FECHA Y HORA NOTA DE INGRESO

LINEA DE TIEMPO (Fechas)

¿Desde cuándo se sintió mal?

¿Qué síntomas tenia?
¿Acudió a un centro de salud?

Ingreso de emergencia
Ingreso a hospitalización

SUBJETIVO
Antecedentes
 Patológicos
 Infecciosos
 Quirúrgicos
 Traumáticos
 Alérgicos
 Familiares
 Laborales

Hospitalizaciones (Historia clínica antigua)

Medicación
Síntomas actuales con tiempo de evolución

OBJETIVO
Examen físico y signos actuales con tiempo de evolución
Funciones vitales
Balance hídrico
Exámenes auxiliares con resultados
Bioquímicos
Imágenes
Interconsultas

ANALISIS
Impresión diagnostica
Explicación de los posibles diagnósticos

PLAN
Indicaciones
 Bioquímicas
 Imágenes
 Interconsultas
Terapéutica
FECHA Y HORA NOTA DE EVOLUCION
PRESENTACION
Sexo
Edad
Días de hospitalización
Diagnósticos

SUBJETIVO
Antecedentes
Síntomas actuales con tiempo de evolución

OBJETIVO
Examen físico y signos actuales con tiempo de evolución
Resultados

ANALISIS
Diagnósticos
Pronóstico:Favorable/Estacionaria/Desfavorable.
Problemas: Resueltos/Vías de resolución/No resueltos.
PLAN
Indicaciones
 Bioquímicas
 Imágenes
 Interconsultas
Terapéutica