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La crisis del modelo médico en Psiquiatría *

Emiliano Galende **

1— INTRODUCCIÓN un pensamiento que centra la cuestión en el desor-


Las categorías de lo psicológico (no exclusivamente den de los signos. La referencia ya no es biológico-
la psicología como disciplina) han invadido la con- natural sino semántica. Esta convergencia progresi-
ciencia social de nuestro tiempo. Varias son las cir- va, entre lo patológico en el hombre y lo patológico en
cunstancias que concurren a ello: en el campo de la el lenguaje, está plena de consecuencias que luego
cultura se han abierto profundas grietas en la concep- analizaremos. El solo hecho que hace diez años Felix
ción humanista de la vida y sus procesos; las formas Guattari y Gilles Deleuze, en su obra El Antiedipo,
del individualismo burgués han sido puestas en crisis hayan podido preguntarse sobre las relaciones entre
por el desarrollo socio-económico y la llamada revo- capitalismo y esquizofrenia, en el ámbito más amplio
lución científico-técnica; el problema de la subjetivi- de las determinaciones entre estructura económica y
dad ha desbordado los marcos de una psicología patología mental, por citar sólo un ejemplo, nos
objetiva que la contuvo hasta la primera mitad de muestra que estamos frente a una nueva problemáti-
nuestro siglo, invadiendo las preocupaciones teóricas ca en este campo, donde la psicología Objetiva y la
de todas las ciencias; “el malestar en la cultura” es Psiquiatría médica han agotado sus posibilidades de
evidente a toda mirada que penetre en la vida social, respuesta.
produciéndose teorías y prácticas espontáneas de La medicina mental, que sustenta las diferen-
todo tipo que tratan de dar cuenta del malestar inten- tes prácticas terapéuticas, ha entrado en crisis. Me
tando reordenarlo. cuento entre los que piensan que no es una crisis de
Pero esta invasión de lo psicológico, que ha desarrollo sino el anuncio de la disolución de sus pila-
hecho pensar a algunos en una “psiquiatrización” de res fundamentales. Este artículo trata de dar las razo-
la vida social contemporánea, no se hace ya en los nes de esta posición, partiendo de la idea de que pre-
cauces que las prácticas profesionales psiquiátricas y senciamos hoy el despuntar de una nueva concep-
psicológicas tienen socialmente establecidos. ción del padecimiento psíquico y su tratamiento, en la
Psicólogos y Psiquiatras, por lo general grandes cual las prácticas profesionales médicas deberán
humanistas, que eran llamados a dar respuestas teó- sufrir transformaciones muy profundas, a riesgo de
ricas y prácticas a los desvíos de la razón hasta la pri- quedar marginadas o excluidas. Asistimos al menos a
mera mitad del siglo, han debido enfrentarse a la dos series visibles de hechos, que luego analizare-
insuficiencia de sus teorías y al surgimiento de nue- mos. Estos son: 1°- la llamada enfermedad mental es
vos ámbitos de prácticas y explicaciones para las vici- progresivamente “des-medicalizada” en su concep-
situdes de la razón y el hecho patológico. ción social y técnica, y puesta progresivamente en
Hay que aceptar que el campo de la cultura en relación con los hechos del lenguaje y la vida social;
Occidente ha entrado en una crisis cuyos efectos solo 2°- de un modo llamativo psicólogos y psiquiatras, en
han comenzado a ser procesados. Ese universo del proporción no pequeña, elevan su autocrítica hasta
iluminismo, donde el desorden y la anormalidad podí- denunciar su papel de “ajustadores” de los mecanis-
an ser referidos a un orden biológico-natural, está ter- mos sociales, y crean nuevas prácticas terapéuticas
minando. La cosificación sustancialista del desorden cuyos fundamentos no provienen ya de la medicina
en las Ciencias Sociales y del hecho patológico en la (Comunidad Terapéutica, Grupos, Psiquiatría
Psiquiatría, comienza a tener un tratamiento lingüísti- Comunitaria, Psicoterapia Institucional, etc.).
co. La obsesión anatomo-clínica de los viejos psiquia- Para comprender esta crisis global de la
tras, que buscaban la esencia de la anormalidad en el Psiquiatría, que traspasa el nivel de análisis de la
desorden de los órganos, ha debido dejar el lugar a coyuntura histórico-social, es necesario remontarse a

* Recibido para su publicación 10/01/1983.


