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TEMAS DE

MEDICINA INTERNA
TEMAS DE
MEDICINA INTERNA
Tomo 1

DR. REINALDO ROCA GODERICH

Dr. Varan V. Smith Smith


Dr. Eduardo Paz Presilla
Dr. Jorge Losada Gómez
Dra. Bertha Serret Rodríguez
Dr. Narciso Llamos Sierra
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
Dra. María E. Noya Chaveco
Dr. Ricardo Morales Larramendi
Dra. Dania Cardona Garbey

4ta. edición

La Habana, 2002
Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas

Roca Goderich, Reinaldo


Temas de Medicina Interna / Reinaldo
Roca Goderich, Varan V. Smith Smith,
Eduardo Paz Presilla... [y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002.
3t. 1815p. ilus.

Incluye bibliografía al final de cada parte.


Cada tomo tiene un índice.
ISBN: 959-7132-82-6
959-7132-83-4

1. MEDICINA INTERNA 2.EDUCACIÓN MÉDICA


3. LIBROS DE TEXTO I. Smith Smith Varan V.
II. Paz Presilla Eduardo.
WB 18

EDICIÓN: Zeila Robert Lora


Guadalupe Hechavarría Rivera
DISEÑO: Orlando Hechavarría Ayllón
REALIZACIÓN DE CUBIERTA: Sergio Daquín
COMPOSICIÓN: Virginia Pacheco Lien

El trabajo editorial fue realizado por la Editorial Oriente del Instituto Cubano del libro.

Primera edición, 1967


Segunda edición, 1975
Tercera edición, 1985

© Reinaldo Roca Goderich, 2001


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2002

Editorial Ciencias Médicas


Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax: 333063. Télex: 0511202
Telef: 325338, 324519 y 324579
AUTORES

DR. REINALDO ROCA GODERICH


Director del libro. A cargo de las secciones de enfermedades cardiovasculares,
renales y de geriatría.
Dr. en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna del Hospital Provincial Clini-
coquirúrgico Docente Saturnino Lora. Jefe del Departamento Docente de Ciencias
Clínicas de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas de Santiago de Cuba.

Dr. Varan V. Smith Smith


A cargo de la sección de enfermedades infecciosas.
Dr. en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina
No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Eduardo Paz Presilla


A cargo de las secciones de enfermedades del sistema nervioso, reumáticas y del
colágeno, e inmunología y alergia.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina In-
terna del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Jorge Losada Gómez


A cargo de la sección del sistema hemolinfopoyético.
Profesor Titular de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Hematología y Jefe del
Servicio de Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dra. Bertha Serret Rodríguez


A cargo de las secciones de bioética, genética y atención primaria.
Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la
Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Profesora de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Enfermería de la Universidad Autónoma de Querétaro, México.

Dr. Narciso Llamos Sierra


A cargo también de la sección de enfermedades infecciosas.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-
dicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Ambrosio Grillo, San-
tiago de Cuba.

Dr. Ernesto Toirac Lamarque


A cargo de la sección de enfermedades del sistema respiratorio.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María E. Noya Chaveco


A cargo de la sección de enfermedades digestivas.
Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ricardo Morales Larramendi


A cargo de las secciones de medio interno, intoxicaciones y enfermedades por
agentes físicos.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na verticalizado en Medicina Intensiva y Urgencias. Jefe de Servicio de la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Sa-
turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Dania Cardona Garbey


A cargo de la sección de enfermedades del sistema endocrino y del metabolismo.
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado y Jefa del Servicio de Endo-
crinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago
de Cuba.
COLABORADORES

Dr. Ramón Abella Linares


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Servicio de Oxigenación Hiperbárica del Hospital General Santiago, Santiago
de Cuba.

Dra. Soraida Cándida Acosta Brooks


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Osvaldo Aguilera Pacheco


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neurología. Jefe del Ser-
vicio de Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dr. Carlos M. Angulo Elers


Especialista de Primer Grado en Cardiología. Responsable de Ecocardiogra-
fía del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Satur-
nino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Alfredo Aput Majfud


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Oncológico Conrado Benítez, Santiago de Cuba.

Dra. Sandra Ayala Serret


Especialista de Primer Grado en Genética del Hospital Infantil Sur Docente,
Santiago de Cuba.

Dra. Mabel Blanco Granda


Profesora Auxiliar de Anatomía Patológica del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Anatomía
Patológica. Jefa del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Juan Blasco Casanova
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de Segundo Grado en Reumatología. Jefe del Servicio de Reumatología
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Max Santiago Bordelois Abdo


Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantánamo. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, verticalizado
en Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital
Docente Agostinho Neto, Guantánamo.

Dr. José Orlando Bosch Castellanos


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dra. Omaida Candebat Fernández


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Jefa del
Servicio de Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dr. Juan Castellanos Tardo


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología del
Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santia-
go de Cuba.

Dra. Lilian Cordiés Jackson


Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La
Habana.

Dra. María Teresa Cordiés Jackson


Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Sixto B. Corona Mancebo


Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.

Dra. Eva Crespo Mengana


Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Jefa del Departamento de
Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Juan de la Cruz Fernández


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Jefe del Ser-
vicio de Hemodinámica del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Do-
cente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Mauro Cuba de la Cruz


Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrología del Hospital Lucía Íñiguez, Holguín.

Dr. Héctor del Cueto Espinosa


Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular – Consultante de Cirugía del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Cirugía General. Director del Cardiocentro del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Oscar Cutié Bresler


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector de Epidemiología Clínica del Hospital Clinicoquirúrgico Docen-
te Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Humberto Díaz García


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ernesto Díaz Trujillo


Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantá-
namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Medicina Intensiva del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantánamo.

Dr. Carlos Felipe Domínguez Eljaiek


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Departamento de Especialización de la Dirección Provincial de Salud, Santia-
go de Cuba.

Dr. Rafael Domínguez Peña


Especialista de Primer Grado en Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Guido Elías Leyva


Asistente de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Es-
pecialista de Primer Grado en Cirugía General del Hospital Docente Agostinho
Neto, Guantánamo.
Dra. Nilia Victoria Escobar Yéndez
Profesora Titular de Medicina Interna y Vicerrectora de Investigaciones del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Medicina Interna.

Dr. Antonio Felizola Rodríguez


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología. Jefe del
Servicio de Cuidados Intensivos del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúr-
gico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Reina Genellys Fernández Camps


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Farmacoepidemióloga del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dr. Juan José Ferrer Ramos


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Justo Filiú Ferrera


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Clínico del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dra. Juana Adela Fong Estrada


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de Segundo Grado en Geriatría. Jefa del Servicio de Geriatría del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Francisco Gómez Álvarez


Especialista de Primer Grado en Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Omar González de la Cruz


Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina In-
terna del Hospital Militar Docente Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba.

Dr. Pedro O. González Corona


Profesor Auxiliar de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Laboratorio
Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Orestes González Martínez
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Docente del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio
Grillo, Santiago de Cuba.

Dra. Florángel Guasch Saint-Félix


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Xiomara Hechavarría Masabeau


Especialista de Primer Grado en Gastroenterología del Hospital Clinicoqui-
rúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Enrique Emilio Jiménez López


Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mirtha Laguna Delisle


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Román Lannes Sansó


Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizado
en Medicina Intensiva, Nutriólogo de la Unidad de Cuidados Intensivos e
Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago
de Cuba.

Dr. José Antonio Lamotte Castillo


Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Sanatorio del SIDA,
Santiago de Cuba.

Dra. Anelis Rosalía León Columbié


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Jefa
del Servicio de Gastroenterología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Sa-
turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Walter Lizardo León Goire


Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Jefe del Departamento Docente de Cirugía de la Facultad
de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de
Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del Hospital Clini-
coquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Aniceto León Moreno
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Responsable
de Ergometría y Rehabilitación del Servicio de Cardiología del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. José Ramón Malleuve Palancar


Especialista de Segundo Grado en Cardiología. Jefe de la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúr-
gico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Eduardo Márquez Capote


Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Jorge Miranda Quintana


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Carlos Miyares Rodríguez


Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-
dicina Interna de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas, Santiago de Cuba.

Dr. Noel L. Moya González


Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Daysi Antonia Navarro Despaigne


Doctora en Ciencias Médicas. Asistente de Medicina Interna del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Endocrinología del Instituto Nacional de Endocrinología, Ciudad de La Ha-
bana.

Dr. Artemio Ortiz Sánchez


Asistente de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Cardiocentro
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Cristina Julieta Pastó Pomar


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 1
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Máster en
Atención Primaria de Salud, Santiago de Cuba.

Dra. Cecilia Teresa Peña Sisto


Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturni-
no Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Doris Perdomo Leyva


Profesora Auxiliar de Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Farmacología de
la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba.

Dra. Olga Lidia Pereira Despaigne


Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Sa-
turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Arístides Pérez Pérez


Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Medicina Interna del Institu-
to Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer
Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaquín Castillo
Duany, Santiago de Cuba.

Dr. Ernesto Piferrer Ruiz


Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Roberto Piña Prieto


Instructor de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Hospital Clini-
coquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Marjoris Piñera Martínez


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Carolina Plasencia Azorey


Doctora en Ciencias Médicas. Instructora de Medicina General Integral del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Primer Grado en Medicina General Integral. Jefa del Departamento de Medi-
cina General Integral de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior
de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dra. Cecilia del Pozo Hessing
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizada en Medicina
Intensiva. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinico-
quirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ángel Prado Legrá


Profesor Auxiliar de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Laboratorio
Clínico. Jefe del Servicio de Laboratorio Clínico del Hospital General Santia-
go, Santiago de Cuba.

Dr. Adolis Puig Rivas


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Alberto Manuel Puig Rosell


Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María Caridad Pujadas Figueras


Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Modesto Quiala Romero


Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Endocrinología del Hospital General Santiago, Santiago de
Cuba.

Dr. Delmar Ramos Arias


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumología. Jefe del Ser-
vicio de Neumología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio
Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Agustín Jorge Ravelo Viñuela


Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Orestes Rodríguez Arias


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del
Departamento Docente de Ciencias Clínicas del Hospital Militar Docente Joa-
quín Castillo Duany, Santiago de Cuba.

Dra. Zoraida Rodríguez Bell


Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Aurelio Rodríguez Fernández
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Máster en Toxicología Clínica. Intensivista de la Unidad de Cuida-
dos Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, San-
tiago de Cuba.

Dr. Zenén Rodríguez Fernández


Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Inés María Rodríguez Hechavarría


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirectora de Asistencia Médica de la Dirección Provincial de Salud, San-
tiago de Cuba.

Dr. Inocente Rodríguez Reyes


Especialista de Primer Grado en Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis P. Rodríguez Sánchez


Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Jefe del
Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturni-
no Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Nicolás Rojas Aldana


Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Felipe Rosillo Correa


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente
Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Arturo Sánchez Borges


Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología.
Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Sa-
turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María Teresa Santiago Sierra


Especialista de Primer Grado en Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgi-
co Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Justo Tamayo Velázquez
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María Victoria de la Torre Rosés


Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantá-
namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefa del Departa-
mento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantánamo.

Dr. Sergio del Valle Díaz


Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Monserrat Vázquez Sánchez


Asistente de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Vicedecana de Aten-
ción Primaria de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Miguel Ernesto Verdecia Rosés


Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Geriatría.
Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturni-
no Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Vergés Callard


Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,
verticalizado en Reumatología. Reumatólogo del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Juan Enrique Yara Sánchez


Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de San-
tiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Angiología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. René Zambrano González


Especialista de Primer Grado en Endocrinología del Centro de Atención al
Diabético, Santiago de Cuba.
ÍNDICE

PRÓLOGO/ 21
Primera parte. LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA, LA MEDICINA INTERNA Y LA
BIOÉTICA
1.La Medicina Interna y la formación del médico/ 25
2 La Bioética: Un modelo para la atención médica integral/ 32
Bibliografía/ 39
Segunda parte. GENÉTICA MÉDICA
3. Principios de Genética Médica/ 43
Enfermedades genéticas/ 47
Bibliografía/ 56
Tercera parte. ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL
4. Conceptos generales/ 59
5. Lugar donde se realiza la atención médica integral/ 61
6. Forma de realizar la atención médica integral/ 68
7. Consecución de una atención médica integral/ 82
Bibliografía/ 84
Cuarta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
8. Recuento anatomofisiológico del sistema respiratorio/ 87
9. Pruebas funcionales respiratorias/ 91
10. Insuficiencia respiratoria/ 97
Insuficiencia respiratoria aguda/ 99
Insuficiencia respiratoria crónica/ 101
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada/ 102
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica/ 103
Bronquitis crónica/ 107
Enfisema pulmonar/ 109
Síndrome de distress respiratorio agudo/ 112
11. Asma bronquial/ 119
Estado de mal asmático (status asmático)/ 130
12. Bronquiectasia/ 133
13. Infecciones respiratorias/ 139
Infecciones respiratorias altas/ 139
Sinusitis/ 139
Sinusitis aguda/ 140
Sinusitis crónica/ 142
Resfriado común/ 142
Gripe/ 143
Infecciones respiratorias bajas/ 147
Bronquitis aguda/ 147
14. Neumopatías inflamatorias agudas no tuberculosas/ 150
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NIA EH)/ 155
Neumonías producidas por bacterias grampositivas/ 155
Neumonía neumocócica/ 155
Neumonía estreptocócica/ 158
Neumonías atípicas/ 159
Neumonías producidas por micoplasmas/ 159
Neumonías virales/ 160
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales (NN)/ 163
Neumonía estafilocócica/ 164
Neumonías producidas por bacterias gramnegativas/ 165
15. Absceso del pulmón/ 168
16. Tuberculosis pulmonar/ 173
17. Cáncer del pulmón/ 193
18. Neumotórax espontáneo/ 204
19. Derrame pleural/ 208
20. Síndrome mediastinal/ 214
21. Enfermedades pulmonares de origen ocupacional/ 220
Asbestosis/ 222
Silicosis/ 223
Bagazosis/ 224
Enfermedades producidas por exposición a gases irritantes y productos químicos/ 225
22. Conducta que se debe seguir ante una hemoptisis/ 226
Bibliografía/ 232
Quinta parte. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
23. Recuento anatomofisiológico del sistema circulatorio/ 239
24. Electrocardiografía clínica/ 247
25. Trastornos electrocardiográficos más frecuentes/ 262
26. Arritmias o disritmias cardíacas/ 274
Bradiarritmias cardíacas/ 279
Trastornos de la conducción A-V (bloqueos A-V)/ 282
Taquiarritmias cardíacas/ 286
27. Insuficiencia cardíaca/ 304
Edema agudo del pulmón/ 321
28. Hipertensión arterial/ 325
Hipertensión arterial maligna/ 351
Hipertensión y embarazo/ 354
29. Fiebre reumática/ 359
30. Cardiopatías valvulares adquiridas/ 365
Estenosis mitral/ 365
Insuficiencia mitral/ 372
Síndrome del prolapso de la válvula mitral/ 375
Estenosis aórtica/ 378
Insuficiencia aórtica/ 382
Estenosis tricuspídea/ 387
Insuficiencia tricuspídea/ 390
31. Cardiopatía isquémica/ 392
Paro cardíaco/ 394
Angina de pecho/ 394
Infarto agudo del miocardio/ 401
32. Miocardiopatías/ 419
Miocarditis/ 425
33. Hipertensión pulmonar primaria/ 428
34. Cardiopatía hipertensiva pulmonar crónica (cor pulmonale crónico)/ 433
35. Enfermedad tromboembólica venosa/ 439
36. Embolismo pulmonar/ 449
Tromboembolismo pulmonar/ 449
Embolismo grasoso/ 457
Embolismo gaseoso/ 457
Embolismo por líquido amniótico/ 457
37. Shock/ 458
38. Endocarditis infecciosa/ 466
39. Enfermedades del pericardio/ 477
Pericarditis aguda/ 477
Derrame pericárdico/ 482
Taponamiento cardíaco/ 484
Pericarditis constrictiva/ 486
40. Cardiopatías congénitas/ 490
Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto/ 491
Tetralogía de Fallot/ 495
Coartación aórtica del adulto/ 498
Defecto septal auricular/ 501
Defecto septal ventricular/ 505
Persistencia del conducto arterioso/ 510
41. Aneurismas arteriales/ 514
Aneurisma de la aorta/ 515
Disección aórtica/ 519
Bibliografía/ 524
Sexta parte: GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
42. Geriatría y Gerontología. Una introducción necesaria/ 533
43. Arteriosclerosis/ 534
Aterosclerosis/ 534
Calcificación localizada o esclerosis de Mönckeberg/ 538
Arteriolosclerosis/ 538
44. Infecciones en el anciano/ 539
Infecciones urinarias/ 540
Infecciones respiratorias/ 541
45. Farmacoterapia en el anciano/ 542
46. Síndrome demencial/ 545
47. Estado confusional agudo/ 553
Bibliografía/ 557
PRÓLOGO

La exigencia cada vez mayor de la Medicina cubana y sus estudiantes, nos ha


llevado, tras una minuciosa revisión, a la actualización y profundización de
cada materia de esta cuarta edición de Temas de Medicina Interna, en con-
cordancia con los avances de la ciencia y la técnica, en un país con decenas
de médicos de alto nivel científico, quienes no sólo atienden las necesidades
de la nación, sino que esparcidos por una buena parte del mundo, solucionan
o ayudan a solucionar infinitos problemas de salud que infortunadamente
todavía sufren muchos países de la tierra.
Esta obra abarca conocimientos más allá de las fronteras del estudiante, y
trata de satisfacer, al menos en parte, las necesidades de los médicos jóvenes
en general y de los residentes de Medicina Interna en particular, de manera
que tengan una fuente de consulta rápida y asequible, a reserva de que los
residentes continúen preparándose por los tratados clásicos oficiales de la
especialidad.
El lector encontrará numerosos asuntos nuevos en los tres tomos en que se
presenta la obra, tales como Bioética, Genética, Enfermedad tromboembóli-
ca venosa, Inflamación, Artropatías reactivas, Síndrome de Inmuno Deficien-
cia Adquirida (SIDA). Además, recibieron notables incrementos temas tan
importantes como Insuficiencia respiratoria, Hipertensión arterial, Enferme-
dad inflamatoria del sistema digestivo, Intoxicaciones, Diabetes mellitus,
Linfomas y Enfermedades cerebrovasculares, entre otros.
Durante la realización de este libro fallecieron la Dra. Bertha Serret
Rodríguez, una de nuestras principales coautoras y el Dr. Ernesto Toirac
Lamarque, que se iniciaba como tal. La Dra. Serret residía en México desde
hacía algún tiempo, donde laboraba como profesora en la Universidad de
Querétaro, pero venía a Cuba con frecuencia y continuó participando y cola-
borando con nuestro quehacer científico, siempre en primera línea, y dedicó
todo su estusiasmo a esta nueva edición. El Dr. Toirac colaboró en la anterior
edición y ahora, en el pináculo de su carrera, asumió la tarea de coautor y
cumplió su cometido de forma cabal hasta sus últimas fuerzas. Sirvan estas
líneas como homenaje de recordación a tan valiosos y queridos compañeros.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que de una forma u
otra contribuyeron con esta labor, en particular a Marianela Sarmiento Marisy,
Myrna Fernández Camacho, Bessy Otero Fernández, Elizabeth Rizo Fariñas,
María Elena Guerra Feliú, Jorge Muñoz Hierrezuelo, y al Dr. en Ciencias
Médicas Alberto Cobián Mena, en el trabajo de computación; Yamina Muñoz
Gaínza, en el de mecanografía, Adis Quintero Caballero y Andrés Rodríguez

21
Nariño, en la ejecución de los dibujos; Jorge Luis Palacios Rivera, en foto-
grafía médica, la Dra. Solangel Bolaños Vaillant, en la selección del mate-
rial imagenológico y la Lic. María Antonia Peña Sánchez en el suministro de
información médica. Mención aparte merecen los doctores Nayra Pujals Vic-
toria, Antonio López Gutiérrez y Rafael Domínguez de la Torre, rectora,
vicerrector primero y vicerrector docente, respectivamente, de nuestro Insti-
tuto Superior de Ciencias Médicas, sin cuyo apoyo total y decidido no hubie-
ra sido posible la realización de esta obra. Gracias a todos.

DR. REINALDO ROCA GODERICH

22
Primera Parte

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA,
LA MEDICINA INTERNA
Y LA BIOÉTICA
1

LA MEDICINA INTERNA
Y LA FORMACIÓN DEL MÉDICO

La clínica moderna surge en los albores del siglo XVIII menos proporcional y los errores diagnósticos ha-
y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa brían ido disminuyendo paulatinamente. Sin embar-
durante su transcurso, así como en los siglos XIX y XX. go, la realidad ha sido otra: En varias investigaciones
En esa época surge una hornada de médicos que realizadas por distintos estudios se llega a la con-
al observar infinidad de enfermos, identifican innu- clusión de que el error diagnóstico no ha tenido cam-
merables síntomas y signos, describen los caracte- bios significativos con el empleo de la tecnología
res de éstos, crean maniobras exploratorias que se más moderna, no obstante su amplia utilización.
convierten en clásicas, precisan enfermedades, or- A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor
denan cuadros clínicos, clasifican sus hallazgos y el abuso de la aplicación de técnicas diagnósticas en
todo eso tan sólo a través de la utilización de sus pacientes que realmente no las necesitan; y lo que
órganos sensoriales y su intelecto, lo que sentó con es peor, se ha producido un alejamiento de propor-
firmeza los cimientos de la medicina clínica. ciones insospechadas entre el médico y el paciente,
En 1865, el fisiólogo francés Claude Bernard en que ha dado lugar a una deshumanización de la aten-
su monumental obra Introducción a la Medicina ción médica, pues en vez de establecerse una relación
Experimental, en la cual explica los pasos que de- médico-paciente (como protagonistas fundamenta-
ben seguirse en toda investigación, crea el método les unidos por el nexo casual de un problema de sa-
científico. De los principios de este método en su lud por dilucidar), se ha creado una relación médico-
misma rigurosidad, pero aplicado a la atención indi- aparato, en la cual el enfermo ha sido relegado a ser
vidual del enfermo, surge el método clínico. un objeto ponderable, etiquetable, medible.
Como vemos, todo el avance de la medicina clí- Los que no confían en sus órganos sensoriales para
nica durante decenas de años se basa casi únicamente la exploración clínica, olvidan además, que detrás
en el lenguaje, los órganos de los sentidos y una uti- del aparato más moderno están siempre presentes
lización rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta los órganos sensibles del hombre, con los mismos
los años treinta del siglo XX que el laboratorio em- defectos perceptivos y de interpretación que tiene el
pieza a ocupar un modesto lugar en el método clíni- sensorio o el intelecto del clínico bien entrenado.
co. Y a partir de su segunda mitad, el progreso Estar en contra del desarrollo y utilización de la
científico-técnico se hace vertiginoso y el médico técnica y de los avances que de ella se derivan, sería
comienza a disponer de una técnica cada vez más una posición ideológicamente reaccionaria. Pero por
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga nota- distintas razones (psicológicas, económicas, fisio-
blemente la sensibilidad de sus órganos sensoriales lógicas y muchas otras) se han ido atrofiando las
y le permite visualizar allí donde no veían sus ojos y herramientas básicas de esta profesión: los órganos
apreciar lo que no podían sus manos. de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en
Dicha experiencia creó la ilusión de que el diag- cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por
nóstico sería dado por la técnica. Se cuestionaba, ende, nos aleja cada vez más del cultivo de éstas. La
por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis atención médica es algo más, mucho más que infor-
acuciosa y de la aplicación de las técnicas de explora- mar el diagnóstico a un paciente con una afección
ción física. Si esto fuera cierto, junto con el desarro- maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener
llo tan variado y preciso de la técnica, la eficacia en en cuenta los sentimientos e intereses del paciente
el diagnóstico de las enfermedades habría sido al y que la aplicación inconsecuente de la tecnología

25
profundiza la deshumanización de la medicina. Es La epidemiología, de requerimiento básico para
necesario rescatar las habilidades perceptivas del mé- el estudio de la medicina, también en los últimos
dico, cuyo único medio para poder desarrollarlas es años ha tenido notables aciertos con sus técnicas
en una relación médico-paciente estrecha, que logre avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las en-
la comunicación profesional y efectiva; sería éste el fermedades vasculares y malignas. Recientemente,
pivote imprescindible en la planificación juiciosa y ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial
consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuan- en la práctica médica y algunos la consideran “cien-
do su aplicación sea verdaderamente útil y necesa- cia del arte de la medicina” al comprobar que prin-
ria, aunque fuera con riesgo y muy costosa. cipios epidemiológicos pueden arrojar luz, tanto
Lo biológico y lo social sobre las enfermedades de los pacientes individua-
les, como sobre el diagnóstico y tratamiento de és-
Existen dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,
tos por los clínicos.
dos formas de análisis de la medicina: el biológico y
En nuestro país, a partir del triunfo de la Revolu-
el social.
El hombre no sólo es un sujeto biológico sino tam- ción, el panorama de la salud adquirió característi-
bién un sujeto social. El organismo es una categoría cas muy distintas a las que tenía. De un ejercicio
biológica. La personalidad es una categoría social. liberal de la profesión, donde los servicios del mé-
Es justo reconocer que la corriente biologista ha dico se realizaban en el mercado como una mercan-
tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesión y cía más, donde el enfermo devenía en cliente con
ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular, toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermeda- despersonalización de la atención médica, la salud
des. El desarrollo tecnológico ha influido conside- dejó de ser un negocio. Se eliminó el comercio con
rablemente en estos logros, pero esta corriente tiene la enfermedad, la salud alcanzó estatura política y
una notable connotación ideológica y ya que no tie- se convirtió en cuestión de Estado.
ne en cuenta factores sociales no entra en contradic- Durante cuarenta años la medicina en Cuba ha
ción con el régimen político. Lo más grave es que obtenido logros trascendentes y aunque los médicos
muchos médicos piensan que en la medicina lo cien- hemos sido ejecutores de una política, sin la exis-
tífico es lo biológico y no lo social. Para ellos lo tencia de la Revolución hubiera sido imposible se-
social en medicina es especulativo, abstracto, decla- mejante cambio.
matorio, político, pero no científico. Aquí vemos dos Desde hace muchos años se ha ido introduciendo
formas de ejercer la medicina: la social y la indi- la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,
vidual. en la actualidad, el proyecto social de la salud, con-
En la medicina individual tiene su aplicación el cebido y apoyado de manera priorizada por el Esta-
método clínico. En las últimas décadas la medicina do, tiene a los médicos como protagonistas y a la
social ha obtenido un avance también importante en vez como testigos de sus resultados, los que sin du-
los países capitalistas, en lo cual han influido facto- das han sido innegables y positivos, aunque con sus
res que escapan del objetivo de estas líneas. Sin
lógicos errores, absolutamente perfectibles.
embargo, en la aplicación de la Medicina Primaria,
Familiar o Comunitaria se han seguido modelos au- La formación del médico
toritarios de los servicios de salud, en los cuales el
El médico es un complejo y multifacético profesional
paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, ini-
ciativas y decisiones inspiradas en la autoridad in- que tiene, aparte de muchos más, tres componentes
discutible de quienes “saben” lo que les conviene o básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y hu-
no y para quienes la palabra persona no tiene signi- manismo; y debe tener como objetivo fundamental
ficado alguno, es sólo una cosa a la cual manipulan. en su formación un gran compromiso social.
La asistencia es una dádiva recibida de manera su- De la combinación proporcional de estos tres com-
misa e incondicional por las masas y ésta se puede ponentes, así será el resultado de su quehacer dia-
disminuir o suprimir según el momento económico rio. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamos
o político vigente. ante otra cosa pero no ante un médico.

26
Los conocimientos Para que se produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una sistema-
En relación con los conocimientos, los avances inin-
tización que incluya no sólo la repetición de las
terrumpidos de las ciencias han convertido a la me-
acciones y su reforzamiento, sino también el per-
dicina en una disciplina muy compleja y a la
feccionamiento de éstas.
formación del médico en una empresa muy difícil.
En la estructura de las habilidades son imprescin-
Por ejemplo, un oftalmólogo para estar bien infor-
dibles determinados conocimientos específicos y
mado necesita leer mil páginas diarias de las dos-
generales que permitan una regulación consciente
cientas sesenta revistas que aparecen cada mes sobre
del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y mé-
su especialidad.
todos acordes con determinado objetivo teniendo en
Tal es la velocidad del recambio de conocimientos
cuenta condiciones y características de la tarea es-
que el Dr. Burwell (citado por Ilizástegui), decano
pecífica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta
de la facultad de Harvard, señala: “mis estudiantes que el dominio de una habilidad implica la utiliza-
se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se ción de conocimientos, y que ese conocimiento es
les enseña durante su época de estudiantes de medi- susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
cina, se habrá comprobado al cabo de los diez años solución de determinada tarea.
que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno Por otra parte, la verdadera formación de conoci-
de nosotros que somos vuestros profesores sabemos mientos lleva implícita la formación de habilidades.
cual mitad será esa”. Por ello es necesario que en la Si no somos capaces de operar con un conoci-
formación del médico, más que enseñarle a demos- miento, éste no existe como tal. La habilidad es la
trar su actualización con la esotérica cita bibliográ- forma de llevar a la práctica el conocimiento. El
fica más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar conocimiento se concreta y se hace útil en la ha-
nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en bilidad.
ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y Cuando una persona se siente enferma y acude al
que más que copiar modelos cree uno superior por médico, éste deberá abordar el problema de salud
sí mismo. planteado por el paciente a través de la entrevista
Sólo con el logro del aprendizaje se puede eva- médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
luar el acto educativo. Y es que en el binomio do- verbal entre el médico y el paciente (la conversa-
cente-discente, éste último tiene que involucrarse ción), y el examen físico.
activamente en el acto de aprehensión de los cono- Toda la información que se obtenga verbalmente
cimientos. Si el docente no logra un movimiento as- y los datos detectados a través del examen físico, se
cendente en la personalidad del educando en cada registrarán en un documento llamado Historia Clí-
actividad, no se habrá producido un hecho pedagó- nica, que adquiere un valor asistencial, docente,
gico, pero si el educando no dispone de motivación investigativo, administrativo, legal y de control de
y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá nin- la calidad de la asistencia, trascendental.
gún programa ni afán didáctico para que se produz- Es por ello que el médico deberá captar la reali-
ca aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo dad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es
canalizará positivamente, sembrará inquietudes, eva- la enfermedad de la cual se trata de conformar un
luará, controlará, se retroinformará sobre un sujeto verdadero retrato hablado, para lo cual hay que po-
vivo y activo, para que éste, más que aprender de- ner en práctica una serie de habilidades, en particu-
terminados conocimientos, sea capaz de aprender el lar la observación, la identificación, la descripción,
método para adquirirlos y crearlos. la comparación, la clasificación y la comunicación.
Independientemente de que existan muchas más,
Habilidades si no se dominan las antes señaladas, la tarea del
El término habilidades, por lo general, se utiliza médico será baldía y es que a estas habilidades les
como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma conferimos un carácter básico, primario, ya que des-
que las habilidades representan el dominio de ac- empeñan un papel fundamental, imprescindible, ex-
ciones psíquicas y prácticas que permiten una regu- cluyente en la aplicación del método clínico. Sin ella,
lación racional de la actividad con ayuda de los este método no puede existir y si los datos que ex-
conocimientos y hábitos que el sujeto posee. pone el paciente verbalmente son mal identificados,

27
si en la exploración física no se observan todos los palabras. Al médico que no desarrolla sus habilida-
mensajes semiológicos que nos brinda el paciente des perceptivas le ocurre ante el enfermo como al
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras pre-
si todo este conjunto no resulta atrapado mediante ciosas se mantiene menesteroso pues no sabe iden-
el lenguaje en la descripción, entonces la realidad tificarlas y las considera puro abalorio.
que constituye la enfermedad a través del enfermo Pero ¿cómo se desarrolla este complejo mecanis-
resulta deformada. mo en el cual el hombre recibe un estímulo a través
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no refleja- de sus sensaciones y es capaz de describirlas por
mos exactamente esa realidad, todo razonamiento o medio del lenguaje?
juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo Se pone de manifiesto que para poder nominar
el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensi- algo a través del lenguaje es necesario tener un con-
ble, se convertirá en pura utilería sin valor. cepto claro de ese algo, tal como ocurre cuando te-
La forma de relacionarnos con el paciente duran- nemos que nominar síntomas y signos que llegan a
te la conversación es fundamentalmente el lenguaje nuestro cerebro, ya sea a través de la palabra o por
hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de medio de los sentidos.
expresar las sensaciones que experimenta (síntomas). La cognición empieza con la contemplación viva,
Estas sensaciones deberán ser debidamente identifi- sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto
cadas. De cada una de ellas hay que precisar una y sensible se transforma en una forma superior del
serie de características (semiografía) para que pue- conocimiento por medio de la abstracción, donde el
dan poseer un determinado valor. Habrá que tener objeto es analizado en el pensamiento y descompues-
en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas to en definiciones abstractas. La formación de estas
y de determinadas situaciones (cronopatograma). definiciones es el modo de lograr un nuevo conoci-
Con todos estos elementos, el médico realizará miento concreto.
un relato fidedigno, preciso y detallado, con un len- Este momento del pensamiento se conoce como
guaje estrictamente científico y sin variar la secuen- elevación de lo abstracto a lo concreto. En el proce-
cia brindada por el paciente cuidando siempre de no so de esta elevación el pensamiento reproduce el
formular interpretaciones o inferencias en relación objeto en su integridad.
con lo descrito. Como vemos, será necesario dispo- La habilidad que tengamos para transcribir los
ner de una correcta habilidad descriptivo-narrativa. caracteres del objeto en el pensamiento, de la mane-
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán ra más fiel por medio del lenguaje, la definiremos
como técnicas la inspección, la palpación, la percu- como habilidad de descripción, que será más preci-
sión y la auscultación. En la inspección se utilizará sa, objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para
la observación visual; en la palpación, la táctil; en la hacer una percepción correcta.
percusión, la táctil y la auditiva, y en la ausculta- El dominio de estas habilidades no es exclusivo
ción, la auditiva. del médico; es evidente que son habilidades generales
Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de de carácter intelectual y deben ser incorporadas des-
estas habilidades dependerá el que sepamos perci- de la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
bir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura carácter trascendental y sin ellas no se podrá reali-
o las características distintivas a la palpación de dis- zar una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
tintas superficies, por sólo mencionar dos ejemplos. Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
Cuando no estamos entrenados en la observación, grados estas habilidades; quien las tenga más desa-
todo el cúmulo de información se nos convierte en rrolladas será capaz de brindar datos más fidedig-
un mundo confuso, caótico, totalmente desorgani- nos y acordes con la realidad. Dichas condiciones
zado, en el cual existe una gran cantidad de caracte- pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción
rísticas y aspectos que no somos capaces de apreciar es un sistema de actividades y operaciones que se
o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como pueden dominar a través del aprendizaje y unas prác-
si escucháramos hablar en un idioma desconocido y ticas especiales. No podemos reproducir lo que no
sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
no identificables, ya que no precisamos sílabas o práctica de la clínica el enfrentamiento a distintos

28
síntomas y signos es imprescindible, ya que la per- La entrevista como actividad estará influenciada
cepción depende mucho de la experiencia del suje- en su desarrollo y resultados, de modo sutil o tras-
to. El estudiante puede lograr el dominio de estas cendental, por una serie de factores como: el lugar
habilidades a través de un proceso activo y contro- donde se efectúa (consultorio, sala de hospitaliza-
lable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo ción, domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad
el tiempo necesario para su incorporación de mane- y el estado anímico de ambos protagonistas, las con-
ra sólida en la formación del médico. diciones ambientales y muchos más. Como vemos,
Uno de los aspectos más convincentes que han todos y cada uno de estos factores, con una multi-
influido en la valoración por los médicos del len- plicidad de particularidades, pueden dar la impre-
guaje tecnológico, es que esta información nos lle- sión de que la entrevista médica es incognoscible.
ga en términos “duros”, o sea, en dimensiones Pero no es así, y existen aspectos y regularidades
cuantitativas, mientras que la descripción, herramien- que permiten lograr un resultado satisfactorio, aun-
ta fundamental de la clínica, es una categoría verbal que podemos aseverar que teniendo en cuenta todo
considerada como “blanda”: Sin embargo, los grandes lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado
logros de la biología se han basado en descripciones es una nueva experiencia, un reto irrepetible.
precisas y reproducibles, pero no cuantitativas. Los que más se han dedicado a estas cuestiones,
Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo que por cierto, no han sido clínicos, la definen como
“para que el arte y la ciencia avancen en el examen sigue: la entrevista es una conversación y la palabra
clínico, el equipo que más necesita perfeccionar un su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la
clínico es a sí mismo”. medicina, ya que dejaríamos fuera el examen físico
Pensamos que la única posibilidad de hacer reali- e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son facto-
dad esta brillante conclusión de que el médico logre res fundamentales que influyen de manera conside-
transformar sus categorías verbales de lenguaje rable en esta relación. No es que queramos disminuir
“blando” en una información “dura”, que sus des- o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la en-
cripciones sean precisas y reproducibles, es con un voltura del pensamiento, la herramienta de éste, pero
desarrollo sistemático y creciente de sus habilidades. la entrevista médica es la palabra y mucho más.
Al intercambio verbal entre el médico y el pa-
La habilidad de la comunicación ciente se le denomina interrogatorio y si nos atene-
y la relación médico-paciente mos a lo que ocurre en la práctica, este término define
perfectamente esta actividad, ya que durante ella se
Merece un lugar aparte el análisis de la habilidad de
pone de manifiesto el carácter unidireccional y au-
comunicación por el papel trascendente que desem-
toritario que tiene esta palabra. Interrogatorio, como
peña en la relación médico-paciente, y por tanto, en
término gramatical, da la imagen de que la partici-
la atención médica. Se trata de una forma particular
pación del paciente en la entrevista es pasiva, míni-
de relación interpersonal en la cual el paciente soli- ma, que excluye aspectos afectivos o psicológicos;
cita atención por una razón dada y el médico brinda alguien pregunta y otro responde y de hecho, se con-
su formación profesional; tiene carácter histórico- vierte esta actividad en algo despersonalizado.
social, determinado por el régimen económico que Los resultados de estos interrogatorios con el
impera en un momento dado. protagonismo absoluto e incuestionable del médi-
La relación médico-paciente se materializa en la co, no pueden lograr un buen resultado. Si hay al-
entrevista médica y en ella participan tres elemen- guien poco hábil en el dúo, nunca será el médico. Si
tos fundamentales: el médico, el paciente y la enfer- falta algún síntoma o la descripción fue imprecisa,
medad, es decir, hay dos elementos personales que siempre será el paciente el incapaz de expresarse.
se relacionan por un tercero que es de lo que se ha- Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hábi-
bla, o sea, de la enfermedad. Dos de ellos están pre- les para obtener ese dato.
sentes, el otro, la enfermedad, está por definir. ¿Logramos una comunicación efectiva de esa
De la calidad de la relación establecida entre mé- manera?
dico y paciente se obtiene una definición del pro- Hablo de la comunicación no como un proceso
blema que se trata. planificado y dirigido, encaminado a que se adopten

29
nuevas actitudes y comportamientos. Esta comuni- que es el paciente, no tienen nada que ver con la
cación de gran valor, tendrá su momento y sus obje- tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
tivos. Me refiero a la comunicación como diálogo, ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teó-
intercambio dinámico, donde hay participación de rico” a quienes ven en la máquina la forma más fácil
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshuma-
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco nización está en la brutal comercialización de la
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se medicina, profesión que no es apropiada para obte-
sienta comprendido, que hay entendimiento y vo- ner éxitos económicos.
luntad de ayuda por parte del médico. Es cuando el En la medicina moderna, la asistencia a través de
médico se erige como amigo, confidente, educador, varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
guía. En la comunicación de la que hablo hay profe- necesidad de la multidisciplinariedad, también han
sionalidad, se ponen de manifiesto cómo se utiliza a dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello ausencia del médico de asistencia. El paciente nece-
en un ambiente de profundo humanismo. sita el rostro de alguien tangible y cercano que ten-
ga toda la personalidad para darle las explicaciones
Humanismo y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos decisiones del colectivo.
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesi- El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
tan de gran precisión siempre, y para la obtención primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
de un resultado verdaderamente loable y digno, el humanística que podrá desarrollarse en el transcur-
médico tiene que ser profundamente humano. so de la carrera a través del proceso docente-educa-
La habilidad de relacionarse con las personas te- tivo, pero desde el punto de vista personal, debe
niendo en cuenta el respeto a la dignidad y los dere- empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
chos del hombre, el valor de su personalidad y la de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
preocupación por el bien de los demás, es una con- ellas en las familias para poder comprender el al-
dición imprescindible en la formación del médico. cance de su misión.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio, Durante el proceso docente-educativo la organi-
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos zación de la enseñanza permitirá formar adecuada-
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios mente la personalidad de nuestros estudiantes con
donde el médico tiene que poner en función del hom- la aplicación de diferentes métodos, como la educa-
bre todo el arsenal de sus capacidades. ción en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
A pesar de que es generalizado el concepto de de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médi-
que la deshumanización de la medicina tiene como ca, entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
causa fundamental el avance tecnológico, creemos que permiten abordar la realidad de un problema de
que éste es el factor más moderno de esta ciencia. salud por parte del docente y del equipo básico de
La deshumanización en la asistencia médica se trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo du- se llevan a cabo con la calidad requerida.
rante la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se Retos y futuro
escucha al paciente y cuando no se realiza un ade- Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
cuado y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus tener un médico en general, es necesario perfeccio-
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diag- narlos en el caso de la Medicina Interna, especiali-
nósticas no se le informan o se utiliza un lenguaje dad que existe desde hace más de un siglo y que ha
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la sufrido múltiples embates, principalmente en Nor-
verdad”, eso forma parte de la deshumanización. teamérica, por el avance tecnológico como causa más
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico visible, y su consecuencia, la aparición de otras es-
y tantas maneras más de maltratar al ser humano pecialidades.

30
Allí, el origen de la crisis de la Medicina Interna, factores que han influido en que ésta se encuentre
más que deberse a la desvalorización de la especia- en un plano valorativo inferior al que debería tener,
lidad en sí misma, a la pérdida de su vigencia o al pero si no existiera como especialidad, habría que
desarrollo científico-técnico, se debe a las manifes- crearla. No se concibe el análisis del ser humano a
taciones de pragmatismo surgidas en el ejercicio de través de órganos aislados, inconexos, porque pre-
esta profesión. cisamente la más notable realización de la naturale-
Esa filosofía se aviene muy bien a intereses mer- za es la conexión de todas esas partes para brindar
cantilistas y a los de generaciones más jóvenes con la síntesis incomparable que es el ser humano.
preferencia por especialidades que tienen que escu- Hay que rescatar las habilidades del clínico y
char menos al paciente y disfrutan a veces de un modernizar sus armas, revalorar los signos tradicio-
mayor reconocimiento social. nales aprovechando el avance tecnológico y retro-
No se puede negar la importancia y los positivos informar el proceso propedéutico, aprender de la
logros alcanzados por las especialidades, pero la Me- teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como
dicina Interna es la única especialidad que brinda la en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación
integralidad en el enfoque de los problemas de sa- de preceptos científicos en la actividad clínica. En
lud del hombre. resumen, en el ejercicio de la Medicina el médico
En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer
una especialidad muy controvertida y hay muchos en sí mismo.

31
2

LA BIOÉTICA: UN MODELO
PARA LA ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Hace apenas un cuarto de siglo, en l970, Van Rensse- paliar los sufrimientos de los que han padecido algu-
laer Potter, un oncólogo norteamericano de la Univer- na enfermedad; así, si nos remontamos a los albores
sidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su interés de la humanidad, vemos que siempre hubo personas
por crear una nueva disciplina que combinara el co- que se ocuparon de estos menesteres, ya fueran llama-
nocimiento biológico con el sistema de los valores dos brujo, hechicero, behíque, shamán, curandero, en-
humanos: la Bioética. tre otros. De igual forma, desde el inicio mismo de la
Si bien desde su mismo nacimiento este término ha vida humana, los hombres comenzaron a regirse por
gozado en general de aceptación, su éxito, al decir de determinadas normas de comportamiento, opiniones
Diego Gracia de la Universidad Complutense de Ma- y sentimientos característicos del momento histórico-
drid, ha sido su propia indefinición, por las interro- concreto en que se desenvolvían y que fueron evolu-
gantes que él mismo crea sobre ¿de qué trata?, pues cionando paulatinamente con el desarrollo de la
siempre se ha hablado de Ética y Ética Médica , pero sociedad. Por ello puede decirse que desde entonces
¿es la Bioética una nomenclatura moderna de lo que han existido la ética y la moral, ya que ambos voca-
hasta ahora habíamos conocido como tal? ¿Es acaso blos, aunque proceden de raíces etimológicas distin-
el nuevo rostro que ha adquirido en el momento ac- tas, pues ética se deriva del griego ethos y moral
tual la Ética tradicional de los profesionales de la sa- proviene del latín moris, tienen en su origen, como
lud? ¿Forma parte de la Ética Médica secular, o por el términos, el mismo significado: costumbres o hábitos.
contrario la incluye y la trasciende? ¿Comprende la Con el propio desarrollo de la sociedad, la ética y la
Biología de la Ética o es la Ética de la Biología? moral comienzan a evolucionar; esta última se con-
Esas y otras disquisiciones de orden teórico han vierte en la práctica de reglas en el cumplimiento de
hecho que en más de una ocasión, estudiosos del tema los deberes de las distintas facetas que conforman la
hayan narrado “los avatares del nacimiento de la pala- conducta humana y la ética se transforma en la filoso-
bra Bioética”. Su propio autor Potter, plantea: “elegí fía y en la ciencia de la moral, la que regula, la que
bio para representar la ciencia de la vida, de los seres pauta, la que preceptúa, la que norma. En síntesis, la
vivientes y ética para incluir el conocimiento de los moral constituye la praxis y la ética conforma la doc-
valores humanos”, pues la Bioética estudia de manera trina de la moral. Por ello, la ética hace su aparición
interdisciplinaria los problemas creados a tenor del mucho más tarde, queda rezagada en relación con la
moral misma, pues esta última, como práctica del que-
progreso científico-técnico en el campo médico y bio-
hacer humano, está condicionada por las propias ne-
lógico, tanto a nivel microsocial como macrosocial, y
cesidades que surgen en la actividad histórico-social
su repercusión en la sociedad y sus sistemas sociales.
del individuo.
Es indiscutible que a lo largo de la vida se toman
Bases históricas de la Bioética. una serie de decisiones morales y se actúa conforme a
La Ética y la Moral ellas, pero ¿sobre qué bases se realizan éstas? ¿Qué
Para analizar cuáles fueron las raíces históricas que permite determinar lo correcto o lo incorrecto, lo bue-
dieron origen al surgimiento de la Bioética, tenemos no o lo malo? Las teorías éticas intentan responder a
que rememorar que la Medicina, al decir de Oliver estas interrogantes dando una explicación de la mora-
Sacks, como la más antigua de las ciencias y la más lidad y una justificación de las consideraciones fun-
vieja de las artes, siempre ha existido en función de damentales que brindan apoyo para tomar esas

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decisiones y evaluar la moralidad de los actos propios en Grecia con Hipócrates, llamado Padre de la Medi-
y de las demás personas. cina, el Juramento Hipocrático (quinientos años a.n.e.),
Existen diversas teorías éticas, pero por lo general como el más famoso juramento ético-médico conoci-
se hace referencia a las utilitaristas y a las deontológi- do y que se mantiene como un verdadero código de
cas. Una teoría utilitarista es aquella que considera el ética porque contiene muchos preceptos morales que
mayor bien para el mayor número de personas y valo- deben regir la actuación médica; por supuesto, acorde
ra las consecuencias de las decisiones que se tomen. con la moral y la ética prevalecientes en aquel enton-
Las teorías deontológicas se basan en el imperativo ces. Sus ideas, aún válidas, se centraban en el deber del
moral, sin fijarse en las consecuencias, es decir, ha- médico de hacer siempre el bien y nunca el mal, ob-
cer siempre lo moralmente correcto, aunque sus con- servar un estrecho secreto profesional y una paternal
secuencias no sean las más beneficiosas. Cada una de relación con los pacientes. Otros ejemplos de códigos
estas teorías permite conformar un criterio ético que éticos de épocas remotas son el “Sermón Deontológi-
indica qué se debe hacer en determinado momento, el co” de Asaph, médico judío del siglo VI a.n.e. y la
que se adquiere por medio de una reflexión sobre los “Plegaria del Médico” de Maimonides (siglo XII).
valores del bien y el mal, entendiendo a su vez por En lo que a la ética contemporánea respecta, cabe
bien para cualquier persona el poder desarrollar todas señalar que en el auge de la Revolución Industrial en
sus virtudes y potencialidades que le permitan promo- Inglaterra, Thomas Percibal de Manchester, confec-
ver el perfeccionamiento de los valores. cionó en 1800 el llamado Código de Percibal, que sir-
Como teoría de la moral existe una ética general vió de base a los principios de ética médica que
para la vida, pero la propia evolución del conocimien- cincuenta años después enunció la Asociación Médi-
to y paralelo a ello la aparición y desarrollo de las ca Americana. Otros códigos han surgido, algunos con
diversas ciencias, hicieron que surgiera una ética par- carácter internacional, como la Declaración de Gine-
ticular para las diferentes profesiones cuyo campo di- bra de la Asociación Médica Mundial y el Código In-
recto de acción era el hombre. Nacen así la ética ternacional de Ética Médica, donde se regulan el deber
jurídica, la pedagógica y la médica, entre otras, y se del médico y fundamentalmente los principios y nor-
reconoce a esta última como la más antigua. Así, en lo mas de conducta que deben regir la actuación médica
que a la Medicina respecta, en los inicios de la socie- en la relación médico-paciente.
dad esclavista, hace más de dos mil años a.n.e., exis-
tió en Babilonia un rudimento de normas de conducta
El avance tecnológico y los conflictos
para la actuación médica, denominado el Código de ético-morales
Hammurabi, así llamado en honor a su rey que tenía Resulta imposible referirse al alcance de la Ética Mé-
este nombre y quien lo promulgó al final de su reina- dica contemporánea sin analizar los problemas ético-
do (entre 2123 y 1686 a.n.e.); constaba de 282 párra- morales que la propia evolución de la sociedad ha
fos, de los cuales 11 correspondían a la práctica médica traído aparejados. Así, las grandes transformaciones
y de veterinarios, y donde se invocaba el principio de ocurridas en el mundo como consecuencia de las re-
la ley del Talión: “ojo por ojo y diente por diente”, voluciones sociales y las conflagraciones bélicas mun-
según la cual el médico sufría castigos corporales (am- diales de la primera mitad de este siglo, en especial, la
putación de manos, entre otros) en dependencia de las II Guerra Mundial con la utilización de potentes ar-
consecuencias de su actuación, cuando ésta ocasiona- mas nucleares y de exterminio en masa, hicieron que
ba la mutilación o la muerte, y de igual forma se con- el hombre contemporáneo adquiriera conciencia de las
signaba el cobro de honorarios médicos diferenciados posibilidades de su propio exterminio de la faz de la
en dependencia de la clase social a la que perteneciera tierra, así como de la destrucción y el aniquilamiento
el paciente. de la vida planetaria; por otra parte, los avances logra-
En esta etapa no puede dejar de mencionarse a dos con la Revolución Científico-Técnica en el cam-
Esculapio, personaje un tanto mítico pero a quien se po de la atención a la salud en los últimos cinco lustros,
le atribuyen “Los Consejos de Esculapio”, en el que han introducido profundas transformaciones en la
se recogen las recomendaciones que un médico le hace práctica médica e impusieron su sello a los principios
a su hijo que también quiere serlo. Aparece después éticos de la medicina moderna, pues hasta ese entonces

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los códigos de ética para los profesionales de la salud para la conservación de los órganos que se van a ex-
se habían centrado en la elaboración de una normativa traer. De igual forma, los propios avances en la reali-
que prescribía cuáles eran las actuaciones correctas, zación de trasplantes, en las maniobras de reanimación
lícitas, morales, en el desempeño de estas profesiones cardiopulmonar, en procederes diagnósticos y terapéu-
y se ocupaban de analizar y dirimir los conflictos ori- ticos altamente complejos, en genética clínica y apli-
ginados en la relación médico-enfermera-paciente-fa- cada a punto de partida del descubrimiento del código
milia y de los propios profesionales de estas ramas genético, en ingeniería genética, biología molecular y
entre sí y por ende, como reglamentación al fin que las neurociencias, en reproducción asistida y otras téc-
regía lo que se debe y no se debe hacer, lo bueno y lo nicas reproductivas en general, así como el desarrollo
malo, lo correcto y lo incorrecto en el ejercicio profe- de métodos psicofisiológicos y de terapia conductual,
sional, su no cumplimiento llevaba implícito una va- amplían el campo de los problemas éticos que surgen
loración moral negativa, un demérito o una sanción. en el quehacer médico cotidiano y que a tenor de la
De igual forma, el propio desarrollo de la medicina complejidad y diversidad de éstos, su interpretación y
y la investigación científica en esta ciencia, pautaron solución deslindan el marco de la ética médica.
la impostergable necesidad de realizar investigacio-
nes experimentales en seres humanos, principalmente Nacimiento de la Bioética
en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, pero no En la década de los años sesenta un grupo de médicos
siempre éstas fueron hechas bajo los preceptos éticos, y teólogos en los Estados Unidos comenzaron a deba-
morales y jurídicos que debían regirlas; un triste ejem- tir los problemas que las nuevas tecnologías estaban
plo de esto fueron los grandes experimentos realiza- creando en el ámbito de las Ciencias Médicas, pues
dos por los nazis durante la II Guerra Mundial en junto a este desarrollo de la Medicina, empezaron a
prisioneros de guerra en los campos de concentración, surgir, fundamentalmente en esta nación, una serie de
puestos de manifiesto por un tribunal internacional en conflictos ético-legales entre médicos y familiares de
el Juicio de Nuremberg en 1946, lo que dio origen a pacientes, ante la negativa de estos últimos a prolon-
que un año más tarde se declarara el Código de gar sin límite estados de coma irreversibles o efectuar
Nuremberg para regular los experimentos médicos en procedimientos médicos o quirúrgicos a niños naci-
seres humanos. En 1964, las Naciones Unidas promul- dos con severas malformaciones o discapacidades y
ga la Declaración de Helsinki para guiar a los científi- cuyo caso paradigmático fue el de la joven Karen Ann
cos en las investigaciones biomédicas, la cual es Quinlan, cuyos padres solicitaron a los médicos de asis-
modificada y perfeccionada en Tokio en 1975 y se en- tencia la desconexión del apoyo mecánico respiratorio
riquece en Venecia en 1983 y en Hong Kong en 1989. luego de permanecer largo tiempo en estado de coma,
Otros avances de la medicina, al calor del desarro- al parecer irrecuperable. Ante la negativa de supre-
llo tecnológico, propiciaron en la medianía del pasa- sión de los equipos y a solicitud del Tribunal, que pre-
do siglo la aparición de las Salas de Terapia Intensiva sidido por el juez Hugles de la Corte Suprema de New
y con ello la posibilidad de mantener con vida susten- Jersey dirimió este conflicto, se convocó a un grupo
tada, durante meses y aun años, a personas que habían de expertos para que emitieran un juicio al respecto;
perdido de manera irrecuperable todas las funciones éste posteriormente se consideró como el primer co-
de la vida de relación y conservaban, sin embargo, las mité de ética para estos propósitos. Un año antes, la
de la vida vegetativa, y que de no haber tenido esas pediatra Teel, en un artículo publicado, recababa la
condiciones de tratamiento hubiesen fallecido. Para- creación de una comisión para analizar embarazosas
lelo a ello, Mollaret y Gourdon, en el Hospital Claude situaciones médicas que estaban aconteciendo. Otros
Bernard de París, describen el coma de passé o coma ejemplos de difíciles toma de decisiones lo constituye-
sobrepasado y surge después el concepto de muerte ron los llamados Baby Doe: ante las complejas anoma-
cerebral (actualmente considerada como muerte en- lías congénitas en sus hijos recién nacidos, los padres
cefálica), para referirse “a un cerebro muerto en un se opusieron a que se realizaran procedimientos mé-
cuerpo vivo”. Estos nuevos criterios de muerte favo- dicos que sólo posibilitaban el mantenimiento vital a
recen el auge de la trasplantología de órganos proce- corto plazo.
dentes de donantes no vivos, pero en los cuales es Estos hechos hicieron que Potter en 1970, reuniera
posible mantener una adecuada perfusión sanguínea a un grupo de médicos, teólogos, juristas, filósofos,

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sociólogos y psicólogos, entre otros, para analizar, pen- principios tienen un valor prima facie, son universa-
sar y tomar decisiones ante determinadas circunstan- les, obligatorios y tienen que ser respetados, excepto
cias que rebasaban el marco de los problemas éticos cuando entran en conflicto entre sí, en cuyo caso debe
seculares, y surgió así la Bioética. seguirse el que tenga más peso de acuerdo con las cir-
Como puede apreciarse, desde hace menos de tres cunstancias. Las reglas, por su parte, guían y justifi-
décadas se fue conformando esta nueva disciplina cien- can acciones en casos particulares, y éstas son: la
tífica, que incluye y a la vez trasciende la ética médi- confidencialidad, la veracidad y el consentimiento in-
ca tradicional, al considerar la relación del hombre con formado.
su entorno natural y social, en su vínculo con la salud
y la vida y a la cual Potter conceptuó como la “ciencia Fundamentos teóricos de la Bioética
de la supervivencia”, orientada a favorecer personas
Como fundamento de la Bioética permanecen los
productivas y felices, una disciplina que tuviera la fi-
ancestrales principios de beneficencia y no maleficen-
nalidad de salvaguardar la existencia humana y el
cia, a los que se agregaron los nuevos principios de
medio ante la posibilidad de su propia extinción y frente
autonomía y justicia.
a los impetuosos avances científicos que en biomedi-
Beneficencia es hacer el bien, objeto evidente de
cina y biotecnología estaban ocasionando tantos y tan
todas las modalidades de atención de salud; su princi-
complejos problemas de carácter ético-moral.
pal dificultad estriba en definir lo que se entiende por
En el año 1971 se creó el Hasting Center para
bien y mantener la separación entre éste y el paterna-
liderear los problemas bioéticos en los Estados Uni-
dos, y su director Walter Reich reunió al primer grupo lismo. La beneficencia abarca lo que es médicamente
colaborativo de carácter internacional para el estudio beneficioso, lo que el paciente considera como tal y lo
de estos problemas, el que en 1978 publicó la primera que es beneficioso para los seres humanos en el con-
Enciclopedia de Bioética; en ella se definió a ésta texto en que éstos viven y se desenvuelven.
como: “El estudio sistemático de la conducta humana No maleficencia, también denominada inocuidad,
en el campo de las Ciencias Biológicas y de la Salud, significa no hacer daño; un concepto que queda im-
en la medida en que esta conducta se examine a la luz plícito en la máxima latina primun non nocere, apli-
de los valores y principios morales”. cable a toda práctica médico-sanitaria, en la que deben
Son tan nuevos estos conceptos que para algunos la evitarse procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Bioética no constituye más que un neologismo, un peligrosos e innecesariamente invasivos.
enfoque, un término, una reflexión, un nuevo campo Autonomía o capacidad de autogobierno es el término
de estudio, una visión, un movimiento, una guía; otros utilizado para indicar la preservación de la dignidad,
la consideran un acontecimiento, un reto y hasta una los derechos y libertades individuales, y la conserva-
moda, aunque los más numerosos la refieren como ción de la integridad de la persona en cuanto a los
disciplina. principios y convicciones de cada uno. Es una propie-
Entre los años l978 y 1983 se creó en los Estados dad que emana de la capacidad de los seres humanos
Unidos una comisión presidencial para el estudio de para pensar, sentir y emitir sus propios juicios sobre
los problemas éticos que se habían generado en Medi- lo que consideran lo bueno o lo malo. Todo individuo
cina y en las investigaciones biomédicas, la cual in- es autónomo y responsable absoluto de sus actos. La
discutiblemente sirvió de apoyo para el desarrollo de autonomía se ha convertido en la consigna que sim-
la Bioética en ese país. boliza el derecho moral y legal de los pacientes a adop-
En 1979, Tom Beauchamp y James Childress desarro- tar sus propias decisiones sin restricción ni coerción,
llaron los principios de la bioética y enunciaron a la por más bienhechoras que para él mismo sean las in-
beneficencia, la autonomía y la justicia como la deno- tenciones del médico y aun de su propia familia. Es el
minada “Trinidad Bioética”; aquí se hacen confluir a respeto a las decisiones que con respecto a su enfer-
la beneficencia y la no maleficencia como dos dimen- medad un paciente tome.
siones de una misma situación. Estos autores distin- Una persona es autónoma cuando su comportamien-
guen entre reglas y principios bioéticos, y consideran to es producto de sus decisiones conscientes y éstas a
que estos últimos se mueven en un nivel de justifica- su vez son consecuencia de una evaluación cuidadosa
ción más general y fundamentan las primeras. Los de diferentes alternativas y razones.

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Los requisitos para lograr el respeto a la autonomía a) poseer información suficiente
son: b) tener capacidad o competencia
c) ejercer la voluntariedad sin ningún tipo de coer-
1. La acción autónoma no debe ser forzada sino to- ción.
mada por decisión propia de qué hacer; el indivi-
duo se debe sentir libre para decidir. Al paciente le es imprescindible tener una informa-
2. Debe poseer opciones reales. ción adecuada que le permita asumir una decisión y
3. Debe tener toda la información pertinente. esto implica no sólo la necesidad de trasmitir elemen-
tos sobre la enfermedad de forma clara y entendible,
Justicia representa consideración igual para todos, sino además veraz. Comienzan entonces las disquisi-
imparcialidad, veracidad y honradez, rasgos esencia- ciones de orden teórico sobre ¿qué debe saber el pa-
les que no pueden faltar en cualquier sistema social ciente?, ¿qué verdad y qué paciente? Si bien ello debe
que garantice una práctica médica consecuente con constituir una preocupación de todo médico de asis-
una distribución justa y equitativa de recursos. Mien-
tencia y ante cualquier circunstancia, esto se vuelve
tras que la autonomía representa los derechos del in-
más complejo y difícil de decidir cuando lo que hay
dividuo, la justicia simboliza el interés social.
que trasmitirle al enfermo encierra un pronóstico som-
Cada uno de estos principios tiene una significa-
brío o una sentencia de muerte. La primera precau-
ción moral específica, pues el médico actúa guiado
ción que debe tener el médico que atiende a un paciente
por la beneficencia y fundamentalmente la no malefi-
en estas condiciones, es el indagar qué sabe éste acer-
cencia; el enfermo, por su autonomía y la sociedad,
ca de su situación. El paciente tiene el derecho de co-
por la justicia.
En la práctica diaria no siempre resulta fácil mante- nocer su diagnóstico y pronóstico, si así lo quiere, o a
ner el equilibrio entre estos principios, lo que genera ignorarlo si ése es su deseo. Algunos prefieren dejarlo
frecuentes conflictos. La posibilidad de que el pacien- todo a iniciativas del médico, mientras que otros in-
te pueda influir en decisiones médicas que hasta ahora quieren, pues insisten en manejar la realidad que les
eran incuestionables, por lo general crea antagonis- acontece y hasta expresan su interés de hallarse acti-
mos y enfrenta a los principios de beneficencia y au- vamente involucrados en el proceso de morir, y tomar
tonomía, por lo que aparecen dos posiciones: en una, decisiones que pueden parecerles importantes. Para la
el propósito del médico de hacer bien y en la otra, el solución de este problema no existen fórmulas presta-
derecho del paciente a tomar su propia decisión. blecidas.
Algunos justifican el “deber de mentir” en medici-
El consentimiento informado na, que más que mentir es ocultar la verdad, basados
La toma de decisiones autónomas por parte del enfer- en el criterio de que el miedo a la enfermedad mortal
mo ha dado lugar a lo que se conoce como consenti- y a la muerte es un sentimiento humano universal y
miento informado, el que constituye un requisito de que ante estas situaciones, es necesario desfigurar la
carácter obligatorio para que la actuación médica sea verdad, disimularla, mistificarla o crear falsas ilusio-
moralmente válida. El consentimiento informado exige nes sin lesionar la autoestima del paciente ni la digni-
tomar decisiones no sólo autónomas, sino también dad de la profesión médica, que obliga a una conducta
competentes cuando el paciente ha recibido informa- intachable.
ción suficiente sobre: En la actualidad algunos consideran que el mentir-
le a una persona acerca de su enfermedad no debe ser
a) su estado aceptado, pues —aunque con muy buena intención—
b) las alternativas diagnósticas o terapéuticas la mentira crea la desconfianza del enfermo, tanto en
c) molestias posibles que éstas puedan causarle el saber como en el actuar de su médico, ya que aquél,
d) riesgos potenciales grave o de muerte, por lo general suele percatarse de
e) beneficios esperados. su estado. El evaluar los pensamientos y sentimientos
de su paciente, ayudará al médico a conocer cuándo es
Las condiciones para poder ejercer un consentimien- preciso mostrarse más parco y cauteloso y en qué oca-
to informado son: siones puede ser más franco.

36
Características de la Bioética 4. Va más allá de la vida y la salud humanas, pues
se ocupa de la vida de los animales y las plantas
Como puede colegirse de lo hasta aquí planteado, la
(experimentación animal, problemas ambien-
Bioética conforma un nuevo modelo intelectual y cul-
tales).
tural que permite confrontar el avance tecnológico de
la medicina con los valores, y tiene como característi-
La Escuela Latinoamericana clasifica a la Bioética
cas las siguientes:
atendiendo a su campo de estudio en:
• No sigue ninguna corriente u orientación filosófica
particular, ya que los problemas que aborda pue- 1. Fundamentos de Bioética.
den ser analizados desde diferentes perspectivas. 2. Bioética clínica.
• Su argumentación se hace tomando como base la 3. Bioética social.
racionalidad.
• Está más orientada a prevenir el mal que a promover La bioética clínica, como la más afín a los profesio-
el bien. Su actitud fundamental está dirigida a de- nales dedicados a la atención de la salud de las perso-
fender a la humanidad y evitar que valores nega- nas, tiene por objeto “introducir los valores, además
tivos la agredan con el pretexto de defender los de los hechos, en la toma de decisiones clínicas”.
avances de la ciencia u otra eventual argumenta- Los aspectos que propician el debate en Bioética
ción. clínica conforman un grupo de dilemas que surgen en
• Sus principios son universales. las distintas etapas de la existencia, a saber: al inicio,
en el transcurso y al final de la vida. Un dilema ético
Es por ello que la Bioética ha de ser: es aquella situación en que dos valores morales entran
en conflicto, de manera tal que cada uno de ellos sólo
• Una ética civil o secular en la que exista respeto a puede ser defendido o amparado a expensas del otro.
las creencias morales de todos y derecho a la li- De ahí lo difícil que resulta decidir ante la compleji-
bertad de conciencia. dad que por lo general estas situaciones tienen y por-
• Una ética pluralista que acepte la diversidad de que muchas veces estos dilemas sólo pueden ser
enfoques e intente conjugarlos en una unidad su- resueltos en las Comisiones de Bioética.
perior. Los problemas bioéticos del principio de la vida
• Una ética autónoma, no heterónoma o de sistemas están constituidos por un conjunto de dilemas que han
morales en que las normas le vienen impuestas al surgido al calor del desarrollo de las novedosas tecno-
individuo desde fuera. logías reproductivas, la Ingeniería Genética, la Feto-
• Una ética racional que no es sinónima de raciona- logía y la Perinatología.
lista. En el transcurso de la vida son infinitos los debates
• Una ética más allá de los puros convencionalismos que puede generar la Bioética; impacta la Revolución
sociales. Científico-Técnica con su influencia mecánica e inte-
ligente creando espacios casi laberínticos de discusión.
La Bioética estudia un amplio campo y comprende Pueden citarse los problemas vinculados con la rela-
cuatro aspectos fundamentales: ción profesional-paciente-familia-comunidad, los deri-
vados del reconocimiento de la autonomía del enfermo,
1. Los problemas relacionados con los valores y que la reprobación del paternalismo médico, la reducción
suceden en todas las profesiones cuyo centro de de su autoridad, la yatrogenia, la lesión de los dere-
acción es la atención de la salud de las personas, chos del paciente y la deshumanización. En cuanto a
incluyendo en éstas a las profesiones afines y las terapéutica se señalan los debates que generan la in-
vinculadas con la salud mental. munoterapia, la radioterapia, los ensayos clínicos, la
2. Se aplica a las investigaciones biomédicas. alimentación artificial, el electroshock, los psicofár-
3. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales macos, la psicoterapia, los órganos artificiales, la tras-
como las que se relacionan con la salud pública, plantología, la terapia con rayos láser, entre otros. No
la salud ocupacional e internacional y el control pueden omitirse las agresiones al ecosistema, los ani-
de la natalidad, entre otras. males de experimentación, la asignación de recursos

37
para la salud y su justa distribución entre las necesi- Estas fuertes y difíciles reflexiones relacionadas con
dades y los problemas de medicina social. el enfermo terminal, hicieron que en ocasiones la
Al final de la vida, la Bioética estudia y discute los Bioética clínica solo se relacionara con la muerte y el
aspectos relacionados con la calidad de ésta. Surge así final de la vida como una cultura para la muerte; y por
el contrario, si bio es vida, la Bioética como nueva
la disyuntiva entre el ancestral carácter sagrado de la
disciplina integradora debe convertirse en una cultura
vida y su calidad. De igual forma se introduce la ele-
para la vida. Sus teorías, principios y reglas deben
vada concepción moral del morir con dignidad y los convocar a la reflexión profunda ante cada una de las
cuidados paliativos; se debate lo concerniente a la situaciones que acontecen en nuestro quehacer coti-
muerte encefálica, la eutanasia y el suicidio asistido o diano y así servir al profesional de la salud para poner
en contraposición a ello, la distanasia o ensañamiento en práctica toda su sabiduría, su pericia, su intuición,
terapéutico. Con las nuevas tecnologías, la vida pue- su experiencia y su buen juicio, todo su amor en la
de sostenerse durante un largo tiempo, pero en oca- consecución del arte y la ciencia en el ejercicio de su
siones se preserva sin esperanza de solución. Surge profesión.
aquí el dilema de cuándo persistir en el esfuerzo por Es necesario recordar que en Medicina, arte y cien-
conservar una vida que ya no cabe esperar y hasta cuán- cia se conjugan, son armónicos, simbióticos e insepa-
rables. El arte personifica, la ciencia generaliza. Sin
do mantener un ventilador o un soporte cardiorrespira-
arte no puede haber motivo para la ciencia; sin cien-
torio. ¿Debe ser reanimado un paro cardíaco en un
cia no existe razón para el arte, porque la obra funda-
paciente terminal o es correcto en estos casos impar- mental en el arte de la Medicina es el hombre y las
tir una orden de no resucitar, sin que el insoslayable facultades del profesional de la salud constituyen las
imperativo ético-moral de estas conductas haga que herramientas para materializar esa labor, cuya máxi-
puedan ser negativamente valoradas? ma expresión es el logro del bienestar de las personas.

