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TRABAJO ACADEMICO

Deberá desarrollar las preguntas siguientes:

1) En la biblioteca virtual del curso TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS II se


encuentra el siguiente libro electrónico : “ Terapia familiar sistémica” Escrito
por Francisco J. Ortega Bevia.. Cuyo enlace es el siguiente:
http://books.google.com.pe/books?
id=4xHGfa5irngC&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge_summary_r&c
ad=0#v=onepage&q&f=false . Revise el capitulo II (Pagina 25, 26, 27, 28, 30,
32, 33 y 34) Sobre La familia como sistema y exponga a través de cuatro (4)
conclusiones de lo más significativo del tema. (5 puntos).

CONCLUSIONES:
 En los últimos años los trabajos realizados a cerca de la

reconceptualización de la teoría y terapia familiar, han tenido sucesos de

influencias de cuatro factores importantes: Por la necesidad de encontrar

un soporte científico para experiencias comunes de los investigadores

que han abordado la familia como una totalidad. Como consecuencia de

la difusión y favorable acogida que tiene el concepto de homeostasis

familiar que promueve Jackson. Por la influencia del encuadre científico

en el que se sistematizan los estudios donde las investigaciones sobre

cuestiones aisladas se replantean desde la perspectiva, tomándose dentro

de su conjunto integrado, lo que en los trabajos de etiología ha hecho que

se sustituyan los animales aislados y aparezcan trabajos como los de

Rodriguez Delgado, que demuestran la conducta deparada por la

estimulación eléctrica cerebral, toma una expresión que depende de la

organización social en el que está inscrito el animal de experimentación.

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La influencia de los estudios de los antropólogos como Radchiffe Erown

o el sismo de Levi Strauss que se ven obligados a saltar por encima de

los criterios de consanguinidad para establecer los conceptos de

“parentesco” en base a la observación, descripción y sistematización de

las reglas de relación en los sistemas sociales.


 En la familia como sistema el principio de orden jerarquico se traduce en

la estructuración de subsistemas, por lo que al orden de las estructuras se

refiere. Con relación al orden jerarquico en las funciones, se traduce en el

establecimiento de pautas que regulan las reacciones entre los miembros

y los subsistemas. La mayoría de los autores coinciden en admitir,

básicamente tres subsistemas que se corresponden en general con los

que Minuchin denomina subsistema conyugal , parental y fraterno. Por

su parte algunos antropólogos han llegado a formulaciones paralelas y

muy semejantes. A nuestro entender la propuesta mas afortunada es la

hecha por Radchiff Brown, que resulta del esfuerzo por resolver las

dificultades inherentes a la problemática de consanguinidad dentro de la

estructura del parentesco propuesta por Levy Strauss y que distingue tres

tipos de relación, las de afinidad, las de filiación y las de germanidad.


 La familia resulta pues, un sistema sociocultural abierto que esta

sometido a un proceso de transformación constante como consecuencia

de las exigencias internas derivadas del progrerso y diferenciación, y de

externas, que como señala Ackerman van surgiendo a lo largo de su

historia. Ella es a la vez mantenedora de la identidad y la estabilidad pero

también del progreso y el cambio. Desde el punto de vista genético es la

urdimbre del proceso de socialización al que se conduce a través del

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establecimiento de la identidad mediante la participación en diferentes

niveles de subsistemas.
 La teoría general de los sistemas ofrece a los investigadores en

psicoterapia familiar soporte conceptual a cuestiones como los de:

totalidad y no aditividad; interacción dinámica; organización y orden

jerárquico; mantenimiento estructural y diferenciación progresiva;

causalidad y teología, etc.

2) Proponga un plan de psicoterapia cognitiva – conductual para tratamiento de un


paciente ataque de pánico (5 puntos). Este plan debe incluir: los siguientes
puntos:

 Introducción

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en

ocasiones, en función del caso y del momento, está indicado el tratamiento

grupal, o la participación de algún acompañante. La duración de los tratamientos

oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden

ser más largos.

El grupo de los trastornos de ansiedad es uno de los más frecuentes dentro de los

trastornos mentales. Los pacientes con trastorno de ansiedad sufren un malestar

considerable. En este grupo de trastornos, la ansiedad es el principal síntoma que

el paciente experimenta. La misma se presenta muchas veces en las llamadas

"crisis de angustia o ataques de pánico". En estas crisis aparece miedo o malestar

muy intensos, acompañado de sensaciones corporales que perturban al paciente.

Entre las sensaciones que aparecen -de forma brusca- en las crisis de angustia se

encuentran las siguientes:

 Palpitaciones.

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 Sudoración.

 Temblores.

 Sensación de ahogo o "falta de aire".

 Sensación de atragantamiento.

 Opresión en el pecho.

 Náuseas y molestias gástricas.

 Mareos.

 Sensación de pérdida de realidad (desrealización) o sentirse separado de uno

mismo (despersonalización).

 Miedo a perder el control o a volverse loco.

 Miedo a morir.

 Entumecimientos ("hormigueos").

 Escalofríos o sofocaciones.

Las crisis de angustia se inician de forma brusca y duran entre 5 y 20 minutos. Durante

sus primeras crisis muchos pacientes tienen la creencia de que tendrán un infarto o que

están volviéndose locos. Habitualmente acuden a la guardia de un hospital, y se les

realiza un electrocardiograma y una exploración física general. El médico les informa a

los paciente que no padecen ninguna enfermedad, se tranquilizan y vuelven a su casas.

Lamentablemente, esta calma es solo temporaria, pues al cabo de unos días sufrirán de

nuevo de otra crisis de pánico. Esta vez, el médico considera que el problema es de

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carácter psicológico, indicando un ansiolítico o derivándolos a un psicólogo o

psiquiatra.

