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Componente Normativo Materno PDF
Componente Normativo Materno PDF
Normativo Materno
Autoridades MSP
3
Elaborado por:
EDITORES
4
Obst. Ximena Cevallos Dr. Eddy Farfán
Directora Escuela de Obstetricia , UCE D.P.S. Manabí
Dra. Cecilia Cevallos Dra. Inés Fernández
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Hospital José María Velasco Ibarra
Dr. Eduardo Chalen Obst. Leonor Flores
Hospital Quevedo Los Ríos D.P.S. Guayas
Obst. Katty Champutiz Lic. Vilma Mena Franco
FENOE Hospital Latacunga
Dra. Mirtha Chávez Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama
Hospital Rodríguez Zambrano Manta DPS Tungurahua
Dr. Edisón Chávez Dra. María L. Frugone
Facultad de Medicina PUCE Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Lic. Carmen Chica Beneficencia Guayas
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Julio Galarraga
Dr. Sixto Chiliquinga Hospital Eugenio Espejo
Hospital San Vicente de Paùl – Pasaje Obst. Martha Garcìa
Dra. Sandra Cóllantes Hospital Luis Moscoso – Piñas
Hospital Pablo Arturo Suárez - Quito Dra. Geoconda Gavilanes
Lic. Olga Congo Salud del Adolescente - MSP
Hospital Teófilo Dávila El Oro Dra. Maritza Ghiang
Dra. Rocío Córdova Hospital Francisco de Icaza Bustamanate
Hospital Napoleón Dávila – Chone Manabí Dra. Lorena Gómez
Dr. Guillermo Coronel Salud de la mujer -MSP
Hospital Isidro Ayora de Loja Obst. Jessica Goyes
Dr. Diego Javier Correa Hospital de Huaquillas
OPS-OMS – Ecuador Crnl. Mariano Granja
Dr. Héctor Crespo Dirección de Sanidad de FF.AA
Hospital Martín Icaza-Babahoyo Dra. Susana Guijarro
Dr. Manuel Crespo Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora
Maternidad Mariana de Jesùs Guayas Dra. Glenda Gutiérrez
Dr. Jorge Daher CONCOPE
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Dr. César Hermida
Beneficencia Guayas UNFPA
Dr. Hernán Davalos Dr. Jorge Hermida
Hospital Pablo Arturo Suárez- Quito Director para Latinoamérica HCI
Dr. Marcelo Dávalos O. Dr. Juan Herteleer
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Proyecto Salud de Altura
Dr. Augusto Durán Dr. Ángel Inca
Hospital de Latacunga Hospital Riobamba
Lic. Rosa Elena de Costales Dr. Patricio Jácome
DPS Chimborazo Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora
Dr. Nestor De La Torre Dra. María Jaramillo
Hospital de Quevedo Los Ríos Hospital Isidro Ayora - Loja
Lic. Mercedes De La Torre Dr. Eduardo Jaramillo
Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Hospital San Vicente de Paùl - Pasaje
Dr. Francisco Delgado Dr. Alfredo Jijón
Hospital Pablo Arturo Suárez - Quito Presidente SEGO - Pichincha
Lic. Heddith Diaz Dr. Víctor Hugo Jiménez
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio AFEME
Dr. Antonio Dominguez Dr. Manuel Jiménez
Hospital de las Fuerzas Armadas Hospital José María Velasco Ibarra
Dr. Carlos Donoso Lic. Alida Jiménez
DPS COTOPAXI Subsecretaría del Litoral
Dra. Mirian Droira Dr. Gerardo Lara Olivo
Hospital de la Policia Nacional - Quito Hospital Puyo
Dr. Francisco Eguez Dr. Armando Larrea
Hospital Gíneco Obstétrico Enrique Sotomayor Hospital General de las Fuerzas Armadas
Guayaquil Obst. Teresa Leiva S.
Lic. Lorena Encalada G. Hospital Luis G. Dávila - Tulcán
Hospital Puyo Dra. Ninfa León
Lic. Luz Veliz Directora UELMGYAI
Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Obst. Mercedes Lino
Lic. Rosa Erazo Hospital Napoleón Dávila – Chone
Maternidad Mariana de Jesús Guayas Dr. Darwin Logroño
Dr. Ernesto Escobar Distrito Metropolitano Zona NORTE
Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Rodolfo López
Dr. Luís Escobar Hospital Puyo
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Lcda. Jazmín Ludeña
Dr. José Luis Escobar F. SOLCA – Guayas
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dra. Rosa Elena Macias
Lic. Nancy Escobar Mora InstitutoTierra Nueva - Quito
Hospital Riobamba Dra. Mahnaz Manzari
Hospital General de las Fuerzas Armadas
5
Dr. Fernando Mariño Lic. Lorena Ocaña
Hospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Dr. Guillermo Maruri Lic. Inés Ochoa E.
Hospital Gìneco Obstétrico Enrique Sotomayor Hospital Honero Castanier Crespo Azogues
Guayaquil Dr. Leonel Ochoa R
Lic. Josefina Mejía S. Hospital Homero Castanier Crespo Azogues
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dra. Irlanda Ordóñez
Obst. Cecilia Mena Salud de la Niñez MSP
Hospital de Quevedo Los Ríos Tatiana Ortiz
Obst. Mercedes Mena Directora CEPAM – Guayaquil
Maternidad Mariana de Jesùs Guayas Dr. Nelson Oviedo
Obst. Cecilia Mena ONG’s Sector Salud
Hospital de Quevedo Los Ríos Dr. Luís Pacheco
Dr. Bayron Mena V. Hospital Isidro Ayora - Loja
Hospital Ambato Dra. Regina Paiva
Dra. Magola Meneses Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas
DPS Carchi Lic. Martha Palma
Dr. Alex Meza Hospital Miguel H. Alcívar- Bahía de Caráquez
Hospital Pablo Arturo Suárez Dr. Edison Pavón
Dra. Guadalupe Mezu Hospital Municipal Patronato San José Sur - Quito
VMSS Alex Pérez
Obst Eva Mina Subsecretaría Regional del Litoral
SCS Ahuano - Tena Lic. Amada Pérez P.
Dra. Gioconda Miño Hospital Ambato
Hospital de Zaruma El Oro Dr. Anibal Pico López
Dr. Octavio Miranda Hospital Gíneco Obstétrico Enrique Sotomayor
Hospital de Ambato Guayaquil
Dr. Jaime Miranda Dr. Alberto Proaño
Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. German Montes Dr. Alfredo Proaño
Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues Hospital de la Policía Nacional - Quito
Obst. Germania Montes Dr. Jorge Quijano
Hospital Martìn Icaza-Babahoyo Hospital Miguel H. Alcívar- Bahía de Caráquez
Dr. Rolando Montesinos Obst. Juan Quizanga
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Hospital Baeza
Lic. Ana Mora Dra. Betty Ramos
Hospital Martìn Icaza - Babahoyo Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dr. Gil Moreira Dra. Yuling Reascos
Hospital Delfina Torres de Concha DPS Imbabura
Dr. Ricardo Moreno Dr. Beatriz Recalde
Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel - Guayaquil Proyecto Salud de Altura
Dr. Iván Moreno Rivera Dr. Jaime Reimundo
Hospital San Luis - Otavalo Hospital Básico Pelileo
Dr. Enrique Moreta Dr. Angel Remache
SSC Hospital de Huaquillas - El Oro
Dr. Jacobo Moretta Dr. Galo Reyes Neonatólogo
Líder de Microárea de Adolescencia Hospital del IESS – Guayaquil
Dra. Susana Moscoso Dra. Mirian Reyna
DPS Cotopaxi Hospital Miguel H. Alcívar - Bahía de Caráquez
Dra. Piedad Moya Lic. Maira Rico
San Vicente de Paúl - Ibarra Hospital Gíneco Obstétrico Matilde Hidalgo de Procel
Dr. José Moya Guayas
DNS Policía Dr. Carlos Ríos O.
Dr. Walter Moya Hospital Docente Riobamba
Hospital Gìneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. José Rivadeneira
Lic. Norma Muñoz Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo
Hospital de Quevedo Los Ríos Lic. María Elena Robalino
Dra. Myriam Muñoz E. Hospital Docente Riobamba
DPS Napo Dr. Lino Rojas
Dra. Mariana Nagua Hospital Docente Riobamba
Coordinadora I.N. D.P.S. El Oro Lic. Elizabeth Romo
Dra. Cecilia Nájera Hospital San Vicente de Paùl - Pasaje
Hospital Puyo Dra. Alexandra Rosero
Dr. Humberto Navas Hospital Eugenio Espejo – Quito.
Director Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora Dr. Marcelo Sacoto
Sr. Diego Nieto Coordinadora I.N.D.P.S. Cañar
Delegado Foro ONG’s Sector Salud Dr. Fernando Salazar
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
6
Dr. Dino Sánchez Dr. Gustavo Vaca
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Unidad Municipal
Dr. Galo Sánchez Obst. Daysi Valencia A.
SALUD DE ALTURA Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dra. Sandra Sangurima Dr. Diego Vasquez
Hospital Luis Moscoso – Piñas Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Dra. María del Carmen Santillán Lic. Tatiana Vásquez
D.P.S. - El Oro Hospital San Vicente de Paúl - Ibarra
Dra. Mercedes Santos Dr. Ivan Vega
Hospital Napoleón Dávila – Chone Hospital Voz Andes - Quito
Dr. Luís Sarrazin Lic. Luz Veliz
Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo
Dr. Freddy Serrano Dr. Eladio Vera
Hospital Teófilo Dávila - El Oro Subsecretaría del Litoral
Dr. Patricio Solis Dr. Eduardo Vera
Hospital Isidro Ayora - Loja Hospital del IESS – Guayaquil
Obst. Lola Soto Pineda Dr. Mario Vergara
Hospital de Zaruma El Oro Consultor UNFPA
Lic. Gladys Suarez Dr. José Villacís
Hospital José María Velasco Ibarra OPS-OMS - Ecuador
Dr. Oscar Suriel Dr. Lenín Villacrés
Consultor OPS-OMS - Ecuador Sociedad de Pediatría
Dra. Eugenia Taco Lic. Carmen Villacreses
DPS BOLIVAR Hospital del IESS – Guayaquil
Dra. Mirian Tapia Dr. Francisco Villena Chica
Instituto Médico Tierra Nueva Hospital Básico Peliléo
Obst. Cecilia Tapia Dra. Linna Vinces
Escuela de Obstetricia , UCE Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil
Lic. Elvia Tinoco Dr. Flavio Vintimilla
Hospital de Zaruma El Oro Hospital de Riobamba
Dr. Francisco Torres Dr. Galo Vinueza
Hospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Hospital de Ambato Tungurahua
Dr. Walter Torres Lic. Olga Yánez
Líder de la Area Salud de Niñez del MSP Salud de la Niñez MSP
Dra. Dolores Trujillo Dra. Rebeca Yoncé
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel – Guayaquil
Dr. Carlos Vaca
Hospital de Ambato Tungurahua
7
8
9
10
Índice
11
Presentación
La mortalidad materna y neonatal son indicadores Los documentos que ahora presentamos desde el
sensibles que traducen el grado de desarrollo y Proceso de Normatización del Sistema Nacional de
garantía de los derechos en la sociedad. Cuando Salud, y la Subcomisión de Prestaciones, en cumpli-
una mujer muere se compromete el desarrollo de miento con las Políticas y Plan de Salud y Derechos
los hijos y la familia, especialmente de los más pe- Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y apren-
queños. Las muertes de los recién nacidos compro- der colectivo del país.
meten el futuro de la sociedad.
Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neo-
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez natal incluida la Guía de Atención del Parto Cul-
muertes maternas ocurren en adolescentes. Más de turalmente Adecuado y el Manual de Estándares
la mitad de las muertes infantiles en menores de un e Indicadores para mejorar la calidad de atención
año ocurren en el momento o alrededor del naci- materno neonatal, elaborados en el marco del Plan
miento. La mayoría de las mujeres y recién nacidos de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y
que fallecen son indígenas o afroecuatorianos, po- Neonatal, son producto de un trabajo participativo
bres o provenientes de áreas rurales. Siete provin- intra e interinstitucional de decenas de profesionales
cias y once cantones acumulan la mayor parte de de la salud, que han aportado con mucha sensibili-
los casos. dad, gran profesionalismo y profunda ética, bajo la
conducción y rectoría del MSP y del amplio consen-
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de so promovido desde el Consejo Nacional de Salud.
la Revolución Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar ésta situación, de mejorar la calidad y Reconocemos que las políticas, planes, programas,
esperanza de vida de la población y de reducir la normas y protocolos son un paso importante para
muerte materna en un 30% y la mortalidad neona- garantizar el derecho a una adecuada atención de
tal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos y salud de las mujeres y recién nacidos, pero no son
metas regionales de los cuales somos signatarios. suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y
control de su cumplimiento en las instituciones que
En las últimas décadas, el Ministerio de Salud Publi- conforman el sector salud, pero sobre todo crear
ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- el compromiso y la satisfacción en los profesiona-
periencia en el conocimiento de los determinantes les y trabajadores de la salud para basar nuestras
sociales y culturales de la salud materna y neonatal, intervenciones en las mejores prácticas científicas y
en la aplicación de estrategias de promoción, pre- humanas, que garanticen embarazos, partos y na-
vención y tratamiento de las emergencias obstétri- cimientos seguros para todas y todos.
cas y neonatales con personal calificado, así como
en la mejora de la calidad de atención con enfoque EI camino continúa, la revolución sanitaria avanza y
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y con el compromiso colectivo estamos convencidos
Atención a la Infancia hemos implementado nuevos que podremos lograr las metas propuestas.
mecanismos de asignación y gestión local de re-
cursos financieros, así como importantes procesos Dra. Caroline Chang Campos
de participación y veedurías ciudadanas que nos MINISTRA DE SALUD PUBLICA
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
estratégico y la voluntad política para cambiar radi-
calmente esta inequidad e injusticia social.
13
Introducción:
La Salud Materna, es el bienestar físico, emocio- Las normas también pueden ayudar a determinar
nal y social vinculado al embarazo, el parto y el los problemas operativos que deben resolverse
post parto. para satisfacer el nivel acordado de desempe-
ño. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la
Para mantener esta condición y lograr reducir las norma también puede ayudar a revelar cuales
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita para
que todo recién nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atención de la prestación.
zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medición de estándares e indicadores
la atención oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de la
mujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse las
damental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde el
del Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Además, durante el proceso pueden
mínimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de in-
vicio en el campo de obstetricia y neonatología vestigación operativa apropiada. A su vez, tal in-
debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigación puede ayudar a definir y redefinir la
ayudar a las mujeres y al recién nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio,
te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacion
normales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud.
capacidad de referir a las mujeres y los recién
nacidos para que reciban atención de niveles Por ende las normas y protocolos para la atención
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postparto
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de con-
puedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promoción, prevención, tra-
universalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitación de una condición dada
cias, representa un solo eslabón en la cadena ya que permitirá identificar con anterioridad un
necesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de com-
recién nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendiéndose que la
ción capacitada. atención de la mujer embarazada es un proceso
continuo y por niveles inicia con el cuidado intra-
El uso de normas para la atención puede ayudar familiar y comunitario, continua con las acciones
a determinar las competencias verdaderas (co- de atención primaria y secundaria donde normal-
nocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atención
el personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro,
tación. Tales normas deben basarse en teoría ocasionalmente se identifican complicaciones es
fundamentada y en investigación que tenga una solo aquí donde el tercer nivel interviene con lo
perspectiva de género, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de aten-
sión familiar y comunitaria. Al establecer y estar ción materna-neonatal. Al actuar así se eleva la
de acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejora
les se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lo
usarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva la
para practicar, cuando se evalúa la practica ac- satisfacción de las/los usuarios. La presente nor-
tual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas características que al usar
y de actualización, así como elaborar progra- el instrumento por si, conducirán a la atención
mas de estudios. que calidad que buscamos.
14
Normativa General
Materno Neonatal
15
Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal
16
Definiciones
Referencia Inversa
17
DESCRIPCION DE LAS UN IDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATENCION
TIPO DE ATENCION
UNIDAD OPERATIVA UBICACIÓN
EQU IPO ( E)
Rural.
Ambulatoria.
Puesto de Salud Población <2000
E: Auxiliar de enfermería.
habitantes.
Ambulatoria.
E: Médico Cabeceras parroquiales.
Subcentro de Salud Odontólogo. Población >2000
Enfermera o Auxiliar de habitantes.
NIVEL I
enfermería.
Ambulatoria.
E: Médico
Odontólogo. Cabecera cantonal.
Centro de Salud Enfermera o Auxiliar de Población <30.000
enfermería. habitantes.
Laboratorio.
Imagen.
Ambulatoria.
Cabecera cantonal.
Emergencia.
Hospital Básico Población <30.000
Hospitalización.
habitantes.
NIVEL II
E: multidisciplinario.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. cabecera cantonal con
Hospital General
Hospitalización. mayor concentración
E: multidisciplinario. poblacional.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital Especializado
Hospitalización. desarrollo y concentración
NIVEL III
E: multidisciplinario. poblacional.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital de Especialidades
Hospitalización. desarrollo y concentración
E: multidisciplinario. poblacional.
La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los
servicios de atención integral de salud, a través de una red de servicios de gestión
desconcentrada y descentralizada.
18
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva lud del Sistema Nacional de Salud se presenta
debe ser cumplida por todas las instituciones en el siguiente cuadro:
públicas y privadas que brindan servicios de
salud, la homologación de los servicios de sa-
19
PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA
M ATE R N O PE R IN ATAL.
20
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O
PERINATAL
DU R AN TE EL TR AN SPOR TE:
11. Mantenga la temperatura en la paciente. X X
21
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A
Y R EALIZ AR U N A CON TR AR R EFER EN CIA
22
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I.
PUESTO DE SALUD
COMUNITARIA
SEÑALES DE ALERTA
SI NO Tto
NIVEL I. C
SUBCENTRO DE SALUD O
CENTRO DE SALUD. N
R T
E R
F A
EMBARAZO DE RIESGO
E R
R R
E SI NO Tto E
N F
C E
I NIVEL II. R
NO SI Tto
NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
23
Bibliografía
24
25
Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia
Control Prenatal
Definiciones
Embarazo de bajo Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atención en Nivel I.
riesgo o normal
Embarazo de alto Aquel que cursa con criterios de riesgo.
riesgo obstétrico Atención en Nivel II o III.
Criterios de Riesgo Los signos de alerta de la historia clínica perinatal del CLAP/SMR
– OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051 tienen cuadrícula de
fondo amarillo, su marcación en la HCU permiten canalizar la
referencia y contrarreferencia de las embarazadas según el nivel
de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).
27
ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL
1. COMPLETO E INTEGRAL
2. PRECOZ
El control prenatal debe iniciarse lo más temprano posible (en el primer trimestre) por la
relación entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.
3. ENFOQUE INTERCULTURAL
4. PERIODICO
5. AFECTIVO
28
MÍNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
SEMANAS
MENOR DE 21 SEMANAS
O PRIMERA CONSULTA
ACTIVIDADES
PARA NIVELES
IN STR U CTIVO
22 a 27
28 a 33
34 a 37
38 a 40
I
PARA NIVELES I – II – III
II
III
29
Clasifique la relación Peso/Talla de la mujer (%) que consta
en el Normograma del carné perinatal para ubicar a la
Evaluación del
8. X X X X X embarazada en las zonas: A: bajo peso, B: Normal, C:
estado nutricional
sobrepeso, D: obesidad.
Si no es adecuada considere suplementación.
Indique cuidados apropiados del pezón y las mamas: no
Examen de
9. X cepillado, no cremas, no jabones.
mamas
Informe sobre promoción de lactancia materna.
30
decisiones.
31
gestación, rotura de membranas de más de 18 horas o
temperatura de 38º C o más.
Prescripción de
Profiláctico o Terapéutico (Ver anemia en el embarazo).
Hierro (tabletas
28. X X X X Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de
Sulfato ferroso 50
Hierro hasta la semana 20.
mg)
32
Recomendaciones LACTANCIA: Incentivar la participación en los grupos de
33. para la lactancia X X X X X
apoyo a la lactancia materna.
33
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLÍNICA PERINATAL | CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU | Form. # 051
34
35
ANEXO 2 | CARNÉ PERINATAL
36
• Casini S, Lucero Sáinz L, Hertz M y Andina E. • Carroli G, Rooney C, VillarJ. How effective is
Guía De Control Prenatal Embarazo Normal, antenatal care in preventing maternal morta-
Cronograma De Actividades Para El control lity and serious morbidity? An ever view of the
Prenatal 2002. evidence paediatric perinatal epidemiology
2001, 15 suppl 1: 1-42.
• Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G, Lumbiganon
P, Beligan J, Farnot U, et al. WHO antena- • Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C,
tal care randomized trial for evaluation of Duley L, Hadnett E, Hofmeyr GJ. Effective
new model of routine antenatal care. Lancet. care in pregnancy and childbirth: a synopsis.
2001; 237 (9268): 1551 – 1564. Birth 2001; 28 (1): 41-51.
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ment guidelines for obstetrician–gynecolo- ria in pregnancy. Cochrane Database system
gist. 2001; 98:1-4. Review 2000; (2): CD 000490.
