Tr:/ •:' r p A r i i m v fnrzx

Tringer László

pszichiátria
tankönyve
egyetemi tankönyv
második kiadás

Semmelweis Kiadó • Budapest, 2001

 Tartalom

Előszó 31

1. fejezet
Bevezetés 33

Az emberi magatariási meghatározó tényezők 34

A magatartás vizsgálata általában 37
A magatartás szubjektív vetülete 37
A magatartás-orvoslan 38
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria 39
A magatartás zavarai cs a norma 39
A pszichiátriát általánosan jellemző epidemiológiai adatok 42
A pszichiátria megalapozása 43
A pszichiátria részterületei 44
Szakvizsgával rendelkező részterületek 44
Részben elkülönült intézményekkel rendelkező részterületek 45
A bio-pszicho-szociális nézőpont 46

2. fejezel
A pszichiátria rövid története 47

A pszichiátria előtörténete (a „pszichiátriai betegek kora") 48

Az elmebetegségek kezelésének orvosi előtörténete 49
Az elmeügy „rendészeti" vonulata 50
A pszichiátria előtörténetének vallási vonulata 51
Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka") 53
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei 54
A pszichiátria első korszakának főbb eredményei 54
Az első intézményi „forradalom", az elmegyógyintézetek kórházasítása 55
A pszichiátriai terápiák fejlődése: a terápiás forradalom 56
A paralysis progressiva terápiája 56
A görcskezclések kora 57
A pszichofarmakonok kora 57
A pszichoterápiák fejlődése 57
A második intézményi „forradalom": a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban 58
A magyarországi pszichiátria jelentősebb alakjai 60
A pszichiátria jövője 61

3. fejezet
A pszichiátriai beteg vizsgálata 63

Általános szempontok 65
A beteg-szerep . 65
A beteg-szerep elutasítása 65
A beteg-szerep előtérbe kerülése 66
Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában 66
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa 67
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban 67
Hibás orvosi magatartásminták 68
A betegvizsgálat általános szempontjai 68
A pszichiátriai tünetek mibenléte 69
A beteg vizsgálatának célkitűzései 69
A pszichiátriai anamnézis 70
A probléma hátterének feltárása 70
A tünetek rendszerezése és leírása 70
A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata 71
A kapcsolat kiépítése 71
A vizsgálat „technikája" 71
A problémacentrikus exploráció 72
Egyes explorációs „technikák" 74
A zavart beteg vizsgálata 74
A veszélyeztető beteg 75
A „nehéz" beteg 75
A vizsgálat lezárása 75
A pszichiátriai kórrajz 76
Kiegészítő vizsgálatok a pszichiátriában 77
Kötelező és ajánlott laborvizsgálatok 77
A dexamethason-szupressziós teszt (DST) 78
Képalkotó eljárások 78
Strukturális eljárások 78
Mágneses rezonancia kép (MRI) 79
Mágneses rezonancia spektroszkópia (MRS) 79
Funkcionális eljárások 79
Elektrofiziológiai vizsgálatok 79
Kiváltott válaszok 80
C N V (contingent negatíve variation) 80
Magnetoencefalográfia 80
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok 80
Teljesítménypróbák 81
A Wechsler-féle intelligenciateszt 81
Egyéb teljesítménytesztek 81
Neuropszichológiai teszlek 82
Projektív tesztek 82
A Rorschach-teszt 82
A Thematic Apperception Test (TAT) 82
A gyermekpszichiátriában használatos tesztek 82
„Objektív" tesztek 82
Személyiségskálák 83

4. fejezel
A pszichiátriai betegségek és magatartászavarok háttere 85

A vulnerabilitás-koncepció 87
Biológiai vulnerabilitás 87
Pszichiátriai genetika 88
A pszichiátriai genetika módszerei 88
Strukturális vulnerabilitás 89
Az agyburkok 89
A Iikvor és az agykamrák 90
 Az agykéreg 90
A limbikus rendszer 91
A hipotalamo-hipofizeális rendszer 91
A bazális ganglionok 91
A felszálló aktiváló rendszer 92
Neurokémiai vulnerabilitás 92
Jelátvitel a szinapszisokban 92
Biogén aminők 93
Aminosavak 95
Peptidek 95
Az intracelluláris jelátvitel 95
Endokrin vulnerabilitás 96
Immunológiai vulnerabilitás 97
Kronobiológiai vulnerabilitás 97
Pszichológiai vulnerabilitás 98
A szociális tanulás elmélete 98
A személyiség fcjló'désével kapcsolatos nézetek 99
Kognitív vulnerabilitás 1^0
Elsődleges szocializáció 100
Szociális vulnerabilitás 100
Az életesemények 101
Antropológiai vulnerabilitás 103

5. fejezet
A magatartás kóros megnyilvánulásai: a pszichopatológia 105

A pszichopatológia virágkora és hanyatlása 109

A magatartás általános leírása 110
A magatartás szerveződése 111
A pszichiátriai tünet fogalma 111
A tudat 113
Az ép tudat működése 113
A tudati vigilitás 113
A vigilitás normál variációi 113
A tudati integráció 113
A tudati integráció normál variációi 114
A tudat zavarai 114
A tudati vigilitás zavarai 114
A tudati integráció zavarai 115
Integrációs zavarok ép vigilitás mellett 115
A ludat vigilitásának és integrációjának együttes zavarai 116
A tudat struktúrája. A tudattalan 117
Az éntudat (a szubjektum) 118
Harmonikus én-struktúra (reális önkép) 119
Az én védekezési mechanizmusai 119
Az én-struktúra zavarai 119
Az én-identitás zavarai 120
Megismerési funkciók 121
A valóság átélésének egészleges zavarai 121
A figyelem 122
A Figyelem zavarai 123
A tájékozódás (orientáció) 124
Az orientáció zavarai 125
Az ismeretfeldolgozás 125
 Az érzékelés zavarai 126
Az érzékelés mennyiségi zavarai 126
Az érzékelés minőségi zavarai 127
Az érzékelés tartalmi zavarai: az érzékcsalódások 127
Az illúziók 127
A hallucinációk 127
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai 129
Az emlékezés és zavarai 130
Az emlékezés mennyiségi zavarai 131
Az emlékezés minőségi zavarai 132
A gondolkodás 132
A gondolkodás zavarai 133
A gondolkodás alaki zavarai 133
Mennyiségi zavarok 133
Minőségi zavarok 134
A gondolkodás tartalmi zavarai 135
Az elfogultság 135
Afóbiák 135
Agorafóbiák 135
Szociális fóbiák 136
Specifikus fóbiák 136
A kényszerek 136
A kényszergondolatok 137
A kényszerimpulzusok 137
Kényszercselekvések 137
A téveszmék 137
Az ismeretfeldolgozás magasabb szintjeinek zavarai 140
A diszfunkcionális attitűdök 141
A tévhiedclmek piramisstruktúrája 141
A tévhiedclmek működése 145
A logikai hibák 145
Az automatikus gondolatsorok 146
A diszfunkcionális attitűdök kialakulása 146
Az értelem (intellektus) és zavarai 147
Az intellektus fogalma 147
Az értelem zavarai 147
Mennyiségi zavarok 147
Mentális retardáció 147
Demenciák 148
Az intelligenciastruktúra zavarai 148
Az érzelmek (emóciók) és zavaraik 148
Az érzelmek meghatározása 148
Elemi viszonyulások 149
Az érzelmek sokfélesége 150
Az érzelmek keletkezésének elméletei 150
Az érzelmek energetikai komponense 150
Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása 150
Az érzelmi reakció összetevői 151
Vegetatív-szomatikus megnyilvánulások 151
Motoros (magatartási) megnyilvánulások 151
Szubjektív-verbális összetevő 151
Kóros érzelmi állapotok 152
Az érzelmi állapotok intenzitásának kóros fokozódása 152
Kóros negatív tónusú állapotok 153
A szorongás 153
 A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai általában. A szorongás strukturálódása 153
A szorongás mint szubjektív élmény 154
A szorongás mint tünet 154
A szorongás vegetatív-testi tünetei 155
A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai a vizsgálat során 159
A kóros szorongás szubjektív struktúrája '61
A szorongás megjelenési formái a klinikumban 162
Az agresszió 162
Egyéb kóros érzelmi állapotok 164
Pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok 165
Az érzelmi reakció intenzitásának csökkenése 165
Az érzelmi reakciók minőségi zavarai 166
A hangulat zavarai 167
A közérzet zavarai 167
A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok) 168
A motivációkról általában '68
A motivációk osztályozása '69
A motivációk zavarai általában 169
Energetikai csökkenéssel járó zavarok '69
Energetikai növekedéssel járó zavarok '69
A motivációk minőségi zavarai 170
A motivált cselekvések zavarai részletesen 170
Elemi mozgások és cselekvések zavarai 170
Mennyiségi zavarok 170
Minőségi zavarok 170
Tic és egyéb hiperkinézisek 171
Kóros késztetések és impulzusok 171
Gyermekkorra jellemző szokások 172
Inkább a felnőttkorra jellemző késztetések 173
A kényszerkésztetések 173
Kényszercselekvések '74
Téveszmék irányította cselekvések '75
Komplex motivált cselekvések zavarai 175
A biológiai késztetések zavarai 176
Az önfenntartással kapcsolatos késztetések 176
Az evési magatartás „perverziói" 177
Az önpusztító magatartásformák 177
Az öngyilkosság 177
Egyéb önkárosító magatartásformák 177
A szexuális késztetés (nemi ösztön) zavarai 178
A beszéd és a kommunikáció zavarai 179
A beszédfejlődés zavarai 179
A már kialakult beszédfunkció zavarai 179
Organikus zavarok 179
Funkcionális beszédzavarok 180
A dialóguskészség zavarai 181
A kommunikációra képtelen beteg 181
A hiányos kommunikáció 182
A túláradó kommunikáció 182
Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai 182
A személyiség 185
Személyiségelméletek 186
Az alkattan 186
Mélylélektani személyiségelméletek 186
Freud elméletének lényegi megállapításai 187
 A pszichoanalitikus elmélet általános jellemzése 188
Az énvédő mechanizmusok 188
Egyéb jelentős dinamikus személyiségelméletek 189
Humanisztikus pszichológiai irányzatok 190
A behaviorizinus személy iségmodellje 190
A szociálpszichológiai személyiségmodell 191
Az önkép 192
A negatív önkép 192
A pozitív önkép 192
Azcxpektancia-motívum (White) 193
A kognitív személyiségmodell 193
A személyiség zavarai 193
A norma és a deviáns magatartásmódok 194
A személyiségzavarok pozitív aspektusa 194
Elsődleges és másodlagos személyiségzavarok 194
Agyi károsodásra visszavezethető személyiségzavarok 195
Testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok 195
Toxikus eredetű személyiségzavarok 195
Szenvedélykeltő szerek okozta személyiségváltozások 195
Gyógyszerek okozta személyiségváltozások 196
Pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok 196
Élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok 197
A személyiségzavarok és pszichopátia 197

6. fejezet
A magatartás zavarainak osztályozása 199

A pszichiátria történeti kategóriái 200

Kvantitatív-pszichometriai megközelítés 201
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlődése 202
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD) 202
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) 203

7. fejezel
Neurotikus magatartászavarok 205

A neurózisokról általában 207

A neurózis fogalmának vázlatos története 207
A neurózis fogalom hanyatlása 207
Új osztályozási rendszerek 208
Az új osztályozási rendszerekkel kapcsolatos problémák 208
Az orvosi gondolkodási modell elégtelensége 209
A neurózis újraértelmezése 209
Részletes neurózistan 210
A pszichogén kórképek gyakorisága 210
Pszichoreaktív állapotok 211
A pszichoreaktív kórképek betegségmivolta 211
Etiopatogenezis 211
Epidemiológia 212
Lefolyás 212
A pszichoreaktív állapotok csoportosítása 212
Akut stresszreakció 213
Alkalmazkodási zavarok 213
 Krónikus gyász-szindróma 213
A neurózisok 214
Etiológia 214
A neurózisok definíciója
nL 1IJc
A magatartás zavarai
Az élménymód zavarai 215
A vegetatív idegrendszer zavarai 215
A neurotikus zavarok progresszív jel lege 216
A neurózis és a személyiség 216
A környezettel való patológiás egyensúly 217
A neurózisok osztályozása 217
A neurózisok hagyományos osztályozása 217
A neurózisok etiopatogenetikai osztályozása 218
A neurózisok leíró osztályozása 218
Szorongásos zavarok 218
A generalizált szorongásos zavar 218
Pánik-szindróma 219
Fóbiás tünetcsoportok 219
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok) 220
Poszttraumás stressz-zavar 221
Neurotikus affektív zavarok 221
Disztímia (neurotikus depresszió) 221
A hisztériacsoport • • 222
Szomatoform zavarok 223
Szomatizációs zavar 223
Konverziós zavar 224
Hipochondriás neurózis 224
Psziehogén fájdalom-szindróma 224
Diszmorfiás testséma-zavar 224
Disszocialív zavarok 224
Disszociatív amnézia 225
Psziehogén elkóborlás (fuga) 225
Deperszonalizációs zavar 225
A neurotikus állapotok gyógykezelése 226
Általános szempontok 226
Pszichoterápiás eljárások 226
Csoportos módszerek 227
Gyógyszeres kezelések 227
Benzodiazepinek 228
Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok 228
Antidepresszív szerek 228
Béta-blokkoló szerek 228
Egyéb biológiai eljárások 228
Alternatív gyógymódok 229

8. fejezet
Szervi eredetű mentális kórképek (organikus pszichiátria) 231

Történeti adatok 234

Az organikus pszichoszindrómák felosztása 235
Többnyire akutan fellépő globális tünetcsoport: a delírium 235
Delíriumot kiváltó fontosabb ártalmak 236
Patomechanizmus 236
Epidemiológiai adatok 236
 A delíriumok klinikai megjelenése 237
A tudatzavar 237
Érzékcsalódások 237
Érzelmi állapot 237
Kognitív működések 237
Magatartás 237
Testi tünetek 238
A delírium lefolyása 238
Kezelés 238
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok 239
A demencia (elbutulás) 239
A demencia klinikai megjelenése 239
Bevezető tünetek 239
Szubjektív tünetek 240
A folyamat további progressziója 240
Kortikális és szubkortikális demcnciák 240
Globális és lakunáris demenciák 241
Elsődleges és másodlagos demcnciák 241
A demencia diagnosztikája 241
A mentális károsodás okainak feltárása 241
A neurológiai vizsgálat 241
Szubjektív tünetek 241
Objektív tünetek 241
A károsodás mértékének meghatározása 242
Pszichológiai teljesítményvizsgálatok 242
A demenciák okai 242
Jelen ismereteink szerint irreverzíbilis demenciák 242
Neurodegeneratív betegségek 242
Infekciók 242
Krónikus gyulladások 242
Reverzibilis és kezelhető demenciák 242
Egyes demcnciák sajátosságai 243
Alzheimer-kór 243
Vaszkuláris eredetű demenciák 243
Pick-féle betegség 245
Creutzfeldt-Jakob-kór 245
Huntington-kór 245
Parkinson-kórhoz társuló demencia 245
HIV-fertőzéshez társuló demencia 246
Neurosyphilis (neurolues) 246
Paralysisprogressiva 246
Epidemiológia 246
Tünettan 246
Testi tünetek 246
Magatartásiünetek 247
Diagnosztika 247
Terápia 247
Traumás eredetű kognitív és magatartászavarok 247
Normotcnziós hydrocephalus 248
Gyógyszerek okozta kognitív zavarok 248
Egyéb eredetű demenciák * 248
A pszeudodemencia tünetcsoportja (affektív jellegű kognitív zavarok) 249
A demenciák kezelése 250
Organikus eredetű magatartás- és személyiségzavarok 250
Az organikus eredetű magatartászavarok tünetei 251
 Kognitív tünetek 251
Emocionális tünetek 251
A szociális magatartás zavarai 251
Csökkeni kémiai tolerancia 251
Alkoholintolcrancia 251
Pszichoaktív szerek 251
Egyes fontosabb tünetcsoportok 251
Postencephalitises tünetcsoport 252
Gyógyszerek hatására bekövetkező személyiségváltozások 252
Az organikus eredetű személyiségzavarok lefolyása és prognózisa 252
Az organikus személyiségzavarok terápiája 252
Organikus eredetű neurotikus állapotok 253
Organikus pszichózisok 253
Organikus katatónia 253
Organikus szkizofréniaszerű zavar 253
Organikus affektív zavar 254
Az organikus pszichózisok prognózisa 254
Az organikus pszichózisok terápiája 254
Parciális szindrómák 254
Organikus eredetű hallucinózisok 254
Az amnesztikus tünetcsoport 255
A klinikai megjelenés 255
Egyes klinikai tünetcsoportok 256
Korszakov-szindróma 256
Vaszkuláris eredetű amnesztikus tünetcsoport 256
Traumás eredetű amnesztikus szindróma 256
Alkoholos intoxikációs amnézia 256
Gyógyszerek okozta amnéziák 257
Tranziens globális amnézia 257
Az amnesztikus zavarok diffcrcnciáldiagnosztikája 257
Az amnesztikus zavarok gyógykezelése 257

9. fejezet
Szenvedélybetegségek 259

A szenvedélybetegségek általános kérdései 262

A szenvedély fogalma 262
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai 263
Biokémiai vonatkozások 263
Pszichológiai mechanizmusok 263
Szociális vonatkozások 264
Általános epidemiológiai adatok 264
A szenvedélyek kialakulásának folyamata 265
A szenvedélybeteg vizsgálata 266
A szenvedélybetegségek diagnosztikája 266
Az akut intoxikáció tünetcsoportja 266
Az abusus (visszaélés) tünetcsoportja 267
A függőség (dependencia) tünetcsoportja 267
A megvonási tünetcsoport 267
Megvonási delírium . . 267
Szerhasználattal kapcsolatos pszichózisok 267
Amnesztikus tünetcsoportok (Korszakov-tünetcsoportok) 268
Késői következmények 268
A szenvedélyek kockázati tényezői 268
 A személy sérülékenysége 268
A szer elérhetősége 269
Környezeti hatások 269
Járulékos tényezők 269
A szenvedélyek osztályozása 269
A szenvedélybetegségek kezelése általában 270
Részletes addiktológia 271
Az alkoholizmus 271
Az alkohol élettani hatásai 271
Felszívódás, lebontás 271
Az alkohol közvetlen hatásai 272
Az alkohol közvetlen hatása a magatartásra 272
Az alkoholizmus mint betegség 272
Az alkoholizmus tünetei 273
Lelki tünetek 273
Szociális következmények 273
Testi tünetek 273
Bőrtünctck 273
Gasztrointesztinális tünetek 273
Szív és keringés 274
Neurológiai tünetek 274
Laboratóriumi eltérések 274
Az alkoholizmus okai 274
Az alkoholizmus típusai 274
Alkoholos intoxikáció 275
Patológiás részegség 275
Alkoholfüggőség 275
Megvonási tünetcsoport 276
Kezelési szempontok 276
Delírium tremens 276
A delírium tremens kezelésének irányelvei 277
Egyéb alkoholos pszichózisok 277
Alkoholos hallucinózis 277
Alkoholos paranoia 277
Rcziduális és egyéb mentális zavarok 278
Alkoholos demencia 278
Amnesztikus tünetcsoport 278
Wernicke-féle encephalopathia 278
Magzati alkohol-szindróma 278
Opioidok okozta zavarok 279
Az opioidfüggőségről általában 279
Epidemiológiai adatok 279
Intoxikáció 280
Abúzus és függőség 280
Megvonási tünetek 280
Opioidfüggőség és terhesség 280
Az opioidfüggőség kezelésének elvei 280
Ártalomcsökkentő módszerek 280
Tűcsere-program 281
Mctadon-program 281
Önsegítő csoportok, terápiás közösségek 281
Cannabis és származékai 281
Epidemiológiai adatok 282
Társuló kórképek 282
Terápiás szempontok 282
 Pszichostimulánsok 282
Epidemiológiai adatok 283
Klinikai szindrómák 283
Kezelési szempontok 283
Kokain 283
Hatások 284
Epidemiológiai adatok 284
Klinikai szindrómák 284
Kezelés 284
Hallucinogének (psychedelicumok) 285
A hallucinogének hatásai 285
Epidemiológiai adatok 285
Kezelés 285
Szerves oldószerek 286
Az oldószerek hatásai 286
Epidemiológiai adatok 286
Gyógyszerfüggőség 286
Epidemiológiai adatok 287
Klinikai tünetek 287
Megvonási tünetcsoport 287
Kezelés 288

10. fejezel
A hangulati élet zavarai (affektív kórképek) 289

Történeti adatok 292

Az affektív kórképek epidemiológiája 292
A depressziók etiológiai kérdései 293
Biokémiai tényezők 293
Neuroendokrin reguláció 293
Kronobiológiai zavarok 293
Az immunrendszer működési zavarai 294
Genetikai hatások 294
Pszichológiai elméletek 294
Szociológiai megfontolások 295
Az affektív kórképek osztályozása 295
Az osztályozás logikája 295
Az affektív kórképek főbb tünetcsoportjai 296
A depressziós tünetcsoport 296
Magatartásbeli és szubjektív tünetek 296
Szomatikus-vegetatív tünetek 296
A depressziós tünetcsoport súlyosság szerinti kategóriái 297
Enyhe depressziós epizód 297
Közepes depressziós epizód 297
Súlyos depressziós epizód 297
Depresszió pszichotikus tünetekkel 297
Szkizoaffcktív pszichózis, depressziós típus 297
Sajátos depressziós tünetcsoportok 298
Atípusos depresszió 298
A depresszió katatóniás típusa 298
A depresszió szorongásos típusa 298
Életszakaszokhoz kötött depressziós tünetcsoportok 298
Gyermek- és serdülőkori depressziók 298
Postpartum (laktációs) depresszió 298
 Premenstruálisdysphoria 299
Involúciós depresszió 299
Az időskor depressziója 299
Szomatikus lilnetekkel jeliemzeit depressziók 299
Depresszió melankóliás lünetekkel 299
Hipochondriás depresszió 299
Lárváit (maszkírozott) depresszió 300
Mániás tünetcsoportok 300
Mániás tünetcsoportok súlyosság szerint 301
Enyhe mánia (hypomania) 301
Közepes mániás állapot 301
Súlyos mániás állapot 301
Súlyos mánia pszichotikus tünetekkel 301
Szkizoaffektív pszichózis mániás fázisa 301
Speciális mániás szindrómák 302
Mánia katatóniás tünetekkel 302
Boldogság-pszichózis 302
Irritábilis mánia 302
Mánia gyermek- és serdülőkorban 302
Kevert tünetcsoportok 302
Az affektív kórképek lefolyása 302
Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek 302
A fázikus lefolyású zavarok típusai 303
Bipoláris zavarok 303
I. típusú bipoláris zavar 304
II. típusú bipoláris zavar 305
Ciklotímia 305
Speciális bipoláris tünetcsoportok 305
Rapid ciklusok 305
Szezonális affektív zavar 305
Bipoláris zavar teljesremisszió nélkül 305
Unipoláris kórképek 305
Periodikus depresszió 305
Periodikus mánia 306
Visszatérő rövid depressziós zavar 306
Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek 306
Disztímia 306
Primer depresszió disztímia talaján 307
Primer krónikus depresszió 307
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése 307
Szomatogén depressziók 307
Endogén (primer) affektív kórképek 308
Psziehogén depressziók 309
Reaktív depressziók 309
Az affektív kórképek diagnosztikája 310
Differenciáldiagnózis 310
Organikus kórképek 310
Szkizofréniák 310
Neurotikus állapotok 310
Személyiségzavarok , 310
Az affektív kórképek kezelésének alapelvei 311
A terápia stratégiai irányai 311
A hospitalizáció kérdése 311
A terápiás célkitűzés három iránya 311
A tünetcsoportok kezelése 311
 A depressziós tünetcsoportok kezelése 312
Gyógyszeres eljárások 312
Egyéb biológiai eljárások 312
Alvásmegvonás 312
Fényterápia 313
Pszichoterápiák 313
Mániás állapotok kezelése 313
A relapszusok megelőzése 313
A depresszív vulnerabilitás kezelése 314

11. fejezet
A szkizofréniák 315

A „szkizofrénia"-koncepció története 317

A szkizofrénia-spektrumba tartozó főbb tünetcsoportok 319
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja 319
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja 320
A szkizoid tünetcsoport 321
A szkizofrénia mint betegség 321
A szkizofrénia tünetei • • 322
A) A gondolkodás zavarai 322
B) Külső erők általi irányítottság 322
C) Érzékcsalódások 322
D) Téveszmék 322
E) Érzelmi közöny 322
F) Az asszociációk fellazulása 322
G) Pszichomotoros tünetek 322
H) Aktivitás 322
I) Szociális kapcsolatok 322
A szkizofrénia diagnózisának kritériumai 323
A szkizofrénia klinikai megjelenése 323
A szkizofrén beteg testi vizsgálata 325
Pszichológiai tesztvizsgálatok 326
Kiegészítő vizsgálatok 326
Képalkotó eljárások 326
A szkizofrénia alcsoportjai 327
A szkizofréniák kórlefolyása 327
A szkizofréniák prognózisa 328
Differenciáldiagnosztika 329
A szkizofréniák kóroktana 330
Genetikai vulnerabilitás 330
Ikervizsgálatok 330
Adopciós vizsgálatok 330
Egyéb biológiai faktorok 331
A szkizofrénia és neurotranszmitterck 331
Dopamin 331
Szerotonin és egyéb transzmitter-rendszerek 331
Patológiai vizsgálatok 331
Pszichodinamikus teóriák 332
A szkizofrénia családi genezise 332
A szkizofrénia és a szociális hatások 333
A szkizofrénia epidemiológiája 334
A szkizofrénia szövődményei 334
Szkizofrénia és öngyilkosság 334
A szkizofrénia költségei 335
A szkizofréniák gyógykezelése 335
A kezelés általános kérdései 335
Gyógyszeres kezelések 336
Kiegészítő gyógyszeres kezelések 336
Elektrokonvulzív kezelés 337
Pszichoterápiák 337
Magatartásterápiák 338
Családterápiás megközelítés 338
Szocioterápiák 338
A szkizofrénia rehabilitációja 339
A közösségi pszichiátria 339

12. fejezel
Egyéb pszichotikus zavarok 341

Atípusos szkizofréniaformák 342

Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tünetei nélkül) 342
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tüneteivel) 342
Akut szkizoform zavar 342
Szkizotípiás zavar 342
Az atípusos szkizofréniák kezelése 343
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) 343
Epidemiológia 344
Klinikai megjelenés 344
A szkizoaffektív zavar depressziós típusa 344
A szkizoaffektív pszichózis mániás típusa 344
Terápiás irányelvek 345
Paranoid állapotok (általános jellemzés) 345
A paranoid spektrum 346
Klinikai megjelenés 346
Diagnosztika 347
Etiopatogcnezis 347
Epidemiológia 348
Lefolyás, prognózis 348
A paranoid állapotok típusai 348
Szenzitív típusok 349
Pcrszekutoros típus 349
Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) 349
Féltékenységi paranoia 349
Expanzív típusok 349
Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) 349
Grandiózus paranoia 350
Vallási paranoia 350
Erotomániás típus (szerelmi téboly) 350
A paranoid állapotok kezelése 350
A kezelés helyszínének megválasztása 351
Gyógyszeres kezelés 351
Pszichoterápiák . 351
13. fejezet
A személyiségzavarok 353

Történeti adatok 354

Etiopatogenezis 355
Epidemiológiai adatok 356
A személyiségzavarok felosztása 356
Az A) csoporthoz tartozó zavarok 356
Paranoid személyiségzavar 356
Szkizoid személyiségzavar 356
Szkizolípiás személyiségzavar 357
A B) csoporthoz tartozó zavarok 357
Antiszociális személyiségzavar 357
Az instabil (határeseti) személyiség 357
Hisztrionikus személyiségzavar 358
Nárcisztikus személyiségzavar 358
A C) csoporthoz tartozó zavarok 358
Szorongó (vagy elkerülő') személyiségzavar 358
Függő (dependens) személyiségzavar 358
Kényszeres személyiségzavar 359
Egyéb személyiségzavarok 359
A személyiségzavarok diagnózisa 359
A személyiségzavarok lefolyása 360
A személyiségzavarok terápiája 360

14. fejezet
Pszichológiai hatások testi betegségekben (psziebomatikus betegségek) 361

A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése 362

A magatartás-orvostan 362
A speciFicitás kérdése 363
A krónikus stressz 364
A krónikus stressz mediátorai 364
Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek 364
Testi betegség képében jelentkező pszichiátriai kórképek 364
Pszichoszomatikus betegségek és személyiség 365
Egészség-magatartás és betegségek 365
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok 365
Kardiovaszkuláris betegségek 365
Ischaemiás szívbetegség 365
Hipertónia-betegség 366
DaCosta-szindróma 366
Gyomor-bélrendszer 366
Fekélybetegség 366
Irritábilis colon szindróma 367
Colitis ulcerosa 367
• Légzó'rendszer 367
Asthma bronchiale 367
Hiperventillációs tünetcsoport 367
Fájdalom-szindrómák - 367
Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) 368
Fejfájások 368
Endokrin betegségek 368
Bőrbetegségek 369
 Pruritus 369
A pszichoszomatikus betegségek terápiája 369

15. fejezet
A szexuális magatartás zavarai 371

A szexuális funkció zavarai 372

Epidemiológiai adatok 372
Etiopatogenezis 372
I. A szexuális késztetés zavarai 373
II. Az izgalmi fázis zavarai 374
III. Az orgazmus zavarai 374
IV. Az oldódási fázis zavarai 374
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) 374
Exhibicionizmus 375
Fetisizmus 375
Fetisiszta transzvesztitizmus 375
Pedofília 375
•37c
J , J
Mazochizmus
Szadizmus 376
Voyeurizmus 376
Egyéb parafíliák 376
A pszichoszexuális identitás zavarai 376
Transzszexualizmus 376
Transzvesztitizmus 376
A szexuális magatartás zavarainak kezelése 376
Biológiai gyógymódok 377
Pszichoterápiák 377
Szexuálterápiák 377

16. fejezet
A táplálkozási magatartás zavarai 379

Az evészavarok meghatározása 380

Történeti adatok 380
Etiopatogenezis 380
Epidemiológiai adatok 381
Az anorexia nervosa klinikai képe 381
Diagnosztika 382
Kórlefolyás 382
A bulimia nervosa klinikai képe 383
Diagnosztika 383
A bulimia kórlefolyása 383
Psziehogén elhízás 383
Az evészavarok terápiája 384
Szomatikus kezelések 384
Pszichoterápiák 384
17. fejezel
Az alvás zavarai 385

Az alvás clettaria 386

Alvásciklusok 386
Az alvás élettani változásai 388
Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra 388
Az alvászavar mint tünet 388
Insomniák 389
Hypersomniák 389
Narcolepsia 389
Obstruktív alvási apnoe szindróma 390
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai 390
Parasomniák 391
A lassú hullámú alvás zavarai 391
Somnambulismus 391
Pavor nocturnus 391
Enuresis nocturna 391
A REM-fázisban fellépő zavarok 391
Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety) 391
Az alvászavarok kezelése általában 392

18. fejezet
Gyermekpszichiátria 393

A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata 396

A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok 397
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) 398
A teljesítményzavarok diagnózisa 398
A teljesítményzavarok okai 398
Az olvasás zavara (dyslexia) 398
Epidemiológia, prognózis, terápia 399
Az írás zavara (dysgraphia) 399
Prognózis, terápia 399
A számolási készségek zavara (dyscalculia) 399
Epidemiológia, prognózis, terápia 399
A beszéd és a nyelvfejlődés zavarai 400
A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) 400
Dadogás (ischonophonia, psallismus) 400
Klinikai kép 400
Etiológia, kórlefolyás, terápia 401
Hadarás (agitolalia) 401
A kifejező beszéd zavara 401
Klinikai kép 401
Etiológia, kórlefolyás, kezelés 402
A beszédmegértés zavara 402
Klinikai kép 402
Lefolyás, terápia 402
A motoros készségek fejlődési zavara 402
Klinikai kép .* 402
Epidemiológia, kóroktan 403
Prognózis, terápia 403
Átható (pervazív) fejlődési zavarok 403
Autizmus (autismus infantilis) 403
 403
Klinikai kép
Kóroklan. patogene/.is 404
Epidemiológia, prognózis 404
Az autizmus atípusos formája 404
Retl-szindróma 404
Egyéb dezintegratív zavarok 405
Asperger-szindróma 405
A pervazív fejlődési zavarok kezelése 405
Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok 405
Hiperkinetikus tünetcsoport 406
Etiopatogenezis 406
Epidemiológia, prognózis 407
Terápiás szempontok 407
Viselkedészavarok gyermek- és serdülőkorban 407
Etiopatogenezis 407
Epidemiológia 407
Lefolyás, prognózis 407
A visclkedészavarok egyes körülírható formái 408
Családi körre korlátozódó viselkedészavar 408
Kortárscsoportba nem illeszkedő (nem szocializált) viselkedészavar 408
Kortárscsoportba illeszkedő (szocializált) visclkedészavar 408
Oppozíciós zavar 408
A viselkedészavarok kezelése 408
Gyermekkorban kezdődő neurotikus zavarok 409
Etiológia 409
Szeparációs szorongás 409
Epidemiológia, etiopatogenezis 409
Lefolyás, prognózis 409
Terápia 410
Iskolafóbia 410
Egyéb neurotikus zavarok 410
Fóbiák 410
Testvérféltékenység 410
A szociális kapcsolatteremtés zavarai 410
Szelektív mutizmus 410
Reaktív kötődési zavar 411
Korlátlan kötődési zavar 411
Tic-zavarok 412
Etiopatogenezis 412
Átmeneti tic-zavar 413
Krónikus tic 413
Gilles de la Tourette-szindróma 413
Lefolyás, prognózis 413
Terápia 413
Sztereotip mozgászavarok 413
Az ürítési funkciók zavarai 414
Enuresis 414
Etiopatogenezis 414
Epidemiológia 414
Prognózis, terápia 414
Encopresis 415
Etiopatogenezis 415
Epidemiológia 415
Prognózis, terápia 415
Csecsemő-és gyermekkori táplálkozási zavarok 415
 Pica 415
4
Etiopatogenezis 16
4
Prognózis, terápia 16

19. fejezet
4
Oligofréniák (mentális retardáció) 17

Történeti adatok 418

4
Etiopatogenezis 18
Genetikai ártalmak 419
Kromoszóma-rendellenességek 419
4
Down-kór 19
Törékeny X szindróma 419
4
Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek 19
4
Egyéb autoszomális kromoszóma-rendellenességek 19
4
Veleszületett anyagcsere-anomáliák 20
Fenilketonúria 420
4
Neurokután szindrómák 20
4
Egyéb anyagcserezavarok 20
42
Prenatális ártalmak 0
42
Fertőzések 0
42
Toxikus ártalmak 1
4
Magzati alkohol-szindróma 21
4
Kábítószer-függőség és terhesség 21
4
Terhességi szövődmények 21
4
Perinatális ártalmak 21
4
Gyermekkori betegségek 21
42
Pszichoszociális ártalmak 1
4
Epidemiológiai adatok 22
4
A mentális retardáció megjelenési formái 22
4
Enyhe mentális retardáció 23
4
Közepes mentális retardáció 23
4
Súlyos mentális retardáció 23
4
Igen súlyos mentális retardáció 23
4
Diagnosztika 23
4
Differcnciáldiagnosztika 24
4
Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén 24
4
Kórlefolyás és terápia 25

20. fejezet
4
Az időskor pszichiátriája 27

Az időskor pszichiátriai sajátosságai 428

4
A személyiség alakulása 28
4
Kognitív változások 28
Biológiai változások 4-29
4
Pszichoszociális tényezők 29
A szociális kapcsolatok beszűkülése: izolálódás 429
Az aktív életmód elsorvadása 429
Az örömforrások megfogyatkozása 430
Idősekkel való visszaélés (elder abuse) 430
Az idős pszichiátriai beteg vizsgálata 430
Időskori pszichiátriai kórképek 431
 Affektív zavarok időskorban 431
Bipoláris zavarok időskorban 432
Az időskori affektív zavarok kezelése 432
Demeneiával járó kórképek 432
Tévcszmés zavarok 432
Szkizofréniák 433
Neurotikus kórképek 433
Alvászavarok 433
Alkohol- és szerfüggőség 434
Az időskor mentálhigiénéje - 434

21. fejezet
Sürgősségi állapotoka pszichiátriában 435

A sürgősségi állapotok fő csoportjai 436

Epidemiológiai adatok 436
A sürgősségi pszichiátriai vizsgálat 437
A közvetlenül veszélyeztető beteg vizsgálatának stratégiája 437
Diagnosztikai tájékozódás a sürgősségi ellátásban 438
Szervi eredetű sürgősségi állapotok 438
Pszichotikus eredetű sürgősségi állapotok 438
Sürgősség neurotikus állapotokban 438
Szerhasználathoz kapcsolódó sürgősség 439
Öngyilkossággal kapcsolatos sürgősség 439
Pszichoszociális eredetű sürgősség (krízisállapotok) 439
A sürgősségi tünetcsoportok ellátása 440
Az erőszakos, támadó magatartás kezelése 440
Az agresszív magatartás farmakoterápiája 440
Szerrel kapcsolatos sürgősségi állapotok farmakoterápiája 440
Heveny szorongásos állapotok ellátása 441
A krízisállapotok farmakoterápiája 441
Sürgősségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció 441
Szociális munka a sürgősségi ellátásban 442
Telefonos lelki elsősegély szolgálatok 442

22. fejezet
Önkárosító magatartásmódok 443

Az öngyilkosság fogalma 444

Epidemiológia 445
Az öngyilkossági kockázat 446
Öngyilkossági veszély és endogenitás 447
Az öngyilkosság mint személyes történet 448
A Ringcl-féle preszuieidális szindróma 448
A szuieidális állapot leírása más modellek szerint 448
Időbeli lefolyás 449
Az öngyilkos magatartás típusai 449
Pszichotikus öngyilkossági cselekmények 449
Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások 450
A reménytelen típus 450
A „hisztrionikus" típus 450
A „racionális" öngyilkosság 450
Kiterjesztett öngyilkosság 450
 Az elkövetés módja 451
Az öngyilkosság okai 451
Magyarázatok az egyén oldaláról 451
Biológiai magyarázatok 451
Genetikai háttér 451
Neurokémiai elképzelések 452
Öngyilkosság és depresszió 452
Pszichodinamikai magyarázatok 452
Szociológiai magyarázatok 452
Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe 453
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség 453
Alkoholizmus 453
Migráció 453
Vallás, kultúra 453
Foglalkozási csoportok 454
Családi állapot 454
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén 454
Egyéb önkárosító magatartások 454

23. fejezet
Gyógyszeres kezelések a pszichiátriában 455

A gyógyszeres terápiák fejló'désének főbb állomásai 457

A pszichofarmakonok hatása a szervezetben 458
Specifikus hatások 458
Neurotranszmisszió 458
Intracelluláris folyamatok 459
Aspecifikus hatások 459
Járulékos hatások 459
A gyógyszer saját placebóeffcktusa 460
A betegből fakadó placebóhatások 460
Az orvos-beteg kapcsolatból fakadó hatások 460
Az orvos személyéből fakadó hatások 460
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetikaés farmakodinamika 461
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései 461
A pszichofarmakonok főbb csoportjai 462
Antipszichotikumok 462
Antidepresszív szerek 462
Anxiolitikumok 462
Nootropikumok 462
Fázisprofilaktikumok 462
Egyéb szerek 462
Antipszichotikumok 463
Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok 463
Atípusos neuroleptikumok 464
Az antipszichotikumok alkalmazása 465
Főbb indikációs területek 465
Közvetlen veszélyeztető állapotok 465
Pszichotikus állapotok akut tüneteinek kezelése 465
Pszichotikus tünetek tartós kezelése 466
Az antipszichotikumok tartós alkalmazásának gyakorlata 466
Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövődményei 467
Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) 468
Hirtelen halál 468
 A mellékhatások kezelésének irányelvei 468
A mellékhatások kezelése 469
Antipszichotikus kezelés és terhesség 469
Antidepresszív szerek 469
MAO-bénítók 470
Tri- és tetraeiklikus (hagyományos) antidepresszívumok 470
A klasszikus antidepresszívumok mellékhatásai 471
Szelektív hatású szerek 471
Az antidepresszív kezelés javallatai 471
Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei 472
A kezelés kivitelezése 472
Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai 472
Szorongást csökkentő szerek 473
Benzodiazepinek 473
A benzodiazepinek klinikai hatásai 473
Tolerancia, megvonás és függőség 474
A benzodiazepinek alkalmazásának javallatai 474
Gyakorlati irányelvek 474
Benzodiazepin-altatók 475
A benzodiazepinek interakciói 475
A benzodiazepinek mellékhatásai és szövődményei 475
Egyéb anxiolitikuinok 476
GABA-erg, nem B Z D szerek 476
Azaspironok 476
Antihisztaminok 476
Béta-blokkolók 476
Nootropikumok 476
Fázisprofilaklikumok 477
Lítium 477
Antikonvulzív szerek 477
Kalciumantagonisták 477
Egyéb szerek 478

24. fejezet
Egyéb biológiai gyógyeljárások 479

Elektrokonvulzív kezelés 480

Történeti visszapillantás 480
Az E C T hatásmechanizmusa 481
Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata 481
Az E C T javallatai 481
Az E C T ellenjavallatai 482
Az E C T mellékhatásai és szövődményei 482
Alvásmegvonás 483
Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa 483
Az alvásmegvonás agyakorlatban 484
Az alvásmegvonás javallatai 484
Fényterápia 484
Pszichokirurgiai eljárások 485
25. fejezet
Pszichoterápiák 487

A pszichoterápiák alapfogalmai 489

A pszichoterápia helye a segítő kapcsolatok közölt 489
A segítő kapcsolatok egyes formái 490
A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai 490
A kommunikáció általában . ; 491
A kommunikáció alapszabályai 491
A szükségszerűség 491
A többcsatornás jelleg 491
A többszintűség 491
A tagoltság 492
A promotív jelleg 492
A kommunikáció mint pszichológiai szükséglet 492
A beszéd 492
A nyelvi térképek 493
A kommunikáció csatornái 493
A verbális csatorna 493
A szabályos-szabálytalan dimenzió 494
A mélységi dimenzió 494
A nem verbális csatornák 494
A nem verbális csatornák funkciói 494
Érzelmek és attitűdök kifejezése 494
Illusztratív funkció 495
Szabályozó funkció 495
Adaptív funkció 495
Csoporthoz tartozás 495
A vokális csatorna 495
A mimika 496
A mozgásos közlési csatornák 496
Kulturális jelek 497
Vegetatív jelek 497
A metakommunikáció 497
Viszony a befogadóhoz 497
Viszony a tartalomhoz 497
Viszony a szituációhoz 497
Az orvos-beteg kommunikáció néhány sajátossága 498
A pszichoterápia alapfeltételei 498
A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció 499
A pszichoterapeuta „filozófiája": a feltétel nélküli elfogadás 501
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) 502
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások 502
Konfrontáció 502
Beszédváltás 503
A pszichoterápia feltételei a beteg részéről 504
Önfeltárás 504
A pszichoterápia keretei 505
A pszichoterápiás ülés 505
Az ülés hossza 505
Az ülések gyakorisága .' 506
A pszichoterápia időtartama 506
A pszichoterápia mint folyamat 506
Bevezető szakasz 506
A terápia törzse 507
 A terápia befejező szakasza 507
A pszichoterápiás kontextus 507
Csoportos és egyéni terápiák 507
Ambuláns és intézeti pszichoterápia 507
Orvosi és nem orvosi pszichoterápia 508
Közszolgálati és magánpszichoterápia 508
A pszichoterápia hatásmechanizmusa 508
A pszichoterápia története 509
A pszichoterápia módszerei 510
Az orvosi hipnózis 511
Relaxációs módszerek 511
A pszichoanalízis 512
Viselkedésterápiák 512
A szisztematikus dcszenzitizálás 512
Operáns kondicionálás 513
Kognitív terápiák 514
A kognitív terápiák gyakorlata 514
Humanisztikus irányzatok 515
A személyközpontú pszichoterápia 515
Logoterápia 516
Csoport-pszichoterápiák 516

26. fejezet
A pszichiátriai betegek rehabilitációja. Szocioterápiák 517

Rehabilitációs alapelvek 518

A rehabilitáció intézményrendszere 518
A rehabilitáció feltételei 519
A rehabilitációs munkacsoport 519
A rehabilitálandó személy 519
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei 520
Terápiás közösség 520
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) 521
Művészeti terápiák 522
Zeneterápia 522
Képzőművészeti terápiák 522
Biblioterápia 522
Színjátszó csoportok 522
Táncterápia 522
Fizioterápiás módszerek 523
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények 523

27. fejezet
Közösségi pszichiátria 525

Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezők 526

Politikai mozgalmak 526
Az egészségügyi árrobbanás és következményei 526
A terápiás sikerek viszonylagossága 527
Az új típusú szolgálatok megjelenése 527
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák 528
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai 528
28. fejezet
A pszichiátria intézményei 531

Fekvőbeteg-intézmények 532
Speciális fekvőbeteg-osztályok 533
Addiktológiai profilú osztályok 533
Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok 533
Krízis-intervenciós osztályok 533
Gyermek-és serdülő osztályok 534
Pszichoszomatikus osztályok 534
Krónikus pszichiátriai osztályok 534
Rehabilitációs intézetek 534
Elmeszociális otthonok 534
Átmeneti („félúti") intézmények 534
Nappali kórház 534
Éjjeli szanatórium 535
Védett munkahely 535
Védett otthon . 535
Járóbeteg-ellátó intézmények 535
Pszichiátriai gondozóintézetek 535
Speciális gondozók 535
Pszichiátriai szakambulanciák 536
Magánorvosi tevékenység 536
Csapatmunka a pszichiátriában 536
A csapatmunka résztvevői 536
Klinikai pszichológus 537
Pszichiátriai ápoló 537
Gyógyfoglalkoztató 537
Gyógytomász-fizioterapeuta 537
Szociális munkás 537
Önkéntes segítők a pszichiátriában 537
Önsegítőcsoportok, érdekvédelmi egyesületek 538
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria 538

29. fejezet
Az elmeműködés zavarainak megelőzése: a mentálhigiéné 539

A mentálhigiéné meghatározása 540

Az elme egészségéi meghatározó tényezők 540
Szocializáció 540
Társadalmi környezel 541
A mentálhigiénés mozgalom története 541
A mentálhigiéné főbb tevékenységi területei 542
Epidemiológiai kutatások 542
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban 543
Elsődleges prevenció 543
Másodlagos prevenció 543
Harmadlagos megelőzés 544
30. fejezel
A pszichiátria jogi vonatkozásai. A forenzikus pszichiátria 545

A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései 546

A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok 546
Pszichiátriai osztályra történő beutalás 546
Bírói felülvizsgálat 547
Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre 547
A pszichiáter mint szakértő 547
Polgári peres eljárások 548
Gondnokság alá helyezés 548
Munkajogi perek 548
Kártérítési perek 548
Végrendeletek, szerződések 549
Családjogi perek 549
Büntetőeljárások 549
Kóros elmeállapot 549
A szakértői vizsgálat és vélemény 550
Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése 550
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria 551

Tárgymutató 553
 Előszó
A pszichiátria szemléletformáló szakterület,
amelynek saját területén túlmenően az orvostudo-
mány minden ágához van mondanivalója. Nincsen
betegség lelki jelenségek nélkül. Joggal állíthat-
juk, hogy a pszichiátria: az egész orvostudomány,
csak másként. A pszichiátria ugyanis a magatartás
elsődleges zavaraival, illetve a betegségek maga-
tartásaspektusával foglalkozik.
A könyv, melyet az olvasó kezében tart, nem
mindenben követi a manapság szokásos tan-
könyvek felépítését. Mivel egyszerzős műről van
szó, az olvasó és a tanuló egységes szemlélet bir-
tokában mélyedhet el az anyag ismeretében.
Könyvünk nem csupán ismereteket nyújt, hanem
szemléletet is próbál közvetíteni. Amellett, hogy a
klinikai pszichiátria legújabb eredményeit is figye-
lembe vesszük, jelentős teret szentelünk a külön-
böző nézeteknek, s az egyes koncepciók történeti
fejlődésének. Arra törekszünk, hogy a hallgató a
pszichiátriát a maga történeti dinamizmusában lás-
sa, és legyen képes bizonyos távolságot tartani a
napi divatoktól és áramlatoktól. Ezt a törekvést
fejezi ki a könyv címlapja is, hiszen a pszichiátria
egyidős az emberiség történelmével (Dávid király
hárfajátékkal próbálja felvidítani a búskomorság-
ba esett Sault, háttérben a 42. zsoltár szövege
olvasható: quare tristis es anima mea et quare
conturbas me?)
Éppen ezért tartózkodtunk attól, hogy a részle-
tes pszichiátria taglalása során szolgai módon kö-
vessük valamelyik ma hivatalos kategorizálási
rendszert. Úgyszintén hiába keres az olvasó rész-
letes terápiás protokollokat. Az egyes kórképek
kezelésének alapelveit tárgyaljuk csupán. Mind a
kategóriarendszerek, mind a terápiás protokollok
gyakran változnak, s ezeket a megfelelő szakmai
testületek a gyakorló pszichiáter rendelkezésére
bocsátják. Az orvostanhallgatónak ezekre nincs
szüksége. Sokkal fontosabb, hogy általános képe
legyen a pszichiátriai kórképek mejelenési formái-
ról, kezelésük és rehabilitációjuk általános irány-
elveiről.
Külön hangsúlyt kap könyvünkben a pszicho-
patológia, a kóros lelki jelenségek rendszeres le-
írása és osztályozása. Számos modern tankönyv
elhanyagolja a klasszikus pszichiátria e fontos fe-
jezetét, vagy legfeljebb egy pszichiátriai glosszá-
riummal helyettesíti. Ugyanakkor a hagyományos
pszichopatológia ismeretanyagát a modern kogni-
tív tudományok hozadékával gazdagítottuk.
Könyvünk igyekszik olvasmányos lenni. Az
anyagot didaktikusán csak címsorok segítségével
tagoljuk, a könyv további strukturálását az olvasó-
ra bízzuk. Tudatosan elnézőek vagyunk akkor,
amikor a könyvben egy-egy gondolat ismételten
fölvetődik. Az olvasó új megvilágításban találkoz-
hat egy már érintett témával. A pszichopatológiai
rendszerbe szedett kórjelenséget egy-egy betegség
dinamizmusában láthatja viszont.
A pszichiátria az elmúlt évtizedekben gyökere-
sen átalakult, mind szemléletében, mind gyakorla-
tában. Teljesen átformálódott a szakmai nevezék-
tan is. Az idősebb generációk olyan kifejezéseket
használnak (gyakran latin vagy német eredetűe-
ket), amelyeket a fiatalabbak már nem értenek. A
fiatalok viszont angolból átvett szavakkal fűszere-
zik szakmai nyelvüket, amelyekre viszont az idő-
sebbek kevésbé fogékonyak. Mindvégig arra töre-
kedtünk, hogy a pszichiátria nemzetközileg egysé-
ges szóhasználata mellett a hagyományosabb kife-
jezések se menjenek feledésbe. Könyvünk ezért
modern-konzervatív, a szónak (reményeink sze-
rint) nemes értelmében.
A könyv anyaga, terjedelme meghaladja az or-
vostanhallgató igényeit. Az egyes fejezetek mére-
tezése nem csupán a törzsanyagot tartalmazza,
hanem az ismereteknek azt a mélységét is, amelyet
a tanszéki fakultációk során a hallgatók számára
választhatóan 1995 óta oktatunk.
Bár a szerző számos neves tanszékvezető mel-
lett dolgozhatott szakmai pályafutásának évtizedei
alatt, a tankönyv írása során Nyírő Gyula klasszi-
kus műve lebegett a szeme előtt (Psychiatria, Me-
dicina, Budapest). 1962 óta tanszékünk munkatár-
sai további, jelentős tankönyvekkel, illetve kézi-
könyvekkel gazdagították a hazai szakirodalmat.
A fontosabbak: Juhász Pál, Pethő Bertalan: Álta-
lános pszichiátria (Medicina, 1983), majd Pethő
Bertalan (szerk.): Részletes pszichiátria (M. Pszi-
chiátriai Társaság, 1989). Egészen napjainkig
használatban van a Magyar István szerkesztette
Psychiatria (Semmelweis Kiadó, 1993). A jelen
 könyv szerzője megtisztelve érzi magát akkor,
amikor e jeles szerzők nyomdokaiba lépve a ma-
gyar orvosképzés szolgálatában maga is részt vál-
lalhat.
Az utóbbi évtizedben a magyar nyelvű pszichi-
átriai irodalom látványos fejlődésnek indult. Mo-
nográfiák, kézikönyvek láttak napvilágot. 1998-
ban jelent meg a vezető hazai szakemberek közös
vállalkozása. (A pszichiátria magyar kézikönyve,
Füredi János szerkesztésében. Medicina Könyvki-
adó). Közel egyidőben magyarul is kiadták az
egyik legismertebb amerikai tankönyvet (N. C.
Andreasen, D.W. Black: Bevezetés a pszichiátriá-
ba. Medicina, 1997). Az átfogó tan- és kéziköny-
vek mellett számos monográfia, tanulmánykötet
jelent meg az elmúlt években. A pszichiátriát ta-
nulmányozó hallgató vagy szakorvosjelölt tehát
bőséges magyar nyelvű szakirodalommal vértez-
heti fel magát.
Tankönyvünk több mint két évig tartó munka
eredménye. A végső változat kialakítása során
mindvégig támaszkodhattam a lektorok folyama-
tos és aktív segítségére. Huszár Ilona és Ozsváth
Károly bíráló mejegyzései, tanácsai hasznos segít-
ségemre voltak az egyes fejezetek megformálása
során. Számos munkatársam ugyancsak hasznos
tanácsokkal látott el egy-egy fejezetet átolvasása
kapcsán. így különösen Rajna Péternek, Bittér Ist-
vánnak, Simon Lajosnak, Fohn Mártának, vala-
mint Csibri Évának mondok köszönetet. A kézirat
technikai kivitelezésében elsősorban Fellegi Zsu-
zsa, valamint Kádár Petra voltak segítségemre. A
címlap témájához illő miniatura felkutatását Bar-
cza Katalinnak köszönhetem.
Végül hálámat fejezem ki a Semmelweis Ki-
adónak magas színvonalú munkájáért.
Tringer László
1. fejezet
Bevezetés

Az emberi magatartást meghatározó tényezők

A magatartás vizsgálata általában
A magatartás szubjektív vetülete
A magatartás-orvostan
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria
A magatartás zavarai és a norma
A pszichiátriát általánosan jellemző epidemiológiai adatok
A pszichiátria megalapozása
A pszichiátria részterületei
Szakvizsgával rendelkező részterületek
Részben elkülönült intézményekkel rendelkező részterületek
A bio-pszicho-szociális nézőpont
 A pszichiátria az emberi magatartás zavarainak
és ezek gyógykezelésének tudománya.
A szó magyar megfelelője (elmegyógyászat)
értékítéletektől terhes. A köznapi nyelvhasználat-
ban az „elmebeteg" a „bolondot", az „őrültet" je-
lenti (a magyar nyelv több tucat ilyen kifejezést
ismer). Az elmegyógyászat területére tartozó be-
tegségek és állapotok nagyobb része viszont még
hagyományos értelemben sem sorolható az „őrült-
ség" kategóriába, hiszen az érzelmi élet, a kedély-
állapot, a személyiség zavarairól van szó. A régi
elmegyógyintézetek állandó lakóinak egy része,
tehát a szűkebb értelemben vett „elmebetegek" ma
már járóbetegként is gyógykezelhetőek.
Annak ellenére tehát, hogy az elmegyógyászat
kifejezés pontosan tükrözné a pszichiátria szó je-
lentéstartalmát, a köznyelv szűkítő és pejoratív
értelmezése miatt könyvünkben többnyire a görög
eredetű kifejezést használjuk (psziché = lélek).
Ilyen módon foglalt állást a Pszichiátriai Szakmai
Kollégium is 1996-ban. Más nyelvekben is meg-
történt ez a változás, és a „pszichiátria" szó vált
általánossá.
Amikor a pszichiátria kifejezésen a magatartás
zavarait értjük, a magatartás szót tág értelemben
használjuk. Nem csupán a külső megfigyelő által
is észlelhető és leírható viselkedéseket értjük a
„magatartás" kifejezésen, hanem azokat a belső
folyamatokat is (gondolkodás, fantázia, érzelem,
indíték, beállítódás stb.), amelyek a külső viselke-
dést mintegy előkészítik, vezérlik, módosítják.
Ezért is beszélünk magatartásról, kifejezve azt,
hogy a modern pszichiátria emberképéhez az ön-
vezéreltség is hozzátartozik. Az emberi magatartás
tehát olyan rendszer, amely a biológiai és a kör-
Az emberi magatartást meghatározó tényezők
A magatartás kialakulását, egyéni jellegzetessé-
geit számtalan tényezőbefolyásolja. Ezeket három
nagy csoportba soroljuk: /. genetikai hatások, 2. bio-
lógiai tényeződ, 3. a szociális környezet hatásai.
Ez utóbbiak két csoportját különböztetjük meg.
a) Hosszmetszeti (diachronicus) hatásoknak ne-
vezzük azokat a szociális erőket, amelyek az
egyént megszületése pillanatától kezdődően érik,
és tartósan fennállnak (pl. a szülő-gyermek vi-
nyezeti determinációktól bizonyos mértékig füg-
getlen. A személy autonóm, aki nem csupán
passzív résztvevője azon folyamatoknak, amelyek
közepette létezik, hanem aktív, kezdeményező, aki
saját életét nem csupán megéli, de megalkotja. Az
ember-környezet rendszerben az ember konstitu-
tív és meghatározó szerepet játszik. A viselkedés
kifejezés ennek megfelelően a magatartás külső
aspektusát hangsúlyozza, és részfogalma a maga-
tartásnak. A két magyar szó ilyen megkülönbözte-
tése előnyös lehet a szakmai nyelvhasználatban is,
jóllehet teljesen még nem ment át a köztudatba.
A magatartás nem valósulhat meg az agy leg-
magasabb szintű szervező tevékenységének hiá-
nyában. Felfoghatjuk úgy is, hogy a magatartás az
emberi organizmus legbonyolultabb alkalmazko-
dási rendszere (a fizikai, kémiai, immunológiai
stb. analógiájára), amely a társadalmi környezetbe
való beilleszkedését teszi lehetővé. Ezért a maga-
tartás az emberre specifikusan jellemző, humán
rendszer.
Természetesen állati viselkedésről is beszélünk
(etológia: az állati viselkedés tudománya). Itt
azonban nem magatartásról van szó a megkülön-
böztetés előbbi értelmében. Az állatok, elsősorban
az emlősök viselkedésének kísérletes tanul-
mányozása az emberi magatartás törvényszerűsé-
geinek feltárását is nagymértékben előmozdította.
A pszichofarmakológiai vizsgálatok korai fázisá-
ban állatokon tanulmányozzuk az adott szernek a
viselkedés alapmechanizmusaira való hatását.
Csak azután kerülhet sor az emberen való alkalma-
zás kísérleti szakaszára. Az utóbbi időben vált
ismertté például, hogy egyes pszichofarmakonok
gátolják a tanulással kapcsolatos folyamatokat.
szonyjellegzetességei). A személyiség kialakulá-
sát döntően meghatározó szociális hatások időbeli
összességét szocializációnak nevezzük (mivel
eredménye a társadalomba beilleszkedni képes
egyén).
b) A keresztmetszeti (synchronicus) hatások az
aktuális környezetnek a magatartásra befolyással
bíró erőit jelenítik meg, amelyeket összefoglalóan
életeseményeknek is nevezünk.
 Ad 1. A magatartás örökletes meghatározott-
ságát illetően a felfogás az idők folyamán jelentős
átalakulásokon ment keresztül. A X I X . század má-
sodik felében, a modem pszichiátriai nevezéktan
kialakulásának kezdetén az elme betegségeit az
agy degeneratív elváltozásaira vezették vissza
(Grisesinger. „Az elme betegségei: az agy beteg-
ségei"). Az agy elváltozásait viszont örökletes ere-
detűeknek tartották. Egyes lelki tulajdonságokat
még a koponya alakjából is felismerni véltek (fre-
nológia, Gall).
Ennek a felfogásnak a jegyében a magatartás
kevésbé súlyos zavarait, a neurózisokat, személyi-
ségzavarokat is döntően örökletes eredetűnek vél-
ték. A XX. század első felében a szociális tényezők
szerepe került a figyelem előterébe. A szociálpszi-
chiátriai irányzat viszonylagos önállóságra tett
szert. Egyes szélsőséges nézetek odáig mennek,
hogy a pszichiátriai zavarok betegség-mi voltát is
tagadják, és az orvosi megközelítést nem tartják
illetékesnek. E felfogás a magatartás bármilyen
zavarát (kivéve természetesen az organikus pszi-
chiátriai kórképeket) társadalmi terméknek tekinti.
Ez az ún. antipszichiátria, amelynek legismertebb
képviselője az Egyesült Államokban élő magyar
származású Thomas Szász vagy az angol Laing.
A XX. század második felében a genetikai ku-
tatások eredményei nyomán az örökletes tényezők
szerepe viszonylag ismét előtérbe került. Az egyes
megbetegedések családon belüli halmozott előfor-
dulása, az ikerkutatások, az adoptált gyermekeken
végzett vizsgálatok arról győznek meg bennünket,
hogy a magatartás zavarainak meghatározásában
az örökletes tényezők kimutatható szerepet játsza-
nak. Ugyanakkor hatásuk nem kizárólagos.
A ciklikus lefolyású (bipoláris) affektív beteg-
ségek konkordanciája egypetéjű ikrek esetén sem
100%-os (33-90% a különböző vizsgálatok adatai
szerint), vagyis a betegség manifesztálódásához
egyéb, nem genetikai tényezők is hozzájárulnak.
Fiatal férfibetegem periodikusan visszatérő depresszióban
szenvedett. Súlyos, kényszeres lelkiismereti aggályai voltak,
kínzó bűntudattal kísérten. Egy alkalommal például vissza-
ment munkahelyére (másfél óra), mert nem ellenőrizte, hogy
az üzem kapuja előtt lévőtócsa nem olajfolt volt-e. Ez esetben
ugyanis valaki beleléphet, elcsúszik, koponyaalapi törést
szenved, meghal, s ezért, meggyőződése szerint ő lenne a
felelős.
Gyógyulását követően nővérét hozta vizsgálatra, aki az
utóbbi hónapokban négy órás takarítói munkáját nyolc óra
alatt sem tudja befejezni. Attól fél ugyanis, hogy a takarításnál
használt vegyszerek munkatársainak ruhájával kerülnek érint-
kezésbe, akik ilyen módon a vegyszert hazaviszik, s otthon,
ha kisgyermek van a családban, a méregtől megbetegszik,
amiért ő lenne a felelős. Ezért egyre bonyolódó rendszabályo-
kat léptetett életbe, hogy ez a katasztrófa elkerülhető legyen.
A vegyszereket bonyolult rendszer szerint zárta el. többszö-
rösen ellenőrizte, hogy nem maradt-e valami elzáratlanul.
Ezek a műveletek egyre több idejét vették igénybe.
Testvérek, azonos kórkép, sőt a kényszeres tüncttan. gon-
dolkodásuk patológiája is azonos. Érthető, hogy azonos stí-
lusban gondolkodnak, hiszen egy családból származnak,
ugyanazoknak a szocializációs hatásoknak voltak kitéve -
mondhatná valaki. Nos, a két testvér születésük pillanatától
kezdve - családi okok miatt - más-más környezetben nevel-
kedett, s gyermekkorukban csak elvétve találkoztak. A példa
arra utalna, hogy nem csupán az affektív betegség maga,
hanem ezen belül egyes primer kognitív sémák kialakulásá-
ban is szerepet játszanak örökletes tényezők. (Esetünkben az
omnipotencia - „mindenért én vagyok a felelős" - séma
érvényesül. Természetesen egy anekdotikus eset nem bizo-
nyító erejű.)
Minél alapvetőbb és általánosabb magatartás-
diszpozícióról van szó, annál nagyobb az örökletes
tényezők szerepe. Ilyen diszpozíciók pl. a tempe-
ramentum, az érzelmi stabilitás-labilitás dimen-
zió, a nyitottság-zárkózottság (extroverzió-intro-
verzió), a konfliktushelyzetben mutatott alapvető
reakciók. A magatartás sokszínű, egyéni jellegze-
tességei, a személyiség adottságainak többsége
azonban túlnyomóan szocializációs eredetű.
Ad 2. A legkülönbözőbb biológiai kórállapo-
tok-azáltal, hogy az agy működését befolyásolják
- hatással vannak a magatartásra is. A pszichiátri-
ának egyik viszonylag önálló területe az organikus
pszichiátria, amely olyan kórképekkel foglalko-
zik, amelyekben az agyműködés közvetlen (pl. da-
ganat) vagy közvetett (pl. anyagcsere-betegség)
károsodása kimutatható, azonban a következmé-
nyes magatartászavar áll előtérben. Az életkor elő-
rehaladtával az organikus pszichiátriai betegségek
kockázata egyre nagyobb. A gerontopszichiátriai
megbetegedések jelentős része is organikus eredetű.
Ad 3a) Szocializáció (diachronicus hatások).
A csecsemő születése pillanatától kezdve szociális
hatások alatt fejlődik. (Sőt, egyes nézetek szerint
már a méhen belüli élet során létrejön bizonyos
kapcsolatfelvétel az anya és magzata között.) Fo-
kozatosan elsajátítja az életkorának megfelelő ma-
gatartást. E folyamat lényegében tanulás, a szó
pszichológiai értelmében vett magatartástanulás
(azaz a tapasztalatok függvényében bekövetkező
magatartás-módosulás). A szociális tanulást szo-
cializációnak nevezzük, amely folyamat során az
egyén elsajátítja a felnőttre jellemző és a társada-
lomba való beilleszkedéshez szükséges magatar-
tásmódokat. A szocializáció folyamata addig tart,
amíg az élet. Idős korban is képesek vagyunk
változni, új magatartásmódokat, nézeteket, isme-
reteket elsajátítani. Természetes, hogy a változá-
sok gyorsabbak és jelentősebbek a felnőttkor el-
érése előtt, mint azt követően.
A felnőtt magatartásrendszerének kialakítása
szempontjából nem az élettörténet egyszeri esemé-
nyeinek van nagy szerepe (legyenek azok akár
súlyosak is), hanem inkább a tartósan érvényesülő,
nemegyszer észrevétlen hatásoknak. így a gyer-
meknek a szülők részéről történő rejtett érzelmi
elutasítása (amely akár kényeztetés formájában is
kifejeződhet) súlyosabb károkat okoz, mint pl. az,
hogy a gyermeket a tanító egyszer felpofozta vagy
kerékpárjával felbukva csuklóját törte.
A szocializáció során formálódnak az ember
egyéni tulajdonságai, és kialakul személyisége.
Önmaga azonosságára ismer, kialakul műveltsége,
értékrendje, kultúrája. Személyiségzavarok esetén
a szocializáció folyamata megreked vagy torz
irányba fordul. Pl. az antiszociális személyiség
nem tanulja meg, hogy mások érdekeit tiszteletben
tartsa, a szkizoid személyiség nem leli örömét az
érzelmi kapcsolatokban.
Ad 3b) Életesemények (synchronicus hatá-
sok). Az előbbiekben kifejtettük, hogy a magatar-
tás a szociális térben való alkalmazkodást teszi
lehetővé. Ez ugyanolyan dinamikus kapcsolat-
rendszer egyén és környezete között, mint pl. az
egyén és biológiai környezete közötti viszony.
Utóbbi esetben az immunrendszer a kapcsolat sza-
bályozója. Ahogy egy masszív fertőzés betegséget
idézhet elő, úgy a szociális térben föllépő feszült-
ségek, megterhelések (szociális stressz) a magatar-
tás zavarait eredményezhetik.
Azokat a szociális történéseket, amelyek
(összeadódva) magatartás dekompenzációhoz ve-
zethetnek, életeseményeknek nevezzük (life
events). Az életesemény és a bekövetkező reakció
tünetei között nincs specifikus kapcsolat. A tüne-
tek súlyossága a kiváltó események súlyának és a
személyiség megoldó (megbirkózási, coping) ké-
pességének függvénye. A tünetekben viszont a
személy egyedi sajátosságai, reakciókészsége
nyilvánul meg. Az életesemények hatása össze-
adódik. A megbetegedés valószínűsége annál na-
gyobb, minél több és minél súlyosabb esemény éri
az egyént egyidőben (egyidőn legalább fél éves
időtartamot kell értenünk).
Az európai kultúrkör országaiban az életesemé-
nyeket 50-60 kategóriába rendezhetjük. Nagyobb
vizsgálati anyag alapján meghatározhatjuk az így
kategorizált események súlyosságát. Hazai vizsgá-
lataink szerint a legsúlyosabb esemény a „gyermek
halála", illetve a „házastárs halála".
Az események főbb csoportjai: veszteségek,
konfliktusok, változások, sőt örömteli események
is. Előfordul, hogy épp valamilyen pozitív ese-
mény az „utolsó csepp" a pohárban, amely a ma-
gatartás dekompenzációját elindítja.
Fiatal értelmiségi nő boldog házasságban él. Nagyon sze-
retne gyermeket. Férje másfél évi házasság után vallja be,
hogy herebetegsége miatt nagy valószínűséggel ncmzőképtc-
lcn. Bár ez a közlés meglehetősen lesújtotta az asszonyt,
kapcsolatuk ereje átsegítette az első megrázkódtatáson. Szak-
orvoshoz fordullak, különféle vizsgálatokon mentek keresz-
tül, próbálták, amit lehet. Közben megérkezett az örömhír:
hosszabb külföldi kiküldetésre mehetnek. A felkészülés nem
kis feszültséggel járt. Mindemellett az asszony egy fontos
szakmai vizsgára is készült. Ekkor egy viszony lag jelentékte-
len, de kedvezőtlen orvosi lelet kézhezvételekor hirlelen
összeomlott. Nem evett, nem tudott aludni, koncentrálni, kép-
telen volt tanulni. A legkülönbözőbb betegségeket vélte fel-
fedezni magán. Munkáját nem tudta ellátni, úgyszólván állan-
dó felügyeletre szorult. Sürgősséggel fordultak pszichiáter-
hez.
Az életesemény-koncepció lehetővé teszi, hogy
egy konkrét beteg szociális hátterében föllelhető
„stresszorokat" tesztmódszer segítségével minő-
ségi és mennyiségi szempontból is föltérképezzük.
 A magatartás vizsgálata általában
A magatartás törvényszerűségei ugyanolyan
objektív tények, mint az emberi organizmus egyéb
rendszereinek törvényszerűségei. Ugyanakkor a ma-
gatartás vizsgálata vagy kísérleti elemzése a jelen-
ségek komplexitása miatt nehéz, módszertanilag
bonyolult. Számos tudományterület foglalkozik a ma-
gatartás egy-egy aspektusával. A kísérleti lélektan
arra törekszik, hogy a magatartás törvényszerűsé-
geit reprodukálható kísérletek segítségével tárja
fel. E cél érdekében egyik legfontosabb módszer
az állati viselkedés kísérleti manipulációja. A vi-
selkedés legáltalánosabb törvényszerűségei (tanu-
lás, kondicionálás, kioltás, félelem stb.) ugyanis az
idegrendszerrel bíró élőlények körében azonosak.
A magatartás folyamatos áramlásként fogható
fel. Kísérleti vizsgálat vagy klinikai elemzés szem-
pontjából ezen áramlásban egységeket keli elkülö-
nítenünk. Az egységek lehetnek elemi mozgások
(mint pl. a facialis tic), de lehetnek összetett cse-
lekvések is (pl. a szexuális aktivitás). A konkrét cél
dönti el, milyen típusú egységeket vonunk be a
vizsgálódás körébe.
A következő lépésben ezen magatartásegysé-
gekhez számokat rendelünk annak érdekében,
hogy kvantitatív összefüggéseket tárhassunk fel. A
A magatartás szubjektív vetülete
A fentiekből következik, hogy magatartásunkat
jelentős részben objektív erők határozzák meg. Az
ember lelki működésének egyedülálló sajátossága,
hogy megnyilvánulásaink a szubjektumban is tük-
röződnek. Gondolkodunk, érzéseink vannak, cse-
lekszünk, ugyanakkor önmagunkat mint gondol-
kodó, érző és cselekvő lényt éljük át. Bár felismer-
hetjük cselekedeteink mozgatórugóit, azokat még-
sem determinisztikusán fogjuk fel, hanem önma-
gunkat szabad döntésekre képes, felelős személy-
ként definiáljuk. Tevékenységünket biológiai,
pszichológiai és társadalmi erők determinálják.
Ugyanakkor önmagunkat szubjektív világunkban
önvezérelt, e külső erőktől függetlenedni tudó
lényként értelmezzük. A döntéseinket meghatáro-
természettudományok területén a kutatási adatok
többnyire önmagukban is mennyiségek. A maga-
tartás egységei viszont önmagukban még nem ad-
nak számokat. Számok rendelése a lelki jelensé-
gekhez külön tudományterület: a pszichometria.
Egyik legismertebb módszer a pszichopatológiában a dep-
resszió súlyosságát mérő ffamilton-féle skála. A depresszió
17, jól definiált tünetét súlyossági foka szerint l ^ í ponttal
jellemezzük. A pontok összege a depresszió súlyosságának
egy lehetséges mérőszáma. A kezelés folyamán az állapot
változását a skála-összpontérték segítségével számszerűen is
követhetjük, s valamely gyógyeljárás hatékonyságát összeha-
sonlíthatjuk egy másikéval. A Hamilton-skála magyar válto-
zata egyben azelsőmagyarnyelvenstandardizáltpszichomet-
riai becslőskála (Tringer 1969).
A pszichometriai skálák száma ma már több ezer, s egyre
újabbak születnek.
A gyakorlatban a magatartás elemzésére a köz-
vetlen megfigyelés, az ön beszámol ók (anamné-
zis), a hozzátartozók vagy a környezet beszámolói
(heteroanamnézis) szolgáltatnak adatokat. Szük-
ség esetén pszichológiai tesztmódszereket, pszi-
chometriai skálákat veszünk igénybe, ill. bonyo-
lultabb esetekben klinikai szakpszichológus segít-
ségére támaszkodunk.
zó erők jelentős részét szubjektív jellegűnek éljük
meg: világnézet, értékek, attitűdök, célok, vágyak
stb. Bár ezeket a lélektani adottságokat objektív té-
nyek módjára vizsgálhatjuk (pl. tesztmódszerekkel),
az egyén szubjektumában szabad, felelős döntése-
ket hoz, amikor világnézetileg foglal állást, érté-
kek között rangsort állít fel, és ezek megvalósítása
érdekében tevékenységét bizonyos céloknak ren-
deli alá.
A szubjektum kiemelten fontos területe az
egyénnek önmagához való viszonya, más megfo-
galmazásban önmaga értékelő átélése. Ezt a vi-
szonyt az önkép fogalma fejezi ki, amely nem más,
mint az önmagunkkal kapcsolatos beállítódások
foglalata. A későbbiekben látni fogjuk, hogy a
pszichiátriai megbetegedések jelentős részében az
önkép zavaraival kell számolnunk. Ez annyit je-
lent, hogy a személynek önmagáról alkotott képe
jelentős mértékben eltér a valóságtól. Másként ér-
zékeli önmagát, mint amilyennek mások látják.
Szakszerűbben megfogalmazva: saját magatartá-
sának percepciója hiányos vagy torzult. Ennek kö-
vetkeztében a valósággal való folyamatos ütközés-
re, konfliktusokra kell számítani.
Például valakinek az önképe az „engem mindenki elhagy"
attitűdöt tartalmazza. Tételezzük föl, hogy az illető éppen egy
új kapcsolatra tett szert, amely kedve szerint alakul. Egy alka-
lommal a barát megfeledkezik valamilyen ígéretéről. Ezt a tényt
A magatartás-orvostan
A magatartás zavarai nem csupán a pszichiátria
illetékességi körébe tartoznak. Már e század első
felében felismerték (elsősorban gyakorló orvo-
sok), hogy a magatartás zavarai testi betegségek-
kel szorosan összefonódnak.
A pszichoszomatikus orvostudománynak nevezett irány-
zat kezdeményezői között magyar orvosok jelentős szerepet
játszottak (Franz Alexander az Egyesült Államokban, Bálint
Mihály előbb itthon, majd Angliában, Selye János Kanadában
dolgozott). Bálint Mihály a róla elnevezett csoportmódszer
segítségével arra törekedett, hogy általános orvosok részére a
gyakorlatban hasznosítható pszichológiai ismereteket közve-
títsen. Iskolája maradandónak bizonyult. Ma tudományos
egyesületek, nemzetközi szövetségek, folyóiratok, kong-
resszusok képviselik ezt az irányzatot. A Bálint-csoport mint
oktatási módszer egyes egyetemeken az orvostanhallgatók
képzésében is teret kapott.
A pszichoszomatikus orvostudomány felfogása
szerint a testi betegségek jelentős részében lélek-
tani okok játszanak szerepet. E betegségek köre a
különféle felfogások szerint különböző. Egyesek
szerint a rosszindulatú daganatok hátterében is
számolnunk kell lélektani tényezőkkel. Mások
szerint lelki hatások testi megbetegedéseket egyál-
talán nem okozhatnak. Az évtizedek során kikris-
tályosodott és viszonylag egységesen elfogadott
álláspont szerint bizonyo's, testi elváltozással is
járó megbetegedésekben lelki hatások meghatáro-
zó szerepet játszanak. A pszichoszomatikus beteg-
ségek e szűkebb értelmezésében a funkcionális
testi zavarokkal járó psziehogén kórképek nem
emberünk a fenti attitűd szellemében úgy értelmezi, hogy
„ahá, már ő is kezdi", és ennek megfelelő magatartást tanúsít
(megsértődik, veszekszik stb., ki-ki természete szerint). Aminek
eredményeképpen a barát előbb-utóbb valóban elhagyja. Az
önkép attitűdjei (vagy kognitív sémái) ugyanis „önteljesítő
próféciák".
A pszichiátriában a szubjektum jelentőségét
csak fokozza, hogy a klinikai tünetek egy része
szubjektív élmény, a külső magatartás feltűnő za-
vara nélkül, amelyről csak a beteg beszámolóiból
szerezhetünk tudomást, vagy esetleg közvetett je-
lekből ismerjük fel a kóros élményeket (pl. érzék-
csalódásokat).
tartoznak a pszichoszomatikus betegségek körébe
(pl. hisztériás/konverziós testi tünetek vagy vege-
tatív funkciózavarok).
A klasszikus pszichoszomatikus betegségek
létrejöttében a pszichológiai, azaz kognitív síkon
zajló stressz és a testi tünetek közötti közvetítő
lehet a Selye-féle általános adaptációs rendszer, a
hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg ten-
gely. Más nézetek szerint az immunrendszernek is
szerepe van a folyamatokban (monociták és neu-
ropeptidek interakciója).
A hetvenes évektől kezdődően a „pszichoszo-
matikus" kifejezés háttérbe szorul, s egy átfogóbb
fogalomnak, a magatartás-orvostannak a részévé
válik. Maga a kifejezés először Birk könyvének
címeként bukkant fel a szakirodalomban, 1973-
ban. A magatartás-orvostan felfogása szerint az
ember betegségeinek kialakulásában, lefolyásá-
ban, a betegség kimenetelében a magatartásnak
alapvető szerepe van. Vagyis a magatartás figye-
lembevétele nélkül a betegségekkel való foglalko-
zás szükségképpen egyoldalú és részleges. A ma-
gatartás-szempont megjelenése három területen
különösen szembetűnő:
1. A betegségek kockázati tényezői között a
magatartásnak kiemelt jelentőséget tulajdonítunk.
Közhely, hogy a leggyakoribb népbetegségek je-
lentős része a helytelen életmód következménye,
melyben az egészség mint érték alárendelt szerepet
játszik más „értékek" (mint pl. a túlzott táplálko-
zás) mellett. Az ischaemiás szívbetegség rizikóté-
nyezői majdnem mind magatartási problémák (ki-
véve a genetikai faktorokat).
2. A már kialakult, többnyire népbetegségnek
számító krónikus állapotok gyógykezelésének si-
kere jelentős részben a beteg magatartásán miilik.
A betegséghez való viszonyulás, az orvossal való
együttműködés (compliance) lényegében maga-
tartási kérdés. Kutatási adatok bizonyítják, hogy
stressz-helyzetekhez való optimista viszonyulás
esetén pszichoszomatikus betegség kialakulása
kevésbé valószínű, mint ha a beteg pesszimista. A
szívinfarktus túlélési valószínűsége egyértelműen
csökken olyan betegeknél, akiknél kétségbeesés és
depressziós magatartás válik uralkodóvá.
A lelki beteg az egészségügyben.
A konzultációs (liaison-) pszichiátria
Mivel a magatartás szempontjai az orvostudo-
mányban kiemelt szerepet játszanak, a magatartás
„szakértője", a pszichiáter mint konzultáns a klinikai
orvoslás területén egyre nagyobb jelentőséggel bír.
Ma még sajnálatos módon gyakori, hogy az or-
vosok figyelmen kívül hagyják a betegségek lelki
aspektusát. A beteg orvostól orvosig jár, mivel pana-
szainak csak szomatikus vetületével foglalkoznak.
Hosszú beteg-karrierek alakulnak ki az egész-
ségügy útvesztőiben. A beteg nemegyszer csak
évekig tartó hányattatás után (gyakran már túl ké-
só'n) jut el oda, hogy panaszainak lelki eredetét fel-
ismerik. A beteg által bejárt egészségügyi „pálya"
utólagos elemzése az intézményrendszer számos
működési rendellenességére hívja fel a figyelmet.
Az orvosi szakterületek és a pszichiátria korsze-
rű együttműködési formája az ún. liaison-pszichi-
A magatartás zavarai és a norma
Amennyiben a pszichiátriát a magatartászava-
rok tudományaként definiáljuk, meg kell adnunk
azt a viszonyítási alapot is, amelyhez képest a
3. Az alapellátásban megforduló betegek mint-
egy harmada elsődleges magatartászavarokkal
keresi fel az orvost. Legnagyobb csoportot a neu-
rózis formakörbe tartozó állapotok, az önpusztító
viselkedésformák (szenvedélybetegségek, öngyil-
kosság), személyiségzavarok alkotják. Az egyre
nagyobb gondot jelentő AIDS és más, nemi úton
terjedő betegségek robbanásszerű megjelenését a
felelőtlen szexuális magatartás is elősegíti.
A magatartás-orvostan nem új specialitás az
orvostudományon belül. Elsősorban szemlélet-
mód, amely a maga holisztikus (egészleges) meg-
közelítésével az egész ember vizsgálatára és
gyógykezelésére törekszik.
átria. Ennek lényege, hogy a pszichiáter a beteget
kezelőorvos (belgyógyász stb.) konzultánsa, szak-
értője. A beteg ügyeit továbbra is a kezelőorvosa
viszi, az orvos-beteg kapcsolat megmarad. Mivel
azonban a pszichés problémák a betegségben je-
lentős szerepet játszanak, a kezelőorvos szakmai
segítséget, tanácsot, esetleg szupervíziót igényel a
pszichiátertől. Tehát hatékony szakértői együtt-
működés lép a formális pszichiátriai konzílium
helyébe. A pszichiáter nem annyira a konkrét be-
teggel, mint inkább orvosával tart kapcsolatot, se-
gítve őt abban, hogy eligazodjék betegének bonyo-
lult lelki problémáiban is, és a betegség lélektani
befolyásolására is képes legyen.
A liaison-pszichiátriai szolgálat kiépülése az
orvosi szemlélet átalakítását is feltételezi, és bizo-
nyos finanszírozási reformokat is szükségessé tesz.
zavar definiálható. A pszichiáter a kóros-nem kó-
ros magatartás megítélésében óhatatlanul viszo-
nyit, s a viszonyítás alapja valamely norma. A
norma meghatározása azonban rendkívül nehéz és
problematikus. Nyilvánvaló, hogy a norma filozó-
fiai, ezen belül etikai természetű kérdés (nem er-
kölcsi, hanem filozófiai-etikai értelemben). A nor-
ma egységes meghatározása nem lehetséges.
Többféle megközelítési mód létezik, és a pszichi-
átriai gyakorlat során többféle normadefiníciót is
érvényesítünk.
1. A norma mint társadalmi konvenció. Min-
den helyzetre és a benne szereplőkre vonatkozóan
létezik egy nehezen definiálható előírásrendszer.
Az ezen belüli magatartást „normálisnak", az elő-
írásrendszert figyelmen kívül hagyó magatartást
pedig normaszegó'nek, „deviánsnak" tartjuk.
Amennyiben valaki rendszeresen átlépi ezen írat-
lan szabályok határait, a deviáns jelzőt magára a
személyre vonatkoztatjuk. Az előírások a történel-
mi kor, a kultúra, a résztvevők neveltetése és isko-
lázottsága, valamint életkora függvényében rend-
kívül eltérőek lehetnek. Ma már nem tartható nor-
maszegésnek például, ha egy fiatal beteg kezde-
ményezésére az ugyancsak fiatal orvossal tegező-
dő viszonyban folyik a vizsgálat (bár nem is ajánl-
ható). Egy ugyanilyen ajánlat normaszegésnek mi-
nősül azonban akkor, ha mindketten ötven év kö-
rüliek és a tegeződésre egyéb alap nincs (pl. egye-
temi kollégák, közös iskola stb.).
2. Kulturális norma. Az előbbivel rokon vi-
szonyítási alap. Bizonyos magatartásmódok egy
közösségben teljesen elfogadottak, míg más körül-
mények között kórosnak minősülnek. A különbsé-
gek lehetnek nagy kultúrkörök függvényei vagy
ún. szubkultúrák normáiból fakadó eltérések.
Franciaországban az emberek általában magázódnak, és
csak a közeli családtagok vagy barátok közölt szokás a tege-
ződés. Tanulmányutam során, mintegy húsz évvel ezelőtt
olyan körökben mozogtam, ahol a magázódás volt az általá-
nos. Egy nemzetközi diákszálló klubjában, nem kis meglepe-
tésemre, a nálamnál több mint húsz évvel fiatalabb diák
tegeződve szólított meg.
A pszichiátriai kórképek tünettana az adott kul-
túra sajátosságait is magán viseli. Vannak speciá-
lis, kultúrkörökhöz tartozó kórképek is (pl. a dél-
kelet-ázsiai koro-betegség). E kérdésekkel a
transzkulturális pszichiátria foglalkozik.
A szubkultúrák saját normarendszert fejleszte-
nek ki, melyet a nagyobb társadalom nemegyszer
egészében normaszegőnek minősít.
3. Statisztikai vagy átlagnorma. Az átlagosat,
a többségi magatartást tekintjük „normálisnak", az
ettől való eltérést minősítjük kórosnak. Minél na-
gyobb az eltérés, annál „kórosabbnak" minősül az
adott megnyilvánulás. Például ki hányszor szólal
meg egy társaságban: egy adott átlagérték. Ha
valaki egy szót sem szól, vagy ellenkezőleg, csak
ő viszi aszót: egyformán normaszegő lehet. (Adott
esetben depresszió vagy mánia tüneteként értékel-
hető, ha egyéb adatok is emellett szólnak).
Az átlagnorma a pszichiátriai diagnosztika hát-
terében mindig megjelenik. A személyiségzava-
rokra gyakran jellemző egocentrikus magatartás
megítélésében például valamely elképzelésünk-
nek kell lennie arról, mit minősítünk nem önző,
helyesebben „elfogadhatóan önző" magatartásnak.
Az átlagnorma képezi a pszichológiai lesztek
viszonyítási alapját is. A tesztek standardizálása
során egy reprezentatív populáció átlagértékeit,
standard eltérését és egyéb statisztikai mérőszáma-
it vesszük alapul. Minél távolabb esik egy mérő-
szám az átlagtól, annál kórosabbnak minősíthetjük
az egyént. Klasszikus példája ennek az intelligen-
cia mutatója, az intelligenciakvóciens (1Q).
Nyilvánvalóak ugyanakkor az átlagnorma mint
viszonyítási alap korlátai is. Az emberi történelem
számos nagy alakja kórosnak minősülne az átlag-
normához való kizárólagos viszonyítás alapján. A
pszichiátriában számos olyan megnyilvánulást is-
merünk, amely önmagában kóros, amelynek nincs
átlagnormája. Ilyen pl. az érzékcsalódás, az ön-
pusztító magatartás bármely formája stb.
4. Az egyéni norma. A pszichiátriai vizsgálat
során különös hangsúlyt fektetünk az egyén saját,
megszokott, átlagos viselkedésmódjához való vi-
szonyításra. Egy, az átlagnorma szempontjából
egyáltalán nem kóros megnyilvánulás az egyén
saját magatartási rendszerén belül kórosnak minő-
sülhet. Ha pl. egy közismerten zárkózott egyén
hirtelen aktívvá, kezdeményezővé, szokatlanul
„nyitottá", társaságkedvelővé válik, betegség
megnyilvánulása lehet (hipomán állapot kialaku-
lására utalhat).
5. Az ideálnorma. A normának valamely ideá-
lishoz való kapcsolása minősítést jelent. Feltéte-
lezzük ugyanis, hogy az ideális a „jó". Megkülön-
böztetjük a „jót" és a „rosszat". Számos, a filozó-
fiai etika, sőt a vallások területére tartozó válasz
adható a kérdéssel kapcsolatban. Megkülönbözte-
tünk közösségi és egyéni ideálnormát .
a) A közösségi ideálnorma valamely közösségi
konvenció eredménye, amely egy konkrét cseleke-
detre vonatkozóan az adott közösség értékítéleteit
is tartalmazza. A közösségi ideálnorma területére
tartozik a vallások, a filozófia, a jogrendszer nor-
mafelfogása. E felfogások egy része gyorsan vál-
tozik, szinte divatként bukkan fel és tűnik el. Di-
vatideálok hátterében a tömegtájékoztatás által su-
gallt értékek is megjelennek. Ilyen ideálnak tekint-
hető' pl. jelen korunkban a gazdasági, jogi, pénz-
ügyi területen tevékenykedő, jól kereső, nemzet-
közi kapcsolatokkal rendelkező sikeres üzletem-
ber, aki emellett természetesen elegáns, karcsú,
sportos megjelenésű.
b) Az egyéni ideálnorma az önkép része (énide-
ál vagy ideális én). Az önkép (amilyennek magam
átélem) és énideál (amilyen szeretnék lenni) egy-
máshoz való viszonya, a két énösszetevő közti
távolság a személy szubjektív közérzete szem-
pontjából rendkívül fontos. Kísérleti vizsgálatok
szerint egy közepesnek mondható eltérés (vagyis
„nem egészen olyan vagyok, mint szeretném")
optimális a szociális beilleszkedés szempontjából.
A két énmozzanat közti nagyfokú eltérés neuroti-
kus állapotokra, depressziókra jellemző. Az önkép
és az énideál egybeesése pedig paranoid állapotok-
ban, nárcisztikus személyiségzavarokban fordul
elő leggyakrabban.
6. A szenvedés mint minősítési kritérium. A
pszichiátriában a szubjektumnak kiemelt jelentő-
sége van. Nem ritka, hogy feltűnő viselkedésbeli
zavar nélkül is elviselhetetlen szenvedés kínozza
az egyént (pl. kényszergondolat vagy kény-
szerimpulzus). Ilyen esetekre a legmegrázóbb pél-
dák az „érthetetlen" öngyilkossági esetek. A szen-
vedés szót ezúttal szűkítő értelemben használjuk.
Csak azokat az állapotokat soroljuk ide, amelyek-
ben a szenvedés forrása maga az egyén, a szenve-
dés a diszharmonikus énstruktúrából eredeztethe-
tő. Külső traumák, megrázkódtatások, életesemé-
nyek okozta stressz, lelki fájdalom nem tartozik
ide. (Ez „objektív" szenvedés. Analógiával élve:
nem a végtagamputációra vezető keringési zavar
okozta fájdalomról, hanem a fantomfájdalomról
beszélünk.)
A személyiségstruktúrából fakadó szenvedés
esetén viszonyítási alapunk ugyanaz a személy
szenvedésmentesen. E viszonyítási kritériumnak
két típusa van:
a)Internalizáltszenvedés esetén a diszharmónia
belső megélése az egyénnek magának okoz kíno-
kat anélkül, hogy ez kifelé feltűnő módon megje-
lenne. (Természetesen a szűkebb környezet is ész-
reveheti az örömtelenséget, boldogtalanságot).
b) Externalizált szenvedés esetén a beteg pszi-
chés egyensúlyának zavara kivetül a környezetre.
Az egyén a kapcsolatait szenvedéssel éli át, követ-
kezésképpen konfliktusokat gerjeszt maga körül.
Önmaga azután feszültségeit úgy éli meg, mintha
azok a konfliktusok következményei lennének. Az
előbbi típusú szenvedés (korábbi pszichopatológiai
terminológia szerint) a neurózisokra, utóbbi in-
kább a pszichopátiákra jellemző, ahol nem annyira
az egyén, mint inkább a környezete szenved.
A pszichiátriai probléma gyakran akkor kerül
az orvos elé, ha a szenvedés egy bizonyos mértéket
meghalad. Ezért is fontos ennek a kritériumnak
külön számbavétele. „Szenvedésnyomás" szóval
(Leidensdruck) fejezzük ki azt a késztetést, segít-
ségkeresési indítékot, amelynek forrása az elvisel-
hetőség küszöbén túli szenvedés. Ez egyben a
kezeléssel való együttműködésnek, a kezelésben
való kitartásnak is egyik motivációs forrása. Szen-
vedésnyomás nélkül a betegek és környezetük hi-
hetetlen hosszú ideig képesek tűrni a tüneteket és
azok súlyosbodását.
A 29 éves lánybeieg miau először anyja keresi fel a
pszichiátert, egy családi barát bíztatására. A lány másodikos
gimnazista kora óta, közel 15 éve fokozatosan zárkózottá vált,
abbahagyta tanulmányait, magántanulóként üggyel-bajjal el-
jutott a középiskola végéig, de az érettségi vizsgákat már nem
tette le. Adminisztrátorként próbált elhelyezkedni, de hama-
rosan megváltak tőle alkalmatlansága miatt. Azóta otthon
van, kapcsolatot anyján és a család barátján kívül senkivel
nem tart, a lakásból legfeljebb anyjával együtt mozdul ki.
Egész nap otthon van a szobájában, olvasgat, tévét néz, és az
újságok álláshirdetéseit böngészgeti. A neki tetszőt kijegyze-
teli, de soha senkit fel nem hív, levelet nem ír, sehova cl nem
megy. Jövedelme nincs, anyja nyugdíjából élnek. Orvoshoz
nem hajlandó menni, bctcgségbclátása nincs. Egy következő
alkalommal a családi barát hozza a lányt. Mint kiderül, azt
mondta neki, hogy „majd a professzor úr szerez neki állást".
A beszélgetés során egyértelművé válik, hogy a szkizofrénia
negatív tünetes, lappangva kialakuló formájáról van szó. A
szenvedés teljes hiánya miatt a kezelés kilátásai meglehetősen
bizonytalanok, mivel a beteg együttműködésre nem hajlandó.
(A kórkép prognózisa még kezelés mellett sem túl kedvező.)
A pszichiátriai gyakorlatban a norma vala-
mennyi értelmezésének jelentősége van. A kóros-
sá minősítés során először többnyire a konvencio-
nális normát vesszük figyelembe, valamint tekin-
tettel vagyunk a szenvedés-kritérium szempontjai-
ra. Előbbi különösen akkor érvényesül, ha a beteg
kezelését a környezet vagy a háziorvos kezdemé-
nyezi. Utóbbi kritérium a saját indítékú kezelési
igény esetén játszik szerepet. Kiegészítő' pszicho-
A pszichiátriát általánosan jellemző
epidemiológiai adatok
Közhelyszámba megy, hogy az elme- és lelki
betegségek száma szaporodik. Ki-ki felfogásának,
beállítottságának megfelelően értelmezi ezt a kije-
lentést. Sokan pl. a modern, elsősorban nagyvárosi
élet zaklatottságát okolják, mások a politikai-gaz-
dasági változásokkal együttjáró megrázkódtatáso-
kat teszik felelőssé, ismét mások az erkölcsök ha-
nyatlásáról panaszkodnak. Tovább sorolhatnánk
az egyéni filozófiai, erkölcsi, politikai és egyéb
nézetek sokaságát, amelyeket képviselőik a pszi-
chiátriai megbetegedések gyakoriságának problé-
májára vetítenek.
Óvatosan kell kezelnünk az ilyen „magánelmé-
leteket".
Kétségtelen, hogy a pszichiátriai megbetegedé-
sek száma magas. Különösen, ha e betegségek
élethosszig tartó előfordulásának valószínűségét
vesszük alapul (élethossz-prevalencia).
Egy ilyen megbízható, az Egyesült Államokban
végzett nagyszabású vizsgálat a 18 év feletti lakos-
ságra vonatkoztatva a következő adatokat tárta fel
(National Institut of Mentái Health Epidemiologic
Catchment Area, 1980):
1. táblázat. Pszichiátriai állapotok prevalenciája
Kórképcsoport Élethossz-prevalencia
Összes pszichiátriai zavar 32,2%
Alkohol- és drogfüggőség 16,4%
Szkizofrénia 1,3%
Affektív zavarok 8,3%
Szorongásos zavarok 14,6%
Összefoglalva tehát minden harmadik felnőtt
ember számíthat arra, hogy élete folyamán pszi-
chiátriai zavarokkal fog küszködni. Mint látjuk a
táblázatból, a személyiségzavarok, amelyek ön-
lógiai vizsgálatok során a statisztikai vagy átlag-
norma áll előtérben.
magukban is, de még inkább hajlamosító tényező-
ként ugyancsak okozhatnak pszichiátriai problé-
mákat, nem szerepelnek a táblázatban. A szemé-
lyiségzavar önmagában ugyanis nem minősül be-
tegségnek, inkább kockázati tényezőnek kell fel-
fognunk.
Magyarországi vizsgálatok hasonlóan magas
értékeket szolgáltatnak. A SOTE Pszichiátriai Kli-
nikája (Juhász, Huszár, Kopp) által végzett felmé-
rés szerint Budapest VIII. kerületében a pszichés
zavarok gyakorisága 37%. Ezen belül az érzelmi
funkciózavarok előfordulása 11,9% a belső Jó-
zsefvárosban, 15,5% a külső Józsefvárosban. Egy
közel 6000 főre kiterjedő országos felmérés
(Kopp, Skrabski, 1987) szerint a neurózis szem-
pontjából veszélyeztetettek aránya a férfiak köré-
ben 14,9, nők esetében 32%.
Juhász Pál ismert csengersimai kutatásai meg-
döntötték azt a közkeletű vélekedést, miszerint a
városi életmód mellett a pszichés megbetegedések
gyakrabban fordulnak elő. E távoli, viszonylag
izolált, mintegy 600-as lélekszámú határmenti fa-
luban a városi adatokkal csaknem azonos megbe-
tegedési arányokat mutatott ki. Ez természetesen
nem mond ellent annak a ténynek, hogy egyes
betegségcsoportok földrajzi megoszlásában kü-
lönbségek vannak. Pl. a szkizofrénia gyakoribb a
nagyvárosok sűrűn lakott negyedeiben. Gazdasá-
gi-társadalmi vonatkozásban alacsonyabb szintű
rétegek körében ugyancsak gyakoribb a szkizofré-
nia (1. a Szkizofréniák c. 11. fejezetet).
Különösen óvatosan kell kezelnünk azokat az
adatokat, amelyek a mentális betegségek szaporo-
dása mellett szólnak. Az epidemiológiai vizsgála-
tok kulcskérdése: az egyes betegségek pontos de-
finíciója. Amennyiben az adott kórkép határait
tágabbra vonjuk, magasabb előfordulási adatokat
kapunk. így pl. a neurotikus állapotokra vonatkozó
felmérések jelentős szórást mutatnak.
 A kutató érdeklődése (sőt érdekeltsége) jelentő-
sen befolyásolja az adott betegségcsoport iránti
„érzékenységet", és ez az epidemiológiai adatok
növekedését eredményezheti. A kutatócsoportok
jelentései gyakran azzal kezdődnek, hogy az álta-
luk vizsgált betegségek „népbetegség" jellegűek.
Nemzetközileg egységes és általánosan elfoga-
dott betegségkategóriákon alapuló epidemiológiai
vizsgálatok száma még viszonylag kevés. Ilyen,
hazánkban végzett felmérés alapján tudjuk, hogy
a kedély betegségek és a szorongásos zavarok elő-
fordulása (15 családorvosi rendelő 301, 18-60 év
közötti betege alapján) 43%, ebből maior dep-
resszió 18%. A hangulatzavarral járó állapotok a
betegek 8,3%-ában fordultak elő, a szorongásos
zavarok aránya pedig 22% (Szádóczky és munka-
társai, 1995). A kevert szorongásos-depressziós ál-
lapotok a háziorvosi praxis betegeinek 10%-át te-
szik ki (Bittéréi, munkatársai, 1997). A pszichiát-
riai megbetegedések tehát gyakran fordulnak elő.
Lehetséges ugyanakkor, hogy a pszichés meg-
betegedések szaporodása látszólagos. A kutatók
A pszichiátria megalapozása
A pszichiátria a klinikai orvostudománynak az
az ága, amely a biológiai tudományokon kívül a
pszichológiára és a társadalomtudományokra is
alapozódik. Ilyen módon lényegét tekintve integ-
ratív tudományterület.
A) A pszichiátria az orvostudomány számos
területével van érintkezésben. Nyilvánvalóan nél-
külözhetetlenek a neuroanatómia, fiziológia, vala-
mint a biokémia ismeretei. Különösen fontosak a
pszichofiziológia által szolgáltatott adatok: lelki
(kognitív és érzelmi) hatások milyen testi követ-
kezményekkel járnak és milyen folyamatokat in-
dítanak be. Genetikai tényezők a pszichiátriai
megbetegedések jelentős részében szerepet játsza-
nak. Az agypatológiai vizsgálatok, valamint a mo-
dern képalkotó eljárások az agy morfológiájának
és működésének egyre finomabb megismerését
teszik lehetővé. A farmakológiai ismeretek a pszi-
chiátriai betegségek gyógykezelésében nélkülöz-
hetetlenek.
fokozott érdeklődése föltehetően az adatok növe-
kedését eredményezi. A fejlettebb egészségügyi
intézményrendszeráltalában aproblémák medika-
lizálódását vonja maga után. Elettörténeti és lelki
válságok könnyen pszichiátriai diagnózissá ala-
kulnak, ha orvos is van a közelben.
A nemzetközileg egységes kategóriarendszerek
bevezetése óta még viszonylag kevés idő telt el
ahhoz, hogy az epidemiológiai adatok történeti
léptékű változásairól megbízható képet kapjunk.
Nyilvánvaló ugyanakkor, hogy egyes pszichiátriai
megbetegedések a figyelem előterébe kerülnek, és
szaporodásuk esetleg csak látszólagos. (Az elmúlt
egy-két évben a pánikbetegség látványos „elsza-
porodását" kísérhettük figyelemmel a tömegtájé-
koztatás jóvoltából.) Bizonyos betegségcsoportok,
elsősorban a szenvedélybetegségek számának nö-
vekedése azonban egyértelmű. Viszonylag pontos
adatokkal rendelkezünk az öngyilkosságokkal
kapcsolatosan is.
Mindezekről tankönyvünk megfelelő fejezetei-
ben lesz szó.
Újabban az idegrendszerrel foglalkozó, elsősor-
ban alapkutatás jellegű tudományterületeket ösz-
szefoglalóan idegtudományoknak nevezzük (neu-
rosciences). Az Egészségügyi Világszervezet az
évezred utolsó évtizedét az „Agy évtizedének"
nyilvánította, hangsúlyozva ezzel az agykutatás
fontosságát.
B) A pszichológiai tudományok egészében hoz-
zájárulnak a pszichiátria megalapozásához• A be-
tegellátás szempontjából a klinikai pszichológiá-
nak van kiemelt jelentősége. A kórlélektani folya-
matok tanulmányozása és megértése (pszichopa-
tológia) nem képzelhető el az ép lelki működések
ismerete nélkül.
A történelem folyamán a pszichopatológia első leíró rend-
szerei korábban alakultak ki, mint a normál lelki folyamatok
tudománya, a lélektan, amely csak később önállósodott. A
pszichológiát kezdetben inkább orvosok művelték (pl. Freud.
Krerschmer vagy a magyar Ranschburg Pál). Mielőtt a pszi-
chológia önállósodott volna, egyes helyeken a pszichiátriát
orvosi pszichológiának nevezték. (A világ legelső pszichiát-
riai egyesületének neve ma is Société Médico-Psychologique,
lapjuk az Annales Médico-Psychologiques.) Kretschmer fel-
fogása szerint az orvostanhallgató előbb pszichiátriát tanul-
jon, s csak később lélektant, mivel az ép lélek a kóros felől
könnyebben megérthető. Kretschmer felfogását ma már ter-
mészetesen nem valljuk. Ugyanakkor hangsúlyoznunk kell,
hogy a lélektan ismerete az orvos számára nélkülözhetetlen.
A lélektan egyes részterületei különösen fonto-
sak az orvoslás szempontjából. Ilyen az általános
lélektan, a kórlélektan vagy pszichopatológia, a fej-
lődéslélektan mint a szocializáció alaptudománya,
vagy a szociálpszichológia, amelyek ismerete nél-
kül a pszichiátriai betegségek mibenléte nehezen
értelmezhető. A beteg személy megértésében a sze-
mélyiség-lélektan segít eligazodni. Érdemi beteg-
kapcsolat és terápiás segítség nem végezhető a kom-
munikáció törvényszerűségeinek ismerete nélkül.
A pszichiátria részterületei
Az orvosi szakmák specializálódási tendenciája
alól a pszichiátria sem kivétel. Ezúttal nem foglal-
kozunk azokkal a szűkebb kutatási területekkel,
amelyeket képviselőik (nemegyszer piaci indítta-
tásból) önálló szakterületként igyekeznek feltün-
Szakvizsgával rendelkező részterületek
A gyermekpszichiátria a fejlődésben lévő ma-
gatartás zavarainak speciális területe, saját intéz-
ményrendszerrel. Hazánkban sajnálatosan alulfej-
lett hálózat működik csupán, amelynek még hova-
tartozása is bizonytalan (egyes helyeken a gyer-
mekgyógyászati, másutt a pszichiátriai osztályok
részeként kezelik).
Az addiktológia a szenvedélybetegségekkel
foglalkozó specialitás, amelynek részben elkülö-
nült intézményrendszere van (alkoholgondozók,
osztályok, drogambulanciák). Az addiktológia
széles területen érintkezik nem egészségügyi in-
tézmények, társadalmi, egyházi, jótékonysági
szervezetek, valamint betegegyesületek tevékeny-
A lélektani ismereteknek az orvostudományok-
kal való integrációja még ma sem problémamen-
tes. A pszichológusok eltérő képzési rendszere, 111 _
az orvosok hiányos lélektani képzettsége számos
elvi és gyakorlati probléma forrása.
C) A beteg ember természetes közege is a társas
környezet. A magatartás zavarai a társas közeggel
való interakciókban nyilvánulnak meg. Az orvos
számára ezért nélkülözhetetlenek azok az ismere-
tek, amelyek a szűkebb közösségek, elsősorban a
család életének törvényszerűségeit foglalják egy-
be. A kisközösségeken túl a nagyobb csoportok,
kulturális közösségek, sőt nagy társadalmi folya-
matok is hatással vannak a mentális betegségek
megjelenésére, gyakoriságára és tüneti képére. Az
orvosi szociológia fontosságát külön is hangsú-
lyozzuk.
tetni. A piacosodási tendencia különösen szembe-
ötlik a pszichoterápiákon belül. Azokat a részterü-
leteket érintjük röviden, amelyek hazánkban önál-
ló szakvizsgával és részben sajátos intézmények-
kel rendelkeznek.
ségével. Egyes országokban az addiktológiai ellá-
tásnak csak az akut fázisa, a detoxikálás és a bio-
lógiai megvonásos tünetek kezelése tartozik az
egészségügy területére. A rehabilitáció, a harmad-
lagos prevenció (a relapszusok megelőzése) nem
része az egészségügyi ellátásnak. A szenvedélybe-
tegségek számos specifikuma magával vonja,
hogy e betegek az egészségügy kialakult rend-
szerébe „nem férnek bele". Hazánkban az alterna-
tív segélyszolgálatok még nem elég fejlettek ah-
hoz, hogy az egészségügyet bizonyos vonatkozás-
ban pótolhatnák.
A pszichoterápia, a kommunikáció segítségé-
vel történő gyógykezelés önálló szakképesítés,
amelyet többnyire a pszichiátriához sorolnak. A
pszichoterápia azonban nem a pszichiátria, hanem
az egész orvostudomány része. Nincs olyan szak-
terület, ahol pszichoterápia alkalmazására ne lenne
szükség. Hazánkban klinikai pszichológusok is
jogosultak pszichoterápia végzésére.
Az igazságügyi (forenzikus) pszichiátria az
elmeorvosi szakértó'i tevékenység elmélete és gya-
Részben elkülönült intézményekkel rendelkező
részterületek
Egyik legjelentősebb területe szakmánknak a
pszichiátriai rehabilitáció, amely része ugyan az
orvosi rehabilitációnak, azonban sajátos intézmé-
nyekkel rendelkezik (1. a rehabilitációval és a szo-
cioterápiákkal foglalkozó 26. fejezetet). A pszichi-
átriai rehabilitációban speciálisan képzett szakem-
berekre van szükség (pl. munkaterapeuták, gyógy-
foglalkoztatók, szocioterapeuták, rehabilitációban
járatos elmeápolók stb.). E szakembereknek, vala-
mint pszichológusoknak és orvosoknak munka-
csoportban való szoros együttműködése a rehabi-
litációban nélkülözhetetlen. A pszichiátriai rehabi-
litáció célja a betegség vagy fejlődési zavar követ-
keztében megrokkantak reszocializációja, fejlesz-
tése és esetleg habilitációja (valamely készség ki-
fejlesztése, pl. egy szakma elsajátítása).
Növekvő fontossága van a gerontopszichiátriá-
nak, amely az időskori pszichiátria speciális kér-
déseivel foglalkozik. Elvétve hazánkban is vannak
speciális gerontopszichiátriai osztályok.
Az organikus pszichiátria területére tartoznak
azok a kórképek, amelyek esetén az agy kimutat-
ható betegségei, sérülései, maiformációi állnak a
háttérben. A pszichiátriának a neurológiával leg-
szorosabb kapcsolatban álló területe, amelyet
gyakran kettős szakképesítéssel rendelkező orvo-
sok művelnek. Ide sorolhatjuk az epileptológiát is,
amely a neurológia és a pszichiátria határterülete.
Többnyire kimutatható ugyan az agy valamely
funkciózavara, azonban a'tünettan, a gyógykeze-
lés, a rehabilitáció részben pszichiátriai módszere-
ket igényel. Egyes epilepsziacentrumok pszichiát-
riai bázison, mások neurológiai osztályok kereté-
ben jöttek létre.
korlata. A tevékenység területe részben az egész-
ségügyön kívül a jogszolgáltatás intézményeihez
tartozik. Ilyenek például a bíróilag elrendelt kény-
szergyógykezelés intézményei, amelyek hazánk-
ban nem tartoznak az egészségügyhöz. Az igaz-
ságügyi elmeorvosi gyakorlat jelentó's részét el-
meszakértői vizsgálatok és véleményezések te-
szik ki.
A pszichiátria szó elé tett jelző segítségével
további, részben elkülönült kutatási területeket je-
lölünk. A teljesség igénye nélkül soroljuk fel a
gyakoribbakat.
Mindenekelőtt a pszichopatológiát kell meg-
említenünk, amely úgy viszonyul a pszichiátriá-
hoz, mint a kórélettan a belgyógyászathoz. A pszi-
chopatológia nem csupán az egyes szakkifejezé-
sek tárháza, glosszáriuma és ezek definíciója, ha-
nem a kórlélektani jelenségek kialakulását, ok-
okozati kapcsolatait, a közöttük lévő dinamikus
összefüggéseket is magában foglalja.
A modern osztályozási rendszerek (a nómen-
klatúra-bizottságoknak abbéli félelméből kifolyó-
lag, nehogy valamely pszichopatológiai elmélet
uszályába szegődjenek) a pszichopatológiai fogal-
mak statikus rendszerét rögzítik. A modern pszi-
chiáter arra kényszerül, hogy „egzakt" kritériumok
alapján a beteget valamely kategóriába besorolja.
A kórképek dinamikai, történeti aspektusa háttér-
be szorul. Sok neves szakember joggal beszél a
pszichopatológiai gondolkodás elsorvadásáról.
Biológiai pszichiátria-szociálpszichiátria.
Korábban ideologikus ellentétek feszültek a két
megközelítési mód képviselői között. A „bioló-
giai" pszichiáter megítélése szerint a pszichiátriai
betegségeket az agy működésének zavaraira ve-
zethetjük vissza. Gyógykezelésük ezért elsősorban
az agy működését befolyásoló gyógyszeres és
egyéb biológiai eljárások kérdése. A „szociálpszi-
chiáterek" véleménye szerint viszont a pszichiát-
riai betegségek társas hatások alatt fejlődnek ki, a
gyógykezelésben ezért a pszicho- és szocioterápi-
ás módszereknek kell elsőbbséget biztosítanunk.
A két megközelítés ellentétét már túlhaladta az idő.
A korszerű szemléletű szakember nem gondolkod-
hat vagy-vagy módon. Ennek ellenére vannak,
akik a hangsúlyt inkább az egyik, mások inkább a
másik oldalra helyezik.
A transzkulturális pszichiátria az etnikai és
kulturális tényezőknek a pszichiátriai megbetege-
désekben játszott szerepét kutatja. Ezen címszó
alatt tárgyaljuk a tradicionális társadalmakban fel-
lépő, az európai civilizáció területén ismeretlen
pszichiátriai állapotokat is (pl. a koro, az ámokfutás).
A konzultációs (liaison-) pszichiátria a pszi-
chiátriai szakszolgálatok korszerű szervezési for-
mája, mely a hagyományos pszichiátriai konzíli-
um többnyire formális szerepét is átveszi, 1. előbb).
A pszichiátriai epidemiológia a betegségek
gyakoriságával, elterjedésével, a változások ten-
denciáival foglalkozik.
A pszichiátriai genetika (részben epidemioló-
giai módszerekre támaszkodva) a mentális beteg-
A bio-pszicho-szociális nézőpont
A sokféle irányzat feletti szintézisre törekvő
szakemberek ma gyakran használják a „bio-pszi-
cho-szociális" jelzőt mint annak kifejezését, hogy
az ember ezen hármas meghatározottságban léte-
zik egészségben és betegségben egyaránt. A mo-
dell első megfogalmazása az amerikai Engel nevé-
hez fűződik. Az olvasó számára a biológiai és a
szociális meghatározottság megértése és elfogadá-
sa nem jelenthet gondot.
Szükség van azonban a „pszichológiai" össze-
tevő modern kifejtésére. A „pszichológiai" meg-
határozottságban ön-vezéreltség is érvényesül
(„maga-tartás").
A szerteágazó nézetek integrációja során merít-
hetünk az elméleti fizika és a modern tudo-
mányelméletek megállapításaiból. Az emberi lé-
lek működésének megértésében is érvényesíthet-
jük az anyag mikrorészecskéinek viselkedéséből
levont következtetéseket, pl. a Heisenberg-féle ha-
tározatlansági reláció elvét. Egy fizikai esemény a
mikrovilágban csak az észlelő aktussal együtt ér-
telmezhető (Bohr). Ez a megállapítás az ember
lelki működésére is érvényesíthető: a szubjektum
nélkül a lelki folyamatokat nem értelmezhetjük.
ségek örökletességének kérdéseit vizsgálja. Mód-
szerei többek között a családvizsgálatok, ikervizs-
gálatok, örökbefogadott gyermekek vizsgálata
(ún. adopciós vizsgálatok, ahol azt kutatják, hogy
az esetleges megbetegedés a valódi vagy a mosto-
haszülők betegségeivel mutat-e összefüggést).
A pszichiátriai antropológia olyan, elsősor-
ban a filozófia határát érintő kérdésekkel foglalko-
zik, amelyeket a pszichiátriai megbetegedések
óhatatlanul felvetnek. E betegségek során nem
csupán az ember valamely szerve, jelesül az agy
betegszik meg, vagy valamely funkcióköre káro-
sodik, hanem az ember mint olyan válik kérdője-
lessé. A pszichiátriai zavarok jelentős része (pl.
depressziók, öngyilkosság, neurózisok, szkizofré-
niák stb.) az ember totális zavara. Nem véletlen,
hogy a filozófusok közül sokan fordultak érdeklő-
déssel a pszichiátria felé (pl. Kirkegaard) vagy
hogy számos neves pszichiáter egyben filozófus is
(pl. Jaspers, Pethő).
Az emberi magatartásra is vonatkoztathatjuk a ká-
osz-elmélet megállapításait, miszerint csekély
kezdeti eltérések nagy változásokat eredményez-
hetnek. Ennek alapján a magatartás csak valószí-
nűségi alapon prognosztizálható (Penrose, Freed-
man, 1995).
Az elme működésére vonatkozó nézeteket a
század elején döntően a pszichoanalízis szemlélete
határozta meg. Az elmúlt két-három évtizedre a
biológiai determinizmus nézőpontja volt inkább
jellemző. Mai álláspontunk szerint az agy alapvető
pálya- és kapcsolatrendszerei genetikai hatások
alatt fejlődnek ki. Az elme finomabb és egyéni
működését lehetővé tevő további kapcsolatok
azonban a szociális tanulás eredményeképpen jön-
nek létre. A szociális hatások viszont nem közvet-
lenül, hanem a szubjektum szűrőjén keresztül ér-
vényesülnek. Ilyen módon agyunk, mint az emberi
lét legfőbb „szerve", tág lehetőségeket biztosít az
individuális önmegvalósításra. Ez utóbbi vonatko-
zásban agyunk plaszticitása szinte korlátlan, s az
agy belső kapcsolatrendszerei egész életen keresz-
tül fejlődhetnek. A ember változásra (tanulásra)
élete végéig képes marad.
2. fejezet
A pszichiátria rövid története

A pszichiátria előtörténete (A „pszichiátriai betegek kora")

Az elmebetegségek kezelésének orvosi előtörténete
Az elmeügy „rendészeti" vonulata
A pszichiátria előtörténetének vallási vonulata
Az önálló pszichiátria kialakulása (A „pszichiátria korszaka")
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei
A pszichiátria első korszakának főbb eredményei
Az első intézményi „forradalom", az elmegyógyintézetek kórházasítása
A pszichiátriai terápiák fejlődése: a terápiás forradalom
A paralysis progressiva terápiája
A görcskezelésekkora
A pszichofarmakonok kora
A pszichoterápiák fejlődése
A második intézményi „forradalom": A pszichiátriai szolgálatok átalakulása
napjainkban
A magyarországi pszichiátria jelentősebb alakjai
A pszichiátria jövője
 Az emberi társadalmak magukkal hordozzák
elme- és lelki betegeiket, sérültjeiket. A pszichiát-
ria múltja ilyen módon az emberiség történetével
egyidős. Mint önálló foglalkozás, tudományterület
és intézményrendszer, az elmegyógyászai vi-
szonylag rövid időre tekinthet vissza. Hosszú múlt,
rövid történet.
A pszichiátria történetét ezért két szakaszra
oszthatjuk: az önállósodás előtti évezredekre és az
önálló pszichiátria megjelenésének századaira. A
két szakasz közötti hozzávetőleges határ a XVIII.
században vonható meg.
Az őstörténetet, mivel önálló pszichiátria még
nem létezett, nem annyira koronként, hanem a
magatartászavar társadalmi szintű kezelése szerint
tagolhatjuk: orvosi, vallási és „rendészeti" megíté-
A pszichiátria előtörténete
(a „pszichiátriai betegek kora")
Nyilvánvaló, hogy az elmebetegségek és lelki
zavarok minden korban az emberi társadalom ve-
lejárói, ugyanúgy, mint más betegségek. Bizonyos
mentális kórképek (pl. a cirkuláris lefolyású pszi-
chózisok) kultúráktól, földrajzi régióktól függetle-
nül a lakosság körében egy százalék körüli való-
színűséggel fordulnak elő. Ez az állandóság törté-
nelmi korokon keresztül is megmarad. Az emberi-
ség ősi kísérője továbbá a szkizofrénia (ugyancsak
1 % körüli előfordulással), az epilepszia, a gyenge-
elméjűség, a téveszmés (paranoid) zavarok vagy a
különféle neurotikus állapotok is.
A pszichiátriai betegek tüneti képe rendkívül
változatos, és megjelenési formái a történelmi ko-
rok függvényében is módosulnak. A paranoid be-
tegek téveszméi az adott korl foglalkoztató prob-
lémákat jelenítik meg torz, patológiás formában.
A kiegyezés utáni magyar társadalom betegeire
például a genealógiás (származástani) téveszmék
voltak jellemzőek (Pisztora), míg a mai kor szki-
zofrén betege előbb radar, majd kozmikus, újab-
ban lézersugarak hatása alatt áll, és nagy, átütő
sikerű nemzetközi vállalkozások tervein dolgozik.
A történelmi változatosság abban is megnyilvá-
nul, hogy egyes mentális állapotokat nem minden
lésről beszélhetünk. Mivel a „pszichiátria" mint
tudományterület vagy mint intézményrendszer
még nem létezik, azt vizsgáljuk, miként oldotta
meg az adott társadalom a mentális betegségek
problémáit.
Az önálló elmegyógyászat megjelenése és ki-
bontakozásatovábbi három szakaszra osztható. Az
elkülönítés kritériuma a pszichiátria és a társada-
lom viszonyából vezethető le. A pszichiátriai be-
tegek ellátásának és kezelésének három egymásra
épülő, eltérő szemléletű időszakáról van szó. E
korszakok között az átmenet viszonyhig gyors és
nemegyszer konfliktusokkal terhelt. Éppen ezért
beszélhetünk a pszichiátriai ellátás három forradal-
máról. Mindenekelőtt vessünk egy pillantást a
pszichiátria „őstörténetére".
korban értékelnek betegségként. Míg az agyi vasz-
kuláris katasztrófák utáni vagy balesetekhez társu-
ló elmezavarokat egyértelműen betegségnek tart-
ják minden korban, korántsem ilyen egységes a
magatartás egyéb eredetű zavarainak megítélése.
Ugyancsak változatos a korok és kultúrák felfogá-
sa az alkoholizmus betegségmivoltát illetően is, és
még napjainkban sem egységes. Egyes elmekór-
képek sajátos, különös, mágikus vagy vallásos szí-
nezetben jelennek meg, s az adott kor embere
ennek megfelelően ítéli meg őket. Ilyen módon
tartották az epilepsziát „szent betegségnek" (mor-
bus sacer). Változnak a korok aszerint is, milyen
mértékben tűri az adott társadalom a deviáns ma-
gatartásmódokat. Toleráns időkben a betegek na-
gyobb százaléka maradhat meg a családban, a
faluközösségben, munkahelyeken. A hagyomá-
nyos társadalmakban még ma is megvan minden
falunak a maga egy-két „bolondja", aki akár oli-
gofrén, akár idült szkizofrén vagy epilepsziás is
lehet. A X X . század nagy diktatúrái nem tűrték a
devianciát. A nemzetiszocialista uralom elmebete-
gek tízezreit pusztította el. A szovjet rendszerben
pedig a politikailag másként gondolkodó könnyen
zárt elmegyógyintézetben találhatta magát, s meg-
kaphatta a szkizofrénia diagnózisát, amelynek
alapján kényszergyógykezelésnek vethették alá.
Önálló pszichiátria nem lévén, az „előtörténet"
évezredei alatt az elmebetegek sorsát az határozta
meg, hogy a betegség milyen alakot öltött. Ezért e
korszakot aszerint taglaljuk, hogy az adott társada-
lom mely „intézményrendszere" foglalkozott első-
Az elmebetegségek kezelésének orvosi előtörténete
Az emberiség legősibb írott dokumentumai is
tartalmaznak elmebetegségek előfordulására vo-
natkozó utalásokat. Bibliai leírások alapján egyér-
telműen arra következtethetünk, hogy Saul király
mániás-depressziós betegségben szenvedett. Dep-
ressziós állapotában Dávid hárfamuzsikával pró-
bálta felvidítani. Nabukodonozor babiloni király
bikának képzelte magát. Fia, Belsazár is beteg
lehetett, mert látomásai voltak és állandó rettegés-
ben élt.
Az egyiptomiak fejlett egészségkultúrával ren-
delkeztek. A gyógyítás istene Serapis (megfelel a
görög Asklepiosnak), templomai a serapeionok,
amelyekben betegeket is ápoltak és kezeltek. Az
elmebetegeket általában démonok megszállottai-
nak tartották. Másokat szentként tiszteltek. A
„megszállottakat" Serapis és Saturnus templomai-
ban helyezték el. A kórházak ezen ősi formáiban
szuggesztív módszereket alkalmaztak és zenével
próbálták befolyásolni a betegek állapotát (hárfa,
furulya). Gyógyszereket is alkalmaztak, fájdalom-
csillapításra és nyugtatásra ópiumot, hioszciamint,
valamint alkoholos italokat adtak az ápoltaknak.
Indiában már több mint 3500 éve zenével gyó-
gyították a kedélybetegeket. Az ősi kínai orvoslás
is behatóan foglalkozott az elmebetegségekkel.
Vizes pakolásokat, akupunktúrát, növényi kivona-
tokat alkalmaztak, és a zenét is felhasználták
gyógykezelés céljából. Elkülönítették az epilep-
sziát (tin) az elmebajtól (puong). Assurbanipal
korából (Kr. e. VII. század) származó ékírásos
feljegyzéseken szuggesztív'kezelésekre történik
utalás. Hasonló feljegyzés egy egyiptomi papiru-
szon is előfordul: „Helyezd rá kezedet, hogy kar-
jának fájdalmát csillapítsd, s mondd, hogy a fájda-
lom megszűnt" {Nyírd, 1962). Lehet, hogy ez a
sorban a magatartás zavaraival. Az előtörténetnek
van egy orvosi, egy „rendészeti" és egy vallási
vonulata. Természetes, hogy e három vonulat ha-
tára nem éles, és a történelmi-politikai változások
függvényében folyamatosan változtak a háromféle
bánásmód arányai. Mindhárom történeti szálat
egy-két, inkább anekdotikus adattal támasztom alá.
feljegyzés a pszichoterápia első írásos nyoma a
történelemben.
A klasszikus görög irodalom számos helyen
foglalkozik elmebetegekkel. Lykaon árkádiai ki-
rály farkasnak vélte magát. Innen ered a lykantro-
pia kifejezés (a ma már ritka állattá változási tév-
eszme). Platón részletesen leírja a hisztériát, ame-
lyet a gyermek után vágyakozó anyaméh romboló
hatásának tulajdonít.
Hippokratész az elme zavarait betegségnek tar-
totta. Ezért szerinte a gyógyítás is orvosi, nem
pedig papi feladat. Elkülönítette a dühösségi álla-
potokat, a melankóliát, az epilepsziát és a demen-
ciákat. A betegségeket a testnedvek tana alapján
magyarázta. A négy testnedv (nyál, vér, sárga és
fekete epe) arányának megváltozása hozza létre a
különféle betegségeket. így a melankólia a fekete
epe (melaina cholé) túlsúlyára lenne visszavezet-
hető. Az agyról azt vallotta, hogy a nyál termelé-
sére szolgáló szerv. Tanítványai viszont az elme-
betegségeket már egyértelműen az agy működésé-
nek zavarára vezették vissza.
Hippokratésznek az orvosi hivatásról vallott
felfogása (Hippokratészi Eskü) a beteggel való
viszony alaptörvényét, az empátiát is megfogal-
mazza, amely minden mai pszichoterápiás kapcso-
latnak is alapszabálya.
A híres gyógyhelyek, az asklepionok némelyi-
kében inkább papok, másutt inkább orvosok gyó-
gyítottak.
Aristides rétor 17 éven keresztül egyik gyógy-
helyről a másikra vándorolt, hiába keresve gyó-
gyulását. A pergamosi papok utasításait pontosan
betartotta, de ugyanúgy beszedte azokat a szereket
is, amelyeket más orvosok ajánlottak. Művében a
hipochondria első klasszikus leírását olvashatjuk.
 A rómaiak az elmebajt eleinte gonosz szellemek
hatásának tulajdonították ugyanúgy, mint az
egyiptomiak. Később, görög hatásra, az orvosi fel-
fogás került előtérbe. A Kr. u. I. században élt híres
orvos, Celsus leírja a melankóliát, a mániát, a
tébolyt (De tribus insaniae generibus című művé-
ben). Gyógyításukra belladonnát és ópiumot alkal-
maz (ma is gyógyszerek: atropin és morfin). Hang-
súlyozza a szóbeli meggyőzés fontosságát.
Már az I—II. századból vannak adatok arra vo-
natkozóan, hogy orvosok tiltakoznak az elmebete-
gekkel való durva bánásmód ellen. A római jog
ismerte a beszámíthatatlanság fogalmát. Az insa-
nusnak a bíró megbocsátott.
Galenus az elmebetegségeket a belső szervek
működési zavarainak tulajdonította. A hisztériát ő
is a méhhel (görögül: hysteron) hozza kapcsolatba,
abból kiindulva, hogy ez az állapot csak nőknél
fordul elő.
A kereszténnyé lett Nagy Konstantin császár
bezáratta a pogány templomokat, velük együtt az
asklepionokat is. Helyettük, a betegek és szegé-
nyek elhelyezésére menhelyszerű intézményeket
hozott létre, ahol azonban orvosi gyógykezelés
nem állott rendelkezésre. A késő Római Biroda-
lomban számos kórház létesült. Az 525-ös Niceai
Egyetemes Zsinat elrendelte, hogy a püspökök
egyházmegyéjükben kórházakat létesítsenek. Az
akkori politikai-társadalmi viszonyok miatt ez el-
sősorban a Bizánci Császárság (Kelet-római Biro-
dalom) területén valósult meg. A középkor híres
orvosa, Paracelsus az elmebetegségeket külső és
belső okok együttesével magyarázza.
A középkor folyamán az elmebetegekkel való
bánásmód „rendészeti" és vallási vonulata került
előtérbe. Nem egy felvilágosultabb uralkodó lépett
Az elmeügy „rendészeti" vonulata
A közösségek természetszerűleg védekeznek az
élet rendjét megzavaró „deviáns" magatartásmó-
dok ellen. A társadalmak fejlődésének kezdetén a
deviáns magatartás kezelésében a főcél a közösség
védelme, a deviáns egyén izolálása, kirekesztése
vagy akár megsemmisítése útján is. Nyilvánvaló,
hogy az elmebetegek egy része e kirekesztő-izo-
fel a boszorkányüldözések terjedése ellen. (A „bo-
szorkánynak" tartott személyek között nyilvánva-
lóan sok pszichiátriai beteg is előfordult.) Közis-
mert a magyar történelemből Könyves Kálmán
kijelentése: „De strigis vero quae non sunt, nulla
mentio fiat!" (szabad fordításban: „Boszorkányok
pedig nincsenek!"
Az elmebeteg sorsa a középkor folyamán első-
sorban attól függött, milyen természetűek voltak
esetleges érzékcsalódásai, téveszméi. Egyeseket
tisztelet vett körül, másokat betegnek tartottak.
Ismét másoknak üldözés, megsemmisítés lett az
osztályrésze („ördögtől megszállott istentele-
nek"). Amennyiben betegnek tartották, úgy keze-
lésben részesítették őket a kor szokásai szerint:
fürdők, diéta, növényi drogok).
A fejlett arab orvostudomány ezzel szemben az
elmebajokat az agy betegségére vezette vissza.
Elkülönített kórházakat létesítettek részükre, ahol
gyógykezeléseket folytattak (fürdőkúrák, zene,
szórakoztatás, gyógyszerek). Ha azonban a beteg
szultánnak képzelte magát, naponta kikötötték és
elverték.
A felvilágosodás történelmi levegője (XVIII.
század) az elmebetegekkel való bánásmód orvosi
vonatkozásait helyezte előtérbe. Erre az időszakra
esik a pszichiátria önálló orvosi diszciplínává szer-
veződése. (E régi időket idézi az „elmegyógyász"
még ma is használatos francia megfelelője: aliénis-
te, az „őrült", aliéné szóból, amely eredetileg „el-
idegenedett" értelemben volt használatos.) A szá-
zad végefelé megépülnek az első tébolydák, ame-
lyek már gyógyhelyként működtek. Napoleon el-
rendeli, hogy minden megye (département) köte-
les egy központi börtönt és egy központi tébolydát
felállítani.
láló vagy megsemmisítő mechanizmusok áldoza-
tául esett a történelem folyamán.
így pl. a lykantropiás beteget, aki magát állatnak
képzelte, kifejezetten üldözték. Az volt az általá-
nos vélemény róluk ugyanis, hogy állatokkal közö-
sülnek. Német területeken e betegeket máglyára
küldték, Franciaországban vadászták őket (utoljá-
ra 1573-ban!). A középkori ember babonákra való
hajlama is szerepet játszhatott abban, hogy a para-
noid kórképek e változata egyes helyeken szinte
járványszerű méreteket öltött.
A középkor folyamán, elsősorban a XIII. szá-
zadban az elmebetegeket nem egy helyen vasba
verték. Feljegyzések tanúsága szerint Magyaror-
szágon is előfordultak ilyen esetek. Ismeretesek
olyan középkori börtönök, ahova elsősorban elme-
betegeket zártak. Az első ismert elmeintézetet
1305-ben létesítették Uppsalában. Számos helyen
korábbi börtönöket használtak fel elmebetegek el-
helyezésére a X I V - X V . század folyamán. Ezek-
ben az intézményekben a betegeket nemegyszer
tortúrának vetették alá. Előfordult, hogy elmebe-
tegeket kimustrált vitorláshajóra raktak, s megfe-
lelőszéljárás idején a hajót nekieresztették az óce-
ánnak. (H. Bosch megfestett egy ilyen jelenetet
Stultifera navis, „Bolondok hajója" címen.)
A középkori városok fallal vélték körül magukat. Az esti
kapuzárás után kívülrckcdtek (pl. zavart, tájékozatlan pszichi-
átriai betegek) sorsa ugyancsak bizonytalanná váll: rablók,
vadállatok, kóbor kutyák áldozatául eshettek.
A pszichiátria előtörténetének vallási vonulata
A hívő embernek természetfölötti világról van
tudomása, s a vallás lényegében e világgal való
szerves, strukturált kapcsolat. Az emberről alko-
tott vallásos kép természetesen az elmebetegre is
vonatkozik, aki éppen sajátos ember mivoltában
mutat zavarokat. Érthető tehát az a felfogás, mi-
szerint e betegségek természetfölötti lényekkel áll-
nak kapcsolatban (pl. ördögtől, gonosz lelkektől,
démonoktól való megszállottság) vagy pedigisteni
eredetű törvények megszegésének, azaz a bűnnek
következményei. Az elmebetegségek egyes tüne-
teibe egyébként is könnyű belelátni a termé-
szetfeletti világ közvetlen megnyilvánulásait (pl.
hallucinációk, vallási téveszmék, mániás exaltá-
ció, hisztériás elragadtatás állapotai, disszociációs
zavarok vagy a depressziós bűntudat stb.).
Az „elmebetegügy" vallási-egyházi megoldása
a történelmi korok során sok esetben az egyetlen
lehetősége volt a betegnek arra, hogy emberi bá-
A bretagnei Saint Malo városa egy panmenti szigeten
települt. A városfal és a tenger között keskeny parti sáv marad
szabadon. A falhoz kívülről csatlakozik a város vérebeinek
ketrece, amelynek ajtaját az esti, harangszóval jelzett város-
kapuzárás után nyitották ki. A tudatosan éheztetett vérebek
reggelre mindenkit felfaltak, aki a kapun kívül rekedt.
A középkor folyamán egyes elmebetegek bo-
szorkánynak, mások eretneknek minősülhettek.
Az adott kor és szűkebb közösség uralkodó felfo-
gása döntötte el, hogy milyen bánásmódban része-
sültek. A veszélyeztetőnek minősülő betegek
többsége ilyen módon börtönökbe került. Az érett
és késői középkorban a vallási téveszmékben szen-
vedő betegre ugyanolyan sors várhatott (pl. inkvi-
zíció), mint arra a paranoid betegre, aki bírálni
merészelte a szovjet vagy a nemzetiszocialista
rendszert (KGB, ill. Gestapo).
Az elmebetegség-bűnözés határterülete napja-
inkban is állandóan változó megítélés alá esik.
Jelen századunk végén a személyi szabadságjogok
kerülnek előtérbe, a deviáns egyén elleni korlátozó
intézkedésekre csak végső esetben kerül sor. Ezál-
tal viszont a közösségek tűrőképessége nagyobb
igénybevételnek van kitéve.
násmódban legyen része. Mint már utaltunk rá, az
ókorban a gyógyhelyek, serapionok vagy askle-
pionok lényegében kultikus helyek voltak. A zsidó
vallás, a kereszténység, az iszlám, de más világ-
vallások is előírják a hívőknek, hogy a szegénye-
ket, az elesetteket támogassák, gyámolítsák (az
elmebetegek mindig is ezekbe a csoportokba tar-
toztak). A kora középkortól kezdve gyógyhelye-
ket, kórházakat - ahol elmebetegeket is ápoltak -
lényegében csak az Egyház, ill. a szerzetesrendek
tartottak fenn Európában. Számos szerzetesrend fő
hivatásául éppen az elesettek, a társadalom pere-
mén élők gyámolítását választotta. A középkor
folyamán a kolostorokban művelt orvostudomány,
ill. a kolostorok mellett létrejött kórházak Európa-
szerte jelentős szerepet játszottak. Elsősorban a
benedekrendi szerzetesek, majd a XII. századtól
alapított egyéb szerzetesrendek is létesítettek ispo-
tályokat.
 Magyarországon a Johannita Lovagrend már
1000-ben kórházat alapított (Esztergom), a bencé-
sek pedig pécsváradi kolostoruk mellett működtet-
tek kórházat 1007-tól. Ez utóbbiban a feljegyzések
szerint elmebetegeket is gyógyítottak, többek kö-
zött ördögűzéssel, kézrátétellel, imádsággal.
Az „államilag" kezdeményezett elmeügy haj-
nalán is egyházi intézményeket találunk, ezúttal
többnyire uralkodói megbízásból. A fó'város elme-
betegeinek gondozását az Irgalmas Rend vállalta
magára 1773-tól. 30 ágyas intézményük azonban
elégtelennek bizonyult a feladat méreteihez ké-
pest. II. József, a „felvilágosult" uralkodó volt az
első, aki az ország területén szerte kallódó elme-
betegek gondozását uralkodói kötelességének
érezte, s a pozsonyi irgalmasokat bízta meg a fe-
ladattal. 100 ágyas intézetet létesítettek, amely ter-
mészetesen ugyancsak elégtelennek bizonyult.
A mai nyelven megfogalmazott „pszichoterápi-
ás" ellátás, azaz a lelki segítségnyújtás valamilyen
formája egészen a X I X . századig lényegében csak
a vallás intézményeinek keretében volt elérhető. A
zsidó-keresztény kultúra nem csupán a „bűn" in-
teriorizált, lelkiismeretre alapozó fogalmát terem-
tette meg, hanem a bűn feloldásának, a megigazu-
lásnak a gyakorlatát és intézményrendszerét is. Az
„ideális" magatartástól való eltérés, modern szóval
az önkép és az ideális én eltérése e kultúrákban
bűntudat formájában jelenik meg. Ezért is nevez-
zük az európai kultúrát „guiltsociety-nak". (Ázsiai
kultúrákban az én két összetevője közötti diszkre-
panciaszégyen formájában jut kifejezésre: „shame
society".) A „bűn" tudatába fordított lelki szenve-
dés (pl. depressziós állapotokban) és ennek felol-
dása (bűnbocsánati gyakorlat és szertartások) terá-
piás hatást is hordoz. Nyilvánvaló a hívő és a
lelkipásztor közötti személyes kapcsolat terápiás
értéke is.
A terápia szó maga a „therapeuta" kifejezésből
ered (Isten szolgálói). Therepeutáknak nevezték az
Alexandria környékén a II. században létrejött, a
Holt-tenger környéki esszénusokhoz hasonló zsi-
dó közösségeket. E közösségekben lelki tanács-
adással is foglalkoztak. A későbbiekben kibonta-
kozó mozgalom során Európa-szerte kolostorok
jöttek létre, amelyek a lelki gyógyítás központjaivá
váltak. A keleti kereszténység területén a kolostori
„sztarec" funkciója kifejezetten a környező lakos-
ság lelki szükségleteinek kielégítése. A szerzetes-
ség alapító iratai (regulák) számos olyan megálla-
pítást, tanácsot, útmutatást tartalmaznak, amelyek
bármely mai pszichoterápiás tankönyvben megáll-
ják helyüket. Az ember tökéletesítésére, nemesíté-
sére irányuló vallási gyakorlatok és a pszichológiai
zavarok gyógyítására irányuló profán „módsze-
rek" között sok párhuzam található.
1984-ben egy kongresszus szünetében páran sétát tettünk
a kelet-angliai Norwich belvárosában. A helybéli egyetem
munkatársa egy középkori házra mutatott: „Ez a ház a pszi-
choterápia bölcsője". A szigorú apácarend egykori házában
élt Norwichi Julianna, a nagy középkori misztikus, a korai
angol irodalom egyik klasszikusa. Már életében szentként
tisztelték (később az Egyház szentté avatta), és a hívők soka-
sága kereste volna a vele való találkozási, hogy tőle eligazí-
tást, tanácsol kapjon. A rendfőnöknőezért engedélyezte.hogy
hetente egy alkalommal, délután meghatározott időben, föld-
szinti, utcára néző cellájának ablakán kihajolva fogadhassa a
hozzá folyamodókat.
A nagy világvallások szent iratai arra csábíthat-
ják a pszichiátriában járatos, de elfogult szakem-
bert, hogy saját szemüvegén keresztül és saját ter-
minológiája segítségével „értelmezze újra" az em-
beriség e közös kultúrkincseit. Bár tanulságos le-
het egy-egy ilyen vállalkozás (számos művet írtak
szenzációkeltési célzattal is), mind történelmileg,
mind szakmailag igaztalan. E kulturális-vallási
örökség nem pszichopatológia.
Egy másik típusú pszichopatológiai újrafestése
a történelemnek, ha az emberiség kiemelkedő sze-
mélyiségeit pszichopatológiai szempontból ele-
mezzük. Jól dokumentált életrajzi adatok alapján
valószínűsíteni vagy akár igazolni lehet, hogy jeles
történelmi alakok ilyen és ilyen pszichiátriai be-
tegségben szenvedtek. Bár az efféle elemzések
érdekessége nem vitatható, a szerző könnyen abba
a hibába esik, hogy túldimenzionálja a pszichopa-
tológia történelemben játszott szerepét.
A középkor egységes vallási világképének fel-
bomlása után az elmebetegek ellátásának társadal-
mi ügye még évszázadokig vallási intézmények-
hez kötődött, sőt kötődik részben még napjainkban
is. A „civil", szekularizált elmeügy a XVIII. szá-
zadtól kezdve jelenik meg Európában. A szűkebb
értelemben vett pszichoterápia szekularizációja
mintegy száz évvel később, a X I X . és X X . század
fordulóján bontakozik ki.
 Az önálló pszichiátria kialakulása
(a „pszichiátria korszaka")
A X I V - X V . század folyamán tehát szórványo-
san már létesítettek elkülönült gyógyintézeteket is
Európában, a fent említetteken kívül pl. Hamburg-
ban (1376), Sevillában (1436), Frankfurtban
(1460).
A reneszánsz, majd a felvilágosodás korának
szellemi átalakulása természetesen kihatással volt
az elmebetegek társadalmi megítélésére is. A val-
lási megfontolások háttérbe szorultak. Az elmebe-
tegek sorsát az orvosi szemlélet, valamint a társa-
dalom önvédelmi reflexe határozta meg. Mint már
utaltunk rá, Napóleon kezdeményezte a tébolydák
országos hálózatának kiépítését. Ettól számíthat-
juk Európában az elmegyógyintézetek, korabeli
néven tébolydák korszakát. A X I X . század folya-
mán Európa-szerte hatalmas, mind külsejükben,
mind belülről a börtönökre emlékeztető zárt inté-
zetek létesültek. E tébolydákban a betegeket kez-
detben embertelen körülmények között tartották,
nemegyszer rögzítve, sőt láncra verve.
Már a X I X . század elején megindult egy moz-
galom, amely az elmebetegekkel való emberi bá-
násmódot tűzte ki célul. E mozgalom vezéralakja
Európában Stahl volt, aki úgy vélte, hogy az elme-
baj a morális rend megbomlásának következmé-
nye. A gyógyítás tehát lényegében az erkölcsi rend
helyreállítása. Ezért a betegeket újra meg kell ta-
nítani az emberi életre, foglalkoztatni, tanítani,
szórakoztatni kell őket. E nézetek miatt a mozgal-
mat „morális terápiák" néven foglalták össze.
Pinel Franciaországban már 1793-ban, majd Tuke
Angliában levéteti a betegek láncait. Bécsben V/-
nárik Mihály egyetemi tanár képviselte ezt a hu-
manista irányzatot, aki a Narrenturmban (őrültek
tornya) őrzött betegeknél megszüntette a fizikai
kényszerítőeszközök használatát. Hatására fordult
Pólya József, majd Schwarzer Ferenc é rdeklődése
az elmegyógyászat irányába. 1817-ben Ameriká-
ban is létrejött egy intézet (Friends' Asylum), ahol
a betegek számára humánus körülményeket igye-
keztek teremteni.
A nagy elmegyógyintézetek rendszere hazánk-
ban is kialakult a X I X . század folyamán.
A Szent Rókus Kórház első igazgatója már
1794-ben kezdeményezte, hogy elmebetegek szá-
mára is épüljön kórházi osztály. Terve akkor nem
valósulhatott meg. 1807-ben gyűjtést indítottak
egy országos tébolyda felállítására. A gyűjtés, kel-
lő mértékű adakozó kedv híján, elhalt. Pólya Jó-
zsef \840-ben saját költségén „örjintézetet" létesí-
tett 10 ággyal Angyalföldön, egy használaton kí-
vüli katonai telepen. Támogatás híján az intézetet
hamarosan be kellett zárnia. Az első magyarorszá-
gi elmeosztály Kolozsvárott létesült 1857-ben a
Karolina Kórházban. 1863-ban nyílt meg Nagy-
szebenben az első nagy állami elmegyógyintézet.
Schwarzer Ferenc, aki a pesti egyetemen elsőként
adott elő (magántanárként) elmegyógyászatot, előbb
Vácott, majd Budán magán elmegyógyintézetet
tartott fenn. A Lipótmezei Állami Elmegyógyinté-
zet 1868-ban nyílt meg. Ezt követően sorra létesül-
tek nagyobb intézetek Balassagyarmaton, Sátoral-
jaújhelyen, Gyulán, Szekszárdon, Dicsőszentmár-
tonban és másutt. 1883-ban nyílt meg az Angyal-
földi Elmegyógyintézet (ma NyírőGyula Kórház).
1896-ban Nagykálló egykori megyeházát elme-
gyógyintézetté alakították át.
A X I X . század első felének humánus fellendü-
lését hamarosan - az ötvenes évektől kezdődően -
a mentális betegségek örökletes, degeneratív jelle-
géről szóló tanok váltották fel.
Griesinger leszögezi: „Az elme betegségei az
agy betegségei". Bár ő maga az elmebetegekkel
való humánus foglalkozás fontosságát is hangsú-
lyozta, az intézetekben újra a kusztodiális (őrző)
szempontok kerültek előtérbe. A veszélyes bete-
gek részére elkülönítőket létesítettek („gumiszo-
bák"). Az izgatott, nyugtalan beteget kényszer-
zubbonnyal rögzítették vagy hálós ágyba zárták.
Kezelésül ma már embertelennek tűnő módszere-
ket is alkalmaztak (pl. hideg vízbe ejtéssel „sokkí-
rozták" a beteget), vagy különféle mechanikus
eszközökkel annyi ideig forgatták, hogy nem tu-
dott lábra állni (pl. hordóba rögzítették, amelyet
azután fogaskerekes áttétel segítségével az ápoló
forgatott).
 A X I X . század második felére tehetjük a tudo-
mányos pszichiátria kezdeteit is. Kidolgozták a ma
is használatos pszichiátriai terminológia alapjait.
Cullen a X V I I I . század végén a betegségek
osztályozását az akkor kibontakozó növényrend-
szertan mintájára képzelte el. O használta először
a „neurózis" fogalmát. A X I X . század közepén
Briquet, majd később Charcot részletesen leírta a
hisztéria tünettanát. Bearda neuraszténia kórképét
különítette el. A pszichózisok ma is használatos
rendszertanát Emil Kraepelin alapozta meg. Hang-
súlyozta, hogy a betegségeket egymástól elsősor-
ban a hosszú távú lefolyás alapján különíthetjük el.
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei
A nagy elmegyógyintézetek kialakulásának ko-
rára esik az önálló pszichoterápia egyes korai for-
máinak megjelenése is. A lélekgyógyászat első
módszeres formája a hipnózis volt. A XVIII. szá-
zad folyamán Messmer német orvos tanai terjedtek
el. Messmer véleménye szerint a hipnózis során
valamilyen láthatatlan energia, „fluidum" árad ki
a hipnotizőrből, amely segít a neurózisban szenve-
dő betegen. Mint említettük, Cullen ez idő tájt
dolgozta ki a neurózis fogalmát, amelyről azt kép-
zelte, hogy az idegi energia hiányára vezethető
vissza. Az „energiát adó" hipnózis mintegy ezt a
hiányt pótolja. A messmerizmus néven ismert ta-
nok nagy népszerűségnek örvendtek. A X I X . szá-
zadban Franciaországban két nagy hipnózis-iskola
működött, egyik Nancyban (Bernheim), a másik a
párizsi Salpétriére Kórházban {Charcot). A két
híres idegorvos főleg a hisztériát tanulmányozta.
Felfogásuk azonban különbözött. Bernheim in-
kább pszichológiai, Charcot viszont neurológiai
magyarázatokkal élt.
Siegmund Freud (1853-1939), a Bécsi Egye-
tem idegklinikájának gyakornoka mindkét iskolá-
A pszichiátria első korszakának főbb eredményei
Nagyjából az első világháborúig terjedő idő-
szak legfőbb hozadéka, hogy az elmegyógyászat
Elválasztotta egymástól az endogén és az exogén
kórképek csoportját. Előbbieken belül elkülönítet-
te aciklikusan visszatérő (psychosis maniaco-dep-
ressiva) csoportot a defekt állapotba torkolló de-
mentia praecoxtól. A svájci Eugen Beluler ez utób-
bit schizophreniának nevezte el, s ez a megjelölés
vált használatossá (a görög „schidzein" = hasítok
szóból. Ebből ered a magyar megfelelő is: tudatha-
sadás, helyesebben: hasadásoselmezavar). A pszichiát-
riai terminológia további kidolgozása, ill. a pszichopa-
tológia megalapozása többek között Kari Jaspers és
Kurt Sehneider érdeme, akik a leíró (fenomenoló-
giai) pszichiátria jelentős képviselői.
ban hosszabb időt töltött franciaországi tanul-
mányútja során. Bécsi magánrendelőjében eleinte
ő is hipnoterápiával foglalkozott, és hisztériás be-
tegek kezelésében szerzett tapasztalatokat. Elége-
detlen volt a hipnózis eredményeivel, és új utakat
keresett.
Ez idő tájt váltak ismertté Wundmak az asszo-
ciációk kísérleti vizsgálatával kapcsolatos első
eredményei. Ő hozta létre az első lélektani labora-
tóriumot Lipcsében 1882-ben, így ma őt tarjuk a
kísérleti lélektan megalapítójának.
Freud figyelme is az asszociációk törvénysze-
rűségei felé fordult. A szabad asszociáció módsze-
rét felhasználva dolgozta ki új pszichoterápiás
módszerét, a pszichoanalízist. (A szabad asszociá-
ció azt jelenti, hogy a páciens hanyatt fekve, ella-
zultan átadja magát a fejében felbukkanó gondola-
toknak, s azokat azon nyomban ki is mondja. Tehát
mintegy hangosan gondolkodik.) Freud irodalmi
és szervező munkássága nyomán a pszichoanalízis
és ennek később kialakuló különböző irányzatai
ma is a pszichoterápiák egyik legfontosabb cso-
portját képezik.
az orvostudományban lelte meg saját helyét, s
önálló orvosi területté vált. A szakma megalkotta
a maga rendszertanát, a kor színvonalán álló isme-
retanyagát, kidolgozta saját terminológiáját. A
pszichopatológia, a leíró betegségtan látványos
fejlődésnek indult.
A X I X . század folyamán az orvosi fakultásokon
belül az elmegyógyászat önálló tanszékei jöttek
létre. A budapesti egyetem orvosi karán Schwarzer
Ferenc magántanárként kezdte az elmegyógyászat
oktatását. Az Elmekórtani Tanszék 1882-ben léte-
sült Laufenauer Károly vezetésével a Szt. Rókus
és a Szt. János Kórházak elmeosztályainak bázi-
sán. 1906-1908 között felépült az Elmekórtani
Klinika Moravcsik Ernő Emil elképzelései szerint,
amelyet haláláig (1924) vezetett.
Létrejött a pszichiátriai intézmények önálló há-
lózata, amelyekben a kor színvonalának megfelelő'
ellátás folyt. Az intézmények jelentős része inkább
az ápolásra és megőrzésre rendezkedett be. Másutt
azonban, elsősorban a vezető orvosok aktivitásá-
nak köszönhetően, humánus viszonyokat teremtet-
tek. A betegek az intézet fenntartásában, ellátásá-
ban aktívan részt vettek (pl. Gyula, Nagyszeben
stb.). Pándy Kálmán leírja emlékkönyvében, hogy
Nagyszebenben kényszerzubbonyt már 191 l-ben
sem használtak.
A pszichiátriai gyógyeljárások hatékonysága
ebben a korban még nagyon szerény. Nyugtatók és
Az első intézményi „forradalom",
az elmegyógyintézetek kórházasítása
A század első évtizedétől számítható fejlődés
során elmeosztályok létesültek általános kórhá-
zakban. Sőt, egyes, korábban kizárólag elmegyó-
gyászati célra épült intézményeket általános kór-
házzá alakítottak át, az elmeosztályok egy részét
belgyógyászati, sebészeti stb. osztályokká szer-
vezve. A pszichiátriának az orvostudomány egé-
szével való szorosabb integrációja vette kezdetét.
A belgyógyászatból ezidőben lehasadó neuroló-
giai osztályokat is számos helyen a pszichiátrián
belül szervezték meg. Ennek eredményeképpen a
közép-európai térségben ideg-elmeosztályok ala-
kultak ki. Az ideg-elmegyógyászat évtizedeken
keresztül egységes orvosi szakspecialitásnak mi-
nősült. Csak a nyolcvanas évektől indult meg a két
altatók mellett fürdőkúrákat alkalmaztak. (A Ba-
lassa utcai klinikai épület alagsorában is korszerű
fürdőmedencék épültek.) Sok helyen még a X I X .
század végén is használatban voltak drasztikus
„gyógyeljárások". A fentiekben röviden már em-
lített módszerek cél ja az volt, hogy a beteget testi-
lelki megrázkódtatásnak tegyék ki, hogy ezáltal
téveseszméit, érzékcsalódásait elfeledje. A hideg-
vizes pakolást, a jéghideg fürdőt izgatott betegek
megfékezésére használták.
A korszak nagyszerű találmánya volt a családi
ápolási rendszer. A belgiumi Gheei városából el-
indult mozgalom lényege, hogy az idült pszichiát-
riai beteget a kórház kiadja falusi családokhoz,
ápolási díjat fizet értük, és rendszeresen ellenőrzi
a betegek gondozását és ellátását. Hazánkban az
első ilyen telep a Dicsőszentmártoni Elmegyógy-
intézet keretében létesült 1905-ben. 1908-ban je-
lent meg a családi ápolási rendszert szabályozó és
országosan bevezető belügyminiszteri rendelet.
Ennek nyomán számos családi ápolási telep léte-
sült.
A rehabilitációnak ez a sokat ígérő formája
sajnálatos módon a legtöbb országban megszűnt.
Hazánkban a kilencvenes évek közepén még volt
néhány beteg családi ápolásban, pl. a Szekszárdi
Kórházhoz tartozó Kakasdon.
szakma fokozatos különválása, mely egyes intéz-
ményekben még ma sem valósult meg teljesen. Ma
is léteznek egyesületek, amelyek mindkét szakte-
rületet képviselik (pl. a Magyar Ideg- és Elmeor-
vosok Társasága), folyóiratok, amelyek mindkét
területről közölnek tanulmányokat (pl. az Ideg-
gyógyászati Szemle vagy a német Nervenarzt). E
fejlődés egyik következménye, hogy a közvéle-
mény az „ideggyógyász" kifejezésen még ma is
gyakran pszichiátert ért, vagy hogy a pszichiátriai
gondozókat még ma is „ideggondozóknak" ne-
vezik.
Az angolszász országokban a két szak soha nem
integrálódott ilyen mértékben. A neurológia és a
pszichiátria mindig is külön területként fejlődött.
 A kórházasítási mozgalom egyik hazai képvise-
lője Nyíró" Gyula, akit 1938-ban neveztek ki az
Angyalföldi Elmegyógyintézet élére. Felfogása
szerint a kórházban történő kezelés védelmet jelent
a beteg számára a tébolydák megbélyegző hatása
ellen. Az orvosok számára is kedvező, hogy szo-
rosabb kapcsolatba kerülnek más szakterületek
képviselőivel.
Az Angyalföldi Elmegyógyintézet kórházasítá-
sához a II. Világháború okozta szükségmegoldá-
sok is hozzájárultak: az ostrom alatt ide települt
osztályok ugyanis az újjáépítés után is megmarad-
tak.
E folyamat keretében gyakorlatilag minden me-
gyei jellegű kórházban létesült ideg-elmeosztály
A pszichiátriai terápiák fejlődése:
a terápiás forradalom
Mint utaltunk rá, a tudományos pszichiátria ki-
bontakozásának idején a gyógyítás lehetőségei na-
gyon szerények voltak. Példaként említhetjük,
hogy a Nagyszebeni Elmegyógyintézet 50 éves
A paralysis progressiva terápiája
A múlt század végén és a század elején az
elmeosztályok betegeinek legnagyobb csoportját a
„terjedőhűdben", avagy a hűdéses elmebajban
szenvedők tették ki. A fent említett intézet statisz-
tikájában 6506 felvétel közül 1361 tartozott ebbe
a csoportba (Pándy). (A második legnagyobb cso-
port a „tébolyodottság" 1125 fővel.)
Wagner von Jauregg bécsi egyetemi tanár ne-
véhez luződik annak felfedezése, hogy a Spirochae-
ta pallidum elpusztul 41°C körüli hőmérsékleten.
Ezért malária beoltásával lázat idézett elő, s e
módszerrel a hűdéses elmezavar egyes eseteiben
drámai javulást ért el. Eredménye olyan tudo-
mányos siker volt, hogy Nobel-díjjal tűntették ki.
is. A többnyire pavilon rendszerű kórházakban
ideg-elmepavilonok jöttek létre, amelyeket a többi
osztálytól többnyire kissé elkülönítve telepítettek.
Még a legújabb időkben is külön elmepavilon lé-
tesült az egyébként már egy tömbben épült kórház-
ban (pl. a dél-pesti Jahn Ferenc Kórház). A pszi-
chiátria, ha kissé „elkülönülve is", de az orvostu-
domány integráns részévé vált.
Nyilvánvaló, hogy ez a fejlődés előmozdította a
pszichiátria tudományos előrehaladását is, amely-
nek eredményeképpen a szakma terápiás lehetősé-
gei nagymértékben kibővültek.A kórházasítási
mozgalommal átfedésben olyan látványos fejlődés
következett be, amelyet joggal nevezhetünk terá-
piás „forradalomnak".
statisztikája 20%-os gyógyulási arányt mutat ki
(amelynekjelentős részét feltehetően a reverzibilis
jellegű affektív pszichózisok vagy neurotikus álla-
potok tették ki).
(Máig ő az egyetlen Nobel-díjas pszichiáter.) A
nem veszélytelen maláriaterápia helyett a későbbi-
ekben veszélytelenebb lázkeltő eljárásokat kezd-
tek alkalmazni (pl. typhus-vakcínát, majd elölt
colibacillusokat). A penicillin felfedezése után a
lázterápia úgyszólván feledésbe merült. Maga a
paralysis progressiva is „eltűnt" a civilizált orszá-
gokban, az antibiotikumok megjelenésének és a
fejlettebb egészségügyi ellátásnak köszönhetően.
A neurolueses megbetegedések gyakorisága
15/100 000, leggyakoribb az 50-60 év közötti
férfiaknál. Mivel a friss lueses fertőzések száma
ismét növekszik, nincs kizárva, hogy a neurolueses
szövődmények száma is szaporodni fog a jövőben.
 A görcskezelések kora
Az endogén pszichózisok gyógykezelésében az
áttörést a görcskezeléseknek köszönhetjük. Ma-
gyarorvosok is jelentó's szerepet játszottak e mód-
szerek felfedezésében és kidolgozásában.
Nyíró'Gyulának tűnt fel a harmincas évek ele-
jén, hogy feltűnően ritka az a beteg, aki epilepsziás
és ugyanakkor szkizofréniában is szenved. Medu-
na László az ötletet a gyakorlatba vitte át: idült
szkizofrén betegeknél kámforinjekcióval epilep-
sziás rohamot váltott ki. Meglepetéssel tapasztalta,
hogy a hallucinációk megszűntek vagy ritkultak.
Mivel a kámforral (intramuszkuláris olajos injek-
ció) kiváltott epilepsziás görcs nehezen szabályoz-
ható és meglehetősen drasztikus eljárás volt, ké-
sőbb intravénás kardiazolt alkalmazott a rohamok
kiváltására. A terápiás eredmények meggyőzőek
voltak.*
A pszichofarmakonok kora
1952-ben jelent meg az első modern pszichofar-
makon, a klórpromazin (Delay). Ezt követően a
neuroleptikumok hosszú sorát állították elő. 1960-
as évek elejétől jelennek meg a piacon a benzodia-
zepinek és az antidepresszív hatású szerek. E ké-
szítmények klinikai használata gyökeresen meg-
változtatta a pszichiátria mindennapjait.
Ma a világ gyógyszerfogyasztásában a pszicho-
farmakonok „előkelő" helyet foglalnak el. Az
utóbbi évtizedben a túlzott és kellő kritika nélküli
A pszichoterápiák fejlődése
A pszichoanalitikus iskola kibontakozását kö-
vetően hamarosan eltérő elméleti alapokon álló
irányzatok is megjelentek. A viselkedésterápiás
Meduna amerikai előadókörúton volt a harmincas évek végén, amikor is - a hazai politikai viszonyok miatt - jobbnak
látta, ha külföldön marad.
Az olasz Cerletti felismerte, hogy epilepsziás
rohamot legkönnyebben a koponyára bitemporáli-
san alkalmazott rövid áramimpulzussal lehet ki-
váltani. Tőlük függetlenül Sakel fedezte fel, hogy
inzulinnal kiváltott mesterséges hipoglikémiás ál-
lapot, esetenként epilepsziás roham ugyancsak ja-
vítja a szkizofrén és depressziós betegek állapotát.
A későbbiek folyamán az elekrosokk-kezelés
(ma inkább elektrokonvulzív kezelésről beszé-
lünk) terjedt el, mivel a legkevésbé kockázatos és
technikailag a legkönnyebben alkalmazható. Ma
már intravénás altatásban és izomrelaxáns adása
mellett végezzük. A modern pszichofarmakonok
korában az elektrokonvulzív kezelés háttérbe szo-
rult. Bizonyos esetekben azonban még ma sem
nélkülözhető.
pszichofarmakon-felhasználás árnyoldalai is fel-
színre kerültek. Tartós gyógyszerhasználat követ-
keztében eddig ismeretlen kórképek jelentek meg,
egyes vegyületcsoportokkal szembeni függőségi
szindrómák alakultak ki stb.
A pszichofarmakonokkal összefüggő kutatási
eredmények új megvilágításba helyezték a pszi-
chiátriai betegségekkel kapcsolatos elképzelésen-
ket is. Az agyműködés egyre finomabb részletei
váltak ismertté.
(behaviorista) irányzat a kísérleti lélektan eredmé-
nyeire támaszkodik. Modern, különösen kognitív
változatai napjainkban egyre nagyobb jelentőség-
re tesznek szert. A század közepetáján „személy-
központú irányzat" néven egy harmadik jelentős
iskola bontakozott ki, amely a humanisztikus pszi-
chológia szemléletmódját állítja előtérbe. A II.
világháború után a csoportmódszerek, a családte-
rápiás megközelítés, a szuggesztív módszerek új
változatai gazdagították a pszichoterápiák tárhá-
zát. Az utóbbi évtizedekben a pszichoterápiás is-
kolák és módszerek robbanásszerű szaporodása
következett be (ugyanúgy, ahogy a gyógyszerké-
szítmények száma is exponenciális növekedést
mulat). Egyes irodalmi adatok szerint ma már több
mint félezer, önmagát „önállónak" deklaráló pszi-
choterápiás eljárás létezik.
A nyolcvanas évektől egyre több olyan kutatási
beszámoló lát napvilágot, amely a pszichoterápiás
módszerek hatékonyságát teszi vizsgálat tárgyává.
Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a pszicho-
terápiák hatékonyságát ma már nem lehet megkér-
dőjelezni. Sőt, a pszichiátriai zavarok jelentős ré-
szénél a lélektani gyógykezeléseknek elsődleges
szerepet kell tulajdonítanunk.
A terápiás „forradalom" e négy nagy fejezete
természetesen sok részlettel lenne gazdagítható. A
változások következtében a pszichiátriai osztályok
képe gyökeresen átalakult. A betegek jóval na-
gyobb százalékánál lehet jó remissziót vagy akár
A második intézményi „forradalom":
A pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban
Már a pszichofarmakonok megjelenése előtt is
ismeretes volt, hogy egyes pszichiátriai tünetek
nem annyira a betegségnek, mint inkább a tartós
intézeti ápolásnak a következményei. Mivel a te-
rápiás lehetőségek javulásával az intézeti tartózko-
dás ideje egyre rövidebb lett, e „műtermék" tüne-
teket ma már alig látjuk (pl. egyes katatóniás tüne-
tek). Az elmeintézetek és -osztályok súlya az ellá-
tás egészén belül fokozatosan csökkent.
E súlyvesztéshez azonban társadalmi-politikai
tényezők is hozzájárultak. Az elmeosztályokkal
kapcsolatos, mindig is meglévő előítéletek az
1968-as diákzavargások idején különösen felerő-
södtek. Bal és szélsőbal irányzatú politikai moz-
galmakszemléletében a pszichiátriai intézmények
gyógyulást elérni. Megváltozott az elmeosztályok
képe is. A hatékonyabb módszerek következtében
a betegek jelentős része otthonában is kezelhetővé
vált.
A századforduló elmeintézeteiben a leggyako-
ribb betegség a „hűdéses elmebaj", a paralysis
progressiva volt. A század közepe táján az elme-
osztályok lakóinak többségét szkizofrén betegek
tették ki. A terápiás eredmények javulásának kö-
vetkeztében ezek a betegek (különösen kezdődő
szkizofréniák) egyre ritkábban fordulnak elő az
osztályokon. Az ezredfordulón a pszichiátria (és
az orvostudomány egésze) új kihívással néz szem-
be: az önpusztító magatartásmódokkal és ezek kö-
vetkezményeivel. Az elmeosztályokon a szkizo-
frének helyét többnyire alkohol- és más szenve-
délybetegek foglalják el.
A korábban zárt osztályok és intézetek többsége
ma már nyitott ajtó (open door) rendszerben mű-
ködik. Megváltozott a pszichiátriai ellátás intéz-
ményi struktúrája. Számos intézetben terápiás kö-
zösségekjöttek létre. A kórházi kezelés jelentősé-
ge beszűkült, és az ún. extrahospitális ellátó szol-
gálatok szerepe került előtérbe. Egy adott terület
teljes pszichiátriai ellátásának integrált rendszerét
az ún. „szektorizált pszichiátria" valósítja meg. Ez
a fejlődés már a jelen korba vezet bennünket.
az emberi személyiség elnyomásának egyik esz-
közekéntjelentek meg. Irodalmi művek sora látott
napvilágot, amelyek az elmegyógyintézetek belső
viszonyait és ezek torzulásait taglalták. Legismer-
tebb ezek közül Ken Kasey: Száll a kakukk fész-
kére című műve, amelyből film és színdarab is
készült. Ez idő óta megszokott dolog, hogy a pszi-
chiátria témaköréhez tartozó nemzetközi kong-
resszusokon militáns mozgalmak képviselői pszi-
chiátria elleni tiltakozó megmozdulásokat szer-
veznek.
A modern egészségügy minden fejlett ország-
ban finanszírozási gondokkal küzd, mivel a szol-
gáltatások mögött megbúvó piaci érdekek e szol-
gáltatások vég nélküli bővítésében érdekeltek, a
finanszírozó pedig kénytelen korlátokat állítani e
bó'vüléssel szemben. Az orvosszakmákon belül a
pszichiátria érdekérvényesítő ereje relatíve cse-
kély: a pszichiátriai betegek nem képesek önma-
gukat megszervezni, nem vonulnak az utcára tün-
tetni egy-egy intézmény sérelmezett leépítése mi-
att (szemben más típusú betegekkel). A pszichiát-
riai kórházi intézményekben mindenütt jelentős
leépítések történtek az elmúlt évtizedek folyamán.
Az Egyesült Államokban vagy a skandináv orszá-
gokban a pszichiátriai ágyak száma egy időben
elérte vagy meg is haladta a 40-et 10 000 lakosra
számítva. Ma ezek a számok 8-10 körül alakulnak,
de még ezt is magasnak tartják.
E több irányból is determinált folyamattal pár-
huzamosan a legtöbb fejlett országban kiépültek a
nem kórházi bázisra támaszkodó pszichiátriai el-
látás intézményei és szolgálatai (szektorizáció).
Legismertebb és egyik korai példa a Párizs XIII.
kerületében megszervezett ellátás (Paumelle). E
szolgálatok legfontosabbika a hatékony járóbeteg-
rendelő és -gondozó, a csak nappali ellátást nyújtó
nappali kórház, a betegeket szükség esetén ottho-
nában kezelő, mobilis szolgálat (hospitalisation á
domicile), éjjeli szanatórium, védett foglalkoztató,
védett betegotthon, betegek klubja stb. Tágabb
értelemben ide tartoznak a betegek és hozzátarto-
zóik érdekvédő, öngyógyító egyesületei (lásd pl. a
Névtelen Alkoholisták, AlcholicsAnonimous, AA
mozgalmát). Ezen ellátószolgálatok közel vannak
a lakossághoz, a bajokat a keletkezésük helyén
igyekeznek orvosolni (család, iskola, munkahely)
olyan módon, hogy a súlyosabb helyzet kialakulá-
sának mintegy elébemennek.
Az átalakulásnak ezt a folyamatát deinstitucio-
nalizációnak nevezik, mivel az ellátás súlya a ke-
véssé intézményesedett módozatokra tevődött át.
E szolgálatokat „intermedier struktúráknak" is
nevezik, mivel az egyén és a társadalom nagy
intézményei között mintegy átmeneti helyet fog-
lalnak el.
A hagyományos intézmények leépítése során
sok helyen (politikai vagy pénzügyi indíttatású)
türelmetlenség mutatkozott. Előbbire példa a Ba-
saglia nevéhez fűződő olasz „kísérlet", amelynek
számos pozitív hozadéka ellenére egyik látványos
„eredménye" volt, hogy Trieszt utcáit, köztereit,
parkjait ellepték a hajléktalanná vált elmebetegek.
A pénzügyi megszorítások következményeire ha-
zánk lehet a példa.
E próbálkozások ráirányították a figyelmet arra,
hogy sajnos ma még elég jelentős a pszichiátriai
betegeknek az a köre, akik számára a tartós intézeti
elhelyezés jelenti az egyetlen megoldást. Számos
más, pl. Egyesült Államok-beli tapasztalat is azt
sugallja, hogy ha a pszichiátriai ágyszám egy kri-
tikus érték alá esik, a kikerülő betegek jelentős
része a hajléktalanok számát gyarapítja vagy bör-
tönökbe kerül (ahol ellátása az adófizető polgár
számára nagyobb megterhelést jelent).
Hazánkban az 1994-96-os években indult el
egy kórházi ágyszám csökkentési program, amely
a pszichiátriát sem hagyta érintetlenül, sőt a szak-
mai érdekviszonyok függvényében a csökkentés
helyenként az átlagot is meghaladta. Hazánkban a
pszichiátriai ágyak száma soha nem érte el a WHO
által ajánlott 15/100 000 értéket, amely arra az
esetre érvényes, ha az extrahospitális szolgálatok
kiépültek. Hazánkban az ágyszám a leépítési kam-
pány következtében 10 alá esett (tízezer lakosra
vonatkoztatva), ugyanakkor az alternatív ellátás
intézményei még nem épültek ki.
A pszichiátriai intézmények reformja tehát nem
megszűnést, hanem átalakulást jelent, és a lakos-
ság ellátásának zöme az ún. könnyű intézmények-
re tevődik át. Az alternatív intézményekben való
gyógykezelés jóval kisebb költséggel jár a biztosí-
tók számára, mint a hagyományos ellátás. Ugyan-
akkor emberközeli, kevésbé stigmatizáló és leg-
alább olyan hatékony gyógykezelést tesz lehetővé.
Az alternatív szolgálatok legújabb változatai-
ban a hangsúly a beteg családjának és tágabb kör-
nyezetének a kezelési folyamatba való bevonására
irányul. Ezért újabban a „közösségi pszichiátria"
(community psychiatry) kifejezés használatos. A kér-
désnek könyvünkben külön fejezetet szentelünk.
 A magyarországi pszichiátria jelentősebb alakjai
A pszichiátriai intézményrendszer magyaror-
szági fejlődését az egyetemes történet keretében
vázlatosan érintettük. A jelentősebb személyisé-
gekről külön is megemlékezünk.
Schwarzer Ferenc az elmegyógyászat első elő-
adója a pesti egyetemen. Budán magán-elme-
gyógyintézetet létesített. Jelentősebb tanítványai:
Laufenauer Károly az Elmekórtani Tanszék el-
ső igazgatója (1882-től 1901-ig). Munkássága el-
sősorban az agy szövettanával, a klinikai neuroló-
giával kapcsolatos. Őt tekinthetjük a hazai neuro-
lógia egyik megalapozójának is.
Schwarzer tanítványa és Laufenauer utóda a
budapesti egyetemen Moravcsik Ernő Emil. Az ő
elképzelései szerint építették fel a budapesti egye-
tem Elmekórtani Klinikájának épületéta Józsefvá-
rosban. Elsősorban klinikai pszichiátriával foglal-
kozott. Megírta az első jelentős magyar nyelvíí
pszichiátriai tankönyvet (Elmekór- és gyógytan),
amely több kiadást ért meg.
Ugyancsak Schwarzer tanítványa Lechner Ká-
roly, a Kolozsvári Egyetem tanára, aki Paviovot
megelőzve a lelki működéseket reflexmegnyilvá-
nulásokra vezette vissza. Munkássága egyben az
orvosi lélektan hazai megalapozásának is tekinthető.
Oláh Gusztáv (1857-1944) az angyalföldi,
majd a lipótmezei elmegyógyintézet igazgatója
jelentős intézményi újításokat vezetett be, s a be-
tegek számára humánusabb környezetet alakított
ki. Munkásságával a hazai mentálhigiénés mozga-
lom elindítója lett. 1924-ben megszervezte a Ma-
gyar Elmevédelmi Ligát.
SchafferKároly Laufenauer tanítványa s a hazai
neurohisztológia legjelentősebb alakja. Munkás-
sága nemzetközi elismertségnek örvendett. A bu-
dapesti klinika igazgatója 1924-1936-ig.
Szabó József Lechner munkatársa Kolozsvá-
rott, majd utóda a szegedi egyetemen. 1927-ben
Nyírő Gyulával elmekórtani tankönyvet jelentet-
tek meg. Elsősorban neurológiával foglalkozott.
Pándy Kálmán, a nagyszébeni elmegyógyinté-
zet igazgatója a róla elnevezett likvor-próba (glo-
bulin-reakcó) felfedezése nyomán világszerte is-
mertté vált. Az elmebetegek házi gondozásának
egyik úttörője.
A debreceni, majd a budapesti klinika igazgató-
ja Benedek László (1887-1945), akinek igen szer-
teágazó munkásságából a pszichoorganikus kór-
képekkel, a Korszakov-tünetcsoporttal, a mentál-
higiénével kapcsolatosakat említjük.
Meduna László, a budapesti klinika, majd a
lipótmezei intézet munkatársa a konvulzív kezelé-
sek felfedezője és kezdeményezője. Kámforral,
majd kardiazollal ki váltott epilepsziás rohamokkal
a pszichotikus tünetek oldódását sikerült elérnie.
Munkásságát az Egyesült Államokban folytatta.
Nyírő Gyula, Lechner Károly tanítványa, az
angyalföldi intézet, majd a budapesti klinika igaz-
gatója 1952-től haláláig (1966). Munkásságával
veszi kezdetét a pszichiátriának a neurológiától
való önállósodása. Elsősorban klinikai pszichiát-
riával foglalkozott. Még ma is haszonnal forgatha-
tó a több kiadást megért tankönyve.
Juhász Pál a méltatlanul félreállított Sántha
Kálmán tanítványa a debreceni egyetemen, s a
budapesti klinika igazgatója 1967-től. Munkássá-
ga az epilepsziák, a neurózisok területén jelentős.
Szemlélete erősen szociális jellegű. Szociálpszi-
chiátriai vizsgálatai világhírűek, amelyeket egy
távoli kis faluban, majd Budapest VIII. kerületé-
ben folytatott. A Magyar Pszichiátriai Társaság
alapító elnöke (1980), s a Pszichiátriai Világszö-
vetség alelnöke 1983-tól haláláig (1984). Pethő
Bertalannal együtt írt, ill. szerkesztett négy kötetes
pszichiátriai kézikönyve mindmáig a legátfogóbb
magyar nyelvű munka e területen.
Az „akadémikus" pszichiátriától bizonyos fo-
kig függetlenül bontakozott ki a magyar pszicho-
analitikus mozgalom, amelynek vezető egyénisé-
ge Ferenczi Sándor, Freud legközvetlenebb tanít-
ványa és barátja. A budapesti pszichoanalitikus
iskola jelentőségében a század elején a bécsi köz-
ponttal volt összemérhető. 1916-ban Budapesten
rendezték meg a II. pszichoanalitikus világkong-
resszust. A magyar pszichoanaJitikusok közül szá-
mosan nemzetközi hírnévre tettek szert, köztük
Róheim Géza (etnopszichoanalízis), Szondi Lipót
(sorsanalízis), Franz Alexander (pszichoszomati-
ka). Hermáim Imre a pszichoanalitikusok jelentős
generációjának mestere, a „megkapaszkodás! ösz-
tön" leírója. Bálint Mihály a róla elnevezett okta-
tási módszer (Bálint-csoportok) révén vált világhí-
rűvé.
A hatvanas évek közepétől (az ideológiai kö-
töttségek oldódásának ideje) a hazai szakemberek
ismét bekapcsolódhattak a pszichoterápiás kutatá-
sok nemzetközi áramába. Hamarosan megindult a
A pszichiátria jövője
A fejló'dés tendenciáit figyelembe véve valószí-
nűsíthető', hogy a pszichiátria szerepe az orvosi
szakágazatokon belül növekedni fog. Egyes fel-
mérések szerint a szakma népszerűsége is javult az
orvostanhallgatók körében. Az általános orvosi
rendeléseken a betegek több mint fele pszichés
problémákkal küszködik. Soha nem lesz annyi
pszichiáter (nem is lenne kívánatos), hogy képes
legyen ilyen tömegűbeteg ellátására. A pszichiáter
feladata inkább abban áll, hogy segítséget nyújtson
a kezeló'orvosoknak abban, hogy a betegek lelki
vagy lelki eredetű problémáiban is elboldogulja-
képzés és kutatás a nem pszichoanalitikus pszicho-
terápiák területén is. Ma már minden jelentó's mód-
szert alkalmaznak nálunk is. A személyközpontú
vagy a magatartás- és kognitív terápiák és egyéb
eljárások gyakorlati, tudományos és egyesületi
szinten egyaránt képviselve vannak.
nak (liaison-pszichiátria). A pszichiátriai ellátás
egyre nagyobb hányada nem orvos szakemberek
feladata lesz (diplomás ápolók, szociális munká-
sok stb.). A pszichiáter feladatai között a szuper-
vízió, az oktatás egyre nagyobb hangsúly kap.
Egyszóval a jövó' pszichiáterének munkájában
csökken a közvetlen betegellátásra fordított há-
nyad, és növekszik a mentális egészség területén
dolgozó egyéb szakembereken keresztül érvénye-
sülő' közvetett tevékenység. Ugyancsak eló'térbe
kerül a pszichiátriai betegségek megeló'zése érde-
kében folytatott tevékenység.
3. fejezet
A pszichiátriai beteg vizsgálata

Általános szempontok
A beteg-szerep
A beteg-szerep elutasítása
A beteg-szerep előtérbe kerülése
Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban
Hibás orvosi magatartásminták
A betegvizsgálat általános szempontjai
A pszichiátriai tünetek mibenléte
A beteg vizsgálatának célkitűzései
A pszichiátriai anamnézis
A probléma hátterének feltárása
A tünetek rendszerezése és leírása
A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata
A kapcsolatkiépítése
A vizsgálat „technikája"
A problémacentrikus exploráció
Egyes explorációs „technikák"
A zavart beteg vizsgálata
A veszélyeztető beteg
A „nehéz" beteg
A vizsgálat lezárása
A pszichiátriai kórrajz
Kiegészítő vizsgálatok a pszichiátriában
Kötelező és ajánlott labor vizsgálatok
A dexamethason-szupressziós teszt (DST)
Képalkotó eljárások
Strukturális eljárások
Mágneses rezonancia-kép (MRI)
Mágneses rezonancia-spektroszkópia (MRS)
Funkcionális eljárások
Elektrofiziológiai vizsgálatok
Kiváltott válaszok
CNV (contingent negatíve varíation)
Magnetoenkefalográfia
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok
Teljesítménypróbák
A Wechsler-féle intelligenciateszt
Egyéb teljesítménytesztek
Neuropszichológiai tesztek
Projektív tesztek
A Rorschach-teszt
A Thematic Apperception Test (TAT)
A gyermekpszichiátriában használatos tesztek
„Objektív" tesztek
Személyiségskálák
 Általános szempontok
Beteg embert vizsgálunk, nem pedig betegsé-
get. Vagyis a konkrét személyt, a maga egyéni
problémáival együtt. Nem valami elvont diagnosz-
tikai kategóriát keresünk, a „betegséget", amelyet
az egyén mintegy hordoz. A pszichiátriai betegség
az egyén élettörténetébe ágyazódó, azzal elvá-
laszthatatlanul összefonódó esemény. Éppen ezért
- némi túlzással - állíthatjuk, hogy annyiféle pszi-
chés betegség létezik, ahány beteg.
Minél súlyosabb egy pszichiátriai állapot, a tü-
nettan annál inkább elveszíti egyéni sajátosságait.
Pl. a generalizált szorongás tünetei jóval több
egyéni variációt mutatnak, mint a súlyosabb kény-
szeres-rögeszmés zavar, amelyben a szorongás
már csupán 4-5 témacsoportra vetül (tisztaság,
rend, kontroll, agresszió, vallás). Még a legsúlyo-
sabb organikus betegségek (pl. elbutulás) végstá-
diumában is felcsillan néha-néha a múltba veszett
személyiség egy-egy emlékeztető' vonása.
A beteg-szerep
A pszichiátriai (és bármely más) betegség nem
csupán bio-pszicho-szociális eredetű történések
összessége. A „beteggé válás" azt jelenti, hogy az
egyén bizonyos magatartásmódokat vesz fel, ame-
lyeket betegségre általában jellemzőnek tartunk,
így pl. mentesül egyes feladatok alól, kíméletben,
fokozott törődésben van része. Megértésre talál, ha
önmagával többet foglalkozik és kevésbé figyel
másokra. Modern társadalmakban ezen túlmenően
a munkával kapcsolatos kötelezettségek is módo-
sulnak, jogilag szabályozott keretek között: beteg-
A beteg-szerep elutasítása
A beteg-szerep teljes elutasítása, a betegség tu-
domásul nem vétele a pszichiátriában a betegség-
tudat teljes hiányáig terjedhet. A beteggé minősítés
A beteget a bio-pszicho-szociális modell alap-
ján vizsgáljuk, amely szemléletben a betegségként
megjelenő probléma biológiai, lélektani és szociá-
lis vetülete egyformán fontos szerepet játszik. A
három összetevő (oki tényezők) relatív súlya az
egyes problémák esetén eltérő. A domináns örök-
lésmenetet mutató Huntington-chorea vagy az agy
keringési zavarára visszavezethetőmulti-infarktus
típusú demencia esetén a biológiai tényezők állnak
előtérben. A személyiségzavarok vagy a neuroti-
kus állapotok többségében a pszichológiai össze-
tevőkjátszanak elsődleges szerepet. Az alkalmaz-
kodási zavarok, krízisállapotok hátterét döntően
szociális erők uralják. Az oki tényezők egyikének
vagy másikának uralma sohasem kizárólagos. Az
örökletesen meghatározott betegségek konkordan-
ciája még egypetéjű ikrek esetében sem 100%-os
(pl. a bipoláris affektív betegségek esetén csupán
67%).
állomány, táppénz, járadék, rokkantság stb. Minél
hosszabb ideig áll fenn egy betegség, annál való-
színűbb, hogy a beteg-szerephez kapcsolódó anya-
gi szempontok és pszichológiai következmények
is szerepet játszanak az állapot fenntartásában.
Amennyiben nem ismerik fel, hogy a kórképet a
beteg-szerep is színezi, esetenként véleménykü-
lönbség, sőt esetleg konfliktus alakul ki orvos és
betege között.
A beteg-szerepnek két szélsőséges változata van,
amelyek között bármilyen árnyalat előfordulhat.
esetenként az érintett heves ellenállását válthatja
ki. Ez esetben a gyógykezelés sok nehézségbe üt-
kőzik. (Természetesen mindez nem-pszichiátriai
betegekre is vonatkozik. Enyhébb esetben csak
együttműködés-hiányról (non-compliance) be-
szélhetünk. A beteg-szerep elutasítása máskor
disszimuláció következménye. A betegségtudat
megvan ugyan, azonban a betegséggel együttjáró
korlátozásokat, kellemetlenségeket a beteg még-
sem veszi tudomásul, az orvosi előírásokat nem
tartja be. Máskor téveszméihez ragaszkodik, ame-
lyekről tudja, hogy azokat az orvosok kórosnak
tartják. Súlyos esetben a pszichiátriai betegség tu-
datának teljes hiánya veszélyeztető lehet, amikor
jogilag szabályozott kényszerintézkedésekre is sor
kerülhet. Az együtt nem működő beteg kezelése
különleges szakértelmet és tapasztalatot igényel.

A beteg-szerep előtérbe kerülése

A beteg-szerep túlzott felvétele esetén súlyos ellenőrzik (hipochondria). A túlburjánzó beteg-

beteg-magatartás áll elő, amelyet a kórkép és a
tünettan önmagában nem magyaráz. Ebbe a cso-
portba tartoznak azok, akik a legcsekélyebb pa-
nasszal is azonnal orvoshoz fordulnak, egyik or-
vostól szaladnak a másikhoz, egyiket a másikkal
szerep jellemző azokra is, akik betegségük alapján
betegállományra, járadékra, nyugdíjra, kártérítés-
re tartanak igényt. A munkaerőpiacot jelentősen
érintő gazdasági változások során ez utóbbi cso-
portba tartozó betegek száma is módosul.

Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában

E viszony törvényszerűségei a pszichiátriában 2. táblázat. A hagyományos orvos-beteg kapcsolat

különös hangsúly kapnak. Az ide tartozó betegsé-
gek többsége specifikusan humán funkciókat érint, Beteg Orvos
e betegségekben többnyire az egész ember a maga
egyedi sajátosságaival együtt jelenik meg. gyenge erős
Az orvos-beteg viszony a segítő kapcsolatok bizonytalan határozott
(tanár-tanítvány, lelkipásztor-hívőstb.) egyike. A „tudatlan" „tudós", szakértő
kapcsolat tehát természeténél fogva aszimmetri-
kus. A két szerephez a közgondolkodásban számos szenved „egészséges"
hagyományos asszociáció tapad (2. táblázat). passzív aktív
Ezek az ellentétpárok, amelyek számát tovább „önző" „önzetlen"
szaporíthatnánk, jól szemléltetik a két szerephez
nem értik meg megértő, elfogadó
fűződő hagyományos gondolattársításokat. A mo-
dern egészségügy logikája szerint e szerepek a elfogult tárgyilagos
hagyományosnál sokkal szimmetrikusabbak. Az
orvos és a beteg egymással partneri viszonyba
kerül. Hazánk egészségügyi rendszere átalakuló- 3. táblázat. A „modern" orvos-beteg kapcsolat
ban van, a hagyományos és a „modern" jellemzők
a lakosság körében és a közgondolkodásban egya- Beteg Orvos
ránt érvényben vannak. Nézzünk összehasonlítá-
sul egy-egy „modern" jelzőt a két szerepre vonat- megrendelő szolgáltató
kozóan (3. táblázat). aktív-résztvevő konzultáns-szakértő
Egy-egy konkrét esetben a hagyományos és döntéseket hoz alternatívákat kínál
modern szerepek bonyolult szövevényével állunk
kontrollt gyakorol a kontrollt elfogadja
szemben. Következésképpen az orvos magatartá-
sának rendkívül rugalmasnak kell lennie: a hagyo-
mányos szerepet átélő személlyel szemben nem
lehetünk teljesen „modernek" (pl. a falusi környe-
zetbőljövő idős depressziós betegnek nem mond-
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa
A beteggel való tartósabb kapcsolat során a
viszony aszimmetriája enyhül, és kiegyenlítettebb
kapcsolatnak adja át helyét. Különösen jellemző a
pszichoterápiás kapcsolatokra, hogy a beteg kez-
detben passzív, a megoldásokat a terapeutától vár-
ja. Sikeres kezelés során aktivitása, részvétele fo-
kozódik, saját sorsát maga alakítja tovább. Nem
„elszenvedője" többé bizonyos műveleteknek,
amelyeket rajta végrehajtanak, hanem aktív részt-
vevője, nemegyszer kivitelezője a terápiás lépé-
seknek (ilyen pl. a fóbiás betegek önkontroli-mód-
szerrel történő kezelése).
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban
Az aszimmetrikus-szimmetrikus dimenzióban
tehát elmozdulás történik egy-egy konkrét beteg
kezelése során. A megfelelő arányok kialakítása
esetenként más és más megoldást tesz szükségessé.
Schultz német pszichiáter (az autogén tréning
módszerének kidolgozója) szerint az orvos-beteg
viszony őskonfliktusa (Urkonflikt) az érzelmi kö-
zelség és a szakszerűség kettősében feszül. A kap-
csolat egyrészt annyira bizalmi, mint a barátság.
Másrészről viszont szakmai, tárgyilagos, elfogult-
ságoktól lehetőleg mentes. A kettő közötti pozíció
helyes megválasztása az orvosi hivatás igazi mű-
vészete.
Freud elméletében az orvos-beteg kapcsolat érzelmi vo-
natkozásainak kiemelt jelentősége van. A beteg tudattalanul
orvosára vetíti korábbi érzelmi kapcsolatainak mintáit (pl. a
szülő-gyermek viszony konfliktusait), s így az orvos iránt
megnyilvánuló érzéseiben, indulataiban korábbi érzelmi ta-
pasztalatai élednek újra. Az orvos-beteg kapcsolatban meg-
jelenő érzelmek eredete tehát a beteg múltjában keresendő.
hatjuk, hogy döntse el maga, melyik kezelési mó-
dot választja). A „modern" beteget viszont jobban
bevonjuk az események menetébe, és számára
több választási lehetőséget ajánlunk fel.
Az orvos-beteg viszonynak ezt a dinamizmusát
a tanár-tanítvány viszonnyal is szemléltethetjük.
Ahogy a tanítvány felnő tanárához, úgy „válik
felnőtté" a beteg is, betegségének „ügyvitelét" ma-
ga veszi kézbe, kikérve természetesen szakértője
tanácsait.
Példaként említem a „pszichoedukáció" elnevezésű prog-
ramot, amelynek kifejezetten az a célja, hogy a szkizofrén
betegek tanulják meg a betegséggel való együttélés mikéntjét.
A visszatérő depresszióban szenvedő beteget megtaníthatjuk
arra, miként alkalmazza otthonában az alvásmegvonás mód-
szerét, amellyel állapotát egyensúlyban tarthatja.
Ezt a jelenséget nevezte Freud indulatáttételnck (Übertra-
gung). A beteg érzelmi megnyilvánulásai az orvosban érzelmi
viszontreakciókat váltanak ki. Ez a viszont-indulatáttétel
(Gegenübenragung). A pszichoterápia lényege az orvos-be-
teg kapcsolat érzelmi megnyilvánulásainak feltárása, az indu-
latáttétel és a viszont-indulatáttétel feldolgozása. A Bálint-
csoportok módszere során ugyancsak nagy hangsúly helyez-
nek az orvos-beteg kapcsolat nem tudatos érzelmi mozzana-
tainak elemzésére.
Az orvos-beteg kapcsolat szövevényében az
empátia fogalom segít eligazodni. Az empátia szó
szerint beleélést jelent. Kommunikációelméleti
szakkifejezésként empátián a partner által közölt
verbális és metakommunikatív közlések lehető
legpontosabb megértését, dekódolását értjük. Az
empátiás orvos olyan mértékig képes megérteni
betege belső világát, szenvedéseit, mintha maga
is átélné azokat. Ez a „mintha" azonban mindvégig
megmarad. Azonosulás, identifikáció esetén a
„mintha" eltűnik, a terapeuta maga is szenved,
szomorkodik, kétségbeesik betegével együtt. Az
empátiás orvos felismeri betegében azokat a hatá-
sokat is, amelyeket maga vált ki tevékenysége
során.
Hibás orvosi magatartásminták
Mind a „közelség", mind a „távolság" irányá-
ban megfogalmazhatunk szélsőséges, hibás orvosi
magatartásmódokat.
A „közelség" túlzott mértékét jeleníti meg az az
orvos, aki betegével együtt szenved, szorong stb.
Empátia helyett azonosul betegével (identifiká-
ció). Betege emberi problémáin keresztül saját
gondjaitis átéli, megelevenednek saját nehézségei.
Akire a beteg haragszik, azzal szemben orvosa is
ellenérzéseket kezd táplálni. Nem ritka, hogy az
orvos személyes érzelmi szükségleteit betegére
vetíti. Betegei közül kerülnek ki barátai, „gyerme-
kei", „szerelmei". Kellő személyi érettség és stabil
családi háttér híján a kapcsolatnak ezek a csábítá-
sai az orvost elsodorhatják. Kialakulhatnak olyan
kapcsolatok is, amelyek szakmai-etikai kódexek-
be ütköznek, sőt akár jogi kérdéseket vetnek fel. A
pszichiátria területén az orvos etikai felelőssége
különösen hangsúlyos, hiszen a betegek egy része
teljesen kiszolgáltatott.
Viszonylag ritkábban találkozunk a „karizmati-
kus orvos" típusával. Ez esetben is az identifikáció
van előtérben az empátia rovására. Az orvos ma-
gára vállalja betegének minden problémáját, kép-
telen arra, hogy határt vonjon saját és betege fele-
lőssége és kompetenciája között. Nem tud nemet
mondani indokolatlan kérésekre, betegével szem-
ben elvárásokat nem tud megfogalmazni. Orvosi
hivatásának nemegyszer magán- és családi élete is
áldozatul esik.
A betegvizsgálat általános szempontjai
A pszichiátriai beteg vizsgálata során az orvos-
szakma általános szabályait követjük, s ezen belül
külön tárgyaljuk a pszichiátria sajátosságait, ame-
lyek eltérnek a többi szakterülettől.
Az optimális orvosi magatartás tehát az empá-
tia, amely természetesen inkább mint követendő
irány, és nem mint abszolút feltétel értelmezhető.
Régi közhiedelem, hogy betegei közt az elmeorvos is
előbb-utóbb „becsavarodik". Köztudott, hogy a pszichiáterek
körében meglehetősen gyakori a mentális zavar. Az orvosok
öngyilkossági statisztikáiban a pszichiáterek meglehetősen
„élenjárnak". E nem tagadható adatok magyarázatát azonban
nem a „környezel" hatásaiban kell keresnünk. Az orvosok
közül előszeretetlel választják a pszichiátriát olyanok, akik
maguk is lelki problémákkal küszködnek. A többnyire nem
tudatosuló motiváció hátterében tehát rejteti öngyógyító tö-
rekvés áll („ha kitanulom, magamon is tudok segíteni").
A mai egészségügyi gyakorlatban az orvos-be-
teg kapcsolatnak inkább azellenkező irányú torzu-
lása jellemző. A beteg helyett a betegség szem-
pontjai kerülnek előtérbe. A személy nem más,
mint egy diagnózis hordozója, „eset". Az empátiás
megértés hiánya maga után vonja, hogy a lelki
eredetű zavarokat is testi betegségként vizsgálják
és kezelik. A nagy egészségügyi intézmények bü-
rokratikus, személytelen légköre nem kedvez az
empátiás orvosi magatartásnak. Mindaz, ami a be-
teg számára fájdalmas, szubjektív élmény, az or-
vos számára kórisme. Az empátia hiánya követ-
keztében az orvos nem ismeri fel a beteg-szerepet.
A szaporodó orvos-beteg, intézmény-beteg konf-
liktusoknak rendeletekkel, törvényekkel próbálják
elejét venni. Nyilvánvaló, hogy ez csak bizonyos
mértékig lehetséges. A jog egyre nagyobb mérték-
ben vonul be az egészségügy területére, olyannyi-
ra, hogy egyes országokban akár az érdemi gyó-
gyító munka akadályává válik. Ezt a torz fejlődést
„per-áradatnak" (litigation erisis) nevezzük.
A beteget testileg is megvizsgáljuk, még akkor
is, ha ilyen szempontból nyilvánvalóan tünet- és
panaszmentes. A testi vizsgálattól kivételesen el-
tekinthetünk. Ezt a tényt azonban a dokumentáció-
ban rögzíteni kell. Ilyen eset lehet pl. a másutt, bel-,
neurológiai vagy egyéb osztályon kezelés alatt álló
beteg konziliáriusi vizsgálata. Lehetséges, hogy
más orvos által kezelt beteget célzottan pszichote-
rápiás kezelésre küldenek, és a testi vizsgálat fel-
adata és feleló'ssége ez esetben a küldő orvosé.
Az anamnézis felvételét követően tájékozódó
jellegű belgyógyászati és neurológiai vizsgálatot
végzünk. Célszerű, ha negatív lelet esetén is rész-
letesen nyilatkozunk arról, hogy mire terjedt ki a
vizsgálat. Pl. neurológiai szempontból külön rög-
zítjük az egyes funkciókörökre (agyidegek, motó-
rium stb.) vonatkozó leletünket. A szaporodó or-
A pszichiátriai tünetek mibenléte
A pszichiátriai tünet lehet:
- valamely testi tünet vagy funkciózavar,
- valamely magatartási tünet,
- valamely szubjektív élmény vagy ezek bármi-
lyen kombinációja. A szubjektív tünetek kö-
zött kiemelt fontosságot tulajdonítunk a
szenvedésnek.
Valamely magatartás tünetnek minősül azáltal, hogy
- a helyzethez nem illik,
- túl gyakran jelenik meg,
- túl ritkán vagy egyáltalán nem jelenik meg
akkor, amikor arra szükség lenne.
A pszichiátriai zavar néha alig észrevehető,
máskor a magatartás teljesen szétesik. Enyhe tüne-
tek (pl. hangulatzavar) önmagában nem is feltétle-
nül kórosak és nem igényelnek kezelést. Az egyén-
re és környezetére nézve veszélyt jelentő tünetek
viszont sürgős beavatkozást tesznek szükségessé,
esetenként a személyi szabadság korlátozását is
megalapozhatják.
A beteg vizsgálatának célkitűzései
A pszichiátriai betegvizsgálat célja három pont-
ban foglalható össze:
1. a pszichiátriai anamnézis,
vosperek miatt is célszerű, ha a dokumentációban
a negatívumokat is részletezzük, és nem elégszünk
meg a „belgyógyászatiig és neurológiailag nega-
tív" bejegyzéssel.
A pszichiátriai megbetegedések esetén is szá-
mos testi, organikus és funkcionális-vegetatív tü-
netet észlelünk. Ezeket részletesen a szorongásról
szóló részben (Pszichopatológia c. 5. fejezet) is-
mertetjük. Alkoholbetegeknél jellegzetes belgyó-
gyászati és neurológiai tüneteket találunk, amelye-
ket ugyancsak a megfelelő fejezetben részlete-
zünk. A testi vizsgálat során képet kaphatunk a
beteg általános higiénés állapotáról is.
A pszichiátriai tünetcsoportok súlyosságának
megjelölésére használjuk a pszichotikus-nem
pszichotikus megkülönböztetést. (Korábban a
„psychosis" egyet jelentett az „elmebetegség" fo-
galmával.) Pszichotikusnak mondjuk a beteg álla-
potát akkor, ha a valósággal való adekvát kapcso-
lata megszakadt és magatartása dezintegrálódik
(pl. a valóságot tévesen percipiálja, tájékozatlan,
zavart). Nem pszichotikus az a tünetcsoport, ahol
a valósággal való adekvát kontaktus megtartott
marad, és a magatartás nem vagy csak csekély
mértékben dezintegrálódik. Úgyszólván nincs
olyan pszichiátriai megbetegedés, amely ne érhet-
ne el, legalább átmenetileg olyan súlyos fokot,
hogy „pszichotikusnak" minősítsük. Pszichotikus
szintet természetesen gyakrabban érnek el az or-
ganikus pszichiátriai kórképek, a szkizofréniák, a
szenvedélybetegségek egyes formái. Neurotikus
állapotokban csak nagyon ritkán, elsősorban a
disszociációs kórképeknél találkozunk pszichoti-
kus szintű dezintegrációval. A „pszichotikus"
megjelölés tehát nem diagnosztikus kategória.
2. a probléma-viselkedés(ek) hátterének feltárása,
3. a tünetek rendszerezése és osztályozása.
 A pszichiátriai anamnézis
Az anamnézis felvétele és a beteggel való diag-
nosztikus célzatú beszélgetés (exploráció) több-
nyire elégséges a diagnózis felállításához. Kiegé-
szítő adatok (heteroanamnézis, testi vizsgálat, la-
boratóriumi leletek és képalkotó eljárások) több-
nyire pontosítják a képet, részletkérdésekre adnak
felvilágosítást.
Az anamnézis felvétele során lehetőleg enged-
jük a beteget szabadon megnyilatkozni, csak köz-
vetett módon, megjegyzésekkel, kiegészítő kérdé-
A probléma hátterének feltárása
Részletes elemző munkára van szükség, amely-
hez a heteroanamnézis adatait is felhasználjuk.
Külön figyelmet fordítsunk arra, mi vezette a be-
teget és/vagy hozzátartozóját arra, hogy éppen
most jelentkeznek (a többnyire nem új keletű)
problémával. A háttér feltárásához néha kiegészítő
A tünetek rendszerezése és leírása
A diagnosztikai munkának ebben a fázisában az
orvosi szakma szabályai szerint rendszerezzük
adatainkat. Hipotéziseket alkotunk a betegség ter-
mészetére, a diagnosztikai besorolásra vonatkozó-
an. Elemezzük a kórkép dinamikáját. Kitérünk
differenciáldiagnosztikai kérdésekre is.
sekkel irányítsuk. Természetesen vannak betegek
(pl. mániások), akiket határozottabban kell irányí-
tani. Ismét más esetben a beteg kommunikációra
képtelen vagy alig beszél. Ilyenkor célzott kérdé-
seket kell feltennünk.
A pszichiátriai vizsgálat során mindig töreked-
jünk heteroanamnézis beszerzésére is. A hetero-
anamnézis felvétele lehetőleg a beteg tudtával és
beleegyezésével történjék. Sokszor meglepően el-
térnek a beteg és a hozzátartozók által előadottak.
adatokra is szükségünk van (heteroanamnézis má-
soktól is,környezettanulmány,pszichológiai teszt-
vizsgálatok). Nem nélkülözhetjük a rutin és célzott
laboratóriumi vizsgálatokat, ill. a képalkotó eljárá-
sokat sem. Gyakran az EEG-vizsgálat ad hasznos
felvilágosítást a tünetek természetéről.
A diagnosztika három fázisa természetesen
egymásba átfolyó egységet alkot. Az eredménye-
ket, a levonható következtetéseket, a terápiás fo-
lyamatot a pszichiátriai kórrajz tartalmazza. A
diagnosztikai besorolás során valamely nemzetkö-
zileg is használatos rendszerhez tartjuk magunkat.
 A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata
A kapcsolat kiépítése
Kiemelt jelentősége van a beteggel (és hozzá-
tartozójával) való első találkozásnak. Gyakran már
itt eldóí, milyen lesz a kapcsolat egésze, amely a
kezelés eredményességét is meghatározhatja. Az
orvosnak megnyugtató, bizalmat és biztonságot
nyújtó légkört kell sugároznia. Ennek külső és
belső feltételei vannak.
A pszichiátriai vizsgálat helyszíne lehetőleg
kellemesen berendezett, inkább irodára, mint or-
vosi vizsgálóra emlékeztető helyiség legyen. A
beteg és orvosa kis dohányzóasztal mellett kényel-
mesen elhelyezkedve beszélgessen. Az orvos sem-
miképpen ne bújjék íróasztala mögé. A beteg biz-
tonságérzetét növeli, ha orvosát „teljes egészében"
láthatja. A testi vizsgálat céljából természetesen
igénybe vehetünk orvosi vizsgálóként berendezett
helyiséget is.
A kapcsolat kiépítésének szubjektív feltételei
között a szakképzettségen túlmenően legfonto-
sabb. hogy az orvos kellő időt és figyelmet tudjon
szentelni betegének. A pszichiátriai vizsgálat idő-
igényes. A gyakorlatban előfordulhat, hogy első
A vizsgálat „technikája"
A pszichiátriai vizsgálat nem kikérdezés. Kez-
deti pár tájékozódó kérdés után (mi a panasz? miért
jelentkezett kezelésre? mi az oka beszállításának?
stb.) óvakodjunk attól, hogy direkt kérdéseket te-
gyünk fel. Különösen kerüljük a zárt (eldöntendő)
kérdéseket, amelyekre csak igen-nem válasz ad-
ható. Elvileg az volna kívánatos, hogy hagyjuk a
beteget minél szabadabban megnyilvánulni. Ez
azonban csak bizonyos korlátok között lehetséges.
Ha egyáltalán nem irányítanánk a folyamatot, ese-
tenként parttalan monologizálás alakulna ki. Más
esetben pedig a beteg alig beszél, gátolt, mutacisz-
tikus vagy bizalmatlan. Az orvos irányítsa a be-
alkalommal csak rövid, tájékozódó beszélgetésre
nyílik lehetőség. Ezt célszerű előre közölni a be-
teggel, utalva arra, hogy a beszélgetés folytatására
később még lesz mód. Ne fordulhasson elő, hogy
vizsgálat közben az orvost telefonon vagy szemé-
lyesen félbeszakítják.
Nem lehet általános szabályt alkotni arra vonat-
kozóan, hogy a hozzátartozók meghallgatása mi-
kor és milyen módon történjék. Kezelését önként
vállaló betegtől beleegyezését kell kérnünk ahhoz,
hogy hozzátartozójával felvegyük a kapcsolatot.
Ettól csak indokolt esetben térhetünk el, főleg sú-
lyos, esetleg kényszerintézkedés alapján gyógyke-
zelt betegnél. Általában először magát a beteget,
majd hozzátartozóit hallgatjuk meg. Célszerű lehet
azonban, hogy a beteggel előbb hozzátartozói je-
lenlétében találkozzunk, annak függvényében,
hogy a bizalmi légkör megteremtésére melyik
megoldás alkalmasabb. Különösen serdülő fiata-
lok esetén kell ügyelnünk arra, hogy bizalmát el ne
veszítsük (nehogy úgy érezze, szüleivel „összeját-
szunk").
szélgetést, de lehetőleg közvetett eszközökkel.
Ilyenek pl. a lényeges mondanivalóra irányuló ref-
lexiók, kommentárok, az elhangzottak rövid ösz-
szefoglalása, a beteg által korábban mondottakra
történő utalások stb. A direkt kérdésekkel explorá-
ló orvos gyakran elszalad lényeges dolgok mellett.
Kezdő orvos nemegyszer a majdani kórrajz szer-
kezete szerinti kérdésekkel próbálja „kinyerni" az
adatokat.
Egy ilyen konkrét, negatív példa:
Az orvos íróasztala mögött ül, előtte egy régimódi hatal-
mas írógép, amelytől a beteg legfeljebb az orvos félig eltakart
fejét látja. A szorongó beteg elkezdené:
 Doktornő, már nem bírom tovább...
Neve? hangzik a kérdés, majd kopog a válasz az írógépen.
Tudja, már a gyógyszer sem használ, azt hiszem...
Foglalkozása? hangzik ismét a kérdés és kopog az írógép.
A rendőri kihallgatásokra emlékeztető stílus el-
riasztja a beteget, szorongását fokozza, a bizalom
légkörének megteremtésére teljesen alkalmatlan.
A vizsgálat közben lehetőleg ne jegyzeteljünk.
Ha erre mégis szükség van (pl. pszichopatológiai
szempontból releváns lehet, hogy szó szerint leír-
junk valamely sajátos szóhasználatot, neologiz-
mát, hallucinatoros tartalmakat, kognitív sémákra
A problémacentríkus exploráció
A pszichiátriai exploráció menetét tehát közve-
tett módon irányítjuk. A beszélgetésnek ez a stílusa
a szókratészi dialógusra emlékeztet, amikor is a
betegből mintegy kibontjuk a problémákat (ahogy
a bába segíti világra jönni az újszülöttet: a „bába-
ság művészete", maineutiké techné).
A közvetett irányítás nem valamiféle pszicho-
patológiai vagy kórrajzi logika szerint történik.
Ehelyett a beteg szubjektív logikáját követjük: a
személyt (vagy környezetét) aktuálisan leginkább
zavaró problémákból indulunk ki, s ennek hátterét
próbáljuk megfejteni. A beteg számára ez a dolgok
rendje, nem pedig valamely didaktikus pszichopa-
tológia.
A 30 éves nőbeteg közepes súlyosságú öngyilkossági kí-
sérletet követően jelentkezik az ismerősei által ajánlott pszi-
chiáternél. A kórházban felajánlott pszichiátriai kezelést
ugyanis elutasította. Elmondja, hogy hosszabb ideje nem tud
aludni, 8 kg-ot fogyott az elmúlt hónapokban. Semmi nem
köti le tartósan, ideges, ingerült, kedélye labilis. Öngyilkos-
ságba azért menekül, mert nem lát megoldást házassági prob-
lémájára: férjével együtt sem tud élni, de nélküle sem tudja
elképzelni életét. Tettét megelőzően pár nappal megbizonyo-
sodott arról, hogy férjének van valakije, így korábbi gyanúja
beigazolódott.
A továbbiakban kiderül, hogy a beteg meglehetősen zilált
családi körülmények között nevelkedett. Egyik testvére bűnö-
ző, másik is kórosnak minősíthető személyiség. Betegünk
17-19 éves korában, szerelmi csalódásokat követően már két
alkalommal is feküdt pszichiátriai osztályon. Féltékeny ter-
mészetű, férjét állandóan „összehozta" valakivel. Szeszélyes,
utaló mondatokat), kérjünk a jegyzetelésre enge-
délyt és indokoljuk meg.
A betegvizsgálat után lehetőleg azonnal, friss
emlékezetből írjuk meg a kórrajzot. A kórrajzírás
kapcsán az adatokat már strukturáljuk és szükség
esetén sűrítjük. A heteroanamnézis adatait,
amennyiben azok ismerete a beteg számára kocká-
zatos lehet, külön lapon rögzítsük, hogy szükség
esetén kivehető legyen. A betegnek ugyanis joga
van arra, hogy kórlapjába betekintsen. Ez a jog sem
„írja felül" azonban azt az alapvető elvet, hogy ne
ártsunk. (A heteroanamnézisből kiderülhet pl.,
hogy a beteg házastársának titkolt házasságon kí-
vüli kapcsolata van.)
kiszámíthatatlan, labilis természetű. Színész akart lenni, de a
felvételi vizsgára nem ment el. Környezetével állandó konf-
liktusban van, ismerősei általában gyerekesnek tartják.
Az exploráció összefoglaló ismertetése tükrözi
a vizsgálat problémacentrikus irányát, amelynek
három rétege különíthető el.
1. A tünetcsoport (a probléma): hangulati és
vegetatív zavarok, öngyilkossági kísérlet. Orvosi
megjelölés: depresszió.
2. Házastársak közötti konfliktus, megcsalatás.
Orvosi megjelölés: súlyos életesemény, következ-
ményes alkalmazkodási zavar és szuieid kísérlet.
3. A konfliktusok többségének forrása maga a
személy, aki folyamatosan konfliktusokat gerjeszt
maga körül, különösen házasságában. Orvosi
megjelölés: hisztrionikus személyiségzavar, há-
zassági konfliktus, alkalmazkodási zavar, szuieid
kísérlet.
Az exploráció során a felszínen megjelenő,
többnyire tünet értékű problémák felől közelítjük
meg a mögöttes, mélyebb rétegeket. A hagyomá-
nyos orvosi diagnózis felállítása már egy fordított
irányú logikát követ (ok-okozati összefüggések).
A feltáró beszélgetés során többnyire azt ta-
pasztaljuk, hogy betegünk saját hipotéziseket alkot
tüneteinek és problémáinak értelmezésére. Nagy
tapintattal kell kezelnünk ezeket a (szakmailag
többnyire felszínes, egyoldalú, téves) elképzelése-
ket. Súlyos hiba, ha az orvos semmibe veszi bete-
gének saját állapotával kapcsolatos nézeteit, ma-
gyarázatait, „elméleteit". Csak hosszabb terápiás
kapcsolat keretében lehetséges a téves nézetek
korrekciója.
Ismeretelméleti szempontból természetesen az orvos diag-
nózisa, elképzelései is „hipotézisek". A „téves" megjelölés
tehát egy szaktudomány hipotézisrendszeréhez viszonyítva
jelenthető' ki. A beteg hipotézisei saját értelmezési keretén
belül éppúgy igazak, mint az orvoséi. Amikor mégis korrek-
cióról beszélünk, tudatában vagyunk annak, hogy a beteg saját
elképzelései inadaptívak, diszfunkcionálisak, hiszen éppen ez
vezetett a „betegség" képében megjelenő magatartási dekom-
penzációhoz. A terápia során olyan egyéni hipotéziseket pró-
bálunk kidolgozni, amelyek a beteg sikeresebb adaptációját
teszik lehetővé. (Pl. egy betegségtudat híján lévő szkizofrén
a sorozatos kudarcait ellenségek ármánykodásának tulajdo-
níthatja. Amennyiben sikerül új „hipotézist", azaz betegség-
tudatot kialakítani, megnyerhetjük a kezelésben való együtt-
működésre.)
Bálint Mihály a betegek hipotéziseit „megaján-
lott konfliktusoknak" nevezi, amelyeket mintegy
felkínálnak az orvosnak. Hangsúlyozza, hogy eze-
ket a hipotéziseket el kell fogadni, s csak óvatos és
türelmes munkával szabad a beteg nézeteit az or-
vosi elképzelések irányába terelni. Önmagában
terápiás értéke van, ha az orvos el tudja fogadtatni
saját nézeteit, mintegy „megtéríteni" betegét. Ezt
a törekvést Bálint találóan az orvos „apostoli funk-
ciójának" nevezi.
A betegségről alkotott saját hipotéziseknek én-
védő funkciója van, védekezés a fenyegető isme-
retlennel szemben. Ha tudom ugyanis a magyará-
zatát annak, ami bennem lezajlik, már korántsem
annyira félelmetes. Ezért sem szabad a beteg el-
képzeléseit durván és időnek előtte megkérdője-
lezni.
A lelki zavarok eredetét illetően a közgondol-
kodásban népszerű hiedelmek, mintegy „közhipo-
tézisek" keringenek, amelyek időnként divatszerű-
en változnak, s amelyek keletkezésében, fenntar-
tásában a médiumoknak is szerepe van. Ilyenek
például:
a) élettani magyarázatok (kimerültség, nem ki-
elégítő mennyiségű és minőségű alvás, nem meg-
felelő táplálkozás, vitaminhiány, dohányzás, alko-
hol, terhesség és szülés, klimax, időskor stb.),
b) környezeti hipotézisek (időjárási frontok,
környezetszennyeződés, radioaktív sugárzás, zaj-
ártalom),
c) pszichológiai elképzelések (életmód, hajszolt
élettempó, túl sok munka, kikapcsolódás hiánya,
„nemzeti" sajátosságok),
d) gazdasági-politikai hipotézisek (gyors gaz-
dasági és politikai átalakulás, nem „megfelelő"
politika, szegénység stb.).
A felsorolt és fel nem sorolt tényezők egyike-
másika alkalmanként természetesen szerepet
játszhat betegségek létrejöttében is. Ezúttal azon-
ban „közkeletű" magyarázatokként soroltuk fel
őket, amelyekből a betegek sokat „merítenek" és
e közhipotézisek egyéni változatait dolgozzák ki.
A hipotézisek alkotásában és fenntartásában az
orvosok is „cinkostársak". Az orvosszakmák diva-
tos teóriáit a betegek is átveszik és „népszerűsítik".
Amióta pl. a pánikbetegség fogalma átment a köz-
tudatba, neurotikusok tömegei „minősítik át" ma-
gukat pánikbeteggé. Amióta időjárási frontokról
rendszeresen tudósítanak, többen élnek időjárási
magyarázatokkal. A hipotézisek az orvosi kontak-
tusok során színesednek, „gazdagodnak". A bete-
gek magukévá teszik a magyarázatokat, megjegy-
zéseket, elejtett szavakat, és beépítik elképzelése-
ikbe. Sokszor szóról szóra idézik egyes orvosaik
„sokatmondó" kijelentéseit.
Különösen a neurotikusokra jellemző, hogy be-
tegségük, ill. tüneteik okai után kutakodnak. A
neurotikus beteg tipikus kérdése: „doktor úr, ez
mitől van?" (szemben a testi beteg kérdésével,
amely inkább így hangzik: mikor gyógyulok
meg?). A „mitől van?" kérdésre a naiv orvos meg-
próbál valamilyen szakszerű magyarázatot adni.
Majd bosszankodva veszi észre, hogy betegét a
magyarázat nem nagyon érdekli, talán oda sem
figyel, pár perc múlva akár még egyszer felteszi
ugyanazt a kérdést. Vagy ami még inkább fruszt-
rál: a beteg egy másik orvostól hallott másfajta
magyarázattal cáfolja a mi hipotézisünket.
 Egyes explorációs „technikák"
Személytelen felól a személyes felé. A beszél-
getés megindítása céljából - különösen elsó' alka-
lommal - célszerű néhány mondatot váltani sem-
leges dolgokról is. Megkérdezhetjük pl. az idejö-
vetel módját, munkája, életkörülményei felól ér-
dekló'dhetünk stb.
Kértlés helyett kommentár. Kerüljük a zápo-
rozó kérdéseket. Közvetett módon, az általunk
fontosnak vélt témához fűzött megjegyzésekkel,
esetleg nyílt kérdésekkel érjük el, hogy a beteg a
kívánt irányban haladjon tovább.
A legutóbbi mondat. Kérdéseinket célszerű
úgy megfogalmazni, hogy a beteg utolsó monda-
tainak kifejezéseit használjuk. „Azt mondta tehát,
hogy... (idejövet is követték... napok óta nem al-
szik... stb.)
Összefoglalások. Egy-egy explorációs szakasz
lezárásaként célszerű, ha összefoglaljuk a hallotta-
kat és kérjük a beteget, igazol ja vissza, valóban jól
értettük-e az elmondottakat. Az ilyen összefogla-
lások már az exploráció során is terápiás segítséget
jelentenek.
A zavart beteg vizsgálata
A pszichiátriai betegségek többsége a kommu-
nikatív magatartásban is megnyilvánul. Tudatza-
varban vagy pszichotikus zavartságban szenvedő,
organikusan károsodott, súlyos fokban elbutult,
intoxikált betegekkel való kommunikáció lehető-
sége a minimumra csökkenhet vagy akár teljesen
lehetetlenné válik. Nagyfokú motoros nyugtalan-
ság, agresszivitás ugyancsak gátja lehet a párbe-
szédnek. Általánosságban lehet csak szabályokat
felállítani az ilyen esetekre vonatkozóan.
Mindenekelőtt ne erőltessük, hogy szóra bírjuk
a beszédre képtelen vagy megszólalni vonakodó
Szünetek. Az exploráció során beálló szünetek
hasznosak lehetnek, különösen, ha egy-egy érzel-
mileg hangsúlyos téma után következnek be. A
szünet lehet nagyon is termékeny, gondolatok ér-
lelődnek tovább. Egyes betegeknél (depresszió,
stupor) eleve hosszú szünetekkel kell számolnunk,
és nem szabad a beteget türelmetlenül sürgetnünk.
Ugyanakkor a szünetek kínosan hosszúra nyújtá-
sától is tartózkodjunk, amely a betegben tovább
fokozhatja a kommunikációs gátlást.
Bizakodó légkör. A betegek és hozzátartozóik
gyakran már az első alkalommal határozott kérdé-
seket tesznek föl a betegség várható kimenetelére
vonatkozóan. A pszichiátriában látványos gyó-
gyulásokat ritkán lehet elérni. Többnyire azonban,
megfelelő együttműködés esetén, az eredmények
a betegségek egészét illetően nem rosszabbak,
mint az orvostudomány egyéb területein. Óvakod-
junk a hamisan optimista kijelentésektől. Már az
első találkozásnál is hívjuk fel a figyelmet arra,
hogy a kezelés eredményessége jelentős részben a
beteg együttműködésétől is függ.
betegünket. Ha lehet, végezzünk alapos testi vizs-
gálatot, közben figyeljük, felszólításainknak mi-
ként tesz eleget. Elképzelhető, hogy a vizsgálat
közben egyes betegek vonakodása oldódik. Za-
vart, inkoherens beszéd esetén ne próbáljunk kér-
déseinkkel „értelmet vinni" az összefüggéstelen-
ségbe. Inkább figyeljük a beszédet hosszabb tá-
von: az elszórt foszlányokból néha használható
anamnesztikus adatokat nyerhetünk. Máskor a za-
vartság mögött megjelenő töredékes gondolatok
diagnosztikus értékűek, pl. érzékcsalódásokról és
téveszmékről árulkodhatnak.
 A veszélyeztető beteg
Veszélyeztető, agresszív beteggel ne marad-
junk egyedül. Különösen ne, ha az illető testi erő-
fölénye nyilvánvaló. A vizsgáló orvos elleni ag-
resszív megnyilvánulásokat az esetek többségében
nem pszichotikusok, hanem szenvedélybetegek
vagy személyiségzavarban szenvedő egyének ré-
A „nehéz" beteg
Sokkal gyakoribb az orvos elleni verbális ag-
resszió. Ennek tárgyszerű tudomásulvétele nem
mindig könnyű. Különösen, ha nem nyilvánvalóan
súlyos mentális betegségről, hanem személyiség-
zavarról vagy szenvedélybetegségről van szó.
Még nehezebb az ellenséges indulatok kezelése a
pszichoterápiás kapcsolaton belül. Erre a szakor-
vost külön fel kell készíteni (ún. önismereti képzés
keretében).
Az orvost különösen próbára teszik a szenve-
délybetegek, akikre általában jellemző az együtt-
működés hiánya. A szenvedélyről való lemondás
szándéka gyakran nem megalapozott, az orvost
megpróbálják félrevezetni stb. Bizonyos betegtí-
pusok is fokozott türelmet igényelnek, akiket néha
emiatt a „crux medicorum" (az orvosok keresztje)
kifejezéssel illetnek. Egyes, többnyire a neurózi-
sok csoportjába tartozó személyek bizalmatlanok,
egyik orvost a másikkal ellenőrzik, kezelésüket
saját elképzeléseik szerint kívánják alakítani. Utá-
naolvasnak az irodalomnak, nemegyszer tájéko-
zottabbak saját betegségükről, a legújabb gyógy-
szerekről, mint maga az orvos. Elsősorban hipo-
A vizsgálat lezárása
A pszichiátriai vizsgálat időigényes. Egy sze-
mély egészének megismerése alapos elemző mun-
kát igényel. Egy első, alaposabb tájékozódás leg-
széről tapasztalunk. (Köztudott, hogy pszichotikus
betegek ritkábban követnek el bűncselekménye-
ket, mint „normális" egyének.) Amennyiben erre
szükség van, a szakorvos kényszerintézkedést is
foganatosíthat, amelyet az orvosi dokumentáció-
ban indokolni kell.
chondriás, szomatizációs zavarban, idült fájda-
lomszindrómákban szenvedők tartoznak ide.
A betegek egy másik csoportja betegségét olyan
súlyosnak éli meg (lásd a beteg-szerepről mondot-
takat), hogy járadékra, nyugdíjra, kártérítésre tart
igényt. Az orvosi „objektív" megítélés és a szub-
jektív betegségtudat közötti eltérés számtalan
konfliktus forrása beteg és orvos, beteg és intéz-
mény között. E konfliktuózus területen a jog egyre
nagyobb jelentőségre tesz szert. Hosszú lefolyású
perek sokaságával találkozunk, amelyek száma
egyre szaporodik. Az orvos akkor jár el szaksze-
rűen, ha az ilyen betegeknél részletes motiváció-
elemzést végez, azaz feltárja a betegség hátterében
rejlő erőket, amelyek egyrészről a betegség „meg-
őrzésének", a tünetek fenntartásának irányában
hatnak, másrészt azokat, amelyek a gyógyulás irá-
nyába mulatnak. Az esetek jelentős részében az
előbbi csoport motívumai erősebbek, annál is in-
kább, mert a járadék megszerzésének a lehetősége
(nem mint cél, hanem mint pszichológiai motí-
vum, a Freud-féle másodlagos betegség-előny ér-
telmében) ilyenkor lényeges szerepet játszik.
alább egy órát vesz igénybe. Ennél hosszabb időt
lehetőleg ne szánjunk egy betegkontaktusra, még
akkor sem, ha első vizsgálatról van szó. Ameny-
nyiben nem jutottunk el egy feltételezett diagnózi-
sig, folytassuk a vizsgálatot egy másik alkalom-
mal. (A pszichiátriai diagnózis egyébként sem va-
lami egyszeri, lezárt dolog. A diagnosztikai kate-
góriákon túli pontosítás, az egyedi vonások szám-
bavétele hosszabb folyamat, amely már a terápia
szakaszába is átmegy.) A vizsgálat befejezéséhez
hozzátartozik, hogy összefoglaló véleményt fogal-
mazunk meg a beteg és hozzátartozója számára.
Még akkor is adjunk tájékoztatást, ha nem jutot-
tunk el a diagnózisig. Az orvosi hivatás művé-
szetéhez tartozik, hogy ez az összefoglalás olyan
nyelvezetben történjék, amelyet a beteg is megért,
ugyanakkor kielégítse a törvény által is megköve-
telt tájékoztatás követelményeit. Súlyosan zavart
beteg számára elég lehet egy pár bíztató szó, míg
más esetben szinte az orvosi szakszerűség színvo-
nalán lévó'tájékoztatást kell adnunk. A lezáráshoz
tartozik, hogy információkat adunk a további vizs-
gálatokat, a kezeléseket stb. illetően.
Kórházi körülmények között aláíratjuk a beteg-
gel a beleegyező nyilatkozatot is, amely a felvéte-
A pszichiátriai kórrajz
A pszichiátriai kórrajz sok szempontból külön-
bözik más orvosi szakterületek kórrajzaitól. A
szokványos adatokon kívül részletes és többnyire
hosszú anamnézist tartalmaz. A kórrajzban kité-
rünk a beteg élettörténetére, életvezetésére, családi
és szociális kapcsolataira. Kiemelt jelentősége van
az eredeti családi viszonyoknak, a szülőkhöz fűző-
dő kapcsolatoknak. A lelki állapot megítélésében
a megfigyelésen túl a diagnosztikus célzatú beszél-
getés (exploráció, „interjú") nyújt támpontokat. A
pszichiátriai kórrajz fontos része a heteroanamné-
zis. Mindezek miatt a pszichiátriai kórrajz hosszú.
A beteg testi állapotára vonatkozó kórrajzi köve-
telmények nem különböznek más szakmákétól. A
pszichés status leírása azonban alapvetőjelentősé-
gű, ezért ennek általános szempontjait kissé rész-
letesebben taglaljuk.
lével, kezelésével, jogaival kapcsolatos tájékoztatást
írásban is összefoglalja. Kényszerintézkedés kap-
csán beszállított beteg felvételéről az illetékes bí-
róságot az aktuális rendelkezéseknek megfelelően
(jelenleg 24 órán bcliil) értesítjük. Kényszerintéz-
kedésre a gyakorlatban ritkán kerül sor.
Mindvégig arra törekedjünk, hogy a beteg
együttműködését (compliance) elnyerjük és meg-
tartsuk. Vizsgálatokkal igazolható, hogy az első
találkozás, az első vizsgálat során az esetek több-
ségében már eldől, hogy a beteg együttműködését
sikerül-e megnyerni, vagy ennek érdekében továb-
bi erőfeszítésekre van szükség. Az együttműkö-
dést meghatározó tényezők jelentős része az orvos
személyéből fakad. Az első vizsgálatnak kiemelt
jelentősége van nem csupán az együttműködés, de
a gyógykezelés egészének sikere szempontjából
is. A pszichiátriai gyakorlat egészét, a járóbeteg-
ellátást is figyelembe véve a betegek egy harmada
teljesen, egy harmada csak részlegesen, egy har-
mada pedig egyáltalán nem működik együtt az
orvossal.
A lelki állapot, a magatartás kóros eltéréseinek
leírása sokféle rendszerben elképzelhető. Célszerű
mégis a pszichés funkciókörök szerinti tagolás.
Az ép tudatniú'ködés az alapja minden pszi-
chés funkciónak. Ezért először a tudatállapotról
nyilatkozunk, ill. leírjuk a tudatműködéshez köz-
vetlenül kapcsolható funkciókat (figyelem, orien-
táció).
Ezt követően a valóságot érzékelő'folyamato-
kat (érzékelés, észlelés), az információk közpon-
ti feldolgozását (kognitív folyamatok, gondolko-
dás, ill. emóciók), végül a válaszreakciókat (vi-
selkedés, beszéd és kommunikáció) jellemezzük,
ill. ebben a struktúrában újuk le a kóros eltéréseket.
Végül a beteg személyiségéről, azaz individu-
ális sajátosságairól és ennek teljesítmény-aspek-
tusáról (intellektus) nyilatkozunk.
 Kiegészítő vizsgálatok a pszichiátriában
A pszichiátriai diagnosztika nagyrészt a beteg
személyes vizsgálatán alapul. A specifikusan pszi-
chiátriai betegségek esetén (pl. szkizofrénia) bizo-
nyító erejű vagy tipikus laboratóriumi eltérések
nincsenek. Egyes megbetegedéseknél ugyan elő-
fordulnak kü lön tele kóros vagy határeseti értékek,
ezek azonban nem bizonyító erejűek, inkább sta-
tisztikai értékük van. Például a negatív tünetes
szkizofréniák esetén gyakrabban észlelünk mini-
mális elváltozásokat az agy komputertomográfiás
vizsgálata során (kamrai aszimmetria, tágulat
stb.). Intenzív kutatás folyik az irányban, hogy
egyes betegségekre tipikus laboreltéréseket tárja-
nak fel. E „markerekre" irányuló vizsgálatok eled-
dig szerény eredményeket mutattak fel. így pl.
tudjuk, hogy a primer, döntően biológiailag deter-
minált depressziók (régebbi megjelöléssel: endo-
gén depressziók) esetén a REM-latencia lerövidül,
a normál 50-70 percről akár a felére. Depressziós
betegeknél a likvor 5-HIAA-szint, valamint a ka-
tekolaminok szintje a legtöbb vizsgálat szerint ala-
csonyabb. Súlyos, szorongással járó kórképekben,
depressziók egy részében a dexametazon-szup-
ressziós teszt (DST) kóros értéket ad. Mindezek a
paraméterek azonban nem részei a klinikai rutin
vizsgálatoknak.
A pszichiátriai betegek mintegy kétharmadánál
valamely testi megbetegedés is fennáll. Másrészt
Kötelező és ajánlott laborvizsgálatok
A pszichiátriai beteg kivizsgálása során tehát
rutinszerűen ellenőrizzük a vérkép kvantitatív ada-
tait, szükség esetén a kvalitatív vérképvizsgálatot
is elvégeztetjük (pl. Clozapin-kezelés megkezdése
előtt, majd hetente). Ellenőrizzük a máj és a vese
funkcióit, a vércukorszintet, a szérum elektrolitér-
tékeit, mellkasröntgen- és EKG-vizsgálatot végez-
tetünk.
A lítiumkezelés alatt álló beteg laborellenőrzé-
sét meghatározott protokoll szerint végezzük (1.
viszont a belgyógyászati osztályok betegeinek leg-
alább egyharmada pszichés zavarokban is szen-
ved. Ezért a klinikai felvétel során elvégezzük
mindazokat a laboratóriumi vizsgálatokat, ame-
lyek bármely kórházi felvételnél rutin eljárásnak
számítanak.
Számos szervi betegség is pszichés tünetekkel
indulhat (pl. agydaganatok, endokrin betegségek,
egyéb rosszindulatú daganatok, fertőző betegsé-
gek stb.). A demencia különféle betegségek első
jele lehet, ezért minden mentális hanyatlással járó
tünetcsoportot is részletes kivizsgálásnak kell alá-
vetni.
A vizsgálómódszerek fejlődésével egyre több,
korábban csak a kutatások során felhasznált mód-
szer bevonul a klinikai gyakorlatba is. így ma már
egyre több helyen rutin eljárás a vizelet vizsgálata
a főbb kábítószerek kimutatása céljából, vagy szá-
mos helyen rutinszerűen alkalmazzák az MMPI-
tesztet.
A pszichiátriában egyes gyógyszeres kezelések
esetén kötelező a vérszint meghatározása, mivel a
szer terápiás szélessége kicsi (lítium) vagy mert a
pontos beállítás csak a vérszint birtokában lehetsé-
ges (antiepileptikus kezelés). Más esetben a gyógy-
szer esetleges mellékhatásai miatt kötelező a vér-
kép vizsgálata, a máj, a vese, a pajzsmirigy műkö-
désének időszakos ellenőrzése.
ott), ugyanígy járunk el clozapin-, cambamazepin-
és valproatkezelés során is.
Egyes pajzsmirigy-működési zavarok affektív
betegség képét ölthetik (pl. hypothyreosis dep-
ressziót utánozhat). Bizonyos intézményekben
depressziók esetén rutinszerűen ellenőrzik a pajzs-
mirigy működését is. Lítiumkezelés alatt a TSH-
szint ellenőrzése félévente kötelező, évente pedig
részletesebben is elemezzük a pajzsmirigy műkö-
dését.
 A máj működés fokozottabb ellenőrzése szüksé-
ges alkoholbetegeknél és kábítószer-élvezőknél.
Egyes pszichiátriában használatos gyógyszerek
májműködési zavarokat okozhatnak (pl. fenotiazi-
nok, carbamazepin, valproat). Csökkent májmű-
ködés esetén megnő egyes szerek (pl. benzodiaze-
pinek) felezési ideje, amit a kezelés során figye-
lembe kell venni. Időskorban ugyancsak hosszabb
a gyógyszerek felezési ideje.
Neurolues gyanúja esetén VDRL-vizsgálatot,
ill. ennek pozitívitása esetén Treponema-immobi-
lizációs tesztet (Treponema abortion test) végezte-
tünk. AIDS gyanúja esetén HIV-vizsgálat kötelező.
Egyes országokban rutinszerűen ellenőrzik a
tricikükus antidepresszív szerek vérszintjét. Ha-
zánkban nem előírás. E szerek kardiotoxicitása
miatt a kezelés előtt, szükség esetén közben is
EKG-vizsgálatot végeztetünk. Az esetleges mel-
lékhatások miatt szemészed és urológiai ellenőr-
zésre is szükség lehet.
Addiktológiai osztályokon ma már nélkülözhe-
tetlen, hogy a vizeletben föllelhető kábítószerek és
Képalkotó eljárások
A számítógépes technika olyan eljárások kifej-
lesztését tette lehetővé, amelyek az agy belső szer-
kezetét non-invazív módon teszik láthatóvá. E
módszerek megjelenése nagyrészt feleslegessé tet-
te a korábbi, az agy belső szerkezetét közvetve
tükröző eljárások (mint pl. a pneumoencefalográ-
fia) alkalmazását. A képalkotó eljárásoknak két
csoportját különítjük el. Strukturális eljárások se-
gítségével az agy belső szerkezetéről statikus ké-
pet nyerünk. A funkcionális eljárások viszont az
agy működésének valamely aspektusát jelenítik
meg vizuálisan, lokalizálhatóan (pl. a vérátáram-
lást, a glukózfelhasználást, a gyógyszerek recepto-
rokhoz kötődését). Ma a funkcionális eljárások
kerülnek előtérbe. Szigorúan véve csak a kompu-
tertomográfia (CT) a tisztán strukturális eljárás.
Strukturális eljárások
A koponya röntgenfelvétele. A koponya cson-
tos állományának egyes eltérései közvetve agyi
termékeik felderítésére vizsgálatot végeztessünk.
A vizeletben kimutatható főbb drogok és szenve-
délyként is használt szerek: amfetaminok, barbitu-
rátok, benzodiazepinek, cannabisszármazékok,
kokain, kodein, heroin, morfin, methadon (és ter-
mészetesen alkohol).
A dexamethason-
szupressziós teszt (DST)
1 mg dexamethason bevétele után normál esetben a szé-
rum kortizolszintje 5 mg/l OOml alá csökken. Ha a teszt pozitív
(non-szupresszor egyén), ez a csökkenés nem következik be.
Számos vizsgálat bizonyította, hogy major(cndogén)depresz-
sziók esetén nagyobb arányban kapunk non-szupresszor vá-
laszt. Ezért eleinte úgy vélték, hogy ez a vizsgálat a biológiai
depressziók specifikus markere. Ma már tudjuk, hogy a teszt,
amely lényegében a limbikus rendszer (hipotalamusz-hipofí-
zis-mellékvese-tengely, L H P A axis) reakciókészségét vizs-
gálja, pozitív eredményt ad más, stresszel járó állapotokban
is, így pl. nem depressziós pszichózisokban is gyakoribb a
non-szupresszió. Az eljárás nem ment át a rutin gyakorlatba.
elváltozásokra (pl. daganatra) utalhatnak. Ma már
nem végzünk rutinszerűen koponyaröntgent, csak
ha traumás eltérésre vagy egyéb specifikus elvál-
tozásra gyanakszunk.
Komputertomográfia. Lényege, hogy az agy
különböző denzitású struktúrái a röntgensugarat
különböző mértékben nyelik el. A koponyát „sze-
letenként" körben átvilágítva számítógép rögzíti
az adatokat, és megrajzolja a „szelet" kétdimenzi-
ós szerkezetét. A röntgenfotonokat a likvor kevés-
bé nyeli el, mint pl. a csont. A kép kontrasztját
jódtartalmú, sugárelnyelő anyag beadásával fo-
kozni lehet. Ilyen módon egyes daganatok, ame-
lyek a jódot fokozottan veszik fel, jobban kirajzo-
lódnak.
A pszichiátriában CT-vizsgálatot végeztetünk
minden olyan esetben, ahol organikus eltérés gya-
núja vetődik fel, természetesen csak akkor, ha a
diagnózis még nem tisztázott.
A CT-vizsgálat indikációi:
- az élet folyamán először jelentkező pszichoti-
kus állapot,
- kognitív deficit (intellektushanyatlás), demen-
cia,
- delírium,
- alkoholizmus gyanúja vagy fennállása, első
vizsgálat,
- affektív megbetegedés 50 éves kor fölött,
- traumás anamnézis,
- rohamjelenségekre utaló anamnesztikus ada-
tok,
- egyértelmű személyiségváltozás 50 éves kor
fölött,
- katatónia és egyéb pszichomotoros zavarok,
- evési zavarok,
- EEG-eltérések.
Mágneses rezonancia kép
(MRI)
Igen erős mágneses térben a szervezet hidrogén
tartalmú molekulái térben rendeződnek. A készü-
lék által kibocsátott rádióimpulzus e molekulákat
kimozdítja helyzetükből. Az eredeti pozícióba va-
ló visszatérés elektromágneses impulzust ad, ame-
lyet a készülék detektál és tárol. Tehát lényegében
a hidrogénatom-sűrűséget mérjük. Az MRI fel-
bontó képessége a CT-ét meghaladja. Különbséget
tesz a fehér és a szürke állomány között. Véko-
nyabb „szeletek" vizsgálatát teszi lehetővé.
(Ugyanakkor a CT érzékenyebb kalcifikált elvál-
tozásokra, mint pl. Fahr-betegség, meningeoma).
CT helyett MRI-vizsgálat indokolt, ha:
- a lézió gyanított helye a temporális lebeny,
kisagy, szubkortikális struktúrák, agytörzs,
gerincvelő;
- speciális kórképek gyanúja esetén (demielini-
zációs folyamatok, cerebrális infarktus, daga-
nat (kivéve meningeoma), éranomáliák,
Huntington-kór, epilepsziás fókusz);
- gyermekkorban (hátsó skála, temporális le-
beny, középvonalbeli folyamatok);
- amennyiben a CT ellenjavallt (pl. jódérzé-
kenység).
Figyelembe kell vennünk azt is, hogy az MRI-
vizsgálat költsége kb. kétszerese a CT-vizsgálaté-
nak.
Mágneses rezonancia
spektroszkópia (MRS)
A ma még kísérleti stádiumban lévő eljárás
lényege az, hogy az MRl-nél erősebb mágneses
térben (4 Tesla fölött) nemcsak a hidrogénatomok,
de más biológiai anyagok molekulái is rendeződ-
nek a térben, ha páratlan számú protont tartalmazó
atomjaik is vannak. A molekulára specifikus rá-
dióhullám-impulzusok segítségével az adott mole-
kula sűrűsége meghatározható és térben megjele-
níthető (pl. neurotranszmitterek).
Funkcionális eljárások
Egyes foton emissziós tomográfia (SPECT).
Arra alkalmas izotópok áthatolnak a vér-agy gá-
ton, és az agy vérátáramlásának arányában sugár-
zást bocsátanak ki. A módszer alkalmas arra, hogy
az agy keringési zavarait vizuálisan feltüntesse.
Elsősorban Xenon133 és Technécium" izotópokat
használnak.
Pozitronemissziós tomográfia (PET). A mód-
szerhez rövid felezésű idejű izotópokra van szük-
ség, ezért csak ott alkalmazható, ahol a közelben
ciklotron működik. Az agy állapotáról működés
közben nyújt felvilágosítást. A glukózfelhasználás
az agy energiafelvételét jelzi (fluorol8-deoxiglu-
kóz, FDG). A PET felbontóképessége nagyobb,
mint a SPECT-vizsgálaté. Izotóppal jelzett gyógy-
szerek segítségével vizsgálható az agyi eloszlás, a
receptorokhoz való kötődés mértéke. Jelzett pre-
kurzormolekulák segítségével a neurotranszmitte-
rek elhelyezkedéséről kapunk felvilágosítást.
Elektrofiziológiai vizsgálatok
Hans Berger fedezte fel 1929-ben, hogy az
agykoponya felszínéről elektromos feszültségin-
gadozásokat lehet elvezetni. Az elektroencefalog-
ráfia azóta klinikai rutin eljárássá lett, és a számí-
tógéppel asszisztált képalkotó eljárások korában is
megvan a maga helye. Nagyobb kórházak EEG-la-
borokat alakítottak ki. A vizsgálat értékelése spe-
ciális szakértelmet igényel (hazánkban külön ké-
pesítő vizsgához kötött). Az esetleges kóros elté-
réseket ún. provokáló eljárásokkal lehet markán-
sabbá tenni (hiperventilláció, fotostimuláció vagy
alvásmegvonás).
A pszichiátriában EEG-vizsgálatot végeztetünk
az alábbi kórállapotok vagy ezek gyanúja esetén:
- epilepszia,
- rohamokban jelentkező' rosszullétek,
tudatzavarok,
- koponya- és agytraumák,
- disszociatív állapotok,
- demenciák.
Nagyobb elektrofiziológiai laboratóriumokban
24 órás telemetriás vizsgálatokra is lehetó'ség van.
Speciálisan az alváshoz kapcsolódó zavarok ese-
tén a teljes éjszakai alvás elemzése is szükségessé
válhat, amelyet EMG-, EKG-, esetleg fallográfiás
vizsgálattal kapcsolnak egybe (poliszomnográfia).
Az alvás fiziológiás profilja számos pszichiát-
riai megbetegedés esetén megváltozik. Pl. dep-
ressziók esetén a REM és a non-REM alvás aránya
az előbbi javára módosul. Lerövidül a REM laten-
ciaideje.
Az EEG-vizsgálat szolgáltatta adatokat számí-
tógép segítségével további elemzésnek vetik alá.
Az egyes frekvenciatartományok szerinti aktivi-
tást az agy felszínén térképszerűen lehet megadni
(mapping). A módszernek a pszichiátriában egye-
lőre inkább kutatási vonatkozásban van jelentősége.
Kiváltott válaszok
Valamely érzékszervet érintő inger a megfelelő
kérgi mezőben elektromos választ vált ki, amelyet
kellő számú ismétlés és számítógépes átlagolás
alapján elválaszthatunk az irreleváns aktivitástól.
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok
A pszichológiai-teszt lényege, hogy ugyanazon
tesztszituáció más és más reakciót vált ki az egyé-
nekből, és e reakciók különbségeiből a személyek
közti különbségekre következtetünk. Tehát diffe-
renciálpszichológiai eljárásokról van szó.
Vizuális, akusztikus és szomatoszenzoros ki váltott
válaszokat szokás vizsgálni. A stimulust követő
400 msec-on belül negatív és pozitív kilengések
követik egymást. Ezek közül a300 msec-os P3oo-as
hullámnak van elsősorban klinikai jelentősége.
Demielinizációs betegségekben ez a hullám sza-
bálytalan. A kiváltott válasz módszernek kiemelt
jelentősége van az érzékszervi károsodások korai
diagnosztikájában. A pszichiátriában a módszer
alkalmazása még kísérleti stádiumban van.
CNV
(contingent negative variation)
Megfelelő technikával az agy egészének felszí-
néről negatív feszültségeltolódás vezethető el ak-
kor, amikor az egyén valamilyen várakozási fe-
szültség állapotában van. Ez az állapot lehet egy
feltételes ingert követő várakozás a feltétlen inger-
re, lehet felkészülés valamely feladat végrehajtá-
sára stb. A CNV lényegében a figyelem egyik elek-
trofiziológiai paramétere. A pszichiátriai kórké-
pekben a figyelem funkciója gyakran károsodik.
Ennek megfelelően pszichiátriai megbetegedések-
ben a CNV alakjának, amplitúdójának, idő- beli
dinamikájának zavarait mutatták ki (Czenner).
Magnetoencefalográfia
Az idegsejtek működése nem csupán elektro-
mos kísérőjelenségekkel jár együtt, hanem a mág-
neses tér változásait is maga után vonja. Ezen
alapul a módszer, amely rendkívül költséges és
jelenleg csupán kísérleti stádiumban van.
A tesztszituáció lehet valamilyen feladat, ami-
kor is teljesítménytesztről beszélünk. Lehet vala-
mely tisztázatlan szituációt megjelenítő kép, ábra,
történet, amelyet a vizsgálat alanya értelmez. Ez
esetben projektív tesztről van szó (mivel, egyéb
támpontja nem lévén, a vizsgált személy mintegy
önmagát vetíti a szituációba). Végül lehet a teszt-
szituáció valamely direkt kérdés, amelyre választ
kell adni, vagy valamely magatartásaspektus,
amelynek mértékét becsléssel állapítjuk meg. A
teszt eredményeként számokat kapunk, amelyek
statisztikai feldolgozásra is alkalmasak. Ezek az
ún. „objektív" tesztek.
A pszichológiai tesztek száma (a gyógyszerké-
szítmények és a pszichoterápiás módszerek szá-
mához hasonlóan) exponenciálisan szaporodik,
manapság több ezerre tehető. A teszt-konstruktő-
rök, kiadók és forgalmazók szerzői módszereiket
jogi védelem alá helyezik.
A tesztek között különbséget tehetünk aszerint,
hogy elemi pszichés funkciókat vizsgálnak, avagy
a személy egészére vonatkozó globális információ-
kat szolgáltatnak. Globalitás szempontjából a tesz-
tek folyamatos sort alkotnak. Elemi funkciót vizs-
gálnak pl. a figyelempróbák. Köztes helyet fog-
lalnak el az intelligenciatesztek. Globális jellegű-
ek a személyiségtesztek.
Teljesítménypróbák
A teljesítménytesztek az egyénnek új helyze-
tekben mutatott problémamegoldó készségét vizs-
gálják. A személyiség teljesítményaspektusát in-
tellektusnak nevezzük, ezért a teszteknek ez a cso-
portja az intelligenciapróbák néven is szerepel.
Az intellektus számos elemi részfunkció együtte-
seként értelmezhető, maga az „intellektus" közvet-
lenül nem ragadható meg. (Éppen ezért mondják
egyesek, hogy az intelligencia az, amit az intelli-
genciatesztek mérnek.) Tesztmódszertől függ, mi-
lyen részfunkciók vizsgálatát helyezik előtérbe. A
módszer kidolgozása során egy standard populá-
ció adatait veszik alapul (statisztikai norma), és
ehhez viszonyítják a vizsgálati személy teljesítmé-
nyét.
Az első, statisztikailag is kellően kidolgozott
teszt Alfréd Binet nevéhez fűződik (1905), aki
bevezette az intelligenciakor fogalmát. Az intelli-
genciakoron azt értjük, hogy a gyermek konkrét
teljesítménye mely korosztály átlagteljesítményé-
nek felel meg (pl. egy 8 éves gyermek intelligen-
ciakora lehet 10, de lehet 6 is). Kifejezőbb mérő-
szám az intelligenciakvóciens (IQ): a konkrét tel-
jesítmény osztva a korosztály átlagával, százalé-
kosan kifejezve. Felnőtteknél az „intelligencia-
kor" nem értelmezhető, az IQ viszont igen: az elért
teljesítményt az adott populáció átlagértékéhez vi-
szonyítjuk.
A Wechsler-féle intelligenciateszt
Dávid Wechsler (1939) nevéhez fűződik a ma
is legelterjedtebb intelligenciateszt. A Wechsler
Aduit Intelligence Scale (WAIS) magyar változata
a MAWI, amelyet Szegedi Márton dolgozott ki
(Kun Miklóssal). A tesztnek gyermekkorra adap-
tált változata is létezik. A módszer magyar válto-
zata 10 altesztből áll, amelyek verbális és perfor-
mációs feladatokat tartalmaznak. A tesztet a stan-
dardizálás során úgy állítják be, hogy az átlag
lakosság értéke 100 legyen és a tesztértékek nor-
mál eloszlást mutassanak. Átlagosnak mondjuk,
ha az értelmi szint 90 és 110 között helyezkedik el.
70-es IQ alatt értelmi fogyatékosságról beszélünk.
Ebbe a csoportba tartozik a lakosság 2,2%-a.
Az intelligencia mérőszáma stabil érték, az idő
függvényében alig változik. Az IQ a vér szerinti
szülők intellektusával, nem pedig a gyámszülőké-
vel mutat korrelációt örökbefogadott gyermekek-
nél is.
Egyéb teljesítménytesztek
A klinikai gyakorlatban egyszerű próbákat al-
kalmazunk az intelligencia, ill. részfunkcióinak
vizsgálatára. Amennyiben gyanú merül fel arra,
hogy károsodás áll fenn, a pontosabb adatokat
szolgáltató MAWI-tesztet végeztetjük el.
Az intelligencia részfunkciója az absztrakciós
képesség, amely az értelmi hanyatlás kezdeti stá-
diumában már károsodhat. Az elvonatkoztató ké-
pesség legkönnyebben közmondások értelmezése
segítségével vizsgálható. Olyan közmondásokat
érteimeztetünk, amelyek nem mindennaposak, de
elvont értelmük nyilvánvaló. (Pl.: Nincs nehezebb
az üres kosárnál). Intellektuskárosodás esetén a
beteg a közmondásnak csak konkrét értelmét ké-
pes felfogni.
Egyszerű módszer a Mini Mentái State nevű
eljárás, amely organikus pszichoszindrómák szűrő
jellegű tesztelésére alkalmas.
A megjegyző emlékezés egyszerű próbája a
Ziehen-módszer. A betegtől egy szorzást kérde-
ziink (pl. 5x7), majd egy 6 számból álló sort ismé-
teltetünk el vele két alkalommal. Ezt követően
megkérdezzük, mi volt az eredeti szorzási feladat.
A megjegyző (és megtartó) emlékezés vizsgálatá-
ra alkalmas a Ranschburg-Ziehen-féle próba,
melyben szópárokat kell megjegyezni. Ezt köve-
tően a szópár első tagjával idézzük fel a másikat
(leány-fiú: tél-hideg stb.).
Ugyancsak a rövid távú emlékezet vizsgálatára
szolgál a Benton-féle vizuális retenciós teszt. 10
egységből álló, fokozódó komplexitású geometriai
ábrákatkell emlékezetből lerajzolni, lOmásodper-
ces expozíció után. A teszt az agy organikus káro-
sodását igen érzékenyen jelzi.
A Raven-féle progresszív matricák komplex
vizuomotoros feladatot jelentenek, fokozódó ne-
hézségi sor szerint.
Neuropszichológiai tesztek
E módszerek komplex feladatok gyűjteményé-
ből állnak, amelyek segítségével a zavarok agyi
lokalizációját, esetenként a zavar természetét is
körvonalazni lehet. Ilyen pl. a Lurija-Nebraska-
teszt. Részfeladatok pl. szavak kiejtése fordítva,
nehéz szavak kimondása, szósorok elismétlése,
mondatkonstrukció stb.
Projektív tesztek
A struktúra nélküli, meghatározatlan „tesztszi-
tuáció" kész sablonválaszokat nem hívhat elő.
Ilyen módon a teszt értelmezése nagyrészt a sze-
mély spontán megnyilatkozása, vagyis önmagát
„vetíti" a Rorschach-teszt szimmetrikus tintafolt-
jaiba vagy a TAT-teszt homályos, sejtelmes képeibe.
A Rorschach-teszt
Hermán Rorschach alkotása, melyen 1910-től
kezdve dolgozott. A 10 szimmetrikus tintafoltból
álló, felerészben színes ábrák értelmezése során a
válaszok számát, latenciaidejét, a válaszok gaz-
dagságát, dinamikai jellemzőit értékeljük. Figye-
lemmel vagyunk az ún. determinánsokra (a foltnak
mely jellegzetessége alapján született a válasz: pl.
alak, szín, mozgás stb.). Külön elemzés tárgya a
válasz tartalma, valamint az, hogy a válasz
mennyire megszokott, vulgáris vagy attól eltérő. A
teszt alkalmazása külön szakértelmet kíván, az
orvos többnyire klinikai pszichológus segítségét
veszi igénybe.
A Thematic Apperception Test
(TAT)
A Murray és Morgan által kidolgozott módszer
(1943) egésze 30 fekete-fehér képből áll. A gya-
korlatban ezeknek csak egy részét használják. A
képek, bár strukturáltabbak, mint a Rorschach-
teszt tintafoltjai, nem egyértelműek, többféle értel-
mezésre adnak lehetőséget. A vizsgálati alany a
képekhez történeteket konstruál. A kiértékelés so-
rán vágyai, motivációi, konfliktusai kerülhetnek
felszínre.
A gyermekpszichiátriában
használatos tesztek
A teszteknek kiemelt jelentősége van a gyer-
mekpszichiátriában. Különösen a kisebb gyermek-
ek kommunikációs adottságai nem teszik lehetővé
a problémák verbális megközelítését. Gyermek-
korban főleg rajzteszteket alkalmazunk. Ember-
rajz, családrajz, farajz stb. elemzése értékes felvi-
lágosításokat nyújt a gyermek intelligenciaszintjé-
ről, a családon belüli érzelmi viszonyokról stb. A
gyermek vizsgálatában alkalmazott eljárások má-
sik csoportja a játék elemzésén alapul. Egy stan-
dardizált formája a világjáték-teszt (Biihler), ma-
gyar változatát PolczAlaine dolgozta ki. A puber-
táskorban mára felnőttkor tesztjeit is alkalmazhat-
juk, bizonyos megszorításokkal. Némely szemé-
lyiségtesztnek gyermekváltozata is van (pl. TAT).
„Objektív" tesztek
A teszteknek ez a csoportja a magatartás vala-
mely jól definiált aspektusáról (dimenziójáról)
 számszerű adatokat szolgáltat. Pl. mindenki elhe-
lyezhető az extroverzió-introverzió tengelyen, és
ez a hely egy számmal jellemezhető. A pszicho-
metria azokkal a módszerekkel foglalkozik, ame-
lyek segítségéve] számokat rendelhetünk a maga-
tartás megnyilvánulásaihoz, más megfogalmazás-
ban számokat rendelünk lelki jelenségekhez.
A számszerűsítés nem öncél, hanem a tudo-
mányos kutatás alapja. Számos módszert isme-
rünk, amelyek segítségével a lelki jelenségek
mennyiségi aspektusa megragadható. Ezek részle-
teire itt nem térünk ki. Két fő megközelítést említ-
jük röviden.
A kérdőíves módszer esetén a vizsgálni kívánt
dimenziót (pl. depresszivitás) konkrét tünetekre
(magatartásindikátorok) bontjuk le, és e tünetekre
rákérdezünk. Minél több tünetre ad „pozitív" vá-
laszt a vizsgált személy, depresszivitása annál sú-
lyosabb mértékű. A válasz önmagában is számsze-
rűsíthető, amennyiben enyhe-közepes-súlyos fo-
kozatot adunk meg. Ilyen a Beck-féle depresszió-
skála, amelyet még ma is gyakran használnak,
többek között klinikai farmakológiai vizsgálatok-
ban.
A becslőskálák módszere esetén a definiált ma-
gatartásindikátor (pl. a hangulati nyomottság) sú-
lyosságát a szakember az interjú alapján becsléssel
állapítja meg, és a becsült értéket meghatározott
szám hozzárendelésével fejezi ki. A klinikofarma-
kológiai gyakorlatban ma is használatos Clinical
Global Impression a legegyszerűbb becslőmód-
szerek közé tartozik. Az interjú alapján a betegről
alkotott összbenyomást fejezzük ki számokkal. A
Hamilton-féle depresszióskála az első, magyar
nyelvterületen standardizált klinikai becslőmód-
szer. A Spielberger-féle szorongástesztnek, a Ro-
senzweig-félefrusztrációs tesztnek is van magyar
változata.
Személyiségskálák
Hathaway és McKinley az 1940-es évektől kez-
dődően egy komplex, pszichopatológiai szempon-
tokat követő személyiségteszt kidolgozásán fára-
doztak. A Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI) ma is az egyik leggyakrabban
használt klinikai személyiségteszt. Magyar stan-
dardja 1979-80-ban készült el (Tringer László,
Zseni Annamária, 1980).
A teszt alapgondolata nagyon egyszerű. Pl. pa-
ranoiás betegek egy csoportjának és egészséges
kontrollcsoportnak ugyanazokat a kérdéseket
tesszük fel (amelyekre „igaz" - „téves" - „nem
tudom" válasz adható). Lesznek olyan kérdések,
amelyekre adott válaszok megoszlása szignifikáns
módon eltér a két csoport között, vagyis ezek a
kérdések a két csoportot differenciálni képesek. E
differenciáló kérdések alkotják a „paranoia"ská-
lái. Minél több kérdésre ad egy vizsgált személy a
paranoiásokéhoz hasonló válaszokat, annál való-
színűbb, hogy maga is ebbe a csoportba tartozik.
Az MMPl-tesztet klinikai csoportokkal szemben
alakították ki és validálták (ezek: hipochondriázis,
depresszió, hisztéria, pszichopátia, paranoia, szki-
zofrénia, pszichaszténia, mánia). Később a stan-
dard tesztet még két skálával egészítették ki (masz-
kulinitás-femininitás, valamint szociális introver-
zió skálák). A teszt ún. validitás-skálákai is tartal-
maz, amelyek a vizsgálati személy válaszainak
őszinteségét, esetleges választ torzító tendenciákat
jeleznek.
A teszt jelenlegi formájában 550 kijelentést tar-
talmaz. A válaszokat skálánként profillapon tünte-
tik fel, amely profil alkalmas arra. hogy bizonyos
valószínűséggel elkülönítse a kóros-nem kóros, a
pszichotikus-neurotikus-személyiségzavaros
csoportokat. Ezen belül egyes klinikai szindrómá-
kat is - kisebb valószínűséggel ugyan - jelezni
képes (pl. depresszió). A teszt kísérleti vizsgála-
tokra, a terápia haladásának objektív követésére
különösen alkalmas, mivel ugyanazon személynél
korlátlan számban ismételhető. Az MMPI-teszttel
kapcsolatos publikációk száma több ezer. A mód-
szeren számos, elsősorban kísérleti célzatú finomí-
tást hajtottak végre az idők folyamán.
Számos más, egyszerűbb „objektív" személyi-
ségvizsgáló módszer is rendelkezésre áll. Ezek
közül a nálunk is használatos Cattell-féle 16 fak-
toros kérdőívet említjük, amely faktoranalízis
alapján kidolgozott személyiségdimenziókra épít
(szemben az MMPI klinikailag definiált dimen-
zióival). Még egyszerűbb az Eysenck-Brengel-
mann-féle skála, amely a személyiséget az extro-
introverzió, a neuroticizmus és a rigiditás dimen-
ziók segítségével jellemzi.
4. fejezet
A pszichiátriai betegségek
és magatartászavarok háttere

A vulnerabiiitás-koncepció
Biológiai vulnerabilitás
Pszichiátriai genetika
A pszichiátriai genetika módszerei
Strukturális vulnerabilitás
Az agyburkok
A likvor és az agykamrák
Az agykéreg
A limbikus rendszer
A hipotalamo-hipofizeális rendszer
A bazális ganglionok
A felszálló aktiváló rendszer
Neurokémiai vulnerabilitás
Jelátvitel a szinapszisokban
Biogén aminők
Aminosavak
Peptidek
Az intracelluláris jelátvitel
Endokrin vulnerabilitás
Immunológiai vulnerabilitás
Kronobiológiai vulnerabilitás
Pszichológiai vulnerabilitás
A szociális tanulás elmélete
A személyiség fejlődésével kapcsolatos nézetek
Kognitív vulnerabilitás
Elsődleges szocializáció
Szociális vulnerabilitás
Az életesemények
Antropológiai vulnerabilitás
 Freud arról álmodozott a múlt század végén,
hogy egyszer majd világossá válnak eló'ttünk az
elme megnyilvánulásai és az agy működése között
rejlő folyamatok. Elméletének kidolgozása során
folyamatosan ez a gondolat van a háttérben. Neu-
rológiai szemlélete felismerhető' a lelki apparátus
topológiai és a strukturális elrendezésében is.
A X I X . század végének és a X X . század első
évtizedeinek kutatói az agy strukturális károsodá-
saiból következtettek vissza a lelki működésekre.
Wernicke, Kleist, Angyal és sokan mások, az agy-
patológiai irányzat képviselői a mentális betegsé-
geket speciális agyi területek működési zavaraira
vezették vissza.
A X X . század folyamán a pszichológiai és szo-
ciális szemléletmód előtérbe kerülésével a pszi-
chiáterek nemegyszer mintha „megfeledkeztek
volna" az agyról, a lelki működések szervéről. A
század utolsó harmadában azután drámai gyorsa-
ságú változások következtek be. A molekuláris
biológiai, genetikai ismeretek, valamint a képalko-
tó eljárások fejlődése ismét az agy működését ál-
lította a figyelem előterébe. Az Egészségügyi Vi-
lágszervezet az évezred utolsó tizedét az agykuta-
tásnak szentelte (Decade of the Brain).
Mai (egyelőre igen költséges) módszereinkkel
az ép agyműködés rejtett folyamataiba is bepillan-
tást nyerhetünk. Némi túlzással azt állíthatjuk: ho-
vatovább a „gondolat is lefényképezhető". Éppen
ezért ma már szakszerűtlen a kérdésfelvetés: bio-
lógiai vagy szociálpszichiátria? Az agyműködés
alapvető mechanizmusait genetikai információk
határozzák meg. A lelki tevékenység hátterében
biokémiai folyamatok zajlanak le. Ugyanakkor az
agyműködés egésze szociális konstrukció (Eisen-
berg, 1995). E megállapítás nem csupán az ép,
hanem a kóros működésre is vonatkozik.
Mégis, az ép és a kóros között néha minőségi
szakadék húzódik. A hangulat ingadozásainak
vannak ugyan mindennapos formái, és az átmenet
a súlyos depressziók felé folyamatos. A halluciná-
cióknak azonban nincsenek „normál" változatai.
Eleinte úgy tűnt, hogy a kóros és nem kóros között
ilyen esetekben nincsenek átmeneti formák. Kide-
rült azonban, hogy a szkizofrén betegnél jóval a
klinikai tünetek kezdete előtt is kimutathatóak
olyan eltérések, amelyek az egyén „sérülékenysé-
gére" utalnak. A vulnerabilitás koncepció teremti
meg a hidat az ép és a kóros között. Egyben a mai
ismeretek szintjének jobban megfelelő, korszerű
pszichopatológia alapjait is képezheti.
A pszichiátriai betegségeknek tehát nem az
okairól, hanem a hátteréről beszélünk. Egyrészről
ugyanis többnyire nem ismerjük az „okokat".
Szükségképpen elméleti spekulációkra, részisme-
retekre vagyunk utalva. Másrészt a legtöbb meg-
betegedés és zavar hátterében többféle ok vagy
hatás is föltételezhető. Számos gyanúba fogott
„oki" tényezőről kiderült az idők folyamán, hogy
a megbetegedésnek csupán kísérője.
Mint minden ismeretlenről, apszichiátriai zava-
rokról is a legkülönfélébb nézetek láttak napvilá-
got. A felfogások részben történeti korok, nemegy-
szer divatok szerint is változnak. Mint a történeti
fejezetben említettük, a X I X . század közepétől az
elmebetegségek degenerációs elmélete terjedt el.
A századforduló táján és a X X . század elején a
pszichodinamikus elképzelések voltak népszerű-
ek, s még ma is meghatározó szemléletmódot kép-
viselnek. Később a szociális erők szerepe került a
figyelem középpontjába. Manapság, az „Agy évti-
zedében" a neurobiológiai, molekuláris genetikai
magyarázatok vannak előtérben.
Természetes, hogy a különféle elképzelések
ugyanakkor egymás mellett léteznek. A nézetek
jelentősen különböznek kutatók, iskolák, országok
szerint is. Vannak, akik szerint a pszichiátriai álla-
potok nem is „betegségek" (antipszichiátriai felfo-
gás, fő képviselője a magyar származású Thomas
Szász), mások szerint viszont e kórképeket kizáró-
lag az agy működési zavarai okozzák.
A nézetek sokféleségének ellenére mértékadó
kutatók egyetértenek abban, hogy a mentális be-
tegségeket a bio-pszicho-szociális modell alapján,
hármas meghatározottság keretében értelmezhet-
jük.
 A vulnerabilitás-koncepció
A pszichiátriai zavarok hátterének kutatása so-
rán gyakrabban bukkanunk „hajlamosító ténye-
zőkre", mint okokra. Még a genetikailag kódolt,
domináns öröklésmenetet mutató Huntington-kór
esetén sincs 100%-os konkordancia az egypetéjű
ikrek között. Vagyis ahhoz, hogy a betegségre való
fokozott hajlam (vulnerabilitás) manifesztálódjék,
egyéb tényezőkre is szükség van. A vulnerabilitás
tehát a megbetegedésnek az átlagnál nagyobb va-
lószínűségét jelenti. Más megfogalmazásban: a
bio-pszicho-szociális eró'tér enyhébb zavarai is
elégségesek ahhoz, hogy a betegség manifesztá-
lódjék.
A vulnerabilitás fogalma (a szó maga sebezhe-
tőséget jelent) látszólag nem új keletű. Korábban
is használatban volt a „diszpozíció", „diathesis", a
hajlamosítottság stb. kifejezés. A „hajlamos" sze-
mélyeknél enyhébb külső ártalmak is betegséget
idézhetnek elő. Pl. az allergiás személy bizonyos
pollenek hatására megbetegszik. A lelkileg sérülé-
keny személynél egy közlekedési baleset követ-
keztében fóbiás betegség alakul ki. A „vulnerabi-
litás" szónak ez a jelentése még semmi újat nem
tartalmaz. Amikor a „vulnerabilitás-koncepció-
ról" beszélünk, a sérülékenység ismert vagy még
nem teljesen feltárt okaira is utalunk. Pl. az agy
minimális károsodása esetén különféle gyermek-
pszichiátriai kórképek vagy szkizofrénia kialaku-
lása nagyobb valószínűséggel várható, bár ennek
mechanizmusát még nem ismerjük. Súlyos gyer-
mekkori szocializációs ártalmak esetén felnőttkor-
ban enyhe környezeti (pszichés és szociális) ártal-
Biológiai vulnerabilitás
Az agy ép működését veszélyeztető bármilyen
ártalom a magatartás zavarainak kockázatát vonja
maga után, különösen, ha a káros behatások a
fejlődő idegrendszert érik. Ezeket az ártalmakat
genetikai, strukturális (organikus), toxikus és neu-
rokémiai csoportba sorolhatjuk. Az agyi ártalom
mak is patológiás tüneteket válthatnak ki. A vul-
nerabilitás-koncepció újszerűsége továbbá, hogy a
mentális zavarok kialakulásának hátterében a kör-
nyezeti hatások mellett nagyobb szerepet tulajdo-
nít a személy egyéni reakciókészségének. Ez a
hangsúlyeltolódás együttjár a betegségek megelő-
zésének, a preventív orvosi megközelítésnek az
előtérbe kerülésével.
A vulnerabilitás lehet genetikai, biológiai, de
lehet pszichológiai vagy szociális természetű is
(pl. bizonyos szociális készségek hiánya).
A pszichiátriai zavarok eredetének vagy-vagy
módon történő értelmezése ma már túlhaladottnak
tekinthető. A kulcskérdés minden valószínűség
szerint az egyes tényezők interakciója. Nagyon
ritka az olyan betegség, amely pl. az „egy gén"
modell segítségével értelmezhető. A genetikai ere-
detre is visszavezethető kórállapotok többsége
esetén a „több gén" modell inkább hajlamot hatá-
roz meg (szuszceptibilitási gének).
Új megvilágításba helyezi a kérdést az a felis-
merés, hogy környezeti hatások (stressz, fertőzés,
toxikus ártalmak stb.) a génexpresszió folyamatát
megváltoztathatják. Egyes pszichofarmakonok-
nak, kábítószereknek is van ilyen következménye.
A génexpresszió módosulása egyik lehetséges me-
chanizmusa annak, miként valósul meg a biológiai
és környezeti tényezők kölcsönhatása.
A fenti megfontolások alapján a pszichiátriai
zavarok hátterét nem ok-okozati modellben, ha-
nem a vulnerabilitás-koncepció szemszögéből tár-
gyaljuk, a bio-pszicho-szociális modell keretében.
minőségéből és súlyosságából a pszichiátriai tüne-
tekre vonatkozó következtetést levonni alig lehet.
Enyhe organikus ártalmak is okozhatnak súlyos
tüneteket, máskor pedig egészen súlyos elváltozá-
sokkal állunk szemben, amelyek semmiféle maga-
tartási tünetet nem okoznak.

