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HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Hospital: Regional de Ica
Servicio: Medicina B
Nº de cama: 225-E
Fecha de HC: 02/07/09

ANAMNESIS
I. Filiación
Nombre : Fernanda Velásquez Rivera
Edad : 81 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil : 30/05/09
Ocupación : Ama de casa
Religión : Católico
Grado de Instrucción : Analfabeta
Idioma : Español y quechua
Fecha de Nacimiento : 02/12/1986
Lugar de Nacimiento : San Juan de Lucanas - Ayacucho
Lugar de Procedencia : San Juan de Lucanas - Ayacucho
Domicilio : Jr. Jorge Chávez 301- Lucanas
Fecha de ingreso al hospital : 21/04/09
Fecha de la Historia Clínica : 02/07/09
Acompañante : hijo
II. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1 Motivo de consulta:
Disnea de reposo
Dolor torácico
Tos seca
2.2 Tiempo de enfermedad
1 mes aproximadamente
2.3 Forma de inicio
Insidioso
2.4 Curso de la enfermedad
Progresivo
2.5 Relato de enfermedad
La paciente refiere que inicia con el cuadro hace 1 mes aproximadamente con
malestar general, disnea moderada intensidad a medianos esfuerzos, dolor torácico no
irradiado, de moderada intensidad, tos seca, sudoración de predominio vespertino y
nocturno, disminución de peso e hiporexia; hace 15 días se acentúan los síntomas y
acude al hospital, en donde le diagnostican derrame pleural y es hospitalizada, saliendo
de alta luego con el diagnóstico de derrame pleural debido a estenosis aórtica. Hace 8
días la disnea se agrava presentándose incluso en reposo, la tos se hace persistente y el
malestar general le impide movilizarse; síntomas por los que acude al hospital
nuevamente en donde es hospitalizada. Actualmente se encuentra en su 7mo día de
hospitalización, se le ha realizado una toracocentesis y no refiere mejoría.

Funciones Biológicas
Hambre : Disminuída
Sed : Disminuida
Sueño : Alterado
Deposiciones: Estreñimiento (1 vez por semana)
Orina : Normal
III ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda : De adobe con luz agua y sin desague
Alimentación : A predominio de carbohidratos
Desayuno: Quaker o segundo+2-3 panes
Almuerzo: 2 platos: sopa y segundo, carnes (1 veces x semana)
Cena: el mismo plato del almuerzo
Vestimenta : Adecuada para la estación, en mal estado de conservación
Crianza de animales : En su casa tiene un perro
Hábitos nocivos : Café, té ocasionalmente (1 vez al mes)
Trabajo : Fue agricultora, en la actualidad refiere ser ama de casa.

2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales
 No refiere
Antecedentes post natales
 No refiere
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 TBC de rodilla izquierda hace 3 años, con intervención quirúrgica
 HTA no tratada regularmente
 Diagnosticada de ICC por estenosis aórtica(no refiere fecha)
 Hospitalizaciones
 Hace 3 años por TBC rodilla
 Hace 15 días por derrame pleural
 Intervenciones quirúrgicas: 1 hace 3 años
 Alergias: Niega
 Trasfusiones Sanguíneas: Niega
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
 No refiere

IV. EXAMEN FÍSICO


ECTOSCOPÍA:
Paciente de sexo femenino de 81 años de edad, lúcida, desorientada, no colabora por
imposibilidad de hablar. En decúbito dorsal pasivo obligado, afebril en el momento del
examen, disneica, en mal estado general, regular estado de nutrición y regular estado
de hidratación. Tipo constitucional asténico de fascie no característica y palidez
generalizada. Con vía permeable y cánula binasal.

1. FUNCIONES VITALES
Presión arterial: 100/70 mmHg
Pulso: 61 puls/min
Frecuencia cardiaca: 61 lat / min.
Frecuencia respiratoria:19 respiraciones/ min.

2. EXAMEN FÍSICO GENERAL


PIEL: Piel tibia, húmeda, elasticidad y turgencia conservada. Signo de pliegue(-).
FANERAS: Cabello en regular cantidad, negro de buena implantación en mal estado de
higiene. Uñas de pies y manos de color rosa en mal estado de conservación, sin estrías
ni cianosis. Llenado capilar 2 segundos
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: En poca cantidad, distribuido a predominio de
abdomen y caderas de acuerdo al sexo. No hay edemas
SISTEMA LINFATICO: No presenta adenopatías.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: movimientos limitados en la articulación de la rodilla
izquierda, movimientos activos y pasivos de las demás articulaciones conservados.
SISTEMA MUSCULAR: Trofismo disminuido, tono y fuerza muscular conservados.
EXTREMIDADES: Miembros superiores e inferiores simétricos y sin deformidades
3. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no tumoraciones.
Cara: Simétrica, fascies no característica
- Globo Ocular: simetricos, iris de color pardo, conjuntivas pálidas, escleróticas blancas,
movilidad conservada.
- Región Nasal: Mucosas nasales secas, fosas nasales permeables, No alteraciones
semiológicas, No se evidencia aleteo nasal.
- Región Auricular: Pabellones auriculares de implantación simétrica; con conducta
auditivo permeable.
- Región Oral: Mucosa oral húmeda. Úvula central.
CUELLO: Simétrico, posición central, movilidad conservada, no presenta adenopatías ni
tumoraciones.

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Tórax de forma cilíndrico, sin lesiones, abovedamientos ni retracciones.
Respiración torácica, tiraje costal y supraclavicular
Palpación: Elasticidad y expansibilidad disminuidas, vibraciones vocales disminuidas
en 1/3 inferior de ACP
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada en 2/3 sup de ACP, submatidez en el 1/3
inferior de ACP.
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en 2/3 sup y disminuido en 1/3 inf
de ACP

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: No presenta deformación precordial, no presenta choque de punta, no
hay ingurgitación yugular.
Palpación: No se palpa choque de punta.
Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, intensidad y frecuencia conservada. Soplo
sistólico de mayor intensidad en foco aórtico

ABDOMEN
Inspección: Abdomen simétrico, no presenta circulación colateral, cicatriz umbilical
central.
Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y
profunda en hipogastrio. Hepatomegalia a 2 cm RCD
Percusión: Matidez hepática 2 cm por debajo del reborde costal. Sonoridad
conservada.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
SÍNTOMAS SIGNOS
Malestar general Baja de peso
Disnea de reposo Sudoración
Tos seca Matidez y disminución de MV en 1/3 inf
Dolor torácico de ACP
Hiporexia Soplo sistólico III/VI en foco aórtico
SÍNDROMES
Síndrome consuntivo
Síndrome pleurítico
Síndrome circulatorio
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Derrame pleural por estenosis aórtica o insuficiencia mitral, e insuficiencia cardiaca
congestiva
TBC pleural
NM de pleura