• Schwarcz R.L., Uranga A., Galimberti D., • Vazquez JC, Villar J, treatments for sympto-
Martínez I., García O., Lomuto C., Etche- matic urinary tract infections during pregnan-
verry M.E., Queiruga M., Castro R. Control cy. Cochrene database system review 2000;
Prenatal. Guía para la práctica del cuidado (3): CD 002256.
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rección Nacional de Salud Materno Infantil. • Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ul-
Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Na- trasound in pregnancy. (Cochrane Review)
ción, 2001. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD
001450.
37
Anémia Ferropénica
durante el Embarazo
Definiciones
39
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA EN EMBARAZO SEGÚN HISTORIA
CLÍNICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al
incremento de Hb y ferritina.
La suplementación antenatal de ácido fólico 0.4 mg/día + hierro reduce el riesgo de bajo peso
al nacer.
La suplementación de múltiples micronutrientes no confiere ningún beneficio adicional sobre el
ácido fólico + hierro.
40
PR OTOCOLO DE M AN EJO DE LA A N EM IA FER R OPEN ICA EN NIVEL
EL EMBARAZO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) I II III
1. Solicite hematocrito – hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en
la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar después de
las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer X X X
trimestre).
2. R E C O M E N D A C I Ó N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A
IN DE PE N DIE N TEM E N TE DE SU E DAD G E STACIO N AL:
Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado,
vísceras como el hígado y riñones.
Incluir una fuente de vitamina C en cada comida X X X
(frutas principalmente).
Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes
de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O :
Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los niños/as.
No tomar el hierro con café, té o leche porque la absorción del
hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorción. X X X
Los antiácidos disminuyen la absorción de hierro.
Anticipar la coloración negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreñimiento.
TRATAMIENTO PROFILACTICO
4. El tratamiento profiláctico es necesario por que pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades X X X
aumentadas del embarazo. Recomendación dietética.
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5 a
X X X
6 mg de hierro al día.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/día por 2 meses mínimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorción).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorción). X X X
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorción).
41
SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER
TR IM ESTR E Y < 10 .5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE NIVEL
13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I :
Se requiere recuperación rápida de anemia ferropénica.
Anemia ferropénica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el hierro oral.
Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorción como
la Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones para transfusión (conceptos religiosos). X X X
Terapia conjunta con eritropoyetina.
Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
Programas de autotransfusión profiláctica (miomatosis severa,
placenta previa, placenta ácreta, historia de hipotonías uterinas en
gestaciones anteriores, etc).
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r í a B – F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a
250 m g de hierro son necesarios para incrementar la
hemoglobina en 1g/dl.
ADMINISTRACION PRACTICA:
100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en
1 hora.
200 mg (2 amp) de Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar IV en
2 horas. X X X
300 mg (3 amp) de Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar IV en
3 horas.
42
15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O
PARENTERAL:
IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyección.
IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías
generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes X X X
con artritis reumatoidea.
Eventual reacción anafiláctica.
43
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
PRIMERA CONSULTA
III TRIMESTRE
I TRIMESTRE
44
Bibliografía
45
• Ramakrishnan U, González-Cossio T, Neu- Iron deficiency anemia assessment, preven-
feld L, Rivera J, Martorell R. Multiple micro- tion, and control: A guide for programme
nutrient supplementation during pregnancy managers. 2001.
does not lead to greater infant birth size than • Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supple-
does iron-only supplementation: a randomi- mentation in pregnancy – evidence and con-
zed controlled trial in a semirural community troversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001
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46
Diabetes Gestacional
Definiciones
49
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• OBESIDAD.
• TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.
19. M A N E J O P O S P A R T O .
Indicar dieta para diabético con aporte de 27 kcal/kg/día durante la
lactancia materna.
La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la
glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial
160mg/dl.
Se sugiere 0.5 – 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto)
X X
dividida en varias dosis: por la mañana NPH + rápida, por la tarde NPH +
rápida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto
para determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la pérdida de peso con un programa de ejercicio periódico.
21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la
paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia
y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y
X X
sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
53
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
EDUCACION
DIETA DIABETES MELLITUS
SE DESCARTA DIABETES
EJERCICIO
GESTACIONAL
GLICEMIA
INSULINA CONTROL SEMANAL
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA
54
Bibliografía
• Van Leeuwen, M, Egbert J.K, et al. Compari- • Crowther CA, Hiller J, Moss J, McPhee AJ,
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Diet plus insulin compared to diet alone in the
56
Definiciones
Cistitis
59
DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
SEGÚN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
PIELONEFRITIS:
• Igual a cistitis, más:
• Fiebre mayor a 38° C.
• Taquicardia.
• Deshidratación variable.
• Dolor lumbar.
• Estado general comprometido de manera variable con acentuación de
cefalea, náusea y vómito.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
• VULVOVAGINITIS
60
TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN
EL EMBARAZO
61
Acetaminofén 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los síntomas.
13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar X X X
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas.
X X X
15. NO OLVIDE solicitar según Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
X X X
gestación.
62
4. MANEJO HOSPITALARIO:
Reposo relativo según estado general.
Dieta blanda + líquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios físicos.
Acetaminofén 1 g VO si temperatura > 38.5°C.
Curva térmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Líquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h según
hidratación.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma X X
de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibiótico para completar 7
días de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día.
C e f u r o x i m a 0,75 – 1,5 g IV cada 8 horas.
C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada día.
63
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE IVU
ASINTOMATICA SINTOMATICA
ASINTOMATICA SINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA CISTITIS PIELONEFRITIS
64
Bibliografía
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66
Transtornos Hipertensivos
Gestacionales
Definiciones
Preeclampsia
• TA sistólica ≥140 mm Hg o TA diastólica ≥90 mm Hg en
embarazo ≥20 semanas en mujer previamente normotensa.
• Proteinuria en 24 h ≥ a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.
69
Eclampsia • TA ≥140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas.
• Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas
>300 mg.
• Convulsiones tónico clónicas o coma.
70
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa
O14 Hipertensión gestacional con proteinuria significativa
O14 0 Preeclampsia moderada
O14 1 Preeclampsia severa
O14 9 Preeclampsia, no especificada
O15 ECLAMPSIA
O15 0 Eclampsia en el embarazo
O15 1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15 2 Eclampsia en el puerperio
O15 9 Eclampsia, en período no especificado
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 81 Toxemia del embarazo
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Diagnóstico HALLAZGOS
71
(Anemia hemolítica con esquistocitosis) recuento plaque-
tario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo
consentimiento informado).
• Evaluación de la función renal: creatinina, urea, ácido úri-
co, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
• Evaluación hepática: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa láctica (LDH: >600 U/L).
• Evaluación metabólica: Glucosa.
• Ecografía hepática en sospecha de hematoma subcapsu-
lar.
• Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clea-
rance de creatinina en hipertensión crónica.
EVALUACION FETAL:
• Perfil Biofísico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
• Monitoreo fetal Electrónico a partir de 28 semanas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión crónica.
Hipertensión secundaria a otras etiologías.
Hígado graso agudo del embarazo.
Colestasis intrahepática.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
Decidir Vía de
Finalización del Signos de agravamiento materno.
Embarazo • Convulsiones (eclampsia).
• TA diastólica >o= a 110 mm Hg o TA sistólica >o= a 160
mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas.
• Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
72
Finalizar
• Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/+++ en tirilla reactiva.
el embarazo por parto o
• Síndrome de HELLP.
cesárea independientemente
Signos de compromiso fetal:
de la edad gestacional, con
• Oligohidramnios ILA <4.
consentimiento informado si
• Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con inter-
existen signos de gravedad
valo 4 horas.
maternos o fetales
• En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatili-
dad (IP) aumentados. Ausencia o inversión de diástole.
• En arteria cerebral media (ACM) disminución de índice de
resistencia y pulsatilidad.
• Relación IR ACM / IR AU < 1.
• Monitoreo fetal electrónico no tranquilizador o patológico.
73
5. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO – Urocultivo.
74
14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalización del embarazo según
protocolo (Ver más adelante). X X X
23. Recoja sangre para exámenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulación junto a la cama (véase adelante)
X X X
inmediatamente antes de la infusión de líquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción
de orina. X X X
25. Control de signos vitales mínimo cada 30 minutos que incluya:
tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
X X X
cualquier método) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).
75
Si está en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro
en partograma.
Mantenga el control mínimo cada 8 horas desde el parto hasta
el momento del alta.
26. Administre oxígeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catéter
nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o
X X X
eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatología.
X X X
PR E VE N CIO
Ó N Y TR ATAM IEN TO DE ECLAM PSIA NIVEL
76
30. SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI:
Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto.
Reflejos osteotendinosos están ausentes.
Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas.
C O N S I D E RE M AN E JO E XP E C T AN T E D E LA H I P E R T E N S I ON
77
impregnación ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER
HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE
MAGNESIO.
FINALIZACIO
ÓN DEL EMBARAZO NIVEL
78
3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.
X X
37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S :
Terminación de l embarazo según criterio obstétrico por
parto o cesárea:
Bishop < 6 = Maduración cervical.
X X
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
79
42. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las
X X
necesidades y características de la paciente.
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevalúe a la paciente 12 semanas posparto para
redefinición de diagnóstico definitivo de trastorno hipertensivo X X
gestacional.
80
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
HTA CRONICA +
HIPERTENSION PREECLAMPSIA HELLP
PREECLAMPSIA
GESTACIONAL ECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
81
Manejo de las Complicaciones de los transtornos
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
Examen Físico
• Persistencia del dolor epigástrico o en abdomen superior a
83
TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPÁTICO COMO COMPLICACIÓN DE
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SÍNDROME DE HELLP
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
85
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
86
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SD DE HELLP
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION DE
LOS TR ASTOR N OS HIPER TEN SIVOS G ESTACION ALES Y
NIVEL
SIN DROM E DE HELLP
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
X X X
4. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura). X X X
87
11. Uso de sangre y hemocomponentes:
CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulación y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP esté 2-3 segundos menos que el de base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO.
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a X X
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulación junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibrinógeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 – 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas están menos de 50.000 / mm3. Cada unidad
incrementa el recuento en por lo me nos 5000 plaquetas .
Mantenga el recuento plaquetario en más de 50000 / mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilización,
pase a piso o alta. X X
13. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con
X X
las necesidades y características de la paciente.
14. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los X X
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada.
88
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
89
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
X X X
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura). X X X
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME
DE HELLP. X X X
7 . Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
X X X
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal.
MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DEL PULMON NIVEL
90
Definiciones
Insuficiencia Posrrenal Obstrucción del tracto urinario más alla del glomérulo (cálcu-
lo enclavado, ligadura del ureter, etc.)
Reversible en función de la duración y de la corrección rápida
Diagnóstico HALLAZGOS
91
Examen Físico • El signo más precoz es el aumento de los azoados: urea,
creatinina y ácido úrico.
