Clínica Ginecología y Obstetricia.

Distocias obstetricas

Samuel Reyes y Alejandra Alvarado UNEFM

1) Generalidades

Distocia es el antónimo de la palabra griega eutócica, significa parto anormal, laborioso o difícil.

De tal manera que este tema hablaremos de todas las alteraciones que modifiquen el mecanismo normal del
parto.

Las clasificaremos de la siguiente manera:

Distocias de origen fetal Distocias de origen ovular Distocias de origen materno

Distocia del desarrollo Distocia funicular. Distocia ósea
Presentaciones anómalas Distocia dinámica: (anomalía de la
Distocia de hombros fuerza expulsiva)
Situaciones anómalas Distocias del canal blando
Hipocinesia fetal
Las distocias en general representan la principal causa de cesarea.

Las alteraciones que generan una distocia se agrupan en 3 grandes grupos: Alteraciones del feto, alteraciones
de las fuerzas de contracción, alteraciones de la pelvis (conducto del canal)

2) Distocias de origen fetal

Toda alteración fetal que impida su paso por el canal del parto, describiremos 3 grupos:

2.1) Distocias del desarrollo

a) Tipos

a.1) Dimensión fetal anómala (desproporción feto-pélvica, de origen fetal)

La dimensión fetal anómala, conlleva a una desproporción feto pélvica, esta no es más que la incapacidad del
feto de pasar a través del canal del parto, debido a un volumen fetal excesivo o a una disminución de la
capacidad pélvica o a una combinación de ambas.

Al hablar de este punto nos centraremos netamente en las alteraciones propias del feto, ya que las pélvicas
serán abordadas mas adelante en el tema al hablar propiamente de desproporción feto pélvica.

El tamaño fetal aislado rara vez es una contraindicación absoluta de parto tanto para el embarazo actual como
para el siguiente.

Las causas más comunes de dimensión fetal anómala son:

 Macrosomia: peso mayor o igual a 4000 g; que puede ser hijo de madre diabética, o macrosomico
constitucional, siendo el primero el que comúnmente se asocia con distocia.
 Fetos siameses.

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  Fetos con anomalías anatómicas del tórax o abdomen (tumores, ascitis), el volumen abdominal
necesario para originar distocias, no esta claramente definido, suele asociarse a vejigas distendida,
tumores hepáticos renales, o ascitis.

a.2) Desproporción cefalopélvica (De origen fetal)

Incompatibilidad del diámetro cefálico en relación a uno de los diámetros de la

pelvis materna, tal como se mencionó para el anterior solo abordaremos las causas
fetales, la circunferencia cefálica fetal normal a
término varía entre 32 y 38 cm la
incompatibilidad puede deberse a:

 Feto macrosómico constitucional.

 Hidrocefalia: la cabeza suele rebasar 50
cm y puede llegar a ser hasta de 80 cm, el
volumen de líquido quizá sea de 500 a 1
500 ml, pero se pueden acumular hasta 5
L. Suelen además combinarse con
presentación podálica (pélvico).
 Tumores craneales.

b) Diagnostico y conducta

El diagnostico de dimensión fetal anómala, se hace de manera certera por ecografía al comprobar que el peso
fetal no es acorde para la edad gestacional.

La desproporción cefalopélvica se diagnostica por medio de radiocefalopelvimetria. De la cual se hablara a

detalle más adelante.

Desde el punto de vista clínico sugiere un tamaño fetal anómalo la altura uterina que no corresponda con edad
gestacional.

Por palpación la maniobra de palpación mensuradora de Pinard, aprecia la relación que existe entre el borde
anterosuperior del pubis y el parietal anterior de la cabeza fetal. Mientras el feto esta en I plano, la mano hábil
palpa en abdomen palpa la relación entre parietal y pubis en busca de un desborde.

 Normal: parietal debajo de la

altura del pubis.
 Desproporción leve: parietal
levemente debajo de la altura
del pubis.
 Desproporción moderada: a
nivel del borde superior del
pubis o la el parietal lo sobrepasa levemente.
 Desproporción absoluta: el parietal esta sobre el parietal de manera grosera.

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Durante el trabajo de parto se puede diagnosticar por el tacto impresor de Müller, en la que se presiona la
presentación en dirección al sacro a la vez que se hace tacto vaginal, para determinar la cantidad de
circunferencia cefálica en relación al estrecho superior.

Conducta: la mayor parte del tiempo conllevan a cesárea, sin embargo, el parto no es imposible, puede suceder
pero por lo general conlleva a fractura de clavícula fetal, y desgarros perineales o vaginales en la madre.

La cesárea suele requerir una incisión transversal amplia, o en su defecto mediana.

En caso de hidrocefalia el parto puede ocurrir pero suele requerir craneotomía fetal en muchos casos, además
la cesárea puede requerir cefalocentesis (la cual posee efectividad discutida, y solo se hace teniendo en cuenta
el grado exacto de malformaciones fetales lo que es muy difícil de determinar).

2.2) Presentaciones anómalas

Cualquier presentación distinta a cefálica de vértice. El diagnostico se suspecha con las maniobras de Leopold,
y es confirmatorio solo contacto vaginal o eco.

4) Cefálicas deflexionadas

Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexión de la cabeza y son las presentaciones de cara,
frente y bregma.

La mayoría corrigen a cefálica espontáneamente antes al iniciar el trabajo de parto, y durante el primer tiempo
de la mecánica (flexión y acomodación). Sin embargo hay casos en los que este primer tiempo no se da, o
sucede de manera inadecuado; por lo que solo se toma como presentación anómala, la permanencia de la
presentación en el segundo periodo del trabajo de parto (expulsivo).

Epidemiologia

Frecuencia general es de 1/500 partos.

El 40% de todas las presentaciones cefálicas deflexionadas ocurren en pacientes con estrechez pélvica; por los
que solo 1 de cada 2 mujeres tendrá posibilidades teóricas de parir por via vaginal teniendo en cuenta que no
todas las presentaciones cefálicas son compatibles con el parto por dicha via, la mayoría conllevan a cesarea.

Factores predisponentes
Fetales Ovulares Maternos
 Peso fetal:  Circular  Anomalías uterinas.
o Feto voluminoso múltiple del  Malformaciones congénitas
o Feto < 2500 g cordón, tumores uterinas.
 Afección del cuello fetal: etc)  Tumores.
o Causas funcionales: hipotonía.  RPM, Rprecoz  Dextroversion intensa con
o Anatómicas: malformaciones  Oligoamnios o abdomen en péndulo.
(cuello corto), tumores (tiroides, polihidramnios  Alteraciones de la pelvis.
higroma)  Estrechez 3utócic.
 Malformaciones craneales y/o faciales:  Multiparidad
Hidrocefalia, Macrocefalia/microcefalia,

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 Hidranencefalia, anencefalia,
dolicocefalia.

a.1) Presentación de cara

Definición: Hiperextensión del cuello, que origina que el occipucio entre en contacto con la región
interescapular; y se presente el mentón fetal.

Incidencia: representa la más común de las cefálicas deflexionadas (70%), algunos estudios citan 1 de cada 600
embarazos.

Causas: presencia de factores predisponentes ya mencionadas aunado a causas especificas ligadas

directamente a esta presentación:

 Situación fetal que favorece la extensión (oblicua pasando a longitudinal)

 Encajamiento previo al ITP (prematuridad)
 Circular múltiple del cordón.
 Anencefalia
 Estrechez de plano de entrada de la pelvis.

Diagnostico

 Punto de reparo: mentón

 Punto de referencia: boca, nariz ojos.

Cuando está comenzando el trabajo de parto, es fácil de confundir con la presentación podálica franca y sentir
el orificio anal como si fuera la boca y los glúteos como los pómulos.

Pronostico y diferencias en la mecánica.

El diámetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el submento-bregmático, que mide como
promedio 10 cm a término.

70 a 80% de los casos en estas variedades terminan en parto, la consecuencia es el edema facial en el neonato
que se reselve espontáneamente. En base a esto se evalúan las posibles resoluciones:

 Posibilidad del parto: en mento anterior, y mento transversa (mas frecuente); durante el expulsivo
corrigen la mayor parte del tiempo y el parto ocurre de manera normal sin corrección médica.
Mecanica:
 Ausencia de flexión al ITP (es lo que origina la presentación);

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  Orientacion: comúnmente es mentó anterior o mentó transversa
 Descenso similar a otros cefálicos.
 Rotación interna lleva el mentón bajo la sínfisis del pubis y el occipucio al sacro (de otra manera es
imposible el parto vaginal)
 La extensión es el resultado de la deflexión excesiva del feto (ocurre a la inversa que en el de
vértice), en realidad es una flexión marcada.
 La expulsión sigue el mismo mecanismo.

 Parto imposible: mento posterior franca el cuello no es lo suficientemente

largo como para pasar la cara anterior del sacro que mide 12 cm, la frente
choca con el pubis e impide la flexion. La restitución de la posición no es
efectiva ni manual ni con fórceps, estos casos siempre conllevan a cesarea.

a.2) Presentación de frente

Definición: deflexión del cuello fetal, en la que se presenta la frente (región entre
occipucio y cuello); el diámetro fetal presentado es el occipito mentoniano de 13,5
cm.

Incidencia: no esta descrita ya que muchos cambian de posición a presentación de

cara variedad mento-posterior o a presentación de vértice.

Causas: iguales a la de cara.

Diagnostico

 Punto de reparo: glabela, tabique nasal.

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  Punto de referencia: hueso malar, hueso frontal, sutura metopica, orbita.

Nunca se palpa boca o mentón.

Pronostico y diferencias en la mecánica: debido a que el diámetro fetal presentado es de 13,5 cm el parto es
imposible en la mayoría de los fetos a termino, solo puede producirse en casos de pelvis muy grandes o fetos
pre-termino inmaduros, cercanos a la inmadurez o de bajo peso.

La mayoria evoluciona a presentacion de vertice (si flexiona), o de cara (si deflexiona). En caso de persistir la
presentacion se origina un caput sucedaneon que impide identificar la frente dejando solo palpable parte de la
sutura metopica durante el parto; la atencion del parto igual a la de cara (la restitucion esta contraindicada)

a.3) Presentación de bregma

Definición: Deflexion del cuello fetal de menor grado a la presentación de frente, que conlleva a presentación
del diámetro occipitofrontal (11,5 cm).

Incidencia y causas: igual a de frente. La incidencia es incierta pero se describe que es más común la
restitución a flexión completa (de vértice)

Diagnostico

 Punto de reparo: bregma

 Punto de referencia: parietales, frente; nunca se palpa occipucio ni ojos.

Pronostico y diferencias en la mecánica.: idéntico a la presentación de frente; muchos modifican; por lo

general es una presentación intermedia a flexión completa o deflexión completa. En la imagen inferior
observamos las posiciones deflexionadas en relación a la supervivencia por parto vaginal.

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a.4) Occipitales modificades (occipitoposterior y transversa)

Definición: occipital no relacionado con el pubis; en cualquier presentación cefálica distinta a la de cara; luego
del segundo plano de Hodge. Puede ser:

 Posterior: el occipital entra en contacto con el sacro.

 Transversa: el occipital se relaciona con una de las paredes laterales.

Incidencia y causas: < 5 % de partos a término, por lo general corrigen durante la orientación al ITP.

Diagnostico

 Punto de reparo: depende de la presentación.

 Punto de referencia: occipital en relación distinta al pubis.

Pronostico y diferencias en la mecánica.: Comúnmente como ya se menciono estas posiciones reducen

espontáneamente, de no reducir al momento del parto se complican con descenso prolongado, y detención del
descenso (se produce un reborde cervical anterior que no se borra).

La mayoría corrigen con rotación digital, justo cuando la presentación esta debajo del pubis.

Los fórceps actualmente están contraindicados.

b) Pélvica

También llamada presentación de nalgas o podálica, el polo fetal presentado al estrecho superior de la pelvis
es el inferior. Uranga considera la presentación pélvica en el feto a término como un fracaso en el paso normal
de presentación pélvica a cefálica.

b.1) Epidemiologia

Presentación anómala más frecuente; se evidencia en 1 de cada 10 embarazos de 30 semanas (13%) y en 1 de

cada 40-80 embarazos (2 a 4%) cercanos al termino.

La asociación con la prematuridad viene dada porque en lejano al termino los diámetros fetales son similares;
cercano al termino el feto gira de manera espontánea a cefálica.

Es más común en embarazos gemelares en los que uno de los fetos suele adoptar esta presentación.

Mayor morbilidad fetal: debido a la relación con prematuridad, al trauma fetal y a las anomalías congénitas.

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 Factores predisponentes

Fetales Ovulares Maternos

 Anomalías congénitas: (Luxacion  Polihidramnios y  Estrechez pélvica

congénita de cadera, hidrocefalia, oligoamnios  Multiparidad: relajación uterina.
anencefalia, mielomeningocele, (dificultan la  Embarazo múltiple *
cardiovasculares, respiratorias urinarias acomodación  Modificaciones anatómicas del
o múltiples) * normal) utero: anomalias congénitas,
 Muerte fetal  Placenta previa o tumores (miomas), utero bicorne.
 Extensión de las piernas del feto. * en fondo.  Parto pélvico anterior
 Cordón corto o  Cesárea anterior
circular.
* Representan causas directamente relacionadas con el parto pélvico.

b.2) Clasificación

 Pélvica Completa: si los elementos constitutivos del extremo pelviano (rodillas, muslos y pies) están
flexionadas (uno o ambos pies no están en relación con la cabeza). Es la segunda mas frecuente de todas.
 Pélvica incompleta: no mantiene la actitud de flexion:
 Pélvica Franca de nalgas (también llamada incompleta franca de nalgas): las extremidades pélvicas
están flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, por lo cual los pies se hallan en
estrecha proximidad con la cabeza (no son tactables) Es la mas frecuente de todas.
 Pélvica Incompleta: variedad excepcional en la que una o ambas caderas no están flexionadas y
uno o los dos pies o las
rodillas se encuentran por
debajo de la pelvis fetal, de
suerte que un pie o una
rodilla ocupan la parte más
baja del conducto del
parto, por lo que tiene dos
modalidades:
 Modo pie
 Modo rodilla

En caso de hiperextensión de la cabeza: se denomina feto

astrónomo o volador (tiene un alto riesgo de lesión
medular)

b.3) Diagnostico

Sugestivo: por medio de las Maniobras de Leopold, se

confirma por una ecografía en el momento (no sirve de

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referencia ecografía con días previos debido a que el feto puede haber cambiado de presentación).