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Sup., 1995; 9(1-2):24-49. 16. SERRET RODRÍGUEZ, B., V. VON SMITH Y E. CRESPO:
“El médico ante la enfermedad mortal, el mori-
8. LARA, M.C. Y J.R. DE LA FUENTE: “Sobre el con-
bundo y la familia”, La muerte, una realidad y va-
sentimiento informado”, Bioética: Temas y pers-
rios puntos de vista, Ed. Oriente, Santiago de Cuba,
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1995.
Publicación científica No. 527, Washington DC,
1990; 439-44. 17. Vilardel, F.: “Problemas éticos de la tecnología
médica”, Bioética: Temas y perspectivas, Organi-
9. LEÓN, A.: Ética en Medicina, Ed. Científico Mé-
dica, Barcelona, 1993. zación Panamericana de la Salud, Publicación cien-
tífica No. 527, Washington DC, 1990; 399-405.
10. LLANO, A.: “El morir humano ha cambiado”,
Bioética: Temas y perspectivas, Organización

39
Segunda Parte
GENÉTICA MÉDICA
3

PRINCIPIOS DE GENÉTICA MÉDICA

Es necesario, antes de abordar este tema, revisar al- Generalidades


gunos conceptos que permitirán su mejor compren-
Todos los seres vivientes poseen en el interior de
sión. Ellos son:
sus células información genética; esta información
ADN (ácido desoxirribonucleico): polímero lineal
está codificada por la secuencia casi infinitamente
de bases de purina y pirimidina unidas por enlaces
variable de las bases nitrogenadas en la molécula de
fosfato, que forman dos cadenas complementarias
ADN y organizada en unidades funcionales llama-
entre sí enrrolladas en forma de doble hélice.
das genes (Fig. 3.1). Un gen está constituido por los
Cromosomas: pequeños cuerpos en forma de bas-
segmentos de ADN que contienen las secuencias de
toncillos en asa en que se divide la cromatina del
las bases nitrogenadas necesarias para dirigir la sín-
núcleo celular en la mitosis, cada uno de los cuales
tesis de una cadena polipeptídica y determinar, por
se divide longitudinalmente y da origen a dos asas
lo tanto, su composición y su expresión cuantitativa.
gemelas idénticas.
Está implícito en esta definición el concepto de
Gen: porción de una molécula de ADN que codi-
que un gen no es por necesidad una unidad física, o
fica la secuencia de aminoácidos para la síntesis de
una determinada cadena polipeptídica de una molécu- sea, no requiere que sus secuencias estén físicamen-
la proteica. te unidas en el cromosoma. La mayoría de los genes
Alelos: formas alternativas de un gen que se ha- están constituidos por una parte estructural formada
llan en el mismo locus de cromosomas homólogos, por exones e intrones (Fig. 3.2). Los exones deter-
se segregan durante la meiosis y el hijo sólo recibe minan la secuencia de aminoácidos de la cadena po-
uno de cada par de alelos de ambos progenitores. lipeptídica correspondiente al gen; mientras que los
Diploide: número de cromosomas en la mayoría intrones actúan como espaciadores y no participan
de las células somáticas y que es el doble del núme- en la composición del producto final. Existen, ade-
ro de cromosomas de los gametos. En el hombre el más, secuencias de regulación situadas antes (región
número diploide de cromosomas es 46. promotora) y después (región de poliadenilación) del
Haploide: número cromosómico de un gameto gen estructural. Las secuencias intensificadoras si-
normal, con un solo miembro de cada par de cromo- tuadas a distancias variables de la porción estructu-
somas. En el hombre n = 23. ral, también influyen sobre la expresión del gen.
Genoma: todos los genes existentes en una serie Las bases nitrogenadas purínicas y pirimidínicas
haploide de cromosomas. que componen el ADN se disponen linealmente, y
Heterocigoto: individuo que tiene dos alelos di- ordenadas en grupos de tres (codones o tripletes)
ferentes en un determinado locus de un par de cro- constituyen las palabras claves (código genético) que
mosomas homólogos. codifican a un aminoácido determinado, cuya se-
Homocigoto: individuo que posee un par de alelos cuencia es específica de una única cadena polipep-
idénticos en un determinado locus de un par de cro- tídica.
mosomas homólogos. La información genética codificada en el ADN
Portador: individuo heterocigoto para un gen se transcribe primero a ARN y esta molécula resul-
normal y para otro anormal que no se expresa feno- tante sufre modificaciones en el núcleo antes de salir
típicamente, aunque puede ser detectado por medio al citoplasma. Se eliminan las secuencias intercala-
de pruebas de laboratorio adecuadas. das y se unen las regiones codificadoras para formar

43
DEL TODO A LA (MICROSCÓPICA) PARTE

El cuerpo Cada célula El núcleo En cada par, Cada Los genes son
humano humana encierra 23 uno de los cromosoma segmentos de
contiene un contiene un pares de cromosomas contiene los ADN que llevan
billón de núcleo (salvo cromosomas es heredado filamentos instrucciones
células los glóbulos del padre y el enrollados para la
rojos) otro de la del ADN fabricación de
madre las proteínas
necesarias para
la vida

Fig. 3.1. El núcleo celular y su constitución genética.

Codón de Codón
iniciación Gen estructural de terminación

12345678901
12345678901 1234567890
1234567890
12345678901
12345678901 1234567890
1234567890
12345678901
12345678901 Exón 1 Intrón 1 Exón 2 Intrón 2 Exón 3 1234567890
1234567890
12345678901 1234567890
12345678901
12345678901 1234567890
1234567890

Secuencias transcritas

Región promotora Región de poliadenilación

Secuencias intensificadoras

Fig. 3.2. Esquema de la estructura de los genes.

un solo gen continuo. Una vez en el citoplasma, el nen en 23 pares homólogos: 22 pares de autosomas
ARN modificado se asocia a los ribosomas y sirve y 2 cromosomas sexuales (XX para la hembra y XY
de molde para la traducción en forma de secuencias para el varón). Los genes ocupan una posición espe-
de aminoácidos de una proteína (Fig. 3.3). cífica denominada locus, donde se localizan los
Los genes se disponen en un orden lineal y junto alelos, éstas son las formas alternativas del gen, que
a ciertas proteínas (histonas y no histonas), dan lu- pueden ser iguales (homocigotos) o diferentes
gar a estructuras en forma de bastoncillos denomi- (heterocigotos). El surtido completo de los genes de
nadas cromosomas. La constitución cromosómica es un individuo es su genotipo y su expresión es el
una característica estable y constante para cada in- fenotipo.
dividuo de una especie y para cada célula del indivi- El crecimiento del organismo y la reposición de
duo, no sólo en lo que respecta a su morfología y las células de desecho están garantizados por la di-
número cromosómico, sino también en lo referente visión celular. Sin división celular el crecimiento
a la localización y número de genes en cada cromoso- tendría lugar por un aumento de volumen de la mem-
ma (Fig. 3.4). Los 46 cromosomas humanos se dispo- brana superficial externa, lo que traería rápidamen-

44
Región Región Codón
Codón de iniciación codificadora intercalada de terminación

Cadena ADN

ARN transcrito

ARN mensajero

NH2 COOH

Polipéptido final

Fig. 3.3. Esquema del control genético de la síntesis de proteínas.


te la muerte por las tensiones y accidentes físicos estadios. Éstos son: interfase, profase, metafase y
que pueden romper la membrana, así como por la anafase.
falta de oxígeno y nutrientes; por lo que la división La división exacta de cada cromosoma en dos
celular constituye una necesidad primaria para el partes iguales y su separación subsiguiente en dos
mantenimiento de la vida. células, no produce ningún cambio en el número de
Cada célula tiene su ciclo de vida, formado por cromosomas de las células paternas a las células hi-
cuatro períodos con características particulares: di- jas. Es por ello que en los organismos en los que las
visión celular (mitosis), período posmitótico (G1), células se forman siempre por medios asexuales el
período de síntesis del ADN (S) y período premitó- número de cromosomas permanece constante a lo
tico (G2). largo de las generaciones. Sin embargo, en los orga-
La existencia de un mecanismo mitótico de divi- nismos con reproducción sexual, en los que se for-
sión celular asegura que los constituyentes esencia- ma un cigoto por unión de los gametos femenino y
les sean distribuidos de modo correcto en las células masculino, se reduce a la mitad el número diploide
hijas. En la división mitótica el citoplasma de la de cromosomas durante la formacion de las células
célula se divide simplemente en dos mitades igua- sexuales para garantizar que las células embrionarias
les, mientras que el núcleo experimenta una secuen- no posean un número doble de cromosomas en rela-
cia de complicada actividad formada por cuatro ción con sus progenitores.

45
1 2 3 4 5 6 13 14 15 16 17 18

7 8 9 10 11 12 19 20 21 22 Y X
Bandas Q y G negativas o débilmente teñidas Bandas Q y G positivas Bandas variables
Bandas R positivas Bandas R negativas

Fig. 3.4. Representación diagramática de los cromosomas humanos, que muestra el patrón de bandas y el esquema de numeración adoptado en la Conferencia de París (1971).
La meiosis sólo ocurre durante la formación de Desde el punto de vista evolutivo, las mutaciones
los gametos o células sexuales. En este proceso tie- son esenciales para proporcionar una diversidad ge-
nen lugar dos divisiones sucesivas de los cromoso- nética suficiente como para permitir que las dife-
mas: la primera, de tipo reduccional en la que los rentes especies se adapten a su ambiente a través de
miembros de pares homólogos se separan en dos cé- un mecanismo de selección natural.
lulas hijas sin que tenga lugar la duplicación, por lo
que su número se reduce a la mitad, y la segunda, de
tipo ecuacional, similar a la mitosis. El resultado fi- ENFERMEDADES
nal de la meiosis es la producción de 4 células ha-
ploides hijas, formadas con una sola duplicación del GENÉTICAS
material genético de los cromosomas. El proceso de
trasmisión de la información genética y su posterior Concepto
expresión, es sumamente complejo y puede estar Se considera enfermedad genética a toda desviación
afectado en cualquiera de sus diversas etapas por del estado de salud debida total o parcialmente a la
múltiples causas. constitución genética del individuo. Son por lo ge-
Se denomina mutación a todo cambio repentino y neral graves, crónicas, multisistémicas, afectan la
hereditario en el material genético, que puede ser vida y la reproducción y están distribuidas por todo
estable y pasar a la siguiente generación. Aunque el mundo.
sus causas en el hombre son, en gran medida, des-
conocidas, intervienen diversos agentes ambienta- Clasificación etiopatogénica
les, tales como radiaciones, virus y sustancias De acuerdo con su etiopatogenia se dividen en tres
químicas. categorías:
Las mutaciones pueden producirse tanto en las
células somáticas, como en las células reproductoras 1. Enfermedades génicas o monogénicas: Se pro-
del organismo. Los cambios genéticos que ocurren ducen por defecto de un único gen, casi siem-
durante la formación del óvulo o el espermatozoide, pre tienen un patrón de herencia característico y
se denominan mutación germinal; en este caso la el riesgo de recurrencia se establece con exac-
expresión del gen mutante no afecta el fenotipo del titud; la mutación puede estar presente en uno
individuo en el cual ocurre, sino que se manifiesta o ambos cromosomas del par y la causa del
sólo en la siguiente generación. defecto es un único error importante en la in-
Una mutación en la secuencia de bases de las re- formación genética.
giones del gen que determinan la secuencia de ami- 2. Enfermedades cromosómicas: Son producidas
noácidos (exones), puede producir una versión por cambios en la cantidad o estructura de los
cromosomas que alteran el equilibrio del ge-
estructuralmente diferente de la correspondiente ca-
noma, debido al confuso desarrollo de segmen-
dena polipeptídica, lo que a su vez podrá o no tener
tos cromosómicos o cromosomas completos;
efectos detectables en su función. Las mutaciones
generalmente no son hereditarias, por lo que
en los intrones por lo regular alteran las señales de tienen un bajo riesgo de recurrencia.
empalme del ARNm, o suelen ser por completo si- 3. Enfermedades multifactoriales: Están determi-
lenciosas en cuanto al fenotipo. Las mutaciones en nadas por una combinación de factores genéti-
el ADN entre genes vecinos también pueden ser cos y ambientales; se acumulan en familias pero
silentes o tener un efecto grave, si se dañan las se- no tienen un patrón de herencia definido y existe
cuencias reguladoras. predisposición genética familiar. La mayoría de
Recientemente se han descrito en algunas enfer- las malformaciones congénitas aisladas y otras
medades (Corea de Huntington, distrofia miotónica, entidades crónicas no trasmisibles tienen este
síndrome de Frágil X) mutaciones dinámicas, me- origen.
canismo mediante el cual secuencias repetitivas de
ADN pueden expandirse y provocar un fenotipo Cada una de estas categorías de enfermedades
anormal. presenta problemas diferentes en relación con su

47
causa, prevención, diagnóstico, asesoramiento ge- CUADRO 3.2
nético y tratamiento. En el cuadro 3.1 se expone la ENFERMEDADES MONOGÉNICAS
frecuencia de cada una de ellas. RELATIVAMENTE FRECUENTES

CUADRO 3.1 Autosómicas dominantes


FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS Hipercolesterolemia familiar
EN EL HUMANO (EMERY, 1996) Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Síndrome de Marfán
Enfermedades Tasa por 1 000 Esferocitosis hereditaria
concepciones Enfermedad poliquística del adulto
1. Monogénicas 3,6 Porfiria aguda intermitente
a. Autosómicas Enfermedad de von Willebrand
• Dominantes 1,4 Distrofia miotrónica
• Recesivas 1,7 Neurofibromatosis
b. Ligadas al sexo 0,5 Esclerosis tuberosa
2. Cromosómicas 1,8
3. Multifactoriales 46,4 Autosómicas recesivas
4. Origen desconocido 1,2
Albinismo
Total 53,0 Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Anemia de células falciformes
Herencia monogénica Talasemia
Los fenotipos debidos a un gen único son llamados Fibrosis quística
Homocistinuria
también mendelianos, porque se segregan dentro de Ataxia de Friedreich
las familias y generalmente se presentan en propor- Fenilcetonuria
ciones fijas, como lo hicieron los guisantes de jar-
dín estudiados por Mendel. Dominantes ligadas al sexo
Estos patrones de herencia dependen de dos Raquitismo resistente a la vitamina D
factores: Seudohipoparatiroidismo
1. Localización del gen: Recesivas ligadas al X
• autosomas
Deficiencia de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa
• cromosomas sexuales Hemofilia A
2. Expresión si se encuentra en dosis: Distrofia muscular de Duchenne
• única
• doble que en el homocigoto, pero en la práctica, pocas ve-
ces se observan homocigotos de genes dominantes
De esta forma se pueden clasificar los patrones raros.
de herencia mendelianos en cuatro tipos fundamen- Los criterios para reconocer un patrón de herencia
tales (cuadro 3.2): autosómica dominante (Fig. 3.5), son los siguientes:
• Las personas afectadas tienen uno de sus padres
• Autosómico dominante afectados, a menos que el gen con efecto anor-
• Autosómico recesivo mal sea el resultado de una nueva mutación.
• Ligado al sexo dominante • El carácter es trasmitido por una persona afec-
• Ligado al sexo recesivo tada al 50 % de su descendencia.
• Las hembras y los varones tienen la misma pro-
Herencia autosómica dominante babilidad de estar afectados.
El estudio de la trasmisión de los genes en una fa- • Los miembros no afectados de una familia no
milia, es posible sólo cuando se puede detectar el trasmiten el carácter a sus hijos.
efecto fenotípico del gen en cuestión.
Un gen dominante, según su definición formal, Un gen mutante no siempre se expresa fenotípi-
se expresa del mismo modo en estado heterocigoto camente, o si lo hace, el grado de expresión (leve,

48
de una nueva mutación o de un trastorno que se ha
estado segregando en la familia.

Herencia autosómica recesiva


Un rasgo trasmitido como autosómico recesivo se
expresa sólo en estado de homocigosis, es decir,
cuando ambos alelos de un locus genético en particu-
lar son mutantes. El rasgo puede aparecer o no entre
Simbología: los hermanos del individuo afectado, quien ha reci-
bido el gen recesivo de ambos padres; pero típica-
Varón sano Varón enfermo
mente no está presente en otros familiares.
Hembra sana Hembra enferma Un trasmisor de un gen recesivo sólo puede tener
Fig. 3.5. Patrón de trasmisión de una enfermedad autosómica hijos afectados si su pareja es también un trasmisor.
dominante en una familia. Cuando los genes recesivos son raros la prevalencia
de estos trastornos es muy alta entre grupos endogá-
moderado o grave) puede variar con amplitud en los micos, lo que incrementa la posibilidad de que los
distintos individuos de una misma familia. La ex- padres de la descendencia afectada sean consanguí-
presión más ligera de un carácter se denomina forma neos.
frustrada, por lo que es necesario distinguir si el indi- Los criterios para reconocer un patrón de heren-
viduo afectado es un nuevo mutante con progenito- cia autosómico recesivo son (Fig. 3.6):
res normales o si uno de los padres es heterocigoto • Las personas afectadas generalmente son hijos
pero no lo expresa, lo que modifica considerable- de padres no afectados.
mente el riesgo de recurrencia. • Más de un hijo en la familia está afectado y por
La proporción de pacientes con enfermedades término medio una cuarta parte de los herma-
autosómicas dominantes que representan mutacio- nos del propósito también lo está.
nes nuevas, es inversamente proporcional al efecto • Los padres del niño afectado pueden ser con-
de la enfermedad sobre la aptitud biológica. Este sanguíneos.
término se refiere a la posibilidad del individuo afec- • Los hombres y mujeres tienen la misma proba-
tado para reproducirse. bilidad de estar enfermos.
La penetrancia es la capacidad del gen para al-
canzar su expresión, un concepto de todo o nada, Al patrón de herencia autosómica recesiva se le
por lo que algunos individuos que poseen el genotipo ha llamado también patrón de herencia horizontal,
apropiado no manifiestan el carácter. El motivo más
común de no penetrancia aparente es la insensibili-
dad de los métodos para detectar el fenotipo. Otra
causa común es la muerte de la persona afectada
antes de que el fenotipo se haga obvio, pero después
de haber trasmitido el alelo mutante a la descen-
dencia.
A nivel molecular, el análisis del locus génico no
predice la variación en la expresión dentro de una
familia, sólo permite determinar si el gen está pre-
sente, aunque no sea penetrante.
La asesoría genética sobre los rasgos o enferme-
dades autosómicas dominantes, requiere de un inte-
rrogatorio cuidadoso en busca de antecedentes
familiares y una exploración exhaustiva de los pa- Fig. 3.6. Patrón de trasmisión de una enfermedad autosómica
dres del individuo afectado, para definir si se trata recesiva en una familia.

49
ya que los miembros afectados se sitúan en una sola tad de sus hijas hembras, que serán también
generación. heterocigotas.
Las nuevas mutaciones son poco frecuentes y ra- • Los varones hemicigotos afectos tienen hijas
ramente identificadas, sólo después de varias gene- enfermas e hijos normales.
raciones los descendientes con la mutación estarán • La frecuencia de la afección es el doble en mu-
involucrados en un cruzamiento donde ambos pro- jeres.
genitores sean heterocigotos. Los programas de de-
tección de portadores permiten su identificación, a
la vez que amplían nuestros conocimientos sobre el
mecanismo de producción de enfermedades especí-
ficas.

Herencia ligada al sexo


La información genética codificada en los cromo-
somas sexuales se distribuye de modo desigual en
hembras o varones. Como las mujeres poseen un par
de cromosomas X, éstas pueden ser homocigotas o Fig. 3.7. Genealogía de una enfermedad dominante ligada al
heterocigotas para el gen mutante, mientras que los sexo.
varones, con un solo representante del cromosoma X,
son hemicigotos. La herencia recesiva ligada al sexo se caracteriza
Para compensar esta diferencia entre ambos sexos, por (Fig. 3.8):
en la fase temprana del ciclo celular ocurre una
inactivación completa de uno de los cromosomas X • El trastorno se expresa sólo en los varones
en las hembras, el otro permanece condensado y hemicigotos afectados.
afuncional y aparece en las células en interfase como • Las mujeres heterocigotas suelen ser normales
de un corpúsculo heterocromático (cromatina sexual o muestran características leves de la enferme-
o cuerpo de Barr). Este proceso es aleatorio, por lo dad.
que en el 50 % de las células de una mujer estará • El carácter es trasmitido por un hombre afecta-
activo uno de los cromosomas del par y en el otro do, por intermedio de todas sus hijas, a la mi-
50 %, su homólogo, lo que explica la variabilidad tad de los hijos varones de éstas.
en la expresión de un carácter ligado al sexo.
En el cromosoma Y se localizan muy pocos genes, Patrones no clásicos de herencia mendeliana
entre ellos los esenciales para la determinación de Como regla general, los caracteres monogénicos se
la masculinidad. Estos genes presentan herencia segregan de acuerdo con los principios de herencia
holándrica, ya que son trasmitidos exclusivamente descritos por Mendel. Sin embargo, un análisis mi-
a lo largo de la línea masculina.
En la herencia ligada al sexo no existe trasmisión
de varón a varón, los hombres no afectados tienen
descendencia sana y si padecen la enfermedad, lo
hacen más gravemente que las mujeres. Los térmi-
nos dominante o recesivo ligados al sexo sólo se
refieren a la expresión del carácter en las hembras.
Criterios para identificar la herencia dominante
ligada al sexo (Fig. 3.7):

• Todas las hijas de un varón afectado son


heterocigotas, por lo que expresan el carácter
y trasmiten el gen mutante a la mitad de sus Fig. 3.8. Árbol genealógico de una familia con un trastorno
hijos varones, que estarán afectados, y a la mi- recesivo ligado al cromosoma X.

50
nucioso de ciertos trastornos raros y el de las mutacio- • Herencia sólo a través de la línea materna.
nes a nivel molecular, han demostrado la existencia • Variabilidad en la expresión fenotípica.
de excepciones que deben tenerse en consideración. • Ningún varón afectado trasmite la enfermedad.
Actualmente se describen cuatro mecanismos no • Hembras y varones afectados, con ligero predo-
clásicos de herencia mendeliana que pueden afectar minio masculino.
la trasmisión o la expresión de los trastornos mono-
génicos: la herencia mitocondrial, el mosaicismo, la Son ejemplos de este tipo de herencia los siguientes:
impronta genómica y la disomía uniparental. la neuropatía óptica hereditaria de Leber, la epilep-
sia mioclónica de fibras rasgadas y la encefalopatía
Herencia mitocondrial mitocondrial.
El ADN mitocondrial se localiza formando un cro-
mosoma circular, del cual existen varias copias en Mosaicismo
cada mitocondria y miles en cada célula. El ADN El mosaicismo se define como la presencia en un
mitocondrial difiere del ADN nuclear y del de cual- individuo o en un tejido de al menos dos líneas celu-
quier procarionte actual; es similar al de las bacte- lares, que difieren desde el punto de vista genético
rias. Su replicación ocurre dentro de la propia pero derivan de un mismo cigoto.
mitocondria y ésta se divide por un proceso simple: Las mutaciones viables que ocurren en células
durante la citocinesis, las mitocondrias se distribu- aisladas, tanto en la vida prenatal como posnatal,
yen de manera aleatoria en las dos células hijas. pueden de hecho generar clonos de células genéti-
Cuando una célula que contiene una mezcla de ADN camente diferentes del cigoto original.
mitocondrial normal y mutante se divide, sus célu- Una mutación que afecta la morfogénesis duran-
las hijas pueden contener sólo ADN mitocondrial te el desarrollo embrionario, puede manifestarse
normal, sólo ADN mitocondrial mutante o una mez- como una anomalía segmentaria o desigual, según
cla de ambos. Debido a que la expresión fenotípica la etapa en que ocurre la mutación y el tipo de célula
de una mutación en el ADN mitocondrial depende de somática en que se origina. Si esto ocurre en una
su proporción normal y mutante, la variabilidad de etapa temprana, antes de la separación de las células
expresión constituye una característica de las genea- de la línea germinal de las células somáticas, estará
logías de los trastornos mitocondriales. presente en las líneas somática y germinal y por lo
Una característica única del ADN mitocondrial tanto, es trasmisible a la descendencia en su forma
es su herencia materna (Fig. 3.9); el óvulo contiene global y, al mismo tiempo, se expresa somáticamente
muchas mitocondrias, a diferencia de los esperma- en forma de mosaico.
tozoides, que tienen pocas y además, no persisten Por lo general, un trastorno con patrón de heren-
en la descendencia. La madre trasmite su ADN mi- cia autosómica dominante debido a una mutación
tocondrial a toda su prole, sus hijas lo trasmiten a su nueva, no resulta recurrente entre los hermanos del
vez, pero sus hijos varones no, por lo que se consi- propósito, pero existen situaciones en las que los
dera exclusivamente matrilineal. padres, que son fenotípicamente normales, tienen
Criterios para identificar este tipo de herencia: más de un hijo afectado. Hay varias explicaciones
posibles, entre las que se incluyen: la penetrancia
reducida y la expresividad variable del defecto.
En la actualidad, un fenómeno conocido como
mosaicismo germinal parece constituir la explica-
ción más acertada (Fig. 3.10). Si durante el desarro-
llo prenatal temprano en uno de los padres ocurrió
una mutación en una célula de la línea germinal o
en una célula precursora, que persistió en todos sus
descendientes clonales, afectará a una proporción de
los gametos. De ahí que la misma mutación pueda
Fig. 3.9. Árbol genealógico característico de la herencia mito- ocurrir de modo independiente más de una vez en
condrial. un grupo de hermanos.

51
Como ejemplos de esta anomalía tenemos: el sín-
drome de Prader Willi originado por la presencia de
los dos cromosomas maternos y ninguno paterno, y
la hemofilia A trasmitida por un padre a su hijo va-
rón, quien heredó los cromosomas X y Y de su pa-
dre sin ninguna contribución materna.

Fig. 3.10. Genealogía que representa el mosaicismo germinal


Alteraciones cromosómicas
en una familia. Las aberraciones cromosómicas numéricas determi-
nan una alteración del complemento cromosómico
Impronta genómica
normal y pueden a su vez dividirse en dos grupos
Según los principios mendelianos, un gen autosó-
según lo afecten en su totalidad o sólo parcialmente.
mico tiene la misma probabilidad de ser trasmitido
En el primer grupo se encuentran las poliploidías,
a la descendencia (segregación familiar) con inde-
que se caracterizan por presentar un múltiplo exacto
pendencia del sexo de los progenitores. De igual
del número haploide de cromosomas superior a 2n.
forma, una mujer puede trasmitir cualquiera de sus
No se observan en el humano, pues son incompati-
dos cromosomas X a sus hijos, sean hembras o va-
bles con la vida, aunque se han detectado en mate-
rones. Hoy se conoce que en un número considera-
rial de abortos espontáneos y células tumorales. Se
ble de trastornos genéticos la expresión del fenotipo
deben a un fallo en la maduración del óvulo o del
depende de que el gen se haya heredado de la madre
o del padre. Los cromosomas maternos y paternos esperma, lo que ocasiona que en un gameto no ocurra
pueden funcionar de manera diferente y estas dife- la reducción cromosómica y dé lugar a un individuo
rencias que dependen de su origen, pueden influir triploide (3n) al ser fecundado por un gameto ha-
en su expresión, lo que se conoce como impronta ploide normal; o a una falla en la división del cigoto,
genómica. lo que produce un individuo tetraploide (4n).
Son ejemplos de impronta genómica: una forma En el segundo grupo se encuentran las aneuploi-
grave de la distrofia miotónica heredada de la ma- días, con un complemento distinto a la cifra del nú-
dre; el comienzo temprano de la corea de Huntington mero diploide de cromosomas (2n+1, 2n-1), o sea, un
heredada del padre; una mayor severidad de la neuro- múltiplo no exacto del número haploide. Sus causas
fibromatosis tipo 1 por herencia materna; la grave- principales son la no disyunción y la anafase retar-
dad de la ataxia espinocerebelosa trasmitida por el dada.
padre; el síndrome de Prader Willi, si ocurre una La no disyunción es un fallo en la segregación de
deleción en el cromosoma 15 de origen paterno y el los cromosomas homólogos, que puede ocurrir en la
síndrome de Angelman, si la misma deleción ocurre primera o segunda división meiótica o en ambas a la
en el cromosoma 15 materno. vez. De aquí resulta una distribución desigual de un
par de cromosomas homólogos entre células hijas,
Disomía uniparental por lo que una de éstas tiene los dos cromosomas
La disomía uniparental se define como la presencia del par y la otra ninguno. Esto determina que al
de una línea celular disómica que contiene los dos ocurrir la fecundación en el cigoto aparezca un nú-
cromosomas de un par heredados del mismo proge- mero anormal de cromosomas. Cuando la no disyun-
nitor. Esto sugiere que el desarrollo humano normal ción se origina en el curso de divisiones meióticas
requiere que cada miembro del par cromosómico sea sucesivas o en ambos gametos, se forman cigotos
heredado de un progenitor. Si el mismo cromosoma con un número anómalo de cromosomas sólo des-
está presente de manera duplicada, se describe como critos en el cromosoma X.
isodisomía. Si los dos cromosomas son los homólo- La no disyunción puede ocurrir también durante
gos de un progenitor, se denomina heterodisomía. la mitosis, después de la formación del cigoto, en
Las técnicas de genética molecular permiten identi- este caso los materiales cromosómicos que no se se-
ficar el origen materno o paterno de los cromoso- paran establecen dos líneas celulares: una trisómica
mas, lo que ha sido demostrado en varios trastornos y una monosómica (probablemente no viable, a excep-
clínicos. ción del cromosoma X).

52
En la anafase retardada, uno de los cromosomas plican un alto riesgo de descendencia anormal. En
se retrasa en ir hacia el polo celular y al terminar la las translocaciones robertsonianas, las roturas ocurren
telofase se pierde. en los centrómeros y por lo general entre dos cro-
Las aberraciones estructurales pueden definirse mosomas acrocéntricos, y se intercambian brazos
como cambios en la estructura normal de los cromoso- cromosómicos enteros.
mas, por la rotura de éstos, seguida de reconstitu- Inserción: el fragmento cromosómico roto se in-
ción anormal. Estas roturas son poco frecuentes, pero serta en un cromosoma no homólogo. Requiere de
pueden ser inducidas por gran variedad de agentes: tres roturas y es muy rara.
radiaciones, infecciones virales y productos químicos Isocromosoma: se debe a un error en la división
entre otros. Son heredables, siempre y cuando suce- por el centrómero; se separan los dos brazos en vez
dan en los cromosomas de las células germinales, de las dos cromátides. Ocurre con mayor frecuencia
pues producen cariotipos anormales en la siguiente en el cromosoma X.
generación.
Las alteraciones estructurales ocurren de manera Cromosomas y cáncer
equilibrada o desequilibrada. En esta última, hay una Los estudios más recientes acerca de la patogénesis
ganancia o pérdida del material genético, mientras del cáncer, señalan que éste se debe a un cambio en
que en la primera, sólo existe una redistribución de el material genético a nivel celular, lo que altera las
éste. En los sitios de roturas y nuevas uniones de características estables de la célula. En este proceso
fragmentos cromosómicos, puede haber daño estruc- participan tres tipos de genes: los oncogenes o genes
tural o funcional permanente de un gen o de sólo promotores del tumor, los genes supresores del tu-
algunos de ellos. A pesar de que no hay una pérdida mor y los genes mutadores.
visible de material, la aberración puede identificar- Los oncogenes provienen de genes normales
se como desequilibrada a través de un fenotipo anor- preexistentes (protoncogenes) y su activación pro-
mal, y confirmar el defecto cromosómico por análisis mueve la proliferación celular no regulada. Los genes
molecular del ADN. supresores del tumor pueden considerarse la antíte-
Se describen diferentes tipos: sis de los oncogenes; su función normal consiste en
Deleción: pérdida de un fragmento del cromoso- suprimir la transformación y una mutación en su se-
ma y por lo tanto, de la información genética en él cuencia de base anula su función. Los genes muta-
contenida, por lo que deleciones de grandes porciones dores son responsables de mantener la integridad del
son incompatibles con la vida. Puede ser terminal o genoma y la fidelidad de la información que trans-
intersticial y el 10 o 15 % se deben a alteraciones fieren garantizando la reparación de daños del ADN.
balanceadas en uno de sus padres. Cuando un gen mutador es mutado en sí, el daño del
Duplicación: presencia de un fragmento adicio- ADN se acumula y finalmente afecta a los oncogenes
nal originado por entrecruzamiento desigual en la y a los genes supresores, por lo que la célula es más
meiosis, que produce genes con deleción en un cro- propensa al cáncer.
mosoma y duplicación en el otro. Constituye, ade- Estas mutaciones que llevan a la activación o
más, un mecanismo evolutivo. inactivación de los genes del cáncer pueden ocurrir
Inversión: reconstitución invertida de un segmento a través de la pérdida o de la ganancia de un cromo-
después de una rotura. En el individuo que la porta soma o un segmento cromosómico, o de la redispo-
generalmente no hay expresión fenotípica, pero pue- sición del material genético.
de dar lugar a cigotos no viables por error en el apa-
reamiento durante la división celular. Herencia multifactorial
Translocación: es la transferencia o intercambio Muchos trastornos genéticos se agrupan en familias,
de segmentos entre cromosomas no homólogos, lo pero no se relacionan con aberraciones cromosómi-
que requiere la rotura de ambos con reconstitución cas o patrones mendelianos de herencia. Así, nume-
anormal. Casi siempre las translocaciones recípro- rosos caracteres humanos, tales como la talla y la
cas no conducen a fenotipo anormal, pero pueden inteligencia, no muestran una diferencia definida
provocar gametos desequilibrados, por lo que im- entre los fenotipos normales y afectados, sino una

53
variación gradual e imperceptible dentro de un mar- o controlen los factores ambientales capaces de des-
gen muy amplio, que se distribuye entre la pobla- encadenar la enfermedad.
ción de acuerdo con la curva normal de probabilidad.
Virtualmente, cualquier rasgo o carácter es el re- Algunas técnicas para el diagnóstico
sultado de una acción combinada de factores gené- molecular de las enfermedades
ticos y ambientales, aunque es importante distinguir
genéticas
las alteraciones en que los defectos de la enferme-
dad genética son los principales, de aquéllos en que Clonación molecular o ADN recombinante. La
los riesgos ambientales (incluyendo los intrauteri- clonación consiste en la identificación, aislamiento
nos) son los más importantes, y de otros en que la y purificación de secuencias específicas de ADN que
causa responsable es una combinación entre la cons- se pueden producir en cantidades prácticamente ili-
titución genética y el medio ambiente. En este amplio mitadas, después de su inserción o recombinación
espectro de las enfermedades humanas se encuen- en vectores específicos (fagos, plásmidos, cósmidos),
tran las enfermedades multifactoriales, en las que capaces de multiplicarse dentro de cepas bacterianas
están involucrados factores genéticos y ambienta- y multiplicar, por lo tanto, la secuencia de ADN que
les, que se manifiestan con diferentes grados de sus- ellos contienen (amplificación), lo que permite ob-
ceptibilidad. tener grandes cantidades de moléculas de ADN en
forma pura para análisis molecular detallado.
La base genética de la herencia multifactorial son
Una vez clonados, los distintos genes y sus pro-
los poligenes, término que se refiere a un gran nú-
ductos pueden utilizarse para estudiar la estructura
mero de genes localizados en diferentes locus, cada
y función de los genes en condiciones normales y
uno con un pequeño efecto, que actúan de forma
en enfermedades, lo que favorece el diagnóstico, el
aditiva. El ambiente se refiere a todos los factores
tratamiento y la investigación.
no genéticos que influyen en el fenotipo y puede
La construcción del ADN recombinante no sería
incluir tanto factores del ambiente aleatorio (climá-
posible sin la utilización de enzimas de restricción,
ticos, geográficos, demográficos, socioeconómicos,
endonucleasas capaces de reconocer una secuencia
etcétera), como el denominado estilo de vida (dieta,
específica en él y escindir la molécula en ese punto.
tabaquismo, alcoholismo, etc.), que el propio indi-
La mayoría de estas enzimas reconocen secuencias
viduo puede modificar.
simétricas palindrómicas (se leen igual de izquierda
La herencia multifactorial es responsable de al-
a derecha que de derecha a izquierda) en el ADN y
gunas anomalías congénitas, entre las que se encuen- catalizan la hidrólisis de las uniones fosfodiéster en
tran los defectos del tubo neural y las cardiopatías sus dos cadenas.
congénitas, y enfermedades crónicas comunes como Esta tecnología ha sido utilizada para la detec-
la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, ción de los genes causantes de numerosas enferme-
algunos tipos de cáncer, etc. dades, tales como la anemia de células falciformes,
El incremento del riesgo para los familiares pue- la corea de Huntington, la distrofia muscular de
de ser el resultado de la segregación de la informa- Duchenne, el síndrome de Marfán y la neurofibro-
ción genética dentro de la familia. Sin embargo, la matosis, entre otras. Tiene aplicación, además, en la
familia no sólo tiene genes en común sino que com- produción de sustancias para la agricultura y en la
parte el mismo ambiente. Por lo tanto, la explica- industria farmacéutica.
ción de la agregación familiar de una determinada Hibridación. Las técnicas de hibridación se ba-
enfermedad incluye las influencias genéticas, am- san en la capacidad de desnaturalización del ADN
bientales y la interacción entre ellas. que trae como consecuencia la separación de las dos
Cuando se ha comprobado la existencia de facto- cadenas y su apareamiento posterior con una cade-
res genéticos en la causa de una enfermedad, pue- na complementaria. El reconocimiento y acople son
den realizarse pesquisas genéticas para identificar a extraordinariamente sensibles, lo que permite iden-
las personas con un genotipo especial que tienen un tificar y distinguir secuencias homólogas. La tecno-
riesgo elevado de desarrollarla. Esto permitirá rea- logía de ADN recombinante ha posibilitado la
lizar acciones de prevención primaria que eliminen preparación de segmentos conocidos del genoma que

54
son utilizados como sondas, cuya identificación vi- • bajo (menos de 5 %): enfermedades cromosó-
sual se realiza en general por radiactividad o fluo- micas
rescencia; de esta forma se detecta si las secuencias • moderado (entre 5 y 25 %): enfermedades
son compatibles o no. La hibridación in situ mediante multifactoriales
fluorescencia ha sido de gran utilidad para identifi- • alto (más de 25 %): enfermedades monogénicas
car deleciones cromosómicas submicroscópicas,
redisposiciones sutiles, pequeñas duplicaciones, cro- En los trastornos multifactoriales no es posible
mosomas marcadores y detectar aneuploidías en las determinar con precisión el riesgo de repetición de
células cancerosas en etapa de interfase. la enfermedad, por lo que se utilizan las cifras de
Manchado de Southern (Southern blott). Esta téc- riesgo empírico basadas en estudios realizados.
nica consiste en “hibridar” los fragmentos de ADN Durante el asesoramiento genético se debe ofre-
previamente desnaturalizados y adheridos a una cer toda la información pertinente que el individuo
membrana con una sonda marcada que contiene una necesita para tomar su propia decisión, según sus
secuencia de bases complementarias. Los fragmen- valores y expectativas. Esta información incluye no
tos de longitud variable son identificados en una placa sólo el riesgo en términos absolutos, sino también la
radiográfica como un patrón de bandas característi- gravedad de la enfermedad y la variabilidad de la
co, el cual muestra modificaciones cuando existe una expresión clínica, lo que posibilita considerar alter-
mutación. nativas y opciones reproductivas.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La Un aspecto novedoso y de particular importancia
técnica se basa en conocer la secuencia del ADN en en dicho asesoramiento, es el diagnóstico presinto-
una región con fines diagnósticos. Se utiliza para mático de ciertas enfermedades, donde en algunos
ampliar un fragmeno de ADN específico sin necesi- casos la presencia del gen en un individuo indica
dad de células bacterianas. Se realiza aun con una que inexorablemente la padecerá, aun cuando pue-
cantidad mínima de muestra o cuando se utiliza teji- da tardar más o menos tiempo en manifestarse, y
do degradado. presentar distintos grados de severidad; mientras que
en otros, revela sólo la propensión o predisposición
Mediante esta tecnología que ha revolucionado
a padecerla.
el diagnóstico molecular, es posible también sinteti-
En los últimos años se han realizado rápidos pro-
zar ADN a partir de ARN, obtener estructuras de
gresos en el conocimiento de las enfermedades he-
ADN recombinante, realizar la mutagénesis de ADN
reditarias y sus causas. La tecnología del ADN ha
clonado e identificar las secuencias de nucleótidos
revolucionado el diagnóstico de estas afecciones y
raros y de los agentes infecciosos.
ya se han identificado más de 4 500 genes, la tercera
parte de ellos causantes de enfermedades. Así se ha
Asesoramiento genético ampliado el alcance del diagnóstico prenatal de las
El asesoramiento genético es el proceso de comunica- enfermedades genéticas y la identificación de los por-
ción en el que se analiza la presencia de un proble- tadores de genes que entrañan riesgo para la des-
ma genético en la familia y los riesgos de recurrencia cendencia.
de éste; su principio es ofrecer la seguridad de tener El Proyecto Genoma Humano, surgido en 1984
una descendencia sana a través de su selección, para en los Estados Unidos, constituye la máxima expre-
lo cual se requiere un diagnóstico preciso del pro- sión de la aplicación de la tecnología en materia de
blema en cuestión y conocer su causa para poder Genética Humana. Con la secuenciación de cada uno
orientar con respecto a la posibilidad de trasmitir o de los genes humanos y su ubicación en un sitio es-
padecer una enfermedad, con el propósito de permi- pecífico dentro de cada cromosoma, se hará reali-
tir que las personas y las familias tomen decisiones dad el proyecto científico más ambicioso de la
importantes sobre matrimonio, reproducción y aten- historia que pondrá al descubierto toda nuestra iden-
ción de salud, basados en la situación genética para tidad genética. Si es posible descubrir en el genoma
la que se percibe un riesgo. los genes que predisponen a las enfermedades, esta-
El riesgo de recurrencia o probabilidad de que el mos vislumbrando las perspectivas que abre la Ge-
hecho reaparezca en una familia, puede clasificarse en: nética aplicada a la Medicina.

55
BIBLIOGRAFÍA

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3. NAVARRETE DE OLIVARES, V.: “Investigación en Ge-
nética”, en J.L. Hernández Arriaga, Ética de la

56
Tercera Parte

ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL


4
CONCEPTOS GENERALES

La triple dimensión —biológica, psicológica y so- organismo. Esta concepción médica, denominada
cial— que alcanza la concepción actual del hombre, somatista, evolutivamente tomó en consideración las
demanda de un enfoque integral al considerar los grandes epidemias de épocas pasadas y, avalada por
problemas de salud de éste, y plantea la necesidad, los avances científicos, determinó que se comenza-
para cumplir dicho objetivo, de incorporar en la forma- ran a valorar los medios para prevenir los distintos
ción del médico aquellos elementos que le permitan factores causales de enfermedad. Así se introdujo la
conjugar armónicamente los factores biopsicosocia- medicina preventiva en la práctica médica. Después
les, tanto del hombre sano como del enfermo. se comenzaron a valorar las alteraciones psíquicas
La atención médica integral tiene dos aspectos: como causas de afecciones, lo cual dio paso a la me-
uno conceptual y otro de aplicación; es decir, que dicina psicosomática.
no sólo es necesario conocerla, sino también lograr- La concepción actual de que la salud y la enfer-
la. Con frecuencia se hacen referencias acerca de la medad no dependen de factores concernientes úni-
importancia y la necesidad de la integralidad de las camente al individuo, sino también de la influencia
acciones de salud y de la formación integral del mé- que el medio social ejerce sobre él, abre un nuevo
dico, así como de la prioridad de las medidas pre- campo de acciones integrales para preservar o recu-
ventivas con respecto a las curativas; pero, ¿tenemos perar la salud. Es por ello que a la medicina que
claro lo que significa esto en toda su magnitud y toma en consideración, tanto los aspectos preventi-
cómo lograrlo en nuestro quehacer diario?, ¿todos vos y curativos como los psíquicos y los somáticos,
los médicos llevamos a la práctica esas concepcio- los individuales y los sociales, la llamamos medici-
nes y hacemos en realidad una atención integral? na integral. Por lo tanto, una atención médica es in-
Las interrogantes anteriores nos plantean, a su vez, tegral cuando considera la unidad de los aspectos
otras nuevas: ¿sabemos con certeza qué es la aten- preventivos con los curativos, los clínicos con los
ción integral?, ¿por qué debe efectuarse?, ¿dónde se epidemiológicos, los individuales con los colectivos,
brinda y cómo debe realizarse?, ¿cuándo se logra y así como los biológicos, los psicológicos y los so-
quiénes deben efectuarla? Sólo cuando podamos ciales, y las características del ambiente físico que
responder todas las inquietudes planteadas, estare- en interacción con el individuo y su comunidad, con-
mos realmente capacitados para realizar una verda- dicionan el proceso salud-enfermedad (Fig. 4.1).
Constituye la atención integral un todo indivisi-
dera atención integral a nuestra población.
ble, donde los aspectos señalados no pueden consi-
derarse de manera aislada, sino simultáneamente.
Concepto y alcance
Pero el ejercicio de esta atención médica no se logra
La atención médica ha pasado por etapas sucesivas nada más con una integración de conocimientos, sino
en la historia de la humanidad. En todo tiempo ha también con una actitud práctica que surge y se de-
sido una necesidad del hombre atender su salud, y sarrolla en el quehacer médico ante cada caso indi-
en ello el médico ha tenido una responsabilidad fun- vidual y con la consideración de los problemas de
damental: curar las enfermedades considerando que salud y enfermedad de la colectividad. La atención
éstas eran producidas por agentes biológicos, físi- integral no sólo se conoce, sino se hace.
cos o químicos, o por alteraciones de las estructuras La conducta integral no depende del tiempo de
genéticas que afectaban a una o varias partes del que disponga el médico para atender un caso, sino

59
medio natural y todas aquellas actividades
Preventivo- orientadas a crear las condiciones favorables
asistencial para el pleno bienestar del individuo en su co-
munidad.

El porqué de la atención médica


integral
Los rasgos fundamentales de la atención médica
varían de acuerdo con el desarrollo socioeconómico
existente, pues la salud está condicionada por la in-
teracción de factores biológicos y psicológicos con
los ambientales, los modos de vida de la comuni-
dad, el régimen social imperante y el sistema de sa-
lud que exista. Por ello, esos problemas en una
In población están muy vinculados al desarrollo del país
co divi
lec du o y no pueden enmarcarse aisladamente en los pro-
tiv al- o- gic
o nic o l ó
Clí d e m i gramas de salud, sino como parte de un plan de ac-
epi
ción multisectorial que abarque a la vez los distintos
factores causales de las enfermedades.
Por tradición, la función del médico ha sido la de
Fig. 4.1. Aspectos de la atención médica integral. curar la enfermedad, responsabilizado sólo con las
tareas de recuperación de salud; y el criterio que ha
del enfoque, de la actitud con que éste valora los
predominado en relación con la génesis de las afec-
problemas del paciente y de la colectividad. Consi-
ciones, ha sido el de que sus únicos agentes causales
derada la atención integral como enfoque o actitud,
son los biológicos, por lo que se le ha concedido
no puede confundirse con la práctica del médico ge-
poca o ninguna importancia al ambiente y a los fac-
neral no especializado, puesto que es una concep-
tores psicológicos, sociales o culturales del enfer-
ción que debe orientar el ejercicio de la medicina en
mo. Sin embargo, a escala mundial se hace cada día
cualquier rama, tanto en las grandes clínicas como
más necesaria una nueva concepción de los proble-
en las especialidades médicas o quirúrgicas.
mas y servicios de salud, y el fomento de una nueva
El concepto de atención integral en un sistema de
proyección de la medicina, que de manera integral
salud debe incluir, tanto los servicios de salud rela-
pase de la asistencia personal a la colectiva, y, en
cionados con la asistencia que se brinda a las perso-
especial, de la curación a la prevención de las enfer-
nas, como los concernientes al control del ambiente
medades, con una transformación profunda de la ges-
donde el ser humano desarrolla las distintas activi-
dades de su vida. tión del sistema a través de cambios en los métodos
La atención médica tiene que estar dirigida: y estilos de trabajo.
Las acciones de salud deben estar destinadas bá-
1. Al individuo sano y al enfermo, e incluir ac- sicamente a promover salud individual, familiar y
ciones de promoción de salud, prevención, re- de la comunidad para prevenir las enfermedades y
cuperación y rehabilitación, las que deben garantizar una mejor calidad en la asistencia médica
encontrarse integradas en las unidades a través curativa —según las necesidades identificadas y los
de un programa de salud. recursos disponibles— y propiciar además, una aten-
2. Al ambiente físico, biológico y social , y com- ción cada vez más integral, continua y accesible que
prender la higiene ambiental, la protección del permita alcanzar comunidades saludables.

60
5
LUGAR DONDE SE REALIZA
LA ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Un requisito indispensable para optimizar los servi- Esta organización de los servicios de salud en
cios de atención integral a la población, es la exis- Cuba se basa, además, en el reconocimiento del de-
tencia de un sistema de salud que responda a las recho de toda la población a la salud, el carácter es-
características y demandas de la sociedad en que se tatal, social y ético de la medicina, la gratuidad de
desarrolla. los servicios, la orientación profiláctica, la aplica-
Un Sistema de Salud, según lo define la Organi- ción adecuada de los adelantos de la ciencia y la
zación Mundial de la Salud, es: “un complejo de ele- técnica, la participación activa de toda la población,
mentos interrelacionados que contribuyen a la salud el internacionalismo y la colaboración, la integra-
en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares ción y el desarrollo planificado.
públicos y las comunidades, así como el medio am- Existen regulaciones jurídicas contempladas en
biente físico y psicosocial en el sector de la salud y la Constitución de la República y la Ley 41 de la
otros sectores afines”. Salud Pública, donde se establece el derecho a la
Con el propósito de elevar el nivel de salud de protección de la salud y la responsabilidad del Esta-
todo el pueblo y optimizar la utilización de los re- do en garantizar el derecho a la seguridad e higiene
cursos humanos y técnicos disponibles, estas unida- del trabajo.
des deben estar interrelacionadas de acuerdo con las La existencia de un SNS en Cuba con las caracte-
características de su trabajo, nivel científico-técni- rísticas mencionadas, es un hecho relativamente re-
co y ubicación territorial. ciente, producto de las grandes transformaciones
Para que un sistema de salud sea eficiente, debe políticas y socioeconómicas ocurridas en el país a
reconocerse la salud como uno de los derechos hu- partir del triunfo revolucionario. Antes de esta eta-
manos básicos y a la asistencia médica garantizada, pa, la organización existente se caracterizaba por su
como un importante medio de protección de ese de- incapacidad para resolver los problemas fundamen-
recho. Para cumplir este principio, los servicios de tales de salud del pueblo, con una estructura defor-
salud deben tener la mayor accesibilidad posible para mada, deficiente e insuficiente de los servicios de
toda la población, lo cual se logra mediante una co- atención, cuya práctica era curativa, con ausencia
bertura nacional asegurada por una red de servicios de enfoque preventivo y con un limitado contenido
distribuidos racionalmente por todo el país, como social.
unidades de salud de distintos niveles de compleji-
dad relacionadas entre sí, que respondan a las nece- Niveles de atención médica
sidades fundamentales de la población y aseguren
una asistencia organizada y suficiente, tanto en can- Una condición esencial para brindar una atención
tidad como en calidad. integral, es que dentro de la estructura institucional
En nuestro país el Sistema Nacional de Salud de los sistemas de salud exista una clara definición
(SNS) es único e integral, brinda una cobertura com- de los niveles de asistencia médica, a fin de ofrecer
pleta desde el punto de vista territorial, legal, eco- a los miembros de la comunidad el tipo de servicio
nómico y cultural, y su accesibilidad asegura la que realmente necesitan de acuerdo con su estado
asistencia médica a toda la población. El Ministerio de salud, enfermedad o invalidez.
de Salud Pública (MINSAP) es el organismo cen- El SNS cubano con una cobertura total para todo
tral que rige este SNS. el país, ha permitido organizar la asistencia médica

61
integral, según la complejidad de las instituciones conjugados de manera apropiada, influirán en el fun-
que la brindan, en tres niveles de atención que ofre- cionamiento del resto del sistema de salud.
cen una prestación de servicios médicos en forma En él, el policlínico y el hospital rural con los
escalonada (Fig.5.1). consultorios médicos de familia, representan las uni-
dades ejecutoras fundamentales, constituyen las ins-
Atención terciaria
(institutos de investigación y tituciones que desarrollan las acciones de asistencia
servicios muy especializados) médica primaria a la población de un área territorial
3 er
asignada, mediante servicios tanto a sanos como a
2 do nivel Atención secundaria (hospitales)
enfermos, y que se brindan en ellas mismas y en el
ámbito familiar, laboral, escolar, o social en gene-
Atención primaria
1 er nivel (policlínicos, hospitales rurales y ral, donde se desenvuelve el individuo y su familia
consultorios médicos de familia) o la propia comunidad. A la población enmarcada
Fig. 5.1. Niveles de atención médica. en una extensión territorial determinada que corres-
ponde a un policlínico u hospital rural, se le deno-
Nivel primario o primer nivel de atención mina área de salud.
Se encuentra constituido en su mayoría por los poli-
Nivel secundario o segundo nivel de atención
clínicos* en las áreas urbanas y los hospitales rura-
les, proyectados a la comunidad a través de los Está representado por los hospitales, donde se brin-
consultorios del médico y enfermera de la familia o da una asistencia médica especializada de tipo in-
unidades afines, responsables de los servicios bási- termedio al individuo y, en la medida necesaria, a la
cos de salud a la comunidad, a la familia y al in- familia. A este nivel de atención le corresponden
dividuo. labores más complejas, cuyas características exigen
un grado mayor de especialización de los medios y
En este nivel recae el peso de la atención al indi- procedimientos necesarios para llevarlas a cabo.
viduo en estrecha vinculación con la comunidad, También le pertenece un volumen de población ma-
puesto que los niveles secundario y terciario sólo yor que el asignado al nivel primario, pero sus ac-
constituyen un episodio transitorio del fenómeno ciones son más específicas, en casos previamente
salud-enfermedad. Es la puerta de entrada de la po- analizados, seleccionados y referidos por la atención
blación a los servicios de salud. En él se ejecutan primaria. Da solución a cerca del 15 % de los pro-
todas las acciones de atención médica, de promo- blemas de salud de la población y su función funda-
ción y de prevención; por lo tanto, son menos costo- mental es tratar al hombre ya enfermo.
sas y sus impactos en salud, aunque a más largo Nivel terciario o tercer nivel de atención
plazo, estables y duraderos.
El nivel primario de atención es la clave para con- Lo constituyen los hospitales muy especializados o
seguir un grado óptimo de salud para todos y los institutos de investigación, que cuentan con un
coadyuva al progreso de la sociedad mediante el gran desarrollo técnico y con algunos procedimien-
perfeccionamiento de la situación sanitaria y el estí- tos diagnósticos y terapéuticos de elevado costo,
mulo para la adopción de medidas que contribuyan a como por ejemplo, cirugía cardiovascular, neuroci-
ello, donde están incluidas las acciones para mejorar y rugía y terapia intensiva, entre otros. Además de
evitar que se altere desfavorablemente el medio en ofrecer una asistencia altamente calificada, contri-
que se vive, incluidos los factores sociales y de de- buye al desarrollo de la investigación científica.
sarrollo de la comunidad. Debe dar solución a casi Debe abarcar alrededor del 5 % de los problemas
el 80 % de los problemas de salud de la población de salud, relacionados con secuelas o aumento de
mediante la ejecución de programas aprobados por las complicaciones de determinadas dolencias.
el SNS. Esta estructura por niveles para la atención médi-
Este nivel de atención es mucho más que una sim- ca también se divide en urbana y rural, de acuerdo
ple extensión de los servicios básicos de salud, pues con la ubicación de las unidades de salud y la pobla-
abarca a los factores sociales y de desarrollo que, ción que atiende.
Los diferentes niveles de atención no reflejan dis-
*
Denominación dada en Cuba a las policlínicas. (N. del E.) tintas calidades de atención médica, ya que la di-

62
mensión científico-técnica y humana que ésta tiene y él mismo se cuida de acuerdo con las orien-
es una sola: la mejor. taciones recibidas del personal autorizado para
Una condición indispensable para que se cumpla hacer una indicación de salud.
una verdadera atención integral, es que exista una • Estacionaria: cuando requiere internamiento con
real vinculación y adecuada relación entre los servi- o sin separación de su medio, por necesidades
cios de atención primaria, secundaria y terciaria, pues diagnósticas, terapéuticas o de rehabilitación.
cada uno de ellos, por sí solo con independencia de Esta variante puede ser:
sus recursos, no lograría del todo estos objetivos. • Hospitalaria: cuando el paciente requiere
Sin embargo, es específicamente en el primer nivel internamiento y separación del hogar y el
donde recae el peso mayor de la atención, pues es medio social.
donde puede considerarse al hombre sano o al en- • Domiciliaria: es la forma de ingreso sin se-
fermo en su triple dimensión biopsicosocial, en in- parar al paciente del medio y de su hogar.
teracción continua con el medio que lo rodea, y • Hogares: dirigidos específicamente a un
efectuar en toda su magnitud acciones tanto de ca- grupo de pacientes. Ejemplo: hogares de an-
rácter preventivo como curativo. cianos, maternos, de desnutridos y otros.
Este nivel brinda la atención médica al individuo • Urgente: cuando el estado del paciente exige la
aislado o en el seno de su familia y comunidad, mien- atención médica impostergable, ya sea porque
tras que los restantes niveles intervienen cuando se peligra su vida o para evitar complicaciones o
ha roto el equilibrio salud-enfermedad a favor de para prevenir daños que se puedan hacer a la
esta última; así, en el secundario se ofrece al indivi- comunidad. Este tipo de cuidados se brinda en
duo y reducidamente, al grupo familiar, y en el ter- los cuerpos de guardia de hospitales, policlíni-
ciario queda solo limitada a la persona gravemente cos principales de urgencia y otros policlí-
enferma (Fig. 5.2). nicos.

Nivel
primario
Nivel Nivel Características de la atención
secundario terciario
primaria
Atención La Atención Primaria de Salud (APS), según la de-
individual
finición establecida en la Conferencia de Alma-Atá
(1978): “es la asistencia esencial, basada en méto-
Atención dos y tecnologías prácticas fundados en la ciencia y
familiar socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante
su plena participación, a un costo que la comunidad
Atención
colectiva y el país puedan soportar en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorres-
Fig. 5.2. Gráfico que representa el alcance de la atención mé-
ponsabilidad y autodeterminación”.
dica en los distintos niveles. Ésta es parte integrante, tanto del SNS, del que
constituye la función central y el núcleo principal,
Formas de atención médica como del desarrollo social y económico global de la
comunidad. Representa el primer nivel de contacto
En las unidades del SNS se brindan distintas formas de los individuos, la familia y la comunidad con el
de atención médica, según las necesidades que el SNS y lleva lo más cerca posible la atención de sa-
paciente requiera; éstas son: lud al lugar donde residen y trabajan las personas,
por lo que constituye el primer elemento de un pro-
• Ambulatoria: este tipo de atención se realiza ceso permanente de asistencia sanitaria.
cuando no es necesario el internamiento del Los cambios de los sistemas sanitarios basados
paciente para la observación de su enfermedad, en la potenciación de la APS son considerados el

63
pilar principal para elevar el nivel de salud de la po- resulta necesario considerar sus características ac-
blación. Representan, por lo tanto, la forma de con- tuales en Cuba, toda vez que ésta ha adoptado dife-
seguir un grado óptimo de salud para todos y rentes modalidades según el grado de desarrollo
coadyuvan al progreso de la sociedad mediante el alcanzado por su sistema de salud.
mejoramiento de la situación sanitaria y el estímulo Al principio de la década del 60 se crearon, como
para la adopción de medidas que lo favorezcan, tal unidades de primera línea, los policlínicos y hospi-
como ya fue señalado. tales rurales, los que estaban responsabilizados con
la atención de un área de salud. Pero a medida que
Bases de la atención primaria se lograban considerables progresos en la organiza-
ción de la salud pública y la revolución científico-
Las bases fundamentales sobre las que se sustenta la
técnica era puesta al servicio de ésta, ocurrían
APS son:
también avances importantes en los distintos secto-
res económicos y sociales. Este proceso evolutivo
• Participación comunitaria: intervención activa
en su conjunto, determinó modificaciones en los
de la comunidad en la solución de sus proble-
patrones existentes en la morbilidad y la mortali-
mas de salud y necesidades sanitarias, en coor-
dad, al erradicarse una serie de afecciones infeccio-
dinación con el equipo de salud .
sas y disminuirse otras, situación que determinó el
• Participación intersectorial: es la intervención
incremento de la prioridad que se venía concedien-
consensual, de dos o más sectores sociales, en
do a la atención primaria y a las actividades de aten-
acciones de salud basadas en la lógica de las
ción integral relacionadas con ella.
alteraciones de la salud y no en la lógica de los
sectores. Las circunstancias explicadas anteriormente per-
• Descentralización: capacidad ejecutiva para la mitieron que en el año 1974, después de un cuida-
toma de decisiones necesarias de acuerdo con doso y detallado análisis de los principios que
la disponibilidad de recursos en cada uno de fundamentaron la creación de los policlínicos y hos-
los núcleos de gestión y en función de las ne- pitales rurales y con el propósito de perfeccionar
cesidades sociales del área específica. nuestro SNS y elevar el grado de satisfacción de la
• Programa del Médico y Enfermera de la Fa- población con los servicios recibidos, se establecie-
milia. ron modificaciones en los métodos y procedimien-
• Tecnología apropiada: la que se corresponde tos utilizados en los servicios de salud a este nivel, y
con el grado de desarrollo socioeconómico del se conformó un nuevo modelo de atención médica
país. primaria al que se denominó Medicina en la Comu-
nidad. Este modelo descansaba en la labor de cuatro
Según la OMS, las estrategias para la APS son especialidades básicas (Medicina Interna, Pediatría,
las siguientes: Ginecobstetricia y Estomatología) y tenía como par-
ticularidad la de brindar una atención médica con
• Coordinación multisectorial. las características siguientes: integral, sectorizada,
• Participación popular. continuada, dispensarizada, en equipo y con partici-
• Utilización de tecnología apropiada. pación activa de la comunidad.
• Medicamentos esenciales. Este modelo de Medicina en la Comunidad no
• Educación sanitaria. resolvió el problema de la atención primaria en nues-
• Disponibilidad de alimentos. tro país, aunque se considera que determinó avan-
• Nutrición adecuada. ces en los cuidados ambulatorios. Así, a inicios de
• Agua y saneamiento básico. la década de los años 80 surgió la preocupación por
• Inmunizaciones. adecuar la atención de la salud cubana a la nueva
• Lucha contra las enfermedades endémicas loca- realidad epidemiológica; las decisiones se perfec-
les y otras no endémicas. cionaron y generaron un progreso en el estableci-
miento de un enfoque de trabajo en Salud Pública
Por corresponder al primer nivel las acciones genuinamente participativo, centrado en la promo-
mayoritarias de atención integral a la población, ción y prevención.

64
A partir de 1984 el Estado cubano decidió im- ción médica, la cual se extiende de lo individual a lo
plantar el programa del Médico y la Enfermera de la colectivo, con un nuevo concepto de lo social, pero
Familia, como parte de un conjunto de medidas en sin perder su carácter biológico. Tradicionalmente
función de responder a las nuevas necesidades sani- el médico se ha formado de manera exclusiva en el
tarias de la sociedad. También surgió la especiali- hospital, por lo que se establecieron modificaciones
dad de Medicina General Integral, con el propósito en el plan de estudio de la carrera de Medicina a
de convertir al médico general básico en especialis- partir de 1985, el cual está estructurado ahora de
ta de perfil amplio, ajustado a las exigencias y pers- manera tal que el estudiante interactúa más con su
pectivas del desarrollo socioeconómico del país. medio e interioriza la concepción sociobiológica de
Estos facultativos son los únicos “generalistas” la medicina, pues realiza desde el primer año de la
que han sido formados para brindar atención inte- carrera estancias en todos los años por el área clíni-
gral continua a pacientes de cualquier edad y sexo, ca del primer nivel de atención, ya que se amplió el
y debido a que integran de manera costo-efectiva la espacio docente con una mayor participación del
atención preventiva y la curativa, los médicos de policlínico, el área de salud y el consultorio del mé-
familia se encuentran capacitados para atender prác- dico de familia; todo ello por la necesidad de que se
ticamente todas las necesidades básicas de la pobla- produzcan cambios de actitudes y se fijen en la con-
ción. ciencia de quienes prestan asistencia, las motivacio-
Las actividades de atención a la población reali- nes reclamadas a un médico general básico y que,
zadas por el médico de familia permiten derivar a en la educación de posgrado llega a la formación de
los centros hospitalarios problemas bien clasifica- un especialista en Medicina General Integral, quien
dos que en realidad requieren de los recursos de ma- en definitiva constituye el elemento central del mo-
yor complejidad. La solución de un gran volumen delo de atención primaria del sistema de salud.
de ellos y la baja remisión a los niveles superiores,
produce un “efecto vasocomunicante” que alivia los Continuidad
costos de funcionamiento del sistema de salud como Es la atención al paciente por períodos prolonga-
un todo y contribuye al aumento de la eficiencia de dos. Al acompañar a la familia en su crecimiento y
los servicios. desarrollo, y atender las distintas etapas de los ci-
La APS y la Medicina de Familia (MF) son ámbi- clos vitales de sus integrantes, siempre se mantiene
tos estrechamente relacionados, que interaccionan la responsabilidad sobre ella y el paciente y a la vez
de forma múltiple y compleja en los terrenos con- se coordinan las acciones de salud en toda la red
ceptual, organizativo y técnico-asistencial de las sanitaria. El médico y su equipo atienden a la pobla-
ciencias y los sistemas de salud. ción asignada en el transcurso del tiempo y en los
La APS es el ámbito de actuación fundamental lugares de su sector donde ésta realiza sus activida-
del médico de familia y, a su vez, la MF es una he- des dentro del área de salud, tanto en el domicilio
rramienta clave para conseguir un desarrollo pleno como en instituciones infantiles, escuelas o centros
de los objetivos y actividades propias de la APS. A de trabajo. Además, en caso de haber sido ingresado
esto se añade el importante papel que desempeñan alguno de sus pacientes, el médico debe concurrir a
profesionales como los de enfermería y trabajo so- las instituciones del segundo nivel para aportar la
cial, entre otros, en este nivel del sistema sanitario. información de los factores biológicos o psicosocia-
les que él conoce y considere influyan en el proceso
Componentes de la medicina familiar salud-enfermedad, y, a su vez, recibir la que le per-
mita continuar el tratamiento y la rehabilitación des-
en la APS
pués del alta del centro hospitalario.
Integralidad
Atención integral significa asistir a la persona, den- Dispensarización
tro de la comunidad, como un todo, no sólo buscan- Es una acción que facilita la observación permanen-
do signos objetivos de enfermedad, sino enfocando te y dinámica de individuos y grupos con el objetivo
al ser humano como una unidad biopsicosocial. Esta de controlar riesgos y daños a la salud individual y
concepción plantea un cambio radical en la actua- colectiva.

