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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Guía de insulinoterapia
E. Gómez Lucasa, V. Romero Reya, J.M. Álvarez Gutiérreza y J.J. Lozano Garcíab
a
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. España. bHospital General Universitario de Albacete. Albacete. España.

Palabras Clave: Resumen


- Insulina Actualmente disponemos de tres consensos de distintas sociedades científicas con recomendacio-
- Tratamiento nes para una adecuada insulinización. Según la Sociedad Española de Diabetes (SED), cuando la
HbA1c en el momento del diagnóstico está entre 6,5-8,5% recomienda empezar con metformina más
cambios en el estilo de vida, dejando para un segundo paso el añadir un segundo fármaco o insuli-
na, mientras que si la HbA1c es mayor de 8,5% recomienda comenzar con metformina más insulina.
Según el documento de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y de la European
Association for the Study of Diabetes ( EASD) hay tres pasos a seguir en la insulinización: cambios
en estilo de vida más metformina; adición de un segundo fármaco o insulina e iniciar o intensificar
la insulina.
La guía American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology
(AACE/ACE) es la más conservadora a la hora de ir añadiendo tratamientos, y deja la insulina como
última alternativa, recomendando suspender incluso el uso conjunto de sulfonilureas y glinidas
junto con insulina.

Keywords:
Abstract
- Insulin
Insulin therapy guide
- Treatment At the moment we have three different consensus from three different Scientific Societies with
guidelines for insulinization. According to the SED (Spanish Diabetes Society), with HbA1c between
6,5-8,5%, it is recommended to beguin with life style changes + metformine and when not enough
add a second oral drug or insuline. With HbA1c > 8,5% it is recommended to beguin with
metformine + insuline.
According to the ADA (American Diabetes Association) and EASD (European Association for the
Study of Diabetes) consensus, there are three steps to be followed when insulinization: life style
changes, add second oral drug or insuline and beguin with insuline or intensify it.
The AACE/ACE guide (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of
Endocrinology) is the most conservative guide when adding oral drugs, using insuline only when
several oral drugs combinations have failured and avoiding the sulfonylureas or glinidas use with
insuline.

Insulinización No hay estudios comparativos de unos tratamientos con


otros, de ahí la dificultad para recomendar los diferentes tra-
Las guías y algoritmos para el tratamiento de la diabetes dis- tamientos. Algunas sociedades científicas han elaborado con-
ponibles en la actualidad se han obtenido de dos fuentes: sensos con recomendaciones sobre objetivos de control, es-
1. Estudios clínicos realizados para evaluar la eficacia y calonamiento de los distintos fármacos y adaptación de
seguridad de diferentes tratamientos. ambos a las características del paciente. Entre ellos existen
2. Experiencia clínica de expertos. concordancias y discrepancias, tratando cada uno de ellos de

