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Tutoría de imágenes 1

AMIR curso 2016

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DIGESTIVO y CIRUGÍA GENERAL
l Técnica utilizada: Tránsito baritado.
l Diagnóstico sin clínica: Acalasia de cardias. La tendencia en el
MIR es a que cada vez las imágenes tengan más importancia
relativa, de tal manera que, aunque nuestra estrategia siempre
debe ir dirigida a sacar la máxima información del enunciado, y
mirar la imagen como prueba complementaria (como en la práctica
clínica habitual), es probable que en muchas ocasiones la imagen
vaya sola, cuando sea muy típica de una patología en concreto. El
caso de la achalasia es probablemente de los más típicos, y sería
de los susceptibles de preguntarse sin historia clínica alguna en el
enunciado.
l Técnica utilizada: TC abdominal.
l Diagnóstico: Cáncer de recto. Es poco probable
que nos pongan una imagen de TC abdominal sin
datos de historia clínica, porque la TC es una
técnica que no suelen dominar los médicos
generalistas y que normalmente requiere de
comentario del radiólogo. El MIR, como sabemos,
tiene una finalidad claramente didáctica, y una
imagen así siempre irá acompañada de historia
clínica (cambios en el hábito intestinal, síndrome
constitucional…).
l Técnica utilizada: Endoscopia.
l Diagnóstico: Imagen endoscópica de un cáncer
ulcerado (masa que protruye en la pared). Aún no
han salido imágenes de endoscopia en el MIR,
pero es probable que lo hagan próximamente, por
la importancia relativa de la endoscopia en la
práctica clínica habitual.
l Técnica utilizada: Enema opaco.
l Diagnóstico: De nuevo una imagen de carcinoma
colorrectal, aunque en este caso en un enema
opaco en sigma, provocando una típica imagen de
estenosis en corazón de manzana.
l Técnica utilizada: TC abdominal.
l Diagnóstico: Se trata de una metástasis hepática
de gran tamaño. La causa más frecuente es un
cáncer digestivo, el más frecuente de ellos el
colorrectal (daos cuenta de que estamos
incidiendo mucho en el cáncer colorrectal, el más
frecuente de los digestivos y de todas neoplasias
malignas en general, exceptuando las cutáneas).
l Técnica utilizada: Rx simple de abdomen.
l Diagnóstico: Imagen muy importante. Se trata de
una radiografía en la que únicamente se observa
gas en intestino delgado, con dilatación de sus
asas, y ausencia total de gas en marco cólico. Se
trata de una obstrucción intestinal.
CARDIOLOGÍA
l Técnica utilizada: Reconstrucción angiográfica de angio-TC.
l Diagnóstico: Aneurisma de aorta descendente.
l Técnica utilizada: TC con contraste.
l Diagnóstico: Disección de aorta ascendente.
Fijaos que casi siempre (como en este caso) la luz
verdadera es la pequeña, y la luz falsa es la
grande (retiene contraste más oscuro que la luz
verdadera). Patología aún no preguntada con
prueba de imagen pero de gran importancia.
l Técnica utilizada: Ecocardiografía transtorácica.
l Diagnóstico: Derrame pericárdico masivo en
ecocardiografía, con signos de taponamiento
(colapso parcial de cavidades derechas –se ve a
la izquierda-) y “swinging heart” (el corazón
“baila” dentro de la cavidad pericárdica llena de
líquido, por eso en la imagen de la izquierda está
hacia un lado y en la derecha hacia el contrario);
el swinging heart es el responsable de la
alternancia eléctrica de los ECG con
taponamiento.
l Técnica utilizada: Rx simple de tórax PA.
l Diagnóstico: Corazón en cantimplora. Importante
cardiomegalia, con forma más redondeada de los
habitual y más hacia la línea media de lo habitual
de la silueta cardiaca (que parece una
cantimplora). Aparece en los derrames
pericárdicos grandes (en correlación con el
taponamiento previo).
l Técnica utilizada: Rx simple de tórax de mala
calidad (como suelen ser en Urgencias).
l Diagnóstico: Edema agudo de pulmón, con la
imagen típica de infiltrado alveolar bilateral de
predominio perihiliar en alas de mariposa.
