PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones y tratamiento antirretrovírico

en la infección aguda y crónica por el VIH
I. Pintos Pascuala,*, E. Muñez Rubiob y A. Ramos Martínezb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Terapia antirretrovírica Actualmente todos los pacientes con infección por el VIH-1 tienen indicación de iniciar tratamiento anti-
- Tratamiento VIH rretrovírico (TAR). Las pautas recomendadas para su inicio incluyen dos inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de nucleósidos y un tercer fármaco preferiblemente del grupo de los inhibidores de
- Infección aguda VIH
la integrasa. La principal herramienta para el seguimiento de los pacientes con infección por el VIH es la
determinación de la carga viral, que debe ser indetectable a las 24 semanas del inicio del TAR y que para
un buen control virológico debe estar suprimida.

Keywords: Abstract
- Antiretroviral therapy
Antiretroviral indications and treatment in acute and chronic HIV infection
- HIV treatment
- Acute HIV infection (ART) anti-retroviral treatment is currently indicated for all patients infected with HIV-1. The
recommended guidelines for initial treatment include two nucleoside reverse transcriptase inhibitors and
a third drug, preferably from the integrase inhibitor group. The viral load test is the main tool used for
follow-up of HIV patients. It should be undetectable 24 weeks after starting ART, and should be
suppressed to achieve good virological control.

Valoración inicial
Previo al tratamiento, es conveniente realizar una evaluación
general que debe incluir, entre otros, antecedentes de otras
infecciones de transmisión sexual (ITS), situación respecto al
calendario vacunal, medicación que toma el paciente y, en las
mujeres, deben valorarse los aspectos relacionados con la re-
producción.
Antes de comenzar el tratamiento antirretrovírico (TAR),
se debe solicitar una prueba de resistencias basales, ya que los
pacientes se pueden haber infectado de cepas que ya portan
resistencias. En España existe una prevalencia de resisten-
cias primarias en la transcriptasa inversa y en la proteasa
del 7,6%. La transmisión de resistencias de integrasa en
rara. Además, en esta analítica se debe determinar el alelo
HLA-B5701, puesto que si está presente y se inicia trata-
*Correspondencia
Correo electrónico: ilduarapintos@gmail.com
miento con abacavir existe un riesgo del 50% de padecer
reacción de hipersensibilidad con posibilidad de desarrollo
de fallo multiorgánico.
Inicio del tratamiento
El TAR ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad,
evita la progresión de la enfermedad y además previene la
transmisión del virus. Actualmente se recomienda iniciar
TAR a todos los pacientes con infección por el virus de la
inmunodeficiencia 1 (VIH-1) independientemente de la sin-
tomatología y del recuento de linfocitos CD4+ (IA)1,2. En
cualquier caso, se debe individualizar el momento del inicio
del tratamiento y, además, se debe tener en cuenta la dispo-
sición y motivación del paciente. En caso de que se decida
retrasar el inicio del tratamiento, hay que tener en cuenta
que en los siguientes casos (tabla 1) el tratamiento precoz
también ha demostrado presentar ventajas.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

