Medicaţia aparatului cardiovascular 4

Medicatia insuficientei cardiace

III. MEDICATIA INSUFICIENTEI CARDIACE

Definitie = insuficienta de pompa a inimii

 Factorii fiziologici care determina debitul cardiac

- Presarcina
- Postsarcina
- Contractilitatea
- Volumul bataie
- Frecventa cardiaca

 Etiologie
 Suprasolicitarea cordului
 Rezistenta crescuta: HTA, stenoze valvulare
 Volum crescut: insuficiente valvulare
 Scaderea fortei de contractie
 Cardiopatii
 Scaderea masei miocardice: IM
 Scaderea umplerii cardiace
 Tahicardii cu ritm rapid

 Fiziopatologia IC
= mecanisme determinate de contrareglarea deficitului de pompa prin stimulare
neuroendocrina

1
 Reactia de raspuns la scaderea DC

Mecanisme rapide
 Centrale
– Tahicardia
– Dilatatia
 Periferice
– Redistributia DC
– Cresterea desaturarii hemoglobinei
– Metabolism anaerob

Mecanisme tardive
 Centrale – hipertrofia
 Periferice – retentia hidrosalina

 Semnele IC

1. Insuficienta cardiaca stinga

– Simptomatologie
 Dispneea: - de efort,
- de repaus,
- ortopneea,
- EPA,
- astmul cardiac
 Tusea
 Hemoptizia
 Astenia

– Examen obiectiv
 Ortopnee

2
  Cianoza
 Subcrepitante
 Semne cardiace:- tahicardie,
- galop protodiastolic,
- suflu sistolic mitral

2. Insuficienta cardiaca dreapta

– Simptomatologie
 Hepatalgie

– Examen obiectiv – semne de staza

 Cianoza
 Edeme
 Turgrscenta jugulara
 Revarsat pleural drept
 Hepatomegalie

 Clasificarea New Yok Heart Association a insuficienţei cardiace

Clasa I - Fără limitarea activităţii fizice: - efortul fizic obişnuit nu produce fatigabilitate,
dispnee sau palpitaţii.

Clasa II - Limitare minimă a activităţii fizice: - asimptomatic în repaus dar efortul fizic obişnuit
determină apariţia fatigabilităţii, palpitaţiilor sau a dispneei.

Clasa III - Limitare importantă a activităţii fizice: - asimptomatic în repaus dar un efort fizic mai
redus decât cel obişnuit determină apariţia simptomatologiei.

Clasa IV - Incapacitatea de a efectua orice activitate fizică fără apariţia disconfortului

- simptomele insuficienţei cardiace sunt prezente chiar şi în repaus cu accentuarea lor
de către orice activitate fizică.

 Opţiunile terapeutice in IC - Ghidul Societatii Europene de Cardiologie 2007

 Abordare nefarmacologică
 Terapie farmacologică
 Dispozitive şi instrumente chirurgicale

Abordare nefarmacologică

• Sfaturi şi măsuri cu un caracter general

• Antrenament pentru efortul fizic

Terapie farmacologică

1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

3
 2. Diuretice
3. Antagonişti beta-adrenergici
4. Antagonişti ai receptorilor de aldosteron
5. Antagonişti ai receptorilor angiotensinei
6. Glicozide cardiace
7. Agenţi vasodilatatori (nitraţi/ hidralazina)
8. Agenţi inotrop pozitivi
9. Anticoagulante
10. Agenţi antiaritmici
11. Oxigen

Dispozitive şi instrumente chirurgicale

 Revascularizare (intervenţional/ chirurgical)

 Alte intervenţii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
 Cardiostimulare biventriculară (multi-site)
 Cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD)

 Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventriculară, cord artificial

 Ultrafiltrare, hemodializă

 Obiectivele tratamentului in IC

A. Tratamentul etiologic

B. Tratamentul patogenic
A. Cresterea fortei de contractie
B. Scaderea presarcinii
C. Scaderea postsarcinii
D. Corectarea dezechilibrelor neuroendocrine

 Medicatia IC
= Diuretice
= Vasodilatatoare
= Betaadrenergice
 Betablocante
 Betaadrenergice stimulante
= Tonicardiace
 Glicozizi digitalici
 Inhibitori de fosfodiesteraza
 Glucagonul

Diuretice

- Diuretice de ansa
- Diuretice tiazidice
- Diuretice care economisesc K+

4
 Vasodilatatoare folosite in IC

Orale
 inhibitori de enzima de conversie (IEC)
 inhibitori de angiotensina II
 nitratii
 hidralazina
 blocanti de Ca2+
 dihidroperidine
Parentereale
 nitroprusiatul de Na
 Nitroglicerina

Betaadrenergice folosite in IC

 Betablocante
 Metoprolol Mecanism de actiune:
 Bisoprolol a) inhibare apoptoza
 Nebivolol b) antiremodelator
 Carvedilol c) cresterea diastolei
 Betaadrenergice stimulante
 Dobutamina folosite in socul cardiogen
 Dopamina

Tonicardiace
 Glicozizi digitalici (digitalice)
 Inhibitori de fosfodiesteraza
 Glucagonul

DIGITALICE

= Descoperite in 1785

Medicamente digitalice
 Digitoxina (digitalina)- din frunzele de digitalis purpurea
 Digoxina
 Lanatozida C - din digitalis lanata
 Deslanazida

