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SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de la desnutrición pueden agruparse en:


o Signos universales.
o Signos circunstanciales.
o Signos agregados.

1. SIGNOS UNIVERSALES

Son manifestaciones que se encuentran siempre en la desnutrición, no importa cuál


sea su etiología, intensidad o su semblanza clínica. Implica fenómenos de dilución,
disfunción e hipotrofia que se expresan clínicamente como “Deceleración del
crecimiento y desarrollo físicos”.

A. DILUCIÓN:

En la desnutrición existe gran pérdida de peso. Esta pérdida es mayor en solidos


que en líquidos, por tanto los desnutridos tiene valores relativos, más agua que
sólidos. A esto se denomina fenómeno de dilución.
En casos graves se produce disminución del volumen urinario (debido a lesión
renal) lo que contribuye en la dilución.
Como consecuencia se produce:
-Aumento de los líquidos intra y extracelulares.
-Osmolaridad baja.
-Dilución de las proteínas plasmáticas.
-Hipokalemia.
-Hiponatremia.
-Anemia hipervolémica.
-Edema.
-Hipocalcemia.
-Hipomagnesemia.
-Tendencia a la acidosis metabólica.

B. DISFUNCIÓN

En la desnutrición se produce alteraciones funcionales en varios órganos y


sistemas.
-Alteraciones en la digestión, absorción y metabolismo de nutrientes, debido a una
atrofia del aparato gastrointestinal y páncreas. Existe deficiencia de enzimas
digestivas, anormalidad en sales biliares, alteración en la absorción de nutrientes
en relación a la superficie intestinal disminuida. Debido a estas alteraciones se
produce, síndrome de malabsorción, esteatorrea, anemia, hipovitaminosis,
hipoproteinemia, etc.
-En el sistema inmunitario, se produce deterioro de la inmunidad mediada por
células linfocitos T, deterior de la inmunidad tumoral, disminución de la actividad
bactericida de leucocitos polimorfonucleares, disminución de componentes del
complemento, etc. Como consecuencia el desnutrido es susceptible a infecciones.
-Otras alteraciones funcionales son: Disminución del gasto cardiaco al mismo
tiempo que disminuye la tasa metabólica, disminución del flujo sanguíneo renal y
la velocidad de filtración glomerular, hipotonía muscular.

C. HIPOTROFIA

Las alteraciones se producen en casi todos o todos los órganos. Las masas
musculares esqueléticas y el tejido adiposo se pierden cuando existe un balance
negativo de nutrientes. Las fibras musculares muestran degeneración,
principalmente por la pérdida de proteínas solubles y contráctiles. Esta hipotrofia
es más evidente en los miembros, primero aparece en los superiores y luego en
los inferiores.
El sistema esquelético puede ser afectado por la deficiencia de proteínas, calcio,
vitamina Dy A, ácido ascórbico, exceso de fosforo. Las alteraciones son: retardo
de la osificación, adelgazamiento de las corticales, osteoporosis y abombamiento
de la porción proximal y distal de la diáfisis.
El tracto gastrointestinal presenta: atrofia de las vellosidades intestinales,
aplanamiento del borde estriado, disminución de la superficie de absorción
intestinal, etc. También se atrofian elementos exocrinos del páncreas.
En general, los cambios hipotroficos se relacionan con un crecimiento insuficiente
que se expresa por:
-Cese o disminución en el crecimiento lineal.
-Disminución o cese del aumento lineal.
-Disminución de la circunferencia de la parte media del brazo.
-Retardo de la maduración ósea.
-Relación peso/talla normal o disminuido.
-Disminución de la relación talla/edad.
-Adelgazamiento de los pliegues de la piel.

2. SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

Manifestaciones que no están siempre presentes porque se desencadenan bajo


determinadas circunstancias ambientales o ecológicas y condiciones propias del
individuo. Entre las principales tenemos:

A. ALTERACIONES DE LA PIEL:
-Piel seca y fría (Eccemas)
-Piel xerósica
-Piel tipo seborreica
-Piel tipo pelagroso
-Lesiones purpuricas con o sin antecedentes de traumatismo.
-Lesiones relacionadas con el sistema circulatorio: Frialdad y cianosis, red capilar
visible, telangiectasias, lesiones gangrenosas y escaras.
-Lesiones sugestivas de carencia de ácido ascórbico: Petequias.