TABLA 1 TABLA 3
Indicaciones de inicio de tratamiento en la infección por el virus de la Efectos adversos de los fármacos antirretrovíricos
inmunodeficiencia humana (VIH)
Intolerancia digestiva, diarrea,
Inhibidores de la proteasa
Todos los pacientes con infección por el VIH-1 (IA) dislipidemia
CV > 50.000 copias/ml Danuravir Exantemas
Cociente CD4/CD8 < 2,5 Atazanavir Ictericia
Edad > 50 años ITINN Hepáticos (nevirapina)
Cirrosis hepática Hipersensibilidad
Virus de la hepatitis B o C Abacavir Hipersensibilidad asociada a HLA B5701
Neoplasias Riesgo cardiovascular (controvertido)
Trastornos neurocognitivos Tenofovir Disminución de filtrado glomerular/
tubulopatía
Gestantes
Osteopenia/osteoporosis
Parejas serodiscordantes
Efavirenz y en menor grado rilpivirina Neuropsicológicos
Inhibidores de la integrasa Neuropsicológicos (no bien definidos)
ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos.
Como posible excepción de la afirmación de iniciar tra-
tamiento en todos, hay que considerar a los pacientes con-
troladores de élite (es decir, aquellos que mantienen la car- cistat (AI). Una vez que se inicia el tratamiento, este debe
ga vírica –CV– indetectable sin TAR), en los que no se mantenerse indefinidamente (AI)3.
puede establecer una recomendación de tratamiento por no
existir información que permita valorar el efecto benefi-
cioso3. Seguimiento
La CV tras el inicio del TAR desciende hasta encontrarse
Fármacos indetectable en 16-24 semanas. En pacientes que parten de
más de 100.000 copias/ml puede tardar más tiempo en con-
Existen tres grupos farmacológicos principales, con múlti- seguirse la supresión virológica. Si se van a tomar decisiones
ples fármacos en cada uno de ellos; por simplificar, en este terapéuticas según el resultado de la CV, se debe confirmar
protocolo solo hablaremos de los principales (tabla 2). con una segunda determinación. Los linfocitos CD4 son el
indicador principal del estado inmunológico, el porcentaje es
un valor más objetivo y estable que el valor absoluto. Son
Otros fármacos antirretrovíricos variaciones significativas cuando en el valor absoluto varían
un 30% y en el porcentaje un 3%. Una vez iniciado el TAR
Maraviroc antagoniza el receptor CCR5 y solo se usa en tra- se considera normal aumentar un mínimo de 50-100 CD4/μl.
tamiento de rescate. En caso de fracaso del tratamiento debe Se deben realizar un seguimiento del paciente cada 3-6 me-
determinarse el tropismo, ya que si hay que usarlo solo se ses, haciéndose el primer control tras el inicio de la TAR al
puede emplear si el tropismo es CCR5. mes3.
Enfuvirtide es un inhibidor de la fusión de las membra-
nas de administración subcutánea. Se reserva para tratamien-
tos de rescate. Fracaso del tratamiento
En la tabla 3 se muestran los principales efectos adversos antirretrovírico
de los distintos grupos de fármacos antirretrovíricos.
Se deben ajustar a la función renal los fármacos ITIAN Se define fracaso virológico cuando en dos determinaciones
excepto abacavir. Tenofovir en su forma con alafenamida re- consecutivas se obtiene una CV mayor de 50 copias/ml des-
duce la toxicidad renal. En general, el resto de fármacos no pués de las 24 semanas desde el inicio del TAR. Si la CV es
precisa ajuste a función renal. muy elevada, pueden ser necesarias más de 24 semanas. El
fracaso inmunológico se define como la incapacidad para ob-

Pautas de inicio TABLA 2

Principales fármacos antirretrovíricos
Las pautas de inicio recomendadas se
recogen en la tabla 4. Globalmente, Inhibidor de la integrasa Inhibidores de la Inhibidores de la Inhibidores de la proteasa
transcriptasa inversa transcriptasa inversa
una pauta correcta debe constar de dos (INI) (IP)*
análogos (ITIAN) no análogos (ITINN)
ITIAN asociados a un antirretrovírico Raltegravir (RAL) Abacavir (ABC) Rilpivirina (RPV) Lopinavir (LPV)
de los siguientes grupos: un INI (inhi- Elvitegravir/cobicistat (EVG/ Lamivudina (3TC) Efavirenz (EFV) Atazanavir (ATV)
COBI)
bidor de la integrasa), un ITINN (in- Emtricitabina (FTC) Etravirina (ETV) Danuravir (DRV)
Dolutegravir (DTG)
hibidor de la transcriptasa inversa no Tenofovir (TDF) Nevirapina (NVP)
análogo) o un inhibidor de la proteasa Tenofovir + alafenamida (TAF)
(IP) potenciado con ritonavir o cobi- *Deben potenciarse con ritonavir o cobicistat (COBI)

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 INDICACIONES Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO EN LA INFECCIÓN AGUDA Y CRÓNICA POR EL VIH

