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MANUAL

DE CEFALOMETR~A
Manual de cefalometría

Los cefalogramas se analizan a través de la identificación de los puntos ce-


falométricos de los tejidos duros y blandos (cefalometría). El estudio cientí-
fico se realiza por medio de las mediciones de ángulos, distancias y proporcio-
nes entre puntos cefalométricos. Un punto cefa1ométr;co es la estructura
anatómica, o un punto estructurado, que se localiza sobre una radiografía de
la cabeza orientada, a partir de la cual pueden construirse líneas, planos y án-
gulos para analizar la configuración y la relación de elementos del esqueleto
craneofacial.
Existen diferentes tipos de puntos cefalométricos. Algunos de ellos se
localizan en el plano medio sagital con el objeto de posibilitar tan sólo una
proyección sobre la radiografía, y otros, situados lateralmente al plano
medio sagital, que suelen generar una doble imagen sobre la radio-
grafía.
Muchos factores condicionan la localización de los puntos, pero hay dos
categorías principales de errores: los sistemáticos y los aleatorios (Houston,
1983). Los errores sistemáticos (o influyentes) ocurren, por ejemplo, cuando
una serie de mediciones difieren sistemáticamente de otras realizadas en mo-
mentos distintos; la influencia puede introducirse también al sopesarse resul-
tados inconscientemente cuando se comparan dos series de mediciones. Por
este motivo, el diseño de experimentos a «doble ciego» resulta tan importante
en ciertas áreas del campo de la investigación. Los errores aleatorios pueden
aparecer como resultado de las variaciones en la posición del paciente en el
cefalostato. El cefalostato debe ser construido con un alto grado de estandari-
zación (ingeniería), con tales facilidades que permita la modificación de la dis-
tancia entre los vástagos auriculares y, así, colocar la cabeza del paciente entre
las ramas antes de que los vástagos sean introducidos en el conducto auditivo
externo.
Las variaciones en la densidad y grosor de la placa radiográfica pue-
den conducir también a errores aleatorios. Quizás el mayor error aleato-
rio sea la dificultad para identificar un punto cefalométrico en particular
y especificar su definición precisa. Algunos puntos son verdaderamente difí-
ciles de localizar, por lo que la opinión de los diferentes observadores acer-
ca del lugar exacto de su situación puede variar aleatoria y10 sistemá-
ticamente.
La definición de algunos puntos cefalométricos carece de precisión y la
opinión de diferentes observadores sobre la localización de tales puntos pue-
den diferir sistemáticamente. El error de proyección surge debido a que la ra-
diografía es una expresión bidimensional de un objeto tridimensional. Tal cir-
cunstancia puede venir determinada por las posiciones relativas del tubo de
rayos X, el paciente y el film. Un ejemplo es el error de elongación debido a la
inevitable distancia entre el film y la cabeza del paciente. El error de identifi-
cación puede ser intraobservador e mterobservador; ambos errores, como he-
mos dicho antes, son debidos a la dtficultad para obtener una consistencia en
la identificación de cada uno de los puntos cefalométricos. Además, la preci-
sión con que puede ser identificado un punto varía de uno a otro. Por ejemplo,
es más fácil identificar el gnation que el basión (Houston, 1983). No se ha in-
vestigado la precisión de los puntos cefalométricos anatómicamente definidos
sobre un cefalograma lateral.
Manual de cefalometría

FIG.2.2. Indicadores de referencia y sistemas de coordenadas (vCase el texto).

el procedimiento de digitalización. La descripción de las diferentes series de


radiografías se muestra en la tabla 2-1.
La prueba de validación se efectuó mediante la comparación de las dife-
rencias en la colocación de los puntos de referencia entre las series 1 y 3. La
prueba de precisión se realizó por la comparación de la estimación repetida,
independiente de los puntos cefalométricos en la serie 3, por un observador
(error intraobservador), y según la comparación de los hechos estimados por
dos observadores (error interobservador). El efecto de relocalización de la ca-
beza en el cefalostato fue realizado por la comparación de los estimados de los
puntos cefalométricos en las series 1 y 2.
Utilizamos un sistema de coordenadas (X, Y). El eje X fue la línea que co-
necta el punto de referencia A con el punto B (fig. 2-2) y el eje Y fue trazado
perpendicular a la línea previamente construida, pasando por el punto A. El
programa computarizado (Hansen, 1989) calculó las 16 mediciones lineales y
angulares según cada trazado para las pruebas de validación y reproducibili-
dad de precisión (tablas 2-4 y 2-6).

Análisis estadístico

Se realizó el cálculo de la diferencia de la media, la desviación estándar


(DE) y el rango de colocación de los indicadores de referencia, puntos fijos y
puntos cefalométricos.
Validación y precisión en la identificación de los puntos cefalom6tricos

TABLA 2-6. Prueba intraexaminador e interexaminador de las distancias y ángulos cefa-


lométricos
Anguios Error intraexaminador Error interexaminador
Dislancia X DE Min Max X DE Min Mnx

n-s-ba 0,9 1,3 - 1,2 2.8 1,3 2,4 - 3,l 4,2


n-s-ar 0,2 1,3 -2,5 1,7 1,9 2,2 - 1,8 4,9
s-n-ss -0,4 1,4 -2.3 2,3 - 0,9 1,5 - 3,l 2,l
s-n-sm 0,l 0,7 - 0,6 1,5 -0,3 1,0 -1,5 1,8
S-n-pg 0,l 0,6 - 0,6 1,4 -0,2 1,0 -1,4 1,7

ss-n-pg - 0,5 1,l - 2,6 0,9 - 0,7 1,0 - 2,5 0,4


ss-n-sm -0.5 1,l -2,4 0,8 - 0,5 0,9 - 2,2 0,4
NSLNL 0,8 1,6 - 1,1 3,4 0,6 1,2 -1,4 1,8
NSUML 0,5 1,0 - 0,7 2,8 1,5 1,l - 0,2 3,l
NUML -0,3 1,7 -3,4 1,2 1,0 1,0 0,O 2,9