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GUÍA DE INSULINOTERAPIA

adaptar lo más posible las evidencias disponibles y las distin- en el momento del diagnóstico o tenga una enfermedad
tas recomendaciones a la situación de su país, y siempre te- asociada que haga aconsejable evitar hipoglucemias, en
niendo en cuenta que la decisión terapéutica definitiva de- cuyo caso se recomienda un objetivo control de HbA1c <
penderá en cada momento del médico, quien deberá 7,5% (fig. 1).
individualizar el tratamiento según las características del pa- En general, se admite que, después de 10 años de evolu-
ciente en cuestión. ción, el tratamiento con monoterapia suele ser insuficiente, y
La insulina es el más antiguo, más eficaz y con más expe- la mayoría de los pacientes requerirá tratamiento combina-
riencia clínica de los tratamientos hipoglucemiantes disponi- do, en muchos casos con insulina.
bles. Con ella se puede obtener cualquier descenso de Hba1c,
no controlada adecuadamente, hasta conseguir el objetivo de-
seable. No tiene dosis máximas: en el tratamiento de la diabe- Escalonamiento terapéutico
tes mellitus (DM) tipo 2 pueden requerirse grandes dosis.
Los análogos, tanto los rápidos como los de acción lenta, Tras el inicio del tratamiento es necesario valorar una serie
no han demostrado mayor descenso de HbA1c que las insu- de aspectos, como el control metabólico con la determina-
linas antiguas humanas1,2. La terapia con insulina tiene efec- ción de HbA1c y con perfiles de glucemia capilar, la toleran-
tos beneficiosos en el control de los niveles de triglicéridos y cia a las modificaciones realizadas y la evolución de las com-
colesterol HDL3, pero también va asociado a un aumento de plicaciones y enfermedades asociadas. Todo ello se hará con
2-4 kg de peso debido a la reducción o eliminación de la una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase
glucosuria, así como a un mayor riesgo de hipoglucemia que aguda de ajuste del tratamiento, y al menos hasta la estabili-
es menos frecuente en el tratamiento de la DM tipo 2 que en zación del cuadro. Una vez conseguidos los objetivos, se re-
la tipo 1. En estudios clínicos en los que el objetivo de HbA1c visará a todos los pacientes al menos dos veces al año.
a conseguir era inferior al 7% la tasa de hipoglucemias fue de
un 1-3% al año4,5 frente al 61% al año con la terapia del Primer escalón
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en la DM
tipo 16. Los análogos, tanto de acción larga como corta, re- Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5%. La Sociedad Espa-
ducen, no obstante, el riesgo de hipoglucemias5,6. ñola de Diabetes (SED) recomienda desde el inicio asociar
metformina de forma concomitante al cambio de estilo de
vida en la mayoría de los pacientes7. En todo caso, no es re-
¿Cómo iniciar la terapia en la comendable demorar más de tres meses la introducción de
diabetes mellitus 2 e ir avanzando? metformina si no se ha conseguido el objetivo control. Para
conseguir una buena tolerancia a este fármaco se aconseja
Estos pacientes sólo requieren hospitalización para iniciar el una titulación progresiva de la dosis, comenzando con medio
tratamiento si existe: cetoacidosis, una situación hiperosmolar comprimido de 850-1.000 mg inicialmente cada 24 horas
o muy catabólica o imposibilidad de hidratación oral. para pasar a los 4-5 días a medio comprimido de 850-1.000
La monoterapia puede ser eficaz al principio, pero la ma- mg cada 12 y así progresivamente, hasta alcanzar una dosis
yoría de estos pacientes requerirá con el tiempo terapia com- de 850-1.000 mg cada 12 horas.
binada para el correcto control glucémico. En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina se
Los autocontroles de la glucemia son un elemento im- proponen las siguientes alternativas:
portante para el ajuste del tratamiento; sin embargo, la nece- 1. Primera alternativa: sulfonilureas. Riesgo importante
sidad del número de autocontroles necesarios no está claro, de hipoglucemias, aunque este riesgo es distinto según el
y dependerá del tratamiento utilizado. Sólo requerirán de principio activo que se utilice. Utilizar preferentemente gli-
estos autocontroles los tratamientos que pueden ocasionar clazida de liberación prolongada o glimepirida. Se asocian a
hipoglucemias, tales como la insulina, las sulfonilureas o los un incremento de 1-3 kg de peso9,10.
secretagogos. 2. Segunda alternativa: inhibidores de la dipeptidil-pep-
Para un buen control se requieren niveles preprandiales tidasa tipo 4(DPP-4). Comportan un mínimo riesgo de hipo-
de glucemia entre 70 y 130 mg/dl. Si a pesar de un buen glucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del
control preprandial se mantiene elevada la HbA1c, habría paciente11. Hoy día, las principales limitaciones para su uso
que realizar controles postprandiales medidos a los 90-120 son la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y se-
minutos tras las comidas, debiendo alcanzarse niveles de glu- guridad a largo plazo y su elevado precio.
cemia inferiores a 180 mg/dl. 3. Tercera alternativa: glinidas. La opción en este escalón
es la repaglinida12. La nateglinida debe utilizarse en combi-
nación13.
Algoritmo según la Sociedad 4. Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Entre
Española de Diabetes los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso,
la aparición de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia car-
Se recomienda seguir un control muy estricto en las prime- diaca en algunos grupos de pacientes14, lo que ha limitado sus
ras fases del tratamiento de la diabetes (HbA1c < 6,5%), indicaciones.
siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 años, pre- 5. Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas
sente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares (acarbosa y miglitol). Poseen menos potencia que los citados

