GAPITULO V1. CONTROL DEL OBJETIVOS PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DEL NINO CONTROL DE CRECIMIENTO, PESO/EDAD ‘ORIENTACION Y MANEJO ALIMENTARIO NUTRICIONAL: EVALUACION DE LA ALIMENTACION CONTROL DEL DESARROLLO SCONTROL DE INMUNIZACIONES CONTROL DE SALUD BUCAL’ PREVENCION Y PROMOGION, DE SALUD WIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENGIA Y CONTRA REFERENCIA MINISTERIO DE SALUDA Ra ES ere Oe Crecimiento: Es un proceso de desarrollo progresivo del nimero y/o tamafio de las células de todo el organismo. Se inicia desde la vida intrauterina y culmina en la adolescencia. El crecimiento conduce al aumento del tamajio corporal, el que puede ser evaluado mediante medidas antropométricas de Peso y Talla, relacionadas entre si y con la edad. Esto permite tener indicadores como Peso/Edad, Talla/Edad y Peso/Talla, para realizar la valoraci6n del estado nutricional del nifio. Para el Control del Crecimiento se debe tener en cuenta que una sola medida del peso tiene un valor limitado y no puede ser considerada como un monitoreo del crecimiento. Lo que interesa es la “ganancia de peso”, es decir, las mediciones periédicas del peso del nifio para determinar su estado nutricional y la evolucion de su crecimiento. Desarrollo: Es un proceso de maduracién funcional de los wiferentes drganos y tejidos del cuerpo. Este proceso dinamico y continuo comprende una serie de cambios, mediante los cuales el nifio va adquiriendo habilidades para realizar diferentes funciones: hablar, caminar, jugar, correr, relacionarse con los demas, etc. En los primeros afios de vida, el desarrollo se manifiesta a través de cambios en las reas motora gruesa, motora fina, lenguaje y comportamiento psicosocial.. La velocidad del desarrollo depende de la edad y sobre todo del estimulo y el medio ambiente que rodea al nifio. Control de Crecimiento y Desarrollo: Es un conjunto de actividades dirigidas al nifio menor de cinco afios, para supervisar su proceso de Crecimiento y Desarrollo y detectar precozmente signos de patologia. Se realiza mediante acciones ejecutadas por la familia y el personal de salud, en forma sistematica, periédica y mensurable, asi como Precoz e integral. Caracteristicas del Crecimiento y Desarrollo: * El Crecimiento y Desarrollo son procesos continuos y ordenados jue siguen una secuencia predeterminada por factores biol6gicos, genéticos y ambientales. El Crecimiento y Desarrollo progresa en direccién céfalo-caudal, proximo distal y de actividades globales a actividades especificas. * ElCrecimiento y Desarrollo de érganos y sistemas tiene una velocidad diferente. El sistema nervioso central tiene un crecimiento y desarrollo muy acelerado en los dos primeros afios de vida. * La velocidad de Crecimiento y Desarrollo es diferente en las distintas etapas de la vida. El diferente ritmo de velocidad permite la maduracién y acumulo de energia para la proxima etapa. El Crecimiento y Desarrollo son procesos individuales. Cada nifo tiene su propio ritmo, siguiendo el patrén de la especie. * — Injurias de diverso orden ocasionan deterioro o regresién en cualquier etapa de maduracién, pero no se retrocede a etapas anteriores; sélo puede detenerse y/o regresionar en forma transitoria 0 definitiva por enfermedad. Cesados estos factores, el ser humano tiene la capacidad de recuperar Su patron de Crecimiento y Desarrollo.6.1. OBJETIVOS: 6.1.1. Objetivo General: Promover y mantener la salud integral del nifio menor de 5 afios a través del control periddico de su crecimiento y desarrollo, utilizando el enfoque de riesgo para garantizar una atencién oportuna y eficaz, con la activa participacién de la familia, la comunidad y el equipo multidisciplinario de salud. 