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Revisió

Hemorragia uterina disfuncional


Manuel Usandizaga Calparsoro

Definición H a b i t u a l m e n t e la intensidad de la regla es bastante su-


perior durante los p r i m e r o s días, con lo que p u e d e su-
S e d e f i n e la h e m o r r a g i a u t e r i n a d i s f u n c i o n a l ceder que exista un s a n g r a d o excesivo, superior a 80
( H U D ) c o m o el sangrado que procede del útero sin mi, sin que se p r o l o n g u e la duración de la m e n s t r u a -
que exista e m b a r a z o y en ausencia de patología orgá- ción por e n c i m a de la s e m a n a . U n a estimación proba-
nica. D e b e reconocerse que es una expresión hasta cier- ble sería que el 7 5 % de la pérdida de sangre menstrual
to punto imprecisa, ya que p u e d e n existir diferentes tiene lugar durante los dos p r i m e r o s días de la regla.
causas de la m i s m a y a d e m á s , el diagnóstico se esta- H a y que reconocer q u e a veces resulta difícil estable-
blecerá siempre después de la exclusión de otras cau- cer sólo a partir del interrogatorio si una d e t e r m i n a d a
sas locales o sistémicas. G e n e r a l m e n t e es la manifes- mujer tiene o n o reglas a b u n d a n t e s en exceso. A p a r t e
tación de una anovulación, pero en algunos casos ocu- de determinaciones analíticas q u e n o ofrecen aplica-
rre por defectos en la fase folicular o lútea de un ciclo ción clínica, se h a recurrido al recuento y p e s a d o d e
ovulatorio. Se ha llegado a p r o p o n e r llamar a estos úl- c o m p r e s a s y t a m p o n e s o a la recogida de datos m e -
timos hemorragias uterinas funcionales, r e s e r v a n d o el diante e s q u e m a s con resultados v a r i a b l e s y el único 46

apelativo de disfuncionales para los observados en pre- dato objetivo fácilmente disponible termina por ser el
sencia de ciclos anovulatorios: parece una distinción h e m o g r a m a , ya que una mujer con reglas siempre su-
hasta cierto punto inútil, ya que puede afirmarse que periores a 80 mi acaba p o r p a d e c e r una a n e m i a . E s
disfunción y función a n ó m a l a son e x p r e s i o n e s cierto que, aún en ausencia de datos objetivos, la an-
sinónimas. s i e d a d y la p r e o c u p a c i ó n d e u n a m u j e r n o d e b e
Se trata de un trastorno que se observa, con fre- infravalorarse, pero también debe tenerse en cuenta que
cuencia relativamente alta, sobre todo en los e x t r e m o s sin datos objetivos n o se justifican algunos tratamien-
de la vida reproductiva, cerca de la pubertad y d e la tos.
m e n o p a u s i a . Su elevada incidencia justifica el q u e se
C u a n d o la duración, intervalo o cantidad de la re-
le suela dedicar un capítulo en tratados de Ginecología
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gla desbordan los límites mencionados, los cuadros que
o Endocrinología ginecológica'- , pero también es cierto
pueden aparecer han recibido distintos n o m b r e s :
que en otras publicaciones similares y de indiscutible
hipermenorrea, hipomenorrea, polimenorrea,
prestigio, la H U D ocupa un p e q u e ñ o apartado al final
o l i g o m e n o r r e a , o p s o m e n o r r e a , p r o i o m e n o r r e a . . . En
del capítulo que trata de la anovulación crónica por
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estos m o m e n t o s la d e n o m i n a c i ó n que goza de m a y o r
retroalimentación ovárico-hipofisaria inadecuada . En
aceptación es la de o l i g o m e n o r r e a para los ciclos lar-
cualquier caso la probabilidad de que una d e t e r m i n a d a
gos, p o l i m e n o r r e a para los ciclos cortos, m e n o r r a g i a
mujer padezca este p r o b l e m a o de que un m é d i c o sea
para ciclos n o r m a l e s con pérdida sanguínea excesiva
consultado por el m i s m o es, indudablemente, m u y alta.
y por último, metrorragias para los ciclos irregulares
Para delimitar correctamente la H U D , es necesa- asociados a pérdidas excesivas y p r o l o n g a d a s .
rio establecer p r e v i a m e n t e que se considera un patrón
Para entender el m e c a n i s m o de producción de la
menstrual normal. El ciclo menstrual es de 28 días,
H U D conviene recordar previamente los acontecimien-
pero se consideran normales duraciones entre 21 y 35
t o s q u e d e t e r m i n a n el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e l a s
días. Habitual mente una regla dura entre 3 y 4 días
menstruaciones. En un ciclo ovulatorio el e n d o m e t r i o
aunque se acepta la normalidad entre 2 y 7 días. El
se v e e x p u e s t o i n i c i a l m e n t e a la a c c i ó n d e l o s
volumen de sangre menstrual es de unos 30 mi y se
estrógenos en la primera fase, proliferativa o folicular
consideran a n o r m a l e s pérdidas superiores a los 80 mi.
. D e s p u é s de la o v u l a c i ó n , d u r a n t e la s e g u n d a fase,
secretora o lúteínica, actúan s i m u l t á n e a m e n t e sobre el
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Son Dureta, Palma e n d o m e t r i o los estrógenos y la progesterona. Al pro-
de Mallorca
ducirse la caída brusca de estas h o r m o n a s , ocurre la
Correspondència: C/Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca
menstruación. Este sangrado por deprivación de
e-mail: musandizaga@hsd.es estrógenos y progesterona es un p r o c e s o autolimitado,
Medicina Balear 2002; 17: 128-134 fundamentalmente por tres razones: primeiv, la caída