65
Objetivos: en esos grupos de edades quedan incluidos para su
manejo médico, las mujeres que presentan riesgo pre-
• Identificar el nivel de salud de su población. concepcional y las puérperas.
• Modificar el estado de salud de los individuos, Se considera riesgo preconcepcional la probabi-
familias, grupos y colectivos. lidad que tiene una mujer no gestante de sufrir da-
• Planificar recursos y acciones acordes con las ños, ella o su producto, si se involucrara en el proceso
necesidades y posibilidades individuales y co- reproductivo.
lectivas. Puérpera es la mujer comprendida en la etapa
• Pesquisar activamente riesgos y daños. posterior al alumbramiento, el que puede ocurrir a
• Elevar la competencia y desempeño profesio- partir de las 20 semanas o más y que llega hasta los
nal. 42 días después de éste.
• Organizar sus acciones y autoevaluarse.
• Utilizar la dispensarización como instrumento Trabajo en equipo
que permita realizar acciones en el individuo Consiste en la integración de las funciones que de-
con un enfoque de alto riesgo teniendo en cuen- sarrollan diferentes profesionales a través de un pro-
ta el riesgo poblacional, que definirá mediante grama planificado que persigue objetivos concretos.
el análisis de la situación de salud. Es un trabajo coordinado, multidisciplinario, que
• Elevar el grado de satisfacción de la población. permite un conocimiento integral de las personas,
• Clasificar la población según grupos dispensa- las familias y la comunidad, para desarrollar las ac-
riales: ciones de salud requerida. El objetivo común del tra-
Grupo I: supuestamente sanos: integrado por bajo en equipo es promover y mantener la salud de
aquellos individuos que después de la población.
haber sido examinados y evaluados, En la actualidad, el trabajo en equipo es algo que
no se les detecta ninguna enfermedad se considera obvio en el ámbito de la salud, al ser
ni factor de riesgo para su salud. valorado universalmente como un medio eficaz para
Grupo II: con riesgo: integrado por aquellos in- responder de forma global a las necesidades de sa-
dividuos que después de haber sido
lud de la persona y de la comunidad. Entre sus inte-
examinados y evaluados, no padecen
grantes se encuentran el médico de la familia, la
alguna enfermedad, pero están someti-
enfermera, trabajadores sociales, psicólogos, espe-
dos a factores biológicos, psicológicos
cialistas de medicina interna, pediatría y ginecobs-
y sociales que pueden enfermarlos.
tetricia. Si cada uno actuara por su cuenta, sin contar
Grupo III: enfermos: integrado por aquellos in-
con los demás integrantes del equipo, difícilmente
dividuos que después de haber sido
la persona sana o enferma y la familia van a recibir la
examinados y evaluados se detecta
atención integral e individualizada que requieren.
que padecen de una o más enferme-
dades debidamente diagnosticadas y Ésta es la razón por la que se hace necesario el tra-
clasificadas. bajo en equipo interdisciplinario y multidisciplina-
Grupo IV: con secuelas: integrado por aque- rio, de manera que todos los grupos de profesionales
llos individuos que después de haber que intervienen, directa o indirectamente en la aten-
sido examinados y evaluados se detec- ción de las distintas personas, familias y comunida-
ta que, como resultado de una enfer- des, establezcan objetivos comunes, emanados de
medad o accidente presentan alguna los aportes brindados por las diferentes competen-
alteración temporal o definitiva de su cias profesionales y específicas.
actividad motora, funcional, sensorial
o psíquica. Participación social y comunitaria
Proceso a través del cual todos los factores sociales
Los especialistas de Medicina Interna en su ac- en una zona geográfica determinada, intervienen en
cionar integral, tienen la obligación de realizar la la identificación de los problemas de salud y se unen
atención a la población por encima de 15 años; justo en una alianza estratégica para diseñar y poner en

66
práctica las soluciones, con la participación comu- familia-comunidad, que facilita la actuación médi-
nitaria que incluye las acciones individuales, fami- ca y favorece la calidad de la atención que se brinda.
liares y de toda la comunidad para promover salud, Atención regionalizada
prevenir enfermedades y tomar parte en los procesos Las actividades de las unidades básicas del primer
de recuperación y rehabilitación de los enfermos. nivel de atención, necesitan del apoyo de otros ser-
La participación social y comunitaria es una vía vicios de los restantes niveles de la organización de
importante para el trabajo en la APS, fundamental- Salud Pública, que cuentan con recursos más espe-
mente para el médico y enfermera de la familia, que cializados. La remisión a estos niveles de los habi-
implica acciones integradas, dirigidas al individuo, tantes del área de salud que así lo requieran, permite
la familia, la comunidad y el ambiente para promo- poner a su disposición todos los medios existentes
ver el bienestar de la población. Se interpreta como en las instituciones del sistema de salud, indepen-
un proceso participativo, dinámico y multisectorial dientemente de que el enfermo se mantenga en su
cuyo objetivo fundamental es convocar a la comu- consulta en el policlínico o consultorio o esté ingre-
nidad, organizaciones y diferentes sectores sociales sado en el hospital.
para que intervengan en la identificación, prioriza- La regionalización es el procedimiento adminis-
ción y solución de los problemas y necesidades de trativo que permite la interrelación de los tres nive-
salud para elevar el grado de satisfacción de la po- les de la organización de salud y en especial del
blación. policínico con el hospital. Su principal objetivo es
garantizar la aplicación en el proceso salud-enfer-
Objetivos:
medad, de todos los adelantos de la ciencia y la téc-
nica con que se cuenta en los niveles secundario
• Incrementar los conocimientos del personal de
y terciario, según las necesidades lo determinen y
la APS con énfasis en médicos y enfermera de
optimizar la utilización de los recursos humanos
la familia sobre la metodología de participa-
y materiales disponibles. Permite, mediante una co-
ción social y comunitaria.
ordinación de los hospitales con las áreas de salud y
• Lograr que los grupos, organizaciones, institu- viceversa, un flujo continuo de trabajo integral en
ciones y sectores, participen en la identifica-
dos direcciones: del centro a la periferia y de la pe-
ción de los problemas. riferia al centro; es decir, una función continua de
• Lograr un enfoque transectorial para el aborda- atención médica con la comunidad operando a to-
je de los problemas de salud detectados. dos los niveles.
• Propiciar las condiciones para que tengan lugar Cada área de salud se subdivide en Grupos Básicos
las experiencias propuestas. de Trabajo (GBT) que atienden entre 15 y 20 con-
sultorios médicos en: comunidad, centros de traba-
Atención sectorizada jo, educacionales y otros; este GBT está conformado
Cada equipo de salud se responsabiliza con el esta- por un especialista en medicina general integral, un
do de salud de los grupos poblaciones que atiende. especialista de medicina interna, uno de pediatría,
El médico y su equipo son responsables de la aten- uno de ginecobstetricia, un psicólogo, una supervi-
ción integral del sector que tengan asignado y de- sora de enfermería, un técnico de higiene, un técni-
ben considerar todo lo relacionado con el proceso co en estadística, un trabajador social, y los equipos
salud-enfermedad de la población a su cargo, tanto básicos de salud formados por los médicos y enfer-
de los sanos como de los enfermos, al igual que de meras de la familia.
su ambiente inmediato físico y social. Esto permite Los GBT constituyen la célula fundamental del
que la atención médica integral se realice plenamente. área de salud y en él se integran las principales fun-
Con la atención médica sectorizada el individuo ciones del médico de la familia.
recibe el beneficio de que un personal fijo sea el Los profesores desarrollarán la mayor parte de sus
encargado de su atención directa y tiene a quien acu- actividades en los consultorios asignados, para lo-
dir específicamente ante cualquier situación, lo que grar incrementar y evaluar la competencia y desem-
establece una armónica relación médico-paciente- peño de los médicos y enfermeras de la familia.

67
6

FORMA DE REALIZAR LA ATENCIÓN


MÉDICA INTEGRAL

Para el cumplimiento de una atención médica inte- Se mantiene como objetivo básico del SNS el ele-
gral, las acciones de salud no deben desarrollarse var el nivel de salud de la población con proyeccio-
aisladamente, sino agrupadas en una serie de activi- nes y estrategias encaminadas a fortalecer el enfoque
dades con normas generales establecidas, que reci- de la atención primaria, recuperar la vitalidad de los
ben el nombre de programas básicos de salud. hospitales, perfeccionar la formación y capacitación
La ejecución de un programa de salud conduce a de los recursos humanos, el desarrollo de la tecno-
una modificación del comportamiento individual y logía médica cubana, la consolidación del programa
colectivo. Esto justifica, por tanto, que se aborden nacional de medicamentos y el uso de la medicina
los problemas de salud de la población en el marco natural y tradicional, garantizar las especialidades y
de programas de atención integral que propicien el la introducción de tecnología de avanzada en los pro-
desarrollo de acciones preventivo-curativas, dirigidas gramas de atención, así como fortalecer la actividad
al hombre, ya sea sano o enfermo, y al medio donde de estomatología, ópticas, transporte sanitario, sis-
éste se desenvuelve. tema integrado de urgencia médica y lograr una ma-
Un complemento importante de la atención pri- yor participación de la comunidad, al organizar los
maria lo constituye el establecimiento de sus activi- Consejos de Salud a cada nivel e impulsar el movi-
dades mediante los programas básicos de salud. Éstos miento de comunidades saludables. Son también
garantizan la calidad técnica y representan la forma programas básicos del SNS, el Programa de Aten-
de organización que adoptan las acciones preventi- ción Materno - Infantil, el Programa del Adulto
vo-curativas. Su carácter integral favorece y asegu-
Mayor, el Programa de Prevención de Enfermeda-
ra el desarrollo de las actividades de promoción de
des Trasmisibles y el Programa de Prevención y
salud, protección específica, diagnóstico, tratamiento
Control de Enfermedades Crónicas No Trasmisibles.
y rehabilitación.
La aplicación de los diferentes programas y el de-
sarrollo alcanzado por la salud pública cubana, así
Programa de Atención
como los nuevos estilos y métodos de trabajo im- Materno-Infantil
plantados por la Dirección del MINSAP desde el Su propósito es alcanzar una tasa de mortalidad in-
año 1995, hacen necesario que los diferentes nive- fantil inferior a 7,0 por 1 000 nacidos vivos y una
les de dirección del sistema puedan contar con un tasa de mortalidad materna inferior a 3,7 por 10 000
material de consulta imprescindible en las funcio-
nacidos vivos. Otros objetivos del programa son:
nes y labor constante que desempeñan para benefi-
cio de la salud de la población.
• El control del riesgo preconcepcional, para me-
Como respuesta a esta necesidad se aprobó por la
jorar la salud reproductiva de la mujer y la pa-
Resolución Ministerial número 6 del 17 de enero de
1996, un documento que contiene las principales dis- reja.
posiciones y orientaciones metodológicas que son • La prevención y el control del bajo peso al nacer.
emitidas por dicho organismo central, el que se de- • La prevención y el control de la enfermedad hi-
nominó Carpeta Metodológica y sirve de guía para pertensiva del embarazo.
las acciones de salud en cada nivel, con la lógica • La promoción de la lactancia materna.
adecuación en cada territorio del país. • La detección del cáncer cervicouterino.

68
Programa del Adulto mayor • Enfermedades del corazón.
• Tumores malignos.
En nuestro país el 13,1 % de la población (1,4 mi- • Enfermedades cerebrovasculares.
llones) está comprendida en el grupo de 60 años y • Asma bronquial.
más; y en el año 2015 constituirá el 18,4 %. En la • Diabetes mellitus.
Carpeta Metodológica se trazan los siguientes pro-
pósitos: Actividades de la atención médica
integral
• Promover un envejecimiento saludable y una
vejez satisfactoria. A partir de 1945 se definió que la función de la me-
• Atender oportunamente el estado de fragilidad dicina comprendía cuatro tareas principales: promo-
y necesidad entre las personas mayores: ción de la salud, prevención de las enfermedades,
• La prevención y control de la discapacidad curación de los enfermos y su rehabilitación. Sin
en la población. embargo, no fue hasta después de 1960 con la crea-
• El retraso mental. ción del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y
• La salud mental (conducta suicida, deambu- la implantación del SNS, que los dos primeros pos-
lantes). tulados comenzaron a cumplirse.

Programa de Control Promoción de salud


de Enfermedades Trasmisibles Promover la salud equivale a crear las condiciones
propicias y a desarrollar actividades destinadas a fa-
Por su importancia, el MINSAP hace hincapié en
vorecer la salud individual y colectiva. La promo-
un grupo de enfermedades trasmisibles, dentro de
ción de salud comprende aquellas medidas que
las cuales están:
pueden efectuarse con el propósito de garantizar que
las condiciones generales del individuo o del am-
• Tuberculosis pulmonar: el propósito es dismi-
biente impidan o no favorezcan la aparición de en-
nuir al 5 % la morbilidad nacional.
fermedades.
• Infecciones respiratorias: disminuir la morbilidad
La promoción de salud implica el desarrollo de
por infecciones respiratorias agudas en el an-
profundas responsabilidades en el individuo y su
ciano y mantener los indicadores alcanzados
familia, con el objetivo de convertirlos en los pro-
en los menores de 5 años.
motores de su propio mejoramiento e impulsores del
• Síndrome neurológico infeccioso. bienestar general. El proceso educativo es el instru-
• Hepatitis. mento básico en esta promoción y para lograrla es
• Enfermedades de trasmisión sexual (VIH/SIDA). indispensable elevar los conocimientos en materia
• Lepra. de salud; de ahí la importancia de la educación en
• Leptospirosis. este campo como su principal promotor.
• Inmunizaciones. La educación sanitaria es una función básica y
debe ser una responsabilidad de los servicios de sa-
Programa de Control lud de cada país, los que deberán velar por su inte-
de Enfermedades Crónicas gración en sus sistemas nacionales y garantizar
No Trasmisibles acciones educativas multidisciplinarias y plurisec-
toriales dirigidas a su extensión y difusión por di-
Nueve de las diez primeras causas de muerte corres- versas vías a toda la población.
ponden a enfermedades crónicas no trasmisibles y La educación para la salud de los adultos es un
otros daños a la salud, por lo que es necesario signi- pilar importante en el bienestar integral; propiciar y
ficar las acciones en el plano estratégico para su pre- ampliarla es decisivo para mantener sanos al indivi-
vención y control. Dentro de estas enfermedades duo y a la comunidad, pues conduce a la adquisi-
están: ción de nuevos patrones de comportamiento o a la

69
modificación de los preexistentes. Puede decirse que Es importante que la higiene ambiental no propi-
su objetivo es la propia salud. Si bien la misión es cie la existencia de insectos y otros vectores que
posible y debe impartirse en todos los niveles de aten- puedan convertirse en trasmisores de enfermedades.
ción médica, es en el nivel primario donde recae la También la higiene de los alimentos, donde va in-
máxima responsabilidad educadora, y el que reúne cluida la ingestión de agua hervida, es una forma de
las mejores condiciones estratégicas para ello. evitar afecciones.
Además de esta educación, la participación so-
cial es clave, como un compromiso activo en la toma Educación nutricional
de decisiones, en lugar de sólo colaborar en ello. Constituye una necesidad lograr la influencia del
Aunque el límite entre promoción y prevención equipo de salud en la elevación de la cultura nutri-
es tenue, conceptualmente existen aspectos que las cional de la población, a la que es indispensable tras-
diferencian: La promoción es básicamente una acti- mitir los principios que le permita hacer una correcta
vidad en los campos social y de la salud, que depen- selección y adecuada utilización de los alimentos.
de de la participación del público, mientras que en No existe un patrón alimentario único que deba
la prevención se destaca la actividad en relación con seguirse para una buena nutrición; lo adecuado es
los servicios específicos en cada sector. conocer el valor calórico-nutritivo de los alimentos
Ambas persiguen como meta la salud; la promo- y los requerimientos en la distintas etapas de la vida,
ción lo hace situando su punto de mira en lograrla al con el propósito de no condicionar una nutrición
máximo y la prevención, en evitar la enfermedad. deficitaria al desconocimiento del verdadero balan-
Los aspectos fundamentales en que debe basarse ce energético y, a su vez, erradicar los criterios de
la educación para la salud de los adultos son los que gordura como sinónimo de bien alimentado y salu-
se exponen a continuación: dable. También deben brindarse los elementos que
posibiliten conocer los riesgos de la mala nutrición,
Educación de los hábitos higiénicos tanto por defecto como por exceso.
Es preciso combatir algunos hábitos dietéticos
La vida de los adultos tiende a ser imitada por los
seguidos por la población, como resultado de creen-
menores, principalmente por los hijos. Por ello es
cias infundadas durante determinados períodos de
necesario convertirse en ejemplo de higiene y lim-
la vida, o en ciertas enfermedades, como son la apari-
pieza, tanto personal como colectiva. Además de un
ción de caprichos o antojos en el embarazo, el incre-
indicador de buenas costumbres, la higiene consti-
mento durante el puerperio del consumo de algunos
tuye un factor principal para la preservación de la
productos por su supuesta estimulación de la secre-
salud.
ción láctea, al igual que la no ingestión de carnes de
Deben enseñarse las normas higiénicas indispen- cerdo y algunos granos en esta etapa, para evitar las
sables para mantener una buena salud y enfatizarse, diarreas en el lactante. Por otra parte, considerar que
como parte de la higiene individual, en el aseo per- los caldos son mucho más nutritivos, soslayar el alto
sonal, que comprende: baño diario; mantener las contenido en hierro de vegetales y cereales, creer
ropas limpias y cambiarlas cada vez que sea nece- que la única fuente de vitamina C es el jugo de na-
sario; lavado correcto de las manos antes de ingerir ranja, que la anemia debe curarse sólo con carne y
alimentos, de acostarse, al llegar de la calle y des- leche, que la malanga es la única vianda de valor en
pués de realizar las necesidades fisiológicas; aseo el tratamiento de la úlcera gastroduodenal y que el
genital; mantener las uñas limpias, cepillarse los huevo provoca hepatitis, son, entre otros, malos há-
dientes después de las comidas, al levantarse y an- bitos nutricionales y tabúes de la población, sobre
tes de acostarse e individualizar los objetos de uso los que hay que hacer énfasis para eliminarlos.
personal. Pero es necesario también insistir en los
hábitos colectivos; velar por la limpieza, el orden y Educación sexual
la comodidad del hogar, la escuela o el centro de Para lograr una conducta sexual sana es necesario
trabajo; no arrojar basuras en las calles, parques o poseer los conocimientos adecuados de la sexualidad
establecimientos públicos y cuidar del ornato de la humana. No debe esperarse llegar a la edad adulta
ciudad. para adquirir dichos conocimientos; por el contra-

70
rio, éstos deben iniciarse en la infancia. Por supues- Hay que utilizar los medios masivos de comunica-
to, no es una tarea sencilla explicar a los hijos algo ción como la prensa, las revistas de gran demanda,
que no se dio a conocer a los padres en la forma la radio, el cine y la televisión, y la confección de
apropiada y muchos viven momentos de verdaderos folletos, carteles, dibujos animados, diapofonogra-
conflictos cuando tienen que afrontar determinadas mas y otros medios audiovisuales. Es importante
preguntas que los hijos suelen formular desde muy también que el personal de salud se proyecte hacia
tempranas edades, pues no encuentran las respues- los centros de trabajo, estudio y otros.
tas adecuadas o el modo de brindarlas. Es por ello
conveniente documentar a los padres acerca de ele- Prevención de enfermedades
mentos de educación sexual, que les permitan saber Una vez identificados los programas básicos del SNS
qué enseñar y cómo enseñarlo a sus hijos, evitar res- es necesario desarrollar las actividades que los ma-
puestas evasivas, poco claras o falsas, que mantie- terializan y que al mismo tiempo constituyen las
nen el oscurantismo y los tabúes sobre este tema y acciones que debe realizar todo médico de adultos
desvían a los hijos a buscar información en otras en la atención primaria, conforme con los llamados
fuentes de conocimiento perjudiciales para su for- niveles de prevención.
mación. En la actualidad, la concepción de los tres niveles
Una correcta educación sexual debe garantizar la
de prevención de las enfermedades descritos por
formación de los conceptos científicos biosociales
Leavell y Clark, es inapropiada para el caso de las
sobre sexo e influir en la preparación de los jóvenes
enfermedades crónicas no trasmisibles o para tras-
para el matrimonio, al propiciarles el desarrollo de
tornos psicosociales. Mark Lalonde, en la década de
sentimientos íntimos que les viabilicen alcanzar la
los años 70, eleva la biología humana, el ambiente y
felicidad con la pareja y la constitución de una fa-
los estilos de vida a un nivel de importancia igual en
milia estable, donde los hijos sean educados ade-
la organización de los servicios de salud y señala
cuadamente en estos aspectos.
que éstos constituyen los determinantes de la salud.
El adolescente debe tener los conocimientos in-
Este enfoque posibilita que cualquier problema de
dispensables acerca de la sexualidad, de manera tal
este tipo se analice conjugando la participación de
que pueda canalizar su líbido conscientemente, evi-
uno o más de estos determinantes y su aplicación
tar un embarazo no deseado o el contagio de una
enfermedad venérea. En esta difícil edad los padres fundamenta las actividades de atención integral a la
deben reafirmar las enseñanzas progresivas y gra- población.
duales que les aportaron a sus hijos desde pequeños, El concepto de prevención no queda limitado a
y ofrecerles explicaciones claras en una franca ca- evitar la enfermedad. En él están incluidas aquellas
maradería. medidas que se pueden tomar, tanto para precaver
También es fundamental que las parejas conoz- su aparición como para tratarla, si ésta se presenta-
can todo lo concerniente a los métodos de regula- ra, y limitar el daño que pueda ocasionar; además,
ción de la fecundación, para que de una forma para rehabilitar al individuo cuando la dolencia haya
consciente y voluntaria tengan la prole deseada y en dejado secuelas.
el momento oportuno. Por lo antes expuesto, se considera prevención al
Resulta fundamental, aparte del conocimiento de conjunto de acciones y medidas que sirven para pre-
los temas, la forma de hacer llegar esta educación al servar de enfermedades al individuo o a la sociedad.
individuo y su colectividad. No puede ser sólo una Sus niveles son: (cuadro 6.1)
labor del equipo de salud a través de la enseñanza • Prevención primordial.
individual en las consultas y visitas de terreno, o • Prevención primaria.
colectiva mediante charlas en salones de espera, di- • Prevención secundaria.
námicas de grupos, debates o escuelas populares de • Prevención terciaria.
salud, sino que es necesario desarrollar el enfoque
multidisciplinario y plurisectorial que dicha educa- Prevención primoridal
ción debe tener, al formar parte de los planes y progra- Comprende la acción preventiva en las poblaciones
mas de estudio en los diversos niveles de enseñanza. antes que éstas adquieran hábitos perjudiciales o en

71
CUADRO 6.1
NIVELES DE PREVENCIÓN

Nivel de Enfermedad Objetivo Ejemplos de medidas


prevención

Primordial No existe Evitarla Complejas, con participación intersectorial


(comunidades)

Primaria No existe Evitarla Inmunización


(individuos) Vigilancia del estado nutricional
Acciones sobre la contaminación ambiental

Secundaria Sí (inicio) Detenerla Programa de prevención del cáncer cérvico-


uterino

Terciaria Sí (estadio Evitar complicaciones, ECNT


avanzado) prolongar la vida, mejorar la Reemplazo de órganos
calidad de vida

ellas aparezcan factores que implican riesgo para la Su eficacia se refleja en la disminución manifiesta
salud; ejemplo: el tabaquismo. No existe enferme- de estas enfermedades, y de muertes como conse-
dad, el objetivo es evitarla y las medidas de promo- cuencia de ellas.
ción son complejas e intersectoriales. En nuestro país, el desarrollo de los programas
de vacunación al aplicar el esquema nacional esta-
Prevención primaria blecido para cada grupo de edad, ha contribuido a
Su propósito es limitar la incidencia de enfermeda- cambiar el patrón de morbilidad y mortalidad por
des mediante el control de sus causas y de los facto- afecciones de esta índole en las últimas décadas.
El médico y su equipo tienen la responsabilidad
res de riesgo; esta prevención debe consistir en
de conseguir una buena inmunización en los habi-
grandes cambios que reduzcan el riesgo medio de la
tantes de su sector. Esto no resulta fácil de lograr;
totalidad de la población. En este nivel la enferme-
por ello deben controlar, tanto en las consultas como
dad no existe, el objetivo básico es evitar la exposi-
en las visitas a la comunidad (domicilio, centros de
ción a los factores de riesgo. Ella implica dos
trabajo o estudio), el estado de la vacunación de la
estrategias, una de carácter individual y otra de tipo
población a su cargo y propiciar la de los que así lo
poblacional.
requieren.
Dentro de las actividades de prevención primaria
podemos citar:
Prevención de accidentes
La familia debe conocer los peligros fundamentales
• Inmunización. a los que se exponen sus miembros, para que pueda
• Prevención de accidentes. tomar las medidas tendentes a su erradicación.
• Vigilancia del estado nutricional. Es en el hogar donde los niños en edades tempra-
• Vigilancia higiénico-epidemiológica. nas sufren el mayor número de accidentes, que en
• Planificación familiar. ocasiones pueden costarles la vida. Por lo tanto, debe
• Terapéutica profiláctica. inculcársele al adulto la responsabilidad que tiene en
• Control de los factores de riesgo. la evitación de éstos. Se enfatizará en la no permanen-
cia de los niños en la cocina, en no envasar sustan-
Inmunización cias tóxicas en botellas y recipientes no apropiados
La inmunización sistemática contra las enfermeda- o que resulten asequibles. De igual forma, deben
des infectocontagiosas más comunes permite alcan- guardarse los medicamentos en lugares seguros, pro-
zar con seguridad niveles óptimos de prevención. tegerse adecuadamente los contactos eléctricos y

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mantener la no accesibilidad a ventanas o balcones, Planificación familiar
cerca de los cuales no se colocarán sillas, mesas u Todo médico que tiene a su cargo la atención de un
otros muebles al alcance de los menores. También sector de la población está responsabilizado con el
hay que conservar en lugares seguros los combusti- asesoramiento de los distintos métodos de regula-
bles o sustancias inflamables, fósforos y otros ar- ción de la fecundidad, de manera tal que permita a
tículos como planchas calientes y armas de fuego; cada pareja decidir por sí misma el momento en que
éstas últimas deben estar siempre descargadas. desee tener un hijo.
Es necesario vigilar los juegos de los niños y no Cuando haya una situación que lo requiera, el
admitir que utilicen bolas, botones u objetos de ta- médico coordinará una interconsulta con el especia-
maño pequeño, que puedan introducirse por la na- lista de ginecobstetricia y garantizará el método idóneo
riz, los oídos o que al llevarse a la boca provoquen para cada caso, pero siempre con el consentimiento
asfixia. Los instrumentos perforocortantes como de los interesados. En ocasiones, la indicación para
cuchillos, punzones, navajas y tijeras se guardarán evitar una gestación es de índole médica; en este
en lugares inaccesibles. caso abordará la situación a ambos cónyuges con
Ya fuera del hogar, es fundamental advertir sobre tacto suficiente, tratando de no crear con ello algún
los accidentes del tránsito. Así mismo, en los mo- conflicto de tipo psicosocial o sexual en la pareja.
mentos de recreación en playas, ríos, campismo, ca-
minatas, excursiones u otras actividades, siempre el Terapéutica profiláctica
adulto deberá estar atento a cualquier situación de En ocasiones, la protección específica de una afec-
peligro. ción radica en una indicación terapéutica; por ejem-
plo, aplicar tratamiento antibiótico al cónyuge de un
Vigilancia del estado nutricional paciente con una serología reactiva, o cuando se uti-
Ya se señaló la importancia de elevar continuamen- liza este mismo proceder en los contactos o convi-
te la cultura alimentaria de la población como medida vientes de un paciente con una meningoencefalitis
de promoción de salud. Pero a su vez forma parte de meningocócica, o bien la quimioprofilaxis a los con-
la protección específica la vigilancia del estado nu- tactos menores de 15 años de un paciente tuberculo-
tricional, con el objetivo de determinar cuáles son so. En todas estas ocasiones se trata de individuos
los grupos que están en riesgo de malnutrición por sanos, y sólo la administración de medicamentos
exceso o defecto y las consecuencias que cualquiera puede protegerlos de una manera específica.
de estas dos situaciones puede originar.
Control de los factores de riesgo
Vigilancia higiénico-epidemiológica El concepto de factores de riesgo se ha establecido
Esta vigilancia permite, desde la propia comunidad por la gran importancia teórica y práctica que tiene
y el consultorio, la detección precoz de las desvia- en relación con la etiología, la patogenia y la profi-
ciones que necesitan acciones preventivas e inter- laxis de un grupo de afecciones. Este concepto se
venciones inmediatas. fundamenta en amplios datos de observaciones de
Resulta indispensable para la protección especí- laboratorio y en las experiencias de investigadores
fica individual y colectiva, el control de los factores clínicos, que permiten afirmar, con bastante preci-
ambientales y sanitarios que puedan convertirse en sión, cuáles son las probabilidades que tiene un in-
elementos productores o precipitantes de algunas dividuo de desarrollar una enfermedad en cuya
afecciones que repercuten en las condiciones del patogenia están relacionadas determinadas circuns-
hogar, el trabajo, la escuela, los lugares públicos y, tancias.
en general, en el entorno ecológico donde se desen- El término riesgo se relaciona con varios conceptos:
vuelven el hombre y su familia. Esto exige el continuo
desarrollo de los programas de higiene, saneamien- Factor de riesgo
to y mejoramiento del ambiente, y el control de afec- Marcador de riesgo
ciones como la fiebre tifoidea, el paludismo, la rabia, Indicador de riesgo
el parasitismo intestinal y las enfermedades diarrei- Signo de riesgo
cas y respiratorias agudas. Grupo de riesgo

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Factor de riesgo Existen varias categorías de riesgo: por edad, labo-
Es la contingencia o proximidad de un daño o peli- ral, materno-perinatal o preconcepcional, de enfer-
gro. Por tanto, los factores de riesgo son las circuns- medades crónicas no trasmisibles y de enfermedades
tancias que exponen a una persona o a un grupo trasmisibles.
durante su estado de salud aparente, a una posibili-
dad aumentada de contraer o padecer un proceso 1. Riesgo por edad: Entre los adultos que deben
patológico o de sufrirlo en condiciones especialmente ser considerados en riesgo por edad, se incluyen las
desfavorables, pues tienen algún tipo de relación con personas de 65 años y más, y los adolescentes. Am-
el desarrollo ulterior de una afección. bos grupos deben ser dispensarizados como adultos
Una estrategia de salud basada en el concepto de sanos por el equipo de atención médica de su sector
factores de riesgo, permite organizar los servicios y controlados por lo menos una vez al año en su
de salud de manera tal que brinden protección a los domicilio y dos en el policlínico.
grupos expuestos o individuos en riesgo. Las accio- Aun cuando una persona de 65 años o más se en-
nes de atención integral se dirigirán a la detección cuentre sana, es indudable que el tiempo vivido ha
de dichos factores y a la pesquisa de los individuos ocasionado el menoscabo progresivo de la función
expuestos. y estructura de los órganos vitales, ya que el enveje-
Estos factores se agrupan en tres categorías se- cimiento es un proceso involutivo normal y la suma
gún la relación que exista entre ellos y sus conse- de muchísimos cambios fisiológicos y emocionales
cuencias: graduales. Prácticamente con el transcurso del tiem-
po cada órgano pierde capacidad funcional; la rapi-
dez con que esto ocurre es variable e imposible de
1. Relación causal: Es la que ocurre cuando el
precisar, al igual que el momento exacto en que co-
riesgo como tal se convierte en la causa del
mienza la senectud.
proceso patológico. Por ejemplo, la rubéola
El anciano es más susceptible que el joven, y afec-
durante la gestación implica peligro de malfor-
ciones menores o transgresiones aparentemente tri-
maciones congénitas en el feto, pero cuando el
viales pueden tener consecuencias severas en él, a
niño nace con éstas, a su vez se ha convertido
veces irreversibles y en ocasiones mortales. Es por
en su causa.
ello que aunque se encuentre sano, hay que brindar-
2. Relación favorecedora: Se da cuando hay una le un control activo y programado para preservarlo
estrecha relación entre el riesgo y la enferme- en las mejores condiciones posibles. El control de
dad o su evolución, aunque aquél no sea la cau- su nivel inmunitario, de los factores de riesgo para
sa directa. Por ejemplo, el hábito de fumar o la las enfermedades vasculares, de los hábitos higie-
obesidad como predisponentes para las afec- nodietéticos, de su estado psicoemocional y social,
ciones vasculares. son elementos que deben tenerse en cuenta en su
3. Relación asociativa: Existe cuando las caracte- dispensarización.
rísticas que integran un factor de riesgo están Los adolescentes representan el otro grupo de
asociadas a causas subyacentes no identifica- adultos sanos en riesgo por edad. Ésta es una etapa
das o mal comprendidas. Por ejemplo, una crucial de la vida en muchos aspectos, pues en este
mujer que ha perdido un feto o un recién naci- período de transición del niño al adulto, ocurren cam-
do, se cataloga con mayor peligro de perder su bios somáticos, psicológicos y sociales que en oca-
próxima concepción que otra gestante sin ese siones repercuten en su actuación futura.
antecedente. Las características psicológicas de los adolescen-
tes, llenos de ilusiones y contradicciones, someti-
Debe enfatizarse que el individuo en riesgo de dos constantemente a cambios en busca de una
padecer una afección es todavía un individuo sano y personalidad más firme, hacen que la relación mé-
que de eliminarse esta posibilidad podría seguir in- dico paciente se torne a veces difícil de lograr. Es
cluido dentro de este grupo. Como la persona sana por ello que el médico responsabilizado con la aten-
goza de salud, le asiste el derecho de reclamar que ción a este grupo, debe poseer los conocimientos de
ésta sea preservada, lo cual debe ser garantizado por los aspectos biológicos de la pubertad y la adoles-
los distintos programas de salud. cencia, de sus afecciones más comunes, de su ca-

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racterización psicológica y la influencia que el me- reales en todas las esferas de la vida que el indivi-
dio social puede ejercer sobre este individuo que ya duo tiene cuando se encuentra en el umbral de la
no es niño, pero tampoco adulto, que le permitan adultez.
interpretar las disímiles manifestaciones de esta eta- 2. Riesgo laboral: Es la probabilidad de que una
pa; igualmente debe dominar las técnicas y recursos persona o grupo sufra una afección determinada, en
más adecuados de manejo y orientación que le faci- relación directa o indirecta con el tipo de trabajo que
liten la atención integral que los jóvenes requieren realiza.
y ayudarlos a lograr su pleno desarrollo. El riesgo laboral puede ser de diversa naturaleza
En los adolescentes sanos sujetos a dispensariza- y depende de agentes mecánicos, químicos, físicos
ción, es preciso valorar el grado de crecimiento, de- o biológicos. En nuestro país, el más frecuente es el
sarrollo y maduración que ha logrado desde el punto de una dermatosis ocupacional, seguido por el de
de vista somático y psicosocial, y guiarlos de mane- padecer enfermedades causadas por agentes quími-
ra tal que obtengan el máximo posible en cada una cos en forma de gases, vapores o polvos; entre és-
de estas esferas. Deben saberse manejar aquellas si- tas se señalan el saturnismo, el manganesismo, la
tuaciones que en este sentido repercutan desfavora- intoxicación por insecticidas y las neumoconiosis.
blemente sobre el joven, como es el hipodesarrollo Aunque la brucelosis no es de observación común,
pondoestatural o sexual, los defectos ortopédicos u siempre debe tenerse presente entre las enfermeda-
otras limitantes físicas o minusvalía. Así mismo, es des producidas por agentes biológicos.
necesario identificar y luchar por anticipado contra Entre los individuos sanos que se someten a dis-
los factores de riesgo para las enfermedades cróni- pensarización por encontrarse en riesgo laboral, se
cas, trasmisibles o no. Si tenemos el criterio de que incluyen todos aquellos cuya ocupación guarda rela-
la arteriosclerosis constituye un padecimiento socio- ción directa o indirecta con los agentes antes menciona-
cultural que empieza en los lactantes, continúa en dos. Cada entidad tiene sus controles establecidos y
los niños y se acelera en la adolescencia, es necesa- exámenes clínicos y complementarios normados, lo
rio tomar desde edades tempranas de la vida todas que permite en caso de ocurrir una enfermedad de
aquellas medidas tendentes a su prevención, como índole laboral, hacer un diagnóstico precoz, incluso
evitar la obesidad, diagnosticar y tratar de manera en la etapa preclínica de la afección. Los especialis-
precoz cualquier trastorno del metabolismo de los tas en Medicina del Trabajo son los responsables de
lípidos, detectar y controlar desde sus etapas inicia- estas actividades y se ocupan además, de supervisar
les la hipertensión arterial, evitar el hábito de fumar y controlar el cumplimiento de todas las medidas de
y promover las actividades físicas. protección que deben llevar a cabo las unidades de
También la obtención de un nivel inmunitario producción y servicios para reducir al mínimo el ries-
óptimo tiene capital importancia en la adolescencia. go laboral.
Igualmente sucede con los aspectos relacionados con El médico de atención al adulto es el encargado
la sexualidad. La experiencia sexual en los jóvenes, de efectuar los exámenes, previos al empleo, a aque-
la mayoría de las veces sin la adecuada educación llos habitantes de su sector que vayan a iniciarse en
en esta materia, puede condicionar conflictos futu- la vida laboral.
ros en torno a la estabilidad sexual y la vida emo- 3. Riesgo materno-perinatal o riesgo preconcep-
cional del adolescente; a su vez, pone a éste en el cional: Los factores de índole biológica, psicológi-
riesgo de un embarazo no deseado y en el gran peli- ca y social que repercuten en forma desfavorable,
gro de una enfermedad venérea. Por lo tanto, el tanto sobre la mujer embarazada como sobre el pro-
médico debe ser capaz de brindarle las orientacio- ducto de la concepción, constituyen el denominado
nes necesarias para evitar dichas situaciones; pero riesgo materno-perinatal. El médico debe tener pre-
en caso de ocurrir, debe convertirse en el individuo sente esta posibilidad ante toda mujer en edad fértil,
que le ofrezca confianza y ayuda para buscarle una aunque no esté embarazada, que acuda a su consulta
solución al conflicto. por vez primera, y cuantificar la magnitud de peli-
La atención al adolescente implica también, en gro que una gestación podría traer a la madre o al
ocasiones, la orientación adecuada a los padres acerca feto, para hacer las recomendaciones oportunas y
de la forma de satisfacer y encauzar las necesidades realizar intervenciones con el equipo.

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4. Riesgo de enfermedades crónicas no trasmisi- h) Ingestión de aguas blandas (pobres en sales)
bles: Dentro de las enfermedades crónicas no tras- y excesivas cantidades de café.
misibles, las de índole vascular constituyen en el i) Hematócrito alto.
momento actual un verdadero azote para la pobla- j) Pulso rápido o lento.
ción adulta, al encabezar a escala mundial los regis- k) Tos crónica, molestias torácicas no cardíacas.
tros de morbilidad y mortalidad de este grupo de l) Historia de úlcera grastroduodenal y cole-
población. cistopatías.
La arteriosclerosis es el denominador común para
cualquiera de las formas anatomoclínicas de lesión Otra clasificación agrupa los factores de riesgo en:
vascular, ya sea una cardiopatía isquémica, una en-
fermedad cerebrovascular o una arteriopatía perifé- 1. Influibles: son los que el individuo puede su-
rica. Existe una serie de características que expone primir o modificar por voluntad propia, y por
a la posibilidad aumentada de padecer estas enfer- tanto, pueden dejar de constituir un factor pro-
medades; y son los llamados factores de riesgo o ductor o predisponente de enfermedades, como
peligro para las enfermedades vasculares. el hábito de fumar, el sedentarismo y la obe-
Actualmente éstos conforman una larga lista, pero sidad.
en general, la hiperlipemia, la hipertensión arterial, 2. No influibles: son aquéllos en los que no se
el hábito de fumar, la diabetes mellitus, la obesidad, cumplen las condiciones antes expuestas, como
la edad, el sexo, enfermedad endocrinometa-
el sedentarismo y la tensión emocional mantenida,
bólica, etcétera.
unidos a la edad y el sexo, son los fundamentales.
Existen distintas clasificaciones que, en el terre-
Los factores de riesgo coronario también se pue-
no de las enfermedades vasculares, tratan de agru-
den clasificar en:
parlos. Una de éstas los agrupa en:
1. Factores de riesgo establecidos. Existe una gran
1. Factores mayores.
asociación riesgo-enfermedad y se ha demos-
a) Alteraciones en el metabolismo de los lípidos.
trado relación causa-efecto.
b) Dietas ricas en grasas saturadas.
a) Hiperlipoproteinemia.
c) Hipertensión arterial.
b) Hipertensión arterial.
d) Hábito de fumar. c) Hábito de fumar.
e) Diabetes mellitus. 2. Factores de riesgo probables y posibles. Existe
f) Obesidad. una gran asociación riesgo-enfermedad, pero
g) Sedentarismo. sin haberse demostrado relación causa-efecto.
h) Tensión emocional mantenida. 3. Factores de riesgo hipotético. Agrupa factores
i) Ciertos patrones de personalidad. en los cuales ha sido observada alguna rela-
j) Edad y sexo. ción con la enfermedad, pero su acción sobre
k) Ciertos patrones electrocardiográficos. ésta aún tiene que ser demostrada.
l) Hiperuricemia.
m) Disfunción tiroidea y renal. Existen factores que aunque importantes, resul-
tan no modificables como son la edad, el sexo, la
2. Factores menores. raza y los antecedentes patológicos familiares de
a) Genéticos. cardiopatía isquémica, los cuales hay que tener en
b) Grupo sanguíneo. cuenta para el diagnóstico.
c) Geográficos. En general, hay muchas otras clasificaciones de
d) Presencia de arcos seniles. los factores de riesgo, en las que se tienen en cuenta
e) Calcificaciones aórticas a los rayos X. los diferentes determinantes de la salud (biología,
f) Entrecruzamiento arteriovenoso en el fondo estilo de vida, ambiente, organización de los servi-
de ojo. cios de salud), y los que pueden usarse de diferente
g) Determinados somatotipos. forma. Así, tenemos:

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Los riegos, por su origen, se clasifican en: y el ruido de la campana indican la llegada de un
tren, pero si se suspenden, el tren sigue avanzando.
• Biológicos:
Edad Signo de riesgo
Sexo Es cualquier factor (exógeno y endógeno) ligado
• Sociales: de un modo estadísticamente significativo a la en-
• Conducta: hábito de fumar, alcoholismo, ma- fermedad, en virtud de posibilidades genéticas en-
los hábitos alimentarios. dógenas o desconocidas. Expone el mal en estadio
• Socioculturales: bajo nivel educacional, po- temprano. Ej: el soplo carotídeo en la enfermedad
bre educación sexual. cerebrovascular; hiperqueratinización en el cáncer
• Económicos: pobreza, nivel de ingreso bajo. bucal; arritmia en la cardiopatía isquémica; citología
• Relacionados con la organización y funcio- NIC I o II en el cáncer del cuello uterino.
namiento de los servicios de salud: pobre ac-
cesibilidad, baja calidad de atención. Grupo de riesgo
• Ecológicos: Se refiere a grupos de individuos que poseen deter-
Clima, zona volcánica, desastres naturales. minadas características comunes que los hacen vul-
nerables para padecer una o varias enfermedades o
Existe otra clasificación que se usa con mucha daños. Ej: promiscuos, fumadores, hipertensos, et-
frecuencia en la actualidad, que los agrupa en: cétera.
Además, se habla de factor de protección, que no
• Biológicos. Ej. ciertos grupos de edad. se refiere a ausencia o magnitud reducida del factor
• Ambientales. Ej. abastecimiento deficiente de de riesgo en oposición a presencia o magnitud ele-
agua, falta de adecuado sistema de disposición vada de éste en la población, sino a factores persona-
de excretas. les o ambientales que tienen un efecto independiente
positivo en términos de reducir la probabilidad de
• De comportamiento o estilo de vida. Ej. fumar.
enfermar o morir. Esto puede contribuir a explicar
• Socioculturales. Ej. educación.
los “extraños rumbos” que a veces adopta el com-
• Económicos. Ej. ingreso. portamiento epidemiológico de algunas enfermeda-
des, en que a despecho de la importancia elevada de
El factor de riesgo puede influir en la ocurrencia los factores de riesgo conocidos, muestra montos no-
y en la evolución de la enfermedad; en la primera toriamente menores en la incidencia de la enferme-
etapa (prepatogénesis) es donde se realizan las ac- dad con ellos asociada.
ciones de prevención primordial y primaria, y cuan- Para resumir aspectos y valorar la importancia de
do la afección ya está establecida (patogénesis) es estos términos, pondremos un ejemplo en la cardio-
que realizamos la prevención secundaria y terciaria. patía isquémica:

Marcador de riesgo Factor de riesgo Hiperlipoproteinemia


Comprende las características personales o del medio Marcador de riesgo Edad mayor de 50 años
que no son controlables, pero que definen a perso- Indicador de riesgo Dolor precordial
nas vulnerables; tales son: antecedentes patológicos Signo de riesgo Arritmia
familiares de cáncer de mama, edad, sexo, raza, gru- Grupos de riesgo Hipertensos, fumadores
po sanguíneo. Factor de protección Ejercicio físico

Indicador de riesgo En toda sociedad hay comunidades, familias e


Es toda variable o condición cuya presencia pone individuos cuya probabilidad de enfermar, morir, o
de manifiesto la existencia de un daño a la salud. accidentarse, es mayor que la de otros; se ha dicho
Posee características tales, como: la asociación no que tales grupos son considerados especialmente
tiene que ser causal, pero está unida a la producción vulnerables y algunas de las razones, de ocurrir es-
de la enfermedad y evidencia la presencia temprana tos hechos, pueden ser identificadas. La vulnerabi-
o tardía de ésta. Por ejemplo, la señal luminosa roja lidad especial, ya sea para la enfermedad o para la

77
salud, es el resultado de un número de característi- a) Diagnóstico.
cas interactuantes: biológicas, genéticas, ambienta- El establecimiento del diagnóstico en etapa
les, psicológicas, sociales, económicas, etc., las que preclínica es una meta importante cuando la
reunidas confieren un riesgo particular, ya sea de prevención no ha sido efectiva. Detectar a las
estar sano o de sufrir una enfermedad en el futuro. personas afectadas por una dolencia cuando
Por lo que no todos los grupos necesitan igual aten- están asintomáticas para someterlas a una aten-
ción; por ello, resulta necesario identificar a cuales ción médica integral, contribuye sobremanera
deben dirigirse acciones para tratar de protegerlos, a disminuir las complicaciones y la mortali-
y establecer un orden de prioridad para planificar su dad por esa causa. Podemos señalar, por ejem-
utilización racional y eficiente. plo, la citología vaginal orgánica, encaminada
Es imprescindible utilizar el enfoque epidemiológi- a detectar el cáncer del cuello del útero en for-
co de riesgo. Éste es un método que se emplea para ma precoz, y la microrradiografía del tórax,
medir la necesidad de atención de grupos poblacio- realizada de forma masiva en busca de tuber-
nales específicos, que ayuda a determinar priorida- culosis u otras afecciones pulmonares, como
des de salud e intenta mejorar la atención para todos. la neoplasia, en etapa asintomática; también
Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor de la inclusión de la serología y de los métodos
quienes más lo requieren. de inspección de la mama en los exámenes in-
El enfoque de riesgo se basa en la medición de la dispensables que se deben indicar a todo caso
probabilidad de que se produzca un hecho o daño a que consulta por primera vez, con el objetivo
la salud (enfermedad, muerte), método empleado de detectar sífilis y de descartar tumoraciones,
para estimar la necesidad de atención a la salud o de respectivamente.
otros servicios de los individuos, familia y comuni- Existen distintas formas de hacer el diag-
dades según el riesgo existente y utiliza este conoci- nóstico de una afección en etapa preclínica El
miento en la política, estrategias, planes y programas seguimiento y el control de los grupos de alto
de salud. riesgo constituyen una fuente de gran utilidad;
Su aplicación permite, dentro del sistema formal asimismo, los exámenes previos al empleo y
de atención en salud: las pesquisas en poblaciones aparentemente
sanas a través de encuestas. Los exámenes
• El aumento de la cobertura.
médicos o complementarios para investigar la
• El mejoramiento del control de los factores de
morbilidad oculta —por ejemplo, de hiperten-
riesgo.
sión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía is-
• La reorganización del sistema de salud en los
quémica, entre otras— resultan de interés para
niveles regional y nacional.
detectar la afección cuando aún es desconoci-
• El adiestramiento del personal de salud.
da por la persona que la padece. Los controles
de foco de las enfermedades trasmisibles, con
Fuera del sistema formal de atención a la familia:
exámenes a contactos y convivientes, también
• El autocuidado y atención a la familia
son una vía para el diagnóstico precoz de es-
• La atención comunitaria.
tas afecciones.
• Las políticas intersectoriales. El diagnóstico que se realiza en la etapa de
la enfermedad ya manifiesta, se basa en pro-
Prevención secundaria
cederes clínicos y se apoya en medios auxi-
En este nivel se encuentran agrupadas aquellas ac- liares.
ciones que se desarrollan en las primeras fases del En la consecución del diagnóstico descansa
período patogénico de la enfermedad y tienen como la práctica médica. Poder llegar al diagnóstico
objetivo interrumpir la evolución de la afección. de certeza del paciente ha sido, es y será la
Las actividades que se realizan en este nivel son meta más ambiciosa y que ofrece mayor sa-
el diagnóstico y el tratamiento precoces, para tratar tisfacción profesional al médico clínico, pues
de reducir o limitar el daño provocado por la enfer- de él dependerá la instauración de un trata-
medad en el individuo. miento oportuno y, en gran medida, la recupe-

78
ración del enfermo. Por otra parte, para éste Rehabilitación
y sus familiares, representa el punto de parti-
da para la posible solución del problema de Aún existen enfermedades para las que no se dispo-
salud. ne de los recursos terapéuticos suficientes y, a pesar
Es necesario recomendar que todo lo que de todos los esfuerzos, ocasionan la muerte o dejan
vayamos a hacer en la consecución de un diag- secuelas que incapacitan al paciente física, psíquica
nóstico, reporte dividendos a favor de méto- o socialmente.
dos terapéuticos oportunos y decisivos para el La rehabilitación en individuos gravemente en-
paciente y no sea sólo en virtud de un objetivo fermos, debe empezar desde las etapas agudas o ini-
científico, puramente investigativo. ciales de la enfermedad incapacitante y tener un
carácter integral. En esto la familia desempeña una
b) Tratamiento. función determinante, tanto con su participación
Si por diversas razones ha llegado a instalarse activa en la aplicación de las medidas de rehabilita-
la enfermedad, la limitación del daño se im- ción física, como con el apoyo emocional al pacien-
pone a la mayor brevedad posible mediante te para que no se considere una carga a los restantes
un tratamiento, que en caso de no ser específi- miembros del grupo familiar ni a la sociedad en su
camente curativo, sí impida su progreso o al- conjunto.
guna complicación, o en última instancia Un programa de rehabilitación debe tener como
produzca el alivio de sus manifestaciones. objetivos:
Aunque en todo momento de la actuación
médica la relación médico-paciente es impor- 1. La incorporación de los minusválidos a la vida
tante, a la hora de prescribir un tratamiento el económica y social del país.
médico debe tratar de optimizar esta relación, 2. La rehabilitación psíquica, para lograr el ajuste
toda vez que de los resultados obtenidos de emocional.
ella, dependerá, en alto grado, el cumplimien- 3. La rehabilitación social, para incorporar al en-
to de las indicaciones por parte del enfermo. fermo al seno de su familia y comunidad, los
El médico debe tener en cuenta que al ins- que deberán brindarle comprensión y ayuda.
taurar un método siempre se puede provocar 4. La rehabilitación educativa, que proporciona
daños, no sólo por efecto de los medicamen- elementos de aprendizaje y cultura.
tos empleados, sino también por la conducta 5. La rehabilitación ocupacional, con el desarro-
que él asuma o por su forma de expresarse. llo de las capacidades y aptitudes residuales
Por ello, debe tener suficiente habilidad y con- mediante un adiestramiento para la esfera la-
siderar a cada enfermo como un caso indivi- boral posible e incorporar al enfermo al traba-
dual, con su personalidad y características jo socialmente útil.
propias. A su vez, siempre tendrá presente el
precepto que expresa “Cuando al médico no Si hacemos ahora un análisis de la historia natural
le quede ya ningún recurso terapéutico a su de la enfermedad y el desarrollo de las actividades
disposición, debe él mismo convertirse en tra- de asistencia médica según los niveles de atención y
tamiento”, porque en la función médico-social de prevención (cuadro 6.2), podemos comprender
del profesional de la salud, lo primero es pre- que la promoción de salud y la prevención primor-
venir; cuando ello no se haya logrado, enton- dial y primaria, que actúan en la etapa previa a la
ces curar, y si esto tampoco ha sido posible, enfermedad, corresponden por entero al nivel pri-
intentar aliviar o por lo menos consolar. mario de atención y sólo en parte pueden ser desa-
rrolladas en el secundario. El diagnóstico clínico
Prevención terciaria puede efectuarse con calidad en cualquier nivel, el
En este nivel se incluyen las medidas que se aplican preclínico prácticamente corresponde a la atención
en las etapas finales de la enfermedad y que tienen primaria y, en escasa proporción, a la secundaria. El
por objetivo evitar la incapacidad total o la muerte, tratamiento médico se realiza en cualquiera de los
mediante la rehabilitación del individuo. tres niveles de atención y depende en cada caso de

79
la gravedad de la afección. La rehabilitación se efec- abarcar tanto los aspectos de la salud como de la
túa básicamente en los dos primeros niveles, que se enfermedad. Los restantes niveles de atención que-
encargan de la recuperación de las secuelas. dan relegados para cuando sus medios de diagnósti-
Por lo explicado, se deduce que debemos enfati- co y terapéuticos sean necesarios.
zar en el incremento de la promoción, para tratar de En el nivel secundario de atención sólo pueden
cambiar los estilos de vida de forma responsable y ser efectuadas en parte las actividades de promo-
consciente, y en el desarrollo de la prevención pri- ción de salud, prevención primordial, diagnóstico
maria, por ser la que interfiere en una etapa tempra- preclínico y rehabilitación, y de forma cabal las
na en la historia natural de la enfermedad; recordar correspondientes al diagnóstico clínico y al trata-
que cada proceso morboso tiene su historia natural, miento. Incluye en sus acciones las actividades con-
constituida por la serie de acontecimientos que lo cernientes a la enfermedad.
originan y conservan, y que la comprensión de esta El nivel terciario de atención comienza sus ac-
cadena patogénica en cada enfermedad permite no ciones cuando la enfermedad ya está establecida en
sólo reconocer de manera clara sus manifestaciones el individuo. Se limita al diagnóstico clínico, tra-
clínicas, sino también cualquier eslabón débil que tamiento y, muy parcialmente, a la rehabilitación.
puede romperse, para poder prevenir, diagnosticar En sus acciones sólo puede contar la enfermedad.
precozmente y tratar en forma oportuna dicho pro- Podemos resumir señalando que, en la atención
ceso. primaria se brinda la asistencia al individuo, la fa-
La intervención del médico en niveles mayores milia y la comunidad, tanto cuando la salud es ópti-
sólo debe estar justificada cuando no existan recur- ma como cuando ésta se altera por haberse instalado
sos que garanticen la prevención primaria o cuando una enfermedad, y que las actividades en esta aten-
se haya agotado la capacidad protectora de ésta. ción comprenden: promoción de salud, prevención
Con respecto a las actividades de prevención que primordial y primaria, diagnóstico preclínico, trata-
se realizan en cada nivel de atención, concluimos miento adecuado (prevención secundaria) cuando la
que todas pueden ser realizadas en el primer nivel y magnitud de la afección así lo permite y rehabilita-

CUADRO 6.2
INTERRELACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN CON LAS ACTIVIDADES
DE LA ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Actividades Niveles de atención Etapas de la Proceso


Primario Secundario Terciario enfemedad

PROMOCIÓN
SALUD
PRIMORDIAL Ausente
P
R PRIMARIA Prepatogenia
E
S Preclínica
V E Diag- Preclínico
E C nós
N U tico
C N Clínico
D
I A ENFERMEDAD
Ó R Clínica
N I
Tratamiento
A

TER-
Incapacidad
CIA Rehabilitación
RIA

80
ción (prevención terciaria), una vez que el paciente salud del hombre. Aquí la rehabilitación sólo se reali-
está en vías de curación o ha pasado a la etapa cró- za parcialmente.
nica de la enfermedad. Un aspecto imprescindible para el cumplimiento
En la atención secundaria queda excluida la co- de todas las tareas de los programas básicos del SNS,
munidad, y la familia no es el centro de las acciones es la realización de una historia clínica completa, de
de salud, las cuales van dirigidas en particular al in- acuerdo con los principios de la atención primaria.
dividuo enfermo. Esta atención se brinda cuando el La confección de un modelo de historia clínica don-
proceso patológico está presente y sus actividades se de se recojan de forma rápida y objetiva los distin-
orientan hacia el diagnóstico clínico y el tratamien- tos elementos de orden biológico y psicosocial, así
to, con límites a la promoción de salud, prevención como el control de las acciones preventivas normadas
primordial, diagnóstico preclínico y rehabilitación. y que tienen prioridad en los programas de salud,
En la atención terciaria, el individuo muy enfer- tales como vacunación, pruebas citológicas, cuanti-
mo es el centro de atracción de las actividades de ficación del riesgo materno-fetal, entre otras, resul-
diagnóstico clínico y tratamiento, para las cuales se tan indispensables para viabilizar las actividades de
dispone de los más modernos recursos y recientes atención integral.
avances de la ciencia y técnica en beneficio de la

81
7
CONSECUCIÓN DE UNA ATENCIÓN
MÉDICA INTEGRAL

Momento en que se logra Analizar la situación de salud constituye un mé-


todo operativo a través del cual el médico y su equi-
una atención médica integral
po de trabajo pueden conocer el grado de desarrollo
Cuando los servicios de salud incluyen la asistencia alcanzado en sus acciones integrales. Este conoci-
médica tanto a las personas sanas como a las enfer- miento de los habitantes de su sector es uno de los
mas, así como la atención al medio donde éstas se problemas más importantes que se debe plantear el
desarrollan, y la actuación médica se dirige al hom- médico responsabilizado con la atención integral de
bre no sólo como ser biológico, sino también consi- una población determinada. Del nivel de salud exis-
dera sus aspectos psicológicos y sociales, y transforma tente dependen las prioridades de asistencia médica
las acciones puramente curativas en preventivo-cu- y la naturaleza y extensión de la atención que debe-
rativas, con un enfoque clínico-epidemiológico, po- rá proporcionarse.
demos decir que se está haciendo una atención El análisis de la situación de salud es el proceso
integral. de identificación de problemas de esta índole, su
La composición de los equipos de salud y la eje- priorización y la elaboración de un plan de acción
cución de un verdadero trabajo en equipo en el pri- para modificarlo con la participación activa de la
mer nivel de atención, resultan fundamentales para comunidad.
garantizar la integridad real de las acciones de salud. La evaluación periódica de dicha dificultad es la
vía para conocer si en realidad se está haciendo una
La relación existente entre los distintos miembros
atención integral y el grado de eficacia que ésta tie-
de la familia y su equipo médico, facilita el desarro-
ne sobre el individuo y su colectividad.
llo de una forma superior de atención integral, que
La atención integral tiene muchos aspectos y
eleva el grado de satisfacción de la población por
consecuencias que exceden en gran medida a los ex-
los servicios recibidos. Esta interrelación incluye no
clusivamente técnicos; por consiguiente, para su de-
sólo los aspectos curativos de la demanda asistencial,
sarrollo son necesarias estrategias que tengan en
sino también la educación para la salud, el control cuenta, tanto los factores sociales y económicos
periódico, las encuestas de salud en la comunidad y como los técnicos. Todos ellos deberán orientarse
los estudios epidemiológicos. hacia la creación de las condiciones que hagan via-
El equipo de salud debe mantener el vínculo con bles las actividades de este tipo de atención.
el paciente en su medio social, identificarse con las
familias, centro de estudio y trabajo, y demás insti- Quienes deben efectuar
tuciones culturales, sociales y políticas de la comu-
nidad donde ha de ejercer sus acciones, afrontar
una atención médica integral
adecuadamente el manejo de las afecciones cróni- Cualquier trastorno del estado de salud implica una
cas que demandan un seguimiento periódico, y abor- amenaza potencial para la integridad física, con re-
dar las reacciones emocionales que en ocasiones percusión en la esfera social y psicológica. Ni el pa-
ocurren en el paciente o su familia. En resumen, una ciente más inteligente y mejor informado se siente
atención es integral cuando en su realización se inclu- libre de temores y dudas ante una afección, aunque
yen todas las actividades de promoción, provención evite referirse a ello. Durante la enfermedad, y de
primordial, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. acuerdo con su magnitud, el individuo experimenta

82
miedo y busca consuelo, ayuda y reafirmación de su situación determinada, guarda estrecha relación con
confianza. Es por ello que, independientemente del los conocimientos y habilidades que posea y la de-
nivel de atención en que trabaje, el médico siempre dicación brindada al enfermo.
tiene que saber interpretar, como el psicólogo, la con- Más que la denominación del médico que se de-
ducta humana; como el sociólogo, la repercusión que dica a la atención primaria, lo que se necesita son
sobre el enfermo ejerce su medio social; y como el sus conocimientos científicos, destreza técnica, afán
biólogo, comprender todas las facetas de la enfer- investigativo y comprensión humana. La prepara-
medad. ción de recursos humanos para abordar las tareas
Nuestro país necesita un profesional, que con una integrales de salud, deben sustentarse en todos estos
base adecuada de conocimientos científico-técnicos, principios y corresponderse con el futuro perfil de
pueda desarrollar, en los tres niveles de atención, trabajo de los profesionales y técnicos.
las acciones que demandan la aplicación de una ver- La docencia en el policlínico desempeña un pa-
dadera atención integral. pel fundamental en la actuación futura del profesio-
Como esta acción no es exclusiva del médico que nal en la comunidad. Los policlínicos docentes se
labora en la atención primaria, no es lógico hacer han creado para la formación, superación y perfec-
distinción en la categoría médica por el nivel de aten- cionamiento del personal que debe realizar activi-
ción en que se labora. La capacitación y el desarro- dades en las unidades de atención primaria. En ellas
llo científico, docente e investigativo alcanzado por se desarrollan diversos niveles de docencia como la
el médico, son los índices que deben tomarse para médica superior, de pregrado y de posgrado.
establecer estas diferencias. En la enseñanza de pregrado el estudiante de
El profesional de atención primaria debe ser un medicina vincula, durante toda su carrera, los cono-
médico integral que ejerza su labor con las caracte- cimientos teóricos con el trabajo activo en la comu-
rísticas propias de este nivel, pero con el mismo rigor nidad. En la de posgrado se adiestra al personal ya
científico-técnico con que actuaría en los restantes graduado mediante actividades de superación y per-
niveles del sistema de salud. Por ser el contacto ini- feccionamiento. Asimismo, se han iniciado nuevos
cial del individuo con este sistema, está en posición programas para la formación de especialistas en las
ventajosa para descubrir los primeros síntomas y sig- especialidades básicas, en parte del tiempo de la re-
nos de la enfermedad o anomalías funcionales, e sidencia en la atención primaria.
identificar los problemas emocionales o sociales y Es en los policlínicos docentes donde los educan-
ayudar a resolverlos. dos pueden comprender la concepción social de la
La comunidad considera a su médico como uno medicina actual y asimilar los conocimientos teóri-
de los elementos de salud más importantes y valora co-prácticos mediante su participación activa en los
en alta estima su actuación, porque muchas veces el programas básicos del SNS, que los capacitan para
desenlace satisfactorio o no de una enfermedad o la nueva dimensión social que adquiere su labor.

83
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84
Cuarta Parte
ENFERMEDADES
DEL SISTEMA RESPIRATORIO
8
RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO
DEL SISTEMA RESPIRATORIO

El organismo humano requiere oxígeno para que las bronquio principal izquierdo es más horizontal y casi
células puedan realizar sus funciones. El aparato dos veces más largo que el derecho (de 4 a 5 cm), se
respiratorio es el encargado de tomar el oxígeno (O2) divide en dos bronquios lobares y éstos en los bron-
del medio exterior y expulsar el gas carbónico (CO2) quios segmentarios para esas estructuras. Oportuno
mediante un intercambio entre el aire alveolar y la es aclarar que pueden existir variaciones individua-
sangre de los capilares alveolares (hematosis). les, como son los bronquio-troncos comunes para
Este proceso que se efectúa en la unidad funcio- segmentos pulmonares e incluso se han reportado
nal del pulmón parece sencillo, pero en realidad no casos de tronco-bronquio común para los lóbulos
lo es y necesita de una serie de estructuras, coordi- medio e inferior derecho.
naciones y control, y se denomina respiración. Los bronquios segmentarios continúan dividién-
dose y dan origen a los bronquiolos terminales, que
Anatomía pulmonar penetran por el vértice de una formación triangular
El sistema respiratorio incluye todos los órganos que con base hacia la pleura: el lobulillo anatómico o
participan en este intercambio gaseoso, donde, además secundario. Dentro de él los bronquiolos terminales
de las vías aéreas conductoras, los sacos alveolares, dan origen a los bronquiolos respiratorios de primer,
alvéolos, la caja torácica y los músculos respiratorios, segundo y tercer órdenes, los que se continúan con
están porciones del encéfalo y del sistema nervioso. los conductos, sacos alveolares y alvéolos, forma-
Esto explica porqué las enfermedades respiratorias ciones cuyas paredes están cubiertas de un plexo
constituyen un grupo amplio con una característica capilar abundante. Esta formación pulmonar depen-
común: la capacidad de producir insuficiencia res- de de un bronquiolo respiratorio, Miller la denomi-
piratoria, dicho de otro modo, la facultad de alterar nó lobulillo primario (ácino) (Fig. 8.1) y constituye
en mayor o menor medida el intercambio gaseoso la unidad funcional del pulmón, sitio donde realmen-
con deficiencia de O2 o exceso de CO2 en la sangre. te se realiza el intercambio gaseoso. De un conjunto
Las vías aéreas conductoras: nariz, boca, faringe, de ácinos se forman los lobulillos, un grupo de éstos
laringe, tráquea, bronquios y bronquiolos terminales, constituyen los segmentos, la unión de los segmen-
tienen la función principal de conducir el aire, en tos forma los lóbulos (tres en el pulmón derecho y
éstas partes no se produce intercambio gaseoso. La dos en el izquierdo) y éstos a su vez, los pulmones.
tráquea se divide en dos bronquios principales: el Debe tenerse en cuenta que los bronquios princi-
bronquio tronco derecho y el izquierdo. El bronquio pales tienen un diámetro interno de 7 a 12 mm, los
principal derecho es más vertical, corto y ancho que el lobares, de 4 a 7 mm y los segmentarios, de 0,8 a
izquierdo, lo que lo convierte prácticamente en la 4 mm y están provistos de cartílagos en forma de
continuación de la tráquea con las consecuencias herradura y músculos que ocupan sus extremos abier-
prácticas que esto tiene (en caso de broncoaspira- tos, además de un epitelio seudoestratificado ciliado
ción el material broncoaspirado tomará este camino con variadas células. A medida que avanzan las vías
con facilidad). Generalmente se divide en los bron- respiratorias, tanto el cartílago, los músculos como
quios lobares superior, medio e inferior, en corres- el epitelio, se van afinando. Los bronquiolos por
pondencia con los lóbulos pulmonares y cada uno su parte, no sobrepasan los 0,8 mm de diámetro y no
de ellos, a su vez, en los bronquios segmentarios. El presentan cartílagos. A partir de los bronquiolos

87
La arteria pulmonar nace del ventrículo derecho,
se ramifica en las arterias pulmonares, que penetran
SA
en los pulmones por los hilios y constituyen, por su
BT grosor y ubicación delante de los respectivos bronquios,
CA los componentes fundamentales de los hilios pulmo-
BRI
II
BR nares. Las arterias pulmonares se ramifican a su vez
BRIII
del mismo modo que los bronquios, a quienes acom-
pañan, y forman en la superficie de los alvéolos la
A red capilar perialveolar, de donde se originan las ve-
nas pulmonares. El volumen sanguíneo pulmonar es
de unos 450 ml aproximadamente, un 9 % del volu-
men sanguíneo total del aparato circulatorio. En dis-
B tintas situaciones, esta cantidad puede variar entre
media y dos veces lo normal. El lecho vascular pul-
monar es un sistema de baja resistencia. En un indi-
viduo sano, cuando se incrementa el flujo hasta dos
veces su valor normal, la resistencia vascular pul-
Fig. 8.1. Unidad anatomofuncional respiratoria: A, ácino pul- monar disminuye por dilatación de los vasos exis-
monar; B, lobulillo anatómico: bronquiolo terminal BT; bronquio- tentes, por la apertura de otros nuevos, o por ambos
lo respiratorio de primer orden BR I; bronquiolo respiratorio
procesos, y la presión no aumenta en el ventrículo
de segundo orden BR II; bronquiolo respiratorio de tercer or-
den BR III; canales alveolares CA y sacos alveolares SA. derecho ni en la arteria pulmonar. Por lo tanto, la
neumonectomía en un individuo joven y sano no
respiratorios comienzan a aparecer los alvéolos, los desencadena una sobrecarga ventricular derecha,
cuales se van haciendo más abundantes hacia los con- pero sí es probable que ésta se manifieste en un in-
ductos y sacos alveolares;éstas últimas estructuras dividuo de edad avanzada o en portadores de enfer-
no son visibles a simple vista. Los tabiques interal- medades del pulmón que obliteren o compriman
veolares separan los alvéolos contiguos y tienen unos parte de este órgano o aumenten la resistencia pul-
orificios denominados poros de Khon, de 10 mµ de monar. La presión arterial pulmonar sistólica en un
diámetro aproximadamente, por los que pasan par- ser humano es de 25 mmHg, la presión diastólica es
tículas extrañas llegadas a la cavidad alveolar pro- de unos 8 mmHg y la presión media, de 15 mmHg.
cedentes de los bronquiolos. Estos poros sirven de Las arterias bronquiales constituyen la llamada
vías de diseminación o transporte de trasudados, segunda circulación pulmonar, tienen más de un ori-
exudados, microrganismos, células, etc., y como me- gen (arterias intercostal superior derecha, subclavia,
dios de ventilación colateral. Existen también las mamaria interna y aorta) y se ramifican hasta llegar
llamadas comunicaciones broncoalveolares de Lam- a los lóbulos. La sangre venosa bronquial se vuelca
bert, que pueden transportar el aire alveolar a un en las venas ácigos, hemiácigos e intercostales y flu-
bronquio obstruido. La extensión de los conductos ye luego a la aurícula derecha. De tal suerte, el
respiratorios abarca desde la porción intratorácica pedículo hiliar está compuesto por las arterias y ve-
de la tráquea hasta los mismos alvéolos, sin embar- nas pulmonares y bronquios respectivos con sus ar-
go, el principal intercambio de volumen gaseoso no terias satélites.
ocurre en ellos sino en el conducto central del saco El sistema linfático de los pulmones desempeña
alveolar, en cuyo contorno se disponen los alvéolos. un papel fundamental en el intercambio de líquidos
Los pulmones reciben sangre (5 L/min) de dos y solutos y en los mecanismos de defensa de las per-
sistemas vasculares diferentes: la circulación pulmo- sonas sanas. En el adulto existen dos redes linfáticas:
nar y la bronquial. La pulmonar representa práctica- el plexo superficial o pleural situado dentro de la capa
mente todo el volumen minuto cardíaco, contiene conectiva de la pleura visceral y el plexo linfático
sangre venosa, y la arterialización de ésta (proceso profundo o parenquimatoso (peribronquiolar) que
esencial para la vida) es el objetivo de la respiración rodea a las vías aéreas, arterias y venas y está conte-
pulmonar. nido en el tejido conectivo interlobulillar.