Una de las manifestaciones principales que aparecen durante una crisis de angustia es la

hiperventilación. Muchos pacientes con trastornos de ansiedad respiran de modo rápido

y entrecortado, como si estuviesen muy agitados; a pesar de ello, el resultado de la

hiperventilación es la disminución del oxígeno en el flujo sanguíneo, produciendo

mareos y sensaciones de desrealización.

En la últimas dos décadas se ha sistematizado el tratamiento de los ataques de pánico.

Afortunadamente, se han aplicado tratamientos psicológicos que permiten superar el

sufrimiento de los pacientes. En primer lugar, el terapeuta realiza una evaluación

cuidadosa del caso, identificando de qué modo se presenta la ansiedad en el paciente y

qué es lo que provoca y mantiene a la misma. Luego se explica al paciente en forma

específica qué es la ansiedad y las crisis de angustia que experimenta, al tiempo que se

esboza un plan de tratamiento. Esta fase se denomina "Psicoeducación"; el

conocimiento del problema aumenta el compromiso del paciente en el tratamiento y

facilita la implementación de las técnicas.

El tratamiento cognitivo tiene como objetivo la modificación de las creencias que el

paciente posee sobre las sensaciones que aparecen en las crisis de angustia. Los

pacientes tienden a "catastrofizar" estas sensaciones. El pensamiento "voy a morir de un

infarto" puede ser reemplazado por uno más realista: "sólo me siento un poco agitado,

eso no implica que vaya a morir". La modificación de los pensamientos catastróficos

conduce a un cambio emocional en el paciente. El tratamiento conductual de las crisis

de angustia incluye tres aspectos:

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1. Entrenamiento en respiración abdominal cuya meta es eliminar la

hiperventilación.

2. Exposición gradual a las sensaciones que el paciente teme mediante ensayos

conductuales e imaginarios.

3. Entrenamiento en relajación muscular profunda.

Las técnicas mencionadas no se aplican únicamente en los pacientes que padecen crisis

de angustia. Por el contrario, en aquellos trastornos donde la ansiedad es el síntoma

principal, ellas pueden ser implementadas con las modificaciones correspondientes a

cada caso.

 Objetivos generales.

A partir de la psicoterapia cognitiva-conductual, nos marcamos dos objetivos

generales que van a guiar toda nuestra intervención: por un lado la reducción de

los niveles de ansiedad del paciente y, por otro, el aumento de su autoestima.

 Fases del tratamiento

Fase inicial o evolución (Valoración)

Esta fase de evaluación del caso concreta requiere una o dos sesiones. Durante esta

fase se realiza 4 tareas importantes.

Centrarse en el problema y darle significado a sus síntomas en este caso estamos

hablando del “Ataque de Pánico” una vez discutido con el paciente y hablar del tema.

Se lleva a cabo una revisión minuciosa de los síntomas que el paciente manifiesta,

para lo cual se tendrá que revisar los resultados de la prueba del cuestionario del

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determinado trastorno. A esto se le tendrá que dar un nombre a la enfermedad y luego

se debe orientar y explicar al paciente sobre su problema y el tratamiento a seguir.

Durante esta fase también se evaluará si el paciente requiera medicación, se revisa

también las posibles relaciones de los síntomas con crear conflictos personales e

interpersonales y de ofrecer oportunidad de recibir ayuda para superarlo, se debe

realizar una revisión exhaustiva con el paciente de todas sus relaciones de vida tanta

pasadas y presentes.

Toda información recabada en esta fase inicial permitirá detectar y reformular el

malestar del paciente y luego se determina el tratamiento a seguir y hacer un contrato

terapéutico con el paciente puesto que le trabajo de tratamiento será en conjunto. En

esta misma fase se tomará datos del tratamiento como: tiempo o duración del

tratamiento lugar, frecuencia, duración de las visitas mientras dure el tratamiento.

Fase intermedia.- En esta fase se considera los cuadros depresivos de la enfermedad

y se tendrá una idea más clara de las causas que desencadenan la enfermedad

(Ataque de pánico) puede ser de factor familiar, social, personal u otro, en el

tratamiento se pondrá más énfasis en el factor desencadenante, para facilitar y

cooperar el trabajo del tratamiento.

También se dejará algunas tareas para casa al paciente para fortalecer el tratamiento,

esto fuera de las sesiones. Ejemplo.

Una película en donde esté presente el objetivo temido para poder sensibilizar al

sujeto.

Fase de terminación.- En esta fase se revisa los resultados favorables que se obtiene

en el tratamiento la terminación se debe abordar claramente en la sesión anterior a la

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culminación de la terapia. En la última entrevista se debe revisar lo que ha sucedido

durante la terapia empleada y comparar con el estado actual del paciente y si requiere

más sesiones seguir con la terapia y si no, se da la idea de terminación.

 Técnicas Cognitivo – Conductuales que emplearía.

Para que se logre el objetivo terapéutico, es recomendable que el terapeuta

utilice una serie de estrategias en las cuales emplea un conjunto de técnicas, que

vienen a ser una forma de psicoterapia breve y estructurada, las cuales

proporcionan un aprendizaje al paciente, en la solución de aquellos problemas

que presenta como demanda terapéutica; algunos de éstos pueden referir la

presencia de trastornos como la depresión y ansiedad, por mencionar algunos

(Mckain, 1993; en Valadez, 2002). Las técnicas empleadas bajo este modelo

terapéutico, son coadyuvantes en el tratamiento de diversos problemas clínicos

(Sánchez, Rosa y Olivares, 1999), debido al abordaje que se le da a éstos por

medio de las estrategias oportunas y adecuadas. De acuerdo con Méndez,

Olivares y Moreno (1998, en Sánchez, Rosa y Olivares, 1999), dichas técnicas

se apoyan en la aplicación de los principios de los procesos cognitivos sobre el

desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Su supuesto central

sostiene que los patrones básicos de la personalidad que sean irracionales y

desadaptativos son los causantes de una falsa interpretación del medio. Esto

permite reafirmar la premisa que Beck (1983) aporta, respecto a que todo

comportamiento que tiene el individuo es determinado por la manera en cómo

éste perciba su entorno, bajo la interacción establecida entre ambos. De esta

manera, las técnicas que prevalecen bajo este modelo terapéutico, se

retroalimentan de los dos enfoques que lo conforman y fortalecen, es decir,

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constan de técnicas tanto cognitivas como conductuales, ambas se compenetran

para que el paciente logre reformular las cogniciones distorsionadas existentes y

con ello la modificación de las conductas desencadenadas.

