Tema 13.

FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

13 FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

22-25/11/14 Dctora Sanz Carla Jiménez y Bego Heras Farmacología
ÍNDICE DEL TEMA :

1. Conceptos generales
2. Patogénesis del asma
3. Fármacos utilizados en el tratamiento del asma
3.1. Broncodilatadores
3.2. Fármacos anti-inflamatorios
3.3. Fármacos que reducen la cantidad de IgE unida a mastocitos.
4. Broncodilatadores
4.1. Agonistas B2
4.2. Teofilina
4.3. Antagonistas muscarínicos
5. Antagonistas de leucotrienos
6. Fármacos anti-inflamatorios
6.1. Corticosteroides
6.2. Cromoglicato sódico y nedocromilo
7. Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

1. CONCEPTOS GENERALES

- El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas.

- Clínicamente se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, disnea y
opresión torácica en respuesta a desencadenantes específicos.
- Fisiológicamente se debe a la reducción del calibre bronquial, parcial o
completamente reversible y por la hiperrespuesta bronquial a diversos estímulos
inhalados que no son por si mismos nocivos y que no afectan a los individuos no
asmáticos.
- Patológicamente se produce una inflamación linfocítica y eosinofílica de la mucosa
bronquial.
- También se caracteriza por el “remodelado de la mucosa bronquial”:

o Engrosamiento de la lámina reticularis.

o Hiperplasia celular de todos los elementos estructurales de la pared de la vía
aérea: vasos, músculo liso, glándulas secretoras, etc.

- En el asma leve los síntomas ocurren sólo ocasionalmente.

- El tratamiento del asma supone un alto coste médico.
- En las formas más severas están asociados a frecuentes ataques con resuellos y
disnea (noche) o estrechamiento crónico del calibre de la vía aérea (hipofunción
respiratoria crónica).

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- Estas consecuencias son perfectamente prevenibles: existen tratamientos efectivos

para combatir la broncoconstricción aguda (“alivios a corto plazo”) y para la reducción
de los síntomas y prevención de ataques (“alivios a largo plazo”).

En el asma se produce:

- Hiperplasia de células secretoras, vasculares y de células del músculo liso.

- Edema de la pared de la vía aérea.
- Infiltración de células inflamatorias de la submucosa.
- Acumulo intraluminal de moco.
- Broncoconstricción del músculo liso.
- Engrosamiento de la membrana basal.

Para la reversión del edema y la infiltración celular se requiere de un tratamiento mantenido

con agentes antiinflamatorios.
En cambio para producir la relajación de las vías respiratorias del músculo liso a corto plazo se
realiza estimulación de los receptores beta-adrenérgicos, a veces también se utiliza teofilina
(considerada como un broncodilatador, inhibe algunas funciones de los linfocitos, y también
puede mejorar la acción antiinflamatoria de los corticoesteroides inhalados.
Además prolonga la acción de los beta-adrenérgicos, aunque no se considera como un
antiinflamatorio cuando se toma sólo) y antimuscarínico. En cambio, el control a largo plazo se
logra más efectivamente con un agente antiinflamatorio, como un corticoesteroide inhalado.
También se puede controlar aunque con menos eficacia, con un antagonista de la vía de los
leucotrienos o un inhibidor de la desgranulación de los mastocitos, tales como el cromoglicato
o nedocromil.
Además se han realizado ensayos clínicos que han demostrado la eficacia del tratamiento con
anticuerpos monoclonales humanizados para el asma grave, como omalizumab, dirigido contra
la IgE (responsable de la sensibilización alérgica).

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2. PATOGÉNESIS DEL ASMA

- Es una enfermedad mediada por anticuerpos IgE.

