Prevention of cardiac surgery‑associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high

risk patients identified by biomarkers: the PrevAKI randomized controlled trial.

Melanie Meersch1, Christoph Schmidt1, Andreas Hoffmeier2, Hugo Van Aken1, Carola Wempe1, Joachim Gerss3
and Alexander Zarbock1*
1 Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Medicine University, Hospital Münster, Albert‑Schweitzer‑Campus 1, Building A1,48149
Münster, Germany

Intensive Care Med. 2017. DOI 10.1007/s00134-016-4670-3

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La
incidencia depende de la definición utilizada. La IRA se define como una disminución abrupta del filtrado
glomerular (<48h), con el consiguiente aumento de la concentración de productos nitrogenados en la sangre,
que puede acompañarse o no de oliguria. En las últimas décadas han coexistido más de 30 definiciones de IRA,
basadas en diferentes valores de concentración sérica de creatinina.

La concentración sérica de creatinina es útil como marcador del filtrado glomerular, ya que la creatinina es un
soluto que se filtra libremente a nivel glomerular y posee escaso manejo tubular. Sin embargo, el uso de la
concentración sérica de creatinina como indicador de la función renal está sujeto a limitaciones, más evidentes
en pacientes críticos.
El grado de oliguria no presenta correlación con la gravedad del daño renal (DRA). Un gasto urinario normal no
descarta la presencia de DRA, ya que muchos pacientes presentan una forma no oligúrica de DRA. Por otro lado,
muchas intervenciones realizadas en la UCI (p. ej.., administración de diuréticos, resucitación con fluidos,
administración de dopamina) afectan a la diuresis sin modificar necesariamente la función renal.
La disponibilidad de un biomarcador de DRA puede facilitar la detección precoz del daño renal, permitiendo así
un tratamiento que posiblemente prevenga la progresión hacia categorías más avanzadas de disfunción renal.
El biomarcador ideal debe ser sensible, específico, precoz, no invasivo, predictivo, indicativo del lugar de la
lesión, pronóstico y económico.
Al día de hoy hay más de 30 biomarcadores candidatos (3 categorias: marcadores de GFR, injuria tubular y
detención del ciclo celular) para identificar AKI. Estos han sido bien estudiados en poblaciones sometidas a
cirugía cardiovascular debido a que AKI posquirúrgico es un evento adverso común y está asociado
independientemente con morbilidad y mortalidad.
 Characteristics and physiologic action for biomarkers of AKI

Category Biomarker Description Physiologic Action Factors affecting

biomarker
levels
Tubular injury Interleukin (IL)-18 IL-1 family cytokine Induces IFN-g and T- Inflammation
Marker precursor cleaved by cell activation. Urinary Sepsis
(Released into urine caspase-1 to 18 kDa IL-18 found to mediate Heart failure
by proximal tubular active form. ATN in mice and to be
cells following tubular a marker of ATN in
injury) humans.

Cell cycle arrest Tissue inhibitor TIMP-2 is part of the TIMP-2 inhibits matrix -
metalloproteinase-2 and TIMP family of protease metalloproteinases,
insulinlike growth factor inhibitors expressed thus promoting fibrosis
binding ubiquitously. and blocking endothelial
protein-7 (TIMP-2 and IGFBP7 is expressed in proliferation. IGFBP7
IGFBP7) vascular endothelial inhibits endothelial
cells, binds to insulin angiogenesis, among
and insulinlike growth other functions. Both
factor. are markers of cell cycle
arrest and are
upregulated after kidney
injury

Los autores mencionan que pacientes con alto riesgo de AKI deben tener paquetes de cuidado, aunque no se
han demostrado previamente que mejoren los resultados. En su ensayo clínico aleatorizado, controlado
buscaron establecer la eficacia de implementación de guías de KDIGO para prevenir AKI asociado a cirugía
cardiaca en pacientes con alto riesgo, definidos por biomarcadores renales (TIMP-2 e IGFBP7).
El paquete de cuidado de la KDIGO consiste en:
Evitar agentes nefrotóxicos, descontinuación de IECAS y ARAS II por las primeras 48h posterior a la cirugía,
monitorización de Cr sérica y diuresis, evitar hiperglicemia por las primeras 72 h posterior a la cirugía, considerar
alternativas para agentes de radiocontraste y monitorización hemodinámica cercana usando un catéter PICCO
con una optimización del estado del volumen y parámetros hemodinámicos.
Siendo los pacientes de riesgo aquellos con [TIMP-2]·[IGFBP7] urinario > 0.3, (Nephrocheck® Test) 4 h después
de la cirugía. Considerando la AKI producida dentro de las primeras 72h.
De los 276 sujetos de estudio (138 del grupo control y 138 del grupo de intervención) la incidencia general de
AKI fue de 63.4% (175/276), en 24 se diagnosticó con Cr sérica, en 143 con diuresis y en 8 pacientes se usaron
ambos criterios. En el grupo de intervención se diagnosticó AKI en el 55,1% (76) y en el grupo control 71,7% (99).
In el grupo intervención fueron menores las tasas de AKI moderado y severo comparado con el grupo control
[41/138 (29.7%) vs 62/138 (44.9%)]
La mediana del [TIMP-2]·[IGFBP7] urinario al momento de la randomnización fue de 0.50 en el grupo de
intervención y 0.61 en el grupo control, a las 12 horas después de randomnización la mediana de [TIMP-
2]·[IGFBP7] urinario fue de 0.58 en el grupo intervención y 0.84 en el grupo control. Pacientes con [TIMP-
2]·[IGFBP7] > 2.0 a las 4h después de la cirugía tuvieron alto riesgo de desarrollar AKI (81,3% en el grupo
intervención y 83,3% en el grupo control).
Este último resultado es alentador ya que demuestra el beneficio potencial de un biomarcador para identificar
un grupo de alto riesgo para una intervención preventiva; sin embargo, la interpretación de los resultados sigue
siendo limitada por el uso de la creatinina y diuresis para la definición de AKI.