 Técnicas Cognitivas: Las técnicas cognitivas facilitan al paciente la

oportunidad de reorganizar la estructura cognitiva, esto se logra mediante la

identificación que realiza sobre sus pensamientos ilógicos, así como la

comprensión de las reglas que se formulan para organizar la realidad que

soportan a estas cogniciones (Beck, 1983). Considerando la efectividad de las

técnicas cognitivas, Knell (1997, en O’Connor y Schaefer, 1997) en su manual

de terapia con el modelo cognitivo conductual en la intervención a niños, retoma

tres técnicas predominantes. La primera es nombrada “estrategias de cambio

cognoscitivo”, la cual permite que el paciente haga un ejercicio en donde se

promueve la comprobación de las hipótesis bajo un corte científico o lógico,

para que puedan ponerse a prueba todos aquellos pensamientos; éste ejercicio

implica juzgar la evidencia, sondear las alternativas y analizar las consecuencias.

Mientras que las “autoafirmaciones de enfrentamiento” consisten en aquellas

afirmaciones que parten de la reestructuración cognitiva y que promueven la

retroalimentación de aquellos pensamientos que refuerzan cogniciones

apropiadas, bajo la lógica de la realidad. Y la “biblioterapia” facilita al paciente

la oportunidad de refugiar la atención en libros de autoayuda, los cuales

permiten que el propio individuo pueda cuestionar sus creencias irracionales y

comience por considerar aquellas opciones alternas que faciliten la solución de

sus problemas.

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 Técnicas Conductuales Estas técnicas sugieren que la atención terapéutica se

centre en la conducta observable del paciente, y todas las actividades estarán

dirigidas hacia el cumplimiento del objetivo terapéutico, a partir de la atención

del comportamiento. Estas técnicas tienen como propósito, el lograr un cambio

en las actitudes negativas del paciente para que se promueva una mejoría en su

ejecución, lo que permite llegar a comprobar la validez de los pensamientos

negativos; y cuando éstas se ven refutadas, la persona se siente motivada para

realizar tareas y actividades que pueden considerarse con mayor dificultad, al

grado de enfrentarse con sus propias barreras (Beck,1983). Así pues, las técnicas

conductuales que Beck (1983) propone en la intervención hacia la atención de

trastornos como la depresión, hacen referencia al empleo de la “programación de

actividades”, “técnicas de dominio y agrado”, “asignación de tareas graduales”,

“práctica cognitiva”, “role playing” y “tareas para casa”. La primera manifiesta

la necesidad de formular actividades planeadas con la finalidad de contrarrestar

la escasa motivación del paciente, esto permite que la planificación del tiempo,

lo mantengan ocupado e impidan que retroceda a un estado de inmovilidad, que

propicie el reforzamiento de los pensamientos distorsionados y los

comportamientos inapropiados hacia su persona. Por lo que las actividades que

se contemplen en el programa, deberán de ser graduales y del agrado del

paciente. Las técnicas de dominio y agrado permiten que el paciente incremente

aquellas actividades que le promueven forjar sentimientos de placer, diversión o

alegría; pues de lo contrario, si realiza actividades que no le aportan satisfacción,

promoverá la presencia de los pensamientos distorsionados que le afectarán su

área emocional. En cuanto a la asignación de tareas graduales, es necesario que

el terapeuta formule un plan de acción, en el cual deberá estar contemplado por

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un proceso que radica desde la definición del problema, planteando con esto la

formulación de un proyecto en el que se establecerán las tareas tanto simples

como complejas que se deberán realizar. Así pues, durante la intervención se

observará al paciente en el logro de cada tarea llevada a cabo con éxito; aunado

a esto, se promueve la estimulación hacia la persona, para que evalúe de forma

realista todo aquel componente que le impida realizar las actividades; y con esto

es conveniente que el terapeuta enfatice en las capacidades y esfuerzos para

llevar a cabo exitosamente cada actividad planeada; y por último, se procede a

reasignar nuevas tareas más complejas. La cuarta técnica “práctica cognitiva”

hace referencia a la manera de inducir las cogniciones del paciente hacia un

ejercicio de imaginación, en la cual se pretende que la persona divague sobre

alguna actividad, en ésta se identificarán los posibles obstáculos que pudieran

interferirle, a lo cual es recomendable que el terapeuta identifique y desarrolle

soluciones ante los problemas prevalecientes. Mientras que el role playing

constituye una manera de adoptar un papel en la que se tendrán como objetivos

el clarificar todas aquellas cogniciones contraproducentes y facilitar la expresión

de emociones del paciente, para que puedan reestructurar los pensamientos

distorsionados a partir de la expresión de ideas y emociones de otro personaje

asumido. Y la última técnica empleada por Beck, para el tratamiento de

trastornos como la depresión, manifiesta la importancia de asignar tareas

conductuales para casa, éstas permiten que el paciente pueda identificar y hacer

frente a los problemas que le suceden día con día, la finalidad de ésta, es obtener

una visión de cómo reacciona la persona y qué estrategias puede emplear para

resolver determinadas situaciones. Así pues, con estas técnicas propuestas

planteadas por Beck, se puede vislumbrar cómo el paciente a partir de la

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reestructuración cognitiva y conductual, puede modificar la percepción que tiene

del mundo y la existencia de trastornos psicológicos que le aquejan día con día.