CLIML - 2,2 3,O - 8,2 2,2 - 2,8 4,3 - 12,4 2,s


pr-n-ss 0,3 0,8 - 0,s 1,9 0,6 0,9 - 0,7 2,l
ILslNL 2,9 4,9 - 2,5 11,2 2,6 3,5 - 1,8 8,6
ILilML 0,l 3,O - 3,s 4,6 0,3 2.5 - 3,8 3,s
NL(0Ls - 1,3 2,2 - 4,O 2,8 0,3 3,5 - 5,4 6,4

OLi/ML - 0,l 3,l - 6,7 2,6 2,4 3,l -3,2 6,2

Éste es un estudio experimental sobre la validacion y precisión en la eva-


luación de los puntos cefalométricos en las radiografías laterales, las cuales
fueron obtenidas de un número reducido de cráneos humanos. Por medio de
indicadores de referencia colocados en el neurocráneo, los trazados fueron
orientados por la computadora de una forma estandarizada después del pro-
ceso de digitalización, independientemente de cualquier punto cefalométrico.
Los puntos «verdaderos» fueron marcados con esferas metálicas (puntos fijos)
colocadas en diferentes estructuras anatómicas del esqueleto facial, de
acuerdo con las definiciones dadas por un sistema cefalométrico representa-
tivo (Bjork, 1975). Los puntos cefalométricos fueron localizados bajo condi-
ciones estandarizadas por dos observadores entrenados, y calibrados en tres
series de radiografías obtenidas bajo diferentes condiciones. Los trazados fue-
ron revisados y digitalizados, procediéndose posteriormente a los cálculos
computarizados.
Los resultados de estos estudi'os muestran que la validación y la precisión
en la localización de los puntos cefalométricos varía considerablemente entre
los puntos cefalométricos (tablas 2-3 y 2-5), las cuales también afectan la vali-
dación y repetibilidad de los ángulos cefalométricos (tablas 2-4 y 2-6). La pre-
cisión de la digitalización fue evaluada dos veces mediante la digitalización de
una serie de trazados (serie 2) y se encontró un promedio de 0,3 mm, con un
96 % de intervalo de confidencia de cerca de 1 mm, el cual concuerda, en tér-
Manual de cefalometría

minos generales, con otros estudios (Baumrind y Frantz, 1971; Pancherz y


cols., 1984). Esta cantidad de errores de métodos pudiera afectar los prome-
dios de los ángulos cefalométricos, los cuales se basan en tres puntos, expresa-
dos con un intervalo de confidencia de cerca de 2,4 grados. Así pues, el error
de método del procedimiento de digitalización es de 1 mm para el promedio
del punto cefalométrico y 2,5" para el promedio de los ángulos.
El efecto combinado de la repetibilidad del proceso de digitalización y la
relocalización o reposicionamiento de los cráneos en el cefalostato fue eva-
luada mediante la comparación de los trazados de dos cefalogramas laterales
con puntos fijos, obtenidos antes y después del reposicionamiento del cráneo
en el cefalostato (series 1 y 2). El promedio de error del método de identifica-
ción de los puntos fijos -sobre dos radiografías diferentes del mismo cráneo
antes y después de la reposición en el cefalostato- fue de 0,5 mm con un in-
tervalo de confidencia de cerca de 1,6 mm y afectó el promedio de los ángulos
cefalométricos, expresados con un 95 % de intervalo de confidencia, cerca de
4,3" para los ángulos basados sólo en puntos esqueletales. El efecto de la repo-
sición del cráneo en el cefalostato y la digitalización de los dos trazados obte-
nidos de los mismos incrementaron el error de método en aproximadamente
un60%.

El promedio de validación en la localización de los puntos cefalométricos


(series 1 , 3 , 4 y 5) fue cerca de 1,3 mm con un 95 % de intervalo de confianza
de 3,2 mm, y afectó los ángulos cefalométricos, como promedio, un 95 % con
un intervalo de confianza de 3,9" para los ángulos esqueletales y 8,1° para los
dentoesqueletales (tabla 2-4). El promedio de error de método se incrementó
casi al 60 % para los ángulos esqueletales y el 95 % para los dentoesqueletales
(véase más adelante).
En general, la validación en la evaluación de la mayoría de los puntos es-
queletales fue mayor que en los dentales. Sin embargo, algunos de los puntos
esqueletales presentan también un bajo índice de validación. En la siguiente
discusión, la validación y precisión de algunos puntos y ángulos específicos se-
rán relativas al error de método (para los puntos cefalornétricos: 0,5 mm con
un 95 % de intervalo de confianza de 1,6 mm; para los ángulos cefalométricos
esqueletales: 2,4"; para los ángulos cefalométricos dentoesqueletales: 4,3") por
rangos: grupo 1, consiste en dos veces superior al error de método; grupo 11,
consiste en un error de dos a cuatro veces superior al método, y grupo 111, con-
siste en más de cuatro veces el error de método.
En la cara superior y la base craneal, el silla (S), nasión (n) y porion (po)
(grupo 1) fue más preciso que el basión (ba), Bolton (bb) y orbital (or) (gru-
po 11). La validación del ángulo n-S-ba en el cual el basión (ba) está incluido,
fue la mitad de los demás ángulos basados en el nasión (n) y silla (S) (tabla 2-4).
En el maxilar, todos los puntos esqueletales y dentales, excepto el incision in-
cisivo superior (is) (11s) correspondieron al grupo 11. Los ángulos cefalométri-
cos basados en puntos tales como incisivo superiorlplano palatal (ILsNL)
(11s-AISIENA-ENP) y plano palatayplano mandibular (NSLIML) (ENA-
Capitulo 3

