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Neuroanatomía
Clínica
S É P T I M A E D I C I Ó N

Richard S. Snell, M.R.C.S., L.R.C.P., MB, BS, MD, PhD


Emeritus Professor of Anatomy
George Washington University
School of Medicine and Health Sciences
Washington, DC
Formerly Associate Professor of Anatomy and Medicine,Yale University Medical School;
Lecturer in Anatomy King’s College University of London; and Visiting Professor of
Anatomy, Harvard Medical School.
P R E FA C I O

E
ste libro contiene las bases neuroanatómicas tructuras que encontrará el médico al diagnosticar y tra-
necesarias para ejercer la medicina. Es adecuado tar a un paciente. También aporta la información nece-
para estudiantes de medicina, estudiantes de saria para entender muchos procedimientos y técnicas, y
odontología, enfermería y estudiantes relaciona- apunta las «trampas» anatómicas con que el médico se
dos con la salud. También es útil para los residen- encuentra con frecuencia.
tes durante sus rotaciones. t Solución de problemas clínicos. En esta sección se
Se ha hecho hincapié en la organización funcional del ofrecen al estudiante muchos ejemplos de situaciones
sistema nervioso, e indica cómo la lesión y la enfermedad clínicas en las que es necesario conocer la neuroanato-
pueden causar déficits neurológicos. El volumen de infor- mía para resolver casos clínicos y para establecer el trata-
mación objetiva se ha limitado estrictamente a la que miento; las soluciones de los casos se encuentran al final
es importante desde el punto de vista clínico. del capítulo.
Para esta edición se ha revisado el contenido de cada t Preguntas de revisión. El objetivo de las preguntas es
capítulo, se ha excluido el material obsoleto y se ha añadido triple: centrar la atención en áreas de importancia, permitir
nuevo material. a los estudiantes evaluar sus puntos débiles y ofrecer un
Cada capítulo se divide en las siguientes categorías: tipo de autoevaluación cuando las preguntas se responden
en condiciones de examen. Algunas de las preguntas se
t Caso clínico. El texto empieza con un breve caso clínico centran en un caso clínico que requiere una respuesta neu-
que sirve para destacar la importancia de la neuroanato- roanatómica. Las soluciones del caso se encuentran al final
mía. de cada capítulo.
t Objetivos del capítulo. Se menciona aquí el material
más importante que se debe aprender y conocer de cada Además de todo el texto del libro, se ofrece una prueba
capítulo. de repaso interactiva on-line con más de 450 preguntas.
t Neuroanatomía básica. En esta sección se ofrecein- El libro está profusamente ilustrado. La mayoría de las fi-
formación básica sobre las estructuras neuroanatómicas guras son sencillas y en color. Igual que en la edición ante-
de importancia clínica. También se exponen numerosos rior, antes del texto, se incluye un Atlas en color conciso
ejemplos de radiografías, TC, RM y PET normales. Se han del cerebro disecado. Este grupo de láminas en color, pe-
incluido muchos diagramas representativos para animar queño pero importante, permite al lector relacionar rápida-
a los estudiantes a pensar en términos de anatomía tridi- mente una parte concreta del cerebro con todo el órgano.
mensional, lo cual es muy importante en la interpretación Se incluyen referencias a la bibliografía neuroanatómica
de las imágenes de TC y RM. para los lectores que deseen tener un conocimiento más
t Notas clínicas. En esta sección se ofrece la aplicación profundo de un área de interés
práctica de hechos neuroanatómicos esenciales que apa-
recen en la práctica clínica. Se hace hincapié en las es- R.S.S.

iii
Í N D I C E

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv
Atlas en color del encéfalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso 1


Objetivos del capítulo 2
Sistema nervioso central y periférico 2
Principales divisiones del sistema nervioso central 2
Principales divisiones del sistema nervioso periférico 10
Desarrollo temprano del sistema nervioso 14
Notas clínicas 17
Solución de problemas clínicos 28
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 29
Preguntas de revisión 30
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 31
Lecturas recomendadas 32

CAPÍTULO 2 Neurobiología de la neurona y de la neuroglia 33


Objetivos del capítulo 34
Definición de neurona 34
Variedades de neuronas 34
Estructura de la neurona 34
Definición de neuroglia 53
Astrocitos 53
Oligodendrocitos 54
Microglia 57
Epéndimo 58
Espacio extracelular 59
Notas clínicas 61
Solución de problemas clínicos 63
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 64
Preguntas de revisión 65
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 67
Lecturas recomendadas 69

CAPÍTULO 3 Fibras nerviosas, nervios periféricos, terminaciones


receptoras y efectoras, dermatomas y actividad muscular 70
Objetivos del capítulo 71
Fibras nerviosas 71
Nervios periféricos 80

v
vi Índice

Conducción en los nervios periféricos 84


Terminaciones receptoras 86
Terminaciones efectoras 95
Inervación segmentaria de la piel 100
Inervación segmentaria de los músculos 100
Tono muscular y acción muscular 101
Suma de unidades motoras 104
Fatiga muscular 104
Postura 104
Notas clínicas 107
Solución de problemas clínicos 120
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 123
Preguntas de revisión 126
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 129
Lecturas recomendadas 131

CAPÍTULO 4 Médula espinal y vías ascendentes y descendentes 132


Objetivos del capítulo 133
Revisión breve de la columna vertebral 133
Aspecto macroscópico de la médula espinal 137
Estructura de la médula espinal 138
Vías ascendentes de la médula espinal 143
Organización anatómica 144
Funciones de las vías ascendentes 144
Fascículos o tractos descendentes de la médula espinal 153
Organización anatómica 154
Funciones de los tractos descendentes 154
Fascículos corticoespinales 155
Fascículos reticuloespinales 157
Fascículo tectoespinal 158
Fascículo rubroespinal 159
Fascículo vestibuloespinal 159
Fascículo olivoespinal 160
Fibras autónomas descendentes 160
Fascículos intersegmentarios 161
Arco reflejo 161
Influencia de los centros neuronales superiores sobre las actividades
de los reflejos espinales 163
Células de Renshaw e inhibición de la neurona motora inferior 164
Notas clínicas 165
Solución de problemas clínicos 177
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 178
Preguntas de revisión 181
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 183
Lecturas recomendadas 185

CAPÍTULO 5 El tronco del encéfalo 186


Objetivos del capítulo 187
Revisión breve del cráneo 187
Cavidad craneal 192
Introducción al tronco del encéfalo 196
Aspecto macroscópico del bulbo raquídeo 197
Estructura interna 198
Aspecto macroscópico de la protuberancia 206
Estructura interna de la protuberancia 206
Aspecto macroscópico del mesencéfalo 210
Estructura interna del mesencéfalo 210
Notas clínicas 217
Solución de problemas clínicos 221
Índice vii

Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 222


Preguntas de revisión 224
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 227
Lecturas recomendadas 229

CAPÍTULO 6 El cerebelo y sus conexiones 230


Objetivos del capítulo 231
Aspecto macroscópico del cerebelo 231
Estructura del cerebelo 231
Mecanismos cerebelosos corticales 236
Fibras aferentes cerebelosas 237
Fibras eferentes cerebelosas 240
Funciones del cerebelo 242
Notas clínicas 243
Solución de problemas clínicos 245
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 246
Preguntas de revisión 247
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 249
Lecturas recomendadas 250

CAPÍTULO 7 El cerebro 251


Objetivos del capítulo 252
Subdivisiones del cerebro 252
El diencéfalo 252
Aspecto general de los hemisferios cerebrales 257
Surcos o cisuras principales 258
Lóbulos del hemisferio cerebral 260
Estructura interna de los hemisferios cerebrales 263
Notas clínicas 271
Solución de problemas clínicos 277
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 278
Preguntas de revisión 279
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 281
Lecturas recomendadas 283

CAPÍTULO 8 Estructura y localización funcional


de la corteza cerebral 284
Objetivos del capítulo 285
Estructura de la corteza cerebral 285
Mecanismos de la corteza cerebral 287
Áreas corticales 288
Dominancia cerebral 295
Notas clínicas 296
Solución de problemas clínicos 298
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 299
Preguntas de revisión 300
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 302
Lecturas recomendadas 303

CAPÍTULO 9 La formación reticular y el sistema límbico 304


Objetivos del capítulo 305
Formación reticular 305
Sistema límbico 307
Notas clínicas 312
Solución de problemas clínicos 312
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 313
Preguntas de revisión 313
viii Índice

Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 314


Lecturas recomendadas 315

CAPÍTULO 10 Los núcleos de la base y sus conexiones 316


Objetivos del capítulo 317
Terminología 317
Cuerpo estriado 317
Núcleo amigdalino 319
Sustancia negra y núcleos subtalámicos 319
Claustro 319
Conexiones del cuerpo estriado y el globo pálido 319
Conexiones del cuerpo estriado 319
Conexiones del globo pálido 319
Funciones de los ganglios basales 320
Notas clínicas 322
Solución de problemas clínicos 327
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 327
Preguntas de revisión 327
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 329
Lecturas recomendadas 329

CAPÍTULO 11 Los núcleos de los nervios o pares craneales,


sus conexiones centrales y su distribución 331
Objetivos del capítulo 332
Los 12 nervios craneales (pares craneales) 332
Organización de los pares craneales 332
Nervios olfatorios (I par craneal) 335
Nervio óptico (II par craneal) 336
Nervio oculomotor (III par craneal) 340
Nervio troclear (IV par craneal) 340
Nervio trigémino (V par craneal) 341
Nervio motor ocular externo (VI par craneal) 344
Nervio facial (VII par craneal) 346
Nervio vestibulococlear (VIII par craneal) 348
Nervio glosofaríngeo (IX par craneal) 350
Nervio vago (X par craneal) 352
Nervio accesorio o espinal (XI par craneal) 354
Nervio hipogloso (XII par craneal) 356
Notas clínicas 358
Solución de problemas clínicos 363
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 364
Preguntas de revisión 365
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 368
Lecturas recomendadas 369

CAPÍTULO 12 El tálamo y sus conexiones 371


Objetivos del capítulo 372
Aspecto general del tálamo 372
Subdivisiones del tálamo 372
Conexiones del tálamo 375
Función del tálamo 375
Notas clínicas 378
Solución de problemas clínicos 378
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 378
Preguntas de revisión 379
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 380
Lecturas recomendadas 381
Índice ix

CAPÍTULO 13 El hipotálamo y sus conexiones 382


Objetivos del capítulo 383
El hipotálamo 383
Núcleos hipotalámicos 383
Conexiones nerviosas aferentes del hipotálamo 385
Conexiones nerviosas eferentes del hipotálamo 387
Conexiones del hipotálamo con la hipófisis cerebral 388
Funciones del hipotálamo 389
Notas clínicas 392
Solución de problemas clínicos 392
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 393
Preguntas de revisión 393
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 394
Lecturas recomendadas 395

