FICHA DE EVALUACIÓN ESTÉTICA FECHA

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE

DIRECCIÓN

FECHA DE NACIMIENTO

PROFESIÓN

ESTADO CIVIL

Nº DE HIJOS

NUMERO DE CONTACTO

ANAMNESIS (PROBLEMAS TALES COMO CARDÍACO, ENDOCRINO, CIRCULACIÓN DIGESTIVO, GINECOLOGÍA,

TIPO DE ANTICONCEPTIVO, MEDICAMENTOS HABITUALES)

PESO TALLA IMC CINTURA CADERA MUSLAS GLUTEOA BRAZOS

HÁBITOS ALIMENTICIOS

DESAYUNO

ONCE

COMIDA

OTRA

ACTIVIDAD FÍSICA (frecuencia) FUMA (cantidad) ALCOHOL (cantidad)

MOTIVO DE ASISTENCIA AL
CENTRO