SHIGELOSIS| 255 SHIGELOSIS CIE-10 403.0 Shigelosis debida a Shigella dysenteriae, ‘A03.1 Shigelosis debida a Shigella flexneri, {AO3.2 Shigelosis debida a Shigella boydii, A033 Shigelosis debida a Shigella sonnei, A038 Otras shigelosis Sinonimia, Disenteria baclat tiologia. El género Shigella pertenece la familia Enterobacteriaceae. Las shige- Jas son pequerios bacilos gram-negativos, inméviles y no capsulados: anaerogénicas (eon algunas excepciones) y no fermentadoras de lactosa(o fermentadoras lentas) El genero Shigella se puede considerar genéticamente como una sola especie. ‘muy relacionada con E, coli en los anilisis de ADN. Sin embargo, por sus earacte- res fenotipicos se divide en cuatro especies. Cada una de las especies es un sero- ‘grupo distinto: Shigella dysenteriae (serogrupo A). S. flexneri (serogrupo B) S. boy” dit (Serogrupo C) y 8, sonnei (Serograpo D). Los cuatro serogrupos contienen un total de 38 serotipos. La serotpificacin es importante en las investigaciones epide- tmioldgicas. Los laboratorios de diagndstico generalmente se limitan a idenificar el scrogrupo y enviar los cultivos a un laboratorio de referencia para Ia identificacién del serotipo. ‘La facultad de invadir las células de la mucosa del intestina es el cardcter pri ‘mordial dela virulencia de una cepa de Shigella, Esta facultad invasora depende de Factores controlados por genes tanto cromosémicos como plasmidicos (Keusch y Bennish, 1991). ‘La capacidad invasora de uns cepa puede demostrarse por la prueba de Sereny. aque consiste en depositar cultivo en el saco conjuntival de un cobayo. Las eepas invasoras producen una queratoconjuntivits alas 24-48 horas. Los cultivos obteni- ‘dow de casos elinicos dan siempre una reaccién positiva a la prueba de Sereny. Las shigelas producen tambien citotoxinas, lo que es notable especialmente en S. dysen: teriae serotipo 1 (toxina Shiga) Distribucién geografica, Mundial Presentacién en el hombre. La shigelosis se puede dividir en epidémica y endé- mica. La epidemic o pandémica es causada generalmente por S.dysenteriae 1 (bacilo Shiga), que es la cepa ms virulentay toxigena. En 1969-1970, se originé una extensa epidemia por S. dysenteriae 1 en América Central y México, con ata tasa de morbili- dad y mortalidad, sobre todo en nifios; como consecuencia murieron més de 13.000 pacientes. La infecein se intodujo en los Estados Unidos de América, donde se pre- entaton 140 casos de 1970 a 1972. La epidemia se extendi6 a Africa Central y Asia (Bangladesh, India y Sri Lanka). El andlisis de fos plasmidos ha demostrado que la ppandemia no se produjo por un solo clon bacteriano; por consiguiente, es dificil exph Car a aparicin de la enfermedad en lugares tan distantes. En todas partes. las cepas tisladas fueron multirresistentes. a Jos. antibiéticos. (World Health Organizaction, 1987). En Guatemala, de 1969 a 1972 se produjeron 112,000 cases, con 10.000 muer- tes. En 1991 se produjo un nuevo brote en Guatemala por S. dysenteriae | que afect6 41540 personas en el curso de un mes, tanto en la ciudad de Guatemala como en un poblado de 10.000 habitanes, Verapas (Centers for Disease Contro} and Prevention, 1991),256 BACTERIOSIS La shigelosis endémica se debe generalmente aS, flexneri y S. sonnei. La primera se presenta sobre todos en los pafses en desarrollo. y Ja segunda, en paises econé- micamente avanzados. Las tasas de morbilidad y mortalidad en los paises en desa- rrollo son alta, especialmente en nits de I aS afios (World Health Organizaction, 1987), De 16.567 aislamientos realizados en los Estados Unidos durante 1987, el 