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C. Según la localización
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F. Puebla Díaz
TABLA I
Dolor visceral, óseo o de partes blandas. Dolor neuropático, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) o de
Dolor no irruptivo. causa desconocida.
No existencia de distrés emocional. Dolor irruptivo.
Escala lenta de opioides. Existencia de distrés emocional.
No antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas. Incremento rápido de la dosis de opioides.
Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas.
Escalón IV
El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la es- Escalón III
trategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). Escalón II
El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil Escalón I Opioides
control (Tabla I). Opioides potentes Métodos
Analgésicos débiles ± Invasivos ±
G. Según la farmacología: no opioides ± Coanalgésicos Coanalgésicos
± Coanalgésicos ±
G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y Coanalgésicos ± Escalón I
somáticos. ------------------- Escalón I --------------------
G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo Paracetamol -------------------- --
(además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de AINE - Morfina
nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide). Metamizol Codeína Oxicodona
G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo Tramadol Fentanilo
de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destruc- Metadona
ción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anti- Buprenorfina
convulsionantes).
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Oncología, 2005; 28 (3):139-143
TABLA III
pain due none mild pain not moderate pain: pain or severe pain: pain or disabling
to radiation interfering with analgesics interfering analgesics severely
function with function, but not interfering with
interfering with activities activities of daily
of daily living living
5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa nosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben trata-
del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón. mientos combinados de radio y quimioterapia desarrollarán
6. No mezclar los opioides débiles con los potentes. mucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis incluyen el
7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo. dolor, la pérdida de peso que obligue a gastrostosmía o co-
locación de SNG y la posible interrupción temporal o defini-
Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento tiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el con-
con fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgé- trol tumoral.
sicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estos El dolor debido a la radiación es un efecto adverso reco-
agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la gido en los CTC (Common Toxicity Criteria) 2.0 (Tabla III).
dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no Entre los factores determinantes de efectos secundarios del
produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor tratamiento radioterápico se encuentran:
recomienda que todos los regímenes analgésicos deben in- – Volumen irradiado.
cluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficiente- – Dosis total.
mente intenso como para añadir un analgésico opioide. – Fraccionamiento.
El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento – Energía y naturaleza de la radiación (fotones, electro-
con opioides menores como la codeína. Se utilizan conjunta- nes).
mente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditi- – Localización anatómica irradiada.
vos o sinergistas. Los opiaceos actúan a través de receptores – Tratamientos previos o simultáneos (quimioterapia).
en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos – Una línea de investigación actualmente en curso es el
no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo esca- intentar determinar previamente que pacientes van a
lón). presentar una reacción de hipersensibilidad a la radio-
Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con terapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmen-
opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona te elevado. Para ello se están estudiando cambios poli-
de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros mórficos en genes relacionados con la reparación del
(morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a ADN.
diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).
Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioi- Existen una serie de síndromes clínicos dolorosos en pa-
des sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que in- cientes en cuyo programa de tratamiento se incluye un tiem-
cluye procedimientos como la analgesia continua espinal o po de irradiación. Entre estos síndromes se encuentran dolo-
epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, res neuropáticos como la fibrosis de los plexos braquial y
etc. lumbar, así como la mielopatía rádica; otros cursan con do-
Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se uti- lor nocioceptivo somático como el linfedema. Existen síndro-
lizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban mes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somático como la
el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropáti- mucositis y la enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tar-
co. Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo pre- días como la osteoradionecrosis, proctitis crónica y segundos
cisa. tumores radioinducidos que pueden causar dolor.