CAPÍTULO 14 El sistema nervioso autónomo 396


Objetivos del capítulo 397
Organización del sistema nervioso autónomo 397
Los grandes plexos autónomos 400
Ganglios autónomos 400
Transmisores preganglionares 400
Potenciales sinápticos rápidos, lentos e inhibitorios 401
Fármacos estimulantes ganglionares 402
Fármacos bloqueadores ganglionares 402
Terminaciones nerviosas posganglionares 402
Transmisores posganglionares 402
Otros transmisores posganglionares 403
Bloqueo de los receptores colinérgicos 403
Bloqueo de los receptores adrenérgicos 403
Control superior del sistema nervioso autónomo 404
El «sistema nervioso entérico» 404
Funciones del sistema nervioso autónomo 404
Diferencias anatómicas, fisiológicas y farmacológicas importantes
entre las partes simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo 405
Algunas inervaciones autónomas importantes 407
Algunos reflejos fisiológicos importantes que implican al sistema nervioso
autónomo 415
Notas clínicas 417
Solución de problemas clínicos 420
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 421
Preguntas de revisión 422
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 425
Lecturas recomendadas 426

CAPÍTULO 15 Las meninges del cerebro y de la médula espinal 427


Objetivos del capítulo 428
Meninges del cerebro 428
Meninges de la médula espinal 436
Notas clínicas 438
Solución de problemas clínicos 441
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 442
Preguntas de revisión 443
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 444
Lecturas recomendadas 444
x Índice

CAPÍTULO 16 Sistema ventricular, líquido cefalorraquídeo


y barreras hematoencefálica y hematorraquídea 445
Objetivos del capítulo 446
Sistema ventricular 446
Espacio subaracnoideo 457
Líquido cefalorraquídeo 458
Barreras hematoencefálica y hematorraquídea 462
Notas clínicas 466
Solución de problemas clínicos 467
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 468
Preguntas de revisión 469
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 472
Lecturas recomendadas 473

CAPÍTULO 17 Irrigación del encéfalo y de la médula espinal 474


Objetivos del capítulo 475
Irrigación del encéfalo 475
Capilares cerebrales 481
Circulación cerebral 481
Irrigación de la médula espinal 481
Notas clínicas 483
Solución de problemas clínicos 493
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 495
Preguntas de revisión 497
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 499
Lecturas recomendadas 500

CAPÍTULO 18 El desarrollo del sistema nervioso 501


Objetivos del capítulo 502
Médula espinal 502
Cerebro 504
Notas clínicas 512
Solución de problemas clínicos 516
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 516
Preguntas de revisión 516
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 518
Lecturas recomendadas 519

APÉNDICE Datos neuroanatómicos de importancia clínica 521

Índice alfabético 529


C A P Í T U L O 1

INTRODUCCIÓN Y
ORGANIZACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO
n estudiante de 23 años iba conduciendo a su casa procedente de una fiesta y se

U estrelló con el coche frontalmente contra un árbol. En la exploración en el servi-


cio de urgencias del hospital local se pudo apreciar que tenía una fractura luxa-
ción de la séptima vértebra torácica, con signos y síntomas de importante lesión
de la médula espinal. Posteriormente, se observó que tenía parálisis de la pierna izquierda.
Las pruebas de sensibilidad cutánea pusieron de manifiesto una banda de hiperestesia
cutánea (aumento de la sensibilidad) que se extendía alrededor de la pared abdominal en
el lado izquierdo a nivel del ombligo. Inmediatamente por debajo tenía una banda estrecha
de anestesia y de analgesia. En el lado derecho presentaba analgesia y termoanestesia tota-
les y pérdida parcial de la sensibilidad al tacto en la piel de la pared abdominal por debajo
del ombligo y afectaba a la totalidad de la pierna derecha.
Con el conocimiento de la anatomía, un médico sabe que una fractura luxación de la
séptima vértebra torácica da lugar a un importante daño del décimo segmento torácico de
la médula espinal. Por el pequeño tamaño del agujero vertebral en la región torácica, una
lesión así da lugar inevitablemente a afectación de la médula espinal. El conocimiento de
los niveles vertebrales de los diversos segmentos de la médula espinal permite al médico
determinar las deficiencias neurológicas probables. Unas desiguales pérdidas sensitivas y
motoras en ambos lados indican una hemisección izquierda de la médula. La banda de
anestesia y analgesia estaba causada por la destrucción de la médula en el lado izquierdo
a nivel del décimo segmento torácico; todas las fibras nerviosas aferentes que se introducen
en la médula en dicho punto quedaron interrumpidas. La pérdida de las sensibilidades
dolorosa y térmica y la pérdida de la sensación al tacto ligero por debajo del nivel del
ombligo en el lado derecho estaban causadas por la interrupción de los tractos espinotalá-
micos lateral y anterior en el lado izquierdo de la médula.
Para comprender lo que le ha pasado a este paciente ha de entenderse el conocimiento
de la relación entre la médula espinal y la columna vertebral que la rodea. Los diferentes
déficits neurológicos se comprenderán con mayor facilidad después de que el lector haya
aprendido el modo en que las vías nerviosas discurren hacia arriba y hacia abajo por la
médula espinal. Esta información se comentará en el capítulo 4.
1
O B J E T I V O S D E L C A P Í T U L O

● Comprender la organización básica de las ● Obtener una apreciación tridimensional de las


principales estructuras que forman el sistema partes del encéfalo y de sus posiciones respectivas
nervioso

El sistema nervioso central y el sistema endocrino contro- En el sistema nervioso periférico, los nervios craneales y
lan las funciones del organismo. El sistema nervioso central raquídeos, que constan de fascículos de fibras nerviosas o
está compuesto básicamente por células especializadas axones, conducen información desde y hasta el sistema
cuya función es recibir los estímulos sensitivos y transmitir- nervioso central. Aunque los nervios están rodeados por
los a los órganos efectores, ya sean musculares o glandula- vainas fibrosas a medida que se dirigen hacia las diferentes
res (fig. 1-1). Los estímulos sensoriales que se originan en el partes del cuerpo, se hallan relativamente desprotegidos y
exterior o en el interior del organismo se correlacionan en se dañan con frecuencia por traumatismos.
el sistema nervioso central y los diferentes impulsos son
coordinados de modo que los órganos efectores trabajen
juntos armoniosamente para el bienestar del individuo.
Sistema nervioso autónomo
Además, el sistema nervioso de las especies superiores tiene El sistema nervioso autónomo es la parte del sistema ner-
la capacidad de almacenar información sensorial recibida vioso central implicado en la inervación de las estructuras
durante experiencias pasadas. Esta información, cuando es involuntarias, como el corazón, músculo liso y glándulas del
apropiada, se integra con otros impulsos nerviosos y se cuerpo. Se distribuye por los sistemas nerviosos central y
canaliza a la vía eferente común. periférico. El sistema autónomo puede dividirse en dos par-
tes, la simpática y la parasimpática, y en ambas hay dife-
rentes fibras nerviosas aferentes y eferentes. Las actividades
de la parte simpática del sistema autónomo preparan el
cuerpo para una emergencia. Las de la parte parasimpática
Sistema nervioso central tienen como finalidad conservar y restaurar energía.
y sistema nervioso
periférico
Con fines descriptivos, el sistema nervioso se divide en dos
partes principales: el sistema nervioso central (fig. 1-2A),
Principales divisiones
que consta de encéfalo y médula espinal, y el sistema ner- del sistema nervioso
vioso periférico (fig. 1-2B), que consta de los nervios cra- central
neales y raquídeos y sus ganglios asociados.
En el sistema nervioso central, el encéfalo y la médula Antes de proceder a una descripción detallada de la médula
espinal son los principales centros en los que se produce la espinal y del encéfalo, es esencial comprender las principa-
correlación y la integración de la información nerviosa. les características de estas estructuras y sus relaciones entre
Tanto el encéfalo como la médula espinal se hallan cubier- sí (tabla 1-1).
tos por un sistema de membranas, denominadas meninges,
y están suspendidos en el líquido cefalorraquídeo; están
protegidas, además, por los huesos del cráneo y de la
Médula espinal
columna vertebral (fig. 1-3). La médula espinal está situada dentro del canal vertebral
El sistema nervioso central está compuesto de un gran de la columna vertebral y está rodeada por tres meninges
número de células nerviosas excitables y sus prolongacio- (figs. 1-3A, 1-5 y 1-6): la duramadre, la aracnoides y la pia-
nes, denominadas neuronas, que se hallan sostenidas por madre. Se confiere una mayor protección por el líquido
un tejido especializado denominado neuroglia (fig. 1-4). cefalorraquídeo, que rodea la médula espinal en el espa-
Las prolongaciones largas de una célula nerviosa reciben la cio subaracnoideo.
denominación de axones o fibras nerviosas. Se puede considerar que la médula espinal es cilíndrica
El interior del sistema nervioso central está organizado (fig. 1-6) y comienza por arriba en el agujero occipital del
en la sustancia gris y la sustancia blanca. La sustancia gris cráneo, donde se continúa con el bulbo raquídeo del en-
consta de células nerviosas incluidas en la neuroglia; tiene céfalo (figs. 1-5 y 1-6).Termina por la parte inferior en la región
un color gris. La sustancia blanca consta de fibras nervio- lumbar. Por debajo, la médula espinal se afila en el cono
sas incluidas en la neuroglia; tiene un color blanco debido medular, desde cuya punta desciende una prolongación
a la presencia de material lípido en las vainas de mielina de de la piamadre, el filum terminale, hasta insertarse en la
muchas de las fibras nerviosas. parte posterior del cóccix (fig. 1-5B).
2
Principales divisiones del sistema nervioso central 3

? Memoria

Músculos,
Estímulos glándulas,
sensitivos Correlación
Aferente coordinación Eferente etc.

Figura 1-1 Relación entre los estímulos sensitivos aferentes y el banco de la


memoria, centros de correlación y de coordinación y vía eferente común.