B. ALTERACION EN LAS MUCOSAS OCULARES

Las más frecuentes: Edema y engrosamiento de la conjuntiva pigmentación y


blefaritis, manchas pigmentadas, pterigion, vascularización circuncorneal,
opacidad corneal, manchas de biot, ulceras corneanas, perforación corneal, debido
a estas lesiones se produce fotofobia, disminución de la agudeza visual y
finalmente ceguera nocturna.

C. ALTERACIONES EN LA LENGUA

La lengua es lisa por la disminución de tamaño o franca atrofia de las papilas


filiformes y fungiformes. Es lisa, escamosa y a veces sangrante. El color
frecuentemente se hace pálida debido a la anemia o edema lingual, otras veces es
escarlata o bien magenta debido a probables alteraciones circulatorias locales.

D. ALTERACIONES EN EL CABELLO

El cabello deja de crecer, se torna lacio, adelgazado, reseco, decoloro, quebradizo


y fácilmente desprendible. En casos más acentuado hay alopecia generalizada. El
insulto nutricional que causa despigmentación ocurre 1-3 meses antes que el color
se afecte y sea visto en el cuero cabelludo.

E. ALTERACIONES EN MUSCULOS Y LIGAMENTOS

Consiste en hipotonía e hipotrofia muscular, falta de tonicidad de cartílagos


articulares, flaccidez de las articulaciones, reflejos osteotendinosos abolidos o
disminuidos.

F. EDEMA NUTRICIONAL

El líquido de edema puede representar 5-20% del peso corporal. Característico del
kwashiorkor y su presencia indica desnutrición de III grado. El edema es pálido,
frio, blando, postural, aumenta con el ejercicio y no es doloroso a la presión.
Aparece primero en los pies y aumenta y se extiende en forma proximal
comprometiendo pierna, musculo y abdomen. El edema nutricional es
básicamente producido por la disminución de proteínas plasmáticas. Es más
frecuente en preescolares.
G. HEPATOMEGALIA.

En los casos de Kwashiorkor es característico el aumento de volumen del hígado


por infiltración de sus células. En el kwashiorkor existe disminución de la síntesis
hepática de las betaglobulinas, lo que conduce a que los triglicéridos no puedan
abandonar los hepatocitos y por lo tanto se acumulen en ellos. A esto se denomina
esteatosis hepática. La magnitud de la acumulación normal de grasa varia de un
enfermo a otro, solo hay insuficiencia hepatocelular en los casos más severos. En
el marasmo no existe hepatomegalia, esto estaría en relación a que en este tipo de
desnutrición no hay trastorno de las betaglobulinas..

H. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

La anemia de la desnutrición proteínico calórica “pura” es normocitica y


normocromica, por lo común se produce por disminución en la producción de
globulos rojos, lo que talvez indique los requerimientos de proteínas para la
síntesis de globina. Contribuyen a la anemia una deficiencia de hierro, ácido
fólico, vitamina B12, cobre, vitamina C.

I. DISMINUCION DEL METABOLISMO BASAL-HIPOTERMIA.

La tasa metabólica disminuye debido a la menor conversión extratiroidea de T4


en T3, a la disminución de la síntesis del receptor para T3, a la menor producción
y recambio de catecolaminas y la pérdida de la acción dinámica especifica de los
componentes de la dieta. La disminución de la temperatura corporal esta en
relación a la disminución del metabolismo basal.

3. SIGNOS AGREGADOS

Son manifestaciones no directamente debidas a la desnutrición, frecuentemente


asociadas a agregados a ella. Determinan el pronóstico de vida y alteran el
tratamiento. Frecuentemente son debidas a infecciones y desequilibrios
hidroelectrolíticos.