l Técnica utilizada: Ecocardiografía transesofágica.
l Diagnóstico: Gran masa en la aurícula izquierda,
que tiene un contorno nítido y una ecogenicidad
muy parecida a las paredes del corazón pero más
refringente. Se trata de un mixoma auricular, que
es el tumor cardiaco primario más frecuente de la
aurícula izquierda. No os agobiéis con las
imágenes de ecocardiografía, porque nunca van a
ir sin clínica (en el MIR 2011 la que salió tenía una
historia clínica completa en el enunciado).
l Técnica utilizada: Ecocardiografía transtorácica.
l Diagnóstico: Otra masa, esta vez en la punta del
ventrículo izquierdo (en el ápex), para hacer el
diagnóstico diferencial con la anterior. El contorno
también es nítido y la ecogenicidad también es
parecida a la de las paredes cardiacas, pero
menos refringente en este caso y además con
“agujeros” anecoicos en su interior. Es un trombo
apical, típico de infartos anteriores (la cara
anterior y el ápex se quedan acinéticos, la sangre
se remansa y forma trombos en el ápex).
Recordad que el infarto anterior es una causa
importante de ictus cardioembólico, aunque la
más importante es la FA.
NEUMOLOGÍA
l Técnica utilizada: Rx simple tórax PA.
l Diagnóstico: Rx completamente normal. Antes de
analizar el parénquima pulmonar debemos observar aquellas zonas “No
pulmonares”, como serían las costillas y el hemiabdomen superior. En este
caso no se observa ninguna fractura costal y en el hemiabdomen superior se
observa la cámara gástrica, sin ningun signo de neumoperitoneo (una linia
aérea negra por debajo del diafragma). Una vez visto, nos centraremos en el
mediastíno, hilios y la silueta cardíaca. Fijaros en las densidades, una buena
Rx del torax debe mostrar los cuerpos vertebrales por detrás del corazón, y los
hilios deberán tener una densidad intermedia entre el parénquima pulmonar y
la densidad del corazón. Después habrá que fijarse en en ensanchamiento
mediastinico, el engrosamiento hiliar y el aumento de la silueta cardíaca (que
en este caso es normal). Fijaros que el hilio derecho está un poco mas abajo
que el izquierdo, al revés que la cúpula diafragmática, que está más elevada la
derecha que la izquierda. Después pasamos propiamente al parénquima
pulmonar, y va bien empezar por valorar si son igual de grandes o existe algún
signo de pérdida de volumen en algún pulmón. Los signos de pérdida de
volumen son la elevación del hemidiafragma, la retracción de un hilio y/o el
desplazamiento de la cisura menor, que en este caso todo está en su sitio.
Finalmente valoramos el parénquima pulmonar y observamos si existe
ocupación del espaceo aéreo (patrón algodonoso) o signos de enfermedad
intersticial (más reticular). No nos olvidemos de los senos costófrénicos por si
existe la linia de Damoiseau tipica del derrame pleural.
l Técnica utilizada: Rx simple de tórax PA.
l Diagnóstico: Atelectasia. En este caso observamos un
pulmón blanco unilateral. Esta situación nos lleva a el
diagnostico diferencial entre una atelectasia completa del
pulmón derecho (por oclusión del bronquio principal derecho) o
un derrame pleural derecho masivo. La diferencia entre las dos
entidades reside en la ubicación del mediastino: en la
atelectasia pulmonar existe una gran pérdida de volumen del
mismo, con lo que éste retrae al resto de estructuras hacia sí.