tener un recuento adecuado (más de 200 células CD4/μl) a
pesar de mantener una CV indetectable, este fracaso no es
motivo para modificar la pauta del TAR. Se debe revisar la
adherencia al tratamiento, los errores de dosis, la existencia
de resistencias transmitidas o adquiridas y la existencia de
interacciones farmacológicas (muchos de los fármacos del
TAR son sustrato, inhibidores o inductores de sistemas enzi-
máticos, sobre todo del citocromo P450). Ante el fracaso vi-
rológico, se debe realizar una prueba de resistencias y deter-
minar el tropismo vírico para posteriormente realizar ajustes
en el TAR. La prueba de resistencias debe realizarse bajo el
tratamiento que ha fracasado o lo antes posible tras su sus-
pensión (IA). Los fármacos coformulados mejoran la adhe-
rencia globalmente4 (AII). En pacientes con mal cumplimen-
to se prefiere el uso de IP/p para evitar la selección de
resistencias (AII).
Situaciones especiales
Infección aguda por el VIH-1
Se define como infección aguda aquella que sucede en los
primeros 30 días tras el contagio, y se caracteriza en más de
la mitad de los casos por un síndrome febril agudo similar
a la mononucleosis infecciosa. El inicio de la TAR en la in-
fección aguda acorta la duración y gravedad de los síntomas,
suprime rápidamente la replicación vírica, normaliza las ci-
fras de CD4 y reduce la transmisión5. Por lo tanto, en los
pacientes muy sintomáticos el inicio debe realizarse de forma
inmediata, en el resto de pacientes con infección aguda debe
hacerse lo antes posible, ya que es cuando se va a obtener el
máximo beneficio inmunológico (AII)6. Las pautas de la TAR
son las mismas que en la infección crónica (AI), preferente-
mente pauta con tenofovir-alafenamida con emtricitabina y
un INI, que reduce más rápidamente la CV durante las 4-8
primeras semanas en comparación con los IP o los ITINN.
Si se inicia sin conocer las resistencias basales es preferible
comenzar con pauta basada en dolutegravir o danuravir con
ritonavir por su alta berrera genética (AII).
Infección por el VIH-2
Los pacientes con infección por el VIH-2 presentan mayor
dificultad, no se dispone de ensayos clínicos sobre el TAR y
no hay pruebas comerciales para medir la CV y test de resis-
tencias, por lo que los principios generales del TAR deben
ser, en principio, similares a los empleados para el tratamien-
to del VIH-1. No obstante, se debe conocer que el VIH-2
presenta resistencia intrínseca a los ITINN y no debe usarse
maraviroc o enfuvirtide (AI)3.
Embarazo
El objetivo del tratamiento de la embarazada es mantener
una CV indetectable durante el mayor tiempo posible, sobre

TABLA 4
Pautas de tratamiento de inicio con antirretrovíricos

Tercer fármaco Pauta Comentario Número de comprimidos

Pautas preferentes: aplicables a la mayoría de los pacientes y que han demostrado frente otras opciones eficacia superior o no inferior, pero con ventajas adicionales en tolerancia,
toxicidad e interacciones farmacológicas
INI Abacavir HLAB57 negativo 1
Lamivudina
Dolutegravir
TDF o TAF 2
Emtricitabina
Dolutegravir
TDF o TAF 2
Emtricitabina
Raltegravir RAL puede administrarse indistintamente
en 1 comprimido de 400 mg/12h o
2 comprimidos de 600 mg (nueva
formulación/24 h)
Pautas alternativas: pautas eficaces, pero que no se recomiendan como preferentes por haber resultado inferiores frente a otras alternativas o bien por presentar desventajas frente a su
tolerabilidad. Pueden ser de elección en determinados grupos
TAF Posibles interacciones por COBI 1
Emtricitabina
EVG/COBI
ITINN TDF o TAF No indicado si la CV > 100.000 copias/ml 1 comprimido
Emtricitabina No usar junto a Inhibidores de la bomba de protones
Rilpivirina Tomar siempre con una comida
IP potenciado con ritonavir o TDF o TAF Existe evidencia en pacientes con CD4 < 200 células/μl, por lo que puede 2 comprimidos si coformulación con
cobicistat (IP/p) considerarse de elección en estos casos, especialmente en pacientes con cobicistat
Emtricitabina pobre adherencia por su alta barrera genética
Darunavir/p Posibles interacciones por el potenciador
COBI: cobicistat; CV: carga vírica; EVG: elvitegravir; FG: filtrado glomerular; INI: inhibidores de la integrasa; IP: inhibidores de la proteasa; ITINN: inhibidores de la transciptasa inversa no análogos; RAL:
raltegravir; TAF: alafenamida; TDF: tenofovir;
Adaptada de Guía GeSida 20183.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
todo en el tercer trimestre y el parto para disminuir el riesgo
de transmisión. Por este motivo, está indicado iniciar TAR
en todas las gestantes (AI). La pauta de elección es tenofovir
o abacavir con lamivudina o emtricitabina y como tercer fár-
maco un IP potenciado con ritonavir o bien raltegravir (AII).
Se debe evitar efavirenz por el riesgo de teratogenicidad7.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
3324 Medicine. 2018;12(56):3321-4
Bibliografía
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