- Distintos materiales extraños provocan la producción de anticuerpos IgE y se
denominan “alérgenos”. Los más comunes son proteínas del polvo casero,
cucarachas, pelo de animales, moho y pólenes. La exposición al alérgeno no
reproduce todas las características del asma. La mayoría de los ataques de asma no
son provocados por la inhalación de alérgenos, sino que son desencadenados por una
infección respiratoria viral.
- La tendencia producir IgEs está determinada genéticamente.
- Una vez producidos los anticuerpos IgE se unen los mastocitos presentes en la mucosa
de las vías aéreas y, en presencia del antígeno, provocan la liberación de los
mediadores almacenados en sus gránulos (histamina, triptasa, LTs, PGs). Ellos
producen contracción muscular y extravasación plasmática (“respuesta asmática
temprana”).
- A continuación, se da una fase de broncoconstricción más mantenida por la
“respuesta asmática tardía”, la cual está asociada a la infiltración de células
inflamatorias en la mucosa bronquial que va acompañada de un aumento de la
reactividad bronquial. Puede durar varias semanas tras la simple inhalación de un
alérgeno.
- Los mediadores implicados son principalmente citocinas producidas por células Th2
(IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13). Algunas atraen y activan eosinófilos, estimulan la producción
de Igs E por linfocitos B y la producción de moco por células epiteliales bronquiales.

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Estudios en humanos asmáticos, han demostrado que el tratamiento con atropina causa
solamente una reducción en la respuesta a los antígenos broncoespásticos y a estímulos no
antigénicos. Es posible que influyan en la actividad de otra vía neural, como en los sistemas no
adrenérgicos, no colinérgicos y contribuyan a una estimulación de la respuesta broncomotora.
El asma puede ser tratado eficazmente con fármacos con diferentes mecanismos de acción. El
broncoespasmo asmático se podría prevenir, por ejemplo: con fármacos que reducen la
cantidad de IgE unida a los mastocitos (anticuerpo anti-IgE), previniendo la desgranulación de
mastocitos (cromolina o el nedocromil, agentes simpatomiméticos bloqueadores de los
canales de calcio), bloqueando la acción de los productos de liberación (antihistamínicos y
antagonistas de los receptores de leucotrienos), inhibiendo el efecto de liberación de
acetilcolina por nervio motor vagal (antagonistas muscarínicos), o directamente relajando el
músculo liso bronquial (agentes simpaticomimeticos, teofilina).
El segundo enfoque para el tratamiento del asma se dirige no solo a la prevención o reversión
del brocoespasmo agudo, sino a reducir el nivel de la respuesta bronquial. Esto es debido a
que el aumento de la capacidad de respuesta parece relacionarse con la inflamación de las vías
respiratorias, y porque la inflamación de las vías respiratorias es una característica de
respuestas asmáticas tardías.
Por lo tanto esta estrategia se establece para reducir la exposición a los alérgenos que
producen la inflamación, y con agentes antiinflamatorios, especialmente corticosteroides
inhalados.
3. FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA

El tratamiento del asma es importante por el malestar que causa esta enfermedad (tos,
despertares nocturnos, disnea que alteran la capacidad de hacer ejercicio o de cumplir con las
funciones deseadas…).
Para el asma leve tal vez todo lo que se requiera sea el uso estacional de un broncodilatador.
Para el asma más grave se requiere el tratamiento con un controlador a largo plazo, como un
corticoesteroide inhalado, para prevenir los síntomas y restablecer la función.
El consumo de dos o más inhaladores de un agonista adrenérgico β inhalado por mes es
índice de un mayor riesgo de mortalidad por asma.

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A continuación, se muestra un esquema con los fármacos utilizados en el asma que

posteriormente se describen:
- Broncodilatadores
o Agonistas β2
o Teofilina
o Antagonistas muscarínicos
o Antagonistas del receptor de leucotrienos
- Fármacos anti-inflamatorios
o Corticosteroides inhalados
o Cromoglicato y nedocromilo. Previenen la degranulación mastocitaria.
- Fármacos que reducen la cantidad de IgE unida a mastocitos
o Omalizumab

En el asma los fármacos más utilizados son los agonistas de receptores adrenérgicos o agentes
simpaticomiméticos (a corto plazo) y los corticoesteroides inhalados (a largo plazo).

4. BRONCODILATADORES

4.1. AGONISTAS β2

Son rápidamente eficaces, seguros y baratos.

- Relajan el musculo liso bronquial e inhiben la liberación de mediadores

broncoconstrictores de mastocitos. Esto puede causar como efectos secundarios
taquicardia y temblor del músculo esquelético.
- Quizás también inhiban la extravasación plasmática y aumentan el transporte
mucociliar al aumentar la actividad ciliar.
- Estimulan la adenilato ciclasa y aumentan la formación de AMPc intracelular.
- En general, se administran por inhalación:

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o Mayor efecto local sobre el músculo liso bronquial.

o Mínimos efectos sistémicos.