** Médico, Psicoanalista. (Buenos Aires, Argentina).
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la constitución misma de ésta como disciplina médi- como una contradicción entre la libertad del individuo
ca. Haremos entonces una breve referencia histórica. y la seguridad de la sociedad, como razón que debe
excluir a quienes puedan amenazarla. Pinel, médico
2— LA PSIQUIATRÍA DE LA RAZÓN ILUMINISTA humanista y destacado revolucionario, es nombrado
En la psiquiatría, como ocurre con otras de las llama- en Bicétre en 1793, no para liberar a los locos, sino
das ciencias sociales, un abordaje epistemológico para separar en la gran masa de los internados a
que intente poner en evidencia la estructura de sus aquellos que estaban locos de los demás: miembros
nociones y conceptos, conduce necesariamente a del anterior régimen que se habían hecho pasar por
una crítica histórica, en tanto análisis histórico de la locos para ponerse a salvo de la represión, viejos
producción de esos conceptos y las prácticas a ella revolucionarios a quienes la policía había encerrado
ligadas. No es pertinente preguntarse a secas por la en los hospicios, delincuentes sin proceso, pobres,
estructura de sus categorías o conceptos y la cientifi- etc. La tarea de Pinel —en quien se confía no porque
cidad de los mismos, porque esta pregunta asienta sepa algo sobre la locura sino por su prestigio revolu-
siempre sobre una doble negación: se niega que sus cionario— es de Moral política: debe discernir entre
conceptos están basados en determinadas ideologí- los “simuladores” y los locos “de verdad”, hacer justi-
as del hombre (antropologías implícitas incluidas) y cia con los ciudadanos encerrados, mantener ence-
los procesos sociales (sociología de la normalidad), y rrados a los locos en condiciones más humanas.
se niega también la determinación histórico-social Pero con Pinel entra el médico en el Asilo, y se da un
que sufren los conceptos con que operan estas disci- paso fundamental en la asignación a la medicina del
plinas. Por eso, insistimos, es necesario analizar la problema de la locura. Por eso es correcta la asocia-
sucesión de las coyunturas teóricas y prácticas que ción de la revolución Francesa con el nombre de
constituyen la historia específica de la Psiquiatría, Pinel, pero no en el sentido de una liberación sino en
partiendo del principio de que el conocimiento históri- el de un cambio de estatuto para el loco: se funda la
co no puede ser una historia de las ideas sino de los psiquiatría como disciplina médica y el loco pasa a
modos históricos de la producción de esas ideas. El ser enfermo. Foucault dice de este hecho: “Si el per-
evolucionismo en historia termina siempre ligado al sonaje del médico puede aislar la locura no es porque
positivismo en las ciencias particulares. Un ejemplo: la conozca sino porque la domina”, y agrega “el médi-
una historiografía ingenua de la psiquiatría piensa co ha sido en el Asilo desde un principio Padre y
que la enfermedad mental es un hecho natural que Juez, Familia y Ley, e interpreta los viejos ritos de
afectó desde siempre a los hombres, tratándose sola- Orden, Autoridad y Castigo”. El tratamiento moral que
mente de que el progreso de las ideas la descubriera funda Pinel consiste en las grandes figuras de la
y la conociera, luego los avances de este conocimien- moral burguesa de la época: preservación de las rela-
to médico-psiquiátrico nos llevarían alguna vez a su ciones padres-hijos, relación de responsabilidad
comprensión definitiva. Se les escapa así que los entre falta-castigo, identidad entre la razón y el orden
modos de comprensión de lo patológico son históri- frente a la sinrazón y el desorden de la locura.
cos, cambiando tanto las formas y los contenidos de La medicina mental, tal como se difunde en
la alienación mental, como los modos teóricos y prác- Occidente, no fue el efecto de un conocimiento médi-
ticos de dar cuenta de ella. La “comprensión definiti- co sobre la alienación, fue por el contrario efecto de
va” de la enfermedad mental es solo un sueño de la decisiones políticas del Estado que tuvieron su expre-
razón positivista. sión más elocuente en los Decretos de 1790 y 1791,
Se asocia el nombre de P. Pinel con una hasta el nombramiento de Pinel dos años más tarde1.