• La anuria y oliguria generalmente están presentes, pero no
siempre desde el inicio.
MANEJO INMEDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
92
MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NIVEL
10. HIPERPOTASEMIA
Gluconato de calcio 10 – 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
X X
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Diálisis.
11. ACIDOSIS
Se corrige con bicarbonato de sodio. X X
12. HIPONATREMIA
Diálisis.
X X
Restringir el agua libre.
13. Hipocalcemia
Se corrige con administración oral o IV de Ca. X X
93
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96
97
Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones
Hemorragia y Shock Hipovolémico
en Obstetricia
Definiciones
Sangrado de la Tercera Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Etapa de la Labor
de Parto
Shock Hipovolémico
99
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 85 Diabetes Gestacional
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Diagnóstico HALLAZGOS
Diagnóstico HALLAZGOS
Sangrados de
la primera mitad • AMENAZA DE ABORTO
• ABORTO COMPLETO
del embarazo • ABORTO INCOMPLETO
• ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
• ABORTO SEPTICO
• EMBARAZO MOLAR
• EMBARAZO ECTOPICO
100
• LESIONES UTERINAS
• LESIONES CERVICALES
• LESIONES VAGINALES
• LESIONES VULVARES
Sangrados de la
tercera etapa del • ATONIA – HIPOTONIA UTERINA
• DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA
trabajo de parto O PERINE
• RETENCION DE PLACENTA
• RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS
• INVERSION UTERINA
• ROTURA UTERINA
• HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
101
7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
X X X
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama). X X X
1. Inicie una infusión IV (es ideal dos) por vía periférica con una cánula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
X X X
disponible).
102
REEVALUACIÓN NIVEL
21. I N D I C A C I O N E S P A R A T R A N S F U S I Ó N :
Hemoglobina < 7g/dl es indicación de transfundir
hemocomponentes.
Paciente con anemia crónica en situación clínica estable, se
considera la transfusión con valores de hemoglobina iguales o
X X
menores a 5 g/dl
Pacientes con anemia crónica, con compromiso cardiorrespiratorio
o situación de hipoxia tisular, se considera transfusión con valores
de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl.
103
22. Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el
caso.
En todo caso de hemorragia obstétrica con compromiso
hemodinámico y riesgo de muerte, se deben transfundir.
CON CEN TR ADOS DE G LÓBU LOS ROJOS. X X
Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3%
el hematocrito.
NO SE DEBE USAR SANGRE TOTAL.
23. MANEJO DE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA.
Si se sospecha coagulación intravascular diseminada, no demore el
X X
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulación.
104
Bibliografía
• Yuval Meroz, MDa, Uriel Elchalal, MDb, Ye- • Fleischer, Manning, Jeanti y Romero. Ecogra-
huda Ginosar, BSc, MBBSa,* Initial Trauma fía en Obstetricia y Ginecología. 6º Edición.
Management in Advanced Pregnancy. Anes- 2002.
thesiology Clin 25 (2007) 117–129.
• Anti-D administration in pregnancy for pre-
• Howard J.A. Carp, MB, BS, FRCOG* Throm- venting Rhesus alloimmunization. Cochrane
bophilia and Recurrent Pregnancy Loss. Obs- Review The Cochrane Library, Issue i, 2002.
105
Aborto
Definiciones
Aborto Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de las gestaciones y más
del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Amenaza de Aborto Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado.
Aborto Completo Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de
la hemorragia y del dolor.
Aborto Séptico Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de
38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o
provocado acompañada de otros signos como dolor uterino, mal
olor o pus.
Aborto Terapéutico Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesio-
nes graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en
caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo,
violación o incesto, producto con malformaciones graves o incom-
107
DIAGNÓSTICO DE ABORTO
Diagnóstico HALLAZGOS
Anamnesis • Amenorrea.
• Sangrado genital variable.
• Dolor.
INCOMPLETO
AMENAZA DE
ABORTO EN
COMPLETO
INEVITABLE
CURSO O
DIFERIDO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
SEPTICO
TIPO DE
Dg
ABORTO
Mayor o
UTERO / EG Acorde Acorde Menor Menor Menor
blando
HISTORIA CLINICA –
ACTIVIDAD
EXAMEN FISICO
FCF
FCF –
–o+ Utero
ECOGRAFIA FCF + Restos EG Restos
LA vacío
menor
ausente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia y Shock hipovolémico en Obstetricia
108
TRATAMIENTO DEL ABORTO
109
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L ABO R TO E N CU R SO O NIVEL
IN EVITABLE, IN COM PLETO, COM PLETO Y DIFER IDO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
110
a 12 semanas (Ver protocolo más adelante).
Puede ser necesaria la maduración cervical con misoprostol 800
ug por vía vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l (LUI) en embarazo de 12 a 20
X X
semanas luego de expulsión del producto.
Puede ser necesaria la maduración cervical con misoprostol 400
ug por vía vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconducción con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminación de producto y
posterior LUI.
Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente
acordó el uso de ESTE TIPO DE ANTICONCEPCIÓN.
16. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio hispotodó-
gico. Asegurarse de que la muestra este correctamente conservada X X
para su envío.
17. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posevacuación y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
18. Indicaciones al alta:
• Dieta habitual
• Actividad ambulatoria progresiva
• Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibupofeno 400mg c/8h
por 3 días.
• Orientación sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
• Orientación en anticoncepcion y salud reproductiva. Brinde conseje-
ría y proporcione un método anticonceptivo acorde a las necesidades
de la paciente
112P R E P A R A T I V O S D E A M E U I II III
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén
400 mg cada 8 horas por 3 días.
Asegúrese de completar el esquema antibiotico.
Orientación en anticoncepción y salud reproductiva.
PR O CE DIM IE N TO DE AM E U NIVEL
116
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE ABORTO
SIGNOS DE
NO VIABLE
INFECCION
ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
AMENAZA DIFERIDO Y ABORTO ABORTO
DE ABORTO TERAPEUTICO SEPTICO COMPLETO
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA TERAPIA
ANTIBIOTICA
117
Bibliografía
118
119
Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto
Embarazo Ectópico
Definiciones
Embarazo Ectópico Gestación ectópica con rotura, con o sin compromiso hemodi-
Accidentado námico materno.
Diagnóstico HALLAZGOS
Anamnesis • Amenorrea.
• Sangrado genital escaso.
• Dolor abdominal inferior.
• Factores de riesgo: Enfermedad pélvica inflamatoria o sal-
pingitis crónica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente
de ectópico, cirugía abdominal o tubárica previa, uso de
dispositivo intrauterino (DIU) o píldoras de progestina.
121
Examen Físico • Sangrado genital escaso.
• Masa anexial dolorosa a la palpación (no siempre presente
al examen).
• Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
• Dolor a la movilización lateral del cérvix.
• Utero blando o ligeramente aumentado de tamaño, pero no
acorde con el tiempo de amenorrea.
• Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolémico:
• abdomen distendido con matidez.
• silencio abdominal.
• masa o plastrón abdominal.
• dolor referido de hombro.
• fondo de saco posterior abombado.
• hipotensión, taquicardia, sudoración.
ECOGRAFÍA
HCG- ** IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
ABDOMINAL
Amenaza de aborto
< 6000 mUI/ml Saco intr auterino Aborto probable.
- Solicite progesterona.
Diagnóstico no definitivo.
< 6000 mUI/ml Útero vacío Ectópico im probable
- Repita HCG- en 7 días
122
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad fértil hasta tener la con-
firmación de embarazo por HCG-ß:
• Obstétricas: amenaza de aborto y aborto.
• Ginecológicas ruptura o torsión de quiste ovárico, leiomioma con degeneración y EPI.
• Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstrucción intestinal.
• Urinarias: infección de vías urinarias y litiasis.
• Músculo esquelético: herpes zoster, lumbalgias y hérnias.
• Otros: traumatismo abdominal.
123
9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente).
X X X
10. Solicitar derivados sanguíneos (concentrados de glóbulos rojos y plasma
fresco congelado) si Hb< 7 g/dl. X X X
12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
LAPAROTOMIA SI:
Embarazo ectópico accide ntado.
X X
Embarazo ectópico no accide ntado que cursa con dolor y/o
sangrado.
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican
la intervención. X X
124
PROTOCOLO DE M AN EJO QUIRURG ICO DEL EM BARAZO NIVEL
ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) II III
125
23. Cuidados posquirúrgicos.
X X
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirúrgico a los 7 días de la
cirugía o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No
olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja
de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma,
X X
nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de
origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada
126
3 . Valorar con ecogr afía y HCG- cada 48 horas hasta
obtener normalidad. X X
4. TRATAMIENTO FARMACOLO Ó G ICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MÍNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
X X
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera péptica,
Patología hepática.
5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM
(día 1) X X
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los días 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
X X
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
día 1.
Si hay FCF el día 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo día 1.
7. TR ATAM IE N TO Q U IR U Ú R G I C O P O R L A P A R O S C O P IÍ A O
L A P A R O T O M IÍ A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M ÉDDICO O
EXPECTANTE:
HCG- no disminuye.
X X
Ecografía reporta masa tubaria que no disminuye de tamaño.
Frecuencia cardíaca del producto persiste después de 3 dosis.
Sintomatología de dolor o sangrado se incrementa.
8. INDICACIONES DE ALTA:
Si el tratamiento fue quirúrgico, ver protocolo anterior.
X X
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
127
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
AMENORREA
DOLOR PELVICO SOSPECHA CLINICA DE
SANGRADO GENITAL EMBARAZO ECTOPICO
TEST DE EMBARAZO +
TRANSFERIR
AL NIVEL II O III
ECOGRAFIA NO SE DISPONE
TRANSVAGINAL DE ECOGRAFIA
NO ACCIDENTADO
ACCIDENTADO POSITIVA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EXPECTANTE QUIRURGICO
O CLINICO CON QT LAPAROTOMIA
CONTROL B HCG O LAPAROSCOPIA NEGATIVA
Y ECOGRAFIA
TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
128
Bibliografía
• Documentos ministeriales relacionados.* • Simpson JL. Perdida fetal En: Gabbe, Niebyl &
• Bibliografía General.* Simpson Obstetricia, I ed.,MARBAN LIBROS,
* Ver al final del documento. Madrid 2004.
• Kirk, Emma; Bourne, Tom The nonsurgical ma- • Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum
nagement of ectopic pregnancy. Current Opi- WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ecto-
nion in Obstetrics & Gynecology. 18(6):587- pic pregnancy (Cochrane Review)In: The Co-
593, December 2006. chrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:Update
129
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional (ETG)
Mola Hidatiforme
Definiciones
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) agru- Las ETG tienen clínica, conducta, potencial maligno
pa un conjunto de malformaciones proliferativas de y pronóstico diferentes con un factor común que es
origen placentario relacionadas con el embarazo. la producción aumentada de HCG-ß.