Estudios clínicos con dosis única (radioterapia intraopera-
toria, radiocirugía estereotáxica) y con braquiterapia intersti-
4. Dolor iatrogénico cial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha demostrado que el ries-
go de secuela del tipo neuropatía rádica está relacionada
El dolor oncológico causado por los tratamientos puede con la dosis administrada y el volumen irradiado.
estar originado por la cirugía, la radioterapia y la quimiote- El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es
rapia. Es difícil determinar la incidencia real del dolor debi- el control local de la enfermedad. La incorporación de proto-
do a los tratamientos de irradiación. Se estima que aproxi- colos intensivos de tratamientos multidisciplinarios que inclu-
madamente el 90% de los pacientes sometidos a radiotera- yen cirugía radical, dosis altas de irradiación y/o quimiote-
pia experimentan eritema cutáneo, pero sólo el 10-20% su- rapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la
fren radiodermitis III-IV. Más del 90% de los pacientes diag- probabilidad de toxicidad aguda y tardía. Los fracciona-
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mientos alterados, del tipo hiperfraccionamento y boost con- quimioterapia. Así mismo se sugiere que la reparación mu-
comitantes, han mejorado las tasas de control local en cier- cosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los siguien-
tas patologías, si bien, a expensas de toxicidad severa. El tes ciclos de quimioterapia.
protocolo RTOG 9410 aleatorizó 611 pacientes con CPNM En un artículo publicado recientemente por Spielberger
estadios II inoperable, III A y III B en tres esquemas de trata- se analiza la actividad del factor de crecimiento queratino-
miento: 1) QTP y RT secuencial (60 Gy). 2) QTP y RT conco- cítico recombinante (“Palifermin”) vía endovenosa tras qui-
mitante (60Gy) y 3) QTP y RT hiperfraccionada concomitante mioterapia a altas dosis y radioterapia en 212 pacientes
(69.6 Gy). Los resultados indicaron que la supervivencia fue diagnosticados de tumores hematológicos. Esta pauta de
superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que tratamiento aporta una disminución de la mucositis oral
la tasa de esofagitis grado 3-4 fue mayor en los esquemas grado III/IV respecto al grupo placebo (63%-98%) así como
concomitantes. en la duración de la mucositis (3 días-9 días) y el uso de
El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifacto- analgésicos opioides con significación estadística (212-535
rial en el que se implican el dolor producido por el tumor y mg. de morfina, p < 0.001). Acompañando a este artículo
sus metástasis, los tratamientos oncológicos y las patologías existe un editorial de Garfunkel en el que se señala que la
asociadas. Por tanto su tratamiento requiere medidas gene- mucositis producida por quimioirradiación no es únicamen-
rales de soporte, tratamiento específico según la localización te un proceso epitelial, sino que incluye el daño microvascu-
irradiada y tratamiento del dolor con anestésicos locales así lar resultante de la apoptosis de células endoteliales, el in-
como analgésicos según la escala de la OMS. La toxidad cremento de los niveles del factor de necrosis tumoral y la
grado I habitualmente es asintomática. Es conveniente utili- interlukina 6, así como diferencias genéticas en la apoptosis
zar los analgésicos desde las primeras manifestaciones del de los tejidos.
dolor. Un ejemplo lo constituye la irradiación del área de ca-
beza y cuello en el que el tratamiento analgésico es funda-
mental para evitar que el dolor interfiera con la nutrición del Conclusiones
paciente. Iniciamos con fármacos del primer escalón con
presentaciones que faciliten la deglución (ej: Ibuprofeno en Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identifi-
sobres); si no mejora pautamos fármacos del segundo esca- car y evaluar los síndromes dolorosos más comunes en pa-
lón (ej: solución de Tramadol). La mucositis del área de ca- cientes oncológicos. La formación adecuada capacita para
beza y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-so- realizar un tratamiento satisfactorio del dolor. El dolor iatro-
mático que responde bien a opiaceos tipo parche de fentani- génico por irradiación es un dolor multifactorial que precisa
lo (tercer escalón). La plexopatía braquial post-RT es un un tratamiento adecuado para evitar en lo posible las altera-
ejemplo de dolor neuropático. Este dolor es resistente a opia- ciones en los esquemas terapéuticos propuestos. Son necesa-
ceos. El tratamiento analgésico incluye coadyuvantes tipo rios estudios fase III con fármacos que disminuyan la toxici-
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (car- dad de los esquemas de tratamiento que incluyan un tiempo
bamazepina, gabapentina). de irradiación.