supuesta liberación de los locos. Luego del hermoso El hecho de que el tratamiento médico del loco se
trabajo de Michel Foucault (Historia de la Locura en la haya realizado en situación de encierro asoció inicial-
Época Clásica) es preciso reubicar a Pinel en el con- mente la psiquiatría con el manicomio. Esta relación
texto de la Revolución Francesa y la asignación legal no es contingente sino esencial y se ha mantenido
al médico del problema de la locura. En las condicio- hasta bien entrado nuestro siglo. El Asilo fue la matriz
nes previas a la Revolución el número de marginados de toda relación terapéutica ya que permitía en su
en toda Francia había crecido enormemente y la polí- organización interna sostener un saber que se ejerce
tica de su encierro sistemático era la norma. En como poder sobre el comportamiento de sujetos en
pocos años la guerra con Inglaterra, la ruina del apa- condiciones especiales: encierro forzoso, celdas
rato productivo francés por la competencia de las acolchadas, privación de sus ropas y objetos perso-
manufacturas inglesas, que generó miles de desocu- nales, métodos violentos de contención como el uso
pados, y la desaparición de las tierras comunales que del chaleco de fuerza, la red, ligaduras a la cama,
llevó a los grandes propietarios a expulsar a conside- abscesos provocados con trementina para impedir
rables masas de campesinos hacia las ciudades, los desplazamientos, etc. Esta asociación de la insti-
genera muchedumbres hambrientas con las que se tución manicomial, el saber psiquiátrico y el poder
mezclan marginados de todo tipo: locos, prostitutas, sobre el otro, es esencial a la relación de asistencia
desocupados, mendigos, etc. Paralelamente el en la medicina mental y perdura en los asilos actua-
ascenso de la burguesía incrementa el reclamo por les. Igualmente el hecho de que el psiquiatra esté
los derechos ciudadanos. Instalada la revolución en imbuido del poder legal de decidir sobre el encierro
el poder la cuestión de los marginados se plantea de otro individuo a través del llamado “Certificado de
La crisis del modelo médico en Psiquiatría 3

Alienación”. El manicomio, la práctica alienista, es públicas (cosa que por otra parte sucedió pocas
una figura límite que tiende a concentrar en la actua- veces). ¿Pero cómo ignorar lo infrahumano de las
lidad toda la crítica sobre sí, en tanto constituye el nuevas-condiciones de internación en los hospicios?
paradigma de “lo psiquiátrico”, lo esencial de una
relación de asistencia que pone la razón y el poder 3— EL MODELO ANATOMO-CLÍNICO
del lado del psiquiatra. Es por ello que todas las nue- Y LA PSIQUIATRÍA POSITIVISTA
vas prácticas terapéuticas, surgidas de la crítica de Sobre la segunda mitad del Siglo XIX los avances de
postguerra, ponen en cuestión el poder del médico y la medicina general impulsan un nuevo ordenamiento
la institución tratando de que el paciente mismo, la de la locura en el plano del conocimiento, que llevan
familia y la comunidad, asuman su propia responsa- a la psiquiatría a la adopción del modelo anatomo-clí-
bilidad frente a la emergencia de la locura. nico. Muy sucintamente las bases de este ordena-
El reordenamiento jurídico del campo de la miento son: 1° la locura puede ser observada y des-
locura que se operó a partir de la revolución cripta en condiciones similares a los otros objetos de
Francesa, creó las bases de una relación entre la psi- las ciencias; 2° ubicada la locura en el lugar de obje-
quiatría y al aparato Jurídico-penal cuyos elementos to se abre la posibilidad de un conocimiento racional
esenciales aún se mantienen. El médico fue imbuido de la misma; 3° puesta la locura como objeto de un
de una violencia legal que ejerce bajo una cobertura conocimiento positivo están dadas las bases para un
médico-científica. Violencia en el plano de los cuer- conocimiento objetivo del hombre. Se dan así las
pos: el maltrato al alienado se justifica bajo la idea de condiciones para el surgimiento de una “psicología
“tratamiento”2. Violencia en el plano jurídico: el aliena- objetiva” y una “psiquiatría” científicas. M. Foucault
do, mediante certificado médico, pierde gran parte de señala sobre esto: “El estatuto de objeto será impues-
sus derechos cívicos y legales mientras otro certifica- to a todo individuo reconocido alienado, la alienación
do no lo devuelva al mundo de los normales. será puesta como verdad secreta en el corazón de
Violencia en el plano social: la sociedad asienta sobre todo conocimiento objetivo del hombre”... “la locura
el orden de la razón y el derecho; quienes se salgan es la forma más pura, la forma principal y primera del
de sus límites voluntariamente caerán en el ámbito de movimiento por el que la verdad del hombre pasa al
la ley jurídica; quienes lo hagan involuntariamente lado del objeto y se vuelve accesible a una percep-
caerán en la institución psiquiátrica. De hecho ambas ción científica. El hombre sólo se vuelve naturaleza
categorías se aproximan y el criminal se acerca a la para sí mismo en la medida que es capaz de locura.
locura tanto como el loco al crimen o al delito. Esta, como paso espontáneo a la objetividad, es
Es significativo que todo el reordenamiento del momento constitutivo en el devenir objeto del hom-
campo de la locura, cuyas bases son políticas y bre” (Historia de la Locura en la Época Clásica).