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h o r m o n a l afecta al m i s m o t i e m p o a toda la m u c o s a za el origen de la hemorragia y diferenciar entre patro-


endometrial; segundo, el e n d o m e t r i o que ha se ha de- nes cíclicos y n o cíclicos de sangrado. El interrogato-
sarrollado d e s p u é s de una secuencia de estrógenos y rio d e b e recoger el patrón menstrual previo y la fecha
progesterona es un tejido estructural mente estable, sin de por lo m e n o s las últimas tres ocasiones en que la
roturas irregulares con zonas m á s o m e n o s frágiles; paciente ha sangrado. También son datos de interés la
tercero, el cese de la regla es consecuencia de los mis- existencia de dolor coincidiendo con los episodios de
m o s m e c a n i s m o s q u e la d e s e n c a d e n a n . L a sangrado y la estimación de la importancia del m i s m o
vasoconstricción d e las arteriolas espirales, que está a través del n ú m e r o de c o m p r e s a s o l a m p o n e s emplea-
en el inicio d e los f e n ó m e n o s isquémicos en el e n d o - dos y si se retiran totalmente e m p a p a d a s o no. Debe
metrio que terminarán por determinar su descamación, preguntarse por otros episodios similares al actual y si
facilita también que los m e c a n i s m o s de la coagulación hubieran tenido lugar, por los tratamientos e m p l e a d o s .
impidan la pérdida p r o l o n g a d a de sangre b l o q u e a n d o La sintomatología subjetiva de e m b a r a z o o
las boquillas vasculares. premenstrual también es de interés. Finalmente hay que
recoger la historia reproductiva y anticonceptiva, cual-
Frente a la h e m o r r a g i a por deprivación hormonal
quier tratamiento m é d i c o o traumatismo recientes, así
que caracteriza a la regla, la H U D es una consecuencia
c o m o la facilidad para sangrar o presentar h e m a t o m a s .
de una disrupción h o r m o n a l . El e n d o m e t r i o inadecua-
do, q u e no h a p a s a d o por la estimulación estrogénica y U n a parte de las pacientes podrán ser tratadas des-
d e s p u é s estroprogestagénica, crece de forma anormal: pués del interrogatorio y una exploración ginecológica
el grosor es excesivo, no cuenta con a p o y o estructural cuidadosa, pero en otras será necesario recurrir a ex-
a d e c u a d o , el desarrollo de vasos, glándulas y estroma ploraciones c o m p l e m e n t a r i a s . Hace unos años la de-
es asincrónico con la consecuencia de fragilidad anor- terminación urinaria de gonadotrofínas coriónicas se
mal. En un lugar se producen desgarros espontáneos, realizaba m u y a m e n u d o , para descartar un e m b a r a z o
c u á n d o éstos cicatrizan aparecen roturas en otro pun- en mujeres s e x u a l m e n t e activas, pero hoy en día ha
to. D e alguna forma, diferentes lugares de la cavidad sido desplazada p o r la ecografia. Esta exploración va
e n d o m e t r i a l v a n r e l e v á n d o s e e n s e r el o r i g e n a realizarse en un n ú m e r o muy elevado de pacientes,