Structura
 O fractiune glucidica + fractiune nonglucidica (genina)

Farmacocinetica

Absorbtia digestiva - stomac si mai ales jejun

 100% pentru digitalina (mai liposolubila)

5
 70% pentru digoxina, dar absorbtia este constanta
 absorbtia este scazuta de
 alimente
 medicamente- metoclopramid, colestiramina
Distributia
 legare de proteine
 95% digitoxina
 25% digoxina
Concentratia plasmatica = mica

Concentratia tisulara
 de 10 mai mare pentru digitalina (fata de plasma)
 de 30 mai mare pentru digoxina

Acumulare
 miocard mai ales - VS, sept
 rinichi, ficat, muschi
 crescuta - de hipopotasemie
 scazuta de – hiponatremie

Metabolizare hepatica
 75-90% digitalina
 foarte slaba la digoxina

Excretie
 Digitalina - biliar
 Digoxina - renal
T/2
 Digoxina - 36 ore
 Digitalina - 4-6 zile

6
Mecanism de actiune
- inhiba pompa de Na/K

Efectele farmacologice ale digitalicelor

1. Efecte cardiace
2. Efectele periferice
3. Efecte diuretice
4. Efecte pe consumul de O2
5. Efecte centrale

7
 1. Efecte cardiace
a) inotrop pozitiv à creste FC si viteza de contractie => creste volumul de
ejectie sistolic si DC
b) tonotrop pozitiv
c) batmotrop pozitiv la nivel ventricular => scade perioada refractara
d) cronotrop negativ => bradicardie
- prin actiune directa pe nodulul sinusal (NS)
- prin actiune pe SNV
 creste tonus vagal
 scade tonus simpatic
e) dromotrop negativ => scade conducerea S-A si A-V

2. Efectele periferice
- persoane sanatoase
 vasoconstrictie venoasa si arteriala

- bolnavi cu IC
 vasodilatatie prin scaderea tonusului SNS
 scade postsarcina => scade munca inimii

 scade presarcina=> scade presiunea in venele sistemice => scade

hepatomegalia si se mobilizeaza edemele

3. Efecte diuretice
 actiunea diuretica este indirecta prin cresterea DC

4. Efecte pe consumul de O2
 creste consumul de O2 la persoanele sanatoase
 scade consumul de O2 in IC datorita scaderii ritmului si scaderii postsarcinii
(atentie la CID si IMA)

5. Efecte centrale
 la nivelul bulbului - centrul vomei
 cortex vizual

Indicatiile digitalicelor

 Insuficienta cardiaca
 Tulburari de ritm supraventricular

A. Insuficienta cardiaca

 IC cronica - medicatie de electie

– a) Insuficienta cardiaca globala cu cardiomegalia +++
 prezenta fibrilatie atriale cu AV rapid
è digoxina = medicatia de electie
8
  in alte etiologii
 HTA
 valvulopatii
 CI - poate creste consumul de O2
– b) Insuficienta ventriculara stinga (daca nu exista un obstacol stang)

* NB - in IVD nu se administreaza

 Insuficienta cardiaca acuta

 Insuficienta ventriculara stinga (IVS) acuta = edem pulmonar acut (EPA) – iv

 Atentie IMA cu IVS - poate da tulburari de ritm

* NB - in IVD (cord pulmonar acut) nu se administreaza

B. Tulburari de ritm supraventricular

Fibrilatia atriala
 reducerea ritmului ventricular
 trecerea la RS se face prin soc electric sau antiaritmice
 uneori poate determina trecere la RS
Flutter atrial
 reducere ritm
 transformare in fibrilatie atriala .
 trecere in RS rar
TPSV
TP jonctionale la copii

Digoxina in tratamentul fibrilatiei atriale

Indicatiile digitalicelor

 Mod de administrare ( digitalizare)

Digoxina
1 cp = 0,25mg
1f = 0.5mg

9
 Digitalizare lenta :
 1 cp 2/zi timp de o saptamana
 apoi 1cp/zi

Digitalizare rapida (in 24 ore):

0,50mg + 0,25mg + 0.25mg +0,25mg + 0,25 mg la 6 ore

apoi 1cp/zi

Reactii adverse si intoxicatia cu digoxina

 apar in caz de supradozare

 DIGOXINA = INDICE TEREPEUTIC MIC

 sunt 3 categorii de simptome

 1. tulburari digestive
 2. tulburari vizuale si neurologice
 3. !!! tulburari de ritm cardiac

1. tulburari digestive
 I Anorexia- primul semn
 II Greata, varsaturi
 III Diaree = rara, tardiva

2. tulburari vizuale si neurologice = rare si tardive

 Discromotopsie = vedere colorata
 Vertij

3. !!! tulburari de ritm cardiac

 a) tulburari de ritm sinusal - bradicardie
 b) tulburari de cond AV- mai ales BAV gr I si II
 c) tulburari de excitabilitate ventriculara

10
 extrasistole mai ales bigeminale
tahicardie- fibrilatie ventriculara
4. tulburari EKG
 subdenivelare ST cu concavitate in sus

Interactiuni ale digoxinei

 Chinidina - creste concentratia digoxinei

 Betablocante - potenteaza efect pe conducerea AV
 Blocante Ca2+ - potenteaza efect pe conducerea AV
 Amiodarona - risc de bradicardie

11