ANEXO N° 01

MODELO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SOLICITO: Inscripción al Proceso de Selección de Personal para

Contratación Administrativa de Servicios

SEÑOR:
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN EVALUADORA
DIRESA PUNO GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo,
……………………………...……………………………….………………………
… Identificado (a) con DNI Nº …………………………. con domicilio en
………………………………………………..……………………………….….,
ante usted digo:

Que habiéndome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS Nº ……..….. –201_ -_________________, solicito
se me inscriba como postulante a la posición vacante numero ………… del cargo / puesto de:
…………………………..………………………………………………, de la Unidad Orgánica:
……………..………………………………………………………………..

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posición a la cual postulo, presento los documentos
requeridos para la evaluación correspondiente.
Adjunto:
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. __________________________________
5. __________________________________
6. __________________________________

POR LO EXPUESTO:

Solicito admitir mi solicitud.

Puno, ……... de ………………..…… del 201….

 ANEXO N° 02
TÉRMINOS DE REFERENCIA
PARA LA CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS

I. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN

Dependencia que genera la contratación:………………………………………………

Objeto y justificación de la necesidad del servicio: ……………………………………

II. PERFIL DEL PUESTO

REQUISITOS DETALLE

EXPERIENCIA (1)

COMPETENCIAS (2)
FORMACIÓN ACADÉMICA, GRADO ACADÉMICO
Y/O NIVEL DE ESTUDIOS (3)
CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO:
mínimo o indispensables (4) y deseables (5)

III. CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO

Principales funciones a desarrollar: (6)

a. …………………………………………
b. …………………………………………
c. …………………………………………
d. …………………………………………
e. ………………………………………….

IV. CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CONDICIONES DETALLE

LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Inicio : ___________________________
DURACIÓN DEL CONTRATO
Termino : ___________________________
S/._____________ nuevos soles
REMUNERACIÓN MENSUAL Incluyen los montos y afiliaciones de ley, asi como toda
deducción aplicable al trabajador.
OTRAS CONDICIONES ESENCIALES DEL
CONTRATO

INSTRUCCIONES
(1) Especificar en tiempo: años o meses; y tipo: especialidad, área, etc.
(2) A criterio de la entidad, si el puesto y/o cargo lo requiere
(3) En caso que el puesto y/o cargo no lo requiera, colocar: No indispensable
(4) Especificar los requisitos mínimos necesarios para el ejercicio del puesto
(5) Otros requisitos considerados como complementarios y/o deseables
(6) Describir las funciones y actividades a realizar en el puesto y/o cargo materia de convocatoria.
 ANEXO N° 3
FICHA DE AUTO EVALUACIÓN CURRICULAR
ENTREVISTA PERSONAL Y BONIFICACIONES CAS-2017
PROFESIONALES Y TECNICOS
DATOS DEL POSTULANTE

Nombres y Apellidos:
Profesión:
Cargo al que postula:
Puntaje Máximo Puntaje Máximo
RUBRO Profesionales Técnicos
A. Título profesional y/o Titulo Técnico 55 45
B. Capacitación 10 20
C. Méritos 5 5
D. Experiencia laboral 30 30
TOTAL 100 100
A. TITULO PROFESIONAL ( Y/O TECNICO (Según corresponda)
Ítem Profesionales Técnicos Otros Revisión Observación
Título
Profesional y/o 45 puntos 45 puntos
Técnico
Grado de
05 puntos
Doctorado
Grado de
03 puntos
Maestría
Título de
02 puntos
Especialidad
Licencia de 45 Puntos
conducir
Secundaria 45 Puntos
Completa
TOTAL MÁXIMO 55 puntos 45 puntos

B. CAPACITACIÓN (Máximo 10 y 20 puntos)

Ítem Profesionales Revisión Técnicos Revisión Observación
 De 60 a 99 horas 1 punto 2 puntos
lectivas
 De 100 a 199 horas 2 puntos 4 puntos
lectivas
 De 200 a 399 horas 3 puntos 6 puntos
lectivas
 De 400 a más horas 4 puntos 8 puntos
lectivas
TOTAL 10 puntos 20 puntos

 Solo se calificaran los certificados con una antigüedad no mayor de 5 años y posteriores a la
expedición del Título Profesional y/o Técnico.
 En los cursos que no especifiquen horas no se tomarán cuenta, de acuerdo a la Directiva.
C. MÉRITOS (Según corresponda, acreditado con la constancia correspondiente)
Nivel académico alcanzado MINSA Revisión Observación
RESOLUCIONES DIRECTORALES Y
ADMINISTRATIVAS EMITIDAS POR MINISTERIO
DE SALUD (01 PUNTO/RESOLUCIÓN). MÁXIMO 05 05 puntos
RESOLUCIONES.