sociales, se haya hecho en nombre de la ciencia y Los psiquiatras se lanzan, siempre en las con-
sus progresos. En el siglo XIX el ascenso de una diciones del encierro manicomial, a clasificar y orde-
nueva razón humana iluminó Europa. La Ciencia era nar lo patológico. Se “descubren” nuevas entidades y
el nuevo lugar de la Verdad y dejó afuera, en las tinie- las Nosografías pasan a ser consideradas las teorías
blas de lo irracional o lo atrasado, todo lo que de la de cada escuela. Pero, mientras este desarrollo se
vida social e individual allí no entró. La locura no fue muestra productivo en la medicina general dominada
más posesión demoníaca, rareza o genialidad como por el conocimiento fisiopatológico, solo deviene una
era en el renacimiento, devino “enfermedad” para la suerte de botánica en la psiquiatría, ya que, salvo la
razón iluminista. La misma razón que, identificándose Parálisis General Progresiva (PGP), no fue posible
con Europa la civilización y el progreso, situó a otros establecer mecanismos específicos en las otras enti-
pueblos y otras culturas como “primitivas”, sumergi- dades. El modelo anatomo-clínico, base de una com-
das en las oscuridades del atraso y el misticismo. Y prensión organicista de la locura, comenzó y terminó
así como esta “razón civilizadora”, en nombre del pro- con la PGP. La esterilidad de los laboratorios que se
greso, sometió al dominio y la explotación colonial a montaron en el último cuarto del siglo pasado, y de
los “atrasados” pueblos de Asia, África y América, la los que se esperaba que sus modelos experimentales
razón encarnada en la nueva disciplina psiquiátrica, pusieran al descubierto la fisiopatología de las enfer-
excluye, encierra y custodia a los enfermos en nom- medades mentales, desbarató las ilusiones organicis-
bre de la ciencia y su verdad. No digo con esto que el tas. Pero esto no produjo el abandono del modelo
loco sea un explotado, sino que intento mostrar cómo anatomo-clínico, que aún sigue siendo para algunos
procesos en sí diferentes, obedecen a un mismo prin- el modelo de una medicina mental. Los frecuentes
cipio de dominación. Para la razón iluminista la cien- debates sobre diagnósticos, de importancia decisiva
cia ha de conquistar lo humano, no hay más verdad en la medicina general, se limitan en psiquiatría a una
que la que ella puede develar. La medicina mental del tarea nosográfica sin implicancias para el conoci-
Siglo XIX, imbuida de un espíritu científico, se niega miento etiopatogénico ni para las prácticas terapéuti-
a aceptar su desconocimiento radical de la locura y cas, ya que éstas no difieren grandemente en función
queda ella misma encerrada en la función de excluir de su especificidad nosológica. A Pinel, que tenía una
al loco de la vida social. Algún historiador de la locu- concepción moral de la locura, no le eran necesarias
ra dirá que hubo progresos en el trato a los enfermos, grandes clasificaciones, además de que su tratamien-
que al menos ya no se los quemaba en hogueras to era unitario. Algo similar ocurre con la moderna psi-
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cofarmacología, que aunque con gran difusión de mente dejamos de lado en este esbozo, tiene influen-
marcas comerciales, se trata de relativamente pocas cias decisivas en el campo psiquiátrico, sobre todo en
drogas para pocas variaciones terapéuticas, hacien- los últimos años, pero su surgimiento, sus fundamen-
do de las nosografías un ejercicio especulativo. En el taciones y su práctica son ajenos tanto al campo
espíritu de muchos psiquiatras persiste la confusión médico como al psiquiátrico. El Psicoanálisis no es
por la cual consideran a la nosografía como un cono- una psiquiatría moderna, ni tampoco puede operar de
cimiento en sí, convirtiéndola en una teoría. reemplazo en el ocaso de la medicina mental. Por el
Naturalmente al haber tomado el modelo de la medi- contrario ha definido con precisión un sujeto del
cina biológica como referencia para la psiquiatría se inconciente y un dispositivo, el análisis, ajeno a toda
incorporó también su modelo de causalidad, sumer- misión adaptadora.