Con la primera maniobra se evidencia cabeza fetal dura, redondeada, fácilmente movible (rebota) que ocupa el
fondo uterino; con la segunda maniobra se identifica el dorso (esto no diagnostica la presentación), con la
tercera maniobra se presiona la pelvis fetal, con la cuarta maniobra se determina el encajamiento de la pelvis.

Auscultación del foco fetal de manera intensa en mitad superior de abdomen.

Definitivo: por medio de ecografía y tacto vaginal.

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A evaluar Variedad de presentación
Completa Incompleta
Franca de nalgas Incompleta

Punto de Union sacrocoxicgea (se tacta la punta del coxis afilada)

reparo
Punto de Entrecruzamiento de pies y rodillas Gluteos, rafe ano coxigeo. Pie o rodilla solas en
referencia extensión.
Cresta sacra y rugosidades sacras.
Tuberosidad isquiática, en línea recta al ano, suele confundirse con el hueso malar; sin embargo los
huesos malares y la boca forman un triangulo. Las tuberosidades y el recto no.
Ano: presenta resistencia al tacto, y al extraer el dedo marca el guante con meconio.
Genitales.
Las posiciones fetales se denominan sacras y son:

 Anteriores: Izquierda sacra anterior (LSA, left sacrum

anterior), derecha sacra anterior (RSA, rigth sacrum anterior).
 Transversa: sacra transversa (ST, sacrum transverse) derecha
o izquierda
 Posteriores: izquierda sacra posterior (LSP, left sacrum poterior), derecha sacra posterior (RSP, rigth
sacrum posterior) denominaciones que indican la relación existente entre el sacro fetal y la pelvis
materna.

Si se planifica parto vaginal: Williams establece que se deben aplicar de manera obligatoria técnicas de
imagen para valorar la relación entre los diámetros fetales y maternos; sin embargo no hay criterios bien
establecidos.

El diagnóstico definitivo se debe hacer al comienzo del trabajo de parto porque no son infrecuentes los
cambios de presentación del feto, aún cerca del momento del parto.

10
b.4) Fisiología del parto presentación pélvica

A diferencia del parto en presentación cefálica, en este caso se expulsan de manera sucesivas estructuras fetales
cuyos diámetros van en aumento y menos compresibles.

Otra diferencia fundamental es la necesidad obligatoria de un profesional adiestrado en la atención de parto

pélvico; ya que esta rara vez se logra de manera espontánea.

Modificaciones de la mecánica durante el parto pélvico: se describirá la mecánica a manera comparativa con
la cefálica de vértice, mencionando los cambios a nivel de los diámetros 11utócic (9,5cm), acromial (12cm) y
cefálico (10 cm).

4) Reducción y orientación
 Reducción pélvica: compresión (hiperflexion) de miembros pélvicos sobre las nalgas, por efecto de las
contracciones uterinas, para disminuir el diámetro sacro-pretibial (12 cm) hasta < de 9 cm, dejando
como diámetro guía al bitrocanterico (9 cm)
o La flexión cefálica en fases iniciales del trabajo de parto es elemental de lo contrario si el feto
está en deflexión quedara atascado en el canal del parto al momento de la expulsión, esta solo es
comprobable en este punto por ECO.
 La orientación: el diámetro bitrocanterico (9 a 9,5 cm) se relaciona con uno de los diámetros oblicuos de
la pelvis materna (el que le
permita franquearlo con mas
facilidad). Esto da origen a las
variaciones de posición, la
mas común es SIIA.
Coincidiendo con el diámetro
oblicuo izquierdo de la pelvis
materna.

II) Encaje y descenso:

 El encajamiento: se determina cuando el

diámetro bitrocanterico se encuentra
ubicada entre pubis y sacro.
 El descenso: similar a la cefálica de
vértice, es mas rápido en la pélvica
incompleta puede ser por:
 Sinclitismo: cuando el pliegue Inter
glúteo esta entre pubis y sacro. (forma más común)
 Asinclitismo posterior: cuando el pliegue Inter glúteo está en contacto con el pubis.
 Ansinclitismo anterior: cuando el pliegue Inter glúteo está en contacto con el sacro.

El trocánter anterior desciende mas rápido, que el posterior.

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III) Acomodación al estrecho inferior (rotación interna)

Al llegar la presentación a la resistencia del piso pélvico,

aparece una rotación interna de 45°, lo cual lleva a la cadera
anterior hacia el arco púbico y permite que el diámetro
intertrocantéreo ocupe el diámetro anteroposterior del plano de
salida de la pelvis materna. Dando origen a un glúteo fetal
anterior (en relación al pubis) y uno posterior (en relación al
sacro)

En este punto el tronco de feto se adapta al diámetro de entrada de la pelvis (diámetro bicromíal)

IV) Desprendimiento

El descenso continúa hasta que se distiende el perineo por el avance de la pelvis y la cadera anterior aparece en
la vulva, la cual hace una hipomoclio (apoyo sobre el pubis) para simular el movimiento de palanca de la
presentación de vértice. Este es más difícil en la variedad incompleta.

Mediante flexión lateral del cuerpo fetal, se extrae la cadera posterior hacia el perineo, el cual se retrae sobre
las nalgas y así permite que el feto se enderece cuando nace la cadera anterior.

En este punto el diámetro biacromial desciende por el ESP

V) Acomodación de hombros al ESP

 Orientación: se ubica el diámetro biacromial al diámetro mayor del ESP.

 Reducción de los hombros: por compresión se reduce el diámetro de 12 cm a 9 cm

VI) Encaje y descenso de los hombros

 Encaje: biacromial ubicado entre sacro y pubis

 Descenso: los hombros bajan al codo del canal, permitiendo la expulsión de tórax y abdomen, por lo
general en este punto se evidencia la expulsión de meconio espeso.

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En simultáneo la cabeza se orienta al ESP.

VII) Rotación interna de los hombros y acomodación cefálica al estrecho superior de la pelvis

 Rotación interna de hombros: al llegar al codo del canal del parto, tal cual lo hizo con anterioridad el
diámetro biisquiático fetal, los hombros rotan en 45 grados, de tal manera que el diámetro biacromial
(alrededor de 9 cm luego de la reducción) se acopla al diámetro anteroposterior de la pelvis.
 Acomodación cefálica al estrecho superior: se acentúa la flexión cefálica, ofreciendo al estrecho
superior el diámetro suboccipitofrontal (alrededor de 9,5cm), la entrada es por el oblicuo contrario al
que entraron el bitrocanterico, y biacromial.

VIII) Desprendimiento de hombros, descenso y encaje cefálico.

 Desprendimiento de hombros: primero se desprende el hombro posterior debido a que el anterior

choca con el pubis. Algunos autores señalan que el desprendimiento en realidad se da al realizar la
rotación interna.
 Encaje cefálico: los parietales se ubican entre pubis y sacro.
 Descenso cefálico: se hace como en la presentación cefálica de vértice, el diámetro que sigue el
descenso es el mismo al de entrada.

IX) Rotación interna cefálica: la cara rota para acoplar el diámetro mayor al del estrecho inferior de la pelvis
de tal manera que queda el occipucio en deflexión sobre el pubis y la cara sobre el sacro.

Los hombros realizan rotación externa de manera simultánea.

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X) Desprendimiento cefálico: la cabeza hace Hipomoclion luego flexión y expulsa de manera progresiva,
mentón boca, nariz y frontal.

Tiempo Bitrocanterico Acromial Cefálico Función

I Reducción Flexión de Flexión de miembro Flexión cefálica mentón Otorga papel de guía a diámetro bitrocanterico (9
miembros superior sobre el pegado a esternón cm)
inferiores cuerpo
Orientación Se acopla al Aun no se relaciona Aun no se relaciona con Acopla el diámetro del polo fetal al de la pelvis
ESP, con el ESP el ESP materna
comúnmente
SIIA
II Encaje Entre pubis y Aun no se relaciona Aun no se relaciona con Impide el regreso de la presentación
sacro con el ESP el ESP
Descenso Sinclitismo Aun no se relaciona Aun no se relaciona con Movilización del polo en el ESP hasta el codo del
con el ESP el ESP canal del parto
III Rotación interna Rotación de 45 Se ubica al ESP Aun no se relaciona con Acopla el diámetro bitrocanterico al mayor del
de la el ESP EIP (sacro-pubis).
14utócico14ión. Inicia la dirección del diámetro bi-acromial al ESP
IV Desprendimiento Hipomolcion Se orienta al Aun no se relaciona con Expulsa nalgas.
del glúteo diámetro de entrada el ESP Permite el descenso fetal.
anterior
V Acomodación de Expulsado Finaliza la Flexionada se ubica Acopla el diámetro biacromial con el del ESP
hombros al ES orientación. sobre el ESP
Reducción (12,5 
9cm)
VI Encaje de los Expulsado Entre pubis y sacro Se ubica sobre el ESP. Impide el regreso de los hombros
hombros
Descenso de los Expulsión de Llegan al codo del Se orienta al ESP Permite la progresión del parto.
hombros tórax y canal
abdomen
VII Rotación interna Ya están Rotación interna de Acomodación cefálica al Acopla el diámetro de los hombros y permite la
de hombros expulsados hombros ESP. entrada cefálica al ESP.
(Suboccipitobregmatico)
VIII Desprendimiento Ya está Se desprenden Descenso y encaje Permite la expulsión de hombros. Y el inicio del
de hombros expulsado hombro primero cefálico descenso cefálico.
posterior luego el
anterior.
IX Rotación interna Ya está Rotación externa de Rotación interna Permite el paso de la cabeza por el EIP
cefálica expulsado hombros cefálica occipucio 
pubis; cara  sacro.
X Expulsión Ya está Ya está expulsado Hipomolcion  flexión Permite la salida del estrecho inferior.
cefálica expulsado

Causas comunes de modificación de la mecánica:

Causa Consecuencia Resultado

Deflexión fetal forzada No hay encajamiento cefálico La cabeza queda atrapada
Rotación inadecuada de cabeza No hay descenso (choca con el pubis) El feto queda atrapado en canal.
Extensión de miembro superior No hay encaje de hombros, ni El feto queda atrapado en el canal
(miembro occipital) desprendimiento caudal.

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Comúnmente en el parto modalidad pélvica, los fenómenos plásticos se identifican con claridad en el feto.

Existen 3 tipos de partos pélvico de acuerdo al método por el que se producen:

b.5) Conducta ante presentación pélvica

I) Antes del ITP

La conducta básica en este punto, es informar a la madre sobre la presentación y tratar de revertirla.

Primero: se le señala a la madre la posibilidad de terminar el embarazo en cesárea de permanecer la

presentación al inicio del trabajo de parto. Si tiene criterios de parto, no se recomienda comenzar con la
preparación de la cesárea ya que más del 80% de las presentaciones pélvicas corrigen a cefálica al momento del
inicio del trabajo de parto, ya sea de manera espontánea o por colaboración médica.

Segundo: Versión de la presentación por maniobras externas: se realiza entre las 32 a 34 semanas en
primigesta y 36 a 38 en multíparas (ya que en estas la versión espontanea es más frecuente). Esta es positiva
entre el 35 al 86% de los casos. Y cerca del 6% de las versiones negativas, versionan luego espontáneamente. El
éxito en posición transversa es del 90%.

Estas maniobras no son aplicadas por todas las guías, algunos recomiendan la conducta expectante debido a
los riesgos de la misma: rotura del cordón, desprendimiento prematuro de placenta, rotura de membranas,
riesgo de presentación deflexionadas, parto pretermino, Isoinmunizacion, sufrimiento y muerte fetal. Las
complicaciones se presentan cuando se hace la versión con analgesia principalmente. En nuestro medio no se
usa.

Definición: La versión es un procedimiento en el cual la presentación

fetal se modifica por medio de manipulación física, sea al cambiar un
polo de la presentación en situación longitudinal por el otro, o de una
situación oblicua o transversa hacia una longitudinal. La versión se
denomina de acuerdo al resultado de la misma (cefálica o podálica).

Cabe destacar que en este punto hablaremos solamente de la versión

externa, ya que la interna solo se emplea para la expulsión del
segundo feto en embarazo múltiple (El médico sujeta uno o ambos
pies y hace tracción a través del cuello totalmente dilatado, mientras utiliza la otra mano para empujar por vía
transabdominal la porción superior del cuerpo fetal en dirección opuesta)
Indicaciones Contraindicaciones
 Feto viable de 36 semanas o menos: Absolutas Relativas
> 32 semanas primigestas > 34 multíparas  Sangrado del III trimestre  Cicatriz uterina previa (riesgo de
 Presentación transversa o pélvica. (Placenta previa). rotura)
 Que no haya iniciado el trabajo de parto  Embarazo gemelar.  Rotura de membrana. (riesgo de
 Malformación uterina. procidencia)
 Criterios de cesárea.  Trabajo de parto (algunos establecen
 Oligoamnios. inicio de trabajo de parto) *
 Circular de cordon.  Obesidad materna (dificultad)
 Dorso anterior o posterior.

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*El trabajo de parto es relativo si esta uno de los 3 siguientes: encajamiento, cabeza no palpable, contracciones
uterinas; ya que en presencia de estas 3 características el trabajo de parto se convierte en contraindicación
absoluta porque en estos casos la presentación no revierte nunca.

Maniobra

i. Preparación previa: (algunos recomiendan la analgesia epidural)

a. Realizar ecosonograma: para descartar oligoamnios, y contraindicaciones absolutas.
b. Se administran inductores de maduración de no haberlos cumplidos
c. Se inicia terapia tocolítico.
d. Se administra Ig anti RH si madre es RH negativa.
e. Preparación para parto o cesárea inminente.
ii. Procedimiento: Puede ser realizado por 1 o 2 personas; en caso de que sea con 2 personas el asistente
toma el papel de la mano no dominante.
a. Se ubica el dorso fetal: Con la mano hábil se tacta la cabeza, con la mano no hábil se tacta las
nalgas.
b. Primero se intenta el giro ventral: Se lleva la cabeza fetal hacia ventral utilizando la mano
hábil; y con la mano que tactan las nalgas se lleva el feto hacia arriba (tomando como referencia
el ESP)
c. De no ser efectivo: se intenta el giro dorsal;
d. Se repite hasta obtener versión

Los intentos de versión se interrumpen en presencia de molestias excesivas, anomalías persistentes de la

frecuencia cardiaca fetal o múltiples tentativas fallidas. Se repite la prueba sin estrés después de la versión
hasta obtener un resultado normal.