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Diabetes mellitus tipo 2

Modificaciones del estilo de vida


(terapia nutricional y ejercicio)

HbA1c 6,5-8,5% HbA1c > 8,5%

Si existe intolerancia o
contraindicación, valorar:
1. SU** Asintomático Hiperglucemia
2. iDPP-4*** sintomática
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores de las
disacaridasas Metformina Insulina + metformina

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses
No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Metformina + SU** o glinidas


iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Añadir insulina Triple terapia


basal oral

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Metformina + insulinoterapia intensiva

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre el tratamiento farmacológico


Fig. 1.

de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.


*Objetivos de HbA1c: menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución; < 6,5%; mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanza-
das, con más de 10 años de evolución; < 7,5%.
**Gliclazida o glimepirida.
***Sitagliptina.
4SU: sulfonilureas; GLP1: glucagón-likepeptide 1; iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa; TZD: tiazolidindionas.

hasta ahora, y aunque en monoterapia no se asocian a hipo- ficativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM)15..
glucemias, su mayor limitación es la intolerancia intestinal 6. Sexta alternativa: insulina basal. Reservada en este es-
que obliga suspender el tratamiento en un elevado porcentaje calón para los pacientes que presenten contraindicaciones
de pacientes. Su mayor beneficio es que parece mejorar signi- para la utilización de fármacos orales.

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GUÍA DE INSULINOTERAPIA

Pacientes con HbA1c superior a 8,5%. En pacientes con que se utilizan frecuentemente en asociación23,24. La indica-
clínica importante de hiperglucemia (clínica cardinal y/o ción sería para aquellos pacientes con un buen control de la
pérdida de peso) en el momento de manifestarse la enfer- glucemia prandial y elevación de la glucemia basal, que no se
medad, suele ser necesario comenzar el tratamiento con corrige totalmente con la metformina. Los efectos secunda-
insulina16 sola o asociada con metformina. Tras el control rios son similares a los de cada fármaco por separado, por lo
inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probable que se mantienen las mismas limitaciones que en monotera-
que desciendan progresivamente las necesidades de insuli- pia.
na, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con
fármacos orales, bien en monoterapia o en combinación. Insulina basal. La asociación de insulina basal a metformina
En pacientes asintomáticos es recomendable comenzar con es una buena opción terapéutica, con seguridad y eficacia
metformina y, según la respuesta, asociar un segundo fár- aprobadas25-27. Indicada preferentemente en aquellos pacien-
maco17. tes con un buen control prandial, pero con una HbA1c por
encima del objetivo.
Segundo escalón
Será necesario añadir un segundo fármaco en aquellos pa- Inhibidores de las disacaridasas. Su asociación con metfor-
cientes en los que no se hayan conseguido los objetivos con- mina es segura, ya que no se van a producir hipoglucemias,
trol o en los que tras un periodo de buen control presenten pero su eficacia es muy limitada, con descensos de la HbA1c
un deterioro por la evolución de su diabetes. que difícilmente superan el 0,5%28 y con una gran intoleran-
cia digestiva, por lo que no se recomienda como alternativa
Combinaciones con metformina. Sulfonilureas y glinidas. a un segundo fármaco en este escalón terapéutico.
La asociación metformina-sulfonilureas es la más estudiada y
ha demostrado su eficacia y seguridad16,17, aunque existe la Tercer escalón
duda sobre el incremento de la mortalidad en algún subgru-
po, apreciado en el United Kingdom Prospective Diabetes Stu- Combinaciones con insulina. En pacientes tratados con 2
dy (UKPDS)18, de aquellos pacientes que iniciaban trata- fármacos, con mal control metabólico, el siguiente paso tera-
miento con sulfonilureas, y en los que se asociaba en un péutico es la insulinización. Exceptuando los casos de resis-
segundo escalón metformina. tencia a la insulinización, no existen “ventajas” para retrasar
Los riesgos para el objetivo de control (HbA1c menor de la introducción de la insulina en el régimen terapéutico tras
6,5%) son similares a los observados en monoterapia, por lo el fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio a
que se mantienen las mismas recomendaciones. largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente
Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sul- a la insulinización son inciertos.
fonilureas en pacientes con ingestas más irregulares por su La mayoría de los pacientes habrán recibido tratamiento
corto periodo de acción, así como en pacientes alérgicos a las con combinaciones de metformina con secretagogos. En
sulfamidas o, en el caso de la repaglinida, en pacientes que este caso, se procederá a la asociación de una insulina basal.
presenten insuficiencia renal moderada. Esta pauta puede conseguir un periodo de buen control no
excesivamente prolongado, según los resultados del estudio
Inhibidores de la DPP-4. Presentan ventajas evidentes fren- 4T (Treating- To-Target in Type 2 diabetes)29, por lo que la
te a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipogluce- mayoría de los pacientes requerirán una pauta intensificada
mias y su neutralidad en el peso19. Su potencia no parece ser de insulina en un periodo de unos 3 años, en cuyo caso se
inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducción de aconseja mantener el tratamiento con metformina asociada
la HbA1c20. Es una buena opción en aquellos pacientes en los a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabé-
que sea inasumible la hipoglucemia. tico oral.