 Conclusiones.

Así también, cabe señalar que las técnicas planteadas, como es el caso de las

tareas, registros conductuales y técnicas de relajación, fueron las principales

técnicas que proporcionaron un soporte a dicha intervención. Pues es necesario

que el terapeuta deba de elegir las técnicas adecuadas para proveer la efectividad

de la intervención (Beck, 1983). Bajo este rubro, puede considerarse que las

técnicas de relajación permitieron que la paciente lograra disminuir sus niveles

de tensión y por tanto incrementaba su estado de ánimo después de la aplicación

de éstas. Logrando así contemplar y cumplir durante esta intervención, las

premisas de Farré et.al (2005), que manifiestan el aprendizaje para un adecuado

manejo de sensaciones corporales desagradables y de situaciones que le

provocan ansiedad al paciente. Por tanto, se puede considerar que estas técnicas

facilitan una participación importante hacia la efectividad de la intervención.

3) En el siguiente texto Identifique el paradigma del condicionamiento operante


compuesto por: Estímulos discriminativos, conducta (niveles), consecuencias
(Reforzamiento positivo, negativo) y las dimensiones. (4 puntos).

TEXTO:

Paciente que se encuentra internado en la comunidad terapéutica “Permitenos


ayudarte” por depresión y alcoholismo.

En lo que respecta con la depresión el paciente manifiesta sentirse muy triste


con presencia de llanto, perdida del interés por hacer cosas, deseo de estar
echado en la cama permanentemente, perdida del apetito, sentimiento de culpa ,
ausentismo laboral, señala al respecto “No tengo ganas de nada, me siento
nervioso, desmotivado, apagado, sin fuerza” . Refiere el paciente que esto le
sucede cuando piensa “ mi familia no aceptara que soy homosexual… No sirvo
para nada…después de tanto esfuerzo no soy feliz…a nadie le importo…todos

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los que conozco solo buscan mi dinero… estoy manchado…nunca seré aceptado
por los que quiero”. El paciente expresa que esta dificultad se da todos los días
después de haber tomado alcohol (por lo general desde las 11:00 a.m y las 4:00
p.m).

Esta situación le ha ocasionado dificultades a nivel laboral y familiar. Expresa el


paciente “debido a esto he perdido muy buenos trabajos ya que no tengo ganas
de hacer nada, dejo trabajos pendientes, también me a ocasionado peleas con mis
hermanas ya que ellas me dicen que tengo que trabajar, que no puedo seguir así,
que no puedo pasármela en la cama todo el día…”. Agrega que esta situación
también le ha generado distanciamiento con su actual pareja “el me dice que esta
harto de mi, que esta situación no puede seguir, que no pongo de mi parte” .
Raúl afirma que en esos momento piensa “ no soporto estar así…necesito
olvidarme de todo”.

Con respecto al alcoholismo el paciente señala que esta tomando alcohol de


diferentes tipos con relación a esto manifiesta “Siempre comienzo tomando
cerveza luego paso a pisco ,ron o cañazo ” , este comportamiento se da todos los
días empezando a las 4:30 p.m y terminando a las 12:00 o 1:00p.m.
Aproximadamente que es cuando se queda dormido producto del alto estado de
intoxicación alcohólica al que llega. En cuanto a la cantidad de alcohol que
consume refiere lo siguiente “Por lo general tomo un promedio de tres cajas de
cerveza (36 botellas) una de pisco y termino con 1 botella de cañazo o de ron”
agrega “Siempre tomo en compañía de otra persona que puede ser mi pareja o
alguien que se encuentre en el bar en donde estoy”

El paciente manifiesta que el consumo de alcohol ocurre cuando ya no tolera


más el sentirse triste y deprimido en esos momentos piensa “Debo tomar para
olvidarme de mis problemas…ya no aguanto más esta situación”. También
ocurre como una forma para evitar el malestar físico producto del consumo
excesivo de alcohol al respecto el paciente refiere “tomo cuando ya no puedo
aguantar la resaca, cuando el dolor de cabeza, las nauseas, la sudoración y
temblor del cuerpo se hace insoportable” en esta situación Raúl piensa “ tengo
que tomar para que se pase esto”. Así mismo el paciente refiere que toma para
poder mantener relaciones sexuales con personas de su mismo sexo en ese
momento piensa: “tengo que tomar para poder tener relaciones sexuales con
…”

Al igual que ocurre con su depresión el paciente señala que su consumo


excesivo de alcohol le ha ocasionado dificultades familiares y laborales así
como problemas de salud al respecto refiere “por culpa del alcohol ahora tengo
gastritis y anemia”. Refiere el paciente “estas ultimas dos semanas me he
quedado a dormir en el parque lo que me ha ocasionado mayores problemas con
mis hermanas”

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Identifique el paradigma del condicionamiento operante compuesto por: Estímulos

discriminativos, conducta (niveles)

La determinación de los problemas detectados en el texto son los siguientes:

 El paciente tiene problemas de depresión y alcoholismo

 Mantiene en secreto su homosexualidad y cada vez que piensa en el “que dirá mi

familia” la genera un nivel de ansiedad.


 Pierde oportunidad de trabajos
 Tiene problemas de conflictos personales e interpersonales
 No soporta la tristeza y soledad y por ende cae repetidas veces al alcohol.
 Asimismo para mantener relaciones sexuales con otro de su mismo sexo

necesariamente tiene que estar ebrio.