Pszichiátriai genetika
A X I X . században Moebius a pszichiátriai be-
tegségeket endogén és exogén csoportra osztotta.
Az „endogén" kifejezés lényegében nemtudásun-
kat takarja. Annyit jelent csupán, hogy a betegség
„belülről" fakad, nyilvánvaló külső ok nélkül
(szemben az „exogénnel"). Mint már említettük,
ez még a domináns módon öröklődő Huntington-
choreára sem érvényes száz százalékosan. Nyírő
az endogén-exogén osztályozás helyett az örök-
lött-szerzett csoportosítást javasolja.
A pszichiátriai betegségek örökletességére vo-
natkozó kutatásoknak hosszú története van. A
módszerek egyre finomodnak és a nyolcvanas
évektől molekuláris genetikai eljárásokkal egé-
szülnek ki.
A pszichiátriai genetika
módszerei
A pszichiátriai genetika egy átfogóbb tudo-
mányterület, a magatartásgenetika része.
Direkt követéses módszer. Kezdetben direkt
követéses módszert alkalmaztak, azaz a betegsé-
gek megjelenését követték generációkon keresztül
és visszamenőleg. E módszer tudományos meg-
bízhatósága rendkívül korlátozott. Alkalmazható-
ságát a kutatói életkor, valamint a finanszírozás
rendszere is korlátozza, s nem nagyon teszi lehe-
tővé, hogy évtizedekre elnyúló kutatási programok
szerveződjenek. Az inkább anekdotikus, egyedi
esetekre támaszkodó megközelítés mégis sok és
főképpen tanulságos információt szolgáltathat.
26 éves nőbeteg depresszív-szorongásos panaszokkal ke-
rült klinikai felvételre, amely tünetek már több mint egy éve
fennállottak, és az utóbbi hónapokban munkaképtelcséghez
vezettek. Az anamnézis felvétele során kiderül, hogy a beteg
anyja fiatal korában hosszas, ismételt kórházi kezeléseken
esett át, amelyek részben fekélybetegség, részben „neuraszté-
nia" miatt történtek. A betegség kapcsán házassága is felbom-
lott. Az anyától nyert adatok alapján kiderül, hogy egykori
betegsége is depressziós tünetekkel járt. Az anyaclmondja azt
is, hogy saját édesanyja (betegünk nagyanyja) fiatal korában
többször idegosztályi kezelés alatt állott Horvátországban.
Csupán arra emlékszik, hogy kislány korában az „anyu min-
dig beteg volt".
Hosszas gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést követően
betegünk jelentősen javult állapotban távozott. Pár év múlva
13 éves fiát hozta vizsgálatra, akinél iskolai teljesftményha-
nyatlás, figyelemzavar, kóros mértékű lehangoltság volt meg-
figyelhető.
A gyakorló klinikus számára egy ilyen négy generáción át
követhető, hangulatzavarokkal járó betegség meggyőző erejű
még akkor is, ha az ilyen megfigyelések tudományos értéke
csekély.
A követéses vizsgálatok közé tartoznak a fenti
példához hasonló családfavizsgálatok.
Családkutatási módszer. A családkutatási
módszer segítségével a családon belül a rokonsági
fok és a megbetegedés előfordulási gyakoriságá-
nak kapcsolatát vizsgáljuk, és ezt olyan családok-
kal hasonlítjuk össze, ahol az „index-személy"
nem beteg. E vizsgálatok alapján régóta ismeretes,
hogy bizonyos pszichiátriai betegségek családon
belül halmozottan fordulnak elő.
Például, ha az egyik szülő mániás-depressziós
betegségben szenved, gyermekei körében a meg-
betegedés esélye 24,1 %, vagyis az átlag populáció
(0,44%) valószínűségének közel 55-szöröse! Az
index-személy testvérei körében a betegség
12,7%, unokái esetében már csak 3,4% valószínű-
séggel fordul elő (Rudin, Hoffmann és Luxembur-
ger adatai). Szkizofréniák esetén ugyanezek a szá-
mok az előbbi sorrendben: 16,4%, 7,5%, ill. 3%.
A családkutatási módszer a szociális hatások
szerepét nem zárja ki. A beteg szülő kóros maga-
tartását a gyermek nem csupán örökölheti, hanem
modelltanulás révén is elsajátíthatja. Mégis, e
nagyszámú és nagy múltú kutatások alapján a
szakmai közvélemény nagy része ma már egyetért
abban, hogy az Alzheimer-kór, az affektív beteg-
ségek, a szkizofréniák, az antiszociális személyi-
ségzavar, a szorongásos zavarok előfordulása gya-
koribb az elsőfokú rokonok körében, vagyis az
öröklésnek e betegségekben játszott szerepe nem
kétséges.
Ikervizsgálatok. Amennyiben az egypetéjű ik-
rek megbetegedési valószínűsége eltér a kétpeté-
jűekétől, úgy ez a betegség genetikai meghatáro-
zottsága mellett szól. Kallmann klasszikus vizsgá-
latai (1946) ma is időszerűek. Eszerint a szkizof-
rénia konkordanciája egypetéjű ikrek esetén 69%.
Más kutatók 50-70% közötti adatokkal szolgál-
nak. Amennyiben a szkizoid személyiségzavaro-
kat is beszámítjuk, úgy ezek a számok 5-15%-kal
nagyobbak.
Ikervizsgálatok esetén sem lehet kizárni azon-
ban a közös szocializáció hatásait. Erre csak külön
nevelt ikerpárok összehasonlítása ad lehetőséget.
 Ilyen módon mutatták ki pl., hogy a neurózis for-
makörön belül a kényszeres zavarok konkordan-
ciája 60% köriili. Ausztráliában 1987-88-ban vég-
zett, több tízezer ikerpárra kiterjedő vizsgálat so-
rán megállapították, hogy a depresszivitás és a
szorongásos hajlam az iker-mi volttal szignifikáns
kapcsolatban van. A közös szociális tényezők ha-
tása azonban nem volt kimutatható (Torgersen).
Adopciós (örökbefogadási) vizsgálatok. Be-
teg szülők örökbeadott gyermekeinek vizsgálata
során arra keresünk választ, milyen gyakorisággal
jelenik meg a betegség a gyermekeknél is (itt
ugyanis kizárólag örökletes átadásról lehet szó).
Ilyen módszerrel igazolható, hogy a szkizofrénia,
az affektív betegségek, valamint az antiszociális
személyiségzavar kialakulásában örökletes hatá-
sok is szerepet játszanak.
A fenti módszerek alapján összefoglalóan meg-
állapíthatjuk, hogy a pszichiátriai megbetegedések
esetén genetikai hajlam szerepével kell számol-
nunk, mégpedig az alábbi csökkenő sorrendben:
- bipoláris affektív kórképek (mániás-depresz-
sziós betegség),
- szkizofrénia,
- antiszociális személyiségzavar,
- szorongásos kórképek.
Molekuláris genetikai vizsgálatok. A geneti-
kai meghatározottságot illetően kél modell lehet-
séges. Az egy-gén koncepció alapján elképzelt be-
tegséget egyetlen genetikai anomália határozza
meg, és a környezeti tényezők szerepe minimális.
Ebbe a modellbe sorolhatók azok a kutatások,
amelyek egyes betegségek specifikus génjeinek a
feltárását célozzák. Igypl.azRFLP-technika(rest-
riction fragment length polymorphism) segítségé-
vel sikerült feltárni, hogy a Huntington-kór esetén
a betegségért felelős gén a 4. kromoszóma rövid
karján helyezkedik el. Legújabban kimutatták,
hogy az Alzheimer-kór késői formájáért (tehát a
betegség túlnyomó többségéért) az apolipoprotein
A termelését szabályozó génpár lenne a felelős. A
poligén-modell szemlélet alapján elgondolt beteg-
ségeket több gén határozza meg, és ez esetben a
környezeti faktorok hatása is lényeges lehet. Utób-
bi elképzelés egy változata a szuszceptibilitás-gén
koncepció: bizonyos gén(ek) megléte a betegség
megjelenési valószínűségét növeli.
A molekuláris szintű neurokémiai kutatások
kezdetben a szinaptikus információátvitel mecha-
nizmusaira koncentrálódtak. Ennek a jegyében
születtek meg a pszichiátriai betegségek első
„nagy" biológiai hipotézisei (az affektív betegsé-
gek katekolamin-hipotézise, a szkizofrénia dopa-
minerg-elmélete). E hipotézisek sikerét az is alá-
támasztotta, hogy általuk eredményes gyógyeljá-
rásokat lehetett értelmezni (az antidepresszívu-
mok és a neuroleptikumok hatásmechanizmusát).
A kutatások fő iránya a kilencvenes évektől fokozatosan
az információátvitel sejten belüli mechanizmusai felé fordul.
Egyértelműnek látszik, hogy a gyógyszerek hatásmechaniz-
musa is e folyamatok módosulása révén értelmezhető. Úgy
tűnik, c folyamatok során kulcskérdés a génexpresszió szabá-
lyozása. A génexpresszió szabályozásában számos közvetítő
mechanizmus vesz részt. A folyamatot serkentő vagy gátló
fehérjék termelését (.transzkripciósfaktorok) többek között a
neurotranszmittcrck, valamint a hormonok is befolyásolják.
A szinaptikus információ és a génexpresszió közötti jelátvitelt
a másodlagos hírvivők biztosítják (cAMP, cGMP, Ca, NO,
foszfoinozitol). A másodlagos hírvivők protcin-kinázokat ak-
tiválnak, amelyek a foszforiláció folyamatát biztosítják, s
ezáltal a fehérjeláncok alakját módosítják. Újabban fedezték
fel, hogy a szinaptikus aktivitás ún. korai géneket (immediate
early genes) aktivál (c-Fos és Jun), amelyek más gének szá-
mára transzkripciós faktorként működnek.
Strukturális vulnerabilitás
Az agy szerkezeti felépítésének zavarai maga-
tartási rendellenességek megjelenését valószínűsí-
tik. A strukturális zavarok lehetnek az idegrend-
szer fejlődésének következményei vagy traumás,
fertőzéses, vérzéses stb. eredetűek. A vulnerabili-
tás mértéke természetesen függ a károsodás mér-
tékétől és lokalizációjától, valamint attól, hogy a
károsodás az agyfejlődés mely szakaszában követ-
kezett be. A kapcsolat azonban meglehetősen laza.
A vulnerabilitás lehet valamely speciális funkció-
val kapcsolatos (pl. beszédfunkció), de lehet a lelki
apparátus egészét érintő probléma (pl. kognitív
deficit).
A következőkben áttekintjük az agynak a ma-
gatartás organizációja szempontjából lényegesebb
funkcionális részeit.
Az agyburkok
Egyes, a meninxeket érintő betegségek pszichi-
átriai tünetekkel kezdődhetnek. A meningeomák
pl. különösen a frontális lebeny területén dep-
ressziós tüneteket utánozhatnak. Meningitis tudat-
zavarral, deliráns állapottal járhat együtt.
A szubdurális térben bekövetkező vénás, szi-
várgó jellegű vérzés viszonylag gyorsan kialakuló
szellemi hanyatlást eredményezhet, amelyhez
depresszióra emlékeztető meglassulás, inaktivitás
társulhat. Ilyen tünetek esetén - különösen idős
korban - mindig gondoljunk szubdurális vérzésre,
még traumás anamnézis hiányában is.
A likvor és az agykamrák
A képalkotó eljárások előtérbe kerülése során
derült ki, hogy egyes szkizofrén betegeknél a kam-
rák mérete az átlagot meghaladja (elsősorban az
ún. negatív tünetes szkizofréniáknál). A kamratá-
gulatok eredete és jelentősége még nem ismeretes.
Feltételezhető, hogy az agy valamely fejlődésbeli
károsodásáról van szó, amelyet strukturális vulne-
rabilitásként értelmezhetünk.
1956-ban írták le először a normális nyomás
melletti likvorfelszívódási zavart (normál pressure
hydrocephalus). Az agykamrák tágultak, a teker-
vények azonban nem nyomódnak össze, a sulcu-
sok nem tágabbak (szemben az Alzheimer-kórral).
Klinikailag demencia, járászavar és vizelet-inkon-
tinencia jellemzi a kórképet, amelyhez depresszió,
inaktivitás társulhat. Megfelelő időben történő
műtéti megoldás (shunt) esetén a demencia és az
egyéb tünetek is reverzibilisek.
Az agykéreg
Az agykéreg anatómiai és szövettani felépítését
illetően az olvasó korábbi tanulmányaira utalunk.
Az agykéreg a szervezet idegsejtállományának
mintegy 70%-át tartalmazza. Emberre különösen
jellemző a prefrontális kéreg fejlettsége (a teljes
kortikális állomány 29%-a, szemben a csimpánz
17%-ával). A prefrontális kéreg tehát humán neo-
formáció, az emberréválás anatómiai megfelelője.
A homloklebenyt funkcionális szempontból
motoros, premotoros és asszociációs kéregre oszt-
juk fel (utóbbi felel meg a prefrontális lebenynek).
A frontális lebeny összeköttetései rendkívül gaz-
dagok.
A frontális lebeny károsodásának tünetei: mo-
toros zavarok, beszédzavarok, intellektuális káro-
sodás, személyiségváltozás, ezen belül különösen
az indíték-háztartás, a kezdeményezőkészség ká-
rosodik. Pszichiátriai szempontból különösen fon-
tos a homloklebenynek a talamusszal való kapcso-
lata. A talamusz dorzomediális magjának magno-
celluláris része főleg az orbitális és mediális pre-
frontális kéreggel van kapcsolatban, a mag parvi-
celluláris része viszont a prefrontális kéreg dorzo-
laterális részébe vetül. Előbbi sérülései: hiperkiné-
zis, eufória, inadekvát („pszeudo-pszichopátiás")
viselkedés. Utóbbi sérülése: hipokinézis, apátia,
gondolkodási meglassulás, figyelemcsökkenés,
absztakciós gyengeség (negatív tünetes szkizofré-
niára emlékeztet).
PET-vizsgálattal kimutatható, hogy a frontális
lebenynek a pszichózisokban jelentős szerepe van
(hipofrontalizáció). Újabban (1993) kimutatták,
hogy az orbitofrontális régió vérátáramlása foko-
zódik önindította negatív asszociációk hatására
egészséges alanyoknál. A nemek között e tekintet-
ben különbség mutatkozik (az eltérés elsősorban
nőkre jellemző). Feladathelyzetben (logikai fel-
adat) ugyancsak növekszik a frontális vér-átáram-
lás. Szkizofrén betegeknél ez a fokozódás feladat-
helyzetben sem észlelhető.
A temporális lebeny a magasabbrendű funkci-
ók közül a nyelvi szimbolizációban, a memória és
az emóciók szervezésében játszik szerepet. A le-
beny működési zavarai az epilepszia sajátos for-
máját okozzák, amely sokféle pszichés zavarral is
együttjár. A temporális lebeny károsodásai esetén
számos pszichiátriai tünetcsoport alakulhat ki,
amelyek nemegyszer a „klasszikus" pszichiátriai
betegségekre emlékeztetnek (affektív megbetege-
dések, szkizofréniák). Személyiségváltozások hát-
terében is előfordulhatnak a temporális lebeny lé-
ziói. Leggyakrabban szaglási és ízlelési halluciná-
ciók, deperszonalizációs és derealizációs élmé-
nyek, déjá vu élmények utalnak a temporális le-
beny károsodására.
A parietális lebeny a beszédfunkcióban (domi-
náns félteke), valamint a vizuális-téri organizáció-
ban játszik szerepet. A domináns féltekei lebeny
károsodása az olvasás és írás képességének zava-
rát, fájdalom-aszimbóliát, ideomotoros apraxiát
okozhat. Jobb-bal tévesztés, ujjagnózia, agráfia és
akalkulia gyakran együtt fordul elő (Grestmann-
szindróma). A szubdomináns oldali károsodás
konstrukciós és öltözködési apraxiával, számolási
és írási nehézségekkel járhat együtt. Gyakori a
tünetek vagy a kontralaterális tér tudomásul nem
vétele (neglect-szindróma, anozognózia).
Az okcipitálislebeny a látási organizáció kérgi
reprezentációja. Egyes esetekben a léziók vizuális
hallucinációkat váltanak ki. A lebeny (többnyire
keringési eredetű) kétoldali károsodása kérgi vak-
sággal és a vakság tudomásul nem vételével jár
(Anton-szindrőma). Más esetben optikus ataxia,
szupranukleáris tekintésbénulás, a térlátás zavara
lép fel (Bálint-szindróma). Gyakori a vizuális ag-
nózia, arc-agnózia, alexia, szín-agnózia is. Okcipi-
tális léziók esetén vizuális érzékcsalódások léphet-
nek fel, amelyek gyakran valamilyen geometrikus
formát öltenek, színesek, és ezáltal különböznek a
szokványos pszichotikus hallucinációktól.
A limbikus rendszer
Először Papez ismerte fel, hogy az agykocsá-
nyok körüli struktúrák (limbus = szegély) az emó-
ciókkal kapcsolatban vannak.
A temporális lebeny mélyén és az agykocsá-
nyok körül elhelyezkedő struktúrák károsodásai
elsősorban az emocionális élet, valamint a memó-
ria zavaraiban nyilvánulnak meg. A rendszer főbb
elemei: a cingulum, a hippokampusz, az amigda-
lák, valamint az ezekhez szorosan kapcsolódó ana-
tómiai struktúrák (fornix, corpora mamillaria), a
nucleus accumbens, valamint a talamusz és a hi-
potalamusz egyes magvai.
A rendszert érintő zavarok esetén előfordul,
hogy az érzelmi kontroll károsodik (agresszió,
spontán, ok nélküli nevetés, sírás stb.) A rendszer
részét képező amygdalák eltávolítása (majmok-
nál) sajátos tünetcsoportot eredményez (Klüver-
Bucy-szindróma). Az állat tapintás helyett a szájá-
val explorál, félelmi reakciókat veszélyhelyzetben
sem mutat, szexuális aktivitása fokozott. Hasonló
lézió embernél ezenkívül számos más tünettel jár.
Korszakov-szindróma esetén acorpus mamilla-
re, valamint a talamusz károsodása áll fenn. A
memóriafunkciókban a hippokampusz és az ainig-
dalák is részt vesznek. Bilaterális temporális lo-
bektómia esetén anterográd amnézia lép fel.
A limbikus rendszer az agresszivitásban is sze-
repet játszik. Agresszív, erőszakos gyermekeknél
és börtönpopulációban gyakoriak a temporális le-
beny EEG-eltérései.
A hipotalamo-hipofizeális
rendszer
Az endokrin szabályozáson túlmenően a rend-
szer az étvágy, a szexuális aktivitás regulációjában
is részt vesz. A hipotalamusz vezérli a vegetatív
idegrendszeri reakciókat, valamint a neuroimmun
válaszokat. Tehát a szervezet nagy információs
rendszereinek (idegi, humorális, immun) mintegy
találkozási pontja. A mentális működések épsége
szempontjából különösen fontosak a mediális
magvak, a n. suprachiasmaticus, supraopticus és
paraventricularis.
A hipotalamusz az autonóm idegrendszer kont-
rollja révén a pszichoszomatikus betegségek kiala-
kulásában is szerepet játszik. A neuroleptikumok
közvetlen hipotalamikus hatása eredményezi a hő-
szabályozás felborulását neuroleptikus malignus
szindrómában. Ugyancsak a hipotalamuszon ke-
resztül jön létre az amfetaminok okozta hiperter-
mia.
Az étvágy, jóllakottság, éhség szabályozása a
hipotalamusz épségéhez kötött. Evési zavarokban
a hipotalamuszon kívül a frontális lebeny is részt
vesz, mint az evési magatartás szabályozója.
A bazális ganglionok
A bazális dúcok károsodása a mozgáskoordiná-
ció különféle zavaraival jár együtt. Emellett azon-
ban különféle pszichiátriai tünetek is megjelennek
(demencia, depresszió, pszichotikus állapotok).
Parkinson-tünetcsoportban (a dopaminerg neuro-
nok degenerációja elsősorban a substantia nigra
területén) az esetek 40-60%-ában affektív szférát
érintő zavarok is fellépnek. Parkinson-tünetcso-
port esetén a demencia is jóval gyakoribb, mint az
átlagpopulációban. Amennyiben a gyógykezelés
során dopaminerg-túlmuködés következik be
(1-DOPA, bromocriptin), pszichotikus állapot le-
het a következmény. A putament, a nucleus cau-
datust érintő atrófiás folyamatok a betegek mint-
egy háromnegyedénél előbb pszichopatológiai tü-
 neteket okoznak. Wilson-kór(degeneratio hepato-
lenticularis), amely a cöruloplazmin-aktivitás
elégtelenségével jár, rézlerakódást okoz elsősor-
ban a nucleus lenticularis területén. Ennek először
pszichiátriai tünetei jelentkeznek: depresszió, de-
mencia. A Fahr-betegség (a bazális ganglionok
ritka, örökletes eredetű elmeszesedése) fiatal kor-
ban pszichotikus tüneteket eredményez és elbutu-
láshoz vezet. Időskorban a demencia tünetei van-
nak előtérben.
A bazális ganglionok károsodására visszavezet-
hető, ún. szubkortikális demenciák klinikai képe
más, mint a kortikális eredetűelbutulásoké. Előbbi
esetben elsősorban meglassultság (bradyphrenia),
a motivációk kialvása, a figyelem funkcióinak ká-
rosodása van előtérben. A kérgi eredetűdemenciá-
kat ezzel szemben kérgi kiesési tünetek tarkíthat-
ják (afázia, akalkulia stb.).
A felszálló aktiváló rendszer
A korábban centrencephalonnak is nevezett
rendszer elsősorban a tudati vigilitás szabályozá-
sában vesz részt. Károsodása a tudat éberségét és
a tudat közvetlen funkcióit is érinti (figyelem, ori-
entáció). A locus coeruleusból kiinduló, döntően
noradrenerg szabályozás alatt álló rendszer túlmű-
ködése a szorongásban játszik szerepet. Pánikro-
hamban a felszálló aktiváló rendszer extrém fokú
túlműködése következik be, amely adott esetben a
viselkedés teljes széteséséhez vezet. A tudat vigi-
litásának optimalizálása bonyolult egyensúlyi fo-
lyamat, amelynek enyhébb zavarai neurotikus ál-
lapotokban is előfordulnak. Neurotikus egyének
nem rendelkeznek hatékony szabályozó mecha-
nizmusokkal, emiatt egyes szituációkban a felszál-
ló aktiváló rendszer túlműködése, így szorongás
lép fel. Ennek következtében számukra még a
hétköznapi szituációk is újként, veszélyesként, ki-
híváskéntjelennek meg. Emiatt elkerülő magatar-
tási stratégiát követnek. Egyes személyeknél a sza-
bályozásgyengeségeellenkezőirányú: átlagkörül-
mények között a felszálló rendszer aktivitása ala-
csony szintű, nem-felel meg a belső hoemosztázis
optimumának. Ilyen egyének emiatt kockázatos
Feltételezzük, hogy a hallgató korábbi tanulmányai során elsajátította az ezzel kapcsolatos ismereteket. Ezúttal csupán a
pszichiátriai szempontból lényegesebb adatokra szorítkozunk.
helyzeteket kedvelnek, nagy „információ-értékű"
helyzetekbe vetik magukat, keresik az izgalmakat,
jobb híján konfliktusokat gerjesztenek maguk kö-
rül. Az így keltett feszültség a felszálló aktiváló
rendszer működését a belső optimum irányába
mozdítja ei. Utóbbi csoportba tartozik a személyi-
ségzavarok jelentős része, amelyeket hagyomá-
nyosan hisztériás, ill. pszichopátiás szóval jelö-
lünk (a DSM-IV szerinti „dramatikus cluster").
Neurokémiai vulnerabilitás
Az agyműködés kutatásának hosszú folyamatá-
ban mérföldkő volt a szinapszisok felfedezése,
működési mechanizmusaik feltárása. Mai ismere-
teink szerint az agy információreguláló működé-
sének egyik kulcshelye a szinapszis. A pszichiát-
riai betegségekben eredménnyel alkalmazott gyógy-
szerek elsődlegesen a szinaptikus működéseket
befolyásolják. Önként adódik a feltételezés, hogy
a mentális zavarok hátterében a szinaptikus szabá-
lyozás zavarai állanának. Annak ellenére, hogy
számos kísérleti adat támasztja alá e feltételezése-
ket, ma sem állíthatjuk, hogy valamely konkrét
pszichiátriai megbetegedés egyértelműen vissza-
vezethető lenne valamely szinaptikus funkcióza-
varra.
Az utóbbi években a kutatók figyelme a jelátvi-
tel intracelluláris mechanizmusai felé fordult. Ki-
derült, hogy a pszichiátriában hatékony gyógysze-
rek hatásmechanizmusa nem merül ki a szinapti-
kus reguláció módosításában. E szerek beavatkoz-
nak a jelátvitel sejten belüli folyamataiba is (I.
előbb)*.
Jelátvitel a szinapszisokban
Mint ismeretes, a szinapszisok többségében a
jelátvitel kémiai úton valósul meg. (A neuronok
közötti közvetlen elektromos átvitelt biztosító rés-
kapcsolatok (gap junction) pszichiátriai jelentősé-
ge nem ismeretes.) A jelátvivő anyagok a neuro-
transzmitterek, amelyek szintézise vagy a neuron-
ban, vagy az axonterminálban valósul meg. Mind
a szintézis, mind a lebontás specifikus enzimek
segítségével történik. Az ingerületátvivőanyagok-
nak kémiailag három főcsoportját ismerjük.
Biogén aminők
Viszonylag egyszerű vegyületek, amelyek a
megfelelő neuron axontermináljában szintetizá-
lódnak. Hatféle biogén amin transzmittert isme-
rünk.
Dopamin. Az agy dopaminerg pályarendszerei
a törzsdúcokból (nigrostriatális pálya), a ventrális
tegmentumból (mezolimbikus és mezokortikális
pálya), valamint a nucleus arcuatus és a hipotala-
musz periventrikuláris areájának sejtjeiből (tube-
roinfundibuláris pálya) indulnak ki.
A dopamin (az adrenalinnal és noradrenalinnal
együtt) tirozinból képződik, tirozin-hidroxiláz se-
gítségével. Mindhárom transzmitter lebontásában
az intracellulárisan található monoaminooxidáz
(MAO), valamint az extracelluláris katekol-oxi-
metiltranszferáz (COMT) játszik szerepet. A do-
pamin lebontását a MAOB végzi. A szinapszisban
felszabadulva a dopaminreceptorokhoz kötődik,
amelyeknek jelenlegi ismereteink szerint 5 altípu-
sa van. A dopamin hatására a posztszinaptikus
neuronban a cAMP-szintézis módosul. A D|- és a
ős-receptorok a fokozódás irányában hatnak azál-
tal, hogy a stimulatív G.s-proteint aktiválják. A
D2-3_4-receptorok ellenkezőleg, a gátló GI-protein
révén a cAMP-szintézisét gátolják.
A nigrostriatális dopaminerg pályáknak első-
sorban a mozgásszabályozásban van szerepe. Par-
kinson-kórban ezek degenerációját lehet kimutat-
ni. A neuroleptikumok okozta Parkinson-szindró-
ma is e pályák tartós dopaminerg-gátlására vezet-
hető vissza. A tartós gátlás a posztszinaptikus do-
paminerg receptorok felszaporodását eredménye-
zi, amelynek tardív diszkinézia lehet a következ-
ménye.
A mezolimbikus és mezokortikális pályák sze-
repe valószínűsíthető a szkizofrén típusú pszichó-
zisok esetén. Dopaminerg hiperfunkció hozza létre
az ún. produktív tüneteket (érzékcsalódások, tév-
eszmék). Ennek megfelelően a dopaminerg átvitel
gátlása (neuroleptikumok segítségével) a produk-
tív tünetek megszűnését eredményezheti. E pályák
hipofunkciója lehet felelős a szkizofrénia érzelmi
elsivárosodással járó, negatív tünetes formáiért. A
tartós neuroleptikus kezelés okozta kognitív-emo-
cionális deficit („emocionális Parkinson-szindró-
ma") ugyancsak ezeknek a struktúráknak tartós
gátlására vezethető vissza. Ugyanakkor a dopami-
nerg aktivitást fokozó szerek pszichotikus állapo-
tot idézhetnek elő(amfetaminok.brornokriptin). A
dopaminerg elméletet ma már számos részlettel
gazdagították.
A tuberoinfundibuláris pálya a hipofízis elülső
lebenyén keresztül a prolaktinszintézist szabá-
lyozza. A dopaminerg pálya gátló hatását a neuro-
leptikumok csökkentik. Ez magyarázza a neuro-
leptikus kezelés egyik mellékhatásaként jelentke-
ző prolaktinszint-növekedést.
Az egyes receptortípusok nem egyenletesen
oszlanak el a különböző pályarendszereken belül.
A hagyományos neuroleptikumok a Dj-receptort
blokkolják. Tartós kezelés esetén posztszinaptikus
receptorfelszaporodás következik be (up-regulati-
on), amely, mint már említettük, a tardív diszkiné-
zia patomechanizmusában játszik szerepet. A D2
tartós gátlása a parkinzonos, kognitív és emocio-
nális mellékhatásokért is felelős.
Az újabb, ún. atípusos neuroleptikumok (cloza-
pin, risperidon, olanzapin) a többi dopaminrecep-
torra hat elsősorban, ill. egyesek a szerotonerg
receptorokhoz is kötődnek. A pszichózisok keze-
lésében hatásosak, ugyanakkor az ismert mellék-
hatások nem vagy kevésbé jelentkeznek (pl. a clo-
zapin a D|- és D4-, valamint az 5HT2- és H|-recep-
torokra hat.)
A dopaminerg átvitelnek a hangulatzavarok ke-
letkezésében is lehet szerepe: Parkinson-kórban a
depresszió előfordulása 60% körüli. L - D O P A
vagy bromokriptin (dopaminerg hiperfunkció)
mániás állapotot vagy pszichotikus tünetcsoportot
idézhet elő.
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a biogén
aminők anyagcseréjének zavarai szerepet játsza-
nak a pszichiátriai megbetegedésekben. A szkizo-
fréniás betegségcsoportban a dopamin-transz-
missziónak van elsődleges szerepe. Plazma- és
likvor-homovanillinsav (HVA)-vizsgálatok alap-
ján egyesek összefüggést találtak a pszichotikus
tünetek súlyossága és a HVA-szint között, ill. az
állapotjavulásával a HVA-szint csökkenését lehe-
tett kimutatni. E vizsgálatok, valamint a terápiás
eredmények alapozzák meg a szkizofrénia dopa-
m in-hipotézisét.
Adrenerg pályarendszerek (adrenalin és nor-
adrenalin). Bár az adrenalin és noradrenalin rész-
ben eltérő pályarendszereket, hatásokat, recepto-
rokat képvisel, pszichiátriai szempontból ma még
együtt tárgyalhatjuk őket. Ezért röviden adrenerg
pályákról beszélünk. E felszálló rendszer nagy-
részt a hídban elhelyezkedő locus coeruleus sejtje-
iből indul ki, és a hipotalamuszba, a talamuszba, a
limbikus lebenybe és az agykéreghez ad rostokat.
E két neurotranszmitter előanyaga szintén tiro-
zin (a dopaminnal együtt katekolaminoknak is ne-
vezzük őket). A noradrenalin a dopaminból kép-
ződik (dopamin-|3-karboxiláz segítségével), az ad-
renalin pedig ennek további átalakulásával kelet-
kezik (feniletanolamin-N-metiltranszferáz). A
szintézis az axonterminálban történik, ahol is a
képződött transzmitterek a vezikulákban raktáro-
zódnak. A lebontás a dopaminhoz hasonló, a
COMT mellett azonban a MAO A -nak van szerepe.
Az adrenerg receptoroknak is több típusa ismere-
tes ((Xi, a.2, P), amelyek mindegyike-jelen isme-
reteink szerint - további három alcsoportra oszlik
(a, b, c, ill. 1,2, 3 indexszel jelölve). Az ai-recep-
torok a foszfoinozitol-rendszert befolyásolják. Az
otí-receptorok gátolják, a (3-receptorok pedig ser-
kentik a cAMP képződését, így együttesen az int-
racelluláris, másodlagos jelfeldolgozás folyamata-
iba avatkoznak be.
Mai ismereteink szerint az adrenerg pályáknak
az emocionális élet szabályozásában fontos szere-
pe van. A locus coeruleusból kiinduló rendszer
pozitív visszacsatolásos „tüzelése" eredményezi a
pánikrohamot.
Az adrenerg rendszerre ható gyógyszerek hatá-
sosak a depressziók gyógykezelésében. Ez a felis-
merés vezetett az affektív betegségek katekola-
min-hipotézisének kidolgozásához. Az antidep-
resszív szereknek és más pszichofarmakonoknak
(pl. a kispotenciálú neuroleptikumok) az adrenerg
rendszerre kifejtett hatásai magyarázzák ezek
egyes mellékhatásait is (pl. otí-blokád: szedáció,
hipotónia).
Szerotonin. A szerotonerg pályák a mediális és
dorzális raphe-magvakból indulnak ki, és a bazális
ganglionok, a limbikus lebeny és az agykéreg felé
vetülnek.
A szerotonin (5-hidroxitriptamin, 5-HT) tripto-
fánból képződik az axonterminálban (triptofán-
hidroxiláz). Lebontása MAOA segítségével törté-
nik, végtermék az 5-hidroxiindolecetsav (5-
H1AA), ezért indolaminnak is nevezik.
A szerotonin specifikus receptorokhoz kötődik,
amelyeknek egyre újabb és újabb változatait isme-
rik fel. 1998-ig mintegy 19 receptort azonosítottak.
A négy alaptípuson belül (5-HTi^) az 5-HT,-nek
további négy altípusa van.
A szerotonin valószínűleg jelentős szerepet ját-
szik az affektív zavarok patomechanizmusában.
Egyes elképzelések szerint az affektív betegségek-
ben a szerotonin és az adrenerg rendszer egyensú-
lya megbomlik. Alacsony szerotoninszint tenné
lehetővé, hogy az adrenerg aktivitás olyan mértékű
ingadozásokat mutasson, mint amilyen mániás-
depressziós zavarok esetén észlelhető.
A szerotoninnak valószínűleg az öngyilkos ma-
gatartásban és az agresszió szabályozásában is sze-
repe van. Többen összefüggést találtak a likvor
5-HIAA-szintje és az öngyilkos magatartás között.
5-HTiB-receptor hiányos patkánytörzsbői szárma-
zó állatok magatartásában normál viszonyok mel-
lett ugyan semmi feltűnőt nem észlelünk, frusztrá-
ciós helyzetben azonban sokkal több agresszív
megnyilvánulást mutatnak, mint a kontroll cso-
port.
Acetilkolin. A retikuláris felszálló rendszer
nagyrészt kolinerg mechanizmussal működik. A
nucleus basalis Meynerti ugyancsak kolinerg neu-
ronokat tartalmaz, amelyek a limbikus lebenybe és
az agykéregbe vetülnek.
Az acetilkolin az axonterminálban keletkezik
(kolin-acetil-transzferáz segítségével). Acetilko-
lin-észteráz bontja le a szinaptikus résben. Két
receptortípusa van. A muszkarin típusúak a fosz-
foinozitol-forgalmat, a Na-csatornákat, a cAMP-
és cGMP-termelést befolyásolják (ezeket a recep-
torokat atropin antagonizálja). A nikotin típusú
receptorok (amelyek a, P, y és 8 alegységből áll-
nak) ioncsatornákon foglalnak helyet.
A kolinerg rendszer, ezen belül a Meynert-féle
magvak degenerációját észlelték Alzheimer-típu-
sú demenciában, valamint Down-kórban is. A
muszkarin típusú receptorok tartós blokádja
(amely számos pszichofarmakon mellékhatása)
kognitív zavarokat eredményez. A kolinerg aktivi-
tást növelő tacrint (tetrahidroaminoakridin, THA)
egyesek hatékonynak találták demenciák esetén. A
kolinerg rendszer extrém fokú gátlása tudatzavart,
konfúziós állapotot okoz. (Egy időben atropin-kó-
ma kezelést is alkalmaztak pszichózisok esetén).
Antikolinerg zavartság a triciklikus antidepresszív
szerek mellékhatásaként is előfordul. Amíg a za-
vartság fennáll, a depresszió tünetei nem észlelhe-
tőek. A tudat feltisztulása után a tünetek többnyire
visszatérnek. Régi tapasztalat, hogy a dopaminerg
hipofunkcióra visszavezethető parkinsonos tüne-
tek enyhülnek antikolinerg szerek hatására. A két
rendszer egyensúlya szerepet játszhat a motoros
működésekben.
Hisztamin. Hisztaminerg neuronokat a hipota-
lamuszban találunk, amelyek az agykéreg, a lim-
bikus rendszer és a talamusz felé vetülnek. Három
receptortípus (H1-2-3) ismeretes. A H|-receptor az
IPj és a diacilglicerol (DAG) szintézisét, a H2
pedig a cAMP szintézisét serkenti. A hisztaminre-
ceptorok blokádja egyes pszichofarmakonok mel-
lékhatásaként szedációt, étvágy- és súlynöveke-
dést eredményez (pl. kispotenciálú neuroleptiku-
mok). A Hi-receptor blokádja felelős az antialler-
giás hatásokért.
Aminosavak
Az agy szinapszisainak többségében aminosa-
vak biztosítják a jelátvitelt. A bikarboxil-aminosa-
vak stimuláló hatásúak (azaz fokozzák a posztszi-
naptikus neuron reaktibilitását), míg a monokarbo-
xilok ellenkezőleg, gátló hatással rendelkeznek.
Előbbi csoport fő képviselője a glutaminsav (vala-
mint az aszparagin és a homocisztein). A legfőbb
gátló neurotranszmitter a y-amino-vajsav (GABA).
Szerepet tuljadonítanak még a glicinnek is.
Y-amino-vajsav (GABA). A G A B A a gluta-
minsavból képződik dekarboxilálás útján, gluta-
minsav-dekarboxiláz enzim segítségével, amely
folyamathoz a BŐ-vitamin is szükséges. A G A B A
a gátló jellegű' szinapszisok fő mediátora. Nagy
valószínűséggel szerepet játszik a szorongásos za-
varok keletkezésében, valamint epilepsziában. A
GABAA-receptoraCl~-ion csatornán foglal helyet.
A GABAB pedig G-proteinnel kapcsolt receptor.
A benzodiazepinek a GABA-receptorok érzé-
kenységét fokozzák azáltal, hogy a receptorkomp-
lexhez kötődnek. A p-karbolinok ugyanígy kötőd-
ve az érzékenységet csökkentik (inverz agonisták),
ezért szorongást, görcsöket okozhatnak. Az ebbe
a csoportba tartozó flumanezil antagonizál ja a ben-
zodiazepinek hatását. A barbiturátok is a G A B A -
komplexen fejtik ki hatásukat. Szteroid hormonok
is befolyásolják a-receptorok G A B A iránti érzé-
kenységét.
Glutaminsav. A glutaminsav a talamokortiká-
lis és kortikosiriatális összeköttetések fő mediáto-
ra. Az axonterminálban szintetizálódik. 5 receptor-
típus ismeretes, amelyek közül az N-metil-D-asz-
partát (NMD A) receptort a glutaminsav csak glicin
jelenlétében képes aktiválni. A kábítószerként is
használt fenciklidin az NMDA-receptort blokkol-
ja. A glutaminsavreceptorok izgalma növeli az
intracelluláris kalcium mennyiségét, így számos
enzim aktivációját eredményezi (excitotoxicitás).
Feltételezik, hogy a szkizofrénia patogenezisében
is szerepet játszik.
Glicin. Önálló transzmitterként saját receptora-
in gátló hatást fejt ki azáltal, hogy Cl'-ion csator-
nákat nyit meg.
Peptidek
Nemzetközi megállapodás alapján a 100 amino-
savnál rövidebb fehérjéket nevezzük peptideknek.
Agyunk több száz peptidet tartalmaz. A peptidek
az idegsejt riboszómáiban képződnek, megfelelő
gének átírása útján. Előbb prekurzorok jönnek lét-
re, amelyek a tengelyfonálon keresztül az axonter-
minál vezikuláiba vándorolva további átalakulá-
son mennek keresztül (preprohormon-prohor-
mon). A peptidek G-protein kötésű receptorokon
fejtik ki hatásukat.
Endogén opiátok. Három csoportjuk ismere-
tes, amelyek három receptorral kapcsolatosak (p,,
8, k). Valószínű, hogy a fájdalomérzékelés szabá-
lyozásában játszanak szerepet.
P-anyag. Egyes vélemények szerint a nigrost-
riatális pálya működésében vesz részt. Alzheimer-
kórban, Huntington-kórban ilyen módon szerepe
lehet.
Neurotenzin. Dopaminnal együtt fordul elő,
ezért feltételezik, hogy a szkizofrénia patomecha-
nizmusában vesz részt.
Kolecisztokinin. Feltételezik, hogy a szkizo-
fréniában, valamint evési zavarokban játszik sze-
repet.
Oxitocin és vazopresszin. A hangulat szabá-
lyozásában vehetnek részt. A hipotalamuszban
szintetizálódnak, és a hipofízis hátsó lebenyében
tárolódva innen szabadulnak fel.
Az intracelluláris jelátvitel
A pszichofarmakonok által kiváltott szinaptikus
hatások azonnal érvényesülnek. A terápiás hatás
viszont csak hetek alatt mutatkozik. Ez a látszóla-
gos ellentmondás arra utal, hogy jelentős különb-
ség van egy vegyület egyszeri alkalmazásával elő-
idézett változások és a tartós használat következ-
ményei között. Utóbbi esetben ugyanis az ideg-
rendszer a szerhatással szembeni kompenzációs
mechanizmusokat fejleszt ki.
Az utóbbi években előtérbe került az a nézet,
hogy a terápiás hatás e kompenzációs mechaniz-
musok függvénye. Hasonló folyamat zajlik le a
kábítószerekhez való hozzászokás során is. A tar-
tós használat következtében kialakuló kompenzá-
ciós mechanizmusok (adaptáció) megvonás esetén
hiánytünetek formájában fejeződnek ki. A szerek-
hez való alkalmazkodás nem csupán a szinapszi-
sokon okoz változásokat (pl. up-regulation, down-
regulation, receptorsűrűség-változás), hanem az
intracelluláris jelátvitel mechanizmusaiban is mó-
dosulások következnek be.
A posztszinaptikus receptorokon a kémiai „hír"
elektromos kisülést vált ki, amennyiben megfelelő
intracelluláris folyamatok a receptort a jelre érzé-
kenyítették. A G-proteinnel kapcsolt receptorokon
a jel hatására a G-protein enzimeket aktivál (Gs)
vagy ellenkezőleg: gátol (Gj). Ezek az enzimek az
ún. másodlagos hírvivők (second messenger) szin-
tézisét segítik elő. Ilyen enzim pl. a foszfolipáz-C,
amely a foszfoinozitolok szintézisében vesz részt.
További másodlagos hírvivők a ciklikus adenozin-
monofoszfát (cAMP) és a ciklikus guanozin-mo-
nofoszfát (cGMP), az inozitol-trifoszfát (IP3), a
diaglicerol (DAG), valamint a Ca++-ion. Számos
egyéb másodlagos hírvivő is ismeretes (proszta-
ciklinek, tromboxán, leukotriének). Újabban a nit-
rogén-oxid (NO) másodlagos hírvivő szerepét is
felismerték.
A másodlagos hírvivők protein-kinázokat akti-
válnak, amelyek az ATP-ről foszfátcsoportot visz-
nek át fehérjékre. Ezáltal a fehérjelánc konfigurá-
ciója megváltozik (például a receptorfehérjéké is,
ezáltal a receptor érzékenysége módosul). A fosz-
fátcsoportot a protein foszfatáz enzim választja le
a fehérjéről, miáltal a lánc eredeti alakját veszi fel.
Egyes másodlagos hírvivők Ca^-ionokat szabadí-
tanak fel (IP3). A közvetlen receptorfüggő ioncsa-
tornák megnyílása a Ca++-ion közvetlen sejtbe
áramlását eredményezi. Ennek következtében a
sejt reaktibilitása jelentősen megváltozik.
A másodlagos hírvivők (a hormonokhoz hason-
lóan) a génexpresszió! is módosíthatják. A DNS
átírását azáltal befolyásolják, hogy a protein-kiná-
zok útján aktiválják a transzszkripciós fehérjéket.
A szinaptikus aktivitás közvetlen korai géneket
(immediate early genes) is aktivál (c-Fos és Jun).
Ezek fehérjék, amelyek más gének aktiválódását
eredményezik.
E még csak mozaikszerű ismeretek alapján is
nyilvánvaló, hogy a pszichofarmakonok tartós al-
kalmazása során a jelátvitel mechanizmusaiban
bonyolult változások következnek be.
Endokrin vulnerabilitás
Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai megbetege-
dések során különféle endokrin zavarok is fellép-
hetnek (pl. súlyosabb depresszióban vagy anorexia
nervosában amenorrhoea). Másrészt számos
klasszikus endokrin betegség pszichiátriai tüne-
tekkel is együttjár (pl. hypo- vagy hyperthyreosis).
ManfrédBleuler nagy figyelmet szentelt a kérdés-
nek. Megállapította, hogy az endokrin rendszerben
létrejövő zavarok aspecifikus módon pszichiátriai
tüneteket váltanak ki, amelyek csak közvetve utal-
nak a zavar természetére, s inkább önálló pszichi-
átriai szindrómaként jelennek meg („endokrin
pszichoszindróma"). Úgyszólván minden endok-
rin betegséghez társulhat depressziós állapot. Sú-
lyosabb endokrin zavarok pedig a memória, a gon-
dolkodás, a percepció, sőt a tudat zavaraival jár-
hatnak együtt.
Pszichiátriai megbetegedések gyakrabban lép-
nek fel olyan egyéneknél, akik az endokrin rend-
szer valamilyen egyensúlyzavarában szenvednek.
Pl. a fiatal korban jelentkező paramenstruációs
tünetek (feszültség, premenstruális diszfória)
gyakran előjelzői a későbbi affektív megbetegedé-
seknek.
A hormonok a szervezet endokrin információs
rendszerének „hírvivői". Egyesek a peptidekhez
hasonló módon felszíni receptorokon keresztül fej-
tik ki hatásukat (pl. a kortizol a GABA-komplex-
hez kötődik). A szteroid hormonok többsége azon-
ban specifikus fehérjékhez kötődve átlép a sejtmag
membránján, és ún. nukleáris receptorokhoz kap-
csolódik. A szteroid hormonok befolyásolják az
RNS-szintézist. Egyesek mind felszíni, mind nuk-
leáris receptorral rendelkeznek.
A hormonok termelése egyrészt spontán ritmu-
sok függvényében változik (napi, havi ritmusok),
másrészt környezeti hatások függvénye. Az en-
dokrin rendszer reakciókészségét speciális provo-
káló eljárásokkal vizsgálhatjuk (pl. dexametha-
zon-szupressziós teszt: DST, thyreotrop-releasing
hormonstimuláció: TRH-teszt stb.). Általánosság-
ban megállapíthatjuk, hogy pszichiátriai betegek a
provokáló eljárásokra jóval nagyobb kilengéssel
válaszolnak, vagyis az endokrin szabályozás labi-
lisabb, mint a kontrollszemélyeknél.
A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely
szerepe a stresszhelyzetek leküzdésében régóta is-
meretes (Selyé).
A pajzsmirigy nélkülözhetetlen az agy normális
fejlődése szempontjából. Elégtelen működése az
oligofrénia különböző' súlyosságú változatait hoz-
za létre (cretinismus). A pajzsmirigyhormonok a
hangulati élet szabályozásában is részt vesznek.
Egyes depressziók csak akkor javulnak, ha az an-
tidepresszív kezelést pajzsmirigyhormon-készít-
ményekkel egészítik ki („augmentálják").
A növekedési hormon elválasztásának zavarait
írták le szkizofréniában.
A prolaktinelválasztást a prolactin-releasing
factor (PRF) és a gátló dopamin egyensúlya sza-
bályozza. Neuroleptikus kezelés kapcsán a prolak-
tinszint növekszik.
A melatonin a napi ritmus szabályozásában
vesz részt. Sötétben fokozódik a hormonelválasz-
tás, fény hatására gátlódik. A melatonin szerepet
játszhat a depressziók kialakulásában. Egyes dep-
ressziókjavulnak fényterápia hatására.
Immunológiai vulnerabilitás
Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai betegek fo-
gékonyabbak fertőző' és gyulladásos betegségek
iránt. Nem ritka, hogy a depresszió tüdőgyulladás-
sal vagy más „hűléses" betegséggel kezdődik. Kí-
sérleti módszerekkel igazolható, hogy krónikus
stressz hatására az immunrendszer válaszkészsége
csökken (csökken a limfociták száma, stimuláció-
ra kisebb választ kapunk, csökken az antitestkép-
ződés). Megözvegyültek csoportjában (krónikus
stressz) a T-limfociták száma alacsonyabb, mint a
kontrollcsoportban. Csökkent a killersejt-aktivitás
is. A krónikus stressz okozta immunológiai eltéré-
seket depressziós, valamint szkizofrén betegeknél
is kimutatták.
Az ideg- és az immunrendszer közötti kapcso-
latokat a pszichoneuro-immunológia nevű új tudo-
mányterület kutatja.
Kronobiológiai vulnerabilitás
A szervezet működésének napi, heti, havi, évi rit-
musait belső és külső szabályozók vezérlik (Zeit-
geber). A belső ritmus szabályozásának központja
a nucleus suprachiasmaticus. A külső szabályozók
az életmód, az étkezés, a napi munka, az adott
kultúra ritmusaiból adódnak. A ritmikusan zajló
életfunkciók egymással összhangban vannak. Kó-
ros esetben azonban az összhang megbomlik
(aszinkrónia). Leggyakoribb az alvás-ébrenlét rit-
musának zavara. Egyesek természetüknél fogva
„rossz alvók". Másoknál kifejezett napi tónusinga-
dozás figyelhető meg („reggeli" vagy „esti" típu-
sok). Primer depressziókban gyakran hasonló nap-
szaki ingadozás mutatkozik: reggel a tünetek sú-
lyosabbak, estefelé enyhülnek. Affektív betegség-
ben szenvedő nőknél az előtörténetben gyakran a
havi ciklus zavarai vagy premenstruális affektlabi-
litás szerepel. Az affektív betegségek egy része
(hasonlóan egyes vegetatív-belszervi állapotok-
hoz, mint pl. a fekélybetegség) az év azonos idő-
szakában jelentkezik (szezonális affektív zavar).
Egyelőre nincs magyarázata annak a statisztikai
ténynek, hogy szkizofrén betegek nagyobb részé-
nek születési ideje a téli és koratavaszi hónapokra
esik (az északi féltekén; a délin fordítva).
A depressziók bioritmus-elmélete szerint a be-
tegség kialakulásáért a biológiai ritmusok deszink-
ronizációja felelős. A szinkron működések helyre-
állítására alkalmas az alvásmegvonás-terápia,
amely a depressziók egyes eseteiben eredménnyel
alkalmazható.
 Pszichológiai vulnerabilitás
Szocializációnak nevezzük a társas hatások
alatt bekövetkező' magatartástanulást. A felnőtt
ember magatartásrendszere a szocializáció során
alakul ki, s az egész élet folyamán - csökkenő
ütemben ugyan, de - folyamatosan változik. A
gyermekkori szocializáció során bekövetkező ár-
talmak a felnőtt magatartására is kihatással van-
nak. A felnőtt magatartásrendszerének szocializá-
ciós eredetű zavarai az esetek jelentős részében
rejtve maradnak, és csak kiemelt helyzetekben,
megterhelő életesemények hatására manifesztá-
lódnak. Diszharmonikus szocializáció tehát sérü-
lékenységetjelent, az egyén nehezebben tud meg-
birkózni az élettel gyakran együttjáró személyközi
konfliktusokkal, munkahelyi kihívásokkal, érzel-
mi veszteségekkel, és ilyen helyzetekben pszicho-
patológiai állapotok léphetnek fel.
Állalkísérletekkel is igazolható, hogy korai kedvezőtlen
behatások a „felnőtt" viselkedésére is kihalással vannak. Ha
fiatal patkányokat egy ideig éheztetnek, érett korban több
táplálékot raktároznak, szemben kontroll társaikkal (Hunt-
féle kísérlet). Anya nélkül felnövő rhesus-majmok szexuális
magatartása súlyos zavarokat mutat (Harlow).
A szocializációval kapcsolatosan az idők folya-
mán számos elméleti rendszert dolgoztak ki, ame-
lyeksajátos nyelvezetet használnak. Azelméletek-
nek azonban közös vonásaik is vannak, amelyeket
az alábbiakban röviden összefoglalunk.
1. A felnőtt magatartása fejlődési folyamat
eredménye. A folyamat egymásra épülő szaka-
szokra osztható.
2. A szocializáció során a gyermek érzelmi kap-
csolatainak kiemelt jelentősége van.
3. A fejlődés folyamán bekövetkező ártalmak a
felnőtt magatartására is kihatással vannak.
4. Minél koraibb az ártalom, annál súlyosabbak
a következmények.
5. Nem annyira az egyszeri traumatikus élmé-
nyeknek, hanem a tartósan érvényesülő kedvezőt-
len hatásoknak van káros következménye.
6. A szocializáció lényegében tanulási folyamat
(szociális tanulás).
A klinikus szempontjából elengedhetetlen,
hogy feltárjuk a beteg élettörténetének fontosabb
mozzanatait, köztük a legsúlyosabb szocializációs
ártalmakat. Ilyenek például:
- nyílt vagy rejtett érzelmi elutasítás a szülők
részéről,
- a családban uralkodó kedvezőtlen érzelmi lég-
kör,
- durva, brutális nevelés,
- csonka vagy széthullott családok,
- család nélküli, intézeti neveltetés,
- a szülők súlyosan patológiás személyisége,
- bármilyen eredetű ártalom, amely a gyermek
biztonságát tartósan veszélyezteti,
- nevelési hibák, kizárólag büntető szankciók-
kal történőnevelés, szorongáskeltésre alapozó
nevelés,
- nagymértékű szerepelvárás (a szülő „ideális"
gyermekképe teljesíthetetlen).
A szociális tanulás elmélete
Ma a legáltalánosabban használt megközelítés,
amely a tanuláselméletnek a szocializációra törté-
nő alkalmazása. Eszerint a magatartás is tanulás
útján alakul ki. Embernél a genetikailag kódolt
alapvető magatartásdiszpozíciók szociális tanulás
eredményeképpen differenciálódnak. A tanulás-
nak három alapvető mechanizmusát különítjük el.
Klasszikus kondicionálás. Törvényszerűsége-
it Pavlov munkássága tárta fel. A tanulás alapja az
időbeli egybeesés, amelynek következtében a fel-
tételes inger (pl. csengő) és a feltétlen inger (táp-
lálék) között kapcsolat alakul ki (inger-inger, S - S
kapcsolat). Bizonyos számú társítás után a feltéte-
les inger is képes a feltétlen reakciót kiváltani
(nyálelválasztás). Fordított folyamat a kioltás (ex-
tinkció).
A klasszikus kondicionálás szerepet játszik bi-
zonyos kóros magatartásformákban (pl. fóbiák).
Jelentősége egyébként az emberi magatartás szer-
veződésében viszonylag csekély.
Operáns kondicionálás. Ez esetben az egyén
szempontjából sikeres magatartás az eredmény, a
jutalom (vagy megerősítő) hatására rögzül. Vagyis
a jövőben ugyanez a magatartás nagyobb valószí-
nűséggel jelenik meg. Szemben a klasszikus kon-
dicionálással, itt inger és reakció közötti kapcsolat
jön létre ( S - R kapcsolat). A jutalom embernél
döntően szociális természetű (elismerés, szeretet stb.).
A jutalom vagy megerősítőa hipotalamusz elül-
ső részén, a septum pellucidum környékén elhe-
lyezkedő ún. jutalomközpontok izgalmát váltja ki.
Fordítva: minden olyan inger, amely e központ
izgalmát idézi elő, jutalom értékű (Olds). A juta-
lomközpont dopaminerg neuronokból áll. A leg-
több kábítószer közvetlenül ingerli a jutalomköz-
pontokat, így érthető, hogy pszichológiai függés
alakul ki. A hipotalamusz hátsó régióinak (elsősor-
ban a centrális szürkeállomány) izgalma viszont
büntetés értékű. Állatokon a juialomközpontok
közvetlen ingerlése közelítő, a bűntető központok
ingerlése viszont menekülő magatartást vált ki.
Az operáns kondicionálás kiemelt szerepet ját-
szik az emberi magatartás szerveződésében. Ked-
vezőtlen viszonyok közepette hiányos lehet pl.
bizonyos szociális készségek elsajátítása. Az ilyen
személy átlagos körülmények között esetleg sem-
mi feltűnő sajátosságot nem mutat. Stresszhelyzet-
ben, nagyobb kihívások esetén viszont a hiányos-
ságok felszínre kerülhetnek és a magatartás de-
kompenzációját eredményezhetik. Az érzelmi
kapcsolatok terén elszenvedett ártalmak esetleg
csak akkor manifesztálódnak, amikor az egyén in-
timebb kapcsolati helyzetbe kerül. Vezetői alkal-
matlanság csak akkor kerül felszínre, ha valaki ve-
zetői pozícióba jut. Depressziós zavarok esetén gyak-
ran észleljük a szociális készségek hiányosságait
(pl. saját érdekek megvédése terén, a nemet mon-
dani tudásban, az önjutalmazás képességében).
Utánzáson alapuló vagy modelltanulás. A
gyermek a szülők vagy más fontos személyek ma-
gatartását külön jutalom nélkül is átveszi. A mo-
dell-tanulás különösen fontos szerepet játszik a
társas készségek elsajátítása során (szociális haté-
konyság).
A személyiség fejlődésével
kapcsolatos nézetek
Freud elméleténekjelentőségére már utaltunk.
Nézete szerint a személyiség fejlődése a libidofej-
lődés szakaszaival jellemezhető. A gyermek minél
koraibb fejlődési szakaszban szenved frusztrációt,
annál súlyosabb felnőttkori magatartási zavarokat
várhatunk. A libidó fej lődése egy adott szakaszban
megrekedhet (fixáció), s ennek alapján orális, aná-
lis, fallikus sérülésről, ill. ennek megfelelő karak-
tertípusról beszélhetünk. E karaktertípusok fel-
nőttkorban, konfliktusok hatása alatt jellegzetes
neurózisformák kialakulására vezethetnek.
A freudi elmélet alapján megfogalmazott vul-
nerabilitás koncepcióját részletesen többek között
Brautigam dolgozta ki. A „neurotikus személyi-
ségstruktúra" a klinikailag betegnek nem minősít-
hető, de sérülékeny, könnyen dekompenzálódó
személyiséget jelenti. Megkülönböztet hisztériás,
kényszeres, fóbiás, depresszív stb. személyiség-
struktúrákat. E típusok többé-kevésbé megfelel-
nek a ma használatos „személyiségzavar" kategó-
riáknak. A pszichoanalitikus szemlélet számára a
manifeszt viselkedési zavarok csupán felszíni
megnyilvánulásai a tudattalanban lezajló konflik-
luózus folyamatoknak.
A dinamikus lélektani irányzatok egyik modern
változata a Bowlby-féle kötődési (attachment)
elmélet. Eszerint a gyermek fejlődésének döntő
tényezője a gondozóval való viszony (aki szeren-
csés esetben az anya). E viszony zavarai a felnőtt
interperszonális sérülékenységében nyilvánulnak
meg (önértékelési zavar, érzelmi sérülékenység
stb.). Az anyától való elszakadás (szeparációs szo-
rongás) a felnőttkori szorongásnak mintegy előké-
pe, prototípusa.
A neurotikus hajlam tanuláselméleti koncep-
ciójának legismertebb képviselője Eysenck. Véle-
ménye szerint a neuroticizmus a személyiség
egyik alapvető vonása, mely genetikailag is meg-
határozott. Minél magasabb a neuroticizmus pont-
száma, annál sérülékenyebb az egyén, annál na-
gyobb a neurotikus megbetegedés valószínűsége.
A kognitív tanuláselmélet a szociális tanulás
nézőpontját a kognitív folyamatokra terjeszti ki.
Eszerint tanulás útján sajátítjuk el azokat a mentá-
lis műveleteket is, amelyek a felnőtt gondolkodás
egyedi sajátosságait meghatározzák. Jean Piaget
volt az első, aki részletesen tanulmányozta a kog-
nitív fejlődés folyamatát, amelyet négy főszakasz-
ra osztott.
1. A szenzomotoros organizáció során a gyer-
mek megtanulja az én és a külvilág különválasztá-
sát (kb. a 2. éves korig).
2. A preoperatív gondolkodás szakaszában (2-7.
életév) a gyermek elsajátítja a nyelvi szimbólumok
használatát.
4. táblázat. A gondolkodás általános jegyei vulnerábilis varok tárgyalása során részletezzük (Pszichopato-
személyeknél lógia c. 5. fejezet). Bármely elméleti keretet hasz-
náljunk is, a vulnerábilis személyeknél az informá-
Differenciált gondolkodás Vulnerábilis gondolkodás ciófeldolgozás, a gondolkodás globális zavarait
többdimenziós egydimenziós tárhatjuk fel.
A gondolkodás enyhe zavarai számos pszichi-
relativizáló abszolutisztikus átriai állapot hátterében megjelennek. A nyelvi
nem értékelő moralizáló produkció lazaságai a domináns féleteke enyhe
működési zavarára utalhatnak. Másrészről jelez-
konkrét magatartásra utal karaktersajátságokra utal
hetik, hogy az információfeldolgozás árnyalatlan,
reverzibilis irreverzíbilis globális jellegű. A lazaság jele lehet pl. a feltűnően
variábilis invariáns rossz, pongyola, szabálytalan mondatszerkesztés,
az érthetetlen mondatok, a szándékok homályos,
objektív szubjektív
utalásszerű megfogalmazása. Az információfel-
konkrét általános dolgozás zavarára utalhat, ha a beszélő feltűnően
világos homályos
határozott, ellentmondást nem tűrő, abszolutiszti-
kus véleményeket hangoztat, ha másokat állandó-
árnyalt globális an minősít, ha mások tettei helyett magát a sze-
tárgyilagos elfogult mélyt minősíti stb. (lásd a Pszichopatológia c. 5.
fejezetben). Mindezek a magatartás szerveződésé-
nem minősít minősítő
nek zavarait eredményezik.
3. A konkrét műveletek időszakában (7-11.
életév) alakulnak ki a logikai műveletek alapjai (pl.
a szillogisztikus gondolkodás). Elsődleges szocializáció
4. A formális műveletek elsajátítása, a felnőtt
gondolkodás kialakulása a 11. életévtől a serdülő- Az emberi társadalmak többségében a szociali-
kor végéig tart. záció elsődleges „műhelye" a család. Bármely el-
A magatartászavarok kezelése során mindig fi- méleti rendszert veszünk is alapul, egyértelmű
gyelembe kell venni, hogy a gyermek melyik fej- hogy a sikeres szocializáció, következésképpen
lődési szakaszban van. Egyes zavarok során a harmonikus felnőtt személyiség kialakulásának
gyermek egy korábbi fejlődési szakaszba eshet legfőbb biztosítéka a jól működő család. A család-
vissza (regresszió). ban lét és a családban való nevelkedés biztosíthatja
a gyermek lelki fejlődésének optimális feltételeit.
Eddigi ismereteink szerint bármilyen családon kí-
vüli szocializációs modell (pl. kommunák, gyer-
Kognitív vulnerabilitás mekotthonok), legyen az mégoly tökéletes a maga
nemében, nem képes biztosítani azokat az érzelmi
A személy sérülékenységének átfogó modelljét kötődéseket, amelyek a felnőtté válás során nélkü-
(depresszív kognitív struktúra) a gondolkodási za- lözhetetlenek.

Szociális vulnerabilitás
A társadalmi viszonyok és pszichiátriai beteg- A mentális betegségek sajnálatos gyakoriságát
ségek kapcsolata a laikus közvélemény számára is a közvélemény gyakran a szociális viszonyok ro-
egyértelmű. Szociális hatásoknak a pszichiátriai vására írja. Számtalan vizsgálat támasztja alá,
betegségekben való tükröződését többek között hogy a társadalom kis és nagy rendszereiben bekö-
epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá. vetkező változások a mentális betegségek statisz-
tikáiban is tükröződnek. Hazánkban Juhász egy
távoleső falu lakosságának vizsgálata alapján iga-
zolta, hogy a hagyományos falusi életmód erősza-
kos szétzilálása (termelőszövetkezetek létrehozá-
sa útján) a pszichiátriai megbetegedések számának
egyértelmű szaporodását vonta maga után.
Szociálisan vulnerábilisnak nevezzük azt a sze-
mélyt, akinél körülményei folytán a mentális be-
tegségek kialakulásának kockázata fokozott.
Számos vizsgálat igazolta, hogy a szkizofrénia
gyakoribb az alacsonyabb társadalmi rétegek kö-
rében (Chicago Study, 1922-1934). A Midtown
Manhattan Study ezt az összefüggést a pszichopa-
tológiai tünetekre általában is érvényesnek találta
(1954). Az összefüggések azonban kétirányúak. A
mentális betegségben szenvedők, különösen a
szkizofrének, az idő függvényében egyre alacso-
nyabb társadalmi-gazdasági helyzetbe kerülnek,
mivel betegségük következtében kiszorulnak a fel-
emelkedésért, előmenetelért folytatott küzdelem-
ből.
A különféle felfogások megegyeznek az alábbi-
akban. Mentális zavarok kockázatát növeli:
- az alacsony szintű társadalmi-gazdasági hely-
zet,
- az emberközi kapcsolatok hiánya vagy elégte-
len volta,
- hasznos társadalmi szerepek hiánya,
- súlyos életesemények, ezen belül kiemelt sze-
repe van az érzelmi veszteségeknek,
- értékekhez való kötődés hiánya.
A mentális betegségekkel szembeni szociális
védelmet lényegében tehát a szoros emberközi
kapcsolatok, a társadalmi közegbe való harmoni-
kus illeszkedés és a személyiség hosszútávú stabi-
litását megalapozó értékorientáció biztosítja.
Mindezeknek leghatékonyabb közvetítője a jól
funkcionáló család. Az egyént körülvevő, támoga-
tó szociális kapcsolatrendszernek (social support
system, social network) nem csupán a megelőzés,
hanem az esetleg már kialakult betegség gyógyu-
lási, rehabilitációs esélyei szempontjából is ki-
emeltjelentősége van.
Az életesemények
Az életesemények (life events) koncepció a szo-
ciális térben jelentkező, mentális betegségre hajla-
mosító erők egységes mérőszáma. A magyar
nyelvterületen is használt tesztmódszer az életese-
ményeket mintegy 50 jól azonosítható kategóriába
sorolja, és ezeket súlyszámokkal is ellátja. A mód-
szer alkotóinak (Holmes, Rahe, Derogatis) felfo-
gása szerint az események „stresszértéke" össze-
adódik. Minél magasabb pontszámot kapunk egy
személynél, annál vulnerábilisabb, vagyis annál
nagyobb a valószínűsége, hogy pszichopatológiai
tünetek lépnek fel.
Az 5. táblázat feltünteti a kérdőív egyes eseményeit azok
súlyosságának rangsorában, a magas értékektől az alacsonya-
kig (mintegy 200 fővizsgálata alapján).
Legelöl szerepelnek azok az események, amelyek minden-
ki számára súlyos, elemi megrázkódtatást, katasztrófát, halál-
esetet jelentenek. A középső mezőben olyan jelentősebb tör-
ténések foglalnak helyet, amelyeknek érzelmi tartalma általá-
ban negatív vagy igen nagyfokú életmódbeli változással jár-
nak együtt. Az alacsony pontszámmal jelzett események két-
félék: vagy valamilyen változást jeleznek (pl. munkakörülmé-
nyek változása), vagy örvendetes eseményt (pl. szándékos
terhesség, tanulmányok befejezése).
Számos vizsgálat igazolja, hogy pszichiátriai
betegségeket, öngyilkossági kísérleteket megelő-
ző időszakokban az életesemények pontértéke ma-
gasabb az átlagnál. Újabban kimutatták, hogy az
affektív betegségek hosszú távú prognózisa nem
az első epizód súlyosságának függvénye, hanem a
személy neuroticizmusával (tehát a pszichológiai
vulnerabilitással) és az életeseményekkel (tehát a
szociális vulnerabilitással) van kapcsolatban.
5. táblázat- Az események rangsorolása súlyosság szerint 36. Házastársak kibékülése (miután az egyik fél elköltözött)
37. Első munkaviszony
i. Házastárs halála
38. Vita közös háztartásban élő családtaggal
2. Gyermek halála
39. Művi vetélés (nő számára értékeljük)
3. Közeli családtag halála
40. Gyermek születése (apa számára)
4. Állásból való elbocsátás
41. Valaki egy értékes dolgot elveszít
5. Börtönbüntetés
42. Szándékos terhesség
6. Valamely családtag kórházba kerül (súlyos beteg)
43. Más városba, faluba költözés
7. Hatósági eljárás súlyos törvénysértés miatt
44. Polgári peres ügy
8. Válás
45. Munkaidőjelentős megváltozása
9. Házastársi közösség felbomlása (viták után, válás)
46. Menstruáció elmaradása
10. Átmeneti állásnélküliség
47. Vita nem együttlakó rokonnal
11. Kényszernyugdíjazás
48. Munkakörülmények változása
12. Súlyos anyagi nehézségek
49. Hivatali előléptetés
13. Gyermeke akarata ellenére köt házasságot
50. Tanulmányok befejezése
14. Súlyosabb testi betegség
51. Új személy jelenik meg a családban
15. Viták a házastárssal
52. Fiát katonának hívják be
16. Kudarc a munkában és a hivatásban
53. Ha gyereke szülői beleegyezéssel köt házasságot
17. Házastársi közösség felbomlása (viták nélkül, nem válás)
54. Iskolaváltozás
18. Valakit házastársa megcsal
55. Valaki tanulmányokba kezd
19. Magzat vetélése (nem művi)
56. Kisebb anyagi nehézségek
20. Alacsonyabb beosztásba helyezés
57. Valakinek felesége teherbe esik
21. Közeli barát halála
58. Partnerrel való rendszeres együttlét szüneteltetése
22. Kudarc a tudományos előmenetelben
59. Művi vetélés (férfi számára értékeljük)
23. Fontos személytől való elszakadás
60. Valakinek gyermeke dolgozni kezd
24. Élő gyermek születése (anya számára)
61. Nyugdíjazás (saját akaratból)
25. Házasságkötés
62. Elköltözés ugyanabban a városban
26. Viták szerelmi partnerrel
63. Könnyebb fizikai betegség
27. Munkahelyváltozás
28. Gyermeke elhagyja az otthont
29. Tanulmányok félbeszakadása
30. Foglalkozás megváltoztatása
31. Nagy összegű kölcsön felvétele
32. Fontos szakmai vizsga letétele
33. Házasságon kívüli kapcsolat
34. Kisebb törvénysértés
35. Viták a főnökkel, munkatárssal
 Antropológiai vulnerabilitás
E szokatlan kifejezés arra utal, hogy a személy
mentális egészségét meghatározó tényezők a pszi-
chológiai és szociális erőtereket meghaladják.
Értéknek nevezzük azokat a legátfogóbb kate-
góriákat, amelyek az egyéneken túlmutatnak, és az
emberek nagy csoportjainak magatartását orientál-
ják. Az értékek az egyénnek hosszú távú stabilitást
biztosítanak és lehetőséget teremtenek arra, hogy
kisebb-nagyobb közösségek keretében hatékony
szociális támaszra leljen. Az értékek ereje és jelen-
tősége abban is megnyilvánul, hogy az egyén köz-
vetlen kielégülésre törekvő motivációit (akár bio-
lógiai, akár szociális természetűeket) képes a
hosszú távon érvényesülő motívumoknak aláren-
delni.
Értékek elsajátítása a szocializáció során való-
sul meg. E folyamatban a családnak van kitüntetett
szerepe. Az iskolai és a hivatásbeli szocializáció
ugyancsak fontos értékközvetítő műhely. Értékek
átadásában a modellszemélyeknek (szülők, taná-
rok, munkatársak stb.) szerepe elsődleges.
Hatékony érték azonosul ás híján az egyén men-
tálisan sebezhetővé válik. Három mozzanatot
emelünk ki:
1. Értékek híján az egyén rövid távú törekvései-
nek kielégítése kerül előtérbe. Egy ilyen magatar-
tási stratégia a modern társadalmak keretei között
mindenképpen hátrányos. Következménye szociá-
lis lecsúszás, az önérvényesítés frusztrációja,
amely mentális zavarokat eredményezhet.
2. Stabil és szilárd értékek híján az egyén álér-
tékekkel és destruktív ellenértékekkel szemben ki-
szolgáltatottá válik. Könnyen esik ilyen törekvése-
ket képviselő csoportok, közösségek áldozatául
(lásd drogfogyasztó szubkultúrák, destruktív szek-
ták, sátánista mozgalmak stb.).
3. Szilárd értékrend hiánya különösen a szenve-
délybetegségek és más önpusztító magatartásmó-
dok (pl. öngyilkosság) szempontjából jelent koc-
kázati tényezőt. Ez esetben nem csupán a szemé-
lyen túlmutató értékek hiányoznak, de a személy
önmaga sem jelent határozott értéket (legfeljebb
az önmaga + a drog). Ami nem érték, azt nem is
kell óvni, azt lehet pusztítani.
Szenvedélybetegek pszichoterápiás csoportjának egyik
foglalkozása során mondta az egyik, benzodiazepin-függő-
ségben szenvedő nőbeteg: „önök orvosok azt hiszik, ha mi
követjük az önök útmutatásait, lehetőségünk nyílik a gyógyu-
lásra. Nem veszik észre, hogy számunkra ez az alternatíva:
gyógyulni vagy nem, többé nem létezik. A mi alternatívánk:
pusztulni egyszerre vagy lassan, fokozatosan".
Az emberi közösségek értékorientációja törté-
nelmi dimenzióban változásoknak van alávetve.
Az európai kultúrkör országaiban a század elejétől
követhető értékátalakulásnak két iránya van: 1. a
szekularizáció (vagyis a hagyományos vallási in-
tézmények, egyházak szerepének háttérbe szoru-
lása) és 2. az individualizáció (vagyis a személy-
hez kapcsolt értékek kerülnek reflektorfénybe, a
közösségi éltékek pedig háttérbe szorulnak).
A gyakorló pszichiáter ezen értékváltozásnak
pszichiátriai torzképeivel szembesül. 1. Évtizedes
távlatban egyre gyakrabban találkozunk olyan sze-
mélyekkel, akik kommercializált álvallások és
üdvtanok keretében keresik gyógyulásukat. 2.
Másrészt viszont a „klasszikus" neurózisok rová-
sára előtérbe kerülnek azok a személyiségzavarok,
amelyek dekompenzációját az önimádat (nárciz-
mus) valamely sérülése váltja ki.
Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a mentá-
lis betegségeket sokféle hatás együttese határozza
meg. Az egyes kórképekben az oki összetevők
aránya más és más. A legritkább esetben találko-
zunk „egytényezős" kórképekkel. A bio-pszicho-
szociális szemlélet keretében a betegségek „okai"
helyett a hajlamosító tényezők elemzését helyez-
zük előtérbe (vulnerabilitás-koncepció).
5. fejezet
A magatartás kóros
megnyilvánulásai:
a pszichopatológia

A pszichopatológia virágkora és hanyatlása

A magatartás általános leírása
A magatartás szerveződése
A pszichiátriai tünet fogaima
A tudat
Az ép tudat működése
A tudati vigilitás
A vigilitás normál variációi
A tudati integráció
A tudati integráció normál variációi
A tudatzavarai
A tudati vigilitás zavarai
A tudati integráció zavarai
Integrációs zavarok ép vigilitás mellett
A tudat vigilitásának és integrációjának együttes zavarai
A tudat struktúrája. A tudattalan
Az éntudat (a szubjektum)
Harmonikus én-struktúra (reális önkép)
Az én védekezési mechanizmusai
Az én-struktúra zavarai
Az én-identitás zavarai
Megismerési funkciók
A valóság átélésének egészleges zavarai
A figyelem
A figyelem zavarai
A tájékozódás (orientáció)
 Az orientáció zavarai
Az ismeretfeldolgozás
Az érzékelés zavarai
Az érzékelés mennyiségi zavarai
Az érzékelés minőségi zavarai
Az érzékelés tartalmi zavarai: az érzékcsalódások
Az illúziók
A hallucinációk
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai
Az emlékezés és zavarai
Az emlékezés mennyiségi zavarai
Az emlékezés minőségi zavarai
A gondolkodás
A gondolkodás zavarai
A gondolkodás alaki zavarai
Mennyiségi zavarok
Minőségi zavarok
A gondolkodás tartalmi zavarai
Az elfogultság
A fóbiák
Agorafóbiák
Szociális fóbiák
Specifikus fóbiák
A kényszerek
A kényszergondolatok
A kényszerimpulzusok
A kényszercselekvések
A téveszmék
Az ismeretfeldolgozás magasabb szintjeinek zavarai
A diszfunkcionális attitűdök
A tévhiedelmek piramisstruktúrája
A tévhiedelmek működése
A logikai hibák
Az automatikus gondolatsorok
A diszfunkcionális attitűdök kialakulása
Az értelem (intellektus) és zavarai
Az intellektus fogalma
Az értelem zavarai
Mennyiségi zavarok
Mentális retardáció
Demenciák
Az intelligenciastruktúra zavarai
Az érzelmek-(emóciók) és zavaraik
Az érzelmek meghatározása
Elemi viszonyulások
Az érzelmek sokfélesége
 Az érzelmek keletkezésének elméletei
Az érzelmek energetikai komponense
Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása
Az érzelmi reakció összetevői
Vegetatív-szomatikusmegnyilvánulások
Motoros (magatartási) megnyilvánulások
Szubjektív-verbális összetevő
Kóros érzelmi állapotok
Az érzelmi állapotok intenzitásának kóros fokozódása
Kóros negatív tónusú állapotok
A szorongás
A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai általában. A szorongás strukturálódása
A szorongás mint szubjektív élmény
A szorongás mint tünet
A szorongás vegetatív-testi tünetei
A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai a vizsgálat során
A kóros szorongás szubjektív struktúrája
A szorongás megjelenési formái a klinikumban
Az agresszió
Egyéb kóros érzelmi állapotok
Pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok
Az érzelmi reakció intenzitásának csökkenése
Az érzelmi reakciók minőségi zavarai
A hangulat zavarai
A közérzet zavarai
A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok)
A motivációkról általában
A motivációk osztályozása
A motivációk zavarai általában
Energetikai csökkenéssel járó zavarok
Energetikai növekedéssel járó zavarok
A motivációk minőségi zavarai
A motivált cselekvések zavarai részletesen
Elemi mozgások és cselekvések zavarai
Mennyiségi zavarok
Minőségi zavarok
Tic és egyéb hiperkinézisek
Kóros késztetések és impulzusok
Gyermekkorra jellemző szokások
Inkább a felnőttkorra jellemző késztetések
A kényszerkésztetések
Kényszercselekvések
Téveszmék irányította cselekvések
Komplex motivált cselekvések zavarai
A biológiai késztetések zavarai
Az önfenntartással kapcsolatos késztetések
 Az evési magatartás „perverziói"
Az önpusztító magatartásformák
Az öngyilkosság
Egyéb önkárosító magatartásformák
A szexuális késztetés (nemi ösztön) zavarai
A beszéd és a kommunikáció zavarai
A beszédfejlődés zavarai
A már kialakult beszédfunkció zavarai
Organikus zavarok
Funkcionális beszédzavarok
A dialóguskészség zavarai
A kommunikációra képtelen beteg
A hiányos kommunikáció
A túláradó kommunikáció
Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai
A személyiség
Személyiségelméletek
Az alkattan
Mélylélektani személyiségelméletek
Freud elméletének lényegi megállapításai
A pszichoanalitikus elmélet általános jellemzése
Az énvédő mechanizmusok
Egyéb jelentős dinamikus személyiségelméletek
Humanisztikus pszichológiai irányzatok
A behavíorizmus személyiségmodellje
A szociálpszichológiai személyiségmodell
Az önkép
A negatív önkép
A pozitív önkép
Az expektancia-motívum (White)
A kognitív személyiségmodell
A személyiségzavarai
A norma és a deviáns magatartásmódok
A személyiségzavarok pozitív aspektusa
Elsődleges és másodlagos személyiségzavarok
Agyi károsodásra visszavezethető személyiségzavarok
Testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok
Toxikus eredetű személyiségzavarok
Szenvedélykeltő szerek okozta személyiségváltozások
Gyógyszerek okozta személyiségváltozások
Pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok
Élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok
A személyiségzavarok és pszichopátia
 A pszichopatológia a kóros lelki jelenségeknek,
korszerűbb megfogalmazásban: a magatartás za-
varainak tudománya (magatartáson tág értelemben
a szubjektum folyamatait is értjük) és a pszichiát-
riai ismeretek elsajátításának megalapozása. Vi-
szonylag önálló területről van szó, amely a kóros
A pszichopatológia virágkora és hanyatlása
A tudományos pszichiátria megjelenése egybe-
esik a pszichopatológiai gondolkodás kibontako-
zásával. Kezdetei a XVIII. századra (Cullen neu-
róziskoncepciójára) nyúlnak vissza. A pszichopa-
tológia virágkorát a X I X . század végétől számít-
hatjuk. A múlt század végére alakult ki a pszichi-
átriai betegségeknek az a rendszere, mely ma is az
osztályozás alapja. A századfordulóra esik Freud
munkásságának kibontakozása is, amely a dinami-
kaigondolkodást hozta magával. Ennek köszönhe-
tően a betegségeket nem statikus állapotként értel-
mezzük, hanem különböző erők (pl. ösztönkészte-
tések és társadalmi eredetű elfojtások) egyensú-
lyaként kialakuló, időben változó kórállapotokat
írunk le. A X X . sz. elején önállósodott a kísérleti
lélektan, amely a pszichopatológia további gazda-
godását eredményezte. Felismertük a tanulási fo-
lyamatok jelentőségét a magatartás, így a kóros
magatartás létrejöttében is. A betegségek jelentős
része eszerint hibás szociális tanulás (szocializá-
ció) eredményeképpen értelmezhető.
A X X . elejére kialakult a ma is használatos
pszichopatológiai fogalomkincs. Az egyes szak-
emberek és kutatók eltérő nézetei természetesen az
eltérő nyelvhasználatban is kifejezésre jutnak. Egy
pszichoanalitikusan orientált és egy „biológiai"
pszichiátert pár szakmai kijelentés után fel lehet
ismerni. Gyakorlottabb hazai szakember nemegy-
szer a zárójelentés pszichés státusának alapján fel-
ismeri a „szerzőt" (vagy főnökét).
Az eltérő nyelvhasználat a vizsgálatok összeha-
sonlíthatóságát megnehezíti, sőt nemegyszer lehe-
tetlenné teszi. Jó példa erre a „neurózis" fogalma.
A II. világháborút követő időszakban a tudo-
mányos kutatás, ezen belül a pszichopatológia is
egyre inkább nemzetközivé válik. A kutatások
megnyilvánulásokat a lelki élet „logikája" szerinti
rendszerességgel tárgyalja úgy, mint a kórélettan
az egyes funkciók kóros változásait (általános
pszichopatológia), ill. a gyakrabban előforduló tü-
netcsoportokat részletesen is leírja (részletes pszi-
chopatológia).
nemzetközi szintű összehasonlíthatóságának igé-
nye egységes terminológia és betegségtan kidol-
gozását tette szükségessé. Az Egészségügyi Világ-
szervezet (WHO) gondozásában elindult munka a
Betegségek Nemzetközi Osztályozásának, BNO
(International Calssification ofDiseases, ICD) ki-
dolgozásáravezetett. A rendszert fokozatosan kor-
szerűsítették (jelenleg a BNO tizedik változata van
hivatalos használatban). A BNO pszichiátriai be-
tegségtana (5., „F" fejezet) katalógus-szerűen so-
rolj a fel az egyes kórképekre j ellemző, egységesen
definiált pszichopatológiai tüneteket.
Hasonló módon jár el az Amerikai Pszichiátriai
Szövetség (APA) gondozásában kialakított rend-
szer is, a DSM (Diagnostic Statistical Manuál of
Mentái Disorders). A rendszer 1950 óta alapvető
változásokon ment át. Jelenleg a IV. változata van
használatban (1994). A DSM hazánkban is népsze-
rű, elsősorban kutatási programokban használják.
Más, kevésbé ismert, főképp kutatási célokra
kidolgozott rendszereket is ismerünk (pl. a Rese-
arch Diagnostic Criteriá). E rendszerek fő célja a
betegségek egyértelmű besorolása valamely diag-
nosztikai kategóriába, „rubrikába". A pszichopa-
tológiai tünetek ezáltal statikus jellemzőkké vál-
nak, dinamikai összetevőik, a tünetek prioritási
viszonyai háttérbe szorulnak.
A X X . század második felében a klasszikus
pszichopatológiai gondolkodás helyett a „katego-
rizálás" lép előtérbe. E kategóriák azonban mes-
terségesek, határaik nemegyszer önkényesek. A
szakemberek szubjektivizmusát nem sikerül telje-
sen kiiktatni. A szakegyesületek és nemzetközi
szervezetek bizottságai a rendszereket folyamato-
san korszerűsítik, és az újabb és újabb változatok
gyorsuló ütemben látnak napvilágot. A DSM I. és
II. változata között még közel húsz év telt el, míg
a DSM-111-R „élettartama" már csak öt év, és követ-
te a D S M - I V .
Számos nemzetközileg ismert szakember bírál-
ja a fejlődésnek ezt az irányát, és hangsúlyozza a
A magatartás általános leírása
A magatartás bármely részeleme külső és belső
feltételek eredménye, tehát elválaszthatatlan attól
a helyzettől, amelyben megjelenik. Az összefüg-
gést Woodworth és Schlosberg által alkalmazott
formula szemlélteti:
R = f(0,S)
ahol R = magatartás, O = organizmikus változók,
S = szituáció.
Magatartáson egyrészt a külsőleg is megfigyel-
hető és leírható megnyilvánulásokat (vagy ezek
hiányát) értjük. A „külső" magatartást viselkedés-
nek is nevezzük. Például valaki naponta több száz-
szor mos kezet (kényszercselekvés) vagy nyilvá-
nosság előtt nem tud megszólalni (szociális fóbia).
E „külső" magatartás mellett embernél a „belső"
magatartást is az R szimbólum alá soroljuk. A
kívülálló számára közvetlenül nem érzékelhető is-
meretfeldolgozási folyamatokat (érzékelés, gon-
dolkodás stb.), ill. az ezeket kísérő szubjektív él-
ményeket (emóciók), valamint a cselekvéseket
alapvetően meghatározó diszpozíciókat (motivá-
ció, attitűdök) értjük belső viselkedésen. Az R
szimbólum alatt jelenik meg továbbá a kommuni-
katív magatartás, amely az emberszimbólumalko-
tó képessége következtében a belső folyamatokat
„külsővé" teheti.
Az „R" által kifejezett magatartás egységekre
bontása nem könnyű feladat, mivel a magatartás
folyamatos áramlásként jelenik meg. Egységek
részben természetes módon különülnek el, részben
a szituáció különít el egységeket (pl. X üdvözli
ismerősét az utcán). Más esetben kísérleti célból
vagy egyéb megfontolásból mesterségesen ho-
zunk létre magatartásegységeket (pl. a pszichote-
pszichopatológiai gondolkodás és elemzés fontos-
ságát. Könyvünkben arra törekszünk, hogy a hall-
gató a modern osztályozási rendszerek mellett a
klasszikus pszichopatológia alapjaival is megismer-
kedjék.
rápiában egy egységnek vesszük a betegnek két
terapeuta-reflexió közé eső megnyilatkozását.
Az „O" szimbólum alá soroljuk az „organizmi-
kus" változókat. Ezeket embernél magatartás-
diszpozícióknak is nevezhetjük, amelyek egyé-
nenként változóak, így a személyiség részét alkot-
ják. Éppen ezért „O" helyett több esetben „P"
(personalitas) szimbólumot használunk. Az ide so-
rolt független változókat két főcsoportba soroljuk.
1. A biológiai determinánsok részben örökletes,
részben az egyén biológiai adottságaiból adódó
magatartás-diszpozíciók. Pl. aHuntington-choreá-
ban észlelt elbutulás a 4. kromoszóma rövid karjá-
ra lokalizálható genetikai zavar következménye.
2. Az egyén szociális tanulási előtörténete (szo-
cializáció) embernél döntő jelentőségű a felnőtt
magatartás kialakulása szempontjából. A gyermek
szüleit és környezetét modellként használva sajá-
títja el a tőle elvárható magatartásmódokat (után-
zásos tanulás). A fiatal egy-egy mozdulatában,
beszédének egyik-másik fordulatában szülőjére is-
merünk (történeti, diakronikus tényezők).
„S" változókhoz soroljuk mindazokat a szitua-
tív tényezőket, amelyek közepette a magatartás
megjelenik (keresztmetszeti, szinkronikus ténye-
zők). Ugyanaz az egyén más és más módon visel-
kedik eltérő helyzetekben. Például megszokott
környezetében ki-ki bátrabb, felszabadultabb,
mint ismeretlen helyzetben, ahol óvatosabbak va-
gyunk, kevesebbet „kockáztatunk".
Pszichiátriai megbetegedések szempontjából az
érzelmileg megterhelő, stresszt okozó, tartós fe-
szültséggel (és fokozott arousal-szinttel) járó szi-
tuációknak van jelentősége. E helyzeteket „élet-
eseményeknek" nevezzük, amelyeket a modern
életfeltételeket figyelembe véve mintegy 50 kate-
góriába sorolhatunk. Az események „stressz" ér-
téke, így esetleges kóros magatartást kiváltó hatása
különböző, de összeadódik. Több esemény együt-
tes fennállása esetén így akár valamely örvendetes
dolog is lehet „utolsó csepp a pohárban", amely az
egyén pszichés dekompenzációját idézi elő. A leg-
több országban, így hazánkban is a „gyermek ha-
lála" vagy a „házastárs halála" vált ki legsúlyosabb
következményeket (1. 5. táblázat, 102. oldal).
A kutatók felfogása különbözik az „O" és az
„S" tényezők relatív súlyát illetően. Egyesek sze-
rint a pszichiátriai betegségekben az „O" szimbó-
A magatartás szerveződése
A magatartást úgy fogjuk fel, mint az organiz-
mus legmagasabb szinten szervezett alkalmazko-
dási rendszerét, amely embernél döntően a társa-
dalmi környezethez való illeszkedést szolgálja. A
harmonikus, sikeres magatartás feltétele (conditio
sine qua non) az agy zavartalan működése. Célsze-
rű a magatartás egyes nagyobb tartományait asze-
rint taglalni, ahogy az idegrendszer működése is
szerveződik: a környezetet észleljük (1), az infor-
mációkat feldolgozzuk (2), majd válaszreakciókat
valósítunk meg (3). E centripetális, centrális és
centrifugális működések embernél jelentős rész-
ben tudatosan, szubjektív átélés mellett zajlanak
le. Vagyis nem csak érzékelünk, érzelmeket nyil-
vánítunk és cselekszünk, hanem önmagunkat mint
érzékelőt, érzőt és cselekvőt éljük át. Önmagunk
és a valóság ilyen módon való közvetlen átélését
nevezzük tudatnak. A magatartásban az egyén in-
A pszichiátriai tünet fogalma
Természetes, hogy számos pszichiátriai beteg-
ségnek testi tünetei is vannak. Ez esetben a „tünet"
értelmezése nem tér el az orvostudományban meg-
szokott tünet fogalmától. Ilyenek pl. az organiku-
san megalapozott'pszichiátriai betegségek (gócos
kiesési tünetek multi-infarktus-demenciában, pu-
pillatünetek paralysis progressivában stb.). Jelleg-
zetes testi tünetei vannak az idült alkoholizmusnak
lummal jelzett összetevők játszanak döntő szere-
pet (biológiai irányzatok). Mások az „S" tényező-
ket helyezik előtérbe (szociálpszichiátriai irányza-
tok). Ez a megkülönböztetés ma már túlhaladott-
nak tekinthető. Általában mindkét hatóerő szere-
pével számolnunk kell. Egyes megbetegedéseknél
a biológiai erők játszanak elsődleges szerepet (pl.
organikus pszichiátriai kórképek), míg más ese-
tekben inkább szociális hatások állnak előtérben
(pl. alkalmazkodási zavarok).
kognitív affektivitás motivációk
funkciók emóciók cselekvés
(centripetális) (centrális) (centrifugális)
1. ábra. A magatartás szerveződése
dividuális sajátosságai is tükröződnek, azaz sze-
mélyisége is megnyilvánul.
A magatartás szerveződését sematikusan az 1.
ábra szemlélteti.
vagy más szenvedélybetegségeknek. Gyakran ész-
lelünk kifejezettvegetatív zavarokat, nagymértékű
fogyást depressziókban vagy különféle neurotikus
állapotokban.
Számos esetben azonban semmiféle testi tünetet
nem találunk. A pszichiátriai betegségek a maga-
tartás elsődleges vagy következményes zavarai, a
tünetek többsége magatartástünet.
 Valamely magatartási megnyilvánulás többféle
módon is tünetté minősülhet.
1. Lehet a magatartás az adott helyzetben telje-
sen indokolatlan (pl. egy kényszerbeteg minden
fürdőszoba-használat után felmossa a helyiséget,
a kataton beteg bizarr mozgásokat produkál stb.).
2. Lehet valamely magatartásforma túlzottan
gyakori (pl. a szorongásos reakció túl gyakran lép
fel, a hipochonder állandóan betegségével foglal-
kozik).
3. Tünet lehet a magatartás azáltal is, hogy túl
ritkán, vagy egyáltalán nem jelenik meg (pl. a
beteg nem tisztálkodik, a depressziós felhagy meg-
szokott tevékenységével).
A tünetként jellemzett magatartás leírásánál
konkrét megfogalmazásokat használjunk, és a ma-
gatartást illesszük konkrét helyzetekbe. Ezt az el-
vet követjük a kórrajz leíró részében is. Kerüljük
az orvosi szakkifejezéseket, mivel ezek már vala-
mely minősítést tartalmaznak. Nem azt mondjuk
tehát, hogy a betegnek „agorafóbiája" van, hanem
pl. „lakását csak egy saroknyi távolságra hagyja el,
de csak akkor, ha valaki kíséri". Nem azt kutatjuk
tehát, hogy „mije van a betegnek?", hanem azt,
hogy „mit csinál?" („mit nem csinál?").
A magatartás tünetként való értékelésénél a be-
teg saját normáira támaszkodunk elsősorban.
Ugyanakkor figyelembe vesszük környezetének
és kultúrájának elfogadott normáit is.
A magatartás mint tünet mindig az adott konkrét
helyzetben, azzal egységben értelmezhető. Ha egy
fiatal nem mer kiállni a színpadra verset szavalni,
még nem feltétlenül szociális fóbia. Az viszont
már igen, ha ugyanez a személy sorra rossz jegye-
ket hoz, mert felelés közben leblokkol és nem tudja
elmondani azt, amit pedig jól megtanult.
Külön nehézséget jelent a kezdőnek, ha a pszi-
chiátriai tünet valamely szubjektív élmény, amely
csak a beteg elmondása alapján kerül felszínre.
Egyes kóros élményeket (pl. hallucinációkat) köz-
vetett jelek alapján is sejthetünk ugyan, másokat
viszont egyáltalán nem. A kényszergondolatok hi-
hetetlen szenvedést okozhatnak anélkül, hogy fel-
tűnő magatartási megnyilvánulások kísérnék.
Vallási kényszegondolatokkal küszködő hívő katolikus
beteg naponta járt misére. Számos esetben előfordult, hogy
áldozáskor jutottak eszébe istenkáromló gondolatok, amelye-
ket természetesen súlyos bűnnek tartott. Emiatt nemegyszer
közvetlenül a pap előtt kilépett az áldozni készülők sorából,
és szégyenérzettől gyötörve kullogott vissza a helyére.
A szubjektumban tükröződő élményzavarok
különösen akkor okoznak gondot az orvosnak, ha
az előadott tünet, panasz és a beteg észlelt maga-
tartása között „ellentmondás" látszik. Hisztériás
(szomatizációs vagy konverziós zavar) betegeknél
gyakran fordul elő, hogy a szubjektív panasz csak
bizonyos szituációban jelenik meg (pl. ha az orvos
vizitel). Az ilyen beteget gyakran szimulánsnak
minősítik. Helyesebb, ha arra az álláspontra he-
lyezkedünk, hogy a beteg panaszai ugyanolyan
objektív tények, mint a testi tünetek, vagy a maga-
tartásbeli anomáliák. A beteg panaszát tehát min-
dig komolyan kell vennünk.
 A tudat
Tudatnak nevezzük a közvetlen átélést {Nyírő).
A tudat működésének két aspektusát különítjük el:
a tudati éberség és a tudati integráció. A tudat
Az ép tudat működése
A tudati vigilitás
A tudat működésének feltétele az ép agytörzsi
retikuláris felszálló rendszer, amelyet korábban
centrencephalon névvel is illettek. E rendszer az
agytörzs középvonalában elhelyezkedő' neuronok
laza rendszeréből áll. A felszálló aktiváló rendszer
működésének pszichofiziológiai vetületét az akti-
váció vagy vigilancia fogalmai fejezik ki. Aktivá-
ción a központi idegrendszer készenléti állapotát
értjük, amely a környezet kihívásainak függvényé-
ben más-és más értéket vehet fel.
A vigilitás normál variációi
A tudatműködés energetikai összetevője életta-
ni körülmények között is meglehetősen széles ská-
lán mozog. Az energetikai szint vagy aktiváció
legalacsonyabb szintje az alvás legmélyebb stádiu-
ma (4. stádium). Még fiziológiainak tartható tudati
éberség másik szélsőértéke a nagyfokú izgatottság
vagy a ritkábban előforduló extatikus állapot (el-
ragadtatás).
Az idegrendszer különböző aktivitásaihoz a
központi aktiváció különböző szintjei tartoznak,
amely mellett az adott tevékenység hatékonysága
optimális. Ettől eltérő, csökkent vagy fokozott ak-
tiváció mellett az agy tevékenységének hatékony-
sága csökken. Például a pszichiátria tanulása egy
optimális szintet tételez fel. Amennyiben az akti-
váció csökken (fáradtság) vagy fokozódik (túlzott
mértékű kávéfogyasztás), a tanulási hatékonyság
egyaránt csökken. Számos agyi mechanizmus lé-
tezik, amely az aktiváció szabályozásáról gondos-
kifejezés természetesen nem csupán a pszichiátria
sajátja. A tudatnak filozófiai, jogi stb. értelmezése
is van.
izgalmi szint
2. ábra. A Ycrkes-Dodson-törvcny
kodik, és azt az adott körülmények között optimá-
lis szinten állítja be (optimum-törvény). Pszichiát-
riai betegek többségénél ez a szabályozás alapvető
zavarokat mutat.
Az idegrendszer izgalmi, aktivációs szintjének
és a hatékonyságnak az összefüggését a Yerkes-
Dodson-törvény fejezi ki (2. ábra).
Bármely komplex idegrendszeri működés
szempontjából létezik egy optimális izgalmi szint.
Amennyiben nem sikerül ezt a szintet optimalizál-
ni, úgy a hatékonyság csökken. Pl. vizsgaszituá-
cióban mind a túlzott fáradtság (alacsony aktiváci-
ós szint), mind a túlzott izgalom (szorongás, vizs-
gadrukk) az eredmény rovására mehet.
A tudati integráció
A tudat működésének másik összetevője az in-
tegráció, vagyis a tudattartalmak összerendezett-
sége. Normál körülmények között a bennünk lévő
tudati elemek mások számára is érthető logikai
rendet követnek. Ennek megfelelően a beszéd ren-
dezett, érthető.
A tudati integráció lényegében a „belső figye-
lem" működését fejezi ki. E figyelem működése
lehet hiányos vagy túl intenzív.
Előbbi esetben a tudattartalmak közötti logikai
rend, a fontos-kevésbé fontos megkülönböztetés
elvész. A véletlenszerűen a tudatáramba kerülő
tartalmak szinte egyforma eséllyel jutnak a figye-
lem centrumába, amely ezeket mintegy passzívan
befogadja anélkül, hogy aktív figyelmi tevékeny-
séggel valamely rendet teremtene közöttük. Ilyen
állapot alakul ki pl. az izgató jellegű vagy a hallu-
cinogén kábítószerek hatása alatt.
A túl intenzív belső figyelem esetén valamely
tartalom a tudatban megtapad. Más tartalmaknak
az esélye csökken, hogy a figyelem centrumába
kerüljenek. Paranoid és kényszerbetegeknél, indu-
lati cselekmények esetén észleljük a tudati integri-
tás e zavarait.
A tudati integráció normál
variációi
Enyhe eltérések élettani körülmények között
vagy szélsőségesebb helyzetekben bárkinél elő-
fordulhatnak. Legenyhébb esetben szórakozott-
ságról beszélünk. A szokványos ellazulás, „lazí-
A tudat zavarai
A tudat bármilyen eredetű zavara a magatartás
szerveződését és az aktuális helyzetnek megfelelő
reagálást károsan befolyásolja, súlyos esetben le-
hetetlenné teszi.
A tudat zavarait a vigilitás és az integráció
szempontjai szerint osztályozzuk.
A tudati vigilitás zavarai
A vigilitás zavarait az agytörzsi felszálló akti-
vációs rendszer funkcionális vagy organikus káro-
sodására vezethetjük vissza. Súlyossági fokok sze-
tás" esetén is csökken a tudat, a belső figyelem
integratív ereje. Bizonyos meditációs technikák
(Zen-meditáció) kifejezetten arra törekszenek,
hogy a tudat számára semmilyen tartalom ne le-
gyen kiemelkedően fontos (Zen-meditáció alatt
még nyitott szemmel is fokozott alfa-aktivitás mu-
tatkozik, amely normál körülmények között csak
csukott szemek mellett észlelhető). A fokozott fi-
gyelmi koncentráció állapota sem ritka a minden-
napokban. Érzelmi hatásra, az érdeklődés vonalá-
ba eső tartalmakkal kapcsolatban ez különösen
szembeötlik. Egyes, a pszichoterápiában használa-
tos módszerek (autogén tréning, hipnózis, katatím
képélmény) a belső figyelem olyan mérvű össz-
pontosítását idézik elő, amely már a tudat sajátos
beszűkülésével, „módosult tudatállapottal" jár
együtt. Ilyen esetben a tudat külső ingerek számára
már alig hozzáférhető.
A tudati integráció kisebb eltérései a személyi-
ség struktúrájától is függnek. Vannak alkatilag
szórakozott, nehezen koncentráló egyének. Mások
viszont ellenkezőleg, túl erősen tapadnak rá az
aktuális tárgyra, attól nehezen téríthetjük el őket, a
külvilág nehezebben lép be az egyén tudati meze-
jébe. Mindkét típusra jellemző, hogy rendszeresen
késnek. Előbbi azért, mert közbejövő események
az egyént céljától eltérítik. Utóbbi esetben pedig
az idő múlását jelző információk nem jutnak el a
tudatig, az egyén számára mintegy megáll az idő.
rint a zavarok minden árnyalata előfordul. Didak-
tikai szempontból a vigilitás csökkenését súlyos-
bodó sorrendben a következő szakaszokra osztjuk:
kábultság, somnolentia, sopor, coma.
Kábultság (drowsiness, Benommenheit) ese-
tén az egyén nagy fokban szórakozott benyomást
kelt. Egyes ingerekre nem reagál, figyelme szóró-
dott, csapongó. Mintha nem lenne egészen „jelen".
A helyzetet gyakran nem fogja fel teljes mértékben.
Somnolentia (álomittasság) a tudat mélyebb
zavara. Az egyén magára hagyva álomba merül, erő-
teljesebb ingerekkel azonban ébreszthető marad.
Sopor állapotában csak erőteljes ingerekre ka-
punk valamely reakciót. Ebben az állapotban a
beteg már fiziológiai szükségleteit sem jelzi, in-
kontinens.
A kómában lévó'betegnél eró'teljes ingerek sem
váltanak ki reakciót. A kóma mélysége szerint
további szakaszokra oszlik. E kérdéssel részletei-
ben a neurológiai és aneszteziológiai tankönyvek
foglalkoznak.
A tudati vigilitás kóros fokozódása esetén az
egyén élénk, izgatott, az ingerekre gyorsan, heve-
sen reagál. Lényegtelen dolgok is magára vonják
figyelmét. Asszociációi felgyorsulnak, nemegy-
szer az összerendezettség rovására (másodlagos
inkoherencia). Affektív betegségekben, szkizofré-
niában, valamint izgató jellegű kábítószerek hatá-
sa alatt fordul elő leggyakrabban. Súlyos esetben
extatikus állapotról, vagy exaltatióról beszélünk.
A tudati integráció zavarai
A tudati integritás zavara kialakulhat önmagá-
ban, megtartott vigilitás mellett is. Az éberségi
szint szélsőséges változataiban viszont - a fentiek-
ből következően (Yerkes-Dodson-törvény) - in-
tegrált tudati működés már nem lehetséges.
Integrációs zavarok ép vigilitás
mellett
A vigilitás számottevő eltérése nélküli integra-
tív zavarok elsősorban az endogén („funkcioná-
lis") pszichózisokra jellemzőek.
Ma már mindkét elnevezést ritkán használjuk. Összefog-
lalóan: a nem organikus eredetű pszichotikus állapotokat
nevezzük endogén, ill. funkcionális pszichózisnak. Előbbi
inkább német, utóbbi inkább angolszász nyelvterületen volt
használatban.
A tudattartalmak szétesésének legenyhébb vál-
tozatát kuszaságnak (Zerfahrenheit) nevezzük. A
szórakozottságtól nehezen elkülöníthető állapot
szkizofréniák esetén, elsősorban kezdeti stádium-
ban észlelhető leggyakrabban.
Amennyiben az összerendezettség hiánya
egyértelmű, inkoherenciáról beszélünk (cohaereo
= összefügg). A tudattartalmak közötti kapcsolat
az inkoherencia mértékétől függően felbomlik
(részletesen 1. a gondolkodás zavarainál).
A tudati integráció súlyos szétesése az amentia.
Ez esetben a tudattartalmak áramlása semmilyen
rendet nem követ, az asszociációk mintegy „ran-
dom" követik egymást. Ennek megfelelően súlyos
esetben a mondatok struktúrája is felbomlik és a
beszéd érthetetlen szóhalmazzá esik szét. A dezin-
tegrált tudatú beteg cselekedetei a célképzet ösz-
szerendező erejét nélkülözik, kaotikusak, éppen
ezért folyamatos felügyeletet igényel.
A tudati integráció ellenkező irányú zavara (túl-
koncentráltság) a tudatszűkült állapot. A szűkült-
ség mértékétől függően károsodik az egyénnek a
valósággal való adekvát kapcsolata. Mint említet-
tük, ép pszichés működésre is jellemző, hogy ér-
zelmi hatások, attitűdök, esetleges túlértékelt esz-
mék vonalába eső információk iránt az ingerkü-
szöb alacsonyabb. Kóros esetben ez az „ingerkü-
szöb" olyan szintet ér el, hogy az egyén mintegy
„belelátja" a valóságba azt, ami gondolataiban,
érzelmeiben, attitűdjeiben, súlyos esetben tévesz-
méiben föllelhető (proiectio). Magatartását tehát
nem a valóság adekvát feldolgozása vezérli, ha-
nem belső folyamatok. Érthető, hogy ennek követ-
keztében zavarok lépnek fel.
Enyhébb esetben az egyén magatartását az elfo-
gultság szó fejezi ki. Ismeretesek az elfogultság
mindennapos, sőt bocsánatos" formái. Ilyen az
anyának gyermeke iránti pozitív elfogultsága.
Pszichiáterek gyakran tapasztalják, hogy szülők nem ké-
pesek elfogadni, ha gyermekük mentálisan retardált, nemegy-
szer az orvosi, a pszichológusokat vagy a pedagógusokat
hibáztatják, akik nem ismerik fel gyermekük kiváló szellemi
képességeit. Hasonló helyzet, amikor a szülő nem képes
elfogadni azt a szomorú tényt, hogy gyermeke szkizofréniá-
ban szenved, és mindenféle külső magyarázatot keres gyer-
mek súlyos „lelki válságára".
A tudatszűkült állapot súlyosabb formája a rö-
vidzárlat. Először Kretschmer ina le ezt az állapo-
tot, amelyben valamely hosszabb időn keresztül
érvényesülő negatív indulat veszi át a magatartás
vezérlését. A viszonylag ritkán előforduló tudat-
szűkülés következtében józan megfontolások, szo-
ciális kontroll már nem vagy alig érvényesül. Ilyen
állapotban az egyén bűncselekményt is elkövethet.
A cselekmény többnyire hirtelen, ötletszerűen tői-
be, s az érzelmi feszültség „logikájának" megfele-
lő „megoldást" eredményez. Az így kirobbanó
akciókat nevezzük explozív cselekménynek. A
cselekményre az egyén részleteiben is emlékszik,
mégis sajátos érzelmi eltávolodást él meg. Mintha
a cselekmény elkövetésében nem teljes valójával
vett volna részt (ami pszichopatológiailag valójá-
ban így is van: a beszűkült tudatállapotban a való-
ság átélése megváltozik, részlegessé válik). A rö-
vidzárlati cselekménynek igazságügyi pszichiát-
riai jelentó'sége is van, mivel a rövidzárlat a beszá-
míthatóságot befolyásoló tényezőként vehető szá-
mításba.
A tudat vigilitásának és
integrációjának együttes zavarai
Nyilvánvaló, hogy a tudatmííködés energetikai
komponensének zavarai egy bizonyos szinten túl
az integrációt is lehetetlenné teszik. Szoporózus
állapotban rendezett tudatmííködésről már nem be-
szélhetünk. Az alábbiakban olyan zavarokról lesz
szó, amelyekben az alapbetegség következtében
mindkét tudatkomponens érintve van.
A tudati vigilitás enyhe zavarával járhat együtt
a már említett kuszaság (Zerfahrenheit). A beteg
elréved, mintha szórakozott lenne, de kontaktusba
vonható. Beszéde összefüggőnek látszik, de na-
gyobb egységek között már nincs meg a kellő
logikai kapcsolat.
Az álomszerű (oneiroid) tudatállapotban el-
mosódik a határ az érzékelés és a képzetek között.
Legtöbbször szorongás jellemzi a beteg érzelmi
állapotát. Félelmi fantáziái a valóság ártalmatlan
tárgyaival és személyekkel mosódnak össze. El-
lenségnek vélheti az ismeretlen járókelőt, fenyege-
tőjelnek az asztalon heverő evőeszközöket. Alom-
szerű tudatállapot szkizofréniában, epilepsziában
fordul elő gyakrabban. Organikus megalapozott-
ságú tudatzavarok bevezető, enyhe formájaként is
jelentkezhet. A kábítószerek nagy része (halluci-
nogének, amfetaminszármazékok, opiátok) olyan
tudatállapotot idézhet elő, amelyben elmosódik az
érzetek és képzetek határa.
Homályállapotok (tenebrositas) esetén a tu-
dat vigilitásának szintje nagyobb mértékben csök-
kent. Rendezett homályállapot rendkívül ritka ese-
teiben a cselekedetek látszólag célirányosak, logi-
kusak. A beteg önmagát és környezetét illetően
tájékozott. A helyzet egészének felismerésére és
megragadására, ill. annak megfelelő cselekvésre
azonban képtelen. Rendezett homály állapotban a
cselekvéseket elemi indulatok vezérlik. Nem rit-
kán agresszív megnyilvánulások, sőt bűncselek-
mények fordulnak elő. Leggyakrabban epilepsziás
betegeknél észleljük típusos formában. Előfordul
hisztériás (disszociációs) zavarok esetén is. Kábí-
tószerek hatása alatt vagy megvonásos tünetcso-
port esetén is felléphet homályállapot.
A homályállapotokban történtekre a beteg álta-
lában nem emlékszik. A tudat zavara többnyire
hirtelen lép fel, és oldódása is viszonylag gyorsan
következik be. A homályállapot időtartama per-
cektől napokig terjedhet.
Rendkívül ritka, hogy a tenebrózus állapot és az
ép tudatállapot alternálva követi egymást. Még
ritkábban előfordulhat, hogy a beteg az egyik kö-
dös állapotban abbahagyott cselekvéseket a követ-
kező homályállapotban folytatja. Mintegy kettős
személyiség alakul ki. Elsősorban gyengén integ-
rált személyiségstruktúrával rendelkező szemé-
lyeknél fordul előilyen, a mai terminológia szerint
disszociációs tudatállapot.
A disszociációs jelenségek különlegességüknél fogva
szenzációkeltésre különösen alkalmasak. Feltűnni vágyó
egyének szívesen kérkednek különleges tudatállapotaikkal. A
tömegtájékoztatás - a hír szenzációértéke miatt - szívesen
foglalkozik ilyen esetekkel. Ennek tudható be, hogy a „többes
személyiség" (DSM-IV szerint „dissociative identitv disor-
der") a gyakoriságához képest nagy publicitásra tett szert.
Egyes személyek azt állítják magukról, hogy több mint húsz
személyiség lakik bennük! A valódi többes személyiség rend-
kívül ritka. Babits Mihály Gólyakalifa c. műve egy ilyen eset
regényes feldolgozása.
Magas beosztású, megbecsült idegenforgalmi szakember
átlagosan félévente váratlanul eltűnik, napokig, néha hetekig
nem kerül elő. A legkülönbözőbb helyeken ismerik fel, ill.
találnak rá, elhanyagoltan, ittasan vagy italozás utáni állapot-
ban. Általában semmire nem emlékszik, mi történik vele
ezekben az időszakokban. Csak közvetett adatokból lehetett
rekonstruálni, hogy többnyire mulatóhelyeken töltötte idejét,
szállodákban aludt, emberekkel beszélt, látszólag rendezetten
viselkedett vagy legfeljebb ittasnak látszott (dissociati v fuga).
Rendezetlenhomályállapotban a betegnek a va-
lósággal való adekvát kapcsolata elvész. Tudatát
érzékcsalódások, valóságként megélt fantáziaké-
pek uralják. Heves érzelmi kitörések színezhetik
az állapotot. Rendezetlen homályállapotban cél-
irányos cselekvések már nincsenek, így a magatar-
tás kóros volta azonnal feltűnik még a laikusnak is.
Egyes személyek alkohollal szemben különö-
sen érzékenyek, s kis mennyiség elfogyasztása
esetén is tudatzavarral reagálnak, amely leggyak-
rabban a homályállapot képét ölti. E kóros ittas-
ságnak nevezett, ritkán eló'forduló állapotnak első-
sorban az igazságügyi elmeorvostanban van jelen-
tősége.
A tudatborulás súlyosabb foka a delírium. A
vigilitás nagyfokú csökkenése mellett a beteg már
nem tud különbséget tenni érzetek és képzetek
között. Tudatállapotát érzékcsalódások uralják. A
hallucinációk általában félelmet keltőek, elsősor-
ban a látási és a hallási szférában jelentkeznek.
Alkoholos delíriumban ezen túlmenően tömeges
tapintási (hapticus, tactilis) érzékcsalódások lép-
nek fel, amelyeknek egyben diagnosztikus értékük
is van. Az alkoholbeteg apró állatok, többnyire
rovarok tömegét érzi mászkálni a bőrén, ezeket
többnyire vizuálisan is „látja". A rovarok az ágyát
is „elboríthatják". Jellegzetes látvány, amikor a
beteg ezeket a rovarokat szedegeti, söprögeti ma-
gáról. A deliráló beteg rendkívül szuggesztibilis.
Hallucinációkat provokálni lehet szuggesztiókkal
és a bulbusokra alkalmazott egyidejű enyhe nyo-
mással (Moravcsik). A deliráló beteg motorosán
többnyire nyugtalan, gyakran kezeivel szedegető,
A tudat struktúrája. A tudattalan
Siegmund Freudnak a századforduló táján ki-
bontakozó elméleti tevékenysége számos eredeti
gondolat kimunkálását hozta magával. Egyik leg-
fontosabb annak felismerése, hogy a magatartás
meghatározásában tudattalan erők is részt vesz-
nek. Tudattalan lelki folyamatok létezésére mások
is rámutattak, Freud azonban a tudattalan kon-
cepcióját elméletének középpontjába állította. Freud
szerint a lelki élet folyamatait három rétegre oszt-
hatjuk. A tudatos tartalmak a szubjektum számára
elérhetőek. A tudatelőttes mozzanatokat viszont
közvetlenül már nem ragadhatjuk meg. Bizonyos
segítséggel azonban ezeket is a tudatba lehet hívni
(pl. irányított fantáziálás, hipnózis stb.). A tudat-
talan folyamatok viszont rejtve maradnak a tudat
számára, és ezeket csak különleges eljárásokkal
lehet megközelíteni. Ilyen a szabad asszociáció
módszerét felhasználó pszichoanalízis, amelynek
keretében az álmok, az elvétések, elszólások, tév-
cselekmények elemzésére is sor kerülhet.
tépdeső mozdulatokat (mussitáló delírium) vagy a
foglalkozásával kapcsolatos sztereotip mozgáso-
kat végez, pl. szabómester tűvel „varrogat" (fog-
lalkozási delírium).
Deliráns állapot számos testi betegség kísérője
lehet. Magas láz gyermekkorban különösen gyak-
ran okoz delíriumot („lázálmai vannak"). Felnőtt-
korban sem ritka, különösen egyes fertőző beteg-
ségek esetén (pl. typhus abdominalis). Deliráns
állapotok léphetnek fel anyagcsere-betegségekben
(diabetes, májbetegségek stb.) vagy a veseműkö-
dés dekompenzációja esetén (uraemia). Nem ritka,
hogy cukorbetegeknél már enyhe fokú hypogly-
kaemia is deliráns tudatzavart okoz, különösen, ha
a beteg agyi vérkeringése sem teljesen ép (arterio-
sclerosis). A pszichiáter ilyenkor „látványos" terá-
piás eredményt érhet el intravénásán adott glukóz-
injekcióval, amikor is a tudatzavar azonnal meg-
szűnik.
A pszichiátriai gyakorlatban legtöbbször az al-
koholos eredetű delírium tremens, valamint az
agyi keringés zavarához társuló delírium fordul
elő.
Freud felismeréseit ma is érvényesnek tarthat-
juk, figyelembe véve természetesen a tudományos
kutatás újabb eredményeit, amelyek fényében a
freudi fogalmak értelmezése kibővül és gazdago-
dik. Az emlékezettel kapcsolatos kutatások alap-
ján tudjuk, hogy a hosszú távú memóriában lévő
információ kémiailag rögzül. Az itt tárolt anyag
nagy része az egyén számára csak segítséggel hoz-
záférhető. A felidézhető és a felismerhetőinformá-
ciók között óriási különbség van, utóbbiak tarto-
mánya többszöröse az előbbinek. Rég „elfelejtett"
dolgokra azonnal ráismerünk, ha újra találkozunk
velük. Régi ismerősünk arcát már nem tudjuk ma-
gunk elé idézni, mégis azonnal felismerjük őt, ha
meglátjuk vagy fényképe elénk kerül.
A kognitív folyamatok tanulmányozásának
eredményeként felismertük, hogy a motivált cse-
lekedetek (konatív folyamatok) meghatározásá-
ban olyan információs preferenciák (kognitív sé-
mák, attitűdök) játszanak szerepet, amelyeknek az
 egyén többnyire nincs tudatában. Pl. a sértó'dékeny
egyén „engem mindig bántanak" attitűd birtoká-
ban a személyével kapcsolatos információkat
gyakran hántásnak értelmezi és ennek megfelelő-
en viselkedik. Ezeket a beállítódásokat megfelelő
módszerekkel feltárhatjuk, amelyek az egyén szá-
mára ilyen módon tudatossá, felismerhetővé vál-
hatnak. A freudi tudateló'ttes ennek alapján új ér-
telmezést nyerhet.
A tudattalan fogalma bonyolultabb kérdés.
Nyilvánvaló, hogy magatartásunk jelentős részben
genetikai tényezők, fiziológiai adottságok által de-
terminált. Alapvető biológiai késztetéseink gene-
tikai kódok, hormonális információk, biológiai rit-
musok törvényeinek hatása alatt érvényesülnek. E
determinánsokról közvetlen tudati élményünk
nincs és elvileg sem lehetséges. Ugyanakkor az is
nyilvánvaló, hogy a magatartás jelentős részben
tanulás eredményeképpen alakul ki a szocializáci-
ós folyamat során. A szüleit öntudatlanul is „le-
utánzó" gyermek magatartását döntően olyan erők
befolyásolják, amelyek ugyancsak nem tudatosak.
A szociális tanulás jelentőségét, szerepét és me-
chanizmusait illetően számos elképzelés létezik.
Freud elmélete az egyik legsikeresebb és legidő-
tállóbb.
A tudattalan fogalma és szerepe részben függ-
vénye annak a felfogásnak, amelyet a kutató az
emberről általában képvisel, vagyis antropológiai
kérdés. Freud és követői a tudattalannak kiemelt
jelentőséget tulajdonítanak. Más irányzatok a tu-
datos folyamatok szerepét helyezik előtérbe (pl. a
humanisztikus vagy a kognitív elméletek).
Az éntudat (a szubjektum)
Zavartalan személyiségfejlődés (szocializáció)
esetén a serdülőkor folyamán véglegesen kialakul
az önazonosság tudata (én-identitás). Az egyén
önmagával azonosnak, mindenki mástól különbö-
zőnek éli meg magát. Az önazonosság részeként
kialakul saját test tudata is. Serdülőkorban még
nem ritka a „mit is jelent az, hogy én vagyok az
én"?, „miért éppen ez az ember az én"? típusú
gondolatokkal való játszadozás. Felnőttkorban
azonban többnyire valamilyen pszichiátriai állapot
velejárója az én azonosságának elbizonytalanodá-
sa (pl. disszociációs zavar, kábítószer hatása, szki-
zofrénia).
Az éntudatnak három összetevőjét különítjük el.
Freud a fent vázolt elképzeléseknek megfelelő-
en az én hármas tagozódását tételezte fel. A három
elem mintegy egymásra épülve hierarchikus elhe-
lyezkedést mutat (a freudi elmélet topológiai as-
pektusa). „Alul" helyezkedik el az „ősvalami", az
ösztön-én (Es, Id), amely a nagyrészt ösztönös,
örökletesen meghatározott késztetéseket tartal-
mazza. Ezek között kiemelt jelentősége van a libi-
dónak, amely Freudnál nem csupán a szexuális
„ösztönt" jelenti, hanem annál tágabban értelmez-
ve minden, az egyed fennmaradását és boldogulá-
sát szolgáló késztetést is. Éppen ezért Lustprinzip-
ről (örömelv) is beszélünk. Eleinte Freud a „halál-
ösztön" létezését is feltételezte, később azonban
ezt a koncepciót feladta. Az ösztön-énben elhe-
lyezkedő késztetések és tartalmak természetesen
nem tudatosak. Feltárásuk a pszichoanalízis fel-
adata.
Az ösztön-én „felett" helyezkedik el az én (Ich,
ego), amely az egyén és a külvilág kapcsolatának
szervezője, a tudatos én, az egyén integritásának
biztosítéka. Az énben elhelyezkedő tartalmak tu-
datosak vagy a tudateló'ttes részét képezik és tuda-
tossá tehetőek. A freudi ego az én szubjektív és
objektív vetületét is tartalmazza (ahogy magamat
látom, ill. ahogy mások látnak engem).
A felettes-én (Über-Ich, superego) hordozza az
egyén szociális és erkölcsi normáit, értékeit, ame-
lyek a társadalom és a közvetlen környezet elvárá-
sai nyomán alakulnak ki benne.
A freudi én-koncepciót a későbbi kutatások to-
vább finomították. Kelly különválasztja az ego
(self) két összetevőjét: szubjektív és objektív self.
A mai szociálpszichológiai nézetek is elkülönítik
az én három elemét:
1. A reális én, amilyen a személy valójában. Ezt
leginkább a környezet konszenzusa közelíti meg:
ahogy az egyént mások látják.
2. Az önkép, amilyennek az egyén önmagát
átéli.
3. Az én-ideál (ideális én).
Az önkép és az énideál egymással szoros kap-
csolatban van, igazában az énideál is az önkép
része. Az önkép az ideális én fényében értékelő
mozzanatokat tartalmaz, vagyis az egyén ideáljai
alapján értékeli magát. Az önkép kognitív értelme-
zésben nem más, mint elvárások rendszere: ami-
lyennek tudja magát az egyén, olyan visszajelzé-
seket vár el környezetétől.
 Az önazonosság meghatározásában, az egyén
szubjektív harmóniájának, belsó' békéjének bizto-
sításában az énstuktíira e három eleme közötti
viszony alapvető szerepet játszik, amelyben az
önkép és a reális én közötti viszony döntő jelentő-
ségű. Amennyiben a két énmozzanat között nagy
az eltérés, nagy a valószínűsége annak, hogy a
személy más visszajelzést kap a környezetétől,
mint amit elvár. A várt és a kapott információ
közötti eltérés a kognitív disszonancia (Fest inger),
amely mértékével arányos stresszhatást vált ki az
egyénben. E stressz feloldására szolgálnak az én-
védő mechanizmusok. Amennyiben az én két
összetevője közti eltérés nagy, az egyén pszichés
energiáit az énvédő mechanizmusok működtetése
köti le, magatartásának szabad játéktere, választási
lehetőségei beszűkülnek.
Az önkép és a reális én közötti harmonikus
kapcsolat (azaz hiteles önismeret) biztosítéka az
önkép és énideál közötti optimális eltérésnek is.
Minél nagyobb az eltérés az önismeret (önkép) és
a reális én között, annál valószínűbb, hogy az
egyén irreális elvárásokat támaszt magával szem-
ben (negatív önkép), vagy ellenkezőleg, önmagát
teszi ideálissá (pozitív önkép).
Harmonikus én-struktúra
(reális önkép)
Az én-struktúra optimális egyensúlya esetén az
önkép és a reális én között minimális eltérés mu-
tatkozik. Más megfogalmazásban a személy hite-
les önismerettel rendelkezik. Ugyanakkor önképe
és énideálja közepes mértékben tér el egymástól.
Ez más megfogalmazásban annyit jelent, hogy az
egyénnek vannak kitűzött, még meg nem valósí-
tott, de reális elvárásai önmagával szemben, ame-
lyek mintegy „húzóerőt" jelentenek. Azt is jelenti
egyben, hogy az egyén önmagát képes egészében
olyannak elfogadni, amilyen, hibáival és hiányos-
ságaival együtt is. Ugyanakkor törekvés él benne
arra, hogy önmagán változtasson, „hibáit" kikü-
szöbölje, változzék, fejlődjék. E változás, fejlődés
iránya feltételezi, hogy a személy értékek birtoká-
ban van, amely értékek az egyén biológiai, pszi-
chológiai és történeti-időbeli létét szükségképpen
meghaladják.
Az én védekezési
mechanizmusai
E mechanizmusok (kognitív manőverek, infor-
mációfeldolgozó és -átalakító műveletek) az én
integritását (az önkép stabilitását) veszélyeztető
(konfliktus-) helyzetekben e stabilitás védelmét
vagy helyreállítását szolgálják.
A feszültségeket a mechanizmusok egy része
olyan módon oldja fel, hogy sikeres alkalmazko-
dás, a magatartás kedvező irányú változása követ-
kezik be. Más esetben viszont a feszültség feloldá-
sa részben vagy egészében inadaptív módon, az
egyén helyzetének nem megfelelő magatartás út-
ján következik be. Ennek alapján osztályozzuk az
énvédő mechanizmusokat, követve a freudi iskola
hagyományait.
Freud elképzelései szerint a lelki zavarok döntő többsége
az ösztön-énben feszülő tudattalan késztetések és a felettes én
normái közötti ütközésből vezethető le. Az Ego nem képes e
feszültség megfelelő feloldására, védekezési mechanizmusai
elégtelenek. A védekezési mechanizmusokat részletesen Freud
lánya és egyben leghívebb tanítványa tanulmányozta és írta
le részletesen. A freudi iskola egyik legeredetibb hozadékáról
van szó, amely átment a szakmai köztudatba. Lényegében ma
is Anna Freud terminológiáját használjuk, természetesen a
mai kor ismereteinek megfelelő módosításban.
A személyiség fejlődése során előbb a gyer-
mekre jellemző, majd egyre érettebb védekezési
mechanizmusokat sajátítunk el.
Az én-struktúra zavarai
Az önkép és a reális én, következésképpen az
önkép és az énideál eltérései pszichiátriai betegek-
nél mindennaposak. E zavarok enyhébb formáit
viszont pszichiátriai betegség nélkül is gyakorta
észleljük, és a fentiek alapján nyilvánvaló, hogy
pszichés dekompenzációra hajlamosító tényező-
kéntjöhetnek számításba. Ilyen esetekben kogni-
tív vulnerabilitásról beszélünk.
A negatív önkép kifejezés azt jelenti, hogy az
egyén önmagával kapcsolatos értékelő nézetei
nagyrészt negatívak (a túlzott énideál fényében).
A környezet felől jövő nagyrészt reális visszajel-
zéseket ezért torzítja, amennyiben azok pozitívak,
„diszkvalifikálja". Az ilyen egyének sikereiket ál-
talában másoknak, a körülményeknek, szerencsé-
nek tulajdonítják. Kudarcaikat viszont még akkor
is önmaguk rovására írják, ha azokban teljesen
vétlenek. Negatív önkép esetén a legkisebb negatív
hír óriási reakciót válthat ki.
Gyakran lehet hallani sikeres vizsgán átesett hallgatóktól:
„szerencsém volt", „jó napja volt a vizsgáztatónak",, jó léteit
húztam" stb.
Egy főiskolai hallgatónő nagyon szépen szerepelt a szigor-
laton. A vizsga végén, miután a jegyet és a dicséretet megkap-
ta, sírva-zokogva ment ki a helyiségből. A kérdésre, hogy mi
baj, hiszen nagyon szépen vizsgázott, ezt felelte: „igen, de a
professzor úr egyik kérdésére nem tudtam egész pontosan
válaszolni".
Negatív önkép jellemzi a pszichiátriai betegsé-
gek jelentó's részét. Elsősorban depressziós és a
neurotikus formakörbe tartozó állapotok esetén,
valamint a szorongó típusú személységzavaroknál
észleljük. Szkizofréniás állapotokban sem ritka,
amennyiben az én szétesése nem olyan fokú, hogy
e struktúrák elkülönítése már eleve lehetetlen, mert
a szubjektív világ (önkép) és az objektív világ
(reális én) közötti határok elmosódnak.
Pozitív önkép esetén (amely állapot ugyancsak
feltételezi az önismeret hiányát, vagyis az önkép
és a reális én közötti jelentős eltérést) az önkép és
énideál szinte egybeesik. A személy önmagát egy-
ben mások számára mintának, követendő példának
éli meg. Enyhébb esetben „nagyképű", hiú stb.,
minősítést kap az ilyen személy. Pszichiátriai álla-
potok közül a mániára, paranoid állapotokra, nár-
cisztikus jellegű személyiségzavarokra jellemző
az énnek ez a zavara.
Az én-identitás zavarai
Az én-élmény súlyosabb zavarai esetén az öna-
zonosság kérdőjelessé válik. Mint említettük, ser-
dülőkorban nem ritka az önazonosság fantázia
szintű megkérdőjelezése. E gondolatok némi szo-
rongással is együtt járhatnak. Kórosnak csak akkor
minősítjük, ha kifejezett szenvedést okoznak vagy
a magatartás valamely zavarával járnak együtt (pl.
jelentős iskolai teljesítmény hanyatlás).
Az én azonosságában való elbizonytalanodás, a
testi és lelki önélmény zavara a deperszonalizá-
ció. A személy önmagát idegenszerűen éli meg,
nemegyszer mintegy kívülről szemléli magát. Sa-
játos, amikor az idegen élmény csak a testre vagy
annak egy részére vonatkozik (disszociatív zava-
rok, dysmorphophobia). A deperszonalizáció
gyakran a külvilág megváltozottságának élményé-
vel is együttjár (derealizáció).
Egy 17 éves fiatalembert időnként olyan érzés fog el, hogy
körülötte minden furcsává válik. Teste mintha elválna a fejétől
és teljesen idegen „objektumként" jelenik meg számára. Teste
mozog ugyan, de nem ő mozgatja, ő csak megfigyelője e
mozgásoknak. Ezek az érzések hirtelen lepik meg, teljesen
váratlanul, és pár perctől órákig tarthatnak. Állapota egyre
nagyobb aggodalomra ad okol, most már szinte állandóan
attól retteg, mikor fogja el ismét ez az érzés, amelyen nem tud
úrrá lenni. Környezetében általában nem vesznek észre sem-
mit, csak orvos anyja észleli, hogy fia már megint elréved,
„nincs jelen".
A deperszonalizáció enyhébb eseteiben a beteg-
ségtudat megtartott, élményeinek kóros voltával
maga a személy is tisztában van. Ezen enyhébb
zavarok elsősorban affektív kórképek talaján bon-
takoznak ki. Máskor önálló tünetcsoportot képez-
nek, amelyet a neurotikus formakörbe, ezen belül
a disszociációs zavarok közé sorolunk. Az önazo-
nosság élményének zavara kábítószerek hatása
alatt is előfordul, többnyire derealizációval együtt
(hallucinogének, opiátok). Epilepsziás rohamok-
hoz is társulhat, elsősorban a temporális lebenyben
elhelyezkedő fókusz esetén.
Az én-identitás súlyosabb zavarai pszichotikus,
elsősorban szkizofréniás állapotokban fordulnak
elő. A betegségtudat többnyire hiányzik, a beteg
valóban megváltozottnak, esetleg más személynek
tartja magát. Néha arról számol be, hogy idegen
erők mozgatják, mások „cselekedtetik". Ritkán
fordul elő, hogy a beteg úgy érzi, benne két sze-
mély „lakik". Még ritkább tünet, hogy önmagát
vagy énjének valamely részét másban véli felfe-
dezni (transitivismus). Ezeket a súlyos tüneteket
Bleuler után összefoglalóan az én „ hasadásának",
egoschizisnek nevezzük. Az én-identitás pszicho-
tikus zavarai gyakran a tévely (Wahn) állapottal
együtt fordulnak elő (121. old.).
A testi önazonosság izolált zavara is előfordul.
A beteg valamely testrészét idegenként élheti meg
vagy nem veszi tudomásul, esetleg tagadja, hogy
az az ő testéhez tartozna. Elsősorban pszichotikus
szintű depressziókban fordul elő, hogy a beteg
valamely testrészét, többnyire végtagját nemléte-
zőnek jelenti ki (Cotard-szindróma, délire de né-
gation). Ilyen tünetek esetén mindig gondolnunk
kell organikus károsodásra is. Testséma-zavarok a
szubdomináns parietális lebeny károsodása esetén
is előfordulnak (jobb-bal tévesztés, anosognosia stb.).
A testi önélmény megváltozásának zavara jele-
nik meg a dysmorphophobiás zavarokban. A beteg
valamely testrészét torznak, csúfnak éli meg. Eu-
rópai kultúrkörben ritkán fordul elő, hogy férfibe-
tegek penisüket túl kicsinek tartják (normál mére-
tek mellett), és emiatt súlyos kisebbségi érzéseik
Megismerési funkciók
A megismerési folyamatokat tágabb értelem-
ben fogjuk fel, mint korábban szokásos volt. Nem
csupán az információk érzékszervi felvételét, el-
sődleges és másodlagos feldolgozását értjük meg-
ismerési funkciókon.
Ide soroljuk az ismeretek további átalakítását is,
amely a gondolkodás, az emlékezés, a fantázia,
funkcióihoz köthető. Éppen ezért ismeretfeldolgo-
zási (infomation processing) vagy általában kog-
nitív funkciókról beszélünk.
A valóság átélésének egészleges zavarai
Egyes megbetegedésekben, különösen az endo-
gén pszichózisok esetén megváltozhat a valóság
percepciójának minősége egészében is. A külvilág
és az én határa bizonytalanná válik, elmosódik. Az
érzetek és a képzetek összeolvadnak, és a beteg
belső élményeit is külső történésként élheti meg.
A belső élményeket pedig differenciálatlan, logi-
kus és következtető (diszkurzív) gondolkodást
nélkülöző, analógiás-szimbolikus gondolkodás
vezérli. A beteg szubjektuma válik a „világ" értel-
mezésének referenciapontjává. E változásokat
globálisan protopátiás alakváltásnak nevezzük.
A valóság érzékelésének sajátos, globális meg-
változottsága (az én-élmény gyakori zavarával
együtt) jellemzi a tévely (Wahn) állapotát. Általá-
ban szorongó alaphangulat (tévelyhangulat, révü-
let, Wahnstimmung) mellett a beteg a valóságot a
fent jellemzett énközpontú értelmezésben éli át.
Egy-egy konkrét esemény, mint kulcsélmény
vannak. A Délkelet-Ázsiában gyakori koro nevű
betegségnek a vezető tünete hasonló: a beteg úgy
érzi, hogy penise összezsugorodik és a hasüregbe
felszívódik.
A testi önkép sajátos zavara jellemzi az anore-
xia nervosában szenvedő lányokat. Még a csont-
bőr sovány beteg is túl kövérnek tartja magát, és
többek között ezzel indokolja táplálkozástól való
tartózkodását.
A tudat állapotának épsége, a tudati éberség
közel optimális szintje nélkülözhetetlen az infor-
mációk felvétele, szelekciója, feldolgozása és a
válaszreakciók szervezése szempontjából. Ezért
először az észlelés globális zavarait, majd a tudat
működéséhez szorosan kapcsolódó, lényegében a
tudatállapotot közvetlenül tükröző figyelem és az
orientáció pszichopatológiáját tárgyaljuk. Ezt kö-
vetően taglaljuk az ismeretfelvétel és -feldolgozás
részletes zavarait.
könnyen téveszmék kiidulópontjává válik pszi-
ehogén indíttatású kórképekben. Tévelyállapot
leggyakrabban paranoid típusú szkizofréniák be-
vezető tüneteként észlelhető.
Enyhébb esetben a betegek maguk is átélik e
változásokat és beszámolnak róla, tehát még mű-
ködik a valóság reális érzékelése is. Súlyosabb
esetben azonban a kontroll már elvész, és a beteg
a kóros észleléseit tartja valóságosnak. Derealizá-
cídnak nevezzük azt az élményt, amikor a beteg a
világot furcsának, idegennek, megváltozottnak éli
át. Gyakori, hogy az emberek is „másoknak" tűn-
nek. Nemegyszer úgy fejezi ki, hogy minden
ugyanaz, mégis más, vagy pedig úgy, hogy a világ
dolgai mintha eltávolodtak volna. Á derealizáció,
mint már említettük, gyakran deperszonalizációs
élményekkel jár együtt, vagyis az észlelés globális
megváltozottsága az „önmagára mint objektumra"
is kiterjed.
 A valóság észlelésének általános zavara a vi-
szonylag ritkán jelentkező micropsia vagy mac-
ropsia. A beteg a valóság tárgyait a szokottnál
kisebbnek vagy ellenkezőleg, nagyobbnak látja.
Még ritkább, hogy a tárgyak alakja eltorzul, meg-
változik, vagy akár mértani formákat ölt (meta-
morphopsia). Előfordul, hogy a beteg a távolságok
megnövekedését észleli (porropsia). Néha a tár-
gyak egyirányú torzulást szenvednek. Egy bete-
günk azt mondta, hogy minden tárgy vízszintesen
elnyújtott vonalas alakot ölt. Ezek a zavarok első-
sorban szkizofréniában fordulnak elő.
A valóság érzékelésének globális megváltozása
nyilvánul meg az időélmény zavarában is.
Az idő átélésének zavara számos organikus
pszichiátriai betegség tünete. Az idővel való kap-
csolat teljes megszakadása jellemzi a Korszakov-
szindrómában szenvedő beteget, aki a megjegyző
emlékezés teljes hiánya következtében csupán a
pillanatban él. Az időélmény zavara jelenik meg a
különféle amnéziákban is, amelyekről ott esik
majd szó. Sajátos - elsősorban temporális epilep-
sziában észlelhető - időélmény zavar a „déjá vu ",
amely néha egészségeseknél is előfordul: egy-egy
konkrét helyzetre vonatkozóan hirtelen az az érzé-
sünk támad, hogy „ez már megtörtént velem egy-
szer". Ellentéte a Jamais vu" élmény. Biztosan
ismert helyzet, személy teljesen idegennek tűnik.
A figyelem
A külvilág és saját belső világunk információ-
kínálata végtelen. Ha idegrendszerünk passzív ki-
szolgáltatottja lenne az ingeráradatnak, rendezett
lelki működés és magatartás nem volna lehetséges.
Véletlenszerűen reagálnánk pillanatos ingerekre.
Megszűnne a külvilággal való adekvát kapcsolat.
Megszűnnénk időben létezni, következésképpen
megszűnne önazonosságunk is. (E „kaotikus" lét-
mód jellemzi a Korszakov-szindrómában szenve-
dő beteget.)
Agyunk tehát strukturálja az információkat. E
struktúrák egy része eleve adott, genetikailag kó-
dolt. Pl. a majmok pánikszerűen félnek a kígyók-
tól, még akkor is, ha életükben soha nem találkoz-
tak vele korábban. Mind a majom, mind az ember-
Az időélmény zavara jelentkezik néha szkizo-
frén betegeknél: úgy érzik, az idő felgyorsult,
mintha az eseményeket egy filmszalag gyorsabb
pörgetésével játszanák le. Előfordul az ellenkezője
is: minden lelassul.
Egy szkizofréniában szenvedő fiatal lány elmondta, hogy
amikor lakása emeleti ablakából kinézett az utcára, észrevette,
hogy a jármüvek szokatlanul gyorsan haladnak. Az emberek
pedig szaladni látszottak, éppen úgy, mint amikor a filmet
felgyorsítják.
A személy és az idő kapcsolatának sajátos za-
vara jelenik meg neurotikus állapotokban. Az
egyén nem tud elszakadni a múltjától, azt lezárni
nem képes. Ugyanakkor jövőképe lezárt, lehetősé-
gek nélküli, kialakulatlan, sablonos, szorongással
telített. Ezért állíthatjuk, hogy a neurotikus múltja
nyitott marad, jövője ellenben lezárt. Éppen fordít-
va, mint ahogy azt egy harmonikus személyiségtől
elvárnánk.
Globális jelegű percepciós zavarok közé sorol-
juk a pszichoszenzoros szintézis zavarait, amelye-
ket nagyrészt organikus megbetegedések esetén
észlelünk A különféle agnosiák a parietális, tem-
porális vagy okcipitális lebeny károsodása esetén
lépnek fel. A beteg nem képes megfejteni a per-
cepciók jelentését (aszimbólia). Ide tartozik a be-
tegség tudomásul nem vétele is (anosognosia).
gyermek eleve vonzódik a puha, bársonyos tapin-
tatú objektumokhoz (Harlow). A struktúrák több-
ségét a szocializáció során, a nyelvi szimbolizáció
kialakulásával párhuzamosan sajátítjuk el. Ideg-
rendszerünkstruktúraképzősajátosságát az alaklé-
lektani irányzat ismerte fel először. (Gestalt-
Psychologie, Kohler, Lewin, Piaget). Az alaklé-
lektan szerint a struktúra több mint alkotó elemei-
nek összege. Pl. egy pár elemi vonal elégséges
ahhoz, hogy az emberi arc alakját felismerjük. A
kognitív pszichológia ezt a gondolatot tovább fej-
leszti és a fogalmakat, a beállítódásokat, az emó-
ciókat is struktúraként fogja fel (Neisser). A struk-
túraalkotó folyamat jelentősége messze túlmutat a
pszichológián és filozófiai irányzatoknak is köz-
 fókusz
tenacitas
3. ábra. Különféle figyelmi állapotok
a: aprosexiás; b: hypoprosexiás; c: hyperprosexiás; d: normál; e: hypertenax
ponti gondolatát képezi (strukturalizmus, Lévy-
Strauss, Foucault).
A struktúrák szerinti információrendezés a fi-
gyelem segítségével valósul meg. A lényeges (hír
értékű) jelek vagy szignálok elkülönítése a lényeg-
telenektől (zajingerektől) valószínűségi törvé-
nyeknek engedelmeskedik. Következésképpen a
figyelem bizonyos hibaszázalékkal dolgozik,
amelynek mértéke függ belső állapotainktól (pl.
motiváció, fáradtság), az elkülönítendő ingerek
által kiváltott jelek frekvenciájának különbségétől
stb. A figyelem működésének pontosabb elemzése
a szignáldetekció paraméterei segítségével törté-
nik (detekciós index, p-index vagy kritériumszint).
A figyelem működését a szem látóterének ana-
lógiájával világíthatjuk meg. Az éleslátás helye, a
centrális látás a figyelem fókuszának felel meg.
Minél perifériásabban foglal helyet valami a látó-
térben, annál elmosódottabb képünk van róla. Mi-
nél távolabb esik valami a figyelem fókuszától,
annál kisebb a valószínűsége, hogy a tudatáram-
lásba bekapcsolódik. Hasonlít a figyelem működé-
se a fókuszálható reflektorhoz is. Koncentrált fi-
gyelem esetén a „fókuszt" szűkebbre vonjuk. A
•
vigilitás
fókuszba eső tárgyra erős fény esik, a periféria
homályban marad. Dekoncentrált, ellazult állapot-
ban a figyelem reflektormezejét szélesebbre nyit-
juk, több tárgy kerül megvilágításba, de kisebb
intenzitással.
A figyelemnek két jellemzőjét különítjük el.
Vigilitáson a figyelem éberségét értjük, azt a való-
színűséget, amely mellett az ingerek eljutnak a
tudatig. Más megfogalmazásban a vigilitás az in-
formációk befogadása iránti készenlét. A figyelem
tenaciiása vagy feszültsége azt fejezi ki, hogy a
figyelem milyen intenzitással és mennyire tartósan
ragadja meg a tárgyat. Mindkét részfunkciónak
pozitív és negatív irányú kóros eltéréseivel talál-
kozunk.
A figyelem zavarai
Mivel a figyelem a tudatállapothoz szorosan
kapcsolódó globális működés, figyelemzavar úgy-
szólván minden pszichiátriai megbetegedésben
előfordul.
 Hypovigilitas esetén a személy figyelme nehe-
zen kelthető fel. Leggyakrabban a tudat borult
állapotaiban (a tudat vigilitása a figyelem vigilitá-
sával párhuzamosan változik) észleljük. Jellemző
ahypovigil figyelem a szkizofréniák egyes formái-
ra is. Hypovigilitas jellemzi a depressziós állapo-
tokat, valamint egyes neurotikus kórformákat is.
Ugyancsak együttjár gyengeelméjűséggel. A vigi-
litás élettani körülmények között is csökken mo-
notónia okozta fáradtság hatására. Egyes, elsősor-
ban szedatív hatású gyógyszerek (antihisztamin
hatású trankvillánsok, neuroleptikumok, GABA-
erg hatású benzodiazepinek) is csökkentik a figye-
lem éberségét. Kifejezett figyelemzavart okoznak a
kábítószerek, fajtánként más-más mechanizmussal.
A vigilitás fokozódása (hypervigilitas) a tudati
éberség növekedésének függvénye. A Figyelem
mezeje kiszélesedik, jelentéktelen ingerek is ma-
gukra vonják az érdeklődést. Összerendezett tu-
datáram ilyen módon kevésbé lehetséges (súlyo-
sabb fokban másodlagos inkoherencia alakulhat
ki). Leggyakrabban mániás állapotokban, szkizo-
affektív pszichózisok manifrom fázisaiban észlel-
jük. Izgató hatású kábítószerek (kokain, amfetami-
nok) is ilyen irányban hatnak.
A tájékozódás (orientáció)
A szubjektum és a valóság közötti adekvát kap-
csolat súlyosabb zavarait a tájékozódás vizsgála-
tával könnyen földeríthetjük.
Az orientáció fogalomnak van egy neurofiziológiai értel-
mezése is. A környezetben felbukkanó újszerű vagy ismeret-
len elemek az ún. orientációs vagy tájékozódási reflexet vált-
ják ki az idegrendszerrel bíró élőlényeknél. Az orientációs
reflex az aktivációs szint növekedését eredményezi, amely
embernél hétköznapi formában az érdeklődés, a kíváncsiság,
az odafordulás vagy ellenkezőleg, az elhúzódás formájában
nyilvánul meg. Állatoknál leggyakoribb megnyilvánulása az
explorációs viselkedés. Az orientáció pszichiátriai zavarai
esetén a tájékozódási reflex többnyire létre sem jön. Ehhez
ugyanis egy összehasonlító mechanizmusnak kell működnie,
amely az új ingert korábbiakkal veti egybe (az amygdala
funkciójához kötött). A pszichiátriai tájékozódási zavar vi-
szont a memóriafunkciók olyan mérvű károsodásával jár
együtt, amely mellett az összehasonlító mechanizmus már
nem működhet.
A figyelem tenacitása élettani körülmények kö-
zött monoton feladatok végzése során folyamato-
san csökken (hvpotenacitas). Ugyancsak elégte-
len a figyelem feszültsége szellemi hanyatlás ese-
tén, organikus agyi bántalmak következtében. A
szenvedélybetegségek tartós következménye a fi-
gyelem feszültségének csökkenése. Természetes,
hogy bármely eredetű hypervigilitas egyúttal a
figyelem tenacitásának csökkenését eredményezi.
A figyelem tenacitása természetes körülmé-
nyek között is fokozódik (hypertenacitas) az ér-
deklődés, a motivációk vonalába eső információk-
kal kapcsolatban. Kóros esetben túlértékelt vagy
téveseszmék kötik le tartósan a figyelmet.
A Figyelem két összetevője természetesen nem
független egymástól. Hypervigil figyelem hypote-
nacitassal jár együtt (hyperprosexia). A vigilitás
csökkenése a tenacitás csökkenését is magával
vonja (hypoprosexia). A tenacitás fokozódása a
vigilitás csökkenését eredményezi a figyelem fó-
kuszán kívül eső témák iránt. Ez a hiperkoncentrált
figyelem állapota, amelynek szélsőséges változa-
tát a rövidzárlati cselekményeknél látjuk.
A figyelem különféle zavarait a vigilitás és te-
nacitás függvényében a 3. ábra szemlélteti.
Az orientáció egyes aspektusait az objektív va-
lóság főbb tartományai szerint osztályozzuk. így
megkülönböztetjük az önmagunkra vonatkozó
(autópszichés) és a külvilágra vonatkozó (allopszi-
chés) tájékozottságot.
Az autopszichés tájékozottság „tárgya" a sze-
mély önmaga. Kérdéseket teszünk fel a beteg élet-
korára (és ha zavarra van gyanúnk, külön a születés
dátumára), személyi adataira vonatkozóan. Az auto-
pszichés orientáció sajátos formája a saját testen
való tájékozottság.
Az allopszichés tájékozottságon belül külön ér-
tékeljük az időbeli és a térbeli tájékozottságot.
Előbbit a mai dátum, a nap, a hónap, az év meg-
kérdezésével ellenőrizhetjük. Utóbbira támpont,
hogy hol vagyunk, mi az intézmény stb. Az allo-
pszichés tájékozottság részét képezik a más sze-
mélyekkel kapcsolatos ismeretek is. Ezért érdek-
lődjünk a családtagokkal, ismerősökkel kapcsola-
tosan. A megjegyzó' emlékezésre is támpontot ka-
punk, ha az osztály orvosaira, ápolóira vonatkozó
kérdéseket teszünk fel.
Az orientáció zavarai
Az orientáció zavarait (dezorientáciő) a fenti
csoportosítás szerint elemezzük.
Az autopszichés orientáció az agy súlyosabb
organikus bántalmai esetén károsodik. A beteg
pontatlanul vagy egyáltalán nem tudja fontosabb
személyi adatait, születési dátumát, lakcímét stb.
Eló'fordul ugyan, hogy a kérdésre határozott vá-
laszt ad, könnyen kideríthető azonban, hogy kóros
meseszövésről (confabulatio) van szó, amely kü-
lönösen Korszakov-szindrómára jellemző. Hiá-
nyos lehet az autopszichés orientáció gyengeelmé-
jűség esetén is. A saját testre vonatkozó tájékozó-
dás néha egyéb kórállapotokban is károsodik. Ide
tartozik a már említett testsémazavar, amikor a
beteg valamely testrészét nemlétezőnek tekinti
(Cotard-szindróma, délire de négation). Az auto-
pszichés orientáció sajátos zavaraként értékelhet-
jük azokat a téveszmék által meghatározott állapo-
tokat, amikor a beteg énje mintegy megkettőződik,
Az ismeretfeldolgozás
A címnek megfelelő nemzetközi kifejezés: in-
formation processing.
Megismerésünk alapja a tapasztalat. Az empi-
rista filozófusok (Hobbes, Hume, Locke stb.) fel-
fogása, miszerint a megismerés kizárólagos forrá-
sa a tapasztalat (nihil est in intellectu quod non
fuerit in sensu) ma már árnyaltabb szemléletmód-
nak adja át a helyét. Kétségtelen, hogy ismeretünk
forrása a tapasztalat, azonban azok a mentális
(kognitív) struktúrák, amelyek alapján tapasz-
talatainkat rendezzük, osztályozzuk, feldolgoz-
zuk, nem csupán tapasztalatból származnak, ha-
nem részben eleve "adottak. Mint már említettük,
az alapvető struktúrák velünk születtek, nagyobb
részük viszont a szocializáció során alakul ki, a
nyelv és a beszéd elsajátítása során. A valóság
és a kóros és ép személyre vonatkozó adatok egy-
más mellett fordulnak elő (duplikatív orientáció).
A saját testre vonatkozó tájékozottság zavara
gyakoribb azonban a parietális lebeny károsodása
esetén (ujj-agnosia, jobb-bal tévesztés, anosogno-
sia).
Az allopszichés dezorientáció a legkülönbö-
zőbb pszichiátriai állapotokban előfordulhat. Első-
sorban azonban organikus megbetegedések tünete.
Egyes kórképekre sajátos allopszichés tájéko-
zódási zavarok is kialakulhatnak. Szkizofréniá-
sokra jellemző, hogy egyes személyeket ismertnek
vélnek, az illetőt konkrétan azonosítják valakivel.
Nemegyszer ellenségüket vélik felfedezni vala-
mely ismeretlen személyben (paraidentificatio).
Fontos beosztásban dolgozó értelmiségi betegünk a reg-
geli órákban egy, az utcán beszélgető párhoz odament és ha-
talmas ökölcsapást mért a férfi arcába. A botrány a rendőrsé-
gen, majd a pszichiátrián folytatódott. Betegünk ugyanis kö-
zölte, hogy a bántalmazott személy X Y , aki napok óta leske-
lődik utána, és a bántalmazás időpontjában is róla beszélget-
tek és rajta nevetgéltek. Betegünket a súlyos testi sértés (orr-
csonttörés) következményei alól természetesen felmentették.
Ismert személy fel nem ismerése elsősorban
organikus bántalmakra, demenciákra jellemző.
Nem szabad kórosnak tartanunk, ha idősebb kor-
ban ismert személyek neve vagy más, ritkábban
használt szavak és nevek felidézése időnként nem
sikerül. Az időskorral együttjáró jelenségről van szó.
konkrét elemeire tehát az egyén a maga biológiai
és szociális előtörténetének meghatározottságai-
val reagál.
A megismerés tehát nem olyan módon jön létre,
hogy a külvilág mintegy „beírja" magát idegrend-
szerünkbe, amely tabula rasa-ként passzívan befo-
gadja a benyomásokat. Agyunk nem csupán „kime-
netét", hanem az információk „bemeneti" oldalát is
szabályozza. A megismerési tevékenység tehát ak-
tív folyamat, a valóság információkínálatának ren-
dezése eleve létező struktúrák (beállítódások, elő-
zetes ismeretek, nyelvi struktúrák) alapján (Maho-
ney szerint preontologikus struktúrákról beszélhe-
tünk) történik. Ismerünk, mielőtt megismernénk.
Az empiristák jelmondatát akár megfordíthatnánk
(nihil est in sensu quod non fuerit in intellectu).
 A megismerő (kognitív) folyamatok során az
érzékszervek központi idegrendszeri vetületében
keletkező elemi neurális folyamatok bonyolult,
részleteiben nem teljesen ismert feldolgozáson
mennek keresztül (information processing). Ennek
során az ismeret tárgya előbb a maga részletgaz-
dag, valósághű mivoltában képeződik le agyunk-
ban. A további feldolgozás során a részletgazdag-
ság csökken, a lényegi vonások elvont, a konkrét
érzettől független alakot öltenek (képzet). A képzet
minden konkrét vonatkozását elveszítve fogalom-
má alakul. A fogalmak egy része a valóság tárgyi
elemeire vonatkozik (konkrét fogalmak), sőt, ritka
esetben nyelvi alakjában az eredetére utal, pl. az
ún. hangutánzó szavaknál. (A „nyávog" szó a
macska hangjára emlékeztet). Az elvont fogalmak
viszont a fogalmak közötti viszonyokkal kapcso-
latosak, semmiféle konkrét vonatkozásuk nincs.
Az ismeretfeldolgozás folyamán tehát egyre el-
vontabb és általánosabb struktúrák alakulnak ki. A
fogalomalkotás során agyunk szimbólumalkotó
képessége mutatkozik meg. E szimbólumok még
általánosabb és magasabb szintű struktúrában, a
nyelv struktúrájában rendeződnek, amelynek
ugyancsak több rétege van. Az elvontság legma-
gasabb szintjén szimbolikus nyelvet használunk
(matematikai, költői, metaforikus nyelv).
Értelmi hanyatlással járó mentális betegségek
esetén a folyamat fordított irányú. A demencia kez-
deti szakaszaiban a beteg nem érti a metaforikus
beszédet (pl. a közmondásoknak konkrét jelentést
tulajdonít, nem érti a költői képet), majd az elvont
fogalmaknak is csak konkrét jelentést tulajdonít
(konkretizáció). Pl. arra a kérdésre: „Mi a szépség?"
„ A virág szép", vagy ehhez hasonló választ ad.
Az érzékelés zavarai
A zavarokat az elvontság szintjeinek megfele-
lően az érzet, a képzet és a fogalomalkotás kategó-
riái szerint csoportosítjuk. Majd a jelfeldolgozás
magasabb szintjeinek zavaraira térünk rá.
Az érzékelés elemi zavarai az érzékszervek
károsodásával, ill. az érzékszervek afferens pályái-
nak sérülésével kapcsolatosak.
E zavarokkal a gyógypedagógia, valamint a neu-
rológia foglalkozik.
Az ismeret- vagy jelfeldolgozás egymásra épü-
lő hierarchikus rendjében Osgood három síkot kü-
lönít el.
1. A projekció szintjén az érzékszervi benyo-
mások az agy megfelelő régióiban leképeződnek.
Itt még egyfajta izomorfizmus érvényesül: a tárgyi
világ adott struktúrájának a neuronok közötti kap-
csolatok bizonyos struktúrája felel meg. E struktú-
ra a tapasztalattól független és annak függvényé-
ben nem is módosítható.
2. Az integráció szintjén a projekciós struktú-
rák egymáshoz, ill. más, egyidejűleg aktív struktú-
rákhoz (vagy emléknyomaikhoz) kapcsolódnak.
Az egyidejűség megnöveli a valószínűségét an-
nak, hogy a későbbiekben egyik elem aktivizáló-
dása a másik aktivizálódását is maga után vonja
(előhívó, evokatív viszony). Pl. egy kellemes túra
közben hatalmas zivatarba kerülünk. Későbbi zi-
vatarok során valószínű, hogy a túra emléke is
felidéződik.
3. A reprezentáció az ismeretfeldolgozás leg-
magasabb szintje, ahol a neurális folyamatot jelen-
téssel ruházzuk fel. A jelentés egyben nyelvtani
struktúrákba való beépülést is jelent, és a fogalom-
alkotásnak képezi alapját. A fogalmak és a sze-
mantikai struktúrák segítségével az ismeretfeldol-
gozás további szintjei jönnek létre (gondolkodás,
emóciók, fantázia).
A lélektan hagyományosan megkülönbözteti a
percepció (érzékelés) és appercepció (felfogás)
fogalmát. Előbbi a puszta érzékelést jelenti, utóbbi
arra utal, hogy az érzékelt objektum mint ismeret-
elem a személyben további folyamatokon megy
keresztül, s az információ az egyén saját énjének
részévé válik.
Az érzékelés mennyiségi
zavarai
A centrális struktúrák ingerküszöbe fiziológiás
körülmények között is változásokat mutat. Fáradt-
ság következtében az ingerküszöb általában nö-
vekszik. Egyeseknél, a napi biológiai ritmus kö-
vetkeztében, az érzékszervi érzékenység délután
és este növekszik, másoknál inkább a déleló'tt a
fogékonyabb idó'szak. Élvezeti szerek általában
fokozzák az érzékszervi érzékenységet. Ugyan-
ilyen eredményre vezetnek egyes kábítószerek is
(kokain, amfetaminok). Más esetben a kábítósze-
rek inkább az érzékszervek eltompulását idézik eló'
(pl. opiátok).
Kóros állapotokban ezek az ingadozások sokkal
nagyobb mértéket öltenek. Az érzékelés kóros fo-
kozódása (hyperaesthesia) számos pszichiátriai
állapottünete (pl. mania, hysteria). Sajátos, szelek-
tív hyperaesthesia jellemző a szomatizációs zava-
rokra, melyekben a szomatoszenzoros érzékelés
küszöbe rendkívül alacsony. Depresssziókban,
szorongásos állapotokban is előfordul.
Az érzékenység csökkenése, az ingerküszöb nö-
vekedése a hypaesthesia, amely legkülönbözőbb
állapotokban előfordulhat. Különösen jellemző a
kataton típusú szkizofréniában, a depresszióban
előforduló hypaesthesia. Szedatív gyógyszerek
hatása alatt álló egyének érzékenysége is csökken.
Az érzékelés
minőségi zavarai
Az észlelt jelek hibás feldolgozás következté-
ben téves értelmezést nyernek. Az érzékelő és a
valóság közötti kapcsolat még megvan, azonban
megváltozik az érzet minősége.
A testi érzéseknek sajátos jelentést tulajdonít a
hypochondriás beteg. Normál testszenzációk a
„betegség" jelentéssel kapcsolódnak össze. Ha-
sonló a szomatizációs betegek értelmezése is. Pá-
nikrohamok fenntartásában, a szorongás fokozó-
dásában ugyancsak a testi (szívtájéki) érzések be-
tegség-minősítésének van nagy jelentősége.
A hypochondriás és szomatizációs jellegű értel-
mezésnél súlyosabb zavar a coenaesthesia: a saját
testben jelentkező bizarr, furcsa érzések, amelyek-
nek semmiféle fiziológiai magyarázata nincs. A
beteg a tünetekhez nemegyszer téveszmés magya-
rázatot fűz.
Az érzékelés minősége jellemző módon meg-
változik kábítószérek hatása alatt (az érzékelés
szubjektíve intenzívebbé válik, deperszonalizáci-
ós és derealizációs élmények lépnek fel, illúziók,
hallucinációk, szinesztéziák, macropsia, microp-
sia tarkítják a képet).
Az érzékelés tartalmi zavarai:
az érzékcsalódások
Az érzékcsalódások a valósággal való adekvát
kapcsolat zavaraira utalnak. Az érzékcsalódás: ha-
mis percepció vagy percepció nélküli észletet.
Az illúziók
Illúziók esetén az érzékelés a valóságból indul
ugyan ki, azonban az észlelet hamis, következés-
képpen torzul a következtetés és inadekvát lehet a
viselkedés is. Illúziók elvétve egészségeseknél is
előfordulnak, elsősorban a figyelem sajátos beál-
lítódásának vagy emócióknak a hatására. Pl. a
félénk egyén rosszul megvilágított utcán a bokor-
ban ellenséges támadót vél felfedezni. A sivatag-
ban eltévedt vándor szemei előtt a láthatáron meg-
jelenik a várva várt oázis.
Az illúziók sajátos formája a hipnózisban, szug-
gesztiók hatására előidézett érzékelés. A langyos
vizet a hipnotizált forrónak vagy ellenkezőleg, jég-
hidegnek érzékelheti, a szuggesztióktól függően.
Illúziók gyakran fordulnak elő organikus pszi-
chiátriai megbetegedésekben is. A csökkenő diffe-
renciálókészség mellett egyes érzékelések köny-
nyen esnek illuzionisztikus meghamisítás áldoza-
tául. Egyes kábítószerek, főleg a hallucinogének
hatása alatt ugyancsak könnyen lépnek fel illúziók.
Az illúziókat érzékszervi kvalitások szerint osz-
tályozzuk. így megkülönböztetünk látási, hallási,
szaglási, testérzékelési illúziókat.
A hallucinációk
Hallucinációk esetén érzet keletkezik tárgyi ér-
zékelés nélkül. Amennyiben a hallucináció a való-
diság teljes élményét adja, valódi hallucinációnak
nevezzük. Amennyiben az élmény nem tartalmaz-
za a valódiság minden elemét, bár az élmény valós,
de nem vetül a külvilágbapszeudohallucinációról
beszélünk. Pszeudohallucináció esetén a beteg
maga sem tartja teljesen valósnak élményeit. Pl.
nem az adott érzékszervi mezőben észleli a jelen-
séget (fejében hallja a hangot vagy behunyt szem-
mel lát képeket, eseményeket). A pszeudohalluci-
 nációk elsó'sorban szkizofréniás megbetegedések-
ben fordulnak elő. Lehetséges, hogy a valódiság
élménye még elmosódottabb: a beteg úgy érzi és
úgy is adja elő, „mintha" hallana, látna valamit
(német kifejezéssel „als ob" hallucináció). „Mint-
ha" jellegű hallucinációk néha alváshoz kapcsoló-
dóan egészségeseknél is előfordulnak (hypnagog
hallucinációk). Az érzékcsalódás forrását a beteg
néha különleges helyre lokalizálja (pl. a háta mö-
gött lát vagy a gyomrában hall valamit; extracam-
pin hallucináció).
A hallucinációkat két szempont szerint osztá-
lyozzuk: 1. komplexitás, 2. érzékszervi mező sze-
rint.
1. Az érzékcsalódások lehetnek elemiek vagy
összetettek. Szcénikus hallucinációk esetén a beteg
jeleneteket él át (pl. alkoholos hallucinózisban).
Más esetben az érzékcsalódás valamely elemi in-
ger, hang, fény, amelynek azonban a beteg jelen-
tőséget tulajdonít vagy amely őt zavarja. Elemi
fénylátás aphotopsia, zörejhallás az akoasma. Be-
szédhangok hallását fonémának vagy fonémikus
hallucinációnak nevezzük.
2. A hallucinációkat másrészt az érzékszervi
reprezentáció szerint osztályozzuk.
A vizuális hallucinációk néha csak elemi fény-,
árnyék-, szikralátásban nyilvánulnak meg {pho-
topsia), máskor komplex jelenetek. Vizuális ér-
zékcsalódások elsősorban tudatzavarokkal együtt-
járó delíriumokra, organikus kórképekre, valamint
toxikus eredetű, elsősorban alkoholos pszichózi-
sokra jellemzőek.
Az akusztikus hallucinációk elemi formája a
zörejhallás (akoasma). A beszédhallás (fonéma)
néha csak egy-egy hang formájában jelentkezik,
máskor a beteg párbeszédet hall, akár többen is
„beszélhetnek". A fonémák néha a beteghez szól-
nak, cselekedeteit kommentálják vagy szidalmaz-
zák, korholják. Veszélyesek lehetnek a parancs-
hallucinációk, amikor a hangok utasításokat tartal-
maznak. Ilyen érzékcsalódások esetén különösen
óvatosak legyünk, mivel a beteg az „utasításokat"
végrehajthatja. Akusztikus hallucinációk elsősor-
ban a szkizofrén csoport betegeire jellemzőek, de
előfordulnak alkoholos kórképekben, organikus
megbetegedésekben vagy - ritkábban - disszociá-
ciós zavarok esetén is.
Több évtizede alkoholizáló 45 éves férfibeteg először
kerül intézeti felvételre. Hozzátartozói elmondják, hogy pár
napja rendkívül nyugtalan, zavaros dolgokat beszél, miszerint
elítélik és ki fogják végezni. Láthatóan fél, retteg, hozzátarto-
zói jelenlétét igényli és valami tárgyalásról beszél, időnként a
szoba sarkába mered, mintha ott látna valamit. A beteg el-
mondja, hogy többen ülnek és róla beszélnek, bírósági tárgya-
lás van, ameíyen az ő bűneit taglalják, valószínűleg ki fogják
végezni. A bírósági jelenet hol előtérben van, amikor látja is
a személyeket, hol csak a beszédüket hallja. Az alkoholos
hallucinózisban szenvedő betegnél a tudati szint mindvégig
megtartott volt.
Szaglási (olfaktorius) hallucináció izoláltan vi-
szonylag ritkán fordul elő, elsősorban temporális
jellegű epilepsziában, ahol a roham bevezetője
lehet (az aura részeként). Mérgeztetéses tévesz-
mék esetén a beteg néha ízlelési (gustatoricus)
érzékcsalódásokr6\ számol be, amelyek szaglási
élményekkel is együttjárhatnak és a téveszmés
feldolgozásnak képezik alapját.
Diagnosztikus értékűek a tapintási (tactilis,
hapticus) hallucinációk, amelyek elsősorban alko-
holos delíriumokra jellemzőek, de más eredetű
delíriumban is előfordulnak. A beteg úgy érzi,
rovarok, apró állatok másznak a bőrén, ezeket
szedegeti, söprögeti magáról. A rovarokat „látja"
is, amelyek néha a szobája falán, az ágyon mindent
elborítanak. A hallucinációban átélt „apró állat"
ritkábban egér, macska stb. is lehet.
A haptikus hallucináció sajátos formája jelent-
kezik a bőrférgesség-téboly esetén (Ekbom-szind-
róma). A beteg úgy érzi, bőre alatt valamilyen
féreg mászkál. Többnyire egyértelműen lokalizál-
ja a helyet is, amelyet állandóan kapargat. Nem-
egyszer véresre marja a bőrét, hogy a „rovart,
férget eltávolítsa.
65 éves nőbeteg hónapok óta bőrgyógyászati rendelésen
áll kezelés alatt, mivel a lábszárán nyílt, fekélyszerű elválto-
zások vannak, amelyek eredete hosszú ideig rejtve marad. Egy
alkalommal a beteg említést tesz orvosának valami „rovarok-
ról", amelyek bőre alá befúrták magukat. Az ekkor történt
pszichiátriai konzultáció Ekbom-szindrómát véleményez. A
betegnek egyébként feltűnő pszichopatológiai tünete nincs,
azonban hónapok óta semmi mással nem foglalkozik, csak a
betegségével, megszokott tevékenységét abbahagyta és szinte
teljes kiszolgáltatottság állapotába került.
A belső szervekből, a test különböző részeiből
eredő kóros szervérzéseket coenaesthopathiának
vagy coenaesthesiás érzékcsalódásnak nevezzük.
E szervérzések leggyakrabban szkizofréniában
fordulnak elő és néha rendkívül bizarr formát öl-
tenek.
 Szkizofrén férfibetegünk közli, hogy fejében az agyteker-
vények elmozdultak a helyükről, összegubancolódtak.
Ugyanakkor szíve lehúzódott a hasüregbe. Mindezt a levegő-
be bocsátott izotópokkal idézték elő, emiatt sem aludni, sem
gondolkodni nem tud.
A coenaesthesiás érzékcsalódások csoportjába
tartozik a ritkán észlelhető', nőknél előforduló co-
habitatiós hallucináció is.
Fiatal szkizofrén nőbetegünk arról panaszkodott, hogy
különféle férfiak távolból szexuálisan érintkeznek vele. Ese-
tenként az élmény a beteg számára kellemes is volt, többnyire
azonban zavaró, kellemetlen. Előbbieket „táv-pozitívnak",
utóbbiakat „táv-negatívnak" nevezte. (Jellegzetes szó-újdon-
képzés, neologisma.) Mindezeken túlmenően a beteg időn-
ként búgó-berregő hangokat észlelt az alteslében, és ezeket
ott „hallotta" (a hangokat bzzz-nek nevezte). Mindezen „szí-
nes" pszichopatológiai tünetek ellenére viszonylag jó szociá-
lis készségekkel rendelkezett, és nyelvtanári munkakörét tü-
netei ellenére el tudta látni.
Az érzékcsalódásokat elsó'dlegesen termé-
szetesen maga a beteg észleli. Az esetek jelentős
részében élményeit valóságosnak tartja, és ezekről
beszámolni is hajlandó. Más esetben azonban bi-
zonyos, különösen a szkizofrénekre jellemző „ket-
tős könyvelés" megmarad. A beteg érzi, sejti, hogy
élményei nem hétköznapiak. Ilyenkor előfor-
dulhat, hogy érzékcsalódásait eltitkolja. Még in-
kább így van ez olyan betegeknél, akik élményeik
kóros voltát csak közvetve, mások reakcióiból ér-
zékelik. A betegek egy idő után „megtanulják",
hogy a pszichiáter minek alapján ítéli állapotukat
kórosnak, vagy minek alapján dönt a kórházi fel-
vétel mellett. Amennyiben nem kíván kórházba
kerülni, úgy érzékcsalódásait eltitkolja (disszimu-
lálja). Különösen akkor, ha ezek téveszmékkel,
paranoiditással társulnak.
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai
A képzetek és fogalmak, mint említettük, érzék-
letes, részletgazdag elemeket már nem tartalmaz-
nak. Egyes, különleges adottságú, művészi hajla-
mú egyének képzeteiket olyan részletgazdagon
tudják felidézni, mintha a dolgot egyidejűleg a
valóságban is észlelnék {eidetikus képesség).
Az érzékcsalódások szimulációja ritkán ugyan,
de előfordul. Hallucinációkat, azaz betegséget
színlelve egyesek büntetés alóli felmentésüket re-
mélik. Többszörösen hospitalizált, személyiségza-
varban, szenvedélybetegségben, alkoholizmusban
szenvedők ugyancsak „kitanulhatják", milyen tü-
netek alapján számíthatnak intézeti felvételre,
hogy ezáltal aktuális életnehézségeik megoldódja-
nak (télen nincs hol aludni, nincs pénzük élelemre
stb.).
A hallucinációk fennállásának közvetett tünetei-
re tehát fokozott figyelmet kell fordítanunk. Az
érzékcsalódások többnyire indirekt magatartási
megnyilvánulások alapján felismerhetőek vagy
legalábbis fennállásuk valószínűsíthető. Az érzék-
csalódások a beteg figyelmét lekötik, nehezebb őt
kontaktusba vonni. Szórakozott benyomást kelt,
elréved, magába mélyed. Máskor intenzíven figyel
a térnek valamely közömbös irányába, ahol semmi
látnivaló nincs. Könnyebb a hallucinációk meglé-
tére következtetni, ha a beteg „kommunikál" a
hangokkal, mert ilyenkor magában beszél, félhan-
gosan vagy akár hangosan is. Néha visszaválaszol
a hangoknak, nemegyszer indulatosan. Más eset-
ben látszólag indok nélkül mosolyog vagy nevet-
gél. Nemritkán a beteg mindennapi tevékenységé-
be mintegy beleszövődik a hangokkal való párbe-
széd vagy egyéb érzékcsalódásokkal való foglala-
toskodás. Exploráció közben pl. az adekvát vála-
szok mellett a beteg egyszercsak félrefordítja a
fejét és valami érthetetlent mormol maga elé.
Paranoid hallucinációs tünetcsoportban szenvedő lelkész
betegünknél egy újabb pszichotikus epizód alakult ki. Egyik
istentisztelet alatt, ima közben „menjetek a francba" és ehhez
hasonló, részben trágár megjegyzéseket tett, amelyeket a
hangszóró felerősített, a hívek érthető megbotránkozására.
A fogalmak határai fejlett gondolkodás esetén
többé-kevésbé egyértelműek. Egészségesek köré-
ben is találunk azonban olyanokat, akik a fogalmak
határait lazábban kezelik és az aktuális cél érdeké-
ben módosíthatják (homályos [unklar] gondolko-
dás). Fanatikusok, demagóg népszónokok köré-
ben gyakrabban találkozhatunk homályos gondol-
kodással.
A fogalmak és a képzetek a szellemi leépülés
kezdetén veszítenek elvont jellegükből: ezt nevez-
zük konkretizációnak. A beteg az elvont fogalmak-
nak csak konkrét vetületét ismeri fel, a közmondá-
sok jelképes értelmét nem tudja megfejteni. (Az
„Addig jár a korsó a kútra, míg el nem törik"
közmondást pl. így értelmezi: „a korsót elejtik és
összetörik"). A konkretizáció jellemző ezenkívül
a gyengeelméjűség enyhébb fokozataira is (súlyo-
sabb gyengeelméjűség esetén már a fogalmak hi-
ányával kell számolnunk). Az elvont helyett a
konkrét értelmezés idült szkizofrénia esetén is elő-
fordul.
A képzetek és fogalmak, valamint az emléknyo-
mok eltorzulhatnak érzelmi hatások következté-
ben (katathym transzformáció). Enyhe változatai-
ban ez a jelenség nem kóros. Ugyanazt az élményt
az emberek egészen eltérő módon idézhetik fel.
Ugyanannak az eseménynek eltérő részleteit hang-
súlyozhatják, beállítódásaik függvényében. Gyer-
mekkorban még mindennapos dolog, hogy a vá-
gyak és a valóság összemosódik, és a gyermek a
fantázia világában kiszínezve idéz fel dolgokat.
Felnőttkorban, egyes személyiségzavarok ese-
tén is fennmaradhat a gyermeknél még elfogadha-
Az emlékezés és zavarai
Az ismeretek feldolgozása azok tárolása nélkül
nem volna lehetséges. A memóriának, az informá-
ciók rögzülésének neurofizilógiai és biokémiai
mechanizmusait ismerjük.
Agyunk egyes becslések szerint 108 - 1016 bit információ
mennyiség tárolására képes. Az ismeretek rögzítésének folya-
mata idó'bcn három szakaszra tagolható.
1. Ultrarövid memóriának nevezzük az infor-
mációknak mintegy 0,25 másodpercig történő tá-
rolását az érzékszervekben (pl. a gyorsan forgó
korongon lévő folt egy bizonyos sebesség után
körnek látszik, azaz akkor is „látjuk" a foltot,
amikor az már nincs ott).
2. A rövid távú memória maximálisan mintegy
15 másodpercig tart, kapacitása korlátozott, mint-
tó tulajdonság. Pseudologia phantasticának ne-
vezzük a kóros hazudozásnak ezt a formáját. Az
egyén a környezete felé benyomást akar kelteni,
színes történeteket ad elő, amelyeket hosszú ideig
el is hisznek, mígnem valamely mellékkörülmény
leleplezi a kóros meseszövőt. (Művészileg meg-
formált képviselője: Háry János)
Betegek téveszméik hatása alatt a múlt esemé-
nyeit átalakítva, torz, hamis módon idézhetik fel.
Paranoid betegek a múltat téveszméiknek megfe-
lelően átértékelik. A képzetek és fogalmak zavarait
jelzi a confabulatio is, amikor a beteg a kérdésekre
ötletszerű válaszokat ad, amelyeknek a valósághoz
kevés köze van. A confabulatio enyhe foka szemé-
lyiségzavarok esetén fordul elő, súlyos mértéke a
Korszakov-típusú zavar része, a felidéző képesség
súlyos organikus károsodása mellett szól (legtöbb-
ször a corpus mamiliare kétoldali károsodása mu-
tatható ki).
Súlyos szkizofréniás állapotban a beteg a fogal-
makat teljesen önkényesen használhatja. Előfor-
dul, hogy új szavakat képez, amelyeknek saját,
„magán" jelentést tulajdonít, amelyet csak önmaga
(legfeljebb még orvosa) ismer (neologisma). Még
súlyosabb állapotban beszéde szavak laza halma-
zából álló mondattöredékekre esik szét (schizo-
phasia).
egy 7±2 elemre terjed ki (pl. rövid ideig fejben
tudunk tartani egy hétjegyű telefonszámot).
Az ultrarövid és rövid távú memória a neuronok
közötti átmeneti funkcionális, visszacsatolásos
(reverberációs) kapcsolatokon alapul.
3. A tartós memória alapja elsősorban bioké-
miai, és az intracellulárisjelátvitel mechanizmusa-
ihoz kapcsolódik.
A jelfeldolgozás során az 1-3. mechanizmusok
között folyamatos szűrés és átalakulás valósul meg.
A memória bonyolult mechanizmusát funkcio-
nálisan megjegyző, megtartó és felidéző emlékezet-
te. osztjuk. Az emlékezet és a felejtés egymással
dinamikus viszonyban van. Neurofiziológiai szem-
pontból a felejtés aktív folyamat, az irreleváns
információk gátlásában, továbbvitelének leblok-
kolásában nyilvánul meg. Grastyán szerint az in-
formáció rögzülése úgy jön létre, hogy legátlódik
a „zaj". Ez az aktív gátló tevékenység a hippokam-
pusz működésével kapcsolatos.
Az emlékezés mennyiségi
zavarai
A gyakorlatban az emlékezési funkciók gyen-
gülésével vagy hiányával kell számolnunk (hy-
pomnesia, amnesia). A klinikus ritkán találkozik
hypérmnesiáva.1, az emlékezési funkciók egyes
részterületeken megmutatkozó fokozódásával (pl.
paranoid betegeknél).
A rövid távú megjegyzó' emlékezés zavarát ész-
leljük gyengeelméjűeknél. Ugyancsak gyengült a
megjegyzó'képesség idó'skori szellemi hanyatlás-
ban, még inkább demenciák esetén, amelyeknek
bevezető'tünete többnyire éppen a megjegyző em-
lékezés gyengülése.
A megjegyző emlékezés speciális zavara a Kor-
szakov-triász: a megjegyzó'képesség hiánya, dez-
orientáció és kóros meseszövés (confabulatio,
amely az emlékezési hiányok kitöltését is célozza).
Jellemző ezenkívül még: a betegségtudat teljes
hiánya. Lényegében mind a négy tünet az elsőből
következik: az információrögzítés hiánya miatt
nincs idő- és térélmény, amely feltétele pl. a beteg-
ségtudatnak.
A fiziológiás öregedés velejárója a megjegyzó'-
képesség gyengülése. Ugyanakkor a régi emlék-
nyomok érintetlenek maradnak (presbiophrenia).
Bizonyos pszichofarmakonok is gátolják a meg-
jegyzőképességet (pl. a benzodiazepinek, antiko-
linerg mellékhatású antidepresszív szerek vagy a
kispotenciálú neuroleptikumok). A kábítószerek
többsége, valamint az alkohol is gátolja az emlék-
nyomok rögzülését.
A tartós emlékezet is károsodik az agy organi-
kus bántalmai esetén. Diffúz atrófiák (pl. Alzhei-
mer-kór) globális hypo-, ill. amnesiát okoznak. A
folyamat előrehaladtával előbb a friss, majd egyre
régebbi emléknyomok esnek ki (Ribot-féle sza-
bály). Az agy gócos károsodása (pl. multi-infark-
tus-demenciák esetén) ún. lacunaris demenciát,
szigetszerű emlékezetkieséseket okozhat.
A felidéző képesség lehet fokozott, csökkent
vagy torzult. Az emlékek könnyebben bukkannak
fel izgató típusú szerek hatása alatt, átmeneti jel-
leggel (hypermnesia). Érzelmileg hangsúlyos em-
léknyomok felidézése feltűnően részletgazdag le-
het paranoid betegeknél. A féltékeny személy pl.
nem hiszi el, hogy társa nem emlékszik hónapok-
kal korábban történt dolgokra, hazugsággal vádol-
ja. Olyan események miatt vonja kérdőre, amelye-
ket a szerencsétlen már rég elfelejtett. A féltékeny
ugyanis pontosan emlékszik, hiszen társának min-
den percét számon tartja. Nyilvánvaló, hogy érzel-
mi hatásokraa felidézőképesség szelektíven foko-
zódik. Ugyancsak fokozható a felidéző képesség
hipnózis segítségével.
A felidéző képesség sajátos zavara a kryptamnesia. Az
egészségeseknél is előforduló emlékezeti csalódás abban áll,
hogy másoktól hallott ötleteket, megoldásokat, gondolatokat
úgy idézünk fel, mintha a sajátunk lenne. Kryptamnesia lehet
esetenként a művészi plágium alapja.
Más esetekben, negatív érzelmi élmények hatá-
sára a felidéző képesség inkább megnehezül. Kí-
sérletileg is igazolták, hogy már a percepció szint-
jén bizonyos elhárítás mutatkozik érzelmileg ne-
gatív tartalmakkal szemben (perceptuális elhárí-
tás). Tachisztoszkóp segítségével kimutatható,
hogy pl. a trágár szavak felismerési küszöbe ma-
gasabb, mint a közömbös szavaké. A perceptuális
elhárításban látják sokan a freudi elfojtás mecha-
nizmusának fiziológiai bizonyítékát. Mindenki ta-
pasztalhatja, hogy negatív élményeket „szívesen
elfelejtünk". Kóros állapotokban az érzelmi ala-
pon létrejövő felidézési zavar súlyos amnéziákat
eredményezhet.
A disszociációs zavarok között tartjuk számon
a különféle funkcionális amnéziákat (globális, lo-
kális vagy parciális).
Az emlékezeti funkciók mindegyikét érintik a
globális amnéziák. Ezek egyrészt az agyatért trau-
ma, átmeneti vagy tartós vérkeringési zavar vagy
egyéb károsító behatás következményei. Globális
amnézia a disszociatív zavarok között is előfordul.
Megkülönböztetünk retrográd, kongrád és ante-
rográd amnéziát. Amennyiben az emlékezetkiesés
a károsodás idejére terjed ki, kongrád amnéziáról
beszélünk. Ha a károsodás előtti időre is kiterjed.
retrográd, ha a későbbi időre is, anterográd am-
néziának nevezzük. Az amnézia lehet lokalizált,
amikor csak bizonyos típusú emléknyomok esnek
ki, vagy szisztémás, amikor az amnézia mindenre
kiterjed.
Az emlékezés minőségi
zavarai
Emlékezetünk nem videomagnó. Az emléknyo-
mokat szelektív módon rögzítjük és szelektív mó-
don hívjuk elő. A szelektivitás a beállítódásoknak
van alárendelve, ugyanúgy, mint a figyelem. A
mindennapi életben is tapasztaljuk, hogy ki-ki
könnyebben megjegyzi azokat az ismereteket,
amelyek érdeklődésének, neveltetésének, iskolá-
zottságának stb. körébe tartoznak. Könnyebben
A gondolkodás
Az információfeldolgozás magasabb szintjeit
összefoglalóan gondolkodásnak nevezzük. A gon-
dolkodás elemi mozzanata a tudattartalmak közötti
társulás, az asszociáció.
A kísérleti lélektan története az asszociációk tanulmányo-
zásával kezdődik. Wurteli híres lipcsei laboratóriumában a
fogalmak közötti kapcsolódások törvényszerűségeit vizsgálta
(az 1880 -as évektől). Az asszociációs lélektan eredményei a
kor jelentős tudományos elméleteire is termékenyítőleg hatot-
tak. Nem véletlen, hogy Freud a hipnózis helyett a szabad
asszociáció módszerét alkalmazta új terápiás eljárásának ki-
dolgozása során (pszichoanalízis). Jiwi^olyan tesztet alkotott,
amely a szabad asszociáción alapul és rejtett pszichés komp-
lexusok feltárására alkalmas. Az asszociáció képezi alapját a
Pavlov-féle feltételes kapcsolatoknak is (amely a tanulás
egyik formája, a kondicionálás). A század első évtizedében
kibontakozó tanuláselmélet (behaviorizmus) alapgondolata is
az asszociációval kapcsolatos: valamely akció és ennek ered-
ményeképpen létrejövő jutalom (megerősítés) kapcsolódik
össze. (Ez a tanulás másik formájának, a megerősítésen ala-
puló vagy instrumentális tanulásnak a mechanizmusa.
Tudattartalmak egybekapcsolódásának legfőbb biztosí-
téka az egyidejűség (homochronia). Ezenkívül más típusú
kapcsolódások is szerepet játszanak a gondolkodás folyama-
tában. Funkcionális egyidejűségről akkor beszélünk, ha vala-
mely megszokott, rendszeresen visszatérő aktivitás során
ugyanazok a tartalmak kapcsolódnak össze. Pl. a „toll" szó a
„ceruzát" vagy a „papírt" hívja elő. Máskor a kontraszt képezi
az asszociáció alapját (fekete-fehér). Néha a hangzási vagy
egyéb formai hasonlóság a társítás alapja (piros-tilos). Utóbbi
különösen gyakran fordul előmániás állapotokban, néha szki-
zofréniában is (hangzási asszociáció).
visszaemlékszünk olyan élményekre, amelyek ér-
zelmileg is érintettek bennünket.
Kóros esetben a memória szelektivitása az in-
formációkpontatlan, torz visszaidézését okozza. A
hibás felidézés esetenként olyan súlyos torzulással
jár, hogy a személy valótlan, meg nem történt
dolgokat állít vagy megtörtént eseményeket tagad.
A torzulás két összetevője: a) eleve hibás rögzítés,
b) emlékezeti torzulás. Utóbbit, mivel többnyire
érzelmi hatások alatt következik be, katathym
mnesticus transzfomáció névvel jelöljük. Különö-
sen jellemző paranoid betegekre (akik a múlt ese-
ményeit téveszméik irányában torzítják) vagy
pszichopátiás személyiségű egyénekre (pl. pseu-
dologia phantasticá).
Az egymáshoz tartalmilag közel álló tudatclcmek felidé-
zése esetenként nehezebb, az egyik elem feléledése a másikat
gátolja. Ranschburg Pál, a kísérleti lélektan hazai kezdemé-
nyezője fedezte fel ezt a törvényszerűséget, amelyet róla
Ranschburg-féle homogén gátlásnak nevezünk (pl. valame-
lyik osztálytársunk neve nem jut eszünkbe, s bárhogy erőlkö-
dünk, egy másik osztálytárs neve ugrik be helyette).
A gondolkodás folyamatát hagyományosan há-
rom részre osztjuk.
1. A fogalomalkotás során, mint már szó esett
róla, agyunk szimbólumokat alkot, és a további
műveleteket e szimbólumokon hajtja végre.
2. Az ítéletalkotás során kijelentéseket te-
szünk, a fogalmakat egymáshoz viszonyítjuk és
köztük összefüggéseket állapítunk meg (pl. A
kecske párosujjú patás emlős). Az ítéleteket a va-
lósággal mérjük össze és ezáltal hitelesítjük. Téves
ítéletek (fallacia) esetén tévesek lehetnek a kiindu-
ló fogalmak, az indoklások, a fogalmak közötti
kapcsolások.
3. Az ítéletek összekapcsolásával új ítéleteket
hozunk létre, ez a következtetés, amelyek során új
felismerésekre teszünk szert.
A gondolkodási folyamat részelemei eltérő
mértékben károsodhatnak a különféle kóros álla-
potokban. Többnyire a folyamatok globális zava-
raival találkozunk. A kóros jelenségeket ezért nem
a részfunkciók szerint, hanem a gondolkodási fo-
lyamat egészébe ágyazva tárgyaljuk.
A gondolkodás zavarai
A gondolkodás alaki zavarai
Az alaki zavarok a gondolkodásnak mint folya-
matnak, mint műveletek sorozatának kóros eltéré-
seitjelentik. Mennyiségi és minőségi jellegű zava-
rokat különítünk el.
Mennyiségi zavarok
Általánosságban lassulásról vagy gyorsulásról
beszélhetünk.
A gondolkodási folyamat lassulása élettani
körülmények között is előfordul. Fáradtság, mo-
notónia, érdektelenség a képzettársítás és a gon-
dolkodás meglassulását eredményezi.
Egyes személyiségzavarok, főleg a szorongó tí-
pus esetén a gondolkodás tempója eleve lassúbb. Kü-
lönösen jellemző ez a kényszeres személyiségre.
A kényszeres zavarok egyik altípusa a kényszeres
lelassulás (zwanghafte Verlangsamung).
A gondolkodás meglassulásával járnak a dep-
ressziós állapotok. Súlyosabb formában a beteg
valamilyen tartalomnál megtapad, gondolkodása
mintegy „nem tud tovább lépni". Ennek következ-
tében ugyanazt a témát hangoztatja, ismételgeti
(monoideistnus). A meglassulás a teljes leállásig
fokozódhat és a.stupor képét ölti. Ez egyúttal teljes
kommunikációs képtelenséggel jár (mutacismus).
Depressziók esetén minden a hangulati nyomott-
ság mértéke szerint alakul. Szkizofréniában a stu-
por a katatóniás tünetcsoport része, és a pszicho-
motoros gátlási tünetek mellett a gondolkodás glo-
bális zavara is jelen van. A szkizofrén beteg sajátos
gondolkodási zavara a zárlat, amikor hirtelen, mo-
tiválatlan elakadás lép fel a gondolatáramlásban
(így a beszédben is). Epilepsziához társuló szemé-
lyiségzavar esetén a gondolkodás tempója általá-
ban lassúbb. Jellemző epilepsziásokra az egy-egy
témánál való megtapadás (viszkózus gondolko-
dás). A gondolkodás eleve lassúbb értelmi fogya-
tékosság esetén, és részét képezi az intellektus
globális károsodásának. A gondolkodás meglassu-
lását eredményezik az agy diffúz vagy gócos szer-
vi elváltozásai is, az állapot súlyosságának, ill. a
gócok elhelyezkedésének függvényében. Különö-
sen jellemző a meglassulás Parkinson-tünetcso-
port esetén, amelyben a meglassulás az összes
motoros (hypo- vagy akinesis) és mentális (brady-
phrenia) műveletre kiterjed. Hasonló következmé-
nyekkel járnak belszervi, anyagcsere-vagy endok-
rin betegségek, amelyek az idegrendszer működé-
sére is kihatással vannak (pl. hypothyreosis).
A gondolkodás lelassul (kezdeti élénkülést kö-
vetően) az alkohol hatására is. A központi ideg-
rendszerre ható szedatív-trankvilláns szerek (bar-
biturátok, meprobamát, benzodiazepinek) na-
gyobb adagban vagy abususszerű használat mel-
lett ugyancsak a gondolkodás lelassulását eredmé-
nyezik. Az opiát típusú kábítószerek vagy a pót-
szerként használt szerves oldószerek is hasonló
hatást váltanak ki. A kognitív folyamatok általános
gátlását okozzák az antikolinerg mellékhatással
bíró kispotenciálú neuroleptikumok, valamint a
tri- és tetraciklikus antidepresszív szerek is.
A gondolkodás tempójának gyorsulása
ugyancsak gyakori tünet. Hétköznapi körülmé-
nyek között is előfordul, hogy kellemes, emelke-
dett hangulatban, jó társaság közepette a gondola-
tok könnyebben, szabadabban, gyorsabban köve-
tik egymást, következésképpen élénkebb, gyor-
sabb a beszéd is.
Patológiás körülmények között a gondolkodás
enyhe felgyorsulásától a teljes szétesésig (inco-
haerentia) minden változat előfordulhat. A fel-
gyorsulás hátterében a hangulati szint emelkedése
állhat, amely a központi aktiváció fokozódásával
is együttjár. Más esetben az aktiváció fokozódását
valamely testi betegség (pl. hyperthyreosis) okoz-
za. A pszichoaktív szerek közül az aktivációt fo-
kozzák egyes élvezeti szerek: az alkohol (kezdeti
stádiumban), a koffein, a teofillin. A szenvedély-
keltők közül izgató hatású számos anyag, így a
kokain, az amfetaminszármazékok (extasy, speed),
a hallucinogének, a fenciklidin, amelyek kellő
adagban az asszociációk felgyorsulását eredmé-
nyezik.
A gondolkodás gyorsulása - fiziológiás körül-
ményektől eltekintve - a minőség rovására megy.
Minél nagyobb fokú a felgyorsulás, annál több
téves kapcsolással, ítélettel és következtetéssel
kell számolnunk. A logikai összefüggések fella-
zulnak. Előbb csak kapkodó témaválasztásnak tű-
nik a súlyosabb fokban már összefüggéstelen gon-
dolkodás és ezt tükröző beszéd.
A központi izgalmi szint és/vagy a hangulat
emelkedésé vei járó összefüggéstelenségeUzí-A-i»?-
der inkoherenciának nevezzük. A másodlagos in-
koherencia ritkán ér el olyan fokot, hogy a beteg
kommunikációra teljesen képtelen legyen. Szki-
zofréniában az inkoherencia a kórkép alapvető
tünete, mely a hangulat emelkedése nélkül követ-
kezik be. Ez esetben primer inkoherenciáról be-
szélünk. Súlyos formáiban a beszéd elemi egysé-
gei, a mondatok széttöredeznek, a szavak, mondat-
töredékek összefüggéstelenül követik egymást
(,schizophasia). Előfordul, hogy értelmetlen szóal-
kotások keverednek a beszédbe (neologisma).
Minőségi zavarok
A gondolkodás, ezen belül az asszociációk sa-
játos zavara a bizarr asszociáció, amely elsősor-
ban szkizofrénekre jellemző. Egy-egy asszociáci-
ós kapcsolat megtapadását, állandó szókapcsola-
tok ismételgetését verbigeratiónak nevezzük. Men-
tális betegekre általában jellemző a merev gondol-
kodási sémák használata (pl. „aki nem néz a sze-
medbe, az gonosz ember"). A sémák súlyos fokban
sztereotípiává merevednek. A sztereotípia gondo-
latban, szóban vagy cselekvésben megnyilvánuló,
repetitív, merev viselkedéssor.
Egy betegünk minden esemény előadását a következő
fordulattal kezdte: „ és akkor jött a szomszéd című fejezet...
reggel a korai kelés című fejezet...".
Előfordul, hogy a beteg csak szavakban vagy
tőmondatokban beszél. Ezzel ellentétben a körül-
ményesség elsősorban epilepsziásokra, valamint
kényszeresekre jellemző. Lényeges és lényegtelen
tartalmak között nem képesek differenciálni, gon-
dolkodásukban határozott célképzet nem érvénye-
sül. A beteg mintegy „nagy feneket kerít" minden
dolognak, történeteit Ádámnál és Évánál kezdi.
A szkizofréniára jellemző zavar a gondolatel-
vonás-. a beteg úgy érzi, idegen erők a gondolatot
kiveszik fejéből vagy gondolataiban olvasnak.
Máskor arról számol be, hogy saját gondolatait
mások szájából hallja vissza. A fordított irányú
zavar sem ritka (gondolatátültetés), amikor olyan
érzése támad, hogy idegen gondolatot ültetnek a
fejébe. Néha a beteg a „módszerről" is beszámol:
rádióhullámok útján (angol kifejezés: thought
broadeasting), hipnózissal, telepátiás úton, lézer-
sugarakkal stb. A „módszer" döntően a beteg kép-
zettségétől, az adott kor közvéleményének előte-
rében álló kérdésektől is függ. (A kozmikus sugár-
zás felfedezésének idején pl. a betegek gyakran e
sugarak hatását érezték magukon.) Ugyancsak jel-
lemző a szkizofrén betegekre a gondolatfelhango-
sodás, amikor azt érzik, hogy fejükben a gondola-
tok hallhatóan hangosak, bár többnyire tudják,
hogy ezt csak ők maguk „hallják". (A tünet nem
azonos a fejbe lokalizált peszeudohallucinációval,
amikor a beteg idegen gondolatokat hall. Ez eset-
ben ugyanis a gondolatot a beteg önmagáról levá-
lasztva idegenként éli meg).
Számos pszichiátriai betegségre jellemző, hogy
egymással össze nem egyeztethető, sőt egymást
kizáró gondolatok, magatartásmódok együtt for-
dulnak elő. Legsúlyosabb formában szkizofrén be-
tegeknél tapasztaljuk és „kettőskönyvelésnek" ne-
vezzük. A beteg egyrészt közölheti velünk, hogy
földöntúli lények személyiségét „kilopták", más-
részt szabályosan és minden feltűnés nélkül útle-
vélkérelmet adhat be.
A gondolkodás alaki zavarai közé soroljuk a
kóros vonatkoztatásokat. Többnyire téveszmés
(paranoid) állapotok tünete, amikor a beteg egyes
semleges dolgoknak magára utaló jelentést tulaj-
donít, egymással kapcsolatban nem lévő szemé-
lyek, események között összefüggést fedez fel
(amelyeknek úgyszintén saját maga számára van
jelentősége). Röviden azt mondhatjuk, hogy jelen-
téssel nem bíró tényeknek jelentést tulajdonít. A
vonatkoztatások pszichés mechanizmusa a projek-
ció, vagyis a beteg a saját magában keletkezett
felismerést önmagából kivetítve a külvilágba he-
lyezi. A projekció önmagában még nem feltétlenül
kóros, elvétve bárkivel előfordulhat, különösen
erős érzelmi hatás alatt.
Ha az egyetemi padban ülő hallgató valamit súg a szom-
szédja fülébe, s az előadó tekintete éppen rátéved, hallgatónk
bizonyára arra gondol, hogy az előadó a beszélgetés miatt néz
arrafelé, jóllehet az esetleg észre sem vette a sugdolózást.
Egy féltékenységi tébolyban szenvedő férfibetegünk reg-
gel, munkába menet a kapu előtt egy száraz falevelet pillantott
meg a földön. Azonnal felismerte, hogy felesége szeretője
iizent ezzel a levéllel, amely azt jelenti „ma is jövök". Bete-
günk ezt követően lesállást foglalt el, egész nap a kaput
Figyelte. A „szerető" a munkanap végéig nem jelent meg.
Betegünk ezt úgy értelmezte, hogy a szerető nyilván ügyesebb
volt, őt észrevette és még időben visszavonult.
 A kóros vonatkoztatások között kiemelt jelen-
tősége van a kulcsélményeknek. Kezdődő tévesz-
més zavarok esetén a vonatkoztatási készenlét va-
lamely élményre vetül, amelyhez azután a további
kóros vonatkoztatások szövődnek.
Fenti betegünk évtizedek óta alkoholizált. Az utóbbi évek-
ben egyre súlyosbodó potenciazavarok léptek fel nála. Ta-
pasztalta ugyanakkor, hogy a házasélet a felesége számára
sem kielégítő. Egy alkalommal megszólal a telefon és valaki
beleszól: „halló, itt János beszél". Ekkor „világosság gyúlt"
betegünk fejében, hogy felesége szerelője telefonált. Most
már érthetővé váltak számára a házasélet kudarcai. Ettől az
élménytől kezdődően bontakozott ki az alkoholos kórképek
közöli ismert, többnyire féltékenységi téveszmékkel jellem-
zett kórkép.
A gondolkodás tartalmi zavarai
Tartalmi zavaroknak nevezzük azokat a tartós,
állandó jellegű tudattartalmakat, amelyek a beteg
vagy környezete számára szenvedést okoznak és a
magatartás zavarait eredményezik.
A csoportosítás során az enyhébb, esetenként
„kóros" minősítés nélküli zavaroktól a súlyosab-
bak felé haladunk.
Az elfogultság
Az ember mindennapjait meghatározott célok,
vágyak, törekvések (egyszóval motivációk) irá-
nyítják. Ezek közül egyeseknek kiemelt jelentősé-
ge van az egyén élete szempontjából. Ilyenek pl. a
hivatással, a szülői szereppel, a politikai vagy vi-
lágnézeti állásfoglalással kapcsolatos beállítódá-
sok. Sok esetben „megbocsátható", ha ilyen vonat-
kozásban az egyén túlértékel, egyes dolgoknak,
tényeknek, személyeknek reális súlyuknál na-
gyobb szerepet tulajdonít. Ha egy orvos elmélyül-
ten foglalkozik valamely kórképpel, ezt a betegsé-
get gyakrabban fogja diagnosztizálni.
A beállítódások (attitűdök) ítéleteinket megha-
misíthatják.
Kórosan túlértékelt eszmékről akkor beszé-
lünk, ha ezek az elfogultságok az egyén életvitelét
jelentős mértékben, hátrányosan befolyásolják
vagy a környezetét nagyobb mértékben megterhe-
lik. Ide tartoznak pl. azok az esetek, amikor valaki
egy fanatizáló vallási szekta tagjává válik.
A fóbiák
Valamely helyhez, tárgyhoz, állathoz, személy-
hez kapcsolódó szorongást fóbiának nevezzük. A
fóbia: félelemkeltő jelentéssel felruházott tarta-
lom. A szorongás irracionalitásával az érintett ma-
ga is tisztában van, megoldani azonban nem tudja,
ezért elkerülő magatartást tanúsít. Eletét úgy
igyekszik berendezni, hogy a szorongás „tárgyá-
val" ne találkozzék. Esetenként ez könnyen meg-
oldható. Pl. a pók-fóbiában szenvedő viszonylag
könnyen elkerülheti a pókkal való „találkozást",
különösen, ha városban lakik. Máskor azonban ez
a megoldás lehetetlen vagy csak a beteg családjá-
nak extrém fokú igénybevételével lehetséges (pl.
ha a közlekedésifóbiában szenvedőt naponta vinni
kell a munkahelyére).
A fóbiák létrejöttét a szorongás pszichopatoló-
giája alapján érthetjük meg (lásd ott). A szorongás
„tárgyat keres" magának. Természetrajzához tar-
tozik, hogy a keletkezése idején diffúz, irracionális
félelem az idők folyamán valamely „tárgyhoz"
vagy szimbolikus tudattartalomhoz kötődik. E
tárgykeresésben a projekció, az izoláció és egyéb
énvédő mechanizmusok játszanak szerepet.
A fóbiákat hagyományosan három főcsoportba
soroljuk. Ezen belül a szakirodalom több mint
hatvan féle fóbiát ismer. Valójában azonban a
fóbiáknak négy csoportja van. A kényszerek kö-
zött tárgyalt kényszergondolat a negyedik típus,
amelyben a fóbia tárgya szimbolikus, azaz vala-
mely gondolat vagy késztetés. Tehát kognitív fó-
biáról van szó. Rendszeres pszichopatológiai feje-
zetben azonban ragaszkodunk a hagyományos tár-
gyalásmódhoz. A kényszergondolatokat ezért a
kényszerek közt tárgyaljuk.
Agorafóbiák
Az egyénnek a térben elfoglalt helyzetével kap-
csolatos irracionális félelmeket összefoglalóan
agorafóbiákiiák (tériszony) nevezzük. Az elneve-
zés az ókori Athén központi terére (agora) utal.
Ebbe a csoportba tartozik mindenekelőtt a szűkebb
értelemben vett tériszony. A beteg nem mer nyílt
terekre kimenni. Enyhébb esetben a házak fala
mellett jár, de az úttesten, nyílt téren már képtelen
átkelni. A tériszony ellentéte a claustrophobia, a
bezárt tértől való félelem (a beteg pl. nem száll
liftbe, még akár a tizedik emeletre is gyalog megy
 fel). Sajátos nagyvárosi tünetcsoport a közlekedési
fóbia. Az ilyen betegek nem szállnak nyilvános
közlekedési eszközre. Különösen a metrót, a zárt
járműveket, a tömeget nem tudják elviselni. Nem-
egyszer előfordul, hogy teljes jövedelmüket taxira
költik. (A taxi ugyan objektíve sokkal veszélye-
sebb, azonban a beteg a helyzetet kontrollálni ké-
pes: „bármikor kiszállhatok".). A tériszony sajátos
formája a magassági félelem (acrophobia), ezen
belül a repülési fóbia, vagy a hidakon való átkelés-
re való képtelenség (gephyrophobia).
Az agorafóbiák sajátos formája a beszékelési,
bevizelési félelem. A beteg csak WC közelében
mer tartózkodni. Ha utaznia kell, csak olyan útvo-
nalat követ, ahol az elérhető WC-ket előre ponto-
san feltérképezte.
Szociális fóbiák
A fóbiák második csoportja a „szociális térrel"
kapcsolatos. Ide tartozik a serdülőkorban gyakori
elpirulásifélelem (erythrophobia). Felnőtt korban
sem ritka a nyilvános szerepléstől való kóros féle-
lem (logophobia). A szociális fóbiák számos egyéb
formája is ismeretes. Vannak, akik képtelenek na-
gyobb nyilvánosság előtt étkezni, úgy érzik, remeg
a kezük és ezt mindenki észreveszi. Egyesek na-
gyobb társaságot egyszerűen képtelenek elviselni
(antropophobia). A szociális fóbiák csoportjába tar-
toznak a másik nemmel való kapcsolat köré fonó-
dó kóros félelmek is. Ezek néha a kapcsolatterem-
tés zavarában mutatkoznak meg. Előfordul, hogy
a kóros félelem a szexuális magatartásra vonatko-
zik, és n ők né 1 fríg id húsban nyilvánul meg, férfi-
aknál pedig a szexuális aktussal kapcsolatos szo-
rongás miatt impotentia coeundi alakulhat ki.
Specifikus fóbiák
A kóros félelmek e csoportja a tárgyi világ
objektumaira vetített félelmekből áll. A félelem
tárgyai lehetnek egyes állatok (zoophobia). Vi-
szonylag gyakori a póktól, hüllőktől való félelem.
Ujabban kutyától, galambtól való irracionális fé-
lelmekkel is találkozunk. Utóbbiak a városi életet
szinte lehetetlenné teszik, mert a beteg akár a laká-
sát sem hagyja el, hiszen galambbal, kutyával min-
denütt találkozik. Máskor a félelmek természeti,
időjárási jelenségekhez kapcsolódnak, mint pl. sö-
tétség, vihar, villámlás, mennydörgés (astropho-
bia). Különösen gyakori a mikroorganizmusok ál-
tali beszennyeződéstől való irtózat (mysophobia).
A megbetegedéstől való állandó rettegés a noso-
phobia, mely hipochondriás fejlődésnek képezheti
alapját. Egyes kitüntetett tárgyak is kóros félelem
tárgyát képezhetik, mint pl. hegyes, éles tárgyak
(aichmophobia).
A fóbiák egyes formái, különösen az agorafóbi-
ák gyakran rohamokban jelentkező, pánik típusú
szorongással járnak együtt. A fóbiás szorongást és
az általános elkerülő magatartást enyhíti az ún.
biztonsági szignálok jelenléte (többnyire valamely
kísérő személy, ismerős vagy a megszokott gyógy-
szer, amelyet a beteg állandóan táskájában hord).
Egyes agorafóbiások félelme a sötétség beálltával
enyhül. A beszékeléstől való félelmet a közelben
lévő WC tudata enyhíti.
A kényszerek
A kényszer az akarattól függetlenül a tudatba
toluló énidegen tartalom vagy ellenállhatatlan cse-
lekvés, amelynek a beteg megpróbál ellenállni,
felveszi ellene a küzdelmet (többnyire sikertelenül
vagy csak átmeneti eredménnyel). A kényszerek
súlyos, nemegyszer szinte elviselhetetlen lelki
szenvedéssel járnak együtt. A kényszerek két fő
csoportja: rögeszmék (obsessiók), valamint kény-
szercselekvések (compulsiók). A rögeszmék ismét
két csoportra oszlanak: kényszergondolatok és
kényszerimpulzusok.
Megjegyezzük, hogy az angolszász irodalom az obsessiók
két csoportját nem különíti el. és ennek nyomán a DSM-IV és
a BNO-10 is egy csoportba vonja őket.
A rögeszme latin megfelelője, az obsessio, az obsideo
igéből származik (megszállni, azaz obsessio = megszállott-
ság). A eompulsio szó a compeilo igére utal, jelentése kény-
szeríteni.
A kényszergondolat-kényszerimpulzus-kény-
szercselekvés olyan sort alkot, amely minden nor-
mális cselekvésnek is pszichológiai logikája. Va-
lamely ötletünk támad, „de jó lenne ezt megvaló-
sítani", majd el is felejtjük a dolgot. Az esetek egy
részében némi késztetést is érzünk arra, hogy az
ötletet véghezvigyük, azonban ez kevés ahhoz,
hogy ténylegesen is tegyünk valamit. Az esetek kis
részében azután a gondolat meg is valósul. A gon-
dolatnak a cselekvésbe való átmenete (passage á
l'acte) hosszú folyamat, amelynek során a gondo-
lat „megvalósulásának" különböző fázisaiban za-
varok léphetnek fel. A „kényszerszerűség", azaz
az énidegenség, a kényszerítőerő, a vele szembeni
közdelem, a velejáró szenvedés mind a gondolat-
nál, mind az impulzusnál, mind a cselekvésnél
„közbeléphet". A kényszer a legmerevebb mentá-
lis sémák közé tartozik, és csak a pszichózisok
magatartási automatizmusai múlják felül. Nem vé-
letlen, hogy a kényszeres zavarok a neurózisok
legsúlyosabb csoportját képezik. Érthető egyben,
hogy a szkizofréniáktól való elkülönítés nem min-
dig egyszerű.
A kényszergondolatok
A kényszeres gondolatok vonatkozhatnak a je-
lenre, a múltra, de a jövőre is.
Tartalmi szempontból a kényszergondolatokat
az alábbi csoportokba sorolhatjuk:
- Kényszerasszociációk esetén értelmetlen, lo-
gikátlan tartalmak kapcsolódnak egybe a be-
teg szándéka ellenére, és ezektől nem tud
szabadulni. Gyakori, hogy az egybekapcsoló-
dó tartalmak ütköznek erkölcsi felfogásával.
A kényszerasszociációk csoportjai:
1. irracionális asszociációk (pl. elmén-felmén),
2. horrorisztikus, borzadályt kiváltó asszociáci-
ók (pl. gyermekem-baleset),
3. a beteg erkölcsi rendjébe ütköző asszociációk
(pl. üzlet-lopni),
4. vallásos egyéneknél a vallási értékrenddel
összeegyeztethetetlen asszociációk (pl. Istent ká-
romló asszociációk).
- Kényszerképzetek esetén a kényszerasszo-
ciációk élénk, vizuálisan is megjelenő képzet
formájában bukkannak fel, és a puszta asszo-
ciációknál is nagyobb szorongással járnak
együtt.
- Kényszeres meggyőződés esetén bár tudja az
egyén, hogy vélekedése irracionális, mégsem
tud attól szabadulni. Leggyakrabban kény-
szeres féltékenységgel találkozunk.
- A kényszeres tépelődés azt jelenti, hogy va-
lamely, már megszületett döntést a beteg újra-
és újra megkérdőjelez („mi lett volna, ha...?"),
vagy egy még nyitott kérdésben képtelen dön-
tésrejutni.
- A kényszeres szorongás a jövőre irányul és
minden új helyzetben fellép. Az egyént szinte
megbénítja, mivel az új szituációk és változá-
sok elkerülésére ösztökéli.
A kényszerimpulzusok
Olyan ellenállhatatlannak tűnő késztetések,
amelyek az egyént valamilyen ártalmas dolog vég-
hezvitelére, valamilyen bűnös vagy tilalmas csele-
kedet végrehajtására ösztökélik. A kényszerim-
pulzusokat nem hajtja ugyan végre, azonban attól
retteg, hátha mégis megteszi, ezért különféle óvó-
rendszabályokat foganatosít.
Kényszercselekvések
Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az
egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselek-
véssor sztereotip módon zaj lik le, az „előírt" merev
sémától eltérni nem lehet.
Tekintettel arra, hogy késztetésekről és cselek-
vésekről van szó, a kényszerimpulzusokat és a
kényszercselekvéseket a Kóros késztetések és im-
pulzusok cím alatt ismertetjük.
A téveszmék
A kóros gondolati tartalmak e legsúlyosabb vál-
tozatai esetén a beteg többnyire már nem tud kü-
lönbséget tenni kóros és nem kóros között (szem-
ben a rögeszmével). A téveszméket valóságnak
fogja fel, és érthető, ha ezek miatt környezetével
gyakran kerül összeütközésbe.
A téveszme (doxasma) olyan, a valóságban
megalapozatlan ítéletek és következtetések együt-
tese, melyek valódiságáról a személy szilárdan
meg van győződve. A téveszmék középpontjában
az egyén áll még akkor is, ha a téveszmék látszólag
éntávoliak. Nézzük a definíció egyes elemeit rész-
letesebben.
1. A téveszme a valóságban megalapozatlan. Ez
nem zárja ki, hogy a téveszmék egyes részleteiben
ne lehetne valóságmozzanat is. (Pl. a bűnösségi
 téveszmék hátterében gyermekkori csínytevések
állhatnak.) A téveszme kiindulási pontja azonban
a szubjektum, így a „valódiság" kritériumai is
szubjektív, többnyire megingathatatlan vélekedé-
sek. Az a tény pl., hogy betegünket házastársa
valóban megcsalja, a féltékenységi téveszmék
fennállását nem teszi semmissé.
2. A téveszme ítéletek és következtetések együt-
tese. Gyökere valamely tévesnek minősülő meg-
győződés. Más szóval az én-tudatnak, az önképnek
valamely torz eleme („engem üldöznek... én kiváló
feltaláló vagyok... XY jelentős személy szerelmes
belém... engem megcsalnak... én bűnös vagyok"...
stb.). A primer meggyőződés alapján alkot az
egyén téves ítéleteket (ha engem üldöznek, akkor
a mögöttem jövő az üldözőm) és von le következ-
tetéseket (mivel házastársam megcsal, ha késve
jön haza, azt jelenti, szeretőjével találkozik).
3. A téveszme kiindulópontja tehát a szubjek-
tum, az én. A valósággal való egybevetés ezért
elvileg sem lehetséges, mivel a beteg számára a
szubjektum válik „valósággá" (protopátiás alak-
váltás). Súlyos szakmai hibát követ el az az orvos,
aki a téveszmékkel „szembeszáll", vitatja azok
valódiságát, a beteget a „valósággal" szembesíti.
A téveszme a szubjektum rákos daganata: vala-
mely én-elem kóros burjánzása, mely súlyos eset-
ben a szubjektumot teljesen behálózva a magatar-
tás egészének vezérlését a maga irányítása alá
vonja.
A téveszméket több szempont szerint is osztá-
lyozzuk.
1. Az én-vonatkozás szerint két csoportot alko-
tunk. Ha a téveszmésen burjánzó én-elem pozitív
színezetű, az én-élmény kibővülésével jár együtt,
nagyzásos (megalomániás, egodiasztolés vagy ex-
panzív) téveszméről beszélünk. Amennyiben az
önkép valamely negatív mozzanata válik uralko-
dóvá, az önkicsinyítő (mikromániás, egoszisztolés)
téveszme elnevezést használjuk.
2. A téveszméket osztályozzuk aszerint, hogy
felépítésük mennyire logikus vagy ellenkezőleg.
Eszerint megkülönböztetünk rendszerezett és
rendszerezetlen téveszméket. A rendszerezett tév-
eszmék elsősorban paranoid állapotokra jellemző-
ek, köztük főként -a ma már ritkán látható ún.
„tiszta paranoiára". Rendszerezetlen téveszmék
legtöbbször a szkizofréniák különböző formáiban
fordulnak elő. Ez esetben nemritkán meghökken-
tő, furcsa elgondolásokról van szó, emiatt használ-
juk a bizarr téveszme megjelölést. Elbutulással
járó kórképek esetén a téveszmék magukon viselik
a szellemi hanyatlás jegyeit, logikátlanok, színte-
lenek. Jellemzésükre a badar téveszmék megjelö-
lést használjuk.
3. A téveszmék osztályozásának további szem-
pontja a hangulati fekvéssel való kapcsolat. Ha a
téveszmék tartalma és a hangulati szint megfelel
egymásnak, holothym téveszmékről beszélünk.
Depressziós hangulat esetén tehát mikromániás,
emelkedett hangulat esetén megalomániás jellegű
téveszmékkel találkozunk. Heterothym téveszmék
esetén a hangulat és a téveszme tartalma nem felel
meg egymásnak. Az előbbi csoport elsősorban
affektív betegségekre jellemző, az utóbbi komo-
lyabb kórjóslat mellett szól, és elsősorban szkizof-
réniák esetén tapasztaljuk.
Már említett szkizofrén betegünk mosolyogva közölte,
hogy agytekervényeit ismét összecsavarták és agyvelejét
összekeverték, és mindezek a megdöbbentő (bizarr) tények,
azaz coenaesthopathiás téveszmék egyáltalán nem befolyá-
solták kedélyállapotál.
4. A téveszméket tartalom szerint is osztályoz-
hatjuk. A mikromániás csoportba tartoznak a
leggyakrabban észlelhető üldöztetéses (persecuto-
ros) téveszmék. A betegek úgy érzik, hogy megfi-
gyelik, lehallgatják őket, kémkednek utánuk, el-
lenségekkel vannak körülvéve stb. Másodlagosan
expanzív elemek is társulhatnak e téveszmékhez,
amikor is a beteg úgy véli, rendkívüli személy, és
ezért leselkednek utána. Az üldöztetési tévesz-
mékkel rokon a befolyásoltatásos téveszme. A be-
teg úgy érzi, különféle eszközökkel és módokon
idegen erők befolyásolják, irányítják, uralmuk
alatt tartják. Ez a két téveszmetípus gyakran együtt
fordul elő.
Az üldöztetési téveszmék egy változata a mér-
geztetéses doxasma. A beteg meg van győződve
arról, hogy ételébe, italába mérget kevertek. Az
ételek ízén vagy szagán a mérget véli felfedezni.
Esetleg rendkívüli biztonsági intézkedéseket foga-
natosít, csak az általa ellenőrzött ételeket fogyaszt-
ja stb.
A persecutoros téveszmék sajátos változataként
értelmezhetjük a quaerulatoros vagy perlekedési
téveszméket. A betegek többnyire vélt igazukért
harcolnak, a hatóságokat beadványokkal ostro-
molják, pereket kezdeményeznek. Volt betegünk,
akinek egyidőben több mint tíz pere volt folyamat-
ban. Előfordul, hogy a jogi ügyletek kiindulópont-
jában valóságos sérelmek húzódnak meg vagy jog-
hézagok adnak lehetőséget az „igazságért" való
további harcra. A perlekedő által indított eljárások
nemegyszer politikai felhangokat is kapnak.
A nyocvanas évek elején egy kb. 60 éves férfi szakértői
vizsgálatára került sor, aki ezidőtáji az X. megyei Független-
ségi Pártelnökeként lépett fel, ebben a minőségben levelezni
kezdett, beadványokkal élt, pereket kezdeményezett. Arra
hivatkozott, hogy az 56-os forradalom idején őt megválasz-
tották a párt elnökévé, és azóta senki e funkció alól törvénye-
sen föl nem mentette. A pártot jogilag érvényesen senki föl
nem oszlatta. Formális jogi szempontból tehát a vizsgált
személynek teljesen igaza volt. Mégis, a jóval későbbi kezdet,
a logikai építkezés, az összmagatartás quaerulatoros szemé-
lyiségváltozás mellett szólt.
A mikromániás téveszmék típusos formái a
depressziós állapotokban fellépő önvádlásos és
bűnösségi téveszmék. A beteg gyakran úgy érzi,
hogy valamely bűnös cselekedete miatt nem csu-
pán önmagára, de családjára is szerencsétlenséget
hozott.
Egy nőbetegünk cókniókját batyuba csomagolva állandó-
an az osztály bejárati ajtaja mellett ült. Ennek az volt az „oka",
hogy hamarosan jön érte a rendőrség és viszik kivégzésre.
„Bűne" az volt, hogy betegállományba ment, jóllehet nem is
beteg, tehát láppénzcsaló.
A bűnösségi téveszmék súlyos változata a nihi-
lisztikus téveszme. A beteg elképzelése szerint
olyan súlyosak a bűnei, hogy miatta az egész em-
beriség veszélyben forog, akár meg is semmisül-
het. Előfordul, hogy a beteg önmaga megsemmi-
sülését éli át, önmagát nemlétezőnek vallja.
Elsősorban ugyancsak depressziós állapotok-
ban fordulnak elő hypochondriás téveszmék. Az
egyén arról van meggyőződve, hogy valamely sú-
lyos betegsége van, amelyet az orvosok nem is-
mertek fel. Ennek megfelelően viselkedik és ren-
dezi át életét. Különféle elméleteket állít fel beteg-
sége keletkezésére, a „patomechanizmusra" vo-
natkozóan. Nemritkán különleges, saját maga által
„kidolgozott" gyógyeljárásoknak veti alá magát.
Egyetemi tanár betegünknek 60 éves kora táján az a meg-
győződése alakult ki, hogy paralysis progressivában szenved.
Kivizsgálás céljából befeküdt a klinikára, és az intézetet ha-
láláig el sem hagyta. A negatív eredménnyel végződött kivizs-
gálás nem győzte meg, továbbra is a betegség biztos tudatában
élt. Barátja, a klinika akkori igazgatója sem tudta „meggyőz-
ni" arról, hogy a vélelmezett betegség nem létezik, és hogy
jobb lenne otthonában kezeltetnie magát. Klinikai tartózko-
dása alatt a beteg még alkotott, egy könyve még megjelent.
Később azonban az aggkori elbutulás tünetei egyre nyilván-
valóbbakká váltak. A történet különlegességéhez tartozik,
hogy a beteg testvére, aki orvos volt, ugyanezen osztályon
mániás-depressziós pszichózis miatt állott kezelés alatt.
A hypochondriás téveszmékkel rokon a coe-
naesthopathiás téveszme. A többnyire szkizofrén
beteg bizarr szervi érzésekről számol be, melyek
valamely betegségelképzelésre utalnak. Volt bete-
günk, aki úgy vélte, hogy nincs vére, ereiben ide-
gen folyadék kering, és ez betegségének lényege.
Elsősorban időskorra jellemzőek a meglopatá-
sos téveszmék. A beteg attól való félelmében, hogy
meglopják, megfosztják vagyonától, betörnek
hozzá, a védekezés legkülönbözőbb módozataival
él (pl. a zárak tömegét szerelteti ajtójára). Az idős-
korra ugyancsak jellemző elszegényedési tévesz-
mére típusos példa az olyan elhagyatottan és nyo-
morban elhunyt idős egyén, akinek a párnájába
rejtve milliókat találnak.
A megalomániás csoportba tartoznak a ma
már ritkán tapasztalható genealógiás vagy szár-
mazási téveszmék. A beteg jelentős személyek le-
származottjának véli magát, és ennek megfelelően
viselkedik. Enyhébb esetben fontos személyekhez
fűződő baráti, rokoni kapcsolataival kérkedik.
Egyik intézet sokak által ismert betege a királyi család
leszármazottjának tartotta magát. Csak akkoráik szóba vala-
kivel, ha az fenségnek szólította. Úgy is nevezték az egész
intézetben: a Fenség. A beteg a „Fenség, mossa fel a WC-t!"
felszólításnak készséggel tett eleget, de ha „X úr, legyen
szíves.." kezdetű szavakkal fordullak feléje, tüntetőleg elfor-
dult, mintha semmit sem hallott volna.
A genealógiás téveszmével rokon a politikai
téveszme: az illető önmagának jelentős politikai
szerepet, befolyást tulajdonít, országot-világot
megváltó terveket kovácsol.
A politikai téveszme fogalmával az elnyomó rendszerek
visszaélnek. A Szovjetunióban számos politikai másként gon-
dolkodó annak alapján került zárt elmegyógyintézetbe, hogy
nézeteit téveszmének, a beteget pedig nemritkán szkizofréni-
ásnak minősítették. Nem véletlen, hogy egy nemzetközi
összehasonlító kutatás szerint a hetvenes évek közepén a
szkizofrénia fogalmát a legtágabban éppen a Szovjetunióban
értelmezték (Pichot).
A feltalálási vagy inventátoros téveszmék hatá-
sa alatt különféle beadványokkal bombázzák az
illetékes hivatalokat, könyv- és folyóirat-kiadókat.
A beteg nagy felfedezői jutalmak, kitüntetések
várományosának tartja magát. A nyilvánvaló ku-
darcokat többnyire ellenségei vagy irigyei mester-
kedésének rovására írja.
Paranoid szkizofrénia miatt tartós intézeti ápolás alatt álló
beteg korábban katonatiszt volt, betegsége miatt nyugdíjaz-
ták. Téveszméi szerint az iskolai tankönyveket meghamisít-
ják. azokban hibás matematikai képleteket tűntetnek fel. Fela-
datának tartotta, hogy a helyes képleteket kidolgozza, s a kli-
nikán ezzel töltötte napjait. A hozzá intézett kérdésekre meg-
adta pontos személyi adatait is, ugyanakkor országos jelentő-
ségű feladatával kapcsolatban különféle bizottságok tagja-
ként, fontos állami hivatalok fukcionáriusaként mutatkozott
be. Az adatok kél típusa egymással nem volt összeegyeztet-
hető, ez azonban a beteget láthatóan egyáltalán nem zavarta.
Hívő, vallásos egyének körében az egodiaszto-
lés téveszmék vallásos (religiózus) színezetet ölt-
hetnek. A beteg úgy véli, szellemi lényekkel (eset-
leg akár Istennel) van közvetlen kapcsolatban, ve-
lük kommunikál, tőlük jeleket kap, vele közvetle-
nül közölnek valamit stb.
A vallási téveszméket nem szabad összetévesz-
teni egyes vallási mozgalmak sajátos nyelvhaszná-
latával és a vallási élmények sajátos kifejezési
formáival. A napjainkban népszerű karizmatikus
mozgalmak követői a természetfeletti világgal va-
ló kapcsolatukat a mindennapi életben kézzelfog-
hatóan is átélik. Beszédükben gyakran használnak
természetfeletti lényekkel kapcsolatos utalásokat.
Mindezeknek semmi köze a pszichopatológiához.
E kérdésekben tájékozatlan kolléga szkizofréniát diag-
nosztizált egy fiatal orvosnőnél, aki gyakorta használt ilyen
kitételeket: „és akkor megkérdeztem az Urat, aki azt mond-
ta"... Tüzetesebb vizsgálat során derült ki. hogy az enyhe
hipomán állapotban lévő beteg egy karizmatikus hívő közös-
ség elkötelezett tagja, melyben az ilyen kitételek mindenna-
posak és a vallásosság szokásos megnyilvánulási formái közé
tartoznak.
Elsősorban nőbetegeknél észleljük a szerelmi
vagy erotomániás téveszméket. A beteg úgy érzi,
hogy egy konkrét, többnyire neves férfi szerelmes
belé. Ennek a legkülönbözőbb konkrét bizo-
nyítékát véli felfedezni. Az illetőszemélyt levelek-
kel vagy telefonokkal ostromolja.
A téveszmék tartalma híven tükrözi a személy
egyéni múltját, neveltetését. Magán viseli a szemé-
lyiség szocializációjának jegyeit. Iskolázott, mű-
velt, differenciált személy téveszméi is ilyenek. A
téveszmék ugyanakkor az adott kor kultúrájának
termékei. A pszichiátriai kórrajzok alapján egy
történelmi kor értékvilága tükröződik. A század-
forduló táján gyakoriak voltak a származási, gene-
alógiás téveszmék (Pisztora). Ma ezek szinte tel-
jesen eltűntek. Találkoztunk viszont hatalmas va-
gyonnal, nemzetközi összeköttetésekkel kérkedő
„sikeres vállalkozóval", aki meggondolatlan be-
fektetéseivel minden vagyonát elveszítette.
Téveszmék a legkülönfélébb mentális betegsé-
gekben előfordulnak. Mégis, egyes esetekben ma-
ga a téveszmeképződés teszi a betegség lényegét.
Ezek a téveszmés zavarok, korábbi nevükön para-
noid állapotok. Ez esetben primer téveszméktől
beszélünk. Más esetben a téveszmék mintegy a
kórkép járulékaként jelennek meg, valamely el-
sődleges kórfolyamat talaján. Ezek a másodlagos
téveszmék. Ilyenek pl. a szkizofrén iához, az affek-
tív betegségekhez társuló vagy a szenvedélybeteg-
ségek talaján kibontakozó téveszmés állapotok.
Előfordul, hogy az alapbetegség elmúltával a tév-
eszmék vagy azok töredékei megmaradnak, ilyen-
kor reziduális téveszmékről van szó.
A beteggel való szoros érzelmi kapcsolat esetén
megtörténhet, hogy a téveszméket a hozzátartozó
is átveszi. Ilyenkor indukált téveszmékről beszé-
lünk (általánosan elterjedt francia kifejezéssel/o/íe
á deux, á trois, á quatre, attól függően, hány sze-
mélyre terjed ki a téveszmerendszer).
Folic á quatre ritka esetét észleltük a klinikán. Özvegy
anya mindhárom lánya szkizofréniában szenved. Az először
megbetegedett lány a földből kisugárzó radioaktív hatásokat
észlelt magán, ennek tulajdonította betegségét. Az anya hiva-
talos vizsgálatot kért. A szakvizsgálata lakásban nem mutatott
ki fokozott radioaktivitást. A beteg ezt azzal magyarázta, hogy
a szakvéleményt meghamisították. Az anya is erre az állás-
pontra helyezkedett. Ezért, önmagukat anyagilag lehetetlen
helyzetbe hozva, elköltöztek. A „radioaktivitás" azonban az
új helyen is jelentkezett. Közben megbetegedett a két másik
lány is, akik úgyszintén a radioaktív hatásnak tulajdonítják
betegségüket. A relatíve egészséges anya is szilárdan meg van
ma már győződve arról, hogy idegen erők sugarazzák őket,
mert így akarják tönkretenni a családot.
Az ismeretfeldolgozás
magasabb szintjeinek zavarai
Az információfeldolgozás során, mint már em-
lítettük, idegrendszerünk struktúrákat alkot. Az
elemi jeleket magasabb egységekbe fogja össze.
Ilyen a képzet- vagy a szimbólumalkotás eredmé-
nye, a fogalom, valamint az ítélet, a következtetés.
E struktúrák a nyelv segítségével közvetlenül is
megnyilvánulnak.
Agyunk struktúraalkotó tevékenysége azonban
nem ér véget a mondatoknál. A magasabb rendű,
általánosabb mentális szerkezeteket attitűdöknek
vagy beállítódásoknak nevezzük. A beállítódáso-
kat úgy is felfoghatjuk, mint az információk bizo-
nyos tartománya iránti figyelmi preferenciát.
Az orvos figyelme éberebb a medicinával kapcsolatos
hírek iránt. A gyermekét gondozó fiatal anya felkapja a fejét,
ha a televízió gyermekápolással kapcsolatos híreket közöl. A
paranoid beteg „meghallja," ha a rádióban neki szóló rejtett
üzenet hangzik el.
A hivatás, az élethelyzet bizonyos attitűdöket
alakít ki. Vannak azonban általánosabb beállítódá-
sok, amelyek a valóság egészéhez való viszonya-
inkat határozzák meg (így pl. a dolgok pozitív vagy
negatív vetülete iránti érzékenység). A depressziós
egyénre vagy a legtöbb neurotikusra pl. a negatív
preferencia jellemző.
A pozitív-negatív fogékonyságnál még általá-
nosabb attitűd a „van" és a „kell" típusú kijelenté-
seknek az aránya (imperatívizmus). Patológiás ál-
lapotokban eltolódás következik be az utóbbiak
irányában. Az egyén tehát nem annyira a valóságra
reagál (van), hanem a valóság hiányára (kell). Beck
szellemes megfogalmazása: a „kellek" zsarnoksá-
gajói jellemzi ezt az állapotot.
Az anya pl. nem azt mondja leckéjén dolgozó gyermeké-
nek. „de jó. hogy már három példával kész vagy", hanem „két
példát még meg kell csinálnod, az még hátravan".
Az attitűdök leírására általában szentenciaszerű
mondatokat alkotunk, amelyek természetesen nem
konkrét kijelentések, hanem általános szabályokat
fejeznek ki. Ilyen mondatokat konstruálunk akkor
is, amikor a terápia során a beteg egyéni attitűd-
rendszerét tárjuk fel. (Pl.: Mintha ön azt akarná
kifejezni: „engem nem lehet szeremi".)
Az attitűdök hierarchikus rétegződést alkotnak.
Egyes beállítódások konkrét élethelyzetekre vo-
natkoznak, míg mások általánosabbak és a konk-
rétabb attitűdök egy csoportja fölött helyezkednek
el (másodlagos és elsődleges attitűdök). Elsődle-
ges attitűd pl.: „Az emberek többsége becsületes".
Ehhez kapcsolódó másodlagos beállítódás: „ A
pénztárnál többnyire pontosan adnak vissza (azaz
felesleges ellenőrizni)".
A diszfunkcionális attitűdök
Diszfunkcionális attitűdnek (balhit, tévhiede-
lem) nevezzük a patológiás magatartást és lelki
szenvedést okozó beállítódásokat, amelyek az in-
formációkat folyamatosan torzítva hamis valóság-
érzékeléshez, következésképpen konfliktusokhoz
és mentális betegségekhez vezethetnek. Mivel az
attitűdök merev struktúrák, rugalmatlanok, disz-
funkcionális sémáknak is nevezzük őket.
Vizsgáljuk meg pl. a „Másokkal összehasonlítva magam,
alulmaradok" típusú attitűd működését. XY ezen attitűd bir-
tokában barátját hallgatja, aki lelkesen beszél valamely sike-
réről. XY erre megjegyzi: „mit hencegsz!". Érthető, hogy a
barát megsértődik, sőt a barátság esetleg megszakad. A fenti
attitűdből ugyanis az alábbi konkrét balhitek fakadnak: „Ha
valaki sikeres, azt jelenti, én nem vagyok az", vagy: „ha valaki
sikereiről beszél, az hencegés".
A tévhiedelmek piramisstruktúrája
Mint a beállítódások általában, a tévhiedelmek
is több réteget alkotnak. A piramis alakban elkép-
zelhető modell csúcsán a minden információtípus-
ra érvényes attitűd helyezkedik el, amely lényegé-
ben a van-kell típusú kijelentések arányával jelle-
mezhető (imperatívizmus). A piramis alján pedig
a konkrét szituációhoz köthető balhitek jelennek
meg. Mivel ez a struktúra legkönnyebben dep-
ressziós (és a neurotikus csoportba tartozó) bete-
geken tanulmányozható, depressziós kognitív
struktúráról is beszélünk (DCS). A „piramis"
egyes síkjai a csúcsból kiindulva:
1. Az imperatívizmus (angolul „shouldism")
annak a mértéke, hogy az egyén figyelmi preferen-
ciája miként oszlik meg a valóság és a valósághi-
ány között. Mint egy vizsgálatban kimutattam,
pszichopatológiai állapotokban az „imperatív in-
dex" szignifikáns módon magasabb, mint a kont-
roll csoportban.
2. A negatív preferencia (negative bias) az
élménymód érzelmi színezetének megoszlását
tükrözi a pozitív-negatív tengelyen. Depresszió-
soknál esetenként olyan mértékű negatív eltoldás
észlelhető, hogy joggal beszélünk örömképtelen-
ségről (anhedonia). Neurofiziológiai szempontból
valószínűleg az Olds-féle jutalomközpontok (sep-
tum pellucidum környéke, mediális előagyi köteg,
nucleus accumbens) alulvezéreltségéről, ill. a
 A.1. értéktelenség
A.2. betegség 0)
N
m-
A.3. különleges személy z
A.4. változási képtelenség (immobilitás)

m-
B.1. megnemértés CD-
</>
B.2. nem lehet szeretni 0)
3
B.3. ha nincs velem, ellenem TLÍ)U-

C.1. tárgyi világ 01

<
o-
C.2. az emberek (n
TO
£»•

D.1. a jó rosszat jelent 03

D.2. minden egyre rosszabb o-:
<
O:
D.3. 100%-os bebiztosítás

konkrét állítások másodlagos elsődleges feltevések kognitív tetrád

fenomenológiai sik ismeretelméleti sík ontológiai sik

4. ábra. A depresszív kognitív struktúra piramis modellje

„büntető központok" (centrális szürke állomány)
túlérzékenységéről van szó.
Pszichoterápiára várakozó betegek kijelentéseiben 1:2
arányban gyakoribb a negatív érzelmi megnyilvánulás, mint
a pozitív. Eredményes kezelés után ez az arány megfordul: a
pozitív élményekre utaló kijelentések száma kétszeresen
meghaladja a negatívakét.
3. A DCS eggyel alacsonyabb szintjén helyez-
zük el azokat az általános kategóriákat, amelyek-
ben a depressziós információ-preferenciákat
összegyűjthetjük. Beck három ilyen kategóriát ál-
lított fel, melyeket összefoglalóan kognitív triád-
nak nevezett el. Ezek: a világ, az önmaga, a jövő.
A pszichoterápiás gyakorlat azt mutatja, hogy e
kategóriák között a nyelvi struktúrákban az „én és
a másik" típusú kijelentések a leggyakoribbak. E
kategória különválasztása (az énnel kapcsolatos,
ill. a világgal kapcsolatos kategória terhére) tehát
indokoltnak látszik. Javasoltam ezért, hogy kogni-
tív „tetrád" alapján osztályozzuk a legáltaláno-
sabb kategóriákat.
Az 1-3. sík a léthez való alapvető viszonyulá-
sainkat tükrözi, ezért a piramis ontológiai vetüle-
tének is nevezzük.
4. A kognitív tetrád kategóriarendszere alatt
azok az alapvető beállítódások helyezkednek el,
amelyeket Beck és munkatársai alap- vagy elsőd-
leges feltevéseknek (basic assumptions) nevezett.
Ezek általános attitűdök, amelyek a tetrád vala-
mely elemével kapcsolatos depressziós sémákat
foglalják egybe, és jellegzetes információtorzító
mechanizmusokat hordoznak.
5. Az alapfeltevések másodlagos feltevéseket
foglalnak magukba (secondary assumptions). A
másodlagos feltevések már nyelvi struktúrát ölte-
nek, és jellegzetes mondattípusok formájában fo-
galmazhatjuk meg őket. E mondatokban az infor-
mációtorzítás még nyilvánvalóbb.
A piramisnak a primer és szekunder feltevések
területére eső részét ismeretelméleti (episztemoló-
giai) síknak nevezzük, mivel a valóság megisme-
résének egyéni, depressziós mechanizmusát jele-
níti meg.
6. A másodlagos felvetések konkrét szituáció-
viselkedés elemekre, ill. ezeknek megfelelő konk-
rét nyelvi állításokra bonthatóak, és ezen a terü-
leten folyik a terapeuta és a páciens közötti kom-
munikáció is. Az elemzésnek ez a fenomenológiai
síkja.
A depressziós „tetrád" elemei:
a) énnel kapcsolatos attitűdök,
b) „én és a másik" témához tartozó attitűdök,
c) a valósággal kapcsolatos beállítódások,
d) A jövővel kapcsolatos beállítódások.
a) Az énnel kapcsolatban a következő primer
feltevéseket különíthetjük el:
a/l. Értéktelenség. A szorongó én-élmény leg-
alapvetőbb sémája. Minden az énnel kapcsolatos
információhoz negatív értékmozzanat, azaz érték-
hiány csatlakozik. Érthető, miért képes sok szoron-
gó, főleg depressziós olyan könnyen eldobni azt,
ami számára alapvetően értéktelen: az életét.
Egyes gyakoribb másodlagos felvetések, amelyek
e kategóriába tartoznak:
- Másokkal összehasonlítva magam, alulmara-
dok.
- Ha tanácsot adnak, azt jelenti, kioktatnak.
- Ha egyéni hajlamaimat követem, kötelességek
alól bújok ki.
- Előnytelen a külsőm...
a/2. Betegség. A klinikai gyakorlatban szinte
általános alapélmény. A testi történések, a proprio-
cepciók értelmezése a betegség-dimenzió mentén
történik. Ennek jelentősége a pánikrohamok kiala-
kulásában közismert. A mindennapi élettel együtt-
járó elvétések, hibák is betegség-értelmezést nyer-
nek. Egyes gyakoribb másodlagos feltevések:
- Ha valamit elfelejtek, leépülés jele.
- Állapotom egyre rosszabb.
- Úgysem fogok soká élni.
- Rajtam nem lehet segíteni.
- Mi lesz, ha rosszul leszek?
a/3. Különleges személy (special person). Ezt a
sémát Raimy írta le. A beteg másnak, különböző-
nek éli meg magát, vagy fordítva, az embereket
tartja különbözőnek. A „másság" mindennapos
észlelete különleges, negatív hangsúlyt kap. Ez az
észleled mód ugyanakkor differenciálatlan, globá-
lis személy-percepciót eredményez: e másság tük-
rében mindenki „egyformán" különbözik az
egyéntől. Főbb másodlagos feltevések:
- Az emberek mások, mint én.
- Az én betegségem különleges.
Rám a gyógyszerek másként hatnak („allergi-
ás vagyok a gyógyszerekre" stb.)
- Ez is csak velem történhet meg.
a/4. Változásra való képtelenség (immobiliz-
mus). A beteg megtagadja az ember legalapvetőbb
sajátosságát. Egyes problémák megoldásánál föl
sem merül számára, hogy változni lehetne, valami
újat lehetne tanulni. A dolgok adottak, mozdulat-
lanok, fejlődés, növekedés nincs. E személyek
egyik leggyakoribb verbális fordulata: „Nem tu-
dom". Közben föl sem vetődik benne, hogy „meg-
tudhatná". Egyes gyakoribb másodlagos feltevé-
sek:
- Én erre képtelen vagyok.
- Nekem nem olyan a természetem.
Körülményeim nem teszik lehetővé, hogy...
b) Az „én és a másik" témakörhöz tartozó
alapfelvetések az egyén közvetlen szociális kör-
nyezetével kapcsolatosak, így szorongásos állapo-
tokban, neurózisokban és depressziókban rendkí-
vüli jelentőségük van. Ezek a sémák határozzák
meg az egyén szociális térben való mozgását, bol-
dogulását (helyesebben boldogtalanságát).
b/1. „Engem nem lehet szeretni." Az egyik
legtöbb szenvedést okozó balhit, amely minden
lehetséges szeretetkapcsolatot szétrombol. Nem
véletlen, hogy a neurotikus, depressziós egyének
igen nagy hányada egyedül éli le életét. Másodla-
gos feltevések:
- Csak akkor vagyok szeretetre méltó, ha min-
denki szeret.
- Hogy szeressenek, előbb tennem kell érte va-
lamit.
- Ha valaki azt állítja, hogy szeret,
- elót>b be kell bizonyítania...
- azt próbára kell tenn i...
- annak nem lehet hinni...
- Ha valaki mint férfi (mint nő) közeledik hoz-
zám, az nem tiszta dolog...
- A szeretet sohasem őszinte...
b/2. Aki nincs velem, ellenem van. Ez a séma
különösen a hosztilis beállítottságú, bizalmatlan,
mindenkiben gonoszt látó egyénekre jellemző'.
- Ha valaki nem ért velem egyet, sértve érzem
magam.
- Az emberek sohasem ó'szinték.
- Elvárhatom, hogy környezetemben szeresse-
nek.
- Ha szívességet teszek valakinek, elvárhatom,
hogy hálával viszonozza.
b/3. „Meg nem értés." Ez a séma magával von-
ja, hogy az egyén - félreértéstől való félelmében -
mindent túlbeszél, túlmagyaráz, közlései túlzottan
redundánsak. Gyakran ingerülten vádolja környe-
zetét a megértés hiánya miatt:
- Pedig én mindig jót akarok.
- Gyakran félreértenek.
- Az emberekből hiányzik a mások iránti meg-
értés.
- X (fontos személy) nem ért meg engem.
c) Valósággal kapcsolatos attitűdök a tárgyi
világhoz, a társadalomhoz, az emberekhez általá-
nosságban megnyilvánuló viszonyokathatároznak
meg. Célszerű a tárgyi világot és az „embereket
általában" külön választani.
dl. A tárgyi világ. A szorongó vagy depresz-
sziós számára fenyegetettséget jelent minden,
alapjában véve minden rossz. Ez alól csak ritkán
adódik kivétel:
- A világ csupa rossz, undorító dologgal van
tele.
- Nem érdekel, mi történik a világban.
- Mi jó van abban, ha új dolgokat ismerek meg?
- Ritkán kellemes az időjárás.
- Az élet csupa hajsza, gürcölés.
- Az életnek nincs értelme.
c/2. Az emberek általában. A szorongónak, a
neurotikusnak azemberekről alkotott általános fel-
fogása gyakran a mizantróp tipikus képét jeleníti
meg:
- Az emberek csak érdekből ragaszkodnak egy-
máshoz.
- A férfiak a nőkben csak eszközt látnak.
d) A jövő. A neurotikus, a depressziós jövőképe
többnyire reménytelen. Mivel a jövő csakis nega-
tív eseményeket tartalmaz, az emberi lehetőségek
gazdag tárháza nem létezik számára. Jövője előre
rögzített, bejósolható rossz. Hiába minden erőfe-
szítés ennek elkerülésére. Nem megvalósítja jövő-
jét, hanem az megtörténik vele. Igazában az idővel
való viszony ontológiai zavaráról van szó.
d/1. A jó a rossz előjele.
- Nem örülök, ha valami jó ér, mert utána rossz
következik.
- Bele sem kezdek egy kapcsolatba, úgyis el-
romlik.
- Bármibe fogok is, balul sül el.
- Nem érdemes tervezni.
d/2. Minden egyre rosszabb.
- Régebben minden jobb volt.
- Egyre öregebb vagyok (mondja akár a 20 vagy
30 éves is).
- Nem sok időt jósolok magamnak.
- Az élet egyre nehezebb.
d/3. 100%-os biztonság igénye. A depressziós,
a neurotikus nem tudja elviselni a jövő bizonyta-
lanságát. a kockázatot. Inkább vállalja a biztos
rosszat:
- Minden rosszra előre fel kell készülni.
- Mondják meg azt is, ha rákom van, csak ne
hagyjanak bizonytalanságban.
- Az ember csupán saját magában bízhat.
Beck iskolájához tartozó kutatók kérdőíves
módszereket dolgoztak ki a diszfunkcionális sé-
mák vizsgálatára. Faktoranalízis segítségével eze-
ket az attitűdöket bizonyos csoportokba rendezhet-
jük. Burns hét alapvető kategóriát különít el, ame-
lyek nagyjából a mi primer féltevéseinkkel azono-
síthatóak. E faktorok tehát egymással szorosabb
kapcsolatban lévő attitűdöket fognak egybe. (Ne-
vesített megjelölésük: Elismerés; Szeretet; Telje-
sítmény; Perfekcionizmus; Elvárások; Omnipo-
tencia; Autonómia). A teljesítménnyel kapcsolatos
beállítódások, amelyeknek eredményeképpen az
egyén önértékelését kizárólag teljesítményeitől te-
szi függővé, vagy az „ornnipotencia", olyan balhi-
tek együttese, amelyek következtében az egyén
minden, a környezetében felbukkanó kudarcért
önmagát hibáztatja (mintegy hatáskörét minden
határon túl kiterjesztve), különösen gyakoriak.
Saját vizsgálatunk alapján ezek közül egyes
faktorokat (mint pl. a perfekcionizmus) magyar
populáció alapján is sikerült azonosítanunk.
A tévhiedelmek működése
Az attitűdök (információ-preferenciák) nagyon
stabil képződmények, változtatási kísérletnek elien-
állnak. Különösen jellemző ez a diszfunkcionális
attitűdökre. Az attitűd önteljesítő jóslat (prófécia),
vagyis olyan magatartásokat helyez előtérbe, ame-
lyek az attitűd kognitív tartalmát visszaigazolják.
Az attitűdök az információkat osztályokba, ka-
tegóriákba rendezik. Diszfunkcionálisnak akkor
mondjuk őket, ha a kategória eleve csak torz való-
ságértelmezést enged meg. Ahhoz, hogy egy „hír"
beilleszkedjék a balhiedelmek világába, át kell
alakítani, torzítani kell. A torzítás a logikai hibák-
nak nevezett mechanizmusokon keresztül valósul
meg.
A „minden kapcsolat elromlik egyszer" attitűd birtokában
pl. az emberközi eseményeket a beállítódás szerint értelmezik.
„Tegnap még virággal jött, ma már nem, tehát, már nem
szeret". A következmény a partner számára érthetetlen sértő-
döttség, amely, ha rendszeresen ismétlődik, a kapcsolatot is
aláássa. Vagyis a kapcsolat „valóban elromlik".
Az önkép is attitűdök rendszere (az énnel kap-
csolatos beállítódások együttese). Amennyiben az
énnel kapcsolatos beállítódások között sok disz-
funkcionális elem található, önképzavarxól beszé-
lünk. Az önmagunkkal kapcsolatos attitűdökre is
jellemző a változással szembeni ellenállás. Az ön-
kép is „önteljesítő prófécia", azaz önmaga meg-
erősítésére törekszik (Aronson-féle centrális motí-
vum). Ez egyben az önkép stabilitásának, más
szóval a személy önazonosságának biztosítéka. E
stabilitás az énvédő mechanizmusok segítségével
valósul meg. Ezek lényegében kognitív manőve-
rek, amelyek az önkép stabilitását veszélyeztető
információk elhárítását szolgálják (1.188. old.).
A logikai hibák
Az információt torzító mechanizmusokat a
szakirodalom 10-12 csoportba sorolja. Egymást
részben átfedő fogalmakról van szó. Minél több és
intenzívebb tévhiedelemmel rendelkezik valaki, e
logikai hibák annál „aktívabbak". Kognitív struk-
túrája annál sebezhetőbb, vulnerábilisabb. A hibák
következtében a gondolkodás merevvé, semati-
kussá válik. Az egyén véleményeit nem annyira az
aktuális helyzet reális értékelése, hanem belső sé-
mái határozzák meg.
A logikai hibákat az alábbiakban soroljuk fel,
mindegyikre egy-egy példát is adunk.
- Túlzott általánosítás (egyszeri negatív tapasz-
talat alapján „törvényalkotás"... Pl. a pénztár-
nál rosszul adtak vissza: „Az emberekben nem
lehet bízni".)
- Minden-vagy-semmi típusú gondolkodás. (A
dolgok vagy feketék, vagy fehérek. Ha valami
nem 100%-os, semmit sem ér.)
- A pozitívum diszkvalifikálása (valamely hír
megfosztása pozitív tartalmától).
„Engem senki sem szeret"
„De hiszen a Pista imádja magát"!
„A Pista egy hülye".
- Korai következtetés. (Kellő indok nélkül ne-
gatív vélekedések alkotása. Pl. Az előadás
alatt valaki beszélget, és az előadó azt gondol-
ja; „biztosan unalmas az előadásom".)
- Mentális szűrő. (Az események közül csak a
negatívakat szűri ki. Pl. kifestették a lakást, az
egész gyönyörű, de egy helyen egy kis, szinte
láthatatlan hiba maradt. Tulajdonosunk közli,
hogy a festők pocsék munkát végeztek.)
- Szélsőségekben gondolkodás. (Saját vagy má-
sok hibáinak eltúlzása, ugyanakkor pozitívu-
mok alulbecslése.)
- Érzelmi következtetés („én úgy érzem, tehát
úgy is van").
- Címkézés. (Lényegében a túlzó általánosítás
szélsó'séges változata. Pl. „Szerencsétlen fló-
tás vagyok", „ X Y egy disznó".)
- Személyesítés (perszonalizáció). Pl. Nem si-
került egy beteget rendbehozni. „Alkalmatlan
vagyok orvosnak")
Az automatikus gondolatsorok
A diszfunkcionális sémák és a valóság találko-
zása reflexszerű gondolatláncokat indukál, ame-
lyek általában nem tudatosulnak (csak terápiás
foglalkozások során sikerül felszínre hozni őket,
lásd a freudi tudateló'ttes fogalmát). Ugyanakkor
negatív érzelmi állapotokat váltanak ki, amelyeket
természetesen már az érintett személy is érzékel.
A feleség délután telefont kap férjétől, aki közli, hogy ne
várja vacsorára, mert később jön haza. A feleség elkedvetle-
nedik, majd szinte teljesen „lebénul" és abbahagyja megszo-
kott tevékenységét. A terápiás foglalkozások során kiderül,
hogy a telefon után a következő gondolatok „suhannak ál az
agyán": „Munkája fonlosabb, mint én... már nem szeret
annyira... lehet, hogy nem is kellene bent maradnia... lehet,
hogy van valakije..."
Az automatikus gondolatsorok feltárása és
kontrollja a kognitív pszichoterápia egyik lénye-
ges mozzanata.
A diszfunkcionális attitűdök kialakulása
Nyilvánvaló, hogy a diszfunkcionális attitűdök
a beállítódásokra általában vonatkozó törvénysze-
rűségeknek vannak alávetve.
Nagy valószínűséggel állíthatjuk, hogy a pira-
mis csúcsához közeli beállítódások meghatározá-
sában genetikai tényezők is érvényesülnek. A dep-
ressziók családon belüli halmozódása közismert.
Ugyancsak halmozottan fordulnak elő családon
belül a szorongásos állapotok is. A depresszióra
annyira jellemző negatív eltolódás (súlyos esetben
anhedónia) a limbikus rendszer minősítő struktú-
ráinak dinamikus egyensúlyában történő eltoló-
dást valószínűsít.
Az attitűdök azonban nagyrészt a szocializáció
során alakulnak ki. A szülők és az utódok beállító-
dásainak hasonlósága nemegyszer első látásra fel-
tűnik.
Természetesen nagy szerepet játszanak a szo-
cializáció egyéb „műhelyei" is (iskola, baráti kör,
partnerkapcsolatok stb.). A foglalkozási szociali-
záció keretében ugyancsak fontos attitűdformálás
valósul meg. Kiemelt jelentősége van a foglalko-
zási szocializációnak olyan hivatásokban, ame-
lyek emberekkel kapcsolatosak. így a pszichiátriai
és pszichoterápiás tanulmányok során lényeges
szerepet játszik az önismereti képzés, amely a je-
lölt önmagával kapcsolatos beállítódásainak feltá-
rását, fejlesztését helyezi a középpontba. Lényegé-
ben az önismeret fejlesztéséről van szó, amely a
leendő terapeuta személyes hatékonyságának, va-
lamint lelki egyensúlyának alapfeltétele.
A gondolkodás magasabb szintjeinek tanul-
mányozása során a mindennapi élet pszichológiá-
jában is könnyebben eligazodunk. Személyek,
csoportok, szervezetek, lobbik közötti konfliktu-
sok csírájában az emberi gondolkodás olyan fo-
gyatékosságaival találkozunk, amelyeket súlyo-
sabb formában betegeink szenvedéseinek hátteré-
ben ismerhetünk fel.
Politikai vitákban pl. gyakran a következő séma „műkö-
dik": „Aki nem ért velem egyet, az ellenem van, tehát ellen-
ségem".
Anélkül, hogy a pszichológiai megközelítést
illetéktelenül általánosítanánk, meg kell állapítani,
hogy a kulturált közélet feltételezi a szereplők
árnyalt, sémáktól lehetőleg mentes, kulturált gon-
dolkodását.
 Az értelem (intellektus) és zavarai

