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Neumonía

Ángel Hernández Merinoa [ahernandez.gapm08@salud.madrid.org], Francisco Guerra Garcíab.

a
Pediatra. CS La Rivota [Servicio Madrileño de Salud, Área 8], Alcorcón, Madrid. b Neumología Infantil, Servicio de
Pediatría, Hospital General de Móstoles [Servicio Madrileño de Salud, Área 8], Móstoles, Madrid.

Fecha de actualización: 11/09/2008


Guía_ABE_Neumonía (v.2/2008)
Cita sugerida: Hernández Merino A, Guerra García F. Neumonía (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida
para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 11/09/2008; consultado el dd/mm/aaaa].
Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

Introducción y puntos clave


La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la que ocurre en un individuo que no ha sido hospitalizado en
los 7 días previos o que aparece en el transcurso de las primeras 48 horas desde su hospitalización1. La incidencia
global se sitúa entre 10 y 40 casos/1.000 niños/año, con claras diferencias según la edad: los niños de 1 a 5 años
de edad son el grupo etario con mayor incidencia.
ƒ Los agentes microbianos causantes de NAC infantil más frecuentes son: los virus respiratorios en los niños
menores de 4 años, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae en los de 5 ó más años y
Streptococcus pneumoniae en todas las edades.
ƒ El diagnóstico se basa en la clínica2 y la radiología3. En la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el
diagnóstico etiológico de la neumonía es muy escaso. En la mayoría de las neumonías leves/moderadas la
única prueba complementaria necesaria es la radiografía de tórax.
ƒ El tratamiento inicial es empírico y basado en los datos clínicos y epidemiológicos disponibles. La etiología más
probable en función de la edad es el criterio que define la elección inicial del antibiótico.
ƒ Proponemos un esquema de tratamiento basado en la edad y la gravedad del paciente, más que en la
radiología, lo que también determina el ámbito donde se va a llevar a cabo el tratamiento: atención primaria u
hospital.
ƒ La ampicilina o la amoxicilina son los antibióticos de elección en el tratamiento inicial de los niños menores de
5 años de edad con neumonía leve/moderada, mientras que en los mayores de esta edad debe elegirse un
macrólido, salvo si presentan una neumonía lobar o derrame pleural, en cuyo caso debe preferirse también la
ampicilina o amoxicilina como tratamiento inicial.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión no se han


introducido cambios sustanciales. Algunos estudios llevados a cabo en países de nuestro entorno ponen
de manifiesto que el tratamiento con amoxicilina oral no es inferior a la ampicilina parenteral en niños
con neumonía leve y que el uso de la penicilina/ampicilina es la primera elección, incluso con tasas altas
de neumococos resistentes a betalactámicos.

Microorganismos causales (niños previamente sanos) (../..)

Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes

0 a 1 mes ƒ Streptococcus agalactie ƒ Otras enterobacterias. Virus4. Listeria


ƒ E. coli monocytogenes. Enterococcus sp. S. aureus 5.
Ureaplasma urealyticum. Candida

De 1 a 3 meses ƒ Virus respiratorios6 ƒ Staphylococcus aureus. Streptococcus agalactie.


ƒ Streptococcus pneumoniae 7 Haemophilus influenzae tipo b8. Bordetella
pertussis. Chlamydia trachomatis9. Enterobacterias

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Microorganismos causales (niños previamente sanos) (../..)

Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes

De 4 meses a 4 años ƒ Virus respiratorios6,10 ƒ Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila


ƒ Streptococcus pneumoniae 7 pneumoniae. Streptococcus pyogenes.
Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae
tipo b8. Mycobacterium tuberculosis

5 o más años ƒ Mycoplasma pneumoniae ƒ Virus respiratorios6. Streptococcus pyogenes.