88
Fisiología pulmonar tilación pulmonar normal, las vías aéreas deben es-
tar completamente permeables, pues cualquier mo-
Los movimientos respiratorios se producen de 16 a
dificación de ésta aumenta la resistencia de las vías
20 veces por minuto en el adulto, siendo la espira-
aéreas e incrementa el trabajo necesario para llevar
ción más larga que la inspiración (1:2; 1:3). Para
el aire hasta los alvéolos. La resistencia en las vías
poder llevar a cabo estos movimientos, el tórax tie-
aéreas es el tercer factor mecánico que permite la
ne dos sistemas en su conformación: el esqueleto y
respiración.
la musculatura torácica por un lado y, por el otro,
Distribución: Se realiza a través de las vías con-
los pulmones; ambos ejecutan dos movimientos
ductoras, como se explicó antes. La distribución de
opuestos, la pared tira hacia afuera, hacia la expan-
la ventilación no es uniforme ni aun en el pulmón
sión y el pulmón hacia adentro, hacia el colapso y
sano y pueden haber notables diferencias en caso de
un menor volumen. Ambos sistemas están unidos y
enfermedades pulmonares. Es normal que existan di-
equilibrados por la cavidad pleural, donde se man-
ferencias en el tamaño de los alvéolos (mayores en
tiene una presión negativa o presión Donders, que
las partes superiores del pulmón) y en la distribu-
existe en reposo y aumenta durante la inspiración.
ción regional del aire inspirado. Éstas son las causas
La masa de aire movilizada por la ventilación se
de la desigualdad de la ventilación en pulmones sanos.
distribuye en dos partes, el espacio muerto o zona
En gran número de pacientes con enfermedad pul-
donde no hay intercambio gaseoso y el espacio de
monar crónica, la ventilación alveolar puede ser fran-
intercambio, constituido por los alvéolos y bronquio-
camente irregular, ya que es posible encontrar áreas
los respiratorios. El primero está conformado por la
poco ventiladas al lado de otras muy ventiladas.
nasofaringe, laringe, tráquea y bronquios hasta los Difusión: Es el intercambio gaseoso que se efec-
bronquiolos terminales; en esta porción del aparato túa a través de una delgada y extensa membrana al-
respiratorio el aire se calienta, humedece y depura veolocapilar de aproximadamente 90 m2, que pone
de partículas extrañas en él suspendidas. El segun- en íntimo contacto a la sangre capilar con el aire
do, es una membrana difusiva donde se verifica el alveolar. La rapidez de la difusión de los gases a tra-
intercambio o la difusión de los gases. vés de la membrana respiratoria, y que depende de
La función primaria del pulmón sin dudas es la diversos factores, como son: el espesor de la mem-
hematosis. Los procesos básicos que contribuyen a brana, la superficie de ésta, el coeficiente de difu-
la captación de O2 y eliminación de CO2 son: venti- sión del gas y el gradiente de presión, hace que los
lación, difusión, flujo sanguíneo y control de la res- trastornos de la difusión no sean una causa impor-
piración. tante de insuficiencia respiratoria.
Ventilación: Es el movimiento del aire desde el Perfusión: El flujo sanguíneo es el movimiento
exterior hacia el interior del organismo y viceversa, de sangre venosa o mixta a través de la circulación
así como su distribución en el sistema traqueobron- arterial pulmonar, su distribución en los capilares de
quial hasta las unidades de intercambio gaseoso de las unidades de intercambio gaseoso y su salida de
los pulmones. Para que se realice necesita que las los pulmones a través de las venas pulmonares. En
vías aéreas estén permeables y el “fuelle torácico” las personas sanas existe un gradiente en el flujo san-
(que es quien ensancha y contrae los pulmones per- guíneo desde las partes superiores del pulmón hacia
mitiendo la circulación gaseosa) conserve su inte- las inferiores, y es mayor en las regiones inferiores.
gridad anatómica y funcional. El solo hecho de un cambio de posición puede cau-
La ventilación pulmonar es asegurada por fenó- sar modificaciones en esa distribución como conse-
menos mecánicos, como el llamado fuelle torácico, cuencia de la acción de la fuerza de gravedad. En las
en el que desempeñan un papel fundamental los personas con alteraciones de la función respirato-
músculos de la caja torácica y el diafragma. La dis- ria, estas diferencias se acentúan y pueden provocar
tensibilidad pulmonar o compliance pulmonar, que trastornos en las capacidades de defensa del pulmón
permite mantener un volumen de aire en el pulmón y en la adecuación del intercambio gaseoso.
una vez cesado el flujo aéreo, es otro factor mecáni- Como todo proceso en el organismo, la ventila-
co no menos importante. Para que ocurra una ven- ción no escapa del control nervioso y humoral. Este

89
control no es más que la regulación de la ventila- por día), lipoide y salino a través de la extensa mem-
ción para mantener un adecuado intercambio gaseoso brana alveolocapilar, lo que tiene importancia en el
de acuerdo con las demandas metabólicas cambian- mantenimiento del equilibrio hidrosalino y ácido-
tes y otras necesidades especiales. Los centros ner- básico, en este último con la eliminación y la reten-
viosos ejercen su control a través de los nervios ción de CO2.
intercostales y frénicos. La regulación humoral de- Por su rica, compleja y bien estructurada circula-
pende de la concentración de CO2 y O2. ción, el pulmón actúa como un filtro natural de la
circulación sistémica; por otra parte, constituye una
Otras funciones línea de defensa natural del aparato respiratorio en
La misión fisiológica del pulmón no se reduce ex- particular y del organismo en general contra la agre-
clusivamente al intercambio gaseoso. Su complica- sión externa; desempeñan un papel importante en
éste aspecto la tos, la función mucociliar, los ma-
da estructura anatómica corresponde también a su
crófagos pulmonares y la inmunidad humoral. Dada
complejidad funcional donde, además de la actividad
la función metabólica del pulmón, éste extrae de la
de las paredes bronquiales en la respiración, tiene
circulación determinadas sustancias y permite el paso
una función secretora eliminatoria, pues participa en de otras, tan importantes como la adrenalina, pros-
los cambios metabólicos acuoso (alrededor de 300 ml taciclina, etcétera

90
9
PRUEBAS FUNCIONALES
RESPIRATORIAS

El aparato respiratorio permite, por medio de los b. Signos: murmullo vesicular disminuido, hiperinsu-
pulmones y de la sangre, una óptima comunicación flación torácica, lentitud espiratoria, cianosis, de-
entre las células y el medio atmosférico que rodea a formidades torácicas, crepitaciones inexplicables.
c. Pruebas de laboratorio anormales: hipoxemia, hiper-
los seres vivos. Las estructuras anatómicas con que
capnia, policitemia o Rx de tórax anormal.
logra cumplir éste y otros objetivos son ya conocidas, 2. Medir el efecto de una enfermedad causada por hábitos
y aunque existen pruebas que permiten medirlas to- tóxicos o poluciones aéreas sobre la función pulmonar.
das, en la práctica médica diaria son las pruebas de a. Seleccionar personas con riesgo de enfermedad pul-
función ventilatoria y la hemogasometría las auxi- monar.
liares fundamentales para evaluar el estado funcio- b. Fumadores.
nal del aparato respiratorio. c. Trabajadores con riesgo industrial, actividades y pro-
cedimientos.
d. Como examen habitual en casos de:
Pruebas de función ventilatoria
• Riesgo operatorio.
La espirometría es una prueba médica que mide el • Valor pronóstico en neumonectomías o trasplan-
volumen de aire inspirado y espirado en un indivi- tes de pulmón.
duo, de forma estática o como una función en el tiem- • Valorar el estado de salud antes de realizar activi-
po. Es ésta la prueba de función pulmonar que se dades físicas enérgicas.
realiza con más frecuencia en la consulta médica 3. Vigilancia de resultados terapéuticos en:
diaria, pues permite al médico evaluar aspectos clí- a. Tratamientos broncodilatadores.
b. Tratamiento con antinflamatorios en asma, EPOC o
nicos con fines diagnósticos, de despistaje, evoluti- fibrosis intersticiales.
vos, pronósticos, etc. (cuadro 9.1). Los resultados c. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.
obtenidos con ellas se correlacionan bien con la es- d. Otros (eficacia de antibióticos en fibrosis quística,
peranza de vida de las personas y pueden influir en en medicación alternativa u otros procederes en el
tratamiento de la obstrucción bronquial).
el modo de vida de los enfermos y en su tratamiento 4. Vigilancia en el curso de enfermedades progresivas.
futuro. a. Enfermedades obstructivas bronquiales.
Para obtener un resultado satisfactorio, la espiro- b. Enfermedades pulmonares intersticiales.
metría requiere un esfuerzo por parte del técnico que c. Enfermedades parenquimatosas fribrosas.
d. Enfermedades pleurales: fibrosis, hidrotórax, neu-
la ejecuta y mucha cooperación por parte de la per- motórax.
sona enferma, que debe ser instruida pacientemente e. Enfermedades con repercusión torácica: miastenia
antes de realizarla. Incluye una serie de indicadores gravis, neuritis, Guillain-Barré, dermatomucomio-
sitis, etc.
f. Enfermedades diafragmáticas, osteoarticulares o der-
CUADRO 9.1 matológicas: artritis, esclerodermia, dermatomuco-
INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA miositis, etc.
g. Enfermedades cardiovasculares o pericárdicas.
Indicaciones de la espirometría h. Enfermedades profesionales.
5. Seguimiento de pacientes sometidos a programas de re-
1. Valorar síntomas, signos o pruebas de laboratorio alte-
habilitación.
radas.
6. Valoración de individuos sometidos a procesos legales.
a. Síntomas: disnea, jadeo, ortopnea, tos, expectora-
7. Valoración de poblaciones que viven en diferentes am-
ción, dolor torácico.
bientes (estudios de riesgo).

91
estáticos (volúmenes y capacidades) y dinámicos obstrucción bronquial reversible. El VR puede es-
(flujos) que se estudian a continuación. tar reducido a causa de una enfermedad pulmonar
restrictiva o de ciertas enfermedades que ocluyen
Volúmenes, capacidades y flujos pulmonares los alvéolos en muchas partes del pulmón.
Desde 1950 un grupo de fisiólogos pulmonares acor-
dó el uso de una serie de términos y denominacio- Capacidades pulmonares
nes para los volúmenes de aire que pueden ser Si se unen dos o más de estos volúmenes, se obtie-
inhalados o exhalados desde posiciones inspiratorias nen las capacidades.
o espiratorias específicas, con el fin de facilitar su 1. Capacidad inspiratoria (CI). Volumen máxi-
comprensión (Fig. 9.1). mo de aire que puede ser inspirado desde el punto
espiratorio de reposo y constituye el 75 % de la CV.
Nivel Se obtiene al sumar el aire o VC y el VRI. Disminu-
VRI inspiratorio
CI máximo ye notablemente cuando existe dificultad para la dis-
CV
CTP tensión pulmonar, lo cual ocurre casi siempre cuando
VC
Nivel espiratorio aumenta la rigidez.
VRE de reposo
CFR
2. Capacidad vital (CV). Volumen gaseoso máxi-
VR VR
Nivel espiratorio máximo mo que puede ser expelido de los pulmones durante
un esfuerzo máximo, precedido de una inspiración
Fig. 9.1. Espirograma que representa los volúmenes y las ca- forzada. Se obtiene mediante la suma de los VC,
pacidades pulmonares. VRI y VRE, que son volúmenes que se usan en la
actividad diaria. Su valor oscila entre los 3 y 4 li-
Volúmenes pulmonares tros. Se considera normal hasta un 20 % de reduc-
1. Volumen corriente o circulante (VC). Cantidad ción de la CV predicha. En posición supina se reduce
de aire que entra y sale de los pulmones durante un la CV en 300 ml aproximadamente en relación con
movimiento respiratorio normal y en reposo. Son la posición sentada, lo cual se debe al aumento del
aproximadamente 500 ml en un sujeto normal. volumen sanguíneo pulmonar y a la posición del
2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI). Máxi- diafragma. Aunque la CV depende de la fuerza de los
ma cantidad de aire que puede penetrar en los pul- músculos respiratorios, la distensibilidad de los pul-
mones por medio de una inspiración forzada, después mones y de la caja torácica y de las dimensiones del
de una inspiración normal. Su valor medio es de unos tórax (por lo que una disminución aislada de ella no
1 500 a 2 000 ml. significa necesariamente afección pulmonar), en la
3. Volumen de reserva espiratoria (VRE). Máxi- mayoría de los casos su disminución es el resultado
ma cantidad de aire que puede salir de los pulmones de una absoluta reducción del tejido pulmonar fun-
por una espiración forzada, después de una espira- cionante. Sin embargo, un paciente puede tener una
ción corriente. Su valor medio es de 1 000 a 1 500 ml, enfermedad que provoque una insuficiencia respi-
que representa entre el 20 y el 25 % de la capacidad ratoria y conservar normal la CV, por lo que su me-
vital. La reducción del VRE indica una pérdida de dición no debe usarse como prueba aislada para el
la elasticidad pulmonar (recobro elástico). diagnóstico.
4. Volumen o aire residual (VR). Aire que queda 3. Capacidad de reserva funcional (CRF). Canti-
en los pulmones tras una espiración forzada y oscila dad de aire que permanece en el pulmón después de
entre 1 000 a 1 500 ml. Un aumento del VR signifi- una espiración normal; está integrada por el VRE y
ca que el pulmón está hiperdistendido a pesar de un el VR y alcanza aproximadamente 2 o 3 litros. La
máximo esfuerzo espiratorio o, lo que es lo mismo, CRF evita amplias fluctuaciones en la composición
que con un esfuerzo voluntario el paciente no pue- del aire alveolar; cuando disminuye ocurren gran-
de reducir los pulmones y el tórax a un tamaño nor- des cambios en la PO2, con la consiguiente mala dis-
mal. Esto significa que han ocurrido cambios tribución ventilatoria y ligera anoxemia, pero cuando
estructurales en la caja torácica, en los músculos res- aumenta suceden cambios demorados en la compo-
piratorios o en los tejidos pulmonares, los cuales sición del aire alveolar y un aumento del espacio
pueden ser recuperables en aquellos pacientes con muerto. Generalmente se acepta que un aumento de

92
la CRF representa cambios estructurales de tipo
enfisematoso, aunque en realidad representa más
bien hiperinflación.
4. Capacidad vital forzada (CVF). Es el volumen
gaseoso máximo que puede ser expelido de los pul- 0,45 s VEF 0,75 s
mones durante un esfuerzo máximo, precedido de
una inspiración forzada pero efectuada de una forma
1s VFE 1 s
rápida en 3 o 4 segundos. Resulta de la suma de los
VC, VRI y VRE. Si el paciente tarda más de 6 se-
gundos en vaciar sus pulmones, se puede confirmar
la existencia de una importante disminución del flu-
jo aéreo.
5. Capacidad pulmonar total (CPT). Aire que se 1 000 ml
VMFME
encuentra en el pulmón al final de una inspiración
máxima y comprende la suma de la CV y el VR.
Para su determinación se utiliza el método de dilu- Fig. 9.2. Representación gráfica de los volúmenes pulmonares
ción de gases (nitrógeno o helio, los más emplea- dinámicos.
dos). Su volumen puede ser de 5 000 a 5 500 ml. En
los pacientes con una enfermedad pulmonar extensa expulsarse del 80 al 85 % de dicha CVF. Se encuen-
(enfermedad restrictiva, edema, atelectasia, neopla- tra alterado cuando existe un proceso obstructivo,
sia) o con tejido pulmonar comprimido (congestión, pues en éste el tiempo de expulsión aumenta, por lo
hidrotórax, neumotórax), la CPT está disminuida que el volumen del aire en el 1er. segundo es menor.
como mecanismo de defensa para evitar la hiperdis- Se considera la existencia de alteración obstructiva
tensión compensadora de otras partes del pulmón. cuando el valor obtenido (%) es inferior al 75 % del
También se encuentra reducida cuando hay una li- valor predicho (valores obtenidos en una población
mitación extrapulmonar a la total expansión del pul- sana, comparables según edad, peso, sexo y talla).
món. La CPT puede no estar alterada en presencia De los flujos que se obtienen, el espirograma clási-
de grandes quistes aéreos con vías aéreas permeables, co es el de mayor importancia.
o estar disminuida si estas vías están cerradas. Tam- 2. Flujo medio máximo espiratorio de 25 a 75 %
bién puede presentarse normal o aumentada en el (FMME 25 a 75 %). También llamado flujo medio
enfisema, porque no existe un proceso fibrótico que espiratorio, no es más que el flujo aéreo (cantidad de
restrinja la expansión pulmonar. Por lo tanto, una aire que se espira) existente en la parte media de la
CPT normal o aumentada no supone que la ventila- curva espirográfica de la CVF, resulta independien-
ción también lo sea, o que la superficie para la difu- te del esfuerzo del individuo y expresa la salida del
sión sea normal, cuantitativa o cualitativamente. aire contenido en las ramificaciones finas del árbol
bronquial; cuando se encuentra alterado refleja obs-
Flujos ventilatorios pulmonares trucción de las vías aéreas de mediano y pequeño
Los volúmenes y capacidades pulmonares son valores tamaño (inferior a 2 mm). Es menos usado que el
estáticos y su cuantía no puede proporcionar todos VEF1”.
los datos sobre la posibilidad real de la ventilación 3. Índice de Tiffeneau o relación VEF1”/CVF.
pulmonar. Los flujos representan el resultado del Resulta muy importante en la práctica médica; se
volumen en el tiempo, por lo que a diferencia de los obtiene al dividir el VEF1” entre la CVF y se consi-
anteriores son llamados flujos dinámicos (Fig. 9.2). dera normal cuando el resultado se encuentra cerca-
La normalidad de la función pulmonar se expresa no a la unidad (0,9; 1 o 1,1) y los dos factores están
en forma de porcentajes. por encima del 80 %. Cuando este índice se encuen-
1. Flujo espiratorio forzado en el 1er. segundo tra por debajo del 70 %, demuestra la existencia de
(VEF1”). Volumen de aire eliminado en el 1er. se- un proceso obstructivo. Se incrementan sus valores
gundo de una CVF; normalmente en ese tiempo debe en niños y adultos jóvenes y decrece con la edad.

93
Interpretación de las pruebas CUADRO 9.2
de función ventilatoria VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD
DE LA RESTRICCIÓN SEGÚN LA CV*
Un aspecto fundamental que se debe tener en cuen-
% del valor predicho
ta a la hora de interpretar el resultado de la explora-
ción de un paciente en particular, es reconocer que Normal 75
no hay alteraciones espirométricas patognomónicas Ligero 60 y < 75
de ningún proceso determinado y que, además, un Moderado 50 y < 60
resultado normal no descarta en absoluto la presen- Severo 34 y < 50
Muy severo 34
cia de asma bronquial u otra enfermedad obstructiva.
Los indicadores básicos para interpretar la espi- *
Adaptada de la Medical Section of the American Lung Associa-
rometría son la CV, CVF, VEF1”, VEF1”/CVF y tion 1991

FMME 25 a 75 %. El limitar la interpretación de la


espirometría a sólo estos cinco, evita problemas de- Trastornos ventilatorios obstructivos
rivados del análisis simultáneo de muchos. Ellos per- Estas afecciones comparten las características co-
miten la identificación de pruebas alteradas en una munes de causar una limitación al flujo aéreo, bien
importante proporción de individuos presuntamen- por aumento de la resistencia de las vías aéreas (bron-
te sanos (la frecuencia de alteración de un solo indi- quitis crónica y asma bronquial) o bien por dismi-
cador es del 5 %, pero puede llegar al 24 % cuando nución de la presión de retracción elástica del pulmón
se analizan 14). (enfisema). El término obstructivo se empleó por la
reducción que producen en la relación VEF1”/CVF.
Trastornos ventilatorios restrictivos En el corte transversal, el área de los bronquios debe
Los trastornos ventilatorios restrictivos pueden ser disminuir del 50 al 60 % para que la resistencia al
causados por enfermedades que afectan la distensi- flujo de aire aumente lo suficiente y pueda ser de-
bilidad de los pulmones o la pared torácica, o por tectada por la VEF1”/CVF. Los trastornos ventila-
disminución de la fuerza de los músculos respirato- torios obstructivos clásicos son el asma bronquial,
rios. Todos estos procesos influyen en la disminu- la bronquitis crónica y las bronquiectasias. Para eva-
ción del volumen del aire que los pulmones son luar la severidad de la obstrucción se utilizan los
capaces de contener. Las causas de restricción se pue- valores del VEF1”, como se expresa en el cuadro 9.3.
den dividir en extrapulmonares, cuando se afectan,
la pared torácica (escoliosis), los músculos (paráli- CUADRO 9.3
sis muscular) y las pleuras (neumotórax) y pulmo- VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD
nares, cuando son alteraciones intrínsecas de los DE LA OBSTRUCCIÓN SEGÚN EL VEF1”*
pulmones (neumonectomía). Se puede asegurar que % del valor predicho
los trastornos restrictivos no son una entidad clínica
específica, sino una forma característica de cambios Normal 80
Ligero 65 y < 80
de los volúmenes pulmonares que pueden ser pro- Moderado 50 y < 65
ducidos por muchas enfermedades. Severo 34 y < 50
Estos trastornos comparten las anomalías siguien- Muy severo 34
tes: volúmenes pulmonares, CV, CVF y, sobre todo, *
Adaptada de la Medical Section of the American Lung Associa-
CPT disminuidos. Como la CV también se encuentra tion 1991
disminuida en los trastornos ventilatorios obstructivos,
es necesario demostrar la ausencia de limitación al Resulta frecuente encontrar en la espirometría al-
flujo de aire para asegurar que no hay obstrucción, teraciones que correspondan a procesos obstructi-
por lo que se estará en presencia de un proceso ven- vos y restrictivos a la vez; esto se describe como un
tilatorio restrictivo cuando la CV está reducida y el proceso mixto y hay que valorar la existencia de en-
índice de Tiffeneau es normal o alto. Para evaluar la fermedades que expliquen ambas alteraciones.
severidad del cuadro restrictivo, según los resulta- Como guía práctica se incluyen un flujograma de
dos espirométricos, hay que basarse en los criterios análisis de una espirometría (Fig. 9.3) y patrones
de la Sociedad Americana de Tórax (cuadro 9.2). espirométricos de enfermedades frecuentes (Fig. 9.4).

94
(1)
¿Es una maniobra aceptable?

Sí No

Repetir
(2)
¿Es normal?

Cuando No
>
CVF y VEF1” > 80 % (valor Cuando CVF y VEF1” 80 % (valor predicho)
predicho)

(3)
¿Qué tipo de alteración es?
>
Obstructiva: si VEF1”/ CVF 70 %
No obstructiva: si VEF1”/ CVF > 85 %
Indefinida: si VEF1”/ CVF = 70-85 %

(5) (4)
¿Es reversible? Grado de severidad
Valorar PBD* si obstructiva o restrictiva:
ver cuadros 9.2 y 9.3

Emitir juicio

*PBD: Posbroncodilatador
Fig. 9.3. Análisis de una espirometría.

mos ambulatorios, antes y 15 o 20 minutos después


Determinación seriada del flujo del broncodilatador. Esta prueba tiene dos indica-
ciones fundamentales:
espiratorio pico (FEP)
El FEP corresponde al flujo máximo conseguido • Control de pacientes asmáticos.
durante la maniobra de espiración forzada. Se gene- • Confirmación de sospecha de asma bronquial.
ra antes de haber expulsado el 15 % de la CVF y se
expresa en litros por segundo. Es útil para determi- Hemogasometría
nar procesos obstructivos bronquiales. La sencillez La hemogasometría arterial es la determinación de
de los equipos y lo fácil de su manejo hacen posible las presiones de O2 y CO2, así como del pH en la
su uso por parte de personal no especializado y del sangre arterial, que representan, en la mayor parte
enfermo en su hogar, lo que permite saber las va- de los casos, la eficiencia de la función respiratoria;
riaciones del ritmo circadiano del funcionamiento estas presiones son un reflejo de la capacidad de cap-
pulmonar que presentan algunas enfermedades res- tación y excreción de estos gases por el aparato res-
piratorias. Estas variaciones pueden detectarse por piratorio y se consideran entre las guías más seguras
mediciones seriadas del FEP, en que las modifica- de la normalidad. Hay que recordar que los valores
ciones diarias iguales o mayores de un 20 % serán normales en la sangre arterial para la PO2 varían con la
anormales. Los registros de FEP se realizan dos ve- edad y que tanto ésta como la PCO2 están influidas
ces al día, por la mañana y por la noche en los enfer- por la altura en la que el sujeto vive y por el hecho

95
Capacidad de que éste se haya o no aclimatado a recientes cam-
Espiración Inspiración respiratoria
forzada forzada máxima
bios de ella.
NORMAL CIFRAS NORMALES DE PO2 Y PCO2 EN SANGRE
CI
CV
ARTERIAL Y VENOSA MIXTA
CTP
VRE (mmHg) SA SV mixta
VR PO2 95 40
20 s 20 s 20 s PCO2 40 46
FIBROSIS pH 7,40 7,36

CTP normal
La hipoxia arterial (disminución de la PO2 arte-
rial por debajo de lo normal) puede ser ocasionada
por cinco anomalías diferentes: hipoventilación, di-
fusión alterada, discordancia de ventilación-perfu-
ASMA sión, shunt de derecha a izquierda y respiración de
aire o de una mezcla de gases con baja presión de O2.
CTP normal

Por su parte, el aumento de la PCO2 en la sangre


arterial (hipercapnia), aun cuando teóricamente puede
deberse a otras alteraciones, con fines clínicos se inter-
preta como un índice de hipoventilación alveolar.
ENFISEMA
CTP normal

Fig.9.4. Alteraciones espirográficas en distintas enfermedades


broncopulmonares.

96
10

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria (IR) no es una enfer- tes anestésicos, sedantes, etc.; en los trastornos
medad sino un trastorno de la función respiratoria neuromusculares que alteran la función de los
que puede ser causado por diversos estados que, di- músculos de la respiración; en las lesiones de la
recta o indirectamente, afectan a los pulmones aun caja torácica y en las enfermedades graves del pa-
cuando en algunas oportunidades éstos pueden ser rénquima pulmonar y de las vías aéreas. Lo fre-
normales (por ejemplo, en pacientes que han ingeri- cuente es que la hipoventilación se presente junto
do una sobredosis de sedantes). con otras alteraciones del intercambio de gases.
La IR está relacionada con alteraciones de la cap- • Disociación ventilación-perfusión: Aunque normal-
tación de O2 y la eliminación de CO2, por lo que mente existe un pequeño desequilibrio en las per-
debe reflejarse en cambios de las presiones parcia- sonas sanas, la discordancia entre la ventilación y
les de estos gases en la sangre arterial. De tal modo, la perfusión por encima de lo normal es la causa
que la definición precisa y clínicamente aplicable más común de hipoxia arterial observada en la
de IR es: estado en el cual la PO2 arterial se en- práctica médica; casi todas las enfermedades pul-
cuentra por debajo de los valores normales (exclu- monares están acompañadas por una alteración
yendo los shunt intracardíacos de derecha a apreciable de este tipo (por ejemplo, enfisema,
izquierda) o la PCO2 arterial se encuentra por en- asma bronquial, etc.), donde la hipoventilación
cima de los valores normales (excluyendo la com- de zonas pulmonares bien perfundidas hace que
pensación respiratoria de la alcalosis metabólica). la sangre al final del tránsito pulmonar tenga pre-
Esta definición pone en evidencia el hecho de que el siones parciales de O2 por debajo de lo esperado.
diagnóstico de esta afección es de laboratorio y no • Shunt de derecha a izquierda: Aunque puede exis-
clínico. tir un cortocircuito de origen vascular con inte-
gridad del aparato respiratorio, nos referiremos en
Fisiopatología este apartado a aquéllos con afectación respirato-
En el orden fisiopatológico, la IR se presentará por ria como causa básica. En los sujetos normales
uno o varios de los siguientes mecanismos: hipo- existe cierto porcentaje de shunt capaz de alcan-
ventilación, trastornos de la difusión, disociación venti- zar considerable magnitud en pacientes con en-
lación-perfusión, shunt pulmonares de derecha- fermedades pulmonares. Se puede considerar el
iquierda o cuando se respira un gas con baja PO2 shunt como una anomalía máxima de ventilación-
(como en las grandes alturas). La participación de perfusión, en la cual hay perfusión pero no hay
los trastornos de la difusión y los efectos de respirar ventilación. Las consecuencias del cortocircuito
aire con baja PO2 es pobre, por lo que son los tres de derecha a izquierda son parecidas a las de un
restantes mecanismos los responsables de los tras- desequilibrio de la ventilación-perfusión debido
tornos en los gases arteriales. a las similitudes básicas entre las dos alteracio-
nes. Excluyendo algunos casos donde existe una
• Hipoventilación: Esta alteración pura es poco co- vía anatómica anormal (por ejemplo: comunica-
mún. Se la encuentra en enfermedades que afec- ciones intracardíacas, fístulas arteriovenosas pul-
tan los centros respiratorios del cerebro; en la monares), en la mayoría de las circunstancias estas
depresión del sistema nervioso central por agen- comunicaciones anómalas se producen a través

97
de vasos normales que perfunden regiones del en la sangre, incluso en las fases de compensación
pulmón que carecen absolutamente de ventilación, relativa, mostrarán la existencia de cifras relativa-
debido a que los alvéolos están llenos o cerrados, mente bajas de PO2, con o sin elevación del CO2.
o las vías aéreas que conducen a las unidades ter- Para clasificar la IR utilizaremos su etiología y
minales se encuentran por completo obstruidas su instalación en el tiempo. Desde el punto de vista
(por ejemplo: neumonía, edema pulmonar, atelec- etiológico podemos agruparla de la siguiente forma:
tasia).
• Alteraciones de la difusión: Los dos componentes a) Obstructiva: hay un aumento
que afectan fundamentalmente la difusión en pul- de la resistencia al flujo gaseo-
mones sanos y enfermos son: el área y espesor de so en las vías aéreas, lo que
la membrana alveolocapilar (DM) y el volumen • Insuficiencia provoca aumento del trabajo
de sangre capilar pulmonar (VC). Durante un tiempo ventilatoria: respiratorio (ej.: bronquitis, en-
se exageró la importancia y frecuencia del “blo- Existe un fa- fisema, asma).
queo alveolocapilar” en los trastornos de la difu- llo de los me- b) Restrictiva: en esta variedad no
sión, como se ve en la poco frecuente proteinosis canismos hay aumento de la resistencia
alveolar pulmonar. En realidad es más común la respiratorios al flujo gaseoso en las vías aé-
disminución de la capacidad de difusión por cam- que mantie- reas. Se incluye un numeroso
bios en el VC, como ocurre en los pacientes con nen una buena grupo de enfermedades con
trastornos vasculares pulmonares con afectación ventilación. lesión toracopulmonar o sin
capilar (embolia o vasculitis pulmonar), y en en- ella, que provocan hipoventi-
fermedades infiltrativas del tabique interalveolar lación alveolar por diferentes
que obliteran o destruyen capilares (enfermeda- mecanismos; todas tienen como
des infiltrativas intersticiales difusas de los pul- factor común un fallo del “fue-
mones). Por otra parte, ambas, la DM y la VC, se lle torácico”, lo que origina va-
encuentran afectadas en procesos que cursan con lores netamente anormales de
pérdida de tejido pulmonar, bien por extirpación gases en la sangre (cuadro 10.1).
quirúrgica o por destrucción, como en el enfisema.
• Respiración de gas con baja PO2: Es rara la hi- CUADRO 10.1
poxia patológica por respirar bajas concentracio- TRASTORNOS VENTILATORIOS RESTRICTIVOS
nes de O2, pero puede ocurrir en situaciones en las
cuales el O2 se encuentra diluido por acumula- Causas Ejemplos
ción de algún otro gas (ej.: en habitaciones llenas
de humo de cigarros o en minas donde pueden Pared torácica
• Aumento de la rigidez Escoliosis
formarse bolsas de CO2 o metano), o en las que • Disminución Esclerodermia
se consume el O2 (ej.: incendios). Estos efectos de la distensibilidad
deben ser transitorios para que la víctima pueda • Disminución del volumen Toracoplastia
sobrevivir, y por eso, en el momento en que se Trastornos musculares
toma la muestra de sangre para el análisis • Disminución de la Esclerosis lateral
potencia muscular amiotrófica
hemogasométrico, el paciente debe estar respiran-
• Parálisis frénica Parálisis muscular
do aire normal o enriquecido, por lo que el valor
Trastornos pleurales
de la PO2 no será reflejo del grado de hipoxia que • Aumento de la rigidez Fibrotórax
pudo existir. Por razones obvias, estos trastornos • Aumento de volumen Neumotórax
no se abordarán en este capítulo. del espacio pleural Hidrotórax
Trastornos pulmonares
Clasificación y cuadro clínico • Aumento de la rigidez Fibrosis intersticial
• Disminución de volumen Neumonectomía
Nada confirma, en el terreno clínico, la existencia Neumonías
de una IR, aunque existen elementos que permiten
sospecharla; solamente las determinaciones bioló- • Insuficiencia difusional: Existe una alteración de
gicas harán el diagnóstico, y los valores de los gases las propiedades físicas de la membrana alvéolo-

98
capilar (pared alveolar, espacio intersticial, endo- ventilación. Cuando ocurre la inundación alveolar,
telio capilar, plasma y membrana del hematíe), la CV y otros volúmenes pulmonares disminuyen,
con limitación de su área o disminución de la san- se reduce la distensibilidad pulmonar por pérdida
gre en los capilares pulmonares, lo que compro- de las unidades capaces de ventilarse y empeora la
mete el intercambio gaseoso. Las enfermedades PO2 arterial. Sin embargo, el mecanismo que causa
en las que se produce una infiltración pulmonar la hipoxemia cambia de una anomalía de la ventila-
difusa que altera las propiedades físicas de la ción-perfusión, por estrechamiento de las vías aé-
membrana alveolocapilar y provoca el trastorno reas, a un shunt de derecha a izquierda, por perfusión
en la difusión de gases, con ventilación alveolar de alvéolos llenos de líquido que no ventilan. La
adecuada, han recibido el nombre de síndrome de PCO2 arterial podrá disminuir, mantenerse normal o
bloqueo alveolocapilar. aumentar, pero no se han aclarado los mecanismos
• Insuficiencia combinada o mixta: Es raro que en básicos de estos cambios.
un pulmón enfermo exista una alteración pura de Según su instalación en el tiempo, la IR puede
la función respiratoria, pues generalmente hay clasificarse en: insuficiencia respiratoria aguda, in-
varias, aunque predomine una sobre las otras; esto suficiencia respiratoria crónica e insuficiencia res-
permite clasificarla en alguna de las variedades piratoria crónica agudizada.
precedentes. Cuando coexisten con igual magni-
tud más de una, estaremos ante esta variedad.
• Insuficiencia cardiorrespiratoria: Ésta se produce
cuando se asocia la claudicación del corazón iz-
INSUFICIENCIA
quierdo y la congestión pulmonar que esto pro- RESPIRATORIA AGUDA
voca, con alguna de las afecciones del pulmón ya
mencionadas. Dadas las grandes alteraciones en
la cantidad de líquido que se acumula en los pul- La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la inca-
mones durante la evolución del edema de estos pacidad del aparato respiratorio para el intercambio
órganos, es evidente que puede producirse una gaseoso con el exterior, que se establece en un pe-
gran variedad de anomalías fisiológicas pulmona- ríodo de tiempo corto (minutos u horas) sobre un
res. El aumento de la presión de llenado ventricu- aparato respiratorio previamente sano. Como evi-
lar izquierdo eleva las presiones en la circulación dencia del brusco deterioro funcional está la presencia
menor y causa congestión vascular de ésta. Al in- de acidosis respiratoria aguda, debida al rápido y no
crementarse el volumen sanguíneo capilar pulmo- compensado incremento de la PCO2. La valoración
nar, también se eleva la capacidad de difusión del de la gravedad de la IRA debe basarse en la veloci-
CO2, y como el aumento de la presión arterial hace dad con que se producen las alteraciones de los ga-
que la distribución del flujo sanguíneo sea más ses arteriales. Éste es un síndrome con múltiples
uniforme que lo normal con respecto a la perfu- causas, tanto de origen pulmonar como extrapulmo-
sión, aumenta ligeramente la PO2 arterial. nar, que afectan de diferentes formas la función res-
piratoria, por lo que se pueden agrupar, sobre la base
Durante el período de edema intersticial, la acu- del tipo de gas cuyo intercambio esté afectado, en:
mulación de líquido en los espacios broncovasculares
y posiblemente en las paredes bronquiales, estrecha a) Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica,
el calibre de la vías aéreas, lo que hace que éstas se parcial o tipo I: en la que existe una PO2 me-
cierren por anticipado durante la espiración. Aun nor de 60 mmHg con PCO2 normal o disminuida.
cuando en este momento puede haber cierto grado b) Insuficiencia respiratoria hipercápnica, global
de estrechamiento de los vasos sanguíneos, el pro- o tipo II: en la que existe además una PCO2
ceso afecta a la distribución de la ventilación más mayor de 50 mmHg (cuadro 10.2).
que a la distribución de la perfusión, de manera que El cuadro clínico consiste en una dificultad
se produce desigual ventilación-perfusión y dismi- respiratoria que se instala y progresa con rapi-
nuyen los valores de la PO2 arterial. El edema in- dez, y en el cual la falta de aire constituye el
tersticial en sí produce poco cambio, o ninguno, en síntoma fundamental; también existen manifes-
los volúmenes pulmonares y en la mecánica de la taciones inherentes a la enfermedad de base y

99
CUADRO 10. 2 arterial es la herramienta más útil, ya que per-
ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA mite evaluar los gases arteriales y el pH. El he-
AGUDA mograma (la presencia o no de poliglobulia
orientará hacia la existencia de un proceso cró-
Causas de IRA hipoxémica
nico previo, y el conteo leucocitario permitirá
1. Neumonías
2. Atelectasia evaluar la presencia de sepsis) y la radiografía
3. Tromboembolismo pulmonar de tórax, deben estar incluidos en la valora-
4. Contusión pulmonar ción inicial del paciente con IRA, para tratar
5. Hemorragia pulmonar de descubrir la causa desencadenante; otras in-
6. Edema cardiogénico
7. Síndrome de distress respiratorio del adulto
vestigaciones, como el electrocardiograma, la
gammagrafía pulmonar, etc., también son úti-
Causas de IRA hipoxémica-hipercápnica les cuando se indican adecuadamente.
I. Hipoventilación alveolar absoluta Con independencia de la terapéutica especí-
Afectación neurológica central
• Poliomielitis bulbar fica para cada caso (antibióticos, anticoagulan-
• Sobredosis de drogas y fármacos tes, broncodilatadores, etc.), la primera medida
• Accidente cerebrovascular que se debe tomar es revertir o evitar el desarro-
Enfermedad neuromuscular llo de niveles peligrosos de hipoxemia, hiper-
• Tétanos
• Síndrome de Guillain-Barré capnia y acidosis. Una serie de principios de
• Difteria tratamiento son fundamentales:
• Miastenia grave, botulismo
• Envenenamiento por mariscos 1. Mantener la vía aérea permeable es el objeti-
• Curare y drogas afines
• Síndrome de Eaton-Lambert vo primordial que debe lograrse en todo pa-
• Intoxicación por insecticidas organofosforados ciente con un problema respiratorio agudo. Para
Obstrucción de la vía aérea superior ello se debe favorecer la eliminación de secre-
• Amigdalitis y adenoiditis
ciones con fisioterapia e hidratación y así des-
• Epiglotitis
• Parálisis de las cuerdas vocales pejar las obstrucciones en dicha vía; hacer
• Laringotraqueítis, cuerpo extraño maniobras de ventilación boca a boca o por
• Alteraciones de la caja torácica mascarilla, intubación y la traqueotomía, cuan-
• Traumatismo torácico
do sean necesarias.
• Neumotórax
• Derrame pleural masivo 2. Corregir la hipoxemia requiere prioridad a la
hora del tratamiento, aunque es preciso cono-
II. Hipoventilación alveolar relativa cer la fisiopatología del proceso causal, dado
Obstrucción de la vía aérea baja
• EPOC
que la respuesta a la administración de O2 va-
• Asma riará en función de ésta.
• Fibrosis quística 3. La ventilación mecánica tendrá sus indicaciones
• Obstrucción central de la vía aérea en pacientes con enfermedad aguda en situa-
Fibrosis pulmonar terminal ciones muy graves y cuyo análisis no corres-
Deformaciones torácicas crónicas
ponde a los objetivos de este capítulo.
4. La monitorización dependerá de si el paciente
a la hipoxemia e hipercapnia, según el caso. se ventila espontáneamente o si ha requerido
Cuando el cuadro es grave el paciente puede intubación. En el primer caso, hay que vigilar
perder la conciencia y se desconocerán los sín- el estado de conciencia, la función de los múscu-
tomas previos. los respiratorios y los niveles de O2, CO2 y pH
En el examen físico se pueden encontrar: en la sangre arterial. En el segundo caso, se
tiraje intercostal y supraclavicular, aleteo nasal, deben chequear la mecánica respiratoria, la ven-
polipnea, cianosis distal o generalizada, sudo- tilación, el intercambio gaseoso y el equilibrio
ración, inquietud, angustia y somnolencia. Des- acidobásico. La monitorización hemodinámi-
de el punto de vista diagnóstico, la gasometría ca es necesaria en algunos pacientes.

100
Las particularidades del tratamiento del distress enfermo; de esta manera pueden clasificarse en le-
respiratorio agudo, la causa más frecuente de IRA, ves, moderados y graves. Los primeros se quejan de
serán tratadas en el capítulo correspondiente. taquipnea y disnea de grandes y medianos esfuer-
zos; los segundos, además, presentan aumento del
volumen torácico; y los terceros, muestran cianosis
INSUFICIENCIA distal o generalizada y es posible que tengan ele-
mentos de narcosis carbónica. En todos los casos se
RESPIRATORIA pueden encontrar manifestaciones de insuficiencia
cardíaca derecha de intensidad variable.
CRÓNICA El enfermo que mantiene durante largo tiempo una
IRC no corregida, a menudo complicada con des-
La insuficiencia respiratoria crónica (IRC) implica compensaciones, acabará desarrollando una hiper-
la existencia de un proceso de evolución lo suficien- tensión pulmonar (HTP) que se produce como
temente larga como para que el organismo pueda consecuencia de los siguientes hechos:
poner en marcha una serie de medidas de compen-
sación, hasta el punto de hacer compatible esta si- 1. vasoconstricción de las arteriolas pulmonares
tuación con la supervivencia, y de esta manera, por la hipoxia y la acidosis
conseguir por una parte, un nivel de oxigenación 2. destrucción del lecho vascular pulmonar (en-
hística aceptable y, por otra, compensar la acidosis fermedades intersticiales, enfisema)
respiratoria que se pudiera desarrollar. Estos meca- 3. embolismos o microembolismos pulmonares a
nismos compensatorios son: poliglobulia, aumento repetición (poliglobulia, obesidad, sedentarismo).
del gasto cardíaco derecho, aumento de los niveles
intraeritrocitarios de 2-3 difosfoglicerato y, en los Esta HTP produce una sobrecarga del ventrículo
casos en que existe retención de CO2, compensa- derecho que con el tiempo acabará dilatándose e
ción renal de la acidosis (pH normal) mediante re- hipertrofiándose, situación conocida con el nombre
tención de CO3H2 (cuadro 10.3). de cor pulmonale crónico, que ocasiona frecuentes
Casi todas las manifestaciones clínicas depende- episodios de fallo derecho que ensombrecen el pro-
rán de la gravedad del daño anatómico que sufre el nóstico y pueden llevar a la muerte.
Desde el punto de vista terapéutico, no se entrará
CUADRO 10. 3 en detalles en cuanto al tratamiento de las diferentes
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
enfermedades que pueden provocar este síndrome,
CRÓNICA
ya que serán abordadas en sus capítulos respecti-
I. Obstrucción de las vías aéreas
vos; aquí solamente nos referiremos a aquél, donde
• Bronquitis crónica la rehabilitación respiratoria integral y la oxigeno-
• Fibrosis quística terapia son los pilares fundamentales.
• Asma bronquial
• Enfisema pulmonar
1. Rehabilitación respiratoria: Tiene como obje-
II. Procesos parenquimatosos tivo “devolver al individuo la máxima capacidad
• Sarcoidosis funcional posible que le permitan su incapacidad
• Tuberculosis y su estado general”. Ésta debe ser multidisciplinaria
• Síndrome de Hamman- Rich (médico, enfermera, psiquiatra, fisioterapeuta, tra-
• Enfermedad de Hodgkin
bajadora social, etc.), y cada cual asumir sus funcio-
• Radiaciones
• Infiltración leucémica nes con el fin de que, al lograr el objetivo propuesto, se
• Neumoconiosis mejore la calidad de vida del enfermo. Un programa
de rehabilitación respiratoria debe incluir:
III. Procesos patológicos extrapulmonares
• Apnea del sueño
• Obesidad
a) selección del enfermo en relación con su ca-
• Miastenia grave pacidad funcional y con su grado de colaboración;
• Hipotiroidismo b) evaluación del paciente para definir su enfer-
• Xifoescoliosis medad y la gravedad de la disfunción pulmonar;

101
c) definición de los objetivos del programa; • Los aspectos nutricionales no deben descuidarse,
d) definición de los componentes del programa, pues tanto la desnutrición por defecto como la
como la educación del paciente y la familia, obesidad serán perjudiciales, por lo que se debe
adaptación al esfuerzo, tratamiento de la en- intentar una dieta normocalórica, con un 40 a 50 %
fermedad y de sus complicaciones, terapia del valor energético en forma de glúcidos, un 40
ocupacional y vocacional, control dietético y o 45 % en forma de lípidos y 1g/kg/día de proteí-
nutritivo y tratamiento y estabilización de los nas. Los pacientes obesos deberán bajar de peso y se
factores psicosociales; beneficiarían de una dieta hipocalórica.
e) control evolutivo, tanto de la enfermedad como • La fisioterapia que debe aplicarse es la estabiliza-
del resultado de la rehabilitación. dora y se divide en tres grupos:
a) técnicas encaminadas a la permeabilización de
2. Oxigenoterapia continua ambulatoria. Admi- las vías aéreas para mejorar el flujo aéreo: dre-
nistrada a largo plazo, entre 15 y 19 horas diarias, naje postural, percusión, vibración, etc.;
incluyendo el horario del sueño, ha demostrado no- b) técnicas encaminadas a la reeducación respira-
tables beneficios (mejora la policitemia, el estado toria para mejorar el intercambio gaseoso: respi-
nutricional, la función del hemicardio derecho, la ración profunda controlada, respiración a labios
función neuropsicológica y la tolerancia al esfuer- fruncidos, relajación, etc.;
zo) y ha reducido la mortalidad. Está indicada en c) técnicas de reacondicionamiento muscular para
pacientes bajo tratamiento, que no fumen y con PO2 mejorar la tolerancia al esfuerzo.
menor o igual a 55 mmHg, con una saturación de la
hemoglobina (SaO2) menor o igual a un 88 %. Tam-
bién estará indicada en enfermos con mejores cifras INSUFICIENCIA
de PO2 (55 a 60 mmHg) y de SaO2 (89 %), pero con
manifestaciones de hipoxia hística crónica, como cor RESPIRATORIA
pulmonale crónico, poliglobulia, signos de insufi-
ciencia cardíaca derecha y deterioro del estado men- CRÓNICA AGUDIZADA
tal; en los casos en que las desaturaciones ocurran
sólo durante el ejercicio o durante el sueño, podrá Es un cuadro muy grave, pues se trata de un pacien-
considerarse la oxigenoterapia específicamente en te con una IRC en el que los mecanismos compensa-
esas oportunidades. Pueden utilizarse sondas naso- dores se mantienen en condiciones muy precarias, y
faríngeas, catéter transtraqueal, gafas nasales o mas- que se verá agravado cuando se encuentre en situa-
carilla venturi a un flujo de 1 o 2 L/min, de tal manera ciones de stress, esté expuesto a factores ambienta-
que la PO2 se eleve por encima de 60 mmHg. les agresivos (frío, contaminación), sufra infecciones
de las vías respiratorias (virales o bacterianas), in-
3. La ventilación mecánica domiciliaria, cirugía suficiencia cardíaca izquierda, tromboembolismo
de resección pulmonar y el trasplante pulmonar, son pulmonar, depresión respiratoria por sedantes, neu-
opciones de tratamiento, con sus indicaciones bien motórax, fracturas costales, cirugía, dietas hiperca-
definidas, que no serán abordadas aquí. lóricas y otras causas metabólicas como fiebre,
sepsis, etc., todo lo cual le empeora el intercambio
• La educación del enfermo y sus familiares y el gaseoso de forma rápida y le torna ácido el medio
desarrollo de autorresponsabilidad en el cumpli- interno. Clínicamente mostrará una combinación de
miento del tratamiento prescrito, en el reconoci- manifestaciones propias del deterioro crónico de la
miento de los factores agravantes y precipitantes, función respiratoria, a la que se le sumarán las inhe-
en la correcta utilización de los recursos terapéu- rentes al fallo agudo, además de las producidas por
ticos a su alcance, en el cuidado y manejo de la la causa desencadenante. La valoración de la grave-
enfermedad y en la adecuación de sus hábitos de dad se hará sobre la base de criterios clínicos y
vida, no sólo permitirá un mejor control del pro- gasométricos; estos últimos deben tener en cuenta
ceso, sino también una mejor adaptación del pa- los valores basales previos al episodio de agudiza-
ciente al tratamiento. ción. El tratamiento será el que corresponde a un

102
cuadro agudo, además del inherente a la causa des- debido a lesiones bronquiales crónicas o a enfise-
encadenante. ma; dicha obstrucción es, en general, progresiva,
puede acompañarse de hiperreactividad de la vía
aérea, y es parcialmente reversible.
ENFERMEDAD Para algunos, aquí deben incluirse la bronquitis
crónica obstructiva, el enfisema pulmonar, el asma
PULMONAR bronquial de larga y mala evolución, la bronquiec-
tasia y la mucoviscidosis. Muchos consideran a la
OBSTRUCTIVA bronquitis crónica obstructiva, el enfisema y el asma,
CRÓNICA que en los casos de larga y tórpida evolución desarro-
llan cierto grado de obstrucción irreversible de las
vías aéreas (Fig. 10.1A). La mayoría acepta sola-
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica mente a la bronquitis crónica obstructiva y al enfi-
(EPOC) es una de las afecciones respiratorias de sema pulmonar. Pero resulta importante señalar que
evolución lenta y progresiva, que tiene mayor fre- la bronquitis crónica y el enfisema, aunque son dos
cuencia y gravedad. Alrededor del 8 % de los pa- afecciones distintas, con frecuencia se presentan jun-
cientes que acuden a una consulta de medicina tas en los pacientes con obstrucción crónica de las
general y el 35 % de los que lo hacen a una consulta vías respiratorias.
de neumología, la padecen, y más de la mitad de
éstos fallecen en los 10 años siguientes al diagnósti- Etiología
co. La prevalencia de la EPOC está entre el 2,5 y el
Esta enfermedad tiene un origen múltiple, en el que
3,5 % de la población adulta y llega al 19 % en los
concurren tanto factores de tipo ambiental, como
mayores de 65 años. Sin embargo, existen datos que
sugieren un subdiagnóstico en la población, y que defectos en la respuesta del organismo frente a la
nada más se detecta el 25 % de los casos. agresión. Entre los primeros, sin lugar a dudas, es el
Por otra parte, sólo el 37 % de los pacientes con tabaco el principal agente causal (en términos gene-
una limitación crónica en el flujo aéreo, son trata- rales, el 80 o 90 % de todas las causas). No sólo es
dos apropiadamente. Los enfermos con episodios de el tabaquismo el factor aislado de mayor importan-
agudización representan una elevada utilización de cia en la obstrucción crónica de las vías respirato-
los servicios de salud (asistencia primaria, servicios rias, sino que también interactúa con todos los demás
de urgencia, hospitalizaciones e ingresos en unidades factores coadyuvantes. Habitualmente, sólo el 15 %
de cuidados intensivos), y se han reportado tasas de de los fumadores terminan padeciendo una EPOC
hospitalización de hasta 2,03 por 100 habitantes, con que precise tratamiento, lo que lleva a la idea de que
mayor frecuecia en hombres que mujeres y con una existen fumadores susceptibles a los efectos del taba-
alta mortalidad (del 10 al 30 % durante el ingreso co. Estudios epidemiológicos señalan a las infeccio-
hospitalario y del 40 al 60 % durante el año siguien- nes respiratorias agudas como importantes factores
te a éste). En 1992, en España, la EPOC fue la quin- asociados al origen y progresión de esta obstrucción.
ta causa de muerte entre los hombres y la octava Además, tanto los gases del tipo del óxido sulfúrico
entre las mujeres. Se debe destacar que éste es un (SO2) que afectan e irritan las vías respiratorias, como
proceso con posibilidades de ser evitado, ya que existe los ambientes exageradamente pulverulentos o aler-
una clara relación causa efecto entre el tabaquismo génicos, favorecen la aparición de enfermedades que
y la enfermedad, de manera que se puede reducir generan la EPOC. Ejemplos de los defectos en la
considerablemente su prevalencia si se controla ese respuesta del organismo, son los raros casos de enfi-
factor. Estos datos muestran la magnitud del problema. sema por déficit de alfa1-antitripsina (menos de 1 %)
en individuos jóvenes (fenotipos Z Z y nulo nulo).
Concepto
Según la American Thoracic Society (ATS, 1995), Patogenia
la EPOC es un estado de enfermedad caracterizado Los gases y demás sustancias incluidas en el humo del
por la presencia de obstrucción en el flujo aéreo cigarro, son irritantes y tienen capacidad oxidativa

103
Bronquitis crónica Enfisema pulmonar

A Asma bronquial

Estrechamiento
bronquiolar
Inflamación de la vía
aérea

Tabaco

HRBI
Inflamación
alveolar

B
Enfisema

Fig. 10.1. A. (Azul oscuro) Limitación crónica al flujo aéreo en las enfermedades que forman parte de la EPOC.
B. Hipótesis que explica la aparición de hiperrreactividad bronquial inespecífica (HRBI) como consecuencia de la inflamación
y la obstrucción bronquial secundaria al efecto del tabaco en los pacientes con EPOC (tomado de EPOC. Lo esencial. Víctor
Sobradillo, España, 1998).

al reaccionar con el agua de la superficie de las vías Esta inflamación alcanza además, los alvéolos
respiratorias, por lo que al depositarse en ellas, pro- contiguos, donde los macrófagos y polimorfonuclea-
vocan una inflamación localizada porque la mayor res producen elastasas, cuya acción proteolítica junto
parte son partículas de poca masa, alcanzan las por- con peróxidos y otros radicales libres, da lugar a una
ciones más periféricas del árbol bronquial, limítrofes mayor afluencia de células inflamatorias que rom-
con el territorio alveolar, y dan lugar a bronquioli- pen el equilibrio entre proteasas y antiproteasas a
tis. Como consecuencia de ella hay destrucción, dis- favor de las primeras y ocasionan la destrucción de
torsión y obliteración que hacen difícil el reflujo de fibras elásticas constituyentes del esqueleto proteí-
aire a través de esta zona y condicionan la enferme- nico del pulmón.
dad de las pequeñas vías aéreas. Hay que recordar La destrucción de dichas fibras y de las colágenas
la relación estrecha que existe entre inflamación del pulmón, provoca una pérdida de sus caracterís-
bronquial e hiperreactividad bronquial inespecifica ticas elásticas, lo que junto de las alteraciones de las
(HRBI), que también se cumple en estos pacientes, vías respiratorias y el daño de las paredes alveola-
aunque no está bien definido cual es su papel en la res, conducen a una reducción del lecho vascular
EPOC (Fig. 10.1B). pulmonar.

104
Todos estos cambios producen limitación del flu- mentos pueden observarse zonas sin epitelio, mien-
jo aéreo a través de dos mecanismos: el estrecha- tras que en otros, por el contrario, la mucosa está
miento intrínseco de las vías aéreas y la pérdida del engrosada. Microscópicamente hay hiperplasia e hi-
soporte de éstas. El estrechamiento se debe a la in- pertrofia de las glándulas bronquiales con ductus
flamación, al edema y al exceso intraluminal de se- dilatados. Existen zonas de metaplasia escamosa,
creciones; además de la reducción del calibre, habrá infiltración de polimorfonucleares y linfocitos en la
también reducción del número de vías respiratorias. membrana mucosa, aumento del músculo liso y dis-
El tejido pulmonar que envuelve a estas últimas está minución del cartílago bronquial.
anclado en sus paredes, y con su retractilidad les Pequeñas: Está demostrado que las vías aéreas
proporciona una tensión estabilizadora en contra de de diámetro inferior a 2 mm constituyen la zona de
la presión espiratoria y a favor del aumento de su aumento de la resistencia al flujo aéreo en pacientes
calibre durante la inspiración. En los enfermos de con EPOC, relacionada con la inflamación crónica
EPOC, la mayor resistencia al flujo aéreo se produ- existente, el engrosamiento, el estrechamiento y la
ce en las vías respiratorias periféricas de 2 a 3 mm de obliteración de los bronquiolos. Se ha encontrado
diámetro, susceptibles de compresión dinámica al una asociación entre la severidad de los cambios en
reducirse el soporte de su pared por el parénquima las vías aéreas pequeñas y la presencia y grado de
circundante. severidad del enfisema, y es posible que esta infla-
En consecuencia, el desarrollo de la EPOC produ- mación también destruya las paredes alveolares. Es
ce un fallo del intercambio gaseoso por las profun- lógico comprender que el exceso de moco, las irre-
das alteraciones en la relación ventilación/perfusión gularidades de la mucosa bronquial y la disminución
y, en especial, en quienes muestran signos de enfi- en número de los cilios, dificulten el desplazamien-
sema, y disminución de la capacidad de difusión del to del moco hacia arriba y, por tanto, disminuyan
CO2 por el proceso destructivo del parénquima. La los mecanismos defensivos bronquiales.
hipoxia alveolar ejerce una acción vasoconstrictora
en los capilares pulmonares y produce hipertensión Parénquima pulmonar
arterial pulmonar. El enfisema pulmonar es la anormalidad patológica
La bronquitis crónica y el enfisema pulmonar básica del parénquima en la EPOC. Según la locali-
pueden existir sin obstrucción permanente, pero zación de las lesiones en el ácino (lóbulo secunda-
rio), se emplea la siguiente clasificación:
cuando aparece disnea producida por ellos ya hay
Enfisema centroacinar o centrolobulillar: La le-
obstrucción constante. Ambos procesos suelen com-
sión se inicia en los bronquiolos respiratorios con
binarse, pero generalmente uno predomina sobre el
dilatación y cicatrización de los bronquios y alvéolos
otro. Cuando hay enfermedad inflamatoria de las vías
adyacentes, con poca participación de los canales y
aéreas, secreciones y broncospasmo, hay posibili-
sacos alveolares (Fig. 10.2). Las lesiones se extien-
dades terapéuticas y cierta esperanza de mejoría.
den, confluyen y forman focos destructivos de 5 a
Anatomía patológica 10 mm de diámetro, y pocas veces bulas de mayor
tamaño. Asientan preferentemente en las regiones
La mayor parte de los pacientes con EPOC tienen superiores y posteriores de los pulmones (Fig. 10.3).
alteraciones, tanto a nivel de las vías aéreas grandes Las arteriolas y los capilares pulmonares están muy
y pequeñas, como en el parénquima pulmonar, por poco comprometidos (mayor desequilibrio V/Q). En
lo que resulta difícil separar la patología de la bron- los bronquios y bronquiolos se observan las lesio-
quitis crónica y del enfisema, aunque debe recordarse nes propias de la bronquitis crónica.
que las alteraciones podrán predominar en una u otra Enfisema panacinar o panlobulillar: Las lesio-
zona en cada paciente en particular. nes asientan en las regiones alveolizadas del lobulillo
pulmonar: bronquios, canales y sacos alveolares
Vías aéreas (Fig. 10.4), casi siempre en la mitad inferior de los
Grandes: Las alteraciones en la tráquea y bronquios pulmones, es decir, en las partes menos ventiladas.
principales son frecuentes y afectan toda su pared. Hay dilatación y destrucción alveolar; la red capilar
A simple vista la mucosa bronquial aparece enroje- sólo se destruye parcialmente (menos desequilibrio
cida, con gran cantidad de moco. En algunos seg- V/Q). La confluencia de las lesiones da lugar a bulas

105
Fig. 10.2. Representación esquemática de las alteraciones Fig. 10.4. Representación esquemática de las alteraciones
anatomofisiológicas del enfisema centrolobulillar. anatomofisiológicas del enfisema panlobulillar.

Fig. 10.3. Enfisema centrolobulillar. Fig. 10.5. Enfisema panlobulillar.

enfisematosas de gran tamaño. Los bronquiolos Otros tipos de enfisema: Además de las formas
lobulillares o terminales no presentan lesiones este- centroacinar y panacinar se han descrito otros patro-
nóticas, sino en períodos avanzados. Los bronquios nes estructurales, aunque funcionalmente menos
gruesos son irregulares, con la pared frecuentemen- importantes. Un gran número de afecciones pulmona-
te atrófica (Fig. 10.5). Cuando el enfisema es grave, res, tales como bronconeumonía, tuberculosis y sili-
puede ser difícil distinguir entre ambos tipos, los cosis, dejan una cicatriz fibrosa. Con frecuencia existe
cuales suelen coincidir en el mismo pulmón. hiperdistensión y destrucción de los tabiques alveola-

106
res en las zonas que rodean esa cicatriz (enfisema cutivos, siempre que se hayan descartado otras cau-
cicatrizal o paracicatrizal). También a lo largo del sas de tos crónica; es decir, es un diagnóstico de ex-
borde de los ácinos pueden desarrollarse lesiones clusión.
enfisematosas, que predominan en los sacos y ductus Antes se consideraba la existencia de expectora-
alveolares a nivel subpleural, entre los septos inter- ción crónica en la bronquitis como un marcador de
lobulares, vías aéreas y vasos, por lo que se le cono- mala evolución que llevaba a la limitación crónica
ce como enfisema paraseptal. Por lo común es una del flujo aéreo; sin embargo, se ha demostrado que
forma localizada y ocurre sobre todo entre los már- estos dos efectos son independientes y el factor liga-
genes posterior o anterior del pulmón; a menudo se do al pronóstico es la obstrucción de las vías aéreas;
asocia con fibrosis. Su complicación más frecuente por esto se hace necesario diferenciar los procesos
en los jóvenes es el neumotórax espontáneo. bronquíticos crónicos con obstrucción de aquéllos
que no la tienen:
Alteraciones vasculares La bronquitis crónica simple es un proceso ca-
En los pacientes con EPOC aparece en ocasiones un racterizado por la producción de un esputo mucoso.
aumento de la resistencia vascular pulmonar que La bronquitis crónica mucopurulenta se caracteriza
conduce a la hipertensión pulmonar, debido a una por la presencia de purulencia persistente o recurrente
combinación de pérdida del lecho vascular, contrac- en el esputo en ausencia de enfermedades supurati-
ción vascular por hipoxia y estrechamiento de los vas, como bronquiectasias. La bronquitis crónica
vasos intrapulmonares pequeños por engrosamiento obstructiva es aquella en la que hay obstrucción. Ésta
de sus paredes y pérdida del soporte parenquimato- se determina a través de la prueba de la capacidad
so. En pacientes con enfermedad ligera y fumado- espiratoria forzada.
res, existe un aumento de las arterias musculares Existe un subgrupo adicional de pacientes con
pequeñas y de la capa íntima y media de los vasos bronquitis crónica y obstrucción que experimentan
pulmonares, cambios que se correlacionan con la se-
intensa disnea y sibilancias tras la inhalación de irri-
veridad de la inflamación de las vías aéreas peque-
tantes o durante las infecciones respiratorias agu-
ñas y el grado de enfisema.
das. Estos pacientes padecen de bronquitis asmática
Diagnóstico crónica o asma crónica infecciosa. Como la obs-
trucción desaparece considerablemente con el trata-
Aunque en la definición no se incluye la necesidad miento broncodilatador y el cese de la inflamación,
de ser fumador, en la práctica clínica un paciente y los pacientes con bronquitis asmática crónica mues-
con EPOC habitualmente es mayor de 50 o 55 años
tran hiperreactividad de las vías respiratorias ante
y ha sido o es un fumador importante (30 cigarrillos/
estímulos inespecíficos, es posible confundirlos con
día) por largo tiempo. En ciertos países en desarro-
quienes padecen asma, que también pueden tener
llo existen otros factores ambientales ligados a la
obstrucción crónica de las vías respiratorias. La di-
inhalación continuada de humos, polvo, etcétera, que
ferenciación se basa sobre todo en la historia clínica
son determinantes en la aparición de la enfermedad.
de la enfermedad y en los componentes celulares y
Espirométricamente debe existir una reducción del
bioquímicos que participan en la inflamación bron-
VEF1", con variación según la severidad del cuadro
quial. El paciente con bronquitis asmática crónica
obstructivo y podrá tener algún grado de reversibili-
tiene una larga historia de tos y expectoración, con
dad (no más del 10 % del valor inicial luego de bron-
posterior aparición de las sibilancias, en tanto que el
codilatadores o esteroides), todo lo cual sirve de
asmático con obstrucción crónica tiene una larga
orientación etiológica (antecedentes de atopía, etc.)
historia de sibilancias con posterior aparición de la
y terapéutica (estos casos mejorarán con el tratamien-
to esteroideo). tos productiva crónica.
En el orden clínico el primer síntoma que aparece
es la tos, frecuente y a veces paroxística, más inten-
Bronquitis crónica sa en horas de la mañana y de la noche, casi siempre
Se define por criterios clínicos y se caracteriza por productiva (mucosa o mucopurulenta). En caso de
la presencia de tos productiva crónica por lo menos infección sobreañadida puede ser purulenta y con
durante tres meses al año y durante dos años conse- estrías de sangre o francamente hemoptoica.

107
Durante los accesos intensos de tos, el enfermo Electrocardiograma. En los primeros estadios es
puede perder el conocimiento y hasta tener convul- normal, pero luego puede observarse la presencia
siones o sufrir una relajación de esfínteres (ictus de ondas P altas y puntiagudas (pulmonares), des-
tusígeno de Charcot). En los primeros años de evo- viación del eje eléctrico a la derecha y crecimiento
lución de la enfermedad, el paciente no aqueja dis- de las cavidades derechas, con sobrecarga sistólica
nea, pero cuando el proceso avanza y se produce o sin ella.
hipoxemia e hipercapnia, aparece falta de aire al es- Pruebas funcionales respiratorias. Muestran los
fuerzo (ahora ya existe un grado importante de obs- cambios ventilatorios de la obstrucción bronquial.
trucción). Cuando se añade un episodio infeccioso, La CPT es normal o mayor, la CV está ligeramente
la disnea suele ser grave, lo que demuestra el severo disminuida y el VEF1", menor, aunque puede mejo-
compromiso respiratorio. Estos estadios presentan rar con un broncodilatador. El VR está aumentado.
cianosis. El estudio de los gases en la sangre denota una PO2
Con frecuencia los enfermos son pícnicos y obe- menor de 60 mmHg y una PCO2 elevada, mayor de
sos, tienen poca o ninguna alteración en el tórax, la 45 mmHg. El pH y la difusión son normales o bajos.
amplitud respiratoria y las vibraciones vocales son Estudio hemodinámico. La hipertensión pulmo-
normales, y la sonoridad pulmonar a la percusión nar constituye un hecho casi constante. Al principio
está poco modificada. La auscultación permite per- es reactiva, por constricción del lecho arteriolar pul-
cibir estertores bronquiales, especialmente roncos monar a causa de la hipoxemia, pero en los estadios
gruesos y sibilantes. Puede verse el latido de la pun- avanzados se torna obliterativa, por esclerosis y obs-
ta en el borde inferior izquierdo del esternón, debi- trucción de las arterias pulmonares. Otras veces, la
do a la hipertrofia del ventrículo derecho. Con hipertensión se debe al aumento del gasto cardíaco,
frecuencia se aprecia abotagamiento facial, que junto del volumen de sangre pulmonar, de la viscosidad
a la cianosis han dado lugar a denominar al paciente sanguínea y de la presión venosa pulmonar, o a las
“abotagado azul”. alteraciones de las presiones intratorácicas. Puede
encontrarse además, un aumento de la presión en el
Exámenes complementarios
ventrículo izquierdo al final de la diástole.
Hemograma. Casi siempre hay poliglobulia, que se
debe al estímulo de la médula ósea por la hipoxia, Diagnóstico diferencial
mediante la liberación de eritropoyetina. En casos Debe hacerse con la bronquitis aguda, el asma bron-
de infección activa pueden presentarse leucocitosis y
quial, la tuberculosis pulmonar, la neumonía y el
desviación izquierda.
cáncer pulmonar.
Examen bacteriológico del esputo. Tiene gran
valor para la identificación de gérmenes en caso de Evolución y pronóstico
infección. Los microrganismos patógenos encontra-
dos con mayor frecuencia son Haemophilus influen- Desde los primeros síntomas, como tos y expecto-
zae y el neumococo. ración, hasta la muerte, pueden pasar de 10 a 20 años.
Fluoroscopia. Se utiliza fundamentalmente para La aparición de brotes infecciosos por temporadas,
estudiar la movilidad diafragmática, la cual casi generalmente en invierno o en tiempo de lluvias, ma-
siempre es normal (6 cm), en ocasiones está reduci- tiza la evolución de estos enfermos. Algunos, muy
da (entre 3 y 6 cm), y en casos excepcionales es pocos, no desarrollan complicaciones cardiorrespi-
menor de 3 cm. ratorias (bronquitis crónica simple). En cambio, la
Radiografía de tórax. No existen datos radiológi- mayoría pronto tienen manifestaciones de hiperten-
cos característicos de bronquitis crónica. La radio- sión pulmonar y cor pulmonale crónico, e insufi-
transparencia pulmonar por lo general es normal. Los ciencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria
hilios pulmonares aparecen engrosados y la trama aguda, que se produce cuando un episodio infeccio-
broncovascular está muy acentuada. En presencia so-inflamatorio aumenta con brusquedad la magni-
de hipertensión pulmonar crónica se ensanchan los tud de la obstrucción respiratoria, es la complicación
troncos principales de las arterias pulmonares y se más grave. Las bronquiectasias, el absceso pulmo-
realza la silueta cardíaca debido al aumento de ta- nar y el carcinoma broncógeno, son otras complica-
maño de la aurícula y el ventrículo derechos. ciones que se deben tener en cuenta.