67.7% cortespondieron a S, sonnei; 222%, a S. leinert, 2.1%, a S. bovdii; 14%, a Si dysenteriae. y 6.6%. a especies no identificudas (Keusch y Bennish, 1991) Es muy diftil ealeular el nimero de casos en el mundo, pero se estima en mis de 200 millones por afio, de los cuales mucren 650.000 (Organizacién Mundial de la Salud, 1993). En los Estados Unidos se estiman 300,000 casos clinicos (Bennett IN., Cit. en: Wachsmuth y Mortis, 1989), En 1987 hubo un brote-numeroso durante una reunién multtudinaria de “Rainbow Family”, en un bosque de Carolina del Nort, Estados Unidos. Se estimé «que afecté a més del 50% de los 12,700 participantes. La infraestructura sanitaria dol lugar era deficiente, sobre todo para tantas personas. El brote se debi6 a S. sonnei, resistente a varios antibacterianos (ampicilina, tetraciclina, trimetoprima con sulfametoxazo), que contenia un plasmido de 90 kilobases, que no se ha encontrado en cepas no realcionadas con esta epidemia, AI dispersarse [os participantes fueron fuente de infeccin de otros brotes en tres estadas de los Estados Unidos (Wharton eral, 1990). ‘Los mas castigados por la enfermedad son quienes no pueden seguir las reglas de higiene personal, como las personas internadas en diferentes instituciones. En las reas endémicas, os nifios son ls principales victimas de la enfermedad. La resis- tencia de los adultos se debe ala inmunidad adquirida al serotipo prevalente, Los Viajeros adultos que visitan las éreas endémicas contraen la enfermedad por falta de luna exposicién previa. Lo mismo sucede cuando en un srea endémica se introduce tun nuevo serotipo al cual es susceptible Ia poblacién; en esas condiciones, Ia enfer- ‘medad afecta a todos los grupos de edad (Levine y Lanata, 1983). Presentaci6n en los animales. Es comin en primates no humanos en cautividad, y ara en otras especies animales. Todas las especies de Shigella, incluida S. dysen= teriae 1 (bacilo Shiga), que se considera la mes patégena para el hombre, han sido aisladas de primates no humanos (1’Hote, 1980). En 1984 se produjo una epizootia, ‘causada por S. flexneri en el Parque Zooldgico Nacional de Washington, D.C. ¥ a partir de ese afo la shigelosis se hizo endémica. Las especies infectadas fueron gibo- nes (Hylobates concolor y H. syndactylies), macacos (Macaca silenus, M. nigra ¥ M, sylvanus), mones colobus (Colobus guercea) y gorilas (Gorilla gorilla) De 1984 111988, las dos especies de gibones (especies amenazadas de extinciGn) tuvieron una. incidencia alta de la infecciGn y la enfermedad (Banish er al, 1993a). S. sonnei se aislé de monos mangabey (Cercocebus albigena) y monos arafa (Ateles susciceps) «de la misma coleccidn zool6gica (Banish etal. 1993a), La enfermedad en el hombre. Se presenta sobre todo en nifios en edad preesco- lar. En los paises tropicales, y especialmente en poblaciones con subnutricién, al introducirse un nucvo serotipo, la enfermedad ataca a todos los grupos de edad, en particular nifios, ancianos y personas debilitadas. El perfodo de incubacién dura de 1 a7 dias, pero generalmente 4 dias. El cuadro clinico puede variar de una infeccién asintomatica a una enfermedad grave y mortal. La enfermedad se inicia con fiebre y dolores abdominales, asf como con diarrea que puede ser acuoseal principio y luegoSHIGELOSIS 257 isentérica, con sangre y mucus. El recto y colon son las partes del intestino mis. fafectadlas. En las Gltimas fases hay tenesmo intenso con defecaciones frecuentes de ‘pequelias cantidades de heces, que consisten casi integramente de sangre ¥ mucus. La enfermedad es autotimitante en individuos bien alimentados