Como agentes simpaticomiméticos tenemos la terbutalina, el salmeterol, formoterol,

albuterol (salbutamol) y otros agentes β2 selectivos. La epinefrina y elisoproterenol se
reservan para situaciones especiales.

FÁRMACOS β2 SELECTIVOS Albuterol (salbutamol), terbutalina, salmeterol, formoterol

- Son los más ampliamente empleados en el tratamiento de broncoconstricción
asociada al asma.
- Son efectivos tras inhalación o tras administración por vía oral y son de larga duración.
- Las dosis pueden estar pre-establecidas en los inhaladores.
- Tras administración oral, los principales efectos adversos son temblor muscular,
nerviosismo y ocasionalmente debilidad.
- Por inhalación, son bastante seguros. No hay efectos adversos relevantes. Provocan
broncodilatación equivalente a la producida por isoproterenol. Con estos, la
broncodilatación es máxima a los 15-30 minutos y persiste durante 3-4 horas.
- Los fármacos β2 selectivos difieren estructuralmente. La mayoría de fármacos β2
selectivos son una mezcla de isómeros R y S. Sólo el isómero R activa el agonista.

4.2. BRONCODILATADORES: TEOFILINA

Dentro del grupo de metilxantinas encontramos la teofilina, la teobromina y cafeína, cuya
fuente principal es en bebidas (té, cacao y café, respectivamente).
La importancia de la teofilina como un agente terapeútico en el tratamiento del asma ha
disminuido, por la mayor eficacia de los agentes adrenérgicos inhalados en el asma agudo y los
agentes antiinflamatorios inhalados en el asma crónico. Pero ésta tiene una ventaja: su bajo
coste.

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4.2.1. TEOFILINA

- La teofilina tiene como fórmula química 1,3-dimetilxantina.

- Su excreción se realiza por orina. Se excretan xantinas parcialmente desmetiladas (no
el ácido úrico).

- La preparación más comúnmente usada es la aminofilina, un complejo teofilina-

etilendiamina.
- A elevadas concentraciones inhibe las fosfodiesterasas (PDE, aumentan la producción
de GMPc y AMPc). La PDE4 parece ser la más implicada en su acción a nivel de
músculo liso bronquial y células inflamatorias. Recientemente ha sido aprobada la
comercialización de Roflumilast, un inhibidor selectivo de PDE4, para el tratamiento
de la EPOC, aunque no para asma.
- Otro posible mecanismo sería la inhibición de los receptores celulares de adenosina.
- Y una tercera posibilidad residiría en su capacidad de desacetilar histonas. Ya que la
acetilación de las histonas es necesaria para la activación de la transcripción de genes
inflamatorios.

MECANISMO DE ACCIÓN

Se han propuesto varios mecanismos para la acción de las metilxantinas, pero ninguno ha sido
establecido firmemente.
La inhibición de la PDE4 en las células inflamatorias, reduce su liberación de citocinas y
quimiocinas, que a su vez resulta en una disminución en la activación y en la migración de
células inmunes.
Los corticosteroides actúan al menos en parte, mediante el reclutamiento de histona desacetil
acetilasas al sitio de la transcripción de genes inflamatorios (desacetilan las histonas), esta
acción se ve reforzada con una dosis baja de teofilina.
Esta interacción muestra que el tratamiento con teofilina aumentaría la eficacia del
tratamiento con corticoides.
Algunos ensayos clínicos apoyan la idea de que la teofilina es un tratamiento eficaz para
recurrir a la capacidad de respuesta de los corticosteroides en los asmáticos que fuman y en
pacientes con EPOC.
FARMACODINAMIA

- Músculo liso: broncodilatación (inhiben el antígeno que induce la liberación de

histamina por parte del tejido pulmonar).
- SNC: a dosis bajas o moderadas es estimulante. Provoca nerviosismo, temblor e
insomnio. Son necesarias dosis mayores para mostrar efecto broncodilatador.
Sin embargo, a dosis muy altas producen una estimulación medular y pueden producir
convulsiones y la muerte.
- Efectos cardiovasculares: cronotrópico e inotrópico. En individuos sensibles puede
causar arritmias. Estos efectos cronotrópicos e ionotrópicos parecen ser el resultado
de la inhibición de los receptores de adenosina presináptica en los nervios simpáticos,