Si falla la versión manual; la versión con acupuntura ha demostrado resultados favorables por medio de
moxibustión en el punto BL67

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Tercero: Se solicitan técnicas de imagen para evaluar la presentación y diámetros fetales
(radiocefalopelvimetria y ecosonograma)

Cuarto: Se le indican consultas semanales hasta el inicio del trabajo de parto.

II) Al inicio del TP o en fases iniciales del trabajo de parto:

Conducta de elección: Cesárea: Cerca del 60% de los partos que se planifican para podálicos deben terminar
en cesárea.

En términos generales la cesárea disminuye la morbimortalidad materna y fetal, sin embargo en el feto pre-
termino el parto y la cesárea se asocian a morbi-mortalidad similar.

Están contraindicadas las pruebas de parto.

III) Durante TP

Si está avanzado se recomienda dar seguimiento al parto.

La presentación podálica es una contraindicación relativa de parto; por lo que la mayoría de las guías
establecen no planificar de manera electiva este tipo de partos; la mujer puede parir pero la morbimortalidad
materno fetal es mayor.

Criterios para atención de parto de urgencia en Criterios de cesárea de urgencia en presentación

presentación pélvica pélvica
(Colegio americano de Ginecología modificados)
Deben estar presente todos Debe ser un feto viable y estar al menos 1 de las
Pelvigrafía digital o pelvimetria no patológica siguiente presente:
Flexión cefálica comprobada por pelvimetria o eco Feto de gran tamaño.
Trabajo de parto avanzado Primigesta.
 Cuello uterino: Pelvigrafía o pelvimetria patológica
o Con dilatación completa Hiperextensión cefálica.
o Centrado Disfunción uterina
o Borrado en su totalidad Presentación pélvica incompleta o de pies.
 Contracciones uterinas de 3 a 5 en 10 minutos Feto prematuro.
 Presentación encajada Malformación fetal compatible con la vida.

Presencia de personal calificado para la atención de parto Restricción grave del crecimiento fetal.

pélvico Antecedente de muerte perinatal o traumatismo

Presencia de personal calificado para reanimación del RN obstétrico.

Solicitud de la supresión de la fecundidad.
Carencia de un médico experimentado en atención de
parto 17utócico.
Atencion del parto podálico:

Ubicar en sala de parto: en cuanto a los medicamentos e hidratación, similar a la atención del parto cefálico de
vértice.

Realizar episiotomía amplia:

Modalidad de Atención: existen 3 modalidades de atención que son:

17
  Parto espontáneo: en la que el feto es expulsado completamente sin ninguna tracción o manipulación.
(menos del 2 % de los casos) solo se ve en prematuros y pelvis grandes.
 Extracción podálica (pélvica parcial): en la que el feto es expulsado en forma espontánea hasta el nivel
del ombligo y el médico completa la extracción de los hombros (VIII tiempo de la mecánica) y la cabeza
mediante tracción y manipulación. Se hace comúnmente en la franca de nalgas, en la que la expulsión
de los pies suele ser espontanea.
 Gran extracción podálica: en la que el médico espera a que la dilatación sea completa para proceder a
la extracción total del feto. Es la forma recomendada para el parto en caso de podálica completa o
incompleta, en la que se ofrece al estrecho inferior una o ambas extremidades. Sin embargo también se
puede hacer en la franca de nalgas si se hace la maniobra de Pinnard que se describe mas adelante.

Describiremos el procedimiento de la extracción podálica parcial y total con sus respectivas maniobras.

Extracción pélvica parcial: se basa en el fundamento de que luego de la expulsión del abdomen el cordón
queda comprimido en el canal del parto, por lo que se debe extraer rápidamente el feto para evitar la hipoxia.
El medico cuenta con aproximadamente 60 segundos para evitar la lesión por hipoxia en el feto.

Primero: El medico es expectante hasta la expulsión de los miembros inferiores.

Una vez sucede el IV tiempo del mecanismo; el medico hace la maniobra de Bracht
coloca las manos alrededor de cada trocánter fetal, los dedos no deben quedar sobre
la cintura pélvica para no hiperflexionar al feto y evitar lesión abdominal. Los
dedos deben apoyarse en las crestas iliacas anterosuperiores y los pulgares en el
sacro.

Segundo: Se tracciona y se hacen ligeras inflexiones laterales, para llevar las piernas
lejos de la línea media; hasta evidenciar los omóplatos fetales.

Tercero: Maniobra de rojas: Rotación más

tracción del feto (durante la contracción):

 90° en sentido horario para favorecer la

expulsión del hombro anterior.
 180° en sentido antihorario, para
favorecer la expulsión del hombro
posterior.

Esta maniobra puede ser ayudada con la mano

no dominante para extraer el miembro superior
anterior, tal como se muestra en la imagen.

La función de la maniobra de rojas es evitar la

presencia de la variedad “miembro superior en
18utócico occipital”, que impide el parto.

Si la maniobra de rojas no es efectiva se puede realizar la segunda maniobra de extracción de hombros,

18
 Se hace nacer el hombro posterior: con la mano dominante sujetando entre los dedos los tobillos fetales
(dedo medio entre ambos miebros), y traccionando en dirección al vientre materno, a la vez que se deprime
perine con la mano no hábil.
 Se hace nacer el hombro anterior: al descender al feto a nivel del introito vaginal.

La mayor parte del tiempo cuando la maniobra de rojas no es efectiva con esto es suficiente, sin embargo hay
casos donde se requiere la maniobra de Pajot, (rara vez se emplea), consiste en introducir la mano no
dominante en el canal de parto para extraer el brazo homónimo en el feto (pulgar en axila e índice a lo largo
del humero, se hace un gancho y se tracciona hacia abajo, el brazo se desliza sobre la cara del feto), a la vez que
es elevado con la mano no dominante. Produce fractura de humero.

Cuarto: luego de la extracción de la cintura escapular se procede a orientar el feto en occípito-púbica y se

procede a la extracción cefálica de alguna de las siguientes maneras:

 La aplicación del fórceps de Piper o de Smith: que en nuestro medio no se emplean.

 La maniobra de Mauriceau: se hace la siguiente manera:
 Palma de mano dominante extendida en abdomen fetal de tal manera que índice y medio llegan
hasta el mentón del feto (Uranga indica que los dedos del médico deben introducirse en la boca); y
palma de mano no dominante sobre región interescapular colocando índice y medio en forma de V
sobre la nuca y entre ambos pulgares los hombros fetales.
 Se aplica fuerza ligera hacia abajo empleando la
mano no dominante para flexionar la cabeza
fetal a la vez que se hace tracción durante las
contracciones para expulsión de la cabeza.
Obligatoriamente se hace con ambas manos en
simultáneo rodeando al feto.
 Simultáneamente: un ayudante aplica presión
suprapúbica, para flexionar la cabeza.
 Después, se eleva el cuerpo hacia el abdomen
materno y nacen sucesivamente boca, nariz,
frente y, en un momento dado, el occipucio,
sobre el perine.

19
 Maniobra de Praga: se realiza solo en dado caso que no se pueda orientar el
feto a occipito-púbico;
 Se coloca la mano no dominante sobre el dorso fetal tal cual en la
maniobra de mauriceau (en forma de V); en simultaneo, la mano
dominante se coloca entre los pies (dedo medio entre ambos pies en
forma de pinza con el índice)
 Se eleva la mano dominante a la vez que se presiona con la no
dominante para favorecer la extracción.

Extracción pélvica completa: se diferencia principalmente de la anterior en que el medico es el que realiza
todos los tiempos de la mecánica del parto; se hace en caso de que se ofrezca en la presentación uno o ambos
miembros, o en caso de bradicardia fetal (de pelvis franca).

Primero: se sujeta la presentación ofrecida al estrecho inferior de la pelvis; esto varia en caso de presentación
franca de nalgas o presentación completa o incompleta.

Presentación franca de nalgas

 Se sujeta tracciona en forma de gancho la ingle:
luego entre dedo índice y medio (juntos), y pulgar
alrededor de la misma. Esto ofrece la presentación
al estrecho inferior; de aquí adelante hay dos
posibles situaciones:
 La maniobra es efectiva: sigue la atención de
manera idéntica a la ya descrita con anterioridad para nalgas francas.
 La maniobra no es efectiva: se hace la maniobra de Pinnard.

Tanto la maniobra descrita como la de Pinnard se hacen inmediatamente luego de la rotura de membranas,
ya que con los minutos las contracciones aumentan impidiendo la realización de la misma.

 Maniobra de Pinnard: sirve para convertir una presentación franca de nalgas en una pélvica completa o
podálica modo pie, se hace de la siguiente manera:
 Se introduce la mano hábil en vagina y con el dedo
índice y medio se franquea el cuello uterino.
 Una vez se alcanza la presentación, se hace pinza
entre índice y medio (juntos) y pulgar; alrededor de
la rodilla fetal; luego se procede a felxionar; por lo
general al traccionar levemente se hace flexión
espontánea y se siente el pie del feto que hace
protrusión sobre el dorso de la mano
 Se sujeta el pie extraido: y se hace traccion; de aquí en adelante continua como una presentación
pélvica completa o incompleta modo pie.

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 Presentación pélvica completa o podálico
 Se introduce la mano a través de la vagina y se sujetan ambos pies: de
tal manera que se hace un gancho entre el dedo medio (entre ambos
pies) y el dedo índice y anular. Si no se pueden sujetar desde el inicio
ambos pies, se lleva uno a vagina (sin que llegue a introito) y luego el
otro
 Se tracciona suavemente: para favorecer el descenso por la vulva.

Segundo: se sujetan de manera sucesiva las porciones de mayor tamaño del

feto en expulsión.

Tercero: Cuando se evidencia la pelvis fetal en vulva, se tracciona con fuerza moderada; al nacer las nalgas se
evidencia la rotación externa de la pelvis fetal.

Cuarto: se colocan las manos sobre el sacro tal cual se describió antes, se hace traccion y rotaccion sucesiva
hasta que nacen los omoplatos.

Quinto: la visualización de una axila identifica la necesidad del nacimiento de los hombros, se realizan la
técnica ya descrita (maniobra de rojas o sus alternativas), en dado caso que esta no sea efectiva se hace una
segunda maniobra, que consiste en:

Sexto: se asiste la rotación externa de hombros llevando sacro a pubis, luego la asistencia en la expulsión
cefálica como ya se describió con anterioridad (maniobra de Praga o mauriceau)

Modo de atención Indicaciones Contraindicaciones

Extracción pélvica parcial
Extracción pélvica total
Atrapamiento cefálico
Pelvica franca de nalgas. Bradicardia o taquicardia fetal antes
Expulsión de miembros del VIII tiempo de la mecánica.
Bradicardia o taquicardia Criterios de cesárea.
fetal antes del VIII tiempo de Feto muerto.
la mecánica.

Es la complicación inmediata más común del trabajo de parto pélvico; se presenta cuando hay una
imposibilidad de extracción natural o asistida de la cefálica; principalmente por fetos prematuros, en madres
cuyo cuello uterino no está totalmente dilatado; o fetos con hiperextensión al momento del ITP.

Esto produce que la cabeza quede literalmente atrapada, cortando también la circulación sanguínea por el
cordón. En este caso se pueden realizar:

 Anestesia general: para dilatar la totalidad del cuello; hay estudios para el uso de
nitroglicerina como alternatica.
 Incisiones de Dührssen: No se hace en nuestro medio también llamada cesarea
vaginal, consiste en realizar una serie de incisiones en cuello a las 2:00, seguida de
una segunda incisión a las 10:00 del reloj. Rara vez se requiere una incisión adicional
a las 6:00 del reloj. Las incisiones se llevan a cabo con el objeto de llevar al mínimo la

21
 hemorragia de las ramas cervicales de la arteria uterina, de localización lateral. Ulterior al nacimiento, se
reparan las incisiones

Estas incisiones se reparan como un desgarro cérvico uterino sangrante:

 Se lleva el cuello a vagina.

 Se coloca el primer punto en forma de U en el angulo del corte para yugular
el sangrado.
 Una vez yugulado el sangrado se aplican puntos continuos para afrontar.

No se recomienda centrase en restituir la imagen natural del cuello ya que esto conlleva a
estenosis, simplemente limitarse a afrontar y yugular sangrado.

 Ultimo recurso: reubicar el feto a nivel materno seguido de

cesarea, se describe en la literatura un caso empleando la
maniobra de Zavanelli.

(imagen referencial de la maniobra con presentación cefálica)

b.6) Pronóstico

Mayor morbimortalidad materna y fetal, sobre todo en

primigestas; en multíparas la morbilidad y mortalidad es similar al de otras presentaciones anómalas. A
continuación, las complicaciones las clasificaresmos de la siguiente manera:

Maternas Ovulares Fetales

Parto pretermino Prolapso u oclusión del Atrapamiento cefálico
Rotura uterina: por expulsión de la cordon. Prematuridad
cabeza en un cuello que no está Circular multiple del Sufrimiento fetal (Asfixia
totalmente dilatado. cordon intrauterina)
Mayor riesgo de desgarro y Desprendimiento de Traumatismo craneoencefálico
laceraciones del canal del parto. placenta. Hemorragia intra-craneal.
Parto prolongado o mal progreso del Fractura de fémur, clavícula y/o
trabajo de parto. humero
Episiotomía extensa. Parálisis braquial
Atonía uterina y hemorragia psot-
parto.
Mayor riesgo de infección. (por
manipulación del canal).
Muerte materna
c) Compuesta

Definición: Presencia de uno o ambos miembros en conjunto con la presentación, al momento del inicio del
trabajo de parto. De tal manera que la presentación inicia el trabajo de parto, y la extremidad se prolapso por el
canal.

22
Se denomina procidencia si no hay membranas integras, o procubito si hay membranas integras.

Incidencia: representan en conjunto menos del 1% de todas las presentaciones; se presenta en 1 de cada 700
partos. Es menos común en conjunto con presentaciones cefálicas; sin embargo de manera aislada, la más
común es la cefálica-mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazopie.

Causas: patologías que impidan la oclusión del estrecho superior de la pelvis por la presentación.