y nutridos, pero en tos malnutridos se puede extender por semanas y meses (Keusch y Bennish, 1991). Las convulsiones son frecuentes en niflos hospitalizados.. ‘Las shigelas adquieren rdpidamente resistencia contra los antimicrobianos, por lo aque su eleccién dependerd del antibiograma de la cepa aislada 0 de Jos patrones de susceptibilidad locales, Si hay deshidrataci6n hay que reponer los Kiguidos y clec~ {rélitos. Los antiperistlticos estin contraindicados, tanto en las infecciones inesti- inales por shigelas como en otras. En muchos paises se han observado cepas de Shigella cesistentes a sulfamidas y ‘varios amtibisticos. La enfermedad en los animales. Se presenta en los monos, con un cuadro el rico similar al del hombre. En las colonias de primates no humanos es freeuente encontrar cepas resistentes a muchos antibidticos. Como en el hombre, debe reali- ‘arse un antibiograma para identificar el antimicrobiano adecuado. En el Parque Zoolégico Nacional de Washington, D.C., se emples con buen resultado la enroflo- xacina (Banish era, 1993), Fuente de infeecién y modo de transmisién. Para el hombre, el reservorio prin cipal dela infeccisn es el hombre enfermo o portador. Las fuentes de infeccién son Tas heces y los objetos contaminados. E} modo mas comin de transmisién de la infeceidn es la via fecel-oral. Se han producido brotes con numerosos casos debidos: ‘2 una fuente comin de infeccién, tales como alimentos contaminados por las manos 6 las heces de portadores. Los insectos, en particular las moscas, también pueden desemperiar un papel como vectores mecénicos. Hay una relaciGn directa entre la frecuencia de lashigelosis y el estado de desaro- Io econdmico del pais; también, dentro de un pas, entre las clases pobres y acomo- dladas, La falta de educacién para la salud, de inraestructua sanitari (agua potable ¥ ‘ed closcal), de higiene ambiental y de habits higiénicos personales, son todos fecto- res que contribuyen a la difusién de la infeccin. Es una enfermedad de Ia pobreza. ‘La disenteria bacilar es uns enfermedad grave en los primates no humanos confi- wados, con alta mortalidad, Hay dudas de que los monos en su ambiente natural puc~ dan albergarel agente etiolégico, Lo miis probable es que el mono contraiga la infec~ ‘cin por contacto 6on hombres infectados. La infeccién se propaga con rapidez en las colonias, por los habitos anthigiénicos de estos animales, ya que los monos defecan sobre el piso de lajaula, donde muchas veces arrojan tambign sus alimentos. Papel de los animales en Ia epidemiologia. Es poco signficativo, Se conoven ceasos humanos de disenteria bacilar contraida de primates no humanos. Las victi ras son principalmente los nifios. En éreas muy endémicas, los perros pueden ser ‘excretores de Shigella, por lo menos en forma temporaria El agente etioldgico ha sido aislado raramente de murciélagos y serpientes de cas- ‘cabel. Sin embargo, exceptuados Tos primates no humanos, el papel de os otros ani males es précticamente nulo. Diiagndstico, El diagndstico de certeza depende del aislamiento del agente etiol6- ‘ico en medios selectivos, a pati de las deposiciones. Hay varios medios selecti-258 BACTERIOSIS vos, que se basan en fa supresidn de los fermentadores de lactosa. Uno de estos medias es el de MacConkey con sales biliares, xlosa, lisina y deoxicolato (XLD). La idemtficaci6n y la tpificacién serolégica —por lo menos del serogrupo— son importantes para el diagnéstico y para la investigacién, desde el punto de vista epi- demiol6gico. Control. En cl hombre las medidas de control incluyen: a) higiene ambiental, sobre todo