giendo a los psiquiatras en inacabables debates
sobre organogénesis versus psicogénesis, enferme- 5— LA POSTGUERRA Y LA LLAMADA
dades de origen endógeno versus exogeneidad, inna- REVOLUCIÓN PSIQUIÁTRICA
to versus adquirido, etc. Así como el reordenamiento que opera la Revolución
Francesa en el campo de la locura, asociado al nom-
4— LA PSICOPATOLOGÍA FENOMENOLÓGICA bre de Pinel, está atravesado por la cuestión de la
En esta síntesis, cuyo objetivo es mostrar la crisis glo- moral y la verdad, luego de la Segunda Guerra
bal del modelo médico en psiquiatría, debemos decir Mundial un nuevo ordenamiento se produce en este
algunas palabras sobre la importancia de los aportes ámbito, cuyo centro es ahora el poder. Es éste el que
fenomenológicos al campo psiquiátrico. en el curso de la guerra ha provocado el espanto y la
K. Jaspers, filósofo ubicado en la corriente sorpresa: el poder del nazismo, los campos de con-
existencialista, publica en Heidelberg en 1913 su centración, la tortura, el poder atómico, etc. Una
Psicopatología General. Debieron pasar sin embargo nueva conciencia del poder invade el campo de la
varios años para que la influencia de esta obra se cultura y se expresa en la literatura, en la educación,
notara como un cambio radical de la concepción en el arte, en la política y también en la psiquiatría.
médico-psiquiátrica. Creo por mi parte que, aunque (Lo que, digamos de paso, muestra que la psiquiatría
adelantada en el tiempo, la obra de Jaspers pertene- fue siempre más sensible a los cambios sociales que
ce a los comienzos de una nueva concepción de la a los desarrollos de la ciencia). En ésta la conciencia
locura que sólo va a tomar su fuerza en la crisis pos- del poder es conciencia de un problema que irrumpe
terior a la Segunda Guerra. Dicho brevemente, esta en la subjetividad de los psiquiatras y los problemas
obra supone: 1° una referencia explícita a una antro- en su función social. ¿Cómo no vincular los campos
pología existencial que se propone la superación del de concentración, el exterminio nazi de los enfermos
planteo positivista de la medicina mental; 2° esto mentales, con las condiciones de encierro en los
necesariamente lleva a un trastocamiento de las cate- manicomios? ¿Cómo sostener la irracionalidad del
gorías médicas, que se expresa en una fenomenolo- loco frente a la locura masiva de la guerra? ¿Cómo
gía minuciosa del síntoma en la búsqueda de relacio- no asociar el poder de la represión y la tortura sobre
nes de sentido; 3° el hacho patológico es instilado en los enemigos políticos con el dispositivo de conten-
un plano discursivo, ya que la estructura mórbida es ción de las instituciones manicomiales? Podría cul-
solo accesible en el relato del paciente; 4° hay una parse a Hitler de locura, pero W. Reich advierte: no es
puesta en relación de lo patológico vivencial con la efecto de un líder fanático enloquecido, un pueblo
biografía del sujeto, definiendo entonces nuevas entero se ha lanzado en esta aventura de destrucción
categorías: relaciones de comprensión y explicación, y muerte.
diferenciación entre desarrollos y procesos patológi- Tres hechos claves se producen luego del año
cos. No es en absoluto casual que Jaspers haya 45 que van a abrir el camino de la reforma: 1° la gue-
tomado estas categorías de quien las fundó en rela- rra ha dejado como secuela un aumento masivo de
ción a la Historia. sujetos neuróticos y psicóticos que necesitan asisten-
La obra de Jaspers, y esta es una de las cia, a la vez que se han destruido y perdido muchos
muchas críticas que nos merece, no se propone el de los recursos psiquiátricos con que se contaba
develamiento del sentido de las prácticas psiquiátri- antes de la guerra. Esto hace necesario en Europa
cas, y mucho menos de sus instituciones, sino más una reacomodación de los sistemas sanitarios que
bien trata de proveer a la psicopatología de una fun- hace posible la introducción de reformas; 2° el horror
damentación teórica. Este pensamiento es absorbido de la guerra trae aparejado un cuestionamiento pro-
por la medicina mental, pero necesariamente va a fundo sobre lo humano y la cordura, las fronteras
instalar el conflicto en su seno. El desarrollo de las entre la razón y la locura son puestas en crisis; corre-
psicoterapias es dependiente de la fenomenología y lativamente un gran número de intelectuales, entre
del psicoanálisis, y aunque adoptado por los psiquia- ellos muchos psiquiatras, se vuelcan hacia el psicoa-
tras como el tratamiento moderno de la enfermedad nálisis; 3° en toda Europa hay un ascenso de los
mental, aleja progresivamente a sus practicantes de movimientos populares que lleva a la instalación de
las categorías médicas que han sustentado la inter- gobiernos democráticos con posiciones humanistas,
vención psiquiátrica. más sensibles a los derechos del hombre y a la refor-
En cuanto al Psicoanálisis, al que explícita- ma en Salud Pública.
