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I CONCURSO NACIONAL Y NOVEL DE MARINERA NORTEÑA

“ PURO PERU – CAYMA ”

FICHA DE INSCRIPCION

MODALIDAD……………………………………………. CATEGORIA……………………………………………………….

NUMERO DE PAREJA………………………………

DATOS DE LA DAMA:

NOMBRE:……………………………………………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………………………………………………….

DNI:……………………………………………………………………………………………………………

DEPARTAMENTO……………………………………………………………………………………….

TELEFONO:………………………………………………………………………………………………..

ACADEMIA:………………………………………………………………………………………………..

DATOS DEL VARON:

NOMBRE:……………………………………………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………………………………………………….

DNI:……………………………………………………………………………………………………………

DEPARTAMENTO……………………………………………………………………………………….

TELEFONO:………………………………………………………………………………………………..

ACADEMIA:………………………………………………………………………………………………..

ACADEMIA O PROFESOR AL QUE REPRESENTAN…………………………………………………………………………

ENCARGADO DE LA INSCRIPCION…………………………………………..……………… FECHA…../05/2018

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