Cerebro

Prosencéfalo

Plexo braquial Nervio frénico


Mesencéfalo

Protube- Cerebelo
rancia
Rombencéfalo
Médula
Nervio radial
espinal Plexo lumbar

Nervio mediano

Cervical Plexo sacro


Nervio cubital

Nervio obturador

Nervio ciático
Médula Nervio femoral
Torácica
espinal

Lumbar

Sacra Coccígea

A B
Figura 1-2 A: principales divisiones del sistema nervioso central. B: partes del sistema nervioso perifé-
rico (se han omitido los nervios craneales).
4 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

nal. El líquido cefalorraquídeo rodea el encéfalo en el espa-


Tabla 1-1 Principales divisiones de los sistemas cio subaracnoideo.
nerviosos central y periférico El encéfalo se divide de modo convencional en tres divi-
siones principales. Son éstas, en orden ascendente a partir
de la médula espinal, el rombencéfalo, mesencéfalo y
Sistema nervioso central
prosencéfalo. El rombencéfalo puede subdividirse en
Encéfalo bulbo raquídeo, protuberancia y cerebelo. El prosen-
Prosencéfalo céfalo puede subdividirse, igualmente, en diencéfalo (entre
Cerebro encéfalo), que es la parte central del prosencéfalo, y el
Diencéfalo (cerebro medio) cerebro. El tronco encefálico (término colectivo para
Mesencéfalo el bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo) es la parte
Rombencéfalo del encéfalo que permanece después de haber retirado los
Bulbo raquídeo hemisferios cerebrales y el cerebelo.
Protuberancia
Cerebelo
Médula espinal Rombencéfalo
Segmentos cervicales Bulbo raquídeo
Segmentos torácicos
Segmentos lumbares El bulbo raquídeo tiene forma cónica y conecta la protube-
Segmentos sacros rancia por arriba con la médula espinal por abajo (fig. 1-9).
Segmentos coccígeos Contiene muchas colecciones de neuronas, denominadas
núcleos, y sirve como conducto para las fibras nerviosas
Sistema nervioso periférico ascendentes y descendentes.
Nervios craneales y sus ganglios: 12 pares que salen del cráneo
por los agujeros Protuberancia
Nervios espinales y sus ganglios: 31 pares que salen de la La protuberancia está situada en la superficie anterior del
columna vertebral a través de los agujeros intervertebrales cerebelo, por debajo del mesencéfalo y por encima del bulbo
8 cervicales raquídeo (figs. 1-9 y 1-10). El nombre de la protuberancia, o
12 torácicos puente, deriva del gran número de fibras transversales en su
5 lumbares cara anterior que conectan los dos hemisferios cerebelosos.
5 sacros
Contiene también muchos núcleos y fibras nerviosas ascen-
1 coccígeo
dentes y descendentes.

A lo largo de toda la médula espinal figuran unidos Cerebelo


31 pares de nervios espinales por las raíces anteriores o El cerebelo está situado en el interior de la fosa craneal pos-
motoras y las raíces posteriores o sensitivas (figs. 1-6 terior (figs. 1-8 a 1-10), por detrás de la protuberancia y del
y 1-7). Cada raíz está unida a la médula por una serie de bulbo raquídeo. Consta de dos hemisferios colocados lateral-
fibras radiculares, que se extienden a lo largo del correspon- mente conectados por una porción media, el vermis. El cere-
diente segmento de la médula. Cada raíz nerviosa posterior belo está conectado con el mesencéfalo por los pedúnculos
posee un ganglio de la raíz posterior, cuyas células dan cerebelosos superiores, a la protuberancia por los pedúncu-
lugar a fibras nerviosas periféricas y centrales. los cerebelosos medios, y al bulbo por los pedúnculos
cerebelosos inferiores (v. fig. 6-9). Los pedúnculos están
compuestos por grandes fascículos de fibras nerviosas que
Estructura de la médula espinal conectan el cerebelo con el resto del sistema nervioso.
La médula espinal está compuesta de una parte central de La capa superficial de cada hemisferio cerebeloso recibe
sustancia gris, que está rodeada por una cubierta externa la denominación de corteza y está compuesta de sustancia
de sustancia blanca (fig. 1-7). La sustancia gris se ve en la gris (fig. 1-12). La corteza cerebelosa está moldeada en plie-
sección transversal como un pilar en forma de H con gues, o folias, separados por unas fisuras transversales muy
columnas grises anterior y posterior, o astas, unidas por próximas entre sí. En el interior del cerebelo se encuentran
una comisura gris delgada que contiene el pequeño con- ciertas masas de sustancia gris, incluidas en la sustancia
ducto ependimario. Con fines descriptivos, la sustancia blanca, y la mayor de ellas recibe la denominación de
blanca puede ser dividida en las columnas blancas ante- núcleo dentado (v. fig. 6-7).
rior, lateral y posterior (fig. 1-7). El bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo rodean
una cavidad rellena de líquido cefalorraquídeo, denominada
cuarto ventrículo. Éste se conecta por arriba con el tercer
Encéfalo ventrículo por el acueducto cerebral; por abajo se continúa
El encéfalo (fig. 1-8) está situado en la cavidad craneal y se con el conducto del epéndimo de la médula espinal (figs. 1-11
continúa con la médula espinal a través del agujero occipi- y 1-12). Se comunica con el espacio subaracnoideo a través
tal (fig. 1-6A). Está rodeado por tres meninges (fig. 1-3): la de tres aberturas en la parte inferior del techo.A través de estas
duramadre, la aracnoides y la piamadre; éstas se conti- aberturas, el líquido cefalorraquídeo del interior del sistema
núan con las correspondientes meninges de la médula espi- nervioso central puede penetrar en el espacio subaracnoideo.
Principales divisiones del sistema nervioso central 5


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Figura 1-3 A: cubiertas protectoras de la médula espinal. B: cubiertas protectoras del


encéfalo.

Mesencéfalo de forma ovoide de sustancia gris que está situado a ambos


El mesencéfalo es la parte estrecha del encéfalo que lados del tercer ventrículo. La parte más anterior del tálamo
conecta el prosencéfalo con el rombencéfalo (figs. 1-2A y forma el límite posterior del agujero interventricular, la
1-11). La cavidad estrecha del mesencéfalo es el acueducto abertura entre el tercer ventrículo y los ventrículos laterales
cerebral, que conecta el tercer y cuarto ventrículos (figu- (fig. 1-11). El hipotálamo forma la parte inferior de la pared
ra 1-11). El mesencéfalo contiene muchos núcleos y fascícu- lateral y del suelo del tercer ventrículo (fig. 1-11).
los de fibras nerviosas ascendentes y descendentes.
Cerebro
Diencéfalo El cerebro, la mayor parte del encéfalo, consta de dos
El diencéfalo está casi completamente oculto a partir de la hemisferios cerebrales, que se conectan por una masa de sus-
superficie del encéfalo. Consta de un tálamo dorsal y de un tancia blanca denominada cuerpo calloso (figs. 1-10 y 1-11).
hipotálamo ventral (fig. 1-11). El tálamo es una gran masa Cada hemisferio se extiende desde el hueso frontal al occipital
Figura 1-4 Microfotografía de varias células nervio-
sas grandes con la neuroglia circundante.

Bulbo raquídeo

Médula Foramen
espinal magno

Médula espinal
Primera y meninges
vértebra lumbar Cono medular
Nivel inferior de
de la médula espinal
la médula espinal

Espacio subaracnoideo
relleno de líquido
cefalorraquídeo

Filum terminale
Límite inferior
del espacio
subaracnoideo
Límite inferior
del espacio
subaracnoideo

Segunda
vértebra sacra

B C

Figura 1-5 A: feto con el encéfalo y médula espinal expuestos en la superficie posterior. Obsérvese que
la médula espinal se extiende a lo largo de toda la columna vertebral. B: sección sagital de la columna ver-
tebral en un adulto que muestra la médula espinal que termina por abajo a nivel del borde inferior de la
primera vértebra lumbar. C: médula espinal del adulto y meninges que la recubren que muestran la relación
con las estructuras circundantes.

6
Principales divisiones del sistema nervioso central 7

Duramadre
Aracnoides

Piamadre
Encéfalo

Ligamento
denticulado
C1
Raíz posterior
Segmentos Ganglio de
cervicales la raíz posterior

C8 Raíz raquídea
T1
Sustancia blanca
Raíz anterior

Sustancia gris B
Duramadre y aracnoides

Segmentos Cono medular


torácicos
Primer nervio
raquídeo lumbar

Cola de caballo

T12 Raíces de los


Segmentos nervios raquídeos
lumbares, L1
sacros y
Ganglio de la
coccígeos
raíz posterior
Límite inferior
del espacio
subaracnoideo
L5

S1 Límite inferior Sacro


del espacio
subaracnoideo
Filum terminale

S5
Nervio raquídeo coccígeo
Filo terminal
C1 Cóccix

A C
Figura 1-6 A: encéfalo, médula espinal, raíces nerviosas raquídeas y nervios raquídeos tal como se ven en la cara
posterior. B: sección transversal a través de la región torácica de la médula espinal que muestra las raíces anterior y pos-
terior de un nervio raquídeo y las meninges. C: vista posterior del extremo inferior de la médula espinal y cola de caballo
que muestra sus relaciones con las vértebras lumbares, sacro y cóccix.
8 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

Segmento de la médula espinal


Sustancia blanca
Raicillas posteriores del nervio raquídeo
Raíz posterior del nervio
raquídeo
Ganglio de la raíz posterior
Conducto del
Nervio raquídeo
epéndimo o
canal central Rama posterior
del nervio raquídeo

Rama anterior
del nervio raquídeo
A Sustancia gris
Raíz anterior del nervio raquídeo
Surco medio posterior Raicillas anteriores del nervio raquídeo
Septo medio posterior Columna blanca posterior
Columna gris posterior Columna blanca anterior

Comisura gris Columna blanca lateral

Conducto
ependimario o Figura 1-7 A: sección trans-
canal central versal a través de la parte lumbar
de la médula espinal; vista oblicua.
B: sección transversal a través de la
parte lumbar de la médula espinal,
Columna gris anterior
vista frontal, que muestra las raíces
Nervio raquídeo anterior y posterior de un nervio
raquídeo.
B Cisura media anterior Columna blanca anterior

Hueso parietal Surco central

Hueso frontal

Lóbulo parietal Lóbulo frontal

Hueso
occipital

Lóbulo
occipital

Cerebelo Figura 1-8 Vista lateral del encé-


Lóbulo temporal
falo dentro de la cavidad craneal.
Cisura lateral Hueso temporal
Principales divisiones del sistema nervioso central 9

Cisura interhemisférica

Lóbulo frontal
Bulbo olfatorio

Lóbulo temporal Cintilla olfatoria

Infundíbulo Nervio óptico


Sustancia perforada anterior
Quiasma óptico
Tuber cinereum Tracto óptico
Cuerpo mamilar Uncus

Mesencéfalo Nervio motor ocular común


Fibras transversales de la protuberancia Nervio troclear
Raíz motora del nervio trigémino
Protuberancia
Flóculo del cerebelo Raíz sensitiva del nervio trigémino

Nervio motor ocular externo


Oliva
Raíces del nervio facial
Raíces del nervio hipogloso
Nervio vestibulococlear
Cisura media
Pirámide Nervio glosofaríngeo
Raíces del nervio vago
Bulbo raquídeo
Nervio accesorio
Hemisferio cerebeloso
Porción espinal del nervio accesorio

Lóbulo occipital

Figura 1-9 Vista inferior del encéfalo.

Circunvolución precentral
Surco central
Circunvolución frontal superior
Circunvolución poscentral

Lóbulo parietal superior Circunvolución frontal media

Lóbulo parietal inferior Circunvolución frontal inferior

Surco parietooccipital

Cerebelo Surco lateral


Circunvolución temporal inferior
Circunvolución temporal media
Protuberancia
Circunvolución temporal superior
Bulbo raquídeo

Figura 1-10 Encéfalo visto desde la cara lateral derecha.


