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Fecha

ESTADO DE SITUACIÓN AL 6/25/2018 0

(Sólo personas naturales)

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
1. Llenado a computador
Campos Obligatorios FAVOR INDICAR: 1 2. Llenado a mano
IDENTIFICACIÓN CLIENTE: Campos Opcionales

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES


16198012-9 LORCA GALVEZ CAMILA ANDREA 0
NACIONALIDAD SEXO FECHA NACIMIENTO ESTADO CIVIL REG. MATRIM. N° DEPENDIENTES VIVIENDA QUE HABITA ANTIG. EN VIVIENDA
1. Chileno
Día Mes Año 1. Soltero(a) 1. Propia con deuda
1. Separación de bienes Incluye cónyuge, 2. Propia sin deuda
2. Extranjero 2. Casado(a)
Años Meses 0
1 Residente
3. Extranjero No
2 1. Masculino
2. Femenino 11 9 1985 1 3.4. Viudo(a)
Divorciado(a)
2. Sociedad Conyugal /
Comunidad de Bienes
hijos y otras
personas 43.4. Arrendada
Familia/Cónyuge Monto Arriendo
3. Part. de Gananciales dependientes 5. Otra.
Residente 5. Conviviente Civil

DIRECCIÓN PARTICULAR
CALLE N° DPTO Comuna Ciudad Región País

EDUARDO DONOSO 631 ÑUÑOA SANTIAGO METROPOLITANA CHILE 1


FONO: +56 CELULAR: +569 FAX: COD. POSTAL: E-MAIL:
DIRECCIÓN COMERCIAL
CALLE N° DPTO Comuna Ciudad Región País

AVENIDA LO BLANCO 346 ÑUÑOA SANTIAGO METROPOLITANA CHILE 1


FONO: +56 225282903 CELULAR: +569 FAX: COD. POSTAL: E-MAIL:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES:

¿Es usted una persona que ocupe, haya ocupado o se postule para ocupar cargos públicos y/o ¿Es usted una persona que esté relacionada con alguien que se ajuste al perfil indicado en el punto
anterior (cónyuge, padre, madre, hijo(a), hermano(a), asesor y otra persona cercana)? En Chile on en
organismos internacionales en Chile o en otros países? otros países?

Institución Institución
1. Si 1. Si
2 2. No
2 2. No
Cargo Cargo

0
ACTIVIDAD NIVEL DE ESTUDIOS TÍTULO PROFESIONAL / CARRERA ESTADO UNIVERSIDAD / INSTITUTO PROFESIONAL AÑO QUE CURSA
1. Dependiente 1. Medios
2. Independiente 2. Técnicos 1. Incompleta
3. Estudiante 3. Técnicos profesionales
1 4. Dueña de Casa
5. Jubilado
6. Desempleado
5 4. Universitarios incompleto
5. Universitarios completo
PSICOPEDAGOGA 3 2.3. Egresado (a)
Titulado (a) INSTITUTO PROFESIONAL DE CHILE 0
7. Otro 6. Otros

NOMBRE EMPRESA / INSTITUCIÓN EN QUE TRABAJA RUT EMPRESA / INSTITUCIÓN SOCIO SI/NO GIRO EMPRESA / INSTITUCIÓN

CORPORACIÓN EDUCACIONAL MARÍA MEDIANERA NO EDUCACIONAL


RUT(S) SOSTENEDOR(ES) PARA CUENTA JOVEN Y CÓNYUGE

NIVEL OCUPACIONAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES

Dependientes Independientes
1. Ejecutivo/Profesional 1. Servicios profesionales INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (miles de pesos)
2. Tecnico-Profesional 2. Comerciante
3. Administrativo 3. Empresario/Socio
4. FFAA y Carabineros 1 4. Rentista Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total ingresos
5. Otros. 5. Otros.
M$ 650,000 M$ M$ M$ M$ M$ 650,000 0

NOMBRE EMPLEADOR ANTERIOR RUT EMPLEADOR CARGO / ACTIVIDAD TIEMPO PERMANENCIA


AÑOS MESES

ANTECEDENTES DEL CÓNYUGE / CONVIVIENTE CIVIL:

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NACIMIENTO NACIONALIDAD NIVEL DE ESTUDIOS ACTIVIDAD NOMBRE EMPRESA / INSTITUCIÓN EN QUE TRABAJA
Día Mes Año 1. Medios 1. Dependiente
1. Chileno 2. Técnicos 2. Independiente
2. Extranjero 3. Técnicos profesionales 3. Estudiante
Residente 4. Dueña de Casa
3. Extranjero
4. Universitarios incompleto
5. Universitarios completo 5. Jubilado RUT EMPRESA / INSTITUCIÓN GIRO EMPRESA / INSTITUCIÓN
No Residente 6. Otros 6. Desempleado
7. Otro

NIVEL OCUPACIONAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES

Dependientes Independientes
1. Ejecutivo/Profesional 1. Servicios profesionales INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (miles de pesos)
2. Tecnico-Profesional 2. Comerciante
3. Administrativo 3. Empresario/Socio
4. FFAA y Carabineros 4. Rentista Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total ingresos
5. Otros. 5. Otros.
M$ M$ M$ M$ M$ M$ 0

ANTECEDENTES BANCARIOS

N° DE CUENTAS CORRIENTES: N° DE INSTITUCIONES CON QUE OPERA CTA. CTE.:

BANCO SUCURSAL N° CTA CTE LÍNEA DE CRÉDITO ASOCIADA (SI/NO)

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
CONTACTO LLEGADA: 1. Envío de información 3. Otro Cliente: Nombre: RUT

2. Medio Comunicación 4. Otro


ACTIVOS

INVERSIONES (Depósitos a Plazo, Libretas de Ahorro, Acciones, Bonos, Otras Inversiones, etc.)