h e m o r r á g i c o . El s a n g r a d o n o afecta a t o d o el e n d o m e - sobre todo si está disponible de forma inmediata en la
trio, sino a distintas zonas de forma aleatoria y en se- consulta. Va a permitirnos c o m p r o b a r si existe un e m -
cuencias asincrónicas. No hay tampoco barazo intrauterino, reservando la realización de prue-
vasoconstricción rítmica q u e condicione el colapso de bas de e m b a r a z o para los casos en que se sospeche una
toda la m u c o s a endometrial. L a forma clínica típica es gestación ectópica. A d e m á s aporta datos valiosos c o m o
la de una paciente que refiere pérdidas en cantidades la existencia de irregularidades uterinas compatibles
relativamente p e q u e ñ a s y durante m u c h o s días o in- con m i o m a s , g r o s o r del e n d o m e t r i o o presencia de
cluso s e m a n a s . t u m o r a c i o n e s intracavitarias. En este último caso el
diagnóstico no será de H U D , pero p u e d e completarse
la exploración mediante la instilación intrauterina de
Diagnóstico
suero salino realizando una histerosonografía.
Ya h e m o s a p u n t a d o q u e el diagnóstico de H U D es
Entre los análisis de laboratorio de m a y o r utilidad
por exclusión y la tabla I recoge las distintas entidades
se encuentran las pruebas de coagulación entre las ado-
que p u e d e n entrar en consideración para establecer el
lescentes que presentan hemorragias disfuncionales con
diagnóstico diferencial. En absoluto puede considerarse
las primeras reglas. En este caso suele solicitarse el
que todos los procesos m e n c i o n a d o s en la tabla guar-
t i e m p o d e p r o t r o m b i n a , el t i e m p o p a r c i a l d e
dan la m i s m a importancia. M u y por e n c i m a de todo lo
tromboplastina, la cifra de plaquetas, t i e m p o de h e m o -
d e m á s , c a b e destacar la importancia de descartar que
rragia y el cofactor ristocetina para el diagnóstico del
la h e m o r r a g i a esté en relación con un e m b a r a z o . D e s -
tipo I de la enfermedad de von Willebrandt. Con m e -
pués deberán considerarse dos p r o b l e m a s característi-
nos f r e c u e n c i a se solicitan d e t e r m i n a c i o n e s de
cos de e d a d e s m u y diferentes: las alteraciones de la
prolactina, h o r m o n a tireoestimulante o pruebas de fun-
coagulación sanguínea y el cáncer de cuerpo uterino.
ción hepática. El h e m o g r a m a carece d e valor d i a g n ó s -
Mientras q u e éste último a u m e n t a de frecuencia a m e -
tico, pero es imprescindible realizarlo siempre q u e las
dida q u e la paciente se acerca a la edad del climaterio,
hemorragias hayan sido abundantes o hayan d u r a d o
los trastornos de la coagulación se diagnostican, sobre
m u c h o tiempo. De ésta forma, a d e m á s del tratamiento
todo, cerca de la menarquia.
de la h e m o r r a g i a disfuncional, p u e d e iniciarse inme-
E n la e v a l u a c i ó n inicial d e u n a p a c i e n t e c o n diatamente el tratamiento de una a n e m i a ferropénica
metrorragias resulta fundamental establecer con certe- coexistente.