10 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

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Septum pellucidum (#
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Cuneus

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Figura 1-11 Sección sagital del encéfalo para mostrar el tercer ventrículo, el acueducto cerebral y el
cuarto ventrículo.

del cráneo, por encima de las fosas craneales anterior y media; Los ventrículos laterales se comunican con el tercer ven-
en la parte posterior, el cerebro está situado por encima de la trículo a través de los agujeros interventriculares.
tienda del cerebelo (v. fig. 15-3). Los hemisferios están separa- Durante el proceso de desarrollo, el cerebro se agranda
dos por una profunda hendidura, la cisura interhemisférica, enormemente y sobresale por encima del diencéfalo, el
en la que se proyecta la hoz del cerebro (v. fig. 15-1). mesencéfalo y el rombencéfalo.
La capa superficial de cada hemisferio, la corteza o cór-
tex cerebral, está compuesta de sustancia gris. La corteza
cerebral está modelada en pliegues, o circunvoluciones, Estructura del encéfalo
separadas por cisuras, o surcos (fig. 1-10). De este modo, el A diferencia de la médula espinal, el encéfalo está consti-
área superficial de la corteza está muy aumentada. Un tuido por una parte interna de sustancia blanca, que está
número importante de los grandes surcos son utilizados rodeada por una cubierta externa de sustancia gris. Sin
convenientemente para subdividir la superficie de cada embargo, tal como se ha mencionado anteriormente, ciertas
hemisferio en lóbulos. Los lóbulos reciben su denomina- masas importantes de sustancia gris se hallan situadas en lo
ción por los huesos del cráneo sobre los que descansan. más profundo del interior de la sustancia blanca. Por ejem-
Dentro del hemisferio hay una parte central de sustancia plo, en el interior de cerebelo están los núcleos grises cere-
blanca, que contiene varias masas de gran tamaño de sustan- belosos, y en el interior del cerebro, están los núcleos talá-
cia gris, los núcleos o ganglios basales. Una colección en mico, caudado y lenticular.
forma de abanico de fibras nerviosas, denominadas corona
radiada (fig. 1-13) se introduce en la sustancia blanca hasta
y desde la corteza cerebral al tronco encefálico. La corona
radiada converge en los núcleos de la base y pasa entre ellos
como la cápsula interna. El núcleo en forma de cola situado
en la cara interna de la cápsula interna recibe la denomina-
Principales divisiones
ción de núcleo caudado (fig. 1-14), y el núcleo en forma de del sistema nervioso
lente en la cara externa de la cápsula interna recibe la deno- periférico
minación de núcleo lenticular.
La cavidad presente en cada hemisferio cerebral recibe El sistema nervioso periférico consta de los nervios cranea-
la denominación de ventrículo lateral (v. figs. 16-2 y 16-3). les y raquídeos y de sus ganglios asociados.
Principales divisiones del sistema nervioso periférico 11

Acueducto cerebral Colículo superior

Mesencéfalo Colículo inferior


Velo bulbar superior

Língula
Pedúnculo Lóbulo central
cerebral Culmen
Cisura primaria
Nervio motor Declive
ocular común
Folium
Protuberancia

Cisura horizontal
Cavidad del
cuarto ventrículo

Raíz del cuarto


ventrículo y Tuber
plexo coroides

Hemisferio
cerebeloso
Bulbo raquídeo

Pirámide
Nódulo

Abertura media en la raíz del cuarto


ventrículo (velo bulbar inferior) Corteza del cerebelo

Úvula Amígdala
Canal central
Figura 1-12 Sección sagital a través del tronco encefálico y del cerebelo.





 





 



  
 
  


  
 
 

Crus cerebri
     
 
 

 

     



 
   

 
Figura 1-13 Vista lateral derecha que muestra la continuidad de la corona radiada, la cápsula
interna y la crus cerebri de los pedúnculos cerebrales. Obsérvese la posición del núcleo lenticular
por fuera de la cápsula interna.
12 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

Corona radiada Cuerpo del núcleo caudado

Fibras parietopontinas
Cápsula interna
Tálamo

Fibras frontopontinas

Fibras
temporopontinas
Cabeza del núcleo
caudado

Cola del núcleo caudado

Núcleo lenticular

Putamen

Globo pálido
Núcleo amigdalino
Crus cerebri

Figura 1-14 Diagrama que muestra la relación entre el núcleo lenticular, el núcleo caudado,
el tálamo y la cápsula interna, vistas desde el lado izquierdo.

Nervios craneales y raquídeos gan reciben la denominación de fibras motoras. Sus célu-
las de origen se hallan situadas en el asta anterior gris de la
Los nervios craneales y raquídeos están compuestos de fas- médula espinal.
cículos de fibras nerviosas sostenidas por tejido conjuntivo. La raíz posterior consta de fascículos de fibras nerviosas
Hay 12 pares de nervios craneales (fig. 1-9), que salen denominadas fibras aferentes, que transportan impulsos
del encéfalo y pasan a través de agujeros en el cráneo. Hay nerviosos al sistema nervioso central. Dado que estas fibras
31 pares de nervios raquídeos (fig. 1-6), que salen de la están implicadas en la conducción de información sobre
médula espinal y pasan a través de los agujeros interverte- las sensaciones de tacto, dolor, temperatura y vibración,
brales de la columna vertebral. Los nervios raquídeos reci- reciben la denominación de fibras sensitivas. Los cuerpos
ben su denominación según las regiones de la columna celulares de estas fibras nerviosas están situados en una
vertebral con las que se asocian: 8 cervicales, 12 torácicos, porción de mayor volumen en la raíz posterior, que se deno-
5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Obsérvese que hay mina ganglio de la raíz posterior (fig. 1-6).
8 nervios cervicales y sólo 7 vértebras cervicales y que hay Las raíces de los nervios raquídeos pasan desde la
1 nervio coccígeo y 4 vértebras coccígeas. médula espinal a nivel de sus respectivos agujeros interver-
Cada nervio raquídeo está conectado a la médula espi- tebrales, en donde se unen para formar un nervio raquí-
nal por dos raíces: la raíz anterior y la raíz posterior1 (fi- deo (fig. 1-15). Aquí, las fibras motoras y sensitivas se mez-
gura 1-6B). La raíz anterior consta de fascículos de fibras clan; así, un nervio raquídeo está formado por una mezcla
nerviosas que transportan los impulsos nerviosos lejos del de fibras motoras y sensitivas.
sistema nervioso central. Tales fibras nerviosas reciben la Por el desproporcionado crecimiento en longitud de la
denominación de fibras eferentes. Las fibras eferentes columna vertebral durante el desarrollo, en comparación
que van a los músculos esqueléticos y hacen que se contrai- con el de la médula espinal, la longitud de las raíces aumenta
1
de modo progresivo de arriba abajo (fig. 1-15). En la parte
Muchos neurocientíficos se refieren a las raíces nerviosas anterior y superior de la región cervical, las raíces del nervio raquídeo
posterior como raíces nerviosas ventral y dorsal, aunque en el ser
humano en posición erecta las raíces son anterior y posterior. Probable-
son cortas y corren casi horizontalmente, pero las raíces de
mente se debe al hecho de que la investigación básica inicial se llevó los nervios lumbares y sacros por debajo del nivel de termi-
a cabo en animales. De cualquier modo, el estudiante ha de acostum- nación de la médula (borde inferior de la primera vértebra
brarse a oír ambos conjuntos de términos. lumbar en el adulto), forman una correa vertical de nervios
Principales divisiones del sistema nervioso periférico 13

alrededor del filum terminale (fig. 1-16). En conjunto, estas Ganglios


raíces nerviosas inferiores se denominan cola de caballo.
Después de haber salido por el agujero intervertebral, Los ganglios pueden dividirse en ganglios sensitivos de los
cada nervio raquídeo se divide inmediatamente en una nervios raquídeos (ganglios de la raíz posterior) y ganglios
rama anterior mayor y una rama posterior menor, y de los nervios craneales y autónomos.
cada una de ellas contiene fibras tanto motoras como sensi-
tivas. La rama posterior pasa hacia atrás alrededor de la Ganglios sensitivos
columna vertebral para inervar los músculos y la piel de la
espalda. La rama anterior continúa hacia delante para inervar Los ganglios sensitivos son tumefacciones fusiformes (fig. 1-6)
los músculos y la piel que recubre la parte anterolateral del situadas en la raíz posterior de cada uno de los nervios raquí-
cuerpo y todos los músculos y la piel de las extremidades. deos inmediatamente proximales a la unión de la raíz con la
Las ramas anteriores se unen en la raíz de las extremidades correspondiente raíz anterior. Reciben la denominación de
para formar unos plexos nerviosos complicados (fig. 1-2B). ganglios de la raíz posterior. Los ganglios similares que se
Los plexos cervical y braquial se encuentran en la raíz de encuentran también a lo largo del curso de los nervios cranea-
las extremidades superiores, y los plexos lumbar y sacro se les V, VII, VIII, IX y X reciben la denominación de ganglios
encuentran en la raíz de las extremidades inferiores. sensitivos de dichos nervios.

Nervio raquídeo C1

Atlas

Axis C8
Segmentos cervicales
Séptima vértebra cervical de la médula espinal
Primera vértebra
torácica

Segmentos torácicos
T1
de la médula espinal

Duodécima vértebra torácica Segmentos lumbares,


T12 sacros y coccígeos
Primera vértebra lumbar L1 de la médula espinal

Extremo inferior
de la médula espinal
Quinta vértebra lumbar L5

Sacro S1

Cóccix S5
Coccígeo 1

Figura 1-15 Vista posterior de la médula espinal que muestra los orígenes de las raíces de los ner-
vios raquídeos y su relación con las diferentes vértebras. A la derecha, se han retirado las láminas para
mostrar la mitad derecha de la médula espinal y de las raíces nerviosas.
14 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

Décima vértebra torácica


Corte de la vaina de la duramadre
y de la aracnoides
Médula espinal cubierta por la piamadre

Décima costilla
Cono medular

Primera vértebra lumbar

Filum terminale

Duramadre y aracnoides
Disco intervertebral entre la tercera
Raíces anterior y posterior y la cuarta vértebras lumbares
de los nervios raquídeos que Ganglio de la raíz posterior
forman la cola de caballo del cuarto nervio lumbar

Agujero sacro posterior

Agujero sacro anterior


Rama posterior del
segundo nervio sacro
Límite inferior del espacio subaracnoideo

Tercer nervio raquídeo sacro

Rama anterior del tercer nervio


raquídeo sacro

Nervio coccígeo
Unión del filum terminale
al cóccix

Figura 1-16 Vista oblicua posterior del extremo inferior de la médula espinal y de la cola de caba-
llo. A la derecha, las láminas han sido retiradas para mostrar la mitad derecha de la médula espinal y
las raíces nerviosas.