ANÁLISIS DE DOWNS
GUILLERMO MAYORAL HERRERO

El análisis de Downs fue el primer análisis utilizado en el diagnóstico orto-


dóncico y el que divulgó, posteriormente, la aplicación de las medidas cefalo-
métricas como medio de diagnóstico, además de su utilidad en el estudio del
crecimiento y desarrollo craneofacial. Al análisis de Downs siguieron otros
que se fueron popularizando posteriormente. La base de que partió Downs
para desarrollar su análisis en la Universidad de Illinois fue la de comparar un
individuo con una determinada muestra de población de la misma raza, sexo y
edad. Para ello seleccionó 20 individuos caucásicos de 12 a 17 años de edad,
repartidos en partes iguales en cuanto al sexo, con proporciones craneofacia-
les normales y con oclusiones ideales.
Downs estableció las pautas que han sido seguidas, con modificaciones,
por sucesivos autores en sus descripciones de distintos análisis cefalométricos
para el diagnóstico en ortodoncia.
Los métodos de mediciones cefalométricas para poder comparar con el su-
jeto estudiado se pueden agrupar en tres: medidas lineales, ángulos y arcos.
En este último sistema, cuyo prototipo es el de Sassouni, se utilizan una serie
de arcos para analizar la localización de las distintas estructuras anatómicas.
Estos tres tipos de mediciones pueden emplearse por separado, lo que amplía
la posibilidad de acertar un diagnóstico correcto o aproximarse a él en con-
junto. Lo importante es saber la naturaleza y la localización de la desviación
del «estándar» en el caso estudiado, ya que las medidas y los métodos de diag-
nóstico cambian con el progreso tecnológico y científico, pero no las anoma-
lías dentomaxilofaciales.
Estudiando los perfiles faciales, Downs pensó que la posición de la mandí-
bula determinaba si las caras eran armónicas, «bien balanceadas» o no, y de-
dujo que un perfil «ideal», o sea, aquel que corresponde a las normas común-
mente reconocidas como armónicamente proporcionadas dentro de los
cánones de belleza, es el perfil recto u ortognático, aquel en que la mandíbula
no está en posición protrusiva o retrusiva. Este criterio invalida el hecho de
que algunos perfiles protrusivos o retrusivos puedan ser armónicamente pro-
porcionados.
De acuerdo con sus observaciones, Downs encontró cuatro grupos faciales
básicos:
1. Retrognático: la mandíbula está en posición retrusiva o tiene un menor
desarrollo anteroposterior (fig. 3-1).
Manual de cefalometrla

F IG. 5-10. Distancia incisivo-(nasión-punto A).


Análisis de Ricketta

FIG. 6-7. Posición del primer molar superior. Distancia entre la vertical pterigoidea y el
punto dista1 del primer molar superior (PDPMS).

FIG.6-8. Protrusión del incisivo inferior. FIG. 6-9. Protrusión del incisivo superior.
Distancia entre el borde incisal del incisivo Distancia mas corta medida desde el plano
inferior y el plano A-Pg. A-Pg hasta el borde incisal del incisivo su-
perior.
Manual de cefalometría

Campo 5. Análisis craneofacial

Profundidad facial. Medición angular entre el plano de Frankfurt y el


plano facial (Downs). Localiza el mentón horizontalmente. Determina las cla-
ses 11o 111de origen mandibular (fig. 6-14a).
Anguío del eje facial. Medida angular posteroinferior entre el eje facial y el
plano basión-nasión. Nos indica la dirección del crecimiento del mentón y los
molares. Expresa el rango de altura facial y la profundidad (fig. 6-14b).
Cono facial. Medición angular entre el plano facial y el plano mandibular
(fig. 6-15).
Anguio del plano mandibular. Medición angular del plano de Frankfurt y
el plano mandibular. Un plano mandibular aumentado determina una mor-
dida abierta esqueletal debida a la mandíbula. Por el contrario, cuando está .
disminuido implica una mordida profunda de origen mandibular (fig. 6-16).

FIG. 6-14. Profundidad facial: a) medición angular entre el plano de Frankfurt y el plano
facial (Downs); b ) ángulo del eje facial. Medida angular posteroinferior entre el eje facial y
el plano basión-nasión.

Campo 6. Estructuras internas

Deflexibn craneal. Se mide por el ángulo menor entre el plano de Frank-


furt y el plano basión-nasión. Muestra las displasias basales y esqueletales. Un
valor alto representa un patrón anormal del crecimiento. Está muy relacio-
nada con el crecimiento mandibular (fig. 6-17).
Capítulo 8

ANÁLISIS ARQUITECTURAL CRANEOFACIAL


JEAN DELAIRE

La correcta orientación, el buen alineamiento de los dientes y, por lo


tanto, una adecuada oclusión, son posibles únicamente si las bases óseas que
soportan las arcadas alveolodentarias tienen relaciones recíprocas correctas.
Ésta es la explicación de las dificultades terapéuticas ortodóncicas y qui-
rúrgicas (fracasos parciales o totales y recidivas), a pesar de la calidad de las
técnicas actuales.
La evaluación lo más exactamente posible durante y después del trata-
miento del equilibrio esquelético de las bases maxilomandibulares es una de
las condiciones esenciales del éxito terapéutico tanto en ortodoncia como en
cirugía o ambas en conjunto.
El estudio minucioso del estado de las estructuras óseas y de las partes
blandas vecinas en la telerradiografía ofrece también una información precisa
sobre la etiopatogenia de las dismorfosis dentofaciales y su tratamiento.
El análisis arquitectural y estructural craneofacial ha sido concebido para
dar la información estructural y arquitectural que se ofrece incompletamente
en los análisis cefalométricos tradicionales. Su empleo sistemático se nos ha
hecho rápidamente indispensable en el trabajo diario y en el estudio del creci-
miento facial normal y patológico. No dudamos que lo sea también para todos
los que hagan el esfuerzo por conocerlo.
Este análisis consta de dos etapas sucesivas bien diferenciadas:

1. Andlisis arquitectural: Trazado de las líneas de «equilibrio» craneofa-


ciales que permiten mostrar y cuantificar las variaciones del equilibrio del su-
jeto examinado en relación con el equilibrio «normal» que debería poseer.
2. Estudio arquitectural: Estudio directo en la telerradiografía de perfil
del estado de: a) las estructuras óseas (dimensiones, grado de osificación, es-
tado de las trabéculas óseas, contornos externos, etc.), y b) los tejidos blandos
vecinos (superficiales y profundos), es decir, estructuras blandas.

ANÁLISIS ARQUITECTURAL

Exige una tele de perfil perfecta, que incluye la totalidad del esqueleto
cervicocefálico y comprende el trazado de doce líneas de equilibrio esquelé-
tico y dos líneas dentarias (figs. 8-1 a y b). Las líneas.esqueléticas comprenden
El uso de la perpendicular nasión

ANÁLISIS DE UNA RADIOGRAF~ASIMPLE

En esta sección presentamos el análisis de un cefalograma lateral simple.