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U n a consideración especial debe tenerse con las benignos c o m o los m i o m a s s u b m u c o s o s y los pólipos
pacientes en las que se p u e d a sospechar un riesgo ele- endometriales. Sin e m b a r g o el p r o b l e m a es que habi-
vado de que exista un cáncer de endometrio. F u n d a - tualmente la realización d e histeroscopia no excluye
m e n t a l m e n t e , la edad el criterio fundamental que sue- la necesidad de hacer una biòpsia en determinadas oca-
le manejarse, de forma que se r e c o m i e n d a valorar el siones, bien mediante pipelle, bien de forma dirigida,
endometrio de todas las pacientes que superen una edad de m a y o r precisión. Para la obtención de biopsias diri-
determinada. Sin e m b a r g o conviene recordar que un gidas en histeroscopias realizadas en consulta parece
factor indudable de riesgo de padecer cáncer de e n d o - un avance indudable el poder disponer d e equipos eléc-
metrio es la exposición prolongada a estrógenos n o tricos bipolares que permiten trabajar en m e d i o s líqui-
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contrarrestados por gestágenos, por lo que en determi- dos c o n d u c t o r e s . Al final el e m p l e o de histeroscopia


nadas circunstancias (por ejemplo anovulación cróni- va a d e p e n d e r sobre todo d e si se dispone o no del
ca) será necesario reducir el n ú m e r o de años necesa- e q u i p o a d e c u a d o , a u n q u e en la literatura reciente p u e -
rios para la realización de una biòpsia. Por otro lado, si den encontrarse trabajos m u y elogiosos y otros m á s
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la medición del grosor del endometrio m e d i a n t e e c o - e s c é p t i c o s " respecto a esta técnica. Un punto de in-
grafía transvaginal es tranquilizadora, se podrá retra- dudable importancia sería establecer el coste-eficacia
sar la edad a la que se considere obligatoria la biòpsia. d e i n c o r p o r a r la h i s t e r o s c o p i a a la s i s t e m á t i c a ,
U n a recomendación general sería obtener siempre una exploratoria, con especial consideración del coste de
muestra de endometrio p o r encima de los 4 0 años y n o oportunidad. La necesidad o no de que las pacientes
pasen por el quirófano va a tener aquí una importancia
hacerlo nunca antes de los 35 años.
definitiva. Para aquellos que defienden el control d e la
La obtención del endometrio para su valoración m a y o r í a de estas pacientes por médicos generales, la
histológica y, por lo tanto, para poder descartar un cán- h i s t e r o s c o p i a , d e s d e l u e g o , n o e n t r a en c o n s i d e r a -
cer de endometrio, requiere alguna discusión. El le- 12
ción ' . 13

grado biòpsia fraccionado clásico, en quirófano, con


más o m e n o s dilatación cervical y habitualmente anes- En relación con la histeroscopia en pacientes que
tesia general, h a sido desplazado por p r o c e d i m i e n t o s finalmente padecen un cáncer de e n d o m e t r i o , existe
ambulatorios m á s confortables para la paciente. Sin p r e o c u p a c i ó n p o r el r i e s g o d e q u e e s t a m a n i o b r a
embargo, es necesario recordar que alguna que otra exploratoria contribuya a la diseminación de la enfer-
vez recurriremos a él, no tanto por preocupaciones diag- m e d a d . U n a objeción teórica a la irrigación o insufla-
nósticas c o m o por su valor terapéutico. D e la batería ción del útero es que p u e d e contribuir al paso de célu-
de medios diagnósticos ginecológicos ha sido borrada las malignas a la cavidad peritoneal. H a y que recordar
la cánula de N o v a k que permitía la obtención en la que en el tratamiento quirúrgico del cáncer de e n d o -
consulta de una muestra de endometrio, pero era bas- metrio son r e c o m e n d a c i o n e s habituales tanto p r o c e -
tante mal tolerada por las pacientes. H o y en día se uti- der a un lavado peritoneal c o m o bloquear las t r o m p a s
uterinas m o v i l i z a n d o el útero con un par de pinzas de
lizan cánulas de plástico, descritas inicialmente p o r
K o c h e r colocadas en los c u e r n o s uterinos. En reali-
Cornier, flexibles y de sólo tres milímetros de d i á m e -
7 dad, la información disponible no es c o n c l u y e n t e y se
tro externo . La obtención de una muestra de e n d o m e - 1415
han p u b l i c a d o estudios c o n t r a d i c t o r i o s , de m a n e r a
trio se realiza m e d i a n t e la aplicación de vacío y g e n e -
q u e se trata de un debate que, con distintas versiones,
ralmente se consigue el p a s o por el orificio cervical 16
afecta a la cirugía e n d o s c ó p i c a . A h o r a bien, antes d e
sin recurrir a dilatadores. En casos laboriosos se con-
a b a n d o n a r un p r o c e d i m i e n t o d e magníficas expectati-
sigue aumentar la rigidez de las cánulas guardándolas
vas, sobre todo si o b v i a m o s las consideraciones e c o -
en la nevera. Las características de las muestras obte-
n ó m i c a s , debería analizarse n o sólo la p r e s e n c i a de
nidas se han estudiado en repetidas ocasiones, hasta el
células malignas en la cavidad peritoneal después de
p u n t o d e q u e r e c i e n t e m e n t e se h a p u b l i c a d o u n
histeroscopia, sino también el significado d e este ha-
metaanálisis, en el que sale favorecida sobre otras téc-
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llazgo. Del mal p r o n ó s t i c o de un l a v a d o peritoneal
nicas la pipelle de Cornier .
positivo en ausencia de histeroscopia previa n o p u e d e
Por ultimo, dentro de las posibilidades diagnósti- extrapolarse la importancia de la presencia de células
cas para descartar las neoplasias endometriales debe malignas después de una histeroscopia. La viabilidad
mencionarse la histeroscopia. La posibilidad de obser- de esas células y quizás el intervalo de tiempo entre
var la cavidad endometrial en la consulta y descartar histeroscopia y cirugía pueden ser importantes. L a res-
de forma inmediata la existencia de un cáncer es real- puesta definitiva vendrá c u a n d o d i s p o n g a m o s de en-
mente atractiva. A d e m á s la histeroscopia es superior sayos que valoren la supervivencia y no una variable
al legrado para diagnosticar determinados problemas intermedia c o m o la citología peritoneal positiva.