Agentes relacionados
Fetales Ovulares Maternos
 Peso fetal < 2500 g  Oligo o polihidramnios  Anomalías uterinas.
 Microcefalia  RPM o rotura precoz  Malformaciones congénitas uterinas.
 Embarazo múltiple  Tumores.
 Pelvis de gran tamaño
 Multiparidad.
 Parto pretermino.
 Infección vaginal.
Diagnostico

 Punto de reparo: el de la presentación + un miembro prolapsado

 Punto de referencia: depende de la presentación.

Pronostico y diferencias en la mecánica.

Es común el prolapso del cordón en presencia de estas presentaciones.

Conducta:

I. No hacer rotura precoz de membranas ya que muchas veces corrigen el

prolapso de manera espontánea antes de la rotura.
II. Tratar de hacer reducción manual del miembro: se debe hacer una sola
vez, sin reduce dar progresión al parto si es un único miembro ya que este rara vez modifica la
mecánica del parto. Sobretodo en pelvis amplia y fetos de pequeño tamaño. La reducción se asocia a
prolapso del cordon y trauma fetal.
III. Rara vez ameritan cesárea cuando es solo un miembro; el RN queda con edema de miembro por 48 a 72
horas
IV. Se considera criterio de cesarea, que la mano este alrededor de la cabeza y no delante de ella, ya que
aumenta el diámetro fetal (impide el descenso) y produce isquemia del miembro.

En general, las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales aumentan como resultado de parto prematuro,
prolapso del cordón y procedimientos obstétricos traumáticos concomitantes.

2.3) Distocia de hombros

Definición: no hay una definición estándar sobre esta distocia, tomaremos como definición lo siguiente:
cualquier presentación que luego de la expulsión del polo fetal mayor amerite de manera obligatoria

23
maniobras especiales (distintas a las empleadas en la conducción del parto eutócico) para el nacimiento de los
hombros, excluyendo el parto pélvico y sus variantes. O también se define como la diferencia entre la
expulsión de la cabeza y los hombros igual o mayor a 60 seg (lo normal es 24 seg)

La expulsión no se produce por el choque del hombro anterior con el pubis o en menor número de casos el
posterior con el promontorio.

Incidencia: como no hay una definición establecida la prevalencia varía según lo que cada autor reconoce
como distocia de hombros entre un 0,2 a 2 %.

Causas:

Agentes relacionados
Fetales Ovulares Maternos
 Fetos macrosómicos o de gran  Circular del  Gestante añosa (sobretodo >42 años)
peso. cordón.  Diabetes mellitus
 Feto GEG.  Peso materno > 90 Kg
 Edad gestacional > 42 semanas  Antecedente de distocia de hombros.
Diagnóstico: expulsión tardía de hombros (>60 seg) o que amerita maniobras de manera obligatoria para su
expulsión.

Pronostico y diferencias en la conducta

Conducta:

I. Prolongar episiotomía protegiendo la presentación (o emplear episiotomía amplia si la madre posee los
factores de riesgo y es atendida en franco trabajo de parto, ya que en caso contrario comúnmente son
pacientes de cesárea).
II. Compresión suprapúbica + tracción de la cabeza fetal.

Actualmente el uso de maniobras es discutido, las maniobras son las siguientes en orden de elección:

 Maniobra de Mcroberth: retirar las piernas maternas de la mesa e hiperflexionar de manera asistida.
(Requiere 2 ayudantes)

Fundamento: endereza sacro en relación con las vértebras lumbares, rota la sínfisis del pubis hacia la cabeza
materna y disminuía el ángulo de inclinación de la pelvis. Aunque ello no aumenta las dimensiones pélvicas,
la rotación cefálica del segmento corporal tiende a liberar el hombro anterior impactado.

Técnica: Abduccion e hiperextensión brusca de la cadera, permite la rotación cefálica pélvica que libera el
hombro anterior y reduce la fuerza necesaria para su extracción.

 Maniobra de tornillo de Wood: rota el hombro posterior 180° en sentido horario, para liberar el hombro
impactado.
 Nacimiento asistido del hombro posterior: se introduce índice y medio en dirección a hombro posterior,
se llevan a tronco y posteriormente en forma de gancho se hala al exterior; esto rota la articulación
acromioclavicular, permitiendo la expulsión del hombro impactado.

24
 Maniobra de Kristeller: compresión suave sobre el fondo uterino al mismo
tiempo que la madre tiene una contracción; se puede iniciar desde que el feto
está en IV plano para ayudar las contracciones (aun sin distocia de hombros).
Hay que tener en cuenta que un Kristeller vigorozo o a destiempo conlleva a mayor
morbilidad materno-fetal (en la madre: rotura esplénica, rotura uterina, desgarros
y hematomas; en el feto: traumatismo fetal, paralisis de Erb, fracturas,
impactación del hombro)
 Maniobra de Rubín I: Agitación leve de ambos hombros aplicando fuerza en el abdomen materno.
 Maniobra de Rubín II: Se introducen índice y pulgar hasta alcanzar el hombro accesible y se lleva al tórax.
(Lo que origina aducción de ambos hombros y reducción del diámetro
interacromial).
 Fractura deliberada de clavícula: Al presionar el hombro anterior sobre el
pubis, la lesión consolida con rapidez y suele ser trivial en comparación
con una lesión del nervio braquial, la asfixia o la muerte.
 Ultima opción: maniobra de zavanelli (cesarea)

Complicaciones
Fetales Maternos
 Lesión del plexo braquial  Hemorragia por laceración del canal del
 Transitoria (paralisis de Duchene Erb) parto (desgarros) y atonía uterina.
 Permanente  Fistulas.
 Fractura de clavículas.  Parto prolongado
 Fractura de humero.  Anillo de contracción anormal.
 Muerte fetal.  Muerte materna.

25
2.4) Situaciones anómalas (transversa y oblicua)

Definición: situación en la que el eje fetal mayor está en una dirección distinta a la del eje mayor materno
(oblicuo o transverso).

En nuestro medio no se usa el término “presentación de hombros” debido a que el los hombros difícilmente
inicien o desencadenen el trabajo de parto, escapándose de nuestro concepto de presentación.

Incidencia: debido a que las situaciones transversas y oblicuas son transitorias son muy pocas las que
permanecen hasta el término se estima que es cerca del 0,3%; o lo que es igual 1 de cada 335 partos; de estos
muchos corrigen en las fases iniciales a presentación cefálica o de pelvis.

Causas:

Agentes relacionados
Fetales Ovulares Maternos
 Embarazo múltiple.  Placenta previa.  Multiparidad (pared débil)
 Peso fetal grande.  Hidramnios  Parto prematuro.
 Circular de cordón.  Anatomía uterina patológica.
 Pelvis estrecha.
Diagnostico

Solo con inspección se diagnostica, abdomen transversalmente ancho, con fondo que apenas llega al ombligo.

Se verifica con las maniobras de Leopold, no se detecta polo fetal en fondo uterino. En la segunda maniobra se
tactan los polos fetales a los lados.

Pronostico y diferencias en la mecánica.

El parto es imposible, y es muy poco probable que se desencadene el trabajo de parto (cuando se desencadena
por lo general es por otra causa como RPM)

Estos casos en los que se inicia el TP por lo general hay procidencia o procubito del cordón o de un miembro, y
conllevan a cesárea de urgencia, ya que el feto se impacta en una pelvis en la que ni siquiera puede entrar,
produciendo un sobreesfuerzo del útero que comúnmente se romperá.

Solo es posible el parto cuando el feto pesa < de 800 g y la pelvis es grande (pelvis probada), sin embargo el
feto expulsado muere antes o inmediatamente luego del parto nace hiperflexionado (conduplicato corpore)

26
Previo al parto se maneja como una presentación pélvica (expectante ya que muchos evolucionan a cefálico o
pélvico), una vez iniciado el trabajo de parto se debe hacer cesárea con incisión uterina vertical.

2.5) Hipocinesia fetal durante el parto

Definición: Disminución de los movimientos fetales durante el inicio del trabajo de parto o 2 semanas previas
al mismo

Incidencia: desconocida, debido a que no hay criterios definidos para el diagnostico de la misma, en nuestro
medio es tomado como signo de alarma para sufrimiento fetal agudo

Causas:

Agentes relacionados
Fetales Ovulares Maternos
 Malformaciones no  Insuficiencia  HIE.
detectadas con anterioridad. placentaria.  Hipersistolia.
 Infección intrauterina.  Oligoamnios  Trabajo de parto prolongado.
 Hipoxia.  Circular múltiple  Traumatismo materno.
 Bajo peso (RCIU) de cordón  Estrés materno.
 Cordón umbilical  Hipoglicemia (sobredosis de insulina,
corto (<40 cm) ayuno)
 Corioamnionitis  Actividad vigoroza.
 Hipoxia o hipercapnia.
Diagnostico

Disminución de los movimientos fetales siguiendo alguno de los siguientes criterios:

 No percepción de movimientos fetales a partir de las 24 semanas de gestación

 La ausencia aguda de movimientos fetales de >2 horas de duración en una gestante que anteriormente los
percibía.
 Percepción subjetiva de la gestante de una disminución respecto al patrón habitual de movimientos fetales
que dura > 12 horas.

Se considera como alarma:

 Percepción de < 10 movimientos durante 12 horas

 Percepción de < 10 movimientos fetales durante dos horas que en condiciones normales el feto está activo
(se recomienda que sea después de las comidas y en decúbito lateral izquierdo)

27
Conducta:

Lo primero es verificar el foco cardiaco fetal, si este no puede ser auscultado y la paciente está en ITP por lo
general es el estrés materno que identifica una “pseudo-hipocinesia”, por lo que se recomienda realizar una
prueba de respuesta fetal, se administra una carga de 300 a 500 cc de sol dextrosa al 5% EV en 30 min a 2 h
STAT; o en su defecto una carga oral de glucosa de 75 mg (vaso de frescolita), se contabilizan los movimientos
en 15 min, 30 min en 1 h y en 2 horas.

Si no se ausculta el foco en 15 min, hay bradicardia/taquicardia fetal o hay menos de 10 movimientos en 2

horas se piensa en sufrimiento fetal agudo, y se refiere la paciente a un centro de IV nivel, donde se evaluara
dependiendo de la paciente: la continuación con inducción del trabajo de parto o la cesárea.

Durante el trabajo de parto la hipocinesia es normal luego del encajamiento, sin embargo si el trabajo de
parto se prolonga, se debe evaluar el posible sufrimiento fetal agudo (Auscultar foco cardiaco fetal), de
acuerdo a esto se determina la necesidad de finalizar de manera inmediata por cesárea o parto, dependiendo la
causa.

3) Distocias Ovulares

3.1) Distocia Funicular

Definición: se define como todo parto no eutócico producto de alteración de la longitud, torsión, anomalías de
inserción o rotura del cordón.

4) Prolapso del cordón

Definición: deslizamiento del cordón umbilical a través del canal del parto antes de la expulsión completa del
feto. Se clasifica de la siguiente manera:

De acuerdo a la relación con el polo que se presenta: en 3 grupos:

 Procubito: cuando hay integridad de membranas, y el cordón

prolapsa antes que la expulsión de la presentación.
 Procidencia: cuando no hay integridad de membranas, y el
cordón prolapsa antes que la expulsión de la presentación.
 Laterocidencia: cuando el segmento de cordón prolapso en
simultaneo con la presentación (es la mas mortal de todas ya que
la regresión del cordón no puede lograrse casi en ningún caso), literalmente el polo fetal comprime al
cordón contra el canal e impide la oxigenación fetal, produce la muerte fetal en minutos.

De acuerdo a la localización del prolapso: intruterino, intrvaginal, extravulvar.

Incidencia: menos de 1/400 partos; es más común el procubito que la procidencia; además es mas frecuente en
simultaneo con presentaciones anómalas.

28
Causas:

Agentes relacionados
Fetales Ovulares Maternos
 Bajo peso (RCIU).  Oligoamnios o  Parto prematuro.
 Macrosomia. polihidramnios.  ESP amplio.
 Microcefalia.  RPM  Vicios de configuración pelviana
 Presentaciones  Cordón umbilical  Hiposistolia
anómalas. (sobre todo al largo (> 100 cm)  Tumores que se opongan al
transversa)  Corioamnionitis encajamiento.
 Prolapso de miembro.  Placenta previa.
Diagnostico: se tacta cordón umbilical (latidos) en conjunto con la presentación; o se evidencian signos de
sufrimiento fetal (liquido meconial, bradicardia o taquicardia fetal). Se confirma el diagnostico con
especuloscopia.

Conducta y pronostico

 En caso de procubito; se puede repeler la presentación en conjunto con el cordón, luego verificar que el
polo fetal ocupe el estrecho superior, esto se puede ayudar al colocar la madre en posición
genopectural. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentación cefálica, para
permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior. Si no se logra reducir el cordón, está indicada la
cesárea.
 Encaso de procidencia o latero procidencia: una emergencia obstétrica porque se acompaña de una
alta mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica. En estos
casos, la cesárea se debe hacer de inmediato mientras un operador mantiene elevada la presentación
con los dedos introducidos por vía vaginal (maniobra de Barret)

El pronostico fetal es malo, y el materno es bueno (el prolapso rara vez trae complicaciones a la madre), la más
común es el DPP. Al menor signo de sufrimiento fetal se debe hacer cesárea de urgencia.

b) Longitud anómala del cordón

Definición: cualquier longitud fetal menor a 45 cm (brevedad del cordón) o mayor a 60 cm (cordón
prolongado).

Hay que tener en cuenta que la brevedad del cordón puede ser real, o aparente (si posee circular, esta
torsionado o enrollado).

b.1) Brevedad real

Definición: longitud del cordón menor a 40 cm; si es menor a 30 cm es incompatible con el parto vaginal.

Epidemiologia: duplica el riesgo de muerte fetal.

Causas: RCIU, malformaciones congénitas (Sd de Down), oligohidramnios, hipocinesia fetal durante el
embarazo, disfunción de extremidades.

29
Diagnóstico: es retrospectivo, luego de la imposibilidad del parto vaginal, o en caso de ser posible al medir la
longitud del cordón es menor a 40 cm; se puede sospechar del mismo por eco al observar RCIU, disminución
del flujo por Doppler.