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aumentando la liberación de catecolaminas en las terminaciones nerviosas. A

concentraciones más altas se asocian con la inhibición de la fosfodiesterasa y el
aumento del AMPc, que puede resultar en un aumento de la entrada de calcio. Por
otro lado el consumo de café produce una ligera taquicardia, un aumento del gasto
cardíaco, y un aumento en la resistencia periférica, aumentando ligeramente la
presión arterial. Además disminuye la viscosidad sanguínea, que puede mejorar el flujo
sanguíneo en ciertas condiciones.

- Tracto GI: aumenta la secreción gástrica y de enzimas digestivos.

- Riñón: débil diurético.
- Músculo esquelético: aumenta la contracción y revierte la fatiga del diafragma en
pacientes con EPOC. Mejora la respuesta ventilatoria a la hipoxia y disminuye la disnea
incluso en pacientes con obstrucción del flujo aéreo irreversible.
USOS

- Solo debe usarse si se pueden monitorizar sus niveles plasmáticos. Tiene una estrecha
ventaja terapéutica.
- Mejora el control del asma a largo plazo en monoterapia o cuando se administra
conjuntamente con corticoesteroides inhalados.
- Es barata y se puede administrar por vía oral.

EFECTOS ADVERSOS
- Anorexia, nausea, vómitos, dolor de cabeza y ansiedad.
- A dosis altas: arritmias y en niños pueden aparecer convulsiones.
- La sobredosis de teofilina puede causar una toxicidad grave o la muerte.

4.3. BRONCODILATADORES: ANTIMUSCARÍNICOS

- Inhiben competitivamente la acción de la acetilcolina sobre los receptores

muscarínicos.
- En vías aéreas, bloquean la broncoconstricción y aumentan la secreción de moco en
respuesta a la actividad vagal.

USOS

- Son broncodilatadores efectivos.

- Cuando es administrada por vía intravenosa, la atropina, produce vasodilatación a una
dosis menor que la necesaria para causar un aumento de la frecuencia cardíaca.
- Pueden ser administrados por inhalación. El derivado amonio cuaternario de la
atropina, el bromuro de ipratropium, ejerce un efecto más selectivo que la atropina.
- El ipatropio puede ser administrado a altas dosis por esta vía ya que es pobremente
absorbido en la circulación y no accede al SNC.
- El grado de participación de las vías parasimpáticas en las respuestas motoras
bronquiales varía entre sujetos. Además diversas investigaciones sugieren que deben
participar mecanismos diferentes a las vías reflejas parasimpáticas.

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- Son un poco menos efectivos que los agonistas β2 pero de gran valor en pacientes que
no los toleran.
- La adición de ipratropium aumenta la broncodilatación producida por el salbutamol
nebulizado en asma severa y aguda.
- El tiotropium antimuscárinico selectivo de larga duración, ha sido aprobado para su
uso en EPOC. Se une a los receptores M1, M2 y M3, con igual afinidad, pero se disocia
con gran rapidez de los receptores M2. Esto significa que el tiotropio no elimina la
inhibición mediada por el receptor M2 de la secreción de acetilcolina y por lo tanto,
confiere un grado de selectividad de receptor. Se administra por inhalación y una sola
dosis de 18 μg tienen una duración de 24 horas.

- Además de mejorar la capacidad funcional de pacientes con EPOC, disminuye la

frecuencia de exacerbaciones del trastorno.
- Actualmente está en estudio su eficacia como alternativa de los agonistas β de acción
prolongada para el tratamiento del asma.

5. ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS

- Los leucotrienos son resultado de la acción de la 5-lipooxigenasa sobre el ácido

araquidónico.
- Los LTs son sintetizados por diferentes células inflamatorias presentes en las vías
aéreas como los mastocitos, eosinófilos, macrófagos y basófilos.
- El LTB4 es un potente agente quimiotáctico para neutrófilos, mientras que el LCT4 y el
LDT4 ejercen muchos efectos asmáticos como broncoconstricción, aumento de la
reactividad bronquial y secreción de moco.
- Se ha intentado interrumpir la vía de los leucotrienos mediante dos métodos:

o Inhibición de la 5-lipooxigenasa, que impide la síntesis de leucotrienos.

o Impidiendo la unión de LTD4 a su receptor en tejidos diana.

- Zileuton es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa.

- Montelukast y zafirlukast son antagonistas del LTD4.
- Mejoran el control del asma y reducen la frecuencia de las exacerbaciones
asmáticas.
- Sus efectos sobre el calibre de las vías respiratorias son menos notorios que los de
los corticoesteroides inhalados.
- Su principal ventaja es que pueden ser administrados por vía oral y su uso está
aprobado en niños. Montelukast está aprobado para el uso en niños de 6 años.
- Presentan poca toxicidad y efectos aditivos con los agonistas β2.
- Los leucotrienos son muy importantes en la aparición del asma inducida por ácido
acetilsalicílico.
- El zileuton es el que menos se prescribe por informes de toxicidad hepática
ocasional. Los antagonistas del receptor parecen tener poca toxicidad.
- Montelukast es el que más se prescribe, tal vez porque puede tomarse sin relación
con las comidas y por la conveniencia de su tratamiento con una sola dosis al día.

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6. FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS

6.1. CORTICOSTEROIDES

Los corticoides son el fármaco estrella inhalado utilizado en el tratamiento del asma. Son
eficaces para mejorar todos los índices de control del asma. No son curativos pero pueden
controlar la enfermedad.
Mecanismo de acción
No relajan el músculo liso bronquial pero reducen la reactividad bronquial y la frecuencia de
las exacerbaciones gracias a su amplia eficacia anti-inflamatoria, ya que en parte inhibe
citocinas inflamatorias y la infiltración de las vías respiratorias del paciente con asma por
linfocitos, eosinófilos y mastocitos.
Uso clínico
Debido a los serios efectos adversos que producen en su administración crónica, la
administración oral y parenteral de corticosteroides se reserva a pacientes que requieren
tratamiento urgente. La terapia es normalmente mantenida con aerosoles, ya que es la más
efectiva para evitar los efectos adversos sistémicos de corticosteroides.
Puesto que la supresión suprarrenal por los corticoesteroides endógenos tiene una variación
diurna, se recomienda su administración temprano en la mañana.
Los más prescritos son: beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, fluticasona,
mometasona y triamcinolona. Todos pueden ser administrados por vía inhalatoria teniendo
mínima absorción sistémica.

Efectos adversos:

En general presentan una buena eficacia y seguridad. Sus efectos adversos son mínimos ya
que al administrarse por vía inhalatoria se evitan la mayor parte de efectos sistémicos.

- Por sus efectos inmunosupresores en la zona de administración, se pueden observar

infecciones de las vías respiratorias, como por ejemplo candidiasis orofaríngea. Este
efecto puede ser reducido haciendo gárgaras con agua y bicarbonato tras cada inhalación.
- Ronquera o afonía, efecto local en las cuerdas vocales.
- Puede aumentar el riesgo de osteoporosis y cataratas a largo plazo.
- En niños, enlentecen el crecimiento en el primer año de tratamiento pero no afectan al
crecimiento global.

La ciclesonida es un profármaco que se activa por degradación por esterasas del epitelio
bronquial. Tiene poco acceso a los receptores de glucocorticoides en la piel, el ojo y el hueso,
disminuyendo así al mínimo el riesgo de causar adelgazamiento cutáneo, cataratas,
osteoporosis o disminución temporal de la velocidad de crecimiento. Es el único corticoide que
se plantea utilizar en niños asmáticos.

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Cuadro resumen: TRATAMIENTO ASMA AGUDA

 Para pacientes con ataques leves, la inhalación de un agonista de receptores β2 es tan

eficaz como la inyección subcutánea de adrenalina.

 Los ataques graves requieren tratamiento con oxígeno, administración frecuente o

continúa de albuterol en aerosol y uso sistémico de prednisona o metilprednisona.