ƒ Streptococcus pneumoniae 7 Mycobacterium tuberculosis
ƒ Chlamydophila pneumoniae

Microorganismos causales (condiciones especiales)

Frecuentes Menos frecuentes

Aspiración ƒ S. aureus ƒ E. coli. Otras enterobacterias. Streptococcus


ƒ Haemophilus influenzae pneumoniae
ƒ Anaerobios

Inmunodepresión ƒ Streptococcus pneumoniae ƒ Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila


ƒ Haemophilus influenzae pneumoniae. Enterobacterias. Mycobacterium
tuberculosis y atípicas. Nocardia. Toxoplasma
ƒ S. aureus gondii. Virus. Hongos
ƒ Pseudomona aeruginosa

Infección nosocomial11 ƒ Bacilos gramnegativos


ƒ S. aureus

Estudios complementarios (../..)

Indicados en la evaluación inicial


Indicados en situaciones especiales12
Atención primaria Urgencia hospitalaria

Laboratorio13 Hemograma, PrCR Analítica general. Gasometría. Procalcitonina

Microbiología13 ƒ Hemocultivo ƒ Prueba de Mantoux16


ƒ Pruebas de ƒ Búsqueda de BAAR y cultivo en medio de
detección rápida de Lowestein en esputo o aspirado gástrico17
antígenos virus ƒ Serología y PCR para virus respiratorios, M.
respiratorios14 pneumoniae y C. pneumoniae 18
ƒ Serología para M. ƒ Gram, cultivo y test de detección de antígenos
pneumoniae y C. de neumococo en líquido pleural19
pneumoniae15

Rx tórax en proyecciones especiales y


Imagen Radiografía de tórax3
ecografía20, TC torácico19

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Indicaciones de ingreso hospitalario

ƒ Edad menor de un año21


ƒ Patología previa importante (cardiopatía, fibrosis quística, malnutrición, inmunodeficiencia, encefalopatía)
ƒ Signos de gravedad clínica inicial: cianosis, alteración de la conciencia, inestabilidad hemodinámica,
deshidratación. Trabajo respiratorio incrementado: taquipnea o tiraje importantes; pulsioximetría con Sat O2
< 92%
ƒ Radiografía de tórax con derrame o sospecha de germen no habitual
ƒ Entorno familiar de riesgo que no garantiza cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz
ƒ Intolerancia a líquidos o medicación oral
ƒ Mala respuesta al tratamiento empírico oral inicial en 48 horas

Tratamiento antimicrobiano empírico

Niños ingresados
Niños graves o con
Edad Tratamiento ambulatorio Niños sin condensación lobar ni condensación lobar o
derrame pleural importantes22 derrame pleural
importantes23

0a4 No recomendado ƒ Ampicilina IV + gentamicina ƒ Ampicilina IV +


semanas IV (o ampicilina IV + gentamicina IV (o/+
cefotaxima IV) cefotaxima IV)

1a3 No recomendado ƒ De elección: cefotaxima IV24 o ƒ Ampicilina IV +


meses amoxicilina/clavulánico IV cefotaxima24 IV
9
ƒ Alternativa: niños afebriles o
sospecha de infección por B.
pertussis: macrólido VO25

4 meses a ƒ No recomendado si menor de 6- ƒ De elección: ampicilina IV (o ƒ Cefotaxima24 IV +


4 años 12 meses de edad amoxicilina/clavulánico26) macrólido IV
ƒ De elección: amoxicilina (o ƒ Alternativas:
amoxicilina/clavulánico26), VO
- Si alergia a penicilina:
ƒ Alternativas: cefotaxima24 IV o macrólido
- Si alergia a penicilina: IV25
macrólido VO25 - Si sospecha de neumonía
- Si sospecha de neumonía atípica (o fallo de la
atípica (o fallo de la respuesta respuesta a penicilina):
a penicilina): macrólido VO25 macrólido IV/VO25

- No antibiótico si clara - No antibiótico si clara


sospecha de neumonía viral y sospecha de neumonía viral
clínica leve27 y clínica leve

≥ 5 años ƒ De elección: macrólido25 VO ƒ Si sospecha de etiología Cefotaxima24 IV +