TIPO CÓDIGO INVERSIÓN INSTITUCIÓN EMISORA SGARANTIA / PRENDA


N VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO
IS O
N
I
S O
N
IS O
N
IS O
N
I O
CÓDIGO TIPO DE INVERSIÓN: TOTAL (1) $ -
1. Depósito a Plazo 2. Libreta de Ahorro 3. Fondos Mutuos 4. Acciones 5. Otras

VEHICULOS

TIPO CÓDIGO VEHÍCULO MARCA MODELO AÑO PRENDA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO
S N
IS O
N
IS O
N
IS O
N
I O
CÓDIGO TIPO DE VEHÍCULO: TOTAL (2) $ -
1. Automóvil 2. Camioneta 3. Station Wagon / Van 4. Bus 5. Camión 6. Otros

PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES

IDENTIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD PATRIMONIO DE LA


SOCIEDAD % PARTICIPACIÓN MONTO DE LA PARTICIPACIÓN USO EXCLUSIVO BANCO
RAZÓN SOCIAL RUT
$ -

$ -

$ -

$ -

TOTAL (3) $ -

BIENES RAÍCES URBANOS Y RURALES

SUPERFICIE INMUEBLE HIPOTECADO


DIRECCIÓN COMUNA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO
TERRENO CONSTRUC. A FAVOR DE: SALDO DEUDA
1)
% Propiedad: N° de Rol: Inscripción: Foja N° Año Conservador:
2)
% Propiedad: N° de Rol: Inscripción: Foja N° Año Conservador:
3)
% Propiedad: N° de Rol: Inscripción: Foja N° Año Conservador:
4)
% Propiedad: N° de Rol: Inscripción: Foja N° Año Conservador:
5)
% Propiedad: N° de Rol: Inscripción: Foja N° Año Conservador:
TOTAL (4) $ - $ -

OTROS ACTIVOS

DESCRIPCIÓN GARANTÍA / PRENDA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO


S N
IS O
N
I
S O
N
I O
TOTAL (5) $ -

ACTIVOS FINANCIEROS A INVERTIR ANUALMENTE (EXCLUYE PROPIEDADES)

Hasta $5 Entre $5 y $50 Entre $50 y M s de $300


millones millones $300 millones millones
PASIVOS

LÍNEAS DE CRÉDITO

BANCO MONTO APROBADO MONTO UTILIZADO PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO

TOTAL (6) $ - $ - $ -

TARJETA DE CRÉDITO (Tarjeta Bancarias de Casas Comerciales)

TIPO CÓDIGO TARJETA INSTITUCIÓN MONTO APROBADO MONTO UTILIZADO PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO

TOTAL (7) $ - $ - $ -

CÓDIGO TIPO TARJETA: 1. Mastercard 2. Visa 3. American Express 4. Diners 5. Magna 6. Casas Comerciales 7. Otra

DEUDAS DIRECTAS

TIPO CÓDIGO CRÉDITO INSTITUCIÓN VCTO. GARANTÍA DESCRIP. GARANTÍA DDA. VIGENTE PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
S N
I
S O
N
IS O
N
IS O
N
I O
TOTAL (8) $ - $ -

CÓDIGO TIPO DEUDA: 1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garantía 6. Cartas de Crédito 7. Otra

DEUDAS INDIRECTAS (Avales y Finanzas)

TIPO CÓDIGO CRÉDITO INSTITUCIÓN RUT / NOMBRE DEUDOR PRINCIPAL SALDO DEUDA PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO

TOTAL $ - $ -

CÓDIGO TIPO DEUDA: 1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garantía 6. Cartas de Crédito 7. Otra

RESUMEN PATRIMONIO (Traspasar valores finales de cuadros anteriores)

ACTIVOS TOTAL USO EXCLUSIVO BANCO PASIVOS TOTAL USO EXCLUSIVO BANCO

INVERSIONES (1) $ - LÍNEA DE CRÉDITO (6) $ -

VEHÍCULOS (2) $ - TARJETA DE CRÉDITO (7) $ -

PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES (3) $ - DEUDAS DIRECTAS (8) $ -

BIENES RAÍCES (4) $ -

OTROS (5) $ -

TOTAL A $ - TOTAL B $ -

TOTAL A-B $ -

RESUMEN INGRESOS Y GASTOS (Traspasar valores finales de cuadros anteriores)

INGRESOS TOTAL USO EXCLUSIVO BANCO GASTOS PAGOS TOTAL MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO

Sueldos / Honorarios $ 650,000,000 Línea de Crédito $ -

Retiros $ - Tarjeta de Crédito $ -

Arriendos $ - Deudas $ -

Otros $ - Arriendos Cancelados $ -

TOTAL $ 650,000,000 TOTAL $ -

Declaro que todos los datos y antecedentes que acompaño son fidedignos y que conozco el Artículo 160 de la Ley General de Bancos que dice "El que obtuviere créditos de Instituciones de crédito públicas o privadas, suministrando o
proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institución, sufra la pena de presidio menor en sus grados medio y
máximo"

25 junio 2018
de de
0
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