 La anestesia general, la intubación y la ventilación mecánica de pacientes con asma no

pueden tomarse a la ligera, pero pudiesen salvar la vida si ocurre insuficiencia
respiratoria.

6.2. CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMILO

Son extremadamente insolubles y tienen que ser inhalados. Inhiben tanto al asma inducido
por antígeno (por alérgenos) como por ejercicio.

Carecen de efectos sobre el tono del músculo liso de las vías respiratorias y son inefectivos en
la reversión del broncoespasmo asmático, por lo que solo tienen valor profiláctico.

Mecanismo de acción

Su mecanismo de acción no está bien establecido. Estabilizan la membrana de mastocitos y

basófilos actuando sobre terminales nerviosas, impidiendo su degranulación. Participan en la
modificación de la unión de los canales de cloro tardíos en la membrana celular que inhiben la
activación celular.

Usos clínicos:

- El tratamiento previo con cromolín o nedocromil bloquea la broncoconstricción causada

por inhalación de alérgenos, por el ejercicio, por el dióxido de azufre y por una diversidad
de causas de asma ocupacional.
- Útil para su administración poco antes del ejercicio o la exposición inevitable a un
alérgeno.
- Cuando se usa de forma regular, ambos agentes disminuyen leve pero significativamente
la intensidad de síntomas y la necesidad de medicamentos broncodilatadores.
- No son ni tan potentes ni tan efectivos como los corticoesteroides inhalados.
- También reducen los síntomas de la rinoconjuntivitis alérgica.
- Los efectos adversos son menores y se localizan en el lugar donde se depositan: irritación
de garganta, tos y sequedad de boca y rara vez rigidez torácica y sibilancias. Fueron muy
usados en niños. Algunos de estos síntomas pueden prevenirse por inhalación de un
antagonista de adrenorreceptores β2 antes del tratamiento con cromolín o nedocromil.
- Se tiene que administrar tantas veces a lo largo del día que no son cómodos.

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- La baja toxicidad contribuyó al amplio uso de cromolín en niños, en especial en aquellos

con edades de rápido crecimiento. Actualmente se han dejado de utilizar, porque se ha
demostrado una mayor eficacia de los corticoesteroides incluso a dosis bajas.

7. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Se caracteriza por limitación del flujo de aire que no es totalmente reversible tras tratamiento
con broncodilatador (forma de detectarlo). Esta limitación es progresiva y se cree que refleja
una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas dañinas y gases (neutrofílica más
que eosinofílica). La mayor parte de estas veces es consecuencia del consumo prolongado de
tabaco, y se da en pacientes de mayor edad. A la larga se produce un enfisema y los bronquios
no tienen capacidad de contraerse y relajarse.

Algunos de los fármacos usados en asma fueron utilizados al principio en su tratamiento

aunque las patologías difieren bastante. Se empezó tratando con glucocorticoides, pero no
eran muy efectivos. Investigaciones actuales sugieren que la administración de pequeñas dosis
de teofilina y junto al tratamiento con corticoides, mejora el efecto de estos últimos. Sin
embargo, aún no existen ensayos clínicos que lo corroboren por falta de financiación (la
teofilina es muy barata y a las grandes farmacéuticas no les interesa). Se piensa que la teofilina
reactiva las deacetilasas a muy pequeñas dosis de manera que mejora el efecto de los
glucocorticoides.

Tratamiento:

- La aproximación terapeútica es semejante al asma: inhalación de antagonistas beta2 y/o

antimuscarínicos.
- Para el alivio de los síntomas agudos suele ser eficaz la inhalación de un agonista β de
acción breve (albuterol), un fármaco anticolinérgico (bromuro de ipratropio) o los dos en
combinación.
- El uso regular de corticoesteroides inhalados disminuye la incidencia de exacerbaciones
futuras. La teofilina puede tener un sitio particular en la EPOC, puesto que tal vez mejore
la función contráctil del diafragma y la capacidad ventilatoria.
- En el caso de EPOC se utilizan antibióticos porque pacientes que sufren esta enfermedad
presentan mucha mayor frecuencia de infecciones bacterianas si lo comparamos con el
asma.
- Administración de Roflumilast-inhibidor de la fosfodiesterasa 4- en exacerbaciones.

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