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a) Antecedentes Socio-Familiares
Nombre del Padre: ___________________________________________________________
Edad:______________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
Estado Civil: ____________________ Vive con el menor: SI NO
2. Historia Longitudinal
a) Embarazo
Duración: __________________________________________________________________
Control médico a partir: ___________________Lugar: ______________________________
Edad de la Madre al momento del parto: __________________________________________
Problemas durante el parto: (marcar con una X encaso que la opción sea positiva)
Síntomas de aborto: ______________ Ingestión de Fármacos: (Cuáles) _______________
Caídas y Traumatismos: __________ Desnutrición: ________ Irradiaciones: _____________
Problemas emocionales: ______________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________
b) Parto
Lugar: _______________________Profesional que asistió: __________________________
Tipo de Parto: Inducido _____ Espontáneo _____Normal: ___ Cesárea: ___ Fórceps: ___
Placenta Previa: ___ Otros: (especificar) _________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________
c) Post Parto
Parto de Término: ____ Prematuro: ___ Semanas de Gestación: ______________________
Peso: ______________ Talla: ________________ Apgar: ___________________________
Uso de Incubadora: __ Asfixia: __ Convulsiones: __ Hemorragia: __ Parálisis: ____________
Ictericia: __ Fototerapia: __ Otros: (especificar) ____________________________________
Tipo de Alimentación: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
g) Antecedentes Médicos
Diagnóstico: ________________________________________________________________
Fecha: ________________________ Profesional: __________________________________
Enfermedades Asociadas: ____________________________________________________
Opinión en relación al diagnóstico: _____________________________________________
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Exámenes realizados: (EEG, Scanner, RNM; Ex. Metabólicos, Auditivos, Genéticos, Otros)
h) Tratamiento
Médico Tratante: ____________________________________________________________
Especialidad: _____________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________
Dosis: __________________________________________________________________
Descripción del comportamiento actual: __________________________________________
__________________________________________________________________________
i) Contraindicaciones
Alergias:__________________________________________________________________
Medicamentos:____________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________
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