Az intellektus fogalma 7. táblázat. Az intelligencia övezetei

Értelemnek (intellektus, intelligencia) nevez- Kategória IQ

zük az ismeretfeldolgozás teljesítményaspektusát:. igen súlyos retardáció 20 alatt
Tágabb megfogalmazásban a személyiség egészé- súlyos retardáció 20-34
nek teljesítményvonatkozásait nevezzük intellek-
tusnak. Amikor az értelemre kérdezünk, a kérdő- közepes retardáció 35^9
szó nem „milyen?", hanem „mennyi?". Az értelem enyhe retardáció 50-69
éppen ezért nem individuális, nem „személyiség-
határövezet 70-79
specifikus", csak a személyiség többi vonásával
együttesen. Ha azt állítom valakiről, hogy intelli- alacsony átlagövezet (tompa) 80-90
genciák vóciense (IQ) 120, még nem tudom, hogy normál övezel 90-110
kicsoda. A 120-as IQ-val rendelkező személyek
felső átlag (éleseszű) 110-120
sokaságáról csak egyet állíthatok: az átlagnál jóval
értelmesebbek és a lakosság mintegy 10%-át te- magas intellektus 120-130
szik ki. nagyon magas intellektus 130 fölött
Az értelem szintjét becsléssel állapítjuk meg
olyan módon, hogy feladatokat konstruálunk,
majdani felnőtt intellektusát nagy valószínűséggel
amelyek az értelem egy-egy részaspektusára kér-
deznek rá. Ilyen pl. az ismeretek elsajátításának már 6-7 éves korban meg lehet jósolni.
képessége, a fogalmak pontos meghatározása, az
elvont gondolkodásra való képesség, a logikus
gondolkodás, a manipulatív készségek, a vizuális- Az értelem zavarai
téri tájékozódás stb. Az értelem részaspektusait
verbális és performációs (manipulatív) csoportra
A zavarokat mennyiségi és strukturális csoport-
osztjuk.
ba osztjuk. Előbbi esetén az intelligencia globális
Mindezeken túlmenően az értelem struktúrája
színvonala eltér az elvárhatótól. Utóbbi esetben az
kultúrafüggő. Más-más műveleteket követel a si-
értelem egyes részfunkciói között nagy arányta-
keres alkalmazkodás egy primitív törzsi társada-
lanságok vannak.
lom tagjától, és mást az európai kultúrkör városi
értelmiségi lakosától.
Igazában magát az intellektust teljes egészében
megragadni nem tudjuk. Az egyes részaspektusok Mennyiségi zavarok
mérése segítségével azonban meglehetősen pon-
tos, számszerű adatokat nyerhetünk. Nem túlzás E zavarokat a tesztekkel mért értelem átlagtól
tehát az a sarkalatos megfogalmazás, hogy az in- való eltérésével definiálhatjuk. Csak a negatív irá-
telligencia az, amit az intelligenciatesztek mérnek. nyú eltérésnek van klinikai relevanciája.
Vagyis az értelem pszichológiai konstruktum,
A mennyiségi zavaroknak két típusát ismerjük,
amelynek segítségével azt kívánjuk kifejezni, mi-
a mentális retardációt és a demenciákat.
lyen mértékben képes az egyén új, feladat jellegű
helyzeteket megoldani. Az értelem tehát a személy
egyedi határozmány'a, a személyiség része, annak
- mint említettük - teljesítményaspektusa. Mentális retardáció
Az értelem stabil személyiségjegy, az idő függ-
vényében (felnőttnél) alig változik. Az értelmi Az értelem fejlődésének zavara, amelynek kö-
színvonal nagyrészt genetikailag meghatározott. A vetkeztében a gyermek értelmi fejlődése elmarad
korának átlagától és valamely szinten megreked,
így éri el a felnó'ttkort. A retardáció oki szempont-
ból lehet:
1. ismeretlen, valószínűleg genetikai eredetű,
2. ismert genetikai anomália következménye,
3. testi betegségek következménye (pl. szülési
agykárosodás, hypothyreosis),
4. gyermekkori traumás vagy gyulladásos ere-
detű agykárosodás,
5. gyermekkori mentális betegség következmé-
nye (pl. dementia infantilis, autismus),
6. szociális eredetű, amennyiben elégtelen szo-
cializáció következményeként az értelem fejlődé-
se elmarad (pl. institucionalizmus, hospitalizációs
ártalom, halmozottan hátrányos helyzet).
Demenciák
A már megszerzett értelmi színvonal hanyatlása
az elbutulás vagy demencia. A demenciákat rever-
zibilis és irreverzíbilis csoportba osztjuk. Az irre-
verzíbilis elbutulások az agy organikus eredetű
betegségére utalnak, amely jelenlegi ismereteink
szerint érdemben nem befolyásolható. Ide soroljuk
elsősorban az agyállomány különféle eredetű sor-
vadásával, és részben az agy keringési zavaraival
járó állapotokat. A reverzibilis (vagy részben re-
verzibilis) demenciák főbb csoportjai:
1. vaszkuláris eredetű demenciák,
2. toxikus eredetű demenciák (alkohol, kábító-
szerek, gyógyszerabusus),
3. infekciózus eredetű demenciák (paralysis
progressiva, AIDS),
4. anyagcserezavarok, hiánybetegségek,
5. pszichózisokkal együttjáró demenciák,
6. szociális depriváció okozta értelmi hanyatlás
(idősek izolációja, tartós intézeti ápolás).
Az érzelmek (emóciók) és zavaraik
Az érzelmek meghatározása
Az érzelmekben a valóság észleléséhez való
viszonyunk tükröződik. Az objektumot nem csu-
pán észleljük, kategóriákba illesztjük, hanem vi-
Az átlagtól pozitív irányban történő eltérésnek
pszichopatológiai jelentősége csekély. Nem ritka
azonban, hogy extrém magas intellektus mellett a
személyiség egészében diszharmonikus. Magas
értelmi színvonal mellett infantilis érzelemvilág,
diszharmonikus emberi kapcsolatok jellemezhe-
tik. Innen származhat az a közkeletű hiedelem,
hogy az „őrült" és a „zseni" közel áll egymáshoz.
Az intelligenciastruktúra zavarai
Az értelem egyes részfunkciói közötti arányok
a normál variációnál nagyobb eltéréseket mutat-
hatnak. A normál intelligenciaövezeten belül is
előfordul, hogy valaki egy-egy területen kiugróan
tehetséges vagy ellenkezőleg, alacsony szintű ké-
pességekkel rendelkezik. Ismeretes pl., hogy egye-
seknek kiemelkedő matematikai, zenei, nyelvi te-
hetségük van. Mások kézügyességükkel tűnnek ki.
Ugyanakkor egyéb részfunkciókat illetően akár az
átlagot sem érik el.
Az átlag alatti övezetekben előfordul, hogy a
különben alacsony értelmi színvonalú egyén olyan
jó verbális adottságokkal rendelkezik, hogy ez el-
fedi a többi részfunkció hiányosságait. Különösen,
ha az illető olyan körülmények között nevelkedett,
ahol a társas viselkedés magatartási sablonjait el-
sajátíthatta. Ilyen esetekben használjuk a „szalon-
debilitás" vagy „szalon-idiotizmus" kifejezést. A
mentális retardáció egyes eseteiben vagy globális
fejlődési zavarok esetén kiugró szintű részfunkci-
ókkal találkozhatunk. Autizmusban szenvedők pl.
rendkívüli megjegyzőképességgel rendelkezhet-
nek vagy igen magas szinten tudnak számolási
feladatokat megoldani. Egy ilyen hasonló esetet
dolgoz fel a híres amerikai film, Az esőember
(Rainman).
szonyulunk is hozzá: kellemesnek, kellemetlen-
nek, szépnek, undorítónak, vonzónak, taszítónak,
érdekesnek, unalmasnak stb. minősítjük. Vagyis
az ismeretfeldolgozás minőségi oldaláról van szó.
Az érzelmek meghatározásában Nyírő is a viszo-
nyulási mozzanatot hangsúlyozza.
 5. ábra. A jelfeldolgozás elemi mozzanatai
Az érzelmek is részét képezik az információfel-
dolgozási folyamatnak. A megismerésnek kogni-
tív és emocionális összetevőre való hagyományos
felosztása didaktikus értékű. Mai ismereteink sze-
rint minden információátvitel kognitív és emocio-
nális összetevőből áll, amelyek egymás nélkül
nem léteznek. Egységes folyamat két aspektusáról
beszélünk.
Az érzelmek létrejöttében a limbikus lebeny
kiemelkedő szerepet játszik. Mint ismeretes, e
struktúrák minden érzékszervi centripetális pálya
felől kollaterálisokat kapnak. A limbikus lebeny és
az érzelmek kapcsolata Papez leírása óta (1939)
ismeretes. Az alapvető viszonyulásokat maga-
sabbrendűállatokon is tanulmányozhatjuk.
Elemi viszonyulások
Az idegrendszer már a jelfeldolgozás korai fá-
zisában minősít. Amennyiben a háttérzörejben in-
formáció értékű inger jelenik meg, kiváltódik a
tájékozódási reflex (Szokolov). Ha az információ
kevés, az állat kereső, explorációs viselkedést vesz
fel. Amennyiben túl sok az információ, feszültség
keletkezik, a magatartás dezorganizálódik. Em-
bernél az előbbi esetben unalom, monotónia, utób-
bi esetben túltelítődés, feszültség, kifáradás álla-
pota következik be {elsődöntési szint).
A jel észlelése során eldől, hogy pozitív vagy
negatív „hírről" van-e szó {második döntési szint).
Előbbi esetben közelítő magatartás az eredmény
(cippeiens viselkedés), utóbbi esetben leküzdési
vagy távolodási, menekülési tendencia mutatkozik
(averzív viselkedés).
Az averzív állapot szubjektíve kellemetlen, és
az állat igyekszik ettől megszabadulni. Ha az inger
súlyos fokban fenyegető, veszélyes, elmenekül a
helyszínről. Más esetben az állat a veszélyforrást
elhárítja, leküzdi: támadás az eredmény. A mene-
külés vagy támadás a harmadik döntési szint. Em-
bernél a félelem és az agresszió ősi mechanizmu-
sait ismerhetjük fel az állatok elemi viselkedési
tendenciáiban.
A fentiekből következik, hogy az érzelmeket a
szubjektumnak a valóság egyes elemeire adott re-
akciójaként foghatjuk fel. Az érzelmeket mindig
egy adott szituációval egységben elemezzük (kon-
textus). Éppen ezért érzelmi reakcióról is beszél-
hetünk.
Az érzelmek sokfélesége
Ezek az alapérzelmek embernél szinte végtelen
gazdagon differenciálódnak. A differenciálódás
során az érzelmek egyre inkább szituációfüggőek,
egyre több mozzanatot tartalmaznak az egyén sze-
mélyes múltjából. Az érzelmek kifejeződésében
szerepet játszik a képzettség, a nyelvi hajlékony-
ság is. A legfinomabb árnyalatok már lényegében
nyelvi kategóriák, amelyek a háttérben megjelenő
globális fiziológiai reakciókat a kontextus függvé-
nyében minősítik.
Az érzelmek keletkezésének
elméletei
Se szeri se száma az érzelmek keletkezésére vonatkozó
elméleteknek. A történeti hűség kedvéért említjük meg, hogy
Darwin az emóciók fejlődését is a törzsfejlődés részének
tekinti. Ilyen módon összefüggést Iát pl. a majmok fogvicso-
rító magatartása és a nevetés között.
William James és Carl Lange az emóciókat fiziológiai
folyamatok következményének tartja. Azért félünk, mert el-
menekülünk a medve elől, azért haragszunk, mert ökölbe
szorul a kezünk stb. (James-Lange-féle perifériás elmélet).
Cannon, majd Papez ismerte fel, hogy az érzelmek kelet-
kezésében a központi idegrendszer játszik alapvető szerepet.
Cannon szerint a talamusz, Papez szerint a róla elnevezett
struktúrák (Papez-féle kör, a későbbi limbikus lebeny) műkö-
dése a meghatározó.
A kognitív elméletek sokféle változata létezik. Schachter
és Singer (1963) kimutatta, hogy az adrenalinnal előidézett
izgalmi állapot érzelmi minősége annak függvénye, miként
manipulálják a kísérlet vezetői a szituációt, a kontextust.
Kisgyermekkorban lényegében az alap-érzelmi állapotokat
észleljük, amelyek a fejlődés során egyre differenciálódnak
és a felnőtt ember érzelmi gazdagságában bontakoznak ki
(Bridges).
Az érzelmek energetikai
komponense
Az érzelmek már a legelemibb tájékozódási rekciótól
kezdve a központi idegrendszeri aktiváció növekedésével jár-
nak együtt. A limbikus lebeny és a cortex mellett a háttérben
tehát az aktiváció különböző szintjeivel találkozunk. Az ér-
zelmek energetikai komponense adja az érzelmek intenzitá-
sát. Ilyen módon az aggodalom-félelem-rettegés-pánik sza-
vak egy adott típusú emóció intenzitásbeii különbségeit feje-
zik ki. Ugyanilyen sort állíthatunk fel az appetens gyökerű
emóciókkal kapcsolatban is (érdeklődés-vonzódás-szeretet-
szerelem stb.).
Az érzelmek cselekvésre indítanak, motivációs jellegük
van. Minél intenzívebb az érzelem, annál erősebb a cselekvés-
re késztetés. Az érzelmek és a motivációk ezért széles terüle-
ten átfedik egymást, az elkülönítés nemegyszer inkább didak-
tikus jellegű. Ha a minőséget hangsúlyozzuk, érzelemről, ha
a cselekvésre késztetést, motivációról beszélünk. Nem vélet-
len, hogy mindkét kifejezés a latin movco-movcre igéből
származik, amely annyit jelent: mozgatok.
Az érzelmi és a motivációs állapotok optimális szintjéről
számos szabályozó mechanizmus gondoskodik. A belső köz-
érzetet meghatározó egyensúlyi állapotnak pozitív és negatív
irányú eltérései lehelnek. Ezen alapul Solomon és Corbit
bifázisos elmélete: az érzelmi állapotok egyensúlyi helyzetből
való kilengése kompenzációs mechanizmusokat indít el, ame-
lyek az egyensúly helyreállítását célozzák. A kompenzáció
nemegyszer átmenetileg ellenkező tónusú kilengéssel jár
együtt. Ezen elmélettel magyarázható a drogok hatása: pozitív
eltolódás után negatív hullám. Az idő függvényében a pozitív
kilengés csökken, a negatív hullám fokozódik. Az eufória
elérése helyett a következményes negatív állapot elkerülésérc
irányuló törekvés veszi át a vezérszerepet és az egyén a szer
rabjává válik.
Az érzelmek típusai,
fenomenológiai leírása
Az érzelmek energetikai komponensének foko-
zódásával az állapotokat más-más kifejezéssel il-
letjük. Egyes érzelmi minőségek a célrairányult-
ság mozzanatát is magukban foglalják. A „vágy"
valamely erősebb érzelmet határoz meg és egyben
célra is utal. A szenvedély esetén még intenzívebb
érzelemről van szó, amely egyértelmű célra irá-
nyul. A pszichiátriában különös jelentősége van a
sóvárgásnak (craving), amely a szenvedélybeteg
valamely szer iránti ellenállhatatlan vágyát fejezi
ki és a fiziológiai úton elérhető intenzitást messze
meghaladja.
Minél intenzívebb az érzelem, annál valószí-
nűbb, hogy cselekvésben is megnyilvánul (tettbe-
Az érzelmi reakció összetevői
Az érzelmi reakció három összetevőre bontha-
tó, amelyeket mennyiségi változóként (dimenzió)
foghatunk fel. Az egyes dimenziók bizonyos fokig
függetlenül változhatnak. Személyiségszerkezet-
től is függ, hogy az érzelmi reakció elsősorban
vegetatív, motoros vagy verbális szinten nyilvá-
nul-e meg.
Vegetatív-szomatikus
megnyilvánulások
Az érzelmi reakciók komplex vegetatív, humo-
rális és immunológiai változásokat eredményez-
nek. E folyamatokkal külön tudományterületek
foglalkoznak (pszichofiziológia, pszichoendokri-
nológia, pszichoneuroimmunológia). Tartósan
fennálló negatív érzelmi állapotok testi funkcióza-
varokat, súlyosabb esetben ún. pszichoszomatikus
betegségeket okozhatnak.
Motoros (magatartási)
megnyilvánulások
Az érzelmi állapotok a magatartásban is tükrö-
ződnek. Különösen érzékeny jelző a kommunika-
fordulás, passage á 1 'acte). Az indulat kifejezés ezt
a tettbefordulást szemléletesen adja vissza. Indu-
laton (affectus) többnyire negatív színezetű érzel-
met értünk.
Hangulatnak nevezzük az érzelmi állapotok tar-
tósabb alap-színezetét. Amennyiben ezt az alaptó-
nust a testi állapotra vonatkoztatjuk, közérzetről
beszélünk. A hangulat függvényében is változik az
ingerek pozitív-negatív tónusának megítélése (2.
döntési szint). Rossz hangulatban az eseményeket
negatívan éljük át.
tív viselkedés, ezen belül a mimikai kifejezés. Az
arckifejezés alapján 7-8 féle érzelmi állapotot tu-
dunk elkülöníteni azonos kultúrán belül. Az arcki-
fejezés finomabb reakciómintáit ma intenzíven
kutatják. Egyes pszichiátriai betegségekben jelleg-
zetes eltéréseket észlelhetünk. így például a dep-
ressziós állapot jellegzetes mimikai megnyilvánu-
lások alapján könnyen felismerhető az esetek je-
lentősrészében: lefelőgörbülőszájzugok,mosoly-
talan, merev arc, „depressziós ómega", esetleg
Weraguth-féle redők (1. ott).
Szubjektív-verbális összetevő
Az érzelmek módosítják belső állapotainkat,
amelyeket a nyelvi kommunikáció segítségével
ezernyi árnyalatban fejezhetünk ki. Az érzelmek
igazában a nyelvi megfogalmazás által nyerik el
sokféleségüket. E megfogalmazásokban a szub-
jektív összetevő mellett mindig megjelenik a kon-
textus is. A költői képek, hasonlatok, metafórák
egy-egy képet jelenítenek meg, amely az adott
kifejezés érzelmi tartalmát valamely kontextusba
helyezve adja vissza.
A kóros érzelmi állapotokat is e három összete-
vő mentén elemezhetjük.
 Kóros érzelmi állapotok
Egy érzelmi reakciót akkor minősítünk kóros-
nak, ha az az adott helyzetben nem megfelelő,
inadekvát, a helyzetnek az egyéntől elvárható
megoldását nem teszi lehetővé. Meglehetősen laza
kritériumról van szó. A minősítés alapja lehet az
egyén maga, a környezete vagy mindkettő.
Például egy értekezleten X-nek ellentmondanak, aki erre
indulatba jön és az ellentmondó személyt sértegetni kezdi.
Didaktikai szempontból az érzelmi reakcióknak
intenzitásbeli (energetikai) és minőségi zavarait
különítjük el. A két összetevő azonban nem füg-
getlen egymástól. Minél súlyosabbak az intenzi-
tásbeli zavarok, annál inkább számolnunk kell mi-
nőségi torzulásokkal is. Mint említettük, az érzel-
mek sokféleségének egyik alapja éppen az inten-
zitásbeli különbség (lásd pl. az aggodalomtól a
pánikállapotig terjedő érzelmek sorozatát).
Az érzelmek három összetevője közötti vi-
szonylagos függetlenség kóros állapotokban na-
gyobb mértéket ölt (disszociáció). A szubjektív-
verbális és a szomatikus-vegetatív összetevő vi-
szonylagos függetlensége jellemző pl. szkizofré-
niára. Előfordul, hogy a beteg semmi szubjektív
érzelmet nem árul el, ugyanakkor heves vegetatív
tünetei vannak. Hasonló állapot az alexithymia. Az
egyén nem képes arra, hogy érzelmi állapotait
verbálisan megfogalmazza, kifejezze, feldolgoz-
za. Ennek következtében azok „vegetatív síkon"
jelennek meg és pszichoszomatikus betegségek-
nek képezik táptalaját.
Különös jelentősége van a pszichopatológiában
a szubjektív és a magatartási dimenzió kapcsolatá-
nak. A pszichiáternek bizonyos valószínűséggel
meg kell ítélnie, hogy betegének kóros érzelmi
állapota milyen mértékben vezethet kóros (eseten-
ként veszélyeztető) magatartásra. A megítélés so-
rán a szubjektumra vagyunk utalva, hiszen a beteg
érzelmi állapotát a vizsgálat során leginkább az
exploráció alapján ítélhetjük meg. (Természetesen
a közvetlen megfigyelés is segítségünkre van. Az
orvosi vizsgálat mesterséges szituációja azonban a
spontán magatartás megfigyelésére kevéssé alkal-
mas). A szubjektív érzelmi kijelentések alapján
kell tehát következtetnünk a természetes közegben
várható magatartásra. A tettbe fordulás (passage á
l'acte) lehetőségét tehát mindig mérlegelnünk kell.
Egyes esetekben az érzelmi állapot azonnal akció-
ba fordul (pl. hisztrionikus személyiségvonások
esetén). Máskor az érzelem hosszú ideig a szub-
jektumban marad (pang), esetleg vegetatív tünetek
árulkodnak róla. Az érzelmi feszültség azután vá-
ratlanul kirobbanhat. Ha a „robbanás" az emóció
forrásával átlátható összefüggésben jelenik meg,
explozív reakcióról beszélünk. Az érzelmi kisülés
inadekvát szituációban való fellépése az acting
out. Előbbi eset áll fenn akkor, ha tartós házassági
konfliktushelyzetben az egyén egyszercsak társára
támad és mérlegelés nélkül, a körülményeket fi-
gyelmen kívül hagyva neki súlyos ártalmat okoz.
Az explozív reakció, amely tehát kóros indulat
hatására jön létre, nemegyszer igazságügyi elme-
orvosi vizsgálat tárgyát képezi. Az acting out típu-
sú reakcióra példa az a szülő, aki tartós munkahelyi
feszültség hatása alatt otthon gyermekét náspán-
golja el.
A tettbe fordulás mérlegelése során a személyi-
ség egészét kell figyelembe vennünk. Olyanok,
akiknél az önkontroll egyébként is hiányos, érzel-
meiket azonnal, könnyen tettekre váltják.
A tettbe fordulás zavarainak másik végpontján
azok a személyek állnak, akik belső érzelmi álla-
potaikat nem képesek kifejezésre juttatni. A túlzott
magatartásbeli visszafogottság, gátoltság elsősor-
ban szorongó és depressziós egyénekre jellemző.
Az érzelmeken való „uralkodni tudás" bizonyos fokig
kulturálisan is meghatározott. Egyes társadalmakban kifeje-
zett érték a belső állapotok eltakarása, a mindig azonos érzel-
mi állapot megjelenítése („keep smiling" stb.). Más kultúrák-
ban természetes, hogy az érzelmek a magatartásban és a
kommunikációban azonnal megjelennek (mediterrán, „latin",
afrikai népek), akiknél a hangos érzelemnyilvánítás, a széles
gesztusok, indulatos kifakadások, drámai megbékélések a
mindennapi élet velejárói.
Az érzelmi állapotok
intenzitásának kóros
fokozódása
Az érzelmi reakció a második döntési szinten
jelenik meg, ahol már a minősítés mozzanata is
bekapcsolódik (lásd 5. ábra). Az intenzitás foko-
zódásának ezért negatív és pozitív irányát különít-
hetjük el.
Kóros negatív tónusú állapotok
A negatív minősítés, mint korábban említettük,
vagy menekülési tendenciát hív elő (a szorongás
alapstruktúrája), vagy az organizmust a kiváltó
ingerforrás leküzdésére indítja (az agresszió alap-
struktúrája).
A szorongás
A szorongás a pszichiátria egyik alapvető' prob-
lémája. Sőt, az orvostudomány majd minden ága
nap mint nap kénytelen a szorongással szembenéz-
ni. Különösen az általános orvos, a belgyógyász, a
gyermekorvos találkozik gyakran szorongásos
kórképekkel, amelyek valamilyen testi betegség
látszatát öltik. Ehhez képest az orvosok kevéssé
ismerik, sőt gyakran félreismerik a szorongás tü-
neteit. Ezért könyvünk e fejezete a szorongás prob-
lémáját részletesebben tárgyalja.
A szorongás kérdése messze túllépi az orvostu-
domány vagy akár a pszichológia kereteit. Mivel
általános, össz-szervezeti reakcióról van szó,
amely veszélyesnek minősített helyzetben lép fel,
a szorongásban az ember mint olyan válik kérdő-
jelessé. Érthető, hogy a kérdés a filozófusokat is
foglalkoztatja. E helyütt csupán Kirkegaard nevét
említjük.
A szorongás magatartásbeli
megnyilvánulásai általában. A szorongás
strukturálódása
A szorongó egyén a környezetében lezajló ese-
ményeket negatívan torzítja, ezért veszélyeztetve
érzi magát. Magatartása ennek megfelelően meg-
változik. E változásokat egészséges egyéneknél is
észlelhetjük. A szorongás önmagában nem kóros,
sőt, a szorongásra való képtelenséget kell vala-
mely személyiségzavar vagy pszichiátriai beteg-
ség tünetének tekintenünk. Aszorongásos reakció-
minták nagy egyéni változatosságot mutatnak.
Mégis, minél súlyosabb az aktuális szorongásos
állapot, annál egyöntetűbbek a tünetek. Valószínű,
hogy a pszichoszomatikus betegségekben is az
egyéni reakcióminták játszanak szerepet. Az a
szervrendszer, amely veszélyjelzések esetén leg-
korábban lép reakcióba, sérülékenyebb.
Nincs éles átmenet a fiziológiás és a kóros szo-
rongás között. Az elkülönítésben az állapot súlyos-
sága, tartóssága, a kiváltó események és a bekövet-
kező reakció közötti meg nem felelés játszik első-
sorban szerepet. Végső minősítési kritérium szub-
jektív: a szenvedő egyén.
A szorongást a „lelki szenvedés" kifejezéssel is
helyettesíthetjük. A szorongásos állapotok és a
neurózis hagyományos fogalma nagyrészt átfedik
egymást. Az új osztályozási rendszerek kategóriái
közötti átmeneti formák sokasága miatt a „neuro-
tikus" kifejezés, gyűjtőfogalomként és jelzőként
újra előfordul.
A szorongásnak „természetrajza van". Az idő
függvényében alakul, változik megjelenési formá-
ja. A hagyományos pszichopatológia nyelvén
megfogalmazva a szorongás „tárgyat keres magá-
nak".
A generalizált szorongásos zavar a struktúra-
képződés primitív fázisában van. Az agorafóbiás
zavarok esetén a struktúraképző elem a tér vagy
ennek meghatározott szerkezete (nyitottsága, zárt-
sága, magassága stb.). Szociális fóbiák esetén a
struktúraalkotó elem a Másik, egy vagy sok, ismert
vagy ismeretlen, azonos vagy ellenkező nemű,
tekintéllyel bíró vagy kevésbé. Egyszerű fóbiák
esetén a valóság egyes szimbolikusan félelmet kel-
tő tárgyai alkotják a struktúrát. Pánikbetegség ese-
tén az időstruktrálódik rohamokra és rohammen-
tes időszakokra. (Jelesül a diagnózisnak is ez az
időstruktúra az alapja.) Poszttraumás stressz zavar
esetén a struktúrát a trauma alkotja: az egyéni élet
kettéválik, trauma előtti és trauma utáni állapotra.
Kényszeres zavarok esetén a személy saját irracio-
nális struktúrát alkot, a valóság egyes elemeit ki-
tüntetett helyzetbe hozza (tisztaság, kontroll, val-
lás). Tehát valamely kognitív rendszer képez
struktúrát. Kényszercselekvések esetén az egyén
struktúrateremtő rituálékat fejleszt ki. E legsúlyo-
sabb neurózisformában a valóságtól való eltávolo-
dás a legkifejezettebb: az előbbieknél a struktúra-
alkotó mozzanat a külső valóság valamely eleme.
A kényszercselekvéseknél a rituálék nagyrészt be-
lülről fakadnak.
8. táblázat- A szorongásos zavarok a strukturálódás mértéke szerint
Szorongásos zavar Struktúrakcpzó' elem
Generalizált szorongásos zavar strukturálatlan
Pánik-zavar idő
Agorafóbiás zavarok a tér vagy a tér valamely sajátossága
Szociális fóbiák a szociális tél-
Specifikus fóbiák tárgyak, állatok
Poszttraumás stressz szindróma a trauma
Obsessio a kényszergondolat
Compulsio rituálék
A tárgytalan szorongás tartósan elviselhetetlen.
A „nem tudom, mitől félek" állapota több szenve-
déssel jár, mint a tudott, akár súlyos „rossz". A
szorongó összesűríti szenvedéseit, tárgyakra,
helyzetekre, eseményekre, személyekre, imaginá-
rius képekre vetíti azokat. Ilyen módon - bár ha-
talmas áldozatok árán - szorongása jobban „kéz-
ben tartható".
A szorongásos kórképekben tehát egy sort állít-
hatunk fel a tárgytalan szorongástól a kény-
szercselekvésig a struktúraképződés előrehaladó
fokozatai szerint (8. táblázat)
A szorongás mint szubjektív élmény
A szorongás a szubjektum átmeneti vagy tartós
zavara, amelyben az egyénnek önmagához való
viszonya tárul fel. Az esetek nagy részében ez a
viszony negatív jellegű, vagyis az én-releváns in-
formációk negatív értékmozzanatot vesznek fel.
Ezt az állapotot, ha tartósan fennáll, negatív önkép-
nek nevezzük.
A szorongó számára kisebb-nagyobb mérték-
ben megváltozik a külvilág is. Súlyos esetben, mint
már utaltunk rá, az állapot akár deperszonalizációs
vagy derealizációs élményekig fokozódhat. A va-
lóság tárgyai helyett a rájuk vetített szubjektív
érzések jelennek ínég a tudatban, mint a valóság
perceptuina. Az egyén nem tudja szétválasztani
azt, ami a dolgokban rejlik, attól, amit beléjük
vetít. Súlyos pszichotikus állapotokban protopáti-
ás alakváltásról beszélünk. A pathikus létmód te-
Megjegyzés
többnyire fluktuáló, megjósolhatatlan lefolyás
roham és rohammentes időszakok
zártság, nyitottság, magasság stb.
emberek mennyiségi és minőségi vonatkozásban,
kiemelt szociális helyzetek
a fóbiás tárgy közelsége-távolsága
a trauma előtt és után
a gondolat közelsége-távolsága, szimbolikus tér,
kognitív fóbia
a rituálék maguk képezik a struktúrái
hát a valóság és az egyén viszonyának átrendező-
dését eredményezi. így lesz a szélfútta bokorból
rejtőzködő ellenség, így minősül a társ vélemény-
különbsége ellenséges indulatnak.
A szorongó egyén többnyire külső okokat jelöl
meg, amelyek miatt fél, aggódik, nyugtalan. Nyil-
vánvaló azonban, hogy a probléma a személyen
belül rejlik, és a valóság (benne önmaga) sajátos
átélésének következménye.
A szorongás mint tünet
A normál veszélyreakció és a kóros szorongás
között nincs éles határvonal. Mégis, amikor a kó-
ros szorongásról külön szólunk, ezt elsősorban
didaktikai okokból tesszük, ill. a klinikus sajátos
szempontjait vesszük figyelembe. Az orvosi vizs-
gálat sajátos szituációja a legtöbb ember számára
eleve szorongást kelt. (Különösen az a fogorvosi
szék. Kísérleti vizsgálatokban gyakran a fogorvosi
szituációt használják szorongás előidézésére.) A
rendelőben már a szorongás enyhe jeleit is észre-
vehetjük.
Úgyszólván alig van olyan pszichiátriai beteg-
ség, amelyben a szorongás mint tünet ne játszana
kisebb-nagyobb szerepet. A szorongás teljes hiá-
nya, mint már utaltam rá, pszichózis vagy szemé-
lyiségzavar tünete lehet. Sőt, a testi betegségek
nagy részében is számolnunk kell a szorongással,
amely nem egy esetben a szomatikus állapotot is
jelentősen befolyásolja. Az idült szorongás általá-
nos betegségre hajlamosító faktorként fogható fel,
amelynek fennállása esetén a meglévő testi beteg-
ségek kimenetele általában kedvezőtlenebb, a re-
habilitáció esélyei rosszabbak.
A szorongásnak, mint minden emocionális re-
akciónak, vegetatív-fiziológiai, viselkedéses-mo-
toros és kognitív-verbális összetevői vannak.
A szorongás vegetatív-testi tünetei
A bőr reakciói. A bőrön és nyálkahártyákon
megfigyelhetőtünetek korán felhívják figyelmün-
ket a szorongásra. A bőr vaszkularizációjának be-
idegzése szorongás esetén megváltozik.
Arcpír. A beteg exploráció közben néha elpirul.
Az elpirulás nemritkán előtérben álló tünetként az
erythrophobia alapját képezi. Az arcpír - különö-
sen a hozzá kapcsolódó fóbiás tünetek - elsősor-
ban fiataloknál, adoleszcens korban jelentkeznek,
mindkét nemnél egyaránt. Később is előfordul,
fóbiás tüneteket azonban ritkán okoz.
Az arc elpirulása többnyire kezdetben észlelhe-
tő, és a helyzet stresszhatásának csökkenésével
párhuzamosan megszűnik. Más dolog, ha az ex-
ploráció során konfliktusos tartalmak felbukkaná-
sa esetén az arcpír újra jelentkezik, mintegy elárul-
va az adott téma érzelmi töltését.
Az arcpír többnyire a betegben is tudatosul,
nemegyszer ennek percepciója a szorongást to-
vább fokozza. Ez a circulus vitiosus az erythro-
phobiában különösen fontos szerepet játszik. Az
elpirulás könnyen észrevehető halványabb bőrű,
szőke, kevésbé pigmentált egyéneken.
A bór egyéb területeinek kipirulása bizonyos
fokig eltérő módon jelentkezik. A nyak, a mellkas
elülső-felső részén a bőrpír lassabban alakul ki és
csak hosszú idő után oldódik. Sok esetben egy órás
interjú alatt végig fennáll. A beteg többnyire nem
tudatosítja olyan mértékben, mint az arcpírt.
Erythrophobiás tüneteket sem okoz, már csak azért
sem, mert az a néhány beteg, akiben a nyak és a
mellkas bőrének kipirulása tudatosul, magas nya-
kú ruhát hord. A nyakpír gyakrabban észlelhető
nőbetegeken. Az arcpír jelentősége nagyobb, mivel
az arcnak a kommunikációban kiemelt szerepe van.
Az arc, nyak, fejbőr vaszkularizációjának (és a
verejtékmirigyek működésének) gyors megválto-
zása gyakran viszketés érzését kelti. A beteg öntu-
datlanul is vakargatja magát. Nyilvánosság előtt
szereplő egyéneknél is gyakran megfigyelhetjük
ezt a tünetet. Már enyhe feszültség is az orr, hom-
lok stb. vakargatásával jár együtt.
Az arc és a nyakbőr kipirulása, valamint az
izzadás a betegben melegség érzését kelti. Nem-
egyszer megjegyzéseket is tesz: „de meleg van
itt"! Mások legyezgetik magukat, tapadó ruhájukat
meglazítják stb. Különösen feltűnő ez akkor, ha
valójában nincs is meleg.
A neurotikus egyén végtagjai, akrális testrészei
közismerten hűvösek. Ne muíasszuk el megtapin-
tani a kezeket. Már az üdvözlő kézfogás során is tá-
jékozódhatunk. Hideg, nyirkos kezek, lagymatag,
erőtlen kézfogás (a beteg csak az ujjait nyújtja) szo-
rongás jele lehet. Ez különösen akkor feltűnő, ha
közben melegségérzésről panaszkodik, arca kipirul,
ugyanakkor kézfején tág vénákat nem észlelünk.
A végtagok hűvössége, nyirkossága nem any-
nyira az aktuális szorongás függvénye (szemben
az arcpírral), hanem alkati szorongásos hajlamé
(trait anxiety). Ilyen egyéneknél interjúhelyzetben
több és erőteljesebb szorongásos jelet várhatunk.
A szorongó beteg bőre heves dermatográfiás
reakciót ad. A vizsgálat szerves része legyen a der-
mografizmus kiváltása. Célszerű, ha mindig ugyan-
azzal az eszközzel, pl. reflexkalapács nyelével
váltjuk ki a testi vizsgálat kezdetén. A reakció idő-
beli lefolyását, intenzitását így közben megfigyel-
hetjük. Legalkalmasabb kiváltási hely a mellkas
elülső része vagy a felkarokon a deltoideusok fölöt-
ti bőrterület. A dermográfiás reakció a Lewis-féle
fokozatokkal jellemezhető. Neurotikusoknál gyak-
ran dermographismus albus képét ölti. Súlyosabb
esetben dermographismus elevatus is megjelenik.
A nyálkahártyák reakciói. Szorongás esetén
megváltozik a nyálkahártyák nedvtermelése. A
nyál mennyiségileg csökken, minőségileg viszkó-
zusabbá és lúgosabbá válik. Ennek egyik követ-
kezménye a száj kiszáradása. A szájszárazság
mértéke, időbeli lefolyása a szorongás egyik leg-
jobb mutatója.
A szájszárazságot általában a beteg is észreve-
szi, de nem mindig. Többnyire a gyógyszereket
okolja miatta, még akkor is, ha a szájszárazság
nyilvánvalóan csak az adott helyzetben mutatko-
zik, gyógyszert pedig folyamatosan szed. A
gyógyszer okozta szájszárazság neurotikusoknál
könnyen elkülöníthető a száj szorongás okozta
kiszáradásától, utóbbi ugyanis erősen szituáció-
függő. Természetesen a gyógyszermennyiségét és
minőségét is figyelembe kell venni. Különösen
erős szájszárazság észlehető amfetamin típusú
szerek hatása alatt.
A szájszárazság a depresszió egyik jellegzetes
vegetatív tünete. Időbeli dinamikájából (pl. estefe-
lé enyhül annak ellenére, hogy a beteg a gyógy-
szert folyamatosan szedi stb.) azonban többnyire
elkülöníthető a gyógyszer hatásától. Stresszhely-
zetben a szájszárazság szinte a beszédképtelensé-
gig fokozódhat, és a beteg fő panaszát képezheti.
Enyhébb esetekben a szájszárazság olyan mér-
vű csupán, hogy maga az egyén nem veszi észre.
A vizsgálónak azonban nem kerülheti el a figyel-
mét. Melyek ezek a jelek?
A száj nyálkahártyájának kiszáradása és a nyál
viszkózussá válása megváltoztatja a hangképzést.
A kevés és tapadós nyál akadályozza az ajkak és a
nyelv finom mozgásait. Ennek számos hangtani
következménye van, amely elsősorban a mással-
hangzók kiejtésében mutatkozik meg.
Kellő mennyiségű nyál híján a réshangok tom-
pábbak. Az s kissé selypített színezetet ölt, az sz
éles sziszegő jellege megszűnik. Ugyanez érvé-
nyes a zöngés párjaikra is (zs, z). Az ajakkal kép-
zett hangok is hasonló módon tompulnak, mivel az
ajkak a fogakhoz és a fogínyhez tapadnak. A zár-
hangok csattanó, éles, magas frekvenciájú össze-
tevői tompa színezetet vesznek fel (cs, t, p stb.).
Mindez a beszédet tompábbá, színtelenebbé teszi.
A mássalhangzókat nehezebb egymástól elkülöní-
teni. A beszéd ennek következtében elkentebbé
válik. Sok egyéni hangképzési sajátosság elvész.
A szorongó egyén beszéde uniformizáltabb (annál
is inkább, mert a beszéd emocionális modulációja
is csökken). Súlyos esetben a nyelv mint száraz
„fadarab" mozog a szájüregben.
A hangképzés megváltozása mellett a beszéd
folyamán mellékzörejek is keletkeznek, amelyeket
két típusba sorolhatunk.
A hangképzéshez kapcsolódó zörejek úgy jön-
nek létre, hogy a tapadós, viszkózus nyál a nyelvet
a kemény szájpadhoz és a gingivához tapasztja.
Zárhangok esetén, mikor a nyelv hirtelen elválik
ezektől a képletektől, az adott mássalhangzót csat-
togó, cuppanó zörejek kísérik. A lágyszájpad és az
uvula mozgásával kapcsolatos csengő-csattanó
mellékzörej pedig abból ered, hogy a lágyszájpad
a hátsó garatfalhoz tapad. Amikor (zöngés hangok
képzésénél) a lágyszájpad az orrüreget megnyitja,
csengő, az orrüregben is rezonáló hang keletkezik
a lágyszájpadnak a garatfalról való „leszakadása"
következtében. Hasonló hang keletkezhet a k kép-
zésekor is, amikor a lágyszájpad a nyelvgyöktől
válik el.
A mellékzörejek másik típusa a hangképzéstói
független. Ide sorolhatjuk azokat a hangokat, ame-
lyek azáltal keletkeznek, hogy a beteg az ajkak és
a nyelv szárazságát enyhíteni igyekszik. Nyelvé-
vel fogai és az ajkak, ill. buccák közti rést „végig-
keni". Még gyakoribb, hogy nyelvével ajkait ned-
vesítgeti (ez sok eredménnyel nem jár, mert a
nyelv maga is száraz). A nyelv fokozott, nagy
intenzitású mozgatása a nyelv alatti mirigyekből
némi nyálat préselhet ki. Gyakran fordul elő, hogy
a beteg alsó és felső ajkát váltakozva beszívja a
szájába, így igyekszik azokat megnedvesíteni.
A nyálkahártyák kiszáradása a garatot és a lég-
csövet is érintheti. A nyelés folyamata megválto-
zik. A mozgássor lelassul, a sűrű nyálat nehezebb
lenyelni, ugyanakkor a szorongónak gyakran nye-
lési késztetése van, mert a torok és a garat kiszára-
dása nyelési ingert vált ki. A nyelési reflex és a
nyelés nehezítettsége gyakran sajátos helyzetet te-
remt: a betegnek nyelnie kell, de nem tud. Beszéde
leáll, nyeldeklő mozgásokat végez. Ha módja van
rá, vizet iszik. Más esetben köhögési, krákogási
inger lép fel. A köhögés jellegzetesen száraz.
Többször inkább torokköszörülésről van szó.
Utóbbi mindennapos tapasztalat. Nyilvánosság
előtt gyakran szereplő egyéneknél inkább beszéd-
beli modorosságnak kell tartanunk. Valószínű,
hogy ennek eredete is szorongásra vezethető
vissza.
A száj-garat-gége nyálkahártyáin észlelt jelen-
ségek, ill. ezekbeszédbeli következményei intero-
ceptív vagy akusztikus visszajelzés útján szoron-
gást fokozó circulus vitiosust hoznak létre, ugyan-
úgy, mint az arcpír.
Izzadás. A bőr verejtékmirigyeinek és a hónal-
ji, ill. gáttájéki apokrin mirigyeknek a viselkedése
bizonyos mértékig eltérő. E mirigyek fejlődése,
szöveti szerkezete is különbözik. Az izzadságmi-
rigyek kolinerg, az apokrin mirigyek adrenerg be-
idegzésűek (mindegyik a szimpatikus idegrend-
szeren keresztül).
A szorongás általában növeli a bőr verejtékmi-
rigyeinek aktivitását. Ez az alapja a pszichogalván
jelenségnek is. Az ujjbegy nyitott verejtékmiri-
gyeinek felületegységre eső száma (egyszerű ké-
miai eljárással mikroszkóp alatt vizsgálható) a szo-
rongás mértékének egyik legjobb mutatója.
 A hónalj verejtékmirigyeinek fokozott műkö-
dése sok esetben alkati jelenség, különösebb
stressz nélkül is észlelhető'. Szorongásra különö-
sen hajlamos, neurotikus, vegetatíve labilis be-
idegzésíí egyének tulajdonsága. A hónaljak izza-
dása (hideg időben is) vagy a végtagok hűvössége
(meleg időben is) azonos értékű tünetek. A hónalj-
izzadás, különösen nőknél, kozmetikai problémá-
kat is okoz. (Nőknél az apokrin mirigyek száma
kétszerese a férfiakénak.) Más esetben a beteg
exploráció közben a hónaljához nyúlkál, ruhájával
hónalját dörzsöli, mintegy az izzadságot igyekszik
felitatni.
A bőr egyéb részeinek izzadása inkább az ak-
tuális stresszhelyzettel kapcsolatos. Bizonyos
megszorításokkal azt mondhatjuk, hogy a hónaljak
izzadása a szorongásos hajlam, a bőr egyéb terü-
leteinek nyirkossága, izzadása pedig az aktuális
szorongás mutatója (trait-state anxiety). Leggyak-
rabban a tenyér izzadása okoz panaszt, elsősorban
neurotikus diákoknál, irodai munkát végzőknél. A
beteggel való kézfogás alapján már bizonyos fokig
tájékozódhatunk. Interjú közben a beteg tenyerét
ruhájába vagy zsebkendőjébe törüli. Súlyosabb
szorongás esetén láthatóan megizzad, homloka,
arca gyöngyözik, törülgeti magát. Nem ritka azon-
ban, hogy látható izzadság nélkül is homlokát törli,
mert melege van, bőre kipirul.
Az izzadás és a szorongás kapcsolata egyébként
annyira közismert, hogy a köznyelv is használ
olyan fordulatokat, melyekben a szorongás mérté-
két az izzadtság fejezi ki. A diák a vizsga után azt
mondja: jól megizzadtam stb.
A szorongó beteg testszaga. Nagynevű taná-
rom szerint egy jó belgyógyász a kórterembe lépve
szagáról megállapítja, hogy ott májbeteg fekszik.
Többnyire a szorongó betegnek is szaga van. A
szag intenzitásában és jellegében nagymértékben
függ a beteg ápoltságától, ruhája tisztaságától és
frissességétől, kozmetikai szerek használatától.
A szorongó beteg testszaga három összetevőből
áll: a) a bőr izzadságmirigyeinek kipárolgása, b) a
hónaljmirigyek működése és c) szájszag.
a) A verejtékmirigyek fokozott tevékenysége
jellegzetes, önmagában nem különösen kellemet-
len izzadságszaggal jár.
b) Az apokrin mirigyek váladékának szaga erő-
sebb, időnként szinte maró jellegű, kellemetlen,
átható szag.
c) A nyál összetételének megváltozása többnyi-
re kellemetlen szájszaggal jár, amely nem egy
esetben olyan erős, hogy 1-2 méter távolságból is
érezhető. Vizsgálat közben közelről is beszéltessük
a beteget (pl. szívhallgatás vagy szemtükrözés köz-
ben). Természetesen minden súlyosabb foetor ese-
tén (és főleg, ha az állandó jellegű) a szájüreg, fo-
gak vagy belszervek betegségeire is gondolnunk kell.
A beteg testszagát a kozmetikai szerek jelentő-
sen módosítják. Annál is inkább, mert ha a beteg
fokozottan izzad, az illatszerek kipárolgása is erő-
teljesebb. A hónaljdezodoránsokra ez különösen
érvényes. A nagyon izzadó beteg védekezésül erő-
teljesebb illatszereket használ. Megfelelő gyakor-
lattal azonban az illatszer mellett a beteg saját
szaga is felismerhető.
A szorongás szemtiinetei. Régi mondás, hogy
a „szemek sok mindent elárulnak". A szemek moz-
gásának kommunikatív összetevője nem vonat-
koztatható el a mimika egészétől. Ezúttal csupán a
szorongással és általában az emocionális állapo-
tokkalközvetlenül kapcsolatban lévőjelenségeket
taglaljuk.
A pupillák nagysága (a fényviszonyok figye-
lembevételével) számos esetben árulkodhat a
szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly felől.
Szorongó egyén pupillája többnyire tágabb.
A pillacsapások gyakorisága és jellege a szo-
rongásos állapottal szoros kapcsolatban van. A
stresszhatás növekedésével a pillacsapások száma
növekszik. Exploráció közben ezt jól megfigyel-
hetjük. A pillacsapások átlagos szaporasága az
egyén feszültségének szintjét tükrözi: szorongó
beteg szaporábban pislog. Az átlagos pillacsapá-
sokra szaporább „sorozatok" rakódnak rá.
A gyors pillamozgásoknak két típusát észleljük. Egyik
esetben sorozatos, gyors pillacsapások jelennek meg, teljes
szemlezárásig terjedő kitéréssel. Ezek a sorozatok pár másod-
percig tartanak és szoros kapcsolatban vannak az interjú emo-
cionális színezetével, felhívják a figyelmünket arra, hogy a
beteg számára fontos dologról van szó. A másik típus nagyon
jellegzetes és feltűnő: a szemhéj kb. kétharmadáig lecsukódik
(a bulbusok esetleg felfelé fordulnak, a Bcll-jelenségnck meg-
felelően), és ebben a helyzetben a szemhéjak igen gyors, apró
rezgőmozgást végeznek, amelyek a teljes szemzárásig nem
jutnak el. A bulbusok nagyrészt takarva maradnak. Ez a
rezgőmozgás is rövid ideig tart és sorozatokban jelenik meg.
Elsősorban hisztrionikus típusú személyeknél észlelhető, és
demonstratív tünetként értékelhetjük (lásd: „forgatja a sze-
mét", „szemforgató"). Ritkán az is előfordul, hogy a szemhé-
jak állandó jelleggel félig-kétharmadig zárva vannak. Volt
betegem, aki exploráció közben alig nyitotta ki a szemét.
 A szapora pillacsapások a fokozott könnyelvá-
lasztás kivédését, ill. elrejtését is célozhatják. A
könnyelválasztás mértéke szintén kapcsolatban
van az emocionális állapottal. A szorongó beteg
szeme gyakran könnyes. Ennek mértéke a fokozott
csillogástól a könnybelábadáson át a sírásig terjed.
Interjúhelyzetben elsősorban a finomabb változá-
sok értékesek. A szemek könnyessége a tartósabb
érzelmi tónusváltozásokat tükrözi. Míg a pillarez-
gés egyes szavaknak, k i lejezéseknek az emocioná-
lis töltését is jelezheti, a könnyelválasztás mértéke
inkább az interjúban feltárulkozó érzelmi élmé-
nyekről, konfliktusokról árulkodik. Előbbit a beteg
nem veszi észre, utóbbit többnyire maga is regiszt-
rálja és különböző védekező-elhárító manővere-
ket vesz igénybe a könnyezés palástolására. Sze-
mét akár tartósabban is csukva tartja. A könnybe-
lábadás maga is gyors pillamozgásokat válthat ki,
ezek hosszabb sorozatok, mint a fent említettek. (A
pillacsapás szívóhatást vált ki: a fölös mennyiségű
könnyet a ductus nasolacrimalisok „elszívják".)
Más esetben a beteg a szemét dörzsöli, különösen,
ha szemüvege is van. Szorongók e tevékenység
mögé rejthetik szemük könnybelábadását. Előfor-
dul, hogy a beteg fejét elfordítja, szemét eltakarja,
enyhe esetben a belső szemzugát dörzsöli, mintha
viszketne (itt gyűlik meg a könny).
A tekintetváltás gyakoriságát, időtartamát pon-
tos „előírások" szabályozzák, amelyek a szituáció
és a személyek közötti viszony függvényei (gazé
behaviour). Szorongó egyén magatartása ettől az
elvárható magatartástól eltér, többnyire negatív
irányban. Kerüli a tekintetkontaktust, vagy ha fel-
veszi, rövidebb ideig tartja. Különösen jellegze-
tes a szorongók pillanatos tekintetkontaktusa: „el-
kapja a tekintetét". Ritkán fordul elő, hogy a szo-
rongó - mintegy a segítségkérés jeleként - hosz-
szasan mered az orvos szemébe. Hisztériás típusú
egyéneknél a bizalmaskodó magatartás jele is le-
het.
A szorongás légzéstünetei. A légvétel szapo-
rasága a szorongás egyik fontos élettani jele. Még
egy fejszámolási feladat is megváltoztatja a lég-
zésgörbejellegét. A vizsgálati helyzet is lehetősé-
get ad számos, a légzéssel kapcsolatos megfigye-
lésre. A légzés megváltozása a beteg számára több-
nyire nem tudatos.
A légzésfrekvencia nagymérvű fokozódását lát-
juk pánikrohamok esetén, amelyek sok esetben
hiperventillációs tetánia kialakulására vezetnek.
Figyelemmel kell kísérnünk a légzés mélységének
változásait is, valamint a légvétel harmonikus vol-
tának, a beszéd levegőgazdálkodásának zavarait.
Leggyakoribb az interjúhelyzetben jelentkező
mély légvétel és sóhajtás. A szorongás szubjektív
légszomjjal jár, ezt a beteg mély légvétellel, „át-
légzéssel" kompenzálja (régen ezt asthma nervo-
sumnak nevezték). A sóhajtás is elég jól követi az
emocionális történéseket, fokozott érzelmi álla-
potban nemegyszer a beszéd folyamatosságát is
megtöri. Ilyenkor a beteg mondat közben szokat-
lan szünetet tart, levegőt vesz, sóhajt, súlyos eset-
ben a mondatokban gondolati egységek, sőt sza-
vak is kettétörnek légvétel vagy sóhajtás miatt.
A sóhajnak szorongáscsökkentő hatása is van.
A feszes légzésritmus megtörése, a levegő erőtel-
jes kifúvása szubjektíve megkönnyebbülés, ella-
zulás érzését kelti. Ezt különféle szuggesztív keze-
lésekben, autogén tréning esetén tudatosan is fel-
használjuk. Hiperventillációs tetánia vagy pánik-
roham esetén is első teendőnk a mély, nyugodt
légvételre való szuggesztív felszólítás.
A szívritmus zavarai. Szorongás esetén három
típusú szívválaszt írnak le: frekvencianövekedés,
-csökkenés vagy bifázisos válasz (növekedés,
majd csökkenés). A kutatók többségének vélemé-
nye szerint a pulzusszám jó mutatója az emocioná-
lis állapotnak. A szorongás a szisztolés vérnyo-
mással és a pulzussal szorosabb korrelációt mutat,
mint az összes egyéb élettani paraméterrel.
A pszichiátriai vizsgálat során a pulzust rutin-
szerűen ellenőrizzük, azonban ez többnyire nem az
interjú kezdetén történik. Közben a pulzus vissza-
térhet nyugalmi értékére. A szívritmust exploráció
közben is folyamatosan figyelhetjük a következő
módon: úgy helyezkedjünk el, hogy a beteg és
közöttünk ne legyen asztal. (Ez egyébként sem
célszerű pszichiátriai vizsgálat alkalmával.) A be-
teg többnyire keresztbevetett lábakkal ül. Az átve-
tett láb az artéria poplitea lüktetését átveszi, amely
szemmel is jól követhető. így a beteg pulzusát
folyamatosan figyelemmel kísérhetjük. Ha erre
nincs mód, esetleg a carotisok lüktetése figyelhető
meg, nyitott ruhájú betegnél. A pulzusszám a beteg
aktuális feszültségi szintjéről ad felvilágosítást.
Ne mulasszuk el a pulzus légzési aritmiájának
megfigyelését sem. Értéke ugyanaz, mint a hónalj-
izzadásé, vagyis a vegetatív beidegzés labilitása és
a szorongásos készség jelzője. Nem annyira az
aktuális állapot, mint a hajlam kifejezője.
 A szorongás magatartásbeli
megnyilvánulásai a vizsgálat során
A mozgásos viselkedés. A beteg magatartása
szorongás esetén megváltozik. A változás két
összetevő' eredménye.
1. A szorongás általában a viselkedésrepertoár
beszűkülésével jár együtt. Különösen érvényes ez
az emocionális magtartásra. A szorongó egyén
visszafogottabb, gátolt benyomást kelt. Egyéni,
sajátos megnyilvánulásai gátlódnak először.
Igyekszik konvencionálisan viselkedni. Minél in-
kább szorong, annál inkább uniformizálódik. Mind
fizikai, mind emocionális mozgásainak amplitú-
dója csökken. Kerüli a széles mozdulatokat, ülve
is mereven tartja magát, a kényelmes fotelnek is
csak a szélére ül le óvatosan, merev derékkal.
Mozdulatai gyakran kimértek, óvatosak. Félve
nyújt kezet, csak ujjait használja, kézfogása lagy-
matag. Ha köhögnie kell; halkan krákog előbb, és
csak akkor erősíti a köhögést, ha a kiáramló levegő
sebessége nem elég a nyálka felszakításához.
Emocionális stressz állapotában a környezeti inge-
rekre adott lehetséges válaszok száma beszűkül.
Szorongó betegeinknél ez néha sztereotip maga-
tartás formájában jut kifejezésre.
A sztereotipizáltság különösen a verbális visel-
kedésben mutatkozik meg. A szorongó egyén
egyes fordulatokat, sajátos szófűzéseket, egyéni-
eskedő, modorosnak látszó kifejezéseket használ.
A sztereotípiák - ha nem is túl gyakran - ugyanígy
észlelhetőek az egyes mozgásokban vagy a mimi-
kai megnyilvánulásokban.
2. A viselkedési megnyilvánulások másik cso-
portját azok a manőverek képezik, amelyek a szo-
rongás enyhítését célozzák. Ezek általánosságban
valamely mozgási, mimikai vagy emocionális
plusztünetek, szemben az előbbi, inkább negatív
jellegű változásokkal. A szorongás lényege szerint
mozgásgátlás (Gray). Következésképpen a moz-
gás bármely formája enyhíti a szorongást. Ezért a
szorongó beteg gyakrabban mozog. Ha teheti, fel-
alá járkál, hogy kínlódását csökkentse. Egyik be-
tegünk így fejezte ki magát: „amikor ez a különös
érzés elfog, járkálnom kell, és akkor kissé meg-
nyugszom". Ha járkálásra nincs mód, ülve végez
különböző mozgásokat. Kezével, ujjaival dobol,
lábát sztereotip módon rázza, túlzottan, modoro-
san igyekszik „lezser" lenni, a széken állandóan
változtatja helyzetét, egymáson átvetett lábait
gyakran cseréli stb. Ebbe a szorongáselhárító moz-
gáscsoportba tartozik a dohányzás is, amely a ma-
ga rituáléjával nyugodt, kellemes környezethez
kondicionálódik, így nagyon intenzív szorongás-
csökkentő hatása van. Számos egyéni jellegzetes-
séget is felsorolhatnánk, amelyek szinte minden-
kinél mások.
Az 1. csoportban felsorolt viselkedési sztereo-
típiákat és a 2. csoportba tartozó szorongáselhárító
manővereket nem könnyű elkülöníteni egymástól.
A zavarok többnyire valamely problémahelyzet-
ben tűnnek fel.
Volt betegünk, aki az exploráció közben, valahányszor a
beszélgetést valami megzavarta, felállt és készült kimenni.
Egy másik betegünk számára az exploráció befejezése és a
konvencionális elbúcsúzás jelentett nehéz feladatot. Ilyenkor
az ajtóban egyik lábáról a másikra állva még belekezdett
valamilyen témába.
Hasonló jelenség a szorongó kamaszok problé-
mája kezükkel, lábukkal. Megfelelő viselkedésre-
pertoár híján szorongásos helyzetben karjaikkal
esetlen, suta, sztereotip mozgásokat végeznek. A
kamasznál a viselkedésrepertoár hiánya még ter-
mészetes. A neurotikusnál viszont (többnyire szo-
cializációs problémák miatt) felnőttkorra is meg-
marad, és hétköznapi helyzetekben is szorongást
eredményez. A szorongás tovább csökkenti a vi-
selkedésrepertoár alternatíváit, circulus vitiousus
jön létre. így egy adott helyzet finom megoldására
nem képes, merl csak kisszámú alternatíva közül
választhat.
Az emocionális magatartás. Nagy általános-
ságban azt mondhatjuk, hogy a szorongó egyénnél
alapvető változás a pozitív érzelmi megnyilvánu-
lások csökkenése, a negatívak előtérbe kerülése,
ami a negatív emocionális struktúrák dominanciá-
jának következménye. A tartósan szorongó egyén-
nek ez úgyszólván állandó sajátossága. Szorongás
esetén azonban a különösebben nem neurotikus
egyén sem képes pozitív érzelmi megnyilvánulá-
sokra, élményekre.
A szorongásnak az emocionális viselkedésben
megnyilvánuló jeleit is két csoportba sorolhatjuk:
1. a mennyiségi változások többnyire mínusztüne-
tek, 2. a szorongás elhárítását szolgáló minőségi
változások általában plusztünetek.
1. Mínusztünetek. Szorongás esetén az érzelmi
kifejezés többnyire visszafogott, egyéni színe el-
vész. A beteg alig gesztikulál, súlyos esetben
egyáltalán nem. Arca merevebb, alig vagy egyál-
 talán nem mosolyog. Mimikai megnyilvánulásai
általában kevésbé kifejezó'ek. Beszéde halk, mo-
dulációja hiányosabb, színtelenebb. Néha olyan
halkan beszél, hogy nehéz megérteni. Ha felszólít-
juk, hogy hangosabban beszéljen, még inkább
visszafogja a hangját. Beszédének érzelmi tartal-
mát mimikája alig vagy egyáltalán nem követi. A
konvencionális beszélgetéshez még hivatalos ke-
retek között is hozzátartozik bizonyos mennyiségű
mosoly vagy nevetés. Ez a szorongóknál hiányzik.
Amennyiben pontosabban akarunk tájékozódni
a szorongó beteg érzelmi gátoltságáról, a követke-
ző egyszerű próbával éljünk. Beszélgetés közben
(természetesen megfelelő verbális tartalommal kí-
sérten) mosolyogjunk a betegre. Először csak egé-
szen finoman, majd mosolyunk legyen egyre kife-
jezettebb, esetleg enyhébb nevetésbe menjünk át.
Minél erősebb a szorongás, annál később jelenik
meg a viszontmosoly. Páciensünk esetleg mosoly-
ra egyáltalán nem képes. A beszélgetést kísérő
mosoly ugyanis a mindennapi életben reflexesen
mosolyt vált ki a partnerben is.
A beszéd érzelmi modulációjának amplitúdója
lecsökken. Elsősorban depressziósokra jellemző,
de szorongóknál sem ritka a mondatok fokozatos
elhalkulása, amely érthetetlen suttogásba mehet át.
A szorongó néha rövid tőmondatokban beszél.
Előfordul - bár viszonylag ritkán -, hogy az érzel-
mi megnyilvánulásokat még verbálisan is kerüli.
Egy-egy mondatot érzelmileg hangsúlyozottabb
gondolati egységek előtt félbehagy, más irányba
tér vagy elüti a dolgot valamilyen töltelékszóval.
Ismerünk beteget, aki majdnem minden megkez-
dett mondatát félbeszakítja, „á, ez butaság, ez nem
érdekes" stb. (A tünetet hosszú ideig zárlatként
értelmezték, a betegséget pedig tévesen szkizofré-
niának minősítették.) A szorongás okozta érzelmi
gátoltság olyan mértékű lehet, hogy téves diagnó-
zisra vezet: az érzelmi visszafogottság érzelemhi-
ánynak tűnik, a mimika és a pantomimika merev-
sége pedig a pszichomotorium primer zavarának.
Figyelnünk kell a szorongó beteg szóhasznála-
tára is. Az átlagosnál sokkal gyakrabban él olyan
fordulatokkal, melyek félelemre, megijedésre, ré-
mületre, ártalmakra, a veszélyekre, nehézségekre
utalnak. A beszéd ilyen szempontból való megfi-
gyelése önmagában'is elég lehet a szorongás diag-
nózisához.
2. Plusztünetek. Minden olyan viselkedés,
amely pozitív érzelmi állapotra utal, a szorongás-
sal inkompatibilis. Ilyen állapotnak megfelelő vi-
selkedési mozzanatok propriocepciója tehát szo-
rongást csökkentő hatású. A plusztünetek az álta-
lános érzelmi gátoltságon keresztül mintegy a fel-
színre törnek, és mivel érzelmileg visszafogott
egyénről van szó, sokszor groteszk, bizarr, inadek-
vátjellegük van. Emiatt ugyancsak gyakran képe-
zik téves értelmezés alapját.
Ha a szorongónak sikerül mosolyt erőltetnie
magára, ha sikerül valami megjegyzésen egy jót
kacagnia, jelentősen megkönnyebbülhet. Ha talál
valakit, akivel beszélhet - bármit is -, feszültsége
ugyancsak oldódik. Ha panaszait verbalizálhatja,
sőt esetleg karikírozza, szorongása tovább enyhül.
A kognitív folyamat pedig visszahat a fiziológiaira.
Viszonylag gyakori, amikor a pantomimikájá-
ban gátolt beteg félszeg, nem harmonikus, esetlen
gesztikulációt erőltet magára. Szinte úgy tűnik,
mintha rosszul színészkedne vagy mintha minden
részmozdulatát tudatosan kigondolná. A mozdulat
sima automatizmusa hiányzik. Még gyakoribb,
amikor a rezzenéstelen, merev arcon áttör egy
kényszeredett mosoly. Ez a mosoly néha inkább
vigyor, mert az ajkak széthúzódnak ugyan, de a
szájzugok, amelyek normálisan felfelé ívelnek, itt
vízszintesek maradnak (vagy esetleg lefelé görbül-
nek), a mosolynak vagy nevetésnek kényszeredett
jelleget kölcsönözve. Nemegyszer azt látjuk, hogy
a nevetés elég jól sikerül, azonban a beteg „úgy
marad", akkor is nevet, amikor a beszéd tartalma
ezt már nem indokolja. Nyilvánvaló, hogy ilyen-
kor a nevetés propriocepciójára van szükség. Emo-
cionális jellegű plusztünetként értékelhetjük egyes
betegek fokozott beszédkésztetését. A közlés, a
másik emberrel való kommunikatív kapcsolat szo-
rongáscsökkentő hatású. A beszélgetés fonalát a
szorongó kézben tarthatja, elkerülve azt a bizony-
talanságot, amely az előre ki nem számítható kér-
désekből adódik. A nevetés, a fokozott beszéd-
késztetés szociális visszajelzés útján is csökkenti a
szorongást, nem csupán propriocepció által. Mo-
solyramosoly a válasz, a közlésre többnyire érdek-
lődés. Az érzelmi odafordulás, érdeklődés szociá-
lis megerősítő, jutalom, amely a szorongással
szemben antagonisztikusan hat.
Verbális plusztünet az a jelenség, amikor a be-
teg beszédében előforduló pozitív emocionális ki-
fejezések maximális fokban jelennek meg. „Ez a
gyógyszer csodálatos volt... az orvos elragadó...
nagyszerű hetem volt... ahogy magával, beszélek,
máris megnyugodtam...". A pozitív élmények ver-
bális fokozása azok szorongáscsökkentő hatását
fokozza. Különösen feltűnik ez akkor, amikor a
beszéd egyébként a szorongásra jellemző fordula-
tokkal van tele. A beteg mind a pozitív, mind a
negatív élményeket csak extrém kifejezésekkel
tudja visszaadni. A kognitív pszichológia ezt a
sajátságot a logikai hibák között tartja számon
(maximalizálás, minimalizálás).
A kóros szorongás szubjektív struktúrája
Mint már utaltam rá, a kóros szorongás esetén
megváltozik a személy ön-élménye, és máskéntéli
át a külvilágot is. Súlyos esetben (deperszonalizá-
ció és derealizáció esetén) ez azonnal feltűnik. A
legtöbb esetben azonban finomabb változásokról
van szó, amelyek látszólag nem haladják meg a „nor-
malitás" kereteit. Mégis, e változások következté-
ben a személy örömre való képessége elvész, ki-
sebb-nagyobb mértékben szenvedést él át. Szen-
vedésekivetül környezetére is. Nem csupán önma-
ga, de környezete számára is állandó problémát
jelent.
A szorongó állapot szubjektív súlyossága, a
szenvedés mértéke elsősorban az élménymód za-
varának függvénye. Általában a negatív élmény-
mód jellemző. A külvilági ingerek, események,
személyek negatív értékelést nyernek. Ugyancsak
negatív szűrőn megy át minden, az énnel kapcso-
latos visszajelzés vagy belső ön-élmény is. Ezt
nevezzük negatív önképnek, amely a szenvedés
legfőbb forrása.
Mivel az új események valószínűsége negatív,
az egyén érthetően ódzkodik az újszerű dolgoktól.
A jövőben várható események vészjóslóak. A szo-
rongó egyén általában pesszimista, örülni nem ké-
pes, az örömteli eseményeket észre sem veszi vagy
gyanakodva fogadja. Mintha figyelmét csak a ne-
gatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legyenek
azok a külvilágból vagy a saját személyéből faka-
dójelzések.
A szorongás idült formáiban a létezéshez való
sajátos viszony nyilvánul meg. A szorongók in-
kább a valóság hiánymozzanataira nyitottak, arra
reagálnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A
neurotikus léte a „még nincs" és a „már nincs"
közé szorult (szorongó) „nem nincsként" jelle-
mezhető. Ez a sajátosság a szorongók verbális
magatartásában is tükröződik: a „van" típusú állí-
tások helyett gyakrabban használnak „kell" típusú
állításokat. Ezt a jelenséget imperatívizmusnak ne-
vezzük.
9. táblázat. Szorongók és normál kontroll csoport impera-
tív indexértékei (Tringer, 1992)
Betegek Kon t rol Iszemélyek
Szám 10 10
X 20,41 10,10
s 11,29 4,18
F 7,30
d 2.84
P 0,002
Az imperatívizmus általánosan jellemző a szo-
rongó létmódra. Ha a siker csak 99%-os, akkor az
1%-os hiány köti le a figyelmét és sokkal jobban
zavarja, mint amennyire örülni tud az eredmény-
nek. A neurotikusok gyakori „kell" típusú megfo-
galmazásai arra is utalnak, hogy minden tevékeny-
ségük valamely külső irracionális törvény hatása
alatt áll, nem pedig bensőből fakadó késztetésnek
engedelmeskedik.
Az időhöz való viszony - a fentiekből levezet-
hetően - ugyancsak sajátos. A szorongó létezésére
az jellemző, hogy a múlt nem zárul le, a jövő
ellenben eleve lezárt (szemben az emberre általá-
ban jellemzővel). Nem tud elszakadni a múlttól,
jövőképe ugyanakkor eleve elrendelt fenyegetett-
ségek kivetülése („vizsgám úgysem fog sikerülni"
„állapotom egyre rosszabb", „úgysem élek soká-
ig"). így azt is mondhatjuk, hogy a szorongó idő-
nyila - legalábbis átmenetileg - megfordul, és a
jövőből a múltba tart.
A kóros szorongás állapotában a szomorúság,
örömtelenség, boldogtalanság jellemzi az egyént.
Gyakran bizalmatlan, féltékeny, sértődékeny, ha-
ragos. Mivel embertársainak megnyilvánulásait is
hajlamos negatívan felfogni, gyakran megtáma-
dottnak érzi magát és „ellentámadásba" megy át.
A szorongó ember agresszív viselkedése is hibás
információfeldolgozás eredménye. Akkor támad,
ha fenyegetve érzi magát.
A szorongó létmód lényegét az információfel-
dolgozás sajátos stílusa jelenti. Erre nem csupán a
negatív torzulás vagy az imperatívizmus jellemző.

Szorongó, tágabb értelemben neurotikus állapo-
tokban is jellemző a sémák szerinti ismeretfeldol-
gozás, amelyet először depressziók esetén írtak le.
E sémákat úgy kell felfognunk, mint szelektív
figyelmi preferenciákat, amelyek az információkat
egyéni struktúrává alakítják. Ilyen pl. a gyakran
észlelhető séma: „Engem nem lehet szeretni". Egy
ilyen séma birtokában a „Szívesen dolgozom ve-
led" megjegyzés „gyanús", mert nem illik a sémá-
ba. A séma és a környezeti jelzés ellentmondása a
Festinger-féle kognitív disszonanciát eredménye-
zi, amely feszültséget vált ki, és a disszonancia
feloldására késztet. Példánkban a következő gon-
dolatokat fogalmazhatja meg az illető: „Persze,
mert mindent megcsinálok, amit kérsz..." (Ez a
„pozitívum diszkvalifikálása" elnevezésű gondol-
kodási hiba). A pozitív jelzést tehát nem képes
felfogni pozitívként, sémái ezért diszfunkcionáli-
sak. A valóságot merev sablonok szerint, erősen
torzítva értékeli.
A szorongó állapotokra (lényegében a neurózi-
sokra) és a depressziókra jellemző kognitív sémák
szerkezete hierarchikus szerveződést mutat. Egyes
sémák konkrét élethelyzetekhez kötődnek, mások
általánosak, minden körülmények között érvénye-
sülnek (Ellis szerinti másodlagos és elsődleges
hiedelmek, lásd a gondolkodás zavarainál).
A szorongás megjelenési formái
a klinikumban
A szorongás többféle formában jelenhet meg a
klinikai gyakorlatban. A strukturálódás mentén az
átmeneti állapotok számtalan variációjával talál-
kozhatunk.
A szabadon lebegó'szorongás. A strukturálat-
lan, „szabadon lebegő" szorongás (frei flottierende
Angst, free floating anxiety) mellett már korán
megjelenhetnek a rohamokban megnyilvánuló
formák. A szabadon lebegő szorongás általában
lassan fokozódik és egy platót elérve lassan oldó-
dik. Egészében krónikus, hullámzó lefolyást mu-
tat. A rohamokban j elentkező (pánik típusú) forma
esetén a szorongás intenzitása meredeken emelke-
dik és a platót elérve ugyancsak lassan oldódik (6.
ábra).
A pánikállapot. A rohamokban jelentkező szo-
rongást ma önálló kategóriaként tárgyaljuk. Ennek
is köszönhető többek között, hogy a neurózisok e
•
csoportja a közvélemény figyelmének előterébe
került.
A pánikroham hirtelen rosszullét formájában
jelentkezik. A szív eredetű rosszullétektől nem
mindig könnyű elkülöníteni. A „rosszulléthez"
történő mentőkivonulások mintegy egyharmada
pánikroham miatt történik (Litavszky). A roham
testi tünetei (1. a részletes pszichiátriai fejezeteket)
mellett a pánikbeteg legkínzóbb szubjektív élmé-
nye az önkontroll elvesztésétől való félelem (meg-
őrülök, elájulok stb.).
A pánikroham hátterében szabályozási zavar
tárható fel, amelyben a kognitív, minősítő folya-
matok lényeges szerepet játszanak. A testi szenzá-
ciókat a beteg katasztrófajelként értékeli, ennek
megfelelő emocionális állapotba kerül, amely a
testi tüneteket fokozza: pozitív visszacsatolásos
kör alakul ki. A pánikroham kialakulásában a locus
coeruleusból kiinduló felszálló noradrenerg pá-
lyákjátszanak elsődleges szerepet.
A raptus melancholicus. A szorongás különle-
gesen súlyos, ma már szerencsére ritkán látható
formája a raptus melancholicus. Elsősorban súlyos
depressziós betegeknél fordul elő. Az elviselhetet-
len szorongás váratlanul céltalan, agresszív, rom-
bolással, tombolással együttjáró cselekvésekre ve-
zet. Nemegyszer ön- és közveszélyesnek minősít-
hető, öngyilkosság vagy akár gyilkosság kockáza-
tával járó rohamok lépnek fel.
Az agresszió
Amennyiben az információfeldolgozás 3. dön-
tési szintjén nem menekülő reakció lép fel, a táma-
dó viselkedés valamely formája jelenik meg. Em-
bernél ez az alapmechanizmus a szocializáció
eredményeképpen elsősorban a kommunikáció-
ban mutatkozik meg. Súlyosabb esetben számol-
nunk kell az agresszió viselkedéses formáival is.
Az agresszív viselkedés és a szorongás között tehát
szoros kapcsolat van. Mindkét esetben a (valós
vagy vélt) veszély észlelése az elsődleges. A szi-
tuáció értékelése dönti el, hogy melyik magatartás
valósul meg (menekülés vagy támadás).
Gyermekkorban a félelem és a támadó viselke-
dés még nem különül el élesen. Az idők folyamán
a kétféle magatartás differenciálódik. Az „ag-
resszív" megnyilvánulások első változata akadály-
elhárító jellegű: a gyermek a céljai útjában álló
akadályokat elhárítani, leküzdeni igyekszik. Az
 intenzitás
6. ábra. A szorongás két típusának lefolyása
akadályleküzdő magatartáshoz később a harag ér-
zése társul.
Az agresszió fogalmához a harag érzésén túl az
ártó szándék is hozzátartozik. A szándék a támadó
magatartást minősíti, és csak ebben az esetben
beszélhetünk valójában agresszióról.
Az agresszió fogalmához is hozzátartozik a szo-
rongásnál már tárgyalt megkülönböztetés: sze-
mélyhez kötött és szituációhoz kötött agresszivitás
(state-traitanxiety, ill. aggression). Előbbi esetben
az agresszív magatartás a helyzetből vezethető le.
Ilyen esemény bárkivel előfordulhat és nem feltét-
lenül minősül kórosnak. Másik esetben személy-
hez kötött tulajdonságról van szó. Vagyis az egyén
túl gyakran, indokolatlanul reagál agresszíven.
Ilyen esetben agresszit ivásról beszélünk. A klini-
kust elsősorban az utóbbi érdekli, amikor az egyén
a hétköznapi helyzetek sokféleségében gyakran
agresszív megnyilvánulásokat produkál.
Az agresszivitás magyarázatára különféle el-
méleteket dolgoztak ki.
A biológiai jellegű elméletek részben az agy
károsodásai során szerzett megfigyelésekre tá-
maszkodnak. Az agy diffúz bántalmai esetén nem
ritka az agresszivitás fokozódása. A limbikus le-
beny, az amygdalák, a hipotalamusz lokális sérü-
lése különösen gyakran jár együtt az agresszív
megnyilvánulások fokozódásával. A szerotonerg
ingerátvitel és az agresszivitás között kapcsolatot
mutattak ki. Alacsony szintűül AA-ürítés fokozott
agresszi vitással jár együtt.
A pszichológiai elképzelések a frusztrációs
helyzet által kiváltott agresszív magatartást vagy
ösztönkésztetésekre (pszichoanalízis), vagy tanu-
lási folyamatokra (behaviorizmus) vezetik vissza.
A frusztráció a motivált cselekvések útjában álló
akadály, amelynek megoldása (kikerülés vagy el-
hárítás) az érintett ösztönök vagy tanult viselke-
désminták függvénye.
A szociológiai elméletek szerint az agresszivi-
tás az egyéni szocializáció során alakul ki. Nagy-
részt a szocializációra vezethetők vissza az ag-
resszív megnyilvánulással jellemezhető devian-
cia-formák, mint az alkoholizmus, kábítószer-él-
vezet, antiszociális személyiségzavarok.
Tekintettel arra, hogy az agresszív magatartás
kóros formái gyakran mások ártalmára vannak, a
pszichiáter nemritkán kap olyan kérdést, hogy
mennyiben felelős az egyén az agresszív megnyil-
vánulásaiéit. Az igazságügyi elmeorvostan (foren-
zikus pszichiátria) egyik fontos területe az ag-
resszív cselekmények motívumainak feltárása és
elemzése.
A pszichiátriai betegségek nagy részében gyen-
gült vagy akár hiányos az érzelmi megnyilvánulá-
sok, így az ellenséges érzések kontrollja is. Úgy-
szólván nincs olyan megbetegedés, amelyben ag-
resszív megnyilvánulások ne fordulnának elő.
Mégis, egészében a mentális betegek populációja
 inkább szorongással jellemezhető. Közismert,
hogy elmebetegek ritkábban követnek el bűncse-
lekményeket, mint a „normális" egyének. (Mindez
nem vonatkozik természetesen a szenvedélybete-
gekre, akik szenvedélyük tárgyát nemegyszer bűn-
cselekmény árán szerzik be.)
A betegnek a jövőben várható agresszív meg-
nyilvánulásait, az agresszív emóciók tettbe fordu-
lását csak bizonyos valószínűséggel lehet előre
jelezni. A beteg diagnózisa ebben nem sok tám-
pontot nyújt. A jövőbeni reakciók legbiztosabb
jelzője a múltban tanúsított magatartás, nem csu-
pán pszichiátriai betegeknél, hanem egészséges
személyeknél is.
A pszichopatológiai irodalom külön foglalko-
zik az önmaga ellen fordított agresszió problémá-
jával. Ez a fogalom annyit jelent, hogy a személy
önmagát leértékelő, becsmérlő gondolatokat táp-
lál, kijelentéseket fogalmaz meg, saját érdekei el-
leni döntéseket hoz, súlyosabb esetben önmaga
elpusztításának gondolatával foglalkozik. A nega-
tív önkép súlyos változatáról van szó, amely az
öngyilkosság felé vezető út része. Az önmaga ellen
fordított agresszió a Ringel-féle preszuicidális
szindróma részét képezi (1. az öngyilkosság c. fe-
jezetben).
A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba
torkolló formája az explozív reakció. Tartósan
fennálló konfliktushelyzetben lép fel és annak
megoldását célozza. A cselekmény és annak motí-
vumai között érthető összefüggés van, azonban a
megoldás irracionális és a logikai mérlegelés híján
van. A reakciót sajátos belső feszültségi állapot
vezeti be (aura), amelyet átmeneti gátoltság követ.
Majd hirtelen kirobban a cselekmény (explosio),
amelyet követően többnyire megkönnyebbülés ér-
zése lép fel (oldódás) annak ellenére, hogy a cse-
lekményesetleges büntetőjogi következményeivel
az illető tisztában van. A cselekményt érzelmileg
eltávolítva, bizonyos közönnyel szemléli. Gyakori
a részleges vagy teljes amnézia.
A mintegy 50 éves vidéki asszony évtizedek óta szenved
férje alkoholizmusa miatt. Utóbbi években a teljesen lezüllött
férj féltékennyé vált (alkoholos paranoia) és a legképtelenebb
ötletekkel kínozza feleségét. Az asszony látszólag békében
tűri a helyzetet, beletörődve abba, hogy férjén nem lehet
segíteni. Egy különösen keserves napol követően a férj ismét
részegen, ruhástól fekszik az ágyon, amikor az asszony meg-
pillantja az asztalon heverő nagy konyhakést. A fejébe ötlő
gondolái eleinte szinte lebénítja, majd egy hirtelen mozdulat-
tal a kést férje szívébe vágja. Ezl követően, szinie mint egy
automata, felöltözik és a rendőrségre megy, érzelmileg hűvö-
sen. közönyösen adja meg magát sorsának. A történtekre
homályosan emlékszik, egyes részletekre amnéziás.
Az agresszivitás mint tömegjelenség. A modern
társadalmakban egyre gyakoribb az agresszivitás
látszólag öncélú megnyilvánulása. A pszichiáter is
gyakrabban találkozik olyan egyénekkel, akiknél
sorozatos agresszív cselekmények fordulnak elő
(értelmetlen rombolás, mások megtámadása stb.).
Más esetben az agresszió önmaga ellen irányul.
Egyik leggyakoribb formája a „falcolás": az egyén
alkarját, kezefejét bemetéli. Máskor bőrét cigaret-
tával égeti, szöget, drótot, zsilettpengét nyel stb.
Az esetek többségében klinikailag személyiségza-
var (előbbi esetben antiszociális, utóbbi esetben
határeseti, „borderline" személyiségzavar) diag-
nosztizálható. Az agresszív cselekményeket több-
nyire csoportban, bandákba verődve követik el.
Gray fiziológiai személyiségmodellje szerint e
személyeknél a központi aktiváció szintje az opti-
málisnál alacsonyabb. Agresszív megnyilvánulá-
sokkal, botrányokkal, konfliktusok gerjesztésével
e személyek hiányzó belső hoemosztázisukat „ál-
lítják helyre", amennyiben magatartásuk a belső
aktiváció növekedését eredményezi.
Egyéb kóros érzelmi állapotok
Pszichiátriai betegek körében nem ritka a kóros
érzelmi igénybevehetőség, amikor is jelentéktelen
ingerekre is heves érzelmi reakció a válasz (kóros
ingerlékenység). A fokozott igénybevehetőség sa-
játos formája a kóros befolyásolhatóság. A sze-
mély kiszolgáltatottjává válik a legkülönfélébb ér-
zelmi hatásoknak. Enyhe változataiban olyan sze-
mélyekkel találkozunk, akik mindig az aktuális
környezet elvárásainak megfelelően igyekeznek
nyilatkozni, mindig annak helyeselnek, akivel ép-
pen beszélnek.
Elsősorban paranoid betegekre jellemző az af
fektus-augmentáció: egy csekély érzelmi reakció
kiváltása után a beteg egyre hevesebb megnyilvá-
nulásokra ragadtatja magát, mintegy belelovalIja
magát a heves indulati állapotba.
 Pozitív tónusú kóros érzelmi
állapotok
Bizonyos megbetegedések esetén vagy drogok
hatása alatt a hangulati szint emelkedik.
Enyhe mániás állapotban (hypomania) a beteg
jókedvű, éntudata kibővül, az eseményeket több-
ségében pozitívan éli át (még a kedvezőtleneket
is). A hangulati emelkedettséggel (hyperthymia)
párhuzamosan az aktivitás is fokozódik. Súlyo-
sabb esetben már feszültség, ingerlékenység ural-
kodik el, a beteg aktivitása a céltalan kapkodás,
összevisszaság képét mutatja. Nemritkán agresz-
szív megnyilvánulásokba megy át, különösen, ha
akadályozni próbálják (furormaniacus). Más eset-
ben elragadtatásszerű állapot következik be (exta-
sis). A hangulat emelkedettsége egy bizonyos
szintig a közérzet pozitív irányú változását is ered-
ményezi (euphoria).
A hangulat kóros emelkedettsége ritkábban epi-
lepsziás betegeknél is előfordul. A rohamot beve-
zető aura tünete lehet. A beteg jó közérzettől duz-
zadóan nyújtózkodik (euthymopraxia). A hangulat
pozitív irányú változása disszociációs állapotok-
ban (pl. álterhesség, pseudocyesis) is előfordul.
Egyes téveszmék a hangulat pozitív irányú eltoló-
dásávaljárnak együtt (erotomaniás, religiosus do-
xasmák).
A hangulat kóros emelkedettsége az agy szervi
bántál mai esetén is előfordul. Elsősorban a frontá-
lis lebeny gócos károsodásai esetén találkozunk
inadekvát, a betegség súlyosságához mérten indo-
kolatlan hangulattal (pl. sclerosis multiplex, fron-
tális daganat). A pozitív hangulat (szemben a má-
niás hangulattal) azonban nem jár az aktivitás fo-
kozódásával, sem a gondolkodási folyamatok fel-
gyorsulásával. Éppen ezért üres derűről beszélünk
(moria).
A hangulati szint fokozódását számos kábító-
szer és pótszer is kiválthatja. E mesterségesen
előidézett euphoria és hyperthymia átmeneti, a
szer hatásának megszűntével a hangulat és a köz-
érzet gyakran negatív tónusba megy át. Emiatt az
egyén újra a szerhez folyamodik. A hozzászokás
során a szer kiváltotta euphoriás állapot egyre rö-
videbb ideig tart, a negatív visszacsapás egyre
hosszabb. Ugyanolyan mértékű euphoria kiváltá-
sához többnyire a szer adagjának növelésére van
szükség (tolerancia).
Az érzelmi reakció
intenzitásának csökkenése
Minél súlyosabb az érzelmi reakció intenzitásá-
nak csökkenése, a minősítő funkció annál kevésbé
jön szóba (pozitív vagy negatív). Ezért az intenzi-
táscsökkenéssel járó zavarokat nem választjuk
ketté pozitív és negatív tónus szerint. Súlyos álla-
potban már a jelfeldolgozás első döntési szintjén
(jel vagy zaj) zavarok vannak, ami klinikailag a fi-
gyelem működésének hiányosságaiban tükröződik.
Az érzelmi igénybevehetőség csökkenése, az
apathia vagy közöny enyhe és súlyos foka között
számos átmeneti forma észlelhető. Enyhe esetben
a beteg érdeklődése beszűkül, korábbi életére jel-
lemző dolgok nem érdeklik többé. Súlyos esetben
még legszemélyesebb dolgai iránt is közönyössé
válik. Egészen súlyos esetben még biológiai szük-
ségleteit (étkezés, tisztálkodás, ürítéssel kapcsola-
tos higiéné) is elhanyagolja.
Érzelmi közöny jellemző a gyengeelméjűségre
is, ahol az érzelmi reakciókészség az általános
szellemi retardáció része. Az érzelmi megnyilvá-
nulások fejletlensége jellemzi a gyermekkori au-
tizmust és ennek késői formáit is. Organikus ere-
detű pszichiátriai kórképekben az érzelmi elszür-
külés majdnem mindig jelen van, különösen, ha a
kórfolyamat a frontális lebenyt vagy a limbikus
rendszert érinti.
Az érzelmi megnyilvánulások elapadása jel-
lemzi a szkizofrén kórképeket, amikor is elsiváro-
sodásról beszélünk. Az érzelmek elszíntelenedése
különösen az ún. negatív tünetes szkizofréniákra
jellemző. Beszélünk érzelmi kiürülésről is, utalva
arra, hogy a betegség előtt valami megvolt, ami
elveszett (a személyiség egyedi színeit adó érzelmi
megnyilvánulások).
Az érzelmi reakciók (és egyúttal a motivációk)
teljes hiánya jellemzi a stupor állapotát, amely
mind szkizofréniában, mind depressziós kórké-
pekben előfordul. Drogok hatására is kialakulhat.
Depressziós és szorongásos állapotokban is csök-
ken az érzelmi megnyilvánulások intenzitása. A
figyelmes vizsgáló számára azonban nyilvánvaló,
hogy itt nem az érzelmek hiányáról van szó, hanem
a kórképpel együttjáró gátoltságról. Az érzelmi
gátoltság legsúlyosabb formája a lethargia.
Az emocionális megnyilvánulások intenzitásá-
nak csökkenését eredményezik mellékhatásként
egyes pszichofarmakonok is. A hagyományos sze-
rekkel történő tartós neuroleptikus kezelés az ér-
zelmi válaszkészség, az új iránti fogékonyság, a
kezdeményezőkészség csökkenését eredményez-
heti azáltal, hogy a mezolimbikus és mezokortiká-
lis dopaminerg pályák tartós gátlás alá kerülnek
(emocionális parkinzonizmus). Egyes szerzők
(Lader) neuroleptikus deficit-szindrómának neve-
zik ezt az állapotot, amely egyébként a szkizofré-
nia negatív tünetekkel jellemzett formájára emlé-
keztet. Az antikolinerg mellékhatással rendelkező
antidepresszívumok, valamint a benzodiazepinek
Az érzelmi reakciók minőségi zavarai
A személyiség fejlődése során fokozatosan dif-
ferenciálódnak az emocionális megnyilvánulások
is. A fejlődést globálisan károsító behatások az
érzelmek fejletlenségét eredményezhetik, akár
még fejlett intellektus esetén is. Infantiiizmusnak
nevezzük az életkornak nem megfelelő, a gyer-
mekkor valamely időszakára jellemző megnyilvá-
nulásokat. Amennyiben valamely pszichiátriai ál-
lapot miatt a felnőtt magatartása korábbi, gyer-
mekkorra jellemző elemeket vesz fel, regresszió-
ról beszélünk. Ganser-tiinetcsoportnak nevezzük
a többnyire vizsgálati fogságban észlelhető, elbu-
tulásra vagy gyermeki megnyilvánulásokra emlé-
keztető magatartásmódokat.
A szocializációs folyamat zavarai az érzelmi
életben súlyos visszamaradást eredményezhetnek.
Intézetben, családon kívül, hányatott körülmények
között felnövő gyermekeknél felnőttkorban még jó
intellektus mellett is előfordul, hogy az érzelmi
élet fejletlen marad.
Állami gondozottként felnőtt 32 éves nőbeteg szakmát
tanul, rendesen dolgozik, munkahelyén szeretik. Önmagát
eltartja, rendezett körülményeket teremt maga körül. A deko-
ratív megjelenésű' beteg partnerkapcsolatai sorra kudarcba
fulladnak, jóllehet szeretne családot alapítani, gyermeket
sziilni. Kapcsolataiban azonban féltékeny, a társát „kisajátít-
ja", érzelmileg zsarolja, szeszélyes, önző. Állandóan attól
retteg, hogy partnerét elveszíti, ami - érthető módon - előbb-
utóbb be is következik.
Az érzelmi állapotok sajátos formája az ambi-
valencia: vonzódás-taszítás, szeretet-gyűlölet stb.
elsősorban a kognitív folyamatokat gátolják (me-
mória, tanulás), közvetve ezáltal az információk
érzelmi dekódolását is fékezik.
Sajátos érzelmi átalakulás következik be idült
alkoholizmus esetén: fokozódik az érzelmi-indu-
lati igénybevehetőség, csökkennek a szociális fé-
kek (tettbe fordulás). Az érzelmi reakciók minősé-
gileg ugyanakkor elsekélyesednek. Az alaphangu-
latot üres, megalapozatlan derű jellemezheti,
amely többek között a jellegzetes, sztereotip, kocs-
mai szintű, lapos humorizálásában nyilvánul meg
(ludismus, Wirzelsucht).
együttes előfordulása. Bárkivel megtörténhet,
hogy személyekkel, dolgokkal, önmagával szem-
beni ellentétes érzések egyidejűleg vannak jelen.
Egyes pszichopatológiai állapotokban azonban az
ambivalencia súlyos fokú, a magatartás komplex
zavaraival jár együtt. Leggyakrabban szkizofré-
niában, valamint határeseti (borderline) személyi-
ségzavarban észleljük. Utóbbi esetben az ellent-
mondóérzelmi viszonyulások között szinte semmi
kapcsolat nincs. Mintha nem is ugyanaz a személy
gyűlölködne most, aki az imént még szeretetét
fejezte ki ugyanazon személy iránt. A két szemé-
lyiségrész között mintegy hasadás (splitting) áll
fenn.
Emocionális inkontinenciatsetén az egyén nem
képes érzelmi állapotain, indulatain uralkodni. A
legkisebb behatásra elérzékenyül, elsírja magát.
Indulatkitörésekre hajlamos. Leggyakrabban az
agy diffúz organikus károsodása esetén észleljük.
Neurotikus, elsősorban depresszív jellegű állapo-
tokban sem ritka.
Inadekvát érzelmi reakciónak nevezzük az ak-
tuális helyzetnek nem megfelelő megnyilvánulá-
sokat. Szkizofréniának gyakori tünete az érthetet-
len nevetgélés vagy az oda nem illő indulati, han-
gulati reakció. Paranoid betegek érzelmi állapotait
téveszméik és érzékcsalódásaik határozzák meg,
ami a kívülálló szemében ugyancsak érthetetlen-
nek tűnik.
Betegeink számára rendezett karácsonyi ünnepélyen a kli-
nika orvosainak kisiskolás gyermekei betlehemi pásztoijáté-
kot adtak elő. A játék végén a pásztorok elköszöntek a „házi-
gazdától", neki minden jót, pincéjébe bort, kamrájába szalon-
nál, kolbászt kívántak. A „kolbász" szó hallatán az egyik
beteg hangosan felkiáltott, majd érthetetlen kiabálás közepet-
te kirohant a teremből. A paranoid szkizofréniában szenvedő
nőbeteg egyik téveszméje volt, hogy őt álmában kolbásszal
megfosztották szüzességétől. A szó hallatán nyilvánvalóvá
vált számára, hogy az egész játékot miatta rendezték meg.
A hangulat zavarai
A hangulati és érzelmi megnyilvánulások átfe-
dik egymást. Nyomott alaphangulat esetén pozitív
emóciók ritkán jelennek meg, emelkedett hangulat
esetén még az egyébként inkább szomorúsággal
járó helyzetek is pozitív élményeket váltanak ki. A
hangulat zavarai tartósabbak, mint az emóciók
kóros formái, és kevésbé kötődnek egy-egy konk-
rét szituációhoz, szemben az érzelmekkel.
Negatív irányú hangulati eltolódás a dysthymia.
Ugyanezt fejezi ki a depresszió szó is, amennyiben
a kifejezésen tünetet és nem szindrómát vagy be-
tegségegységet értünk. A nyomottság a hétköznapi
kedvetlenségtől a depressziós stuporig terjedhet.
Jelölésére korábban a melancholia kifejezést is
használtuk. Manapság akkor beszélünk melancho-
liáról, ha a depresszió kifejezett testi tünetekkel jár
együtt.*
Rövid ideig tartó dysthymia az élet velejárója.
A kóros hangulatzavar többnyire hetekig, de in-
kább hónapokig tart. Egyes személyiségzavarok
esetén a dysthymia a személyiség állandó jellegű
tulajdonsága. Ilyenkor neurotikus depresszióról,
újabban dysthymiás zavarról, egyesek pedig ka-
rakterológiai depresszióról beszélnek.
A hangulat pozitív irányú kóros eltolódása a
hyperthymia. Tipikus formájában mániás állapo-
tokban, valamint a szkizoaffektív pszichózisok po-
zitív fázisában fordul elő. A hangulat emelkedett-
sége mellett általában az aktivitás is fokozódik, a
gondolkodás felgyorsul, esetleg inkoherenssé vá-
A „melancholia" szó Hippokratésztől származik, aki a betegségeket a testnedvek zavarára vezette vissza. A depresszió a
fekete epe (mclaina cholé) eluralkodásának lenne köszönhető.
lik (másodlagosinkoherencia). Súlyosabb állapot-
ban a kritikai készség csökken, és a beteg tőle
szokatlan, a szociális normákat áthágó megnyilvá-
nulásokra ragadtatja magát.
A hangulat pozitív irányú kóros eltolódását ész-
leljük kábítószerek, alkohol közvetlen hatása alatt
is. Átmenetileg szkizofréniás állapotokban is elő-
fordul.
A hangulat lehet minőségileg kóros, amikor is
inadekvát hangulatról beszélünk. Parathymia ese-
tén a beteg pl. szomorúságra indító történet elbe-
szélése közben vidám, nevetgél vagy ellenkezőleg,
örömteli esemény hatása alatt szomorú, elsírja ma-
gát. Inadekvát hangulat a már említett moria, or-
ganikus (frontális) bántalmak esetén észlelt üres
derű.
A közérzet zavarai
A közérzet többnyire a hangulati szinttel egy-
irányban változik. A pszichiátriai betegek többsé-
génél a közérzet negatív fekvésű (dysphoria). A
hangulat emelkedésével járó állapotokban a köz-
érzet is pozitív irányban változik (euphoria). A
szenvedély keltő szerek nagy része eufóriás állapo-
tot idéz elő, s ez egyik oka annak, hogy az egyén
a szer rabjává válik. Pszichiátriai betegek belső
közérzési zavaraikat gyakran a szokványos élve-
zeti szerek extrém mértékű fogyasztásával próbál-
ják javítani. Vannak betegek, akik napi 15-20
kávét is megisznak, 2-3 doboz cigarettát szívnak
el. A pszichiátriai betegek között több a dohányos,
mint az átlagemberek körében. A szenvedélybete-
gek többsége dohányzik, és sok kávét fogyaszt.
Évekkel ezelőtt egy németországi, pavilonrendszerű vidé-
ki elmegyógyintézetei látogattam meg. Egy pavilon második
emeletének egyik ablaka körül a fal koromtól és füsttől feke-
téllett. - Látom, itt tűz volt nemrég - jegyeztem meg. - Nem,
mondta kísérőm nevetve, az a betegek dohányzó szobája.
 A motivációk és cselekvések zavarai
(konatív zavarok)
A motivációkról általában
A motiváció kifejezésen a cselekvés mozgató-
rugóit értjük. A motiváció a legkülönfélébb cselek-
véseket foglalja egységbe. Például az „orvossá
válni" törekvés (pályamotiváció) hatása alatt az
egyetemi hallgató pontosan megjelenik valahol,
idejének jelentős részét tanulással tölti, bizonyos
típusú könyveket olvas, kutatómunkába fog stb. A
motiváció szó gyökere, mint említettük, azonos az
emócióéval (moveo, movere) és mozgatást fejez
ki. Valóban nagyon szoros a kapcsolat az érzelmek
és a motivációk között. Az érzelmek jelentős része
egyben cselekvésre késztet, másrészt a motivációk
feléledése, a motivált cselekvés végrehajtása ér-
zelmeket mobilizál.
A motivált cselekvések valamely szükségletre
irányulnak. A szükséglet feléledése (pl. éhség)
előbb feszültséget, majd cselekvésre késztetést
(drive) vált ki. A célirányos cselekvés (táplálko-
zás) lezajlása után a feszültség oldódása, meg-
könnyebbülés (jóllakottság) következik be. E le-
egyszerűsítő séma érthetővé teszi a bonyolultabb
szociális motívumok működését is.
A motivált cselekvések kapcsán az akarat fo-
galmát is érintjük. Az akarat valamely tudatos
szándékot és döntést kifejező fogalom. Az ember
motivációinak jelentős része tudatos, más része
azonban kívül esik a tudatosság mezején. Freud és
iskolája nagy jelentőséget tulajdonít a tudattalan
motivációknak. Más felfogások, ha elismerik is,
hogy a cselekedeteknek ismeretlen rugói is van-
nak, a tudattalannak nem tulajdonítanak olyan
nagy jelentőséget. Az akarat szó felveti továbbá az
akaratszabadság filozófiai kérdését. Mivel vita-
tott, egymásnak ellentmondó felfogásokról van
szó, az „akarat" kifejezést a pszichopatológiában
ritkán használjuk.
A pszichiátria elsajátítása során tudnunk kell
azonban, hogy az érett, társadalomban élő egész-
séges személyt olyannak tételezzük, aki szabad
döntéseket hoz, és e döntésekért felelősséggel tar-
tozik. Ilyennek tekinti a személy önmagát, és ilyen
a jog és az erkölcs felfogása is az emberről.
A pszichiátriai betegségek többsége azzal jár,
hogy az egyén döntési szabadsága beszűkül. Minél
súlyosabb az állapot, annál kevesebb döntési alter-
natíva áll rendelkezésre. Pszichotikus állapotok-
ban ez a beszűkülés már a jogi beszámíthatóságot
is kérdőjelessé teszi. A „pszichózis" kifejezés
annyit jelent, hogy a pszichiátriai állapot következ-
tében elvész a valósággal való adekvát kapcsolat.
A pszichózis tehát nem valamely kórkép vagy
kórképcsoport, hanem a pszichiátriai állapot sú-
lyosságát jelző kifejezés. A gyakorlatban akkor
beszélünk pszichózisról, ha érzékcsalódások, tév-
eszmék vannak jelen, és a beteg magatartása sú-
lyos fokban eltér az adott helyzetben elvárhatótól.
A motivációkat és a cselekvések zavarait egy-
ségesen tárgyaljuk (konatív struktúra). Elméletileg
ugyan a késztetés és az általa kiváltott cselekvés
elválasztható egymástól. Agyakorlatban azonban
a motívumot többnyire cselekvésből ismerjük
meg, mintegy visszakövetkeztetve (pl. a gyermek
körömrágási késztetéséről csak akkor szerzünk tu-
domást, ha körmét valóban rágja). Egyes kóros
impulzusok mindig tettbe fordulnak, mint pl. a
kényszercselekvés. Más kóros impulzusokra ép-
pen az jellemző, hogy soha nem fordulnak át cse-
lekvésbe. Ilyenek a kényszerkésztetések, amelyek,
bár soha meg nem valósulnak, a betegnek még a
kényszergondolatnál is nagyobb szenvedést okoz-
nak. A téveszmék által vezérelt cselekvések esetén
a beteg kontrollja gyakorlatilag nem érvényesül.
Éppen ezért a bíróság bűncselekmény esetén több-
nyire felmenti a beteget, és kényszergyógyítását
(alkoholbetegek esetén) vagy kényszer-gyógyke-
zelését írja elő.
 A motivációk osztályozása
Számos, különböző' elméleti alapállás szerinti
osztályozás ismeretes. A pszichiátria szempontjá-
ból is elfogadható a biológiai és szociális motívu-
mok csoportjára való felosztás.
A biológiai és egyben genetikailag kódolt mo-
tivációk a szervezet és a faj primer szükségleteire
irányulnak. Ezeket korábban ösztönöknek is ne-
veztük. Ön- és fajfenntartási motívumokat (ösztö-
nöket) különböztetünk meg.
Biológiai, ugyanakkor szerzett (tanult) kész-
tetéseknek tartjuk a szenvedélyeket. A szerek tar-
tós használata a génexpresszió módosulását is ma-
gában foglaló intracelluláris változásokat eredmé-
nyez. A szer utáni vágy (sóvárgás) éppen ezért
biológiailag megalapozott.
A szociális (szerzett, tanult) motivációk osz-
tályozása sokkal nehezebb. Többféle felosztás is-
meretes. Az olvasó pszichológiai tanulmányaira
utalunk. A teljesség kedvéért megemlítem, hogy
A motivációk zavarai általában
Az emóciókhoz hasonlóan a motivációknak is
van energetikai komponense, amely szintén a köz-
ponti idegrendszeri aktiváció függvénye. Eszerint
az energetikai szint csökkenésével vagy fokozódá-
sával járó mennyiségi, valamint kóros motívumok
feléledésével járó minőségi zavarokat különítünk el.
Energetikai csökkenéssel járó
zavarok
Az aktiváció, ezáltal a késztetések (Antrieb,
Drang, drive) csökkenése minden motivált cselek-
vésre kihatással van. Csökken a beteg kezdemé-
nyezőkészsége (iriiciatíva). Elsősorban a központi
idegrendszer organikus eredetű bántalmainál for-
dul elő. Különösen jellemző a frontális lebeny
károsodása esetén bekövetkező iniciatíva-csökke-
nés. Kábítószerek és gyógyszerek számos válfaja
Atkinson a szociális késztetéseket három csoport-
ba sorolta.
A teljesítmény-motívumok (need for achieve-
ment) az alkotással, a munkában való előmenetel-
lel kapcsolatos késztetések csoportját alkotják.
AJfiliációs vagy szeretet-motívumok (need for
love) csoportjába tartoznak az érzelmi jellegű em-
beri kapcsolatokra irányuló késztetések.
A hatalom-motívumok (need for power) a má-
sok feletti befolyás megszerzésére irányuló kész-
tetéseket foglalják egy csoportba.
E motívumcsoportok aránya személyenként kü-
lönböző. Ennek következtében a magatartást eset-
leg egyik vagy másik motívumcsoport uralja. így
megkülönböztetünk egyéneket, akiknél a teljesít-
mény, másoknál a szeretet vagy a hatalmi motívu-
mok a jellemzőek.
Kóros állapotokban a biológiai és szociális mo-
tivációk súlyosabb zavarait észleljük.
is a késztetések csökkenését eredményezi. Az
akaratlagos cselekvések intenzitásának csökkené-
se a hypobulia, súlyos esetben abulia. Előbbi pszi-
chózisokban, valamint személyiségzavarokban is
előfordul. Abulia mindig súlyos állapotra utal
(szkizofrénia, súlyos depressziók), és esetenként
az állapot a stuporig fokozódhat.
Energetikai növekedéssel járó
zavarok
Az aktivitási szint növekedésével járnak a má-
niás állapotok (hyperbulia). Súlyos fokban nem
csupán a gondolkodás, de a cselekvések is össze-
rendezetlenekké válnak, és a beteg magatartása a
kaotikus hiperaktivitás képét mutatja.
A motivált cselekvések erejének fokozódását
látjuk paranoid állapotokban, elsősorban a tévesz-
mék által meghatározott cselekvések területén. A
feltalálási tébolyban szenvedő egyén például éjjel-
nappal „találmányaival" foglalkozhat.
A motivációk minőségi zavarai
A minőségi zavar lehet valamely meglévő mo-
tívum eltorzulása. Ez esetben a késztetés az erede-
titől eltérő célra irányul (perverzió). Pl. fetisizmus
A motivált cselekvések zavarai részletesen
Tárgyalásunk során mindvégig az előbbi felosz-
tást használjuk: mennyiségi és minőségi zavarok.
Előbbieket pedig mínusz- vagy plusztünetek sze-
rint csoportosítjuk. Előbb az elemi mozgásokról és
cselekvésekről beszélünk. Majd áttérünk az ösz-
szetettebb, biológiailag meghatározott cselekvé-
sekre. Végül a legbonyolultabb, szociálisan vezé-
relt cselekvésmódok zavarait tárgyaljuk.
Elemi mozgások
és cselekvések zavarai
A célirányos mozgások szervezése döntően az
elsődleges motoros kéreg és a fölérendelt maga-
sabb motoros struktúrák szabályozása alatt áll. E
mozgások zavarait (koordináció, praxia) a neuro-
lógia tárgyalja. Pszichiátriai megbetegedésekben a
mozgások az elemi mozgáskivitelezéstől a bonyo-
lult cselekvésekig egyaránt zavarokat mutathat-
nak. Az összetett mozgások egészét pszichomotó-
riumnak nevezzük (pl. gesztusok, járás, egyes sa-
játos mozgási megnyilvánulások, sztereotípiák stb.).
Mennyiségi és minőségi zavarokat különítünk
el. Előbbi esetben a mozgások lelassulása vagy
ellenkezőleg, felgyorsulása jellemző. Minőségi
zavarok esetén oda nem illő, az aktuális helyzettől
idegen mozgásos reakciók jelennek meg.
Mennyiségi zavarok
Pszichomotoros gátoltsági tünetek esetén a
mozgások lelassulnak (gátoltság) akár a teljes cse-
lekvésképtelenségig (stupor). Mindez a beszédre
esetén a szexuális késztetés célja valamely tárgy,
pl. az ellenkező nem valamely ruhadarabja.
A minőségi zavar lehet másrészt valamely
olyan késztetés, amely normál állapotban nem lé-
tezik, fellép azonban kóros körülmények között
(pl. coprolalia, - obszcén szavak kimondása -
Gilles de la Tourette-szindrómában vagy a sóvár -
ság kábítószerszenvedély esetén. Pica esetén a be-
teg földet, homokot eszik.)
is vonatkozik (lelassult, elhaló beszéd,) súlyos
esetben mutacismus. A motoros gátlás sajátos for-
mája a rhexis. A cselekvés folyamatos árama vá-
ratlanul félbeszakad (ergorhexis) vagy a beszéd
elakad (logorhexis). A mozgásgátlás néha a cse-
lekvések finom motoros árnyalatainak elvesztésé-
ben nyilvánul meg, a beteg olyan, mint egy suta
kamasz, a mozgás gracilitása vész el (gráciátlan-
ság). A fenti zavarok súlyosabb depressziókra és
szkizofrén kórképekre jellemzőek. A pszichomo-
tórium enyhe gátoltsága szorongásos kórképekben
is előfordul.
A pszichomotórium felgyorsulása jellemzi a
hangulat emelkedésével járó kórképeket (kivéve,
ha azok frontális károsodás következményei,
melyre inkább az emelkedett hangulat melletti in-
aktivitás jellemző). Az izgató jellegű élvezeti sze-
rek és kábítószerek (koffein, kokain stb.) is hason-
ló tüneteket okoznak. Súlyosabb esetben robbané-
konyság, impulzivitás (átlagos környezeti ingerek-
re heves reakciók) jellemzi a beteget. Az izgatott-
ság legsúlyosabb foka a mozgásvihar (jactatió),
amikor a célirányos cselekvések már alkotó eleme-
ikre esnek szét. Ma már alig észleljük a mozgás-
nyugtalanság olyan súlyos formáit, amelyek a szív
és a keringés kimerülése folytán akár halálhoz is
vezethetnek. Ezek egy része kataton szkizofrénia
(Stauder-féle „halálos" katatonia), más esetben
organikus vagy toxikus kórképekről van szó.
Minőségi zavarok
A mozgásos „para"-jelenségek csoportját ösz-
szefoglalóan katatóniás tüneteknek is nevezzük,
mivel tipikusan a szkizofréniák katatóniás formái-
 ban észleljük őket. Ilyen értelemben beszélünk
paramimiáról, pl. amikor a beteg indokolatlanul
grimaszol, vagy parapantomimiáról (pl. a beteg
oda nem illő gesztusokat nyilvánít). Hangsúlyoz-
zuk azonban, hogy kataton tünetek affektív beteg-
ségekben vagy kábítószerek (hallucinogének) ha-
tása alatt is előfordulnak.
A kataton izgalmi vagy gátlási tünetek lényegé-
ben még mennyiségi zavarok, akataton jelzőtazért
alkalmazzuk, mert a pszichomotórium eltérése
nem a hangulati eltolódás következménye, hanem
attól független (szemben a hypoman felgyorsulás-
sal vagy a depressziós meglassulással).
Negativizmus esetén a beteg ellenáll az irányí-
tásnak, felszólításnak (aktív negativizmus), vagy
egyszerűen nem hajtja végre azt (passzív negati-
vizmus). A kataton tünetek sajátos formája & flexi-
bilitás cerea (viaszhajlékonyság): a beteg, mint
egy viaszbábú, minden külső impulzusnak utána
enged. A legfurcsább testhelyzetet is felveszi, min-
den megrökönyödés nélkül, és esetleg ezt a hely-
zetet meg is tartja (cristallisatio). Enyhébb esetben
a beteg akár a tizedik kéznyújtásra is automatiku-
san, megütközés vagy csodálkozás nélkül kezet ad,
enyhe vállnyomásra tengelye körül többször is
megfordul (proskinesia).
A negatívizmussal ellentétes tünet esetén a be-
teg minden felszólításnak automataként tesz eleget
(parancs-automatizmus). Előfordul, hogy a má-
soktól hallott szavakat ismételgeti (echolalia)
vagy a látott cselekvéssort leutánozza (echopra-
xiá). Sztereotípiának nevezzük a többnyire célta-
lan, automatizmusként ismételgetett mozgássort.
A beszédben megnyilvánuló sztereotípia a verbi-
geratio.
Egy szkizofrén nőbetegünk a jobb tenyerével állandóan a
bal kézfejét dörzsölte, aminek következtében innét a bőr
teljesen lekopott. Közben az Internacionáléból állandóan a
következő strófatöredéket énekelgette: „Ez a harc lesz.."
Elsősorban szkizofrén betegeknél fordul elő
mind a beszédben, mind a cselekvésben, hogy az
aktuális folyamatot valamely betörő impulzus fél-
beszakítja (harántimpulzus). A harántimpulzus ér-
zékcsalódások meglétére is utalhat.
A katatóniás mozgászavarokat elsősorban az
éveken keresztül intézetben ápolt krónikus bete-
geknél észlelhetjük. Az aktív és eredményes
gyógykezelések eredményeképpen ilyen állapoto-
kat ma már alig látunk.
Tic és egyéb hiperkinézisek
A tic akarattól független, villanásszerű gyorsa-
sággal, esetleg sorozatban lezajló mozgás, amely
nem valamely normál magatartás része. Egyes tan-
könyvek az extrapiramidális mozgászavarok közé
sorolják. Nyilvánvaló a dopaminerg rendszer mű-
ködészavara. Valószínű, hogy a bazális ganglio-
nok területén kell keresni a tic és egyéb motoros
mozgástöbblettel járó zavarok elsődleges fóku-
szát. A mozgásos tic legtöbbször a mimikai izmok-
banjelentkezik (faciális tic). Ritkábban észlelhető
a vállrándítással, nyakcsavargatással járó vagy az
echopraxiaként jelentkező tic. Hangképzéssel kap-
csolatos a vokális tic. Komplex ticszerű mozgás-
zavarokkal jár a Tourette-szindróma.
A hiperkinézisek egyéb formáit a neurológiai
tankönyvek tárgyalják. A pszichiáter viszonylag
gyakran találkozik a neuroleptikumok akut mel-
lékhatásaként jelentkezőextrapiramidális tünetek-
kel, valamint a késői tardív diszkinéziákkal (1. a 24.
fejezet. Pszichiátriai betegségek gyógyszeres ke-
zelése).
Kóros késztetések
és impulzusok
Kóros impulzuson valamely irracionális, énide-
gen cselekvésre való késztetést értünk, függetlenül
attól, hogy az egyén azt ténylegesen végrehajtja-e
vagy sem. Az impulzus irracionalitásával maga a
személy is tisztában van, esetenként felveszi a
küzdelmet a késztetés ellen. Egyes késztetések
végrehajtását késleltetni tudja (pl. játékszenvedé-
lyét). Éppen ezért a környezet rossz szokásnak,
jellemhibának, adott esetben akaratlagos „megját-
szásnak" tartja a tünetet. Hosszabb távon az egyén
nem képes impulzusának ellenállni, és végrehajtja
azt (kivéve, ha az impulzus természeténél fogva
gondolati síkon mozog, mint a kényszerkésztetés).
A kóros impulzusok és szokások nem valami-
lyen meglévő, biológiai vagy szociális motívum
mennyiségi jellegű torzulásából fakadnak, hanem
minőségükben is énidegen, „újszerű" képződmé-
nyek (szemben pl. a satyrias/'íszal, amely a sze-
xuális késztetés fokozódása). Mindez termé-
szetesen nem azt jelenti, hogy a kóros impulzusnak
nincs pszichopatológiai háttere. A kóros impulzus
gyökerei az egyén számára többnyire rejtve ma-
radnak, és csak terápiás segítséggel tárhatjuk fel
őket. Ugyancsak nem mond ellent az „étiidegen-
ségnek", hogy a kóros impulzus feléledése készte-
tés jellegű (drive), feszültséggel jár, a cselekmény
végrehajtása viszont kielégülést és oldódást ered-
ményez. A feszültség feléledése, majd a „csúcsél-
mény" (pl. sikeres lopás, az égő ház látványa, az
exhibíciót követő botrány stb.) és a következmé-
nyes oldódás a szexuális reakcióciklus lezajlására
emlékeztet. A fiziológiai feszültség és ennek oldó-
dása olyan „pozitív" élmény, amely az arra fogé-
kony személyt az élmény újabb és újabb átélésére
ösztökéli.
A közerkölcsbe vagy törvénybe ütköző kóros
impulzus végrehajtása esetén az „impulzus-kont-
roli zavar" diagnózisa nem mentesíti az egyént az
erkölcsi és jogi felelősség alól.
Az emberek mindennapi szokásai és a kóros
impulzusok között nincs éles határ. A szokások
azonban többnyire nem okoznak problémát sem az
egyénnek, sem környezetének. Valamely szokás
akkor minősül kórosnak, és abban a mértékben,
amennyiben
- szenvedéssel jár,
- szociális beilleszkedését akadályozza,
- környezet számára gondot okoz.
A kóros szokások egy része gyermekkorban
alakul ki. Egy-egy izolált magatartási rendel-
lenesség mögött azonban többnyire a gyermek
komplex érzelmi problémái húzódnak meg (szü-
lőkkel való viszony, a család érzelmi problémái).
Gyakorta már az első vizsgálat során kiderül, hogy
a gyermek a családi struktúra és a családfunkció
patológiájának „tünethordozója". Más impulzus-
kontroli zavarok inkább a felnőttkorra jellemzőek.
Egyeseket - nagy gyakorlati jelentőségük miatt -
külön fejezetben tárgyalunk (a szexualitással, a
szenvedélyekkel, az evéssel kapcsolatos zavaro-
kat). A kóros szokásokra általában jellemző, hogy
a személyiség egésze megtartott, a valósággal való
kapcsolat megfelelő, a szokások kóros, énidegen
voltával az egyén tisztában van. Ugyancsak tuda-
tában van annak, hogy a cselekmények végrehaj-
tása esetenként erkölcsi felfogással vagy tör-
vénnyel ütközik (exhibicionizmus, kleptománia,
pirománia).
Az impulzus-kontroli zavarok esetén az átlag-
nál gyakrabban találunk az egyén előtörténetében
valamilyen agyi ártalomra utaló adatot (koraszü-
löttség, trauma, súlyos, senyvesztő betegség cse-
csemő- és kisgyermekkorban, epilepszia stb.),
amely ártalmakat ,sninimális agyi szindróma" (mi-
nimai brain syndrom) néven foglalunk össze. Ag-
resszív jellegű impulzusok esetén szignifikáns
összefüggést találtak az agyvíz 5-hidroxiindole-
cetsav-szintje és az agresszivitás között. Agresszív
egyéneknél alacsonyabb szerotoninszintre utalnak
az adatok. Violens szuicidiumot elkövetők likvo-
rában egyesek magasabb, mások alacsonyabb
5-HIAA-szintet mutattak ki. A szerotonin szerepé-
re utal az is, hogy bár az 5-HTiB-receptor-hiányos
patkánytörzs egyedei normál körülmények között
feltűnő viselkedési anomáliát nem árulnak el,
frusztrált helyzetben azonban kontroll társaikkal
szemben agresszívebben viselkednek.
Az impulzus-kontroli zavarok egy részét didak-
tikai okokból a szexuális és az evési zavarok között
tárgyaljuk.
A kóros impulzusok négy főcsoportja:
1. A szűkebb értelemben vett kóros szokások és
impulzusok,
2. kényszerkésztetések,
3. kényszercselekvések,
4. téveszme irányította cselekvések.
Gyermekkorra jellemző szokások
Az ujjszopás majdnem teljesen általános szo-
kás, kórosnak csak akkor minősül, ha még az óvo-
dáskor után is fennmarad.
A pica (nem táplálék jellegű anyagok evése)
vagy a kérődzés (ruminatio) az evési zavarok kö-
zött kerül tárgyalásra.
A körömrágás (onychophagia) leggyakrabban
8-11 éves kor táján alakul ki, ritkán felnőttkorban
is előfordul.
A trichotillomania {haj, szőrzet tépdesése) első-
sorban lányok körében észlelhető kóros késztetés
és szokás.

Inkább a felnőttkorra jellemző
késztetések
A kleptománia (lopási szenvedély) esetén jel-
lemző', hogy az eltulajdonított tárgyra az illetőnek
igazában szüksége sincs, vagy pedig nem szorul
rá, hogy lopással szerezze meg. A leleplezéstől
való félelem, a kockázat nemhogy visszatartaná az
egyént a cselekménytől, hanem még fokozza a
lopás izgalmasságát. A sikeres akció megköny-
nyebbülést okoz, az eltulajdonított tárgy a továb-
biakban esetleg nem is érdekli. Valószínű, hogy a
feszültség oldódása mint pszichológiai megerősítő
hozzájárul a kóros szokás rögzüléséhez.
Gyújtogatási szenvedély (pirománia) esetén az
egyén a fent leírt izgalmi és oldódási ciklust tüzek
gyújtásával éri el, amelyek látványát többnyire
óvatosan, de szemmel kíséri.
Az agresszív impulzusok kontrolijának zavara
számos pszichiátriai megbetegedésben előfordul.
Önálló tünetcsoportként váratlan explozív reakci-
ók formájában jut kifejezésre. Az agresszív kitöré-
sek rombolásban, másokkal szembeni kegyetlen-
kedésben is megnyilvánulhatnak. A kiváltó szitu-
áció és a bekövetkező heves reakció között feltűnő
aránytalanság mutatkozik.
A kóros játékszenvedély {pathologic gambling)
rabja mind családját, mind önmagát anyagilag és
erkölcsileg is romlásba döntheti. A szenvedéllyel
való viaskodás legművészibb megformálása
Dosztojevszkijnek „A játékos" című regényében
található. A manapság előtérbe került impulzusza-
var századeleji formája a lóverseny, a kártyajáték.
Manapság a rulett van előtérben.
Sajátos impulzus-kontroli zavar mutatkozott egy 40 év
körüli nőbetegünknél, aki egyébként gyermekkorától kezdve
a haját is tépdeste, különösen, ha kissé feszültebb volt. Elő-
fordultak időszakok, amikor a fejtető bizonyos régióiban már
hajhiány mutatkozott. Hogy ezt elleplezze, mindig hosszú
hajat viselt. Az elmúlt két év óta időnként „ordítási kényszer"
fogja el, amikor is hangosan, jajgatásszerűen üvölteni kezd.
Az üvöltözés pár hangos kiáltás után abbamarad, majd esetleg
újra kezdődik. A tünet miatt a család már lehetetlenné váll a
lakótársak körében. A klinikán az egész épület harsog, ha a
„kényszer" elfogja. A különben feltűnő pszichopatológiai
tünetei nem mutató, értelmes beteg elmondja, hogy akár-
mennyire igyekszik is ellenállni a késztetésnek, egy idő után
képtelen erre. Tünetei egyébként akkor kezdődtek, amikor
egy üzleti vállalkozásba fogtak, és az üzletet egész nap neki
kellett vinnie, amit nagyon nehezen viselt. Úgy érezte, mindez
meghaladja erejét. A történei érdekességéhez tartozik, hogy a
beteg testvérbátyja állandóan a szemöldökét tépdesi.
A kényszerkésztetések
Keletkezési mechanizmusuk más, mint az előb-
bi csoporté, ahol az impulzus primeren jelenik
meg, valamely, többnyire nem tudatos mechaniz-
mus következtében. A kényszerkésztetés „kogni-
tív fóbia", ugyanúgy, mint a kényszergondolat
(obsessio). Valamely veszélyes, ártalmas cselek-
vés imaginárius képe (kognitív terve) válik a szo-
rongás tárgyává. Az önkontroll elvesztésétől való
félelem (amely szorongásra, különösen pánikálla-
potra jellemző), itt bizonyos cselekvések képére
vetül. így az anya attól fél, hogy csecsemőjét ki-
dobja az ablakon, vagy a beteg attól tart, hogy az
ismeretlen járókelőt hátba szúrja az utcán stb. A
kényszerimpulzust tehát fóbiás félelem övezi, kö-
vetkezésképpen a cselekmény nem valósul meg, a
késztetés tettbe fordulása kizárt. A késztetés való-
jában nem valamely tettre irányul, hanem arra,
nehogy az irracionális cselekedet megvalósuljon.
Különösen nehéz differenciáldiagnosztikai
probléma, ha a kény szerkésztetés öngyilkosságra
irányul. Hiszen ez esetben az öngyilkosság tényle-
ges bekövetkezésétől elvileg nem kell tartani. Az
öngyilkossággal kapcsolatos kényszerkésztetés és
az öngyilkossági szándék közötti differenciálás
azonban egyszeri észlelés alapján nem mindig le-
hetséges. Ilyen esetben természetesen olyan dön-
tést hozunk, mintha a tényleges öngyilkossági
késztetés állana fenn.
Többszörös fóbiában (magassági, közlekedési stb.) szen-
vedő betegünknek egy időben olyan félelmei voltak, hátha
egy pillanatban elveszíti önuralmát és öngyilkosságot fog
elkövetni. Emiatl otthonában soha nem maradi egyedül, ne-
hogy esetleg kiugorjon az ablakon. Amikor egyedül kellelt a
villamoson utaznia, attól félt, hogy menetközben majd kiugrik
a robogó járműből (akkor még voltak nyiiott villamoskocsik).
Hogy ez bc ne következhessen, erős zsinegei hordott a zsebé-
ben, és lábát észrevétlenül a villamos üléséhez kötözte, vál-
lalva azt is, hogy észreveszik és akkor ugyancsak „bolond-
nak" nézik.
Természetesen joggal vetődik fel a kérdés, hon-
nan ered a szörnyű ötlet az anyában, hogy csecse-
mőjét kidobja az ablakon? Mélyebb elemzés során
többnyire kiderül, hogy a csecsemővel kapcsolatos
ambivalens vagy esetleg negatív érzések (amelyek
több átvirrasztott éjszaka után bárkiben termé-
szetszerűleg felmerülhetnek) olyan erős elhárítás-
nak esnek áldozatul (elfojtás), hogy csak valamely
irracionális és énidegen (az énről leválasztott) kép
formájában bukkanhatnak felszínre. A kényszeres
személyiségű anya önképével ugyanis össze-
egyeztethetetlen, hogy gyermekével szemben ne-
gatív érzései is legyenek. Hasonló dinamikája van
a többi kényszerimpulzusnak is.
Egy magas beosztású tisztviselőnő attól rettegett, hogy az
utcán egyszer majd felhúzza szoknyáját, letolja bugyiját és a
fenekét fogja mutogatni az embereknek. Nehogy ez megtör-
ténhessen, régiek által viselt bugyogót hordott, amelynek a
derekát és szárait erős zsinegekkel kötötte körbe, olyannyira,
hogy ennek lebontása mintegy fél órát vett igénybe. Amikor
már ez sem segített, egyszerűen nem ment ki többé az utcára.
Kényszercselekvések
A kényszercselekvések természetesen már a
cselekvések zavaraihoz tartoznak, mivel azonban
mechanizmusuk kényszeres jellegű, a pszichopa-
tológia hagyományaihoz híven a kényszerekkel
együtt tárgyaljuk őket.
Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az
egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselek-
véssorsztereotip módon zajlik le, az „előírt" merev
sémától eltérni nem lehet, mert esetleges eltérés
esetén újra kell kezdeni az egészet. Például, ha a
mosakodási kényszer esetén ötvenszer kell kezet
mosni, és a beteg elvéti a számolást, újra kezdi az
egészet. A kényszercselekvések éppen ezért gya-
korta rituális jellegűek, mivel pontosan előírt cse-
lekvéseket kell véghezvinni.
Az emberek mindennapi szokásai és a súlyos, szinte élet-
képtelenségre vezető kényszercsclckvések közölt folyamatos
az átmenet. Mindannyian ugyanolyan mozdulatokkal mosunk
fogat, kötjük meg a nyakkendőt. Sőt, ha utóbbi cselckvéssor
közben megzavarnak, gyakran újra kell kezdeni az egészet,
mivel félúton nem tudjuk folytatni. Ünnepi, diplomáciai ce-
remóniák során rengeteg sztereotip magatartásformával talál-
kozunk (protokoll). A vallási rítusok, a liturgia szimbolikus
jelentéssel felruházott, évszázadok alatt rögzüli csclckvésso-
rokból áll. A rílusok az emberiség közös kultúrkincsc, amely
a hétköznapok profán világából a szakrális világba emel ál
bennünket.
A kényszercselekvéseket tematikailag több
csoportra oszthatjuk.
1. A tisztasággal kapcsolatos kényszeres ce-
remóniák esetén a beteg minden igyekezete arra
irányul, hogy a beszennyeződéstől az előírt módon
megtisztuljon. Gyakran szövődik ez az állapot
mysophobiával. Leggyakoribb a mosakodási
kényszer, amikor is pontosan előírt módon és
számban kell végrehajtani a tisztálkodást.
Nőgyógyász főorvos betegünk a felvétele előtti hónapok-
ban már munkaképtelenné váll, ugyanis a műtéti bemosako-
dás egyre hosszabb időt vett igénybe. A helyzet tarthatatlanná
vált, amikor az egész műtéti stáb már bemosakodva várako-
zott, a beteg a műtétre előkészítve feküdt az asztalon, a
főorvos azonban még egy óra múlva sem ludia befejezni a
bemosakodást. Különleges kézmozdulatokkal „kellett" be-
mosakodnia, ezeket a mozdulatokat meghatározott számban
ismételte. Gyakori voll, hogy a mozdulatok valamelyikét
elvétette. Ekkor az egész ceremóniát újra kellett kezdenie. Az
osztályra érkezésekor kezeit mereven maga előtt tartotta, ne-
hogy véletlenül valami hozzáérjen és beszennyezze.
Egy fiatal nőbetegünk minden WC-használat után fertőt-
lenítőszerrel lemosta a fürdőszoba teljes csempézett felülelét,
a csapokat, a mosdókagylói, a WC-csészét, a fürdőkádat. Ezt
követően zuhanyozott. Mivel e tevékenység minden WC-
használat után (vizelés után is) több órát vett igénybe, élete
szinte lehetetlenné vált.
2. Ellenőrzési kényszer esetén a beteg körül
lévő mindennapi tevékenységek többszörös kont-
rollja képezi a ceremóniák témáját. Mindannyian
ellenőrizzük, bezártuk-e lakásunk ajtaját. A kény-
szeres ezt irracionális módon teszi, újra és újra
visszamegy, hogy a becsukás tényéről meggyő-
ződjön. Ennek következtében az ellenőrzés egyre
több időt vesz igénybe és az életével egyre nehe-
zebben illeszthető össze.
Középkorú, egyedül élő nőbeteg, mielőtt munkába ment,
meghatározott rend szerint ellenőrizte, hogy lakásában min-
den rendben van-e. Ablakok, víz-, gázcsap, WC, villanykap-
csolók, ajtó slb. Mindez eleinte mintegy fél órát veti igénybe.
Egy idő után munkahelyén hirtelen fclötlötl benne a kérdés,
vajon bczárla-e az X-edik ablakot. Taxival hazarohant, hogy
ellenőrizze a természetesen gondosan bezárt ablakol. Hogy
ilyen helyzeteket elkerüljön, ellenőrzési naplót fektcteil fel és
reggelente eszerinl minden tételt kipipált. A készületi idő
természetesen megduplázódott. Ezt követően munkahelyén a
következő gondolata támadt: „hátha tévesen pipáltam ki ezt
és ezt a tételt". Ismét hazarohant stb. Később kettős naplót
kezdett vezetni, és minden tételt kétszer hajtott végre, míg
végül munkaképtelenné vált és orvosi segítséget keresett.
3. Az ismétlési kényszer egy már végrehajtott
cselekvés többnyire előírt számú ismétléséből áll.
Volt betegünk, akinek 35-ször kellett fel, majd
lehúznia zokniját, és csak a 36. alkalommal marad-
hatott a lábán. Ha elvétette a számolást, elölről
kezdte újra.
4. Kikerülési kényszer esetén az egyén bizo-
nyos személyeket, helyeket egyszerűen kikerül.
Nem fóbiáról van szó, az elkerülés valamely irra-
cionális motívumból, nem pedig az elkerült objek-
tumra vetített félelemből fakad.
5. Elhatárolási kényszer esetén a beteg bizo-
nyos ceremóniákat azért hajt végre, hogy egyik
cselekvéssori elhatárolja a másiktól. Kényszere-
sekre egyébként is jellemzőez az éles elhatárolásra
való törekvés.
A korábbi példában szereplő főorvos pl. olyan módon
foglalt helyet a karosszékben, hogy leülés előtt hétig számolt,
majd hirtelen szinte belevetette magát a székbe. Az álló és az
ülőhelyzetet ilyen módon a számolási szertartással választotta
ketté, és az „elviselhetetlen" átmenetet az álló és ülő helyzet
között minimálisra csökkentette azzal, hogy hirtelen dobta le
magát.
6. Kényszeres meglassultság esetén mintha az
egyén minden cselekvése lassított felvétel lenne.
Emiatt mindenhonnan rendszeresen elkésik. Határ-
időket soha nem képes betartani. Mindent halogat
(procrastination), mindennel lemaradásban van.
Haegyetenii hallgató, tanulmányait nemritkán 2-3
évvel később fejezi be, mint társai. Döntéseket
nehezen hoz, nehezen változtat.
A kényszercselekvéseket külső nyomás esetén
a beteg valamelyest késleltetni vagy kontrollálni
tudja. Ez azonban csak átmenetileg sikerül. A
kényszervisszatartás ugyanis szorongást vált ki, és
a rituálék végrehajtása e szorongást feloldja. Ezen
alapul a kényszercselekvések terápiájának egyik
módszere, a válaszmegelőzés (response preventi-
on), amikor a cselekvést megakadályozzuk és a
fellépő szorongást kezeljük.
A kényszerneurózisokat Freud az ún. pszichoneurózisok
közé sorolta. Véleménye szerint a tudattalanban fellépőinten-
zív, ám a felettes én számára elfogadhatatlan impulzusok ellen
az ego védekezési stratégiákat dolgoz ki. A kényszercselek-
vések e stratégia részeként jönnek létre. Mind a rögeszmék,
mind a kényszercselekvések szimbolikus formában utalhat-
nak eredetükre, a tudattalan, többnyire szexuális természetű
impulzusokra. Az összefüggések feltárására a dinamikusan
orientált terápiák alkalmasak. Ilyen összefüggések gyakorta
nyilvánvalóak (pl. mosakodási kényszer és a bűntudat kap-
csolata), máskor azonban kérdőjelesek és erőltetett magyará-
zatnak tűnnek.
Téveszmék irányította
cselekvések
A téveszmék többnyire összetett cselekvéseket
irányítanak. Ezeket a komplex személyiségi reak-
ciók között tárgyaljuk. Előfordul azonban, hogy a
téveszmés zavar viszonylag izolált területre terjed
ki, és a magatartás egésze, a szociális bei I leszkedés
aránylag érintetlen marad. Ilyen esetben az inkri-
minált magatartás furcsaságnak, különcségnek
minősülhet.
Üldöztetéses téveszmék hatása alatt az egyén
különleges óvintézkedéseket foganatosít (pl. a
vendéggel csak úgy beszél, hogy a telefont kihúz-
za, nehogy lehallgassák, a levelet dupla borítékba
teszi, nehogy átvilágítva elolvassák stb.).
A politikai-társadalmi viszonyok lehetnek olyanok, hogy
az üldöztetéses, megfigyeltetéses „téveszméknek" reális alap-
ja van. A mai idősebb generációnak bőven lehetnek ilyen
élményei.
A szerelmi tébolyban szenvedő (többnyire nő-
beteg) levelekkel, telefonokkal bombázhatja kivá-
lasztottját, ugyanakkor más vonatkozásban maga-
tartása teljesen rendezett.
Fiatal zenetanárnő szilárd meggyőződése volt, hogy egy
neves tudós szerelmes belé. (Távolról ismerték egymást.)
Ennek számtalan jelét vélte felfedezni. Pl. amikor a tudós a
televízióban nyilatkozott, „félreérthetetlen" célzásokat tett
kapcsolatukra. Betegünk ezen felbátorodva leveleket kezdett
írni vélt szerelmesének, aki elég óvatlan volt és hosszas,
udvariasan visszautasító levélben válaszolt. Betegünk ebből
a levélből az illető szerelmének számtalan további jelét olvas-
ta ki, és a tartózkodást csak annak tulajdonította, hogy közöt-
tük nagy a korkülönbség. Ezt követően telefonokkal kezdte
zaklatni „szerelmét".
Komplex motivált cselekvések
zavarai
Az ember biológiailag kódolt motivációit szo-
ciális tanulási folyamatok szabályozzák. A zava-
rok jelentős része éppen a szociális szabályok,
esetenként erkölcsi vagy jogi törvények áthágását
jelenti (pl. a szexuális perverziók, a parafíliák egy
része, pedofília). Az alapvető késztetésekre má-
sodlagos motívumok épülnek.

A biológiai késztetések zavarai
A biológiailag megalapozott késztetéseket ko-
rábban ösztönöknek is neveztük. A pszichoanali-
tikus nyelvhasználatban ma is ösztönkésztetések-
ról beszélünk. Tekintettel azonban arra, hogy em-
bernél még az alapvető ön- és fajfenntartási ösztö-
nöket is szociális szabályok veszik körül, helye-
sebb, ha az ösztön szót az állatvilág biológiailag
kódolt magatartási komplexumainak megjelölésé-
re tartjuk fenn.
Az önfenntartással kapcsolatos
késztetések
Számos pszichiátriai betegségben csökken az
önfenntartásra irányuló magatartások (táplálko-
zás, biológiai funkciók, személyes higiéné stb.)
intenzitása. Enyhébb esetben csökken az étvágy,
súlyos állapotban a táplálkozás teljes elutasítása
(táplálkozási negativizmus) is előfordul, amely
mesterséges táplálást tehet szükségessé. Súlyos
depressziókban, szkizofréniák kataton formáiban,
egyes organikus kórképekben észlelt táplálkozási
negativizmus különösen idős korban életveszé-
lyes. Nem ritka, hogy az egyedül élő beteg már
csak akkor kerül kórházba, amikor az éhezés és
kiszáradás következtében másodlagosan tudatza-
var, esetleg delirózus állapot alakul ki.
Neurotikus szorongás idült formáiban is előfor-
dul, hogy a beteg étvágytalan, lefogy.
A táplálkozási magatartás speciális zavara az
anorexia nervosa. A többnyire serdülő lányoknál
észlelhető betegség vezető tünete az evés mennyi-
ségi csökkenése olyan mértékig, hogy a beteg test-
súlyának jelentős részét (a BNO-10 szerint 15%-
át) elveszíti. Jellemző az. ételek közötti válogatás,
valamint a beteg súlyos önképzavara (ezen beliil a
testi önkép súlyos torzulása: a beteg önmagát kö-
vérnek éli meg vagy elhízástól retteg). A menses
kimarad, és egyéb endokrin zavarok is társulhat-
nak a tünetekhez. Nem ritka, hogy a táplálkozás
elutasítása mellett falási rohamok tarkítják a tüneti
képet (bulimia).
Az evési késztetés fokozódása az újabban önál-
ló kórképként leírt bulimia nervosa. A beteg nem
képes falánkságának ellenállni és hatalmas
mennyiségeket fogyaszt, többnyire íálási rohamok
formájában. Egy-egy roham után különféle manő-
verekkel próbál a bevitt ételmennyiségtől megsza-
badulni: önhánytatás, hashajtás. Enyhébb forma a
„binge eating ", kontrollálhatatlan evési rohamok,
amelyek keretében a felvett táplálékmennyiség
messze meghaladja a fiziológiai szükségletet.
Az étvágy és a táplálékfelvétel kóros fokozódá-
sa (polyphagia) jellemző néha mániás állapotokra.
A depressziók egy altípusa (atípusos depresszió)
az alvási idő megnövekedésével, fokozott ét-
vággyal és testsúlygyarapodással jár együtt. Jel-
lemző, hogy egyes betegek különösen édességre
vágynak, és hatalmas mennyiségű csokoládét ké-
pesek elfogyasztani.
Idült szorongás esetén az egyén néha evéssel
csillapítja feszültségét. Egyetemi hallgatók között
előfordul, hogy egyesek a vizsgaidőszak alatt
meghíznak.
Idült szkizofréniában gyakori a táplálkozás fo-
kozódása és a beteg elhízása. Az érzelmi élet ha-
nyatlása a biológiai szükségletek előtérbe kerülé-
sével jár. Nemegyszer az evés az egyetlen, ami a
beteg érdeklődését még fel tudja kelteni. Az idült
pszichiátriai betegek elhízásában azonban több-
nyire a tartósan alkalmazott gyógyszeres kezelés
játszik szerepet: egyes, különösen az antikolinerg
mellékhatással rendelkező szerek elhízást okoz-
hatnak.
Gyengeelméjűek néha rendkívül sokat esznek,
következésképpen elhíznak.
Egyes kórképekben fokozódik a folyadékfel-
vétel (polydipsia). Esetenként az alkalmazott
gyógyszeres kezelés is a folyadékfelvétel fokozó-
dásával jár (nyálkahártyákat kiszárító antikolinerg
hatású szerek). Jellemző az alkoholbetegek foko-
zott folyadékigénye az elvonási időszakban. Am-
fetamin típusú kábítószer hatása alatt álló szemé-
lyek rendkívül sok folyadékot fogyasztanak.
Előfordul, hogy extasyt vagy más hasonló szert „forgal-
mazó" szórakozóhelyeken a tulajdonos leszerelteti még a WC
vízcsapjait is, nehogy a „belőtt" fiatal vizet ihasson, ahelyett,
hogy üdítő vagy egyéb itallal csillapítaná elviselhetetlen
szomjúságát.
A kóros mértékű elhízás önmagában betegség-
kockázat. Létrejöttében a táplálkozási magatartás-
nak van elsődleges szerepe. A kövérekre általában
jellemző, hogy az étvágy felkeltésében nem any-
nyira belső folyamatok, mint inkább külső ingerek
játszanak szerepet. A kövér ember akkor sem tud
ellenállni az előtte lévő'ételnek, ha aktuálisan nem
éhes.
Az evési magatartás „perverziói"
Egyes, viszonylag ritkán észlelhető' zavarok
esetén a beteg ellenállhatatlan késztetést érez nem
táplálék jellegű anyagok elfogyasztására. Ismere-
tes, hogy terhes nők néha különleges dolgokat
kívánnak meg, „kívánósak" (pl. valaki ellenállha-
tatlan vágyat érez pörkölt kávészemek ropogtatá-
sára). A pica nem tápanyagok elfogyasztásának
tartós tendenciája. Ilyenek lehetnek: föld, homok,
agyag (geophagia), textília, papír, szőrzet stb.
Többnyire a gyermekkorra jellemző, de ritkán fel-
nőtteknél is előfordul. Ritka az ugyancsak gyer-
mekeknél jelentkező ruminatio (kéró'dzés), amely
felnőttkorban csak elvétve fordul elő, elsősorban a
bulimia-tünetcsoport részeként.
Az önpusztító magatartásformák
Bizonyos pszichiátriai állapotokban az önfenn-
tartásra irányuló, biológiailag és szociálisan meg-
határozott magatartásformák kialszanak, sőt az
életvitel a személy azonnali vagy lassú megsem-
misítésére irányul. Az önpusztító magatartás ese-
tenként az elviselhetetlennek tűnő szenvedés előli
menekülésként értelmezhető. A szenvedés lehet
testi eredetű(pl. daganatos betegség), de lehet lelki
jellegű is (pl. depresszió, kényszerbetegség) (1).
Más esetben az önértékelés, az önkép súlyos zava-
ra áll a háttérben, pl. neurotikus állapotok, vagy
szenvedélybetegségek (2). Ismét más esetben az
egészségnek mint értéknek a hiánya jellemzi az
egyéni, aki egészségkárosító vagy egészségtelen
életmódot folytat (3).
Az önpusztító magatartásformák tehát különbö-
ző állapotokat foglalnak egy csoportba, melyek-
ben közös a személynek önnön léte ellen fordulása,
saját létének mintegy „tagadása". Az önpusztítás
az emberre mint olyanra jellemző, tehát nem pszi-
chiátriai, hanem antropológiai fogalomról van szó.
Az l-es és 2-es jelzésű problémák a pszichiátria
területére (is) tartoznak. A 3-as jelű magatartáso-
kat a lakosság kultúrájának részeként értelmezhet-
jük. Kedvező irányú befolyásolásuk a köznevelés,
a mentálhigiéné és a preventív orvoslás feladata.
Az öngyilkosság
Önmaga elpusztítására csak az ember képes (az
állatok „öngyilkosságáról" szóló anekdotikus
megfigyelések ellenére). Az öngyilkosságot min-
den esetben patológiásnak kell minősítenünk, még
akkor is, ha adott személynél pszichiátriai diagnó-
zis nem állítható fel (ez Ozsváth szerint az esetek
mintegy negyede). Az öngyilkos magatartás
egyetlen pszichiátriai betegségre sem specifikus,
bár bizonyos kórformákban (depresszió) nagyon
gyakori, másutt (mánia) rendkívül ritka. Az ön-
gyilkossági tett (befejezett öngyilkosság, amelyet
néha szerencsétlen módon „sikeres" öngyilkos-
ságnak neveznek) és az öngyilkossági kísérlet kö-
zött csak a kimenetel alapján, utólag tudunk egyér-
telmű különbséget tenni. A kísérlet és a tett pszi-
chopatológiáját ezért egységben tárgyaljuk. Mivel
a személyiség egészét átfogó magatartásról van
szó, részletesen a személyiségi reakciók között
foglalkozunk a kérdéssel.
Egyéb önkárosító magatartásformák
A szenvedélybetegségek esetén a sóvárgás a
biológiailag kódolt motivációk erejével érvénye-
sül. Az orvosok gyakran tanácsolják a betegnek:
„hagyja abba az ivást!". A fentiekből következik,
hogy ez majdnem olyan bölcs tanács, mintha azt
javasolná: „Hagyjon föl az evéssel!". A szenve-
délybeteg pillanatos örömökre cserél hosszú távú
értékeket (egészség, szociális jóllét stb.). A szen-
vedély a személyiség egészét maga alá gyűri.
Ugyanakkor az egyén a szenvedéllyel kapcsolatos
magatartásokat mintegy leválasztja magáról. Ez a
terület nem megszólítható, inkommunikábilis
(szenvedély-tabu, Morenorí). E komplex jelenség
része pl. az alkoholistáknál abban nyilvánul meg,
hogy a problémáról egyszerűen nem lehet vele
beszélni, mert elhárítja vagy indulatba jön. Az
alkoholbeteg ezért nem arról nyilatkozik, amit
iszik, hanem inkább arról beszél szívesen, hogy
mit nem iszik, („én soha nem iszom töményét" -
mondja a napi 10-15 üveg sört fogyasztó alkoho-
lista).
 Az önpusztítás azonnali (öngyilkosság) vagy
adagolt formája sajátosan keveredik a gyógyszer-
függő vagy egyéb szenvedélybetegek esetében. E
szerencsétlenek néha olyan adagokat vesznek be
(vagy úgy „belövik" magukat), hogy hosszabb
ideig eszméletlen állapotba kerülnek. Utólag sem
dönthető el igazán, hogy öngyilkossági kísérletről
volt-e szó. A szenvedélybeteg ilyen módon „kísér-
letezik" a meghalással. Pusztul, mielőtt meghalna.
A szenvedélybetegségek esetén éppen ezért a
klasszikus orvosi modell csődöt mond. A hagyo-
mányos egészségügyi ellátás többnyire tehetetlen,
legfeljebb a kritikus állapotokon segíti át a beteget.
Többnyire sikeresebbek az alternatív segítség-
nyújtás különféle szervezetei (karitatív, egyházi,
egyesületi stb.).
Az utóbbi időben elszaporodtak az önkárosító
magatartás egyéb formái is. Egyesek szöget, bo-
rotvapengét, üvegcserepeket nyelnek le. Mások
cigarettával égetik bőrüket vagy alkarjukon bőrü-
ket bemetélik (falcolás). Többnyire személyiség-
zavarban szenvedőkről van szó. Önértékelési
problémáik önutálat, önagresszió formájában feje-
ződnek ki.
Egy határeseti (borderline) személyiségzavarban szenve-
dő betegünk egy alkalommal mintegy tucatnyi gombostűt
nyelt le. Az osztály életét több mint egy héten át izgalomban
tartotta a napi röntgenfelvétel: „hol tartanak a gombostűk?".
Egy hét után az összes „per vias naturales" távozott anélkül,
hogy bármilyen tünetet okozott volna. Ugyanez a beteg szá-
mos alkalommal öngyilkossággal kísérletezett, többnyire
gyógyszerekkel. Jó állapotaiban viszont egy kórházi osztály
legjobb ápolónőjeként tevékenykedett. Hosszú pszichoterápi-
ás kezelés eredményeként állapota jelentősen javult.
A szexuális késztetés (nemi ösztön)
zavarai
A szexuális késztetés intenzitását, az aktivitás
mértékét tekintve az egyének között jelentős elté-
rések vannak. A szexuális élet teljes hiányát sem
tartjuk kórosnak akkor, ha az szociálisan adott
helyzetből fakad vagy tudatos egyéni döntés ered-
ménye (pl. vallási elhivatottság alapján).
Pszichoszexuali't ásnak nevezzük a szexualitás-
sal kapcsolatos biológiai és szociális késztetések
és magatartásmódok összességét, amely felöleli
- a biológiai szexualitást (sexual identity),
- a nemi azonosságtudatot (gender identity),
- a nemi irányultságot (sexual orientation),
- valamint a szexuális viselkedést.
A szexuális reakcióciklus összetevői:
- a vágy vagy késztetés (libidó),
- a szexuális izgalom,
- az orgazmus,
- az oldódás.
A szexuális zavarok esetén az egyes összetevők
nem egyforma mértékben károsodnak.
A nemi vágy csökkenése számos pszichiátriai
megbetegedésben előfordul (depresszió, neurózi-
sok, szkizofréniák, organikus megbetegedések).
Súlyosabb esetben a reakcióciklus többi fázisa is
gátlódik vagy kialszik (erekciógyengeség vagy im-
potentia coeundi férfiaknál, a lubricatio hiánya
nőknél. Utóbbi többnyire frigiditássa\ jár együtt.
Az orgazmus hiánya gyakran önálló tünet (anor-
gasmiá). A szexuális aktusra való teljes képtelen-
ségre vezet nőknél a vaginismus. A szexuális reak-
ció zavarainak többsége a partnerek közötti kap-
csolat konfliktusaira vezethető vissza.
A szexuális késztetés fokozódása jellemző
mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a betegség
kritikátlan kapcsolatok létesítésével kezdődik.
Amennyiben a fokozott szexuális késztetés szemé-
lyiségzavar része, satyriasisról, nőknél nympho-
maniáról beszélünk. Alkohol hatása alatt a szexuá-
lis késztetés kezdetben fokozódik, egyben csökken
a szociális korlátok hatékonysága. Kábítószerek
egyes fajtái (kokain, amfetaminok) is a késztetés
fokozódását eredményezik. Ugyanakkor a poten-
cia többnyire csökken, és a fokozott szexuális ké-
pesség inkább a drog hatása alatti szubjektív él-
mény.
A szexuális késztetés minőségi zavaraiként
jellemezhetjük a parafíliákal, amikor is a nemi
vágy nem az eredeti biológiai célra irányul, hanem
más személyre vagy tárgyra, amely nemegyszer a
közerkölcs szabályaiba ütközik vagy akár a jog
által is szankcionált cselekménynek minősül.
A paraffliákat illetően a felfogás koronként is
változik. A szerző pályafutásának kezdetén a férfi
homoszexuálisokat a rendőrség nyilvántartásba
vette és gyakran zaklatta (a női homoszexualitás,
a leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött).
1973-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a
„homoszexualitás" kategóriát törölte a pszichiát-
riai diagnózisok sorából. Az ezredvég uralkodó
felfogása a homoszexualitást, amely nem csupán
szexuális orientáció és gyakorlat, hanem sajátos
identitás is, kisebbségnek tekinti és a kisebbségnek
kijáró jogokkal ruházza fel. Egyes államokban a
homoszexuálisok közötti házasságot jogilag is el-
ismerik.
Hasonló módon változott a felfogás a mastur-
batiót illetően. A század elején az önkielégítést
még súlyos betegségek forrásának tekintették. Ele-
inte még a tabes dorsalisl is erre vezették vissza,
később a neurastheniát tartották a masturbatio kö-
vetkezményének. Mai ismereteink szerint az önki-
elégítés a szexuális fejlődés bizonyos szakaszában
szinte általános. Az érett felnőttkorban is előfor-
dul, mint a normális szexuális élet része vagy a
körülmények szülte pótkielégülés.
A parafíliákat részletesen A szexualitás zavarai
c. fejezetben ismertetjük. Ugyanitt térünk ki a sze-
xuális és a nemi identitás zavaraira is.
A beszéd és a kommunikáció
zavarai
A normál kommunikáció feltétele a beszéd,
amely egyben pszichomotoros funkció is. A pszi-
chomotórium zavarai a beszédet is érintik.
A beszéd fejlődése az életkor meghatározott
szakaszaihoz kötődik.
A beszédfejlődés zavarai
A fejlődési zavarok megnyilvánulhatnak késés-
ben, amely mind a megértésre, mind a kifejező-
készségre kiterjedhet (receptív és expresszív be-
szédzavar). Megértési zavar ön magában gyakorla-
tilag nem fordul elő. A beszéd kialakulása során
számos átmeneti vagy tartósabb, esetleg állandó-
sult hangképzési rendellenesség lép fel, amelyek
ritkán neurológiai természetűek, máskor mentális
retardáció velejárói. Az esetek többségében funk-
cionális hangképzési zavarokról van szó. Leggya-
koribb a rotacismus (az r hibás ejtése) és a sigma-
cismus (s helyett sz, zs helyett z).
A beszéd komplexebb zavara a dadogás, amely
többnyire gyermek-, ill. serdülőkorban kezdődik,
addig a beszédfejlődés zavartalan. Bizonyos más-
salhangzókkal (ezek többnyire ún. zárhangok,p, t,
b stb.) kezdődő szavak előtt a dadogó beszéde
elakad. Feszülten igyekszik, koncentrál, nemcsak
a beszédizmok, de gyakran a nyak, a váll izmai is
megfeszülnek, míg végül robbanásszerűen kitör a
keresett szó. A dadogó lehetőség szerint kerüli a
nehezebb szavakat. Nincs dadogás éneklés vagy
versmondás közben. Valószínű, hogy a figyelem-
nek és a saját beszéd visszahallásának szerepe van
a zavar keletkezésében. Ha a dadogó saját beszédét
mintegy fél másodperccel később hallja vissza
(egy egyszerű technikai berendezés segítségével),
a dadogás megszűnik (késleltetett visszajelzés, de-
layed auditory feedback, DAF). A dadogás lénye-
gében motoros, litterális ataxiának fogható fel. A
zavar súlyos esetben az egyén életvitelét is akadá-
lyozza. Az írási, olvasási kommunikáció fejlődési
zavara (dysgraphia, dyslexia) többnyire együtt jár
a számolási készség fejlődésének zavarával
(dyscalculia). A beszéd, írás és olvasás fejlődési
zavarainak korrekciójával a gyógypedagógia önál-
ló ága (logopédia) foglalkozik.
A már kialakult beszédfunkció
zavarai
Organikus zavarok
A beszéd mint motoros tevékenység ataxiája a
dysarthria. Ez esetben a beszéddel kapcsolatos
motoros vagy koordináló apparátus károsodik. A
beteg a szavakat oda nem illő hangsúllyal, hibásan,
töredékesen ejti ki, egyes szórészeket, szavakat
megismétel stb. Dysarthria alakul ki a beszéddel
kapcsolatos mozgató agyidegek károsodása esetén
(bulbaris paresis) vagy a centrális neuron kiesése
során (pseudobulbaris paresis). Kisagyi károso-
dás (többek között sclerosis multiplex következté-
ben) jellegzetes beszédataxiát hoz létre, mintha a
beteg szótagolva olvasna (skandáló beszéd). Par-
kinson-tünetcsoportra lassú, monoton beszéd jel-
lemző, amely az általános mozgásos meglassulás
része (bradylalia).
Dysarthriás beszéd alakulhat ki neuroleptikus
kezelés mellékhatásaként. Gyógyszerfüggő bete-
gek beszéde elkent, rosszul artikulált. A beszéd
ataxiássá válik nagyobb mennyiségű alkohol hatá-
sa alatt is.
Az afáziák az agykéreg meghatározott területei
vagy az ezekkel kapcsolatos pályák károsodása
során jönnek létre. Részletes taglalásuk a neuroló-
gia területére tartozik. Az afázia az agy diffúz
organikus bántál mai során is gyakran fordul elő,
ezért röviden ismertetjük a főbb afáziaformákat.
Motoros afázia esetén a szavak megformálása
nem sikerül, annak ellenére, hogy az elemi hangok
képzése nem károsodik. Enyhébb esetben a szavak
kiejtése hibás, töredékes. Ugyanakkor a beszéd-
megértés vagy a nem verbális csatornákon való
kommunikáció hibátlan maradhat. A motoros afá-
zia a domináns félteke alsó frontális tekervényé-
nek hátsó részén (Broca-féle mező) elhelyezkedő
károsodás következménye.
Szenzoros afázia a beszédmegértés zavara. A
domináns félteke felső temporális gyrusának hátsó
része (Wernicke-mező) károsodik (Wernicke-féle
afázia). A motoros beszédfunkció elvileg érintet-
len lehet, mivel azonban a beteg saját beszédét sem
érti, teljes kommunikációképtelenség jön létre. A
„belső beszéd", tehát a fogalmi gondolkodás is
károsodik (a beteg a nyelvi szimbólumok mentális
képét sem érti). A valósággal való adekvát kapcso-
lat megszakad, a beteg zavartan viselkedik, ennek
megfelelően állandó gondoskodásra szorul. A
szenzoros afáziás beteg beszédkésztetése gyakran
fokozott, amely azonban teljesen értelmetlen szó-
áradat, nemegyszer a szkizofrének schizophasiájá-
ra emlékeztet.
Fiatal gyakornokként reggel beszámoltam nagynevű mes-
teremnek arról, hogy az éjszaka folyamán felvettem egy „dc-
mens, zavart beteget". Főnököm behívatta a beteget a vizsgá-
lóba, majd száját kezével eltakarva „hogy van. Kovács úr?"
kérdést intézte a beteghez, aki valami értelmetlen szóáradattal
válaszolt. „Nos, ugyebár...ez szenzoros afázia" jelentette ki a
nagy tapasztalatú adjunktus.
Amnesztikus afázia alakul ki, ha a domináns
oldali parietotemporális határterületen jön létre ká-
rosodás. A beteg nem tudja felidézni az ismert
tárgy nevét, jóllehet akár meg is mutatja, miként
kell használni. Ha a szót kiejtik előtte, azonnal
ráismer és ki is mondja (majd rövid idő múlva újra
képtelen lesz felidézni).
A beszédzavarok az agyi károsodás függvényé-
ben többnyire az írásos kommunikáció, az olvasás,
valamint a számolási képesség zavaraival is
együttjárnak (agraphia, alexia, acalculia), egyéb
kortikális kiesési tünetek kíséretében.
Funkcionális beszédzavarok
A beszéd nem organikus eredetű zavarai majd-
nem minden pszichiátriai megbetegedésben elő-
fordulhatnak.
Mániás betegek szeretnek beszélni (logophilia).
Beszédük felgyorsult, bőbeszéduségíik (logorrhoea)
nemegyszer beszédvágtába megy át. Kritikátlan,
esetenként durva, obszcén kifejezések is előfor-
dulnak (coprolalia), bár ez inkább szenvedélybe-
tegrejellemző.
Depressziósok beszéde lassú, halk, ill. elhaló (a
mondat eleje még hallható, a vége azonban hang-
talan szájmozgásba megy át). A beszéd árnyalatai-
nak, egyéni színezetének elvesztése jellemzi a
szkizofrén beteget. Beszédük folyama néha meg-
törik (logorhexis), máskor a beszéd szakadatlan
áramlás (glossolalia). A beszéd az enyhe inkohe-
renciától a teljes szétesésig terjedő összefüggésbe-
li zavarokat mutathat (schizophasia). A beteg néha
új szavakat alkot, melyeknek értelmét csak ő, (leg-
feljebb orvosa) ismeri (neologisma).
Epilepsziások beszéde lassú, körülményes,
mondataik bonyolultak. A lényeges és lényegtelen
elemeket egymástól nem tudják elkülöníteni.
Neurotikus állapotokban a beszéd számos fi-
nomjellegzetessége tűnik fel. A szorongás hang-
tanijellegzetességeiről már szó esett. Ezen túlme-
nően a szorongás a harmonikus beszédfunkciót is
megzavarhatja. Az így kialakuló diszfunkciókat
Mahl tanulmányozta részletesen, róla Mahl-féle
zavarjeleknek nevezzük őket. Ilyenek pl. a szavak
helytelen kiejtése, szabálytalan mondat, nem meg-
felelő hangsúly, nem megfelelő szóhasználat stb.
Szorongó, depresszív neurotikusok beszéde több-
nyire halk, monoton. Hisztériás személyiségűek
ellenben színesen, élénk mimikával, gesztusokkal,
hangsúlyozással beszélnek. Érzelmi kifejezéseik
végletesek (ez fantasztikus..., ez rettenetes...).
A gyengeelméjűek beszéde az állapot súlyossá-
gától függően színtelen, fogalmakban és árnyala-
tokban szegényes. Idióták nem tanulnak meg be-
szélni.
Számos pszichiátriai betegségre következtethe-
tünk a kézírás alapján. Organikus bántalmak ese-
tén az írás mint motoros funkció károsodik. Jelleg-
zetes az időskori vagy a Parkinson-tünetcsoport-
ban észlelhető apróbetűs írás. Szkizofrének írása
bizarr, a sorok, a margók érthetetlen összevissza-
ságban helyezkednek el. Mániások teleírják a pa-
pír margóját is, írásukat kiszínezik, rajzokkal il-
lusztrálják. Paranoid betegek terjengősek, sokat
írnak, a lényegesnek tartott részeket aláhúzzák
(néha majdnem a teljes szöveget), sok felkiáltóje-
let használnak. Depressziósok nem nagyon írnak,
ha igen, röviden, keveset. Epilepsziások nemegy-
szer pedáns módon díszes, művészien megformált
betűket használnak.
A dialóguskészség zavarai
A másikkal való párbeszéd feltételezi, hogy a
felek egymásra figyelnek, a másik megnyilatkozá-
sainak kellő teret szentelnek, reflektálnak a partner
által mondottakra, a párbeszéd egybekapcsolódik.
A beszélgetés tehát valami közös alkotás, amely
több mint a felek által elmondottak összege: dia-
lógus jön létre.
Pszichiátriai betegek dialóguskészsége csök-
ken, minél súlyosabb az állapot, annál nagyobb
mértékben. Az ideális dialogikus viszony kialaku-
lását gátolja a beteg nárcisztikus önközpontúsága,
a figyelem kifelé való irányításának (decentrálás)
nehézsége. A dialógus kialakulását akadályozza a
pszichotikusokra jellemző „protopátiás alakvál-
tás", amikor az én válik a valóság értelmezésének
kizárólagos referenciapontjává. A kommunikáció
nagyfokú gátoltsága (pl. mutacismus) vagy ellen-
kezőleg, a felfokozott beszédkésztetés egyaránt
gátja a dialógus kialakulásának.
Szorongó, neurotikus személyekkel való dialó-
gus kialakulását a beteg gátoltsága nehezítheti.
Az emberközi kommunikáció a verbális és a
nem verbális közlési csatornák harmonikus
együttműködést tételezi fel. Pszichiátriai betegek-
nél gyakoriak az egyes csatornák közötti arányta-
lanságok. Ezeket nagyon óvatosan kell megítél-
nünk. Ha pl. a serdülő nem mer az idősebb, tekin-
télyes orvos szemébe nézni, még nem feltétlenül
kóros gátoltság jele. Ha ugyanilyen korú beteg
tegezve szólítja meg fiatal orvosát, nem okvetlenül
kóros kritikátlanság jele.
A beteggel való sikeres kommunikáció további
akadálya az orvos képzetlensége vagy alkalmat-
lansága. Betegekkel való dialogikus viszony fel-
építése különleges képzettséget igényel, amely
nem szerezhető meg automatikusan az orvosi ta-
nulmányok elsajátítása során (1. a Pszichoterápiák
c. fejezetet).
A kommunikációra képtelen
beteg
Teljes képtelenség viszonylag ritka és elsősor-
ban organikus okokra vezethető vissza. Motoros
afáziában szenvedő beteggel lehet kommunikálni,
ha nem is könnyen, mivel a beszédmegértés és a
nem verbális csatornák épek maradnak. Az ilyen
betegnek tehát eldöntendő kérdéseket kell felten-
nünk, amelyekre ő igen-nem válaszokat adhat.
Részleges motoros vagy amnesztikus afáziás be-
teggel könnyebb a kapcsolattartás. Nem helyes
azonban, ha a beteg szótalálási nehézségeit túlzot-
tan próbára tesszük.
Szenzoros afáziás beteg kommunikációra kép-
telen. Tekintettel arra, hogy a valóság szimbolikus
dekódolása, megértése is kiesett, az ilyen beteg
állandó felügyeletre szorul. A kevert afázia annál
súlyosabb, minél több benne a szenzoros összetevő.
Az agy súlyos organikus bántalmai során, külö-
nösen előrehaladott állapotokban a beteggel való
közlekedés nehéz vagy lehetetlen. így pl. Korsza-
kov-szindrómában szenvedő, súlyosan elbutult be-
teggel való kapcsolat a biológiai lét elemi mozza-
nataira korlátozódik. Az érdemi kommunikáció
súlyos fokú mentális retardáció esetén is nehéz
vagy lehetetlen.
A kommunikációra való képtelenség nem szer-
vi okai között elsősorban pszichotikus állapotok
szerepelnek. Depressziók és szkizofréniák súlyos
állapotaiban is előfordul a teljes közlésképtelenség
(mutacizmus, stupor).
A kommunikációra való teljes képtelenséget
csak akkor állapíthatjuk meg, ha minden lehető-
séggel megpróbálkoztunk. Nemegyszer rendkívü-
li türelem és sok idő szükséges a kapcsolat megte-
remtéséhez. Ilyenkor azután kiderülhet, hogy a
„beszédképtelen" beteg igenis felfogja és megérti
környezetét.
A mintegy 7 éve ágyban fekvő nőbetegnél annakidején
agyi atrófiát állapítottak meg. Az állandó fekvés miatt a beteg
ízületei kontraktúrásak, felhúzott lábakkal fekszik. Pár üvöl-
tésen kívül hangot nem ad ki magából. Teljes ellátásra és
ápolásra szorul. A diagnózis revíziója során krónikus dep-
resszió lehetősége is felvetődik. Ennek megfelelően elektro-
konvulzív kezelést alkalmazunk. A negyedik-ötödik kezelés
után értelmesen kezd beszélni, és szavaiból kiderül, hogy
mindent felfogott és rögzített, ami az osztályon vele az elmúlt
6-7 évben történt. A nó'véreket, orvosokat néven nevezi,
felismeri családtagjait stb. A beteg pszichiátriailag teljesen
gyógyult, ízületi kontraktúráinak oldása hosszú fizioterápiás
kezelési lett szükségessé.
Beszédképtelenség viszonylag ritkán neuroti-
kus állapotokban is létrejöhet (hisztériás mutacis-
mus). Ilyen esetben a beszédfunkció kiesése mel-
lett a nem verbális kommunikáció viszonylag
megtartott lehet. Eló'fordul, hogy az ilyen beteg
nem beszél, hanem írásban fejezi ki magát.
A gyermekkori autizmus (pervazívfejlődési za-
var) a kommunikáció primer zavara. A gyermek
beszéde gyakran teljesen érthetetlen, kapcsolatba
nem vonható, környezetére nem figyel stb.
A hiányos kommunikáció
Az esetek többségében a szorongás által előidé-
zett gátlásról van szó. Ennek részleteit a szorongás
címszó alatt ismertettük. A kommunikációs gátlás
először a metakommunikatív összetevőket érinti:
a nem verbális csatornákat, valamint a beszéd stí-
lusát. A gátolt beteg kerüli a tekintetkontaklust,
vagy ha ez mégis létrejön, hirtelen elkapja a tekin-
tetét. Nem mosolyog vagy csak kényszeredetten.
Nem vagy visszafogottan gesztikulál. Nem ül ké-
nyelmes tartásban, hanem mereven tartja magát.
Fejét általában lehajtja. Beszéde halk, monoton.
Különösen jellegzetes a depressziósok elhaló be-
széde: a mondat eleje még érthető, majd a vége
halk motyogásba megy át. Súlyos esetben a beteg
a kérdésekre egy-egy szóval válaszol.
Hiányos lehet a kommunikáció a kórfolyamat
természete miatt is. Szkizofrének beszédében és
mimikájában szokatlan, bizarr, érthetetlen elemek
vagy modorosságok (manier) fordulhatnak elő.
Epilepsziás beteg beszédéből körülményessége
miatt nehéz a lényeget kihámozni. Paranoid bete-
gek néha merev, hosszantartó tekintetkontaktust
vesznek fel. A partnerben ez kellemetlen, tolako-
dó, sőt agresszív benyomást kelt.
A túláradó kommunikáció
A hangulat emelkedésével járó kórképekben a
beszédkésztetés fokozódik, a közlés nem verbális
elemei élénkülnek (hangsúly, mimika, gesztus
stb.). Súlyos esetben (beszédvágta) úgyszólván
nem lehet kapcsolatot létesíteni a beteggel. Mániá-
sok gyakran megszegik a szociális normákat, kri-
tikátlanok. Bizalmaskodnak, illetlen kifejezéseket
használnak. Előfordul, hogy a beteg orvosát sze-
mélyesen is be akarja vonni a beszélgetésbe: sze-
mélyére irányuló kérdéseket tesz fel, értékelő ki-
jelentésekre próbálja rávenni („ Mi a véleménye
arról... doktor úr..?") Elsősorban hypoman és hisz-
tériás nőbetegekre (ritkán férfiakra) jellemző a
szeduktív (csábító) magatartás. A beteg az orvos-
nak mint férfinak (mint nőnek) az érdeklődését is
fel kívánja kelteni.
Mint említettük, a kommunikáció kóros irányú
torzulásai a valódi dialógus kialakulásának lehető-
ségeit csökkentik. Az orvos mesterségbeli tudása
többek között abban rejlik, hogy még ilyen nehéz
körülmények közepette is képes dialogikus vi-
szony kialakítására ott, ahol a jóindulatú, de laikus
segítőkészség lehetőségei már kimerültek.
Szociálisan meghatározott
cselekvések zavarai
A magatartás folyamatos áramán belül egysé-
gek elkülönítése nehéz feladat. A pszichiátria a
kóros magatartásformákat hagyományosan tünet-
tünetcsoport-betegség kategóriákban tárgyalja.
Az egyszerűbb zavarokat „elemi magatartási zava-
rok" címszó alatt írtuk le. Bonyolultabbak a „bio-
lógiailag meghatározott cselekvések".
A szociálisan determinált cselekvések és maga-
tartások még összetettebbek. Magukba foglalják
az elemi késztetésekkel és a kommunikációval
kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor nem annyi-
ra átfogó zavarokról van szó, hogy a személyiség
egésze is belevonódna (utóbbi esetben személyi-
ségi reakciókról beszélünk).
Az itt ismertetendő zavarok a szociális tér bizo-
nyos területeire korlátozódó magatartási sablonok,
amelyek az individuális sajátosságoktól bizonyos
fokig függetlenek, ezért is általánosíthatjuk őket.
Pl. a „mártírszerep" esetén az egyén saját kompe-
tenciahatárait vég nélkül kiterjesztve olyan felada-
tokat és terheket is magára vállal, amelyek mások-
ra (pl. gyermekeire tartoznak).
 A zavarok e csoportjának leírására számos pszi-
chológiai elmélet terminológiája alkalmas, így pl.
a szociális motívumok Atkinson és McClelland
szerinti, korábban ismertetett hármas csoporto-
sítása.
A teljesítmény-motiváció egyoldalú uralma
esetén az egyén különösen sérülékennyé válik a
munkával, a szakmai kudarcokkal, konfliktusok-
kal szemben. A Friedman és Rosenman által leírt
„A " típusú személyiség a szívinfarktus ismert koc-
kázati tényezője. A tipikus „manager" személyi-
ség állandó aktivitási lázban ég, minden feszültsé-
gét munkával vezeti le, versenyszellemű. Újabb
vizsgálatok szerint az „A" típus szívinfarktus-koc-
kázata akkor kifejezett, ha a személy egyúttal el-
lenséges beállítottságú másokkal szemben. A ho-
stilitás-faktor a legsúlyosabb kockázati tényező-
nek bizonyult a pszichológiai változókon belül.
(Kognitív nyelven megfogalmazva: versenytár-
sam = ellenfelem = ellenségem - gondolati sor
zajlik le, amely érzelmi-globális jellegű gondol-
kodásra utal.)
Az affiliációs (szeretet-) motívum egyoldal ú do-
minanciája jellemző azokra a magatartási sablo-
nokra, melyek az emberközi kapcsolatokban érzel-
mi nyereség elérését célozzák. E magatartásmódo-
kat részletesen többek között a tranzakció-elmélet
írja le. Eric Beme, az elmélet megalapozója e
sablonokat, Játszmáknak" nevezte. Nézetei sze-
rint az emberek közötti kommunikatív aktusok
Ctranzakciók) során rejtett érzelmi közlések (simo-
gatások) is megvalósulnak. A tranzakciók folya-
mán az egyén felnőtt-, szülő- vagy gyermekszere-
pet vehet föl. Normál körülmények között felnőtt-
felnőtt tranzakciókat folytatunk. Ha azonban a
partnerek egyike vagy mindegyike gyermeki vagy
szülői szerepbe megy át, a tranzakciósorozat bizo-
nyos „forgatókönyvek" Játszmák szerint bonyoló-
dik. (Beme híres könyve: Games people play, Em-
beri játszmák címen magyarul is olvasható.) A
játszmák egy része szociálisan elfogadható, mások
azonban destruktív jellegűek.
Ilyen pl. a Beme által humorosan „megerőszakolósdinak"
nevezett játszma. A kihívóan öltözködő fiatal hölgy körül
nyüzsögnek a férfiak. Ő egymás után „hódítja meg" a társaság
férfitagjait, majd amikor azok vonzalmukat egyértelműen
kifejezésre juttatják, meglehetősen nyersen, felháborodva
utasítja őket vissza. A nárcisztikus személyiségű hölgy sze-
xuálisan hideg, közömbös. Igazában csak a „hódítás" érdekli,
maga a „hódoló" közömbös számára.
A hatalmi motiváció túlburjánzása esetén a még
látszólag semleges megnyilvánulások is a mások
feletti kontroll megszerzésére irányulnak. Adler,
az individuálpszichológia megalapozója, Freud
közvetlen munkatársa a hatalmi elvnek (Macht-
prinzip) központi szerepet tulajdonított az ember
viselkedésének meghatározásában. Véleménye
szerint a hatalomra törekvés és a kisebbrendűségi
komplexus (Minderwertigkeitskomplex) közötti
feszültség képezi minden neurózis alapját. A ha-
talmi motívum egyoldalúan érvényesül az autori-
ter személyiség magatartásában. Milgram szerint
kedvezőtlen társadalmi körülmények között a sze-
mély önmagát és csoportját felértékeli, más cso-
portokat negatívan értékelve akár elpusztításukra
is törekedhet.
A sablonok szerint szerveződő magatartások
leírására a szerepelmélet (Parsons) is alkalmas.
Szociális szerepnek nevezzük a környezet által
elvárt magatartások rendszerét (pl. tanár-, szülő-,
orvosszerep). A személyiség fejlődése szerepek
elsajátításán keresztül valósul meg. Felnőttkorban
azonban a .szerepelőírásokhoz való merev ragasz-
kodás az individuális viselkedés gátjává válhat,
így pl. pszichiáterek és más segítőfoglalkozásúak
körében a segítőszerep (Helfer-Rolle) olyan mér-
tékben válik uralkodóvá, hogy a szakember a civil
életében is „segítőként" viselkedik. E magatartás
bensőséges emberi kapcsolatok gátjává válhat, és
a „segítő" nemritkán segítség nélkül marad (Der
hilflose Helfer, Schmidbauer).
Az orvosi gyakorlatban kiemelt jelentősége van
a betegszerepnek.
Freud a lelki betegségekhez kötődő „nyeresé-
geket" (Krankheitsgewinn) két csoportra osztja.
Az elsődleges betegségelőny azáltal valósul meg,
hogy a megbetegedés következtében megszűnik a
kiváltó konfliktus. (Pl. a házastársi életre alkalmat-
lan nő vagy férfi mentesül a számára elviselhetet-
len kihívások alól, ha megbetegszik.) A másodla-
gos betegségelőny pedig a betegségi állapothoz
kapcsolódó egyéb „nyereségekből" áll, mint a kör-
nyezet fokozott törődése, a napi feladatok alóli
mentesülés stb. Ide tartoznak a betegállománnyal
kapcsolatos jogok és juttatások is.
A modern egészségügy útvesztőiben a lelki be-
tegeket többnyire testi betegként vizsgálják és ke-
zelik (mivel a panaszok lelki eredetét nem ismerik
fel vagy nem tulajdonítanak neki jelentőséget). E
hosszú betegkarrierek során az egyén fokozatosan
 elsajátítja a betegszerep elemeit és azonosul azok-
kal. Elvárja, sőt, nemegyszer követeli magának a
betegséghez kötődő szolgáltatásokat (törődés,
egészségügyi szolgáltatások, betegállomány, táp-
pénz, kártérítés, rokkant nyugdíj stb.). A beteg-
szerep felvétele a gyógykezelés és a rehabilitáció
jelentős akadálya lehet, amennyiben a szerephez
kötődő juttatások és előnyök pszichológiai „nye-
resége" nagyobb, mint az egészséges állapothoz
köthető „nyereségek". (A mai magyar valóságban
gyakorta ez a helyzet: pl. a stabil rokkantsági nyug-
díjnakjóval nagyobb az értéke, mint a bizonytalan
munkanélküli segélynek.)
A tanuláselmélet felfogása szerint a hibás,
komplex magatartási sablonok is tanulási folyamat
eredményeképpen alakulnak ki. Ennek során a
tanulás mindhárom mechanizmusa, a kondicioná-
lás, az instrumentális tanulás, valamint az imitáci-
ós tanulás is szerepet játszik.
A kognitív megközelítés szerint egyes komplex
magatartászavarok hátterében meghatározott disz-
funkcionális sémák együttese deríthető fel. A sé-
mákat (faktoranalízis segítségével) általában hét
csoportra oszthatjuk. E kategóriák lényegében ér-
tékpreferenciákat fejeznek ki, amelyek egyoldalú
uralma zavarokat idézhet elő az emberközi kap-
csolatokban. Egyúttal olyan pszichológiai vulne-
rabilitásról van szó, amely könnyen dekompenzá-
cióhoz és betegségek kialakulásához vezet. Az
alábbiakban röviden ismertetjük ezeket a preferen-
ciákat (mindegyiket egy-egy jellemző diszfunk-
cionális attitűddel illusztrálva).
1. Elismertetési igény. (Hogy mit érek, attól
függ, mások mit gondolnak rólam.) Amennyiben
az elismertetési törekvés kifejezett, az egyén má-
sok által túlzottan befolyásolhatóvá válik, ugyan-
akkor a kritika iránt rendkívül érzékeny.
2. Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetre mél-
tó, ha mindenki szeret.) Ilyen és hasonló attitűdök
birtokában az egyén törekvéseit elsősorban az ve-
zérli, hogy másoknak kedvében járjon, olyannyira,
hogy akár ezzej váltja ki mások nemtetszését. A
szeretetkapcsolatok konfliktusai iránt rendkívül
érzékeny. Bums az ilyen személyt „Iove-addict"
kifejezéssel jellemzi.
3. Teljesítmény. (Ha a munkámban kudarcot
vallok, mint személy is elbuktam.) A teljesítmény-
megszállottságról már az „A" típusú személyiség
jellemzése során szó esett. Korunk profitorientált
szellemisége a teljesítményhez kapcsolt értékeket
különösen sokra becsüli. Következésképpen a telje-
sítménnyel kapcsolatos lelki sérülések is gyakoriak.
4. Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximu-
mot kell nyújtania. Ha nem 100%-os, amit teszek,
nem ér semmit.) Ilyen attitűdök birtokában a sze-
mély sérülékeny a kudarcokkal szemben, részsike-
reknek nem tud örülni, többnyire soha nincs meg-
elégedve.
5. Jogosít\>ányok. (Ha szívességet teszek, elvá-
rom, hogy viszonozzák. Ha valaki szívességet tesz
velem, viszonoznom kell.) Az ilyen személy szá-
mára minden „muszájból" történik. Sérülékeny a
dolgok spontán alakulása miatt, mivel nem mindig
„jön be", amit pedig „jogosan" elvár. Sérülékeny
az emberi kapcsolatokban is: gesztusai mások felé
nem belülről fakadnak, hanem „muszájból" (kö-
vetkezésképpen a másik nem kér belőle).
6. Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanuló,
tehát rossz szülő vagyok.) Extrém esetben az
egyén a világ minden baját a maga nyakába veszi,
mivel nem tudja megvonni saját kompetenciájának
határait.
7. Autonómia. (Hogy boldogulok-e, attól függ,
miként alakulnak a körülményeim.) Az autonómia
dimenzióban sérülékeny egyének a külső körül-
mények függvényének érzik magukat, saját sorsuk
nem önmaguktól függ elsősorban, hanem a körül-
mények szerencsés alakulásától. Pszichológiailag
a külső kontroli-belső kontroll személyiségdi-
menzióról van szó, vagyis arról, hogy az esemé-
nyek alakulását mennyiben tulajdonítjuk saját ma-
gunknak, avagy tőlünk független külső erőknek.
A diszfunkcionális attitűdök által meghatáro-
zott, a fentiekben jellemzett magatartási diszpozí-
ciók önmagukban nem minősülnek kórosnak,
azonban kognitív sérülékenységetjelentenek. Spe-
cifikus megterhelő szituációk hatására többnyire
neurotikus jellegű dekompenzáció következik be.
Máskor hangulatzavar a következmény, amely sú-
lyosabb depresszió kialakulását is eredményezheti.
 A személyiség
A személyiség tárgyalásának aránylag nagyobb
teret szenteltünk. A pszichiáter nem nélkülözheti
a személyiségre vonatkozó alapos ismereteket.
Napi tevékenységének tárgya az ember a maga
totalitásában, nem csupán részfunkciói szerint.
Munkája során az ember a maga egyediségében
tárulkozik fel, nem pedig valamely diagnózis hor-
dozójaként megjelenő „általános" ember kopogtat
rendelője ajtaján. A személyiség fogalma globális
ugyan, de azokat az eszközöket adja kezünkbe,
amelyek segítségével az ember egyediségét, meg-
ismétel hetetlenségét írjuk le.
A személyiség fogalmának tárgyalása során lát-
tuk, hogy nincs egységes, abszolút érvényű mo-
dell. A dolog természetéből fakad, hogy nem is
lehetséges. Elméletek, modellek sora áll rendelke-
zésünkre, amelyek mindegyike sajátos terminoló-
giát használ. A klinikus jól teszi, ha több ilyen
nyelvezettel is megismerkedik. Legalább egyet
azonban alaposan sajátítson el.
Személyiségnek nevezzük az ember egyedi lelki
tulajdonságainak dinamikus összességét. A definí-
ció egyes elemeit részletesen kifejtjük.
- Az ember tulajdonságai. Az ember szó he-
lyett „személy" kifejezést is használhatunk.
Egyedül az embernek jár ki a „személy" mi-
nősítés. A személy teológiai, antropológiai-fi-
lozófiai és jogi fogalom, azt jelenti, hogy az
ember mivoltot egy megismételhetetlen indi-
viduum formájában valósítjuk meg. A szemé-
lyiség pszichológiai fogalom, a személy
egyedi tulajdonságainak összessége. Szemé-
lyisége is csak az embernek van. Bár a fejlet-
tebb állatok viselkedésében is föllehetünk
egyedi különbségeket, ezeket mégsem tulaj-
donítjuk az állat „személyiségének". A kutya-
barát ugyan felsorolja kedvenc állata egyedi,
más kutyáktól eltérő tulajdonságait, beszélhet
is a kutya „egyéniségéről", mindez azonban
csupán jóindulatú antropomorfizmus.
- Egyedi tulajdonságok. Az általános lélektan
az emberi magatartás általánosan érvényes
törvényszerűségeit kutatja, amelyek többé-ke-
vésbé minden egyedre vonatkoznak (pl. a ta-
nulás törvényszerűségei, a kommunikáció
stb). Az egyedi tulajdonságok vizsgálata során
viszont a személyek közötti különbségek ké-
pezik az elemzés tárgyát. Ezért a személyiség
differenciálpszichológiai fogalom.
- Lelki tulajdonságok. Természetes, hogy az
ember testi mivoltában is vannak egyedi kü-
lönbségek. A személyiség fogalma azonban
pszichológiai, azaz a tág értelemben vett ma-
gatartásra vonatkozik (beleértve ennek a szub-
jektumban leképeződő vetületét is).
- Tulajdonságok. A magatartás komplex folya-
matában állandó, stabil, a szituációtól vi-
szonylag független sajátságokat különítünk el
és ezeket személyiségvonásoknak nevezzük.
A vonások elkülönítésére számos módszer áll
rendelkezésünkre (leíró-fenomenológiai mód-
szer, kísérleti-statisztikai módszer, fejlődéslé-
lektani, szociálpszichológiai megközelítés stb.)
- Dinamikus. A személyiség az életkor, a kép-
zés, az idő, a körülmények, a tapasztalatok
függvényében változik. Másrészt viszont a
személyiség biztosítja az egyed önazonossá-
gát, stabilitását. Változik, de mégis ugyanaz
marad. Az önazonosság és a változás pólusai
közötti dinamikus feszültség a személyiség
fogalmának alapvető jellemzője.
- Összesség. A személyiség globális fogalom,
amely a lelki működések minden rétegének
egyedi vonásait tartalmazza: így a megismerő
funkciók, az érzelmi reakciók, a motivációk, a
cselekvések egyedi vonásait is magába foglal-
ja. Sőt, bizonyos személyiségelméletek a testi
felépítés egyedi sajátosságait is bevonják a
fogalom körébe (alkattan, temperamentumtí-
pusok, 1. pl. Kretschmer tanait).
Tág értelemben a személyiség fogalmának ré-
sze az értelmi képesség, az intellektus is. Az intel-
lektus is differenciálpszichológiai fogalom, a sze-
mélyiség teljesítmény- vagy mennyiségi aspektu-
sa. (Az intellektussal a megismerő folyamatok kap-
csán foglalkoztunk). A személyiség fogalom szű-
kebb értelmezése a személyiség minőségi aspek-
tusa, amely az intellektust nem foglalja magába.
Ugyanakkor meg kell jegyeznünk, hogy a sze-
mélyiség e két aspektusa nem független egymás-
tói. Az intellektus magas szintje a személyiség
egyéb tulajdonságait is pregnánsabb módon hozza
felszínre. (Pl. az altruista egyén másokon igyek-
szik segíteni. Ha emellett kiemelkedő szellemi ké-
pességei vannak, esetleg jótékonysági egyesületet
alapít.) Minél alacsonyabb az intellektus színvona-
la, a személyiség egyedi vonásai annál inkább
elmosódnak. A gyengeelméjűség súlyos fokán
(idiócia) már csupán elméletileg beszélhetünk sze-
mélyiségről (természetesen még a legsúlyosabb
idiótának is kijár minden, a személyhez kötött jog).
Személyiségelméletek
Régi törekvés, hogy az egyedek sokféleségében
valami „rendet" teremtsünk, s az embereket egyéni
sajátosságaik alapján típusokba, osztályokba, ka-
tegóriákba soroljuk. (Az emberi elme működésé-
nek általános törvényszerűsége nyilvánul meg eb-
ben is: a „kaotikus" valóságban úgy teremtünk
számunkra használható rendet, hogy kategóriákat
alkotunk.)
Az alkattan
Hippokratész az ember egyéni tulajdonságait négyféle
testnedv (vér, nyál, a sárga és a fekete epe) keveredéséből,
ezek különböző arányaiból vezette le. Az egyes testnedvek
dominanciája alapján négyféle temperamentumtípust különí-
tett cl. Nézetei még ma is jelen vannak a köznyelvben. A
szangvikinus emberre (sanguis = vér) a gyorsan lezajló heves
reakciók jellemzőek. A kolerikus (cholé = epe) is hevesen
reagál, reakciói azonban tartósak. A melankolikus (mclaina
cholé = fekete epe) lassan, gyengén reagál, reakciója tartós.
A kedvetlenségre, pesszimizmusra hajló személyt nevezzük
melankolikusnak. A pszichiátriai terminológiában a dep-
resszió melankolikus formájáról akkor beszélünk, ha testi,
vegetatív tünetek vannak előtérben. A flegmatikus típust
(phlcgma = nyálka) a gyenge és rövid ideig tartó reakciók
jellemzik. Mai szóhasználatban a flegmatikus megjelölés in-
kább negatív értékítéletet fejez ki, a flegmatikus egyén távol-
ságtartó, hűvös, a konvenciókon felülemelkedik, azokat kriti-
kusan szemléli, csetlejg figyelmen kívül hagyja.
A hippokratészi gondolat, miszerint a testi és lelki alkat
tulajdonságai összefüggnek, és a testi típusok alapján lelki
tulajdonságokra következtethetünk, tovább él Ernst Kretsch-
mer alkattanában is. Véleménye szerint az örökletesen meg-
határozott testalkat egyben a lelki tulajdonságok bizonyos
Fordítva is fennáll a kapcsolat: a személyiség bi-
zonyos tulajdonságai elősegíthetik vagy ellenke-
zőleg, gátolhatják az értelmi képességek kibonta-
kozását. Pl. a súlyos fokban szorongó egyén vizs-
gahelyzetben alulteljesít, a feladatoktól visszahú-
zódik, szociális előmenetele emiatt hátrányt szen-
ved, hiába rendelkezik magas értelmi színvonallal.
Ugyanakkor előfordul, hogy szerény értelmi ké-
pességek mellett is sikeres lehet valaki, mert ügye-
sen mozog társaságban, mások segítségét jól fel
tudja használni stb.
típusát is meghatározza. Sőt, c típusok a fő elmebetegségekkel
is kapcsolatban vannak.
A piknikus habitus (zömök test, rövid nyak stb.) a cyc-
lolhym lelki tulajdonságokkal, kóros esetben a mániás-dep-
ressziós clmezavarral áll kapcsolatban. Az astheniás (lcpto-
som, azaz sovány, nyúlánk, beesett mellkasú) testalkat az ún.
szkizoid lelki tulajdonságokkal, szélsőséges esetben a szki-
zofréniával hozható összefüggésbe. Az atletikus testalkatot
Kretschmer kezdetben az cpileptoid lelki tulajdonságokkal
(tapadós, viszkózus, váratlan indulatokban kirobbanó) és az
epilepsziával hozta kapcsolatba. A Hippokratész-féle és a
kretschmeri típusokat egymásnak is megfeleltethetjük. így pl.
a szangvinikus típus a kretschmeri cyclothym tulajdonságok-
nak felel meg leginkább, stb.
A kísérleti lélektan hőskorában nagy jelentősége volt Jung
alkattanának. Ő az extrovertált és az introvertált személyek
típusát különítette el, mint két szélsőséges változatot, amelyek
között természetesen folyamatos átmenet van. Eysenck a jungi
típustant egy személyiségdimenzió két végpontjaként értel-
mezi, és c dimenzió mentén minden egyes személy helye
meghatározható az általa kidolgozott kérdőív segítségével.
Az amerikai 5/ieWonmatematikai-statisztikai módszerrel,
nagy populáció alapján testi alkati típusokat különít el, és
ezekhez megpróbál lelki tulajdonságokat illeszteni. Három fő
típusa a zsigcrck, az idegrendszer és a vázrendszer „dominan-
ciája" alapján a viszcerotoniás, a ccrebrotoniás és a szomato-
toniás típus. Ezek lényegében megfelelnek a kretschmeri
típusoknak, vagyis a kretschmeri alkattan kísérletileg is alá-
támasztható.
Mélylélektani
személyiségelméletek
A pszichoanalitikus elmélet megalapozása és a
mélylélektani iskola megalapítása Siegmund Freud
(1856-1939) nevéhez fűződik, aki a század első
felének kreatív, nagyhatású személyisége. A pszi-
choanalízis főbb megállapításai messze túlmutat-
nak az orvostudomány, a lélektan határain és a
század szellemtörtének integráns részét képezik.
Freud neurológusként kezdte pályáját a Bécsi Egyetemen,
a híres Meynert-féle intézetben. Első közleményeiben a ko-
kain helyi érzéstelenítő hatásával foglalkozott. Az 1890-es
évektől kezdte kidolgozni a lelki élet működésével, a neuró-
zisok keletkezésével és terápiájával kapcsolatos elképzeléseit.
A tapasztalatból indult ki, megfigyeléseit elsősorban magán-
rendelésének keretei között gyűjtötte, rendszerezte és általá-
nosította. Munkásságára nagy hatással volt franciaországi
tanulmányútja, ahol Bernhcimnél Nancyban, majd Charcot-
nál Párizsban dolgozott. Elméletének egyes vonásain neuro-
lógus mivoltát is fel lehet ismerni (pl. a pszichés determiniz-
mus. az elme topológiai modellje).
Ausztria német megszállása miatt menekülnie kellett. Éle-
tét Londonban fejezte be. Nagyhatású művei számtalan ki-
adásban láttak napvilágot és jelennek meg újra és újra. Gya-
korlatilag minden jelentős munkája olvasható magyar fordí-
tásban is. Különösen népszerű az Álomfejtés, valamint A
mindennapi élet pszichopatológiája című könyve.
Freud munkásságának kezdetén egy szűkebb munkatársi
csoportot hozott létre (Committee), amelynek résztvevői a
későbbiekben önálló kutatóként azelméletet továbbfejlesztet-
ték, nemegyszer a mester elképzeléseitől eltérő módon, a vele
való szakítás árán is. Jelentősebbek Ccirl Gustav Jung, Alfréd
Adlerés a magyar Ferenczi Sándor. Fercnczi a magyar pszi-
choanalitikus iskola megalapítója és vezéralakja. A Budapesti
Iskola a század elején a bécsi központtal szinte egyenrangú
szerepet játszott. 1916-ban pszichoanalitikus világkongresz-
szust tartottak Budapesten. A Kommün alatt rövid ideig pszi-
choanalitikus tanszék működött a Budapesti Egyetemen, Fe-
renczi vezetésével. A magyar pszichoanalitikusok közül szá-
mosan világhírre tettek szert, így pl. Franz Alexander, a
pszichoszomatikus orvostudomány egyik megalapozója, Rá-
heim Géza etnográfus vagy Hermann Imre, a megkapaszko-
dási ösztön koncepciójának kidolgozója. Bálint Mihály a róla
elnevezett oktatási módszer révén ugyancsak világhírre tett
szert.
Freud elméletének lényegi
megállapításai
Bár elméletét egész életén keresztül folyamato-
san alakította és csiszolta (egyes nézeteit, mint a
„halálösztön" koncepcióját, visszavonta), elméle-
tének újszerűségét öt jellemző pontban foglalhat-
juk össze. Ezek:
1. A tudattalan lelki folyamatok koncepciója.
Elképzelése szerint a tudattalan lelki apparátusban
lezajló folyamatok az ember magatartásában dön-
tőszerepet játszanak. Freud elméletének e legsike-
resebb része a X X . század emberképének integ-
ráns részévé vált. Egyes művészeti ágakra is nagy
hatást gyakorolt (szürrealizmus).
A X V I l l . és részben a X I X . század a „ráció", az ész
évszázada. A Nagy Francia Forradalom legelvadultabb évei-
ben az Ész istennőt állították oltárra. A kor filozófiájában a
racionalizmus a meghatározó irányzat (Descartes). Az ész
mindenhatóságába vetett hit az I. világháború irracionalitásá-
ba torkollott. Freud elméletének sikere többek között abban
rejlik, hogy rámutatott az emberi lélek „mélyén" rejlő irracio-
nális erők meghatározó szerepére, éselmélete a világégés után
egy új emberkép megalapozásához járult hozzá. Ez az ember
már nem az ész által vezérelt büszke hódító, hanem önmaga
nyomorúságának, irracionalitásának, neurózisának kiszolgál-
tatott, meglehetősen szánalmas lény.
A tudattalant néha tudatalattinak is mondjuk, ezért is ne-
vezik az egész irányzatot „mélylélektannak". A fogalom
egyébként rendkívül tág és az általánosítás magas szintjén
foglal helyet. A „tudatalatti" fogalmába tartozhat pl. az a tény.
hogy valaki álmában kutyákkal viaskodik, és az is, hogy a
nyelve megbotlott és egy szót rosszul ejtett ki. A fogalom
ilyen módon a természettudományos és filozófiai kategóriák
határán helyezkedik el. Nem tudatos folyamatok egyes ele-
meit kísérletileg is modellezhetjük. Pl. a perceptuális elhárítás
a freudi „elfojtás" mechanizmusának kísérleti megközelítése
lehet. (Érzelmileg terhelt, negatív jelentésű szavak felismeré-
sének percepciós küszöbe szignifikánsan magasabb tachisz-
toszkópos kísérletben.) Ugyanakkor a tudattalan koncepciója
- mint egész - a kísérleti módszer számára nem hozzáférhető
(nem falszifikálható, Kari Popper 6nc\mébm). A nem tudatos
folyamatokat a mai idegtudományok megközelítésében a
kognitív sémák koncepcióval írjuk le. Sőt, azt mondhatjuk,
hogy a tudattalan koncepciója a szakember „kognitív sémája",
amely a valóság bizonyos elemeinek egységes értelmezését
teszi lehetővé.
2. A pszichés determinizmus koncepciója.
Freud felfogásában minden megnyilatkozásunk
teljes mértékben determinált, még véletlen mellé-
fogásaink, tévcselekményeink, nyelvbotlásaink,
álmaink stb. is. A determináció döntő része a tu-
dattalan folyamatok számlájára írható.
3. A gyermeki fejlődés, ezen belül a szexuali-
tás fejlődése döntőhatással van a felnó'tt szemé-
lyiség alakulására. A gyermeki szexualitás tana
különösen nagy viharokat kavart és éles kritikákat
váltott ki Freud ellenzői részéről.
Freud a szexuális ösztön fogalmát (libidó) tág értelemben
használja. így a csecsemő és kisgyermek elemi biológiai
késztetéseit (biztonság és testi kontaktus iránti igény, táplál-
kozás, ürítés stb.) is a szexualitás körébe vonja. Az ilyen
módon értelmezett gyermeki szexualitás fejlődését szaka-
szokra osztja aszerint, hogy az örömszerzésnek mely testrész
és milyen biológiai funkció a fő forrása az adott életszakasz-
ban. így orális (1-2 életév), anális (2-A életév) fallikus-oedi-
pális (4—7 életév) és latcncia stádiumot különít el, amelyet a
libidó fejlődésének genitális fázisa követ. Amennyiben e fo-
lyamatokat valami megzavarja vagy a fejlődés menete meg-
reked. a felnőttkorra is kiható személyiségzavar, neurózis a
következmény. Kiemelt szerepe van a gyermek és az ellenke-
ző nemű szülő közötti érzelmi kapcsolatnak (anya-fiú: Oedi-
pus-komplexus, apa-lány: Elektra-komplexus).
4. A neurózisok a tudattalanban lezajló konf-
liktusok eredményeképpen jönnek létre. Az én
számára elfogadhatatlan impulzusok elfojtása tel-
jesen nem sikerül, a feszültség felszínre tör. Az így
keletkező szorongásnak „aktuálneurózis" az ered-
ménye. Amennyiben a személyiség védekező me-
chanizmusai tartós magatartási zavarokat hoznak
létre, az állapotot „pszichoneurózisnak" nevezzük.
5. A szabad asszociáció módszere alkalmas
(az álomelemzéssel, a tévcselekmények elemzésé-
vel együtt) a tudattalan folyamatok feltárására, a
„tudatba emelésére". Ennek terápiás értéke van, és
ez a pszichoanalízis lényege.
A pszichoanalitikus elmélet
általános jellemzése
1. Dinamikus modell. Freud a lelki folyamato-
kat dinamikus erőkként képzelte el, amelyek egy-
más ellen feszülnek, és a magatartás e küzdelem
eredményeként jön létre. Küzdelem folyik pl. az
ösztönök és a felettes én által képviselt társadalmi
elvárások között. E dinamikus erők (ösztönnel
szemben az elfojtás) eredményezik a neurózisokat
is. Az elméletet joggal nevezik tehát dinamikus
lélektani irányzatnak.
2. Topográfiai modell. A lelki apparátus egy-
más fölé rendelt hierarchikus struktúrákból áll,
mint az agy anatómiai fölépítése is (ne feledjük,
Freud neurológusként kezdte pályáját).
Legalul foglal helyet a tudattalan apparátus. Az
itt lezajló folyamatokat részben az elfojtás akadá-
lyozza meg abban, hogy a tudatba jussanak. A
tudattalan tartalmazza az ösztönkésztetéseket. Itt
foglalnak helyet a primer vágyak, amelyek álmok-
ban, az elvétésekb'en vagy a neurózisokban fel-
színre bukkanhatnak. A tudattalan mentális appa-
rátusra a vágyak által vezérelt, közvetlen kielégü-
lésre törő, logikát, racionális mérlegelést nélkülö-
zőgondolkodásjellemző. A tartalmak itt elválnak
a szóképeiktől, és azok kontrollja nélkül, a primer
vágyak által irányítottan kapcsolódnak egymás-
hoz.
A tudatelőttes rendszer olyan elemeket tartal-
maz, amelyek csak a figyelem külön koncentráció-
ja esetén válnak tudatossá. A tudatelőttes mintegy
átmenet a tudattalan és a tudatos között. A tartal-
mak már szóképek segítségével kapcsolódnak
egybe. Ide tartoznak mindazok az emlékek, ame-
lyeket előhívhatunk ugyan, de többnyire nem gon-
dolunk rájuk. (A tudatelőttest úgy kell elképzel-
nünk, mint azokat az automatizmussá vált reflexe-
ket, amelyek pl. autóvezetés közben működnek
anélkül, hogy tudatossá válnának.)
A tudatos rendszert a „legfölül" elhelyezkedő
mentális funkciók képezik, amelyek a tudatos te-
vékenység közben zajlanak. Dolgozunk, kommu-
nikálunk, reagálunk a külvilág eseményeire stb. A
kommunikáció segítségével e folyamatokról má-
sokat is tájékoztathatunk. Figyelmet, érdeklődést
tanúsítunk, energiát invesztálunk a dolgokba, az
„objektumokba".
3. Strukturális modell. Freud a lelki appará-
tust három összetevő szerves egységeként képzel-
te el. E strukturális modell a korábbi, topográfiai
elképzelés továbbfejlesztett változata (1923).
A lelki apparátus legősibb része az Id (latin
semleges, németül Es), az ösztön-én, az ősvalami.
Az Id hordozza az ösztönöket. Fő késztetés az
örömelv, a libidó.
Az Ego (Ich) a székhelye a logikus és elvont
gondolkodásnak. Tudatos és nem tudatos elemei is
vannak. Például a védekezési mechanizmusok,
amelyek az én funkciói, nem tudatosak. Fő meg-
határozója a realitás-elv (Realitátsprinzip).
A Felettes én (Superego, Überich) hordozza a
lelkiismereti funkciókat, az értékeket, ideálokat,
amelyeket az egyén (szülei közvetítésével) a társa-
dalomtól vesz át.
Az énvédő mechanizmusok
Az én számos funkciója mellett (valósággal va-
ló kapcsolat, személyközi érzelmi, ún. tárgykap-
csolatok) legfontosabbak a védekezési mechaniz-
musok. Ezek az én integritását védik konfliktus-
helyzetekben. Részletes leírásuk Freud lányának,
Anna Freudnak érdeme. Későbbi szerzők a véde-
kezési mechanizmusok koncepcióját tovább fino-
mították.
Vaillanta gyermeki-éretlen és a felnőtt-adaptív
mechanizmusok között négy csoportot különböz-
tet meg.
1. Nárcisztikus mechanizmusok. Gyermekek-
re és súlyos pszichotikusokra jellemzőek. Ilyenek
pl.
- a tagadás: a valóság nem kívánatos elemeinek
egyszerű tudomásul nem vétele;
- a projekció: az énben elfogadhatatlan impul-
zus úgy jelenik meg, mint a másik személy
impulzusa.
Projekciós mechanizmusokra hajlamos kolléga egy alka-
lommal benyit az orvosi szobába, ahol többen beszélgetünk.
Ax ajtóban homlokára csap: „én ma még nem is ittam kávét.
Hát ezért vagytok ti olyan fáradtak".
- A hasítás (splitting): a valóság felosztása fe-
hérre és feketére, jóra és rosszra. A konfliktuó-
zus tárgyat (személyt) az alany hirtelen át-
helyezi egyik kategóriából a másikba. Az ún.
határeseti (borderline) személyiségzavarra,
valamint pszichózisokra jellemző mechaniz-
mus.
2. Éretlen mechanizmusok. Elsősorban serdü-
lő- és ifjúkorra jellemzőek, valamint egyes neuro-
tikus állapotokban is előfordulnak. Példák:
- lereagálás (acting out): tudattalan impulzu-
soknak valamely váratlan akcióban inadekvát
helyen való megjelenése;
- azonosulás (identifikáció): az egyén azonosul
a bűntudat külső forrásával vagy a szeretett
személlyel, akinek elvesztése szorongást kelt;
- regresszió: a magatartás egy korábbi fejlődési
fázisra esik vissza, ezáltal a jelen szintnek
megfelelő konfliktus elkerülhető.
3. Neurotikus mechanizmusok. Mint a név is
mutatja, elsősorban neurózisokra jellemzőek, de
felnőttkorban esetenként manifeszt neurózis nél-
kül is előfordulnak, elsősorban ún. neurotikus sze-
mélyiségstruktúrák esetén. Jellemző példák:
- externalizáció: belső feszültségek, bűntudat,
vágyak külső valóságba helyezése (külső bűn-
bak keresés);
- intellektualizálás(racionalizálás): érzelmi re-
akciók kifejezésének elkerülését szolgálja,
megindokolja az egyébként elfogadhatatlan
impulzusokat, attitűdöket;
- represszió (elfojtás) : érzések, vágyak tudatból
való kiszorítása. Az elfojtott vágy, érzés telje-
sen nem felejtődik el, szimbolikus formában
kifejezésre juthat (pl. a mosakodási kényszer
Ágnes asszony módjára bűntudatot takarhat).
4. Érett védekezési mechanizmusok. A fel-
nőtt, érett személyiségre jellemzőek elsősorban.
Példák:
- szublimáció: az impulzus megmarad, de más
célra irányul, mint az eredeti (pl. a pártában
maradt lány vagy gyermektelen asszony gyer-
mekjóléti intézményekben tevékenykedik);
- humor: az érzések nyílt, de szelídített formá-
banjuthatnak kifejezésre;
- szuppresszió (eltusolás): a nem tudatos impul-
zusról a figyelem áttolása valamely tudatos, de
kevésbé veszélyeztető impulzusra.
A védekezési mechanizmusok koncepciója na-
gyon hasznos a klinikai pszichopatológiában. E
fogalmakat éppen ezért nem pszichoanalitikus ori-
entációjú szakemberek is használják. A kategóriák
között természetesen éles határt vonni nem lehet.
Az egyén konkrét helyzetének jellemzésére egy-
szerre több kategória is alkalmazható.
A védekezési mechanizmusok fogalma olyan
lelki működésekre utal, amelyeket a kognitív pszi-
chológia gondolkodási automatizmusok és logikai
hibák néven tárgyal. Mindkét nyelvezet ugyanazt
fogalmazza meg: mit tesz az egyén, ha önképébe
(vagy Egojába) nem illő információ (vagy konflik-
tus) feldolgozására kényszerül.
Egyéb jelentős dinamikus
személyiségelméletek
CarlGustavJung, Freud legjelentősebb tanítványa később
szakított mesterével, mivel a gyermekkori szexualitással kap-
csolatos elgondolásokat nem tudta elfogadni. Saját elméletét
analitikus pszichológiának nevezi. Legjelentősebb újítása az,
hogy kitágította a tudattalan fogalmát. Véleménye szerint az
emberiség közös kulturális-mitológiai öröksége, a kollektív
tudattalan is része az egyén lelki apparátusának. Az egyete-
mesemberi szimbólumok (archetípusok), pl. apa, anya, isten-
ség stb. az egyéni tudattalanban is föllehetőek és az egyéni
tapasztalatokkal összefonódnak. Jungnak köszönhetjük a sze-
mélyiség exiraverzió-intraverzió dimenziójának első leírását is.
Alfréd Adler, a másik Freud-tanítvány is eltávolodott mes-
terétől. Véleménye szerint nem a szexualitás, hanem a hata-
lomra való törekvés az ember fő hajtóereje. A másik ismert
adleri fogalom, a kisebbrendűségi komplexum a gyermek
alapvető élménye, mely kóros esetben felnőttkorra is megma-
rad. Elméletét individuálpszichológiának is nevezik.
Jelentős befolyást gyakorolt a személyiségelméletekre
Erik Erikson, Németországból az Egyesült Államokba kiván-
dorolt „laikus" pszichoanalitikus (nem volt sem orvos, sem
pszichológus). Életművének maradandó része a személyiség
fejlődésének az egész életciklusra kiterjesztett változata. Nem
értett egyet Freuddal abban, hogy a gyermekkornak annyira
kizárólagos szerepe lenne a felnőtt személyiség meghatározá-
sában.
Erikson az életciklus nyolc egymásba átfolyó stádiumát
különítette el. Egy stádium sikeres lefolyása a biztosítéka a
következő stádiumok zavartalanságának. Amennyiben vala-
melyik szakaszban zavarok lépnek fel, a személyiség fejlődé-
se attól kezdve érzelmileg, kognitív és szociális vonatkozás-
ban sérülékennyé válik. A stádiumok átmeneti zónáiban a
személyiség különösen sérülékeny. Az egyes stádiumokat a
szakaszra jellemző konfliktus-polaritások alapján nevezte el.
(Pl. a 12-18 életév közötti szakaszra az identitás-szerepdif-
fúzió polaritása, a magasabb életkorra az énintegritás-kétség-
beesés polaritása lenne jellemző.
Humanisztikus pszichológiai
irányzatok
A determinisztikus pszichoanalízis mellett a
század elejétől olyan iskolák is fejlődésnek indul-
tak, amelyek a személyt mint önmegvalósító lényt
fogják fel, amely nem vak eszköze a ráható külső
és belső determinánsoknak, hanem aktív részese
önmaga kibontakoztatásának, önmegvalósításá-
nak. Az irányzat meghatározó elméletalkotója Ab-
raham Maslow. A humanisztikus pszichológiára
épült pszichoterápiás iskola megalapítója a ha-
zánkban is jól ismert Carl Rogers (személyköz-
pontú pszichoterápia). Rogers dolgozta ki a pszi-
choterápia szükséges és elégséges feltételeinek
koncepcióját. Véleménye szerint az empátiás kom-
munikáció (1), a kliens feltétel nélküli elfogadása
(2) és a terapeuta kongruenciája, hitelessége (3) az
a három feltétel, amellyel a gyógyító szakem-
bernek rendelkeznie kell. A rogersi iskola nézetei
népszerűek a pszichoterápián kívül a pszichológiai
tanácsadás, a pedagógia, a lelkipásztori munka
területén is.
A behaviorizmus
személyiségmodellje
A század további, meghatározó lélektani isko-
lája ugyancsak az Egyesült Államokból indult el,
bár elméleti alapjainak megteremtésében az orosz
Pavlov is jelentős szerepet játszott. A behaviorista
szerint a pszichológia az emberi magatartásnak
csupán a megfigyelhető, leírható, kísérletileg is
ellenőrizhető tényeit veheti figyelembe. A szub-
jektív beszámolókra alapozott megállapításokat -
szemben a pszichoanalízissel - a behaviorista nem
tartja tudományosnak.
A klasszikus (ortodox) behaviorista a személyi-
ségfogalommal nem foglalkozott. Az iskola továb-
bi fejlődése során azonban az inger és a reakció
közötti változók (ún. közti változók, azaz az ideg-
rendszer egyéni reakciókészsége, tanulási előtör-
ténete stb.) egyre inkább a figyelem előterébe ke-
rültek. A személyiség eszerint nem más, mint a
magatartás egyedi aspektusa, amely tanulási folya-
mat eredménye.
A behaviorizmus modellje a személyiségvoná-
sok fogalmára épül. Személyiségvonásnak nevez-
zük a magatartás egyetemes tendenciáit (dimen-
zióit, diszpozícióit), amelyek mindenkiben meg-
vannak, csupán eltérő mértékben, és a személyek
közötti különbségek éppen ezen eltérő mértékek-
ből adódnak. Pl. a már említett extroverzió (azaz a
kifelé mutatott érdeklődés, társaságkedvelés, nyi-
tottság stb.) bizonyos mértéke mindenkiben föllel-
hető. E személyiségmodellben a statisztikai átlag
képez viszonyítási alapot. Ha az extroverzió mér-
téke átlag alatti, introverziónak mondjuk. Eysenck
szerint az extro-introverzió mellett a személyiség-
nek további alapvető vonása a „neuroticizmus",
azaz neurózisra való hajlam, valamint a „pszicho-
ticizmus", azaz pszichózisra való hajlam. Két, ma-
radandónak bizonyult Eysenck-féle személyiség-
vonás alapján (amelyeket mennyiségi dimenzió-
ként fogunk fel) az egyéneket kétdimenziós derék-
szögű koordinátarendszerben helyezhetjük el (a
két dimenzió statisztikailag független egymástól).
Az extroverzió és a neuroticizmus mértéke kérdő-
íves módszerrel határozható meg (7. ábra).
A személyiségvonások bonyolultabb, háromdi-
menziós rendszerét Guilforddolgozta ki. A szemé-
lyiség állandóságát, azonosságát biztosító vonások
szerinte hierarchikus struktúrát alkotnak, amelyek
 neuroticizmus
•

Dep -- 30

Anx

(Hrl

1— -> extraverzió
10 20
Ma

-- 15

7. ábra. Különféle betegcsoportok és kontroll személyek elhelyezkedése az Eysenck-lele dimenziók alapján

(Tringer 1979)"
E: egészséges; Ma: mánia; Hy: hisztéria; Anx: szorongásos állapot; Dep: depresszió

legalacsonyabb szintjén a konkrét szokásokat he-
lyezi el, ezek felett a személyiségvonások foglal-
nak helyet. Még magasabb szinten a személyiség-
vonások által képezett faktorok a magatartás legál-
talánosabb diszpozícióit tükrözik.
A szociálpszichológiai
személyiségmodell
A freudi én-pszichológia továbbfejlődése során
először Karén Horney hangsúlyozta, hogy a fel-
nőtt személyisége a személy és a környezet inter-
akciójának eredményeképpen alakul ki (Freudtól
eltérően, aki a gyermeki libidó fejlődésének, az
Oedipus-komplexumnak tulajdonított elsődleges
szerepet). Horney vezette be a Self (önmaga) fo-
galmát az Ego helyett, hangsúlyozva az én szub-
jektív oldalát. A self fogalom további fejlődése
Heinz Kohul munkásságának köszönhető. Kelly
különbözteti meg élesen a self szubjektív és objek-
tív vetületét.
Az objektív self: amilyen az egyén valójában, a
„reális" én. Ez nagyjában azonos azzal a képpel,
amelyet mások alkotnak az egyénről (németül
Fremdbild). A szubjektív self: ahogy az egyén
önmagát átéli, érzékeli, ez az önkép (Selbstbild).
Az énstruktúra harmadik, fontos összetevője az
ideális self vagy énideál, amely az önkép idealizált
változata, „amilyen szeretnék lenni". Az egyén
ennek fényében értékeli önmagát.
Az egyén belső harmóniáját az én e három
összetevője közötti viszony határozza meg. Pato-
lógiás állapotokban a viszony különféle torzuláso-
kat mutat.
Az önkép és a reális én közötti megfelelés a lelki
egészség egyik feltétele.

Az önkép
Az önkép nem más, mint önmagunkkal kapcso-
latos ismeretek rendszere, más megfogalmazás-
ban: önmagunkkal kapcsolatos beállítódások
együttese. Az önkép ezen túlmenó'en elvárások
rendszere. Amilyennek önmagunkat ismerjük,
olyan visszajelzéseket várunk el környezetünktói
is. Az önképet neurofiziológiai szempontból a fi-
gyelem segítségévei definiálhatjuk: az önkép az
énnel kapcsolatos információk iránti szelektív fi-
gyelmi preferencia. Vagyis: amilyennek magamat
ismerem, olyan információk iránt érzékenyebb va-
gyok. Az önkép az én stabilitásának egyik biztosí-
téka. Önmagában is nagyon stabil, és a stabilitás
megőrzéséről többek között a védekezési mecha-
nizmusok gondoskodnak. Az önkép önteljesítő
jóslat: az egyén úgy viselkedik, hogy önképe „be-
igazolódjék". Ha valaki pl. önmagát elviselhetet-
lennek tartja, olyan mértékig igyekszik önmagát
palástolni (nehogy „elviselhetetlensége kitudód-
jék"), hogy az egy idő után valóban elviselhetetlen
a közelállók számára.
Az önkép és a reális én természetesen nem esik
egybe. (Gondoljunk arra, amikor először hallottuk
vissza saját hangunkat magnóról: mennyire idegen
és furcsa, esetleg kellemetlen volt. Vagy amikor
először láttuk magunkat videófelvételen. Bizonyá-
ra egy csomó idegen mozzanat ragadta meg a
figyelmünket). Amennyiben az eltérés nagyfokú,
azt jelenti, hogy a személy önképe nagymértékben
eltér reális énjétől. Ez esetben nagyobb a valószí-
nűsége annak, hogy az egyén az önkép értelmében
várt információk helyett ettől eltérő visszajelzé-
sekkel találkozik. Egyszerű példával élve: ha va-
laki az ismerősök többsége szerint rokonszenves,
akkor gyakorta rokonszenv-visszajelzéseket kap.
Ha viszont magát nem tartja rokonszenvesnek,
ezekkel nem tud mit kezdeni, az ilyen jelzéseket el
kell „hárítania".
Az önkép és a reális én közötti eltérés kognitív
disszonanciát eredményez (Festinger). Minél na-
gyobb ugyanis a várt és a kapott információ elté-
rése, annál nagyobb a disszonancia, annál nagyobb
mértékű az idegrendszeri feszültség, amelynekfel-
oldása csak kognitív torzítással lehetséges.
Például valakinek az önképe az „Engem nem lehet szeret-
ni" attitűdöt tartalmazza (depressziósokra, neurotikusokra jel-
lemző). Barátja a következővel köszönti: „Nézd, hoztam ne-
ked valami meglepetést", majd csodálkozik, hogy emberünk
az örömnek semmi jelét nem mutatja. Az ő fejében ugyanis a
kővetkező gondolat fordul meg: „Persze, hogy meglepetést
hoz, hiszen szívességet tettem neki". Ezt a fajta kognitív
torzítást „a pozitívum diszkvalifikálása" névvel jelöljük.
Eredményeképpen a kognitív disszonancia (nem szeretik,
mégis szeretetmegnyil vánulásokat kap) feloldódik. Hosszabb
távon ez a magatartás a barátság megszakadásához vezethet,
vagyis az önkép-elem mint önteljesítő jóslat valóban „beiga-
zolódik".
A reális én és az önkép nagyfokú eltérése (va-
gyis az önismeret nagymértékű hiánya) állandó
kognitív disszonancia fellépésével, következmé-
nyes aktivációnövekedéssel jár, amely kóros tüne-
tek alapját képezheti. Két változata van: a negatív
önkép és a pozitív önkép.
A negatív önkép
Az önképnek a reális énhez viszonyított negatív
irányú torzulásaival nap mint nap találkozunk a
klinikai gyakorlatban. Neurózisok, hangulatzava-
rok, egyes személyiségzavarok esetén az önkép
számos vonatkozása, esetenként a globális önérté-
kelés negatív értékmozzanatoktól terhes. Negatív
önkép jellemzi a személyiségzavarok egyes cso-
portjait is (szorongó, ún. „C" cluster).
Negatív önkép esetén az önkép és az énideál
(ideális én) egymástól távol esik, az énideál túlzott
elvárásokat tartalmaz. Érthető, hiszen az énideál az
önértékelés forrása. Ahhoz, hogy önmagát negatí-
van ítélhesse meg valaki, a „mércét magasra kell
helyeznie". Az énideál és az önkép kisfokú eltérése
a szociális beilleszkedés szempontjából a legked-
vezőbb. (Az énideál egyúttal „húzóerő", célokat,
vágyakat, értékpreferenciákat tartalmaz).
A pozitív önkép
Pozitív önkép a reális éntől (a környezet visz-
szajelzéseitől) többnyire pozitív irányban térel. Az
önkép és az énideál ezúttal egybeesik. Az ilyen
személy többnyire hiú, sértődékeny, önmagát tart-
ja a legjobbnak, „ideálisnak", mindenki számára
az a mérce, amelyet ő képvisel.
A dinamikus lélektan „nárcizmus" kifejezése
lényegében ezt a struktúrát tükrözi. Heinz Kohut
felfogásában a személyiség fejlődésének két fő
vonala van: az egyik a tárgy kapcsolatok fejlődésé-
nek iránya (objekt relatedness). A másik a self
kibővülésének iránya, amely a nárcizmus irányába
mutat. A személyiségzavarok egyes csoportjaira a
nárcizmus kifejezés nagyon találó, különösen a
„B" clusterre (dramatikus csoport), ezen belül a
nárcisztikus személyiségzavarra.
Egyes esetekben, bár a személy önképe negatív,
úgy viselkedik, mintha pozitív önképpel rendel-
kezne, énideálja kifelé mérceként jelenik meg.
Másoknál mindent jobban tud, az a helyes, ahogy
ő látja a dolgokat. Csak mélyebb elemzés során
derül ki, hogy ez a kifelé megnyilvánuló „nárciz-
mus" meglehetősen labilis, sérülékeny struktúra.
Gyakori a pszichés dekompenzáció. A negatív ön-
kép másodlagos idealizációjáról van szó. Freud
ezt az állapotot másodlagos nárcizmusnak nevez-
te, utalva arra, hogy a tárgykapcsolatokra irányuló
libidó valamely fejlődési sérülés, frusztráció kö-
vetkeztében újra az énbe „invesztálódik", azaz a
libidó fejlődésében regresszió következik be. El-
sősorban hisztériás személyiségstruktúrákra jel-
lemző ez az állapot.
Az expektancia-motívum (White)
Minél nagyobb a reális én és az önkép eltérése,
annál nagyobb a valószínűsége, hogy a személy
önmagára nézve nem várt visszajelzéseket kap
(negatív önkép esetén az egyén negatív visszajel-
zéseket vár, pozitív önkép esetén fordítva), és an-
nál nagyobb a kognitív disszonancia valószínűsé-
ge. A torz önkép eredményeképpen az egyén sze-
lektíven bizonyos típusú információkra van beál-
lítva. Ez az „expektancia-motívum", amelynek kö-
vetkeztében a személy mozgástere jelentősen be-
szűkül. A várakozásnak nem megfelelő jelzések
esetén ugyanis kénytelen védekezési mechaniz-
musokat igénybe venni (kénytelen a kognitív
disszonanciát feloldani), nincs szabad választási
A személyiség zavarai
Minden magatartászavar egyben a személyiség
zavara is, következik ez a „személyiség" fogalmá-
nak átfogó jellegéből. Éppen ezért a „személyiség-
lehetősége. A magatartás merev sémák szerint
szerveződik. A realitásokhoz közel álló önkép (he-
lyes önismeret) esetén a személynek a környezetre
adott reakciói nagy variabilitást mutatnak (vagyis
tág a személy játéktere). Reális önkép esetén ezért
a magatartás plasztikus.
A kognitív személyiségmodell
A hetvenes évektől a kutatások iránya az agy
információátviteli mechanizmusainak tanulmá-
nyozása felé fordult. Az ismeretfeldolgozás maga-
sabb szintjeit egy új tudományág, a „cognitive
science" kutatja. E kutatások általánosítható meg-
állapítása, hogy a személy nem a valóságra mint
olyanra, hanem a válóságnak általa leképezett
„mintázatára" reagál. A személyek közötti különb-
ségek tehát inkább abból fakadnak, miként törté-
nik ez a „leképezés", miként „látja" az egyén a
világot és benne önmagát (utóbbi az önkép). Az
életesemények megítélésében is a szubjektív
szempont a döntő. A dolgok eltérő látásmódja
vezet lényegében az emberek, csoportok, etniku-
mok közötti konfliktusokhoz is. „Az emberek kö-
zötti nézeteltéréseket az emberek közötti nézet-el-
térésekre vezethetjük vissza" (Kelly).
A valóság észlelése eleve adott sémák szerint
történik. E sémák létét először pszichiátriai bete-
geken ismerték fel (Ellis, Beck). Később kiderült,
hogy a kognitív sémák fogalma általánosítható.
Lényegében a fogalmak, a nyelvi struktúrák is
sémák (Neisser, Chomsky). A kognitív séma: fi-
gyelmi preferencia, azaz a séma vonalába eső in-
formáció iránti érzékenység fokozott, az ingerkü-
szöb alacsony. Pl. egy zsibongó váróteremben elő-
fordul, hogy az összefolyó beszédáradatból időn-
ként a nevünket halljuk „ki", ha a közelünkben
nevünkhöz hasonló szó hangzik el. Nevünk: séma,
információpreferencia.
zavar" kifejezést szűkítő értelemben használjuk,
Egyrészről csak komplex magatartászavarokat só-
rólunk ide, amelyek a személyiség minden szférá-
ját érintik. A zavar sokféle szituációban megjelen-
het, és az egyén magatartása az élet majd minden
területén problémákat vet fel. A „személyiségza-
var" fogalmát szűkítőleg használjuk másrészt azért
is, mivel a teljesítményaspektus, az intellektus za-
varait sem soroljuk ide, azokat külön fejezetben
tárgyaljuk.
A személyiségzavar definíciója feltételezi a
„norma" fogalmának valamely meghatározását (e
kérdéssel a bevezetőben foglalkoztunk, 1. 39. ol-
dal). A pszichiáter a „személyiségzavar" diagnó-
zisa esetén nem csupán a statisztikai vagy átlag-
normaszempontjait veszi figyelembe, nem csupán
a társadalmi konvenció szempontjaira van tekin-
tettel, hanem figyelembe veszi a személy saját
normarendszerét is.
A norma és a deviáns
magatartásmódok
A normaszegő magatartásmódokat társadalmi
beilleszkedési zavaroknak is nevezzük. Ezek jelen-
tős része sui generis pszichiátriai probléma (mint
pl. a pszichózisok, organikus alapozottságú maga-
tartászavarok). Más része inkább jogi természetű
(bűnözés). A zavarok egy további csoportja peda-
gógiai-pszichológiai kérdés (pl. iskolai beillesz-
kedési zavarok). A normaszegő magatartásmódo-
kat azonban ritkán lehet egy-egy szakterület kizá-
rólagos illetékességi körébe sorolni. A zavar
komplex jellegéből következik, hogy egyszerre
orvosi, pszichológiai, jogi, pedagógiai kérdéseket
is érint, több szakterület illetékességi körébe tarto-
zik (pl. alkoholizmus, kábítószer-élvezettel kap-
csolatos problémák, öngyilkosság). A normaszegő
magatartásmódok össztársadalmi kezelése ezért a
szakmai körökön felülálló, a politikai és a gazda-
sági szférát is érintő döntéseket igényel. Ebben a
vonatkozásban rendkívül fontos, hogy a mentálhi-
giéné szempontjai már a törvények előkészítésé-
ben szerepet kapjanak.
Egyes magatartászavarok nem tartoznak ugyan
a devianciák körébe (pl. neurózisok, gyermekek és
fiatalok beilleszkedési zavarai), de kedvezőtlen
kimenetel esetén valamely devianciaformába tor-
kollanak (pl. a neurózisok alkoholizmusba vagy
gyógyszerfüggőségbe, a fiatalkori zavarok kábító-
szer-függőségbe, mindkét csoport öngyilkosság-
ba). Ezeket az állapotokat gyakran „pre-devianci-
áknak" is nevezik.
A személyiségzavarok pozitív
aspektusa
Ha személyiségzavarról beszélünk, általában az
átlagtól negatív értelemben eltérő egyénekre, „mí-
nusz-variánsokra" gondolunk. Nem ritka azonban,
hogy a zavarok ellenére a személy értékes tagja a
kisebb vagy nagyobb emberi közösségeknek. Nem-
egyszer kiemelkedő személyekről van szó, akik a
tudomány, a művészetek, a vallási élet, a politika
terén jelentőset alkottak. Számos történelmi nagy-
ság is valamely személyiségzavar kategóriájába
sorolható.
Elsődleges és másodlagos
személyiségzavarok
A személyiségzavarok egy részénél a genetikai
tényezők szerepe nyilvánvaló. Egyes esetekben
ismerjük a genetikai rendellenesség természetét is
(pl. szexkromoszóma-aberrációk: XO: Turner-,
XXY: Klinefelter-szindróma). Más esetben a sze-
mélyiségzavar vagy egyéb pszichiátriai probléma
családon belüli halmozódása utal genetikai deter-
minánsokra. Közismert, hogy szkizofrén betegek
leszármazottai között nem csupán a szkizofrénia,
hanem a személyiségzavarok is gyakoribbak az
átlagnál.
Mégis, a személyiségzavarok többségének ere-
dete a szocializációs folyamatban keresendő. E
zavarokat a különböző pszichológiai elméletek
más és más csoportosításban tárgyalják. A klinikus
számára a feltűnőbb és egyértelműen kóros szocia-
lizációra vezető szempontokat korábban összefog-
laltuk (1.85. oldal). Nagy valószínűséggel állíthat-
juk, hogy a szocializáció kisebb súlyú anomáliái
inkább neurotikus jellegű személyiségzavarhoz
vezetnek, míg a súlyosabb ártalmak a magatartás
összetett zavarait eredményezik, amelyeket sze-
mélyiségzavar néven foglalunk össze.
A genetikailag vagy a szocializáció során meg-
alapozott komplex magatartászavarokat elsődle-
ges személyiségzavaroknak nevezzük.
 Normál személyiségfejlődés esetén is előfor-
dul, hogy valamilyen behatás következtében sze-
mélyiségváltozás következik be, amely valame-
lyik „személyiségzavar" kategóriába sorolható. Ez
esetben másodlagos személyiségzavarról beszé-
lünk.
A másodlagos személyiségzavaroknak sokféle
oka lehel. Az alábbiakban a főbb csoportokat is-
mertetjük.
Agyi károsodásra
visszavezethető
személyiségzavarok
Az agy károsodásait követően a személyiség
tartósan megváltozhat. Ilyenek pl. az encephalitis
utáni személyiségváltozások. Manapság egyre
gyakrabban találkozunk a koponyabalesetek után
visszamaradó, poszttraumás encephalopathiához
társuló magatartászavarokkal. Az agy keringési
zavarainak is lehetnek hasonló következményei
(poszt-stroke állapotok). Különösen jellegzetesek
a frontális „humán neoformációt"érintőkárosodá-
sok lelki következményei (ún. „frontálpsziché"),
amikor is a kezdeményezőkészség, az érdeklődés
beszűkül, a személy morális-etikai szintje nivellá-
lódik stb.
Testi betegségekkel kapcsolatos
személyiségzavarok
Valamely testi, legtöbbször endokrin zavar
okozta személyiségváltozásokat sorolunk ide. A
pajzsmirigy betegségei pl. gyakran okoznak maga-
tartásváltozásokat. Pszichés tünetekkel járnak a
mellékvesekéreg megbetegedései is. Ide sorolhat-
juk azokat a személyiségváltozásokat is, amelyek
súlyos testi betegséghez társulnak. Leggyakoribb
a szívinfarktus után az esetek kb. egyharmadában
bekövetkező beszűküléssel, inaktivitással, dep-
resszívhangulati eltolódással járó személyiségvál-
tozás (amely egyébként a rehabilitáció esélyeit
szignifikáns módon lerontja). Ezen állapotok be-
sorolására mind a BNO-IO (F 54), mind a DSM-IV.
külön kategóriát használ.
Toxikus eredetű
személyiségzavarok
Az idegrendszert tartósan károsító szerek hatá-
sa többféle módon érvényesül. Közvetlen toxikus
hatása van pl. a nehézfémsóknak, a szerves oldó-
szereknek, az alkoholnak. A kábítószerek, vala-
mint a gyógyszerek okozta károsodások azáltal
jönnek létre, hogy a szer tartós hatása alatt a neu-
ronokban adaptív jellegű változások következnek
be. Ezek részben felszíniek: a pre- vagy posztszi-
naptikus neuronokon bekövetkező regulációs za-
var (up-,down-regulation). Ennél súlyosabb azon-
ban, hogy a sejt alkalmazkodása során az intracel-
luláris jelátvitel mechanizmusaiban is változás kö-
vetkezik be (amely a génexpressziót is magában
foglalja). E változások jelentős részben irreverzí-
bilisek és különböző magatartási zavarokban feje-
ződnek ki.
Szenvedélykeltő szerek okozta
személyiségváltozások
Toxikus eredetű személyiségzavart okoznak a
szenvedélybetegségekben használatos szerek.
Idült alkoholizmus esetén a személyiség jelleg-
zetes megváltozását észlelhetjük, amely lassan,
nemritkán évtizedek alatt bontakozik ki. Az egyén
magasabb szintű etikai normái elsekélyesednek,
értékpreferenciái alacsonyabb szintre csúsznak,
szociális kapcsolatai beszűkülnek és egyre inkább
csak az ivótársakra koncentrálódnak. Más esetben
az egyén izolálódik (magányos ivó). Súlyos eset-
ben a személyiség teljes erkölcsi-szociális leépü-
lése következik be, ami az értelmi színvonal ha-
nyatlásával is együttjár.
A kábítószerek közül elsősorban a kemény dro-
gok okoznak közvetlen, nemegyszer rohamos sze-
mélyiségváltozást. Az egyén minden korábbi mo-
tivációja, emberi törekvései a szer megszerzésé-
nek és fogyasztásának vágya (sóvárgás) alá rende-
lődnek. Egyéb lehetőség híján még bűncselek-
ményre is képessé válik, csakhogy a szerhez hoz-
zájuthasson.
Az ún. könnyű vagy lágy drogok ilyen súlyos
személyiségváltozást közvetlenül nem okoznak,
csak éveken keresztül tartó rendszeres fogyasztás
esetén (amotivációs szindróma). Mégis súlyos ve-
szélyekkel kell számolnunk: a lágy drogok fo-
gyasztása majdnem törvényszerűen együttjár az
életmód megváltozásával, egy drogfogyasztó cso-
porthoz, „szubkultúrához" való csatlakozással,
ahol a drogfogyasztás az életforma része. Az
egyénnél tehát drogfogyasztó magatartás alakul
ki. Ez adott esetben önmagában is súlyosabb prob-
léma, mint a drog közvetlen biológiai hatása
(könnyű drogok esetén).
Gyógyszerek okozta
személyiségváltozások
A pszichiátriában hosszan tartó gyógyszeres ke-
zeléseketalkalmazunk. A gyógyszerek éveken ke-
resztül tartó használata során lappangva kialakuló
személyiségváltozások következhetnek be. Ezek
felismerése nem könnyű, mivel a személyiségvál-
tozások az alapbetegség következtében is kialakul-
hatnak. Érthető', hogy mintegy harminc évnek kel-
lett eltelnie a „pszichofarmakon éra" alatt ahhoz,
hogy a szakmai közvélemény egyáltalán felismer-
je e másodlagos személyiségkárosodások lehető-
ségét.
Tartós használat esetén a pszichofarmakonok
bármely csoportja gátolja a személy tanulási ké-
pességét. Ennek következtében csökken az új irán-
ti fogékonyság, a változásra való készség (az em-
ber mint olyan egyik alapvető sajátossága). A sze-
mélyiség rugalmatlanabbá válik, plaszticitása
csökken. Új helyzetekben új válaszok helyett nagy
valószínűséggel meglévő sablonjaival reagál. Sú-
lyos esetben rugalmassága oly mértékig beszűkül,
hogy joggal beszélhetünk a személyiség szkleroti-
zálódásáról.
Az új típusú (ún. atipusos) neuroleptikumok és
az SSRI típusú antidepresszívumok használatával
kapcsolatosan még nincs elég tapasztalatunk. Úgy
tűnt eleinte, hogy az új típusú antidepresszív sze-
rek tartós alkalmazása kevésbé kockázatos. Újab-
ban azonban e szerekkel kapcsolatos megvonásos
tüneteket is leírtak.
A „hagyományos" szerek fent leírt általános
következményei meHett az egyes csoportok spe-
ciális hatásaival is számolnunk kell, amelyek a
személyiséget globálisan érintik.
A neuroleptikumok a mezolimbikus és mezo-
kortikális dopaminerg pályák tartós gátlása révén
az emocionális reakciók intenzitásának beszűkülé-
sét, a sikeres akciók jutalomértékének csökkenését
eredményezik. Ezt az állapotot emocionális par-
kinzonizmusnek is nevezik. (Más megfogalmazás-
ban: neuroleptikus deficit-szindróma.) PET-vizs-
gálattal a neuroleptikumok e hatása igazolható:
haloperidol adását követően a frontális glukózfel-
használás még egy hónappal a szer abbahagyását
követően sem éri el az eredeti szintet.
Az antikolinerg mellékhatással is rendelkező
(főleg kispotenciálú) neuroleptikumok, valamint a
hagyományos antidepresszív szerek (tri- és terta-
ciklusosok) elsősorban a memóriát és a kognitív
funkciókat gátolják.
A benzodiazepinek tartós használat esetén a
memória, a motoros készségek, a motivációk gát-
lása révén hatnak a személyiség egészére. Csök-
ken a jutalom és a büntetés hatékonysága (állatkí-
sérletekkel is kimutatható). Egészében tehát itt is
a tanulás képessége károsodik. A személyiség be-
szűkül, különösen jellemző az időhorizont össze-
zsugorodása, a hosszú távú célok és tervek haté-
konyságának csökkenése.
A benzodiazepin csoport kifejezett függőséget
is okoz. Nem szakszerű kezelés mellett (azaz idő-
határnélküli indikáció, a tünetek alakulása szerinti
öndozírozás) a beteg benzodiazepin-függővé vá-
lik. A gyógyszerfüggőségi szindrómák között a
benzodiazepin-rabság az egyik leggyakoribb.
Egyes szenvedélybetegek alkohollal vagy egyéb
pótszerekkel vegyesen fogyasztanak benzodiaze-
pin-készítményeket.
Újabban a hagyományos antidepresszív szerek-
kel kapcsolatos függőségi szindrómákat is leírtak.
Pszichiátriai betegségek okozta
személyiségzavarok
E személyiségzavarokat valamely pszichiátriai
megbetegedés maradványtiinetekénl foghatjuk
fel. Mint láttuk, a szkizofréniák egyes akut epizód-
jai (shubjai) után általában személyiségkárosodás
marad vissza. Amennyiben az aktív tünetekkel
járó epizódok elmaradnak, a személyiségkároso-
dás mértéke határozza meg az állapotot. E szemé-
lyiségzavar többnyire a „szkizoid" jegyeket viseli
magán. (Régebben „postprocessualis schizoidia"
kifejezést is használtuk.)
 Vitatott kérdés, hogy az affektív betegségek
után marad-e vissza személyiségkárosodás. Két-
ségtelen, hogy évtizedekig tartó, bárha reverzibi-
lis, pszichotikus epizódok a személyiség egészét
tekintve nem múlnak el nyomtalanul. Károsodhat
a személyiség közvetett módon, a szociális kap-
csolatok, a munkahelyi eló'menetel vonatkozásá-
ban. Másrészt a hosszantartó gyógyszeres kezelé-
seknek is lehetnek káros következményei.
A szkizoaffektív pszichózisok kétségtelenül bi-
zonyos személyiségváltozást hagynak maguk után
(Pethő). Ennek mértéke azonban nagyon változó,
elsó'sorban a kognitív és affektív zavarok disszo-
ciációjának függvénye.
Egyes súlyosabb neurotikus megbetegedések
idült állapotba mennek át. Az idültté válásban a
nem megfelelő orvosi kezelés jelentős szerepet
játszik. Az idültté vált neurózis lényegében vala-
melyik típusú személyiségzavar képét öltheti. Bit-
tér hívta fel a figyelmet arra, hogy egyes neuroti-
kus állapotok még tüneti gyógyulás esetén is bizo-
nyos, esetenként csak tesztmódszerekkel kimutat-
ható „nyomokat" hagynak vissza.
Élmények meghatározta
(reaktív) személyiségzavarok
Az élményreaktív lelki zavarok esetén a koráb-
ban már ismertetett P=f(P,S) összefüggésben az S
tényezők szerepe dominál. Az élmény jelentős,
mindenki számára meghatározó katasztrófa, sú-
lyos veszteség stb. Az élményi reakciók egy része
a kiváltó ok megszűntével vagy az idő függvényé-
ben maga is oldódik (pl. a gyász elmúlik). Más
esetben az élményi hatásra bekövetkező személyi-
ségreakció tartós változást eredményez, és a sze-
mélyiség változása megmarad a kiváltó októl most
már függetlenül is. Előbbi csoportot pszichogén
reakciónak, utóbbit élményreaktív személyiségfej-
lődésnek nevezzük. A két állapot között az a lénye-
ges különbség, hogy előbbi esetben a pszichés
tüneteket közvetlenül az élmények ereje, intenzi-
tása határozza meg. Utóbbi csoportban viszont az
élmények egy belső, csírájában meglévőszemélyi-
ségi készenlétnek csupán elindítói, az élmény in-
kább csak „precipitáló" tényező.
Nyírőprimitív és bonyolull személyiségi reakciókai külö-
nít el. Primitív reakciók közé sorolja az explozivus reakciót,
a rövidzárlati cselekményt, a színlelést, a Ganser-tünetcsopor-
tot, a pszichogén eredetű ködös állapotot, a betegségbe me-
nekülést, a dacrcakciót és az utánzásos reakciót.
A bonyolult személyiségi reakcióknak szténikus és aszté-
niás formáit különíti el. Előbbi az expanzív, a kveruláns
reakció, valamint a megkegyclmezési téboly. Utóbbi csoport-
ba sorolja a reaktív depressziót, az autisztikus reakciót és a
szenzitív reakciót.
A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba
torkolló formája az explozív reakció (1. az Ag-
resszió címszó alatt, 164. old.).
Az élményreaktív személyiségfejlődésnek két
formája különül el. Egyik esetben a személy
visszahúzódó, érzékeny, depresszív, inaktív voná-
sokat vesz fel. Típusos formája ennek a Kretsch-
mer által leírt „szenzitív vonatkoztatásos téboly"
(sensitive Beziehungswahn). Másik esetben a sze-
mélyiség expanziója következik be, pl. paranoid-
kverulatoros fejlődések esetén.
A személyiségi reakciókat a mai hivatalos kate-
góriarendszer különböző osztályokba sorolja. Pl. a
baleseteket követő személyiségi reakció a BNO-IO
szerint a „Neurotikus, stresszhez társuló és szoma-
toform zavarok csoportjába került. A paranoid fej-
lődés viszont „A felnőtt személyiség és viselkedés
zavarai" kategóriába soroltatik. Hasonlóan vegyes
csoportokba kerültek a személyiségi reakciók a
DSM-IV szerint is. Részletes ismertetésükre itt
nem térünk ki. Csupán arra hívjuk fel a figyelmet,
hogy az élmények kiváltotta személyiségi reakci-
ók közös gyökere az élmények szubjektív súlyos-
sága. Jóllehet az esetek többségében mindenki ál-
tal súlyosnak tartott eseményekről van szó (pl.
koncentrációs táborok), más esetben az élmény az
átlagember számára viszonylag kevésbé súlyos.
Az élményt végső soron az adott személyiség
egyedi sajátosságai minősítik.
A személyiségzavarok
és pszichopátia
A pszichopátia fogalma majdnem a szkizofréniához ha-
sonló jelentó'ségu karriert futott be a pszichiátria történetében.
A fogalomhoz az idők folyamán többnyire negatív értékítélet
tapadt. (A személyiségzavaroknak csupán a negatív variánsait
értenék pszichopátia alatt.) Többek közölt emiatt kerüli a
modern terminológia a „pszichopátia" megjelölést. Helyette
a „személyiségzavar" fogalmai használjuk.
Kétségtelen, hogy egészen a fogalom „feladásáig" két
felfogás uralkodott. Egyik szerint a pszichopátia egy szűkebb
kategória, amely azokat a személyiségzavarokat foglalja ma-
gában, amelyek antiszociális jellegűek, ahol a zavar inkább a
környezetnek, semmint az egyénnek jelent szenvedést. (Ez a
felfogás Karaepei inre nyúlik vissza). A másik definíció a
fogalmat tágabban értelmezi, és a depresszív, szorongó sze-
mélyiségzavarokat is ide sorolja (ez a felfogása Kun Schnei-
deinek és követőinek).
A terminológiai váltásnak pozitív eredménye, hogy a „sze-
mélyiségzavar" kifejezés kevésbé pejoratív, értéksemleges.
Ugyanakkor azonban a váltás számos negatív következ-
ménnyel is jár.
Egyrészről a „személyiségzavar" eltérő pszichopatológiai
háttérrel rendelkező állapotokat mos egybe. Pl. a „Disszociá-
lis személyiségzavar" (F 60.2) és a „Szorongó (elkerülő)
személyiségzavar" (F 60.6) mind pszichopatológiájában,
mind a személyiség fejlődését illetően, mind a fiziológiai
reaktibilitást illetően eltérő állapotok.
Másrészről elködösíti a „személyiségzavar" határait. Az
elmúlt több mint százév alatt a „pszichopátia" fogalom kidol-
gozásán, pontosításán a pszichiátria jelentős nagyságai mun-
kálkodtak. Igen bőséges neurofiziológiai, valamint klinikai
pszichológiai kutatási anyag is rendelkezésre áll, amelyek
alapján a pszichopátia fogalma (a kraepelini szűkebb értelem-
ben) körülhatárolható. Az új osztályozási rendszerek ezt fi-
gyelmen kívül hagyva a pszichopátiát összemossák a külön-
féle, neurotikus eredetűszemélyiségzavarokkal. A „személyi-
ségzavar" megjelölés tehát rendkívül tág kategória. Eltérő
genezisű állapotokat foglal egybe. Nyilvánvaló, hogy a jövő-
ben e fogalom is csupán gyűjtő-kategória marad, hasonlóan a
„neurózis" fogalmához.
A „személyiségzavar" fogalma ugyanakkor arra indítja a
kutatókat, hogy a „norma" kérdését állandóan felszínen tart-
sák és korszerűsítsék.
6. fejezet
A magatartás zavarainak
osztályozása

A pszichiátria történeti kategóriái

Kvantitatív-pszichometriai megközelítés
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlődése
Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD)
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM)
 A megismerő folyamat során a valóság elemeit
fogalmakba öltöztetjük. A fogalmak kategóriák,
amelyek között a határok néha egyértelműek, más-
kor kevésbé, inkább mesterségesek, sok esetben
önkényesek. A fogalomalkotás végső soron isme-
retelméleti probléma.
A pszichiátriai jelenségek osztályozása során is
kategóriákat alkotunk. Az orvosi gondolkodásnak
megfelelően járunk el, azaz betegségegységeket
próbálunk elkülöníteni. A „klasszikus", ún.
„nagy" betegségegységre jellemző, hogy:
- meghatározott etiológiája van (pJ. fertőző be-
tegség),
- jól körvonalazható tünettannal rendelkezik,
- jellemző kórlefolyása van,
- körvonalazható a prognózisa,
- a szervezetben kimutatható patológiai elválto-
zásokkal jár.
A pszichiátria történeti kategóriái
Amióta adataink vannak a pszichiátriáról, be-
tegségelnevezésekkel is találkozunk. Hippokra-
tész használja pl. a „mania" kifejezést. Ó alkotta
meg a „hysteria" fogalmát is. A „neurosis" foga-
lom kimunkálása William Cullen rendszertanával
(XVIII. sz.) vette kezdetét. A pszichotikus állapo-
tok nagy rendszerezője Emil Kraepelin, aki elkü-
lönítette a „dementia praecox" és a „psychosis
maniaco-depressiva" kórképét. A szkizofrénia fo-
galom kimunkálása elsősorban Eugen Bleuler ér-
deme. A személyiségzavaj-ok osztályozása jelen-
tős részben Kurt Schneider munkáságának kö-
szönhető. Az organikus kórképek első részlete-
sebb tanulmányozása Bonhoeffer nevéhez fűző-
dik. Mindezekről könyvünk megfelelő fejezetei-
ben még szó lesz.
Juhász és Pethő kézikönyvének „Részletes
pszichiátria" köteteiben Pethő lényegében ezeket
a történeti kategóriákat használja a fejezetek be-
osztására:
1. oligofréniák,
2. organikus pszichoszindrómák,
3. gerontopszichiátriai kórképek,
4. endogén pszichózisok,
A pszichiátriai betegségegységek ritkán teljesí-
tik mind az öt kritériumot. Többnyire csak az or-
ganikus eredetű zavarok vagy a szerekkel kapcso-
latos szenvedélybetegségek felelnek meg a nagy
betegségegység követelményeinek. A pszichiát-
riai kórképek nagy része az ún. „kis" betegségegy-
ség feltételeit éri el (Pethő). Ezek:
- hasonló tünettan,
- hasonló kórlefolyás,
- többé-kevésbé megjósolható prognózis.
Mindkét kritériumrendszerhez felvehetjük még
az „azonos terápia" feltételt is.
A tudományos kutatások egyik eredménye,
hogy egyre több kórkép kerül a „nagy" betegség-
egység kategóriába, mivel a patomechanizmus, a
biológiai és szociális háttér egyre finomabb rész-
letei válnak ismertté.
5. pszichogén, szituagén kórképek,
6. deviancia, személyiségzavar, pszichopátia.
A pszichiátria e történeti kategóriáit az egyes
országokban eltérő értelemben használták. Jelen-
tős különbségek adódtak a nagy tekintéllyel bíró,
iskolateremtő személyiségek fogalomhasználatá-
ban is. Eltérő irányban fejlődött az egyes nyelvte-
rületek pszichiátriai terminológiája. Szokás még
ma is francia, német, angolszász „szemiológiáról"
beszélni.
Például a francia nyelvterületen használatos „délire" kife-
jezésnek semmi köze a „delíriumhoz" abban az értelemben,
ahogy pl. a „delírium tremens" tartalmazza. A „délire" a
különféle paranoid állapotokat jelöli.
A pszichiátriai nevezéktan szinte bábeli zavarát
mindezeken túlmenően a kórképek eredetéről val-
lott eltérő felfogások magyarázták. Ennek követ-
keztében az eltérőiskolákhoz tartozó pszichiáterek
mást és mást értettek ugyanazon fogalom alatt. Pl.
a szkizofrénia az egyik pszichiáter számára az agy
valamely degeneratív elváltozásának következmé-
nye, a másik pedig a család patológiájának meg-
nyilvánulását látja a tünetek hátterében.
 A DSM-III bevezetéséig (nyolcvanas évek) a szkizofrénia
incidenciája az Egyesült Államokban kb. kétszerese az Egye-
sült Királyságban kimutatott incidenciának (US/UK Diagno-
sis Project). Németországon belül a blculeri iskolákhoz tarto-
zó osztályokon a szkizofrénia sokkal gyakoribb, mint a schnci-
deri hagyományokhoz sorolható pszichiátriai intézetekben. A
fogalom kitágítása még politikai visszaélésekre is lehetőséget
adott. A szkizofréniát a hetvenes években a Szovjetunióban
értelmezték a legtágabban. Mint ismeretes, politikai disszi-
denseket, másként gondolkodókat is szkizofrénnek lehetett
minősíteni egy ilyen tág koncepció alapján.
Az operacionalizált kritériumrendszerek foko-
zatos bevezetésével az USA-ban diagnosztizált
163 szkizofrén beteg közül 15 év elteltével csupán
19 bizonyul szkizofréniásnak. Ma az USA-ban
Kvantitatív-pszichometriai megközelítés
A tudományos kutatás mérésekkel és mennyi-
ségi adatokkal dolgozik. A pszichopatológiai ku-
tatásokban viszonylag későn kezdték alkalmazni a
kísérleti lélektan által kidolgozott pszichometriai
módszereket.
A pszichometria: számok rendelése lelki, azaz
magatartási jelenségekhez. A kvantitatív pszicho-
patológiai nézőpont dimenzionális jellegű: egy tu-
lajdonság normál változatától az extrém kóros for-
mákig folyamatos átmenetet tételez fel. Pl. a szo-
rongásos készség az átlagtól a szélsőséges szoron-
gásos hajlamig terjedhet. A mennyiségi adatok
hozzárendelésének többféle technikája van. A
pszichopatológiában legismertebbek a kérdőívek
és a becslőskálák (1. a 3. fejezetet).
Számos statisztikai módszer áll rendelkezésre
abból a célból, hogy a pszichometriai úton nyert
számok lehetőség szerint hűen tükrözzék a valósá-
got: hitelesség (validitás), megbízhatóság (fideli-
tas, reliability).
A kísérleti pszichopatológia az általánosítás különböző
szintjein lévő fogalmakkal dolgozik.
- Tünet: bármely viselkedés, attitűd, kognitív
folyamat, testi reakció, amelyet maga az egyén
vagy a szakember minősít. A pontosabb re-
gisztrálást, mérhetőséget a pszichometriai
módszerek teszik lehetővé.
egyhatodannyi, az Egyesült Királyságban felean-
nyi szkizofréniát diagnosztizálnak, mint a DSM-
III. bevezetése (1980) előtt.
Nyilvánvaló, hogy az ennyire eltérő nyelvhasz-
nálat a tudományos munka megbízhatóságát erő-
sen megkérdőjelezi. Lehetetlenné válik a kutatá-
sok nemzetközi összehasonlítása is. Még inkább
elképzelhetetlen, hogy nemzetközi szintű kutatási
programok valósuljanak meg.
A terminológiai zavarok feloldására való törek-
vésnek két iránya van:
- kvantitatív-pszichometriai megközelítés
- leíró nozológiai rendszerek továbbfejlődése.
- Tünetcsoport: olyan tünetek komplexuma,
melyek a véletlen eloszlásnál nagyobb gyako-
risággal járnak együtt és súlyosságuk többnyi-
re együtt variál. A tünetcsoport kísérleti
modellje a faktoranalízis. Ezzel az eljárással
tehát arra törekszünk, hogy a halmaz egyes
változói közötti kapcsolatokat (interkorrelá-
ciókat) kevesebb számú változóra vezessük
vissza. A faktor tehát a tünetcsoporttal analóg,
nem egyedekre vonatkozik. Egy konkrét sze-
mély a faktorok különböző kombinációival
jellemezhető.
- A típus az általánosítás harmadik szintje.
Olyan egyedek csoportjáról van szó, akik a
jegyek (pl. faktorok) hasonló konfigurációját
mutatják. A típus szintű általánosítás módsze-
re a cluster-analízis. Az egyedeket n-dimen-
ziójú térben helyezzük el, és az egymástól való
távolságuk négyzetének minimuma alapján
képezünk csoportokat.
Hazánkban a hatvanas évektől kezdődően alkalmaznak
standardizált pszichometriai eljárásokat (Ozsváth). E könyv
szerzője egyik úttörője a pszichometriai módszerek alkalma-
zásának a pszichiátriában.
Ma már szinte áttekinthetetlen a pszichiátriában
használatos kvantitatív módszereknek a száma.
Ismertebb eljárások a klinikai vizsgálatokban:
- Hamilton-féle depresszió-skála,
- Rövid Pszichiátriai Becsló'skála(Brief Psychi-
atric Rating Scale, BPRS),
- Beck-féle depresszió-skála,
- Pozitív és Negatív Tünetek Becslő Skálája,
- Szorongás-skálák (Spielberger, Taylor, Ha-
miltori).
A kísérleti megközelítés képezi alapját azoknak
a nemzetközileg is elfogadott klasszifikációs rend-
szereknek, amelyeket főleg kutatásokban használ-
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlődése
A kutatások nemzetközivé válása a szakmai
testületeket arra indította, hogy nemzetközileg el-
fogadott, széles szakmai konszenzuson alapuló ka-
tegóriarendszereket dolgozzanak ki. E törekvés
eredményeképpen született meg a WHO égisze
alatt a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának
5., pszichiátriai fejezete (BNO-10, 1992). Az
Amerikai Pszichiátriai Egyesület (APA) szakmai
felügyelete alatt pedig 1950 óta folyamatosan for-
málódik a DSM-rendszer (Diagnostic-Statistical
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD)
A század eleje óta létező BNO (International
Classification of Diseases, ICD) rendszerben a
pszichiátriai kórképeket csak a 6. kiadás óta (1948)
említik röviden. A 8. kiadás (1968) is csak átfogó
osztályozást ismertetett (pl. organikus-funkcioná-
lis). Az 1979-ben bevezetett 9. kiadás már részle-
tesebb kategóriarendszert tartalmazott, és nagyon
sok országban hivatalos használatban volt. A
BNO-IO (1992) teljesen átdolgozott pszichiátriai
kategóriarendszert vezetett be (a BNO-10 5.,
{„F") fejezete). A nómenklatúra-bizottságok fi-
gyelembe vették a közben átalakulóban lévő ame-
rikai rendszert is. A kategóriák körvonalazása ha-
tározottabb, mint a BNO-9-ben volt. Ugyanakkor
érződik a rendszeren az európai hagyományok ha-
tása is (pl. használja a „neurotikus" jelzőt vagy a
nak. Ilyen pl. a pszichózisok Lorr-McNair-féle
típustana (amelynek alapja a ma már kevéssé hasz-
nált Lorr-féle skála). Az újabb, főleg kutatásokban
használt diagnosztikai rendszerek közül ismertebb
a Research Diagnostic Criteria (RDC), amely arra
törekszik, hogy a kategóriákba sorolás szigorú kri-
tériumai alapján homogén csoportokat lehessen
képezni. Ilyen célzattal készült a BNO-10 kutatási
melléklete, a „Diagnostic Criteria for Research" is.
Manual of Mentái Disorders). A két rendszer kö-
zösjellemzői:
- „ateoretikus" rendszerek, azaz elméleti előfel-
tevésektől függetlenek,
- széleskörű szakmai konszenzuson alapulnak,
- tapasztalati, kísérleti ellenőrzésnek vannak alá-
vetve,
- egyre újabb változataik közelítenek egymás-
hoz (a két rendszer konvergenciája).
„neurasthenia" kategóriát). A „betegség" szó he-
lyett az új osztályozási rendszerek a „disorder"
(zavar) kifejezést használják, mintegy jelezve,
hogy nem „betegségegységekről", hanem tünet-
csoportokról van szó. Ennek ellenére a gyakorlat-
ban e kategóriákat sokszor„kórképekként", beteg-
ségegységekként kezelik.
A BNO-IO fő kategóriái az alábbiak:
F00-F09: Organikus és szimptómás mentális za-
varok
F10-F19: Pszichoaktív szerek okozta zavarok
F20-F29: Szkizofrénia, szkizotípiás és paranoid
zavarok
F30-F39: Hangulat- (affektív) zavarok
F40-F48: Neurotikus, stresszhez társuló és szo-
matoform zavarok
F50-F59: Viselkedészavarok, fiziológiai és testi
tényezó'kkel
F60-F69: Felnó'tt személyiség viselkedészavarai
F70-F79: Mentális retardáció
F80-F89: A lelki fejlődés zavarai
F90-F98: Gyermek- és serdüló'kor viselkedésza-
varai
F99: Nem meghatározott mentális zavar

Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM)