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U n a información de interés sobre los procedimien- intensa. De no hacerlo así, podría interpretarlo c o m o
tos de evaluación del e n d o m e t r i o en las pacientes con un fracaso y abandonar nuestras r e c o m e n d a c i o n e s . Al
H U D , es la generada por una encuesta a ginecólogos quinto día del sangrado por deprivación, la paciente
escoceses, paralelamente a la cual se revisaron 1.199 inicia una nueva caja del m i s m o producto anticoncep-
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historias clínicas en doce hospitales diferentes . C o n - tivo, pero ahora t o m á n d o l o de la forma habitual: un
testaron el 9 3 % de los consultores escoceses y más de comprimido diario durante tres semanas seguido de una
dos tercios estaban de acuerdo en que la valoración semana de descanso. El tratamiento debe mantenerse
del e n d o m e t r i o rara vez era necesaria en mujeres m e - al m e n o s d u r a n t e tres ciclos y las h e m o r r a g i a s por
nores de 4 0 años. También más del 8 0 % de los interro- deprivación irán siendo m e n o s abundantes, c o m o re-
gados consideraban que el procedimiento de elección flejo de un m e n o r crecimiento del endometrio. Si la
era la biòpsia en consulta. Sin embargo, en la revisión paciente no desea la anticoncepción al c a b o de tres
de historias clínica de hospitales representativos que meses se suspende el tratamiento con la r e c o m e n d a -
se realizó al m i s m o tiempo se c o m p r o b ó que el 2 3 % ción de que acuda n u e v a m e n t e si las reglas se retrasan.
de los procedimientos realizados afectaba a mujeres De esta forma será posible un diagnóstico precoz de la
m e n o r e s de 4 0 años y sólo en el 4 4 % de las ocasiones anovulación y podrá establecerse un tratamiento pre-
eran b i o p s i a s en consultas. L o s autores t e r m i n a b a n ventivo, que será sólo con gestágenos orales durante
c o n c l u y e n d o que seguramente había procedimientos 10 días al m e s si persiste el deseo de concepción. La
i n n e c e s a r i o s y q u e h a b í a u n u s o e x c e s i v o d e la dosis habitualmente r e c o m e n d a d a es de 5 a 10 m g de
histeroscopia en quirófano. acetato de medroxiprogesterona, a u n q u e d i s p o n e m o s
de m u c h o s otros gestágenos, incluida la progesterona
U n a circunstancia en la que la histeroscopia tiene
oral micronizada. Para facilitar el c u m p l i m i e n t o es útil
especial importancia es c u a n d o el informe de la biòp-
indicar el tratamiento por días naturales, por ejemplo
sia con pipelle es «insuficiente» para diagnóstico. Ha-
del uno al diez de cada mes. Si la paciente no desea un
bitualmente se entiende que si no se obtiene material
e m b a r a z o el tratamiento puede ser con anovulatorios
es q u e n o existe ni hiperplasia ni cáncer, ya que en
orales c o m b i n a d o s o eventualmente con gestágenos de
a m b o s casos lo característico es que se obtenga abun-
depósito si existen contraindicaciones para la admi-
dante material. Sin e m b a r g o , para poner en perspecti-
nistración de estrógenos o p e n s a m o s que la paciente
va el riesgo de error es útil considerar publicaciones
cumplirá mal el tratamiento que le i n d i q u e m o s .
q u e p l a n t e a n el p r o b l e m a e n hemorragias
p o s t m e n o p á u s i c a s , dónde tanto el informe insuficien- Una alternativa al tratamiento con anticonceptivos
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te c o m o el cáncer son mas frecuentes . Puede estimarse orales, a u n q u e m e n o s popular, es la utilización de
en cerca del 1,5% el riesgo de cáncer endometrial y gestágenos aisladamente. En general se prefiere un tra-
otro tanto para el riesgo de otras neoplasias malignas tamiento inicial con estroprogestágenos y se reservan
uterinas. Con estas cifras es indudable que el informe los gestágenos para el tratamiento de mantenimiento o
de material insuficiente para diagnóstico debe m a n e - preventivo en mujeres con deseo gestacional o contra-
j a r s e con m u c h a precaución y la histeroscopia será indicaciones a los estrógenos. El grupo de riesgo más
valiosísima. alto es el de aquellas mujeres que presentan antece-
dentes personales o familiares de t r o m b o e m b o l i s m o
venoso. Es cierto que hay muy pocos ensayos sobre la
Tratamiento eficacia relativa de gestágenos y estroprogestágenos
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U n a vez establecido el diagnóstico de H U D y fue- en H U D , pero una posible explicación es que los re-
ra de aquellos casos con hemorragia profusa que re- sultados de los tratamientos habituales son tan buenos
quieran un legrado urgente, el tratamiento va a ser que no se considera necesario investigar en este terre-
h o r m o n a l . P o d e m o s utilizar estrógenos, gestágenos o no.
a m b o s a la vez. P r o b a b l e m e n t e la mejor opción sea el U n a t e r c e r a p o s i b i l i d a d es el t r a t a m i e n t o c o n
tratamiento con estroprogestágenos, sobre todo si la estrógenos, especialmente indicado en mujeres j ó v e -
paciente no desea un e m b a r a z o . Puede utilizarse un nes y hemorragias prolongadas en las q u e se sospecha
anticonceptivo oral c o m b i n a d o monofásico con 30 mg que el endometrio residual es muy escaso. A q u í es ven-
d e etinilestradiol por c o m p r i m i d o a la dosis de tres tajoso c o n s e g u i r en p r i m e r lugar u n a proliferación
pastillas diarias durante siete días, con la ventaja de endometrial y después añadir al tratamiento gestágenos
que indicamos exactamente una caja del producto. Es y a continuación provocar una hemorragia por
preciso advertir a la paciente de que unos días después deprivación. En H U D m o d e r a d a m e n t e severas la d o -
de suspender el tratamiento presentará nuevamente una sis r e c o m e n d a d a es 1,25 m g de estrógenos conjugados
h e m o r r a g i a por deprivación hormonal, más o m e n o s equinos cada 6 horas durante 24 horas seguido por 6-9