 Y por ultimo aporte de la depresión tiene otros problemas de salud a causa del

alcohol.
Como vemos hay muchas conductas por modificar tanto cognitivos y conductuales,

pero aquí lo que importa es identificar el factor operante (causa) que desencadena

una conducta o varias inadecuadas denominaríamos efecto. Según esta teoría del

condicionamiento operante, un reforzador es todo aquello que aumenta la

probabilidad de ocurrencia de una respuesta.


Por tanto el paradigma del condicionamiento operante del texto leído sería lo

siguiente:

ESTIMULO DISCRIMINATIVO Beber alcohol a diario (11:00am y

4:00pm)

ESTIMULOS DE MEDIOS EXTERNOS Consecuencia brinda respuestas de

conductas inadecuadas.

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REFUERZO POSITIVO.- El refuerzo positivo se produce cuando una conducta en

particular se fortalece o se incrementa depresión a consecuencia de su homosexualidad

y piensa en el rechazo de su familia.

REFUERZO NEGATIVO.- Refuerza o aumenta la esperanza de que una consecuencia

negativa pueda ser evitada “Tomo para olvidarse de mis problemas”.

En efecto lo que el reforzamiento positivo y negativo busca ayudar en el crecimiento o

fortalecimiento de un comportamiento en particular.

Consecuencias:

 Deterioro de la salud mental y físico


 Pierde oportunidad de trabajos
 Conflictos personales e interpersonales

4) Dado el siguiente caso:

Paciente de 31 años de edad, de complexión alta y delgada, con aspecto Normal y


soltero. Estudió la carrera de ingeniería informática y ahora tiene una empresa de
páginas webs junto a su hermana mayor. Hasta el embarazo de su hermana le gustaba su
trabajo: estaban en una oficina los dos solos, sin Necesidad de tener que entablar
conversaciones con gente ajena. Era siempre su hermana la que se encargaba de hablar
y negociar con los clientes, él solo tenía que sentarse delante del ordenador y crear
páginas webs.

El problema surge, como hemos adelantado, con el embarazo de su hermana.

Cuando ésta dio a luz se tomó aproximadamente un mes de descanso. Así, nuestro
paciente tendría que haberse puesto al frente de las presentaciones a los clientes pero se
vio incapaz. De hecho dejó él también de acudir a la oficina por el temor a tener que
encontrarse con clientes o tener que responder a las llamadas telefónicas.

A raíz de esto su hermana se empezó a preocupar seriamente y fue quien le

propuso lo de ir a terapia. Él mismo se dio cuenta de que algo no funcionaba bien ya


que había estado durante todo el tiempo de la baja de su hermana, literalmente,

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encerrado en casa. Ni si quiera había tenido ningún interés por conocer a su nueva
sobrina ni por saber qué tal se encontraba su hermana.

Reconoce que hasta ese momento había estado muy centrado en su trabajo, y que solo le
interesaba hacer más y más páginas web, pero tampoco se sentía aislado del mundo
como le solía comentar su hermana, sino que él estaba a gusto dedicando su vida al
trabajo. Nunca había gozado de grandes amistades y hasta ahora no había tenido una
relación seria, pero es que tampoco sentía ninguna necesidad. De la universidad, por
ejemplo, cuenta que iba poco y que no se relacionó con nadie. Explica que de hecho
durante toda su vida no había tenido más de diez relaciones sexuales y que no había
sentido placer (tampoco le había disgustado).

Explica que aunque era verdad que no salía con frecuencia (había meses que solo había
ido de casa al trabajo y del trabajo a casa), no era un tema que le agobiase. A veces sí se
había planteado qué sentido tenía su vida, es decir, tenía un leve pensamiento suicida
que pronto se le iba de la cabeza, pero que insinuaba varias veces. Esta idea cada vez le
causaba mas preocupaciones y a esto se le sumaba leves crisis de ansiedad que
enseguida solucionaba sentándose enfrente del ordenador y continuando con su trabajo.

En cuanto a su historia familiar, cuando él nació su madre cayó en una fuerte depresión
y años mas tarde su padre tuvo un accidente de coche y falleció. Su madre nunca se
llegó a recuperar de la depresión, la situación cada vez era más complicada, y por eso
su hermana decidió irse a vivir fuera de España. Esto le supuso un gran cambio, era muy
pequeño cuando todo esto sucedió. Solo él convivía con su madre enferma y se sentía
responsable. Tampoco tenía a ningún miembro de su familia cerca, porque aunque
estuviera su madre enferma recibían muy pocas visitas. Nunca recibió ningún tipo de
cariño o ternura.

Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia
Fue un buen estudiante y nunca se metió en líos, pasó una infancia y adolescencia
tranquila: nunca se interesó por salir, ni envidió a sus compañeros que se reunían los
viernes para pasarlo bien, así como tampoco se sintió nunca atraído por ninguna chica.
Incluso recordó que le resultaba incomodo hablar con la gente, lo pasaba mal en clase,
en el recreo, y que solo deseaba llegar a casa para leer sus libros de coches y estudiar,
cosa que le encantaba.

Cuando hablaba de su madre lo hacía de una forma especial, le solía costar mucho y no
la recordaba con mucho cariño, como si para él hubiera sido siempre una preocupación
que le absorbió toda su infancia y con la que no pudo compartir ningún momento de
felicidad y tranquilidad.

Por todas estas características pensamos que claramente este paciente tiene una
personalidad esquizoide, caracterizado por su incapacidad de relacionarse con los demás
y de sentir cualquier tipo de emoción, provocando así un aislamiento social.

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PREGUNTAS:

 ¿Qué técnicas conductuales aplicaría y por qué?

De acuerdo al cuadro clínico psicológico que presenta la persona

presenta un tipo de Trastorno Esquizoide De La Personalidad

CUADRO CLINICO

A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de

restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que

comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos,

como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

1. ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar

parte de una familia

2. escoge casi siempre actividades solitarias

3. tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra

persona

4. disfruta con pocas o ninguna actividad

5. no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los

familiares de primer grado

6. se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás

7. muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la

afectividad

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B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de

una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas

psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos

fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,

añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la

personalidad (premórbido)".