Agonistas del receptor de GLP-1. Son de administración pa- Combinaciones sin insulina. Dentro de las distintas y váli-
renteral. Se ha demostrado que mejoran el control glucémi- das asociaciones de agentes orales, la asociación de metformina,
co, sobre todo la glucemia posprandial, y en parte también la sulfonilurea y glitazona es la más estudiada y utilizada en la
glucemia basal. Enlentecen el vaciamiento gástrico, creando práctica clínica. Es pues, la más recomendada en la mayoría
sensación de saciedad, consiguiendo así una reducción de de los casos de pacientes con DM tipo 2 y mal control con
peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes21. terapia dual30-32.
También mejoran algunos de los factores de riesgo vascu- En pacientes ancianos33, la asociación de metformina, re-
lar22. En España se ha comercializado exenatida. Se adminis- paglinida y glitazona puede ser más segura. En aquellos pa-
tra por vía parenteral 2 veces al día (antes de las principales cientes con limitaciones para el uso de las glitazonas, las al-
comidas), con un intervalo de tiempo entre ellas de al menos ternativas más razonables serían metformina más sulfonilureas
6 horas. Se asocia a metformina y/osulfonilureas y a metfor- más DPP-434 o metformina más repaglinida más DPP-458.
mina con glitazona, en pacientes con un índice de masa cor-
poral (IMC) superior a 30 kg/m2. Cuarto escalón
En cuanto a la posibilidad de una cuádruple terapia, entra-
Tiazolidindionas. Actúan incrementando la sensibilidad a la mos más en el campo de la investigación que en el de la
insulina por un mecanismo diferente a la metformina, por lo práctica clínica.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Diabetes mellitus tipo 2

Nivel 1. Terapias bien validadas

Metformina + estilo de vida Metformina + estilo de vida


+ insulina basal + insulinización intensiva

Al diagnóstico:
estilo vida +
metformina**
Metformina + estilo de vida
+ sulfonilurea*

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Nivel 2. Terapias menos validadas

Metformina + estilo de vida Metformina + estilo de vida


+ pioglitazona + pioglitazona + sulfonilurea

Metformina + estilo de vida Metformina + estilo de vida


+ agonista GLP-1 + insulina basal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 según la American Diabetes


Fig. 2.

Association/European Association for the Study of Diabetes 2009.


*Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida.
**Pacientes sintomáticos con pérdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente.
Determinar HbA1c cada tres meses, hasta que sea < 7%, posteriormente cada 6 meses.
Adaptada de Belcher G, et al9.