Conducta: Si el cordón mide menos de 30 cm es incompatible con el parto vaginal. Si el parto vaginal es
posible se asocia a sufrimiento fetal durante el parto, por lo general los niños ameritan reanimación.

b.2) Brevedad aparente (accidental)

Definición: es la disminución de la longitud de un cordón que anatómicamente posee una longitud entre sus
inserciones normal o larga. Puede ser por: circular del cordón, nudos del cordón, torsión del cordón.

Epidemiologia: mucho más frecuente que la brevedad real, el 20% de los partos posee circular del cordón,
esto lo convierte a la circular en la causa más común de brevedad aparente del cordón, seguido de los nudos
del cordón y por último la torsión del cordón.

Los factores predisponentes son similares para las 3 causas por lo que serán mencionados antes de hablar de
cada caso por separado:

Agentes relacionados

Fetales Ovulares Maternos

 Hipercinesia fetal.  Hidramnios.  Embarazo adolescente.

 RCIU.  Cordón prolongado.  Multiparidad (Útero flácido).
 Embarazo múltiple.
Pronostico y conducta general:

Tanto la brevedad real como la aparente se asocian con las siguientes complicaciones:

Fetales Ovulares Maternas

Presentación anómala. DPP Trabajo de parto prolongado.
Hipoxia y muerte fetal. Rotura del cordon. (falla en la progresión, dilaracion
lenta).
Tiene mejor pronostico el materno que el fetal.

La conducta es sobre el sufrimiento fetal; se debe disminuir el tiempo del trabajo de parto (uso de oxitocina,
rotura de membranas, coordinación precoz de pujos, uso de hidratación y espasmolíticos para favorecer el
borramiento).

En dado caso que no se pueda finalizar por parto, se debe hacer cesárea de urgencia.

El tratamiento especifico para cada causa se mencionará a continuación al hablar de ellas.

Causas:

4) Circular del cordón.

Es la presencia de una o múltiples asas de cordón umbilical alrededor del polo fetal presentado.

Se clasifica de la siguiente manera:

30
Según el numero de asas Según la reductibilidad durante el parto

 Única  Reductible
 Múltiple (doble triple, y en casos  No reductible
excepcionales cuádruple)
Es la distocia funicular mas frecuente de todas, se asocia principalmente a cordón
prolongado e hipercinesia, así como a maniobras de versión fetal o embarazos multiples;
está presente en 1 de cada 4 partos con al menos 1 asa; puede ser diagnosticada durante el
embarazo por ecosonograma, o Doppler.

Conducta: antes del parto, el circular múltiple puede considerarse como un criterio relativo
de cesárea planificada, la circular única se considera como criterio dependiendo del centro
de salud.

Durante el parto, luego de la expulsión de la cabeza fetal, el medico posee alrededor de 60

seg antes de que la hipoxia fetal comience a generar lesiones no reversibles.

Luego de la expulsión de la cabeza se intenta reducir el circular, de no ser posible la reducción se hace doble
pinzamiento y sección precoz; para luego extraer rápidamente al feto, en caso de rotura durante el parto se
debe seccionar rápidamente el lado fetal ya que la perdida de apenas ml de sangre para el feto puede ser letal.

II) Nudos del cordón umbilical

Son producto del deslizamiento del cordon sobre si mismo; (se debe
diferenciar de os falsos nudos en la formación velamentosa).

Los cordones al igual que los circulares pueden ser únicos o multiples; la
estrangulación es muy poco frecuente y solo se ve cuando se presenta
de manera simultanea circular y nudos.

Se diagnostican de manera retrospectiva ya que producen un descenso prolongado (> 10 min de la placenta),
no tienen gran implicación sobre la vida fetal.

III) Torsión exagerada del cordón

Normalmente el cordón esta torsionado alrededor de 10 veces sobre su propio eje, (producto de la torsión de
las arterias umbilicales sobre la vena umbilical), se denomina torsión patológica la que es mayor a 10

La torsión patológica es muy infrecuente, y lo es aun mas la compresión por torsión.

b.3) Rotura del cordón

Definición: solución de continuidad del cordon umbilical. Puede ser rotura total o desgarro de un vaso
sanguíneo. En base a esta clasificación hablaremos de las causas:
Rotura total Desgarro de un vaso

Ovulares Maternas Ovulares Maternas

 Cordón umbilical corto.  Parto precipitado  Inserción velamentosa del cordón.  Parto precipitado.
 Desprendimiento brusco de  REM en polo inferior del huevo.
circular.

31
En la rotura total se debe hacer pinzamiento para prevenir la hemorragia y anemia fetal. Ambas son
excepcionalmente infrecuentes.

4) Distocia materna

4.1) Distocia ósea

Debemos definir varios elementos esenciales antes de hablar de distocia ósea:

 Desproporción cefalopélvica: Pelvis normal, con tamaño cefálico aumentado (ya esta fue descrita al
inicio del tema de distocias).
 Pelvis límite: es aquella en la que el diámetro del conjugado verdadero posee una diferencia < 0,5 cm
en relación al perímetro cefálico de un feto normal. Por lo que puede ser considerada como pelvis
viable o inviable.

Pelvis viable: es aquella en la que el conjugado verdadero mide 8 cm o más, y permite el paso de un feto vivo
de tamaño normal a través del canal del parto.

 Pelvis estrecha propiamente dicha (inviable): Diámetros o morfología pélvica que no favorece el paso
de un feto vivo normal, a través del canal del parto (aunque el feto tenga un tamaño adecuado la pelvis
no lo favorece).

En el tema de distocia nos centraremos a describir las características clínicas relevantes y las modificaciones
sobre el móvil originadas por una alteración morfológica de la pelvis; ya que las características a cabalidad de
la pelvis son descritas en el tema de pelvis ósea.

Uranga gradua la estrechez en 4 grados y de acuerdo a esto se deciden las posibles conductas:

a) Mecanismo del parto en estrechez pélvica

Como ya se mencionó, en caso de pelvis viable se hace prueba de parto, antes de describirla describiremos lo
que sucede durante el parto con estrechez pélvica, la mecánica se modifica de acuerdo a la forma de la
estrechez; asi que asumiendo que el feto pueda pasar por el canal estrecho la mecánica se modifica de la
siguiente manera:

32
  Uniformemente estrecha: idéntico al parto cefálico de vértice, la
flexión fetal es mayor.
 Pelvis plana (aplanamiento anteroposterior): el plano de entrada no es
oblicuo sino transverso, la sutura sagital se ubica hacia la derecha o la
izquierda, esto puede llevar a enclavamiento por impedimento de la
rotación interna.
 Aplanada transversa (aplanamiento transverso): el plano de entrada
en anteroposterior, lo que impide la correcta reducción de diámetros
para el EI.
 Pelvis aplanada oblicua: el parto ocurre por el diámetro no aplanado,

b) Consecuencias sobre el feto

 Cabalgamiento de suturas
 Tumor serosanguineo (elongaccion del diámetro occipitomentoniano).
 Cefalohematoma: ubicado en el punto de mayor declive.
 Fracturas craneales y hemorragias.
 Sufrimiento fetal y muerte.

c) Conducta

Se hace en función a la tabla ya mencionada.

 Grado 1 y grado 2 prueba de parto.

 Grado 3 y grado 4 cesárea al llegar a la madurez fetal.

En caso de que haya estrechez grado 1 y grado 2, la decisión de parto depende obligatoriamente de los
siguientes criterios:

 La presentación debe ser cefálica de vértice.

 Si es multípara, los embarazos anteriores se toman como referencia (si el peso fetal anterior es de 2800
g o más se considera pelvis probada y es un signo de buen pronóstico)
 Debe haber ausencia de cicatriz uterina.
 La paciente debe tener entre 20 y 30 años (luego de esto la pelvis se torna rígida).
 No deben haber malformaciones fetales ni comorbilidades maternas que requieran finalizar el
embarazo inmediatamente.
 Trabajo de parto activo con membranas integras, la RPM aumenta el riesgo de infección por lo que se
sugiere cesarea.

Si cumple con todos estos criterios (puede exceptuarse la multiparidad únicamente) se cataloga la paciente
como “óptima para prueba de parto”.

La prueba de parto: tratamiento obstétrico no quirúrgico de la estrechez pélvica grado 1 y grado 2; y la

desproporción cefalopélvica leve a moderada, consiste en poner a prueba la posibilidad de encaje fetal, en

33
condiciones de parto óptimas. Es una actitud activa de monitoreo constante en la que se proporcionan las
condiciones idóneas para evolucionar el parto.

La prueba consiste en:

I. Realizar rotura de membranas a los 5 cm de dilatación con contracciones uterinas efectivas (3/10’/30”),
cuello centrado borrado en > del 60%, en este momento inicia el llenado del partograma.
II. Control detallado de acuerdo al partograma (sin administración de oxitocina) evaluar 3 aspectos:

Parto Feto Madre

 DU  Cambios  Colaboración.
 Presentación plásticos  Signos de deshidratación.
 Modificaciones cervicales (cabalgamiento,  Signos de estrés.
 Hipersistolia u oligosistolia (solo en modelaje)
caso de oligosistolia se usa oxitocina)  FC fetal 
 Mecanismo y presentación sufrimiento fetal
 Encajamiento

III. La prueba de parto se prolonga hasta un máximo de 6 horas (luego de esto si el parto se inicio a los 5
cm se habla con seguridad de alguna distocia); lo recomendable es determinar evolución en 2 a 4 h; de
acuerdo a la progresión de las características ya mencionadas se decide por cesárea o continuar el
parto.
IV. Resultados:
a. La ausencia de encaje y/o dilatación a las 2 h o la presencia de sufrimiento fetal en cualquier
momento; concluyen inmediatamente la prueba.
b. Si hay dilatación sin encaje, a las 2 h, se coloca la paciente en:
i. Posición de Walcher (al borde de la camilla con la piernas en caída en 90°) esto aumenta
el diámetro del conjugado verdadero en 5 mm. (Se mantiene durante la contracción por
máximo 30 min)
ii. Posicion de Laborie Duncan (flexion forzada muslo sobre abdomen).
c. Si fallan las técnicas se procede a cesarea.

5) Distocias dinámicas o funcionales

Definición: Se refiere a las alteraciones de la actividad contráctil uterina y el esfuerzo materno al pujar, que
condicionan que el tr abajo de parto no ocurra de manera adecuada ni en el tiempo esperado.

Las distocias dinámicas son aquellas producidas por la existencia de una actividad uterina inadecuada,
ineficaz o defectuosa, capaz de producir la dilatación cervical y/o descenso de la presentación.

La cuantificación de la actividad contráctil se puede realizar por métodos manuales como la palpación, que es
muy subjetiva y con gran variabilidad interobservador, y por métodos instrumentales que son los siguientes:

34
  Tocodinamometría externa: que mide los cambios en la presión abdominal por medio de transductores
colocados a nivel de la pared abdominal.
 Tocodinamometría interna: en la que se usan sensores de presión colocados dentro del útero que
permiten una medición más exacta de la contracción uterina.

Incidencia: Está registrado una disminución del número de casos por distocias dinámicas.

Clasificación

Alteracion de la fuerza contráctil uterina Anomalías del trabajo de parto

 Cuantitativas: o Anomalías de la fase latente

 Alteracion del tono basal, frecuencia, intensidad. o Anomalías de la fase activa
 Alteracion de la actividad uterina: Hiperdinamia o o Alteraciones del descenso
Hipodinamias
 Cualitativas: Alteracion del triple gradiente descendiente
 Inversión parcial o total del triple gradiente descendiente.
 Incoordinación
Hay otra clasificación clínica de las distocias dinámicas: Por defecto, por exceso o incoordinación.

5.1) Alteracion de la fuerza contráctil uterina

a) Alteración Cuantitativa

a.1) Alteración de tono, frecuencia e intensidad

Las alteraciones de la dinámica uterina son:

Tipo de alteración Tipos

Tono basal  Hipertonía: Presion uterina sin contracción es > 12 mmHg (leve, moderada,
severa)
 Hipotonía: Presión uterina sin contracción es < 8 mmHg.
Frecuencia  Bradisistolia: < 3 contracciones/10´ (SEGO), <2 (Aller). origina TP

35
 prologado, alteracion de equilibrio acido-base y sufrimiento fetal.
 Taquisistolia: > 5 contracciones/10´. Hipoxia fetal o  de flujo utero-
placentario.
Intensidad  Hiposistolia: < 20 mmHg (SEGO).  de la intensidad de las contracciones
uterinas para un determinado periodo de trabajo de parto. Causa: anestesia
conductiva con 3-4 cm de dilatación  TP prolongado
 Hipersistolia: > 50 mmHg. Aumento de intesidad de contracciones para un
determinado periodo de trabajo de parto. Causa: Uso de oxitócicos, Pg
excsivo (iatrogenia) rotura uterina, DPP, sufrimiento fetal…
Coordinación  Incoordinación uterina (más adelante).

a.2) Alteracion de la actividad uterina

Síndromes de Hipodinamia

Definición: Son estados dinámicos que se caracterizan por insuficiencia o debilidad de las contracciones, lo
que se conoce como “inercia uterina”. Existe asociación de bradisistolia con hiposistolia. El tono basal es
normal o ligeramente disminuido. Las contracciones pueden ser sincrónicas y coordinadas.

Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de
parto, aunque son más frecuentes en la fase activa.

Las contracciones son:

 Mas débiles: hay un menor aumento de la presión intrauterina

 De menor duración
 Más espaciadas y con menor tono basal

Puede ser: primaria (desde el comienzo del TP) o secundaria (después de haber empezado un TP normal
agotamiento del utero).

Hipodinamias secundarias: Suelen producirse en la fase activa del parto, después de que el cuello uterino se
ha dilatado más de 4 cm. Se origina como resultado final de un largo período de lucha contráctil (agotamiento
uterino) contra un obstáculo que se intentó superar sin éxito. Están precedidas pues de una dinámica normal o
hiperdinamia. Se produce un aumento de la duración del parto.

Incidencia: < 10% en nulíparas. Mayor incidencia en multíparas (sobredistensión uterina).

Causas:

Agentes relacionados
Hipodinamias primarias
Fetales Ovulares Maternos
 Embarazo multiple  Polihidra  Hipoplasia uterina y malformaciones congénitas
 Presentaciones anómalas mnios. uterinas (utero bicorne, doble)
 Insuficiente compresión  Deficiente  Tumores: miomatosis, esclerosis
del cuello uterino formación  Gestantes añosas

36
 (fracaso del reflejo de de bolsas  Sobredistension uterina: Multíparas, Obesas
Ferguson-Harris):  Producción inadecuada de oxitocina.
presentaciones fetales  Secreción exagerada de adrenalina (causa
muy altas, situaciones psicógena).
fetales anómalas.  Disminucion de síntesis de PG: disminución
contracción.

