Está en la página 1de 8

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI

ISLAM GINEKOLOGI
INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK
KEDOKTERAN
UJIAN
Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Rosalina Febrianti Tanda Tangan

NIM 12711049/16712061

Tanggal Ujian Desember 2016

Rumah sakit RSUD dr. Soediran MS

Gelombang Periode I

A. Identitas
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin :P
Umur : 21 tahun
Alamat : Bonding Kulon 1/5 Purwosari-Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Pendidikan : Mahasiswa
Tanggal masuk : 21 Desember 2016
Mondok di bangsal : Bangsal Melati
Nomer CM : 524xxx
Nama Suami : Tn. S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Melati/21-Desember-2016/16:00 WIB
Keluhan Utama : keluar flek-flek dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang G1P0A0, 21 tahun, uk 6+4 minggu datang dari poli kandungan
dengan keluhan keluar flek-flek darah dari jalan lahir sejak 7 hari SMRS.
Keluar darah merongkol tadi pagi, warna agak kehitaman. Keluar jaringan
putih seperti gajih desangkal. Pasien merasa hamil 2 bulan. Nyeri perut juga
dirasakan. benjolan pada perut disangkal. Riwayat trauma disangkal,
riwayat minum jamu dan obat-obatan disangkal.

!1
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Penyakit jantung disangkal
Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Mentruasi : durasi 7 hari, siklus 28-30 hari, darah merah segar
Jumlah darah menstruasi : ganti pembalut 2-3x/hari
Rasa sakit saat menstruasi : terkadang dirasakan
Perdarahan di luar siklus :-
HPMT : 05-11-2016
Riwayat Perkawinan
Kawin : 1x
Umur waktu kawin : 20 tahun
Umur suami waktu kawin : 25 tahun
Lama perkawinan : 1 tahun
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
G1P0A0 :
I. Hamil Sekarang

Riwayat fertilitas
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPMT : 05-11-2016
HPL : 12-08-2017
UK : 6+4 minggu
Mual-muntah :-
Sesak Nafas :-
Gangguan BAK/BAB :-
Hipertensi :-
Kejang :-

Riwayat Keluarga Berencana


Belum pernah program KB

!2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : baik, Compos mentis
Vital Sign : TD : 110/60 mmHg HR: 78x/menit RR: 18x/menit T: 36,6oC
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 157 cm
Gizi : cukup
Kepala : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran limfonodi (-)
Dada : jantung (suara regular, batas jantung dbn), paru-paru (ronkhi (-), wheezing (-))
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Extremitas : tidak ada edema
Status Obstetri
Inspeksi : luka bekas operasi (-), tanda inflamasi (-), disteis (-), massa (-)
Palpasi : supel, NT (-), massa (-)
Leopold I : TFU velum teraba
Leopold II : punggung belum teraba
Leopold III : belum dapat dinilai
Leopold IV : velum dapat dinilai
Auskultasi : DJJ (-)

Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo : V/U tenang, dinding vagina tidak ada massa/tumor, portio tampak lunak, OUE
tertutup, darah (+)
Vaginal Toucher : V/U tenang, dinding vagina dbn tidak ada massa/tumor, porsio lunak mencucu,
OUE tertutup, CU sebesar telur bebek, slinger pain (-), darah (+), discharge (-).

Kesimpulan ANC

Paritas G1P0A0
Umur kehamilan (minggu) 6+4 minggu
TFU (cm) Belum terabit

Presentasi Belum dapat dinilai


Letak anak dan turunnya bagian bawah Belum dapat dinilai
Punggung Velum dapat dinilai
DJJ Negative (-)
Edema -
Tekanan darah (mm Hg) 110/60 mmHg

Berat Badan (Kg) 50 kg

!3
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb : 11,6 g/dL
AL : 8,9 k/uL
AE : 4,05
Hmt : 35 %
AT : 241 k/uL
Golongan darah : O
GDS : 27 mg/dl
SGOT :19 U/L
SGPT : 26 U/L
Ureum : 14 mg/dL
Creatinin :19 mg/dL
HbsAg : negatif

Usual Pemeriksaan :
- PP Test
- USG obstetric

E. DIAGNOSIS
G1P0A0, 21 tahun, hamil 6+4 minggu, dental Abortus Imminens

F. TATALAKSANA
- Konservatif pertahankan kehamilan
- Rawat inap (bed rest)
- Dihidrogesteron 3x10 mg
- Asam folat 1x400 mcg
- Sulfat Ferous 1x 60 mg