108
Cuando aparece la insuficiencia cardíaca, la muer- Exámenes complementarios
te ocurre entre los 2 y 5 años siguientes. Si los epi-
Hemograma. Generalmente es normal.
sodios infecciosos son tratados con energía y el
Examen bacteriológico del esputo. En los perío-
enfermo es alejado de irritantes bronquiales y se en- dos evolutivos finales, cuando el factor infeccioso
seña a utilizar sus reservas respiratorias mediante broncopulmonar se suma al cuadro clínico, se aíslan
ejercicios dirigidos por un fisioterapeuta, su activi- las bacterias causales. Como en la bronquitis cróni-
dad social y laboral puede prolongarse más y su vida ca, H. influenzae y el neumococo son los gérmenes
se hace menos penosa. más frecuentes.
Estudios realizados señalan como elementos de Fluoroscopia. Permite observar la poca movili-
mal pronóstico, la gravedad del trastorno ventilato- dad diafragmática (menos de 3 cm), hay aplanamiento
rio, la disminución de la capacidad de difusión, la del diafragma y aumento de la zona libre retroster-
taquicardia durante el reposo y la existencia de un nal (2,5 cm en la vista lateral).
cor pulmonale crónico. Radiografía de tórax. Muestra los signos de
atrapamiento de aire que hacen sospechar la exis-
Enfisema pulmonar tencia de un enfisema pulmonar: radiotransparencia
pulmonar aumentada, “horizontalización” de las cos-
Se define por criterios anatomopatológicos y se ca-
tillas, ensanchamiento de los espacios intercostales
racteriza por el agrandamiento anormal y perma-
y diafragma descendido y aplanado (Figs. 10.3 y
nente de los espacios aéreos distales al bronquiolo
10.5). La silueta cardíaca es “en gota”, pequeña,
terminal, acompañado por destrucción de sus pare-
vertical. Se pueden observar bulas enfisematosas.
des (tabiques interalveolares) y sin fibrosis obvia. Tomografía axial computadorizada (TAC). La
El rasgo fundamental de la destrucción es la ausen- TAC puede localizar y cuantificar el enfisema, aun-
cia de uniformidad en el patrón de agrandamiento que estas determinaciones con frecuencia tienen poco
de la vía aérea; la apariencia ordenada del ácino y valor práctico y es también útil la realizada por otros
sus componentes está alterada e incluso puede estar métodos, por lo que este examen no se utiliza habi-
perdida. tualmente con este fin.
Clínicamente este paciente puede arrastrar una Electrocardiograma. Con frecuencia es normal
historia de disnea de esfuerzo al principio, y cons- durante toda la evolución de la enfermedad. El eje
tante, después; con poca tos, que aparece cuando han eléctrico puede desviarse a la derecha. En casos ex-
transcurrido varios años de evolución de la enfer- cepcionales hay crecimiento de las cavidades dere-
medad, y escasa producción de esputo mucoide. chas.
Pocas veces se presenta cianosis, y esto, unido a la Pruebas funcionales respiratorias. Muestran el
disnea, constituyen las razones de la denominación patrón de obstrucción bronquial. La CPT está au-
de “soplador rosado”. mentada y el VEF1" se encuentra disminuido. La
El hábito corporal es asténico, con adelgazamiento difusión es notablemente baja. La hipoxemia y la
porque el gasto energético excede las calorías inge- hipercapnia son menos importantes que en la bron-
ridas. La polipnea con espiración relativamente pro- quitis crónica; así, la PO2 es mayor de 60 mmHg y
longada a través de los labios fruncidos, es la regla. disminuye con el ejercicio; la PCO2 está disminuida
Con frecuencia el tórax es como un tonel; su expan- o se mantiene normal hasta la etapa terminal; el pH
sión está disminuida, con tiraje intercostal inferior y es normal.
es evidente el empleo de los músculos accesorios de Estudio hemodinámico. Sólo en los estadios avan-
la respiración. Las vibraciones vocales también es- zados se pondrá de manifiesto una hipertensión pul-
tán disminuidas. Hay aumento de la sonoridad monar, hecho que a primera vista parece paradójico
percutoria pulmonar, y a la auscultación se aprecia (en el enfisema panlobulillar), pues junto a la des-
una disminución acentuada del murmullo vesicular. trucción del parénquima pulmonar ocurre la del le-
Las venas del cuello suelen distenderse durante la cho capilar, lo que evita un desequilibrio acentuado
espiración y colapsarse con la inspiración. El latido de la relación V/Q y, por tanto, que haya mezcla de
de la punta, de verse, sería en la región xifoidea o sangre venosa y arterial; en consecuencia, no habrá
subxifoidea. hipoxemia excepto la que derive de la reducción de

109
la superficie de intercambio gaseoso, destruida por ma variedad es la que se observa con mayor fre-
el proceso de la enfermedad y los trastornos ventila- cuencia.
torios obstructivos. Otra cosa sucede en el enfisema
CUADRO 10.4
centrolobulillar, en el que la red capilar sufre menos DIFERENCIAS MÁS IMPORTANTES ENTRE LA
que el parénquima y por tanto, se producirá mezcla BRONQUITIS CRÓNICA Y EL ENFISEMA PULMONAR
venosa con hipoxemia e hipertensión pulmonar.
Indicador Bronquitis crónica Enfisema pulmonar
Diagnóstico diferencial
Tos ++++ -o+
Debe hacerse con otras causas de neumopatía cróni-
ca con disnea, como las restrictivas intersticiales. Expectoración ++++ -o+
Disnea + o ++ +++ o +++
Evolución y pronóstico Murmullo Normal Disminuido
En un grupo de casos la enfermedad se inicia entre vesicular
los 25 y 30 años. En estos pacientes las lesiones pre- Hábito externo Normal u obeso Delgado
dominan en los lóbulos superiores, pero progresan
Radiotransparencia Normal Aumentada
con rapidez hacia los inferiores y la muerte ocurre pulmonar
antes de los 40 años. Pueden observarse grandes
Diafragma Normal Descendido,
bulas. Este síndrome ha sido descrito en la literatura poco móvil,
como “pulmón evanescente”. Cuanto más joven sea aplanado
el enfermo, más rápida será la evolución hacia la Apariencia Acentuada Normal
muerte; es el que exhibe un menor nivel de alfa-1- radiográfica de
antitripsina. las arterias
pulmonares
En la mayoría de los casos los síntomas comien-
zan alrededor de los 50 años. Estos pacientes son pH Normal o bajo Normal
menos proclives a las crisis mucopurulentas que los PO2 Menor de Mayor de
enfermos con bronquitis crónica; ellas a menudo pro- 60 mm Hg; 60 mm Hg;
puede mejorar disminuye con
vocan una grave insuficiencia respiratoria e incluso
con el ejercicio el ejercicio
la muerte. En ausencia de dichas crisis la evolución
PCO2 Elevada Normal
clínica se caracteriza por disnea grave y progresiva, y
o disminuida
poco se puede hacer para aliviarla. En 10 o 20 años
CPT Normal o Aumentada
se presentan la insuficiencia cardíaca derecha y la
aumentada
insuficiencia respiratoria con hipercapnia, que son
VEF1” Menor Menor
con frecuencia fenómenos terminales. La aparición
de un neumotórax puede ser catastrófica. Cor pulmonale +++ o ++++ -o+
crónico

Diagnóstico diferencial Poliglobulia ++++ -o+

entre la bronquitis crónica Ventilación- Mucho Poco


perfusión desequilibrio desequilibrio
y el enfisema pulmonar
Hipertensión ++++ ++
Con lo ya expuesto se pueden precisar claramente pulmonar
las diferencias entre bronquitis crónica y enfisema Los indicadores expuestos en el cuadro 10.4 sólo
pulmonar. En el cuadro 10.4 aparecen las más im- constituyen un procedimiento de diagnóstico clínico;
portantes. así, algunos casos de tipo bronquítico se comportan
Un enfermo puede ser catalogado como tal cuan- fisiopatológicamente como de tipo enfisematoso. Por
do presenta siete indicadores o más de uno u otro lo general, estos pacientes tienen niveles de alfa-1-
tipo, pero cuando no alcanza esa cifra en ninguno antitripsina propios del estado heterocigoto, niveles
de los dos tipos, se habla de enfermedad obstructiva elevados de IgM e IgE, y descenso de los niveles
crónica respiratoria mixta. En la práctica, esta últi- de IgA.

110
Tratamiento de la EPOC insecticidas y algunos combustibles (kerosene), de-
ben ser evitados.
Las bases del tratamiento son: el conocimiento más
Inmunizaciones. El uso anual de vacunas antigri-
exacto posible de la gravedad de la obstrucción y de
pales ha resultado beneficioso, pues ha logrado redu-
la incapacidad que ésta provoca en el enfermo, así
cir en estos pacientes la morbimortalidad relacionada
como del grado de reversibilidad de la enfermedad.
con la gripe en hasta un 50 %. También pueden uti-
El tratamiento será eficaz en la misma medida en
lizarse vacunas antineumocócicas.
que el proceso obstructivo sea el responsable de los
síntomas. Como el enfisema es un proceso irreversi-
Tratamiento farmacológico
ble, muchas veces el papel del médico se ve limitado
Los objetivos del tratamiento farmacológico son:
a investigar y tratar todos los factores potencialmente
reversibles y recomendar al paciente que evite los
a) inducir la broncodilatación,
contaminantes del aire y las infecciones, de manera
b) disminuir la reacción inflamatoria y
que ayude a limitar la progresión y prevenir los epi-
c) facilitar la expectoración.
sodios de agudización.
La anamnesis, el examen físico y los exámenes com-
Está indicado en aquellos pacientes que, aunque
plementarios, brindan una información fundamen-
no tengan síntomas, sufran una importante afecta-
tal que deberá ser complementada con estudios
ción de la función respiratoria, ya que su utilización
espirométricos antes y después de la utilización de
precoz no ha demostrado alterar el progreso de la
broncodilatadores (la no mejoría espirométrica con enfermedad.
el uso de un broncodilatador no excluye la obten- Broncodilatadores. Metilxantinas: su uso ha dis-
ción de beneficios con la administración prolonga- minuido en los últimos años debido al estrecho mar-
da de otro). gen entre las concentraciones terapéuticas y las
Es importante evaluar la magnitud de la disnea al tóxicas, y a la aparición de nuevos fármacos más
esfuerzo en relación con el grado de obstrucción, de efectivos y menos tóxicos. No obstante, la capaci-
manera que puedan descartarse otras afecciones aso- dad de ellas para, además de su efecto broncodilata-
ciadas. Esta evaluación inicial brindará al médico la dor, fortalecer la musculatura respiratoria, estimular
información necesaria para decidir cuanto ha de in- el centro respiratorio e incrementar la capacidad de
sistir en la reeducación del enfermo, en las medidas realizar ejercicios, así como mejorar la función car-
preventivas y rehabilitadoras y en la intervención díaca y reducir la resistencia vascular pulmonar,
terapéutica directa en el tratamiento del paciente y hacen que este medicamento esté indicado en aque-
su enfermedad. llos pacientes con severas limitaciones para la acti-
vidad física y en los que se ha desarrollado un cor
Medidas generales pulmonale crónico. Pueden utilizarse por vía oral,
Tabaquismo y ambiente. Como en toda enfermedad rectal o parenteral, esta última durante los períodos
crónica, es valioso que el enfermo y su familia to- de agudización. Los preparados orales tienen gran-
men conciencia de lo que ésta representa y de la des diferencias en cuanto a su liberación y absor-
importancia de modificar los hábitos de vida. Es im- ción intestinal; también existe una variabilidad
prescindible el abandono del tabaco para reducir la individual notable en cuanto al metabolismo del pro-
velocidad del deterioro de la función respiratoria. ducto, que se ve influido por diversos factores (ver
La terapia escalonada consiste en la utilización de “Asma bronquial”). Es importante mantener los ni-
distintas medidas, desde el simple consejo y la tera- veles en sangre entre 10 y 15 mg/L. En los que no
pia de grupo, hasta el tratamiento farmacológico sus- mejoran con las dosis convencionales o que presen-
titutivo a base de nicotina, tanto en goma de mascar tan signos de toxicidad con facilidad, es necesario
como en parches, lo que ha proporcionado un por- determinar las concentraciones del medicamento en
centaje de abstinencia de hasta el 16 % al año. sangre.
Cuando existe exposición profesional o irritantes Agonistas beta-2: Los agonistas beta-2 de vida
en el ambiente hogareño, es recomendable valorar media corta (salbutamol, terbutalina, orciprenalina)
el cambio de medio. Los desodorantes, lacas de pelo, producen broncodilatación a los pocos minutos de

111
administrarse y su efecto dura unas 4 o 5 horas. Son 6 h por 3 días. Se ha observado que mejora el VEF1”
los apropiados para usar a demanda. Aunque pue- y disminuye el riesgo de recaída precoz.
den darse por vía SC o EV, la vía inhalatoria es la Control de las secreciones. Sin lugar a dudas, la
más apropiada y la que produce menos efectos ad- eliminación de los factores irritantes de la mucosa
versos. Con dosímetros inhaladores, las dosis son bronquial (en primer lugar, la suspensión del hábito
de 2 a 4 inhalaciones 4 o 6 veces al día. El temblor y de fumar), es la medida más eficaz para controlar la
los trastornos del ritmo cardíaco son las manifesta- generación de moco bronquial. Desde el punto de
ciones colaterales más frecuentes. vista farmacológico, los broncodilatadores (agonis-
Anticolinérgicos: El inicio de su acción es más tas beta-2 y aminofilina) y los corticosteroides por
lento que con los agonistas beta-2, por eso son me- vía oral, ayudan al aclaramiento mucociliar y redu-
nos útiles para usar a demanda. Su acción broncodi- cen la producción de moco; los mucolíticos que acre-
latadora se produce al inhibir el efecto broncomotor cientan la expectoración alivian al paciente.
vagal. El bromuro de ipratropio se administra por Antimicrobianos. Las infecciones son responsa-
vía inhalatoria en dosis de 2 a 4 inhalaciones cada bles de menos de la mitad de los episodios de agudi-
6 horas. El efecto broncodilatador entre éste y los zación en estos enfermos; quizá esto explique porqué
agonistas beta-2 puede ser aditivo. Tiene escasos el uso profiláctico de antimicrobianos no ha dado
afectos colaterales indeseables y muchos lo consi- resultado en la prevención de estos casos. Se deben
deran el broncodilatdor ideal en estos pacientes. indicar ante hallazgos que hagan sospechar el proce-
Corticosteroides. El papel de estos medicamen- so infeccioso, como son la presencia de leucocitosis
tos en la EPOC no está claro, pero analicemos su y alteraciones radiológicas y, en el orden clínico, la
uso en situación estable y en las agudizaciones. presencia de dos de los siguientes elementos: au-
Corticoides en EPOC en situación estable: Sólo mento de la disnea, incremento de la expectoración,
un pequeño grupo de pacientes (alrededor de un 10 %) mayor purulencia del esputo y fiebre. Se aplicará un
muestra una evidente mejoría en la obstrucción del tratamiento antimicrobiano empírico teniendo en
flujo aéreo, pero el problema es cómo seleccionar a cuenta los gérmenes que con mayor frecuencia in-
los enfermos que pueden beneficiarse con estos fár- fectan a estos enfermos, así como el patrón de resis-
macos; la eosinofilia en el esputo parece ser una guía tencia local.
útil. Oxigenoterapia y rehabilitación (ver “Insuficien-
Estos medicamentos estarán indicados en la EPOC cia respiratoria crónica”).
moderada o grave cuando no se ha tenido éxito con
las máximas medidas broncodilatadoras y de drena- Síndrome de distress
je postural; debe comenzarse con prednisona, de 0,4
a 0,6 mg/kg día durante 2 a 4 semanas; se considera respiratorio agudo
a un paciente “respondedor” cuando mejore el VEF1” Desde hace unos treinta años comenzó a describirse
en 200 ml o en un 10 % del valor inicial. El método un estado pulmonar anormal en respuesta a múlti-
se suspenderá si no se observa un beneficio objetivo ples lesiones pulmonares y extrapulmonares. Los
y, por último, se debe disminuir a la dosis mínima médicos militares norteamericanos tuvieron la la-
que mantenga la mejoría obtenida. En los tratamien- mentable posibilidad de atender a muchos pacientes
tos a largo plazo se pueden sustituir los corticoste- con el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
roides sistémicos por los inhalados, aunque no se ha a causa de las lesiones de guerra durante la contien-
demostrado que sean igualmente eficaces. da de Viet Nam; esta infortunada coyuntura les per-
Corticosteroides en las agudizaciones: Se puede mitió hacer una amplia descripción del cuadro y tener
recomendar su uso en agudizaciones graves, cuan- una mejor comprensión de su fisiopatología; a ello
do el enfermo tiene historia de ingresos frecuentes y se debe que una de sus sinonimias sea pulmón de
antecedentes de haberlos necesitado antes, cuando DaNang.
los utiliza en la fase de estabilidad y, por último, en Otros sinónimos utilizados en la literatura médi-
ausencia de mejoría evidente tras 3 o 4 días de trata- ca son: pulmón de shock, pulmón húmedo traumáti-
miento convencional. El producto de elección es la co, contusión pulmonar progresiva, consolidación
metilprednisolona EV en dosis de 0,5 mg/kg cada pulmonar progresiva, atelectasia hemorrágica, insufi-

112
ciencia respiratoria postraumática, pulmón de bom- La IPA puede entonces definirse como un síndro-
ba y síndrome de distress respiratorio del adulto; de me de inflamación y aumento de la permeabilidad
todos, este último es el más común, sin embargo, te- vascular unido a una constelación de anormalidades
niendo en cuenta la agudeza del cuadro, ejemplo típi- clínicas, radiológicas y fisiológicas que no pueden
co de insuficiencia respiratoria aguda, y que éste ser explicadas, pero que pueden coexistir con hiper-
puede presentarse en niños (en la serie inicial de tensión capilar pulmonar o de la aurícula izquierda.
Ashbaugh y colaboradores un paciente tenía sola- Este proceso aparece más a menudo con sepsis ge-
mente 11 años de edad), se decidió denominarlo sín- neralizada, broncoaspiración, neumonía primaria o
drome de distress respiratorio agudo. politraumatismos. Mucho menos común es la aso-
La gran variedad de nombres que ha recibido de- ciación con circulación extracorpórea, transfusiones
muestra en primer lugar, la heterogeneidad de las masivas, embolismo graso, pancreatitis u otras afec-
enfermedades que pueden provocarlo y en segundo ciones. Un sencillo índice determina el, en ocasiones,
lugar, el desconocimiento que sobre él ha existido. impreciso límite entre IPA y SDRA; si la relación
Si bien el SDRA constituye una insuficiencia res- PaO2/FiO2 es < 300 mmHg, se conceptúa el caso
piratoria aguda, ambos términos no son sinónimos, como IPA, y si la relación PaO2/FiO2 es < 200 mmHg,
ya que no todos los pacientes con insuficiencia res- se está ante un caso de SDRA.
piratoria aguda sufren un SDRA; por ejemplo, la El SDRA afecta al menos a mil quinientas perso-
obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo nas cada año en los Estados Unidos, en nuestro país
extraño; por otro lado, en no todas las etapas del no encontramos referencias estadísticas sobre su in-
cidencia, pero en la Unidad de Cuidados Intensivos
SDRA el paciente se encuentra en insuficiencia res-
(UCI) del Hospital Docente Saturnino Lora de San-
piratoria aguda. Además, el SDRA tiene elementos
tiago de Cuba, el 3,5 % de los ingresos anuales lo
fisiopatológicos, clínicos y anatomopatológicos bien
hacen por esta causa o lo desarrollan durante su es-
definidos que le otorgan individualidad
tadía allí.
Concepto Etiología
El SDRA se define clásicamente como un súbito y
El SDRA representa una respuesta pulmonar uni-
progresivo trastorno pulmonar consistente en disnea
forme a una amplia variedad de procesos: shock,
severa, edema pulmonar de origen no cardíaco, hi-
sepsis, traumatismos, embolia grasa masiva, etcéte-
poxemia refractaria al tratamiento con oxígeno su-
ra. En este síndrome, más que de etiología, debe ha-
plementario (aun a concentraciones del 100 %) y
blarse de factores (enfermedades) predisponentes o
disminución de la adaptabilidad pulmonar. Esta si-
que constituyen riesgo para su aparición.
tuación tiene una expresión radiológica en forma de Factores de riesgo. Se han dividido en dos gru-
infiltrados difusos bilaterales. pos según afecten directamente o no al pulmón (cua-
Quedan excluidos del concepto de SDRA aque- dro 10.5). Se cita que la incidencia del SDRA es
llos casos de insuficiencia respiratoria aguda que no aproximadamente del 35 % en los pacientes con
se acompañen de edema pulmonar o aquéllos en los sepsis generalizada, del 28 % luego de broncoaspi-
que éste sea hemodinámico. También se excluyen ración, del 24 % en la transfusión masiva de sangre
los casos en los que, a pesar de existir edema no y hemoderivados y de 17 % luego de contusión pul-
cardiogénico, la hipoxemia responde a la oxigeno- monar. Knaus señala en un gran estudio multicén-
terapia simple sin precisar una FiO2 superior a 0,6. trico, que el 76 % de los pacientes ingresados con el
Se ha acordado que el término de injuria pulmo- diagnóstico de SDRA sufrían al menos una disfun-
nar aguda (IPA) puede ser aplicado a un amplio es- ción orgánica no pulmonar en el momento de su
pectro de procesos patológicos que cursan con admisión en la UCI.
trastornos de la concentración de gases arteriales y
alteraciones de la radiografía de tórax, pero se ha
Anatomía patológica
reservado el concepto de SDRA sólo para las fases
más avanzadas, por ello estos enfermos han pasado Desde el punto de vista macroscópico es típico el
por la etapa de IPA pero no todos los pacientes con aumento de peso del pulmón (por lo general más de
IPA desarrollan el SDRA. 2 000 g) con incremento del agua pulmonar total. El

113
CUADRO 10.5 ma es menor, las membranas hialinas más delgadas
FACTORERS DE RIESGO O PREDISPONENTES y cubren sólo pequeñas áreas de la superficie alveo-
AL SDRA lar. Los hallazgos característicos son la proliferación
de neumocitos tipo II (hiperplasia cuboidea), para
Grupo I: Injuria pulmonar directa cubrir los defectos debidos a la destrucción de los
1. Broncoaspiración
2. Infección pulmonar difusa
neumocitos tipo I, y la proliferación de fibroblastos
3. Ahogamiento incompleto que provocan engrosamiento de los tabiques alveo-
4. Inhalación de tóxicos lares y alteraciones de la distensibilidad.
5. Contusión pulmonar Fase de fibrosis. Aproximadamente a las dos se-
6. Tóxicos inhalados (oxígeno, corrosivos quí- manas del inicio del cuadro, la fibrosis intersticial
micos)
se hace más evidente con obliteración de los espa-
Grupo II: Injuria pulmonar indirecta cios alveolares y disminución e incluso desaparición
1. Sepsis generalizada de los capilares. La amplia destrucción alveolar y
2. Traumatismo no torácico severo, indicado por: fibrosis intersticial, y la severa alteración de la oxige-
a) Descripción clínica
b) Sistemas de evaluación pronóstico como
nación y distensibilidad, son difícilmente soluciona-
el Índice de Severidad de la Injuria (ISS) bles a pesar del empleo de ventilación mecánica con
o APACHE II/III altas presiones y concentración elevada de oxígeno.
c) Sistemas de medición de tratamientos in-
tervencionistas (TISS) Fisiopatología
3. Transfusión masiva por resucitación de emer-
gencia Las alteraciones en la función pulmonar son el re-
4. Circulación extracorpórea sultado de la lesión de la membrana alveolocapilar,
5. Trastornos metabólicos: pancreatitis, insufi- con aumento de la permeabilidad y desarrollo de
ciencia renal, cetoacidosis diabética
6. Trastornos hematológicos: coagulación intra-
edema pulmonar no cardiogénico, lo que provoca
vascular diseminada, bypass cardiovascular. un deterioro del intercambio gaseoso (hipoxemia
severa) y de las propiedades mecánicas del pulmón
(disminución de la compliance pulmonar). La hi-
edema pulmonar es manifiesto, existe consolidación poxemia arterial se debe a problemas de ventilación,
hemorrágica intensa que semeja al tejido hepático; efecto shunt y a trastornos de la difusión alveoloca-
hay, además, exudado proteico intralveolar, forma- pilar.
ción de membranas hialinas, congestión alveolar, Aún no se conoce totalmente el mecanismo pato-
trombosis vascular y áreas de bronconeumonía, si génico exacto de esta lesión, y puede ser diferente
el tiempo de evolución ha sido largo. según la causa desencadenante. Se han descrito dos
Las alteraciones microscópicas halladas en el formas de lesión pulmonar aguda: una por agresión
SDRA, independientemente de la causa desencade- directa sobre el tejido pulmonar (aspiración, inhala-
nante, corresponden a un daño alveolocapilar difuso. ción de tóxicos, infección o contusión pulmonar), y
La lesión histológica se divide en tres fases evoluti- otra indirecta con participación de diversos media-
vas: exudativa aguda, proliferativa y de fibrosis. dores (sepsis, traumatismos extratorácicos, shock,
Fase exudativa aguda. Es la más característica reacción transfusional, etc.). Estos dos mecanismos
del SDRA y acontece durante la primera semana. se pueden superponer, ya que tras una agresión pul-
Se produce lesión del endotelio capilar con aumen- monar o mediante ciertas sustancias, como las en-
to de la permeabilidad, edema intersticial y poste- dotoxinas en casos de sepsis, se produce una reacción
riormente intralveolar, junto con salida de hematíes inflamatoria que puede lesionar el pulmón.
y acumulación de células inflamatorias. En el epite- En el mecanismo patogénico de la lesión pulmonar
lio alveolar se produce una destrucción de los neu- inicial, la inflamación parece desempeñar un papel
mocitos tipo I y formación de membranas hialinas. primordial, con la intervención de diversos compo-
Además, la alteración del surfactante provoca áreas nentes celulares y mediadores humorales. El eleva-
de colapso alveolar. do número de neutrófilos y sus productos obtenidos
Fase proliferativa. Se observa entre el día 6 y 14 del en el lavado broncoalveolar de pacientes con SDRA,
inicio, y en comparación con la fase anterior, el ede- identifican a estas células como un importante fac-

114
tor en la lesión pulmonar. Los neutrófilos liberan de los diferentes mecanismos de lesión pulmonar que
proteasas que dañan los componentes estructurales llevan al SDRA.
del pulmón, los que también generan y liberan un
alto número de radicales tóxicos del oxígeno, los Cuadro clínico y diagnóstico
cuales a su vez tienen variados efectos: alteran los El SDRA aparece en una amplia variedad de even-
lípidos, dañan las células, inactivan proteínas, des- tos clínicos y quirúrgicos que afectan por igual a
truyen el tejido conectivo y potencian las proteasas personas previamente sanas de cualquier edad.
liberadas por los neutrófilos. El complemento tam- Se ha descrito una secuencia de aparición y de-
bién es activado, lo cual conduce a la agregación de sarrollo del síndrome que comienza cuando se pro-
neutrófilos en el lecho capilar pulmonar. duce el evento grave de base y la instalación de los
El sistema de la coagulación aparentemente tiene primeros cambios de la fisiología pulmonar, lo que
también cierto papel en la lesión pulmonar, pues en clínicamente se traduce por un cuadro de alcalosis,
los pulmones de los pacientes con SDRA se han en- tanto respiratoria como metabólica (mixta). Es po-
contrado microémbolos de plaquetas y tapones de sible encontrar inestabilidad hemodinámica en esta
fibrina. Los estudios de muestras del lavado bron- etapa, aunque la auscultación es normal.
coalveolar demuestran un incremento de la activi- Después, la hemodinámica del paciente se esta-
dad procoagulante en los primeros 3 días, con una biliza pero persiste la hiperventilación, indicador
insignificante actividad fibrinolítica que se manten- clínico de que el estado respiratorio ha seguido de-
drá deprimida hasta el día 14 aproximadamente; el teriorándose a pesar de la aparente mejoría que pre-
daño de la membrana celular puede conducir a un sentan los pacientes. La auscultación y el resto del
aumento de los metabolitos del ácido araquidónico, examen físico respiratorio siguen siendo normales. El
los cuales actúan sobre el músculo liso bronquial y tiempo transcurrido es variable, y puede ser de po-
producen un incremento de la resistencia pulmonar. cas horas hasta 3 o 5 días antes de que aparezca una
Por otro lado, de los diferentes tipos de células verdadera insuficiencia respiratoria.
que componen el pulmón, sólo los neumocitos tipo II La gasometría arterial es útil para calcular la am-
sintetizan una delicada lipoproteína cuya función es plia diferencia alveoloarterial de oxígeno y descu-
reducir la tensión superficial y mantener las unidades brir una creciente hipocapnia como resultado de la
alveolares limpias, secas y abiertas; es el surfactante hiperventilación secundaria a la estimulación de los
pulmonar, que también posee propiedades antibacte- receptores pulmonares por la congestión intersticial
rianas. Dado que el daño pulmonar afecta a los neu- y alveolar. El incremento del volumen minuto en el
mocitos tipo II, disminuye consecuentemente la SDRA es, en lo fundamental, consecuencia de estí-
producción del surfactante y también el ya existente mulos generados por factores mecánicos y no por
es inactivado y arrastrado de las unidades alveola- cambios químicos. La radiología de tórax es usual-
res inundadas por el líquido extracelular. Una vez mente normal en estas primeras etapas.
que la producción del surfactante disminuye y éste Ya más avanzado el proceso se instala el cuadro
es dañado o destruido, las unidades alveolares su- clínico de una insuficiencia respiratoria aguda, grave
fren colapso, crean fuerzas hidrostáticas que favo- y progresiva, con acentuación de la dificultad respi-
recen la formación de edema y se establece así un ratoria, taquipnea marcada y cianosis; la ausculta-
círculo vicioso. ción revela estertores húmedos crecientes y roncos,
Recientemente se han encontrado importantes y los síntomas de infección, si existían desde antes,
cambios en la composición de los fosfolípidos con- se hacen más evidentes.
tenidos en el surfactante pulmonar de los pacientes
afectos de SDRA, y también se ha demostrado una Radiología
disminución de los niveles de las proteínas específi- Como ya se mencionó, la radiología es normal en
cas del surfactante SP-A y SP-B en las muestras de las etapas iniciales. Los primeros hallazgos radioló-
lavado broncoalveolar obtenidas de los pacientes con gicos suelen ser infiltrados bilaterales que luego con-
IPA o SDRA. Prestigiosos autores coinciden en se- fluyen en zonas por lo común simétricas de infiltrados
ñalar que las alteraciones cuantitativas y cualitati- alveolares, unido esto a un broncograma normal; la
vas en el surfactante pulmonar, son el destino final silueta cardíaca también suele ser normal y los senos

115
costofrénico y cardiofrénico por regla general están enunciados en 1982 (cuadro10.6), tienen vigencia
libres. Esta forma radiológica de presentación se en el momento de establecer el diagnóstico. La apa-
define como edema pulmonar progresivo. rición de un SDRA indica al médico la gravedad del
Otra forma clínica y radiológica del SDRA es la proceso de base que sufre el enfermo. La persisten-
llamada neumonía galopante, que se ve en algunos cia de este síndrome en un paciente en el que parece
pacientes, sobre todo en los que desarrollan el sín- haberse corregido este proceso de base, debe hacer
drome luego de una inconsciencia prolongada; de la sospechar en primer lugar, que la causa desencade-
imagen radiológica inicial típica de neumonía neu- nante se mantiene o ha aparecido una complicación;
mocócica, en 48 horas se pasa a la imagen de infil- en los operados graves, por ejemplo, la persistencia
trados difusos bilaterales. del SDRA puede significar la aparición o presencia
En todos los casos los hallazgos radiológicos es- de una sepsis intrabdominal severa, aun cuando no
tarán influidos por la presencia o no de enfermedad ha sido posible demostrarla.
pulmonar previa; es oportuno señalar que los resul-
CUADRO 10.6
tados de la radiografía de tórax por sí solos no hacen CRITERIOS DE PETTY PARA EL DIAGNÓSTICO
el diagnóstico de SDRA, ya que no son específicos DEL SDRA
para un tipo particular de lesión pulmonar, pero ayu-
dan a identificar el síndrome en el contexto de fac- A. Encuadre clínico
1. Evento grave: pulmonar, no pulmonar
tores clínicos y fisiológicos.
2. Excluir:
Poco tiempo después de la injuria inicial, la TAC a) Enfermedad pulmonar crónica
de tórax en posición supina muestra marcada asi- b) Anormalidades cardíacas izquierdas
metría del parénquima pulmonar con imágenes de 3. Dificultad respiratoria clínica
infiltración, consolidación y colapso de las regiones B. Radiografía de tórax
Infiltrado pulmonar difuso, inicialmente intersticial
declives; por otra parte, las regiones ventrales se y luego alveolar
muestran normales o aereadas en exceso, especial- C. Fisiología
mente en los pacientes sometidos a ventilación me- 1. PaO2 < 50 mmHg con FiO2 > 0,6
cánica durante el estudio. Debemos señalar que la 2. Compliance total < 50 ml/cm
localización de las regiones consolidadas y aereadas 3. Aumento de la fracción de shunt y espacio muerto
D. Patología
del pulmón, depende de la posición del paciente, 1. Pulmón pesado, más de 1 000 g
dado que se subordina a fuerzas hidrostáticas y al 2. Atelectasias congestivas
colocarse el paciente en posición prona suele inver- 3. Membranas hialinas
tirse el patrón tomográfico. 4. Fibrosis

Gases en la sangre Complicaciones


El SDRA tiene un patrón de gases en la sangre bas-
El SDRA, con los cambios morfodinámicos que pro-
tante típico. En las etapas iniciales la PO2 disminuye
duce en el pulmón y la respuesta de mediadores que
pero se manteniene en valores límites de normali-
dad: 65 a 75 mmHg respecto a una normal de 90 a se le asocian, puede provocar un gran número de
95 mmHg, después se instala la hipoxemia, que va complicaciones, independientemente de la enferme-
empeorando progresivamente, acompañada de nor- dad de base.
mocapnia o hipocapnia. La hipoxemia se mantiene Éstas se agrupan por aparatos y sistemas:
con valores casi siempre por debajo de 50 mmHg y
no mejora ni con oxigenoterapia al 100 %. Se obser- Respiratorias
va, además, disminución de la presión de oxígeno • Embolia pulmonar
en la sangre venosa, lo que indica reducción de la • Barotrauma pulmonar
oxigenación de los tejidos. • Toxicidad por oxígeno
El diagnóstico del SDRA sigue siendo un reto para • Fibrosis pulmonar
el médico, quien deberá sospecharlo en los casos
antes mencionados, cuando aparezca el primer sig- Infecciosas
no de disfunción respiratoria. Los criterios de Petty, • Neumonía nosocomial

116
• Sepsis del catéter vascular resuelve la originada por el relativo, por trastornos
• Bacteriemia de la difusión y de la ventilación. La oxigenoterapia
en etapas iniciales puede administrarse por máscara
Gastrointestinales o gafas nasales, pero en las etapas de franca insufi-
• Úlcera de stress y hemorragia ciencia se hace necesario el manejo intensivo de la
• Íleo paralítico función respiratoria.
• Neumoperitoneo Los principios del manejo terapéutico incluyen el
establecimiento de la ventilación artificial por la vía
Renales de la intubación endotraqueal, con el uso de volú-
• Insuficiencia renal menes entre 7 y 12 ml/kg y PPFE entre 8 y 12 cm
H2O; niveles de PPFE superiores a 15 cm H2O redu-
Cardíacas cen mucho el gasto cardíaco, sobre todo en los pa-
• Bajo gasto cardíaco cientes hipovolémicos. Cuando se usa la PPFE, sus
• Arritmias efectos sobre la hemodinámica deben ser conside-
rados con cuidado, pues incrementa la presión
Hematológicas endotorácica, con lo que disminuye el retorno veno-
• Anemia so proporcionalmente a su valor, crecen también la
• Trombocitopenia presión de las vías aéreas y la presión intralveolar,
• Coagulación intravascular diseminada cuyo resultado es una mayor resistencia vascular
pulmonar y en consecuencia, aumenta el volumen
Derivadas de la intubación endotraqueal diastólico final del ventrículo derecho; esto condu-
• Úlceras laríngeas ce a un abombamiento del septum ventricular hacia
• Úlceras traqueales el ventrículo izquierdo y a una disminución del lle-
• Traqueomalacia nado de éste. Nuevas técnicas, como la ventilación
• Estenosis traqueal con ratio invertido, la independiente pulmonar, la
de alta frecuencia, la bifásica a presión positiva y la
Tratamiento que se aplica con liberación de presión en la vía aé-
A pesar de los innegables avances en el estudio de rea, también han sido usadas, pero ninguna de ellas
la fisiopatología del SDRA, en su tratamiento se han ha demostrado notables ventajas sobre la clásica y
ensayado múltiples esquemas y medicamentos sin comprobada ventilación a presión positiva con PPFE
que hasta la fecha se haya podido establecer una te- medida por ciclos por volumen. Toman mucha fuer-
rapéutica específica, por lo que éste sigue siendo za desde los inicios de esta década los protocolos
empírico y de soporte. computadorizados para el manejo de la oxigenación
La terapéutica actualmente aceptada se apoya en arterial en pacientes portadores de SDRA (CORE,
los siguientes pilares: HELP System, etc.). En nuestra unidad se ha de-
sarrollado el programa lógico ACIDBAS para ayu-
1. Tratamiento de la enfermedad de base. dar a interpretar la hemogasometría arterial que
2. Soporte ventilatorio con ventilación mecánica orienta en el tratamiento de los pacientes.
y presión positiva al final de la espiración El manejo de los líquidos debe estar encaminado,
(PPFE). en primer lugar, a corregir la posible anemia exis-
3. Soporte hemodinámico. tente con concentrado de glóbulos rojos, para así me-
4. Terapéutica farmacológica jorar el transporte de oxígeno y su liberación en los
tejidos periféricos. Se tratará de establecer un ba-
Es importante recordar siempre que el SDRA es lance hídrico negativo con el uso de diuréticos para
un evento pulmonar producto de otro de enverga- disminuir el edema pulmonar, y la colocación de un
dura que sufre el paciente, y mientras no se resuelva catéter de flotación en la arteria pulmonar es en ex-
la causa, son pocas las posibilidades de recuperarlo. tremo útil para ayudar a la indispensable y cuidadosa
La oxigenoterapia es obligada, ya que aunque no monitorización hemodinámica. Dada la posibilidad
se reduce la hipoxemia por el shunt absoluto, sí se de que la infusión de coloides pueda aumentar la

117
cantidad total de agua en el espacio extravascular del en dosis única se han obtenido resultados alentadores.
pulmón, muchos autores prefieren el uso de crista- No pocos sugieren dosis de 50 a 100 mg/kg; aun en pre-
loides para reponer volumen. En nuestra experien- maturos algunos autores recomiendan dosis de has-
cia hemos usado el plasma como coloide sin observar ta 200 mg/kg.
un aumento del edema pulmonar, pero la infusión Se han ensayado otros métodos terapéuticos
de seroalbúmina, por regla general, trae aparejado sustitutivos, entre ellos la oxigenación de membra-
un incremento del agua extravascular pulmonar. na con dispositivos extracorpóreos e incluso intra-
Conocidos los numerosos mediadores humorales vasculares, unidos o no a la remoción extracorpórea
y celulares presentes en el síndrome, éstos pueden de CO2. Gattinoni y colaboradores reportaron un 77 %
interferirse con el uso, muy discutido, de corticos- de supervivencia en pacientes portadores de SDRA
teroides, bloqueadores del metabolismo del ácido al usar una nueva forma de terapia que incluía ven-
araquidónico, antiproteasas, antioxidantes y combi- tilación a presión controlada con ratio invertido y
naciones de éstos. Estudios controlados de mortali- ventilación a baja frecuencia con presión positiva y
dad no aconsejan el uso de esteroides en el SDRA, remoción extracorpórea de CO2.
excepto cuando se comprueba la existencia de em- El reconocimiento de que la hipertensión pulmo-
bolismo graso pulmonar. nar desempeña un importante papel en el desarrollo
Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) se del síndrome, ha justificado el uso de agentes como
usan con mucha fuerza en los últimos años en el el óxido nítrico en calidad de vasodilatador endógeno
tratamiento de esta entidad; en nuestra experiencia en el tratamiento; este agente hace que mejore la
el ketoprofeno en dosis diaria de 100 mg ha dado perfusión y el intercambio gaseoso al disminuir la
los mejores resultados. hipertensión pulmonar y la necesidad de ventilar al
La administración de surfactantes naturales o ar- paciente con altas presiones.
tificiales exógenos ha sido motivo de estudio; se uti- Desde la primera descripción del síndrome, hace
lizan dos vías de administración: la instilación ya 30 años, se han hecho grandes avances en los
endotraqueal y el aerosol del producto. Aunque la cuidados del enfermo crítico; sin embargo, la tasa
mejoría del intercambio gaseoso luego de su admi- de mortalidad reportada por SDRA se mantiene ex-
nistración es más notable en recién nacidos que en tremadamente alta, entre 50 y 90 % en las series
pacientes adultos, en nuestra sala de atención de adul- consultadas, para las dos primeras semanas de la en-
tos lo hemos utilizado en forma de instilación endo- fermedad; en nuestra unidad, en los últimos diez
traqueal a razón de 100 mg por dosis, 3 veces al día, años, la mortalidad ha sido de un 43 %.
con escaso éxito, pues luego de ascensos iniciales de En la actualidad, el diagnóstico precoz del SDRA
la PaO2, ésta descendía rápidamente a los valores de constituye la mejor garantía de una posible recupe-
base. Sin embargo, al emplearlo a razón de 50 mg/kg ración.

118
11
ASMA BRONQUIAL

A pesar de los adelantos de la ciencia médica, el sos, alteraciones del epitelio bronquial y la atopia)
asma es la única enfermedad previsible donde la relacionados con su aparición, pero sin que ningu-
morbilidad, las hospitalizaciones y las muertes, han no, aisladamente, brinde una explicación convincen-
aumentado o permanecido constantes en casi todo te acerca de la forma en que se instala la enfermedad
el mundo. En nuestro país la prevalencia aceptada Un factor común en todos los asmáticos es la
es de 8,3 % en la población general (mayor en los hiperreactividad bronquial (HRB), la cual ha sido
niños que en los adultos) con una mortalidad de 3,5 propuesta incluso como criterio diagnóstico. La HRB
por 100 000 habitantes. es el término usado para describir la tendencia a la
Aunque el papel de la inflamación continúa en broncoconstricción frente a estímulos específicos o
estudio, existen elementos científicos firmes que no, que presentan no sólo los asmáticos, sino tam-
indican que el asma es el resultado de complejas in- bién un porcentaje de sujetos con bronquitis cróni-
teracciones entre células inflamatorias (mastocitos, ca, rinitis alérgica e incluso individuos normales bajo
eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos), ciertas circunstancias. Su causa es desconocida, pero
mediadores y células epiteliales residentes en el te- existe una estrecha y recíproca interrelación entre
jido de las vías aéreas que permiten enunciar una ella y la inflamación del tejido bronquial, de tal suer-
definición de trabajo: te, que actualmente los estudios para determinar las
El asma bronquial es una enfermedad crónica, re- bases del asma se han orientado hacia dos aspectos
versible espontáneamente o por tratamientos, carac- fundamentales: los mediadores químicos y los me-
terizada por hiperreactividad bronquial de origen canismos neurales capaces de conducir a la HRB.
multifactorial, que en individuos susceptibles, oca- Las sustancias que pueden desencadenar una cri-
siona sibilancias, dificultad respiratoria, opresión en sis asmática en las personas susceptibles, se conocen
el pecho y tos de grado variable; es el resultado de con el nombre de alergenos. Ellos son generalmente
una reducción de la luz bronquial por espasmo de la sustancias complejas, proteicas o no, que entran en
musculatura, edema e hipersecreción de moco. contacto con el enfermo en el ámbito de la piel (aler-
Por otra parte, en algunos asmáticos hay eviden- genos contactantes), del tubo digestivo (alergenos
cias recientes de que puede producirse una fibrosis ingestantes) o del sistema respiratorio (alergenos in-
de la submucosa que contribuye a la alteración per- halantes). Éstos últimos son los más importantes en
sistente de la función pulmonar. la patología alérgica respiratoria en general y en el
Esta definición y el reconocimiento de factores asma bronquial en particular.
claves en los cambios obstructivos de las vías aéreas, Cuando el alergeno, unido a la fracción Fc del
asociados con el desarrollo de inflamación persis- anticuerpo reagínico IgE, se pone en contacto con el
tente de éstas, evidencian las profundas implicacio- tejido broncopulmonar y actúa sobre los mastoci-
nes que sobre esto tienen la potencial prevención tos, eosinófilos, células epiteliales, macrófagos, linfo-
del asma, el diagnóstico temprano y el tratamiento citos T activados, fibroblastos y células endoteliales
precoz. (fundamentales en el proceso inflamatorio asmático),
origina una serie de reacciones que culminan con la
Etiopatogenia liberación de los mediadores químicos (histamina,
Éste es un aspecto aún no por completo conocido, y prostaglandinas, triptasa, leucotrienos, IL4, sero-
se invocan diferentes factores (genéticos, infeccio- tonina, proteína básica mayor, proteína catiónica,

119
citoquinas, factor activador plaquetario [PAF]) que rados por linfocitos a nivel del órgano de choque.
actúan sobre el tono del músculo liso bronquial, la Hoy se ha demostrado que las infecciones virales,
permeabilidad vascular, la actividad neuronal y la sobre todo las provocadas por rinovirus y por in-
secreción de mucus, pueden causar daño en el epite- fluenza, tienen mayor importancia.
lio ciliar de las vías aéreas y producir cambios es- Los mecanismos que desencadenan el asma no
tructurales en ellas. alérgica o intrínseca son menos conocidos, aunque
Los alergenos son muy numerosos y entre los más el proceso inflamatorio es igual (pero no idéntico)
frecuentes se señalan: polvo del hogar o de otros que el ocurrido en el asma alérgica. Esto obliga a
lugares, pelos y caspa de animales domésticos, pó- plantear la existencia de una vía final común no iden-
lenes, hongos ambientales, medicamentos, alimen- tificada, que posiblemente sea la entrada y salida
tos (pescados, mariscos, chocolate, huevo, etc.). Una del calcio a las células.
historia clínica cuidadosa puede conducirnos hacia
el agente causal, el cual es identificado casi siempre Fisiopatología
mediante las pruebas cutáneas de sensibilidad. A
Cuando un paciente asmático se somete a un hecho
veces hay que recurrir a las pruebas de provocación
precipitante, se producen tres patrones de respuesta:
de las crisis de asma con aerosol del alergeno sospe-
choso (asma extrínseca). Cuando por cualquiera de
a. Respuesta asmática inmediata aislada
estas formas no puede identificarse el alergeno, se
piensa en la causa infecciosa del asma, es decir, que b. Respuesta inmediata seguida por una respues-
el enfermo tiene una infección respiratoria (bron- ta tardía
quitis, rinitis, sinusitis, etc.) o extrarrespiratoria que c. Respuesta tardía aislada.
está produciendo las sustancias alergénicas provo-
cadoras del cuadro asmático (asma intrínseca) (cua- Resulta necesario establecer diferencias desde el
dro 11.1). punto de vista fisiopatológico entre la respuesta
Durante años la infección bacteriana fue conside- asmática inicial (RAI) y la respuesta asmática tardía
rada como el factor principal en la producción de (RAT), para la mejor comprensión de las mani-
alergenos en el asma intrínseca. Esta alergia es del festaciones clínicas y la selección del tratamiento
tipo celular, es decir, que los anticuerpos son gene- (Fig. 11.1).

CUADRO 11.1
DIFERENCIAS ENTRE EL ASMA BRONQUIAL EXTRÍNSECA Y EL ASMA BRONQUIAL INTRÍNSECA

INDICADOR Asma bronquial


Extrínseca Intrínseca

ALERGENOS Inhalantes Factores como infecciones, alteraciones


metabólicas u hormonales, etc.

EDAD DE COMIENZO Infancia o adulto joven Medianía de la vida

ANTECEDENTES FAMILIARES
DE ALERGIA Positivos Negativos

SÍNTOMAS NASALES Fiebre del heno Sinusitis

SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA No Sí (importante)

CUTIRREACCIONES Positivas Negativas

NIVELES DE IgE Elevados Normales

120
caliciformes y secreción de moco con notable infil-
tración de eosinófilos en la submucosa bronquial y
cambios anatómicos que afectan las vías aéreas, al-
MASTOCITOS gunos de ellos irreversibles. Estamos entonces ante
una RAT, cuyo sustrato histológico es una inflama-
MEDIADORES ción hística subaguda o crónica. Ésta se caracteriza
por aparecer algunas horas después del hecho preci-
REACCIÓN ASMÁTICA REACCIÓN ASMÁTICA pitante, con evolución progresiva, hasta alcanzar su
INMEDIATA TARDÍA máxima expresión entre 5 y 12 horas después; es in-
tensa, duradera, incrementa la HRB y puede evolu-
cionar a una forma severa e incluso intratable de
asma bronquial, con poca respuesta a los broncodi-
minutos horas ( 2-8 )
latadores. El uso de corticosteroides en esta situa-
ción resulta beneficioso.
Para comprender cómo influyen estas alteracio-
Contracción de la muscula-
tura lisa nes en la fisiología respiratoria en el asmático, es
Fuga vascular Infiltración de
Hipotensión eosinófilos y neutrófilos necesario recordar tres hechos fundamentales:
Rubor Depósito de fibrina
Secreción de moco
Prurito a) El dióxido de carbono atraviesa la membrana
días alveolocapilar veinte veces más rápido que el
oxígeno. Cuando se produce hiperventilación
Infiltración de mononucleares
respiratoria se elimina mucho CO2 y se origina
Fibrosis (macrófagos-fibroblastos) hipocapnia.
Destrucción de tejidos
b) La sangre que pasa por una parte mal ventila-
Fig. 11.1. Consecuencias de la desgranulación del mastocito, da del lecho pulmonar, donde no se produce la
independientemente de la naturaleza del factor precipitante.
hematosis, se mantiene como sangre venosa y
La inhalación de la sustancia desencadenante con- al mezclarse con la normalmente oxigenada se
duce a la desgranulación del mastocito; se liberan produce un estado de hipoxemia.
los mediadores que traen como consecuencia, no sólo c) La hipoxemia es uno de excitadores más po-
la penetración de dicha sustancia hasta los mastoci- tentes del centro respiratorio.
tos situados más profundamente, sino que también
provocan aumento de la permeabilidad vascular (con El gammagrama o centelleo del pulmón asmático
salida de proteínas y plaquetas a la mucosa), con- ha permitido observar la existencia de trastornos de
tracción de la musculatura lisa, secreción de moco, la relación ventilación-perfusión en áreas múltiples
quimioatracción de neutrófilos, así como estimula- del pulmón, que varían en extensión e intensidad
ción vagal con respuesta refleja que contribuye al según el momento evolutivo de la crisis.
broncospasmo y secreción de las glándulas mucosas; En las etapas iniciales del asma se producirá hi-
aparece entonces la RAI. Ésta se caracteriza por pre- poxemia ligera, que provocará una hiperventilación
sentarse a los pocos minutos de la exposición del alveolar de las regiones poco o no afectadas. Esta
enfermo a la sustancia desencadenante, con rápida hiperventilación será suficiente para corregir la hi-
evolución, máxima respuesta entre los 10 y 20 mi- poxemia, pero producirá hipocapnia.
nutos, poca intensidad, regresión espontánea entre En una etapa más avanzada con participación de
una y 3 horas y buena respuesta a los broncodilata- nuevas áreas pulmonares, presencia de tapones
dores. Se produce por espasmo del músculo liso, aun- mucosos y agotamiento del enfermo, la hipoxemia
que también da lugar a inflamación aguda y no se intensificará y la presión parcial de CO2 arterial
modifica la HRB. (PaCO2) estará normal o elevada. La presencia de
La liberación continuada de mediadores provoca hipoxemia moderada con normocapnia, no debe
infiltrados celulares por polimorfonucleares, lesión interpretarse como sinónimo de benignidad, sino de
y edema de la mucosa, descamación y engrosamiento un cuadro que va tornándose más grave con obs-
de la membrana basal, hiperplasia de las células trucción severa de la vía aérea. La fase final está

121
dada por hipoxemia, hipercapnia y acidosis respira- dores en ocho horas y se producen alteraciones de
toria (pH sanguíneo menor de 7,32), la cual puede los gases sanguíneos y del pH del medio interno,
complicarse posteriormente con una acidosis meta- que obligan a la hospitalización del enfermo, se es-
bólica. tará en presencia de un estado de mal asmático
(EMA).
Cuadro clínico
La clínica de una crisis de asma bronquial está do- Evolución
minada por la falta de aire que aqueja el paciente, de Aunque el asma no es catalogada como una enfer-
comienzo gradual, precedida por una serie de pró- medad curable, con una atención adecuada la ma-
dromos (cosquilleo nasal, tos seca, lagrimeo, opre- yoría de los pacientes pueden llevar una vida activa
sión torácica, estornudos, flatulencia, irritabilidad, y satisfactoria.
insomnio, etc.) que alertan con frecuencia al enfermo La enfermedad que comienza en la infancia, al
acerca de la inminencia del acceso que progresiva- llegar la adolescencia puede modificarse, así, alre-
mente se va intensificando. La disnea es espiratoria, dedor del 50 % de los pacientes quedará libre de
con sensación u opresión torácica y ruidos que el síntomas o mejorará notablemente. De los restan-
enfermo y quienes le rodean perciben. tes, la mayoría mantendrá iguales características clí-
En el examen físico el tórax aparece en inspira- nicas; mientras un porcentaje pequeño pero no
ción y están disminuidas la excursión respiratoria y despreciable, empeorará. Es importante señalar que
la actividad de los músculos accesorios de la respi- una enfermedad aún poco severa, sin tratamiento,
ración; hay hipersonoridad a la percusión y se puede agravarse en los adultos.
auscultan estertores roncos y sibilantes diseminados La repetición de la crisis durante años deja su
en ambos campos pulmonares. Generalmente hay huella anatómica y funcional en el sistema respira-
taquicardia y puede haber fiebre en el caso de exis- torio del asmático. Se puede desarrollar un enfise-
tir un componente infeccioso. ma pulmonar, en cuyo caso las crisis serán menos
La tos es un síntoma molesto, agobiante y produ- intensas pero más prolongadas y el enfermo nunca
ce una expectoración escasa, viscosa y adherente, queda libre de síntomas entre ellas (asma envejeci-
de color blanco nacarado (esputo perlado). Cuando da de los clásicos franceses, asma intrincada de
la crisis cede, ésta se hace fluida y abundante. Jiménez Díaz, asma crónica).
Existen algunos elementos clínicos que anuncian
Los cambios endocrinos influyen en la evolución
el agravamiento de la insuficiencia respiratoria, ta-
del asma bronquial. A veces desaparecen los sínto-
les como: confusión mental, cianosis, retracción del
mas con la pubertad, el embarazo y la menopausia;
esternocleidomastoideo, tórax hiperinsuflado, dismi-
otras veces se agravan. En ocasiones hay una gran
nución de los movimientos respiratorios, desapari-
relación con la menstruación.
ción de los estertores roncos y pulso paradójico. Se
El psiquismo es influido y a su vez influye en la
sospechará la existencia de hipoxia cuando la fre-
enfermedad asmática, por ser esta una afección cró-
cuencia cardíaca sea superior a 130 por minuto y
nica recidivante, cruel, que abate la personalidad más
haya disminución o ausencia de expectoración y
agotamiento del enfermo. equilibrada y, al mismo tiempo, se intensifica ante
El cuadro descrito puede resolverse en unas ho- las influencias psíquicas (emoción, miedo, frustra-
ras espontáneamente o bajo medicación; se le con- ción, alegría, etc.).
sidera entonces como una crisis asmática. Por lo La asociación de asma y embarazo es frecuente;
general esta crisis se repite al día siguiente a la mis- durante éste ocurren cambios fisiológicos, hormo-
ma hora y así durante varios días o semanas (ataque nales e inmunológicos que influirán sobre la diná-
de asma), al final de los cuales cede por completo y mica respiratoria, la capacidad de respuesta ante
el enfermo queda libre de síntomas por una tempo- antígenos, etc. Aunque en general un tercio de las
rada, variable en su duración, según la exposición a asmáticas embarazadas mejora de su asma y otro
los alergenos y la concentración ambiental de éstos. empeora, los efectos del embarazo sobre él son im-
Cuando la broncoconstricción es severa, continua, predecibles; las enfermas leves tienden a mejorar y
no cede al tratamiento impuesto con broncodilata- las graves tienden a empeorar y casi nunca mejoran.

122
Las infecciones respiratorias altas son el factor des- normales o casi normales. Éste no constituye una
encadenante más común en la embarazada, sobre indicación rutinaria y debe realizarse por personal
todo entre las 24 y 36 semanas de gestación. capacitado en instituciones con recursos para enfren-
Durante la crisis de asma el feto está expuesto a tar cualquier eventualidad.
hipoxemia, la que se puede agravar por afectarse la Radiografía de tórax AP. Permitirá excluir otros
circulación uteroplacentaria en caso de alcalosis. Su diagnósticos. En pacientes asmáticos sin complica-
pobre control produce peores efectos sobre el feto ciones será normal en el período intercrisis. Habrá
que un uso racional de las drogas antiasmáticas. signos de atrapamiento de aire (aumento de la ra-
diotransparencia, descenso de los hemidiafragmas,
Complicaciones horizontalización de las costillas, ensanchamiento
El EMA es la complicación aguda más temible de la de los espacios intercostales) en el curso de una cri-
crisis de asma y la causa de muerte de muchos de sis asmática.
estos enfermos. En ocasiones se produce un neumotó- Pruebas de sensibilidad cutánea. Están indicadas
rax o un neumomediastino que ensombrece el pro- para identificar él o los alergenos que afectan al pa-
nóstico del enfermo. Otras veces un bronquio ciente.
importante se impacta con un tapón mucoso y pro- Evaluación nasal (por el otorrinolaringólogo) y
voca una atelectasia. La infección sobreañadida es de los senos perinasales (Rx de senos perinasales).
capaz de originar bronquitis crónica y episodios Son procederes frecuentemente olvidados a pesar de
bronconeumónicos, con la posibilidad de desarro- lo común que resulta la afección de estas estructu-
llarse bronquiectasias. ras en el paciente asmático (sinusitis aguda o crónica).
Diversos grados de obstrucción irreversible pueden Determinación de la presencia de reflujo gas-
ir estableciéndose en algunos pacientes y llevarlos a troesofágico. Cerca de la mitad de los casos con asma
una insuficiencia respiratoria crónica, complicación grave y refractaria al tratamiento convencional (sin
menos aparatosa pero frecuente. que exista otra causa aparente), está asociada a un
reflujo gastroesofágico, por lo que será necesario
Exámenes complementarios descartarlo. También se observa en aquellos asmáti-
Pruebas funcionales respiratorias (PFR). Aunque cos que aquejan pirosis y trastornos gastroesofágicos
los médicos identifican con facilidad un episodio de con frecuentes episodios nocturnos de asma. Un ré-
obstrucción bronquial, no resulta fácil determinar la gimen terapéutico adecuado para el manejo de esta
intensidad de ella o el grado de reversibilidad, as- afección induce mejoría evidente en los síntomas res-
pectos de suma importancia en esta enfermedad. Las piratorios.
medidas de flujo (FEP y VEF1”) y la relación Determinación de eosinófilos en el suero, esputo
VEF1”/ CVF comparadas con el valor predicho (de y secreción nasal. Su aumento puede apoyar el diag-
acuerdo con la edad, sexo, peso y talla), así como su nóstico del origen alérgico.
variación en el tiempo (en varios días o en un mis- Citología del lavado bronquial. Muy en boga hoy,
mo día), relacionadas o no con el uso de broncodila- aporta abundante información sobre el posible ori-
tadores o esteroides, según sea el caso, serán un gen y etapa evolutiva de la enfermedad.
complemento indispensable en el diagnóstico y el
seguimiento de estos enfermos, como lo son la de-
Diagnóstico
terminación de la presión arterial y de las cifras de Diagnóstio positivo
glicemia de los pacientes hipertensos y diabéticos, El diagnóstico positivo de asma bronquial adolece
respectivamente. Establecer el flujo pico es un ele- de falta de uniformidad de criterios, lo que la hace
mento fundamental en el seguimiento del paciente. una de las enfermedades más subdiagnosticadas. Éste
Debe medirse antes del tratamiento, una vez con- lleva implícito el diagnóstico diferencial, etiológico
cluida la etapa inicial de éste y luego, cada uno o y del grado de severidad de ésta. Presenciar un epi-
dos años. sodio agudo de obstrucción bronquial difusa, espi-
Test de provocación bronquial con metacolina, ratoria, de comienzo agudo, evolución progresiva y
histamina o ejercicios. Es útil cuando se sospecha la reversible al menos en parte, hace relativamente fá-
presencia de asma pero el paciente tiene las PFR cil el diagnóstico. Pero evaluar a un supuesto enfermo

123
fuera de la crisis, cuando desde el punto de vista La disfunción de las cuerdas vocales puede simu-
clínico está casi normal, requiere pericia médica. La lar un episodio asmático pero la localización de las
existencia de la enfermedad debe sustentarse en tres sibilancias en el cuello, el componente inspiratorio
pilares: de la disnea, la presencia de antecedentes de trastor-
nos psíquicos y la visualización del estrechamiento
a) Presencia de síntomas episódicos de obstruc- en el ámbito de las cuerdas vocales, confirman el
ción de las vías aéreas diagnóstico.
b) Evidencias de reversibilidad de esa obstruc- Otras enfermedades que se podrán descartar se-
ción rán: embolismo pulmonar, obstrucción mecánica de
las vías aéreas, infiltración pulmonar con eosinofilia
c) Diagnóstico diferencial convincente
y cuadros de tos secundaria a drogas (inhibidores de
la enzima convertasa).
Para alcanzar esta meta es necesario realizar una
historia clínica detallada donde los APF y APP (an-
Diagnóstico etiológico
tecedentes de asma o atopia personal o familiar) re- El diagnóstico etiológico (identificación del alerge-
sultan de interés. Una historia de sibilancias, opresión no) se hará por medio de una historia cuidadosa de
en el pecho, falta de aire y tos recurrente, casi siem- todas las circunstancias que concurren en el desen-
pre se debe a asma, tanto en niños como adultos. El cadenamiento de la crisis. Las pruebas de sensibilidad
examen físico del aparato respiratorio, tórax y piel, cutánea y las de provocación serán definitivas. Vale
puede aportar evidencias de importancia. La rever- señalar que el 70 % de los procesos que se inician
sibilidad de la obstrucción resulta indispensable para antes de los treinta años, son de origen alérgico, mien-
el diagnóstico. Clínicamente se puede reconocer la tras que igual porcentaje de los que comienzan des-
obstrucción pero no el grado ni la reversibilidad (ma- pués de la tercera década de la vida, tienen un carácter
yor del 15 % en pacientes asmáticos), para ello son no alérgico (idiosincrásico, intrínseco). Como puede
necesarios los estudios espirométricos, en especial, verse, en un grupo numeroso concomitan ambos ti-
estudios de flujos aéreos (VEF1”, FEP). pos. El asma ocupacional es una de las enfermeda-
des respiratorias de origen laboral más frecuente. Se
Diagnóstico diferencial relaciona con la exposición a productos químicos,
El diagnóstico diferencial se establecerá con el seu- físicos, polvo, gases, etc., y representa entre el 2 y 6 %
doasma cardíaco (la edad, el antecedente de enfer- de los casos de asma.
medades cardiovasculares, la forma de comienzo y El diagnóstico de la severidad de la enfermedad
evolución, así como la presencia de alteraciones del es vital para la selección de la conducta terapéutica
que se debe seguir con ella y tiene que formar parte
ritmo cardíaco y la aparición de humedad pulmo-
indisoluble del diagnóstico positivo de la enferme-
nar, permitirán establecer la diferencia), aunque la
dad. La Guía para el diagnóstico y tratamiento del
presencia cada vez mayor de asma entre los ancia-
asma propone la clasificación que es aceptada inter-
nos (4,5 % pobremente percibida, reconocida y mal nacionalmente (cuadro 11.2).
tratada), complica el diagnóstico. La enfermedad pul- La presencia de uno solo de los síntomas referi-
monar obstructiva crónica (bronquitis crónica o en- dos justifica la inclusión del paciente en el grado
fisema pulmonar) es, a nuestro juicio, el diagnóstico más severo. La clasificación puede variar en el tiempo.
más difícil de excluir, porque en los momentos que
estas enfermedades se agudizan, hay cierto grado Tratamiento
de obstrucción reversible, aunque en general, en En el tratamiento del asma hay que considerar el
menor grado que en el asma. Otro elemento que se preventivo, el profiláctico y el sintomático.
debe tomar en cuenta es que en el asma de larga
evolución hay componentes de obstrucción irrever- Tratamiento preventivo
sibles, por lo que los antecedentes de ser fumador, La prevención debe realizarse en el nivel prima-
sufrir episodios respiratorios frecuentes, la presen- rio y evitar o al menos retardar la sensibilización de
cia de tos productiva, tórax hiperinsuflado, etc., ayu- aquellas personas con predisposición a la enferme-
dan al diagnóstico. dad (mujeres atópicas embarazadas, hijos de padres

124
CUADRO 11.2
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA*

Rasgos clínicos antes del tratamiento

Síntomas Síntomas Función del pulmón


nocturnos

Severa . Síntomas incesantes Frecuentes . VEF1” o FEP W 60 % predicho


persistente . Actividad física limitada . Variabilidad de FEP > 30 %
. Exacerbaciones frecuentes
Moderada . Síntomas diarios > 1 vez por . VEF1” o FEP > 60 % a < 80 %
persistente . Uso diario de inhalador de corta semana predicho
duración beta 2- agonista . Variabilidad de FEP, > 30 %
. Exacerbaciones que afectan
la actividad
. Exacerbaciones D 2 veces por
semana, puede durar días.

Ligera . Síntomas > 2 veces por semana > 2 veces por mes . VEF1” o FEP D 80 % predicho
persistente pero < 1 vez por día . Variabilidad de FEP 20-30 %
. Exacerbaciones que pueden
afectar la actividad

Ligera
intermitente . Síntomas W 2 veces por semana W 2 veces por mes . VEF1” o FEP D 80 % predicho
. Variabilidad de FEP < 20 %
. Asintomático y FEP normal
entre las exacerbaciones
. Exacerbaciones breves
(de unas horas a unos días);
la intensidad puede variar

*
Tomado y traducido de Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Expert Panel Report 2. NIH, 1997.

atópicos o asmáticos, personas con fuerte compo- Los objetivos del tratamiento son:
nente atópico). Las medidas de control ambiental
(eliminación de medios polvorientos, irritantes quí- • Prevenir la aparición de las manifestaciones de
micos y físicos, animales domésticos, alimentos la enfermedad (tos, disnea, etc., durante la no-
alergénicos, etc.), son las principales, pero la edu- che, temprano en la mañana o luego del ejerci-
cación del individuo con predisposición a la enfer- cio).
medad y el reconocimiento de la importancia que • Conservar dentro o “cerca” de lo normal la fun-
tiene demorar el comienzo de ésta, es vital para lo- ción pulmonar.
grar la activa participación de él y sus familiares en • Mantener un nivel normal de actividades (in-
el tratamiento, que es fundamental. Hay que recor- cluyendo ejercicios y otras tareas físicas).
dar que mientras más tarde aparezca la enfermedad • Prevenir las exacerbaciones de la enfermedad y
menos tiempo tiene de dañar el árbol respiratorio. reducir la necesidad de hospitalización o visi-
tas a los cuerpos de guardia.
Tratamiento profiláctico de la crisis • Lograr todo esto con un tratamiento farmacoló-
Sin lugar a dudas la intercrisis es el momento evolu- gico apropiado sin efectos adversos o con los
tivo más importante del asma ya instalada, pues es menos posibles.
entonces que tenemos la posibilidad de prevenir • Alcanzar en el paciente y los familiares satis-
la presentación de las crisis, evitar la progresión de facción por el control de la enfermedad y los
la inflamación y la aparición de complicaciones. cuidados que se le dispensan.