No METASTÁSICA
sencia de tejido embrionario o fetal. Patrón 46
Estadío 0
XX (90%) o 46XY.
131
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 01 Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
O 01 0 Mola hidatiforme clásica
O 01 1 Mola hidatiforme incompleta o parcial
O 01 9 Mola hidatiforme no especificada
O 08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y mola
C 58 Tumor maligno de la placenta
Diagnóstico HALLAZGOS
132
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME
El presente capítulo trata sobre la resolución objetivo de las presentes normas de salud re-
de los casos de mola hidatiforme, la diferen- productivas, refiera a la paciente al nivel III de
ciación histopatológica o genética escapa al especialidad si el componente es maligno.
PREPARATIVOS
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
133
EVACUACIO ÓN POR ASPIR ACION M AN U AL EN DOU TER IN A
(AMEU) NIVEL
1. E V A C U A C I Ó N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o
general de corta duración. (Ver Protocolo de AMEU Capítulo de
X X
Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuación.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rápida y
completamente.
X X
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metástasis.
3. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posAMEU. X X
4. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio
histopatológico. Asegúrese de que la muestra esté correctamente
X X
conservada para su envío. Solicite el estudio en TODOS los casos.
CONTROL POSEVACUACION
X X
5.. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual
Ambulatoria
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén
400 mg cada 8 horas por 3 días.
Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 día posalta. X X
Indicación de control por consulta de seguimiento a la
semana del alta con resultados de H CG-
Orientación en anticoncepción y salud reproductiva: LA PACIENTE
N O DEBE EM BAR AZAR SE N U EVAM EN TE DU R AN TE UN
LAPSO MÍNIMO DE 1 AÑO.
134
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MOLA
HIDATIFORME
CONSULTA DE SEGUIMIENTO
135
Bibliografía
136
• FIGO Oncology Committee Report. FIGO Sonographic appearance of first trimester
staging for gestational trophoblas¬tic com¬plete hydatidiform moles. Ultrasound
neoplasia 2000. Int J Gynaecol Obstet Obstet Gynecol 2000;16:188–191.
2002;77:285–287.
• Tidy JA, Gillespie AM, Bright N, Rad¬stone
• Genest, David R. M.D. Partial Hydatidiform CR, Coleman RE, Hancock BW. Gesta¬tional
Mole: Clinicopathological Features, Differen- trophoblastic disease: a study of mode of eva-
tial Diagnosis, Ploidy and Molecular Studies, cuation and subsequent need for treatment
and Gold Standards for Diagnosis. Interna- with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000;78
tional Journal of Gynecological Pathology. (3 pt 1):309–312.
20(4):315-322, October 2001.
137
Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Placenta Previa El orificio cervical interno está totalmente cubierto por la pla-
Oclusiva Total centa (31%).
Placenta Previa La placenta está muy cerca del orificio cervical interno,
Marginal sin llegar a cubrirlo (% variable).
139
DPPNI grado I DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeño, provoca san-
grado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodiná-
micas ni de coagulación.
DPPNI grado II DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce
dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irri-
table con hipertonía. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibrinógeno.
DPPNI grado III DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatología de shock, trastornos de la coagulación con
gran consumo de fibrinógeno que puede llevar a CID. El cua-
dro clínico puede llevar a un útero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperación contráctil del útero.
Rotura Uterina Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra ade-
Incompleta más la dehiscencia de una incisión uterina por cirugía previa.
140
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 45 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
O 45 0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulación
(con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinólisis)
O 45 8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta
O 45 9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificación (abruptio)
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 03 Hemorragia antes del parto
Diagnóstico HALLAZGOS
141
rente o de DPPNI anterior, perforación o rotura uterina,
extracción manual de la placenta o mola hidatiforme, ade-
nomiosis y miomatosis.
Se debe valorar para DPPNI además:
• enfermedad hipertensiva del embarazo.
• traumatismo abdominal grave.
• cordón umbilical atípicamente corto.
Se debe valorar para Rotura uterina además:
• uso inapropiado de uterotónicos para inducción y conduc-
ción del trabajo de parto.
Exámenes de • Ecografía:
Laboratorio • Placenta previa: es el método diagnóstico sobre la semana
28 por el fenómeno de migración placentaria.
• DPPNI: útil pero no totalmente confiable puesto que en
ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en
la zona de clivaje.
• Biometría hemática, TP, TTP, plaquetas, fibrinógeno y pro-
ductos de degradación de la fibrina, prueba de coagula-
ción junto a la cama, tipificación – pruebas cruzadas, HIV,
VDRL.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
C A US A S Ë PLACENTA ROTURA
D PP NI
CARACTERISTICAS Í PREVI A UTERINA
Frecuente
SHOCK Ocasion al Frecuente
GII -III
DOLOR Si No Si
Hipertónico
UTERO Relajado No se pal pa
GII -III
Frecuente
COMPROMISO FETAL Infrecuente Frecuente
Obito en GIII
142
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
CON DICION ES IN DEPEN DIENTEM EN TE DE LA EDAD
GESTACIONAL:
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesárea
que justifican su intervención. X X
144
22. Manténgase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la
paciente es tardía o el tratamiento no es oportuno. Se pueden
presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulación hasta CID. X X
Insuficiencia renal.
Histerectomía por apoplejía uterina.
Shock hipovolémico y muerte materna.
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
FINALIZACION DEL EMBARAZO
145
Bibliografía
146
147
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
Hemorragias de la tercera
etapa de la labor de parto
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
149
Examen Físico • SHOCK HIPOVOLEMICO:
• Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
• Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg).
Además se incluyen:
• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
• Sudoración o piel fría y húmeda.
• Respiración rápida de 30 o más por minuto.
• Ansiedad, confusión o inconsciencia.
• Oliguria de menos de 30 ml por hora.
• RETENCIÓN DE PLACENTA:
• No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después
del parto.
• Hemorragia postparto inmediata.
• Útero contraído.
• INVERSIÓN UTERINA:
• No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal.
• Dolor leve o intenso en hipogastrio.
• Inversión uterina visible en la vulva.
• Hemorragia postparto inmediata.
150
Exámenes de • Hemoglobina – Hematócrito.
Laboratorio • Biometría Hemática.
• TP – TTP – Plaquetas.
• Tipificación, Rh, pruebas cruzadas.
• Prueba de coagulación junto a la cama.
• Fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopatía de consumo.
• Ecografía: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.
Desgarro del Canal Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de
de Parto:Cuello, útero bien contraído, el sangrado suele ser de menor cuantía,
Vagina o Perine pero constante, de sangre más roja, puede comenzar después
del expulsivo y antes o después del alumbramiento.
151
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A D E L A
TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompañante y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
152
9. Simultáneamente con el inicio del diagnóstico diferencial se debe
instalar el manejo específico para shock hipovolémico según
X X X
protocolo.
153
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE
ATONIA – HIPOTONIA UTERINA
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Realice el manejo inmediato y específico descrito al inicio de este
protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto X X X
2 . Sospeche A T O N Í A H I P O T O N Í A U T E R I N A si se presenta:
Hemorragia postparto inmediata
X X X
Útero blando y no contraído posparto
3. Brinde masaje continuo al útero atónico, si no logra contraerse
después del parto. X X X
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
X X X
PREPARATIVOS
7. Brinde apoyo154
emocional continuo y tranquilícela.
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
X X X
PREPARATIVOS
CO M PR E SIÓ N BIM AN U AL X X X
9. Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón, y séqueselas con
una toalla limpia y seca, o déjelas secar al aire. X X X
10. Póngase en ambas manos guantes quirúrgicos esterilizados o
sometidos a desinfección de alto nivel. X X X
11. Solicite a quien lo está ayudando a que coloque una dosis profiláctica
de antibiótico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). X X X
155
20. Con el diagnóstico probable de hemorragia no controlable, disponga
la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables,
envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, X X X
nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
22. Realice los preparativos para una intervención quirúrgica con los
pasos preliminares similares al protocolo de cesárea. X X
2 3 . Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusión o presenta shock
si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
X X
200 mg/día por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusión en obstetricia y anemia en embarazo)
156
4. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la
tercera etapa de la labor de parto X X X
157
24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para
asegurarse de que se extrajo íntegra. X X X
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Sospeche I N V E R S I O N U T E R I N A si:
Hemorragia postparto inmediata
No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal
X X X
Dolor leve o intenso en hipogastrio
Inversión uterina visible en la vulva
158
1 3 . Tras la reposición del útero, si se acompaña de sangrado
abundante y atonía - hipotonía uterina use los medicamentos
oxitócicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial (ver X X
sección anterior).
14. Considere la compresión bimanual del útero mientras actúa el
uterotónico. Ver técnica en atonía – hipotonía uterina X X
159
INSPECCIO
ÓN DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE
PREPARATIVOS NIVEL
160
21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fíjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posición de las 12 de las manecillas del reloj. X X
22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fíjela en el cuello
uterino en la posición de las 3 de las manecillas del reloj. X X
23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
X X
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspección.
24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posición de las 12 de las manecillas del reloj). X X
25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posición de las 6 de
las manecillas del reloj. X X
26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posición de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para
X X
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspección.
27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posición de las 3 de las
manecillas del reloj. X X
28. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posición de las 9 de
las manecillas del reloj. X X
29. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posición de las 6 y en la de las 9 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar X X
la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspección.
30. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posición de las 6 de las
manecillas del reloj. X X
161
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente
163
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO
NO SI
UTERO TONICO
NO
SI
CESA HEMORRAGIA
SHOCK OBSERVACION
HIPOVOLEMICO NO SI TRANSFUSION
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PRN
QUIRURGICO MASAJE UTERINO
164
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167
Ruptura Prematura
de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura Es la rotura espontánea de las membranas fetales antes del ini-
de Membranas cio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura Prematura Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.
de Membranas
Prolongada
Corioamniotitis
169
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Diagnóstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA
170
TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
171
12. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo sobre todo si la
presentación no es cefálica por probabilidad de prolapso de cordón.
X X
Colocación de toalla en periné
13. Control de signos vitales cada 8 horas. Añadir curva térmica si
corioamnionitis o embarazo se prolonga más de 48 horas. X X
14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L P A R T O
ANTES DE 12 HORAS:
Antibioticoterapia con UNO de los siguientes fármacos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 días o hasta el parto, o
Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 días o hasta el parto,
o X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 días o hasta el parto en
alérgicas a la penicilina.
Terminación del em barazo según criterio obstétr ico por
parto o cesárea según protocolo.
172
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR NEGATIVA
ECOGRAFIA
CRISTALOGRAFIA
HIDRORREA
NEGATIVA
POSITIVA
Sospeche IVU
EMBARAZO EMBARAZO EMBARAZO Vulvovaginitis.