Intentaremos diferenciar los componentes esqueletales y dentales de una ma-
loclusión. Por ejemplo, en la figura 9-3a se representa una relación esqueletal
y dental bien equilibrada. En la figura 9-3b observamos, esquemáticamente,
una relación clase 11 caracterizada por un prognatismo maxilar esqueletal.
Este tipo de oclusión puede ser tratada efectivamente mediante tracción ex-
traoral en un paciente joven, por una osteotomía Le Fort 1, o, en ciertas cir-
cunstancias, mediante ostectomía maxilar.

c d
Fic. 9-3. Componentes esqueletales y dentales de la cara: a ) relación esqueletal y dental
idealizada; b) protrusión maxilar esqueletal; c) protrusión dentoalveolar maxilar, y d) pro-
trusión dental y esqueletal maxilar.
El uso de la perpendicular nasión

En opinión del autor, el estimado numérico de la posición anteroposterior


de los incisivos inferiores es la parte más débil y embarazosa del análisis.
A efectos prácticos, el clínico puede hacer una evaluación subjetiva de la posi-
ción del incisivo inferior para determinar si el incisivo inferior está en una
buena posición dentro de la sínfisis mandibular o no. No es recomendable tra-
tar la posición del incisivo inferior sobre la base de una relación angular pre-
cisa con respecto al plano mandibular (por ejemplo, una angulación de 90-95"
con respecto al plano mandibular), ya que su posición está, en parte, relacio-
nada con el estado funcional de los tejidos blandos vecinos, particularmente la
relación de los labios superior e inferior, así como la posición del maxilar.

Posición vertical. La posición vertical del incisivo inferior se evalúa basán-


donos en la existencia de la altura facial anterior inferior. Se realiza la evalua-
ción pretratamiento de la relación del sobrepase, relacionando el borde incisal
del incisivo con el plano oclusal funcional. Si hay una curva de Spee excesiva,
es necesario tomar una decisión sobre cuándo los incisivos deberán ser intrui-
dos o se permitirá la erupción de los molares. El factor determinante es la
altura facial anterior inferior relativa a la longitud facial media efectiva (ta-
bla 9-5). Si la altura facial anterior inferior existente es excesiva o normal, el
incisivo inferior será intruido. Si, por el contrario, la altura facial anterior infe-
rior es inadecuada y los incisivos están extruidos, es deseable la ulterior erup-
ción de los molares.
El reposicionamiento anterior de la mandíbula en un paciente con una
mordida profunda (como ocurre después del avance mandibular quirúrgico o
durante el tratamiento con aparatos funcionales) requerirá un incremento sig-
nificativo de la altura facial anterior inferior. Este reposicionamiento puede
ser pe judicial para aquellos pacientes con dimensiones verticales anteriores
normales o excesivas en el pretratamiento. Si es así, los incisivos mandibulares
serán intruidos antes de la intervención quirúrgica (véase fig. 9-llb, donde se
muestra un ejemplo de este tipo de paciente).
Un paciente que presente una altura facial anterior inferior inadecuada y
una mordida profunda, puede beneficiarse con la reposición anterior e infe-
rior de la mandíbula a una posición incisiva borde-borde, seguida por la erup-
ción de los dientes posteriores. La mencionada erupción pudiera cerrar enton-
ces la mordida abierta transitoria. A través del control de la posición
anteroposterior y vertical de los incisivos, la reposición de los elementos óseos
puede ser máxima.
En conclusión, la posición vertical de los incisivos inferiores deberá ser
uno de los factores claves a considerar en las estrategias del plan de trata-
miento.

Una de las áreas actualmente más controvertidas en el diagnóstico y plan


de tratamiento ortodóncico es la relación entre la obstrucción de las vías aé-
reas superiores y el crecimiento craneofacial. Existen evidencias conflictivas
en esta interrelación.
Manual de cefalometría

La figura 15 en Petrovic y cols. (1986) muestra ejemplos de la respuesta de


un grupo específico a la terapia con el activador. En el conjunto de la muestra
no se detectó estadísticamente ningún efecto significativo del tratamiento. Sin
embargo, una vez dividida la muestra en tres grupos rotacionales, encontra-
mos que, estadísticamente, el grupo de rotación anterior de crecimiento reac-
ciona favorablemente a este aparato. La ulterior subdivisión de la muestra
mediante la clasificación de tres columnas (fig. 10-1) muestra que la terapia
con el activador está contraindicada en el grupo AlDOB. Este ejemplo ilustra
la diferencia entre un efecto previsto del aparato (en esta situación, la correc-
ción de una maloclusión de la clase 11 mediante un alargamiento suplementa-
rio de la mandíbula) y la respuesta real del individuo. De hecho, los datos ob-
tenidos indican que dicho tratamiento es sólo biológicamente aplicable a dos
grupos rotacionales. El porcentaje de pacientes que pertenecen a estos dos
grupos rotacionales se aproxima sólo a un 15 % del total de pacientes de orto-
doncia.
Si extendemos este método de análisis de los efectos del tratamiento, lle-
gamos a la tabla de decisiones relativas al tratamiento de la figura 10-17, ba-
sada en las rotaciones de crecimiento facial. La tabla se basa en la correspon-
dencia específica apaciente-aparato». La elección del tratamiento depende en
cada caso de las características biológicas de los tejidos y del comparador del
servosistema.
Nuestra clasificación de los tipos faciales en 33 grupos rotacionales ex-
plica los casos individuales, incluyendo variaciones extremas, con una homo-
geneidad intragrupal estadísticamente muy significativa. Es posible simplificar
la aparente complejidad del procedimiento cefalométrico mediante el uso de
una computadora.