125
Las medidas principales del tratamiento durante Es necesario tener presente que las oportunida-
este período, se exponen a continuación. des de éxito son mayores cuanto más temprano se
Abolición de alergenos e irritantes responsables. comience en la evolución de la enfermedad asmática,
Esta medida está dirigida a evitar el contacto del as- pues hay menos oportunidades de polisensibiliza-
mático con el agente provocador (ya identificado) y ción. Los preparados para vacuna no deben admi-
a lograr su desensibilización. No siempre es fácil nistrarse si hay síntomas respiratorios o infección.
lograr apartarlo del medio en que se encuentra su Tratamiento farmacológico. Se hará según un
alergeno, pues muchas veces no puede hacerse un método de intensificación terapéutica escalonada
cambio de localidad, de clima, de vivienda, etc. Se atendiendo a la severidad de la enfermedad, deter-
tratará de que en su casa en general, y en su habita- minada sobre criterios clínicos y funcionales (cua-
ción en particular, exista la menor cantidad posible dro 11.3), pero es necesario señalar que el uso de
de polvo y humedad. Asimismo, el medio laboral medicamentos antinflamatorios inhalados (esteroides,
del enfermo asmático debe ser convenientemente cromoglicato de sodio, nedocromil sódico), es vital
analizado por la posibilidad de un cambio de trabajo. en este período, ya que son los que pueden influir
sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad.
Los animales domésticos deben ser eliminados.
Otras medidas. La ingestión abundante de líqui-
Los enseres para dormir (colchones, almohadas, etc.)
do (3 a 4 litros al día) es una medida útil.
pueden ser la fuente del alergeno, de ahí que lo me-
El asmático debe ser estimulado a la realización
jor sería que estén fabricados de un material apro-
de ejercicios físicos dentro de ciertos límites, que
piado, o de lo contrario, evitar su diseminación con
no lo agoten ni le provoquen disnea. Esta recomen-
el empleo de material aislante (nylon y similares). dación adquiere carácter de obligatoriedad cuando
La alimentación también es fuente de alergenos. el asma ha “envejecido”. La rehabilitación respira-
La identificación del alimento provocador obliga a toria en un centro de fisioterapia es de inmensa ayu-
la abstención absoluta de su ingestión. da al enfermo e incluso al médico, tanto en el orden
Hiposensibilización mediante vacunas. Consiste físico como en el psicológico.
en la inyección repetida de alergenos en solución, al A todo paciente asmático le está absolutamente
principio muy diluida pero luego progresivamente prohibido fumar. La obesidad debe evitarse, por lo
concentrada. Se considera que este método, efecti- que de restrictivo tiene para la respiración.
vo sólo en el 30 o 35 % de los casos, induce la for- Los factores psicológicos siempre están presentes
mación de anticuerpos bloqueadores no reagínicos en el enfermo y en ocasiones dominan todo el cuadro
(IgG), que interfieren en la reacción antígeno-anti- general. La psicoterapia de apoyo por parte del mé-
cuerpo reagínica IgE. Después de alcanzada la do- dico de asistencia, los psicoanalépticos, ataráxicos
sis de mantenimiento, debe continuarse con ella y la ayuda del especialista, son medidas que pueden
durante años. tomarse progresivamente en el tratamiento de sostén.

CUADRO 11.3
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE CINCO AÑOS DE EDAD

TRATAMIENTO
(el de elección está en negritas)

Control a largo plazo Alivio rápido Educación

Paso 4 Medicación diaria: . Broncodilatador de corta Las acciones de los pasos 2


Severa . Corticosteroides inhalados duración: beta2- agonista y 3 más:
persistente (altas dosis). inhalante a demanda. . Educación y consejo individual.
. Broncodilatador de larga . La intensidad del tratamiento
duración:: beta2-agonista dependerá de la severidad de
inhalado; tabletas de teofilina las exacerbaciones.
de lenta liberación o de . El incremento del uso diario de
beta2-agonista. un beta2-agonista inhalante de

126
(cont.)

. Corticosteroides VO (2 mg / corta duración, indica la


kg/día, generalmente no exceder necesidad del tratamiento de
60 mg por día) por largo tiempo. control a largo plazo.

Paso 3 Medicación diaria: . Broncodilatador inhalante Las acciones del paso 1 más:
Moderada .Corticosteroides inhalados beta2-agonista a demanda. . Enseñar al monitoreo
persistente (dosis media) o corticosteroides . La intensidad del tratamiento individual.
inhalados (dosis media o baja) dependerá de la severidad de . Enviar a un grupo de
y agregar un broncodilatador las exacerbaciones. educación.
inhalante beta2 de acción . El incremento del uso diario . Revisar y actualizar el plan
prolongada, sobre todo para los de un beta2-agonista inhalante de automanejo.
síntomas de la noche o teofilina de corta duración, indica la
de liberación lenta o beta2 de necesidad del tratamiento de
lenta liberación en tabletas. control a largo plazo.
.Si es necesario: corticosteroides
inhalados (dosis media o alta)
y agregar un broncodilatador
inhalante beta2 de acción
prolongada, sobre todo para
los síntomas de la noche o
teofilina de liberación lenta o
beta2 de lenta liberación en
tabletas.

Paso 2 Una vez al día: . Broncodilatador inhalante . Las acciones del paso 1 más:
Ligera . Corticosteroides inhalados beta2-agonista a demanda. . Enseñar al monitoreo
persistente (dosis bajas) o Intal o . La intensidad del tratamiento individual.
Nedocromil. dependerá de la severidad . Enviar a un grupo de educación.
. Teofilina de liberación de las exacerbaciones. . Revisar y actualizar el plan de
prolongada es una alternativa. . El incremento del uso diario automanejo.
de un beta2 – agonista inhalante
de corta duración, indica la
necesidad del tratamiento de
control a largo plazo.

Paso 1 . No necesita medicación diaria. . Broncodilatador inhalante . Enseñar principios básicos


Ligera beta2-agonista a demanda. del asma.
intermitente . La intensidad del tratamiento . Enseñar la técnica de
dependerá de la severidad de utilización de los
las exacerbaciones. medicamentos por inhalación.
. El incremento del uso diario . Discutir el rol de los
de un beta2-agonista inhalante medicamentos.
de corta duración, indica la . Desarrollar el plan de
necesidad del tratamiento de automanejo.
control a largo plazo. . Desarrollar un plan de
acción para momentos
de agudización.
. Discusión de un pro-
grama de control am-
biental sobre todo ante
alergenos e irritantes
conocidos.

Tomado y traducido de Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 2. NIH, 1997.
Nota: Los resultados del tratamiento deben revisarse periódicamente (de 1 a 6 meses). Si la evolución es favorable, es posible una
gradual reducción de éste. En caso contrario se debe considerar ir al paso superior, revisar la técnica de administración y el
control ambiental. Un ciclo de rescate de corticosteroides sistémico puede ser necesario en algún momento, por ejemplo, durante
las exacerbaciones provocadas por infecciones respiratorias.

127
Los factores endocrinos, por lo general, son poco toria de un ataque reciente severo con hospitaliza-
evidentes, pero se hacen notar cuando en ocasiones ción e ingreso en la UCI y uso de altas dosis de este-
se presenta una enferma con una crisis de asma an- roides sistémicos o uso prolongado de éstos, o es un
tes de la menstruación o durante ésta, o una enfer- esteroideo dependiente).
medad asmática que comienza o se agrava en la El paciente con una crisis asmática debe atenderse
menopausia. El control del trastorno endocrino in- en un centro hospitalario. Es importante tener en
fluye favorablemente en la evolución del asma. Por cuenta en estos casos el tiempo de instalado el cua-
último, es necesario puntualizar que el régimen te- dro disneico, pues cuanto mayor sea, habrá muchos
rapéutico de cada paciente debe estar integrado por tapones mucosos y estarán mejor organizados en la
varias drogas de mecanismos de acción diferentes, luz del bronquio, se habrá desarrollado la inflama-
pues permite usarlas en dosis más bajas que si se ción bronquial y requerirá mayor atención por parte
utilizaran por separado y además, cubren una gama del médico (cuando ha pasado de 12 horas, la res-
mayor de acciones antiasmáticas. puesta al tratamiento será más lenta y la acción de
Cuando se logra mejorar el estado evolutivo de la los beta2- agonistas menos efectiva).
enfermedad, se puede reducir el tratamiento hasta la Los broncodilatadores agonistas beta-2 adrenér-
dosis más baja de medicamentos con la que se man- gicos son considerados los medicamentos de prime-
tiene el nivel de mejoría, pero nunca suspenderlo, ra línea en los adultos. El tratamiento inhalatorio
porque nosotros hemos encontrado que hasta el 50 % produce una broncodilatación equivalente al trata-
de los pacientes que desarrollaron EMA, eran por- miento parenteral con epinefrina o terbutalina, pero
tadores de asma moderada o ligera, lo que pone en con menos efectos colaterales indeseables y 3 o 4
duda la aparente benignidad de la enfermedad en veces más alivio que la aminofilina EV. En situacio-
estos estadios. nes de urgencia se administrarán con nebulizadores
La educación del enfermo, su disciplina y cons- (ultrasónico, de fuente de oxígeno o manual con cá-
tancia en el tratamiento, resultan indispensables para
mara espaciadora), cada 20 minutos hasta comple-
el control del asma, así como para el reconocimien-
tar 3 dosis y luego cada una hora hasta 4 dosis más o
to de los factores desencadenantes y de los síntomas
hasta que ceda el ataque (dos tercios de los casos
de alarma que obligan a buscar auxilio médico. Algo
resuelven con estas medidas). Aunque las metilxan-
que todos deben saber es que el tratamiento bronco-
tinas no son recomendadas generalmente, porque
dilatador trata de corregir la función pulmonar
proporcionan poco beneficio adicional al ya obteni-
(VEF1”, FEP), pero no necesariamente mejora el
do y pueden añadir nuevos efectos adversos, pasa-
control del asma y puede, en ocasiones, empeorarlo,
da la primera hora, de ser necesario, se puede añadir
mientras que el tratamiento antinflamatorio de in-
mediato no altera la función pulmonar, pero mejora aminofilina EV, lo que producirá mejoría en 10 a 15 %
el control de la enfermedad de forma evidente a par- de los enfermos; el resto evoluciona mal.
tir de los tres meses y alcanza su máxima acción a Los pacientes que sufren crisis durante varios días
los doce meses. (ataque de asma), los que tienen varias horas de evo-
lución cuando llegan por vez primera al cuerpo de
Tratamiento de la crisis aguda y del ataque de asma guardia o aquéllos que llevan terapia esteroidea sis-
En el momento de presentarse la crisis es importan- temáticamente, son tributarios del uso de esteroides
te precisar: APF y APP, manifestaciones clínicas (la por vía parenteral desde el comienzo del tratamiento,
tos puede ser la única), factores precipitantes (aler- junto con las medidas terapéuticas antes expuestas.
genos, infección respiratoria, sustancias irritantes, La respuesta a éste en el Cuerpo de Guardia es el
factores emocionales, inadecuado tratamiento inter- mejor elemento pronóstico sobre la necesidad de
crisis), dosis y tiempo de administración previa de hospitalización del enfermo, mejor incluso que la
broncodilatadores, antecedentes de reacciones ad- severidad inicial de la crisis, por lo que el paciente
versas y duración del episodio, así como el recono- debe ser evaluado después de la primera y tercera
cimiento de pacientes con alto riesgo de complicarse dosis del broncodilatador inhalado. Los elementos
o morir (aquéllos que no cumplen el tratamiento in- que deben evaluarse incluyen su respuesta subjetiva,
tercrisis, que sufren ataques frecuentes y tienen his- los hallazgos al examen físico, las mediciones del

128
flujo aéreo (flujo pico) y de los gases sanguíneos, si Terbutalina. 250 mcg/aspiración.
fuera necesario. La dosis es igual para ambos medicamentos: en
Los antibióticos no están indicados a menos que inhalación, no más de dos aplicaciones en 1 h y has-
existan evidencias de infección bacteriana sobrea- ta un máximo de 8 al día. En nebulizadores con oxí-
ñadida. Una hidratación agresiva, la fisioterapia to- geno o aire comprimido, 2,5 a 5 mg cada 4 o 6 h.
rácica, así como el uso de mucolíticos y sedación, Salmeterol. 25 mcg/aspiración; 2 inhalaciones
no son recomendables. (50 mcg) cada 12 h.
Las reacciones adversas son: temblores, nervio-
Medicamentos antiasmáticos sismo, cefalea y taquicardia refleja. Cuando se em-
plean dosis altas por períodos prolongados, pueden
Los medicamentos que constituyen los pilares del
aparecer hipocaliemia, hiperglicemia, trastornos gra-
tratamiento del asma bronquial se agrupan en dos
ves del ritmo cardíaco y disminución de la PaO2.
categorías: broncodilatadores (aminas simpaticomi-
Teofilina. La literatura la identifica como aminofi-
méticas, xantinas y antagonistas de los receptores
lina (asociación de etilenodiamina y teofilina). Es
muscarínicos) y antinflamatorios (esteroides e inhi- un potente relajante de la fibra lisa bronquial. Su
bidores de la desgranulación de los mastocitos). Los mecanismo de acción aún permanece desconocido,
primeros dilatan las vías aéreas al relajar la muscu- presenta un estrecho margen de seguridad, una far-
latura lisa bronquial, y los segundos interrumpen el macocinética con gran variabilidad individual y una
desarrollo de la inflamación bronquial y poseen pro- elevada toxicidad según su concentración sanguínea,
piedades profilácticas y supresivas. por lo que es necesaria la dosificación en sangre para
El desarrollo de medicamentos para administrar el ajuste de dosis individual. Para uso oral se puede
en aerosol ha evidenciado el valor de la vía inhala- encontrar en tabletas de 170 mg (corta duración) o
toria en esta enfermedad. Estos nuevos fármacos en tabletas de liberación prolongada. Lo recomen-
ofrecen las ventajas de proporcionar altas concen- dado para adultos fumadores es 3 mg/kg cada 6 h;
traciones de ellos en las vías aéreas y han reducido adultos no fumadores, 3 mg/kg cada 8 h ; ancianos o
las reacciones indeseables porque las dosis son me- pacientes con cor pulmonale crónico, 2 mg/kg cada
nores, aunque requieren de un buen entrenamiento 6 u 8 h y pacientes con insuficiencia cardíaca o en-
y habilidad en la aplicación de la técnica inhalato- fermedad hepática, 1 o 2 mg/kg cada 8 o 12 h. Para
ria. Se utilizan con preferencia los inhaladores de preparados de liberación sostenida, la dosis es 200 a
dosis medida (MDI) o presurizados, los inhaladores 400 mg cada 12 h.
de polvo seco y los nebulizadores (acoplados a un Para uso intravenoso (aminofilina, ámpulas de 250 mg)
balón de oxígeno). en bolo, 5 o 6 mg/kg en dilución en 30 min como
dosis de ataque y de mantenimiento 0,3-0,9 mg/kg /h
Aminas simpaticomiméticas (estimulantes adrenér-
(con iguales consideraciones que cuando se usa por
gicos). Las catecolaminas (adrenalina, isoprenalina,
vía oral), dosis máxima, 2 g en 24 h.
isoetarina, rimiterol, hexoprenalina), resorcinoles
Sus reacciones adversas están relacionadas con
(orciprenalina, terbutalina, fenoterol) y las saligeninas
la dosis y son: náuseas, vómitos, nerviosismo, cefa-
(salbutamol y salmeterol), estimulan los receptores lea, manifestaciones cardiovasculares, trastornos del
beta 2 bronquiales con la consiguiente formación de sistema nervioso (convulsiones) y del ritmo cardía-
AMP cíclico, disminuyen la liberación de mediadores co, y paro cardíaco con muerte súbita. Puede pre-
y también estimulan la función mucociliar, de ahí que sentar diversas interacciones farmacológicas (junto
sean considerados miorrelajantes muy fuertes. Los a los macrólidos y acimetidina diminuye su elimi-
agonistas específicos de los receptores beta 2 (sal- nación, pero unida a la difenilhidantoína, fenobar-
butamol, terbutalina, salmeterol), son los más eficaces. bital y tabaquismo, ésta se acelera). Puede precipitar
Los dos primeros tienen un inicio rápido (15 min) y en pH inferior a 8, incompatibilidad que se presenta
duración de 3 a 6 h, mientras que el salmeterol ini- con más facilidad en mezclas en jeringuillas de pe-
cia su acción a los 30 min y dura de 9 a 12 horas. queño volumen que en soluciones de gran volumen.
Salbutamol. 90 mcg/aspiración (puff); viene en Anticolinérgicos: Su efecto broncodilatador (sobre
soluciones al 0,1 % para nebulizadores y al 0,5 % las grandes vías bronquiales) es menos evidente que
para respiradores. el de los dos grupos anteriores. Son antagonistas de

129
los receptores colinérgicos tipo M en el árbol bron- y enjuagar la boca después de cada dosis, o evitarse
quial, lo cual explica su acción beneficiosa. Poseen con el uso de cámaras espaciadoras. Cuando se con-
efecto broncodilatador tardío (60 a 90 min) y po- sumen por vía sistémica, son conocidas la insuficien-
tencia moderada. cia suprarrenal, úlcera péptica, miopatía, trastornos
Bromuro de ipratropio, 40 a 80 mcg por inhala- de conducta, retención de sodio y agua con hiper-
ciones cada 4 o 6 h. tensión, hirsutismo, hiperglicemia, hiperlipemia,
Sus reacciones adversas por vía inhalatoria son obesidad, aumento de la fragilidad capilar, suscepti-
mal sabor y sequedad bucal, y cuando se usan por bilidad a las infecciones, etc.
vía oral, sequedad bucal, visión borrosa, retención uri- Estabilizadores de las células cebadas. Se sinteti-
naria, aumento de la tensión intraocular, constipa- zaron en 1965, de origen vegetal. No son broncodi-
ción y taquicardia. latadores pero sí profilácticos y antinflamatorios. Su
Corticosteroides. Se introdujeron en el tratamiento mecanismo consiste en la inhibición de la desgranu-
lación de las células cebadas, que evita la liberación
del asma en 1950 y hoy siguen siendo los más efica-
de los mediadores químicos de la anafilaxia, por lo
ces para combatir la evolución crónica de la enfer-
que mejoran la función pulmonar y reducen los sín-
medad. Son los fármacos más potentes para detener
tomas y la reactividad de las vías respiratorias infe-
la producción de mucus y reducir el edema de la
riores.
mucosa. Interfieren el metabolismo del ácido ara-
Nedocromil sódico y cromoglicato disódico (Intal),
quidónico y la síntesis de leucotrienos y prostaglan- este último en cápuslas de 20 mg p/spinhaler, del
dinas, reducen el exudado microvascular, inhiben la inglés: spin (girar) e inhaler (inhalador) y en
producción de citoquinas, previenen la migración de atomizador de 5 mg/aspiración. Dosis: 1 cápsula o 1
células inflamatorias y tienen efecto permisivo del o 2 aspiraciones 3 o 4 veces al día (dosis de ataque
sistema beta-2 adrenérgico. En el sistema inmunita- por, al menos, tres meses); una vez obtenidas mejo-
rio disminuyen los receptores IgE en los mastocitos rías clínica y espirométrica, la dosis puede reducir-
y la liberación de interleukina 1 por los macrófagos e se hasta la más baja que logre mantenerlas. La
interleukina 2 por los linfocitos. prolongación de este estado no justifica la suspen-
Preparados y vías de administración de los corti- sión del tratamiento.
costeroides. Se usan por tres vías: Reacciones adversas: el Intal produce tos, bron-
Inhalatoria: dipropionato de beclometasona, de cospasmo por irritación, y congestión nasal.
400 mcg hasta 1 800 mcg al día (en 2 o 4 aplicacio-
nes), de acuerdo con las necesidades del enfermo; si
es en forma de inhalador de polvo seco, la dosis es ESTADO DE MAL
de 600 a 800 mcg al día.
Oral: prednisolona (tabletas de 20 mg) y predni- ASMÁTICO (STATUS
sona (tabletas de 5 y 20 mg). Se administran de 20 a
40 mg al día (adultos) por períodos cortos (dos a ASMÁTICO)
cuatro semanas) luego de exacerbaciones, infeccio-
nes virales, etc. El uso oral en breves etapas se ha El EMA o status asmático es una complicación gra-
convertido en un recurso eficaz en el asma aguda, ve en el curso clínico de la enfermedad, en el cual la
crónica y en la que empeora rápidamente, sobre todo broncoconstricción no responde a los dilatadores. Es
en casos que no responden a dosis máximas de agen- potencialmente mortal y requiere del inicio inme-
tes inhalados. En éstos no es obligatoria la retirada diato de tratamiento médico enérgico bajo vigilancia
paulatina. por personal experto en las UCI y de emergencia,
Parenteral: hidrocortisona (bb de 100 mg y 1 g), hasta la total resolución del cuadro. La broncocons-
100 a 200 mg cada 4 o 6 h y metilprednisolona, 60 mg tricción mantenida asociada al incremento de la pro-
cada 6 h. ducción de mucus e inflamación de la mucosa de la vía
Sus reacciones adversas (en inhalaciones) son: aérea, produce aumento de la resistencia, disminu-
candidiasis oral y disfonía. Ambas manifestaciones ción del flujo y atrapamiento de aire con hiperinsu-
pueden ceder con gargarismos de agua bicarbonatada flación. La alteración de la relación entre ventilación/

130
CUADRO 11.4
ESTADIOS EN EL ESTADO DE MAL ASMÁTICO (BOCLES)

Estadio Obstrucción PO2 PCO2 pH Equilibrio acidobásico

I + Normal Hipocapnia Alcalino Alcalosis respiratoria


II ++ Hipoxemia Hipocapnia Alcalino Alcalosis respiratoria
ligera
III +++ Hipoxemia Normal Normal Normal
moderada
IV ++++ Hipoxemia Hipercapnia Ácido Acidosis respiratoria
severa

perfusión conduce a la hipoxemia, hipercapnia y de acción corta, como el salbutamol, la terbutalina y


acidosis respiratoria. Los hallazgos clínicos son muy el fenoterol, son los de elección. La vía de adminis-
importantes (ver “Cuadro clínico”), pero la hemo- tración de estos fármacos puede ser oral, intravenosa,
gasometría arterial es esencial para el manejo ópti- subcutánea e intramuscular, o en forma de aerosol,
mo de estos pacientes, ya que dichos elementos pero se prefiere esta última por su eficacia y por causar
pueden ser insuficientes para evaluar la magnitud menos efectos colaterales indeseables. La aminofi-
del problema (cuadro 11.4). lina (metilxantina) puede utilizarse si el tratamiento
inicial con broncodilatadores no logra la mejoría es-
Objetivos básicos del tratamiento: perada.
• Establecimiento de una vía respiratoria per- Los esteroides suprimen la reacción inflamatoria
meable. y mejoran la obstrucción bronquial y están indica-
• Adecuada oxigenación y ventilación. dos en el EMA. Entre ellos tenemos la metilpredni-
• Alivio de la broncoconstricción y correcta hi- solona y la hidrocortisona por vía EV, siendo esta
dratación. última la más utilizada en nuestro país.
• Tratamiento de los factores desencadenantes. La hidratación será ligeramente superior a las ne-
• Corrección del desequilibrio acidobásico. cesidades (una velocidad de infusión de 100 a 150 ml
por hora es razonable; se añaden las necesidades de
Estos objetivos se logran mediante el uso juicio- electrólitos cuyos valores deben ser controlados en
so de medicamentos como broncodilatadores, flui- forma periódica mediante ionogramas), de manera que
dos, corticosteroides y antibióticos; mantenimiento de se evite la deshidratación y así facilitar la fluidifica-
las vías aéreas permeables (por lo que si es necesa- ción de las secreciones y la eliminación de tapones
rio, se procederá a la aspiración de secreciones) y, mucosos que obstruyan las vías aéreas.
en algunos casos, intubación endotraqueal y soporte El uso de antibióticos está condicionado a la pre-
respiratorio mecánico cuando exista compromiso sencia de infección respiratoria. Una pauta recomen-
severo de la vía aérea. dable de tratamiento inicial con antibióticos es el
Como la hipoxemia está presente se administrará uso de cefalosporinas, con preferecia de la segunda
oxígeno húmedo mediante cánula nasal o tenedor, generación. La amoxicilina, trimetoprim-sulfame-
de 2 a 4 L/min o la máscara Venturi a flujo alto (7 a toxazol o la eritromicina, son opciones terapéuticas
10 L/min), que son los métodos indicados para pro- útiles.
veer una adecuada fracción inspiratoria de oxígeno. Recientemente han sido propuestas nuevas medi-
Si se requiere mayor concentración de este gas para das terapéuticas en el status, como el uso del mag-
mejorar la hipoxia, es seguro que el paciente necesi- nesio y los bloqueadores de los canales del calcio.
te de intubación y apoyo ventilatorio mecánico. La heparina se ha utilizado en aerosoles; nosotros la
Para el alivio de la broncoconstricción se utilizan usamos a dosis altas, por vía EV por corto tiempo,
los broncodilatadores, de los cuales los beta agonistas con buenos resultados.

131
Algunos pacientes se agravan; la agitación progresi- • Examen físico sin signos de obstrucción bron-
va, el uso manifiesto de la musculatura accesoria de quial.
la respiración, el bloqueo auscultatorio pulmonar, el • Ausencia de síntomas de crisis en las últimas
pulso paradójico, la cianosis y la toma de conciencia, veinticuatro horas.
son indicios clínicos de ello. La presencia en la he- • Resolución, dentro de lo posible, de lo que des-
mogasometría arterial de una Pa O2< de 60 mmHg y encadenó la crisis.
una Pa CO2> de 50 mmHg, con pH< de 7,35, esta-
blecen el diagnóstico de fallo respiratorio agudo y Para aplicar los criterios de alta hospitalaria hay
exigen ventilación mecánica inmediata para evitar que tener en cuenta que luego de un episodio agudo,
la muerte. aun cuando el asmático subjetivamente se siente bien,
Prácticamente la mayoría de los pacientes respon- todavía sus funciones respiratorias no se han resti-
den a estas medidas en horas o días, y el traslado tuido por completo, por lo que es imprescindible un
(alta de la Unidad de Cuidados Intensivos) hacia una seguimiento y tratamiento intercrisis enérgico du-
sala general, donde deben continuar con una vigi- rante el periodo inmediato a su egreso y su remisión
lancia y terapéutica especializadas, estará condicio- a consultas de seguimiento o especializadas en el
nado a la mejoría clínica, funcional y gasométrica. nivel de atención que corresponda. Un enfermo que
haya sufrido un EMA es un asmático severo y no
Criterios de alta hospitalaria hay justificación para que no tenga tratamiento pro-
• Regresión total de la crisis. filáctico intercrisis.

132
12
BRONQUIECTASIA

La bronquiectasia fue descrita por primera vez por cos y las vacunas, el sarampión, la tos ferina, la va-
Laennec, y desde entonces el término se ha utilizado ricela y la tuberculosis, solían ser las principales in-
para identificar las dilataciones bronquiales asocia- fecciones desencadenantes de bronquiectasia.
das a inflamación crónica y recurrente que condi- En la actualidad, las infecciones broncopulmonares
ciona la destrucción bronquial. por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Micobacterium tuberculo-
Concepto sis, adenovirus y virus de la influenza, parecen des-
Se denomina bronquiectasia al síndrome anatomo- empeñar el papel infeccioso preponderante en los
clínico caracterizado por dilataciones anormales y individuos susceptibles, con dificultad en el drenaje
permanentes de las vías aéreas intrapulmonares, bronquial o en la resolución del proceso séptico por
acompañada frecuentemente por tos inflamatoria diferentes causas. Estos gérmenes producen protea-
crónica e hipersecreción bronquial. sas y otras toxinas, que además de destruir el epitelio
Más que una entidad en sí misma, son trastornos respiratorio, alteran su importante actividad muco-
junto a una serie de procesos patológicos bronco- ciliar. Por otra parte, la respuesta inflamatoria de-
pulmonares que tienen como sustrato la inflamación fensiva del huésped termina produciendo más daño
y la obstrucción. epitelial como consecuencia de los mediadores libe-
rados por los neutrófilos (elastasas, radicales oxidan-
Etiopatogenia tes, citocinas). La destrucción del tejido muscular y
Desde el punto de vista etiológico las bronquiecta- elástico de las paredes bronquiales, condiciona la di-
sias pueden ser congénitas o primarias y adquiridas latación y la pérdida de la capacidad propulsora.
o secundarias. Las congénitas se deben a una deten- Como la protección contra la infección se encuentra
ción en el desarrollo bronquial que conduce a la for- comprometida, los bronquios dilatados son suscep-
mación de quistes bronquiales o a un desarrollo tibles a nuevas colonizaciones; de ahí la recurrencia
defectuoso del sostén cartilaginoso bronquial (tra- de las infecciones y el proceso de la inflamación.
queobroncomegalia); son formas infrecuentes de La obstrucción bronquial, sea por la propia infla-
enfermedad. mación o por otros procesos orgánicos que la deter-
La mayor parte de las bronquiectasias son adqui- minan, tales como compresión, lesión intrínseca o
ridas después del nacimiento. Se han planteado dos cuerpo extraño, es otro factor importante en la
causas fundamentales en su etiopatogenia: la infla- patogenia. Dificulta el drenaje de las secreciones, fa-
mación y la obstrucción bronquial, lo que unido a cilita la estasis de éstas y predispone a la infección y
factores del huésped que lo predisponen para su de- al posterior agrandamiento bronquial. Suelen ser lo-
sarrollo, explican la génesis de la enfermedad. calizadas y la dilatación y estasis son consecuencia
La infección bacteriana o viral es el origen más también de un aumento de la presión negativa en el
frecuente de la inflamación de la pared bronquial y área afectada.
de la destrucción de sus componentes estructurales. El cáncer del pulmón, motivo frecuente de obs-
Una gran variedad de gérmenes pueden generarla, trucción bronquial, es una causa infrecuente de dila-
bien durante una infección severa o por la recurren- tación bronquial por la evolución natural de la
cia de ésta. Antes del advenimiento de los antibióti- enfermedad, ya que el individuo o se opera o la

133
enfermedad progresa antes de constituirse la bron- gico explica la enfermedad en los pacientes con
quiectasia; los tumores de crecimiento lento, como aspergilosis y en los casos con aspiraciones recidi-
el carcinoide, sí la producen. vantes del contenido gástrico.
Tanto la infección como la obstrucción bronquial, Sea cual fuere la causa, una vez establecida la
por su magnitud o recurrencia, conducen no sólo a bronquiectasia se producen cambios fisiopatológicos
la dilatación de las vías aéreas intrapulmonares, sino graves. Las secreciones se acumulan en los segmen-
también a deformidades y distorsión de los vasos tos bronquiales dilatados y con pérdida del peristal-
bronquiales, con formación de cortocircuitos bron- tismo normal. Está perturbada la actividad ciliar y
quiales-sistémicos y un gran aumento de la circula- la capacidad propulsora de la musculatura de los
ción complementaria, lo que constituye el origen de bronquios se haya disminuida o desaparecida; estos
las hemoptisis recidivantes en estos enfermos. cambios predisponen todavía más a la progresión de
Es indudable que la susceptibilidad del individuo la infección dentro de las paredes bronquiales y del
desempeña un papel importante en el desarrollo de parénquima vecino, y se establece un círculo vicioso.
la enfermedad. La disminución de los mecanismos A continuación se resumen las causas de bron-
de defensa pulmonar (actividad mucociliar, integri- quiectasia (factores o condiciones facilitadoras de
dad del epitelio y de la pared bronquial, etc.), puede las bronquiectasias).
estar circunscrita a un área, como ocurre en las este-
nosis bronquiales por tumores, o ser un fallo gene- I. Factores congénitos hereditarios
ralizado en todo el parénquima respiratorio, como Fibrosis quística
se aprecia en el síndrome de cilios inmóviles. Puede Síndrome de los cilios inmóviles
a la vez ser hereditario (fibrosis quística del páncreas) Disquinesia ciliar
o adquirido (hipogammaglobulinemia). En cualquier Síndrome de Kartagener
caso, sea local o extendido, el deterioro o la dismi- Deficiencia de inmunoglobulinas
nución de los mecanismos de defensa respiratorios, Agammaglobulinemia
facilitan la presentación y desarrollo de la bronquiec- Deficiencia de antitripsina
tasia. Traqueobroncomegalia
Especial importancia se le ha atribuido a la motili- Secuestro pulmonar
II. Factores adquiridos
dad ciliar como factor predisponente; sus alteraciones
a. Infecciones broncopulmonares
primarias son las llamadas disquinesias ciliares, cau-
sa de bronquiectasia y se han asociado con esterili- • Sarampión
dad en los hombres por pobre motilidad espermática • Tos ferina
e infertilidad en la mujer. • Varicela
En el síndrome de Kartagener, que se trasmite con • Staphylococcus aureus
carácter autosómico recesivo, además de la bron- • Klebsiella pneumoniae
quiectasia por inmovilidad ciliar, los enfermos pre- • Haemophilus influenzae
sentan sinusitis y situs inversus. Se preconiza que la • Mycobacterium tuberculosis
motilidad ciliar es necesaria para una adecuada ro- • Pseudomonas
tación de las vísceras durante la embriogénesis. En • Virus de la influenza
la fibrosis quística del páncreas, causa frecuente de b. Obstrucciones bronquiales
la enfermedad en niños y adolescentes, la función • Aspiración de cuerpo extraño
mucociliar también está alterada, debido a que la • Neoplasias
secreción es muy espesa y se adhiere a la mucosa
• Adenopatías hiliares en el curso de tubercu-
bronquial.
losis o sarcoidosis
Existen, desde el punto de vista etiopatogénico,
• EPOC
otras causas de bronquiectasia. No siempre la infla-
• Quistes pulmonares
mación es por infección, también puede ocurrir por
causas inmunoalérgicas. La exposición a tóxicos • Inmunodeficiencias adquiridas
como el amoníaco, desencadena una respuesta in- • Déficit de inmunoglobulinas
flamatoria bronquial severa. Este mecanismo alér- • Enfermedades granulomatosas

134
c. Factores alérgicos En ocasiones las bronquiectasias son secas, es
• Inhalación de irritantes decir, sin expectoración abundante ni infección re-
• Aspergilosis pulmonar currente; se identifican sólo por la hemoptisis o pa-
• Neumonías recurrentes por aspiración san inadvertidas durante algún tiempo. Las lesiones
de los lóbulos superiores pueden mantenerse asin-
Anatomía patológica y clasificación tomáticas porque en ese sitio se produce poca estasis
La dilatación bronquial interesa de forma predomi- e infección de las secreciones. Las manifestaciones
nante a los bronquios medianos, aunque puede ex- clínicas pueden resumirse en respiratorias y gene-
tenderse a regiones más periféricas. La enfermedad rales.
se localiza con frecuencia en los lóbulos inferiores
y más en el izquierdo que en el derecho por defi- Manifestaciones respiratorias
ciencias anatómicas que dificultan el drenaje. Por La expectoración, síntoma predominante en los pa-
su extensión, la bronquiectasia puede ser localizada cientes con bronquiectasia, es abundante, alcanza a
cuando está limitada a segmentos o a un lóbulo del veces volúmenes superiores a los 300 ml diarios,
pulmón, o difusa cuando afecta varios lóbulos de puede ser verdosa o francamente purulenta y en oca-
uno o ambos pulmones, o a todo un pulmón (pul-
siones es fétida, con reconocido olor a yeso húme-
món en panal de abejas). Son bilaterales en un 30 %
do, desagradable al gusto y provoca mal aliento, y
de los casos.
suele incrementarse con los cambios de posición;
Por la forma de la dilatación pueden ser cilíndricas,
fusiformes o quísticas. Esta clasificación, a diferen- ésta sedimenta en tres capas, una superior espumo-
cia de la anterior, carece de importancia terapéutica sa, una media líquida y una inferior purulenta; esto
y pronóstica. En las cilíndricas los bronquios son es cada vez menos frecuente, quizás porque los ca-
relativamente rectos, en las saculares tienen termi- sos son menos “vírgenes”.
naciones bulbares y en las quísticas los bronquios La tos está presente en más del 90 % de los enfer-
se abultan formando cavidades llenas de pus. Las mos, es de tipo inflamatoria y crónica, a menudo
cilíndricas son las más frecuentes, sobre todo cuan- matinal y puede llegar a ser paroxística.
do la enfermedad es difusa. Independientemente de La hemoptisis, variable en su cuantía, es recidi-
la forma, desde el punto de vista anatómico, la su- vante y se observa en la mitad de los casos. En la
perficie de la mucosa bronquial está tumefacta, in- bronquiectasia seca de Benzançon de los lóbulos su-
flamada, a menudo ulcerada y a veces necrótica, con periores y a veces en la de los inferiores, ésta suele
destrucción de las fibras musculares y elásticas. His- ser el primer y único síntoma; y puede aparentar una
tológicamente, en las paredes de los bronquios apa- tuberculosis por su frecuencia.
recen infiltrados de leucocitos, nódulos linfoides y La disnea se presenta en el 50 % de los afectados
son manifiestas las glándulas productoras de moco. y se debe a hiperreactividad y obstrucción bronquial.
En el parénquima pulmonar adyacente pueden apre- Las infecciones recurrentes agudas, ya sean bron-
ciarse fenómenos de atelectasia e infección.
quiales o pulmonares, son comunes en la evolución
Cuadro clínico de estos enfermos y determinan fiebre, generalmen-
te moderada, además de exacerbar y agravar la sin-
Las manifestaciones clínicas están condicionadas por
tomatología ya descrita.
la infección crónica y la hipersecreción de moco en
los bronquios dilatados. Los primeros síntomas sue-
Síntomas generales
len presentarse en la infancia y en la adolescencia,
pero es común darles poca importancia y se les con- Son más bien escasos aunque no es raro encontrar
funde o son considerados como episodios catarrales astenia, febrícula, anorexia, pérdida de peso y de-
o de bronquitis a repetición. Esto explica que con dos en palillos de tambor. La fiebre puede faltar del
alguna frecuencia se encuentre en la práctica médi- todo y las altas temperaturas suelen estar asociadas
ca a un paciente con tos y expectoración de varios a procesos neumónicos. Estos síntomas generales,
años de evolución, que asiste a consulta o ingresa provocados por la infección crónica, incluyen fati-
porque su “bronquitis ha empeorado”. ga, y en los niños, retrasan el crecimiento.

135
Examen físico o menos extensas; así pueden verse las fibrosis,
La exploración física aporta pocos datos, indepen- condensaciones pulmonares inflamatorias, paqui-
dientemente de la extensión del daño bronquial y pleuritis, atelectasias, etc.
del grado de obstrucción. No existe un cuadro se- Por último, se aprecian signos de hiperinsuflación
miológico propio de la bronquiectasia, pero como pulmonar compensadora en las regiones no afectadas.
ésta se localiza con mayor frecuencia en los lóbulos Broncografía. Hasta hace algunos años era el es-
inferiores, es ahí donde deben buscarse en particu- tudio más importante para el diagnóstico, pero ya
lar los signos físicos; ellos se limitan a estertores apenas se practica por ser demasiado invasivo y pue-
húmedos inspiratorios que no desaparecen con la tos, de producir reacciones adversas; por otra parte, no
a la disminución a veces de las vibraciones vocales y a debe realizarse en pacientes con enfermedad activa.
matidez en la zona afectada. Pueden escucharse sibi- Sólo se hará cuando sea necesario tomar una deci-
lancias que traducen obstrucción bronquial, aunque sión terapéutica de tipo quirúrgica en individuos con
son menos comunes que los crepitantes. El hipocra- bronquiectasia localizada (Figs. 12.1 y 12.2).
tismo digital se observa poco y la cianosis aparece
en casos muy avanzados.

Exámenes complementarios
Radiografía de tórax. Puede ser normal, sobre todo
en las fases iniciales de la enfermedad. A veces lo
único que se aprecia son lesiones lineales inespecí-
ficas en la base pulmonar u otro sitio; en estos ca-
sos, la comparación con radiografías anteriores del
enfermo y la persistencia de las lesiones en el mis-
mo sitio, es muy sugestivo de bronquiectasia. Mu-
chas veces dan lugar a aspectos radiológicos diversos
y dentro de ese polimorfismo, las imágenes pueden
agruparse en varios tipos:
Acentuación de las sombras lineales. Hay un
ensachamiento de las ramificaciones gruesas en la
transparencia del parénquima, que no es exclusivo
de la bronquiectasia.
Imágenes tubulares. Pueden apreciarse imágenes
tubulares, que se presentan en forma de dos líneas
opacas paralelas, separadas por un espacio claro (vías
de tren o líneas en rieles).
Imágenes anulares. Aparecen con frecuencia Fig. 12.1. Bronquiectasias cilíndricas.
como espacios claros únicos o múltiples con con-
tornos policíclicos, que tienen un aspecto semejante Tomografía axial computadorizada (TAC). En la
a un panal de avispas. Se corresponde con las bron- actualidad sustituye a la broncografia para el diag-
quiectasias quísticas. nóstico. Permite apreciar los segmentos bronquia-
Pequeñas imágenes algodonosas. Se ven general- les dilatados.
mente en las regiones pulmonares que bordean la Broncoscopia. Habitualmente no la practicamos
silueta cardíaca y se aprecian como un conjunto de para el diagnóstico de esta afección. Puede resultar
pequeñas manchas, algunas irregulares y otras no- útil en los casos dudosos pues permite tomar mues-
dulares, en parte, aglomeradas. tras de la mucosa bronquial, además de identificar
Imágenes de opacificación. Son alteraciones pulmo- obstrucciones bronquiales, el origen de la hemopti-
nares que a menudo acompañan a las bronquiectasias sis y eliminar secreciones.
cuando a éstas se añaden procesos parenquimatosos; Radiografía de los senos paranasales. Debe rea-
aparecen en las radiografías como opacidades más lizarse para detectar sinusitis asociada.

136
repetidas sepsis, debe explorarse el sistema inmuni-
tario con la determinación de inmunoglubulinas sé-
ricas, población linfocitaria a través de anticuerpos
monoclonales y el test de rosetas espontáneas y ac-
tivadas.

Diagnóstico
Los estudios deben dirigirse en primer lugar a con-
firmar el diagnóstico de sospecha; luego, siempre
que sea posible, a determinar la causa y por último,
la repercusión funcional de la enfermedad.
El diagnóstico positivo se hará ante todo paciente
que se queje de tos crónica, productiva, con o sin
hemoptisis y que haya tenido episodios recidivantes
de neumonía con radiografías de tórax sugestivas
de bronquiectasia y una TAC confirmadora. Insisti-
mos en que ya no se utiliza la broncografía para el
diagnóstico.
Fig. 12.2. Bronquiectasias saculares. Para detectar las causas se agotarán las pruebas a
nuestro alcance descritas anteriormente en los exá-
Pruebas funcionales respiratorias (PFR). La función
menes complementarios, y para conocer la repercu-
pulmonar no se altera en la enfermedad localizada, sión funcional hay que determinar la extensión de la
pero cuando es difusa puede traducir obstrucción enfermedad (además de Rx de tórax simple y de
respiratoria con caída de la capacidad vital. En los TAC, hay que auxiliarse de las PFR y la gasometría).
casos avanzados existen alteraciones obstructivas y El diagnóstico diferencial deberá establecerse con
restrictivas. enfermedades respiratorias que cursan con tos, ex-
Examen del esputo. Debe realizarse un examen pectoración y hemoptisis: tuberculosis pulmonar,
bacteriológico del esputo con antibiograma para im- neoplasia del pulmón, absceso pulmonar, bronquitis
poner el tratamiento adecuado, y esputos BAAR, crónica y bronconeumonía.
para descartar tuberculosis, asociada o como causa.
Hemograma. Puede haber leucocitosis que denun- Evolución y pronóstico
cie el proceso infeccioso sobreañadido y si la infec- El curso de la enfermedad es muy variable, al extre-
ción se mantiene y prolonga, es posible encontrar mo de ser posible la existencia de dilataciones bron-
anemia normocítica normocrómica ligera. Los en- quiales asintomáticas durante años que de pronto
fermos con graves repercusiones respiratorias a veces provoquen síntomas persistentes.
presentan policitemia secundaria a la hipoxemia. En la actualidad, el pronóstico se ha modificado
Eritrosedimentación. Con frecuencia está ace- sustancialmente con el empleo de los antimicrobia-
lerada. nos. La supervivencia puede ser normal con un buen
Gasometría. Sólo en los casos avanzados hay hi- control de la infección, pero cuando persiste una
poxemia, con o sin hipercapnia. supuración muy profusa, el pronóstico es malo. Se
Otras pruebas. En ocasiones es necesario hacer ha calculado que una tercera parte de estos casos
otras investigaciones para tratar de definir la causa: fallecerá en un plazo de diez años.
Electrólitos en el sudor. Se realiza cuando se sos-
peche una fibrosis quística; es muy importante en Complicaciones
niños y adolescentes. Las complicaciones más comunes son la sinusitis,
Biopsia bronquial o nasal. Se utiliza para detec- la neumonía, el abceso del pulmón y, menos frecuen-
tar disquinesia ciliar. tes, las hemoptisis copiosas y alarmantes. En ocasio-
Dada la alteración de la inmunidad que tienen nes aparecen empiemas y abscesos cerebrales. En las
estos enfermos o el quebrantamiento de ésta por las bronquiectasias de larga evolución y con destrucción

137
de extensas zonas pulmonares, puede presentarse un ya no se usa el tratamiento antibiótico profilácti-
cor pulmonale crónico. La supuración habitual pro- co en las fases estables.
duce a veces una degeneración amiloidea (riñón, Su elección puede estar condicionada al culti-
hígado, intestinos), anemia y caquexia. vo del esputo. Empíricamente debe comenzarse
con amoxicilina o una cefalosporina. En pacien-
Tratamiento tes alérgicos a la penicilina puede optarse por
Tratamiento preventivo sulfaprín o tetraciclina. A veces se requieren has-
Como la dilatación bronquial que caracteriza a la ta tres semanas para un control adecuado de la
bronquiectasia es irreversible, el tratamiento médi- enfermedad.
co debe ir encaminado a evitarla y a controlar con- En los casos muy evolucionados y sometidos a
venientemente la enfermedad. frecuentes tratamientos, el resultado de la micro-
La medidas profilácticas incluyen el manejo ade- biología del esputo es razón de fuerza para modi-
cuado de las enfermedades broncopulmonares que ficar el antibiótico escogido, así como se modifica
intervienen en su patogenia: neumonías, absceso del en aquellos casos en los que no se controle la fie-
pulmón, tuberculosis, cuerpos extraños, etc. Hay que bre y persistan los signos de infección. Podrá
evitar los irritantes como el tabaco, los polvos y los optarse entonces por cloxacilina, ciprofloxacino,
vapores químicos. un aminoglucósido o una cefalosporina de terce-
ra generación.
Tratamiento de la enfermedad
En los últimos años algunos autores han ensa-
Dos medidas son prácticamente decisivas en la tera-
yado y recomendado el uso de antibióticos inha-
péutica de la enfermedad ya instalada: la fisiotera-
lados en la fase aguda de la bronquiectasia. No
pia respiratoria y los antibióticos, aunque están
hay evidencia de la superioridad de este proceder
contempladas otras más:
con respecto al tratamiento parenteral convencio-
1. Reposo en los casos graves. nal.
2. Fisioterapia respiratoria, que estimule la realiza- 6. Los broncodilatadores están indicados para tratar
ción de ejercicios respiratorios y el drenaje de las la reactividad bronquial, preferentemente a tra-
secreciones, mediante: vés de aerosoles (salbutamol o terbutalina).
• Tos provocada en la espiración. 7. Inmunoterapia. Debe tenerse en cuenta por el fa-
llo del sistema inmune que presentan los pacien-
• Vibraciones torácicas y percusión del tórax.
tes con bronquiectasia. Nosotros hemos usado
• Drenaje postural. La posición que debe adoptar
inmunoferón en un reducido número de casos con
el paciente depende de la localización de la le-
buenos resultados en cuanto a la disminución de
sión; podemos auxiliarnos para ello en los téc-
la frecuencia de las exacerbaciones. Con el obje-
nicos fisioterapeutas. El propósito de esta
medida es movilizar las secreciones con la ayu- tivo de estimular la inmunidad celular, pueden
da de la gravedad y dirigirlas hacia el hilio. emplearse también el levamisol y el factor de
• Expectorantes y mucolíticos de diversos tipos, transferencia.
por ejemplo: yoduro de potasio y acetilcisteína,
que ayudan a fluidificar las secreciones y a su Tratamiento quirúrgico
eliminación. Se utiliza el tratamiento quirúgico solamente cuan-
3. Oxigenoterapia si existe hipoxia. do las bronquiectasias estén localizadas y sean de
4. Hidratación oral o parenteral en los casos que lo difícil control, con hemoptisis y neumonías recurren-
requieran. tes. En la actualidad se abre la esperanza para los
5. Antibióticos. En la actualidad sólo se utilizan en pacientes con bronquiectasias difusas y graves por
las crisis de exacerbación de los síntomas, pues la posibilidad del trasplante pulmonar.

138
13
INFECCIONES RESPIRATORIAS

Las infecciones respiratorias comprenden una am- en este libro (la forma aguda), pues en nuestra prác-
plia gama y constituyen la causa más frecuente de tica médica es muy frecuente ver la asociación de
consulta al médico de medicina general. Cuando un ésta con el asma bronquial, y ser muchas veces el
enfermo acude al médico con fiebre y tos, con ex- factor desencadenante de un estado de mal asmático.
pectoración o sin ella, la posibilidad de una afec-
ción aguda del aparato respiratorio, generalmente Concepto
infecciosa, es el primer diagnóstico que debe tenerse Es una inflamación de la mucosa de los senos para-
en cuenta. El proceso puede estar localizado en las nasales debida en lo fundamental a una dificultad en
vías aéreas superiores, en las inferiores, en el pa- el drenaje de ellos; es secundaria a la obstrucción de
rénquima pulmonar o extenderse a todo el árbol res- los orificios de salida, por el edema de la mucosa o
piratorio, y serán la anamnesis cuidadosa, el examen por reducción de la actividad mucociliar.
físico detallado y no pocas veces los exámenes com-
plementarios, los que permitan definir cuál de las va- Etiología
riedades está presente en cada caso.
Por lo general existe el antecedente de una infección
Desde el punto de vista etiológico son más de
viral de las vías respiratorias altas, sin embargo, las
200 virus, 30 bacterias y algunos hongos y parási-
formas agudas suelen ser de etiología bacteriana y la
tos los responsables de estos cuadros, que en gran
enfermedad crónica casi siempre obedece a anoma-
número evolucionan espontáneamente durante un
lías o a defectos en los mecanismos de defensa que
corto tiempo, por lo que el esfuerzo de investigar el
facilitan la infección persistente.
agente etiológico debe realizarse en aquellos casos
Los factores etiológicos pueden desglosarse de la
en que en el orden epidemiológico o terapéutico ten-
forma siguiente:
ga importancia.
En los capítulos que siguen se abordará el estu-
1. Infecciones (viral y bacteriana)
dio de algunas de las infecciones del aparato respi-
2. Rinitis alérgica
ratorio, agrupadas en altas (por lo general de origen
3. Intubación nasotraqueal o nasogástrica
viral y curso rápido) y bajas (predominantemente
4. Infecciones dentales
bacterianas y de mayor severidad).
5. Barotraumatismos por inmersiones marinas
profundas o viajes en línea aérea.
6. Anomalías del moco, por ejemplo: fibrosis
INFECCIONES quística
RESPIRATORIAS ALTAS 7. Irritantes químicos
8. Cuerpos extraños
9. Tumores: granuloma de la línea media, linfoma
Sinusitis intranasal, carcinoma epidermoide
La sinusitis, como enfermedad de las vías respira- 10. Enfermedades granulomatosas: granulomato-
torias altas, es de habitual manejo por los otorrino- sis de Wegener o rinoescleroma
laringólogos; sin embargo, hemos decidido incluirla 11. Secundarias a obstrucción

139
Clasificación La intubación traqueal o gástrica a través de la
nariz es causa de sinusitis nosocomial.
Según la forma de instalación y el tiempo de evolu-
Entre los patógenos que con mayor frecuencia
ción, pueden ser:
producen sinusitis se encuentran:
a. Agudas, de instalación súbita y tiempo de evo-
lución menor de 3 semanas. • Streptococcus pyogenes
b. Crónicas, cuando los síntomas persisten más • Branhamella catarrhalis
de 3 semanas. • Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
Según su topografía, pueden ser: • Bacterias anaerobias (sinusitis originadas de una
infección dental)
a. Frontal • Staphylococcus aureus
b. Maxilar • Bacterias gramnegativas
c. Etmoidal o etmoiditis
d. Esfenoidal Menos frecuentes:

• Chlamydia pneumoniae
• Rinovirus
Sinusitis aguda • Virus de la gripe
Patogenia • Parainfluenza
Los senos paranasales son cavidades que se hallan • Bacilos gramnegativos aerobios (en sinusitis
en comunicación con las fosas nasales, y están nosocomiales)
recubiertos de una mucosa con epitelio columnar • Hongos (en pacientes inmunodeprimidos)
seudoestratificado y células ciliadas. La actividad a. Mucormicosis (diabéticos con cetoacidosis)
mucociliar drena las secreciones y mantiene el seno b. Aspergilosis invasiva (neutropénicos)
estéril. La sinusitis aguda es consecuencia de:
Manifestaciones clínicas
a. Defectos en el drenaje del seno, debidos o a Los síntomas más comunes son:
obstrucción del orificio o a reducción de la ac- Dolor facial. Se localiza en las proximidades del
tividad mucociliar. Se producen en el curso de seno afectado. El dolor en la sinusitis maxilar suele
un resfriado común, en presencia de pólipos percibirse en el pómulo o arcada dental superior; el
nasales, anomalías anatómicas, tumores, trau- de la sinusitis etmoidal, entre los ojos o en la zona
matismos, rinitis alérgica, cuerpos extraños, retrorbitaria; el de la sinusitis frontal, encima del arco
intubación nasal o en la fibrosis quística. superciliar y el correspondiente a la sinusitis esfe-
b. La extensión por contigüidad de un flemón del noidal, en la mitad superior de la cara o en una zona
segundo premolar superior, que invade el seno retrorbitaria con irradiación al occipucio. En gene-
a través de la delgada lámina ósea que confi- ral, el dolor sinusal aumenta con la flexión o en de-
gura la base de éste. cúbito supino.
Derrame purulento nasal (descarga purulenta).
Después de la infección viral en forma de resfria- Se acompaña de cefalea y congestión nasal.
do común, el edema de la mucosa y la hipersecreción Fiebre. Es más frecuente en los casos de sinusitis
de moco, obstruyen el orificio de drenaje y reducen maxilar o en las sinusitis secundarias a intubación
la eficacia del arrastre mucociliar, originan estasis nasal.
de las secreciones y facilitan la colonización bacte- Ocasionalmente pueden aparecer fenómenos in-
riana del seno. La presencia de bacterias ejerce un flamatorios locales y edema palpebral.
estímulo quimiotáctico para la migración de leuco- En el examen físico es posible encontrar eritema,
citos, que por medio de sus enzimas lisosómicas hinchazón y dolor en la zona situada sobre el seno
destruyen la mucosa y propician la invasión por las afectado, pero esto no es habitual. A veces aparece
bacterias. edema periorbitario y aumento de la secreción la-

140
grimal en casos de sinusitis etmoidal. El seno afec- Diagnóstico
tado es sensible a la palpación.
Se establece con los elementos clínicos y los hallaz-
En la rinoscopia anterior suele observarse una gos en los exámenes complementarios, aunque puede
mucosa nasal inflamada con salida de pus a través resultar difícil, porque sus manifestaciones se pare-
del ostium de drenaje. cen a las de una infección respiratoria alta incipiente.
Exámenes complementarios La persistencia de los síntomas de resfriado común
durante 7 a 10 días (o más de lo habitual en un de-
1. Radiografía simple de los senos paranasales terminado enfermo), es la característica clínica más
en 4 proyecciones (occipito-mentoniana, importante en una sinusitis bacteriana.
occipitofrontal y laterales). Se encuentran opa-
cidad radiológica, niveles hidroaéreos o engro- Complicaciones
samiento de la mucosa sinusal de 4 mm o más, Pueden ser:
lo que se corresponde probablemente con una 1. Locales
infección bacteriana activa. 2. Orbitarias
2. Transiluminación de los senos maxilares y fron- 3. Del sistema nervioso central (SNC)
tales con una luz de destello potente en una
sala oscura. Resulta positiva de sinusitis cuan- Locales
do hay una opacificación completa del seno. a. Inflamación crónica de la mucosa, con engro-
La trasmisión normal de la luz se corresponde samiento de ésta
con la ausencia de infección; la trasmisión par- b. Obstrucción parcial o total del conducto del
cial (sombra) no ayuda al diagnóstico, porque seno, con infección reiterada intermitente
sólo demuestra la infección en una cuarta parte c. Dolor sinusal constante con drenaje de líquido
de los casos. purulento
Los resultados de estos estudios tienen una d. Mucocele o mucopiocele (quistes benignos)
buena correlación con la clínica. e. Osteomielitis (rara)
3. Tomografía axial computadorizada (TAC). Es f. Fistulización
más sensible que la radiografía sistemática, g. Absceso subperióstico frontal (tumor blando
sobre todo en la enfermedad esfenoidal y et- de Pott)
moidal. Puede poner de manifiesto la exten-
sión de la infección a estructuras vecinas, Orbitarias
especialmente en caso de infección fúngica. Sin a. Neumocele en la órbita
embargo, su uso debe reservarse para los casos b. Celulitis orbitaria
complicados y enfermos hospitalizados. c. Dacriocistitis
4. Cultivo de secreciones nasales. Los microrga- d. Síndrome de la hendidura esfenoidal
nismos aislados en la secreción nasal general-
mente no se corresponden con los presentes en Del sistema nervioso central
la secreción sinusal. Por ello, para establecer • Meningitis.
un diagnóstico etiológico fiable, deben • Abscesos subdurales y epidurales
obtenerse muestras por punción diamética del • Absceso encefálico
seno. • Trombosis del seno cavernoso

Tratamiento
Indicaciones de la punción del seno
• Supuración en estructuras vecinas Medidas generales:
• No respuesta al tratamiento antibiótico • Descongestionantes nasales para mejorar el dre-
• Infección nosocomial naje del seno.
• Pacientes inmunodeprimidos • Antihistamínicos.
• Diseminación intracraneal de la infección • Antimicrobianos (su uso debe extenderse entre
10 días y 2 semanas). La elección de este método

141
se hace de forma empírica, de acuerdo con los Patogenia
microrganismos más frecuentes, y la vía de
Los rinovirus se replican en la mucosa nasal y cau-
administración dependerá de la gravedad del
san inflamación superficial sin destruir el epitelio.
proceso.
La temperatura óptima de crecimiento es de 33ºC y
es posible que este hecho limite la capacidad invasiva
De no contar con los cultivos se puede comen- del virus y la extensión de la infección a las vías
zar con: respiratorias bajas. El edema de la mucosa y la re-
ducción de la actividad mucociliar interfieren en el
• Penicilina procaínica, 50 000 U x kg de peso drenaje de los senos paranasales y del oído medio,
diarias, administradas en dosis cada 12 h. que ocasionalmente sufren de sobreinfección bacte-
• Amoxicilina (tabletas de 250 mg), 30 a 50 mg x riana.
kg x día, divididos en una toma c/8 h.
• Sulfaprín, tabletas de 480 mg (trimetoprín: 80 mg Incidencia
y sulfametoxazol, 400 mg); la dosis diaria Probablemente es la enfermedad que más afecta al
calculada es de 20 mg x kg x día de trimetoprín hombre a nivel mundial.
y se reparte en 2 tomas.
• Amoxicilina + ácido clavulánico (tabletas de 500 mg); Epidemiología
30 a 50 mg/kg/día, repartidos en 3 o 4 tomas, Los niños constituyen el principal reservorio de los
por 10 días. virus. El contagio se produce por contacto de las
• Cefuroxima-axetilo (tabletas de 250 y 500 mg); manos con secreciones contaminadas y posterior
15 a 30 mg/kg/día, distribuidos en una dosis autoinoculación a través de las mucosas nasal o
cada 12 h. conjuntival.
• Loracorbel (Lorabid, cápsulas), 200 a 400 mg Los rinovirus se extienden de una persona a otra
2 veces al día. por contacto directo, por lo regular con trasmisión
• Nafcilina + ceftriaxona (frascos de 500 mg y por gotitas infectadas. Ellos pueden sobrevivir va-
1 g); 1 a 2 g por día (monodosis) hasta 4 g, o de rias horas en objetos inanimados. Los mixovirus (in-
50 a 80 mg/kg/día, por vía EV. fluenza, parainfluenza y virus sincitial) es posible
• Bacampicilina (tabletas de 400 mg); 400 mg por que se trasmitan por aerosoles de secreciones conta-
día, aunque se puede duplicar la dosis. minadas expelidas con la tos o el estornudo. La ex-
• Cefaclor (cápsulas de 250 y 500 mg); 40 mg/kg/ posición al frío, humedad o corrientes de aire, no
día, distribuidos en 3 tomas, durante 10 días. facilitan el contagio, ni modifican el curso de la in-
fección.
Sinusitis crónica El período de incubación del resfriado común en
Es incumbencia del especialista en Otorrinolaringo- relación con rinovirus es bastante breve, ya que va-
logía. ría de uno a 5 días con un promedio de 2. La libera-
ción del virus en general comienza con el inicio de
los síntomas y continúa durante una semana o aun
Resfriado común más.
Es una enfermedad común y aguda que se caracteriza Los rinovirus pueden detectarse en cualquier épo-
por una infección de la mucosa nasal de causa viral, ca del año, pero alcanzan una prevalencia máxima
que cura de forma espontánea en todas las edades. durante el otoño.

Etiología Manifestaciones clínicas


Los rinovirus constituyen el principal agente causal El período de incubación oscila entre uno y 3 días y
de esta afección seguidos por coronavirus y en me- el de estado es de una a 2 semanas. Este último se
nor porcentaje, por virus gripal (influenza A, B y C), caracteriza por una rinorrea inicial acuosa y abun-
paragripal (parainfluenza); adenovirus; sincitial res- dante y luego mucopurulenta; obstrucción nasal y
piratorio; Coxsackie virus y Echovirus. estornudos, y posible aparición de una faringitis aso-

142
ciada. Hay tos y ronquera (menos común) que pue- • La vitamina C no reporta beneficios ni aun con
de llegar a la afonía. La fiebre es poco frecuente y dosis elevadas.
cuando se produce, es ligera. El enfermo se queja de
cefalea y mialgias. Prevención
1. Un método disponible para prevenir los resfria-
Diagnóstico dos por rinovirus, tal vez es la aplicación de es-
Se realiza generalmente por la clínica, pero el diag- trictas medidas de higiene personal cuando un
nóstico de certeza necesita el aislamiento específico miembro de la familia sufre resfriado común, que
del virus, a través de investigaciones que requieren el consistirán en:
cultivo hístico u orgánico o el análisis de antígenos a. Lavado de las manos.
para ciertos estudios serológicos que permitan reco- b. Evitar el contacto entre manos y ojos, y manos
nocer el mixovirus o adenovirus; pero no se dispone y nariz, después de la exposición al virus.
de esta última prueba para rinovirus, pues existen c. El empleo de interferón alfa-2 puede preve-
más de 100 serotipos diferentes. nir el desarrollo del resfriado, pero no modi-
Entre las pruebas serológicas que pueden reali- fica su curso una vez establecido.
zarse, se encuentran: 2. La existencia de más de cien serotipos de rinovirus
diferentes impide la obtención de una vacuna
• Fijación del complemento eficaz.
• Inhibición de la hemaglutinación
• Radioinmunoanálisis Gripe
Otra prueba importante es el cultivo faríngeo, para Concepto
descubrir el estreptococo β hemolítico del grupo A, La gripe es una enfermedad respiratoria aguda, fe-
pues a veces las infecciones por este germen pue- bril, habitualmente autolimitada, que puede afectar
den remedar un resfriado común. las vías respiratorias superiores, inferiores o ambas,
producida por los virus gripales A, B o C (virus in-
Diagnóstico diferencial fluenza tipo A, B y C) pertenecientes a la familia
Hay que establecerlo con la rinitis vasomotora y con Orthomyxovirus para los tipos A y B.
la rinitis alérgica.
Etiología
Complicaciones Los virus gripales pertenecen a la familia Orthomyxo-
Son posibles las siguientes: sinusitis, otitis media, viridae, con dos géneros-virus, influenza tipos A y
exacerbaciones infecciosas agudas en pacientes con B. El virus influenza tipo C representa otro género.
bronquitis crónica, aparición de asma bronquial y La denominación de los virus gripales se basa en
extensión de la infección hacia el SNC o el cardio- características antigénicas de la nucleoproteína (NP)
vascular. y de la matriz (M). Los virus de la gripe A se subdivi-
den según dos antígenos de superficie, hemaglutini-
Tratamiento na (H) y neuraminidasa (N). Los virus de la gripe B
No hay tratamiento específico, por lo que sólo se y C se denominan de forma similar, pero los antíge-
emplean medidas sintomáticas. nos H y N de estos virus no reciben denominaciones
de subtipo, ya que sus variaciones son menos fre-
• No se conocen antivíricos eficaces. cuentes.
• Pueden utilizarse ácido acetil-salicílico, parace-
tamol y antihistamínicos, que mejoran el esta- Epidemiología
do general, y vasoconstrictores: fenilefrina, Esta infección ocurre en epidemias de severidad
efedrina u oximetazolina, durante 3 a 4 días. variable casi todos los inviernos, aunque suele verse
• Para disminuir la rinorrea se hacen aplicaciones como fenómeno endémico y pandémico. La inciden-
tópicas de ipratropio. cia durante estos brotes puede ser tan alta como para

143
afectar entre el 10 y el 40 % de la población suscep- y el estornudo, aunque también puede ocurrir por
tible en un período de 6 semanas y puede producir contacto mano a mano y por otros contactos perso-
el aumento de la mortalidad en las poblaciones de nales, e incluso por fomites.
alto riesgo, como resultado de sus complicaciones Una vez que el virus ha ganado el tracto respira-
pulmonares. La enfermedad se trasmite de persona torio se puede unir a las células epiteliales, siempre
a persona y aparece en ambos sexos y a cualquier que no haya IgA específica, no quede unido a
edad. mucoproteínas inespecíficas o no sea eliminado por
En la epidemiología de esta afección influye signi- el barrido mucociliar.
ficativamente la variación antigénica (aparentemente Cuando ha tenido lugar la adsorción el virión inicia
sólo afecta a la hemaglutinina y a la neuraminida- el ciclo de replicación, que va seguido de la libera-
sa), y su frecuencia es una de las características más ción de nuevos virus, que pueden iniciar la infección
importantes del virus gripal; es un hecho casi usual en células vecinas o adyacentes, y vienen otros ci-
con el tipo A, mucho menos frecuente con el tipo B clos de replicación y daño celular, lo que provoca
y no aparece en el tipo C. La alteración de su estruc- necrosis del epitelio ciliado del tracto respiratorio
tura antigénica produce infecciones con cepas para superior y algunas veces del inferior.
las que puede haber poca o ninguna resistencia en la La duración del período de incubación varía en-
población en riesgo. tre 18 y 72 horas y luego se produce la invasión del
En dependencia de la importancia de los cam- árbol traqueobronquial. A pesar de que la enfermedad
bios, se conocen dos tipos de variaciones: es sistémica y cursa con fiebre, la viremia sólo se
Variaciones menores. Son cambios relativamente encuentra en raras ocasiones; después de 5 o 10 días
pequeños que ocurren con frecuencia (cada año o de siembra viral, el virus ya no puede detectarse en
cada pocos años) dentro de un subtipo de virus gripal. ningún sitio.
Estos cambios parece que son la consecuencia de A las 2 semanas de infección se comienzan a de-
mutaciones en el ARN que codifica estas proteínas tectar anticuerpos neutralizantes frente a los diver-
y la cepa resultante tendría ventaja para diseminarse sos antígenos. Son específicos de subtipo y cepas,
en la comunidad al haber menos tasa de anticuerpos protegen contra la enfermedad y persisten durante
contra ella en la población que contra la cepa de la meses o años.
que se origina. La respuesta del huésped a las infecciones gripales
Variaciones mayores. Como fruto de éstas surgen es una interacción compleja entre anticuerpo humo-
virus “nuevos” contra los que la población no tiene ral, anticuerpo local, reacciones de inmunidad celu-
inmunidad y por lo tanto, es posible acabar en pande- lar, interferón y otras defensas del huésped.
mias. El mecanismo de estas variaciones parece ser
la recombinación genética entre virus de animales y Anatomía patológica
humanos, mutaciones importantes o infecciones en Las mucosas nasal y traqueobronquial están hiperé-
humanos por virus de animales. micas. Pueden verse cambios degenerativos en las
La gripe puede aparecer de forma epidémica o células ciliadas infectadas; entre ellos, granulación,
pandémica. En la forma epidémica el brote se loca- vacuolización, hinchazón y núcleos picnónitos. Fi-
liza en una zona, región o país determinado, surge nalmente, las células sufren necrosis y descaman, y
durante el invierno, comienza abruptamente, alcan- en algunas zonas, el epitelio cilíndrico inicial es sus-
za la máxima incidencia en 2 o 3 semanas y dura 5 o tituido por células epiteliales aplanadas y metaplá-
6 más. Se llega a la pandémica cuando la epidemia sicas. En la mayoría de los pacientes que evolucionan
es provocada por un virus nuevo para el cual no hay bien, la curación es completa y se acompaña de res-
inmunidad, y se extiende a todo el mundo. titución histológica.

