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    1. ORGANOS DEL SISTEMA VISUAL El sentido de la vista esta asegurado por un érgano re- ceptor, el ojo; un sistema de conduccién, as vias épticas, Yu dtee Ue procera, rea visual Ue la wr teze Le rebral correspondiente. El ojo 6s un organo par situado en la cavidad orbitaria, protegido por los parpados y por la secrecion de las glan- dulas lagrimales. Los mowilzen un grupo de musculos ex- trinsecos dirigidos por los nervios motores del ojo. Las vias épticas son un conjunto de fibras nerviosas en- cargadas de conducir los impulsos eléctrcos generados en 61 Us litte of atca vsuel sta ea es una zona de la corteza cerebral situada en ¢! lobulo occipital (areas 17, 18, y 19 de Brodmann), aqui se procesan los estimulos eléctrcos y se convierten en una imagen. Orbita Es una cavidad ésea profunda que constituye una re- gi6n comin al créneo y a la cara. Contiene el drgano de la visién. Existen en niimero de dos, situadas a ambos lados de la linea mediana, por debajo del hueso frontal, por ari 'ba del seno maxiar y lateral al laberinto etmoidal y alas ca- vidades nasales. Posee forma de piramide cuadrangular, cuyo eje mayor estd orientado hacia adelante y en sentido lateral. Esta direccién oblicua involucra sobre todo a la p2~ fed lateral, mientras que la pared medial es practicamente anteroposterior. En cada orbita se describen cuatro pare- des, cuatro bordes, una base y un verte Paredes Pared superior. Esté formada por la cara orbitaria del frontal y el ala menor del hueso esfenoides con la sutura que las une (fig. 43-1). En sentido anterolateral se encuentra la fosa de la glendula lagrimal, y en su parte anteromedial, a fosita troclear. Esta pared corresponde endocranealmente a la fosa craneal anterior (\ébulo frontal del cerebro). Es delga- da atras y espesa adelante, y se involucra en las fracturas an teriores de la base del craneo, Pared inferior. Es bastante plana y esté formada por la cara superior de la apofisiscigomatica del maxiiar y e! hue- 0 ciaomatico. Mas atrés se encuentra la carilla anterior de la ap6fisis orbitaria del hueso palatino. Estos huesos se ha- llan reunidos por suturas. Un canal anteroposterior se trans- forma hacia adelante en un conducto completo excavado en el maxilar: el conducto infraorbitario, abierto adelan- teen el foramen infraorbitario. A través de esta pared, el ‘ojo se relaciona con el seno maxilar. Pared lateral. La constituyen las caras anterior y medial del ala mayor del hueso esfenoides, la apofisis frontal del hueso cigomdtico y la porcion lateral de la cara orbitaria del frontal. Ligeramente excavada, separa la orbita de la fosa ‘temporal, con la cual se comiunica por el foramen cigoma- ticotemporal Pared medial. Esta formada, de atrés hacia adelante, por la cara lateral del cuerpo del esfenoides situada por de~ lante de la fisura orbitaria superior, por la lamina orbitaia del etmoides, por el hueso lagrimal y por la apdfiss frontal del manila. Detras de ésta se ve un canal oblicuo hacia aba- jo, lateral y atras, el surco lagrimal, que se continda hacia abzjo por el conducto nasolagrimal. En la parte posterior de la cara medial se encuentra el conducto éptico, que comu- nica la érbita con la cavidad craneal. Contiene el nervio Op tico, la arteria oftéimica y algunas pequefias venas. Bordes nen las caras entre siy son: superolateral, a partir de la fosa de la glandula lagrimal, con la sutura frontoesfenoi- dal y [a parte lateral de [a fisura orbitara superior; supero~ medial, que presenta las suturas del hueso frontal con la apofisis frontal del maxilar, con el hueso lagrimal y con el hueso etmoides; a nivel de éste se abren los dos forémenes ‘etmoidales para el pasaje de las arterias etmoidales y os ra- mos etmoidales del nervio nasocilar; el inferomedial co- Fig. 43-1. Orbita, vista anterior. ata xbtaria