Teniendo en cuenta estas características en pacientes con TEP podría considerar las

siguientes técnicas:

Las técnicas modificación del comportamiento.- Porque estarían basados

en reforzar las habilidades sociales, para que de esta manera aumentar el

conocimiento sobre cómo llevar acabo relaciones interpersonales y se dé la

oportunidad de lograr una adecuada conducta frente a sus relaciones sociales

y no se sienta intimidado. Ejemplo: solución a sus compañeros de estudio

dándoles la mano sin necesidad de sonreír sería el primer paso para empezar

conducta que debe aprender con la técnica recibida.


Técnicas de imitación y exposición en vivo.- Para esta técnica debemos

tener en cuenta su patrón comportamental y su historia basada, esta técnica

permite a que el paciente observe formas de conducta a través de un video

grabado de otras personas como también de él mismo y pueda darse cuenta

de sus actividades y diferencias con las actitudes de las demás.


Técnicas interpersonales.-en esta terapia el terapeuta intentará que el

paciente se vea así mismo y a partir de ahí comenzar a elaborar sus propias

esquemas, para reorientar sus actitudes cognitivas. Estos pacientes suelen

tener una idea negativa de ellos mismos, tienen preferencia por la soledad.

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Técnicas grupales.- Porque, permitirá que el paciente conozca nuevos

personas ajenas a su entorno y algunos de ellos son más cálidos que otros y

que el paciente podría conocer y entablar conversación y tal vez pueda

sentirse cómodo y eso facilite y motive sus actitudes sociales.

Técnicas de terapia familiar.- Porque la familia es importante y enseñar al

paciente que su familia se preocupa por el e inculcar a la familia en algunas

tareas en casa y hacer que el paciente participe junto a ellos en pequeños

labores cotidianos y evitar dejarlo sin compañía, prestarle siempre la

atención aunque el evite y brindarle afecto y decirle cuán importante es para

la familia su presencia y eso hará que disminuye la idea negativa de sí

mismo.

 ¿En relación al caso propuesto elabore tentativamente un programa

cognitivo –conductual de tratamiento? (4 puntos)

El tratamiento de los trastornos de personalidad se ha convertido en una de las piezas

más difíciles de resolver en el rompecabezas de los desordenes mentales. Durante

muchos años fueron el territorio natural y casi exclusivo de los tratamientos

psicológicos, especialmente de las terapias dinámicamente orientadas. En los últimos

años se han ido incorporando crecientemente propuestas de abordaje farmacológico,

sobre todo en algunos casos como el del trastorno límite, y paralelamente se proponen

tratamientos combinados (psicoterapia y farmacoterapia) para los trastornos más graves.

Algunos aspectos a tener en cuenta respecto a este punto seria que:

La mayoría de las propuestas terapéuticas actuales combinan distintas formas de

psicoterapia (individual, vincular, de grupo y/o familiar), junto con

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medicamentos (indicados exclusivamente para el alivio de determinados

síntomas, pero no para “el cambio integral” del individuo).

Muy importante se hace el mantenimiento de un elevado nivel de actividad

terapéutica, adoptar planteamientos psicoterapéuticos flexibles y metas a corto

plazo inicialmente, para plantearse otras de mayor alcance una vez logrados

algunos cambios iniciales.

La interacción paciente - profesional es uno de los elementos más importantes

debido a la mayor duración de la terapia, a la amplitud de objetivos terapéuticos

y a la complejidad del proceso. Esto exige aplicar tratamientos desde equipos

multidisciplinares.

Es muy importante que el vínculo terapéutico exista y algunos recursos que

facilitan que éste sea bueno son actitud cálida y esperanzadora, adecuada

capacidad para observar las reacciones de las personas frente al cambio, recursos

técnicos para favorecer comunicación y manejo de situaciones difíciles.

El ámbito en el que se lleva a cabo el tratamiento, la edad del paciente, la

gravedad del trastorno y la presencia de terceros son elementos clave a

considerar en el diseño terapéutico.

Las dificultades que se plantean son en base a que los trastornos de personalidad son

entidades clínicas complejas, que afectan a un amplio espectro de la vida del paciente,

inciden sobre aspectos nucleares de la identidad y se acompañan de gruesas capas de

resistencia al cambio.

TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL. UN MODELO EN USO

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Los principios básicos que debe guiar este tipo de terapia según Pretzer y Beck (1996)

son:

Las intervenciones son más efectivas cuando se basan en una conceptuación

individualizada de los problemas del paciente.

Es fundamental que el profesional y el paciente trabajen de manera colaboradora

en pos de objetivos compartidos, que deben estar claramente identificados.

Es importante concentrarse con más atención de lo habitual sobre la relación

profesional y paciente.

Las intervenciones que aumentan la sensación de autoeficacia del paciente

reducen a menudo la intensidad de los síntomas y facilitan otras intervenciones.

No depender primariamente de las intervenciones verbales.

Tratar de identificar y dirigirse a los miedos del paciente antes de implementar

cambios.

Ayudar al paciente a manejar de manera adaptativa las emociones aversivas.

Anticipar los problemas con la colaboración del paciente.

No presumir que el paciente vive en un ambiente razonable.

Atender a las propias reacciones emocionales en el curso de la terapia.

Ser realista en relación a la extensión de la terapia y sus objetivos.