Fisiopatología Manifestaciones clínicas


La trasmisión viral se produce a través de las secre- El período de incubación es de uno a 2 días y algu-
ciones respiratorias desde un enfermo a un indivi- nos enfermos recuerdan el momento exacto en que
duo susceptible por aerosoles originados por la tos comenzó la enfermedad.

144
Síntomas sistémicos (duran hasta 3 semanas). Hay El diagnóstico de laboratorio en la fase aguda se
fiebre entre 38 y 40 ºC, continua o intermitente (hasta realiza mediante el aislamiento del virus en el frotis
una semana), y escalofríos, no siempre intensos; ce- faríngeo con escobillón, lavado nasofaríngeo o en
falea, mialgias (especialmente en los músculos de los esputos. Estas muestras son inoculadas a huevos
las piernas y región lumbosacra), artralgias frecuen- embrionados o en cultivos de células de riñón de
tes, odinofagia, anorexia y astenia, que puede pro- mono. Posteriormente se identifica el virus con téc-
longarse, sobre todo en ancianos (astenia posgripal). nicas diversas, tales como:
Al inicio el paciente tiene aspecto tóxico, con piel
húmeda y caliente, aparecen linfadenopatías cervi- • Fijación del complemento
cales, sobre todo en pacientes jóvenes, náuseas y • Métodos de inmunofluorescencia directa o in-
constipación. directa
Síntomas respiratorios. Se hacen más intensos a
medida que desaparecen las manifestaciones gene- El diagnóstico definitivo de la gripe dependerá
rales. Son ellos: tos seca o productiva, estornudos,
del aislamiento del virus y la determinación de anti-
obstrucción nasal, dolor torácico difuso y ligera
cuerpos humorales específicos.
disnea, epistaxis raras, pero no tienen valor diagnóstico.
Si las autoridades sanitarias locales comunican que
Síntomas oculares. El paciente presenta lagrimeo,
hay gripe en actividad en la población, la causa de
fotofobia e inyección conjuntival.
toda enfermedad respiratoria aguda febril puede
Síntomas cardiovasculares. El pulso es lento o
atribuirse a la gripe, especialmente si se dan las ca-
taquicárdico.
racterísticas típicas de comienzo brusco y sintoma-
Como puede verse, el cuadro clínico de la gripe
es polimorfo y típico en la gripe no complicada. tología general.
Es posible la aparición de formas más leves, si-
milares al resfriado común: faringitis, laringitis y Diagnóstico diferencial
bronquitis y formas asintomáticas inadvertidas. 1. Enfermedad respiratoria aguda debida a otros
En la gripe no complicada el examen físico del virus respiratorios o Mycoplasma pneumoniae.
aparato respiratorio es negativo. Cuando aparecen 2. La faringitis estreptocócica grave, en la que son
estertores crepitantes, murmullo vesicular rudo (ás- frecuentes los vómitos y los síntomas faríngeos
pero) y a veces roce pleural, hay que pensar en una acompañados de adenitis cervical.
complicación. 3. El comienzo de una neumonía bacteriana se
distingue por su cuadro típico de punta de cos-
Exámenes complementarios tado y esputo purulento o herrumbroso, en el
Hemograma. Hay leucopenia con polinucleosis en que se detecta una bacteria patógena con la
la fase inicial y linfocitosis en la etapa de mejoría. tinción de Gram; además, no curan espontá-
Los eosinófilos están habitualmente disminuidos. neamente.
Una leucocitosis mayor de 15 000 células por mm3 4. El dengue, a pesar del comienzo agudo seme-
(> 15 x 109/L) debe hacer sospechar una infección jante al de la gripe, muestra además, las mani-
bacteriana secundaria. festaciones cutáneas y hemorragíparas.
Eritrosedimentación. Se acelera poco, pero cuan-
do existen cifras elevadas, debe sospecharse una in- Pronóstico
fección bacteriana. La gripe tiene por lo general un pronóstico favora-
ble y es raro que cualquier síntoma se prolongue más
Diagnóstico de 7 días. No obstante, la convalecencia puede ex-
Diagnóstico positivo tenderse a causa de la astenia posinfecciosa, sobre
En el curso de una epidemia la gripe puede distin- todo en pacientes de edad avanzada, en los que con
guirse fácilmente de otras enfermedades respirato- relativa frecuencia se presentan complicaciones.
rias agudas, aunque el diagnóstico de un cuadro
aislado quizás pudiera resultar difícil.

145
Complicaciones la temporada gripal anterior. Si la vacuna y los virus
Aparecen por lo común en pacientes con enferme- que circulan entonces son muy afines, cabe esperar
dad cardíaca o pulmonar previa o en ancianos. Son que la vacuna confiera una protección del 50 al 80 %
ellas las siguientes: contra la gripe.
En la actualidad se utilizan vacunas altamente
Pulmonares purificadas que ocasionan pocas reacciones secun-
• Neumonía viral primaria darias.
• Neumonía bacteriana secundaria
• Descompensaciones de enfermedad pulmonar Recomendaciones para la vacunación contra la gripe
obstructiva crónica Grupos prioritarios. Son tres los grupos que tie-
nen prioridad:
Extrapulmonares I. Grupo con alto riesgo de complicaciones.
• Miositis 1. Adultos y niños mayores de 6 meses de edad,
• Miocarditis con enfermedades pulmonares y cardiovascu-
• Pericarditis lares crónicas, que precisan seguimiento mé-
dico continuado.
• Polirradiculoneuritis de Guillain-Barré
2. Residentes en centros de cuidados medios y
• Encefalitis
asilos.
• Mielitis transversa
II. Grupo de riesgo moderado.
• El síndrome de Reye
1. Mayores de 65 años.
Tratamiento 2. Adultos y niños con enfermedades crónicas:
Medidas generales • Metabólicas.
Incluyen reposo, dieta abundante en líquidos, toma • Anemia.
de signos vitales cada 8 h, y medidas antitérmicas • Asma.
(utilizar paracetamol o salicilatos en los mayores de • Inmunosupresión (incluyendo trasplantados
16 años). renales, cardíacos y hepáticos).
• Niños en tratamiento crónico con ácido acetil-
Medidas específicas salicílico.
• Amantadina o rimantadina, 200 mg/día durante • Personas capaces de trasmitir nosocomialmen-
3 a 7 días y dosis de 100 mg/día en pacientes te la infección a grupos de alto riesgo.
con insuficiencia renal; hay que administrarla • Médicos, enfermeras y personal relacionado.
en las primeras 48 h de la enfermedad. La aman- III. Otros grupos. La población que desee disminuir
tadina es eficaz en los casos de virus A y la las posibilidades de infección.
rimantadina en los de virus A y B.
• La ribavirina es un nuevo antiviral eficaz contra La vacunación debe ser anual, en los meses de
la influenza A y B, sincitial respiratorio, para- otoño, antes de que aparezcan los brotes de gripe.
influenza y virus de la fiebre Lassa. Se admi-
nistra en forma de pequeñas partículas de Quimioprofilaxis
aerosoles, aunque es ineficaz por vía oral; pro- La amantadina y la rimantadina son eficaces para
duce una resolución más rápida de la fiebre y prevenir la infección por influenza A en el 70 a 90 %
de los síntomas sistémicos. de los casos. Se utilizan principalmente en pacien-
• El tratamiento de las complicaciones, si apare- tes de alto riesgo que no han sido vacunados o lo
cen, es el específico de cada una de ellas. fueron con vacunas cuya ineficacia se comprobó
• Los fármacos antibacterianos se reservan para después, como consecuencia de variaciones antigé-
tratar las complicaciones bacterianas. nicas de los virus circulantes. No interfieren en la
respuesta inmune a la vacuna, por lo que se pueden
Profilaxis administrar juntas.
Se hace con vacunas antigripales inactivadas prepa- La amantadina se ha utilizado también para con-
radas con los virus gripales A y B que circularon en trolar los brotes hospitalarios de gripe.

146
Hay que comenzar el tratamiento quimioprofilác- B. Secundaria. Es más frecuente. La bronquitis agu-
tico tan pronto como se descubra gripe A en activi- da (BA) aparece como una extensión de un pro-
dad y debe administrarse diariamente mientras dure ceso primario de la nariz, faringe, laringe o tráquea,
el brote. La dosis es de 200 mg/día y 100 mg/día en en pacientes con una enfermedad pulmonar obs-
insuficiencia renal y en ancianos. tructiva crónica (EPOC), o una bronquiectasia, o
la complicación de una enfermedad infecciosa ge-
neral, como sarampión y fiebre tifoidea; dentro
INFECCIONES de ésta se encuentra de manera especial la posviral.

RESPIRATORIAS BAJAS No siempre la BA es de causa infecciosa, como


se especifica a continuación (Fig. 13.1).
Bronquitis aguda 1. Infecciosa
Concepto a. Viral
• Sincitial respiratorio
Es una inflamación aguda y difusa de las vías aéreas
que se manifiesta por tos seca o con expectoración • Influenza
mucosa o mucopurulenta; ocasionalmente pueden • Coxsackie
asociársele signos de obstrucción bronquial (ester- • Adenovirus
tores roncos y sibilancias), y es una acompañante • Mycoplasma
muy frecuente o secuela de muchas afecciones de la • Cocos gramnegativos
nariz y garganta; también, causa de exacerbaciones b. Bacteriana
de bronquitis crónica. A menudo es de naturaleza • Moraxella (Branhamella catarrhalis)
purulenta y puede constituir una forma grave de in- • Cocos grampositivos (neumococo)
fección viral respiratoria, de duración breve. • Estafilococo dorado
• Pseudomona aeruginosa (por el aumento del
Clasificación etiológica
número de colonias presentes en las vías aé-
A. Primaria. Es muy rara; no existe ninguna lesión reas, más que por inhalación o aspiración del
respiratoria previa. germen)
Sanos

Niños Adulto joven Adulto mayor

Bronquitis aguda

Virus
Bacterias:
Haemophilus influenzae Irritación bronquial Estafilococo dorado Pseudomona aeruginosa
Branhamella catarrhalis Inflamación inmunológica

Bronquiectasia
Bronconeumopatía crónica

Fig. 13.1. Etiología de la bronquitis aguda.

147
2. Irritación bronquial (agentes físicos, químicos, tes como fumador, y de EPOC subyacente, es-
etcétera.) tado de malnutrición o un cáncer pulmonar.
3. Inflamación inmunológica Si el esputo se hace herrumbroso, aparece
fiebre con escalofríos y el malestar dura más
Bronquitis aguda posviral. Es la forma peculiar de 48 h, hay que sospechar una neumonía como
que constituye el síndrome de hiperreactividad bron- complicación.
quial posviral, con la aparición de tos seca, sibilan- 4. Examen físico. Se encuentran estertores ron-
cias, disnea y dolor retrosternal inmediatamente cos y sibilantes.
después de una infección respiratoria alta viral, cua-
dro muy común, aunque no exclusivo, de niños Exámenes complementarios
atópicos; al tener recidivas frecuentes, se plantea el Hemograma. El número de leucocitos puede ser
diagnóstico diferencial con el asma bronquial. normal o estar aumentado.
Dura de 3 a 6 semanas y se produce por la irrita- Eritrosedimentación. Está normal o ligeramente
ción persistente de las terminaciones nerviosas acelerada.
vagales que existen en las vías respiratorias centra- Esputo. Se realiza el estudio baciloscópico bus-
les, situadas en la submucosa traqueobronquial y que cando el bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) en
la infección viral ha “descubierto” al lesionar su forma directa y por cultivo, y el bacteriológico con
cobertura epitelial normal. De esta forma, las termi- antibiograma. Debe recordarse que la tuberculosis
naciones quedan expuestas al efecto de numerosos pulmonar puede producir una bronquitis aguda.
irritantes atmosféricos. Esputo citológico. La bronquitis aguda puede ser
una forma de presentación del cáncer del pulmón.
Anatomía patológica Aparte de los esputos buscando BAAR directo y
La mucosa bronquial está anormalmente enrojecida con cultivo, se deben realizar 3 esputos bacterioló-
y edematosa, y los bronquios contienen una secre- gicos y hasta 6 citológicos en muestras de 24 h.
ción mucopurulenta; hay pérdida de la actividad Radiología. La bronquitis aguda suele tener poca
ciliar y distensión de las glándulas, que aparecen lle- repercusión radiológica. La radiografía de tórax pue-
nas de material purulento. Raras veces el proceso de ser normal o presentar un reforzamiento de la tra-
puede invadir otras capas del bronquio. ma broncovascular. Tiene utilidad para descartar una
neumonía o una tuberculosis.
Cuadro clínico
Comienza con manifestaciones clínicas generales: Diagnóstico
fiebre, cosquilleo retrosternal y malestar general. Se establece teniendo en cuenta los elementos reco-
1. Fiebre: por lo general leve o inexistente; si se gidos en la anamnesis y los hallazgos al examen físico,
eleva por encima de 38,3 ºC hay que sospechar que se corroboran con los estudios complementa-
una traqueobronquitis purulenta o una neumo- rios, el más importante de los cuales es la radiogra-
nía, la primera casi siempre secundaria a mo- fía de tórax en posición posteroanterior.
raxella (Branhamella catarrhalis).
2. Tos. Al principio es improductiva y luego se Pronóstico
acompaña de una expectoración mucosa o mu- La BA se resuelve habitualmente en una semana,
copurulenta. La tos se produce porque la mu- sobre todo en adultos jóvenes y sin otras enferme-
cosa nasal, o sinusal o bronquial se torna dades predisponentes. El pronóstico varía según la
hiperémica e hipersecretora, y el edema y las rapidez del diagnóstico y la aplicación adecuada de
secreciones bronquiales llevan a ella, porque medidas terapéuticas; sin embargo, en ocasiones
hay goteo retronasal. pueden producirse complicaciones.
3. Expectoración. Generalmente mucosa; cuando
se convierte en mucopurulenta o purulenta se Complicaciones
debe pensar en bronquitis crónica, donde hay La BA es una enfermedad autolimitada y tolerable,
aumento de la producción del esputo, frecuente en la que por lo general ocurren complicaciones sólo
en personas con más de 50 años y anteceden- en pacientes con una EPOC de base; son éstas:

148
• Bronconeumonía • Valoración de la enfermedad de base, princi-
• Neumonía palmente la existencia de hipersecreción
• Bronquitis capilar bronquial crónica y el grado de purulencia de
• Fallo ventilatorio ésta, así como de insuficiencia respiratoria.
• Hipoxemia (insuficiencia respiratoria aguda) • La consideración de la existencia de neumo-
nía (clínica y radiológica).
Tratamiento • El conocimiento de que la incidencia casi es-
1. Medidas generales. tándar de determinados gérmenes como cau-
2. Reposo relativo en cama. santes de BA, permite generalmente un
3. No fumar. tratamiento empírico exitoso.
4. Ingestión de líquidos abundantes. • El conocimiento de la resistencia de dichos
5. Medidas antitérmicas. gérmenes (neumococo, H. influenzae y Bran-
• ácido acetil-salicílico (ASA), 0,5 g c/ 4 o 6 h. hamella) a los antibióticos de amplio espectro.
6. Expectorantes. • Los antibióticos deben usarse de inicio en los
7. Antitusígenos, si la tos es molesta, tales como pacientes diabéticos y cardiópatas
fosfato de codeína, 15 mg 3 o 4 veces al día, o 11. Tratamiento adecuado de la insuficiencia res-
dionina, 10 o 20 mg 3 o 4 veces al día. piratoria aguda, si ésta se presenta.
8. Aerosoles de suero fisiológico.
9. Inhalaciones con vapor de agua. Aunque las neumopatías inflamatorias agudas no
10. El tratamiento antimicrobiano rara vez se uti- tuberculosas, el absceso del pulmón y la tuberculo-
liza en individuos previamente sanos. En los sis pulmonar, se incluyen en el grupo de infecciones
pacientes con EPOC u otra enfermedad de base, respiratorias bajas, por su importancia serán desarro-
la utilización de éste debe estar siempre prece- lladas en capítulos independientes.
dido de:

149
14

NEUMOPATÍAS INFLAMATORIAS
AGUDAS NO TUBERCULOSAS

Con el nombre de neumopatías inflamatorias agu- Su frecuencia y lo abundante de la literatura que


das (NIA) no tuberculosas, se designa una serie trata sobre ellas podría hacer creer a alguno que co-
de procesos inflamatorios del pulmón (vías respira- noce todo lo necesario para su manejo, sin embar-
torias terminales, espacios alveolares e intersticio) go, es claro que aún queda mucho por aprender sobre
ocasionados, en más del 90 % de los casos, por esta enfermedad.
microrganismos patógenos (bacterias, virus, hongos,
parásitos, rickettsias, micoplasma, clamidias, etcé- Patogenia
tera) y el 10 % restante, por agentes físicos, químicos Determinar los mecanismos implicados en el ori-
y otros. La frecuencia de cada agente varía de acuer- gen de esta afección e identificar los pasos del pro-
do con la edad del enfermo, el lugar en que se ad- ceso que pueden ser modificados, permite adoptar
quiere la infección y el estado de comorbilidad del las medidas necesarias para su control. De ahí la
paciente (cuadro 14.1). importancia de conocer su patogenia.
En nuestro país la mortalidad por influenza y neu- Las partes finales de las vías respiratorias infe-
monía representa la quinta causa de muerte en to- riores y el parénquima pulmonar, son áreas asépticas
das las edades, según el Anuario Estadístico de 1991, y cuando un germen coloniza en ellas es debido a
con una tasa de 30,9 por 100 000 habitantes. Esta una o más de las siguientes alteraciones: fallo de los
situación se agrava entre la población de 65 años y mecanismos de defensa del organismo, inóculo ma-
más, en que alcanza el cuarto lugar como causa de sivo, o alta virulencia de los gérmenes que desbor-
muerte con tasa de 308,5 por 100 000 habitantes. dan la capacidad defensiva del organismo.

CUADRO 14.1
GÉRMENES CAUSANTES DE NEUMONÍA

Extrahospitalarias Intrahospitalarias Asociadas a infección porVIH

Streptococcus pneumoniae BGN* entéricos Pneumocystis carinii


Mycoplasma pneumoniae Pseudomona aeruginosa Mycobacterium Tb
Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus S. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Anaerobios orales Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Anaerobios orales
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Especies de nocardia
Virus
Hongos
Mycobacterium Tb
Chlamydia psittaci

*
BGN: bacilos gramnegativos.

150
Los mecanismos de defensa del aparato respira- encadenar una infección pulmonar en determinadas
torio, que eliminan sustancias extrañas y gérmenes circunstancias. La capacidad de colonización está
del aire inspirado, son de distintos tipos: mecánicos regulada por factores como: disponibilidad de luga-
y bioquímicos por un lado e inmunitarios por otro. res de adherencia, el efecto de arrastre de la saliva,
a. Mecánicos y bioquímicos. Los fundamentales son fenómenos de interferencia bacteriana y la acción
la configuración del tracto respiratorio superior, la de la lisozima y la inmunoglobulina A. La adheren-
epiglotis, el reflejo tusígeno, la disminución pro- cia del agente infectante a las células de la mucosa,
gresiva del calibre de los conductos aéreos, y so- es el factor principal para la colonización de la
bre todo, la capa de moco que tapiza la mucosa orofaringe y está determinada por la unión de las
respiratoria, la cual, junto a la acción de las célu- adhesinas bacterianas con receptores específicos
las ciliadas del epitelio bronquial subyacente, pro- presentes en las membranas celulares. Los gérmenes
ducen el aclaramiento mucociliar. También la grampositivos se unen a la fibronectina de la super-
superficie de la mucosa traqueobronquial es capaz ficie celular, mientras que los gramnegativos no pue-
de segregar una serie de sustancias con actividad den adherirse a la mucosa por la protección que le
antibacteriana, como la lisozima, el surfactante proporcionan a esta última la inmunoglobumia A, la
pulmonar y la inmunoglobulina A. lisozima y la fibronectina. La disminución de la con-
b. Inmunitarios. Por lo general, los factores mecáni- centración de fibronectina por la acción de las pro-
cos del huésped son capaces de eliminar las partícu- teasas salivares, conduce a un cambio en la flora
las y microrganismos que ingresan en el tracto orofaríngea, lo que facilita la colonización de gér-
respiratorio; en caso contrario, se ponen en marcha menes gramnegativos.
otros mecanismos de defensa, basados inicialmen- La entrada de los microrganismos en el sistema
te en sistemas celulares y humorales inespecífi- respiratorio se produce por una de las cuatro vías
cos y después, en una respuesta inmune específica siguientes:
frente a gérmenes invasores. Los macrófagos al-
veolares, los leucocitos polimorfonucleares y los 1. Inhalación de aerosoles con gérmenes patógenos.
factores opsonizantes a nivel de las secreciones 2. Aspiración directa de secreciones orofaríngeas o
respiratorias (IgG, fibronectina celular, compo- gástricas.
nentes del sistema del complemento y citokinas 3. Extensión directa a partir de un foco contiguo.
derivadas de los linfocitos T, etc.), constituyen las 4. Diseminación hematógena a partir de un foco sép-
defensas inmunitarias inespecíficas. La inmuni- tico distante.
dad específica se basa en la acción de mecanis-
mos humorales dependientes de las células B Los dos primeros, y sobre todo la aspiración di-
productoras de anticuerpos, y mecanismos celu- recta de secreciones, son los principales mecanis-
lares dependientes de los linfocitos T. mos de producción de las NIA bacterianas por
agentes como Streptococcus pneumoniae, Haemo-
En condiciones normales el 45 % de los indivi- philus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylo-
duos, durante el sueño, aspira contenido orofaríngeo coccus aureus, Streptococcus pyogenes, bacilos
en el que existen microrganismos de la flora normal gramnegativos y gérmenes anaerobios.
de la región, los que son eliminados por los meca-
nismos de defensa pulmonar. Las modificaciones Anatomía patológica
cualitativas y cuantitativas de los gérmenes presen- La invasión bacteriana del parénquima pulmonar
tes en ese contenido broncoaspirado, es un hecho provoca una consolidación exudativa de la víscera,
fundamental en la aparición de las neumonías por llamada neumonía bacteriana. La forma que adopta la
aspiración. neumonía depende de muchas variables, de la índole
La flora normal de la orofaringe está integrada, del agente etiológico específico, de la reacción del
por una parte, por microorganismos que coexisten huésped y del grado de ataque. Según la distribución
sin causar daño alguno a las células, y por otra, por anatómica de la enfermedad se encontrará un patrón
agentes potencialmente patógenos que pueden des- lobar, lobulillar e intersticial.

151
1. Lobar. Consolidación del proceso inflamatorio da por hongos, sobre todo monilias, aspergillus y
en todo o parte de un lóbulo pulmonar. Puede ocu- mucor.
rrir a cualquier edad, pero es relativamente rara en Desde el punto de vista morfológico hay una reac-
lactantes y ancianos. Del 90 al 95 % de los casos ción inflamatoria inespecífica y supurada en el tejido
son causados por neumococos. También pueden alveolar laxo, que ofrece poca resistencia a la acu-
producirla, sobre todo en el individuo vulnerable, mulación de abundante exudado, y también brinda
Klebsiella pneumoniae, estafilococos, estreptococos, vías libres para la diseminación. Los focos inflama-
H. influenzae, Pseudomonas y Proteus. La anato- torios se hallan dispersos por uno o ambos pulmo-
mía patológica de la neumonía, sus distintas fases nes y en las regiones basales. Por lo común, se trata
evolutivas en el tiempo y su ubicación en el espa- de la extensión de una bronquitis o bronquiolitis pre-
cio, desde la periferia hacia el centro del bloque neu- via. Puede ocurrir una confluencia de varios focos y
mónico, se corresponden con la semiología que ofrecen. producirse una consolidación lobar casi completa.
Al llegar los neumococos a los alvéolos, producen El parénquima pulmonar que rodea a estas zonas de
un cuadro de congestión caracterizado por edema y consolidación suele estar algo hiperémico y edema-
exudado seroso en los que proliferan al inicio, luego toso, pero en las demás zonas intermedias es nor-
se propagan con rapidez a través de los poros de mal, en términos generales. Histológicamente la
Kohn y canales de Lambert hasta alcanzar, a veces, reacción puede consistir en un exudado supurado que
todo el lóbulo; seguidamente los leucocitos polimor- llena bronquios, bronquiolos y espacios alveolares
fonucleares emigran de los vasos al interior de los adyacentes, donde predominan los neutrófilos con
alvéolos, atrapan a los gérmenes contra las paredes una pequeña concentración de fibrina. Al ceder el
alveolares y permiten la fagocitosis; esto se acom- proceso, la consolidación puede experimentar reso-
paña de inundación de los espacios alveolares por lución completa u organizarse y dejar focos residua-
eritrocitos y da origen a la fase de hepatización roja; les de fibrosis.
casi siempre hay pleuritis fibrinosa o fibrinosupurada 3. Intersticial. Se trata de una bronquitis y peri-
suprayacente; con posterioridad los macrófagos in- bronquiolitis difusa, en ambos campos pulmonares.
gieren los detritus alveolares y ascienden por el ár- En sus inicios se consideró de etiología viral (virus
bol bronquial ayudados por el aparato mucociliar, de la influenza, parainfluenza, adenovirus, sincitial
que los transporta a la faringe. Durante esta fase, la respiratorio, etc.). En época reciente se ha determi-
condensación pulmonar repleta de neutrófilos dege- nado que muchos de estos cuadros y quizás casi to-
nerados y macrófagos, confiere la apariencia ma- dos, son producidos por Mycoplasma pneumoniae.
croscópica de hepatización amarilla o gris; en El ataque por virus o por Mycoplasma pneumoniae pro-
ocasiones, cuando la infección bacteriana se extien- duce alteraciones morfológicas semejantes. La afec-
de a la cavidad pleural, la supuración intrapleural tación neumónica puede ser focal e irregular o afectar
produce un empiema. Por último, viene la fase de lóbulos completos, de uno o de ambos lados. No hay
resolución total, en la que por la acción de enzimas consolidación patente. Con poca frecuencia se afec-
fibrinolíticas y del barrido de macrófagos, los al- ta la pleura y se produce derrame. Desde el punto de
véolos se airean de nuevo con resolución completa vista histológico predomina el carácter intersticial
a las 3 o 4 semanas. de la reacción inflamatoria, que se circunscribe en
En la actualidad la terapéutica antibiótica acerta- la práctica a las paredes alveolares. Los tabiques al-
da puede reducir el período febril a 2 o 3 días, y veolares están ensanchados y edematosos y suelen
favorecer la recuperación clínica mucho más rápido. presentar infiltrado inflamatorio mononuclear de lin-
2. Lobular o lobulillar (de focos diseminados, focitos, histiocitos y a veces células plasmáticas. En
conocida por bronconeumonía). Es una forma muy casos muy severos pueden encontrarse neutrófilos.
frecuente que tiende a ocurrir en los sujetos más sus- En todas la formas de neumonía atípica los alvéolos
ceptibles: niños y ancianos. Si bien casi todos los se destacan por no tener exudado. La arquitectura
microrganismos patógenos pueden producirla, los original se recupera al ceder la enfermedad.
más frecuentes son estafilococos, estreptococos, Esta clasificación suele ser difícil de aplicar, en
neumococos, H. influenzae, Pseudomona aerugino- no pocas oportunidades, por superposición entre los
sa y colibacilos. A veces la enfermedad es produci- distintos cuadros o porque el ataque lobulillar puede

152
sufrir confluencia y producir consolidación lobar En los enfermos en que se produce un derrame
completa; a la inversa, la antibioticoterapia eficaz pleural significativo, está indicada la toracentesis
en cualquier variante de neumonía, puede limitar el exploradora con estudio de las características cito-
ataque a consolidación subtotal. Puede, además, el lógicas, bioquímicas y microbiológicas del líquido.
mismo microorganismo provocar neumonía lobuli- Las determinaciones serológicas permiten el
llar en un paciente y en otro más susceptible, neu- diagnóstico de infecciones por Legionella, Myco-
monía lobar completa. plasma, Chlamydias, Coxiella y virus. Tienen el in-
conveniente de que requieren determinaciones en
Exámenes complementarios paralelo con un intervalo de 14 a 21 días y la infor-
Los estudios complementarios deben estar orienta- mación que ofrecen es posterior a la resolución del
dos, no sólo a la determinación del agente etiológi- cuadro clínico, por lo que carecen de utilidad para
co, que no pocas veces queda en el anonimato, sino orientar el tratamiento. Títulos elevados en la pri-
también a determinar la extensión del proceso y la mera extracción o la detección de anticuerpos IgM
repercusión que ha tenido sobre el organismo, de son sugestivos de infección aguda.
modo que pueda tenerse toda la información nece- Hoy existen nuevas técnicas para la identificación
saria para decidir el tratamiento adecuado. de antígenos bacterianos en el suero, orina, líqui-
El esputo es de fácil recogida en los pacientes con dos biológicos y para la detección de ADN en la san-
neumonía, si bien la tercera parte no expectora, y se gre y aspirados transtorácicos. Todos ellos con baja
debe estudiar mediante examen directo, cultivo y téc- sensibilidad pero alta especificidad, están aún en fase
nicas inmunológicas. Tiene el inconveniente de pa- de investigación clínica y no están definidas sus in-
sar por la orofaringe y por tanto, muestra gérmenes dicaciones y rentabilidad.
potencialmente patógenos que sólo colonizan la vía La radiología de tórax es indispensable para cer-
aérea; esto limita el rigor de su utilidad. Como méto- tificar la presencia de una consolidación pulmonar
do de validación de la muestra se exige que tenga, por y conocer su extensión. La existencia de cavitación o
campo de alta resolución, más de 25 polinucleares y infiltrados múltiples sugieren una mayor gravedad.
menos de 10 células epiteliales. Un examen com- Las pruebas de laboratorio que se realizan de
pleto incluiría una tinción de Gram, un cultivo y la forma habitual (conteo celular, bioquímica hemática,
investigación de Mycobacterium tuberculosis y gasometría arterial), no ofrecen mucha ayuda en el
Legionella pneumophila mediante tinciones especí- diagnóstico de neumonía, pero permiten identificar
ficas. A pesar de todos los estudios realizados, nin- un grupo de pacientes con infecciones severas y de
guno ha demostrado correlación estrecha entre los evolución más complicada. Otros estudios (por ejem-
resultados del cultivo del esputo y la causa de la plo de la función renal) se indicarán según las nece-
neumonía extrahospitalaria.
sidades.
El estudio microbiológico de muestras obtenidas
mediante métodos más o menos invasivos, con pro- Diagnóstico
cedimientos más o menos complejos (punción trans-
El diagnóstico presuntivo incluye el positivo, el etioló-
traqueal, punción transtorácica aspirativa, cepillado
gico, el de la gravedad del proceso y el diferencial.
bronquial con catéter telescopado y lavado bronquio-
alveolar), permite determinar la etiología en un nú-
mero reducido de pacientes. Globalmente tienen uti- Diagnóstico positivo
lidad desde un punto de vista epidemiológico y de Será un diagnóstico presuntivo basado en elemen-
investigación, y en los casos en que sea imprescin- tos clínicos, radiológicos y humorales y tendrá que
dible un diagnóstico etiológico. No son para ser uti- reconocer la naturaleza del proceso y encaminar todo
lizados de forma rutinaria. el conocimiento para instaurar la terapéutica empí-
El hemocultivo tiene una baja sensibilidad pero rica más conveniente en espera del diagnóstico etio-
una especificidad de un 100 %. La identificación de lógico.
una bacteria en él certifica su relación causal, y ade- Ante un paciente con síntomas y signos que per-
más tiene un carácter pronóstico, ya que las neumo- miten sospechar una infección respiratoria baja, se
nías bacteriémicas revisten una especial gravedad. debe realizar una buena anamnesis inicial e investigar

153
pródromos, síntomas y la existencia de factores de El primer paso es la clasificación del proceso en
riesgo. neumonías adquiridas en la comunidad o extrahos-
pitalarias (típicas o atípicas) y en neumonías hospi-
Factores de riesgo talarias o nosocomiales. Esta diferenciación tiene
• Edad mayor de 60 años. importancia desde los puntos de vista etiológico,
• Hábito de fumar. patogénico, terapéutico y pronóstico. Qué extensión
• Alcoholismo. deben tener los estudios complementarios encami-
• Hospitalización actual o reciente. nados a determinar el agente etiológico (tinción de
• Antibioticoterapia previa. Gram en el esputo, esputo bacteriológico, hemocul-
• Comorbilidad: insuficiencia cardíaca, EPOC, tivos, estudios serológicos, y otros), es una pregun-
bronquiectasias, mucoviscidosis, hepatopa- ta que aún no tiene respuesta.
tías, diabetes mellitus, fallo cardíaco, trastor- El problema alcanza su clímax cuando llega el
no mental, esplenectomía, malnutrición, momento de decidir qué antimicrobiano indicar para
enfermedades neoplásicas, insuficiencia un paciente determinado. Es de suma importancia
detenerse en este aspecto y recordar que no se va a
renal, enfermedad cerebrovascular, inmu-
tratar un germen aislado sino a un enfermo con sus
nodeficiencias.
características, infectado y portador de una sepsis
que podrá tener mayor o menor gravedad según la
El examen físico exhaustivo, con énfasis en el
interacción que se establezca entre los dos factores
aparato respiratorio, brindará una información de
que intervienen en ella (enfermo y microrganismo);
inestimable valor para el diagnóstico. Pero a pesar
de ahí que la evaluación deba ser integral (el germen
de lo útil que ambos procederes resultan, es necesa- sospechado, la extensión del proceso y la repercu-
rio realizar una radiografía de tórax en posición pos- sión que éste ha tenido en el enfermo, enfermedades
teroanterior (y en algunos casos también lateral), así asociadas, etc.) y es a esto a lo que se llama diagnósti-
como un hemograma con conteo leucocitario y di- co de extensión o de gravedad, y de acuerdo con
ferencial. Conviene recordar que hay pacientes con éste y el diagnóstico etiológico presuntivo, se puede
NIA en los que, aunque tienen una sintomatología decidir la conducta terapéutica que se debe seguir
florida de neumonía, inicialmente no se visualiza la según el protocolo de tratamiento preestablecido.
condensación en las radiografías de tórax, la que El diagnóstico diferencial incluye un numeroso
aparece después, mientras que hay otros en los que grupo de entidades que variarán en orden de impor-
la semiología de NIA es muy escasa pero las altera- tancia según el tipo de NIA a la que nos refiramos.
ciones radiológicas son evidentes. No obstante, existen algunas que siempre deberán
tenerse en cuenta como la Tb, cáncer pulmonar,
Diagnóstico etiológico EPOC agudizada, insuficiencia cardíaca congesti-
Determinar la causa es importante, no sólo para ade- va, infarto pulmonar, atelectasia y bronquiectasia.
cuar el tratamiento, sino también para predecir la
evolución y prevenir consecuencias desfavorables Diagnóstico diferencial de las NIA
para el paciente y su entorno; sin embargo, éste nada • Tuberculosis pulmonar.
más se alcanza en un reducido número de enfermos • Cáncer del pulmón.
por diversas razones (pacientes ambulatorios, sin ex- • Congestión pulmonar.
pectoración o que no toman la muestra, muestra con-
• Infarto pulmonar.
taminada, etc.), de ahí que teniendo en cuenta los
• Atelectasias.
muchos agentes que pueden provocar el cuadro, es
• Bronquiectasias.
necesario apoyarse en distintos elementos clínicos
(forma de comienzo, síntomas y signos, localización
• EPOC agudizada.
y características de la condensación, característi- • Neumonía de lenta resolución.
cas de la expectoración, etc.) y epidemiológicos • Neumonitis alérgica.
(edad, procedencia, comorbilidad, etc.) que permi- • Uremia.
tan hacer un diagnóstico etiológico presuntivo. • Sarcoidosis.

154
CUADRO 14.2
NEUMONÍAS CAUSAS FRECUENTES DE LAS NIA
EXTRAHOSPITALARIAS SEGÚN LA EDAD
EXTRAHOSPITALARIAS
Infancia Adultos
O ADQUIRIDAS EN LA • Virus • S. pneumoniae
• H. influenzae •Legionella pneumophila
COMUNIDAD (NIA EH) • S. pneumoniae • Chlamydia pneumoniae?
• Virus?
Jóvenes
Son aquéllas que se contraen en el medio comunita- Ancianos
• M. pneumoniae
• S. pneumoniae
rio, en pacientes no institucionalizados, e indepen- • S. pneumoniae • H. influenzae
dientemente de la enfermedad asociada que padezca. • Virus ? • BGN
Las NIA EH son afecciones muy frecuentes en la
práctica médica diaria. Su incidencia se estima en-
clínicos, humorales, radiológicos y microbiológicos
tre 3 y 4,5 episodios por año y por 1 000 habitantes;
y aunque tiene insuficiencias, conserva utilidad en
y ya, en la era de la penicilina, la mortalidad se ha el manejo clínico de los pacientes (cuadro 14.3).
reducido hasta el 15 %. Suponen el 1 % de los in-
gresos hospitalarios y el 6 % de los ingresos en los
servicios de medicina interna. Afecta a todas las NEUMONÍAS
personas, sobre todo a aquellas que tienen hábitos
tóxicos, padecen enfermedades crónicas o neoplási- PRODUCIDAS POR
cas, sufren de inmunodepresión o tienen edad avan-
zada. Los ancianos son los que mayor número de BACTERIAS
casos aportan a la mortalidad. En nuestro hospital
las NIA EH se encuentran entre las diez primeras
GRAMPOSITIVAS
causas de ingreso en el servicio de Medicina Interna
y constituyen la primera causa de muerte entre la Neumonía neumocócica
población hospitalaria. Constituye la forma más frecuente de neumonía en
A pesar de todos los esfuerzos que se realizan, en general (22 %) y de las que cursan con bacteriemia
una parte significativa de estos cuadros (del 20 al en particular (60 %). Es también el prototipo de las
75 %) no se puede precisar el microrganismo res- neumonías bacterianas.
ponsable y en otros, se hace por métodos serológicos
posteriores, por lo que el tratamiento al momento Concepto
del diagnóstico será empírico basado en los aspec- La neumonía neumocócica es una infección bacte-
tos clínico-epidemiológicos y en la sospecha micro- riana aguda del pulmón, que se caracteriza por una
biológica. inflamación exudativo-fibrinosa de uno o varios ló-
En las NIA EH, los agentes más comunes son el bulos o segmentos pulmonares y que evoluciona con
neumococo y Mycoplasma pneumoniae; luego, con manifestaciones clínicas típicas (Neumonía típica).
una frecuencia variable y menor, aparecen Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus Etiología
influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomona El agente causal es Diplococcus pneumoniae, de
aeruginosa y los virus. La edad influye en el ger- aspecto lanceolado y grampositivo. Hay dos tipos
men productor (cuadro 14.2), así como la presencia de neumococos: los que tienen cápsula externa y los
de enfermedades concomitantes. que carecen de ella. Los neumococos con cápsula
El espectro clínico es amplio, abarca desde pro- externa representan formas virulentas. La cápsula
cesos leves susceptibles de tratamiento ambulato- del neumococo, constituida por un polisacárido es-
rio, hasta otros de inusitada gravedad que precisan pecífico para cada tipo serológico, actúa como una
de atención en unidades de cuidados intensivos. armadura contra las células fagocíticas y favorece
Es clásica, aunque no absoluta, la distinción en- la patogenicidad del germen. Los serotipos que con
tre neumonía típica y atípica atendiendo a criterios mayor frecuencia originan neumonías en los adultos

155
CUADRO 14. 3
ASPECTOS MÁS CARACTERÍSTICOS PARA LA DIVISIÓN DE LAS NIA EH EN TÍPICAS Y ATÍPICAS

Neumonía típica Neumonía atípica

1. HC dirigida al cuadro neumónico


La forma de comienzo es brusca, con escalofríos, fiebre, Comienzo subagudo, frecuente catarro de vías respiratorias
tos, disnea, dolor pleurítico y expectoración purulenta. altas, escalofríos, fiebre, tos seca o poco productiva, expec-
Leucocitosis con aumento de PMN*. toración mucosa, raramente mucosanguinolenta.
Normocitosis o leucopenia.
2. Alteración patológica
Infiltrado intersticial y alveolar por PMN con ocupación Inflamación bronquial, infiltración intersticial por células
alveolar total por exudado purulento. mononucleares con alvéolos parcialmente ocupados.

3. Exploración física
No es habitual la presencia de catarro de las vías aéreas Frecuente catarro de las vías aéreas superiores, habitualmen-
superiores, matidez a la percusión, estertores crepitantes, te no matidez, estertores crepitantes raros, soplo bronquial
trasmisión de las vibraciones vocales, soplo bronquial, poco común, a veces signos de derrame, corrientes ruidos de
roces pleurales frecuentes, signos de derrame. afectación bronquial.

4. Radiología
Es habitual la condensación alveolar con broncograma Es evidente la condensación intersticial segmentaria, multi-
aéreo lobar, segmentario, multifocal. Usual derrame focal o difusa, casi siempre bilateral, posible derrame pleural.
pleural.

5. Analítica general
Leucocitosis con predominio de PMN. Normocitosis con frecuente linfocitosis.

6. Etiología
S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Klebsiella pneu- M. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumo-
moniae, otros cocos grampositivos y BGN. phila.

7. Estudios microbiológicos
• Secreciones respiratorias: tinción de Gram, cultivos bac- • Tinciones con Gram, Giemsa, plata, inmunofluorescen-
teriológicos, inmunofluorescencia directa, detección de cia directa, detección del genoma. Cultivos.
antígenos. • Detección de títulos de anticuerpos en ascenso.
• Sangre: hemocultivos, detección de anticuerpos. • Tinciones y cultivos.
• Orina: detección de anticuerpos.
• Otros fluidos: tinciones y cultivos.

8. Tratamiento antimicrobiano
De elección los betalactámicos. Alternativos: quinolonas, Macrólidos o tetraciclinas; virus gripal: amantadina; virus her-
vancomicina con o sin aminoglucósidos. pes: aciclovir; CMV: ganciclovir; VSR: ribavirina; Pn. carinii:
cotrimazol o pentamidina.

*
PMN = polimorfonucleares.

son: I, III, IV, V, VII, VIII, XII y XIX. El anticuerpo vierno y al comienzo de la primavera, y se debe pro-
capsular suele aparecer en la sangre de los pacientes bablemente a una afectación viral de las vías respi-
con neumonía neumocócica entre el quinto y el dé- ratorias. Es esporádica, aunque en ocasiones
cimo días de enfermedad. aparecen pequeños brotes epidémicos en escuelas,
Las variantes de neumococo que carecen de cáp- prisiones, hospitales y unidades militares.
sula (cepas rugosas o R) son esencialmente aviru-
lentas. Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas son variables y depen-
Epidemiología den de diversos factores (edad, estado de salud pre-
La neumonía neumocócica suele ocurrir en cualquier via y extensión de la lesión). En el anciano, la
época del año, pero es más frecuente durante el in- enfermedad puede evidenciarse de forma insidiosa,

156
con postración intensa, y en ocasiones, insuficien- El cuadro clínico puede modificarse cuando el
cia cardíaca. Pero en el adulto joven con buena sa- proceso inflamatorio es superficial y de poca mag-
lud previa, se presenta el cuadro clínico típico y nitud, o cuando está situado profundamente, lejos
clásico que se describe a continuación. de la superficie pleural.

Síntomas subjetivos Exámenes complementarios


Período de incubación. La duración de este período Hemograma. Existe leucocitosis con desviación a
se desconoce, pero en las neumonías experimenta- la izquierda. En los casos fulminantes puede haber
les los síntomas suelen desarrollarse a las 12 h. leucopenia con desviación también a la izquierda.
Síntomas prodrómicos. Los pródromos son, por Eritrosedimentación. Habitualmente está muy
lo general, poco notables y consisten en astenia, acelerada y puede llegar a tres cifras.
molestia faringobronquial, etc. Radiología. La radiografía simple de tórax pondrá
Período de estado: El primer síntoma puede ser de manifiesto la presencia de lesiones de consolidación
el escalofrío único, violento, acompañado de ma- parenquimatosa, en forma de una radiopacidad más
lestar general, cefalea y casi siempre náuseas que o menos homogénea, que ocupa un segmento o todo
pueden llegar al vómito. Después del escalofrío hay un lóbulo del pulmón afectado (Figs. 14.1 y 14.2).
un ascenso rápido de la temperatura a 39 o 40oC. En Hemocultivo. Siempre que se sospeche el diag-
este período suele haber dolor o punta de costado y nóstico de neumonía neumocócica, debe hacerse
polipnea superficial. Al principio la tos es seca, hemocultivo con la finalidad de detectar el germen.
quintosa y molesta; después se acompaña de una Examen del esputo. A la muestra de esputo pue-
expectoración característica, viscosa, purulenta, y den aplicársele varias pruebas para identificar el
sanguinolenta o de color herrumbroso, por estar uni- neumococo, pero pocas serán mejores, más baratas,
formemente mezclada con sangre. más fáciles y brindarán mayor información que la
Un síntoma que en ocasiones conduce a errores tinción de Gram. La principal utilidad del cultivo
diagnósticos, es la localización abdominal del dolor del esputo es confirmar o refutar los hallazgos de la
neumónico o punta de costado abdominal, que apa- tinción de Gram y llevar a cabo pruebas de sensibi-
rece con mayor frecuencia en las neumonías locali- lidad a los antibióticos. En algunos casos el germen
zadas hacia la base derecha. puede ser aislado de la pleura o de los aspirados
transtraqueales. Como hasta en el 50 % de las per-
Examen físico sonas sanas se encuentra el neumococo en las vías
El examen del sistema respiratorio revela los signos
clásicos del síndrome de condensación inflamato-
ria, cuyos elementos semiológicos fundamentales
son las siguientes:
Inspección. Se observa polipnea superficial y
disminución de la expansión torácica en el lado afec-
tado.
Palpación. Se comprueba la disminución de la
expansión torácica y un aumento de las vibraciones
vocales en el lado afectado.
Percusión. Disminución evidente de la sonoridad
pulmonar, lo que se traduce por matidez durante la
percusión de la zona afectada.
Auscultación. Se auscultan estertores crepitantes
y un soplo tubario en el centro del foco, el cual a su
vez está rodeado por una corona de crepitantes. Hay
ausencia o disminución del murmullo vesicular y a
veces broncofonía y pectoriloquia áfona. Fig. 14.1. Neumonía neumocócica del lóbulo superior derecho.

157
cardíaca congestiva, infarto pulmonar y atelectasia),
que pueden simular un proceso neumónico. La in-
suficiencia cardíaca congestiva predispone a la neu-
monía bacteriana y no es raro que ambos procesos
coexistan.

Complicaciones
La mayor parte de los casos no desarrollan un cua-
dro grave en el huésped normal, y sólo del 15 al 20 %
requieren hospitalización. La complicación especí-
fica más común la constituye la pleuresía con derra-
me bacteriológicamente estéril, y la menos común,
pero más grave, el empiema (colección pleural puru-
lenta) que puede presentarse en el 5 o 10 % de los
casos.
La meningitis y la endocarditis, aunque raras en
Fig. 14.2. Neumonía neumocócica del lóbulo medio derecho. la actualidad, pueden constituir graves complicacio-
nes de la neumonía neumocócica. Como complica-
respiratorias superiores, el cultivo del esputo puede ciones no específicas se citan el íleo paralítico, el
ser falso positivo. shock, la dilatación gástrica y el fallo miocárdico.
Otros exámenes. Se ha empleado la técnica de Raramente se observa un síndrome ictérico, una
contrainmunoelectroforesis para descubrir el antí- flebotrombosis y un herpes labial.
geno del neumococo en el esputo y otros líquidos Desde el punto de vista terapéutico, la penicilina
orgánicos, como orina y suero. constituye el medicamento de elección en la neu-
monía neumocócica y aunque se han encontrado
Diagnóstico cepas resistentes a ella, esto aún no constituye un
Diagnóstico positivo problema médico significativo. Los neumococos son
Cuando los síntomas y signos de la neumonía neumo- relativamente resistentes a los aminoglucósidos, a
cócica, así como su imagen radiológica, son característi- las quinolonas y a las tetraciclinas.
cos, el diagnóstico resulta fácil. En otras ocasiones
se presentan casos abigarrados, en los cuales es difí-
Prevención
cil hacer el diagnóstico definitivo. Ante la sospecha La medida preventiva actual más eficaz es la vacu-
está justificado el tratamiento. nación con vacuna neumocócica polivalente, que está
indicada en aquellos individuos susceptibles de ad-
Diagnóstico diferencial quirir la enfermedad, como son: adultos de 65 años
A veces no resulta fácil diferenciar la neumonía neu- o más en quienes hay afecciones cardíacas o pulmo-
mocócica de las producidas por Klebsiella pneumo- nares crónicas, asplenia anatómica o funcional, he-
niae, estafilococos o estreptococos. En estos casos, patopatía crónica, alcoholismo, diabetes mellitus y
el estudio del esputo es el único medio posible para escape de líquido cefalorraquídeo; personas con in-
establecer la diferenciación. suficiencia renal crónica o sometidas a hemodiáli-
La neumonía atípica primaria, originada por sis; con enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica
micoplasma y otras infecciones no bacterianas del crónica, mieloma múltiple y SIDA, o en quienes re-
pulmón, no suelen ocasionar escalofríos, esputos ciban o están por recibir, quimioterapia por cáncer,
herrumbrosos, dolor pleural importante ni leucoci- el trasplante de un órgano o se someterán a una
tosis intensa. esplenectomía.
En el diagnóstico diferencial deben tenerse en
cuenta otras infecciones bacterianas (abscesos sub- Neumonía estreptocócica
diafragmáticos, pielonefritis aguda, colecistitis agu- Predomina en mujeres jóvenes, también se ha ob-
da, etc.) y enfermedades no infecciosas (insuficiencia servado en forma de brotes epidémicos en poblacio-

158
nes militares, escuelas, etc., y como complicación res son atraídos a las células no ciliadas y pueden
del sarampión. Con el descubrimiento de los anti- contribuir al proceso inflamatorio o mantenerlo.
bióticos se han reducido la mortalidad y la frecuen- Además, las áreas submucosas se infiltran de mono-
cia. Los agentes causantes más comunes son los citos, macrófagos y linfocitos.
estreptococos beta hemolíticos del grupo A. Por otra parte, el hecho de que se hayan observa-
Los síntomas iniciales habituales son fiebre alta, do manifestaciones clínicas no respiratorias, hace
mayor de 38ºC, tos y dolor torácico pleurítico. Los pensar en la existencia de una sensibilización de lin-
signos físicos son compatibles con los de la bronco- focitos T y la presencia de complejos inmunes cir-
neumonía, es decir, estertores crepitantes y subcre- culantes que pueden influir en que el órgano de
pitantes. Puede ocasionar grandes derrames pleurales choque no sea solamente el pulmón.
y empiemas. Aunque es característico que haya una respuesta
La penicilina es el antibiótico de elección para el de los anticuerpos IgG a la infección por M. pneu-
tratamiento. moniae, estos anticuerpos séricos no confieren in-
munidad permanente.
Neumonías atípicas
Cuadro clínico
El término neumonía atípica surgió de la descrip-
ción en un grupo de jóvenes, de un cuadro bronco- El período de incubación promedio es de dos sema-
nas y media, pero oscila entre 4 días y más de 3 se-
neumónico que difería clínica y radiológicamente
manas. Los pródromos consisten en sequedad de la
de la neumonía neumocócica común (típica). Des-
garganta, astenia y tos seca. La tos es un síntoma de
pués, en 1944, Eaton y colaboradores aislaron un
tanto valor que su ausencia hace dudar del diagnós-
agente filtrable al cual denominaron Mycoplasma
tico; además de seca es persistente e induce a pensar
pneumoniae. Hoy se conoce que otros microrganis-
en la posibilidad de una traqueítis; al cabo de algunos
mos como Chlamydia pneumoniae, Chlamydia
días puede tornarse productiva, mucosa y raras ve-
psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila ces con estrías sanguinolentas. El enfermo se queja
y los virus, también la producen. de cefalalgia, malestar general y sensación de frío.
En muchos casos hay dolor torácico, casi siempre
Neumonías producidas retrosternal y agravado por la tos. El dolor pleurítico
por micoplasmas es raro.
Desde el punto de vista objetivo, la mayor parte
El estudio de esta entidad nosológica tiene gran in-
de las personas afectadas tienen el aspecto de enfer-
terés si consideramos que ese germen produce en
mos agudos, pero no graves. La fiebre es variable,
general del 10 al 20 % de las neumonías, y en particu-
casi siempre moderada. En más del 50 % de los ca-
lar, por lo menos el 50 % de estas infecciones en
sos se aprecia bradicardia relativa, de cierto valor
niños y adultos jóvenes.
diagnóstico. En ocasiones puede haber disnea y cia-
Epidemiología y patogenia nosis. El examen del sistema respiratorio revela
menos alteraciones de las que cabría esperar por los
La infecciones ocurren todo el año; las poblaciones signos radiográficos presentes. Puede encontrarse
cerradas, incluyendo centros estudiantiles, unidades una discreta zona de matidez, disminución de los
militares, etc., son las más afectadas. La infección ruidos respiratorios, estertores finos o medianos de
se adquiere posiblemente por inhalación, después de tipo crepitantes, estertores roncos escasos, etc.
la exposición a un individuo con infección aguda Informes recientes acerca de casos complicados
que tose. Se ha sugerido que los mecanismos inmu- revelan manifestaciones extrapulmonares de diver-
nológicos pueden tener algún papel en el desarrollo sa índole:
de una neumonía atípica. 1. Anemia hemolítica.
Se ha demostrado que las colonias de M. pneu- 2. Digestivas (síntomas gastrointestinales, hepa-
moniae se unen por la vía de un receptor a las célu- titis anictérica, pancreatitis).
las epiteliales de las vías respiratorias e inician una 3. Musculoesqueléticas (mialgias y artralgias ines-
lesión celular local. Los leucocitos polimorfonuclea- pecíficas).

159
4. Dermatológicas (exantemas, eritema nudoso, diante técnicas inmunoelectroforéticas se ha demos-
urticaria, pitiriasis rosada). trado el antígeno de M. pneumoniae en el esputo de
5. Cardíacas (miocarditis, insuficiencia cardíaca, una pequeña proporción de pacientes con cultivo
pericarditis, bloqueos). positivo. En ocasiones se encuentran pruebas bioló-
6. Neurológicas (meningitis aséptica, neuropatías gicas de VDRL (sífilis) falsamente positivas y
periféricas, síndrome de Guillain-Barré, mieli- anergia transitoria a la tuberculina. En el electrocar-
tis, etc.) diograma pueden observarse alteraciones compati-
7. Otras (síndrome de secreción inadecuada de bles con pericarditis o miocarditis.
hormona antidiurética, nefritis intersticial, glo-
merulonefritis). Diagnóstico
El diagnóstico se sospechará con el cuadro clínico
Exámenes complementarios ya descrito, los antecedentes y pródromos, la falta
Hemograma. En la mayoría de los casos la cifra de de positividad en la tinción de Gram del esputo, la
leucocitos es normal, aunque puede existir una lige- falta de correlación clínico-radiológica y la presencia
ra leucopenia o una leucocitosis moderada. El nú- de manifestaciones extrarrespiratorias, y se confir-
mero de hematíes y la cifra de hemoglobina son mará posteriormente con el resultado de las pruebas
normales, excepto si existe anemia hemolítica. serológicas.
Radiografía de tórax. Las lesiones pulmonares En los pacientes que puedan ser tratados ambula-
varían mucho en carácter y distribución. Aparecen toriamente, éste se basará en el uso de tetraciclinas
sombras de aspecto moteado o uniformemente opa- o eritromicina. Medicamentos más modernos, como
cas, por lo general más visibles en la región hiliar, la doxiciclina y los macrólidos (azitromicina y cla-
que se hacen menos densas hacia la periferia del ritromicina), podrán convertirse en el tratamiento de
pulmón. Los lóbulos inferiores son los más afecta- elección. En aquéllos que requieran hospitalización
dos. En el 50 % de los casos, las lesiones se limitan por la magnitud de la enfermedad, deben tenerse en
a un lóbulo; en el resto, están afectados varios lóbulos. cuenta otras posibilidades etiológicas (S. pneumo-
Las imágenes pueden semejar a las observadas niae, Legionella pneumophila , etc.), por lo que el
en la tuberculosis pulmonar. tratamiento deberá basarse en una combinación de
Esputo. El examen bacteriológico del esputo, al betalactámicos y macrólidos o en el uso de alguna
igual que la tinción de Gram, revelan sólo aquellos fluorquinolona.
microrganismos que se encuentran en las vías respi-
ratorias altas y la presencia de células inflamatorias. Neumonías virales
El micoplasma puede aislarse de las secreciones res- Su importancia reside tanto en el proceso patológi-
piratorias mediante técnicas especiales. co que los virus producen por sí mismos, como en
Pruebas serológicas. Tiene valor la aparición de su papel como factor predisponente de contamina-
crioaglutininas y la aglutinación del estreptococo ción bacteriana. Los virus sincitial respiratorio (VSR)
MG, cuya presencia se exigía anteriormente para el y de la influenza son los que con mayor frecuencia
diagnóstico. La aglutinación por el frío se debe a causan infecciones respiratorias bajas, que afectan
una reacción autoinmune de los hematíes. A partir sobre todo a los niños, los ancianos y a los inmuno-
del séptimo u octavo días de la enfermedad, al mez- deprimidos. En los adultos el virus de la influenza
clar el suero del enfermo con hematíes humanos del es prácticamente el único que la produce. La avita-
grupo O a la temperatura de 0oC, se produce una minosis y la malnutrición son agravantes de la evo-
aglutinación que desaparece al calentar de nuevo a lución del cuadro. La vía de entrada es a través de la
37ºC. Tiene mucho más valor el aumento progresi- mucosa nasal, desde donde pueden extenderse ha-
vo de la intensidad de esta reacción en el curso de la cia el tracto respiratorio inferior por aspiración de
enfermedad. secreciones orofaríngeas contaminadas.
Otros exámenes. El aumento del título de fijación El efecto lesivo de las neumonías víricas sobre el
del complemento y la aparición del anticuerpo IgM, tejido pulmonar depende, tanto de la acción directa
pueden sugerir la infección por M. pneumoniae. Me- del virus sobre el epitelio respiratorio, como de las

160
consecuencias derivadas de la respuesta inmune. El tratamiento dependerá de la magnitud del cua-
En casos graves se producen hemorragias extensas, dro, pero consistirá en medidas generales de sostén,
formación de membranas hialinas y escasez de poli- antivirales (ribavirina en el caso de VSR y amanta-
morfonucleares. Se afectan los mecanismos defen- dina en el caso del virus de la influenza), así como
sivos del aparato respiratorio por lesión del epitelio antimicrobianos que incluyan en su espectro a S.
bronquial con compromiso de la purificación mu- aureus.
cociliar, merma de la función de los polimorfonu-
cleares y los macrófagos alveolares, y presencia de Conducta que se debe seguir
líquido alveolar, lo que unido a las alteraciones en ante una neumonía extrahospitalaria
la flora bacteriana, favorecerán la aparición de in- Hoy existen varios protocolos de tratamiento más o
fecciones bacterianas secundarias. menos ambiciosos, basados en distintas variables que
No hay ningún dato clínico característico de la tienen en común brindar al médico una guía útil para
neumonía viral y sólo habrán manifestaciones res- la atención de estos enfermos. La experiencia de casi
piratorias altas y sistémicas con escasos hallazgos diez años aplicando un protocolo de tratamiento di-
auscultatorios en los pulmones. Ocurren exacerba- señado en nuestro servicio de Medicina Interna y
ciones de la bronquitis crónica, el asma, la fibrosis que ha logrado una sustancial reducción de la mor-
quística, el crup, bronquiolitis, sinusitis, etc. Sólo el talidad por NIA EH sin encarecer los costos, nos
50 % de las personas que desarrollan neumonía por permite asegurar que el mejor protocolo será aquél
influenza tienen otros problemas pulmonares, car- que más se adapte a las condiciones reales del sitio
díacos, embarazos o inmunodeficiencia. Se han iden- en que se aplique, pero lo principal es tener uno y
tificado tres síndromes relacionados con la afección guiarse por él.
pulmonar por el virus de la influenza: Con los elementos de la anamnesis, la explora-
ción física y los exámenes complementarios indis-
1. Infección por el virus de la influenza seguida pensables de urgencia, se estará en condiciones de
de neumonía bacteriana secundaria. hacer un diagnóstico positivo y de agrupar a los
2. Neumonía aguda, de progresión rápida, produ- pacientes en categorías diferentes que orientarán
cida al parecer estrictamente por el virus de la sobre el diagnóstico etiológico presuntivo, la seve-
influenza. ridad del proceso, los criterios de hospitalización
3. Neumonía viral y bacteriana concomitantes. (cuadro 14.4), su evolución esperada, y de decidir
un tratamiento que, aunque empírico, ofrezca una
Luego del comienzo típico pueden desarrollar un cobertura capaz de proporcionar seguridad al enfermo.
síndrome de distres respiratorio del adulto y alcan- Resulta importante señalar que aunque los neu-
zar una mortalidad de hasta un 50 %. Los gérmenes mococos resistentes a los betalactámicos son una
patógenos que afectan secundariamente con mayor realidad, todavía en nuestro medio no constituyen
frecuencia a estos pacientes, son, por lo común, S. un problema para la terapéutica y en general se re-
pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. comienda que en cada sitio en particular se analice

CUADRO 14.4
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

1. Ancianos mayores de 65 años.


2. Comorbilidad significativa: por ejemplo, enfermedad renal, cardíaca, pulmonar, hepática, neoplásica, diabetes mellitus,
inmunosupresión.
3. Leucopenia (< 5 000 leucocitos por m3) no atribuible a un proceso conocido.
4. Presunta causa de neumonía: S. aureus, BGN o anaerobios.
5. Complicaciones supurativas: por ejemplo, empiema, artritis, meningitis, endocarditis.
6. Fracaso del tratamiento ambulatorio.
7. Imposibilidad de tratamiento oral.
8. Polipnea (> 30 respiraciones/min), taquicardia (> 140 latidos/min), hipotensión (< 90 mm Hg sistólica), hipoxemia (PO2
arterial < 60 mm Hg), alteración aguda del estado mental.

161
la importancia que este problema reviste. Por otra betalactamasas (amoxicilina + ácido clavulánico),
parte, dicha resistencia no es consecuencia de la pro- también puede utilizarse. Cuando se sospecha una
ducción de betalactamasas, por lo que aun en los infección estafilocócica se usa meticillín o vanco-
casos de moderada resistencia, los betalactámicos micina. Los macrólidos estarían indicados en los
en dosis adecuadas pueden vencerla. casos de alergia a los betalactámicos.
Grupo 1. Pacientes hasta 60 años, con buen estado La vigilancia debe ser estrecha por si resulta ne-
general, sin criterios de hospitalización, extensión cesario hacer algún cambio en el tratamiento anti-
limitada hasta un tercio del área de un pulmón, au- microbiano, dada la posibilidad de que el agente
sencia de factores de mal pronóstico y de complica- causal sea un BGN.
ciones. En la tinción de Gram del esputo, de existir Grupo 3. (El enfermo podrá presentar alguna de
algunos gérmenes predominantes, éstos deben ser las situaciones siguientes, en forma aislada o com-
grampositivos. binada.) Pacientes de cualquier edad con toma del
El germen más frecuente es el neumococo seguido estado general y criterios de hospitalización, exten-
por el M. pneumoniae. Por lo común no necesitan sión mayor de un tercio del área de un pulmón, pre-
hospitalización, la mortalidad es menor del 1 %, pue- sencia de complicaciones de diverso tipo y de
den ser tratados ambulatoriamente y es muy bajo el factores de mal pronóstico, y predominio de gérme-
porcentaje de ingresos posteriores por complicaciones nes gramnegativos en la tinción de Gram en el espu-
(<10 %). La penicilina G procaínica (50 000 UI/kg/ to. Estos enfermos siempre serán hospitalizados y
día IM, en 2 dosis) continúa siendo muy útil en este en algunas ocasiones requerirán de ingreso en la Uni-
grupo de pacientes. Los macrólidos, como la eritro- dad de Cuidados Intensivos de acuerdo con su esta-
micina o los nuevos derivados mejor tolerados (azi- do hemodinámico, respiratorio y renal (neumonía
tromicina, doxitromicina), son una alternativa eficaz.
severa). Teniendo en cuenta que son enfermos an-
Los enfermos que no necesiten ingreso hospitala-
cianos o debilitados con otras enfermedades presen-
rio, con menos de 50 años, y en los que no se puede
tes, los BGN aerobios o facultativos adquieren una
definir fácilmente si estamos ante una neumonía tí-
importancia mayor, por lo que el tratamiento siem-
pica o atípica, se debe instaurar un tratamiento diri-
pre será combinado buscando garantizar una acción
gido a los productores de ambos tipos de neumonía
antibacteriana amplia que abarque al germen causal.
(un betalactámico o una cefalosporina de primera o
Deben usarse betalactámicos como las penicilinas
segunda generación asociado a eritromicina o a do-
xiciclina). (penicilina cristalina, en las dosis señaladas anterior-
En los pacientes mayores de 50 años, en los que mente; ticarpén, 1 g IM c/6 u 8 h, y en infecciones
la NIA bacteriana es casi segura, el tratamiento se severas 300 mg/kg/día EV, divididos en 6 dosis;
establecerá con cefalosporinas de segunda genera- azlocillín, 8 a 15 g/día EV, repartidos en 3 o 4 dosis,
ción por vía oral, o un betalactámico o un macrólido. y en infecciones graves 20 g/día EV en 4 dosis); así
Grupo 2. Igual al anterior, salvo por presentarse como las cefalosporinas de tercera generación
en pacientes mayores de 60 años o por la existencia (ceftriaxona, 1 o 2 g/día IM o EV; cefotaxima, 1 a 2 g
de factores de mal pronóstico. EV c/6 h), asociadas a aminoglucósidos con actividad
El neumococo continúa siendo el protagonista antipseudomónica (gentamicina, 3 a 5 mg/kg/día IM
principal pero adquieren mayor importancia los ba- o EV, divididos en 3 dosis; amikacina, 15 mg/kg/día IM
cilos gramnegativos (BGN), Haemophilus influenzae, o EV, en 2 o 3 dosis). También las quinolonas (ci-
Staphylococcus aureus y los virus respiratorios. A profloxacino, 400 mg EV o 750 mg VO, c/12 h)
pesar de la aparente bonanza de la enfermedad, en pueden ser útiles. Si se sospecha Legionella debe
este grupo la mortalidad alcanza hasta un 3 %, por asociarse rifampicina o macrólidos (eritromicina, 0,5
lo que el ingreso es recomendable. En estos casos la a 1 g EV c/6 h).
elección del antimicrobiano será entre la penicilina En ninguna de las situaciones anteriores debe
cristalina (100 000 a 300 000 UI/kg/día EV, reparti- modificarse el tratamiento antimicrobiano durante
dos en 6 dosis) y las cefalosporinas de segunda ge- las primeras 72 h, a no ser que la evolución desfavo-
neración (cefamandol, 1 o 2 g EV o IM, c/6 h; rable aconseje una conducta más enérgica. En los
cefuroxima, 0,75 a 1,50 g IM o EV, c/8 h). La combi- casos favorables el tratamiento debe mantenerse por
nación de un betalactámico con un inhibidor de las 10 días e irse modificando de acuerdo con la evolu-

162
ción del paciente; por ejemplo, la penicilina cristali- 5. Medidas antitérmicas físicas o farmacológicas,
na EV puede sustituirse por penicilina rapilenta IM en caso de fiebre elevada.
a las 72 h de evolución. 6. Analgésicos, si dolor pleurítico.
Neumonía severa 7. Antitusígenos, si la tos es pertinaz e improduc-
Aunque algunos aplican este término cuando el pa- tiva.
ciente requiere hospitalización, nosotros nos sumamos 8. Vigilancia hemodinámica.
a quienes lo utilizan en los pacientes inmunocom-
petentes del grupo 3, que sufren un cuadro neumó- Evolución y pronóstico
nico con peligro para su vida y que requieren ingreso El tratamiento actual de las neumonías ha modifica-
en una UCI por insuficiencia respiratoria, shock o do totalmente la clásica evolución por períodos. Bajo
insuficiencia renal. su influencia la temperatura se normaliza con rapi-
La presencia de al menos una de las siguientes dez en 2 o 3 días, y los síntomas generales y funcio-
alteraciones justifica la vigilancia de estos enfermos nales y la leucocitosis, desaparecen entre el cuarto y
en las unidades de cuidados intensivos: el quinto días; aunque los signos físicos persisten
algún tiempo y los radiológicos más aún (hasta 4 a
1. Polipnea mayor de 30 respiraciones por min. 6 semanas), por lo que no hay motivo para realizar
2. Insuficiencia respiratoria con PaO2/FiO2 < estudios evolutivos tempranos a no ser que se sos-
250 mmHg. peche una mala evolución del enfermo.
3. Indicación de ventilación mecánica. También el tratamiento ha disminuido mucho la
4. Evidencia radiológica de toma pulmonar bila- frecuencia de las complicaciones y mejorado en for-
teral, con compromiso de múltiples lóbulos, o ma notable el pronóstico. Sin embargo, algunos fac-
con progresión de más de un 50 % en las pri- tores pueden modificar éste adversamente: edades
meras 48 h. extremas de la vida, tratamiento tardío, infección por
5. Shock con presión arterial sistólica < 90 o ciertos serotipos en particular agresivos, invasión de
diastólica < 60 mmHg. más de un lóbulo del pulmón, leucopenia, bacterie-
6. Requerimiento de drogas vasopresoras por más mia, ictericia, shock, meningitis, asociación con otra
de 4 h. enfermedad, alcoholismo, etc.
7. Diuresis menor de 20 ml/h o insuficiencia re- Puede ocurrir una recaída cuando se interrumpe
nal aguda. el tratamiento demasiado pronto. Si la fiebre, la ta-
quicardia y otros signos de infección reaparecen
El germen que más frecuentemente la produce es mientras el paciente recibe aún tratamiento, hay que
S. pneumoniae, seguido por Legionella pneumophi- sospechar una complicación purulenta, o que el ger-
la y los bacilos gramnegativos (estos últimos son men se ha hecho resistente a la droga o que el pa-
los responsables del 10 al 20 % de las NIA EH, so- ciente es hipersensible a la penicilina, la cual le causa
bre todo en pacientes con enfermedades previas: fiebre medicamentosa.
EPOC, diabetes, alcoholismo, etc.).