NUEVAS FORMAS EN EL DIAGN~STICO


Y TOMA DE DECISIONES EN ORTODONCIA
CON BASES FISIOLÓGICAS

Los conceptos biomédicos en la estructura del desarrollo de la oclusión


son ante todo una herramienta conceptual y metodológica que debe ser utili-
zada hábilmente por ortodoncistas con experiencia. No se trata de un resul-
tado biomédico directamente aplicable al procedimiento de diagnóstico y te-
rapia en ortodoncia y ortopedia funcional.
Se concibió una estrategia de investigación basada en la heterogeneidad
interindividual a nivel tisular de la mandíbula humana -identificada biológica
y cefalométricamente- para detectar la efectividad de los aparatos funciona-
les. En varones con una clase 11esqueletal y una dimensión vertical normal, se
realizaron 4 cefalogramas en intervalos de seis meses (figs. 10-15 y 10-16) en
los puntos 1, 2, 3 y 4 sobre la curva de crecimiento puberal individual (figu-
ra 10-16) construida mediante la medición de la altura (Petrovic, en Terk,
1992, Petrovic y Stutzmann, 1992). Simultáneamente, recogimos los datos so-
bre el rango de crecimiento esqueletal y mandibular, del potencial, así como
de la edad esqueletal. Al hallar dos niños que reunían las mismas característi-
cas clínicas, una misma categoría de crecimiento biológico (auxológico) -tal y
Nuevo enfoque del diagnóstico

Aceleraci6n pubertal
Crecimiento c---
esqueletal

Mineralizaci6n Pico crecimiento


PP2 de Bjork del sesamoideo pubertal
Edad esqueletal --- -- --- --S --- ---

- 6 a O meses O a 6 meses 6 a 12 meses

Cefalograma 1 2 3 4

(CpO) (Cpl) (Cp2)


Controles Período control O Período control 1 Período control 2 Arco de canto
b
Tratamiento Período de Período inicial Período siguiente Período final
regulador de referencia al tratamiento al tratamiento al tratamiento
funci6n Frankel (Rp) (ITp) (STp) (FTp)

FIG. 10-15. Cronometraje de 4 cefalogramas y del tratamiento con el regulador de función.

TALLA MEDIDA CADA 3 MESES

M: Mínimo prepuberal
P : Pico crecimiento puberal 1, 2.3.4.5, 6, 7 :
Cetalograma realizado
cada 6 meses.

FIG. 10-16. Empujón de crecimiento pubertal individual para un niño (y una niña). La
construcción de la curva individual nos permite, para la mayoría de los niños, detectar el
momento del rango de crecimiento estatural. Esta información es esencial en las investiga-
ciones fisiológicas y clínicas, útil en la terapéutica y evaluación de los resultados. En el
punto 2 (y para los puntos 3,4,5 y 6) es posible detectar el tipo rotacional y el potencial au-
xológico. Si el tratamiento comienza después del punto 2, el intervalo que separa los puntos
1 y 2 permite, por comparación, investigar parámetros entre niños tratados y no tratados
(Rp vs CpO). Para el estudio comparativo de los índices mitóticos solamente se hizo biopsia
del hueso basal entre los puntos 4 y 6. Según nuestras investigaciones clínicas y biológicas,
la efectividad terapéutica de un aparato funcional es mayor entre los puntos 2 y 7, y menor
alrededor del punto M. Sin embargo, si tales tratamientos deben ser más ventajosos entre
los períodos 2 y 7, el tratamiento, por supuesto, deberá comenzar a edades más tempranas.
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TABLA 10-6. Longitud (en mm) de la distancia condilión-pogonióndurante 6 meses me-


didas en niños al mínimo pubertal (M)
Categoría
de crecimiento Tipo Error
(auxológica) rotacional N Media estándar

P2D 27 0,35 0,0097


A2D 29 0,48 0,0112
R2D 43 0,51 0,0092
RIN 39 0,56 0,0075
AID 33 0,61 0,0114
A1N 29 0,67 0,0129

dos (tabla 10-5) muestran claramente que en la categoría auxológica 5 el apa-


rato de Frankel es altamente efectivo en la estimulación del alargamiento
mandibular.

Seguidamente retomaremos nuestro enfoque de investigación. La figura


10-17 representa una decisión provisional de tratamiento relativa al grupo de
rotación de crecimiento identificado según el organigrama visualizado en la fi-
gura 10-6.
Hemos intentado integrar las investigaciones básicas y los estudios clínicos
acerca de las malas relaciones maxilomandibulares. Los hallazgos expuestos
resumen la estrategia conjunta de investigación seguida en la última década.
Hemos descartado algunos datos clásicos en auxología y cefalometría por re-
sultar confusos y, en cambio, hemos empleado otros para construir una nueva
estructura conceptual y operacional. Los avances en biología tisular, celular y
molecular nos han servido de instrumento en nuestros descubrimientos. La
identificación cefalométrica computarizada de los tipos faciales y de sus cam-
bios han posibilitado logros terapéuticamente beneficiosos y efectivos según
los costes en la ortodoncia clínica. Hemos pasado de la compleja conceptuali-
zación de las malas relaciones maxilomandibulares a un diagnóstico más pre-
ciso y a un procedimiento más racional de toma de decisiones, con la posible
elección entre aparatos ortopédicos, funcionales y ortodóncicos. Así pues, la
toma de decisiones ortodóncicas fundada en la observación cuenta con una
base biomédica sustancial.
Paralelamente, la distinción biológica de los diferentes tipos faciales, junto
a una mayor racionalidad en la toma de decisiones, abre nuevos horizontes
para las investigaciones básicas y clínicas. Además, nuestro estudio biológico y
cefalométrico pone de manifiesto la inevitabilidad de escoger la fase ascen-
dente de aceleración del crecimiento puberal para la aplicación de aparatos
funcionales y, en segundo término, la utilidad de detectar, en lugar de prever,
la fase ascendente de la aceleración del crecimiento puberal mediante la medi-
ción periódica de la estatura de cada uno de los niños después de haber cum-
plido los 7 años.
Nuevo enfoque del diagnóstico

¿Que ocurre con los resultados?