Ganglios autónomos conjuntivo y al sistema vascular. La tercera capa, la más


externa, el ectodermo, formada de epitelio cilíndrico, da
Los ganglios autónomos, con frecuencia de forma irregular,
lugar a la totalidad del sistema nervioso.
están situados a lo largo del curso de las fibras nerviosas
Durante la tercera semana del desarrollo, el ectodermo
eferentes del sistema nervioso autónomo. Se encuentran en
sobre la superficie dorsal del embrión entre el nodo primi-
las cadenas simpáticas paravertebrales (v. figs. 14-1 y 14-2)
tivo y la membrana bucofaríngea se engruesa para formar
alrededor de las raíces de las grandes arterias viscerales del
la placa neural. La placa, piriforme y más ancha craneal-
abdomen y próximos a las paredes de diversas vísceras o
mente, se desarrolla en un surco neural. El surco se hace
incluidos en su interior.
ahora profundo de modo que por ambos lados está limi-
tado por los bordes neurales (fig. 1-17).
Al proseguir el desarrollo, los bordes neurales se fusio-
nan, convirtiendo el surco neural en el tubo neural. La
Desarrollo temprano fusión comienza aproximadamente en el punto medio del
del sistema nervioso surco y se extiende en sentido craneal y caudal, de modo
que en el estadio más temprano la cavidad del tubo perma-
Antes de la formación del sistema nervioso en el embrión, nece en comunicación con la cavidad amniótica a través
se diferencian tres capas celulares principales, el endo- de los neuroporos anterior y posterior (fig. 1-17). El neu-
dermo, que da lugar al tracto gastrointestinal, pulmones e roporo anterior se cierra primero, y 2 días después se cierra
hígado. El mesodermo da lugar a los tejidos muscular y el neuroporo posterior. Así, normalmente, el cierre del tubo
Desarrollo temprano del sistema nervioso 15

    
       

   

    
   
   

    

 

   

    

  
     

 
Figura 1-17 Formación de la
  placa neural, surco neural y tubo
    neural. Las células de la cresta neu-
 
ral se diferencian en células de los
ganglios de la raíz posterior, gan-
glios sensitivos de los nervios cra-
    
neales, ganglios autónomos, cé-
     lulas del neurilema (células de
             
      Schwann), células de la médula
        
suprarrenal y melanocitos.

neural se completa en 28 días. Mientras tanto, el tubo neural la placa no se incorporan al tubo neural, sino que forman
se ha hundido por debajo de la superficie del ectodermo. una tira de células ectodérmicas que se sitúan entre el tubo
Durante la invaginación de la placa neural para formar neural y la cubierta del ectodermo. Esta tira de ectodermo
el surco neural, las células que forman el borde externo de recibe la denominación de cresta neural (fig. 1-17); poste-

Tabla1-2
Tabla 1-2 Divisiones primarias del encéfalo en desarrollo

Vesícula primaria División primaria Subdivisión Estructuras adultas


Vesícula del prosencéfalo Prosencéfalo Telencéfalo Hemisferio cerebral, ganglios basales, hipocampo
Diencéfalo Tálamo, hipotálamo, cuerpo pineal, infundíbulo
Vesícula del mesencéfalo Mesencéfalo Mesencéfalo Techo, segmento, crus cerebri
Vesícula del rombencéfalo Rombencéfalo Metencéfalo Protuberancia, cerebelo
Mielencéfalo Bulbo raquídeo
16 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

Rombencéfalo Células de la matriz

Mesencéfalo

Médula espinal
Prosencéfalo

A B

Membrana limitante externa

Neurona

Figura 1-18 A: expansión del


Neuroblasto extremo cefálico del tubo neural
para formar las vesículas del pro-
sencéfalo, mesencéfalo y romben-
Cavidad Célula neuroglial céfalo. B y C: sección transversal
del tubo neural del tubo neural en desarrollo en la
región de la médula espinal. Las
células de la capa neuroepitelial
Zona marginal
han sido separadas ampliamente
Zona Zona para conseguir mayor claridad.
C ventricular intermedia

riormente, este grupo de células migra en sentido ventrola- gran importancia, ya que los resultados podrían aplicarse
teral a cada lado alrededor del tubo neural. En último tér- posiblemente al problema de la regeneración de neuro-
mino, las células de la cresta neural se diferencian en nas de la médula espinal después de un traumatismo o a
ganglios de la raíz posterior, ganglios sensitivos de los la inhibición de enfermedades degenerativas, como la
nervios craneales, ganglios autónomos, las células de enfermedad de Alzheimer.
la médula suprarrenal y los melanocitos. Se cree tam- En el capítulo 18 se describirá el posterior desarrollo
bién que estas células dan lugar a las células mesenquima- del sistema nervioso después de la descripción de las dife-
les de la cabeza y cuello. rentes partes del sistema nervioso y de sus conexiones
Mientras tanto, la proliferación de células en la extremi- neuronales.
dad cefálica del tubo neural hace que se produzca una
dilatación y se formen tres vesículas encefálicas prima-
rias: la vesícula del prosencéfalo, la vesícula del me-
sencéfalo y la vesícula del rombencéfalo (fig. 1-18 y Tabla1-3
Tabla 1-3 Relación de los segmentos de la médula
v. tabla 1-2). El resto del tubo se elonga y permanece con un espinal con los números vertebrales
diámetro más pequeño; formará la médula espinal.
La posterior diferenciación de células en el tubo neu- Vértebras Segmento medular
ral se lleva a cabo por las interacciones de inducción de
un grupo de células con otro. Los factores inductores Vértebras cervicales Añadir 1
influyen sobre el control de la expresión génica en las Vértebras torácicas superiores Añadir 2
células diana. En último término, la célula progenitora
Vértebras torácicas inferiores Añadir 3
más sencilla se diferencia en neuronas y células neuro- (7-9)
gliales. Es interesante observar que se desarrolla una cifra
excesiva de neuronas y de células neurogliales, y muchas Décima vértebra torácica Segmentos medulares L1-L2
(casi la mitad de las neuronas en desarrollo) están pro- Undécima vértebra torácica Segmentos medulares L3-L4
gramadas para morir por un proceso conocido como Duodécima vértebra torácica Segmento medular L5
muerte celular programada. La investigación en la
identificación de los factores neurotróficos que promue- Primera vértebra lumbar Segmentos medulares sacros
y coccígeos
ven el desarrollo y supervivencia de las neuronas es de
Notas clínicas 17

N O TA S CLÍN ICA S (Extracto de:)

Relación de los segmentos de la médula espinal con los los cuales se hallan incluidos en tejido conjuntivo laxo. Cada
números de las vértebras agujero está limitado por arriba y por abajo por los pedículos
de las vértebras adyacentes, por delante por la parte inferior del
Dado que la médula espinal es más corta que la columna verte-
cuerpo vertebral y por el disco intervertebral, y por detrás por
bral, sus segmentos no se corresponden numéricamente con las
las apófisis articulares y la articulación entre ellas. En esta situa-
vértebras que se hallan situadas al mismo nivel (fig. 1-15). La tabla
ción, el nervio raquídeo es muy vulnerable y puede ser compri-
siguiente ayudará al clínico a determinar qué segmento medular
mido o irritado por patología de las estructuras circundan-
se relaciona con un cuerpo vertebral dado (tabla 1-3).
tes. La hernia del disco intervertebral, fracturas de los cuerpos
En la exploración de la espalda de un paciente, se puede
vertebrales y artrosis que afecta a las articulaciones de las apó-
ver que las apófisis espinosas se sitúan aproximadamente al
fisis articulares o articulaciones entre los cuerpos vertebrales
mismo nivel que los cuerpos vertebrales. En la región torácica
pueden dar lugar a compresión, estiramiento o edema del ner-
inferior, no obstante, debido a la longitud y a la extrema oblicui-
vio raquídeo emergente. Tal compresión puede dar lugar a
dad de las apófisis espinosas, las puntas de dichas apófisis se
dolor en el dermatoma, debilidad muscular y disminución
sitúan a nivel del cuerpo vertebral que está debajo.
o ausencia de reflejos.
Lesiones en la médula espinal y en el encéfalo Hernia de discos intervertebrales
La médula espinal y el encéfalo se hallan bien protegidos. La hernia de discos intervertebrales se produce muy común-
Ambos se encuentran suspendidos en líquido, el líquido cefa- mente en las áreas de la columna vertebral donde una parte
lorraquídeo, y están rodeados por los huesos de la columna móvil se une a una parte relativamente inmóvil, por ejemplo, la
vertebral y del cráneo (v. caps. 4 y 5). Por desgracia, si la violen- unión cervicotorácica y la unión lumbosacra. En estas áreas,
cia de un golpe o traumatismo es suficientemente grande, estas la parte posterior del anillo fibroso del disco se rompe y el
estructuras protectoras pueden verse superadas, con el consi- núcleo pulposo central se fuerza en sentido dorsal como si
guiente daño en el delicado tejido nervioso subyacente. Ade- fuera la pasta dentífrica saliendo del tubo. Esta hernia del
más, es probable que también resulten lesionados los nervios núcleo pulposo puede dar lugar a una protrusión central en la
craneales y raquídeos y los vasos sanguíneos. línea media por debajo del ligamento longitudinal posterior de
las vértebras o una protrusión lateral al lado del ligamento pos-
Lesiones de la médula espinal terior próximo al agujero intervertebral (fig. 1-20).
El grado de lesión de la médula espinal a diferentes niveles Las hernias discales cervicales son menos frecuentes
vertebrales viene gobernado en gran parte por factores anató- que en la región lumbar. Los discos más susceptibles a esta
micos. En la región cervical, la luxación o fractura luxación es afección son los situados entre la quinta y sexta y la sexta y
común, pero el gran tamaño del conducto vertebral suele pre- séptima vértebras cervicales. Las protrusiones laterales causan
venir una lesión importante en la médula espinal. Sin embargo, presión sobre un nervio raquídeo o sus raíces. Cada nervio
cuando se produce un desplazamiento considerable de los raquídeo sale por encima de la correspondiente vértebra; así, la
huesos o de los fragmentos óseos, la médula resulta seccio- protrusión del disco entre la quinta y sexta vértebras cervicales
nada. La respiración cesa si la médula es seccionada comple- puede comprimir el nervio raquídeo C6 o sus raíces. Se siente
tamente por encima del origen segmentario de los nervios fré- dolor cerca de la parte inferior de la parte posterior del cuello
nicos (C3-C5) por resultar paralizados los músculos intercostales y el hombro y a lo largo de la distribución del nervio raquídeo
y el diafragma, con lo que se produce la muerte. afectado. Las protrusiones centrales pueden presionar sobre la
En las fracturas luxaciones de la región torácica hay con médula espinal y la arteria vertebral anterior y afectar a varias
frecuencia un desplazamiento considerable y por el reducido vías medulares.
tamaño del conducto vertebral se produce una lesión intensa Las hernias de disco lumbares son más comunes que las
en esta región de la médula espinal. hernias de disco cervicales (fig. 1-20). Los discos afectados son,
En las fracturas luxaciones de la región lumbar hay dos hechos generalmente, los correspondientes a la cuarta y quinta vérte-
anatómicos que ayudan al paciente. Primero, la médula espinal bras lumbares y entre la quinta lumbar y el sacro. En la región
en el adulto se extiende hacia abajo sólo hasta el nivel del borde lumbar, las raíces de la cola de caballo corren por detrás de
inferior de la primera vértebra lumbar (fig. 1-16). Segundo, el gran numerosos discos intervertebrales (fig. 1-20). Una hernia lateral
tamaño del agujero vertebral en esta región proporciona un puede presionar sobre una o dos raíces y afecta con frecuencia
amplio espacio a las raíces de la cola de caballo. Por consiguiente, a la raíz nerviosa que va al agujero intervertebral inmediata-
la lesión nerviosa puede ser mínima en esta región. mente inferior. El núcleo pulposo en ocasiones se hernia direc-
La lesión de la médula espinal puede producir una pérdida tamente hacia atrás, y en el caso de ser una gran hernia, puede
parcial o completa a nivel de la lesión y una pérdida parcial o resultar comprimida la totalidad de la cola de caballo, produ-
completa de la función de los tractos nerviosos aferentes y efe- ciéndose paraplejía.
rentes por debajo de la lesión. Se consideran los síntomas y En las hernias de disco lumbares el dolor se refiere hacia
signos de tales lesiones una vez que se haya comentado la abajo, a la pierna y el pie en la distribución del nervio afectado.
estructura detallada de la médula espinal, y en el capítulo 4 se Dado que las raíces posteriores sensitivas comprimidas con
consideran las vías medulares ascendentes y descendentes. mayor frecuencia son la quinta lumbar y la primera sacra, el
dolor suele sentirse en la parte inferior de la región lumbar y en
Lesiones de los nervios raquídeos la cara externa de la pierna, irradiándose hacia la planta del
Patología y agujeros intervertebrales pie. Con frecuencia esta afección recibe la denominación de
Por los agujeros intervertebrales (fig. 1-19) pasan los nervios ciática. En los casos intensos puede producirse parestesia
raquídeos y las pequeñas arterias y venas segmentarias, todos o pérdida sensitiva real.
18 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