6.1.2. Objetivos Especificos: a) Mantener en éptimo estado la salud integral del nifio menor de 5 afios a través de la evaluacién de su Crecimiento y Desarrollo. b)_Implementar un plan de estimulaci6n del desarrollo psicomotor, que ayude al nifio a alcanzar el maximo de sus potencialidades y a mantener su salud integral. c) Detectar y corregir precozmente las alteraciones en el crecimiento y desarrollo del nifio menor de 5 afos. d) Promover y apoyar la lactancia matema exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y la prolongacién de la lactancia hasta los 2 afios de edad. Fomentar el inicio de la alimentacion complementaria a partir de los seis meses. ) Implementar programas educativos dirigidos a los padres o personas a cargo del cuidado del nifio, para aumentar su eficacia como agentes de estimulacién y cuidado del nifio. f) Lograr que el control del crecimiento y desarrollo sea el eje alrededor del cual se articulen actividades de promocién, prevencién, estimulacién y rehabilitacion del nifio menor de 5 afios. 9) Contribuir a la disminuci6n de la morbi-mortalidad infantil en el grupo menor de 1 afio. h) Contribuir a la reducci6n de la prevalencia de desnutricién en el menor de 5 afios, con énfasis en el menor de 2 afios. i) Contribuir a la reduccién de las muertes asociadas a desnutricién severa. i) Promover la conformacién del equipo multidisciplinario de salud del nifio para alcanzar las metas programadas. 6.2. PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DEL NINO: 6.2.1. Estrategias: Fomento y accién de la atencién integral del nifi Brindar la “Atencién Integral Basica” durante la consulta 0 control del nifio y promocionarla a nivel comunal. Esta atencién ofrece al usuario los siguientes servicios:CNet Descarte de Signos de Alama Manejo del Nifio Enfermo ‘Control del Crecimiento Evaluacion del Estado Nutricional, Orientacién y Manejo Nutricional, Prevencién y Recuperacion de las Deficiencias Nutricionales Control del Desarrollo: Estimulacién y Recuperacién Control de Inmunizaciones Control de Salud Bucal Consejeria: Prevencién y Promocién de la Salud Oferta de la Atencién Integral Basica de la Mujer a la madre o familiar que acompafie al infante e0008 ceee 6.2.2. Organizacién de la Atencién del Nifio: Captacién de nifios para el Programa: Se realizara por referencia de cualquier institucién que atienda a nifios, a través de visitas domiciliarias realizadas por personal de salud, en las consultas por morbilidad, salas de puerperio y recién nacido, por coordinaciones o referencias de centros educativos iniciales, Wawa-Wasis y.como resultado de campafias educativas. Trigje: ‘a) Control y registro de las funciones vitales que sean determinantes para decidir la atencién del nifio (temperatura y/o frecuencia respiratoria). b) Identificacién de signos y sintomas de alarma mediante observacién e interrogacién a los padres y responsables del nifio. ¢) Referencia a Emergencia, Consultorio Médico o de Salud del Nifio, segin corresponda. Atencién del nifio: a) Recibir cordialmente al nifio y a sus padres. Verificar los datos de fiiacién. b) Aplicar la Lista de Chequeo: 1) Descartar Signos de Alarma: Descartar cualquier signo de alarma que sea indicativo de alguna enfermedad grave en el nifio menor de 5 afios, de manera que si lo presentara reciba la atencién oportuna. 2) Manejo del Nifio Enfermo: Descartar la presencia de algin sintoma o signo de ‘enfermedad en el nifio que no haya sido valorado por la madre o familiar y que requiera de atencién. Si es necesario, ordenar y evaluar los exémenes especiales y de laboratorio: hemoglobina o hematocrito, heces, orina u otros exémenes, segiin el caso. 3) Control del Crecimiento: * Verificar y controlar el peso en el carné de CRED. * Evaluar el crecimiento del nifio segun el indicador Peso/Edad."” * Realizar la exploracién fisica del nifio y reportar en la Historia Clinica del Nifo (ver anexo Examen Fisico del Nifio). 1) Los profesionales de salud podrén usar los incicadores Pesc/Talay TalaEdad para cbtenerinformacién sobre el grado de adelgazamiento para la tala para determiner la historia nutricional del ito, respectivamente, solo en los casos en que sea necesaro (cua de crecimiento horizontal © desautici)* _ Indicar sulfato 0 gluconato ferroso a partir de los 6 meses de edad a todos los nifios, tanto a los que reciban lactancia matema (ver Protocolo de Anemia), como a los que reciban lactancia artificial. Considerar sobre todo a los nifios entre 6 y 24 meses ya los anémicos. * Indicar Vitamina A segiin el esquema propuesto e indicar yodo, dependiendo de la zona geografica. 