Ciudad Dia Mes Año

Señores

EPS_______________________________________

Asunto: Solicitud Autorización De Traslado

Respetuosos Señores

Yo, _____________________________________________ Identificado (a) con tipo y número de

documento_______________________ de _____________, mediante formulario de afiliación
manifesté mi voluntad de trasladarme a Nueva EPS ya que cuento con todos los requisitos
establecidos en el Decreto 2353 de 2015, Sin embargo mi solicitud fue negada por parte de
ustedes alegando “Afiliado se encuentra con tratamiento en curso”.

Solicito validar esta información ya que no me encuentro con ningún tratamiento en curso y por
lo tanto deseo ejercer mi derecho de trasladarme a Nueva EPS.

Cordialmente

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