Apófisis articular superior Apófisis articular inferior

Articulación entre las apófisis


Apófisis espinosa articulares (sinovial)
Articulación entre los cuerpos
(cartilaginosa y sinovial)

Duramadre
Cervical Aracnoides
Cola de caballo

Apófisis articular superior Venas vertebrales


Articulación entre las apófisis internas
articulares (sinovial)

Articulación entre los Núcleo


cuerpos (cartilaginosa) pulposo Disco
Anillo intervertebral
fibroso

B
Apófisis articular inferior

Torácica Agujero Nervio raquídeo


intervertebral Ligamento longitudinal posterior

Apófisis
espinosa Cuerpo

Anillo fibroso
Apófisis articular superior
Núcleo pulposo
Ligamiento
Apófisis articular inferior longitudinal
anterior

Articulación entre
las apófisis articulares
(sinovial) Ligamento
Ligamento Ligamento Pedículo amarillo
Articulación entre los supraespinoso interespinoso
cuerpos (cartilaginosa)

A Lumbar C

Figura 1-19 A: articulaciones de las regiones cervical, torácica y lumbar de la columna vertebral.
B: tercera vértebra lumbar vista desde arriba que muestra la relación entre el disco intervertebral y la cola de caballo.
C: sección sagital a través de tres vértebras lumbares que muestra los ligamentos y los discos intervertebrales. Obsér-
vese la relación entre la salida del nervio raquídeo en un agujero intervertebral y el disco intervertebral.
Notas clínicas 19

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 Figura 1-20 A y B: vistas posteriores de
 & ! los cuerpos vertebrales en las regiones cervi-
$%$ cal y lumbar que muestran las relaciones

 que podrían existir entre un núcleo pulposo
 herniado y las raíces de los nervios raquí-

 deos. Obsérvese que hay ocho nervios ra-
quídeos cervicales y sólo siete vértebras cer-
vicales. En la región lumbar, por ejemplo, las
raíces emergentes del nervio L4 salen late-
ralmente en la proximidad del pedículo de
 la cuarta vértebra lumbar y no se relacionan
con el disco intervertebral entre la cuarta y
 la quinta vértebras lumbares. C: hernia pos-
 terolateral del núcleo pulposo del disco
intervertebral entre la quinta vértebra lum-
bar y la primera vértebra sacra que muestra
 presión sobre la raíz nerviosa S1. D: disco
  intervertebral que ha herniado su núcleo
pulposo en sentido posterior. E: la presión
sobre la raíz nerviosa motora de L5 produce
  debilidad de la dorsiflexión del tobillo; la

 presión sobre la raíz nerviosa motora S1 pro-
duce debilidad de la flexión plantar en la

articulación del tobillo.

La presión sobre las raíces motoras anteriores causa debili- segunda vértebra sacra. La parte lumbar inferior del conducto
dad muscular. La afectación de la raíz motora de la quinta lum- vertebral está así ocupado por el espacio subaracnoideo, que
bar debilita la dorsiflexión del tobillo, mientras que la presión contiene las raíces nerviosas lumbares y sacras y el filum termi-
sobre la primera raíz motora sacra causa debilidad de la flexión nale (la cola de caballo). Una aguja introducida en el interior del
plantar. La sacudida refleja del tobillo puede estar disminuida o espacio subaracnoideo en esta región suele empujar las raíces
ausente (fig. 1-20). nerviosas hacia un lado sin causar daño.
Una protrusión grande, situada centralmente, puede dar Con el paciente en posición de decúbito lateral o sentado
lugar a dolor bilateral y debilidad muscular en ambas piernas. en posición erguida, con la columna vertebral bien flexionada,
También puede producirse retención aguda de orina. el espacio entre las láminas adyacentes en la región lumbar se
abre hasta el máximo (fig. 1-21). Una línea imaginaria que une
Punción lumbar los puntos más elevados de las crestas ilíacas pasa por encima
Puede efectuarse la punción lumbar para extraer una muestra de la apófisis espinosa de la cuarta lumbar. Empleando una
de líquido cefalorraquídeo para examen microscópico o bac- técnica aséptica cuidadosa y anestesia local, el médico pasa la
teriológico o para inyectar medicamentos con el fin de comba- aguja de punción lumbar, equipada con un fiador, en el interior
tir una infección o de inducir anestesia. Afortunadamente, la del conducto vertebral por encima o por debajo de la apófisis
médula espinal termina en su parte baja a nivel del borde infe- espinosa de la cuarta vértebra lumbar. La aguja pasa a través de
rior de la primera vértebra lumbar en el adulto (en el lactante, las siguientes estructuras anatómicas antes de que entre en el
puede llegar hasta la tercera vértebra lumbar). El espacio sub- espacio subaracnoideo: a) piel, b) fascia superficial, c) liga-
aracnoideo se extiende por abajo hasta el borde inferior de la mento supraespinoso, d) ligamento interespinoso, e) ligamento
20 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

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 Figura 1-21 Sección sagital a
través de la parte lumbar de la
columna vertebral en posición de
 flexión. Obsérvese que las apófisis
 espinosas y las láminas están bien
separadas en esta posición, lo que
permite la introducción de la aguja
 de la punción lumbar en el espacio

subaracnoideo.


amarillo, f) tejido conjuntivo laxo que contiene el plexo venoso presión del líquido cefalorraquídeo. Si no se produce esta ele-
vertebral interno, g) duramadre y h) aracnoides. La profundi- vación, el espacio subaracnoideo está bloqueado y se dice que
dad hasta la que tiene que pasar la aguja varía de 2,5 cm el paciente presenta un signo de Queckenstedt positivo.
o menos en un niño hasta 10 cm en un adulto obeso.
A medida que se retira el fiador, por lo general se escapan Anestesia caudal
unas gotas de sangre, lo que suele indicar que la punta de la Se puede inyectar soluciones anestésicas en el conducto sacro
aguja se halla situada en una de las venas del plexo vertebral a través del hiato sacro. Las soluciones pasan en dirección
interno y no ha llegado aún al espacio subaracnoideo. Si la ascendente en el tejido conjuntivo laxo y bañan los nervios
aguja que penetra estimulase una de las raíces nerviosas de raquídeos en los puntos de salida de la vaina dural (fig. 1-22).
la cola de caballo, el paciente experimentaría unas molestias Los obstetras utilizan este método de bloqueo nervioso para
fugaces en uno de los dermatomas o un músculo haría una aliviar los dolores en los estadios primero y segundo del parto.
contracción, dependiendo de si se hubiese lesionado una raíz La ventaja es que cuando se administra el anestésico por este
sensitiva o motora. método, el feto no resulta afectado. También puede utilizarse la
Puede determinarse la presión del líquido cefalorraquídeo anestesia caudal en operaciones de la región sacra, incluida
conectando un manómetro a la aguja. Cuando el paciente se la cirugía anorrectal.
halla en posición de decúbito, la presión normal es aproxi-
madamente de 60 a 150 mmH2O. La presión muestra oscila- Traumatismos craneoencefálicos
ciones que corresponden a los movimientos respiratorios y al Un golpe en la cabeza puede dar lugar a una mera contusión
pulso arterial. en el cuero cabelludo; los golpes intensos pueden hacer que el
Puede detectarse un bloqueo del espacio subaracnoideo cuero cabelludo se desgarre o divida. Incluso si la cabeza está
en el conducto vertebral, que puede estar causado por un protegida por un casco, el encéfalo puede resultar gravemente
tumor de la médula espinal o de las meninges, comprimiendo dañado sin datos clínicos de lesión en el cuero cabelludo.
las venas yugulares internas en el cuello. Con esta maniobra se
eleva la presión venosa central y se inhibe la absorción de Fracturas del cráneo
líquido cefalorraquídeo en las granulaciones aracnoideas, pro- Los golpes intensos en la cabeza dan lugar con frecuencia a un
duciéndose así un aumento en el manómetro de lectura de la cambio en la forma del cráneo en el punto del impacto. Los
Respuestas y explicaciones acerca de la solución de los problemas clínicos 29