Una vez que el paciente acuda a consulta, y esté mínimamente motivado, se pasará a

trabajar con él, los posibles esquemas que ha estado aplicando a su vida, y que hacen

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que ésta sea disfuncional. El paciente debe identificar estas reglas, y nosotros debemos

ayudarle a desarrollar alternativas cognitivo-conductuales a esos esquemas

disfuncionales. Así tenemos varias técnicas a utilizar:

A) Técnicas cognitivas

1- COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS

DEL PACIENTE: Por ejemplo ¿Qué quiere decir con que no "da la talla

intelectualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.

2- CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para buscar evidencias en contra

de pensamientos y creencias erróneos mantenidos por el paciente (¿qué pruebas tiene

usted para pensar que todo el mundo se ríe de usted?).

3- RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones,

erróneas, que el paciente realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que

simplemente se enamoró de otro).

4- EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente aprenda

que existen otras alternativas posibles como explicación a un suceso cualquiera. Por

ejemplo si ves a un amigo por la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no

te haya reconocido, no siempre tiene que ser porque no te quisiera saludar.

5- EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA

CREENCIA: hay creencias que al ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una

desventaja, entonces es mejor no seguir manteniéndolas. Por ejemplo, tú piensas que te

vas a morir dentro de poco, ¿no crees que sería mejor no mantener esto porque estás

siempre en una completa tensión? Hagamos entonces una lista de ventajas y desventajas

que esta creencia tiene, para ver si te conviene seguir manteniéndola o no.

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6- ESCALAS: Se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente sitúe el

acontecimiento en su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias más

catastróficas (por ejemplo, usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de

vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de menos a más dificultad

donde coloquemos gradualmente esta dificultad).

7- USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes

de contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a

manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajación y auto instrucciones

incompatibles con las cogniciones derrotistas.

8- ASOCIACIÓN GUIADA: Esta técnica se utiliza para que el terapeuta vaya

explorando las connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o

creencia.

9- DISTRACCIÓN COGNITIVA: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se

induce al paciente a utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas

incompatibles con las ansiosas, como por ejemplo la relajación, rompiendo sus círculos

viciosos.

10- AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a

sustituir los pensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora

de realizar una determinada conducta.

B) Técnicas conductuales

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES; Se utiliza para que el paciente ejecute una

serie de actividades alternativas en el tiempo (por ejemplo que realice actividades

gimnásticas cuando se sienta solo, en vez de llorar).

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2- ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades

que realiza a lo largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado

de placer le proporciona. Esta información es utilizada tanto para la modificación de

creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes, ya que la

información recibida gracias a estas escalas es muy buena.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: El profesional elabora en secuencias

muy pequeñas y graduadas el acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se

siente incapaz de realizar.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos

alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos,

derechos, opiniones, sentimientos... respetándose a si mismo y a su interlocutor.

5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza como técnica para que el

paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad, si las hubiera. Puede incluir

técnicas de meditación, yoga, etc.

6- DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades

incompatibles con las conductas problemas, y así evitar que éstas se realicen.

7- REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el profesional recrean

escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van

introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas.

8- EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le

producen miedo y que evita, así, por habituación se deja de sentir miedo poco a poco.

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9- PSICODRAMATIZACION: El paciente y el profesional pueden representar escenas

pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales,

de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen

alternativas también representadas.

Por último, debo decir, que esta es una selección de técnicas, sin embargo, hay otras que

también se pueden utilizar (entre ellas está el enfoque psicoanalítico, que no se ha

puesto, ya que el modelo que he utilizado y que creo más conveniente para la

rehabilitación, además del preponderante en nuestros tiempos, es el cognitivo-

conductual). Por supuesto, de las técnicas que he descrito, no hay que utilizarlas todas,

sino sólo aquellas que convengan al paciente y que sean adecuadas a su posible

tratamiento, aunque también hay que tener en cuenta que hay técnicas, de las descritas,

más afines entre sí y que tienden a ir juntas en cuanto a su aplicación.

TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD

Respecto a tratamientos para los trastornos de personalidad del GRUPO A (paranoide,

esquizoide y esquizotípico) hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. Se trata de

personas cuya fuerte tendencia al aislamiento y su acentuada desmotivación hacen

difícil establecer el tipo de vínculo que requiere la psicoterapia. El trabajo será más

directivo de lo usual y el programa de tratamiento estará ajustado al cumplimiento de

pautas y tareas concretas. La terapia de grupo es de gran utilidad ya que entrena al

paciente para el intercambio personal.

Paranoide

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Se trata de pacientes que rara vez aceptan comenzar un tratamiento, y cuando lo hacen

su búsqueda suele estar muy alejada del trastorno de personalidad. Un problema físico o

laboral puede ser punto de partida de una consulta que deberá concentrarse en obtener

una confianza para el tratamiento, que es justamente lo que al paciente le resulta difícil.

Las pruebas graduales de confianza ayudan a lograr la cooperación. Las técnicas

cognitivas son menos útiles, al inicio, que las comportamentales. El trabajo principal

está encaminado a modificar las interacciones disfuncionales.

Esquizoide

El tratamiento debe ir encaminado a que el paciente encuentre un ambiente facilitador

para sus actividades, más que a modificar su fuerte tendencia a evitar la interrelación

con los demás. Es muy útil dirigir la intervención hacia programas de actividades

recreativas y trabajar en el contexto de la terapia de grupo. El formato grupal más

conveniente para este tipo de pacientes es un grupo heterogéneo con estilos plurales y

con dinámica de interacción. A diferencia de lo que ocurre con el paciente paranoide,

superada la barrera inicial de contacto, el paciente dará muestras de confiar en los

demás, mostrará interés por lo que sucede en el grupo aunque difícilmente tome la

iniciativa para intervenir. Suele darse la circunstancia de que sus intervenciones causan

gran impacto en el grupo, y sean ser de gran agudeza.