Hipodinamias secundarias
 DCP   Agotamiento uterino
 Macrosomía fetal  Iatrogénicas: Induccion inadecuada,
 GEG espasmolisis y analgesia precoz
 Fatiga muscular materna: TP prolongado
 Estrechez pélvica
 Estenosis cicatrizal del cuello uterino

Diagnóstico: Por medio del tocodinamometro externo. La inercia uterina da lugar a un parto prolongado o
lento, y en ocasiones, dependiendo del tono basal, a un parto detenido (< 15 mmHg).

Diferenciar con un periodo de preparto, considerando las modificaciones cervicales ausentes en este último.

En la hipodinamias secundarias, por lo general, se detecta la hipodinamia posterior a un estado de taquisistolia

e hiperdinamia. Por tacto, la dilatación y el descenso se encuentran detenidos, el cuello durante la contracción
no muestra actividad anormal (gradiente conservado).

Evolución: Por lo general, evoluciona a un parto detenido, y complicaciones: sufrimiento fetal, cansancio
materno y fiebre intraparto (corioamnionitis con membranas rotas). Y en caso de persistir en el
alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por atonía uterina.

Conducta:

 Hipodinamia primaria: Oxitocina sintetica 1 U diluidas en 500 cc de sol dextrosa al 5%, 10 gotas/min.
 Hipodinamia secundaria: Reposo uterino con clrhidrato de isoxuprina (Duvadilan ®), 10 mg EV c/20-
30 min o EV continuo 200-400 mcg/min, diluyendo 100 mg en 500 cc de sol dextrosa al 5%, a 20
gotas/min + vitamina B1 (disminuye la formación de lactato y piruvato en el músculo uterino).
 Se tratará de acuerdo a la causa del obstáculo:
o Estrechez pélvica: Cesarea de emergencia
o Sino hay causa de cesarea, se deja reposar 2-3 horas, y luego se indica la estimulación con
oxitócicos.

Pronóstico: Depende de la causa de la hipodinamia, y el tiempo de actuación para evitar el riesgo materno-
fetal (infección, sufrimiento fetal agudo).

37
Sindrome de Hiperdinamia

Definición: Trastornos de la dinámica uterina por exceso, asociación o presencia única de taquisistolía con
hipersistolía y/o hipertonía.

Clasificación:

La hiperdinamia puede ser:

 Primaria: Es rara. Contracción asincrónica de ambos hemiuteros, que producen hipertonía debido a un
estado de contracción casi permanate. Paradójicamente, produce parto prolongado, debido a que la
dinámica es excesiva pero inefectiva.
 Secundaria: Debida a lucha por vencer el obstáculo mecanico a la progresión del parto (DCP) y a
iatrogenia con oxitócicos.

Clinicamente, se distinguen 2 tipos de hiperdinamia, según se acompañen de hipertonía o no:

 Hiperdinamia sin hipertonía: Existe hipersistolia y taquisistolia Conduce a un trabajo de parto

precipitado, sino existe un obstáculo a su progresión. Complicaciones: risgo de perdida de bienestar
fetal por hipoxia, desgarros del canal blando, DPP, e hipotonías post-parto.
 Hiperdinamias con hipertonía: Actividad contráctil eficaz alterada. En caso de obstrucción mecánica,
se presenta la taquisistolia, hipertonía e hiposistolia, con conservación del triple gradiente de
contracción; esto es propio del parto obstruido. Complicaciones: DPP, rotura uterina y riesgo de
perdida de bienestar fetal.

Incidencia:

Causas:

Agentes relacionados
Fetales Ovulares Maternos
 DCP  Polihidram  Tumores: miomatosis, esclerosis
 Presentaciones nios  Iatrogénica por la sobredosificación de occitócicos
anómalas (oxitocinas y prostaglandinas)
 Embarazo multiple  Multíparas
 Estrechez pélvica
 Hiperfunción de los mediadores bioquímicos de
miometrio (hipersistolia) hiperdinamia primaria.
Diagnostico:

Al examen físico, el utero es irritable y reacciona en forma exagerada al menor estimulo externo, existe
hipertonía y dolor frecuente. El tacto vaginal: presencia o no de obstáculo y cuello inactivo o dilatación lenta
(clínica de TP prolongado).

Son más frecuentes en nulíparas

38
La evolución, en caso de que no se resuelva la causa de la obstruccion: se forma el anillo de constriccion de
Bandl (tipico de la distocias de hombros), el segmento inferior se afina tanto qe puede llegar a romperse
(riesgo inminente) y hay riesgo de retracion uterina.

Ante la presencia de un obstáculo hace que el útero se vuelva irritable, las contracciones aumenten en
frecuencia e intensidad y el segmento uterino inferior se retraiga. Como consecuencia de esto, el anillo
fisiológico de retracción, normalmente un poco por encima del pubis, asciende llegando casi a nivel del
ombligo, lo que se ha llamado anillo patológico de retracción o signo de Bandl.

Los ligamentos redondos, formados por fibra uterina, también se vuelven tónicos y se palpan fácilmente a
ambos lados del útero y cerca del canal inguinal. Este signo se conoce con el nombre de signo de Frommell.
Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han dejado evolucionar, estrechez pélvica,
desproporción, etc.

Conducta:

 Parto precipitado con mayor intensidad uterina: Uso de uteroinhibidores tipo beta miméticos:
isoxuprina, orciprenalina.
 Polisistolia con obstáculo: Cesarea y anestesia general. Evitar la rotura uterina (mas frecuente en
multíparas).
 En caso de emergencia: Gran distensión del segmento: se usa sedación general (fluotano),
uteroinhibidores: orciprenalina (elección), mientras se prepara el tratamiento quirúrgico.
 Parto prolongado por hiperdinamia primaria: Orciprenalina u isoxuprina. La meperidina 100 mg IM o
EV diluido en 20 cc de suero glucosado al 5%. Tratamiento quirugico (cesarea) final.

Pronóstico:

Tetanos uterino
Definición: Acentuación de la hiperdinamia con hipertonía, se caracteriza por un tono basal muy elevado, con
pequeños ascensos que corresponden a múltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos casos y
representa una emergencia obstétrica porque puede producir la muerte fetal en pocos minutos.

Diagnóstico: Existe Desprendimiento placentario, cuya magnitud condiciona el grado del tetanos. El utero es
de consistencia leñosa, en tabla. El abdomen tiene mayor sensibilidad dolorosa: cuadro de shock hipovolémico.

Conducta: La actuacion debe ser oportuna y rapida, debido al riesgo de muerte fetal inminente. Realizar
cesarea de emergencia, entretanto relajacion general. Si el caso fuera leve, con escasa alteracion del estado
general y en fase activa del TP: uso de uteroinhibidores y sedantes
(meperidina).

En caso de feto muerto, igual cesarea. Feto muerto ´+ malas condiciones

generales maternas: cesarea y profilaxis para HPP.

Retraccion uterina
Es la discinesia más grave que se llega después de muchas horas de TP
infructuoso y mal controlado o no tratadas (polisistolia, tetanos). Es una

39
contracción sostenida, ineficaz, estatica e irreversible: inmoviliza al feto, adaptándose sobre él y sin
impulsarlo.

Se produce en respuesta a una obstrucción mecánica del parto.

Tratamiento: La profilaxis es importante: conducción correcta del parto y tratamiento oportuno de las
discinesias correlativas. En caso de retracción confirmada: se realiza cesarea + antibioticoterapia masiva. La
anestesia general no actúa sobre la retraccion.

b) Alteración Cualtitativa o Disdinamias

Definición: Afectan el triple gradiente descendiente (TGD) o el origen de la contracción. Son alteraciones de la
coordinación y regularidad de la contracción uterina.

Para que la contracción sea efectiva es necesario el mantenimiento del triple gradiente de la contracción
uterina. Es decir, la contracción se origina en el ángulo tubárico del útero y desde allí desciende hasta el cuello,
de tal manera que las contracciones en el fondo uterino son más fuertes, más duraderas y comienzan antes que
en las partes más inferiores.

b.1) Incoordinación Uterina

Definición: Zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del
miometrio permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta, de manera que las
contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto.

Dignostico:

El diagnostico se realiza con:

 Monitorización del parto con tocodinamometro.

40
  Sospecha de inversión de TGD o distocia cervical activa, al practicar tacto vaginal durante una
contracción, no se experimeta la sensación de abombamiento de las bolsas o el apoyo de la presentacion
sobre el cérvix.
 Sospecha de incoordinación ante la taquisistolia con contracciones de distinta duración e intensidad.

Se caracteriza clínicamente por un TP prolongado, dilatación lenta y la presencia de contracciones uterinas

irregulares en frecuencia, duración e intensidad, con tono elevado. Dolores casi permanentes de localización
normal. Utero muy irritable al menor estimulo. El sufrimiento fetal es común aparentemente normales. La
sensación de pujar es frecuente cuando la dilatación es incompleta.

El tratamiento ideal consiste en la sedación, espasmolíticos (buscapina, demerol) o

colocación de anestesia epidural.

Dentro de los cuadros de incoordinación uterina se encuentran los siguientes

 Ondas uterinas Localizadas.

o Incoordinación de 1º grado: aquella actividad contráctil que al
emerger de dos marcapasos uterinos se expresa como dos contracciones simultáneas de distinto
ritmo e intensidad.
o Incoordinación de 2º grado o fibrilación uterina (colico uterino, utero espasmódico): existen
más de dos marcapasos ectópicos que configuran una dinámica extraordinariamente anómala
con un patrón caracterizado por tres o más contracciones de diferente intensidad cuya secuencia
se repite periódicamente. Clínicamente se caracteriza por un estado de hipertonía persistente
que puede llevar a sufrimiento fetal.

o Anillo de constricción o de Bandl o Sindrome de Demelin: Variantes de las ondas localizadas.

Se produce a partir de marcapasos que da lugar a ondas que generan zonas anulares y le
confiere al útero la forma de “reloj de arena”. Se cree puede deberse a manipulaciones uterinas
entre ellas el intento de versión. El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y
cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el cuerpo y el OCI. El cuadro se puede
producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina
 Ondas uterinas generalizadas: Inversión de gradientes: también es denominada incoordinación de
tercer grado. Las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las
contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe
una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas.

41
 o Puede ser total: El parto no puede progresar ni en dilatación ni en descenso de la presentación,
existiendo el riesgo de dinámica de lucha, hipertonía, riesgo de pérdida del bienestar fetal e
incluso rotura uterina.
o Parcial
Gráficamente la contracción no puede distinguirse de una fisiológica, tanto en su duración como en su
intensidad y propagación.

c) Disfunción hipertónica.

Se caracteriza por presentar más de 6 contracciones en 10 minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg,
tono mayor de 20 mmHg y son asincrónicas por inversión del gradiente desde el segmento medio hasta el
fondo.

También son ineficaces porque hacen que el trabajo de parto no progrese.

Son más frecuentes en nulíparas y el cuadro clínico es el de un trabajo de parto prolongado, con dilatación
lenta y presencia de contracciones uterinas aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que
provocan en la madre un estado de angustia. Pueden producir sufrimiento fetal y el tratamiento es con
sedación o anestesia epidural porque, generalmente, no responden bien al uso de oxitócicos.

Los factores etiológicos más frecuentes son los siguientes: posición fetal anormal, tumores previos,
desproporción feto-pélvica, desprendimiento prematuro de placenta, etc

Alteracion de la fuerza contráctil uterina Correlacion fisiopatológica

Con conservación de la sinergia funcional
 Síndromes de hipodinamia
 Bradisistolia primaria Débil actividad. Inercia uterina

 Bradisistolia secundaria Inercia secundaria

 Síndrome de hiperdinamia
 Taquisistolia Actividad exagerada. Parto precipitado
 Hipertonía primaria Contracción asincrónica del utero
 Tetanos uterino Gran hipertonía generalizada
 Retracción Parto obstruido
Con disociación de la sinergia funcional
 Síndrome de Schickelé Distocia cervical. Inversión del triple gradiente creciente
 Síndrome de Demelin  Anillo de contracción en el limite superior e inferior
 Hipertonía del segmento inferior  Gradiente invertido
 Incoordinación  Incoordinación. Ondas localizadas.

5.2) Anomalias del Trabajo de Parto

Existen 8 curvas distocicas, que se pueden presentar en el trabajo de parto:

Alteración del periodo de trabajo de parto

Dilatacion Expulsivo

42
 Latente Activa
 Prolongado  Prolongado  Parto
 Detección secundaria de la dilatación precipitado:
 Descenso prolongado de la presentacion dilatación y
 Fase de desaceleración prolongada descenso
 Ausencia de descenso precipitado
 Detección de descenso
a) Fase latente prolongada

Definición: Se conoce como Inercia primaria, se produce cuando la fase latente se prolonga por más de 20
horas en las nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas y no hay progreso de la dilatación mayor de 3
cm. Estos tiempos corresponden al percentil 95.

Incidencia: 0,3 - 4,2%.

Causas: En nulíparas: ITP con cuello inmaduro y en Multiparas: Falso trabajo de parto. Otras causas son:
sedación excesiva, anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de parto,
disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas débiles e incoordinadas, DCP y las causas
desconocidas.

Diagnostico: Se trata de identificar si la gestante realmente se encuentra en ITP o si es un falso trabajo de

parto, por medio de una prueba de reposo terapéutico vs detección temprana de la dilatación.

Cuadro diferencial.
Característica. Pre-parto Inicio de trabajo de parto (ITP) Trabajo de parto Falso trabajo de
parto.
DU Contracciones de Braxton Actividad rítmica progresiva y Contracciones Rítmicas, Erratica.
Hicks dolorosa (de mediana intensidad. Frecuentes, Crecen en Irregulares en
(>15 mmHg) (>25 mmHg) intensidad (50mmHg en cuanto a aparición.
Tolerables Dolor no cede con analgésicos periodo expulsivo)

< 1 /10 min > 1/10 min 3 a 4/10min o mas < 3/10min
<3/10 min
Dolor Leve Intenso, localizado en hipogastrio irradia a caderas. No cede con Dolor en
analgésicos. Dolor no cede al caminar hipogastrio. Cede
con analgesia. Cede
al caminar
Tapón mucoso Presente al inicio Ausente Ausente Presente.
Perdida de Ausente. La ausencia lo sugiere. La ausencia lo sugiere. Ausente.
líquido amniótico La presencia no lo descarta. La presencia no lo descarta.
Sangrado Ausente. La ausencia lo sugiere. La ausencia lo sugiere. Ausente
genital La presencia no lo descarta. La presencia no lo descarta.
Modificacio Borramiento < 50% >50% < 100% 100% Ausentes.
nes Dilata-ción. 1 cm 2 a 4 cm 5-6 cm
cervicales
Presentación Móvil. Sobre el cuello, planos I o II Sobre el cuello, planos III o Móvil, puede estar
IV sobre el cuello.