RESPUESTAS Y EXPLICACIONES ACERCA DE LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS CLÍNICOS

1. El carcinoma de tiroides, mama, riñón, pulmón y próstata niño recostado de lado y confortado por una enfermera y
origina comúnmente metástasis en hueso. a) El dolor de con el cirujano utilizando una técnica aséptica, se anestesia
espalda estaba causado por el carcinoma que invadía y la piel en la línea media inmediatamente por debajo de la
destruía el cuerpo de la décima vértebra torácica. b) La apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. Ésta está
compresión de la raíz nerviosa posterior del décimo nervio situada en una línea imaginaria que une los puntos más altos
raquídeo torácico por el carcinoma de la columna verte- de las crestas ilíacas. La aguja de punción lumbar, equipada
bral producía la hiperestesia e hiperalgesia sobre el décimo con un fiador, se introduce cuidadosamente en el interior
espacio intercostal derecho. c) La debilidad muscular de del conducto vertebral. La aguja pasa a través de las siguien-
las piernas estaba causada por presión sobre las fibras ner- tes estructuras anatómicas antes de penetrar en el espacio
viosas motoras descendentes en la médula espinal conse- subaracnoideo: a) piel, b) fascia superficial, c) ligamento
cuencia de la invasión del conducto vertebral por el carci- supraespinoso, d) ligamento interespinoso, e) ligamento ama-
noma. d) Aunque hay un crecimiento desproporcionado en rillo, f) tejido conjuntivo laxo que contiene el plexo venoso
la longitud de la columna vertebral durante el desarrollo vertebral interno, g) duramadre y h) aracnoides.
en comparación con el de la médula espinal, los segmentos 7. La analgesia caudal (anestesia) es muy efectiva para pro-
cervicales superiores de la médula espinal aún están situa- ducir un parto indoloro si se realiza con destreza. Se intro-
dos por detrás de los cuerpos vertebrales del mismo ducen las soluciones anestésicas en el conducto sacro a
número; sin embargo, la médula espinal en el adulto ter- través del hiato sacro. Se administra una solución suficiente
mina en la parte inferior a nivel del borde inferior de la de modo que queden bloqueadas las raíces nerviosas
primera vértebra lumbar y, por consiguiente, los segmentos hasta tan arriba como T11-T12 y L1. Se consigue con ello
lumbares primero y segundo de la médula espinal están que las contracciones uterinas sean indoloras durante el
situados a nivel del cuerpo de la décima vértebra torácica. primer estadio del parto. Si también están bloqueadas las
2. Este paciente tenía una fractura luxación importante entre fibras nerviosas de S2-S4, el periné resultará anestesiado.
las vértebras torácicas séptima y octava. La disposición ver- 8. Un golpe en la región lateral de la cabeza puede fracturar
tical de las apófisis articulares y la baja movilidad de esta fácilmente la parte anterior delgada del hueso parietal. La
región por la caja torácica significan que puede producirse rama anterior de la arteria meníngea media comúnmente
una luxación en esta región sólo si son fracturadas las apó- se introduce en un conducto óseo en esta región y es sec-
fisis articulares por una gran fuerza. El pequeño conducto cionada en el momento de la fractura. La hemorragia resul-
vertebral circular deja poco espacio alrededor de la médula tante causa una acumulación gradual de sangre bajo una
espinal; así, son seguras lesiones medulares importantes. elevada presión fuera de la capa meníngea de la durama-
3. Cada nervio raquídeo está formado por la unión de una raíz dre. La presión se ejerce sobre el cerebro subyacente a
sensitiva posterior y una raíz motora anterior y abandona el medida que aumenta de volumen el coágulo de sangre, y
conducto vertebral al pasar a través del agujero interverte- se manifiestan los síntomas de confusión e irritabilidad.
bral. Cada agujero está limitado por arriba y por abajo por Posteriormente, aparece la somnolencia. La presión sobre
los pedículos de las vértebras adyacentes, por delante por la la extremidad inferior del área motora de la corteza cere-
parte inferior del cuerpo vertebral y por el disco interverte- bral (circunvolución precentral derecha) causa contrac-
bral, y por detrás por las apófisis articulares y la articulación ciones de los músculos faciales y, más adelante, contraccio-
entre ellas. En este paciente, el cuerpo de la quinta vértebra nes de los músculos del brazo izquierdo. A medida que
torácica se había colapsado, y los agujeros intervertebrales a aumenta de volumen el coágulo de sangre, la presión intra-
ambos lados estaban considerablemente reducidos de craneal se eleva y el estado del paciente se deteriora.
tamaño, causando compresión de las raíces sensitivas poste- 9. En la página 23 se relatan con detalle los diversos cambios
riores y de los nervios raquídeos. La irritación consiguiente que se producen en el cráneo de los pacientes con un tumor
de las fibras sensitivas era responsable del dolor. intracraneal. Un paciente con sospecha de tener un tumor in-
4. Este paciente tenía síntomas sugestivos de irritación de la tracraneal no debe ser sometido a punción lumbar. La reti-
raíz nerviosa posterior del sexto nervio raquídeo izquierdo. rada de líquido cefalorraquídeo puede llevar a un desplaza-
La radiografía puso de manifiesto un estenosamiento del miento súbito del hemisferio cerebral a través de la abertura
espacio entre los cuerpos vertebrales de la quinta y sexta en el tentorio cerebeloso al interior de la fosa craneal poste-
vértebras cervicales, lo que sugería una hernia del núcleo rior o hernia del bulbo raquídeo y del cerebelo a través del
pulposo del disco intervertebral a este nivel. La RM mostró foramen magno. Las exploraciones con TC o RM se utilizan en
un núcleo pulposo que se extendía hacia atrás más allá del la actualidad para realizar el diagnóstico.
anillo fibroso, confirmando de este modo el diagnóstico. 10. El encéfalo flota en el líquido cefalorraquídeo en el interior
5. La hernia se produjo en el lado derecho y era relativamente del cráneo, de modo que un golpe en la cabeza o una desace-
pequeña. El dolor se producía en el territorio de distribución leración súbita lleva a un desplazamiento del mismo. Se
de los segmentos quinto lumbar y primer sacro de la médula puede producir así un daño cerebral importante; el estira-
espinal, y las raíces sensitivas posteriores de estos segmentos miento o la distorsión del tronco encefálico, avulsión de ner-
de la médula estaban presionadas en el lado derecho. vios craneales y comúnmente, rotura de las venas cerebrales
6. En un niño de 5 años, la médula espinal termina en su parte ancladas. (Para más detalles, v. pág. 21). El casco ayuda a pro-
inferior a la altura de la segunda vértebra lumbar (cier- teger el encéfalo al amortiguar el golpe y enlentecer así la
tamente no más abajo que la tercera vértebra lumbar). Con el velocidad de desaceleración del encéfalo.
30 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

P RE G U NTA S D E R EV IS IÓ N

Instrucciones: cada una de las aseveraciones de esta sección se si- (a) Hay diez pares de nervios craneales.
gue de diferentes finales de frase. Seleccione el mejor en cada caso. (b) Hay ocho pares de nervios raquídeos cervicales.
1. La médula espinal tiene: (c) La raíz posterior de un nervio raquídeo contiene
(a) Una cubierta externa de sustancia gris y un núcleo muchas fibras nerviosas motoras eferentes.
interno de sustancia blanca. (d) Un nervio raquídeo está formado por la unión de una
(b) Un engrosamiento por debajo que forma el cono rama anterior y de una rama posterior en el agujero
medular. intervertebral.
(c) Raíces anteriores y posteriores de un único nervio (e) Un ganglio de la raíz dorsal contiene los cuerpos celu-
raquídeo unido a un único segmento. lares de las fibras nerviosas autónomas que salen de la
(d) Células en el asta gris posterior que originan fibras efe- médula espinal.
rentes que inervan los músculos esqueléticos. 7. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el sistema
(e) Un canal central que está situado en la comisura blanca. nervioso central:
2. El bulbo raquídeo: (a) Una exploración encefálica mediante una TC no puede
(a) Es de una forma tubular. distinguir entre sustancia blanca y gris.
(b) Tienes el cuarto ventrículo situado por detrás de su (b) Los ventrículos laterales se hallan en comunicación
parte inferior. directa con el cuarto ventrículo.
(c) Tiene el mesencéfalo directamente continuo a su (c) Una RM del encéfalo utiliza las propiedades magnéti-
borde superior. cas del núcleo de hidrógeno excitado por una radia-
(d) No tiene canal central en su parte inferior. ción de radiofrecuencia transmitida por una bobina
(e) Tiene la médula espinal directamente continua a su que rodea la cabeza del paciente.
parte inferior en el foramen magno. (d) Después de un traumatismo y de un movimiento súbito
3. El mesencéfalo: del encéfalo en el interior del cráneo es común que se
(a) Posee una cavidad denominada acueducto cerebral. desgarren las grandes arterias de la base del cráneo.
(b) Tiene un gran tamaño. (e) Es improbable que el movimiento del encéfalo en el
(c) No tiene líquido cefalorraquídeo a su alrededor. momento de las lesiones en la cabeza dañe el pequeño
(d) Consta de una cavidad que se abre por arriba en el sexto par craneal.
ventrículo lateral. 8. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el líquido
(e) Se localiza en la fosa media craneal. cefalorraquídeo:
(a) El líquido cefalorraquídeo del conducto ependimario
Instrucciones: cada uno de los apartados numerados en esta sec-
de la médula espinal no puede entrar en el cuarto ven-
ción se acompaña de respuestas. Seleccione la letra de la res-
trículo.
puesta CORRECTA.
(b) Con el paciente en posición de decúbito la presión
4. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el cerebelo:
normal es de 60 a 150 mmH2O.
(a) Está situado en la fosa media craneal.
(c) Desempeña sólo un pequeño papel en la protección
(b) La corteza cerebelosa está compuesta de sustancia
del encéfalo y de la médula espinal frente a una lesión
blanca.
traumática.
(c) El vermis es el nombre dado a la parte que une los
(d) La compresión de las venas yugulares internas en el
hemisferios cerebelosos.
cuello reduce la presión del líquido cefalorraquídeo.
(d) El cerebelo está situado por delante del cuarto ven-
(e) El espacio subdural está lleno de líquido cefalorraquídeo.
trículo.
9. Las siguientes aseveraciones se relacionan con los niveles
(e) El núcleo dentado es una masa de sustancia blanca
vertebrales y con los niveles de los segmentos de la médula
que se encuentra en cada uno de los hemisferios
espinal:
cerebelosos.
(a) La primera vértebra lumbar está situada frente a los
5. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el cerebro:
segmentos L3-L4 de la médula.
(a) Los hemisferios cerebrales están separados por un
(b) La tercera vértebra torácica está situada frente al tercer
septo fibroso denominado tienda del cerebelo.
segmento torácico de la médula espinal.
(b) Los huesos de la bóveda craneal reciben su denomina-
(c) La quinta vértebra cervical está situada frente al sép-
ción por los lóbulos del hemisferio cerebral sobre los
timo segmento de la médula espinal torácica.
que están situados.
(d) La octava vértebra torácica está situada frente al cuarto
(c) El cuerpo calloso es una masa de sustancia gris situada
segmento torácico de la médula espinal cervical.
en el interior de cada hemisferio cerebral.
(e) La tercera vértebra cervical está situada frente al cuarto
(d) La cápsula interna es una colección importante de fibras
segmento cervical de la médula espinal.
nerviosas, que tiene el núcleo caudado y el tálamo en su
lado medial y el núcleo lenticular en su lado lateral. Instrucciones: cada historia clínica continúa con preguntas.
(e) La cavidad presente dentro de cada hemisferio cere- Seleccione la MEJOR respuesta.
bral se denomina ventrículo cerebral. Una mujer de 23 años se hallaba inconsciente cuando fue ingre-
6. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el sistema sada en el servicio de urgencias. Cuando cruzaba la carretera
nervioso periférico: fue golpeada en la parte lateral de la cabeza por un autobús.
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisión 31