A. INFECCIONES

Por defectos inmunológicos, los desnutridos son susceptibles a las infecciones,


principalmente digestivas y respiratorias, en niños con gastroenteritis la diarrea es
dañina, porque conduce a mayor desnutrición y a desequilibrio hidroelectrolítico
agudo, fuera de que en más de la mitad de los casos se acompaña de fiebre,
vómitos y anorexia. La gravedad del cuadro diarreico es mayor en lactantes que
en preescolares y en este que en escolar. Puede ser debida a varios factores siendo
los más importantes la infección entérica y la intolerancia a la lactosa. Causas más
frecuentes de infecciones entéricas son: rotavirus, shigella, escherichia coli,
salmonella y giardia. Las infecciones respiratorias, entre ellas tenemos la
neumonía, causa importante de muerte. Niños en estadio terminal por
bronconeumopatias agudas pueden presentar signos atribuibles al compromiso
respiratorio.
Otras infecciones son la tuberculosis pulmonar, la peritonitis, la amebiasis, las
infecciones de vías urinarias, la otitis supurada, el sarampión, la hemintiasis.

B. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO.

Es frecuente y causa la muerte de muchos niños desnutridos. La mayoría de casos


es secundaria a infecciones. La deshidratación puede ser debida a diarrea, vomito,
fiebre, anorexia, sudoración y perdidas insensibles aumentadas, falta de ingestión
de agua en presencia de demandas aumentadas, estado previo de desnutrición
defectuosa, fistulas, iatrogenia, etc.
En deshidratación leve o moderada los niños están alertas, sedientos y pulsos
arteriales palpables, con ojos y fontanelas a tensiones normales o apenas hundidas
y piel abdominal no ha perdido turgor. En la deshidratación severa, el niño esta
somnoliento, extremidades frías y sus pulsos arteriales son débiles o no se palpan,
la piel ha perdido turgor y la diuresis es pequeña y concentrada en volumen.
Los cuadros diarreicos tienden a disminuir también el sodio y potasio.
Fenómenos distribuidos a carencia de sodio son: Deshidratación,
hemoconcentración, pérdida de la elasticidad de tejidos, hipotensión arterial,
microcardia, taquicardia, hiperazoemia, insuficiencia circulatoria. Cuando existe
exceso de sodio son: edema, hipertensión arterial, insuficiencia circulatoria.
En desnutridos es frecuente un déficit de potasio debido a pérdida de masa
corporal, diarrea, déficit alimenticio, etc. Se manifiesta por anorexia, debilidad
muscular, disminución o ausencia de reflejos osteotendinosos, disnea, finalmente
puede haber desorientación que progresa en coma.

CLASIFICACIÓN
POR SU ETIOLOGÍA
1. Primaria: Se produce por falta de una dieta razonable, equilibrada y es
principalmente un problema socioeconómico. Constituye la ingesta de alimentos
insuficientes en calidad y cantidad porque no se dispone de él o teniéndolo no se
consume.
-Pobreza
-Aporte alimenticio inadecuado
-Dieta restringida

2. Secundaria: Se produce cuando la dieta es aceptada en cantidad y calidad pero


por alguna razón el organismo es incapaz de utilizar adecuadamente o tiene
perdidas exageradas por causas patológicas pre-existentes.
-Dieta aberrante
-Aumento de necesidades metabólicas
-Incapacidad para ingerir y absorber la dieta
-Pérdidas anormales
-Fármacos
3. Mixta: Tiene caracteres de ambos. Es la más frecuente de todas las
desnutriciones.

POR SU EVOLUCIÓN
1. Aguda: Rápida en aparecer, evolucionar y curar si es tratada adecuadamente.
Generalmente es de primer grado, mayormente es por supresión brusca de
alimentos. Es potencialmente reversible.
2. Subaguda: Instalación menos rápida. Hay desaceleración del crecimiento, puede
ser de primer o segundo grado. Curación en tiempo más prolongado. Es por brusca
disminución del aporte energético a pesar de aporte hidroelectrolítico.
3. Crónica: Lenta en instalación y progreso, requiere de un tratamiento muy largo.
Alteraciones anatómicas muy extensas. Daños frecuentemente irreversibles.
Puede ser de primer, segundo o tercer grado. Se origina por dieta deficiente tanto
calórica y/o proteica.