Tratamiento de sostén
Además de los antimicrobianos, el tratamiento de
NEUMONÍAS
sostén incluye: INTRAHOSPITALARIAS
1. Reposo, que será mayor o menor de acuerdo
con la situación del enfermo.
O NOSOCOMIALES(NN)
2. Aporte calórico adecuado.
3. Oxigenación necesaria para alcanzar una La definición más aceptada de NN es: infección del
PaO2 > 60 mmHg. En la mayor parte de los tracto respiratorio inferior en la que los signos y sín-
casos esto se consigue con tenedores nasales o tomas aparecen después de las 48 a 72 horas que
mascarilla. siguen al ingreso hospitalario.
4. Hidratación suficiente para garantizar un esta- Aunque su frecuencia no es fácil de determinar
do hidromineral adecuado. por la ausencia de criterios diagnósticos definidos y

163
las limitaciones de las investigaciones microbio- pacientes no graves y del 70 a 75 %, en los graves),
lógicas, se considera la tercera causa de infección así como la colonización bacteriana del estómago
intrahospitalaria, precedida por las infecciones uri- favorecida por todo aquello que reduzca la acidez
narias y las posquirúrgicas. En general, se estima gástrica, crean las fuentes bacterianas de donde irán
que se producen 6 NN por cada 1 000 altas hospita- al árbol respiratorio inferior.
larias, aunque es necesario destacar particularidades; La gama de microrganismos causales de NN es
en servicios como la UCI o cirugía, y en pacientes muy amplia, aunque lamentablemente en alrededor
con ventilación mecánica, el porcentaje es mucho del 50 % de los casos no se puede conocer la etiolo-
mayor (del 10 al 30 % de los casos). Las NN son la gía. Las muestras poco fiables por contaminadas
primera causa de muerte por infecciones nosocomia- (esputos, aspiración traqueal o de tubos endotraquea-
les y además, resultan responsables del 10 al 15 % les, etc.), la no realización sistemática en los labora-
de las muertes hospitalarias. La tasa de mortalidad torios de microbiología de investigaciones para
por NN es del 30 a 50 %, pero puede llegar, en de- determinar virus, legionella, bacterias anaerobias y
pendencia del tipo de paciente y del germen que la gérmenes oportunistas, y el origen polimicrobiano
produce, hasta el 70 % de los casos (la mortalidad de muchas NN, son algunas de las razones de ello.
es mucho mayor en las producidas por Pseudomona Para algunos, sólo los gérmenes aislados en he-
aeruginosa y en las debidas a otros bacilos gramne- mocultivos tienen valor etiológico, pero la frecuen-
gativos, que en las producidas por gérmenes gram- cia de NN bacteriémicas es nada más el 10 % de los
positivos que no sean S. aureus). casos, por lo que esta aseveración no es satisfacto-
La aspiración, la aerosolización y la vía hemató- ria. Los BGN aeróbicos, sobre todo la P. aerugino-
gena, son los tres mecanismos por los que puede pro- sa, participan en el 60 a 80 % de las NN, seguidos
ducirse la NN; sin lugar a dudas, la NN por aspiración en orden de frecuencia por el Staphylococcus aureus.
de contenido orofaríngeo y gástrico es la más fre- Pero no pueden olvidarse las bacterias anaerobias,
cuente y éste es el factor más importante; todos aque- pues si se buscaran y se realizaran los estudios ade-
llos eventos que la favorezcan serán factores de cuados se encontrarían en un porcentaje elevado de
riesgo a la presentación de NN (cuadro 14.5). En casos, sobre todo en aquéllos que aspiran contenido
individuos sanos no más del 10 % tendrá BGN en la orofaríngeo proveniente de cavidades orales sép-
flora orofaríngea. El cambio cuantitativo y cualita- ticas.
tivo que se produce en la flora de la orofaringe a las
48 h, en pacientes hospitalizados, a favor de la apa- Neumonía estafilocócica
rición de gérmenes gramnegativos (30 o 40 % en
Se presenta raras veces en el adulto como enferme-
CUADRO 14.5
FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACIÓN
dad primaria; por lo general ocurre después de una
DE NEUMONÍAS NOSOCOMIALES infección por influenza y en individuos con menos-
cabo de sus mecanismos de defensa: pacientes con
1. Disminución del nivel de conciencia neoplasias, diabéticos mal controlados, enfermos
2. Enfermedades neurológicas sometidos a tratamientos inmunosupresores, pacien-
3. Disfagia tes hospitalizados gravemente enfermos, etc. Es el
4. Traqueotomía principal agente causal de las neumonías en los en-
5. Intubación endotraqueal fermos con ventilación mecánica. El germen puede
6. Intubación nasogástrica
7. Alcoholismo llegar al pulmón proveniente de las vías aéreas su-
8. Obstrucción intestinal periores o por diseminación sanguínea.
9. Enfermedades periodontales El cuadro clínico se caracteriza por su gravedad
10. Cirugía torácica o abdominal alta y el estado de toxinfección que lo acompaña. Son
11. Ventilación mecánica
12. Hospitalización prolongada
frecuentes los derrames pleurales y el empiema. En
13. Estancia en UCI los niños, la radiografía de tórax suele mostrar imá-
14. Edad superior a 70 años genes de cavitaciones conocidas como neumatoceles.
15. Enfermedad pulmonar subyacente En el adulto estas lesiones son raras; en cambio, se
16. Tratamiento antimicrobiano previo
observa un infiltrado difuso o múltiples lesiones pe-
17. Inmunodeprimidos o tratados con esteroides
queñas en forma de densidades ovaladas, diminutas,

164
en la periferia del pulmón, capaces de aumentar de nación de éstas. Debe aislarse el mismo germen, pre-
tamaño y formar abscesos y quistes de paredes del- ferentemente con igual antibiograma, en más de una
gadas similares a los neumatoceles de los lactantes. muestra de esputo o secreciones; o coincidir ese ais-
Para el tratamiento, las penicilinas sintéticas lamiento con un predominio de gérmenes gramne-
(meticillín, oxacillín y otras) resistentes a la penici- gativos en una tinción de Gram de una muestra
linasa elaborada por la bacteria, constituyen el me- semejante; o aislamiento de un BGN en al menos un
dicamento de elección. En los casos de estafilococos hemocultivo o en una muestra de líquido pleural o
meticillín resistentes debe utilizarse vancomicina en una muestra obtenida por punción percutánea.
sola o combinada con la rifampicina. Otro tipo de neumonía causada por una bacteria
gramnegativa es la “enfermedad de los legionarios”,
Neumonías producidas por producida por Legionella pneumophila. Se caracte-
riza por un cuadro respiratorio agudo que suele
bacterias gramnegativas acompañarse de diarreas y postración. En algunos
Numerosas bacterias gramnegativas pueden produ- casos adopta un curso fulminante con insuficiencia
cir neumonías en el hombre; las más frecuentes son cardíaca y renal. La eritromicina constituye el me-
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, dicamento de elección para su tratamiento, pero pue-
varias especies de los géneros Escherichia, Bacte- den usarse otros antibióticos como rifampicina y
roides, Achronobacter, Haemophilus, Neisseria y kanamicina.
Legionella pneumophila, entre otras.
Diagnóstico
Estas neumonías se caracterizan por su elevada
mortalidad y asociación con enfermedades crónicas En el caso de las NN, teniendo en cuenta la necesi-
graves: insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholis- dad de un diagnóstico precoz y lo larvado que puede
mo, EPOC, hipotiroidismo, enfermedad renal cró- desarrollarse el cuadro clínico, sólo un alto índice
nica, epilepsia, etc. Representan una importante de sospecha en pacientes con factores de riesgo puede
forma de infección en los pacientes hospitalizados, facilitar el diagnóstico. La presencia de fiebre, infil-
entre los cuales la neumonía por Pseudomona es la trado pulmonar, secreciones purulentas y broncogra-
más frecuente y temible. Las NN por BGN afectan ma aéreo, hacen el diagnóstico clínico. El diagnóstico
a los individuos agudamente enfermos u operados, etiológico puede establecerse mediante cultivos de
tengan o no una afección crónica de base. esputo, de las secreciones traqueales obtenidas por
Las neumonías por BGN tienen una serie de par- aspiración transtraqueal, por broncoscopia, o por
ticularidades clínicas que las distinguen de la neu- lavado broncoalveolar, hemocultivos, etcétera. La
monía neumocócica. En su cuadro clínico predomina tinción de Gram de las secreciones obtenidas es vi-
un estado de toxinfeción severa, donde pueden en- tal en esta valoración.
contrarse estertores en la mayoría de los pacientes
Conducta que se debe seguir ante una
pero no signos clásicos de consolidación pulmonar.
Con frecuencia evolucionan con leucopenia, aunque neumonía nosocomial
en algunos casos suele haber leucocitosis marcada, En el momento del diagnóstico, en la mayoría de
casi siempre coexistiendo con complicaciones loca- los casos se carece de la información bacteriológica
les purulentas, como el absceso pulmonar y el em- necesaria y sólo se cuenta con la valoración clínica
piema. de la gravedad del cuadro y el diagnóstico etiológi-
Los hallazgos radiológicos suelen ser variables, co presuntivo basado en el cuadro epidemiológico
desde lesiones de tipo bronconeumónico de los ló- particular del centro en cuestión, y de los antece-
bulos inferiores, frecuentemente acompañadas de dentes del enfermo (enfermedades previas, uso de
empiema, hasta lesiones de los lóbulos superiores, antimicrobianos, etc.). Es necesario decidir, en ese mo-
con infiltrados lobares densos y confluentes. El diag- mento, los exámenes complementarios que deben rea-
nóstico bacteriológico de una neumonía por BGN lizarse para obtener información sobre el estado
no puede sustentarse sólo en el aislamiento de un funcional respiratorio, renal, hepático, ácidobásico,
BGN en el esputo o en una muestra de secreciones hidromineral, etc., así como los cultivos que se deben
traqueobronquiales, por la frecuencia de contami- indicar.

165
El tratamiento general o de sostén, en esencia, no bre todo en los pacientes no ventilados mecánica-
difiere del aplicado a las NIA EH, ya que es necesa- mente. En estos casos, el antecedente de uso previo
rio mantener una adecuada oxigenación, un estado de macrólidos o betalactámicos de limitada activi-
hemodinámico apropiado con la administración de dad frente a S. pneumoniae, lo encontramos asociado
líquidos o drogas vasoactivas, el aporte calórico debe de manera significativa al desarrollo de neumonías
cubrir las necesidades del paciente, así como facili- bacteriémicas por dicho germen resistentes a las pe-
tar física y farmacológicamente la eliminación de nicilinas y a los macrólidos. De igual forma, la pre-
secreciones traqueobronquiales. sencia de coma, traumatismo craneal, diabetes
Una vez tomadas estas medidas hay que decidir mellitus, insuficiencia renal o historia epidemioló-
el tratamiento antimicrobiano. Éste debe basarse en gica positiva, puede asociarse con infecciones por
protocolos de tratamiento ya establecidos. Éstos to- S. aureus resistentes al meticillín. La ausencia de
man en cuenta distintos indicadores, pero la mayo- tratamiento previo con antibióticos en presencia de
ría tienen en común: el tiempo de hospitalización, la coma, se ha encontrado asociada a NN por H. in-
gravedad clínica del enfermo, la estancia en UCI, la fluenzae. La alteración del estado de conciencia, al-
existencia o no de ventilación mecánica (VM) y el coholismo, convulsiones, mala higiene dental,
uso previo de antimicrobianos, ya que este último presencia de sonda nasogástrica, cirugía abdominal
constituye un factor de riesgo de determinadas in- previa o estancia en UCI, junto con el olor fétido de
fecciones por microrganismos resistentes. las secreciones respiratorias, posibilita la sospecha
Las NN precoces (cuando aparecen antes de los de broncoaspiración e infección por anaerobios.
primeros 7 días de hospitalización), por lo general En las NN tardías (cuando aparecen después de
son producidas por gérmenes semejantes a los res- 7 días de hospitalización o con antecedentes de in-
ponsables de las NIA EH: S. pneumoniae, H. influen- greso un mes anterior), P. aeruginosa es el principal
zae y S. aureus, a los que se suman las enterobacterias germen que se debe tratar, con especial indicación
de origen endógeno (E. coli y K. pneumoniae), so- en los pacientes oncológicos, trasplantados, porta-

CUADRO 14.6
PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS DE NN

a. Pacientes no ventilados:
Precoces y situación clínica no grave
cefotaxima, 2g c/6-8 h o ceftriaxona, 1-2 g c/24 h o betalactámicos + aminoglucósidos
Precoces con situación clínica grave o tardía
piperacilina + tazobactam, 4g c/6-8 h o cefepima*, 2 g c/8-12 h, solas o con amikacina, 15 mg/kg/d en una sola dosis
En caso de corticoides previos, asociar eritromicina, 1g c/6 h EV
En casos críticos o refractarios
Carbapenem (imipenem, 1g c/6 h EV o meropenem, 1 g c/8 h EV)

En caso de alergia a betalactámicos se utiliza ciprofloxacino a dosis altas en combinación con amikacina.

b. Pacientes sometidos a VM en UCI (en este grupo la situación es más compleja, dada la variabilidad epidemiológica de
cada unidad, lo que deberá tenerse en cuenta):
Precoces
Cefuroxima, 1,5 g c/8 h EV, cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina (Si S. aureus meticillín resistente)
Tardías
piperacilina + tazobactam, 4 g c/6 h o ciprofloxacino, 400 mg c/8 h EV + tobramicina, 300 mg c/24 h EV
En situación crítica o refractaria
carbapenem (imipenem, 1g c/6 h EV o meropenem, 1g c/8 h EV)

Si existe el peligro de que los gérmenes nosocomiales patógenos sean resistentes a múltiples antimicrobianos, los únicos
medicamentos empíricos seguros son la fluorquinolona y el imipenem.

*
Cefepima: cefalosporina de cuarta generación con actividad antimicrobiana frente a S. pneumoniae y a BGN, incluidos los
resistentes a las cefalosporinas de tercera generación.

166
dores de fibrosis quística, bronconeumópatas cróni- importancia su prevención con medidas sencillas
cos, tratados con corticoides y pacientes con infec- como:
ción por el VIH.
El uso previo de cefalosporinas de tercera gene- • Colocación de los pacientes en decúbito supino
ración sin actividad frente a P. aeruginosa (cefotaxi- de 45º, ya que de esta forma se reduce el peligro
ma, ceftriaxona), es un factor de riesgo asociado a de aspiración del contenido gástrico en enfermos
infecciones por P. aeruginosa. En los pacientes en intubados y hospitalizados por problemas cró-
tratamiento con corticoides o inmunosupresores, se nicos.
encuentra Legionella pneumophila como responsa- • Drenaje subglótico en los pacientes con ventila-
ble, con una frecuencia variable según los autores.
ción mecánica.
El cuadro 14.6 resume un esquema de tratamiento.
• Uso de sucralfato y no de inhibidores H2 en la
Evolución y pronóstico profilaxis de las úlceras de stress.
Las NN son procesos graves con elevada mortali- • Utilización racional de los antimicrobianos dis-
dad, que como promedio prolongan la estadía hos- minuyendo en lo posible el uso de aquéllos de
pitalaria en 8 o 10 días, por lo que resulta de suma amplio espectro.

167
15
ABSCESO DEL PULMÓN

Concepto la lesión es causada por más de un germen (polimi-


El absceso del pulmón (AP) es una lesión infeccio- crobiano).
sa, necrótica y cavitada del parénquima pulmonar. CUADRO 15.1
Algunos autores lo diferencian de la neumonía ne- ETIOLOGÍA DE LOS ABSCESOS PULMONARES
crosante (pequeñas lesiones cavitadas limitadas a
una región determinada del pulmón) por el número I. Gérmenes relacionados con el AP adquirido en la co-
y tamaño de las cavidades existentes en el seno de munidad.
la lesión, y reservan el término de AP para la cavi-
a. Por bacterias anaerobias.
tación única y de tamaño superior a 3 cm. Dada la • Fusobacterium nucleatum.
patogenia común, la mayoría no hace tal diferen- • Bacteroides melaninogenicus.
ciación. • Bacteroides fragilis.
• Bacteroides pigmented.
• Peptostreptococcus.
Epidemiología • Actinomyces.
Después del descubrimiento de los antibióticos, la b. Por aerobios.
frecuencia del AP primitivo ha disminuido, así como • Streptococcus pyogenes.
su mortalidad. La incidencia resulta ser más eleva- • Streptococcus pneumoniae.
da entre pacientes con sepsis oral, en los sometidos • Haemophilus influenzae.
• Nocardia.
a intervenciones quirúrgicas bucofaríngeas, entre los
que sufren sinusitis, pérdida de la conciencia por II. Gérmenes relacionados con el AP adquirido en el
hospital.
convulsiones, por anestesia, por abuso del alcohol,
• Staphylococcus aureus.
drogas, etc., situaciones en las que se produce de • Klebsiella pneumoniae.
alguna forma aspiración orofaríngea. • Pseudomona aeruginosa.
Desde el punto de vista etiológico es convenien- • Escherichia coli.
te dilucidar si la enfermedad se adquirió en la co- • Streptococcus pneumoniae.
• Actinomyces.
munidad o en el ambiente hospitalario, pues el agente
causal difiere en su incidencia en dependencia de III. Otras causas de AP.
a. Parasitaria: ameba histolítica, fasciola pulmonar.
esta condición, y esto desde luego tiene importan- b. Neoplasia y quistes pulmonares.
cia para decidir la conducta terapéutica. Los gér-
menes que pueden producir un AP son numerosos
(cuadro 15.1). Los anaerobios, los gérmenes más Patogenia
frecuentes, son los que originan una lesión típica- Las vías de acceso al pulmón de los gérmenes pro-
mente necrótica, es decir, los llamados abscesos ductores del absceso son varias:
pútridos o gangrenosos, mientras que los aerobios 1. Aspiración por el árbol traqueobronquial de
ocasionan con mayor frecuencia los llamados abs- material infectado procedente de las vías respirato-
cesos simples, en los que la lesión neumónica es lo rias altas, especialmente en personas con poca hi-
que predomina. El bacilo de la tuberculosis no se giene bucal, de alimentos o vómitos en pacientes
considera agente causal del AP y tampoco se reco- anestesiados, cuerpos extraños, etc. Ésta es la vía
noce el origen micótico. En la mayoría de los casos más frecuente e importante, y en ella la presencia de

168
sepsis oral (gingivitis, piorrea, etc.), desempeña un Por tránsito transabdominal o transdiafragmático
papel fundamental al proporcionar el germen infec- se produce el AP amebiano (complicación de un abs-
tante. ceso hepático) y de otras causas, que tienen su ori-
Se han reconocido como factores predisponentes gen en infecciones abdominales. Como es lógico,
a la aspiración, además de la sepsis periodontal, las estas lesiones por contigüidad se localizan hacia las
alteraciones de conciencia por diversas causas, las bases pulmonares.
alteraciones de la inervación y el control muscular
de la faringe, laringe y esófago, todo esto en indivi- Anatomía patológica
duos en que el mecanismo de la tos y el resto del La localización y el número de abscesos depende de
sistema defensivo pulmonar han fallado. Al llegar
la etiopatogenia. El diámetro varía desde unos milí-
al pulmón, el germen causa una neumonitis que va
metros a cinco o seis centímetros. Desde el punto de
seguida al poco tiempo de necrosis. El sitio de la
vista anatomoclínico se consideran el simple y el
lesión y formación del absceso depende de la posi-
gangrenoso.
ción del enfermo. Los abscesos aspirativos son más
frecuentes en el lado derecho y se localizan hacia Absceso simple
los segmentos posteriores del lóbulo inferior. Si la
En este tipo de absceso se distinguen tres períodos o
aspiración se produce en decúbito, entonces se lo-
calizan en los segmentos superiores del lóbulo infe- etapas:
rior o en los posteriores del superior. 1er. período. Se caracteriza por una congestión
2. Diseminación hemática pulmonar. Esta forma neumónica. El aspecto macroscópico del absceso
es la segunda vía de acceso en importancia y a tra- dependerá de su causa.
vés de ella los gérmenes alcanzan el pulmón proce- 2do. período. Existe necrosis del parénquima, li-
dentes de endocarditis del corazón derecho, flebitis, cuefacción y secuestro.
sepsis puerperales, etc. Las lesiones pulmonares que 3er. período. Se caracteriza por la evacuación y
se producen son múltiples y pueden ser incluso bi- formación de cavidades. Una vez formadas éstas,
laterales. Una forma rara de diseminación hemató- hay que distinguir:
gena son los AP que se presentan en la infección
amigdalina por Fusobacterium nucleatum con fle- a. Contenido. Es un pus amarillo verdoso, cre-
bitis de la yugular. En los infartos pulmonares como moso, con restos del parénquima necrótico.
consecuencia de la obstrucción embólica de la vía b. Pared. Existe tendencia a la limitación del pro-
hemática, la infección y formación secundaria de ceso. En los abscesos benignos de corta dura-
absceso que a veces se produce, es por aspiración ción se forma una membrana piógena muy
broncógena. delgada que tapiza la cavidad. En los casos de
3. La obstrucción bronquial por tumores y lesio- evolución prolongada la membrana es gruesa
nes estenosantes determina o favorece la retención y a veces llega a tornarse esclerótica.
de secreciones y la supuración del segmento bron- c. Zona pericavitaria. Está constituida por una
copulmonar correspondiente. Este tipo de absceso, región de hepatización que también puede lle-
que puede localizarse en cualquier parte del pulmón, gar a esclerosarse. La zona pleural vecina al
obliga a la búsqueda de una lesión tumoral, sobre absceso se encuentra adherida y engrosada, es
todo cuando se trata de adultos fumadores o de pa-
posible que se perfore y de lugar a un neumo-
cientes sin causa aparente con una localización que
tórax o a un empiema.
no sea la base pulmonar derecha.
4. La contigüidad de heridas torácicas infecta-
Absceso gangrenoso o pútrido
das, abscesos hepáticos o subfrénicos, empiemas
pleurales con fístulas broncopleurales, perforación Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares
del esófago y abscesos mediastínicos. Las contusio- y de tamaño variable; la pared es gruesa y en el inte-
nes torácicas llegan a cavitarse cuando se infectan rior existe un líquido viscoso, amarillo grisáceo de
secundariamente, mientras que las heridas torácicas olor nauseabundo. La zona pericavitaria puede adop-
pueden infectarse desde el inicio mismo por el trán- tar dos tipos: bloques neumónicos y alveolitis de
sito del germen a través de ellas. vecindad.

169
Lo característico del absceso gangrenoso es la gran Período supurante
participación vascular y la necrosis; esto constituye Se observa sólo en casos no tratados o en los que el
un signo sobresaliente que lo distingue del simple. tratamiento ha sido ineficaz y comienza cuando se
Además, desde fases muy tempranas se produce una abre el absceso. Si durante la evolución la expecto-
esclerosis pulmonar que se desarrolla extraordina- ración aumenta, pudiera ser por progreso del absce-
riamente y puede provocar deformidades y dilata- so, si disminuye es por mejoría o porque puede haber
ciones bronquiales. surgido alguna dificultad en el drenaje; en estos ca-
sos los síntomas generales se hacen más evidentes,
Cuadro clínico la fiebre se torna irregular, hay sudoración frecuen-
Es posible descubrir antecedentes de sepsis oral, te, adelgazamiento, astenia y el enfermo adquiere
extracción de piezas dentarias, sinusitis, anestesia, aspecto de gravedad.
amigdalectomía, antecedentes de coma, convulsio- Los signos físicos son variables y dependen de la
nes, enfermedades neurológicas, etc. Debe tenerse ubicación y extensión de la lesión; con frecuencia
en cuenta que la aspiración orofaríngea puede ocu- se recogen estertores húmedos a la auscultación. Es
rrir durante el sueño y que las condiciones antes ci- muy raro el hallazgo de un soplo cavitario. Cuando
tadas no siempre están presentes. existen complicaciones pleurales se detectarán los
signos de un derrame pleural.
Clásicamente se consideran tres períodos en la
evolución de un absceso: comienzo, apertura y su- Exámenes complementarios
purante.
Hemograma. Hay leucocitosis, que en la etapa
inicial puede llegar a 20 o 30 x 109/ L (20 000 a
Período de comienzo
30 000/mm3), con predomino de polimorfonuclea-
Se caracteriza por un cuadro moderado, a veces tór-
res, y frecuente desviación a la izquierda. En el AP
pido, de una neumopatía aguda que dura aproxima-
crónico suele haber anemia.
damente una semana y cursa con síntomas generales
Eritrosedimentación. Está acelerada.
y locales. Los generales son fiebre con escalofríos,
Otros estudios de la bioquímica sanguínea. A
anorexia y decaimiento; entre los locales se encuen-
veces ponen en evidencia una diabetes mellitus o alte-
tran tos seca inicial, punta de costado y disnea, y al
raciones hepáticas por alcoholismo o malnutrición.
examen físico suelen detectarse los signos de un sín-
Hemocultivos. La mayor parte de las veces son
drome de condensación inflamatoria. En el caso de negativos, pues la forma de adquisición de la enfer-
infección por anaerobios, el comienzo es más bien medad es la broncógena y no hay, por lo tanto, bac-
subagudo con quebrantamiento del estado general, teriemia. Pueden ser positivos en pacientes con
pérdida de peso, fiebre y sudoración, molestias que infección por Staphylococcus aureus y bacilos gram-
pueden extenderse por 2 o 3 semanas. La pérdida de negativos de diseminación hematógena.
peso y la anemia delatan la cronicidad del proceso. Estudios microbiológicos. El examen del esputo
no es muy confiable en el AP, pues los gérmenes
Período de apertura o vómica que ocasionan la enfermedad son los propios de la
Ocurre hacia la segunda semana de evolución. En orofaringe y crea, por supuesto, la duda diagnósti-
esta fase la tos se torna productiva y la expectora- ca. No obstante, debe practicarse la coloración de
ción puede estar teñida de sangre o ser francamente Gram y el cultivo del esputo, tanto para gérmenes
hemoptoica. La cuantía del esputo aumenta progre- aerobios como anaerobios.
sivamente, es purulento y en ocasiones oscuro y Los métodos invasivos para obtener la muestra
fétido. de las secreciones, como la punción transtraqueal y
A veces la expectoración se presenta de forma la transtorácica, aunque son mucho más fiables que
abrupta, tras un acceso de tos, muy abundante y el esputo tradicional porque eluden la flora orofa-
acompañada de náuseas; es la clásica vómica, pro- ríngea, tienen el inconveniente de las complicaciones
pia de la era preantibiótica y rara hoy en día, donde que pueden presentarse, además de estar contraindi-
es más frecuente que sea de cantidad moderada y cados en determinadas situaciones; no son, por tan-
repetida (vómica fraccionada, vómica numular). to, procedimientos rutinarios. La broncoscopia con

170
fibra óptica es también un procedimiento invasivo;
su utilidad en esta afección reside en que es el méto-
do más confiable para obtener la muestra de las se-
creciones y permite además el lavado y cepillado
bronquial, importante para el estudio microbiológico.
Aunque no deja de ser útil para identificar obstruc-
ciones bronquiales y tomar biopsia, la broncoscopia
no es diagnóstica de AP, lo que junto a su invasividad
limita su indicación a los casos con mala evolución
o a aquéllos en los que se sospecha un tumor condi-
cionante.
Estudios radiológicos. La radiografía del tórax en
posición posteroanterior es el estudio más impor-
tante para el diagnóstico. En la fase inicial, la ima-
gen radiológica es la de un proceso neumónico.
Cuando el absceso está bien definido, entonces se
aprecia una imagen cavitada, de tamaño superior a
los 3 cm, con nivel hidroaéreo en su interior y una
zona de perineumonitis en la periferia (Figs. 15.1 y
15.2). A veces lo que se aprecia es un infiltrado pa-
renquimatoso pulmonar con múltiples lesiones Fig. 15.2. Absceso del pulmón izquierdo.

Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Los elementos clínicos como la expectoración abun-
dante y fétida, la fiebre, el quebrantamiento del es-
tado general del enfermo y la sepsis periodontal,
permiten sospechar la entidad, pero solamente se
realiza el diagnóstico positivo con la radiografía de
tórax.

Diagnóstico diferencial
En el período inicial debe realizarse con las neumo-
patías agudas (neumonías, infarto del pulmón), ade-
más de las bulas pulmonares infectadas. En el
período de vómica y supuración, con bronquiecta-
sia, neoplasia abscedada, tuberculosis cavitaria y
quistes aéreos congénitos infectados.

Evolución
Fig. 15.1. Absceso de gran tamaño en el lóbulo superior del El AP evoluciona hacia la curación cuando es trata-
pulmón derecho.
do correctamente. Sin embargo, en algunas ocasio-
cavitarias de menos de 2 cm, que es la llamada neu- nes esta evolución puede hacerse tórpida, lo que ha
monía necrotizante. La vista lateral ayuda a ubicar llevado a dividirlos en agudos, cuando el tiempo de
topográficamente la lesión. La tomografía axial com- evolución es hasta 8 semanas, y crónicos, cuando
putadorizada (TAC) apoya al diagnóstico y puede evoluciona por un tiempo mayor. Este criterio evo-
aportar datos adicionales, como la presencia de tu- lutivo traza la conducta terapéutica en la enferme-
mores y complicaciones pleurales. dad.

171
Complicaciones 5. Antibióticos. Debe tenerse en cuenta si el absceso
se adquirió en la comunidad o en el hospital, y la
Las complicaciones del AP pueden ser pleuropul-
incidencia de los gérmenes anaerobios como agen-
monares y extrapulmonares. Las primeras se deben
te causal. Aunque se ha demostrado que más de
a la supuración masiva del pulmón, empiemas,
un germen es responsable del absceso (polimi-
pioneumotórax, fístula bronquial, mediastinitis, he-
crobianos), en las dos terceras partes de los casos
moptisis. Las complicaciones extrapulmonares son:
son anacrobios.
septicopiemia, abscesos cerebrales y esplénicos, en-
docarditis, amiloidosis y artritis. Empíricamente, en los enfermos que adquie-
ren la infección en la comunidad, la penicilina es
Pronóstico el fármaco de elección. Se comienza con penici-
El pronóstico del AP ha mejorado con la utilización de lina cristalina por vía EV, a razón de 100 000 a
los antibióticos. La mortalidad, de un 35 %, ha des- 300 000 U/kg/día hasta que desaparezca la fiebre
cendido a un 5 o 10 %. El pronóstico depende del o la evolución lo aconseje. Se pasa entonces a
tipo de germen, de la edad y el estado general del penicilina procaínica por vía IM, de 50 000 a
enfermo; son factores de mal pronóstico la edad 100 000 U/kg/día, en dos dosis hasta que desapa-
avanzada, la malnutrición, enfermedades asociadas, rezca la lesión radiológica.
encamamiento, demoras o deficiencias en el trata- La clindamicina es una alternativa al tratamiento
miento, la presencia o no de estenosis bronquial, la antes descrito. Es la droga de elección cuando no
extensión del proceso, etcétera. se puede usar la penicilina, hay resistencia a ésta o
el cuadro es muy grave; la dosis es de 600 mg EV
Tratamiento cada 6 u 8 h hasta que caiga la fiebre, en que se
Tratamiento profiláctico pasa entonces a 300 mg cada 6 h por vía oral has-
ta que la radiografía lo aconseje. Otras alternati-
El tratamiento profiláctico del AP comprende:
vas a la penicilina son las cefalosporinas de
primera y segunda generación, como la cefazolina
• Cuidado preoperatorio y posoperatorio de la
y la cefalotina a razón de 2 a 4 g al día dividos en
sepsis oral, particularmente en las intervencio-
nes de la orofaringe, laringe, abdominales y 2 o 3 dosis. La combinación de penicilina y me-
tronidazol, este último a razón de 2 g diarios en 3
torácicas, que son las que con mayor frecuen-
tomas orales, es otra alternativa para la infección
cia se complican con abscesos aspirativos.
• Atención correcta de las enfermedades perio- pulmonar por anaerobios.
Cuando el absceso se adquiere en el hospital,
dontales en general.
deben escogerse como medicamentos de primera
• Cumplimiento estricto de las normas de anes-
tesia. línea una penicilina antipseudomónica combina-
da con un aminoglucósido, o estos últimos aso-
• Tratamiento temprano y adecuado de las neu-
ciados a una cefalosporina de tercera generación.
monías.
La asociación de clindamicina con aztreonam es
una tercera alternativa para estos casos.
Tratamiento de la enfermedad
6. La fisioterapia con drenaje postural para favore-
Dos medidas son básicas, los antimicrobianos y el
drenaje adecuado; no obstante, deberá prestarse aten- cer la expulsión de las secreciones es una medida
de gran utilidad. El drenaje bronquial puede ha-
ción al estado general del enfermo. El tratamiento
cerse también por medio de una broncoscopia.
médico incluye:
1. Ingreso hospitalario y reposo hasta que desapa- Tratamiento quirúrgico
rezcan todos los síntomas y signos de infección. Si a pesar del tratamiento no existe regresión del
2. Dieta hiperproteica e hipercalórica, pues hay que proceso en un período de tiempo no mayor de dos
recordar que existe destrucción hística. meses, se procederá al tratamiento quirúrgico con el
3. Debe aliviarse el dolor y bajar la fiebre con anal- objetivo de evitar que la fibrosis pericavitaria impi-
gésicos antipiréticos. da la cicatrización definitiva del absceso. Una vez
4. De ser necesario se administrará sangre y hay que decidida la intervención quirúrgica, ésta debe ser lo
vigilar el equilibrio hidroelectrolítico. menos mutilante posible.

172
16
TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis (Tb) es conocida desde la más re- Estado actual de la tuberculosis


mota antigüedad, y se supone que es tan antigua
La Tb constituye la enfermedad infecciosa que más
como el hombre mismo. Sus características clínicas vidas cobra, 3 000 000 de personas al año en todo el
y su trasmisibilidad se conocieron desde antes del orbe, más que las muertes causadas por el SIDA y la
año 100 a.n.e. malaria juntos. Sólo en el año 1995 murieron por Tb
En 1865 Villemin demostró su contagiosidad más personas que en ningún otro momento de la
mediante experiencias en animales inoculados con historia, cerca de 1 000 000 más que a principios de
material obtenido de enfermos conocidos. El des- siglo, durante los años en que estaba en su apogeo la
cubrimiento del bacilo productor de la tuberculosis epidemia. Se considera que es la enfermedad tras-
en el año 1882 por el sabio alemán Robert Koch, misible que mata mayor número de jóvenes y adultos
proporcionó pruebas irrefutables de que este ger- y constituye la principal causa de defunción en in-
men constituía la única causa de la enfermedad y fectados por VIH. A pesar de todo, en el mundo sólo
que podía demostrarse al examinar el esputo de los se atiende adecuadamente el 10 % de los enfermos.
enfermos tuberculosos. En las Américas, entre 1986 y 1996 el número de
Hoy, cuando ya muchos se habían olvidado de casos nuevos notificados a la OPS/OMS fue entre
los cuadros más abigarrados e infrecuentes de ésta, 230 000 y 250 000 por año, con una tasa anual de
vuelve a azotar al hombre, por lo que se considera incidencia promedio de 30 a 35 por 100 000 habi-
una enfermedad reemergente, unida ahora en mu- tantes (h); en 1996 fueron identificados 242 157
chas ocasiones al SIDA. enfermos, con una tasa de incidencia de 31 por
100 000 h; los casos nuevos bacilíferos llegaron a
Concepto 134 003, con una tasa de 17 por 100 000 h; todo
esto a pesar de la estrategia aplicada de Tratamien-
La Tb es una enfermedad crónica e infectocontagiosa
to Directamente Observado de Corta Duración
causada por Mycobacterium tuberculosis (MTH), (DOTS). Sólo 7 países se encuentran con tasas de
con mucha menor frecuencia por Mycobacterium incidencia por debajo de 25 por 100 000 h: Belice,
africanum (África Occidental), y raramente por Costa Rica, Canadá, Cuba, México, Uruguay y Es-
Mycobacterium bovis. Se caracteriza por la forma- tados Unidos. Nuestro país, no obstante ocupar un
ción de granulomas en los tejidos comprometidos, lugar relativamente aceptable, la ha declarado como
relacionada con hipersensibilidad mediada por célu- un problema de salud, pues de tasas de 4,8 por
las. Aunque los pulmones son los órganos afectados 100 000 h en 1991, triplicó el número de pacientes
por excelencia, se la considera una enfermedad sis- nuevos y alcanzó en el año 1995 tasas de 13,7. Hoy
témica. Su cuadro clínico, aunque característico, ya se ha logrado hacer descender estas cifras y se
puede modificarse en numerosos casos, por lo que cerró el año 1998 con una tasa de incidencia de 11,1
se precisa, en el diagnóstico de certeza, la demos- por 100 000 h.
tración del bacilo como agente causal. La evolución En el año 1993 la OMS declaró un estado de
natural de la enfermedad conduce en un 75 % de los emergencia mundial por la Tb, pero, aunque los cien-
casos a un síndrome crónico de deterioro y muchas tíficos han hecho todo lo posible, la pavorosa situa-
veces a la muerte. ción nacida de la escasez de recursos económicos,

173
la deficiente jerarquización o falta total de progra-
mas, la aparición de cepas resistentes y el incremen-
to de la infectación por VIH, ha seguido su curso.
Un informe conjunto de la OMS, del Centro para
el Control de Enfermedades en Atlanta (CDC) y la
Unión Contra la Tuberculosis (UITER), indican que
se ha encontrado Tb resistente a las drogas en la
tercera parte de 35 países estudiados; este informe
evidencia científicamente lo que los investigadores
temían pero no habían conseguido probar: que el
mundo afronta otra vez la posibilidad de padecer
tuberculosis incurable.

Etiología
El MTH es sólo uno de los integrantes del grupo de
Fig. 16.2. Bacilo tuberculoso visto con el microscopio
las micobacterias, que incluye especies que van des- electrónico.
de saprofitos hasta parásitos obligados. Es un bacilo
grampositivo, delgado, inmóvil, aerobio, de forma Las propiedades estructurales de la pared bacteria-
ligeramente curvada y fusiforme, con una longitud na hacen que sea poco vulnerable a la acción de los
que oscila entre 1 y 4 micras. Por su gran resistencia agentes antimicrobianos de uso corriente y a los
puede vivir durante largos períodos de tiempo fuera mecanismos de defensa naturales del huésped.
del organismo (en rincones oscuros y mal ventila- La constitución de la pared celular del MTH es
dos). La exposición a la luz solar directa durante una de las más complejas entre los microrganismos
alrededor de 15 minutos, la pasteurización y una conocidos. Es dos veces más gruesa y fuerte que la
adecuada ebullición, lo destruye. Se reproduce en de los gérmenes gramnegativos y constituye una
un término medio de 15 a 24 horas con límites ex- verdadera coraza lipídica, difícilmente penetrable,
tremos tan cortos como 12 horas o tan largos como que otorga a la micobacteria su típica resistencia a
varios días. Al microscopio, los conglomerados la acción del alcohol y los ácidos ante la decolora-
bacilares adquieren una forma característica, descrita ción con la tinción de Ziehl-Neelsen (bacilo ácido-
como “en cuentas de rosario” (Figs. 16.1 y 16.2). alcohol resistente). La organización de estos
componentes en la pared celular bacteriana deter-
mina ciertas características de permeabilidad limi-
tada, de manera que la mayoría de los agentes
antimicrobianos son incapaces de atravesar la pa-
red. Por otro lado, esta fuerte coraza, en muchos sen-
tidos similar a la cápsula de las esporas, protege a la
micobacteria de las fluctuaciones ambientales y le
permite subsistir por tiempo prolongado en los teji-
dos y fuera de ellos. La pared es tan importante para
la viabilidad de la bacteria que la isoniacida, uno de
los agentes antituberculosos más efectivos, al actuar
inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos (uno de
los componentes de la pared), conduce a la desinte-
gración de esta estructura.
El MTH posee propiedades de adaptación que
permiten diferenciarlo de otras bacterias. En primer
lugar, se trata de un parásito estricto y por ello, la
Fig. 16.1. Bacilo de la tuberculosis visto en un frotis de esputo trasmisión es directa de persona a persona; por otra
(método de Ziehl-Neelsen). parte, puede permanecer en un estado de quiescencia

174
dentro de las células infectadas por largos períodos, rante el segundo mes los linfocitos aumentan. Ya
ya que no posee toxinas; en tercer lugar, crece en aquí han existido cambios inmunológicos importan-
condiciones aeróbicas lo que determina que el gra- tes que se describen más adelante, y se ha alcanzado
do de proliferación difiera, según las presiones par- así el llamado “horizonte inmunológico”. Si las de-
ciales de oxígeno en los tejidos infectados; además, fensas son suficientes, comienza un proceso de
su baja tasa de replicación explica la tendencia a la fibrosis en el chancro de inoculación. Al cabo de un
cronicidad y, por último, la micobacteria posee nu- año ya es evidente la calcificación, la cual puede
merosos antígenos capaces de inducir respuestas in- permanecer de por vida o reabsorberse con mucha
munológicas variables que contribuyen al daño de lentitud (se ha visto la desaparición de un nódulo
los tejidos. tuberculoso al cabo de 16 años de formado).
El bacilo deja al complejo primario y se disemina
Patogenia por todo el organismo, lo cual ocurre por tres vías
Desde el punto de vista patogénico existen tres ti- diferentes:
pos de infección (1; 2 y 3 en la Fig. 16.3), y tres de
enfermedad tuberculosa (a,b y c en la Fig. 16.3). a. linfática, por medio de los linfáticos regiona-
Observemos la historia natural de la enfermedad: les, conducto torácico y vena cava superior
Tomemos como modelo la infección por vía aé- b. hemática, por las venas pulmonares
rea que es la más efectiva y frecuente; no obstante, c. por contigüidad, al afectarse las pleuras por
una vez que el bacilo penetra en el organismo por abrirse un foco parenquimatoso subpleural o
cualquier vía, siempre sucederá lo mismo: ocurrida afectarse el pericardio a partir de una lesión
la implantación por primera vez en el sitio de inocu- parenquimatosa subyacente o de ganglios lin-
lación (generalmente en la base del pulmón dere- fáticos mediastínicos.
cho), comienza la multiplicación. Algunos bacilos
permanecen allí y otros circulan hacia los ganglios Se producirá una verdadera bacilemia con im-
linfáticos regionales, en este caso los ganglios pe- plantación y reproducción en todos los órganos y
ribronquiales; se produce un aumento del volumen del la consiguiente formación de microtubérculos. La
ganglio, así como el engrosamiento del vaso linfático posibilidad de implantación parece depender en gran
que une a éste con el chancro de inoculación; estos medida de la tensión parcial de O2 del órgano donde
tres elementos constituyen el complejo primario de ocurrirá. Todo esto explica el desarrollo posterior
Ranke, forma anatomopatológica de la primoinfec- de tuberculosis en las serosas, en la metáfisis de los
ción tuberculosa en su sitio de inoculación. Hay que huesos en la época de crecimiento, en los genitales,
señalar que el momento de la vida en que se produce etcétera. El pulmón es el órgano que tiene la tensión
esta primoinfección, depende del nivel de circula- más alta de O2, principalmente en los vértices y re-
ción bacilar que tenga el lugar en cuestión; así, en giones dorsales. Esto explica que la forma de Tb
aquellos países con elevado nivel de circulación, ésta más frecuente en clínica sea la que anida en las par-
se producirá en las edades tempranas de la vida, tes altas y posteriores de los pulmones. Durante el
mientras que en aquéllos con bajo nivel de circula- período descrito (complejo primario y diseminación)
ción bacilar podrá llegar el individuo a la edad adul- que ha durado de 3 a 8 semanas, el individuo ha per-
ta y entonces sufrirla. manecido asintomático o puede haber tenido alguna
La primera reacción del organismo frente a esta febrícula con discreto malestar general. En este mo-
invasión es tratar al bacilo como un cuerpo extraño mento el rumbo que toma el proceso dependerá de
cualquiera; aparecen un exudado seroso y polimorfo- la relación que se establezca entre el huésped y el
nucleares, a las 48 horas se añaden células epiteliales parásito. Si en esta relación el bacilo resulta dominan-
y monocitos, al final de la segunda semana ya exis- te, continuará multiplicándose y la infección llegará
tirán células gigantes y linfocitos en pequeñas can- a su horizonte clínico y el individuo se convertirá en
tidades rodeando a la población bacilar (“corona de un enfermo, en cuyo caso presentará una tuberculo-
linfocitos”) y a partir de entonces comienza la muerte sis primaria de gran peligro potencial.
celular en el tubérculo naciente, el que sufre un tipo Por el contrario, puede ocurrir que a través del
de necrosis llamada de caseificación o caseosis. Du- período anterior (3 a 8 semanas después de ocurrida

175
Inhalación de bacilos

1. Primoinfección tuberculosa
(95 % asintomática)

Predominio de las defensas del individuo Predominio del bacilo en la relación huésped-
en la relación huésped-parásito parásito en casos con déficit inmunológico

a. Tuberculosis primaria
Individuo infectado

Se mantiene la
relación

Nunca desarrolla la enfermedad


Merman las defensas
Exposición masiva y sostenida
a gérmenes virulentos

3. Reinfección endógena

2. Reinfección exógena

c. Tuberculosis posprimaria endógena


(80 % de los casos)
b. Tuberculosis posprimaria exógena

Fig. 16.3. Patogenia de la tuberculosis.

la infección) se desarrolle la inmunidad (activación los formados en toda la economía desaparecerán y


de los macrófagos con el fin de destruir o inactivar quedarán parte de los bacilos vivos pero metabóli-
en su interior a los bacilos) y la hipersensibilidad camente inactivos en las zonas más propicias para
tuberculínica (producción de granulomas en los focos su posterior activación, como ocurre en los vértices
de infección, así como reacción a la tuberculina cutá- pulmonares (nódulos de Simons) y en otras zonas
nea positiva) y predominen sobre el microrganismo, bien oxigenadas del organismo. En estas circunstan-
por lo que la inmensa mayoría de los microtubércu- cias el individuo estará infectado, pero sin sufrir la

176
enfermedad, mientras las defensas inmunes perma- la laringe y, algunas veces, en la faringe, mucosa
nezcan efectivas, lo cual puede mantenerse toda la bucal, lengua e incluso oído medio. A esto se llama
vida. El estado de infectado es frecuente en una po- extensión extrapulmonar directa. La respuesta hística
blación con alta circulación bacilar y se corresponde característica, mediada por células (linfocitos y ma-
con el período de “incubación” de otras enfermedades, crófagos) es lo que determina que la Tb sea clasifi-
ya que en la tuberculosis no existe el de portador. cada como una enfermedad inmunológica.
La reactivación ocurre con mayor frecuencia en
los primeros años (2 a 5) después de la primoinfec- Inmunología
ción o en el momento en que disminuyen las defen- Mientras ocurren todos estos eventos, el organismo
sas del huésped. No obstante, en la mayoría de las infectado parece como inerme a esta infección, in-
ocasiones pasa sin causa aparente y estos bacilos se clusive, muchas especies mueren después de la di-
activarán y se producirá una reinfección endógena, seminación y siembra posprimaria. En el hombre,
la que lleva al individuo a la enfermedad, a la forma sin embargo, pronto empiezan a ponerse en marcha
posprimaria endógena. mecanismos de defensa contra el bacilo tuberculoso
Un individuo infectado puede ser reinfectado, pero y se desarrolla un tipo de inmunidad celular que es
ahora por el medio externo (reinfección exógena), y la que más defiende de las infecciones predomi-
si la carga bacilar es muy grande, la exposición man- nantemente intracelulares. La efectividad de estos
tenida, o el bacilo muy virulento, puede la infección mecanismos dependerá de la edad del individuo, con-
progresar y llegar al umbral clínico de enfermedad, diciones nutritivas, bagaje genético, etc., lo que unido
en este caso la forma posprimaria exógena; ésta es a factores externos como carga bacilar, virulencia
la tercera variante o posibilidad de contraer la tu- del germen, tipo y tiempo de contacto, etc., tendrá
berculosis. como resultante la salud o la enfermedad. Algo que
En la de reinfección cambia el proceso patogénico, incide con gran peso sobre esto es la multiplicación
ya que cuando un sujeto previamente infectado y en
bacilar: el bacilo se duplica cada 20 horas más o
el que ha existido una respuesta inmunológica nor-
menos, pero se reproduce logarítmicamente, de ahí
mal vuelve a ser infectado por el bacilo, ya sea de
que a los 10 días de ocurrida la infección se ha cons-
forma endógena o exógena, debido a la hipersensi-
tituido una población de unos 4 000 bacilos, que sólo
bilidad ya existente, se provoca un daño hístico im-
son capaces de formar un pequeño nódulo controla-
portante con un proceso inflamatorio caracterizado,
ble por un pequeño número de linfocitos. Pero a los
desde el inicio, por la formación de granulomas se-
14 días, tiempo que demora el individuo en montar
guido de necrosis por caseificación, lo cual se debe
la respuesta inmune, la población bacilar alcanza más
en lo fundamental a la muerte de los macrófagos y a
de 100 000 bacilos. Cuando esto ocurre, el equilibrio
la liberación de enzimas que destruyen los tejidos.
tiende a volverse en contra del huésped.
El reblandecimiento y la licuefacción de los focos
Los pasos inmunológicos principales se pueden
de necrosis caseosa resultan menos favorables, ya
sintetizar así:
que pueden provocar la aparición de una caverna
pulmonar y ésta, además de brindarle magníficas
condiciones de oxigenación al bacilo para su repro- 1. Fagocitosis de bacilos por macrófagos alveo-
ducción, puede, al drenar en los bronquios el mate- lares.
rial exudativo lleno de bacilos procedentes de su 2. Presentación de antígenos bacilares al linfoci-
interior, provocar una diseminación transbronquial to T.
(broncógena) que llega, por aspiración, a zonas del 3. Transformación blástica del linfocito T.
pulmón antes sanas. Los esputos con bacilos tuberculo- 4. Liberación de linfoquinas por linfocitos acti-
sos virulentos alcanzan la boca procedentes de los vados.
bronquios y la tráquea, luego de atravesar la laringe 5. Activación de los macrófagos alveolares.
y la faringe. Aunque estas estructuras son relativa- 6. Destrucción de los bacilos intracelulares.
mente resistentes a la colonización local, los bacilos
pueden colonizar ciertas zonas y producir una infla- Los macrófagos, principalmente a nivel de los
mación tuberculosa y ulceración, especialmente en ganglios linfáticos, presentan antígenos bacilares a

177
los linfocitos T. Es posible que en los procesos de ción y fibrosis de las lesiones, aparición de la hiper-
citodiéresis escapen algunas proteínas bacilares; es- sensibilidad tardía (reactividad cutánea) y el desarro-
tos antígenos, mediante un proceso de pinocitosis y llo de memoria inmunitaria. También hay una
transporte intracitoplasmático, son utilizados para la respuesta humoral, con formación de anticuerpos y
estimulación del linfocito T a través de la presenta- un papel poco conocido, tal vez regulador, de la res-
ción mencionada. Por medio de esta estimulación se puesta inmune. Pero, si esa respuesta es lenta o in-
formarán subpoblaciones celulares de CD4 con ca- suficiente, o disminuye con posterioridad por otras
pacidad para determinar una respuesta rápida a la causas, la enfermedad puede aparecer en plazos va-
formación de granulomas con acumulación celular, riables de meses o años.
la cual circunscribe la lesión. Esta subpoblación tie-
ne activa multiplicación y corta vida y su número Epidemiología
tiende a disminuir en igual medida en que disminu- Cuando un enfermo tuberculoso habla, tose, etc.,
yen los antígenos. expulsa pequeñas gotas de saliva de diferentes ta-
Los linfocitos sensibilizados actúan por media- maños que contienen bacilos tuberculosos; las más
dores químicos, las linfoquinas, que activan a los pequeñas son conocidas como microgotas de Pflüger
macrófagos, atraen a los monocitos y estimulan su (cuadro 16.1), las que son invisibles, se evaporan de
transformación en células con capacidad citolítica. manera casi instantánea y se convierten en núcleos
Cuando los procesos que limitan la multiplicación sólidos (núcleos de Wells) que se difunden en el aire
bacilar y estimulan la destrucción de los bacilos ya y se mantienen en suspensión, menor o mayor tiem-
existentes, han alcanzado su grado máximo con la po, según la circulación del aire sea buena o mala.
participación de los CD4, aparecen los CD8, proba- En este último caso son capaces de flotar por varios
blemente como respuesta a la eliminación, por muer- minutos (esa es la razón por la que existe la posibi-
te bacilar, de abundantes antígenos bacilares. Los lidad de que un individuo pueda ser infectado por
linfocitos CD8 serán responsables de la lisis de ma- un enfermo bacilífero que habló o tosió en un lugar
crófagos cargados de bacilos, de la caseificación del cerrado, retirándose después y al que el individuo
tejido y su eliminación por reabsorción o vaciamien- nunca vio). Este aerosol tendrá mayor contagiosidad
to, así como del mantenimiento del nivel de protec- en relación con la densidad de bacilos que contenga
ción. Durante esta segunda fase se inicia la aparición y con los factores de riesgo que rodeen al individuo
de anticuerpos, que si bien no parecen participar en expuesto y lo hacen más susceptible de adquirir la
el fenómeno de resistencia o desarrollo de lesiones, infección tuberculosa (cuadro 16.2).
probablemente contribuyan a la regulación de la res- La fuente de contagio también tiene importancia
puesta inmune. Una población de linfocitos CD4 de en el desarrollo de la infección, pues los sujetos con
larga vida, conserva la memoria de la respuesta in- esputos positivos al examen directo (ED) contaminan
mune específica y circula para mantener una espe- a un número mayor de contactos que otros; los infecta-
cie de vigilancia inmunitaria, la que será útil tanto si dos por estos pacientes se enferman con más fre-
ocurre una reinfección exógena o la reactivación de cuencia que los infectados por otras categorías de
un foco tuberculoso dormido, encerrado en nódulos tuberculosos; el pronóstico de un enfermo con ED
fibrosos en los que se han transformado los granu- positivo es peor que el de otros casos, y por último,
lomas por la actividad inmune. los pacientes con ED positivo presentan síntomas
Sabemos ahora que lo que se conoce como hiper- en una elevada proporción.
sensibilidad retardada en Tb no es una entidad única
Indicadores epidemiológicos
y que experimentalmente resulta clara su diferen-
ciación de inmunidad protectora. más importantes
En síntesis, la infección, con la multiplicación 1. Riesgo de infección. Se obtiene a través de la
bacilar, pone en marcha una respuesta inmune espe- aplicación de la prueba de tuberculina a meno-
cífica, en lo fundamental de tipo celular con la apa- res de 15 años de diferentes edades, y se calcu-
rición de diversas subpoblaciones de linfocitos la después el promedio de nuevos infectados
responsables de la activación de los macrófagos, for- por año. Es decir, mide el riesgo de infección
mación de granulomas, lisis, caseificación, elimina- anual y no debe aumentar más del 5 % una vez

178
CUADRO 16.1 implantado el programa. Este dato sólo es útil
CADENA DE TRASMISIÓN cuando la población infantil no está cubierta
DEL BACILO TUBERCULOSO por la vacunación con BCG.
2. Incidencia. Se refiere al número de casos nue-
Agente. ................................. Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
vos por año. Su descenso estará influenciado
por factores políticos, económicos y adminis-
Puerta de salida...................... Vías aéreas
trativos, y debe ser de un 5 % anual como mí-
Lesiones infectadas
Meato urinario nimo. En este caso se deben tener en cuenta
Introito vaginal factores cualitativos como son: número de ca-
Ano sos BK+; casos de meningitis Tb, casos jóve-
Vehículos de salida................. Microgotas de Pflüger nes y pediátricos, así como formas graves.
Secreciones 3. Riesgo de enfermarse. Es la proporción exis-
Orina tente entre el número de personas infectadas y
Flujo menstrual
Heces fecales el que desarrolla la enfermedad; se estima en
un 10 %, si es que el agente susceptible no es-
Fuente de infección................ Núcleos de Wells
Deyecciones
taba vacunado o infectado antes.
Secreciones 4. Probabilidad de curar espontáneamente. Es la
proporción de personas con esputos positivos
Mecanismos de trasmisión...... Aéreo (principal)
Contacto directo que se vuelven ED negativos de forma espon-
Alimentos tánea. Esta curación se calcula en un 25 % du-
Puerta de entrada.................... Aérea (boca o nariz) rante los 2 años siguientes a enfermarse.
Aparato digestivo 5. Proporción de casos mortales. Consiste en la
Piel (sol. de contigüidad) proporción de personas con Tb activa que mue-
Mucosas oculares (raras) ren cada año por ella, haya o no realizado tra-
Huésped susceptible............... Hombre tamiento. Se considera que el 50 % de los
Ganado bovino pacientes no tratados morirán en los años si-
guientes al inicio de su enfermedad; esta cifra
CUADRO 16.2 aumenta en proporción directa con la edad. El
FACTORES DE RIESGO DE LA TUBERCULOSIS otro 25 % no tratado se convertiría en crónico
bacilífero.
• Alcoholismo y drogadicción.
• Desnutrición motivada por cualquier causa. Anatomía patológica
• Inmunodepresión por deficiencias congénitas o adqui-
ridas. La respuesta temprana de los tejidos frente a M. tu-
• La intimidad del contacto tiene considerable importan- berculosis no es específica, cualquiera que sea la
cia. puerta de entrada. La comprobación experimental
• Grupos que viven en hacinamiento y en habitaciones
mal ventiladas y mal iluminadas.
demuestra que los gérmenes inhalados son tomados
• Individuos contactos de tuberculosos activos, princi- por los fagocitos y mononucleares de las paredes
palmente si éstos tienen microscopias positivas, ya sean alveolares. La intensidad de la primera reacción es-
convivientes o por profesión. pecífica en los pulmones depende del estado alérgico
• Neumópatas crónicos.
del animal de experimentación y de la dosis y viru-
• Gestantes, principalmente en los últimos meses de ges-
tación y mujeres dentro de los 6 meses después del parto. lencia de los gérmenes infectantes. En el animal alér-
• Individuos que proceden o hayan estado en países de gico se produce una reacción limitada al sitio de la
alta prevalencia. inoculación en los primeros días, mientras que en el
• Tuberculosos antiguos.
animal no alérgico los bacilos continúan multiplicán-
• Ancianos. Recordar que existen tres edades de la vida
“preferidas” por el bacilo y ellas son, además de la ancia- dose y más tarde se produce una reacción localizada
nidad, la adolescencia y la niñez (menores de 5 años); después de 2 o 3 semanas (cuando la hipersensibili-
en estas últimas la enfermedad tiene mayor gravedad dad comienza). La reacción consiste en hiperemia,
y pronóstico más reservado si no existe inmunización
edema, infiltración polimorfonuclear y exudado
previa.
fibrinoso y fluido.

179
La siguiente fase de la formación del tubérculo sión ante una terapéutica eficaz si se impone en las
clásico es el agrupamiento de las células alrededor etapas iniciales. Las lesiones exudativas agudas pro-
de los gérmenes. La zona central de esta agrupación gresan con rapidez hacia la necrosis caseosa.
está formada por una masa compacta de grandes La caseosis es un tipo de necrosis que tiene el
células epitelioides mononucleares y células gigan- aspecto de queso y consiste en una mezcla de pro-
tes de Langhans, y la periferia, por una zona de lin- teínas coaguladas y sustancias grasas. El material
focitos (Fig. 16.4). Los monocitos macrófagos caseoso sólido puede persistir por largo tiempo o
provienen de los monocitos sanguíneos y de las cé- eventualmente reblandecerse y licuefacerse, ya sea
lulas septales del tejido conectivo. en el área central o en la periferia de la caseosis.
a b Aspectos clínicos de la tuberculosis
pulmonar
Abordar los aspectos clínicos de una enfermedad que
ha sido siempre la gran simuladora no resulta fácil,
y si se tiene en cuenta que su intensidad varía según
la virulencia del germen, la masa bacilar infectante, la
resistencia del huésped y las condiciones hísticas de
los órganos afectados, nos daremos cuenta que to-
das estas variables clínicas hacen aún más difícil su
identificación, y en muchas ocasiones se llegará a
plantear el diagnóstico por exclusión.
La primoinfección tuberculosa es generalmente
asintomática (95 %) y sólo produce la conversión
Fig. 16.4. a. Granulomas tuberculosos constituidos por células de la prueba de tuberculina. En los pocos casos sin-
epitelioides, células gigantes de Langhans y una corona de tomáticos puede presentarse un cuadro infeccioso
linfocitos. b. Área de necrosis caseosa rodeada de histiocitos,
inespecífico. Es muy raro que en niños o individuos
células epitelioides, linfocitos y células gigantes de Langhans,
en un granuloma tuberculoso. con deficiencias inmunológicas la primoinfección
evolucione a la tuberculosis primaria en alguna de
La transformación de los monocitos en células sus formas clínicas (cuadro 16.3). La tuberculosis
epitelioides es quimiotáctica y puede ser producida pulmonar posprimaria endógena es la variedad más
tanto por bacilos vivos como por bacilos muertos y frecuente (80 %). Se diferencia de la primoinfec-
por algunos de sus productos. Las células gigantes ción por su mayor tendencia a progresar; por su fre-
se forman por la coalescencia de los monocitos y cuente ubicación en partes altas y dorsales de los
posiblemente también por división nuclear; los nú- pulmones, porque se disemina por vía broncógena o
cleos están agrupados en la periferia de la célula en canalicular y por su tendencia a producir extensas
forma de herradura. El tubérculo es avascular en su zonas de necrosis y cavidades. Su evolución fluctúa
centro y tiene muy poca vascularización en la peri-
CUADRO 16. 3
feria, pero ésta es muy rica en sus alrededores. FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
La reacción al bacilo tuberculoso-común en todo TUBERCULOSA
proceso inflamatorio- se compone de elementos ce-
lulares y fluidos en proporción variable. Una lesión a. Tuberculosis primaria
predominantemente celular se conoce como produc- • Tuberculosis miliar hematógena
tiva o proliferativa (el tubérculo descrito en párra- • Meningitis tuberculosa
• Tuberculosis pulmonar progresiva
fos anteriores es un tubérculo productivo). Una lesión b. Tuberculosis posprimaria (endógena o exógena)
exudativa muestra considerable exudado líquido con • Tuberculosis pulmonar
fibrina, además de las células, y se puede describir • Tuberculosis diseminada o miliar
mejor en el caso de localización pulmonar, como • Tuberculosis extrapulmonar (pleural, ganglionar,
meníngea, urogenital, osteoarticular, etcétera.)
una neumonía tuberculosa, que puede sufrir regre-

180
desde cuadros “agudos”, con evolución rápidamen- trastorno febril o respiratorio que no hubiera
te destructiva y fatal en pocas semanas o meses, hasta sido identificado, bronquitis crónica o catarro a
aquéllos que decursan de forma solapada a través repetición y antecedentes o causas predisponen-
de los meses y que se caracterizan por manifesta- tes: diabetes, silicosis, tratamiento con esteroi-
ciones respiratorias. des, etcétera.
Existen ciertos síntomas que siempre han de lle-
varnos a considerar la posibilidad de la Tb, inde- Síntomas clínicos
pendientemente de la forma adoptada, sobre todo si Los síntomas pueden no existir, ser ligeros o seve-
tenemos en cuenta que hasta en un 85 o 90 % de los ros y locales o generales.
enfermos están presentes las manifestaciones respi- Síntomas generales (sistémicos o tóxicos). Pro-
ratorias, por lo que hemos de pensar en Tb pulmo- bablemente se deban a la infección. Los síntomas
nar ante fiebre, “enmagrecimiento” (pérdida de incluyen fatiga o cansancio, astenia, malestar, pér-
peso), sudoración, tos y adinamia (FESTA), todo esto dida de peso, sudores nocturnos y las molestias pro-
instalado, en la mayoría de los casos, de forma no pias de la fiebre, la que por lo común se presenta en
aguda. forma de febrículas (37,2 a 37,5ºC), en la mayoría
de los casos en horarios vespertinos. En períodos
Historia clínica agudos suele elevarse hasta 38 o 39ºC.
Una revisión completa de la historia del paciente Síntomas locales (de origen pulmonar o pleural).
puede darnos la clave principal del diagnóstico o Son cuatro fundamentalmente:
guiarnos hacia la verdadera causa de la lesión, una
1. Tos. Desde moderada hasta severa, aislada o en
vez hallada ésta.
accesos, seca o con expectoración blanquecina
La Tb progresiva grave a veces no origina sínto-
(excepto en las sobreinfecciones bacterianas
mas como para advertir al médico o al enfermo de
donde suele tornarse mucopurulenta). Puede
su presencia y en muchos casos evoluciona durante
tener varios orígenes, como la inflamación y
largo tiempo con aparente buen estado de salud, por
las secreciones, también un reflejo pleural o
lo tanto, en una historia clínica es necesario conocer
laríngeo y por último, ser expresión de caver-
y profundizar en: na o bronquitis tuberculosa. Este síntoma cons-
tituye uno de los indicadores más constantes
1. Antecedentes familiares. Deben buscarse en- de la enfermedad.
fermos conocidos como tuberculosos o ante- 2. Expectoración. Escasa o abundante, mucosa,
cedentes de tos crónica, asma o bronquitis mucopurulenta o purulenta, raramente fétida.
crónica en algún miembro de la familia, pero 3. Hemoptisis. Puede tratarse de estrías de sangre,
especialmente en los de mayor edad. coágulos o hemorragia franca. La hemoptisis
2. Datos sociales. Deben incluir el régimen de de este tipo casi siempre significa presencia de
vida del paciente, hábitos tóxicos, vida desor- caverna, bronquiectasias o ulceración traqueo-
denada, alcoholismo y otros aspectos persona- bronquial.
les de importancia. 4. Disnea. Es moderada o severa, permanente o
3. Datos ocupacionales. Con mención especial de episódica. Puede ser ocasionada por disminu-
cualquier contacto ocupacional con enfermos ción del volumen pulmonar, broncostenosis o
tuberculosos, así como la exposición a todo tipo espasmo, o por obstrucción bronquial por ade-
de polvo y tiempo en que ha estado expuesto a nopatías.
éste.
4. Historia de la enfermedad actual. Debe comen- Otros síntomas posibles resultan ser de origen
zarse desde la fecha de inicio de los síntomas, circulatorio (taquicardia, palpitaciones, disnea en
visitas al médico, exámenes realizados, trata- ocasiones, sudoración); digestivo (anorexia, náuseas,
mientos seguidos (uso de la estreptomicina en constipación o diarrea); genital (amenorrea, irregu-
forma prolongada), etcétera. laridades en la menstruación, esterilidad); hemato-
5. Antecedentes patológicos. Deben comprender poyético (anemia); sistema nervioso central
las enfermedades de la infancia, cualquier (nerviosismo, irritabilidad, riesgo de psicosis).

181
Examen físico 2. Tuberculoma. Está formado por una acumulación
Los signos físicos varían al igual que la sintomato- de lesiones granulomatosas. Su patogenia es va-
logía. El estado general puede ser muy bueno al prin- riable, pues puede coincidir con lesiones residuales
cipio pero con posterioridad la pérdida de peso suele del complejo primario; los tuberculomas produ-
ser extrema; los signos pulmonares estetoacústicos cidos por secuelas posprimarias tienen una ex-
son con frecuencia mínimos o están ausentes, salvo plicación difícil y no clara. Se incluyen en el
en las forma avanzadas; los más característicos son diagnóstico diferencial del llamado nódulo pul-
los crepitantes finos o medianos, principalmente monar solitario y abogan por su benignidad la
después de la tos. Si existieran grandes cavidades existencia de calcificaciones centrales, su estabi-
los ruidos respiratorios pudieran ser cavernosos o lidad en el tiempo y su ubicación preferentemen-
anfóricos. A veces se presentan elementos de distin- te dorsal o subpleural. La TAC y la BAAF son
tos síndromes respiratorios (interposición líquida o ga- elementos necesarios para llegar al diagnóstico
seosa, de condensación, etcétera) en relación con la de la causa de esta forma clínica.
afectación pleuropulmonar de la enfermedad. 3. Tuberculosis fibrosa inactiva. Presenta cicatri-
En ocasiones los síntomas generales y locales ces y calcificaciones que no son más que secue-
antes mencionados, se agrupan en una forma más o las de antiguas lesiones activas. El individuo se
menos característica, que ha motivado algunas cla- muestra asintomático y no está indicado tratamien-
sificaciones de la Tb pulmonar de acuerdo con el to alguno, exceptuando el profiláctico en caso