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días de una dosis diaria de estrógenos. Si no existe res- pendencia de q u e p o d a m o s objetivar o no si las reglas
puesta en 24 horas, cesando o d i s m i n u y e n d o la inten- exceden r e a l m e n t e de lo normal, con lo que el n ú m e r o
sidad del sangrado, hay que plantearse realizar un le- de pacientes tratadas puede ser m u y alto. Un reflejo de
grado. En H U D m e n o s intensas una dosis diaria de todo esto es la importancia q u e se da al p r o b l e m a de
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estrógenos durante 7 - 1 0 días p u e d e ser suficiente. las menorragias dentro d e la biblioteca C o c h r a n e .
Siempre habrá que añadir al tratamiento unos días con Estas revisiones sistemáticas y cuantitativas analizan
la m i s m a dosis de estrógenos y a ñ a d i e n d o gestágenos cuatro tratamientos: anovulatorios orales c o m b i n a d o s ,
para conseguir finalmente una hemorragia por gestágenos, antiinflamatorios no esteroideos y
deprivación al suspender toda la medicación. a n t i f i b r i n o l í t i c o s , a u n q u e se m e n c i o n a n t a m b i é n
m a r g i n a l m e n t e otras posibilidades. Ii8
En determinadas circunstancias que se dan en un
n ú m e r o p e q u e ñ o de pacientes, el tratamiento no será C o m o primera línea de tratamiento sería a c o n s e -
con esteroides sexuales por vía oral: por ejemplo, e n jable utilizar los antifibrinolíticos (ac. tranexámico) y
hemorragias repetidas en pacientes con insuficiencia los antiinflamatorios no esteroideos (ac. m e f e n á m i c o
renal c r ó n i c a p o d e m o s r e c u r r i r a l o s d i s p o s i t i v o s o ibuprofeno). U n a primera ventaja de estos tratamien-
intrauterinos liberadores de gestágenos, en pacientes tos es el h e c h o de realizarlos p o r un corto periodo de
con t r a n s p l a n t e h e p á t i c o y en t r a t a m i e n t o c o n tiempo cada m e s lo que dificulta que existan efectos
inmunosupresores, los análogos d e la G n R H p u e d e n secundarios importantes. A d e m á s el c u m p l i m i e n t o se
ser una solución y, por último, en afectas de enferme- ve reforzado por el h e c h o d e realizar el tratamiento
dad de von Willebrandt tipo I se utilizará acetato d e p r e c i s a m e n t e los días en que la paciente tiene el p r o -
desmopresina por vía intranasal. blema. A m b o s son más eficaces que el placebo y si se
e m p l e a n de f o r m a aislada es posible esperar algo m e -
j o r e s resultados con los antifibrinolíticos. En los ensa-
Menorragias yos clínicos publicados no hay datos sobre la frecuen-
Para terminar hay q u e referirse al tratamiento de cia de t r o m b o e m b o l i s m o s , una preocupación, al m e -
las pacientes q u e presentan menorragias, es decir, m u - nos teórica con el e m p l e o de antifibrinolíticos. Es p o -
j e r e s en las que los ciclos están c o n s e r v a d o s , pero q u e sible iniciar el tratamiento con a m b a s substancias y si
presentan un s a n g r a d o m e n s t r u a l e x c e s i v o , sin q u e se c o n s i g u e n b u e n o s resultados intentar d e s p u é s el