25
ƒ Alternativa: atípica: macrólido IV/VO macrólido IV

- Si sospecha de neumonía ƒ Cuadros indeterminados, o


sospecha de etiología
neumocócica (o fallo de la
neumocócica, o fallo de la
respuesta a macrólido):
respuesta al macrólido:
amoxicilina, VO
ampicilina IV (o
amoxicilina/clavulánico26 IV)

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Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales28

Situaciones Tratamiento de elección Alternativa en casos de mayor gravedad

Neumonía por aspiración Amoxicilina/clavulánico IV ƒ Amoxicilina/clavulánico IV +


gentamicina IV/IM
ƒ Clindamicina IV + gentamicina IV/IM

Inmunodepresión Neumonía Cefepima IV con/sin vancomicina ƒ Anfotericina B liposomal IV29


focal IV (o amoxicilina/clavulánico IV) ƒ Voriconazol
Afectación Cefepima IV + vancomicina IV ƒ Caspofungina
difusa con/sin cotrimoxazol IV

Meropenem o Gentamicina + piperacilina/tazobactam (o


Infección nosocomial grave
piperacilina/tazobactam meropenem o clindamicina)

Dosis recomendadas

Fármaco Vía Dosis/día Nº de dosis/día

Amoxicilina30, VO 80-90 mg/kg/día (máximo 1 g de amoxicilina y 125 3


amoxicilina/clavulánico mg de ácido clavulánico/dosis)

Amoxicilina/clavulánico IV 100 mg/kg/día (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día) 3-4

Ampicilina IV 150-200 mg/kg/día (máximo 12 g/día) 3-4

Azitromicina VO / IV 10 mg/kg/día 1, seguido de 5 mg/kg/días 2 a 5 1


(máximo 500 mg/dosis)

Cefotaxima IV 150-200 mg/kg/día (máximo 12 g/día) 3-4

Ceftriaxona IV / IM 50-75 mg/kg/día (máximo 2 g/día) 1-2

Claritromicina VO / IV 15 mg/kg/día (máximo 500 mg/dosis) 2

Clindamicina IV 30-40 mg/kg/día (máximo 1-2 g/día) 3-4

Eritromicina VO / IV 40 mg/kg/día (máximo 500 mg/dosis) 4

Gentamicina IV 5-7,5 mg/kg/día 1

Vancomicina IV 40 mg/kg/día (máximo 2-4 g/día) 3-4

Ver “Antibióticos. Dosificación” en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/

Antibióticos: vía de administración y duración. Control radiológico

Antibióticos ƒ El tratamiento con antibióticos orales en pacientes con neumonía leve/moderada es eficaz y
parenterales seguro. Se recomienda revisar la evolución en los niños tratados de forma ambulatoria a las
/ orales 24-48 horas del diagnóstico e inicio del tratamiento
ƒ En los niños con neumonía grave y en aquéllos con criterios de ingreso hospitalario está

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Antibióticos: vía de administración y duración. Control radiológico


indicado el tratamiento antibiótico parenteral inicial. Una vez que se comprueba una
evolución favorable, el niño se encuentre afebril y pueda tolerar medicación oral, los
antimicrobianos parenterales deberán sustituirse por sus equivalentes orales

Duración del ƒ NAC leve-moderada con buena evolución: 7-10 días (azitromicina: 5 días)
tratamiento ƒ Neumonías graves: según evolución, 10 a 14 días
ƒ Según patógenos: Chlamydia trachomatis: 14 días. Streptococcus agalactie: 10 a 14 días.
Staphylococcus aureus: 3 semanas parenteral y 3-4 semanas oral. Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b: 7 a 10 días. Mycoplasma pneumoniae: 7-10
días (azitromicina: 5 días)