En cambio, en un derrame pulmonar masivo el líquido ocupa
un espacio importante, con lo que empuja las estructuras hacia
el lado contralateral. En este caso prácticamente no se
observa la silueta cardíaca, ya que está retraída hacia el
pulmón enfermo, con lo que muy probablemente se trate de
una atelectasia completa del pulmón derecho.
l Técnica utilizada: Rx simple de tórax PA.
l Diagnóstico: SDRA. En este caso observamos
ambos pulmones blancos, con un patrón de ocupación
del espacio aéreo (algodonoso), difuso y sin predominio
alguno. En esta situación debemos realizar el
diagnóstico diferencial entre un edema agudo de pulmón
y un síndrome del distress respiratorio agudo. Nos puede
ayudar la clínica que presente el paciente (lo mas
importante) valoración de la silueta cardiaca (en este
caso muy normal), pero radiológicamente es muy difícil
diferenciar un cuadro del otro. Para su correcta
diferenciación deberemos realizar un cateterismo
cardíaco derecho para valorar la Presión Capilar
Pulmonar (PCP), que si resulta elevada se tratará de un
EAP y si resulta normal un SDRA. Fijaos que el paciente
lleva elementos de monitorización, lo que puede ser
debido a que estar en unidad de intensivos, lo que hace
más probable el SDRA.
l Técnica utilizada: Rx simple de tórax.
l Diagnóstico: patrón intersticial FPI.
Observamos que presenta un volumen
pulmonar en general pequeño, dado que se
trata de una enfermedad restrictiva con una
grave alteración de la elasticidad pulmonar. En
el parénquima pulmonar se observa una
afectación pulmonar predominantemente
reticular (rallitas blancas), bilateral, de
predominio basal y periférico. Si observamos
detenidamente en las zonas más basales
incluso podríamos intuir un patrón en panal de
Abeja, aunque esencialmente es una imagen
que se observa en el TC del tórax.
l Técnica utilizada: TC de tórax.
l Diagnóstico: Neumonía. Observamos un corte
de un TC del torax a media altura, con una
imagen de hiperdensidad en el lóbulo inferior
del pulmón derecho. En la zona mas central,
dicha imagen está muy densa, pero en las
zonas más periféricas se observa un patrón de
ocupación del espáceo aéreo (mas
algodonoso). Hay un signo muy sugestivo y es
un bonito broncograma aéreo. Ocupación del
espacio aéreo, broncograma aéreo y una clínica
sugestiva de infección del tracto respiratório nos
llevan a una bronconeumonía.
l Técnica utilizada: TC de tórax.
l Diagnóstico: enfisema. Observamos un TC del
torax en un corte bastante alto (vemos tráquea
sin observar el corazón). En este caso se
observa un parénquima pulmonar difusamente
afectado, en forma de imágenes redondeadas
aéreas (negras), con las paredes de las mismas
muy finas (si fueran quistes pulmonares o
secuelas de una tuberculosis tendían las
paredes mucho mas gruesas). Se trata de un
paciente muy probablemente fumador con un
enfisema centroacinar, localizado
predominantemente en los lóbulos superiores.
ORL
l Técnica utilizada: Otoscopia.
l Diagnóstico: Colesteatoma. Lo más importante es
que os fijéis en la presencia de una imagen de
proliferación epidérmica con queratina, que le da
ese color tan característico como de cerumen. Otras
veces se pueden ver perlas nacaradas también. Lo
más habitual es que se formen en la región de la
pars flaccida, como se ve en la foto. Esta imagen
acompañada de un cuadro clínico de otorrea crónica
maloliente no puede ser otra cosa que una otitis
media crónica colesteatomatosa. La otoscopia aún
no ha salido en el MIR, pero es muy probablemente
que lo haga próximamente. Debido a que es una
prueba con un índice Kappa malo, únicamente
podrán poner una muy representativa, como la de
un colesteatoma, o con un cuadro clínico más o
menos claro.
l Técnica utilizada: RM craneal.
l Diagnóstico: Neurinoma del acústico. Es el tumor
más frecuente del ángulo pontocerebeloso y un
tema muy preguntable, por su importancia y por
su clínica florida y de diagnóstico diferencial (ya
salió en una pregunta sin relación con imagen en
2009).
l Técnica utilizada: Audiometría.
l Diagnóstico: Lo más importante es que sepáis
distinguir el tipo de hipoacusia (neurosensorial o de
transmisión). Habitualmente se muestra un gráfico
de cada oído, con la vía aérea y la vía ósea
correspondientes. Si os mostraran la audiometría de
ambos oídos en un solo gráfico, lo cual es muy poco
habitual en la práctica clínica, y dudo de que lo
pongan así en el MIR), la manera de distinguirlo
sigue el gráfico que se muestra. Es la única manera
de distinguir de qué oído es cada curva. Oído
derecho: vía aérea, como un círculo, vía ósea como
una flecha hacia el oído derecho del paciente. Oído
izquierdo, vía aérea como un aspa, y vía ósea como
una flecha hacia el OI del paciente.