MENOR A 34.6 ENTRE 34.6 Y MAYOR A 37 Oligoamnios
SEMANAS 37 SEMANAS SEMANAS indique ecografía
para ILA.
173
Bibliografía
174
Trabajo de Parto Pretérmino
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
177
• incompetencia cervical
• bacteriuria asintomática / Pielonefritis aguda
• ITS / Vaginosis bacteriana
• infección estreptococo grupo B
• neumonía / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
178
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
10. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatación cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posición del cuello
Altura de la presentación fetal por planos de Hodge o por X X X
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificación de eliminación
transvaginal de líquido amniótico, color del líquido amniótico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal.
11. Si dispone de ecografía abdominal verifique la condición de cantidad
de líquido amniótico (ILA), peso fetal y edad gestacional; además
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretérmino X X X
(ALARMA si menor de 20 mm).
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
X X X
13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M E N T E L A
PACIENTE SE ENCUENTRA EN FASE LATENTE DE LABOR
DE PARTO.
Finalización del embarazo según criterio obstétr ico por X X X
parto o cesárea según protocolos de manejo del parto e
inductoconducción.
1 4 . Con el diagnóstico probable disponga el ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución para
atención por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas;
envíe a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocolítico y de
maduración pulmonar fetal (ver abajo) si no existen X X X
contraindicaciones; envíe con la paciente la hoja de referencia llena,
179
17. MADURACIÓN PULMONAR FETAL.
SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
X X X
NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE
CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS
BENEFICIOSOS PERINATALES.
18. SI CO R IO AM IO N ITIS:
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día. X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesárea)
Finalización del embarazo según criterio obstétr ico
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
180
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO – TACTO VAGINAL
PROTOCOLO PROTOCOLO
IVU RPM
NEGATIVA
181
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183
Embarazo Prolongado
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
185
(Protocolo de parto normal – Anexo 1)
• Tacto vaginal para determinación de proporción pélvica.
(Protocolo de parto normal – Anexo 2).
• Auscultación fetal por cualquier método.
• Macrosomía fetal.
Exámenes de • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo) desde se-
Laboratorio mana 41 con intervalo de cada 3 días.
• Ecografía: oligoamnios, restricción de crecimiento fetal, ma-
crosomía, ILA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
186
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS SIN DUDA EN FECHA
NIVEL
DE ULTIMA MENSTRUACION
7. Evalúe diariamente por parte de la madre:
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
número de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su X X X
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
187
19. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnóstico de embarazo
prolongado proceda a inductoconducción o cesárea según protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolución en condiciones estables, envíe con el personal médico la X X
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carné
20. SI PACIENTE CON SOSPECHA DE EMBARAZO
PROLONGADO ACUDE EN LABOR DE PARTO MANEJE X X X
SEG ÚN PROTOCOLO DE ATEN CION DEL PARTO
PR O TO CO LO DE IN DU CTO CON DUCCIÓ N Y PR O TO CO LO
DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL.
188
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
LABOR DE LABOR DE
PARTO SI NO PARTO
ECOGRAFIA
MF
PATRON NO TRANQUILIZADOR O
PATOLOGICO
FINALIZACION DE EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION
PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR
FETAL
189
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191
Compromiso del
Bienestar Fetal
Definiciones
Compromiso Crónico Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta an-
del Bienestar Fetal tes de la labor de parto. Existe una reducción del flujo materno
fetal de oxígeno y nutrientes a través de la placenta generando
deficiencias que llevan a restricción del crecimiento fetal.
193
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O68 Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal
O68.0 Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la frecuencia cardíaca
fetal (arritmias, bradicardias, taquicardia)
O68.1 Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el líquido
amniótico
O68.2 Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la frecuencia cardíaca
fetal asociada con presencia de meconio en el líquido amniótico
O68.3 Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioquímica de sufrimiento
fetal (acidemia fetal anormal)
O68.8 Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal (x
electrocardiografía, ultrasónica)
O68.9 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificación
Diagnóstico HALLAZGOS
TRATAMIENTO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L COM PR O M ISO DE L
BIENESTAR FETAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) NIVEL
195
5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA está disminuído,
solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las
X X
contracciones o Prueba de Posse.
6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A (no
desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la paciente
en control prenatal de embarazo de riesgo y valore más X X
frecuentemente en consulta prenatal.
196
11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por
embarazo de riesgo, además del registro de frecuencia
cardiaca fet al por cual quier método cada 3 0 mi nutos
durante l a fase activa y cada cinco minutos durante el X X
expulsivo, registre por cardiotocografía de manera periódica o
contínua según los hallazgos.
197
NOTAS DE ACTUALIZ ACION IMPORTANTES NIVEL
18. La cardiotocografía o monitorización fetal electrónica es un método
subóptimo de determinación de hipoxia y acidosis fetal pues
muchos factores pueden alterar la FCF e imitar los cambios de la
acidosis e hipoxia. Cuando el patrón de FCF es normal, la
X X X
predicción de ausencia de compromiso de bienestar fetal es alta,
pero cuando es anormal, su fiabilidad en la predicción de asfixia es
baja.
19. No se ha demostrado que la administración prenatal de glucosa
materna reduzca las pruebas de cardiotocografía no reactivas. Se
necesitan más ensayos para ofrecer pruebas de mayor solidez, así
como para determinar la dosis óptima y evaluar la eficacia,
X X X
fiabilidad predictiva, seguridad y resultado perinatal de la
administración de glucosa unida a la cardiotocografía y otras
pruebas de bienestar fetal.
20. La amnioinfusión parece reducir la incidencia de desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso de la
cesárea. Sin embargo, los estudios se realizaron en lugares donde
el sufrimiento fetal no se confirmó por muestreo de sangre fetal. Por
X X X
lo tanto, los resultados quizás sean sólo relevantes para aquellos
casos donde las cesáreas se realizan generalmente, por frecuencia
cardiaca fetal anormal.
198
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Muerte Fetal
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Muerte Fetal Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las
20 semanas.
La etiología es diversa: genética, infecciosa, malformaciones
congénitas, insuficiencia placentaria, restricción del crecimiento
fetal, accidente funicular, patología materna, diabetes, etc.
La complicación más frecuente es la CID.
Diagnóstico HALLAZGOS
201
Exámenes de • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
Laboratorio • Ecografía para confirmación de FCF negativa. Además cabeza
fetal con contorno anormal, disminución o ausencia de líquido
amniótico y feto sin tono en ocasiones doblado en dos.
• Rx de abdomen materno: confirma la muerte fetal después de
5 días. Los signos incluyen huesos del cráneo superpuestos, co-
lumna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas en el corazón
y grandes vasos sanguíneos, y edema del cuero cabelludo.
• Biometría Hemática, TP, TTP, plaquetas, fibrinógeno, PDF.
• Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
202
F R E C U E N C I A C A R D I A C A F E T A L (fone ndoscopio, doppler,
corneta de Pinard, monitoreo fetal electrónico o
ecografía).
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo
emocional. X X X
203
2 3 . Asegúrese de que exista INDICACIÓN para la inducción
del trabajo de parto. X X
204
5. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer
y registre en el partograma. X X
6. Si no se establece un aumento en la puntuación de Bishop
a las dosis máximas, considere una inducción / maduración
X X
fallida y considere una cesárea.
7. Si aumenta la puntuación de Bishop inicie administración de
oxitocina luego de 4 horas de la última dosis de misoprostol de
acuerdo a Protocolo de Inducción conducción de labor de parto con X X
Oxitocina.
DIAGNO
ÓSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES
I II III
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de alumbramiento. X X
205
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
UTERINA <6 >6 UTERINA
POSITIVA POSITIVA
C/4BISHOP <6 6
H. MAXIMO ACTIVIDAD UTERINA
NO DOSIS.
ACTIVIDAD NEGATIVA
UTERINA DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
206
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207
Atencion del Parto Normal
Definiciones
209
Etapas de la labor de parto
1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
DILATACIÓN: aumento del diámetro del canal cervical medida en centímetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
útero medida de 0 a 100%.
• FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatación del cuello menor a 4 cm.
• FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatación del cuello mayor a 4 cm. y des-
censo de la presentación fetal.
2. EXPULSIVO
Etapa comprendida desde la dilatación completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaña de pujos maternos.
3. ALUMBRAMIENTO
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida com-
pleta de la placenta y membranas por el canal del parto.
Diagnóstico HALLAZGOS
210
4. Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
que indica:
• Dilatación / Borramiento / Consistencia / Posición / Altura
de la presentación (Anexo 1).
Valore además:
• Estado de las membranas.
• Coloración del líquido amniótico (si hay hidrorrea por
RPM).
• Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
• Auscultación fetal por cualquier método.
“En el parto normal deben existir razones muy válidas para interferir
con el proceso natural”. Oms 1996
El instrumento que se utiliza para evaluar, regis- en el reverso de la Historia Clínica Perinatal del
trar y controlar el progreso de la labor de parto CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. #
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS 051 (Anexo 3).
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra
211
7. Realice una evaluación clínica inicial que incluya: presión arterial,
X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterino
como un cálculo aproximado del tamaño fetal y la edad gestacional. X X X
212
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolución donde sea atendida por médico/a calificado; envíe X X X
con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A
D I T C H o valore la colocación oportuna de acuerdo a la etapa de la
X X X
labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia
que apoye mantener la posición supina durante el primer período de
la labor de parto.
X X X
PRECAUCION: por prolapso de cordón en presentación móvil y
membranas rotas.
213
puntos de los tactos vaginales posteriores.
L a c u r v a d e d e s c e n s o d e l a p r e s e n t a c i ó n f e t a l . Confirme
durante el examen vaginal la altura de la presentación fetal, use las
Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se
ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma
(recuadro 3 del anexo 3).
214
3. Continúe sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la
cabeza del bebé se expulsa. X X X
5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la mujer que
deje de pujar. X X X
6.. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico
meconial. X X X
7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatar si
encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION. X X X
8. Si el cordón umbilical está alrededor del cuello pero está flojo, deslícelo
por encima de la cabeza del bebé. X X X
2. Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del bebé a nivel de los parietales. X X X
215
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO NIVEL
ALUMBRAMIENTO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
I II III
1. Luego de la salida del bebé, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebés. X X X
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE
NIVEL
PARTO. ADMINISTRACION DE UTEROTONICO
5. Acerque la pinza que está en el cordón para pinzarlo cerca del periné.
Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano. X X X
216
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras
horas. X X X
217
Anexos
PUNTUACION 0 1 2 3
0-1 cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm
DILATACION
BOR R AM IEN TO 0-30% 40-50% 60-70% >70%
PARAMETRO
218
ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO
Durante el examen vaginal valore los diáme- ción notoria en uno o más diámetros plantea
tros de referencia de la pelvis femenina normal la posibilidad de distocia (ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-
219
ANEXO 2 | HISTORIA CLÍNICA PERINATAL | CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU |
Form. # 051. (REVERSO
220
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222
Inducción y Conducción
del Trabajo de Parto
Definiciones
Trabajo de Parto
225
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCIÓ N Y
CO N DU CCIÓ N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
226
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para inducción de
trabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para inducción de trabajo de
parto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensión por embarazo múltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fetales:
Macrosomía.