Conducta: Depende de las condiciones del cuello uterino.

43
  Si es desfavorable y no hay contraindicación para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere el
descanso terapéutico que consiste en colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, mantenerla
bien hidratada con soluciones endovenosas, con monitoreo de la FCF y, en caso de ser necesario,
administrar sedantes opiáceos tipo morfina o meperidina.
 Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la DU, se debe considerar que se trata de un falso
trabajo de parto y se da de alta a la paciente.
 Si el cuello uterino permanece desfavorable + DU regular
Administrar sedantes opiáceos y Conducir del parto con el
uso de oxitócicos, porque se puede tratar de una alteración de
la coordinación uterina; se debe realizar monitoreo de la FCF y
DU.
 En caso de que el cuello sea favorable se realiza la conducción
del trabajo con oxitócicos, amniorrexis y monitoreo fetal
intraparto.

Pronóstico: bueno. Se puede desencadenar la fase activa del parto en el 85%; la fase activa, en el 10% se
traducirá en un falso trabajo de parto y en el 5% un periodo de latencia prolongado. Se puede presentar
agotamiento materno y alteraciones hidroelectrolíticas producto de un trabajo de parto prolongado.

b) Fase Activa prolongada

Definición: También llamada fase activa lenta, se caracteriza por una velocidad de dilatación menor de 1,5
cm/hora en multíparas y de 1,2 cm/hora en nulíparas.

Incidencia: 2 – 4% de los partos y suele asociarse en un

70% con una fase latente prolongada

Causas: Contracciones uterinas de baja intensidad,

distocia de posición (OT, OP) (70,6%), DCP, anestesia
peridural, sedación excesiva, polihidramnios, tu pélvicos
que obstruyen el canal, dinámica inadecuada y analgesia
de conducción.

Diagnóstico: requiere de, al menos, dos tactos con un

mínimo de una hora de separación y, frecuentemente, se
asocia con una fase latente prolongada.

Conducta: El tratamiento y pronóstico depende de la causa.

 Evaluar DU: En los casos de trabajo uterino inadecuado es necesario colocar un cateter de presión
intrauterina para obtener una evaluación precisa de la contractilidad uterina. Si la contracción se
produce con un intervalo superior a 3 minutos y dura < de 40 segundos con una presión < a 50 mmHg o
si la paciente ha generado menos de 100 unidades Montevideo en 10 minutos en la hora anterior se
diagnostica la hipotonía que deberá corregirse con oxitocina.
 Descartar DCP: tiene indicación de cesárea

44
  La malposición fetal causada por la analgesia o sedación excesiva como causas de esta implican una
tranquilización de la paciente y esperar a que desaparezcan los factores que la causan.

Pronóstico: 70% de las pacientes acaban por presentar detención de la dilatación cervical o del descenso. De
ellos aproximadamente el 40% de las pacientes acaban en cesárea y un 20% finalizan el parto de forma
instrumental. 30% acaban en parto vaginal. En relación a la paridad el empleo de oxitocina es efectivo en más
del 80% de las multíparas, mientras que las nulíparas apenas responden.

c) Detención del Trabajo de parto

Se describen 4 tipos de curva:

c.1) Fase desaceleratoria prolongada o expulsivo prolongado

Definición: Aumento de la fase desaceleratoria, en nulíparas > 2 horas y en multíparas > 1 hora. Es la menos
frecuente de todas. Es una alteración difícil de detectar, a no ser que se realicen tactos frecuentes al final de la
fase activa.

En condiciones normales la duración media de la fase de desaceleración es de 54 minutos en la nulípara y de

14 minutos en la multípara.

Incidencia: 1- 2 %. De los partos. La mayoría en primigestas. El 50% de las nulíparas y el 30% de las multíparas
requieren un parto instrumental.

Causas: DCP, presentaciones en occípito-posterior y occípito-tranversa

Conducta:

 Adecuada vigilancia del estado materno: hidratación, analgesia, apoyo psicológico.

 Vigilancia del estado fetal: monitorización cardiotocográfica y bioquímica.
 Si se sospecha desproporción pélvico-cefálica debe realizarse una cesárea.
 Revisión por un obstetra cada 15-30 minutos.
 Amniorrexis si las membranas están aún íntegras.
 Aceleracion oxitócica, en caso de hipodinamía.
 Si estas medidas fallan:
o Si la cabeza fetal está encajada se realizará un parto instrumental.
o Si la cabeza no está encajada se indicará cesárea.

c.2) Deteccion secundaria de la dilatación

Definición: En TP activo, no ocurre dilatación del cuello uterino durante 2 o más horas. Es la distocia más
frecuente de la fase activa. L diagnostico debe de realizarse una vez que la paciente alcanza los 4 cm de
dilatación, no antes.

Incidencia: 11% en nulíparas y 5% en multíparas.

Causas: DCP, Contracciones uterinas de baja intensidad, distocia de posición (OT, OP), deflexion fetal, distocia
de hombros (cuando la dilatación se detiene en 8 cm), DCP, anestesia peridural y analgesia excesiva.

Tratamiento: Descartar DCP, en caso + tiene indicación de cesarea, aceleración oxitócica.

45
c.3) Prolongación del descenso

Definición: Ocurre cuando la velocidad de descenso es menor de 2 cm/hora, en las multíparas y menor de 1
cm/hora en las nulíparas. Al igual que en el caso anterior, el tratamiento dependerá de la etiología.

Incidencia: 4,7% de los partos.

Causas: Desproporción feto-pelvica (feto macrosomico), DCP, DU insuficiente, posición deflexionadas de cara
(mentoposterior), Presentaciones fetales anómalas, Sedación excesiva o anestesia de conducción mal
administrada (disminución de los reflejos de la prensa abdominal); Cuello rígido. Tumores pélvicos que
bloquean el canal del parto. RPM, Polihidramnios, Desconocidas.

Diagnóstico: Se diagnostica tras la exploración vaginal a lo largo de dos horas, objetivando la prolongación del
descenso de la presentación.

Conducta: DCP, macrosomía + malposicion fetal (indicación de cesarea), aceleración oxitócica en caso de
hipotonía, analgesia inadecuada o conductiva.

Pronóstico: Si el descenso continúa la posibilidad de parto vaginal eutócico es del 65% y el 25% mediante parto
instrumental.Si se detiene el descenso el 43% de los casos acabarán con cesárea. Si el punto guía se encuentra a
nivel de espinas ciáticas (estación 0) podremos realizar un parto instrumental para acortar este descenso.

c.4) Detención del descenso

Defininición: Consiste en la falta de progresión en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnóstico
se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la presentación permanece en
el mismo plano.

Su diagnóstico se puede complicar por el moldeamiento cefálico y por el caput succedaneum.

Incidencia: 5 – 6 % de los partos.

Causas: desproporción feto-pélvica (más frecuente), contracciones uterinas inadecuadas, malposición fetal, y
anestesia regional.

Manejo: Dependerá de la causa de la detención. En caso de DCP, tiene indicación de Cesarea.

Casi todas las pacientes responden con la suspensión de la analgesia y/o estímulo con oxitocina en el plazo de
1-2 horas. Si no hay respuesta en 3 horas el riesgo de desproporción céfalo-pélvica es elevado por lo que es
conveniente la terminación mediante cesárea.

46
Pronóstico: Dependen fundamentalmente del plano del punto guía cuando se detuvo su descenso y las
características de la progresión tras su recuperación, de tal forma que si la evolución del descenso es igual o
superior a la que tenía previamente el pronóstico para el parto vaginal a traumático es favorable.

d) Fracaso del descenso

Sino ocurre descenso durante la fase de desaceleración o durante el

periodo expulsivo.

Incidencia: 4% de los partos. Se asocia con frecuencia a una detención

secundaria de la dilatación en más del 90% y prolongación de las
diversas fases del parto en más del 70% de los casos.

Causa: DCP, tto cesarea. Malposicion fetal (OP, OT, cara, frente),
administración inapropiada de anestesia, sedación excesiva, circular
de cordon o cordon corto.

Manejo: depende de causa.

Algoritmo de actuación

47
e) Trabajo de parto precipitado

Es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada, bien coordinada y con una duración del trabajo de
parto, desde su inicio hasta la expulsión del feto, de menos de 3 horas (2 horas en nulíparas y 1 hora en
multípara). Se caracteriza por dilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que
producen un descenso precipitado.

Este tipo de parto se caracteriza por una velocidad de dilatación y descenso superiores a los 5 cm/h en
nulíparas y 10 cm/h en multíparas con un descenso del punto guía de unos 6 cm/h en nulípara y 14 cm/h en
multíparas.

Incidencia: Ocurre en el 2% de los casos.

Causas: contracciones uterinas y abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso, uso
indiscriminado de uteroestimulantes.

Puede haber DPP.

Manejo: El diagnóstico suele ser retrospectivo, y si se diagnóstica antes de producirse, se debe de suspender
los oxitócicos (estimulantes de la contracción uterina), usar uteroinhibidores (tocoliticos): betamiméticos sobre
todo si se acompaña de riesgo de pérdida de bienestar fetal. La analgesia no modifica el patrón de contracción,
la anestesia epidural puede tener un efecto sedante pasajero, sólo la anestesia con halotano e isoflurano
pueden tener un efecto más prolongado, pero no se utiliza en la práctica.

Descartar lesiones de cuello, y del canal del parto. Monitorización electrónica fetal.

Se debe tener: Control de salida de polo cefálico evitando la descompresión brusca.

Consecuencias del parto precipitado

Consecuencias del parto precipitado

Maternas Fetales
 Rotura uterina  Hipoxia fetal por disminución del flujo
 Laceraciones del canal del parto utero-placentario
 Embolismo de liquido amniótico  Trauma cerebral por el descenso brusco de la
 Hemorragia postparto presentacion
 Traumatismo del RN
 Hemorragia fetal por desgarro del cordon
umbilical.
El pronóstico materno es bueno aunque hay que descartar desgarros del canal del parto y del cuello. Para el
feto el pronóstico es más reservado ya que puede asociarse a depresión neonatal e hipoxia intraparto.

48
Periodo de trabajo de Definición Incidencia Causas Conducta Pronostico
parto
Fase latente prolongada N: >20 h 0,3 – 4,2% N: ITP con cuello inmaduro y en M:  Cuello favorable + DU: Conducción con Bueno.
M: > 14 h Falso trabajo de parto. Sedación y oxitócicos, amniorexis y monitorización Fase activa del parto en el 85%;
analgesia excesiva antes del ITP, materno-fetal la fase activa, en el 10% se
hipodinamia, DCP,  Cuello desfavorable: Reposo terapéutico, traducirá en un falso trabajo de
HP, Monitorizacion y anestésicos parto y en el 5% un periodo de
 Cuello desfavorable ´+ DU +: Analgesia + latencia prolongado
Aceleracion oxitócica + Monitorizacion
Fase activa prolongada velocidad de 2- 4% Hipodinamia, distocia de posición  Evaluar DU: acelrcion oxitócica en caso 70% presentan detención de la
dilatación < de 1,5 (OT, OP) (70,6%), DCP, anestesia de hipodinamia dilatación cervical o del
cm/hora (M) y de 1,2 peridural, sedación excesiva,  Descratar DCP: cesarea descenso. De ellos
cm/hora en nulíparas. polihidramnios, tu pélvicos que  Malposicion por sedación: suspender aproximadamente el 40%
obstruyen el canal, dinámica fármacos y adm oxitócicos. acaban en cesárea y un 20%
inadecuada y analgesia de conducción parto de forma instrumental.
30%  parto vaginal.
Cese secundario de Cese de dilatación de 11% N y 5% M DCP, hipotonía uterina, distocia de  Descartar DCP
dilatación mas de 2 horas, luego posición (OT, OP, deflexion fetal),  Aceleracioon oxitócica
d haber alcanzado los distocia de hombros (dilatación se
4 cm detiene en 8 cm), DCP, anestesia
peridural y analgesia excesiva
Fase expulsiva N: 3 h 1-2% DCP, presentaciones en occípito-  Monitorización + HP Por lo general progresa al
prolongada M: > 1 h posterior y occípito-tranversa  Aceleración oxitócica+ amniorexis parto vaginal.
 Ausencia de  No hay 4%  Descartar DCP: cesarea
descenso descenso
 Descenso  N: > 1 cm/h  4,7 % los Macrosomía, DCP, DU insuficiente,  DCP, macrosomía + malposicion fetal Si el descenso continúa la
prolongado y M:> 2cm/h partos. posición deflexionadas de cara (indicación de cesarea), aceleración posibilidad de parto vaginal
Tacto vaginal a lo (mentoposterior), Presentaciones oxitócica en caso de hipotonía, analgesia eutócico es del 65% y el 25%
largo de 2 h. fetales anómalas, Sedación excesiva o inadecuada o conductiva. parto instrumental. Si se
anestesia de conducción mal detiene el descenso el 43% de
administrada; Cuello rígido. Tumores los casos acabarán con cesárea
pélvicos RPM, Polihidramnios.
Cese de descenso Detencion de descenso 5-6% DCP, hipodinamia, anestesia  Aceleración oxitócica esperar 3 horas, Depende del pto donde se
1 o más horas. conductiva descartar DCP cesarea detuvo
Parto precipitado Velocidad de descenso 6% Iatrogenia de uteroestimulantes  Suspensión de oxitócicos Complicaciones
> 5 cm/h en N y > 10 Umbral alto del dolor + contracciones  Sedación general (no se usa) Desgarros de cuello uterino y
cm/h en M. parto vigorosas  Administarcion de de periné.
menor de 3 horas uteroinhibidores:betamimeticos
desde el inicio de  Protección de perine y control de salida
contracción de presentacion

49
f) Fuerzas expulsivas inadecuadas

Ocurre alteración de las condiciones ideales para que se produzca la contracciones uterinas y los pujos
maternos. Las causas son:

 Falta de preparación de la madre: En el TP, se debe de explicar a la madre, como debe de pujar. Son
pujos voluntarios sostenidos en la parte inferior del abdomen (como si fuera a defecar), manteniendo la
respiración y sin emitir sonidos vocales, durante la contracción uterina; luego debe de descansar entre
las contracciones para evitar el agotamiento materno.
 Agotamiento materno: Con una buena explicación en el TP, se evita esta complicación, agregado a
esto, en el ITP se debe determinar la necesidad de referencia o de residencia lejana para ingresar, de lo
contrario, debe de explicar los signos de alarma, reduciendo así el tiempo en los centros asistenciales y
evitando el agotamiento materno.
 Analgesia y anestesia profunda. La administración indiscriminada de sedantes opiáceos y la anestesia
profunda, son factores importantes en la alteración de las fuerzas expulsivas. Si bien las contracciones
no son afectadas significativamente, la contracción voluntaria sí lo es porque la paciente no siente el
deseo de pujar y porque la intensidad de la contracción de los músculos está alterada por la
profundidad de la analgesia o anestesia. Por otra parte, la falta de una analgesia o anestesia inadecuada
puede hacer que la paciente se desespere y no colabore con el momento de la expulsión; por tanto, lo
ideal es seleccionar adecuadamente el tipo de analgesia y anestesia a utilizar.