exista una patología orgánica que justifique esta situa- m a n t e n i m i e n t o con solamente una droga.
ción. La necesidad de considerar este p r o b l e m a se de- L o s t r a t a m i e n t o s h o r m o n a l e s han sido d u r a n t e
riva fundamentalmente de la frecuencia con la q u e lo muchos años los más utilizados, sobre todo los
v e m o s en la clínica. En Gran Bretaña se calcula q u e gestágenos en la segunda fase del ciclo, recurriendo a
alrededor de u n a de cada 20 mujeres con una edad en- los sintéticos con m a y o r efecto a n d r o g é n i c o , c o m o los
tre 30 y 50 años va a consultar c a d a año por este pro- 19-norderivados. Sin embargo los metaanálisis d e m u e s -
blema a su m é d i c o de cabecera y a d e m á s una de c a d a tran q u e los resultados son inferiores a los registrados
20 21
8 consultas ginecológicas tiene esta c a u s a - . Sólo u n a con los tratamientos m e n c i o n a d o s antes. La ingesta d e
quinta parte d e estas pacientes v a a padecer una pato- anovulatorios orales c o m b i n a d o s se asocia habitual-
logía orgánica, p o r lo que las restantes entran de lleno mente con una reducción de la intensidad de las re-
en la definición de H U D . Ya h e m o s visto antes que se glas, a u n q u e hay m u y pocos datos disponibles p r o c e -
consideran e x c e s i v a m e n t e abundantes aquellas reglas dentes de e n s a y o s clínicos. En mujeres con deseo anti-
en las que el v o l u m e n de sangre menstrual excede de c o n c e p t i v o y sin c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a el uso d e
80 mi, pero d e b e m o s tener en cuenta q u e el sangrado estrógenos serán de todas formas preparados de elec-
menstrual excesivo es una percepción subjetiva de la ción, simplemente por la razón de que intentamos " m a -
mujer, p u d i e n d o suceder que las q u e consultan por este tar dos pájaros de un tiro". Inicialmente p u e d e utilizar-
motivo tengan reglas a b s o l u t a m e n t e normales. En esta se un p r e p a r a d o con 30 m g de etinilestradiol por c o m -
percepción subjetiva a n ó m a l a p u e d e n influir múltiples primido y en la elección de g e s t á g e n o debería tenerse
22
factores, n o siendo desdeñables los p s i c o s o c i a l e s . N o en cuenta las recientes r e c o m e n d a c i o n e s de la A g e n -
atender la queja de estas pacientes p u e d e ser un error, 27
cia Española del M e d i c a m e n t o . E n caso de fracaso,
a u n q u e h a y q u e t e n e r p r e s e n t e el r i e s g o d e quizás fuera útil intentar el e m p l e o d e un p r e p a r a d o
sobretratamiento, sobre todo si se recurre a la cirugía. con dosis estrogénicas m á s bajas. U n a posibilidad a
Por lo tanto, un tratamiento m é d i c o , a ser posible efi- nuestro alcance es la prolongación de los ciclos espa-
caz, bien tolerado y sin graves efectos secundarios es ciando los descansos: las reglas p u e d e n ser percibidas
una posibilidad m u y atractiva. G e n e r a l m e n t e nos ba- c o m o m a l a s , pero al m e n o s las pacientes acuden m e -
saremos para iniciarlo en la sintomatología con inde- nos a m e n u d o . En otros países y a se están comerciali-