Mediante el diseño de la investigación no observamos ninguna diferencia


significativa en el alargamiento de la distancia condilión-pogonión durante el
período existente entre el primero y segundo cefalogramas (fig. 10-18; tablas
10-7 y 10-8) cuando el período de referencia (por ejemplo, elásticos clase 11,
técnica del Arco de canto) de los niños tratados con Arco de canto (Rp) era
comparado con el período de control correspondiente (Cpl), mientras que
se hallaba una diferencia estadísticamente significativa tanto en la investiga-
ción 1 como en la 2, en lo relativo al total de poblaciones y a los cinco tipos
rotacionales (tablas 10-7 y 10-8). Sin embargo, desde el punto de vista meto-
dológico, debemos insistir en los siguientes puntos relevantes:

- Se recogió información ortodóncica, cefalométrica e informática para


diagnosticar tal y como hicimos previamente (Lavergne y Petrovic, 1983,1985;
Petrovic, Stutzmann y Lavergne, 1990,1991).
- Determinamos la categoría auxológica biológicamente y el grupo rota-
cional cefalométricamente en el punto M o 5 o 7 (fig. 10-16) para el índice de
«turnover» del hueso alveolar premolar mandibular (cuando la extracción
premolar está clínicamente indicada). Se determinó el índice de osificación
subperiostial de la mandíbula sólo cuando se practicaba cirugía por trauma
entre los puntos 4 y 6 (fig. 10-16).
- Una vez construida la curva de crecimiento individual, identificada la
categoría auxológica y el grupo rotacional, verificada la distancia condilión-
pogonión, etc., se seleccionó la muestra de control o bien la muestra tratada.
Este diseño de agrupación constituye el resultado de la ideología terapéutica
de cada especialista clínico (como investigadores, preferimos que el ortodon-
cista trate todos los pacientes esqueletales de clase 11 con el mismo procedi-
miento y durante la misma edad biológica del paciente) y no depende de las
características ortodóncicas específicas de los pacientes.
- Las diferencias en el alargamiento condilión-pogonión eran sistemáti-
camente mayores en la investigación 1 que en la 2.
- Las diferencias eran mayores en la categoría auxológica 2 y, sobre
todo, en la 5, que en la categoría 1. Como es lógico, las diferencias eran clíni-
camente relevantes, principalmente en la categoría auxológica 5, por ejemplo
en los tipos rotacionales A1D y AlN. No obstante, cuando en la categoría au-
xológica 2 el tipo de rotación sagita1 A2D se asocia a la mordida profunda
-por lo tanto, con el grupo rotacional A2DDB-, los elásticos de clase 11 de
soporte con Arco de canto indujeron a un alargamiento más marcado de la
distancia condilión-pogonión.
- Estudios concomitantes relativos, en primer lugar, al índice mitótico en
la capa subperiostial de la rama (hueso recogido durante cirugía por trauma)
y, en segundo, al rango de remodelado del hueso alveolar (hueso recogido du-
rante extracción de premolares mandibulares), mostraron que el grado de
alargamiento «suplementario» real de la distancia del condilión al pogonión
-inducida por los elásticos de clase 11 y Arco de canto- depende esencial-
mente de la categoría (por ejemplo, auxológica) del crecimiento del nivel ti-
sular.
Nuevo enfoque del diagnóstico

TABLA 10-8. Inducción de alargamiento suplementario (en mm) de la distancia condi-


lión-pogonióndurante 6 meses mediante técnica de Arco de canto, pero mientras se usaron
elásticos de clase 11
Comparación
Pacientes no tratados Pacientes tratados tratados vs no tratados
X DE x DE Prueba «t»

Total Pd) 0,73 0,0133 Pr 0,73 0,0137


Nnt = 138 Pcl 0,49 0,0106 Pti 0,90 0,0283
Nt = 138

Comparación
Pacientes no tratados Pacientes tratados tratados vs no tratados
CC TR 2 DE X DE Prueba «t»

1 P2D PcO 0,51 0,0169 Pr 0,50 0,0193 0,144 NS


Nnt = 23 Pcl 0,31 0,0155 Pti 0,49 0,0245 6,11 ***
Nt = 21

2 A2D PcO 0,68 0,0167 Pr 0,67 0,0206 0,660 NS


Nnt = 25 Pcl 0,45 0,0117 Pti 0,85 0,0298 12,42 ***
Nt = 25

3 R2D PcO 0,72 0,0189 Pr 0,71 0,0189 0,196 NS


Nnt =21 Pcl 0,46 0,0169 Pti 0,70 0,0184 9,39 ***
Nt = 21

4 R1N PcO 0,77 0,0174 Pr 0,77 0,0204


Nnt = 23 Pcl 0,51 0,0145 Pti 0,82 0,0257
Nt = 21

5 AlD PcO 0,82 0,0194 Pr 0,81 0,0196 0,202 NS


Nnt =25 Pcl 0,57 0,0190 Pti 1,24 0,0658 9,76 ***
Nt = 27

5 AlN Pd 0,91 0,0291 Pr 0,92 0,0244 0,219 NS


Nnt =21 Pcl 0,63 0,0178 Pti 1,20 0,0502 10,58 ***
Nt =23

CC: categoría de crecimiento.


TR: tipo rotacional.
Nnt: número de no tratados.
Nt: número de tratados.
'(t.: prueba de la uta para 2 muestras independientes.
Pd): periodo de control correspondiente al de referencia (Pr).
Pcl: periodo de control correspondiente al de tratamiento inicial (Pti).
Los cefalogramas fueron realizados a intervalos de 6 meses en los puntos 6.7 y 8 (investigación 2).
Nuevo enfoque del diagnóstico