Una hora después se observó que la paciente tenía tumefac- 12. Explique las molestias en la región lumbar experimenta-
ción sobre la región temporal derecha.Tenía también signos de das por este paciente:
parálisis muscular en el lado izquierdo del cuerpo. Una radio- (a) Fatiga muscular.
grafía lateral del cráneo mostraba una línea de fractura que iba (b) Prolapso del disco intervertebral.
hacia abajo y delante a través del ángulo anteroinferior del (c) Desgarro del ligamento en las articulaciones de la
hueso parietal derecho. El coma de la paciente se volvió pro- región lumbar de la columna vertebral.
fundo y falleció 5 horas después del accidente. (d) Compresión de la cola de caballo.
10. Seleccione la causa más probable de la tumefacción sobre (e) Mala postura.
la región temporal derecha en esta paciente: Posteriormente, se le intensificó el dolor lumbar y se irradiaba
(a) Contusión superficial de la piel. hacia abajo, en la pierna izquierda; el paciente experimentaba
(b) Hemorragia a partir de un vaso sanguíneo en el mús- también dificultades en la marcha. La exploración del paciente
culo temporal. puso de manifiesto debilidad y una cierta atrofia muscular de
(c) Rotura de los vasos meníngeos medios. la pierna izquierda. La exploración radiológica mostró que las
(d) Edema de la piel.
alteraciones artrósicas se habían extendido hasta afectar a los
(e) Hemorragia de un vaso sanguíneo en la fascia superficial.
límites de muchos de los agujeros intervertebrales lumbares.
11. Seleccione la causa más probable de parálisis muscular
13. Explique el cambio en los síntomas y signos observados
del lado izquierdo del cuerpo en esta paciente:
en este paciente:
(a) Laceración del lado derecho del hemisferio cerebral.
(a) El nervio ciático se hallaba comprimido en la pelvis
(b) Hemorragia epidural del lado derecho.
(c) Hemorragia epidural del lado izquierdo. por un cáncer rectal en expansión.
(d) Lesión de la corteza cerebral en el lado izquierdo del (b) El paciente presentaba aterosclerosis avanzada de las
cerebro. arterias de la extremidad inferior derecha.
(e) Lesión del hemisferio cerebeloso derecho. (c) El proceso artrósico había producido osteófitos que
Un hombre de 69 años fue ingresado en la unidad de neurolo- invadían los agujeros intervertebrales, comprimiendo
gía. Refería intensas molestias en la región lumbar. La explora- las raíces de los nervios raquídeos segmentarios.
ción radiológica de la región lumbar de la columna vertebral (d) Se había producido neuritis en el tronco del nervio ciático.
puso de manifiesto una estenosis significativa del conducto (e) El paciente estaba experimentando problemas psi-
medular causada por osteoartritis avanzada. quiátricos.

R E S P U E S TA S Y EXP LICA CIO N ES A L AS PREGUNTAS DE REVISIÓN

1. C es correcta. Las raíces anterior y posterior de un nervio (v. pág. 231). A. El cerebelo está situado en la fosa craneal
raquídeo se hallan unidas a un único segmento de la posterior (v. fig. 1-8). B. La corteza cerebelosa está com-
médula espinal. A. La médula espinal tiene una cubierta puesta de sustancia gris (v. pág. 231). D. El cerebelo está
exterior de sustancia blanca y un núcleo central de sustan- situado por detrás del cuarto ventrículo (v. fig. 1-11). E. El
cia gris (v. fig. 1-6). B. La médula espinal se afila por debajo núcleo dentado es una masa de sustancia gris que se
para formar el cono medular. D. Las células del asta poste- encuentra en cada uno de los hemisferios cerebelosos
rior gris de la médula espinal se asocian con función sen- (v. pág. 233).
sitiva (v. pág. 139). E. El canal central de la médula espinal 5. D es correcta. La cápsula interna es una colección impor-
está situado en la comisura gris (v. fig. 1-7). tante de fibras nerviosas ascendentes y descendentes que
2. E es correcta. El extremo inferior del bulbo raquídeo se tiene el núcleo caudado y el tálamo en su parte medial y
continúa directamente con la médula espinal en el agu- el núcleo lenticular en su parte externa (v. fig. 1-14). A. Los
jero occipital (v. fig. 1-5). A. El bulbo raquídeo tiene una hemisferios cerebrales están separados por un septo
forma cónica (v. pág. 4). B. El cuarto ventrículo está situado fibroso vertical, colocado sagitalmente denominado hoz
detrás de la parte superior del bulbo raquídeo. C. El bulbo del cerebro (v. pág. 428). La tienda del cerebelo está situada
raquídeo se continúa directamente por su borde superior horizontalmente y forma el techo sobre la fosa craneal
con la protuberancia. D. El bulbo raquídeo tiene un canal posterior y separa el cerebelo de los lóbulos occipitales
central en su parte inferior que es continuo con el de la del cerebro (v. pág. 428). B. Los lóbulos del hemisferio cere-
médula espinal. bral reciben su denominación por los huesos craneales
3. A es correcta. El mesencéfalo tiene una cavidad denomi- bajo los que están situados. C. El cuerpo calloso es una
nada acueducto del cerebro. B. El mesencéfalo es diminuto masa de sustancia blanca situado en el interior de cada
(v. fig. 1-2). C. El mesencéfalo está completamente rodeado hemisferio cerebral (v. pág. 265). E. La cavidad presente
de líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo dentro de cada hemisferio cerebral recibe la denomina-
(v. pág. 457). D. El mesencéfalo tiene una cavidad denomi- ción de ventrículo lateral.
nada acueducto cerebral, que se abre por arriba en el ter- 6. B es correcta. Hay 8 pares de nervios raquídeos cervicales
cer ventrículo (v. fig. 1-11). E. El mesencéfalo se localiza en (sólo 7 vértebras cervicales). A. Hay 12 pares de nervios
la fosa craneal posterior. craneales. C. La raíz posterior de un nervio raquídeo con-
4. C es correcta. El vermis es el nombre dado a la parte del tiene fibras nerviosas aferentes (v. pág. 12). D. Un nervio
cerebelo en la que se juntan los hemisferios cerebelosos raquídeo está formado por la unión de una raíz anterior
32 CAPÍTULO 1 Introducción y organización del sistema nervioso

y de otra raíz posterior en un agujero intervertebral. E. Un 9. E es correcta. La tercera vértebra cervical está situada
ganglio de la raíz posterior contiene los cuerpos celulares frente al cuarto segmento de la médula espinal (v. ta-
de las fibras nerviosas sensitivas que entran en la médula bla 1-3, pág. 16). A. La primera vértebra lumbar está situada
espinal. frente a los segmentos medulares sacros y coccígeos.
7. C es correcta. Una RM del encéfalo utiliza las propiedades B. La tercera vértebra torácica está situada frente al quinto
magnéticas del núcleo de hidrógeno excitado por radia- segmento medular torácico. C. La quinta vértebra cervical
ción de radiofrecuencia transmitida por una bobina que está situada frente al sexto segmento medular cervical.
rodea la cabeza del paciente (v. pág. 24). A. Una exploración D. La octava vértebra torácica está situada frente al undé-
encefálica por TC puede distinguir entre la sustancia blanca cimo segmento medular torácico.
y la gris (v. fig. 1-23). B. Los ventrículos laterales se comuni- 10. C es correcta. La tumefacción sobre la región temporal
can indirectamente con el cuarto ventrículo a través del derecha y el hallazgo radiológico de una fractura longitu-
agujero interventricular, el tercer ventrículo y el acueducto dinal sobre el ángulo anteroinferior del hueso parietal
cerebral del mesencéfalo (v. fig. 1-11). D. Después de un trau- derecho sugeriría con fuerza que había sido lesionada la
matismo y un movimiento súbito del encéfalo en el interior arteria meníngea media derecha y que se había producido
del cráneo, las grandes arterias de la base del cráneo rara un hemorragia epidural (extradural). La sangre se ha exten-
vez se desgarran. E. El movimiento del encéfalo en el dido a través de la línea de fractura al músculo temporal
momento de las lesiones craneales puede estirar y dañar el y tejido blando por encima.
pequeño y delicado sexto par craneal (también puede 11. B es correcta. La parálisis del lado izquierdo (hemiplejía
resultar dañado el pequeño cuarto par craneal). izquierda) se debía a la presión ejercida por la hemorragia
8. B es correcta. Con el paciente en posición de decúbito, la epidural del lado derecho sobre la circunvolución precen-
presión normal del líquido cefalorraquídeo es de 60 a tral del hemisferio cerebral derecho.
150 mmH2O. A. El líquido cefalorraquídeo en el canal 12. D es correcta. En las personas en las que el conducto
central de la médula espinal es capaz de entrar en el medular era originalmente pequeño, una estenosis signifi-
cuarto ventrículo a través del canal central de la parte cativa del conducto en la región lumbar puede llevar a
inferior del bulbo raquídeo (v. pág. 450). C. El líquido cefa- compresión neurológica de la cola de caballo, con dolor
lorraquídeo es importante para proteger el encéfalo y la que se irradia hacia la espalda, como en este paciente.
médula espinal de una lesión traumática al disipar la 13. C es correcta. Una de las complicaciones de la artrosis de
fuerza. (Compárese con el papel del líquido amniótico en la columna vertebral es el crecimiento de osteófitos, que
la protección del feto en el útero de una mujer embara- comúnmente invaden los agujeros intervertebrales, por lo
zada.) D. La compresión de la vena yugular interna en el que se origina dolor a lo largo de la distribución del nervio
cuello eleva la presión del líquido cefalorraquídeo al segmentario. En este paciente se hallaban afectados los
inhibir su absorción en el sistema venoso (v. pág. 460). nervios segmentarios L4-L5 y S1-S3, que forman el impor-
E. El espacio subaracnoideo está lleno de líquido cefalo- tante nervio ciático. Ello explicaría el dolor que se irra-
rraquídeo: el potencial espacio subdural contiene sólo diaba hacia abajo, en la pierna izquierda y la atrofia de los
líquido tisular. músculos de la pierna.

Lecturas Recomendadas Goetz, C. G. Textbook of Clinical Neurology (2nd ed.). Philadelphia:


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