6) Distocias de partes blandas

Definición: Ocasionada por los obstáculos, en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden
de los tejidos blandos. Pueden actuar como un fenómeno obstructivo o como una alteracion de la distensión de
los órganos que forman el canal blando durante el parto.

Incidencia: Son infrecuentes, en comparación con las demás distocias. La mayor prevalencia es de infecciones
(VPH), y tumorales (uterinos, anexiales o retroperitoneales que sean intrapélvicos), lo común es que la distocia
se deba a una mala atención del trabajo de parto sobre todo en medio rural, provocando mayor riesgo de
lesiones, hemorragia e infección.

Causas:

En países del primer mundo, las causas más frecuentes se realcionan con las secuelas quirúrgicas, mientras que
los países tercer mundistas, las causas más frecuentes son infecciones y traumatismos, evidenciadas en el
momento del parto por falta de control prenatal.

Causas de distocias de partes blandas

Anatómicas Infecciosas Tumorales
Congénitas Adquiridas  Condilomas  Miomas
 Utero unicorne,  Utero en malposicion por bridas y acuminados  Ca
bicorne, didelfo, adherencias periuterinas. exofiticos  Lipomas
tabique intrauterino.  Amputaciones cervicales, estenosis extensos  Quistes tanto
 Atresia de cérvix, por cauterización. intrínsecos como
estenosis congénita,  Conizaciones amplias, extrínsecos.

50
 cuello doble. conglutinación de cérvix, desgarros
 Atresia vaginal, profundos, rigidez de cuello.
tabiques  Colporrafias, estrechez cicatrizal de
transversales y vagina, cura de desgarros
longitudinales, profundos. Rigidez de introito
doble vagina vaginal.
De acuerdo al sitio afectado, tenemos las siguientes distocias:

Distocias uterinas Distocias cervicales Distocias de vagina Distocias de vulva Distocia de periné

 Malformaci  Distocia  Malformacio  Ginatresia e  Rigidez

ones cervical nes himen  Edema
uterinas. primaria congénitas patológico  Cicatrices
 Malposicio  DC  Tumores  Varices previas
nes secundaria  Cirugía  Edema
uterinas vaginal  Desgarros
 Prolapso previa
 Tumores
Diagnostico: Se realiza a través del examen físico con la inspección directa o indirecta: especuloscopia; apoyo
en medios imagenologicos: ecografía transvaginal, abdominal; histerosalpingografía, laparoscopia, RM,
histeroscopia, doppler color transvaginal.

El diagnostico diferencial será con abortos, metrorragias, embarazo ectópico y la distocias dinámicas (hipo-
hiperdinamia).

Conducta General: Dependerá de la circunstancia de cada paciente. En caso de infecciones po VPH, se

desaconseja el parto via vaginal debido a la afectación fetal. El tratamiento es quirugico con cerclaje del cuello
uterino (reforzamiento con suturas) a partir de la semana 14 de gestación.

Indicaciones obstétricas en las distocias de partes blandas

 Cuello uterino: imposibilidad de dilatación absoluta y relativa: operación cesárea abdominal.

 Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesárea abdominal; si es relativa: intervención, según el caso.
 Periné: imposibilidad absoluta: cesárea abdominal; imposibilidad relativa: episiotomía.
 Tumores previos:
o Uterinos: miomas: cesárea abdominal; carcinoma: cesárea abdominal y tratamiento oncológico.
o Ováricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectomía; descubierto en el parto: cesárea
abdominal y ooforectomía, según el caso.

6.1) Distocias uterinas

a) Malformaciones uterinas

Malformación Definición Incidencia Afectación fetal-materna Conducta

Utero unicorne Mitad del tamaño de un útero 1: 1.000 40% de sobrevida fetal, Cesarea
o con un normal y solo hay una trompa de mujeres elevada tasa de abortos,
cuerno. Falopio. Esta es una condición muy partos preterminos y

51
 rara presentacion podálica.
Rotura uterina
Utero bicorne,  Utero dividido por un El utero Parto pretermino Cesarea
didelfo, tabique hasta el cérvix, o ½ tabicado es la Aumento de
tabicado o 1/3 de cavidad, forma de malf + presentaciones viciosas.
corazón . frecuente 33%
 Utero con dos cavidades. de todas.
 Utero tabicado: tabique qu
divide en dos cavidades

b) Malposiciones uterinas

Definición: Cambios en la. POSICIÓN del útero sin que se produzca su

descenso en relación al diafragma pélvico.

Incidencia: 0,1 – 0,6 %. Mayor en embarazos multiples. Se asocia a >

mortalidad perinatal en 9,1%. Como prematurez, malformaciones
congénitas, y asfixia perinatal.

El abdomen péndulo:

El útero está muy desplazado hacia adelante. Es una complicación de la

multípara que spuede ocasionar distocia a término porque, en esta
posición, el polo de presentación fetal no se orienta en el sentido del eje
de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduración y dilatación
cervical que favorece las anomalías de posición.

Conducta: En estos casos es recomendable el uso de fajas durante el embarazo

para evitar el desplazamiento anterior del útero.

Retroversoflexión uterina

Sólo la retrodesviación forzada con adherencias fuertes que no permitan la

movilización del fondo uterino, es capaz de causar aborto y parto pretérmino.

En estos casos, la fijación del útero en el fondo de saco de Douglas impide que,
con el progreso de la gestación, se dirija hacia el abdomen; de tal forma, queel

52
crecimiento uterino se hace a expensas de su cara anterior, fenómeno conocido como saculación. Si el
embarazo llega al término, durante el trabajo de parto el feto se coloca contra la pared uterina anterior y el
cuello se dilata parcialmente, aunque la mayoría terminan en cesárea.

c) Prolapso Uterino

Definición Descenso del utero de la cavidad pélvica hacia el exterior y ejerce presión sobre la vagina.

Causas: Relacionado con la multiparidad, tumores pélvicos, tos crónica y obesidad. Es infrecuente observar
prolapso grado III y embarazo; los pocos casos que ocurren suelen terminar en cesárea. Los casos de prolapso
grado I y II pueden presentar distocia cervical cuando se acompañan de hipertrofia del cuello.

Conducta: Cesarea

d) Tumores.

 En los úteros muy deformados por fibromas se puede producir distocia por anomalías de la
contracción y presentaciones viciosas. Los subserosos rara vez ocasionan problemas; los intramurales
pueden ocasionar distocia cuando son voluminosos, están situados en el segmento uterino inferior o
cuello y por lo general se ubican delante de la presentación (tumores previos). Los submucosos
grandes pueden obstruir el canal de parto y, si no se practica cesárea, la parte que se presenta puede
empujar el tumor y ocasionar su desprendimiento (parto de tumor).
 La mecánica del parto con tumores previos se realiza gracias a 3 mecanismos distintos:
o Tu asciende hacia cavidad abdominal durante el embarazo o durante el parto
o Debido al reblandecimiento que sufre en la gravidez puede aplanarse durante el parto,
permitiendo el paso del feto
o Los miomas submucosos son expulsados por la vagina previo a la salida del feto (confusión con
aborto).
 Otros tumores pélvicos, como los quistes de ovario gigantes (tu renitente en fondo de saco de Douglas),
se pueden interponer entre la presentación y el canal de parto pero es una eventualidad rara; igual
sucede con el riñón ectópico pélvico localizado en el fondo de saco de Douglas.
o Conducta ante cistomas o quiste de ovario: Expectante durante el embarazo, debido a que la
intervención produce parto pretermino. Esta indicada en caso de torsión o necrobiosis. En el TP,
se indica la cesarea + ectomia del cistoma.

6.2) Distocia cervical

Definición: Condición en la que la contracción uterina es normal, hay buena formación del segmento y el
parto puede ocurrir normalmente si no fuera por el obstáculo mecánico que significa el cuello rígido.

Desde el punto de vista clínico, las contracciones son normales y la distensión del cuello provoca dolor intenso
en cada contracción, sobre todo en las caderas, que persiste aún entre contracciones.

Clasificación: La distocia cervical se clasifica en primaria y secundaria.

 Distocia cervical primaria. Se incluye bajo esta denominación cuando no existe el antecedente de
lesiones. Algunas veces es debido a hipoplasia congénita del OCI (atresia congénita); sin embargo, en la

53
 mayoría de los casos, no se encuentran alteraciones ni macro ni microscópicas que expliquen el
problema.
 Distocia cervical secundaria. Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o
enfermedades del mismo. Es más frecuente en multíparas, con antecedente de desgarro cervical
extenso en partos anteriores, cervicitis crónica, neoplasias y de intervenciones tales como conización,
electrocoagulación, etc. La mayoría de los casos se deben resolver con cesárea, si el cuello no se dilata,
aunque muchas de las pacientes con estos antecedentes tienen un parto vaginal normal.

Patología cervical Definición e incidencia Conducta

Aglutinación Hay borramiento 100% y el OCE no dilata. Causa no Maniobra de dilatación unidigital,
definida: tapon mucoso firmemente adherido u oCE seguida de perdida de resistencia y
pequeño no distensible. dilatación rápida hasta los 4-5 cm y
luego evolución parto eutócico.
Infrecuente

Obliteración Inextensibilidad del OCE por lesiones antiguas, Maniobra de dilatación unidigital
desgarros, inflamaciones, cirugía, cauterización. Que (vaivén) e incisiones laterales en OCE.
dejan fibrosis cicatrizal.
En nuestro medio: cesarea

Tu cervicales:  Hiperplasia e hipertrofia de un sector de la  Conducta expectante sobre el

mucosa endocervical y de su submucosa cuello; arrancamiento por torsión
 Pólipos
pedicular en caso de hemorragias
 Fibromas
abtes.
submucosos,
 En caso de fibromas: submucosos
intramurales
si son sésiles conduct expectantes
y pediculados ablacion
 Intramurales: tu previos:
histerectomía abdominal

Ca de cuello  Perdida de tejido elástico y muscular en el  Cesarea

cuello.
6.3) Vagina

a) Malformaciones congénitas.

Resistencia a la distensión de la vagina. Lo que origina la distocia

Malformación Conducta

 Vagina doble con un septo  Parto vaginal

longitudinal completo, asociado con  Reseccion quirugica de septo: sino, la banda de tejido
útero doble impide el descenso cefálico.
 Vagina con septo ncompleto  Parto, sino dilata, realizar incisiones del septo en las
 Septo vaginal perforado horas 2, 6, 10 (permitir el descenso de la cabeza. Ideal:
 Atresia vaginal congénita o Cesarea.
adquirida (irritantes cirugía)  Cesarea. Evitar rotura vaginal o estallido.

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b) Cirugía vaginal previa.

Cuando la paciente tiene el antecedente de cura operatoria de prolapso, se debe practicar cesárea en forma
electiva, no sólo porque la pérdida de la elasticidad de la vagina puede ser un obstáculo al descenso de la
cabeza sino porque, si se permite el parto vaginal, se pierde el objeto primario de la operación y el prolapso
puede reaparecer.

c) Tumores.

Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no suelen adquirir gran tamaño y son muy
elásticos. En caso de que representen obstáculo, la puncion del quiste resuelve la situación.

Los tumores sólidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando adquieren gran volumen pueden
ocasionar problemas. Cuando el parto es prolongado, puede ocurrir retención de orina con distensión de la
vejiga que protruye hacia la vagina produciendo obstrucción. En estos casos, está indicado colocar una sonda
vesical con lo que la presentación puede descender.

6.4) Vulva

a) Edema.

En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, así como en los casos de un período expulsivo
prolongado o a las que se les practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en casos muy
severos, puede hacer difícil la expulsión. Si no se tiene cuidado, pueden haber desgarros extensos y no son
raras las complicaciones infecciosas de la episiotomía.

b) Lesiones infecciosas.

De las infecciones de la vulva, las más frecuentes capaces de ocasionar distocia, son los abscesos de la glándula
de Bartholino y el condiloma acuminado. Si ambas lesiones son extensas, y están en plena actividad está
indicada la cesárea. En los casos de herpes genital activo, se debe practicar la cesárea, no porque sea capaz de
ocasionar obstrucción al parto, sino por el peligro de contaminación fetal. De las otras enfermedades venéreas
sólo el linfogranuloma y el granuloma inguinal, cuando están en una etapa avanzada, hacen el parto vaginal
imposible por la magnitud de las lesiones vulvares.

c) Tumores.

Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y sólidos para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas,
carcinomas, etc.), los otros rara vez ocasionan problemas. Cuando el quiste de Bartholino no tiene un proceso
infeccioso agudo, puede ser un problema cuando adquiere un gran volumen. La episiotomía se debe hacer en
el lado opuesto al del quiste y tener el cuidado en no romperlo. Lo ideal es practicar el tratamiento quirúrgico
antes del parto una vez hecho el diagnóstico.

6.5) Distocia de Perine

Ocurre por resistencia anormal a edemas o cicatrices profundas. Conducta: episiotomías amplias.

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