Existen escasas publicaciones sobre guías de práctica clí-
nica específicas del manejo dolor iatrogénico postirradia-
ción. Recientemente The Mucositis Study Section of the Multi-
national Association of Supportive Care in Cancer Bibliografía
(MASCC)/Internacional Society for Oral Oncology (ISOO)
Campos C, Carrulla J, Casas A, et al. Manual SEOM de Cuidados
han desarrollado la Guia de Práctica Clínica para la preven-
Contínuos. 2004. Pag. 455-500.
ción y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida
por los tratamientos oncológicos. Pérez Romasanta LA, Calvo Manuel FA. Guía terapeútica de soporte
Contreras et al. presentan su experiencia en la utilización en Oncología Radioterápica. 2ª edición. Masson 2004. Cap.
16: Dolor. Pag. 265-296.
de Fentanilo transdérmico en 106 pacientes que reciben tra-
tamiento radioterápico con intención radical sobre cualquier Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes
localización tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asocia- con cáncer avanzado y Terminal. Arán 2004. Cap. 3: Dolor.
do a la inflamación mucosa. En el 66% de los casos la muco- Pag. 33-90.
sitis es grado III. Se empleó el fentanilo tras el primer escalón Gabriel SE. Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid Availability.
(sin opioides menores) en el 64% de los casos. La intensidad 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1996.
media del dolor (escala EVA) al iniciar el tratamiento con Max MB, PayneR, Edwards WT, Sunshine A, Inturrisi CE. Principles
fentanilo era 7.13 y con el tratamiento disminuyó a 3.5. Se of Analgesic Use In the Treatment of Acute Pain and Cancer
empleó la dosis de 25 ug/h en el 92%. El 81% de los pa- Pain. 4th ed. Glenview, IL: American Pain Society; 1999.
cientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% Pérez C, Brady L, Halperin E, Schmidt-Ullrich R. Principles and prac-
de los casos es concomitante con quimioterapia. tice of Radiation Oncology. 4ª edición. Lippincott Williams and
En la actualidad se están ensayando nuevos agentes que Wilkins 2004. Cap. 89: Pain management. Pag. 2412-2425.
favorecen la reparación celular en la mucositis. En un estudio Foley K. Pain syndromes in patients with cancer. Medical Clinics of
fase III presentado en ASCO 2004, 2084 pacientes diagnos- North America 1987; 71: 169-184.
ticadas de cáncer de mama que recibieron al menos tres ci- Curran WJ. Phase III comparison of sequential versus concurrent
clos de un régimen de quimioterapia que incluye antracicli- chemoradiation for patients with unresected stage III non-small-
nas, fueron tratadas con L-glutamina oral (“Saforis”) o place- cell lung cancer (NSCLC): initial report of radiation therapy on-
bo. El tratamiento con glutamina redujo en un 22% la inci- cology group. RTOG 9410. Proc Am Clin Oncol 2000; 19:484
dencia de mucositis moderada-severa en el primer ciclo de (abstr 1891).
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Oncología, 2005; 28 (3):139-143
Contreras J, Medina JA, Villanueva A, et al. Fentanilo transdérmico Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al. Clinical practice gui-
como tratamiento de soporte del dolor en pacientes con mucosi- delines for the prevention and treatment of cancer therapy-indu-
tis de cualquier localización asociada a radioterapia de inten- ced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004 May 1;
ción radical. V Congreso Nacional de FESEO. Oncología 2004; 100 (9 Suppl): 2026-2046.
6 (suplemento 1): 36-37. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucosi-
Sutherland SE, Brownman GP. Prophylaxis of oral mucositis in irra- tis after intensive therapy for hematologic cancers. The New En-
diated head and neck cancer patients: a proposed classification gland Journal of Medicine 2004; 351: 2590-2598.
scheme of interventions and metaanalysis of randomized contro- Portenoy RK. Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999;
lled trials. Int. J. Radiant Oncol Biol Phys 2001; 49: 917-930. 353 (9165): 1695-1700.
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