Algoritmo según el documento de Muchas evidencias sugieren que el tratamiento inicial


agresivo, sobre todo con insulina, en pacientes con DM re-
consenso de la American Diabetes cién diagnosticados para normalizar glucemias rápidamente,
Association de 2009 y de la European repercute en una mejor evolución posterior y una menor ne-
Association for the Study of Diabetes cesidad de tratamiento36.
Los inhibidores de la DPP-4, las glinidas y los inhibido-
res de la alfa-glucosidasa no están incluidos en este protoco-
El objetivo es conseguir niveles de HbA1c inferiores al 7% y lo, bien por poca experiencia clínica, por elevado precio o
hacer los cambios necesarios en dosis y tratamientos lo más por su capacidad de disminuir la glucosa igual o inferior a
rápido posible para lograr el objetivo (fig. 2). otros tratamientos.

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GUÍA DE INSULINOTERAPIA

Diabetes mellitus tipo 2

Empezar con insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la mañana:
10 UI o 0,2 UI/kg

GC diaria: aumentar 2 UI cada tres días hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);
aumentar 4 UI cada tres días si GB > 180 mg/dl


Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dl, HbA1c ≥ 7% en 2-3 meses Si GB está en rango objetivo, GC antes
reducir dosis nocturna 4 UI comida, cena y al acostarse añadir
o 10% si dosis > 60 UI 2.ª inyección
No 4 UI y ajustar 2 UI cada tres días

Continuar la pauta GC ↑ antes comida, GC ↑ antes cena, GC ↑ acostarse,


HbA1c cada tres meses añadir insulina rápida añadir NPH en el añadir IR en la
en el desayuno desayuno o IR en la cena
comida

No
HbA1c ≥ 7% en 2-3 meses

Si preprandiales elevadas, añadir otra inyección.


Si HbA1csigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR
hasta objetivo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes tipo 2
Fig. 3.

(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).


*La cifra de Hba1c > 7% es orientativa, debe individualizarse en función de la edad, la esperanza d vida y la comorbilidad.
GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular.
Adaptada de Nathan DM, et al46.

Paso 1 secretagogos (sulfonilureas o glinidas): no deben usarse de


forma sinérgica.
Cambios de estilo de vida y metformina. Actualmente no se prefiere la adición de un tercer fárma-
co a pesar de un HbA1c inferior al 8%, ya que no es más
eficaz y es más costoso que iniciar o intensificar el tratamien-
Paso 2 to con insulina63.
La intensificación de la terapia con insulina consiste en
Adición de una sulfonilurea o insulina si en 2-3 meses no se ha
administrar insulina rápida antes de las comidas con eleva-
conseguido el objetivo con el primer escalón37. Será el nivel de
ción postprandial.
HbA1c mayor de 8,5% o los síntomas de hiperglucemia los
que nos determinarán la elección de la insulina en este segun-
do escalón, a pesar de que puede haber respuesta a antidiabé-
ticos orales incluso cuando exista clínica de hiperglucemia62.
Alternativas menos válidas
Iniciar tratamiento con insulina basal (acción larga o NPH).
Si la hipoglucemia es un problema, por ejemplo en determi-
nados trabajos, se puede considerar la adición de exenatida o
Paso 3 pioglitazona. Rosiglitazona no está recomendada y, de hecho,
se ha suspendido su comercialización. También es una op-
Iniciar o intensificar la insulina (fig. 3). Al iniciar un trata- ción el uso de exenatide si la HbA1c es inferior al 8% y la
miento con insulina deberá suspenderse la administración de pérdida de peso es un objetivo importante.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Consideraciones especiales Doble terapia


Si a los 3 meses con monoterapia no se ha conseguido el
objetivo, se pasa a la doble terapia añadiendo a la metformi-
Si nos encontramos con un paciente con una diabetes muy
na:
descontrolada, (glucosa en plasma en ayunas mayor de 250
1. Como primera opción el mimético de la incretina GLP
mg/dl, otros controles de glucemias superiores a 300 mg/dl,
1: es eficaz y además conlleva una disminución de peso. Como
HbA1c mayor de 10% o clínica de pérdida de peso, poliuria
principales inconvenientes se encuentra el que es un trata-
y polidispsia, el tratamiento de elección es la insulina. Los
miento inyectado y los efectos adversos gastrointestinales.
pacientes con estas características serán diagnosticados como
2. Como segunda opción se considera el añadir inhibido-
diabéticos tipo 1 y otros como diabéticos tipo 2 con deficien-
res de la DPP-4: es seguro y muy eficaz en el control de la
cia intensa de insulina. Tras el control inicial de los síntomas
glucemia postprandial.
y de los niveles de glucosa, se puede iniciar un tratamiento
3. Tercera opción: añadir glinidas.
con antidiabéticos orales, e incluso suspender la insulina si el
4. Cuarta opción: añadir SU.
paciente lo prefiere.
No es recomendable la combinación de metformina con
glitazonas por el aumento de efectos secundarios.