Az 1952 óta létező és gyorsuló tempóban átdol- II. a személyiség zavara (és esetleges mentális
gozott rendszernek 1994 óta az 5. változata van retardáció),
forgalomban (DSM-IV, ugyanis a DSM-III-nak III. kísérő testi betegség (akár ok, akár mellékle-
egy „R", revideált változata is létezik). Az első két let, akár következmény),
kiadás (1952 és 1968) az akkor Amerikában ural- IV. pszichoszociális stresszorok,
kodó, részben a pszichoanalízis által meghatáro- V. a személy funkcióképessége (0-100-ig pon-
zott, részben Adolf Meyerys7\c\\ob\o\ógm nézetei tozzuk).
által befolyásolt felfogást tükrözte.
A DSM harmadik kiadása (DSM-III, 1980) vi- A DSM-IV 17 fő betegségcsoportot tartalmaz:
szont szakított a teoretikus előfeltevésekkel, a ka-
tegóriákat konkrét, lehetőség szerint objektíválha- 1. rendszerint először a gyermek- vagy serdülő-
tó kritériumokhoz kötötte. Bevezette a multiaxiális korban jelentkező zavarok,
diagnosztizálás rendszerét. A neurózis kategóriát 2. delírium, demencia, amnesztikus és egyéb
alcsoportokra bontotta fel. A kategóriák között kognitív zavarok,
hierarchikus rendet állított fel (pl. a major dep- valamely, másutt nem osztályozott testi beteg-
3.
resszió pervazívabb zavar, mint a szorongásos za- séghez társuló mentális zavar.
var, tehát együttes előfordulás esetén az előbbit
4. pszichoaktív szerek okozta zavarok,
diagnosztizáljuk). A DSM-III hatása nemzetközi-
leg is jelentős volt. 5. szkizofrénia és más pszichotikus zavarok,
A tapasztalatok alapján hamarosan sor került a 6. hangulatzavarok,
kategóriák revíziójára (DSM-III-R, 1987). A z „ R " 7. szorongásos zavarok,
változat nem alkalmazza a hierarchikus rendező 8. szomatoform zavarok,
elvet. A kategóriákat egyenértékűnek tekinti, és 9. színlelt zavarok,
amennyiben egy beteg állapotára egyszerre több 10. disszociatív zavarok,
kategória is illik, mindegyiket alkalmazni kell 11. a szexualitás és a nemi identitás zavarai,
(„komorbiditás"). Majd pár év múlva napvilágot 12. evészavarok,
látott a DSM-IV (1994), amely a kategóriák 95 %-át 13. alvászavarok,
ismét módosította. A IV. változatban az organi- 14. másutt nem osztályozott impulzus-kontroli
kus-nem organikus megkülönböztetés is eltűnt. zavarok,
Abból indul ki ugyanis, hogy nincs mentális zavar 15. alkalmazkodási zavarok,
agy működési rendellenesség nélkül, másrészt a 16. személyiségzavarok,
zavar tüneteinek pontos leírása került előtérbe a 17. egyéb, klinikai jelentőséggel bíró állapotok.
kiváltó okoktól függetlenül. E módosítások a be-
tegségekkel kapcsolatos nézeteket is jelentősen
befolyásolták. A DSM újabb változataiban a kategóriák száma
szaporodik. Sőt, a DSM-IV „B" mellékletében
kutatásra érdemes egyéb kategóriák is felsoroltat-
A D S M - I I I - I V tengelyei: nak (pl. minor depressziók, kevert szorongásos-
depresszív zavar stb.). Ez a folyamat nem a kate-
I. a klinikai zavar kategóriája, góriarendszer következménye, annál sokkal álta-
lejárója. 20001-től a DSM-IV. újabb változata fel a figyelmet a pszichopatológiai gondolkodás
(DSM-IV. TR.) került forgalomba. elsekélyesedésének veszélyeire. A kategóriák ér-
vényességére való törekvés azok megbízhatóságá-
10. táblázat. A betegségkategóriák számának alakulása nak a rovására mehet (vagyis a kategóriák időbeli
(Berner után, módosítva) állandósága kérdéses). A pontosan körülhatárolt,
nemegyszer önkényes kritériumokkal definiált
Év Forrás Kategóriák „zavarok", mintegy „pillanatfelvétel", a beteg ál-
1840 USA 1 (mentái alienation) lapotát hűen tükrözik, azonban nem képesek a
betegségtörténetet egységbe foglalni. Erre utalnak
1880 USA 40 pl. a Generalizált szorongásos zavar hosszú távú
1952 DSM-I 106 vizsgálatával kapcsolatos kiábrándító eredmé-
1968 DSM-II
nyek. Egy-egy beteg hosszú távú sorsa gyakran a
182
kategóriák sorozataként jelenik meg (pl. a „gene-
1980 DSM-III 265
1987 DSM-III-R 292
11. táblázat. A BNO-IO és a D S M - I V összehasonlítása
1994 DSM-IV 300 (+14)

Kritérium BNO-IO DSM-IV

A BNO elsősorban hivatalos betegstatisztikai
célokra alkalmas rendszer. Még az Egyesült Álla- eredet európai hagyomány amerikai
mokban is a BNO a hivatalos betegségstatisztikák fő terület statisztika kutatás
alapja. A DSM pedig elsó'sorban kutatási, klinikai—
tengely egytengelyű multiaxiális
farmakológiai vizsgálatokra alkalmas. A két rend-
szer konvergenciája egyértelmű, az újabb változa- empirikus viszonylag erős
tok nómenklatúra-bizottságai kölcsönösen figye- megalapozottság csekély
lembe veszik a másik rendszeren végrehajtott vál- a kategóriák kevésbé precíz, több egyértelmű,
toztatásokat. körülhatárolása szubjektív megítélés esetenként
A DSM kategóriái új impulzust adtak a pszichi- önkényes
kritériumok
átriai gondolkodásnak. Ugyanakkor a kategorizá-
lás túlzottan előtérbe került a diagnosztikai munka
során. Sajnálatos módon háttérbe szorult a sze- ralizált szorongásos zavarból" „pánik" lesz, majd
mély individualitásának, egyéni életútjának, a be- „agorafóbiával" ötvöződik, esetleg „major dep-
tegség pszichodinamikai összetevőinek elemzése. ressziós" epizódok iktatódnak közbe stb.)
Negatív következményei vannak az etiológiai A pszichiátriai nozológia nem lezárt, hanem
szemlélet elsorvadásának is (pl. a depressziók te- állandóan fejlődő, változó rendszer.
rületén). Számos nagy tekintélyű szakember hívja
7. fejezet
Neurotikus magatartászavarok

A neurózisokról általában
A neurózis fogalmának vázlatos története
A neurózis-fogalom hanyatlása
Új osztályozási rendszerek
Az új osztályozási rendszerekkel kapcsolatos problémák
Az orvosi gondolkodási modell elégtelensége
A neurózis újraértelmezése
Részletes neurózistan
A psziehogén kórképek gyakorisága
Pszichoreaktív állapotok
A pszichoreaktív kórképek betegségmivolta
Etiopatogenezis
Epidemiológia
Lefolyás
A pszichoreaktív állapotok csoportosítása
Akut stresszreakció
Alkalmazkodási zavarok
Krónikus gyász-szindróma
A neurózisok
Etiológia
A neurózisok definíciója
A magatartás zavarai
Az élménymód zavarai
A vegetatív idegrendszer zavarai
A neurotikus zavarok progresszív jellege
A neurózis és a személyiség
A környezettel való patológiás egyensúly
A neurózisok osztályozása
A neurózisok hagyományos osztályozása
A neurózisok etiopatogenetikai osztályozása
A neurózisok leíró osztályozása
Szorongásos zavarok
A generalizált szorongásos zavar
Pánik-szindróma
 Fóbiás tünetcsoportok
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok)
Poszttraumás stressz-zavar
Neurotikus affektív zavarok
Dysthymia (neurotikus depresszió)
A hisztéria-csoport
Szomatoform zavarok
Szomatizációs zavar
Konverziós zavar
Hipochondriás neurózis
Pszichogén fájdalom-szindróma
Diszmorfiás testséma-zavar
Disszociatív zavarok
Disszociatív amnézia
Pszichogén elkóborlás (fuga)
Deperszonalizációs zavar
A neurotikus állapotok gyógykezelése
Általános szempontok
Pszichoterápiás eljárások
Csoportos módszerek
Gyógyszeres kezelések
Benzodiazepinek
Nem benzodiazepin-tipusú trankvillánsok
Antidepresszív szerek
Béta-blokkoló szerek
Egyéb biológiai eljárások
Alternatív gyógymódok
 A neurózisokról általában
A neurózis fogalmának vázlatos története
A „neurózis" kifejezést először Willicnn Cullen
skót orvos használta, 1769-ben megjelent könyvé-
ben, amelyben a betegségeket az akkoriban felvi-
rágzó növényrendszertan mintájára próbálta osz-
tályozni (Synopsis nosologiae methodicae, Edin-
burgh). Négy nagyobb betegségkategóriát állított
fel:
- lázak,
- cachexiák,
- lokális betegségek,
- neurózisok.
Utóbbi csoportba olyan állapotokat sorolt, ame-
lyek - az akkori elképzelések szerint - az „ideg-
energia" hiányára vagy esetleg túltengésére lettek
volna visszavezethetőek. A neurózisokat ennek
megfelelően ugyancsak négy csoportba sorolta:
- kóma,
- adinámia,
- spazmus,
- vesania.
Előbbi az „energia" teljes hiánya, utóbbi pedig
annak extrém megnyilvánulása lenne az „őrület-
ben" (vesania). Az idők folyamán a neurózis fo-
galma egyre szűkült, újabb és újabb csoportok
hasadtak le és váltak önálló kategóriává. A X I X .
sz. végén Kraepelin kidolgozta a pszichiátria első
- máig ható - rendszertanát, amely a pszichóziso-
kat egyértelműen elhatárolja a neurózisoktól. Az
utóbbiak okai között lélektani tényezőket is felté-
telezett.
A hagyományos („klasszikus") neurózisformá-
kat a múlt század második felében, ill. a X X .
század elején írták le.
A hisztéria (hysteria) tünettanát Briquet, majd
a X I X . század végén Ctorcortanulmányozta rész-
letesen. A neuraszténia (neurasthenia) fogalmát
Beard alkotta meg (1869). A pszichaszténia (psy-
chasthenia) tünetcsoportját 1909-ben Janet írta le.
Mint látjuk, a két utóbbi fogalom az „aszténia"
kifejezést használja, mely gyengeséget jelent. To-
vább él tehát az a gondolat, amely már Cullen
munkájában is megjelenik, hogy itt valamilyen
„erőről" vagy „energiáról" van szó, amely e beteg-
ségeket meghatározza.
Az energia-metafora jellemzi Freud neurózis-
tanát is. O a leíró, statikus jellegű betegségtan
helyett dinamikus modellt alkotott. A neurózisokat
a lélek mélyén (a tudattalanban) rejlőerők küzdel-
mére vezette vissza. Ezek az „erők" lényegében
ösztönkésztetések, amelyekkel szemben az egyén
felveszi a küzdelmet, hogy azokat, a társadalom
elvárásainak megfelelően, korlátok között tartsa.
A neurózisok ennek a küzdelemnek sikerületlen
formái. A terápia a tudattalanban lezajló folyama-
tok tudatosításából áll, amelynek során az egyén
megszabadul tüneteitől (pszichoanalízis).
A század elején kibontakozó tanuláselmélet
(behaviorizmus) a neurózisokat hibás tanulási fo-
lyamatokra vezette vissza, melyek a szociális ma-
gatartás elsajátítása (szocializáció) során követ-
keznek be. A terápia ennek megfelelően e maga-
tartási formák újratanulásából áll {behaviourterá-
piák).
Az orvostudomány X X . századi fejlődése során
a neurózis kategóriája mindinkább maradvány-fo-
galommá vált. Neurózis az, ami
- nem az idegrendszer szervi elváltozásaira ve-
zethető vissza,
- nincs egyéb szervi eltérés sem,
- nem elmebetegségről van szó.
A negatív kritériumok alapján történő diagnosz-
tizálás az orvosi gyakorlatba is átment. Rengeteg
felesleges (és költséges) vizsgálat történt (és törté-
nik) annak érdekében, hogy a neurózisok esetén
feltételezett szervi kórfolyamatokat kizárják.
A neurózis fogalom hanyatlása
Az orvosi kutatások, ezen belül a pszichiátria
nemzetközivé válása olyan betegségrendszertan
kidolgozását tette szükségessé, amely országok
közötti összehasonlításra alkalmas és a betegek
egyértelmű besorolását teszi lehetővé. A neurózis
hagyományos fogalma ennek a követelménynek
nem felel meg, mert:
1. nincsenek egyértelműen elfogadott diagnosz-
tikai kritériumai,
2. a szakemberek a neurózist eltérő módon ér-
telmezik,
3. a „neurózis", „neurotikus" megjelöléshez ne-
gatív értékítélet tapad.
A neurózis diagnózisát egyre ritkábban lehet
olvasni az orvosi zárójelentéseken, akkor is több-
nyire nem pszichiátriai osztályok által kiállított
dokumentumokon. A pszichiáterek nagy része az
újabb osztályozási rendszerek valamelyikére tért
át az elmúlt évtized során. A „neurózis" címszó
alatt föllelhető publikációk száma az elmúlt két
évtizedben folyamatosan csökken.
Új osztályozási rendszerek
A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának
(BNO) újabb változatai (BNO-10) a neurózis ka-
tegóriát alig vagy egyáltalán nem használják. Az
Amerikai Pszichiátriai Egyesület (APA) osztályo-
zási rendszertana, mely hazánkban is elterjedt,
1980-as kiadásától már csak gyűjtőfogalomként, a
legújabb változatban (DSM-IV. 1994) pedig már
egyáltalán nem említi a „neurózis" kifejezést (1. A
magatartás zavarainak osztályozása c. 6. fejezetet,
199. oldal).
A neurózis fogalma ezekben a diagnosztikai
rendszerekben önálló alkategóriákra bomlott fel.
Ezek viszont megfelelnek az egzaktság, az össze-
hasonlíthatóság kritériumainak. Ilyen csoportok
pl. a hangulatzavarok, szorongásos zavarok, szo-
matoform zavarok stb. E csoportokon belül önálló
„kórképek" jelennek meg, amelyeket általában
nem „betegség," hanem „zavar" szóval fordítanak
le, követve az angolszász szóhasználatot. így pl. a
szorongásos csoportba tartozik a pánikzavar vagy
a kényszeres zavar:
A neurózis fogalom hanyatlásához nem csupán e kategória
problematikus volta vezetett. A hatvanas évektől rohamos
fejlődésnek induló pszichofarmakológiai ipar számára a neu-
rózisok területe szinte kimeríthetetlen piac. E piac azonban
csak akkor felvevőképcs, ha „rendezett", megfelel a tudo-
mányosság mindenkori igényeinek. A betegek, így a poten-
ciális gyógyszerfogyasziók mintegy felét kitevő „neurotiku-
sok" ezt az igényt nem tudják kielégíteni. Az egyértelműen
definiált betegségkategóriák a gyógyszerek számára egyértel-
mű indikációs területet is jelentenek. Amíg csak annyi volt
ismeretes, hogy az antidepresszív szerek a szorongásos álla-
potok egy csoportjában is hasznosak, addig a felhasználói
„piac" esetleges. Amikor a „szorongásos neurózisból" lehasí-
tották a „pánikzavar" kategóriát, a fogyasztói piac egyértel-
művé vált: az antidepresszív szerek ugyanis hatásosak lehet-
nek pánikzavarok esetén. (A legnagyobb, szinte kimeríthetet-
len piac az emberi szenvedés. Az enyhületet ígérő kínálat
mindig keresletre talál.)
A neurózis fogalom örökösei közül egyesek
fényes karriert futottak be. A tömegtájékoztatás-
nak is köszönhető, hogy a pánikbetegség viharos
gyorsasággal vált ismertté a lakosság körében. Ed-
dig lenézett, az egészségügy nyakán hánykolódó,
a környezet elutasítását kivívó szorongásos vagy
hisztériás egyén egyszerre fölfedezi magán, hogy
pánikbetegsége van. Sőt azt is megtanulja, hogy az
orvosnak milyen gyógyszert kell felírnia. Ugyan-
így vándorolnak át más betegcsoportok, pl. testi,
hipochondriás panaszokkal küszködő, orvosaik
idegeit igénybe vevő idült neurotikusok a dep-
resszió kategóriájába, mely sokkal szalonképe-
sebb, elfogadottabb. Nem beszélve arról, hogy a
„neurózisra" általában nincsen specifikus gyógy-
szer, a depresszió gyógyszeres kezelése viszont
sikerrel kecsegteti mind a kutatót és a gyakorló
orvost, mind a beteget, nem beszélve a gyógyszert
előállító és forgalmazó cégekről és szervezetekről.
Az új osztályozási rendszerekkel
kapcsolatos problémák
Az újabb és újabb átdolgozások során a kategó-
riák egyre finomodnak, kritériumaik pontosabbak-
ká válnak. Ugyanakkor azonban egyre több az
olyan beteg, akinek tünettana egy kategóriával
nem írható le teljesen, azaz állapotát több kategória
együttes fennállása jellemzi. A DSM-IV 1994-es
kiadása kifejezetten arra bíztatja az orvost, hogy
szükség esetén bátran alkalmazzon több kategóriát
is egy betegre vonatkozóan. Újabban ezért terjedő-
ben van a komorbiditás kifejezés, amely arra utal,
hogy az adott személy aktuális állapotát több kate-
gória együttes fennállása jellemzi legpontosabban.
A komorbiditás kifejezés egyben azt sugallja,
hogy egy személynek egyszerre több betegsége is
van. Ugyanakkor egyre több olyan kutatás lát nap-
világot, amelyek szerint ezek a pontosan kimun-
kált kategóriák az idő függvényében nem stabilak,
egymásba átalakulnak. A neurotikus tünetek vál-
tozékonyak. Ugyanaz a lelki mechanizmus szo-
rongást, kéyszeres tüneteket, kóros félelmeket,
hangulatzavarokat, stb. hozhat létre ugyanannál a
személynél is. A környezettel való interakciók so-
rán a tünetek ugyancsak módosulhatnak. Az orvosi
kezelések folyamán a neurózis tüneti képe teljesen
átalakulhat.
A neurózis fogalom felbomlása - számos pozi-
tív hozadéka mellett - azzal a következménnyel
járt, hogy a pszichopatológiai elemzés háttérbe
szorult.
A neurózis újraértelmezése
Nyilvánvaló, hogy a neurózis mint orvosi kate-
gória legfeljebb gyűjtőfogalomként használható.
Ugyanakkor a „neurózis" kifejezés alkalmas arra,
hogy átfogó értelmezési kerete legyen mindannak
a közösnek, ami a lelki zavarok sokfélesége mö-
gött feltalálható, és ami meghaladja az orvosi vagy
egyéb modellek kereteit. Ilyen módon a „neurózis"
kifejezésnek heurisztikus értéke van, utal arra,
hogy az egyes konkrét állapotok egy - a személy
totalitását érintő - zavar konkrét megnyilvánulá-
sai. A neurózis átfogó értelmezéséhez két logikai
lépésen átjuthatunk el.
(A) Egyrészt abból indulunk ki, hogy a neurózi-
sokban van valami közös, amely az „utódkategó-
riákban" elrejtve megjelenik ugyan, de nem képezi
a diagnosztikai kritériumok részét.
(B) Másrészt megállapítjuk, hogy az orvosi
gondolkodási modell a személy egészét érintő za-
var megragadására nem elégséges. Olyan segédtu-
dományokhoz folyamodunk tehát, amelyek az em-
bert mint olyant teszik vizsgálat tárgyává. Vagyis
a felismert közös vonásokat filozófiai-antropoló-
giai értelmezési keretbe illesztjük.
(A) Melyek a neurózisok közös vonásai?
1. A neurózis mindenekelőtt szenvedés, változó
intenzitással és változó „lokusszal" (azaz hol in-
kább az érintett, hol inkább a környezete szenved).
Az orvosi gondolkodási
modell elégtelensége
A fentiekben röviden vázolt fejlődés arra utal,
hogy a neurózisok átfogó értelmezésére az orvosi
modell nem elégséges.
Az ember bio-pszicho-szociális szféráját, vala-
mint szubjektumát is átható, végső soron szenve-
déssel jellemezhető állapotokat csak egy általáno-
sabb keretben értelmezhetjük. Az orvosi modell
vagy más megközelítések (pl. a fiziológiai, a szo-
ciálpszichológiai modell, a kísérleti lélektan, a
mélylélektan) mindegyike magán hordozza azon-
ban saját tudományterületének korlátait, azaz vég-
ső soron redukcionista.
2. A neurózis az örömképesség elvesztése, bol-
dogtalanság.
3. A neurózis gyakran betegségként vagy más
énidegen állapotként jelenik meg (lásd pl. a kény-
szerbetegséget) a valósággal való kontaktus meg-
tartottsága mellett.
4. Sajátos személyiségszerkezet talaján bonta-
kozik ki, melynek kialakulásában genetikai ténye-
zők és az egyéni szocializáció egyaránt szerepet
játszik. Ezt az állapotot újabban kognitív vulnera-
bilitásnak is nevezik.
5. A neurózist sajátos információfeldolgozási
stílus jellemzi, melynek egyik feltűnő megnyilvá-
nulása a negatív preferencia és az imperatívizmus.
A neurotikus egyént sajátos beállítódások, disz-
funkcionális attitűdök jellemzik (részletes leírását
lásd a Pszichopatológia c. fejezetben).
6. A neurózisok kialakulásában szerepet játszó
külső tényezők, a beteg vagy környezete által meg-
jelölt „konfliktusok" a neurózisnak nem annyira
okai, mint inkább következményei.
7. A neurózis többnyire progrediáló jellegű za-
var, amely a környezettel való patológiás egyensú-
lyi állapotba torkollik. Amennyiben betegség ké-
pét ölti, úgy a személy további sorsát az egész-
ségügyben befutott „karrierje" is jelentősen befo-
lyásolja.
 (B) A neurózis fogalom újraértelmezése azt je-
lenti továbbá, hogy a felismert közös vonásokat
egy átfogó emberkép keretébe illesztjük, amely-
ben a szubjektum újra elnyeri méltó rangját.
1. A neurózis a szubjektum zavara, melyben az
egyénnek önmagához való viszonya tárul fel. Az
esetek nagy részében ez a viszony negatív jellegű,
vagyis az én-releváns információk negatív érték-
mozzanatot vesznek fel (negatív önkép).
2. A neurózisokban a létezéshez való sajátos
viszony tükröződik. A neurotikusok inkább a va-
lóság hiánymozzanataira nyitottak, arra reagálnak,
ami nincs itt (de itt kellene lennie). A neurotikus
léte a szorongásra jellemző módon a „még nincs"
és a „már nincs" közé szorult „nem nincsként"
jellemezhető. Ez a sajátosság a neurotikusok ver-
bális magatartásában is tükröződik: a „van" típusú
állítások helyett gyakrabban használnak „kell" tí-
pusú kijelentéseket. Ezt a jelenséget imperatíviz-
musnak nevezzük.
3. Az időhöz való viszony - a fentiekből leve-
zethetően-ugyancsak sajátos. A neurotikus létére
Részletes neurózistan
Arra törekszünk, hogy az olvasó az orvosi gon-
dolkodás fejlődésén keresztül jusson el a pszieho-
gén kórképek mai osztályozási rendszereihez.
Ugyanakkor képes legyen bizonyos távolságtar-
tásra is a folyamatosan változó kategóriákkal kap-
csolatosan. Ezek a rendszerek egyébként az euró-
pai kultúrkör termékei, melyek más civilizációk-
ban csak korlátozottan érvényesek.
A psziehogén kórképek gyakorisága
Dacára annak, hogy a psziehogén kórállapotok
diagnózisa még napjainkban is inkább kizárásos
alapon születik meg, gyakorisága a lakosság köré-
ben a különböző felmérések szerint 15-30%. Az
eltérő adatok az alkalmazott diagnosztikai kritéri-
umok szigorúságától függnek. Schepanck a pszi-
az jellemző, hogy a múlt nem zárul le, a jövő
ellenben eleve lezárt (szemben az emberre általá-
ban jellemzővel). Nem tud elszakadni a múlttól,
jövőképe ugyanakkor nincs vagy eleve elrendelt
sablonok kivetülése („állapotom egyre rosszabb",
„úgysem élek sokáig"). így azt is mondhatjuk,
hogy a neurotikus időnyila a jövőből a múltba tart.
4. Ha az ember sorsát a Lét és a Semmi közötti
kivetettséggel jellemezzük (Sartré), a neurotikus
mint ha közelebb volna a Semmihez.
„A neurózisok lélektana: az emberi szív lélektana" - írta
Schultz, a nagy orvos-pszichoterapeuta. Mit kezdjen a mai kor
orvosa a betegeinek legalább felét érintő zavarokkal? A neu-
rózisproblémának leegyszerűsítő, kategóriákba rendező,
egyoldalú szemlélete gyakran azt eredményezi, hogy az orvos
gyógyszeres kezelésekkel próbálkozik. Erre csábítja a bővülő
kínálat is. A fentiekből következik, hogy a neurózisok kizá-
rólag gyógyszerekkel való kezelése csak részmegoldás lehet.
A gyógyszerek nyújtotta segítség megkönnyítheti az orvos
dolgát annyiban, hogy enyhítse a neurózisban feltárulkozó
egyéni kudarc fájdalmait. Érdemi segítséget azonban az or-
vos-beteg kapcsolat pszichológiai erőinek felhasználásától
várhatunk.
A neurózisokat hagyományosan a psziehogén
kórképek főfogalom alá soroljuk. Sokan a két
kifejezést szinonimaként fogják fel. Helyesebb, ha
a psziehogén kifejezést általános megjelölésként
használjuk. A psziehogén kórképek közé soroljuk
a döntően pszichoszociális eredetű pszichoreaktív
állapotokat, valamint a döntően szocializációs ere-
detű, szűkebb értelemben vett neurózisokat.
choreaktív kórképek gyakoriságát 10,6%-ban adja
meg (városi lakosság). A pszichoszomatikus be-
tegségek ezen túlmenően 18%-ot tesznek ki. Ju-
hász és munkatársai Budapest VIII. kerületében és
egy kelet-magyarországi kis faluban 35% körüli
prevalenciát mutattak ki. A már idézett Epidemio-
logic Cachment Area (NIMH USA, 1980) szerint
a szorongásos zavarok (a neurózisnál szűkebb ka-
tegória) élethossz-prevalenciája 14,6%. Az orvosi
rendeléseken megforduló betegek legalább egy-
Pszichoreaktív állapotok
„Pszichoreaktív" kifejezésen azt értjük, hogy a
kórállapot döntó'en az egyén és szociális környe-
zete közötti kapcsolatból vezethető le. Mindez
nem zárja ki, hogy esetenként örökletes hajlam,
előzetes testi-lelki betegségek, alkati adottságok
nem játszhatnak szerepet. A BNO-lO-ben nagy-
részt a „Súlyos stress által kiváltott reakciók és
alkalmazkodási zavarok" fejezetben jelennek
meg. A DSM-IV. pedig alkalmazkodási (adjust-
ment) zavarok címen tárgyalja őket. Általánosság-
ban jellemző ezekre az állapotokra, hogy a tünete-
ket kiváltó környezeti események súlyosak (S-té-
nyezők, lásd Pszichopatológia c. fejezet, 118. ol-
dal). A pszichopatológiai állapot nem annyira a
személyiség, mint inkább a kiváltó események
által meghatározott. Ennek ellenére az alkalmaz-
kodási zavarok esetén észlelt feszültség meghalad-
ja azt a mértéket, amelyet az adott helyzetben
egyébként joggal elvárhatunk. A személyiség sé-
rülékenysége és a rendelkezésre álló megbirkózási
képesség szerepet játszhat abban, hogy egy adott
helyzetben kinél lép fel akut stresszreakció (krízis)
és kinél nem.
A pszichoreaktív kórképek
betegségmivolta
Képtelenségre vezetne, ha minden, a pszicho-
szociális erőtérben bekövetkező feszültséget és
ennek a magatartásban megnyilvánuló következ-
ményeit betegségnek minősítenénk. Betegségről
csak akkor beszélünk, ha e zavarok miatt az egyén
és közvetlen környezete tartósan szenved (több-
nyire mindkettő, az arányok azonban különböző-
ek), és a szenvedés egy bizonyos mértéket megha-
lad. Ez a határ természetesen rendkívül bizonyta-
lan és szubjektív. A megszokott életvitelt tartósan
akadályozó állapotot már betegségnek minősíthe-
harmada a neurózisok valamely csoportjába tarto-
zik. Ezen felül van azoknak a betegeknek a további
30%-a, akiknél valamely testi betegség neurózis-
sal is szövó'dik.
tünk, beleértve az egyén szubjektív jóllét-érzését
is mint kritériumot.
A betegség objektíve bizonyos, társadalmilag is
elfogadott szerepek „kiutalását" is jelenti (beteg-
állomány stb.). Az egyén oldaláról nézve viszont
végső soron önminősítésről, a beteg-szerep felvé-
teléről van szó. Pszichiátriai betegek esetén a szub-
jektív és az „objektív" beteggé minősítés többnyire
nem esik egybe. Az orvosnak a beteg szubjektív
minősítéséből kell kiindulnia, ha eredményes akar
lenni. Nehezen képzelhető el hatékony gyógyító
munka akkor, ha ebben az alapvető kérdésben
orvos és betege nem ért egyet. A beteg nézetei és
az orvos tárgyilagossága közötti dinamizmus ke-
zelése az orvoslás igazi „művészete".
Etiopatogenezis
Többnyire azonnal felismerjük, mi vezetett a
•tünetek kialakulásához. Nemegyszer katasztrófák-
ról, máskor az egyén életét alapjaiban megrázkód-
tató eseményről (veszteségről stb.) van szó. Szá-
mos esetben egyszerre több stressztényező is hat,
és ezek összegződése vezet tünetek kialakulásához
(életesemények). A „valódi" neurózisokkal szem-
ben elkülönítő kritériumok az alábbiak:
- A kiváltó események az egyén környezetéből
fakadnak.
- A tünetek megjelenése és a kiváltó események
időben összefüggnek.
- Az életesemények súlyossága és a tünetek in-
tenzitása között nagyjában megfelelés mutat-
kozik.
- A külső kiváltó tényezők megszűntével a tü-
netek is enyhülnek vagy megszűnnek.
- A premorbid személyiségben a neurotikus je-
gyek hiányozhatnak (de nem feltétlenül).
 A psziehogén reakciók tünetei nem specifiku-
sak, osztályozásuk a tünetek alapján alig lehetsé-
ges. Ezért inkább maguk a kiváltó okok képezik az
osztályozás elsődleges alapját. Mind a DSM-IV,
mind a BNO-10 aszerint különíti el az egyes tünet-
csoportokat, hogy a magatartás dezorganizálódása
milyen vezetó' tünettel jellemezhető' (hangulatza-
varral, szorongással, magatartászavarral vagy
ezek ötvöződésével járó állapotok).
A psziehogén reakciók heveny formái a lélek-
tani krízisállapotnak felelnek meg, és gyakran sür-
gősségi ellátást tesznek szükségessé. (A kérdést
részletesebben a 21. fejezetben tárgyaljuk.)
A psziehogén reakciók tüneteit 1. a vegetatí-
vum, 2. a magatartás és 3. a szubjektum hármasá-
ban írhatjuk le.
1. A vegetatívum részéről a szorongás különféle
megnyilvánulásait látjuk. Alvás- és étvágyzavar
többnyire fellép, a beteg esetleg napokig nem al-
szik és nem táplálkozik. Rövid idő alatt jelentős
súly vesztés következhet be.
2. A megszokott magatartás dezorganizálódik.
A betegek egy része inkább nyugtalan, motorosán
izgatott, fel-alá járkál, kezét tördeli. Súlyos eset-
ben rohamszerű mozgás viharok lépnek fel. Más
esetben ellenkezőleg, a beteg apátiássá válik, ma-
gába roskad, külső indítékra van szüksége ahhoz,
hogy bármit is tegyen. A beszéd a teljes mutaciz-
mustól a beszédvágtáig terjedőskálán változhat. A
betegek gyakran elhanyagolják küllemüket, zilált
benyomást keltenek. Agresszív megnyilvánulá-
sok, indulatkitörések is előfordulhatnak. Mivel jó-
zanul mérlegelni gyakran nem képes, indulat ve-
zérelte cselekményeket hajthat végre, amelyeknek
esetenként igazságügyi következményei is lehet-
nek (indulati cselekmények). A beteg nemegyszer
alkoholizálásba menekül vagy öngyilkosságot kí-
sérel meg.
3. A gondolkodás többnyire a traumatikus él-
mény köré koncentrálódik, attól elszakadni nem
képes. Nem tud figyelni másokra, legfeljebb mo-
zaikszerűen. A gondolkodás nemritkán olyan mér-
tékben beszűkül, hogy nem képes józanul mérle-
gelni, meggondolatlan, súlyos következmények-
kel járó cselekményeket hajthat végre (tudatszű-
kült állapot). Enyhébb esetben a beteg szorongás-
ról, feszültségről, belső nyugtalanságról számol
be. Máskor a szorongás súlyosabb, akár pánik
jelleget is ölthet. Düh, harag, gyűlölet, kétségbee-
sés, öngyilkossági késztetés kísérheti a tüneteket.
Epidemiológia
Az alkalmazkodási és stressz-zavarok meglehe-
tősen gyakoriak, nem csupán a pszichiátria, hanem
a belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógyászat és
más szakok területén is. Egy felmérés szerint az
összes kórházi felvételek mintegy 5%-a, a pszichi-
átriai felvételek közel 10%-a ebbe a csoportba tar-
tozik. A nők megbetegedési aránya mintegy két-
szerese a férfiakénak. A leggyakoribb kiváltó okok
házassági problémák, fiataloknál pedig a szülők
válása.
Lefolyás
Az alkalmazkodási és stressz-zavarok meg-
szűnnek, ha a kiváltó tényezők is kedvezően ala-
kulnak, ill. az akut katasztrófáktól időben eltávo-
lodunk. Amennyiben a helyzet állandósul, az
egyén lassan alkalmazkodik az új helyzethez. Nem-
egyszer a korábbiaknál magasabb szintű megoldá-
sokra tesz szert. Más esetben az állapot tartósan
rögzül és a neurózisoknak megfelelő állapot alakul
ki (másodlagos neurotikus fejlődés). Ilyen pl. a
poszttraumás stressz-zavar.
A pszichoreaktív állapotok
csoportosítása
A psziehogén reakciók egyes formái a kiváltó események
szerinti csoportosításban (Brüuügam szerint) a következők:
1. Egyszerű konfliktusreakció. Intenzitásában a legkü-
lönfélébb lehet, többnyire azonban nem éri el a legsúlyosabb
állapotok szintjét. A kiváltó tényezők közöli gyakran súlyos
döntési helyzetek szerepelnek, amikor bármit dönt is az
egyén, súlyos veszteséggel kell szembenéznie (pl. szerelmét
hagyja el vagy családját, hazáját vagy szerelmét).
2. Kimerüléses reakció. Extrém túlterhelések hatására
alakul ki, általában olyankor, amikor a végzett munkával
kapcsolatos érzelmi beállítódás nem pozitív vagy a cél felé
vezető úton akadályok bukkannak fel. Gyakori pl., hogy
egyének erejüket meghaladó mértékű kötelezettségeket vál-
lalnak.
3. Kóros gyászreakció (I. alább).
4. Pszichés reakciók tanulmányi és vizsgahelyzetben.
Egyes személyek számára a vizsgahelyzet különösen nagy
kihívás. Egyetemi hallgatók jól ismerik azokat a társaikat,
akik vizsgaidőszakban álmatlanok, lefogynak (vagy ellenke-
zőleg: meghíznak), nyugtalanok, dckonccntráltak. Súlyosabb
esetben segítségre szorulnak, mivel tanulmányi kötelezettsé-
geiknek nem tudnak eleget tenni. A krónikus vizsgahalasztók
közöli számos ilyen személy található.
 5. Tendenciózus (regresszív) reakciók. Egyes különle-
ges helyzetek, elsó'sorban börtön, vizsgálati fogság vagy más,
elviselhetetlen helyzetek váltják ki. Máskor háborús körülmé-
nyek közöli észlelhető'. A betegnél olyan tünetek jelentkez-
nek, amelyek alkalmasak lehetnek arra, hogy őt a szituációból
valamiképpen kimentsék. Hangsúlyoznunk kell, hogy nem
tudatos szimulálásról van szó, hanem extrém fenyegetettség
okozta különleges, többnyire infantilis jellegű viselkedésza-
varokról. Ide tartozik a Ganser-szindróma, amikor a fogság-
ban lévő egyén úgy viselkedik, mintha elbutult vagy együgyű
lenne, esetleg nem képes beszélni sem. A tendenciózus reak-
ciók különösen gyakoriak olyan helyzetekben, amelyekben a
tünetek fennállása, a betegség megállapítása a beteg számára
bizonyos „nyereséggel" jár. Fejlett társadalombiztosítás ese-
tén ez a helyzet nem ritka. Baleseteket követő járadékperek
kapcsán ugyancsak gyakran találkozunk tendenciózus reakci-
ókkal. Ezek az állapotok többnyire testi tünetek formájában
jelentkeznek. A DSM-IV és a BNO-10 e tünetcsoportokat a
disszociatív, ill. konverziós zavarok között tárgyalja.
Helytelenül jár el az orvos, ha az ilyen tüneteket tudatos
szimulálásnak minősíti, és moralizáló alapállásból elutasítja
a beteget. Tudomásul kell vennünk, hogy az érdekek objektív
lélektani erők, amelyek az egyének viselkedését nagymérté-
ben determinálják. Az orvos feladata ezek feltárása és a beteg
(és környezete) számára optimális megoldás keresése.
6. Extrém körülmények között számos pszichés reakció
megjelenhet (természeti katasztrófák, háború, menekülés,
koncentrációs táborok stb.). A katasztrófa elmúltával gyakran
idült szorongás marad vissza. Ezek jelentős részét ma a posztt-
raumás stressz-zavarok közé soroljuk.
Akut stresszreakció
Lényegében az általános részben elmondott tü-
neteket észleljük, kifejezett fizikai vagy pszicho-
lógiai stresszre adott válaszként (katasztrófák, a
személy épségét veszélyeztető támadások, balese-
tek, stb.). Más megfogalmazásban ezeket az álla-
potokat krízisreakciónak vagy krízisállapotnak is
nevezzük.
A DSM-IV akut stressz-zavarról beszél, és a
traumát követő egy hónapon belül megjelenő és
legfeljebb négy hétig tartó tüneteket sorol ide. A
tünetek a fentiekhez hasonlóak, azzal a sajátosság-
gal, hogy a betegnek a valósághoz való kapcsolata
meglazul, deperszonalizációs és derealizációs él-
ményekjelenhetnek meg. Gyakori az események-
kel kapcsolatos disszociatív amnézia is.
Alkalmazkodási zavarok
A kiváltó hatásokat követően, nemegyszer pár
hetes latenciával kezdődhetnek a tünetek, amelyek
a legkülönfélébb alakot ölthetik. Az alkalmazko-
dási zavar elemzése során a kiváltó faktorok
(stresszorok) mellett figyelemmel kell lennünk a
trauma és a személy viszonyára is. Az egyes ese-
ményeknek az egyén számára kiemelt jelentősége
lehet, amely csak az élettörténet elemzéséből válik
érthetővé. A családból kivetett, érzelmi támasz
nélkül felnőtt egyén különösen sebezhető lehet
érzelmi veszteségek által. A kórkép elemzése so-
rán a személy aspecifikus (biológiai vagy kogni-
tív) vulnerabilitását is figyelembe vesszük.
Az alkalmazkodási zavarokat egymástól élesen
el nem különíthető alcsoportba oszthatjuk aszerint,
hogy
- depressziós tünetek,
- kevert szorongásos és depressziós tünetek,
- a magatartás feltűnő zavara,
- az érzelmek és a magatartás együttes zavara
áll előtérben.
Krónikus gyász-szindróma
A szeretett személy elvesztését a legtöbb eset-
ben gyászállapot követi, mely nem minősül kóros-
nak, hacsak az adott kultúrkör nem minősíti annak
a gyásszal együttjáró magatartási és érzelmi meg-
nyilvánulásokat. Ezek jelentős része a depresszió
formakörbe sorolható. Kórosnak mondjuk a gyász-
állapotot, ha az fél évnél is tovább tart, ill. jelleg-
zetes tünetek alakulnak ki. Ezek:
- lelkiismeretfurdalás a hozzátartozó halála mi-
att („nem tettem meg mindent", „nem oda
kellett volna vinni" stb.),
- az elhunyttal való állandó gondolati foglalko-
zás, az elhunyt idealizálása,
- olyan magatartás és életmód, mint ha az el-
hunyt még élne (megterít neki, ruháihoz, hol-
mijaihoz nem nyúl, súlyosabb esetben fantá-
ziájában „társalog" vele),
- többnyire depresszív állapot,
- az életvitelben súlyos nehézségek.
A gyászállapot többnyire spontán is oldódik,
elhúzódó és súlyos esetben azonban gyógyszeres
és pszichoterápiás kezelésre van szükség.
 A neurózisok
A neurózis átfogó kategória, mely a csoportba
tartozó különféle állapotok egységes értelmezését
teszi lehetővé. A klasszikus neurózis fogalom
egyes alcsoportjait ma az affektív betegségek kö-
zött találjuk, másokat a személyiségzavarok vagy
a disszociatív zavarok között.
Etiológia
A pszichoreaktív kórképekkel ellentétben a neu-
rózisok kialakulásában döntó'en az idegrendszer
biológiai adottságai, alkati sajátosságok, a szemé-
lyiség egyéni reakciókészsége játszik szerepet
(„organizmikus", ,,0"-tényezők). Természetes,
hogy a neurózisok kialakulásában a szociális tér
hatásaival is számolnunk kell, ezek azonban in-
kább feltételek, mint okok (conditio sine qua non).
Nem ritka azonban, hogy a neurózis kialakulásá-
ban semmiféle „kiváltó ok" nem deríthető fel, mint
pl. egyes krónikus lefolyású kényszerneurózisok
esetén. Az oki tényezőket elsősorban az egyén
múltjában kell keresnünk, nem pedig az aktuális
szociális térben. Ne tévesszen meg bennünket az,
hogy a neurotikusok negatív módon, konfliktusok-
kal terhelten élik meg környezetüket is, és a vizsgá-
lat során ezeket a konfliktusokat helyezik előtérbe.
Minden esetben gondos mérlegelést igényel a
kórállapotot meghatározó tényezők relatív súlya.
Különösen nehéz a „külső" és „belső" tényezők
arányának mérlegelése. A beteg (és környezete)
ugyanis saját elképzelést dolgoz ki betegségének
eredetéről. Nagyon gyakori, hogy externalizáló
megoldásokat vesz igénybe, azaz személyiségéből
fakadó problémáit kivetíti és betegségének „okait"
környezetében, körülményeiben jelöli meg. Bálint
Mihály „megajánlott konfliktusról" beszél. A be-
tegek gyakran esnek a „post hoc ergo propter hoc"
gondolkodási hibába is, azaz időben egymás után
következő eseményeket ok-okozati kapcsolatba
hoznak. Gyakran látjuk, hogy az orvos is átveszi a
beteg hipotéziseit, és autentikus terapeuta helyett
akarva-akaratlan a beteg „ügyvédjévé" válik.
Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azokat az új
keletű vizsgálatokat, amelyek szerint a neurotikus
állapotok egyes formáinál örökletes hatásokkal is
számolnunk kell. A kényszeres tünetcsoportokra
vonatkozóan ezt már korábban igazolták. Ujabban
a fóbiás és szorongásos kórképek kapcsán is csa-
ládi halmozódást mutattak ki, mely független a
szocializációs tényezőktől (ausztráliai ikervizsgá-
latok alapján). A legtöbb szerző azon az álláspon-
ton van, hogy nem egyik vagy másik neurózisfor-
ma genetikai meghatározottságáról van szó, ha-
nem egy általános, neurózisra való hajlam öröklő-
déséről.
Valószínű, hogy központi aktivációszabályo-
zásnak a neurózisok fiziológiai alapjait képező
gyengesége, kiegyensúlyozatlansága örökletesen
meghatározott. E szabályozási gyengeség követ-
keztében az egyén átlagos környezetben is gyakran
kerül túlaktivált vagy alulaktivált állapotba, ami-
kor is kognitív folyamatai nem képesek az egyen-
súlyt helyreállítani. Ezért olyan magatartásmódo-
kat valósít meg, amelyek az egyensúly helyreállí-
tását célozzák. Előbbi esetben ingerkerülő maga-
tartást szervez, hogy a túlaktiváció (ún. endogén
szorongás) ne következzék be. Ez jellemző a szo-
rongásos kórképek csoportjára (legtipikusabb for-
mája a fóbia), valamint a hangulatzavarral járó
állapotokra. Utóbbi esetben, amikor hétköznapi
körülmények között az aktiváció szintje az optimá-
lisnál alacsonyabb, az egyénre ingerkereső maga-
tartás jellemző (hisztériás állapotok csoportja, a
személyiségzavarok „dramatikus" clustere).
A neurózisok definíciója
A neurózisok a magatartás, az élménymód és
a vegetatív idegrendszer tartós, többnyire prog-
resszív zavarával járó állapotok, amelyek ked-
vezőtlen genetikai és szocializációs hatások
alatt kialakuló személyiség talaján bontakoz-
nak ki, és a környezettel patológiás egyensúlyt
kialakítva idült állapotba torkollanak.
Vizsgáljuk meg külön a definíció egyes elemeit.

A magatartás zavarai
A magatartás zavarai az „ideges ember" min-
denki által ismert viselkedésmódjától a legsúlyo-
sabb, szinte életképtelenséget jelentő kényszeres
tünetekig terjedhetnek. Általánosságban a neuroti-
kus magatartása veszít egyéni arculatából, sponta-
neitásából. Minél súlyosabb a zavar, annál inkább
sablonok és sémák szerint szerveződik. Jellemző a
szociális kapcsolatok sokféle zavara. Gyakran
visszahúzódik (introverzió), kapcsolataiban a féle-
lem vezérli. A teljesítményhelyzetek ugyancsak
félelmet váltanak ki. A kihívások kerülése is hoz-
zájárul a teljesítményszint csökkenéséhez. A neu-
rotikus egyén feszültséget kelt környezetében is.
Érzékeny, sértődékeny, „hímes tojásként"
kell(ene) vele bánni. Ugyanakkor szociális percep-
ciója fejletlenebb, nem veszi észre, mikor bánt
meg másokat. Csoportos helyzetben gyakran a
szociometriai háló perifériájára sodródik, azonban
ennek többnyire nincs tudatában.
A neurózis nem kizárólag negatív kategória,
nem egyértelműen „mínusz-variáns". A neuroti-
kus feszültségek kompenzációja sok esetben szo-
ciálisan, erkölcsi, művészi vagy akár anyagi szem-
pontból is értékteremtő lehet. Kiemelkedő tehetsé-
gek neurotikus feszültségeik szublimációjaként
rendkívüli teljesítményekre képesek. Egyénileg,
egy-egy neurotikus dekompenzáció megoldása a
személy számára nyereséggel járhat: új magatar-
tásmódokat, új konfliktuskezelési stratégiákat sa-
játíthat el.
Az élménymód zavarai
A neurotikus állapot szubjektív súlyossága, va-
gyis hogy az egyén mennyire szenved, elsősorban
az élménymód zavarának függvénye. Neurotikus
állapotra- mint a szorongásra általában- a negatív
élménymód jellemző. A külvilági ingerek, esemé-
nyek, személyek sötét színekben tűnnek fel.
Ugyancsak negatív szűrőn megy át minden belső
önélmény is. Utóbbit a negatív önkép fogalma
fejezi ki. A negatív'önkép a neurotikus szenvedés
legfőbb forrása.
Mivel az új események valószínűsége negatív,
az egyén érthetően ódzkodik az újszerű dolgoktól.
A jövőben várható események ezért vészjóslóak.
A neurotikus egyén általában pesszimista, örülni
nem képes, az örömteli eseményeket észre sem
veszi vagy gyanakodva fogadja. A nyilvánvaló
örömhírnek sem tud örülni, mert „utána úgyis
rossz következik". Mintha figyelmét csak a nega-
tív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legyenek
azok a külvilágból vagy a saját személyéből faka-
dó információk.
A neurotikus érzelmi állapotára a szomorúság,
örömtelenség, boldogtalanság jellemző. Gyakran
bizalmatlan, féltékeny, sértődékeny, haragos. Mi-
vel embertársainak megnyilvánulásait is hajlamos
negatívan felfogni, gyakran megtámadottnak érzi
magát és viszonttámad. A neurotikus ember ag-
resszív viselkedése is hibás információfeldolgozás
eredménye. Akkor támad, ha fenyegetve érzi magát.
A neurotikus élménymód lényegét az informá-
ciófeldolgozás sajátos stílusa jelenti. A neurotiku-
sok ismeretfeldolgozása is sémák szerint történik
(mint ahogy ez legtöbb pszichiátriai betegségre
jellemző). E sémákat úgy kell felfognunk, mint
szelektív figyelmi preferenciákat, amelyek az in-
formációkat egyéni struktúrává alakítják.
Ilyen pl. a gyakran észlelhető neurotikus séma: „Engem
nem lehet szeretni". Egy ilyen séma birtokában a „Szívesen
dolgozom veled" megjegyzés „gyanús", mert nem illik a
sémába. A séma és a környezeti jelzés ellentmondása a Fes-
tinger-féle kognitív disszonancia, amely feszültséget vált ki
és a disszonancia feloldására késztet. Példánkban a következő
gondolatokat fogalmazhatja meg az illető: „Persze, mert min-
dent megcsinálok, amit kérsz..." (Ez a „pozitívum diszkvali-
fikálása" elnevezésű gondolkodási hiba.) A pozitív jelzést
tehát nem képes felfogni pozitívként, sémái ezért diszfunkcio-
nálisak és a valóságot erősen torzítják. Ha a siker csak 99%-
os, akkor az 1% hiány sokkal jobban zavarja, mint az ered-
mény. Az egyén ugyanis nem annyira a valóság adottságaira,
mint inkább azok hiányára reagál.
A neurotikus létmódra még általánosabban jellemző az
imperatívizmus. A neurotikusok, mint a szorongók általában,
gyakran használnak „kell" típusú megfogalmazásokat, mivel
minden tevékenységük valamely külső irracionális törvény
hatása alatt áll, nem pedig bensőből fakadó késztetésből.
A neurózisokra is jellemző kognitív struktúra
leírását lásd a Pszichopatológia c. fejezetben.
A vegetatív idegrendszer zavarai
A neurózisok vezető tünetei gyakran testi-ve-
getatív jellegűek. A vegetatív tünetek mögött a
központi idegrendszerszabályozási zavarát ismer-
hetjük fel. A központi aktiváció a belső homeo-
sztázis lényeges eleme, melynek kiegyensúlyozá-
sáról számos mechanizmus gondoskodik. Neuró-
zisok esetén ezek a mechanizmusok elégtelenül
működnek és az érintettek hétköznapi helyzetek-
ben is gyakran túlaktivált állapotba kerülnek. Az
agytörzsi locus coeruleusból kiinduló noradrenerg
pályákon keresztül megvalósuló aktivációnöveke-
dés szorongást, súlyos esetben akár pánikrohamot
eredményezhet.
A testi tünetek nemritkán azért kerülnek előtér-
be, mert sokak számára könnyebb testi történések-
ről panaszkodni. Szubjektív, „lelki" problémák
megfogalmazása sokkal nehezebb.
Az orvos figyelmét is inkább a testi tünetek keltik fel. A
neurotikus és az egészségügy közötti rejtett, „cinkos" egyet-
értés jön létre: beszéljünk a szalonképesebb alvászavarról,
fájdalmakról, semmint arról, hogy nem tudok örülni semmi-
nek stb. Az élményzavarok megfogalmazása egyébként is
bizonyos verbális adottságokat tételez fel. Némely személyi-
ségtípus esetén az érzelmek verbális kifejezése eleve nem
sikerül (alexithymia).
Szorongás esetén változásokat észlelünk min-
den szervrendszer működésében. Megváltozik a
szívműködés, a keringés, a légzés ritmusa, a gyo-
mor-bél rendszer működése. Gyakoriak a szexuá-
lis élet funkciózavarai is (lásd a Pszichopatológia
c. fejezetben).
A neurotikus zavarok
progresszívjellege
Beavatkozás nélkül a neurózisok krónikus,
fluktuáló, többnyire progrediáló lefolyást mutat-
nak. A folyamat nemegyszer évek alatt bontakozik
ki, és a személyiség kóros irányba fejlődik („neu-
rotische Fehlentwicklung"). A folyamat elindítá-
sában vagy felgyorsításában, a visszaesések pro-
vokálásában kedvezőtlen életesemények jelentős
szerepet játszhatnak. Mint említettem, ezeket az
eseményeket a beteg vagy a környezete gyakorta
mint okot jelöli meg. Tudnunk kell azonban, hogy
a beteg egyéni értelmezése mögött döntően a sze-
mélyiségen belüli tényezők játszanak szerepet.
A neurózis kedvezőtlen alakulásához nagyon gyakran az
orvosi tevékenység is hozzájárul. A pszichológiai folyamatok
fel nem ismerése azzal jár, hogy a beteget szomatikus irány-
ban vizsgálják és kezelik. Testi betegségtudatát ezáltal elmé-
lyítik. Nagyon gyakori, hogy mire a sok negatív lelet után
valaki kimondja a neurotikus jellegű zavar diagnózisát, már
késő. A beteg olyan mértékig „sajátította el" a beteg-szerepet,
hogy pszichés és szociális értelemben is rokkanttá válik.
A neurózis és a személyiség
A klasszikus neurózistan a „neurotikus szemé-
lyiségstruktúra" fogalmát használta. Ezen azt ért-
jük, hogy a személyiség neurózisban való megbe-
tegedésre hajlamos (ma inkább vulnerabilitásról
beszélünk). Osztályozására a klasszikus neurózis-
kategóriákat alkalmaztuk. így megkülönböztet-
tünk depresszív, hisztériás, kényszeres, stb. neuro-
tikus személyiséget. Önmagában tehát nem beteg-
ségről van szó, hanem csak hajlamról.
A mai osztályozási rendszerekben a neurotikus
személyiségstruktúrákat a személyiségzavarok
közé soroljuk.
Ezzel elmosódik a határ a pszichopátiás jellegű és a neu-
rotikus jellegű személyiségzavarok között, jóllehet fejlődés-
történetében és pszichopatológiájában, interperszonális kap-
csolatrendszerében jelentősen különböző állapotokról van
szó. A két csoport közölt elsősorban a szenvedés „lokusza"
szerint teszünk különbséget. Neurotikus jellegű személyiség-
zavar esetén elsősorban maga az egyén szenved problémái
miail (ez alól legfeljebb a hisztériás típusú zavarok képeznek
kivételt). A pszichopátiás személyiség elsősorban a környezet
számára jelent problémát. Az egyén a személyiségéből fakadó
feszültségeket kivetíti a külvilágba és interperszonális konf-
liktusként jeleníti meg.
A neurotikus hajlam döntően a gyermekkori
fejlődés során alakul ki, tartósan kedvezőtlen szo-
ciális erőtérben (kóros szocializáció). Nem annyi-
ra az egyszeri traumatikus élményeknek, mint in-
kább a tartós, esetleg nem is feltűnő hatásoknak
kell szerepet tulajdonítanunk. A tömegtájékozta-
tás, a népszerűsítő irodalom időnként egy-egy
részmozzanatot kiragad és jelentőségét túlhangsú-
lyozza. Ilyen a manapság gyakran hallott szexuális
visszaélés, amelyet apák lánygyermekük terhére
követnek el.
Neurózisra hajlamosító gyermekkori szociali-
zációs hatások közül bizonyítottan szerepe van
azoknak, amelyeket a 4. fejezetben részleteztünk
(98. old.). Külön kiemeljük a túlzott szerepelvárá-
sok neurotizáló hatását, amelyre saját vizsgálata-
ink is bizonyítékokat szolgáltatnak.
 E hatások következtében a személyiségben tor-
zulások keletkezhetnek. A neurotikus személyiség
feszültségeket hordoz önmagán belül (pl. kisebb-
rendűségi érzése és a valóság, ambíciói és képes-
ségei, szeretetigénye és a lehetőségek között stb.).
A neurózis tehát lényegében a neurotikus szemé-
lyiség dekompenzációja, nemegyszer viszonylag
jelentéktelen esemény hatására vagy akár kimutat-
ható lényeges esemény nélkül is. A neurózis tüne-
teit éppen ezért elsó'sorban a személyiség szerke-
zete határozza meg.
A környezettel való patológiás
egyensúly
A tüneteknek az interperszonális térben való
megjelenése ugyanakkor nem független a szociális
környezettől. A neurotikus magatartás a környezet
viszontreakcióit váltja ki. E reakciók módosíthat-
ják a neurotikus magatartást, gátolhatják, erősíthe-
tik vagy esetleg módosítják is. Nemegyszer a kör-
nyezet akadályozza a neurotikus problémák keze-
lését, akárjószándékból is (pl. a tériszonyban szen-
vedőt még akkor is kísérgetik, amikor már nem
lenne rá szükség). A neurotikus zavarok diagnosz-
tikájában ezért a környezet magatartásának elem-
zése nélkülözhetetlen.
A környezeti viszontreakciók között, mint említetttik, az
egészségügy tevékenysége is jelentős szerepet játszik. A neu-
rózis tünetei az idők folyamán jelentős részben aszerint ala-
kulnak, hogy az orvosok melyik tünetnek tulajdonítanak na-
gyobb szerepel, a figyelmük mire irányul elsősorban.
A neurózisok osztályozása
A történeti fejlődés során a neurózis fogalma
egyre szűkül. Mint láttuk, Cullen még minden
olyan idegrendszeri betegséget neurózisnak neve-
zett, amely nem gyulladásos természetű. A leg-
utóbbi évtizedekben apszichoszomatikus zavarok,
valamint az akut pszichogén reakciók fogalma vált
le a neurózis törzséről. A zavarok gyakorisága
miatt még így is nagyon tág fogalommal van dol-
gunk, érthető tehát, hogy a modern osztályozási
rendszerek a neurózis fogalmat nem is használják.
A bevezetőben kifejtettem, hogy a „neurózis"
fogalom megtartása bizonyos keretek között indo-
kolt. Ezért nem tekinthetünk el a neurózisok ha-
gyományos osztályozásától sem, tekintettel arra is,
hogy a történeti kategóriákat az orvostársadalom
továbbra is kiterjedten használja.
Három osztályozási rendszert ismertetünk rövi-
den:
1. a neurózisok hagyományos osztályai,
2. a neurózisok etiopatogenetikai osztályozása,
3. a neurózisok leíró osztályozása (BNO-IO, ill.
DSM-IV).
A neurotikus tünetek sokféleségében kísérleti módszerrel
is eligazodhatunk. Faktoranalízis vagy clusler-analízis segít-
ségével csoportokat képezhetünk. Az így nyert csoportok elég
jó egyezést mutatnak a hagyományos vagy a leíró jellegű
osztályozásokkal. A neurotikus tünetcsoportok kísérleti elem-
zésével itt részletesen nem foglalkozunk.
A neurózisok hagyományos
osztályozása
E csoportosításnak dönlően történeti érdekessége van. A
kategóriák részben tünetekre utalnak, részben személyiségje-
gyekre, részben bizonyos, ma már elavult elméleti megfonto-
lásokat is tartalmaznak.
A neuraszténia tünetcsoportját Bea rá írta le (1878). Az
idegrendszer fokozott ingerlékenységét és ugyanakkor fára-
dékonyságát tartotta leginkább jellemzőnek (irritable weak-
ness). Sokan „kimerüléses" neurózisnak is nevezték, mivel a
tünetek előterében a fáradékonyság és teljesítményzavarok
állnak. A tünetcsoporthoz vegetatív zavarok is társulnak, al-
vászavar általánosan jelen van. A beteg hangulata esékeny. A
személyiség inlroverzióra hajlik. A neuraszténia klasszikus
fogalma ma újraéledőben van az egyre gyakrabban emlegetett
„krónikus fáradtság szindróma" formájában.
A hisztéria fogalma a messzi történeti korba nyúlik vissza.
A betegséget eredetileg az anyaméhhel hozták kapcsolatba
(hysteron), mivel elsősorban nőknél észlelték a rohamokkal
járó, nemegyszer járványszerűen terjedő betegséget. A hisz-
téria fogalmával hazánkban elsősorban Cluircot-i kapcsolják
össze, másutt Briquetnc\é\ is említik. (Ma is használt megje-
lölések: M. Charcot, ill. Briquet-szindróma). Charcot feltéte-
lezte, hogy a hisztériás tünetek mögött az agy megfelelő
területeinek funkcionális zavara áll fenn, ugyanúgy, ahogy e
területek organikus károsodása neurológiai zavarokat ered-
ményez (pl. hisztériás, pszeudoneurológiai tünetek, szemben
a valódi organikus tünetekkel). A hisztériával Freud.
Kretschmer és mások is sokat foglalkoztak.
Általában lelki zavaroknak testi tünetek formájában való
kifejeződését értjük „hisztérián". Gray személyiségmodellje
szerint a hisztériára normál körülmények között a központi
aktiváció optimálisnál alacsonyabb szintje jellemző. A hisz-
tériás ezért jellegzetesen „ingerkereső" magatartást tanúsít.
(Konfliktusokat kelt maga körül, extravertált stb.). Ezáltal az
alacsony szintű központi aktivációt külső „izgalmakkal"
kompenzálja. Úgy érzi jól magát, ha „zajlik az élet" körülötte.
A tünetek rendkívül változatosak, teátrálisak és a legkü-
lönbözőbb testi betegség képét ölthetik. Állandó jellegűek
vagy rohamokban jelentkeznek. Nagyon gyakran komoly
differcnciáldiagnosztikai problémákat vetnek fel.
A pszichaszténia leírása Janet-tői származik. Azokat az
állapotokat sorolta ide, amelyekre jellemző a szorongásra,
fóbiákra, kényszerekre való hajlam. A tünetek hátterében a
lelki funkciók „gyengeségét" tételezte fel, és a „kórképet" a
„hysteriával" állította szembe.
A neurózisok etiopatogenetikai
osztályozása
Ez a rendszer a szűkebb értelemben vett neurózisokat a
személyiség kóros fejlődési folyamataként írja le.
a) Primer neurotikus fejló'dés esetén a neurózis mintegy
a „gyermekkorból nő ki". A személyiség már gyermekkortól
kezdve patológiás fejlődést mutat (98. oldal). Kezdetben a
neurotikus vonások még észrevétlenek maradhatnak, valami-
lyen precipitáló tényező azonban felszínre hozza a tüneteket.
A diagnózis felállításához ki kell mutatnunk:
— a szocializáció fent leírt károsító hatásait;
— már a gyermekkorban is jelentkező neurotikus tüneteket.
Gyermekkorban a neurotikus tünetek gyakran a magatar-
tás valamely feltűnő, komplex zavarában nyilvánulnak meg
(hipermotilitás, iskolai beilleszkedési és teljesítményzavarok,
fcjiődésbeli zavarok) vagy kóros szokások alakulnak ki (pl.
körömrágás - onyehophagia, hajtépés - trichotillomania).
A primer fejlődések nem feltétlenül vezetnek klinikailag
minősíthető neurózishoz, cz esetben a neurotikus szcmélyi-
ségstruktúrák különböző változatai alakulnak ki.
b) Másodlagos neurotikus fejlődésről akkor beszélünk,
ha a személy korábbi harmonikus fejlődését valamely súlyos
pszichotrauma neurotikus irányba fordítja. A továbbiakban a
kialakuló tüneteket már csak részben vezethetjük vissza az
eredeti traumára. A poszttraumás stressz-zavar mai fogalma
lényegében másodlagos fejlődésnek fogható fel.
Mindként esetben kialakulhat bármelyik neurotikus tünet-
csoport. Nyilvánvaló, hogy a primer fejlődések súlyosabbak,
prognózisuk kedvezőtlenebb. Kezelésük többnyire hosszú tá-
vú pszichoterápiás megoldásokat tesz szükségessé.
A neurózisok leíró osztályozása
Az alábbi osztályozás figyelembe veszi a BNO-10
és a DSM-IV rendszerének logikáját is.
A neurózis átfogó kategóriájának „utódai" zöm-
mel a szorongásos kórképek, a szomatizációs és
disszociációs állapotok (hisztéria), ill. az affektív za-
varok csoportjában találhatóak (dysthymiás zavar).
Szorongásos zavarok
A Pszichopatológia c. fejezőiben a szorongás fiziológiai
megnyilvánulásairól részletesebben esett szó. A szorongást
úgy is jellemezhetjük, mint irracionális félelem, másként
tárgytalan félelem. E félelem valószínűleg az idegrendszer
ősi, menekülési reakciót szervező struktúráinak „önállósodá-
sa". Kórosnak azáltal minősül, hogy a reakció túlméretezett,
indokolatlan, látszólag jelentéktelen események hatására is
bekövetkezik.
A szorongás enyhe mértéke teljesítményfokozó, aktiváló
jellegű (facilitáló szorongás: egyesek vizsgahelyzetben telje-
sítenek legjobban). Súlyosabb fokban a szorongás rontja a
teljesítményt (dcbilizáló szorongás: vizsga helyzetben sokan
nem tudják felmutatni tényleges tudásukat).
A szorongás annyira összetett reakció, hogy kialakításá-
ban minden valószínűség szerint a legtöbb neurotranszmitter
részt vesz. Közismert a locus cocrulcusból kiinduló noradre-
nerg pályák szerepe, elsősorban pánikállapotokban. Számos
adat utal a szerolonerg és a GABA-erg rendszer részvételére is.
A szorongás természetrajzához tartozik, hogy „tárgyat
keres" magának. A diffúz, „generalizált" szorongás inkább a
neurotikus állapotok kezdetén található. Az állandósult szo-
rongás egyre inkább strukturálódik, valamely „tárgyhoz" kö-
tődik és speciális formában jelenik meg (pánik, fóbia, kény-
szer, lásd a Pszichopatológia c. fejezetet, 154. old.).
A szorongásos kórképekben egy sort állíthatunk
fel a tárgytalan szorongástól a kényszercselekvé-
sig, a struktúraképződés előrehaladó fokozatai
szerint.
A generalizált szorongásos zavar
Nagyjában a korábbi „szorongásos neurózis"
krónikus formájának felel meg. A DSM-III, -IIIR,
-IV e kategóriájának jogosultságát ma többen vi-
tatják. Egyrészről az idő függvényében a tünettan
átalakulhat és a betegek más-más csoportba kerül-
nek. Másrészt a betegek legalább felénél egyide-
jűleg más DSM-kategória is felállítható.
Az idült, fluktuáló lefolyást mutató állapotban
a szorongás minden megnyilvánulása előfor-
dulhat. A betegek emellett koncentrációzavarok-
ról, fáradékonyságról, feledékenységről, teljesít-
ménycsökkenésről, alvászavarról panaszkodnak.
Gyakran ingerlékenyek, állandó feszültségben él-
nek. A tüneteknek a BNO szerint több hónapon, a
DSM-IV szerint legalább 6 hónapon keresztül je-
len kell lennie a diagnózis felállításához. Lényeges
kritériuma a betegségnek, hogy egyértelműen, tar-
tósan szenvedést és életvitelbeli nehézségeket
okoz.
Rövid ideig tartó átmeneti állapotokat nem so-
rolunk ide.
Pánik-szindróma
Korábban a „szorongásos neurózis" rohamok-
ban jelentkező' formájának tartottuk. 1980-ban a
DSM-III vezette be a „pánik-betegség" kategóriá-
ját. Tünettanilag és valószínűleg patogenezisében
is különbözik a generalizált szorongástól. Pánik
esetén a szorongás rohamokban lép fel, a szoron-
gás viszonylag gyorsan eléri maximális intenzitá-
sát, majd lassan oldódik. A generalizált szorongás
intenzitása lassan, fokozatosan növekszik, majd
egy platót elér és ugyancsak lassan oldódik (1. 6.
ábrát, 163. old.).
A pánikroham rosszullét formáját öltheti, ami-
kor is sürgős orvosi beavatkozásra van szükség.
Mivel a szorongás szívtáji szorító érzéssel is jár,
anginás rohamtól és infarktustól nem mindig
könnyű elkülöníteni, nemegyszer csak intézetben
lehetséges. A rosszullét alatt a leggyakoribb tüne-
tek: légszomj, szapora szívverés, mellkasi fájda-
lom vagy szorítás, fulladásérzés, szédülés, bizony-
talanság, végtagzsibbadás, hő- vagy hideghullám,
reszketés. Szubjektíve jellemző a megőrüléstől
vagy a teljes önkontrollvesztéstől való félelem. A
roham legalább tíz percig, de fél-egy óráig is
eltarthat.
A roham etiológiájában a locus coeruleusból
kiinduló noradrenerg pályáknak tulajdonítanak
szerepet. A rohamokhoz társuló elkerülő magatar-
tás a prefontális kéreg működéséhez köthető. Ké-
miai úton, számos gyógyszerrel is pánikrohamot
lehet előidézni (Na-laktát, bikarbonát, yohimbin,
GABA(b)-agonista flumanezil stb.). Elsőfokú ro-
konok között a pánikbetegség megjelenésének va-
lószínűsége az átlaghoz viszonyítva négyszeres.
Pánikbetegségről akkor beszélünk, ha a roha-
mok ismétlődnek és a betegnek súlyos gondot,
életvitelében zavarokat okoznak. A pánikbetegség
leggyakrabban agorafóbiával szövődik, olyannyi-
ra, hogy sokan a kettőt nem is tartják külön kate-
góriának. A DSM-IV agorafóbiával járó és ago-
rafóbia nélküli pánikzavart különít el. (Ezenkí-
vül külön kategóriaként kezeli a pánikrosszullé-
tek nélküli agorafóbiát is.) A BNO-IO lényegé-
ben hasonló kategóriákat használ.
A pánikszerű rosszullétek nagyon sok pszichi-
átriai állapotban megjelenhetnek. Gyakran társul-
nak affektív betegséghez is. Előfordul, hogy egy
későbbi tipikus affektív betegséget pánikrohamok
vezetnek be.
Fóbiás tünetcsoportok
A „fóbia" valamely tárgytól, állattól, helytől,
személytől való irracionális félelem. A félelem
irracionalitásával a beteg maga is tisztában van. A
legtöbb embernél előfordul, hogy indokolatlanul
fél vagy irtózik bizonyos tárgyaktól, állatoktól,
esetleg helyektől. Ezek a félelmek azonban életét
jelentősen nem befolyásolják (pl. majdnem min-
denki irtózik békák vagy más kétéltűek, hüllők
érintésétől). Több mint hatvan féle fóbiát írtak le.
Ezeket három fő osztályba sorolhatjuk.
A térrel kapcsolatos fóbiák (tériszony, magas-
sági félelem, klausztrofóbia, közlekedési fóbia
stb.). Ezeket ma összefoglalóan agorafóbiáknak
nevezzük. (Az agorafóbia eredetileg a szűkebb
értelemben vett tériszonyt jelentette. Az elnevezés
a görög „agóra" szóból származik, amely Athén
közéletének színteréül szolgáló tér neve volt az
ókorban.)
A fóbiák második osztálya a szociális „térrel"
kapcsolatos. Ide tartozik a nyilvános szerepléstől,
a kontaktusoktól való félelem, gyermekeknél az
iskolafóbia vagy a serdülőknél gyakori eritrofóbia.
Összefoglalóan szociális fóbiákról beszélünk.
A fóbiák harmadik csoportjába az izolált félel-
meket soroljuk (egyes állatoktól vagy tárgyaktól
való félelem). Az agorafóbiák elsősorban felnőt-
tekre jellemzők. A szociális fóbiák gyakrabban
fordulnak elő serdülő és adoleszcens korban, míg
az izolált fóbiák főleg a gyermekkorban jelentkez-
nek.
A fóbiákat úgy is értelmezhetjük, mint „tárgy-
hoz" kötött szorongást. A beteg ezeket az „objek-
tumokat" elkerülve szorongásától megszabadul. A
kísérleti lélektan nyelvén ún. passzív elkerülő vi-
selkedésről van szó. Ha a beteget a fóbiás helyzet-
nek (tárgynak stb.) tesszük ki, szorongás lép fel,
amely esetenként pánik jelleget ölthet. A pánik-
szindróma és az agorafóbia gyakran jár együtt.
Tipikus esetben a fóbia bizonyos helyzetben je-
lentkező'pánikrohammal indul. A beteg ezt köve-
tően az adott helyzetet elkerüli.
A fóbiás szorongás jelentó'sen enyhül ún. „biz-
tonsági szignálok" hatására. Ezt a szerepet több-
nyire egy közeli hozzátartozó tölti be. A beteg
kevésbé szorong mások, főleg hozzátartozók je-
lenlétében. Egyes betegek csak kíséret mellett ké-
pesek közlekedni, életük viteléhez állandóan má-
sok segítségére szorulnak. A fóbia „irracionalitá-
sa" mellett szól, hogy a kísérő személy egy 4-5
éves gyermek is lehet, aki objektíve nyilvánvalóan
semmi biztonságot nem jelent. Biztonsági szignál
szerepét töltheti be a beteg megszokott gyógyszere
is, amelyet a táskájában hord és amelyre ténylege-
sen nincs is szüksége, azonban pánikba esik, ha
véletlenül otthon hagyta.
A fóbiák állatkísérletes modellje a kondicionált
elkerülő válasz (CAR), amely ugyancsak csök-
kenthető biztonsági szignálok segítségével. A pá-
nikzavar és a fóbiák kezelése csak akkor lehet
eredményes, ha a biztonsági szignálként szereplő
magatartásmódokat is befolyásoljuk.
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok)
A neurotikus állapotok egyik legsúlyosabb for-
máját éber tudatállapot mellett megjelenő, az
egyén akarata ellenére érvényesülő, kínzó tartal-
mak jellemzik. E tartalmak gyakran szorongással
járnak együtt, és az egyén megpróbál védekezni
ellenük. A kényszerek én-idegenek, az egyén szá-
mára irracionálisak. Három megjelenési formáju-
kat különítjük el.
Kényszergondolat esetén valamely irracioná-
lis, nemegyszer az egyén erkölcseivel, személyi-
ségével össze nem egyeztethető gondolat, kép,
asszociáció jelenik meg. Vallásos egyénnél „bű-
nös" gondolatok tolulnak felszínre (lásd a gyónás
szövegét: quia peccavi nimis cogitatione...).
Kényszerimpulzus vagy késztetés esetén a be-
teg olyan indítékot érez, hogy önmagának vagy
másnak ártson (fizikai vagy verbális sértés, mások
megölésére, rombolásra irányuló késztetés stb.).
A kényszergondolat és impulzus „kognitív fó-
biaként" is leírható. A szimbolikus, szemantikus
tér egyes „tárgyai" félelemkeltőek, szorongást vál-
tanak ki. Szemben a valódi fóbiákkal, a kognitív
fóbiát elkerülő magatartással nem lehet feloldani:
a fóbia „tárgya" a beteg „fejében" van.
Kényszercselekvés esetén a beteg valamely,
rendszerint irracionális vagy mennyiségében
ésszerűtlen cselekvést kénytelen végrehajtani. A
kényszercselekvések genezise más, mint az előző
két csoporté. Itt aktív elkerülő magatartásról van
szó: a rituális cselekvés szorongást csökkent. Ha a
beteget megakadályozzuk cselekedetei végrehaj-
tásában, szorongás fellépésével kell számolnunk,
amely nemegyszer pánikállapotba megy át vagy
agresszivitásig fokozódhat. (Az ún. válaszmegelő-
zés módszere épp ezen alapul: megakadályozzuk
a kényszer végrehajtását és a fellépő szorongást
kezeljük.)
Általánosságban a kényszerek nagy része tema-
tikailag a következő három nagy csoport valame-
lyikébe sorolható.
1. Erkölcsileg, a konvenciókat illetően tilal-
mas, bűnös dolgok. Ezek többnyire gondolatok
vagy impulzusok, gyakran vallásos tartalmú kény-
szerek. Ide tartoznak a horrorisztikus jellegű kény-
szeres fantáziaképek is (pl. a beteg szeretett hoz-
zátartozóját „látja" súlyos baleset áldozataként).
2. A dolgok elrendezésével kapcsolatos kény-
szerek részben gondolatok, részben cselekvé-
sek. Gyakori az ellenőrzési, számolási kényszer.
Fiatal nőbeteg „kategorizálási" kényszerben szenved.
Egy-egy fogalom felbukkanása esetén azon tépelődik, hogy
az milyen kategóriába tartozik. Pl. eszébejut a „könyvtár" szó,
és nem tud másra gondolni, csak arra, hogy vajon a könyvtár
kulturális vagy tudományos intézmény-e valójában. Közben
egyre feszültebb, mert nem tud „dűlőre jutni", tevékenységé-
nek fonala megszakad, tehetetlenségében néha lefekszik. A
„problémát" csak nehezen tudja elhessegetni magától, néha
teljesen lehangolttá válik és csak órák múlva tér vissza a
rendes kerékvágásba. Szinte naponta előfordul hasonló kény-
szeres tépelődés.
3. A tisztasággal, a beszennyeződés elhárítá-
sával kapcsolatos, döntően cselekvési kény-
szerek. Legismertebb formája a mosakodási kény-
szer.
A kényszeres tünetcsoportok többnyire idült,
fluktuáló lefolyásúak. Mintegy 30%-ban affektív
betegség talaján bontakoznak ki, ilyenkor az alap-
betegség dinamikájának megfelelően fázikus lefo-
lyást mutatnak. Kényszeres tünetcsoport egyéb-
ként organikus eredetű zavarokban, szkizofréniák -
ban és más pszichiátriai állapotokban is előfordul.
 A kényszerneurózis a leginkább „organikus" a
neurotikus szindrómák között. Régóta ismeretes,
hogy kényszeres tünetcsoportok esetén genetikai
hajlam is fennáll. Elsó'fokú rokonok körében a
betegség valószínűsége 35%. Egypetéjű ikrek
konkordanciája szignifikánsan magasabb, mint
kétpetéjűeké. Az újabb képalkotó eljárások, külö-
nösen a PET-vizsgálatok szerint kényszeres zava-
rok esetén a frontális lebeny, a cingulum és a
bazális ganglionok területén fokozott tevékenység
észlelhető.
A kényszeres tünetcsoport gyakran együtt jár
tic-betegséggel és Gilles-de-la-Tourette-szindró-
mával. Rossz a betegség prognózisa, ha a tünetek
már gyermekkorban kezdődnek, ha személyiség-
zavar is fennáll vagy, ha az egyén feladja a beteg-
ség elleni küzdelmet.
Poszttraumás stressz-zavar
Az új osztályozásai rendszerek külön kategóriája, melyet
részben az akut pszichogén reakciók között, részben a másod-
lagos neurotikus fejlődések során tárgyaltunk. Feltehető,
hogy a vietnámi háború pszichés következményei, másrészt
a szaporodó közlekedési balesetek és következményes kárté-
rítési perek indították a nómenklatúra-bizottságokat arra,
hogy külön kategóriái állítsanak fel a DSM rendszerén beiül,
amelyet azután a Betegségek Nemzetközi Osztályozása is
átvett.
Poszttraumás stressz-zavarnak (PTSD) nevez-
zük az extrém súlyos testi-lelki megrázkódtatások,
fizikai és pszichés traumák következtében kiala-
kuló, elhúzódó, a neurotikus formakörbe sorolható
állapotokat. A kórkép kialakításában nem a trauma
fizikai, hanem pszichés és szociális következmé-
nyei játszanak szerepet.
Férfiak esetében a leggyakoribb kiváltó okok:
háborús megrázkódtatások, fogság, koncentrációs
táborok, balesetek, természeti katasztrófák. Nők-
nél részben az előbbiek, de gyakrabban nemi erő-
szak vagy egyéb támadás szerepel az előzmények
között. A tünetek alakításában az eseményekkel
kapcsolatos biztosítási vagy kártérítési ügyeknek,
pereknek is jelentőségük van.
A poszttraumás stressz-zavar során szerteágazó
„neurotikus" panaszok alakulhatnak ki. Jellemző
a traumával kapcsolatos élmények feldolgozatlan-
sága. Gyakori a trauma újra meg újra átélése, gon-
dolatban, fantáziában vagy álmokban. A beteg a
trauma megismétlődésétől retteg, elkerülő maga-
tartást tanúsít (pl. nem ül volán mögé). A baleset
életvitelét gyökeresen megváltoztatja, állandó szo-
rongás, fokozott feszültség jellemzi.
Ha a tünetek három hónapnál rövidebb ideje
állnak fenn, „akut poszttraumás stressz-zavarról"
beszélünk, ezen túl „krónikus" megjelölést hasz-
nálunk. A krónikus lefolyás a premorbid személyi-
ség adottságaival hozható kapcsolatba. A tünetek
a traumát követően lassan, nemegyszer csak hóna-
pok múlva jelennek meg.
Neurotikus affektív zavarok
Korábban éles különbséget tettünk endogén és
neurotikus depressziók között. Ma ez a különbség-
tétel elhalványult. Ehelyett arra keresünk választ,
mi a viszonylagos szerepe a biológiai és lélektani
tényezőknek a depressziók kialakulásában. Az
„endogén" kifejezés helyett ma gyakran „primer
depresszió" megjelölést használunk, értve ezen,
hogy az adott depresszió döntően biológiai erede-
tű. A túlnyomórészt pszichológiai tényezőkre
visszavezethető depressziók megjelölésére a „ka-
rakterológiai depresszió" elnevezés egyre gyak-
rabban fordul elő.
A „neurotikus depresszió" nemrég még az
egyik leggyakoribb pszichiátriai diagnózis volt.
Ma ezt az állapotot leginkább a disztímiás zavar
fedi le.
Disztímia (neurotikus depresszió)
A disztímia (dysthymia) idült lefolyású állapot,
amelyre a hangulat tartósan fennálló nyomottsága,
az érdeklődés beszűkülése, örömképtelenség jel-
lemző. A tünetek súlyossága a major depressziók-
ban észlelt mértéket nem éri el (1. a 10. fejezetet),
pszichotikus jellegű zavarok nincsenek, a valóság-
gal való adekvát kapcsolat megmarad. Gyakran
kezdődik fiatal felnőtt korban, és a betegség las-
san, sokszor szinte észrevétlenül fejlődik ki, mint
a személyiség, a „természet" fokozatos megválto-
zása. A DSM-IV szerint a tünetek legalább két
éves fennállása esetén állíthatjuk fel a diagnózist.
Az állapot kezdete sokszor pontosan meg sem
határozható.
A disztímiás zavar többnyire olyan személyek-
nél bontakozik ki, akiket jellegzetes kognitív stí-
lussal (depresszív kognitív struktúra) jellemezhe-
tünk: önértékelési zavar, befelé fordulás, a negatív
események iránti fokozott érzékenység, perfekcio-
nizmus stb. (1. a Pszichopatológia fejezetben).
Bármely depressziós állapot elemzése során ar-
ra kell törekednünk, hogy a primer, biológiailag
determinált tünetek, a „depressziós mag" és a sze-
mélyiségből fakadó tünetek közötti arányokat
megítéljük. A depressziós „mag" leírására elsősor-
ban azok a jelek alkalmasak, amelyek szubjektív
torzításnak kevésbé eshetnek áldozatul. Ezeket a
depresszió „kemény" tüneteinek nevezhetjük.
Részletes leírásukat 1. az Affektivitás zavarai c.
fejezetben.
Bár a „neurotikus depresszió" fogalmát ma szűkebben
értelmezzük, a kategória alá cső egyedek száma egyértelműen
növekszik. Ennek több oka lehet. Egyik mindenképpen az,
hogy az egészségügyi szolgálatok fejlődésével a krónikusan
szenvedő egyedek egyre nagyobb száma kerül észlelésre. A
Watts-féle jéghegy egyre alsóbb szintjei kerülnek kapcsolatba
valamilyen szakszolgálattal. (A jéghegy hasonlat arra utal,
hogy a depressziós jéghegynek csak a víz színe fölé nyúló
csúcsa jut el a szakszolgálatokig.) Sartorius (1978) szerint
mintegy 100 millió kezelhető depressziós él a világon. Nyil-
vánvaló, hogy a kezelésre nem kerülő, fel nem ismert dep-
ressziósok aránya nagyságrenddel nagyobb, mint azoké, akik
szakellátásra kerülnek. Ennek közegészségügyi jelentősége
óriási. A betegség másodlagos következményei felmérhetct-
lenek. Számos tanulmány bizonyítja, hogy az idült depresz-
sziósok egyéb betegségek (pl. kardiális) iránti esékenysége
fokozott (Lindegard 1982). Ezen túlmenően az idült dep-
ressziók másodlagos következményei (alkoholizmus, szuiei-
dium, a szociális kapcsolatok zavarai stb.) is súlyos problé-
mákat jelentenek.
A disztímiás zavar diagnózisának felállítása so-
rán ki kell zárnunk a primer, biológiailag determi-
nált depresszió esetleges fennállását, és meg kell
fogalmaznunk a diagnózist pozitív kritériumok
alapján. E kritériumok döntően a személyiség
elemzéséből adódnak („karakterológiai depresz-
szió").
1. A disztímia többnyire jellegzetes személyi-
ségstruktúra talaján bontakozik ki. Gondos vizsgá-
lat, a heteroanamnézis alapján adatokat kapunk
arra vonatkozóan, hogy a pesszimista beállítottság,
önértékelési zavar stb. a személy állandó tulajdon-
sága-e vagy pedig élesen elüt a korábban megszo-
kott vonásoktól. Disztímia esetén "„mindig ilyen
voltam" típusú önjellemzéseket kapunk. Termé-
szetesen egy súlyosan depressziós egyén aktuális
szenvedéseit kivetítheti egész életére. Mégis, az
esetek nagy részében a „mindig ilyen voltam"
típusú mondatok élesen elkülönülnek a „régen
nem ilyen voltam, teljesen megváltoztam" típusú
állításoktól.
2. Disztímia esetén a szocializáció zavarai több-
nyire egyértelműek. A gyermekkori fejlődés ada-
tai tehát nélkülözhetetlenek a pontos diagnosztikai
tájékozódás szempontjából.
3. A személyiség vulnerabilitására utal, ha az
anamnézisben gyermekkori neurózisra utaló ada-
tokat találunk.
4. A disztímiás spektrumba tartozó egyedeknél
a szociális magatartás hiányosságait, a szociális
készségek (social skiil) fogyatékosságait tárhatjuk
fel. Hiányos az egyén önjutalmazó készsége is.
Ennek következtében kevés szociális megerősítés-
hez jut.
5. A diagnosztika döntő mozzanata: a dep-
ressziós kognitív struktúra (DCS) feltárása (lásd a
Pszichopatológia c. fejezetet).
Disztímia esetén a szülői kapcsolat problémái
többnyire kimutathatóak, és ezek gyakorisága
többszörös a „neurotikus", mint" az endogén" dep-
ressziós csoportban.
A depresszióknak akár neurotikus, akár bioló-
giailag determinált formái gyakran testi betegség
alakjában jelentkeznek. Ilyenkor valamilyen testi
panasz miatt keresik fel az orvost, amelyek mögött
nem egyszer objektív elváltozás is található. Fe-
kélybetegség, colitis ulcerosa, ún. pszichoszoma-
tikus betegségek hátterében számos esetben dep-
resszió húzódik meg, amely csak akkor ismerhető
fel, ha gondolunk rá. Máskor csak a hosszú távú
észlelés során derül ki, hogy a testi panaszok
ugyanolyan időbeli lefolyást mutatnak, mint a bi-
poláris vagy unipoláris depressziók. Ezeket az ál-
lapotokat maszkírozott vagy lárváit depresszi-
óknak is nevezzük. A BNO-10 „ismétlődő dep-
resszió szomatikus tünetekkel" kategóriája rész-
ben fedi ezt a hagyományos megjelölést.
A hisztériacsoport
Többször említettük, hogy az e csoportba sorol-
ható állapotok bizonyos fokig elkülönülnek a neu-
rózisok többi formájától azáltal, hogy a személyi-
ség fiziológiai és pszichológiai adottságai mások.
A korábban egységesen kezelt kategória ma több
önálló alcsoportra oszlik. Célszerű mégis kiemelni
előbb a közös vonásokat. A hisztériás tünetekre
jellemző, hogy
- teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek va-
lamit,
- közlésértékük van, a környezetnek szólnak,
- a konverzió mechanizmusa szerepet játszik,
- testi betegségeket utánoznak,
- hosszú betegségkarrierek alakulnak ki,
- a környezet számára többnyire súlyos terhet
jelentenek.
A hisztériás tünetek hagyományos csoportosí-
tásban lehetnek:
- kiesési tünetek (bénulások, mozgáskorláto-
zottság, érzékszervi kiesések stb.),
- motoros tünetek (remegés, görcsök stb.),
- szubjektív tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs
stb.),
- rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerű ál-
lapotok).
A hisztériás tünetek lehetnek állandó jellegűek,
hullámzó lefolyásúak, megjelenhetnek rohamsze-
rű formában is. Jellemző, hogy a beteg a viszony-
lag súlyos tüneteket is bizonyos érzelmi közönnyel
viseli (belle indifférence).
A hisztéria fogalmát ma legfeljebb gyűjtőfoga-
lomként használjuk, többek között azért, mert a
megjelölésnek pejoratív jellege van. A hisztériás
tünetek, bármennyire nyilvánvalóak legyenek is a
lélektani összefüggések, nem tettetés vagy szimu-
lálás következtében jönnek létre. A tüneteket ki-
váltó erők nem tudatosulnak (legfeljebb az orvos
fejében).
Szomatoform zavarok
A kifejezés ugyancsak gyűjtőfogalom (DSM
III—IV). Olyan állapotokat sorolunk ide, melyekre
a testi tünetek és panaszok megléte jellemző. A
tünetek hátterében organikus eltérést nem tudunk
kimutatni.
A szomatoform zavarok fiziológiai és pszicho-
lógiai alapjait illetően az általános részre utalunk.
E kórállapotokban a szorongásos reakció testi di-
menziója van előtérben. A betegek gyakran sem-
miféle szorongást nem élnek át, csupán testi tüne-
teikről panaszkodnak. Leegyszerűsítve tehát emo-
cionális zavarok testi megnyilvánulásairól van
szó. Freud a konverzió fogalmával fejezte ki azt a
folyamatot, amelynek eredményeképpen a nem
tudatos, elfojtott ösztönlörekvések testi tünetek
formáját öltik. E tünetek szerinte szimbolikus for-
mában utalnak az eredeti ösztönkésztetésre (pl.
nőbetegek alhasi panaszai szexuális problémákra
utalnak).
Szomatizációs zavar
Idült lefolyású betegség, nemegyszer élet-
hossziglan tart. A testi tünetek rendkívül szerte-
ágazóak, komoly differenciáldiagnosztikai prob-
lémát okozhatnak. Gyakrabban jelennek meg a
nem domináns félteke által beidegzett testfélen.
Feltételezhető, hogy a féltekék közötti funkciómeg-
oszlásnak is szerepe van a tünetek keletkezésében:
a szubdomináns félteke az emocionális élet szabá-
lyozásában meghatározó szerepet játszik.
A betegség többnyire a 30. életév előtt kezdő-
dik. A pontos diagnózishoz a DSM-IV rendszere
meghatározott számú és típusú tünet meglétét kö-
veteli meg (legalább négy fájdalom-, két gasztro-
intesztinális, egy-egy szexuális és pszeudoneuro-
lógiai tünet). Gyakori a szuicídiumra való utalás,
nemegyszer kísérlet is. Általánosságban jellemző
a sok tünet, kevés szenvedés ellentmondása (belle
indifférence, 1. előbb).
Sajátos a betegek magatartása. Általában extro-
vertáltak, teátrálisak, a nők öltözködésükkel is
igyekeznek feltűnést kelteni. Nemegyszer csábító-
an, kihívóan, szeduktív módon viselkednek (se-
duco: félrevon). Betegségüket gyakran a környe-
zetük feletti befolyás megszerzésére és megtartá-
sára használják fel.
Újabb vizsgálatok szerint bizonyos örökletes-
ség állapítható meg a háttérben: elsőfokú rokonok
között 10-20 %-os gyakoriságot észleltek, szem-
ben az 1-2%-os általános prevalenciával. PET-
vizsgálattal a frontális lebenyben csökkent meta-
bolizmus mutatható ki. A szomatizációs zavar
nőknél mintegy tízszer gyakoribb, mint férfiaknál.
Alsóbb társadalmi rétegekben és bizonyos kultú-
rákban gyakrabban fordul elő, mint az európai
kultúrkör városlakóinak körében.
 A szomatizációs zavar gyakran patológiás sze-
mélyiségstruktúrával szövődik, leginkább hiszt-
rionikus személyiségzavarral jár együtt.
Konverziós zavar
A megjelölést akkor alkalmazzuk, amikor egy-
értelmű a kapcsolat a tünetek és valamely életese-
mény között. A tünet segítségével a beteg vala-
mely számára kedvezőtlen élethelyzetből kimene-
külhet (Freud-féle elsődleges betegségelőny).
Ugyanakkor a tünetek alkalmasak arra is, hogy a
környezet fokozott odafordulását, törődését vált-
sák ki (másodlagos betegségelőny). Mindezek el-
lenére itt sem „akaratlagos" folyamatról van szó:
a beteg érzelmi hatások által determinált állapot-
ban van, amelyek alól legjobb szándéka ellenére
sem vonhatja ki magát.
A konverziós zavar viszonylag hirtelen kezdő-
dik, az esetek többségében egy hónapnál rövidebb
ideig tart. Gyakran bénulások, érzékszervi kiesé-
sek, rohamok uralják a képet. Újabb konfliktusok
a tünetek kiújulását vagy súlyosbodását vonják
maguk után.
PET-vizsgálattal a domináns félteke hipo-, a
szubdomináns félteke hipermetabolizmusát mu-
tatták ki. Leggyakrabban fiatal felnőtt korban je-
lentkezik, nőknél 2-5-ször gyakoribb.
Hipochondriás neurózis
Az elnevezés a „hypochondriumból" ered, mi-
vel a fájdalmat a régiek szerint gyakran ide lokali-
zálták. A tünetek ugyanolyan változatosak, mint
szomatizációs zavar esetén. A hisztériást inkább
érzelmi közöny jellemzi, a hipochondriás viszont
rendkívüli módon aggódik betegsége miatt. A leg-
kisebb tünetnek is nagy jelentőséget tulajdonít
(„képzelt beteg"). Mondhatjuk, hogy saját testére
vetített szorongásról van szó. A betegek általában
bizalmatlanok, nem hisznek az orvosnak, egyik
orvost a másikkal ellenőrzik, orvostól orvosig jár-
nak. Ismereteiket állandóan bővítik, saját betegsé-
geikre vonatkozóan' néha tájékozottabbak, mint
maga az orvos. Nemegyszer próbára teszik az or-
vos türelmét. A tünetek és panaszok interpretáció-
jában időnként paranoid színezet is mutatkozik.
Előfordul, hogy a hipochondriás neurózis évtize-
des fennál lás után fokozatosan paranoid fej lődésbe
megy át.
Esetenként hosszabb tünetmentes időszakok
követik a rosszabb periódusokat. Gyakoribb a ma-
gasabb társadalmi rétegek körében. A két nemnél
egyforma arányban fordul elő.
Psziehogén fájdalom-szindróma
A betegséget valamely testrészre lokalizált fáj-
dalom és ehhez társuló fájdalom-viselkedés alkot-
ja. A kettőt csak együttesen szabad elemezni. A
tünetek a betegnek szenvedést, jelentős funkció-
csökkenést, életvitelében akadályokat okoznak.
Gyakran valamely meglévő testi betegséghez tár-
sul (pl. ischias-szindróma), a fennálló organikus
eltérés azonban nem elégséges a fájdalom magya-
rázatára. Ilyenkor különösen nehéz a pontos diag-
nózis. A fájdalom eloszlásajellege általában nem
felel meg a megszokott neurológiai szindrómák-
nak.
Családokon belül halmozottan fordul elő, ami
esetleges genetikai meghatározottság mellett szól.
Felvetik a szerotonin-rendszer, ill. az endorfinok
központi fájdalomszabályozásának zavarát is.
Többnyire azonban lélektani tényezők szerepel-
nek a háttérben.
Diszmorfiás testséma-zavar
Újabban olyan állapotokat különítenek el, ame-
lyekre a saját test torz voltának élménye jellemző.
A beteg leggyakrabban az arcát érzi eltorzultnak.
Magatartását ez a tény alapvetően befolyásolja,
életviteli nehézséget és szorongást okoz.
Disszociatív zavarok
A klasszikus „hisztéria" magatartási tünetekben
megnyilvánuló formáit külön csoportba foglaljuk.
A manapság viszonylag ritkán előforduló állapo-
tok a középkorban időnként Járványos" jelleget
öltöttek (kollektív „elragadtatás" állapotai). Sok-
kal gyakoribbak voltak még Charcot idejében is.
A disszociatív zavarok során a magatartás gyakran
dezorganizálódik, az én azonossága részlegesen
 vagy egészlegesen megbomlik. Az állapot általá-
ban hirtelen kezdődik és viszonylag rövid ideig
tart. A pszichogén eredet minden esetben megál-
lapítható, ugyanakkor a zavar súlyossága a pszi-
chózisokra emlékeztet. Ebben az értelemben be-
szélhetünk „pszichogén pszichózisokról". A hip-
nózis mesterségesen előidézett disszociatív állapot.
A pszichogén mechanizmus kifejezésen két
mozzanatot kell értenünk. Egyrészről a személyi-
ség önszabályozásának gyengesége disszociatív
zavarok esetén mindig megállapítható. Különféle
elnevezésekkel illetjük ezt az állapotot, mint pl.
„hisztériás karakter", impulzuskontroll gyenge-
ség, az énidentitás kialakulásának zavara stb. Más-
részről viszont a szociális környezetben kereshet-
jük a tünetek okait. A disszociatív zavarok előz-
ményei között az életesemények súlyos, kedvezőt-
len alakulásával kell számolnunk.
A disszociatív zavarok általános jellemzői:
- hirtelen kezdet,
- bizonyos összefüggő mentális folyamatok ki-
esése (emlékek, cselekedetek, érzések, esemé-
nyek), amelyek később visszatérhetnek vagy
felidézhetőek (pl. hipnózisban),
- többnyire hirtelen múlik el, ez esetben a beteg
nem tudja, miként került oda, ahol éppen van,
nem tudja, mi történt vele.
Disszociatív amnézia
Az amnézia a vezető tünet. Egyszer már tárolt
emléknyomok kiesnek, elsősorban személyes jel-
legű emlékanyag vész el. Ugyanakkor egyéb irá-
nyú memóriazavar nincs. Általában traumatikus
eseményeket követően lép fel. Az amnézia lehet
lokális, amikor az emlékezetkiesés egy meghatá-
rozott időtartamra terjed ki. Lehet generalizált,
amikor az emlékek kiesése az egész életre vissza-
nyúlik, és lehet szelektív, amikor egy rövidebb
időperióduson belül csak bizonyos események es-
nek ki.
Pszichogén elkóborlás (fuga)
Ugyancsak amnéziával járó állapot. A beteg
váratlanul eltűnik, elutazik otthonról, és többnyire
új identitást vesz fel (multiplex személyiség). Eb-
ben a periódusban a normál életével minden emlé-
kezeti kapcsolat megszakad (nem tudja, hogy va-
lami kiesett). Ugyanakkor (szemben a pszichogén
amnéziával) rendezetten, többé-kevésbé adekvát
módon viselkedik. A fuga-periódus elmúltával a
történtekre amnéziás, nem tudja, hogy került oda,
ahol éppen van. Az állapot gyakran idült alkoho-
lizmussal szövődik, és a beteg ilyenkor folyama-
tosan iszik, kocsmáról kocsmára jár (dipsomania).
Egy-egy periódus napokig is eltarthat, gyakorisága
is változó (havonta-évente egy-egy periódus).
Deperszonalizációs zavar
Visszatérő jellegű megváltozott saját- és külvi-
lágélmény, szorongással. A beteget a váratlanul
fellépő, kellemetlen élmények életvitelében súlyo-
san korlátozhatják. Néha az idegenszerű érzés csak
valamely testrészre vonatkozik. Máskor a beteg a
világot is furcsának, idegenszerűnek éli meg.
Ilyenkor de realizációról beszélünk.
Ezeket az állapotokat korábban gyakran a szki-
zofréniák közé sorolták. A deperszonalizációs él-
mény bizonyos foka a serdülőkorban még nem
kóros. Fiatalok gyakran fantáziálnak azon, mit je-
lent, hogy „én vagyok én"? Miért pont ez az ember
az „én"? A deperszonalizáció és derealizáció
gyakran társul szorongással, pánik állapotokkal,
szkizofréniával, depresszióval. Kábítószerek hatá-
sa alatt deperszonalizációs élmények rendszeresen
előfordulnak. Különösen a hallucinogén hatású
szerek idéznek elő depressziós és derealizációs
élményeket (LSD, fenciklidin).
Deperszonalizációs zavarról csak akkor beszé-
lünk, ha a tünetek önállóan fordulnak elő, szenve-
dést okoznak, a normális életvitelt akadályozzák.
A betegnek gyakran olyan élménye is van, hogy
cselekedeteit nem képes uralma alatt tartani. A
kóros élményekhez rossz testi közérzet, szorongás
társulhat. Az időélmény megváltozik (gyorsul
vagy lassul). A külvilág tárgyait a beteg néha na-
gyobbnak vagy ellenkezőleg, kisebbnek érzékeli
([micropsia, macropsia). Sajátos, ritka tünet, ami-
kor a beteg saját énjét testén kívülinek éli meg,
vagy énjének egy-egy mozzanatát másban véli
felismerni (transitivismus).

A neurotikus állapotok
gyógykezelése
Általános szempontok
A neurotikus zavarokat nem kell minden eset-
ben gyógykezelni. Az egyén gyakorta maga is
megbirkózik problémáival. A zavarok egy része
spontán is javul. Hosszabb idejű tünetmentes álla-
potok is előfordulnak. Szakember beavatkozására
tehát nincs mindig szükség.
A neurózis kezelésbe vétele csak megfelelő or-
vosi kivizsgálás után történhet. A zavarok jó része
ugyan elsősorban pszichoterápiás beavatkozást
igényel(ne), azonban a háttérben gyakran szervi
betegségek vagy súlyosabb mentális zavarok hú-
zódnak meg, amelyek egyértelműen az orvosi
kompetencia körébe tartoznak. Csak a szakmai
szabályok szerinti diagnózis felállítása után dönt-
het úgy az orvos, hogy betegét pszichoterápiás
képzettséggel rendelkező klinikai pszichológus
gyógykezelésére bízza.
A neurotikus zavarok „természetrajzából" kö-
vetkezik, hogy nem alkalmazhatunk egyoldalú,
szakmai-ideológiai elfogultságok által meghatá-
rozott gyógyeljárásokat. A kezelés mikéntjének
megválasztásában elsősorban a rászoruló állapotá-
ból indulunk ki és a számára optimális megoldáso-
kat keressük. A neurotikus zavarok kezelésében
nincs egységes eljárásmód. Még a legszigorúbb
szakmai protokollok is nagy szabadságot biztosí-
tanak a kezelés megválasztásában mind az orvos-
nak, mind a páciensnek.
Mivel a neurotikus állapotok hátterében - mint
láttuk - az információfeldolgozás egyéni sajátos-
ságai döntő szerepet játszanak, tartós javulást csak
olyan beavatkozásoktól remélhetünk, amelyek a
beteg információkezelési stílusában hoznak létre
változást. A pszichoterápiák nagy része - közvetve
vagy közvetlenül - az egyén ön- és világképének
módosítását célozza. Ezért a neurotikus zavarok
gyógykezelésében a pszichoterápiás beavatkozá-
soknak döntő szerepet kell tulajdonítanunk. Sőt, az
esetek többségében'tartós megoldásokat inkább a
pszichoterápiás beavatkozásoktól várhatunk.
Ugyanakkor az orvos nem nélkülözheti a bioló-
giai, döntően gyógyszeres eljárásokat sem.
A gyógyszerek módosítják az agy aktivációs
rendszerének állapotát, így közvetlenül befolyá-
solhatják a szorongás neurofiziológiai alapjait. En-
nek eredményeképpen a szubjektív megkönnyeb-
bülésen túlmenően a betegnek nagyobb esélye van
arra, hogy magatartásrepertoárját optimálisabb fe-
szültségi szinten működtesse és így adaptívabb
megoldásokra legyen képes. Elsősorban a trank-
villánsok, de az antidepresszív szerek is rendelkez-
nek ilyen hatással. A gyógyszerek egy csoportja,
mindenekelőtt az antidepresszív szerek módosít-
ják az agy információfelvevő stílusát. Eredményes
gyógykezelés esetén a páciens nagyobb valószínű-
séggel dekódol pozitív érzelmi töltetű „híreket"
mind önmagából, mind a külvilágból. A neuroti-
kus állapotokban meglévődiszfunkciót (fenyegető
információk iránti fokozott érzékenység) a szelek-
tív szerotonerg és noradrenerg szerek kedvezően
befolyásolják. A pozitív-negatív minősítőstruktú-
rák egyensúlyának módosítása biztosan bekövet-
kezik akkor, amikor ez az egyensúly eleve meg-
bomlott (depressziós vagy szorongásos állapot-
ban). Nem valószínű ugyanakkor, hogy az antidep-
resszív szerek ezt az egyensúlyt egészséges egyé-
neknél jelentősen módosítanák.
Pszichoterápiás eljárások
A pszichoterápiás indikáció felállításánál, az
alkalmazandó eljárás megválasztásánál az alábbi
szempontokat kell figyelembe vennünk:
1. pszichoterápiára alkalmas kontextus,
2. a beteg készsége a pszichoterápiás megköze-
lítés elfogadására,
3. a terapeuta képzettsége,
4. a neurotikus zavar természete, diagnosztikai
besorolása,
5. egyéb, szövődő megbetegedések.
Ad 1. Pszichoterápia végzésére elvileg minden
orvosi- pszichológiai rendelő alkalmas. Mégis, az
általános gyakorlat jelenleg alig teszi lehetővé,
hogy a szokványosán berendezett orvosi rendelők-
ben pszichoterápiás kezelés történjék.
Ad 2. Nagyon sok neurotikus egyén testi beteg-
ségtudattal rendelkezik. Ennek a betegségképnek
a megváltoztatása már önmagában is terápiás érté-
kű, ami több ülést tehet szükségessé. A tényleges
pszichoterápiás kezelést egyértelmű (szerződés-
szerű) megállapodásnak kell megelőznie orvos és
betege között, amelyben a kitűzött célok és a fel-
tételek egyértelműek mindkét fél számára.
Ad 3. Hazánkban minden orvos és klinikai pszi-
chológusjogosult pszichoterápia végzésére (utób-
bi csak orvosi javallat alapján). Kívánatos ezért,
hogy bármilyen területen dolgozó orvos elsajátítsa
a pszichoterápia elemi szintű ismereteit. Általános
elv, hogy a terapeuta olyan módszereket alkalmaz-
zon, amelyekben kellő jártasságot szerzett.
Ad 4. A neurotikus zavar természete csak kevés
támpontot nyújt arra, hogy milyen eljárást alkal-
mazzunk. A módszer megválasztásában inkább az
1-3. pontoknak van jelentősége. Mégis, bizonyos
irányelveket megfogalmazhatunk:
- A pszichoterápiás kommunikáció nem speci-
fikus hatótényezői mindenfajta módszer során
jelentős szerepet játszanak. A nem specifikus
tényezők ismerete és a velük való bánnitudás
minden pszichoterápia alapja.
- Minél strukturáltabb a zavar, annál összetet-
tebb, a magatartás közvetlen, célzott befolyá-
solására irányuló módszerek kerülnek elő-
térbe. Míg pl. a generalizált szorongásos zavar
kezelésében a szakképzettség nélkül végezhe-
tő szupportív pszichoterápia is elégséges le-
het, addig a kényszeres zavarok esetén bo-
nyolult magatartásterápiás programok alkal-
mazására kerülhet sor.
- Minél inkább a személy belső problémái van-
nak előtérben (nagyfokú szenvedés, viszony-
lag csekély magatartászavar), annál inkább a
személyre irányuló (dinamikus vagy kognitív)
terápia kerül előtérbe. Ugyanez a helyzet ak-
kor is, amikor a tünetek személyiségzavarral
szövődnek (ami az esetek jelentős részében
fennáll).
- Amennyiben a szövődő személyiségzavar az
excentrikus clusterbe tartozik (szkizoid, szki-
zotip, határeseti személyiségzavar), inkább a
dinamikus terápiákat, amennyiben a szorongó
clusterbe (elkerülő, dependens, kényszeres
személyiségzavar), úgy inkább a kognitív jel-
legű megközelítéseket helyezzük előtérbe.
- Előtérben álló szomatikus jelek esetén inkább
tüneti jellegű pszichoterápiás módszer ajánla-
tos (relaxációs eljárások, hipnózis).
Mindez csupán durva eligazítást jelent. A mód-
szer megválasztásában egyébként is nagyfokú ru-
galmasságra van szükség. A terapeuta képzettsé-
gétől függően módszerkombinációkat is alkalmaz-
hatunk.
Csoportos módszerek
Úgyszólván minden pszichoterápiás eljárás al-
kalmazható csoportosan is. A neurotikus zavarok
kezelésében régóta használt csoport-pszichoterá-
piák a csoportdinamika törvényszerűségeire tá-
maszkodnak. E módszerek alkalmazása speciáli-
san képzett szakembert igényel.
Az egyre hangsúlyosabb gazdaságossági szem-
pontok olyan, rövid ideig tartó csoportos eljárások
kidolgozását bátorítják, amelyek segítséget nyúj-
tanak a páciensnek ahhoz, hogy a továbbiakban
maga is boldoguljon. Ilyen Osen és Hand módsze-
re, akik a szorongó betegeket arra tanítják meg
összesen 14 ülés keretében, miként alkalmazzák
saját maguk a magatartásterápiás módszereket.
Vizsgálataik szerint a módszer szignifikáns mó-
don csökkenti a szorongást, különösen pánikbete-
geknél és agorafóbiásoknál.
Gyógyszeres kezelések
Ideális esetben a neurózisok kezelését a pszi-
choterápia valamely formájával kezdjük. Ezen
ideális alapelvvel kapcsolatban azonban számos
megkötöttség érvényesül a gyakorlatban, amikor
is többnyire gyógyszeres eljáráshoz (is) kell folya-
modnunk. Ilyenek:
- a neurotikus állapot súlyos volta, különösen a
rohamokban jelentkező szorongásos állapo-
tok,
- már folyamatban lévő gyógyszeres kezelés,
- a kórkép döntően testi tünetek formájában je-
lentkezik,
- a beteg gyógyszeres kezelésben bízik vagy be-
tegségtudata döntően szomatikus jellegű,
- testi betegségekkel szövődött vagy azokhoz
társuló neurotikus állapot,
- alkohol- vagy drogfüggőség következtében
kialakuló állapot,
- a neurotikus kórtünetek „strukturáltabb" for-
mái,
- gyógyszerek (antidepresszív szerek, neurolep-
tikumok stb.) okozta szorongás, akatízia,
- pszichotikus ál lapotokhoz társuló szorongás.
E kivételek természetesen nem abszolút érvé-
nyűek. A kezelést minden esetben egyénileg kell
beállítanunk. Előbb részletesen tájékozódunk a be-
teg testi állapota, valamint a pszichés és szociális
vonatkozások felől is. Az esetek jelentős részében
egy ilyen érdeklődő-tájékozódó beszélgetésnek
önmagában is terápiás értéke van és segíti a meg-
felelő orvos-beteg viszony kialakulását.
Benzodiazepinek
A benzodiazepinek a szorongás csökkentésé-
nek hatékony eszközei. A benzodiazepinek közül
a nagypotenciálú szereket részesítjük előnyben.
Lehetőleg ne tervezzünk hosszú távú kezelést, fő-
képpen kispotenciálú szerekkel ne (maximum egy
hónap). Súlyos állapotokban természetesen kivé-
telt teszünk. Az adagolást semmiképpen ne bízzuk
a betegre („ha rosszul van, vegyen be egy tablet-
tát"). A tapasztalat szerint a függőség kialakulásá-
nak első lépcsője, mikor a beteg „öngyógyszerelő-
vé" válik. Benzodiazepineket adunk heveny szo-
rongásos és krízisállapotokban is.
Más esetekben (főleg kevert szorongásos és
depressziós állapotokban) antidepresszív szert is
alkalmazhatunk, különösen, ha hosszabb gyógy-
szeres kezelésre van kilátás. Mivel a benzodiaze-
pinek mindegyike - különösen a nagypotenciálú
szerek - gátló hatást fejtenek ki a memóriára,
óvatosak legyünk szellemi munkát végző vagy
tanuló betegek esetén.
A benzodiazepineket fokozatosan kell elhagy-
ni. Hirtelen leállás megvonásos tüneteket vált ki és
a beteget arra sarkallja, hogy öngyógyszerelőként
folytassa a készítmény szedését (egyben más be-
szerzési forrás után nézzen).
Ellenjavallt a benzodiazepinek adása minden
olyan esetben, ahol a mellékhatásként jelentkező
izomrelaxáció veszély jelent (myasthenia gravis,
egyéb izombetegségek, alvási apnoe szindróma).
Ugyancsak ne adjunk benzodiazepint korábban
alkohol- vagy egyéb függőségben szenvedőnek,
valamint rosszul együttműködő betegnek. Minden
gyógyszerre érvényes, hogy agykárosodás esetén,
idős korban, ill. gyermekkorban speciális adagolá-
si szempontokat kell figyelembe vennünk.
Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok
Amennyiben gyógyszeres kezelésre szükség
van, nem feltétlenül benzodiazepin az első válasz-
tandó szer. Enyhébb esetekben, főleg generalizált
szorongás esetén buspironnal (szerotonin-lA par-
ciális agonista) is próbálkozhatunk.
A buspiron kedvezően befolyásolja a szorongá-
sos állapotokat és rövid távon javítja a pszichote-
rápia eredményességét is. Hatását 2-4 hét után fejti
ki. Alkalmazása elsősorban az enyhébb, kevésbé
strukturált szorongásos állapotokban ajánlatos
vagy azokban az esetekben, amelyekben benzo-
diazepin-függőség kialakulása fenyeget. Eddigi is-
mereteink szerint függőség nem alakul ki. Szem-
ben az előző csoporttal, a gyógyszernek nincs sze-
datív hatása.
Antidepresszív szerek
A neurotikus zavarok kezelésében korábban ki-
terjedten használt tri- és tetraciklikus szereket ma
már ritkán alkalmazzuk. Ugyanakkor egyre gyak-
rabban használjuk az SSRI-, SSNRI-, SNRI- stb.
típusú szereket a kedvező mellékhatásprofil miatt.
Antidepresszív szer elsősorban a strukturált
szorongásos zavarok esetén jön szóba, vagy akkor,
ha az állapot hangulatzavarokkal is szövődik. Nem
ritka, hogy későbbi manifeszt affektív betegség
neurotikus-szorongásos állapot képében indul. Az
antidepresszív szerek adását hosszú távra tervez-
zük.
Béta-blokkoló szerek
A béta-blokkolókat korábban kiterjedtebben al-
kalmazták elsősorban szociális fóbiák esetén. Mel-
lékhatásaik miatt, ill. az egyéb pszichofarmako-
nokkal való interakcióik miatt alkalmazását nem
javasoljuk. A pszichiátriában egyedül a neurolep-
tikumok okozta akatíziában vagy enyhébb disztó-
niákban javasolható.
Egyéb biológiai eljárások
A súlyos kényszeres zavarok gyógykezelése ma
is egyik legnehezebb feladat.
 Újabban idegsebészeti eljárások ismét előtérbe
kerültek. Baer és munkatársai katamnesztikus
vizsgálata arra utal, hogy a más módszerekkel
eredménytelenül kezelt betegek közel fele jól vagy
mérsékelten javult cingulotomiát követően. Mo-
dern idegsebészeti technikák és képalkotó eljárá-
sok pontosan lokalizált beavatkozásokat tesznek
lehetővé. (Elülső kapszulotómia, szubkaudális
traktotómia.)
Legújabban a koponya megnyitása nélkül is
elvégezhető műtétekre nyílik lehetőség („gamma-
kés").
Alternatív gyógymódok
Az orvostársadalomnak tudomásul kell vennie,
hogy a lakosság részéről növekvő érdeklődés mu-
tatkozik ezen gyógymódok iránt. Különösen sok
neurotikus beteg keres segítséget természetgyó-
gyászoknál, homeopátiás és egyéb eljárásokat al-
kalmazóknál. Egzakt vizsgálatok számára ezek a
gyógymódok többnyire nem hozzáférhetőek. Le-
hetséges, hogy egyik-másik eljárás a placebó-ef-
fektuson túl is hatással van egyes neurotikus álla-
potokra.
8. fejezet
Szervi eredetű mentális kórképek
(organikus pszichiátria)

Történeti adatok
Az organikus pszichoszindrómák felosztása
Többnyire akutan fellépő globális tünetcsoport: a delírium
Delíriumot kiváltó fontosabb ártalmak
Patomechanizmus
Epidemiológiai adatok
A delíriumok klinikai megjelenése
A tudatzavar
Érzékcsalódások
Érzelmi állapot
Kognitív működések
Magatartás
Testi tünetek
A delírium lefolyása
Kezelés
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok
A demencia (elbutulás)
A demencia klinikai megjelenése
Bevezető tünetek
Szubjektív tünetek
A folyamat további progressziója
Kortikális és szubkortikális demenciák
Globális és lakunáris demenciák
Elsődleges és másodlagos demenciák
A demencia diagnosztikája
A mentális károsodás okainak feltárása
A neurológiai vizsgálat
. Szubjektív tünetek
Objektív tünetek
A károsodás mértékének meghatározása
Pszichológiaiteljesítményvizsgálatok
A demenciák okai
 Jelen ismereteink szerint irreverzíbilis demenciák
Neurodegeneratív betegségek
Infekciók
Krónikus gyulladások
Reverzibilis és kezelhető demenciák
Egyes demenciák sajátosságai
Alzheimer-kór
Vaszkuláris eredetű demenciák
Pick-féle betegség
Creutzfeldt-Jakob-kór
Huntington-kór
Parkinson-kórhoz társuló demencia
HIV-fertőzéshez társuló demencia
Neurosyphilis (neurolues)
Paralysis progressiva
Epidemiológia
Tünettan
Testi tünetek
Magatartástünetek
Diagnosztika
Terápia
Traumás eredetű kognitív és magatartászavarok
Normotenziós hydrocephalus
Gyógyszerek okozta kognitív zavarok
Egyéb eredetű demenciák
A pszeudodemencia tünetcsoportja (affektív jellegű kognitív zavarok)
A demenciák kezelése
Organikus eredetű magatartás- és személyiségzavarok
Az organikus eredetű magatartászavarok tünetei
Kognitív tünetek
Emocionális tünetek
A szociális magatartás zavarai
Csökkent kémiai tolerancia
Alkoholintolerancia
Pszichoaktív szerek
Egyes fontosabb tünetcsoportok
Postencephalitises tünetcsoport
Gyógyszerek hatására bekövetkező személyiségváltozások
Az organikus eredetű személyiségzavarok lefolyása és prognózisa
Az organikus személyiségzavarok terápiája
Organikus eredetű neurotikus állapotok
Organikus pszichózisok
Organikus katatónia
Organikus szkizofréniaszerű zavar
Organikus affektív zavar
Az organikus pszichózisok prognózisa
Az organikus pszichózisok terápiája
Parciális szindrómák
Organikus eredetű hallucinózisok
Az amnesztikus tünetcsoport
A klinikai megjelenés
Egyes klinikai tünetcsoportok
Korszakov-szindróma
Vaszkuláris eredetű amnesztikus tünetcsoport
Traumás eredetű amnesztikus szindróma
Alkoholos intoxikációs amnézia
Gyógyszerek okozta amnéziák
Tranziens globális amnézia
Az amnesztikus zavarok differenciáldiagnosztikája
Az amnesztikus zavarok gyógykezelése
 Organikus kórképeknek nevezzük azokat az ál-
lapotokat, amelyekben a pszichiátriai tünetek az
agy kimutatható károsodása következtében jönnek
létre. A régebbi szóhasználat: „organikus pszi-
choszindrómák" ma már ritkán fordul elő.
Minden pszichiátriai megbetegedés az agymű-
ködés valamely zavarával jár együtt. Elvileg tehát
minden mentális zavar egyben „organikus" is,
amennyiben minden mentális folyamat az agy mű-
ködésén alapul. A korábban „endogén pszichózi-
sok" néven összefoglalt kórképek neurofizioló-
giai, biokémiai és genetikai hátterét egyre több
kutatás támasztja alá. A szűkebb értelemben
„funkcionálisnak" nevezett neurotikus állapotok-
ban - a pszichogén összetevő mellett - örökletes
hajlamot neurofiziológiai, immunológiai eltérése-
ket lehet kimutatni.
Az „organikus-nem organikus" megkülönböztetés bi-
zonytalansága arra indította az American Psychiatric Associa-
tion nómenklatúra-bizottságait, hogy az „Organikus mentális
zavarok" megjelölést a DSM. IV. változatából elhagyják.
Helyette „Delírium, demencia, amnesztikus és más kognitív
Történeti adatok
Az organikus elmebánialmakat, amelyek külső (exogén)
hatások köveikezményei, hagyományosan szembeállították
az „endogén" kórképekkel. Bonhoeffer, aki a biológiai ártal-
makhoz társuló kórképeket a X X . század elején elsőként
tanulmányozta részletesebben, az „exogén reakciótípus" el-
nevezést vezette be. Az exogén reakciótípus két formáját
különíti el. Az obligát formák az agyai ért behatással intenzi-
tásukban és időbeli lefolyásukban szoros kapcsolatban van-
nak. Az obligát reakciók mindig a tudat valamely zavarával
járnak együtt (pl. koponyatraumát követő tudatvesztés, en-
cephalitishez társuló deliráns állapot stb.). Az exogén reak-
ciótípus fakultatív formái a károsító behatással nincsenek
szoros időbeli kapcsolatban, intenzitásuk is viszonylag füg-
getlen a hatás erejétől. Az agy, mint egész reagál valamely
ártalomra. Ezért jogosult önálló kórformákról beszélni, ame-
lyeknek Bonhoeffer több alcsoportját különítette cl. A reak-
ciótípus oldódhat hirtelen, krízisszerűen vagy lassan, „lyticu-
san". Az exogén reakció amnesztikus tünetcsoportba, demen-
ciába torkollhat. Bleuler is hangsúlyozta, hogy ugyanaz az
ártalom eltérő tünetcsoportokat hozhat létre, ill. különböző
zavarok" főcímet használják. Ez legalább annyira félrevezető,
hiszen - mint láttuk - kognitív zavarok minden pszichiátriai
állapotban előfordulnak.
Könyvünkben megtartjuk a hagyományos elnevezést, ter-
mészetesen a mai kornak megfelelő értelmezésben. így az
„organikus pszichoszindróma" kifejezési továbbra is használjuk.
Az organikus pszichoszindrómák okait az aláb-
biak szerint csoportosítjuk.
1. Az agy és az idegrendszer elsődleges megbe-
tegedéseinek pszichiátriai következményei (pl.
sclerosis multiplex, daganatok, epilepsziához tár-
suló pszichiátriai tünetcsoportok stb.).
2. Más szervrendszerek megbetegedéseinek
idegrendszeri szövődményeihez társuló pszi-
choszindrómák (pl. urémiás vagy hepatikus ence-
phalopathia).
3. Elvezeti szerek, gyógyszerek, mérgek okozta
pszichiátriai tünetcsoportok.
4. Traumás eredetű elmebántalmak.
5. Ismeretlen eredetű organikus jellegű tünet-
csoportok.
agyi bántalmak azonos tünetcsoportot válthatnak ki (pl. delí-
riumot).
Bonhoeffer tanai előmozdították a pszichiátria és az orvos-
tudomány egészének közeledését. Mivel azonban az organi-
kus ártalom következtében kialakuló pszichiátriai tünetcso-
portok nem specifikusak, az orvostudományban általában
használt betegségegységek kialakítása nem sikerült.
Ma már általánosan elfogadott álláspont, hogy
nincs olyan pszichiátriai tünetcsoport, amelyet ne
idézhetne elő valamely testi betegség is. Még a
neurotikus állapotok sem kivételek. A pszichiátriai
tünetekkel jelentkező beteget ezért testi betegsé-
gek szempontjából is gondos vizsgálatnak kell alá-
vetni.
A jelen fejezetben a 3. pont alatt felsorolt okok-
kal nem foglalkozunk, ez a könyv következő feje-
zetének tárgya (Szenvedélybetegségek).
 Az organikus pszichoszindrómák felosztása
A károsító hatás jellege szerint három csoportot
különítünk el.
1. Az ártalom az agy állományában diffúz káro-
sodást okoz (pl. degeneratív betegség, alkohol,
kábítószer, anyagcsere- vagy endokrin megbete-
gedés).
2. A károsodás az agy valamely körülírt terüle-
tére korlátozódik (pl. daganat, lágyulás). A tünetek
a lokalizációnak megfelelő kiesések, amelyek
vagy neurológiai tünetcsoportok, vagy ún. lokális
pszichoszindrómák.
3. Bár a károsodás vagy funkciózavar többnyire
lokális, a hatás azonban kiterjed az agy egészére
12. táblázat. Az organikus pszichoszindrómák
diffúz károsodások
globális szindrómák (A) parciális szindrómák (B)
akut krónikus akut
delírium demencia, személyiségzavar, hallucinózis
neurózis, pszichózis
Többnyire akutan fellépő globális tünetcsoport:
a delírium
A korábban Bonhoeffer-féle akut exogén reak-
ciótípusnak vagy akut organikus pszichoszindró-
mának nevezett állapotok vezető tünete a tudatza-
var. Ennek súlyossága változó, sok esetben fluk-
tuáló jellegű. A tudatzavar súlyossága szerint al-
csoportokat különíthetünk el. A pszichopatológiai
fejezetben (114. oldal) részletezett állapotok kö-
zött megkülönböztetjük a tudati vigilitás, az integ-
ráció zavarait, valamint a kettő együttes előfor-
dulását. Az energetikai zavar lehet a vigilitás fo-
kozódása. A beteg izgatott, az ingerekre hevesen
reagál, feszült, nyugtalan. Különösen jellemző ez
az állapot a delíriumok bevezető stádiumára. A
vigilitás csökkenése a szomnolenciától a komató-
(fokális epilepsziák, normotenziós hidrocephalus
stb.).
Az agy egészét károsító hatások a lelki funkció-
kat globálisan érinthetik (A), máskor csak bizo-
nyos részfunkciók károsodnak (B). Előbbi cso-
portba tartoznak pl. a demenciák, utóbbiba a hal-
lucinózisok. Mindkét csoportban vannak heve-
nyen fellépő és idült kórformák.
A lokális károsodások is kiválthatnak generali-
zált tüneteket (A) (pl. epilepszia), máskor a helyi
károsodás lokális agyi szindrómát okoz (B) (pl.
afázia, kérgi vakság).
Az organikus pszichoszindrómákat a 12. táblá-
zat logikájának megfelelő sorrendben ismertetjük.
lokális károsodás
generalizált tünetek lokális tünetek
(A) (B)
krónikus
amnesztikus pl. epilepszia pl. afázia
szindróma
zus állapotig súlyosbodhat. A tudati integritás za-
vara a kuszaság és az amencia végpontjai között
ingadozik. A tudat két összetevőjének együttes
zavara határozza meg a konkrét tüneti képet.
A delírium tüneteit három csoportban foglal-
juk össze: 1. tudatzavar, 2. kognitív zavarok, 3.
vegetatív tünetek.
1. Tudatzavar. A delíriumokban a tudatzavar
mélysége változó és ugyanazon betegnél még a
nap folyamán is hullámzó jellegű lehet. A tudat
zavara viszonylag hirtelen bontakozik ki, néha
órák alatt. A tudatzavar függvényében károsodnak
a közvetlen tudatfunkciók is (figyelem, orientá-
ció).
 2. Kognitív és emocionális zavarok. Mindeze-
ken túlmenően károsodik a valóság adekvát per-
cepciója: érzékcsalódások jelennek meg, amelyek
kiterjedhetnek bármely érzékszervi kvalitásra. Ki-
fejezett memóriazavar kíséri a deliráns állapotot.
A beteg utólag legfeljebb mozaikszerűen emlék-
szik vissza a delírium időtartamára. A mentális
működéseknek ez a globális zavara természetesen
érinti az emocionális és motivációs szférát is. Szo-
rongás, félelem, kifejezett motoros nyugtalanság
vagy ellenkezőleg, inaktív, apátiás állapot egya-
ránt előfordul. Következésképpen a beteg maga-
tartása teljesen dez-organizálódik. A deliráns be-
teg ön- és esetleg közveszélyes, nem hagyható
felügyelet és folyamatos orvosi ellátás nélkül.
3. Vegetatív tünetek. A deliráló beteg alvás-
ébrenlét ritmusa teljesen felborul. Alvása töredé-
kes, gyakran nappal is elalszik. Estefelé nyugtalan-
ná válik (sundowning), éjszaka a tünetek súlyos-
bodnak. A fokozott szimpatikus izgalomnak meg-
felelően tachikardiás, légzése szapora, szabályta-
lan, erősen izzad, testszerte tremor észlelhető.
A delírium nem betegség, hanem tünetcsoport.
Az agynak mint egésznek a reakciója valamely, a
működését súlyosan fenyegető ártalomra. A kivál-
tó okok többsége az idegrendszeren kívüli (pl.
alkohol, az oxigénellátás zavara, anyagcsere-be-
tegség stb.). A klinikai gyakorlatban legtöbbször a
keringési zavarokkal, ill. az alkohollal kapcsolatos
(megvonásos vagy intoxikációs) delíriumok for-
dulnak elő.
Delíriumot kiváltó fontosabb
ártalmak
Intrakraniális okok:
- vaszkuláris eredetű zavarok,
- epilepszia,
- daganatok,
- gyulladások,
- traumák.
Extrakraniális okok:
- kémiai szerek (alkohol, kábítószerek, gyógy-
szerek, mérgek),
- endokrin zavarok,
- egyes szervrendszerek betegségei (keringés,
máj, vese),
- a só- és vízháztartás zavarai.
Hiánybetegségek:
- vitaminhiányos állapotok,
- folsavhiány.
Fertőző betegségek:
- lázzal járó betegségek,
- szepszis.
Patomechanizmus
A tudati éberség fenntartásában a formatio reti-
cularis kolinerg sejtjeinek kiemelt jelentősége van.
E sejtek fő projekciója a fasciculus tegmentalis
dorsalis, amely a mesencephalonba és a talamusz-
ba vetül. Érthető, hogy az antikolinerg mellékha-
tással rendelkező triciklikus antidepresszívumok
vagy kispotenciálú neuroleptikumok gyakran de-
líriumot váltanak ki. Alkoholos delíriumok esetén
a locus coeruleusból kiinduló noradrenerg pályák
hiperaktivitását is leírták. A delíriumok többségé-
ben az agyműködés globális károsodásával kell
számolnunk, amelyben természetesen a felszálló
aktiváló rendszer is érintve van.
Epidemiológiai adatok
A delírium fellépte az alapbetegség súlyosságát
jelzi. Ugyanakkor a delírium önmagában is súlyos,
életveszélyes állapot. Bármely betegség talaján
lépjen is fel, az alapbetegség kilátásait nagymér-
tékben rontja. Delíriumon átesett betegek fele egy
éven belül meghal. Gyakori szövődmény intenzív
osztályokon (mintegy 30%). Balesetet szenvedett
alkoholistáknál a kórházi kezelés alatt megvoná-
sos delírium léphet fel. Ugyancsak gyakori súlyo-
sabb műtétek után, különösen időseknél. A delíri-
um kiváltásában a beavatkozás okozta megterhe-
lésen kívül az altatószerek, a trankvillánsok, a
folyadékvesztés, valamint lázas állapot is szerepet
játszhat. 65 évesnél idősebb kórházi ápoltak köré-
ben a delírium 30-40%-ban fordul elő. Nagyobb
valószínűséggel számíthatunk delíriumra olya-
noknál, akik korábban valamilyen eredetű agyká-
rosodást szenvedtek.
A delíriumok klinikai
megjelenése
A tudatzavar
A deliráns epizódot hipervigil állapot, nyugta-
lanság, szorongás, alvászavar vezetheti be. Ké-
sőbb inkább a tudati vigilitás csökkenése jellemző.
Enyhe esetben a beteg álmosnak látszik, magára
hagy vaelalszik, de ébreszthető. Síílyosabbesetben
nehezen vagy egyáltalán nem lehet felébreszteni
és csak erőteljes ingerekre reagál. Ennek megfele-
lően a figyelem nehezen vagy egyáltalán nem köt-
hető le. A beteg nem érdeklődik környezete iránt.
A tudati éberség hullámzó, világosabb és borul-
tabb órák a nap folyamán is váltakoznak. A tudat-
állapotot az ingerszegény környezet tovább rontja,
ezért a deliráló beteget ne hagyjuk egyedül, szobá-
jában mindig legyen fény. A tudati éberség eseten-
ként hipervigil állapotba mehet át (főleg megvoná-
sos delíriumok esetén), fokozott reakciókészség-
gel, vegetatív izgalmi tünetekkel.
A delírium a tudati integráció súlyos zavara, az
éberségi szint zavarától függetlenül is. Vagyis glo-
bális kognitív zavarról van szó, amely az informá-
cióátvitel minden mozzanatára kiterjed. A beteg
tehát strukturált gondolkodásra kevéssé vagy alig
képes. Beszéde ennek megfelelően inkoherens.
A tudatműködés függvényeként a tájékozottság
hiányos, főképpen az időre vonatkozóan. Súlyo-
sabb esetben a térbeli tájékozódás is károsodik.
Előfordul, hogy a beteg nem ismeri fel hozzátarto-
zóit. Az autopszichés tájékozódás többnyire meg-
marad.
Érzékcsalódások
A tudati integráció zavara következtében az
érzetek és képzetek közötti határ elmosódik. Tö-
meges illúziók, vizuális, akusztikus és haptikus
hallucinációk lépnek fel, amelyek a beteg nyugta-
lanságát tovább fokozhatják. Az érzékcsalódások
többnyire komplex, szcénikus jellegűek, de előfor-
dulnak elemi érzékcsalódások is. A hallucinációk
tartalma a kóreredetről árulkodhat (pl. alkoholos
delíriumban a beteg kis állatokat, többnyire rova-
rokat lát és érez a testén, ezeket szedegeti, söprö-
geti magáról).
Érzelmi állapot
A beteg állapotára többnyire szorongás, féle-
lem, máskor inkább ingerlékenység, agresszivitás
jellemző. Időnként váratlan, inadekvát indulatok-
ban tör ki. Hangulata általában nyomott, előfordul
súlyos depresszió vagy érzelmileg teljes közöny,
érdektelenség (apátia) is.
Kognitív működések
A gondolkodás súlyos zavarokat mutat. A beteg
nem képes összerendezett gondolkodásra, inkohe-
rens, asszociációi ötletszerűek, gondolatai mozaik
jellegűek. A hozzá intézett kérdéseket nehezen
vagy egyáltalán nem fogja fel, azokra inadekvát
válaszokat ad. A beteggel kapcsolat nem vagy csak
alig vehető fel.
Magatartás
Összerendezett magatartásról a delíriumok ese-
tén általában nem beszélhetünk. A beteg többnyire
nyugtalan. Előfordul motorosán lelassult, gátolt
állapot is, ill. váltás egyik állapotból a másikba.
Súlyosabb esetben a beteg kezével valamilyen,
többnyire a foglalkozásával járó, célszerűnek lát-
szó mozdulatokat végez (foglalkozási delírium).
Máskor a hallucinációknak megfelelően a rovaro-
kat sepregeti magáról. A deliráló beteg magatartá-
sa kiszámíthatatlan, váratlan megnyilvánulások
következhetnek be még a látszólag nyugodt beteg-
nél is. Ezért a deliráns beteg fokozott felügyeletre
szorul, a pszichiátriai osztályok megfigyelő-őrző
részlegein helyezendő el.

Testi tünetek
A szervezet vegetatív szabályozása általában
súlyos zavarokat mutat. Felborul az alvás-ébrenlét
ritmusa. Előfordul, különösen alkoholos esetben,
hogy a delírium hányingerrel, hányással kezdődik.
A delírium tünetei az esti órákban gyakran súlyos-
bodnak. A beteg nappal gyakran alszik, éjszaka
pedig feszült, nyugtalan, érzékcsalódások lepik el.
Rémálmok kínozhatják, amelyek esetleg az érzék-
csalódásokkal mosódnak egybe. Erősen izzad, ez-
által is sok folyadékot veszít. Szívműködése sza-
pora, előfordul, hogy heveny szívelégtelenség lép
fel. Vérnyomása a szokottnál magasabb is lehet, de
előfordul az ellenkezője is. Ürítési funkcióit több-
nyire nem tudja kontrollálni. Önmagától nem táp-
lálkozik, nem iszik. Hőemelkedés vagy lázas álla-
pot nagyon gyakori, még külön fertőzés nélkül is.
A deliráns beteg egyébként fertőzésekre fogékony.
A delíriumban bekövetkező halál leggyakoribb
oka interkurrens fertőző betegség (leggyakrabban
bronchopneumonia).
Neurológiailag néha góctüneteket lehet kimu-
tatni. Gyakoriak a frontális liberációs reflexek. A
végtagokban kifejezett tremort észlelünk, amely-
nek jellege a delírium kóreredetére utalhat (pl.
hepatikus eredetű delíriumban lassú frekvenciájú
ujj tremort látunk; flapping tremor). Súlyos állapot-
ra utal, ha a delíriumot epilepsziás roham vezeti be.
A delírium lefolyása
A delírium még ma is életveszélyes állapot. A
halál interkurrens fertőzés, szívelégtelenség, ki-
száradás vagy egyéb szövődmény miatt követke-
zik be.
A delírium a prodromális tüneteket (nyugtalan-
ság, figyelemzavar, súlyos alvászavar, vegetatív
tünetek, esetleg hányinger, hányás) követően
többnyire hirtelen kezdődik, amikor is elborul a
tudat és érzékcsalódások lépnek fel. Egy-egy deli-
ráns epizód ritkán tart egy hétnél tovább (az idő-
tartam részben az októl is függ). Egyes tünetek
azonban tartósabban is fennállhatnak. A delírium
lezajlását követően á beteg többnyire nem vagy
csak szigetszerűen emlékszik a történtekre. Egy-
egy deliráns epizód nemritkán a mentális színvo-
nal hanyatlását vonja maga után. Amennyiben a
delírium egy dementálódási folyamatra „rakódik
rá", az értelem addigi hanyatlásának folyamatában
törés következik be, és az állapot rövid idő alatt
jelentősen romolhat. Pl. az addig viszonylagosan
önálló életvitelre képes beteg egy deliráns epizó-
dot követően autonómiáját teljesen elveszítheti.
Kezelés
A deliráló beteget lehetőség szerint intenzív
vagy félig intenzív osztályon vagy részlegen he-
lyezzük el, fokozott felügyelet mellett.
A rutin vizsgálatokon túlmenően szükség ese-
tén (pl. bizonytalan etiológia) EEG- és CT-, vala-
mint likvorvizsgálatot végzünk. Indokolt lehet
gyógyszerek és drogok kimutatása is a vérből és a
vizeletből.
A kezelés általános elvei:
- A vitális életfunkciók monitorozása és kont-
rollja (keringés, légzés, folyadék- és elektro-
lit-háztartás, ürítés, táplálkozás, folyadékbe-
vitel).
- A delírium kezeléséhez szükséges környezeti
feltételek biztosítása (védelem, biztonság, kö-
zepesen ingergazdag környezet, hozzátarto-
zókjelenléte).
- Tüneti kezelés (a pszichotikus tünetek, a nyug-
talanság, a szorongás, az alvászavar, az ag-
resszivitás befolyásolása). Ma általában ben-
zodiazepineket alkalmazunk, elsősorban alko-
holos delíriumok esetén. Pszichotikus tünetek
esetén antipszichotikus szer alkalmazása szük-
séges, mely injekció formában adható.
- Oki kezelés (amennyiben lehetséges, pl. alko-
holos delírium esetén nagy adagban B-vitami-
nokat adunk, antikolinerg delírium esetén ko-
linészteráz-bénítók adása válhat szükségessé).
- A szövődmények megelőzése és kezelése (lá-
zas állapot, fertőzés, esetleges szívgyengeség
kezelése).
- Pszichés támogatás, különösen a rekonvalesz-
cens időszakban.
 Idült lefolyású, globális tünetcsoportok
A demencia (elbutulás)
Demenciának (inens = elme) nevezzük az érte-
lemnek a tudati szint zavara nélküli globális ha-
nyatlását. Más megfogalmazásban: a demencia a
kognitív folyamatok hanyatlása. Az elbutulás má-
sodlagosan a személyiség emocionális szféráját, a
motivációkat, a cselekvéseket is érinti. Súlyos ál-
lapotban a beteg magatartásrendszere leépül és
autonóm életvitelre képtelenné válik. Elveszítheti
elemi beszéd- és cselekvési funkcióit is. A kognitív
folyamatok hanyatlása mellett a tudati éberség
ugyan megmarad, de a tudathoz közvetlenül kap-
csolódó pszichés funkciókban (figyelem) ugyan-
csak hanyatlás következik be. Súlyosabb állapot-
ban az orientáció is károsodik.
Természetes, hogy a kórfolyamat során a sze-
mélyiség is átalakul. Minél súlyosabb az állapot, a
beteg annál inkább elveszíti egyedi vonásait, a
személyiség egyre inkább hasonlít más demens
betegekéhez, a személyiség „nivellálódik". A be-
teg a folyamat elején érzékelheti mentális funk-
cióinak hanyatlását, különösen, ha ez hivatásának
ellátásában is akadályozza. Később azonban a be-
tegségbelátás elvész, a beteg nincs tudatában álla-
pota súlyosságának. Az elbutulás súlyosabb foka
szubjektív szenvedéssel nem jár.
A demencia többnyire lassan előrehaladó folya-
mat, melyben gyorsabb hanyatlással, majd stagná-
ló állapottal jellemezhető időszakok is előfor-
dulnak. Egyes formák, főleg időben történő keze-
lés mellett, reverzibilisek lehetnek (az összes de-
mencia kb. 20%-a).
Bármely életkorban felléphet olyan betegség,
amelynek elbutulás a következménye. A demens
betegek többsége a 65 év feletti lakosság köréből
kerül ki. E csoportban 5% a súlyos, 15% az enyhe
demenciák aránya. A lakosság elöregedése, vala-
mint az átlagos életkor növekedése következtében
a demencia egyre súlyosabb közegészségügyi
problémát jelent.
Mivel a már kialakult károsodás az esetek több-
ségében irreverzíbilis, a demenciák esetén a meg-
előzésnek kiemelt jelentősége van
A demencia klinikai
megjelenése
Bevezető tünetek
A folyamat szinte észrevétlenül kezdődik.
Többnyire a megjegyző emlékezés gyengesége, a
„feledékenység" tűnik fel először, amelyet idő-
sebb betegnél a hozzátartozók az „életkor" rovásá-
ra írnak. Általában akkor fordulnak orvoshoz, ami-
kor a feledékenységnek súlyosabb következmé-
nyei vannak (a beteg fontos információt nem ad át,
nyitva felejti a lakás ajtaját vagy a gázcsapot, fon-
tos személyes dolgait elveszíti stb.). A memória-
zavar eleinte a friss (recens) emléknyomokra ter-
jed ki, vagyis elsősorban a megjegyző emlékezés
károsodik. Később azonban már a régi, jól rögzült
emlékek is kiesnek.
Más esetben a személyiség megváltozása tűnik
fel a folyamat kezdetén (különösen, ha a sorvadás
elsősorban a homlok- vagy a halántéklebenyt érin-
ti). Eleinte a beteg egyébként is megszokott, egye-
di sajátosságai markánsabbá válnak. Pl. a házsár-
tos még házsártosabb lesz, a pesszimista még
pesszimistább, a kiegyensúlyozatlan még inkább
az. Később a személyiség egyedi sajátosságai el-
halványulnak, elvész originaütása. A folyamat elő-
rehaladtával a beteg tőle szokatlan módon figyel-
men kívül hagyja az illemszabályokat, az étkezés-
sel, a tisztálkodással, az ürítéssel kapcsolatos el-
várható magatartásmódokat. Tapintatlan meg-
jegyzéseket tesz, másokra nincs tekintettel stb.
Elsőként tűnhet fel a kezdeményezőkészség, az
indítékháztartás zavara. Előbb csak a hosszabb
távú törekvések és célok halványodnak el, majd az
időhorizont egyre szűkül, és a beteg egyik napról
a másikra él. Súlyos esetben a jövőre irányultság
teljesen elvész.
Előfordul, hogy a hanyatlás először az érzelmi-
affektív szférát érinti. A beteg ingerlékennyé válik.
Máskor tartós lehangoltság vagy esetleg indoko-
latlan derű uralkodik el rajta. Kevésbé tud érzel-
mein uralkodni. Szeme a legcsekélyebb érzelmi
hatásra könnybelábad vagy akár sírásba fordul.
Ugyanakkor csökken a dolgokban való érzelmi
részvétel. A hozzátartozók azt észlelik, hogy a
beteg érdektelenné, közönyössé válik olyan sze-
mélyek és dolgok iránt, amelyek korábban fonto-
sak voltak számára. Korán észreveszik, hogy iga-
zában nem figyel másokra, még akkor sem, ha
látszólagos odafordulása megmarad. A személyi-
ség megváltozását a hozzátartozók gyakran a beteg
valamely egyedi tulajdonságán mérik le. Egy hoz-
zátartozó pl. a következőképpen nyilatkozott a 75
éves anyáról: „valami nagy baj lehet, mert mosta-
nában nem szid bennünket".
A betegek egy részének magatartására inkább a
motoros nyugtalanság és agitáltság jellemző. Az
ilyen betegek gyakran elkóborolnak, nem találnak
haza. Állandóan „tevékenykednek". Tevékenysé-
gük azonban céltalan és értelmetlen „üresjárat". Pl.
holmijaikat rakosgatják egyik helyről a másikra, a
lakásban lévő tárgyakat elrejtegetik.
Egyes betegekre különösen az éjszakai nyugta-
lanság jellemző, mely gyakran zavartsággal, idő-
és térbeli dezorientációval, esetleg érzékcsalódások-
kal jár együtt. Deliráns állapotok is kialakulhatnak.
Szubjektív tünetek
A demencia kezdetén a feledékenység mellett
más szubjektív tünetek is megjelenhetnek, me-
lyekről a beteg maga is panaszkodik: fáradékony-
ság, meglassultság, érzelmi labilitás, esetleg napo-
kig-hetekig tartó lehangoltság állhat a folyamat
előterében (pszeudoneuraszténiás tünetcsoport).
Az alvás zavara is gyakori panasz (felszínesebb
alvás, gyakori felébredések). Beszámolhat a beteg
arról, hogy a korábbiaktól eltérően kevesebb ital is
megárt (alkoholintolerancia). Szubjektíve is za-
varhatja az érzelmi állapotok kontrolljának csök-
kenése, ingerlékennyé válik, könnyen elsírja ma-
gát (emocionális inkontinencia).
A folyamat-további progressziója
A folyamat súlyosbodása ritkábban hónapok,
többnyire évek távlatában érzékelhető. A beteg
autonóm életvitelre egyre kevésbé képes. A hoz-
zátartozók szempontjából kritikussá válik a hely-
zet, amikor a beteg nem hagyható többé részleges
vagy állandó felügyelet nélkül. Az állapot további
súlyosbodásával elvész a tájékozódóképesség (pl.
elmegy otthonról és nem talál haza). Nem ismeri
fel előbb távolabbi, majd közeli ismerőseit, végül
a hozzátartozókat sem tudja azonosítani. Utoljára
a saját személyével kapcsolatos (autopszichés) ori-
entáció is elvész. A betegnek a valósággal való
kapcsolata mozaikszerűvé válik, a környezetet
egészlegesen megragadni többé nem képes. Nem
érzékeli, nem érti a környezetében zajló esemé-
nyeket és folyamatokat. Figyelme nehezebben
kelthető fel és tartósan nem lehet lekötni.
A demens egyén érzelmileg elszürkül. Önkont-
rollja ugyanakkor csökken, ezért érzelmi kitöré-
sekre hajlamos, gyakran indulatossá válik.
Gondolkodási műveletei elszegényednek. Ab-
sztrakciókra nem képes többé, a szimbolikus jelen-
téseket, utalásokat, vicceket nem érti. Beszéde egyre
sekélyesebb, régi, megszokott sablonjait ismételgeti,
gondolattársításai egyre laposabbak.
Egyes formáknál (főleg vaszkuláris eredetű de-
menciák) súlyos állapotban kérgi kiesési tünetek
(afázia, apraxia, agnóziák) jelennek meg. A bete-
gek 20-30%-ánál átmenetileg vagy tartósabban
érzékcsalódások, esetleg téveszmék lépnek fel, és
a magatartás a pszichózisoknak megfelelő módon
dezorganizálódik. Demens betegeknél elsősorban
meglopatásos, hipochondriás és ritkábban mérgez-
tetéses téveszmék fordulnak elő.
Végül a beteg autonómiája teljesen elvész, min-
den vonatkozásban kiszolgáltatottá válik. Állandó
felügyeletre, nemegyszer tartós intézeti ápolásra
szorul. E folyamat bizonyos szintjén a családnak
súlyos döntéseket kell hoznia. Egyrészt meddig
tudják vállalni a betegnek otthonában történő fel-
ügyeletét. Súlyos döntés másfelől a beteg jogké-
pességének korlátozása (cselekvőképességet kor-
látozó vagy kizáró gondnokság alá helyezés),
amely akkor szokott felvetődni, ha jogi aktus szük-
ségessége merül fel (adás-vétel, végrendelet stb.).
Kortikális és szubkortikális
demenciák
A kórfolyamat jellegétől függően kérgi károso-
dás van előtérben, a szubkortikális struktúrák rela-
tív épsége mellett vagy fordítva. ElóT>bi esetben a
tüneti képet a kognitív működések károsodása jel-
lemzi, az érzelmi élet és a motoros működések
viszonylag épek maradnak (pl. Alzheimer-kór).
Szubkortikális demenciák esetén a betegre általá-
nos motoros meglassultság, az aktivitás csökkené-
se jellemző. Meglassulnak a gondolkodási műve-
letek is (bradyphrenia), de a kognitív funkciók
viszonylag megtartottak (pl. Parkinson-kórhoz tár-
suló demencia, Fahr-féle betegség, Binswanger-
kór). Szubkortikális demenciák esetén kérgi kiesé-
si tünetek nincsenek (pl. afázia). Ugyanakkor a
beszéd dysarthriás, a hangulat nyomott, a testtartás
görnyedt. A meglassulás mellett egyéb extrapira-
midális tünet (tremor, disztónia stb.) tarkítja a képet.
A demenciák több mint felénél a kortikális és
szubkortikális jegyek együttesen fordulnak elő.
Globális és lakunáris
demenciák
Az agy diffúz bántaimai globális kognitív mű-
ködészavart okoznak. Gócos, főleg kérgi területe-
ket érintő károsodások esetén részfunkciók eshet-
nek ki. Az értelmi színvonal hanyatlása utóbbi
esetben nem egyformán terjed ki minden kognitív
funkcióra. A beteg intellektuális teljesítménye
egyenetlen.
Elsődleges és másodlagos
demenciák
A mentális hanyatlással járó kórképek egy ré-
szében a demencia elsődleges. A kórkép lényege
az agyállomány kognitív működésekkel kapcsola-
tos struktúráinak sorvadása. Ilyen pl. az Alzhei-
mer-kór vagy a frontális típusú (Pick-féle) atrófia.
Másodlagos demenciák valamely általános beteg-
ség részeként jelennek meg (pl. alkoholos demen-
cia, vaszkuláris demenciák).
A demencia diagnosztikája
Amennyiben az előbbiekben leírt tünetcsopor-
tot észleljük, további vizsgálódásunk célja: 1. a
mentális károsodás okának (okainak) feltárása, 2.
a károsodás mértékének pontos rögzítése.
A mentális károsodás okainak
feltárása
A demenciák egy része reverzibilis vagy leg-
alábbis eredménnyel kezelhető, a folyamat lassít-
ható. A beteget mind belszervi, mind neurológiai
szempontból részletes kivizsgálásnak vetjük alá,
beleértve a laboratóriumi vizsgálatokat is.
A neurológiai vizsgálat
A demenciára vezető folyamatok a kóroktól
függően néha már korán, néha csak előrehaladott
stádiumban változatos neurológiai tüneteket idéz-
nek elő.
Szubjektív tünetek
- fáradékonyság,
- fejfájások,
- szédülések,
- feledékenység,
- elgyengüléssel járó rosszullétek,
- alvászavarok,
- csökkent alkoholtolerancia és gyógyszertole-
rancia.
Objektív tünetek
Az esetek egy részében korán, máskor csak
későbbi stádiumban jelennek meg az ún. frontális
„liberációs" jelek, mint a palmomentális reflex, a
fogóreflex, a szopóreflex, amelyek azonban mind-
végig hiányozhatnak is. Elsősorban a homlokle-
beny károsodására utalnak. A demencia mértéke
és a liberációs reflexek között azonban nincs pár-
huzam. Már korán megjelenhetnek kortikális ki-
esési tünetek, elsősorban vaszkuláris eredetű kór-
képeknél. A fontosabb neurológiai tünetek:
- kortikális kiesések (afázia, apraxia, akalkulia
stb.),
- góctünetek,
- epilepsziás rohamok (mintegy 10-20%-ban
fordulnak elő),
- extrapiramidális tünetek (motoros meglassu-
lás, tremor). Késői stádiumban motoros inko-
ordináció, ataxia, végül mozgás- és cselekvés-
képtelenség társul a képhez.
A belgyógyászati és neurológiai kivizsgáláshoz
rutinszerűen tartozó laboratóriumi teszteken kívül
kötelező a CT-vizsgálat elvégeztetése. Amennyi-
ben fehérállományi károsodás gyanúja vagy egyéb
ok szükségessé teszi, MRI-vizsgálatra is sor kerül.
Ritkábban előforduló, demenciára vezető betegsé-
gek esetén speciális laborvizsgálatokat végezte-
tünk (pl. Bi2-szint-meghatározás, immunológiai
vizsgálatok). Szükségessé válhat gyógyszerek (an-
tikolinerg hatású szerek, benzodiazepinek, barbi-
turátok) kimutatása is a szérumban.
A részletes neurológiai kivizsgálás során infor-
mációkat nyerhetünk az EEG-kép, valamint a ki-
váltott válaszok (P300) elemzése alapján is.
A károsodás mértékének
meghatározása
A mentális hanyatlás pontos rögzítése a közvet-
len diagnosztikai tájékozódáson túl a kórkép prog-
ressziója szempontjából is fontos. Ezen túlmenően
szakértői vizsgálatok során is szükség lehet a men-
tális teljesítmény számszerű ismeretére. Klinikai
farmakológiai vizsgálatok úgyszintén igényelhe-
tik a kognitív funkciók pontos feltérképezését.
Pszichológiai teljesítményvizsgálatok
Leggyakrabban egyszerű, a klinikus orvos által
is alkalmazható tesztet veszünk igénybe. Manap-
ság elterjedt a Mini Mentái State nevű eljárás.
Hasonlóan megfelel a célnak a Pethő által kidol-
gozott (Kleist módszerén alapuló) Klinikai Gon-
dolkodásvizsgálati Séma is.
Pontosabb állapotfelmérés céljából klinikai
pszichológus segítségét vesszük igénybe, aki több-
nyire a Wechsler-féle intelligenciatesztet alkal-
mazza. amennyiben a beteg életkora és állapota ezt
lehetővé teszi. Amennyiben lokális kérgi kiesési
tünetek is fennállnak, neuropszichológiai tesztek
felvétele válik szükségessé.
A demenciák okai
A kognitív működések károsodását sokféle té-
nyező idézheti elő. Mégis, a demenciák nagy ré-
szét az AIzheimer-kór és a cerebrovaszkuláris be-
tegségek okozzák.
Jelen ismereteink szerint irreverzíbilis
demenciák
A következőkben felsoroljuk a jelentősebb kór-
képeket.
Neurodegeneratív betegségek
- AIzheimer-kór (az összes demenciák 50-60%-a),
- Huntington-kór(l%),
- Parkinson-kór (1%),
- Pick-atrófia (1%),
- Wilson-kór.
Infekciók
- Creutzfeldt-Jakob-betegség,
- AIDS-hez társuló demencia,
- vírusencephalitis.
Krónikus gyulladások
- sclerosis multiplex,
- lupus erythematodes és egyéb kollagénbeteg-
ségek.
Reverzibilis és kezelhető demenciák
- vaszkuláris betegségek (multi-infarktus-de-
menciák, az összes demencia 15%-a),
- kezelhető infekciós betegségek (neurolues,
bakteriális és gombás fertőzések),
- táplálkozási betegségek (Wernicke-Korsa-
kow-szindróma, B12-, Bö-, folsavhiány, az ösz-
szes demenciák 1-5 %-a),
- anyagcsere-betegségek (diabetes, uraemia,
dialízis-demencia, máj betegségek),
- hormonális betegségek (Cushing-szindróma,
parathyreoidea-betegségek),
Egyes demenciák sajátosságai
Alzheimer-kór
Az elnevezést korábban csak Alzheimer által
1907-ben leírt, viszonylag fiatal, 50 év körüli kor-
ban kezdődő állapotokra alkalmazták. Az utóbbi
évtizedekben a név az időskori (régebben szenilis
demenciának nevezett) elbutulásokra is érvényes,
melyek patológiája a fiatal formáéhoz hasonló. Az
így értelmezett Alzheimer-kór az összes demenci-
ák több mint felét teszi ki, és ezen belül a fiatalkori
ún. preszenilis forma 10-20%.
A kórkép a demenciák általános tüneteivel kez-
dődik. A progresszió lassú, egyenletes. A diagnó-
zis felállításához valamely kérgi kiesési tünet je-
lenléte is szükséges. A BNO-10 a diagnózis felál-
lítását legalább fél éves anamnézishez köti.
Az idős korban kezdődő betegség progressziója
lassúbb, mint a preszenilis formáé.
Kóroktan, patológia. Örökletes tényezők sze-
repe bizonyítható. Egypetéjű ikrek konkordanciája
magasabb, mint kétpetéjűeké vagy testvéreké. Le-
írtak családon belüli halmozódást is. A betegség
valamivel gyakoribb nőknél.
Az agyállomány diffúz atrófiát mutat, a kamrák
és a sulcusok tágasak. Az idegsejtek száma diffú-
zán csökkent, különösen az agykéregben és a hip-
pocampusban. Ugyancsak csökkent a szinapszi-
sok száma. Az idegrendszerben szerte ún. szenilis
plakkok és Alzheimer-féle fibrillumok találhatók.
A fibrilláris orsók fehérjéből állnak (tau protein)
és főleg a neocortexben, a hippocampus és az
amygdala piramiss'ejtjeiben, valamint a locus coe-
ruleus magvaiban találhatóak. A szenilis plakkok
fő eleme egy amiloid prekurzor protein ((3/A4),
amelynek génje a 21. kromoszóma hosszú karján
található. Ujabban kimutatták, hogy egy gén (E-4),
- anoxiák,
- traumák (a demenciák 1-5 %-a),
- toxikus ártalmak (alkohol, pszichoaktív sze-
rek, 1-5%),
- daganatok,
- epilepsziák,
- pszeudodemenciák.
amely a 19-es kromoszómán helyezkedik el, az
Alzheimer-kór kockázatát 2,8-szeresére növeli.
Ha a gén a homológ kromoszómán is megtalálha-
tó, a kockázat nyolcszoros.
Neurofibrillumok, ill. amiloid plakkok a fizio-
lógiás öregedés folyamán is előfordulnak, de jóval
kisebb számban. Az Alzheimer-kór patológiai
diagnózisát akkor mondjuk ki, ha ez a szám egy
bizonyos mértéket meghalad.
Alzheimer-kórban csökkent az acetilkolin és a
noradrenalin funkciója. Leírták a nucleus basalis
Meynerti kolinerg neuronjainak degenerációját is.
Számos más elképzelés is született a kórkép ma-
gyarázatára (pl. a membrán-foszfolipidek szerepe,
alumíniumtoxicitás stb.). A betegségért felelős gén
(E4) szerepe még csak hipotézis.
Vaszkuláris eredetű
demenciák
Ezek az állapotok lényegében egy általános ér-
rendszeri megbetegedésre visszavezethető másod-
lagos demenciák. Gyakran fordul elő azonban,
hogy az érbetegség első tünetei az agy keringési
zavarai következtében lépnek fel. A kis és közepes
agyi artériák arterioszklerotikus elfajulása vagy
tromboembóliás elzáródása következtében az
agyállományban gócos elhalások következnek be.
A demencia általános tünetei mellett egyéb, az
érrendszer megbetegedésére utaló jeleket észle-
lünk (pl. góctünetek, szívizom-elfajulás stb.). Az
érrendszer állapotát a szemfenéki lelet jól tükrözi.
Műszeres vizsgálatokkal a carotisok és a vertebrá-
lis artériák lumenének beszűkülését gyakran ki
lehet mutatni.
A demencia első jeleit többnyire megelőzik az
érbetegségre utaló egyéb tünetek: hipertóniás fej-
fájások, szédülések, fülzúgás, átmeneti ischaemiás
attakok (TIA), múló góctünetekkel. A demencia
gyakran valamely maradandó góctünetet okozó
keringési inzultus (stroke) után válik kifejezetté
(post-stroke demencia).
A sokgócú elváltozáson alapuló értelmi leépü-
lést multi-infarktus-demenciának is nevezzük. Az
összes demencia mintegy 15%-át kitevő elbutulá-
sok progressziója lépcsőzetes. Átmeneti javulások
is lehetségesek, amennyiben egy-egy attakot köve-
tően az elhalt területek körüli ödémás beszűrődés
oldódik. Később a kiesett funkciókat az agy ép
területei részben kompenzálhatják. Máskor a fo-
lyamat hosszabb ideig stagnál. A kórfolyamat
többnyire mind a kortikális, mind a szubkortikális
struktúrákat károsítja. Előfordul, hogy az ér erede-
tű elváltozások döntően a fehérállományt és a
szubkortikális struktúrákat érintik, a kéreg vi-
szonylag érintetlen marad (Binswanger-típusú de-
mencia). Ez esetben a szubkortikális demenciákra
jellemző tüneteket észleljük.
Pick-féle betegség
Az agy sorvadásos elváltozása elsősorban a
frontális és temporális lebenyt érinti. A demencia
karakterváltozással kezdődik (különösen az orbi-
tofrontális kéreg érintettsége mellett). Előbb fára-
dékonyság, hangulati labilitás lép fel. Romlik az
emlékezőképesség. Majd a betegtől megszokott
morális, szociális magatartásformák fokozatos le-
épülése következik be. Legtöbbször tapintatlan,
majd kritikátlan megnyilvánulások, kisebb-na-
gyobb erkölcsi kisiklások ejtik kétségbe a hozzá-
tartozókat, akik csak lassan ébrednek rá, hogy
betegségről lehet szó. A típusos esetben a 45-50.
életév körül induló, a teljes leépülésig tartó, halál-
lal végződő folyamat évekig, néha évtizedekig tart.
A betegség oka ismeretlen. Az irreverzíbilis
demenciák mintegy 1%-át teszi ki és férfiak köré-
ben gyakoribb. Az elsőfokú rokonok között a be-
tegség az átlagnál gyakrabban fordul elő. Mak-
roszkóposán a sorvadt agytekervények között tá-
tongó sulcusokat látunk. A sorvadt régiókban a
neuronok száma megfogyatkozik és gliaszövet
szaporodik fel. Az idegsejtekben gömbszerű kép-
ződményeket, ún. Pick-féle testecskéket lehet lát-
ni, amelyek citoszkeletális elemekből állnak.
Creutzfeldt-Jakob-kór
Mint legújabban kiderült, a betegség kóroko-
zója azonos a szarvasmarhákon észlelt „kergemar-
ha-kór" (mad cow disease) okozójával. A kóroko-
zó egy prion (fehérjeszerű anyag), amely más,
prionok okozta betegségekhez hasonlóan az agyál-
lomány spongiózus elfajulását eredményezi (Ku-
ru-betegség, Grestmann-Stráussler-Scheinker-
szindróma).
A tünetek járászavarral, tremorral, esetleg myo-
clonusokkal kezdődnek, majd az állapot előrehala-
dó demenciába torkollik és 6—12 hónap alatt halál-
hoz vezet. A jellegzetes EEG-kép diagnosztikai ér-
tékű: magas feszültségű lassúhullám-sorozatok je-
lennek meg (lapos háttéraktivitás periodikus, ma-
gas amplitúdójú meredek-éles komplexusokkal,
8. ábra).
Huntington-kór
Domináns öröklésmenetet mutató betegség (a
kóros gén a 4. kromoszóma rövid karján található).
A szubkortikális típusú demencia a 30-40. év kö-
rül kezdődik. Jellemzőek az arcon, a karokban, a
vállizmokban fellépő hiperkinézisek, elsősorban
koreiform mozgások, atetózisok. A demencia tü-
netei többnyire később jelennek meg. A betegség
családi halmozódása a diagnózis felállítását meg-
könnyíti, bár sporadikusan is előfordul. A halál
10-15 év után következik be.
Parkinson-kórhoz társuló
demencia
Szintén szubkortikális típusú szellemi hanyat-
lás, amely a betegség fennállásának viszonylag
késői időszakában indul és mintegy 20-30%-ban
válik kifejezetté. A kognitív működésekre elsősor-
ban a meglassulás jellemző (bradyphrenia). Az an-
tiparkinson szerek a motoros tüneteket kedvezően
befolyásolják, azonban a demenciára nem hatnak.

HIV-fertőzéshez társuló
demencia
A humán immundefíciencia vírusa (HIV) által
okozott problémák új kihívásokat jelentenek az
egészségügy számára. A kérdés a neuropszichiát-
riát is mélyen érinti.
A HIV-vírus egy ribonukleinsavat tartalmazó relrovírus,
amely elsősorban az immunrendszer sejtjeit támadja meg,
ezáltal a szervezetnek a fertőzések elleni védekező készségét
rombolja. A limfocitákon kívül közvetlenül az idegrendszer
sejtjeibe is behatol (elsősorban az asztrocitákat érinti). Az
idegrendszeri tünetek részben közvetlenül ezáltal, részben a
különböző opportunista fertőzések, valamint az alkalmazott
gyógyszerek mellékhatásai következtében jönnek létre. A
HIV-fertőzés mindezeken túlmenően számos pszichoszociá-
lis stressz-helyzetet idéz elő. amelyek ugyancsak szerepet
játszanak a fertőzöttek ncuropszichiátriai tüneteinek kialaku-
lásában.
Az AIDS-betegséghez társuló encephalopathia
elsősorban szubkortikális típusú, amely a HlV-fer-
tó'zöttek mintegy felénél kisebb-nagyobb mérték-
ben kimutatható. Az elváltozások: sokmagvú óri-
ássejtek felszaporodása, diffúz asztrocitózis, peri-
vaszkuláris limfocitás beszűrődések, kortikális at-
rófia, fehérállomány-demielinizáció stb. HIV-en-
cephalopathia kialakulhat olyan fertőzötteknél is,
akiknél az AIDS kritériumai nem teljesülnek.
A klinikai tünetek elsősorban a szubkortikális
demenciára jellemző hangulati és személyiségvál-
tozásban, pszichomotoros meglassulásban nyilvá-
nulnak meg. A kép depressziós tünetcsoportra is
emlékeztet. Súlyosabb állapotban tremor, járásza-
varok, izomtónus-fokozódás lép fel. A demencia
megjelenése a betegség lefolyásának súlyosbodá-
sára utal. A betegek több mint fele fél-egy éven
belül meghal.
A Hl V-encephalopathiához esetenként deliráns
epizódok, kifejezett depressziós állapotok is tár-
sulhatnak.
Neurosyphilis (neurolues)
A kórképet először Baile írta le 1822-ben. A
századforduló táján az elmeosztályok lakóinak kö-
zel felét paralysis progressivában (régebbi nevek:
dementia paralytica, terjedő hűdéses butaság, bé-
nulásos elmezavar, hűdéses elmebaj) szenvedőbe-
tegek tették ki. A kemoterápia, majd a penicillin és
az egyéb antibiotikumok felfedezése után a kórkép
napjainkra úgyszólván eltűnt. Újabban azonban
ismét számolnunk kell a lues terjedésével, amely
részben az AIDS-fertőzéssel kombináltan jelenik
meg.
A neurolues a Treponema pallidum által oko-
zott krónikus meningoencephalitis, amely a lueses
fertőzés harmadik stádiumában alakul ki. (Már a
második stádiumban is felléphet meningitis, eset-
leg meningoencephalitis is.)
Paralysis progressiva
A lues harmadik (más beosztás szerint a negye-
dik) stádiumában (8-15 évvel a primer infekció
után) alakulnak ki a paralysis progressiva (vagy a
tabes dorsalis) tünetei.
Epidemiológia
A paralysis progressiva a fejlett országokban
ritka kórkép (15/100 000). Férfiak körében gyako-
ribb. A tünetek többnyire az 5. évtizedben indul-
nak. A lueses betegek mintegy 2-5%-ánál alakul
ki paralysis progressiva, kb. 3%-ban tabes dorsalis
(utóbbival a neurológia foglalkozik részletesen).
Tünettan
A progresszív paralízis többnyire általános,
nem specifikus, más organikus kórképekre is jel-
lemző pszeudoneuraszténiás tünetekkel kezdődik.
Más esetben a személyiség megváltozása tűnik fel.
A specifikus tüneteket testi és pszichés csoportra
osztjuk.
Testi tünetek
A betegség testi tünetei általában megelőzik a
pszichés elváltozásokat. Három csoportba oszthat-
juk a testi jeleket: 1. pupillatünetek, 2. parézisekés
kérgi kiesések, 3. ictusok.
1. Pupillatünetek. A paralízis klasszikus jele az
Argyll-Robertson-tünet: a pupilla fényre nem, de
akkomodációra és konvergenciára reagál. Apupil-
lák emellett többnyire szűkek, tágasságuk külön-
böző (anisocoria), alakjuk szabálytalan. Megszű-
nik a pupillák spontán mozgása (hippus), súlyos
esetben teljes pupillamerevség alakul ki.
2. Parézisek és kérgi kiesések. Korán észlelni
a mimikai izmok tónusának csökkenését, a mimi-
kai kifejezés elszíntelenedését, amely a beteg ar-
cának álmos, bágyadt, részvétlen benyomást köl-
csönöz. Centrális facialis-parézis már korán meg-
jelenhet. Előrehaladott stádiumban egyéb agyide-
gek is érintve vannak. Ugyancsak korai tünet a
beszéd elkentté válása (dysarthria), az írás meg-
romlása (dysgraphia). Később izomgyengeségek,
majd parézisek alakulnak ki. Reflexkülönbségek,
majd kóros reflexek jelennek meg.
3. Rohan\jelenségek. A rohamjelenségek le-
hetnek:
a) epilepsziás rohamok, akár szabályos grand
mai típusúak, akár parciálisak. Gyakori, hogy fo-
kális rohamok után átmeneti bénulások maradnak
vissza (Todd-parézisek),
b) apopleptiform rohamok, amelyek cerebro-
vaszkuláris ischaemiás attakok formájában zajla-
nak le.
Magatartástünetek
A paralysis progressiva pszichés tüneteit ha-
gyományosan tengelytünetekre és járulékos tüne-
tekre osztjuk fel. A tünetek kialakulásának heveny
és lappangó formáját különítjük el. A lappangó
formák vagy neuraszténiás tünetekkel, vagy sze-
mélyiségváltozással indulnak. A heveny formák
többnyire valamilyen pszichotikus alakban lépnek
fel.
1. Vezető tünetcsoport a globális demencia,
mely a szindrómára általában jellemző tünetekből
áll. Feltűnik a személyiség szociális-morális ér-
zelmeinek korai zavara.
2. A globális demenciához átmeneti tudatzavar-
ral járó deliráns epizódok társulhatnak. Máskor
tudatzavar nélkül érzékcsalódásokkal és tévesz-
mékkeljellemzett pszichotikus epizódok jelennek
meg. Nem ritka, hogy a paralysis maniform álla-
pottal indul, amelyre a badar nagyzásos téveszmék
jellemzőek (expanzív forma).
Egy betegünk azzal a világraszóló találmánnyal jelentke-
zett, hogy leveszi a nők válláról a gyermekszülés terheit.
Véleménye szerint a gyermekeket a férfiaknak kellene szül-
niük, és ennek érdekében különféle, teljesen képtelen terveket
kovácsolt. Először a férfiak testében az általa feltalált szerrel
anyaméhet kellene kifejleszteni stb.
Más esetben a paralysis depresszív tünetcso-
porttal indul, amelyben az öngyilkosság sem ritka.
Kialakulhat szkizofréniaszerű tünetcsoport is,
gyakran badar téveszmékkel.
Diagnosztika
Az organikus pszichiátriai kórképeknél kötele-
ző vizsgálatokon túlmenően szerológiai vizsgála-
tokat végeztetünk. A VDRL-reakció titere a késői
luesben viszonylag alacsony (<1:4). Specifikusab-
bak a treponemaellenes antitest vizsgálatok (trepo-
nema-passzív hemagglutináció, TPHA). Kötelező
a likvor vizsgálata is. Többnyire emelkedett össz-
fehérjeértéket és magasabb limfocitaszámot talá-
lunk. A likvorszerológiai vizsgálatok is pozitív
értékeket adnak.
Terápia
A paralysis progressiva kezelésében ma is leg-
hatásosabb a nagy dózisban alkalmazott penicillin
(30-40 ME/nap, legalább 10 napig), folyamatos
szerológiai kontroll mellett. Penicillinallergia ese-
tén tetraciklin vagy eritromicin adható.
Traumás eredetű kognitív
és magatartászavarok
Az agytraumák késői következményei szemé-
lyiség egészének zavarával járnak együtt. A több-
nyire súlyos koponyatraumát követő felépülés
után egyértelmű személyiségváltozás marad
vissza, a kognitív folyamatok általános károsodása
mellett.
A motorizáció fejlődésével egyre több a közle-
kedési balesettel összefüggő agykárosodás, amely
ráadásul a fiatalabb korosztályokat is sújtja. A
fejtraumák a 15-25 év közötti korosztályt érintik
leggyakrabban (férfi-nő arány kb. 3:1). A súlyos
traumákat követően majd minden esetben, az eny-
13. táblázat. A poszttraumás tünetcsoport
Kognitív zavarok Magatartászavarok
Figyelemzavar személyiségváltozás
Memóriazavar hangulatzavar
Tanulási nehézségek impulzivitás
A problémamegoldó képesség csökkenése kitartás hiánya a feladatokban
he traumák mintegy 10%-ában a sérülést követően
fellépő neuropszichiátriai tünetekkel kell számol-
nunk. A sérülések nagy része közlekedési balese-
tekkel kapcsolatos, kisebb része erőszakos cselek-
mények és sportbalesetek következménye.
A traumával járó tudatvesztés és amnézia el-
múltával a poszttraumás tünetek javulása egy évig
is eltarthat, ezen túl már a tünetek krónikus fenn-
maradásával kell számolnunk. A poszttraumás tü-
neteket három csoportra osztjuk: 1. kognitív zava-
rok, 2. magatartászavarok, 3. testi tünetek (13.
táblázat).
A poszttraumás tünetcsoportra jellemző még,
hogy a tünetek alkohol hatására súlyosbodnak,
nemegyszer kifejezett alkoholintolerancia áll fenn.
Fokozott a betegek gyógyszerérzékenysége is.
Ezért a pszichofarmakonok adását alacsonyabb
adagokkal kezdjük, és a dózist a szokásosnál óva-
tosabban növeljük.
Amennyiben a trauma munkahelyi balesettel,
biztosítási vagy kártérítési eseménnyel is kapcso-
lódik, előfordul, hogy a tünetek pszichogén úton
„fixálódnak". A várható kártérítés ugyanis a tüne-
tek fennállásához pszichológiai „nyereséget" társít
{Freud szerinti másodlagos betegségelőny).
Normotenziós hydrocephalus
A krónikus hydrocephalusnak is nevezett álla-
pot lényege a likvorkeringés zavara. Csökken az
agyfolyadék elvezetése azáltal, hogy csökken a
meninxek felszívóképessége (valószínűleggyulla-
dásos eredetű letapadások miatt). A kórképet há-
rom tiinet jellemzi:.
- járászavar,
- demencia,
- vizeletinkontinencia.
Testi tünetek
alvászavar
fejfájások
szédtilésérzések
fáradékonyság
A tünetek többnyire járás- és egyensúlyzava-
rokkal indulnak (ataxia, apróléptű járás). Később
csökken a beteg aktivitása, meglassul, közönyössé
válik, majd megjelennek a kognitív zavarok (me-
móriakiesés stb.). A vizeletinkontinencia a későb-
bi stádiumra jellemző. A tünetcsoportot Alzhei-
mer-kórtól és Parkinson-betegségtől kell elsősor-
ban elkülöníteni. A kórkép terápiája idegsebészeti:
a likvor számára elvezetést kell biztosítani (shunt-
műtét).
Gyógyszerek okozta kognitív
zavarok
A pszichiátriában alkalmazott számos gyógy-
szer másodlagosan gátol ja a kognitív működéseket
(elsősorban a memóriát, a tanulást). Az antikoli-
nerg mellékhatással rendelkező szerekről ez régó-
ta ismeretes (ilyenek pl. a triciklikus antidep-
resszívumok, a kispotenciálú neuroleptikumok).
Újabban a tartós neuroleptikus kezelés következ-
ményeként kialakuló állapotokat „neuroleptikus
deficit-szindrómának" is nevezik. Közismert a
benzodiazepinek memóriagátló hatása is. Tartós
benzodiazepin-használat (különösen benzodiaze-
pin-dependencia) esetén a kognitív funkciók gát-
lása elsősorban a memóriát és a tanulási folyama-
tokat érinti, kifejezett demencia nem alakul ki.
Hasonló zavarokat okoznak a barbiturátot tartal-
mazó szerek is.
Egyéb eredetű demenciák
Az alkohol és a kábítószerek okozta elbutulás-
ról a következő fejezetben lesz szó (Szenvedély-
betegségek). Számos más belszervi és neurológiai
14. táblázat. Demenciák és depressziós kognitív zavarok elkülönítése

Szempont Demencia Depresszív kognitív zavar

Pszichiátriai előzmény többnyire nincs többnyire van
Kezdet lassú, észrevétlen viszonylag gyors, feltűnő
Szubjektív panasz nincs van
Kompenzációs törekvés van nincs
A kognitív zavar és a magatartás kapcsolata kongruens a magatartástünetek súlyosabbak, mint a kognitív deficit
Figyelem csökkent megtartott
Feladatok hibákat vét „nem tudom" válaszok
Memóriadeficit Ribot-szabály szerint közeli és távoli emlékek egyaránt
Betegségbelátás többnyire nincs többnyire van
Tüneti fluktuáció nincs hullámzó teljesítmény

betegség is ismeretes, amelyek a kognitív műkö-
dések leépülésével járhatnak (Wilson-kór, sclero-
sis multiplex, S L E stb.). Ezek egy része ered-
ménnyel kezelhető.
A pszeudodemencia
tünetcsoportja (affektív
jellegű kognitív zavarok)
Affektív betegségek, különösen idős korban, az
elbutulás képében jelenhetnek meg. A kognitív
működések (figyelem, orientáció, gondolkodás,
beszéd), valamint a kezdeményező készség, az
aktivitás zavarainak depressziós eredete kezdet-
ben még bonyolultabb pszichológiai vizsgálatok-
kal sem tisztázható. Különösen a depressziók idős-
korban gyakori, motoros retardációval, a beszéd-
készség nagyfokú csökkenésével járó formáit
könnyű összetéveszteni a demenciákkal.
A depressziós eredetű kognitív deficit esetén is
megvannak a depresszióra jellegzetes tünetek. A
beteg közérzete rossz, láthatóan szenved, panasz-
kodik, tüneteit szubjektíve is átéli. A meglassult-
ság nem annyira az indíték hiányából, mint inkább
depressziós gátoltságból ered. Affektív betegség
mellett szól, ha a beteg előtörténetében pszichiát-
riai kezelésekre utaló adatok vannak. A feladat-
helyzetben a depressziós általában „nem tudóm-
mal" válaszol, szemben a „valódi" demens beteg-
gel, aki hibás válaszokat ad. Depressziós kognitív
zavar esetén a friss és régi emléknyomok felidézé-
se egyaránt nehézkes, szemben az organikus de-
menciával. ahol a régi emléknyomok viszonylag
megtartottak lehetnek. Affektív eredetű zavar ese-
tén a teljesítmény hullámzó jellegű.
 A demenciák kezelése
Amennyiben a demencia oka valamely kezelhe-
tő betegség, annak mielőbbi megfelelő gyógyke-
zelése megállíthatja a leépülési folyamatot. Ese-
tenként még javulás is bekövetkezhet, amennyiben
a károsodott agyszövetben teljes elhalás még nem
áll fenn. A vaszkuláris eredetű demenciákban az
alapbetegség kezelése, a vérnyomás megfelelő be-
állítása, a keringés rendezése a legfontosabb teendő.
Újabban kedvező eredményekről számoltak be
Alzheimer-típusú demenciában alkalmazott koli-
nerg hatású szerekkel kapcsolatban. Az első ilyen
szer, a tetrahidroaminoakridin (Tacrin) a kolinész-
teráz-aktivitást gátolva elősegíti a jelátvitelt a ko-
linerg szinapszisokban. Kontrollált vizsgálatok so-
rán a betegek 20-25%-ánál észleltek pozitív ered-
ményeket. Kedvezőtlen mellékhatásprofilja miatt
használata kevéssé terjedt el. Az újabb készítmé-
nyek mellékhatásprofilja kedvezőbb (donepezil).
Az irreverzíbilis demenciák kezelése ma még
csupán tüneti jellegű. A beteg komplex kezelése az
alábbi elemekből áll:
- a kísérő és járulékos tünetek gyógyszeres ke-
zelése,
- pszichés gondozás,
- életmódi tanácsok (pl. alkoholfogyasztás, do-
hányzás, diéta),
- a hozzátartozókkal való rendszeres konzultáció.
Organikus eredetű magatartás- és személyiségzavarok
Az agy bármely eredetű károsodása megbontja
a magatartás szerveződésének kialakult egyensú-
lyát. Az értelmi funkciók jelentős érintettsége nél-
kül is változások következhetnek be az egyén pre-
morbid magatartásához viszonyítva. A személyi-
ségzavart mindig az agykárosodás előtti személyi-
ségvonásokhoz viszonyítjuk. E célból a hozzátar-
tozóktól is részletes adatokat kell beszereznünk. A
pontos diagnózis felállításához a heteroanamnesz-
A dementálódó beteg egyes gyógyszerekre ér-
zékenyebb lehet (részeként az agy kémiai behatá-
sokra való csökkent toleranciájának). Ezért a
gyógyszeres kezelések esetén az idős korra általá-
ban érvényes kezelési elveket alkalmazzuk még
akkor is, ha a beteg fiatalabb. Kerüljük a poliprag-
máziát, és csak a legkínzóbb tünetek kezelésére
szorítkozzunk. Gyógyszeres kezelést szükségessé
tevő céltünetek lehetnek:
- alvászavar, szorongás: lehetőleg ne benzodia-
zepin típusú, de a BZD-receptorra ható szert
alkalmazzunk (zopiclon),
- depresszió: kerüljük az antikolinerg mellékha-
tású szereket (SSRI- vagy RIMA-típusú szer
adandó),
- nyugtalanság, pszichotikus epizód, agresszív
megnyilvánulások: antikolinerg mellékhatás-
sal nem rendelkező neuroleptikum adandó.
A demenciák kezelésére kiterjedten alkalmaz-
nak ún. nootropikumokní, amelyek - különösen a
reverzibilis jellegű demenciák esetén - kedvező
hatásúak lehetnek. Elsősorban a vaszkuláris de-
menciák esetén az agyi mikrocirkulációt javító
pentoxifillin vagy a tromboembóliás szövődmé-
nyek kialakulását gátló szalicilsav is eredménnyel
alkalmazható. Számos készítmény („agyi értágí-
tók") hatása bizonytalan.
tikus adatok már csak amiatt is nélkülözhetetlenek,
mivel a zavar természetének megítélésében az
érintett többnyire nincs belátással.
A magatartászavarjellege esetenként utalhat a
károsodás lokalizációjára, a kapcsolat azonban
meglehetősen laza.
A magatartás szempontjából az agy mint egész
vesz részt a kórfolyamatban még akkor is, ha bi-
zonyos lokális kiesések is vannak.

Az organikus eredetű
magatartászavarok tünetei
Kognitív tünetek
Nem kifejezett demenciáról, hanem a gondol-
kodás finomabb zavarairól van szó. A kognitív
vulnerabilitásra jellemző logikai hibákat (pl. túlzó
általánosítás, „minden vagy semmi" típusú gon-
dolkodás stb.) észleljük. A gondolkodás merevvé,
sematikussá, tapadóssá, viszkózussá válik. Más-
kor túlértékelt eszmék, sőt téveszmék is kialakul-
hatnak. Az intellektus enyhe csökkenése is előfor-
dulhat, ez azonban nem olyan fokú, hogy demen-
ciáról beszélhetnénk.
Emocionális tünetek
Csökken az érzelmi állapotok kontrollja. Eny-
hébb esetben érzelmi inkontinencia lép fel (pl. a
beteg könnyen elsírja magát). Az indulatok kont-
rolljának hiánya indokolatlan mértékű, esetleg tel-
jesen váratlan kitörésekben nyilvánulhat meg. A
hangulat labilissá válhat. Hosszabb ideig tartó le-
hangoltságok, ritkábban kritikátlan, felhangolt ál-
lapotokjelentkezhetnek. Elvétve szabályos máni-
ás-depressziós kép bontakozik ki (ilyen esetben az
agykárosodás valószínűleg csak elindítója egy
egyébként is meglévő ciklotim készségnek). Más
esetben inkább érzelmi eltompultság, közöny, apá-
tia jellemzi az agykárosodás utáni állapotot.
A szociális magatartás zavarai
Csökken a beteg szociális érzékenysége (szo-
ciális percepció), azaz kevésbé érzékeli cselekede-
teinek másokra gyakorolt hatását, mint korábban.
Tapintatlan, esetleg sértő megjegyzéseket tesz
anélkül, hogy észrevenné. A konvenciókat kevés-
bé tartja be, illetlen, esetleg megbotránkoztató stí-
lusban beszél vagy cselekszik (pl. WC-használat
után nem mos kezet, illetlenül étkezik, társaságban
szexuális ajánlatokat tesz stb.). Előfordul, hogy a
törvénnyel is összeütközésbe kerül. Csökken a be-
teg anticipációs készsége: hosszú távú célok és tö-
rekvések helyett rövid távú, sőt pillanatos vágyak
és szükségletek veszik át a magatartás irányítását.
Csökkent kémiai tolerancia
A károsodott agy fizikokémiai egyensúlya is
bizonytalanabbá válik. A szabályozási folyamatok
csak kisebb mértékű külső hatásokat tudnak kivé-
deni, mint az agykárosodás előtt.
Alkoholintolerancia
A megszokottól eltérően már kis mennyiségű
alkohol is feltűnő hatásokat válthat ki. Gyakran a
hozzátartozók is észreveszik, hogy a beteg, a ko-
rábbiaktól eltérően „nem bírja az italt": ingerlé-
kennyé válik vagy ellenkezőleg, eltompul. Kritikai
készsége esetenként, viszonylag csekély mennyi-
ségűalkohol hatására is megfogyatkozik. Feltűnő,
az alkohol mennyiségével nem indokolható fele-
dékenység színezheti a képet. Súlyosabb esetben
az alkohol iránti mennyiségi érzékenység már kva-
litatív intoleranciává alakul: a beteg csekély
mennyiség elfogyasztása után tudatborult állapot-
ba kerül (homályállapot) és esetleg veszélyeztető,
sőt kriminális cselekedet hajt végre. Ezt az állapo-
tot patológiás részegségnek nevezzük, amelynél az
esetek jelentős részében fej trauma szerepel az előz-
ményekben.
Pszichoaktív szerek
Organikus agykárosodás esetén mindig számol-
junk azzal, hogy pszichoaktív szerek iránt is foko-
zott érzékenység állhat fenn. Ezért a gyógyszere-
lést alacsonyabb adagokkal kezdjük és a dózist
óvatosabban növeljük, mint általában szokásos. A
tudati vigilitást befolyásoló szerekkel különösen
óvatosak legyünk (antikolinerg hatású szerek,
trankvillánsok, altatók).
Egyes fontosabb
tünetcsoportok
Kóroktani szempontból minden, az agy szervi
bántalmával járó állapot személyiségzavart is elő-
idézhet. Különösen gyakoriak a cerebrovaszkulá-
ris kórképekhez, a koponyatraumákhoz, az epilep-
sziákhoz (különösen a komplex parciális formák-
hoz), valamint a szenvedélykeltő anyagok tartós
használatához társuló személyiségváltozások. Az
organikus személyiségzavar általános jellegzetes-
ségein belül természetesen a károsodás eredete és
lokalizációja szerint eltérő tüneteket is találunk.
Például a frontális lebeny bazális részének sérülése
esetén a szociális-morális magatartás zavara kerül
előtérbe.
Postencephalitises tünetcsoport
A heveny tünetek lezajlása után általában elhú-
zódó, de reverzibilis jellegű magatartási zavarok
lépnek fel (pl. indulatosság, kedélylabilitás, fele-
dékenység). Minimális változásokat azonban még
évek múlva is észlelhetünk. A tünetek előterében
fáradékonyság, a tanulási fogékonyság csökkené-
se, ingerlékenység észlelhető.
Gyógyszerek hatására
bekövetkező
személyiségváltozások
Az egyre hatékonyabb pszichofarmakonok be-
vezetésével új, részben még feltáratlan következ-
ményekkel kell szembenéznünk. A neuroleptiku-
mok tartós használata az ismert extrapiramidális
mellékhatások mellett az emocionális és motiváci-
ós szféra gátlását is maga után vonja („neurolepti-
kus deficit-szindróma"). Ez az állapot a szkizofré-
nia következtében kialakuló érzelmi elszegénye-
déssel összetéveszthető. A tanulás folyamatában
nélkülözhetetlen diencephalicus „jutalmazó rend-
szer" dopaminerg beidegzésű. A dopaminerg re-
ceptorok gátlása egyúttal a jutalmazó rendszert is
gátolja, és így a tanulás hatékonyságát károsan
befolyásolja, mint ahogy ezt állatkísérletekben
igazolták. A kellő kontroll nélkül alkalmazott tar-
tós neuroleptikus kezelés esetén tehát személyi-
ségkárosodással is számolnunk kell. Ugyanakkor
természetesen még nagyobb kockázatot jelent egy
esetleges szkizofrén relapszus, amelyet viszont a
tartós kezeléssel kivédhetünk.
A tartós benzodiazepin-használat során függő-
ség alakulhat ki. A krónikus benzodiazepin-hatás
elsősorban a memóriát gátolja (amely a tanulás
nélkülözhetetlen eleme), ezáltal az új ismeretek
elsajátításának hatékonysága, az új dolgok iránti
fogékonyság csökken. Hosszú távon a személyi-
ség rugalmassága vész el, a személyiség mintegy
„szklerotizálódik".
Az organikus eredetű
személyiségzavarok lefolyása
és prognózisa
A lefolyás és kimenetel nagyrészt az előidéző
okok függvénye. Egyes esetekben - az alapbeteg-
ség progressziója miatt (pl. daganat, vaszkuláris
betegségek) - a személyiségzavar is progresszív
jellegű és esetleg demenciába torkollik. Más eset-
ben (definitív agykárosodás esetén) hosszú távon
az állapot javulhat és közelíthet az eredeti szemé-
lyiség színvonalához. Egyes esetekben maga a
kórok is reverzibilis (intoxikáció, szervi betegsé-
gek, gyógyszerhatás), ez esetben természetesen a kö-
vetkezményes magatartászavar is reverzibilis lehet.
Az organikus
személyiségzavarok terápiája
Amennyiben oki kezelés lehetséges, termé-
szetesen a kezelés is elsősorban erre irányul.
Gyógyszerekkel összefüggő zavarok esetén a
gyógyszerek óvatos leépítése jön szóba a várható
haszon és a kockázatok gondos mérlegelése mel-
lett.
Benzodiazepin-függőségben különös óvatos-
ság szükséges, a gyógyszeradagot hetek alatt csök-
kentjük (figyelembe véve a készítmény felezési
idejét, esetleges metabolitjait), a beteg együttmű-
ködésének folyamatos bátorítása mellett.
Bármilyen eredetű organikus személyiségzavar
esetén teljes alkoholabsztinenciára törekedjünk.
Külön gondot jelent, ha az agykárosodás korábban
alkoholizáló betegnél következett be (ami a trau-
más esetek jelentős hányada).
A prognózis jelentős részben a környezet függ-
vénye. Segítőkész, toleráns környezetben a keze-
lés esélyei is jobbak. Az egyénre szabott moz-
gásszervi, neurológiai, pszichológiai stb. rehabili-
táció még definitív károsodás esetén is jelentősen
javíthatja a személyiség globális működését.
A személyiségzavarok egy része különféle
egyéni vagy csoportos pszichoterápiára is alkal-
Organikus eredetű neurotikus állapotok
Egyes esetekben az agyi károsodások következ-
ményeként neurotikus állapot alakul ki. Többnyire
a premorbid személyiségben meglévő, látens neu-
rotikus vonások kiéleződéséről, manifesztálódásá-
ról van szó (ún. másodlagos neurotikus fejlődés).
Lényegében tehát bármely, a neurózisok csoport-
jához tartozó állapot előfordulhat organikus káro-
sodás esetén is. A diagnózis a klinikai kép leírásán
túlmenően azon alapul, hogy feltárjuk az idegrend-
szeri károsodás okait, ill. ezen károsodás és a neu-
rotikus tünetek közötti ok-okozati kapcsolatot.
Utóbbi esetben természetesen gyakran csak hipo-
tézisekre hagyatkozhatunk.
Az organikus eredetű neurotikus állapotokat
nem szabad összetéveszteni a poszttraumás
stressz-zavar tünetcsoportjával, ahol ugyanis a trau-
ma nem mint fizikai ártalom, hanem a traumával
Organikus pszichózisok
A szervi betegségekhez társuló pszichotikus
kórképek közölt az „endogén" pszichózisokra em-
lékeztető állapotok bármely formája előfordul. A
tünetek és a feltételezett ok időbeli egybeesése is
szükséges ahhoz, hogy az organikus pszichózis
diagnózisát kimondhassuk. Utólagosan megerősíti
véleményünket, ha a testi betegség gyógyulását
követően a pszichiátriai tünetek is megszűnnek.
Organikus katatónia
A pszichopatológiai fejezetben leírt katatóniás
tünetek mindegyike megjelenhet a fenti betegsé-
mas. Ennek feltétele többek között a beteg együtt-
működése, problémáinak belátása. A pszichoterá-
pia hosszabb előkészítő foglalkozásokat is igé-
nyelhet. Egyes esetekben (szorongás, hangulatza-
varok) megfelelő gyógyszeres kezeléseket alkal-
mazhatunk.
összefüggő pszichoszociális stressz vezet a zava-
rok kialakulásához.
Az organikus eredetű neurotikus állapotok kór-
jóslata kedvezőbb, mint a személyiségzavaroké
(amennyiben az alapbetegség kórjóslata ezt meg-
engedi). A kezelés a neurotikus kórképeknek meg-
felelően történik. Az esetek jelentős részében or-
vosi tanácsadással, támogató jellegű pszichoterá-
piával az állapotjavulását érhetjük el. Ritkán, cél-
zottan gyógyszeres kezelésre is szükség lehet
(hangulatzavar, alvászavar). Bonyolultabb vagy
elhúzódó esetekben pszichoterápiára van szükség.
Enyhébb esetekben támogató (szupportív) jellegű
pszichoterápiát alkalmazunk. Körül írtabb tünet-
csoportok (pl. fóbiák) esetén a tünetcsoportnak és
a beteg személyiségének megfelelő terápiás prog-
ramot dolgozunk ki.
gek hátterén. A gátlási tünetek stuporig fokozód-
hatnak. Izgalmi tünetek is megjelenhetnek. Előfor-
dul, hogy az izgalmi és gátlási tünetek egymást
váltják.
Organikus szkizofréniaszerű
zavar
Többnyire érzékcsalódásokkal és téveszmékkel
jellemzett állapot, amelyben a szkizofréniára em-
lékeztető bizarr vonások is megjelennek. A tévesz-
mék többnyire ötietszerűek és rendszereződési
hajlamot nem mutatnak.

Organikus affektív zavar
A klasszikus depressziós, mániás vagy hipomán
állapotokat észleljük, amelyek szabályos, ciklikus
lefolyást mutathatnak. Ennek megfelelően organi-
kus depresszió, mánia vagy organikus bipoláris
szindróma megjelölést használhatjuk.
Az organikus pszichózisok
prognózisa
Az organikus pszichózisok prognózisa is első-
sorban az alapbetegség függvénye. Előfordul,
hogy a szkizofréniás tünetcsoport vagy a bipoláris
affektív zavar az alapbetegség gyógyulása után is
fennmarad. Ilyenkor feltételezhető, hogy az alap-
betegség (pl. fertőzőbetegség) valamely meglévő
vulnerabilitás manifesztálódását eredményezte. A
feltételezett „ok" ilyen módon csupán precipitáló
tényezőként jöhet szóba. Az organikus pszichózi-
sok a Bonhoeffer-féle exogén reakciótípus fakul-
tatív formáinak felelnek meg. A kiváltó szervi meg-
betegedés és a pszichopatológiai tünetcsoport kö-
zött sem intenzitásbeli, sem minőségi párhuzam
nincs.
Parciális szindrómák
Az agy diffúz vagy lokális károsodása eseten-
ként egyes pszichés részfunkciók zavarát vonja
maga után, a többi funkció viszonylagos épsége
mellett. Pl. a hallucinózisok esetén a percepció
Organikus eredetű hallucinózisok
Ép tudatállapot mellett fellépő érzékcsalódáso-
kat hallucinózisnak nevezzük. A hallucinózisok
gyakran akut formában lépnek fel. Lefolyásuk
részben a kóreredet függvénye. Vannak hetekig,
hónapokig elhúzódó, sőt krónikus formák is. Az
A 32 éves férfibeteg autóbalesel következtében súlyos
agyi kontúziól szenvedett és több napig volt eszméletlen.
Felépülése után különösebb panasza nem volt. és a vizsgála-
tok is megnyugtató eredményt mutattak. Mintegy négy hó-
nappal a balesetet követően fokozatosan lehangolttá vált,
majd munkáját sem tudta ellátni, önvádlásokkal küszködött.
Orvosa eleinte „poszttraumás neuraszténia" diagnózissal ke-
zelte. Mivel állapota nem javult, intézeti felvételre került sor,
ahol - negatív vizsgálati eredmények után - antidepresszív
kezelésben részesült. Állapota mintegy három hónap után
fokozatosan javult, majd teljesen tünetmentessé vált. Kb. fél
év elteltével kifejezeti mániás tünetcsoport miatt kerüli felvé-
telre. A következő években átlagosan két évente újabb és
újabb depressziós és mániás epizód következett be. A beteg
elsőfokú családtagjai körében több affektív betegség fordult
elő.
Az organikus pszichózisok
terápiája
Természetes, hogy elsősorban a kiváltó szervi
betegséget kell kezelnünk, amennyiben lehetsé-
ges. Ezen túlmenően a pszichiátriai tünetcsoport-
nak megfelelő terápiát alkalmazunk. A gyógysze-
rek megválasztása során figyelembe kell vennünk
a fennálló szervi betegséget, és ennek tudatában
állítjuk be a megfelelő adagokat is. Mint említet-
tük, az organikusan károsodott agy kémiai behatá-
sokra való reakciókészsége megváltozik.
szintjén vannak kóros tünetek, ugyanakkor az in-
formációfeldolgozás egyéb területei, az emocioná-
lis élet érintetlen maradhat. Az „érintetlenség" ter-
mészetesen csak viszonylagos.
érzékcsalódások legtöbbször vizuálisak vagy
akusztikusak. Többnyire a beteg is felismeri, hogy
kóros percepciókról van szó. Az érzékcsalódások
félelmet, nyugtalanságot válthatnak ki. Sokszor
kifejezetten zavarják a beteget. Előfordul, hogy az
érzékcsalódásokhoz téveszmés magyarázatok fű-
zó'dnek. Mindezek ellenére a téveszmék és a kóros
tartalmak viszonylag izoláltak maradnak és a beteg
mindennapjait nem uralják el teljesen.
Az alkoholos és egyéb szerekkel összefüggő
hallucinózisokat a megfelelő fejezetben tárgyal-
juk. A hallucinózisok hátterében legtöbbször ce-
rebrovaszkuláris megbetegedés áll. Idős korban
megkönnyíti az érzékcsalódások felléptét, ha vala-
Az amnesztikus tünetcsoport
Az agy részfunkciói között a memória kiemelt
szerepet játszik. Az emlékezési funkciók az élet-
kor előrehaladásával megváltoznak. Az emberek
többsége ezt feledékenységként éli meg, jóllehet
elsősorban az információrögzítés, -tárolás és -elő-
hívás, valamint a felejtés részműködései közötti
arányok változnak. A felejtés az adekvát informá-
ciófeldolgozás nélkülözhetetlen eleme, nem
passzív folyamat, hanem az agy aktív működését
tételezi fel (az irreleváns információ legátlása).
Idős korban az információk szűrése intenzívebb,
az új információk rögzítése nehézkesebb, ugyan-
akkor sikeresebb a lényeges és lényegtelen infor-
mációk közötti válogatás.
Amnesztikus tünetcsoportról akkor beszélünk, ha
a memória zavara a beteget jelentős mértékben aka-
dályozza mindennapi tevékenységének ellátásá-
ban. A memóriazavar mellett a többi kognitív funk-
ció (gondolkodás, intellektus) hosszú ideig érintet-
len maradhat. A kórállapot előrehaladtával a par-
ciális szindróma egyre inkább globális jelleget ölt,
és az amnesztikus tünetcsoport demenciába megy át.
A memória zavara egyrészt az új ismeretek
elsajátítására való csökkent vagy hiányzó képes-
ség {megjegyzőemlékezés). Másrészt pedig csök-
ken vagy elvész a régi ismeretek előhívásának
képessége (felidézőemlékezés). Ugyanakkor a rö-
vid távú emlékezet megtartott maradhat (pl. szám-
sor visszamondása, ismétlése). A beteg tanulni
tehát nem képes, de régi ismereteit sem tudja ka-
matoztatni.
Amnesztikus tünetcsoportok hátterében az agy
speciális területeinek károsodását lehet kimutatni.
Ezek részben diencephalicus struktúrák (a tala-
mely érzékszerv károsodott. így pl. gyakori a hal-
lucinózis kataraktás betegnél vagy halláskárosodás
esetén.
A diagnózis felállításához fel kell derítenünk
azt a betegséget, amelyre a hallucinózist visszave-
zetjük, és az időbeli kapcsolatot az alapbetegség és
az érzékcsalódások között. A hallucinózis külön-
leges esete a bőrférgesség-téboly (Ekbom-szind-
róma).
musz dorsomedialis és középvonali magvai), rész-
ben a temporális lebeny részei (hippocampus,
amygdala), valamint a fornix és a mamilláris tes-
tecskék. Gyakran észlelték a frontális lebeny káro-
sodását is amnesztikus tünetcsoportok esetén.
Az okok között mindazokat az ártalmakat fel-
sorolhatjuk, amelyek az agy organikus károsodása
esetén általában szóbajönnek. Leggyakoribb okok
között szerepel az idült alkoholizmus (tiaminhi-
ány), trauma, keringési zavarok (az a. temporális
posterior területén), valamint mérgezések és gyógy-
szerek.
Régebben a városi gáz szén-monoxidot is tar-
talmazott. A gázzal elkövetett öngyilkossági kísér-
letek után gyakran amnesztikus tünetcsoport ma-
radt vissza. A CO elsősorban a hippocampust és a
temporális lebenyt károsítja.
Egyes benzodiazepinek memóriagátló hatása
kifejezett, különösen a rövid felezési idejű, nagy-
potenciálú szereké.
A klinikai megjelenés
A memóriazavar kezdetben azzal tűnik fel a
hozzátartozók számára, hogy a beteg „mindent
azonnal elfelejt". Kezdetben maga is megéli meg-
jegyzőképességének gyengülését. Később azon-
ban belátása elvész, mivel a betegségélményhez is
szükséges a memória. A beteg „elfelejti", hogy
feledékeny. Az emlékezetkiesést gyakran mese-
szövéssel pótolja. A hozzá intézett kérdésekre
azonnal, folyamatosan válaszol, válaszai azonban
inadekvátak. Pár másodperc múlva ugyanarra a
 kérdésre teljesen más történetet ad elő (konfabulá-
ció). Mindezekből levezethető, hogy a beteg idő-
ben és térben tájékozatlan.
Az állapot súlyosbodásával a memóriazavar,
amely eleinte inkább az új benyomásokra terjedt
ki, egyre inkább kiterjed a múltra is (a Ribot-sza-
bály szerint). Súlyos esetben a rövid távú, sőt a
közvetlen emlékezet is károsodik. A beteg pilla-
nat-emberré válik, teljesen elveszíti kapcsolatát az
idővel. Elvész tájékozottsága mind a térben, mind
a személyeket illetően is. Érthető, hogy összeren-
dezett gondolkodásra és cselekvésre nem képes
többé. Eleinte bizonyos beszédbeli sztereotípiák
elfedhetik a mögötte meghúzódó gondolkodási za-
varokat. Súlyos állapotban a confabulatio már tel-
jesen szétesett beszédbe megy át: a mondat végén
már elfelejti, mi volt az eleje. A mondatnál kisebb
beszédegységek még épek maradhatnak (glosszé-
ma). Feltűnő, hogy a teljesen zavaros beszéd elle-
nére a beteg érzelmi, nem verbális közlései hosszú
ideig megmaradnak: üdvözléskor adekvátan bó-
lint, mosolyra mosollyal válaszol, kezet nyújt, örö-
mét fejezi ki, beszédét megfelelő gesztusokkal és
mimikával kíséri, stb. Vagyis a kognitív funkciók
károsodása mellett az emocionális beszéd relatíve
megtartott marad.
Az amnesziikus tünetcsoport diagnózisához
hozzátartozik az életvitelbeli zavar, az autonómia
kisebb-nagyobb mértékű elvesztése. Tisztázni
kell, hogy az amnézia nem a demencia részjelen-
sége, hanem önálló tünetcsoport. A diagnózishoz
azok(ok) lehetőség szerinti felderítése is hozzátar-
tozik. A kóroktól függően kialakulhatnak a tünetek
lassan, progrediálva, de viszonylag hirtelen is (pl.
cerebrovaszkuláris lézió esetén).
Az amnesztikus zavarok súlyos formáiban ter-
mészetesen már az egyéb kognitív műveletek is
megvalósíthatatlanok. (Ha semmi nem rögzül,
nem lehet gondolkodni, ítéleteket alkotni, követ-
keztetni). Ilyen esetekben a demenciáktól való el-
különítés már csak akadémikus jellegű.
Egyes klinikai tünetcsoportok
Korszakov-szindróma
Az amnesztikus tünetcsoportok speciális esete,
melyet Korszakov-triásznak is neveznek a már em-
lített három tünet miatt: 1. a megjegyzőemlékezet
gyengesége, 2. dezorientáció, 3. konfabuláció.
Nyíró'hozzáteszi még a következő két tünetet: 4. a
spontaneitás hiánya, 5. a betegségbelátás hiánya.
A Korszakov-tünetcsoport megjelölést ma
leggyakrabban az alkoholos eredetű kórképek ese-
tén használjuk. Ez esetben az idült alkoholizmus-
hoz társuló felszívódási zavar, következményes
tiaminhiány okozza a limbikus struktúrák degene-
rációját. Hasonló tüneteket más betegségek is elő-
idézhetnek (karcinómák, hyperemesis gravida-
rum, hemodialízis stb.). A tünetek lassan, progre-
diálva alakulnak ki. Az alkoholos Korszakov-
szindróma gyakran szövődik Wernicke-féle en-
cephalopathiával, amikor is pontszerű bevérzések
keletkeznek a III. és IV. kamra környékén, a tala-
musz mediális magjaiban, a corpus mamillareban,
a híd és nyúltvelő teginentumában. Klinikailag
szemizomparézisek, ataxia és súlyos esetben tu-
datzavar jellemzik (1. a Szenvedélybetegségek c.
fejezetet.)
Vaszkuláris eredetű
amnesztikus tünetcsoport
Többnyire hirtelen alakul ki az a. basilaris és
ágainak keringési zavara következtében (elsősor-
ban a hippocampus vérellátásának zavara okozza).
A kép a parietális és okcipitális lebeny kiesési
tüneteivel kombinálódhat.
Traumás eredetű amnesztikus
szindróma
Súlyos koponyatraumát követően maradhat
vissza. A koponyát érő bármely irányú erőbehatás
áthalad a limbikus struktúrákon, így mélyebben
fekvő károsodást is okozhat. A tudatvesztés oldó-
dását követően az amnézia hosszú ideig megma-
radhat.
Alkoholos intoxikációs amnézia
Angol szóval blackout-nak nevezett állapot al-
koholistáknál, iszákosoknál fordul elő. Lényege,
hogy az ivással töltött nap emléknyomai teljesen
kiesnek, és a kijózanodás után az egyén semmire
nem emlékszik. Az állapot nem tévesztendő össze
a patológiás részegséggel, amely kvalitatív intole-
rancia, azaz kis mennyiségű ital hatására áll be
tudatzavar.
Gyógyszerek okozta amnéziák
Számos gyógyszernek van amnesztikus mellék-
hatása. A benzodiazepinekről már volt szó. Ilyen
hatása lehet a kalciumantagonistáknak, az antiko-
linerg hatású szereknek. Benzodiazepin-naív sze-
mélyeknél az első adag bevétele néha retro-és an-
terográd amnéziával jár (főleg midazolam esetén).
Benzodiazepin-függő személyek időnként „beal-
tatják" magukat, a szokásosnál többet vesznek be,
s ilyenkor az alkoholos blackout-ra elékeztető am-
nézia alakulhat ki.
Tranziens globális amnézia
Lényegében a limbikus strutúrákat érintő tran-
zitorikus ischaemiás attak (TIA), amely hirtelen
lép fel, a tudati vigilitás érintetlen marad. Enyhe
zavartság mutatkozhat, más esetben a beteg telje-
sen rendezett benyomást kelt. Az állapot óráktól
1-2 napig tarthat, és az időszakra teljes vagy nagy-
részt teljes amnézia alakul ki. Az ischaemiás epi-
zód alatt a beteg az amnesztikus szindrómának
megfelelően viselkedik.
Az amnesztikus zavarok
differenciáidiagnosztikája
A fent leírt zavarokat egyrészt a korral járó
feledékenységtől és általános szellemi hanyatlás-
tól kell elkülöníteni. A Korszakov-szindrómás be-
teg konfabulációja összetéveszthető a szenzoros
afáziában szenvedő beteg értelmetlen bőbeszédű-
ségével. Mindkét beszéd zavaros. Előbbi azért,
mert a beteg rögtön elfelejti, amit mondott, utóbbi
azért, mert nem érti önnön szavát. Szenzoros afá-
zia esetén neurológiai tüneteket és többnyire egyéb
kérgi kiesési tüneteket találunk. A két tünetcsoport
időbeli dinamikája is eltérő. Szenzoros afázia
többnyire hirtelen, cerebrovaszkuláris inzultus ke-
retében alakul ki.
A disszociatív amnéziák (I. a Neurotikus maga-
tartászavarok c. 7. fejezetet), esetén az emlékezet-
hiány nem következetes, a felejtés gyakran szelek-
tív és érzelmek által meghatározott. Az állapot
hátterében pszichotrauma áll, és a személyiség
hisztériás vonásokat mutat.
Az amnesztikus zavarok
gyógykezelése
A terápia lényegében az alapbetegség függvé-
nye. A Bi-vitamin-hiányra visszavezethetőállapo-
tokban B-vitaminokat adunk parenterálisan. Jelen-
tősjavulás következhet be még akkor is, ha a beteg
folytatja az ivást. Vaszkuláris eredetű amnéziák
terápiája nem különbözik a cerebrovaszkuláris
kórképek kezelésétől. A vérnyomás beállítása és a
keringés támogatása mellett az életmódra vonat-
kozó tanácsokat adunk, diétás javaslatokkal élhe-
tünk. Alkoholabsztinenciát javasolunk, és igyek-
szünk a beteg gyógyszerelését racionalizálni. Agyi
keringést javító szerek (petoxyphyllin, vinpoce-
tin), nootropikumok (pyracetam), antioxidánsok
(tokoferol), valamint trombózisgátlás céljából sza-
licilátok adása jön szóba. Gyógyszerek okozta am-
néziák esetén a betegnél óvatos gyógyszerelvonást
kísérelünk meg.
9. fejezet
Szenvedélybetegségek

A szenvedélybetegségek általános kérdései

A szenvedély fogalma
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai
Biokémiai vonatkozások
Pszichológiai mechanizmusok
Szociális vonatkozások
Általános epidemiológiai adatok
A szenvedélyek kialakulásának folyamata
A szenvedélybeteg vizsgálata
A szenvedélybetegségek diagnosztikája
Az akut intoxikáció tünetcsoportja
Az abusus (visszaélés) tünetcsoportja
A függőség (dependentia) tünetcsoportja
A megvonási tünetcsoport
Megvonási delírium
Szerhasználattal kapcsolatos pszichózisok
Amnesztikus tünetcsoportok (Korszakov-tünetcsoportok)
Késői következmények
A szenvedélyek kockázati tényezői
A személy sérülékenysége
A szer elérhetősége
Környezeti hatások
Járulékos tényezők
A szenvedélyek osztályozása
A szenvedélybetegségek kezelése általában
Részletes addiktológia
Az alkoholizmus
Az alkohol élettani hatásai
Felszívódás, lebontás
Az alkohol közvetlen hatásai
Az alkohol közvetlen hatása a magatartásra
Az alkoholizmus mint betegség
Az alkoholizmus tünetei
Lelki tünetek
Szociális következmények
Testi tünetek
Bőrtünetek
Gasztrointesztinális tünetek
Szív és keringés
Neurológiai tünetek
Laboratóriumi eltérések
Az alkoholizmus okai
Az alkoholizmus típusai
Alkoholos intoxikáció
Patológiás részegség
Alkoholfüggőség
Megvonási tünetcsoport
Kezelési szempontok
Delirium tremens
A delirium tremens kezelésének elvei
Egyéb alkoholos pszichózisok
Alkoholos hallucinózis
Alkoholos paranoia
Reziduális és egyéb mentális zavarok
Alkoholos demencia
Amnesztikus tünetcsoport
Wernicke-féle encephalopathia
Magzati alkohol-szindróma
Opioidok okozta zavarok
Az opioidfüggőségről általában
Epidemiológiai adatok
Intoxikáció
Abúzus és függőség
Megvonási tünetek
Opioidfüggőség és terhesség
Az opioidfüggőség kezelésének elvei
Ártalomcsökkentő módszerek
Tűcsere-program
Metadon-program
Önsegítő csoportok, terápiás közösségek
Cannabis és származékai
Epidemiológiai adatok
Társuló kórképek
Terápiás szempontok
Pszichostimulánsok
Epidemiológiai adatok
Klinikai szindrómák
Kezelési szempontok
Kokain
Hatások
Epidemiológiai adatok
Klinikai szindrómák
Kezelés
Hallucinogének (psychedelicumok)
A hallucinogének hatásai
Epidemiológiai adatok
Kezelés
Szerves oldószerek
Az oldószerek hatásai
Epidemiológiai adatok
Gyógyszerfüggőség
Epidemiológiai adatok
Klinikai tünetek
Megvonási tünetcsoport
Kezelés
 A szenvedélybetegségek általános kérdései
A címszó alá tartozó magatartászavarok, men-
tális és testi tünetekkel járó kórképek nagy kihívás
elé állítják az orvost. A szenvedélybeteg (mint az
öngyilkos is) baját látszólag „maga okozza". A
naivan moralizáló orvos ezért a beteget gyakran
előítélettel kezeli, elutasítja vagy az elutasítás fi-
nomabb formáit alkalmazza. Gyakran így műkö-
dik az egészségügyi intézményrendszer is.
A szenvedélybetegségek megítélésében a régi
dilemma - bűn vagy betegség - kísért tovább.
Annál is inkább, mert a szenvedélyek egy része és
a bűnöző magatartás között szoros a kapcsolat.
Egyes, a szenvedélybetegségekkel kapcsolatos
magatartások pedig jogilag is bűncselekménynek
minó'sülnek. Annak eldöntése, hogy a szenvedély-
beteg mennyiben felelős saját betegségéért, és
mennyiben játékszere vak erőknek, nem az orvos-
ra tartozik, végső soron filozófiai kérdés.
A beteg ezen túlmenően nincs teljes belátással
állapotára vonatkozóan. Nem vagy alig működik
együtt az orvossal és a kezelőszemélyzettel. A
terápiás erőfeszítések jelentős része az együttmű-
ködés megnyerésére és fenntartására kell hogy
irányuljon.
A szenvedélybetegség a társadalmi beilleszke-
dési zavarok egy formája, mely egyúttal más ilyen
zavaroknak is melegágya (öngyilkosság, bűnözés).
A szenvedély - bár tanult késztetés - a biológiai
motivációk erejével érvényesül (1.169. oldal). Ért-
hető, hogy többnyire hatástalan a meggyőzésnek
valamely naiv, moralizáló formája. A szenvedély
kialakulása során az egyén pillanatnyi örömökre
cseréli fel hosszú távú céljait és törekvéseit. Az
emberre annyira jellemző anticipációs képesség
lebomlik, és az életet a szenvedély kielégítésére
A szenvedély fogalma
Szenvedélybetegségnek nevezzük azokat a kór-
képeket, amelyek az agy állapotát befolyásoló,
szenvedélykelő anyagok túlzó vagy tartós haszná-
latával kapcsolatosak. A szenvedély: valamely
irányuló rövid távú késztetések vezérlik. A szen-
vedély tehát a specifikusan humán magatartások
fokozatos elvesztésével jár.
Mindez magával vonja az egyén értékorientá-
ciójának átalakulását is. A szenvedéllyel kapcso-
latos értékek előtérbe kerülnek más, korábban jel-
lemző értékek rovására (pl. a korábban lelkiisme-
retes anya vagy apa családját elhanyagolja).
A szenvedélybetegség kialakulása során a ma-
gatartás veszít egyéni sokszínűségéből, egyre in-
kább sematizálódik. Az emberközi kapcsolatokat
jellegzetes interakció-sablonok (játszmák) uralják
(1. pl. az „Alkoholista" játszmáját).
A szenvedély általános pszichiátriai vulnerabi-
litás-tényező: az egyén minden más mentális be-
tegség iránt fogékonyabbá válik.
Magát a szenvedélyt és az ezzel kapcsolatos
magatartásokat az egyén az énjéről mintegy levá-
lasztja. Az énnek a szenvedéllyel átitatott része
megszólíthatatlan, „inkommunikábilis". Ezt a je-
lenséget szenvedély-tabunak nevezzük. (Pl. az al-
koholistáról hozzátartozója megjegyzi: „Erről
egyszerűen nem lehet vele beszélni".) A klinikus
számára ez egyúttal a szenvedélybeteg által szol-
gáltatott adatok megbízhatatlanságára is utal.
Bár a személyiségzavarok és a szenvedélybe-
tegségek gyakran járnak együtt, nincs specifikus
„addikt" személyiség. A szenvedélyek szempont-
jából minden, a személyiség harmonikus fejlődé-
sét akadályozó tényező kockázatnak számít. Ezek
lehetnek akár genetikusak, akár az agy strukturális
károsodásával összefüggőek, de lehetnek szociali-
zációs ártalmak vagy életesemények által kiváltott
reakciók is. A szenvedélyek kialakulásában a köz-
vetlen társas környezet is jelentős szerepet játszik.
szer fogyasztására irányuló ellenállhatatlan kész-
tetés, amely minden más törekvést megelőz és
maga alá gyűr. A fogyasztásra ösztökélő belső
hiányállapotot sóvárságnak nevezzük (craving).
 A „szenvedély" (addiction, Sucht) kifejezés tá-
gabb értelemben a hasonló erővel jelentkező, de
nem szerekkel kapcsolatos késztetéseket is (pl.
játékszenvedély) magában foglalja. Ebben a feje-
zetben azonban csak apszichoaktív szerekkel kap-
csolatos szenvedélyekről esik szó.
A BNO-IO „Pszichoaktív szerek okozta zava-
rokról" beszél, míg a DSM-IV már csak „Szerek
okozta zavarokat" említ, ide érti ugyanis a nem
pszichoaktív szerként használt bódulatkeltő anya-
gok (pl. szerves oldószerek) használatát is.
Korábban az „addictio" kifejezés (lekötelezés,
ragaszkodás) volt használatban. A WHO 1964-től
A szenvedélybetegségek kialakulásának
mechanizmusai
Számos ismeretlen tényezővel kell számol-
nunk. A szenvedély kialakulásának biokémiai,
pszichológiai és szociális összefüggéseit külön-
böztetjük meg.
Biokémiai vonatkozások
Az egyes szerekre jellemző specifikus hatáso-
kat itt most nem érintjük, azokról a megfelelő
helyen lesz szó. Amennyiben egy adott anyag több
receptorrendszerre is hatással van (pl. opiátok),
biológiai függőség kialakulásával kell számol-
nunk. Amennyiben egy adott szer stimulálja az agy
.jutalmazó struktúráit" (ventrális tegmentumból
kiinduló, nucleus accumbens felé vetülő dopami-
nerg pályák, valamint a locus coeruleusból kiindu-
ló noradrenerg pályák), pszichológiai függőség
jön létre (pl. kokain).
Az agy biokémiai homeosztázisát befolyásoló
szerek kompenzációs mechanizmusokat indítanak
be. Ha a szerhatás ismétlődik, egyre kisebb az
elsődleges következmény (tolerancia). Ugyanak-
kor egyre intenzívebb a kompenzációs reakció
(amely negatív érzelmi állapottal és sóvársággal
jár együtt). Amennyiben a primer hatás eufóriát
okoz, az ismétlések során egyre nagyobb adagra
nem javasolja a szó használatát, főleg az angol
megfelelőhöz (addiction) tapadó negatív asszociá-
ciók miatt. Magyar nyelvterületen a szó tovább él
„addiktológia", „addiktológus szakorvos", „ad-
diktológiai osztály, ambulancia" stb. formájában.
Emiatt továbbra is javasolhatjuk az „addictio" fo-
galom és származékainak használatát, figyelembe
véve, hogy teljes egészében szakmai „terminus
technicusról" van szó. Használhatjuk átfogó elne-
vezésként a „szerfüggőség ", „szerek okozta zava-
rok" kifejezési is, bár ezek még nem mentek át
teljesen a közhasználatba. Utóbbi időben szapo-
rodnak a „szerhez nem kötött szenvedélyek" is.
van szükség ugyanolyan mértékű hatás kiváltásá-
hoz. A hiánytünetek viszont egyre kínzóbbak. A
szenvedélybetegek e csoportját már nem annyira
az eufória keresése, mint inkább a sóvárság hajtja
a szer megszerzésére és fogyasztására (Solomon és
Corbit bifázisos elmélete).
Pszichológiai mechanizmusok
A pszichoaktív szerek keltette eufória és főleg
az elviselhetetlen hiánytünetek megszűnése hatal-
mas pozitív megerősítő, mely a drogfogyasztó ma-
gatartás fennmaradását biztosítja. Alkohol vagy
drog hatása alatt feloldódhatnak a személyiségen
belüli feszültségek, konfliktusok. Az önképben
rejlő, állandó szenvedést okozó torzulások elmo-
sódnak. Érthető, hogy önképzavarokkal járó álla-
potok (neurózisok, személyiségzavarok) gyakran
szövődnek szenvedélybetegségekkel. A szenve-
délybetegeknél gyakran „éretlen" pszichológiai
elhárító mechanizmusokat észlelünk, mint a hasí-
tás (splitting) és a meg nem történtté tevés (undo-
ing). A kognitív vulnerabilitásként jellemzett álla-
pot ugyancsak hajlamosít kóros szenvedélyek ki-
alakulására.

Szociális vonatkozások
A szenvedélybetegségek kialakulását elősegíti
minden olyan ártalom, amely a szocializáció har-
monikus menetét, a személyiség zavartalan fejlő-
dését megzavarja. Jelentős szerepet játszanak köz-
vetlen szociális hatások is. A szenvedélybetegsé-
gek gyakrabban alakulnak ki férfiaknál, a munka-
nélküliek között. Ugyancsak gyakoribb egyes ki-
sebbségi etnikumok körében is. Az átlagnál gya-
koribb továbbá az orvosok körében. Mindezek ön-
magukban természetesen nem vezetnek szenve-
dély kialakulásához, megnövelik azonban annak
kockázatát.
Súlyosak a szenvedélybetegségek szociális kö-
vetkezményei is. Átalakul az érintett szociális kap-
csolatrendszere. A kábítószerek rabja gyakran
drogfogyasztó szubkultúrákhoz sodródik. Sajátos
drogfogyasztó magatartás alakul ki, melyben a
szubkultúra belső, többnyire deviáns magatartási
Általános epidemiológiai adatok
Az alkoholizmus mértékének megítélése egy
adott országban rendkívül bonyolult kérdés. Az
epidemiológiai felmérések megbízhatósága az al-
koholtabu miatt még névtelenül is kérdéses. Az
interjúvizsgálatok nagyon költségesek. Közvetett
módon két megközelítés lehetséges. Bizonyos for-
mulák segítségével a májcirrózisban elhaltak szá-
mából következtethetünk az alkoholizmus mérté-
kére. (Jellinek-módszer). Felvilágosítást adhat az
adott ország össz-alkoholfogyasztásának mennyi-
sége is (Ledermann-formula). (Magyarországon
ez jelenleg mintegy 12 liter/fő, abszolút alkohol-
ban számolva.)
Hazánkban a klinikailag minősített alkoholbe-
tegek száma mintegy fél millió. A „nagyivók"
száma további fél millióra tehető. Minden adat az
alkoholizmus növekvő tendenciájára utal 1984-ig.
Ezt követően a fogyasztás mértéke inkább stagnáló
jellegű (1.15. táblázat).
Epidemiológiai vizsgálatok szerint az alkoho-
lizmus szempontjából vannak különösen veszé-
lyeztetett régiók. így pl. Budapest Józsefvárosban
a „problémás ivó" kategória a lakosságnak mint-
normái veszik át az uralmat, szemben a „nagy"
társadalom normáival. Adott esetben ez a norma-
szegő magatartás súlyosabb probléma, mint a drog
által előidézett közvetlen ártalom (pl. cannabis-
származékok esetén). Az alkoholbeteg szociális
kapcsolatrendszere ugyancsak leépül, és helyette a
kocsmai ivócimborák képezik a társas környeze-
tet. Számos szenvedélybeteg a társadalmi lét peri-
fériájára sodródik, ahol a létezés csak a szenve-
déllyel együtt tartható fenn. Éppen ezért sikeres
gyógykezelés csak a szociális kapcsolatrendszerek
újraépítésével együtt képzelhető el.
A szenvedélybetegségek kezelésére a hagyo-
mányos orvosi intézményrendszer alig alkalmas
(kivéve az akut állapotok ellátását). Az intézményi
logika, miszerint az orvos „gyógyít", a beteg az
orvos utasításait elfogadva „gyógyul", itt nem mű-
ködik. A nem egészségügyi segélyszolgálatok nem-
egyszer eredményesebben dolgoznak. A betegek
önsegítő csoportjai is hatékonyak lehetnek az ese-
tek egy részében.
egy 20%-át teszi ki (Huszár, Kopp, 1985). Hason-
lóan magas az alkoholisták aránya egy kelet-ma-
gyarországi faluban (Juhász, 1980). Jelentős a fia-
talkorúak alkoholfogyasztása is. A lakosság mint-
egy 10-15%-a teljesen absztinens.
Még nehezebb a kábítószer-fogyasztás mérté-
kének megállapítása. 1995-ben 204,1996-ban 289
személy halt meg kábítószer-túladagolás vagy
közvetlen droghatás alatt elszenvedett baleset kö-
vetkeztében.
A gondozóintézetekben nyilvántartott drogbe-
tegek száma hazánkban 5000 körül ingadozik. Ez
azonban nyilvánvalóan csak a jéghegy csúcsa.
Óvatos becslések szerint 50 000 drogbeteggel szá-
molhatunk, mások szerint ennek háromszorosa is
lehetséges. Mindenesetre a tendencia növekvőjel-
legű.
Egy felmérés szerint a 18-35 év közötti korosz-
tályban a vizsgálati minta 12%-a legalább egyszer
kipróbált valamilyen kábítószert, 8% rendszeres
fogyasztó. (Ezen túlmenően 40% dohányzik, 80%
fogyasztott alkoholt.) Amennyiben az adatokat az
egész országra kivetítjük, a kábítószert legalább egy-
15. táblázat. Az alkoholfogyasztás alakulása Magyarországon 16. táblázat. A drogfogyasztás megoszlása szerenként
(1996. dec. 31.)*

'Év Mennyiség (liter/fő, 10()%-os alkohol)

Kábítószer-féleség Százalékos arány
1958 5,2
Kokain 0,71
1975 10,1
Hallucinogének 1,35
1978 11,5
Szerves oldószerek 4,18
1980 11,7
Cannabisszármazékok 5,33
1984 11,7
Amfetaminszármazckok 5,51
1987 10,7
Trankvillánsok 17,90
1990 10,5
Politoxikománia 19,46
1995 10,6
Opioidok 22,12
Egyéb kábítószerek 23,43
szer megpróbáló fiatalok száma legalább 30 0000.
Veszélyeztetettnek tartjuk azokat, akik drogfo-
gyasztó társaságban már megfordultak. Ezek ará- * Forrás: MTI Press 1998. ápr. 30.
nya a vizsgálati mintában 28%. Feltűnő', hogy a
kábítószer-fogyasztók közül milyen sokan dohá- cannabisszármazékok - gyógyszerfüggőség - ko-
nyoznak is egyúttal. Ugyanakkor a nemdohányzók kain - heroin. A sorrend a felmérés jellegétől is
többsége soha nem fogyasztott kábítószert. függ (1. 16. táblázat).
Az Egyesült Államokban a felnó'tt lakosság Az alkoholizmus a várható élettartamot leg-
15%-át érinti a szenvedélybetegségekkel kapcso- alább tíz évvel rövidíti meg. Az öngyilkosság al-
latos valamilyen probléma. Ebből 2/3 alkohol, 1/3 koholisták körében húszszor gyakoribb, mint az
kábítószerre vezethető vissza. Az alkoholabúzus átlagpopulációban.
és -függőség élethossz-prevalenciája 13,8%. A Az alkoholizmus az esetek 60-70%-ában más
szenvedélyek gyakorisági sorrendje: alkohol - pszichiátriai diagnózissal együtt fordul elő.

A szenvedélyek kialakulásának folyamata

A történet rendszerint hosszú, míg a szerrel való
első találkozástól a betegségnek minősíthető álla-
potig eljut valaki. A szerrel való rendszeres érint-
kezés mellett a betegség kialakulásának ütemét
személyiségbeli, valamint szociális tényezők be-
folyásolják. Vagyis a szerfüggőség három össze-
tevő interakciójaként jön létre: 1. drog, 2. szemé-
lyiség, 3. szociális környezet. Nem kémiai szenve-
délyeknél a drog kémiai hatását a „cselekmény"
(pl. szerencsejáték) rövid távú örömszerzése pó-
tolja, s a magatartás az ismétlődések során folya-
matosan rögzül. -
A folyamat egymásba átfolyó szakaszai:
- szerhasználat: valamely, az agy kémiai ho-
meosztázisát módosító szer fogyasztása.
- visszaélés (abusus): fenti szerek túlzott mérté-
kű vagy tartós fogyasztása,
- függőség (dependentia): a szer hiánya vagy a
megszokott adag jelentős csökkenése hiánytü-
neteket (megvonási tüneteket) idéz elő, ame-
lyek az egyént a szer ismételt bevételére
késztetik,
- szenvedély (addictio): az egyén életvitelét a
szenvedélykeltő anyag megszerzésére és fo-
gyasztására irányuló tevékenységek határoz-
zák meg.
A szenvedélyek kialakulásának korai stádiu-
maiban a tünetek nagyrészt a szerre specifikusak.
Később, minél előrehaladottabb állapotban van a
betegség, annál inkább általános, a szerekre kevés-
bé specifikus pszichiátriai, szomatikus és szociális
problémák kerülnek előtérbe. A szerhasználattal
kapcsolatos súlyos mentális zavarok esetén pedig
A szenvedélybeteg vizsgálata
A pszichiátriai beteg vizsgálatának általános el-
vei a szenvedélybetegek esetén is érvényesek. A
kórképek sajátosságai miatt azonban bizonyos
speciális szempontokat hangsúlyoznunk kell.
A gondos és részletes anamnézis/elvétel rendkí-
vül fontos. A szenvedély-tabura tekintettel nem
várható, hogy a betegtől szenvedélyére vonatkozó-
an hiteles képet kapjunk. Ugyanakkor nem elfo-
gadható, ha a szerfogyasztást bagatellizáló beteget
magunk között „hazugnak" minősítjük. A szenve-
délyekkel kapcsolatos adatszolgáltatás „milyensé-
ge" a tünettan részét képezi. Még inkább vonatko-
zik ez az opiátfüggő betegekre, akik nemegyszer
azért kérik a „kezelést", hogy a törvényi következ-
ményektől mentesüljenek vagy pedig azért, hogy
metadonhoz vagy pótszerekhez (pl. trankvillán-
sokhoz, altatókhoz) jussanak.
A szenvedélybetegségek diagnosztikája
E betegségek formái, tünetcsoportjai jelentős
részben a szerektől függetlenül is azonosak. A
diagnózist a szer azonosítása után a tünetcsoport
alapján állítjuk fel. A tünetcsoportok bizonyos fo-
kig a szenvedélybetegségek „fejlődéstörténeté-
nek" egy-egy állomását képviselik.
Az akut intoxikáció
tünetcsoportja
A szer toxikus adagjainak egyszeri fogyasztása
az esetek jelentős részében szövődménymentesen
már magának a pszichózisnak a törvényszerűségei
uralják a képet, a konkrét szertől függetlenül (pl.
delírium).
A vizsgálat fontos része a heieroanamnézis. A
szenvedélybeteg környezetével konfliktus-hely-
zetben van. A beteg hozzájárulását lehetőség sze-
rint meg kell nyernünk ahhoz, hogy hozzátartozó-
ival beszéljünk. Természetes, hogy az autó- és
heteroanamnézis ellentmondásaival a beteget leg-
feljebb kivételes esetben és a terápiás folyamat
egészébe ágyazottan konfrontálhatjuk.
A diagnosztikának fontos része a testi vizsgálat.
Az idült alkoholizmus testi tünetei, az injekciós
szerhasználókon észlelt hegek, gennyedések az
állapot súlyosságáról árulkodnak. A rutin labora-
tóriumi vizsgálatok közül a májenzimértékek le-
hetnek kórosak (pl. yGT). Nagyobb centrumokban
a főbb drogok szintjét a vérben és a vizeletben
rutinszerűen ellenőrzik. E vizsgálatok meglehető-
sen költségesek.
lezajlik, a szerre jellemző tünetek mellett. Más
esetben viszont szövődmények lépnek fel, mint pl.
delírium vagy hallucinációk tudatborulás nélkül.
Az intoxikált állapotra mindig jellemző a magatar-
tás dezorganizálódása. Az intoxikáció szövődmé-
nyeként epilepsziás rohamok léphetnek fel. Ritka
esetben az alkohollal kapcsolatban kvalitatív into-
lerancia áll fenn, és ún. patológiás ittasság lép fel
(kis mennyiség mellett is súlyos tünetek, pl. teneb-
rózus állapot). Természetesen minden intoxikált
állapotban előfordulhatnak sérülések, súlyosabb
esetben koponya- és agysérülések, ill. koponyán
belüli vérzések is. Az intoxikált állapot miatt ezek
diagnózisa (pl. szubdurális vérzés) különösen gon-
dos észlelést tesz szükségessé.

Az abusus (visszaélés)
tünetcsoportja
Olyan mértékű szerhasználat, amely egész-
ségkárosodáshozvezet, pl. az alkohol májártalmat
okoz vagy hangulatzavarokat idéz elő. Károsodás-
nak tartjuk, ha a heroinfogyasztónál injekciós szö-
vődmények lépnek fel. A szerhasználat következ-
tében személyiségváltozás is kialakulhat. Ugyan-
akkor a BNO-IO szerint a szerhasználat miatti
konfliktusok, esetleges hatósági eljárások még
nem jelentik feltétlenül, hogy abúzusról van szó,
ha egészségkárosodás nem mutatható ki. Ez az
álláspont természetesen vitatható. Amennyiben a
szociális kapcsolatokban súlyos feszültségek ala-
kulnak ki, és e kapcsolatok szintje hanyatlik, káro-
sodik a „szociális jóllét", amely a WHO egész-
ségkritériumaihoz tartozik (egészség = a testi, lelki
és szociális jóllét állapota).
Ha függőség is fennáll, akkor természetesen
nem használjuk többé az „abúzus" megjelölést.
A függőség (dependencia)
tünetcsoportja
Függőség kialakulása során a szer mint érték az
egyén minden más értékorientációját maga alá
gyűri. (Esékenyebbek ezért olyanok, akik határo-
zott értékorientáció híján vannak). A szer birtok-
lására és fogyasztására irányuló magatartásmódok
kerülnek előtérbe, minden más tevékenységgel
szemben. A szer hiányában sóvárság lép fel,
amelynek az egyén nem tud ellenállni. A függőség
lehet egy szerrel kapcsolatos (pl. alkohol), máskor
a szerek egy csoportjára irányul, többnyire olya-
nokra, amelyek között kereszt-tolerancia áll fenn
(pl. opiátok, benzodiazepinek stb.). Ismét más
esetben a függőség sokféle szerrel kapcsolatos
(politoxikománia). A függő egyén nem tud ural-
kodni a szerrel kapcsolatos magatartásán, akár az
újra fogyasztásról, akár az abbahagyásról, akár a
fogyasztás mértékéről van szó. Egyes esetekben a
kontroll elvesztése'periodikusan jelentkezik {clip-
somania). A függőség együttjár megvonási tüne-
tekkel, ha a beteg hosszabb ideje nem jut a szerhez
vagy ha a szokásos adag jelentősen csökken. A
függőség kialakulásának jele lehet, ha az adag
fokozására van szükség (tolerancia). Vannak
azonban függőségek, amelyeknél a tolerancia ke-
vésbé feltűnő (pl. benzodiazepinek). A függőség
egyértelmű jele, ha az egyén folytatja a szer hasz-
nálatát az egyre nyilvánvalóbb egészségkárosodás
ellenére is.
Amennyiben a függőség megállapítható, hasz-
nálhatjuk az ...„izmus" megjelölést is (alkoholiz-
mus, kokainizmus, heroinizmus stb.).
A megvonási tünetcsoport
A szer tartós használatát követőrészleges vagy
teljes elvonás tünetei részben általánosak, részben
a szerre specifikusak.
Általános tünetek: nyugtalanság, szorongás,
hangulatzavar. Számos vegetatív zavar társulhat
mindezekhez, pl. alvászavar, izzadás, reszketés,
hőhullámok, szájszárazság, étvágytalanság, has-
menés vagy székrekedés, izomgyengeség. Súlyos
szövődmény az epilepsziás roham. A szerre speci-
fikus megvonási tüneteket a megfelelő pontokban
tárgyaljuk. A szer újabb bevétele a megvonási
tüneteket megszűnteti.
Megvonási delírium
A megvonási szindróma súlyos, gyakori szö-
vődménye. Ide tartozik a klasszikus delírium tre-
mens is, amely az alkoholfüggőség megvonási
szindrómája, kialakulhat azonban hosszú ideig tar-
tó nagy mennyiségű alkoholfogyasztás alatt is. A
delírium általános tünetei (1. 5. fejezet.) mellett
egyes szerekkel kapcsolatos specifikus jelek is
előfordulnak (pl. alkoholos delíriumban kis állatok
„látása, tapintása"). A delíriumok általában súlyos
vegetatív zavarokkal járnak együtt, és nemegyszer
életveszélyes állapotok alakulhatnak ki.
Szerhasználattal kapcsolatos
pszichózisok
A szer használata alatt vagy közvetlenül utána
lépnek fel. Lényegében az „organikus pszichózi-
soknak" megfelelő tünetcsoportokról van szó. A
tünetek érinthetik az észrevevési kört (illúziók,
hallucinácók), a kognitív rendszert (téveszmék)
vagy az affektivitást (szorongás, depresszió, más-
kor extatikus állapot). Általában akusztikus vagy
vizuális hallucinációk lépnek fel. A téveszmék
legtöbbször üldöztetéses jellegűek. A hallucinogé-
nek által kiváltott érzékcsalódásokat még nem tart-
juk pszichózisnak, csak akkor, ha azok tartósan
fennállnak, valamint az állapothoz téveszmék is
társulnak. A pszichózisok általában pár hét alatt
lezajlanak, ha a szer használata abbamarad. Jelleg-
zetes, szerre utaló téveszmék is lehetségesek (pl.
alkoholos eredetű féltékenységi téveszmék).
Amnesztikus tünetcsoportok
(Korszakov-tünetcsoportok)
Az organikus amnesztikus szindróma szerek
okozta változatáról van szó. A tünetek is azonosak.
A megjegyző emlékezés kifejezett károsodása
mellett az azonnali felidézés megmarad. Károsod-
A szenvedélyek kockázati tényezői
A szenvedélybetegségek soktényezős állapo-
tok, amelyeknél egyetlen okot megjelölni nem lehet.
A személy sérülékenysége
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy alkoholiz-
mus esetén bizonyos genetikai hajlamosítottság
feltételezhető. Ikerkutatások és adoptált csoportok
vizsgálata alapján kiderült, hogy alkoholizmus na-
gyobb valószínűséggel fordul elő egypetéjű ikrek-
nél, ill. a vér szerinti szülők és gyermekeik össze-
hasonlításában, mint a véletlen alapján várható
lenne. Kérdés azonban, hogy specifikus hajlamról
van-e szó, vagy pedig egy általános kognitív sérü-
lékenységről, amely többek között alkoholizmusra
is hajlamosít.
hat a hosszú távú memória is. Konfabuláció több-
nyire előfordul. Egyéb kognitív funkciók viszony-
lag épek maradnak. A beteg nem képes új ismere-
tek elsajátítására. Időbeli tájékozódása hiányos,
súlyosabb esetben mind a téri, mind az autopszi-
chés orientáció elvész.
Késői következmények
A szerek használatához társuló, de nem az előb-
bi kategóriákba tartozó állapotokról van szó. Ide
tartozik a hallucinogének használatát követő
„flashback", amikor a szerhatás alatt átélt érzék-
csalódások rövidebb-hosszabb időre újra megje-
lennek a szerhatás elmúltával is. A késői következ-
mények lehetnek pszichotikus állapotok, affektív
zavarok, személyiségzavarok. Ezek megfelelnek
az organikus affektív zavar, organikus személyi-
ségzavar kritériumainak. Legsúlyosabb késői kö-
vetkezmény a demencia. E kórképek a szerek ha-
tásától már függetlenül, saját „törvényszerűsége-
ik" szerint zajlanak.
Egyéb szenvedélybetegségekkel kapcsolatos
speciális genetikai hajlamról nem tudunk.
A személy szocializációjának nyilvánvalóan
szerepe van a szenvedélybetegségek kialakulásá-
ban. Az alkoholizmus családon belüli halmozódá-
sában az alkoholista szülő modell-szerepe megha-
tározó lehet. A szocializációs hatásokat illetően is
a nem specifikus tényezőknek kell nagyobb szere-
pet tulajdonítanunk. Kedvezőtlen feltételek mel-
lett a személyiség fejlődése egészében károsodik
és mentális zavarok iránt általában fogékonnyá
válik.
A szerek által kiváltott közvetlen hatások is
szerepet játszanak a függőség kialakulásában. So-
kan az eufóriát keresik, mások gátlásaiktól szeret-
nének megszabadulni, ismét mások életuntságuk,
depressziójuk oldódását remélik a szerektől, és
ezeket a hőn vágyott célokat ideig-óráig el is érik.

A szer elérhetősége
Számos adat támasztja alá, hogy egy szer elér-
hetősége és fogyasztásának mértéke között kap-
csolat van. Pl. Finnországban nagymértékben kor-
látozták az alkohol beszerezhetőségét, és ez egyér-
telműen az alkoholizmus visszaszorulását eredmé-
nyezte. Hazánkban a drogok piaci megjelenése a
drogfogyasztás ugrásszerű növekedését vonta ma-
ga után. A szenvedélybetegségek terjedésében
vagy visszaszorításában politikai szintű intézkedé-
sek is jelentős szerepet játszanak. Az illegális dro-
gok kereskedelmének következetes üldözése kor-
látozza ezek hozzáférhetőségét. Ugyanakkor a
drogfogyasztás „kriminalizálása" nem vezet ered-
ményre. Viszont hangsúlyozni kell, hogy a drog-
fogyasztás etikailag is minősítendő tett. Valószínű,
hogy a szerfogyasztás preventív-orvosi és rehabi-
litációs kezelése, ugyanakkor a szerkereskedelem
üldözése a legcélravezetőbb állami politika.
Az ún. „lágy" drogok sokat vitatott legalizálása
a kemény drogok fogyasztását nem csökkenti.
Igen jelentős érdekcsoportok követelik a lágy dro-
gok „legalizálását", hivatkozva arra, hogy e szerek
káros hatásai jóval csekélyebbek, mint az alkohol
következményei. Ez kétségtelenül igaz, amennyi-
ben a drogkérdést neurokémiai problémára redu-
káljuk. Láttuk azonban, hogy a drogfogyasztó ma-
gatartás, a pszichológiai függőség, esetleg sajátos,
destruktív vagy antiszociális szubkultúrához való
csatlakozás sokkal súlyosabb probléma, mint ma-
ga a szerhatás. A lágy drogok fogyasztását néhány
országban legalizálták, néhol használatukat és kor-
A szenvedélyek osztályozása
Az alábbiakban a jelenleg hivatalos BNO-IO
osztályozását követjük (pszichoaktív szer által
okozott mentális és viselkedészavarok, F 10-19.).
(17. táblázat)
A szenvedély keltő szerek legális és nem legális
csoportját különíthetjük el.
látozott terjesztésüket eltűrik (a törvényt nem al-
kalmazzák). E liberalizálás a kemény drogok fo-
gyasztását nem szorította vissza. Ugyanakkor a
drogfogyasztó magatartás és kultúra terjedéséhez
járult hozzá.
Környezeti hatások
A szenvedély kialakulását megkönnyíti, ha az
egyén aktuális helyzete elviselhetetlen, feszültsé-
gekkel terhes, ha teljesíthetetlen követelmények-
kel áll szemben, ha számára elfogadhatatlan érté-
kek követésére kényszerül, ha környezetében sze-
retet helyett gyűlölet veszi körül. Ugyanakkor a
drogfogyasztó vagy italozó közösség elfogadást,
azonosulási lehetőséget kínál. Egyszóval a drog-
mentes miliő taszít, a drogfogyasztó közösség vi-
szont „vonzó".
Járulékos tényezők
Véletlenszerű események is szerepet játszhat-
nak abban, hogy valaki szenvedélybetegségbe
sodródik. Például ha erősen italozó munkahelyi
környezetbe kerül és maga is alkoholistává válik.
Az orvosi tevékenység során gyakran alakulnak ki
szenvedélybetegségek az erre alkalmas gyógysze-
rek nem kellő gondossággal való alkalmazása so-
rán (pl. kodein tartalmú készítmények, altatók,
nyugtatók stb. esetén).
A törvényi szabályozás e tekintetben országon-
ként eltérő, ±11. az idő függvényében is módosul.
Pl. a benzodiazepinek felírását New York állam-
ban ugyanolyan szigorú feltételekhez kötik, mint
a szenvedélykeltésre alkalmas egyéb gyógyszere-
két.
270
17. táblázat. A szenvedélyek csoportosítása
Szerrel kapcsolatos szenvedélyek
Alkohol
Opiátok
Cannabinoidok
Nyugtatók, altatók
Kokain
Stimulánsok, koffein
Hallucinogének
Dohányzás
Oldószerek
Több szer és drog
A szenvedélybetegségek kezelése általában
A szenvedélykeltő anyagtól való tartózkodás
(<absztinencia) e betegségek kezelésének nem cél-
ja, hanem csupán nélkülözhetetlen feltétele (con-
ditio sine qua non). Végső cél a beteg személyisé-
gének korrekciója, az életmód megváltoztatása és
a többnyire megrendült pszichoszociális helyzet
rehabilitációja. A végső célok legalább részleges
megvalósulása nélkül tartós absztinencia sem va-
lósítható meg. A kezelési program egymásba il-
leszkedőfázisai:
- 1. kapcsolatteremtés,
- 2. a gyógyulás motivációinak feltárása és erő-
sítése,
- 3. az esetleg fellépő szomatikus elvonási tüne-
tek kezelése,
- 4. a szerfogyasztó magatartás kontrollja,
- 5. utógondozás, rehabilitáció, relapszuspre-
venció.
A kezelés három fő eleme: motiváció, abszti-
nencia, életmód-változtatás. A kezelés egész me-
nete egyébként pszichoterápiás feltételeket tesz
szükségessé.
9. fejezet
Nem szerrel kapcsolatos szenvedélyek és impulzusok
Játékszenvedély
Pirománia
Kleptománia
Trichotillománia
Intermiitáló explozív zavar
Egyéb impulzusok
Még gazdag országokban sem biztosítható kellő
terápiás kapacitás a szen vedély betegek kezelésére.
A hiány következtében az orvosi beavatkozás
többnyire az 1-3. pontra korlátozódik. A szerény
terápiás eredményeknek részben ez az oka.
A szenvedélybetegségek megelőzése a mentál-
higiéné területére tartozik (1. 30. fejezet). A jogal-
kotásnak, valamint a gazdasági-politikai intézke-
déseknek (pl. az alkohol elérhetősége) jelentős
szerepe van a megelőzésben. Mivel az egyén szo-
cializációjának, társadalmi stabilitásának és men-
tális egészségének legfőbb garanciája a jól funk-
cionáló család, az egész társadalmat érintő intéz-
kedések mentálhigiénés szempontból akkor legha-
tékonyabbak, ha a családokat támogatják és azok
szükségleteiből indulnak ki.
A szenvedélybetegségek rehabilitációja, a
visszaesések megelőzése meghaladja az egész-
ségügy lehetőségeit. Ma már hazánkban is működ-
nek alapítványi, egyházi, karitatív szervezetek ál-
tal fenntartott rehabilitációs intézmények, egyesü-
letek, szövetségek. Tevékenységük sok esetben
eredményesebb, mint az egészségügyi intézmé-
nyeké.
 Részletes addiktológia
Elsősorban a hazánkban is előforduló, nemegy-
szer népbetegség jellegű szenvedélyeket ismertet-
jük. Az egyes szerek okozta hatásokat az általános
Az alkoholizmus
Az alkoholos italok előállítása, kereskedelme és
fogyasztása végig kíséri az emberiség ismert tör-
ténelmét és a civilizáció szerves tartozéka. Első
írásos emlékeink már utalnak alkoholos italokra,
sőt ezek mértéktelen fogyasztására is. Tudunk ar-
ról, hogy az alkoholos italokat betegségek kezelé-
sében már a történelem hajnalán is felhasználták.
A Vinum Tokaiense passum a hatvanas évekig
a hivatalos magyar gyógyszerkönyvben is szere-
pelt.
Az alkohol élettani hatásai
Bár az alkoholos italfajták száma szinte végte-
len, a tényleges hatást azok etanoltartalma fejti ki.
Egy szokványos italadag (fél deciliter tömény ital,
2 dl bor, egy korsó sör) egy átlag súlyú embernél
mintegy 0,2 ezrelékes véralkoholszintet eredmé-
nyez. Ezt a mennyiséget a szervezet kb. egy óra
alatt bontja le. A vér alkoholszintje és az alkoholra
bekövetkező magatartásváltozások között csak la-
za összefüggés van.
A még biztonságos ivás határa férfiaknál 21
egység/hét, nőknél 14 egység/hét, amennyiben he-
tente legalább két teljesen alkoholmentes nap is
9. ábra. Az alkohol lebomlása a szervezetben
részben ismertetett szindrómák szerint tárgyaljuk
ott, ahol ez indokolt. Ezenkívül utalunk a kezelés
egyes, a szerre specifikus kérdéseire is.
Minden kor szembesül a maga iszákosaival és
alkoholistáival. A modern társadalmakban az al-
koholizmus az egyik első számú közegészségügyi
probléma. Az alkohol „szociális" mértékű fo-
gyasztása (alkalmak, ünnepek stb.), a rendszeres
ivás, a visszaélésszerű ivás (abusus) és a testi-lelki
tünetekkel járó alkoholizmus között az átmenet
folyamatos. Az alkohol rendszeres fogyasztása ak-
kor minősül betegségnek, ha az alkoholizmus testi,
lelki és szociális tünetei már kimutathatóak.
előfordul. (Egy egység = lOml alkohol s 1 pohár
sör = 1 dl bor s 3 cl tömény ital.) Ennél több
alkohol rendszeres fogyasztása előbb-utóbb az al-
koholizmus tüneteinek kialakulására vezet.
Felszívódás, lebontás
Az ital mintegy 10%-a a gyomorból, a többi a
vékonybélből szívódik fel. A vér alkoholkoncent-
rációja a csúcsértéket 45-60 perc múlva éri el, attól
függően, hogy az italt üres vagy tele gyomorral
fogyasztották. A tömény italok gyorsabban szí-
vódnak fel. Az alkohol a szervezet víztereiben
egyenletesen oszlik el. Az intoxikációt okozó hatás
erősebb a koncentráció növekvő, mint csökkenő
szakaszában (Mellanby-effektus).
Az alkohol 90%-a a májban oxidálódik, 10%-a
a vesén és a tüdőn keresztül változatlan formában
 •

18. táblázat. Az alkohol hatásai

Koncentráció (ezrelék) Tünetek Jellemzés

>0,3 első jelek eufória, nyugalom, gátlások oldódása, beszédkésztetés, kibővült éntudat,
a kritikai készség és a figyelemkoncentráció csökkenése
0,8-1,2 ittasság a helyérzékelésnek, a finom mozgásoknak, a térlátásnak és az egyensúlynak
enyhe zavara, a kognitív működések zavara
1,2-1,6 részegség a motoros koordináció romlása, ataxia, elkeni beszéd, gátlástalanság, ve-
szélyérzékelés hiánya, pontatlan érzékszervi észlelés, megnyúlt reakcióidő
1,6-2,0 súlyos részegség a fentiek súlyosabb fokban, tompultság, depresszív hangulat, alvásba való
fokozatos átmenet
2,0-3,0 tudatborulás a tudat világossága fokozatosan elvész
3,0-4,0 zavartság, stupor
4,0 körül kóma

ürül ki. A máj oxidáló képessége állandó érték, kb.

0,15 ezrelék óránként.
Az alkohol lebomlását a szervezetben a 9. ábra
mutatja. A lebomlásakor keletkező acetaldehid to-
xikus hatású.
Az alkohol közvetlen hatásai
Az alkohol esetében nincs célmolekula vagy
sejtszerv, amelyen hatását kifejtené. Jelen ismere-
teink szerint az alkoholhatás a sejtmembránon va-
lósul meg: rövid távon növekszik a sejtmembrán
fluiditása. Hosszabb távon, az alkohol rendszeres
használata mellett ellenkező irányú változás kö-
vetkezik be: a sejtmembrán rigidebbé válik. Az
alkohol fokozza egyes ioncsatornák működését
(az acetilkolinnal, az 5-HT 3 és a G A B A a recepto-
rokkal kapcsolatosakat), másokat pedig gátol (a
glutamátreceptorokkal kapcsolatos, valamint a fe-
szültség-szabályozású kalciumcsatornákat).
Az alkohol közvetlen hatása
a magatartásra
Az alkohol a központi idegrendszerre deprimá-
ló hatással van, mint a barbiturátok vagy a benzo-
diazepinek is. E három vegyületcsoport között bi-
zonyos kereszt-tolerancia is fennáll.
Az alkohol dezorganizálja a normál alvás struk-
túráját. Bár megkönnyítheti az elalvást (sokan eb-
ből a célból isznak esténként vagy legalábbis ezzel
az ideológiával), de az alvás felületesebbé válik.
Csökken a mély alvás és a REM-alvás mennyisé-
ge, a felébredések gyakoribbá válnak.
Az alkohol és a központi idegrendszerre ható
szedatívumok, trankvillánsok, altatók között szi-
nergizmus áll fenn, azaz egymás hatását növelik.
Az alkohol bizonyos májenzimeket aktivál, így az
alkoholisták és iszákosok a trankvillánsokat és
szedatívumokat jobban tűrik. Az alkohol közvet-
len hatásait a 18. táblázat tünteti fel.

Az alkoholizmus mint betegség

Mint a fentiekben hangsúlyoztuk, betegségről meg. A rendszeres italozás még nem feltétlenül al-
akkor beszélünk, ha a rendszeres alkoholfogyasz- koholizmus. Alkoholos eredetű szervi ártalmak azon-
tás mellett testi, lelki és szociális tünetek jelennek ban rendszeres italozás mellett is kialakulhatnak.

Az alkoholizmus tünetei
Lelki tünetek
Mielőtt a betegség testi jelei előtérbe kerülné-
nek, a hozzátartozók már észlelik a beteg magatar-
tásának fokozatos megváltozását. Érdeklődése be-
szűkül, megszokott örömforrásaitól mintegy eltá-
volodik. Egyre inkább csak a feltétlen köteles-
ségeit látja el és azon túl az ivással kapcsolatos
tevékenységek töltik ki idejét. Időhorizontja be-
szűkül, a távolabbi jövő kevésbé foglalkoztatja,
egyre inkább csak a közvetlen események kötik le
figyelmét, és az alkohol megszerzésére és fogyasz-
tására fordítja energiáit. Érzelmi kapcsolataiban a
melegség helyett hűvös közöny vagy negatív emó-
ciók uralkodnak el. Indulati kontrollja csökken,
gyakran kötekedővé, agresszívvé válik, az alkoho-
los befolyásoltságtól függetlenül is. Gondolkodá-
sában egyre inkább merev sablonok veszik át a
vezérlő szerepet. A gondolkodás finom árnyalatai
helyett durva általánosítások, indulatok vezérelte
állásfoglalások uralkodnak el.
Sajátos az alkoholisták lapos, szellemtelen vic-
celődő modora (ludismus).
Szociális következmények
A személyiségváltozás természetesen először
az intim kapcsolatok terén jelentkezik. Megromlik
a beteg házassága, megszakadnak szerelmi kap-
csolatai. Az állapot előrehaladtával a változás a
munkahelyen is feltűnik. Munkájának ellátásában
zavarok támadnak, végzettségétől, beosztásától
függően előbb vagy később. Pontatlanságok, mu-
lasztások miatt fegyelmi büntetések, alacsonyabb
beosztásba helyezés vagy elbocsátások következ-
nek. Hosszabb távon munkahelye igyekszik meg-
szabadulni az alkoholistától. Súlyos esetben a be-
teg munkahelyről munkahelyre vándorol, míg vé-
gül kihullik a munkaerőpiacról, járadékos lesz
vagy alkalmi munkákból tartja el magát. Egyre
alacsonyabb szociális státusba kerül. Intim, baráti
kapcsolatait elveszíti, esetleg ivócimborákkal he-
lyettesíti. Leépül a szociális magatartás számos
formája. Korán feltűnik, hogy öltözködését elha-
nyagolja, a kulturált viselkedés szabályait figyel-
men kívül hagyja. Nemritkán trágár beszédmodort
vesz fel, néha még az orvosi rendelőben is. Az
alkoholista gyakran kér kölcsön és adósságait ál-
talában nem tudja törleszteni. Hogy pénzre tegyen
szert, otthonról tárgyakat eladogat, nemegyszer a
házastárs vagy a család tudta nélkül. Súlyos eset-
ben az alkoholista az utcára kerül és a hajléktala-
nok számát gyarapítja.
Testi tünetek
Az alkohol rendszeres élvezete az egész szerve-
zetre rányomja bélyegét.
Bőrtünetek
Azonnal feltűnik az alkoholbeteg rosaceás arca,
néha az egész arc vöröses (borvirágos), sőt kékes-
lilás. Közelebbről az arcon hajszálér-tágulatok lát-
szanak. A tenyerek is vörösesen elszíneződhetnek.
A bőr egyébként száraz, rugalmatlan, ráncos. Emi-
att az arc durva benyomást kelt, és a beteg koránál
idősebbnek látszik. Gyakori, hogy az arcon, külö-
nösen a glabellák fölött elesésből származó sérü-
lések nyomai éktelenkednek. Előrehaladott eset-
ben, a máj cirrhoticus elfajulása következtében
kialakuló csillag-naevusokat észleljük a hasfal, a
mellkas bőrén.
Gasztrointesztinális tünetek
A beteg fogazata többnyire elhanyagolt, egy-
részt mert egyébként is elhanyagolja magát, más-
részt mert nincs pénze fogorvosra. A hiányos fo-
gazat, az atrófiás nyálkahártya, az egyébként is
hiányos szájhigiéne miatt a beteg kellemetlen száj-
bűzt áraszt. Idült gasztritiszes panaszok az alkoho-
lizmussal majdnem mindig együttjárnak. Ennek
következtében a betegnek (főleg reggelente) hány-
ingere van, hány, gyomra fáj, étvágytalan. A hiá-
nyos felszívódás, valamint az egyébként is rossz
táplálkozás következtében különféle hiánybeteg-
ségek léphetnek fel (pl. polyneuropathiák, Korsza-
kov-tünetcsoport stb.). Az alkoholista gyakran ét-
vágytalan vagy csak estefelé tud enni keveset.
Lefogy, nemegyszer szinte atrófiás benyomást
kelt.
 A máj a zsíros degeneráció következtében meg-
nagyobbodik, ami fizikális vizsgálattal is észlelhe-
tő'. A májcirrhosis előrehaladott állapotában oe-
sophagus-varixok keletkeznek, amelyek végzetes
kimenetelű vérzés forrásai lehetnek. Gyakori szö-
vó'dmény az alkoholos eredetű pancreatitis, amely
diabétesszel is együttjárhat.
Szív és keringés
A szívizomzat alkoholos eredetű elfajulása sem
ritka szövődmény. Az alkohol a magasvérnyomás-
betegség kialakulásának egyik kockázati faktora.
Következésképpen minden, a hipertóniához társu-
ló szövó'dménnyel is számolnunk kell. így az arte-
riosclerosis tünetei viszonylag korán jelentkeznek.
Neurológiai tünetek
Fizikális vizsgálattal gyakran és már korán ész-
leljük az alkoholos neuropathia finom jeleit: az
alsóvégtagi reflexek renyhék vagy kiestek. Az
izomzat testszerte atrófiás, különösen az alsó vég-
tagokon. Különösen feltűnő a vékony, „pipaszár"
lábak és az elődomborodó has ellentéte. Érzésza-
varok jelennek meg. elsősorban az alsó végtago-
kon, disztális túlsúllyal. Amennyiben a mélyérzé-
sek is károsodnak, a járás jellegzetes: a beteg a
lábfejeket magasra emeli, a talpakat a földhöz
csapja (pseudotabes alcoholicá). Gyakori tünet a
kézremegés, amely többnyire durva hullámú stati-
kus tremor.
Laboratóriumi eltérések
Bár számos laboreltérés mutatható ki, az alko-
holizmusra egyértelműen specifikus, bizonyító
erejű eltérés nincs. Az alkoholizmus diagnózisa
nem laborértékeken alapul, hanem a részletes pszi-
chiátriai vizsgálaton.
Az idült alkoholizmus gyakran kóros májen-
zimértékekkel jár. együtt. Az esetek 80%-ában
emelkedett yGT értéket kapunk. Gyakran maga-
sabb az SGOT és az SGPT szintje is. A trigliceri-
dek, valamint a B U N ugyancsak kóros értéket
adhat. Az esetek 60%-ában nagyobb az átlagos
vörösvérsejt-térfogat (MCV).
Az alkoholizmus okai
Alkoholizmusra vezető specifikus lélektani
okokat kimutatni nem sikerült. „Alkoholista sze-
mélyiségtípus" körvonalazására tett kísérletek
nem vezettek eredményre. Mindazok a személyi-
ségtényezők, amelyek mentális betegségekre haj-
lamosítanak, az alkoholizmus hátterében is föllel-
hetőek.
Gyakori, hogy az alkoholizmusba csúszó sze-
mély premorbid vonásai már önmagukban kocká-
zatot jelentenek: alkoholisták körében gyakorib-
bak a személyiségzavarok (főleg antiszociális sze-
mélyiségzavar), a neurotikus állapotok, hangulat-
zavarok. Gyakrabban lehet kimutatni valamely
kognitív deficittel járó állapotot (kognitív vulnera-
bilitás).
Az alkoholizmus kialakulásában genetikai té-
nyezők is szerepet játszanak, mégpedig férfiaknál
nagyobb mértékben, mint nőknél. Alkoholbetegek
elsőfokú rokonainak körében az alkoholizmus
kockázata 3-4-szer nagyobb az átlagnál. Egypeté-
jű ikrek konkordanciája magasabb, mint kétpeté-
jűeké. Alkoholista szülők gyermekeinek kockáza-
ta akkor is magasabb, ha nem alkoholizáló neve-
lőszülők mellett válnak felnőtté.
Néhány genetikai vizsgálat az alkoholizmus és
a Di-receptort meghatározó gén közötti kapcsolat-
ra utal (az agyi jutalmazó mechanizmusok dopa-
minerg beidegzésűek). Számos vizsgálat szerint az
alkoholbetegek likvorában a szerotonin, a dopa-
min és a G A B A szintje alacsonyabb.
Az alkoholizmus kialakulásában szociális és
kulturális tényezők is jelentős szerepet játszanak.
Bizonyos csoportokban az alkoholizmus gyakoribb
(pl. egyetemi kollégiumokban), másutt ritkább (pl.
egyes vallási közösségekben). Elsőéves és végzős
orvostanhallgatókat összehasonlítva az utóbbi
csoportban az alkoholizmus aránya magasabb.
Az alkoholizmus típusai
Jelűnek az alkoholizáló magatartás egyes típu-
sait az alábbiakban csoportosította. E kategóriák
nem szerepelnek a mai osztályozási rendszerek-
ben, azonban a gyakorlatban jól beváltak, ezért
továbbra is használhatjuk őket.
19. táblázat. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint
Jelölés Típus Függőség
a konfliktus-ivó pszichológiai
P alkalmi ivó nincs
Y iszákos, szenvedélyes ivó pszichés, majd
szomatikus
S rendszeres (szokás-) ivó pszichés
e epizodikus ivó (dipsomania) pszichés
Számos más tipizálási kísérletet is ismerünk.
Újabban „A" és „B" típusú alkoholizmust külön-
böztetnek meg. Előbbire a késó'i kezdet, viszony-
lag kevés gyermekkori kockázati tényező', enyhe
függőség, kevés pszichopatológiai tünet jellemző.
A „B" típusra mindennek az ellenkezője igaz,
ezenkívül gyakoribb az alkoholizmus családi elő-
fordulása, valamint az életesemények pontértéke
is magasabb. Az „A" típus inkább dinamikus, a
„B" inkább magatartásorientált pszichoterápiára
reagál.
Alkoholos intoxikáció
A fentiekben leírt tünetek a vér alkoholszintjé-
nek függvényében alakulnak. Amennyiben az al-
kohol mellett más szerek is előfordulnak, változa-
tos klinikai képek jöhetnek létre, a vérszinttől bi-
zonyos fokig függetlenül is. Az intoxikált egyént
gyakran közterületen találják fel, és a mentők ki-
józanító állomásra szállítják. Az intoxikált szemé-
lyen gyakran sérülések is vannak. Különösen
ügyelni kell az esetleges koponyaú'ri vérzésekre.
Az akut mérgezés szövődményekkel társulhat (hae-
matemesis, aspiráció). Azintoxikációdelíriummal
vagy hallucinózissal szövődhet. Epilepsziás roha-
mok is előfordulhatnak.
Patológiás részegség
Igazságügyi pszichiátriai jelentőséggel bíró ál-
lapot („idiosyncratic alcohol intoxication"). amely
lényegében egyes egyénekre jellemző kvalitatív
alkoholintolerancia. Nemritkán előzetes agykáro-
Leírás Megoszlás
kontroll vesztés nincs, absztinenciára képes 5%
kontrollvesztés nincs, absztinenciára képes 5%
kontrolIvesités, fokozott tolerancia, időnkénti 65%
absztinencia
absztinenciára képtelen, ritkán részeg, 20%
de folyamatos alkoholhatás
többnapos ivási excesszusok, kontrollvesztés 5%
sodás mutatható ki. Már csekély alkohol hatására
is megváltozik a megszokott magatartás, elborul a
tudat. Agresszív megnyilvánulások, sőt bűncse-
lekmények következhetnek be. Az állapot pár órá-
ig tarthat és mély alvással végződik. A történtekre
az egyén amnéziás. Összefoglalóan:
- megnehezült kapcsolatfelvétel,
- érzékcsalódások,
- énidegen magatartás,
- inadekvát megnyilvánulások,
- indulatkitörések,
- terminális alvás,
- amnézia.
A patológiás ittasság három formáját különítjük
el: 1. homályállapot (általában rendezetlen ho-
mályállapot), 2. epileptoid forma, 3. deliráns for-
ma.
Amennyiben nincs jelen minden tünet, a kóros
részegség abortívformájáról van szó. A patológiás
részegség fogalmát nem minden ország joggya-
korlata ismeri el. Bűncselekmény esetén a patoló-
giás részegség vagy ennek abortív formája a be-
számíthatóság szempontjából hazánkban bírói
mérlegelés tárgyát képezi (a beszámíthatóságot
kizárja vagy korlátozza).
Alkoholfüggőség
A függőségről általában elmondottak érvénye-
sek alkohol esetén is. A függőségnek magatartás-
beli és kognitív összetevői vannak. Tünetei:
- kényszerítő vágy az ivásra (sóvárság).
- az ivási magatartás kontrolljára való képtelen-
ség,
- ivási szünet (vagy a szokottnál kisebb meny-
nyiség) esetén megvonási tünetek,
- tolerancia, egyre nagyobb mennyiségek ivása,
- az alkohol megszerzése és fogyasztása az élet
egyre nagyobb részét tölti ki,
- az ivás egyetlen örömforrás marad,
- az ivás a nyilvánvaló önkárosítás ellenére is
folytatódik.
Az alkohol függő' családi kapcsolatai megrom-
lanak. Problémák vannak a munkahelyen is. A
beteg többnyire anyagi gondokkal küszködik, tar-
tozásai vannak. Jellemző', hogy többször megkí-
sérli - sikertelenül - az ivás abbahagyását.
Az alkoholfüggó'ség sajátos formája az epizodi-
kus ivás (dipsotnania, epszilon-ivó). Rövidebb-
hosszabb absztinens időszakok után a beteg folya-
matos ivásba kezd. Napok alatt súlyosan intoxikált
állapotba kerül. Alkoholos italok mellett is nagy
mennyiségű folyadékot fogyaszt. Nem tér haza,
kocsmáról kocsmára vándorol, nemegyszer isme-
retlen helyen találnak rá vagy a kijózanítóban tér
magához. Az eltelt napokra többnyire nem vagy
csak mozaikszerűen emlékszik. Előfordul, hogy a
dipsoman italozás hátterében disszociatív szemé-
lyiségzavar (fuga) húzódik meg. Egyes dipsoman
állapotok mögött bipoláris affektív zavar rejlik, és
a dipsoman periódus egy mániás vagy hipomán
fázisnak felel meg.
Megvonási tünetcsoport
A megvonási tünetek fellépése a függőség leg-
főbb bizonyítéka.
Ujabb adatok szerint (PET-vizsgálatok) a meg-
vonási tünetcsoport esetén az agy metabolizmusa
egészében csökkent, különösen a bal parietális és
a jobb frontális régióban.
Az utolsó ivást követően 7-10 órával kezdőd-
nek a tünetek: a beteg egyre feszültebb, nyugtalan,
izzad, hányingere van, esetleg hány, tachikardiás,
arca kipirul, egész testében reszket. Különösen
jellemző az ujjak nagy amplitúdójú, statikus hely-
zetben észlelhető, 7-8/s frekvenciájú tremora. A
megvonási tünetek eleinte a reggeli órákban jelent-
keznek (1. a kora reggel nyitó kocsmák előtt vára-
kozókat).
A megvonási tünetcsoport epilepsziás roha-
mokkal szövődhet. A többnyire GM-típusú rosz-
szullétek ismétlődhetnek. Az epilepsziás rohamok
kialakulását egy-egy súlyosabb ivási periódus után
fellépőhipoglikémia, hiponatrémia is elősegítheti.
A megvonási tünetcsoport további szövődmé-
nye az alkoholos hallucinózis és a delírium tre-
mens.
Kezelési szempontok
A megvonási tünetcsoport kezelésében a ben-
zodiazepinek állnak első helyen. Ma már csak
nagy potenciálú szereket alkalmazunk. Célszerű
az iv. adható készítmények használata. Sikerrel
alkalmazható a karbamazepin is. Kiegészítésül B r
vitamin-készítményeket (Cocarboxylase) adunk.
Delirium tremens
A BNO-IO „Megvonási szindróma delírium-
mar', ill. az „Akut intoxikáció delíriummal" kate-
góriáit foglaljuk össze e hagyományos elnevezés
alatt.
A súlyos, életveszélyes állapot sürgősségi pszi-
chiátriai beavatkozást, nemegyszer intenzív ellá-
tást tesz szükségessé. Mindenképpen indokolt a
vitális életfunkciók folyamatos észlelése, a folya-
matos felügyelet.
A delíriumokra általában jellemző tünetcsoport
(1. Pszichopatológia) többnyire 5-8 nappal az ivás
abbahagyását követően lép fel. Ritkábban észlel-
jük az intoxikációs formát. A tünetek többnyire
alvászavarral, szorongással, reszketéssel kezdőd-
nek. A vegetatív idegrendszer izgalmi tünetei (pl.
izzadás, tachikardia,) mellett hamarosan kialakul
a három kardinális tünet: a) tudatzavar, b) tömeges
érzékcsalódások, c) kifejezett reszketés (delirium
tremens).
a) A tudatzavar fluktuáló jellegű, estefelé álta-
lában súlyosabb. A beteg magatartása dezorgani-
zálódik, a súlyos izgalmi állapottól, a nagyfokú
pszichomotoros nyugtalanságtól a teljesen inak-
tív-letargikus állapotig minden változat előfor-
dulhat.
b) Elsősorban vizuális és taktilis (haptikus), va-
lamint akusztikus érzékcsalódások lépnek fel. Ti-
pikus esetben a beteg rovarokat, kis állatokat „lát"
az ágyán, a testén, a falon, és ezeket szedegeti,
söprögeti magáról.
c) A reszketés néha olyan mértékű, hogy a beteg
képtelen finomabb cselekvések kivitelezésére (pl.
étkezés, a ruha begombolása).
Az alkoholos delírium megfelelő kezelés nélkül
mintegy 20%-ban halálhoz vezet valamely inter-
kurrens betegség vagy a keringés összeomlása kö-
vetkeztében (pneumonia, a vese- és a májműködés
elégtelensége stb.).
A delirium tremens kezelésének
irányelvei
A kezelés részleteit illetően az egyes intézetek
eltérő gyakorlatot, gyógyszerelési eljárásokat kö-
vetnek.
1. Biztonságos, intenzív észlelést lehetővé tevő
/ioí/>/fa//z«c/delkerülhetetlen. A delírium beveze-
tő tüneteinek (preadelirium) észlelése még a tel-
jesen kialakult tünetek híján is azonnali hospitali-
zációt tesz szükségessé.
2. A vitális funkciók (szív, keringés, só-víz ház-
tartás, táplálkozás, ürítés) monitorozása és folya-
matos kontrollja a kezelés alapfeltétele. A delírium
okozta nagyfokú folyadékvesztés azonnali iv. fo-
lyadékpótlást tesz szükségessé.
3. Gyógyszeres kezelés. Manapság a legtöbb
intézményben benzodiazepin-készítményeket
használnak. A nagypotenciálú, intravénásán vagy
infúzióban is adható készítmény dózisát olyan mó-
don kell beállítani, hogy a beteg lehetőség szerint
nyugodt állapotban legyen tartható, ugyanakkor a
tudati állapotot nagy mértékben ne alteráljuk.
Egyes esetekben újabban karbamazepint, ill. tiap-
ridot is használnak a delírium tüneteinek enyhíté-
sére.
Korábban kiterjedten alkalmazták a meproba-
mátot (Andaxin), nagyobb dózisokban. Ma már ezt
a kezelési formát nem tartjuk korszerűnek. Más
intézmények a Hemineurin-infúziók adását része-
sítették előnyben. Ismét másutt nootropikumokat
(Nootropil) adnak.
4. A mindig fennálló vitaminhiány pótlására
intramuszkulárisan és szájon át is vitaminokat ada-
golunk (elsősorban B-vitamin-készítmények).
A deliráns állapot számos, alkoholbetegeknél
nem ritka szövődményt elfedhet (szubdurális hae-
matoma. meningitis, pneumonia, szívbetegségek).
Ennek tudatában végezzük a fizikális vizsgálatot
és tervezzük, rendeljük el a kiegészítő vizsgálato-
kat (labor, röntgen, CT).
A delírium esetenként epilepsziás rohamokkal
is együttjár, amelyek alkalmiak lehetnek, néha
azonban ismétlődnek. A rohamok ismétlődése an-
tikonvulzív hatású benzodiazepin (pl. clonaze-
pam) vagy karbamazepin alkalmazását teheti
szükségessé. Esetenként egyéb antiepileptikum
adása is szóba jön.
Egyéb alkoholos pszichózisok
Idült alkoholizmus talaján számos más pszichi-
átriai tünetcsoport is kialakulhat. Ezek szkizofré-
niára elékeztethetnek, máskor az affektív kórké-
pek depressziós vagy mániás változatait, vagy
ezek kevert alakjait utánozzák. Kialakulhatnak
hallucinózisok vagy téveszmés állapotok is.
Alkoholos hallucinózis
A hallucinózisokról általában elmondottak ér-
vényesek (1. Pszichopatológia). Az alkoholbeteg-
nél akár folyamatos ivás mellett, akár megvonási
időszakban, éber tudatállapot mellett vizuális és
akusztikus érzékcsalódások lépnek fel. Alkoholos
eredetre utal (a beteg testi tünetei mellett) a hallu-
cinációk tartalma: főleg kisebb állatokat vizionál,
hanghallásai fenyegető, szidalmazó beszéd vagy
szavak, sokszor párbeszédes formában. Kifejezett
szorongás uralja a képet, és a beteg érzékcsalódá-
saihoz téveszmés magyarázatokat fűzhet. A hallu-
cinózis általában pár nap alatt lezajlik, ritkán hete-
kig is eltarthat vagy esetleg szkizofreniform zavar-
ba megy át.
Alkoholos paranoia
Az esetek nagy részében féltékenységi tünet-
csoportról van szó. Dinamikus lélektani elképze-
lések szerint a (nagyrészt férfi) beteg az alkohol
okozta potenciagyengülés magyarázatát felesége
elhidegülésében, „következésképpen" „hűtlensé-
gében" keresi. Többnyire az alkohol okozta elbu-
tulás jegyeit is magán viselő' téveszmerendszer
alakul ki, melyet kóros vonatkoztatások, túlértéke-
lések „támasztanak alá". Ritkábban más típusú (pl.
üldöztetéses) téveszmék vannak előtérben.
Reziduális és egyéb mentális
zavarok
Idült alkoholizmus talaján késői tünetcsoportok
léphetnek fel, amikor is a tünetcsoport és az alko-
hol közötti oki kapcsolatot kell kimutatnunk. E
tünetek súlyossága meghaladja azt, amit az alkohol
közvetlen hatására vezethetnénk vissza. Eseten-
ként szorongásos vagy affektív zavarok alakulnak
ki. Nem ritka, hogy a rendszeresen alkoholizáló
beteg alvászavar vagy szexuális problémák miatt
keresi fel az orvost.
Alkoholos demencia
A demencia általános tünetei mellett az alkoho-
lizmusra jellemző sajátságokat észlelünk (ludis-
mus, jellegzetes alkoholos beszéd - sztereotípiák
ellaposodott formái). Többnyire az idült alkoholiz-
mus egyéb testi tüneteit is megtaláljuk. Képalkotó
eljárások segítségével tágult agykamrákat, korti-
kális atrófiát lehet kimutatni. Absztinencia, meg-
felelő táplálás és vitaminbevitel mellett a tünetek
részben javulhatnak vagy legalábbis megállítható
a további értelmi hanyatlás.
Amnesztikus tünetcsoport
Az organikus amnesztikus szindróma jellegze-
tes tüneteit észleljük, általában súlyos fokban al-
koholizáló személyeknél, többnyire évtizedes
anamnézissel. A tünetcsoport éppen ezért ritka
fiatal korban. Az alkoholos Korszakov-szindróma
súlyos, az esetek nagy részében irreverzíbilis álla-
pot, jellegzetes konfabulációs tünetekkel. Az ese-
tek mintegy 20%-ában lehet javulást elérni, teljes
absztinencia és megfelelő gyógykezelés (vitamin-
pótlás) mellett.
Wernicke-féle encephalopathia
Előfordul, hogy az idült alkoholizmus e szövőd-
ményével, amely mind neurológiai, mind pszicho-
patológiai tünetekkel jár, először a pszichiáter ta-
lálkozik. Pontszerű vérzések lépnek fel főleg a III.
és IV. agykamra falában, a híd tegmentumában, a
két corpus mamillaréban, a fornixban. Az elválto-
zások a Bi-vitamin hiányára vezethetőek vissza. A
Bi-vitamin hiánya és a fenti patológiai elváltozá-
sok más seny vesztő betegségekben, hosszú éhezé-
sek után is felléphetnek.
a) Szemtünetek: tekintetbénulás (a konjugált
szemmozgások zavara), valamint szemizombénu-
lások lépnek fel (többnyire abducens-paresis).
b) Ataxia: elsősorban járászavar, de kifejezett
végtagataxia is fennállhat.
c) A tudatzavar az enyhe vigilitáscsökkenéstó'l
(Benommenheit) a súlyos, encephalitisre emlékez-
tető tudatzavarig terjedhet (a kórkép régi neve:
polioencephalitis haemorrhagica superior).
d) Egyéb pszichopatológiai tünetek is kialakul-
hatnak, úgymint zavartság, amnesztikus tünetcso-
port, különféle pszichotikus állapotok. Amennyi-
ben amnesztikus tünetcsoport is kifejlődik, a prog-
nózis kedvezőtlenebb. Még a legenyhébb formá-
ban is csökken a figyelem koncentrációja.
Megfelelő B-vitamin-pótlás mellett az ijesztő
tünetek ellenére a tünetcsoport reverzibilis. A sú-
lyos neurológiai tüneteket is okozó állapot kezelé-
sének hosszú távú sikere az absztinens életmód,
amely megfelelő pszichés segítséget tesz szüksé-
gessé.
Magzati alkohol-szindróma
Az anya terhesség és szoptatás alatti alkoholi-
zálása a magzat és a csecsemő fejlődését súlyos
fokban károsítja. A fejlett országokban a mentális
retardáció vezető oka az anya alkoholizálása. Sú-
lyos esetben microcephalia, különféle szervi fejlő-
dési rendellenességek alakulnak ki. Felnőttkorra
jellemző az alacsony növés. Számos magatartási
zavar ugyancsak visszavezethető magzati alkohol-
ártalomra. Súlyos fokban alkoholizáló anyák új-
szülötteinél 15% valószínűséggel jön létre a tünet-
csoport. A rendszeresen italozó anyák gyermekei-
nél a figyelemzavar, hiperaktivitás, tanulási zava-
rok is gyakoribbak.
 Opioidok okozta zavarok
Az opiátok néven foglaljuk össze a mák (Papa-
ver somniferum) mintegy 20 féle alkaloidáját. E
drogok alkalmazása szinte az emberiség történel-
mével egyidős. Maga a latin név is arra utal, hogy
a mákgubó főzetét altatószerként használták (som-
niferum = álmot hozó). Amennyiben a mestersé-
gesen átalakított (pl. heroin) vagy szintetikus ké-
szítményeket (mint pl. a dolargan, a depridol vagy
métádon) is ide soroljuk, opioidokról beszélünk.
Az opiátok receptorokon kifejtett hatását számos
készítmény antagonizálja. Ezeket részben terápiás
célból is alkalmazzuk (pl. apomorfin, naloxon,
nalorfin).
Illegális kábítószerként a nyers mákgubófőzet-
től (máktea) a tisztított formákig minden változat
előfordulhat. Manapság legelterjedtebb a mester-
ségesen kialakított származék: a diacetilmorfin
(heroin). Fájdalomcsillapító és euforizáló hatása
kb. kétszerese a morfinénak.
Pótszerként a kodein és a hidrokodin tartalmú
gyógyszerkészítményeket is használják.
A specifikus ópiátreceptorokat a hetvenes évek-
ben fedezték fel. A receptorok típusait görög be-
tűkkel jelölik (n, k és ö). E receptorok többek
között a fájdalomérzékelésben, a légzés szabályo-
zásábanjátszanak szerepet. A függőség kialakulá-
sáért a ^.-receptorok felelősek. Egyes neuropepti-
dek mint másodlagos neurotranszmitterek a fájda-
lomérzékelés regulációjában vesznek részt (ún.
endogén opiátok, mint pl. az endorfinok és ence-
falinok). Az opioidok hatással vannak ezenkívül a
dopaminerg és a noradrenerg rendszerre is. A füg-
gőség többek között az agyi jutalmazó rendszer
ingerlése útján alakul ki.
Az opiátokkal szemben igen nagy fokú tolerancia
alakulhat ki. A hosszú időn keresztül alkalmazott
opioidok hirtelen elhagyása súlyos megvonási tüne-
tekkel jár. E tünetek nagyrészt a noradrenerg re-
ceptorok kompenzatorikus hiperfunkciójából fakad-
nak (amely az alfa2-agonista klonidinnel kezelhető).
Az opioidfüggőségről
általában
Az opioidokkal kapcsolatos függőség nagyon
gyorsan kialakul, nemritkán egyszeri dózis hatásá-
ra. Mivel az e csoportba tartozó szerek drágák, a
szerfüggő többnyire csak bűncselekmények vagy
prostitúció utján tudja beszerezni napi szükségletét
(1 g anyag a hazai illegális piacon 5000-6000 Ft).
Az opioidokat szájon keresztül, orrba szippan-
tással vagy injekciós formában használják. A szer
gyorsan kialakuló eufóriát okoz.
Az opioidokkal való első találkozásnál gyakran
hányinger, hányás lép fel, és az eufória kezdetben
nem kifejezett. A továbbiakban azonban az eufória
kerül előtérbe. A szer hatására ezen kívül meleg-
ségérzés lép fel, a végtagok elnehezednek, a száj
kiszárad, az arc kipirul és viszket. Az eufória el-
múltával bágyadtság, nyomottság marad vissza.
Az opiátok hatására a légzőközpont depresszió-
ja következik be (az intoxikációs haláleseteket
többnyire légzésbénulásra lehet visszavezetni). A
pupillák szűkek, székrekedés lép fel, csökken a
pulzusszám.
A szert injekciós formában használók a HIV-
fertőzés, valamint a hepatitis terjesztésében sajná-
latosan kiemelt szerepet játszanak.
Epidemiológiai adatok
Az opioid függők többnyire fiatal korúak. Típu-
sos esetben a szerhasználat tizenéves korban kez-
dődik és a harmincas éveiben járó személy jut
először kezelésre.
Az opioidfüggők számát hazánkban nem ismer-
jük. E szerek fogyasztása az illegális drogok sor-
rendjében a harmadik helyen van. Egyes felméré-
sek szerint a függőség gyakoribb az alacsonyabb
társadalmi rétegek körében. A függők több mint
fele rosszul működő családból származik. A szer-
függőség férfiak körében mintegy háromszor gya-
koribb, mint nőknél (USA-adat). 1991-ben az
Egyesült Államokban a heroinfüggők számát fél
millióra becsülték (ennek fele New Yorkban). Eb-
ben az évben a heroinfüggők számának ugrásszerű
növekedését mutatták ki.
A szerfogyasztó többnyire valamely szubkultú-
rához csapódik és a társadalmi lét perifériájára
szorul. A betegek mintegy 90%-ánál más pszichi-
átriai diagnózis is felállítható (személyiségzavar,
alkoholizmus, depresszió stb.). Mintegy 15%-ban
öngyilkossági kísérlet is előfordul.
Intoxikáció
Az intoxikált egyénnél eufória, csökkent gon-
dolkodási, kritikai és ítélő képesség, súlyosabb
esetben ataxia, elkent beszéd, a magatartás dezor-
ganizálódása lép fel. Emellett a vegetatív ideg-
rendszer részéről az ismert tüneteket észleljük.
Ezek között a szűk pupilla a legfeltűnőbb. Intoxi-
kációs delírium többnyire olyanoknál alakul ki,
akik más szereket is fogyasztanak. Ugyancsak
gyakoribb a delírium valamely előzetes agykáro-
sodás esetén.
Abúzus és függőség
Az abúzus és a függőség kritériumai azonosak
az általános részben leírtakkal. Opioidok esetén
azonban a függőség súlyosabb, gyorsabban vezet
a személy pszichológiai és szociális hanyatlásá-
hoz. Az opioidokkal szembeni tolerancia igen
nagy fokú. A függőségben lévők a halálos adag
többszörösét is rendszeresen fogyaszthatják.
Megvonási tünetek
A szer elhagyását követően mintegy 8-10 órá-
val jelenik meg a sóvárság, amely intenzívebb az
iv. szerhasználat esetén, és függvénye az általában
alkalmazott dózisnak. Orvosi javallat alapján al-
kalmazott morfinkezelés után elvonási tünet ritkán
alakul ki. Opioidfüggőknél antagonista szer adásra
akut megvonási tünetcsoport lép fel.
Leggyakoribb tünetek: rossz közérzet, ásítozás,
hányinger, hányás, izomfájdalmak, orrfolyás, köny-
nyezés, hasmenés, alvászavar, hőemelkedés vagy
láz. A tünetek 8-10 napig is eltarthatnak. Még
súlyos esetben is csak valamely előzetesen fennál-
ló betegség esetén vezetnek halálhoz. A megvoná-
si tüneteket morfininjekció egy csapásra megszűn-
teti. A megvonási tünetcsoportban delírium léphet
fel, amely a delíriumra általában jellemző tüneti
képet mutatja. Epilepsziás rohamok is előfor-
dulhatnak. Idült szerhasználathoz a legkülönbö-
zőbb pszichiátriai tünetcsoportok társulhatnak.
Opioidfüggőség és terhesség
Függésben lévő és szerfogyasztó anyák újszü-
lötteinél megvonási szindróma lép fel. A szer el-
vonása az opioidfüggő terhes anyától veszélyezteti
a magzatot. Legkevésbé kockázatos az anya meta-
donkezelésbe vétele.
Az opioidfüggőség
kezelésének elvei
A szenvedélybetegségek kezeléséről kifejtett
általános szempontok itt is érvényesek. A beteg
együttműködésének hiányával azonban számol-
nunk kell. Nem ritka, hogy a beteg igazában csak
a törvényi következmények alól kíván mentesülni,
ezért kéri „kezelését". Ismét máskor az ártalom-
csökkentő metadonprogramban kíván részt venni,
igazában azért, hogy legális „szerhez" jusson,
amelyet a piacon értékesíthet. Sok esetben csak
arra törekedhetünk, hogy a beteg legalább ne vál-
jék HIV-fertőzés terjesztőjévé. A legkisebb rossz
elvét szem előtt tartva minden kis lépés eredmény-
nek számít.
Az opioidfüggők jelentős része a kriminalitás
felé sodródik vagy már aktív bűnöző életmódot
folytat. Különös jártasságot és nagy lelki erőt igé-
nyel e betegekkel való rendszeres foglalkozás.
Az intoxikáció kezelése az intenzív betegel-
látás keretébe tartozik. A vitális funkciók biztosí-
tása mellett opiátantagonistákat adunk megfelelő
elosztásban (pl. iv. Naloxon).
Ártalomcsökkentő módszerek
E módszerek alkalmazása során abból indulunk
ki, hogy az opioidfüggők egy részét nem lehet
szenvedélyéről leszoktatni. Arra törekszünk tehát,
hogy drogfogyasztó magatartásuk önmagukra és a
társadalomra nézve veszélyes következményeit le-
hetőség szerint minimalizáljuk.
 Tűcsere-program
Egyre több országban vannak olyan drogköz-
pontok, ahol az injekciós készítményeket használó
szerfüggők ingyen jutnak cseretűhöz és fecsken-
dőhöz. Ezáltal csökken az esetleges fertőzések to-
vábbadásának veszélye.
Metadon-program
A szintetikus depridol kivédi az opioidok utáni
sóvárságot, lévén, hogy maga is kábítószer, azon-
ban addiktív potenciálja kisebb. A metadonnal
kapcsolatban is függőség alakul ki, amely azonban
nem olyan súlyos, mint a morfinszármazékok ese-
tén. Szájon keresztül használható. Hatása mintegy
24 óráig tart, tehát naponta egyszer adagolható. A
terápiás program keretében a beteg naponta kapja
meg az egyszeri adagját. A függőség tehát fenn-
marad, de egy veszélytelenebb formát ölt. A me-
tadon-programban sikeresen részt vevő egyének
szerencsés esetben nem válnak bűnözővé, meg-
Cannabis és származékai
Az indiai kender (Cannabis sativa var. Indica)
számos drogot tartalmaz. Legnagyobb mennyiség-
ben A-tetrahidrokannabinol (THC) fordul elő.
A növényt szárítás után megvágják és leggyak-
rabban cigaretta formájában szívják el („joint"). A
cannabis egyéb használatos nevei: marihuána,
„kemp", „fű" stb. Legnagyobb koncentrációban a
növény virágzó csúcshajtása, valamint a levelek
megszáradt, gyantaszerű nedve (hasis) tartalmaz
tetrahidrokannabinolt.
A növény kivonatait régóta használják érzéste-
lenítőként, altatóként (már a X I X . században is).
A citosztatikumok okozta hányást a T H C jól csil-
lapítja. A T H C metabolitja, a 1 l-hidroxi-A 9 -THC
is aktív.
Ujabban specifikus kannabinolreceptort azono-
sítottak, amely gátló G-proteinnel kapcsolódó (Gj)
receptor. Legsűrűbben a hippocampusban, a bazá-
lis ganglionokban, valamint a kisagyban fordul
elő. A T H C a GABA-neuronokra és a monoami-
nokra is hatással van. Vitatják, hogy a jutalmazó
őrizhetik szociális státusukat. A metadon-progra-
mokat számos szakember kritizálja. Hosszú távú
értékelések még hiányoznak.
Önsegítő csoportok, terápiás
közösségek
Említettük, hogy a drogbetegek kezelésében az
egészségügyi intézmények nem túl hatékonyak.
Hazánkban is egyre több karitatív szervezet, ala-
pítványi kezdeményezés foglalkozik drogbetegek
rehabilitációjával és a visszaesések megelőzésé-
vel. E szervezetek, részben vidéki, hosszabb bent-
lakást igénylő otthonok a legkülönfélébb elvek
szerint működnek. Az eredményesen dolgozó cso-
portokban meghatározott, markáns értékrendet
képviselnek, ennek megfelelően strukturált napi-
rendet alakítanak ki és a betegekkel szemben ha-
tározott követelményeket állítanak. (1. a fejezet
általános részét).
rendszert stimulálja-e (állatok nem válnak kanna-
binol-önadagolóvá, szemben az opioidokkal).
Kannabinoidok használata során pszichológiai
függőség alakul ki. Magas adagok hirtelen elvoná-
sa esetén ingerlékenység, hányinger léphet fel.
A cigaretta elszívását követően 30 perc múlva
eufória alakul ki, amely 2—4 óra hosszat tart. A
conjunctivaerek kitágulnak, a szemek vörösek. Az
étvágy fokozódik, a száj kiszárad. A szer okozta
eufória gyakran „megvilágosodás"-élménnyel jár
együtt. Elénk fantáziatevékenység indul be, ame-
lyet kreatív személyek művészi alkotásokban rea-
lizálhatnak. Az élmények színesebbek, markán-
sabbak, élénkebbek. Nagyobb adagban deperszo-
nalizáció léphet fel. A mozgások finomsága csök-
ken (e tekintetben az alkohollal interakcióban
van).
A szert tartósan használók körében számos szö-
vődményt írtak le, ezek nagy része azonban anek-
dotikus jellegű (pl. cerebrális atrófia, csökkent im-
munreakciók). Halálesetről nem tudunk.

Epidemiológiai adatok
A Cannabis-származékok (az alkoholt leszá-
mítva) a legelterjedtebb szenvedélykeltő szerek.
Az USA polgárainak egyharmada legalább egy-
szer megpróbálja. A 18-25 év közötti korosztály
13%-a pozitívan válaszol az „Elmúlt hónapban
legalább egyszer megpróbálta" kérdésre. A szer
használatára vonatkozóan hazánkban pontos ada-
tokkal nem rendelkezünk.
A Cannabis-származékok kapcsán kialakuló
drogfogyasztó magatartás gyakran a kemény dro-
gok használatával folytatódik.
Társuló kórképek
A Cannabis-fogyasztáshoz leggyakrabban al-
vászavarok és szexuális diszfunkciók társulnak.
Delírium, pszichotikus zavarok, szorongásos álla-
potok ugyanúgy előfordulnak, mint egyéb szenve-
Pszichostimulánsok
A dexamfetamin-szulfátot (Dexedrin) mint
központi idegrendszeri izgatószert eredetileg nar-
kolepsziában, postencephalitises parkinzonizmus-
ban használták. Depressziók esetén nem vált be,
sőt, esetenként a beteg szorongását fokozza, növel-
ve az öngyilkossági veszélyt. Később, étvágycsök-
kentő hatása miatt, fogyasztószerként kezdték al-
kalmazni. A hetvenes évektől illegális használata
egyre terjed, így forgalmazását korlátozták, ili.
tiltják.
Az illegálisan kapható drogok metamfetamint,
dextroamfetamint vagy metilfenidátot (Cented rin)
tartalmaznak. Különféle utcai nevek használato-
sak (speed, extasy).
Centrális stimuláló hatása van az efedrinnek, a
propranololaminnak is. Ezeket a drogfogyasztók
pótszerként használják. Illegális laboratóriumok-
ban amfetaminszerű anyagokat viszonylag köny-
nyűelőállítani (designer-amfetaminok). Ilyen pl. a
metiléndioximetamfetamin ( M D M A ; extasy).
Dél-Arábiában elterjedt a khat nevű növény leve-
leinek rágása, amely ugyancsak stimuláns drogo-
kat tartalmaz.
délyek esetén is. Gyakori, hogy e szövődmények
olyanoknál lépnek fel, akiknél valamely egyéb
sérülékenység is fennáll. Nagymértékű fogyasztás
esetén ún. amotivációs szindrómát. írtak le. Ennek
jelei: a Cannabis-fogyasztó nem képes valamely
feladat-helyzet által megkövetelt tartós erőfeszí-
tésre, kitartásra. Apatikussá válik, lusta benyomást
kelt, többnyire meghízik.
Terápiás szempontok
A Cannabis-függőség kezelésénél az általános
részben elmondottak érvényesek. Tekintettel arra,
hogy szomatikus függés nem alakul ki, a pszicho-
lógiai függés pedig döntően a drogfogyasztó ma-
gatartás rögzülésében nyilvánul meg, a kezelésnek
a magatartás és az életmód megváltoztatására kell
irányulnia. Új szociális kapcsolati háló kialakítása
ugyancsak része a kezelésnek.
A stimulánsok gyorsan felszívódnak szájon át
is. Intravénásán és orrba szippantva is használat-
ban vannak. A hagyományos szerek a katekolami-
nok, főleg a dopamin preszinaptikus felszabadulá-
sát eredményezik. Különösen erős ez a hatás a
jutalmazó rendszerhez sorolt struktúrákban. (En-
nek eredménye a pszichés függőség) A designer-
amfetaminok ezen túlmenően a szerotonerg rend-
szerre is hatnak. Ilyen módon a hallucinogénekhez
hasonló hatásuk is van. Az SSRI-típusú antidep-
resszívumok megakadályozzák az MDMA felvé-
telét az idegsejtbe, ezáltal hatását felfüggesztik.
A stimulánsok eufóriát, izgatottságot, motoros
felgyorsulást idéznek elő. Nagyobb adagokban az
eufória mellett gátlástalanság, a gondolkodás fel-
gyorsulása, akusztikus és vizuális érzékcsalódá-
sok, sőt paranoid eszmék is megjelenhetnek. Ha-
tásukra a száj kiszárad, szomjúság és étvágytalan-
ság lép fel. A szer folyamatos használata során
tolerancia alakul ki. A klasszikus amfetaminokkal
szemben a designer-amfetaminok kifejezett hallu-
cinogén hatással is rendelkeznek. A perceptuális
torzulás enyhe eseteiben a tárgyak fényesebbnek
látszanak. A szer hatása alatt állók a másik ember-
hez való érzelmi közelség élményét élik át.
Az amfetamin-származékoknak számos mel-
lékhatása van. A kardiovaszkuláris rendszer foko-
zott terhelése akár halálhoz is vezethet. Enyhébb
esetben szívdobogás, hőhullámok jelennek meg
hóemelkedés vagy láz kíséretében. Hányinger, há-
nyás is felléphet, és a fogak csikorgatása is eló'for-
dul. A motoros késztetés extrém fokú lehet, a drog
hatása alatt állók a szórakozóhelyeken akár egész
éjszakán át, végkimerülésig táncolnak („raves").
Kimerüléssel indokolható haláleseteket is leírtak.
Epidemiológiai adatok
Hazánkban a pszichostimulánsok a második leg-
elterjedtebb illegális drogcsoport (a kannabinoi-
dok után). Elsó'sorban éjszakai szórakozóhelye-
ken, diszkókban terjesztik és fogyasztják őket.
Használatuk vészesen terjed a fiatalabb korosztá-
lyokban is. Az Egyesült Államokban végzett fel-
mérések szerint a 18-25 év közötti lakosság 9%-a
legalább egyszer kipróbálja a pszichostimulánso-
kat. A rendszeres használók aránya e korcsoport-
ban 1% körül van.
Klinikai szindrómák
Az intoxikációs állapot tünettana a kokain-into-
xikációhoz hasonló. A magatartás dezorganizált
(eufória, indulatok, motoros nyugtalanság, szoron-
Kokain
A Dél-Amerikában honos Erythroxylon coca
nevű cserje alkaloidja. Az indiánok a leveleket
elrágják és így érik el a kívánt stimuláns hatást.
Maga a kokain helyi érzéstelenítőként 1880 óta van
alkalmazásban. A szert pályája kezdetén Freud is
tanulmányozta. 1914 óta a kokaint a narkotikumok
közé sorolják.
Az utcán kapható kokain tisztasági szempont-
ból megbízhatatlan, mivel gyakran semleges po-
gás). Epilepsziás rohamok léphetnek fel. A mérge-
zett egyén tachikardiás, izzad, pupillái tágak, hány-
ingere van, hány, izmaiban gyengeség lép fel.
Függőség esetén általában a dózis növelésére
kerül sor. A függőségben lévő személy szociális
helyzete rohamosan hanyatlik.
A megvonási tünetek változatosak: hangulatza-
var, fáradtság, pszichomotoros meglassultság (bár
izgatottság is előfordul), élénk, nyugtalan álmok,
alvászavar, fokozott étvágy.
Deliráns állapot általában tartós, nagy dózisú
használat során következik be. Delírium kialaku-
lását egy előzetes agykárosodás megkönnyíti.
Az amfetaminok okozta pszichózisokat egy
időben a szkizofrénia modell-pszichózisának tar-
tották (a dopaminerg-elmélet egyik bizonyítéka).
Legtöbbször paranoid képek bontakoznak ki mo-
toros izgatottsággal, zavartsággal. Vizuális hallu-
cinációk jelenhetnek meg viszonylag ép gondolko-
dás mellett (ez különíti el legjobban a szkizofré-
niától). Fokozott szexuális késztetés is előfordul.
Az amfetamin-pszichózisok általában pár nap alatt
lezajlanak. A szkizofréniától való elkülönítés néha
csak a kórlefolyás alapján lehetséges.
Kezelési szempontok
Akut tünetek esetén neuroleptikumokat (halo-
peridol) és benzodiazepineket alkalmazunk. Az
elvonó kezelésnek intézetben kell kezdődnie.
A siker a megfelelő terápiás kapcsolat és az
életmód megváltozásának függvénye (lásd az álta-
lános részt).
rokkal keverik. Legtöbbször orrba szippantva fo-
gyasztják a kokain finom porát. Injekciós (im.
vagy iv.) formában vagy cigarettában is alkalmaz-
zák. Szájon át ritkábban használják, mivel hatása
lassabban fejlődik ki.
A kokain - kifejezett addiktív potenciálja miatt
- az egyik legveszélyesebb kábítószer. Különösen
veszélyes a tiszta alkaloid (szabad bázis), a crack,
amely a legaddiktívabb drogok közé tartozik. Egy-
két próbálkozás után már kialakul a sóvárság, és a
szerencsétlen minden bűncselekményre képes a
szer újabb adagjának megszerzése érdekében.
Hatások
A kokain, a stimulánsokhoz hasonlóan, elsősor-
ban a dopaminerg rendszeren keresztül fejti ki
hatását. Szemben az előbbiekkel, nem a dopamin-
kiáramlást fokozza, hanem a visszavételt gátolja.
Az eredmény ugyanaz: megnövekedett dopamin-
kínálat a szinapszisokban. Mind a D|-, mind a
Dj-receptorok aktivitását növeli. Gátolja a szero-
tonin és a noradrenalin visszavételét is.
A kokain gyorsan, de rövid ideig hat, ezért a
hatás fenntartásához az adag ismétlésére van szük-
ség. Függőség már egyszeri alkalmazás után is
kialakulhat (az agyi jutalmazó rendszer erőteljes
ingerlése révén). Folyamatos használat mellett to-
lerancia jön létre. Pszichológiai és biológiai füg-
gőség egyaránt kialakul. Az elvonási tünetek azon-
ban nem olyan súlyosak, mint opioidok esetén.
Az akut hatást három szakaszra oszthatjuk. A
korai izgalmi fázist (kick) eufória, fokozott aktivi-
tás, beszédkésztetés, a gátlások csökkenése és ki-
bővült éntudat jellemzi. Kitágulnak a pupillák.
Csökken az éhségérzet és az alvásigény. A követ-
kező stádiumban (Rausch) érzékcsalódások lép-
hetnek fel. Végül a harmadik, depressziós stádi-
umban szorongás, lehangoltság fogja el a fogyasz-
tót, s ez gyakran újabb adag bevételére sarkallja.
Epidemiológiai adatok
Hazai adatokkal nem rendelkezünk. USA-beli
adatok (1991) szerint a lakosság 12%-a legalább
egyszer megpróbálta (2% a cracket). A 18-25 év
közötti korosztály 2%-a folyamatosan használja.
Klinikai szindrómák
Intoxikáció esetén tachikardia, hőemelkedés,
sőt akár malignus hyperthermia alakulhat ki. A
mozgások ataxiássá válnak. Epilepsziás roham is
előfordul. Az intoxikált egyén magatartása szét-
esik, pupillái tágak, izzad, hányingere van, esetleg
hány. Pulzusa szapora, aritmiássá válhat, mellkasi
fájdalom és izomgyengeség lép fel. Súlyos állapot-
ban zavartság, motoros diszkinéziák, majd koma-
tózus tudatzavar alakul ki.
Idült használat esetén hallucinózisok, paranoid
pszichózisok léphetnek fel. Férfiaknál potenciaza-
var alakul ki. Szippantóknál az orrnyálkahártya
sorvadása, az orrsövény átfúródása következik be
(a kokain érszűkítő hatása következtében). A ko-
kainista személyisége rohamosan degradálódik.
Munkahelyi feladatait elhanyagolja, nem teljesíti
fizetési kötelezettségeit (pénzét szerre költi).
Gyakran „kimegy", hogy újabb adagot szívjon fel.
Orra állandóan „eldugult" a kokain okozta nyálka-
hártya-duzzanattól.
Az idült használat során cerebrovaszkuláris in-
farktusok is felléphetnek, nemegyszer vérzéses
szövődménnyel. TIA-szerű tünetcsoportok is elő-
fordulnak. A kokain (különösen a crack) haszná-
lata mellett az epilepszia gyakori szövődmény.
Status epilepticus is előfordul. Gyakoriak a kardiá-
lis szövődmények is (infarktus, aritmiák, kardio-
miopátiák). Halálesetek is előfordulnak, légzésbé-
nulás, kardiális vagy cerebrovaszkuláris szövőd-
mény miatt.
A megvonási tünetcsoportot hangulatzavar,
rossz közérzet, fáradtság, élénk, kellemetlen ál-
mok, pszichomotoros meglassultság, fokozott ét-
vágy jellemzi. Kisebb adagok használata mellett a
megvonási tünetek 18-24 óra alatt megszűnnek.
Függőség esetén a tünetek egy hétig is eltarthat-
nak. Ezalatt a sóvárság rendkívül erős.
A kokainhoz társuló pszichotikus zavarokat a
bevezetőben leírtuk. Leggyakoribbak a paranoid
képek.
Kezelés
A beteg önként ritkán kér kezelést. Csak külső
nyomás, szövődmény vagy pszichotikus állapot
kapcsán kerül orvoshoz. A szenvedélybetegek ke-
zelésének általános szempontjai mellett különös
figyelmet érdemel a nagyon erős sóvárság a meg-
vonás időszakában. A megvonási tüneteket dopa-
minerg agonisták (amantadin, bromokriptin) adá-
sával enyhíthetjük. A karbamazepint is eredmé-
nyesnek találták. A kezelés során a családi, szociá-
lis viszonyok rendezése, az életmód megváltozta-
tása nélkül eredményt nem érhetünk el. A rehabi-
litáció komplex pszichoszociális program kereté-
ben valósítható meg.
 Hallucinogének (psychedelicumok)
Az ebbe a csoportba tartozó szerek elsó'sorban
a külvilág percepciójának minó'ségét befolyásol-
ják, megfelelő adagban illúziókat és hallucináció-
kat váltanak ki. Kifejezett addiktív potenciállal
rendelkeznek.
Az emberiség több mint százféle ilyen drogot
ismer, amelyek többsége növényekben fordul elő.
Legismertebb a bizonyos gombákban található
pszilocibin vagy a mexikói peyota kaktuszban elő-
forduló meszkalin. Egyes hallucinogének szinteti-
kus anyagok. 1938-ban állították elő a lizergsav-
dietilamidot (LSD). Ide sorolható az eredetileg
általános érzéstelenítőként alkalmazott fenilcikli-
din (PCP), az „angyalpor", amelyet ma már csak
állatgyógyászatban használnak, valamint a dime-
toximetilamfetamin (DOM) is. Az antikolinerg ha-
tású antiparkinson szereket is használják hasonló
céllal, amelyek nagyobb adagjai eufóriát, illúzió-
kat és hallucinációkat váltanak ki (pl. trihexifenidil
- Parkan).
A sokféle szer hatásai részleteiben nem ismere-
tesek. A legtöbb a szerotonerg rendszerre hat elsó'-
sorban.
Az L S D a posztszinaptikus receptoron parciális
agonistaként viselkedik.
A PCP a glutamátreceptorok antagonistája. Ez-
által gátolja a Ca++-csatornák megnyílását. Ezen
túlmenően aktiválja a ventrális tegmentumból ki-
induló dopaminerg pályákat, ezáltal gyorsan pszi-
chológiai függőséget alakít ki.
A függőség mértéke szerenként is változik. A
hallucinogének szomatikus függőséget nem hoz-
nak létre. Megvonási tünetek nincsenek.
A szereket szájon át, cigarettában, injekciós
formában használják. Újabban olyan bélyegeket
terjesztenek, amelyek hátoldalán lévő ragasztó
LSD-t tartalmaz, amit a fogyasztó lenyal.
Az L S D egy időben a pszichiátriai kutatások
előterébe került, mivel hatása alatt a pszichózisok-
hoz hasonló tünetek lépnek fel (modell-pszichó-
zis).
A hatvanas években egy vezető orvos a kérdéssel behatób-
ban foglalkozott. Egy munkatársa önként vállalta, hogy LSD-t
vesz be és aláveti magát a vizsgálatoknak. Az önkéntes kísér-
leti alany heves hallucinatoros élményeket élt ál. A szerhatás
elmúltával azonban még heteken keresztül időnként illúziói
voltak, amelyeket súlyos szorongások kísértek.
A hallucinogének hatásai
A hallucinogének hatása általában 8-12 óra
hosszat tart. Tolerancia gyorsan kialakul. A szer
hatása alatt az érzékszervi benyomások intenzitása
fokozódik, az átélés hőfoka egészen az extatikus
állapotig terjedhet. Vizuális illúziók, hallucinációk
léphetnek fel. Még intenzívebb hatás deperszona-
lizációval jár, a gondolkodás felgyorsul, megvál-
tozik a tér- és időélmény. A tünetek akár pszichó-
zisra is emlékeztethetnek. A közvetlen hatás el-
múltával gyakran lehangoltság, szorongás marad
vissza. Napokkal, de akár hónapokkal később, a
tünetek a szer bevétele nélkül is visszatérhetnek
(flashback). A flashback során az eredeti élmé-
nyek mellett az érzékszervi észlelések sajátos tor-
zulásai jöhetnek létre („geometriai" hallucinációk,
macropsia, micropsia, egyéb vizuális torzulások).
A flashback többnyire pár percig tart. A hallucino-
gének eufóriát kevéssé okoznak.
A testi tünetek közül a pupillatágulat, hányin-
ger, vérnyomás-emelkedés a leggyakoribbak.
A tartós használat során a legkülönbözőbb pszi-
chiátriai zavarok alakulhatnak ki. A rendszeres
fogyasztó többnyire valamely szubkultúrához csa-
pódik, szociális helyzete megrendül, emberközi
kapcsolatai degradálódnak.
Epidemiológiai adatok
Megbízható hazai adatokkal nem rendelkezünk.
USA-felmérések szerint a lakosság 8,1 %-a lega-
lább egyszer kipróbálta a hallucinogének valame-
lyikét. A 18-15 év közötti korosztály 1,2%-a fo-
lyamatos fogyasztó (1991).
Kezelés
Az akut, intoxikált állapot kezelésére az általá-
nos irányelvek érvényesek. A magatartás dezorga-
nizálódása neuroleptikus kezelést tehet szükséges-
sé. Enyhébb esetben benzodiazepineket adhatunk.
A kezelés további menete a szenvedélybetegek
sajátosságainak megfelelően alakul.
 Szerves oldószerek
Az iparban, a háztartásban használt számos il-
lékony folyadék belélegezve bódulatot vált ki. Ide
tartoznak a szerves oldószerek, festékhigítók, ben-
zin, propán-bután gáz, gumiragasztó stb. Ezek az
anyagok többek között acetont, toluolt, triklóretánt
stb. tartalmaznak.
A tüdőn keresztül belélegzett anyagok központi
idegrendszeri depressziót okoznak. Hatásukat
gyorsan fejtik ki, amely 4-10 óráig tart. Bizonyos
fokú tolerancia alakul ki. E szerek hatása sok
szempontból az alkoholéra emlékeztet. Valószínű,
hogy az alkoholhoz hasonlóan a sejtmembrán flui-
dizációját eredményezik. Egyes vélemények sze-
rint a GABA-erg rendszeren keresztül is hatnak.
Az oldószereket legtöbbször műanyag zacskó-
ból lélegzik be (szipuzás). A szerek könnyen hoz-
záférhetőek és viszonylag olcsók a többi kábító-
szerhez viszonyítva.
Az oldószerek hatásai
A hatás az inhalációs narkózishoz hasonló. A
kezdeti izgalmi stádium után tudatbeszűkülés, eu-
fória, ellazult állapot következik be. Nagyobb ada-
gok mellett zavartság, deliráns állapot alakulhat ki.
Gyógyszerfüggőség
A szedatívumok, trankvillánsok és altatók is
alkalmasak arra, hogy megváltoztassák az agy bel-
ső homeosztázisát, következésképpen alkalmasak
szenvedély keltésre. Tartós szedésük során toleran-
cia, majd függőség alakul ki. E szerek között ke-
reszt-tolerancia van, és hatásuk összeadódik. Al-
kohollal is kereszt-tolerancia áll fenn. Mind pszi-
chológiai, mind szomatikus függőség létrejön, és
a megvonási tünetek is ennek megfelelőek.
A manapság használatos szerek közül legfonto-
sabb ide tartozó csoport a benzodiazepinek. A ré-
gebben használatos trankvillánsok közül a mepro-
bamátot (Andaxin), a klómetiazoh (Hemineurin),
A szipuzó mozgásai inkoordináltak, járása ataxiás.
Részeg benyomást kelt, ugyanakkor leheletén az
oldószer szaga érződik. Pupillái tágak, conjuncti-
vái belövelltek. Súlyosabb állapotban kettőslátás,
stupor, komatózus állapot következik be.
A szövődmények közül leggyakoribbak a szív-
ritmuszavarok, polyneuropathia, máj- és veseká-
rosodás.
A rendszeres használat során delíriumok fordul-
hatnak elő. Nemritkán demencia következik be,
melyben az oldószereket szennyező ólom is szere-
pet játszhat. Pszichotikus zavarok, depressziós és
szorongásos állapotok ugyancsak előfordulnak.
A szipuzás halállal is végződhet. A halál oka
lehet fulladás, a hányadék aspirációja, szívhalál
vagy baleseti halál (szerhatás alatti vezetés).
Epidemiológiai adatok
Hazánkban az illegális drogok megjelenése előt-
ti évtizedekben tűnt fel a szipuzás mint a fiatal
korosztályok körében aggasztóan szaporodó jelen-
ség. Az illegális drogok megjelenése után ez vala-
melyest visszaszorult. Az Egyesült Államok la-
kosságának 1%-a rendszeres használó.
valamint a különböző fájdalomcsillapítókéi is
használják visszaélés jelleggel. Az altatók csoport-
jában a barbiturátoL, valamint a glutetimid (Noxy-
ron) a visszaélés leggyakoribb eszköze.
E szerek a GABAA-receptorkomplexen fejtik ki
hatásukat, aminek eredményeképpen a receptor a
G A B A iránt érzékenyebbé válik, a Cr-ion-csator-
nák korábban megnyílnak. Ennek következménye
gátlás, mivel a kloridion sejtbe áramlása hiperpo-
larizációt eredményez. A szerrel való tartós érint-
kezés a receptorok down-regulációját idézi elő, ill.
az intracelluláris jelátvitel mechanizmusait is mó-
dosítja.
 A gyógyszerként forgalomban lévő szereket
legtöbbször szájon keresztül fogyasztják. Az idő
függvényében egyes szereknél dózisnövelésre ke-
rül sor (meprobamát). Más esetben a függőség
dózisnövelés nélkül is kialakul (benzodiazepinek).
Súlyosabb esetben az egyén intravénás használatra
tér át. A túladagolás - főleg barbiturátok esetén -
halálhoz vezethet légzésbénulás, kóma következ-
tében.
A gyógyszerfüggőség kialakulásában a helyte-
len orvosi gyakorlat, a nyugtatók és altatók meg-
gondolatlan, időkorlát nélküli felírása is szerepet
játszik.
Az illegális drogokat fogyasztók gyakran hasz-
nálnak legális szereket is, akár az euforizáló hatás
fokozása céljából, akár a mellékhatások vagy a
megvonási tünetek enyhítésére (pl. hallucinogé-
nek mellett benzodiazepin). Ezeket az állapotokat
politoxikománia szóval jelöljük.
Újabb vizsgálatok szerint az antikolinerg mel-
lékhatással rendelkező pszichofarmakonok iránti
függőség is kialakulhat, és megvonási tünetekkel
is számolnunk kell.
Epidemiológiai adatok
Nem ismerjük a hazai epidemiológiai viszonyo-
kat. Függőségre következtethetünk az országos
fogyasztási adatokból. Az 1980-as években a hazai
barbiturátfogyasztás extrém magas volt. A benzo-
diazepinek használata a civilizált világ országai-
ban rendkívül elterjedt. Egyes országokban e sze-
rek felírását megszigorították, ill. korlátozták. A
New York államban bevezetett korlátozások kö-
vetkeztében a fogyasztás mintegy harmadára esett
vissza. Az Egyesült Királyságban a benzodiaze-
pin-függők számát 200 000-re becsülik. A gyógy-
szerfüggőség nők körében két-háromszor gyako-
ribb.
Klinikai tünetek
A gyógyszerfüggőség alattomosan fejlődik ki,
kezdetben sem a beteg, sem hozzátartozói, sem az
orvos nem veszi észre, hogy a tünetek, amelyek
miatt a gyógyszert eredetileg felírták (szorongás,
alvászavar stb.) most már a gyógyszerhiány tüne-
tei. Ilyen módon a szer folyamatos, orvosi asszisz-
tencia melletti szedésére kerül sor. A függőség
egyik legbiztosabb jele, ha a beteg sajátos gyógy-
szerbeszerző stratégiákat alakít ki.
A függőség kialakulásának tünetei:
- Gyógyszerbeszerzési stratégiák (kapcsolat
több orvossal, gyógyszerésszel, családtagok-
tól történő beszerzés stb.).
- Időnkénti abúzusok (bad trips). Ezeket a bete-
gek különféle módokon indokolják. „Csak ki
akartam magam aludni", „Elviselhetetlen fej-
fájásom volt" - mondja a beteg. Függőség
mellett szól, ha elesésekről, otthoni traumák-
ról számolnak be.
- Rebound és megvonási tünetek.
- A „személyiség szklerotizálódása" címen
foglaljuk össze azokat a tüneteket, amelyek az
új iránti fogékonyság csökkenésében, az ér-
deklődés beszűkülésében nyilvánulnak meg.
A beteg feledékennyé, „szórakozottá" válik.
Csökken a kezdeményező készsége, a jövő
horizontja napokra zsugorodik. Mindezek a
tünetek súlyosabbak nagy dózisok alkalmazá-
sa esetén.
A függőség általános jelei mellett a szerre spe-
cifikus tünetek is megjelennek. Ezek felismerése
még nehezebb, annál is inkább, mert a betegek
nagy része egyszerre több szert is fogyaszt.
A barbiturátok hatása alatt (alacsony dózisban)
a beteg ittas benyomást kelt (motoros ügyetlenség,
feledékenység, tompaság, meglassultság, dysarth-
ria, az indulati kontroll hiánya). Neurológiailag
nystagmus, kettőslátás, ataxia, Romberg-tünet,
hypereflexia észlelhető.
A benzodiazepinek hatása alatt ugyancsak meg-
lassultság, fáradtság lép fel. A beteg finom moz-
gásai ügyetlenebbekké válnak. Hangulata labilis,
ingerlékeny. Az izomtónus csökken, ennek egyik
jele a szemhéjak alacsonyabb állása, ezáltal az arc
álmos benyomást kelt.
Megvonási tünetcsoport
A visszaélésszerűen fogyasztott gyógyszer
megvonását követően enyhe esetben szorongás,
feszültség, alvászavar, szimpatikus izgalmi tüne-
tek lépnek fel. Súlyos esetben epilepsziás roha-
mokkái vagy megvonásos delíriummal is számol-
nunk kell. A megvonási tünetek súlyossága rész-
ben a rendszeresen fogyasztott gyógyszermennyi-
ség függvénye. A tünetek általában a 2-4. napon a
legsúlyosabbak.
Benzodiazepinek esetén már 3-4 heti használat
és alacsony dózis esetén is megvonási tünetek és
függőség alakulhatnak ki. A beteg a megvonás
2-3. napjától szorongóvá válik, fényre, zajra érzé-
keny, izzad, izomrángásokról panaszkodik, közér-
zete kellemetlen. Nagyobb dózisok használata utá-
ni megvonás epilepsziás rohamokkal is társulhat.
A gyógyszeifiiggőséghez társuló klinikai szind-
rómák (delírium, pszichózis stb.) nem specifiku-
sak. Tartós barbiturátfogyasztás mellett demencia
is kialakulhat. Az éveken keresztül tartó gyógy-
szerhatás lappangva kialakuló személyiségválto-
zást von maga után. Súlyos betegségtudat alakul-
hat ki (beteg-szerep), amely egyben az újabb
gyógyszerigények hivatkozási alapja.
Kezelés
Az általános elvek mellett különös nehézséget
jelent, hogy az elvonandó szer egyben gyógyszer
is, amelyet a beteg folyamatos orvosi felügyelet
mellett szedett. Nemegyszer a beteg korábbi orvo-
sának véleménye is akadálya a gyógyszerelvonás-
nak. Részletes, alapos felvilágosításra van szükség
olyan módon, hogy a korábbi kezelőorvosokba
vetett bizalmat sem szabad kockára tennünk.
Intoxikáció esetén intenzív osztályos kezelésre
van szükség. Benzodiazepin-lúladagolás esetén a
BZD-antagonista flumanezil alkalmazható.
A gyógyszerelési szokások megváltoztatása és
a gyógyszerek elhagyása csak lassan, fokozatosan
történhet, több hét alatt. A gyógyszerleépítés üte-
mét a megvonási tünetek folyamatos észlelése
alapján szabjuk meg.
10. fejezet

A hangulati élet zavarai

(affektív kórképek)

Történeti adatok
Az affektív kórképek epidemiológiája
A depressziók etiológiai kérdései
Biokémiai tényezők
Neuroendokrin reguláció
Kronobiológiai za varok
Az immunrendszer működési za varai
Genetikai hatások
Pszichológiai elméletek
Szociológiai megfontolások
Az affektív kórképek osztályozása
Az osztályozás logikája
Az affektív kórképek főbb tünetcsoportjai
A depressziós tünetcsoport
Magatartásbeli és szubjektív tünetek
Szomatikus-vegetatívtünetek
A depressziós tünetcsoport súlyosság szerinti kategóriái
Enyhe depressziós epizód
Közepes depressziós epizód
Súlyos depressziós epizód
Depresszió pszichotikus tünetekkel
Szkizoaffektív pszichózis, depressziós típus
Sajátos depressziós tünetcsoportok
Atípusos depresszió
 A depresszió katatóniás típusa
A depresszió szorongásos típusa
Életszakaszokhoz kötött depressziós tünetcsoportok
Gyermek- és serdülőkori depressziók
Postpartum (laktációs) depresszió
Premenstruális dysphoria
Involúciós depresszió
Az időskor depressziója
Szomatikus tünetekkel jellemzett depressziók
Depresszió melancholiás tünetekkel
Hipochondriás depresszió
Lárváit (maszkírozott) depresszió
Mániás tünetcsoportok
Mániás tünetcsoportok súlyosság szerint
Enyhe mánia (hypomania)
Közepes mániás állapot
Súlyos mániás állapot
Súlyos mánia pszichotikus tünetekkel
Szkizoaffektív pszichózis mániás fázisa
Speciális mániás szindrómák
Mánia katatóniás tünetekkel
Boldogság-pszichózis
Irritábilis mánia
Mánia gyermek- és serdülőkorban
Kevert tünetcsoportok
Az affektív kórképek lefolyása
Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek
A fázikus lefolyású zavarok típusa
Bipoláris zavarok
I. típusú bipoláris zavar
II. típusú bipoláris zavar
Ciklotímia
Speciális bipoláris tünetcsoportok
Rapid ciklusok
Szezonális affektív zavar
Bipoláris zavar teljes remisszió nélkül
Unipoláris kórképek
Periodikus depresszió
Periodikus mánia
Visszatérő rövid depressziós zavar
Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek
Disztímia
Primer depresszió disztímia talaján
Primer krónikus depresszió
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése
Szomatogén depressziók
Endogén (primer) affektív kórképek
Pszichogén depressziók
 Reaktív depressziók
Az affektív kórképek diagnosztikája
Differenciáldiagnózis
Organikus kórképek
Szkizofréniák
Neurotikus állapotok
Személyiségzavarok
Az affektív kórképek kezelésének alapelvei
A terápia stratégiai irányai
A hospitalizáció kérdése
A terápiás célkitűzés három iránya
A tünetcsoportok kezelése
A depressziós tünetcsoportok kezelése
Gyógyszeres eljárások
Egyéb biológiai eljárások
Alvásmegvonás
Fényterápia
Pszichoterápiák
Mániás állapotok kezelése
A relapszusok megelőzése
A depresszív vulnerabilitás kezelése

Az érzelmi-hangulati élet a mentális tevékeny-
ségnek viszonylag önálló alrendszere, melynek za-
varait a Pszichopatológia c. fejezetben tárgyaltuk.
A relatív önállóságnak megfelelően elkülönülnek
Történeti adatok
A Pszichiátria rövid története c. fejezetben utal-
tunk arra, hogy a depresszió vagy a mániás állapot
leírása már az emberiség legrégebbi irataiban is
föllelhető. A melankólia fogalmát Hippokratész
alkotta meg. A kórképet régi orvosi feljegyzések
is emlegetik. A mániát néha eksztázisként írják le.
A depresszió, ill. a melankólia a művészek ér-
deklődését is felkeltette, hiszen ebben az állapot-
ban az emberi lét legáltalánosabb értékei is kérdő-
jelessé válnak („vitális", „egzisztenciális" dep-
resszió).
A depresszió első átfogó leírása R. Burton
klasszikus művében található (The Anatomy of
Melancholy, Oxford, 1628).
A depresszió a latin „deprimere" kifejezésből
származik (lenyomni). A kifejezést eleinte tágan
értelmezték. Gyűjtőfogalma volt minden olyan ál-
lapotnak, amelyre a mentális működések meglas-
sulása, gátlása vagy hiánya volt jellemző. Mint
láttuk, Kraepelin munkássága nyomán különül el
a szkizofréniák csoportja a hangulati élet zavarai-
tól (psychosis maniaco-depressiva). Jaspers az af-
fektív zavarok lényegét a lehangoltságban és az
összes lelki működés gátlásában fogalmazza meg.
Eugen Bleuler az affektív betegségek tünetei-
nek három csoportját foglalja egybe (depressziós
triász):
1. a hangulat zavara,
2. a gondolkodási folyamatok gátlása,
3. a centripetális folyamatok (motivációk, cse-
lekvések) gátlása.
Az affektív kórképek epidemiológiája
Annak valószínűsége, hogy valaki élete folya-
mán a „major" depressziók súlyosságát elérő álla-
pótba kerüljön, a különböző felmérések szerint
l
azok a kórképek, amelyekben az aflekti vitás zava-
ra áll előtérben. Ugyanakkor ezek az állapotok
mindig együttjárnak az ismeretfeldolgozás és a
cselekvések zavaraival is.
Kurt Schneider az affektív kórképek lefolyása
alapján elkülöníti a „cyclothymiát", vagyis a sze-
mélyiségzavaroknak azt a típusát, amelyre a lehan-
goltsággal és felhangöltsággal járó állapotok vál-
takozásajellemző.
Számos iskola az affektív zavarok egységét
(Kraepelin, Weitbrecht, Bleuler), míg mások az
egyes alcsoportok önállóságát vallják (Leonhard,
Angst). Az előbbi csoportba sorolható az Aaron
Beck munkássága nyomán kibontakozó kognitív
iskola is. Beck szerint a depressziók lényege a
gondolkodási folyamatok zavarában keresendő.
A jelen század közepétől az affektív kórképek
etiopatogenetikai osztályozása került előtérbe. A
kórképek egy része szomatikus okokra vezethető
vissza {szómatogén depressziók), más része pszi-
chológiai folyamatokkal kapcsolatos (pszichogén
depressziók). A kórképek egy harmadik csoportja
részben ismeretlen eredetű, ill. az agyműködés
primer funkciózavarára utal (endogén depresszi-
ók). Az affektív kórképek e hármas taglalása egy-
ben a terápiás megközelítést is orientálja.
A mai, nemzetközileg elfogadott osztályozási
rendszerek az etiopatogenetikai szempontot tuda-
tosan mellőzik. Ehelyett a tünettani-szindromato-
lógiai osztályozás logikájához térnek vissza. E
döntésnek vannak mind pozitív, mind negatív kö-
vetkezményei. A továbbiakban mind a szindroma-
tológiai, mind az etiopatogenetikai osztályozást
figyelembe vesszük, hogy az olvasó az affektív
kórképek sokoldalú megközelítésére kapjon segít-
séget.
legalább 15% (amely nőknél a 25%-ot is elérheti),
A bipoláris zavarok gyakorisága mindkét nemnél
egyformán 1% körüli. Utóbbiak már gyermekkor-
ban is felléphetnek. A bipoláris zavarok többsége
a 30. életév körül manifesztálódik. Előfordul azon-
A depressziók etiologiai kérdéséi
Utalunk a Pszichiátriai betegségek háttere c.
fejezetre is. Mivel e kórképek eredete nem egysé-
ges, az egyes állapotokban a bio-pszicho-szociális
tényezők eltérő arányaival kell számolnunk.
Biokémiai tényezők
A depressziók biogén amin hipotézisét az ötve-
nes években fogalmazták meg először (Schild-
kraut). Számtalan vizsgálat szól amellett, hogy e
kórképekben a noradrenalin, a szerotonin, vala-
mint a dopamin termelése, forgalma, lebontása
során regulációs zavarok állnak fenn. A hipotézist
az antidepresszív gyógyszerek terápiás eredmé-
nyei is alátámasztják. A neurotranszmitter-kínála-
tot növelő szerek javítják a depressziós tüneteket.
A legelterjedtebb nézet szerint a depressziók-
ban noradrenalin- és szerotonindeficit áll fenn. E
transzmitterek metabolitjainak szintje a likvorban
Neuroendokrin reguláció
Depressziók esetén a hipotalamusz-hipofízis-
mellékvese tengely, valamint a pajzsmirigy műkö-
désének számos zavarát írták le. Az esetek mint-
egy felében dexametazon-provokációra nem csök-
ken a kortizolszint, azaz a rendszer kevésbé reak-
Kronobiológiai zavarok
A depressziók egy csoportja szezonálisan lép
fel (gyakrabban az év azonos időszakában, több-
ban, hogy a betegség csak a későbbi években jele-
nik meg.
Affektív betegség elsősorban arra érzékeny, sé-
rülékeny (vulnerábilis) személyeknél alakul ki. A
részleteket a fenti fejezetben ismertettük. Itt csak
a kiemelten fontos szempontokat foglaljuk össze.
és a szérumban is alacsonyabb (MHPG és 5-
HIAA). Az utóbbi időben a kissé leegyszerűsítő
„deficif'-elmélet helyett a neurotranszmitterek
közti egyensúly zavarát helyezik előtérbe. Ujabb
vizsgálatok szerint depressziókban a dopaminak-
tivitás is alacsonyabb szintű.
A legújabb kutatások az intracelluláris jelátvitel
folyamataira irányították a figyelmet, annál is in-
kább, mivel a korszerű antidepresszív szerek e
folyamatokat módosítják. Egyes kutatók a preszi-
naptikus, mások a posztszinaptikus intracelluláris
működéseket hangsúlyozzák.
tibilis (dexametazon-szupressziós teszt, DST),
szemben a normál reakcióval. Ugyanígy csökkent
választ kapunk a pajzsmirigy, ill. a növekedési
hormon elválasztás provokációjára is (TRH, ill.
klonidin).
nyire átéli hónapokban, másoknál ősszel). Ugyan-
csak zavarokat mutat a napi ritmus is (reggeli
tünetsúlyosbodás, esti enyhülés). Az alváskép jel-
legzetesen megváltozik. Megnő a REM aránya az
össz-alváson belül, csökken a REM-latencia (az
Az immunrendszer működési zavarai
Depressziók esetén az immunrendszer csökkent
reaktibilitását többen kimutatták. Ezek az eltéré-
sek nem különböznek az idült sztressz hatása alatt
észleltektől. Klinikai megfigyelés is alátámasztja
a kísérletes adatokat. Depressziók esetén gyakrab-
Genetikai hatások
Az affektív zavarok családon belül halmozottan
fordulnak elő. Bipoláris zavarok esetén az elsőfo-
kú rokonok körében a megbetegedés valószínűsé-
ge az átlag 8-18-szorosa. A rokonsági fok távolo-
dásával a megbetegedési valószínűség is csökken.
A genetikai kapcsolatot örökbefogadásos (adopci-
ós) vizsgálatok is megerősítik. A bipoláris zavarok
Pszichológiai elméletek
A pszichoanalitikus elmélet szerint a depresszió
a tárgyvesztésre adott reakcióként fogható fel. A
személy sérülékenysége a korai anya-gyermek
kapcsolatban keresendő, amelynek zavara az orá-
lis fejlődési fázis fixációját eredményezi. Felnőtt-
kori valós vagy szimbolikus veszteségek dep-
ressziós állapot kialakulására vezetnek. Más el-
képzelések szerint a depresszió az agresszív im-
pulzusok levezetésének elégtelenségével hozható
kapcsolatba. Az elfojtott agresszió önmaga ellen
fordul (szuicidium).
A tanuláselméleti modellek szerint a depresszió-
ban a személy szociális készségei és az önjutalma-
első REM-fázis fellépésének ideje az elalvástól
számítva). Ez utóbbi a primer depressziók egyik
legbiztosabb „markere".
ban lépnek fel fertőző betegségek, és ezek lefolyá-
sa többnyire súlyosabb, gyakran komplikációkkal
jár együtt. Nem ritka, hogy a depresszió bevezető
tünete valamely „hűléses" megbetegedés. Depresz-
sziós állapotban gyakoriak a műtéti szövődmények.
esetén az egypetéjű ikrek konkordanciája a külön-
böző felmérések szerint 33-90%-os. Kétpetéjű ik-
rek esetén 5-25% körüli adatokat találunk. Major
depressziók esetén 50% körüli értékeket adnak
meg. A molekuláris genetikai vizsgálatok eddig
egyértelmű kromoszómaaberrációt vagy a beteg-
ségre specifikus géneket nem tudtak kimutatni.
zó magatartásmódok hiányosak. A tanuláskutatók
gyakran hivatkoznak a depresszió egyik állatkísér-
letes modelljére (learned helplessness), amely ki-
számíthatatlan és kivédhetetlen bűntető ingerek
alkalmazásának következménye. Ilyenkor az állat
passzívvá válik, motorosán lelassul, vitális funk-
ciói gátlás alá kerülnek.
A kognitív elméletek szerint a depressziókra az
információfeldolgozás sajátos zavarai jellemzőek.
Ezeket részletesen ismertettük a Pszichopatológia
c. fejezetben. E zavarok következtében az egyén
csak negatív érzelmi tónusú információk feldolgo-
zására képes.
 Szociológiai megfontolások
A depressziók kialakulásában az életesemé-
nyek jelentó's szerepet játszanak. Súlyos esemé-
nyek megnövelik a depresszió kialakulásának va-
lószínűségét erre fogékony (vulnerálbilis) szemé-
lyeknél. Ugyancsak növeli a depressziók kialaku-
lásának valószínűségét, ill. a tünetek elhúzódását
Az affektív kórképek osztályozása
A „depresszió" és „mánia" kifejezéseket, az
affektív kórképek kulcsszavait az orvosi szóhasz-
nálat három értelemben alkalmazza.
1. Tünetként a hangulat negatív, ill. pozitív
irányú eltolódását értjük a két kifejezésen, mégpe-
dig az adott személy alaphangulatához viszonyít-
va. A hangulat a legtöbb pszichés megbetegedés-
ben, sőt nagyon sok testi betegségben is megvál-
tozik, adott esetben szélsőséges állapotok alakul-
hatnak ki.
2. Tünetcsoportként értelmezzük a kifejezése-
ket akkor, amikor a hangulat primer zavarával
Az osztályozás logikája
Az affektív kórképek ma használatos osztályo-
zása a 2. szempontra (szindrómák) épül, hol csu-
pán keresztmetszeti megközelítésben, hol az idő
dimenziót is bevonva az osztályozás szempontjai
közé. Ennek következtében mind a BNO-10, mind
a DSM-IV heterogén csoportokat foglal egybe (pl.
a dysthymiát és a cyclothymiát, ahol az osztályo-
zásban az időbeli lefolyás is megjelenik).
20. táblázat. A depressziók osztályozása
Osztályozási Szindróma (keresztmetszeti) Lefolyás (hosszmetszeti)
szempont
Alcsoportképzés súlyosság specifikumok fázikus
eredményezheti, ha a személy szociális támasz-há-
lója hiányzik vagy fogyatékos. Kiemelt jelentősé-
ge van a családnak. Egyedül élők körében (külö-
nösen a megözvegyültek között) a depresszió szig-
nifikánsan gyakoribb és gyakrabban vezet öngyil-
kossághoz is.
többnyire együttjáró egyéb tüneteket is belefoglal-
juk. Depressziós és mániás tünetcsoport az affek-
tív betegségeken kívül számos más kórkép talaján
is előfordulhat (pl. szenvedélybetegségek, szki-
zofréniák, organikus kórképek).
3. Betegség-egységként azokat a kórképeket
értjük e kifejezéseken, amelyekre az affektivitás
primer zavara jellemző. Ilyenkor a depresszió, ill.
a mánia szó elé többnyire valamilyen minősítő
jelzőt illesztünk (pl. bipoláris depresszió, major
depresszió stb.). (Természetesen csak „kis" beteg-
ségegységekről van szó.)
Megítélésünk szerint az etiopatogenetikai szem-
pontokat nem hagyhatjuk figyelmen kívül. Ezért a
depressziók osztályozásában három szempontot
érvényesítünk:
1. szindromatológiai osztályozás,
2. időbeli dinamika szerinti osztályozás,
3. etiopatogenetikai osztályozás.
Etiopatogenetikai
krónikus szomatogén endogén pszichogén
 A különböző osztályozási szempontok kevere-
dése meglehetősen nagy zűrzavart okozott a dep-
ressziók diagnosztikájában. Ezért az alábbiakban
ezeket bizonyos fokig elkülönítve kezeljük. Egy
Az affektív kórképek főbb tünetcsoportjai
A depressziós tünetcsoport
A hangulat és az emocionális élet zavara, a
gondolkodás meglassulása, valamint a késztetések
és az aktivitás csökkenése képezik a Bleuler-féle
depressziós triászt, amelyhez többnyire vegetatív
és szomatikus tünetek is csatlakoznak.
Magatartásbeli és szubjektív
tünetek
A hangulat zavara az enyhe kedvetlenségtől a
mély, vitális lehangoltságig és érzelmi stuporig
terjedhet. Az érzelmi élet olyan súlyos gátlása is
előfordul, hogy a beteg még a lehangoltságot sem
képes átélni („depressio sine depressione"). A dep-
ressziós arca szomorúságot tükröz, nevetni, moso-
lyogni nem vagy csak kényszeredetten képes.
Homlokán gyakran megjelenik a jellegzetes ome-
ga-alakzat (a homlok állandó, gondterhelt Táncolá-
sának, a két musculus corrugator supercilii foko-
zott tónusának következtében). Depressziósok
szemhéjain gyakran kettős redőt látunk (Veraguth-
féle redők), és a felső szemhéj lefelé nyitott három-
szög alakot mutat. Ezek a jelek tünetmentes idő-
szakban is a depresszióra való hajlamról árulkod-
hatnak. A szájzugok lefelé hajlanak. A beteg kife-
jező mozgásai szegényesebbé válnak, beszéd köz-
ben hiányosan vagy egyáltalán nem gesztikulál.
Beszéde halk, elhaló, esetleg csak egy-egy szóból
áll. Könnyen elsírja magát, súlyos állapotban
azonban már sírni sem tud. (Fordított irányban a
sírás megjelenése -a depresszió javulásának jele
lehet.)
Az érzelmi állapotot gyakran szorongás uralja,
mely legsúlyosabb formában raptus melancholi-
cw.vban nyilvánulhat meg.
adott betegről csak akkor kaphatunk teljes képet,
ha állapotát mindhárom szempont szerint elemez-
zük. (A BNO-IO és a DSM-IV csak az első kettőt
veszi figyelembe.)
Szubjektíve a beteg szomorúnak, boldogtalan-
nak, reménytelennek éli meg magát. Gvakran arról
számol be, hogy „nincsenek érzései". Érdeklődése
beszűkül vagy teljesen elvész. Önmagát negatívan
éli át, magát hibáztatja vagy vádolja, súlyos eset-
ben bűnösnek érzi magát. Az önértékelési zavar
önpusztító tendenciába, öngyilkossági késztetés-
be mehet át, súlyos esetben kísérletre is sor kerül-
het.
A gondolkodás lelassul, előfordul, hogy szinte
„leáll". A beteg egy-egy témától nem tud megválni
(monoideismus), gyakran éppen ezért kényszeres
benyomást kelt. Nem tud dönteni, tanácstalan.
Korai tünet a figyelemzavar. Enyhébb esetben
arról panaszkodik a beteg, hogy nem tud figyelni,
koncentrálni. Ha olvasni próbál, csak a „szeme
olvas". Súlyos esetben képtelen felfogni amit olvas
vagy amit mondanak neki.
A késztetésekés cselekvések gátlása követke-
zik be. Enyhe esetben a beteg fáradtnak érzi magát.
Megszokott feladatait is nehezebben tudja ellátni.
Súlyosabb esetben munkaképtelen, esetleg még
önmagát sem képes rendben tartani. Egyedül élő
beteg kiszárad, testileg leromlik, életveszélyes ál-
lapotba kerülhet. Előfordul, hogy nem kel fel ágyá-
ból, csak mások unszolására táplálkozik és tisztál-
kodik. A betegek egy csoportja mozgásaiban kife-
jezetten meglassult, gátolt („retardált depresz-
szió"). Egy másik csoport a heves szorongás kö-
vetkeztében motorosán nyugtalan, izgatott, esetleg
kezét tördeli, jajveszékel („agitáltdepresszió").
Szomatikus-vegetatív tünetek
A depresszió leggyakoribb és legkoraibb tünete
az alvászavar, amelynek mindhárom klinikai vál-
tozata előfordul: elalvási zavar, gyakori felébredés
és idő előtti, korai ébredés. Az első inkább pszi-
chogén, az utóbbi kettő endogén depresszióra jel-
lemző.
Az étvágy többnyire csökken. A beteg nemegy-
szer rohamosan lefogy, olyannyira, hogy először
rosszindulatú daganat után kutatnak. Gyakori tü-
net a szájszárazság, a székrekedés. A legkülönfé-
lébb szubjektív testi panaszok kínozhatják. Előfor-
dul, hogy hipochondriás jellegű tünetképződés in-
dul meg.
Meglehetősen gyakori az állapot napszaki inga-
dozása. Különösen az endogén jellegű depresszi-
ókra jellemző, hogy reggel a legsúlyosabbak a
tünetek, estefelé a beteg állapota enyhül.
A szexuális késztetés csökken vagy teljesen
kialszik. Az izgalmi fázis zavarai is gyakoriak
(erekciózavarok, anorgasmia). A depresszió el-
múltával a szexuális aktivitás gyakran csak később
áll helyre.
21. táblázat. A depresszió tünetei gyakoriság szerint
Tünet Gyakoriság ( % )
Lehangoltság 95-100
Alvászavar 95
Konccntrációzavar 90
Szuicid ideák 80
Fáradtság 75
Étvágyzavar 86
Reménytelenség 50
Téveszmék 35
Öngyilkossági kísérlet 15
A depressziós tünetcsoport
súlyosság szerinti kategóriái
Az állapot súlyosbodásával maguk az egyes
tünetek is kifejezettebbé válnak, valamint egyre
több tünet jelenik meg. A tünetek száma a manap-
ság használatos osztályozás alapja. Az egyes tüne-
tek súlyosságának figyelmen kívül hagyása termé-
szetesen csak hozzávetőleges elkülönítésre ad le-
hetőséget (nem mindegy, hogy pl. az öngyilkossá-
gi gondolatok milyen fokban vannak meg). Az
alábbiakban az enyhe zavaroktól a súlyosak felé
haladunk.
Enyhe depressziós epizód
A főbb tünetek (hangulatzavar, érdektelenség,
fáradékonyság) mellett még legalább két tünetet
észlelünk. A DSM-IV a „minor depresszió" kife-
jezést javasolja.
Közepes depressziós epizód
A legtipikusabb tünetek mellett további 3-4 tü-
net is jelen van.
Súlyos depressziós epizód
A depresszióra jellemző tünetek nagy része
megvan és kifejezett formát ölt. A BNO-IO e ka-
tegóriája megfelel a divatos „major depresszió"
tünetcsoportjának (DSM-IV). Az állapot fontos
kritériuma, hogy az egyén szociális szerepeit be-
tölteni nem tudja, munkáját többnyire nem vagy
csak nagy nehézségek árán képes ellátni.
Depresszió pszichotikus tünetekkel
A súlyos depresszió tünetei mellett érzékcsaló-
dások és téveszmék lépnek fel vagy stupor alakul
ki, súlyos fokú kommunikációs képtelenséggel. A
stupor kataton tünetekkel (pl. flexibilitás cerea)
azonban nem jár együtt. A téveszmék a hangulati
állapotnak megfelelőek (holothym doxasmák), pl.
bűnösségi téveszmék, kivégzéssel, katasztrófák-
kal kapcsolatos eszmék. Az érzékcsalódások a be-
teget szidalmazó hangok lehetnek. Előfordul, hogy
a beteg kellemetlen, rothadó szagot érez.
Szkizoaffektív pszichózis,
depressziós típus
Lényegében ebbe a sorba tartozik a szkizoaffek-
tív pszichózis is, amely tüneteiben ugyan a szki-
zofréniára emlékeztet, lefolyása azonban az affek-
tív pszichózisok dinamikáját követi. Az újabb osz-
tályozási rendszereket követve részletesen az Egyéb
pszichotikus zavarok c. fejezetben tárgyaljuk.

Sajátos depressziós
tünetcsoportok
Az idők folyamán a „klasszikus" klinikai képtől
eltérő tünetcsoportok sokféle változatát írták le.
Ezek az állapotok egymástól tüneti sajátosságaik-
ban különböznek. Egyes tünetek előtérbe kerül-
nek, más típusos tünetek pedig egyáltalán nem
mutatkoznak. Sokszor a kép nem is emlékeztet
depresszióra, és csak a hosszmetszeti elemzés
alapján derül ki, hogy depresszióról van szó (pl.
fázikus vagy akár cirkuláris lefolyást mutat).
Atípusos depresszió
Nem a megszokott klinikai kép mutatkozik. Ét-
vágytalanság helyett fokozott étvágy, fogyás he-
lyett inkább hízás jellemzi. Az alvászavar inkább
fokozott alvásigényben nyilvánul meg. A betegek
gyakran szomatikus tünetek miatt panaszkodnak,
szorongás, pánikrohamok elfedhetik a mögöttes
diagnózist.
A kórkép elhúzódó, gyakran szezonális lefolyá-
sú. Egyes vélemények szerint MAO-bénítókra
jobban reagál, mint visszavétel-gátló antidepresz-
szívumokra.
A depresszió katatóniás típusa
Egyes esetekben a pszichomotoros tünetek ke-
rülnek előtérbe, és a depresszió mozgásgátlásként
jelenik meg. Súlyos állapotban a gátlás stuporig
(icatalepsia) fokozódhat, amelyhez mutacizmus is
társulhat. Viaszhajlékonyság, bizarr mozgások,
negativizmus is előfordulnak.
Amennyiben a kórkép bipoláris zavar talaján
lép fel, úgy a mániás fázist is a pszichomotoros
tünetek uralhatják (extrém motoros nyugtalanság,
agitáltság). A Kleist-Leonhard-féle agypatológiai
irányzat e kórképeket a cikloid pszichózisok egy
alfajának tekinti (motilitás-pszichózisok).
A depresszió szorongásos típusa
A depressziónak elsősorban a szubjektív tüne-
tei, valamint szorongás van előtérben. Első epizód
jelentkezése esetén a beteg gyakran „szorongásos
neurózis" vagy „generalizált szorongás" diagnó-
zist kap. Súlyosabb esetben a szorongás a beteg
életvitelét jelentős fokban akadályozza. Az agypa-
tológiai iskola a „szorongás-boldogság" pszichó-
zist külön formaként tartja számon (Angst-Glücks-
psychose).
Életszakaszokhoz kötött depressziós
tünetcsoportok
Az életciklus bizonyos időszakaiban depresszi-
ók gyakrabban jelennek meg és esetenként sajátos
tüneti képet alkotnak.
Gyermek- és serdülőkori depressziók
A depresszió gyakran egy-egy tünet mögé bú-
jik, és mono- vagy oligoszimptómás tünetcsopor-
tok alakulnak ki. Iskolafóbia, beilleszkedési ne-
hézségek, a tanulmányi eredmények „érthetetlen"
hanyatlása, elkóborlások hátterében korán jelent-
kező primer depresszió rejtőzködhet. Amennyiben
a depresszió tünetei típusosak is, nem annyira a
lehangoltság, mint inkább ingerlékenység, feszült-
ség jellemzi az érzelmi-hangulati állapotot. Elő-
fordul. hogy öngyilkossági kísérlet hívja fel a fi-
gyelmet a fiatalkorú depressziójára.
Az elfoglak anya munkából hazamenet 10 éves lányát a
fürdőkádban fekve holtan találja. Csuklója felvágva, nyilván-
valóan elvérzett. Amikor a család az érthető érzelmi sokkha-
táson valahogy túljutott, lehetőség nyílt tájékozódni az előz-
mények felől. Kiderült, hogy a kislány az utóbbi hetekben
ingerültebb, „hisztisebb" volt, mint szokott. Egy pár rosszabb
jegyet is hozott az iskolából. Időnként nyugtalanul aludt és
nem nagyon volt étvágya. Valamelyest mintha fogyott volna.
A család életének ritmusa azonban mit sem változott, különö-
sebben egyik tünet sem tűnt fel aggasztónak. Az utólagos
elemzés során kiderült, hogy az anya családjában több dep-
resszió fordult elő.
Postpartum (laktációs) depresszió
A generációs időszakban gyakrabban lépnek fel
pszichiátriai megbetegedések. Egyes tankönyvek
e kórképeket külön kategóriaként kezelik.
Jelentős részben affektív zavarokról van szó.
Nem ritka, hogy a várandós hangulata már a ter-
hesség alatt szokatlanul ingadozik. Előfordulnak
hosszabb lehangoltsági periódusok. A pozitív irá-
nyú hangulati eltérés sem ritka és nem mindig
tűnik kórosnak, azonban egyértelmű a „soha ilyen
jól nem voltam" típusú állapot. A szülést követően
pár napos lehangoltság, érzelmi kiürülés meglehe-
tősen gyakori („nem tud örülni a gyermekének").
Ezt az állapotot „postpartum blues" szindrómának
is nevezik.
Súlyos esetben kifejezett depresssziós kép bon-
takozik ki, pszichotikus tünetekkel. Ijesztő tünetek
is megjelenhetnek: az anya gyermeke elleni gon-
dolatokat táplál. Kényszerimpulzusok is előfor-
dulnak (pl. attól fél, hogy újszülöttjét kidobja az
ablakon), amelyektől érthető módon kétségbeesik.
Nagyon ritkán, pszichotikus állapotban előfordul
a gyermekre kiterjesztett öngyilkosság is.
Mintegy 1000 szülésre esik egy-két pszichoti-
kus állapot. A betegek családjában affektív meg-
betegedések az átlagnál gyakrabban fordulnak elő.
Az esetek több mint felénél a pszichotikus állapot
az első szülés után lép fel. A kórállapot lezajlását
követően később az anyánál az affektív betegsé-
gekre jellemző fázikus kórlefolyás mutatkozhat.
Ilyenkor (utólag) a laktációs pszichózist az affek-
tív betegség első epizódjaként értelmezhetjük.
A laktációs pszichózisok más esetben a szkizo-
fréniákra jellemző tüneteket mutatják: érzékcsaló-
dások, bizarr téveszmék, sajátos gondolkodási za-
varok. Ilyen állapotok később szkizofréniába me-
hetnek át.
Premenstruális dysphoria
A DSM-IV kiegészítő kategóriái között is sze-
replő tünetcsoportra a menstruációk többségét
megelőző időszakban (luteális fázis) lehangoltság,
szorongás, érzelmi labilitás lép fel. Az érdeklődés
beszűkül, az aktivitás lecsökken. Megváltoznak a
beteg evési szokásai, fejfájások és egyéb testi pa-
naszok kínozzák.
Az állapot a beteg életvitelében jelentős nehéz-
ségeket okoz. Hozzávetőleges epidemiológi ai ada-
tok szerint a nők 2-10%-ánál fordul elő.
Involúciós depresszió
A korábban önálló entitásnak tekintett tünetcso-
port a 50-55. évek táján lép fel. Jellemző a lassú,
lappangó kezdet és az elhúzódó lefolyás. Gyakran
hipochondriás, szomatikus tünetek vannak előtér-
ben. Máskor a kép kényszeres tünetcsoportokra
jellemző. Az öngyilkossági veszély fokozottabb,
mint ahogy a tünetek alapján várhatnánk. A beteg
premorbid személyisége sajátos: kényszeres, per-
fekcionista, szorongásra hajlamos.
Nem ritka, hogy a tünetcsoport rosszul reagál
gyógyszeres kezelésekre. Emiatt konvulzív keze-
lés alkalmazására is sor kerülhet. Előfordul, hogy
depressziós irányú személyiségváltozás marad
vissza, még viszonylag kedvező kimenetel esetén is.
Az időskor depressziója
Az életkor előrehaladtával a depressziók gyako-
ribbá válnak. Ugyancsak nő a valószínűsége an-
nak, hogy a depresszió hátterében organikus kom-
ponensek is vannak.
Az időskori depresszió gyakran az elbutulás
képében jelenik meg (pseudodementia). Elkülöní-
tése a valódi demenciáktól alapvetően fontos (1. az
Organikus pszichiátria c. fejezetet). Minden idős
korban fellépő demencia esetén depresszió fennál-
lására is gondolnunk kell.
Szomatikus tünetekkel jellemzett
depressziók
A legtöbb depresszióval testi-vegetatív tünetek
is együttjárnak. Esetenként a testi tünetek uralják
a képet, és sajátos tünetcsoportok alakulnak ki.
Depresszió melankóliás tünetekkel
Vitatott önállóságú csoport. Jellemző az öröm-
képesség elvesztése, a kifejezett napszaki ingado-
zás (reggel a tünetek súlyosabbak), korai ébredés,
jelentős súlyvesztés. A pszichomotoros tünetek
(meglassultság vagy agitáltság) is feltűnőek. A
„melankóliás" jelzőt csak a „súlyos depresszió"
(major depresszió) kategóriához kapcsolhatjuk.
A melankóliás depresszióban szenvedő betegek
biológiai kezelésekre jól reagálnak.
Hipochondriás depresszió
A hangulatzavar kifejezett hipochondriás tüne-
tekkel jár együtt, annak jellegzetes testi és maga-
tartásbeli megnyilvánulásaival. Emiatt a beteget
gyakran neurotikusnak vélik. Sok esetben a diag-
nózist csak a fázikus lefolyás alapján lehet ponto-
sítani. Mint minden hipochondriás tünetcsoport
esetén, a kezelés az orvos részéről sok türelmet és
kitartást tesz szükségessé.
Lárváit (maszkírozott) depresszió
Nem ritka, hogy a depresszió tünetei valamely
testi betegség képében jelentkeznek. A beteg házi-
orvosát vagy a tüneteknek megfelelő szakorvost
keresi fel. A tünetek mögött rejlő pszichés-maga-
tartásbei i változások felett gyakran elsiklanak.
Hosszú ideig tartó kivizsgálások, szomatikus ke-
zelések következnek, és különböző „belegkarrie-
rek" alakulnak ki anélkül, hogy a mögöttes diag-
nózist felismernék és megfelelő kezelésben része-
sítenék.
Leggyakoribb tünetcsoportok:
- fájdalom-szindrómák (fejfájások, a nyaki, há-
ti, ágyéki gerinc fájdalmai),
- egyéb szubjektív tünetek (szédülések, fülzú-
gás, zsibbadások, remegésérzések),
légzőszervi zavarok (szubjektív légszomj, ful-
ladásérzés, globus-érzés). Régi orvosok e tü-
neteket „asthma nervosum" névvel foglalták
egybe,
- szívpanaszok (szívtáji szúrás, nyomásérzés,
palpitáció, mellkasi szorító érzés, aritmiák),
enyhe hipertónia,
- gyomor-bélrendszeri zavarok (étvágytalan-
ság, fogyás, görcsök, teltségérzés, székreke-
dés, hasmenés, irritábilis colon szindróma),
- altesti panaszok (főleg nőknél: fajdal mak, gör-
csök, „irritált" hólyag).
A lárváit depressziók eredményes gyógykeze-
lése az időben történő diagnózis függvénye. Sze-
rencsés esetben a tünetcsoport fázikus lefolyást
mutat, és a betegkarriert a spontán remisszió sza-
kítja félbe. Amennyiben a diagnózist idejekorán
felállítják, antidepresszív kezeléssel a „testi" be-
tegség eredményesen kezelhető.
Mániás tünetcsoportok
A hangulati szint kóros emelkedése a gondolko-
dás, a késztetések és a cselekvések intenzitásának
fokozódását eredményezi. A hangulati szint válto-
zásának mértéke, a premorbid személyiség, a pa-
tomechanizmus függvényében változatos tüneti
képek alakulhatnak ki. Ezeket (a depressziókhoz
hasonlóan) mennyiségi fokozatok szerint, ill.
egyes minőségi sajátosságaik szerint osztályoz-
zuk.
A „mánia", „mániás" kifejezésnek is három je-
lentése lehet (tünet, tünetcsoport és betegség).
Ezen túlmenően a köznyelv még ma is használja a
mánia szót az „őrült" vagy „téveszmés" szinoni-
májaként (monomániás). Az angol „manic" szó is
őrültet jelent.
A hangulat emelkedettsége a kórosnak még
nem látszó jókedvtől az extatikus elragadtatás ál-
lapotáig terjedhet. Szélsőséges állapotokban a
hangulati szint növekedése már inkább ingerlé-
kenységgel, kellemetlen feszültséggel, agresszivi-
tással jár együtt. A betegek jókedvűek, sokat ne-
vetgélnek, viccelődnek. Szubjektíve többnyire jól,
sőt kitűnően érzik magukat. Éppen ezért önmaguk-
tól ritkán fordulnak orvoshoz.
A beteg figyelnie hyperprosexiás. Minden apró
részlet megragadja, tartósan viszont nem köti le
semmi.
A gondolkodás, az asszociációk felgyorsulnak.
A beteg néha szinte követni sem tudja beszédével
a gondolatok áramlását {gondolatrohanás), és ez a
beszéd másodlagos inkoherenciájában tükröződik.
Az éntudat kibővül (egodiastole), önmagát túl-
értékeli. Súlyos esetben megalomán téveszmék
lépnek fel (szerelmi, feltalálói, vallási stb.).
Az aktivitás fokozott. A pszichomotórium
többnyire felgyorsult. A beteg állandóan tevé-
kenykedik, újabb és újabb ötletei miatt a dolgokat
nem viszi véghez. Erejét túlbecsülve felelőtlen
vállalkozásokba foghat. Kölcsönöket vesz fel,
meggondolatlanul költekezik (teljesen fölösleges
dolgokat is vásárol). Meggondolatlanságában sú-
lyos, hosszú távra is negatívan ható döntéseket
hozhat (pl. felelőtlen kapcsolatokba megy bele,
családi életét feldúlja, munkahelyét otthagyja stb.).
Szociális magatartására a kritikai készség
csökkenése, a szociális normák figyelmen kívül
hagyása jellemző. Tőle nem megszokott módon
nyilatkozik, kapcsolatokat kezdeményez, szexuá-
lis ajánlatokat vagy célzásokat tehet, esetleg trágár
stílust vesz fel.
Könnyen ingerültté válik, frusztrációra ag-
resszióval válaszolhat. Egyes esetekben az inger-
lékenység és a hosztilis, agresszív magatartás van
eló'térben (gehetzte Manie).
A mániás beteg sokat beszél (logorrhoea), a
beszéd nemegyszer szinte megszakítatlan folyam,
amelyben a célképzet nehezen ismerhető' fel. Más-
kor a célképzet gyorsan, néha ugrásszerűen vált
egyik témáról a másikra. Gyakoriak a hangzási
asszociációk (nem a tartalom, hanem a szó hang-
alakja képezi az asszociációs kapcsot).
Mániás betegeknél a szándék, a késztetés
könnyen tettbe fordul. A kritikátlanság eseten-
ként etikai, ritkán jogi normákat sért. Más esetben
a beteg mértéktelen alkoholizálásba fog. A „dipso-
mania" hátterében néha mániás fázis deríthető'fel.
A vegetatívum részéró'l az izgalmi szint növe-
kedésével együttjáró jeleket észleljük. A beteg al-
vásigénye lecsökken. Étvágya néha fokozott, más-
kor azonban - a fokozott aktivitás miatt - „nem ér
rá enni". A beteg szeme csillog, pupillái tágak,
tachikardiás, statikus jellegű ujjremegése van.
A mániás tünetcsoport időbeli lefolyása több-
nyirejói körülhatárolható, fázikus jellegű. Az ese-
tek döntő többségében kideríthető a depressziós
előzmény. Ugyanannál a betegnél a mániás epizód
rövidebb ideig tart, mint a depressziós állapot.
A mániás betegségbelátása hiányzik. Súlyos
esetben emiatt csak kényszerintézkedéssel lehet
kórházba utalni. Bipoláris zavarok eredményes
gondozásának egyik lényeges kritériuma, hogy
meg tudjuk-e nyerni a beteg együttműködését má-
niás epizódok alatt is.
Mániás tünetcsoportok
súlyosság szerint
Enyhe mánia (hypomania)
A tünetcsoport esetenként a klinikai szintet sem
éri el, és kezelést nem tesz szükségessé. A szub-
jektíve kellemes hangulati emelkedettség, aktivi-
tásnövekedés, csökkent alvásigény a beteg szemé-
lyiségétől függő magatartásváltozásokat von maga
titán. Kreatív egyének hipomán állapotban értékes
alkotásokat hozhatnak létre (Széchenyi, Schu-
mann). Az esetek egy részében mind az érintett,
mind a környezet pozitív változásként könyveli el
a mániás epizódot. Más esetben az ingerlékenység,
a kritikai készség csökkenése van előtérben, amely
a beteg családjában, közvetlen környezetében ko-
moly gondokat jelent.
Közepes mániás állapot
Az aktivitás erőteljes fokozódása, a kritikai és
ítélőképesség csökkenése jellemzi. Az állapot kó-
ros volta a környezet számára is egyértelmű.
Súlyos mániás állapot
Kórházi beutalás válik szükségessé, mivel a
magatartás veszélyeztető lehet mind önmagára,
mind másokra nézve. A kritikátlanság, a hiperak-
tivitás, az agresszivitás egzisztenciálisan is ve-
szélybe sodorhatja mind a beteget, mind családját,
mind azokat, akik függnek a beteg döntéseitől (pl.
vezető beosztásúak esetén).
Súlyos mánia pszichotikus tünetekkel
Az idegrendszeri aktiváció fokozódása lehetet-
lenné teszi a koherens információfeldolgozást. Az
érzetek és a képzetek összemosódnak, ennek kö-
vetkeztében érzékcsalódások lépnek fel. Tévesz-
meképződés is megindulhat. A pszichotikus tüne-
tek holothym jellegűek (pl. fokozott önértéktudat,
hatalommal, vagyonnal, vallási elhivatottsággal
kapcsolatos eszmék). A mániás eredetű téveszmék
változékonyak, nem annyira stabil képződmények
(szemben a paranoid állapotokkal). Előfordul,
hogy inkább csak hencegésnek tűnik, amit a beteg
önmagáról állít, amely megkérdőjelezhető, amely-
lyel „lehet alkudni" (Nyíró).
Szkizoaffektív pszichózis mániás fázisa
Az előbbi állapotsor legsúlyosabb formája, he-
terothym téveszmékkel, érzékcsalódásokkal, a
szkizofréniára emlékeztető tünetekkel (részletesen
I. az Egyéb pszichotikus állapotok c. fejezetben).

Speciális mániás szindrómák
Mánia katatóniás tünetekkel
A pszichopatológiai fejezetben részletezett ka-
tatóniás izgalmi tüneteket észlelhetjük (céltalan
hiperaktivitás, melyet nem külső impulzusok ve-
zérelnek). Ezen túlmenően negativizmus, bizarr
testhelyzetek, sztereotip mozgások is előfordul-
nak. Ha a pszichomotoros agitáltság áll előtérben,
a tünetcsoport Leonhard-félemotilitás-pszichózis-
nak felel meg.
Boldogság-pszichózis
A Leonhard-féle szorongás-pszichózis mániás
fázisában a beteg szubjektív-emocionális tünetei
vannak előtérben. Boldogságtól sugárzó arccal jár-
kel, erről az állapotáról beszél. Ugyanakkor a má-
nia egyéb tünetei kevésbé kifejezettek.
Irritábilis mánia
A klasszikus tünetek helyett az ingerlékenység,
kötözködés, agresszivitás van előtérben. A beteg
környezete számára nagy terhet jelent kellemetlen-
kedő magatartásával, különösen, ha a tünetek kli-
nikailag enyhe formában jelentkeznek, amikor is a
magatartás megváltozását nem betegségként érté-
Az affektív kórképek lefolyása
Az affektív betegségek hosszmetszeti megfi-
gyelése feltétlenül szükséges ahhoz, hogy egy adott
betegről teljes képet kaphassunk. A hosszmetszeti
elemzés egyben e kórképek természetesebb osztá-
lyozását teszi lehetővé. Az affektív kórképek idő-
beli dinamizmusa stabil „képződmény". Nemegy-
szer szinte óramű- vagy naptári pontossággal zaj-
lik egy-egy depressziós vagy mániás állapot idő-
beli lefolyása. Máskor ez az időbeli „vezéreltség"
kevésbé látványos. Az időbeli lefolyás alapján két
főcsoportot különíthetünk el: a fázikus és akróni-
kus-fluktuáló lefolyású kórképeket.
kelik. Súlyos esetben a beteg agresszív, konfliktu-
sokba, verekedésekbe bonyolódik, különösen, ha
az állapot alkoholfogyasztással is szövődik. Nem
ritka, hogy a hatóságokkal is összeütközésbe kerül.
Mánia gyermek- és serdülőkorban
A még kialakulatlan személyiség talaján induló
mániás fázis tünetei nem típusosak. Markáns,
gyorsan kialakuló „személyiségváltozás", a maga-
tartásban megnyilvánuló szokatlan elemek, a kri-
tikai készség csökkenése könnyen a szkizofrénia
gyanúját veti fel. Nem ritka, hogy a beteg a szki-
zofrénia diagnózisával „fut" éveken keresztül,
mígnem a későbbi életévekben az affektív beteg-
ség típusosabb alakot ölt.
Kevert tünetcsoportok
Előfordul, hogy a depresszióra és mániára utaló
tünetek egyidőben vannak jelen (Mischzustand).
Leggyakrabban a depressziós és mániás fázisok
közötti átmeneti időszakban fordul elő. A hangu-
lat, a gondolkodás és a cselekvések zavarai az
affektív kórképek fázisváltásainak időszakában
nem párhuzamosan változnak. Pszichomotoros
gátoltsághoz emelkedett hangulat társulhat (gátolt
mánia), vagy depressziós hangulat motoros fel-
gyorsulássaljárhat egyiitt (agitált depresszió).
Fázikus (epizodikus) lefolyású
kórképek
Az affektív betegségek jól körülírt csoportjára
az jellemző, hogy
- a) időben jól körülhatárolható módon kezdőd-
nek,
- b) bizonyos ideig tartanak,
- c) időben körülhatárolható módon oldódnak,
- d) hosszabb-rövidebb tünetmentes idó'szak
után a tünetek újra fellépnek,
- e) az újra fellépő tünetek vagy azonosak a
korábbi fázissal, vagy ellenkező előjelűek (1. a
10. és 11. ábrát),
- f) a fázisok spontán alakulnak ki és spontán
oldódnak,
- g) az újabb és újabb fázisok tünetei ugyanazon
személynél monoton módon ismétlődnek.
Ad a) Az időben körülírt kezdet egy-két órától
hetekig tarthat. Előbbi esetben előfordul, hogy az
egyén este tünetmentesen fekszik le, reggelre pe-
dig súlyos depressziós (vagy mániás) tünetekkel
ébred. Máskor a tünetek kialakulása napokat, he-
teket vesz igénybe. Ilyenkor is jellemző azonban,
hogy a beteg és hozzátartozói a tünetek kezdetét
időben körül tudják határolni. A beteg megszokott
magatartása egyértelműen elkülönül az affektív
epizódra jellemző állapottól.
Ad b) A fázis (epizód) időtartama szélsőséges
határok között ingadozhat. Leírtak 24, 48 órás
fázisokat, de szerepel az irodalomban több mint
egy évtizedig tartó depressziós periódus is. Saját
gyakorlatunkban a leghosszabb depressziós fázis
közel nyolc évig tartott. A depressziós fázisok
átlaga (kezelés nélkül) mintegy hat, a mániás fázi-
soké három hónap. Gyakoribb, hogy a visszatérő
jellegű affektív betegség depressziós fázissal indul
(75%-ban nőknél, 67%-ban férfiaknál). Gyakori
(de nem kötelező szabály), hogy ugyanannál a
betegnél az ismétlődés során a fázisok egyre
hosszabbak, a köztük lévő szabad intervallum pe-
dig egyre rövidebb.
Ad c) A fázisok gyakran ugyanolyan gyorsan
oldódnak, mint ahogy kezdődtek. Néha szinte
„csodás" gyógyulások következnek be egyik nap-
ról a másikra. A beteg és környezete ezt a „csodát",
vagyis a fázisok spontán oldódását esetleg az ép-
pen szedett gyógyszer javára írja vagy az éppen
felkeresett orvos szakértelmének tulajdonítja. Más-
kor természetesen a terápiás beavatkozások hatá-
saival is számolnunk kell.
Ad d) A tünetmentes időszak a 0-tól a „végtele-
nig" terjedhet. Előző esetben a fázis végén újabb,
azonos vagy ellenkező előjelű fázis jelenik meg.
Utóbbi esetben az egyetlen epizód (vagy ciklus) a
beteg életének egyedi, valóban „epizodikus" ese-
ménye marad (ez az összes bipoláris jellegű zavar
7%-a). A tünetmentes időszak nagy átlagban mint-
egy 6-9 hónapig tart.
Ad e) Azonos előjelű relapszusok esetén unipo-
láris, ellenkező előjel esetén bipoláris zavarról be-
szélünk. Egy depressziós epizód kezdetétől a kö-
vetkező depresszió kezdetéig terjedő időtartamot
ciklusnak nevezzük, amely depressziós és mániás
időszakot, ill. szabad intervallumot foglal magá-
ban (depressziós fázis + szabad intervallum + má-
niás fázis + szabad intervallum). Előfordul, hogy
a fázisok tünetmentes időszak nélkül váltják egy-
mást. Viszonylag ritkább, hogy az állapot szinusz-
görbe módjára váltakozik (10. és 11. ábra). Több-
nyire 2-3 depressziós fázisra esik egy mániás
(vagy hipomán) epizód. Esetenként a bipoláris
zavar fázisai hetek alatt váltják egymást (rapid
ciklusok).
Ad f) A fázikus lefolyású affektív kórképek
többnyire látszólagos ok nélkül, váratlanul jelen-
nek meg. Máskor a betegség fellépte jelentősebb
életeseményhez köthető. Kérdés azonban, hogy
ilyen esetben nem utólagos magyarázatról van-e
szó. A fázisok oldódása gyakran még adekvát ke-
zelés mellett is inkább spontán remisszió. A tüne-
tek első jelentkezése típusos esetben a harmincas
évekre esik, nem ritka azonban a korai vagy későb-
bi kezdet sem.
Ad g) A fázisok ismétlődése során a tünetek
többnyire monoton azonossággal térnek vissza. A
hozzátartozók ezekből a jelekből már korán érzé-
kelhetik az újabb betegségi periódus beköszöntét.
Szezonul is depresszióban szenvedő középkorú, dolgos pa-
rasztasszony minden második év december első napjaiban
jelentkezeti a klinikán gyógykezelés céljából. A tünetek min-
dig ugyanazok voltak: „doktor úr. már megint nem kelek ki
az ágyból". A hozzátartozók elmondják, hogy „már megint"
fáradtságra panaszkodik, hangoztatja, hogy nem tud dolgozni,
nem bírja emelni a kezeit és a lábait, nem eszik és rohamosan
lefogyott.
A fázikus lefolyású zavarok
típusai
Bipoláris zavarok
A bipoláris zavarokra a két, egymástól élesen
elkülönülő állapot (depresszió és mánia) jellemző.
E kórképcsoportot (Kraepelirt nyomán) „psycho-
sis maniaco-depressiva" néven foglaljuk egybe.
Három típust különítünk el.
 I. Bipoláris típusok
10. ábra. Bipoláris depressziók típusai az idó'függvényéhen
I. típusú bipoláris zavar
Mind depressziós, mind legalább közepes sú-
lyosságú mániás fázisok előfordulnak. A bipoláris
zavar időbeli dinamikája különböző lehet. A jel-
lemzőbb formákat a 10. ábra szemlélteti.
A depressziós és mániás fázisok a szindromato-
lógiai leírásban ismertetett tünetcsoportok mind-
egyikét felvehetik. Ugyanannál a betegnél tenden-
ciájában azonos minőségű és súlyosságú tünetcso-
port jelenik meg (bár ez alól számos kivétel van).
Ha pl. egy beteg mániás fázisában alkoholizál,
nagy valószínűséggel a következő fázisban is ezt
teszi. Ha egy depressziós epizód alatt öngyilkos-
sági kísérlet is előfordul, a legközelebbi depresszió
esetén jóval nagyobb valószínűséggel kell öngyil-
kossági kísérlettel számolnunk, mint az a tünetek
alapján várható lenne.
Előfordul, hogy a fázisok közti szabad interval-
lum sem teljesen tünetmentes. Különösen, ha a
betegség eleve labilis személyiség talaján jelenik
meg. ha a betegnél kognitív sérülékenység áll fenn,
vagy eleve fennálló disztímiás állapotra rakódik rá.
A disztímia és a fázikus depresszió ötvöződését
újabban szerencsétlen módon „dupla depresszió"
(double depression) kifejezéssel jelölik.
Az esetek egy részében, különösen, ha a kórkép
a szkizoaffektív csoportba tartozik, a betegség az
idők folyamán a személyiség bizonyos fokú ha-
nyatlását okozhatja. Évtizedes fennállás esetén ez
szkizoaffektív tünetek nélkül is bekövetkezhet.
Nem pontosan ismerjük, mennyi a szerepe ebben
magának a betegségnek, mennyi a hátrányos szo-
ciális következményeknek, és mennyi írható a tar-
tósan alkalmazott kezelések rovására (pl. az anti-
kolinerg mellékhatású antidepresszív szerek hosz-
szú távon kognitív deficitet okoznak).
Az I. típusú bipoláris zavar esetén a beteg szo-
ciális helyzete többnyire hanyatlik a tünetek sú-
lyosságának, a betegségi fázisok és a szabad inter-
vallumok arányának, a szociális háttérnek, a pre-
morbid személyiségnek függvényében. Mintegy
10%-ban állandó kezelést és felügyeletet igénylő'
állapot alakul ki.
II. típusú bipoláris zavar
Minden valószínűség szerint az I. típus egy
változata, bár vannak, akik külön entitásként fog-
ják fel. A hipertímiával járó fázisok csak a hipo-
mánia szintjét érik el. A beteg és családja számos
esetben nem is minősíti kórosnak az enyhe felhan-
goltságot. Legfeljebb „soha olyan jól nem volt,
mint akkor" típusú kijelentések hívják fel figyel-
münket a pozitív hangulati eltolódásra. A bipoláris
zavarban megnyilvánuló hipomán állapotok krea-
tív egyéneknél pozitív egyenleggel zárulhatnak.
Ciklotímia
Újabban a ciklotímiát (cyclothymia) a „perzisz-
táló affektív zavarok" címszó alatt a disztímiával
egy csoportban tárgyalják, jóllehet a ciklotímia a
fázikus lefolyású zavarok közé tartozik.
Lényegében a bipoláris zavarok enyhe formájá-
ról van szó, amelyben a tünetek súlyossága néha a
klinikai szintet sem éri el. A hangulati beállítottság
periodikus hullámzása állandó jellegű személyi-
ségtulajdonságnak tűnik. Ilyenkor a környezet és
maga a beteg is különféle hipotéziseket alkot an-
nak magyarázatára, miért vannak hosszabb, kime-
rültséggel, fáradtsággal jellemzett időszakok. Emil
Kraepelin, majd Kurt Schneider a „ciklotímiát" a
személyiségzavarok egy típusaként fogta fel. A
lakosság mintegy 1%-át kitevő kórállapot nők kö-
rében mintegy másfélszer gyakoribb.
Valószínű, hogy a ciklotímiának a bipoláris za-
varokkal azonos genetikai háttere van. A betegek
családjában felmenő ágon az affektív zavarok
30%-os gyakorisággal fordulnak elő. Fordítva, bi-
poláris betegek családjában a ciklotím zavar is
gyakoribb. Utóbbiaknál az idők folyamán nem-
egyszer bipoláris zavar alakul ki. Bipoláris bete-
gek kórelőzményében gyakran találunk enyhe af-
fektív hullámzásokat, amelyek a ciklotímia kere-
tébe illenek.
A betegek életvitele egyenetlen, konfliktusok-
kal terhelt. Különösen jellemzőek a családi, házas-
sági konfliktusok, minthogy a személy instabilitá-
sa a szociális kapcsolatrendszerre is hatással van.
Nem ritka, hogy a hangulati instabilitást a beteg
alkohollal vagy öngyógyszereléssel próbálja ki-
egyensúlyozni. Az esetek 10%-ában a ciklotímia
alkoholizmussal vagy szerfüggőséggel párosul.
Speciális bipoláris tünetcsoportok
Rapid ciklusok
Egyes esetekben a fázisok szokatlanul rövid
ideig tartanak és gyorsan váltják egymást. Megál-
lapodás szerint akkor beszélünk rapid ciklusú be-
tegségről, ha egy év alatt legalább négy affektív
epizód fordul elő. Irodalmi ritkaság, de leírtak 48
órás fázisokat is.
Szezonális affektív zavar
Számos esetben előfordul, hogy a depressziós
vagy mániás/hipomániás időszakok tendenciasze-
rűen az év ugyanazon szakaszához kötődnek. Sze-
zonális zavarról akkor beszélünk, ha az évszakok-
hoz kötöttség szabályos, egyértelmű. Többnyire a
tünetek oldódása is az év azonos időszakában kö-
vetkezik be. Gyakoribb a depresszió az őszi-téli
hónapokban. Nem ritka az a forma sem, ahol a
depresszió tavasszal jelenik meg és a nyár végére
elmúlik. (Pedagógus betegek többnyire a tanév
végi fáradtsággal magyarázzák enyhe szezonális
depressziójukat.)
Bipoláris zavar teljes remisszió nélkül
Előfordul, hogy a bipoláris zavar neurotikus
személyiségstruktúra talaján jelenik meg. A dep-
resszió elmúltával a beteg nem teljesen panasz-
mentes, mivel a személyiség a tünetekből valamit
„megőriz". A hipomán vagy mániás állapot mar-
kánsan elüt a beteg megszokott, „neurotikus" ma-
gatartásától. A bipoláris zavar ciklotim személyi-
ség talaján is kifejlődhet. Ez esetben a súlyos af-
fektív epizódok között a ciklotímiára jellemző
enyhe hangulatingadozásokat észleljük.
Unipoláris kórképek
Periodikus depresszió
A BNO-IO „ismétlődő depressziókról" beszél.
A depressziós epizódok közé többnyire tünetmen-
tes időszakok (lucidum intervallum) illeszkednek.
A szabad intervallum lehet egészen rövid is, ami-
kor szinte észre sem vehető. A tüneti kép bármely
súlyossági foka előfordulhat. Nem ritka, hogy az
első, klinikailag is minősíthető epizódot enyhébb,
csak utólag értékelhető lehangoltsági időszakok
előzik meg. Amennyiben a tüneteket először ész-
leljük, még nem dönthetőek hogy unipoláris vagy
esetleg később bipolárisnak bizonyuló kórformá-
ról van-e szó.
Az unipoláris, periodikus depresszióban szen-
vedőkjelentős része premorbide fel tűnő személyi -
ségvonásokat nem mutat (synton személyiség).
Amennyiben a premorbid személyiség neurotikus
vonásokkal jellemezhető, nagyobb valószínűség-
gel számíthatunk arra, hogy a depresszió elhúzó-
dik, ill. a remisszió nem lesz teljes (1- előző csoportot).
Az unipoláris kórképek lefolyását a 11. ábra
szemlélteti.
Periodikus mánia
Inkább elméleti lehetőség, mint gyakorlati va-
lóság. A betegek többségénél kimutatható lega-
lább enyhe, szubklinikus lefolyású depressziós
időszak is. A DSM-IV. éppen ezért a „periodikus
mániát" a bipoláris zavarok közé sorolja.
A 30 év körüli férfibeteg évente átlagosan egy alkalommal
került klinikai felvételre, hirtelen kirobbanó agresszivitás,
alkoholabúzusok, megalomán tartalmak, kritikátlanság miatt.
Az akkoriban alkalmazott Hibemal, ill. elektrokonvulzív ke-
zelés mellett állapota mintegy 2-3 hónap alatt rendezó'dött.
Ezt követően munkáját ellátta, családi életét rendezetten vitte
tovább. Az egyébként inkább hiperaktív, kissé agresszív,
domináns, rendkívül ambiciózus, sokat vállaló férfiról a hete-
roanamnézis felvétele során felesége elmondja, hogy az előző
bentfekvése óta eltelt időben pár hónap „csodálatos" volt,
mert férje rendesebben járt haza, többet volt családja körében,
kevésbé tartotta ural ma alatt az egész családot, másokra is oda
tudott figyelni. Az orvos számára szubklinikus szinten zajló
enyhe disztímia a feleség számára „ideális" férjet gyúrt az
egyébként nem könnyű természeti! férfiből.
Visszatérő rövid depressziós zavar
A fázisok két hétnél rövidebb ideig tartanak, de
súlyosabbak, mint a disztímiás zavar tünetei, a
súlyos (major) depresszió mértékét elérik.
Krónikus-hullámzó lefolyású
kórképek
A depressziós tünetek szabálytalan hullámok-
ban súlyosbodnak, majd enyhülnek. Teljes tünet-
mentesség gyakorlatilag nincs. A tünetek súlyos-
bodásához életesemények is hozzájárulnak (na-
gyon gyakran valós vagy szimbolikus érzelmi
veszteségek). Más esetben azonban depressziogén
életeseményeket feltárni nem sikerül. Az állapot
évekig elhúzódhat, és megfelelő kezelés nélkül
idült kép alakul ki. Elsősorban pszichológiai, sze-
mélyiségbeli tényezők játszanak etiológiai szere-
pet.
Disztímia
A disztímia (dysthymia) mai értelmezésben
olyan depressziókat takar, amelyek sajátos szemé-
lyiségszerkezet talaján bontakoznak ki és jellegze-
tes kognitív struktúrával rendelkeznek. A tünet-
csoportot részletesebben ezért a Neurotikus zava-
rok c. fejezetben ismertettük. A döntó'en a szemé-
lyiségstruktúrából levezethető' állapotot újabban
karakterológiai depressziónak is nevezik.
A korábban „neurotikus depressziónak" neve-
zett tünetcsoport a leggyakoribb pszichiátriai diag-
nózis volt a hetvenes években. Az elmúlt évtizedek
kutatásai során a diagnózis alkalmazását szigo-
rúbb kritériumokhoz kötötték. A „neurotikus dep-
resszió" kategóriából számos csoportot választot-
tak le.
Primer depresszió disztímia
talaján
Többnyire súlyos, krónikusan elhúzódó állapot,
amelyben a személyiségi tényezők és esetleges
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése
A sokszor hivatkozott modern osztályozások a
depressziók etiopatogenetikai eredetét nem veszik
figyelembe. Kétségtelen, hogy minden depresszió
esetén számolnunk kell biológiai (ezen belül örök-
letes) és pszichoszociális összetevőkkel is. Ezek
aránya azonban különböző. Egyes esetekben szin-
te kizárólag a biológiai eredet a meghatározó (ún.
endogén, újabb néven primer depressziók). Más
esetben szinte kizárólag a pszichoszociális kör-
nyezetben kereshetjük a depressziók magyarázatát
(alkalmazkodási zavarok stb.). Ismét más esetben
a tüneteket döntó'en a személyiségstruktúrából ve-
zethetjük le (disztímiás zavar).
Kielholz klasszikus ábrája (12. ábra) a dep-
ressziók etiopatogenetikai besorolását grafikusan
jeleníti meg.
Az eredetüket illetően különböző depressziók
tünetileg azonos vagy hasonló képet adhatnak (pl.
a depressziós alkalmazkodási zavar a major dep-
resszió mértékét is elérheti). Másrészről viszont
etiopatogenetikailag azonos eredetű állapotok tü-
nettanilag különböző kategóriákba tartozhatnak
(pl. bipoláris zavar és ciklotímia).
Egy konkrét beteg diagnózisa ezért csak a kór-
oktani elemzés után válhat teljessé. Az esetek egy
biológiai adottságok arányát megítélni nagyon ne-
héz. Mint fentebb jeleztük, nem helyes a „dupla
depresszió" kifejezés használata.
Primer krónikus depresszió
A depressziós tünetcsoport döntően biológiai
eredetű (családi terheltség, kiegyensúlyozott pre-
morbid személyiség, depressziós kognitív mecha-
nizmusok hiánya a premorbid személyiségben). A
tünetek a premorbid személyiségstruktúrához vi-
szonyítva egyértelmű változást tükröznek. A kór-
lefolyás azonban nem fázikus, hanem idült állapot-
ba megy át. A krónikussá válásban kedvezőtlen
életesemények is szerepet játszhatnak.
részében a differenciálás viszonylag egyszerű.
Más esetben hosszú távú megfigyelésre és kiegé-
szítő klinikai vizsgálatokra, valamint pszicholó-
giai tesztmódszerek alkalmazására van szükség.
Szomatogén depressziók
Az ide tartozó kórképekről az Organikus pszi-
chiátria c. fejezetben már szó esett. Ugyancsak
tárgyaltuk a szenvedélybetegségekhez társuló
depressziókat. Számos testi betegséghez is csatla-
kozhat depressziós állapot. Máskor bizonyos
gyógyszerek váltanak ki tartós hangulatzavarokat.
Ugyanezek a hatások, bár ritkábban, mániás
állapotot is előidézhetnek. Egyes gyógyszerek in-
kább pozitív, mint negatív hangulati eltolódást
eredményeznek (pl. stimulánsok, bromokriptin,
levodopa).
A fentiekből nyilvánvalóan következik, hogy a
depressziós beteg vizsgálata során esetleges testi
betegségek után is kutatnunk kell, és különös
gonddal elemezzük a beteg által szedett gyógysze-
rek esetleges mellékhatásait is.
 szomatogén

organikus
szomatogén
tüneti

szkizoaffektív
bipoláris
unipoláris endogén

késői (involúciós)

neurotikus (dysthimia)
depr. „karakter"
pszichogén
reaktív

pszichogén

12. ábra. A depressziós állapotok etiopatogenetikai besorolása (Kielholz után, módosítva)

nemritkán meghúzódó biológiai folyamatokra is

Endogén (primer) affektív „ráéreznének".
kórképek
22. táblázat. Főbb testi betegségek, melyek depressziót
Jelen ismereteink szerint jelentős részben gene- okozhatnak
tikailag meghatározott idegrendszeri működésza-
varáll e kórképek hátterében, amelynek következ- Főcsoport Betegségek
tében egyes neurotranszmitter rendszerek műkö-
dése elégtelenné válik. Más esetben (mánia) mint- Neurológiai extrapiramidális, cerebrovaszkuláris
megbetegedések kórképek, daganatok, traumák,
ha túlműködésről lenne szó. Nagy valószínűséggel fertőzések, epilepszia
genetikai szabályozás alatt áll az a dinamika is
(fázikus vagy ciklikus), amely szerint e kórképek Endokrin pajzsmirigy-mellékpajzsmirigy-
kórképek betegségek, Cushing-szindróma,
időbeli lefolyása alakul. Addison-kór
Az „endogenitásnak" a sokféle depresszió hát-
Autoimnuin S L E , reumatoid arthritis,
terében való felismerése rendkívül fontos, még betegségek sclerosis multiplex
akkor is, ha a tünetek egyébként enyhék és csak a
„minor depresszió" szintjét érik el. Az endogén Vitaminhiányos Bi2, BÖ.C
állapotok
megbetegedés mélyén kiszámíthatatlan folyama-
tok zajlanak. A beteg magatartása kevésbé megjó- Egyéb betegségek szív-, tüdő-, veseelégtelenség, A I D S ,
solható, mint azokban a kórképekben, amelyekben fertőző betegségek,
a depressziós folyamat pszichológiai mechaniz- daganat (pl. pancreas-cc.)
musok útján jön létre és ezért a megérthetőség Gyógyszerek vérnyomáscsökkentők, szedatívumok,
határain belül van. Számos öngyilkosság megelőz- altatók, szteroidok, neuroleptikumok,
hető lenne, ha az orvosok a depresszió hátterében gyulladáscsökkentők, antibiotikumok
 Fiatal mérnöknő szorongásos tünetekkel került felvételre,
amelyek viszonylag váratlanul léptek fel a felvétel előtt pár
héttel. A típusos szorongásos-depressziós tünetcsoport köze-
pes súlyosságúnak bizonyult. A beteg eletében számos ked-
vezőtlen esemény volt felderíthető. Még mielőtt a részletes
kivizsgálás és elemzés megtörténhetett volna, egy óvatlan
pillanatban elhagyta az osztályt. Mintegy fél óra múlva a
rendőrség értesítette a klinika vezetését, hogy a beteg egy
közeli ház negyedik emeletéről levetette magát. A családdal
való további konzultáció során derült ki. hogy betegünk egyik
testvére is pszichés zavarokkal küzd (később súlyos dep-
resszió miatt ugyancsak a klinika betege lett).
A háttérben az „endogén mag" felismerését
olyan tünetek segítik, amelyek viszonylag objek-
tívek, vagyis szubjektív torzításnak kevésbé eshet-
nek áldozatul.
1. Az időbeli dinamikából levezethető adatok. A
primer depresszió gyakran hirtelen kezdődik és
hirtelen is szűnik meg. Még idült lefolyás esetén is
eló'fordulnak hirtelen, váratlan, külső okokkal nem
nagyon magyarázható változások. Különösen in-
formatív, ha a rossz időszakokat jó vagy „különle-
gesen jó" állapotok váltják fel. A bipoláris zavar
(hacsak nem organikus eredetű), gyakorlatilag
mindig primer megbetegedés. Ugyancsak fontos
biológiai „marker" a szezonális megjelenés.
2. A depressziós „magtünetek" felismeréséi jel-
legzetes vegetatív-biológiai tünet együttes is előse-
gíti. Az alvászavar típusos formája a rohamszerű
álomba zuhanás, ugyanakkor korai ébredés. A
kényszerszerű elalvás a REM-latencia lerövidülé-
sének klinikai jele lehet (REM pressure). A hajnali
ébredés, az ágyban való forgolódás, az újra elal-
vásra való képtelenség egyik legkínzóbb, típusos
tünet. Az étvágy, a testsúly, a libidó jelentős vál-
tozása is kifejezett lehet. Gyakori a tünetek nap-
szaki ingadozása. Reggel a tünetek súlyosabbak,
mint délután, estefelé.
3. Nehezebb felismerni a primer depressziót az
emocionális és viselkedéses tünetek alapján. A neu-
rotikus állapotoktól és személyiségzavaroktól való
elkülönítés nem mindig egyszerű. Mégis, primer
depresszió mellett szól, ha egyértelmű (mind az
érintett, mind hozzátartozói szerint), hogy a beteg
magatartása időben körülhatárolható módon meg-
változott. Súlyos koncentrációzavarok a figyelem
elsődleges zavarára utalnak, amely ugyancsak pri-
mer depresszió mellett szól.
4. Fontos következtetéseket vonhatunk le a kog-
nitívváltozásokból. A Pszichopatológia fejezetben
leírt depressziós kognitív struktúra primer dep-
ressziók esetén másodlagos. A beteg attitűdjeinek
megváltozását maga az érintett személy, valamint
környezete is átéli. Disztímiás zavar esetén ugyan-
akkor e kognitív struktúra a személyiség állandó,
szerves részét képezi.
5. Végül diagnosztikai következtetéseket von-
hatunk le a terápiás válasz alapján. A primer dep-
ressziók jelentős része gyógyszeres kezelésre po-
zitívan reagál. Az alvásmegvonás a primer dep-
ressziók enyhébb formáiban nemegyszer látvá-
nyos (bár gyakran csak átmeneti) javulást eredmé-
nyez, ami nem jellemző a pszichológiai jellegű
depressziókra.
Pszichogén depressziók
A neurotikus magatartászavarok keretében
részletesen tárgyaltuk a személyiségfüggő affektív
zavarokat (disztímia). A kórkép hátterében a szo-
cializáció zavarait kell kimutatnunk. A betegek
által „felkínált" konfliktusok, életesemények több-
nyire csupán precipitáló tényezőként jönnek szá-
mításba, amelyek a vulnerábilis személynél de-
kompenzációt idéznek elő.
Reaktív depressziók
E korábbi elnevezés alatt olyan állapotokat so-
rolunk fel, amelyek súlyos életesemények követ-
kezményei, olyannyira, hogy a kóros tünetek kü-
lönös pszichés sérülékenység nélkül is kialakul-
hatnak. A tüneteket tehát a kiváltó életesemények
(traumák, katasztrófák stb.) determinálják. Mai
osztályozás szerint az „Alkalmazkodási zavarok"
között tárgyaljuk őket.
 Az affektív kórképek diagnosztikája
Minden affektív zavart, még a legenyhébb álla-
potot is, első alkalommal gondos kivizsgálásnak
kell alávetni. A hangulati élet kóros változásait szer-
vi betegségek is előidézhetik. Az eddigiekből nyil-
vánvaló, hogy a diagnosztikának három síkja van:
1. tüneti, szindromatológiai elemzés (ezen a
szinten történik a BNO-IO vagy más kategória-
rendszer szerinti besorolás,
Differenciáldiagnózis
Organikus kórképek
Az affektív tünetcsoportok esetleges organikus
összetevőinek felderítése elsősorban gondos testi
(neurológiai és belszervi) vizsgálatot tesz szüksé-
gessé. További információkat kiegészítő laborató-
riumi vizsgálatokkal, ill. képalkotó eljárásokkal
nyerünk.
Szkizofréniák
Típusos esetben az elkülönítés nem okoz gon-
dol. Nehezebb a helyzet a szkizoaffektív tünetcso-
port fennállásakor, amely keresztmetszetileg szki-
zofréniának látszik. Részletes klinikai pszicholó-
giai vizsgálat alapján a szkizofrén folyamat okozta
személyiségkárosodásra utaló jeleket az affektív
állapot által vezérelt szkizofréniás jegyektől elkü-
löníthetjük. A differenciálás számos esetben azon-
ban csak a hosszmetszeti lefolyás alapján lehet-
séges.
Neurotikus állapotok
Különös jelentősége van a disztímiák és a pri-
mer depressziók elkülönítésének. Bármely neuro-
tikus tünetcsoport (szorongásos, fóbiás, kény-
2. a kórkép hosszmetszeti elemzése, a lefolyási
típus meghatározása,
3. etiopatogenetikai diagnózis.
A három síkon történő diagnosztizálás egymás-
ba természetesen átfolyik és nemegyszer hosszú
távú észlelést tesz szükségessé. A diagnózis pon-
tosításának elhúzódása a terápiát nem hátráltatja.
szeres zavarok, szomatizációs zavar) megjelenhet
primer affektív kórkép talaján is. Hosszmetszeti
vizsgálatok alapján kiderüli, hogy a neurotikus
csoportba sorolható állapotok jelentős része az
idők folyamán affektív betegségnek bizonyul (pl.
a kényszeres zavarok mintegy egyharmada). Első-
sorban a fentebb már jellemzett primer depressziós
magtünetek fönnállása utal affektív kórképre, még
akkor is, ha a tünetek egyébként ezeket elfedik
(mert pl. a súlyos fóbia okozta élettér-beszűkülés
képezi a fő problémát).
Személyiségzavarok
Különösen akkor nehéz az elkülönítés, ha a
hangulatzavarok krónikus-hullámzó lefolyástmu-
tatnak. Egyes személyiségzavarok (pl. határeseti
személyiségzavar) esetén szélsőséges hangulatin-
gadozások fordulnak elő. A differenciálásban az
életvezetés elemzése, a hosszmetszeti lefolyás, va-
lami nt a magtünetek megléte vagy hiánya ad eliga-
zítást. Segítséget jelentenek a pszichológiai teszt-
vizsgálatok is. A személyiségzavarban szenvedő
egyén akkor sem problémamentes, ha egyébként
„jól van", szemben a primer affektív megbetege-
désekkel.
 Az affektív kórképek kezelésének alapelvei
A depressziók terápiája bizonyos értelemben a
klinikai pszichiátria sikerágazata, mely az antidep-
resszív hatású gyógyszerek felfedezésével (ipro-
niazid, 1950) indult látványos fejló'désnek. A leg-
hatékonyabb módszerek mellett sem szabad azon-
ban figyelmen kívül hagynunk, hogy a hangulati
élet zavarainak jelentős része fázikus-epizodikus
lefolyású, spontán remissziókkal és visszaesések-
kel. Kellő önmérséklet híján a pszichiáter e spon-
tán gyógyulásokat is az éppen alkalmazott terápiá-
nak tulajdonítja.
Az antidepresszív gyógyszerek hatékonyságát
ma már több évtizedes klin i kai tapasztalat és szám-
talan egzakt klinikai vizsgálat bizonyítja.
A terápiás célkitűzések pontos megfogalmazá-
sát követően a konkrét módszer megválasztásában
célszerű, ha a szakmai testületek iránymutatásait
követjük.
A terápia stratégiai irányai
A stratégia keretébe tartozik a kezelés helyének
megválasztása. A depressziós beteg kezelése tör-
ténhet a járóbeteg-ellátás keretében, kórházban
vagy a még kevéssé elérhető közösségi pszichiát-
riai szolgálatok keretei között.
A hospitalizáció kérdése
A kórházi beutalás kérdésében a döntés nem a di-
agnózistól, hanem az állapot súlyosságától és a kö-
rülményektől függ. A beteget kórházba utaljuk, ha
- veszélyeztető állapot áll fenn (öngyilkosság
vagy homicidium veszélye, a beteg szociális
helyzetének, életvitelének súlyos veszélyezte-
tettsége),
- diagnosztikai kérdések merülnek fel, amelyek
kórházi kivizsgálást tesznek szükségessé,
- korábbi tapasztalatok alapján az állapot több-
nyire kórházi kezelést tesz szükségessé.
Az olvasó számára az eddigiekből nyilvánvaló,
hogy az affektív betegségek biológiai és pszicho-
lógiai eredete nem vagy-vagy kérdés. A terápiás
stratégia kidolgozása során a biológiai és pszicho-
terápiás eszközöket többnyire kombináltan alkal-
mazzuk. Ez alól természetesen kivételek is vannak.
A súlyos stuporban lévő, kommunikációra kép telen
depressziós betegnél kezdetben elsősorban biológiai
kezeléseket alkalmazunk. A reaktív jellegű vagy
enyhébb tünetekkel jellemzett depressziókat kizáró-
lag pszichoterápiával kezelhetjük.
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a kombi-
nált kezelések hatékonyabbak, mint a gyógyszerek
vagy a pszichoterápiás eljárások külön-külön.
A kétféle megközelítés harmonikus egysége a
kezelés sikerének záloga. A beteget bevonjuk a
kezelési stratégia kidolgozásának részleteibe is,
hogy együttműködését megnyerjük.
A terápiás célkitűzés három
iránya
1. A tünetcsoportok kezelése,
2. a relapszusok megelőzése,
3. a kognitív vulnerabilitás csökkentése.
A tünetcsoportok kezelése
A kezelés mindenekelőtt a depressziós vagy
mániás tünetcsoportra irányul.
A módszer megválasztásában a tüneti kép mi-
lyensége és a tünetek súlyossága szab irányt. Fi-
gyelembe vesszük ugyanakkor a kórkép etiopato-
genetikai hátterét is. Organikus eredetű vagy szen-
vedélybetegséghez társuló zavarok esetén lehető-
ség szerint az alapbetegséget kezeljük, és ennek
figyelembevételével alkalmazunk kiegészítő anti-
depresszív kezelést. A döntően endogén kórképek
esetén a biológiai és pszichológiai módszereket
együttesen alkalmazzuk. Súlyosabb tünetcsopor-
tok esetén kezdetben kizárólag biológiai kezelések
jöhetnek szóba. Amennyiben csupán enyhe tüne-
tekről van szó, a pszichoterápiás kezelésen van a
hangsúly, esetleg gyógyszeres kiegészítéssel. A
döntően személyiségfüggő affektív zavarok esetén
a pszichoterápiás kezeléseknek kell elsődleges
szerepet tulajdonítanunk.
A depressziós tünetcsoportok kezelése
Gyógyszeres eljárások
Ma már az antidepresszív hatású gyógyszerek
széles skálájából választhatunk. A választásban
elsősorban az alábbi támpontok adnak irányt:
- Hatékony és biztonságos szereket alkalmaz-
zunk.
- A beteg kezelésében korábban már bevált sze-
reket használjuk elsősorban (vagy azt a szert,
amely a beteg vérszerinti rokonánál is eredmé-
nyesnek bizonyult).
- A szert kellő ideig (3-5 hét) és kellő dózisban
alkalmazzuk, mielőtt hatékonyságáról véle-
ményt formálnánk.
- Gyógyszerváltás esetén egy másik gyógyszer-
család valamely készítményére térünk át.
- Az orvosi javallatokon túl figyelemmel va-
gyunk a szer árára is (ez azonban nem lehet
mérvadó).
Az antidepresszív szerek hatása lassan áll be (az
intracelluláris adaptáció ideje), mellékhatásaik vi-
szont azonnal jelentkeznek. A beteg részletes tájé-
koztatása ezért elengedhetetlen.
A mai gyakorlatban első szerként többnyire
SSRI-típusú készítményt választunk (a legújabb
generáció, a szelektív szerotonerg-noradrenerg
szerek { S S N R I } is elérhetőek hazánkban).
Amennyiben 4-5 hét után sincs eredmén, a hagyo-
mányos tri- vagy tetraciklikus szerekre térünk át.
Ezek eredménytelensége esetén ún. „másodvonal-
beli szert" (pl. MAO-bénítók) választunk vagy ún.
augmentációs kiegészítést alkalmazunk, és az an-
tidepresszív gyógyszerelést lítiummal vagy pajzs-
mirigyhormon-készítménnyel egészítjük ki.
A depressziós állapot kezelését, különösen, ha
a szorongás van előtérben, anxiolitikus hatású ben-
zodiazepin- vagy más készítménnyel egészítjük ki.
Más esetben szedatív hatású antidepresszív készít-
ményt (amitriptilin, doxepin) választunk.
Pszichotikus tünetek vagy szkizoaffektív tünet-
csoport esetén neuroleptikus kezelést is alkalma-
zunk, többnyire antidepresszív szerek mellett.
Amennyiben az antidepresszív kezelés eredmé-
nyesnek bizonyul, a gyógyszer adását a teljes tü-
neti remisszió után is folytatjuk, összességében
legalább fél évig (vagy a korábbi leghosszabb epi-
zód időtartamáig), esetleg csökkentett adagban. A
gyógyszert csak lassan, óvatosan építjük le, és
azonnal visszaállunk az eredeti dózisra, amennyi-
ben a tünetek visszatértét észleljük. Ha a korábbi
lefolyás alapján a relapszusok viszonylag korai (2
éven belüli) megjelenése várható, érdemes meg-
fontolni a tartós, profilaktikus célzatú antidep-
resszív kezelést.
Egyéb biológiai eljárások
Elektrokonvulzív kezelés alkalmazására a mai
gyakorlatban két ok miatt kerül sor:
- akut, veszélyeztető állapotok, amikor gyors
terápiás eredményre van szükség,
- egyéb kezelésre nem reagáló állapotok.
Az E C T a depressziós állapotok, szkizoaffektív
kórképek kezelésének hatékony módszere. Alkal-
mazása a közvélemény negatív beállítottsága miatt
indokolatlanul háttérbe szorult.
Alvásmegvonás
Az alvás deprivációja enyhe és középsúlyos,
primer jellegű depressziókban hatásos lehet. Ve-
szélytelen és rendkívül „olcsó" eljárás. Alkalmaz-
ható mind intézeti, mind ambuláns körülmények
között. A kezelésre reagáló betegeknél az alvással
töltött első éjszaka után általában kisebb vissza-
esés mutatkozik, amelyre a beteget fel kell készí-
teni. Egy-egy sorozatban 8-10 alvásmegvonást
rendelünk el, intézetben hetente két alkalommal,
egyébként hetente egyszer. Hatásos lehet a részle-
ges alvásmegvonás is (az alvásidő felére csökken-
tése pl. olyan módon, hogy a beteg csak éjjel 2 óra
körül fekszik le, de hatkor ébresztjük.
 Fényterápia
A fototerápia elsősorban a szezonális dep-
ressziók kezelésében vált be. A beteg napi 1-3 órát
tölt el 2500 Lux erősségű fényben (kb. a 200-szo-
rosa az átlagos belső világításnak), a reggeli órák-
ban.
Pszichoterápiák
A depressziók kezelése pszichoterápia nélkül
elégtelen. A hagyományosabb, dinamikus irány-
zatok mellett manapság a kognitív megközelítésű
terápiák vannak előtérben. Egyes összehasonlító
vizsgálatok az utóbbi megközelítés fölényét iga-
zolják.
A pszichoterápiának nem csupán az aktuális
tünetek kezelésében van jelentősége. Egy-egy
depressziós fázis pszichoterápiásán is támogatott
gyógyulása során a beteg készségekre tesz szert,
amelyek megkönnyítik egy esetleges következő
epizód átélését. Nemegyszer előfordul, hogy a
depresszió okozta tengernyi szenvedés pszichote-
rápiás feldolgozása során a személy érzelmi világa
gazdagodik, mások iránti empátiás készsége nö-
vekszik. A kognitív pszichoterápiák során a dep-
ressziós kognitív struktúra egyes elemeiben módo-
sulás következik be (pl. egyes diszfunkcionális
sémák korrekciójára kerülhet sor), amely bizonyos
fokú védettséget jelent egy következő epizóddal
szemben.
Egy 2. típusú bipoláris zavarban szenvedő orvosnő egyik
depressziós epizód alkalmával, amely mintegy 4 hónapig
tartott, a gyógyszeres kezelés mellett kognitív terápiában
részesült. Hosszú időre tünetmentessé vált. Majd mintegy 2
év után a depresszió tünetei újra megjelentek. Az újabb fázis
ismét kb. 4-5 hónapig tartott. Amikor ismét jobban lett,
megkérdeztem, hogy megítélése szerint a korábbi pszichote-
rápiából van-e most valami haszna. „Igen, válaszolta. A tüne-
tek ugyan most is megvannak, mint az előző alkalommal, de
korántsem szenvedek annyit miattuk."
A depressziók egy jelentős részét kizárólag
pszichoterápiásán kezelhetjük. Elsősorban a sze-
mélyiségstruktúrával kapcsolatos disztímiák, va-
lamint a reaktív jellegű depresszív állapotok tar-
toznak ebbe a csoportba. A depressziók pszichote-
rápiás kezelése során különös gonddal kell figyel-
nünk a szuieid veszély jelenlétére, amely a terápia
során felszínre kerülhet.
Mániás állapotok kezelése
Az egészen enyhe hipomán állapotokat kivéve
gyógyszeres kezelésre mindig szükség van. Első-
sorban neuroleptikumokat alkalmazunk. Különös
gonddal ügyeljünk a beteg együttműködésének
megnyerésére és fenntartására. A neuroleptikus
kezelés mellett - önállóan vagy kombinációban -
lítiumot alkalmazhatunk, különösen akkor, ha a
továbbiakban a lítiumra fázisprofilaktikumként is
szükség van.
Mániás állapotban az elektrokonvulzív kezelés
általában kevésbé hatásos, mint depresszióban.
Alkalmazására ritkán kerül sor, akkor is elsősor-
ban a szkizoaffektív kórképek mániás fázisaiban,
heveny vagy veszélyeztető állapotok gyors rende-
zése céljából.
A mániás állapotokban a hospitalizáció kérdése
különösen bonyolult. Mivel a belátás hiányzik, a
beteg a kórházi felvételt többnyire elutasítja.
Ugyanakkor azonban magatartása az életvitel, a
szociális kapcsolatok, anyagiak stb. szempontjá-
ból még viszonylag enyhe tünetek esetén is veszé-
lyeztető lehet. Ez a korai hospitalizáció mellett
szólna. Kényszerintézkedésre azonban többnyire
nincs mód, mivel „közvetlen" veszélyeztetés nem
áll fenn. A pszichiáternek és a családnak vagy a
környezetnek összehangolt meggyőző tevékeny-
ségére van szükség ahhoz, hogy a beteg a kórházi
felvételt elfogadja, s így megakadályozzuk, hogy
kritikai készségének csökkenése miatt önmagát
és/vagy családját bajba sodorja.
A relapszusok megelőzése
A szakmai közvélemény egységes abban, hogy
a lítium-profilaxis csökkenti a relapszusok való-
színűségét bipoláris zavarok esetén. Unipoláris
depressziókkal kapcsolatban nem ilyen egyértel-
mű az álláspont.
Lítium-profilaxis bevezetését akkor javasoljuk,
ha három éven belül legalább két affektív epizód
jelentkezik. A lítiumkezelés a szűk terápiás ablak
miatt folyamatos szérumszint-ellenőrzést tesz
szükségessé. A szintet 0,6-0,8 maeq/1 körül állít-
juk be (vannak, akik 1,0 maeq/l-t javasolnak).
Rendszeresen ellenőrizzük a pajzsmirigy és a vese
működését is.
 Fázis-profilaktikumként másodsorban karba-
mazepint vagy valproátot választunk. Kevésbé bi-
zonyított a Ca-antagonisták profilaktikus hatása
(pl. verapamil).
Az unipoláris depressziók megelőzése céljából
sokan a tartós antidepresszív kezelést javasolják.
A neurotikus és reaktív depressziók profilaxisa
inkább pszichoterápiás gondozást és támogatást,
esetenként, nehéz élethelyzetekben intenzívebb
pszichoterápiás foglalkozást tesz szükségessé.
sérülékenység. Depressziósoknál a viselkedésre-
pertoár hiányosságai gyakran mindennapos prob-
lémákat okoznak (pl. saját érdekek kifejezésére
való képtelenség, nemet mondani nem tudás stb.).
E hiányosságokat asszertív tréning módszerekkel
kezelhetjük. A szociális kapcsolatrendszerfejlesz-
tése is szükségessé válthat (pl. csoportpszichoterá-
piák).
23. táblázat. A depresszív vulnerabilitás kezelése

Célkitűzés Eszköz
A depresszív vulnerabilitás A diszfunkcionális attitűdök kognitív terápiák
kezelése
kezelése
Az én-struktúra fejlesztése rövid dinamikus terápiák.
A pszichoterápiás kezelés alkalmas arra, hogy kognitív terápiák
a személyiség depressziók iránti fogékonyságát magatartásterápiák
mérsékelje. Kognitív sérülékenység célzott befo- A szociális készségek asszertív tréning
lyásolása kognitív terápiákkal lehetséges. A dep- fejlesztése csoport-pszichoterápiák
resszív vulnerabilitás azonban több mint kognitív
11. fejezet
A szkizofréniák

A „szkizofrénia"-koncepció története
A szkizofrénia-spektrumba tartozó főbb tünetcsoportok
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja
A szkizoid tünetcsoport
A szkizofrénia mint betegség
A szkizofrénia tünetei
A) A gondolkodás zavarai
B) Külső erők általi irányítottság
C) Érzékcsalódások
D) Téveszmék
E) Érzelmi közöny
F) Az asszociációk fellazulása
G) Pszichomotoros tünetek
H) Aktivitás
I) Szociális kapcsolatok
A szkizofrénia diagnózisának kritériumai
A szkizofrénia klinikai megjelenése
A szkizofrén beteg testi vizsgálata
Pszichológiai tesztvizsgálatok
Kiegészítő vizsgálatok
Képalkotó eljárások
A szkizofrénia alcsoportjai
A szkizofréniák kórlefolyása
A szkizofréniák prognózisa
Differenciáldiagnosztika
A szkizofréniák kóroktana
Genetikai vulnerabilitás
Ikervizsgálatok
Adopciós vizsgálatok
Egyéb biológiai faktorok

A
 A szikofrénia és neurotranszmitterek
Dopamin
Szerotonin és egyéb transzmitter-rendszerek
Patológiai vizsgálatok
Pszichodinamikus teóriák
A szkizofrénia családi genezise
A szkizofrénia és a szociális hatások
A szkizofrénia epidemiológiája
A szkizofrénia szövődményei
Szkizofrénia és öngyilkosság
A szkizofrénia költségei
A szkizofréniák gyógykezelése
A kezelés általános kérdései
Gyógyszeres kezelések
Kiegészítő gyógyszeres kezelések
Elektrokonvulzív kezelés
Pszichoterápiák
Magatartásterápiák
Családterápiás megközelítés
Szocioterápiák
A szkizofrénia rehabilitációja
A közösségi pszichiátria
 A szkizofrénia története a pszichiátria története
-állíthatjuk némi túlzással. A pszichiátriának köz-
ponti, ugyanakkor egyik legvitatottabb kérdéséről
van szó. A szkizofrénia - vízválasztó az elmegyó-
gyászatban.
Az eltérő nézetek, az egymással sokszor vitázó
álláspontok leginkább a szkizofrénia körül kris-
tályosodnak ki. Szélsőséges felfogások a szkizof-
A „szkizofrénia"-koncepció története
A betegségek X V I I . századi nagy rend-
szerezője, William Cullen (a „neurózis" fogalmá-
nak megteremtője) az elmezavarokat még egyet-
len kategóriába sorolta: vesania (őrültség). Bene-
dictMorei francia elmeorvos (1809-1873) különí-
tette el először azokat a kórformákat, amelyek
fiatal korban kezdődnek és elbutuláshoz vezetnek
(démence précoce). Emil Kraepelin német pszi-
chiáter (1856-1926) a gondolatot tovább fejleszt-
ve a dementia praecox csoportját elválasztotta a
mániás-depressziós pszichózistól. Előbbi prog-
resszív elbutuláshoz vezet, utóbbi reverzibilis, de
ismételten visszatérő állapot, szellemi hanyatlásba
nem torkollik.
Valójában Kraepelin sem állította, hogy minden
szkizofrénia elbutulásba megy át. Betegeinek je-
lentős része, mintegy 15%-a vagy teljesen gyó-
gyult, vagy jelentősen javult. Véleményét később
árnyaltabban fogalmazta meg, és az „elbutuláson"
elsősorban az érzelmi élet hanyatlását értette.
Eugen Bleuler (1857-1939) svájci elmeorvos
szerint a dementia praecoxban nem az elbutulás a
lényeg, hanem a magatartás, az emóció és a gon-
dolkodás közti hasadás. Ezért adta a kórképnek a
„szkizofrénia" elnevezést, amely azután mind a
szakmai, mind a laikus köztudatban általánossá
vált (szkidzein - hasadni, frenosz - elme görögül).
A pszichiátriai betegségtan hőskorához jelentősen
hozzájárult Kahlbaum is, aki a katatónia tüneteit
írta le. Hecker a szkizofrénián belül elkülönítette a
hebefrénia csoportot, amelyre elsősorban a bizarr
magatartás jellemző.
A „szkízis" definíciója sokkal bizonytalanabb, mint a „de-
mencia" fogalmáé. A Bleuler hagyományait követő pszichi-
átriai iskolák a szkizofrénia fogalmat általában tágabban ér-
réniának mint betegségnek még a létezését is ta-
gadják (antipszichiátria), ugyanakkor mások az
agy különböző struktúráinak genetikai jellegű, ví-
rusos eredetű vagy autoimmun destrukciójára gon-
dolnak. Vannak, akik a szkizofréniát egységes kór-
képnek tartják, mások heterogén kórállapotok
gyűjtőfogalmaként kezelik („szkizofrénia vagy
szkizofréniák?").
telmezik, több szkizofréniát diagnosztizálnak. A Kraepelin
nyomdokain járó iskolák óvatosabbak. Egy németországi
vizsgálat összehasonlította a kraepclini, ill. a bleuleri hagyo-
mányokhoz tartozó intézetek betegforgalmi statisztikáit.
Utóbbi centrumokban jóval több szkizofréniát kezeltek. A kü-
lönbség az ellátott terület szociodcmográfiai adataival nem
volt magyarázható. Az eltérés egyetlen oka az eltérő szkizofré-
nia-koncepció. Az amerikai pszichiátriára a nyolcvanas éve-
kig (a DSM-III bevezetése) a szkizofrénia tág értelmezése volt
jellemző. Ez idő tájt a betegség incidenciája mintegy kétsze-
rese volt az Egyesült Királyságban észlelt incidcnciának. Ma
az Egyesült Államokban csupán mintegy hatodannyi szkizo-
fréniát diagnosztizálnak, mint az 1980-as évet megelőzően.
A két nagy iskolateremtő által elsődlegesnek
tartott tünet mindegyikét kikezdte az idő. Már a
századforduló táján egyre többen ismerték fel,
hogy a szkizofréniában nem az elbutulás, hanem
az érzelmi-affektív élet hanyatlása jelenti a köz-
ponti problémát. Ennek megfelelően a Szabó-Nyí-
rő-féle Elmekórtan (1925) már úgy fogalmaz,
hogy inkább „érzelmi elbutulásról" van szó.
Egy 1997-ben közzétett tanulmány az értelmi hanyatlást
végképp a „mítoszok" világába utalja. A sokak által kimuta-
tott intelligencia- (IQ-) különbség szkizofrén és normál sze-
mélyek közölt nem a betegség következménye, hanem már
jóval a betegség kitörése előtt is meglévő sérülékenységre
utal. Nagy számú szkizofrén közül olyanokat választottak ki,
akiket gyermekkorukban, még a betegség megjelenése előtt
valamilyen okból iskolapszichológusi vizsgálatnak vetettek
alá, és ennek keretében az intelligenciát is meghatározták.
Ezeket az adatokat normál kontroll személyek csoportjával
vetették egybe. A vizsgálat két fő megállapítása:
1. A szkizofrén csoporton belül a betegség előtti 10 és a
betegség utáni 10 között nincs szignifikáns különbség (vagyis
nincs hanyatlás).
2. A szkizofrén csoport IO-ja körülbelül egy szórásérték-
kel marad el a nem szkizofrén csoportétól, mindkét időpont-
ban. A szerzők arra következtetnek, hogy ez az eltérés az
idegrendszer fejlődésének korai zavarára utal. A szkizofrének
rovására mutatkozó értelmi deficit ilyen módon nem a beteg-
ség következménye, hanem inkább rizikótényezőnek tekint-
hető, amelyet a szkizofrén vulnerabilitás részeként értelmez-
hetünk.
A „szkízisnek" központi tünetként való felfogá-
sa is történeti érdekesség csupán. A szkízisként
leírt tünetek nem specifikusak, affektív kórképek-
ben, személyiségzavarokban és szorongásos álla-
potokban is előfordulnak.
A pszichiátria történetének nagy alakjai a szki-
zofrén ia-kérdést új meg új oldalról világították
meg. Maga Bleuler volt az első, aki a betegség
tüneteit alap- és járulékos csoportra osztotta. Az
alaptünetek (a „négy A") a következők:
- asszociációs zavarok,
- affektív zavarok,
- autizmus,
- ambivalencia.
Bleuler járulékos tüneteknek tartotta az érzék-
csalódásokat, valamint a magatartás tüneteit. Bár
utóbbiak feltűnőbbek és szkizofréniában nagyon
jellegzetesek, a kórkép lényegéhez az alaptünetek
állnak közelebb.
Kun Schneider is különbséget tesz elsőrangú és
másodrangú tünetek között. Az elsőrangú tünetek
közé tartozik a gondolatok felhangosodása, a kom-
mentáló, párbeszédes hanghallások, a „gondolat-
elvonás", a „gondolatbeültetés", téveszmék, befo-
lyásoltatás élmények. A másodrangú tünetek közé
tartoznak egyéb percepciós zavarok, tanácstalan-
ság, hangulatingadozások és érzelmi elszegénye-
dés. Schneider szerint az elsőrangú tünetek nem
képezik a betegség lényegét, de a diagnózis felál-
lítását nagymértékben megkönnyítik. A szkizofré-
niát azonban nélkülük is meg lehet állapítani.
Freud a szkizofréniákat eleinte a pszichoneuró-
zisok közé sorolta. Véleménye szerint a betegség-
ben a libidó visszahúzódik az objektumról (deca-
thexis), az egyén önmaga válik a libidó tárgyává.
Emiattemocionális kapcsolatokra, indulatáttételes
reakciókra nem képes. Ilyen módon a beteg pszi-
choanalízisre sem alkalmas, minthogy ennek az
indulatáttétel egyik feltétele.
Ernst Kretschmer alkattani kutatásai során úgy
találta, hogy az általa leptoszom testalkatúnak ne-
vezett egyének (nyurga, sovány felépítés, beesett
mellkas) hajlamosabbak szkizofréniára, míg a pik-
nikus alkatúaknái az affektív megbetegedések
gyakoribbak.
Nyíró'Gyula szerint a szkizofrénia-fogalom he-
terogén eredetű kórképcsoportot foglal egybe. Kü-
lönböző okokból ugyanazok a pszichés organizá-
ciók betegszenek meg, és ez a „közös" a szkizo-
fréniákban.
A szkizofrén kórképek sokféleségének kérdését
egyesek úgy oldják meg, hogy a csoporton belül
számos önálló betegség-egységet írnak le. E törek-
vések Kari Kleisr munkásságára nyúlnak vissza,
aki úgy vélte, hogy az egyes alfajok önálló örök-
lésmenetet mutatnak. Kleist hagyományait Leon-
hard, hazánkban Angyal, majd Solti, Brunecker,
Pethő és mások fejlesztették tovább, akik a beteg-
ségszámos alcsoportját különítették el. Mindenek-
előtt különbséget tesznek a szisztémás (rend-
szerbetegség jellegű) és nem szisztémás szkizofré-
niák között. Utóbbiak prognózisa kedvezőbb.
A szkizofréniákat illetően a szakmai közvéle-
mény ma már egységesebb. A többség szerint a
szkizofrénia ismeretlen eredetű, súlyos mentális
betegségek gyűjtőfogalma. Annak ellenére, hogy
e kórképek eredetét illetően csak elméleteink van-
nak. a gyógykezelés és a rehabilitáció területén az
utóbbi évtizedekben jelentős előrelépés történt.
Újabban Crow javasolta a szkizofréniák két tí-
pusának az elkülönítését. Az 1. típusú vagy pozitív
tünetes szkizofréniára elsősorban a hallucinációk,
a téveszmék, az ún. „produktív tünetek" jellemző-
ek. A II. típus az ún. „negatív tünetes szkizofré-
nia", melyet az érzelmi elsivárosodás, a beszéd
elszegényedése, az akarati megnyilvánulások hiá-
nya, a figyelemzavar, a személyiség hanyatlása
jellemez. A betegség kél típusának léte neurobio-
lógiai és képalkotó eljárások segítségével alátá-
masztható. A I I . típus esetén gyakrabban észlel jük
az agy minimális morfológiai eltéréseit (pl. kam-
ratágulat és aszimmetria). A két típus gyógysze-
rekre is eltérő módon reagál. Az I. típusban első-
sorban neuroleptikumokat alkalmazunk, míg a II.
csoport az atípusos neuíoleptikumokra és eseten-
ként antidepresszív szerekre jobban reagál.
Az eltérő felfogásokra visszavezethető diag-
nosztikai különbségeka ku látások nemzetközi ösz-
szehasonlítását megnehezítik. E probléma feloldá-
sárajöttek létre az ún. standard diagnosztikai rend-
szerek (pl. DSM, Diagnostic Research Criteria
stb.).
 A szkizofrénia-spektrumba tartozó
főbb tünetcsoportok
A pszichiátriában akkor beszélünk „spektrum-
ról", ha valamely kórkép legsúlyosabb formájától
a normál állapotig terjedő átmenetek folyamatos
sorát tételezzük fel. Ebben az értelemben beszé-
lünk szkizofrénia-, depresszió-, neurózis-spekt-
rumról. A szkizofrénia-spektrumon belül három
jellegzetes tünetcsoportot különítünk el:
1. az akut szkizofrénia tünetcsoportja,
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja
A szindrómát legkönnyebben a Kurt Schneider
által „elsőrangúnak" nevezett tünetek által ismer-
hetjük fel.
- Ézékcsalódások lépnek fel, amelyek döntően
akusztikusjellegűek, és a pszeudohallucináció
kritériumainak felelnek meg (nem rendelkez-
nek a valóság minden elemével, pl. a hangokat
a „fejében hallja"). Típusos formában a beteg
párbeszédet hall, a hangok esetleg róla beszél-
nek, cselekedeteit kommentálják (kommenta-
tív hallucinációk), értékelik, többnyire kriti-
zálják. A hangok az esetek többségében har-
madik személyben utalnak a betegre. Enyhébb
változatban arról számol be, hogy gondolatai
hangossá válnak (Gedankenlautwerden) vagy
gondolatait visszahallja (gondolatecho). Más
esetben gondolatait másoktól, a televízióból, a
rádióból hallja vissza. A hanghallások néha
csak zajokra, zörejekre korlátozódnak.
- Téveszmék keletkeznek, amelyek az esetek
többségében üldöztetéses jellegűek. Máskor a
beteg elvont, filozofikus, vallási eszmékkel
kezd foglalkozni, e területeken „új" meglátá-
sai vannak (pl.'eddigi életvitelétől szokatlanul
eltérő módon az „élet értelmével" kezd foglal-
kozni, stb.). Gyakoriak a befolyásoltatással
kapcsolatos téveszmék is. Jellegzetes, amikor
a beteg arról számol be, hogy gondolatait ide-
2. az idült szkizofrénia tünetcsoportja,
3. a szkizoid tünetcsoport.
Hangsúlyozzuk, hogy ezek a megjelölések nem
diagnosztikai kategóriák, hanem a különféle diag-
nózisokban megjelenő tünetcsoportok, fgy pl. a
„szkizoid" tünetcsoport személyiségzavar meg-
nyilvánulása is lehet, de előfordul korábban lezaj-
lott szkizofrén megbetegedés maradványaként is.
gen erők befolyásolják, idegen gondolatot ül-
tetnek fejébe (thought broadcasting) vagy el-
lenkezőleg, a gondolatait „elvonják". Betege
válogatja, hogy ezen élményekhez milyen ma-
gyarázó eszméket fűz. A befolyásoltatás lehet
fizikai jellegű (rádióhullámok, lézersugarak
stb.), máskor a betegnek hipnotikus, vagy te-
lepátiás befolyásoltatás-élménye van. E ma-
gyarázó eszmék részben az adott korra jellem-
zőek. Pl. egyidőben a kozmikus sugárzás útján
történő befolyásoltatás viszonylag gyakori
volt. A téveszméket a beteg többnyire töredé-
kesen, nemegyszer ötletszerűen és meglepő
érzelmi részvétel nélkül adja elő. A befolyá-
soltatás és a magyarázatok néha feltűnően bi-
zarr jelleget öltenek.
- A beteg asszociációi fellazulnak. Enyhébb
esetben a beszédnek mintha nem volna kohe-
rens, hosszabb távú célképzete (a demens be-
teg „elveszti a fonalat", a szkizofrénnek pedig
„nincs fonala"). Máskor a beszéd partikuláris
jellege tűnik fel, mintha nem volna képes
egészleges látásra, a dolgok, a helyzet globális
átfogására. Súlyosabb esetben a beszéd össze-
függések nélküli gondolattöredékeket tükröz,
illogikus, mozaikszerű. A beszédbe sajátos,
nemegyszer bizarr szavak vegyülnek vagy a
beteg teljesen új szavakat képez (neologisma).
 Előfordul, hogy a szavak teljesen értelmetle-
nek, a nyelvtani struktúrák ugyanakkor épek
maradhatnak.
- Jellemzőnek tartjuk az éntudat sajátos zava-
rait. A beteg önmagát megváltozottnak éli meg
(deperszonalizáció) vagy különösnek, meg-
változottnak tartja a világot maga körül (de-
realizáció).
- A hangulat és érzelmi állapot a legszélsősé-
gesebb változatokat jelenítheti meg. Ezek
azonban a helyzethez nem illőek, indokolatla-
nok, nemegyszer a beszéd aktuális tartalmá-
nak sem felelnek meg (indokolatlan nevet-
gélés, sírás, indulatkitörések). A tünetek kez-
deti, akut fázisában a beteg gyakran sajátos,
szorongással, réveteg magatartással, beszű-
kült figyelemmel jellemzett állapotba kerül,
amikor a valóság és a tévelyészlelések közötti
határ elmosódik, és a valóságot már csak ön-
központú módon képes értelmezni. E nehezen
konkretizálható állapotot tévelyhangulatnak
(Wahnstimmung) nevezzük. Mindezeken túl-
menően a beteggel nehéz vagy lehetetlen ér-
zelmi kontaktust teremteni, az érzelmi kap-
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja
Legfeltűnőbb a betegből kiinduló akciók, kez-
deményezések, tervek hiánya (iniciatíva- és spon-
taneitáshiány). Passzívan viselkedik, és csak átme-
netileg, külső impulzusok segítségével sikerül ak-
ciókba lendíteni. Önmagát elhanyagolja, nem tisz-
tálkodik, nem öltözködik a tőle elvárható módon.
Saját ügyeinek vitelével nem törődik, súlyos eset-
ben biológiai szükségleteiről sem gondoskodik.
Képes naphosszat tétlenül az ágyban feküdni. A
beteg autonómiája tehát kisebb-nagyobb mérték-
ben beszűkül és életének viteléhez mások támoga-
tására van szüksége.
- Az idült szkizofrén beszéde lassú, színtelen,
néha csak szavakból vagy tőmondatokból áll.
Magától párbeszédet nem kezdeményez. Moz-
gása lassú, szögletes, nemegyszer kamaszra
emlékeztetően suta, gráciátlan. Nem vagy ke-
véssé gesztikulál, a mimika szegényes, arcvo-
csolatok iránti érdektelenség, közöny jellemzi.
Állapotának súlyosságát sem érzékeli, önma-
ga iránt is közönyös. Egészében az az érzé-
sünk, mintha a betegtől valami „fal" választana
el („üvegbúra"). Ezt a globális élményt a régi
pszichiáterek „praecox-élménynek" is nevez-
ték.
A figyelem sajátos zavarokat mutat, nehezeb-
ben kelthető fel, elkalandozik, kihagy, az
egész helyett a részeket ragadja meg. Lénye-
ges és lényegtelen között nehezen tud különb-
séget tenni. Máskor egy-egy témánál meg-
tapad. A hallucináló beteg a tér egy-egy pont-
jára figyel és láthatóan belső élményeivel van
elfoglalva, esetleg megjegyzésekkel vagy
csak ajakmozgással reagál érzékcsalódásaira.
A beteg megjelenése, magatartása furcsa, nem-
egyszer bizarr. Öltözete szokatlan, esetleg el-
hanyagolt. A szociális normákat, illemszabá-
lyokat gyakran áthágja. Váratlan, indokolat-
lan, a helyzethez nem illő megnyilvánulásai
vannak. Agresszív kitörések is előfordulnak.
Máskor a magatartás folyamata váratlanul fél-
beszakad és más irányt vesz (ergorhexis).
násai merevek, közönyt, részvétlenséget tük-
röznek. Esetenként katatóniás tünetek is mu-
tatkoznak. Nemritkán furcsa, sztereotip,
modoros mozgási vagy beszédbeli megnyilvá-
nulásokat észlelünk.
- Érzelmi reakciói úgyszólván teljesen hiányoz-
nak, sivár, érdeklődés nélküli benyomást kelt,
a világ, mások és önmaga iránt is közönyös.
Ugyanígy érdektelen saját jövője iránt is, ter-
vei nincsenek, láthatóan csak a pillanatnak él.
- Szociális kapcsolataitól elszakad, izolálódik,
hozzátartozói támogatására szorul. Amennyi-
ben egyedül él, lakása elhanyagolt, piszkos,
rendetlen, esetleg bűzös. Közüzemi tartozásait
nem fizeti, adminisztratív ügyeit nem intézi.
Magatartása sokszor gondot okoz a közelében
lakóknak. Súlyos esetben a beteg tartós inté-
zeti ápolásra szorul vagy - kedvezőtlen eset-
ben - a hajléktalanok táborát gyarapítja.
- Részletesebb tájékozódás után kiderülhet,
hogy a betegnek idó'nként érzékcsalódásai
A szkizoid tünetcsoport
A szindrómát elsősorban az érzelmi élet és a
szociális kontaktusok zavara jellemzi.
- Az érzelmi megnyilvánulások hiányosak, sze-
gényesek. A szkizoid személy ritkán nevet,
ritkán szomorú igazában. Humorérzéke nincs,
a vele kapcsolatos társasági csipkelődést sér-
tésnek veszi, emiatt ismeretségi körében az
emberek „visszafogják magukat". Az érzelmi
átélés hiányát gyakran társasági fordulatokkal
palástolja. Váratlan indulatkitörésekre hajla-
mos, amikor régi, vélt vagy valós sérelmeket
hoz felszínre (acting out).
- A szociális kapcsolatokban örömét nem leli,
számára ezek inkább terhesek. Többnyire egy-
egy hozzátartozóval van érdemi kapcsolata.
Személyes viszonyaiban a szélsőségek „jól"
megférnek egymással: ugyanazon személlyel
A szkizofrénia mint betegség
A szkizofréniának nincs olyan tünete, mely
egyértelműen bizonyítaná vagy kizárná a betegség
fennállását. Bármely, szkizofréniára egyébként
jellemzőnek tartott tünet (pl. a gondolatok meg-
hangosodása) más kórképekben is előfordul. A
tünetek együttese (pl. jellegzetes szindrómák) már
közelebb visz bennünket a diagnózishoz, önmagá-
ban azonban még ez sem bizonyító erejű. A szki-
zofrénia diagnózisa a hosszú távú lefolyás alapján
állítható fel. A szükséges megfigyelési idő a nem-
zetközileg elfogadott diagnosztikai rendszerek
újabb és újabb változataiban többnyire módosul.
Hogy a szkizofrénia-spektrum folyamatos vonalán
hol húzzuk meg a betegség határait, végső soron a
nemzetközi szakmai testületek konszenzusán ala-
pul. A szkizofrénia diagnózisának kritériumai te-
hát nem természetesek, hanem megállapodáson
vannak és valamely, lazán rendszerezett tév-
eszmék árnyékvilágában vegetál.
szemben érzett ragaszkodás szélsőséges gyű-
löletbe csaphat át (splitting). Legszorosabb
kapcsolataiban viszont az énhatárok elmosód-
nak, szimbiotikus viszonyt létesít (többnyire
egyik szülővel). Igazi emberi kapcsolatba ke-
rülni vele szinte képtelenség, „kiismerhetet-
len", soha nem lehet tudni, igazán mi van
belül.
A szociális kapcsolatok elől belső világába
vonul vissza, nemegyszer autisztikus. Elvont,
ezoterikus, misztikus dolgokkal szívesen fog-
lalkozik, csodás, természetfeletti vagy babo-
nás dolgokban hisz (nem vallásos értelemben,
hanem az adott kultúrában szokatlan módon),
életét részben ezek szerint igazítja. Szívesen
van egyedül. Beszéde gyakran elvont általáno-
sításokkal van tele. ítéletei árnyalatok nélkül
valók, globálisak, megfellebbezhetetlenek.
alapulnak. A DSM-I1J bevezetése (1980) óta a
betegség ismérvei egyre szűkülnek, a diagnózis
felállításában a szakmai közvélemény egyre óva-
tosabb. Ennek eredményeképpen ma az Egyesült
Államokban hatodannyi, az Egyesült Királyság-
ban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak (inci-
dencia), mint 1980 előtt. Az óvatos diagnosztizálás
részben a kórkép megbélyegző jellegéből fakad.
A BNO-10 szerint a szkizofréniára tipikus tüne-
teknek legalább egy hónapon keresztül fenn kell
állniuk a diagnózis kimondásához. (A DSM-IV a
diagnózist csak fél évi megfigyelés után teszi le-
hetővé, amely időszakon belül a típusos tünetek-
nek legalább egy hónapon keresztül mutatkozniuk
kell). Ezen időhatárok előtt csak az „Akut schi-
zophreniform zavar" vagy „Schizophreniform
psychosis" megjelölés használható.
 A szkizofrénia tünetei
A szkizofrénia tüneteit a BNO-10 szerint cso-
portosítjuk. A már ismertetett tipikus szindrómák
tünetei itt diagnosztikai „súlyuknak" megfelelő'
sorrendben jelennek meg.
A) A gondolkodás zavarai
Lényegében az akut szkizofrénia tünetcsoport-
jánál részletezett gondolkodási zavarokról van
szó, különösen a gondolatok felhangosodása vagy
az idegen gondolatok „beültetése" jellegzetes.
Diagnosztikus értékű a gondolatelvonás tünete is.
B) Külső erők általi irányítottság
Az élmény vonatkozhat a személyre egészében
vagy csak valamely részfunkcióra (érzés, gondo-
lat). A beteg érezheti úgy, hogy cselekvéseit irá-
nyítják, de lehet, hogy csak valamely testrészét
„mozgatják".
C) Érzékcsalódások
Az esetek többségében akusztikus érzékcsaló-
dások fordulnak elő, melyek különösen akkor jel-
legzetesek, ha párbeszédhallásról van szó, s ezek
a beteg cselekedeteit „kommentálják". Előfordul,
hogy a hangok utasításokat adnak. A parancs-hal-
lucináció veszélyes lehet, amennyiben a hangok
köz- vagy önveszélyes cselekedette késztemek. Han-
gokat észlelhet a beteg különféle testrészeiből is
(extracampin hallucinációk). Az érzékcsalódások a
szkizofréniák akut szakaszaiban mindennaposak.
D) Téveszmék
A téveszmék többnyire meghökkentőek, bizarr
jellegűek, amelyeknek a realitáshoz alig vagy
egyáltalán nincs közük, az egyén kultúrájától távol
esnek és abban teljesen elfogadhatatlanok (szem-
ben a paranoid állapotokkal, amelyekben a tévesz-
mék mintegy a beteg valóságából „nőnek ki").
E) Érzelmi közöny
Mind az érzékcsalódásokra, mind a téveszmék-
re jellemző, hogy csekély vagy semmi érzelmi
reakciót nem mobilizálnak annak ellenére, hogy
„rendkívüli" élményekről van szó. A beteg színte-
lenül, közönyösen adja elő a legmeghökkentőbb
tapasztalatait is.
F) Az asszociációk fellazulása
A gondolkodás egészére az összefüggések hiá-
nya, a fellazulás jellemző (inkoherencia). A be-
szédnek nincs hosszabb távú célja, ötlet- és moza-
ikszerű, jelentéktelen részletek kerülnek előtérbe,
nincs különbség lényeges és lényegtelen között.
G) Pszichomotoros tünetek
A motórium finom árnyalatai elvesznek, a moz-
gások szögletesek, darabosak, suták. Ugyanez jel-
lemzi a mimikai és pantomimikai megnyilvánulá-
sokat is. Súlyosabb esetben kifejezeti katatóniás
tüneteket észlelünk.
H) Aktivitás
A beteg aktivitása, kezdeményezőkészsége le-
csökken, nemritkán teljes inaktivitásba megy át.
Állapotbeli kötelességeit elhanyagolja, mások
gyámolítására szorul.
I) Szociális kapcsolatok
A beteg hivatásában, családi és szociális kap-
csolataiban egyértelmű hanyatlás következik be.
Önmagát, családi és baráti kapcsolatait elhanya-
golja. A betegség hosszabb fennállása következté-
ben az „idült szkizofrénia" tünetcsoportnak meg-
felelő szociális helyzet alakulhat ki.

A szkizofrénia diagnózisának
kritériumai
A diagnózis egyértelmű felállításához az A)-D)
pontok valamelyikének egyértelműen jelen kell
lennie, vagy legalább kettőnek, ha a tünetek csak
részlegesen állnak fenn. Az E)-I) csoportból leg-
alább kettő kell a diagnózishoz. Mindezeken túl-
menően a BNO-10 időkritériumot is követel: a
tüneteknek legalább egy hónapon keresztül az idő-
A szkizofrénia klinikai megjelenése
A szkizofrénia típusos esetben a serdülő kor
végén, az ifjúkor kezdetén lép fel.
A betegség kitörését többnyire prodromális
tünetek előzik meg, amelyek a későbbi, már
egyértelműen kóros állapot első megnyilvánulá-
sai. Az ifjú visszahúzódóvá, zárkózottá válik, tőle
addig szokatlan megnyilvánulásokat vesz fel.
Esetleg váratlan indulatkitörésekre ragadtatja ma-
gát. A megszokott dolgok iránti érdeklődése csök-
ken vagy teljesen elvész. Nem ritka viszont, hogy
elvont, filozofikus vagy ezoterikus, esetleg vallási
kérdésekkel szokatlanul intenzíven kezd foglal-
kozni. A prodromális tüneteket (amelyekről a hoz-
zátartozók tudósítanak) röviden úgy fejezhetjük
ki, hogy a beteg egyértelműen megváltozott. A
hozzátartozók időben is körülhatárol ják a változá-
sok első jelentkezésének idejét, amely a klinikai
tüneteket hónapokkal, sőt évekkel is megelőzheti.
A prodromális tüneteket nagyon gyakran csak utó-
lag lehet értékelni. Az adott életkorban a személyi-
ség még alakulóban van, külső hatásokra lényeges
változásokon mehet át, amelyeknek semmi közük
sincs valamely kóros állapothoz. Különösen óva-
tosak legyünk a vallásos irányú változások patoló-
giás minősítésével kapcsolatban.
Köztudott, hogy hazánkban soha nem fordult elő politikai
természetű visszaélés*a pszichiátriával (ún. politikai pszichi-
átria), meg a leginkább diktatórikus években sem. Kivéve egy
„esetet", amikor egy svájci vallási szervezet világszerte nyil-
vánosságra hozta, hogy Magyarországon pszichiátriai osz-
tályra szállítottak egy fiatalembert vallási meggyőződése mi-
att. A Magyar Pszichiátriai Társaság főtitkára lévén, a szerző
tartam nagy részében meg kell lenniük ahhoz,
hogy a „szkizofrénia" diagnózisát felállíthassuk.
Szkizofréniaszerű tüneteket számos más beteg-
ség is okozhat. így a diagnózis felállítása során ki
kell zárnunk az alábbi betegségcsoportokat:
- belszervi betegségek,
- organikus neurológiai megbetegedések,
- affektív betegségek,
- szkizoaffektív kórképek,
- szerek okozta állapotok.
„hivatalból" tájékozódott a megnevezett vidéki kórházban.
Kiderült, hogy a fiatalember a nyári vakáció folyamán egy
vallási csoport híve lett, és ennek a közösségnek a szokásait
vette fel és előírásait pontosan betartotta. A nem hívő szülők
e feltűnő változások láttán arra gondoltak, hogy talán valami
betegség okozza a szokatlan megnyilvánulásokat. Kérésükre
a fiatalember engedelmesen, önként alávetette magát pszichi-
átriai kivizsgálásnak. Az adott osztály pár napi megfigyelés
után elbocsátotta, mivel semmiféle pszichiátriai betegség nem
volt megállapítható. A történethez tartozik, hogy a hamis hírt
közzétevő orgánumot a dokumentumok birtokában helyesbí-
tésre kértem, amelynek azonban a lap nem tett eleget.
A premorbid személyiség. Az esetek jelentős
részében a betegség előtti személyiség is elüt az
állagtól, a megszokottól, azaz valamely feltűnő sa-
játosságot mutat. A fiatal többnyire zárkózottabb,
kevés barátja van, szeret a saját világába visszahú-
zódni, érzékeny, sérülékeny. Kevesebb érdeklő-
dést mutat a másik nem iránt, hajlamos plátói kötő-
désekre, Érzelmi megnyilvánulásaiban visszafo-
gott, nehezen megközelíthető. E sajátosságok em-
lékeztetnek a „szkizoid szindróma" tüneteire.
A kezelésbe vételre általában a hozzátartozók
kezdeményezése alapján kerül sor, mivel az érin-
tett személy betegségbelátása többnyire hiányzik
vagy inadekvát (pl. valamely hypochondriás vagy
akár coenaesthesiás tünet miatt panaszkodik). A
hozzátartozók a magatartás megváltozása, az álla-
potbeli kötelezettségek elhanyagolása vagy az
ijesztő pszichotikus tünetek (pl. érzékcsalódások)
miatt fordulnak orvoshoz. Viszonylag ritka, hogy
sürgősségi beszállításra kerül sor veszélyeztető
magatartás miatt.
 A szkizofrén beteg tudata tiszta, orientációja
legfeljebb téveszmék hatására módosul. A tudati
vigilitás a viszonylag ritkán észlelhető tévelyhan-
gulat (Wahnstimmung) esetén is érintetlen, azon-
ban a figyelem nagyfokú beszűkülése, a valóság-
gal való kapcsolat meglazulása a megfigyelőben a
révetegség benyomását kelti, mintha a beteg nem
volna egészen jelen a szituációban. Az anamnézis
és a vizsgálat komoly figyelemzavarokat tár fel. A
beteg nehezebben vonható kontaktusba, gyakran
elréved, esetleg hallucinációiba merül. Típusos
esetben a fentiekben részletezett érzékcsalódáso-
kat tárhatjuk fel (I. a Pszichopatológia c. fejezetet,
valamint az „Akut szkizofrénia" tünetcsoportját).
A szkizofréniára általában jellemző bizarréria
mind az érzékcsalódásokban, mind a téveszmék-
ben megmutatkozik, de jellemző a magatartás egé-
szére is. Többnyire akusztikus hallucinációkról
van szó, amelyek néha csak „mintha" jellegűek
(„als ob" hallucinációk). A beteg a hangokat több-
nyire a fejébe lokalizálja, ritkábban a test többi
részébe (extracampin hallucinációk). A párbeszé-
des és kommentáló hangok mellett néha utasítá-
sok, parancshallucinációk is megjelennek, ame-
lyek a beteget különösen kiszámíthatatlanná te-
szik. Jellegzetesek a bizarr coenaesthesiás érzék-
csalódások, amelyek néha annyira előtérben áll-
nak, hogy egyesek a „coenaesthesiás schizophre-
nia" (Huber) megjelölést is használták. A betegek
néha arról számolnak be, hogy testük eltorzult,
belső szerveik kimozdultak a helyükről vagy -
mint egy betegünk állította - agytekervényei
„összegabalyodtak". A ritkábban észlelhető vizuá-
lis, ízlelési vagy szaglási hallucinációk valamely
téveszmével szövődnek (pl. a mérgeztetéses tév-
eszmében szenvedő beteg az ételekben „érzi a
mérget"). A diagnózis felállításának azonban, mint
láttuk, nem feltétele a hallucinációk megléte.
A szkizofrénia Bleuler szerinti alaptünetei az
érzelmi-motivációs működések területén mu-
tatkoznak. Globálisan az érzelmi élet elszíntelene-
déséről, érzelmi elsivárosodásról, érzelmi kiürü-
lésről vagy kiégésről szoktunk beszélni. Általában
az érdeklődés csökkenése az első jel, amely feltű-
nik a hozzátartozóknak. Később kifejezett közöny-
ről, az érzelmi részvétel hiányáról tudósítanak,
máskor a beteg érzelmi eltávolodását élik meg,
különösen, ha a sziilő-gyermek kapcsolat koráb-
ban harmonikus volt. Az érzelmi eltávolodást ele-
inte a korral járó normális jelenségként kezelik, és
csak akkor kezdenek aggódni, amikor ez egy bizo-
nyos mértéket meghalad vagy a megbetegedés
egyéb tünetei is mutatkoznak. Az érzelmi részvétel
hiánya mellett heves, inadekvát megnyilvánulások
léphetnek fel. Jellemző a súlyos fokú ambivalen-
cia, egymással össze nem egyeztethető érzelmek
ugyanazon személlyel kapcsolatosan is. Azagresz-
szív kitörések érzékcsalódásokkal, téveszmékkel
lehetnek kapcsolatban, de előfordulnak minden
kimutatható ok nélkül is. Néha heves szorongás
kínozza a beteget. Máskor, expanzív téveszmékkel
kapcsolatosan extatikus öröm árasztja el (schi-
zophrenia paradoxalis fausta). Általában azt
mondhatjuk, hogy mindenfajta érzelmi megnyil-
vánulás előfordulhat, ezek azonban mind minősé-
gükben, mind mértéküket illetően inadekvát mó-
don következnek be, ami egészséges ember szá-
mára bele nem élhető.
A szkizofrén beteg hangulata az esetek többsé-
gében inkább nyomott. Mintegy 30%-ban kifeje-
zett depresszív tünetcsoport bontakozik ki. Nem
ritka, hogy öngyilkosságot kísérel meg vagy követ
el. Az öngyilkossági kísérletek néha kifejezetten
drasztikusak (öncsonkítás, mélybeugrás stb.). Vá-
ratlan, drasztikus öngyilkossági kísérletek esetén
mindig gondoljunk szkizofréniára. A betegek
15-20%-a öngyilkossággal fejezi be életét, néha
olyankor, amikor állapota javul és szembesül be-
tegségével (ez a szám nyilván magasabb, mivel
nem tartalmazza a hajléktalan populáció adatait,
ahol a betegség előfordulása 30-40% is lehet). A
depressziós tünetcsoport néha az akut szkizofréni-
ás epizód (shub) lezajlását követően bontakozik ki
(poszt-szkizofrériiás depresszió).
A szkizofrén beteg gondolkodása fellazult (pri-
mer inkoherencia). Súlyos esetben a beszéd egyál-
talán nem követhető. A gondolkodás legsúlyosabb
zavara az amencia, amelyet a beszéd szétesése
követhet (schizophasia). Gyakoriak a sztereotípi-
ák, néha szóújdonképzés (neologisma) tarkítja a
beszédet. Jellemző lehet a beszédzárlat (logorhe-
xis) vagy a cselekvési zárlat (ergorhexis). Néha
egyáltalán nem beszél (mutacismus), máskor egy-
egy szóval vagy tőmondattal kommunikál. Tartal-
milag a beteg gondolkodását vonatkoztatások és
téveszmék töltik ki. Feltűnik a téveszmékkel kap-
csolatos érzelmi közöny, amely általában annál
súlyosabb, minél inkább krónikus állapotról van
szó. Egyes betegek néha akár inadekvát mosoly
kíséretében közlik, hogy pl. az éjszaka folyamán
„kiszívták az agyukat". A téveszmék legtöbbször
üldöztetéses vagy coenaesthesiás-hypochondriás
jellegűek. Gyakori, hogy a beteg téveszméit
disszimulálja. Nemegyszer szinte „kettős könyve-
lés" alakul ki: viszonylag rendezett magatartás
mögött súlyosan patológiás gondolkodás, tévesz-
merendszer tárható fel.
A szkizofrén beteg énhatárai elmosódnak
(ahogy az egy évesnél kisebb gyermeknél még
nem alakulnak ki). A pszichotikus állapotban az
„én" válik a világértelmezés referenciaközpontjá-
vá. A beteg nem tud elvonatkoztatni önmagától
(decentrálásra képtelen): mindennek valami üze-
nete van számára. A személyes identitás megren-
dül, a beteg másnak, megváltozottnak érzi magát
(deperszonalizáció). Súlyos esetben többes identi-
tás alakul ki, másvalakinek tartja magát, ugyanak-
kor valódi önazonosságát is fenntartja. Néha úgy
érzi, több példányban létezik. Előfordul, hogy
múltját nem érzi sajátjának, közli, hogy személyi
igazolványának adatai hamisak. Különösnek,
másnak éli meg a külvilágot is (derealizáció).
Megváltozhat az időélmény (felgyorsul vagy el-
lenkezőleg, lelassul). Ritkán előfordul, hogy a tár-
gyakat kisebbnek vagy nagyobbnak, esetleg meg-
változottnak éli át (1. Pszichopatológia).
A szkizofrén beteg magatartását az inkohe-
rens gondolkodás vezérli. Ennek megfelelően a
kóros magatartási megnyilvánulások sokféleségét
„furcsa", „bizarr", „érthetetlen", „kiszámíthatat-
lan" jelzőkkel illetjük. A cselekvések folyamatát
törések, zárlatok szakítják meg (ergorhexis), ill. a
folyamat teljesen váratlan irányt vesz (harántim-
pulzus). A szkizofrén beteg magatartásának kiszá-
míthatatlansága nagy felelősséget ró a pszichiáter-
re, amikor felvételről, elbocsátásról kell döntenie,
amikor a kezeléssel való együttműködés valószí-
nűségét kell megbecsülnie. A szkizofrénia lénye-
géhez tartozik, hogy a magatartás szerveződését
hosszú távon biztosító rendezőelvek (motivációk)
ereje megfogyatkozott. A beteg éppen ezért sokkal
nagyobb mértékben ki van szolgáltatva véletlen-
szerű impulzusoknak, magatartása kevésbé bejó-
solható (kaotikus).
Az intellektus elsődlegesen nem károsodik.
Ugyanakkor a megbetegedés károsan befolyásolja
az új dolgok iránti fogékonyságot, a tanulási kapa-
citást. Ezért a szkizofrén beteg nem tart lépést
kortársaival, fejlődésre kevésbé képes. Másodla-
gosan tehát mégis elmarad kor- és pályatársaitól.
Ehhez újabb ismereteink szerint a tartósan alkal-
mazott neuroleptikumok is hozzájárulhatnak,
amelyek a tanulási folyamatokat gátolják.
A személyiség globálisan károsodik. Egyéni
színei megfakulnak. A betegség idült állapotba
való átmenetének folyamata a személyiség ha-
nyatlásával jellemezhető. A beteg elveszíti jövőre
irányultságát, hosszú távú céljai a múlt emlékei
csupán. Súlyos esetben egyik napról a másikra él,
a jövő mintha nem létezne számára. Szociális hely-
zete a betegség előrehaladtával és a megfelelő
kezelés híján egyre romlik, a szociális létrán egyre
lejjebb csúszik. Munkahelyét elveszíti, előbb-
utóbb rokkanttá nyilvánítják. Emberközi kapcso-
latai elsorvadnak, új kapcsolatok kialakítására
nem képes, legfeljebb intézeten belül köt egy-egy
szorosabb barátságot. Fiatal lányok szexuális
visszaélések kiszolgáltatottjaivá válhatnak vagy a
prostitúciós „ipar" áldozatai lesznek.
A szkizofrén beteg testi
vizsgálata
A szkizofrén beteg küllemét többnyire elhanya-
golja. Személyes tisztaságára nem ügyel, ruhája
esetleg piszkos, mosatlan. Gyakran fogait is elha-
nyagolja. Többnyire dohányzik, és ha igen, mér-
téktelenül. Ugyanígy sok kávét fogyaszt. A bete-
gek jelentős részénél ugyanakkor fokozott vegeta-
tív izgalom áll fenn (izzad, szája kiszárad). Lehe-
letén a gyógyszerek, a dohány, a kávé hatása érző-
dik. Mindezek következtében a beteg, különösen a
krónikus állapotban lévő, gyakran kellemetlen
szagot áraszt.
A testi vizsgálat során belszervi eltérést általá-
ban nem találunk. Idült szkizofréneknél azonban
az átlagnál sokkal gyakrabban fordulnak előegyéb
testi betegségek is. Ezért a belszervi vizsgálatot
ugyanolyan gondossággal kell elvégeznünk, mint
bármely más betegség esetén. Neurológiai szem-
pontból általában feltűnőeltéréseket nem találunk.
Alapos vizsgálattal azonban a betegek egy részé-
nél minimális neurológiai eltéréseket tudunk ki-
mutatni. Ezek a következők:
- Hiperkinézisek. A beteg pillacsapásai gyako-
ribbak, mint az átlag. Nemritkán tic-szerű hi-
perkinézis, az arcizmokban grimaszszerű
mozgások mutatkoznak. Mindezek dopami-
nerg hiperfunkcióra utalnak.
- Szemmozgások. A szkizofrén betegek követő
szemmozgásai nem folyamatosak, hanem ug-
rásszerűek, szakkadikusak. A klinikai vizsgá-
lat során ez nem mindig tűnik fel. Műszeres
vizsgálattal azonban a betegek 80%-ánál ki-
mutatható.
- A finom mozgások zavarai. A beteg suta,
ügyetlen, darabos mozgású (grácia nélküli).
Gyakran a kamaszra emlékeztet. Néha bizony-
talan a jobb-bal orientációja. Összetettebb
motoros feladatokban hibákat vét (praxiazava-
rok).
- A beszéd. A vokális csatorna mintegy „alul-
fejlett". A beszéd hangsúlya, dallamossága,
modulációja szegényesebb vagy teljesen hi-
ányzik. Gyakori, hogy a beteg rövid tőmonda-
tokban fejezik ki magát.
Minél súlyosabbak a finom neurológiai tünetek,
általában annál súlyosabb a kórkép prognózisa.
Pszichológiai tesztvizsgálatok
A klinikai pszichológiai gyakorlatban használa-
tos projektív tesztek a szkizofréniában jellegzetes
eltéréseket mutatnak, amelyek alapján a diagnózis
megerősíthető vagy esetleg megkérdőjelezhető
(Rorschach, T A T stb.). A leggyakrabban használt
kvantitatív teszt, az MMP1 általában az ún. pszi-
chotikus profilt mutatja. Neuropszichológiai vizs-
gálatokkal a figyelem zavarát, a kognitív funkciók
hiányosságait lehet pontosítani. Újabban mutatták
ki, hogy a figyelem teljesítményei a szkizofrén
betegek csoportjában alacsonyabbak, minta kont-
rollcsoportban, és ez a különbség akkor sem vál-
tozott, ha a betegeket fél év után, eredményes
gyógykezelést követően újravizsgálták. Szkizo-
frén betegek egészséges testvéreinél is több figyel-
mi hibát lehet kimutatni, mint az egészséges cso-
portban. A figyelemzavar éppen ezért a szkizofré-
nia iránti genetikai vulnerabilitás jele lehet.
A szkizofrénia diagnózisa nem pszichológiai
teszteken, hanem a klinikai vizsgálaton és a meg-
figyelésen alapul.
Kiegészítő vizsgálatok
Mivel szkizofréniaszerű tüneteket számos testi
betegség is okozhat, a betegei első klinikai észle-
lése során részletes belgyógyászati és neurológiai
kivizsgálásnak vetjük alá.
A rutin laboratóriumi vizsgálatok eredményei
általában eltérést nem mutatnak. Célzott, speciális
vizsgálatokkal azonban időnként az átlagtól eltérő
eredményeket kapunk. Neuroendokrin reaktibili-
tást provokáló tesztekkel (DST, növekedésihor-
mon-teszl, tireoideastimuláló teszt) gyakrabban
kapunk kóros vagy határértékeket. Hasonlóképpen
eltérések mutatkozhatnak az immunológiai reakti-
bilitást illetően is (csökkent limfocitaszám, csök-
kent T-sejt-interleukin termelés).
Első alkalommal EEG-vizsgálatot is végezte-
tünk. Az átlagnál gyakrabban kapunk nem speci-
fikus, de kóros leletet (csökkent alfa-, fokozott
delta- és téta-aktivitás, aktivációra fokozott érzé-
kenység). A kiváltott válasz vizsgálata során a P300
gyakran laposabb, mint normál esetben. Eltérése-
ket észleltek a C N V részéről is (ma még nem rutin
módszerek).
Képalkotó eljárások
Szkizofréniára gyanús megbetegedés esetén el-
ső alkalommal CT-vizsgálat is kötelező. Számos
neurológiai megbetegedés okozhat pszichiátriai
tüneteket, nem ritka, hogy ezek szkizofréniára em-
lékeztetnek (pl. daganatok, cerebrovaszkuláris
megbetegedések, Creutzfeldt-Jakob-betegség,
Huntington-kór, neurosyphilis, Wernicke-Kor-
szakov tünetcsoport stb.).
Mint említettük, az átlagnál gyakrabban észle-
lünk kóros, egyébként neurológiai tüneteket nem
okozó strukturális eltéréseket. Ezek főbb csoport-
jai:
- az oldalkamrák és a III. agykamra tágulata,
- a kéregállomány volumenének csökkenése,
- aszimmetriák.
Ezek az eltérések nem specifikusak és más be-
tegségekben, sőt elvétve normál populációban is
előfordulnak. Mindenesetre részét képezik annak,
amit „strukturális vulnerabilitásnak" nevezünk.
Az eltéréseket gyakrabban észleljük a szkizofrénia
Crow szerinti II. típusában (ún. negatív tünetes
szkizofrénia).
A funkcionális képalkotó eljárások (SPECT,
PET), amennyiben eltérést mutatnak, általában a
frontális lebeny működésének zavarára utalnak.
Különösen informatívak azok a vizsgálatok, ame-
lyek valamely feladathelyzet megoldása közben
A szkizofrénia alcsoportjai
Bizonyos kiegészítésekkel ma is a klasszikus
beosztást használjuk.
Ajparanoid szkizofrénia a leggyakoribb for-
ma. Általában későbbi életkorban (25-35 év) kez-
dődik. Viszonylag stabil, többnyire üldöztetéses
téveszmék jellemzik, amelyek akusztikus érzék-
csalódásokkal társulnak. Előfordulnak még vonat-
koztatásos, féltékenységi téveszmék is. A parano-
id forma esetén a személyiség hanyatlása kevésbé
kifejezett, az érzelmi élet, a célirányos tevékeny-
ség, a beszéd aránylag kevésbé károsodik. Vi-
szonylag jó remissziók lehetségesek.
A hebefrénia (hebephrenia) tünetcsoportját
először Hecker különítette el. Az elnevezés Hébé
nevéből származik és arra utal, hogy ez a forma
fiatal korban (16-25 év) kezdődik (Hébé az ifjúság
és a szépség istennője a görög mitológiában). Ki-
fejezett gondolkodási zavar, nemegyszer súlyos
inkoherencia jellemzi. Előtérben áll a gyakran ro-
hamos érzelmi elsivárosodás. Már kezdetben fel-
tűnik a furcsa, bizarr viselkedés. A hallucinációk
átmenetiek, változékonyak, és laza, nem rend-
szerezett, ötletszerű téveszmék tarkítják a képet.
Általában kifejezett hangulatzavar jellemzi a tü-
netcsoportot. Á betegnek bizarr megnyilvánulásai
vannak, mint indokolatlan nevetgélés, grimaszok,
sztereotip kifejezések (ún. „heboid" magatartás),
célirányos tevékenysége beszűkül, önmaga, má-
sok és a világ dolgai iránt közönyössé válik.
A DSM-IV a szkizofréniának ezt a formáját
„dezorganizált típusnak" nevezi.
A szkizofréniák kórlefolyása
Típusos esetben a betegség epizódokban zajlik
(korábbi megjelölés: szkizofréniás subok). Az epi-
zódokat az „akut schizophrenia" tünetcsoportja
történnek. Szkizofrén betegeknél a feladat hatásá-
ra bekövetkező frontális aktivitásfokozódás elma-
rad (frontális hipofunkció).
A kataton szkizofrénia alcsoportot az előtér-
ben álló pszichomotoros zavarok jellemzik (1. a
Pszichopatológia c. fejezetet). Az izgalmi és a gát-
lási tünetek egymással váltakozhatnak. Leggyako-
ribb tünetek a stupor, a bizarr testhelyzetek, nega-
tivizmus, ill. a céltalan motoros aktivitás. A kata-
ton formakör az utóbbi évtizedekben egyre rit-
kább. Előfordul, hogy a kataton forma periodikus
lefolyást mutat, kóros állapotok és tünetmentes
időszakok, illetve izgalmi és gátlási tünetek váltják
egymást (periodikus katatónia).
Az egyik csoportba sem sorolható betegek szá-
mára a differenciálatlan szkizofrénia kategóriá-
ját állították fel. További, ritkábban használt kate-
góriák is vannak. A reziduális szkizofrénia idült,
esetleg lassan progrediáló forma, amely a krónikus
szkizofrénia tünetcsoportjának megfelelő végálla-
potba torkollik, esetleg akut tüneti előzmény nél-
kül. Más esetben egy-két heveny epizód szerepel
a kórtörténetben. A schizophrenia simplex meg-
jelölést használjuk akkor, ha a tünetek szinte ész-
revétlenül alakulnak ki és lassan progrediálva az
„idült szkizofrénia" állapotát hozzák létre. A
BNO-lO-ben a szkizofrénia utáni depresszió kü-
lön kategóriaként szerepel. A gyakori öngyilkos-
ság miatt érdemes a figyelmet erre az állapotra
irányítani. A diagnózis felállításához a depresszió
tünetei mellett a korábbi szkizofrénia fennállását
is igazolni kell. A szkizofrén beteg hosszú beteg-
ségtörténete során a tünetcsoportok tarka változa-
tait öltheti magára.
jellemzi, egyértelmű pszichotikus tünetekkel (ér-
zékcsalódások, téveszmék, a gondolkodás zavara,
a magatartás dezorganizálódása, affektív zava-
328
rok). Az akut „zajlást" követően a pszichotikus
tünetek elhalványulnak (remisszió) vagy teljesen
megszűnnek, a személyiség eredeti szintje azon-
ban nem áll helyre. Egy bizonyos idő elteltével
(amely hónapoktól évekig terjedhet) újabb heveny
epizód lép fel, amelyei újabb remisszió követ, a
személyiség további hanyatlását vonva maga után.
Az idő előrehaladtával az akut epizódok egyre
„halványabbak", és a negatív tünetek kerülnek elő-
térbe. Végül a betegség az emocionális élet, a
motivációk, a szociális beilleszkedés olyan mérté-
kű destrukcióját vonja maga után, hogy a beteg
autonóm életvitelre képtelenné válik. További sor-
sa döntően attól függ, hogy milyenek a körülmé-
nyei. Jól működő családban a beteg még súlyos
A szkizofréniák prognózisa
A szkizofrénia csoportba tartozó betegségek
kórjóslata általában komoly. A betegek több mint
fele ismételt kórházi kezelésre szorul. Az autonóm
életvitel beszűkül, egyre inkább csak mások támo-
gatása mellett lehetséges. Súlyos esetben krónikus
intézeti elhelyezés válik szükségessé. Idült betege-
ket ápoló pszichiátriai osztályok, ill. az elmeszo-
ciális otthonok lakóinak közel fele szkizofréniában
szenved. Amennyiben nincs megfelelőcsaládi hát-
tér, a beteg a társadalom perifériájára sodródik. A
24. táblázat. A szkizofrénia prognózisa
Jó prognózis
Hirtelen kezdet
Rövid ideig tartó epizód
Megeló'ző pszichiátriai esemény nincs
Döntően aktív tünetek
Idősebb korban kezdődik
Házasságban él
Jó pszichoszociális háttér
Jó premorbid személyiség
Kiterjedt szociális kapcsolatrendszer
Jó együttműködés
11. fejezet
állapotban is évtizedekig „elvan". Más esetben
tartós intézeti ápolásra szorul. A körülmények
kedvezőtlen alakulása folytán a beteg teljesen a
társadalom perifériájára sodródik és a hajléktala-
nok táborát gyarapítja.
E típusos lefolyástól eltérő formák meglehető-
sen gyakoriak. Az egyik véglet esetén már az első
pszichotikus epizód súlyos személyiségdestruk-
cióra vezet, és a betegség idült állapotba megy ál.
A másik - kedvezőbb - véglet esetén a személyi-
ség nem vagy alig veszít színvonalából, a szociális
funkcióképesség megmarad. Ugyancsak kedvező
forma, ha az akut epizódok nagyon ritkán jelent-
keznek. Természetes, hogy a lefolyás nagymérték-
ben függ a gyógykezeléstől is.
hajléktalanok, a nyomorban élő magányosok je-
lentős része idült szkizofréniában szenved és több-
nyire semmiféle orvosi ellátásban sem részesül. A
betegek mintegy 15-20%-a öngyilkossággal fejezi
be életét, nem egy közülük a sokadik kísérlet után.
Az esetek 15-20%-a viszonylag jó prognózisú,
személyiségkárosodás nem vagy csak kis mérték-
ben következik be. A betegek mintegy 20-30%-a
aránylag elfogadható életvitelre képes. A kedve-
zőtlen kórjóslat ellenére is előfordul, hogy egyesek
Kedvezőtlen prognózis
lassú, észrevétlen kezdet
hosszú epizód
pszichiátriai előzmény van
előtérben negatív tünetek
fiatal korban kezdődik
egyedül él
kedvezőtlen pszichoszociális háttér
kóros premorbid személyiség
izoláció
hiányos vagy rossz együttműködés
megőrzik kreativitásukat, sőt esetleg kiemelkedő
műveket alkotnak. Számos ismert művész szkizo-
fréniában szenvedett (pl. Gustav Mahler, Csont-
Differenciáldiagnosztika
Számos más pszichiátriai betegség is okozhat
szkizofréniára emlékeztető tüneteket. Hasonló tü-
neti kép alakulhat ki neurológiai és belszervi be-
tegségek következtében is.
Kábítószer okozta tünetcsoportok. Egyes
szerek közvetlen hatására (amfetaminszármazé-
kok, hallucinogének, kokain) hallucinációk és tév-
eszmék léphetnek fel. A folyamatos szerhasználat
során gyakran kerül sor az adagok növelésére, ami
a pszichotikus tünetek megjelenésének valószínű-
ségét növeli. Más szerek esetén inkább a megvo-
násos tünetek emlékezetnek szkizofréniára (barbi-
turátok, opiátok).
Alkohollal összefüggő állapotok. Idült alko-
holizmus talaján hallucinációkkal, téveszmékkel
jellemzett állapotok fordulnak elő. Ritka esetben
(patológiás részegség) az alkohol közvetlen hatá-
sára is pszichotikus állapot állhat elő.
Epilepsziák. Szkizofréniaszerű tünetek roha-
mokhoz társultan is felléphetnek, elsősorban tem-
porális epilepsziák esetén. Az interiktális időszak-
ban is gyakrabban észlelünk pszichiátriai zavaro-
kat, köztük szkizofréniás tünetcsoportokat is.
Az organikus neurológiai megbetegedések
közül különösen a frontális lebenyt és a limbikus
rendszert érintő károsodások okoznak szkizofréni-
aszerű tüneteket (daganatok, ér eredetű károsodá-
sok stb.). Degeneratív idegrendszeri betegségek
egyes stádiumaiban a tünetek szkizofréniát utá-
noznak (Fahr-betegség, Huntington-chorea, Creutz-
feldt-Jakob-kór stb.).
A HIV-fertőzések szövődményeként számos
központi idegrendszeri tünetcsoportot észlelünk,
elsősorban demenciákat. Emellett azonban szki-
zofréniára emlékeztető tünetcsoportok is előfor-
dulnak.
A neurosyphilis (paralysis progressiva) egyes
eseteiben a tüneti kép ugyancsak szkizofréniára
emlékeztet.
váry Kosztka Tivadar vagy József Attila). A szki-
zofrénia prognózisát bizonyos adatok előrevetítik,
ezeket a 24. táblázatban foglaljuk össze.
A normotenziós hydrocephalus néha olyan
tüneteket okoz, amelyek szkizofréniára hasonlíta-
nak.
Belgyógyászati betegségek során számos eset-
ben pszichotikus állapot lép fel az idegrendszer
közvetlen érintettsége vagy anyagcserezavar kö-
vetkeztében. Néhány gyakoribb példa:
- akut intermittáló porphyria,
- pellagra,
- szisztémás lupus erythematodes,
- Wilson-kór.
A pszichiátriai kórképek egyes formáit nem
könnyű elkülöníteni a szkizofréniáktól. Láttuk,
hogy a differenciálás esetenként önkényes krité-
riumok alapján történik. A következő főbb kategó-
riák elkülönítése jön szóba:
- szkizofreniform zavar,
- atípusos pszichózis,
- autisztikus zavar,
- téveszmés zavar,
- affektív zavarok,
- személyiségzavarok,
- szkizoaffektív kórképek.
A szkizofréniák differenciáldiagnosztikáját há-
rom kulcskérdés köré csoportosítjuk:
1. gondos anamnézisfelvétel (autó-, hetero-
anamnézis, családi anamnézis),
2. szóba jöhető egyéb betegségek kizárása,
3. a tudatállapot gondos észlelése (szkizofrénia
ellen szól a tudati vigilitás zavara).
Abban az esetben is a legnagyobb gondossággal
járunk el, ha ismert és diagnosztizált betegről van
szó. Szkizofréneknél, mint már említettük, gyak-
rabban lépnek fel testi betegségek is, amelyek
tüneteit esetleg a szkizofrénia rovására írjuk, ha
túlzottan a „rutin" vezet bennünket a beteg sokadik
kórházi felvétele alkalmával.
 A szkizofréniák kóroktana
A betegségcsoport eredetét nem ismerjük. Mind
ez ideig csak elméleteink vannak, amelyek az idők
folyamán fejlődnek, árnyaltabbá válnak és a szki-
zofréniával kapcsolatos jelenségek egyre nagyobb
hányadát képesek értelmezni.
Mértékadó vélemények szerint a szkizofrénia
olyan heterogén eredetű tünetcsoport, amelynek
egységbe vonását a magatartási tünetek azonossá-
ga vagy nagyfokú hasonlósága indokolja. A beteg-
ség hátterében feltárt idegrendszeri, neurohumorá-
lis, fiziológiai eltérések valószínűleg csupán fel-
színi megnyilvánulásai az alapvetőbb, eleddig is-
meretlen zavaroknak. A szkizofrénia valószínűleg
genetikailag is kódolt betegségcsoport, amelynek
manifesztálódása számos egyéb tényező függvé-
nye. A genetikai és egyéb faktorok tehát csupán
kockázati tényezőként jönnek számításba. Ezért
vulnerabilitásról vagy diatézisről beszélünk.

Genetikai vulnerabilitás
Ma már többszörösen igazolt tény. hogy a szki-
zofrénia kialakulásában genetikai hatások jelentős
szerepet játszanak. Minden tapasztalt klinikus szá-
mára evidencia, hogy a megbetegedés családon
belül halmozottan fordul elő. A megbetegedés
kockázata a rokonsági fok szerint alakul.
ben (Shields), vagyis a szkizofrénia kialakulásá-
ban a genetikai tényező szerepe jelentősebb, mint
egyéb faktoroké. Ugyanakkor a konkordancia csak
mintegy 50%-os, ami arra utal, hogy más ténye-
zőknek is jelentős szerepe van a betegség mani-
fesztálódásában.

25. lábiázol. A megbetegedés valószínűsége és a rokonsági

fok kapcsolata
Adopciós vizsgálatok
Rokonsági fok Megbetegedési
kockázat A biológiai és a szociális faktorok szerepét
örökbefogadott gyermekek vizsgálata alapján is el
Egypetéjű ikertestvér 50%
lehet különíteni. Azt kutatjuk, hogy az örökbefo-
Gyermek (mindkét szülő beteg.) 36,6% gadott gyermek pszichopatológiai állapota a való-
Kétpetéjű ikertestvér 17% di szülőkével vagy az örökbefogadó szülőkével
mutat-e kapcsolatot. A legismertebb ilyen típusú
Gyermek (egyik szülő beteg) 12,3% vizsgálatokat Dániában végezték (Shulsinger).
Testvér 8,5% Ezek alapján megállapítható, hogy szkizofrénia
esetén a biológiai rokonság szerepe a döntő.
Szülő 4,4%
A szkizofréniát illetően a kutatók többsége a po-
Unokatestvér 2,2% ligén öröklésmenetet vallja. A genetikai vulnerabi-
litás bizonyos objektív vizsgálatokkal is alátámaszt-
ható. Említettük, hogy nem csak szkizofrén bete-
gek, de egészséges testvéreik figyelmi teljesítmé-
Ikervizsgálatok nye is elmarad a kontrollcsoport teljesítménye mögött.
Hasonló eredményre jutott egy mainzi kutató-
A genetikai és környezeti hatásokat olyan eset- csoport 1995-ben (Hain és mtsai). A finomabb
ben tudjuk elkülöníteni, ha egypetéjű, de egymás- gondolkodási zavarok a szkizofrén betegek első-
tól elkülönítve nevelt ikerpárokat hasonlítunk fokú rokonai körében is gyakoribbak, mint a kont-
össze együtt felnövő ikerpárokkal. A szkizofrénia rollcsoportban, anélkül, hogy a rokonoknál bármi-
konkordanciája lényegében azonos mindkét eset- féle klinikai tünet állana fenn.

Egyéb biológiai faktorok
Az anamnézis felvétele során néha szülési
komplikációkról vagy kisgyermekkorban elszen-
vedett súlyos betegségekró'l szerzünk adatokat.
Gyakrabban észlelünk finom neurológiai eltérése-
ket: sztereoagnózia, a jobb-bal tévesztés enyhe fo-
ka, a finom motoros koordináció („sutaság") és a
propriocepció zavarai. Újabban fokozott figyelem
irányul a követéses szemmozgások zavaraira: a
folyamatos tárgykövetés helyett ugráló, szakkadi-
kus szemmozgásokat észlelünk. Mint említettük,
képalkotó eljárásokkal gyakrabban találunk kam-
ratágulatot, aszimmetriákat (fó'leg az ún. negatív
tünetes szkizofréniákban). Ugyanígy finom, nem
specifikus eltéréseket észlelünk elektrofiziológiai
A szkizofrénia és neurotranszmitterek
Dopamin
A hetvenes évektől kezdve egyre több adat hal-
mozódott fel a dopaminrendszernek a szkizofré-
niában játszott szerepére vonatkozóan. Egyrészről
a dopamingátló neuroleptikumok terápiás haszna
egyértelműen bebizonyosodott. Másrészt kiderült,
hogy a dopaminaktivitást fokozó szerek (pl. amfe-
taminok, bromokriptin, levodopa) szkizofrénia-
szerű tüneteket válthatnak ki. Mindezek a hatások
a Dó-receptorokon keresztül valósulnak meg. A
dopaminerg-hipotézist támasztja alá az is, hogy
egyes vizsgálatok szerint a dopamin metabolitjá-
nak, a homovanilinsavnak a plazmában mért kon-
centrációja a pszichotikus tünetekkel korreláció-
ban van, és a tünetek javulásával párhuzamosan
csökken.
A szkizofrénia dopaminerg-hipotézise szerint a
betegség elsősorban a mezolimbikus és mezokor-
tikális dopaminerg pályák funkciózavaraira lenne
visszavezethető.
Újabb adatok szerint a negatív tünetes szkizo-
fréniaformák a D|-receptorok hipofunkciójával
lennének kapcsolatban. Intenzív kutatások folynak
a többi dopaminerg receptor szerepére vonatkozó-
an is, mivel az ún. atípusos neuroleptikumok a
többi dopaminerg receptort is befolyásolják (pl. a
vizsgálatokkal is: fokozott téta-tevékenység. paro-
xizmális megnyilvánulások. PET- és SPECT-vizs-
gálatok segítségével általában a frontális régiók
csökkent működésére utaló jeleket találunk.
Az eddig még nem teljesen integrálható adatok
szerint a szkizofrénia genezisében a frontális le-
beny mellett a limbikus rendszernek és a bazális
ganglionoknak is szerepük van.
Biológiai tényezők mellett szól. hogy a szkizo-
frénia gyakrabban manifesztálódik bizonyos élet-
szakaszokban. Az adoleszcens és a fiatal felnőtt
kor a betegség megjelenésének tipikus ideje.
Ugyancsak gyakoribb a betegség kitörése a terhes-
ség alatt vagy a gyermekágyas időszakban. (Egye-
sek a „puerperalis pszichózisokat" külön csoport-
ként kezelik.)
klozapin a Di- és a D4-receptorokat), és terápiás
hatékonyságuk ma már bebizonyosodott.
Szerotonin és egyéb
transzmitter-rendszerek
Az atípusos, a szkizofréniában hatásos szerek a
szerotonin receptorokon is hatást fejtenek ki (pl. a
klozapin vagy a risperidon 5-HT2-antagonista).
Nyilvánvaló, hogy felvetődik a szerotoninnak a
szkizofréniában játszott szerepe. Szórványos ada-
tok szólnak a noradrenerg rendszer részvétele mel-
lett is. Egyes elképzelések szerint utóbbi a dopa-
minerg rendszer modulációjában venne részt. A
GABA-erg rendszer szerepe is szóba jön. Feltéte-
lezik, hogy a hippocampus GABA-erg-elégtelen-
sége okozza a dopaminerg rendszer túlműködését,
amely a szkizofrénia pozitív tünetes formájának
hátterében rejlő alapvető zavar.
Patológiai vizsgálatok
Hosszú története van a szkizofréniák patológiai
hátterét felderíteni szándékozó kutatásoknak. E
vizsgálatok lényegében nem vezettek eredményre.
Egyes újabb adatok szerint szkizofrének agyában
a limbikus lebeny összállománya (főleg az amyg-
Pszichodinamikus teóriák
A szkizofrénia megjelenése Freud szerint arra
utal, hogy a libidó (a legalapvetőbb ösztönkészte-
tés) fejlődésében már nagyon korán, a neurózisok-
ra jellemző időszak előtt zavar következik be: a
libidó a külvilág tárgyairól (objektumok) vissza-
húzódva újra az Ego-ba invesztálódik, újra az Ego-t
„szállja meg" (autisztikus visszavonulás, decathe-
xis). Az Ego ilyen módon grandiózus fontosságra
tesz szert. Következésképpen nem alakulhatnak ki
tárgykapcsolatok (azaz érzelmi és szeretetkap-
csolatok). A szkizofrén beteg számára a kapcsola-
tiság elrettentő, taszító, fenyegető. Freud szerint e
kapcsolatok nélkül (indulatáttétel) pszichoanalízis
A szkizofrénia családi genezise
A klinikus számára tapasztalati tény, hogy a
szkizofrén betegek családjában számos strukturá-
lis és funkcionális zavar mutatkozik. Nem ritka,
hogy a szkizofrén beteg anyja, anélkül, hogy kli-
nikailag betegnek minősülne, maga is különc, aki
irracionális, zavaros nézeteket hangoztat, gyerme-
ke betegségéről furcsa, befolyásolhatatlan „elmé-
leteket" konstruál, nemegyszer nehéz vele együtt-
működni. Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy a fiatal
szkizofrén családjában szokatlan kapcsolati viszo-
nyok, szerepmegosztások, hierarchikus viszonyok
uralkodnak.
A kettős kötés (double bind) elméletét a palo
altoi kommunikációelméleti iskola vezető szemé-
lyisége, Bateson dolgozta ki. A szkizofrénia kelet-
kezésében a szkizofrén gyermek és a szülők (több-
nyire az anya) közötti sajátos kommunikatív kap-
csolat játszik szerepet. Ellentmondás van az anya
verbális és nem verbális közlései között: szavak-
ban a gyermek szeretetét, elfogadását kommuni-
kálja, cselekedetei és érzelmi közlései viszont en-
nek ellenkezőjét igazolják. Ugyanakkor a gyer-
dala és a hippacampus) kisebb az átlaggal össze-
hasonlítva. Más adatok szerint a glóbus paliidus és
a substantia nigra összállománya is kevesebb.
sem végezhető. A külvilág objektumai libidó-
megszállás híján jelentés nélküliek maradnak. A
szkizofrén téveszmeképződés nem más, mint má-
sodlagos kísérlet a világ jelentéssel való felruházá-
sára. Freud követői, így pl. KariAbraliam és tanít-
ványa, Melanie Klein ezzel szemben úgy vélik,
hogy a pszichoanalitikus megközelítés szkizofrén
gyermekek esetén is hatásos, mivel a szkizofrén
gyermek is képes tárgykapcsolatokra. Ottó Kern-
berg szerint pszichoterápia szkizofréneknél csak
ritkán alkalmazható. A későbbi pszichoanalitiku-
sok a korai anya-gyermek kapcsolat zavarainak
jelentőségét hangsúlyozzák.
meket arra „kényszeríti", hogy a szülői szeretetet
elismerje, a verbális közléseket fogadja el. (Pl.
ennek megnyilvánulása lehet, ha a szülő „szere-
tetből" nem járul hozzá, hogy gyermeke a vágyai-
nak megfelelő pályát válassza, hanem a „gyermek
érdekében" rákényszeríti egy általa jónak tartott
pályára, majd elvárja, hogy gyermeke elismerje a
szülői „bölcsességet".) Bateson szerint az ilyen
megoldhatatlan helyzet szüli a szkizofréniát. Ha a
gyermek az érzéseit fogadja el, meg kell tagadnia
saját percepcióit (vagyis az anya által szavakban
kifejezett világot) és azokat át kell értelmeznie. Ez
lenne a szkizofrénia paranoid formája. Ha a gyer-
mek inkább a szavaknak „hisz", érzéseit kell meg-
tagadnia (vagyis, hogy „nem szeretnek"). Ez a
helyzet a szkizofrénia hebefrén formájának kiin-
dulása. Bateson elméletét, bármennyire tetszetős
is, kísérleti bizonyítékokkal eleddig még nem si-
került alátámasztani.
A szkizofrén családok vizsgálata során Wynne
számos strukturális rendellenességet írt le. Az
„amorf kommunikáció" azt jelenti, hogy a közié-
sek lazák, pontatlanok. Más esetben „töredékes
kommunikáció" jellemzi a családot, azaz a közlé-
sek gyakorta befejezetlenek, megszakadnak. Két
csoportot külön is kiemel: az „ál-hosztilis" (pseu-
do-hostile) családban az igazi érzelmek kifejezé-
sének tilalma sajátos, csak a család számára érthe-
tő, látszatra nemegyszer ellenséges kifejezések
formájában nyilvánul meg. Az „ál-kölcsönös"
(pseudo-mutual)családtípusok esetén az agresszió
kifejezésének tilalma áll fenn. E kommunikációs
sajátosságok azonban valószínűleg inkább a szki-
zofrén megbetegedés családi következményei,
semmint okai.
Lidz a szkizofrén családok két torztípusát típu-
sát írta le. „marital skew" esetén az egyik szülő
excentrikus, különc magatartásához a másik fél
alkalmazkodik, a különcségeknek utána enged.
,.Marital schism" esetén ez a helyzet már nem áll
fenn, a szülők között konfliktus alakul ki, és a
gyermek felé megosztott, kettős rendszert közve-
títenek. Kísérleti adatok amellett szólnak, hogy
ezek a struktúrák is inkább a betegség következté-
ben jönnek létre.
A szkizofrénia és a szociális hatások
Számos megbízható adat támasztja alá, hogy
szociális tényezők a szkizofrénia gyakoriságát be-
folyásolják, amennyiben a betegség fellépését elő-
segíthetik vagy ellenkezőleg, gátolhatják. A szki-
zofrénia kitörését megelőző időszakban az élet-
események pontszáma magasabb, mint a kontroll
csoportban. A stressz értékű életesemények azon-
ban nem okai a betegségnek, hanem precipitáló
faktorok, amelyek a vulnerálbilis személy stressz-
tűrő képességét meghaladva a kórfolyamatot elin-
díthatják (depressziók, neurotikus állapotok kiala-
kulását megelőzően is magasabbak az életese-
mény-pontszámok).
A nagy társadalmi formációk és a szkizofrénia
kapcsolatát illetően számos megbízható adattal
rendelkezünk. Szkizofrénia minden kultúrában
előfordul, és a megbetegedés gyakorisága kultú-
ráktól függetlenül is nagyjában azonos. Ugyanak-
kor azonos kultúrákon belül eloszlásbeli különb-
ségeket tártak fel. A kedvezőtlen szociális és gaz-
Indulatnyilvánítás (expressed emotion) a
szkizofrének családjában. Szkizofrén beteg csa-
ládjának általános sajátossága, hogy a beteg irá-
nyában az átlagnál több kritika, érzelmi közlés, ellen-
séges indulat, érzelmi bevonódás nyilvánul meg
(lásd pl. a Family life c. film). Kísérletileg igazolták,
hogy gyakoribbak a visszaesések olyan szkizofrén
betegeknél, akiknek családjában az indulatnyilvá-
nítás mértéke magasabb. Az „expressed emotion"
megközelítés hasznosnak bizonyul a szkizofrének
családterápiája és rehabilitációja során.
Összefoglalóan azt állapíthatjuk meg, hogy a
szkizofréniák családi genezisét kevés megbízható
adat támasztja alá. Ugyanakkor ezeknek az elkép-
zeléseknek kritika nélküli népszerűsítése alkalmas
arra, hogy a szakemberekben, az intézményekben
bizonyos szülő- és családellenes hangulatot kelt-
sen, és felesleges bűntudatot váltson ki a szkizo-
frénia sorscsapását egyébként is viselni kénytelen
családtagokban (1. pl. a „szkizofrenogén anya"
kifejezést).
Ugyanakkor ezek a kutatások előmozdították a
szkizofréniák családterápiás kezelésének fejlődését.
dasági körülményekkel jellemezhető régiókban,
városnegyedekben a szkizofrénia általában gyak-
rabban fordul elő (pl. Chicagóban gyakoribb a
betegség a belső negyedekben, ahol az emberek
kedvezőtlenebb körülmények között élnek). Gya-
koribb a szkizofrénia bevándorlók körében is.
Ha a betegség eloszlását a szociális rétegződés
szerint elemezzük, ugyancsak megállapítható, hogy
az alacsonyabb társadalmi-gazdasági rétegekben
a betegség gyakrabban fordul elő. Hajléktalanok
között a betegség aránya 30-60%-ot is elérhet.
Mértékadó kutatók szerint azonban a szegény-
ség, a társadalmi izoláció a szkizofréniának nem
oka, hanem inkább következménye. A szkizofrén
betegek „karrierje" nagyon gyakran a társadalmi
lecsúszás, elmagányosodás. A beteg kellő segítség
híján a társadalom perifériájára sodródik.
A pszichiátriai intézmények rendszerében az
utóbbi évtizedben számos országban költségcsök-
kentő intézkedéseket foganatosítottak, ennek kere-
tében fekvőbeteg-intézményeket számoltak fel
(dezin-stitucionalizáció). Ennek következtében
megnőtt a pszichiátriai betegek aránya a hajlékta-
lanok körében. A betegek egy másik jelentős cso-
A szkizofrénia epidemiológiája
A betegség élet-prevalenciája a különböző ada-
tok szerint 1-1,5% között van. A már idézett
NIMH Cachment Area 1,3%-ot állapít meg. Ez a
szám stabil, még háborús években sem változik,
vagyis a betegség gyakoriságát döntően genetikai
tényezők szabják meg. A fejlett országokban is
csak a betegek fele jut orvosi kezeléshez. Férfiak
és nők aránya egyforma. A betegség fellépése
A szkizofrénia szövődményei
A szkizofrének mortalitása magasabb, mint az
átlaglakosságé. Ebben a természetes betegségek
nagyobb aránya játszik elsősorban szerepet, de
hozzájárul az is, hogy szkizofrének baleseti halá-
lozása is gyakoribb. Nagyobb populáció vizsgálata
alapján megállapítható, hogy szkizofrén betegek-
nél 80%-ban egyéb („komorbid") betegség is elő-
fordul, amely azonban az esetek mintegy 50%-
ában felderítetlen marad.
A betegség gyakran szövődik alkoholizmussal
(abúzus vagy függőség), általában 30-50% közötti
adatok szerepelnek az irodalomban. Ugyancsak
gyakoribb az egyéb szenvedélykeltők használata
is (USA-adatok szerint 15-25% fogyaszt Canna-
bist, 5-10% kokaint).
Szkizofrén betegek gyakran dohányoznak, nem-
egyszer mértéktelenül. Ugyancsak gyakori, hogy
nagy mennyiségű kávét fogyasztanak. Egyesek ezt
azzal magyarázzák, hogy a beteg a tartós gyógy-
szerelés következtében megváltozott belső aktivá-
ciós szintjét ilyen módon próbálja „korrigálni".
Pszichiátriai intézetek nappali tartózkodó helyisé-
geiben, társalgóiban nemegyszer vágni lehet a füstöt.
portja a börtönökbe sodródott át (ahol tartásuk
jóval költségesebb, mint a pszichiátriai intézmé-
nyekben). E változások döntően a szkizofrén po-
pulációt érintik.
azonban férfiaknál koraibb (15-25. életév, szem-
ben a nők 25-35. életév közötti idejével). A nők
szkizofréniájának valamivel jobb a prognózisa.
Több vizsgálat is alátámasztja, hogy a szkizo-
frén betegek születési ideje gyakrabban esik a téli
és a koratavaszi hónapokra (a déli féltekén a júli-
us-szeptemberi hónapokra). Az összefüggés okát
nem ismerjük.
A szerző évekkel ezelőtt látogatást telt egy németországi,
pavilon rendszerű elmegyógyintézetben. Az egyik épület má-
sodik emeletén egy nyitott ablak körül a különben világos fal
teljesen fekete voíl a koromtól. „Úgy látom, ott valami lűz
volt" - jegyeztem meg. „Á, dehogy, mondta kísérőm, az a
betegek dohányzó szobája".
Szkizofrénia és öngyilkosság
A betegek 15-20%-a öngyilkosság következté-
ben hal meg (20 éves követési idő alatt). A betegek
50 %-a életében legalább egyszer kísérletezik ön-
gyilkossággal. A fiatalok különösen veszélyezte-
tettek, vagy azok, akiknél a tünetek depresszióval
szövődnek. Gyakrabban követnek el szuicídiumot
azok, akiknek életvitele a betegség előtt szellemi-
ekben gazdag volt, társadalmi szinten elismeréssel
járt (pl. egyetemi hallgatók). Ok valószínűleg sú-
lyosabban élik meg a betegség következtében be-
álló hanyatlást és veszteségeket. A szkizofrén be-
teg öngyilkossága néha drasztikus (pl. öncsonkí-
tás). A szuieidium kapcsolatban lehet téveszmék-
kel, hallucinációkkal is.
 A szkizofrénia költségei
Egy ilyen tragikus betegség „költségeit" nem
anyagiakban fejezzük ki. Mérhetetlen az a szenve-
dés, testi, lelki és szociális nyomorúság, amely a
szkizofrénia következtében a betegre, a családra,
a közösségekre és a társadalomra nehezedik. Min-
den 60-70 ember közül egy szkizofréniában szen-
ved. Gyakorlatilag mindenki személyesen is érint-
kezésbe kerül egy-egy beteggel és problémáival.
Ha az erkölcsi károkat nem is tudjuk számsze-
rűsíteni, kiszámíthatjuk a társadalom egészét érin-
A szkizofréniák gyógykezelése
A betegségcsoportra vonatkozóan egységes te-
rápiás előírás nem létezik. A X X . század közepétől
kezdve ennek ellenére óriási előrehaladás történt,
és a betegség mai lehetőségeink figyelembevéte-
lével korántsem annyira baljós kimenetelű, mint
volt a terápiás forradalom előtti időkben. Ennek a
fejlődésnek egyik látványos eredménye, hogy a
pszichiátriai osztályok képe az évtizedek folyamán
A kezelés általános kérdései
A szkizofrénia genetikailag is megalapozott
komplex zavar, amelynek fellépése, lefolyása, ki-
menetele nagymértékben függ pszichoszociális té-
nyezőktől is. Bár hatékony eljárásokkal rendelke-
zünk, a kezelés ma még csak tüneti jellegű. A
tennivalókat az alábbi alapelvek határozzák meg.
1. A kezelési stratégia, bármely szakmai proto-
koll álljon is rendelkezésre, mindig egyéni, a beteg
személyiségének, szociális környezetének és nem
utolsó sorban a tünettannak függvényében alakul.
A szakmai testülétek (hazánkban a Pszichiátriai
Szakmai Kollégium) által javasolt kezelési proto-
kollokat tanácsos figyelembe venni. Ha ezektől
eltérünk, a kórrajzban írásban is indokoljuk. Utó-
tő' anyagi veszteségeket. A szkizofrénia össztársa-
dalmi költségei rendkívül magasak. Az Egyesült
Államokból származó adatok szerint az elmebe-
tegségek (a szenvedélybetegségeket nem számít-
va) költségei a nemzeti össztermék (GDP) 1%-át
teszik ki, csupán a direkt költségeket számítva.
Ezen felül vannak az indirekt költségek (korai
halál, csökkent vagy teljesen kiesett produktivi-
tás). E költségek nagyobb részét a szkizofrénia
képezi.
teljesen megváltozott. A század közepe táján az
intézetek betegeinek zöme szkizofréniában szen-
vedett. Többségük ma már ambuláns körülmények
között kezelhető, és kórházi ellátásra többnyire
csak a betegség heveny időszakában van szükség.
Az otthonában kezelt beteget kevésbé fenyegeti a
szociális izoláció. A pszichiátriai ágyak többségét
manapság a szenvedélybetegek foglalják el.
lagos törvényi eljárások esetén a bíróságok is a
szakmai protokollokra támaszkodnak.
2. A biológiai és pszichoszociális beavatkozá-
sokat egységben, együttesen alkalmazzuk. Meg-
győző bizonyítékok támasztják alá, hogy a gyógy-
szeres kezelések hatékonyságát a pszichoszociális
intervenciók jelentősen fokozzák. Egyidejűleg al-
kalmazott pszichoterápia esetén jelentősen javul a
betegek együttműködése (a kezelés eredményes-
ségének egyik kulcskérdése) és csökken a vissza-
esések száma.
3. Mivel a betegség az esetek többségében de-
ficittel gyógyul, a rehabilitációs programot minél
korábban meg kell kezdenünk.
 Gyógyszeres kezelések
Elsőként általában valamely nagypotenciálú ha-
gyományos neuroleptikum alkalmazására kerül
sor. A beteg korát, nemét, testalkatát figyelembe
véve átlagos adaggal kezdjük a kezelést, fokozato-
san növelve a dózist. Általános szabály, hogy a
lehető legkisebb adagot adjuk, amely mellett a
céltünetek kontrollja még elérhető. Tekintettel ar-
ra, hogy ehhez időre is szükség van, a gyógyszer
adagjának gyakori változtatása nem indokolt. Az
adagot a terápiás hatékonyság és a mellékhatások
által megszabott résben kell meghatároznunk.
Egy-egy készítményt legalább 4-6 hétig adjunk,
mielőtt az eredményről véleményt alkotunk. Lehe-
tőleg egyetlen készítményt alkalmazzunk, neuro-
leptikumok kombinációjára csak kivételesen indo-
kolt esetben lehet szükség. Nagyfokú nyugtalan-
ság, feszültség, szorongás, súlyosabb alvászava-
rok esetén benzodiazepinek adására kerülhet sor a
neuroleptikus bázisterápia mellett. Amennyiben
4-6 hét elteltével nem érünk el kellő eredményt,
valamely atípusos neuroleptikumra térünk át. Va-
lószínűtlen ugyanis, hogy ha egyik Dj-antagonista
alkalmazásával nem érünk el eredményt, egy má-
sik használni fog. Atípusos neuroleptikumot már
első szerként is alkalmazhatunk, ha a hagyomá-
nyos neuroleptikumok mellékhatásai súlyosak
vagy a beteg ezeket bármilyen okból nem tudja
elfogadni. A betegség akut fázisában a neurolepti-
kus kezelés az esetek mintegy háromnegyedében
jelentős javulást eredményez.
Az akut fázist követően (az aktív tünetek, mint
hallucinációk, téveszmék, súlyos magatartási za-
varok remissziója után) fenntartó kezelésre térünk
át, amely mellett a visszaesések száma mintegy
harmada a kezelés nélküli eseteknek. A körülmé-
nyek, a beteg együttműködése dönti el, hogy a
fenntartó kezelés mely formáját választjuk (orális
vagy depót neuroleptikum). Nem rendelkezünk
megbízható adattal arra vonatkozóan, hogy melyik
betegnek van szüksége fenntartó kezelésre, me-
lyiknek nincs. Döntésünket alapos egyéni mérle-
gelés után hozzuk meg, felmérve a visszaesés koc-
kázatát az egyik oldalon, a neuroleptikus szövőd-
mények kockázatát a másikon.
Amennyiben korábbi tapasztalatok alapján va-
lamely gyógykezelés bevált, akut esetben újra a
bevált kezelést kell alkalmazni.
Ha a szkizofrénia negatív tünetei vannak előtér-
ben (inaktivitás, érzelmi színtelenség, közöny,
hangulatzavar stb.), már elsőként is atípusos neu-
roleptikumot választunk, mivel ezek hatása általá-
ban kedvezőbb.
A gyógyszeres kezelések sikere jelentős rész-
ben a beteg együttműködésén múlik. Mindent meg
kell tennünk annak érdekében, hogy vállalja a ke-
zeléssel együttjáró kellemetlenségeket, a gyógy-
szerek esetleges mellékhatásait. Különösen az első
napok jelentősek. A neuroleptikumok korai mel-
lékhatásai (disztóniák, fokozott nyálképződés,
dysarthria stb.) elriaszthatják a beteget. Kellő fel-
világosítás, meggyőzés, a mellékhatások gondos
észlelése és kontrollja mellett azonban együttmű-
ködése többnyire megnyerhető.
A kezelés megkezdése előtt elvégezzük a szük-
séges laboratóriumi, E K G - és egyéb kiegészítő
vizsgálatokat. Az E K G különösen akkor fontos, ha
antikolinerg mellékhatással rendelkező szer adá-
sára kerül sor.
Kiegészítő gyógyszeres
kezelések
Eredménytelen gyógyszeres próbálkozások
után valamely kiegészítő szer alkalmazására kerül-
het sor. Esetenként lítiummal való kombináció
javítja az adott szer hatékonyságát. Lítiumot ritkán
önállóan is alkalmazzuk, ha a beteg az antipszicho-
tikus szereket nem tűri. Egyes antiepileptikumok,
így a karbamazepin és a valproát ugyancsak fokoz-
hatja a neuroleptikumok terápiás hatását. Ritkán
önálló alkalmazásukra is sor kerülhet. Akut eset-
ben, mint máremlítettük, benzodiazepinek adására
kerül sor (klonazepam, alprazolam, diazepam stb.).
Egyre több adat szól amellett, hogy negatív
tünetes szkizofréniák esetén antidepresszív szerek
alkalmazása is eredményes lehet.
 Elektrokonvulzív kezelés
A negyvenes évektől kezdődően az E C T (ko-
rábban elektrosokk-kezelésnek neveztük) a szki-
zofréniák legfontosabb kezelési módja volt. A
pszichofarmakon-korszak beköszöntével, különö-
sen a hetvenes évektől alkalmazása háttérbe szo-
rult. Részben indokoltan, mivel egyre hatéko-
nyabb gyógyszerekkel rendelkezünk. Másrészt
azonban az E C T alkalmazását fékezi a köztudat-
ban kialakult előítéletes kép a kezelés káros hatá-
sairól. Emiatt a betegek és hozzátartozóik idegen-
kednek tőle. Nehezíti a kezelés alkalmazását az a
körülmény is, hogy a mai előírások szerint a szük-
séges intravénás altatást és izomrelaxációt csak
aneszteziológus végezheti. E C T alkalmazása ezért
ritkább, mint ahogy szakmailag indokolt lenne.
Pszichoterápiák
A pszichoterápia nagy iskolateremtői sorra
megkísérelték, hogy az általuk kidolgozott eljárá-
sokat szkizofrén betegeknél is kamatoztassák. Az
eredmények általában szerények, nemegyszer le-
hangolóak.
Freud pár eset elemzése kapcsán (pl. a „Schre-
ber-eset", 1911) arra az álláspontra jutott, hogy a
szkizofrén beteg nem képes indulatáttételes kap-
csolatra, így a pszichoanalízis nem alkalmazható.
Tanítványai (KarlAbraham, Melanie Klein) ezzel
szemben a szkizofréniák pszichoterápiájának vi-
lágszerte ismert iskoláját alapozták meg. Carl Ro-
gers a hatvanas évek elején nagyobb szkizofrén
minta alapján az ő „személyközpontú megközelíté-
sével" próbálkozott. Kísérlete lényegében kudarc-
ba fulladt. Mások csoportpszichoterápiás módsze-
rekkel kísérleteztek.
A mai szigorú eredményességi kritériumok fé-
nyében általánosságban azt mondhatjuk, hogy a
belátáson, értelmezésen, a csoportdinamikai erő-
kön alapuló pszichoterápiák szkizofrén betegeknél
nem vagy csak alig hatékonyak. A hagyományos
pszichoterápiás paradigma (empátiás, érzelmileg
is hangsúlyos kapcsolat a beteg és terapeuta kö-
zött) szkizofrén betegek esetén nem működik. A
Az E C T alkalmazására szkizofréniákban a kö-
vetkező esetekben kerül sor:
1. azonnali, gyors eredmény érdekében, súlyo-
san veszélyeztető állapotok miatt (öngyilkossági
veszély, heteroagresszió),
2. a szkizofrénia kataton formái,
3. súlyos depressziós hangulatzavar,
4. egyéb kezelések eredménytelensége,
5. korábbi kedvező tapasztalatok, esetleg a be-
teg kifejezett kérése.
Az ECT-kezelést megelőzően a beteget és hoz-
zátartozóját részletesen felvilágosítjuk az eljárás
mikéntjéről, és egyetértése esetén speciális bele-
egyező nyilatkozatot íratunk alá.
szkizofrénia lényegéhez tartozik, hogy a közeli
kapcsolat inkább fenyegető, semmint biztonságot
adó. Ezt a beteg inkább az izolációban, autisztikus
világában találja meg. Az autisztikus világ azon-
ban nagyon sérülékeny, minden közeledés fenye-
getéstjelent.
Mértékadó szakemberek ezért a szkizofrének-
kel való terápiás kapcsolatot „kíséretként" jellem-
zik: a terapeuta elfogadóan, a beteg világát tiszte-
letben tartva mintegy elkíséri a beteget pszichózi-
sának útvesztőiben anélkül, hogy meg akarná „vál-
toztatni". Jelen van, ha szükséges, de visszahúzó-
dik, ha a betegnek erre van igénye. A kapcsolat
legfontosabb eleme a bizalom és félelemmentes-
ség. Az orvos megértő, támogató, elfogadó maga-
tartása a legfőbb biztosítéka a kapcsolat tartóssá-
gának.
A terápiás kapcsolatot évekre kell tervezni. Az
egyéni pszichés foglalkozás a gyógyszeres keze-
léssel egységben kell hogy történjék. A kombinált
kezelések hatékonyabbak és humánusabbak.
A tartós orvos-beteg kapcsolat a legfőbb bizto-
sítéka annak, hogy a kórfolyamat következtében a
lehető legkisebb személyiségkárosodás következ-
zék be.

Magatartásterápiák
A magatartás közvetlen befolyásolására irányu-
ló eljárások eredményesen egészítik ki a gyógy-
szeres kezeléseket. A kombinált kezelések fölénye
a legtöbb megbízható tanulmány alapján kimutat-
ható. A magatartásterápiák általában valamely
konkrét anomália korrekcióját célozzák. Pl. a nem
kommunikáló betegnél a kommunikatív magatar-
tás fokozatos megerősítése történhet a pozitív kon-
dicionálás módszerével. Önmagát elhanyagoló be-
teg magatartását intézeti körülmények között pl. a
„tokén economy" módszerrel lehet befolyásolni.
Komplex szociális magatartásmódok fejlesztését
célozza a „szociális készségfejlesztés" számos
változata. Célul tűzhetjük ki a kapcsolatfelvétel, a
szociális percepció, a hivatásbeli készségek fej-
lesztését. Döntőfontosságú a beteg kommunikatív
készségeinek fejlesztése, amely mind a verbális,
mind a nem verbális összetevőkre kiterjed.
Újabban kognitív terápiás módszereket is alkal-
maznak. Cél a beteg információkezelési, gondol-
kodási stílusának javítása, árnyaltabbá tétele. Leg-
újabban arról számoltak be, hogy a kognitív terá-
piákjavítják a szkizofrének gyógyszeres kezelésé-
nek esélyeit. Hamarabb következik be tünetmen-
tesség és ritkábbak a relapszusok, mint a csak
gyógyszeres kezelésben részesülő csoportnál.
Csoportterápiák esetén is elsődleges cél a beteg
kommunikatív készségeinek fejlesztése. Problé-
maorientált, támogató, edukatív jellegűcsoportve-
zetés célszerű. Az újabban elterjedtpszichoeduká-
ció is elsősorban információval segíti a beteget ah-
hoz, hogy megismerje betegségét és annak egyes
megnyilvánulásait, valamint hogy együtt tudjon él-
ni betegségével. A dinamikusan orientált, értelme-
zésekre alapozott csoportvezetés szkizofrén bete-
geknél nem hatékony, sőt esetenként káros is lehet.
Családterápiás megközelítés
A szkizofrén betegnek a családba való beillesz-
kedése (vagy inkább: visszailleszkedése) számos
konkrét problémát vet fel, amelynek feloldására
családterápiás módszerek a legalkalmasabbak. A
szkizofrénia családterápiája nem irányulhat vala-
mely spekulatív kóroktan feloldására (pl. „kettős
kötés"). A családterápiás ülés a beteg és a család
aktuális szükségleteiből indul ki. Ma már idejét-
múltnak tartjuk azt a felfogást, miszerint a szkizo-
frénia az egész család betegsége, és maga a beteg
csupán e családi patológia „tünete". A szakszerűen
vezetett családterápia mellett a visszaesési arány
25-50%-kal csökken. Meg kell azonban jegyez-
nünk, hogy a terápiát elfogadó család eleve kedve-
zőbb feltételeket biztosít a beteg gyógyulásához,
mint az olyan családok, amelyeknél - együttmű-
ködés híján - a családterápia szóba sem jöhet.
A családterápiának kiemelt jelentősége van a
közösségi pszichiátriai programok keretében.
Szocioterápiák
A szkizofrén beteg kezelése eredményesebb, ha
a személyes kapcsolat, a gyógyszerek mellett a
környezet is a gyógyulás és a rehabilitáció érdeké-
ben szerveződik.
Kórházi körülmények között a terápiás közös-
ség keretei nyújtanak ehhez optimális feltételeket.
A terápiás közösség a betegek és a gyógyító sze-
mélyzet együttese, mely a mentális egészség hely-
reállítására szerveződik. A betegeknek ugyanúgy
megvan a saját szerepük, mint a személyzetnek.
Idejüket szervezett foglalkozások töltik ki, ame-
lyek az elfogadó-támogató légkör mellett állandó
kommunikatív közeget biztosítanak. Ezzel a szki-
zofrén autizmus kialakulását gátolják, illetve old-
ják. A terápiás közösség pontosan észleli és re-
gisztrálja a beteg állapotának alakulását. A közös-
ség életének legfőbb szabályozója a nagycsoport.
Emel lett számos más csoportfoglalkozás, a lehető-
ségek szerint művészeti, zenei, kreatív foglalkozá-
sok keretében törekszünk arra, hogy a beteg szo-
ciális kapcsolatait megőrizze, aktivitását fenntart-
sa. Az újabban bevezetett kórházi finanszírozás a
terápiás közösségi rendszer kialakítását nem teszi
lehetővé. Ezért aktív osztályokon arra kell töreked-
ni, hogy a terápiás közösségnek legalább egyes
elemei megvalósuljanak (pl. gyógyfoglalkoztatás,
csoportos terápiák), és a beteg napirendje szerve-
zett legyen.
A szocioterápiák számtalan formája lehetséges.
Úgyszólván minden értelmes emberi tevékenység,
amelyet közösségben végezhetünk, terápiás szem-
pontok szerint is felhasználható (pl. kreatív, zene-
terápia, tánc-, biblioterápia, játékterápia, hippote-
rápia stb.). A strukturált napirend fontos eleme
lehet a munkaterápia is, ha erre a feltételek adottak.
A munkaterápia hosszú ideig a terápiás közösség
legfontosabb mozzanata volt (1. „munkaterápiás
A szkizofrénia rehabilitációja
Már a betegség korai szakaszában meg kell
kezdenünk a károsodások helyreállítását. A szki-
zofrénia rehabilitációja a gyógyszeres, a pszicho-
terápiás és szocioterápiás módszerek harmonikus
együttesén és kitartó, következetes, tervszerű al-
kalmazásán múlik. A sikeres rehabilitáció feltéte-
lezi a megfelelő' intézményi kereteket (gondozó,
nappali kórház, éjjeli szanatórium, védett otthon,
betegklubok stb.). Hazánkban ezek az intézmé-
nyek sajnos többnyire hiányoznak, vagy csak rész-
legesen állnak rendelkezésre (részletesen 1. a Pszi-
chiátriai rehabilitáció c. fejezetet).
A közösségi pszichiátria
A szkizofrén betegek kezelésének súlypontja
egyre inkább a kórházon kívüli, „könnyű" intéz-
ményekre tevődik át. Számos országban olyan
pszichiátriai szolgálatok jöttek létre, melyek vi-
szonylag kis létszámú munkacsoportból állnak és
a lakóközösségekkel szoros kapcsolatot tartanak
fenn. A megbetegedett egyént lehetőség szerint az
eredeti környezetében, többnyire a családban meg-
tartva veszik kezelésbe, akár mozgó orvosi-ápolói
szolgálat segítségével is. A közösségi pszichiátria
(Community Psychiatry, Gemeindenahe Psychiat-
rie) keretében nem csupán az egyén, hanem a
család és az iskolai vagy a munkahelyi közösség
is bevonható a beteg gyógykezelésébe és rehabili-
tációjába.
A közösségi pszichiátria a beteg sorsát a heveny
fázistól a rehabilitációig végigkísérő, magas szin-
intézet"). Ma a termelő' munkatevékenység háttér-
be szorult és csupán egyike a szocioterápiás fog-
lalkozásoknak.
ten szervezett szolgálat. Egyes országokban köz-
hasznú egyesületként egy régió teljes pszichiátriai
ellátását magára vállalja (pl. Párizs XIII. kerületé-
nek pszichiátriai szolgálata). Ezen ellátó szolgála-
tok költségei sokkal alacsonyabbak, mint a hagyo-
mányos pszichiátriai ellátásé. Elterjedésüknek ha-
zánkban elsősorban szemléleti és jogi/financiális
akadályai vannak.
A közösségi pszichiátriai ellátás specifikumai:
- a segítségnyújtás lehetőség szerint a beteg ere-
deti környezetében valósuljon meg,
- a kezelésbe a környezet erőforrásait is be kell
vonni,
- azonnali segítségnyújtás, a probléma korai
észlelése,
- a beteg egyénnel való tartós kapcsolat, a be-
tegség „menedzselése", annak minden fázisá-
ban.
A közösségi szolgálat csapatmunka, melyben a
pszichiáter szerepe meghatározó, de nem kizáró-
lagos.
A közösségi szolgálatok számos kezdeménye hazánkban
is működik (pl. a S O T E Pszichiátriai Klinikájának Nap utcai
cs Kálvária téri részlege). Egyes lelkes csoportokban indoko-
latlan enthuziazmus uralkodik cl, amely időnként a hagyomá-
nyos intézményekkel szembeni hangulatkeltésben is meg-
nyilvánul. A legsikeresebb közösségi ellátás mellett is szá-
molnunk kell azzal, hogy a szkizofrén betegek mintegy 15-20%-
ának léte csak hosszú távú kórházi ápolás keretében biztosí-
tható. Ennek tudomásul nem vétele egyes országokban túlzott
mértékű kórházbezárásokat vont maga után. Következéskép-
pen az idült szkizofrén betegek tömegei kerültek az utcákra
és a hajléktalanok számát szaporítják. Ez a folyamat kis
mértékben hazánkban is elindult az 1994-1996. év folyamán.
12. fejezet
Egyéb pszichotikus zavarok

Atípusos szkizofréniaformák
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tünetei nélkül)
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tüneteivel)
Akut szkizoform zavar
Szkizotípiás zavar
Az atípusos szkizofréniák kezelése
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok)
Epidemiológia
Klinikai megjelenés
A szkizoaffektív zavar depressziós típusa
A szkizoaffektív pszichózis mániás típusa
Terápiás irányelvek
Paranoid állapotok (általános jellemzés)
A paranoid spektrum
Klinikai megjelenés
Diagnosztika
Etiopatogenezis
Epidemiológia
Lefolyás, prognózis
A paranoid állapotok típusai
Szenzitívtípusok
Perszekutoros típus
Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus)
Féltékenységi paranoia
Expanzív típusok
Paranoid-kveruiátoros szindróma (perlekedési téboly)
Grandiózus paranoia
Vallási paranoia
Erotomániás típus (szerelmi téboly)
A paranoid állapotok kezelése
A kezelés helyszínének megválasztása
Gyógyszeres kezelés
Pszichoterápiák
 A fejezet heterogén állapotokat von egybe, me-
lyek három nagy mentális kórképcsoport (szkizo-
fréniák, affektív és személyiségzavarok) „perifé-
riáján", átmeneti zónájában helyezkednek el. Lé-
nyegében „maradék" kategóriákról van szó, ame-
lyeket a fenti nagy kategóriákba is sorolhatnánk,
(kivéve a paranoid állapotokat). Követjük azonban a
nemzetközi osztályozásokat. Általános jellemzőik:
Atípusos szkizofréniaformák
Amint láttuk, a „szkizofrénia" diagnózisának
kimondásában az újabb osztályozási rendszerek
óvatosabbak és időtartam-kritériumokat is meg-
szabnak. A rövid ideig tartó és átmeneti pszichoti-
kus zavarok számára ezért külön kategóriákat al-
kottak. E heterogén kóreredetű csoportok egy ré-
sze az idők folyamán szkizofréniának vagy szemé-
lyiségzavarnak, esetleg affektív kórképnek bizo-
nyul. Más esetben az állapot akut stressz következ-
ményeként értei mezhető. E tünetcsoportokra külö-
nösen is érvényes, hogy végleges diagnózist
hosszú távú észlelés után adhatunk.
Akut polimorf
pszichotikus zavar
(a szkizofrénia tünetei nélkül)
Heveny, két héten belül kibontakozó állapot
érzékcsalódásokkal, téveszmékkel, amelyek rend-
kívül változékonyak és érzelmi hullámzások kísé-
rik őket. A magatartás súlyos fokban dezorgani-
zált. Az állapot általában gyorsan rendeződik.
Akut polimorf
pszichotikus zavar
(a szkizofrénia tüneteivel)
A fentiek mellett a szkizofréniára jellemző gon-
dolkodási zavarok és érzékcsalódások jellemzik
őket (pl. gondolatelvonás, gondolatbeültetés stb.).
- a zavar mértéke elér(het)i a „pszichotikus"
fokot (azaz megszakadhat a valósággal való
adekvát kapcsolat),
- a tünettan nem illik a szkizofrénia vagy az
affektív zavarok szűkebben értelmezett (BNO
vagy DSM szerinti) képébe,
- a kórkép nem organikus, szervi vagy toxikus
eredetű.
Akut szkizoform zavar
A szkizofrénia jellegzetes tüneteit észleljük,
amelyek viszonylag állandó jellegűek, de a tünetek
egy hónapon belül megszűnnek. Amennyiben
ezentúl is fennállanak, úgy a „szkizofrénia" diag-
nózisát állítjuk fel.
A DSM-IV rendszere még óvatosabb, a „szkizofreniform
zavar" kategóriája I -6 hónap közötti idó'tartamol enged meg,
és a „szkizofrénia" diagnózisát csak 6 hónap után mondja ki.
Az 1 hónapnál rövidebb ideig tartó állapotokra a „rövid
pszichotikus zavar" kategóriát alkalmazza.
Szkizotípiás zavar
A címben megfogalmazott zavar lényegében meg-
felel a szkizofrénia-spektrum harmadik nagy cso-
portjának („szkizoid tünetcsoport"), amelyet az elő-
ző fejezet bevezető részében írtunk le. A DSM-IV
ezt a kategóriát a személyiségzavarok között tár-
gyalja.
Az egyén magatartását különcség, bizarrériák
jellemzik,szociálisan izolált. Ezoterikus,mágikus,
misztikus kérdésekkel foglalkozik. Gyanakvó, bi-
zalmatlan. Gondolkodása általánosításokkal, logi-
kát nélkülöző érzelmi következtetésekkel van tele.
Általánosságban a kognitív működések hiányossá-
gai jellemzik. Különösen feltűnő az érzelmi kap-
csolatok iránti teljes érdektelenség, közönyösség
mások sorsa iránt.
A szkizoid tünetcsoport tartós fennállása mel-
lett időnként pszichotikus állapotok, dekompenzá-
ciók is felléphetnek. A kórlefolyás a személyiség-
zavarokra jellemző, azaz krónikus, fluktuáló. Hosz-
szú távon a szociális adaptáció valamelyest javulhat.
 Az atípusos szkizofréniák kezelése
Lényegében a tünetcsoport-jellege szabja meg
a tennivalókat. Heveny pszichotikus állapotokban
kórházi felvételre van szükség. Akut, veszélyezte-
tő tünetek esetén parenterális neuroleptikus keze-
lést alkalmazunk. Különösen veszélyeztető álla-
potban elektrokonvulzív kezelésre is sor kerülhet.
Atípusos affektív zavarok
(szkizoaffektív pszichózisok)
A szkizofréniák és az affektív zavarok közti
„területen" elhelyezkedő pszichotikus állapotokra
a két nagy kórképcsoport tüneteinek keveredése
jellemző (Mischpsychose).E kórképekkel kapcso-
latos felfogás az idők folyamán jelentős változáso-
kon ment keresztül.
A „szkizoaffektív" megjelölést Kasanin vezette be 1933-
ban, és a hirtelen, többnyire fiatal korban kezdődő kórképeket
az akkori felfogás (Bleuler nyomán) a szkizofréniák egy
alfajaként kezelte. A későbbiekben ezt a viszonylag jó prog-
nózisú csoportot Leonliard után „cikloid pzichózisnak" ne-
vezték.
Az 1970-es évektől egyre több adat szól amel-
lett, hogy a szkizoaffektív pszichózisok inkább az
affektív zavarokhoz állnak közel. Ezek az adatok
a következők:
- a szkizoaffektív pszichózisok genetikai önál-
lóságát nem sikerült igazolni,
- a lefolyás gyakran bifázisos,
- személyiségtorzulást nem vagy kevéssé okoz-
nak,
- antidepresszív szerek vagy lítium-profilaxis
eredménnyel alkalmazható,
- szkizoaffektív betegek egy-egy relapszusa so-
rán tisztán affektív tüneteket észlelünk.
Megítélésünk szerint e csoport az affektív zava-
rok közé tartozik. Ezért a 10. fejezetben A hangu-
lati élet zavarai c. részben is meghatároztuk a
A krónikus lefolyású szkizotípiás zavar kezelésé-
ben a személyiségzavarokkal kapcsolatos irány-
elveket követjük (hosszú távú pszichoterápiás
kapcsolat, gondozás, szükség esetén gyógyszeres
kezelés is). A hosszú távú gondozás leginkább
közösségi keretek között biztosítható.
helyét az affektív spektrumon belül. Tekintettel
azonban a jelenleg használatos klasszifikációra, e
kórképeket részletesen az egyéb pszichotikus za-
varok között tárgyaljuk.
Egy kórkép „természetrajzának" megítélésében ugyanis
nem annyira a tüncttan, mint inkább a hosszú távú lefolyás
játszik szerepet. Az affektív zavarok egy csoportjára a fázisos,
sok esetben bifázisos lefolyás jellemző. Nyilvánvaló, hogy az
a belső „óra", amely ezt az időbeli ritmust megszabja, gene-
tikailag meghatározott. Ugyanez a lefolyási típus jellemzi a
szkizoaffektív pszichózisokat is. A diagnosztikai kritériumok
között az időbeli lefolyásnak elsőbbséget tulajdonítunk a (sok
esetben változékony) tünetekkel szemben.
A szkizoaffektív pszichózisok genetikai külön-
állását cáfolja az a tény, hogy a betegek rokonsá-
gában mind szkizofréniák, mind affektív zavarok
gyakrabban fordulnak elő. A szkizoaffektív for-
makör családi halmozódását azonban nem sikerült
kimutatni.
Leegyszerűsítve: a szkizoaffektív pszichózisok
a szkizofrénia tüneteit is „felveszik", lefolyásuk
azonban az affektív pszichózisokéra jellemző. Az
affektív zavarok talaján „szkizoid" tünetek (in-
kongruens téveszmék, érzékcsalódások) kialaku-
lását két mechanizmussal magyarázhatjuk:
1. Az affektív zavar olyan súlyos, hogy a való-
sággal való adekvát kapcsolat többé nem lehetsé-
ges (elmosódik a határ a valóság perceptuma és a
mentális képek között).
2. A premorbid személyiség struktúrája gyen-
gén integrált (pl. kognitív deficit vagy egyéb vul-
nerabilitás áll fenn), ezáltal aránylag enyhébb af-
fektív zavar is szkizoid tünetek megjelenésével jár
együtt. Emellett szól az a vizsgálat, amely szerint
Epidemiológia
A szkizoaffektív zavarok gyakoriságára vonat-
kozó adatok megbízhatósága kétséges, mivel az
egyes vizsgálatokban eltérő kritériumokat alkal-
Klinikai megjelenés
A szkizofréniára és az affektív zavarokra jel-
lemző tünetek bármely keveredése előfordul. A
diagnosztikai kritériumok a súlyos depressziós és
mániás fázisra jellemző tünetek mellett a szkizo-
frénia típusos tüneteinek meglétére támaszkodnak
(közepes vagy enyhe affektív zavar mellett szkizo-
affektív tünetcsoport nem alakul ki).
A betegek magatartása többnyire súlyos fokban
dezorganizált, nemegyszer „látványos", máskor
veszélyeztető pszichotikus állapotok alakulhatnak
ki. A tünetek (az affektív pszichózisokra jellemző
módon) nemritkán hirtelen, egy-két nap alatt bon-
takoznak ki, és a hozzátartozók körében érthető
módon nagy rémületet okoznak.
A szkizoaffektív zavar
depressziós típusa
Egy epizódon belül a depresszióra jellemző tü-
netek mellett a szkizofréniára típusos tüneteket is
megtaláljuk. A beteg beszámolhat arról, hogy gon-
dolatait befolyásolják, ellenőrzik, gondolatait (rá-
dióban, TV-ben) nyilvánosságra hozzák. Üldözte-
tést vagy egyéb téveszmék gyakran fordulnak elő,
melyek a hangulati állapottal nem kongruensek.
szkizoaffektív férfibetegek körében gyakoribbak
az antiszociális személyiségvonások, valamint az
affektív fejletlenség.
maznak. Az élethossz-prevalencia a különböző
becslések szerint 0,5% körüli lehet. A diagnózis gya-
korisága intézetenként is jelentősen különbözik.
Az akusztikus érzékcsalódások túlmennek a dep-
resszióban is észlelhető vádló, szidalmazó hango-
kon: párbeszéd-hallucinációk jelennek meg, a han-
gok a betegről beszélnek (lényegében ez a különb-
ség a „depresszió pszichotikus tünetekkel" kategó-
riával szemben). Emellett természetesen a súlyos
depresszióra jellemző tüneteket is megtaláljuk.
A depressziós típusú szkizoaffektív zavar gyak-
ran elhúzódójellegíí. A tünetek enyhültével tisztán
affektív kép állhat elő. Előfordul, hogy bizonyos
személyiségváltozás marad vissza.
A szkizoaffektív pszichózis
mániás típusa
Ajellegzetes mániás tünetcsoport mellett, azzal
egyidejűleg vagy a mániás tüneteket követően jel-
legzetes szkizofréniás tüneteket észlelünk: gondo-
latelvonás, gondolatbeültetés, hanghallások, bi-
zarr, nem grandiózus jellegű doxazmák. A szkizo-
affektív mániás epizód gyakran a magatartás teljes
szétesésével járó heveny pszichózis formájában
jelentkezik, nemegyszer sürgősségi állapotként.
Az ijesztő tünetek ellenére a tünetcsoport többnyi-
re gyorsan rendeződik.
 Terápiás irányelvek
Az esetek többségében kórházi felvételre van
szükség a magatartás súlyos fokú dezorganizáltsá-
ga miatt. A kezelést az affektív pszichózisoknak
megfelelő elvek szerint folytatjuk. Emellett a pszi-
chotikus tünetek kontrollja céljából rövid távú neu-
roleptikus kezelést vezetünk be. Szükség szerint -
főleg depressziós típusnál - elektrokonvulzív ke-
Paranoid állapotok (általános jellemzés)
A fejezet egyetlen, valóban „önálló" kórkép-
csoportja, amelyre az elsődleges téveszmeképző-
dés jellemző (para = mellett, nous = elme). A
téveszmeképződés ellenére a személyiség egésze
viszonylag ép marad, nemegyszer élesen elkülönül
a téveszmés világ és az egyébként jól funkcionáló
személyrész.
A paranoid állapotokban a téveszmékre általá-
banjellemző:
1. többé-kevésbé rendszerezettek, a téveszmés
világnak sajátos belső logikája van,
2. a valóságban gyökereznek, kiindulásuk valós
élmény lehet (kulcsélmény),
3. a téveszmék tartalma nem abszolút képtelen-
ség, tehát „elvileg" lehetségesek,
4. nem valamely elsődleges betegség talaján
(affektív vagy szkizoaffektív zavar, kábítószerek)
lépnek fel,
5. az egyén részéről a belátás teljes vagy majd-
nem teljes hiányával járnak.
A fenti pontokat részletesebben is kifejtjük.
Ad 1. A paranoid állapotokban a téveszme-épít-
kezés egyes lépései logikusan következnek egy-
másból (pl. ha valakinek rendszeresen „bejárnak a
lakásába", logikus, hogy számos zárral, lakattal,
biztonsági berendezések irracionális mértékével
látja el lakását) annak ellenére, hogy az egész
„rendszer" mégis tévesnek bizonyul.
Ad 2. A kiinduló pont gyakran teljesen valós,
amelyben semmi kóros nincs. (Az előbbi példát
zelés is alkalmazható. Gyakori relapszusok esetén
relapszus-prevenció céljából lítiumot vagy egyéb
„fázisprofilaktikumot" adunk (karbamazepin,
valproát). Az affektív kórképekre érvényes elvek
szerint vulnerabililáscsökkentő pszichoterápia is
szóba jön. elsősorban a remissziók idején, a beteg
gondozásának keretébe illesztve.
folytatva: a téveszméket megelőzően a beteg laká-
sába betörtek, vagy féltékenységi téveszmék kiala-
kulását megelőzően a beteget házastársa valóban
megcsalta stb.). A kulcsélmény &gy már meglévő,
feszültséggel teli állapotba hirtelen betörő „felis-
merés", amely azután téveszmévé burjánzik.
Ad3. A paranoid állapotokban kibontakozó tév-
eszmék elvileg nem teljes képtelenségek. Pl. az a
tény, hogy valakit „megfigyelnek", „üldöznek",
„lehallgatnak", elvileg lehetséges. (Diktatórikus
politikai berendezkedés esetén az ilyen típusú tév-
eszmék gyakoribbak, mivel alapjuk realitásának
nagyobb a valószínűsége.) A téveszméknek ez a
jellegzetessége élesen elüt a szkizofrének doxaz-
máitól (pl. éjszaka marslakók lézerrel sugarazzák
és gyomrát kilyukasztják).
Ad4. A téveszmék többnyire lappangva fejlőd-
nek, terebélyesednek. Nem valamely más beteg-
ség tünetei. Jóllehet pl. az iildöztetéses téveszmék
lehangoltsággal járhatnak együtt, a hangulatzavar
azonban ez esetben másodlagos.
Ad 5. A betegségbelátás hiánya-a téveszmékre
jellemző módon - általános. A betegek többnyire
mégis el tudják határolni (különösen krónikus
esetben) téveszmés világukat a realitástól. Tévesz-
méiket rejtegetik, titkolják, nemritkán egyszerűen
letagadják (disszimuláció). Súlyosabb esetben
azonban a beteg már disszimulációra sem képes.
A „paranoiditás" pszichodinamikus értelme-
zésben a „projekció" énvédő mechanizmusának
túlműködéseként is felfogható. Kognitív pszicho-
lógiai megfogalmazásban diszfunkcionális sémák
egy csoportjának „eluralkodása" mutatható ki (pl.
ha valaki nem ért velem egyet - ellenségem, ha
valaki tréfál velem - kigúnyol stb.).
A téveszmés zavarok kapcsán elvileg bármely,
a Pszichopatológia fejezetben részletezett tévesz-
metípus megjelenhet. Többnyire azonban íildözte-
téses, féltékenységi, hipochondriás, ill. nagyzásos
és erotomániás téveszmékkel találkozunk.
A paranoid spektrum
A paranoid állapotok egyes kategóriái nem éle-
sen elkülönülő valóságtartományok. Az alább is-
mertetendő csoportokat a klinikumban számtalan
átmeneti variációban észlelhetjük.
A paranoid állapotok spektrumszemléletében a
hétköznapi, gyanakvó, bizalmatlan magatartástól
a személyiség szétesésével járó paranoid szkizof-
réniáig terjedő folyamatos átmenetet tételezünk
fel.A paranoid állapotok és a normál lélektani fo-
lyamatok között nincs éles határ. Éppen ezért a
paranoid kórképek egyes csoportjait személyiség-
zavarként is felfoghatjuk. Az egyes súlyossági fo-
kozatokat a hagyományos pszichopatológia nyel-
vén az alábbiakban osztályozzuk.
1. A paranoid személyiség expanzív változata
esetén gyanakvó, bizalmatlan magatartással, rossz-
indulatúsággal, vádaskodó, a felelősséget másra há-
rító (extrapunitív) megnyilvánulásokkal találko-
zunk. A paranoid személyiség intrapunitív változata
érzékenységgel, sértődékenységgel, megalázottság,
kirekesztettség élményével jár együtt. A paranoid
személyek rosszkedvűek, nincs humorérzékük, nem
tudnak felszabadultan nevetni.
2. Paranoia esetén jól kidolgozott, rendszere-
zett téveszmék állnak fenn, jól megtartott szemé-
lyiség és szociális funkciók mellett. A téveszmék-
kel kapcsolatban a beteg heves érzelmeket él át, és
megfelelő helyen azokat ki is nyilvánítja. Ugyan-
akkor kiválóan disszimulál. A paranoia expanzív,
kveruláns (szténikus) formája néha a perlekedési
téboly formáját ölti* A szenzitív, kisebbrendűségi
érzésekkel küszködő személyeknél (aszténiás for-
ma) időnként a Kretschmer által leírt szenzitív
vonatkoztarásos téboly (sensitive Beziehungs-
wahn) jelenik meg.
A klasszikus pszichopatológia megkülönbözteti a „para-
noia" és a „paranoid" fogalmát. Előbbi a klinikumban ritkán
látható ún. „tiszta" paranoia, logikus téveszmerendszerrel,
amikor is a személyiség egésze nem vagy alig károsodik.
Érzékcsalódások nem fordulnak elő, legfeljebb a téveszmék
irányában történő illuzioniszlikus meghamisítások. A „para-
noid" kifejezés többnyire jelzőként használatos, és „paranoid
tünetekről", „paranoid kórképekről" beszélünk. Egyes pszi-
chopatológiai iskolák a paranoid kórképeket „parafréniák"
néven foglalják össze.
3. Parafrénia esetén a téveszmék kevésbé logi-
kusak és nem annyira rendszerezettek, mint para-
noia esetében. Ugyanakkor a téveszmék „elvileg"
lehetséges valóságtartalomra vonatkoznak. A tév-
eszméket megfelelő érzelmi részvétel kíséri. A
doxazmák a személyiség nagyobb részét uralják,
éppen ezért a személyiség szociális funkciói káro-
sodnak, az életvitel megtörik, és a személyiség
egészében hanyatlás következik be.
4. A paranoid szkizofrénia a személyiség tel-
jes szétesésével jár. Bizarr, képtelen, nem rend-
szerezett, ötletszerű téveszmék keletkeznek, ame-
lyeket érzelmi közöny, részvétlenség kísér.
A pszichopatológiai állapotok e progresszív so-
rában a kognitív folyamatok fokozódó hanyatlását
állapíthatjuk meg. A differenciált fogalomalkotás,
helyes ítéletek, logikus következtetések helyett
egyre inkább globális, differenciálatlan gondolko-
dás uralkodik el, amely a legsúlyosabb állapotok-
ban a valósághoz való adekvát viszonyulást is
lehetetlenné teszi.
Klinikai megjelenés
A paranoid beteg többnyire viszonylag rende-
zett benyomást kelt. Máskor azonban bizonyos
furcsaságok azonnal feltűnnek. Gyanakvó, bizal-
matlan lehet, nemegyszer erőszakos, agresszív fel-
lépésű, esetleg mindjárt ügy véddel, jogi eljárások-
ra való utalással ad nyomatékot mondandójának.
Érzékcsalódások általában nem jellemzőek, s
ha vannak is, inkább „mintha" jellegűek, és a tév-
eszméknek mintegy az alátámasztását szolgálják.
A mérgeztetéses téveszmékben szenvedő pl. nem
ritkán furcsa ízt érez az ételében, italában, amely
nyilvánvalóan a „méregtől" származik, vagy eset-
leg érzi a lakásába bebocsátott „gáz" szagát.
A gondolkodás jelentős részét a téveszmék fog-
lalják el. A téveszmék felépítésében belső logika
érvényesül. A valóságnak a téveszmék világával
való érintkezése során ennek megfelelően téves
információfeldolgozás folyik.
A téveszmerendszert nem érintő területeken a
gondolkodás teljesen ép lehet, és a beteg kognitív
funkciói egyébként nem károsodnak. Memóriája
egészében ugyancsak ép. A téveszmékkel kapcso-
latos események minden apró részletére emlékszik
(fokozott figyelmi ráfeszülés: hipermnézia). Nem
ritka, hogy egyes múltbéli eseményeket a tévesz-
méknekmegfelelően átértékel (katarim mnesztikus
transzformáció). A féltékeny házastárs pl. halálra
kínozza partnerét azzal, hogy idejének minden
apró részletével elszámoltatja. A „nem emlék-
szem" típusú válaszokat hazugságnak minősíti és
téveszméi megerősítését látja bennük.
Erotomániás téveszmében szenvedő' fiatal nőbeteg rend-
szeresen telefonon keresztül zaklatott egy ismert művészt,
„szerelmét". A szerencsétlen kiválasztott előbb finoman,
majd egyre indulatosabban utasította cl a telefonálgató höl-
gyet. Egy újabb hívásra dühösen a „hagyja már abba" kezdetű
mondatokkal reagált. A hölgy számára ez egyértelmű felszó-
lítás volt arra, hogy most már kezdődjék - telefon helyett - a
tényleges kapcsolat. Betegünk egyébként - maga is művész
- rendszeresen fellépett közönség előtt, s hozzátartozóin (és
a téveszme áldozatán) kívül senki nem tudott pszichiátriai
problémáiról.
A téveszmés beteg érzelmi állapotát nagyrészt
doxazmái határozzák meg. A gyakoribb egoszisz-
tolés téveszmék esetén negatív emóciók uralkod-
nak (lehangoltság, ingerlékenység), nemritkán ag-
resszív megnyilvánulásokkal. A beteg, ha tévesz-
mékkel kapcsolatos témákról van szó, gyakran
egyre indulatosabb állapotba kerül (affektus aug-
mentáció). Egodiasztolés téveszmék esetén az ér-
zelmi állapotra öröm,jókedv, máskor ingerültség,
sértettség jellemző.
A beteg magatartása a teljesen rendezett és a
pszichotikusan zavart állapot között bármilyen fo-
kozatot felvehet. Többnyire azonban a felszínen
nincsenek különösebben feltűnő megnyilvánulá-
sok.
Különösen alapos megfontolást igényel a tett-
befordulás (passage á l'acte) valószínűsége a tév-
eszmékkel lefedett területen. A vizsgálat során
elemeznünk kell, hogy mi a valószínűsége egy-egy
agresszív, esetleg veszélyeztető megnyilvánulás-
nak (pl. a féltékenységi eszmékkel áthatott sze-
mély bántalmazza házastársát, esetleg a vélt har-
madikat). A téveszmés területen az impulzus és a
tett között rövid az út, logikai megfontolások nem
vagy alig érvényesülhetnek. Az elemzésnek éppen
ezért igazságügyi pszichiátriai jelentősége is van.
A téveszme vonalába eső cselekmények esetén a
beszámíthatóság korlátozott lehet. Más, a tévesz-
me rendszerén kívül eső cselekmények esetén
azonban beszámítási korlátozás nem alapozható
meg (pl. az üldöztetési téveszmében szenvedő
egyén rablást követ el).
Súlyosan depressziós, lányával együtt élő özvegyasszony
attól félt, hogy „bűnei" miatt elítélik és ki fogják végezni. Egy
rettegéssel eltöltött éjszaka után a még alvó lányát fejszével
megölte, majd ezt követően ereit felvágva magával is végezni
akart. Kivérezve találtak rá szomszédai. A bíróság a beteget
beszámíthatóság híján felmentette és kényszer-gyógykezelé-
sét írta elő.
Diagnosztika
A paranoid kórképek diagnózisa nem mindig
könnyű. A betegek néha olyan sikeresen disszimu-
lálnak, hogy még a tapasztalt pszichiáter sem veszi
észre a téveszméket, nem figyel fel a beteg gon-
dolkodásában rejlő, esetleg csak enyhe fokú para-
noid mechanizmusokra.
A diagnosztikai tájékozódás során ki kell zár-
nunk a betegség hátterében rejlő esetleges organi-
kus okokat vagy szenvedélybetegségeket. A para-
noid állapotokat emellett még a szkizofréniáktól és
az affektív zavaroktól kell elkülönítenünk. Előbbi-
ektől a szkizofréniára típusos tünetek hiánya, a
téveszmék rendszerezettsége különíti el. Az affek-
tív zavarok esetén a téveszmék, ha vannak is,
másodlagosak, holotim jellegűek, ritkán vannak a
kórkép előterében. Az affektív zavarok fázikus
lefolyása is eltér a paranoid állapotok többnyire
lassú progressziót mutató kórlefolyásától.
Etiopatogenezis
Nincs egységes magyarázatunk a paranoid álla-
potok kóreredetére vonatkozóan. Megbízható csa-
ládvizsgálatok és örökbefogadásos vizsgálatok
alapján kizárható a szkizofrén kórképekkel való -
sokáig feltételezett - rokonság. A „paranoid szki-
zofrénia" ebben az értelemben nem tartozik ide,
hanem az a szkizofrénia-csoport része.
Számos tényezőt sorolhatunk fel, amelyek pa-
ranoid állapotok megjelenését valószínűsítik:
- paranoid zavarok a családban,
- organikus betegségek, epilepszia,
- érzékszervi (elsősorban hallási) károsodás,
- izoláció, idegen nyelvű környezet,
- a személyiség kognitív vulnerabilitása, sze-
mélyiségzavarok,
- alkohol és kábítószerek,
- kisebbségi, elnyomott, kirekesztett közösség-
hez való tartozás (Cameron-féle paranoid ál-
közösség).
A paranoid állapotok kialakulását az egyes lé-
lektani iskolák saját terminológiájuk szerint értel-
mezik. Kiemelendő Fmíí/paranoiditással kapcso-
latos munkássága.
E kórképeket lényegében a valóság egy körül-
határolt tartományának inadekvát kognitív feldol-
gozásaként értelmezhetjük. Nagy valószínűséggel
állíthatjuk, hogy az egyes konkrét állapotokban a
kognitív deficit és a környezeti hatások interakció-
jajelenik meg. Mindazok az okok, amelyek követ-
keztében kognitív deficit áll elő, az ismeretfeldol-
gozás ősi, globális, érzelmileg vezérelt stílusát
eredményezik. Paranoid személyek gondolkodá-
sának a valósággal való egybevetése (reality cont-
rol) fejletlen. A paranoid egyén ítéletei ezért meg-
fellebbezhetetlenek. A paranoid állapotokra álta-
lában ez a gondolkodási stílus jellemző.
A paranoiditás mélyen a személyiség fejlődés-
történetében gyökerezik. A kognitív sérülékenysé-
gen túlmenően az emóciónális-affektív szféra is
érintve van. A személy érzelemvilága többnyire
fejletlen, érzelmei kevéssé árnyaltak, és viszonyu-
lásaikban a negatív érzelmi beállítódások dominál-
nak.
A paranoid állapotok típusai
A téveszmés kórképeket osztályozhatjuk a do-
xazmák tartalma szerint. Egyes, gyakrabban je-
Epidemiológia
Pontos adatokkal nem rendelkezünk. Viszony-
lag ritka klinikai eseménynek számít egy-egy
„tiszta paranoiában" szenvedő beteg. Egyes sta-
tisztikák szerint a paranoid kórképek a pszichiát-
riai felvételek 4%-át teszik ki, és valamivel gyak-
rabban fordulnak elő nők körében. A lakossági
adatok nem megbízhatóak, hiszen a legtöbb eset
nem kerül orvoshoz. A betegség általában későbbi
életkorban kezdődik, nagy átlagban 40 év körül.
Külön csoportot képeznek az időskori paranoid
állapotok.
Lefolyás, prognózis
A paranoid állapotok egy része hirtelen bonta-
kozik ki, valamely súlyos életesemény hatására
(paranoid reakció). Ezek az életesemények a sze-
mély biztonságát, egzisztenciáját, érzelmi életét
súlyos fokban veszélyeztetik. Ilyen pl. a házastársi
megcsalatás után kibontakozó féltékenységi tünet-
csoport vagy a fogságban fellépő megkegyelmezé-
si téboly.
A kórképek többsége lappangva, szinte észre-
vétlenül bontakozik ki [paranoid személyiségfej-
lődés), gyakran kulcsélményhez kapcsolódva. A
kórlefolyás a krónikus betegségekre jellemző: las-
sú progresszió átmeneti javulásokkal, majd rosz-
szabbodásokkal. Más esetben viszont a tünetek
aránylag gyorsan fejlődnek ki, és ez esetben a
környezetnek is azonnal feltűnik a beteg magatar-
tásának megváltozása.
Egyes esetek később szkizofréniás tünetcso-
portba mennek át (miategy 20%), más esetben
affektív kórkép bontakozik ki (10%). Egy hosszú
távú követéses vizsgálat szerint az esetek mintegy
20%-ában a paranoid tünetek az idők folyamán
jelentősen visszafejlődnek. Az esetek egy kisebb
részében a tünetek súlyosbodása tartós intézeti
elhelyezést tesz szükségessé.
lentkező kórformákat egyéb specifikumaik alap-
ján is jellemezhetünk. A személyiség szenzitív
vagy expanzív irányú fejlődésének megfelelően
szenzitív és expanzív típusokat különítünk el.
Szenzitív típusok
Perszekutoros típus
A leggyakoribb változat a paranoid kórképek
között. A beteg meg van győződve arról, hogy
ellenségei vannak, akik megfigyelik, üldözik, ár-
talmára vannak. Nem ritka, hogy üldözőit ponto-
san azonosítja, nemegyszer megtámadja őket, és
akár bűncselekményre is képes „üldözői" ellené-
ben.
Idősödő, egyedül élő neves művész az utóbbi időben arra
lett figyelmes, hogy lakása körül gyanús alakok ólálkodnak.
Időnként ablaka felé néznek, amiből arra következtetett, hogy
őt tartják szemmel és ellene készülnek merényletet elkövetni.
Félelmében ablakait nappal is elsötétítve tartotta, és egyedül
nem mozdult ki otthonról, hanem barátait és ismerőseit kérte
fel arra, hogy kísérjék. Amikora baráti segítség márkimerült,
testőrszolgálatot fogadott fel. Mivel a lakása körill ólálkodók
különösen este gyülekeztek, éjszakai testőri is igénybe vett.
A telefonbeszélgetések kapcsán gyanús recsegéseket hallott,
ebből arra következtetett, hogy lehallgatják. Emiatt a telefon-
ban csak sajátos virágnyelven volt hajlandó beszélni. Éjszaka
lakásában gyanús fény villanásokat észlelt, nemegyszer a test-
őr ellenére is egész éjszaka felöltözve maradt, hogy támadás
esetén azonnal menekülhessen. Barátai és ismerősei tehetet-
lenek voltak, mivel nem sikerült meggyőzni félelmeinek va-
lótlanságáról. Végül „szívbetegség" kivizsgálása címén sike-
rült kórházba vinni, ahol belgyógyásza - pszichiáterrel kon-
zultálva-pszichofarmakonokat is adott a betegnek. Állapota
mintegy fél év után annyira javult, hogy újra életképessé vált
otthonában. „Pszichiátriai" gyógykezelést azonban soha nem
fogadott el.
Testi tünetekkel jellemzett
(szomatikus típus)
A testi tünetekkel szövődő paranoid kórképek
változatos formákat öltenek. Nemegyszer a szo-
rongásos zavarok hipochondriás formáiból indul-
nak ki. E betegek - szemben a paranoid kórfor-
mákkal általában - nemcsak hogy felkeresik az
orvost, hanem éppen az állandó orvostól orvosig
járkálás a jellemző rájuk. Ugyanakkor nem bíznak
az orvosban, egyiket a másikkal kontrolláltatják.
Betegségükre vonatkozóan sokszor tájékozottab-
bak, mint maga az orvos. A hipochondriás zava-
roktól e kórformákat elsősorban a betegséggel
kapcsolatos téveszmék megingathatatlansága, a
téveszmék expanziója különíti el (pl. a beteg azt
állítja, hogy a leleteit meghamisították). A szoma-
tikus típusú paranoid állapotok főbb formái:
- konkrét betegséggel kapcsolatos téveszme-
rendszer (korábban pl. a paralysis progressiva,
újabban az AIDS került előtérbe),
- a test eltorzulásával járó téveszmerendszer
(idiszmorfofóbia),
- a testből áradó kellemetlen szag,
- bőr alatti élősködők (bőrférgesség-téboly, Ek-
bom-szindróma).
A 35 éves nőbeteg kifejezett hangulatzavarok, munkakép-
telenség miatt került vizsgálatra. Elmondja, hogy mindenki
elhúzódik tőle, férje sem közeledik hozzá, valószínűleg más
nője van. Rendszeresen jár belgyógyászatra különböző emész-
tési panaszok miatt, azonban orvosai nem találják a baját.
Csak a harmadik konzultáció során derül ki, hogy úgy érzi,
végbélzáróizma nem működik rendesen, ennek következté-
ben állandóan gázok távoznak belőle. Ennek szagát állandóan
érzi, és a környezet reakcióiból veszi észre, hogy mindenkire
kellemetlen hatással van. Az emberek tekintetükkel jelzik egy-
másnak, hogy már megint itt van a „büdös", és elhúzódnak
tőle. Emiatt nem utazik járművön sem, és nem megy be mun-
kahelyére. Érthető, hogy férje is elhúzódik (bár a férj azt állít-
ja, hogy nem így van). Naponta többször tisztálkodik, de hiába
használ illatszereket is. a bűz állandóan lengedez körülötte.
Féltékenységi paranoia
A klinikumban ritkán felbukkanó tünetcsoport.
Típusosán idősödő férfiak betegsége. A beteg kez-
detben társát egyre fokozódó ellenőrzésnek veti
alá, akinek minden percével el kell számolnia. A
féltékeny fél partnerét végeláthatatlan vallatások-
nak veti alá. Majd nyomozni kezd utána (ha teheti,
magánnyomozó irodát bíz meg). Súlyos esetben
tettlegességig fajul az állapot. Előfordul, hogy a fél-
tékeny megöli partnerét vagy a „csábítót" („Othel-
lo-szindróma").
Expanzív típusok
Paranoid-kverulátoros
szindróma (perlekedési téboly)
Gyakran olyanoknál bontakozik ki, akikre az
„igazság bajnoka", „nem tűri az igazságtalanságot"
megszépítő jelzőket szokták illeszteni. A beteg
vélt vagy valós sérelmei, igazságtalanságok miatt
a hatóságokhoz beadványokat intéz, pereket indít.
E betegek jogilag sokszor hihetetlenül tájékozot-
tak. Általában több gondot okoznak a hatóságok-
nak, mint az egészségügynek. Nemegyszer a perek
és egyéb hivatalos eljárások tömkelege van folya-
matban, mire az „eset" orvosi síkra terelődik.
Grandiózus paranoia
A beteg önértékelése kibővül. Önmagát jelen-
tős, hatalommal, rendkívüli képességekkel megál-
dott személynek tartja. Fontos személyiségekkel
van közvetlen kapcsolatban. Jelentős találmá-
nyokról (újabban sikeres vállalkozásokról) tudó-
sít, amelyek útjában ugyan ellenségek által ke-
resztbetett akadályok tornyosulnak, de ezeket be-
tegünk el fogja hárítani. A grandiózus paranoia
egy, ma már ritkán észlelt és az elmúlt korok ér-
tékvilágára jellemző formája a genealógiai (szár-
mazástani) téveszmerendszer.
Vallási paranoia
Vallási tematika esetén a beteg természetfölötti
lényekkel van kapcsolatban, különleges képessé-
gekkel (pl. gyógyító erő, jövendőmondás) van
megáldva. Amennyiben a grandiózus-megalomán
tematika viszonylag rendezett, a személy intelli-
A paranoid állapotok kezelése
Az eredmény jelentős részben azon múlik, mi-
ként sikerül a beteg bizalmát megnyerni és együtt-
működését megtartani. Mivel a téveszmékkel kap-
csolatosan belátása nincs, az orvosi kezelés „alap-
ja" többnyire valami egyéb, a beteg számára is
elfogadható „ideológia" lehet (pl. az üldöztetés
miatti „idegkimerültség"). Máskor a testi tünetek
alapján lehet a beteget kezelésbe vonni.
Kulcskérdés az orvos viszonya a téveszmékhez.
Két szélsőséges, egyaránt helytelen magatartás fi-
gyelhető meg a gyakorlatban.
gens és jól kommunikál, vallási szekták vagy
egyéb csoportok vezetőjévé válhat.
Egyes (karizmatikus) vallási csoportok sajátos nyelvezetet
használnak, amelyben a természetfölötti világ közvetlen meg-
tapasztalására történő utalások vannak. Ezeket nem szabad
összetéveszteni a vallási paranoiával. A vallásos téveszmék
és a vallási fanatizmus között nem könnyűi különbséget tenni.
Az adott vallási közösség konszenzusa lehet eligazító.
Erotomániás típus
(szerelmi téboly)
Többnyire nők megbetegedése. Típusos eset-
ben a pártában maradt fiatal-középkorú nő egy-
szercsak észreveszi, hogy valamely (általában
közismert) férfi érzelmileg közeledik hozzá, rejtett
jeleket ad, üzeneteket juttat el „szerelméhez", idő-
pontokat közöl (eljegyzés, esküvő). Amennyiben
a férfi művész és a tömegtájékoztató eszközökön
keresztül megszólal, szerelmének szóló magán-
üzeneteket is becsempész a hivatalos szövegbe. A
beteg a kiszemelt férfit telefonon hívogatja vagy
leveleket írogat neki. Az elutasító hang, a meg nem
válaszolt levél csak megerősíti azt a tudatát, hogy
a férfi vonzódik hozzá. Ritka esetben átéli a beteg,
hogy a férfi éjszaka belopózva érintkezik vele, és
ebből „terhesség" jön létre. Álterhesség (pseudo-
cyesis) is kialakulhat, amikor is a beteg terhes
nőkre jellemző módon kezd viselkedni, akár meg
is hízhat. Ritkán előfordul, hogy a „megfelelő"
időben „szülési fájdalmak" indulnak be.
- A téveszmékkel való „vitatkozás". Az orvos
logikai érvekkel próbálja betegét meggyőzni
téveszméinek valótlanságáról.
- A téveszméknek való teljes „behódolás". Az
orvos, abbéli félelmében, hogy betegét elri-
aszthatja, a téveszméket hiteles valóságként
kezeli.
Mindkét álláspont helytelen. Előbbi esetben a
beteg többnyire azonnal megszakítja az együttmű-
ködést. Utóbbi eset bonyolultabb. A beteg előbb-
utóbb észreveszi, hogy az orvos „falból" hisz neki,
és az eredmény ugyanaz lesz, mint az elsó'esetben.
A paranoid beteg igazában nem azt várja, hogy
„higgyenek" neki, hanem azt, hogy nézeteit maxi-
málisan tiszteletben tartsák, mint az ő nézeteit
(amelyek nem feltétlenül azonosak az orvoséival).
A finom megkülönböztetés az orvos részéről fej-
lett pszichoterápiás készségeket tételez fel.
A kezelés helyszínének
megválasztása
A paranoid állapotok többségét járóbeteg-ellá-
tás keretében kezeljük. Előfordulnak azonban ve-
szélyeztető vagy akár közvetlenül veszélyeztető
állapotok is. Előbbi esetben a törvényes előírások
szerinti kórházi beutalásra törekszünk. Utóbbi
esetben sürgősségi állapotot véleményezünk (pl. a
beteg megöléssel fenyeget valakit) és megfelelő
kényszerintézkedést kezdeményezünk.
Gyógyszeres kezelés
Sürgősségi esetben neuroleptikumokat adunk,
injekciós formában, vagy ha nem lehetséges, gyor-
san felszívódó oldat formájában. Lehetőség szerint
a rendelkezésre álló hatékony, ugyanakkor kevés
mellékhatással rendelkező szerek közül válasz-
szunk. (A mellékhatások a beteg együttműködését
veszélyeztetik.) Nem sürgős esetben a gyógyszer
megválasztásában tág teret biztosítunk a beteg elő-
zetes tapasztalatainak, esetleges preferenciáinak,
az orvosi szakszerűség figyelembevétele mellett.
Általános szakmai vélemény, hogy a neurolep-
tikumok a paranoid állapotokra kedvezően hatnak,
jóllehet a gyógyszerek nyilván nem befolyásolják
közvetlenül a hibás kognitív működéseket. Ered-
ményesek lehetnek azonban a kísérő affektív fe-
szültség, az agresszív indulatok, valamint a hangu-
latzavarok kezelése szempontjából. A neurolepti-
kus kezelést lehetőség szerint tartósan, hónapokon
keresztül folytassuk, még az esetleges tünetmen-
tesség után is.
Pszichoterápiák
A terápia sikere, mint már jeleztük, a beteg
együttműködésének megtartásán áll vagy bukik,
nem annyira a választott módszer függvénye. A
hosszú távra tervezett egyéni pszichoterápiát kö-
vetkezetesen vigyük végig, a rendelési időket pon-
tosan betartva és azokat a betegtől is elvárva. A
pszichoterápia lehet támogató, lehet feltáró-dina-
mikus, viselkedésorientált, kognitív stb. A tévesz-
mék óvatos „direkt" korrekciója személyközpontú
módszerrel vagy kognitív terápiás technikákkal is
megkísérelhető.
Család- vagy párterápia az egészséges fél szá-
mára rendkívüli érzelmi megterhelést jelenthet, és
csak kivételes esetben javasolható.
Amennyiben sikerül a beteget tartós kapcsolat-
ban megtartani, a téveszmés zavarjelentős korrek-
cióját érhetjük el a gyógyszeres és pszichoterápiás
eljárások kombinált alkalmazásával.
13. fejezet
A személyiségzavarok

Történeti adatok
Etiopatogenezis
Epidemiológiai adatok
A személyiségzavarok felosztása
Az A) csoporthoz tartozó zavarok
Paranoid személyiségzavar
Szkizoid személyiségzavar
Szkizotípiás személyiségzavar
A B) csoporthoz tartozó zavarok
Antiszociális személyiségzavar
Az instabil (határeseti) személyiség
Hisztrionikus személyiségzavar
Nárcisztikus személyiségzavar
A C) csoporthoz tartozó zavarok
Szorongó (vagy elkerülő) személyiségzavar
Függő (dependens) személyiségzavar
Kényszeres személyiségzavar
Egyéb személyiségzavarok
A személyiségzavarok diagnózisa
A személyiségzavarok lefolyása
A személyiségzavarok terápiája
 Tág értelemben véve minden pszichiátriai meg-
betegedés egyben „személyiségzavar" is, hiszen a
személyiséget úgy határoztuk meg, mint a személy
egyedi tulajdonságainak összességét. Márpedig a
pszichiátriai megbetegedések a személy egyedi
tulajdonságait is érintik. A „személyiségzavar" ki-
fejezést ezért szűkítő értelemben használjuk. A
személyiségzavarokra álatalánosan jellemző:
- nem betegség, agykárosodás vagy valamely
pszichiátriai állapot következménye, hanem a
személy állandó tulajdonsága,
- már gyermek- vagy serdülőkorban mutatkoz-
hatnak a tünetek, de a „személyiségzavar"
megállapítása csak 18 éves kor után jogosult.
A személyiségzavarok lényegében normál sze-
mélyiségvonások szélsőséges megnyilvánulásai,
melyek következtében az egyén állandó gondot
jelent a környezet számára (vagy a személy maga
szenved saját tulajdonságai miatt). Állapotról van
szó, nem valamely epizodikus eseményről, vagyis
Történeti adatok
A „pszichopátia" fogalom a .század eleje óta
terjedt el, és eredetileg az antiszociális tulajdonsá-
gokra vonatkoztatták (részletesen 1. a Pszichopa-
tológia c. 5. fejezetben.) A pszichopátia szűkebb,
leegyszerűsítő értelmezése a fogalom negatívuma-
it domborította ki. Eszerint a „pszichopata"
- nem tanul, azaz tapasztalataiból nem képes
okulni, minduntalan elköveti ugyanazt a hibát.
Korszerűbb megfogalmazásban azt mondjuk:
merev magatartási és kognitív sémákkal ren-
delkezik;
- nem szenved, viszont a környezet szenved mi-
atta. Hiányzik a mély belső átélés, a pszicho-
pata egyén feszültségeit másokra vetíti és
önmaga és a környezete közötti konfliktusként
éli meg;
- nem szeret, a pszichopata egocentrikus, mások
érdekeit, szempontjait nem érzékeli, a szeretet
helyett birtokolni akar.
a betegség fogalom is csak megszorításokkal al-
kalmazható.
A személyiségzavarból fakadó problémák első-
sorban az érzelmi szférát, az indulatok kontrollját
érintik, és a szociális beilleszkedés területén mu-
tatkoznak. Az egyénnek önmagához és másokhoz
való viszonya diszharmonikus, állandó feszültsé-
geket hordoz. Nehezen tudja magát mások lelkiál-
lapotába beleélni („empatopátia"), tapintatlan,
akaratlanul is sérti mások érdekeit. Ugyanakkor a
személyiségzavarban szenvedő egyén többnyire
nincs belátással saját magatartását illetően, ezért
segítséget sem igényel, ill. nehezen fogad el. A
személyiségzavar szituációtól független, a helyze-
tek széles skáláján megmutatkozik. Mégis, egyes
helyzetekben az egyén önkontrollja erősebb, míg
másutt a zavarok élesebben mutatkoznak. Bár a
személyiségzavar mind a munkahelyi, mind a ma-
gánélet területén problémákat okoz, előfordul,
hogy a nehézségek elsősorban a magánélet terüle-
tén mutatkoznak. A mindenki által kedvelt kollé-
ga otthon elviselhetetlen despota lehet (vagy for-
dítva).
A pszichopátia fogalomnak ez a szűkebb és ne-
gatív értelmezése az angolszász országokban is el-
terjedt. Gyakran a szociális beilleszkedés zavarát
hangsúlyozva a „szociopátia" kifejezést használták.
KurtSchneider munkássága nyomán a pszicho-
pátia fogalom kibővül. Szerinte a pszichopata az
átlagtól jelentős mértékben különbözik, és e tulaj-
donságai miatt nem csak a környezet, hanem ő
maga is szenved. A pszichopátiák 10 csoportját
különítette el. Ezek: hipertímiás, depresszív, han-
gulatlabil, kedélytelen, aszténiás, önbizonytalan,
fanatikus, becsvágyó, explozív és akaratgyenge
pszichopátiák. Mint látható az elnevezésekből is,
e személyiségtípusok egyikét-másikát a neuroti-
kus személyiségstruktúrák közé is sorolhatjuk (pl.
az aszténiás, az önbizonytalan típust).
Nyírő Gyula ösztön-, affektív-, akarat- és jel-
lempszichopátiákat különböztet meg.
Az új osztályozási rendszerek a pszichopátia ki-
fejezést nem használják elsősorban annak pejora-
tív, megbélyegző köznyelvi jelentéstartalma miatt.
Ehelyett a „személyiségzavar" kategória vált hiva-
talossá mind a BNO, mind a DSM rendszerében.
A hagyományos psychopátia fogalom szűkebb,
mint a személyiségzavar kategória. Utóbbi olyan
csoportokat is magában foglal, amelyek korábban
Etiopatogenezis
Genetikai tényezők szerepére több adat is utal.
Az Egyesült Államokban egy 15 000 ikerpárra
kiterjedő vizsgálat alapján megállapították, hogy a
külön nevelt egypetéjű ikreknél is magasabb a
személyiségzavarok konkordanciája. Az A) (ex-
centrikus) csoportba tartozó zavarok különösen
szkizofréniával mutatnak szorosabb kapcsolatot, a
C) (szorongó) cluster pedig depressziókkal.
Az utóbbi időben a személyiségzavarok kutatói
különválasztják a temperamentum- és a karakter-
sajátságokat. Előbbiek döntően biológiai ténye-
zőkkel függnek össze, míg a karaktersajátságok a
szocializáció folyamán alakulnak ki.
A fejlődés korai szakaszában bekövetkező mi-
nimális agyi károsodás esetén a későbbi szemé-
lyiségzavar gyakoribb. Különösen antiszociális
személyiségzavarnál fordul elő, hogy az EEG-
vizsgálat során nem specifikus elváltozásokat (pl.
lassú hullámok) találnak. Egyes típusok esetén
REM-latencia csökkenést észleltek, más esetek-
ben a dexametazon-szupressziós teszt is pozitív.
Esetenként a követő szemmozgások nem folyama-
tosak, hanem szakkadikusak, mint szkizofrén be-
tegeknél. Főleg impulzivitással és affektív labili-
tássaljáró állapotokban alacsonyabb 5HIAA-szin-
tet észleltek (szuicid esetekben is). Ugyanezen
26. táblázat. Egyes személyiségvonások mértéke személyiségzavaroknál
Temperamentum- és A-csoport Határeseti személyiség
karaktersajátságok
Újdonságkeresés alacsony
Jutalomfüggés alacsony
Kockázatkerülés magas
Önvezérlés alacsony
Koopcrativiiás alacsony
Ncurolicizmus alacsony
a neurózisok, ill. a szkizofréniák közé tartoztak (pl.
a szorongó vagy a szkizotíp személyiségzavar). A
„személyiségzavar" a DSM-rendszer logikája sze-
rint a multiaxialis diagnosztika öt tengelye közül a
második.
csoportban a noradrenerg aktivitás inkább foko-
zott.
A pszichoanalitikus iskola (Freud) a szemé-
lyiségzavarokat a korai gyermekkor fejlődésének
konfliktusaira vezeti vissza. Az orális fejlődési
fázis zavara a szülői függőség fixálódását eredmé-
nyezi, következésképpen dependens, passzív-ag-
resszív személyiségzavar kialakulásának kedvez.
Az anális fázis rögzülése anankasztikus személyi-
ségvonásokat eredményez. A fallikus fázis zavarai
következtében a felnőttre jellemző érzelmi kötő-
dések helyett felszínes, csak rövid távú kapcsola-
tokra képes hisztrionikus személyiségtípus alakul-
hat ki. A pszichoanalitikus elmélet egyébként a
személyiségzavar helyett gyakran a „karakterneu-
rózis" kifejezést használja. W. Reich az egyes sze-
mélyiségzavar-típusokat a védekezési mechaniz-
musok alapján osztályozza. E mechanizmusok a
szorongás elhárítását szolgálják (pl. fantáziálás -
szkizoid zavar, disszociáció - hisztrionikus zavar,
izoláció-kényszeres személyiségzavar, projekció
- paranoid zavar, hasítás - borderline zavar stb.).
Az újabb pszichoanalitikus irodalom különösen
sokat foglalkozik a határeseti (borderline) szemé-
lyiségzavar kérdéseivel. A korai gyermekkor (1,5-3
életév) jellemző konfliktusmegoldási módja a ha-
B-csoport C-csoport
magas magas alacsony
alacsony magas magas
magas alacsony magas
alacsony alacsony alacsony
alacsony alacsony alacsony
magas alacsony magas
sítás (splitiing) felnőttkorra is megmarad, és e sze-
mélyiségzavar legjellemzőbb vonását adja (Kern-
berg).
A tanuláselmélet és kísérleti lélektan a szemé-
lyiségzavarokat hibás tanulási folyamatokra vezeti
vissza. A temperamentumsajátságokat illetően ki-
emeli az új szerűség iránti fogékonyság, a kocká-
zatkerülés, ajutalomfüggőség paramétereit. Az A-
cluster pl. alacsony szintű jutalomfüggőséggel, a
Epidemiológiai adatok
A személyiségzavarok gyakoriságára vonatko-
zó adatok rendkívül eltérőek attól függően, hogy
milyen kritériumrendszert alkalmazunk. Általában
5-15% közötti adatokkal találkozunk. Pszichiát-
riai betegpopulációban a személyiségzavar (mint
„komorbid állapot") rendkívül gyakran fordul elő.
A személyiségzavarok felosztása
A BNO-10 és a DSM-IV rendszere nagymér-
tékben hasonlít, azonban az előbbi a személyiség-
zavarokat más magatartási zavarokkal egy cso-
portban tárgyalja (pl. a szexuális magatartás zava-
raival).
A személyiségzavarokat a DSM-rendszerben a
II. tengelyen diagnosztizáljuk és három főcsoport-
ba soroljuk:
A) különc csoport (vagy „cluster"),
B) dramatikus csoport,
C) szorongó csoport.
A kategóriák átfedik egymást, egy személynél
több is megjelölhető.
Az A) csoporthoz tartozó
zavarok
A csoportot összefoglalóan „különc", „excent-
rikus" kifejezéssel is szokták jellemezni.
B-csoport magas szintű „szenzációkereséssel", a
C-cluster pedig magas szintű kockázatkerüléssel
jellemezhető. A borderline személyiségzavarra az
újdonságkeresés, ugyanakkor a kockázatkerülés
jellemző. A karaktersajátságokat illetően az önirá-
nyította magatartás alacsony szintje és a koopera-
tivitás hiánya jellemzi az összes személyiségza-
vart. A rieuroticizmus mind a depressziókra, mind
egyes személyiségzavarokra jellemző (26. táblázat).
Depressziós populációban a személyiségzavarok
aránya 50% körül van, ezen belül különösen gya-
kori a határeseti személyiségzavar. Az antiszociá-
lis, szkizoid és kényszeres személyiségzavar gya-
koribb férfiaknál, a dependens, a szorongó szemé-
lyiségzavar nőknél fordul elő nagyobb számban.
Paranoid személyiségzavar
A paranoid személyiség bizonyos helyzetekben
mások cselekedeteinek negatív, ártalmas szándé-
kot tulajdonít.
Általában bizalmatlanság, gyanakvás jellemzi.
Érzékeny, sértődékeny. Gyakran másokat hibáztat
olyan eseményekért is, amelyekért maga a felelős.
Nemegyszer a „krónikus" igazságkereső képében je-
lenik meg, aki végletekig képes harcolni vélt vagy
valódi igazáért. Amennyiben ez a tulajdonság elő-
térbe kerül, kverulátoros személyiségről is beszé-
lünk. Nézeteiben bigott, dogmatikus. Amennyiben
valamely konkrét eszmét képvisel, gyakran a fana-
tikus jelző ü\ik rá. Ingerlékeny, féltékenységre haj-
lamos. Különösen jellemző, hogy nincs humorér-
zéke, nem érti, mások min nevetnek. Általában
kerüli a másokkal való szorosabb kapcsolatot.
Szkizoid személyiségzavar
A szociális kapcsolatok iránti érdektelenség,
közöny, szegényes érzelmi kifejezőkészség jel-
lemzi. Szociális kapcsolataira éppen ezért a visz-
szahúzódás, távolságtartás jellemző. Érzelmi kap-
csolati igényekkel szemben értetlen, örömét abban
nem leli. Közönyös a szexuális kapcsolatokban is,
a testi kielégülésen túl a kapcsolatban érzelmileg
nem vesz részt. Gyakran magányos, szoros emberi
kapcsolatai nincsenek. Érzelmileg hűvösnek, tar-
tózkodónak minősül. Kritika és dicséret iránt
egyaránt érzéketlen, közömbösen fogadja a visz-
szajelzéseket. Szívesen merül el fantáziálásban.
Különlegesen vonzódik egyes tárgyakhoz. Elősze-
retettel foglalkozik metafizikai kérdésekkel. A
szociális normák, hagyományok iránt meglehető-
sen érzéketlen.
Szkizotípiás személyiségzavar
A fantáziavilágban, a külső megjelenésben és a
magatartásban megnyilvánuló különcség, vala-
mint az emberközi kapcsolatok hiánya jellemzi.
A szkizofrénia korábbi, tágabb értelmezésében
e csoport a szkizofréniákhoz tartozott (mint látens
vagy szimplex szkizofrénia, vagy mint „posztpro-
cesszuális szkizoidia"). A BNO-lü éppen ezért a
szkizofrénia-csoportban tárgyalja (F21).
Az ilyen személy magatartása hűvös, megköze-
líthetetlen. A szociális kapcsolatok kényszere ki-
fejezett szorongást vált ki. Magatartása különc,
nemegyszer bizarr megnyilvánulásai vannak. Má-
gikus gondolkodásra hajlamos. Furcsa hiedelmei
vannak. Bizalmatlan, gyanakvó. Homályos, sejtel-
mes gondolkodás, metaforikus kifejezések, tág,
sokféleképpen értelmezhető megfogalmazások
jellemzik. Előfordul, hogy pszichotikus epizódok
jelennek meg, érzékcsalódásokkal, esetleg szki-
zofrénia fejlődik ki.
A B) csoporthoz tartozó
zavarok
Antiszociális személyiségzavar
Elsősorban felelőtlenség és antiszociális maga-
tartás jellemzi, a szociális normák és mások jogai-
nak feltűnő mellőzésével.
A jellemző magatartászavar gyakran már a
gyermek- és serdülőkorban megjelenik. Hazudo-
zás, lopás, iskolakerülés, elkóborlás, verekedések,
vandalizmus, kegyetlenkedések, valamint korai
dohányzás, drogfogyasztás azok a feltűnő gyer-
mek- és fiatalkori megnyilvánulások, amelyek a
felnőttkori antiszociális személyiségzavart mint-
egy előrevetítik.
A zavar elsősorban a szociális szférában jelent-
kezik. Az egyén képtelen magát beleélni mások
érzelmi világába, folyamatosan figyelmen kívül
hagyja mások jogait. A szociális normák megsér-
tése gyakran bűncselekményekre ragadtatja.
Frusztrációs tűrőképessége alacsony, gyakoriak az
agresszív, kegyetlen megnyilvánulások, akár saját
családtagjaival szemben is. Cselekedetei miatt
megbánást nem érez, bűntudatra képtelen. A ta-
pasztalatokból nem okul, még börtönbüntetést kö-
vetően sem. Szociális kapcsolatot könnyen létesít,
de azt megtartani nem tudja. A szociális normák
figyelmen kívül hagyása néha olyan mértékű,
hogy az „amorális" jelző illik rá.
A BNO „disszociális" személyiségzavarként
tárgyalja ezt a csoportot, amely a börtönök lakói-
nak 75%-ára jellemző.
Az instabil (határeseti)
személyiség
Jellemző a szeszélyes hangulatingadozás és az
impulzusok korlátlan kirobbanása a következmé-
nyek figyelembevétele nélkül.
A csoportot a nálunk is használt angol kifeje-
zéssel „borderline" személyiségzavarnak is neve-
zik. A BNO megkülönbözteti az impulzív és a
határeseti alcsoportot.
Az elnevezés onnan származik, hogy a szemé-
lyiségzavarok e típusa a neurózisok és a pszichó-
zisok között helyezhető el. Az instabil személy
váratlanul dühkitörésekre ragadtatja magát, eset-
leg jelentéktelen kritika hatására is. Az impulzivi-
tás önpusztító magatartásban vagy egyéb önkáro-
sításban (önsértés, falcolás, sebek ejtése, veszélyes
tárgyak, pl. üvegcserepek lenyelése) is megnyilvá-
nulhat. Az érzelmi kiegyensúlyozatlanság az ön-
kép instabilitásával van kapcsolatban. Hiányoznak
a szilárd belső célok, tervek, elképzelések. Hosszú
távú koherens életvitel ennek következtében nem
képzelhető el. Fekete-fehér látásmód jellemzi, az
emberek vagy jók, vagy rosszak. Sőt ugyanaz a
személy is lehet egyik pillanatban „angyal", a má-
sikban már „gonosztevő". Ennek megfelelően az
érzelmi kapcsolat a szeretetből gyűlöletbe csaphat
át. A magatartás kiszámíthatatlan, gyakran extrém
megnyilvánulásokkal (evési zavarok, felelőtlen
kapcsolatok, törvénysértések, kockázatos magatar-
tások, alkoholizálás és drogfogyasztás is előfordul).
Az instabil személyiség gyakran depressziós
állapottal, érzelmi krízisekkel szövődik.
Hisztrionikus személyiségzavar
Szélsőséges érzelmi megnyilvánulások és kife-
jezett feltűnési vágy jellemzi. Az újabb szakiro-
dalom a hagyományos „hisztéria" megjelölést an-
nak pejoratív mellékzöngéje miatt kerüli.
A személy magatartására a teatralitás jellemző.
Csak olyan helyzetben érzi jól magát, ahol a kö-
zéppontban lehet. Állandóan szüksége van külső
megerősítésekre, dicséretre, ezeket nemegyszer
szinte kiprovokálja. Mások által könnyen befolyá-
solható, szuggesztibilis. Állandó élmény- és új-
donságkeresés jellemzi. Nők gyakran feltűnően
öltözködnek, attraktívak, nemritkán kihívóan, csá-
bítóan viselkednek. Ugyanakkor mély, tartós kö-
tődésekre képtelenek. Szexuálisan kevéssé aktí-
vak. A szociális kapcsolatokban (gyakran az or-
vos-beteg kapcsolatban is) manipulatív módon vi-
selkednek.
Nárcisztikus személyiségzavar
A nárcisztikus (önimádó) személy felsőbbren-
dűségének tudata mind a viselkedésben, mind a
fantáziavilágban megjelenik. Állandó csodálatot
és elismerést vár a környezetétől, önmagát speciá-
lisnak, különlegesnek véli, akire az általánostól
eltérő szabályok érvényesek, és akinek különleges
jogai vannak. A kritikát nem tűri. Empátiás kész-
sége alig van, mások szempontjait nem képes fi-
gyelembe venni. Hajlamos arra, hogy társait „ki-
zsákmányolja".
A pszichopatológiai fejezetben részleteztük,
hogy a nárcizmus esetén az „énideál" és az önkép
egybeesik, és az énideál jelenik meg önképként.
Egyes szociológusok szerint a nárcizmus bizonyos fokig
jellemző a fogyasztói társadalmak tagjaira. A gyermek esz-
mélése pillanatától olyan közegben fejlődik, amelyben min-
den személyes szükségletéről, még a legszemélyesebb dolgai-
ról is hatalmas termelő és szolgáltató szervezetek gondoskod-
nak. Érthető egy olyan beállítódás kialakulása, hogy minden
„énértem van", minden az „én" szükségleteinek kielégítését
szolgálja (Ch. Lasch: The agc of narcissism, Az önimádat
társadalma).
A C) csoporthoz tartozó
zavarok
A fejezet bevezető részében már említettük,
hogy e csoportot korábban a neurotikus személyi-
ségstruktúrák közé sorolták. A dinamikus irányza-
tok pedig karakterneurózisról beszélnek. A cso-
portra általánosan jellemző a fokozott szorongásos
készség, amely az „elkerülő" zavar esetén szinte
minden szituációra kiterjed, míg a „kényszeres"
zavarnál specifikusabb formát ölt (1. a szorongás
strukturálódásának kérdését a Pszichopatológia c.
fejezetben).
Szorongó (vagy elkerülő)
személyiségzavar
Állandó feszültség, aggodalmaskodás, félénk-
ség, valamint az elmarasztaló kritikától való állan-
dó rettegés jellemzi.
A visszahúzódó, érzékeny személyt „kisebbsé-
gi komplexumok" gyötrik. Mindenkitől feltétlen
szeretet vár el. Csak olyan kapcsolatba megy bele,
ahol feltétlen elfogadást tapasztal.
A Kurt Schneider-féle önbizonytalan pszicho-
pátiának megfelelő kép angolszász elnevezése ab-
ból a felismerésből fakad, hogy a személy alapvető
magatartási stratégiája az ingerkerülés (szemben a
hisztrionikus személy ingerkeresésével). Ezért is
tartozik fiziológiai szempontból a neurotikus álla-
potok közé.
Függő (dependens)
személyiségzavar
Az egyén önmagát erőtlennek, gyámoltalannak
éli meg, ennek következtében életének fontos
mozzanataiban és fontos területein másokra tá-
maszkodik.
Az aszténiásnak is nevezett személy magatartá-
sát alapvetően a másoktól való függés jellemzi.
Ebből kifolyólag különösen sérülékenyek az elha-
gyatással, a szakítással szemben („tárgyvesztés").
Önmagukat másoknak rendelik alá, önmagukkal
kapcsolatban döntéseket nehezen hoznak. Saját
érdekeiket és kívánságaikat nehezen fejezik ki. Az
egyedüllétet nehezen viselik.
Kényszeres személyiségzavar
A magatartást és a gondolkodást merev sémák
és tökéletességre való törekvés jellemzi.
A kényszerneurózisok felé nincs éles határ.
Alapvető fiziológiai probléma, a releváns és irre-
leváns információk közötti differenciálás. A kény-
szeres személy nem képes kellően gátolni az irre-
leváns információkat. Döntési helyzetben a nem
választott lehetőség újra vonzóvá válik. Ennek kö-
vetkeztében a döntési folyamatok elnyúlnak, asze-
mély lassú, körülményes. A döntéseket szívesen
halogatja (procrascination). Mindenben a „tökéle-
A személyiségzavarok diagnózisa
A diagnózist elsősorban az életvezetés elemzé-
se alapján állíthatjuk fel. A személyiségzavarban
szenvedők életvezetése egyenetlen. Az „egyenet-
lenség" elsősorban a következő konkrét régiókat
érinti:
- szocializáció, ezen belül elsősorban az eredeti
család,
- iskoláztatás (magatartási zavarok, fegyelmik,
kicsapások, gyakori iskolaváltás, bukások),
- pályaválasztási problémák, gyakori váltások,
- új meg új elképzelések, tervek, „vállalkozá-
sok", majd ezek félbemaradása,
- feltűnően gyakori munkahely-változtatások,
- munkahelyi konfliktusok,
- párválasztási nehézségek, kapcsolati kudar-
cok,
- konfliktuózus házasság,
- feltűnően sok válás, ill. gyorsan váltakozó
kapcsolatok.
tességre" törekszik (perfekcionista), merev, szán-
dékaitól nehéz eltéríteni. Kimért, mozgása általá-
ban lassú, mindent előre megfontol, spontaneitása
hiányos. Személyiségét lelkiismeretesség, meg-
bízhatóság jellemzi.
Egyéb személyiségzavarok
Számos egyéb személyiségzavartípust is elkü-
löníthetünk. Ezek között a szakirodalom gyakrab-
ban használja a
- passzív-agresszív,
- szenzitív,
- depresszív,
- hipertim,
- irritábilis személyiségzavar
elnevezéseket. Mivel a személyiségzavarok hatá-
rai nem élesek, számos más típus is körvonalazha-
tó. Egy adott személy diagnózisa esetén több sze-
mélyiségzavar-kategóriát is felállíthatunk.
A másodlagos (következményes) személyiség-
zavarok kérdéseit a Pszichopatológia c. 5. fejezet-
ben tárgyaljuk.
- hatóságokkal való konfliktusok, kisebb-na-
gyobb törvénysértések.
Az életvezetés elemzése természetesen a sza-
bályszerű betegvizsgálat keretében történik. Pszi-
chológiai tesztvizsgálatok a diagnózist hasznosan
egészítik ki, különösen, ha differenciáldiagnoszti-
kai kérdés vetődik fel. A diagnózist megerősítik
olyan adatok, amelyek esetleges agykárosodást
vagy valamely előzetes organikus betegséget iga-
zolnak (képalkotó eljárások, EEG).
A személyiségzavaroknak más pszichiátriai
kórképektől való el határolása nem mindig könnyű,
és néha csak hosszú távú megfigyelés, ill. alapos
pszichológiai vizsgálatok alapján lehetséges. Az
esetek több mint felében más pszichiátriai állapot-
tal járnak együtt. Ezek között leggyakoribb az
alkoholizmus és egyéb szenvedélybetegségek, va-
lamint az affektív zavarok.
 A személyiségzavarok lefolyása
A problémák többnyire már a gyermek- és ifjú-
korban megjelennek, és a kezdet időben nehezen
körvonalazható. A zavar jelentős mértékben érinti
a családi életet és a munkával kapcsolatos viszo-
nyokat. A hosszú távú kimenetel jelentős részben
annak függvénye, hogy valamely súlyosbító körül-
mény megjelenik-e vagy sem (ilyenek pl. társuló
szenvedélybetegség vagy egyéb pszichiátriai álla-
A személyiségzavarok terápiája
A személyiségzavarban szenvedők jelentős ré-
sze magától nem keres segítséget. A terápia célki-
tűzése nem lehet valamely irreális „gyógyulás"
hanem inkább a személyiségzavar okozta korláto-
zottságok valamelyes kompenzációja.
A terápia elsődlegesen pszichoterápiás jelle-
gű, ami nem zárja ki, hogy esetenként rövidebb-
hosszabb ideig gyógyszeres kezelésre ne lenne
szükség. A pszichoterápiában nem annyira a mód-
szer, mint a kapcsolat maga játszik szerepet. Fon-
tos mozzanatok:
- A motiváció fenntartása. A változás (és nem
„gyógyulás") iránti motivációkat állandóan
felszínen kell tartani, és ebben a hozzátartozók
segítsége is jelentős.
- Mivel csak hosszú távú kezelés hozhat ered-
ményt, mindent meg kell tenni a kapcsolat
potok, kriminalitás, nagyon rossz szociális körül-
mények, szerencsétlen házasságok stb.). Ameny-
nyiben mindezek nincsenek, a személyiségzavar
az idők folyamán mérséklődik. Hosszú távú vizs-
gálatok szerint az esetek mintegy harmada kedve-
zőlefolyást mutat, egyharmada viszonylag kedve-
ző, míg egyharmada tartozik a kedvezőtlen lefo-
lyású csoportba.
megtartása érdekében. A kapcsolatnak stabil-
nak és teherbírónak kell lennie, ami a terapeuta
részéről magas szintű képzettséget tételez fel.
- Apró lépések módszere kívánatos. Mindig
csak kis célokat tűzzünk ki, amelyek elérhető-
sége reális.
Az újabb adatok lényében úgy látszik, hogy a
magatartásra, valamint a beállítódásokra irá-
nyuló direktebb eljárások eredményesebbek,
mint az indirekt módszerek.
Elsősorban szélsőséges affektív megnyilvánu-
lások esetén jön szóba gyógyszeres kezelés. Han-
gulatzavarok esetén antidepresszív gyógyszereket
adunk. Súlyos fokú impulzus-kontroli zavarok mi-
att lítiumot vagy karbamazepint állíthatunk be.
Szorongásos állapotokban anxiolilikumokat
adunk átmeneti jelleggel.
14. fejezet
Pszichológiai hatások
testi betegségekben
(pszichoszomatikus betegségek)

A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése

A magatartás-orvostan
A specificitás kérdése
Krónikus stressz
A krónikus stressz mediátorai
Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek
Testi betegség képében jelentkező pszichiátriai kórképek
Pszichoszomatikus betegségek és személyiség
Egészség-magatartás és betegségek
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok
Kardiovaszkuláris betegségek
Ischaemiás szívbetegség
Hipertónia-betegség
DaCosta-szindróma
Gyomor-bél rendszer
Fekélybetegség
Irritábilis colon szindróma
Colitis ulcerosa
Légzőrendszer
Asthma bronchiale
Hiperventillációs tünetcsoport
Fájdalom-szindrómák
Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain)
Fejfájások
Endokrin betegségek
Bőrbetegségek
Pruritus
A pszichoszomatikus betegségek terápiája
 Az emberiséget ősidők óta foglalkoztatja a test
és a lélek kapcsolata. A kérdés filozófiai és teoló-
giai vonatkozásokat érint, amelyekkel itt nem fog-
lalkozunk. Történetileg azonban érdemes megem-
líteni, hogy az a meggyőződés, miszerint testi be-
tegségek létrejöhetnek lelki tényezők következté-
ben, egyidős az emberiséggel. A test-lélek kapcso-
lat megítélése korok és kultúrák függvényében is
változik.
A középkori vallásosság világképe szerint nyil-
vánvaló, hogy a betegségek a szellemvilággal is
összefüggenek. A X I X . századtól viszont a termé-
A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése
A X X . század elején a pszichoanalitikus moz-
galom jelentős alakjainak érdeklődése a testi be-
tegségek felé fordult. Ferenczi Sándor \olt az első,
aki colitises betegeinél speciális vágyfantáziákat
tárt fel. Megállapította, hogy a vegetatíy idegrend-
szer útján tudattalan konfliktusok testi betegsége-
ket idézhetnek elő.
A pszichoszomatikus orvostudomány egyik
megalapítójának tartják a magyar származású
Franz Alexandert, aki az Egyesült Államokban
tevékenykedett. Ferenczi nyomán megállapította,
hogy a pszichoszomatikus betegségek elfojtott tu-
dattalan konfliktusok következtében az autonóm
idegrendszer közvetítésével jönnek létre. Az
irányzat megalapozásáhozSelye stresszelmélete is
jelentős mértékben hozzájárult.
A magatartás-orvostan
Századunk nagy tudományos felfedezéseinek,
valamint a századelő pozitivista filozófiai irányza-
tainak tükrében az ember bonyolult fizikokémiai
rendszerként definiálja önmagát, és e rendszer be-
tegségeit ugyanilyen eszközökkel kívánja gyógyí-
tani. E redukcionista emberképre épülő orvoslás-
nak azonban újszerű kihívásokkal kell szembenéz-
nie. Megváltozott a betegségek arculata. A heveny
szettudományos szemléletmód vált uralkodóvá, és
a betegségeket - gyakran egyoldalúan - testi fo-
lyamatokra vezették vissza. Szállóigévé vált Vir-
chow mondása: a test betegségei a sejt betegségei.
A X X . század elején, főleg Freud és a pszichoana-
lízis hatásaként, a betegségek pszichológiai vetü-
lete ismét az érdeklődés előterébe került.
A „pszichoszomatikus" kifejezést Heinroth
használta először a fejfájásokkal kapcsolatosan. A
szó használatának elterjedését a német Jacobinak
köszönhetjük. Manapság a kifejezés ritkábban for-
dul elő a szakirodalomban.
Az idők folyamán a pszichoszomatikus kifeje-
zést két értelemben használták.
a) Általános irányzat megjelölése az orvostudo-
mányon belül, amely a technicizálódó, specializá-
lódó gyakorlattal szemben a holisztikus szemlélet-
módot helyezi előtérbe. E szemlélet értelmében
végül is minden betegség pszichoszomatikus, mi-
velhogy lelki és testi tényezők minden betegség-
ben előfordulnak.
b) Bizonyos betegségeket értettek a pszichoszo-
matikus kifejezésen, amelyek testi elváltozással is
járnak, de eredetük nagyrészt pszichológiai termé-
szetű. Egyes országokban „pszichoszomatikus"
kórházi osztályokat, vagy ambulanciákat szervez-
tek, ahol döntően pszichoterápiás módszereket al-
kalmaztak (pl. Németország).
betegségek a sikeres gyógyeljárások eredménye-
képpen háttérbe szorultak. A krónikus betegségek-
ben szenvedők viszont egyre nagyobb számban
árasztják el a kórházakat, orvosi rendelőket. E
területen az orvostudomány sikerei korántsem
olyan látványosak, mint pl. a fertőző betegségek
leküzdésében. Azorvoslás ezen túlmenően újszerű
problémákkal találkozik, amelyeket az ember ön-
pusztító viselkedésére vezethetünk vissza: alkoho-
lizmus, kábítószer-élvezet, öngyilkosság stb.
A hetvenes évektó'l kezdó'dó'en a „pszichoszo-
matikus" helyeit a „magatartás-orvostan" megje-
lölés kerül előtérbe. A terminológiai változás
szemléleti átalakulást is jelent. Egyrészt általáno-
san elfogadottá vált, hogy lényegében minden be-
tegség „pszichoszomatikus", amennyiben pszi-
chológiai vonatkozásai is vannak. Másrészt vi-
szont előtérbe került az a szemlélet, hogy a beteg-
ségek keletkezésében, fellépésében és lefolyásá-
ban a magatartásnak igen jelentős szerepe van. Az
egészség megőrzése, ill. a betegségek rehabilitá-
ciója is döntően magatartásprobléma.
A magatartás-orvostan interdiszciplináris tudo-
mányterület, amely a magatartástudományokat és
az orvosi-biológiai tudományokat integráltan mű-
velve az egészség megtartásával, a betegségek
megelőzésével, gyógyításával és rehabilitációjá-
val kapcsolatos ismeretek és gyógy eljárások fog-
lalata. Rövidebben: a magatartás-orvostan a beteg-
ségeket nem csupán biomedicinális szempontból,
hanem a magatartás dimenzió bevonásával együtt
vizsgálja, és a gyógyításban a magatartás megfe-
lelőalakítását is célul tűzi ki.
A magatartás és a betegségek kapcsolata több-
rétű.
1. A magatartás mint kockázati tényező. Ma
már közismert, hogy a legnagyobb népegészség-
ügyi problémát jelentő betegségek kialakulásában
A specificítás kérdése
A pszichoszomatikus összefüggések egyik
alapkérdése, hogy az egyes „pszichoszomatikus"
betegségek hátterében speciális konfliktusok rejle-
nek-e (mint ahogy azt a korai kutatók feltételezték)
vagy pedig a személyiség, vagy az organizmus
speciális hajlama játszik-e szerepet a konkrét be:
tegségek meghatározásában. Mai ismereteink sze-
rint egy megbetegedés nem a stressz specifikus
voltával, hanem a személyiség reakciókészségével
és esetleg szervi sérülékenységével (orgán-vulne-
rabilitással) függ össze.
A „pszichoszomatikus" betegekre jellemzőnek tartják az
„alexitímiának" nevezett személyiségsajátságot. Ennek lé-
nyege. hogy a személy nem képes emócióit, belső érzelmi,
az egészség-magatartásnak kiemelt szerepe van.
Az egészség-magatartás hiánya tehát kockázati té-
nyezőként fogható fel. Pl. a keringési betegségek
(a leggyakoribb halálok) kockázati tényezői:
stresszes életvitel („A" személyiség), elhízás,
mozgásszegény életmód, alkohol, dohányzás,
egészségtelen étrend stb.-mind-mind magatartási
szempontok. A kockázati tényezők közül legfel-
jebb a genetikai hajlamot nem soroljuk a magatar-
tás körébe. Hasonló példákat hozhatunk más be-
tegségcsoportból is.
2. A magatartás mint a testi betegségek lefo-
lyását meghatározó tényező. A már kialakult be-
tegséghez való viszonyulás, a betegség elfogadá-
sa, a szükségszerű korlátozások elviselése szem-
pontjából a betegek különbözőek. Előfordul, hogy
a betegséget teljesen elutasító, az orvossal együtt
nem működő beteggel állunk szemben. Más eset-
ben a betegségét szorongással viselő, életét a be-
tegségnek alárendelő egyénnel van dolgunk. Az
orvossal való együttműködés vagy ennek hiánya
ugyancsak lényeges meghatározója a betegség to-
vábbi alakulásának.
3. A rehabilitációt meghatározó magatartás-
tényezők. A betegséggel kapcsolatos alapvető be-
állítódások (remény, bizalom, jövőre irányultság
vagy ellenkezőleg, reménytelenség, kétségbeesés)
nem csupán a betegség kimenetelének, de az eset-
leges rehabilitációnak is lényeges eleme. Pozitív
jövőkép esetén pl. a szívinfarktus túlélési aránya
magasabb.
hangulati állapotait, vágyait verbálisan és kommunikatív úton
kifejezni, ill. ez a készsége hiányos. Ennek következtében az
emocionális feszültséget szimbolikus módon nem képes „le-
reagálni", így az a vegetatív idegrendszer útján az organiz-
must terheli. Eredetileg úgy gondolták, hogy az alexitímia
csak a pszichoszomatikus betegségekre jellemző. Kiderült
azonban, hogy sokkal általánosabb tulajdonságról van szó.
mely a legkülönfélébb pszichés zavarokban is föllelhető.
A betegségeknek a magatartással való össze-
függését több szempontból elemezhetjük. A „spe-
cificitás" helyett az idegi, illetve a hormonális és
immunológiai információs rendszerek közti kap-
csolat áll a kutatások előterében.
1. Krónikus stresszhatás alatt kifejlődő betegsé-
gek (a klasszikus pszichoszomatikus betegségek).
 2. Különféle pszichopatológiai állapotok által
befolyásolt testi betegségek (pl. szorongás vagy
depresszivitás esetén rosszabb egyes betegségek
gyógyulási hajlama).
3. Egyes mentális kórképek testi betegség for-
máját öltik (pl. lárváit depresszió).
A krónikus stressz
A stressz fogalma, melyet eredetileg Selye Já-
nos vezetett be, a magatartás-orvostan területén
elsó'sorban mint pszichoszociális eredetű feszült-
ség fogható fel. Az ember ugyanis társas közegben
él, feszültségforrásai is innen erednek.
A szociális stressz mértékét többek között az
„életesemények" módszerrel határozhatjuk meg (1.
a 4. fejezetet).
A krónikus sztressz lényegében információ-túl-
kínálat. Szimonov képlete értelmében az
Rs = f(In-Id),
ahol Rs = stressz-reakció,
In = szükséges információ,
Id = rendelkezésre álló információ.
Amennyiben a szükséges információtól a kíná-
lat nagymértékben eltér, a személy túlaktivált álla-
potba (stressz, szorongás) kerül. Vagyis az infor-
mációfeldolgozó kapacitás jelentős szerepet ját-
szik abban, ki mennyire képes a környezeti ártal-
makkal megbirkózni.
A krónikus stresszállapot mint általános beteg-
ségkockázat gyakorlatilag minden betegség kiala-
kulásának valószínűségét növeli. Hogy konkrétan
milyen betegség jelenik meg, az a személy adott-
ságainak függvénye.
A krónikus stressz mediátorai
A krónikus stressz és a testi folyamatok között
a szervezet három nagy információs rendszere lé-
tesít kapcsolatot.
a) Az idegrendszer vegetatív egyensúlyának
közismerten szerepe van a klasszikus pszichoszo-
matikus betegségek létrejöttében.
4. Egyes személyiségvonások bizonyos beteg-
ségekre hajlamosítanak (pl. az „A" típusú szemé-
lyiség és a koronáriabetegségek kapcsolata).
5. Az egészség-magatartásnak kiemelt szerepe
van a betegségek keletkezésében és lefolyásában
(pl. alkoholizmus).
b) Az endokrin rendszer részben az előbbivel
együtt ugyancsak jelentős szerepet játszik a beteg-
ségek megjelenésében és lefolyásában.
c) A krónikus stressz az immunfolyamatokat is
befolyásolja. Általában csökken az immunrend-
szer reaktibilitása, és ezáltal betegségek kialakulá-
sának esélye megnő vagy már meglévőbetegségek
lefolyása súlyosbodik (pl. primer krónikus poli-
arthrilis).
Pszichopatológiai tünetek
és testi betegségek
Általános klinikai tapasztalat, hogy az egyide-
jűleg fennálló pszichiátriai megbetegedés negatí-
van befolyásolja a testi betegségek kimenetelét.
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a pszichiát-
riai betegek általában testi betegségekben is szen-
vednek. A komorbiditás egyes vizsgálatok szerint
akár a 70-80%-ot is elérheti. Szívinfarktust köve-
tően a gyógyulás és a rehabilitáció esélyei elsősor-
ban a beteg pszichés állapotától függnek (pl. a
szívinfarktust gyakran kísérő depresszió a túlélés
esélyét drámai mértékben rontja).
Testi betegség képében
jelentkező pszichiátriai
kórképek
Ezeket az állapotokat a megfelelő részletes
részben tárgyaljuk (pl. szomatizációs zavarok
stb.). Itt csak azokról az állapotokról beszélünk,
amelyek a szó szűkebb értelmezésében „pszicho-
szomatikusak" azaz konkrét testi elváltozással jár-
nak. E kórképek többnyire az affektív betegségek
lefolyását mutatják (lárváit depressziók), ugyan-
akkor valamely ismert szomatikus tünetcsoport
alakját öltik. így a colitis, a fekélybetegség, a fáj-
dalom-szindrómák, a hipertóniák hátterében gyak-
ran affektív zavar állapítható meg. Többnyire csak
a hosszú távú kórlefolyás és elemzés alapján lehet
a diagnózist eldönteni. Gondos vizsgálattal azon-
ban a testi tünetek hátterében a depresszió rejtett
jeleit is felfedezzük (introverzió, a hangulati szint
eltolódása, önvádlások, a tünetek jellegzetes nap-
szaki ingadozása stb.).
Pszichoszomatikus
betegségek és személyiség
A pszichoszomatikus orvostudomány kibonta-
kozásának idején speciális „pszichoszomatikus"
személyiségtípusokattételeztek fel. így ulcus-sze-
mélyiségről, hipertóniás személyiségről, migrénes
személyiségről beszéltek. Egzaktabb vizsgálatok
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok
E kórképek nagy részét részletesen a belgyó-
gyászati tankönyvek tárgyalják. Itt csupán egyes
pszichológiai vonatkozásokra térünk ki.
Kardiovaszkuláris betegségek
Ischaemiás szívbetegség
A „koronária-személyiség" Fríedman és Ro-
senman által körvonalazott „A" típusa az utánvizs-
gálatok során csak részben állta ki az idők próbáját.
Az „A" típusú személyiség jellegzetességei:
- a problémáknak tevékenységekben való leve-
zetése,
azonban e feltételezéseket legfeljebb részben erő-
sítették meg.
Egészség-magatartás
és betegségek
A pszichiátriai betegségek háttere c. fejezetben
az „Antropológiai vulnerabilitás" címszó alatt ki-
fejtettük, hogy az egészség mint érték az egészség-
magatartás legfőbb meghatározója. E hosszú távon
megvalósuló érték gyakran szembekerül rövid tá-
vú értékekkel, amelyek azonban károsak az egész-
ségre (pl. szenvedélybetegeknél az azonnal elérhe-
tő mámor ütközik a szenvedélytől való tartózkodás
csak évtizedek múlva megvalósuló gyümölcsei-
vel). Amennyiben az egészségtudat fejlett, a
hosszú távú érték legyőzheti a rövid távú örömök
csábítását. Egy ilyen típusú értékkonfliktus ki-
sebb-nagyobb mértékben szinte minden krónikus
betegség esetén fennáll. Az egyén értékrendjében
az egészség helye tehát alapvető fontosságú. Az
egészséges életmód számos rövid távú „örömtől"
való tartózkodással jár, amire csak az képes, aki
fejlett értéktudattal bír.
kompetitivitás,
- hosztilitás,
- agresszivitás,
- állandó idő-nyomás.
Az utólagos elemzések elsősorban a hosztilitás-
nak (ellenséges érzések) a koronáriabetegséggel
való kapcsolatát erősítették meg.
Egzakt vizsgálatokkal kimutatták, hogy stressz-
kezelési technikák, életmód-változtatás mellett a
koronáriabetegség kialakulása elkerülhető, ill.
megjelenése késleltethető. Sőt, újabb vizsgálatok
szerint márkialakult érelváltozások is reverzibili-
sek lehetnek.
A már elszenvedett infarktus gyógyulási kilátá-
sai és a túlélés valószínűsége jelentős részben a
beteg pszichés állapotának függvénye. Az infark-
tust követően a betegek közel kétharmadánál szo-
rongásos és depresszív tünetegyüttes alakul ki. A
betegek egy másik része ellenkezőleg, közönnyel
veszi tudomásul állapotát vagy esetleg örül annak,
hogy életben maradt. A kezeletlen depresszió a
túlélés esélyeit jelentősen rontja. Rendkívül fontos
ezért a rehabilitációban a megfelelő pszichés ve-
zetés, szükség esetén pszichoterápia. Depresszív
tünetcsoportok esetén kardiális mellékhatással
nem rendelkező antidepresszív szert is adunk.
Hipertónia-betegség
Régi tapasztalat, hogy az esszenciális hipertó-
niában szenvedők agresszív impulzusaikat nem
képesek kifelé lereagálni. Krónikus stressz esetén
állandó belső feszültség lép fel, amely a magatar-
tásban - az erős kontroll miatt - nem jelenik meg.
Genetikai hajlam megléte esetén ez az állapot hi-
pertóniához vezethet. A hipertónia a koronáriabe-
tegségek és a cerebrovaszkuláris megbetegedések
egyik legfontosabb kockázati faktora.
Pszichoterápiás beavatkozások (relaxációs
módszerek) alkalmazásával a hipertóniás betegek-
nél kevesebb vaszkuláris és kardiális, valamint
EKG-szövődménnyel kell számolnunk, mint a
nem kezelt betegeknél. Más esetben életmód-vál-
toztatást, étrendmódosítást, súlycsökkentést java-
solunk. E változtatások ugyancsak csökkentik a
szövődmények kockázatát. Megvalósításuk azon-
ban nem könnyű. Egyszerű tanácsadás többnyire
nem elégséges, mivel a beteg nem képes azokat
megvalósítani. A kívánt cél eléréséhez részletes
viselkedéselemzésre és lépésről lépésre történő vi-
selkedésmódosításra van szükség. Speciális stressz-
megoldó programok hatását is bizonyították.
DaCosta-szindróma
Lényegében a BNO „Szomatoform vegetatív
diszfunkció" kategóriájának kardiális tünetekkel
jellemzett formája. Nem „valódi" pszichoszomati-
kus betegség, mivel objektív testi elváltozások nin-
csenek. Neurocirkulatoros aszténiának is nevezik.
A betegnek szilárd meggyőződése, hogy szívbe-
tegsége van, amelynek főbb tünetei:
- mellkasi fájdalom, szívdobogások,
- légszomj, „átlégzési nehézség",
- idegesség, ájulásérzés, tömegiszony,
- fáradékonyság,
- izzadékonyság, alvászavar.
A tünetek fiatal korban kezdődnek. Nőknél
mintegy kétszer gyakoribbak.
Lényegében szorongásos tünetcsoportról van
szó, mely a pánikzavar egy speciális formájának
felel meg és pszichopatológiai jellegzetességei
folytán a neurózisok közé sorolható. A beteg sze-
mélyisége a szorongásra való hajlam egyéb jeleit
is mutatja, mint pl. a jellegzetes kognitív stílus. A
kardiális szorongásban szenvedő beteg testi szen-
zációit, főképpen a szívtáji érzéseket veszélyként
dekódolja (veszélyattribúció). Ennek következté-
ben szorongása fokozódik, ami a testi szenzáció
erősödését eredményezi. Kialakul a pánikbeteg-
ségre jellemző circulus vitiosus.
A terápiában éppen ezért a kognitív módszerek-
nek kiemelt jelentősége van.
Gyomor-bél rendszer
Fekélybetegség
Korábban népszerű volt Alexander elképzelése,
miszerint a fekélybetegségben kétségtelenül meg-
lévő paraszimpatikus túlsúly hátterében a beteg
függőségi igényének frusztrációja áll, amely tudat-
talan orális vágyakban nyilvánul meg. Ujabban
krónikus stressz okozta nem specifikus hatásokat
tételeznek fel, amelyek arra fogékony egyéneknél
fekélyt válthatnak ki. A pszichoszomatikus össze-
függések elsősorban a duodenális ulcusszal kap-
csolatban nyilvánvalóak.
Szigorú kísérleti módszerekkel a fekélybeteg-
ségre specifikus személyiségvonásokat nem sike-
rült azonosítani. Kétségtelen, hogy a duodenális
ulcusban szenvedők szorongásra, depresszióra
hajlamosabbak, ezek azonban nem specifikusak.
Egyes vizsgálatok szerint a fekélybetegek stressz-
tűrő képessége alacsonyabb.
Számos pszichogén funkciózavar jelenhet meg
az emésztőtraktus felső szakaszán (pl. pszichogén
csuklás, aerofágia). Ritka, nemegyszer súlyos ál-
lapot a felnőttkorban jelentkező cardiaspasmus,
valamint a pylorospasmus.

Irritábilis colon szindróma
A tünetek hátterében a colon fokozott moti 1 itása
áll, amely szubjetíve fájdalmakat, teltségérzést,
objektíve gyakori székürítést okoz. A tünetek
stresszhatásra egészségeseknél is előfordulhatnak.
Kóros mértékűnek akkor tartjuk, ha a tünetek je-
lentéktelen események hatására is fellépnek. A
betegek többnyire neurotikus személyiségvoná-
sokkal jellemezhetőek. A tünetek gyakran fóbiás
jelleget öltenek (beszékeléstől való kóros félelem),
amikor is a beteg csak olyan helyre mer elmenni,
ahol a közelben WC található.
Számos vizsgálat igazolta, hogy a tünetcsoport
pszichoterápiás kezelése eredményesebb, mint a
különféle gyógyszeres vagy diétás eljárások (rela-
xáció, stresszkezelési tréning, szuggesztív mód-
szerek).
Colitis ulcerosa
A colitises betegek személyiségében kény-
szeres vonásokat lehet kimutatni. Pedáns, precíz,
kényszeres tulajdonságok jellemezik őket, nem-
egyszer gátlásosak. Haragjuk és agressziójuk nyílt
kifejezésére nem képesek.
Az ileitis regionalis (Crohn-betegség) esetén
hasonló személyiségvonásokat írtak le. Kérdés
azonban, hogy a pszichés tünetek a krónikus-gyul-
ladásos megbetegedés következményei inkább
vagy esetleg oki szerepük is van. Kétségtelen,
hogy megterhelő életesemények a tünetek kiújulá-
sát és súlyosbodását vonják maguk után.
Pszichoterápiás módszerekkel kiegészített bel-
gyógyászati kezelések eredményesebbek, mint a
pusztán szomatikus gyógy eljárások.
Légzőrendszer
Régi orvosi megfigyelés, hogy az „idegesség"
a légzésre is kihat (asthma nervosum). A szoron-
gás légzéstüneteit részletesen a Pszichopatológia
c. fejezetben tárgyaltuk.
Asthma bronchiale
A betegség számos ok együttes hatására lép fel.
Ezek között pszichológiai faktorok is szerepet ját-
szanak. Asztmás betegek gyermekkori élettörténe-
tében sokkal gyakrabban fordul elő elhanyagolta-
tás, gyermekkori érzelmi és fizikai traumák, durva,
brutális szülői magatartás. Közismert, hogy aszt-
mások érzelmi hatásokra hevesebb légzésválaszt
produkálnak. Asztmás rohamok kiváltásában ér-
zelmi hatások is szerepet játszanak. Pszichodina-
mikai szempontból az asztmások erős függőségi
igénnyel jellemezhetők. Általában túlprotektív
anya van a háttérben. Az anyai védettség frusztrá-
ciója asztmás rohamban nyilvánulhat meg. Aszt-
más gyermekek kezelése során időnként az anyától
való tartósabb szeparációt javasolják („parentek-
tómia").
Hiperventillációs tünetcsoport
A beteg rohamszerűen hiperventillál, mígnem
respiratoros alkalózis lép fel, ennek megfelelő
pszeudotetániás tünetekkel (paresztéziák, carpo-
pedalis spasmus, ájulás). A roham többnyire emo-
cionális behatásra lép fel, amely sürgősségi be-
avatkozást lesz szükségessé (trankvillánsok, lég-
zéskontoll). A hiperventillációs roham élettani kö-
vetkezményei: csökkent alveoláris és arteriális
CCh-nyomás, agyi vazokonstrikció, magasabb tej-
sav- és a piroszőlősavszint.
A légzési tünetek (légszomj, a légzésfrekvencia
és légzésamplitúdó növekedése) mellett gyakoriak
a tetániás jelenségek: izomrángások, remegés,
izommerevség. Szédülés, ájulásérzés, tachikardia,
hasi fájdalom, feszültség, szorongás, fáradtság
gyakori kísérő tünetei a szindrómának, amely a
pánikrohamokhoz hasonló.
A hiperventillációs roham lefolyásában is a pá-
nikrohamhoz hasonlít. Pánikbetegség esetén is
előfordulnak a hiperventillációra jellemző fizioló-
giai eltérések. A két tünetcsoport jelentős részben
átfedi egymást, valószínű, hogy a hiperventillációs
tünetcsoport a pánikbetegség egy sajátos formája.
Fájdalom-szindrómák
Lényegében a neurózisok között tárgyalt zava-
rokról van szó. Egyes esetekben azonban a tünet-
csoport valamely meglévő, esetleg minimális szer-
vi elváltozásra rakódik rá. Meglehetősen nehéz a
differenciálás olyankor, amikor kimutatható el vál-
tozások is vannak. Az objektív eltérés mértéke és
a fájdalom-viselkedés súlyossága azonban nem
felel meg egymásnak.
A fájdalom-szindrómák kél összetevője:
1. Szubjektív fájdalom. A fájdalom-szindró-
mában szenvedők fájdalomküszöbe általában ala-
csonyabb. Kísérleti körülmények között ezek a
betegek valamely inger kisebb intenzitását is fáj-
dalmasként élik meg, összehasonlítva normál sze-
mélyekkel. A küszöbérték szituációk, érzelmi ál-
lapotok függvényében is változhat, és tanulási me-
chanizmusok is befolyásolják. A fájdalom követ-
kezményeként elért „jutalom" (törődés, gyógy-
szer) a küszöböt tovább csökkentheti. Éppen ezért
a fájdalom-szindrómában szenvedők jelentős ré-
sze gyógyszerfüggővé válik (fájdalomcsillapítók,
trankvillánsok).
2. Fájdalom-viselkedés. A beteg fájdalmát
környezete felé is kommunikálja. A fájdalom álta-
lában mozgás- és aktivitásgátlással jár együtt. A
fájdalom hatására a beteg abbahagyja megszokott
tevékenységét, nyugalomra vágyik, esetleg lefek-
szik vagy összegörnyedt testhelyzetet vesz föl.
Fájdalmát másként is kifejezésre juttatja, hango-
san vagy némán, arckifejezésével, testtartásával. A
fájdalom-viselkedéshez tartozik, hogy gyógyszert
vagy egyéb, a fájdalom elleni eszközt tart magánál.
Különösen elhúzódó esetekben a fájdalom-visel-
kedés képezi a szindróma lényegét.
A fájdalom-tünetcsoportok kezelése nem lehet
eredményes a fájdalom-viselkedés befolyásolása
nélkül.
Alsó háti fájdalom-szindróma
(lower back pain)
Meglehetősen gyakori tünetcsoport. A beteg
többnyire reumatológust vagy ortopéd orvost ke-
res fel. A fájdalom pszichogén jellegét vagy túl-
nyomóan pszichogén eredetét gyakran csak késve
ismerik fel. Nemritkán fordul elő, hogy a nem
csillapodó fájdalom miatt műtétre kerül sor, jólle-
het objektív neurológiai elváltozások nincsenek.
Nagyon fontos a gondos neurológiai vizsgálat, mi-
vel a pszichogén eredetű fájdalom eloszlása nem
felel meg a neurológiai károsodás okozta lokalizá-
ciónak (pl. a fájdalom nem szegmentális jellegű).
Fejfájások
A fejfájás a leggyakoribb egészségpanaszok kö-
zé tartozik. A lakosság 80%-ánál évente legalább
egyszer előfordul, és mintegy 10% emiatt orvos-
hoz is fordul. A fejfájásnak nagyon sokféle szervi
oka is lehet, amelyekkel itt részletesen nem foglal-
kozunk. A fejfájások 90%-a nem szervi eredetű,
mely többségében migrén és tenziós fejfájás. A
fejfájások nagy része pszichológiai stresszel kap-
csolatos.
A migrénben szenvedő személyek érzelmileg
labilisak, perfekcionisták. A tenziós fejfájás a
stresszállapot közvetlen kifejeződése és arra utal,
hogy e személyek stressz-kezelőképessége hiá-
nyos.
Számos pszichoterápiás módszer használatos a
fejfájásban szenvedők kezelésében. Eddigi adata-
ink szerint a hipnózis, a relaxációs eljárások nem
csupán a fejfájásos panaszok intenzitását és gya-
koriságál képesek csökkenteni, hanem a migrénnel
együttjáró egyes fiziológiai paramétereket is (pl. a
migrénes betegeknél magasabb plazma-dopamin-
béta-hirdoxiláz-szint csökken). Eredményesen al-
kalmazhatók biofeedback eljárások is, pl. a hom-
lok bőrhőmérsékletének visszajelzése. Tartósabb
eredményeket érhetünk el a stresszmegoldó képes-
ség fejlesztésével.
Endokrin betegségek
Az idegrendszer és az endokrin rendszer szoros
kapcsolata közismert. Számos pszichiátriai beteg-
ség endokrin zavarokkal is együttjár (pl. dep-
ressziók esetén gyakoriak a menstruációs rendel-
lenességek). A premenstruális disztressz tünetcso-
portjáról a depresszióknál már szó volt. A klasszi-
kus endokrin betegségekben többnyire pszichés
tünetek is előfordulnak (pl. hyperthyreosis). Ugyan-
csak gyakoriak a pszichés zavarok a menopauza
beálltakor, amelyeket a neurotikus formakörbe so-
rolhatunk. E tünetek jelentős mértékben függvé-
nyei a nő pszichoszociális viszonyainak és pre-
morbid személyiségének (menopauzális disztressz
szindróma).
Belgyógyászati könyvek az anorexia-szindró-
mát gyakran az endokrin kórképek között tárgyal-
ják. Az evési zavarok c. 16. fejezetben foglalko-
zunk ezzel a tünetcsoporttal.
Bőrbetegségek
Pszichológiai tényezők a legtöbb bőrbetegség-
benjelentős szerepet játszanak.
A pszichoszomatikus betegségek terápiája
A pszichoszomatikus tünetcsoportok kezelése
legcélszerűbb módon a konzultációs pszichiátriai
szolgálat keretében, a beteget közvetlenül kezelő
orvossal való együttműködésben valósítható meg.
A beteg először általában elutasítja a pszicholó-
giai megközelítés gondolatát. A megfelelő, ne-
megyszer placebó jellegű szomatikus beavatkozá-
sokkal párhuzamosan fokozatosan lehet rávezetni
tünetei pszichológiai hátterének elfogadására.
Amennyiben ez sikerül, a beteg pszichiáter keze-
lésébe adható. Szerencsés megoldás, ha a beteget
Pruritus
A viszketegség pszichogén formája nagy való-
színűséggel elfojtott agresszióval hozható kapcso-
latba. Ennek értelmében az agresszív impulzus
hatására a személy önmagát vakarja. Pszichológiai
faktorok a lokalizált viszketésekben is (pruritus
ani, pruritus vulvae) szerepet játszanak.
pszichoterápiában képzett háziorvos vagy belgyó-
gyász kezeli.
A tüneti kép, a beteg pszichopatológiájának
függvényében különféle módszereket vagy ezek
kombinációit alkalmazhatjuk. Többnyire kombi-
nált kezelésre van szükség (pszichoterápia, vala-
mint trankvillánsok, antidepresszívumok, ill. a tü-
neteknek megfelelő egyéb szerek). Egyes tünet-
csoportok esetén speciális kezeléseket alkalmaz-
hatunk, mint pl. biofeedback módszert tenziós fej-
fájásnál.
75. fejezet
A szexuális magatartás zavarai

A szexuális funkció zavarai

Epidemiológiai adatok
Etiopatogenezis
I. A szexuális késztetés zavarai
II. Az izgalmi fázis zavarai
III. Az orgazmus zavarai
IV. Az oldódási fázis zavarai
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák)
Exhibicionizmus
Fetisizmus
Fetisiszta transzvesztitizmus
Pedofília
Mazochizmus
Szadizmus
Voyeurizmus
Egyéb parafíliák
A pszichoszexuális identitás zavarai
Transzszexualizmus
Transzvesztitizmus
A szexuális magatartás zavarainak kezelése
Biológiai gyógymódok
Pszichoterápiák
Szexuálterápiák
 A szexualitás a magatartás egészén belül vi-
szonylagos autonómiával rendelkező alrendszer.
A szexualitás kérdése nem csupán a pszichiátriára
tartozik, hanem érinti számos más orvosi szakága-
zat területét is. A szexológia, a szexualitással kap-
csolatos biológiai, pszichológiai és szociális isme-
retek összessége. Ehelyütt azokkal a zavarokkal
foglalkozunk csupán, amelyek elsősorban a pszi-
chiátria területére tartoznak. Bár a legtöbb szexuá-
lis funkciózavar valamely más probléma vagy be-
tegség tünete, mégis indokolt, hogy a szexualitás
zavarait külön fejezetben tárgyaljuk.
Viszonylag új keletű, hogy a szexuális funkciók
zavaraival az orvos foglalkozik. A szexuális ma-
gatartásnak az adott kor és társadalom normáitól
való jelentős eltérését korábban többnyire az er-
kölcsi elhajlások keretébe sorolták. A „perverzió"
kifejezést (elferdtilés) néha még ma is használjuk.
E magatartásmódok első átfogó leírása Krafft-
Ebing bécsi pszichiáter klasszikus művében talál-
ható (Psychopathia sexualis, 1886). Jellemző a kor
felfogására, hogy a veretes német nyelvet a szerző
latinra váltja, amikor konkrét esetleírásokat és pél-
dákat hoz mondandójának illusztrálására. Jelen
korunk modern társadalmaiban a felfogás tolerán-
sabb. Egyes szexuális magatartásmódok a társada-
lom többségének nézete szerint ma már nem erköl-
csi kérdések, sőt nem is „devianciák", hanem a
A szexuális funkció zavarai
A szexuális funkciózavarok jelentős része part-
nerkapcsolati problémákra utal. Másrészt viszont
számos testi és lelki betegség másodlagosan a ne-
mi működések zavaraival jár együtt. Sokféle
gyógyszer is hatással van a nemi tevékenységre. A
szexuális zavarokkal jelentkező beteget ezért min-
den esetben gondos kivizsgálásban kell részesíteni.
Epidemiológiai adatok
A szexuális zavarok gyakoriságát illetően pon-
tos adatok nem állnak rendelkezésre. Egyes becs-
lések szerint az általános orvosi rendeléseken meg-
forduló betegek legalább 15%-ának szexuális prob-
tolerálhatóság határain belül vannak vagy pedig
szexuális „kisebbséghez" való tartozást jelentik. A
változást jól szemlélteti a homoszexualitással kap-
csolatos felfogás változása.
A nemi azonosság genetikailag meghatározott
(szexkromoszómák), aminek következtében a
nemre jellemző elsődleges és másodlagos nemi
jelleg kialakul. Embernél ezen túl kiemelt jelentő-
sége van apszichoszexualitásnak (angolul: gender
role), amely a nemnek megfelelő szociális maga-
tartásformák összefoglaló neve. A pszichoszexua-
litás a személyiség fejlődése során, annak szerves
részeként alakul ki. A fejlődés folyamatát egyes
irányzatok szakaszokra osztják. így pl. Freud sze-
rint a szexuális fejlődés a pubertásig orális, anális,
fallikus, látens stádiumokon megy keresztül. Ezek
a fázisok természetesen élesen nem határolódnak
el egymástól. Az egyes fázisok a szexuális „ösz-
tön" (libidó) kielégülésének módja szerint külön-
böznek egymástól.
A szexuális fejlődés kritikus időszaka a puber-
tás. A pubertáskor jól elhatárolható a fejlődés fo-
lyamatában azáltal, hogy ezekben az években a
testi növekedés üteme az átlagosnak mintegy két-
szerese (10-12 cm/év).
A szexuális magatartás fontos eleme a szexuális
orientáció (a nemi késztetés „tárgya", a kielégülés
iránya), valamint a neveltetés és kultúra.
lémái is vannak. Nőknél elsősorban az izgalmi fá-
zis és az orgazmus zavarai fordulnak elő (a nők
mintegy 30%-ánál), míg férfiaknál erekciós zava-
rok és korai magömlés a leggyakoribb panasz (20%).
Etiopatogenezis
A szexuális funkciózavarok okai összetettek. A
nemi fejlődés korai szakaszaiban bekövetkező za-
varok a felnőttkori személyiség struktúráját, eset-
leges neurotikus irányú fejlődését is meghatároz-
hatják. Későbbi életszakaszok káros behatásai, a
normál fejlődéshez szükséges elégtelen gondosko-
dás, a nevelés hiányosságai is hozzájárulhatnak a
felnőttkori nemi funkciózavarok kialakulásához.
Számos, a felnőttkorra jellemző probléma is sze-
xuális mííködészavarokhoz vezethet. Nagy való-
színűséggel szerepet játszanak az alábbiak:
- partnerkapcsolati problémák,
- neveltetés, kultúra, a másik nemmel kapcsola-
tos beállítódások,
- szexualitással kapcsolatos attitűdök,
- szexualitáshoz kapcsolódó szorongás,
- kedvezőtlen külső körülmények,
- terhességtől való félelem.
I. A szexuális késztetés zavarai
A szexuális késztetés intenzitását, az aktivitás
mértékét tekintve az egyének között jelentős elté-
rések vannak. A szexuális élet teljes hiányát sem
tartjuk kórosnak akkor, ha az szociálisan adott
helyzetből fakad vagy tudatos egyéni döntés ered-
ménye (pl. vallási elhivatottság alapján).
A nemi vágy csökkenése (vagy szexuális anhe-
dónia) elsődleges oka többnyire a partnerkapcso-
latok zavaraiban keresendő. A probléma mértékét
jól tükrözi a szexuális érintkezések átlagos számá-
nak csökkenése vagy a szexuális jellegű fantáziák
hiánya. Ezzel kapcsolatban azonban mindig figye-
lembe kell vennünk az élethelyzetet, az életkort. A
nemi vágy hiánya nem zárja ki, hogy az esetleges
szexuális aktus normális lefolyású legyen, a kez-
deményezés azonban hiányzik.
A libidó csökkenése számos pszichiátriai meg-
betegedésben is előfordul (depresszió, neurózisok,
szkizofréniák, organikus megbetegedések). Más-
kor gyógyszerek (pl. egyes vérnyomás-csökken-
tők, nyugtatószerek) következményeként lép fel.
Súlyosabb esetben a reakcióciklus többi fázisa is
gátlódik vagy kialszik.
A vágy csökkenésének súlyos formája a szexuá-
lis averzió. A vágy kifejezetten az ellentettjébe
fordul: a szexuális élettől való félelem, nemegy-
A funkciózavarokat a szexuális reakcióciklus
fázisai szerint osztályozzuk:
I. a nemi vágy vagy késztetés,
II. az izgalmi fázis,
III. az orgazmus és
IV. az oldódás fázisának zavarai.
A BNO-10 a nem organikus eredetű szexuális
zavarokat az evés- és alvászavarokkal egy főcso-
portba sorolja (viselkedészavarok, melyek fizioló-
giai és testi tényezőkkel társulnak). A DSM-IV a
szexuális zavaroknak önálló fejezetet szentel.
szer fóbiás irtózás alakul ki. A tünet hátterében a
partnerkapcsolat súlyosabb zavarait tárhatjuk fel.
A probléma gyakoribb olyan nőknél, akik nevelte-
tésük során a szexual itással, a férfi-nőkapcsolattal
összefüggésben negatív attitűdöket sajátítottak el.
A szexuális késztetés fokozódása önálló prob-
lémaként viszonylag ritka, elsősorban ifjú és fiatal
felnőtt korban lévő mindkét nembéli személyek-
nél. Időnként a partner keresi fel az orvost társa
„kielégíthetetlen" igényei miatt.
A fokozott szexuális vágy és késztetés jellemző
mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a betegség
kritikátlan kapcsolatok létesítésével kezdődik.
Amennyiben a fokozott szexuális késztetés szemé-
lyiségzavar része, szatiriázisvó\, nőknél nimfomá-
niáról beszélünk. Alkohol hatása alatt a szexuális
késztetés kezdetben fokozódik és egyben csökken
a szociális korlátok hatékonysága. Az idült alko-
holizmus a szexuális késztetés csökkenésével,
majd kialvásával jár. Az izgalmi fázis zavarai már
az alkoholizmus korai szakaszában felléphetnek.
Kábítószerek egyes fajtái (kokain, amfetaminok)
is a késztetés fokozódását eredményezik. Ugyan-
akkor a potencia többnyire csökken, és a fokozott
szexuális képesség inkább a drog hatása alatti
szubjektív élmény.
 II. Az izgalmi fázis zavarai
Az izgalmi fázis zavara esetén nőknél nem jön
létrekellő vérbőség, elégtelen vagy hiányos a nemi
szervek nyálkahártyáinak nedvesedése (lubrica-
tiü). Férfiaknál az izgalmi fázis zavarát elsősorban
az erekció gyengesége vagy teljes hiánya (impo-
tentia coeundi, pszichogén impotencia) jellemzi.
Előfordul, hogy kellő erekció nélkül is ejakuláció
következik be. Amennyiben erekciógyengeség
III. Az orgazmus zavarai
Megnyilvánulhatnak az orgazmus időpontjának
eltolódásában (korai vagy késői) és az orgazmus
szubjektív minőségében. Az orgazmus hiánya,
elégtelensége egyébként zavartalan szexuális
funkcióképesség mellett is fennállhat. Az esetek
többségében, különösen nőknél, partnerkapcsolati
zavarok vannak a háttérben.
A nők közel egyharmada szenved az orgazmus
valamilyen fokú zavarától. Legsúlyosabb formája
a vaginizmus. A kismedencei izmok olyan mértékű
spazmusa következik be, hogy az immisszió lehe-
IV. Az oldódási fázis zavarai
Elsősorban az oldódás fázisában lépnek fel kü-
lönféle, a szexuális aktushoz kapcsolódó fájdalmak
(néha azonban már a korábban is). A szexuális fáj-
dalom-szindróma {nem organikus dyspareunia)
nőknél gyakoribb. A szexuális aktus közben vagy az
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák)
A BNO-10 ezeket a zavarokat a „Felnőtt szemé-
lyiség és viselkedés zavarai" csoportba sorolja.
A szexuális vágy és kielégülés nem egy a másik
nemhez tartozó, felnőtt korú személyre irányul,
vagy lubrikációs zavar más partnerrel szemben
vagy maszturbáció során nincs, partnerkapcsolati
problémák rejlenek a háttérben.
Számos szén i megbetegedés is okozhat erek-
cióelégtelenséget (urológiai betegségek, pl. indu-
ratio penis, keringési zavarok, mint pJ. Leriche-
szindróma) vagy hüvely szárazságot (pl. ösztro-
génhiány menopauzát követően).
tetlenné válik vagy fájdalmat okoz. A nem organi-
kus vaginizmus hátterében gyakran a szexualitás-
sal kapcsolatos nevelési hibák, túlzott félelem
vagy a partnerrel kapcsolatos rejtett averzió derít-
hető fel.
Férfiaknál az orgazmuszavar elsősorban korai
magömlésben nyilvánul meg (ejaculatiopraecox).
Súlyos esetben a magömlés már a hüvelybe hatolás
(immisszió) előtt bekövetkezik. Ritkábban fordul
elő az ellenkezője: a késői magömlés (ejaculatio
retardata).
oldódás alatt a nemi szervekben és az altestben fáj-
dalmak lépnek fel. Gyakori, hogy az altesti fájdal-
mak állandósulnak és az aktustól függetlenül is pa-
naszt okoznak. Férfiaknál is felléphet fájdalom az ol-
dódási fázisban, elsősorban a makkban (glans penis).
hanem valamely szokatlan, eltérő utat keres magá-
nak. Éppen ezért a kérdésnek számos jogi vonat-
kozása van. Korábban ezeket a zavarokat szexuális
deviancia vagy perverzió névvel is illették.
 A parafíliákat illetően a felfogás koronként is
változik. A hatvanas évek táján a férfi homosze-
xuálisokat a rendőrség még nyilvántartásba vette
és gyakran zaklatta is (a női homoszexualitás, a
leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött). 1973-
ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a „homo-
szexualitás" kategóriát törölte a pszichiátriai diag-
nózisok sorából. Az ezredvég uralkodó felfogása
a homoszexualitást, amely nem csupán szexuális
orientáció és gyakorlat, hanem sajátos identitás is,
kisebbségnek tekinti, és a kisebbségeknek kijáró
jogokkal ruházza fel. Egyes államokban a homo-
szexuálisok közötti házasságot jogilag is elismerik.
Hasonló módon változott a felfogás a masztur-
bációt illetően is. A század elején az önkielégítést
még súlyos betegségek forrásának tekintették.
Még a tabes dorsalist is erre vezették vissza. Ké-
sőbb a neuraszténiát tartották a maszturbáció kö-
vetkezményének. Mai ismereteink szerint az önki-
elégítés a szexuális fejlődés bizonyos szakaszában
szinte általános. Az érett felnőttkorban is előfor-
dul, mint a normális szexuális élet része vagy a
körülmények szülte pótkielégülés.
A parafíliák egy része ma is bűncselekmény (pl.
a pedofília) vagy legalábbis szabálysértés (exhibi-
cionizmus). Ezek a magatartásformák majdnem
kizárólag férfiaknál fordulnak elő.
Minden parafíliára jellemző:
- speciális fantáziák fellépése,
- ehhez társuló szexuális izgalom,
- a cselekmény végrehajtása,
-
-
kielégülés (néha maszturbációval) és oldódás,
többnyire menekülés a tetthelyről vagy a cse-
lekmény nyomainak eltüntetése.
A cselekmény gyakran az impulzuskontroll za-
varainak mintájára, a szenvedélyek erejével érvé-
nyesül.
A parafíliákat csak akkor minősítjük kórosnak,
ha rendszeresen előforduló, legalább fél éven ke-
resztül fennálló magatartásról van szó.
Exhibicionizmus
A kielégülés abból fakad, hogy a férfi merev
péniszét ismeretlen nőknek váratlanul felmutatja,
s ezzel bennük ijedelmet, sokkhatást vált ki. Az
exhibicionista olyan helyen leselkedik nőkre, ahol
nem kell tartania attól, hogy elfogják, hatóságnak
átadják stb. Ennek ellenére közbotrány okozása
miatt gyakran eljárást indítanak ellene. Általában
gátlásos, kontaktusra képtelen személyekről van
szó. A teljes kielégülés többnyire maszturbáció
útján következik be.
Fetisizmus
Afetisiszta bizonyos élettelen tárgyakat használ
a kielégülés céljaira. Gyakran a másik nem ruha-
darabjait veszi igénybe.
Fiatal férfibetegünk rendszeresen tűsarkú női cipőket vá-
sárolt, ezeket otthonában felhúzta és a tükörben nézegette
magát. Közben szexuális izgalomba került, és maszturbáció-
val elégítette ki magát. Ezt követően szégyen és bűntudat
fogta el, és a cipőt egy utcai szemétgyűjtőbe dobta. Rövid idő
múlva újra vásárolni ment. Sajátos fetisizmusa természetesen
súlyos anyagi romlásba sodorta.
Fetisiszta transzvesztitizmus
Az egyén a másik nem ruháit ölti magára. Az
így fellépő nemi izgalmat rendszerint maszturbá-
cióval vezeti le. Előfordul, hogy átmenetileg vagy
akár hosszabb ideig is a másik nem ruháit hordja
ismeretlen emberek között.
Pedofília
A szexuális vágy tárgya gyermek, az esetek
többségében fiúgyermek a prepubertáskorban
vagy még az előtt. A pedofília ma különösen a
figyelem előterében van, mivel a szexuális célzatú
gyermekkereskedelemmel nemzetközi méretű
bűnbandák foglalkoznak.
Mazochizmus
A mazochista kielégüléséhez hozzátartozik,
hogy őt bántalmazzák, megkötözzék, neki fájdal-
mat okozzanak vagy megalázzák. Szexuális fantá-
ziáiban ilyen típusú jelenetekkel foglalkozik, és
ezek számára nemi izgalmat jelentenek.

Szadizmus
A nemi kielégülés része a másik félnek okozott
testi, lelki fájdalom, bántalmazás, megalázás, eset-
leg a másik megerőszakolása, sőt megölése.
A BNO-10 a két állapotot szadomazochizmus
néven foglalja egybe.
Voyeurizmus
Az egyén azáltal elégül ki, hogy mások szexuá-
lis életét vagy intim pillanatait (vetkőzés, fürdés)
A pszichoszexuális identitás zavarai
Előfordul, hogy valaki a saját nemével elégedet-
len, és jobban érzi magát a másik nem szerepében,
vágyat érez a másik nemnek megfelelő magatartás
felvételére.
Transzszexualizmus
Az egyénben a biológiai nemével ellentétes
pszichoszexuális azonosságtudat alakul ki. A férfi
nőnek érzi magát, csakhogy a természet valamely
fatális tévedése folytán férfi testbe született (vagy
fordítva). Az ellenkező nemmel való azonosulás
már a 4—5. életévtől kezdődően jelentkezhet, más-
kor csak a serdülőkor táján válik egyértelművé.
Néha az egyén megelégszik azzal, hogy bizonyos
élethelyzetekben a másik nem magatartásmintáit
követi, a másik nem felé közelít öltözködésében
(pl. ha nő, férfias sportokat űz, férfias foglalkozást
választ, fiúsan öltözködik stb. vagy fordítva).
Újabban, részben a médianyilvánosságnak kö-
A szexuális magatartás zavarainak kezelése
Bár a zavarok jelentős része pszichés okokra,
partnerkapcsolati zavarokra vezethető vissza, min-
den esetben részletes vizsgálatokat kell végeznünk
esetleges szervi megbetegedések kizárása céljá-
kilesi (voyer: látni). A leselkedés titokban történik
és rendszerint maszturbáció kíséri.
Egyéb parafíliák
Ritkábban fordul elő a frotteurizmus, amikor
a szexuális kielégülést a zsúfolt járműveken nők-
höz való dörgölődés útján érik el. Többnyire gyen-
geelméjűek kielégiilési módja az állatokkal való
szexuális játék (zoofflia). Egyesek különleges
vonzalmat éreznek idősekkel való szexuális kap-
csolat iránt (gerontofflía). Ritkán halottal való
közösülés is előfordul (nekrophilia).
szönhetően, egyre több transzszexuális személy
nemet átalakító műtéteket igényel, nemegyszer
követel.
A transzszexualizmus oka ismeretlen. Valószí-
nű, hogy a szocializáció, a neveltetés szerepet ját-
szik a saját biológiai szexualitás elutasításában és
az ellenkező nemmel való azonosulásban.
Transzvesztitizmus
A személy a lehetőségek szerint a másik nem
szerepéi veszi fel, a másik nem szerint öltözködik,
a másik nemnek megfelelő foglalkozást választ,
ennek megfelelő sportokat űz, anélkül, hogy való-
di nemét meg akarná változtatni. Többnyire férfiak
problémája, akik női ruhába öltöznek. Lelkileg így
érzik magukat egyensúlyban. Ritkábban fordul
elő, hogy nők férfiként viselkednek, nem feladva
női mivoltukat.
ból. A háttérben rejlő pszichés problémák megol-
dása nem jelenti automatikusan a szexuális zava-
rok oldódását is. Egyes zavarok (pl. ejaculatio prae-
cox) mint kóros reflexláncolat, fennmaradhatnak.
 Biológiai gyógymódok
Amennyiben valamilyen szervi betegséget de-
rítünk fel, természetesen az alapbetegséget kell
kezelnünk. Pl. nem ritka, hogy potenciazavarok
hátterében kezdődő cukorbetegség derül ki.
Előfordul, hogy a szexuális zavar valamilyen
pszichiátriai megbetegedés tünete, mely kezelhe-
tő. Ilyen pl. a depresszió. Ez esetben, ha egyébként
is indokolt, gyógyszeres és pszichoterápiás keze-
lést alkalmazunk.
Egyes funkciózavarok gyógyszeresen is befo-
lyásolhatóak (pl. ejaculatio praecox). Gyakran al-
kalmaznak hormonkezeléseket a szexuális zava-
rok esetén, csekély eredménnyel. Ma már ritkáb-
Pszichoterápiák
A szexuális zavarok kezelésében a legkülönbö-
zőbb módszereket alkalmazzák. Leginkább a ma-
gatartás direkt befolyásolását célzó magatartáste-
Szexuálterápiák
Lényegében a szexuális magatartásra irányuló
fejlesztő, nevelő, felvilágosító programok, ame-
lyeket a partnerek együttesen végeznek, megfelelő
ban használunk serkentő hatású gyógyszereket
(afrodiziákumokat) a szexuális izgalmi fázis zava-
rainak kezelésére.
Transzszexualizmus esetén az ellenkező nem
hormonjaival való kezelés a másodlagos nemi jel-
leget a kívánt irányban változtatja meg. Egyes
transzszexuálisok számára ez már elégséges ered-
mény. Sebészi megoldásokat csak nagyon alapos
megfontolások után javasolunk. Hazánkban az
Egészségügyi Tudományos Tanács állásfoglalása
szükséges csonkolással járó átalakító műtétek en-
gedélyezéséhez, amelyet részletes pszichiátriai ki-
vizsgálásnak kell megelőznie.
rápiák (behaviour terápiák) váltak be. Párkapcso-
lati zavarok esetén csoport- vagy párterápiák alkal-
mazására kerülhet sor.
szakemberek vezetése mellett. Legismertebb a
Másters és Johnson által kidolgozott, speciális in-
tézeti bentlakással egybekötött program.
16. fejezet
A táplálkozási magatartás zavarai

Az evészavarok meghatározása
Történeti adatok
Etiopatogenezis
Epidemiológiai adatok
Az anorexia nervosa klinikai képe
Diagnosztika
Kórlefolyás
A bulimia nervosa klinikai képe
Diagnosztika
A bulimia kórlefolyása
Pszichogén elhízás
Az evészavarok terápiája
Szomatikus kezelések
Pszichoterápiák
 A röviden evési zavaroknak is nevezett állapo-
tok pszichopatológiai szempontból azönfenntartá-
si késztetés (ösztön) zavarai közé tartoznak. Klini-
kailag pedig jellegzetesen pszichoszomatikus tü-
netcsoportok. Külön fejezetben való tárgyalásukat
az indokolja, hogy az utóbbi évtizedekben az ér-
deklődés előterébe kerültek, és a tankönyvek álta-
lában külön fejezetben foglalkoznak velük. A dol-
gok természete szerint jellegzetesen pszichoszo-
Az evészavarok meghatározása
Az evészavarokat az elhízástól való fóbiás jel-
legű félelem, a testi önkép zavara és az evési maga-
tartás anomáliái jellemzik (27. táblázat). Anore-
xiában ezen túlmenően jelentős súlyvesztés és
amenorrhoea következik be, bulimiában pedig fa-
lási rohamok lépnek fel, és a beteg különféle pur-
gatív módszerekkel igyekszik a bevitt tápláléktól
megszabadulni. Mindkét állapothoz számos egyéb
lelki és testi tünet is társulhat. Többdimenziós
diagnosztika esetén (pl. DSM-IV) e betegeknél az
esetek jelentős részében személyiségzavar is meg-
állapítható (pl. határeseti személyiségzavar), külö-
nösen bulimiásoknál.
Történeti adatok
Anorexia egyes eseteiről régi írások is tudósíta-
nak. Laségue és tőle függetlenül Gull 1873-ban írta
le anorexia hysterica, majd később anorexia ner-
vosa néven. A bulimia nervosa önálló kórképként
1979-től jelenik meg (Russell). Az anorexiát a
Etiopatogenezis
Minden valószínűség szerint genetikai hajlam
is közrejátszik a kórképek kialakulásában. Anore-
xiában az egypetéjű ikrek konkordanciája 50%, a
kétpetéjűeké 10%. Feltételezik a hipofízisműkö-
matikus betegségekről van szó. A betegek, illetve
családjuk gyakran előbb belgyógyászati kezelése-
ket kér, és többnyire a belgyógyász javaslatára
fordulnak pszichiáterhez.
Az evészavarok két fő csoportja az anorexia
nervosa és a bulimia nervosa. A két forma átmeneti
variánsai is léteznek (bulimarexia). Az evészavarok-
nak számos közös vonása van, ezért az általános
adatokat illetően egységesen tárgyaljuk őket.
27. táblázat. Az evési zavarok tünetei
Evési zavar
Súlyfóbia
Testi önkép zavara (torz önészlelés)
Evési magatartás zavara
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
Súlyvesztés (min. 15%) Falási rohamok
(min. kétszer hetente)
Amenorrhoea Purgatív viselkedésformák
század elején a hipofízis elégtelen működésére
vezették vissza. Később derült ki, hogy a kórkép
hátterében pszichológiai tényezők játszanak döntő
szerepet. Ettől kezdve a pszichoszomatikus beteg-
ségek „mintapéldányának" tekintették.
dés szabályozásának elégtelenségét is. Kétségte-
len, hogy súlyos anorexiában az alultápláltság, a
hiányos fehérjebevitel következtében az endokrin
apparátus működése is alacsony szinten áll be (ala-
 csony FSH-, LH-, T3- stb. szint). Egy bizonyos
ponton túl a pszichológiai és endokrin eredetű
zavarok elválaszthatatlanul összefonódnak.
Az evési zavarban szenvedők személyisége sa-
játos vonásokat mutat. Anorexiásoknál inkább neu-
rotikus személyiségjegyeket észlelünk: perfekcio-
nisták, kényszeresek, depresszióra hajlamosak.
Bulimiásoknál viszont gyakrabban találunk sze-
mélyiségproblémákat: impulzuskontroll zavaro-
kat, deviáns megnyilvánulásokat. A betegek csa-
ládját sok esetben rigid struktúra, csekély problé-
mamegoldó készség, konfliktuskerülés jellemzi.
Anorexiások családja a beteg köré szerveződik: a
család életét, hangulatát az anorexiás által aktuáli-
san fogyasztott étel mennyisége szabja meg. A
beteg „gyermek" lesz a család életének központja.
A tanuláselmélet a testsúly és az önértékelés
közötti szoros kapcsolatot hangsúlyozza. Tekintet-
tel arra, hogy a testi „énideál" nagymértékben eltér
az önpercepciótól (önmagát túlsúlyosnak éli meg),
Epidemiológiai adatok
Az evési zavarok viszonylag ritka kórképek. Az
anorexia leggyakrabban 13-18 éves korban, a bu-
limia 17-25 éves korban kezdődik. Az anorexia a
18-35 éves nők körében 1-4% gyakorisággal for-
dul elő(pont-prevalencia). A bulimia mintegy két-
háromszorosa az anorexia gyakoriságának. Szá-
mos enyhébb, szubklinikus forma is előfordul.
Az anorexia nervosa klinikai képe
Az anorexia első tünete az evési szokások meg-
változása. A beteg válogatni kezd, bizonyos étele-
ket (kalóriadús, húsból készült ételek stb.) nem
fogyaszt. Majd egyre csökken a felvett táplálék
összmennyisége is. Tipikus esetben a család kom-
penzálni próbálja a kalóriamennyiséget. A beteg-
nek egyéni, speciális ételeket készítenek. Előbb-
utóbb feszültségek, konfliktusok alakulnak ki az
étkezés körül. A beteg felhagy a közös családi
a személyben állandó a késztetés testsúlyának
csökkentésére. Ennek érdekében még a biológiai
étvágynak is ellenáll, sőt tagadja, hogy éhes lenne
(anorexiás), illetve, mivel ellenállni nem tud,
hánytatja magát (bulimia).
Pszichoanalitikus elképzelések szerint az ano-
rexia a szexuális késztetésektől való szorongásra,
a felnőtt szexualitás elutasítására vezethető vissza.
Ugyanakkor a szülő-gyermek viszony is patológi-
ás (domináns anya, oedipális apakonfliktus).
A súlyfóbia mint vezető tünet nyilvánvaló kap-
csolatban van korunk „szépségideáljával" is. Az
anorexia gyakran tudatos, valamely cél érdekében
megkezdett fogyókúrával kezdődik (amelyet a be-
teg azután „nem tud abbahagyni"). Előfordul,
hogy serdülő lányok körében szinte fogyókúrajár-
ványok törnek ki.
Az evési zavar döntően lányok betegsége. Férfi
nemnél ritkán, az esetek mintegy 10%-ában fordul
elő.
Az evési zavarok melletttöbbnyire máspszichi-
átriai tünetcsoport is diagnosztizálható. így dep-
resszió 80%-ban, kényszeres, fóbiás tünetcsoport
az esetek mintegy harmadában fordul elő. Gyakran
szövődik az állapot (főleg a bulimia) deviáns vi-
selkedésmódokkal, szuicid kísérletekkel. Kollégiu-
mi lányközösségekben az anorexia „járványszerű".
étkezésekkel. Saját maga „eszeget", az evés rend-
kívül lassú és hosszú ideig tart. Előfordul, hogy
időnként, ha nem látják, titokban „csipeget" vala-
mit. A beteg az evés visszautasítása, a nagyfokú
fogyás miatt a család központi problémájává válik.
Mindezek következtében a testsúly csökkenni
kezd. Anorexiát akkor diagnosztizálunk, ha az át-
lag testsúly legalább 15%-a hiányzik. Nem ritka a
40-45%-os súlyvesztés sem. A 25-30 kg-os
„csontvázak" már állandó életveszélyben vannak.
A súly vesztés kiszámításához különféle indexeket
vehetünk alapul. A Quetelet-féle index = testsúly/test-
magasság2 (kg/m2). Átlagérték: 20-25kg/nr.
Még a csonttá-bőrré lefogyott beteg is az elhí-
zástól retteg, és önmagát kövérnek tartja. Egy mi-
nimális ételmennyiség elfogyasztása után is kelle-
metlen teltségérzésról panaszkodik.
Az evési magatartás változása mellett egyéb
zavaró tünetek is felléphetnek. A beteg hangulati
állapota labilissá válik, többnyire depressziós irá-
nyú változás következik be. Befolyásolhatatlan,
makacs, nemegyszer zsarnoki uralom alatt tartja a
családot. Iskolai teljesítményei enyhébb esetben
nem hanyatlanak. Az anorexiások egyébként is az
átlagnál intelligensebbek. Idó'nként sajátos moto-
ros hiperaktivitás mutatkozik. Nemegyszer hatal-
mas fizikai teljesítményekre képes (pl. naponta
több km-t gyalogol vagy fut). Jellemző' az anore-
xiásokra, hogy betegségbelátásuk nincs vagy rész-
leges. A kezeléssel általában nem vagy hiányosan
működnek együtt.
A fogyással párhuzamosan számos testi tünet
mutatkozik. Gyakran már a fogyás kezdetén elma-
rad a menstruáció. Sokszor még a teljes gyógyulás
után sem tér vissza, csak hónapokkal később. A haj
hullik, a körmök törékennyé válnak. Fokozott
szőrnövés indul meg, főleg a karokon (lanugo). A
vérnyomás alacsony, a pulzus lassú. Laborvizsgá-
latokkal gyakran alacsony elektrolitértékeket, ané-
miát lehet kimutatni. A hormonális vizsgálatok
alacsony szinteket adnak. Hosszú idő után osteo-
porosis, patológiás törések léphetnek fel.
Előfordul, hogy az anorexiás is purgálja magát.
(Purgatív manőverek: önhánytatás, hashajtás, vi-
zelethajtás, beöntés). A purgálás következtében a
fogak zománca tönkremehet (gyomorsav), nyelő-
csővérzések léphetnek fel.
Diagnosztika
A diagnózis a fenti tüneteken alapul. A testtö-
meg-index 17,5 vagy kevesebb. A szándékos fo-
gyás, a testi önkép zavara minden anorexiára jel-
lemző. Az endokrin eltérések is általánosak. Az
amenorrhoea helyett férfiaknál a szexuális érdek-
lődés csökkenése vagy impotencia a diagnosztikai
kritérium.
Differenciáldiagnosztika. Differenciáldiag-
nosztikai szempontból ki kell zárni az összes seny-
vesztőjellegűbetegséget. Számos esetben pszichi-
átriai kórképek is súlyos fokú testi leromlást okoz-
nak (pl. depresszió).
Másodlagos anorexia-szindrómák is előfor-
dulnak (súlyos testi vagy pszichés traumák után).
Ez esetben azonban az anorexiára jellemző sajátos
evési anomáliák hiányoznak, nincs testképzavar,
és többnyire könnyen felderíthető, milyen pszi-
chotraumák vezettek a súlyos fokú testi leromláshoz.
Az anorexia nervosa két típusát különítjük el:
- restriktív anorexia: a betegnek falásrohamai
nincsenek, nem purgálja magát,
- purgáló (bulimiás) típus esetén a betegnek
falásrohamai vannak és purgálja magát.
Kórlefolyás
Az anorexia krónikus lefolyású betegség. Éve-
kig, akár évtizedig is elhúzódhat. Javuló időszakok
mellett gyakoriak a relapszusok is. Még ma is
magas a halálozási arány (4 év után 5%, 20 éves
fennállás esetén a halálozási arány 15-20%). A
halál többnyire interkurrens betegségben vagy hir-
telen szívmegállás miatt következik be. Hosszú
távú követéses vizsgálatok szerint az esetek 40%-a
gyógyul (normál testsúly és menses). 25-30%-ban
a kórjóslat kedvezőtlen. A korai kezdetű kórképek
prognózisa rosszabb. Súlyos esetben a beteg élet-
vitele hanyatlik. Tanulmányait nem tudja folytatni,
hivatását nem tudja ellátni, tartósan családja gyá-
molítására szorul.
Hosszú távon a tüneti kép átalakulhat. Előfor-
dul, hogy bulimiás állapotba megy át vagy anore-
xiás és bulimiás időszakok váltják egymást. Néha
a korábban anorexiás beteg évek múlva súlyosan
elhízik.
 A bulimia nervosa klinikai képe
A vezető tünet a falásroham. A beteg nem tud
ellenállni evési késztetésének, és esetenként hatal-
mas mennyiséget (akár több tízezer kalóriát is)
elfogyaszt. A falási rohamot a szubjektív kontroll-
vesztés élménye kíséri. A roham után többnyire
önvádlás, lelkiismeretfurdalás lép fel. A beteg hány-
tatással és egyéb purgatív technikákkal próbál meg-
szabadulni a bevitt ételtől. A falásrohamokat igyek-
szik titkolni. Nem ritka, hogy a roham éjszakánként
lép fel. Gyakori a kifejezett szénhidrátéhség.
A beteg testsúlya a normál övezetben lehet.
Ugyanakkor az elhízástól való fóbiás félelem is
fennáll, és torz az testi önészlelés is (önmagát
kövérnek tartja).
A bulimiások, szemben az anorexiásokkal, in-
kább extravertált típusúak. Hajlamosak egyéb im-
pulzuskontroll zavarra is (lopkodás, alkohol- és
droghasználat, öndestruktív viselkedés, öngyil-
kossági kísérletek). A beteg személyiségproblé-
mái gyakran elérik a határeseti (borderline) szemé-
lyiségzavar mértékét. A bulimiás szexuális aktivi-
tása, szemben az anorexiáséval, megmaradhat.
Diagnosztika
A falási rohamokkal bevitt étel mennyisége
egyértelműen több, mint amennyit az átlagember
ez idő alatt elfogyasztana. Fontos diagnosztikai
kritérium a kontrollvesztés élménye („nem tudja
Pszichogén elhízás
A felnőttkori elhízás e formájában a zsírsejtek
száma változatlan, térfogatuk viszont megnövek-
szik (hipertrófiás obesitas). Elhízásról akkor be-
szélünk, ha a testsúly a magasságnak megfelelő
átlagot 20%-kal meghaladja. A kövér ember sokat
eszik, étvágyát nem tudja leküzdeni. Jellemző,
hogy az étel látványának akkor sem tud ellenállni,
ha nem éhes. Az evés néha kényszeres jelleget ölt
(kényszerevés, bingeeating). Gyakori, hogy a fizi-
kai aktivitástól tartózkodik, és ez állapotát tovább
súlyosbítja.
abbahagyni"). Ugyancsak diagnosztikai kritérium
a bevitt kalóriától való megszabadulásra való tö-
rekvés.
Amennyiben a falási rohamok anorexiás epizód
alatt lépnek fel, úgy bulimarexiáról beszélünk.
A bulimiának is megkülönböztetjük a purgáló
és a nem purgáló típusát. Utóbbi esetben a beteg
csak „természetes" úton kíván a felesleges kalóri-
áktók megszabadulni: koplal és túlzott mértékű
testedzést folytat.
A bulimia kórlefolyása
A lefolyás az evészavarokra jellemző módon
krónikus. Prognózisa általában kedvezőbb, mint az
anorexiáé. Egy hároméves utánvizsgálat szerint a
betegek egyharmada viszonylag jó állapotban van,
egyharmada valamelyest javult, egyharmada vi-
szont változatlan. Spontán gyógyulás ritka eseteit
is leírták.
A lefolyást nagymértékben meghatározzák a
szövődmények. Ezek részben a purgálás velejárói
(caries, oesophagitis stb.), másrészt a kórlefolyást
az evési zavarhoz társuló egyéb magatartási prob-
lémák (alkohol, kábítószer, deviáns magatartás-
módok) szabják meg. Amennyiben szerfüggőség,
alkoholizmus alakul ki, a későbbiekben ezek tüne-
tei dominálnak.
A pszichogén elhízásban szenvedő egyénekre
többnyire az önkép különféle zavarai jellemzőek,
köztük a testi önkép torzulásai is. Jellemző, hogy
önmaguk kövérségét általában alábecsülik. Baga-
tellizálják a rendszeresen elfogyasztott étel mennyi-
ségét is.
Az elhízás hátterében gyakran érzelmi konflik-
tusokat tárhatunk fel. Az esetek egy részében a
gyermekkorra visszanyúló kötődési problémákat
pszichodinarrikus keretben értelmezhetjük (orális
fixáció és regresszió).
 A gyógykezelés az evési magatartás kontrolljá-
ra és "módosítására irányul, amit szükség szerint
Az evészavarok terápiája
A terápia eredményessége elsősorban a hosszú
távú, megalapozott orvos-beteg kapcsolaton mú-
lik. A kezelési programnak integrálnia kell a szo-
matikus beavatkozásokat és a különféle pszichote-
rápiás technikákat. A terápia tervezése a patome-
chanizmus különféle egyéni variációira épül (pl.
szükség van-e családterápiára vagy sem).
Szomatikus kezelések
A súlyos, életveszélyesen leromlott anorexiás
beteget kórházban kell kezelni. Szükség esetén
intravénásai! vagy szondán keresztül tápláljuk, a
vitális funkciók folyamatos monitorizálása mel-
lett. Sürgős esetben, extrém fokú elutasító magtar-
tás vagy stuporos állapot miatt elektrokonvulzív
kezelés is szóba jön, amely általában gyorsan oldja
a súlyos állapotot és így életmentő lehet.
Az evési zavarban szenvedőknél gyakori dep-
resszív állapot vagy szorongások megfelelő gyógy-
szeres kezelést tesznek szükségessé. Külön figye-
lemmel kell lennünk a gyógyszer felszívódási vi-
szonyaira, tekintettel a beteg esetleges purgatív
magatartására. Az anorexiások nagy részénél
szükség van antidepresszív gyógyszerelésre. A
depresszió el lenes kezelés gyakran beválik bulimi-
ásoknál is.
egyéb pszichoterápiás módszerek egészítenek ki.
Kulcskérdés a beteg motivációjának fenntartása.
Pszichoterápiák
Tekintettel arra, hogy a testi önkép primer tor-
zulásáról van szó, az evési zavarok esetén alkal-
mazott pszichoterápiának a testi önképpel való
foglalkozásra célzottan ki kell térnie. Erre kognitív
orientációjú terápiák, valamint a testtel különösen
is foglalkozó relaxációs, szimbólumterápiás mód-
szerek vagy az ún. testterápiák alkalmasak. Ameny-
nyiben az evési magatartás közvetlen kontrollja is
szükségessé válik (pl. falási rohamok miatt), úgy
magatartásterápiai módszereket alkalmazhatunk
(pl. válasz-prevenció módszere: a purgáció meg-
akadályozása és a következményes feszültség ke-
zelése). Amennyiben a családdal való összefonó-
dás erőteljes (nemegyszer az anya akadályozza
egy-egy terápiás akció végrehajtását), családterá-
piás üléseket tervezhetünk. Esetenként dinamikus
jellegű pszichoterápia válik be, ha a manifeszt
viselkedészavarok háttérben vannak és a beteg
belső konfliktusokkal küszködik.
Teki ntettel a betegek együttműködési készségé-
nek hiányára, a pszichoterápia vezetésében követ-
kezetességre, ugyanakkor nagyfokú rugalmasság-
ra van szükség. A betegek gyakran megszakítják a
kezelési programot. A fáradságos és a terapeuta
türelmét is igénybe vevő kezelés ma még nehezen
hozzáférhető.
17. fejezet
Az alvás zavarai

Az alvás élettana
Alvásciklusok
Az alvás élettani változásai
Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra
Az alvászavar mint tünet
Insomniák
Hypersomniák
Narcolepsia
Obstruktív alvási apnoe szindróma
Az alvás-ébrenlét ciklusának za varai
Parasomniák
A lassú hullámú alvás zavarai
Somnambulismus
Pavor nocturnus
Enuresis nocturna
A REM-fázisban fellépő zavarok
Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety)
Az alvászavarok kezelése általában
 Az alvászavar többnyire valamely mögöttes,
szervi vagy funkcionális megbetegedés tünete. A
szervi betegségek jelentó's része az alvás szervező-
désére is kihatással van, nemegyszer az alvászavar
a betegség bevezető tünete. (E fejezetben az orga-
nikus jellegű alvászavarokkal nem foglalkozunk.)
Annak ellenére, hogy az alvás átmeneti zavarai
mindennaposak, amit az élethelyzetből adódó fe-
szültségekkel is magyarázhatunk, minden alvásza-
Az alvás élettana
Az alvás élettani szerepét egészében nem ismer-
jük. Bizonyosra vehető, hogy nem állja meg a
helyét az a közhiedelem, miszerint az alvás szerepe
a pihenés. Az alvás REM- (Rapid Eye Movement)
fázisaiban az agy „aktívabb", mint éber állapotban:
oxigénfelhasználása fokozottabb. Az alvás szere-
pére vonatkozóan ezért hipotézisekre vagyunk
utalva. Egyes elképzelések szerint az alvás REM-
fázisában a már megszerzett információk további
feldolgozása megy végbe. A REM-fázis sajátossá-
gai miatt joggal állíthatjuk, hogy az agy működé-
sének három módozata van: éber állapot, non-
REM alvás és REM-fázis.
Alvásciklusok
Az alvás folyamata ciklusokra tagolódik (13.
ábra). Egy ciklus, amely átlagosan mintegy 90
percig tart, lassú hullámú alvásból (1-4 stádium)
és REM-fázisból tevődik össze. Egy normál alvási
éber
REM
1,0 2,0 3,0
13. ábra. Az alvásfázisok ciklikus változásának grafikus sémája
vart komolyan kell vennünk. A panasszal először
jelentkező beteget részletes vizsgálatoknak kell
alávetnünk. Annál is inkább, mivel szokás a lakos-
ság körében, hogy alvászavar esetén orvosi kon-
zultáció nélkül is altatószerekhez nyúlnak. Ennek
következtében nemritkán altatószer-függőség ala-
kul ki. Sajnálatos módon az orvosok is részesek
ebben: túl könnyen, alapos elemzés nélkül írnak
fel altatókat.
időszak 5-6 ciklusból áll. Az alvás előrehaladtával
a ciklusok általában rövidülnek, ugyanakkor a
REM-periódusok hosszabbak lesznek.
Az alvás szervezésében elsősorban a nyúltvelő,
a híd és a mesencephalon felszálló aktiváló rend-
szere vesz részt, amely elal váskor gátlás alá kerül.
A lassú hullámú alvás ideje alatt a kérgi tevékeny-
ség szinkronizálódik. Alvás létrejön az agykéreg
hiányában is.
Az alvás folyamatát az elektromos tevékenység
alapján stádiumokra osztjuk.
1. stádium (szendergés): alfa-, majd fokozato-
san kialakuló téta-aktivitás (4-8 c/s). Az izomtó-
nus csökken, a szemmozgások lassulnak.
2. stádium (felszínes alvás): nagy amplitúdójú
téta- és delta-aktivitás jellemzi (2-4 c/s). Jellemző
még az alvási orsók és az ún. K-komplexumok
megjelenése. Az alvás idejének mintegy 50%-a
tartozik a 2. stádiumba.
3. stádium (közepesen mély alvás): döntően del-
ta-tevékenység uralja a képet. A K-komplexumok
már nem észlelhetők.
4,0 5,0 6,0 7,0
 4. stádium (mély alvás): nagyrészt magas amp-
litúdójú delta-hullámok jellemzik. Az izmok eler-
nyedtek, de bizonyos tónus még fennmarad (14.
ábra).
A REM-fázis jellemzői:
a) szapora téta-tevékenység,
b) laterális irányú gyors szemmozgások,
c) teljes ellazulás a törzs- és a végtagizmokban,
esetleg végtagrángások,
d) élénk, döntően vizuális álomképek,
e) fokozott vérbőség a nemi szervekben, esetleg
erekció,
f) különböző vegetatív reakciók (a szív- és lég-
zésfrekvencia fokozódik, a vérnyomás emelkedik,
fokozódik az agy vérátáramlása).
Az alvás élettani változásai
A REM-fázisok átlagosan az összalvás 20-25%-
át teszi ki. A születést követően ez az arány még
50%, amely 3-5 hónapos korban 40%-ra mérsék-
lődik, és az életkor előrehaladtával fokozatosan éri
Az alvászavar mint tünet
Klinikai szempontból az alvászavarokkal kap-
csolatos tüneteket objektív és szubjektív csoportra
osztjuk. Az objektív tüneteknek három típusát
különítjük el.
1. Az elalvás zavara esetén a lefekvéstől az
álomba merülésig terjedő idő megnyúlik vagy
esetleg lerövidül.
2. Az átalvás zavara éjszakai felébredésekkel jár.
3. Az ébredés zavarai vagy korai ébredésben,
vagy az ébredés elhúzódásában nyilvánulnak meg.
A szubjektív alvászavar mögött számos prob-
léma húzódhat meg. Elégtelen alvás („keveset
aludtam"), rossz minőségű alvás („rosszul alud-
tam") vagy másnapi fáradtság képezi a leggyako-
ribb panaszt. Az alvás szubjektív zavaraihoz gyak-
ran a „rossz álmok" élménye is társul.
el a felnőtt korra jellemző értéket. Egy alváson
belül a REM-fázisok hossza növekvő tendenciát
mutat. Időskorban azonban a REM-alvás egyenle-
tesen oszlik el az éjszaka folyamán. Előrehaladott
életkorban csökken a lassú alvás mennyisége és
gyakoribb az éjszakai felébredés.
Gyógyszerek hatása
a REM-fázisokra
Sokféle gyógyszer, köztük altatók, antidep-
resszív szerek, hormonok stb. a REM-alvás csök-
kenését idézi elő (REM-depriváció). Ugyanilyen
hatással van az alkohol és a kábítószerek nagy
része is. A REM-alvás bármely módon történő
csökkenése REM-hiányállapotot idéz elő (REM-
pressure), amelyet a szervezet kompenzálni igyek-
szik, és a következő alvás idején a REM-arány
növekszik. A REM-hiány állapota esetenként az
éber állapotban is megmutatkozik: aktivitásfoko-
zódás, feszültség, dekoncentráltság következik be.
Egyes depresszióformákban a REM-hiány a klini-
kai kép javulását eredményezi. Ezen alapul az
alvásmegvonás módszere.
Az alvás objektív és szubjektív zavarai egymás-
tól viszonylag függetlenek. Az alvás minősége
ugyanis a beteg általános minősítő rendszerén ke-
resztül fejeződik ki. így pl. neurotikus betegek
akkor is alvászavarról panaszkodnak, ha a környe-
zet megfigyelése szerint mélyen és sokat alszanak.
Fordítottja is előfordul: mániás betegek ténylege-
sen keveset és nyugtalanul alszanak, mégis kitűnő
alvásról számolhatnak be.
Helytelenül jár el az orvos, ha a szubjektív
alvászavarok alapján rendel altatót.
Nincs olyan pszichiátriai betegség, amelyben
alvászavarok ne fordulhatnának elő. Ezeket a meg-
felelő kórképeknél ismertetjük. Egyes esetekben
típusos alvászavarok lépnek fel, amelyeknek diag-
nosztikus értéke is lehet (pl. a primer {endogén}
depressziósok álomba zuhanása és korai ébredése).
 Az alvásszerveződés önálló zavarainak egy ré-
sze organikus jellegű (pl. narkolepszia, alvási ap-
noe szindróma). A nem organikus jellegű alvásza-
Insomniák
Az alvászavarral jelentkező beteg tüneteinek
elemzését a pszichiátriai betegvizsgálat szempont-
jai szerint végezzük. Az alvászavart akkor minő-
sítjük kórosnak, ha
a) az elalvás, az átalvás zavara vagy nem kielé-
gítő volta, esetleg a korai ébredés képez panaszt,
b) a tünet egy hónapon belül hetente legalább
háromszor előfordul,
c) a betegnek állandó panaszt okoz és
d) az életvitelben, a munkában nehézségeket
támaszt.
Hypersomniák
A hypersomnia önálló tünetcsoportként még
ritkábban jelentkezik, mint az insomniák. Organi-
kus okok (pl. Pickwick-szindróma) híján többnyi-
re depresszió (ún. atípusos depresszió), neurotikus
állapot vagy gyógyszerfüggőség következménye.
A hypersomnia kórossá minősítésének kritériumai
az insomniánál leírtakhoz hasonlóak:
Narcolepsia
A genetikusan determinált (poligén) betegség
hirtelen, ellenállhatatlan elalvási rohamokkal jár.
Az alvás azonnal REM-fázisba megy át. A roham
5-30 percig tarthat. Az esetek 70-95%-ában ka-
taplexiával együtt fordul elő: emocionális hatásra
varok jelentős része a gyermekkorra jellemző, és
a felnőttkorra megszűnik. Esetenként azonban, a
probléma súlyossága miatt, kezelést igényel.
Az insomniák hátterében az esetek mintegy
30-35%-ában emocionális problémákat deríthe-
tünk fel. Más esetben az életritmus változásai, a
körülmények módosulása vezet alvászavarhoz. Az
zavarok jelentős része az életmód következménye:
a REM-fázis szerveződését gátló hatások (alkohol,
gyógyszerek, élvezeti szerek stb.) alvászavart
okoznak. A kor előrehaladtával az agy e külső be-
hatásokra érzékenyebben reagál, és aránylag cse-
kély mennyiségű alkohol, kis adag gyógyszer, ká-
vé, bőséges étkezés az alvás minőségének romlá-
sához vezet.
a) nappali álmosság, elalvási rohamok, amelyek
nem az elégtelen alvás következményei,
b) a tünet legalább egy hónapon át fennáll,
c) szubjektíve szenvedést okoz,
d) az életvitelt hátrányosan befolyásolja.
A környezetben élők megfigyelései is megerő-
sítik a panaszokat.
izomtónusvesztés következik be, a beteg összeesik
(Oppenheim-féle Lachschlag). Gyakoriak a hipna-
góg hallucinációk is. Előfordul, hogy a beteg éb-
redés után egy ideig képtelen akaratlagos mozgá-
sok kivitelezésére (katochus).
 Obstruktív alvási apnoe szindróma
A betegséget napközben álmosság és elalvások,
valamint éjszakai periodikus légzés jellemzi. A
többnyire kövér, hipertóniás betegek éjszaka iz-
zadnak, hánykolódnak. Napközben nemegyszer
feltűnő' módon (pl. munka, társalgás, értekezlet
közben) elalszanak. Az éjszakai periodikus légzés
lehet centrális eredetű, de gyakrabban mechani-
kus, obstrukciós jellegű, amely a felső légutak
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai
A 24 órás bioritmust külső és belső „időjelzők"
(Zeitgeber) szabályozzák. A külsők az életritmus-
ból fakadnak: a munka, az étkezések, az utazások
ritmusa, beleértve a nappal és az éjszaka váltako-
zásait is. Külső szabályozók híján, kísérleti körül-
mények között a legtöbb ember spontán napi rit-
musa 24 óránál valamivel hosszabb. A belső sza-
bályozás legfőbb időjelzője a nucleus suprachias-
maticus, amely által megszabott napi (cirkadián)
ritmus egyeseknél 24 óránál rövidebb, a többség-
nél inkább hosszabb. A külső és a belső szabályo-
zás közötti jelentős aszinkrónia egyesek szerint
affektív betegségekre hajlamosít. Érzelmileg labi-
lis egyéneknél a napi ritmus könnyen felborul.
Éjjel álmatlanságban szenvednek, nappal pedig
álmosak, fáradtak.
Egyeseknél panasz mértékét éri el a közérzet,
hangulat, aktivitás szélsőséges napszaki ingadozá-
sa. Vannak, akik reggel és a délelőtti órákban érzik
szelepszerű elzáródására, majd hirtelen megnyílá-
sára vezethető vissza, ami többnyire erőteljes hor-
kolással jár együtt. Az apnoés időszak alatt az agy
oxigénellátása hiányos. A betegség tartós fennál-
lása kognitív zavarokat okoz. Az alvási apnoe tí-
pusos esetben Pickwick-szindrómával (obesitas-
hipoventillációs szindróma) jár együtt, amely elhí-
zott, erősen horkoló, középkorú férfiak betegsége.
magukat aktívabbnak, estére elfáradnak („pacsir-
ta-típus"). Mások reggel, délelőtt morózusak, in-
aktívak, és estefelé „térnek magukhoz" („bagoly-
típus"). Primer depresszióra hajlamosaknál inkább
az utóbbi fordul elő.
A cirkadián ritmus zavarát külső hatások is
előidézhetik. Éjszakai beosztásban, váltott mű-
szakban dolgozóknál a napi ritmus könnyen felbo-
rul. A napi ritmus átmeneti zavara a „jet lag"
szindróma is. Az időzónák átrepülése, különösen
ha keleti irányban történik, a napi ritmust jelentő-
sen megzavarhatja.
A napi bioritmus zavarát akkor minősítjük kó-
rosnak, ha
a) a beteg életrendje ennek következtében a
környezetében kialakult szokásoktól nagymérték-
ben eltér,
b) legalább egy hónapon keresztül fennáll,
c) az egyénnek problémát okoz.
 Parasomniák
Aparaspmniák az alvás folyamatának minősé-
gi zavarai, melyek mind a lassú hullámú alvásban,
mind a REM-fázisokban felléphetnek.
A lassú hullámú alvás zavarai
Somnambulismus
A többnyire gyermekeknél jelentkező zavar ab-
ban áll, hogy a beteg felkel, összerendezett cselek-
véseket hajt végre, járkál, néha a házat is elhagyja.
Az alvajáró nincs ébren, arca kifejezéstelen. Nehe-
zen ébreszthető. Kapcsolatot nehéz vele létesíteni,
de többnyire irányítható, ágyába visszavezethető.
Ébredés után nem emlékszik a történtekre. Az
alvajárás részeként vagy önállóan jelenik meg az
alvás közbeni beszéd (sotnniloquismus). E tünet-
csoport része a fogcsikorgatás alvás közben (bru-
xismus). A somnambul jelenségek az alvás mé-
lyebb stádiumaiban és az éjszaka első részében
lépnek fel. A tünetcsoport felnőttkorban ritka,
időskorban néha előfordul.
Az állapotot elsősorban epilepsziától kell elkü-
löníteni. Főleg pszichomotoros rohamok okozhat-
nak hasonló tüneteket. Az epilepsziára azonban
sztereotip mozgások jellemzőek, míg somnambu-
lismusban összetett cselekvések jelennek meg. A
diagnózist kétes esetben az EEG-vizsgálat több-
nyire eldönti.
Pavor nocturnus
A lassú alvás 3. és 4. stádiumában fellépő zavar
patomechanizmusa az előbbi vei azonos lehet, csak
a megjelenési forma különbözik. Az ugyancsak
gyermekeknél jelentkező tünetek az alvás elsőhar-
madában lépnek fel. A beteg felriad és pánikszerű
félelem fogja el: sikoltozik, dobálja magát. Néha
felkel az ágyból' és a szobában fel-alá rohangál.
Nem teljesen éber, kontaktusba nehezen vonható.
A szólongatás tovább fokozhatja félelmét. Feléb-
redve nem vagy csak mozaikszerűen emlékszik a
történtekre. Heves vegetatív izgalom (remegés, iz-
zadás, tachikardia stb.) jelei mutatkoznak. A ro-
ham 1-10 percig tarthat.
Elkülönítő diagnózis szempontjából a rémálom
(incubus) jön szóba elsősorban. Ez esetben azon-
ban sikoltozás, motoros nyugtalanság ritka. A be-
teg élénken emlékszik álmaira, és a felébredés
zavarmentes.
Az epilepsziától való elkülönítésben az EEG-
vizsgálat nyújt segítséget.
Enuresis nocturna
A gyermekeknél fellépő zavar ugyancsak a
mély alvás időszakában jelentkezik. Részleteseb-
ben a gyermekpszichiátriai kórképek között tár-
gyaljuk.
A REM-fázisban fellépő
zavarok
Incubus
(rémálom, lidérces álom,
nightmares, dream anxiety)
A beteg szorongással, félelemmel teli álmokat
él át, amelyek gyakran azonos tematikájúak (zuha-
nás, üldözés, menekülés, megszégyenülés stb.). A
biztonságot alapjaiban veszélyeztető álmokra az
egyén felébredés után is élénken emlékszik. Több-
nyire az alvás második felében lép fel. Nőknél
gyakoribb, mint férfiaknál. Gyermekeknél 4-6
éves korban fordul elő legtöbbször.
A rémálmok hátterében többnyire érzelmi prob-
lémák rejlenek. Az alvás szerveződését befolyáso-
ló szerek (antidepresszívumok, benzodiazepinek,
alkohol stb.) hatása alatt vagy ezek megvonásának
következtében is kialakulhatnak. Rémálmokhoz
vezet a helytelen táplálkozás is: túl nehéz és bősé-
ges étkezés esténként.
 Az alvászavarok kezelése általában
Az alvászavarokat elsősorban a kiváltó és fenn-
tartó okok kezelésével próbáljuk befolyásolni. A
nem organikus eredetű alvászavarok egy része az
életmóddal kapcsolatos problémákra vezethető
vissza. Ez esetben elsősorban az életmódra, az
alváshigiénére vonatkozó tanácsokat adunk. Élet-
helyzeti krízisek, válságok esetén jelentkező al-
vászavar többnyire megoldható támogató jellegű
pszichoterápiával. Minősített pszichiátriai megbe-
tegedésben az állapotnak megfelelő gyógyszeres,
pszichoterápiás vagy egyéb kezelést alkalmazunk.
Csak utolsó sorban forduljunk gyógyszerekhez.
Súlyos döntést hoz az az orvos, aki betegének
először ír fel altatószert. Az altatószerekkel való
visszaélés ma már egy előtérben álló közegészség-
ügyi probléma. Az alábbi szempontokat vegyük
figyelembe:
- alvászavarok esetén lehetőleg oki terápiára tö-
rekedjünk,
szubjektív alvászavarok esetén ne adjunk alta-
tószert,
altatószert csak átmeneti jelleggel és előre
meghatározott ideig alkalmazzunk (legfeljebb
2-3 hétig). Ne írjunk fel 7-10 napi adagnál
több altatót,
ne használjunk barbiturát vagy glutárimid tí-
pusú szert a függőség kialakulásának veszélye
és egyéb mellékhatások miatt,
elsősorban közepes felezési idejű benzodiaze-
pin típusú altatókat használjunk, és csak meg-
határozott ideig (2-3 hét),
- lehetőség szerint használjunk nem benzodia-
zepin típusú GABA-erg szereket.
18. fejezet
Gyermekpszichiátria

A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata

A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok)
Teljesítményzavarok diagnózisa
A teljesítményzavarok okai
Az olvasás zavara (dyslexia)
Epidemiológia, prognózis, terápia
Az írás zavara (dysgraphia)
Prognózis, terápia
A számolási készségek zavara (dyscalculia)
Epidemiológia, prognózis, terápia
A beszéd és a nyelvfejlődés zavarai
A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák)
Dadogás (ischonophonia, psallismus)
Klinikai kép
Etiológia, kórlefolyás, terápia
Hadarás (agitolalia)
A kifejező beszéd zavara
Klinikai kép
Etiológia, kórlefolyás, kezelés
A beszédmegértés zavara
Klinikai kép
Lefolyás, terápia
A motoros készségek fejlődési zavara
Klinikai kép
Epidemiológia, kóroktan
Prognózis, terápia
Átható (pervazív) fejlődési zavarok
Autismus (autismus infantilis)
Klinikai kép
Kóroktan, patogenezis
Epidemiológia, prognózis
Az autizmus atípusos formája
Rett-szindróma
 Egyéb dezintegratív zavarok
Asperger-szindróma
A pervazív fejlődési zavarok kezelése
Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok
Hiperkinetikus tünetcsoport
Etiopatogenezis
Epidemiológia, prognózis
Terápiás szempontok
Viselkedészavarok gyermek- és serdülő korban
Etiopatogenezis
Epidemiológia
Lefolyás, prognózis
A viselkedészavarok egyes körülírható formái
Családi körre korlátozódó viselkedészavar
Kortárscsoportba nem illeszkedő (nem szocializált) viselkedészavar
Kortárscsoportba illeszkedő (szocializált) viselkedészavar
Oppozíciós zavar
A viselkedészavarok kezelése
Gyermekkorban kezdődő neurotikus zavarok
Etiológia
Szeparációs szorongás
Epidemiológia, etiopatogenezis
Lefolyás, prognózis
Terápia
Iskolafóbia
Egyéb neurotikus zavarok
Fóbiák
Testvérféltékenység
A szociális kapcsolatteremtés zavarai
Szelektív mutizmus
Reaktív kötődési zavar
Korlátlan kötődési zavar
Tic-zavarok
Etiopatogenezis
Átmeneti tic-zavar
Krónikus tic
Gilles de la Tourette-szindróma
Lefolyás, prognózis
Terápia
Sztereotip mozgászavarok
A? ürítési funkciók za varai
Enuresis
Etiopatogenezis
Epidemiológia
Prognózis, terápia
Encopresis
 Etiopatogenezis
Epidemiológia
Prognózis, terápia
Csecsemő- és gyermekkori táplálkozási zavarok
Pica
Etiopatogenezis
Prognózis, terápia
 A fejlődésben lévő személy magatartásának za-
varai számos tekintetben eltérnek a felnőttétől.
Egyrészt önálló, a felnőttkorra nem jellemző tünet-
csoportok alakulhatnak ki, másrészt a gyermekko-
ri zavarok későbbi, felnőttkori magatartásproblé-
mák előfutárai lehetnek. E kórképek ezen túlme-
A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata
A gyermekpszichiátriai diagnosztika három fő
forrása:
1. a beteg közvetlen vizsgálata,
2. a szülők (család) által szolgáltatott adatok,
3. kiegészítő (teszt-) vizsgálatok.
Ad 1. A beteggel való kontaktusfelvétel és be-
szélgetés milyensége erősen korfüggő és az orvos
részéről nagyfokú kommunikatív hajlékonyságot
tételez fel. Legfontosabb a gyermek bizalmának
megnyerése. Ennek megfelelően rendezzük be a
gyermekpszichiátriai rendelőt is, amelynek várója
inkább óvodára, mint orvosi rendelőre emlékeztes-
sen. Az orvosi vizsgáló kialakítása is a gyermek
biztonságérzetét szolgálja (pl. gyermekrajzok a fa-
lon, színes bútorok, megnyugtató berendezés, já-
tékok).
Kisgyermekkorbana kontaktus felvétele több-
nyire a szülő jelenlétében történik, hiszen a gyer-
mek számára a szülő jelenti a biztonságot. így
egyben a szülő-gyermek interakciókról is képet
nyerhetünk. Minél fiatalabb a gyermek, annál ki-
sebb jelentősége van a közvetlen kommunikáció-
nak, és annál nagyobb a szerepet kap a játék.
Iskoláskorban is használunk közvetett eszkö-
zöket. Rajzoltatjuk a gyermeket, és erről beszélge-
tünk vele. Rendszerint egy ember, egy ház és a
családtagok lerajzolását kérjük. Lényeges, hogy a
beszélgetés során a gyermeknek nyitott kérdéseket
tegyünk fel (kiegészítendő kérdések), ne pedig
zárt, igen-nemmel megválaszolandó kérdéseket.
Utóbbiak ugyanis feszültséget kelthetnek, és a
gyermek bezárkózik'. Tájékozódnunk kell afelől is,
mi a gyermek véleménye a vizsgálatról, egyáltalán
arról, miért hozták orvoshoz.
Ifjúkorban a bizalmi viszony megteremtése
talán még fontosabb. Ennek rendeljük alá a szülők
nően az orvos részéről speciális diagnosztikai és
terápiás készségeket igényelnek. A gyermekpszi-
chiátriának kiemelt szerepe van a felnőttkori zava-
rok megelőzése szempontjából. Jelentőségére utal,
hogy az európai országokban, így hazánkban is,
külön szakképesítéshez kötik.
meghallgatását is. (Pl. a családjával konfliktusban
lévő serdülő vizsgálata esetén ne a szülők meghall-
gatásával kezdjük a vizsgálatot.) Mindenhez kér-
jük a beteg beleegyezését, még a szüleivel, a hoz-
zátartozóival való beszélgetéshez is. Biztosítsuk a
serdülőt/ifjút arról, hogy négyszemközti beszélge-
téseink bizalmasak, és azok tartalmáról a szülők
sem szerezhetnek tudomást az érintett tudta és
beleegyezése nélkül. A beteget külön és beleegye-
zése esetén a családdal együtt is hallgassuk meg.
A gyermekpszichiátriában a személyiség fejlő-
désére vonatkozó adatok kiemelt szerepet játsza-
nak. Ehhez tartozik még a szülők életpályája, akár
a nagyszülőkig visszamenőleg, és a család egészé-
nek története is.
Ad 2. Minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb
súlya van a heteroanamnesztikus adatoknak (szü-
lők, gondozók, esetleg tanítók, tanárok stb.). Arra
kell törekednünk, hogy a gyermek magatartását
konkrét tények és helyzetek ismertetésével jelle-
mezzék, ne pedig általánosságokban minősítsenek
(pl. a családi élet keretében, az óvodában, az isko-
lában tanúsított magatartás leírásával). A serdülő-
korban és afölött a beteggel való személyes interjút
helyezzük előtérbe, amennyire ez lehetséges.
Ad 3. Kiegészítő tesztmódszerek. A gyer-
mekpszichiátriában alkalmazott tesztmódszerek
választéka igen gazdag.
3.1. Gyermekkorban főképpen rajzteszteket al-
kalmazunk (ember, család, fa). E teszteknek meg-
határozott kiértékelési szempontjai vannak.
3.2. A játékteszteknek is standard változatait
használjuk. Hazánkban széles körben elterjedt a
Világjáték-teszt {Polcz Alaine).
3.3. Képességvizsgáló (intelligenciatesztek
részben nem verbális jellegűek (pl. Raven-teszt),
részben a verbális készségeket is igénybe veszik.
Hazánkban standard változatban a Wechsler-féle
intelligenciateszt gyermekváltozata a legelterjed-
tebb (HAWIK).
3.4. Organikus károsodás esetén neuropszicho-
lógiaimódszereket is alkalmazunk. Ilyen pl. a Ben-
der-teszt, amely standard ábrák lemásolásán alap-
szik.
3.5. A projektív tesztek a beteg személyiségének
globális értékelésében nyújtanak segítséget (Ror-
schach, TAT).
3.6. Kérdőíveket, pszichometriai teszteket első-
sorban az idősebb korosztályokban alkalmazhatunk.
A gyermekpszichiátriai vizsgálat kórrajzban is
rögzítendő szempontjai összefoglalva az alábbiak:
A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok
E zavarok kezdete az esetek többségében vi-
szonylag korai (csecsemő- és gyermekkor). Más
esetben a fejlődési zavar csak a beiskolázás során
kerül felszínre (pl. dyslexia). Olyan funkciókról
van szó, melyek kialakulása az idegrendszer fejlő-
désének bizonyos szakaszához köthető. Éppen
ezért e zavarok nem a betegségek szokványos le-
folyását mutatják (remissziók és relapszusok), ha-
nem az átlaghoz viszonyított lemaradás és funkció-
zavar bizonyos, többé-kevésbé egyenletes mérté-
kével jellemezhetők. A normális fejlődéshez vi-
szonyított elmaradás az idő függvényében több-
nyire csökken, nemegyszer meg is szűnik.
A fejlődésbe ágyazott zavarok mindegyike a
kognitív folyamatok szimbolikus síkján jelenik
meg, tehát a szimbólumalkotás zavarairól is be-
szélhetünk. Az elemi érzékszervi percepció, vala-
mint a projekciós szint érintetlen (1. Pszichopato-
lógia c. fejezet). Az érzetnek szimbólummá való
alakítása azonban zavarokkal terhes. A szavak in-
kább zörejként, a betűk vizuális ingerként jelennek
meg. A gyermek nem a beszéd jelentésére figyel,
hanem a hangingerre („szósüketség"). Olvasás
közben hangokat bocsát ki anélkül, hogy a szöveg
jelentését megragadná (vizuális inger-hangkép-
zés: inger-reakció). A dyslexiás gyermek, ha olvas
is, a jelentésre nem tud egyidejűleg figyelni, az
olvasott tartalmat nem tudja visszaadni. Ugyanez
vonatkozik az írási és számolási zavarokra. A
- általános tájékozódás a gyermekről és család-
járól,
- mi a fő probléma, a probléma története,
- miért éppen most jelentkeznek orvosnál,
- a gyermek fejlődése általában,
- orvosi előtörténet,
- pszichiátriai előtörténet,
- nevelés, iskolázás,
- a család története, a szülők felől való tájéko-
zódás,
- testi vizsgálat,
- lelki vizsgálat,
- kiegészítő tesztek,
- összegzés, diagnózis(ok).
szimbólumalkotás primer zavara mellett szól az is,
hogy a beszédzavaros gyermek a nem verbális
jelzéseket sokkal jobban érti, mint a verbálisakat.
A már kialakult szimbólumalkotási készség át-
meneti gátlása jön létre hisztériás-disszociációs
zavarok ritka eseteiben. A hisztériás vakságban
szenvedő egyén a vizuális ingert felfogja ugyan,
de annak „jelentését" nem. A kognitív folyamat
legmagasabb síkját érzelmi hatások alatt mintegy
„leválasztja".
A fejlődési zavarok fiúknál gyakoribbak és csa-
ládon belül halmozottan fordulnak elő.
A zavarok között azok globalitása szerint egy
súlyossági sort állíthatunk fel (a részleges zavarok-
tól a globálisabbak felé haladva):
1. tanulási zavarok (iskolai teljesítményzavarok),
2. az expresszív beszéd zavara,
3. a receptív beszéd zavara,
4. a motoros készségek fejlődési zavarai,
5. átható (pervazív) fejlődési zavarok,
6. mentális retardáció.
Utóbbival külön fejezetben foglalkozunk. Mi-
nél átfogóbb a zavar, annál valószínűbb, hogy a
sorban előtte lévők jellegzetességeit is magában
foglalja (pl. pervazív fejlődési zavarok esetén a
beszédfunkciók is hiányosak).
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a fejlődési
zavarok összefüggnek az agyféltekék közötti
funkciómegosztással. Ezen túlmenően az agy bár-
mely fejlődési vagy strukturális károsodása növeli
a komplex funkciózavarok valószínűségét, meg-
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok)
Az iskolai teljesítményzavarok is egy fejlődési
folyamatra épülnek. Jellemzőjük, hogy nem egy
spontán tanulási folyamatba ágyazódnak (mint pl.
a kommunikáció zavarai), hanem az iskola köve-
telményeiszerinti tanulásnakkell(ene) megfelelni.
A zavar mértékét a követelményektől való el-
maradás alapján definiáljuk. Kórosnak akkor mi-
nősítünk valamit, ha az elmaradás egyértelműen
kimutatható. Már a beiskolázás kezdetén felvető-
dik az iskolaérettség kérdése, amely speciális pszi-
chológiai vizsgálatokat tesz szükségessé. Az isko-
lai teljesítmény zavarai - szemben a kommuniká-
ciós zavarokkal - maguktól általában nem rende-
ződnek, nemegyszer a felnőttkorra is fennmarad-
nak (pl. az ún. funkcionális analfabétizmus hátte-
rében dyslexia húzódhat meg).
Az iskolai teljesítmények zavarai is inkább fi-
úknál fordulnak elő. Gyakran társulnak egyéb ma-
gatartási vagy érzelmi zavarokkal is.
A teljesítményzavarok diagnózisa
A pontosabb kategorizálás céljából standard tel-
jesítményteszteket használunk. A diagnózis felál-
lításához figyelembe kell vennünk a gyermek is-
kolai osztályzatait is. Tekintettel vagyunk az eset-
leges korábbi fejlődési zavarokra (pl. a beszédfej-
lődés zavara) vagy az egyéb, társuló magatartási
rendellenességekre. A diagnózist csak akkor állít-
hatjuk fel, ha az nem egy globálisabb zavar része-
kéntjelenik meg (pl. nem pervazív fejlődési zavar
vagy mentális retardáció velejárójaként). Ameny-
nyiben az iskolai teljesítmények el maradása érzék-
szervi károsodás részeként értelmezhető, az érzék-
szervi károsodást diagnosztizáljuk. A diagnózis
feltétele az is, hogy már a beiskolázás kezdetétől
fennálljon. Amennyiben csak később, időben kö-
rülhatárolhatóan jelenik meg és esetleg egyértelmű
tartott intellektus mellett is (epilepszia, krónikus
alultápláltság). Az agykárosodás mértéke és a za-
var súlyossága között nincs szoros kapcsolat.
háttere van (pl. a család felbomlása), nem az isko-
lai teljesítményzavar diagnózisát állítjuk fel.
A teljesítményzavarok okai
Az iskolai teljesítmények zavarainak okait lé-
nyegében még nem ismerjük. Valószínű, hogy a
magyarázatot az agy biológiai érésének akadályo-
zottságában kell keresnünk, ami a kognitív fejlő-
dés részfunkcióiban is megnyilvánulhat. Számos
vizsgálat támasztja alá, hogy a fejlődési rendel-
lenességek (beszéd, tanulás) az agyféltekék közöt-
ti funkciók egyensúlyának hiányával is összefügg-
nek.
Az olvasás zavara (dyslexia)
A gyermek hiányosan ismeri fel a betűket és a
szavakat, nem tudja a betűket szóképekké össze-
rakni. Gyakran társul a beszédfejlődés és egyéb
iskolai készségek (írás, számolás) fogyatékossá-
gaival. A probléma kisiskoláskorban jelentkezik.
Leggyakoribb megnyilvánulási formái:
- hangok (betűk), szavak kihagyása,
- hangok, szavak eltorzítása,
- hangok, szavak betoldása,
- hangok, szavak felcserélése,
- fordított irányban való olvasás.
Ezen túlmenően a gyermek szokatlanul lassú
tempóban olvas. Jellemző, hogy az olvasott szöveg
tartalmát nem érti, arra nem emlékszik. Ha a tarta-
lomra kérdezünk, inkább korábbi emlékei alapján
válaszol, nem [^edig az olvasott szöveg tartalmára
támaszkodva. Általában nem szeret olvasni, az ol-
vasast szorongással éli át. Elkerülő magatartást ta-
núsít, ha olvasási követelményekkel áll szemben.
Epidemiológia, prognózis, terápia
A dyslexia meglehetősen gyakori, az iskolásko-
rúak mintegy 4%-ánál fordul elő kisebb-nagyobb
mértékben. A prognózis nagyrészt attól függ,
mennyire súlyos az állapot, ill. rendelkezésre áll-e
megfelelő korrektív pedagógiai segítség. A zavar
korrekciója éppen ezért függvénye a szociális stá-
tusnak is. A dyslexia kezelésére számos programot
dolgoztak ki (pl. az Orton-féle módszer).
Az írás zavara (dysgraphia)
A dysgraphia a helyesírási készségeknek és a
szavak betűzésének („szóbeli helyesírás") speciá-
lis zavara, egyéb funkciók (pl. olvasás) relatív
épsége mellett. A készség tekintetében a gyermek
feltűnően elmarad saját átlagos iskolai teljesítmé-
nyétől. Éppen ezért „helyesírási retardációnak" is
nevezik. Főbb jellegzetességei:
- az írás indításának nehézsége,
- a kis- és nagybetűk elkülönítésének zavara,
- a rövid és hosszú magánhangzók megkülön-
böztetésének nehézsége,
- a finomabb árnyalatok elkülönítésének zavara
(pl. kettős mássalhangzók).
A gyermek elhanyagolja írásos házi feladatait,
mivel az írás számára szorongást kelt, és elkerülő
magatartással reagál.
Prognózis, terápia
Az írászavar prognózisa viszonylag kedvező.
Megfelelő korrektív pedagógiai módszerekkel
eredménnyel kezelhető. A sikerhez a társuló zava-
rokkal való foglalkozás is hozzátartozik. Ameny-
nyiben az írászavar a felnőttkorra is megmarad, az
egyén gyakran olyan foglalkozást választ, ahol
nem kell írnia. Az írástól való ódzkodás meglehe-
tősen gyakori. Ilyen egyén pl. nem levelez.
A számolási készségek zavara
(dyscalculia)
A dyscalculia az elemi számolási műveletek
zavara. Az izolált számolási zavart Gerstmann-
szindrómának is nevezik. Nehézséget jelent a
szám-szimbólumok megértése, felismerése. A
gyermek nehezen érti a számok egymás közötti
viszonyait, nem képes azokat meghatározott szem-
pont szerint elrendezni. Nehezen fogja fel a szá-
mokkal végzett műveletek lényegét is.
A zavar mértékének meghatározására standard
teszteket használunk. A gyermek egyéb funkciói
épek, intellektuskárosodás nincs. A probléma kö-
vetkeztében azonban iskolai nehézségek támad-
nak, következményes emocionális zavarokkal. A
dyscalculiához gyakran társul olvasási nehézség, a
motoros fejlődés vagy a figyelmi funkciók zavara.
Epidemiológia, prognózis, terápia
Az iskoláskorú gyermekek mintegy 6%-ánál
fordul elő a számolási készségek bizonyos fokú
zavara. Általában 7-8 éves korban kerül felszínre.
Megfelelő pedagógiai módszerek híján a zavar
tartóssá válik, és az iskolai előmenetelben komoly
hátrányokat jelent. Befolyásolhatja később a pá-
lyaválasztást is. Kihatással lehet ennek következ-
tében a személyiség alakulására is: önértékelési
zavarok, szorongás, depresszív sérülékenység le-
het a következmény. A terápia megfelelő korrektív
pedagógiai módszerek alkalmazásából áll.
 A beszéd és a nyelvfejlődés zavarai
Egyébként ép mentális fejlődés mellett a gyer-
mek beszédfunkciója, a megértés és a kifejezés
színvonala elmarad attól, amit korának megfelelő-
en tőle elvárhatnánk. Az elmaradás megnyilvánul-
hat:
- a megértésben,
- a beszédben mint motoros funkcióban,
- a szó- és fogalomkincsben,
- a nyelvtani szabályok alkalmazásában.
A megértési zavar többnyire az expresszív
funkciók zavarával és olvasási, írási problémákkal
is együttjár. A beszédteljesítmény hullámzó, is-
mert környezetben jobb, mint idegen körülmények
között.
A zavar mértéke meghaladja a fejlődésben
egyébként meglévő individuális különbségeket. A
diagnózis az állapot súlyosságán, megjelenési for-
máján, lefolyásán és egyéb tünetcsoportok esetle-
ges társulásán alapul, és lényegében statisztikai
természetíí (az átlagtól két szórásnyi eltérést ve-
szünk kórosnak). Természetesen ki kell zárni az
esetleges hallási károsodást, amely szintén akadá-
lya lehet a beszéd fejlődésének.
A hangképzés
(beszédartikuláció) zavarai
(dyslaliák)
Hangképzési (fonológiai) zavarok négy éves
kor alatt gyakran fordulnak elő. A család nemegy-
szer átveszi a gyermek egy-egy sajátos, hibás szó-
használatát, beszédfordulatát, és játékosan tovább
viszi a gyermek négy éves korán túl is. 6-7 éves
korra többnyire minden fonológiai rendellenesség
megszűnik. Zavarról ezért csak e korhatáron túl
beszélhetünk. Az egyes formákról a Pszichopato-
lógia c. fejezetben-esett szó.
A zavar típusai növekvő súlyossági sorrendben:
I. helytelen hangképzés,
2. a hangok felcserélése,
3. egyes hangok elhagyása (pl. szóvégi mással-
hangzó).
A magánhangzók ejtése többnyire hibátlan.
Enyhébb esetben csak egy-egy fonéma hibás hasz-
nálatáról van szó. Minél súlyosabb a zavar, annál
több fonéma érintett. A hangképzés zavaraihoz
gyakran társulnak az érzelmi élet, a magatartás
problémái, hiperaktivitás és a figyelem zavara is.
A hangképzési rendellenességek szakszerű lo-
gopédiai kezelést tesznek szükségessé. Egyes for-
mák megfelelő kezelés híján felnőttkorra is meg-
maradhatnak (rotacizmus, szigmacizmus). Min-
denképpen kezelésre van szükség, ha a gyermek
beszéde nehezen érthető, ha a tünetek a 8. életév
után is fennállnak vagy a zavar az iskolában prob-
lémákat okoz.
Dadogás
(ischonophonia, psallismus)
Vitatható, hogy a dadogás fej lődésre épülő vagy
attól függetlenül megjelenő zavar (a DSM-IV az
előbbi, a BNO-10 az utóbbi mellett foglal állást).
Klinikai kép
Lényegében a beszédfluencia zavaráról van
szó. A beszéd folyamatos áramlása megszakad, a
továbblépés csak bizonyos szünet, erőlködés, pró-
bálkozás után lehetséges. E próbálkozás közben a
beszédben résztvevő izmok megfeszülnek, súlyos
esetben a környező izmok (arc, nyak) is görcsösen
összehúzódnak. A beszéd - mintegy „akadályt"
áttörve - néha szinte robbanásszerűen indul to-
vább. A „zárlat" gyakrabban lép fel ún. zárhangok
(b, p, r stb.) előtt.
A dadogással együttjár:
- hangok ismétlése,
- hangok elnyújtása,
- szünetek a szavakon belül is,
- beszédblokád kísérő hangokkal vagy anélkül.
A dadogás nem jelentkezik akkor, ha az egyén
nem spontán beszél, hanem verset mond vagy
énekel. Megszűnik a dadogás „vezetéses beszéd"
esetén is (a dadogó egy mások által mondott vagy
olvasott szöveget utánmond, olyan gyorsan követ,
amennyire csak lehetséges). Amennyiben a dado-
gó saját beszédének hallásos visszajelzését mint-
egy 0,5 másodperccel késleltetjük (egyszerű tech-
nikai berendezés segítségével), a dadogás ugyan-
csak megszűnik (DAF, delayed auditory feed-
back).
A dadogás többnyire a gyermekkorban kezdő-
dik. Az egyén iskolai, tanulmányi előmenetelét
jelentősen gátolhatja. A dadogás mértéke a szituá-
ciótól is függ, szorongásos helyzetben súlyosabb.
Gyakran érzelmi zavarokkal, beilleszkedési ne-
hézségekkeljár együtt. A dadogó kerüli az olyan
helyzeteket, ahol beszélnie kell. Súlyos szorongást
élhet ál, ha megszólalástól kell tartania.
Etiológia, kórlefolyás, terápia
A lakosság mintegy 1%-át érintő zavar oka
lényegében ismeretlen. Gyakrabban jár együtt bal-
kezességgel. Egypetéjű ikrek esetén a konkordan-
cia magasabb. A hallási visszajelzés szerepét
hangsúlyozzák a „szabályozáselméleti" megköze-
lítések. Pszichodinamikus teóriák a dadogás kelet-
kezésében konfliktustényezőket tételeznek fel, en-
nek igazolása azonban eleddig nem sikerült.
A dadogás krónikus lefolyású. Enyhébb esetek
az életkor előrehaladtával spontán rendeződnek. A
beszédkerülés miatt a gyermek iskolai hátrányokat
szenved.
Speciális logopédiai kezelésre van szükség. A
társuló zavarok pszichoterápiás beavatkozást te-
hetnek szükségessé (pl. a beszédszituációkkal kap-
csolatos deszenzitizálás). Átmenetileg minor
trankvilláns kezelésre is sor kerülhet.
Hadarás (agitolalia)
Nagyon gyors beszéd, a szavak hangképének
elkenésével, szótagok összemosásával. A beszéd
folyamata nem ritmusos, szünetek, majd beszéd-
vágták követik egymást. A zavar pszichiátriai
problémaként ritkán jelentkezik. Inkább az általá-
nos beszédkultúra hiányának tartható, mely gya-
koribb a fiúknál, valamint általában a kevésbé
iskolázottak körében. Gyermekkorban kezdődik,
de kellő nevelés híján felnőttkorra is megmarad és
annyira általános, hogy még a „tömegkommuniká-
torok" körében is előfordul.
A kifejező beszéd zavara
Az expresszív beszédzavar korai jele lehet, ha
2 éves korban a gyermek még nem tud kimondani
egy-egy szót (vagy akár szótöredéket) vagy 3 éves
korban még hiányoznak a két-két szavas szerke-
zetek. Az iskoláskorú gyermekek körében mintegy
3-5%-ban fordul elő, és fiúknál két-háromszor
gyakoribb.
Klinikai kép
Súlyos esetben már 2-3 éves korban feltűnik a
beszéd kialakulásának késése. Később a diagnózis
azon alapul, hogy a beszédfunkció elmarad a gyer-
mek intelligenciaszintjétől. Az elmaradás mérésé-
re standard beszédtesztek állnak rendelkezésre.
Többnyire az iskolai előmenetelben is problémák
vannak.
Az expresszív beszédzavar főbb megnyilvánu-
lásai:
- hiányos szókincs,
- helytelen szóhasználat,
- általánosító szavak gyakori használata („izé"),
- hiányos mondatok,
- nyelvtani szabályok helytelen alkalmazása,
- hangképzési zavarok.
A gyermek gyakran mutogatással vagy egyéb
nem verbális módon fejezi ki magát, de kommuni-
kációs igénye megvan, szívesen játszik másokkal
(szemben az autizmussal). A belső beszéd, a játék-
ra való képesség, a nem verbális kommunikáció
viszonylag érintetlen.
Gyakran egyéb motoros fejlődési zavar vagy
enuresis is társul a képhez. Máskor érzelmi prob-
lémák, szorongás, dühkitörések és egyéb magatar-
tási anomáliák is előfordulnak. Az esetek mintegy
felében figyelemzavar is fennáll.
A beszéd expresszív zavara trauma vagy más
agyi betegség következtében is kialakulhat. Ez
esetben egy korábbi normális beszédfejlődésre ra-
kódik rá.
Etiológia, kórlefolyás, kezelés
Lényegében nem ismerjük a zavar okait. Balke-
zesség növeli a kockázatot. A kórlefolyás viszony-
lag kedvező, mintegy 50%-ban maradék nélkül
gyógyul, ha a gyermek megfelelő logopédiai keze-
lésben részesül.
A beszédmegértés zavara
A receptív beszédzavar többnyire expresszív
zavarral is együttjár. A DSM-IV éppen ezért a
„receptív-expresszív beszédzavar" kategóriát
használja. A becslések szerint az iskoláskorúak
mintegy 3-5%-ára tehető probléma fiúk körében
gyakoribb.
Klinikai kép
A megértés zavarának jele, ha a gyermek
- egyszerű tárgyakat nem tud azonosítani (1-1,5
éves korban),
- egyszerű utasításokat nem követ (2 éves kor-
ban),
- nyelvtani szerkezeteket (kérdés, tagadás) nem
ért meg (2 éves kor fölött),
- nehezen érti a nem verbális jeleket (2 éves kor
fölött).
A tüneti képhez a kifejező beszéd zavara is
társul (majdnem 100%-ban), ezenkívül hangkép-
zési zavar, magatartási és érzelmi rendellenessé-
gek, olvasási, írási, tanulási nehézségek is előfor-
dulnak. A gyermek gyakran izolálódik társaitól.
Ugyanakkor, eltérően az autizmustól, a nem ver-
bális kommunikáció viszonylag ép. Képes a játék-
ba való bekapcsolódásra. Kortársainál nagyobb
mértékben támaszkodik a szülőkre.
A tünetek többnyire 4 éves kor előtt jelennek
meg. Súlyosabb esetben már 2 éves kor körül
bizonyos aggasztó jelek mutatkoznak. A felsorol-
takon kívül feltűnik az általánosító képesség fo-
gyatékossága (pl. a képeken mi azonos a kis és a
nagy házban). A gyermek nemegyszer mintha „sü-
ket" lenne: a beszédre nem, de a hangingerekre
reagál. Kísérletileg is kimutatható, hogy a gyer-
mek figyelmét a hangingerek jobban lekötik, mint
a beszéd (a maga szimbolikus funkciójában).
Lefolyás, terápia
Az expresszív beszédzavarnál súlyosabb álla-
potról van szó. Minél korábban tűnik fel, annál
kedvezőtlenebb a prognózis. Mivel tanulási és
egyéb zavarokkal is együttjár, a gyermek vissza-
marad iskolai előmenetelében. Ha a tünetek csak
később kezdődnek, felnőttkorra rendeződhetnek,
amennyiben megfelelőlogopédiai módszereket al-
kalmaznak. A társuló zavarok miatt pszichoterápi-
ás kezelésre és családterápiás intervencióra is
szükség lehet.
A motoros készségek
fejlődési zavara
Az „ügyetlen gyermek szindrómának" is neve-
zett állapot globálisabb (áthatóbb, pervazívabb)
zavar, mint az előbbiek, amelyek csak egy-egy
részfunkciót érintenek. A motoros fejlődési zavar
első tünetei már korán megmutatkoznak. A gyer-
mek késve, elégtelenül sajátítja el azokat a mozgá-
sos műveleteket, amelyeket korának megfelelően
elvárhatnánk tőle.
Klinikai kép
A motoros fejlődés sarkalatos pontjai (felülés,
mászás, járás) sorra késvejelennek meg. A gyer-
mek általában ügyetlen, mozgása darabos. Későn
tanul meg öltözni, cipőt befűzni stb. A tárgyak
kiesnek a kezéből, nekimegy a bútoroknak. Moto-
ros készségeket igénylő játékokban alulmarad. A
motoros ügyetlenség az írásban, a beszédben is
megnyilvánul (pl. csúnyán ír, hadarva beszél).
 A zavar természetesen nem neurológiai megbe-
tegedés, szülési agykárosodás vagy mentális retar-
dáció talaján lép fel. Viszonylag gyakran jár együtt
tanulási zavarokkal vagy impulzív viselkedéssel.
Epidemiológia, kóroktan
A különböző fel mérések szerint az iskoláskorú-
ak mintegy 6%-ánál fordul elő. Fiúknál legalább
kétszer gyakoribb, mint lányoknál.
A zavar hátterében az agy minimális károsodá-
sát tételezik fel (hipoxia, alacsony születési súly, a
Átható (pervazív) fejlődési zavarok
A pervazív zavarok a gyermek magatartásának
egészére kihatással vannak, viszont az intellektus
önmagában viszonylagosanép maradhat (lényegé-
ben ebben különbözik a mentális retardációtól).
Előtérben áll a kommunikatív készségek fejlődési
zavara, az érzelmi kötődések hiánya, valamint
sztereotip magatartási módok megjelenése.
A zavarok eredete ismeretlen. Gyakran társul-
nak különféle kromoszómarendellenességekkel
(pl. fragilis X kromoszóma) vagy az idegrendszert
is érintő betegségekkel (pl. sclerosis tuberosa).
A zavarok már kisgyermekkorban megjelen-
nek. Az esetek kétharmadában a képhez mentális
retardáció is társul, de ez nem feltétele a diagnózis
felállításának.
Autizmus (autismus infantilis)
A gyermekkori autizmus tünetcsoportját elő-
ször Kanner írta le 1943-ban. A kórkép viszonyla-
gos önállóságát a szakmai közvélemény lassan
fogadta el. 1980 előtt az autizmus számos formáját
a szkizofrénia gyermekkori megnyilvánulásának
tartották.
A tünetcsoport már a 3. életév előtt feltűnik és
az egész gyermekkoron végighúzódik. Többnyire
a felnőttkorra is súlyos állapot marad vissza, és az
parietális lebeny enyhe károsodása), amelyek koc-
kázati tényezőként jöhetnek számításba.
Prognózis, terápia
Egyes esetekben a zavar következtében a sze-
mélyiség fejlődése is károsodik (önértékelési, ön-
képzavarok). Megfelelő programok, amelyek a
motoros ügyesség fejlesztését célozzák, a zavar
okozta hátrányokat jelentősen csökkenthetik (pl.
Montessori-módszer). Általában is ajánlható,
hogy a gyermek rendszeresen sportoljon, főkép-
pen olyan sportágakban, amelyek a motoros
ügyességet fejlesztik.
egyén egész élete folyamán mások gyámolítására
szorul.
Klinikai kép
Az autizmust vezető és járulékos tünetek segít-
ségével határozzuk meg.
Vezető tünetek. Az autizmusnak három kardi-
nális tünete van:
1. az érzelmi kötődések hiánya,
2. a kommunikáció sajátosságai,
3. a magatartás sztereotipizáltsága.
Ad 1. Korán feltűnik, hogy a gyermek nem
viszonozza mások közeledését. Nem jelenik meg
a 4-6 hónapos korra jellemző szociális mosoly
(social smile). Csecsemőként nem örül a szülői
törődésnek, nem örül, ha kézbeveszik. Környezete
iránt később is érdektelen, szüleit, családtagjait
ugyanúgy kezeli, mint az idegeneket. A társas és
az érzelmi viszonosság hiánya abban is megmutat-
kozik, hogy gyermekközösségben is egyedül ját-
szik, csoportos játékba képtelen bekapcsolódni.
Szemkontaktust nem vesz fel másokkal.
Ha a gyermek eljut az iskoláig (enyhébb esetek-
ben), kapcsolatokat nem létesít társaival. Adolesz-
cens és ifjúkorban is a kapcsolatteremtés zavara
 jellemzi. Szexuális vágyai vannak ugyan, de több-
nyire magányos marad.
Ad 2. A kommunikációs zavar mindenekelőtt a
nem verbális közlési csatornák olvasásának képte-
lenségében, ill. ezek használatának hiányában
nyilvánul meg. Az autista nem érti a mimikai kó-
dokat, a gesztusok nyelvét, és ezekkel maga sem
él. Nem használja a vokális kódot sem: beszéde
tagolatlan, monoton, nem hangsúlyoz. Nemegy-
szer úgy beszél, mintha recitálna valamit. Ha lehet,
nem beszél, nyelvezete fejletlen, a szavakat hely-
telenül formálja. Rosszul használja a nyelvtani
szerkezeteket is. Beszéde gyakran érthetetlen „ha-
landzsa". Önmagáról gyakran 3. vagy 2. személy-
ben beszél. Gyakoriak a sztereotip szavak, szócso-
portok, minden értelem nélkül.
Ad 3. A sztereotipizáltság mind az elemi moz-
gásokban, mind az összetett magatartásmódokban
megfigyelhető(beleértve a beszédet is). Fiatal kor-
ban jellemző a sztereotip, ritmusos végtag- és
törzsmozgás, hajlongás, himbálás. Játék közben is
megfigyelhető az egyszerű mozgások ismételgeté-
sére való hajlam. Az autista gyermekek kifejezet-
ten ragaszkodnak bizonyos, nem játékszerű és nem
puha tárgyakhoz. Minden változtatásnak ellenáll-
nak, a környezetüket is merev sémák szerint ren-
dezik el. Amennyiben valaki változtatni kíván a
„rendszeren", a gyermek gyakran dühkitöréssel
válaszol.
Járulékos tünetek. Az autista gyermekek
mintegy kétharmadánál a mentális fejlődés egésze
is károsodott. („Tiszta" mentális retardáció esetén
azonban az érzelmi kötődés megmarad.) Átlagos
vagy fejlett intellektus esetén az autista egyes ké-
pességei kiugróak lehetnek, pl. a memória vagy a
számolási képesség (egy ilyen autistát ábrázol a
Rainman c. amerikai film). Érzelmi állapotuk la-
bilis, dühkitörésre hajlamosak. Önmagukon gyak-
ran sérüléseket ejtenek. A külvilág iránt többnyire
érdektelenek, ugyanakkorjelentéktelen apróságok
hosszasan lekötheti k a figyelmüket. A képhez enu-
resis és encopresis társulhat.
Az autista gyermek szomatikus betegségekre haj-
lamos. Gyakran szenved fertőző betegségekben,
és életkilátásai egészében rosszabbak az átlagénál.
Kóroktan, patogenezis
A betegség oka ismeretlen. Eleinte különböző
pszichológiai elméletek terjedtek el, ezeket azon-
ban nem sikerült igazolni. Több adat szól biológiai
(genetikai) eredet mellett. Egypetéjű ikrek konkor-
danciája 36%, szemben a kétpetéjűek közel 0%-
ával. Áutistáknál gyakoribb a törékeny (fragilis)
X-kromoszóma szindróma. A beteg előtörténeté-
ben inirauterin vagy perinatális károsodás ugyan-
csak gyakrabban fordul elő.
Egyes vizsgálatok alapján kapcsolatot tételez-
nek fel a szerotonin-anyagcsere és az autizmus
között. A betegek egy részénél magasabb szeroto-
nin-szintet találtak (ez mentális retardáció esetén
is előfordul). Mások a likvorban magasabb HVA-
szintet mutattak ki, ami fokozott dopaminerg akti-
vitás mellett szól és a sztereotip mozgások magya-
rázatául szolsálhat.
Epidemiológia, prognózis
A tünetcsoport gyakorisága 2-5 tízezrelék.
Amennyiben a rokon tünetcsoportokat is beszá-
mítjuk, tízezer gyermek között 20 esettel kell szá-
molnunk. Az autizmus fiúk körében 3-5-ször gya-
koribb, mint lányoknál.
A kórkép indulása után a gyermek elveszítheti
már megszerzett nyelvi készségeit. Az egyén sorsa
jelentős részben az intelligenciahányados függvé-
nye. Az esetek kétharmadában felnőttkorban is
hátrányos helyzetűmarad, korlátozott autonómiá-
val. A betegek 1-2%-a éri el azt a szintet, hogy
munkál tud vállalni és családalapításra is képes.
Az autizmus atípusos formája
Amennyiben az autizmus három kardinális tü-
netcsoportja közül valamelyik nem teljesül, atípu-
sos formáról beszélünk. Más esetben a tünetek
későbbi kezdete (3. életév után), a receptív beszéd
zavara vagy súlyosabb mentális retardáció különíti
el a típusos formától.
Rett-szindróma
Ismeretlen eredetű kórkép, bár az a tény, hogy
csak lányoknál észlelték, genetikai eredet mellett
szól.
 A 6. hónap és a 2. életév között kezdődő beteg-
ségben az addig normális fejlődés megreked, majd
a már kialakult kommunikációs és motoros kész-
ségek leépülnek. Megáll a fejkörfogat növekedése
is. Jellegzetes sztereotip kézmozgások jelennek
meg (pl. kézmosásra emlékeztetnek). A mozgás, a
járás ataxiássá válik. Később járásképtelenség,
izomatrófia, kyphoscoliosis alakul ki. Elvész a
társas érdeklődés, és súlyos mentális retardáció
képe áll elő. A betegek többségénél epilepsziás
(petit mai típusú) rohamok lépnek fel.
Egyéb dezintegratív zavarok
A korábbi nevén dementia infantilis (Heller-
szindróma) néven ismert állapotban a fejlődés 1-9
éves kor között megáll, majd a megszerzett nyelvi
és motoros készségek leépülnek. Sztereotip moz-
gások jelennek meg. Elvész a környezet iránti
érdeklődés is, és az autizmusra emlékeztető kép
alakul ki. Később az ürítési funkciók kontrollja is
megszűnik.
Az egyébként ritka kórkép (kb. 10 autizmusra
esik egy) fiúk körében 4-8-szor gyakoribb.
Asperger-szindróma
Az autizmus egy formájának tekinthető. A nyel-
vi készségek nem károsodnak, és súlyosabb értel-
mi hanyatlás sincs. Ugyanakkor a szociális kötő-
dések zavara, valamint a sztereotipizált magatartás
különféle megnyilvánulásai megvannak. Viszony-
lag jó prognózisú kórkép, amelynek alakulása az
értelmi színvonalnak függvénye.
Gyermek- és serdülőkorban kezdődő
magatartászavarok
Ebben a csoportban olyan zavarokat tárgya-
lunk, amelyek a gyermekyserdülő életének bizo-
nyos időszakában lépnek fel, és az addig többé-ke-
vésbézavartalan fejlődés mintegy megtörik. Néha
A pervazív fejlődési zavarok
kezelése
A rendkívül súlyos zavarok eredményes keze-
lése csak hosszú távú, gyógypedagógiai és pszichi-
átriai szempontokat integráló kezelési programok-
tól várható. A kezelés során a gyermek speciális,
óvodaszerű körülmények között, tervszerűen fel-
épített foglalkoztatásban vesz részt, amely állapo-
tának, életkorának megfelelően összeállított cso-
portos és egyéni gyakorlatokból áll. A programok
számos magatartásterápiás elemet tartalmaznak a
feltűnőbb vagy zavaróbb megnyilvánulások kor-
rekciója céljából. így pl. az autonómia javítása
érdekében a pozitív kondicionálás módszerét al-
kalmazhatjuk. Az autonómia szintjének csekély
javulása is jelentős terhet vesz le a család válláról
(pl. öltözködés).
A fejlődési zavarokhoz társuló emocionális és
magatartási problémák kezelésében gyógyszeres
segítséget is igénybe vehetünk. A gyógyszer meg-
választásában a kezelendő tünet és nem a betegség
az irányadó. így pl. agresszivitás, indulati kontroll
hiány esetén neuroleptikus kezelés vagy lítium
adása jön szóba. Szorongásos állapotok kezelésére
benzodiazepineket adhatunk átmeneti jelleggel.
Epilepsziás szövődmény esetén természetesen
megfelelő antiepileptikus kezelést alkalmazunk.
Amennyiben neurológiai szövődmény is fennáll
(pl. spasztikus állapotok), ennek megfelelő gyógy-
módra (izomorelaxáns szerekre, valamint fiziote-
rápiás kezelésre) van szükség.
A fejlődési zavarok kezelésében a család
együttműködő részvétele nélkülözhetetlen. Ennek
érdekében a családdal gyakran kell konzultálni.
Esetenként családterápiás beavatkozás is szüksé-
ges.
a zavar még a fiatal életkorban megoldódik, más-
kor viszont átnyúlik a felnőtt évekre is. Ilyenkor
nem ritkán a tüneti kép is átalakul. Egyes esetek-
ben körülírt tünetcsoportok jelennek meg (pl. tic-
betegség), máskor a magatartás és az érzelmi élet
vagy a szubjektum átfogó zavarai (pl. szorongásos
Hiperkinetikus tünetcsoport
A hiperkinetikus kórképeket a figyelmi funkci-
ók primer zavara jellemzi. Már a jelfeldolgozás
első szintjén (jel-zaj elkülönítés) nehézségek mu-
tatkoznak. Ennek következtében az egyén nem
képes az irreleváns ingerekre nem reagálni, min-
den jelentéktelen esemény megragadja a figyel-
mét. Kitartóan nem tud egy dologra koncentrálni
(hipervigil, hipotenax, azaz hyperprosexiás figye-
lem). Ennek következménye, hogy emlékezete is
hiányos. A jel-zaj differenciálás nehézsége nem
csupán a percepció síkján nyilvánul meg. A válasz-
reakciók közötti választásban (a releváns és irrele-
váns cselekvés közötti döntésben) úgyszintén ne-
hézségei vannak. Következésképpen a gyermek
cselekedetei csapongóak, rendszertelenek, célsze-
rűtlenek, változékonyak. Hosszabb ideig nem tud
egy dologgal foglalkozni, harántötletek eltérítik
eredeti célképzetétől (perceptív figyelemzavar:
omissio, a cselekvési figyelem zavara: commissió).
A figyelemzavar központi jelentősége miatt
újabban ezt a kórképcsoportot figyelem-deficit
szindrómanak is nevezik. A figyelemzavar konk-
rétjelei:
- rövid figyelmi terjedelem,
- könnyű elterelhetőség,
- perszeveráció,
- befejezetlen dolgok,
- figyelmetlenség,
- koncentrációgyengeség,
- feledékenység,
- érdeklődés hiánya.
A primer figyelemzavar mellett a gyermeket
mozgásos nyugtalanság, impulzivitás, fegyelme-
zetlenség jellemzi. Motoros koordinációja több-
nyire hiányos. A mozgásos szertelenség balesetek
forrása lehet.
A hiperkinetikus gyermek nehezen illeszkedik
be az óvoda és iskola világába. Az órákon nem
képes nyugton maradni, zavarja a közösségi mun-
állapotok) bontakoznak ki. Az állapot kimenetele
a megfelelő kezeléstől, a környezettől is függ.
kát. Csapongó, tevékenységeit félbehagyja, sem-
mit nem fejez be. A szociális normákat gyakran
áthágja (pl. belevág mások beszédébe). Érzelmileg
többnyire labilis, dühkitörésekre hajlamos. A kör-
nyezet gyakran kirekeszti, ennek következtében
önértékelési zavarok alakulnak ki.
A hiperkinetikus tünetek többnyire a 6. életév
előtt kezdődnek, nem ritka azonban, hogy csak a
beiskolázás miatti fokozott követelmények hozzák
felszínre a problémákat. A tünetcsoport a felnőtt-
korra is átnyúlhat és esetenként valamilyen szemé-
lyiségzavar formáját ölti.
A hiperkinetikus zavarok és a magatartászava-
rok átfedik egymást. Amennyiben mindkét csoport
kritériumai megvannak, „ hiperkinetikus magatar-
tászavar" diagnózisát állíthatjuk fel.
Etiopatogenezis
A tünetcsoport oka ismeretlen. Genetikai ténye-
zők mellett szól, hogy egypetéjű ikrek konkordan-
ciája magasabb. Hiperkinetikus gyermekek vér
szerinti szülei körében a pszichiátriai megbetege-
dések gyakrabban fordulnak elő, mint a nevelőszü-
lők között. Az érintett gyermekek anamnézisében
gyakrabban találunk minimális agyi károsodásra
utaló adatokat. Specifikus összefüggést azonban
az agykárosodás és a hiperkinetikus tünetek között
nem sikerült igazolni.
Az EEG-kép gyakrabban mutat nem specifikus
eltéréseket a gyermek korának átlagához viszo-
nyítva.
PET-vizsgálattal csökkent vérátáramlást és
csökkent anyagcserét mutattak ki a frontális régi-
ókban. Ebből arra következtetnek, hogy a homlok-
lebenyeknek az alacsonyabb struktúrákra kifejtett
gátló hatása kevésbé érvényesül.
Bizonytalan a neurotranszmitterekkel való kap-
csolat. Triciklikus antidepresszív szerek, valamint
MAO-bénítók néha javulást eredményeznek.
Ugyancsak hatásos lehet a klonidin is (noradrenerg
agonista).
Pszichoszociális hatások szerepét igazolják
azok a vizsgálatok, amelyek szerint széthullott
családok gyermekeinél, intézeti neveltetés mellett
a hiperkinetikus zavar gyakrabban fordul elő.
Epidemiológia, prognózis
Az adatok többsége szerint a hiperkinetikus tü-
netcsoport az iskoláskorúak 2-5%-ánál fordul elő.
Fiúk körében háromszor gyakoribb.
Kedvező esetben a tünetek enyhülnek az életkor
előrehaladtával. A figyelemzavar azonban a ké-
sőbbi életkorra is megmaradhat. Más esetben a
gyermekkori tünetek felnőttkorra személyiségza-
var képét öltik. Előfordul, hogy a hiperkinetikus
problémák az évek során a magatartás általános
zavarába torkollanak.
Viselkedészavarok gyermek- és serdülőkorban
A „viselkedés" szót ezúttal szűkítő értelemben
használjuk (az angol „conduct" értelmében), s a
gyermek/ifjú „magaviseletére" utalunk. Viselke-
dészavarok esetén az életkornak általában megfe-
lelőtől eltérő, a környezet elvárásaival feltűnő
mértékben ütköző megnyilvánulásokról van szó.
A definícióhoz az alábbi általános kritériumok tar-
toznak:
- nem egyszeri, hanem tartós, rendszeresen
visszatérő viselkedésmódok,
- mások jogainak durva megsértése,
- agresszív, romboló, durva megnyilvánulások,
- morális kisiklások, mint pl. hazudozás, lopás,
iskolakerülés, elszökdösés stb.
Etiopatogenezis
Mindazok az ártalmak, amelyek akár pszicho-
lógiai, akár szomatikus jellegű vulnerabilitáshoz
vezetnek, elősegítik a viselkedészavarok kialaku-
lását is. A családi szocializációnak kiemelt jelen-
Terápiás szempontok
A központi idegrendszeri stimulánsok az esetek
kétharmadában enyhítik a tüneteket azáltal, hogy
javítják a jel-zaj differenciálás arányát. Ilyen szer
pl. a dextroamfetamin, a metilfenidát. Némi javu-
lást hozhatnak a triciklikus antidepresszív szerek.
Jó hatású a klonidin is, különösen, ha a kórkép
tic-szerű tünetekkel jár együtt.
A hiperkinetikus gyermekkel pszichoterápiásán
is foglalkozni kell. A pszichoterápia elsősorban az
érzelmi élet zavarainak a korrekciójára irányul.
Kívánatos, hogy a szülők is aktívan kapcsolódja-
nak be a kezelésbe. Többnyire szükség van a ne-
velői attitűdök módosítására. A hiperkinetikus
gyermek terápiája szempontjából nem kedvező a
túlzottan permisszív hozzáállás. Szerencsésebb,
ha a szülők meghatározott (nem túlzott) követel-
ményeket állítanak, és azokhoz következetesen
tartják magukat.
tőséget tulajdonítunk. Ezen belül megoszlanak a
nézetek. Egyesek a szülő-gyermek kapcsolatot
hangsúlyozzák, mások a nevelési szokásoknak
vagy egészében a családi légkörnek tulajdonítanak
szerepet. Kétségtelen, hogy a viselkedészavarok
sokkal gyakoribbak intézetben nevelt gyermekek-
nél, hányatott gyermekkor esetén, széthullott csa-
ládokban, alkoholista szülők gyermekeinél.
Epidemiológia
Az iskolás korosztály jelentős részénél tapasz-
talhatunk kisebb-nagyobb fokú viselkedészavart.
Súlyosabb esetek mintegy 10%-ban fordulnak elő.
Fiúk körében a zavarok mintegy 4-5-ször gyako-
ribbak. Meggyőző adatok támasztják alá, hogy a
viselkedészavarok száma növekszik.
Lefolyás, prognózis
Az állapot súlyossága és a körülmények függ-
vényében a problémák a felnőttkorra is átnyúlnak.
Többnyire valamilyen felnőttkori magatartászavar
(pl. antiszociális személyiség) bontakozik ki. A
fiatalkori zavarok legsúlyosabb szövődményeként
nemritkán valamilyen szenvedélybetegség, drog-
fogyasztó magatartás jelenik meg vagy a beteg
alkoholizálni kezd.
A viselkedészavarok emocionális problémák-
kal szövődhetnek. Esetenként hangulatzavar van
előtérben („<depresszív magatartászavar"), más-
kor inkább szorongás, kényszerek, fóbiák uralják
a képet, a fenti jellemzők mellett.
A viselkedészavarok egyes
körülírható formái
Családi körre korlátozódó
viselkedészavar
A bevezetőben leírt problémák döntően otthoni
környezetben jelentkeznek, és a gyermek családon
kívüli viselkedése és kapcsolatrendszere az elfo-
gadható kereteken belül marad. Otthoni körülmé-
nyek között lopás, hazudozás, destruktív viselke-
dés fordul elő leggyakrabban. Időnként szinte hi-
hetetlen különbség van az otthoni és a családon
kívüli magatartás között.
Kortárscsoportba nem
illeszkedő (nem szocializált)
viselkedészavar
A gyermek nem tud beilleszkedni, nincsenek
párkapcsolatai, barátai, a többiek elutasítják, kire-
kesztik, és ilyen módon izolálódik. Gyakran prob-
lémás a felnőttekkel való viszonya is. Viselkedé-
sére durvaság, kötekedési hajlam, erőszakosság,
destruktivitás jellemző.
Kortárscsoportba illeszkedő
(szocializált) viselkedészavar
Az előbbi viselkedésmódok ellenére a gyermek
a kortársi csoportba jól illeszkedik, baráti kapcso-
latai vannak, nem izolálódik. Gyakori, hogy devi-
áns csoporthoz csatlakozik.
Oppozíciós zavar
Kihívó, dacos, engedetlen, szembenálló maga-
tartás jellemzi, amely egyértelműen meghaladja a
korra jellemző mértéket. Túlmegy a serdülőre ál-
talában jellemző „önállósodó" magatartáson is,
amikor az én-azonosság kialakulása a felnőttre
mondott „nemmel" kezdődik. Oppozíciós zavar
esetén a gyermek továbbra is a felnőtt függésében
marad, csak ellenkező előjellel (ellenfüggőség,
Gegenabhángigkeit). A felnőtt-gyermek interak-
cióban a gyermek reagálása gyakran „nemmel"
kezdődik. Az oppozíciós zavarhoz azonban durva-
ság, destruktivitás nem társul, a gyermek mások
jogait tiszteletben tartja. Ennek ellenére a társaival
való kapcsolata sem megfelelő, mert társaival
szemben is kötözködő, szembenálló, vitatkozó.
Alacsony a frusztrációs tűrőképessége, gyakran
haragos, dühkitörései vannak, megsértődik.
A viselkedészavarok kezelése
Az esetek többségében a gyermek egyéni pszi-
choterápiás kezelése mellett családterápiára lenne
szükség. A gyakorlatban ez viszonylag ritkán va-
lósítható meg. Szélsőséges esetben javasolni lehet
a gyermeknek a családból való kiemelését (pl. le-
csúszott alkoholista szülők esetén). Az extrém ma-
gatartási megnyilvánulások (agresszivitás) gyógy-
szeres kezelése is megkísérelhető (neuroleptiku-
mok, karbamazepin). Mindez azonban csak meg-
felelő pszichés vezetés mellett lehet eredményes.
 Gyermekkorban kezdődő neurotikus zavarok
A fejlődés folyamatába ágyazódó neurotikus
zavarok nemegyszer a fejlődéssel együttjáró szél-
sőséges érzelmi, hangulati vagy magatartásbeli
hullámzásoknak tűnnek. Máskor azonban a zava-
rok a fiatalnak tartós szenvedést, környezetének
folyamatos gondot jelentenek. Akadályozzák az
iskolai előmenetelben, a tanulmányi eredmények
romlanak, a fiatal nem tudja azt nyújtani, amit
képességei alapján tőle elvárhatnának. A fejlődés
folyamatával való összefonódásból következik,
hogy a zavarok egy része az idő előrehaladtával
spontán oldódik.
A felnőttkori neurotikus állapotok nagy része
gyermek- és serdülőkorban is előfordul. Nem egy
felnőttkori neurózis már a fiatal életévekben kez-
dődik (1. a primer neurotikus fejlődéseket). Speci-
fikusan a gyermekkorra jellemző neurózisforma
lényegében csak a szeparációs szorongás és az
iskolafóbia szindrómája.
A gyermekkori neurózisok mégis számos sajá-
tosságot mutatnak. A tünetek időben változéko-
nyak, nagyobb mértékben függnek a szituációtól,
mint a felnőtt neurózisok (pl. egyes tünetek inkább
csak otthon, mások az otthontól távol jelentkez-
nek). A gyermekkori neurózisok gyakran csak né-
hány tünet formájában vagy akár monoszimptó-
más alakban jelennek meg.
Etiológia
A gyermekkori neurotikus zavarok okai elvileg
azonosak a felnőttkori zavarokéival. Az életkori
sajátságok miatt azonban a szülőkkel való kapcso-
lat, a családi élet meghatározó szerepet játszik.
Szeparációs szorongás
A tünetcsoport a szeretett személytől való elsza-
kadásnál természetes szorongás extrém, kóros for-
mája, mely túl gyakran, az életkornak nem megfe-
lelő mértékben lép fel. A gyermek állandóan ami-
att aggódik, hogy elveszíti a szeretett személyt.
Eseményeket képzel el, amelyekben az elszakadás
megvalósul, és ezek benne szorongást váltanak ki.
Fél iskolába menni (de nem az iskola miatt, mint
iskolafóbia esetén), mert erre az időre is elszakad
attól a személytől, akihez kóros mértékben kötő-
dik. Gyakran csak akkor fekszik le, ha az illető
mellette van, sőt a szeretett személy arra kény-
szerülhet, hogy gyermekével együtt feküdjön ágy-
ba. Gyakoriak a szeparációs rémálmok. Az esetle-
ges kényszerű eltávolodás szomatikus tüneteket
válthat ki (pl. az anyának el kell mennie, erre a
gyermek hányni kezd). Más esetben heves emo-
cionális állapot, sírás, szorongás követi a bizton-
ságot adó személytől való időleges eltávolodást.
Epidemiológia, etiopatogenezis
A tünetcsoport gyakoribb kisgyermekkorban,
iskoláskor előtt. Az iskoláskorúak körében az elő-
fordulás 3-4%-os. Nemek közötti különbséget
nem mutattak ki.
Szorongó szülők gyermekei maguk is szoron-
gásra hajlamosak. A szorongásos készség - jelen
ismereteink szerint - genetikailag is meghatáro-
zott. Pánikbetegségben szenvedő szülő gyerme-
keinél gyakoribb a szeparációs szorongás is. A szü-
lők és gyermekek közötti készségátadásban a ta-
nulás mechanizmusa is szerepet játszik. Túlzottan
aggódó, túlkényeztető szülők gyermekei körében
a szeparációs szorongás gyakrabban fordul elő. A
készség manifesztálásában különféle érzelmi
veszteséggel járó események játszhatnak szerepet
(pl. egy családtag halála).
Lefolyás, prognózis
A lefolyás a kezdeti időnek, a tünetek súlyossá-
gának függvénye. Ha a gyermek beiskolázható, a
tünetek egy idő után maguktól oldódnak. Egyes
adatok szerint a gyermekkori szeparációs szoron-
gás felnőttkorban agorafóbia képét öltheti. (Lé-
nyegében a szeparációs szorongás is agorafóbia: a
gyermek emocionális „tere" van fenyegetve.)
 Terápia
Leghatásosabb, ha az egyéni pszichoterápiát
családterápiával kombináljuk. Speciális deszenzi-
tizáló kezelés is szükségessé válhat. A program az
iskolafóbia kezeléséhez hasonlít. Súlyos esetben
átmenetileg intézeti elhelyezésre is szükség lehet.
Ugyancsak átmenetileg szorongáscsökkentő gyógy-
szereket is alkalmazhatunk.
Iskolafóbia
Lényegében a szeparációs szorongás egy válfa-
jaként értelmezhető, melyben a kóros szorongás az
iskolaszituációra vetül. Az iskolalátogatási kész-
ség egyéb zavarai nem fóbiás természetűek. Isko-
lai pszichotraumák, kudarcok is vezethetnek oda,
hogy a gyermek nem hajlandó iskolába menni.
Más esetben az iskolakerülés egyéb magatartásza-
var része vagy rossz társasághoz való csapódás
következménye.
Az iskolafóbia tünetei fokozatosan alakulnak
ki. Az iskolába indulási idő egyre inkább elhúzó-
dik. A hét elején a tünetek, szubjektív panaszok
súlyosabbak (fejfájás, hányinger, hányás). Kifejlő-
dött esetben súlyos emocionális zavarokat, szoron-
gást, hangulatzavarokat észlelünk.
Az iskolafóbia leggyakrabban a serdülőkor ele-
jén észlelhető. A különböző adatok szerint előfor-
dulása 1-8% közé tehető. Gyakoribb olyan csalá-
dokban, ahol a szülők túl aggályosak, túl gondos-
kodóak.
Az állapot kezelésében a pszichoterápiás mód-
szereknek kell elsőbbséget tulajdonítanunk. A szü-
lőkkel való rendszeres kapcsolat elengedhetetlen,
súlyosabb esetben családterápia is szükségessé válik.
Egyéb neurotikus zavarok
A fentieken kívüli neurotikus állapotok lénye-
gében azonosak a felnőttkori kórképekkel, magu-
kon viselve természetesen az életkorra jellemző
sajátosságokat.
Fóbiák
A viszonylag gyakori gyermekkori fóbiák
gyakran monoszimptómás, izolált félelmek. Spe-
ciális gyermekkori fóbiát csak akkor diagnosztizá-
lunk, ha a szokványos gyermekkori félelmek ex-
trém megnyilvánulásairól van szó (pl. állatoktól,
sötétségtől való félelem).
Ugyanez vonatkozik a szociális jellegű fóbiákra is.
Testvérféltékenység
Kistestvér születése az idősebb gyermeknél ál-
talában érzelmi problémákat jelent, amelyek az
esetek többségében spontán oldódnak. Az idősebb
gyermek néha olyan magatartást vesz fel, amely a
szülők (felnőttek) fokozott odafordulásának, törő-
désének megszerzésére irányul, és súlyos esetben
kórosnak minősíthető. Két változatot ismerünk.
a) A kistestvérrel szembeni magatartás teljes
érzelemmentességben, közömbösségben nyilvá-
nul meg. Súlyosabb esetben a kistestvért megüti,
különböző módokon bántja, a nála lévő tárgyakat
elveszi. Ennek következtében a szülők a kicsit nem
merik a nagyobb gyerekkel még rövid pillanatokra
sem egyedül hagyni.
b) A szülőkkel szembeni magatartás kerül elő-
térbe, mely különféle regressziós tünetekben nyil-
vánul meg (a már megszerzett szobatisztaság el-
vesztése, a kistestvér utánzása, ugyanolyan babus-
gatás kikövetelése, amelyben a kicsi részesül stb.).
A szülőkkel való állandó konfrontáció is a testvér-
féltékenységjele lehet.
A szociális kapcsolatteremtés
zavarai
Újabban különválasztják azokat a kapcsolatte-
remtési zavarokat, amelyek nem pervazív fejlődési
zavar résztünetei. A kapcsolatteremtési zavaroké
kóros formái többnyire a gyermekkori szocializá-
ció súlyos ártalmaira utalnak (hányatott gyermek-
kor, alkoholista szülők stb.).
Szelektív mutizmus
A szelektív mutizmus lényegében a beszédszi-
tuációhoz kötődő fóbia. Az egyébként is szoron-
gásra hajlamos gyermek bizonyos helyzetekben
nem beszél, más szituációkban a beszédfunkció
megtartott marad. A nyelvi készségekkel problé-
ma nincs, bár a legtöbbnél a beszédfejlődés enyhe
késése vagy egyéb zavara áll fenn A beszéd kor-
társak, barátok, a család körében zavartalan. Ide-
genek jelenlétében vagy az iskolában viszont a
gyermek nem beszél. Ilyenkor előfordul, hogy
gesztusokkal vagy töredékmondatokkal, szavak-
kal fejezi ki magát. Idegen nyelvű környezetben az
új nyelv használatát visszautasíthatja akkor is, ha
azt már jól érti.
A szelektív mutizmus gyakoriságát 3-8/10 000-
re becsülik.
A kórkép hátterében a beszédfejlődés enyhe
zavara többnyire kimutatható. E családokat túlzott
zártság, túlzott protektivitás jellemzi. A gyermek
személyiségére a fóbiásokra általában jellemző
szorongásosság nyomja rá bélyegét.
A zavar többnyire az 5-6. életév körül jelenik
meg, és szerencsés esetben viszonylag gyorsan
meg is szűnik. Máskor a tünetek 5-10 évig is
elhúzódnak, és ez esetben súlyos iskolai hátrá-
nyokkal kell számolnunk. A gyermek idegenben
extrém módon félénk és gátlásos, ugyanakkor ott-
hon különféle magatartási zavarok, dühkitörések
okozhatnak problémát.
Reaktív kötődési zavar
A gyakran már csecsemő-és kisgyermekkorban
jelentkező zavar lényege, hogy a gyermek a kör-
nyezettel való interakciót elutasítja, a gondosko-
dásra agresszióval válaszol. Az első tünet többnyi-
re a testi gyarapodás lelassulása, késése. A gyer-
mek inaktív, apátiás, nem nevet, a környezetre nem
reagál, boldogtalannak látszik. A későbbi életkor-
ban is az jellemzi, hogy a közeledésre nem reagál,
félrehúzúdik, a társasjátékokban negatív érzelme-
ket nyilvánít.
A pervazív fejlődési zavartól elkülöníti, hogy az
interakciókban a kölcsönösség megmarad, súlyo-
sabb kommunikációs zavar nincs, a magatartás
sztereotipizált formái hiányoznak.
A reaktív kötődési zavar többnyire súlyos neve-
lési-gondozási hibák következtében alakul ki. A
szülő nem gondoskodik a gyermek alapvető szük-
ségleteiről, nem bánik vele szeretettel. Súlyosabb
esetben a síró gyermeket megveri. A gondviselői
magatartás hiányosságai gyakoribbak mentálisan
retardált, alkoholista szülóícnél. Máskor a szülők
egyéb mentális betegsége van a háttérben. Kiskorú
szülők az átlagnál gyakrabban hanyagolják el
gyermekeiket. Nagyon rossz szociális viszonyok
közepette a reaktív kötődési zavar ugyancsak gya-
koribb. Nem ritka, hogy a gondoskodás hiánya a
gyermek biológiai létét veszélyezteti (alultáplált-
ság, kiszáradás stb.).
A gondoskodó magatartás legsúlyosabb torzu-
lásainak következményeivel elsősorban a gyer-
mekgyógyász, ill. a traumatológus találkozik
(„bántalmazott gyermek szindróma", battered
child syndrom). Intézetben nevelt gyermekek ese-
tén a gyakori gondozóváltás is reaktív kötődési
zavart idézhet elő.
A gyermek gyarapodása gyorsan újraindul, ha
a környezetből kiemelik, ha kórházba kerül. A
prognózis elsősorban attól függ, mennyi ideig áll-
nak fenn a kedvezőtlen körülmények. Súlyos eset-
ben az elhanyagolás a gyermek halálához vezethet.
A fizikai állapot rendeződése mellett az emocioná-
lis sérülések következményei tartósan fennmarad-
nak.
A fizikai állapot kezelésén túlmenően a család-
dal való tanácsadói-terápiás foglalkozás elenged-
hetetlen. Amennyiben kedvező változásokat nem
sikerül elérni, úgy a gyermeknek a családból való
tartós kiemelését kell javasolnunk.
Korlátlan kötődési zavar
A gyermek fokozott kötődési igénye nem sze-
lektív, mindenkivel szemben megnyilvánul. En-
nek következtében a tapadósság benyomását kelti,
ami idegenek számára kellemetlen. Más esetben a
gyermek minden igyekezete arra irányul, hogy a
környezet figyelmét magára irányítsa. E magatar-
tás következtében a kapcsolatok felszínesek, „ba-
rátságok" nem alakulnak ki. A tünetcsoport általá-
ban a 2 éves kor körül jelentkezik és a gyermekkor
vége felé többnyire megszűnik.
A zavar elsősorban olyan gyermekekre jellem-
ző, akiknek nincs módja tartós kapcsolatokra (az
„attachment behaviour" frusztrációja). Ilyen pl. az
állami gondozás, a hányatott gyermekkor vagy az
elvált szülők gyermekeinek helyzete, akik hol az
egyik, hol a másik családban hányódnak). A tüne-
tek alakulása elsősorban a körülmények függvé-
nye. A feltűnő megnyilvánulások elmúltával is
megmaradhat a tartós, mély kötődésekre való kép-
telenség, ami később a párkapcsolatok nehézsége-
iben nyilvánul meg. Az ilyen felnőttkori állapoto-
kat korábban „affektus nélküli pszichopátiának" is
nevezték.
Tic-zavarok
Olyan betegségeket sorolunk ide, melyekre a tic
valamilyen primer formája jellemző, nem pedig
ennek valamely más betegségekhez való társulása.
A tic a hiperkinézisek egy formája: ismétlődő,
gyors, sztereotip, nem ritmusos, nem célszerű
mozgás. Leggyakrabban a szem és száj körüli iz-
mokban, ritkábban a nyak, a váll és a kar izmaiban
lép fel. Motoros és vokális, egyszerű és komplex
tic-zavarokat különítünk el. Főbb megjelenési for-
mák:
- egyszerű motoros tic: pislogás, grimaszolás, a
nyak hajlítgatása, a váll emelgetése,
- egyszerű vokális tic: torokköszörülés, orrszí-
vás, „kaffogás" stb.,
- komplex motoros tic: a beteg önmagát ütögeti,
szökdécsel, tárgyakat szagolgat, tapogat,
obszcén mozdulatokat végez (copropraxia),
- komplex vokális tic\ szó vagy mondatok ismé-
telgetése (amelyek nem tartoznak a beszéd
aktuális témájához), saját szavainak ismétel-
getése (palilalia), mások szavainak ismételge-
tése (echolalia), obszcén szavak mondogatása
(coprolalia).
A tic megjelenése akaratlagosan, a figyelem
koncentrálásával késleltethető, egészében azon-
ban nem áll az akarat befolyása alatt. Alvás közben
a hiperkinézisek szünetelnek, stressz hatására fo-
kozódnak.
A tic enyhe formái mindennaposak, gyerme-
keknél 10-20%-ban átmenetilegelőfordulhatnak.
A súlyos formák viszont az életvitelben komoly
nehézséget jelentenek. A gyermek a nemegyszer
furcsa, bizarr mozgások miatt társai körében gúny
tárgya, visszahúzódóvá válik, önképe negatív irány-
ba torzul.
A kötődési zavar kezelésében legfontosabb a
megfelelő környezet biztosítása. Intézeti nevelés
esetén családias környezet felel meg leginkább a
szocializáció követelményeinek. Serdülő- és idő-
sebb korban csoportpszichoterápiás kezeléstől
várhatunk javulást.
Enyhébb esetben a mozgások izoláltan jelent-
keznek. Súlyosabb állapotban tömeges hiperkiné-
zisek jelennek meg. A tic-betegség gyakran kény-
szeres személyiségjegyekkel társul. Gyakoriak az
egyéb érzelmi és magatartási zavarok vagy lega-
lábbis feltűnő vonások.
Etiopatogenezis
Számos adat szól amellett, hogy e kórképek
megjelenésében genetikai hatásoknak is szerepük
van. Családon belüli halmozódást többen leírtak.
Egypetéjű ikrek konkordanciája magasabb, mint
kétpetéjűeké vagy testvéreké. Gilles de la Touret-
te-betegségben autoszomális domináns öröklés-
menet tételezhető fel. Genetikai kapcsolat van a
tic-betegségek és a kényszeres személyiségvoná-
sok, ill. kényszerbetegségek között. A két tünet-
csoport gyakran együttjár. Genetikai kapcsolatot
mutattak ki a hiperkinetikus zavarok és a la Tou-
rette-betegség között is.
Részben terápiás, részben kísérletes adatok
amellett szólnak, hogy e betegségekben a bazális
ganglionok dopaminerg rendszereinek túlműkö-
dése áll fenn. Dopaminerg-gátló szerek (neurolep-
tikumok) az esetek jelentős részében enyhítik a
tüneteket. Dopaminerg-agonisták (pl. bromokrip-
tin, metilfenidát) ezzel szemben a tüneti kép sú-
lyosbodását okozzák.
Tic-szerű hiperkinézisek számos neurológiai
megbetegedésben is előfordulnak. Encephalitis
bevezető tüneteként gyakran myoclonusok vagy
tic-ek jelennek meg. Wilson-kórban is előfor-
dulnak. A Huntington-betegségben jelentkező hi-
perkinézisek között tic-ek is megjelenhetnek.
Szerves oldószerekkel való tartós visszaélés vagy
a krónikus neuroleptikus kezelés következménye-
ként (tardív diszkinézia) tic-szeru hiperkinézisek
ugyancsak felléphetnek.
A tic-zavarokat lényegében azok súlyossága
szerint osztályozzuk.
Átmeneti tic-zavar
Leggyakrabban 4-5 éves korban fordul elő és
nem tart egy évnél tovább. Szemhunyorításban, gri-
maszolásban, fejrángások formájában jelenik meg.
Az átmeneti tic-zavarok kialakulásában az után-
zásnak is szerepe lehet. Többször megfigyelték,
hogy diákok egymás mozdulatait, szokásait „elta-
nulják", a tanár esetleges tic-jeit leutánozzák.
Krónikus tic
A vagy motoros, vagy vokális tic-ek (együtte-
sen ritkán fordul elő) egy évnél hosszabb ideig is
fennállnak.
Gilles de la Tourette-szindróma
A szerző 1885-ben írta le a róla elnevezett tü-
netcsoportot. A klinikai képet többszörös motoros
és vokális tic-ek jellemzik. A tünetek naponta
többször jelentkeznek, és az állapot évekig elhú-
zódik. A kezdetben egyszerűbb motoros tic-ekhez
később vokális tünetek társulnak. A beteg kirob-
banó, morgó hangokat hallat, torkát köszörülgeti.
Később obszcén szavakat és kifejezéseket ismétel-
Sztereotip mozgászavarok
Nem célszerű, nem funkcionális, de ritmusos és
sztereotip mozgásokat sorolunk ebbe a csoportba,
melyek nem neurológiai megbetegedés következ-
ményei. Többnyire állandó jellegű mozgássorról
van szó, mint pl. a fejnek kemény tárgyakhoz való
ütögetése, a törzs ringatása. az ujjak tördelése,
körömrágás. A mozgássor kisebb-nagyobb szüne-
tekkel újra meg újra visszatér. Előfordul, hogy a
get. Mindezekhez copropraxia társulhat. A hiper-
kinézisek a fejtől disztális irányban terjedve vál-
nak tömegesebbé. A képet kényszeres személyi-
ségvonások, obszesszív, intruzív (tolakodó) gon-
dolatok tarkítják.
Lefolyás, prognózis
A betegség idült lefolyású, súlyosbodó, majd
javuló periódusokkal. A tünetek a felnőttkorra is
áthúzódnak. Az idő függvényében a tüneti kép
átalakulhat: egyes tünetek elmaradnak és újak je-
lennek meg. A betegség súlyos formája életvitel-
beli nehézségeket okoz. Érzelmi problémák, gyak-
ran hangulatzavarok, öngyilkossági kísérletek tár-
sulhatnak az állapothoz. Enyhébb esetben az élet-
vitel viszonylag harmonikus lehet a meglévő tüne-
tek ellenére is.
A tünetcsoport élethossz-prevalenciáját4-10/10 000
közöttire becsülik. Fiúk körében háromszor gya-
koribb, mint lányoknál.
Terápia
Az esetek jelentős részében eredményeket érhe-
tünk el Di-receptor-antagonista szerekkel. Más
esetben szelektív adrenerg-agonista (klonidin) vá-
lik be.
A gyógyszerek mellett szükség van pszichote-
rápiás kezelésre is, különösen, ha kísérő személyi-
ségzavar, depresszió is fennáll. Izolált mozgás-
zavarok (pl. blepharospasmus) esetén speciális be-
haviour-terápiás technikát alkalmazhatunk (nega-
tív tréning).
Enyhébb esetek kezelésére nincs szükség.
mozgások következtében a gyermek sérüléseket
ejt magán. A zavarok leggyakrabban a 6-12 hóna-
pos kor közötti időben lépnek fel. A körömrágás
későbbi, 10-12 éves korban kezdődhet.
A sztereotip mozgászavarok oka ismeretlen. A
tüneteket feszültség, frusztráció, unalom fokoz-
hatja. Feltételezik, hogy a dopaminerg rendszer
túlérzékenysége itt is szerepet játszik.
 A sztereotip mozgászavarok többsége jóindula-
tú állapot. Amennyiben mentális retardáció is
fennáll, a zavarok állandósulhatnak, egyébként az
esetek nagy részében spontán oldódnak.
Az ürítési funkciók zavarai
A széklet- és vizeletürítés kontrolljának olyan
zavarait tárgyaljuk itt, amelyeknem belszervi vagy
neurológiai megbetegedés, vagy fejlődési rendel-
lenesség következményei.
Az ürítés kontrollja a 2. életév körül alakul ki,
azonban rendkívül nagy variabilitást mutat. Ezért
a címben megfogalmazott tünetcsoportokat a 4.
életév előtt nem is diagnosztizáljuk. A zavar létre-
jöhet másodlagosan, vagyis egy már kialakult
kontrollfunkció újra elvész, vagy elsődlegesen,
amikor a gyermek vizeletét és székletét a 4-5.
életév után sem tudja szabályozni.
Az ürítés zavaraihoz a környezet reakcióinak
függvényében érzelmi problémák társulhatnak.
Más esetben nyilvánvaló, hogy az enuresis vagy
encopresis valamely érzelmi probléma megnyilvá-
nulása (pl. testvérféltékenység).
Enuresis
A bevizelés a 4-5. életév után is megmarad
vagy újra visszatér, és a hét több napján is előfor-
dul. Betegségként akkor diagnosztizáljuk, ha lega-
lább három hónapon keresztül fennáll. Többnyire
éjszakai tünet (enuresis nocturna), ritkábban for-
dul elő a nappali bevizelés (enuresis diurna).
Etiopatogenezis
Egyes adatok szerint a betegség hátterében ge-
netikai komponens is feltételezhető. Legalábbis
erre utal, hogy elsőfokú rokonok körében a tünet-
csoport gyakrabban fordul elő, és egypetéjű ikrek
körében a konkordancia magasabb. Egyes vizsgá-
latok szerint az enuretikus gyermekek hólyagja
már kisebb feszülés hatására is ürítéssel reagál.
Esetenként elengedhetetlen gyógyszeres keze-
lés. Neuroleptikumok, sőt antidepresszív szerek is
hatásosnak bizonyultak. Egyes esetekben család-
terápiás intervencióra is szükség van.
Bizonyos esetekben egyértelmű, máskor bi-
zonytalan, hogy a tünetek hátterében emocionális
problémák állnak. Szerepet játszhat a szobatiszta-
ságra való nevelés mikéntje is. Amennyiben a szü-
lők túlzott figyelmet fordítanak az ürítési funkci-
ókra, a gyermek a széklet- és vizeletürítés segítsé-
gével a környezet feletti kontrollra tehet szert és
érzelmi pótkielégüléshezjut. Amennyiben érzelmi
frusztrációt él át, azonnal az ürítési kontroll „fel-
adásával" reagál.
Az enuretikus gyermekek mintegy 20%-a
egyéb pszichés zavarban is szenved.
Epidemiológia
A 7 éves fiúk 6,7%-a, a lányok 3,3%-a hetente
legalább egy alkalommal bevizel. A 10. életév
felett a gyakoriság már 3% alatt van. Éjszakai
bevizelés elvétve még felnőttek körében is előfor-
dul.
Prognózis, terápia
Az esetek többsége az idők folyamán spontán
megoldódik. Kedvezőtlen környezeti feltételek
mellett azonban a tünet negatív önkép kialakulásá-
hoz vezethet, aminek felnőttkorra is kiható követ-
kezményei vannak.
A kezelés során legfontosabb a szülőkkel való
foglalkozás. Gyakori, hogy az enuretikus gyer-
meket büntetéssel próbálják „jobb belátásra" bírni.
A szülők felvilágosításával meg kell kísérelnünk
magatartásuk módosítását: ne a bevizelést büntes-
sék, hanem a száraz éjszakákat „jutalmazzák".
Célszerű, ha a szülők naplót vezetnek a bevizelé-
sekről, valamint a gyermek életének fontosabb
eseményeiről.
 Ma már ritkán alkalmazzák a kondicionálás éb-
resztéses módszerét. A gyermek ágyába fémhuzal-
lal átszőtt betétet helyeznek, amely a legkisebb
nedvességre egy csengő áramkörét zárja és a gyer-
meket felébreszti. A hólyag feszüléséhez, a záró-
izom megnyílásához ilyen módon felébredés kon-
dicionálódik.
Az enuresis kezelésében kiterjedten használnak
triciklikus antidepresszív szereket. A hatásmecha-
nizmus nem teljesen ismert. Az esetek mintegy
30%-ában tünetmentességet, máskor jelentős ja-
vulást lehet elérni.
Encopresis
Székletürítés történik szociálisan el nem foga-
dott helyzetben. Esetenként az ürítési kontroll za-
varáról van szó, máskor a szociális normakövetel-
mények elutasításáról. A tünet hátterében a széklet
visszatartása is szerepet játszhat, amikor is a visz-
szatartott béltartalom robbanásszerűen ürül ki. A
diagnózis felállításának kritériuma, hogy három
hónapon keresztül legalább havonta egyszer elő-
forduljon. A klinikai vizsgálat során ki kell zárni a
Hirschprung-betegséget, az anus és a rectum eset-
leges egyéb rendellenességeit.
Etiopatogenezis
Az esetek többségében a szobatisztasággal kap-
csolatos szülői magatartás, túlzott követelmények,
a székletürítéssel kapcsolatos dresszúra áll a tüne-
tek hátterében. Előfordul, hogy a székletürítés az
anya számára mintegy szimbolikus „ajándék",
Csecsemő- és gyermekkori táplálkozási zavarok
A táplálékfelvétel minőségileg kóros vagy
mennyisége meghaladja a normális mértéket. Mind-
ezek következtében a gyermek súlygyarapodása
megáll, esetleg súlyt veszít.
A gyakran serdülőkorban induló anorexia ner-
vosa, valamint a bulimia és az elhízás tünetcso-
portját az Evési zavarok c. 16. fejezetben külön
tárgyaljuk.
amelyet a gyermek a szembenállás jeleként visz-
szatart. Nemegyszer szinte küzdelem folyik a szü-
lő és a gyermek között a záróizom feletti kontroll
megszerzéséért. A szülő látszólag túlzottan is gon-
doskodó magatartása mögött gyakran a gyermek
érzelmi elutasítását lehet feltárni.
A széklet krónikus visszatartása másodlagosan
a rectum kitágulásához, a feszülés iránti érzékeny-
ségének csökkenéséhez vezet. A rectum állandóan
tele van beszáradt bélsárral, amely felett híg szék-
let ürül (pszichogén megacolon).
Epidemiológia
A gyermekek 99%-ánál a székürítés kontrollja
5 éves korra teljessé válik. 7-8 éves korban a tünet
mintegy másfél százalékban fordul elő, és fiúknál
háromszor gyakoribb.
Prognózis, terápia
Az esetek nagy részében a probléma a serdülő-
kor táján megoldódik. A társuló magatartási zava-
rok lefolyása azok természetétől függ (pl. az ön-
képzavarok felnőttkorra is megmaradhatnak). A
prognózis, mint ahogy a tünet keletkezése is, a
szülői magatartás függvénye.
A kezelés során a legfontosabb a megfelelő
légkör kialakítása. A büntető jellegű szülői maga-
tartás korrekciójára kell törekednünk. Elsősorban
pozitív megerősítésen alapuló módszereket java-
solunk. Gyakran a szülővel való foglalkozás a
terápia lényegi része.
Pica
A pica nem-élelmiszerek rendszeres fogyasztá-
sát jelenti. A tünet gyakran autizmus vagy mentális
retardáció része, máskor önállóan jelenik meg.
Másfél éves korig előfordul, hogy a kisded a
keze ügyébe kerülő dolgokat lenyeli. A gyermek-
kori pica leggyakrabban 12-24 hónapos kor között
lép fel, és az evés tárgya annak is függvénye, mi
van elérhető közelben (festék, haj, ruhadarab, pa-
pír, zsineg, piszok, állati ürülék, saját széklet, kö-
vek stb.). Az esetleges szövődmények attól függ-
nek, mit nyelt le a gyermek.
Etiopatogenezis
Egyes elképzelések szerint a pica valamely táp-
lálkozási hiányt pótol (cink-, vashiány). Más néze-
tek szerint a gyermek a szülői elhanyagolást orális
kielégüléssel kompenzálja.
A tünet 1-6 éves kor között nem ritka. Egyes
felmérések szerint enyhébb foka mintegy 10%-os
gyakorisággal fordul elő, mindkét nemnél egyfor-
mán.
Prognózis, terápia
A tünet az életkor előrehaladásával megszűnik.
(A felnőttkori pica ritka esetei nem a gyermekkori
tünet túléléseként jönnek létre.) Mentális retardá-
ció esetén a tünet állandósulhat.
Amennyiben kezelésre van szükség, elsősorban
tanácsadással, megfelelő szülői magatartás kiala-
kításával segíthetünk.
19. fejezet
Oligofréniák (mentális retardáció)

Történeti adatok
Etiopatogenezis
Genetikai ártalmak
Kromoszómarendellenességek
Down-kór
Törékeny X szindróma
Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek
Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek
Veleszületett anyagcsere-anomáliák
Fenilketonúria
Neurokután szindrómák
Egyéb anyagcserezavarok
Prenatális ártalmak
Fertőzések
Toxikus ártalmak
Magzati alkohol-szindróma
Kábítószer-függőség és terhesség
Terhességi szövődmények
Perinatális ártalmak
Gyermekkori betegségek
Pszichoszociális ártalmak
Epidemiológiai adatok
A mentális retardáció megjelenési formái
Enyhe mentális retardáció
Közepes mentális retardáció
Súlyos mentális retardáció
Igen súlyos mentális retardáció
Diagnosztika
Differenciáldiagnosztika
Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén
Kórlefolyás és terápia
 Lényegében az előző fejezet folytatásáról van
szó, hiszen az intellektuális képességek károsodá-
sa a fejlődésbe ágyazott globális zavar. Mivel
azonban gyakorlati jelentősége rendkívül nagy,
külön fejezetben tárgyaljuk, követve a tankönyvek
hagyományait is.
Oligofréniának nevezzük az értelmi fejlődés
megrekedését vagy az életkor átlagától való jelen-
tős elmaradását, amely már a 18. életév előtt egyér-
telmű és együttjár a szociális készségek fejletlen-
ségével. Az intelligenciahányados 70 alatti. Az
állapot nem valamely demenciával járó idegrend-
szeri degeneratív megbetegedés vagy agyi sérülés
következménye, hanem elmarad vagy megreked
az intelligencia fejlődése. Az értelmi szint egyes
Történeti adatok
Az „oligofrénia" elnevezés (oligos: kevés,
phrenos: elme) az európai pszichiátriai szóhaszná-
latban terjedt el. Az angolszász országokban in-
kább a „mentális retardáció" megjelölés használa-
tos, és egyre inkább ez utóbbi válik általánossá. A
BNO-IO és a DSM-IV is ezt a kifejezést használja.
A magyar köznyelvben a „gyengeelméjűség" szó
is előfordul.
A gyengeelméjűség önmagában nem pszichiát-
riai betegség. A tradicionális társadalmakban min-
den közösségnek megvoltak a maga fogyatékosai,
Etiopatogenezis
Mentális retardáció lehet a következménye
minden olyan behatásnak, amely az agy normális
fejlődését megzavarja. Az oki tényezőket az aláb-
biakban csoportosítjuk:
- genetikai okok,
a) ismert kromoszómarendellenességek
b) veleszületett anyagcsere-anomáliák,
- prenatális károsodások,
- perinatális károsodások (koraszülöttség is),
részfunkcióiban jelentős egyenetlenségek lehet-
nek. Bizonyos készségek hiánya fel sem tűnik, míg
másokban az elmaradás súlyosabb lehet. Az intel-
ligenciateszteken túl a diagnózis felállításában a
szociális beilleszkedés, az iskolai előmenetel és
magatartás területéről származó adatoknak is je-
lentősége van.
A mentális retardáció ezen túlmenően más
pszichiátriai állapotok szempontjából kockázati té-
nyező. Oligofrének körében a pszichiátriai zavarok
háromszor-négyszer gyakrabban fordulnak elő. A
pszichiátriai kórképek tünettana annál „szegénye-
sebb", minél súlyosabb az értelmi szint elmaradá-
sa. A mentális retardáció az egyik legsúlyosabb
szociális-egészségügyi teher a társadalomban.
ahol életfeltételeket biztosítottak a „falu bolond-
jai" számára is. A családok megtartó ereje is na-
gyobb volt a hagyományos közösségekben. Az
ipari civilizáció társadalmaiban az egyénnel szem-
ben magasabbak a követelmények. így a mentáli-
san károsodottak kihullanak a „versenyből". Lét-
feltételeik biziosítása, társadalmi beilleszkedésük,
habilitációjuk és rehabilitációjuk külön intézmé-
nyek feladatává válik.
A máig legismertebb oligofréniaformát Lang-
don Down 1886-ban írta le (Down-kór).
- betegségek, hiányállapotok, toxikus ártalmak,
- szociális és kulturális tényezők.
Minél koraibb az agyat ért károsodás, annál
súlyosabbak a következmények. A gyengeelméjű-
ség eseteinek mintegy kétharmadában az oki té-
nyezőfelderíthető. Az esetek egyharmada ma még
ismeretlen eredetűnek minősül. A kutatások előre-
haladtával ez az arány természetesen csökken. Mi-
nél súlyosabb a retardáció, annál valószínűbb,
hogy oka is ismertté válik. Az enyhe oligofréniák
mintegy felénél nem derül ki, mi vezetett a mentá-
lis képességek elmaradására.
A gyengeelméjűség kialakulása során a bioló-
giai és pszichoszociális tényezők egymással inter-
akcióban vannak. Erre utal, hogy szociokulturáli-
san hátrányos rétegek körében a mentális retardá-
ció gyakoribb.
Genetikai ártalmak
Kromoszómarendellenességek
Számos autoszomális és szex kromoszómához
kötött retardációforma ismeretes.
Down-kór
Más néven „mongoloid idiotizmus" vagy „mon-
gol kór" elnevezés onnan származik, hogy az érin-
tettre jellemzőek a ferde vágású szemek, a szem-
héj redők és a lapos orr.
Ma már ismeretes, hogy a Down-kórt kromo-
szómarendellenességek idézik elő. Ezek három
típusa:
1. A 21. kromoszóma tríszómiája (vagyis a
Down-kóros 47 kromoszómával rendelkezik). Ez
a leggyakoribb forma.
2. Mozaicizmus (a normál sejtek mellett triszó-
iniás sejtek is előfordulnak, mivel a sejtosztódás
zavara csak a megtermékenyülés utáni időszakban
következik be).
3. Kromoszómatranszlokáció, amikor is két
kromoszóma összeolvad (többnyire a 15. és a 21.).
A Down-kór valószínűségét növeli, ha az anya
idős (valószínűleg az apa kora is számít), valamint
az anya röntgensugár-ártalma. 32 évesnél idősebb
nőknél minden 100. szülésből egy gyermek Down-
kóros. Ha a szülőknél tünetmentesen transzlokáció
áll fenn (45 kromoszóma), a Down-kór valószínű-
ségejóval nagyobb (három szülésből egy).
A Down-kóros gyermekek intelligenciaövezete
általában 50 alatt van, és a többség a közepes vagy
a súlyos kategóriába tartozik. A fejlődésbeli elma-
radás már a 6. hónap után feltűnik, és a korosztály-
hoz viszonyítva az életkor növekedésével egyre
fokozódik. A diagnózist megkönnyítik a testi tü-
netek: általános hipotónia, a ferde szemredő, kis,
lapos koponya, széles, vastag kezek, a kisujjak
befelé görbülése. A Moro-reflex gyenge vagy hi-
ányzik.
Down-szindróma fennállása esetén a várható
életkor 12 év körül van. Ritkán élnek 40 évnél
tovább.
Patológiai vizsgálattal az Alzheimer-kórra is
jellemző „szenilis" plakkokat és neurofibrilláris
orsókat találhatunk.
Törékeny X szindróma
A genetikailag meghatározott retardációk má-
sodik leggyakoribb formája az X-kromoszómán föl-
lehető fragilis lokuszra vezethető vissza (Xq27.3).
Jellemző a hosszú koponya, nagy fülek, rövid
test, túlzottan hajlékony ízületek, pubertás után
nagyméretű herék.
Az intelligenciaövezet az enyhétől a súlyos re-
tardációig teijedhet. A képet figyelemzavar, tanu-
lási problémák, autizmus színezheti.
Gyakorisága 1:1000 férfiaknál, 1:2000 nőknél.
Egyéb
szexkromoszóma-rendellenességek
A szám feletti X-kromoszómák nők esetén
( X X X , X X X X ) általában mentális retardációt
okoznak. Az érintett lánygyermeknél egyébként
feltűnő sajátság nincs. A Turner-szindróma
(XO) és a Klinefelter-szindróma ( X X Y ) eseten-
ként mentális retardációval jár együtt, de nem fel-
tétlenül. A Klinefelter-szindróma ritka változatai
( X X Y Y és X X X Y ) azonban már többnyire retar-
dációval együtt fordulnak elő.
Egyéb autoszomális
kromoszómarendellenességek
A Prader-Willi-szindrómaa 15-ös kromoszó-
ma károsodása, gyakran elhízással, alacsonynö-
véssel, rövid végtagokkal jár. Többnyire magatar-
tási rendellenességekkel együtt fordul elő.
 A „cat-cry" (crie-du-chat, macskajaj) szind-
róma esetén az 5. kromoszóma egyes részei hiá-
nyoznak. Általában súlyos retardáció áll fenn. Tes-
tileg microcephalia, alacsonyan álló fülek, ferde
szemek jellemzik. A felső állkapocs nem fejlődik
ki kellő méretűre (emiatt sajátos hanghordozás
jellemzi).
A szakirodalom legalább 40 féle, nagy valószí-
nűséggel ugyancsak kromoszoinális aberrációra
visszavezethető tünetcsoportot ismer. Ezek az ál-
lapotok ritkán fordulnak elő a gyakorlatban.
Veleszületett
anyagcsere-anomáliák
Egy vagy több enzim genetikailag meghatáro-
zott hiánya az anyagcsere-folyamatokban zavart
okoz, aminek következtében az idegrendszer fej-
lődése is károsodik.
Fenilketonúria
Recesszív autoszomális öröklésmenetet mutat.
10-15 000 szülésre esik egy (írek és skótok köré-
ben gyakoribb). A fenilalanin-hidroxiláz enzim
hiánya következtében a fenilalanin nem alakul át
paratirozinná.
Klinikailag többnyire súlyos retardáció áll fenn,
viselkedési zavarokkal (dühkitörések, hiperkativi-
tás, kiszámíthatatlanság). A kommunikációképes-
ség is nagy fokban károsodik.
A betegség a vizelet-fenilpiroszőlősav kimuta-
tásával korán diagnosztizálható. Ma már megbíz-
hatóbb módszert használnak a vér fenilalaninszint-
jének meghatározására.
Alapvető a korai diagnózis, emiatt a szűrővizs-
gálatot az újszülötteknél általában elvégzik.
Amennyiben a fenilalaninszegény diétával való
táplálás a 6. hónapot megelőzően elkezdődik, a
retardáció kialakulását nagymértékben sikerül
megakadályozni vagy legalábbis mérsékelni. A
diétás kezelés akkor is javítja a magatartási zava-
rokat, ha nem sikerül a retardáció meggátlása. A
szülőknél és testvéreknél elvégzett fenilalanintole-
rancia-próba jelentős segítséget nyújthat a geneti-
kai tanácsadásban.
Neurokután szindrómák
Az idegrendszeri fejlődési rendellenességek és
degeneratív elváltozások mellett különféle jelleg-
zetes bőrtünetek könnyítik meg a diagnózis felál-
lítását.
Recklinghausen-kórban (neurifibromatosis)
testszerte neurofibrómák keletkeznek a bőrön, ká-
véfoltszerű elszíneződésekkel. Általában enyhe
mentális retardáció kíséri. A betegség domináns
öröklésmenetet mutat.
A sclerosis tuberosa (Pringle-kór) bőrtünete
az adenoma sebaceum. Epilepsziás rohamok gya-
koriak. Pszichomotoros retardáció, autizmus is ki-
alakulhat.
Egyéb anyagcserezavarok
Több tucat anomáliát ismer a szakirodalom (pl.
a lipidanyagcsere, a szénhidrát-anyagcsere, a réz-
anyagcsere zavarait, 1. a gyermekgyógyászati tan-
könyveket). E kórképek többnyire súlyos mentális
károsodással járnak együtt, és a betegek jelentős
része nem éri meg a felnőttkort. Egyes kórképek
diétásán kezelhetők.
Prenatális ártalmak
A terhesség alatt az anyát ért ártalmak jelentős
része károsítja a magzat idegrendszerének fejlődé-
sét, aminek következménye mentális retardáció
lehet. Az ártalmak lehetnek fertőzések, toxikus
behatások, hiányállapotok (vitamin, jód) vagy a
terhességgel együttjáró esetleges komplikációk.
Vitatott kérdés, hogy a terhesség alatt az anyát ért
pszichotraumák befolyásolják-e a magzat fejlődé-
sét. Kétségtelen, hogy a terhesség közben fellépő
pszichiátriai betegségek (depressziók, szkizofré-
niák, szorongásos zavarok) a magzat fejlődési és
érési esélyeit rontják. E betegségek alatt gyakorib-
bak a terhességi komplikációk, a koraszülés, a
vetélés.
Fertőzések
A terhesség alatti rubeolafertőzés számos fejlő-
dési rendellenesség forrása, köztük mentális retar-
 dáció is lehet a következmény. Minél koraibb idő-
szakban következik be a fertőzés, annál nagyobb
a magzati ártalom valószínűsége (az első trimesz-
terben a magzatok 15%-a károsodik). Az ártalom
védőo 1 tássa 1 mege I őzhető.
Ma már ritkaságszámba megy a veleszületett
szifilisz, amely többnyire mentális retardációval
jár együtt.
A toxoplazmózis az anyáról áttevődhet a mag-
zatra, idegrendszeri fejlődési zavarokat okozva.
A herpes simplex vírus megfertőzheti a magza-
tot is, microcephalia, mentális retardáció lehet a
következmény.
AIDS-fertőzött anyák magzata gyakran halva
születik vagy abortusz következik be. Más esetben
a fertőzött újszülött encephalopathiás, retardált
lesz. Epilepsziás rohamok tarkíthatják a képet. A
gyermek ritkán él egy-két évnél tovább.
Toxikus ártalmak
Gyakorlatilag az alkoholizmus és a kábítósze-
rek következményeivel kell számolnunk.
Magzati alkohol-szindróma
A mentális retardáció egyik leggyakoribb oka
az anya italozása. A kérdést részletesen a szenve-
délybetegségeknél, a 9. fejezetben tárgyaltuk.
Kábítószer-függőség és terhesség
Opiátfüggő anyák magzatainál microcephalia
alakulhat ki. A magzatnál megvonási tünetek lép-
hetnek fel a születés után (ingerlékenység, hiper-
tónia, hányás, abnormális alvásminta, jellegzetes
magas hangú sírás). A megvonási szindróma ke-
zelés nélkül életveszélyes.
Kokainfüggők magzatai alacsony súlyúak, ko-
raszülöttek, rosszul táplálhatóak.
Kevés ismeretünk van az egyéb kábítószerek
használatával kapcsolatban. Nyilvánvaló, hogy a
szerves oldószerek a magzati idegrendszert ugyan-
úgy károsítják, mint az anyáét. Figyelembe véve,
hogy fejlődő idegrendszerről van szó, a következ-
mények sokkal súlyosabbak.
Terhességi szövődmények
Fel nem ismert diabetes gyakran a magzat fej-
lődési zavarát és mentális retardációt okoz. A pla-
centa rendellenességei ugyancsak károsíthatják a
magzat, főképpen a fejlődő agy vérellátását.
Gyógyszerek adása a terhesség alatt általában
kerülendő. Lítium bizonyítottan veleszületett rend-
ellenességeket okozhat.
Perinatális ártalmak
Koraszülöttség, csekély testsúly igen nagymér-
tékben növeli a mentális retardáció kialakulásának
valószínűségét. A szülés során fellépő asphyxia,
tartósabb hypoxia, a mechanikus agysérülések
bármely formája a kognitív képességek fejlődésé-
nek kisebb-nagyobb zavarát eredményezheti.
Mentális retardációt okozhat az Rh- vagy egyéb
vércsoport-inkompatibilitás, ill. a következmé-
nyes icterus neonatorum.
Gyermekkori betegségek
Az agyat ért bármely ártalom (encephalitis, me-
ningitis, egyéb infekció) károsíthatja, késleltetheti
az agy további fejlődését, és mentális retardációt,
enyhébb esetekben személyiségzavarokat okoz-
hat. Súlyos hiányállapotok (táplálási elégtelenség,
fehérjehiány, vitaminhiányok) esetén az idegrend-
szer fejlődése károsodik, ezen belül a kognitív
fejlődés zavara mentális retardációban nyilvánul-
hat meg. Endokrin megbetegedések (jódhiány,
hypothyreosis), hiányállapotok, mérgezések (ne-
hézfémek) a mentális fejlődés elmaradásával jár-
hatnak. Súlyos agytraumák következtében a kog-
nitív és motoros fejlődés megrekedhet. Számolni
kell a „bántalmazott gyermek szindróma" követ-
keztében kialakuló agysérülésekkel is. Kisgyer-
mekeknél a házi balesetek nagyobb számban for-
dulnak elő, mint közlekedési szerencsétlenségek.
Pszichoszociális ártalmak
Mindazok az ártalmak, amelyeket a szocializá-
ció zavarainál felsoroltunk, a gyermek mentális
fejlődését is hátrányosan érintik. Súlyos esetben
mentális retardáció lehet a következmény, különö-
sen, ha kedvezőtlenek a kulturális és gazdasági
körülmények.
A mentális fejlődés zavarainak másik pszicho-
szociális forrása az „institúciónál izmus". A men-
helyeken, rosszul ellátott gyermekotthonokban
felnövő gyermekek szegényes ingerkörnyezetben
élnek, hiányoznak a tartós, érzelmekben gazdag
Epidemiológiai adatok
A lakosság 1%-a tartozik a gyengeelméjűség
súlyosabb csoportjába. Tekintettel arra, hogy a
retardáltak átlagéletkora alacsonyabb, ez a szám a
reális arányoknál optimistább. A retardáció felis-
merésének időpontja függ az állapot súlyosságá-
tól, a szociális és kulturális körülményektől, a
gyermekekkel szemben megnyilvánuló elvárások
mértékétől. Ismeretes, hogy elfogult szülők hosszú
évekig nem ismerik fel (nem ismerik el) gyerme-
kük visszamaradottságát még akkor sem, amikor a
beiskolázás idején ez nyilvánvalóvá válik. A men-
tális retardáció enyhébb változatai az iskoláskor
elején ütköznek ki (10-14 éves kor között).
Átlag 700 szülésre esik egy Down-kóros eset.
A Down-kór teszi ki a retardációk közel 10%-át.
A mentális retardáció megjelenési formái
A mentális retardáció az alig észrevehető for-
máktól a teljes ellátásra szoruló, kommunikációra
úgyszólván képtelen idióciáig terjedhet. Az egyes
súlyossági fokozatok egyben eltérő terápiás, reha-
bilitációs, képzési feltételeket igényelnek, és össz-
társadalmi szinten eltérő intézményrendszerek ha-
táskörébe tartoznak. Az értelmi képesség fogyaté-
kossága mellett a.szociális magatartás legalább
annyira fontos az állapot pontos felmérésében. Az
egyes készségek retardációja ugyanis nem egyfor-
ma. Lehetséges, hogy az intellektuálisan súlyos
fokban károsodott egyén viszonylag jó szociális
készségekkel rendelkezik. Előfordul, hogy a jó
felnőtt-gyermek kapcsolatok, nincs kihez tartósan
kötődni, aminek következtében nem csupán érzel-
mi életükben, szociális magatartásukban marad-
nak el szerencsésebb kortársaiktól, hanem intel-
lektuálisan is. Ebbe a kategóriába tartozik a „hos-
pitalizmus" szindróma is. Súlyos betegség miatt
hosszú ideig kórházban ápolt gyermekek mentális
fejlődése visszamarad. Egy bizonyos időn túl a
visszamaradás teljesen nem reverzibilis.
Amennyiben az intelligencia mérőszámainak
eloszlásátvizsgáljuk (amely aGauss-görbeszerin-
ti normál eloszlásnak felel meg), úgy megállapít-
ható, hogy a lakosság 5%-ánál enyhe elmaradás áll
fenn. Ebből 1 % minősíthető súlyosnak, 4% enyhé-
nek.
A Gauss-eloszlás 1 és 2 szórásnyi értéke között
(kb. IQ 70 és 90 között) a lakosság mintegy 14%-át
kitevő réteg helyezkedikel (átmeneti zóna). Klini-
kailag ez a csoport nem minősül mentális retardá-
ciónak, de a gyakorlatban tanulási nehézségekkel
kell számolnunk. Az átmeneti zónába tartozók ma-
gasabb iskolákig nem jutnak el.
A mentális retardáció másfélszer gyakoribb a
férfi nem esetén, mint nőknél.
kommunikatív adottságok, a megfelelő társas vi-
selkedésmódok elsajátítása mellett fel sem tűnik a
kifejezett intellektuális fogyatékosság. Az ilyen
esetekre használták régen a „szalon-debilitás"
vagy „szalon-idiócia" kifejezést. Súlyosabb problé-
mátjelenthet környezetének az enyhén károsodolt,
de magatartásában antiszociális hajlamú személy.
Előfordul, hogy szervezett bűnöző csoportok enyhe fok-
ban gyengeelméjű, éppen ezért manipulálható személyekkel
végeztetnek el bizonyos bűncselekményeket (lopás, betörés).
Előfordult, hogy a bűnöző ilyen személyt küldött a börtönbe
maga helyett, hamis okmányokkal ellátva az enyhe debilitás-
ban szenvedőt.
 Hagyományosan az oligofréniákat súlyosságuk
szerint három kategóriába osztottuk:
- debilitás: enyhe retardáció,
- imbecillitás: közepes fokú gyengeelméjűség,
- idiócia: súlyos fokú gyengeelméjűség.
Az újabb osztályozási rendszerek négy súlyos-
sági kategóriát állítanak fel.
Enyhe mentális retardáció
A fejlődésbeli lemaradás ellenére a személy
autonómiájaegyszerűbb körülmények között szin-
te teljes. Nehézségek elsősorban az iskolai kihívá-
sok során mutatkoznak. Többségük kisegítő isko-
lai oktatásra szorul. Képesek egyszerűbb munka-
körök betöltésére, különösen egyes fizikai munka-
körökben közel teljes értékűek lehetnek. Számos
esetben házasságot kötnek, gyermekeket hoznak
világra. Az intellektus mérőszáma 50-69 között van.
Közepes mentális retardáció
Mivel a kommunikáció fejlődése jelentősen el-
marad, a retardációt korán felismerik. A személy
maga is tudatában van korlátozottságának. Megfe-
lelő, célzott képzéssel jól fejleszthető, az írás, ol-
Diagnosztika
A mentális retardáció diagnózisa nem kizárólag
a teljesítményteszteken alapul. A diagnózis - mint
minden pszichiátriai (gyermekpszichiátriai) kór-
kép esetén - a részletes anamnézisen, a hetero-
anamnézisen, valamint a személyes vizsgálaton
alapul.
Az interjú során a vizsgált személyt a maga
valóságos életkorának megfelelően kezeljük, nem
pedig (vélt) intelligenciakorához igazodva. (Pl. ab-
szolút helytelen a retardált személyt, aki mondjuk
már 20 éves, tegezni, még akkor is, ha az illető
„doktor bácsi" megszólítással illet bennünket.) Hasz-
nos lehet a retardált személynek és gondviselőjé-
vasás elemeit elsajátítja. A közepes fokban retar-
dált személyek viszonylag jól kommunikálnak a
konkrétumok szintjén. Felügyelet mellett konkrét
feladatokat is elláthatnak. Egyszerűbb közösségi
aktivitásokba be tudnak kapcsolódni. Egyes kész-
ségeik (pl. a gyakorlati vagy a társas készségek
terén) relatíve fejlettek lehetnek, míg más területen
az elmaradás nagyobb fokú. Teljes autonómiára
azonban nem képesek. IQ: 35-49.
Súlyos mentális retardáció
Az előbbihez hasonló, de súlyosabb állapot,
többnyire a motoros készségek károsodásával. Fo-
lyamatosan segítségre szorulnak a mindennapi
életben is. Célzott neveléssel egyes készségeik
fejleszthetőek. IQ: 20-34.
Igen súlyos mentális
retardáció
A személy kommunikatív készsége minimális.
Nem csupán az öltözködés, tisztálkodás, de az
étkezés, az ürítés funkcióiban is mások segítségére
szorul. Többnyire mozgásképtelen vagy csak ke-
véssé mozgásképes. Felnőttkorban is állandó fel-
ügyeletre és segítségre szorul. IQ: 20 alatt.
nek együttes meghallgatása is, hogy lássuk a kö-
zöttük kialakult kommunikáció jellegét.
Az interjú során igyekszünk megnyugtatni a
gyakran szorongó egyént, és számára érthető mó-
don megvilágítani a vizsgálat célját. Ne tegyünk
föl direkt kérdéseket, mivel retardált személyek
nagyon befolyásolhatóak, és azt válaszolják, amit
vélekedésük szerint hallani szeretnénk.
A vizsgálat során különös figyelemmel elemez-
zük a testi felépítést, a fej alakját, az esetleges
feltűnő testi jegyeket.
A mentális elmaradottság az arckifejezésben is
tükröződik.
 A neurológiai vizsgálat különösen informatív
lehet, még akkor is, ha durva tünet nincs.
A kiegészítő vizsgálatok közül a koponyarönt-
gen és a CT-vizsgálat ma már rutinszerű az első
orvosi kivizsgálás során. Az E E G gyakran mutat
nem specifikus anomáliákat (lassú hullámok, tüs-
ke-kisülések, tüske-hullám komplexusok). Labo-
ratóriumi vizsgálatokkal a vizeletben és a vérben
anyagcsere-rendellenességek kimutatására törek-
szünk. Szükség esetén genetikai vizsgálatokat vé-
geztetünk.
A magzat esetleges genetikai károsodása az am-
nionfolyadék sejtjeinek vizsgálata alapján felderít-
hető. Ezért ma már minden 35 évesnél idősebb
terhes nőnél kötelező az amniocentézis a 14-16.
terhességi hét között.
Differenciáldiagnosztika
Számos pszichiátriai és neurológiai megbetege-
dés a mentális retardáció benyomását kelti a felü-
letes szemlélő számára. Ilyenek pl.:
- érzékszervi károsodások, süketség, vakság,
- szülési vagy traumás agykárosodás, lebeny-
szindrómák,
- beszédzavarok,
- epilepsziák,
- tanulási, írási, olvasási, számolási zavarok,
- pervazív fejlődési zavarok,
- szizofréniák.
Utóbbi esetben figyelembe kell venni, hogy az
autizmus az esetek mintegy kétharmadában men-
tális retardációval is együttjár.
A gyermekkori kezdetű szkizofrénia ugyancsak
hasonló képet adhat. A gondos anamnézis alapján
azonban a differenciálás többnyire lehetséges. El-
sősorban a típusos szkizofréniás tünetek megléte
vagy hiánya igazít el.
Új technika a corionboholy-minta vizsgálata
(CVS-teszt), amely már a 9-10. hét között alkal-
mas a magzati anomáliák kimutatására (2-5%-os
hibahatárral). A kivizsgálás során szükség lehet a
hallás vizsgálatára is. Előfordul, hogy a halláská-
rosodás észrevétlen marad, máskor a halláscsök-
kenés mentális retardációnak tűnik.
A pszichológiai eszközös vizsgálatoknak széles
skálája áll rendelkezésre, melyet a klinikus pszi-
chológus a vizsgált személy korának, retardációja
mértékének, neveltetésének stb. megfelelően vá-
laszthat meg. Széles körben használják a Wechs-
ler-intelligenciateszt gyermekváltozatát. Beszéd-
zavarok esetén kommunikációs készséget kevésbé
igénylő tesztmódszerek is rendelkezésre állnak
(pl. Benton-teszt).
Egyéb pszichiátriai zavarok
mentális retardáció esetén
Elvileg a retardált személyeknél minden pszi-
chiátriai kórkép előfordulhat. Ugyanakkor minél
súlyosabb a retardáció, a tünettan annál szegénye-
sebb. Az adott kórkép „klasszikus" tüneteire a
mentális műveletek szegényessége, az ismeret-
anyag hiányosságai, a kommunikációs készség fo-
gyatékosságai nyomják rá bélyegüket.
A szkizofréniák lünettana ennek megfelelően
elsősorban magatartási anomáliákban, primitív
téveszmékben, hanghallásokban nyilvánul meg.
A mentális retardációra rakódó szkizofréniát
német eredetű szakkifejezéssel „pfropfszkizofré-
niának" is nevezzük (aufpfropfen = felrakni).
Az affektív kórképek elsősorban a motoros ak-
tivitásban, az étvágy, az alvás megváltozásában
nyilvánulnak meg.
 Kórlefolyás és terápia
A definitív retardáció késó'i kimenetele jelentős
mértékben a támogató, fejlesztő vagy ellenkező-
leg, kirekesztő környezet függvénye. A társuló
pszichiátriai zavarokat e kórképeknek megfelelő
módon kell kezelésbe venni.
A mentális retardáció elsődleges megelőzése a
mentálhigiéné kiemelt feladata. A lakosság felvi-
lágosítása, egészségkultúrájának fejlesztése, az
egészségügy hatékonyságának növelése mellett a
terhesgondozás lehet a leghatékonyabb a mentális
retardáció megelőzésében.
A korai diagnózis lehetővé teszi egyes formák
hatékony kezelését (fenilketonúria, hypothyreoi-
dismus). Amennyiben ez nem lehetséges, a gyer-
mek mielőbbi célzott, speciális gyógypedagógiai
nevelése a legcélravezetőbb. Szükség lehet a csa-
lád intenzív bevonására is.
A mentális retardáció egyes magatartási meg-
nyilvánulásai esetén gyógyszeres kezelés is szóba
jön. Az agresszió, az önkárosító magatartások ke-
zelésére lítiumot vagy karbamazepint (esetleg
valproátokat) alkalmazhatunk. A gyakran zavaró
sztereotip mozgásokat neuroleptikumokkal mér-
sékeljük. Egyes esetekben a súlyos mentális retar-
dációhoz társuló magatartászavarok állandó gyógy-
szerelést tesznek szükségessé.
20. fejezet
Az időskor pszichiátriája

Az időskor pszichiátriai sajátosságai

A személyiség alakulása
Kognitív változások
Biológiai változások
Pszichoszociális tényezők
A szociális kapcsolatok beszűkülése: izolálódás
Az aktív életmód elsorvadása
Az örömforrások megfogyatkozása
Idősekkel való visszaélés (elder abuse)
Az idős pszichiátriai beteg vizsgálata
Időskori pszichiátriai kórképek
Affektív zavarok időskorban
Bipoláris zavarok időskorban
Az időskori affektív zavarok kezelése
Demenciával járó kórképek
Téveszmés zavarok
Szkizofréniák
Neurotikus kórképek
Alvászavarok
Alkohol- és szerfüggőség
Az időskor mentálhigiénéje
 Az időskor pszichiátriájának külön fejezetet
szentelünk, éspedig két okból.
- Először gyakorlati fontossága miatt. A fejlett
országokban a 65 évesnél idősebb korosztá-
lyok növekedési aránya minden más korcso-
portét meghaladja. Az Egyesült Államokban
pl. 1960 óta a 65 évesek aránya kétszeresére
nőtt (ugyanakkor a lakosság növekedése mint-
egy 40%-os). Az egészségügyi szolgáltatások
iránti igény az időskor beköszöntével ug-
rásszerűen megnő. Az összes gyógyszerfo-
gyasztás 25%-a a 65 év fölötti lakosságra esik.
Ezért az idősek orvosi ellátása (geriátria) szá-
mos országban külön orvosi specialitássá vált
(geras = öreg, iatros = orvos). A geriátrián be-
Az időskor pszichiátriai sajátosságai
A személyiség alakulása
A személyiség időskorban is az egyén indivi-
duális sajátosságainak hordozója. Mégis, a kor elő-
rehaladtával, számos változás következik be, me-
lyeket két csoportba foglalunk.
a) A személyiség rugalmasságának, új iránti
fogékonyságának csökkenése számos konkrét for-
mában nyilvánul meg. Például nehezebben változ-
tat, jobban ragaszkodik megszokott dolgaihoz,
személyekhez, tárgyakhoz, lakóhelyhez. Váratlan
eseményekhez nehezebben alkalmazkodik. Az
élethelyzet jelentős változásai könnyebben vezet-
nek a pszichológiai egyensúly felborulásához.
b) A személyiség egyes sajátosságai markán-
sabbá, sarkosabbá válnak. A korábban „jóságos"
még jóságosabb lesz, a „fösvényként" ismert sze-
mély akár meglopatásos téveszméket fejleszt ki, a
„zsémbes" ember mogorva, barátságtalan öreggé
válik stb. Előfordul, hogy egyes tulajdonságok
szinte az ellentétébe csapnak át. A jóságos gonosz -
kodóvá válik, a vakmerő óvatos lesz, a bátor fé-
lénkké változik.
Kognitív változások
Nem deficitről beszélünk, mivel az már a kóros
tartományba tartozik. Az időskorra jellemző a me-
lül az időskor pszichiátriája kiemelt jelentősé-
get kap. Egyes országokban a gerontopszichi-
átria is külön szubspecialitás (az USÁ-ban 1989,
hazánkban 2000 óta), és a pszichiátria legdi-
namikusabban fejlődő területei közé tartozik.
Az időskor bio-pszicho-szociális specifikumai
is indokolják, hogy a kérdésnek külön fejeze-
tet szenteljünk. Mind a kóroki tényezőknek,
mind a kórképek tünettanának megvannak a
maguk sajátosságai, melyeket az idősek keze-
lése során figyelembe kell vennünk. Az idős
beteg gyógyszeres kezelése részben mennyi-
ségi, részben minőségi szempontból is külön-
bözik a fiatalabb korosztályokétól. Az idős-
korban alkalmazott pszichoterápiák is külön-
leges képzettséget tesznek szükségessé.
móriafunkciók átalakulása és a tanulási készség
csökkenése.
A rövid távú emlékezet gyengül, következés-
képpen nagyobb szerephez jutnak a hosszú távú
memóriában rögzített információk. Az egyén dön-
téseit nem annyira az új ismeretek határozzák meg,
mint inkább a múlt tapasztalatai. Ennek következ-
tében magatartása sablonosabbá válik, kevésbé va-
riábilis, nagyobb valószínűséggel prognosztizál-
ható.
Az előbbivel összefügg a tanulási készség
csökkenése. Új ismeretek befogadására kevésbé
kész, nehezebben tanul meg új dolgokat. A tanu-
lási készség csökkenése nem csupán kognitív fo-
lyamatok következménye, hanem a motiváció is
jelentős szerepet játszik. Idősebb korban az érdek-
lődés is beszűkül, ill. szelektívebbé válik. Az egyén
egyre inkább csak a számára valóban fontos dol-
gok iránt mutat érdeklődést és elkötelezettséget.
E változásoknak számos pozitív hozadéka van.
Az idősebb ember többnyire átfogó, általános,
hosszú távú szempontokat is mérlegelődöntéseket
hoz. Kevésbé van kiszolgáltatva múló divatoknak.
Emberközi kapcsolataiban a tartós értékeket he-
lyezi előtérbe rövid távú izgalmak és érdekességek
helyett. Integrált, az idődimenziót is magába fog-
laló, történeti nézőpontot tud kialakítani. Mindeze-
ket a sajátosságokat az emberi tapasztalat a „bölcs"
szóban foglalja össze.