La crisis del modelo médico en Psiquiatría 5

En este contexto surge a muchos psiquiatras la los años cincuenta hay en ese país un auge de las
relación íntima del dispositivo manicomial con los socioterapias y comienzan a multiplicarse las
Estados paternalistas “dispensadores de bienes y “Comunidades terapéuticas”. Recordemos la preocu-
verdades”. ¿Acaso no se revela la psiquiatría como pación de los sociólogos americanos e ingleses por
un idealismo vanidoso que no sólo niega lo que no los pequeños grupos luego de la guerra, qua llevó a
sabe sino que pretende construir lo real mismo al sus- una suerte de disciplina nueva, la microsociología.
tancializar la enfermedad? Se plantea así una doble Uno de estos sociólogos, I. Goffman, se internó como
tarea: 1° teórica, ¿cuál es la relación de las prácticas paciente en un hospital psiquiátrico a fin de estudiar
psiquiátricas y sus instituciones asistenciales con las allí el funcionamiento de estas instituciones. La publi-
teorías psicopatológicas?; 2° histórica, ¿cómo se ha cación del libro en que elabora sus conclusiones de
producido y mantenido el dispositivo psiquiátrico esta experiencia (Internados) impacta fuertemente la
manicomial y cuál es su funcionalidad con la estruc- conciencia de los medios ligados a la psiquiatría.
tura social? En cierto sentido se trata de hacer retor- Goffman demuestra allí no solo las condiciones carce-
nar a la locura al seno de lo humano, del cual la razón larias del internamiento, sino que la institución psiquiá-
positivista la había excluido. Digo en cierto sentido trica misma tiene cualidades patógenas, es decir, crea
porque si bien los comienzos de esta revolución psi- su propia patología. De Charcot a Goffman la psiquia-
quiátrica se hacen en nombre de un nuevo humanis- tría muestra su capacidad de producir su objeto. Todo
mo, su desarrollo posterior la hacen divergente de las este movimiento, que transita más por los carriles de
posiciones de éste. las disciplinas sociológicas, aísla y pone en crisis la
Con diferentes matices este proceso tiene sus concepción médica de la enfermedad mental. Se
expresiones concretas en distintos países. En crean en pocos años en varios Estados los llamados
Inglaterra un grupo de psiquiatras que trabajó duran- “Centros Comunitarios de Salud Mental”, cuyo objeti-
te la guerra en el entrenamiento de Comandos, de- vo es trasladar a la población misma las responsabili-
sarrollando técnicas grupales con influencia psicoa- dades del tratamiento. El Gobierno de Kennedy facili-
nalítica, finalizada ésta aplican este tipo de técnicas tó este desarrollo y en 1963 se sanciona una Ley
al tratamiento de enfermos internados en institucio- (conocida como Ley Kennedy) que crea un Centro
nes psiquiátricas. Entre ellos están W. Bion, Federal de Salud Mental y establece un Programa
Foulques, Maxwell Jones. En la misma época, Federal de Psiquiatría Comunitaria. Este programa es
Rapoport, un sociólogo que había desarrollado un esencialmente pragmático, combinación de la concep-
modelo de socioterapia, se vincula con el Hospital ción del Sector francés y la Socioterapia inglesa, pero
Henderson y se funda allí la primera Comunidad hace entrar al sistema a otros profesionales no médi-
Terapéutica. Esta recoge la tradición de los Tuke3 cos (sociólogos, antropólogos, asistentes sociales,
pero su referencia no es ahora religiosa sino un psicólogos, etc., según el modelo interdisciplinario de
modelo político democrático. Se puede resumir la esa época), los que asumen responsabilidades en el
propuesta de Rapoport en cuatro principios: 1° demo- tratamiento de pacientes. El poder médico sobre la
cratización de las relaciones entre el enfermo y sus locura retrocede, pierde paulatinamente su hegemo-
cuidadores; 2° clima de permisibilidad, aboliendo el nía, y son otros discursos teóricos los encargados de
poder del médico y todos los métodos represivos, 3° volver a situar al loco en el universo de la cultura y la
establecer una comunidad de intenciones (transver- vida social.
salidad) entre pacientes y curadores, y 4° confronta- En 1963, y como resultado de este movimien-
ción de la comunidad de pacientes con la realidad to, la Organización Mundial de la Salud, a través de
política y social, es decir, integración permanente del su Comité de Expertos en Salud Mental, aprueba la
afuera de la institución. recomendación de sus países miembros de conside-
Fue en este ambiente en una psiquiatría que rar modelo prioritario de asistencia psiquiátrica a la
giraba hacia modelos grupales y de solidaridad comu- Comunidad Terapéutica y, aunque muchos psiquia-
nitaria, donde se formaron Laing y Cooper y donde se tras asimilan estos modelos terapéuticos, esencial-
gestó la antipsiquiatría inglesa en la década del mente sociopolíticos, manteniendo sus teorías médi-
sesenta. Pero este movimiento fue a la vez posible cas de la locura, el conflicto se instala necesariamen-
por los cambios políticos en la Inglaterra de postgue- te poniendo cada vez más distancia entre lo que
rra. El ascenso de los laboristas al poder (que dictó dicen pensar de la enfermedad y lo que realmente
las conocidas leyes del Sistema Previsional Inglés y ejercitan como práctica.
