Hospital San Francisco de Quito

Medicina Interna
Responsable de la Historia Clínica: Luis Andres Sosa
No. De Historia Clínica:
Datos de Filiación
 Nombres y apellidos:
 Sexo:
 Edad:
 Fecha de nacimiento:
 Nacionalidad:
 Etnia:
 Estado civil:
 Religión:
 Residencia:
 Dirección:
 Teléfono:
 Ocupación:
 Instrucción:
 CI:
 Tipo de Sangre:

Antecedentes
 Familiares:
 Psiquiátricos:
 Violencia:

Personales
No patológicos:
 Comida:
 Uresis:
 Heces:
 Ejercicio:
 Sueño:

Patológicos
 Alcohol: ingería alcohol hasta embriaguez, semanalmente, hace 15 años
 Tabaco:
 Drogas ilegales
 Traumas:
 Alergias:
 Infectocontagiosas: Transfusional:
Quirúrgicos:
Socioeconómicos:
AGO
 Menarquia:
 G: P: A: C:
 Hijos vivos:
 FUM:
 No. De parejas sexuales:
 MPF:

MC:

EA:

RAS:
Cabeza:

 Cara:

Órganos de los sentidos:

 Ojos:
 Oídos:
 Nariz:
 Boca:

Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Extremidades:

Sistema Cardio vascular:

Sistema digestivo:

Sistema Urinario:

Sistema locomotor:

Sistema nervioso:

Aparato reproductor:

Pruebas Lab/Imagen:

Diagnóstico presuntivo:

Diagnóstico definitivo

Manejo: