FORM RIWAYAT KESEHATAN

IDENTITAS PRIBADI
 Nama Lengkap :
 NIM :
 Universitas :
 Jurusan : /
 Agama :
 No Hp :
 Tinggi / Berat Badan : cm / kg

RIWAYAT KESEHATAN
1. Vegetarian : Ya Tidak
2. Memiliki penyakit asma : Ya Tidak
3. Memiliki penyakit jantung : Ya Tidak
4. Memiliki penyakit khusus : Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan …………………………………………………………….
5. Memiliki alergi : Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan…………………………………………………………….
6. Pernah memiliki riwayat sakit/operasi sebelumnya : Ya Tidak
Jika iya, kapan? ……………………………………………………………………….

Surabaya, ………………..2018

(……………………………….)