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z a n d o preparados específicamente pensados para este antes. Hay que considerar que la influencia gestagénica
uso, q u e a d e m á s incrementa la eficacia anticonceptiva prolongada provoca una pseudoatrofia del endometrio,
d e los anovulatorios orales c o m b i n a d o s . que constará de estroma seudodecidual y vasos san-
g u í n e o s c o n m u y p o c a s g l á n d u l a s . El a p o r t e d e
A pesar de q u e los gestágenos cíclicos, quizás los
estrógenos p u e d e provocar el cese de la hemorragia.
m á s e m p l e a d o s y los m e n o s eficaces, pasan por horas
bajas c o m o c o n s e c u e n c i a d e los r e s u l t a d o s de los Resulta curioso que el ginecólogo, que a r m a d o de
metaanálisis, estas substancias están otra vez de actua- la pildora era el rey del control de los ciclos, corre ahora
lidad con la comercialización en E s p a ñ a de un dispo- el riesgo de verse convertido en una especie de " a p ó s -
sitivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Entre tol" del sangrado irregular, ya que el problema no afecta
las indicaciones recogidas en la ficha técnica del pro- sólo al dispositivo liberador de gestágenos, sino tam-
ducto consta específicamente la de las menorragias sin bién a los anovulatorios orales c o m b i n a d o s de comer-
causa orgánica. Parece ser un tratamiento eficaz, que cialización más reciente, que llegan a reducir la dosis
resuelve la contracepción y con el que hay que esperar de estrógenos a 15 m g de etinilestradiol. D e b e tenerse
efectos secundarios m í n i m o s , ya que el paso de medi- en cuenta que aquí reaparecen dificultades relaciona-
c a m e n t o a través del e n d o m e t r i o a la circulación g e n e - d a s c o n las s e n s a c i o n e s , p e r c e p c i o n e s y f a c t o r e s
ral es m u y escaso. E n realidad, el m a y o r p r o b l e m a es psicosociales. Así, pueden rechazarse estos tratamien-
q u e la paciente acepte los cambios en el patrón de san- tos a pesar de que existen pruebas objetivas de que
grado menstrual, ya que durante los primeros meses incluso en pacientes con cifras bajas de hemoglobina,
p u e d e n aparecer sangrados escasos, pero irregulares. puede conseguirse la normalización del h e m o g r a m a .
Este h e c h o es el que se recoge c o m o p r i m e r responsa- N o sólo el n ú m e r o de días que deben utilizarse medios
ble d e la retirada de dispositivos durante el primer año absorbentes influye en las pacientes. También la incer-
d e uso. D e b e m o s tener en cuenta que la suspensión de tidumbre sobre el día de aparición de la menstruación
un tratamiento p e n s a d o para al m e n o s cinco años de se valora de forma desfavorable.
uso y con los m a y o r e s riesgos asociados al acto de in-
Para cerrar la revisión del tema es preciso men-
serción modifica totalmente los cálculos de coste y efi-
cionar los tratamientos quirúrgicos, ya que ni el legra-
cacia.
do ni la histerectomía deben considerarse a priori c o m o
Otra alternativa b a s a d a en gestágenos son los pre- soluciones erróneas; en los últimos años, además, han
p a r a d o s de acción prolongada, inyectables de depósito s u r g i d o n u e v a s a l t e r n a t i v a s , d e s d e la a b l a c i ó n
e implantes subcutáneos, d e los que en E s p a ñ a sólo se endometrial mediante histeroscopia hasta la destruc-
encuentran disponibles los primeros. A pesar de las ción del e n d o m e t r i o m e d i a n t e b a l o n e s t é r m i c o s o
g r a n d e s diferencias en cuanto a la vía de administra- radiofrecuencia. La evaluación detenida de todas estas
ción, las quejas m á s frecuentes son similares a las re- técnicas escapa hasta cierto punto del objetivo del pre-
feridas al dispositivo liberador de gestágenos. Parece sente trabajo. En cualquier caso, desde nuestro punto
q u e el p r o b l e m a de los sangrados escasos, intermiten- de vista d e b e n e m p l e a r s e s i e m p r e los t r a t a m i e n t o s
tes y m á s o m e n o s prolongados tiende a disminuir a médicos en primer lugar, considerando a la cirugía, más
m e d i d a que pasan los meses desde la inserción del dis- o m e n o s invasiva, c o m o un recurso posterior, incluso
positivo o la primera inyección trimestral. C o m o trata- c o m o un fracaso de la terapéutica medica.
miento puede utilizarse la pauta de estrógenos descrita

G e s t a c i ó n : aborto, e m b a r a z o ectópico, subinvolución del lecho placentario, pólipo placentario y enfer-


m e d a d trofoblástica
N e o p l a s i a s : de c u e r p o y cuello uterinos, vagina y trompa; endometritis crónica
T u m o r e s intrauterinos: m i o m a s y pólipos
Patología cervical: erosiones, pólipos y cervicitis.
Patología vaginal: traumatismos, infecciones y cuerpos extraños
Patología ovárica: tumores hormonosecretores
E n f e r m e d a d e s sistémicas: alteraciones de la coagulación, hipotiroidismo, enfermedades suprarrenales,
cirrosis
Iatrogenia

TABLA I. Diagnóstico diferencial de las HUD

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Medicina Balear - Vol. 17, núm. 3, 2002 Hemorragia uterina disfuncional

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