Biológiai változások
Az idős korral együttjáró élettani változásoknak
számos pszichiátriai vonatkozása van, amelyek
érintik a tünettant, a kórlefolyást, a terápiát, a
prognózist.
a) Időskorban a pszichiátriai kórképek tünetta-
na jellemző sajátosságokat mutat. A kórképek
gyakran tünetszegények, melyeket a legtöbb eset-
ben a kognitív deficit színez. Számos kórkép vagy
tünetcsoport csak időskorban jelentkezik (pl. Alz-
heimer-demencia vagy meglopatásos tünetcso-
port).
b) Idősekre jellemző, hogy a pszichiátriai zava-
rokkal egyidősen többnyire testi betegségek is
fönnállnak (keringési és szívbetegségek, a máj és
a vese betegségei, mozgásszervi kórképek stb.).
c) Időskorban megváltoznak a szervezet biorit-
musai. Különösen jellegzetes a cirkadián ritmus
módosulása. A 24 órás ritmus lerövidül. Egyesek-
nél akár 12 órás ritmus is kialakulhat. Ennek
leggyakoribb megnyilvánulása az alvászavar, a
napi ébrenlétbe iktatódó szendergés, a korai fek-
vés, a korai ébredés.
d) Időskorban megváltozik a gyógyszerek kine-
tikája. A csökkent sósavtermelés és egyéb, idősko-
ri gyomor-bél rendszeri változások következtében
a gyógyszerek felszívódása lelassulhat. A szerve-
zetben való eloszlás is megváltozik, mivel idős-
korban más a zsír- és izomszövet aránya. A zsír-
szövethez kötődés következtében a felezési idő
megnyúlik. Megváltozik a szerek metabolizmusa.
Az enzimaktivitás csökkenésének következtében
ugyancsak lassul a kiürülés. Ehhez hozzájárul a
vese-clearance csökkenése is. Idősek rosszabbul
tűrik a vérszint-ingadozásokat. Emiatt napi több-
szöri gyógyszerbevételt (3x, akár 4x is) javaso-
lunk. Az időseknél szinte általános komorbiditás
miatt számolnunk kell nem pszichiátriai gyógysze-
rek hatásaival és interakcióival is. Idősek érzéke-
nyebbek a pszichofarmakonok mellékhatásaira,
így különösen az antikolinerg, az antihisztamin, az
alfa- és béta-adrenerg és az antidopaminerg mel-
lékhatásokra. Ennek következtében könnyebben
lépnek fel tudatzavarok, delíriumok, szív- és ke-
ringési zavarok, kollapszusok.
Számolnunk kell azzal is, hogy időskorban a
neurotranszmitterek anyagcseréje, a neurotransz-
mitter-produkció csökken.
\
Pszichoszociális tényezők
Időskor legsúlyosabb problémái közé tartoznak
a pszichoszociális természetű hatások, amelyek
nem csupán az időskor életminőségét, de az egész-
ség-betegség kérdéseit is nagymértékben megha-
tározzák.
A szociális kapcsolatok
beszűkülése: izolálódás
A folyamat az életkor előrehaladtával szinte
észrevétlen lassúsággal következik be. Számos
eleme van, amelyek hatása összeadódik.
- Veszteségek. Az idősödő ember egyre több
hozzátartozóját, barátját kíséri ki a temetőbe.
Különösen súlyos a házastárs elvesztése.
Egyedül élő idősek egészségkilátásai rosszab-
bak, és általában a betegségek gyógyulási esé-
lyei is kedvezőtlenebbek.
- A családi kapcsolatok meglazulása a mo-
dern társadalmakban általános. A generációk
között gyakran szakadék keletkezik, amelyet
az idős nem képes áthidalni.
- A munkahelyi, társadalmi kapcsolatok el-
sorvadása. nem csupán a nyugdíjazás követ-
kezménye, hanem betudható az idősek szá-
mára kevés életfeltételt kínáló körülmények-
nek is.
- Gazdasági „lecsúszás". A nyugdíjazás több-
nyire még a gazdag országokban is az életnívó
valamelyes csökkenésével jár. Számos eset-
ben a színvonalcsökkenés mellett kifejezett meg-
élhetési gondok is támadnak. Az idős egyén
nem tudja fenntartani korábbi lakását, kocsiját
stb., ugyanakkor a változtatás is megviseli (pl.
szerényebb igényű lakásba költözés stb.).
Az aktív életmód elsorvadása
A nyugdíjazás kiemelt jelentőségű pszichoszo-
ciális stresszor a legtöbb ember számára. A pasz-
szivitás nem csupán azáltal kórnemző, hogy a nem
használt szervek - így az agy is - „elsorvadnak".
A hasznos aktivitás ezen túlmenően folyamatos
örömforrás, motivációkat ébren tartó erő, amely az
időskori, főleg affektív zavarok megelőzésében
pozitív szerepet játszik.
Az örömforrások
megfogyatkozása
A lelki élet egyensúlyának egyik alapvető té-
nyezője, hogy napjainkat kis örömök tegyék szí-
nessé. Időskorban a munka, a társas kapcsolatok,
a családi élet adta örömforrások gyakran elapad-
nak. Ez elsősorban az érzelmi életre van kihatással.
Nem csoda, hogy időskorban éppen a depresszív
kórképek olyan gyakoriak.
Idősekkel való visszaélés
(elderabuse)
Nemritkán kerülnek intézetbe olyan idős egyé-
nek, akiknél-többnyire csak közvetett eszközök-
kel - a visszaélés különféle formáit deríthetjük fel.
Abúzus lehet a háttérben, ha a kórházi kezelés alatt
Az idős pszichiátriai beteg vizsgálata
Az alapelvek nem különböznek a pszichiátriai
beteg vizsgálatának általános szempontjaitól. Az
időskor sajátosságait figyelembe véve hangsúly-
eltolódásokról lehet szó a diagnosztikai informá-
ciógyűjtés folyamatában.
Az exploráció során még akkor is a beteggel
kezdjük a vizsgálatot, ha nyilvánvalóan súlyos de-
menciában szenvedőről van szó. A kellő tiszteletet
a személynek még az elbutulás legmélyebb szint-
jén is meg kell adnunk. Ugyanakkor kiemelt jelen-
tősége van a heteroanamnesztikus adatoknak,
összevetve a beteg explorációjával. Lehetőleg
több független forrásból is szerezzünk be adatokat.
Nem ritka ugyanis, hogy a hozzátartozók különfé-
le érdekektől vezéreltetve, eltérő módon interpre-
tálják a beteg állapotát.
Kiemelt jelentősége van az életvezetési ada-
toknak és az esetleges betegségek történetének.
Különös gonddal tájékozódjunk a beteg gyógy-
szerszedési szokásairól. Külön rá kell kérdezni a
beteg által rendszeresen fogyasztott szerekre (fej-
gyorsan tünetmentessé váló beteg az elbocsátás
után érthetetlen gyorsasággal visszaesik.
A visszaélés olyan cselekedet vagy mulasztás,
amely az idős személy egészségének és jóllétének
ártalmára van vagy annak veszélyét hordozza magá-
ban. A visszaéléseknek számtalan formája lehetsé-
ges, ezeknek csak főbb csoportjait ismertetjük:
- fizikai visszaélés (pl. verés, éheztetés, szom-
jaztatás, elhanyagolás stb.),
- pszichológiai visszaélés (pl. fenyegetés, kire-
kesztés, sértegetés, kapcsolattartás megakadá-
lyozása stb.),
- kizsákmányolás (pl. az idős egyén jövedelmé-
nek eltulajdonítása),
- orvosi jellegű visszaélés (gyógyszerelés elmu-
lasztása vagy inadekvát, vagy túlzásba vitt
gyógyszerelés).
Az idősekkel való visszaélésnek különösen a
lélektani formái gyakran rejtve maradnak. Az idős
ember nem szívesen „adja ki" szívtelen, durva,
nemtörődöm hozzátartozóit.
fájáscsillapítc'k, nyugtatók, altatók), amelyeket
esetleg nem is említenek.
Részletesen tájékozódjunk a beteg napjainak
lefolyásáról, „napirendjéről". Meg kell határoz-
nunk a beteg autonómiájának szintjét. Speciális
gerontopszichiátriai kérdéscsoport a beteg további
sorsa. Melyek a szándékai a hozzátartozóknak a
beteg esetleges gondozását, ellátását illetően? Ké-
pes-e a család vállalni ezeket a feladatokat vagy
ellenkezőleg, olyan tendenciát látunk, hogy a hoz-
zátartozók az idős beteg terhét nem kívánják fel-
vállalni.
A beteg és a hozzátartozók gyakran eltitkolják
vagy szépítik az alkoholfogyasztással, a dohány-
zással kapcsolatos adatokat. Ezeknek a pontos tisz-
tázására külön térjünk ki. Számos demenciának tű-
nő kórkép hátterében alkoholizmus áll vagy leg-
alábbis súlyosbító tényezőként szerepel. Az alkohol
elhagyása a beteg állapotában javulást eredményez-
het. Ugyanígy, vaszkuláris eredetű delíriumok hát-
terében fel nem ismert alkoholizmus rejtőzhet.
 A beteg vizsgálata során természetesen a szak-
ma szabályait követjük. Különös gonddal vizsgál-
juk a motórium finom eltéréseit (koordinációs za-
varok, látens parézisek), esetleges mozgási auto-
matizmusokat (pl. orofaciális automatizmusok).
Legyünk figyelemmel az esetleges érzékszervi ká-
rosodásokra.
A kognitív funkciók vizsgálatára egyszerű tesz-
teket alkalmazhatunk (pl. 6 jegyű számsor vissza-
mondatása előre és visszafelé a memória vizsgála-
tára). A kognitív zavarok hozzávetőleges felméré-
Időskori pszichiátriai kórképek
A már többször idézett amerikai epidemiológiai
vizsgálat (Epidemiological Catchment Area) sze-
rint időskorban a leggyakoribb kórképek az affek-
tív zavarok, utána a kognitív zavarok, fóbiák, majd
az alkohollal kapcsolatos kórképek következnek.
Affektív zavarok időskorban
Egy kimutatás szerint idősek otthonaiban az
affektív zavarok 15%-ban fordulnak elő. Az affek-
tív zavarok tünettana számos jellegzetességet mu-
tat, melyeket figyelembe kell venni a diagnózis
felállításánál.
A depressziók tünettana időskorban is a szoká-
sos szindrómákat mutatja, néhány speciális vonással.
- Tünetszegény kórképek. Számos esetben
egy-két feltűnőbb jel utal depresszióra, mint
pl. váratlan fogyás vagy az aktivitási szint
nagymérvű csökkenése (pl. nem kel fel az
ágyból), a magatartás kialakult rendjének vá-
ratlan megváltozása, szótlanná válás. Néha
egy váratlan öngyilkosság előzményeinek
utólagos elemzése veti fel a rejtett depresszió
gyanúját.
- Szomatikus tünetek előtérben (a tünetcso-
port gyakran.melankóliás típusú). A beteg a
legkülönfélébb testi tünetek miatt panaszkod-
hat. Nem ritka a monoszimptómás testi tünet-
csoport (pl. a beteg állandóan székürítésével
van elfoglalva). A differenciálás különösen
sére más számolási feladatot is adhatunk (pl. szá-
molás 100-tól visszafelé hetesével). Alaposabb
vizsgálat céljaira használhatjuk a Mini Mentái Sta-
te elnevezésű népszerű skálát. Esetleges kortikális
kiesések vizsgálata a gnosztikus funkciók speciális
elemzését teszi szükségessé, amikor is pszicholó-
gus bevonásával neuropszichológiai vizsgálatokat
végeztetünk. Kiegészítő pszichológiai vizsgála-
tokkal az intellektus színvonalát, esetleges hanyat-
lását pontosabban, számszerűen is meghatározhat-
juk (Wechsler-teszt).
nehéz, ha a betegnek meglévő testi betegségei
is vannak.
- A kognitív funkciók csökkenése néha olyan
mértékben kerül előtérbe, hogy az állapot a
demencia képét ölti (pszeudodemencia). A va-
lódi és az affektív alapozottságú kognitív za-
var elkülönítését 1. a Szervi eredetű mentális
kórképek c. 8. fejezetben.
- Gyakoriak az önvádlások és a bűnösségi tar-
talmak. A betegnek néha „retroaktív" bűnös-
ségi doxazmái vannak.
70 éves depressziós özvegyasszony a TV műsorában látja,
hogy fiatalkori félrelépéseit kiteregetik, erre utaló képeket
vetítenek és megjegyzéseket tesznek. Időnként felhívják tele-
fonon és 40-45 évvel ezelőtti történetek miatt vádolják. A
beteg elmondja orvosának (és a történet hitelesnek tűnik),
hogy fiatal asszony korában munkaköréből kifolyólag sokat
járt vidékre. Itt bizony előfordult, hogy egy-egy munkatárs
csábításának nem tudott ellenállni. A hűséges családanya
hírében álló, három gyermeket nevelő asszony mindvégig
férje mellett élt, soha nem voltak ezeken kívül külső kapcso-
latai. Férje több mint tíz éve meghalt, azóta gyermekeivel
szoros kapcsolatban, de egyedül él. Most azonban úgy érzi,
hogy régi bűnei miatt van annyi baj a családban. Készül arra,
hogy „bűneit" bevallja hozzátartozóinak, hátha ezzel segít
rajtuk. A beteg gyógyszeres és pszichoterápiás kezelése során
sikerült erről a „bűnvallomásról" lebeszélni. Depressziója
oldódásával az egész kérdés oda kerüli, ahol az elmúlt évtize-
dek alatt volt.
- Megfelelő kezelés híján az időskori depresz-
sziók idültté válásra hajlanak.
Az időskori depressziók kóroktanában ugyan-
úgy számolnunk kell biológiai és pszichológiai
tényezők interakciójával, mint más depressziók
esetén. Még előrehaladott életkorban is elkülönül-
nek a döntően személyiségi reakcióként értelmez-
hető neurotikus jellegű depressziók, és a döntően
biológiai meghatározottságú kórképek.
Az affektív zavar komoly kockázati tényező
minden más betegségre nézve.
Bipoláris zavarok időskorban
A bipoláris zavarok többnyire fiatal életkorban
indulnak. Lefolyásuk hosszú éveket figyelembe
véve a legkülönbözőbb irányokat mutathatja.
Egyik lehetőség, hogy a többé-kevésbé szabályos
fázisok az élet végéig tartanak. Ilyen esetben még
az sem kizárt, hogy testi betegségei miatt már
szinte a sír szélén lévő beteg mániás állapotában
vidáman dalolva éli napjait. Más esetben a fázisok
súlyossága hosszú távon alábbhagy. Néha előfor-
dul, hogy az affektív epizódok idősödő korban
ritkulnak. Hosszabb, akár évtizedes szünetek is
közbejöhetnek, amelyek után a depressziók eset-
leg csak 70 éves kor körül jelentkeznek újra.
Ugyancsak ritka, hogy a bipoláris kórkép tüne-
tei először időskorban bukkannak fel. Ilyenkor
néha, gondos anamnézissel ki lehet deríteni, hogy
a korábbi évtizedekben szubklinikus lefolyású af-
fektív epizódok fordultak elő. Találkoztunk már
olyan esettel, ahol a bipoláris zavarral kezelt fiatal
férfi apja csak fiát követően fordult orvoshoz saját
depressziójának első jelentkezése miatt (genetikai
antepozició).
Az időskori affektív zavarok
kezelése
Elvileg nem különbözik más affektív zavarok
kezelésétől, figyelembe véve az idős korra vonat-
kozó sajátosságokat. Az antidepresszív szerek ese-
tén ez annyit jelent, hogy
- általában alacsonyabb adagokat adunk,
- a gyógyszert óvatosabban vezetjük be,
- a napi adagot több részletre osztjuk,
- kerüljük az antikolinerg mellékhatású szereket
(azaz a szelektív szereket helyezzük előtérbe),
- csak reverzibilis MAO-bénítót adunk.
Az időskori depressziók esetén sem nélkülöz-
hetjük teljesen az ECT-kezelést. Ebben az életkor-
ban gyakrabban találkozunk elhagyatott, kiszá-
radt, marantikus betegekkel, akiknél nincs időarra,
hogy az antidepresszív gyógyszerek hatásának ki-
fejlődését megvárjuk. Ilyenkor az E C T életmentő
lehet.
Bipoláris zavarok esetén időskorban is a lítium-
profilaxist választjuk elsőként. A megfelelő vér-
szintet esetleg alacsonyabb dózis mellett is elérjük.
Szükség esetén karbamazepint vagy valproátot
adunk.
Pszichoterápiás kezelés az időskori depressziók
esetén sem nélkülözhető. Elsősorban támogató jel-
legűvagy személyközpontú pszichoterápiás meg-
közelítés célszerű. Egyes esetekben célzott kogni-
tív beavatkozás is indokolt lehet.
Demenciával járó kórképek
A Szervi eredetű mentális kórképek c. 8. feje-
zetben részletesen tárgyaltuk a demenciákat. Az
időskori pszichiátriai kórképek e második legna-
gyobb csoportjának patomechanizmusa különféle
lehet. A legnagyobb csoportot (50-60%) az Alz-
heimer-típusú elbutulás teszi ki. Ezt követően a
vaszkuláris típusú demenciák a leggyakoribbak. A
legújabb, nagy patológiai anyagot felölelő vizsgá-
latok alapján kiderült, hogy a demenciák igen je-
lentős százaléka kevert típusú. Kisebb arányban
szerepelnek egyéb demenciák.
Téveszmés zavarok
Az idős korral együttjáró kognitív változások
kedveznek a téveszmék megjelenésének. Az ítélő-
képesség csökkenése miatt a szituációk értékelé-
sében a belső attitűdök veszik át a vezérlő szerepel.
Az idős egyén nem azt észleli, ami a valóságban
van, hanem amit valóságnak vél.
Az időskorra jellegzetes téveszmék az üldözte -
téses, mérgeztetéses, elszegényedési és meglopa-
tásos doxazmák. Ritkábban fordulnak elő félté-
kenységi téveszmék. Gyakori, hogy többirányú
téveszmerendszer fejlődik ki. Nem ritka, hogy az
idős egyén félelmében elzárkózik, senkivel sem
tart kapcsolatot, lakását kiegészítő zárakkal látja
el. Az „üldöztetés" ellen gyakran a hatóságoknál
keres védelmet. Feljelentésekkel él. Előfordul,
hogy vélt üldözőit vagy megrablóit a lakókörnye-
zetben véli feltalálni, akik ellen azután akciókat
kezdeményez. Emiatt jogi bonyodalmakba is ke-
veredhet zaklatási, magánlaksértési, becsületsér-
tési stb. ügyek miatt. Elvétve súlyosabb cselek-
ményt is elkövet „ellenségeivel" szemben.
Az időskori téveszmés zavarok, amennyiben
nem társulnak demenciával, viszonylag kedvező
kórjóslatúak. Kombinált gyógyszeres és pszicho-
terápiás kezeléssel a téveszmék elhalványulnak és
a beteg magatartása rendezettebbé válik.
Szkizofréniák
A szkizofréniák késői indulása rendkívül ritka.
Amennyiben mégis előfordul, többnyire paranoid
képek bontakoznak ki. A téveszmés zavartól való
elkülönítés ilyenkor nem könnyű. Az átmeneti for-
mákat egyes iskolák külön névvel jelölik: parafré-
nia (paraphrenia).
Sokkal gyakrabban találkozunk a hosszabb élet-
kort megérő szkizofrén betegekkel. Többségük tü-
netszegény, tartós intézeti kezelésre szorul. E rezi-
duális kórformákat elsivárosodott érzelemvilág,
közöny, bizarr megnyilvánulások jellemzik. Az
időskort elérő szkizofrének jelentős része hajlék-
talanként tengeti életét.
Neurotikus kórképek
Mind a szorongásos, mind a szomatizációs kór-
képek időskorban is előfordulnak. A szorongásos
formák között leggyakoribb a fóbia, melynek tü-
netei nem különböznek a fiatalabb kori fóbiákéitól.
Pánik-szindrómával, kényszeres kórképekkel is
találkozunk.
A szomatizációs kórformák közül a hipochond-
riázis a leggyakoribb, többnyire valamely meglévő
organikus betegség tüneteire ráépülve, azt súlyos-
bítva. A beteg jellemző módon újabb és újabb
kivizsgálásoknak veti alá magát.
A neurotikus állapotok kezelése időskorban
különösen felkészült pszichoterápiás vezetést igé-
nyel, adekvát farmakoterápia mellett.
A szorongásos zavarok kezelésében még ma is
a benzodiazepinek játszák a vezető szerepet. E
szereket csak célzottan és meghatározott ideig ad-
juk. Figyelemmel kell lennünk a megnyúlt felezési
időre, a benzodiazepinek zsírszövetben való fel-
halmozódására. A rövid felezési idejű és nagy
potenciálú szereket részesítjük előnyben.
A benzodiazepinek memóriagátló hatása idős-
korban különösen kifejezett, ezért a tartós adago-
lást mindenképpen kerüljük. Ugyancsak kockáza-
tot jelent a pszichomotóriumra kifejtett benzodia-
zepinhatás a motorikusán egyébként is csökkent
funkciójú időseknél.
Ha lehetséges, alkalmazzunk nem benzodiaze-
pin típusú anxiolitikus szert (pl. buspiron).
Alvászavarok
Alvászavarok minden időskori pszichiátriai
megbetegedésben előfordulnak. Az alvás szerve-
ződése azonban még a normál öregedés folyamán
is megváltozik, és nemritkán az alvászavar képezi
az egyedüli panaszt (dyssomniák). Időskorban:
- csökken az összalvás mennyisége, ezen belül
az össz-REM alvás is,
- növekszik a REM-fázisok száma, időtartamuk
viszont rövidül,
- csökken a mélyalvás aránya (csökkent delta-
amplitúdó, csökken a 3. és a 4. stádium aránya,
nő az 1. és a 2. fázis aránya),
- az alvás folyamatába felébredések iktatódnak,
- a napi ciklus előretolódik (lerövidül),
- az alvásszerveződés érzékenyebbé válik alko-
holra és gyógyszerekre,
- gyakoribbak az egyes dyssomniák (insomnia,
nyugtalan lábak - „restless legs" -, alvási ap-
noe, éjszakai myoclonusok).
Gyakori, hogy az idős ember életmódja nem
követi a fiziológiai változásokat. Többet szeretne
aludni, mint szükséges, annál is inkább, mert éber
óráit nem tudja kitölteni. Orvosának alvászavarról
panaszkodik, aki rutinszerűen altatót ír fel.
Az időskori alvászavarok kezelése elsődlege-
sen nem gyógyszeres kérdés. Mindenekelőtt az
alvászavar okait kell feltárni. Gyakori, hogy az
idős személy alvászavarát alkohollal vagy gyógy-
szerekkel próbálja oldani. Ezek az elalvást előse-
gíthetik, de az alvás szerveződését tovább rontják.
Ha tehát lehetséges, az okokat kell megszűntetni.
Egyébként pedig a beteg egyéni életviteléhez al-
kalmazott tanácsokat adunk.
Amennyiben altatószerre mégis szükség van,
használjunk rövid/közepes felezési idejű szereket.
Ujabban benzodiazepin-receptoron ható, nem ben-
zodiazeopin-típusú szerek állnak rendelkezésre,
amelyek a benzodiazepinek mellékhatásaitól
nagyrészt mentesek.
Amennyiben egyéb pszichiátriai zavar kezelé-
sére is sor kerül, úgy a neuroleptikumok vagy
antidepresszív szerek bevételi időpontjának meg-
választásával is elősegíthetjük az alvást. Pl. a neu-
roleptikum esti bevétele megkönnyítheti az alvást.
Viszont feszültséget okozó antidepresszívumokat
este ne adjunk.
Alkohol- és szerfüggőség
Időskori alkohol okozta problémák rendszerint
nem időskorban kezdődnek, azonban a késői évek-
Az időskor mentálhigiénéje
Az időskori mentális zavarok megelőzése egy-
ben az időskorúak életminőségének javítását is
jelenti. Számos lehetőségünk van a zavarok elke-
rülésére vagy megjelenésük időpontjának kitolá-
sára.
1. Az idős személy testi egészségi állapotának
fenntartása, az esetleges betegségek szakszerű
gondozása (pl. magasvérnyomás) egyben az orga-
nikus mentális kórképek megelőzése is.
2. A mentális zavarok megelőzésének egyik
fontos eleme az idős ember aktivitásának fenntar-
ben jelentkezhetnek klinikai kórképek formájá-
ban. Gyakori, hogy az időskori alkoholizmus rejt-
ve marad, mivel az egyéb szomatikus problémák
a figyelmet az alkoholról elterelik. Idős korban az
alkoholtolerancia csökken, különösen induló de-
menciákban. Csökkent alkoholtűrő-képességgel
jár a gyógyszerszedés is. Időskorban mintegy
10%-os gyakorisággal kell számolnunk alkoholos
eredetű kórképekkel. Ebben a korban jelenhetnek
meg az alkoholhoz társuló Korsakow- és Werni-
cke-féle tünetcsoportok is. Az időskori delíriumok
jelentős részénél a vaszkuláris komponensek mel-
lett az alkoholnak is szerepe van.
Az idős személyek jelentős százaléka folyama-
tosan szed pszichotróp gyógyszereket, elsősorban
altatókat és benzodiazepin-készítményeket. A
szerfüggőség hozzájárulhat egyéb egészségügyi
problémák (elesések miatti törések, zavartság stb.)
létrejöttéhez.
Az időskori alkoholfüggőség és szerfüggőség
kezelése alapjában véve nem tér el ezen zavarok
kezelésének általános elveitől.
tása. Különösen hasznos lehet, ha az idős, a nyug-
díjasvalamilyen tanulásba fog. Az agy „foglalkoz-
tatása" védelem a mentális zavarok ellen. E felis-
merésből született pl. a „harmadik kor egyeteme"
elnevezésű mozgalom számos országban, amely-
nek keretében időskorúak egyetemi jellegű tanul-
mányokba fognak.
3. Az elmagányosodás elleni küzdelem alapve-
tően fontos. E téren a civil szervezetek is sokat
tehetnek. Az idős egyént arra bíztatjuk, hogy ápol-
ja családi, rokoni, baráti kapcsolatait.
21 fejezet
Sürgősségi állapotok
a pszichiátriában

A sürgősségi állapotok fő csoportjai

Epidemiológiai adatok
A sürgősségi pszichiátriai vizsgálat
A közvetlenül veszélyeztető beteg vizsgálatának stratégiája
Diagnosztikai tájékozódás a sürgősségi ellátásban
Szervi eredetű sürgősségi állapotok
Pszichotikus eredetű sürgősségi állapotok
Sürgősség neurotikus állapotokban
Szerhasználathoz kapcsolódó sürgősség
Öngyilkossággal kapcsolatos sürgősség
Pszichoszociális eredetű sürgősség (krízisállapotok)
A sürgősségi tünetcsoportok ellátása
Az erőszakos, támadó magatartás kezelése
Az agresszív magatartás farmakoterápiája
Szerrel kapcsolatos sürgősségi állapotok farmakoterápiája
Heveny szorongásos állapotok ellátása
A krízisállapotok farmakoterápiája
Sürgősségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció
Szociális munka a sürgősségi ellátásban
Telefonos lelki elsősegély szolgálatok
 Sürgősség minden olyan magatartás- és/vagy
élményzavar, amely azonnali beavatkozást tesz
szükségessé, és amelynek elmaradása a betegre
és/vagy környezetére nézve közvetlen veszélyek-
kel jár.
A magatartás fogalmát a definícióban tágan
értelmezzük, azaz lényegében minden, a magatar-
tásban a kívülálló számára is észlelhető pszichopa-
tológiai állapotot belefoglalunk, a tudatzavaroktól
az erőszakos (violens) megnyilvánulásokon, az
öngyilkossági kísérleteken át a szorongásos álla-
potokig. Az élményzavar fogalmát azokra a sür-
gősségi állapotokra értjük, amelyekben az élmény-
világ (pl. érzékcsalódások, elhatalmasodó ag-
A sürgősségi állapotok fő csoportjai
Az ellátás, a gyakorlati tennivalók szempontjá-
ból a sürgősségi állapotokat az alábbi csoportokra
oszthatjuk.
1. Biológiailagveszélyeztető állapotok. Ez eset-
ben az orvostudomány diagnosztikus eszköztárát
igénybe véve a zavar természetének mielőbbi tisz-
tázására törekszünk és a lehetőség szerint oki terá-
piát alkalmazunk. Szükség esetén a beteget meg-
felelő szakintézetbe utaljuk.
2. Elsősorban a környezetet közvetlenül veszé-
lyeztető állapotok (erőszakos/agresszív magatar-
tás).
3. Elsősorban önveszélyes állapot (szuicid ma-
gatartás).
4. Szerek használatával kapcsolatos sürgőssé-
gek.
5. A személy számára elviselhetetlen, szubjektív
állapot (pszichoszociális stressz, szorongás vagy
krízisállapot).
Epidemiológiai adatok
Egy adott régió pszichiátriai sürgősségi beuta-
lásai az adott társadalom szociális és gazdasági,
valamint kulturális viszonyait is tükrözik. Egyes
resszív késztetések, preszuicidális állapot) közvet-
len veszélyt jelent, amelynek elhárítása nem szen-
vedhet halasztást.
Gyakorlatilag minden pszichiátriai zavar tala-
ján kialakulhat sürgősségi állapot, amely csak
részben függvénye magának a diagnosztikai beso-
rolásnak. A sürgősséget jelentős arányban szemé-
lyiségi, szociális és egyéb körülmények határoz-
zák meg. A lassan progrediáló demencia is sürgős-
ségi eset például akkor, ha a beteggel először esik
meg, hogy elkóborolván nem talál haza, és a ren-
dőrség zavaros viselkedése miatt pszichiátriai osz-
tályra szállítja. A pszichiátriai sürgősség gyakran
akut szomatikus állapottal szövődik.
A sürgősségi állapotokat inkább csak didakti-
kus okokból különítjük el. A valóságban a sürgős-
ségnek egyszerre többféle oka is lehet, és a fenti
csoportok egymást átfedik. Mégis, a gyakorlati
tennivalók szempontjából elsődleges orientációt
jelentenek.
Az 1. pont alatti állapotokat az Organikus pszi-
chiátriai megbetegedések c. 8. fejezetben tárgyal-
tuk. A 3. csoport kérdését az öngyilkossággal kap-
csolatos 22. fejezet részletezi. A szerhasználattal
kapcsolatos problémákat a Szenvedélybetegségek
c. 9. fejezet tárgyalja. A neurotikus állapotokban
fellépő, sürgősségi ellátást igénylő helyzetekkel a
7. fejezet foglalkozik (Neurotikus magatartászava-
rok és kórképek).
így a jelen fejezetben a sürgősség általános
szempontjain túl csak az erőszakos/támadó maga-
tartás kezelésének kérdéseivel, valamint a krízis-
állapotokkal foglalkozunk.
rétegek lecsúszása például a sürgősségi szolgála-
tok gyakoribb igénybevételével jár (pl. hajlékta-
lanság). Az alkoholizmus vagy a kábítószer-fo-
gyasztás terjedése hasonlóképpen. Amennyiben
az adott régióban sürgősségi pszichoszociális szer-
vezetek működnek, ezek az egészségügyi intézmé-
nyek igénybevételét bizonyos fokig „tehermente-
sítik".
Hazánkban kifejezetten sürgősségi ellátásra
szerveződött pszichiátriai hálózat gyakorlatilag
nincs. így hazai epidemiológiai adatokkal sem ren-
delkezünk.
A sürgősségi pszichiátriai vizsgálat
A sürgősségi pszichiátriai vizsgálattal kapcso-
latos alapvető elvek ugyanazok, mint bármely
vizsgálat esetén (1. a Pszichiátriai beteg vizsgálata
c. 3. fejezetet). Ezért itt csak azokat a szemponto-
kat hangsúlyozzuk, amelyek a sürgősségi helyzet-
ből adódnak.
A sürgősségi vizsgálat során az orvosnak korlá-
tozott idő áll rendelkezésére, és ez alatt jelentős
döntéseket kell hoznia. Ezért a célzott, gyors infor-
mációszerzés elengedhetetlen. A lehetőség szerin-
ti gyors tájékozódás azonban nem jelenthet türel-
metlenséget vagy „vallató" stílust.
A sürgősségi vizsgálat során a heteroanamnézis
adatai gyakran diagnosztikus értékűek. A kísérő
személyek vagy a beszállító hatóságok meghallga-
tása ezért elengedhetetlen. Mindenképpen tisztáz-
nunk kell, mi tette akutan szükségessé a segítség
igénybevételét.
A közvetlenül veszélyeztető beteg vizsgálatának
stratégiája
Az orvos a lehető legtöbb információt szerez-
ze be, mielőtt személyesen is találkozik a be-
teggel.
A vizsgálóhelyiség berendezése ne adjon le-
hetőséget váratlan, veszélyes akciókra (pl. ne
legyenek a helyiségben önsértésre vagy táma-
dásra alkalmas tárgyak).
A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül.
AZ USA adatai szerint a pszichiátriai sürgőssé-
gi központokat férfiak és nők egyforma arányban
veszik igénybe. Az esetek 20%-a az öngyilkossági
kategóriába, 10%-a pedig az erőszakos/támadó ka-
tegóriába tartozik. Diagnosztikailag affektív zava-
rok, szkizofréniák és alkohollal kapcsolatos prob-
lémák állnak első helyen. Az esetek 40%-ában az
elsődleges ellátást követően további kórházi keze-
lésre van szükség.
A vizsgáló orvos magatartása megértő-elfoga-
dó, ugyanakkor határozott kell hogy legyen. Az
agresszív beteggel szemben ki kell fejeznie, hogy
az adott körülmények között ez a magatartás nem
elfogadható. Fel kell ajánlania a gyógyszeres se-
gítséget. Szükség esetén azonban (kényszerbe-
szállítás vagy közvetlen veszélyeztetés esetén) az
orvosnak tudatnia kell azt is, hogy módja van
kényszerítő eszközök igénybevételére. Termé-
szetesen ilyenkor az orvos önvédelme is fontos
mind fizikai, mind jogi értelemben. Tudatában kell
lennünk annak, hogy kiszámíthatatlan, váratlan
események történhetnek a vizsgálat során. Ezért
kellő óvatossággal kell eljárnunk.
A sürgősségi vizsgálat során az első kérdés:
közvetlen veszély fennáll-e vagy sem. Ha igen,
úgy az önveszély vagy mások veszélyeztetése áll-e
előtérben.
- Mindig legyen segítségül hívható személyzet
a közelben.
- A beteg tudjon arról, hogy kényszerintézke-
désre mód van, szükség esetén kellő számú
személyzet tartózkodjék a helyiségben.
- Kényszerintézkedést csak arra kiképzett sze-
mélyzet alkalmazzon és csak a beteg, illetve
személyzet védelmében.
 Mindezek szemmel tartása mellett is arra kell
törekednünk, hogy a beteg együttműködését meg-
nyerjük. Magatartásunk ugyanakkor tükrözze,
hogy a beteg számára is az együttműködés a leg-
kedvezőbb magatartás.
Előfordul, hogy a beteg vagy hozzátartozója a
sürgősségi szolgálatot telefonon tájékoztatja vala-
Diagnosztikai tájékozódás a sürgősségi ellátásban
Mivel a közvetlen tennivalók meghatározása a
célunk, ezért elsősorban a főbb diagnosztikai cso-
portok szerinti differenciálásra törekszünk.
Szervi eredetű sürgősségi
állapotok
Számos szervi betegség a magatartás akut zava-
rával vagy súlyos, hirtelen fellépő szubjektív élmé-
nyekkel jár (pl. szívinfarktussal együttjáró vitális
szorongás pánikroham tüneteit utánozhatja, külö-
nösen, ha ismert pánikbetegről van szó).
Szervi betegség mellett szól, ha a tünetek hirte-
len lépnek fel, minden előzmény nélkül. Szervi
betegségre gondolunk, ha az előzményben erre
utaló adatok vannak. A tudati vigilitás, a tájékozó-
dás zavarai, kognitív zavarok, vizuális halluciná-
ciók elsősorban organikus kórképeknél fordulnak
elő. Neurológiai tünetek vagy epilepsziás rohamra
utaló adatok ugyancsak a kórállapot organikus jel-
legére utalnak.
A lehetőség szerinti gyors diagnózis után az
állapot oki kezelésére törekszünk. A sürgősség
megoldása után a beteget megfelelő szakintézetbe
irányítjuk (pl. belgyógyászatra). Ritkább esetben a
beteg otthonába bocsátható a sürgősségi ellátást
követően (pl. epilepszia, hypoglykaemia).
Pszichotikus eredetű
sürgősségi állapotok
Az esetek egy részében a sürgősség oka az
agresszív, támadó viselkedés, más esetben a súlyos
mely veszélyeztető állapot kialakulásáról. Például
öngyilkossági veszély áll fenn, vagy akár kísérlet
történik.
Amennyiben a beteg van a telefonnál, lehetőleg
fenn kell tartani a kapcsolatot addig, amíg egy
másik vonalon segítség küldhető a helyszínre
(mentők vagy rendőrség).
fokú agitáltság vagy szorongás, esetleg öngyilkos-
sági kísérlet vagy késztetés. Ismét más esetben a
súlyos fokban kritikátlan magatartás veszélyezteti
a beteg vagy hozzátartozóinak szociális bizton-
ságát, becsületét, jóhírét. Lényegében minden
pszichotikus állapotban előfordulhat sürgősség.
Szkizofréniákban katatóniás izgatottság vagy tév-
eszmék, hallucinációk vezérelte nyugtalanság lép-
het fel. Mániás állapotban a kritikátlan magatartás
sürgősségi állapotot idézhet elő. Ennek megoldása
különösen nehéz, mivel a betegnek többnyire sem-
mi belátása nincs, nem működik együtt. Más eset-
ben a mániás beteg agresszív, másokat veszélyez-
tető megnyilvánulásai képezhetnek sürgősséget.
Téveszmés állapotokban a téveszme irányította
agresszió, esetleg kriminális tett vagy arra való
készülődés lehet a sürgősség oka.
Pszichotikus jellegű depresszív állapotban a bű-
nösségi téveszmék, a heves, nemegyszer elvisel-
hetetlen szorongás és az öngyilkossági késztetések
lehetnek a sürgősségi beavatkozás indokai.
Sürgősség neurotikus
állapotokban
A nem baleseti jellegű mentőkivonulások közel
egyharmada pánikrosszulléttel kapcsolatos (Li-
tavszky). Gyakran keresik fel az ügyeleti szolgála-
tokat egyéb szorongásos állapotokban is. Jellemző
a kényszeresek kínzó tépelődése, ami azonnali se-
gítség igénybevételével jár. A hisztéria-csoportba
tartozó neurotikus állapotokban is gyakran áll elő
sürgősségi helyzet, többnyire valamely aktuális
konfliktus kapcsán. A neurotikus jellegű affektív
zavarokban szorongás, esetleg öngyilkossági kész-
tetések igényelhetnek sürgó's segítséget.
Szerhasználathoz kapcsolódó
sürgősség
Alkoholos anamnézis vagy közvetlen alkohol-
hatásra utaló tünetek esetén a diagnózis könnyen
felállítható. Ügyeljünk arra, hogy az alkohol más
tüneteket elfedhet. Alkoholos befolyásoltság alatt
erőszakos megnyilvánulásokra nagyobb valószí-
nűséggel kell számítanunk. A különböző kábító-
szereket fogyasztók intoxikált állapotban vagy a
megvonás okozta tünetcsoport miatt kerülhetnek
sürgősségi felvételre. Előbbi esetben toxikológiai
ellátást igényelnek. Utóbbi esetben a diagnózis
nem mindig könnyű, a heveny szorongás vagy
vegetatív tünetek számos betegség miatt is fellép-
hetnek. A terápiás elveket könyvünk 9. fejezete
tartalmazza.
Öngyilkossággal kapcsolatos
sürgősség
Mindenekelőtt az öngyilkossági veszély sú-
lyosságát kell mérlegelnünk.
Amennyiben az öngyilkossági veszély közvet-
len és nem elhárítható, kényszerintézkedést is fo-
ganatosíthatunk. Az öngyilkossági veszély „köz-
vetlen" voltának megítélése szakmai kérdés és az
orvos személyes döntését is szükségessé teszi.
Támpontul használhatjuk a szuicid magatartás ri-
zikótényezőinek számbavételét. Ha több kockázati
tényező és súlyos fokban áll fenn, „közvetlen ve-
szély" minősítés mellett döntünk és a kényszerin-
tézkedéseket ezzel indokoljuk. A kérdés különö-
sen olyan öngyilkossági veszély esetén bonyolult,
ahol tudatzavar vagy pszichotikus állapot nem áll
fenn.
Amennyiben kényszerintézkedésre nincs szük-
ség, az öngyilkossági kockázatot csökkentő be-
avatkozásokra, intézkedésre, tanácsadásra kerül-
het sor. Heveny szorongás oldására farmakoterá-
piát alkalmazhatunk. A hozzátartozókat felvilágo-
sítjuk a várható veszélyekről, és a beteg felügyele-
tét javasoljuk. Egyszeri, akut ellátás keretében is
alkalmazhatunk krízis-intervenciós terápiát.
A tennivalók a továbbiakban elsősorban az ön-
gyilkossági törekvés hátterének függvényében
alakulnak. Például pszichotikus állapotban megfe-
lelő pszichiátriai kezelést javasolunk. Alkoholos
vagy szerfüggő kórképeknél javaslatot teszünk a
betegnek a további kezelési lehetőségekre vonat-
kozóan.
Pszichoszociális eredetű
sürgősség (krízisállapotok)
Krízisállapot a személy lelki egyensúlyának sú-
lyos, veszélyeztető zavara, amely abból fakad,
hogy az adott helyzetet sem elkerülni, sem a ren-
delkezésre álló megoldási eszközeivel leküzdeni
nem képes.
A krízisek eredete az egyén pszichoszociális
terében keresendő, és gyakran olyan súlyos esemé-
nyekkel kapcsolatos, amelyek az egyént váratla-
nul, felkészületlenül érik. Az életesemények-ská-
lán rangsorban elől elhelyezkedő történések: pl. a
házastárs, a gyermek váratlan halála, súlyos termé-
szeti, anyagi katasztrófák, súlyos érzelmi konflik-
tushelyzetek alkalmasak krízisállapot előidézésé-
re. A krízisek tünettana az „Alkalmazkodási zava-
roknál" leírtaknak felel meg. A sürgősség igény-
bevétele arra utal, hogy a tünetek különös heves-
séggel lépnek fel, és az egyén szenvedésének foka
meghaladja az elviselhetőség határait. A krízisál-
lapot nagyon gyakran szövődik öngyilkossági
késztetésekkel, sőt kísérlettel is. Eluralkodik a két-
ségbeesés, a reménytelenség, a kiúttalanság, be-
szűkül a gondolkodás, a magatartás kisebb-na-
gyobb fokban dezorganizálódik.
Annak ellenére, hogy a krízis elsősorban pszi-
choszociális eredetű, a személyiségstruktúrának
igen jelentős szerepe van. Eleve labilis, érzelmileg
sérülékeny személyeknél a krízis kisebb behatá-
sokra is kialakul. A krízísállapot létrejöttét vala-
mely mentális betegség (pl. neurózis, alkoholiz-
mus stb.) is elősegíti.
 A sürgősségi tünetcsoportok ellátása
A sürgősségi ellátás nem véglegességre, hanem
a sürgősséget megalapozó állapot megszűntetésé-
re vagy enyhítésére törekszik. Ezáltal lehetőséget
teremt a beteg további kezelésére.
Az erőszakos, támadó
magatartás kezelése
Az erőszakos, támadó (violens) magatartás vi-
szonylag ritka a pszichiátriai betegek körében, an-
nak ellenére, hogy a közvéleményben ezzel ellen-
tétes kép uralkodik. Sürgősségi pszichiátriai szol-
gálatok területén azonban viszonylag gyakrabban
kell számolni agresszív betegekkel.
Az erőszakos magatartás kialakulásának na-
gyobb a valószínűsége, ha:
- alkoholos befolyásoltság áll fenn,
- szerfüggőség állapítható meg,
- erőszakos, esetleg kriminális cselekmények
korábban már előfordultak,
- a gyermekkori szocializáció zavarait lehet fel-
tárni, különösen, ha az érintett személy gyer-
mekkorában kegyetlen bánásmódnak volt
kitéve.
Az agresszív magatartás
farmakoterápiája
Részben függvénye a kóreredetnek. Amennyi-
ben lehetséges, a kórképnek általában szokásos
kezelésére törekszünk (pl. mániás betegnél neuro-
leptikumot, benzodiazepint, majd lítiumot alkal-
mazunk). Amennyiben az agresszív megnyilvánu-
lások sürgős megoldására van szükség, neurolep-
tikumokat adunk, fél-egy órás időközönként, amíg
a kívánt hatást elérjük. Legcélszerűbb nagypoten-
ciálú szerek alkalmazása (pl. haloperidol). A napi
dózis 50 mg-ig terjedhet, megfelelőelosztásban. A
dózist úgy választjuk meg, hogy a beteggel való
kooperáció megmaradjon, ugyanakkor a veszé-
lyeztető magatartást is kontroll alatt tartsuk. Szük-
ség esetén, különösen szorongó betegnél iv. vagy
im. benzodiazepin-készítmény adható. Lehetőleg
nagypotenciálú benzodiazepint használjunk.
A bevezetőben megfogalmazott alapelvek be-
tartása mellett az agresszív, támadó beteg fizikai
megfékezésére is sor kerülhet. A felvételnél kellő
számú képzett szakember legyen jelen, hiszen ez
önmagában is visszatarthatja a személyt az erősza-
kos cselekményektől.
Néha fizikai rögzítésre is szükség van. Ennek
legcélszerűbb formája a szíjakkal az ágyhoz való
rögzítés olyan módon, hogy a beteg egyik karja iv.
injekciók beadására elérhető legyen. A rögzítés
kíméletes legyen, és a beteggel közölni kell ennek
szükségességét. A rögzített beteget rendszeresen
ellenőrizzük. A személyzet egy tagja tartózkodjék
állandóan a közelben. A kezelésnek azonnal meg
kell kezdődnie. A beteg veszélyeztető magatartá-
sának csökkenése esetén a rögzítést kontroll mel-
lett fokozatosan oldjuk fel.
A kényszerintézkedéseket csak addig és olyan
mértékig alkalmazzuk, ameddig ez a beteg és a
környezet védelme szempontjából feltétlenül
szükséges. Rendkívül fontos, hogy az orvos min-
den intézkedését kellően indokolva írásban is do-
kumentálja. A betegnek kényszerintézkedés kere-
tében történő pszichiátriai osztályos felvételéről az
illetékes bíróságot a törvény megszabta határidőn
belül - jelenleg hazánkban 24 órán belül - tájékoz-
tatnunk kell.
A pszichiátriai osztályra beszállított, alkoholfüggőségben
és személyiségzavarban szenvedő férfibeteget egy fiatal,
ügyeletes kolléganő vette fel. A szolgálatban lévő ápoló el-
hagyta a vizsgálóhelyiséget. Közben az orvosnő felállt és a
betegtől elfordulva szekrényében keresett valamit. A beteg ezt
az időt felhasználva vaslábú székével hátulról teljes erőből
fejbe vágta az orvosnőt, aki eszméletét vesztette és agyzúzó-
dás miatt hosszabb ideig kórházi kezelésre szorult.
Szerrel kapcsolatos
sürgősségi állapotok
farmakoterápiája
Intoxikációs állapotok súlyos formáit toxikoló-
giai osztályon kell kezelni, ahol az intenzív ellátás
feltételei, ill. a speciális diagnosztikai eszközök
rendelkezésre állnak. Egyes esetekben a speciális
receptorokhoz kötődő antidotum áll rendelkezés-
re. így pl. opiát-intoxikáció esetén naloxon, ben-
zodiazepin-intoxikáció esetén flumanezil alkal-
mazható. Az alkoholos intoxikáció enyhébb esete-
it hazánkban kijózanító állomásokon kezelik.
A megvonásos tünetcsoportok kezelése a Szen-
vedélybetegségek c. fejezetben részletes kifejtésre
került. Sürgősségi szempontból azopiátfogyasztó-
kat kell kiemelni, mivel előfordul, hogy a szerfüg-
gő azért kér segítséget, mert nem jutott hozzá a
szokásos adagjához, és abban reménykedik, hogy
esetleg szubsztitúciós kezelést vagy valami más
„pótlékot" kap.
Az intoxikációs vagy megvonásos delíriumok
kezelése a megfelelő fejezetben leírtak szerint
pszichiátriai osztályon történik.
Heveny szorongásos
állapotok ellátása
Elsősorban benzodiazepineket alkalmazunk a
megfelelő szakmai protokollok betartása mellett.
Sürgősségi állapotok pszichoterápiája:
a krízis-intervenció
A sürgősségi helyzet meghatározza a pszicho-
lógiai beavatkozások lehetőségeit. A pszichoterá-
piának sem lehet más célja, mint a farmakoterápiá-
nak: a sürgősségi állapot elhárítása és a betegnek
megfelelő szaksegítséghez való juttatása. Termé-
szetesen előfordulhat, hogy sürgősségi ellátás ke-
retében is végleges megoldáshoz jutunk.
A pszichoterápia stratégiája (krízis-intervenció)
ugyan a pszichoterápia általános alapkészségeire
támaszkodik (empátia, elfogadás stb.), azonban
több ponton eltér a pszichoterápia megszokott vi-
telétől.
- A célkitűzés: a krízis megoldása, ami az akut
helyzet viszonylag gyors (pár ülésből álló)
kognitív újraértékeléséből áll. A beteg számá-
Pánikrohamok esetén iv. adható nagypotenciálú
szert használunk. A roham oldódását pszichés
megnyugtatással is segítjük. A beteget nyugodt,
mély légzésre biztatjuk, a továbbiakban ambuláns
pszichiátriai kezelésre irányítjuk. Egyéb szorongá-
sos sürgősségi állapotokban is hasonlóan járunk el,
figyelembe véve a beteg aktuális gyógyszerelését.
Számos esetben gyógyszeres beavatkozásra nincs
is szükség, szorongása pszichés megnyugtatás ha-
tására oldódik.
A krízisállapotok
farmakoterápiája
Lényegében a heveny szorongás (pánik) farma-
koterápiájának megfelelően járunk el. Elsősorban
benzodiazepin-készítményekre támaszkodunk, és
bevezető kezelésként iv. alkalmazható nagypoten-
ciálú szert adunk. A heveny szorongás, a kommu-
nikációképtelenség, a szuicid késztetések kontroll-
ját követően azonnal pszichoterápiás kezelést kez-
dünk, amely ilyen esetekben krízis-intervenciós
stratégiát követ.
ra új megoldásokat kutatunk fel és új alterna-
tívákat keresünk.
- A krízis-terápia éppen ezért a személyiségnek
nem totális megközelítése, hanem csupán bi-
zonyos szektorait érinti, melyek a krízisálla-
pottal közvetlenül összefonódnak.
- A terapeuta magatartása is más: aktívabb, di-
rektívebb, a terápia több „pedagógiai" elemet
tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konk-
rétjavaslatokat, kezdeményez, bíztat, bátorít.
Szerencsés esetben a krízis-intervenció által
megoldott akut helyzet szabályos pszichoterápiá-
val folytatódik. Más esetben a krízis-intervenció
során kapott segítség elég ahhoz, hogy az egyén a
továbbiakban maga boldoguljon.
 Szociális munka a sürgősségi
ellátásban
Tekintettel arra, hogy a pszichiátriai sürgősségi
állapotok jelentős részénél a kiváltó okok szociális
természetűek, hatékony terápia nem képzelhető el
a beteg szociális viszonyainak feltárása és lehető-
ség szerinti segítségnyújtás nélkül. A családdal és
a hozzátartozókkal való kapcsolattartás is lényeges
eleme a krízis-ellátásnak. A nem pszichoszociális
eredetű sürgősségek is számos szociális vonatko-
zással fonódnak össze. Korszerű sürgősségi ellátás
keretében szociális utógondozásra is lehetőség
nyílik. Ez elsősorban a munkatársak számának és
képzettségének függvénye. Természetesen nem a
krízisellátó szolgálatnak kell megoldania a beteg
minden szociális problémáját. Kapcsolatrendsze-
rén keresztül a rászorulót szociális szolgálatok felé
irányíthatja.
Telefonos lelki elsősegély
szolgálatok
A II. világháború után a fejlett országok nagy-
városaiban sorra alakultak telefonon, névtelenül
segítséget felkínáló szolgálatok. Hazánkban min-
den nagyobb városban működik egy vagy több,
esetenként éjjel-nappal hívható központ, ahol élet-
vezetési krízisben lévők, öngyilkossági késztetés-
sel küszködők tanácsot, segítséget kaphatnak. A
szolgálat többnyire „laikus", önkéntes munkatár-
sait speciális programok keretében képezik ki.
Egyes szolgálatok személyes találkozásra is lehe-
tőséget biztosítanak. A hívások száma általában
emelkedő tendenciájú, s ez arra utal, hogy a lakos-
ság igényli a segítségnek ezt a teljesen diszkrét,
ugyanakkor hatékony formáját, amely elsősorban
az öngyilkosságok megelőzésében játszik szerepet.
22. fejezet
Önkárosító magatartásmódok

Az öngyilkosság fogalma
Epidemiológia
Az öngyilkossági kockázat
Öngyilkossági veszély és endogenitás
Az öngyilkosság mint személyes történet
A Ringel-féle preszuicidális szindróma
A szuicidális állapot leírása más modellek szerint
Időbeli lefolyás
Az öngyilkos magatartás típusai
Pszichotikus öngyilkossági cselekmények
Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások
A reménytelen típus
A „hisztrionikus" típus
A „racionális" öngyilkosság
Kiterjesztett öngyilkosság
Az elkövetés módja
Az öngyilkosság okai
Magyarázatok az egyén oldaláról
Biológiai magyarázatok
Genetikai háttér
Neurokémiai elképzelések
Öngyilkosság és depresszió
Pszichodinamikai magyarázatok
Szociológiai magyarázatok
Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség
Alkoholizmus
Migráció
Vallás, kultúra
Foglalkozási csoportok
Családi állapot
Tennivalók öngyilkossági veszély esetén
Egyéb önkárosító magatartások
 Az önmaga aktív elpusztítására irányuló maga-
tartás egyedül az emberi nem sajátossága. Egyes
állatfajoknál is leírnak „öngyilkos" megnyilvánu-
lásokat, ezek azonban a faj vagy a populáció túl-
élése szempontjából nem minősülnek öndestruk-
ciónak. Az öngyilkosság, mivel a lét-nemlét kér-
déseit érinti, az adott kor és kultúra számára min-
dig provokatív kérdéseket vet fel. Az öngyilkosság
megítélésében korok, kultúrák, vallások szerint
jelentős eltérések vannak és ezek az idő függvé-
nyében is változnak. Az európai kultúrában az
öngyilkosságot még a X X . század elején is inkább
bűnnek tekintették. Jelen korunkban viszont in-
kább a patológiás minősítés áll előtérben. Az ön-
gyilkos: beteg.
Angliában pl. 1961-ig az öngyilkost jogilag is bűnösnek
minősítették. A Római Katolikus Egyház papja az öngyilkost
nem temette el, és ez a tilalom csak a század közepe óta
oldódott, miután az öngyilkosság esetén az elme (legalábbis
pillanatnyi) zavarát tételezik fel.
Az orvos általában és a pszichiáter különösen
gyakran találkozik az öngyilkosság problémájá-
val. Az orvosi pályán eltöltött hosszabb idő után
sajnos elkerülhetetlen, hogy a szakember egy-egy
betege kapcsán az öngyilkossággal szembesüljön.
Az öngyilkos halálával nem lehet megbékélni, s az
orvosban a kérdés: „Mi lett volna ha..." óhatatlanul
felvetődik. Különös figyelmet fordítunk ezért az
Az öngyilkosság fogalma
Az öngyilkosság az élettörténetbe ágyazott krí-
zisállapot, amelyből az egyén a kiutat csak önmaga
elpusztításában találja meg. Öngyilkos magatartás
minden olyan tett, amely szándékos önpusztításra
irányul.
Megkülönböztetünk aktív, passzív és bizonyta-
lan öngyilkos magatartást. Aktív esetben az ön-
pusztításra törekvés egyértelmű, konkrét tettek
formájában nyilvánul meg (önakasztás, mérgezés,
gyógyszerek összegyűjtése, búcsúlevél stb.).
Passzív esetben az egyén valamely, az élethez
nélkülözhetetlen tevékenységet elhanyagol azzal a
céllal, hogy meghaljon (pl. életmentő gyógyszereit
nem veszi be, nem táplálkozik). Bizonytalan ön-
öngyilkossági veszély felismerésére és a megelő-
zésre.
Manapság egyre gyakoribbak az egyéb öndest-
ruktív magatartásmódok is. Tág értelemben az
egészségtelen életmód, az egészség-magatartás
súlyos hiánya is ide tartozik. Az öngyilkosság e
magatartásmódok minősített esete.
Az önkárosító magatartások főbb formái:
- kémiai szenvedélyek (alkohol, kábítószer, do-
hányzás),
- egyéb szenvedélyek (evés, játékszenvedély),
- az egészség-magatartás hiánya (mozgáshiány,
túlsúly, egészségtelen táplálkozás, szűrővizs-
gálatok, gyógykezelések elhanyagolása),
- kockázatkereső magatartások (vakmerő köz-
lekedés, veszélyes játékok),
- a munka és a pihenés arányának torzulása
(„workoholics"),
- destruktív, antiszociális, értékromboló ideoló-
giák követése.
Az önkárosító magatartásmódok hátterében az
orvosi kereteket meghaladó, filozófiai-antropoló-
giai szinten megfogalmazható problémák rejlenek.
Végső soron az egyéni élet értelmének kérdése
vetődik fel {Franki), amelyre az önpusztító nem
találja a választ.
gyilkos magatartás esetén nem egyértelmű a köz-
vetlen halálra irányuló szándék (pl. szögek, veszé-
lyes tárgyak lenyelése, a csukló ereinek felületes
átvágása, öncsonkítás, nagyobb mennyiségű, de
nem halálos gyógyszeradag bevétele stb.). Ide tar-
toznak azok a magatartásmódok is, amelyek igen
nagy kockázattal járnak (pl. ittasan autóval való
száguldozás). A bizonytalan öngyilkosságok to-
vábbi típusa a kábítószerek vagy gyógyszerek na-
gyobb adagjainak esetenkénti használata (a kábí-
tószeres jól „belövi magát", a gyógyszerfüggő „be-
altatja magát").
Megkülönböztetjük az öngyilkossági kísérletet
és a befejezett öngyilkosságot. (Utóbbit nemegy-
szer szerencsétlen módon „sikeres" öngyilkosság-
nak mondják.) Ez a megkülönböztetés azonban
csak utólagos lehet és inkább statisztikai szem-
pontból van jelentősége. A pszichiáter számára
minden önpusztításra irányuló magatartás komo-
lyan veendő, még akkor is, ha az utólagosan „csak"
kísérletnek minősül. A „szándékot" nem tekintjük
kritériumnak, és minden önpusztításra irányuló
cselekményt szuicid magatartásnak nevezünk.
Ilyen módon a bizonytalan öngyilkossági magatar-
tást is bevonjuk a fogalom keretébe.
Egyesek (Kreitmari) az öngyilkossági kísérlet
helyett a parasuicidium kifejezést javasolják.
Az öngyilkosság magán viseli a krízisállapot
jellegzetességeit:
- a magatartás átmeneti dezorganizációja,
- az adott helyzettel való megbirkózás képtelen-
sége,
- a szokásos problémamegoldó mechanizmu-
sok elégtelensége,
- potenciálisan radikális megoldások.
Az öngyilkos magatartás nem diagnosztikai ka-
tegória. Onde.struktív megnyilvánulás úgyszólván
minden diagnosztikai kategória talaján felléphet
(ritka esetben még mániás vagy egyéb eufóriával
járó állapotokban is). Az öngyilkossággal kísérle-
tezőszemélyek egy részénél pszichiátriai betegség
a szó klinikai értelmében nem állapítható meg
(Ozsváth mintájában egyharmad). Az öngyilkos-
sággal kísérletező mégis kényszerpályán mozog,
mivel döntéseit látszólag rajta kívülálló erők deter-
minálják. Éppen a krízisállapotból fakad, hogy
adott helyzetben nincsenek döntési alternatívái. (A
terápia egyik célja éppen az, hogy felmutassa, egyéb
alternatívák is léteznek.) Hagyományos kifejezés-
sel: az öngyilkossággal kísérletezőnek nincs sza-
bad akarata, következésképpen önrendelkezési
„jogának" lélektani alapja hiányzik. Nem szabad..

Epidemiológia
Az egyes országok öngyilkossági statisztikáit része rejtve marad. (Ugyanígy a megyehatár sem
csak némi óvatossággal lehet összehasonlítani. Az választóvonala az öngyilkosság regionális eloszlá-
adatszolgáltatás és feldolgozás különbségei jelen-
tős eltéréseket okozhatnak. Ahol pl. kiterjedt az 23. táblázat. Öngyilkossági halálozás néhány országban
életbiztosítások rendszere (amely az öngyilkossá- [National Strategy for Suicide Prevention (USA) 1994-
gi halálra többnyire nem vonatkozik), ott fennáll a 1998])
tendencia, hogy e haláleseteket természetes beteg-
ség vagy baleset következményének tüntessék fel. Ország Halálozás 100 000 lakosonként
Egyes országok ideológiai megfontolásokból nem
Magyarország 32,9
hozzák nyilvánosságra vagy torzítják adataikat.
Finnország 24,7
Valószínű, hogy az öngyilkosságok földrajzi
megoszlásában a politikai határok nem játszanak Belgium 21,3
lényeges szerepet. Még a kórházba kerülő öngyil- Ausztria 19,6
kossági kísérletekről sincsenek pontos adatok. Re-
gionális eltérések országokon belül is jelentősek, Franciaország 19,3
ill. az öngyilkossági „régiók" országhatárokon át- Dánia 17.1
nyúlnak. Pl. Csongrád megye közismerten magas Lengyelország 14,4
öngyilkossági arányához hasonlóan magas adato-
kat adnak a határon túli, közvetlenül szomszédos Svédország 14,3
bánáti régiók (ugyanakkor Jugoszlávia öngyilkos- USA 11,3
sági átlaga messze a magyar alatt van).
Portugália 5,7
Különösen bizonytalan az öngyilkossági kísér-
Görögország 3,6
letek megítélése, hiszen a cselekmények jelentős
sának.) A kísérletek számát általában a halálesetek 29. táblázat. A hazai öngyilkossági statisztika alakulása 5
10-szeresére becsülik (férfiaknál 3-5-szörös, nők- évenként
nél 13-14-szeres a különbség). Nagy statisztikák
szerint az öngyilkossági kísérlet élethossz-preva- Év Statisztika
lenciája 2%. 1920 24,5
Az öngyilkossági halálozások számát százezer
1925 29,4
lakosra számítva szokás megadni. Az adatok meg-
lehetősen állandóak és csak lassú változásokat mu- 1930 31,0
tatnak. Egy ország öngyilkossági mutatóját ma- 1935 30,9
gasnak minősítjük 25 fölött, közepes 10-25 között,
és alacsony 10 alatt (28. táblázat). 1940 24,6 (becsült)
A hazai öngyilkossági mutatók mindig is maga- 1945 33,3
sak voltak. Az I. világháború utáni évektől folya- 22,2
1950
matos növekedés mutatkozik. Legmagasabb szá-
mokat a nyolcvanas évek elején értük el. A nyolc- 1955 20,5
vanas évek közepétől a tendencia megfordul és 1960 25,0
lassú csökkenés mutatkozik (29. táblázat). Mint
1965 29,8
ahogy a magas öngyilkossági arány is sokféleképp
értelmezhető, úgy a 80-as évektől megindult ör- 1970 34,8
vendetes csökkenésre sincs egységes magyarázat. 1975 38,1
Jelentősek a regionális eltérések is (délről
északra és keletről nyugatra haladva csökken az 1980 44,9
öngyilkossági halálesetek száma). 1987-ben pl. 1985 44,4
Győr-Sopron és Zala megyében ez a szám csak 26, 39,9
1990
míg Bács-Kiskun megyében 65,2. Magasabbak az
arányok az észak-keleti régiókban is (Kopp, Skrabs- 1995 32,9
ki). 1999 33,06

Az öngyilkossági kockázat

Nem. A férfiak halálozása háromszor maga-
sabb, mint a nőké, minden életkorban. Ugyanak-
kor a kísérletek számát illetően a nők 4-szer múlják
felül a férfiakat. A férfi-nemhez tartozás tehát
önmagában is kockázati tényező.
Életkor. A halálozás az életkor előrehaladtával
gyakoribb. Férfiaknál a 45, nőknél az 55 éves
korosztályban van a csúcsérték. Az idősebbek kö-
rében több a befejezett szuicídium, mint a fiatalok-
nál. Az utóbbi években a fiatalkorúak körében az
öngyilkosság növekvő tendenciát mutat. A 15-25
év közötti korosztályban az öngyilkosság a harma-
dik halálok.
Családi állapot. Házasságban élőknél, gyer-
mekekkel is rendelkező családokban az öngyilkos-
ság aránya lényegesen alacsonyabb, mint egyedül
élők körében (akiknél majdnem az átlag kétszerese).
Vallás. Az öngyilkosság aránya a római katoli-
kusok között általában alacsonyabb, mint protes-
tánsok vagy zsidó vallásúak körében.
Szociális helyzet. Mint minden deviáns maga-
tartás, az öngyilkosság is gyakoribb az alacso-
nyabb társadalmi rétegekben, alacsonyabb iskolá-
zottság mellett. Munkanélküliek körében is gyako-
ribb az öngyilkosság. Nagy társadalmi mozgások
az öngyilkossági mutatókban is tükröződnek. Pl.
háborúk esetén csökken, gazdasági recesszió ese-
tén pedig nő az öngyilkosságok száma. Azonos
társadalmi csoportokon belül egyes foglalkozások
körében (mint pl. az orvosok) az öngyilkosság
gyakoribb.
Testi egészség. Az öngyilkosságban elhaltak
több mint felénél valamilyen testi betegség is fenn-
állott. Egyharmaduk a halál előtti fél évben orvos-
 nál is járt. A testi betegség egyik legerősebb szui-
cid-kockázati faktor.
Mentális egészség. A mentális betegségek
nagy része növeli az öngyilkossági kockázatot.
Pszichiátriai betegek öngyilkossági aránya az átlag
lakosság 3-10-szerese. Nagy statisztikák alapján a
legeró'sebb kockázatnövelő tényeződ a neurózi-
sok, a pszichózisok, a szenvedélybetegségek
(amelyek már önmagukban is önpusztító viselke-
dések). Heroinisták öngyilkossága az átlag 20-szo-
rosa. Kisebb kockázatot jelentenek az organikus
megbetegedések. Demenciák és oligofréniák nem
növelik a szuicid kockázatot. A szuicid magatartás
mögött az esetek 95%-ában valamely mentális za-
var mutatható ki, beleértve a krízisállapotokat is.
Ennek 80%-a a depresszió és a neurózisok valami-
lyen csoportjába sorolható, 10%-a szkizofrénia.
Legnagyobb kockázatot a paranoid tünetekkel jel-
lemzett depressziók jelentik. A fiatalkori öngyil-
kosságokra inkább személyiségzavar, időskorúak-
ra inkább a hangulatzavar jellemző (30. táblázat).
A kórházban elkövetett öngyilkosság viszony-
lag ritka (a kórházi felvételek 3-4 ezreléke). Leg-
nagyobb a kockázat a felvétel utáni héten, ill. a
hétvégi elbocsátások során.
Megelőző szuicid kísérlet. A szuicid veszély
legfontosabb előrejelzője. Ezen belül külön kocká-
zati tényező az előzetes kísérlet(ek) súlyossága. A
szuicid kísérletezők 40%-ánál már korábban is
volt próbálkozás. Növeli a veszélyt, ha öngyilkos-
ság fordul elő a családban.
Az öngyilkossági szándék kommunikációja.
Az öngyilkosságra készülők többsége szándékáról
nyílt vagy rejtett formában jelzéseket bocsát ki
környezete felé (cry for help). A „segélykiáltás"
gyakran visszhang nélkül marad, ami a szándék
tettbe fordulásának végső indítéka lehet.
A kockázati tényezők természetesen kombiná-
lódnak. Minél több faktor található a vizsgálat
során, annál nagyobb veszéllyel kell számolnunk.
A felsoroltak között az alábbiak különösen fonto-
sak:
— negatív életesemények,
- személyiségzavar.
Az öngyilkossági rizikótényezők között súlyos-
sági sorrendet felállítani nehéz, ugyanis az egyes
tényezők az egyének függvényében önmagukban
is változó súlyú kockázatot jelentenek. A fenti
felsorolás nagyjában súlyossági sorrendet is jelent.
Rihmer elsődleges, másodlagos és harmadlagos
rizikófaktorokat különít el. Egyes szerzők kieme-
lik még az ingerültség, harag, erőszakos cselekmé-
nyek előrejelző szerepét.
Öngyilkosságveszély
és endogenitás
A pszichiátriai elemzésből manapság gyakran
elmarad az endogenitásra való rákérdezés. A dep-
resszió esetén különösen nagy az öngyilkosság
kockázata, ha a tünetek nem neurotikus vagy sze-
mélyiségi tényezőkből fakadnak, hanem döntően
primer, vagy endogén depresszió van a háttérben.
A depressziós tünetek (nemegyszer skálákon
mért) súlyossága mellett tehát azok eredetét is
figyelembe kell vennünk. Ugyanolyan súlyosságú
tünetcsoport öngyilkossági kockázata sokkal na-
gyobb, ha a tünetek biológiai eredetűek. A váratlan
és nemegyszer fatális kísérletek jelentős részében
endogén kórképekről (depresszióról vagy szkizo-
fréniáról) van szó.
30. táblázat. Öngyilkossági kísérletek fó'diagnózis szerint
Diagnózis Százalék (%)
Szenvedélybeiegség + társuló dg. 39
Reaktív állapotok 32
Neurotikus állapotok 23

- előzetes kísérlet, Szenvedélybetegség 19

- öngyilkosság a családban, Személyiségzavar 11
- depresszió,
Affektív pszichózis 4
- szkizofrénia;
- szerfüggőség, alkoholizmus, Szkizofrénia 6
- testi betegség (különösen a gyógyíthatatlan), Organikus pszichózis 2
- időskor,
Egyéb 4
- egyedüllét,
 Az „endogén" egyik kritériuma a beleélhetőség
hiánya. Ilyen módon a magatartás, ezen belül az
öngyilkossági veszély kevésbé prognosztizálható,
több, kiszámíthatatlan történéssel kell számol-
Az öngyilkosság mint személyes történet
A statisztikai adatok a szuicid tett bekövetkezé-
sének valószínűségét jelzik, tájékoztatják és orien-
tálják az orvost a várható veszélyről. Keveset mon-
danak azonban arról, mi zajlik le magában a sze-
mélyben a cselekményt megelőzően és szerencsés
esetben azt követően.
Az öngyilkosság felé menetelőszemély helyze-
tét az ő saját szemüvegén keresztül kell megítél-
nünk. A kétségbeesés, a kilátástalanság, a helyzet
megoldhatatlansága: mindazősajátos látásmódját
tükrözik. Nem maga a konkrét élethelyzet, hanem
ennek egyéni percepciója dönti el, miként reagál
maga a személy.
Az öngyilkosság felé való sodródás egy sajátos
mentális állapot, amely magának az aktusnak
mintegy előtörténete. A „preszuicidális" állapot
leírását többen is megkísérelték.
A Ringel-féle preszuicidális
szindróma
Ringéi szerint a cselekményt megelőzően az
öngyilkosjelöltben törvényszerűfolyamatok zajla-
nak le. A szindróma ismérvei:
1. fokozódó beszűkülés,
2. agresszív feszültség felhalmozódása és ön-
maga ellen fordulása,
3. öngyilkossági fantáziák.
Ringéi dinamikus lélektani modellje különösen
a német nyelvterületen, ill. az európai országokban
vált ismertté. A fogalom gyakorlati alkalmazása
némi kifejtést igényel.
Adl.A „beszűkülés" megítélésében a dinamika
is fontos, vagyis a fokozódó eltávolodás a szociális
kötelékektől. A szeretet-kapcsolatok kérdőjelessé
válnak. A beszűkülés az értékvilágra is vonatko-
zik: mindaz, ami eddig fontos volt, relativizálódik,
elveszti vonzerejét. Beszűkül továbbá az egyén
nunk. A fokozott óvatosság tehát indokolt. Az
öngyilkossági halálesetek egyharmada endogén
pszichózisok miatt történik, jóllehet a kísérletek-
nek csak mintegy 10%-át teszik ki.
élettere, kevesebbet mozdul ki otthonról, nem jár
oda, ahova eddig szokott.
Ad 2. Az „önmaga ellen irányuló agresszió"
többnyire abban nyilvánul meg, hogy önmagát
leértékeli, hibáztatja, esetleg bűnösnek vallja. Ha
korábban másokat hibáztatott is, egyre inkább ön-
magát teszi felelőssé, és önmagát vádolja.
Ad 3. Az öngyilkossági fantáziák és gondolatok
feltárása különösen nagy tapintatot és óvatosságot
igényel. A halál gondolatával való foglalkozásnak
a tettbefordulási valószínűségét kell megítélnünk.
Segítségül az alábbi 5 pontos skálát javasoljuk
a Ringel-féle 3. kritérium árnyaltabb megítélésére
(5-ös a legsúlyosabb):
/. „jobb lenne nem élni", „nincs értelme az
életnek" típusú kijelentések;
2. erős halálvágy, de még nem egyértelmű dön-
tés;
3. kifejezett öngyilkossági elhatározás, de még
nem konkretizált terv;
4. pontos terv a tett végrehajtására (pl. kellő
mennyiségű gyógyszer összegyűjtése);
5. jelen állapot keretében már előzetes próbál-
kozások (konnektorba nyúl, több gyógyszert vett
be, ereit felvágta stb.).
A veszély megítélésében informatív értékű, ha
a beteg fantáziájában önmagát látja kiterítve, s
elképzeli maga körül a megrendült hozzátartozó-
kat. A fantáziák álmokban is megjelenhetnek: ka-
tasztrófák, zuhanás, öngyilkosság.
A szuicidális állapot leírása
más modellek szerint
A behaviorális modell a jövendő események
feletti kontroll elvesztésének élményét emeli ki az
öngyilkossági tettet megelőző állapotban (re-
ménytelenség). A múltra vonatkozóan viszont be-
teg úgy érzi, hogy ő maga feleló's az események
negatív kimenetele miatt. Az öngyilkosság, mint
megoldási „stratégia" a környezettől is átvehető.
Az öngyilkossági veszély „vulnerabilitás-kon-
cepciója" lényegében a kognitív vulnerabilitás fo-
galmát fedi le. Vagyis mindazok a személyek,
akiket a kognitív struktúrák e zavarai jellemeznek,
mentális betegségekre és szuicid megoldásokra is
fogékonyabbak. A depresszióra jellemző kognitív
sémákat észleljük öngyilkosság szempontjából ve-
szélyeztetett betegeknél is. Jelenlegi ismereteink
szerint nincs tipikusan „szuicid személyiség".
Egyelőre nem ismeretes, hogy vannak-e a szuicid
veszély szempontjából speciális kognitív attitű-
dök, amelyek a depressziótól eltérőek.
Időbeli lefolyás
A preszuicidális állapot időbeli lefolyása sokfé-
le lehet. Esetenként az öngyilkossági kísérlet szin-
te pillanatnyi reakcióként, váratlanul jelenik meg
Az öngyilkos magatartás típusai
Hangsúlyozzuk, hogy minden öngyilkossági
cselekményt komolyan kell vennünk, még a „de-
monstratív" kísérleteket is. A körülmények és a
személyiség elemzése alapján két fő típust különít-
hetünk el, amelyeken belül további alcsoportokat
képezhetünk.
Pszichotikus öngyilkossági
cselekmények
A „pszichózis" kifejezést úgy jellemeztük, mint
a valósággal való adekvát kapcsolat megszakadá-
sát. Ennek következtében elvész a lelki folyama-
tok „beleélhetősége", megérthetősége. A pszicho-
tikus magatartás kevésbé bejósolható, kiszámítha-
tatlan, érthetetlen. A pszichotikus öngyilkosság
gyakran végzetes. A különösen drasztikus, brutális
módon elkövetett cselekmények hátterében gyak-
(pl. impulzív, hisztrionikus személyiség esetén).
Máskor hetekig, hónapokig tartó folyamat előzi
meg az öngyilkossági cselekményt, amelyet há-
rom egymásba átfolyó szakaszra osztunk:
/. a mérlegelés fázisa,
2. ambivalens fázis,
3. a végső döntés.
jelzéseket ad környezete felé (segélykiáltás, cry
for help). Felmérések szerint az öngyilkosságra
készülők legalább 75%-a előrejelzi szándékát. Az
orvos felkeresése valamilyen panasszal gyakran
ugyancsak segélykiáltásként értékelhető. Az ön-
gyilkosok 50-70%-a egy hónappal, 25%-a egy
héttel a kísérlet előtt orvost keres fel. Többnyire
utólagos elemzés során derül ki. hogy a segélyki-
áltásokat a környezet nem fogja fel (mint ahogy
gyakran az orvos sem). Sok esetben maga az ön-
gyilkossági kísérlet is segélykiáltás, a „törődjetek
velem" értelmében (különösen az ún. „demonstra-
tív" kísérlet).
ran pszichózis rejlik (pl. öncsonkítás, torokátvá-
gás, szíven szúrás).
Csak a rendkívül gyors műtéti beavatkozás mentette meg
azt a beteget, aki a WC-ben egy mozdulattal levágta nemiszer-
veit. Tettének hátterében bizarr szexuális jellegű téveszmék
is szerepet játszottak. Nem sikerült megmenteni viszont azt
az orvost, aki a fürdőszobában borotvával hatalmas vágást
ejtett a torkán, és szinte pillanatok alatt elvérzett. A beteg
unipoláris depresszióban szenvedett.
A „pszichotikus" csoportba soroljuk azokat az
öngyilkosságokat is, amelyeket „endogén" bete-
gek követnek el, még akkor is, ha az aktuális
pszichopatológiai állapot a pszichotikus mélysé-
get nem éri el. Szkizofrének gyakran éppen a re-
missziós állapotban követnek el öngyilkosságot,
amikor is szembesülnek betegségükkel, helyzetük
súlyosságával.
Az affektív betegek magatartása viszonylag
még kiszámíthatóbb. Bűnösségi doxazmák esetén
az öngyilkosság néha a beteg által várt elítéltetés.
majd büntetés megelőzése. A szkizofrének öngyil-
kossági cselekményeit néha hallucinációik befo-
lyásolják. Előfordulnak kifejezetten öngyilkosság-
ra bíztató érzékcsalódások is.
Nem pszichotikus
öngyilkossági magatartások
A cselekményhez vezető lelkiállapot empátiá-
sán átélhető, a folyamat szubjektív logikája követ-
hető. A kísérletezők mintegy 30%-a élethelyzeti
krízis állapotában van, pszichiátriai előzményük
esetleg nincs is. Ugyanakkor a kísérlet előtt vagy
után ebben a csoportban is észlelhetünk bizonyos,
depresszióra utaló tüneteket (depresszió-skálákon
a krízisben lévők is magasabb pontértéket adnak).
Más esetben a legkülönbözőbb neurotikus állapo-
tokat, szenvedélybetegségeket, személyiségzava-
rokat vagy ezek kombinációit találjuk ebben a
csoportban.
A reménytelen típus
Részletes tájékozódás után kiderülhet, hogy a
kiúttalanság érzése, az alternatívák felismerésének
képtelensége vezet öngyilkossághoz. Az egyén
számára látszólag más megoldás nem áll rendelke-
zésre. Éppen ezért a terápia elsősorban az alterna-
tívák felismerésére, új megoldások keresésére irá-
nyul.
A „hisztrionikus" típus
Nemegyszer „demonstratívnak" is mondják ezt
a típust, ami helytelen, mert szándékosságot su-
gall. Az öngyilkossági kísérlet nemritkán a hiszt-
rionikus személyiség ismételt megnyilvánulása, a
környezettel való kapcsolatrendszer zavarainak
része. Az öngyilkossági kísérletnek közlés értéke
van és a környezet feletti kontroll megszerzésének
eszköze lehet. Előfordul, hogy a kísérlet dramati-
kus, teátrális. A hisztrionikus öngyilkossági kísér-
let ugyanolyan komolyan veendő, mint bármely
más, öngyilkossággal kapcsolatos cselekmény. Az
a tény, hogy a kísérlet „közlés jellege" előtérben
van, nem minősítő szempont.
A „racionális" öngyilkosság
Az e csoportba tartozók többnyire csak a kísér-
let után kerülnek orvoshoz. Egy részük kilátástalan
élethelyzetével indokolja tettét. Más esetben gyó-
gyíthatatlan betegség és a várható fájdalmas vég
elől menekülnek. Az orvos számára azonban sem-
milyen öngyilkosság nem elfogadható, és mindent
meg kell tennie annak elkerülésére. A „racionális-
nak" feltűntetett öngyilkosságok jelentős részének
hátterében fel nem ismert mentális zavarok rejtőz-
hetnek.
A kérdés etikai-filozófiai-jogi vetülete ma kü-
lönösen előtérben van (asszisztált szuicídium,
eutanázia).
Kiterjesztett öngyilkosság
Az öngyilkosjelölt saját halálát másokra is ki-
terjeszti. Leggyakoribb formája, amikor a szülő
előbb gyermekét/gyermekeit öli meg, majd önma-
gát pusztítja el. Előfordul, hogy a „kiterjesztés"
fatálisan végződik, az öngyilkos maga viszont élet-
ben marad. Ilyen esetekben igazságügyi orvosi
szakértésre is sor kerül, és a bíróság többnyire a
beteg kényszer-gyógykezelését rendeli el.
„Öngyilkossági szerződés" esetén két vagy több
személy bizonyos helyzetet közösen elhatározott
öngyilkossággal old meg.
Tömeges öngyilkosság kivételes történelmi
helyzetekben vagy fanatikus vallási szekták hatása
alatt lordul elő. Előbbire példa Massada védőinek
öngyilkossága a római túlerővel szembeni re-
ménytelen helyzetben (Kr. u. 70), utóbbira a kö-
zelmúltban a guayanai őserdőben több száz ember
halálához vezető fanatikus vallási öngyilkosság.
 Az elkövetés módja

Az öngyilkossági „módszer" részben kulturális 31. táblázat. Az öngyilkosságok megoszlása az elkövetés

és regionális tényezők függvénye. Bizonyos hatást módja szerint 1995-ben Magyarországon
a médiumok is gyakorolnak az elkövetés módjára.
A körülmények, a lehetó'ségek ugyancsak befolyá- Mód Fcrfi Nő
solhatják a választott eszközt. Önakasztás 1691 317
Fegyveres testületek tagjainál pl. a lőfegyver
van első helyen. Ismeretesek a Golden Gate, az Mérgezés 329 363
Eiffel-torony vagy a budapesti hidak öngyilkossá- Leugrás 128 96
gi esetei. Amíg a városi gáz szén-monoxidot is
Lőfegyver 85 4
tartalmazott, egyik leggyakoribb módszer volt a
gázzal történő öngyilkosság. Kútba ugrás ma már Vízbeugrás 61 46
ritka: nincsenek kutak. A férfiak általában „kemé- Vágó, szúró eszköz 58 17
nyebb" módszereket választanak (önakasztás,
emeletről kiugrás, „fenesztráció"). Gáz 15 3
A különlegesen drasztikus öngyilkosságok, Egyéb 111 45
mint már említettük, pszichózisokra jellemzőek Összes 2478 891
{31. táblázat).

Az öngyilkosság okai

Az öngyilkosság multifaktoriális jelenség. Az okok vagy inkább kiváltó (precipitáló) tényezők.

egyes események hátterében megjelölt „okok" Az öngyilkosságnak tehát nem oka, hanem okai
többnyire csak részmagyarázatok. Számos, inkább vannak.
szinte számtalan tényező játszik szerepet abban,
hogy egy személy gondolataiban az öngyilkosság
mint megoldási mód felvetődjék. További hatások
szükségesek ahhoz, hogy e gondolatok tettbe for- Biológiai magyarázatok
duljanak.

Magyarázatok az egyén
oldaláról
Mint láttuk, az öngyilkosság hátterében az ese-
tek többségében pszichopatológiai (vagy patopszi-
chológiai) történések húzódnak meg. Az öngyil-
kos magatartás e* folyamat részjelensége. A tett
megértése, az ok-okozati összefüggések feltárása
szerves része a pszichiátriai vizsgálatnak. Ennek
kapcsán többnyire kiderül, hogy az okként megje-
lölt tényezők a komplex folyamatban csak rész-
Genetikai háttér
Számos megfigyelés és vizsgálat támasztja alá,
hogy az öngyilkosság családon belül halmozottan
fordul elő. Öngyilkos betegek elsőfokú rokonai
között a szuicídium kockázata 8-szoros a kontroll
csoporthoz viszonyítva. Az öngyilkosságnak spe-
cifikus genetikai hálterejelen ismereteink szerint
nincs. A kétségtelenül fennálló genetikai kocká-
zatnövekedés a mentális betegségek kockázatával
van kapcsolatban. Ugyanakkor többen feltétele-
zik, hogy a violens (erőszakos) magatartást (amely
egyben szuicid kockázat is) közvetlenül is befolyá-
solják genetikai hatások, nem csupán a mentális
betegségeken keresztül.
Neurokémiai elképzelések
Öngyilkosságot elkövető depressziósok esetén
a szerotonin-anyagcsere alacsonyabb szintjére
utaló adatokat tártak fel. Hazánkban Arató mutatta
ki, hogy violens szuicídiumban elhaltak likvorá-
ban alacsonyabb az 5-hidroxiindolecetsav-
(5HIAA-) szint. Számos perifériás biológiai elté-
rést is leírtak. Pl. a vérlemezkék MAO-aktivitása
alacsonyabb szintű olyanoknál, akiknél a szuicid
kockázat nagyobb. Ezek az eltérések a depresszi-
ókra jellemzőek, és valószínű, hogy az összefüg-
gés a depresszión keresztül jön létre.
Öngyilkosság és depresszió
Az öngyilkosságot megkísérelt egyének mint-
egy 80%-ánál depressziós tüneteket észlelünk
(amely gyakran szubklinikus lefolyású). Fordítva,
a depressziósok legalább fele egyszer életében
megkísérli az öngyilkosságot, és 20%-uk végül is
önkezével vet véget életének. A depressziós popu-
lációban az öngyilkossági halálozás 400 férfiaknál
és 200 nőknél, százezer lakosra számítva, tehát
még a magas magyarországi öngyilkossági arány-
nak is durván a tízszerese. A depressziós epizódok
kezdete és vége különösen kockázatos időszak.
A szuicídium és a depresszió szoros kapcsolata
egyben a megelőzés egyik stratégiáját is kijelöli.
Ha az orvosok (elsősorban a családorvosok) dep-
resszióval kapcsolatos ismeretei gyarapodnak, a
depresszió iránti „érzékenységük" javul, a dep-
ressziósokat időben megfelelőkezelésben részesí-
tik. Ezáltal javulhat az adott régió öngyilkossági
statisztikája (Rihmer).
Mindezek ellenére az öngyilkosság nem redu-
kálható depresszió-kérdésre, annál sokkal tágabb
körű jelenségről van szó.
Pszichodinarnikai magyarázatok
Freud az öngyilkosságot befelé fordított ag-
resszióként értelmezte: az egyén a szeretet korábbi
tárgyát introjiciálva „kívánja megölni". Az öngyil-
kosság tehát egy korábbi, másra irányuló pusztító
vágy megnyilvánulása, ennek elfojtására vezethe-
tő vissza. Más pszichoanalitikus magyarázatok az
öngyilkosságban a Freud-féle halálösztön meg-
nyilvánulását látják CMenninger).
A felnőttkori öngyilkossági cselekmények hát-
terében a gyermekkorban még gyakori fantáziák
feléledését láthatjuk. Gyermekek - konfliktusaik
esetén - gyakran fantáziában vesznek elégtételt.
Elképzelik önmagukat kiterítve, amint a családta-
gok bűntudattól mardosva, zokogva veszik őket
körül. („Majd meghalok és akkor sirathattok" tran-
zakciós játszmaként csoportpszichoterápiák során
is felbukkan.) A gyermekkori fantáziavilág aktivi-
zálódása különösen hisztrionikus típusú személyi-
ségnél gyakori.
A szuicídiumban nemritkán egy nárcisztikus
én-struktúra nyilvánul meg. Olyan szituációk,
amelyek ezt a struktúrát komoly kihívások elé
állítják (az én-központúságot megkérdőjelezik),
gyakran öngyilkosságba torkollnak (lásd Vercors:
A medúza tutaja c. regényét).
Szociológiai magyarázatok
Még ma is jelentős hatást gyakorol Durkheim
francia szociológus munkássága, aki az öngyilkos-
ság fő okát a makroszociális integráció hiányában
vélte felfedezni. A szociális kapcsolatok szétesése
vagy teljes hiánya, az egyén integrálódásának le-
hetetlensége az anomia, amely az öngyilkosság
„melegágya".
Nyilvánvaló a szocializáció, a mikroszociális
környezet szerepe is abban, hogy az egyén számá-
ra a szuicídium mennyire lesz egyike a probléma-
megoldó stratégiáknak. Az öngyilkosságok csalá-
don belüli halmozódásában a modell-tanulás is
szerepet játszik. Ehhez nem feltétel a szuicídium
tényleges előfordulása a fejlődő gyermek környe-
zetében. Mindennapi nyelvhasználatunk tele van
szuicídiumra utaló fordulatokkal („én akkor felkö-
töm magam", „én főbelövöm magam", „akkor me-
het a Dunának" stb.). Olyan családokban, ahol az
öngyilkosság mint megoldás a szocializációs „mű-
hely" szerves tartozéka, ilyen kijelentések különö-
sen gyakoriak).
A társas kapcsolatokban bekövetkező kedve-
zőtlen változások öngyilkossági „megoldási" mó-
dokat állíthatnak előtérbe.
 Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe
Ismeretes, hogy a tömegtájékoztatás által nép-
szerűsített, nemegyszer bálványozott személyek
öngyilkossága után kisebb „öngyilkosság-járvá-
nyok" törnek ki. Goethe regényének megjelenése
után német nyelvterületen Werther-öngyilkossági
hullám söpört végig. Hasonló „epidémia" tört ki
Elvis Presley halálát követően. A magyar szépség-
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség
Ha az egyén öngyilkosságának nincs egyetlen
oka, még kevésbé van az öngyilkossági statiszti-
káknak. Ennek ellenére az egyes országok szuicid
mutatói az érdeklődés előterében állnak. Magyar-
ország az elmúlt évtizedekben a magas öngyilkos-
sági halálozás révén is „elhíresült". Ez lehet az
alapja annak a lábra kapott közvélekedésnek, hogy
a „magyar" depressziós hajlamú, bűntudatos, „ön-
gyilkos nemzet". Az ilyen általánosításoknak ter-
mészetesen semmi tudományos alapja nincs. Mint
minden komplex jelenség, az öngyilkosság is ki-
váló talaja annak, hogy ki-ki belevetítse saját tudo-
mányos vagy áltudományos hipotéziseit.
Egy sokat idézett vizsgálatot, amely az 1961 és 1972
közötti társadalmi mozgásokat veti egybe az öngyilkossági
mutatókkal (,Sainsbury), az 1977-88 közötti évekre vonatko-
zóan megismétellek. A 15 társadalmi paraméterre és 18 euró-
pai országra kiterjedő tanulmány egyetlen „összefüggését"
sem sikerült reprodukálni a második alkalommal. Kiderült
azonban, hogy a fejlett országokban az öngyilkosságok száma
növekszik a hatvanas évektől kezdődően, majd egy idő után
a statisztikák újra javulnak. Ugyanez a szuicid „boom" a
kevésbé fejlett országokban később jelentkezik. Mint tudjuk,
hazánkban a csúcsot a nyolcvanas évek elején értük el.
Nagyobb társadalmi csoportok öngyilkossági
mutatói és egyéb jellemzői közötti esetleges kap-
csolatok sokakat felületes ok-okozati következte-
tések levonására ösztökélnek. Ennek ellenére
egyes adatok közötti kapcsolat valószínűsíthető,
így állandó jellegifeltérés mutatkozik egyes vallá-
si felekezetek öngyilkossági arányszámai között.
Egyértelmű az a már idézett összefüggés is, hogy
háborúk esetén a szuicídiumok gyakorisága csök-
ken, míg gazdasági válságok idején növekszik.
királynő halála után is előfordultak „imitáló" ön-
gyilkossági kísérletek.
Többszörösen igazolták, hogy a felnőttek ag-
resszióját és erőszakos cselekményeit a gyerme-
kek leutánozzák. Az erőszak eluralkodása a tömeg-
tájékoztatásban hozzájárul ahhoz, hogy az erőszakos
megoldások iránti készség fokozódik, beleértve az
önpusztítást is. Az öngyilkosságokról szóló híradá-
sok önmagukban nem befolyásolják a jelenség tár-
sadalmi szintű megjelenését.
Alkoholizmus
Számos vizsgálat igazolja, hogy az alkoholiz-
mus és az öngyilkosság össztársadalmi mutatói
bizonyos fokig együtt változnak. Az alkoholizmus
visszaszorítása egyben az öngyilkosság megelőzé-
sének is hatékony eszköze. Maga az alkoholizmus,
és ennek szövődményei öngyilkossági kockázati
tényező közvetlenül és közvetve is, a környezetre
való hatás által.
Migráció
Az öngyilkosság gyakoribb olyan csoportok-
ban, amelyekben az egyének elveszítették családi,
vallási, nyelvi, kulturális gyökereikkel való kap-
csolatukat. Idegenbe szakadt vendégmunkások,
tartósan idegen nyelvű környezetben élők körében
a mentális zavarok, ezáltal az öngyilkosságok is
gyakoribbak.
Vallás, kultúra
Egyes kultúrákban az öngyilkosság elfogadott,
akár nemes cselekedet is lehet (lásd pl. a hagyomá-
nyos japán kultúrát vagy a századforduló dzsentri
világát Magyarországon). A felfogás e tekintetben
történelmi koronként is változik. Említettük, hogy
az öngyilkosság ritkábban fordul elő hagyomá-
nyosan katolikus, mint protestáns többségű orszá-
gokban.
 Foglalkozási csoportok
Az orvosok a legtöbb országban az öngyilkos-
sági mutatók élén állnak a saját szociális rétegük-
kel összehasonlítva. Ezen belül is az elsők között
szerepelnek a pszichiáterek.
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén
A szuicid-veszélyes beteget a krízis-intervenció
szabályai szerint látjuk el.
Részletes vizsgálat és tájékozódás keretében bi-
zalmi kapcsolat kialakítására törekszünk. Ebben a
pszichoterápiás alapfeltételeknek (empátia, felté-
tel nélküli elfogadás) kell érvényesülniük. Ameny-
nyiben idő és mód van rá, biztosítani kell, hogy a
személy érzelmi feszültségeit verbalizálja, s rög-
tön a kapcsolat kezdetén „lereagálja". Szükség
esetén speciális szolgálatokhoz irányítjuk: pszichi-
átriai gondozókba, szakambulanciákra, esetleg ma-
gánorvosokhoz.
Előfordulhat, elsősorban pszichózisok esetén,
hogy a közvetlen életveszély miatt sürgősségi in-
tézkedést foganatosítunk és a beteget pszichiátriai
osztályra irányítjuk. Törekedni kell arra, hogy a
beteg beleegyezését megnyerjük, és csak végső
esetben, a törvényi előírások betartásával folya-
modunk kényszerintézkedéshez. Mind a vizsgálat,
mind a szükséges döntések a hozzátartozók lehe-
tőség szerinti bevonásával történjenek.
Egyéb önkárosító magatartások
Az utóbbi években egyre gyakoribbá váló ön-
károsító magatartásokat a feszültség levezetésé-
nek sajátos módjaként értelmezhetjük. Az elvisel-
hetetlen pszichés feszültség így konkrét fizikai,
testi fájdalomba fordul át, amely sokkal könnyeb-
ben elviselhető. Gyakran beszámolnak arról, hogy
egy-egy komoly önsértés után nem is fájdalmat,
inkább valami megkönnyebbülést éreznek.
Családi állapot
Egyedül élők körében az öngyilkosság kb. két-
szer gyakoribb, mint családban élőknél. Ezen belül
az elváltak közül többen követnek el öngyilkossá-
got, mint olyanok, akik soha nem éltek házasságban.
Az öngyilkossági veszély enyhébb eseteit a te-
lefon-segélyszolgálatok is elláthatják. A betegek
egy másik csoportja a háziorvosi ellátási körén
belül maradhat, amennyiben az orvos némi szak-
irányú képzettséggel rendelkezik. Az öngyilkos-
veszélyes beteg kezelésében, a kísérleten átesettek
gondozásában számos önkéntes, karitatív, egyhá-
zi, egyesületi szervezet is részt vesz.
A szuicid-veszélyes beteg gondozása során a
pszichoterápia alapelveit kell érvényesítenünk.
Ugyanakkor a fennálló pszichiátriai megbetege-
dést szakszerű gyógyszeres kezelésben is részesít-
jük. A beteget mindig meghatározott időre rendel-
jük vissza, soha ne bocsássuk el úgy, hogy ne
legyen fix időpontja a (lehetőleg közeli) újabb talál-
kozáshoz, valamint a telefonon történő elérhetősé-
get. Biztosítani kell a soronkívüli találkozás lehető-
ségét is (erre ténylegesen ritkán kerül sor). Ameny-
nyiben a beteg nem jelenik meg, utána érdeklő-
dünk. Az ilyen biztonsági kapaszkodók az öngyil-
kosság megelőzésében jelentős szerepet játszanak.
A többnyire valamilyen személyiségzavarban
szenvedőegyének leggyakrabban bemetélik alkar-
jukat (falcolás), megégetik magukat (pl. cigarettát
a bőrén nyomja el). Más esetben az egyén olyan
tárgyakat nyel le, melyek veszélyesek lehetnek (tű,
szög, penge stb.). Az önkárosítás különösen gya-
kori antiszociális, kriminális személyeknél, bör-
tönpopulációban.
23. fejezet
Gyógyszeres kezelések
a pszichiátriában

A gyógyszeres terápiák fejlődésének főbb állomásai

A pszichofarmakonok hatása a szervezetben
Specifikus hatások
Neurotranszmisszió
Intracelluláris folyamatok
Aspecifikus hatások
Járulékos hatások
A gyógyszer saját placebóeffektusa
A betegből fakadó placebóhatások
Az orvos-beteg kapcsolatból fakadó hatások
Az orvos személyéből fakadó hatások
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései
A pszichofarmakonok főbb csoportjai
Antipszichotikumok
Antidepresszív szerek
Anxiolitikumok
Nootropikumok
Fázisprofilaktikumok
Egyéb szerek
Antipszichotikumok
Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok
Atípusos neuroleptikumok
Az antipszichotikumok alkalmazása
Főbb indikációs területek
Közvetlen veszélyeztető állapotok
Pszichotikus állapotok akut tüneteinek kezelése
Pszichotikus tünetek tartós kezelése
Az antipszichotikumok tartós alkalmazásának gyakorlata
Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövődményei
 Neuroleptikus malignus szindróma (NMS)
Hirtelen halál
A mellékhatások kezelésének irányelvei
A mellékhatások kezelése
Antipszichotikus kezelés és terhesség
Antidepresszív szerek
MAO-bénítók
Tri- és tetraciklikus (hagyományos) antidepresszivumok
A klasszikus antidepresszivumok mellékhatásai
Szelektív hatású szerek
Az antidepresszív kezelés javallatai
Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei
A kezelés kivitelezése
Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai
Szorongást csökkentő szerek
Benzodiazepinek
A benzodiazepinek klinikai hatásai
Tolerancia, megvonás és függőség
A benzodiazepinek alkalmazásának javallatai
Gyakorlati irányelvek
Benzodiazepin-altatók
A benzodiazepinek interakciói
A benzodiazepinek mellékhatásai és szövődményei
Egyéb anxiolitikumok'
GABA-erg, nem BZD szerek
Azaspironok
Antihisztaminok
Béta-blokkolók
Nootropikumok
Fázis-profilaktikumok
Lítium
Antikonvulzív szerek
Kalciumantagonisták
Egyéb szerek
 „Forradalomként" jellemeztük a pszichiátria
történetének jelentős korszakváltásait. Kétségte-
len, hogy ezek között a legfontosabb, a jelen kort
is meghatározó váltás a „terápiás forradalom",
ezen belül is a hatékony gyógyszerek megjelenése.
A modern pszichofarmakológia gyökeresen át-
alakította a pszichiátriai intézmények arculatát, a
betegek ellátásának mindennapos gyakorlatát, sőt
A gyógyszeres terápiák fejlődésének főbb állomásai
Kétségtelen, hogy a pszichiátriai betegek keze-
lésében az első jelentős áttörést a Wagner-Jauregg
által bevezetett lázterápia jelentette (1917). O
mindmáig az egyetlen Nobel-díjas elmeorvos. A
maláriával előidézett lázrohamok segítségével a
paralysis progressivában egyértelmű javulást tu-
dott elérni. (Akkortájt az elmeosztályok lakóinak
több mint egyharmada paralysisben szenvedett.)
1949-ben Cade ismerte fel, hogy a lítium-kar-
bonát állatokon letargiás állapotot idéz elő. Ennek
nyomán kezdték el klinikai alkalmazását. Agitált,
nyugtalan mániás betegek lítium hatására nyugod-
tabbá és kezelhetőbbé válnak.
1950-ben, az antihisztaminok kutatása közben
fedezték fel, hogy egyes vegyületek pszichotróp
hatással is rendelkeznek. A klórpromazint a fran-
cia Charpentier állította elő. Az első klinikai vizs-
gálatokat 1952-ben többek között Delay és Deni-
ker végezte. A klórpromazin volt az első, valóban
hatékony szintetikus készítmény, amely a pszichi-
átriai betegek jelentős részének ambuláns kezelé-
sét is lehetővé tette és hozzájárult ahhoz, hogy a
pszichiátriai osztályok arculata az elmúlt évtize-
dekben gyökeresen átalakuljon. 1958-ban állította
előJanssen a haloperidolt, egy butirofenon típusú,
antipszichotikus hatású, ugyancsak nagy „karri-
ert" befutó szert. Majd egyre újabb és újabb készít-
mények láttak napvilágot. Ma már több tucat ve-
gyület és még több készítmény áll rendelkezésünkre.
1954-ben Schou ismerte fel, hogy a lítiumnak a
bipoláris kórképekben profilaktikus hatása is van.
Antituberkulotikus szerek kutatása során fedez-
ték fel, hogy a monoaminooxidáz-bénító hatású
iproniazid egyes betegeknél a hangulati szint emel-
kedését idézi elő. Kuhn újabb fenotiazinokat ke-
resve ismerte fel, hogy a triciklikus szerkezetű
a mentális betegségekkel kapcsolatos elméleti
gondolkodást is.
Az utóbbi években pedig tanúi vagyunk annak,
hogy bizonyos mértékben még a pszichiátriai be-
tegségtan is a farmakoterápiás lehetőségek után
igazodik. A depresszió-kategória kitágulása és az
antidepresszív szerek megjelenése összefügg egy-
mással.
imipramin is kedvezően befolyásolja a depressziós
hangulatot. Ezzel elkezdődött az antidepresszív
szerek kutatása, gyártása és klinikai alkalmazása.
Az 1960-as évek elejétől jelentek meg a piacon
a benzodiazepin-készítmények, amelyek a szoron-
gásos állapotok, az ún. „kis pszichiátriai" kórké-
pek kezelésében ugyancsak forradalmi áttörést je-
lentettek. Elsőként a klórdiazepoxidot állították
elő(Sternbach). Ma az ismert készítmények száma
meghaladja a 70-et.
Ezek a felfedezések a pszichofarmakológiai
ipar gyors fejlődését eredményezték. Egyre kiter-
jedtebbé vált a pszichofarmakonok alkalmazása az
orvostudomány más ágaiban is. Ma a világ gyógy-
szer-felhasználásában e szerek igen előkelő helyet
foglalnak el.
A sikerekkel párhuzamosan szaporodtak isme-
reteink a pszichofarmakonok mellékhatásairól is.
Új, addig ismeretlen tünetcsoportok jelentek meg,
amelyek e szerek tartós alkalmazásával kapcsola-
tosak (pl. a tardív dyskinesia). E tapasztalatok
nyomán ma már óvatosabban, a várható haszon,
ill. a kockázatok gondos mérlegelése alapján alkal-
mazzuk a pszichoaktív szereket. Újabban a gyógy-
szerek megválasztásának szempontjai között azok
költsége is megjelenik.
Könyvünkjelen fejezete tudatos megfontolás-
ból nem tér ki konkrét terápiás útmutatásokra. Az
egyes kórképek kezelésére vonatkozó elveket
szakmai testületek által megfogalmazott, gyakran
átdolgozott terápiás protokollok tartalmazzák. Az
orvosi alapképzésben elsősorban szemlélet kiala-
kítására törekszünk. Célunk, hogy a hallgató a
pszichiátria e fontos területének általános kérdései-
vel és a fejlődés tendenciáival megismerkedjék.
 A pszichofarmakonok hatása a szervezetben
Komplex jelenségről van szó, amely számos
összetevőre bontható.
- Specifikusnak nevezzük a szernek azokat a
hatásait, amelyek az agy és az idegrendszer
terápiás szempontból kívánatos célrendszere-
in valósulnak meg (terápiás hatás).
- Aspecifikusnak nevezzük az egyéb szervekben
létrejövő, ill. a terápiásán nem kívánatos agyi
Specifikus hatások
A hatékony pszichofarmakonok az idegsejtek
alapvető funkcióját, az ismeretfeldolgozás (infor-
mation processing) mechanizmusait befolyásol-
ják, jelen ismereteink szerint két szinten:
1. a sejtek közötti információátvitel és
2. az intracelluláris jelátvitel módosítása útján.
Ez utóbbi során változás következik be a má-
sodlagos hírvivők termelésében és lebontásában,
valamint hatással vannak a szerek a génexpresszi-
óra is.
Neurotranszmisszió
Az idegsejtek közötti információcsere kutatása
és a pszichofarmakológiai ismeretek fejlődése el-
választhatatlanul összefonódik. Ennek során is-
mertük fel a jelátvitel alapvető mechanizmusait,
ill. ezeknek a mentális betegségekben valószínű-
síthető szerepét. Sikeres és egyre árnyaltabb hipo-
tézisek születnek a mentális betegségek kezelésére
és terápiájára vonatkozóan (pl. a szkizofrénia do-
paminerg-elmélete vagy az affektív zavarok sze-
rotonerg- és noradrenerg-hipotézisei).
Az információátvitel módosításának többféle
mechanizmusát is ismerjük.
a) A neurotranszmitter-„kínálatnak" a szinapti-
kus résben való módosulása az információátvitel
valószínűségét növeli vagy csökkenti. Ennek le-
hetséges útjai:
rendszereken kifejtett hatásokat (mellékhatá-
sok).
- Járulékosnak mondjuk a terápiás kontextus-
ból, az orvos-beteg kapcsolatból levezethető
hatásokat (placebó-effektus).
Egy-egy konkrét esetben mindhárom tényezőt
figyelembe kell vennünk.
1. a neurotranszmitter-szintézis fokozása pre-
kurzorok bevitelével (pl. triptofán - szerotonin).
Lehetséges, hogy a lítiumnak is van ilyen hatása;
2. a neurotranszmitter-lebontás gátlása ugyan-
erre az eredményre vezethet (pl. monoaminooxi-
dáz-bénítók);
3. a negatív visszacsatolásos autoreguláció gát-
lásával is növelhetjük a szinaptikus kínálatot (pl.
alfa^-noradrenerg autoreceptor gátlása yohimbin-
nel);
4. a neurotranszmitter-raktárak kiürítése (pl. re-
szerpinnel);
5. a neurotranszmitter preszinaptikus visszavé-
telének gátlása (reuptake-gátlás) pl. triciklikus an-
tidepresszív szerekkel.
b) Az információátvitel valószínűsége megvál-
tozik a posztszinaptikus receptorok érzékenységé-
nek módosulásával is (up-regulation, down-regu-
lation). Ennek két fő mechanizmusa:
1. a receptorérzékenység közvetlen befolyáso-
lása (pl. a GABA-receptorok érzékenysége foko-
zódik benzodiazepinek hatására);
2. a receptorsűrűség fokozódik vagy csökken
(pl. a Di-receptorok sűrűsége növekszik tartós neu-
roleptikus kezelés alatt, aminek következtében tar-
div diszkinézia alakulhat ki).
Egy-egy konkrét pszichofarmakon hatása egy-
időben több mechanizmuson keresztül is érvénye-
sülhet.

Intracelluláris folyamatok
A posztszinaptikus jelátvitelnek azok a mecha-
nizmusai, amelyek tartós gyógyszeres kezelés
(vagy szerfüggőség) esetén tartós változást mutat-
nak, a G-proteinekkel kapcsolatosak. Mint ismere-
tes, a G-proteinhez kötött receptorok információ-
átvitelének főbb állomásai az adenil-cikláz, a
cAMP-ATP, a protein-kináz.
Tartós szerhasználat esetén egyrészt a recepto-
rok deszenzitizációja jön létre foszforiláció útján,
másrészt ún. transzkriptin-faktorok közbejöttével
a génexpresszió gátlása vagy aktiválása követke-
zik be. A neuroleptikumok fokozzák az ún. korai
Aspecifikus hatások
A pszichoaktív szerek számos olyan hatást is
kiváltanak, amely terápiás szempontból kevésbé
vagy egyáltalán nem kívánatos, sőt esetleg káros
is. A kutatások arra irányulnak, hogy az újonnan
előállított szerek lehetőség szerint egy-egy konkrét
neurotranszmitterre hassanak (szelektív szerek)
anélkül, hogy más rendszert befolyásolnának.
Ezen túlmenően kívánatos lenne, ha a szer olyan
módon oszlana el az agyban, hogy csak a kívánt
helyen fejtse ki hatását.
1. A pszichofarmakonok jelentős része nem
szelektív. A hagyományos (triciklikus) antidep-
resszivumok pl. gátolják mind a noradrenalin,
mind a szerotonin visszavételét (különböző ará-
nyokban). A modernebb, szelektív szerek vagy
csak a szerotonin (SSRI-típus), vagy csak a norad-
renalin (NARI) visszavételét gátolják. Van olyan
szelektív szer is, amely mindkét rendszerre hat,
ugyanakkor antikolinerg és antihisztamin hatása
nincs, szemben a hagyományos szerekkel (SNRI).
2. Az egyes neurotranszmitter-rendszerekre ha-
tó vegyületek az agyi struktúrákban egyenetlenül,
Járulékos hatások
Bármely gyógyszeres terápiának jelentős pia-
cebóeffektusz van. A placebóhatás kísérletileg is
gének (immediate early genes) expresszióját (pl.
Jun, c-fos) is. A hagyományos neuroleptikumok a
dopaminerg neuronokon mindenütt kiváltják ezt a
hatást, míg az atípusos szerek közül az újabbak
csak a mezolimbikus és a mezokortikális területen
(A10 neuronok). Más intracelluláris adaptációs
folyamatok is léteznek, amelyek időben viszony-
lag lassan alakulnak ki. A posztszinaptikus recep-
torok alulregulációja tehát nem oka, csupán jele a
bekövetkezett adaptációs folyamatoknak, ame-
lyek nagy része ma még ismeretlen. E változások
összességükben a sejtnek, mint egésznek a vála-
szátjelentik a kémiai környezet megváltozására (a
gyógyszer tartós jelenlétére).
nem „célzottan" oszlanak el. Befolyás alá vonnak
olyan rendszereket is, amelyek terápiás szempont-
ból nem kívánatosak. így pl. aD2-gátlóhaloperidol
nem csupán a mezolimbikus és a mezokortikális
dopaminerg pályákat gátolja (ami az elérendő cél,
mivel az antipszichotikus hatás itt valósul meg),
hanem a nigrostriatális rendszert is, ami viszont a
nem kívánatos extrapiramidális mellékhatásokért
felelős. Gátolja a tuberoinfundibuláris rendszert is,
aminek következtében endokrin mellékhatások
lépnek fel. A kutatások arra irányulnak, hogy a
szer antipszichotikus hatása mellett egyéb struktú-
rákat ne befolyásoljon. Ilyeneket találunk az ún.
atípusos neuroleptikumok között.
3. Az egyes pszichoaktív szerek a szervezetben
nem csupán az agyi információátvitelt befolyásol-
ják, hanem egyéb szervekre is hatnak. így pl. a
hagyományos antidepresszivumok vagy a kispo-
tenciálú neuroleptikumok antikolinerg effektusa
számos mellékhatás okozója (vizeletretenció,
szemnyomás-fokozódás, szájszárazság, székreke-
dés, kardiális mellékhatások stb.).
vizsgálható. Ha egy fejfájós betegnek semleges
szert adunk azzal, hogy fejfájása ettől csillapodni
fog, az esetek 30%-ában a kedvező reakció bekö-
vetkezik. Placebóhatás még az antibiotikumok
esetén is kimutatható. Sokkal nagyobb szerepe van
a pszichofarmakológiában. Egy-egy esetben a ha-
tékony szer alig múlja felül a placebóval kezelt
kontrollcsoportban elért eredményt. A placebóha-
tás számos tényező függvénye, amelyek ismerete
fontos a gyakorló orvos számára is.
Pozitív és negatívplacebóhatást különítünk el.
Előbbi esetben a szer farmakodinamikailag meg-
alapozott terápiás hatásához a placebóeffektus
hozzáadódik, utóbbi esetben azt lerontja (akár
olyan mértékig, hogy a szer adásának nincs értel-
me, minden egyéb indikáció ellenére sem).
A gyógyszer saját
placebóeffektusa
Függ a szer újdonságától, a körülötte kialakult
közvélekedéstől, más betegek „javaslataitól", a ké-
szítmény kiszerelésétől. Az injekció hatásosabb,
mint a tabletta, az infúzió hatása meghaladja az
injekcióét. Színes tabletta hatásosabb, mint a szín-
telen (fehér), latin feliratú gyógyszer hazánkban
hatásosabb, mint a cirill betűkkel ellátott ugyan-
olyan készítmény. Amennyiben a gyógyszer neve
a közvéleményben asszociációkat kelt, ezek is
hozzájárulhatnak a placebóeffektushoz (pl. Eu-
noctin, Stilnox).
Eu = jó, nox, noctis = éjszaka, still = csendes. Jellemző,
hogy németül tudó betegek az Eunoctint gyakran „Eunoch-
tin"-nak ejtik, mivel a Nacht = éjszaka szóra asszociálnak.
A betegből fakadó
placebóhatások
A placebóhatás személyiségfüggő. Szuggeszti-
bilis, hisztrionikus, könnyen befolyásolható sze-
mélyeknél erőteljesebben érvényesül. Rigid, bi-
zalmatlan, paranoid egyének placebóhatásra ke-
vésbé érzékenyek. Befolyásolja a placebóhatást a
beteg beállítódása, várakozása is.
Az orvos-beteg kapcsolatból
fakadó hatások
Jó orvos-beteg viszony mellett a gyógyszer já-
rulékos hatásai is maximálisan érvényesülnek. A
bizalmon kívül az orvos szuggesztivitásának is
jelentősége van. Ugyanakkor a nem megfelelő vi-
szony még az egyébként hatékony gyógyszerek
terápiás értékét is lerontja. Gyakori, hogy a beteg
az orvossal szembeni elégedetlenségét azzal fejezi
ki, hogy „nem használ a gyógyszer". Máskor a szer
mellékhatásait érzi elviselhetetlennek. Amennyi-
ben a beteg elégedetlenül megválik orvosától,
többnyire az orvos által alkalmazott gyógyszerek
is „hatástalanok" lesznek.
Az orvos személyéből fakadó
hatások
A placebóhatás nem csupán a betegben érvé-
nyesül. Az orvos bizalma egy-egy szerben növeli
annak hatását a betegben is. Az orvosok gyógysze-
relési szokásai lényegében saját preferenciáikat,
egyes szerekkel kapcsolatos bizalmukat, más sze-
rekkel kapcsolatos ellenérzéseiket fejezik ki. Az
orvosok gyógyszerekkel kapcsolatos vélekedései
a betegeiktől nyert tapasztalatok összegződé-
sei, amelyek sok szubjektív elemet tartalmaznak.
Tapasztalt szakember a beteg által szedett gyógy-
szerek alapján nemegyszer felismeri az előző ke-
zelőorvost.
Klinikai farmakológiai vizsgálatok során a pla-
cebóeffektust kettős vak kontrollal és egyéb bonyo-
lult kísérleti elrendezésekkel próbálják kiszűrni.
 A gyógyszerek sorsa a szervezetben:
farmakokinetika és farmakodinamika
A gyógyszer sorsát a szervezetbe kerüléstől a
kiürülésig számos tényező befolyásolja.
A bekerülés módja jelentős mértékben meg-
szabja, milyen gyorsan fejlődik ki a szer hatása.
Intravénás alkalmazás esetén a hatás úgyszólván
azonnal jelentkezik (amely esetenként inkább a
mellékhatás). Intramuszkuláris alkalmazásnál a
felszívódási viszonyok függvénye, hogy mikor éri
el a szer a terápiás vérszintet. Szájon keresztül
történő bevétel során a felszívódás függ a gyomor
teltségétől, a fogyasztott étel és ital mennyiségétől
és minőségétől, a készítmény oldékonyságától stb.
A tápcsatornából történő felszívódás során a szer
áthalad a májon. Már ez alkalommal jelentős átala-
kuláson mehet keresztül (first pass effect).
A szerek nagy része a vérpályában fehérjékhez
kötődve inaktív állapotban van. A fehérjéhez kö-
tődés mértéke jelentősen befolyásolhatja a szer
hatásának intenzitását. Egyéb, ugyancsak a fehér-
jékhez kötődő anyagok a gyógyszer egy részét
felszabadíthatják. Ugyancsak kisebb a kötőképes-
ség hipoproteinémiában, amikor is ugyanazt a ha-
tást alacsonyabb dózis mellett érjük el, mivel a
gyógyszer nagyobb mértékben kering szabadon a
vérpályában.
A gyógyszerek lebomlása nagyrészt a májban
történik. A máj citokróm-P45o enzimrendszere ka-
talizálja ezt a folyamatot. Egyes esetekben az en-
zimaktivitás genetikai okok miatt csökkent. Ilyen
egyéneknél alacsony dózisok mellett is magas vér-
szintek alakulnak ki. A lebontás során egyes
gyógyszerek aktív metabolitokká alakulnak át (pl.
az imipramin nor-imipraminná).
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának
általános kérdései
Néhány alapelvet elsősorban azért kell megfő-
galmaznunk, mert a számos helytelen gyógyszere-
lési szokás él a gyakorlatban.
A szer kiürülésének sebességét az eliminációs
felezési idővel mérjük. Ez rendkívül különböző, a
gyógyszer kinetikáján kívül függ az életkortól, a
máj és a vesék állapotától, egyéb, párhuzamosan
szedett gyógyszerektől, dohányzástól.
A gyógyszer ismételt, tartós alkalmazása során
egyensúlyi állapot jön létre a bevitel és a kiürülés
között. Az egyensúlyt (steady staté) általában
négyszeres felezési idő alatt érjük el. Az alkalma-
zott dózis függvénye, hogy az állandó szint milyen
érték körül áll be. Az ismételt gyógyszerbevétel
gyakorisága és adagja függvényében az állandó
szint bizonyos fokig továbbra is ingadozik.
A vérszint és a terápiás hatás között egyértelmű
kapcsolatot kimutatni nem sikerült. A legtöbb
pszichofarmakon elég biztonságos ahhoz, hogy a
vérszint folyamatos ellenőrzése ne legyen szüksé-
ges. Ez alól a lítium kivétel, ahol a terápiás és a
toxikus szint közel esik egymáshoz. Az antiepilep-
tikus terápiák beállításához is többnyire szükség
van a vérszint ellenőrzésére. Egyes szereknél line-
áris összefüggés van a szint és a terápiás effektus
között, más esetben a dózist bizonyos szint fölé
emelve már nem kapunk többleteredményt. Elő-
fordul, hogy a hatékony vérszint egy bizonyos
tartomány: ez alatt és e fölött a terápiás hatékony-
ság romlik (terápiás ablak).
A gyógyszer vérszintjét azonos dózis mellett is
számos tényező befolyásolja. Ezek között legfon-
tosabb a májenzimek állapota. Egyes gyógyszerek
(pl. barbiturátok, nikotin) fokozzák a citokróm-
P450 aktivitását, (enzimindukció), ezáltal meggyor-
sul a pszichofarmakonok kiürülése, a vérszint ala-
csonyabbra áll be.
1• Sürgősségi és kivételes esetektől eltekintve a
pszichiátriában alkalmazott gyógyszerelés folya-
matos és tartós, amelynek kezdete és az esetek
jelentős részében meghatározható vége is van.
2. Az adagolás a tüneti összkép és a terápia belső
logikája szerint, nem pedig egyes tünetek napi
fluktuációja szerint alakul.
3. Az adag megválasztását ne bízzuk a beteg
szubjektív döntéseire, mivel ez az öngyógyszere-
lés veszélyével jár és rontja az orvos-beteg közötti
együttműködést (compliance).
4. A farmakoterápia eredményei többnyire csak
bizonyos idő elteltével mutatkoznak, a mellékha-
tások viszont azonnal. Erre a beteget alaposan fel
kell készíteni.
5. Az esetek többségében egyetlen gyógyszerre
van szükség. Lehetőleg ne adjunk egyszerre több-
féle pszichofarmakont (kivételes esetektől elte-
kintve).
A pszichofarmakonok főbb csoportjai
Antipszichotikumok
Elsősorban pszichotikus állapotok kezelésében
alkalmazott szerek, amelyek nagyrészt a dopami-
nerg rendszeren keresztül fejtik ki hatásukat. Az
újabb (atípusos) szerek a különféle dopamin-re-
ceptorokon túl a szerotonin egyes receptoraira is
hatással vannak.
Antidepresszív szerek
Elsősorban a noradrenalin- és a szerotoninkíná-
lat fokozásával fejtik ki hatásukat, akár a lebontás
fékezésével (MAOI), akár a visszavétel gátlásával.
Anxiolitikumok
Régebbi elnevezéssel „minor trankvillánsok"
többsége a GABA-rendszeren keresztül fejti ki
hatását. Az újabb anxiolitikumok a szerotonerg
rendszerre is hatnak. Egyeseket altatóként haszná-
lunk.
6. A „3 x 1 rutinja" helyett többnyire napi egy-
szeri, legfeljebb kétszeri gyógyszerbevétel elegen-
dő.
7. Egy gyógyszercsoporton belül a konkrét szer
megválasztásában döntően a mellékhatások ját-
szanak szerepet. Előnyben részesítjük azt a készít-
ményt, amellyel a betegnek kedvező tapasztalatai
vannak. Előfordul, hogy a beteg közvetlen hozzá-
tartozóját, aki hasonló betegségben szenved, már
sikeresen kezelték valamely gyógyszerrel. Ilyen
esetben a rokonnál már bevált szert alkalmazzuk
elsősorban.
8. A pszichofarmakonok hirtelen elhagyása
megvonási tüneteket okoz. Ezért a gyógyszereket
csak nagyon óvatosan szabad leépíteni.
9. A gyógyszerelés megválasztása során figye-
lemmel vagyunk a költségekre és a beteg anyagi
helyzetére is.
Nootropikumok
Szellemi hanyatlással járó folyamatokban a ko-
linerg transzmissziót elősegítő szerektől bizonyos
eredményeket várhatunk. A modern készítmények
elsősorban kedvező mellékhatás-profiljukkal múl-
ják felül a korábbiakat.
Fázisprofilaktikumok
A bipoláris, esetenként unipoláris, fázikus lefo-
lyású affektív kórképekben használatos szerek,
amelyek állandó szedése mellett az újabb epizódok
megjelenése kevésbé valószínű.
Egyéb szerek
Ide soroljuk a hagyományos, ma már ritkán
használt szedatívumokat. Ebbe a csoportba tartoz-
nak a „nyugtatásra" használt növényi kivonatok,
teák, amelyeket fitoterapeuták, illetve természet-
gyógyászok ajánlanak.
 Antipszichotikumok
Korábbi elnevezés, neuroleptikumok, abból fa-
kad, hogy e szerek mellékhatásaként az extrapira-
midális rendszeren keresztül motoros gátló hatás
érvényesül. A (minor) trankvillánsokkal való
összevetés alapján e csoportot major trankvillán-
soknak is szokták nevezni.
A kémiailag eltérő szerkezeteket hatásmecha-
nizmusuk alapján két főcsoportba soroljuk.
a) a hagyományos antipszichotikumok döntően
a dopaminerg transzmisszió gátlásán keresztül fej-
tik ki hatásukat, elsősorban a D^-receptor blokádja
által.
b) Az atípusos neuroleptikumok a D2-receptor
mellett más dopaminerg receptorokat is gátolnak,
valamint egyesek a szerotonerg (5-HT) és a hisz-
taminreceptorokra is hatnak.
A neuroleptikumok ezen felületi hatásokon túl-
menően az intracelluláris jelátvitel mechanizmu-
sait is befolyásolják.
Az antipszichotikumokat hagyományosan kis-,
közepes és nagypotenciálú szerek csoportjára is
felosztjuk. A neuroleptikus potenciál fejezi ki az
antipszichotikus hatékonyságot, amelyről sokáig
az volt a vélemény, hogy párhuzamos az extrapi-
ramidálismellékhatásokkal.Aklórpromazintvesz-
szük egységnek, és ehhez viszonyítjuk a többi szer
potenciálját, amely akár 200-szoros is lehet. A
gyógyszerek adagja ennek megfelelően alakul.
32. táblázat. Egyes antipszichotikumok neuroleptikus po-
tenciálja
Antipszichotikum Neuroleptikus potenciál
Klórpromazin 1 1. Nigrostriatális rendszer. E rendszer gátlása a
Tioridazin 0,7
Haloperidol 50
Trifluoroperidol 200
A nagypoteciálú szerek erőteljesen kötődnek a
D?-receptorhoz, antikolinerg mellékhatásaik vi-
szonylag csekélyek. A kispotenciálú szerek vi-
szont kifejezett antikolinerg, valamint antihiszta-
min hatással is rendelkeznek. Általában minél na-
gyobb egy szer neuroleptikus potenciálja, annál
kevésbé kifejezett az antikolinerg mellékhatás, ill.
fordítva. Ez a szabály az új típusú szerekre már
kevésbé vonatkozik.
Hagyományos (klasszikus)
antipszichotikumok
Kémiailag három fő csoportba tartoznak:
1. fenotiazinok,
2. tioxantének,
3. butirofenonok.
A fenotiazinokat tovább csoportosíthatjuk asze-
rint, hogy milyen oldallánc van a triciklikus gyű-
rűn. így lehetnek alifások (pl. klórpromazin), le-
hetnek piperazin oldalláncúak (pl. flufenazin)
vagy piperidinek (pl. tioridazin).
Az agy dopaminerg pályarendszereinek neuro-
lepti kumok okozta gátlása révén a heveny pszicho-
tikus tünetek (érzékcsalódások, téveszmék, moto-
ros nyugtalanság, agresszivitás) enyhülnek, sze-
rencsés esetben visszafejlődnek. Ugyanakkor ez a
gátló hatás felelős a kezelés során kialakuló mel-
lékhatásokért is. A dopaminerg (főképpen D2) gát-
lás következményei az idő függvényében is változ-
nak. Másként reagál a szerrel első alkalommal
érintkezésbe kerülő („drog-naiv") szervezet, és
más tünetek alakulnak ki a szer tartós szedésének
következtében. Az antipszichotikumok szempont-
jából az alábbi dopaminerg pályarendszereket kü-
lönítjük el.
motoros nyugtalansággal járó állapotokban terápi-
ás értékű. Ugyanakkor felelős az antipszichotiku-
mok extrapiramidális mellékhatásaiért is.
2. Mezolimbikus rendszer. A dopaminerg hipo-
tézis értelmében szkizofréniás pszichózisok hátte-
rében többek között e rendszer hiperfunkciója té-
telezhető fel (a mezokortikális rendszerrel együtt).
Tartós gátlásuk a pszichotikus tünetek visszafejlő-
désével jár. A mezolimbikus rendszerhez tartoz-
nak az ún. „jutalmazó" (reward) struktúrák: a vent-
rális tegmentumból a mediális előagyi kötegen
keresztül a nucleus accumbensig húzódó pályák.
E dopaminerg struktúráknak elsősorban a tanulási
folyamatok szempontjából van jelentősége. Tartós
gátlásuk az új ismeretek elsajátítását nehezíti, az új
dolgok iránti fogékonyságot csökkenti. Csökken
az élmények pozitív érzelmi átélésének képessége
is (anhedonia).
3. Mezokortikális rendszer. A frontális kortex
és az előbbi struktúrák közötti összeköttetéseket
biztosítja. Tartós gátlása a pszichotikus téveszmék
és egyéb kognitív zavarok korrekcióját teszi lehe-
tővé. Ugyanakkor a tartós gyógyszerhasználat a
kognitív folyamatok gátlását vonja maga után. A
tartós gátlás alóli felszabadulás (gyógyszerszint-
csökkenés) a szuperszenzitivitás-pszichózis tüne-
teit váltja ki.
4. Tuberoinfundibuláris rendszer. A hipotala-
musz és a hipofízis közötti összeköttetést biztosít-
ja. Tartós gátlása különféle endokrin mellékhatá-
sokat von maga után.
A 2. és 3. pont alatti rendszerek diszfunkciója
felelős elsősorban (jelen ismereteink szerint) a he-
veny pszichotikus tünetekért. E rendszerek gátlása
tehát terápiás értékű.
Az antipszichotikus szerek ezen túlmenően -
eltérő mértékben - a muszkarin-, az alfapadre-
nerg, valamint a hisztaminerg receptorokra is hat-
nak. E hatás szedációban, hipotóniában, valamint
antikolinerg mellékhatásokban nyilvánul meg.
Atípusos neuroleptikumok
Acsoportot „új generációs antipszichotikumok-
nak" is nevezzük. A kutatások olyan szerek előál-
lítására irányulnak, amelyek neuroleptikus poten-
ciállal rendelkeznek ugyan, de nincsenek a hagyo-
mányos szerekre jellemző mellékhatásaik. Ezen
túlmenően az a cél, hogy e szerek csak a mezolim-
bikus és a mezokortikális dopaminerg rend-
szereket befolyásolják. így a hosszú távú gyógy-
szerelés mellett a betegek életminősége kevésbé
károsodik, mint a hagyományos neuroleptikumok
alkalmazása során.
Az új típusú szerek a dopaminerg rendszeren
belül a 02-receptoron kívül a D3- és egyéb dopa-
minerg receptorokra is hatnak. Mások (pl. risperi-
don, klozapin) az 5-HT2-receptorokat is gátolják.
Kémiailag különböző vegyületekről van szó. A
dibenzodiazepin-származék klozapin hosszabb
ideje ismert, viszonylag gyenge antipszichotikus
hatással rendelkezik. Kifejezett antikolinerg mel-
lékhatásai vannak. Szedatív hatása is jelentős. Vér-
nyomásesést okozhat. Alkalmazása elsősorban
olyan esetekben jön szóba, ahol az extrapiramidá-
lis mellékhatások miatt a hagyományos szereket
nem lehet alkalmazni. Kedvező eredményeket ta-
pasztalunk a szkizofrénia negatív tüneteinek keze-
lésében is. Mivel néhány esetben agranulocitózist
írtak le, alkalmazása során rendszeres vérképelle-
nőrzés kötelező.
A klozapinhoz hasonló hatásspektrummal ren-
delkezik a loxapin (az 5HT 2 -, D^-receptor erős, a
D r , 02-receptor gyenge antagonistája).
A szubsztituált benzamid-származékok (szulpi-
rid) neuroleptikus potenciálja alacsony. Extrapira-
midális mellékhatásokat kevésbé okoznak. Első-
sorban a D2-receptorokatantagonizáIják.
A benzizoxazol-származék, a risperidon sajá-
tossága, hogy a 02-receptor mellett kifejezett sze-
rotoninantagonista(5-HT2). Extrapiramidális mel-
lékhatásai kevésbé kifejezettek. Kedvezően hat a
szkizofrénia negatív tüneteire is.
A quetiapinnak extrapiramidális mellékhatásai
nincsenek. Antipszichotikus hatása viszont meg-
egyezik a hagyományos, nagypotenciálú szereké-
vel. Hatásosnak találták negatív tünetes szkizofré-
niák esetében is. Az olanzapin hasonló hatásspekt-
rummal rendelkezik.
A sertindol (fenilindol-származék) erőteljesen
kötődik a D2-receptorokhoz. Ezen túlmenően gátol
egyes szerotoninreceptorokat (5-HT2a, 5-HT2C),
valamintaz alfai-receptorokat. Különleges sajátos-
sága, hogy csak a mezolimbikus és mezokortikális
dopaminerg neuronokhoz kötődik (A10 neuro-
nok), és nem befolyásolja a nigrostriatális dopami-
nerg receptorokat (A9 neuronok). Ennek megfele-
lően extrapiramidális mellékhatásai nincsenek,
ugyanakkor antipszichotikus hatása a haloperido-
léval egyenértékű. Ugyancsak szelektív módon fo-
kozza a korai gének expresszióját (c-fos) az A10
neuronok területén, de nem az A9-es neuronokban
(szemben a klasszikus antipszichotikumokkal).
 Az antipszichotikumok alkalmazása
Minden esetben monoterápiára kell töreked-
nünk. Ez az alapelv csak bizonyos megszorítások-
kal érvényesülhet. Vannak helyzetek, tünetcsopor-
tok, amikor gyógyszerkombinációkra van szükség.
Akut tünetek (szorongás, nyugtalanság, alvás-
zavarok stb.) esetén vagy a terápia elsó' szakaszá-
ban benzodiazepinekkel való kombinációra gyak-
ran sor kerül. Szkizoaffektív pszichózisoknál a
heveny tünetek kontrollját követően antidepresz-
szív szerekkel való kombináció is indokolt lehet.
Ilyen esetben (a kedvező mellékhatásprofil miatt)
a szelektív hatású antidepresszívumokat részesít-
jük előnyben.
Több antipszichotikum együttes adása indoko-
latlan és a számos interakció miatt kockázatos is
lehet. Nagy- és kispotenciálú szert csak olyankor
adunk együtt, ha az utóbbiak szedatív és antikoli-
nerg hatására van szükség. Klozapin kombinálása
más szerekkel (pl. benzodiazepinekkel, karbama-
zepinnel) különösen kockázatos.
Az antipszichotikumok alkalmazása során más
interakciókkal is számolnunk kell. Ezért egyéb
betegségek esetén gondosan tanulmányozzuk az
interakciós hatásokat, és a választandó terápiát a
már folyamatban lévő gyógyszerelés figyelembe-
vételével határozzuk meg. Különös óvatosság
szükséges az antikolinerg hatású szívszerek, béta-
blokkolók. kalciumantagonisták esetén.
A gyógyszer adagját egyénileg szabjuk meg.
Cél a minimális, de már hatékony dózis, amely
időben hosszabb távú, pontos tünet- és mellékha-
tás-észlelést tesz szükségessé.
Az antipszichotikus terápia hosszú távra terve-
zendő. A tünetek kontrollját, az antipszichotikus
hatás kifejlődését általában 2-4 hét alatt érjük el
(szerencsés esetben hamarabb, de esetleg csak ké-
sőbb, különösen negatív tünetes szkizofrénia ese-
tén). A szer hatástalanságáról tehát csak hosszabb
idő után győződhetünk meg. Vagyis nem indokolt
a korai gyógyszerváltás. Az azonos családba tar-
tozó szerek között az antipszichotikus hatékony-
ság szempontjából-érdemi különbséget kimutatni
nem lehet. Ezért, ha pl. egy nagypotenciálú szerrel
eredményt nem érünk el, akkor valamelyik atípu-
sos szerre térünk át.
Főbb indikációs területek
Az alábbiakban csak az általános orvos számára
lényeges, legfontosabb alkalmazási területekre té-
rünk ki.
Közvetlen veszélyeztető
állapotok
Az akut pszichotikus állapotokban a diagnózis-
tól függetlenül a tünetek gyors remisszióját kell
elérnünk, többnyire valamely veszélyeztető álla-
pot miatt. Az antipszichotikumok hatására a he-
veny nyugtalanság, agresszivitás megszűnik, az
akut pszichotikus tünetek rövid időn belül vissza-
fejlődnek. Ilyen esetekben többnyire iv. adható
készítményeket használunk (pl. haloperidol). Eny-
hébb esetben szájon keresztül is gyorsan felszívó-
dó oldat formájában alkalmazzuk a szert. Nemrit-
kán, elsősorban heveny szorongással kísért állapo-
tokban, szuicid veszély esetén az antipszichotikum
mellett benzodiazepineket is adunk. Természete-
sen, ha a feltételek fennállnak, akut esetben az át-
lagnál nagyobb adagokat alkalmazunk.
Pszichotikus állapotok
akut tüneteinek kezelése
Antipszichotikus kezelés indokolt minden
olyan esetben, amikor a betegnek a valóssággal
való adekvát kapcsolata oly mértékig károsodott,
hogy az kimeríti a „pszichózis" kritériumait. A
pszichotikus állapot mindig „veszélyeztetőnek"
minősül, mivel a beteg magatartása gyakran kiszá-
míthatatlan, bejósolhatatlan. A beteg jogilag sem
tehető felelőssé cselekedeteiért, így a felelősség
jelentős részben a környezetre, ill. a kezelő szak-
emberre hárul. Antipszichotikus kezelésre min-
denképpen szükség van
- organikusan megalapozott pszichotikus álla-
potokban a lehetőség szerinti oki kezelés mel-
lett,
- szenvedélykeltő anyagokkal kapcsolatos pszi-
chózisok esetén,
- szkizofréniák pszichotikus tüneteinek kezelé-
sében,
- szkizoaffektív pszichózisok esetén,
- pszichotikus tünetekkel járó affektív kórképek
esetén.
Gyakran alkalmazunk antipszichotikumokat
mániás állapotokban is (elsősorban motoros nyug-
talansággal, izgatottsággal, agresszivitással járó
esetekben). Oligofréniák nyugtalansággal járó
(eretikus) formáiban szintén szükség lehet anti-
pszichotikumokra.
Ezen túlmenően e szerek alkalmazásának szá-
mos speciális, részben neurológiai, anesztezioló-
giai stb. indikációja is van (pl. extrapiramidális
hiperkinézisek kezelése).
A választott szer bevezetését viszonylag alacso-
nyabb dózissal kezdjük (esetleg az első, „lökés-
szerű" nagyobb adag után). A tünetek folyamatos
követése mellett a dózist úgy állítjuk be, hogy
mellékhatások lehetőleg ne alakuljanak ki, ugyan-
akkor a pszichotikus tünetek fokozatosan vissza-
fejlődjenek. A dózis megválasztását nem napi ese-
mények, tüneti hullámzások határozzák meg, ha-
nem a hosszabb távú megfigyelés és értékelés. A
pszichotikus tünetek remisszióját követően (több-
nyire 4-6 hét után) fenntartó kezelésre térünk át.
A betegek mintegy 75%-a kedvezően reagál a
gyógyszeres kezelésre. Előfordul, hogy az első-
ként választott szer nem hoz javulást. Ilyenkor a
fenti elveknek megfelelően egy más vegyületcso-
portból származó szerrel próbálkozunk.
Külön nehézséget jelent a szkizofréniák negatív
tünetes formáinak kezelése. Altalános tapasztalat,
hogy az atípusos neuroleptikumok hatásosabbak,
mint a hagyományosak. Előfordul, hogy antidep-
resszív szerek alkalmazására is szükség van a gya-
kori hangulatzavarok miatt.
A tartós neuroleptikus kezelés során előfordul,
hogy a negatív tünetes szkizofréniára emlékeztető,
azzal összetéveszthető kép alakul ki (anhedonia,
aktivitáscsökkenés, érdeklődésbeszííkülés, amoti-
vációs állapot stb.). Ezt az állapotot újabban neu-
roleptikus deficitszindrómának is nevezik (neuro-
leptic induced deficit syndrom). A két állapot el-
különítése nem mindig könnyű.
Pszichotikus tünetek tartós
kezelése
Jelenlegi álláspont szerint a szkizofréniás pszi-
chózisokban az első epizód pszichotikus tünetei-
nek remissziója után a gyógyszerelést fenntartó
adagban még legalább fél-egy évig folytatjuk. A
fenntartó adag a terápiás adagnál általában alacso-
nyabb. Fenntartó kezelés mellett a visszaesés koc-
kázata kisebb (egy éven belüli feleannyi a vissza-
esés, mint fenntartó kezelés nélkül). Vannak azon-
ban betegek, akik fenntartó kezelés nélkül sem
esnek vissza, másoknál relapszus fenntartó kezelés
ellenére is bekövetkezik. Előre azonban nem lehet
tudni, miként alakul a beteg későbbi sorsa. Ezért a
fenntartó kezelés javallatát mindig gondos egyéni
mérlegelés alapján állítjuk fel. Nem szkizofréniás
pszichózisok esetén a kórkép jellege is szerepet
játszik a döntésben. Pl. szkizoaffektív pszichózi-
sokban az affektív kórképek profilaktikus kezelé-
sének szempontjai vannak előtérben (tehát lítium
vagy egyéb fázisprofílaktikum és nem tartós anti-
pszichotikus kezelés).
Amennyiben a tünetek kiújulását észleljük,
azonnal visszatérünk a gyógyszer terápiás szintű
alkalmazására. Relapszus esetén a fenntartó keze-
lést legalább két évi időtartamra tervezzük. Továb-
bi relapszusok esetén a fenntartó kezelést megha-
tározatlan ideig folytatjuk.
Az antipszichotikumok tartós
alkalmazásának gyakorlata
Fenntartó vagy profilaktikus kezelés során
kulcskérdés a beteg együttműködése. Arra kell
törekednünk, hogy a - betegség és a gyógyszerelés
okozta - szükségszerű korlátozások ellenére a be-
teg életminősége a lehető legkevésbé károsodjék.
Az együttműködés még napi egyszeri gyógy-
szerbevétel mellett sem mindig biztosítható. Eg-
zakt, nagy anyagra támaszkodó vizsgálatok szerint
a pszichiáter által előírt gyógyszerelés meglepően
pontatlanul valósul meg.
Amennyiben arra van gyanúnk, hogy a beteg
nem működik együtt, depot-készítmény beállítását
javasolhatjuk. Mint a 33. táblázatból látszik, ez
esetben az együttműködés a kórházi szintnek meg-
felelő mértékűre javítható. A depot-készítmények
két, három vagy akár4-5 hetente adott im. injekció
33. táblázat. Az együtt nem működő (non-compliant) bete-
gek aránya
Körülmények Non-compliance (%)
Kórház 10-20
Nappali kórház 37
Ambuláns, orális adagolás 46
Ambuláns, depot-készítmény 15-20
formájában tartós neuroleptikus hatást biztosí-
tanak. Alkalmazásuk természetesen csak akkor jön
szóba, ha a beteg az adott gyógyszert már „ismeri",
azaz hatásait és mellékhatásait szájon keresztül
történő adagolás mellett mind az orvos, mind a
beteg megtapasztalhatta.
A depot-készítmények bevezetése jelentősen
hozzájárult a pszichiátriai gyakorlat átalakulásá-
hoz. A biztonságos gyógyszerelés mellett a bete-
gek nagyobb része ambuláns körülmények között
kezelhető.
A krónikus gyógyszerelés céljaira előnyben ré-
szesítjük a nagypotenciálú szereket a kispotenciá-
lúakkal szemben, kedvezőbb mellékhatásprofiljuk
miatt. Amennyiben az esetleges extrapiramidális
mellékhatások az életminőséget jelentősen ront-
ják, valamelyik atípusos szert állítjuk be. Ezek
választéka egyre bővül. Az atípusos szerekkel való
kezelés közvetlen költségei jóval magasabbak,
mint a hagyományos készítményekéi (hazánkban
- megfelelő feltételek esetén - a betegek költségeit
az Egészségpénztár 100%-ban átvállalja). Ameny-
nyiben azonban a közvetett költségeket, a beteg
életminőségének szempontjait is bevonjuk a költ-
ség/haszon elemzésbe, a biztosító szempontjából
is a modernebb szerek javára billen a mérleg.
A tartós gyógyszeres kezelés csak megfelelő
orvos-beteg kapcsolat esetén lehet eredményes.
Pszichoterápiás támogatás a visszaesés valószínű-
ségét tovább csökkenti. Különösen eredményes a
pszichológiai jellegű segítség, ha a kezelésbe a
családtagokat is bevonjuk. A közösségi pszichiát-
riai ellátás alapgondolata, hogy a beteget az eredeti
szociális környezetében megtartva kezeljük, a csa-
ládi és közösségi erőforrásokat is bevonjuk, és a
beteget a betegséggel való együttélésre, a közös-
séget a beteggel való megfelelő bánásmódra is
felkészítjük (pszichoedukáció). Szakszerű pszi-
choszociális támogatás mellett a visszaesések szá-
ma száma jóval alacsonyabb.
Az antipszichotikumok
mellékhatásai
és szövődményei
A mellékhatások kialakulása az alkalmazott dó-
zistól függ elsősorban, ezen túlmenően azonban
számos tényező függvénye. Ezek:
- az alkalmazott protokoll (óvatos vagy hirtelen
dózisnövelés),
- a kezelés időtartama,
- egyéni reakciókészség,
- bármilyen eredetű agyi károsodás,
- egyéb gyógyszerek,
- alkohol és egyéb szenvedélyek,
- előzetes antipszichotikus kezelés.
A mellékhatásokat célszerű az egyes recepto-
rokra kifejteit hatások szerint osztályozni.
A korai mellékhatások azáltal jönnek létre,
hogy a gyógyszer blokkolja a posztszinaptikus
receptorokat. Előfordul azonban a szerhatás kez-
detén, hogy a preszinaptikus autoreceptorok blo-
kádja már korábban kialakul. Így átmenetileg a
neurotranszmisszió fokozódik. Ez magyarázza,
hogy a D2-gátló szerek egyszeri adására hiperfunk-
cióra utaló tünetek léphetnek fel (spazmusok, tor-
ticollis, oculogyriás rohamok). A későbbi mellék-
hatások már a posztszinaptikus gátlással kapcsola-
tosak (pl. parkinzonoid tünetek). A tartós gyógy-
szerelés okozta mellékhatások többféle mechaniz-
musra utalnak.
1. A receptorok tartós blokádja funkciógátlást
eredményez. Ennek következtében gátlódnak a
pszichotikus tünetek, javul a beteg állapota.
Ugyanakkor pl. kognitív gátlás is kialakul.
2. A receptorfunkció gátlása kompenzatorikus
mechanizmusokat indít be, pl. növekszik a poszt-
szinaptikus receptorsűrűség. Ennek következté-
ben hiperfunkcióra utaló tünetek alakulhatnak ki
(pl. tardív diszkinézia). A gyógyszerhatás csökke-
nésével pedig rebound-szerű tünetcsoportok jelen-
hetnek meg (szuperszenziti vitás-pszichózis).
3. A tartós gyógyszerhatás intracelluláris kom-
penzációs folyamatokat is beindít. Valószínű,
hogy a terápiás effektus hátterében az intracellulá-
ris folyamatok döntő szerepet játszanak.
34.táblázat. Az anlipszichotikumok főbb mellékhatásai
Receptorok Korai mellékhatások
Nigrostriaiális D2 disztóniák, akatízis, dysarthria, nyálfolyás,
NMS
Mezolimbikus D2 érzelmi gátlás, anhedonia
Mezokortikális D 2 memóriagátlás, figyelemdeficit
Tuberoinfundibuláris D? prolaktinszekréció.galactorrhoea
Hi szedáció, fáradtság, étvágy fokozódás
AJ fai hipotónia, tachikardia
Muszkarinerg szájszárazság, akkomodációs zavar,
erekciógyengeség, vizeietretenció, delírium
Az antipszichotikus szerek ezenkívül számos
más mellékhatással is rendelkeznek. A terápia so-
rán sárgaság alakulhat ki (elsősorban a klórproma-
zin hatására). Előfordul fényérzékenység, bőrel-
változások. A tioridazin retinopátiál okozhat. Em-
lítettük, hogy a klozapin agranulocitózist hozhat
létre. Klozapin adása mellett a nyálelválasztás fo-
kozódik, és hörgi hiperszekréció is előfordulhat.
A neuroleptikumok okozta görcsküszöb-csökke-
nés néha epilepsziás rohamok megjelenésével jár.
E szerek hatása alatt csökken a szervezet hőregu-
lációs képessége mind a hideg, mind a meleg iránt.
Az antipszichotikus kezelés egyik legsúlyosabb
szövődménye a neuroleptikus malignus szindróma.
Neuroleptikus malignus
szindróma (NMS)
Életveszélyes szövődmény, amely a hagyomá-
nyos antipszichotikumokkal történő kezelések kö-
zel 1%-ában alakul ki. Delay 1960-ban írta le az
általa „syndrome malin"-nek nevezett tünetcso-
portot. Tünetei:
1. progrediáló tudatzavar, amely komatózus ál-
lapotba mehet át,
2. akinézia és az egész testre kiterjedő rigorózus
tónusfokozódás, *
3. láz, többnyire hiperpirexia,
4. a vegetatív szabályozás súlyos zavarai (tachi-
kardia, profúz izzadás, nyálfolyás, vérnyomás-in-
gadozás),
Tartós alkalmazás
parkinzonoid, tardív diszkinézia, NMS
neuroleptikus hangulatzavar, emocionális
parkinzonizmus
kognitív gátlás, neuroleptikus deficitszindróma,
szuperszenziti vitás-tünetcsoport
mellduzzanat, gynaccomastia. impotencia,
anorgazmia, amcnorrhoea
étvágyfokozódás, súlynövekedés
kardiális mellékhatások, impotencia
kognitív deficit, demencia, függőség
5. izomrostszétesésre utaló laborleletek (emel-
kedett CPK, májenzimértékek, fokozott süllye-
dés).
A neuroleptikus malignus szindróma életveszé-
lyes állapot, az esetek mintegy 15-20%-ában ha-
lálhoz vezet. Kezelését intenzív osztályon kell
folytatni. A vitális funkciók kontrollja mellett min-
den neuroleptikumot, antidepresszív szert le kell
állítani. Benzodiazepin adható. Szükség esetén
elektrokonvulzív kezelést is alkalmazhatunk. Bro-
mokriptin (dopaminerg-agonista) az esetek több-
ségében kedvező hatású.
Hirtelen halál
A hagyományos szerekkel történő kezelések
kapcsán ritkán hirtelen halálesetek is előfordulnak.
Ezeket többségében szívhalálnak minősíthetjük és
főleg a kispotenciálú szerek kardiális szövődmé-
nyeinek rovására írhatjuk.
A mellékhatások kezelésének
irányelvei
Ha a terápiás alapelvet - miszerint a minimális,
de már hatékony dózis alkalmazandó - betartjuk,
viszonylag kevés mellékhatással kell számolnunk.
 Amennyiben mégis zavaró mellékhatások lép-
nek fel, előbb a gyógyszeradag csökkentésével
próbálkozzunk, gondosan ügyelve arra, hogy a
pszichotikus tüneteket még kontroll alatt tudjuk
tartani. Amennyiben az adag csökkentése nem hoz
eredményt, megkísérelhetjük a mellékhatások
enyhítését kiegészítő gyógyszerekkel. Ha ez sem
vezet eredményre, más gyógyszerre térünk át.
A mellékhatások kezelése
Az akut, korai extrapiramidális tünetek fellépte
néha sürgősségi beavatkozást tesz szükségessé
(akut disztóniák, oculogyriás görcsök, nyelv- és
garatspazmusok stb). Ilyen esetben benzodiazepi-
neket, antikolinerg hatású antiparkinzon-készít-
ményeket vagy antihisztamin hatású szereket ad-
hatunk, amelyek, főleg injekciós formában, az
alarmírozó tüneteket többnyire azonnal megszűn-
tetik. Enyhébb esetben a tünetek változatlan
gyógyszerelés mellett maguktól is megszűnnek
(pl. akatízia, enyhe dysarthria). A heveny, korai
extrapiramidális tünetek többnyire nagy ijedelmet
váltanak ki. Célszerű a beteget és a hozzátartozó-
kat előre felkészíteni, és a tennivalókat részletesen
megbeszélni.
A parkinzonoid mellékhatás tüneteit is lehető-
leg a gyógyszeradag csökkentésével próbáljuk ol-
dani, és csak ennek eredménytelensége esetén for-
duljunk antiparkinzon hatású készítményhez.
Semmiképpen ne adjunk ilyen szert megelőző jel-
leggel, az antipszichotikum bevezetésével párhu-
zamosan.
Az antipszichotikumok egyéb mellékhatásait
aszerint kezeljük, milyen jellegű és súlyosságú
problémáról van szó. A várható nyereség és a
„költségek" gondos mérlegelésével döntünk. Pl. a
testsúlygyarapodás zavaró lehet ugyan, de még
Antidepresszív szerek
E csoportba tartozó szerek hatásosak a legkü-
lönfélébb eredetű, hangulatzavarral járó kórképek-
ben. Ezen túlmenően számos szorongásos eredetű,
neurotikus állapotban is eredménnyel alkalmazha-
zavaróbbak a pszichotikus tünetek. Az elviselhe-
tetlen mellékhatások esetén előbb a gyógyszer-
adag csökkentésével próbálkozunk, és ha ez nem
vezet eredményre, más szerre térünk át.
A késői mellékhatásként fellépő tardív diszki-
nézia nagyon nehezen kezelhető. Elsősorban a
megelőzésre kell törekedni (minimálisan szüksé-
ges adag!). Amennyiben ennek gyanúja merül fel,
térjünk át atípusos antipszichotikumra.
A gyógyszerek elhagyására visszacsapási (re-
bound) tünetek léphetnek fel. Ide tartozik a szuper-
szenzitivitás-pszichózis is, amely elsősorban tar-
tós depot-kezelésen lévő betegeknél észlelhető, az
esedékes injekciót megelőző napokban, amikor a
vérszint már alacsonyabb (feszültség, ingerlé-
kenység, a pszichotikus tünetek visszatérése). A
kispotenciálú szerek hirtelen elhagyásakor koli-
nergiás krízis léphet fel. A megoldás: a nagyon
óvatos gyógyszerleépítés.
Antipszichotikus kezelés
és terhesség
Terhesség első harmadában szedett antipszi-
chotikus szer és a veleszületett maiformációk kö-
zötti kapcsolatra kevés adat utal. Ennek ellenére a
terhesség első harmadában lehetőleg ne adjunk
antipszichotikus szert, hacsak a kezelés elmaradá-
sának következményei nem súlyosak. Ha szüksé-
ges, mindenképpen nagypotenciálú szert használ-
junk.
A terhesség későbbi időszakában alkalmazott
antipszichotikus kezelés viszonylag bizton-
ságosnak tartható. Amennyiben szoptató anyának
neuroleptikus kezelésére van szüksége, úgy az új-
szülöttet el kell választani, mivel a szerek bejutnak
az anyatejbe.
tók. Az antidepresszivumok elsősorban azokat az
agyi pályarendszereket, szinapszisokat befolyá-
solják, amelyek az affektív élet szabályozásával
kapcsolatosak.
 A csoport elnevezése angolul „antidepressant". Gyakran
használják magyar nyelvterületen az „antidepresszáns" kife-
jezést, amely a korrekt angol szó helytelen „visszalatinosítá-
sa". (A latinban ilyen parlicipium praesens ugyanis nincs).
Az antidepresszív szerek hatása azon alapul,
hogy a szinaptikus résben növelik a szerotonin és
a noradrenalin hozzáférhetőségét. Újabban a dopa-
minnak is szerepet tulajdonítanak a depressziók
genezisében. A neurotranszmitter-kínálat növelé-
se elvileg többféle mechanizmus segítségével va-
lósulhat meg.
A gyógyszerek nagy részének hatása a lebontás
vagy a preszinaptikus visszavétel gátlásán alapul.
A hagyományos elméletekkel nehezen össze-
egyeztethető, hogy a szerotonin-visszavételt foko-
zó tianeptin is hatékony antidepresszív hatással
rendelkezik.
Az antidepresszívumokat az alábbi csoportosí-
tásban tárgyaljuk:
1. monoaminooxidáz-bénítók (MAOI),
2. tri- és tetraciklikus (hagyományos) szerek,
3. szelektív hatású szerek.
MAO-bénítók
Hatásuk azon alapul, hogy gátolják a szerotonin
és a noradrenalin intracelluláris lebontását végző
enzimeket. Ennek következtében javul a „neuro-
transzmitter-kínálat" a szinaptikus résben.
A monoaminooxidáz enzimnek két típusa van.
A MAOA főleg a szerotonin és a noradrenalin, a
MAOB pedig a dopamin lebontását végzi. Az en-
zim nem csupán az idegrendszerben, hanem a bél-
falban és másutt is előfordul.
A depressziókban elsőként alkalmazott iproni-
azid kedvezőtlen mellékhatásprofilja miatt kiszo-
rult a klinikai használatból. A többi MAO-bénító-
val együtt hatásuk nem szelektív, tehát mindkét
enzimtípust gátolják. Hatásuk irreverzíbilis, azaz
csak az enzim újraszintézisével szűnik meg(12-14
nap). Az irreverzíbilis szerek magas tiramintartal-
mú ételek fogyasztásakor hipertóniás krízissel járó
„sajtreakciót" idézhetnek elő. Ezért e szerek hasz-
nálatakor diétás előírásokat kell betartani. Az irre-
verzíbilis hatású MAO-bénítók hazánkban kiszo-
rultak a használatból. Világszerte csak kevés ilyen
készítmény van már forgalomban.
Újabban olyan MAO-bénítókat állítottak elő,
amelyek reverzibilis hatásúak, ezenkívül hatásuk
szelektív. A reverzibilis MAOA-gátlókat ered-
ménnyel alkalmazzuk a depressziók kezelésében
(moclobemid). A MAOB-gátló szerek pedig első-
sorban a parkinzonizmus kezelésében használato-
sak, bár magasabb dózistartományban nem szelek-
tív antidepressziós hatásuk is van (pl. 1-deprenyl).
A reverzibilis MAO A -gátlók (RIMA) hatásos
antidepresszívumok. Igen kedvező a mellékhatás-
profiljuk és nem toxikusak. Szükség szerint kom-
binálhatjuk benzodiazepinekkel és antipszichoti-
kumokkal is. Időskori depressziókban is bizton-
sággal alkalmazhatók. Hagyományos vagy SSRI-
típusú antidepresszívumokkai való kombináció
kerülendő (és indokolatlan), ugyanis túlzott mér-
tékű szerotonin- és noradrenalinkínálat áll elő
(szerotonin-szindróma). Ugyanakkor egy ilyen
kombináció óvatosan megkísérelhető, ha a dep-
resszió semmilyen egyéb gyógyszeres kezelésre
nem reagál.
Tri- és tetraciklikus
(hagyományos)
antidepresszívumok
Hatásuk azon alapul, hogy a noradrenalin és a
szerotonin preszinaptikus neuronba való visszavé-
telét gátolják Az affektív betegségek katekol-
amin-hipotézisével ez a mechanizmus jól egyezik.
Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy az affektív
kórképek lényege nem merül ki a neurotranszmit-
terek feltételezett deficitjében.
Az e csoportba tartozó szereket kémiai szerke-
zetük szerint osztályozhatjuk. így megkülönbözte-
tünk:
1. triciklikus,
2. tetraciklikus és
3. egyéb szerkezeteket.
Egy másik felosztás szerint a „hagyományos"
szerek egymástól abban különböznek, hogy első-
sorban a noradrenerg vagy elsősorban a szeroto-
nerg rendszerre hatnak. Eszerint vannak
1. túlnyomóan szerotonerg szerek (pl. amitrip-
tilin),
2. túlnyomóan noradrenerg szerek (pl. maproti-
lin),
3. vegyes hatású antidepresszívumok (pl. imip-
ramin).
 A még ma is kiterjedten használt szerek az
affektív zavarok kezelésében igen nagy előrelé-
pést jelentettek a hatvanas évektől. Kelló' ideig és
megfelelő' dózisban alkalmazott kezelés esetén a
depressziósok mintegy kétharmada reagál kedve-
zően.
A klasszikus
antidepresszivumok
mellékhatásai
A hagyományos szerek nem csupán a „cél-neu-
rotranszmitterekre" hatnak. Többségük kifejezett
antikolinerg, antihisztamin, alfa- és béta-adrenerg
gátló hatással is rendelkezik. Mindezek érthetővé
teszik, hogy e szereknek számos, esetenként ve-
szélyes mellékhatása van. Közülük a leggyakorib-
bak:
- kardiális és keringési mellékhatások (tachi-
kardia, vezetési zavarok, aritmia, hipotónia),
- antikolinerg hatások (szájszárazság, akkomo-
dációs zavar, vizeletretenció, erekciós zavar),
- szedáció, étvágyfokozódás, elhízás,
- memóriazavar, kognitív deficit, delírium, de-
mencia,
- függőségi szindróma.
Újabban a figyelem előterébe kerültek azok a
tartós szedés mellett létrejövő kognitív zavarok,
amelyek súlyos esetben mentális hanyatláshoz is
vezethetnek, különösen időskorban. Ezért a ha-
gyományos szerek alkalmazásával időskorban kü-
lönösen óvatosnak kell lennünk.
A hagyományos szerek alkalmazása során
gyógyszerinterakciókkal is számolnunk kell (vér-
nyomáscsökkentők, béta-blokkolók, Ca-antago-
nisták, cimetidin).
Szelektív hatású szerek
A kutatások arra irányulnak, hogy a hagyomá-
nyos szerek („piszkos szerek") helyett „tiszta",
csak a célzott transzmitter rendszerre ható antidep-
resszívumokat állítsanak elő. A szelektív szeroto-
nerg visszavételgátlók (SSRI) családja ebből a tö-
rekvésből fakad. E szerek fő tulajdonságai:
- a szerotonin-visszavételt szelektíven gátolják,
- ugyanolyan hatásosak, mint a klasszikus sze-
rek,
- nincsenek ezekhez hasonló mellékhatásaik,
- kevésbé toxikusak (szuicídium!),
- jóval drágábbak, de jobb életminőséget bizto-
sítanak.
Mindezen jó tulajdonságok ellenére természe-
tesen e szereknek is megvannak a maguk, ha nem
is jelentős, mellékhatásaik (35. táblázat).
35. táblázat. Az S S R I típusú szerek mellékhatásai
Korai mellékhatások Késői mellékhatások
Hányinger, fejfájás libidócsökkenés,
(szcroioncrg krízis), erckciógyengeség,
gyomorpanaszok, ejaculatio rctardata,
szorongás, alvászavar anorgazmia
Hazánkban az összes SSRI-típusú szer hozzá-
férhető.
A kettős hatású szelektív szerek (SSNRI) egy
újabb csoportja az antidepresszívumoknak, ame-
lyek a szerotonin-visszavétel mellett a noradre-
nerg-visszavételt is gátolják, de nem rendelkeznek
a hagyományos szerek mellékhatásaival. Ilyen pl.
a venlafaxin vagy a nefazodon. Előállítottak sze-
lektív noradrenerg-gátló szert is (SNRI: pl. rebo-
xetin), amely az eddigi vizsgálatok alapján ugyan-
csak hatékony antidepresszívum.
Az antidepresszív kezelés
javallatai
A kezelés javallata a depressziós tünetcsoport,
etiopatogenetikai besorolástól függetlenül is. így:
- primer (endogén) depressziók bármely formá-
ja, még enyhe, „minor" esetben is,
- egyéb pszichózisokhoz (pl. szkizofrénia) tár-
suló depressziók,
- szkizoaffektív kórképek,
- organikus eredetű depressziók,
- személyiségfüggő (karakterológiai), neuroti-
kus depressziók,
- egyéb neurotikus állapotok (pánikzavar, kény-
szeres-rögeszmés zavar, poszttraumás tünet-
csoportok),
- szerfüggőséghez társuló hangulatzavarok,
- „lárváit" depressziók,
- evési zavarok,
- egyes gyermekpszichiátriai kórképek.
Az antidepresszív szerek
alkalmazásának általános elvei
Hasonló alapél veket követünk, mint az antipszi-
chotikus gyógykezeléseknél.
- Lehetőség szerint monoterápiára törekedjünk.
Ez azonban gyakran nem valósítható meg.
Depressziós betegeknél a gyakran elviselhe-
tetlen szorongás, az alvászavar és más testi
tünetek miatt gyakran van szükség egyéb
gyógyszerekre is. Legtöbbször anxiolitikumot
adunk a szorongás miatt.
- A gyógyszer adagját egyénileg állítjuk be. A
lehető minimális, de már hatékony adagot kell
fokozatosan kititrálnunk. Az esetek jelentős
részében napi egyszeri gyógyszerbevétel ele-
gendő. Némely szer alvászavart okoz, ezért
célszerű a reggeli gyógyszerbevétel.
- A szer hatásáról 2-4 hét elteltével győződhe-
tünk meg. A mellékhatások viszont azonnal
jelentkeznek. Amennyiben 4 hét után sincs
eredmény, egy másik gyógyszercsoportból
választunk. Ha reverzibilis MAO-gátlóról vál-
tunk visszavétel-gátló szerre, egy-két nap szü-
netet tartunk. Fordított váltás esetén, a szerek
kiürülése miatt egy hét szünetre van szükség.
Fluoxetin esetén azonban legalább 4 hetet kell
várnunk a hosszú felezési idő miatt.
- Az antidepresszív kezelést legalább fél évig
folytatjuk (visszaesés esetén még tovább).
Gyakori fázisok vagy krónikus-fluktuáló han-
gulatzavarok esetén hosszabb ideig kell a ke-
zelést folytatni, akár egy évig is. Szükség
esetén fenntartó jellegű kezelést alkalmazunk.
A kezelés kivitelezése
A szabályok szerint kivizsgált és tájékoztatott
betegnél első döntés a szer megválasztása. Ebben
a döntésben mérlegelni kell az esetleges korábbi
tapasztalatokat. Az elsőfokú rokonoknál sikerrel
alkalmazott szer nagy valószínűséggel betegünk-
nél is beválik. Egyébként a kezelést valamelyik
szelektív szerrel indítjuk. A megfelelő adagban
3-4 hétig alkalmazott kezelést követően vonjuk
meg a terápia addigi mérlegét, és döntünk a továb-
bi kezelés vagy a gyógyszerváltás mellett. Néha
hosszabb ideig is érdemes várni („késői responde-
rek").
Amennyiben eredmény nincs, két megoldáshoz
folyamodhatunk: 1. gyógyszert váltunk (MAO-bé-
nítóra vagy hagyományos szerre térünk át); 2. ún.
augmentációt alkalmazunk. A folyamatban lévő
kezelést lítiummal egészítjük ki (0,6-0,8 maeq/1
szintig) vagy pedig pajzsmirigyhormont adunk
(25-50 mikrogramm Liothyronin). Az augmentá-
ció az esetek egy részében a depresszió oldódását
hozza magával olyankor is, amikor az antidep-
resszív szer önmagában nem elégséges.
Az eredményes kezelést legalább fél évig foly-
tatjuk. Bipoláris zavarok esetén figyelnünk kell a
hyperthymiás átcsapás lehetőségére is. Ennek ve-
szélye esetén az antidepresszív szert elhagyjuk
(fokozatosan).
Természetesen a pszichés vezetés, esetleg mód-
szeres pszichoterápia a depressziók esetén sem
nélkülözhető. A kombinált kezelések eredményei
szignifikánsan jobbak, mint a kizárólag gyógysze-
res kezelésé.
Az antidepresszív szerek
egyéb alkalmazásai
Az antidepresszív szereket kiterjedten alkal-
mazzuk szorongásos zavarok esetén is. Pánik-tü-
netcsoportban (akár fóbiás szövődménnyel, akár
anélkül) antidepresszív szert választunk elsőként.
Ugyancsak antidepresszív szert adunk elsőként
kényszeres-rögeszmés zavarokban. A poszttrau-
más stressz-zavar az esetek többségében dep-
resszív tünetcsoport képében jelenik meg, amikor
is antidepresszív gyógyszer adása indokolt.
E szereket neurológusok és belgyógyászok is
kiterjedten használják. Poszt-stroke depressziók
eseténpl.nélkülözhetetlenamegfelelőantidepresz-
szív gyógyszerelés. Egyes funkcionális belszervi
vagy pszichoszomatikus betegségekben ugyan-
csak jó eredményeket érünk el (pl. colitis ulcero-
sa). Valószínű, hogy e kórképek hátierében (lár-
váit) depresszió húzódik meg.
Különös jelentősége van a szívbetegségekhez
kötődő depressziós állapotoknak. Szívinfarktus
után a beteg túlélési esélyei egyértelműen romla-
nak, ha a kórképhez depresszió társul (ami egyéb-
Szorongást csökkentő szerek
A csoportot „anxiolitikumok", ill. „atarakliku-
mok" néven is emlegetik. Az antipszichotikumok-
kal összevetve használatos a „minor trankvillán-
sok" vagy egyszerűen „trankvillánsok" kifejezés
is. Mivel a ma használatos trankvillánsok nagy
része benzodiazepin-származék, ezért elsődlege-
sen benzodiazepin és nem benzodiazepin felosz-
tásban tárgyaljuk a gyógyszercsoportot.
Benzodiazepinek
Az első benzodiazepin (BZD) a klórdiazepoxid
volt, amelyet a hatvanas évektől vezettek be a
klinikai gyakorlatba. A BZD-k azóta rohamosan
elterjedtek. Ma több mint 70-féle vegyület van for-
galomban, még nagyobb a készítmények száma.
A BZD-k hatásukat a G A B AA-receptorkomple-
xen fejtik ki, melynek speciális régiójához (BZD-
receptor) kötődve annak G A B A iránti érzékenysé-
gét fokozzák. A GABA A -receptorok a hozzájuk
kapcsolódó kloridcsatornákat megnyitva a sejt hi-
perpolarizációját eredményezik, amely így az új
ingerek számára nehezebben lesz hozzáférhető. A
GABA-rendszer gátló hatása tehát érvényre jut.
GABA-erg neuronok az idegrendszer legnagyobb
részében előfordulnak (kéreg, limbikus rendszer,
kisagy, harántcsíkolt izmok stb.) A különböző
BZD-k receptoraffinitása eltérő, és részben ettől
függ a hatás erőssége.
Ujabban ismerték fel, hogy a G A B AA-receptor-
komplexen két benzodiazepinkötő hely található:
BZDi- vagy omegai- és BZDi- vagy omega2-re-
ceptor. Úgy tűnik', hogy a BZDi-receptor az alvás
szervezésével kapcsolatos elsősorban, a BZDi-re-
ceptor pedig a memóriával, egyéb kognitív műkö-
désekkel és a motoros működésekkel van össze-
függésben.
ként nagyon gyakori). Hagyományos szereket
szívbetegeknek ne adjunk. A szelektív szerek
azonban szívbetegeknél is biztonságosan alkal-
mazhatók. Eredményesen kezelt depresszió a be-
teg rehabilitációs esélyeit és életki látásai t egyértel-
műen javítja.
A benzodiazepinek
klinikai hatásai
1. anxiolitikus hatás,
2. szedatív, hipnotikus hatás,
3. izomrelaxáns hatás,
4. antikonvulzív hatás,
5. amnesztikus hatás.
1. Szorongást oldó hatás. Már egyszeri adag-
nál is jelentkezik, ezért a BZD-ket sikerrel alkal-
mazzuk a pszichiátriai sürgősségi állapotokban,
pánikrohamok kezelésében.
2. Szedatohipnotikus hatás. Nagyobb adag-
ban a BZD-k a tudati vigilitást is befolyásolják,
alvást idéznek elő. Ugyanakkor megzavarják a
fiziológiás alvásszerveződést. Csökkentik a REM-
alvás mennyiségét és a mély alvást is gátolják
(3-4. stádium).
3. Izomrelaxáns hatás. A benzodiazepinek
GABA-erg hatásának következtében csökken a
harántcsíkolt izomzat tónusa. Nagyobb adagban a
motoros koordináció is gátlás alá kerül és a sze-
mély ataxiássá válik, beszéde dysarlhriás.
4. Antikonvulzív hatás. A GABA-rendszer ak-
tiválása a görcsküszöböt emeli, ennek következté-
ben a benzodiazepinek alkalmasak az epilepsziás
rohamok felfüggesztésére (status epilepticus), va-
lamint a rohamok megelőzésére.
5. Amnesztikus hatások. A különböző szerek
eltérő mértékben gátolják a friss emléknyomok
rögzítését, retro- és anterográd amnéziát okoznak.
Súlyos esetben és arra érzékeny személyeknél át-
meneti amnesztikus tünetcsoport, ill. zavartság is
felléphet. Az amnézia ugyanakkor hozzájárul ah-
hoz, hogy traumatikus élmények affektív töltése
időben mintegy „eltávolodjék", hatása kevésbé ér-
vényesüljön. Ezt a sajátosságot a pszichiátriai krí-
zisek ellátásában kamatoztathatjuk.
A felsorolt hatások az egyes készítményeknél
különböző' hangsúllyal érvényesülnek. Pl. a klór-
diazepoxid gyenge izomrelaxáns, a midazolam ki-
fejezett amnéziát okoz, ugyancsak erőteljes a klo-
nazepam antikonvulzív hatása (eredetileg antiepi-
leptikumként használatos).
A benzodiazepineket hatáserősség szempontjá-
ból kis- és nagy potenciálú csoportra osztjuk. A
klinikai adagok ennek megfelelően kb. egy nagy-
ságrenddel különböznek. Pl. a nagypotenciálú klo-
nazepam egyszeri adagja 0,5-2 mg, míg a kis
potenciállal rendelkező diazepam esetén az egy-
szeri adag 5-20 mg közé esik.
A benzodiazepinek hatástartamát az elimináci-
ós felezési idővel jellemezhetjük. A nagypotenciá-
lú szerek felezési ideje általában rövidebb, a kis-
potenciálúaké viszont hosszabb. így pl. az „ultra-
rövid" hatású midazolam felezési ideje 2-3 óra,
míg a diazepamé 20-50 óra.
Tolerancia, megvonás
és függőség
A BZD-ek tartós alkalmazása során tolerancia
alakul ki, mely az egyes hatásokkal kapcsolatban
nem azonos mértékű. Pl. a motoros gátló hatással
(ataxia) szembeni tolerancia gyorsan kifejlődik.
Az amnéziával szemben viszont nincs tolerancia,
a szervezet a memóriagátlást nem képes kompen-
zálni. A szedatív hatással szembeni tolerancia néha
a dózis növelését teszi szükségessé.
A kompenzációs mechanizmusok kialakulása
teszi érthetővé, hogy a benzodiazepinekkel kap-
csolatos hozzászokás 3-4 hét után már kialakul. A
szer elhagyása megvonási tüneteket vált ki. A
megvonási tünetek súlyossága elsősorban az alkal-
mazott dózistól függ, de szerepet játszik a szer
felezési ideje is (hosszú felezési idejű szereknél a
megvonási tünetek esetleg csak egy hét múlva
jelentkeznek), valamint a gyógyszerelhagyás üte-
me. Ezért a BZD-k'et csak óvatosan szabad leépí-
teni. Vannak benzodiazepinek, amelyek már rövid
idő alatt is hozzászokást váltanak ki és elhagyásuk
megvonási tünetekkel jár (pl. az alprazolam). A
megvonási tünetek: feszültség, ingerlékenység.
tremor, izomgörcsök, alvászavar, gasztointeszti-
nális tünetek, zaj- és fényérzékenység. Súlyos
esetben epilepsziás rohamok is előfordulnak.
A benzodiazepinekkel szemben nemritkán füg-
gőség alakul ki. Ez elsősorban a szer dózisának és
az alkalmazás időtartamának függvénye. A függő-
ség nem jelenti feltétlenül a dózis növelését. Na-
gyobb valószínűséggel alakul ki függőség erre
egyébként is hajlamos személyeknél vagy olya-
noknál, akik más függőségi szindrómában is szen-
vednek (politoxikománia). A szerfüggőt nem a
B Z D okozta eufória vezérli elsősorban, hanem a
hiánytünetek okozta feszültség feloldása (negatív
megerősítés).
A benzodiazepinek
alkalmazásának javallatai
- Bármilyen eredetű heveny szorongásos álla-
pot,
- szorongással járó neurotikus kórképek,
- szomatikus betegségekhez társuló szorongás,
- alkohol- és szermegvonással kapcsolatos tü-
netcsoportok,
- pszichotikus állapotok adjuváns kezelése,
- affektív kórképekben a szorongás csökkentése,
- neuroleptikus mellékhatások kezelése,
- epilepsziák.
A benzodiazepineket e pszichiátriai javallato-
kon túlmenően kiterjedten használják az orvoslás
minden területén (pl. neurológia, aneszteziológia,
szülészet-nőgyógyászat, belgyógyászat stb.).
Gyakorlati irányelvek
A kispotenciálú szereket ma már inkább csak
alkalmi szorongásos állapotok, ill. sürgősségi ellá-
tás keretében használjuk. Alkalmazásuk legfeljebb
egy hónapig javasolható, utána a szert óvatosan el
kell hagyni még akkor is, ha az állapot egyébként
nem rendeződött.
A nagypotenciálú szerek hosszú távú alkalma-
zásával kapcsolatos vélemények megoszlanak. Ki-
vételesen (pl. pánik- vagy kényszerbetegség ese-
tén) hosszabb távú kezelés is megindokolható.
Minden esetben törekedni kell azonban a lehető
legrövidebb ideig tartó gyógyszerelésre a minimá-
lisan szükséges adagolásban.
Benzodiazepin-altatók
Az altatószerkénl forgalmazott szereket (nitra-
zepam, flunitrazepam, midazolam) csak átmeneti-
leg adjuk, élethelyzeti vagy pszichotikus krízisál-
lapotok levezetésére, kiegészítő terápiaként.
Hatástartam szempontjából a BZD-altatókat
három csoportba soroljuk.
1. A hosszú hatástartamú szerek (nitrazepam,
flunitrazepam) felezési ideje 13-20, ill. 20-30 óra.
Ezért a folyamatos használat során állandó BZD-
vérszint alakul ki, mely a nappali életvitelt is befo-
lyásolja. Nappal ellenállhatatlan álmosság foghat-
ja el a beteget („hang-over"). Ezért veszélyes
munkakörökben, gépjárművezetésnél fokozott
óvatosság indokolt. A gyógyszer alkalmazását
egyéni mérlegelés és a beteg kellő tájékoztatása
előzze meg. A hosszú hatástartamú altatók adása
olyan esetben lehet indokolt, amikor nappali szer-
hatásra is szükség van (pl. szorongásos állapotok).
2. Közepes felezési idejű BZD-altatók (pl. ki-
nolazepam).
3. A rövid felezési idejű altatók (pl. midazolam,
2-3 óra) ún. elaltatószerként használatosak. Nem
ritka, hogy a hatás elmúltával a beteg idő előtt
felébred.
A benzodiazepinek interakciói
A BDZ-k és az alkohol egymás hatását részben
pontecírozzák. Ezért e szerek mellett alkohol fo-
gyasztása tilos. Ugyancsak kockázatos a BZD-k
36.táblúzat. A benzodiazepinek mellékhatásai
Hatásspektrum Korai mellékhatás
Anxiolítikus agresszivitás, depreszió
Szedatív bágyadtság, aluszékonyság, indítékhiány,
passzivitás
Motórium ataxia, finom mozgások zavara, fáradtság,
erőtlenség
Kognitív retro- és anterográd amnézia, feledékenység,
figyelmetlenség
együtt adása más szedatív vagy altató hatású pszi-
chotróp szerrel (barbiturátok, meprobamát). Kivé-
telesen lehet csak indokolt benzodiazepinek és
kispontenciálú neuroleptikumok együttes alkal-
mazása. Klozapin és BZD-k együttes alkalmazása
kockázatos.
A BZD-k számos más gyógyszerrel is interak-
cióban vannak. Óvatosság ajánlatos antikoagulán-
sok, digitálisz, izomrelaxánsok együttes alkalma-
zása során. A BZD-k felezési ideje meghosszab-
bodik cimetidin, orális fogamzásgátlók, béta-blok-
kolók használata mellett.
Tilos a BZD-k alkalmazása olyan kórképekben,
amelyekben az izomrelaxáció kockázatos (myas-
theniagravis, alvási apnoe szindróma). Ugyancsak
ne adjunk BZD-t alkohol- és szerfüggőség esetén.
Időskorban óvatosság ajánlatos (balesetek). A fe-
lezési idők időseknél hosszabbak, ennek megfele-
lően kisebb adagokat alkalmazzunk. Terhesség és
szoptatás alatt kerüljük e szerek alkalmazását. Ha
adásuk elkerülhetetlen, számolni kell azzal, hogy
a magzat is BZD-hatás alatt fejlődik. Szülés után
megvonási tünetei lehetnek, súlya kisebb, nem
szopik rendesen, hipotóniás („floppy baby").
A benzodiazepinek
mellékhatásai és szövődményei
Összefoglaljuk azokat a nem kívánatos hatáso-
kat és szövődményeket, amelyeket a BZD-k ren-
delése során mindig mérlegelnünk kell (36. táblá-
zat).
A BZD-függőség részletes leírását 1. a Szenve-
délybetegségek c. 9. fejezetben. A B Z D tartós
használata során kialakuló mellékhatásokat és a
Késői szövődmény
tolerancia, öngyógyszcrelés
függőség, abúzusok, eufória, agresszivitás,
érzelmi labilitás
ügyetlenség, elesések, traumák
a tanulási folyamatok gátlása, az új ismeretek
befogadásának zavara, a személyiség „szklerotizálódása"
függőséget nem könnyű elkülöníteni. A függőség
magatartási kritériumai perdöntőek.
Egyéb anxiolitikumok
Ebbe a csoportba nem BZD-típusú altatókat és
anxiolitikumokat sorolunk.
GABA-erg, nem BZD szerek
E szerek a B Z D r (omegar) receptorokhoz kö-
tődnek elsősorban. Éppen ezért altatószerként
használatosak (zolpidem, zopiclon). Nem dezor-
ganizálják az alvás fiziológiás szerveződését. Fe-
lezési idejük rövid. Jelen ismereteink szerint tole-
rancia nem jön létre és függőség sem alakul ki.
A BZD-receptor antagonista flumanezil első-
sorban intoxikációk esetén használatos. Iv. alkal-
mazás során a benzodiazepinek hatását gyorsan
felfüggeszti.
Azaspironok
E vegyületek szerotonerg hatásúak. A buspiron
a szerotonin-lA-receptor parciális agonistája. Ál-
latkísérletekben csökkenti a szerotonerg raphe-
magvak és a hippocampus szerotonerg sejtjeinek
aktivitását. Gátló hatással van a mezolimbikus do-
paminerg rendszerre is. Csökkenti a szorongást, de
nem rendelkezik a benzodiazepinek egyéb (kogni-
tív, szedatív, izomrelaxáns stb.) hatásaival. Rövid
Nootropikumok
Intenzív kutatások folynak olyan szerek előállí-
tására, amelyek fékezik vagy megállítják az egyre
nagyobb közegészségügyi problémátjelentő, szel-
lemi hanyatlással járó kórfolyamatokat.
A primer demenciák kutatásában áttörést jelen-
tett annak felismerése, hogy e betegségekben az
acetilkolin-aktivitás elégtelen. A kutatások ezért a
kolinerg működésre irányulnak. Az első, klini-
kumban használatos szer a tetrahidroaminoakri-
felezési ideje miatt napi 3-szori adagolásra van
szükség. Hozzászokás nincs, függőséget nem okoz.
A buspiron közepes erősségű anxiolítikum, al-
kalmazása elsősorban a krónikus szorongásos ál-
lapotokban (generalizált szorongás) indokolt, kü-
lönösen, ha hosszú távú kezelésre van szükség.
Antihisztaminok
Az antihisztaminok szedatív hatása régóta is-
meretes. Egyeseket hosszú időn keresztül szedatí-
vumként is használtak, ill. néha, a neuroleptiku-
mok mellékhatásainak kezelésében ma is alkal-
maznak (pl. prometazin).
A hidroxizin anxiolitikus hatással rendelkezik,
ezenkívül enyhe antikolinerg hatása is van. Első-
sorban generalizált szorongás esetén, ill. szomati-
kus betegségekhez társuló szorongás esetén ajánl-
ható. Anxiolitikus hatása enyhe, elsősorban az am-
buláns ellátásban használatos.
Béta-blokkolók
Mivel szorongásos állapotban a béta-adrenerg
aktivitás fokozott, ennek gátlása a szorongás csök-
kenését eredményezheti. Korábban e szereket ki-
terjedtebben használták a pszichés feszültség,
egyes neurotikus kórképek kezelésében. Ma már
csak a szociális fóbiák egyes eseteiben (pl. lámpa-
láz) alkalmazzuk, olyankor, amikor a szorongás
kifejezetten szituációhoz kötődik. Másik alkalma-
zási terület a neuroleptikumok okozta akatízia ke-
zelése.
din (Tacrin), egy tartós kolinészteráz-bénító. A
klinikai eredmények ellentmondóak, de a vizsgá-
latok többsége a szert Alzheimer-kórban eredmé-
nyesnek értékeli. Mellékhatásprofilja viszont ked-
vezőtlen. Az újabb, részben még kísérleti stádium-
ban lévő kolinészteráz-gátloknak kevesebb mel-
lékhatása van (donepez.il). Ugyancsak kedvező
eredményekről számolnak be MAOu-gátló szerek-
kel kapcsolatban (l-deprenil).
 A kolinerg működés serkentése mellett a kuta-
tások másik iránya az amiloid-anyagcserével kap-
csolatos. A betegségre jellemző fokozott amilo-
idszintézist gátló szerektől várható eredmény.
Fázisprofilaktikumok
Ezen a néven foglaljuk össze azokat a szereket,
amelyek alkalmasak a bipoláris (vagy unipoláris)
zavarok fázisainak megelőzésére vagy legalábbis
a fázisok visszatérésének ritkítására.
Lítium
A lítiumion a szervezet víztereiben eloszolva a
nátriumionnal kompetitív antagonizmusba lép.
Hatásmechanizmusa nem pontosan ismeretes. Va-
lószínű, hogy fő támadáspontja a posztszinaptikus
neuronokban van, ahol a másodlagos jelátvitel fo-
lyamatait befolyásolja.
A lítium terápiás vérszintje 0,8-1,0 maeq/1 kö-
zött van. 1,5 maeq/1 fölött már toxikus tünetek
jelentkezhetnek, ezért csak folyamatos vérszint-el-
lenőrzés mellett alkalmazható. Az ellenőrzés ele-
inte hetente vagy még gyakrabban történik, később
elégséges havonta vagy még ritkábban.
A lítiumterápia fő indikációi:
- bipoláris zavarok profilaxisa,
- mániás fázisok kezelése,
- szkizoaffektív pszichózisok mániás típusai-
nak kezelése,
- depressziók kezelésében az. antidepresszív
szer augmentációja,
- agresszív állapotok kezelése.
A lítium terápiás hatása általában 2-3 hét után
mutatkozik. A lítiumkezelés során viszonylag
gyakran kell számolnunk mellékhatásokkal.
Korai mellékhatások: émelygés, remegés, kö-
zérzésbeli zavarok, .hányinger, szédülés. Ezek rö-
Alzheimer-kórban számos aspecifikus eljárást
is alkalmaznak (értágítók, keringésjavítók, neuro-
protektív szerek). Ezek hatása kérdéses, egyértel-
műen nem bizonyított.
vid idő alatt elmúlnak és általában nem indokolják
a kezelés félbeszakítását.
Késői mellékhatások: struma, hypothyreosis,
testsúlynövekedés, diabetes insipidus, EKG-elté-
rések, libidócsökkenés. E mellékhatások gondos
észlelést tesznek szükségessé. A pajzsmirigyfunk-
ciókat rendszeresen ellenőrizzük, még akkor is, ha
mellékhatások nincsenek.
Lítium adása mellett számos gyógyszer-inter-
akcióval kell számolnunk (pl. diuretikumok). Ter-
hesség alatt lítiumterápia nem folytatható.
Antikonvulzív szerek
Az epilepsziák esetén használatos szereknek
pszichotróp hatása is van. Ezek közül egyesek
fázisprofilaktikumként is beváltak.
Karbamazepin. Amennyiben a beteg lítiumra
nem reagál vagy a lítium valamilyen oknál fogva
nem alkalmazható, napi 300-400 mg-os adagban
adott karbamazepinnel a fázisok visszatértét meg-
előzhetjük vagy legalább késleltethetjük. Rutin-
szerű vérszint-ellenőrzés nem szükséges.
Valproinsav napi 1500 mg-os adagban ugyan-
csak alkalmas lehet a fázisok megelőzésére.
Kalciumantagonisták
Újabb felismerés, hogy egyes esetekben (líti-
umra vagy antiepileptikumokra nem reagáló ese-
tekben is) fázisprofilaktikumként a kalciumanta-
gonista verapamil is beválik.
 Egyéb szerek
A század eleje óta számos olyan szer volt hasz-
nálatban a pszichiátriai betegek kezelésében, ame-
lyeknek ma már csak történeti érdekessége van.
Példaként említem, hogy a hatvanas évek elején
még kivételesen használtunk lázkeltést (Pyrago)
penicillinre nem reagáló paralysis progressivában
szenvedő betegnél. Még ma is forgalomban van-
nak barbiturátot, glutárimidet tartalmazó készít-
mények. Ugyancsak használatban van a meproba-
mát, egyes intézetekben a delirium tremens keze-
lésében előszeretettel alkalmazzák. A modern
pszichofarmakonok mellett ezekre a szerekre gya-
korlatilag nincs szükség. A legtöbbjük mellékha-
tásprofilja kedvezőtlen, terápiás értéke csekély,
addikciós potenciáljuk viszont kifejezett. Gyógy-
szerfiiggőés politoxikomán betegek előszeretettel
„fogyasztják" e szereket, gyakran alkohollal kom-
binálva.
24. fejezet
Egyéb biológiai gyógyeljárások

Elektrokonvulzív kezelés
Történeti visszapillantás
Az ECT hatásmechanizmusa
Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata
Az ECT javallatai
Az ECT ellenjavallatai
Az ECT mellékhatásai és szövődményei
Alvásmegvonás
Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa
Az alvásmegvonás a gyakorlatban
Az alvásmegvonás javallatai
Fényterápia
Pszichokirurgiai eljárások
 Ebben a fejezetben azokat a pszichiátriában al-
kalmazott terápiákat foglaljuk össze, amelyek (a
gyógyszerekhez hasonlóan) az agyra mint szub-
sztrátumra hatva a magatartás zavarainak kedvező'
irányú befolyásolását teszik lehetővé. E csoportba
Elektrokonvulzív kezelés
A korábban ES (elektrosokk), majd R E S (rela-
xációs elektrosokk) betú'névvel rövidített eljárás-
nak ma az angol változata használatos ( E C T =
electroconvulsive treatment). Az eljárás lényege,
hogy a koponyán keresztül az agyra alkalmazott
elektromos impulzussal epilepsziás nagyrohamot
Történeti visszapillantás
A harmincas évek közepén Nyírő Gyula, a ma róla elne-
vezett kórház igazgatója arra a felismerésre jutott, hogy a
szkizofrén betegeknél ritkább az epilepszia, mint az átlag
lakosság körében. A két betegség közölt mintegy antagoniz-
musi tételezett fel. Meduna László, Az Idcg-Elmckórtani Kli-
nika munkatársa a gondolatot lovább fejlesztve feltételezte,
hogy a szkizofréniát esetleg gyógyítani lehetne epilepsziás
rohamok kiváltásával (mint ahogy Wagner-Jauregg malária
beoltásával gyógyította a paralysis progressivát). Kísérleteit a
Lipótmezei Állami Elmegyógyintézetben kezdte meg (1934).
Im. adott kámforinjekciókkal hallucináló és kataton szkizo-
frén betegeken epilepsziás nagyrohamokat váltott ki, és a
pszichotikus tünetek drámai javulását tapasztalta. Később a
könnyebben adagolható iv. kardiazolt használta a rohamok
provokálására. Eredményei természetesen nagy vitákat vál-
tottak ki. Meduna egy amerikai előadó körútjáról az akkori
politikai viszonyok (1938) miatt nem tért haza.
Közben az olasz Cerletti és Bini rájöttek, hogy epilepsziás
rohamok kiváltására az elektromos áram alkalmasabb és ve-
szélytelenebb. Végül ez a kezelési mód terjedt el, ezért is
használjuk az „elektrosokk", újabban az „elektrokonvulzív
kezelés" elnevezéseket.
Történeti érdekessége van, hogy kb. ezzel cgyidőben
(1933) dolgozta ki Sakel az inzulin-kóma kezelés módszerét.
Nagy adag inzulin iv. beadásával komatózus állapotot idézeti
elő, amelynek kapcsát) nemritkán epilepsziás rohamok is
felléptek. A kómát 15-60 perc után szondán beadott cukorol-
dattal vagy iv. alkalmazott glukózinjckcióval függesztette fel.
A kezelés, bár sok cselben eredményes, veszélyei miatt ma
már nem használatos.
részben már csak történeti érdekességű kezelések
is tartoznak (pl. aSakel-fé\e inzulinkezelés, a tartós
altatás Klaesi által bevezetett módszere vagy az
egy időben hazánkban is alkalmazott atropin-kó-
ma).
váltunk ki. A még ma is egyik leghatásosabb pszichi-
átriai gyógymód körül egy időben élénk, ideológiai
felhangoktól sem mentes polémia zajlott. A ma már
idejétmúlt „elektrosokk" néven megismert kezelési
mód a közvéleményben, sőt az egészségügyi személy-
zet körében még ma is negatív asszociációkat kelt.
Az E C T (és az inzulinkezelés) igen jelentős előrelépés volt
a pszichiátriai terápiák történetében, mivel egyértelműen ha-
tékony és viszonylag biztonságos eszközök kerültek a szak-
emberek kezébe.
Az ECT-t eredetileg éber állapotban alkalmazták. A beteg
a kezelésből természetszerűleg semmit nem érez, mivel tuda-
tát a pillanat törtrésze alatl elveszíti. A fellépő epilepsziás
nagyroham szövődményeinek kivédésére lehetőség szerint
biztonságos körülményeket teremtettek (rugalmas rögzítés, a
száj harapás elleni védelme stb.).
A hatvanas évek társadalmi mozgalmainak egyik célpont-
ja a pszichiátriai intézményrendszer volt. A pszichiátriát úgy
tüntették fel, mint az emberi személyiség elfojtásának rafinált
eszköz- és intézményrendszerét. A pszichiátria elleni támadá-
sok különösen az „elektrosokk" alkalmazása körül csúcsosod-
tak ki. Irodalmi, művészeti alkotások születtek, amelyek az
elektrosokk borzalmait ecsetelték. Részben ennek is köszön-
hető, hogy az „elektrosokk" kifejezés a közvéleményben bor-
zongással vegyes irtózatot kelt és ellenérzéseket váll ki még
ma is. A betegek és a hozzátartozók vonakodnak a kezeléstől.
A vonakodás az orvosokra is átterjed és hozzájárul ahhoz,
hogy az ECT-t óvatoskodva, a kelleténél ritkábban alkalmaz-
zák. Az E C T indikációjának háttérbe szorulását eredményezte
az is, hogy egyre hatékonyabb gyógyszereket állítottak elő.
Ritkábban javasolják a kezelést amialt is, hogy az ECT-keze-
lésl ma már narkózisban alkalmazzuk, és narkózist csak
aneszteziológus szakorvos végezhet. Az ancszteziológiai hát-
tér megszervezése pszichiátriai osztályokon nem mindig
problémamentes.
 Az ECT hatásmechanizmusa
Lényegében még ma sem ismeretes. Annyi
azonban nyilvánvaló, hogy a terápiás hatékonysá-
got az agyi tevékenységnek a GM-típusú roham-
mal kiváltott felfüggesztése hordozza. A rövid ide-
ig tartó vagy inkomplett rohamok terápiás értéke
csekély. Ugyanakkor az agyon áthaladó elektro-
mos energia feleló's az E C T következtében fellépő
memóriakiesésért. A cél tehát az, hogy minél ki-
sebbenergiamennyiséggel komplett rohamot vált-
sunk ki. A konvúlziók alatt az agy vérátáramlása
fokozódik és növekszik a glukózfelhasználás is
Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata
A beteg (vagy törvényes képviselője) kellő tá-
jékoztatás után külön beleegyező nyilatkozatot ír
alá.
Az éhgyomorral lévő beteg előzetesen többnyi-
re atropin-premedikációban részesül (többnyire
0,5 mg). Ultrarövid hatású iv. narkózist követően
a betegnél szukcinilkolinnal közel teljes izomrela-
xációt váltunk ki (0,5-1 mg/kg). A beteg folyama-
tos kézi lélegeztetése mellett bitemporálisan felhe-
lyezett elektródokkal l-3"-ig tartó áramimpulzust
alkalmazunk (átlag 120-140 V, 0,3-0,8 mA). Az
áramimpulzust speciális, időkapcsolóval ellátott
készülékkel váltjuk ki, amely négyszög alakú, 1-2
ms időtartamú áramlökéseket produkál. Az epilep-
sziás nagyrohamok lefolyását a relaxáció miatt
Az ECT javallatai
Az elektrokonvulzív kezelés a primer (endo-
gén) depresszióknak még ma is a leghatékonyabb
gyógymódja. Segítségével a tünetek viszonylag
gyors javulását lehet elérni. Oldódik a heves szo-
rongás, alábbhagynak a szuicid késztetések, eny-
hül a súlyos hangulati nyomottság, a motoros gá-
(PET-vizsgálatokkal igazolták). A roham lezajlá-
sát követően viszont csökkenés mutatkozik, külö-
nösen frontálisan.
Az E C T befolyással van az összes neurotransz-
mitter rendszerre. Fokozza a dopaminerg recepto-
rok érzékenységét, gátolja a noradrenerg rendszer
aktivitását. Hatással van a másodlagos hírvivő
rendszerekre is. Egyes adatok szerint befolyásolja
az adenilát-cikláz aktivitását. Gátolja a G-protei-
nek receptorhoz kötődését. Átmenetileg fokozódik
a vér-agy gát áteresztő képessége is.
csak minimálisan fellépő, de szemmel jól követhe-
tőizomrángások (tónusos, majdklónusos görcsök)
segítségével követhetjük (bár drágább készülékek-
kel EEG-regisztrációra is lehetőség nyílik). A
mintegy 40-50" alatt lezajló roham alatt a lélegez-
tetés folyamatos. A spontán légzés 1-3 perc alatt
tér vissza.
A szabályos agyi elektromos tevékenység mint-
egy 30 percen belül rendeződik. Esetenként azon-
ban lassú-hullámok még hetekkel a kezeléseket
követően is észlelhetők.
A kezelést régebben naponta (sőt, egy időben
naponta többször is) végezték. Ma általában heti
2-3 kezelésre kerül sor, szükség szerint, egy soro-
zatban legfeljebb 8-10 alkalommal.
toltság. A szkizofréniás kórképekben elsősorban a
kataton tünetek reagálnak kedvezően. Nemzetközi
konszenzus alakult ki az alábbi javallatokat illetően:
- súlyos, közvetlen öngyilkossági veszéllyel já-
ró pszichotikus állapotok,
- egyéb, közvetlenül veszélyeztető pszichotikus
tünetcsoportok (homicid tendenciák stb.),
- vitális fenyegetettséggel járó pszichiátriai ál-
lapotok (súlyos testi leromlás, táplálkozási ne-
gativizmus, anorexia stb.),
- gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésre nem
reagáló depressziók és pszichotikus tünetcso-
portok (különösen pszichotikus, ill. melankó-
liás típusú depressziók, pozitív tüneteket mu-
tató szkizofréniás pszichózisok),
- olyan pszichiátriai kórképek, amelyekben a
gyógyszeres kezelés alkalmazása korlátozott
(gyermekágyi pszichózisok, időskori pszichó-
zisok).
Az E C T alkalmazása szóba jöhet ezeken túlme-
nően más pszichotikus állapotokban, esetenként de-
líriumokban is. Szükség esetén neuroleptikus ma-
lignus szindrómában, sőt parkinzonizmussal szö-
vődött pszichiátriai kórképekben is alkalmazható.
Az ECT-vel általában gyorsabban érünk el ked-
vező eredményeket, mint a szokásos gyógyszeres
kezelésekkel, amelyeknél nemegyszer 3-4 hetet
kell várni egy-egy gyógyszer terápiás hatásának
jelentkezéséig, és ha a gyógyszer hatástalan, újabb
Az ECT ellenjavallatai
A kezelésnek abszolút ellenjavallata lényegé-
ben nincs, azonban vannak egyéni szempontok,
amelyek mellett a kezelés kockázata nagyobb,
mint a várható nyereség. Az ellenjavallatok nagy
része inkább magával az anesztéziával kapcsola-
tos, nem pedig a szűkebb értelemben vett elektro-
konvulzív eljárással. Ilyen ellenjavallatok pl. a kö-
vetkezők:
Az ECT mellékhatásai és szövődményei
Az E C T kezelés kapcsán rövid időtartamra ki-
terjedő retrográd amnézia lép fel (a beteg nem
emlékszik pl. a kezelésre magára és a kezelést
szerrel újabb 3-4 hetes próba következik. Ez idő
alatt a betegséghez társuló kockázat nagyobb és a
komplikációk esélye is fokozott. Nem beszélve a
súlyos szenvedéssel járó pszichiátriai állapotokról,
amelyek egyaránt sújtják a beteget és a hozzátar-
tozókat. Az E C T alkalmazásának javallatai között
tehát az időtényező fontos szerepet játszik.
Ma már ritkán kerül sor az E C T megelőző jel-
legű vagy „fenntartó" alkalmazására. Elsősorban
akkor, ha a gyógyszerek hatástalanok vagy adásuk
nem jöhet szóba. Hetente, kéthetente vagy akár
havonta alkalmazott kezelés elégséges lehet a pszi-
chotikus tünetek megelőzésére. Megfelelő szerve-
zéssel a kezelés ambuláns körülmények között is
folytatható.
Súlyos, átlag mintegy fél évig tartó depressziós epizódok-
kal kínlódó betegnél a különféle gyógyszeres próbálkozások
csak némi tüneti javulási hoztak. Emellett a beteg, akinek
italboltja voli, munkáját nem tudta ellátni, és félő volt, hogy
vállalkozása tönkremegy. 5 alkalommal ECT-kezelésben ré-
szesült, és teljesen tünetmentessé vált. Ezt követően más
kezelést nem fogadott cl, ragaszkodott hozzá, hogy tüneteinek
jelentkezése esetén ambuláns ECT-ben részesüljön. Heti egy
kezeléssel a beteg gyakorlatilag tünetmentes és munkaképes
maradt a mintegy 6 hónapig tartó depressziós fázis időszaká-
ban is.
- agyi térszűkítő folyamatok (oedema veszélye),
- intrakraniális gyulladások,
- egyes cerebrovaszkuláris betegségek (pl. aneu-
rizma, maiformációk),
- friss miokardiális infarktus,
- aortaaneurizma,
- súlyos, kezeletlen hipertónia.
közvetlenül megelőző körülményekre). A memó-
riazavar az idő függvényében csökkenő tendenciá-
jú, de bizonyos kiesés végleg megmaradhat. Egyes
esetekben a betegek tartós memóriazavarról, a
megjegyző képesség gyengüléséről panaszkod-
nak. Ez a panasz általában csökkenő tendenciájú.
Objektív vizsgálatokkal E C T okozta strukturális
agyi károsodást vagy tartós kognitív deficitet iga-
zolni nem sikerült. Az objektív és szubjektív me-
móriazavar arányos az alkalmazott áram össz-
mennyiségével.
Az anesztézia és relaxáció bevezetése előtt az
E C T leggyakoribb szövődménye a csonttörés volt.
Alvásmegvonás
Az alvás mennyiségének a depressziókra való
hatását véletlenül fedezték fel a hatvanas években.
Egy depressziós ápolónő mindig jobban érezte
magát az éjszakai műszak után. Egy depresszióban
szenvedő orvos, aki szenvedélyes kerékpározó
volt, egy egész éjszakai kerekezés után másnapra
meggyógyult. Ilyen és hasonló egyedi megfigye-
lések után az első rendszeres vizsgálatokról Pflug
és Tölle számolt be a hetvenes évek elején. Meg-
állapították, hogy egy teljes éjszakai alvás kiha-
gyását követően a depressziós tünetek a betegek
Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa
A hatásmechanizmust pontosan nem ismerjük.
Két, adatokkal egyaránt alátámasztható elmélet
alakult ki.
Az alvás mechanizmusával összekapcsolódó
elmélet abból indul ki, hogy primer depressziók-
ban az alvás szerveződése eleve zavarokat mutat.
Egyrészről ennek számos klinikai jele van (álomba
zuhanás, korai ébredés stb.). Másrészt elektrofi-
ziológiai vizsgálatokkal kimutatták, hogy a REM-
alvás aránya depresszióban megnő. REM-fázisok
alatt az agy keringése, anyagcsere-aktivitása foko-
zott. A REM-fázisok alatt fokozódik a neuro-
transzmitter-kiürülés is, ami hozzájárulhat az egyéb-
ként is meglévő deficit fenntartásához. Az alvás-
megvonás hatása lényegében a REM-megvonáson
alapul, amely az említett folyamatokat leállítja és
A hatalmas erejű izomkontrakciók néha kom-
pressziós csigolyatest-törést, ritkábban végtagtö-
réseket okoztak.
Mai körülmények között a szövődmények in-
kább az anesztézia, a relaxáció, a művi lélegeztetés
szövődményei. E C T okozta halálozás, amely
ugyancsak ezekre a tényezőkre vezethető vissza,
nagy statisztikák szerint 1:50000. Ilyen esetekben
legtöbbször valamely fennálló szívbetegség ját-
szik szerepet a halál bekövetkeztében.
mintegy 60-70%-ánál drámai javulást mutatnak.
A javulás nemegyszer teljes tünetmentességig ter-
jed. A következő, alvással töltött éjszaka után azon-
ban a tünetek visszatérnek, de szerencsés esetben
nem olyan súlyos mértékben, mint az alvásmegvo-
nás előtt (ez a betegek mintegy 20-25%-a). Ismételt
alvásmegvonással a depresszió fokozatos javulá-
sát lehet elérni.
Számos klinikai vizsgálatot követően kialakult
a kezelés gyakorlata is. Hazánkban e könyv szer-
zője vezette be a módszert 1975/76-ban.
így a depresszió tüneti javulását eredményezi. Ezt
a nézetet támasztja alá az is, hogy izolált REM-al-
vás megvonás terápiásán ugyanolyan hatékony.
A kronobiológiai elképzelés abból indul ki,
hogy a depressziókban az organizmus különböző
(napi, havi, évi) bioritmusai dezorganizálódnak. A
bioritmusokat belsőleg a hipotalamusz nucleus
sprachiasmaticusa vezérli (belső pacemaker), míg
a külső vezérlés többek között a nappal és az
éjszaka váltakozásából adódik. A bioritmusok sze-
repére utalnak a depressziósok egyes tünetei is
(alvászavarok, a tünetek napszaki ingadozása,
menstruációs zavarok, egyes depressziók szezoná-
lisjellege stb.). Alvásmegvonás segítségével a bio-
ritmusok újraszinkronizálódásának feltételeit te-
remthetjük meg.
 Az alvásmegvonás a gyakorlatban
A beteg vagy szerencsésebb esetben a betegek
egy csoportja speciálisan képzett ápoló társaságá-
ban ébren tölti az éjszakát. Az ápoló gondoskodik
az idő változatos eltöltéséről (mozi, TV, séta, be-
szélgetés, társasjáték stb.). Fontos, hogy a betegek
még egy-egy pillanatra se bóbiskoljanak el. Külö-
nösen nehéz az ébren maradás éjjel 1-3 óra között.
Ezt követően azonban a depressziós tünetek foko-
zatos oldódása következik be. A betegek körében
nemritkán felszabadult vidámság uralkodik el.
Másnap is ébren maradnak és csak a szokásos esti
órában térnek nyugovóra. Az alvásmegvonást kö-
vető napon a betegek néha kissé feszültek, moto-
rosán felgyorsultak és általában egyáltalán nem
Az alvásmegvonás javallatai
A módszer elsősorban az enyhe és középsúlyos
primer (endogén) depressziók kezelésére alkal-
mas.
Többnyire nem használ neurotikus jellegű han-
gulatzavarok vagy egyéb, másodlagos depressziók
esetén. Éppen ezért néha diagnosztikus tesztként
is használható. Amennyiben alvásmegvonás hatá-
Fényterápia
A nyolcvanas években terjedt el az a felismerés,
hogy a szezonális jellegű depressziók (melyek
többsége az őszi és téli hónapokban lép fel) több-
letmegvilágítás hatására javulnak.
A beteg mintegy 2000-2500 Lux erősséggel
megvilágított helyen tölt napi 2-3 órát (ez a normál
szobai megvilágításnak mintegy 200-szorosa). Ez
idő alatt percenként átlag pár másodperc időtarta-
mig közvetlenül a fényforrásba néz (a fény hatása
ugyanis a szemeken keresztül érvényesül). A keze-
lés alatt különféle foglalatosságok tölthetik ki az időt.
Az antidepresszív hatás már 2-3 kezelés után
mutatkozik. A beteg a megszokott gyógyszereit
szedheti kezelés közben is.
álmosak. A személyzetnek fel kell készítenie őket
arra, hogy a következő éjszakai alvás után a tüne-
tek átmenetileg visszatérhetnek.
Intézetben heti két alvásmegvonás kivitelezése
célszerű. Ambuláns körülmények között, a hozzá-
tartozók segítségével, heti egyszeri deprivációt
szoktunkjavasolni. Újabban a részleges alvásmeg-
vonás módszere is elterjedt. Ennek többnyire az a
módja, hogy a korábban lefekvő beteget éjjel egy
órakor keltik fel (a napi bioritmus lerövidítése). Az
alvásmegvonás mellett a beteg antidepresszív
gyógyszerelése tovább folytatható. Este termé-
szetesen nem adunk altatót, és kerüljük az alvást
facilitáló trankvillánsok adását is.
sára a beteg másnapra egyértelműen javul, úgy
primer depresszióról lehet szó.
Az alvásmegvonásnak kockázata, szövődmé-
nye lényegében nincs. Elvétve a másnap jelentke-
zőfeszültség szokott panaszt okozni. A gyógysze-
res kezelésre „szocializált" beteget előzetesen
részletesen tájékoztatjuk.
A fototerápia hatásmechanizmusát nem ismer-
jük. A melatoninszekrécióval való közvetlen kap-
csolatot nem sikerült igazolni. Legvalószínűbb,
hogy a fényterápia a szervezet 24 órás ritmusába
avatkozik be oly módon, hogy a (többnyire reggeli
órákban alkalmazott) kezelés a 24 órás fázist mint-
egy „előrehozza", sietteti (phase advance).
A kezelési módot leggyakrabban a szezonális
típusú depressziók esetén alkalmazzuk (ez a tünet-
csoport 80%-ban nőknél lép fel). A szezonális
depressziók többnyire az „atípusos depresszió" tü-
netcsoportját mutatják (inaktivitás, fokozott alvás-
igény, fokozott étvágy, különösen szénhidrátéh-
ség, hízás).
 Pszichokirurgiai eljárások
A harmincas évek közepén az idegsebész Mónit és Almi-
dia Portugáliában 20 súlyos pszichotikus betegen végzett
sebészi beavatkozásról számolt be, ami az egyébként kezel-
hetetlen tünetek egyértelmű javulását eredményezte. A fron-
tális lebeny fehérállományában ejtett roncsolással a kéreg és
a talamusz összeköttetéseit függesztették fel. A későbbiekben
prefrontális lobotómiának nevezett műtétet egyre kiterjedteb-
ben alkalmazták súlyos, agresszív, nyugtalan, gyógyszeres
kezelésre nem reagáló betegeknél. (Moniz 1949-ben elnyerte
a Nobel-díjat.) A modern pszichofarmakonok megjelenése a
frontális lobotómia gyakorlatát háttérbe szorította.
Az új idegsebészeti technikák és a modern kép-
alkotó eljárások fejlődése (sztereotaxiás módsze-
rek, ultrahang- és lézertechnika, vagy a koponya
megnyitása nélkül is alkalmazható „gamma-kés",
stb.) ismét az érdeklődés előterébe állította a pszi-
chokirurgiai eljárásokat. Annál is inkább, mert a
leghatékonyabb gyógyszerek ellenére is vannak
olyan betegek, akiknek súlyos tüneteit nem tudjuk
befolyásolni, s a betegek és környezetük mérhetet-
len sokat szenvednek emiatt (pl. kényszerbetegek).
Elsősorban a kényszerbetegségek és a súlyos,
terápiarezisztens depressziók esetén vetődik fel
idegsebészeti beavatkozások javallata. A műtétek
indikációját a legtöbb országban szigorú orvosi és
etikai kontroll mellett megfelelő szakmai testüle-
tek állítják fel.
A különböző típusú beavatkozások és a keze-
lendő tünetcsoport között egyértelmű kapcsolat
nincs. Pl. szubkaudális traktotómia, az orbitofron-
tális kéreg és a limbikus lebeny közti kapcsolat
részleges megszakítása affektív és szorongásos za-
varok esetén ugyanúgy hatásos lehet, mint az elül-
ső cingulotómia (a cingulum és a frontális kéreg
kapcsolatának megszakítása). Kényszerbetegség
esetén gyakran elülső kapszulotómiát végeznek (a
frontális lebeny és a talamusz összeköttetéseinek
megszakítása).
A kétoldali léziókat ma már termokoaguláció-
val vagy sugársebészeti módszerrel, képalkotó el-
járások ellenőrzése mellett valósítják meg.
25. fejezet
Pszichoterápiák

A pszichoterápiák alapfogalmai
A pszichoterápia helye a segítő kapcsolatok között
A segítő kapcsolatok egyes formái
A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai
A kommunikáció általában
A kommunikáció alapszabályai
A szükségszerűség
A többcsatornás jelleg
A többszintűség
A tagoltság
A promotív jelleg
A kommunikáció mint pszichológiai szükséglet
A beszéd
A nyelvi térképek
A kommunikáció csatornái
A verbális csatorna
A szabályos-szabálytalan dimenzió
A mélységi dimenzió
A nem verbális csatornák
A nem verbális csatornák funkciói
Érzelmek és attitűdök kifejezése
Illusztratív funkció
Szabályozó funkció
Adaptív funkció
Csoporthoz tartozás
A vokális csatorna
A mimika
A mozgásos közlési csatornák
Kulturális jelek
Vegetatívjelek
A metakommunikáció
Viszony a befogadóhoz
Viszony a tartalomhoz
Viszony a szituációhoz
 Az orvos-beteg kommunikáció néhány sajátossága
A pszichoterápia alapfeltételei
A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció
A pszichoterapeuta „filozófiája": a feltétel nélküli elfogadás
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség)
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások
Konfrontáció
Beszédváltás
A pszichoterápia feltételei a beteg részéről
Önfeltárás
A pszichoterápia keretei
A pszichoterápiás ülés
Az ülés hossza
Az ülések gyakorisága
A pszichoterápia időtartama
A pszichoterápia mint folyamat
Bevezető szakasz
A terápia törzse
A terápia befejező szakasza
A pszichoterápiás kontextus
Csoportos és egyéni terápiák
Ambuláns és intézeti pszichoterápia
Orvosi és nem orvosi pszichoterápia
Közszolgálati és magánpszichoterápia
A pszichoterápia hatásmechanizmusa
A pszichoterápia története
A pszichoterápia módszerei
Az orvosi hipnózis
Relaxációs módszerek
A pszichoanalízis
Viselkedésterápiák
A szisztematikus deszenzitizálás
Operáns kondicionálás
Kognitív terápiák
A kognitív terápiák gyakorlata
Humanisztikus irányzatok
A személyközpontú pszichoterápia
Logoterápia
Csoport-pszichoterápiák
 A pszichoterápia szó többes számát használjuk,
mivel a nézetek és a módszerek sokféleségével van
dolgunk. A pszichoterápiák fejlődése ugyan az
integráció felé mutat, és a lélekgyógyászok a sok-
féleség mögött a közös alapelveket keresik, egysé-
ges pszichoterápiás elméletről azonban még nem
beszélhetünk. Számos jól kidolgozott elméleti rend-
szer alkalmas a pszichoterápia megalapozására.
A pszichoterápiák alapfogalmai
A pszichoterápia a segítő kapcsolatok egyike,
mely gyógyító célú beavatkozás közvetlen kom-
munikáció segítségével. Természetesen számos
más definíció is létezik, részben attól függően,
milyen elméleti alapállást foglal el a definíció al-
kotója. A fenti rövid meghatározás az orvos szem-
szögéből fogalmazza meg a pszichoterápia legfon-
tosabb ismérveit.
A „pszichoterápiát" az 1940-es évek végéig magyarul
gyakran lélekgyógyászainak nevezték. A „lélek" szónak
azonban a következő' évtizedekben ideologikus jelentést tu-
lajdonítottak, s így a „lélekgyógyászat" a használatból lassan
A pszichoterápia helye a segítő kapcsolatok között
A pszichoterápia a „segítőkapcsolatok" főfoga-
lom alá tartozik. A segítő kapcsolat jellegzetesen
aszimmetrikus viszony, amelyben az egyik fél ki-
sebb, a másik nagyobb befolyással rendelkezik, és
ezt a helyzetet megállapodásszerűen mindegyik
elfogadja. A segítő kapcsolatokra az jellemző,
hogy az egyik fél a másiktól valamit vár és kap is
(oktatást, vigaszt, tanácsot, gyógyulást stb.). A segí-
tő kapcsolatok általános jellemzői Frank szerint:
J. érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony egy
„hivatásos" segítő személlyel,
2. speciális, szakszerű kommunikáció,
3. valamely konceptuális keret (vagy mítosz),
4. előírt, részben ritualizált magatartásmódok.
Ad 1. A segítő kapcsolat bizalmi viszony, amely
intimitásában a barátsággal vetekszik. Ugyanak-
A lélekgyógyászati eljárásokkal foglalkozó fe-
jezetet két részre osztjuk. Előbb a pszichoterápiák
közös alapjaival foglalkozunk, mégpedig kissé
részletesebben. A leendő orvosnak ugyanis első-
sorban a pszichoterápiás alapfeltételeket kell is-
mernie és lehetőségei szerint alkalmaznia. Majd a
fejezet második részében ismertetjük a gyakrab-
ban használatos eljárásokat.
kikopott. Ma már, sajnos, csak elvétve fordul eló'a köznyelv-
ben, és még ritkább a szakirodalomban.
A definícióhoz egy megjegyzés kívánkozik.
Közvetlen kommunikációról beszélünk, mivel a
pszichoterápia közvetlen segítő kapcsolat. Ugyan-
akkor pszichoterápiás jellegű hatások érvényesül-
hetnek közvetett kommunikáció útján is (lásd pl. a
telefon-elsősegély szolgálatokat, vagy a lelki ta-
nácsadással foglalkozó rádióműsorokat). Ma már
a számítógépet is használják pszichológiai segít-
ségnyújtásra.
kor egyben szakszerűnek is kell maradnia. Ezt a
kettőséget nevezte Schultz a pszichoterápia „ős-
konfliktusának" (Urkonflikt). Egyes iskolák, külö-
nösen a pszichoanalitikus irányzatok a kapcsolat-
nak kiemelt jelentőséget tulajdonítanak. A kapcso-
lat jelentőségére utal, hogy bizonyos segítő hiva-
tások képviselői, így a pszichoterapeuták is külön
etikai kódexeket alkotnak, amelyek e kapcsolat
alapelveit szabályozzák.
Ad 2. A segítő kapcsolat keretében folytatott
kommunikációnak speciális, elméleti alapállástól
és módszertől függő kommunikációs szabályai
vannak. A lélekgyógyászati tevékenység vagy más
segítő kapcsolat nem azonos a „hétköznapi beszél-
getéssel". A terápiás kommunikáció sajátos tör-
vények szerint zajlik. A szakember speciális fi-
gyelmi beállítottságát igényli, és a nem szakem-
bértől különböző kommunikatív készségeket téte-
lez fel, amelyeket csak képzéssel lehet megszerez-
ni.
Ad 3. A segítő kapcsolat elméleti megalapozása
szinte annyiféle, ahány pszichoterápia van. A szi-
gorúan kontrollált, kísérleti megalapozottságú el-
méleti háttértől a misztikus, tudományos módsze-
rekkel nem ellenőrizhető elképzelésekig minden
variációt megtalálhatunk. Az orvosi keretek közöt-
ti lélekgyógyászat korszerű irányzatai tudomá-
nyos, kísérleti bázis kidolgozására törekszenek.
A segítő kapcsolatok egyes formái
A segítő kapcsolatoknak számos formája van és
a szociális és pszichológiai szolgálatok fejlődésé-
vel számuk egyre szaporodik. Napjainkban van
születőben pl. egy új foglalkozás: a mentálhigiéni-
kus, aki valahol a pszichiáter és a pszichológus
mellett helyezkedik majd el és elsősorban a men-
tális zavarok megelőzésével foglalkozik. A segítő
kapcsolatok ismertebb formái:
- orvos-beteg kapcsolat,
A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai
A pszichoterápia eszköze a kommunikáció,
ezért röviden összefoglaljuk a pszichoterápia
szemszögéből fontos ismereteket.
A kommunikáció információk cseréje egyezmé-
nyes jelrendszer segítségével. Emberi kommuni-
kációról beszélünk, megkülönböztetésül az állatok
kommunikációjától, ill. a gépek közötti informá-
ciócserétől. Mint ismeretes, az állatok között fej-
lett információs rendszerek alakultak ki, azonban
az állatok az emberre jellemző szimbólumalkotás-
ra nem képesek, fogalmaik nincsenek, jelrendsze-
rük nem nyelv.
Az emberi nyelv számos olyan sajátossággal
rendelkezik, amelyek az állatok jelrendszerében is
megvannak.
Ad 4. A segítő kapcsolatok egyes fajtáira jellem-
ző rituálék, magatartási sablonok az adott helyzetet
minősítik, megkönnyítik a felek munkáját, bizto-
sítják az egyes ülések közötti folytonosságot. Ilyen
rituálé pl. a „klasszikus pszichoanalitikus helyzet"
vagy a hipnózis indukciójának módja. A „rítusok"
szerint minősítik az adott pszichoterápiás iskolát,
vagy módszert. Az egyes üléseknek a struktúráját
is megszabhatják. A lelkipásztori gondozáshoz
kapcsolódó vallási rítusoknak is van pszichológiai
vetülete.
- pszichoterápiás kapcsolat,
- pszichológus-kliens kapcsolat,
- tanár-tanítvány kapcsolat,
- lelkipásztori gondozás kapcsolata,
- szociális munkás és gondozottja kapcsolata.
Országonként eltérő foglalkozási csoportok tar-
tozhatnak még ide. Az USA-ban jelentős a „lai-
kus" pszichoterapeuták csoportja.
- A leválasztottság (Forgás) azt jelenti, hogy a
nyelv aktuálisan jelen nem lévő dolgokra is
utalhat. A méhek jelrendszere is képes erre: a
távolban lévő nektárlelőhely irányát sajátos
táncmozgással adják a többiek tudtára.
- A nyitottság azt jelenti, hogy a nyelv új jelen-
téseket képes alkotni és ezeket áthagyomá-
nyozni (kísérleti körülmények között csim-
pánzok is mutatnak hasonló tulajdonságokat).
- Kettős mintázottság: véges számú jellel végte-
len mennyiségű információt lehet átvinni.
Információcsere gépek közölt is létrejöhet. Újabban olyan
magatartásterápiai programokat is kidolgoztak (Marks), ame-
lyeicet számítógép vezérel, és a beteg ennek alapján hajtja
végre a programot.
 A kommunikáció általában
Az emberi kommunikáció sajátossága, hogy a
kibocsátott és a felfogott (dekódolt) információ
mennyisége jelentősen eltér egymástól. A hétköz-
napi beszélgetés során a közölt információnak
csak töredéke (mintegy tizede) hasznosul. A tár-
salgásban nagyrészt a verbális közlésekre hagyat-
kozunk. A beszédet kísérő nem verbális jelzésekre
kevéssé figyelünk, az ún. „testbeszéd" nagyrészt
elsikkad. Nem csupán a befogadó, de a közlő fél
sincs tisztában mindazzal, amit „nyilvánosságra
hozott".
A pszichoterápia és a segítő kapcsolatok lénye-
gét a kommunikáció e sajátosságából is kifejthet-
jük. A terapeuta az emberi kommunikáció gyakor-
lati szakértője, aki a kliens által közölt anyagnak a
„laikusnál" nagyobb részét képes dekódolni. Az
így felfogott „többlet" visszatükrözése által az
egyént olyan, önmagával kapcsolatos ismeretek
birtokába juttatja, amelyekkel az korábban nem
rendelkezett. Önismerete ezáltal gazdagodik, ön-
képe reálisabbá válik. A segítő kapcsolatokban
való képzés tehát nem más, mint a rejtett közlések
olvasásában és visszajelzésében való jártasság
megszerzése. A képzés során ezen túlmenően a
jelölt önismeretének is gyarapodnia kell. Erre szol-
gálnak az önismereti képzési programok.
A kommunikáció alapszabályai
A szükségszerűség
Más szóval kommunikációs kényszerről is be-
szélünk. Azaz társas helyzetben nem lehet nem
kommunikálni. A kapcsolatfelvételről való teljes
lemondás is közlést jelent (pl. vonaton utazás köz-
ben elfordulok útitársamtól, mert aludni szeret-
nék). A kommunikáció bármely csatornájának „el-
torlaszolása" ugyancsak közlés értékű (pl. ha ha-
ragszunk valakire, beszéd közben nem nézünk rá,
nem mosolygunk stb.). Pszichoterápiás helyzetben
a látszólagos kommunikációhiánynak, a szünet-
nek, ugyancsak jelentős hír értéke van. Az adott
helyzetben átlagosan elvárható kommunikatív ma-
gatartást meglehetősen szigorú szabályok rögzítik.
E szabályoktól való bármilyen eltérésnek többlet-
információ értéke van. Különösen szigorú szabá-
lyok rögzítik a tekintetváltás időtartamát, gyakori-
ságát.
A többcsatornás jelleg
Közléseink egyszerre párhuzamosan, több csa-
tornán keresztül folynak. A verbális csatorna mel-
lett a non-verbális csatornák sokasága teszi közlé-
seinket árnyaltabbá, sokoldalúvá, színessé. Még az
írott szöveg is többcsatornás jellegű, mivel a köz-
vetlen nyelvi anyagon kívül többlet információt
jelent a szóhasználat, a mondatfűzés, sajátos kife-
jezések, esetleges nyelvi pontatlanságok, hibák,
elvétések. Egy-egy közlés a szövegkörnyezet alap-
ján mást és mást jelenthet. Az írott szövegben is
felismerhetjük a kognitív sémákról hírt adó üzene-
teket.
Még gazdagabb a telefonkommunikáció vagy a
hangszalagon rögzített beszéd, amely a vokális
csatornát is közvetíti (hangszín, hangsúly stb.). A
vokális csatorna dekódolása különösen fontos a
telefonos lelki segélyszolgálatok munkatársai szá-
mára.
A többszintűség
A közlés legalább két szinten folyik. Tartalma-
kat közlünk egyrészről, másrészről ugyanakkor vi-
szonyokra utalunk. Nemcsak információt adunk
át, hanem a partnerhez való viszonyunkat is kife-
jezzük. Másként beszélünk szüleinkkel, másként ba-
rátainkkal vagy egy kellemetlenkedő csavargóval.
A viszonyokra való utalások elsősorban a nem ver-
bális csatornákon jelennek meg, ritkán kell azokat
szavakba fogialni. A viszonyközlések a terápiás
kapcsolat alakulása során folyamatosan változnak.
Sikeres kapcsolat esetén a viszony személyesebbé
válik, ennek megfelelően a bizalmat, melegséget
kifejező nem verbális megnyilvánulások gyako-
ribbak lesznek a terápia előrehaladása folyamán.
 A tagoltság
A kommunikáció nem valami megszakítatlan
folyam, hanem a közlés árama kisebb-nagyobb
egységekre tagolódik. Természetes egység a mon-
dat. Az ennél kisebb egységekkel a nyelvészet és
a pszicholingvisztika foglalkozik. Lelki betegek
gyakran képtelenek arra, hogy beszédüket megfe-
lelően tagolják. Hiányzik a közlendő vertikális
szerkezete: nincsenek lényeges és lényegtelen ré-
szek, minden mondanivaló „egy síkban" helyezke-
dik el. Hiányzik a közlendőhorizontális szerkezete
is, a tartalmak súlyos esetben szinte véletlenszerű-
en követik egymást, nincs célképzet.
A kommunikáció a maga természete szerint
dialogikus jellegű. A partnerek megosztják egy-
más között a párbeszéd folyamatát. Lelki betegek
dialóguskészsége beszűkült, súlyos esetben csak-
nem hiányzik. Ez nem csak abban nyilvánul meg,
hogy beszédük eluralja a mezőt és lényegében
monológ lesz a dialógusból. A partner szerény
kísérletei a dialógus kialakítására kudarcba fullad-
nak, mivel - ha szóhoz jut is végre - a másik
úgysem figyel rá, akkor is magával van elfoglalva,
ha éppen csendben van. Hallgat, de nem hall. Más
esetben a beteg kommunikációkészsége olyan
mértékben szűkült be, hogy dialógusra emiatt kép-
telen. A sikeres terápia egyik fontos paramétere,
mennyire sikerül a szenvedő monológot valódi
dialógussá alakítani.
A magára beszűkült, másra figyelni (decentrál-
ni) képtelen beteg kommunikációjának „átalakítá-
sa" következetes, többnyire hosszú terápiás mun-
kát igényel.
A promotív jelleg
A közlés a másik felet befolyása alá vonja. A
kommunikáció szükségszerűségéből folyik, hogy
a közlési kínálat alól nem lehet kibújni, tehát vala-
milyen akciót kell foganatosítani. Különösen erős
a kérdések promotív aspektusa. Már Szókratész
utalt rá, hogy a kérdező uralma alá vonja a kérde-
zettet. Megkülönböztetünk szimmetrikus és
aszimmetrikus dialógushelyzeteket. Azaszimmet-
rikus helyzetben az egyik fél befolyása nagyobb,
mint a másiké. A terápiás kapcsolat is aszimmetri-
kus jellegű.
A kommunikáció
mint pszichológiai szükséglet
Minden emberben van bizonyos mértékű köz-
lési igény. Ennek hiánya súlyos pszichopatológiai
állapot (autizmus, szkizofrénia). Jelentősek azon-
ban az egyéni különbségek. Amennyiben a kom-
munikációs kényszer az egyén szükségletét meg-
haladja, védekezés, elkerülő magatartás lép fel. Ha
nem lehet kitérni a kommunikáció elől, a figyelem
elkalandozik, egyre gyakrabban kihagy. A közlési,
információs túltelítettség állapota manapság meg-
lehetősengyakori (tömegesedés, „crowding"). Eb-
ben az állapotban az idegrendszer aktivációja az
optimális szintet meghaladja, ennek minden fizio-
lógiai következményével (fokozott arousal, stressz-
betegségek).
A dialogikus viszony az emberi létezés lehető-
ségi feltétele. Mind a személyiség kifejlődése,
mind fennmaradása dialogikus viszonyokon ke-
resztül valósul meg. Az én a Te által nyilvánulhat
meg igazán, mert az én a másikban tárulkozik fel
önmaga számára (Buber).
A beszéd
A beszéd több, mint a nyelv. Alkalmazott nyelv,
amely nem verbális jeleket is tartalmaz. Utóbbiak
az írott beszédben csak elvétve nyilvánulnak meg.
A beszédnek, a terapeuta legfontosabb eszközé-
nek kultúráját manapság meglehetősen elhanya-
golják. A nyelvi kifejező készség fejlesztése, a
kisebb hibák kijavítása általában nem szerepel a
pszichoterápiás képzési programokban. Pedig a
szép, tiszta, érthető, jól artikulált beszéd a segítő
kapcsolatok egyik legfontosabb eszköze.
A beszéddel kapcsolatos formai követelménye-
ket csak röviden érintjük. A pszichoterápia tanulá-
sa során az alábbi szempontokra ügyeljünk külö-
nösen.
- Esetleges beszédhibák kijavítása alapvető fel-
tétel. A hadaró, raccsoló, selypítő terapeuta
hatékonysága jelentősen csökkenhet azáltal,
hogy a beteg egyébként is esékeny figyelmét
elvonja a tartalomról.
- Hiányos, elnagyolt artikuláció (különösen a
szavak és mondatok végén) meglehetősen
gyakori beszédhiba.
- Túl halk vagy ritkábban túl hangos beszéd.
Előbbi a beteget fokozott figyelemre kény-
szeríti, utóbbi pedig agresszív benyomást kelt,
ezáltal szorongást vált ki.
- A kellőhangerő pontos beállítása és megfelelő
modulálása fontos része a terapeuta beszédé-
nek. Hangsúlyos és kevésbé hangsúlyos ele-
mek elkülönítése, ezáltal a beszéd strukturá-
lása a beteget is struktúraalkotásra sarkallja.
A formai elemeken kívül néhány tartalmi szem-
pont:
- Beszédünk legyen konkrét, kerüljük a túl sok
elvont fogalmat. Vonatkozik ez még a kogni-
tív terápiákra is, ahol a gondolkodási sémák
eleve bizonyos elvontságot tételeznek fel. Ke-
rüljük a homályos megfogalmazásokat.
- Használjunk képes kifejezéseket, metaforá-
kat. Kerüljük a szakzsargont.
- Az érzelmi életre vonatkozó beszéd során
igyekezzünk az adott érzést minél több kifeje-
zéssel visszaadni. Segítségünkre lehetnek a
betegtől eltanult, sajátos egyéni fordulatok.
- Lehetőség szerint alkalmazkodjunk a kliens
nyelvi szintjéhez. Figyeljük meg a beteg privát
A kommunikáció csatornái
Csatornának nevezzük a jelek egyezményes
rendszerét. A verbális csatorna fogalmakat hasz-
nál, amelyek kategóriák, és a valóságról mozaik-
szerű képet adnak. Az emberi megismerés e kate-
góriák segítségével történik. A kategóriák végső
soron mentális konstruktumok, amelyek az infor-
mációk egy-egy tartományát rögzítik. A nem ver-
bális csatornákon ezzel szemben nem kategoriális
információátvitel történik. A vokális csatorna pl. a
hangerő segítségével az érzelmi állapotok folya-
matos átmeneteit képes közvetíteni. Az informá-
cióelméletből kölcsönözve: a verbális kommuni-
káció a digitális, míg a nem verbális közlés az
analóg jelátvitel példája lehet.
nyelvét és esetenként éljünk vele. Ne használ-
junk olyan kifejezéseket, amelyeket ő nem
vagy nem pontosan érthet. Ugyanakkor beszé-
dünk nem lehet leereszkedően „álprimitív".
Nem volna helyes, ha a terapeuta pl. a drogfo-
gyasztó szubkultúra nyelvét használná a fiata-
lokkal való foglalkozás során.
A nyelvi térképek
A beszédben az egyes érzékszervi modalitások között
egyéni hangsúlyeltolódások vannak. Egyesek vizuális kifeje-
zéseket használnak, mások inkább akusztikusakat, ismét má-
sok szomatoszenzorosakat. A vizuális típus valamely érzelmi
állapotát pl. a „ragyogó", kifejezéssel adja vissza („X ragyogó
előadást tartott"). Másvalaki ugyanebben a helyzetben a kö-
vetkezőt mondja: „hallatlanul jó előadás volt". Ismét más: „az
előadás egészen elvarázsolt". A terapeuta jól teszi, ha figye-
lembe veszi ezeket a preferenciákat és szóhasználatában ido-
mul a pácienshez.
Kimutatták, hogy a beszéd tonalitása és a spontán kereső
szemmozgások iránya kapcsolatban van az érzékszervi prefe-
renciával. Erőteljes tonalitás és horizont feletti kereső szem-
mozgások: vizuális preferencia. Közepes tonalitás és a hori-
zontnak megfelelő szemmozgások: akusztikus preferencia.
Alacsony tonalitás és alacsony fekvésű szemmozgások (főleg
jobbra): kinesztéziás, szomatoszenzoros preferencia. (A balra
irányuló alacsony szemmozgások inkább akusztikus kódok
iránti érzékenységre utalnak.) A terápiás ülések során a spon-
tán szemmozgások síkját jól lehet észlelni, s a fentieket a
beszédben érvényesíthetjük.
A verbális csatorna
Bár a verbális közlés kategoriális jellegű, a ka-
tegóriák határai esetenként meglehetősen bizony-
talanok és egyénenként is változóak. Egyesek fo-
galmai különösen képlékenyek. A pszichopatoló-
giában számos olyan állapotot ismerünk, amely-
ben a fogalmak határai felbomlanak, és nemegy-
szer a beteg teljesen „privát" nyelvet használ (pl.
schizophasia). Enyhébb esetben csak „homályos"
(unklar) gondolkodásról beszélünk. Mentális be-
tegségek enyhe szubklinikus formáiban is feltűn-
het az egyén nyelvének pontatlansága, a fogalmak
homályossága.