dl romtal Borde supraorbitario ~~ sure ettariasupetior ara otitra del ala | ‘mayor del estenoides Fara arbitra inferior, Conducta infant ~ eso cgomatico. Sutura igomaticomaar 1 Excotadua supaotitaia f-Foramen etmoda antetor /~ Foamen etnoda posterior Conduct opco Suto lara a orale dl ma ‘CFeranen fener 402 Grganos de los sentides mienaa a nivel de la parte inferior dela fosa del saco lagri- mal, de adelante hacia ars, se observa la sutura del hue so lagrimal y del etmoides con el manila, y luego la del cuerpo del esfencides con el hueso palatino; en el infero- lateral, de adelante hacia atrés, se encuentran el hueso c= omatico, luego la fisura orbitaria inferior (que en estado fresco se hala cerrada por el periosto oxbitaric). Es cuadilsteray posee anguls redondeados. Constituye el ‘rificio orbitario. Su contorno est delimitado por el borde ‘orbitario, notable por el espesor y la soldez del hueso que lo constituye; representa, en efecto, uno de los medios mas efi- caces de proteccion del globo ocular. Esta constituido, arriba, poor el borde supraorbitario del frontal, con sus apofiss medial y lateral este borde se encuentra interrumpido por la escota- dura supraotbitaria; abajo, por el maxlar y el borde del hueso ‘igomatico; mediaimente, por la apatisis frontal del maxiar, y lateralmente, por la porcién vertical del hueso cigortico. Vértice Corresponde a le parte medial de la fisura orbitaria su- perior que comunica la 6rbita con la fosa craneal media. La atraviesan los nervios rotores del ojo y la vena oftaimica, en las superfcies éseas que forman el vértice se inserta el anillo tendinoso comin [anillo de Zinn] del que itadian in- serciones tendinosas que separan en su origen a los cuatro misculos rectos. La fisura orbitara superior estésituada en- tre el ala menor y el ala mayor del esfenoides. Periostio orbitario Los huesos de la érbita estan tapizados por el periostio orbitario que se deja desprender facilmente de las paredes ‘éseas y es mas adherente a nivel de las sutures y de los ori= ficios. Tapiza la fisura orbitaria superior, donde se adosa a la duramadre, a la cual se une. A nivel del conducto éptico, | periostio se continda con la duramadre que rodea al nervio ‘ptico. Globo ocular DESCRIPCION EI globo ocule tiene fore esterca, levemente aplanada de arriba hacia abajo. Esta forma es regule, pero adelante exs- te una saliente también regular formada por la cornea, que es transparente. El globo ocular, par y simétrico, ocupa el tercio anterior de a Grbita.Esté constituido por dos segmmentos de es- fera de dismetros diferentes (acolados entre si). En el ojo se describen dos pols, un ecuador y meridianos (fig. 44-1) ~ £1 polo anterior, transparente, corresponde al centro de ia cornea = El polo posterior, opuesto al anterior, formado por la esclerdtica, estd laterelmente situado con respecto al otifcio de entrada del nervio optico; el eje del globo ‘ocular se halla en la linea que une ambos polos. = Elecuador es el circulo mayor perpendicular al ee del glo- bo, al que divide en dos hemisferos, anterior y posterior ~ Los meridianos son todos los citculos mayores que pa- san a la vez por los dos polos. SITUACION DEL GLOBO OCULAR EN LA ORBITA Ejes de los globos oculares Los ejes de los globos oculares no son paralelos (fig. 44- 2), divergen algo, adelante: Angulo de divergencia + 10°. El je del globo ocular no coincide con el de la Orbita; éste se halla dirigido més lateraimente y forma con el eje del globo ‘ocular un angulo de aproximadamente 18°. Relaciones con las paredes de la érbita £1 globo ocular esta mas préximo a la pared lateral que 212 medial y mas préximo a la pared superior que ala info ‘ior. Sobrepesa adelante al plano de la base de la érbita tuna linea vertical que una los puntos mas salientes de los bordes supraorbitario e infraorbitario, pasa por el vértice de la