de creación del Seguro Nacional de Salud), posibilitó En Francia, donde la politización de los psi-
la creación en 1946 del “Sistema Nacional de Salud quiatras es un dato conocido, las socioterapias no
Mental”, que sanciona legalmente la reforma de las penetraron con facilidad. Se siguió más bien un
instituciones psiquiátricas. Diez años después, en modelo fenomenológico o psicoanalítico en lo teórico
1956, el Sistema inglés sirvió de modelo para la cre- y médico sanitario en lo institucional asistencial. Creo
ación en Argentina del Instituto Nacional de Salud que se debe contar con el tradicional respeto de los
Mental, aunque se tomaron más los aspectos forma- franceses a sus grandes Instituciones y su culto al
les y burocráticos que la intencionalidad reformadora “maître” (maestro, patrón) como elementos que han
del Sistema. marcado su proceso de reformas. Dos médicos espa-
La reforma inglesa hizo impacto en EEUU. En ñoles republicanos exilados en Francia luego de la
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guerra civil española, se emplean en el Hospital médico una intervención dirigida a segregar e internar
Psiquiátrico do Sant-Alban en 1940, vinculados al a aquellos que no aceptan las reglas del conjunto, en
grupo que en 1942 publica la revista La Raison. el plano institucional se crea un sistema asistencial
Tosquelles y Torrubia, que así se llaman, se proponen basado en el internamiento y puesto al servicio de la
democratizar la estructura del hospital, creando lo custodia del excluido. Esto llevó a Basaglia a definir
que llamaron un modelo de “psicoterapia institucio- la medicina mental como “cobertura ideológica de
nal”. Cuando en 1946 el Frente Patriótico lanza la una ignorancia técnico-científica”.
reforma sanitaria y la Sectorización, el grupo de La En verdad la crisis en la psiquiatría médica
Raison, junto con psiquiatras notables como H. Ey, tiene puntos de contacto con la situación actual de la
Daumezon, Sivadon, Bonnaffe, establece un modelo medicina. La incorporación masiva en el viejo “arte de
sanitario psiquiátrico, el Sector, que si bien no modifi- curar” de conocimientos de otras ciencias (biología,
ca la estructura asilar existente ni cuestiona el poder física, física atómica, etc.) ha transformado la imagen
médico sobre la enfermedad mental, abre sus estruc- del viejo médico humanista de comienzos del siglo,
turas a la comunidad e integra a profesionales no instalando una crisis en los modos de atención médi-
médicos, en un proyecto inicial de hacer de la psi- ca cuyos resultados recién empiezan a vislumbrarse.
quiatría manicomial una medicina mental social. El enorme desarrollo técnico-científico ha conducido
Paralelamente el modelo de la “psicoterapia institu- a una “des-semiotización” progresiva de la relación
cional” se desarrolla y se instituye como una alterna- médico-enfermo, llevando a límites insospechados la
tiva psicoanalítica a la institución psiquiátrica. objetivación.
En la misma época en Italia la reforma sanita- Igualmente, aunque en sentido inverso, la
ria, impulsada por el Frente Democrático en el poder, medicina mental se ha visto sacudida por la inclusión
no altera inicialmente la estructura psiquiátrica asilar. de modos de pensamiento y prácticas terapéuticas
Es recién en el año 1960 donde un conflicto plantea- provenientes de la sociopolítica, la dinámica de gru-
do en el Hospital de Gorizia, que dirigía entonces F. pos, la psicología (ya no objetiva), la antropología, el
Basaglia, lleva a un debate en toda Italia sobre la psicoanálisis, la lingüística, etc. que la alejan de la
cuestión de los hospitales psiquiátricos. Los partidos práctica médica e implican una “semiotización” pro-
de izquierda se pronuncian en favor de Basaglia y gresiva del hecho patológico.