Anomalías fetales: hidrocefalia (DCP). X X X
Presentación anómala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procúbito de cordón.
Contraindicaciones m aternas:
Gran multípara
Anatomía pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos médicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardíaca de la madre
4 . E V A L U A C I Ó N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la inducción del trabajo de parto está relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la inducción. Para evaluar el estado
X X X
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una
5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuación utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduración) antes de la inducción con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso X X X
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es más efectivo que otros métodos
convencionales de maduración cervical y de inducción del trabajo de
parto.
6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó más), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el X X X
trabajo de parto sólo con O X I T O C I N A .
227
IN DUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LAN DIN AS
(MISOPROSTOL) NIVEL
8. USOS DEL MISOPROSTOL:
Madurar el cuello del útero para mejorar la puntuación del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un útero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la inducción de trabajo de X X
parto se asocia con un me nor uso de analgesia
epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la
hiperestimulación uterina.
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfunción hepática severa. X X
coagulapatías o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de misoprostol varía para cada mujer.
La administración más efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administración es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administración se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o más.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
última dosis de misoprostol. X X
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación es más frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolíticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertonía.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesárea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
EDAD DOSIS NUEVA INTERVALO DOSIS
REGIMEN
GESTACIONAL INICIAL DOSIS DE DOSIS MAXIMA
27-42 4 horas
Misoprostol 25 ug 25 ug 6 dosis
semanas mínimo
13-26
Misoprostol 50 ug 50 ug 4 horas 6 dosis
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretérmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulación uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de finalización rápida del embarazo.
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretérmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulación uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de finalización rápida del embarazo.
11. Escoja e inicie el régimen que considere más apropiado para la paciente
X
según la indicación de inducción del trabajo de parto. X
[U50]
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
régimen elegido hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un
patrón de contracciones satisfactorio o mejore la puntuación del Indice de X X
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier método cada 30 minutos
X X
y registre en el partograma.
14. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusión de la oxitocina;
duración y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardíaca fetal por cualquier método después de que la
contracción ha cesado.
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un útero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos. X X
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duración de 40
segundos para cada contracción.
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina varía para cada mujer.
La administración es IV diluida en dextrosa 5% o solución salina
0.9%.
La administración es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusión.
La administración se mantiene hasta establecer un trabajo de X X
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de más
de 40 segundos de duración).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
DOSIS
0,5 – 1 1 30 – 40 20
BAJAS
DOSIS
1–2 2 15 40
BAJAS
DOSIS
6 6, 3, 1 15 - 40 42
ALTAS
40
DOSIS 1-2 gotas/min 2 gotas/min
30 – 40 gotas/min
BAJAS 3 – 6 cc/hora 6 cc/hora
120 cc/hora
80
DOSIS 2-4 gotas/min 4 gotas/min
15 gotas/min
BAJAS 6-12 cc/hora 12 cc/hora
240 cc/hora
84
DOSIS 12 gotas/min 12 gotas/min
15 - 40 gotas/min
ALTAS 36 cc/hora 36 cc/hora
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretérminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulación o para la conducción del trabajo de parto.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de terminación en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulación uterina
230
4. Escoja e inicie el régimen que considera más apropiado para la
paciente según la indicación de inducción del trabajo de parto. X X
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r ó n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i ó n m á x i m a , considere una inducción fallida y
X X
realice una cesárea.
231
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
<6 >6
UTERINA UTERINA
POSITIVA POSITIVA
232
Bibliografía
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234
235
Componente Normativo Materno Neonatal | Inducción y Conducción del Trabajo de Parto
Parto Distócico
Definiciones
237
Progreso Si la dilatación del cuello del útero es menor a 1 cm/hora o se
Insatisfactorio de encuentra más de dos horas sin progreso en fase activa de la
la Fase Activa labor de parto.
Fase Expulsiva Dilatación completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos
Prolongada de pujar sin conseguir descenso en la presentación durante 1
hora.
Distocia La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros están
de Hombros atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se
puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosómicos.
238
O35.1 Atención materna por (presunta) anormalidad cromosómica en el feto
O35.2 Atención materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
O35.3 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a enfermedad vírica en la madre
O35.4 Atención materna por (presunta) lesión al feto debida al alcohol
O35.5 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a drogas
O35.6 Atención materna por (presunta) lesión al feto debida a radiación
O35.7 Atención materna por (presunta) lesión fetal debida a otros procedimientos médi-
cos (biopsias, amniocentesis, diu)
O35.8 Atención materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
O35.9 Atención materna por (presunta) anormalidad y lesión fetal no especificada
O36 ATENCIÓN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS
Diagnóstico HALLAZGOS
239
Exámenes de • Cristalografía previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Laboratorio • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
• Ecografía si está disponible.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
DISTOCICO
DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLAN DAS Y FETALES ,
NIVEL
DINAMICAS Y DE HOMBROS
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
240
11. Registre la frecuencia y duración de las contracciones uterinas.
X X X
14. C o n e l d i a g n ó s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a
necesidad de una cesárea progr amada o de urgencia si ya
está en labor de parto, e n las siguie ntes circunstancias:
Si se encuentran alteraciones de partes óseas que generen obstrucción,
reducción de los diámetros pélvicos óseas o asimetría de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstrucción o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales X X X
diagnosticadas por ecografía,
Si se encuentra alteración de los diámetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia
241
17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE
X X
PELIGROSO PARA EL FETO.
242
el protocolo de manejo del parto por cesárea.
27. Después de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del bebé a nivel de los parietales. X X
3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v í a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estériles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presión al hombro que está en situación anterior, en dirección
al esternón del bebé para hacer girar el hombro y disminuir el
x x
diámetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presión al hombro que está posterior, en
dirección al esternón del bebé.
34. Si e l h o m b r o t o d a v í a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s
medidas anteriores:
x x
Introduzca una mano en la vagina;
243
Sujete el húmero del brazo que está en situación posterior y,
manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslícelo
transversalmente sobre el pecho.
Esto permitirá que haya espacio para que el hombro que está en
situación anterior pueda moverse debajo de la sínfisis del pubis
35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l
h o m b r o habría, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavícula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que está en situación anterior; x x
Aplicar tracción en la axila con un gancho, para extraer el brazo que está
en situación posterior.
36. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se
desliza hacia afuera. x x
244
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2001. 2000;92:229–33.
246
Parto Pelviana
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
249
Examen Físico • Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-
bras de Leopold
• Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
• Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
• Valoración del tipo de presentación pelviana .
• Auscultación de FCF por cualquier método en el hemiabdo-
men superior de la madre.
• En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploración.
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de dilatación y borramiento. X X X
PARTO DE NALGAS
Revise las indicaciones. Verifique que estén presentes todas las
X X
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.
6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omóplatos. X X
7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
tracción. X X
251
situación anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.
Ayude a la extracción del brazo colocando uno o dos dedos sobre
la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del tórax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice
sobre la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al bebé media vuelta
hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica tracción hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.
13. Si e l c u e r p o d e l b e b é n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
primero el brazo que está e n situación anterior:
extraiga el hombro que está posterior:
Sostenga y levante al bebé por los tobillos.
Mueva el pecho del bebé hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que está posterior debe expulsarse. X X
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del bebé hacia abajo asiéndolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que está anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I Ó N D E L A C A B E Z A (M
MANIOBRA DE MAURICEAU
SMELLIE VEIT) NIVEL
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.
X X
17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
bebé hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula
para flexionar la cabeza del bebé hacia abajo hasta que se vea la
X X
línea de inserción del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pídale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
X X
cabeza del bebé.
252
21. Un bebé en presentación podálica con descenso de uno o ambos
pies debe, por lo general, extraerse por cesárea. X X
26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vértice para la etapa de alumbramiento. X X
253
Bibliografía
254
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Willan R. Lancet 2000; 356: 1375-83.
255
Prolapso y Procúbito
de Cordón Umbilical
Definiciones
Diagnóstico HALLAZGOS
257
• Antecedente de ruptura de membranas.
• Antecedentes de visualización de cordón umbilical en vulva.
258
Posición del cuello.
Altura de la presentación fetal por planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Anexo 1 I ndice de Bishop en Protocolo de parto
normal)
Estado de las membranas y verificación de salida de líquido
amniótico, sangrado o tapón mucoso.
Coloración del líquido amniótico. (si hay RPM).
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal (Anexo 2
Valoración de la pelvis intraparto e n Protocolo de Par to
normal).
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a través de las membranas el cordón umbilical por delante
de la presentación ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) ,
o
Se verifica la salida transvaginal del cordón umbilical ( P R O L A P S O
D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatación de latido en los vasos
de cordón umbilical, X X X
NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HASTA LA
CONCLUSION DEL CASO, PAR A EVITAR QUE SE
PROLAPSE AUN MAS Y SE COMPROM ETA LA
CIRCULACION FETAL.
NO CAMBIE DE MANO NI DE EXAMINADOR.
6. MEDIDAS GENERALES:
v Colocar a la gestante en posición genupectoral o trendelemburg,
mientras el examinador aplica presión hacia arriba de la
presentación fetal hasta que se completen los preparativos para una
X X
cesárea urgente.
v Administre oxígeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.
259
7. Comunique el caso al Servicio de Neonatología y Anestesiología para
una cesárea urgente y reanimación neonatal. X X
EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO SI
FETO VIVO
SI NO
260
Bibliografía
261
Cesárea
Definiciones
Cesárea • Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto.
Programada • Se considera que la indicación quirúrgica aconseja NO es-
o Electiva perar hasta el inicio del trabajo de parto.
• Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embara-
zada de riesgo y determinar la probabilidad de terminación
de embarazo por cesárea.
263
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO
INDICACIONES DE CESÁREA
1. Causas Maternas
2. Causas Fetales
4. Causas Obstétricas
264
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA
265
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que
justifican la cesárea. X X
14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a
paciente o fam iliar autorizado. X X
266
29. Monitorización continua de tensión arterial, frecuencia cardiaca,
respiratoria y nivel de conciencia. X X
4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I Ó T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g. IV luego de
pinzar el cordón umbilical.
X X
Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordón umbilical.
43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados según grosor del segmento
uterino con sutura sintética absorbible 0 o 1. X X
267
47. Síntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sintética absorbible
00. X X
49. Síntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdérmica con sutura sintética
no absorbible 00 o 000. X X
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de líquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesárea. X X
61. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X
características de la paciente.