cornea, excediendo asa los otros puntos de estos rebor- 4s. Una linea que una los bordes medial y lateral de la ba- se orbitaria pasa netamente por detrés de a cornea Estas relaciones varian con la importancia de la grasa in- ‘raorbitara y las envoltures del clobo ocular. Se lama exof- talmia ala protrusién fuera de la 6rbita del globo ocular y endoftalmia a su hundimiento en la érbita Fig. 44-1, Gabo ocular derecho, vista superior == Nerano lateral Ecuador + eras - Hemistrio posterior TT Cele posta Neo CONSTITUCION ANATOMICA Se descriven sucesivamente las paredes y el contenido del globo ocular (fig. 44-3), Paredes ‘Corresponden a las envolturas de globo ocular. Son tres, concéntricas, que de la periferia hacia el interior se denomi: nan: capa externa, fibrosa, constituida por la esclerética y la cornea, Capa media, vascular, comprende: la coroides, el ‘cuerpo ciliar y el iris. Capa interna, nerviosa, la retina Capa fibrosa del globo ocular Resistente e inextensible, protege las capas subyacentes y el contenido del globo. Comprende dos segmentos: un seamento posterior, la esclerética, y un segmento anterior, menos extenso y transparente, la cérnea. Escleréstica Consttuye los %p posterior de la capa periférica (ig. 44- 4). Es opaca ala luz. Tiene forma de calota. Se continda ade- lante con la cérnea transparente. Su superficie externa es corwexa, bianco azulada, se vuelve amarilenta con la edad Se relaciona con la vaina del globo ocular [cépsula de Te- non}, de la que esta separada por un espacio supraescerdtico 404 Organs de los sentidos Fig, 44-2. Relaciones de glo ocular conta base dela cit, Siem us aoe | mes : Cina ee ele bae ves uous Neo bores ota cornea Borde lateral deb orbta Nico Linea que une los bores orbs Corte sagital Corte horizontal por el que circula la lnfa. La esclerética da insercién a los mis- Culos motores del ojo (rectos y oblicuos). Su superficie interna, Bneava y de color oscuro, se relaciona con la coroides, a la ‘que esta unida por ls vasos y nervios que la atraviesan, 2s co- mo por una capa de teido conjuntivo: a kémina fusca, Foramenes, La esclerotica presenta un foramen poste- tor, un foramen anterior y numerosos orifcios pequetos. El foramen posterior corresponde a la travesia del nervio ‘ptico. Est stuado 3 mm medialmente y 1 mm por ariba del polo posterior. Esté tallado a bisel, con un vértice anterior. A se nivel, el nervio esta formado por fbras nerviosas libres que Wik del aces = none : Sstandia nega — a En la fisura orbitaria superior. Se situa por encima y lateralmente al anillo tendinoso comiin, medial alos nervios frontal y lagrimal, ramas del nervio oftaimico. En la érbita. Se ditige hacia adelante y meciaimente, entre e! misculo elevador del parpado superior y el techo de la Srbita. Distribucién ‘Algunos de sus ramos colateraes estén destinados a las meninges. Su ramo terminal llega al borde superior del ‘misculo oblicuo superior, en el que penetra (fig. 45-12) Comunicaciones on el plexo carotideo interno, con el nervio oftalmico, ‘y un ramo recurrente que puede llegar ala tienda de! cere- belo. Nervio abducens [motor ocular externo] (VI) Origenes reales El nervio abducens posee un nucleo (fig. 45-13): Nacleo del nervio abducens. Esta situado en la pro- fundidad del piso del IV ventriculo, cerca de la linea media- na, en el coliculo facial. Se encuentra por encima del nicieo del nervio hipogloso. Esta contorneado por las fibras ori nnadas del nleo del nero facial, ubicado adelante y late ralmente (fig. 36-1). €1 nicleo del abducens sumado @ la rodilla de las fibras del facial, es el responsable de la forma «én del coliculo facial. 