Algoritmo según la American Triple terapia


Añadir glitazonas, glinidas o SU, por este orden, debido al
Association of Clinical Endocrinologist/ riesgo de hipoglucemias.
American College of Endocrinology
Insulinización. Si se inicia, se recomienda suspender SU y
glinidas. Si los controles postprandiales son elevados se reco-
Es la única guía que sigue el modelo de la medicina basada
mienda el uso de análogos rápidos o mezclas prefijadas. El
en pruebas. Se puede considerar esta guía como más conser-
uso de glitazonas no se recomienda por un aumento de peso,
vadora a la hora de ir añadiendo tratamientos (fig. 4).
retención de líquidos y aumento del riesgo de ICC. Hay que
En esta guía se plantean algoritmos variados con múlti-
mantener la metformina al insulinizar.
ples opciones de tratamiento cuando fracasa el primer esca-
Desde hace unos meses se admite la asociación de sita-
lón terapéutico. Los inhibidores de la DPP-4 se encuentran
gliptina con insulina (único inhibidor de la DPP-4 con esta
preferentemente incluidos en terapia de asociación dual y en
indicación actualmente).
triple terapia, con lo que su posición aventaja a las glitazonas
y a las SU.
Insulina basal. Glargina o detemir por ausencia de pico y
Incluso como primer escalón en el tratamiento de la DM
menor riesgo de hipoglucemia.
tipo 2, se considera el uso de los inhibidores de la DPP-4,
Iniciar con dosis de 10 unidades por la noche (a la hora
bien en monoterapia cuando la HbA1c está entre 6,5-7,5%,
de acostarse) e ir ajustando cada 3 días hasta el control de
o bien asociado a metformina cuando la HbA1c está entre
glucemia en ayunas.
7,6-9%, o bien en triple terapia, asociado a metformina y SU
cuando la HbA1c es mayor del 9% en pacientes asintomáti-
Glucemias posprandiales no controladas. Premezclas: dos
cos y que no estuvieran con tratamiento hipoglucemiante
veces al día, requiere un estilo de vida más regular y tiene
previo.
más riesgo de hipoglucemia; basal + bolos: es más eficaz que
En lo que a insulinización se refiere, existe una diferencia
las mezclas fijas y aporta más flexibilidad, pero son 4 pincha-
importante con las guías de la American Diabetes Association
zos al día, se recomienda comenzar con 5 unidades antes de
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes
la comida e ir subiendo de 2 en 2 unidades cada 3 días hasta
(EASD). Este consenso americano asume que los análogos,
conseguir el control de postprandiales y bomba de insulina:
tanto lentos como rápidos, son más seguros que las insulinas
aporta mayor flexibilidad a las comidas, ejercicio, etc.
humanas clásicas, y propone siempre el uso de los análogos
por poseer un perfil de acción más parecido a la secreción
HbA1c entre 7,6-9%
fisiológica.
Del mismo modo, con valores de HbA1c entre 7,6-9%, re-
Los tipos de insulinización son: a) sólo basal (glargina o
comienda iniciar doble terapia para ir avanzando a la triple y
detemir), b) mezclas fijas: 2 veces al día, en desayuno y cena,
finalmente a la introducción de insulina si se precisa. La for-
c) basal + bolus en cada comida y d) sólo análogos rápidos.
ma de insulinizar es similar a la del grupo anterior.