G. PROGNOSIS
dubia ad bonam

!4
H. FOLLOW UP

T a n g g a l d a n Perjalanan Penyakit dan Tindakan


Jam
2 1 d e s e m b e r G1P0A0, 32 tahun, UK: 6+4 minggu Menikah 1x/15 tahun
2016 HPMT : 21-12-2015
16:00 I. Hamil Sekarang. HPL : 28-09-2016
KB : Suntik/3 bulan
Seorang G4P3A0, 32 tahun, UK: 33+2 minggu, datang ke IGD dengan keluhan
keluar flek-flek darah dari jalan lahir sejak 7 hari SMRS. Keluar darah
merongkol tadi pagi, warna agak kehitaman. Keluar jaringan putih seperti gajih
desangkal. Pasien merasa hamil 2 bulan. Nyeri perut juga dirasakan. benjolan
pada perut disangkal. Riwayat trauma disangkal, riwayat minum jamu dan
obat-obatan disangkal.
RPD : R.HT/DM/Alergi/Asma/Jantung disangkal
KU : baik, compos mentis
VS : TD : 110/60 mmHg HR: 78x/menit RR: 18x/menit T: 36,6oC
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, NT(-), TFU belum teraba, massa (-)
Genital : Inspekulo: V/U tenang, dinding vagina tidak ada massa/tumor,
portio tampak lunak, OUE tertutup, darah (+)
VT: V/U tenang, dinding vagina dbn tidak ada massa/tumor,
porsio lunak mencucu, OUE tertutup, CU sebesar telur bebek,
slinger pain (-), darah (+), discharge (-).
Dx : G1P0A0, 21 tahun, UK 6+4 minggu dengan Abortus Imminens
Tx : - Konservatif pertahankan kehamilan
- Bedrest total
- Dihidrogesteron 3x10 mg
- Asam Folat 1x400 mcg
- Sulfat Ferous 1x60 mg

!5
2 2 D e s e m b e r G1P0A0, 12 tahun, UK 6+5 minggu
2016 S: Nyeri perut (-), flek-flek (+) , darah merongkol (-), jaringan seperti gajih (-).
06:00 O: KU : baik, compos mentis
VS : TD : 110/65 mmHg HR: 80x/menit RR: 18x/menit T: 36,5oC
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, NT(-), TFU belum teraba, massa (-),
Genital : darah (-), discharge (-)
A : G1P0A0, 21 tahun, UK 6+5 minggu dengan Abortus Imminens
DPH-1
P : - Konservatif pertahankan kehamilan
- Bedrest total
- Dihidrogesteron 3x10 mg
- Asam Folat 1x400 mcg
- Sulfat Ferous 1x60 mg

2 3 D e s e m b e r G1P0A0, 21 tahun, UK 6+6 minggu


2016 S. : flek (+) namun sudah berkurang,
06:00 O: KU : baik, compos mentis
VS : TD : 110/70 mmHg HR: 78x/menit RR: 18x/menit T: 36,5oC
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, NT(-), TFU bellum teraba, Massa (-)
Genital : darah (-), fled (+)
A : G1P0A0, 21 tahun, UK 6+6 minggu dengan Abortus Imminens
DPH-2
P : - Konservatif pertahankan kehamilan
- Bedrest total
- Dihidrogesteron 3x10 mg
- Asam Folat 1x400 mcg
- Sulfat Ferous 1x60 mg

!6
2 4 d e s e m b e r G1P0A0, 21 tahun, UK 6+6 minggu
2016 S. : flek (-), Nyeri perut (-)
06:00 O: KU : baik, compos mentis
VS : TD : 110/70 mmHg HR: 78x/menit RR: 18x/menit T: 36,5oC
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, NT(-), TFU bellum teraba, Massa (-)
Genital : darah (-), flek (-)
A : G1P0A0, 21 tahun, UK 6+6 minggu dengan Abortus Imminens
DPH-3 (bebas flex dph-1)
P : - Konservatif pertahankan kehamilan
- Dihidrogesteron 3x10 mg
- Asam Folat 1x400 mcg
- Sulfat Ferous 1x60 mg
- mobilisasi ringan—> kika flek (-) BLPL

I. EDUKASI
- Kontrol poli kandungan 3 hari
- Tidak berhubungan sampai kondisi baik dan janin dapat dipertahankan
- Jika ada perdarahan jalan lahir , atau keluar jaringan seperti gajih, segera ke RS
- Diet makanan bergizi seimbang
- Istirahat dari aktivitas yang berat

!7
MANAJEMEN KASUS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh :
Rosalina Febrianti
12711049/16712061

Pembimbing :
dr. Eka Budi Wahyana, Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016

!8