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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

LOGO FORMATO N°: FT-SST-133


SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO ENCUESTA SELECCIÓN MEJOR CONDUCTOR Versión: 001
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Nombre: CC
Item CRITERIO EVALUADO SI NO OBSERVACIONES Puntos
1 Invasión carril
2 Presenta distracción en la ruta
3 Exceso de velocidad en rutas definidas
4 Realiza maniobras abruptas
5 Respeta las señales de tránsito
6 Guarda la distancia requerida
7 Informa cuando persiste cansancio
8 Conduce bajo efectos de alcohol o alucinógenos
9 Habla por celular conduciendo
10 Fuma conduciendo
11 Produce comunicación distractora
12 Pita por agilizar el movimiento de vehículos
13 Revisa el vehículo antes de salir
14 Informa oportunamente las novedades presentadas
15 Acata las ordenes emitidas
16 Aplica políticas de HSEQ
17 Mantiene el vehículo en buen estado
18 Es amable, cortés, respetuoso con sus compañeros
19 Es solidario
20 Presta auxilio o ayuda en caso de ser requerido
21 Al enterarse de presuntos peligros en la vía, informa oportunamente
22 Custodia y cuidados del vehículo en caso de siniestro en la vía
23 Parquea en lugar seguro
24 Transita por la derecha de la vía
25 Transporta personas particulares en el vehículo sin autorización
26 Transita por andenes destinados a peatones
27 Transita sin los dispositivos luminosos requeridos
28 Transita por zonas prohibidas
29 Adelanta vehículos en doble calzada
30 Pita en lugares prohibidos
31 Aplica normas de transito
32 Usa el cinturón de seguridad constante?
33 Esta pendiente que sus ocupantes usen el cinturón de seguridad?
CAMPO PARA EVALUACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD VIAL
Registra eventos, reclamaciones de la ciudadanía, siniestro o
1
accidentalidad durante el año
2 Capacitación ( Si ha asistido a las capacitaciones programadas)
Registra felicitación o reconocimiento por parte de las autoridades
3
por ayudas solidaria en eventos de accidentalidad
PUNTAJE TOTAL(Sumatoria de los puntos encuestas+puntos de evaluación comité)
OBSERVACIONES:

REPRESENTANTE COMITÉ PLAN DE SEGURIDAD VIAL