4) Evaluacién de! Estado Nutricional, Orientacién y Manejo Alimentario Nutricional: Lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses (ver Anexo N? 2), y al final de ellos iniciar con alimentos sélidos y continuar con lactancia matema hasta los 2 afios. Tratamiento y ‘manejo alimentario nutricional durante y después de las enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas y sarampién. Prevencién y recuperacién de las deficiencias nutricionales: desnutricién, hierro, vitamina Ay yodo. Acceso al consumo de micronutrientes: vitamina A, hierro y yodo, en funcién de los patrones de consumo de las fuentes naturales, con énfasis en la suplementacion periddica de hierro. 5) Control del Desarrollo: Evaluar el Desarrollo: Aplicar, evaluar y registrar el Test Abreviado de Evaluaci6n de! Desarrollo Psicomotor (TA) del nifio menor de 5 afios en todas las consultas CRED yen las consultas por morbilidad, segun las normas.” Referir a los nifios con déficit en su crecimiento y desarrollo 0 con patologia bioldgica al especialista o al nivel de salud correspondiente. 6) Control de Inmunizaciones: Revisar el calendario de vacunaciones y aplicar 0 supervisar su administracién, antes de cumplir el afio de edad segiin el calendario de vacunacién del Cuadro N°6 y hasta los 4 afios segtin el Cuadro N°7. 7) Control de Salud Bucal: Prevencién de las caries, orientacién sobre el cepillado, fluorizaciones y curaciones y/o extracciones en los casos que sea necesario. jerfa: Prevencién y promocién de la salud (cuidados generales del nfo, prevencién de enfermedades, prevencién de accidentes y saneamiento ambiental). Educar a los padres durante todo el proceso del examen al nifio, segtin los hallazgos y necesidades: uso y cuidado del camné, alimentacién, recuperacién de las deficiencias nutricionales, estimulacién del desarrollo, prevencién de accidentes, etc. 8) 9) Promocién y oferta de la Atencién integral Basica de la Mujer: Después de indicar la préxima consulta segtin las normas establecidas para cada grupo etreo, el trabajador de salud ofrecerd la atencién integral basica de la mujer a la madre o familiar del nifio. c) Anotar en la Lista de Chequeo las atenciones recibidas con una (X) 0 un (7) en fos casilleros correspondientes y circular los casilleros de las atenciones que quedaron pendientes para la préxima visita. Anotar en la historia clinica los diagnésticos de salud, de nutricién y de desarrollo, fo mismo que el plan de atencién incluyendo educacién, alimentacién, tratamiento, solicitudes de examenes, referencias, etc. 6.2.3. Actividades Complementarias a la Atencién del Nifio: Registro de la Actividad en: a) Lalista de chequeo. b) La historia clinica y/o ficha familiar. a c) Enelcamé de Crecimiento y Desarrollo. 2 La Escala de Evaluacién del Desartlo Psicomotar del nto (EEPD) ye! Test del Desarrollo Psicomotor del nfo (TEPS\) se usard 6le por prfesionales alos 2 y 18 meses y alos 4 aos respectvamente, siempre que sea posible.4 6.3. d) Enel formulario de movimiento diario de consulta. ©) Enel formulario de registro mensual de actividades. f) Enel formulario de registro de dafios de CRED. g) Enel padrén de control de nifios. Estudio de casos de riesgo: Una vez por mes se discute los casos de mediano 0 alto riesgo seleccionados diariamente en la consulta y se elabora el plan de atencicn correspondiente para cada uno, con la participacion de los miembros del equipo de salud. El cumplimiento del plan debe ser monitorizado por el equipo de salud del nifio. Se realizard vigilancia epidemiol6gica de los casos seleccionados. CONTROL DEL CRECIMIENTO, PESO/EDAD: El personal de salud responsable de la atencién del nifio utilizard el monitoreo de la ganancia de peso del nifio para la deteccién de problemas de crecimiento. Cuadro N? 1: Método Simplificado de Evaluacién