A szabályos-szabálytalan
dimenzió
A beszéd egységes folyamat. A nyelvi szabá-
lyok alkalmazása bizonyos hibaszázalékkal való-
sul meg. A túlzottan szabályos, hibátlan (nyomda-
kész) beszéd nemegyszer valamely kóros állapotot
tükröz. Szkizofrén betegek családjában a kommu-
nikáció stílusa néha túlzottan is szabályos. Kény-
szeres betegek is hasonló stílusban beszélnek. A
lezárt, kerek, egész mondatok nem adnak lehető-
séget a másik félnek a bekapcsolódásra, a változ-
tatásra, a korrekcióra. A nyelvtani szabályok alkal-
mazásának bizonyos hibaszázalékát adaptív jelle-
gűnek tarthatjuk. Az átlagnál nagyobb százalék-
ban előforduló hibák ugyancsak kóros állapotra
utalhatnak. Mahl tanulmányozta behatóan ezeket
a hibákat, és a szorongás és feszültség jelének
tartotta. A főbb zavarjelek a következők:
- hibás szó,
- elvétés (nem megfelelő kifejezés használata),
- hosszú szünet,
- ismétlés,
- dadogás,
- hibás szórend,
- befejezetlen mondat.
A mélységi dimenzió
A felszínen megjelenő zavarok a beteg aktuális
érzelmi állapotáról árulkodhatnak. A verbális köz-
lések hátterében azonban meghúzódik egy olyan
réteg, amely a személy állandó jellegű beállítódá-
sairól árulkodik. Ez a mély struktúra befolyással
van arra, ami a felszínen megjelenik. Kóros ese-
tekben e mélyebb struktúrák az egyénnek a való-
sághoz és önmagához való torzult viszonyát feje-
zik ki. A kognitív terápiák éppen ezeket a torz
viszonyokat próbálják korrigálni.
A következő mondatok pl. nem csupán egy helyzetről
tudósítanak, hanem elárulnak valamit a személynek önmagá-
hoz való viszonyáról is-.
„És akkor odajött a főnök. Láttam, hogy nagyon dühös.
Mindjárt tudtam, hogy megint engem fog letolni".
A „megint" kifejezés utal valami általános szabályra,
amely a személynek önmagával kapcsolatos beállítódásáról
árulkodik (pl. „én olyan vagyok, akit mindig letolnak").
A pszichoterápia során lényegében ezeket a mé-
lyebb rétegeket kutatjuk. Jól vezetett terápiás ülés
során a beteg keveset szól felszínes dolgokról és
elsősorban önmagával foglalkozik.
A fenti mondatra adott helyes terapeuta-reflexió tehát nem
az, hogy „na és, miért volt dühös a főnök?" vagy ehhez
hasonló, lényekre irányuló kérdés. Helyesebb, ha a terapeuta
a következőképpen reflektál: „szóval mindig ön húzza a rövi-
debbet". A „tények" helyett a terapeuta tehát a „lényeget"
keresi, arra reflektál és partnerét is arra készteti reflexióival,
hogy a „lényeges" dolgokról beszéljen. Ezáltal juttathatjuk
betegünket önmaga alaposabb megismeréséhez.
A nem verbális csatornák
A beszéd a nem verbális csatornák által össze-
hasonlíthatatlanul több. mint a nyelv. Nem vélet-
len, hogy az olvasási kultúra helyett az elektroni-
kus médiumok nyomulnak előtérbe, hiszen a kom-
munikáció nem verbális csatornáit is képesek köz-
vetíteni (egyben befolyásuk alá vonni). Az olvasás
a nem verbális csatornákat az olvasó fantáziájának
működésére bízza, ezáltal őt aktív együttműködés-
re készteti.
A nem verbális csatornák
funkciói
A beszéd a nem verbális csatornák által válik
élővé és egyénivé. A személy ugyan felismerhető
az írott szöveg alapján is, az azonosítás kulcsai
azonban a metakommunikáció területére tartoznak
(szóhasználat, szövegkörnyezet, utalások stb.).
Míg a beszélőt egy-két szó után azonosítani tudjuk,
az írott szöveg alapján ez néha csak hosszas elem-
zéssel lehetséges.
Érzelmek és attitűdök kifejezése
A nem verbális csatornák legfőbb funkciója az,
hogy kifejezik az egyén érzelmi viszonyulásait
mind a témához, mind a befogadóhoz, mind a
szituációhoz. A nem verbális kódok (pl. mimika)
alapján egy kultúrán belül általában 7-8 féle érzel-
mi állapotot tudunk elkülöníteni. Az érzelmi kife-
jezések iránti fogékonyság a személy konstans
sajátossága (érzelmi érzékenység). Az egyén atti-
tűdjeit a nem verbális közlések sokkal hatékonyab-
ban közvetítik, mint a verbálisak.
Egy kísérlet során a betanított szereplőket arra kérték,
hogy verbális megnyilatkozásaikkal ellentétes nem verbális
közléseket tegyenek. Pl. a kísérleti személy felsőbbrendű,
gőgös nyilatkozatokat tett, ugyanakkor fejét lehajtotta, hal-
kan, szerényen beszélt, félénk mosolyt mutatott stb. A kép-
magnóra felveti jelenetet megfigyelők egy csoportja előtt
lejátszották. Kiderüli, hogy a nem verbális jelzések 4,3-szer
nagyobb szerepet játszottak az értékelésekben, mint a verbá-
lisak. Mehrabian szerint az attitűdök kommunikációjában az
egyes csatornák eltérő súllyal vesznek részt.
Észlelt attitűd = 0,07 verbális + 0,38 vokális + 0,55 mimi-
kai jelzés.
Az érzelmi jelzések és az arckifejezés között olyan szoros
a kapcsolat, hogy a megfelelő izmok működtetésének hatására
magát az érzelmet is átéljük (Ekman). Ha pl. mosolyt tudunk
kiváltani páciensünknél, ennek érzelmi következménye is
van.
illusztratív funkció
A nem verbális csatornák a szóban forgó közlés
anyagát kiemelhetik, „aláhúzhatják" vagy ellenke-
zőleg, jelentőségét mérsékelhetik. A hangsúly, a
tonalitás, a szünet mindegyike alkalmas ennek a
funkciónak a betöltésére („jelentőségteljes szüne-
tet tart"). Az illusztratív funkció egyben a beszéd
(és ezáltal a gondolkodás) vertikális strukturálásá-
hoz járul hozzá).
Szabályozó funkció
A kommunikáció folyamatának irányításáról
van szó. A beszéd indítása, leállítása, a párbeszéd
során a beszéd átadása stb. a nem verbális csator-
nákon történik. A tekintetváltás játssza a legfonto-
sabb szerepet. Ha pl. a „folytasd" instrukciót akar-
juk kifejezni, beszéd közben kérdően nézünk part-
nerünkre. A „hagyd abba" utasítás esetén tekinte-
tünket elfordítjuk, nem reagálunk többé stb. Ezt a
funkciót csatornavezérlésnek is nevezzük.
Adaptív funkció
Elsősorban a kommunikációs helyzethez való
viszonyunkat fejezzük ki (pl. érdeklődés vagy el-
lenkezőleg, unalom). Pl. egészen más a gyermek
kommunikációja a szülő korholása közben, a szü-
lői tekintély nyomása alatt (kényszerhelyzet), mint
a társai között játszadozva.
Csoporthoz tartozás
Egyes nem verbális jelekkel kifejezésre juttat-
juk valamely közösséghez, csoporthoz, szubkultú-
rához, társadalmi osztályhoz való tartozásunkat. E
jeleket általánosságban emblémáknak nevezzük
(jelvény, az öltözködés stílusa, formaruha, sajátos,
a csoportra jellemző nyelvezet használata).
A nem verbális csatornákon az egyes funkciók összetett
módon valósulnak meg. E funkciók három nagyobb tarto-
mányba rendeződnek:
1. közvetlenségijelzések (rokonszenvet vagy ellenszenvet
fejeznek ki):
— szemkontaktus,
— testfordulat (el- vagy odafordulás),
— a test előrehajlása,
— személyközi távolság,
— érintés;
2. ellazulás jelei (státust, a helyzet kontrollját fejezik ki):
— a test oldalra dőlése,
— karok összefonása vagy nyitása,
— a felsőtest ellazítása,
— a kezek laza tartása,
— a lábak egymáson való átvetése;
3. aktivitási jelzések (kommunikációra való nyitottságot
fejeznek ki):
— a gesztikuláció mértéke,
— láb- és fejmozgások,
— fejbólintások,
— kellemes arckifejezés,
— hangerő, beszédsebesség és intonáció.
Ez a három dimenzió egyébként megfelel az Osgood-féle
szemantikai dimenzióknak (értékelés, erő és aktivitás).
A vokális csatorna
A beszédhez szorosan kötődő, rendkívül fontos
csatorna. A rádióból hallott, vagy magnófelvételen
rögzített beszéd, a telefonkommunikáció a vokális
csatornát is közvetíti. A vokális csatorna elemei:
- hangnem (határozott, parancsoló, szeretettel-
jes, barátságos stb.),
- hanghordozás (vagy tonalitás: hangos, erőtel-
jes, lágy, halk stb.),
- hangsúly,
- ütem (gyors, kapkodó, lassú, megfontolt stb.),
- lejtés (ereszkedő inkább szomorúságot, emel-
kedő pedig érdeklődést fejezhet ki),
- szünet.
Az állatok kommunikációjában a hangnem és a
hanghordozás variációi különösen nagy szerepet
játszanak.
A vokális csatorna jelentőségét aláhúzza az a
tény, hogy segítségével a közölt anyagot a verbális
tartalommal ellentétesre is fordíthatjuk. Pl. gunyo-
ros hangsúllyal mondott szöveg az ellenkezőjét
jelentheti annak, amit a szavak kifejeznek (próbál-
juk meg a „Kovács nagyon derék ember" mondatot
különböző hangsúlyokkal előadni).
A pszichoterápiás kommunikációban a szünet-
nek is jelentősége van. Nem javasoljuk azonban a
szünetek kínosan hosszúra nyújtását, ami a beteg-
ben indokolatlan szorongást kelthet.
A vokális csatornának kiemelt jelentősége van
a szuggesztív kezelések során. A hipnózis induk-
ciójában a vokális csatorna szinte fontosabb, mint
maga a verbális közlés.
A mimika
A mimikai kód a segítő kapcsolatokban különö-
sen fontos. A nervus facialis által innervált mimi-
kai izmokon kívül ide tartoznak a szemmozgások,
a tekintetváltás, ill. a fej mozgásai is. A pszichote-
rápia az esetek nagy részében a mimikai csatorna
bevonásával történik (kivéve pl. a klasszikus pszi-
choanalízis esetét).
A tekintetváltási - fontosságára való tekintettel
- akár külön csatornaként is kezelhetjük (gazé
behaviour). A szemek mozgása a kommunikáció
során elsősorban a partnerrel kapcsolatos érzelmi
viszonyt fejezi ki. A terapeuta tegye lehetővé, hogy
kliense szabadon megválaszthassa a tekintetváltás
gyakoriságát és időtartamát.
Ennek megfelelően kell, hogy elhelyezkedjenek. Nem
helyes, ha a terapeuta a betegével homlokegyenest szemben
ül, mivel így tekintetét szinte fogva tartja. Legmegfelelőbb,
ha a partnerek szagittális síkja mintegy 120-os szöget zár be.
Ilyen módon a beteg nyugodtan félrenézhet, ha akar, de
tekintetváltásra is lehetőség nyílik.
A terapeutának érzékelnie kell egyrészt, hogy
milyen mértékű tekintetkontaktus optimális a be-
teg aktuális állapotában. Másrészről viszont fino-
man bátorítania kell a kontaktusfelvételt.
Pszichológiai jelentősége van a pillacsapások
gyakoriságának is. A verbális közlés érzelmileg
hangsúlyosabb részeinél ugyanis a pillacsapások
megszaporodnak. Fontos jel érzelmi szempontból
a szemek könnybelábadása.
A mimikai kód másik fontos eleme az arcizmok
mozgásával kapcsolatos. Különösen a mosolynak
van jelentős szerepe a terápiás légkör megteremté-
sében. A mosoly promotív ereje kifejezett: a part-
nert viszontmosolyra készteti. Súlyosabb állapot-
ban lévő betegek viszontmosolyra nem képesek.
A mozgásos közlési csatornák
E gyűjtőnéven a következő (akár önállóan is
tárgyalható) csatornákat foglaljuk össze:
- a gesztusok (pantomímia, a kéz és a fej moz-
gásai),
- a testtartás és testhelyzet („posturalis" közlé-
sek),
- proxémikai jelek (a térköz szabályozása),
- a kinezika (a mozgás stílusa),
- az érintés.
Pszichoterápiás helyzetben elsősorban a gesz-
tusoknak, valamint a testtartásnak van jelentősé-
gük.
Megkülönböztetünk nyitott és zárt gesztikuláci-
ót (és ezek közötti átmeneteket). Nyitott gesztusok
esetén a kar mozgásai szélesek, a tenyerek felfelé
fordulnak és nyitottak. Zárt gesztusok esetén a
karok a test mellett maradnak, és a tenyerek lefelé
fordulnak. Előbbi esetben a fej tartása egyenes,
utóbbi esetben inkább lehajtott. A zárt pantomimi-
ka ezenkívül kis amplitúdójú mozgásokból áll.
Kívánatos, hogy a terapeuta gesztusai nyitottak
legyenek, annyira, amennyire ez a kliens számára
még nem zavaró.
 Amennyiben a helyzet lehetővé teszi, a térköz
szabályozást is bízzuk a kliensre, //«//kutatásaiból
tudjuk, hogy a térközszabályozás szigorú törvény-
ek szerint történik. Gátolt, félénk betegek szívesen
vesznek fel nagyobb távolságot, amennyiben erre
módjuk van.
A pszichoterápiák sajátos csoportjában az ún.
nem verbális terápiák esetén az egyes csatornák-
nak speciális jelentőségük van. Az eddig tárgyal-
takon kívül a testtartással, a mozgással, a testi
érintéssel kapcsolatos gyakorlatok is a terápiás
foglalkozások részét képezik.
Kulturális jelek
A terápiás gyakorlat szempontjából jelentősége
lehet az öltözködésnek, kozmetikai szerek haszná-
latának. Pl. a javulóban lé vő beteg öltözködésének
változásán állapotát nyomon kísérhetjük. Erőteljes
érzelmi kötődés az öltözködés által is kifejezésre
juthat.
Vegetatív jelek
Orvosi pszichoterápia esetén célszerű, ha a be-
tegen közvetlenül megfigyelhető, a vegetatív ideg-
rendszer által kiváltott testi reakciókat is kommu-
nikatívjelként fogjuk fel. Ilyen értelemben beszél-
hetünk vegetatív csatornáról.
Ezeket a jeleket célszerű szervrendszerek alap-
ján csoportosítani. A pszichoterápia során megje-
lenő érzelmi állapotokat kísérő testi jelek a legkü-
lönbözőbb szerveken megjelenhetnek. Bizonyos
fokig egyéni, hogy kinek melyik szerve „beszél"
elsősorban. E változások hátterében a központi
idegrendszeri aktiváció fokozódása áll, amely a
szorongásnak is fiziológiai alapja. Lényegében te-
hát a szorongás testi jeleiről van szó. Mindezekről
részletesen a Pszichopatológia c. 5. fejezetben
esett szó.
A metakommunikáció
A metakommunikáció közlés a közlésről (mint
a számítógépes utasítás). Viszonyokat fejez ki,
melyek megjelenhetnek mind a verbális közlés-
ben. mind a nem verbális csatornákon. Sőt, a nem
verbális csatornák közlései lényegében mind a me-
takommunikáció területére tartoznak. Metaközlés
azonban verbálisan is kifejeződhet (pl. amikor a
beszélő a szóhasználat segítségével egy személy-
hez fűződő viszonyát is kifejezi (pl. valakit szoká-
sától eltérően „pasasként" aposztrofál).
Viszony a befogadóhoz
A közlés stílusa egyben kifejezi partnerünkhöz
fűződő viszonyunkat is. A terápiás kapcsolat egyik
alapja, a feltétel nélküli elfogadó magatartás első-
sorban a terapeuta metakommunikációjában jut
kifejezésre. Ilyen módon verbális megnyilvánulá-
saink egyben elfogadó üzenetet hordoznak. Ez a
pozitív jelzés egyúttal operáns módon megerősíti
a betegnek azokat a megnyilvánulásait, amelyek a
kitűzött terápiás cél irányában mutatnak.
Viszony a tartalomhoz
Számtalan módja van annak, hogy kifejezzük,
ha a dolog számunkra fontos vagy ellenkezőleg,
érdektelen. Egy-egy ajakbiggyesztés elég ahhoz,
hogy kérdőjelessé tegye mindazt, amit a szavak
egyébként kifejeznének. A humor lényegében
ezen alapul, állandó játék a metakommunikatív
csatornákon. Metakommunikációval fejezzük ki a
pszichoterápiában a fontos-kevésbé fontos mon-
danivalóra való utalásainkat.
Viszony a szituációhoz
A kommunikatív kapcsolatban szerepeinket
hordozzuk, amelyek a metakommunikációban ki-
fejezésrejutnak. A terapeuta szerep meghatározott
közlési módokat ír elő, más társadalmi szerepek-
ben más nyelvezetet és stílust használunk. Kifeje-
zésre juttatjuk, ha az adott helyzetben domináns
vagy ellenkezőleg, alárendelt szerepet játszunk.
 Az orvos-beteg kommunikáció néhány sajátossága
Az orvosi pszichoterápia során is teljes orvosi
kompetenciánkkal veszünk részt a gyógyító folya-
matban. Jogilag is orvosi feleló'sséggel tartozunk,
még akkor is, ha kizárólag pszichoterápiát folyta-
tunk.
Az orvos köteles betegét testileg is a szakma
szabályai szerint megvizsgálni. Vagyis a beteggel
való testi kontaktusfelvétel kivételes szabályoknak
van alávetve. Az orvos-pszichoterapeuta többnyi-
re olyan betegeket vesz kezelésbe, akik folyamatos
gyógyszeres kezelés alatt állnak. Más esetben a
pszichoterápia mellett gyógyszeres kezelés szük-
ségessége is felvetődik, és maga a pszichoterapeu-
ta javasolja a gyógyszert.
A pszichoterápia alapfeltételei
A pszichoterápia végzése követelményeket tá-
maszt a szakemberrel szemben azon túlmenően is,
hogy a szakterület elméleti és gyakorlati (készség-
beli) ismereteivel tisztában legyen. A pszichoterá-
pia segítő kapcsolat, amely a szakember személyé-
nek intenzív bevonódását tételezi fel. Az alapkö-
vetelményeket a személlyel szemben határozzuk
meg, éspedig
1. a kommunikatív készségekkel,
2. az attitűdökkel és
3. a terapeuta személyiségével kapcsolatosan.
A pszichoterápia alap- (vagy bázis-) feltételeit
sokan, különféle megvilágításban fogalmazták
meg. A pszichoanalitikus iskola a kapcsolatra he-
lyezi a hangsúlyt. A kapcsolatban érzelmi folya-
matok (indulatáttétel és viszont-indulatáttétel) je-
lennek meg, a terápia lényeges része ezek elemzése.
Az orvos-pszichoterapeuta gyakran olyan bete-
gekkel foglalkozik, akik kizárólag testi betegség
tudatában élnek. Ilyen esetekben a szomatikus
gyógykezelés mellett pszichoterápiás hatást fejt-
hetünk ki nem pszichoterápiaként definiált orvosi
beszélgetéssel. Arra törekedjünk, nehogy a beteg
elutasítsa a kezelést, mondván, hogy neki nem a
lelkével van baja („én nem vagyok bolond").
Az orvosi pszichoterápiában érvényesülő' szak-
mai szabályok lényegében nem különböznek az
orvosi hivatás szabályaitól. A pszichoterápiára vo-
natkozó speciális etikai elveket a Pszichoterapeu-
ták Etikai Kódexe (Pszichoterápiás Tanács, 1993)
tartalmazza.
A tanuláselméleti megközelítés szerint a pszi-
choterápia keretében optimális feltételeket kell te-
remtenünk a kóros viselkedésformák újabb, adap-
tívabb magatartásmódokkal való helyettesítésére.
A pszichoterápia alapfeltételeit legkönnyebben
a személyközpontú megközelítés fogalomrend-
szerével írhatjuk le. CarlRansom Rogers munkás-
ságának jelentős része a pszichoterápia alapfelté-
teleivel kapcsolatos kutatása, és az iskolája által
kimunkált fogalmak a segítő kapcsolatok elméle-
tének közkincsévé váltak.
A pszichoterápiás alapfeltételeknek kissé tá-
gabb teret szentelünk, mivel ezeken alapulnak az
orvosi pszichoterápia legegyszerűbb, minden or-
vos által gyakorolható (gyakorolandó) változatai,
mint a „pszichoterápiásbetegvezetés", a „szuppor-
tív terápia" vagy az „orvosi beszélgetésnek" neve-
zett módszer (Szőnyi).
 A terapeuta kommunikációja:
az empátia és a verbalizáció
Ragers eredetileg, 1942-től az érzések vissza-
tükrözésének (reflecting of feelings) nevezte a te-
rapeutának azt a törekvését, hogy a páciens (kli-
ens) érzéseit felfogja, megértse és azokat vissza is
jelezze, tükrözze számára. Rogers tanítványai ve-
zették be az empátia kifejezést, és leggyakrabban
ma is ezt a fogalmat használjuk. A görög eredetű
szó együttérzést, „benne-érzést" fejez ki. Az em-
pátiás viselkedésnek a visszajelző, tükröző oldalát
is hangsúlyozzuk. Röviden verbalizációnak ne-
vezzük a terapeuta vagy segítő fél kommunikáció-
jának azt a sajátosságát, hogy a segített fél érzéseit,
vágyait megérti és pontosan megfogalmazza. Az
empátia és a verbalizáció tehát ugyanannak a ma-
gatartásnak két oldala.
Az empátiával rendelkező terapeuta nem csu-
pán a felszínen megjelenő manifeszt tartalmakra
reagál. Képes felfogni a kliens verbális megnyil-
vánulásainak érzelmi-motivációs hátterét is. Mi-
lyen formában jelennek meg ezek? Ha az illető
szavakban is érzésekről, vágyakról beszél. Vagy
ha személyes, jelentős élményekről számol be.
Máskor értékel, jellemez dolgokat, eseményeket,
személyeket. Érdeklődést fejez ki. Fontos szemé-
lyekhez fűződő kapcsolatairól beszél. Különösen
fontos az olyan beszéd, amikor az egyén önmagát
jellemzi, önképével foglalkozik.
Az empátiás magatartás fogalmát negatív oldal-
ról is körüljárjuk. Mit nem tesz a megfelelően
viselkedő terapeuta? Nem szólít fel, nem utasít
helyre, nem kér konkrét beszámolókat. Nem ren-
delkezik, nem ad tanácsokat, nem kritizál, nem
tesz szemrehányást stb. Az empátiás beszélgetés
során kérdéseket ritkán teszünk fel. Nem explorá-
lunk, nem információkat gyűjtünk. Természetesen
ezek a tanácsok inkább csak iránymutatásként ér-
tékelendők.
Az orvosokat és pszichológusokat arra képezik ki,
hogy célirányos kikérdezéssel (anamnézisfelvétel)
diagnózist állítsanak fel, és ennek alapján végez-
zék a terápiát. A diagnosztikai és a terápiás beszél-
getés jelentősen eltér egymástól. A terápiás vagy
segítő beszélgetés természetesen feltételezi, hogy
a kapcsolat a diagnosztikai fázison már túljutott.
A kezdő terapeuták állandóan kérdéseket tesz-
nek fel, információkat gyűjtenek, explorálnak. Na-
gyon nehéz magatartásukat átformálni, hogy ne
újabb és újabb adatokat keressenek, hanem a kö-
zölt anyagra figyeljenek jobban. Annak „mélysé-
geit" próbálják kiaknázni. A terapeutának arra az
információra kell támaszkodnia, ami rendelkezé-
sére áll, és abból kell kiindulnia.
Azexploratív magatartás leginkább kérdező stí-
lus formájában nyilvánul meg. Kérdést sokféle
formában tehetünk fel. Akárhogy is legyen, a kér-
dezés a felek közötti viszonyt eleve egyenlőtlenné
teszi. A kérdező „hatalmi" pozícióra tesz szert, a
kérdezett kiszolgáltatottá válik, nemegyszer szinte
megszégyenül. A kérdés többnyire kényszerpá-
lyára állítja a kérdezettet. Különösen az eldönten-
dő kérdések (zárt kérdések), ahol csak igen-nem
válasz lehetséges. A kérdező fejében lévő előzetes
elképzelést akár „rá lehet kérdezni" a másikra.
Nemegyszer látjuk, hogy a válaszoló már nem is
azt mondja, amit gondol, hanem amit a kérdezőel-
vár tőle.
Az empátia tanulása tehát figyelmi tréning, a
figyelem beállítódásának megváltoztatása. Az
exploráló, kikérdező terapeuta figyelme részben
önmagára irányul, valamely összefüggő rendszert
akar kidolgozni páciense kapcsán. Ez a rendszer
lehet valamely orvosi, diagnosztikai elképzelés
vagy valamilyen egyéni teória a másik bajainak
feltételezett eredetéről. A pszichoterápiában ezzel
szemben a páciens törvényszérűségei szerint halad
a beszélgetés, mivel a terapeuta a visszajelzéseibe
semmilyen „idegen elemet" nem visz bele. Az
empátiás terapeuta figyelme tehát teljes egészében
a másikra irányul. Csak így lehetséges, hogy a
közlések rejtett tartalmait is felfogjuk.
Nézzünk egy példát. Oktatási gyakorlaton egy páciens-
megnyilatkozást olvastam fel, és kértem a kollégákat, reflek-
táljanak az elhangzottakra.
Beteg: Nos, már akkor is. ha csak a főnök ajtaja előtt állok
vagy ha fel kell őt hívnom - igen -, hát a legszívesebben
eltűnnék onnét vagy szeretnék száz méterrel a föld alá süly-
lyedni én mondom önnek, ez rettenetes, és tudom, hogy ő
semmi rosszat sem tesz nekem...
 Exploratív típusú reflexiók:
- Igazában miért fél a főnökétől?
- Más tekintélyes személytől is ennyire retteg?
- Maga is úgy érzi. hogy ez a félelem túlzott, miért nem
szedi össze magát!
- Biztos abban, hogy a főnöke nem árthat önnek?
- Mióta érzi ezt a félelmet?
stb.
Empátiás válaszok:
- Szóval rettenetesen fél a főnökétől, és ez annál érthetet-
lenebb. mivel ő semmi rosszat nem tesz önnek.
- Elviselhetetlen, hogy főnökének még a hangjától is
retteg, és nem érti miért, hiszen ő nem árt önnek...
A példák jól megvilágítják a kétféle reagálás közti különb-
séget. A páciens nagy kínokat okozó szenvedéséről számol
be. Lehet, hogy önmagával is sokat küszködött, mire arra az
elhatározásra jutott, hogy segítséget kér valakitől. Azexplo-
ráló terapeutának mindez nem elég (pedig lehet, hogy kliense
az adott pillanatban a föllelhető maximumot nyújtja). Ő to-
vábbi információkat kér. A páciens oldaláról ez olyan érzéssel
járhat, hogy „neki még ez sem elég, pedig én a legrejtettebb
kínokat adtam elő". Vagy mint a 3. mondatban, a terapeuta
kioktat, rámutat arra az ellentmondásra, amely a beteg számá-
ra is érthetetlen. Visszadobja a labdát, „szedd össze magad,
oldd meg magad". Az explorációeltereli a figyelmet a lényeg-
ről. amelyet a közlés tartalmaz: érthetetlen, elviselhetetlen
félelem egy nem rossz szándékú főnöktől.
Az eddigiekből már következik, hogy az empá-
tiát úgy is meghatározhatjuk, mint a nem verbális
és metakommunikatív közlések felfogásának, tu-
datosításának (és visszajelzésének) képességét.
Az empátia nem passzív figyelés, hallgatás,
megértés, nem csupán appercepció. A segítség
éppen abban áll, hogy a felfogott, megértett anya-
got saját magunk is feldolgozzuk, tisztázzuk, ren-
dezzük, strukturáljuk. E feldolgozás után jelent-
jük azt vissza" partnerünknek. Vagyis „helyette"
dolgozunk, ezáltal segítjük őt ahhoz, hogy benne
kavargó, szenvedést okozó, strukturálatlan élmé-
nyeit „feldolgozza", rendezze, ezáltal azok kezel-
hetővé és kevésbé zavaróvá váljanak számára.
Ezért is mondjuk, hogy a terapeuta helyettes infor-
mációfeldolgozó.
Nézzük pl. a következő beszélgetést, amikor a
beteg megérkezik az órára és leül a megszokott
helyére.
Kliens: Szörnyű pocsék idő van ma.
Terapeuta: Nem szereti az ilyen hideg, zimankós
időt.
Kliens: Útálom. Egész nap a hatása alatt vagyok.
Terapeuta: Úgy tűnik, közérzete nagymértékben
függ az időjárástól.
Kliens: Persze, labilis vagyok, mint az időjárás.
Már az első terapeuta-reakció mutatja, hogy
bennünket nem az időjárás érdekei. Nem azt
mondjuk, hogy valóban, pocsék az idő. A terapeu-
tát a kliens viszonyulásai érdeklik. Látjuk, mint
halad a beszélgetés a külső dolgokról a belsők felé,
s a harmadik megnyilatkozás már az önképpel
kapcsolatos, a beteg önmagáról alkotott véleményt
nyilvánít.
A páciens aktuális befogadóképességét megha-
ladó visszajelzés nem pozitív hatású, inkább
frusztrációt eredményez. Partnerünk visszavonul,
közlései felszínesebbé válnak. Fontos tehát, hogy
visszajelzéseink ne kategorikus ítéletek legyenek,
hanem „hipotézis-megajánlások".
A terapeuta-reagálás elemi szintje nem több,
mint aktív figyelés és ennek időnkénti visszajelzé-
se („ühüm", „értem", „igen") vagy csak egyszerű
fejbólintás, odafordulás, tekintetváltás. Háttércsa-
tornámk is nevezik ezt a jelzést, amely csak any-
nyit jelent: „itt vagyok, figyelek". Az aktív figyelés
ezért bármely külsődleges kliens-megnyilvánulás-
hoz is kapcsolódhat.
A visszajelzés egy másik típusa nem más, mint
a hallottak egyszerű újrafogalmazása, esetleg csak
eltérő szórenddel vagy még azzal sem (parafrá-
zis). Nagyon értékes lehet, jelzi, hogy „figyelek,
értem, sőt magamba szívom a szavaidat". Saját
szavaink visszahallása erőteljes objektíváló él-
mény, hasonló, mint amikor magnóról halljuk
vissza mondatainkat. Már nem teljesen ugyan-
azok, távolibbak, a fájdalom nem fáj annyira, a
szégyen kevésbé mardosó stb. Ha a terapeutának
más gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat pa-
rafrázist.
A visszajelzések egy további típusa az elhang-
zott anyagnak csak valamely külső vonatkozásá-
hoz kapcsolódik, vagy ha érint is belső élménye-
ket, azoknak csak valamely részét ragadja meg.
Egy további, magasabb szintje a visszajelzések-
nek, ha az elhangzottakat általános összefüggésbe
állítjuk, az itt és most-tól elvonatkoztatva a sze-
mélyre idődimenziótól független megállapításokat
teszünk.
A verbalizáció mérése olyan kutatási eredmé-
nyekre vezetett, amelyek a gyógyító beszélgetés
hatásának mélyebb megértését teszik lehetővé.
Csak egyetlen alapvető megállapítást emelünk ki:
a terapeuta verbalizációjának színvonala és a gyó-
gyító folyamat eredményessége között szoros kap-
csolat áll fenn. Ez az összefüggés a becslőmódsze-
A pszichoterapeuta „filozófiája":
a feltétel nélküli elfogadás
A feltétel nélküli elfogadás (röviden: elfogadás)
koncepciójában olyan követelményeket foglalunk
egybe, melyek a terapeuta beállítódásait érintik,
felfogását az emberről, értékekről, az életről álta-
lában. Egyszóval, ahogy Rogers is megfogalmaz-
ta, a terapeuta „filozófiájáról" esik szó.
Maga a fogalom ugyancsak hosszú fejlődés so-
rán csiszolódott és formálódott. A segítő kapcsolat
nem lehet eredményes, ha a terapeuta nem képes
értéket látni a másikban, ha nem rendelkezik azzal
a mély és szilárd meggyőződéssel, hogy minden
ember - még a legnyomorultabb is - értékek hor-
dozója. Ez az érték feltételek nélküli, azaz nem
függ attól, hogy az illető mit tesz vagy mond.
hogyan viselkedik itt és általában. Ez a felfogás
csak akkor lehet terápiás értékű, ha közvetíteni is
tudjuk a másik felé.
A fogalmat általában három összetevőre szok-
ták bontani:
1. pozitív érzelmi odafordulás,
2. non-direktivitás,
3. feltételnélküliség.
Az egyes szerzők az elfogadás más és más
elemét hangsúlyozzák.
Az elfogadás, bár érzelmi mozzanatokat tartal-
maz, nem azonos a személyek közötti vonzalom
szociálpszichológiai fogalmával. A vonzódást szá-
mos, a személyekben rejlő tulajdonság képes ki-
váltani. Ezek lehetnek külső testi tulajdonságok,
tekintély, tudás stb. Esetenként még a személy
hibái is vonzóak lehetnek. A vonzalomnak ez a
formája tehát nem feltétel nélküli, éppen hogy
feltételes. Az elfogadó magatartás nem függvénye
a másik személy ilyen vagy olyan tulajdonságá-
nak, cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a
tulajdonságnak szól, hanem magának a személy-
rekkel és a kérdőíves módszerekkel egyaránt ki-
mutatható. Az empátia tehát közvetlenül terápiás
hatékonysággal rendelkezik.
nek, aki önmagában érték. A személyközi vonza-
lom az érzelmi adok-veszek kölcsönös egyensú-
lyán alapul, kommerciális jellegű. A feltétel nélkü-
li elfogadás lényegéhez tartozik, hogy nem felté-
tele a viszonosság.
Az érzelmi melegség mozzanata a terapeuta
sajátos figyelmi beállítódását jelenti a kliensben
megnyilvánuló, többnyire rejtett értékmozzana-
tokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is ké-
pes.
Az érzelmi melegséget főképpen a nem verbális
közlési csatornák közvetítik. Mindenekelőtt a mo-
soly jelentőségét emeljük ki. Igazolták, hogy a
mosoly jellege, gyakorisága és intenzitása jelzi
legpontosabban a terapeuta betegével kapcsolatos
beállítódásait. Az érzelmi melegség közvetítésé-
ben a hangszín, a hanghordozás is jelentős. Ugyan-
csak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, elfogadó-
ak legyenek.
A feltétel nélküli elfogadás fogalmát érdemes
negatív oldalról is körüljárni. A terapeuta
- nem értékeli (mint egy bíró), főleg nem érté-
keli le betegét, nem kritizálja,
- saját egyéni nézeteit, problémáit nem viszi be-
le a beszélgetésbe,
- betegét nem beszéli túl,
- nem irányít,
- nem türelmetlen,
- nem hűvösen távolságtartó,
- nem gúnyolódik (a beteg háta mögött sem).
Oktatás közben gyakran felmerül a kérdés: „ho-
gyan fogadjam el az illetőt, amikor ezzel és ezzel
a megnyilvánulásával egyszerűen nem tudok
egyetérteni". Vagy: „erkölcsi szempontból ez szá-
momra elfogadhatatlan".
 A feltétlen elfogadás a személynek szól, nem
pedig egyik vagy másik tulajdonságának, vagy
cselekedetének. Reagálásunk struktúrája a követ-
kező' lehet: „én valószínűleg másként ítélem meg
(járnék el), de értem (próbálom megérteni), miért
jutott erre az álláspontra (miért tette ezt és ezt)". A
személy összehasonlíthatatlanul több, mint egyes
cselekedetei. Az el fogadásnak ez a módj a tehát egy
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség)
A kongruencia a terapeuta személyiségét érintő
követelményeket fogalmaz meg: verbális és nem
verbális közlései egymással és belső állapotával
fedésben vannak. Hiteles viselkedésről is beszél-
hetünk. Pontosabb megfogalmazással a kongruen-
cia az önkép és a tapasztalatok (élmények, saját
gondolkodás, érzések, tettek) szubjektív össz-
hangjátjelenti. Egyúttal ez a lelki egészség egyfaj-
ta meghatározása is. A terapeuta iránt megfogal-
mazott igény tehát a lelki egészség követelménye.
A kongruencia helyett mások a transzparencia ki-
fejezést részesítik előnyben, utalva arra, hogy a
terapeutában nincs semmi rejtőzködés, álarc.
A hitelesség fogalmát negatív oldalról is körül-
járjuk.
A szélsőséges inkongruencia példájaként hoz-
hatjuk fel a Bateson-féle kettős kötés helyzetét,
amelyet az anya inkongruens közlései jellemeznek
(verbálisan szeretet, nem verbálisan elutasítás köz-
lése). Az inkongruencia enyhébb formáit nem
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások
Számos más terapeuta-megnyilvánulástis vizs-
gálat tárgyává tettek. Kiderült, hogy a fent leírt
három dimenzió a terapeuta-magatartást kellő
pontossággal körvonalazza. Újabb fogalmak beve-
zetése lényegesen nem gazdagította ismereteinket.
Ezért is nevezik ezt a három kritériumot a pszicho-
terápia szükséges és elégséges feltételének. Gya-
koriságánál fogva egyedül a „konfrontációval" és
a dialógus kérdésével foglalkozunk, mivel e fogal-
mak a terápiát újabb megvilágításba helyezik..
olyan meggyőződést tételez fel, hogy az emberi
személy önmagában érték. Itt a tudáson túlmutató
személyes meggyőződésről, hitről van szó, amely
a terapeuta filozófiai állásfoglalásának része. Eh-
hez tartozik a személy fejlődésébe, változásra való
képességébe vetett meggyőződés is. A személy
iránti elkötelezettség nélkül terápia nem végezhe-
tő, csak valami szánalmas szerepjáték.
mindig ismerjük fel azonnal. Terápiás szituáció-
ban viszonylag könnyen lehet a kongruencia lát-
szatát kelteni: lelki betegeink jelentős részénél a
szociális percepció szintje csökkent. Ennek ellené-
re abból kell kiindulnunk, hogy a nem hiteles vi-
selkedés a másik félre zavaró hatással van. Hiteles
viselkedéssel nem egyeztethető össze, ha a tera-
peuta valamilyen szerepet játszik. Nagyon sok or-
vos és pszichológus munkája közben valamilyen
sablonszerű viselkedést produkál. Gondoljunk
csak a különféle „doktor bácsi" típusokra. Gon-
dokkal küszködő, érzelmileg labilis terapeuta
kongruenciája veszélyben van.
Minden terápiás irányzat egyetért abban, hogy
a terapeuta önismerete a segítő hivatás fontos fel-
tétele. Az egyes irányzatok az önismeret fejleszté-
sének más és más hangsúlyt adnak. Nyilvánvaló,
hogy az önismeret fejlesztése, a tudatosság növe-
kedése egyben a hitelesebb terapeuta-magatartás
kialakulását is elősegíti.
Konfrontáció
A terápiában akkor beszélünk konfrontációról,
ha a beteg megnyilatkozásaiban mutatkozó ellent-
mondásokra mutatunk rá. Az ellentmondás lehet
időbeli, egy korábbi közlés és a jelen közlés közötti
ellentmondás. Inkongruencia lehet a verbális és
nem verbális közlések között, a „valóság" és az
élmény között, az önkép és az énideál egyes elemei
között stb. Ezek az ellentmondások a lelki betegek
zavarainak lényegéből fakadnak, a zavarok szer-
ves velejárói. Kérdés, hogy ezek kiemelése milyen
terápiás értékekkel bír. A lelki betegek viselkedé-
sében jelentkező következetlenségeket a környe-
zet többnyire egyébként is visszajelzi, nemegyszer
indulattal, ellenséges érzülettel. Betegeink tehát
állandóan „konfrontálódnak" saját fogyatékossá-
gaikkal.
Kezdő, ill. képzetlen terapeuták gyakran élnek
ezzel a szakmai „fogással", és igazában a laikus
környezet reakcióit ismétlik meg a rendelő keretei
között, szakmai nyelvezettel átfestve. A konfron-
táció olyan tényeket hoz a kliens tudtára, amelyek-
től maga is szenved (és amelyekkel többnyire ön-
maga is tisztában van). Kétélű fegyverről van szó,
amellyel könnyen ártani is lehet. Kiválóan alkal-
mas arra, hogy a terapeuta negatív érzéseit, kudar-
cát szakmai fogásba öltöztesse.
A konfrontáció óvatlan alkalmazása a kliens
önértékelési zavarait csak súlyosbítja. Máskor mo-
rális kisebbrendűségi érzéseket, aggályokat akti-
válhat. A bajokért való felelősséget a konfrontáció
a kliens vállára helyezi anélkül, hogy segítene. A
konfrontáció gyakori alkalmazása nyilvánvalóan
árt az elfogadás követelményeinek.
Beszédváltás
A lelki betegek gyakran monologizálnak. A te-
rápiás ülések, ha hagyjuk, vég nélküli szóáradattá
silányulnak. A fáradt orvos akár el is bóbiskolhat
a szózuhatag közepette anélkül, hogy betege ész-
revenné. Ez a „szenvedő monológ" csak átmene-
tileg könnyít a beteg helyzetén. Sőt, néha inkább
fokozza szenvedését (kognitív generalizáció ré-
vén). A monologizálásra hajlamos beteg rendkívül
megterheli a környezetét is. A párbeszédre való
képtelenségnek és a monologizálás előtérbe kerü-
lésének alapja a figyelem sajátos zavara. Mindaz,
ami belső élmény (testi, érzelmi, gondolati), a fi-
gyelmet hatalmas erővel vonja magára, míg
ugyanakkor a külső élmények iránti érzékenység
hiányos. A figyelem befelé fordulása tehát a dia-
lóguskészség beszűkülését vonja maga után. A
partner azt tapasztalja, hogy hiába próbál közbe-
szólni, a monologizáló személy nem vagy alig
figyel a másikra. Nemegyszer félbe sem lehet sza-
kítani. Máskor úgy tesz, mintha figyelne megjegy-
zéseinkre, de hamar kiderül, hogy igazában föl
sem fogta azokat. A monológ átmeneti meg-
könnyebbülést eredményez („jól kibeszéli ma-
gát"). Mivel azonban visszajelzéseket nem fogad,
így korrekciókra sincs mód. A monológ kialakulá-
sának fokozatai vannak, amelyeket a következő
módon jellemezhetünk.
1. A személy csak önmagáról beszél, bár látszó-
lag párbeszéd folyik, de A nem érdeklődik B iránt.
A B-1 esetleg lekötheti A személye, hosszabb távon
azonban érdektelenné válik és elhúzódik tőle.
2. A-t nehéz félbeszakítani, csak saját magáról
és gondolatairól beszél. B megnyilatkozásait fo-
gadja ugyan, de csak röviden foglalkozik velük.
3. A-t nehéz félbeszakítani, a másik fél megnyi-
latkozásaira csak látszólag reagál és ugyanott foly-
tatja, ahol félbeszakították.
4. A lényegében hozzáférhetetlen, B puszta hall-
gatóvá degradálódik.
5. Kóros beszédkésztetés (Rededrang), hallga-
tóra nincs is feltétlenül szükség.
Az 1. és 2. fokozattal a mindennapi életben is
gyakran találkozhatunk.
Lelki betegeknél is gyakori az 1. és 2. fokozat.
A 3. állapot már többnyire klinikailag is definiál-
ható zavart jelent, nem beszélve a további fokoza-
tokról.
A fáradt terapeuta számára nagy kísértés az
ilyen beteg, mivel különösebb erőfeszítés nélkül is
„megy az ülés", a figyelem elkalandozhat, pihen-
het. A monológnak dialógussá formálása a tera-
peuta aktív erőfeszítését teszi szükségessé. Nem
csupán annyiban, hogy le kell győznie a monológ
sodrását. Ellenőriznie kell azt is, hogy visszajelzé-
seit a kliens valóban felfogta-e és ennek megfele-
lően változik-e valami. Ennek érdekében néha arra
is szükség van, hogy határozottabbak, direktíveb-
bek legyünk. Kísérleti körülmények között a dia-
lóg-monológ viszonyt számszerűleg is kifejezhet-
jük. Egy ötfokozatú becslőskála két végpontját a
következőképpen definiáljuk.
1. fokozat: váltás nincs, a beteg folyamatosan
beszél, szünetekkel vagy anélkül. A terapeuta hall-
gat.
5. fokozat: intenzív váltások. A beteg egy-két
mondatára egy-két orvos-mondat következik
Az 5. fokozatú aktivitásra természetesen ritkán
van szükség. A monológ-dialóg viszony a terápiás
folyamatnak érthetően csak egy sajátos aspektusát
ragadja meg. Ráadásul a váltások száma nem fel-
tétlenül jelzi azt, hogy valódi dialógusról van szó.
A pszichoterápia feltételei a beteg részéről
Pszichoterápiacsakakétfél egyértelműen meg-
határozott együttműködése alapján végezhető.
- A beteg fogadja el a pszichoterápiás kezelés
szükségességét. Ez a feltétel nem mindig tel-
jesül 100%-osan. Az orvosi gyakorlatban sok
esetben testi betegségek pszichés vetületével
van dolgunk vagy szomatizáló beteget keze-
lünk, ahol a beteg és az orvos különböző el-
képzeléseket alakít ki a betegség eredetéről.
Sok esetben a pszichoterápia első célja a beteg
„nézeteinek" közelítése a realitásokhoz (az or-
vos „apostoli funkciója" Bálint Mihály sze-
rint). Az esetek többségében az orvos a szoma-
tikus kezelésekkel párhuzamosan foglalkozik
a beteggel pszichésen is, és a terápia folyamán
az utóbbi elem fokozatosan előtérbe kerül.
- A beteg fogadja el a pszichoterápia kereteit
(rendszeresség, pontosság, őszinteség, titok-
tartás stb.).
- A beteg készséget mutasson arra, hogy szemé-
lyes dolgait a terápiába bevonja. Ez a kritérium
az önfeltárás (önexploráció), amellyel kissé
részletesebben foglalkozunk.
Önfeltárás
A pszichoterápiás folyamaton belül a beteg vi-
selkedése is intenzív kutatások tárgya. Bár kísér-
letek történtek arra, hogy itt is több önálló kategó-
riát különítsenek el, végül is a terápia eredményes-
sége szempontjából lényeges viselkedésdimenziót
egy fogalommal, az önfeltárással foglaljuk egybe.
Magyarul is használjuk emellett az „önexploráció"
kifejezést.
Önfeltárásnak nevezzük a segítő kapcsolat ke-
retein belül a kliensnek azokat a megnyilvánulása-
it, amelyekben személyes, belső élményeit fejezi
ki, ezekkel differenciált módon foglalkozik és ön-
maga számára új következtetéseket von le. Melyek
A lényeg a párbeszéd tartalmi vonatkozásaiban
rejlik.
ezek a „belső" élmények? Ide tartozhatnak érzé-
sek, hangulatok, indulatok, amelyek önmagára,
másokra, a világ dolgaira vonatkozhatnak. Érze-
lemmel telített állásfoglalások, beállítódások, cé-
lok, vágyak, remények fejeződhetnek ki. Beszél-
het konfliktusairól, amelyekben a saját szerepét
elemzi. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy az
önfeltárás során az egyénnek önmagáról alkotott
képe, az önképe jelenik meg (1. a Pszichopatológia
c. 5. fejezetet).
Az önfeltárás alacsony foka azt jelenti, hogy a
beteg személyesen nem vesz részt abban, amit elő-
ad, külső eseményekről, személyekről beszél, de
én-vonatkozások nélkül. Vagy saját viselkedéséről
nyilatkozik ugyan, de úgy, mint egy kívülálló.
Faktoranalízis segítségével az önfeltáráson be-
lül három dimenziót különítettek el, és ez egyben
három különböző szintet is jelent.
Legmagasabb szinten az önképpel kapcsolatos
kognitív változtatásra való törekvés nyilvánul
meg, a beállítódások, az önértékelés módosulása
fogalmazódik meg. Egy alacsonyabb szinten a kli-
ens passzívan várja a változásokat a világban, má-
sokban, belső változásra való törekvés nem kap
hangot. A legalacsonyabb szinten az egyén a jelen-
ségeket, problémákat általánosítva, globálisan tár-
gyalja, változás iránti igény egyáltalán nem jelenik
meg, vagy csak nagyon általános óhaj formájában.
Az egyes fokozatok megvilágítására lássunk egy olyan
példát, amikor a probléma ugyanaz, de a páciens reakciói a
fenti fokozatokat tükrözik.
KI. 1.: Nem bírom elviselni, ha később jön haza a férjem.
Rögtön azon jár az agyam, hogy most kivel van. Pedig tudom,
hogy a munkája nem mindig kiszámítható. Nekem kellene
másképpen, könnyebben venni a dolgot. Féltékeny vagyok,
pedig ő hűséges.
KI. 2.: Nem bírom elviselni, ha a férjem később jön haza.
Számtalanszor kértem, mondja meg pontosan vagy legalább
telefonáljon. De nem képes megtenni. Ennyit csak elvárhat az
ember. Állandóan a munkájára hivatkozik.
KI. 3.: Nem bírom elviselni, ha a férjem később jön haza.
Tudja, manapság mennyi baj történik, házasságok bomlanak
fel. Nem olyan az élet. mint régen...
 AJZ önfeltárás egyik komponense kognitív jelle-
gű. Ujabban kognitív problémamegoldásról beszé-
lünk. Pszichoterápiás kezelés folyamán a betegek
többségénél a kognitív problémamegoldás készsé-
ge növekvő tendenciát mutat.
Az önfeltárás egy másik komponensét intraper-
szonális kommunikációnak nevezzük (self-talk).
Lényegében belső monológról van szó, amelyben
elsősorban az önmagunkról alkotott értékelő véle-
mények szerepelnek, de ide tartoznak más szemé-
lyekkel, eseményekkel kapcsolatos értékelések is,
amennyiben belső monológ tárgyát képezik. Szá-
mos vizsgálat igazolja, hogy sikeres terápia során
a pozitív értékelések aránya növekszik.
A pszichoterápia keretei
A pszichoterápia időben zajló folyamat, amely-
nek egysége a terápiás ülés. Az ülések száma vál-
tozó és részben az adott módszerre is jellemző. Az
A pszichoterápiás ülés
A pszichoterápiás ülés a pszichoterápia „egysé-
ge", amelynek saját belső struktúrája van („beme-
legedési fázis", munkafázis, lezárás).
Az ülés hossza
A pszichoterápiás ülés átlagos hossza 45-50
perc. Közel évszázados tapasztalat alapján kris-
tályosodott ki, hogy ennyi ideig képes az emberi
agy aktívan figyelni. Az ennél hosszabb ideig tartó
ülések hatékonysága csökken (mindkét fél részé-
ről). Az órából fennmaradó perceket a terapeuta az
ülés átgondolására, a szükséges dokumentáció el-
készítésére szánhatja. így egy pszichoterápiás ren-
delés egy óra/beteg „teljesítménnyel" dolgozhat.
Kivételesen szükség lehet hosszabb ülésre is, pl.
a beteg különösen súlyos állapotában vagy a krí-
zis-intervenciós terápia során, amikor egy ülésben
kell valami eredményt elérnünk. Más esetben a
Az önfeltárás két komponense egymással szo-
ros kapcsolatban van. Az egyikben bekövetkező
változások maguk után vonják a másik összetevő
változásait is. Ez a szoros kapcsolat nem véletlen:
több pozitív értékelés több új problémamegoldási
módot jelent és fordítva.
Az önfeltárás tág koncepció. Magában foglalja
mindazokat a tényezőket, amelyek által a pszicho-
terápia hatása érvényesül. Ezért az eredményesség
kritériumának is tekinthetjük. Sikeres terápia so-
rán az önfeltárás pszichológiai mérőszámai mind
egy ülésen belül, mind a terápia egész folyamatát
illetően, emelkedő tendenciát mutatnak. Szoros
kapcsolatban vannak a terapeuta empátiájával.
egyes ülések (kivételes esetektől eltekintve) ugyan-
azon a helyen zajlanak. Természetesen azonos a
terapeuta is.
beteg földrajzi távolsága csak ritka találkozásokat
tesz lehetővé, amelyeket az ülések meghosszabbí-
tásával lehet némelyest kompenzálni.
Az átlagnál rövidebb ideig tartó ülésekre is sor
kerülhet. Egyes módszerek (pl. relaxáció, egyes
magatartásterápiai eljárások) rövidebb (átlagban
30 perces) ülések keretében szerveződnek. Más
esetben a gyógyszeres kezeléssel kombináltan tör-
ténik pszichoterápiás vezetés vagy „támogatás",
amelyhez rövidebb idő is elégséges.
Bálint Mihály, a róla elnevezett csoportmódszer
kidolgozója népszerűsítette az „5 perces pszicho-
terápia" fogalmát. Ezen azt értette, hogy koncent-
rált munkával egy-egy konkrét problémában a há-
ziorvosi tevékenység mellett is eredményt lehet
elérni. Valóban, különleges helyzetekben igen rö-
vid idő alatt is eljuthatunk egy-egy, a beteg számá-
ra megoldást jelentő új meglátásra, ún. „ahá" él-
ményre.
Általános pszichiátriai rendelésen, ahol gyógy-
szeres kezelések mellett pszichoterápia is folyik,
az orvos fél óra/beteg „teljesítménnyel" dolgozhat.
A 45-50 perces pszichoterápiás ülések „késedel-
mét" a 15-20 perces konzultációt igénylő', gyógy-
szeres kezelésben részesülő' betegeken „hozhatja be".
Az ülések gyakorisága
Ugyancsak széles határok között változik és
részben módszerfüggő, ill. iskolánként is változik.
5 ülés/hét és 1 ülés/hónap között minden variáció
előfordulhat. A klasszikus pszichoanalízis hetente
legalább három ülést tart szükségesnek. A gyakor-
latban ezt nem mindig lehet betartani, így pszicho-
A pszichoterápia időtartama
Egy pszichoterápiás folyamat évekig tarthat
vagy - szélsőséges esetben - állhat egyetlen ülés-
ből is. Szokás megkülönböztetni hosszú (évekig
tartó) és rövid (20-40 ülésből álló) terápiákat. A
pszichoanalitikus kezelések klasszikus formái jel-
A pszichoterápia mint folyamat
A pszichoterápia egészének folyamatát általá-
ban három szakaszra osztják: bevezető szakasz, a
pszichoterápia törzse és a befejező szakasz. Egy
fél évig tartó pszichoterápia, mely 24 ülésből áll, a
következő módon ütemezhető:
- heti két ülés négy héten át (összesen 8 ülés),
- heti egy ülés tíz héten át (összesen 10 ülés),
- kéthetente egy ülés tizenkét héten át (összesen
6 ülés).
Természetesen ettől minden irányban jelentős
eltérések lehetnek.
Bevezető szakasz
A pszichoterápia definíciójához tartozik, hogy
mindkét fél számára egyértelmű, miről van szó. A
analitikus kezelés folyhat ritkább ülések formájá-
ban is. A legtöbb pszichoterapeuta kezdetben gya-
koribb, később, a folyamat előrehaladtával ritkább
üléseket tart szükségesnek. így pl. meglehetősen
általános, hogy a terápia heti két üléssel indul,
amely heti egy, majd kéthetente egy üléssel foly-
tatódik. Hosszabban elhúzódó kezeléseknél még
ennél ritkább ülésekre is sor kerülhet, különösen,
ha a terápiában ún. önkontrollos módszereket is
alkalmaznak (vagyis bizonyos gyakorlatokat a be-
teg önállóan végez). Az ülések gyakorisága nem
követ merev sémákat. A terápia folyamán átmene-
tileg is szükség lehet a találkozások ritmusának
változtatására.
legzetesen hosszú terápiák. Manapság a rövidebb
terápiák kerülnek előtérbe. Meggyőző kutatások
arra utalnak, hogy a hosszú terápiák hatékonysága
nem haladja meg a rövidebb ideig tartó beavatko-
zásokét.
betegek azonban a legkülönbözőbb elvárásokkal
érkeznek a pszichoterápiára. Számos esetben elő-
fordul, hogy a beteg elfogadja ugyan a pszichote-
rápiára szóló javaslatot, azonban továbbra is mély-
ségesen meg van győződve arról, hogy testi beteg-
sége van. Máskor igazában el sem fogadja a pszi-
choterápiás kezelést, de az orvosi tanáccsal nem
mer szembeszállni.
A pszichoterápia bevezető szakasza éppen ezért
azt célozza, hogy a két fél nézetei összehangolód-
janak a betegség természetét és a kezelés mikéntjét
illetően.
Amennyiben ezt a célt a terapeuta elérte, meg-
köthető a terápiás szerződés. A szerződés az ese-
tek többségében szóbeli megállapodás, amely tar-
talmazza
- a terápia célkitűzéseit,
- a kereteket (időpontok, várható időtartam, az
időpont-lemondások kezelése stb.),
- a titoktartásra vonatkozó megállapodást (cso-
portterápiák esetén egyénenként és együtt is),
- a költségek viselésére vonatkozó megállapo-
dást.
A terápiás szerződés egyes esetekben írásban is
megköttetik, különösen személyiségzavarban,
szenvedélybetegségek esetén vagy speciális visel-
kedésterápiai eljárásokban.
A terápia törzse
A választott eljárásnak megfelelő rendszeres
tevékenység során folyamatosan ellenőrizzük a
beteg előrehaladását. Rendszeresen tájékozódunk
a beteg elégedettsége felől. Amennyiben problé-
mákat észlelünk, a célkitűzést, a választott mód-
szert esetleg revízió alá vonjuk. Előfordul, hogy a
beteg csalódik a pszichoterápiában, azonban nem
meri kifejezni. Az elégedetlenség közvetett jelei:
késések, elmaradások, a terápia megkérdőjelezé-
se, gyógyszeres kezelés igénye stb. Mindezeket a
problémákat nyílttá kell tennünk.
A kezelés folyamán módszerváltoztatásra ke-
rülhet sor. Amennyiben az eredetileg elgondolt
A pszichoterápiás kontextus
Kontextuson értjük a pszichoterápia kereteinek
egyéb, nem az alapfolyamatok lényegéhez tartozó
elemeit.
Csoportos és egyéni terápiák
A pszichoterápia elsődlegesen négyszemközti
viszony. Az idők folyamán kiderült azonban, hogy
a pszichoterápiák számos válfaja csoportosan is
végezhető (pl. relaxációs módszerek, hipnózis,
magatartásterápiák stb.). A körülmények és lehe-
tőségek döntik el, hogy a terapeuta melyik megol-
dást választja. Nagy forgalmú intézetekben lehe-
tőség van arra is, hogy azonos típusú problémák-
ban szenvedőket csoportosan kezeljenek (pl. köz-
módszer nem látszik eredményesnek, új megköze-
lítéseket választhatunk. Nem helyes azonban, ha a
terapeuta a legkisebb probléma felmerülése esetén
azonnal feladja az eredeti elképzeléseit. Követke-
zetesség és ugyanakkor rugalmasság a helyes tera-
peuta-magatartás jellemzői a terápia vitele során.
A terápia befejező szakasza
A terápia lezárása mindig előre tervezett idő-
pontban történjék és ne érje a beteget váratlanul.
Előfordul, hogy a terápia vége felé egyes tünetek
újra jelentkeznek. A terápia eredményeit nem lehet
a lezárás időpontjában reálisan értékelni. Célszerű,
ha a terapeuta a lezárás után is lehetőséget ad
egy-egy ellenőrző találkozásra. Az eredményes-
ség kritériumait illetően is célszerű, ha a felek
egyetértenek. A pszichoterápia eredménye ritkáb-
ban fogalmazható meg orvosi értelemben vett
„gyógyulásként". Az esetek többségében tünet-
mentesség, javulás, enyhülés vagy akár a beteg-
séghez való másfajta viszonyulás, személyiségvál-
tozás, önmagával és a világgal való megbékélés,
szemléletváltozás és egyéb fogalmak fejezik ki
pontosabban a terápia eredményeit.
lekedési fóbiák csoportos deszenzitizálása). Cél-
szerű, ha a csoportos kezelések során két terapeuta
foglalkozik a betegekkel (terapeuta és koterapeuta).
A pszichoterápiák csoportban való szervezése nem tévesz-
tendő össze a csoportpszichoterápiákkal, ahol a csoport mint
módszer a csoportdinamika erőit használja fel céljai elérésére.
Ambuláns és intézeti
pszichoterápia
Intézeti körülmények között lehetőség van gya-
koribb és intenzívebb pszichoterápiás beavatkozá-
sokra, valamint a különféle módszerek kombiná-
ciójára. Különösen akkor, ha ún. pszichoterápiás
osztályról van szó (korábban neurózis- vagy funk-
cionális osztálynak is nevezték), ahova elsősorban
pszichoterápiát igénylő súlyosabb betegeket vesz-
nek fel. Az intézeti pszichoterápiák legmagasabb
szinten szervezett formája a terápiás közösség (1.
a 26. fejezetet).
Pénzügyi megszorítások következtében az inté-
zeti pszichoterápiák mindenütt visszafejlődtek (az
intézményeket felszámolták) és az ambuláns keze-
lési formák kerültek előtérbe.
Orvosi és nem orvosi
pszichoterápia
Az egyes országokban eltérő szabályozás van
érvényben arra vonatkozóan, ki végezhet pszicho-
terápiát. A fogalmat szúkítően értelmező jogi sza-
bályozás mellett (hazánk is ide tartozik) pszicho-
terápiát csak orvosi és (klinikai) pszichológusi dip-
lomával rendelkezők végezhetnek. Egyes orszá-
gokban viszont minden - egészségügyi jellegű
végzettséggel rendelkező - szakember által vég-
zett pszichológiai segítségnyújtás pszichoterápiá-
nak minősül (pl. Ausztria).
A nem orvos által végzett pszichoterápiát orvosi
vizsgálatnak kell megelőznie, s a pszichoterápia
javallatát orvos kell hogy felállítsa. Amennyiben a
beteg először pszichológusnál jelentkezik, kívána-
tos, hogy a pszichológus orvosi konzultációt ve-
gyen igénybe, s ne vállalja az esetleges testi beteg-
ség fennállásának kockázatát.
A hazai gyakorlatban is előfordul, hogy a pszi-
choterapeuta csoportos vagy akár egyéni terápia
során speciálisan képzett ápoló segítségét veszi
A pszichoterápia hatásmechanizmusa
A pszichoterápia során változások következnek
be, amelyek érintik a beteg
- tüneteit,
- magatartását,
- beállítódásait,
- szubjektív jóllétét.
igénybe (pl. fóbiás vagy kényszeres betegek, ano-
rexiások kezelése, család- vagy párterápiák stb.).
Közszolgálati
és magánpszichoterápia
Szervezett pszichoterápia a világ legtöbb orszá-
gában csak magánúton érhető el. A fejlettebb or-
szágokban a biztosítók a pszichoterápia finanszí-
rozását bizonyos korlátok között felvállalják. A
korlátok lehetnek iskolákhoz kötöttek vagy lehet-
nek időhatárosak. Előfordul (pl. Németország-
ban), hogy a biztosítók csak az analitikus és a
behaviorista jellegű pszichoterápiákat térítik meg.
Másutt a biztosító bizonyos számú ülést térít, és
azon felül a betegnek kell állnia a költségeket.
A lakosság pszichoterápia iránti igénye számos
tényező függvénye. Függ mindenekelőtt az orvos-
társadalom pszichológiai kultúrájától. Ahol az or-
vosok a lélektani kérdésekben tájékozottabbak,
gyakrabban fognak pszichoterápiás kezelést java-
solni. Függ másodsorban a lakosság pszichológiai
kultúrájától is. Végül a pszichoterápiás keresletre
hatással van az igénylők fizetőképessége még
olyan országokban is, ahol a pszichoterápiát a biz-
tosítók bőkezűen térítik.
A lélektani módszerekkel (is) kezelhető beteg-
ségek adekvát pszichoterápiás kezelése ma már
kevésbé költséges, mint a „klasszikus" medicinális
eljárások. Jóllehet egy pszichoterapeuta kiképzése
sokba kerül, ugyanakkor azonban a modern pszi-
chofarmakonok ára is rendkívül magas, és a leg-
több szert hosszú ideig, sok esetben élethossziglan
kell szedni.
A változások operacionális megragadására szá-
mos módszer áll rendelkezésre. Ilyenek lehetnek a
tünetfelmérőskálák, amelyekkel a kezelés előtti és
utáni állapotot vetik egybe. A pszichoterápia cél-
kitűzései azonban a tüneteken messze túlmutat-
nak. A pszichopatológiai állapotok az esetek több-
ségében a személyen belüli disszonanciákkal
függnek össze. A pszichoterápia célja tehát a sze-
 mélyen belüli változások elindítása. Az egyes is-
kolák eltérő nyelvezetük szerint különböző módon
fogalmazzák meg az elérendő célokat.
Az orvos számára a tüneti javuláson/gyógyulá-
son túlmenően legfontosabb változások a beteg
beállítódásaiban jelennek meg. Nagyszámú beteg
vizsgálata alapján megállapítható pl., hogy a pszi-
choterápiás kezelést követően javul a betegek po-
zitív információk iránti érzékenysége. Míg a pszi-
choterápiára szoruló betegek kijelentéseiben a ne-
gatív/pozitív értékelések aránya kétharmad/egy-
harmad, a pszichoterápiás kezelés során ez az
arány megfordul (természetesen statisztikailag), és
a pozitív értékelések aránya lesz kétharmad a ne-
gatív értékelésekkel szemben.
A pszichoterápia hatásmechanizmusát szintén
különböző elméleti keretekben fogalmazhatjuk
meg. A pszichoanalitikus iskola a tudattalan folya-
matok tudatossá válásában határozza meg a hatás-
mechanizmus lényegét. Az analízis során a tudat-
talan impulzusok beemelődnek a tudatba, ezáltal a
személy kontrollja alá kerülnek és betegségi tüne-
teket előidéző hatásuk megszűnhet.
Az orvoshoz a kísérletileg is ellenőrizhető leírá-
sok közelebb állnak. Ezért a pszichoterápia hatás-
mechanizmusát elsősorban tanuláselméleti meg-
közelítésben írjuk le.
A pszichoterápia tanulási folyamat, amelynek
során a személy magatartásának egyes aspektusai,
így ezek szubjektív leképeződése (önkép) is válto-
zik. Következésképpen a tanulás alapvető formáit
kell keresnünk a pszichoterápia elemzése során is.
/. Verbális kondicionálás. A páciens megnyilat-
kozásainak azokat az elemeit, amelyek a terápia
szempontjából hasznosak (önfeltárás), a terapeuta
A pszichoterápia története
A segítő kapcsolatok története egyidős az em-
beri kultúra történetével. Kezdeteit az ősi civilizá-
ciók vallási hagyományaiban kereshetjük. A ke-
reszténység korai századaiban kibontakozó szer-
zetesi mozgalom az elesettek testi-lelki gyámolí-
tását egyik főfeladatának tekintette. A lelki segít-
ségnyújtás szervezett formái már az ókortól kezd-
ve szórványosan megjelentek.
reagálásai megerősítik. Ezáltal a kívánatos maga-
tartás gyakoribbá válik. Ennek következtében a
személy reális énje és önképe közötti távolság
csökken.
2. A páciens szorongásairól, szorongásainak
forrásáról beszél a terapeuta nyújtotta biztonságos
légkörben. Ennek eredményeképpen „dekondicio-
nálás" jön létre ugyanúgy, mint a szisztematikus
deszenzitizálás során.
3. A különféle pszichopatológiai állapotokban
a generalizáció jelentős szerepet játszik. Azaz a
szorongás egyre több területre tejed ki. A pszicho-
terápia során ezzel ellentétes folyamat zajlik le: a
beteg megtanul árnyaltan, elkülönítve, strukturál-
tan foglalkozni szorongásának forrásaival.
4. A pszichoterápiában valószínűleg modellta-
nulás is szerepet játszik: a páciens megoldási mó-
dokat, magatartásmintákat vehet át terapeutájától.
csoportban betegtársaitól.
5. A pszichoterápia során kognitív strukturálás
zajlik le. A diffúz, emocionális tartalmak a tera-
peuta segítségével rendezetté, strukturálttá, követ-
kezésképpen kevésbé szorongáskeltővé válnak.
6. Egyes pszichoterápiás módszerek esetén köz-
vetlen fiziológiai hatásokkal is számolnunk kell.
Pl. a hipnózisban módosult tudatállapot követke-
zik be, melyben tanulási folyamatok esetenként
könnyebben zajlanak le. Megváltozhat a saját test
percepciója is. A relaxációs eljárások során a ha-
rántcsíkolt izomzat tónusa csökken, és ez a szoron-
gásos reakció központi elemeinek a működését is
befolyásolja (azaz csökken a locus coeruleusból
kiinduló noradrenerg aktivitás).
A pszichoterápia hatásmechanizmusát manap-
ság kognitív folyamatként írjuk le.
A tudományos pszichoterápia történetét a XVIII.
századra vezethetjük vissza, amikor is a hipnózis-
sal kapcsolatos első pszichoterápiás „elmélet"
megszületett (messmerismus). A hipnózis évszá-
zadokon keresztül a hivatásos (orvosi) terápia szer-
ves része volt.
A hipnózis-iskolákból bontakozott ki a X X . szá-
zad egyik meghatározó lélekgyógyászati elmélete,
a pszichoanalízis Freud és követőinek munkássá-
ga nyomán. A pszichoanalízis történetében ma-
gyar személyiségek is jelentős szerepet játszottak
(Ferenczi Sándor, Róheim Géza, Bálint Mihály,
Hermann Imre stb.). Többségük külföldön fejtette
ki munkásságát.
A század elején indult fejlődésnek a kísérleti
lélektan, amely a kóros magatartásmódok elméle-
tének és terápiájának másik meghatározó irányza-
tává vált (behaviorizmus).
A század harmadik nagy irányzata a humanisz-
tikus pszichológia talaján álló személyközpontú
pszichoterápia, amely elsősorban Carl R. Rogers
nevéhez köthető.
A pszichoterápia módszerei
A bevezetőben említettek értelmében módszer-
nek nevezzük az önálló konceptuális kerettel és
saját „rituáléval" jellemezhető pszichoterápiás el-
járásokat.
A magukat önállónak kijelentő, másoktól kü-
lönböző pszichoterápiák száma - a gyógyszer-ké-
szítményekéhez hasonlóan - exponenciális növe-
kedést mutat. Ezek száma szakirodalmi gyűjtések
alapján 1959-ben 36, 1976-ban 130,1986-ban vi-
szont már 400. Ez a szám nyilván még tovább
emelkedett.
A „módszerek" egyes csoportjai azonban lénye-
gesen nem térnek el egymástól. Amenynyiben a
megkülönböztetésnél a konceptuális keretet hang-
súlyozzuk, inkább „irányzatról" vagy „iskoláról"
beszélünk, amennyiben a rituális jellegű előíráso-
kat emeljük ki, inkább a „módszer" kifejezést
használjuk.
A pszichoterápiás eljárásoknak számos felosz-
tása lehetséges. Hagyományosan a célkitűzés sze-
rinti felosztás használatos (37. táblázat).
37. táblázat. A pszichoterápiák hagyományos felosztása
Megnevezés Elfedő pszichoterápiák
Jellemző polaritások tiinetcentrikus, támogató, tehermenicsítő
Módszerek hipnózis, relaxációs módszerek,
magatartásterápiák, asszertív tréning,
testterápiák
A modern pszichoterápia első alapvető kérdése:
valóban hatékonyak-e a módszereink? Ma már
többszörösen igazolt tény, hogy a pszichoterápiák
a kóros magatartásformák korrekciójában és a
pszichopatológiai állapotok kezelésében hatékony
eljárások. Bizonytalanabbak azok a vizsgálatok,
amelyek az egyes módszerek közötti hatékonyság-
beli különbségeket kívánják kimutatni.
A pszichoterapeuták többsége ma már nem csu-
pán egy megközelítési módban járatos. A módsze-
reket szükség szerint kombinálják, változtatják,
akár menet közben is.
A fejlődés útja a pszichoterápiás módszerek
integrációjának irányába vezet.
A konceptuális keret alapján a pszichoterápiák
sokféleségében áttekintő rend teremthető. Törté-
netileg három jelentős irányzat határolható el a
X X . században. Ezen túlmenően a pszichoterápiák
hagyományos orvosi-betegség-modellje is tovább él
(38. táblázat).
Természetesen számos más felosztás is lehetsé-
ges. Nem foglalkozunk olyan pszichoterápiaként
feltűntetett módszerekkel, amelyek tudományos
ismeretek népszerűsítésén és ismert módszerek
kompilációján, vagy tudományosan még nem iga-
zolt elképzeléseken alapulnak, ugyanakkor a la-
kosság körében rendkívül népszerűek (pl. agy-
kontroll, neurolingvisztikus programozás, transz-
perszonális pszichoterápia stb.). Az önmagukat
„önállónak" feltüntető pszichoterápiás „módsze-
rek" szaporodásának hátterében piaci szempontok
is szerepet játszanak. A pszichoterápia számos
országban divattá vált.
A fenti csoportosításból a legjellemzőbb mód-
szereket kissé részletesebben ismertetjük.
Feltáró pszichoterápiák
konfliktusra irányuló, konfrontáló, elvárásokat támasztó
pszichoanalízis, rövid dinamikus terápiák, imaginációs
módszerek, csoport-pszichoterápiák, pszichodráma,
logoterápia, kognitív terápia
38. táblázat. A pszichoterápiák felosztása a konceptuális keret szerint

Elméleti keret Módszer

Medicinális betegségmodell
Mélylélektan
Kísérleti lélektan
Humanisztikus pszichológia
hipnózis, autogén tréning, egyéb relaxációs módszerek, „támogató" pszichoterápia
(orvosi beszélgetés), krízisterápia
pszichoanalízis és változatai, rövid dinamikus terápiák, analitikus csoportterápia,
csoportanalízis, pszichodráma
viselkedésterápiák, kognitív terápiák, asszertív tréning, (szociális készség fejlesztés)
személyközpontú pszichoterápia, logoterápia

Az orvosi hipnózis

Szuggesztív eljárásokat évezredek óta alkal- Alkalmazása speciális képzettséget igényel. A

maznak a gyógyításban. A szuggesztió olyan inter-
akció, amelynek hatására módosul az érzékelés, az
emlékezet, a cselekvés. A hipnózis olyan módosult
tudatállapot, amelyben a szuggesztiók valamely
cél irányában (orvosi hipnózis esetén a gyógyítás
irányában) épülnek fel. A hipnózis során a figye-
lem olyan mértékig koncentrálódik, hogy a való-
sággal való kapcsolat meglazul, ugyanakkor a fi-
gyelem centrumában lévő tartalom a reális valóság
kritériumait hordozhatja.
A hipnózist még ma is misztikus légkör övezi.
hipnózis iránti fogékonyság szempontjából (hip-
nábilitás) az egyének különbözőek. A kezelés
meghatározott keretek között zajlik. A hipnózis
bevezetése (indukció) többféle úton lehetséges,
ugyanannál a betegnél lehetőleg azonos technikát
alkalmazunk.
A hipnózis alkalmazható önállóan vagy más
módszerekkel kombináltan (pl. behavior-terápiák).
Elsődleges alkalmazása: direkt tünetbefolyásolás.
Alkalmazható azonban komplexebb magatartá-
szavarok kezelésére is (pl. szorongásos zavarok).

Relaxációs módszerek
Schultz ismerte fel hipnóziskezelések során,
hogy a kívánt effektus eléréséhez nem feltétlenül
van szükség a hipnózissal együttjáró módosult tu-
datállapotra. A test különböző részeire alkalmazott
szuggesztiókkal a szorongások, különféle neuroti-
kus állapotok kedvező befolyásolását tudta elérni.
Módszerét autogén tréningnek (AT) nevezte. Kel-
lőgyakorlás után ugyanis a módszert a beteg egye-
dül alkalmazhatja. Az AT hat alapgyakorlata: 1. a
végtagok elnehezülése, 2. a végtagok átmelegedé-
se, 3. a légzés, 4. a szívműködés kontrollja, 5. a
hasi szervek melegségérzete és 6. a homlok hűvös-
ségének érzete. A gyakorlatok során a beteg testér-
zékenysége fokozódik, a testi tünetek és a szubjek-
tum viszonya új értelmezést nyerhet.
Számos más gyakorlatsort is kidolgoztak, ame-
lyek célja a kellő izomellazulás és ezáltal a szoron-
gás csökkentése (pl. progresszív relaxáció).
 A pszichoanalízis
A pszichoanalízis elméleti modelljét a Pszicho-
patológia c. fejezetnek a személyiséggel foglalko-
zó részében ismertettük. A pszichoanalízis gya-
korlata a szabad asszociáció módszerével, vala-
mint az álmok (és az elvétések) elemzésével a
tudattalan impulzusok (ösztönkésztetések) feltárá-
sára törekszik. Összefüggést keres e késztetések
elfojtása és a neurotikus tünetek, tágabban egyes
kóros magatartási megnyilvánulások között. E fo-
lyamatok tudatosítása (értelmezés) segítségével a
beteg tünetei enyhülnek. Különös jelentó'séget tu-
lajdonít a gyermekkori fejlődésnek, a gyermekkor-
ban elszenvedett traumáknak, a gyermekkori sze-
xuális fejlődés zavarainak. A gyermekkori fruszt-
Viselkedésterápiák
A viselkedésterápiák mélyen gyökereznek az
európai civilizáció szellemtörténetében. Azokhoz
a filozófiai áramlatokhoz kapcsolhatjuk a viselke-
désmódosító eljárásokat, amelyek szerint a tapasz-
talat képezi az ismeret elsődleges (és kizárólagos)
forrását. A behaviorista számára tehát a megfi-
gyelhető, leírható, sőt mennyiségileg is jellemez-
hető viselkedés képezi a vizsgálódás tárgyát és a
beavatkozás célját.
A behaviorizmus a kísérleti lélektan által feltárt
törvényszerűségek tudománya, melyet más meg-
közelítésben tanuláselméletnek is nevezünk.
A viselkedés- és kognitív terapeuta nem az kutatja, hogy
„mije van a betegnek?" (azaz kényszerei, depressziója stb.),
hanem azt, hogy „mit csinál?". Tehát nem azt mondjuk, hogy
XY agorafóbiában szenved, depressziója van stb. Ezek a
megjelölések orvosszakmai minősítést fejeznek ki, amely a
legkülönbözőbb egyéni állapotokat takarhatja. Lehet enyhe
viszolygás a metrón való utazás közben, de lehet olyan súlyos
állapot, hogy a személy évtizedeken keresztül nem hagyja el
a lakását. Lehet valamely tartósabb rosszkedv, de lehet élet-
veszélyes állapot is, amikor a beteg nem táplálkozik, nem
kommunikál, teljes inaktivitásba süllyed. Orvosi minősítések
helyett tehát a következő típusú leírásokat alkalmazzuk: XY
két év óta csak egy saroknyi távolságra hagyja el lakását, anyja
kíséretében kb. kétszer akkora távolságra is el tud távolodni
otthonától. Vagy: XZ mintegy kél hónap óta egyre lehangol-
rációk és konfliktusok újra megjelenhetnek a terá-
piás kapcsolatban (indulatáttétel).
A pszichoanalízis a szabad asszociáción alapul.
A beteg az analitikus helyzetben hanyatt fekve,
ellazulva szabadon beszél, és a terapeuta a beteg
feje mögött, látókörén kívül helyezkedik el (klasz-
szikus pszichoanalitikus helyzetnek is nevezik). A
terapeuta a betegtől nyert anyagot az pszichoana-
lízis konceptuális keretében értelmezi. Az analízis
heti több ülésben, akár évekig is folyhat.
Az utóbbi években a klasszikus pszichoanalízis
háttérbe szorult, és rövidebb, célzottabb terápiák-
nak adta át helyét (rövid dinamikus terápiák, foká-
lis terápiák).
tabb, utóbbi időben alig beszél, nem táplálkozik, egy hete még
a személyes tisztaságát is elhanyagolja stb.
Az idők folyamán a viselkedésterápia módsze-
rei jelentős átalakuláson mentek keresztül. Kez-
detben az eljárásokat merevebben, sablonosabban
alkalmazták. A beteg inkább „elszenvedője" volt
a terápiás eljárásoknak. Ma már rugalmas, egye-
dekre szabott, a páciens aktív részvételét igénylő
kezeléseket alkalmazunk. Egyes kezelési progra-
mokat a beteg egyedül hajt végre (önkontroll-mód-
szerek). Egyre gyakoribb, hogy a viselkedésterá-
piás módszereket más megközelítési módokkal, pl.
személyközpontú vagy dinamikus eljárásokkal
kombináltan alkalmazzák.
A szisztematikus
deszenzitizálás
A deszenzitizálás lényege: a kóros inger-reak-
ció kapcsolatot fokozatos közelítéssel feloldani.
Vagyis a beteget a tünetet kiváltó szituációba he-
lyezzük (képzeleti síkon vagy ha lehetséges, a
valóságban is), de csak olyan mértékig, hogy szo-
rongásos reakció ne léphessen fel. A gyakorlás
során azután egyre közelítünk a szorongást kiváltó
helyzethez. A deszenzitizálás módszerét először
fóbiás betegeknél kezdték alkalmazni, s ma is ilyen
esetekben használjuk leggyakrabban.
Wolpe szerint az eljárás lényegéhez tartozik,
hogy az expozíció során szorongás nem léphet fel.
Ennek érdekében ún. ellentett reakciót váltunk ki,
mely leggyakrabban valamely relaxált helyzet,
hipnózis, esetenként azonban gyógyszer is lehet.
Kezdetben a szorongást kiváltó helyzeteket szigo-
rú hierarchia szerint állították össze. A hetvenes
évek vége óta számos vizsgálat igazolta, hogy a
deszenzitizálás hatékonyságáért maga az expozí-
ció felelős, vagyis, hogy a beteg a szorongáskeltő
szituációba „belemegy". A szigorú hierarchia így
el veszítette jelentőségét.
A klasszikus deszenzitizálás három szakaszból
tevődik össze:
1. relaxációs tréning,
2. a szorongás-hierarchia összeállítása,
3. a deszenzitizálás gyakorlatai.
Ad 1. Leggyakrabban a Jacobson-féle prog-
resszív relaxációt használjuk, azonban más eljárá-
sok is megfelelnek a célnak. A hipnobehaviorális
módszerek esetén maga a hipnózis tölti be ezt a
szerepet.
Ad 2. A klasszikus elképzelés szerint a kezelés
során szorongásnak nem szabad fellépnie. Kide-
rült azonban, hogy a szorongás fellépte és spontán
oldódása is terápiás értékű. Sőt, az ingerelárasztá-
sos módszere setén (flooding, Reizüberflutung) a
beteget a legintenzívebb szorongásos helyzetnek
tesszük ki.
Ad3. Kezdetben elsősorban képzeleti deszenzi-
tizálást alkalmaztak, amikor is a terapeuta az egyes
helyzeteket relaxált állapotban, képzeleti szinten
jelenítette meg. A kutatások folyamán kiderült,
hogy a terápia annál hatékonyabb, minél életsze-
rűbb a képzeleti megjelenítés, sőt leghatásosabb az
in vivo deszenzitizálás. Ezért, ha csak lehetséges,
a valós élethelyzeteket használjuk. Ehhez a tera-
peuta gyakran képzett segítőket (pl. ápolónő) is
igénybe vesz.
A deszenzitizáló kezelést, különösen fóbiák
esetén önkontrollos módszerrel is végezhetjük.
Legcélszerűbb, ha a terapeuta által elkezdett de-
szenzitizálást önkontrollos formában vezetjük to-
vább.
Operáns kondicionálás
Az operáns kondicionálás lényege a Premack-
féle törvénnyel fogalmazható meg: bármely visel-
kedésjövőbeni valószínűségét megnöveli egy rá-
következő nagyobb valószínűségű viselkedés. A
jutalom e nagyobb valószínűségű viselkedések
egy minősített esete. Mint a bevezetőben említet-
tük, a viselkedés alakításában a következmények
jelentős szerepet játszanak. Pozitív következmé-
nyekkeljáró megnyilvánulások valószínűsége nö-
vekszik, negatív következményekkel (büntetéssel
vagy a várt jutalom elmaradásával) járó magatartás
valószínűsége csökken. Az operáns kondicionálás
során e következmények tudatos befolyásolása út-
ján hatunk az egyén magatartás-rendszerére. En-
nek során hiányzó viselkedésmintákat alakítha-
tunk ki (pl. a verbális kommunikáció fejlesztése
autisztikus gyermekeknél), valamely viselkedés
gyakoriságát növelhetjük (pl. a tekintetkontaktus
gyakoriságát szociális fóbiák esetén). Nem kívá-
natos, kóros magatartásformák csökkentését ér-
hetjük el a „büntetés" kategóriába tartozó követ-
kezmények tudatos alakításával (pl. szexuális de-
vianciák esetén a kóros megnyilvánulást előhívó
képek felmutatása esetén kellemetlen ingert alkal-
mazunk).
Az operáns kondicionálás során fokozatosan,
kis lépésekben előrehaladva közeledünk a kívánt
cél felé (sliaping), és csak akkor lépünk tovább,
amikor az elért eredmény kellően megszilárdult.
Az operáns kondicionálás egyik strukturált formá-
ja a zseton-módszer (tokén economy, Münz-öko-
nomie), amely elsősorban krónikus betegeket ápo-
ló intézetekben vagy terápiás közösségekben al-
kalmazható, és a személyzet igen magas szintű,
összehangolt tevékenységét tételezi fel. A beteg a
kívánatos magatartás terén mutatott előrehaladás
esetén zsetont kap, amelyet „pénzként" szükségle-
tei fedezésére fordíthat.
Negatív megerősítésen, azaz büntetésen alapuló
módszereket csak az etikai elvek szigorú betartása
mellett, célzottan, a beteg (és/vagy hozzátartozója)
kellő tájékoztatása alapján alkalmazhatunk. Gyak-
rabban kerül sor a jutalom-megvonáson alapuló
módszerek alkalmazására. Pl. anorexiás beteg ke-
zelése során a (jól képzett) személyzet csökkenti
figyelmi odafordulását, ha a beteg ismét keveseb-
bet táplálkozik.
Kóros megnyilvánulásokat olyan módon is
csökkenthetünk, hogy a spontán megjelenési gya-
koriságot tudatosan extrém mértékig (kimerülé-
sig) felfokozzuk. Ezáltal végeredményben negatív
megerősítést kapcsolunk az adott magatartási
megnyilvánuláshoz. Kényszeres beteg ceremóniá-
Kognitív terápiák
A jelenkori viselkedésterápiákat a kognitív né-
zőpont előtérbe kerülése jellemzi. Az inger-reak-
ció séma, és az emberi viselkedés kontextuális
determináltsága helyett a viselkedést úgy tekint-
jük, mint egy belső törvényszerűségek (attitűdök,
célok, motivációk, értékek) által is meghatározott,
önvezérelt rendszert, amely éppen ezért csak bizo-
nyos valószínűséggel prognosztizálható, még a
kontextus pontos ismerete mellett is. A viselkedés
ezen önvezéreltségét hangsúlyozzuk akkor, ami-
kor a magatartás kifejezést helyezzük előtérbe. A
magyar „maga-tartás" kifejezés utal a személyre
önmagára, egy szóban kifejezi ezt az önvezérelt-
séget.
A személyen belül lezajló információfeldolgo-
zó folyamatok jelentőségére már Tolman (1932)
felhívta a figyelmet, és e folyamatokat „közti"
változóknak nevezte, mivel az inger és a reakció
között lezajló gondolkodásról, emlékezésről, fan-
táziáról, emóciókról van szó. E szemléletváltozás-
sal jelenik meg a neobehaviorizmus az iskola tör-
ténetén belül.
A kognitív nézőpont a jelentésadó folyamatot
helyezi a vizsgálódás előterébe. Az ember ugyanis
nem a jelekre mint olyanokra, hanem ezeknek
jelentéssel felruházott változataira reagál. Nem
csupán a kóros magatartásra érvényes ez a megál-
lapítás, hanem a magatartás egészére. A magatar-
tási zavar ennek értelmében nem valamely konf-
liktus egyenes következménye vagy valamely
„személyiségvonás" megnyilvánulása, hanem hi-
básjelentésadó folyamat eredményeként jön létre.
(Pl. a főnök nem a megszokott módon köszön =
it extrém módon eltúlozva hajtatjuk végre (szatu-
rálás). Ugyanezen az elven alapszik a negatív tré-
ning módszere is, amelyet elsősorban tic és hason-
ló mozgási megnyilvánulások esetén alkalma-
zunk. A tic-betegségben szenvedő az automatikus
mozgásokat 1-2 perces gyakorlatok keretében
akaratlagosan utánozza, egészen addig, míg a
mozgásba „belefárad". Rövid szünet után a gya-
korlatokat újrakezdi a terapeuta által meghatáro-
zott időprogram szerint.
haragszik rám, következésképpen elkerülöm, le-
hangolt leszek stb. Jóllehet a főnök lehet gondter-
helt stb.)
A jelentésadó folyamatok teszik lehetővé, hogy
egyéni képet alkossunk a világról és benne önma-
gunkról. Nem passzív befogadásról, hanem aktív
idegrendszeri tevékenységről van szó, amelynek
keretében az információkat eleve meglévő kogni-
tív sémáink szerint rendezzük, alakítjuk, struktu-
ráljuk. E nézőpontnak ismeretelméleti jelentősége
is van. A megismerő folyamat aktív alakítás,
amelynek keretében a dolgokat egyéni jelentéssel
ruházzuk fel (hermeneutika).
Magatartási zavarok esetén olyan kognitív sé-
mákkal kell számolnunk, amelyek hibás ismeret-
feldolgozást eredményeznek, és ennek következ-
tében az adott helyzetben inadekvát megnyilvánu-
lásokra vezetnek. E sémákat diszfunkcionális atti-
tűdöknek nevezzük.
A kognitív terápiák gyakorlata
A kognitív terápiák során a diszfunkcionális
attitűdök módosítására törekszünk. A diszfunkcio-
nális attitűdök imperatív erővel érvényesülnek, az
egyén ezeknek nincs tudatában, de magatartását a
legkülönfélébb helyzetekben alapvetően meghatá-
rozzák. Az általános sémák kulcshelyzetekben au-
tomatikus gondolatokat indítanak be. Ezek a gon-
dolatok gyakran szinte észrevétlenül, mintegy a
tudat perifériáján zajlanak le, s a páciens csak a
következményes emocionális állapotot regisztrál-
ja (lehangoltság, szorongás, agresszió), ill. ennek
megfelelő' magatartást tanúsít. A diszfunkcionális
attitűd által előhívott automatikus gondolatok
(kogniciók) érvényesüléséhez bizonyos logikai hi-
bákat „kell" elkövetni, más szóval a diszfunkcio-
nális attitűdök szerepe éppen az, hogy az ismeret-
feldolgozó gondolkodási folyamatokat torzítják. A
logikai hibákat a szakirodalom mintegy 10 cso-
portba sorolja (e kategóriák természetesen átfedik
egymást).
A terápia menete nagy általánosságban a követ-
kező lépéseket követi:
1. Az automatikus gondolatok felismerése és
kontrollja.
2. A logikai hibák felismerése és kontrollja.
3. A diszfunkcionális attitűdök módosítása. Ez
ismét több fokozatban valósul meg:
3.1. Felismerés. A pácienssel való kötetlen be-
szélgetés során is felbukkannak a diszfunkcionális
sémákra utaló megjegyzések. Az automatikus
gondolatok feltárása során a terapeuta többnyire
azonnal felismeri a mögöttes attitűdöket. Kellő
időben a páciens is rávezethető arra, hogy általá-
nosabb zavarról van szó.
3.2. A sémák megnevezése igen fontos mozza-
nat. A terapeuta nyelvi leleményessége is szüksé-
ges ahhoz, hogy a beteggel együtt frappáns meg-
fogalmazását adhassuk egy-egy alapvető attidűd-
nek. Néha, amennyiben a terapeuta a helyzetet
eléggé plasztikusan kidolgozza, a beteg maga fo-
galmazza meg az általános „törvényszerűséget".
Humanisztikus irányzatok
A személyközpontú
pszichoterápia
A humanisztikus pszichológia emberképe áll a
személyközpontú módszer hátterében. Ennek lé-
nyege, hogy a szermély értékeket hordozó, önma-
gát időben kibontakoztató entitás.
Az önmegvalósítási tendencia akadályai pszi-
chopatológiai tünetek formájában jelenthetnek
Pl. „Ha megszeretek valakit, azt hiszem, terhére
vagyok." Többnyire a terapeuta tesz ajánlatot a
megfelelő formulára.
3.3. A sémák kontrollja és módosítása számos
módon történhet, beleértve az önkontroll fokozódó
érvényesítését, naplóvezetést stb. A betegei meg-
tanítjuk hibás sémáinak felismerésésre.
4. A kognitív terápiák törzsanyagának alkalma-
zása önmagában gyakran nem elégséges. Egyéb,
kiegészítő foglalkozásokra is szükség lehet, az
egyéntől vagy a tünetcsoport jellegétől függően.
Pl. depressziósok esetén szükség lehet a hiányos
viselkedésrepertoár fejlesztésére, az asszertív ma-
gatartás erősítését célzó gyakorlatok beiktatására.
Más esetben, amikor az önértékelés vagy a hiányos
önjutalmazás áll előtérben, pozitív verbalizációs
tréninget alkalmazhatunk (Tringer 1987).
A kognitív terápiákat (mint a magatartásterápiá-
kat általában) nagyfokú strukturáltság jellemzi.
Alapfeltétel, hogy a beteg a terapeuta minden lé-
pésével tisztában legyen, megértse a kezelés alap-
elveit. Egyetértését minden vonatkozásban meg
kell nyernünk. A kezelés eleve feltételezi a páciens
aktív részvételét, aki az üléseken kívül „házi fela-
datokat" is kap, amelyekről a következő ülésen
beszámol. Nagyon fontos, hogy már a terápia ele-
jén elérjünk bizonyos eredményt. A kognitív terá-
piákat nagy általánosságban 20-30 ülésre tervez-
hetjük. Eleinte hetente két ülés, majd heti egy,
később kéthetente egy ülés ajánlható. E sémától
természetesen a körülmények figyelembevételé-
vel nyugodtan eltérhetünk.
meg, s a terápia célja ezeknek az akadályoknak az
elhárítása. A személyközpontú terapeuta „mód-
szere" abban áll, hogy a fejezet bevezetőjében
ismertetett terápiás alapfeltételeket (empátia, elfo-
gadás és hitelesség) folyamatosan, magas szinten
hagyja érvényesülni az egyébként előre nem struk-
turált, kötetlen, spontán terápiás ülések folyamán.
A személyközpontú terápia elsősorban olyan za-
varok kezelésében használható, ahol a belső él-
ményvilág, a szubjektum zavarai állnak előtérben,
és a beteg elsó'sorban „önmagától" szenved.

Logoterápia
A hazánkban viszonylag kevéssé ismert logote-
rápia (logos = értelem) a bécsi Franki nevéhez
fűződik. A logoterápia emberképe annyiban tér el
a fent vázolt személyközpontú emberképtől, hogy
Franki a személyt mintegy transzcendálja, a lété-
nekalapvetőértelmét (Sinn) próbálja megvilágíta-
ni a terápia folyamán (Sinngebung). A személy
szomatikus és pszichológiai dimenziója mellett a
spirituális összetevőt hangsúlyozza, amelynek funk-
Csoport-pszichoterápiák
A csoport-pszichoterápiák során a csoportdina-
mika törvényszerűségeinek terápiás célzatú fel-
használására kerül sor. Csoportdinamikának ne-
vezzük a csoportképződés, a csoportfunkció és a
csoportstruktúra folyamatait. A csoport több mint
a tagok összege, s a dinamikai folyamatok során a
személy magatartása, beállítódásai, konfliktuske-
zelési módjai éles reflektorfénybe kerülnek. A cso-
port ezen tükröző funkciója alkalmat ad a megfe-
lelő korrekciókra is. A csoport vezetését speciáli-
san képzett terapeuta vállalhatja, rendszerint kote-
rapeuta segítségével.
A csoportos módszerek speciális változatai a
család- és párterápiák. A család (pár) kezelése
ciója a szeretet és a lelkiismeret. A neurotikus ál-
lapotok végső oka az egzisztenciális vákuum, amely
lényegében az élet értelmetlensége. A terápia a
szabadság és a felelősség tudatosításán túl az eg-
zisztenciális vákuum felszámolása, az élet egyéni
értelmének felkutatása. A logoterapeuta segítségé-
vel a személy választ tud adni egyéni élete értel-
mére, végső jelenlésére is.
A logoterápia - szemben más pszichoterápiák-
kal - egyben nyíltan értékközvetítő, pedagógiai
tevékenység is.
során a tagok közötti diszfunkcionális kommuni-
kációs rendszer korrekciójára törekszünk. Az
egyes családterapeuták eltérő elméleti állásponto-
kat képviselnek ugyan, a gyakorlatban azonban
hasonló vagy azonos célokat követnek: a betegsé-
get létrehozó és fenntartó kapcsolatrendszert pró-
bálják megváltoztatni.
Családterápiás beavatkozásokra különösen
olyan esetben kerülhet sor, ahol a megbetegedés-
nek a családi diszfunkcióval való kapcsolata nyil-
vánvaló (pl. anorexia nervosa) vagy a beteg reha-
bilitációja a család bevonását teszi szükségessé
(szkizofréniák).
A családterápia speciális képzettséget igényel.
26. fejezet
A pszichiátriai betegek
rehabilitációja. Szocioterápiák

Rehabilitációs alapelvek
A rehabilitáció intézményrendszere
A rehabilitáció feltételei
A rehabilitációs munkacsoport
A rehabilitálandó személy
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei
Terápiás közösség
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás)
Művészeti terápiák
Zeneterápia
Képzőművészeti terápiák
Biblioterápia
Színjátszó csoportok
Táncterápia
Fizioterápiás módszerek
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények
 Rehabilitációnak nevezzük valamely betegség
vagy sérülés következtében károsodott funkciók
lehetó'ség szerinti helyreállítását. A pszichiátriá-
ban a rehabilitáció a magatartás egész rendszerére
vonatkozik. A pszichiátriai szempontból egész-
séges személy magatartása autonóm. Autonómiá-
nak nevezzük a személynek azt az adottságát, hogy
életkorától, szociális helyzetétói, képzettségétől
elvárhatóan önirányította magatartásra képes. A
pszichiátriai betegségek többsége a konkrét (tünet
értékű) zavaron túl a magatartás autonóm aspektu-
sának beszűkülésével vagy teljes elvesztésével jár
együtt. Például a súlyos depresszióban szenvedő
beteg még vitális funkcióiról sem gondoskodik. A
kataton szkizofréniában szenvedő vagy a tejesen
leépült organikus beteg akár ürítési funkcióinak
Rehabilitációs alapelvek
- Egyénre szabott rehabilitációs célkitűzés és
program azt jelenti, hogy az összes körülmény
mérlegelése során, a beteggel közösen fogal-
mazzuk meg a rehabilitációban elérendő célt
és az ahhoz vezető eszközöket.
- A maradék autonómiára való támaszkodás el-
ve szerint a rehabilitációs rendszer ne vállalja
át a betegnek azokat a funkcióit, amelyeket
önmaga is el tud látni (pl. ha maga is képes
főzni, akkor ne szervezzünk számára szociális
étkeztetést; ha maga is el tudja intézni vala-
mely hivatalos iigyét, akkor ne a szociális
munkatárs járjon el helyette).
- A beteg rehabilitációra való készsége, moti-
váltságaalapvetőfontosságú. Senkit sem lehet
rehabilitálni akarata vagy érdekei ellenére. A
rehabilitációs program kidolgozása során
részletes motivációelemzésre van szükség.
A rehabilitáció intézményrendszere
Tágabb értelemben minden pszichiátriai intéz-
mény és szervezet helyszíne lehet egyben rehabi-
kontrolljára sem képes többé. Az autonómia eny-
hébb károsodása pl., ha a fóbiás beteg csak mások
kíséretében képes közlekedni vagy ha az enyhe
demenciában szenvedő hivatalos ügyeit egyedül
már nem képes intézni stb. Az autonómia legeny-
hébb hiányosságai már nem is minősülnek kóros-
nak. Ismerünk önállótlan, gyámoltalan egyéneket,
akik egész életük folyamán a családtagok, barátok
segítségére szorulnak ügyes-bajos dolgaik intézé-
sében.
A pszichiátriai rehabilitáció a személy autonó-
miájának lehetőség szerinti helyreállítását célzó
tevékenységek együttese. Alapelvei lényegében
azonosak az orvosi rehabilitáció általános szem-
pontjaival, ugyanakkor speciális személyi és tár-
gyi feltételei vannak..
- A rehabilitációban való önkéntes részvétel lé-
nyegében a fenti tételből vezethető le.
- A rehabilitáció fokozatossága, a módszerek
egymásra épülése során túra törekszünk, hogy
a beteget kis lépéseken keresztül vezessük el
a kitűzött célig. Amennyiben egyszerre nagy
követelményeket állítunk fel, a kudarc az
egész rehabilitációs folyamatot veszélyeztet-
heti. Minden egyes lépésnél újra értékeljük az
elért eredményeket, és csak azok megszilárdu-
lása után fokozzuk tovább a követelményeket.
- A rehabilitációs szempontot már korán, a be-
tegség akut szakaszában érvényesítjük. Va-
gyis a károsodás minimalizálására törekszünk.
Pl. a szkizofréniákkal gyakran együttjáró szo-
ciális izolálódás megelőzését célozza, hogy a
beteget már az akut fázisban is bevonjuk kö-
zösségi foglalkozásokba, bátorítjuk kapcsolat-
tartását a családtagokkal, barátokkal stb.
litációs tevékenységnek is. Szűkebb értelemben a
kifejezetten rehabilitációs intézményeket soroljuk
ide. Ezek lehetnek rehabilitációs szakkórházak és
osztályok, ill. rehabilitációs járóbeteg-intézmé-
nyek (lásd a 28. fejezetet: A pszichiátriai intéz-
ményrendszer).
Kezdetben a munkaterápia volt a rehabilitáció
főeszköze. A rehabilitációs intézmények lényegé-
ben munkaterápiás intézetek voltak (egynémelyik
A rehabilitáció feltételei
A rehabilitációs munkacsoport
A rehabilitáció jellegzetesen csapatmunka (team-
munka). A munkacsoport vezetője nem leltétlenül
pszichiáter. Mellette klinikai pszichológus, pszi-
chiátriai szakápoló, gyógyfoglalkoztató, gyógy-
tornász, egyéb, szocioterápiákra specializálódott
szakember (pl. zene-, tánc-, muvészetterapeuta)
tevékenykedik. Jelentős szerepe van a szociális
munkásoknak. A rehabilitációs munkacsoport bel-
A rehabilitálandó személy
A rehabilitáció feltételeinek másik csoportja a
rehabilitálandó személy részéről fogalmazható
meg. Ezek két csoportja:
- a betegség,
- a motiváció támasztotta feltételek.
Bizonyos kórképeknél rehabilitáció komolyan
nem jöhet szóba. A rehabilitáció ugyanis az agy
bizonyos fokú plaszticitását, tanulásra való képes-
ségét tételezi fel (pl. progrediáló amnesztikus
szindróma rehabilitációjáról nem beszélhetünk).
a nevében is). Később a rehabilitációs eszköztár
nem munka jellegíí közösségi aktivitásokkal gaz-
dagodott, és a munkaterápia szerepe háttérbe szo-
rult. A pszichiátriai rehabilitációban alkalmazott
eljárásokat ezért összefoglalóan szocioterápiás
módszereknek nevezzük, amelyben a munkavég-
zés is szerepet kap.
ső struktúrája, harmonikus működése, a keletke-
zett feszültségek feloldása alapvető fontosságú a
rehabilitáció hatékonysága szempontjából. A re-
habilitációs munkacsoport belső életének legfőbb
szabályozója a személyzeti csoport, amely hetente
legalább egy alkalommal történő, legalább másfél
órás szabad-interakciós foglalkozás, lehetőség
szerint kívülálló szakember vezetése mellett.
A beteg motivációja nélkül rehabilitáció legfel-
jebb látszateredményekkel jár. Ha a betegnek nem
áll érdekében a magasabb szintű autonómia, a
rehabilitáció lehetetlen. A rehabilitáció megkezdé-
se előtt motivációelemzést végzünk.
Gyakori pl., hogy egy betegnél 67%-os munkaképesség-
csökkenést állapítanak meg, azaz III. csoportú rokkant, és
rokkantnyugdíjra válik jogosulttá. Amennyiben rehabilitál-
ják, és munkaképesség-csökkenése már csak 50%-os. a nyug-
díjtól elesik. Eredeti munkakörében azonban többnyire nem,
csak alacsonyabb szinten foglalkoztatható (ahol keresete eset-
leg el sem éri a magasabb bér utáni rokkant nyugdíjat).
Nyilvánvaló, hogy az illető mindent meg fog tenni a „rehabi-
litáció" ellen.
 A pszichiátriai rehabilitáció módszerei
Lényegében minden terápiás módszer egyben a
rehabilitációt is szolgálja. A beteg gyakran a reha-
bilitációs időszakban is folyamatos gyógyszere-
lésben részesül. Időszakosan vagy átmenetileg
pszichoterápiás kezelésre is szüksége lehet.
A közösségi keretek között folytatott, rehabili-
tációt célzó foglalkozásokat összefoglalóan szocio-
terápiáknak nevezzük. A szocioterápiás eljárások
a betegség következtében károsodott szociális ma-
gatartás helyreállítását, az autonómia szintjének
javítását célozzák. Az eljárások számtalan válto-
zata létezik. Lényegében minden, az egyén számá-
Terápiás közösség
A rehabilitáció számára optimális közeget inté-
zeti feltételek között a terápiás közösség valósítja meg.
A terápiás közösség a betegek és a személyzet
által alkotott időleges kis „társadalom", melynek
célja a betegek gyógykezelése és a „nagy" társa-
dalomba való harmonikus beilleszkedés előmoz-
dítása. A terápiás közösségben (többnyire fekvő-
beteg-intézetben vagy nappali kórházban) minden
a kitűzött cél érdekében szerveződik. A közösség-
ben minden tagnak (személyzetnek és a betegek-
nek egyaránt) megvan a maga szerepe. A betegek
is különböző funkciókat kapnak és részt vesznek a
közösség életének mindennapjaiban (pl. beteg in-
formálja az újonnan érkezőket a helyi szokásokról,
a napirendről és egyéb tudnivalókról, betegek
szerkesztik a faliújságot, telefonhívásokat intéz-
nek stb.).
A terápiás közösség életét demokratikus elvek
vezérlik. A mindennapi élet legfőbb szabályozója
a nagycsoport (osztályparlament), amely heti egy-
két alkalommal, egyes intézetekben naponta ülé-
sezik. A nagycsoporton bárki véleményt nyilvánít-
hat. E fórumon kerülnek napirendre a közösség
életét zavaró, „deviáns" megnyilvánulások, ame-
lyeket a csoport ereje korrigál. A nagycsoport ve-
ra elfogadható tevékenység terápiás célzatúvá is
alakítható. E tevékenységek a rehabilitációs intéz-
mények napirendjébe illeszkednek és strukturálják
a beteg idejét, mely fokozatosan közelít a minden-
napi élethez. A szocioterápiás program a rendelke-
zésre álló kapacitás, a betegek összetétele, a mun-
kacsoport tagjainak képzettsége szerint alakul. A
rehabilitáció eredményessége nem annyira az
egyes foglalkozások jellegétől, nem a „módszer-
től" függ, hanem a terápiás légkörtől, a betegek
motivációjától és a munkacsoport elkötelezettsé-
gétől.
zetése éppen ezért speciális csoportdinamikai kép-
zettséget igényel.
A közösség életét különböző pszicho- és szocio-
terápiás foglalkozások strukturálják. Ezekben a be-
teg számára a kapcsolatteremtésnek és kommuni-
kációnak tág tere nyílik (39. táblázat).
A terápiás közösségben eltöltött idő még azok
számára is meghatározó élmény, akik állapota
egyébként nem sokat javul. A terápiás közösség-
ben végzett munka többnyire a pszichiátriai és
szociális szolgálatokban dolgozó szakemberek szá-
mára is intenzív tanulási és tapasztalatszerzési le-
hetőség.
A terápiás közösségek mozgalma a II. világháború után
indult cl Angliából (MaxwellJones). Egy időben Európa-szer-
te terápiás közösségek alakultak. A gyógyszeres kezelések
sikerei, majd a kórházi szféra visszafejlesztése és a finanszí-
rozási megszorítások a legtöbb országban a terápiás közössé-
gek visszafejlődését vonták maguk után.
A 39. táblázatban feltüntetett programvázlat ter-
mészetesen nem tartalmazza egy osztály minden-
napjainak visszatérő eseményeit, mint az étkezé-
sek, látogatók fogadása, kimenők stb.
39.táblázat. Egy terápiás közösség vázlatos hetirenc^je ( S O T E Pszichiátriai Klinika, Neurózis Osztály, 1974)

Nap Ilétfo Kedd Szerda Csütörtök Péntek

7.30-8.00 torna torna torna torna torna
8.00-9.00 stábértekezlet ua. ua. ua. ua.
9.00-10.00 egyéni terápiák ua. ua. ua. ua.
10.00-11.30 kiscsoportok nagycsoport kiscsoportok nagycsoport kiscsoportok
11.30-12.30 kommunikatív nagycsoport, kommunikatív nagycsoport, kommunikatív
mozgásterápia megbeszélés mozgásterápia megbeszélés mozgásterápia
14.00-15.30 tréningcsoporl pszichodráma ergolerápia zeneterápia irodalmi foglalkozás
19.00-22.00 kulturális est, tánc
havonta

Ergoterápiás módszerek
(munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás)

E sokrétű eljárások során a betegeknek rend- - Kommunikáció: a közösségi foglalkozások so-

szeres, időben programozott foglalkoztatása törté-
nik. Mint említettük, ezek a foglalkozások már a
betegség akut fázisában megkezdődhetnek.
Munkaterápiaként a legkülönfélébb termelőja-
vító, kisegítő stb. munkatevékenység folytatható,
ha azt a betegek elfogadják, nem megalázó és nem
az intézmény hiányosságait pótolja.
A munkaterápia hosszú ideig az egyetlen foglalkoztatási
forma volt. Elmegyógyintézetek körül saját fenntartást szol-
gáló gazdaságok alakultak ki, amelyekben betegek dolgoztak,
ápoló vagy munkavezető felügyelete melleit. Egyes intéze-
tekben még ma is folytatnak ilyen, többnyire mezőgazdasági
jellegű tevékenységei. A legtöbb rehabilitációs intézetben
azonban ipari jellegű bedolgozói munka áll rendelkezésre. A
termelő munka fejében a bclegck terápiás jutalomban része-
sülnek. Amennyiben az inlézei bázisán védelt munkahely
létesül, a beteg munkavégzésre irányuló jogviszonyba lép és
fizetést kap.
A nem termelő jellegű ergoterápiás foglalkozá-
sok a betegek általános és speciális készségeit
fejlesztik.
Az általános készségek közé soroljuk azokat,
amelyek az alkotó tevékenység nélkülözhetetlen
elemei és amelyek a pszichiátriai betegségek során
gyakran károsodnak.
rán intenzív kommunikációs közeg keletkezik.
A munka-szervezetben folytatott kommuniká-
cióban kooperativitás nyilvánul meg, hierar-
chikus viszonyok fejeződnek ki (vezető-
beosztott).
- Kognitív készségek: az ergoterápiás foglalko-
zások a logikai készségek, a kombinációs ké-
pesség, a gyakorlati problémamegoldás szám-
talan lehetőségét kínálják fel.
- Tartós figyelem: a tevékenység a figyelmet
hosszabb időre magára vonja.
- Motiváció: a folyamatos tevékenység öninvol-
válódást, ezáltal a motiváció növekedését von-
ja maga után.
- Sikerélmény, önbizalomfejlesztés: a tevékeny-
ségek eredménye siker, amelyet a személyzet
és a többi beteg elismerése felerősít.
- Kreativitás: a foglalkozások jelentős része új-
szerű, egyéni megoldásokat hív elő, fejleszti a
beteg kreatív gondolkodását.
Az ergoterápiás módszerek emellett speciális
célokat is megvalósíthatnak. Ilyenkor többnyire
azonos típusú betegeket gyűjtenek egy csoportba
és számukra speciális foglalkozásokat szerveznek.
 motoros készségek fejlesztése (kataton bete-
gek, hipermotil gyermekek stb.),
kognitív rehabilitáció (organikus kórképek,
stroke utáni állapotok),
kommunikáció fejlesztése (pl. negatív tünetes
szkizofréniák).
Művészeti terápiák
A művészi kifejezés igen erőteljes terápiás ha-
tással rendelkezik. Az önkifejezés művészi formái
alkalmasak arra, hogy verbálisan nem megfogal-
mazott szubjektív, főleg érzelmi állapotokat jele-
nítsenek meg. A művészeti terápiák ezen kívül a
személy kreativitását és a fent felsorolt általános
készségeit is fejlesztik. A művészetterápia során a
betegek között újszerű kommunikatív kapcsolatok
alakulhatnak ki.
Zeneterápia
Az egyszerű zenehallgatástól az aktív zenélésig
terjedhet. A terapeuta által célzottan kiválasztott
vagy a betegek által javasolt (többnyire klasszikus)
mű csoportos meghallgatása után a betegek kötet-
lenül beszélgetnek élményeikről, a képzett zenete-
rapeuta vezetésével. A foglalkozások vezetése
csoportdinamikai képzettséget is igényel. A ritmu-
sos zeneterápia mozgáskárosodott gyermekek re-
habilitációjában is jelentős segítség lehet.
Képzőművészeti terápiák
Leggyakrabban rajzolásra és festésre van alka-
lom. Egyes intézetekben kerámiakészítésre vagy
egyéb, művészi jellegű tevékenységre is lehetőség
nyílik. A betegek spontán témaválasztása vagy a
vezető tematikus javaslatai alapján készített alko-
tások a betegek aktuális belső állapotát fejezhetik
ki. Különösen szer'encsés, ha a művészetterápia
közvetlenül a kiscsoportos foglalkozásokhoz csat-
lakozik, és a csoportélmény dinamizmusa alkotá-
sok formájában fejlődik tovább.
Az ergoterápiás foglalkozások során a betegek
a legkülönfélébb tevékenységeket végezhetik,
függően az érdeklődésüktől, az intézmény szemé-
lyi és tárgyi feltételeitől. Ilyenek lehetnek pl.: játé-
kok, kisplasztika, varrás, hímzés, famunkák, fara-
gás, barkácsolás, bábkészítés stb.
Biblioterápia
A betegek által kiválasztott vagy a terapeuta
által javasolt olvasmány csoportos megbeszélése
során a betegek személyes élményei kerülnek fel-
színre. Többnyire beleélik magukat a történetbe,
személyes állásfoglalásaik, beállítódásaik kifejté-
sére nyílik lehetőségük.
Színjátszó csoportok
A színészi megjelenítés számos terápiás lehető-
séget hordoz. A beteg átél egy önmagától külön-
bözőszerepet, elvonatkoztat saját személyétől (de-
centrál). Uj kommunikatív készségeket sajátít el.
Oldja a szociális térben jelentkező gátlásokat. A
darab tanulása, a felkészülés során a közösségben
végzett munka elemeit sajátíthatja el.
Táncterápia
A ritmikus testmozgás ősi kifejezőeszköz,
amely a táncban is megőrzi ősi elemeit. A táncte-
rápiát többnyire terápiás közösségek keretében al-
kalmazzák. Általában kedvelik, még a kommuni-
kációra képtelen beteg is szívesen táncol, mivel az
egyszerű mozgások segítségével valamiképp még-
is kifejezheti magát.
A klinika terápiás közösségének egyik táncestélye során
egy hebel'réniában szenvedő, esetlen mozgású fiatalember
felkérte táncolni az általa nagyon kedvelt nővért. A tánc
inkább mackócammogáshoz hasonlított. Az est végén a látha-
tóan vidám beteg lábára mutatva, tapasztalatait így summázta
orvosának: „Tanársegéd úr, nekem lábneurózisom van".
 Fizioterápiás módszerek
A gyógytornász-fizioterapeuta a pszichiátriai
rehabilitációs munkacsoport fontos szereplője.
A klasszikus - terápiás forradalom előtti - kor-
ban a fizioterápiás módszerek jelentős szerepet
játszottak a pszichiátriai betegek kezelésében (für-
dőkúrák, nap- és levegő-kúrák, masszázs, elektro-
terápiák stb.). Ma ezek szerepe háttérbe szorult. A
gyógytornász által végzett terápiás foglalkozások
két csoportra oszlanak.
1. Hagyományos gyógytorna, mely célszerűen
a reggeli órákban végzett „frissítő", higiénikus
tornával kezdődik és a lehetőségek szerint a nap
folyamán szervezett sportfoglalkozásokkal folyta-
tódik. Számos helyen a gyógytornász hétvégi túrá-
kat szervez. A fizikai aktivitás fenntartása a pszi-
chiátriai betegek számára különösen fontos, testi
kondíciójuk javítása érdekében, a gyógyszerek
okozta aktivitáscsökkenés ellensúlyozása céljából
is. A fizikai aktivitásnak ezen túlmenően szoron-
gáscsökkentő szerepe is van. Számos beteg moz-
gásszervi panaszokkal is küszködik.
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban.
Egyházi intézmények
A hívő, vallásos pszichiátriai betegek tünettana
nemritkán vallási-hitbéli problémaként (is) jelent-
kezik, ill. a betegség szorosan összekapcsolódik az
egyén vallási meggyőződésével. A hívő depresz-
sziós beteg bűntudata pl. vallási értelemben vett
bűnösség élményében jelenik meg. Érthető, hogy
sok beteg előbb lelkipásztorát keresi fel, aki, ha
felismeri a probléma pszichiátriai természetét, hí-
vőjét szakemberhez irányíthatja. Fontos ezért,
hogy a pszichiáter tájékozott legyen a különféle
vallások és kultúrák hitvilágában és az általuk
használt kifejezések értelmével tisztában legyen.
Ugyanolyan fontos, hogy a lelkészek ismerjék a
gyakoribb pszichopatológiai állapotokat.
Nagyobb pszichiátriai intézetek szervezetten is
gondoskodnak betegeik vallási szükségleteiről (az
2. Speciális pszichiátriai képzettség szükséges
a kommunikatív mozgásterápia végzéséhez. E
módszer célja a nem verbális kommunikáció fej-
lesztése, mely a verbális pszichoterápiához csatla-
kozik és azt szervesen kiegészíti. Optimális eset-
ben a gyógytornász koterapeutaként részt vesz a
pszichoterápiás kiscsoportban, és az ülést követő
kommunikatív órát maga vezeti. A gyakorlatok
struktúrája hierarchikusan épül fel, a csoportdina-
mikai folyamat előrehaladását követve:
a) érzelmi állapotokat kifejező testhelyzetek és
mozgások,
b) kapcsolatfelvétel nem verbális eszközökkel,
c) érzelmi viszonyok kifejezése nem verbális
úton,
d) csoportstruktúra megjelenítése.
A gyógytornász egyéni találékonyságának és a
betegek javaslatainak tág tere nyílik a gyakorlatok
megvalósítása során.
intézetben lelkészt alkalmaznak, istentiszteletek
tartására lehetőséget biztosítanak). A lelkipásztori
gondozásnak közvetetten terápiás értéke is van.
Az egyházak mindig is feladatuknak tekintették
az elesettekkel, a szegényekkel, a betegekkel, a
kirekesztettekkel való törődést. A keresztény egy-
házakban számos szerzetesrend kifejezetten ilyen
céllal alakult meg (pl. az Irgalmas Rend vagy a
Szeretet Misszionáriusai, másnéven Teréz Anya
leányai). Karitatív tevékenységet folytat sok más
egyházi szervezet is (pl. a Joint).
A modern kor kihívásaira válaszul az egyházak
keretében alkoholistákat és drogbetegeket mentő
állomáshelyek és rehabilitációs szervezetek ala-
kultak. Sok vallási közösség telefon-elsősegély
szolgálatot tart fenn. A különbözőtípusú intézmé-
nyek részben szakemberek, részben önkéntesek
bevonásával tevékenykednek.
A vallási alapon szerveződő'rehabilitációs szol-
gálatok nemritkán eredményesebbek, mint az
egészségügyi szolgálat intézményei. Az egyházak
ugyanis egy meghatározott értékrendet képvisel-
nek. Mint láttuk, a szenvedélybetegek egyik alap-
vető problémája éppen az értékorientáció hiánya.
Valószínűleg ennek tudható be, hogy egyes alko-
hol- vagy drogbetegek sikeres elvonó kezelése
gyakran valamely, elkötelezettséget kívánó vallási
csoporthoz való csatlakozással kapcsolódik egybe
(megtérés).
Hazánkban különösen nagy hagyománya van a
Református Egyház Iszákosmentő Missziójának
vagy a katolikus Karitász keretében folyó munkának.
27. fejezet
Közösségi pszichiátria

Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezők

Politikai mozgalmak
Az egészségügyi árrobbanás és következményei
A terápiás sikerek viszonylagossága
Az új típusú szolgálatok megjelenése
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai
 Már a terápiás „forradalom" előtti korszakban
is feltűnt, hogy egyes pszichiátriai tünetek (pl. a
klasszikus katatóniás tünetek) csak a hosszantartó
intézeti ápolás során alakulnak ki, sokak szerint
éppen a hospitalizációs ártalmak következtében.
Az intézeti tartózkodás idejének lerövidítése az
intézmények egyik fontos törekvésévé vált. Jelen-
tős lépés volt a század elején a családi ápolási
telepek megszervezése. A terápiás lehetőségek bő-
vülésével az átlagos ápolási idő a korábbiaknak
töredékére csökkent.
Az intézményi forradalom elindítását
meghatározó tényezők
Politikai mozgalmak
Az 1%8-üs európai diáklázongások a modem társadalmak
mélyreható átalakulásának részeként megkérdőjelezték a
fennálló intézmények struktúráját is. Ezek közölt különösen
sok támadás érte és éri még ma is a pszichiátriai intézménye-
ket, amelyek e mozgalmak militáns képviselőinek szemében
úgy jelennek meg, mint az emberi személyiség elnyomásá-
nak, korlátozásának ördögi műhelyei. A pszichiáter pedig a
maga kifinomult eszközeivel a személyiség szabadságát kor-
látozó, kizsákmányoló erők szolgálatában áll. A pszichiátriai
intézmények sokak számára a „totális rendszerek" mintapél-
dányai (Goffinan).
A X X . század folyamán a személyhez kötött jogok és
értékek fokozatosan előtérbe nyomulnak a közösségi értékek
és jogok relatív háttérbe szorulása mellett. Egyre több garan-
ciálisjogszabály védi a személy jogait. E törekvésben különös
figyelem irányul a mentális betegek jogainak biztosítására.
Kifinomult szabályok biztosítják, nehogy valaki indokolatla-
nul pszichiátriai kezelésbe vétessék. Emiatt gyakran a keze-
lésre szoruló sem jut intézetbe.
Az egészségügyi árrobbanás és következményei
A hetvenes évektől a fejlett országokban az
egészségügyre fordított kiadások növekedési üte-
me túllépte a nemzeti össztermék (GDP) növeke-
Szádadunk második felében egy új jelenség mu-
tatkozott: a forgóajtó-pszichiátria. Az intézmény
mintegy „nem engedi el" véglegesen az ápoltat, aki
valamilyen módon élete jelentős részét továbbra is
a pszichiátriai intézetben vagy osztályon tölti. Ta-
nulmányok sora támasztotta alá, hogy maga a pszi-
chiátriai intézmény is hozzájárul a betegség króni-
kussá válásához. A II. világháborúi követően szá-
mos kezdeményezés született az intézményi ártal-
mak kivédésére. Ezek között a legsikeresebb a
terápiás közösségek mozgalma.
A politika többé kevésbé magáévá tette az el-
megyógyintézetek elleni fellépéseket. Országon-
ként változó mértékben intézeteket zártak be, osz-
tályokat szűntettek meg. Olaszországban pl. a Ba-
saglia nevéhez fűződő kísérlet (Trieszt) tapasz-
talatai világszerte ismertté váltak. A kormányok
programokat fogadtak el, amelyek megtiltják to-
vábbi elmekórházak létesítését, sőt ezek leépítését,
más célokra történő felhasználását szorgalmazzák.
Az arányokat érzékeltetendő: az Egyesült Álla-
mokban az ötvenes években 560 000 pszichiátriai
ágy állott rendelkezésre (kb. 45 ágy tízezer lako-
sonként), ma alig 100 000. A skandináv államok-
ban hasonló arányú csökkenés következett be. Ha-
zánkban az eleve alacsony ágyszám (14-15 tízezer
lakosonként) ma kb. 9,3.
désének mértékét. Az egyes nemzeti biztosítótár-
saságok sorra deficitessé váltak. Az egészségügy
finanszírozása a kormányzatok egyik központi fel-
adatává vált. A legkülönbözőbb mechanizmusokat
léptették életbe azzal a céllal, hogy gátat szabjanak
a költségek növekedésének. E mechanizmusok so-
rán az intézmények expanziójának korlátozására is
sor került, sőt a legtöbb országban az intézmények
A terápiás sikerek viszonylagossága
Jóllehet egyre eredményesebb gyógyeljárások-
kal rendelkezünk, a nagy tömegeket érintő mentá-
lis betegségek gyógykezelésében a hagyományos
intézmények viszonylag szerény eredményeket
Az új típusú szolgálatok megjelenése
A fent felsorolt globális és egyéb, helyi vagy
regionális problémák új típusú ellátó szolgálatok
kialakulását eredményezték. Ezek rendkívül hete-
rogén megoldások, amelyek általános jellegzetes-
ségeit az alábbiakban foglalhatjuk össze.
1. Az ellátás súlya a kórház helyett az ún.
„könnyű intézményekre" és az ambuláns szférára
(extramurális intézmények) tolódott át. Ennek
okai is összetettek. Egyik mindenképpen a terápiás
lehetőségek gazdagodása. A másik azonban az
ágyszámcsökkenés okozta kényszer.
2. Az új típusú szolgálatok kevéssé „intézmé-
nyesednek", rugalmasak, sokszínűek, a helyi igé-
nyekhez alkalmazkodnak. Ezért a folyamatot „de-
institucionalizációnak" is nevezik.
3. A szolgálatok a lakóközösségekbe illeszked-
nek, a mentális zavaroknak mintegy elébemennek,
segítséget lehetőleg a bajok keletkezésének hely-
színén nyújtanak (család, munkahely, iskola stb.).
4. A szolgálatok „demedikalizálódnak". A pszi-
chiáter szerepe korántsem kizárólagos. A segítő
hivatások sokféle típusa jelenik meg, és a pszichiá-
ter szerepe jelentősen átalakul (konzultáns, oktató,
szupervizor).
Kennedy elnöksége idején törvényt hoztak elmeegészség-
Ugyi központok létesítéséről (Community Mentái Health Cen-
lers Act, 1963). E központok kötelessége volt különféle szol-
gáltatások kifejlesztése (pl. kórházi ellátás, sürgősségi pszi-
visszafejlesztését tűzték ki célul. Ez alól a pszichi-
átria sem kivétel. A kormányzatok részéről érvé-
nyesülőpénzügyi nyomás a pszichiátriai intézmé-
nyeket arra sarkallta, hogy új, gazdaságosabb ellá-
tási modelleket dolgozzanak ki.
könyvelhetnek el. Az egyre drágább gyógyszerek
ellenére a betegek nagy tömegei életük végéig
állandó gondozásra, időszakosan kórházi kezelés-
re szorulnak.
chiátria, nappali kórház stb.). Hazánkban az ötvenes évektől
kifejlődő „ideggondozó" intézetek töltenék be ezt a szerepet.
Az új típusú ellátó szolgálatok a korábbi, lakóközösségek-
re orientált pszichiátriai intézmények tapasztalatait is felhasz-
nálják. (Ilyen pl. Párizs XIII. kerületének és a francia pszichi-
átriának a „sectcur" típusú megoldása. Hasonló elgondolások
alapján működik a Bp. VIII. kerületében Juhász kezdeménye-
zésérc létrejött, egyetemi klinikához kapcsolódó Kálvária-téri
nappali kórház és a Nap utcai mentálhigiénés ambulancia.)
Az új típusú „deinstitucionalizált" szolgálatok különféle ne-
veket viselnek. Francia nyelvterületen korábban „intermedier
struktúrák" megjelölés volt használatban, kifejezve azt, hogy
e szolgálatok az egyén és a nagy intézmények között helyez-
kednek el. Németül a „gemeindenahe Psychiatrie" kifejezés
terjedt el. Manapság általában az angol terminus („community
psychiatry") használatos. Egyes országok sokat áldoznak az
ilyen szolgálatok fejlesztésére. Franciaországban egyesület
jött létre az intermedier struktúrák támogatására. Ttansitions
néven lapot is megjelentetnek. Modell értékű a kanadai Qué-
bec állam mentális egészségprogramja.
A kórházi és extrahospitális intézmények haté-
konyságát számos tanulmány veti egybe. Az alter-
natív ellátási formák a vizsgálatok többsége szerint
hatékonyabbak, mint a hagyományosak. Termé-
szetes, hogy az ilyen tanulmányok értéke részben
annak függvénye, milyen eredményességi krité-
riumokat állítunk fel. A „munkába való visszaállí-
tás" kritériuma pl. a modern társadalmakban erő-
sen megkérdőjelezhető, amennyiben mintegy 10%
körüli állandó munkanélküliséggel kell számol-
nunk.
 Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák
Már a nyolcvanas évektől erősödnek a „könnyű
intézményekkel" kapcsolatos kritikai hangok is. A
tapasztalatok alapján összegyűlt problémákat há-
rom csoportban foglalhatjuk össze.
I. A „könnyű intézmények" a súlyos betegek
számára nem mindig jelentenek megoldást.
Bachrach már 1977-ben felhívta a figyelmet
arra, hogy a súlyos betegek könnyen kihullanak az
éxtramurális intézmények ellátási hálójából. A
pszichiátriai osztályokat be lehet zárni, de a bete-
gek jelentős része a börtönökbe sodródik át (ahol
ellátásuk jóval költségesebb) vagy az utcára kerül.
Kiderült az is, hogy a lakóközösségek korántsem
olyan fogadókészek, mint ahogy azt eleinte felté-
telezték. A rehabilitációs kudarcok jelzik, hogy
sok beteg autonómiája olyan mértékben sérült,
hogy számára továbbra is a krónikus ápolási intéz-
mény az egyetlen lehetséges létforma. A társada-
lom az elmekórházakból kikerült (kiszorult) bete-
gekjelentős tömegeit nem fogadja vissza. A csa-
ládok sem olyan fogadókészek, mint egyes teore-
tikusok gondolták, különös tekintettel arra, hogy a
családok is átalakulóban vannak. Egyre ritkább a
nagy megtartó erővel rendelkező hagyományos
család.
A deinstitucionaiizáció ezért inkább „transzin-
stitucionalizálódás", azaz a betegek a társadalom
más szféráiba kerülnek át. A krónikus pszichiátriai
betegek tömegei az elmekórházak bezárását köve-
tően három irányban sodródnak.
- Forgóajtó-rendszerrel megmaradnak a pszi-
chiátriai osztályok és kórházak kötelékében
A közösségi pszichiátriai szolgálatok
újabb irányzatai
A pszichiátriai intézmények átalakulásának
vívmányait megőrizve a fentiekben megfogalma-
zott problémák kiküszöbölése a fő cél. Továbbra
is egy konkrét lakóközösség pszichiátriai ellátása
(főleg, ha van fogadókész családjuk). Nagy
statisztikák szerint e betegek 80%-a kél éven
belül legalább egyszer visszakerül a kórházba.
- A betegek egy része börtönökbe kerül (ag-
resszív magatartás vagy egyéb deviáns meg-
nyilvánulások miatt). A börtönlakók között
kb. háromszor olyan gyakori a mentális beteg-
ség, mint az átlaglakosság körében.
- A betegek nagy tömegei a hajléktalanok szá-
mát gyarapítják. A hajléktalanoknak minimá-
lisan is egyharmada pszichiátriai beteg (a
nagyvárosokban ennél magasabb az arány,
New Yorkban 50%). A mentálisan beteg haj-
léktalanok 45%-a „kettős diagnózisú", az alap-
betegsége mellett alkohol- vagy drogfüggő.
A mentális betegek átáramlása a hajléktalanság
vagy más intézmények felé gazdaságilag nem je-
lent megtakarítást a társadalom számára. A börtö-
nökben a költségek magasabbak. A hajléktalan
csak későn, súlyos állapotban kerül egészségügyi
ellátásba, amikor is kezelésének költségei sokkal
magasabbak.
2. A mentális központok szolgáltatásai között
nincs kellő integráció és összhang. A beteg keze-
lésének folyamatossága az egyes intézmények kö-
zötti vándorlás során megszakad.
3. A legtöbb központ a kezelés önkéntes elfoga-
dásán alapul, és szolgáltatását annak kínálja, aki
azt kéri. A mentális betegek jelentős tömegeit, akik
maguktól segítséget nem keresnek, sőt azt elutasít-
ják, e szolgálatok nem érik el. Az újabb törekvések
ezt a betegcsoportot különösen előtérbe állítják.
áll a tevékenység középpontjában. A programok
jelentős része a szükségletek felmérésével kezdő-
dik, és ezek alapján határozza meg a rendelkezésre
álló erőforrások elosztását az egyes szolgálatok
közölt. A fentiekben megfogalmazott hiányossá-
gok kiküszöbölésére számos program született.
1. A legújabb, részben még kísérleti stádiumban
lévő programok speciálisan a súlyos pszichiátriai
betegek bevonására törekszenek. Ilyenek pl. a
szkizofréniák családi és közösségi orientációjú te-
rápiás programjai, melyeket részben gyógyszercé-
gek is támogatnak. A betegek saját részvételét,
valamint a családok és a közösségek bevonását
pszickoedukációnak nevezett csoportos pedagó-
giai jellegű foglalkozások keretében valósítják
meg. Különös hangsúlyt kap a harmadlagos meg-
előzés (relapszusok kivédése). Lényeges eleme a
programnak, hogy a betegség kezeléséért, gondo-
zásáért maga az egyén, a család, a lakóközösség is
feleló'sséget vállal.
2. A kezelés és gondozás folyamatosságát olyan
módon valósítják meg, hogy a betegért a munka-
csoport egy tagja (case manager - betegvezető) a
felelős, aki végigkíséri a kezelés minden állomá-
sán, aki kapcsolatot tart az aktuális terapeutákkal
(pl. kórház, gondozó, rehabilitációs intézmény). A
beteg folyamatos ellátásának ez a rendszere angol
kifejezéssel „managed care" (betegvezetés).
3. A kezelésbe önként nem vonható betegcso-
portokat különleges megközelítési módokkal (out-
reach programok) lehet megközelíteni. Ilyen pl. a
hajléktalanoknak nyújtott különféle szolgáltatások
útján történő megközelítés. A hajléktalanszállókat
igénybe vevőket leginkább a szállásokon keresz-
tül, míg az utcán élőket utcai szolgáltatásokkal
(étkeztetés stb.) lehet megközelíteni. E munkára
különlegesen kiképzett szakdolgozók alkalmasak
(„street-workers").
A közösségi pszichiátriai programok korszerű
változataiban a tevékenység folyamatos ellenőr-
zése, a hatékonyság és a minőség kontrollja, és a
rendszerbe való folyamatos visszajelzése is meg-
található.
Jelenleg a különféle közösségi pszichiátriai
programok nagyrészt még kísérleti stádiumban van-
nak. A pszichiátriai betegellátás nagyrészt a ha-
gyományos intézményekben történik (kórházak,
gondozók, háziorvosok). Egyre nagyobb szerep-
hezjutnak a speciális szakambulanciák, amelyeket
vagy kórházak, klinikák, vagy járóbeteg-intézmé-
nyek működtetnek. A pszichoterápiás ellátás je-
lentős részben a magánszférában valósul meg, így
a társadalom kevésbé fizetőképes rétegei számára
a pszichoterápia még alig elérhető szolgáltatás.
A közösségi szolgálatok fejlesztése a hagyomá-
nyos intézményrendszer ellenállásába ütközik.
28. fejezet
A pszichiátria intézményei

Fekvőbeteg-intézmények
Speciális fekvőbeteg-osztályok
Addiktológiai profilú osztályok
Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok
Krízis-intervenciós osztályok
Gyermek- és serdülő osztályok
Pszichoszomatikus osztályok
Krónikus pszichiátriai osztályok
Rehabilitációs intézetek
Elmeszociális otthonok
Átmeneti („félúti") intézmények
Nappali kórház
Éjjeli szanatórium
Védett munkahely
Védett otthon
Járóbeteg-ellátó intézmények
Pszichiátriai gondozóintézetek
Speciális gondozók
Pszichiátriai szakambulanciák
Magánorvosi tevékenység
Csapatmunka a pszichiátriában
A csapatmunka résztvevői
Klinikai pszichológus
Pszichiátriai ápoló
Gyógyfoglalkoztató
Gyógytornász-fizioterapeuta
Szociális munkás
Önkéntes segítők a pszichiátriában
Önsegítő csoportok, érdekvédelmi egyesületek
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria

A pszichiátriai intézmények az adott kor társa-
dalmának elmebetegekkel kapcsolatos felfogását
tükrözik. Elmegyógyászati intézményekről szoro-
sabb értelemben véve csak az újkortól kezdve be-
szélhetünk (1. A pszichiátria rövid története c. 2.
fejezetet).
Az intézmények kialakulásának hajnalán a tár-
sadalom önvédelmi reflexe működött. Az intéz-
mény fő feladata ebben a korban a beteg elkülöní-
tése (szegregáció) és megőrzése (kusztodiális
funkció). A terápiás lehetőségek rohamos fejlődé-
se a gyógyító tevékenységet állította előtérbe (ku-
ratív funkció). A legújabb korban a pszichiátriai
intézmények (1. „intézményi forradalom") a beteg-
nek a társadalomban való megtartását, ill. a közös-
ségbe való visszaillesztését tekintik elsődleges fe-
ladatuknak (reintegratív funkció).
A pszichiátria intézményei jogosultak arra,
hogy esetenként a személy szabadságát korlátoz-
zák. Érthető, hogy a személyi szabadságjogokkal
kapcsolatos felfogás változása a pszichiátriai in-
tézmények megítélésében is kifejezésre jut. A X X .
sz. folyamán a személyhez kötött értékek és jogok
előtérbe kerülnek. Ennek folyományaképpen a
pszichiátriának a személyes szabadságot korlátozó
jogát egyre szűkebbre vonják és egyre több garan-
ciális szabállyal veszik körül. E pozitív fejlődés-
nek negatív következményei is vannak: háttérbe
szorulnak a hozzátartozók, a családok, a közössé-
gekjogai.
Fekvőbeteg-intézmények
Hosszú időn keresztül az elmegyógyintézetek
(„tébolydák") képviselték a pszichiátria egyetlen
intézménytípusát. A X X . század elejétől egyre na-
gyobb szerephez jutnak az általános kórházakban
létesített pszichiátriai osztályok is, mindamellett,
hogy a pszichiátriai szakkórházakká átminősült
elmegyógyintézetek rendszere is megmaradt.
Hazánkban (és sok más országban) a fekvőbe-
teg-intézmények szektorizált rendszerben dolgoz-
nak, azaz saját felvevő és ellátandó területtel ren-
delkeznek. Egy terület pszichiátriai kórházi ellá-
tottságát a 10 000 lakosra jutó ágyak számával
szokás megadni. Az 1995/96-os kórháziágy-leépí-
Bármely valószínűségi dönléseket hozó rendszer (az or-
voslás is ilyen) bizonyos, 0-tól eltérő' hibaszázalékkal dolgo-
zik. Kétfajta hiba lehetséges:
1. Elsó' fajta hiba: téves akció (pl. az orvos indokolatlanul
utal valaki pszichiátriai osztályra).
2. Második fajta hiba: egy szükséges akció elmaradása (pl.
az orvos nem utalja be a beteget, jóllehet a kórházi kezelés
indokolt).
A hibák valószínűsége annak függvénye, milyenek ezek
várható következményei. Pl. ha az első fajta hiba következ-
ményei súlyosak (jogi elmarasztalás, perek), a döntést hozó
ennek minimalizálására törekszik. A legnagyobb körültekin-
tés mellett is gyakrabban fogja elkövetni a második fajta hibát,
különösen, ha ennek várható következményei nem olyan sú-
lyosak. Következésképpen előfordul, hogy akkor sem foga-
natosít akciót (pl. beutalást), amikor ez indokolt lenne.
A személy jogainak egyoldalú hangsúlyozása
magának a személynek a jogait is csorbítja: káro-
sodhat olyan betegek gyógykezeléshez való joga,
akik betegségbelátással nem rendelkeznek. Ilyen
esetben előfordul, hogy a beteg csak akkor jut
szakszerű kezeléshez, amikor valamely közvetlen
veszélyeztető állapot áll elő és amikor esetleg mái-
nem lehet rajta segíteni.
Várható, hogy a modern társadalmak az egyén-
közösség viszonyában a pszichiátriai megbetege-
dések esetén is megtalálják majd az optimális
egyensúlyt, és a személyi szabadság maximális
garanciái mellett a közösségeknek is megadják azt
a jogot, hogy békés életüket zavaró devianciák
ellen védekezzenek.
tési kampány következtében hazánkban ez a szám
átlagosan 9,3 körüli, nagy regionális eltérésekkel.
(Az ágyszám a WHO ajánlásaihoz viszonyítva is
elégtelen. Összehasonlításul: azUSÁ-ban egy idő-
ben közel 45, a skandináv országokban 25-30
körül volt. Ezekben az országokban is jelentős
ágyszámcsökkentést hajtottak végre. Hazánkban a
13-14-et soha nem haladta meg a pszichiátriai
ágyak száma.)
A pszichiátriai fekvőbeteg-intézmények belső
légköre, struktúrája az elmúlt évtizedekben gyöke-
resen átalakult. A változások egyik látványos lépé-
se volt a nyitott ajtók rendszerének bevezetése
(open door rendszer), amely az 1960-as évektől
fokozatosan elterjedt az egész országban. Ma már
a pszichiátriai osztályok nagy többsége nyitott aj-
tók mellett működik. Egyes intézetekben ezzel
párhuzamosan félintenzív részlegeket hoztak létre
a folyamatos felügyeletet igénylő betegek számára.
A pszichiátriai osztályokon a terápiák haté-
konyságánakjavulása az átlagos ápolási idő drá-
mai csökkenését vonta maga után. A hatvanas
évek elején még 2-3 hónap között lévő átlagos
ápolási idő ma már egyes intézetekben 3 hét körül
alakul. Az átlagos ápolási idő további csökkenését
vonta maga után a teljesítményarányos finanszíro-
zás (DRG-rendszer) bevezetése. Ebbe az irányba
hatott természetesen a pszichiátriai ágyszám csök-
kentése is.
A pszichiátriai ellátás súlya minden fejlett or-
szágban az ún. extramurális („falakon kívüli")
pszichiátriai szolgálatokra tevődött át. Egyes or-
Speciális fekvőbeteg-osztályok
A területi ellátás mellett kialakultak specializált
osztályok is, amelyek az adott szakterületen egy-
egy nagyobb régióért felelősek vagy akár országos
szerepet töltenek be.
AcJdiktológiai profilú osztályok
Ma sem eldőlt szakmai vita, hogy az addiktoló-
giai (alkohol- és kábítószerfüggő betegek) ellátás-
hoz szükség van-e elkülönült intézményrendszer-
re. Kétségtelen, hogy a kemény drogokat fogyasz-
tó betegek az átlagos pszichiátriai osztályon ér-
demben nem kezelhetők, különösen nem nagyobb
számban.
Hazánkban a nagyobb kórházakban és pszichi-
átriai intézetekben alkohológiai osztályokat hoz-
tak létre. Egyes régiókban különálló alkoholgon-
dozókat szerveztek. Speciális, kábítószer-problé-
mákkal foglalkozó osztály hazánkban sajnálatos
módon alig van. Hiányzik az intézetek érdekeltsé-
ge ilyen osztályok létesítésében.
szágok (részben militáns pszichiátriai mozgalmak
hatására) bizonyos régióiban a pszichiátriai fekvő-
beteg-intézmények, főleg a hagyományos elme-
kórházakjelentős részét felszámolták.
A pszichiátriai légkör megváltozásához az is
hozzájárult, hogy az osztályok egyre nagyobb
számban fogadnak járóbetegeket is. A kórházi szak-
ambulanciák részben fekvő betegeiket gondozzák
tovább elbocsátás után is, részben pedig speciális
szakellátást végeznek (pl. pszichózis-gondozás,
affektív betegek, szuicid kísérleten átesettek spe-
ciális kezelése, szexológiai, pszichoterápiás ren-
delés stb.).
A pszichiátriai ellátásban az egyetemi klinikák
is részt vesznek, többségük területi kötelezettséget
is vállal. Emellett speciális profilú osztályokat tar-
tanak fenn és kiterjedt szakambulancia-rendszert
működtetnek. Az egyetemi klinikák súlyos betege-
ket fogadnak más intézetekből is.
Neurózis- (vagy
pszichoterápiás) osztályok
A korábban kiterjedtebb rendszert visszafej-
lesztették. Ezeken az osztályokon elsősorban „kis
pszichiátriai" kórképeket kezeltek. Többnyire
pszichoterápiás módszereket alkalmaztak. Nem
egy osztály bázisán pszichoterápiás iskolák fejlőd-
tek ki. Az „intézeti pszichoterápia" ezeken az osz-
tályokon bontakozott ki (pl. a terápiás közössé-
gek). Ma már csak elvétve találunk ilyen intéz-
ményt. A gazdasági és pénzügyi korlátok a koráb-
ban „neurózis"-osztáIyokon kezelt betegek ellátá-
sát az ambuláns szférára helyezik át.
Krízis-intervenciós osztályok
Szociális, pszichológiai krízisállapotban lévő
betegek ellátására szakosodott osztálytípus. Ma
hazánkban kevés ilyen osztály működik. A bete-
gek ellátásában a pszichiáter mellett kiemelkedő
szerep jut a pszichológusnak, a szociális munkás-
nak, ápolónak stb. A betegeket általában csak egy-
két napig kezelik az osztályon, és a krízis lezajlását
követően a beteget megfelelő gondozásba veszik
vagy más intézetbe irányítják.
Gyermek- és serdülő osztályok
Speciális korcsoportok kezelésére szakosodott
osztályok. Korszerű körülmények között az osz-
tály szállást tud biztosítani a szülőnek is, valamint
biztosítja a folyamatos iskolai tanulást az intézeten
belül. A gyermek- és serdülőosztályokon kiemelt
szerepet kap a gyermekpszichiáter mellett a
gyógypedagógus, a gyermekpszichológus, logo-
pédus stb. is. Hazánkban a gyermekpszichiátriai
ellátás sajnálatosan alulfejlett.
Pszichoszomatikus osztályok
Hazánkban elvétve található, Németországban
gyakori osztálytípus. Nagyrészt testi tünetekkel
jellemzett, de pszichogén eredetű betegeket kezel-
nek, döntően pszichoterápiás módszerekkel.
Krónikus pszichiátriai
osztályok
Állapotuk miatt folyamatos intézeti kezelést
igénylő, többnyire súlyos betegek ellátására szer-
Átmeneti („félúti") intézmények
Az átmeneti intézmények a pszichiátriai kórház
és az autonóm élet között, mintegy „félúton" fog-
lalnak helyet. Többnyire azok a betegek kerülnek
ilyen intézményekbe, akiknél a heveny pszichiát-
riai tünetek már lezajlottak, a betegség következ-
tében azonban autonóm életvitelre képtelenek. A
félúti intézmények egymásra épülő fokozatos lán-
colata a pszichiátriai kórháztól a teljesen önálló
életvitelig terjed. Hazánkban ezen intézmények
csak hiányosan épültek ki.
vezett osztályok. A hazai pszichiátriai intézmény-
rendszer egyik aránytalansága, hogy kevés króni-
kus osztály áll rendelkezésre. Emiatt az akut (fel-
vételes) osztályok is kénytelenek nagy számú kró-
nikus beteget ápolni. Vagyis a rendszer szükségte-
lenül drágán c'olgozik.
Rehabilitációs intézetek
A súlyos, autonómiájukban nagymértékben ká-
rosodott betegek társadalomba való visszailleszté-
sére szakosodott intézetek, amelyek többnyire
nem kórházi keretben, hanem önállóan működnek.
Ezek az intézmények a szocioterápiás módszerek
széles skáláját alkalmazzák, köztük munkaterápiát
is (korábban munkaterápiás intézet elnevezés is
használatban volt). (Lásd a 26. fejezetet.)
Elmeszociális otthonok
Hazánkban ezek nem tartoznak az egészségügyi
intézmények szervezetébe, hanem az önkormány-
zatok által fenntartott szociális létesítmények.
Cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőké-
pes pszichiátriai betegek tartós ápolására szakoso-
dott intézmények. Az orvosi-pszichiátriai ellátás
többnyire elégtelen, azonban a betegek körülmé-
nyei egyes intézetekben jobbak, mint egy átlagos
kórházban. Egyes felmérések szerint az ápoltak
jelentős százaléka megfelelő intézményben reha-
bilitálható lenne.
Nappali kórház
Elsősorban olyan, önálló életvitelre még nem
képes betegek gyógykezelésére alkalmas, akik
megfelelő otthonnal és családi háttérrel rendelkez-
nek. A beteg mintegy „munkahelyre" megy be
naponta a kórházba, ahol terápiás programokban
vesz részt, megfelelő orvosi ellátásban részesül.
Jól szervezett munkacsoportot feltételezve a nap-
pali kórház még enyhébb pszichotikus relapszusok
kezelését is el tudja látni.
Éjjeli szanatórium
Olyan betegek ellátását vállalhatja, akik számá-
ra a naponkénti orvosi kontroll és kezelés nélkü-
lözhetetlen, ugyanakkor hivatásukat el tudják lát-
ni. A beteg tehát átmenetileg mintegy a kórházban
„lakik", és a szükséges orvosi ellátást az esti és
éjszakai órákban kapja meg. Hazánkban ilyen in-
tézmény csak elvétve található.
Védett munkahely
Többnyire nagyobb rehabilitációs intézmény
keretei között megvalósuló munkalehetőség, ahol
a betegek szakmai felügyelet mellett, de már mun-
kaviszony keretében dolgoznak és szabályos bért
Járóbeteg-ellátó intézmények
A mai korszerű terápiás lehetőségek birtokában
a pszichiátriai betegek közel 90%-át a járóbeteg-
ellátásban lehet gyógykezelni. Feltétele ennek,
hogy fejlett intézményhálózat legyen elérhető. A
jelenleg működő intézményeink minden kihívás-
nak nem tudnak megfelelni. A betegellátás még
mindig túlzottan kórházcentrikus.
Pszichiátriai gondozóintézetek
A helytelenül „idegbeteg-gondozónak" vagy
röviden „ideggondozónak" is nevezett intézmé-
nyek pszichiátriai járóbeteg-ellátást folytatnak.
Ennek keretében ellátják a hozzájuk fordulókat,
gondozzák a kórházból elbocsátottakat, és szükség
esetén a beteg lakásán helyszíni vizsgálatot végez-
nek, tájékozódnak. Amennyiben progrediáló pszi-
chózis gyanúja vetődik fel, a beteg azonban nem
hajlandó együttműködni, a bíróságoknál kötelező
kórházi beutalást kezdeményezhetnek. A pszichi-
átriai gondozók hálózata az egész országot lefedi,
kapnak. A védett munkahelyek létesítése csak
megfelelő jogi és pénzügyi támogatás mellett le-
hetséges, mivel munkanélküliség esetén a vi-
szonylag alacsonyabb teljesítőképességű betegek
kiesnek a versenyből. Fontos, hogy a beteg érde-
kelt legyen a munkavégzésben.
Védett otthon
Hazánkban még nem létező szervezeti forma.
Az egészségügy betegek számára rehabilitációs
jellegű lakásokat tart fenn, amelyekben a nagy-
részt már autonóm betegek önállóan élnek, azon-
ban életvitelükben a gyógyintézettől segítséget
kapnak (pl. napi ápolóvizit stb. formájában). Cél-
szerű, ha több ilyen lakás egy csoportban található
(betegek lakóközössége). A beteg a védett lakóhe-
lyen fél-egy évet tölt, és fokozatosan önállóvá vál-
va végleges otthonába költözik.
s a gondozó egy-egy terület (a fővárosban egy-egy
kerület) ellátásáért felelős. Az illetékes kórházi
osztállyal együttműködésben dolgozik. A gondo-
zók személyzete pszichiáterből, klinikai pszicho-
lógusból, pszichiátriai gondozókból, ápolókból,
szociális munkásból tevődik össze.
Speciális gondozók
Országos hálózata van a gyermekpszichiátriai
gondozóknak, amelyeket gyermekpszichiátriai
szakvizsgával rendelkező orvos vezet, aki gyer-
mekpszichológusokkal, ápolókkal, gondozónők-
kel dolgozik együtt.
Számos helyen speciális alkoholbeteg-gondozó
működik, pszichiáter vezetésével.
Hazánkban elvétve találhatóak ún. drogambu-
lanciák. Ezek részben az egészségügyhöz tartoz-
nak, részben egyházi vagy karitatív szervezetek
tartják fenn a többnyire pszichiáter, pszichológus
vagy más szakember által vezetett intézményeket.

Pszichiátriai szakambulanciák
Többnyire kórházak vagy egyetemi klinikák ál-
tal fenntartott rendelések, ahol a szakma valamely
speciális területét művelik, és ennek megfelelő
járóbeteg-ellátást végeznek és konzultációs segít-
séget nyújtanak. Az egészségbiztosító által finan-
szírozott pszichoterápia csak ebben a keretben ér-
hető el (a pszichiátriai gondozókban folyó pszi-
choterápia mellett). A nevesített szakambulanciák
száma több tucat, függvénye az adott szakemberek
speciális képzettségének és érdeklődésének.
Csapatmunka a pszichiátriában
A modern pszichiátriai ellátás messze eltávolo-
dott a klasszikus, egyszemélyi orvos-beteg mo-
delltől. Jóllehet az orvos-beteg kapcsolat továbbra
is jelentős szerepet játszik, azonban az orvos mel-
lett más hivatások is szerepet kapnak a mentális
betegségek ellátásában. Az újabban kibontakozó
közösségi pszichiátriai szolgálatokban a beteg egy
szakértőcsoport (team) kezelésébe kerül. A pszi-
chiáter szerepe átalakul: a közvetlen orvos-beteg
kapcsolat mellett vezetői, oktatói, szupervizori te-
vékenysége kerül előtérbe.
A pszichiátriai munkacsoport összetétele a fela-
datoknak is függvénye. Részben más szakem-
bereket igényel a klasszikus kórházi munka, mást
a gondozói feladatkör, ismét mást a közösségi
pszichiátriai ellátás. Ettől függetlenül az orvos sze-
repe többnyire meghatározó marad az egész-
ségügyi ellátás egész vertikumában. A mentális
betegségek rehabilitációjában, egyes speciális
szolgálatokban (pl. drogbetegek), valamint a pre-
venció területén azonban nem orvos szakemberek
is teljes felelősséggel dolgoznak.
A pszichiátriában dolgozó munkacsoport tagjai
közötti kapcsolatrendszer jelentős szerepet játszik
a munka hatékonyságában. A csoporton belüli fe-
szültségek, konfliktusok megjelennek a terapeuta-
beteg kapcsolatban is. nemegyszer gátolva a mun-
ka eredményességét. A pszichiátriai munkacso-
port belső viszonyainak „karbantartását" szolgálja
H
Magánorvosi tevékenység
Egyre nagyobb szerepet tölt be a betegellátás-
ban a magánorvosi tevékenység.
Pszichiátriai rendelő nyitása nem igényel jelen-
tős beruházást. A kereslet viszont nagy, mivel a
pszichiátriai szakszolgálatok elérhetősége rendkí-
vül alacsony szintű (pl. a legtöbb helyen nincs
időhöz kötött betegirányítás, rendkívül hosszú a
várakozási idő).
A magánorvosi rendelőkben a gyógyszeres ke-
zelések mellett pszichoterápiás tevékenység folyik.
a személyzeti csoportfoglalkozások rendszere. A
többnyire külső személy által vezetett rendszeres
szabad-interakciós jellegű csoportfoglalkozások
során a team belső életében jelentkező problémák
feldolgozására nyílik lehetőség.
A rendszeres személyzeti csoport egyik legha-
tékonyabb eszköz az ún. „kiégési szindróma"
(bum out) megelőzésére is. A kiégési tünetcsoport
a mentális szolgálatok tagjaiban egy idő után je-
lentkezőfásultság, kedvtelenség, az érdeklődés, az
odafordulás csökkenése. A jelenség oka abban
rejlik, hogy az ilyen típusú munka igen nagy fokú
személyes involválódást jelent (empátia), amely
kellő támogatás nélkül egy idő után az egyén mo-
tivációjának csökkenését vonja maga után. A ki-
égési szindróma nem csak a pszichiátria, hanem
más segítőhivatások területén is megfigyelhető. A
személyzeti csoport alkalmas arra, hogy a tagok
motivációját magas szinten tartsa, a kiégés jeleit
idejekorán észlelve az egyénnek kellő segítséget
nyújtson.
A csapatmunka résztvevői
Az orvos szerepéről különféle kontextusban
elég sok szó esett könyvünkben. Röviden felsorol-
juk azokat a foglalkozási köröket, amelyeknek a
pszichiátriai ellátásban jelentó's szerepe van.
Klinikai pszichológus
A bölcsészettudományi végzettségű pszicholó-
gus kiegészítő klinikai tanulmányok után klinikai
pszichológusi szakvizsgát tesz. Hagyományosan a
pszichológus a pszichodiagnosztikai munkában
kapott szerepet, ahol is speciális tesztmódszerek
segítségével a pszichopatológiai kép tisztázását
segítette elő. Utóbbi évtizedekben a pszichológus
egyre nagyobb szerepet kap a terápiában is. A
pszichoterápiás módszereket illetően - orvosi ja-
vallatra-önállóan is tevékenykedik. Munkacsapa-
ton belül oktató, irányító szerepe lehet. Célszerű,
ha a személyzeti csoportot is pszichológus vezeti.
Pszichiátriai ápoló
Szerepe a modern ellátásban felértékelődik.
Speciális képzettséggel a terápiás tevékenységben
meghatározott feladatokat láthat el (pl. magatar-
tásterápiai programokban). Egyes szolgálatokat
önállóan irányíthat (pl. pszichiátriai betegottho-
nok).
Gyógyfoglalkoztató
A pszichiátriai betegek gyógykezelésének és
rehabilitációjának fontos eleme a szervezett napi-
rend, az aktív tevékenység, amelynek fő szakem-
bere a speciális képzettséggel rendelkező gyógy-
foglalkoztató. Kívánatos, hogy kellő pszichológiai
és csoportdinamikai ismeretekkel is rendelkezzék.
Gyógytornász-fizioterapeuta
Alapképzettségével a pszichiátriai betegek
gyógykezelésében jelentős szerepet tölthet be.
Speciális képzettsége van kommunikációs gyakor-
latok, nem verbális terápiák végzésére, melyet
munkacsoporton belül hasznosíthat. Pszichoterá-
piás csoportokban koterapeutaként vehet részt és
kommün ikatí-' mozgásterápiái gyakorlatokat ön-
állóan vezethet.
Szociális munkás
A pszichiátriai betegek problémái és minden-
napjaik szociális problémái ezer szállal fonódnak
össze. A beteg gyógykezelése hiábavaló lehet, ha
ezekben a kérdésekben nem kap segítséget. A szo-
ciális munkás törekvése az, hogy átmeneti segít-
ségnyújtás után a beteg önállóan legyen képes
ügyeinek vitelére. Amennyiben ez semmiképpen
nem lehetséges, úgy a beteg kapja meg azt a családi
és intézményi segítséget, amely autonómiaszintjé-
nek megfelel (pl. az egyedül élő beteg önmagát
képes ellátni, de az élelmezésről már nem tud
gondoskodni. Ez esetben önkormányzati segítsé-
get kaphat a szociális munkás kezdeményezésére.)
Önkéntes segítők
a pszichiátriában
Számos kezdeményezés született az idők folya-
mán, karitatív, vallási vagy egyéni indíttatásból,
amelyek a pszichiátriai betegek sorsának enyhíté-
sét célozták. A hatvanas évektől orvostanhallgatók-
ból látogató csoportokat szerveztek, akik elmeosz-
tályon ápolt, elmagányosodott betegek rendszeres
látogatását vállalták magukra (Haase). Hasonló
kezdeményezés volt olyan önkéntesek szervezése,
akik pszichiátriáról elbocsátott, egyedül élő bete-
geket vontak patrónusi kapcsolatba. A S O T E Pszi-
chiátriai Klinikájának keretében 1980óta működik
egy önkéntes csoport, amelynek tagjai személyen-
ként egy-két krónikus, egyedül élő pszichiátriai
beteget patronálnak. A klinika szupervíziója mel-
lett rendszeresen összejönnek és a patronáltjaikkal
kapcsolatos problémákat megbeszélik. Nemegy
esetben e csoport mentette meg a beteg életét akár
öngyilkossági veszély elhárításával, akár a pszi-
chózis okozta leromlás, táplálkozási negativizmus
időben történő észlelése által. Az önkéntesek se-
gítséget nyújtanak a szenvedélybetegek rehabilitá-
ciójában is.

Önsegítő csoportok,
érdekvédelmi egyesületek
A modern pszichiátriai ellátásban arra törek-
szünk, hogy amit a beteg vagy a betegek családja
is meg tud oldani, azt ne kelljen az intézménynek
átvállalnia (szubszidiaritás elve).
Az utóbbi évtizedekben krónikus pszichiátriai
betegek önsegítő csoportjai jöttek létre, részben
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata.
A liaison-pszichiátria
Némi túlzással állíthatjuk, hogy a pszichiátria
az egész orvostudomány, csak másként. A pszichi-
átria a betegségek magatartás aspektusával foglal-
kozik, akkor is, ha a betegség valamely más orvosi
szakterület keretében jelenik meg (magatartás-or-
vostan). Mint a történeti fejezetben vázoltuk, a
pszichiátria az orvoslás egészétől bizonyos fokig
függetlenül fejlődött, és csak a modern időkben
vált az orvostudomány integráns részévé. Sajátos
közép-európai fejlődés, hogy a pszichiátria és a
század elején önállósodó neurológia évtizedekig
egy szakterületként szerepelt, és csak a század
második felében vált újra külön. Az „idegtudomá-
nyok" előtérbe kerülésével a pszichiátria és életta-
ni—medicinális alapjai új szintézist hoznak létre.
A modern orvosi gyakorlatban a pszichiáter
eleinte mint konziliárius szerepeit. A fentiek értel-
mében ugyanis a többi orvosi szakterületen is
számtalan magatartási probléma vetődik fel,
amely a pszichiáter segítségét igényli.
A pszichiáter mint magatartás-szakértő iránti
igény magasabb szinten vetődik fel a konzultációs
(liaison-) pszichiátriai rendszerben.
Az igény 60%-ban belgyógyászati osztályok
részéről nyilvánul meg. Érthető, hiszen nagy sta-
tisztikák szerint a belgyógyászatokon fekvő bete-
gek felénél pszichiátriai problémák is fennállnak,
és a belbetegség a pszichiátriai zavarok figyelem-
bevétele nélkül nem rendezhető. E problémák
mintegy harmadát a kezelőorvosok nem ismerik fel.
Gyakoribb pszichiátriai kórképek belgyógyá-
szati betegeknél:
pszichiátriai intézmények kezdeményező támoga-
tására. E csoportok tagjai egymásnak pszicholó-
giai támaszt nyújtanak, információval segítik egy-
mást, sok esetben egyesületet hoznak létre és tag-
jaik érdekében hivatalos szerveknél is eljárnak.
Számos esetben a betegek hozzátartozói hoznak
létre egyesületeket (pl. szkizofrén betegek család-
jainak egyesületei). Korszerű pszichiátriai szolgá-
laltok ilyen szervezeteket kedvezményeznek, tá-
mogatnak.
- depresszió (27%),
- a kognitív funkciók csökkenése (10-20%),
- öngyilkossági késztetések (24%),
- alkohollal kapcsolatos problémák (10-30%),
- egyéb függőség (6-8%).
A pszichiáter egyszeri „szakvéleménye" termé-
szetesen nem sokat segít a beteget kezelő orvos-
nak. A konzultációs (liaison-) pszichiátria (C-L
pszichiátria) lényege, hogy a pszichiáter folyama-
tosan segítséget nyújt a beteg magatartásproblé-
máit is kezelő orvosnak. Tehát nem annyira a
beteggel magával, mint inkább a kezelő orvossal
van aktív kapcsolatban.
A C - L pszichiátria hatékony működéséhez ter-
mészetesen megfelelő szervezeti feltételek szük-
ségesek. Szerencsés esetben a C - L pszichiáter a
beteget kezelő orvosi csoport szerves része, aki a
diagnosztikai folyamattól a beteg utókezeléséig
mindvégig jelen van. A pszichiáternek ismernie
kell mindazokat a szervi betegségeket, amelyek
pszichiátriai és magatartási problémákkal járnak
együtt. Ugyanakkor azokat is, amelyek elsődlege-
sen magatartási problémák, de szervi betegség ké-
pét öltik magukra. Ismernie kell a személyiségnek
a betegségekben játszott szerepét. Rendelkeznie
kell megfelelő pszichoterápiás képzettséggel, kü-
lönös tekintettel a pszichológiai megközelítést el-
utasító betegekre.
A konzultációs szolgálat fejlettebb formában ok-
tatási és kutatási tevékenységet is magában foglal.
29. fejezet
Az elmeműködés zavarainak
megelőzése: a mentálhigiéné

A mentálhigiéné meghatározása
Az elme egészségét meghatározó tényezők
Szocializáció
Társadalmi környezet
A mentálhigiénés mozgalom története
A mentálhigiéné főbb tevékenységi területei
Epidemiológiai kutatások
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban
Elsődleges prevenció
Másodlagos prevenció
Harmadlagos megelőzés
 A mentálhigiéné meghatározása
Az eddigiek alapján érthető, hogy az elme
egészséges működésének megőrzése, védelme a
betegségek megelőzése szempontjából alapvető
jelentőségű. Ezen túlmenően az elme védelme
egyben az emberhez méltó, minőségi élet kialakí-
tásához is hozzájárul.
Potet (1932) meghatározása szerint a mentálhi-
giéné mint tudomány célja, hogy az egészséges, a
kóros és a veszélyeztetett egyéneket megóvja kü-
lönféle pszichopatológiai zavaroktól, megőrizze
és javítsa mentális állapotuk harmóniáját.
Brunetti (1973) szerint az ember három nagy
rendszer (ún. ökoszisztéma) részeként jellemezhe-
tő. I. A természet rendszere foglalja magába az
Az elme egészségét meghatározó tényezők
A biológiai hatások szerepét könyvünk 4. feje-
zetében részletesen tárgyaltuk. E helyütt csupán a
Szocializáció
A számtalan hatás közül csak a legfontosabba-
kat emeljük ki, amelyek szerepét kutatások is
egyértelműen alátámasztják.
A nevelési szokásoknak, „elveknek" általában
nagy jelentőséget tulajdonítanak. Nem annyira az
„elveknek", mint inkább a szülő-gyermek vi-
szonynak van jelentősége. Durva, túlzottan tekin-
télyelvű gyermeknevelés éppúgy hátrányos lehet,
mint a túlzott kényeztetés. A következetes szülői
magatartás előnyösebb, mint a kiszámíthatatlan. A
szülő-gyermek viszonyban a biztonság, az érzelmi
melegség, a gyermek feltételek nélküli elfogadása
és szeretete játszik szerepet, ill. ennek hiánya a
későbbi mentális zavarok előidézője lehet. A szü-
lők közötti tartós konfliktusok, állandósult torz vi-
szonyok a gyermekben hasonló kapcsolati mintá-
ember biológiai környezetének különféle tényező-
it. 2. A kultúra rendszere az ember társadalmi
környezetének (család, tágabb környezet, párkap-
csolat stb.) foglalata. 3. A szubjektum világa az a
harmadik rendszer, amely az egyén identitását biz-
tosítja, amely meghatározza, hogy valaki milyen
értékeket, erkölcsi normákat és világnézetet kép-
visel. A mentális egészség e három rendszer kö-
zötti egyensúlyként írható le. Meg kell azonban
jegyeznünk, hogy a modern társadalmakban az
ember személyes jólléte elsősorban a 3. ponthoz
tartozó tényezők függvénye. Nem véletlen, hogy a
X X . század végén előtérbe kerülnek mindazok az
értékek, amelyek az individuummal kapcsolatosak.
szocializáció szerepét hangsúlyozzuk ismételten,
mivel a megelőzésben kiemelt szerepe van.
kat alakíthatnak ki, melyeket azután felnőttként
maga is érvényesít. (Pl. ha az anya házasságában
mártírnak érzi magát, lánygyermeke számára a
házasság öntudatlanul is mártíromságot jelent.)
Patológiás családok esetén a szülők és gyermekek
között kóros struktúra és interakciós sémák alakul-
nak ki. Ilyen pl. az „ál-szolidáris" család, amely
kifelé igyekszik az egyetértés látszatát minden
áron fenntartani, belül ugyanakkor elkeseredett
küzdelem és gyűlölködés uralkodik. Széthullott
családokban felnövő gyermekek esélyei sokkal
rosszabbak a lelki egészség szempontjából, mint a
teljes családok gyermekekeié. Ugy tűnik, hogy
még a konfliktusokkal terhelt szülőpár is kedve-
zőbb a gyermek szocializációja szempontjából,
mint a családok válás miatti széthullása. Alkoho-
lizmus, kábítószer a család szocializációs funkció-
ját nagymértékben károsítja. Különös jelentó'ség-
gel bír - gyakoriságánál fogva - valamelyik szülő
gyógyszerfüggősége, amely sokszor észrevétlen
marad, mert valamely krónikus betegség tünetei
mögé rejtőzik. A szülők mentális betegsége nem
csupán genetikai szempontból jelent veszélyt.
Sokszor súlyosabb következménye van annak,
hogy a betegség következtében a szülő alkalmat-
lanná válik a gyermek fejlődése szempontjából
nélkülözhetetlen modell szerepre.
Természetes, hogy a szocializáció folyamata
nem korlátozódik kizárólag a családra. Az iskolai
és foglalkozási szocializáció rendkívül jelentős az
Társadalmi környezet
A mentális egészség meghatározásában a társa-
dalmi környezet is jelentős szerepet játszik. Ked-
vezőtlen körülmények elsősorban azokat sújtják,
akik a szocializációs háttér miatt egyébként is hát-
rányos helyzetben vannak. A szegénység és nyo-
mor számos mentális zavar közvetlen fonása. Bi-
zonyos elmebetegségek gyakrabban fordulnak elő
alacsonyabb társadalmi rétegekben (pl. szkizofré-
nia). Az alkoholizmus is erőteljesebben pusztít
olyan körben, ahol szegénység, munkanélküliség,
gazdasági lecsúszás jellemzi a viszonyokat. Társa-
dalmi vagy természeti katasztrófák, krízisek szá-
mos mentális betegséget idézhetnek elő (lásd pl. a
háború, fogság áldozatait). Nagy társadalmi átala-
kulások következtében emberek tízezrei kény-
szerülnek lakóhelyük vagy akár hazájuk elhagyá-
A mentálhigiénés mozgalom története
A mentálhigiéné történetének kezdetét Clifford
Beers nevével kapcsolják össze. A New York-i
újságíró az 1900-a's évek kezdetén hosszú elme-
gyógyintézeti kezelésen esett át. Felgyógyulását
követően élményeit „Az önmagára lelt értelem" (A
Mind That Found ltself, 1908) című könyvében
írta meg. Ez a mű lett annak a mozgalomnak a
egyén társadalomba való harmonikus beilleszke-
dése szempontjából. Ebben a periódusban alakul
ki az értékvilág, a beállítódások az élet alapvető
dolgait illetően, a világnézet stb. Határozott érték-
rend nélküli személy könnyen válik drogfogyasz-
tó. antiszociális szubkultúrák csábításának áldoza-
tává.
Különösen fontos az egészségnek mint érték-
nek a kialakítása, mely az egészséges életmód
meghatározója, és amelynek számos későbbi be-
tegség megelőzésében döntő jelentősége van.
Az egészség, mint érték nem csupán a mentális
zavarok, hanem testi betegségek megelőzésének is
legfontosabb erőforrása.
sára. A migráció az elme komoly erőpróbáját is
jelenti. Idegenbe szakadtak körében minden men-
tális betegség gyakoribb, mint azoknál, akik gyö-
kereikkel élő kapcsolatban maradnak. A migráció
egy sajátos formája az urbanizáció, a megélhetési
feltételek változásának és a kulturális átalakulás-
nak együttes eredménye. Különösen a városba ke-
rült első generáció találja magát szemben jelentős
kihívásokkal, amelyek az elme működése szem-
pontjából is veszélyt jelenthetnek. A társadalom
perifériájára való sodródás akár gazdasági, akár
egyéb okokból jön is létre, mentálisan veszélyez-
tető állapot. A teljes társadalmon kívüliség (pl.
hajléktalan életmód, egyes deviáns magatartásmó-
dok) ép mentális működéssel tartósan nem egyez-
tethető össze.
nyitánya, amely először az Egyesült Államokban
bontakozott ki, s amelyhez az amerikai pszichiát-
ria egyik meghatározó személyisége, a svájci szár-
mazású Adolf Meyer is csatlakozott. 1907-ben meg-
alakult a National Committee of Mentái Hygiene.
1922-ben Clifford Beers már Európában tartott elő-
adásokat. Az első nemzetközi elmeegészségügyi
kongresszust 1931-ben Washingtonban rendezték.
1948-ban megalakult - a háborús megtorpanást
követően - a World Federation of Mentái Health,
majd létrejött az Egészségügyi Világszervezet
(WHO) keretében működő Mentái Health Unit. A
„mentálhigiéné" kifejezés helyett újabban az
„egészségfejlesztés" (health promotion) használatos.
A mentálhigiéné természeténél fogva kritikus
tudomány. Felhívja a figyelmet az emberi elme
működését veszélyeztető társadalmi, gazdasági,
sőt politikai folyamatokra is. Nem véletlen tehát,
hogy egyes politikai rendszerek a mentálhigiénés
A mentálhigiéné főbb tevékenységi területei
Epidemiológiai kutatások
Egy adott társadalom vagy egy szűkebb popu-
láció mentális egészségi állapotát csak szakszerű-
en tervezett és kivitelezett epidemiológiai vizsgá-
latokkal lehet felmérni. Ezek a vizsgálatok arra
utalnak, hogy a betegségek képe az idő függvényé-
ben folyamatosan változik. A X X . század elején a
leggyakoribb halálok a tüdőgyulladás és a tuber-
kulózis volt. 1980-ban a halálokok gyakorisági
sorrendje: szívbetegségek, rák, agyi vaszkuláris
katasztrófák (stroke).
Az időbeli változások mellett szól az a statisz-
tika is, mely szerint a morbiditási adatok között
1930-ban vezető helyen a tuberkulózis állott,
1980-ban viszont már a mentális betegségek kerül-
tek első helyre.
Az elme zavarai, mint említettük, társadalmi
rétegek és urbanizációs viszonyok alapján külön-
bözőeloszlást mutatnak. 1939-ben aFaris és Dun-
ham által vezetett vizsgálat az irodalomban „Chi-
cago Study néven vált ismertté. Ennek alapján
kiderült, hogy a mániás-depressziós elmezavar a
lakosság körében egyenletesen oszlik el. A szki-
zofrénia viszont a város központi kerületeiben
gyakrabban fordul elő, mint a periférián. A szki-
zofrénia ugyanis az alsóbb társadalmi rétegekben
gyakoribb. Chicago (és más amerikai városok)
belső kerületeiben a szegényebb rétegek laknak.
Carter elnöksége idején egy igen jelentős epide-
miológiai vizsgálatot végeztek (Carter's Commis-
sion on Mentái Health), amely szerint az amerikai
mozgalmakat bizalmatlanul kezelik. 1965-ben
Magyarország rendezte volna a mentálhigiéné vi-
lágkongresszusát. A szervezés már a félideje táján
tartott, amikor a hatóságok a rendezvény megtar-
tását betiltották.
1990-ben országos jellegű mentálhigiénés prog-
ram készült, amelynek megvalósulását a gyors
politikai változások nem tették lehetővé. 1994-ben
a mentálhigiéné kormányprogrammá vált, amely-
nek élére miniszteri biztost neveztek ki. 2001-től a
mentálhigiéné regionális hálózatát (Mentálhigié-
nés Programiroda) az ÁNTSZ-hez csatolták.
lakosság 15%-a szenved valamely mentális beteg-
ségben. Ehhez járul még a gyengeelméjűség a
maga 3%-os előfordulási arányával. Ezek az ada-
tok tehát az elme és a lelki élet zavarainak gyako-
riságát, következésképpen igen nagy közegészség-
ügyi és társadalmi jelentőségét igazolják. Hazánk-
ban elsősorban Juhász, Kopp, Skrabski és Huszár
és újabban Szádóczky vizsgálatai ismeretesek.
Ezek alapján a mentális zavarok előfordulása Ma-
gyarországon is a fejlett országok adataihoz hason-
ló. A neurózisok és pszichoszomatikus betegségek
egyes vizsgálatok alapján 20-30% közötti gyako-
risággal fordulnak elő. Ezen belül a depressziók
prevalenciája 5-8%-os. Közismert, hogy hazánk
az öngyilkossági statisztikákban a 80-as évek kö-
zepéig vezető helyet foglalt el. Különböző szá-
mítások és becslések alapján hazánkban 500-800
ezer idült alkoholbeteggel kell számolnunk.
A mentális zavarok között az ún. endogén pszi-
chózisok mindenütt viszonylag csekély hányadot
képviselnek, a nagy számok a neurózis-csoportból
és a szenvedélybetegségekből adódnak.
Hatékony megelőzési program nem nélkülöz-
heti a célpopulációra vonatkozó pontos epidemio-
lógiai adatokat, már csak azért sem, mert a prog-
ram eredményességét a morbiditási adatok válto-
zása tükrözheti.
A megelőzést célzó programok eredményei ter-
mészetesen csak hosszú távon érzékelhetőek.
 A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban
A mentális zavarok megelőzésének, mint min-
den prevenciónak három szintjét különböztetjük
Elsődleges prevenció
Az elsődleges megelőzés célja a mentális beteg-
ségre vezető okok feltárása, azok kiküszöbölése
vagy legalábbis hatásaik enyhítése. Az elsődleges
prevenció nem tartozik az egészségügyhöz. Sőt
nem is kívánatos, hogy ilyen programok egész-
ségügyi intézményhez kapcsolódjanak. A tapasz-
talat szerint ugyanis az intézmény a maga súlyával
a prevenció medikalizálódását eredményezi. Az
elsődleges prevenciónak éppen az a lényege, hogy
a mentális zavar kialakulását akkor előzzük meg,
amikor az még nem jelentkezik orvosi probléma-
ként.
a) Szociális intézkedések. Ide tartoznak azok a
- nagy társadalmat érintő- törvények, rendeletek,
szabályok, amelyeknek jelentős kihatásuk lehet
mentális szempontból is. Pl. a gyermekgondozási
segély 1967-ben történő bevezetése következté-
ben az anyák nagyobb arányban maradhattak ott-
hon gyermekük hároméves koráig. A nagy társa-
dalmatérintőtényezők között az oktatási-nevelési
szférának van a legnagyobb jelentősége. A társa-
dalom műveltségi színvonalának növekedése egy-
úttal az egészséggel kapcsolatos magatartás ked-
vezőváltozását is magával vonja. Röviden: művel-
tebb emberfő számára az egészség nagyobb érték.
Ha pl. a fiatalok nagyobb arányban jutnak egye-
temre, ennek közvetlen pozitív hatása várható
mentálhigiénés szempontból is.
Másodlagos prevenció
Célja a mentális zavarok lehető legkorábbi fel-
derítése abból a célból, hogy idejekorán történőbe-
Megérthetjük, milyen katasztrofális hatást gyakorolt az egyesületek fokozatos felszámolása, melyre végül egy 1949-es
rendelet tette fel a pontot (az egyesületek száma több tízezer volt az országban).
meg. Szűkebb értelemben csak az első szintet ne-
vezhetjük prevenciónak (Sartorius).
b) Mentálhigiénés segélyszolgálatok és progra-
mok. Minden olyan szervezet, csoport, klub, egye-
sület, amely alkalmas arra, hogy emberek számára
kapcsolódást jelentsen és kommunikációs közeget
biztosítson, mentálhigiénés szempontból óriási je-
lentőséggel bír. Egy egészséges társadalomban
egy egyén legalább öt csoportnak tagja (család,
iskola, munkahely, klub, egyesület, baráti társaság
stb.).* A társadalom önmagát újraszervező folya-
mata 1989 után örvendetesen megindult, de még
hosszú időt fog igénybe venni, míg kialakul az
emberi kapcsolatoknak egy egészséges társada-
lomra jellemző szövete.
Számos szervezet, civil és egyházi kezdemé-
nyezés valósít meg mentálhigiénés célokat is. Eze-
ket az egyházakon kívül alapítványok is támogat-
ják, ill. a költségvetés is biztosít keretet ilyen cél-
programok finanszírozására. Különös jelentősé-
gük van olyan képzéseknek, amelyek az emberek-
kel foglalkozó hivatások képviselőit készítik fel
arra, hogy időben be tudjanak avatkozni, ha műkö-
dési területükön valahol egy mentális probléma
jelentkezik. Ezek a mentálhigiénés tanfolyamok
hazánkban már megindultak, általában a posztgra-
duális képzés keretébe illeszkednek.
A prevenció területén a 80-as évektől szemlélet-
változás következett be: a megelőzés helyett az egész-
ség fejlesztése került előtérbe (health promotion).
Ezáltal az egészség értékjellege hangsúlyozódik.
avatkozással a probléma eredményesebben legyen
kezelhető. Nyilvánvaló, hogy az epidemiológiai vizs-
gálatok is segítséget jelentenek, amelyek kapcsán
a veszélyeztetett egyének kiszűrésére és időben
történő kezelésére nyílik lehetőség. A másodlagos
prevenció keretében azokat a rétegeket és közös-
ségeket vesszük célba, melyek mentális szempont-
ból különösen veszélyben vannak. Pl. a munkanél-
küliek az egyik ilyen kategória, de veszélyeztetet-
tek általában a gyermekek, az időskorúak, a kisebb-
ségek, a krónikus betegségekben szenvedők. Ve-
szélyben vannak továbbá a kedvezőtlen régiók lako-
sai vagy a városi nyomornegyedekben élők.
Másodlagos prevenció bármely egészségügyi in-
tézményből kiindulhat. A másodlagos megelőzés
területén tevékenykedő intézmények és szerveze-
tek optimális esetben az ún. „könnyű intézmé-
nyek" sorába tartoznak. Azaz kis intézmények,
egymást személyesen ismerő munkatársakból ál-
lanak, rugalmasak, alacsony fokon intézményesed-
tek. Képesek arra, hogy az új helyzetekhez és kihí-
vásokhoz rugalmasan alkalmazkodjanak, nem bü-
Harmadlagos megelőzés
Erre a területre tartozik a visszaesések elkerülé-
se a már kialakult betegségek esetén, ill. a krónikus
betegek rehabilitációja is. A tercier megelőzés in-
tézményi rendszere hazánkban még fejletlen. Ide
soroljuk az átmeneti intézményeket, amelyek
mintegy a pszichiátriai kórház és a társadalom
között helyezkednek el. A nappali kórház gyakor-
latilag mindazt az ellátást tudja nyújtani, mint a
hagyományos, de a beteg mégis a családban ma-
rad. Az átmeneti otthon vagy védett otthon az
önálló életre még nem teljesen alkalmas beteg
40. táblázat. A mentális egészség területén tevékenykedő szolgálatok
Elsődleges megelőzés Másodlagos megelőzés
Szociális intervenció járóbeteg-ellátás
Epidemiológia sürgősségi szolgálatok
Nevelés házi betegellátás
Oktatási rendszer kórházi betegellátás kiterjesztése, család bevonása
Egészségfcjlesztfí programok speciális szolgálatok (gyermek-, alkohol- és drogellátás)
„mozgó" egységek
rokratizálódtak. Más elnevezéssel „lakosságközeli"
szervezeteknek is nevezik őket, mivel alkalmasak
arra, hogy a problémát a keletkezése helyszínén ész-
leljék és ott nyújtsanak segítséget (pl. a családban).
Hazánkban még kevés ilyen szolgálat működik.
Az extramurális pszichiátriai ellátás előtérbe kerü-
lése ebbe az irányba mutat. Az Egyesült Államok-
ban a Mentái Health Center-ek intézményei voltak
az egyik ilyen kezdeményezés. Hazánkban a gon-
dozóintézetek elvileg alkalmasak lennének hason-
ló típusú tevékenységre, azonban kellő létszám és
finanszírozás híján preventív tevékenységre alig
van lehetőségük. Franciaországban a „secteur" tí-
pusú ellátás valósítja meg a „lakosságközeli ellá-
tás" elvét. Hazánkban Juhász hozott létre hasonló
rendszert a Pszichiátriai Klinika bázisán. Itt való-
sult meg a „Nap-utcai modell is", amely a „könnyű
intézmények" egy típusa lett (1. 28. fejezet).
A korai felismerés a biztosítóknak közvetlen
anyagi érdeke.
számára nyújt segítséget. A pszichiátriai betegek
társadalomba való visszaillesztését számos más
szervezeti forma is támogatja. Igen jelentős szere-
petjátszanak önkéntes, karitatív szolgálatok, ill. a
betegek és hozzátartozóik által létrehozott egyesü-
letek és érdekvédelmi szervezetek.
A modern mentálhigiénés programok az egész-
ségmegőrzés és -fejlesztés jegyében születnek. Az
akciókat az emberek közvetlen életfeltételeikhez
igazodva szervezik: család, iskola, munkahely, la-
kóközösség (setting).
Harmadlagos megelőzés
nappali kórház
éjszakai kórház
védett munkahely
átmeneti otthon
betegek klubjai
beteg- és családszcrvezetek
önsegítő csoportok
önkéntes segélyszolgálatok
30. fejezet
A pszichiátria jogi vonatkozásai.
A forenzikus pszichiátria

A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései

A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok
Pszichiátriai osztályra történő beutalás
Bírói felülvizsgálat
Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre
A pszichiáter mint szakértő
Polgári peres eljárások
Gondnokság alá helyezés
Munkajogi perek
Kártérítési perek
Végrendeletek, szerződések
Családjogi perek
Büntetőeljárások
Kóros elmeállapot
A szakértői vizsgálat és vélemény
Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria
 A pszichiátria, mint az orvostudomány egésze
is, számos területen érintkezik a jogrendszerrel. Az
orvosi tevékenységet jogi keretek szabályozzák,
amelyeknek speciális pszichiátriai vonatkozásai
vannak. Másrészt a pszichiáter polgári és bűntető-
peres eljárásokban véleményt nyilvánít, speciális
A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának
speciális kérdései
A klasszikus elmekórházak a börtönökhöz hasonló zárt
intézmények voltak. Már a kezdeti idődben felmerült az
igény, hogy ezen intézetekben történő ápolás és kezelés jo-
gosságát, a visszaélések megelőzését megfelelő garanciákkal
biztosítsák. Országonként eltérő módon, de mindenütt kiala-
kultak a kontrollmechanizusok. Hazánkban már a múlt szá-
zadban szabályozták az elmeosztályon történő felvétel és
ápolás kritériumait. Létrejött a „bírói szemlék" rendszere
(1876. évi X I V . törvénycikk), amelyek során ellenőrizték a
pszichiátriai osztályon kezelt betegek intézetben tartásának
indokoltságát, független szakértő bevonásával.
A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó
speciális szabályok
Csak azokkal a kérdésekkel foglalkozunk, ame-
lyek a többi orvosi szakterülettől eltérő szabályo-
zás alatt állnak. Különben a pszichiátriára is érvé-
nyesek mindazok a (részben újszerű) szabályok,
amelyek az orvosi tevékenységre vonatkoznak (pl.
a tájékozott beleegyezéshez való jog, a betegjoga
a kezelési alternatívák megválasztására vagy akár
a kezelés visszautasítására stb.).
Pszichiátriai osztályra történő
beutalás
A pszichiátriai osztályra történő felvétel történ-
het:
képzettség esetén az eljárásokban szakértőként is
részt vehet a megfelelő hatóságok kirendelésére
vagy akár magánszemélyek felkérésére is. A fo-
renzikus pszichiátria fontosságát az a tény is jelzi,
hogy hazánkban külön ráépített szakképesítéssel
rendelkezik („igazságügyi pszichiátria").
A pszichiátriai osztályra történő beutalásnak újabb és
újabb szabályozásában a személyiségi jogok fokozott védel-
me tükröződik (pl. az 1972. évi II. törvénv az egészségügyről,
az 1994. évi L X X X V I I . , valamint az 1997. évi C L I V . tör-
vény). Ugyanakkor érzékelhető a pszichiátriával kapcsolatos
hagyományos bizalmatlanság is. A jogalkotó kevéssé veszi
figyelembe, hogy a pszichiátriai osztályok légköre az elmúlt
években teljesen átalakult. A zárt osztályok lényegében meg-
szűntek. A betegek nagy többsége ugyanolyan szabadon mo-
zog, mint bármely más kórházi osztályon. Esetenként a beteg
egy fertőző osztályon korlátozottabb, mint a pszichiátrián.
1. Saját kérelem alapján (önkéntes felvétel),
amikor is a beutalás a háziorvos, a szakorvos vagy
a beteg saját kezdeményezésére, de mindenképpen
a beteg egyetértésével történik.
2. Sürgősségi felvétel alapján, amikor az észlelő
orvos a beteg állapotát közvetlenül veszélyeztető-
nek ítéli (akár önmagára, akár másokra nézve), és
a sürgősségi beszállítást kezdeményezi.
3. Elrendelés alapján, amikor a belátással nem
rendelkező beteg állapotát a területileg illetékes
pszichiátriai gondozó vezetője olyannak ítéli, hogy
intézeti kezelésre van szükség. Mivel a beteg nem
működik együtt, a vezető orvos az illetékes bíró-
ságnál a kórházi kezelés elrendelését kezdeménye-
zi. Ilyen bírósági határozat birtokában a beteg be-
szállítása elrendelhető. A gyakorlatban ez az eljá-
rás nehézkes, bonyodalmas.
 A kórházi felvétel alkalmával a beleegyező nyi-
latkozatot aláíró (önkéntes) beteg intézeti kezelé-
sének jogszerűségét az illetékes bíróság 30 napon-
ként (rehabilitációs osztályon 60 naponként) felül-
vizsgálja (hacsak a beteg a felvételekor írásban
nem nyilatkozik arról, hogy ezt a felülvizsgálatot
nem igényli).
Amennyiben a beteg a gyógykezelésével nem
ért egyet (nem önkéntes beteg), azonban állapota
veszélyeztetőnek minősül, a felvevő osztály az
illetékes bíróságot a felvétel tényéről 24 órán belül
értesíti, s a bíróság 3 napon belül helyszíni felül-
vizsgálatot tart.
A nem önkéntes beteg kezelése folyamán bár-
mikor átminősülhet önkéntessé, amennyiben álla-
pota javul és a kezelés szükségességét elfogadja.
Fordított eset is előfordul, amikor az önkéntes
beteg állapota az osztályon való tartózkodás alatt
válik veszélyeztetővé, és a beteg orvosi tanács
ellenére el kívánja hagyni a kórházat. Ilyenkor
bírói felülvizsgálatra kerül sor.
Bírói felülvizsgálat
A felülvizsgálatot bizottság végzi, melyet a te-
rületileg illetékes bíró vezet. A bizottság tagja egy
igazságügyi pszichiáter szakértő, aki nem az adott
intézet munkatársa (független szakértő), valamint
az osztály vezetője vagy megbízottja. A bizottság
személyesen meghallgatja a betegeket, és a bíró az
osztály munkatársának tájékoztatása, a szakértő
véleménye és a beteg meghallgatása alapján dönt
a gyógykezelés szükségességéről, annak helyéről
vagy a beteg elbocsátását rendeli el. Amennyiben
a beteg nincs meghallgatható állapotban, a bizott-
A pszichiáter mint szakértő
A bíróságok a peres eljárások során szakértőket
vesznek igénybe. A pszichiáter-szakértőnek - a
személyhez kapcsolt jogok felértékelődésével -
egyre nagyobb szerepe van. A pszichiáter szakvé-
leményére mind polgári, mind bűntető peres eljá-
rásokban igényt tartanak. Előfordul, hogy az eljá-
ság a kórteremben tájékozódik. A bírói felül-
vizsgálatra szabályos időközönként kerül sor.
Pszichiátriai felvétel hatósági
intézkedésre
Előfordul, hogy a bíróság a bűnelkövető pszi-
chiátriai beteg kényszer-gyógykezelését rendeli el.
Erre olyan esetben kerül sor, amikor a kóros elme-
állapot a beszámítási képességet kizáija. Ameny-
nyiben a cselekmény egy évnél hosszabb szabad-
ságvesztéssel lenne büntethető (1) vagy erőszakos
és közveszélyes cselekményről van szó (2), vagy
bűnismétlés veszélye áll fenn (3), a kényszer-
gyógykezelést speciális intézetben kell foganato-
sítani (Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító
Intézet). Kisebb súlyú cselekmény esetén a kény-
szergyógykezelés polgári (ambuláns vagy kórhá-
zi) intézetben is megvalósulhat.
A kényszergyógyítás alkoholista bűntettesekre
vonatkozik. Amennyiben a büntetés fél évet meg-
haladó szabadságvesztés, a kényszergyógyítást a
fenti intézetben kell végrehajtani.
Előzetes letartóztatás ideje alatt elmeosztályos
kezelés szükségessége merülhet fel. Erre az ille-
tékes pszichiátriai osztályokat veszik igénybe,
amikor is a beteg őrzéséről a gyógykezelés ideje
alatt is a rendőrség gondoskodik.
Előfordul, hogy a bíróság által elrendelt pszichi-
átriai szakértői vélemény kialakításához intézeti
kivizsgálás szükséges. Ilyenkor a bíróság valame-
lyik pszichiátriai osztályt jelöli ki a vizsgálatok és
megfigyelés foganatosítására. Az igazságügyi
pszichiátriai szakértő a kivizsgálás eredményeinek
figyelembevételével készíti el szakvéleményét.
rás során több szakértői vélemény is keletkezik, és
ezek között ellentmondás van. A bíróság ilyen
esetekben a legfelsőbb orvosszakértői fórumhoz
fordul, amelytől az ellentmondások feloldását és
testületi szakértői állásfoglalást kér (Egészségügyi
Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottsága).
 Polgári peres eljárások
Gondnokság aiá helyezés
A gondnokság alá helyezés során az egyén sor-
sát jelentősen meghatározó döntéseket másra ru-
házzák át (gondnok), mivel az illető állapota vagy
betegsége következtében ügyeinek vitelére, érde-
keinek megfelelő döntésekre nem képes.
A cselekvőképességet kizáró gondnokság azt
jelenti, hogy az egyén ügyeinek vitelével kapcso-
latos belátási képessége teljesen és állandó jelleg-
gel hiányzik. Az ilyen személy nem rendelkezik
személyi igazolvánnyal, nyugdíját nem veheti fel
stb. A kizáró gondnokságra általában csak súlyos
mentális retardáció vagy elbutulás esetén kerül sor.
A cselekvőképességet korlátozó gondnokság
alá helyezett személy ügyeinek viteléhez szüksé-
ges belátási képessége tartósan vagy időszakon-
ként, visszatérő jelleggel nagymértékben csök-
kent. Ilyen eset lehet pl. krónikus szkizofrén álla-
pot vagy súlyos bipoláris zavar, amelyben szabad
intervallumok alig vannak stb. A korlátozó gond-
nokság alatt álló személy bizonyos jogait önállóan
gyakorolhatja (pl. illetményét felveheti, azzal sza-
badon gazdálkodhat, kisebb jogügyleteket köthet).
A gondnokság alá helyezés peres eljárás kere-
tében történik, amelyet az illetékes gyámhatóság
kezdeményez a bíróságnál orvosi javaslat alapján.
A pszichiátriai osztály vagy gondozó is kezdemé-
nyezheti a gyámhatóságnál a gondnokság alá he-
lyezést.
Sürgős esetben (pl. jogügylet) a személy jogai-
nak védelmében eseti vagy ideiglenes gondnok
jelölhető ki.
Munkajogi perek
A munkaképességnek betegség vagy baleset
következtében történő csökkenését az Országos
Egészségpénztár megfelelő szakértői intézménye
véleményezi (Országos Orvosszakértői Intézet). A
munkaképesség csökkenését százalékban szokás
megadni. Amennyiben a beteg munkaképességé-
nek kétharmadát elveszítette (67%-os munkaké-
pesség-csökkenés), III. csoportú rokkantnak mi-
nősül. Ebben az állapotban már rokkantnyugdíjra
jogosult. Rendkívül gyakori, hogy az érintett
egyén a szakértői véleménnyel nem ért egyet, mi-
vel a szakértők a munkaképesség-csökkenés fokát
67%-nál kisebbnek tartják. A beteg ilyenkor fel-
lebbez, ill. bíróság előtt támadja meg a szakértői
véleményeket. A szakértők közötti véleményelté-
rések különösen jelentősek a pszichiátriai zavarok,
közelebbről a személyiségzavarok és a neurotikus
állapotok megítélésében. Gyakori ezért, hogy az
ügyek az E T T Igazságügyi Bizottsága mint legfel-
sőbb szakértői fórum elé kerülnek.
Kártérítési perek
Baleset vagy munkavégzéssel kapcsolatos árta-
lom következtében a károsodott személy munka-
képessége megváltozhat. Ilyen esetben az egyén
kártérítésre tarthat igényt. A jogosultság megítélé-
sében és a károsodás mértékének meghatározásá-
ban azonban legtöbbször nézeteltérések alakulnak
ki az ellenérdekelt felek között. A szakértőtől a bí-
róság azt várja, hogy határozza meg a munkaké-
pesség-csökkenés mértékét, ill. ennek a balesettel
(munkahelyi ártalommal) való okozati kapcsolatát.
A munkaképesség-csökkenés megállapításánál
különös gonddal mérlegeljük a természetes (sors-
szerű) megbetegedésekből és a balesetből eredő
csökkenés arányát. Természetesen ezt csak bizo-
nyos becsléssel lehet meghatározni. Ki kell térni
arra is, hogy a sorsszerű megbetegedésben a bal-
eset/munkahelyi ártalom állapotrosszabbító hatás-
sal volt-e (pl. a gerinctrauma súlyosbította-e a ko-
rábban is meglévő discus-herniát). Különösen sok
vitára ad okot, ha a „sorsszerű" megbetegedés neu-
rotikus természetű. Főként a szomatizációs zava-
roknál fordul elő gyakran, hogy a baleset az állapot
jelentős rosszabbodását eredményezi, amely azon-
ban nem áll közvetlen összefüggésben a balesettel.
A konverziós mechanizmusok szerepe ilyenkor
többnyire nyilvánvaló (vagyis másodlagos beteg-
ségelőny a tünetek fenntartásában és súlyosodásá-
ban szerepet játszik).
Az okozati kapcsolat elemzése során meg kell
állapítanunk, hogy a baleset és következményei
között közvetlen okozati kapcsolat vagy közvetett
kapcsolat áll-e fenn, ill. ezek milyen arányban
állnak egymással. Közvetett kapcsolat esetén a
tünetek nem a baleset vagy munkahelyi ártalom
következményei, de enélkül nem léptek volna fel.
Ilyen pl. a baleset miatti kórházi ápolás során fel-
lépő tromboembóliás szövődmény. A közvetett
kapcsolat kategóriába tartoznak azok a kórképek
is, amelyeket poszttraumás stressz-zavar néven
foglaltunk össze (7. fejezet).
Végrendeletek, szerződések
Végrendeleteket az örökösök közötti viták kap-
csán gyakran megtámadnak azzal, hogy a végren-
delkező nem volt kellő belátási képesség birtoká-
ban. Szerződésekkel kapcsolatban is felmerülnek
hasonló viták. A szakértő ilyenkor mindig csak
utólag nyilatkozhat, mivel a jogügylet alanya vagy
már nincs az élők sorában, vagy az eltelt idő alatt
állapota lényegesen megváltozott. A szakértőtől a
bíróság azt kérdezi, hogy a szerződés vagy a vég-
rendelkezés időpontjában az alany rendelkezett-e
kellő belátási képességgel.
A szakértő véleményét az egyén életvezetésé-
nek, a körülményeknek gondos mérlegelése, a ta-
núvallomások orvosi szempontból történő értéke-
lése, az esetleges orvosi dokumentumok figyelem-
be vétele alapján hozza meg. A szakértői vélemény
Büntetőeljárások
A pszichiáter-szakértőt a büntetőeljárások so-
rán elsősorban a beszámíthatóság elbírálásában
veszik igénybe.
A bűncselekménynek ugyanis feltétele a beszá-
míthatóság. A beszámíthatóság jogi kategória,
amely fennáll, ha azt valamely tényező nem zárja
ki vagy nem korlátozza. A beszámíthatóságot kor-
látozza vagy kizárja (kiskorúság, kényszer stb.
mellett) az alany kóros elmeállapota is.
A „kóros elmeállapot" nem pszichiátriai kate-
gória. Az igazságügyi pszichiáter szakértő felada-
ta, hogy a pszichiátriai diagnosztika „nyelvezetét"
a jog által megkívánt fogalomrendszer segítségé-
még így is gyakran csak feltételes (az adott idő-
pontban „belátási képességgel rendelkezhetett").
Családjogi perek
Előfordul, hogy válásra kerül sor pszichiátriai
betegség miatt, amikor is a bíróság pszichiáter
szakértőt von be. A házasság eleve érvénytelen, ha
annak megkötésekor az egyén a teljes cselekvő-
képtelenség állapotában volt.
A házasság felbontását a korlátozottan cselek-
vőképes személy is kezdeményezheti. Kizáró
gondnokság alatt álló személy esetén azonban csak
a törvényes képviselő kezdeményezhet bontópert
a gyámhatóság hozzájárulásával.
A Római Katolikus Egyház házassági jogrendje
a válást nem ismeri, azonban sor kerülhet az egy-
házi házasság érvényességének utólagos semmis-
sé nyilvánítására. Ezt indokolhatja pl. az egyik fél
rejtett pszichiátriai betegsége, személyiségének
olyan zavara, mely a házasságra való alkalmassá-
got megkérdőjelezi stb. Ilyen esetben az egyházi
bíróságok is igénybe vesznek pszichiáter szakér-
tőt.
Gyermekelhelyezési perek során a szülők pszi-
chiátriai betegsége, személyiségzavara merülhet
fel kérdésként. Amennyiben mindkét szülő alkal-
mas a gyermeknevelésre, a bíróság a döntéshez
igazságügyi pszichológus szakértőt is igénybe vesz.
vel adja vissza, „fordítsa le". Ez a tevékenység
alapos pszichopatológiai ismereteket igényel.
Kóros elmeállapot
E jogi kategóriát a Btk (Bűntető törvénykönyv)
24. §-a (1) bekezdése a következőképpen határoz-
za meg:
„Nem büntethető, aki a cselekményt az elme-
működés olyan kóros állapotában - így különösen
elmebetegségben, gyengeelméjűségben, szel-
lemi leépülésben, tudatzavarban, vagy szemé-
lyiségzavarban- követi el, amely képtelenné teszi
a cselekmény következményeinek felismerésére,
vagy arra, hogy e felismerésnek megfelelően cse-
lekedjék"
Amennyiben a fenti tényezők valamelyike fenn-
áll, a büntetés korlátlanul enyhíthető (24. § {2}).
Megkülönböztetjük a beszámítási képesség tel-
jes hiányát, valamint a korlátozott beszámíthatósá-
got. Utóbbi esetben a büntetés korlátlanul enyhít-
hető. Mindezek a kategóriák nem vonatkoznak
azonban azokra, akik a bűncselekményt „önhibá-
jukból eredő ittas vagy bódult állapotban követik el".
A meghatározás alapján nyilvánvaló, hogy a
beszámíthatóság elbírálása nem a diagnosztikai
besorolások függvénye, hanem teljesen egyénre
szabott és a bio-pszicho-szociáüs tényezők együt-
tes, komplex elemzésén alapul. Így pl. az üldözte-
tési téveszmés zavarban szenvedő cselekményét
másként kell megítélni, ha vélt üldözői elleni sú-
lyos testi sértést követ el, mint akkor, ha ugyanez
a személy pl. rablást követ el. Utóbbi cselekmény
ugyanis nem vezethető le téveszmerendszeréből.
A magyar joggyakorlat a szakértőtől nyilatko-
zatot kér arra vonatkozóan is, hogy a cselekmény
elkövetésének idején fennálló kóros elmeállapot a
beszámíthatóságot milyen fokban (enyhe, közepes
vagy súlyos, vagy kizáró mértékben) korlátozta.
A szakértői vizsgálat
és vélemény
Az elmeszakértői vizsgálat lényegében nem kü-
lönbözik a mindenre kiterjedő, alapos pszichiátriai
vizsgálattól. Különös hangsúllyal szerepel azon-
ban a személyiség vonásainak megismerése, a cse-
lekmény motívumainak feltárása, a cselekmény
előzményeinek, lefolyásának és a közvetlen utána
történő eseményeknek a részletes elemzése. A
szakértő helyesen jár el, ha az elemzésbe bevonja
a tanúvallomások adatait is.
Amennyiben indokolt, a szakértő pszichológusi
véleményt is igénybe vehet. Sőt, szükség esetén az
elkövető (gyanúsított) intézeti kivizsgálását és
megfigyelését kérheti véleménye elkészítéséhez.
A szakértői vélemény bizonyos fokig eltér a
pszichiátriai kórrajzok stílusától. A szakértői véle-
mény konkrét, tárgyszerű, a bíróság és egyéb, nem
egészségügyi hatóságok számára is érthető nyel-
ven fogalmaz. Nem használ idegen kifejezéseket
(vagy ha elkerülhetetlen, akkor azokat magyarul is
körülírja). A bíróság által feltett kérdésekre konk-
rét, precíz választ kell adni, ill., amennyiben nem
adható, ezt is pontosan meg kell fogalmazni (pl.
„személyiségzavara legfeljebb enyhe fokban kor-
látozta abban, hogy...").
Az alkohol-
és kábítószerfogyasztás
igazságügyi pszichiátriai
véleményezése
A büntetőjog ezeket az állapotokat önhibából
eredőnek tekinti, és nem fogadja el beszámítható-
ságot korlátozó tényezőnek akkor sem, ha a cse-
lekmény idején egyébként a „kóros elmeállapot"
kritériumai fennállnának (mert pl. az elkövető
annyira ittas volt, vagy a kábítószeres olyan mér-
tékig „lőtte be" magát).
„A 24. § rendelkezései nem alkalmazhatók arra,
aki a cselekményt önhibájából eredő ittas vagy
bódult állapotban követte el" (25. §).
Ez a szabály nem vonatkozik az ittasság rend-
kívüli formáira (patológiás ittasság). A patológiás
részegség kritériumaival a Szenvedélybetegségek
c. 9. fejezetben foglalkoztunk. A magyar jogrend
ismeri az abortív patológiás ittasság kategóriát is,
amikor a patológiás ittasság minden ismérve nem
áll fenn. Amennyiben a kóros ittasság megállapít-
ható, beszámíthatóságot korlátozó tényezőként ve-
hető tekintetbe.
A kábítószer-fogyasztás hatása alatt elkövetett
bűncselekményekre lényegében hasonló elv érvé-
nyesül.
A jog bünteti a kábítószer előállítását, terjeszté-
sét, megszerzését és fogyasztását is. Igazolt függő-
ség esetén az érintettnek módja van a büntetés
helyett a gyógykezelést választania. (A függőség
megállapítása igazságügyi pszichiáter szakértő
feladata, aki elsősorban az objektív tényekre - pl.
megvonási tünetek - támaszkodik.)
A kábítószer-függőség igazolt eseteiben a be-
számíthatóságot korlátozó vagy kizáró körülmény
akkor áll fenn, ha a függőség „a betegség szintjét
elérő személyiségzavart, ill. elmebetegséget vagy
szellemi leépülést okoz".
 Ugyanez a helyzet a megvonásos tünetcsoport-
ra is vonatkozik, „amennyiben a megvonásos tü-
netek elérik az elmebetegség szintjét".
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria
A forenzikus pszichiátria lényegében alkalma-
zott pszichopatológia az igazságügy szolgálatá-
ban. A szakértői elemzés során elsó'sorban a
klasszikus kórlélektanra támaszkodunk, amely a
kórállapotok hosszmetszeti elemzését állítja elő-
térbe, s a pszichopatológiai tünetek dinamikai
összefüggéseit sem hagyja figyelmen kívül. Az
* 1999. március 1-vel e jogszabályok életbe léptek.
A kábítószer-fogyasztás növekvő tendenciája
miatt várható, hogy a jövőben a kérdésben újabb
jogszabályok születnek*.
emberi cselekvés és ennek mozgatórugói közötti
kapcsolatok elemzése hosszú, bonyolult folyamat,
amely nem szorítható kategóriákba. A szakértői
vélemény alapján emberi sorsokat érintő súlyos
döntések születnek. Csak elmélyült pszichopatoló-
giai ismeretek alapján lehet felvállalni ennek mo-
rális felelősségét.
 Tárgymutató

A, Á agresszitivás
pszichológiai elméletei 163
szociológiai elméletei 163
absztinencia 270
agresszív impulzusok kontrolljának zavara 173
absztrakciós képesség 81
agyburkok 89
abulia 169
agyi károsodásra visszavezethető személyiségzavarok 195
abusus tünetcsoportja 267
agykéreg 90
acetilkolin 94
aichmophobia 136
acrophobia 136
akarat 168
acting out 152,189
akaratszabadság 168
acldictio 263
akoasma 128
addiktológia 44, 270
aktiváció 113
addiktológiai profilú osztályok 533 aktív negativizmus 171
adopciós (örökbefogadási) vizsgálatok 89 akut intoxikáció
szkizofréniában 330 delíriummal 276
adrenalin 93 tünetcsoportja 266
adrenerg pályarendszerek 93 akut organikus pszichoszindróinák 235
afáziák 180 akut polimorf pszichotikus zavarok 342
affectus 151 akut poszttraumás sztressz-zavar 221
affektív jellegű kognitív zavarok 249 akut szlressz-reakció 213
affektív "kórképek 292 akut szkizoform zavar 342
diagnosztikája 310 akut szkizofrénia 319
differenciáldiagnózisa 310
endogén (primer) 308 tünetei 319
epidemiológiája 292 alaklélektan 122
etiológiája 293 alap- vagy elsődleges feltevések 142
alexithymia 152, 363
etiopatogenetikai áttekintése 307
ál-hosztilis család 333
fázikus (epizodikus) lefolyású 302
alkalmazkodási zavarok 213
főbb tünetcsoportjai 296
alkati szorongásos hajlam 155
genetikai okai 294
alkattan 186
időskorban 431
alkohol 271
kezelésének alapelvei 311
lefolyása 302 élettani hatásai 271
neurotikus 221 felszívódása, lebontása 271
organikus 254 közvetlen hatása a magatartásra 272
osztályozása 295 közvetlen hatásai 272
pszichológiai elméletei 294 alkohol- és szerfüggőség időskorban 434
szociológiai vonatkozásai 295 alkoholbeteg-gondozó 535
affektív zavarok alkohol függőség 275
atípusos 343 alkoholizmus 271
affektus-augmemáció 164, 347 amnesztikus tünetei 278
affektus nélküli pszichopátia 412 bőrtünetei 273
affiliációs (szeretet-) motívum 169, 183 gasztroiniesztinális tünetei 273
agitolalia 401 laboratóriumi tünetei 274
agnosiák 122 lelki tünetei 273
agorafóbia 135 mentális következményei 278
mint betegség 272
nélküli pánikzavar 219
neurológiai tünetei 274
pánikrosszullétek nélkül 219
okai 274
agresszió 162
szív- és keringési tünetei 274
önmaga ellen fordított .agresszió 164
szociális következményei 273
agresszitivás 163
testi tünetei 273
biológiai jellegű elméletei 163
típusai 274
mint tömegjelenség 164
tünetei 273
 alkoholos demencia 278 anorexia nervosa
alkoholos hallucinózis 277 purgáló (bulimiás) 382
alkoholos intoxikáció 275 restriktív 382
alkoholos intoxikációs amnézia 256 tünetei 381
alkoholos paranoia 277 anozognózia 91, 122
ál-kölcsönös család 333 anterográd amnézia 131
álomittasság 114 antidepresszivumok 469
álomszerű (oneiroid) tudatállapot 116 alkalmazásának elvei 472
allopszichés tájékozottság 124 javallatai 471
alsó háti fájdalom-szindróma (lowerback pain) 36 neurózisban 228
alvás 386 szelektív hatású 471
élettana 386 tri- és tetraciklikus (klasszikus) 470
élettani változásai 388 antihisztaminok 476
stádiumai 386 antikonvulzív szerek 477
alvás-ébrenlét ciklus zavarai 390 antipszichiátria 35
alvásciklusok 386 antipszichotikumok 462,463
alvásmegvonás 483 alkalmazása 465
gyakorlata 484 hagyományos (klasszikus) 463
hatásmechanizmusa 483 indikációja 465
javallatai 484 mellékhatásai 467
alvászavarok 386 mellékhatásainak kezelése 468
időskorban 433 tartós alkalmazása 466
kezelése 392 terhességben 469
tünet jellege 388 új generációs 464
Alzheimer-kór 243 antiszociális személyiségzavar 357
ambivalencia 166 Anton-szindróma 91
szkizofréniában 324 antropológiai vulnerabilitás 103
amentia 115 antropophobia 136
Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) anxiolitikumok 462,473
amfetamin-származékok 282 apathia 165
aminosavak 95 appetens viselkedés 150
amnesztikus tünetcsoport 255 archetípusok 190
alkoholistáknál 278 arcpír szorongáskor 155
differenciáldiagnosztikája 257 Argyll-Robertson-tünet 246
kezelése 257 Aronson-féle centrális motívum 145
klinikai képe 255 Asperger-szindróma 405
traumás 256 asszociáció 132
vaszkuláris 256 bizarr 134
amnézia 131, 255 kényszeres 137
alkoholos intoxikációs 256 asszociációk
anterográd 131 fellazulása szkizofréniában 322
disszocialív 225 asthma bronchiale pszichés vonatkozásai 367
globális 131 astrophobia 136
gyógyszerek okozta 257 aszimbólia 122
kongrád 131 AT (autogén tréning) 511
lokalizált 131 ataraktikumok 473
retrográd 131 átható (pervazív) fejlődési zavarok 403
szisztémás 132 atípusos affektív zavarok 343
tranziens globális 257 atípusos depresszió 298
amorf kommunikáció 332 atípusos neuroleptikumok 464
amotivációs szindróma 282 atípusos szkizofréniák 342
analitikus pszichológia 189 kezelése 343
Andaxin 286 „A" típusú személyiség 183
Angst-Glückspsychose 298 átlagnorma 40
„angyalpor" 285 átmeneti („félúti") intézmények 534
anhedonia 141,464 átmeneti tic-zavar 413
anomia 452 attitűdök 135
anorexia nervosa 176, 380 autizmus (autismus infantilis) 403
diagnózisa 382 atípusos formája 404
differenciáldiagnosztikája 382 autogén tréning (AT) 511
kórlefolyása 382 automatikus gondolatsorok 146
autonómia 184,518 betegvizsgálat
autopszichés tájékozottság 124 általános szempontjai 68
autoriter személyiség 183 befejezése 76
averzív viselkedés 150 célkitűzései 69
azaspironok 476 gyakorlata 71
azonosulás 189 nehéz betegnél 75
technikája 71
veszélyeztető betegnél 75
zavart betegnél 74
B bevizelés 414
béta-blokkolók 476
bad trips 287
neurózisban 228
badar téveszmék 138
biblioterápia 522
„bántalmazott gyermek szindróma" 411
binge eating 176,383
barbiturátok 286
Binswanger-típusú demencia 245
basic assumptions 143
bio-pszicho-szociális nézőpont 46
báltered child syndrom 411
biogén aminők 93
bazális ganglionok 91
biológiai (genetikailag kódolt) motivációk 169
károsodásának tünetei 91
biológiai (tanult) motivációk 169
Bálint-szindróma 91
biológiai függőség 263
beállítódások 135
biológiai gyógymódok
Beck-féle depresszió-skála 83
becsló'skálák 83 szexuális zavarokban 377
befolyásoltatás-élmény 319 biológiai késztetések zavarai 176
befolyásoltatásos téveszme 138 biológiai pszichiátria 45
behaviorizmus személyiségmodellje 190 biológiai tényezők szkizofréniában 331
belle indifférence 223 biológiai változások időskorban 429
Bender-teszt 397 biológiai vulnerabilitás 87
Benommenhcit 114 bipoláris zavarok 303
Benton-féle vizuális retenciós teszt 82 I. típusú 304
benzodiazepin-altatók 475 időskorban 432
benzodiazepinek (BZD) 286,473 II. típusú 305
interakciói 475 speciális 305
javallatai 474 teljes remisszió nélkül 305
klinikai hatásai 473 bizarr asszociáció 134
mellékhatásai 475 bizarr téveszme 138
neurózisban 228 bírói felülvizsgálat 547
benzodiazepin-toierancia, -megvonás és -függőség 474 blackout 256
beszámíthatóság 549 BNO 109.202
beszéd 179,492 boldogság-pszichózis 302
Bonhoeffer-féle akut exogén reakciótípus 235
funkcionális zavarai 180
borderline személyiségzavar 356
mélységi dimenziója 494
bőrbetegségek pszichés vonatkozásai 369
organikus zavarai 179
bőrférgesség-téboly 128
szabályos-szabálytalan dimenziója 494
bőrreakciók szorongáskor 155
zavarjelei 494
Briquet-szindróma 217
beszédartikuláció zavarai 400
bruxismus 391
beszédfejlődés 179
bulimarexia 380
zavarai 179 bulimia 176
beszédfunkciózavarai 179
beszédmegértés zavara 402 bulimia nervosa 176, 380
beszédváltás 503 diagnosztikája 383
beszédzavarok 400 kórlefolyása 383
beszékelési, bevizelési félelem 136 tünetei 383
beteg-szerep 65 burn out 536
buspiron 228,476
előtérbe kerülése 66
büntetőeljárások 549
elutasítása 65
bűnösségi téveszmék 139
Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) 109, 202
B Z D 473
betegségelőny 183
betegszerep 183
betegvezetés 529
betegvizsgálat 65
c D A F 401
DCS 141
degeneraűo hepatolenticularis 92
C - L pszichiátria 538
deinstitucionalizáció 59
Cannabis és származékaik 281
„déjá vu" 122
Cannabis-fiiggőség 281
kezelése 282 delayed auditory feedback (DAF) 401
következményei 282 delírium 117,235
„cat-cry" (crie-du-chat) szindróma 420 epidemiológiája 236
Cattell-féle 16 faktoros kérdőív 83 kezelése 238
Ccntedrin 282 kiváltó okai 236
lefolyása 238
centrcnccphalon 1. felszálló aktiváló rendszer 92
megvonási 267
cikloid pszichózis 343
opioid 280
ciklotímia 305
patomechanizmusa 236
claustrophobia 135
tremens kezelése 276
Clinical Global Impression 83
tünetei 237
cluster-analízis 201
demencia 148,239
CNV 80
alkoholos 278
coenaesthesiás hallucináció 128
Binswanger-típusú 245
coenaesthesiás szkizofrénia 324
diagnosztikája 241
coenacsthopathia 128
coenacsthopathiás téveszme 139 elkülönítése depressziós kognitív zavaroktól 249
coenasthesia 127 elsődleges és másodlagos 241
fertőzéses eredetű 242
cohabitatiós hallucináció 129
globális és lakunáris 241
colitis ulcerosa pszichés vonatkozásai 367
gyulladásos eredetű 242
community psychiatry 527
compulsiók 136 HIV-fertőzéshez társuló 246
confabulatio 125, 130 irreverzíbilis 242
contingent negatíve variadon (CNV) 80 kezelése 250
coprolalia 180 kortikális és szubkortikális 240
okai 242
Cotard-szindróma 120, 125
crack 283 Parkinson-kórhoz társuló 245
craving 151,262 posl-stroke 245
reverzibilis és kezelhető 242
Creutzfeldt-Jakob-kór 245
tünetei 239,241
cristallisatio 171
vaszkuláris eredetű 243
crowding 492
demenciával járó kórképek időskorban 432
cry for help 449
dementia infantilis 405
dependentia tünetcsoportja 267
deperszonalizáció 120, 225
Cs deperszonalizációs zavar 225
depresszió 167, 292,
családjogi perek 549 agitált 296
családkutatási módszer 88 alvásmegvonásos kezelése 312
családterápia 516 atípusos 298
szkizofréniában 338 biogén amin hipotézise 293
csapatmunka 536 biológiai kezelése 312
résztvevői 536 dupla 304
csatornavezérlés 495 életszakaszokhoz kötött 298
cselekvés 168 fényterápiás kezelése 313
zavarai 168, 170 gyermek- és serdülőkori 298
cselekvőképességet kizáró gondnokság 548 gyógyszeres kezelése 312
cselekvőképességet korlátozó gondnokság 548 hipochondriás 299
csoport-pszichoterápiák 227, 516 időskori 299
neurózisban 227 involúciós 299
szkizofréniában 338 ismétlődő, szomatikus tünetekkel 222
karakterológiai 222
D katatóniás típusa 298
lárváit (maszkírozott) 300
magatartásbeli és szubjektív tünetei 296
DaCosta-szindróma pszichés vonatkozásai 366
maszkírozott (lárváit) 222
dadogás 179,400
melankóliás tünetekkel 299
 depresszió drive 168
neurotikus 221 drogambulanciák 535
postpartum (laktációs) 298 drowsiness 114
poszt-szkizofréniás 324 DSM 109,203
primer krónikus 307 DST 78, 293
pszichogén 309 D-tetrahidrokannabinol 281
pszichoterápiás kezelése 313 „dupla depresszió" 304
pszichotikus tünetekkel 297 duplikatív orientáció 125
reaktív 309 dysarthria 179
relapszusainak megelőzése 313 dyscalculia 179.399
retardált 296 dysgraphia 179,399
szomatikus tünetekkel 299 dyslaliák 400
szomatikus-vegetatív tünetei 296 dyslexia 179,398
szomatogén 307 dysmorphophobiás zavarok 121
szkizofrénia utáni 327 dysphoria 167
szorongásos típusa 298 dysthymia 167
tünetcsoportja 296
depressziós „mag" 222
depressziós kognitív struktúra (DCS) 141
depressziós stupor 167 E,É
depressziós triász 292
depresszív vulnerabilitás kezelése 314 echolalia 171
periodikus 306 echopraxia 171
derealizáció 120. 121,225 E C T (electroconvulsive treatment) 337, 480
dermografizmus 155 EEG 79
designer-amfetaminok 282 indikációi 80
deviáns magatartásmódok 194 efedrin 282
dexametazon-szupressziós teszt (DST) 78, 293 egészség-magatartás 363
dexamfetamin-szulfát 282 kapcsolata a betegségekkel 365
Dexedrin 282 egészségtudat 365
dextroamfetamin 282 ego 118, 188
dezorientáció 125 egodiasztolés téveszme 138
délire de négation 120,125 egoschizis 120
Diagnostic Statistical Manual of Mentái Disorders egoszisztolés téveszme 138
dialógus 181 egy-gén koncepció 89
dialóguskészség zavarai 181 egyes foton emissziós tomográfia (SPECT) 79
differenciálatlan szkizofrénia 327 egyéni ideálnorma 41
dimetoximetilainfetamin (DOM) 285 egyéni norma 40
dinamikus lélektani irányzat 188 egyszerű konfliktusreakció 212
dinamikus modell 188 együttműködés-hiány 66
dipsomania 276 eidetikus képesség 129
direkt követéses módszer 88 ejaculatio praecox 374
disszociatív amnézia 225 ejaculatio retardata 374
disszociatív fuga 116 éjjeli szanatórium 535
disszociatív zavarok 224 Ekbom-szindróma 128
disszociációs tudatállapot 116 elbutulás 148,239
diszfunkcionális attitűdök 141 elderabuse 430
kialakulása 146 elektrofiziológiai vizsgálatok 79
diszfunkcionális sémák 184 elektrokonvulzív kezelés (ECT) 480
diszmorfiás lestséma-zavar 224 ellenjavallatai 482
diszmorfofóbia 349 gyakorlata 481
disztímia 221,306 hatásmechanizmusa 481
DOM 285 javallatai 481
donepezil 250,476 mellékhatásai 482
dopamin 93 szkizofréniában 337
elemi viszonyulások 149
szerepe szkizofréniában 331
életesemények 34,36. 101
double depression 304
Down-kór 419 synchronicus hatások 36
doxasma 137 életszakaszokhoz kötött depressziós tünetcsoportok 298
dramatikus cluster 92 elfogadás 501
dream anxiety 391 elfogultság 115
 elfojtás 189 erkölcsi rendbe ütköző asszociációk 137
elhatárolási kényszer 175 erotomániás paranoia 350
elhízás 383 erotomániás téveszmék 140
hipertrófiás 383 erythrophobia 136
pszichogén 383 Erythroxylon coca 283
elismertetési igény 184 értelem 147
elkerülési kényszer 175 zavarai 147
ellenfüggőség 408 értékkonfliktus 365
ellenőrzési kényszer 174 értékpreferenciák 184
élmény-reaktív személyiségfejlődés 197 értéktudat 365
élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok 197 érzelmek 148
élménymód zavarai neurózisban 215 energetikai komponense 150
elmeszociális otthonok 534 keletkezésének elméletei 150
elpirulási félelem 136 meghatározása 148
elsivárosodás 165 minősítése 149
első döntési szint 149 sokfélesége 150
elsődleges attitűdök 141 típusai 150
elsődleges és másodlagos demenciák 241 zavarai 152
elsődleges prevenció 543 érzelmek és attitűdök kifejezése 494
elsődleges személyiségzavarok 194 érzelmi állapot
elsődleges szocializáció 100 delíriumban 237
elszegényedési téveszme 139 érzelmi közöny szkizofréniában 322
eltusolás 189 érzelmi reakció 150, 151
elvont fogalmak 126 intenzitásának csökkenése 165
emlékezés 130 intenzitásának kóros fokozódása 152
mennyiségi zavarai 131 minőségi zavarai 166
minőségi zavarai 132 motoros-magatartási megnyilvánulásai 151
emocionális inkontinencia 166, 240 vegetatív-szomatikus megnyilvánulásai 151
emocionális magatartás szorongáskor 159 érzelmi-motivációs működések szkizofréniában 324
emocionális parkinzonizmus 166, 196 érzékcsalódások 127
emóciók 148 delíriumban 237
empátia 67,499 szkizofréniában 319,322
én 118 érzékelés 126
hasadása 120 csökkenése 127
védekezési mechanizmusai 119 kóros fokozódása 127
encopresis 415 mennyiségi zavarai 126
endogenitás 447 minőségi zavarai 127
endogén (primer) affektív kórképek 308 tartalmi zavarai 127
endogén opiátok 95 zavarai 126
endokrin betegségek pszichés vonatkozásai 368 érzések visszatükrözése 499
endokrin pszichoszindróma 96 Es 188
endokrin vulnerabilitás 96 ES (elektrosokk) 480
én-ideál 118,191 eszmék
én-identitás kórosan túlértékelt 135
zavarai 120 euphoria 165, 167
én-struktúra 119 euthymopraxia 165
zavarai 119 evési késztetés 176
éntudat 118 evési magatartás „perverziói" 177
enuresis 414 evészavarok 380
nocturna 391 csecsemő-és gyermekkori 415
énvédő mechanizmusok 188 epidemiológiája 381
enyhe depressziós epizód 297 etiopatogenezise 380
enyhe mánia (hipománia) 301 meghatározása 380
enyhe mentális retardáció 423 terápiája 384
epilcptológia 45 exhibicionizmus 375
epizodikus ivás 276 expanzív téveszme 138
epszilon-ivó 276 expektancia- motívum 193
éretlen mechanizmusok 189 explorációs technikák 74
érett védekezési mechanizmusok 189 explozív cselekmény 116
ergorhexis 170 explozív reakció 152,164,197
ergoterápiás módszerek 521 expresszív beszédzavar 401
extasis 165 fóbiák
extasy 282 gyermekkori 410
extemaüzáció 189 specifikus 136
externalizált szenvedés 41 szociális 136
extracampin hallucináció 128, 322 térbeli helyzettel kapcsolatos 135
extramurális pszichiátriai szolgálatok 533 térrel kapcsolatos 219
Eysenck-Brengelmann-féle skála 83 free floating anxiety 162
frei flottierende Angst 162
Fremdbild 191
freudi elmélet 99
F freudi én-koncepció 118
frontális lebeny 90
faciális tic 171
károsodásának tünetei 90
Fahr-betegség 92
frotteurizmus 376
fájdaiom-szindrómák 367
fuga 225
faktoranalízis 201
funkcionális beszédzavarok 180
fanatikus személyiség 356
funkcionális képalkotó eljárások 79
farmakodinamika 461
furor maniacus 165
farmakokinetika 461
függő (dependens) személyiségzavar 358
fájdalom-viselkedés 224, 368
függőség tünetcsoportja 267
fázikus (epizodikus) lefolyású affektív kórképek 302
fázisprofilaktikumok 462, 477
fejfájások 368
fejlődési zavarok
átható (pervazív) 403 G
fekélybetegség pszichés vonatkozásai 366
felettesén 118,188 y-amino-vajsav (GABA) 95
felfogás 126 G A B A 95
felidéző képesség 131 GABA-erg, nem B Z D szerek 476
felnőttkorra jellemző szokások 173 Ganser-szindróma 213
felszálló aktiváló rendszer 92 Ganser-tünetcsoport 166
feltalálási téveszmék 139 gátolt mánia 302
fenilciklidin (PCP) 285 gátoltság 170
fenilketonúria 420 Gedankenlautwcrden 319
fertőzéses eredetű demenciák 242 Gegenabhángigkeit 408
Festinger-féle kognitív disszonancia 215 Gegenübertragung 67
fetisiszta transzvesztitizmus 375 gehetzte Manie 301
fetisizmus 375 gender role 372
féltékenységi paranoia 349 genealógiás téveszmék 139
fényterápia 484 generalizált szorongásos zavar 218
figyelem 122 genetikai vulnerabilitás szkizofréniában 330
ébersége (vigilitása) 123 geophagia 177
tenacitása 123, 124 gephyrophobia 136
zavarai 123 geriátria 428
figyelem-deficit szindróma 406 gerontofília 376
fizioterápiás módszerek 523 gerontopszichiátria 45
flapping tremor 238 Gerstmann-szindróma 399
flashback 268, 285 Gestalt-Psychologie 122
flexibilitás cerea 171 génexpresszió 89
flooding 513 Gilles de la Tourette-szindróma 413
floppy baby 475 glicin 95
flumanezil 476 globális amnéziák 131
fogalomalkotás 129, 132 globális és lakunáris demenciák 241
zavarai 129 glossolalia 180
foglalkozási delírium 117 glutaminsav 95
folie á deux, ü trois, á quatre 140 glutetimid 286
fonéma 128 gondnokság alá helyezés 548
fonémikus hallucináció 128 gondolat-echo 319
forenzikus pszichiátria 45, 546 gondolatátültetés 134
fototerápia 313 gondolatelvonás 134
fóbiák 135 gondolatfelhangosodás 134
gondolkodás 132 hallucináció
alaki zavarai 133 valódi 127
gyorsulása 133 vizuális 128
kényszeres lelassulása 133 hallucinogének 285
lassulása 133 hatásai 285
mennyiségi zavarai 133 hallucinogénfüggőség 285
viszkózus 133 epidemiológiája 285
zavarai szkizofréniában 322 kezelése 285
grandiózus paranoia 350 hallucinózis
gráciátlanság 170 alkoholos 277
Grestmann-szindróma 90 hallucinózisok
organikus 254
Hamilton-féle depresszióskála 37, 83
Gy hangképzési zavarok 400
hangulat 151
gyengeelméjűség 418 kóros emelkedettsége 165
gyermek- és serdülő osztályok 534 szkizofréniában 324
gyermek- és serdülőkori depressziók 298 zavarai 167
gyermek- és serdülőkori mánia 302 hangulati élet 292
gyermekelhelyezési perek 549 zavarai 292
gyermekkorra jellemző szokások 172 hangzási asszociáció 132
gyermekpszichiátria 44, 396 harántimpulzus 171
gyermekpszichiátriai gondozók 535 harmadik döntési szint 150
gyermckpszichiátriai tesztek 82 harmadlagos megelőzés 544
gyomor-bél betegségek pszichés tünetei 366 harmonikus én-struktúra 119
gyógyfoglalkoztatás 521 hasis 281
gyógyfoglalkoztató 537 hasítás 189
hatalmi motiváció 183
gyógyszerek okozta személyiségváltozások 252
hatalom-motívumok 169
gyógyszerek okozta amnéziák 257
H A W I K 397
gyógyszerek okozta kognitív zavarok 248
hebefrénia 327
gyógyszerek okozta személyiségzavarok 196
Helfer-Rolle 183
gyógyszeres kezelés 457
Heller-szindróma 405
neurózisban 227
helyesírási retardáció 399
szkizofréniában 336
hemineurin 286
gyógyszerfüggőség 286
heleroanamnézis 70
epidemiológiája 287
heterothym téveszmék 138
kezelése 288
hiányos kommunikáció 182
klinikai tünetei 287
hibás orvosi magatartásminták 68
megvonási tünetei 287
1 l-hidroxi-D9-THC 281
gyógytornász-fizioterapeuta 537
5-hidroxitriptamin, 5-HT 94
gyulladásos eredetű demenciák 242
hidroxizin 476
gyújtogatási szenvedély 173
hiperkinetikus magatartászavar 406
hiperkinetikus tünetcsoport 406
H hiperkinézis 171
hipertónia-betegség pszichés vonatkozásai 366
hadarás 401 hipertrófiás elhízás 383
hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok 463 hiperventillációs tünetcsoport 367
hagyományos antidepresszivumok 470 hipnózis 511
haj, szőrzet tépdesése 172 hipochondria 66
hallucináció hipochondriás depresszió 299
coenaesthesiás 128 hipománia 301
cohabitatiós 129 hipotalamo-hipofizeális rendszer 91
extracampin 128 károsodásának tünetei 91
fonémikus 128 hisztamin 95
hypnagog 128 hisztéria 217
ízlelési (gustatoricus) 128 tünetei 223
kommentalív 319 hisztériás mutacizmus 182
szaglási (olfaktorius) 128 hisztrionikus személyiségzavar 358
szcénikus 128 „hisztrionikus" típusú öngyilkosság 450
tapintási (tactilis, hapűcus) 128 hitelesség 502
HIV-fcrtó'zéshez társuló demencia 246 idült szkizofrénia 320
HIV-vírus 246 tünetei 320
hídiszony 136 igazságügyi (forenzikus) pszichiátria 45, 546
holothym téveszmék 138 igen súlyos mentális retardáció 423
homályál lapot 116 II. típusú bipoláris zavar 305
rendezetlen 116 ikervizsgálatok 88
rendezett 116 szkizofréniában 330
homályos gondolkodás 130 illúziók 127
homloklebcny I. frontális lebeny 90 immunológiai vulnerabilitás 97
homoszexualitás 179,375 immunzavarok depressziókban 294
hormonok 96 imperatfvizmus 141, 161,210
horrorisztikus asszociációk 137 impotentia coeundi 374
„hospitalizmus" szindróma 422 impulzivitás 170
hosszmetszeti (diachronicus) hatások 34 impulzus-kontroli zavar 172
hosztilitás-faktor 183 inadekvát érzelmi reakció 166
humanisztikus pszichológiai irányzatok 190 inadekvát hangulat 167
humor 189 incohaercntia 133
Hunt-féle kísérlet 98 incubus 391
Huntington-kór 245 indiai kender 281
hypaesthesia 127 individuálpszichológia 190
hyperaesthesia 127 indolamin 94
hyperbulia 169 indukált téveszmék 140
hypermnesia 131 indulat 151
hyperprosexia 124 indulatáttétel 67
hypersomnia 389 indulatnyilvánítás szkizofrén családban 333
hypertenacitas 124 infantilizmus 166
hypcrlhymia 165. 167 information processing 125
hypervigilitas 124 ingcrclárasztásos módszer 513
hypnagog hallucinációk 128 iniciatíva-csökkenés 169
hypobuüa 169 inkoherencia 115
hypochondriás téveszmék 139 insomniák 389
hypomnesia 131 instabil (határeseti) személyiség 357
hypoprosexia 124 institucionalizmus 422
hypotenacitas 124 integráció 126
hypovigilitas 124 intellektualizálás 189
intellektus 147
intelligencia 147
intelligenciakor 81
l,í intelligenciakvóciens (IQ) 81
intelligenciastruktúra zavarai 148
ICD 109,202
intelligenciatesztek 81
Ich 188
Id 188 gyermekkorban 396
internalizált szenvedés 41
ideális self 191
idcálnorma 40 International Classification of Diseases (ICD) 109, 202
egyéni 41 intoxikáció 266
közösségi 40 alkoholos 275
identifikáció 189 opioid 280
idiosyncratic alcohol intoxication 275 pszichostimulánsok okozta 283
időélmény zavara 122 intracelluláris jelátvitel 95
„időjelzők" 390 intraperszonális kommunikáció 505
inventátoros téveszmék 139
idős pszichiátriai beteg vizsgálata 430
involúciós depresszió 299
idősekkel való visszaélés 430
iproniazid 470
időskor mentálhigiénéje 434
IQ 81
időskor pszichiátriája 428
időskori affektív zavarok 431 írászavarok 399
irracionális asszociációk 137
kezelése 432
irreverzíbilis demenciák 242
időskori bipoláris zavarok 432
irritable weakness 217
időskori depressziók 299
időskori pszichiátriai kórképek 431 irritábilis colon szindróma pszichés vonazkozásai 367
idült lefolyású, globális tünetcsoportok 239 irritábilis mánia 302
ischaemiás szívbetegség pszichés vonatkozásai 365
ischonophonia 400 kényszeres meglassultság 175
iskolaérettség 398 kényszeres személyiségzavar 359
iskolai teljesítményzavarok 398 kényszeres szorongás 137
diagnózisa 398 kényszeres tépelődés 137
okai 398 kény szerevés 383
ismerelfeldolgozás 125 kény szergondolatok 137
magasabb szintjeinek zavarai 140 kényszerképzetek 137
ismétlési kényszer 174 kényszerkésztetés 171
ismétlődő depresszió szomatikus tünetekkel 222 kényszerneurózisok 220
isolafóbia 410 képalkotó eljárások 78
ítéletalkotás 132 „képzelt beteg" 224
izgalmi fázis zavarai 374 képzel 126
ízlelési (gustatoricus) hallucináció 128 zavarai 129
izzadás szorongáskor 156 képzőművészeti terápiák 522
kérődzés 172
késztetések
evési 176
J önfenntartással kapcsolatos 176
jactatio 170 „kettős könyvelés" 134
.jamais vu" 122 kézírás 180
khat 282
James-Langc-féle perifériás elmélet 150
„kiégési szindróma" 536
járóbeteg-ellátó intézmények 535
kiegészítő vizsgálatok 77
játéktesztek
kifejező beszéd zavara 401
gyermekkorban 396
kimerüléses reakció 212
játszmák 183
kimerüléses neurózis 217
jelátvitel a szinapszisokban 92
kisebbrendűségi komplexus 183
Jellinek-módszer 264
kiterjesztett öngyilkosság 450
,jet lag" szindróma 390
kiürülés 165
jogosítványok 184
kiváltott válaszok 80
jogszabályok 546
klasszikus antidepresszivumok
,joint" 281
jutalom-központ 99 mellékhatásai 471
klasszikus kondicionálás 98
kleptománia 173
Klincfeltcr-szindróma 419
K klinikai pszichológus 537
klozapin 464
kalciumantagonisták 477 klómetiazol 286
kamratágulat 90 klórdiazepoxid 473
kannabinoidok 281 Klüver-Bucy-szindróma 91
karakterneurózis 355 kognitív „tetrád" 142
karbamazepin 477 kognitív disszonancia 119
kardiovaszkuláris betegségek pszichés vonatkozásai 365 kognitív elméletek 150
katathym mnesticus transzfomáció 132, 347 kognitív személyiségmodell 193
katathym transzformáció 130 kognitív tanuláselmélet 99
katatónia kognitív terápiák 514
organikus 253 gyakorlata 514
katatóniás tünetek 170 kognitív változások időskorban 428
kategóriák 493 kognitív vulnerabilitás 100,119
„karakterológiai depresszió" 222 kognitív zavarok
kábultság 114 affektív jellegű 249
kártérítési perek 548 delíriumban 237
„kemp" 281 gyógyszerek okozta 248
keresztmetszeti (synchronicus) hatások 34 traumás eredetű 247
kevert tünetcsoportok 302 kokain 283
kezdeményezőkészség-csökkenés 169 hatásai 284
kényszer 136 kokainfiiggőség 284
kényszer-gyógykezelés 547 elvonási tünetei 284
kényszerasszociációk 137 epidemiológiája 284
kényszercselekvések 136, 137, 174 kezelése 284
kényszeres meggyőződés 137 klinikai tünetei 284
 kolecisztokinin 95 közepes mániás állapot 301
kollektív tudattalan 189 közepes mentális retardáció 423
kommentatív hallucinációk 319 közérzet 151, 167
kommunikáció 491 zavarai 167
alapszabályai 491 közlekedési fóbia 136
csatornái 493 közöny 165
hiányos 182 közösségi ideálnorma 40
intraperszonális 505 közösségi pszichiátria 339, 526
mint pszichológiai szükséglet 492 közösségi pszichiátriai szolgálatok 527
mozgásos közlési csatornái 496 Krankheitsgewinn 183
nem verbális csatornái 494 krízis-intervenció 441
orvos-beteg között 498 krízis-intervenciós osztályok 533
promotívjellege 492 krízisállapotok 439
stílusa 497 krízisreakció (krízisállapot) 213
tagoltsága 492 kromoszómarendcllenességek Down-kórban 419
több csatornás jellege 491 kronobiológiai vulnerabi lilás 97
többszintűsége 491 kronobiológiai zavarok depressziókban 293
túláradó 182 krónikus fáradtság-szindróma 217
vegetatív csatornái 497 krónikus gyász-szindróma 213
verbális csatornái 493 krónikus hydrocephalus 248
vokális csatornája 495 krónikus poszttraumás stressz-zavar 221
kommunikációra képtelen beteg 181 krónikus pszichiátriai osztályok 534
kommunikációs kényszer 491 krónikus stressz 364
komplex motivált cselekvések zavarai 175 mediátorai 364
komputertomográfia 78 krónikus tic 413
indikációi 78 krónikus-hullámzó lefolyású kórképek 306
konatív zavarok 168 kryptamnesia 131
kondicionálás 132 kulcsélmények 135
konfrontáció 502 kulturális jelek 497
kongrád amnézia 131 kulturális norma 40
kongruencia 502 kuszaság 115,116
konkretizáció 126, 130 külső erők általi irányítottság szkizofréniában 322
konkrét fogalmak 126 kverulátoros személyiség 356
konkrét nyelvi állítások 143
konverzió 223
konverziós zavar 224
konzultációs (liaison-) pszichiátria 538 L
koponyaröntgen 78
korlátlan kötó'dési zavar 411 l-deprenil 476
Korszakov-szindróma 91,256 laborvizsgálatok 77
Korszakov-tünetcsoportok 268 lacunaris demencia 131
kortikális és szubkortikális demenciák 240 lakosságközeli szervezetek 544
kóma 115 laktációs (postpartum) depresszió 298
lárváit (maszkírozott) depresszió 300
„koronária-személyiség" 365 lassú hullámú alvás zavarai 391
kóros befolyásolhatóság 164 Ledcrmann-formula 264
kóros elmeállapot 549 Leidensdruck 41
kóros érzelmi állapotok 152 lereagálás 189
kóros érzelmi igénybevehetó'ség 164 lethargia 165
kóros impulzus 171
légzéstünetek szorongáskor 158
kóros ingerlékenység 164
kóros játékszenvedély 173 légzőrendszeri betegségek pszichés vonatkozásai 367
kóros negatív tónusú állapotok 153 liaison-pszichiátria 39. 538
kóros szorongás 161 liberációs reflexek 241
kóros vonatkoztatások 134 libidó 372
kórosan túlértékelt eszmék 135 csökkenése 373
life events 36, 101
kórrajz 76
limbikus rendszer 91
körömrágás 172
körülményesség 134 károsodásának tünetei 91
kötődési (attachment) elmélet 99 lizergsavdietilamid (LSD) 285
lítium 477
következtetés 132
logikai hibák 145
közepes depressziós epizód 297
logophilia 180 „major depresszió" 297
logophobia 136 major trankvillánsok 463
logorhexis 170, 180 managed carc 529
logorrhoca 180 manier 182
logoterápia 516 MAO-bénítók 470
lokalizált amnézia 131 marihuána 281
lopási szenvedély 173 marital schism 333
„love-addict" 184 marital skew 333
lower back pain 368 masturbatio 179,375
Ioxapin 464 maszkírozott (lárváit) depressziók 222
L S D 285 MAWI 81
lubrikációs zavar 374 mazochizmus 375
ludismus 166,273 mágneses rezonancia kép (MR1) 79
Lurija-Nebraska-teszt 82 mágneses rezonancia spektroszkópia (MRS) 79
Lustprinzip 118 mánia 300
enyhe 301
gátolt 302
M gyermek- és serdülőkorban 302
irritábilis 302
Machlprinzip 183 katatóniás tünetekkel 302
„macskajaj" szindróma 420 kezelése 313
macropsia 122,225 közepes 301
mad cow disea.se 245 periodikus 306
magassági félelem 136 súlyos 301
magatartás 34 mániás tünetcsoportok 300
agresszív 437 súlyosság szerint 301
appetens 150 második döntési szint 149
averzív 150 másodlagos anorexia-szindrómák 382
általános leírása 110 másodlagos attitűdök 141
delíriumban 237 másodlagos fellevések 143
másodlagos hírvivők 96
hatása a betegségek lefolyására 363
másodlagos inkoherencia 167
meghatározó tényezői 34
másodlagos nárcizmus 193
mint kockázati tényező 363
másodlagos prevenció 543
öngyilkos 177,444
másodlagos személyiségzavarok 194
önkárosító 177,444,454
másodlagos téveszmék 140
önpusztító 177
MDMA 282
örökletes meghatározottsága 35
rehabilitációt meghatározó szerepe 363 megalomániás téveszme 138
szeduktív (csábító) 182 megerősítésen alapuló (instrumentális) tanulás 132
szerveződése 111 megismerési funkciók 121
szorongáskor 159 megkegyelmezési téboly 348
szubjektív vetülete 37 meglopatásos téveszmék 139
vizsgálata 37 megvonási delírium 267
zavarai 38, 109 megvonási szindróma delíriummal 276
magatartás-orvostan 38, 362 megvonási tünetek 267, 276
magatartásterápiák gyógyszerfüggőségben 287
kezelése 276
szkizofréniában 338 kokainfliggőségben 284
magatartászavar opioidfüggőknél 280
hiperkinetikus 406 pszichoslimuláns-függőségben 283
magatartászavarok melancholia 167
gyermek- és serdülőkorban kezdődő 405
neurotikus 207 melankólás tünetekkel kísért depressziók 299
neurózisban 215 Mellanby-efiektus 271
organikus 250 memória 130
osztályozása 200 szelektivitása 132
traumás eredetű 247- zavarai 255
magánorvosi tevékenység 536 memóriazavarok 255
magnetoencefalográfia 80 tünetei 255
magzati alkoholszindróma 278 mentálhigiéné 540
Mahl-féle zavarjelek 180 mentális retardáció 147,418
diagnózisa 423
mentális retardáció munkajogi perek 548
diffcrenciáldiagnosztikája 424 munkaterápia 521
enyhe 423 mussitáló delírium 117
ctiopatogenczise 418 mutacismus 133, 170
igen súlyos 423 hisztériás 182
kezelése 425 Münz-ökonomie 513
közepes 423 művészeti terápiák 522
megjelenési formái 422 mysophobia 136
súlyos 423
mentális zavarok
prevenciója 543
meprobamát 286
N
messmerizmus 54
meszkalin 285 nagyzásos téveszme 138
nappali kórház 534
metadon-program opiátfüggőknél 281
nárcisztikus machanizmusok 189
metakommunikáció 497
narcolepsia 389
metamfetamin 282
NAR1 471
metamorphopsia 122
metiléndioximetamfetamin (MDMA) 282 nárcisztikus személyiségzavar 358
metil feni dát 282 nárcizmus 193
mélylélektan 187 nccd forachievement 169
need for love 169
mélylélektani személyiségelméletek 186
need for power 169
mérgeztetéses téveszme 138
micropsia 122, 225 nefazodon 471
mikromániás téveszme 138 negatíve bias 141
mimika 496 negativizmus 171
negatív önkép 119,154,192
Minderwertigkeilskomplex 183
negatív preferencia 141
Mini Mentái State 81
minimai brain syndrom 172 negleet-szindróma 91
minimális agyi szindróma 172 nehéz beteg vizsgálata 75
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMP1) 83 nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok neurózisban 228
nem organikus dyspareunia 374
„minor depresszió" 297
nem pszichotikus öngyilkosság 450
minor trankvillánsok 462, 473
nem pszichotikus tünetek 69
Mischzustand 302
nem verbális csatornák 494
mínusztünetek szorongáskor 159
adaptív funkciója 495
MMPI 83
funkciói 494
modell-tanulás 99
illusztratív funkciója 495
molekuláris genetikai vizsgálatok 89
szabályozó funkciója 495
mongoloid idiotizmus 419
nemi ösztön zavarai 178
monoideismus 133
nemi vágy csökkenése 178, 373
monologizálás 503
nemi vágy fokozódása 178
morális terápiák 53
neologisma 129, 130, 134, 180
morbus Charcot 217
neuraszténia 217
moria 165
neurifibromatosis 420
motivációk 168
neurocirkulatoros aszténia 366
energetikai csökkenéssel járó zavarai 169 neurodegeneratív betegségek 242
energetikai növekedéssel járó zavarai 169 neuroendokrin reguláció depressziókban 293
minőségi zavarai 170 neurokémiai vulnerabililás 92
osztályozása 169 ncurokután szindrómák 420
zavarai 168 neuroleptic induccd deficit syndrom 466
motoros afázia 180 neuroleptikumok 463
motoros készségek fejlődési zavara 402
mozgások atípusos 464
mennyiségi zavarai 170 neuroleptikus deficit-szindróma 166, 248, 466
zavarai 170 neuroleptikus malignus szindróma (NMS) 468
mozgásos közlési csatornák 496 neurolues 246
mozgás vihar 170 ncuropszichológiai lesztek 82
MRI 79 ncurosyphilis 246
neurotenzin 95
indikációi 79
neuroticizmus 99
MRS 79
neurotikus affektív zavarok 221
multi-infarktus-demenciák 242
 neurotikus depresszió lásd disztímia 221 obstruktív alvási apnoe szindróma 390
neurotikus kórképek okcipitális lebeny 91
idó'skorban 433 károsodásának tünetei 91
neurotikus magatartászavarok 207 olanzapin 464
neurotikus mechanizmusok 189 oldódási fázis zavarai 374
neurotikus sürgősségi állapotok 438 oligofréniák 418
neurotikus személyiségstruktúra 99, 216 olvasás zavara 398
neurotikus zavarok oirmipotencia 35, 184
gyermekkorban kezdődő 409 onyehophagia 172
„neurotische Fehlentwicklung" 216 open door rendszer 532
neurotranszmisszió 458 operáns kondicionálás 98,513
neuroiranszmitterek opiátok 279
szerepe szkizofréniában 331 opioid-intoxikáció 280
neurózis 214 opioidfüggőség 279
definíciója 214 és abúzus 280
etiológiája 214 ártalmainak csökkentése 280
etiopatogenetikai osztályozása 218 etiológiája 279
fogalma 207 kezelésének elvei 280
gyermekkori 409 megvonási tünetei 280
hagyományos osztályozása 217 terhességben 280
kezelése 226 opioidok 279
leíró osztályozása 218 okozta zavarok 279
osztályozása 208, 217 Oppenheim-féle Lachschlag 389
progressziója 216 organikus affektív zavar 254
újraértelmezése 209 organikus hallucinózisok 254
neurózis (vagy pszichoterápiás) osztályok 533 organikus katatónia 253
nightmares 391 organikus magatartás- és személyiségzavarok 250
nihilisztikus téveszme 139 emocionális tünetei 251
nimfománia 373 kognitív tünetei 251
NMS 468 szociális tünetei 251
non-complience 66 organikus neurotikus állapotok 253
nootropikumok 250, 462,476 organikus pszichiátria 35, 45, 234
noradrenalin 93 organikus pszichoszindrómák 234
norma 40 felosztása 235
egyéni 40 organikus pszichózisok 253
ideális 40 kezelése 254
kulturális 40 prognózisa 254
mint társadalmi konvenció 40 organikus személyiségzavarok
statisztikai vagy átlagnorma 40 kezelése 252
normál pressure hydrocephalus 90 lefolyása és prognózisa 252
normaszegő magatartásmódok 194 organikus szkizofréniaszerű zavar 253
normotenziós hydrocephalus 248 orgazmuszavarok 374
nosophobia 136 orgán-vulnerabilitás 363
Noxyron 286 orientáció 1. tájékozódás 124
orvos-beteg kommunikáció 498
orvos-beteg viszony 66
dinamizmusa 67
Ny érzelmi mozzanatai 67
őskonfliktusa 67
nyálkahártya- reakciók szorongáskor 155 orvosi hipnózis 511
nyelvi térképek 493 Oscn-Hand-módszer 227
nyilvános szerepléstől való kóros félelem 136 „Othel lo-szindróma" 349
nyitott ajtók rendszere 532 outreach programok 529
nymphomania 178 oxitocin 95

0
ö
objektív self 118, 191
objektív tesztek 82 önfeltárás 504
obsessiók 136 önfenntartással kapcsolatos késztetések 176
öngyilkosság 177,444 paranoia-skála 83
„hisztrionikus" típusú 450 paranoid állapotok 345
„racionális" 450 A) csoportja 356
epidemiológiája 445 B) csoportja 357
genetikai háttere 451 C) csoportja 358
kitcíjcsztctt 450 diagnózisa 347
kockázati tényezői 446 epidemiológiája 348
nem pszichotikus 450 etiopatogenezise 347
neurokémiai háttere 452 expanzív típusai 349
okai 451 kezelése 350
pszichodinamikai magyarázatai 452 lefolyása 348
pszichotikus 449 perszekutoros típusa 349
reménytelen típusa 450 prognózisa 348
szkizofréniában 334 pszichoterápiája 351
szociológiai magyarázatai 452 szenzitív típusai 349
öngyilkossággal kapcsolatos sürgősség 439 szomatikus típusa 349
öngyilkosságveszély 447 típusai 348
önkárosító magatartásformák 177, 444,454 tünetei 346
önkéntes segítők 537 paranoid reakció 348
önkép 37, 118,191,192 paranoid spektrum 346
negatív 119 paranoid személyiség 346
pozitív 120 paranoid személyiségfejlődés 348
önképzavar 145 paranoid személyiségzavar 356
önkicsinyítő téveszme 138 paranoid szkizofrénia 327, 346
önkielégítés 179,375 paranoid-kverulátoros szindróma 349
önkontrollos deszenzitizálás 513 parapantomimia 171
önmaga ellen fordított agresszió 164 parasomniák 391
önpusztító magatartásformák 177 parasuieidium 445
önsegítő csoportok, érdekvédelmi egyesületek 538 parathymia 167
önsegítő csoportok, terápiás közösségek drogbetegeknél parciális szindrómák 254
281 parictális lebeny 90
önvádlásos téveszmék 139 károsodásának tünetei 90
örömelv 118 Parkan 285
örömképtelenség 141 Parkinson-kórhoz társuló demencia 245
ösztön-én 118,188 passage á i'acte 152, 347
ösztönkésztetések 176 passzív negativizmus 171
pathologic gambling 173
patológiás részegség 275, 550
P pavor nocturnus 391
pánik-szindróma 219
pánikbetegség 219
P-anyag 95
parafíliák 178,374 agorafóbiával 219
parafrázis 500 pánikroham 162
parafrénia 346 párterápiák 516
paraidentificatio 125 PCP 285
paralysis progressiva 246 pcdofília 375
diagnosztikája 247 peptidek 95
epidemiológiája 246 perceptuális elhárítás 131
kezelése 247 perfekcionizmus 184
magatartástünetci 247 perinatális ártalmak 421
tünetei 246 periodikus depresszió 305
paramimia 171 periodikus mánia 306
parancs-automatizmus 171 perlekedési téboly 346
parancs-hallucináció 322 perlckedési téboly" 349
paranoia 346 perlekedési téveszmék 138
alkoholos 277 persecutoros téveszmék 138
paranoia pervazív fejlődési zavarok 403
pervazív fejlődési zavarok
erotomániás 350
grandiózus 350 kezelése 405
vallási 350 perverzió 170
evési 177
 PET 79 pszichiátria
pfropfszkizofrénia 424 előtörténete 48
photopsia 128 igazságügyi (forenzikus 45
pica 172,177,415 intézményei 532
Pick-féle betegség 245 jövője 61
pirománia 173 kapcsolata más tudományokkal 43
placebóhatás 459 konzultációs (liaison-) 39
plusztünetek szorongáskor 160 organikus 35, 45
polgári peres eljárások 548 részterületei 44
poligén-modell 89 terápás forradalma 56
polioenccphalilis haemorrhagica superior 278 története 48
politikai téveszme 139 transzkulturális 46
politoxikománia 287 pszichiátriai anamnézis 70
polydipsia 176 pszichiátriai antropológia 46
polyphagia 176 pszichiátriai ápoló 537
porropsia 122 pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok 196
post-stroke demencia 245 pszichiátriai epidemiológia 46
postcncephalitiscs tünetcsoport 252 pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre 547
„postpartum blues" szindróma 299 pszichiátriai genetika 46, 88
poslpartum (laktációs) depresszió 298 módszerei 88
poszt-szkizofréniás depresszió 324 pszichiátriai gondozóintézetek 535
posztszinaptikus jelátvitel 459 pszichiátriai kórrajz 76
poszttraumás stressz-zavar (PTSD) 221 pszichiátriai osztályra történő beutalás 546
pozitív önkép 120, 192 pszichiátriai rehabilitáció 45
pozitív személyiségzavarok 194 pszichiátriai szakambulanciák 536
pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok 165 pszichiátriai tünet 69
pozitronemissziós tomográfia (PET) 79 fogalma 111
Prader-Willi-szindróma 419 pszichoanalízis 54,512
praecox-élmény 320 pszichocdukáció 67, 529
pre-dcvianciák 194 szkizofréniában 338
prcfrontális lobotómia 485 pszichofarmakonok 457
premenstruális dysphoria 299 hatásmechanizmusa 458
premorbid személyiség szkizofréniában 323 pszichofarmakoterápia 457
prenatális ártalmak 420 alapelvei 461
presbyophrenia 131 pszichogén depressziók 309
primer depresszió disztímia talaján 307 pszichogén elhízás 383
primer inkoherencia 134 pszichogén elkóborlás (fuga) 225
primer krónikus depresszió 307 pszichogén fájdalom-szindróma 224
primer neurotikus fejlődés 218 pszichogén impotencia 374
primer téveszmék 140 pszichogén kórképek 210
Pringlc-kór 420 gyakorisága 210
problémacentrikus exploráció 72 pszichogén pszichózisok 225
projekció 126, 134, 189 pszichogén reakció 197
projektív tesztek 80, 82 pszichokirurgiai eljárások 485
propranololamin 282 pszichológiai függőség 263
proskincsia 171 pszichológiai tesztek 80
protopátiás alakváltás 121, 138 szkizofréniában 326
pruritus pszichés vonatkozásai 369 pszichológiai vulnerabilitás 98
psallismus 400 pszichometria 201
pseudodementia 299 pszichomotoros gátoltsági tünetek 170
pseudologia phantastica 130 pszichomotoros tünetek szkizofréniában 322
pseudotabes alcoholica 274 pszichomotórium 170
psychedclicumok 285 pszichopata 354
„psychosis maniaco-depressiva" 303 pszichopátia 197,354
pszcudodemenciák 249 pszichopatológia 45
pszeudohallucináció 127 pszichopatológiai tesztek 80
pszeudoneuraszténiás tünetcsoport 240 pszichopatológiai tünetek és testi betegségek kapcsolata 364
pszichés reakciók tanulmányi és vizsgahelyzetben 212 pszichoreaktív kórképek 211
pszichiáter-szakértő 547 pszichoreaktív kórképek
pszichiátria betegség-mivolta 211
biológiai 45 epidemiológiája 212
pszichoreaktív kórképek pszichózis
etiopatogenezise 211 szerhasználattal kapcsolatos 267
lefolyása 212 szkizoaffektív 343
pszichostimuláns-függó'ség 283 pszilocibin 285
kezelése 283 PTSD 221
klinikai tünetei 283 purgáló (bulimiás) anorexia nervosa 382
megvonási tünetei 283
pszichostimulánsok 282
pszichoszcnzoros szintézis zavarai 122
pszichoszexualitás 178, 372 Q
pszichoszexuális identitás zavarai 376
pszichoszindrómák quacrulatoros téveszmék 138
akut organikus 235 Quetelet-féle index 382
pszichoszociális ártalmak gyermekkorban 421 quetiapin 464
pszichoszociális eredetű sürgősség 439
pszichoszociális tényezők időskorban 429
pszichoszomatikus betegségek 362 R
kapcsolata a személyiséggel 365
kezelése 369 „racionális" öngyilkosság 450
pszichoszomatikus orvostudomány 362 racionalizálás 189
pszichoszomatikus osztályok 534 rajztesztek 82
pszichoterápia 44, 489 gyermekkorban 396
alapfeltételei 498 Ranscburg-félc homogén gátlás 132
ambuláns és intézeti 507 Ranschburg-Ziehen-féle próba 82
befejező szakasza 507 rapid ciklusok 305
bevezető szakasza 506 Rapid Eye Movement 386
csoportos és egyéni 507 raptus melancholicus 162
evészavarokban 384 Raven-fcle progresszív matricák 82
fejlődése 58 „raves" 283
feltételei a beteg részéről 504 reaktív depressziók 309
folyamata 506 reaktív kötődési zavar 411
hatásmechanizmusa 508 „reális" én 191
időtartama 506 reális önkép 119
keretei 505 reboxctin 471
kommunikációelméleti alapjai 490 receptív beszédzavar 402
közszolgálati és magán 508 Recklinghausen-kór 420
módszerei 510 rcflecting of feelings 499
neurózisban 226 regresszió 166, 189
orvosi és nem orvosi 508 rehabilitáció 518
önállósodása 54 alapelvei 518
őskonfliktusa 489 feltételei 519
paranoid állapotokban 351 intézményrendszere 518
személyközpontú 515 módszerei 520
szexuális zavarokban 377 rehabilitációs intézetek 534
szkizofréniában 337 rehabilitációs munkacsoport 519
története 509 rehabilitálandó személy 519
törzse 507 Rcizübcrflutung 513
pszichoterápiás kontextus 507 relaxációs módszerek 511
pszichoterápiás ülés 505 religiózus téveszmék 140
gyakorisága 506 REM-dcpriváció 388
hossza 505 REM-fázis 388
pszichotikus állapotok változása gyógyszerhatásra 388
akut tüneteinek kezelése 465 zavarai 391
tartós kezelése 466 REM-pressure 388
pszichotikus eredetű sürgősségi állapotok 438 rendezetlen homály állapot 116
pszichotikus öngyilkosság 449 rendszerezetlen téveszmék 138
pszichotikus tünetek 69 rendszerezett téveszmék 138
pszichózis 168 represszió 189
cikloid 343 reprezentáció 126
organikus 253 repülési fóbia 136
pszichogén 225 RES (relaxációs elcktrosokk) 480
restriktív anorexia 382 specifikus fóbiák 136
„retardált depresszió" 296 SPECT 79
retrográd amnézia 131 speed 282
Rett-szindróma 404 Spielberger-féle szorongásteszt 83
reverzibilis és kezelhető demenciák 242 splitting 166, 189
reziduális szkizofrénia 327 SSRI 471
reziduális téveszmék 140 state-trait anxiety, ill. aggression 163
rémálom 391 statisztikai vagy átlagnorma 40
rhexis 170 Stauder-féle „halálos" katatonia 170
Ribot-féle szabály 131 street-workers 529
Ringel-féle preszuicidális szindróma 448 stressz 364
risperidon 464 krónikus 364
ritmuszavarok szorongáskor 158 stressz-zavarok 212
rítusok 174 poszttraumás 221
robbanékonyság 170 strukturalizmus 123
Rorschach-teszt 82 strukturális képalkotó eljárások 78
Rosenzweig-féle frusztrációs teszt 83 strukturális modell 188
rotacismus 179 strukturális vulnerabilitás 89
rögeszmék 136,220 stupor 133, 165, 170
rövid távú memória 130 sundowncr syndroma 241
rövidzárlat 115 sundowning 236
ruminatio 172 superego 118,188
súlyos depressziós epizód 297
súlyos mánia 301
s pszichotikus tünetekkel 301
súlyos mentális retardáció 423
sajátos depressziós tünetcsoportok 298 sürgősségi állapotok 436
satyriasis 171,178,373 "ellátása 440
schizophasia 130, 134, 180 neurotikus 438
schizophrenia paradoxalis fausta 324 öngyilkossággal kapcsolatos 439
schizophrenia simplex 327 pszichoszociális eredetű 439
sclcrosis tuberosa 420 pszichotikus eredetű 438
second messenger 96 szerhasználathoz kapcsolódó 439
secondary assumptions 143 szervi eredetű 438
segélykiáltás 449 sürgősségi pszichiátriai vizsgálat 437
segítő kapcsolatok 489 syndrome malin 468
formái 490
segítő-szerep 183
Selbstbild 191 Sz
self 118, 191
self-talk 505 szabad asszociáció 54
sensitive Beziehungswahn 197, 346 „szabadon lebegő" szorongás 162
sertindol 464 szadizmus 376
„shouldism" 141 szadomazochizmus 376
sigmacismus 179 szaglási (olfaktorius) hallucinációk 128
SNRI 471 szakértői vizsgálat és vélemény 550
social skill 222 „szalon-debilitás" 148
social smile 403 számolási zavarok 399
Solomon és Corbit bifázisos elmélete 150, 263 származási téveszmék 139
somnambulismus 391 szcénikus hallucináció 128
somniloquismus 391 szeduktív (csábító) magatartás 182
somnolentia 114 szekunderinkoherencia 134
sopor 114 szelektív hatású antidepresszivumok 471
sóvárgás 151, 195 szelektív mulizmus 410
sóvárság 262 személyiség 185
speciális bipoláris tünetcsoportok 305 fanatikus 356 •
speciális fekvőbeteg-osztályok 533 időskorban 428
speciális gondozók 535 instabil (határeseti) 357
speciális mániás szindrómák 302 kverulátoros 356
specificitás 363 paranoid 346
 személyiség szenvedés-nyomás 41
szklerotizálódása 196,287 szenzitív vonatkoztatásos téboly 197, 346
zavarai 193 szenzoros afázia 180
személyiségelméletek 186 szeparációs szorongás 409
mélylélektani 186 szerelmi téboly 350
személyiségtesztek 83 szerelmi téveszmék 140
személyiségváltozások szerepelmélet 183
gyógyszerek hatására bekövetkező 252 szeretetigény 184
személyiségzavar 193, 354 szerhasználathoz kapcsolódó sürgősség 439
agyi károsodásra visszavezethető 195 szerotonin 94
antiszociális 357 szerepe szkizofréniában 331
borderline 357 szerves oldószerek 286
diagnózisa 359 hatásai 286
elsődleges 194 szervesoldószer-függőség 286
epidemiológiája 356 epidemiológiája 286
etiopatogenezise 355 szervi eredetű mentális kórképek 234
élmények meghatározta (reaktív) 197 szervi eredetű sürgősségi állapotok 438
felosztása 356 szerződések 549
függő (dependens) 358 szexualitás 372
gyógyszerek okozta 196 szexuális anhedónia 373
hisztrionikus 358 szexuális averzió 373
kényszeres 359 szexuális devianciák vagy perverziók 374
kezelése 360 szexuális fájdalom-szindróma 374
lefolyása 360 szexuális funkciózavarok 372
másodlagos 195 epidemiológiája 372
nárcisztikus 358 etiopatogenezise 372
organikus 250 kezelése 376
paranoid 356 szexuális késztetés 373
pozitív aspektusa 194 csökkenése 373
pszichiátriai betegségek okozta 196 fokozódása 178,373
szenvedélykeltő szerek okozta 195 zavarai 178,373
szkizoid 356 szexuális magatartás 372
szkizotípiás 357 szexuális orientáció zavarai (parafíliák) 374
szorongó (vagy elkerülő) 358 szexuális ösztön 372
testi betegségekkel kapcsolatos 195 szexuális reakcióciklus 178
toxikus eredetűi 195 szexuálterápiák 377
személyközpontú pszichoterápia 515 szezonális affektív zavar 305
személyzeti csoportfoglalkozások 536 széklctürítés 415
szemtilnetck szorongáskor 157 szimbólumalkotás zavarai 397
szenvedély 151,262 szipuzás 286
gyújtogatási 173
lopási 173 szisztematikus deszenzitizálás 512
szenvedély-tabu 177, 262 szisztémás amnézia 132
szenvedélybeteg 262 színjátszó csoportok 522
szkizoaffektív pszichózis mániás fázisa 301
vizsgálata 266 szkizoaffektív pszichózis, depressziós típus 297
szenvedélybetegségek 177,262 szkizoaffektív zavarok 343
biokémiai vonatkozásai 263 depressziós típusa 344
diagnosztikája 266 epidemiológiája 344
epidemiológiája 264 kezelése 345
kezelése 270 mániás típusa 344
késői következményei 268 tünetei 344
kialakulásának mechanizmusai 263 szkizofrén családok 332
szociális vonatkozásai 264 szkizofrénia 317
szenvedélyek alcsoportjai 327
kialakulásának folyamata 265 atípusos 342
kockázati tényezői 268 coenaesthesiás 324
osztályozása 269 családi genezise 332
szenvedélykellő szerek okozta személyiségváltozások 195 diagnózisa 323
szenvedés 41 differenciálatlan 327
externalizált 41 differenciáldiagnosztikája 329
internalizált 41 dopaminerg-hipotézise 331
 szkizofrénia szorongás
epidemiológiája 334 klinikai formái 162
idó'skorban 433 légzéstünetei 158
kataion 327 magatartásbeli megnyilvánulásai 153, 159
kettős kötés (double bind) elmelete 332 mint szubjektív élmény 154
kezelése 335 mint tünet 154
klinikai tünetei 323 nyálkahártya-tünetei 155
kórlefolyása 327 strukturálódása 153
kóroktana 330 súlyos formája 161
költségei 335 szagtünetei 157
paranoid 327, 346 szemtiinetei 157
patológiája 331 szívtünetei 158
prognózisa 328 „szorongás-boldogság" pszichózis 298
pszichodinamikus teóriái 332 szorongásos zavarok 218
rehabilitációja 339 szorongást csökkentő szerek 473
reziduális 327 szorongó (vagy elkerülő) személyiségzavar 358
spektrum 319 sztereotípia 134, 171
szociális vonatkozásai 333 szubjektív fájdalom 368
szövődményei 334 szubjektív seir 118, 191
típusai 318 szubkortikális demenciák 92
története 317 szublimáció 189
tünetei 322 szuggesztió 511
utáni depresszió 327 szulpirid 464
szkizofréniás subok 327 szuperszenzitivitás-pszichózis 464, 467
szkizoid személyiségzavar 356 szuppresszió 189
szkizoid tünetcsoport 321 szuszceptibilitás-gén koncepció 89
szkizotípiás személyiségzavar 357 szuszceptibilitási gének 87
szkizotípiás zavar 342
szocializáció 35, 98, 540
dichronicus hatások 35
elsődleges 100
szociális (szerzett, tanult) motivációk 169 T
szociális fóbiák 136
szociális kapcsolatok Tacrin 250,476
tagadás 189
szkizofréniában 322
tanulás 132
szociális munkás 537
szociális tanulás elmélete 98 megerősítésen alapuló (instrumentális) tanulás 132
szociális tényezők tanuláselmélet 184
szkizofréniában 333 tanulási zavarok 398
szociális vulnerabilitás 100 tapintási (tactilis, hapticus) hallucinációk 128
szociális zavarok tartós memória 130
TAT-teszt 82
gyermekkori 410
tájékozódás 124
szociálisan meghatározott cselekvések és magatartások 182
allopszichés 124
zavarai 182
autopszichés 124
szociálpszichiátria 45
duplikatív 125
szociálpszichológiai szcmélyiségmodell 191 zavarai 125
szocioterápiák 518,520 tánctcrápia 522
szkizofréniában 338
szokások táplálkozási magatartás zavarai 380
felnőttkorra jellemző 173 táplálkozási negativizmus 176
gyermekkorra jellemző 172 társadalmi beilleszkedési zavarok 194
kóros 171 társadalmi környezet 541
szomatikus kezelések evészavarokban 384 teljesítmény-megszállottság 184
szomatikus tünetekkel jellemzett depressziók 299 teljesítmény-motiváció 183
szomatizációs zavar 223 teljesítmény-motívumok 169
szomatoform zavarok 223 teljesítménytesztek 80
szomatogén depressziók 307 teljesítményzavarok
szorongás 153 iskolai 398
bőrtünctei 155 temporális lebeny 90
emocionális tünetei 159 károsodásának tünetei 90
izzadástünetei 156 tcnacitás 123
 tendenciózus (regresszív) reakciók 213 tudati integráció
tenebrositas 116 normál variációi 114
terápiás ablak 461 zavarai 115
terápiás közösség 520 tudati vigilitás
terápiás szerződés 506 kóros fokozódása 115
testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok 195 zavarai 114
tcstszag tudatos rendszer 188
szorongáskor 157 tudattalan 117
testvérféltékenység 410 apparátus 188
tesztvizsgálatok 80 fogalma 118
tetrahidroaminoakridin (THA) 94, 250, 476 tudatzavar 237
tetrahidrokannabinol 281 Turner-szindróma 419
tettbe fordulás 152 túláradó kommunikáció 182
tériszony 135 tünetek 69
térrel kapcsolatos fóbiák 219 rendszerezése és leírása 70
tévely 121 katatóniás 170
tévclyállapot 121 pszichotikus 69
tévclyhangulat 320 tűcsere-program opiátfüggőknél 281
téveszmék 137
irányította cselekvések 175
mikromániás 138
működése 145
u,ú
piramis-struktúrája 141
új generációs antipszichotikumok 464
szkizofréniában 319,322
ujjszopás 172
téveszmés zavarok 140
ultrarövid memória 130
téveszmés zavarok időskorban 432
unipoláris kórképek 305
THA 94
Urkonflikt 67,489
T H C 281
utánzáson alapuló tanulás 99
Thcmatic Apperception Test (TAT) 82
tic 171
tic-zavarok 412
1. típusú bipoláris zavar 304 ü
tisztasági kényszer 174
tokén economy 513 Über-Ich 118,188
topográfiai modell 188 Übcrtragung 67
toxikus eredetű személyiségzavarok 195 ügyetlen gyermek szindróma 402
tömegesedés 492 üldöztetéses téveszmék 138
töredékes kommunikáció 333 üres derű 165
törékeny X szindróma 419 ürítési funkciók zavarai 414
trait anxiety 155
trait-state anxiety 157
trankvillánsok 473
nem benzodiazepin típusú 228
V
transitivismus 120, 225
transzinstilucionalizálódás 528 vaginizmus 374
transzkripciós faktorok 89 validitás-skálák 83
transzkulturális pszichiátria 46 vallási értékrenddel összeegyeztethetetlen asszociációk 137
transzszexualizmus 376 vallási gondozás 523
transzvesztitizmus 376 vallási paranoia 350
tranzakció-clmélct 183 vallásos téveszmék 140
tranziens globális amnézia 257 valódi hallucináció 127
traumás amnesztikus szindróma 256 valóság átélésének egészleges zavarai 121
traumás eredetű kognitív és magatartászavarok 247 valproinsav 477
tri- és tetraciklikus (klasszikus) antidepresszivumok 470 vaszkuláris amnesztikus tünetcsoport 256
trichotillomania 172 vaszkuláris eredetű demenciák 243
irihcxifenidil 285 vazopresszin 95
tudat 113 vágy 151
válási perek 549
zavarai 114
tudatelőttcs 118 vegetatív idegrendszer zavarai 215
tudatelőttes rendszer 188 veleszületett anyagcsere-anomáliák 420
tudati integráció 113 venlafaxin 471
Veraguth-féle redők 296 vulnerabilitás
verbalizáció 499 strukturális 89
verbális csatorna 493 szociális 100
verbigeratio 134, 171
veszélyeztető beteg 437
antipszichotikum-kezelése 465 w
kezelése 440
veszélyeztető, agresszív beteg vizsgálata 75 Wahn 121
védett munkahely 535 Wahnstimmung 320
védett otthon 535 WA1S 81
végrendeletek 549 Wechsler Aduit Intelligence Scale 81
viaszhajlékonyság 171 Wechsler-félc intelligenciateszt 81
vigilitás 113,123 Wernicke-féle afázia 180
normál variációi 113 Wernicke-féle encephalopathia 278
világjáték-teszt 82 Wilson-kór 92
viselkedés 34 Witzelsucht 166
viselkedésterápiák 512
viselkedészavarok
családi körre lokalizálódó 408 Y
gyermek- és serdülőkorban 407
kezelése 408
Yerkes-Dodson-törvény 113
kortárscsoportba illeszkedő (szocializált) 408
kortárscsoportba nem illeszkedő (nem szocializált) 408
oppozíciós 408
visszaélés tünetcsoportja 267 z
visszatérő rövid depressziós zavar 306
viszkózus gondolkodás 133 zavart beteg vizsgálata 74
viszont-indulatáttétel 67 zárlat 133
vizuális hallucinációk 128 Zeitgeber 390
vokális csatorna 495 zeneterápia 522
vokális tic 171 Zerfahrenheit 115, 116
voyeurizmus 376 Ziehen-módszer 81
vulnerabilitás 87 zoophilia 376
antropológiai 103 zoophobia 136
biológiai 87 zwanghafte Verlangsamung 133
endokrin 96
immunológiai 97
kognitív 100, 119
kronobiológiai 97 Zs
neurokémiai 92
pszichológiai 98 zseton-módszer 513