Esquizotípico

La terapia debe de ir dirigida a estructurar la vida del paciente. Se hace necesario a la

hora de trabajar unas instrucciones explícitas y llevar un registro de pensamiento

disfuncionales; identificación de distorsiones cognitivas y desafío de las mismas.

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Debe de trabajarse también con la impulsividad y las descargas emocionales con el fin

de favorecer una reducción de las sospechas. Beck y Freeman sostienen que la estrategia

central debe ser cultivar la adecuación social. Las técnicas predominantes en el trabajo

con estos pacientes son el entrenamiento en habilidades sociales y el modelado de la

conducta y de la expresión.

Otro punto a tener en consideración es procurar acciones dirigidas a la mejora de sus

hábitos diarios (limpieza, autocuidado, imagen, etc.).

GRUPO B

Se trata de un grupo altamente heterogéneo en muchos aspectos. La aplicación de la

psicoterapia permite alcanzar, en general, resultados más prometedores con estos

pacientes que con los del grupo A.

Antisocial

Es uno de los trastornos más difíciles de tratar. Su conducta esta expuesta a la

vulneración de los límites legales. No existen demasiadas alternativas específicas para

estos pacientes y se dificulta por la escasa disposición de estos a recibir ayuda. Según

Beck y Freeman los objetivos generales deben ser muy modestos y buscar motivar al

paciente para obtener beneficios, en primer lugar para sí mismo, luego en relación con

las posibles ventajas para personas cercanas, y sólo en tercer lugar como algo que puede

tener alcances positivos para la sociedad en general. Se hace útil una reconstrucción

biográfica para que el paciente relacione su situación actual con acontecimientos y

conductas pasadas.

Están indicadas las terapias de grupo y el ingreso en comunidades terapéuticas

jerarquizadas.

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Límite

Es el trastorno de personalidad que ha generado mayores aportaciones teóricas y

técnicas, tanto en el campo de la clínica como de la investigación. Entre los enfoques

que han surgido están:

Psicodinámico, en el que tiene como objetivo primordial integrar las

representaciones de objeto y del sí mismo. Sugiere terapia muy intensiva, siendo

la interpretación la herramienta fundamental.

Cognitivo-comportamental, que establece un sentido claro de la propia

identidad, mejorar la capacidad para controlar emociones, y cambiar las

creencias y supuestos inadaptados.

Dialéctico - conductual, que se aleja de los modos tradicionales de la terapia

cognitivo - conductual en ciertos aspectos, especialmente porque se aleja del

principio de que el objetivo de la terapia es combatir las ideas o creencias

erróneas y se apoya en la idea de que la solución a que puede aspirar el paciente

está contenida dentro de sí mismo. La terapia solo es una herramienta.

Cognitivo - evolutivo: El objetivo central no es tanto la modificación de los

modelos de sí mismo y de los otros, como lograr una mayor integración, en el

interior del paciente, del sentimiento de identidad personal para que sea

suficientemente estable y coherente.

Las psicoterapias de grupo que son las más validadas y desarrolladas.

Histriónico

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Con frecuencia se observa comorbilidad con trastornos por dependencia. Suene

presentarse manifestando intensos signos de angustia y depresión que tienden a expresar

de manera magnificada. El inicio del tratamiento suele dirigirse a aliviar esos síntomas,

pues de ello depende la posibilidad de que pueda instalarse la terapia.

Son buenos candidatos a grupos terapéuticos. Se hace útil el entrenamiento en enfocar la

atención sobre un problema cada vez, identificar pensamientos y sentimientos, y en

habilidades especificas de resolución de problemas.

Narcisista

Se basa en la modificación de representaciones de grandiosidad que el paciente tiene de

sí mismo y enseñar recursos para afrontar visiones más realistas de sí mismo y de las

relaciones interpersonales.

Guarda cierta relación con el tratamiento de los límites. Sus semejanzas tienen que ver

con el tipo de resistencia, la disposición a tener expresiones de cólera y la tendencia a

abandonar los tratamientos.

GRUPO C

Son los pacientes que con más frecuencia asisten a psicoterapia y sobre los que se tiende

a esperar resultados más favorables. Su característica más común es la ansiedad y temor,

que les induce a experimentar una sensación de peligro y amenaza continua. Son

trastornos en los que se encuentran conservadas y protegidas una mayor cantidad de

áreas de la personalidad. Esto no significa que no padezcan intensamente y que pueden

atravesar situaciones críticas.

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Son muy útiles las terapias de grupo, junto con técnicas para el tratamiento de los

trastornos de ansiedad.

Dependiente

La psicoterapia tiende a fortalecer el sentimiento de autonomía en el paciente. Esto

genera ambivalencia, por un lado la necesidad de liberación de la situación que le

somete y por otro el temor a que esto les conduzca al aislamiento.

Es muy útil el entrenamiento en habilidades generales y en resolución de problemas,

habilidades de autocontrol y el autorefuerzo.

Evitador

Según Beck y Freeman, los evitadores desconfían del interés y autenticidad del

profesional, y temen su rechazo. Es muy importante la empatía y calidez de este para

crear un clima de confianza. Esto ayudara a explorar los patrones desadaptativos. Se

deben incluir actividades de entrenamiento en conversación, asertividad y manejo de

conflictos.

Obsesivo - Compulsivo

Las intervenciones cognitivo - comportamentales han adquirido creciente prestigio para

el tratamiento de este trastorno. Kyrios (1998) resume sus objetivos en:

Aumentar el uso de recompensa y tolerancia hacia la novedad, ampliando el

rango de actividades.

Reducir las tendencias evitadoras.

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Incrementar la conciencia emocional y habilidades expresivas. Por ejemplo a

través de un diario.

Reducir los estados emocionales negativos (irritabilidad, disforia, etc.)

Un objetivo central será lograr detener la obstrucción de los sentimientos, ayudando a la

expresión emocional.

Bibliografía
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