62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirúrgicos a los 7 días de la
cesárea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen
X X
a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
268
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la
unidad de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la
recuperación completa y/o rehabilitación apropiada.
MANEJO DE CESAREA
NIVEL I - II - III
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
NIVEL I: REFERENCIA
CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA
269
Bibliografía
270
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271
Atención del Parto en Paciente
con Cesária Anterior
Definiciones
Parto Vaginal Parto por vía vaginal que se realiza luego de haber tenido una
Poscesárea (PVPC) cesárea previa.
Componente Normativo Materno Neonatal | Atención del Parto en Paciente con Cesárea Anterior
W 93 Parto complicado/r.n. muerto
La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesárea previa constituye una de las
estrategias efectivas para disminuir el índice de cesáreas.
El manejo de la paciente con dos o más cicatrices uterinas (cesáreas) es motivo de controversia y se
desaconseja intentar el parto vaginal en estas pacientes.
Disminuir el porcentaje de cesáreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesárea pro-
bablemente no sea la medida óptima, sino más bien, evitar las cesáreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesárea anterior.
1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo
riesgo.
X X X
273
2. Averigue la causa de la cesárea previa, el tiempo de labor de parto y
la antropometría neonatal. X X X
Presentación no cefálica.
Embarazo múltiple.
Cicatriz uterina corporal.
Cesárea previa antes de las 32 semanas.
X X X
Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa.
Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad
endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento
endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
274
11. Proceda a realizar una cesárea urgente si:
v la paciente presenta descompensación hemodinámica
v dolor intenso de la herida previa
v taquisistolia o hipertonía
Componente Normativo Materno Neonatal | Atención del Parto en Paciente con Cesárea Anterior
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesárea
anterior.
275
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I - II - III
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE CESAREA
SI NO
276
Bibliografía
Componente Normativo Materno Neonatal | Atención del Parto en Paciente con Cesárea Anterior
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277
Puerperio Normal
Definiciones
279
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
MA N EJO IN ME DIAT O
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné perinatal.
determine el número de horas o días de puerperio. X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
38. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
X X
282
conseguir una succión adecuada.
APOYO EMOCIONAL
SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR
MANEJO INMEDIATO 2 HORAS
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
INGESTA ORAL
DIETA HABITUAL
DIURESIS ESPONTANEA
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
MANEJO LACTANCIA MATERNA
SUBSIGUIENTE DEAMBULACION PRECOZ
BAÑO DIARIO
ASEO PERINEAL
ANALGESIA ORAL
ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
MANEJO AL ALTA HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA
CITA DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN
284
MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA
DIETA HABITUAL
MANEJO SO NDA VESICAL PO R 12-24 HO RAS
SUBSIGUIENTE DIURESIS ESPO NTANEA 6-8 H
PO SRETIRO DE SO NDA.
ALO JAMIENTO CO NJUNTO .
LACTANCIA MATERNA
DEAMBULACIO N PR ECO Z
BAÑO DIARIO
ASEO PE RINEAL
ANALGESIA O RAL
ASINTO MATICA - AFEBRIL
MANEJO AL ALTA
ANALGESIA O RAL PR N
HIERRO O RAL PR N
ASESO RIA ANTICO NCEPT IVA
CITA DE CO NTRO L A LO S 7 DIAS PA RA
RETIRO DE PU NTO .
REGISTRO DEL RN
285
Bibliografía
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286
Infección y
Fiebre Puerperal
Definiciones
Endometritis Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento
Puerperal caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de
restos placentarios o instrumentaciones.
289
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnóstico HALLAZGOS
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
ENDOMETRITIS
Además se incluyen:
• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
• Sudoración o piel fría y húmeda;
• Respiración rápida de 30 o más por minuto;
• Ansiedad, confusión o inconsciencia;
• Oliguria de menos de 30 ml por hora.
290
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto séptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
NIVEL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA FIEBR E PU ERPER AL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
Determine el número de horas o días de puerperio. X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
3. Evaluación obstétrica para diagnóstico diferencial que incluya:
examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E
EPI SI OT O MIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D X X X
ABD O MI NA L
altura de fondo de útero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S
PU ERPERA L
4. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografía.
291
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
EXAMEN FISICO
INFLAMACIÓN E SINTOMAS
DOLOR ERITEMA UTERO SENSIBLE,
INFECCIÓN DE URINARIOS
Y SENSIBILIDAD DOLOROSO CON
HERIDAS
DE MAMAS, LOQUIOS
PERINEALES O
AFECTACIÓN PURULENTOS MAL
ABDOMINALES.
UNILATERAL O OLOR
SEROMA,
BILATERAL.
HEMATOMA O
ABSCESO
292
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL
293
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnóstico HALLAZGOS
INGURGITACION MAMARIA
• Dolor y sensibilidad de las mamas.
• 3–5 días después del parto.
• Mamas agrandadas, duras, Afectación bilateral.
MASTITIS
• Dolor y sensibilidad de las mamas.
• Área enrojecida, cuneiforme en la mama.
• Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectación unilateral.
294
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR NIVEL
MASTITIS PUERPERAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
S I L A M U J ER A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O
MASTITIS NIVEL
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o X X X
295
alentar a la mujer para que tome una ducha caliente;
Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el área del pezón para ayudar al bebé a que se
adhiera de manera adecuada y con facilidad.
S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO NIVEL
18. Realice la incisión en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lácteos. X X
19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus.
X X
20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presión; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas. X X
23. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad
X X X
de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada.
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INGURGITACION MASTITIS
MAMARIA PUERPERAL
MEJORIA CLINICA
SI NO
297
Definiciones
298
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGÚN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
Mastitis.
Endometritis.
Aborto séptico.
Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
299
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeuróticas. X X X
300
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE
LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL NIVEL
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeuróticas. X X X
13. Cubra la herida con un apósito y solicite a la mujer que regrese para
curación y cambio de apósito cada 24 horas. X X X
17. Si la
a i nfec c i ón es su per fi c i al y no i nv olu cr a l os t eji dos pr ofu ndos,
monitoree la aparición de un absceso y administre una combinación de
antibióticos:
X X
ampicilina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 5 días; más
metronidazol 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días;
18. Si l a i n f e c c i ó n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m ú s c u l o s y e s t á
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar vía
IV:
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i ó n s e v e r a o f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e
requiere un debridamiento quirúrgico amplio. Realice una sutura diferida 2–4
X X
semanas más tarde, dependiendo de la resolución de la infección.
22. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
LIV O
MEDIOS FISICOS METAMIZOL 1 G IV C/6H
ANTIPIRETICOS
AMPICILINA 500 mg vía oral
ANTIBIOTICOTERAPIA cuatro veces al día por 5 días; más
METRONIDAZOL 400 mg vía oral
tres veces al día por 5 días
MEJORIA CLINICA
302
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Endometritis Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento
Puerperal caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de
restos placentarios o instrumentaciones.
304
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnóstico HALLAZGOS
ENDOMETRITIS
• Fiebre/ escalofríos.
• Útero sensible con dolor intenso a la palpación.
305
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,
anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
• Emo + urocultivo.
• Ecografía: útero sub involucionado, retención de restos
placentarios, absceso pélvico.
Mastitis.
Infección de herida perineal o abdominal.
Aborto séptico.
Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
306
9. Canalización de dos vías endovenosas con catlón 16 – 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin) X X X
1 3 . A NT IB IO T IC O T E R A P IA IV po r 7 2 ho r as o hast a qu e l a fi e br e
remita :
Clindamicina 900 mg IV c/8 h, más X X
Gent am i ci na 5 m g/kg/dí a en u na sol a dosi s o 1.5 mg/kg c/8 h.
1 4 . c o m o a l t e r n a ti v a a n ti b i ó t i c a pu e d e u s a r :
Ampicilina 2 g IV c/6 horas, más
Gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, más
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O X X
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, más
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, más
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
1 5.. M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e n t e
esté sin fiebre por 48 horas X X
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisión y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
307
21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal
olor persiste por más de 72 horas considere shock séptico y añada:
AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
Considere drenaje o histerectomía por colección intraabdominal.
24. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
308
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
309
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311
Abreviaturas Utilizadas
312
°C Grados Centígrados.
IM Administración Intramuscular.
IV Administración Intravenosa.
Lac Rin Lactato de Ringer.
LIV Líquidos Intravenosos.
NPO Nada por Vía Oral.
SL Sublingual.
SS Solución Salina.
VO Administración Vía Oral.
cc Centímetro Cúbico.
dl Decilitro.
g Gramo.
h Hora.
kg Kilogr amo.
l Litro.
mcg Microgramo.
mEq Miliequivalente .
min Minuto.
mg Miligramo.
ml Mililitro.
mm Milímetros.
mm 3 Milímetros Cúbicos.
mm Hg Milímetros de Mercurio.
U Unidades.
UI Unidades Internacionales.
313
STORCH Sífilis, Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes.
TGO Transaminasa Glutamato Oxalacética.
TGP Transaminasa Glutamato Pirúvica.
TP Tiempo de Trombina.
TTP Tiempo parcial de Tromboplastina.
VDRL Venereal Disease Research Laboratory.
VSG Velocidad de Sedimentación Globular.
314
Definiciones Perinatales
y Terminología
Para los fines de esta Manual son aplicables Indicador: Expresiones numéricas que cuanti-
las siguientes definiciones: fican situaciones, escenarios, cambios en pro-
cesos o fenómenos por medio de los cuales en
Calidad de atención: Conjunto de propie- forma práctica, se propicia la detección de las
dades y características de un servicio que le desviaciones, sus posibles causas y sirven de
confieren su aptitud para satisfacer necesida- retroalimentación a la programación.
des expresadas o implícitas de los/as pacientes
(oportunidad de la atención, accesibilidad a la Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
unidad, tiempo de espera, así como de los re- concienzudo, juicioso y explícito de la mejor
sultados). evidencia disponible en la realización de de-
cisiones acerca de la atención en forma in-
Calidez en la atención: El trato cordial, aten- dividual de pacientes. La práctica de la MBE
to y con información que se proporciona al integra la experiencia clínica individual con la
usuario/a del servicio. mejor evidencia clínica externa disponible de
la investigación sistemática.
Oportunidad en la atención: Ocurrencia de
la atención médica en el momento que se re- Flujograma: Conjunto de reglas o procedi-
quiera y la realización de lo que se debe hacer mientos lógicos, simples y bien definidos que
315
Regla de Naegele: calcula la fecha probable Emergencia obstétrica: Condición de com-
del parto a las 40 semanas. Al primer día de la plicación o intercurrencia de la gestación que
fecha de la última menstruación (FUM) sumar implica riesgo de morbilidad o mortalidad ma-
7 días y restar 3 meses. terno-perinatal.
316
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