4. La documentación ortodóncica apenas presta atención a la influencia


significativa, y metodológicamente válida, de la estimulación del crecimiento
mandibular ejercida por los elásticos de clase 11 con la técnica de Arco de
canto. Nuestros hallazgos pueden aportar una explicación provisional a esta
falta de datos: desde el punto de vista clásico, el tratamiento con el Arco de
canto se inicia tardíamente, ya que en la mayoría de casos se pone en funcio-
namiento en las últimas fases del brote de crecimiento pubertal (en los puntos
7 y 8 de la fig. 10-18). Según nuestros resultados, su aplicación se realiza en
una fase inadecuada para conseguir un efecto estimulador del crecimiento
mandibular pertinente.
5. Antes del inicio de la porción ascendente de la curva de crecimiento
pubertal (fig. 10-18), es decir, antes de elegir el período más conveniente para
el tratamiento funcional, puede utilizarse el aparato de Arco de canto, en un
sentido restrictivo, para corregir las rotaciones dentales, problemas de espa-
cio, etc., consiguiendo, de esta forma, un alineamiento óptimo de los dientes
en cada arco alveolar. Además, siguiendo nuestros razonamientos, y desde un
punto de vista histológico, debe lograrse el movimiento dentario inducido por
el Arco de canto antes de la erupción de los caninos, primero y segundo pre-
molares y el segundo molar, por ejemplo, antes que la fibras colágenas «aún
sin madurar» en el periodonto se conviertan en haces «maduros». El perio-
donto «inmaduro» ofrece una resistencia menor al movimiento dentario indu-
cido ortodóncicamente que el «maduro». El periodonto maduro fijará con fir-
meza las correspondientes raíces.
Desde el punto de vista cibernético, las malas conformaciones del «compa-
rador» deben ser preferentemente restablecidas a una edad relativamente
temprana, con el fin de conseguir, después, un mejor resultado de los fenóme-
nos reguladores que controlan el comparador en la morfogénesis de ciertas
partes del esqueleto facial pertenecientes al «servosistema» (Petrovic, 1974,
1984). La norma cibernética es aplicable al Arco de canto y también a otras
teorías de tratamiento, tales como la guía de la erupción, la ideología Planas,
etcétera. Para todas las finalidadesprácticasdeben & c t u ; i i r s g 1 - & ~ ~ ( 3 ~ e s
- - - - - - - - -

ortodóncicas bastante antes del punto M, mientras que es preciso empezar la


terapia funcional sin demora alguna después del punto 1 o 2 (fig. 10-18).
Como resumen, según McNamara y Brudon (1993), sería ideal que justo des-
pués de la terapia con aparato funcional, siguiera una fase terapéutica con
aparato fijo para alinear los dientes. Consideramos pues, que, biológicamente,
el tratamiento funcional debe ir «precedido» por la alineación ortodóncica de
los dientes.
6. Debemos clarificar otro problema. Cuando intentamos identificar ce-
falométricamente un grupo rotacional, el reconocimiento de los fenómenos,
identificados con «letras», no resulta complicado. La dificultad radica en la
evaluación del denominado «potencial de crecimiento cefalométrico», desig-
nado por los números «2», «1», o «3», que corresponden respectivamente al
potencial de crecimiento mandibular que es inferior («2»), igual («1») o supe-
rior («3») al potencial de crecimiento maxilar. El potencial de crecimiento ce-
falométrico «2» corresponde al potencial auxológico (por ejemplo, creci-
miento biológico) 1, 2 o 3; el potencial de crecimiento cefalométrico «1»
corresponde a los potenciales auxológicos 4 y 5; el potencial de crecimiento
TABLA 11-6. Potencial de crecimiento de variables de los tejidos blandos lineales
I ~ ~ i de6 1."n ordm
E/cno pnmipal Intemai6n de Loo r h
Edad Edad Suo
% scxo ~oz<i porsuo por- por- ~ p o r ~ O ~ r -

120 N'-Me' 41.1 *** **


121 N'-Sn 35,7 *** **
122 Sn-Me' 27.3 ***
123 Sn-Li 28,8 *
124 Li-Me' 20.2 ***
125 Ls-Vertical Sn (1Or-Po) 30.7 ***
126 Li-Vertical Sn ( 1 Or-Po) 8,7
127 Pg-Vertical Sn ( l Or-Po) 5,9
11.7
F
128 Ls-E 'cketts)
129 Li-E 'cketts) 21.7
130 VAS -VASP 26,2 ***
13 1 VAIA-VAIP 14,l ***
Crecimiento vs tratamiento según el potencial de crecimiento

TABLA 1 1-13. Análisis de algunas variables esqueletales angulares en pacientes tratados,


según el potencial de crecimiento
Porcenraje Grados

TABLA 11-14. Análisis de algunas variables esqueletales lineales en pacientes tratados,


según el potencial de crecimiento
Porcenraje MM

Según nuestros resultados (tabla 11-14), con los cambios producidos con estas
variables (esqueletales lineales), observamos que en el rango de 5,l a 15 % las
variaciones se encuentran entre 0,6 a 2,2 mm. En el rango entre 15,l a 25 fue
entre 1 y 3,2 mm, y, finalmente, en el rango entre 55,l a 65 % las variaciones
fueron de 3,6 a 12,8 mm.
Estos datos nos han permitido pensar que en aquellas variables que tienen
un porcentaje bajo de potencial de crecimiento, según lo encontrado por noso-
tros, existen menos posibilidades de esperar crecimiento, lo contrario de lo
que ocurriría en las de altos porcentajes.
Esto sería más fácil de aplicar en las mediciones lineales, sobre todo es-
queletales, ya que, como es obvio, las angulares están compuestas por estruc-
turas que muchas veces se encuentran en áreas diferentes con distintos ritmos
y posibilidades de crecimiento.

Es frecuente comprobar cómo un gran número de ortodoncistas defiende


su predilección por uno u otro aparato, una u otra técnica y uno u otro análisis
cefalométrico. En algunos países existen sociedades de ortopedia funcional y
de ortodoncia, separadas, de acuerdo con la preferencia de los especialistas
por uno u otro medio terapéutico y se les denomina ortodoncistas u ortopedis-
tas. En otros donde la ortopedia funcional está poco desarrollada, no existen
estos problemas, ya que los ortodoncistas, sencillamente, no la utilizan, sino
que prefieren una técnica fija, al igual que hacen muchos ortopedistas.
Nos podríamos preguntar lo siguiente: ¿sería posible que los médicos fun-
daran sociedades de acuerdo con determinados medicamentos? ¿Sería posible
la creación de sociedades de antibióticos o antiinflamatorios? Esto s610 por
mencionar los ejemplos más groseros (no hablamos, por supuesto, de aquellas
sociedades que representan especialidades bien definidas, como por ejemplo
cardiología, alergología, etc.).
Crecimiento vs tratamiento según el potencial de crecimiento

FIG. 11-2. Distancia entre el borde incisal del incisivo superior y la línea nasión-punto A.
Los tres dientes están a la misma distancia, pero sus angulaciones son distintas: B) mor-
mal»; A) a 40". y C) a 3". (De Jacobson, A.: Am. J. Orthod.. 70: 179-189, 1976. Con per-
miso.)