420 Organos de los sentidas Fig. 45-12. Trayecto en la Orbit det envio troclear Nair N oclometor-~ ~Nmardbular toca Ni igi ~ Est conectado con la via voluntaria (fibres corticonu- cleares), con la via sensitiva general (lemnisco medial), con los otros ndcleos oculomotores por el fasciculo longitudinal medial, con la via coclear y con la via Optica por intermedioy del colculo superior. Origen aparente El nervia emerge del tronco cerebral en el surco bulbo- ppontino, medial al facial, Sus fbras atraviesan el puente, de atras hacia adelante, Trayecto y relaciones Desde su ongen, situado en el piso posterior del craneo,, el nervo se dirige ateralmente arriba y adelante; penetra en el seno cavernoso; atraviesa la fsura orbitaria superior; pa- 2 por el anillo tendinoso comun y llega ela Srbita, para ter- miner en e! masculo recto externo, En la fosa posterior de la cavidad craneal. Se ubica en el espacio subaracnoidea del anguilo pontocerebeloso, latera- mente 2 le erteria basilar. Cruza a la artera cerebelosa ante- roinferio. Atraviesa ala duramadre, lateral al clivus, siguiendo Ln trayecto vertical. este nivel, el nervio abducens se encuen- tra dentro de un conducto osteofibroso, cubierto por durama- dre. Cruza la punta dea porcién petrosa de temporal antes de perforar la pared posterior del seno cavemnoso, medialmente a le cavided trigeminal tig. 45-14) y por debajo del seno petro- 0 Supetior Se conace la pardlisis del masculo recto lateral, por compromiso del nero, en ls estes del temporal: sindrome de Gradenigo. Cuando rodes por arriba a la punta de la por- ibn petrosa, pasa por debajo del igamento petroestencida. En el seno cavernoso. El nero abducens penetra en el interior del sero cavernoso, donde esté rodeado por una vai- ‘na conjuntiva, por debejo y lateral ala cartida interna, Se en- Fig. 45-13. Corte horizontal de la porién inferior de la protuberanca, ndcleos dt nevi facial y del nerviointemsdio(segin Delmas) Pecinculocerebeloso medio - Nido saver speion Nido dl nvabdcens | cleo lagna Nigleo maar - etn facial Fas tanversas~ ‘elpuente Fras del -— rio moter Ganglia geniclada Th petioso mayor Fas det eo soltaio Estructuras accesories del ojo 421 Fig. 45-14, ‘Nervias motores del ojo en el seno cavernosa, vista superay, lado derecho Infundblo det hipotlamo Noto A cavétiaimena ~~ Diaagmaselar ==. oculometar ~-Pated lateral de Comm tigerinal ~- Ganga den uigemine Seno pevoso superior Ntigéino Dosodelasilaure— | Borde lg, petreslenoids| 4 cuentra, pues, medial 2 los otros nervios oculomotores y al revo oftaimico, que estan en la pared del seno cavernoso, Fisura orbitaria superior (fig. 45-15). Atraviesa el ani- lio tendinoso comdn, medial a las venas oftalmicas. Distribucion No origina ramos colaterales. El nervio termina en la ca- ra profunda del miscula recto lateral (fig. 45-16). Comunicantes Con el plexo simpatico carotideo interno en el interior del seno cavernoso. ANATOMIA FUNCIONAL Movimientos de los globos oculares. (Agradecemos ‘al profesor Hugonnier y al doctor Jambon-Genet por su co- laboracién) (figs. 45-17 y 45-18), Es necesario estudiar por separado: ~ La accion aislada de cada musculo sobre un globo ocu- lar, considerando a éste en posicion “primaria” (a mira~ da fia adelante} y en otras posiciones. Neaboocens Las sinergise de los dos globos oculares (movimiento si multaneos. ~ El comando nervioso. Accion de los musculos Globo ocular en posicién “primaria”. ~ El recto lateral dirige el globo ocular lateraimente, es abductor. ~ Elrecto medi aductor. — Elrecto superior, debido a sus inserciones, tiene una accion mas compleja, es rotador hacia arriba (2c- ion principal), asi como aductor (insercion oblicua atrds y medial) e intortor (leva mediaimente al extre- ‘mo superior del meridiano vertical de la cornee). ~ Elrecto inferior, que tiene una insecion semejante, es, por lo tanto, rotador abajo, aductor y extortor. Esl antago- rista del recto superior para la accion vertical y la accion de torsion, aunque simétrco en el plano horizontal (ducc6n). — El oblicuo superior tiene una reflexion orbitaria en la