Control ƒ La recuperación radiológica puede ser lenta y siempre va a la zaga de la recuperación


radiológico clínica. En los niños con buena evolución clínica no es necesario repetir la Rx de tórax para
comprobar la recuperación radiológica. De hacerse, en todo caso no antes de 4-6 semanas
ƒ Sólo en aquéllos pacientes con síntomas persistentes, neumonía redonda o con atelectasia,
y en los que se sospeche alguna patología de base subyacente, deberán programarse
estudios radiológicos sucesivos

Otras medidas terapéuticas

ƒ Hidratación y nutrición adecuadas


ƒ Antitérmicos
ƒ Suplementos de O2 si hipoxemia
ƒ La fisioterapia respiratoria es de dudosa eficacia, salvo si hay componente atelectásico y en pacientes con
patologías específicas (fibrosis quística, bronquiectasias)
ƒ Fármacos expectorantes/mucolíticos y antitusígenos: no indicados
ƒ Tras la recuperación clínica: comprobar y completar cuando esté indicada la vacunación frente a H.
influenzae tipo b y neumococo

Referencias bibliográficas

Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for
community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled
equivalence trial. Thorax. 2007;62:1102-6.
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Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax. 2002;57:i1-i24. [consultado el 26/08/2008]. Disponible en
http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/57/90001/i1
Cardoso MRA, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F, et al. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of
treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child. 2008;93:221-5.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of
Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age. [actualizado el 01/07/2006; consultado
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Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a
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Tabish Hazir, Yasir Bin Nisar, Shamim A Qazi, et al. Chest radiography in children aged 2-59 months diagnosed
with non-severe pneumonia as defined by World Health Organization: descriptive multicentre study in Pakistan.
BMJ. 2006;333;629-33.

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Abreviaturas: BAAR: bacilos ácido/alcohol resistentes. CMV: citomegalovirus. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. Ig:
inmunoglubulina sérica. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. NAC: neumonía adquirida en la comunidad. PCR: reacción
en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. rpm: respiraciones por minuto. Rx: radiografía. Sat O2: saturación de
oxígeno. Tbc: tuberculosis. TC: tomografía computarizada. VHS: virus herpes simple. VRS: virus respiratorio sincitial. VO: vía
oral.

Notas31

1
De esta definición se excluyen los casos que afectan a niños portadores de inmunodeficiencias u otras
situaciones que los hacen más vulnerables a patógenos excepcionales en la población general, la tuberculosis
pulmonar y las neumonías neonatales.
2
Manifestaciones clínicas: fiebre, tos y con menor frecuencia dolor torácico/abdominal. Entre los hallazgos físicos
destacar: hipoventilación, presencia de crepitantes, aumento del trabajo respiratorio y taquipnea. La ausencia
de taquipnea (más de 50 respiraciones/minuto -rpm- en lactantes de 2 a 11 meses; más de 40 rpm en niños de
1 a 5 años; más de 30 rpm en mayores de 5 años) y la ausencia de aumento del trabajo respiratorio,
conjuntamente, discrimina a los niños que muy probablemente no tienen neumonía (alto VPN).
3
El diagnóstico basado solo en los datos clínicos tiene una especificidad muy baja. El uso de la radiología para
establecer el diagnóstico evita el empleo de tratamiento antibiótico innecesario en muchos casos.
4
Adquirido por vía transplacentaria (CMV) o intraparto (VHS).
5
Habitualmente infección de origen nosocomial.
6
VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus, bocavirus.
7
El uso de la vacuna antineumocócica conjugada en el calendario vacunal infantil ha disminuido la carga global
de la enfermedad neumocócica invasora, aunque se ha constatado la emergencia de cepas de neumococos no
vacunales especialmente agresivos (S. pneumoniae serotipo 19A).
8
Causa excepcional en niños que han recibido al menos 3 dosis de vacuna conjugada frente a Hib.
9
Chlamydia trachomatis: se trata de lactantes en general afebriles, con síntomas respiratorios y taquipnea/tiraje
e imagen radiológica con un patrón intersticial difuso.
10
Particularmente frecuentes en los menores de 2 años de edad.
11
Niños ingresados en unidades de cuidados especiales, bajo ventilación mecánica, con catéteres centrales,
sometidos a antibioterapia de amplio espectro.
12
A valorar de forma individual en general en niños hospitalizados.
13
En los niños susceptibles de tratamiento ambulatorio valorar de forma individual en función de: la facilidad de
acceso al laboratorio, si hay dudas del diagnóstico etiológico y si va a determinar el tratamiento a seguir. La
leucocitosis, neutrofilia, PrCR mayor de 50-100 mg/l y procalcitonina mayor de 1-2 ng/ml sugieren una etiología
bacteriana. Hemocultivo: baja sensibilidad (menos del 5-10% de los hemocultivos son positivos), especificidad
cercana al 100%.
14
Pueden permanecer positivas varios días tras el tratamiento antibiótico. Especialmente útil en la infección por
VRS y gripe (ver “Gripe. Pruebas de detección rápida” en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/). Se dispone
actualmente de test rápidos para la detección de diversos virus en las secreciones nasofaríngeas, aunque su
utilidad en la práctica no se ha establecido aún.
15
Extraer una muestra y reservar. Si la evolución no es buena y/o interesa, precisar el diagnóstico etiológico
analizar junto con una segunda muestra obtenida 3-4 semanas después.
16
Atención primaria y hospital: si sospecha (o conveniencia de descartar) de Tbc en función de datos
epidemiológicos individuales.
17
Sospecha de Tbc, adenopatía hiliar o derrame pleural con características de exudado.
18
Útil en el diagnóstico de los virus respiratorios, M. pneumoniae y C. pneumoniae. Detección de Ig específicas
en una (IgM) o dos muestras seriadas (IgG) con un intervalo de 4-8 semanas.
19
En pacientes con derrame pleural importante, graves o con mala evolución clínica.