OFTAMOLOGÍA
l Técnica utilizada: Oftalmoscopia.
l Diagnóstico: DMAE húmeda/exudativa. Este fondo
de ojo corresponde a un ojo derecho (el nervio óptico está
situado en nasal, truco: según se mira si el nervio está en tu
mano derecha es ojo derecho y si está en la izquierda: ojo
izquierdo). El nervio óptico tiene una morfología normal, la
papila está bien delimitada (no hay edema), tiene buen color
(es decir no es pálida) y la excavación papilar es de 0,1-0,2
aproximadamente con los vasos situados en el centro. Lo que
más llama la atención en la foto es la intensa hemorragia
situada en mácula (centro del ojo, y zona de la retina
encargada de la máxima visión). Además se pueden ver
drusas en todo el polo posterior. Estos hallazgos corresponden
a la degeneración macular asociada a la edad tipo exudativo o
también llamada húmeda. Se puede descartar que la foto
corresponda a una retinopatía diabética por la falta de
afectación fuera de las arcadas vasculares.
l Técnica utilizada: Oftalmoscopia.
l Diagnóstico: DMAE seca / atrófica. En esta foto se
aprecia una atrofia de la zona macular de un ojo
izquierdo. El color amarillento es debido a la
alteración del epitelio pigmentario de la retina. Estos
hallazgos corresponden con la degeneración
macular asociada a la edad tipo seco o atrófico. La
afectación central de la retina provoca que el
paciente tenga metamorfopsias y una gran
alteración de la visión central (incapacidad para leer,
reconocer caras, etc). No se observan hemorragias,
por lo que no se sospecha que pueda haber una
DMAE exudativa.
l Técnica utilizada: Oftalmoscopia.
l Diagnóstico: Edema de papila. Cuesta reconocerlo,
pero esta foto corresponde a un nervio óptico o
papila. Los bordes no se observan con nitidez,
incluso se puede intuir que el borde está
sobreelevado (halo más amarillento alrededor). En
la zona superior se pueden ver hemorragias en
astilla. Estos hallazgos corresponden con un edema
de papila.
l Técnica utilizada: Córnea con fluoresceína.
l Diagnóstico: Erosión corneal. La clave de esta foto
es el tinte con fluoresceína y la visión bajo el filtro de
luz azul que la vuelve amarilla. Este método se
utiliza para ver lesiones en el epitelio corneal, ya
que tiñe de amarillo el estroma que está debajo del
epitelio. En este caso se puede observar una lesión
central del epitelio. En el borde izquierdo de la
lesión se puede ver el resto del epitelio desprendido
y adherido sólo por un extremo. Como la lesión es
de gran tamaño, se puede deducir que el agente
que la provocó puede ser una causticación.
l Técnica utilizada: Oftalmoscopia.
l Diagnóstico: Desprendimiento de retina. En el
margen derecho superior de la foto se observa una
gran bolsa de líquido subretiniano, que corresponde
con un desprendimiento de retina. La retina normal
tiene un color anaranjado y es lisa y se puede
apreciar cómo la mácula empieza a levantarse
debido a la extensión del líquido por la gravedad.
Recuerda, que la imagen que llega a la retina es la
invertida del campo visual, por lo que el paciente
referirá un defecto en la parte inferior nasal de su
ojo derecho porque la bolsa está situada en la
región temporal superior de la retina.
l Diagnóstico: Uveítis. Aunque no se puede apreciar si
el ojo está rojo, el hallazgo más importante de esta
foto son los precipitados retroqueráticos que se
observan en la zona inferior de la córnea. Éstos son
signos inequívocos de una inflamación en la cámara
anterior del ojo, es decir de una uveítis (causa de ojo
rojo doloroso). Recuerda que los precipitados
retroqueráticos (PRKs) se depositan en la capa más
interna de la córnea, llamada endotelio (MIR).