TOTAL MÁXIMO 05 puntos

 D. EXPERIENCIA LABORAL (Máximo 30 puntos)
Ítem Puntaje Revisión Observación
Por año de servicios prestados al Ministerio de Salud 03 puntos por año
TOTAL 30 puntos
 El tiempo de servicio sólo será calificado si se acredita con la resolución o contrato respectivo, la
presentación de recibos de honorarios no califican para los años de servicio, salvo que se adjunten
el contrato respectivo debidamente legalizado notarialmente.
PUNTAJE CURRICULAR:
REVISIÓN FIRMA DE APROBACIÓN POR HUELLA DIGITAL
EL POSTULANTE

PUNTAJE ENTREVISTA PERSONAL:

PUNTAJE
FACTORES A EVALUAR CRITERIO CALIFICACIÓN OBSERVACIONES
REFERENCIAL
l. PRESENTACIÓN DE PERSONAL Presentación de personal 6
II. DESENVOLVIMIENTO, ASERTIVIDAD
Desenvolvimiento y asertividad 6
Y CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
Pregunta tema específico del puesto
4
III. GRADO DE CONOCIMIENTO DEL al que postula 1
CARGO Pregunta tema específico del puesto
4
al que postula 2
T O T A L: 20

BONIFICACIONES (Se aplicara una sola bonificación, el de mayor puntaje del postulante, en caso de
tener más de unabonificación, la cual se aplicará sobre el puntaje final obtenido:
Ítem Porcentaje Revisión Observación
 Licenciado de las Fuerzas Armadas 10%
 Personas con Discapacidad 15%
 Quintil de Pobreza:
– Quintil 1 15%
– Quintil 2 10%
– Quintil 3 05%
– Quintil 4 02%
– Quintil 5 00%

PUNTAJE TOTAL FINAL:

FACTORES PUNTAJE OBTENIDO PROMEDIO % OBSERVACION
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS 65%

EVALUACIÓN CURRICULAR 30%

ENTREVISTA PERSONAL 5%
TOTAL
BONIFICACIÓN
TOTAL FINAL

-------------------------------------- ---------------------------------- ------------------------------------- -------------

----------------
FIRMA Y SELLO DE LOS EVALUADORES Y/O ENTREVISTADORES
 ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA

Yo,……………………..…………………………………………….……………………identificado (a) con

D.N.I. Nº ….…………………. y con domicilio en……..………………………………………… DECLARO

BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

Haber leído y entendido todos los procedimientos del proceso de selección CAS
01-2017 precisado en la Directiva, a los mismos que me someto en todos sus
extremos, comprometiéndome cumplir tal como se precisan en la Directiva y Guía
del Proceso de Selección.
Así mismo declaro que por la zona geográfica no me corresponde estar inmerso
en el Artículo 8º, Numeral 8.3, Inciso b) del D. Leg. Nº 1153, que regula la política
integral de compensaciones y entregas económicas del personal de salud al
Servicio del estado.

La presente Declaración Jurada para la firmo a fin de prevenir actos indebidos con
al Comisión.

Puno,………… de ……….…………… del 2017

………………………………………
FIRMA
DNI Nº ………………………....
 ANEXO 05

DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN

Yo, ……………………..…………………………………………………………………………… identificado (a) con D.N.I. Nº

….……………………., mayor de edad, de estado civil ………………………, de profesión ………………………………., a
efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como ………………… en ……………………,
manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad con lo establecido en la Ley Nº 27050, Ley
General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditación correspondiente de
discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo
establecido en la Resolución de Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que
establece criterios para asignar una bonificación en concursos para puestos de trabajo en
la Administración Pública en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y
cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente acreditando su
condición de licenciado.

BONIFICACIÓN APLICACIÓN DEL DECRETO SUPREMO N° 007-2008-SA

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD SI NO

La bonificación es un beneficio que se otorga al profesional, por haber prestado servicios
en zona de frontera o de menor desarrollo del país, de acuerdo a una categorización de
los establecimientos de salud que se apruebe por Resolución Ministerial de Salud, para
este fin. Usted ha trabajado bajo esta modalidad.

Puno ,………… de ……….…………… del 2017

……………………………………………
FIRMA

DNI Nº ………………..…….…..
 ANEXO 06

DECLARACIÓN JURADA

Yo,……………………..…………………………………………….……………………identificado (a) con D.N.I. Nº

….…………………. y con domicilio en …………..……………………………………………………………… DECLARO
BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios, ni estar
dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el artículo 4° del Reglamento del Decreto Legislativo N°
1057 y el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1).

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio
con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza dela Dirección Regional de Salud del Gobierno Regional
Puno, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en
el proceso de selección.
La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N° 26771, y
su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 034-2005-
PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales
RÉGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente régimen de pensiones:
Sistema Nacional de Sistema Privado de Pensiones Integra

PensionesPenPensionesPension Pro Futuro

es
Habitat
CUSPP Nº ……….………………………………….
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno ,………… de ……….…………… del 2017

………………………………………
FIRMA

DNI Nº ………………………....
 CARATULA

PROCESO DE SELECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS SUJETOS AL REGIMEN

DE CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS EN LA DIRECCION
REGIONAL DE SALUD PUNO
CAS 01-2017

RED/HOSPITAL:
_________________________________________________
CARGO:
_________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES:
_________________________________________________

N° DE FOLIOS:
_________________________________________________