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20
Si sospecha de derrame pleural paraneumónico.
21
En niños previamente sanos, con neumonía leve o moderada, con posibilidad de buen control familiar y acceso
a cuidados médicos, el límite de edad puede ser inferior.
22
En niños ingresados por motivos no relacionados con su estado clínico puede hacerse el mismo tratamiento
que en pacientes ambulatorios. La eficacia de los tratamientos con amoxicilina por vía oral y ampicilina
parenteral es similar en niños mayores de 6 meses con neumonía no grave y sin factores de riesgo.
23
Incluir también niños con mala respuesta al tratamiento inicial. En pacientes graves considerar siempre incluir
tratamiento para el Staphilococcus aureus.
24
Salvo en los neonatos, la ceftriaxona puede sustituir a la cefotaxima.
25
Macrólidos: preferentemente eritromicina o azitromicina, de segunda línea claritromicina. No usar eritromicina
en menores de 1 mes de edad por el riesgo de estenosis hipertrófica de píloro. Usar la vía intravenosa en los
casos graves.
26
En niños no inmunizados correctamente con al menos 3 dosis de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo
b (niños inmigrantes o de colectivos con escasos contactos con el sistema sanitario), debe utilizarse
amoxicilina/clavulánico (o cefotaxima en pacientes hospitalizados).
27
Niños previamente sanos, con neumonía leve o moderada, buen control familiar y acceso a cuidados médicos.
28
Tratamientos siempre hospitalarios.
29
Sospecha de infección por hongos. El antifúngico de elección dependerá de las características de los pacientes,
enfermedad subyacente y gravedad del cuadro. A veces, puede ser necesaria la asociación de dos fármacos.
30
Aunque en los últimos años se ha observado una cierta disminución en la proporción de neumococos
resistentes a penicilina, sigue siendo importante la prevalencia de cepas con sensibilidad intermedia.

31

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos una vez al año. Próxima revisión prevista en 2009. Los autores y editores
recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los
condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes
para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[L] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/


[ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

Con la colaboración de:

[©] Guía_ABE, 2008. ISBN: 978-84-95028-75-4

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