Ta eliminacién de las heces humanas y la provisién de agua potable; by higiene personal; e) educacida del pablico y de los manipuladores de alimentos con respecto a las fuentes de infecci6n y los modos de transmision de ta infeccion; €) supervisin sanitariaen la elaboraciGn, preparacin y conservacién de alimentos; fe} control de moscas; f)notificacién y uislamientos de los casos y desinfeccin de las heces, yg) nvestigacion de los contactos y de la fuente de infeccidn, ‘Una vacuna viva estreptomicino-dependiente, suministrada en 3 a 4 dosis por via ‘ora, dio buenos resultados y proteccidn por 6 a 12 meses contra la enfermedad eli- nica, Sin embargo, aetualmente se ha descartado debido a sus efectos secundatis en lun pequeio niimero de vacunados. tales como vémitos. Otro efecto indeseable de esa vacuna, mis grave que el anterior, es la inestabilidad de la cepa y la reversion a Ja virulencia original (Organizaci6n Mundial de la Salud, 1993). Se han elaborado diferentes tipos de vacunas, tales como hibridos de Shigella y E. coll, y de Shigella y Salmonella; vacunas por deleciones y mutaciones, y vacunas orales de shigelas ‘mueras, Todas esas vacunas deben ser evaluadas (Onganizacién Mundial de la Salud, 1993) En dos campos militares de Tsracl, a principios del verano de 1988 se tomaron ‘medidas intensivas de control de Ia mosca (principalmente cebos y trampas estraté- sicamente ubicadas) durante 1 semanas, El ensayo se repitié el verano de 1989. El riimero de moseas se redujo en un 64% y las vistas a las elinicas por diarreas debi- ‘dasa shigelosis disminuyeron en el primer afo un 42%, y en el segundo, un 85%. Estos resultados indican que las moscas, que actin como vectores mectinieos, son un factor importante en la transmisién de shigelosis (Cohen et al, 1991). Es importante evita el uso indiseriminado de antibi6ticos, para prevenir la emer- ‘zencia de cepas multirresistentes y poder disponer de estos medicamentos en Ios, ceasos graves. En los animales, cl control radica en: a) aislamiento y tratamiento de los monos cenfermos o portadores; b)limpieza cuidadosa y esterilizacin de las jaulas: ) pre~ vencién de hacinamiento, sin colocar muchos monos en una misma jaula, yd) eli minaciGn pronta de desperdicios y control de insectos, En el Parque Zoolégico Nacional de Washington, D.C., eliminaron la portaciéa de S. flesneri multrresistente a antibidticos mediante la administracién de enroflo- xacina por via intramuscular (Smg/kg de peso), cada 24 horas durante 10 dias. Los {grandes primates ecibieroa el mismo medicamento por via oral. De esta manera se ppudo erradicarS. flexner? de una colonia de 85 primates, aunque después de 10 a 12, ees se ais. sonnei de las heces de tres animales (Banish et ai, 1993b). Bibliogratia Banish, LD. R. Sims D. Sack, eal Prevalence of shigellosis and other enteric pathogens ina zoologie collection of primates. J Am Vet Med Assoc 203:126-132, 19938,SHIGELOSIS 259 Banish, LD. R. Sims, M. Hush, eff, Clearance of Shigella flesner caries ina rokogie collection of primates. J 4m Ver Med Assoe 208:133-136, 1993. Benenson, AS. ed. El conim! de las enfermedades trnsmisibes en el hombre. 15 ed Informe Oficial de la Asoclacién Estadounidense de Salud Publica. Washington, DC. ‘Organizacin Panamericana dela Salud; 1992. (Publicacin Cientifiea $3) Bennet, J.V. Citado en: Wachsmuth,K., C.K. Mors. Shigella, En: Doyle, M.P Foodborne Bacterial Pathogens, New York: Marcel Dekker 1989. ‘Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Shigelta dysenteriae type 1— Guatemsla, 1991. 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