trédlea, Su plano de accion es oblicuo adelante y me- dirige el globo ocular medialmente, es 422 Organos de los sentidos Fig. 45-15. Fira obitaria superior y conducto dptico lado derecho, visto desde la érbita. A otsnica R superior den. ocdomotar—s | _f Fura cetira superar Nlegina Ni front Ni. wrod abducens V. ohmic superior Feramen delanilo— ; tendnoso comin infer den! ‘ealonomn \V. ohtmica inferior Conduct ptico alo tendioso comin 1 CN nasoitar nat simpitica del gang iar LLM recto inferior diaimente, formando con el eje visual un dngulo de 51°. Como se inserta atrés en el globo ocular, sobre el cual pasa, es rotador hacia abajo, abductor e intor- tor. ~ El oblicuo inferior actia en un plano comparable al del oblicuo superior, pero pasando por debajo del globo ‘ocular es rotador arriba, abductor y extortor. Debe sefialarse: = Los misculos rectos lateral y medial tienen una sola ac- cidn que se ejerce en el eje vertical abduccion y aduc- cin, respectivamente). Los masculos con accion vertical (rectos superior e infe- ‘ior, oblicuos) actian también en el plano horizontal y sobre a torsion Los misculos rectos superior e inferior tienen una accion vertical predominante. Los misculos oblicuos tienen una accién de “torsion” predominant Globo ocular en otras posiciones. Cambia la accion Fig. 45-16, ‘Acceso ydistribucién de ls norvios do la dita, vsta anterior, lado derecho, reco super Niagimaia |! Mire lateral R superior dl svouloncter | Ni abucens— A inferior det ‘oculomotor M. elerador dl prado -N sipraotitario ~~ Gangio iar =H. rec inet =-M obo infer Estructuras accesorias del ojo 423 Fig. 45-17. Onbita vista desde arriha para mostrar el modo de accién de fos cuatro miisculos rectos. £1 eje de rotacicn de los misoules rectos superior e infe- ‘ior se inlina 23° con respecto af aj parateo a la base de la cavidad oritava anh Meco sup. M. recto medial 1M. ebjev supetor 1 Heanteopesterar del ojo ele rarer de los musculos, en especial la de los musculos de accion vertical y de torsion: = Los rectos superior e inferior forman con ¢!eje visual y ‘en posicon primaria un angulo de 23°. Una abduccién de 23° anula este Angulo y suprime toda otra accion que no sea la vertical. Por el contrario, una abduccion de 67° (cuando la abduccion ha sido llevada al maximo). Suprimi- ra toda accién vertical, dejando sélo la accién de torsion. — Los oblicuos (angulo de 51° con el eje visual en posicién pri- maria) ven persistirinicamente su accion vertical cuando et globo ocular esté en aduccion a 51° y su accion de torsion ‘1dusha cuando ol gobo ocular eeté en abducci6n 3 39°, Sinergias de los globos oculares Comandan la visién binocular, durante la cual los dos glabos oculares se movilizan al mismo tiempo. Son complejas y se esquematizan aqui los musculos responsables de los movimientos para las nueve posi- ciones de la mirada cuando son evaluadas en el pacient ‘A. Mirada a la derecha: recto lateral derecho y recto me- dial izquierdo. B, Mirada a la izquierda: recto medial derecho y recto la- teral izquierdo, Fig. 45-18 rbita vista desde arta para mastar el modo de accén de los dos masculos oblicus. El ej de rotacién de los misculosoblcuos superior @ inforiors0incina 39 con respecto alee anteroposterior de oo. ‘clea de oblcvo) superar blo supaior—~ Moblin superior-~ anteroposterior del ojo 424 Organos de Jos sentidos . Mirada arriba y a la derecha: recto superior derecho y oblicuo inferior izquierdo D. Mirada arriba y a la izquierda: oblicuo inferior dere- ‘cho y recto superior izquierdo. E, Mirada abajo y a la izquierda: oblicuo superior dere- cho y recto inferior izquierdo. Mirada abajo y a la derecha: recto inferior derecho y ‘oblicuo superior izquierdo. G. Mirada directa arriba: rectos superiores y oblicuos in- feriores H. Mirada directa abajo: rectosinferiores y oblicuos supe- riores. 