REGISTRO DE ASISTENCIA

JURISDICCIÓN SANITARIA: CENTRO DE SALUD: FECHA:

NOMBRE DEL TALLER: LOCALIDAD: TOTAL DE SESIONES PARA EL TALLER

S1 S2 S3 S4 S5

GRUPO DE EDAD AFILIADO A:

No. NOMBRE COMPLETO 15 - 19 20 - 59 60 + No. AFILIADO FIRMA
SP PROSPERA SMNG OTRO
H M H M H M

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NOMBRE Y FIRMA DEL FACILITADOR

SMNG= Seguro Médico de Nueva Generación SP= Afiliado al Seguro Popular S1 A S5= Al número de sesión que asisten
las personas, se deberá marcar con una cruz.
OTRO= Cuenta con IMSS, ISSSTE… etc. OPOR= Afiliado a Oportunidades