apoyan su denuncia del modelo manicomial. La publi- En el seno de las grietas que producen estas
cación de su libro (La Institución Negada) puede crisis surgen nuevas disciplinas que la expresan: si al
situarse como el comienzo del movimiento antipsi- conocimiento, cada vez más preciso por la medicina
quiátrico y anti-institucional italiano. Este movimiento de las estructuras biológicas enfermas, algo de la
no plantea una reforma de las estructuras teóricas dimensión humana se le escapa en el sujeto que
prácticas o institucionales de la psiquiatría, es más, padece, una medicina “psicosomática” vendrá a res-
no es un movimiento que se despliega en el interior tablecer en el médico el dominio global sobre el sufri-
de lo psiquiátrico, se propone más bien la destrucción miento y la enfermedad del hombre. Algunos creen
del poder médico sobre la locura y sus instituciones que si toda la medicina fuese psicosomática habría-
de internamiento. Basaglia, muerto prematuramente mos alejado de nosotros, médicos, la preocupación
hace pocos años, ha dejado sancionada en Italia una por un mundo que divide al hombre en objetos de
Ley sobre la psiquiatría que cuestiona en el plano jurí- conocimiento y prácticas diferentes. Si al mismo tiem-
dico la estructura en que se basó lo que él denominó po el discurso médico no puede dejar de notar su
“la medicina mental”. carencia para abarcar lo humano, se trata de llenar
Sería motivo de un artículo especial analizar esta carencia con el conocimiento psicológico: la for-
los modos particulares, en que todo este movimiento mación psicológica del médico, la “psicología médi-
se reflejó en nuestro país, lo digo una vez más; como ca”, crea la ilusión de restablecer en el conocimiento
espero haber mostrado en el desarrollo do este artí- el ideal humanista de la unidad del hombre. La medi-
culo, las transformaciones en el campo psiquiátrico cina biológica y la psiquiatría médica resisten la pér-
son correlativas de las transformaciones sociales y dida de estos ideales humanistas, pero con un ele-
políticas. No ha habido experiencia da desarrollo de mento diferencial clave: mientras a la medicina bioló-
modelos más abiertos y no represivos de asistencia gica estos ideales le permitieron una lucha eficaz
mental que no sean acompañados de transformacio- contra el sufrimiento humano, en la psiquiatría solo
nes democráticas de la sociedad. sirvieron de coartada para el ocultamiento de un
poder de exclusión y encierro.
6— CONCLUSIONES Todo este campo es hoy heterogéneo, aunque
Lo que hemos denominado modelo médico en psi- no caótico, y es necesario aceptar la confluencia de
quiatría tiene su origen y sanción jurídica a partir de distintos modelos teóricos y prácticos sin apresurarse
la Revolución Francesa. Sus características son: en en el sentido de una síntesis o la elección dogmática
el plano teórico la ubicación de lo patológico en un de un modelo, que sólo pueden llevar, en las actuales
apartamiento de la razón, un desorden, que puede condiciones, a un nuevo riesgo oscurantista. Es posi-
ser objetivado como un dato natural y por lo tanto ble percibir una tendencia promisoria: la medicina
pasible de un conocimiento positivo; en el plano de habrá de devenir social, ya que en tanto discurso
las prácticas terapéuticas se recubre de aspecto sobre la vida y la muerte de los hombres habrá de
La crisis del modelo médico en Psiquiatría 7

las celdas, etc., no constituyen un tratamiento “médico”.


incluir a éstos en la lucha contra aquello que afecta a Pero la Psiquiatría “descubrió” que otros métodos de vio-
la vida y sus condiciones; la psiquiatría por su parte, lencia sobre el cuerpo producían efectos benéficos sobre
en tanto discurso sobre las vicisitudes de la razón el comportamiento del alienado: shock hipoglucémico pro-
humana, tiende a volver al seno de la sociedad y la vocado, shock cardiazólico, shock eléctrico, etc. No nega-
mos los efectos de estos métodos agresivos sobre el suje-
cultura y su desmedicalización es inevitable ya que to enfermo, nos llama sí la atención que la psiquiatría no
su referencia vuelve a ser el lenguaje. haya reflexionado sobre el sentido de estos efectos.
3. Sobre finales del Siglo XVIII una comunidad de cuáqueros,
REFERENCIAS los Tuke, fundó en Inglaterra una comunidad para enfer-
mos mentales que se llamó El Retiro. Su concepción de la
1. Entre los varios decretos de esos años, uno establece el
locura era religiosa, o más bien, como efecto de la pérdida
uso del “chaleco de fuerza” para asegurar que el loco no
de lo religioso. Pensaban que la locura era violencia contra
pueda atacar a los demás. Este fue un invento legislativo,
la tradición, la familia, la autoridad, y por lo tanto imponían
no médico. Lo mismo otro decreto declaró que se llamara
un tratamiento pedagógico, a través del trabajo y la educa-
Asilo a los lugares de internamiento, para evitar el despres-
ción. El tratamiento se realizaba esencialmente a través de
tigio que el Hospital General tenía como lugar de represión
los efectos de lo religioso-comunitario y no hubo allí inter-
y encierro.
vención médica.
2. Es obvio que el chaleco de fuerza, los abscesos de fijación,