Está en la página 1de 2

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

LOGO FORMATO N°: FT-SST-137


SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO DE INSPECCIÓN DE RETROEXCAVADORA DE ORUGAS Versión: 001
Pagina 1 de 1

INSPECCIÓN RETROEXCAVADORA - MINI CARGADOR


Fecha: Marca:
Operador: Tipo:
Ayudante: RETROEXCAVADORA
Supervisor: MINI CARGADOR

Estado
Ítem Descripción Cantidad Observaciones
Bueno Malo No Aplica
MOTOR
1 Nivel de Aceite
2 Nivel agua de radiador
3 Nivel liquido de frenos
4 Nivel agua limpia parabrisas
5 Mangueras
6 Correas
7 Fugas
8 Baterias
9 Conexiones electricas
SISTEMA ELÉCTRICO
10 Luz alta y luz baja
11 Luz de freno
12 Luz intermitente
13 Luz marcha retroceso
14 Luz patente
15 Luces de estacionamiento
16 Baliza y pertiga
17 Alarma retroceso y giro
18 Interruptores
NEUMATICO
19 Neumaticos delanteros
20 Neumaticos posteriores
21 Neumatico de repuesto
22 Pernoos y tuercas
23 Presión de aire de neumaticos
CUCHARON
24 Estado general del cucharon
25 Estado de los flexibles
26 Estado del pasador
27 Estado de las calzas
28 Cilindro brazo
29 Cilindroo lanza
30 Palancas de comando
NIVELACIÓN
31 Zapatas estabilizadoras
32 Brazos estabilizadores
33 Parada de emergencia
34 Cilindro de nivelación
35 Estado burbuja de nivelación
PALA
36 Estado general de la pala
37 Cilindro pala cargador
38 Brazo cargador

Documento al que pertenece: ITS.051 Seguridad con grúas y equipo pesado


39 Palanca dirección
FRENOS - CARROCERIA
40 Sistema de frenos
41 Freno manual
42 Parabrisa
43 Plumillas
44 Vidrios laterales y posterior
45 Espejos retrovisores
46 Puertas y manillas
47 Cinturon de seguridad
48 Asientos
49 Tablero
50 Bocina
51 Chasis
VARIOS
52 Vigencia extintor
53 Botiquín (con 7 elementos)
54 Llave de rueda y gata
55 Cuñas
56 Conos
57 Radio AM/FM - Antena
58 Aseo (interior y extintor)

Conforme a la presente inspección se autoriza el uso:


Si No

FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL SUPERVISOR

ADVERTENCIA: El plan de trabajo debe considerar los peligros en altura, específicamente la existencia de cables energizados y las distancias que se deben
guardar en relación a estos.

Documento al que pertenece: ITS.051 Seguridad con grúas y equipo pesado