POR SU INTENSIDAD
Según Gómez,
GRADO PERDIDA DE PESO
I 10-25%
II 26-40%
III >40% o edema

WELLCOME
Esta clasificación, es útil para comparar el tipo de desnutrición severa entre diferentes países o
regiones del mismo país. La Clasificación Internacional de Enfermedades no diferencia entre
marasmo-kwashiorkor y kwashiorkor, por lo que convendría emplear el término "marasmo" o
"Desnutrición proteínicocalórica (ope) tipo marasmo" para el desnutrido sin edemas y el
término "Desnutrición proteínico-calórica (OPC) con edemas" para el desnutrido edematoso, sin
hacer referencia al déficit de peso en este último caso. Para estudios epidemioló- gicos e
informes de investigaciones, sería útil hacer la diferencia entre el marasmokwashiorkorv
kwashiorkor según Se propone en la clasificación de Wellcome. El diagnóstico de marasmo es
aplicado utilizando el criterio de déficit de peso para edad como se anotó anteriormente.
Obviamente los recién nacidos de muy bajo peso y los enanos de diversa etiolog ía deben ser
exclu ídos.
MINSA
FISIOPATOLOGÍA
La nutrición está íntimamente ligada con el fenómeno biológico del crecimiento, que
puede manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o
disminución (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo,
así como por la adecuación a las necesidades del cambio de forma, función y composición
corporal. Cuando la velocidad de síntesis es menor que la de destrucción, la masa corporal
disminuye en relación con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que
sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las
disfunciones orgánicas que lo acompañan son incompatibles con la vida. Por ello, la
desnutrición daña las funciones celulares de manera progresiva, afectándose primero el
depósito de nutrientes y posteriormente la reproducción, el crecimiento, la capacidad de
respuesta al estrés, el metabolismo energético, los mecanismos de comunicación y de
regulación intra e intercelular y, finalmente, la generación de temperatura, lo cual lleva a
un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destrucción del
individuo.

Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados: 1. Falta de aporte energético (falla
en la ingesta). 2. Alteraciones en la absorción. 3. Catabolismo exagerado. 4. Exceso en la
excreción.

Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el organismo carente


de energía: depleción de reservas nutricias, alteraciones bioquímicas, alteraciones
funcionales y alteraciones anatómicas. Los requerimientos de energía no son iguales para
todos los órganos, las células del corazón y el cerebro son las que se protegen durante el
catabolismo acelerado. Un ser humano que por alguna razón presenta una interrupción en
la transformación de los alimentos podrá mantener la energía durante las primeras horas
por el almacenamiento de glucógeno en el hígado, que aporta en promedio 900
kilocalorías. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeogénesis otorga energía
a los tejidos vitales (cerebro y corazón), a través de la oxidación de los lípidos. Durante
el proceso se obtiene energía; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos
cetónicos. Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energía, el
siguiente proceso de producción energética de la gluconeogénesis es a través de las
reservas proteicas. La alanina es un aminoácido que circula libremente; no obstante, una
vez que se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del músculo estriado para su
liberación. Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea
(secundarios a la liberación de otros aminoácidos) incrementan hasta que se agota por
completo la reserva corporal de aminoácidos. Para este momento, el individuo ha
manifestado cambios anatómicos como los descritos en los signos universales de la
desnutrición y falla orgánica secundaria.

Gómez propone la siguiente falla orgánica durante la desnutrición: pérdida inicial de peso,
pérdida de la relación entre el segmento superior e inferior, estancamiento de la talla,
perímetro torácico y finalmente cefálico. Funcionalmente: pérdida de la capacidad de
lenguaje, capacidad motora y finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y
neurológica que conlleva finalmente a la muerte. El curso de la desnutrición es, en
resumen, una carrera para mantener energía a costa de lo que sea. La emaciación es el
resultado de esta penosa secuencia de eventos.