1. La convergencia de ios globos oculares hace con- traer simultaneamente a los dos rectos mediales, con el apoyo de los dos oblicuos superiores. Se comprende, por este ligero esbozo de funcionalidad, ‘que el déficit de cualquiera de los doce misculos oculares implica trastornos de la vision binocular, que van desde la diplopia (dos imagenes visuales para un solo objeto) hasta la simple molestia visual La musculatura del globo ocular puede ser objeto de co- rrecciones quitirgicas y Se beneficia con eficaces medios de reeducacion (ortopsa). Comando nervioso Hay que distinguir el comando de los misculos extrinsecos del globo ocular, estriados, de los del irs. ‘Movimientos del globo ocular. Son voluntarios 0 refleos: = Movimientos voluntarios: los comandan las fibras ‘motoras ocul6giras que provienen de la circunvoluci6n precentral por medio de las fibras corticonucleares. E5- te fibta> 9011 wuzat, = Movimientos reflejos: son suscitados por excitaciones visuals, aucitivas,vestibulares y sensitivas generals. Se ‘explcan por las vias de asociacién descritas a partir de los niicieos de origen real de los nervios oculomotores. La orientacién lateral del globo ocular implica la contrac- ion simultanea del recto lateral de un lado y del recto medial del otro. Esto supone la existencia de un centro de coordinacion de los movimientos levigios y dextro- Gitos; este centro de coordinacion es supranuclea. Su- cede lo mismo para los movimientos de convergencia, cuya coordinacion estarla asegurada por uno de los gru- os celulares del nucleo somatomotor del nero oculo- motor. For titimo, la desviacién conjugada de la cabeza y de los globos oculares supone conexiones entre los centros oculigios y los centros cefal6gis del niervio accesorio medulat, que comanda la contraccién de los musculos trapecio y esternocleidomastoideo, Las parélisis de los nervios motores del globo ocular plantean problemas diagnosticos difciles, sobre todo cuan- do son aisladas: la m&s frecuente es la paralisis del nervio ab- ‘ducens, La pardlisis del nervio oculomotor esta acompanada por midriasis debido al predominio de la iridodilatacién. El nistagmo (movimientos espasmédicos de lateralidad de los globos oculares) se observa en las afecciones de la via vestibular en ciertos sindromes cerebelosos. ‘Movimientos del iris. Y2 han sido estudiados. APARATO DE PROTECCION Comprende, de cada lado, una ceja, dos parpados, la ‘Wnica conjuntiva y el aparato lagrimal. Ceja (supercilium) Es ung eminencia arqueada céncava hacia abajo y pro- vista de pelos que se corresponde con el borde orbitario su- perior (fig. 45-19). Descripcién Se le describen tres partes: medial, media y lateral, denominadas respectivamente: cabeza, cuerpo y cola de la ceja Constitucién anatémica Lapel esta cubierta de pelos que protegen al globo ocu- lar del sudor proveniente de la frente. Contiene numerosas léndulas sebaceas (quistes de la cola). Tiene una capa mus- ‘ular formada por fibras procedentes del vientre frontal del masculo occipitofrontal que levanta la ceja (esombro), y fr bras procedentes del orbicular de los ojos y del corrugador supercar, que la bajan y la fruncen (severidad, atencion).€| nervio facial inewva 2 estos misculos. Un plano submuscu- lar le otorga a la ceja su independencia del esqueleto subya- cente, sobre el cual estalla en los choques directo. Vasos y nervios as arterias provienen de la supraorbitara y de la tem- poral superficial. Las venas drenan en las supraorbitarias, an- ular y temporales superficial. Los linfiticos de la mitad ‘medial siguen a la vena facial hacia los ganglios submandi- bbulares. Los de la mitad lateral van a los ganglios parotideos, Su sensibildad depende del nervio frontal, ramo del nervio coftalmico, proveniente del trigémino. Parpados (palpebrae) ‘Son dos velos musculomembranosos situados delante

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