El análisis individualizado pretende poner en práctica criterios similares a


los que comúnmente se utilizan en medicina. Contiene seis aspectos básicos:
- Relación rnaxilomandibular anteroposterior y vertical.
- Tamaño de maxilar y mandíbula.
- Proporción maxilomandibular.
- Posición maxilomandibular relativa al perfil.
- Análisis dental.
- Análisis de los tejidos blandos.

Relación maxilomandibular anteroposterior y vertical

La relación basa1 superior e inferior será evaluada mediante la utilización


del análisis de «Witts», en el cual la posición relativa de los puntos A y B, pro-
yectados sobre el plano oclusal (nosotros utilizamos el de Downs), darán ori-
gen a los puntos (AO-BO), los cuales nos orientan sobre la posición de la
mandíbula con respecto al maxilar. El punto BO por detrás de A 0 señala una
distorrelación, mientras que por delante (negativo), una mesiorrelación. Las
distancias punto A y pogonión a dicha vertical son dos elementos fiables para
tales propósitos (fig. 11-5) (Jacobson, 1975 y 1976). También resulta de utili-
dad el Angulo de Harvold (1974), cuyo aumento nos indica una distorrelación
y su disminución, una mesiorrelación (fig. 11-6).

Tendencia de crecimiento

Incluimos las tendencias de crecimiento en la relación anteroposterior y


vertical por lo que en estas dimensiones pueden influenciar.
220 Manual de cefalometría

aconsejables. Hemos pretendido brindar un método de análisis y no un análi-


sis fijo.
Consideramos que existen variables cefalométricas que son más o menos
básicas, pero que hay otras complementarias que depende mucho del paciente
su utilización en nuestro sistema digitalizado C E F A S O F n (Águila, Águila-
La Spina y La Spina, 1989). Mantenemos el criterio de reunir una cantidad de
puntos que después nos permitirán imprimir los análisis de Downs, Bjork,
Tweed, Steiner, Ricketts, McNamara, Petrovic, Águila y tejidos blandos, pero
lo más importante que tiene este sencillo método es que después de digitalizar
los puntos cefalométricos, el especialista puede seleccionar entre 146 variables
las más adecuadas para cada paciente individual y ésas serán las que saldrán
impresas. Es un criterio que rompe con los esquemas de los análisis fijos tradi-
cionales. Además, brinda los datos rdferidos al paciente y a su potencial de
crecimiento para cada una de las variables utilizadas, con las cuales puede ser
construido el Objetivo Visual de Tratamiento (OVT) individualizado.
228 Manual de cefalometría

lar en una maloclusión de la Clase 11, División 1, permitirá a la mandíbula te-


ner una posición más avanzada. Es decir, la mandíbula puede ser retroposicio-
nada por hábitos neuromusculares que ejercen una fuerza retrusiva sobre la
mandíbula y una fuerza de estrechamiento en el maxilar. Mediante alambres
radiopacos o marcadores mágicos en diversos dientes, podemos efectuar una
valoración bastante precisa y relacionarla con los datos obtenidos a partir del
estudio d e modelos, que, en la actualidad, pueden digitalizarse en las fichas de
los pacientes. Así pues, se han mejorado los métodos d e Paul Simon, los cua-
les fueron bastante valiosos por su enfoque gnatostático. Ahora somos capa-
ces de medir y de archivar información importante a partir de todos los crite-
rios diagnósticos e n todas las dimensiones.
E n resumen, el futuro d e la cefalometría reside en el análisis cefalométrico
computarizado. Éste es significativamente más rápido que el trazado manual y
permite incorporar numerosas mediciones para conseguir una imagen diag-
nóstica más amplia. Los valores y las medidas normales d e las tendencias cen-
trales de grupos específicos según edad, sexo y raza están disponibles en la
misma computadora.
El uso del CD-ROM con su inmenso potencial d e almacenamiento per-
mite el desarrollo d e extensas fuentes de información sobre este tema. El
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics utiliza ya el
C D ROM, con 630 megabytes por diskette, para aportar información que po-
sibilita la recuperación inmediata con un potencial d e archivo impresionante.
La cefalometría computarizada facilitará la cirugía ortognática, pues permite
«probar» distintos métodos d e tratamiento y mover las distintas partes d e las
estructuras faciales y craneales para conseguir el mayor índice posible d e éxito
terapéutico. También resulta de utilidad para los ortodoncistas, pues pueden
orientarse sobre el crecimiento craneofacial. Es fácil añadir a los cambios d e
crecimiento de 2 a 3 milímetros por año y ver los efectos que podría tener en
el modelo facial total.
Ya hemos comentado repetidamente que los errores en el análisis cefalo-
métrico debido a las limitaciones radiográficas y al observador pueden redu-
cirse, pero es necesario una gran habilidad y la identificación a veces resulta
difícil. Si el programa d e la computadora permite realizar múltiples digitaliza-
ciones de un mismo punto y luego poder utilizar la media como aproximación
a la posición del punto, es posible aumentar la precisión; d e hecho, con una
sola digitalización ya incrementamos la precisión.
Este aumento del potencial significa también una subida del coste al ad-
quirir el digitalizador, el scanner, el programa y el plotter necesarios. La utili-
zación de la computadora es un aprendizaje que aumenta con la práctica dia-
ria. Es esencial que sepamos usarlo correctamente para obtener resultados
válidos. Si tenemos que conseguir más información que un simple análisis, ne-
cesitamos conocer mucho mejor la dinámica d e los cambios faciales y combi-
nar fotografías, oclusogramas d e modelos e imágenes panorámicas, así como
también la radiografía cefalométrica, para realizar predicciones sobre el creci-
miento y simulaciones quirúrgicas automatizadas. Demetrious Halazonetis, en
un reciente artículo para el AJO-DO (American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics), escribía que para ser eficaz, «debemos usar el pro-
grama d e análisis siempre que deseemos efectuar un análisis cefalométrico».
238 Manual de cefalometría

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