Anamnesis

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Motivo de consulta:

II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO

Complicaciones: ___________________________________________________
Cantidad de embarazos: ____________________________________________
Consumo de medicamentos: _________________________________________

III. ANTECEDENTES DEL PARTO Y RECIÉN NACIDO

Semanas de gestación: _____________ Prematuro: Sí___ No___
Tipo de parto: ____________________________________________________
Complicaciones: __________________________________________________
Peso: ______________ Talla: ____________ Apgar: ____________________

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones: _________________________
Tratamiento con especialistas: _______________________________________
Antecedentes familiares de TEL, TEA o DI: ______________________________
Tratamiento fonoaudiológico previo: __________________________________

V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE

Control cefálico: ______________________ Sedestación: _______________
Marcha: ____________________________ Balbuceo: __________________
Primeras palabras: ____________________ Primeras frases: _____________
¿Quiénes le entienden?: ____________________________________________
Malos hábitos orales: _______________________________________________

VI. DESARROLLO SOCIAL

Relación con otros niños: ___________________________________________
Relación con la madre: _____________________________________________
Relación con el padre: ______________________________________________
Tipo y uso de juguetes: _____________________________________________
Actividades de interés: _____________________________________________