HbA1c mayor del 9%


HbA1c entre 6,5-7,5% Con valores de HbA1c mayores del 9% sólo si hay síntomas
cardinales se recomienda empezar de entrada con insulina
Monoterapia añadida o no a otros fármacos según el caso, mientras que si
Con HbA1c entre 6,5-7,5% se considera el inicio de mono- el paciente está asintomático a pesar del valor de HbA1c se
terapia, bien con metformina, o con glitazonas (primera op- admite como primera opción la triple terapia.
ción como alternativa a la metformina), inhibidores de la Si existe glucotoxicidad sobre la célula beta pancreática
DPP-4 o inhibidores de la alfa-glucosidasa. está indicada insulina inicial para evitar el efecto deletéreo de

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GUÍA DE INSULINOTERAPIA

Diabetes mellitus tipo 2

Modificación de los estilos de vida

HbA1c 6,5-7,5%** HbA1c 7,6-9% HbA1c > 9%


Tratados

Monoterapia Doble terapia8 Naive

Síntomas No síntomas
Met TZD2 DPP-41 AGI3 GLP1 o DPP-41-10 o TZD2
Met +
Glinidinas o SU4,5 Insulina ± GLP1 o DPP-41 ± SU7
8
Doble terapia *** 2-3 meses otros
fármacos6 Met + TZD2 + SU7
Triple terapia8 *** 2-3 meses
GLP1 o DPP-41 GLP1 o DPP-41 ± TZD2
Met + TZD2
Glinidina o SU5 GLP1 o DPP-41 o TZD2

Met + GLP1 o DPP-41 + SU7 Insulina ±


TZD GLP1 o DPP-41
otros
Colesevelam TZD2 + SU7 fármacos6
Met +
AGI3
*** 2-3 meses
Triple terapia8 *** 2-3 meses
Insulina ±
otros fármacos6
Met + TZD2
GLP1 o
DPP41 + Glinidina o SU4,7

*** 2-3 meses

Insulina ± otros fármacos6

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo según la American Association of Clinical Endocrinologist/American College of


Fig. 4.

Endocrinology
*Puede no ser apropiado para todos los pacientes. **En pacientes con diabetes y HbA1c < 6,5%, el tratamiento farmacológico puede ser considerado. ***Si no se alcanza el objetivo de HbA1c.
1
DDP si tanto la glucemia basal como GGP están elevadas o GLP1 si GPP está elevada. 2TZD si existe síndrome metabólico y/o esteatohepatitis no alcohólica. 3Inhibidor de las alfa glucosidasas
si existe una GPP elevada. 4Glinidas si GPP elevada o SU si aumenta la glucemia basal. 5Se recomiendan bajas dosis de secretagogos. 6Secretagogos en dosis discontinuas con multidosis de
insulina o puede usarse paramlintida (no comercializada en España) con insulina prandial. 7Disminuir la dosis de secretagogo 5096 cuando se añaden GLP1 o DPP-4. 8Si HbA1c < 8,5%, la
combinación de tratamientos que pueda producir hipoglucemia debe utilizarse con precaución. 9.Si HbA1c > 8,5, en pacientes con terapia la insulina debería ser considerada. 10GLP1 no está
aprobado en terapia inicial de combinación.
AGI: inhibidor de la alfa glucosidasa; DPP-4: inhibidor de la DPP-4; GLP1: péptido similar al glucagón tipo 1; GPP: glucemia posprandial; HbA1c: hemoglobina glucosilada; Met: metformina; SU:
sulfonilureas; TZD: glitazonas.
Adaptada de https://www.aace.com/publications/guidelines/

la glucotoxicidad y lipotoxicidad sobre la capacidad secretora La hipoglucemia sería el efecto clínico negativo en términos
de la célula beta. Una buena opción sería la insulina inicial de mortalidad, morbilidad, adherencia al tratamiento y calidad
para bajar la HbA1c a 7,5% e iniciar entonces doble terapia, de vida64. Según los ensayos cínicos (ACCORD, ADVANCE y
con reducción de dosis de insulina, hasta llegar a la elimina- VADT)40-44 un control intensivo de la glucemia se asocia a 3-4
ción de la insulina y mantener la doble o triple terapia. veces más riesgo de hipoglucemia.

Medicine. 2012;11(18):1096-105 1103

3527  LQGG 


ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Según el estudio ACCORD, la hipoglucemia se asoció


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