del Crecimiento seguin el Indicador Peso/Edad Ur Lil Oey OAL (Peso/Edad) (er) rey ieee) Zona verde del camé Zona amarilla o naranja (Bajo Peso) Zona roja (Muy Bajo Peso) El control de peso debe ser periédico, de manera que al unir los puntos de los registros en la grdfica Peso-Edad se obtenga la curva de crecimiento del nifio. Lo que interesa es la “ganancia de peso”, es decir, las mediciones periddicas del peso del nifio para determinar su estado nutricional y la evolucién de su crecimiento. *= Si el punto se encuentra en la zona verde y la linea que forma con los puntos de registros anteriores es ascendente, el crecimiento del nifio es bueno. Debe ser citado periédicamente a sus controles. "= Sino ha habido un aumento en el peso o éste ha disminuido (\inea horizontal o descendente), €l nifio tiene una ganancia de peso inadecuada (el punto puede encontrarse inclusive en la zona verde). Requiere evaluacién profesional para investigar las probables causas, haciendo participar activamente a la familia y la comunidad en su resolucién. Debe ser citado periddicamente a sus controles. "= Sie! punto estd en las zonas amarilla o naranja, el nfo tiene bajo peso. Igualmente requiere evaluacion profesional y mayor frecuencia en sus controles. == Todo nifio con muy bajo peso (zona roja), debe ser referido al centro de salud u hospital de referencia, donde se evaluard los indicadores Talla/Edad y Peso/Talla y se realizara un examen mas exhaustivo del nifo. == Siel punto esta en la zona blanca, es posible que el nfo tenga sobrepeso, por lo que también requiere evaluacién profesional. El monitoreo de la ganancia de peso del nifio debe ser una herramienta educacional para ayudar a las familias a comprender cémo la alimentaci6n y las medidas preventivas de salud pueden asegurar la salud integral del nifio.Es importante reconocer que el control del peso es un instrumento de evaluacién del CCU ne) Cuadro N° 2: Errores Comunes en la Promocién del Monitoreo del Crecimiento como una actividad de tipo curativo en los problemas nutricionales nfatiza su rol para la determinacién del estado nutricional mas que para la evaluacién del eer a e retroalimenta adecuadamente con explicaciones y motivacién a la madre del nifio. eet er ey Sh Pe ee et ere We kee une eae an ene Seen Para una practica efectiva del control del crecimiento se debe considerar 5 aspectos primordiales: 1) Motivacién de las madres para traer a sus nifios al control. 2) Medicidn del peso con precisién. 3) Registro y graficacién del peso en el camé y en la historia clinica. 4) Interpretacién de la ganancia de peso, condicién de crecimiento del nifo y otras evidencias. 5) Actuacién tomando en cuenta las condiciones locales. La primera medicién del peso ha de hacerse al nacer o lo antes posible después. El peso en el acimiento es de por si de gran importancia para el diagnéstico y el pronéstico, para interpretar de forma apropiada la direccién futura del crecimiento. Los nifios de bajo peso al nacer, si su corta estatura no es debida ni a la prematuridad ni a la malnutricidn intrauterina, seguiran normalmente siendo de bajo peso; su peso seguir en el grafico una curva paralela a la mediana, ero situada por debajo de ella. Sin informacién relativa al peso en el nacimiento, la pequefia talla de un nifio que esté en estas condiciones podria interpretarse erréneamente como debida a una insuficiencia de la dieta 0 a otros problemas de salud. La frecuencia con que debe pesarse a los nifios a partir del nacimiento debe determinarse teniendo en cuenta las demés actividades previstas, la posibilidad para las madres de acudir al establecimiento de salud, el tiempo que dispone el personal, las visitas domiciliarias, y en cada caso el estado de salud y los riesgos para la salud, Las normas del programa recomiendan: SS eeu ene) ae) eer ee ed GuestA EL OE ae ra En el control de peso del nifio menor de cinco afios se encuentra dos situaciones: a) Cuando es la 1° vez que el nifio participa de una sesién de control de su crecimiento: Si éste es el caso, el nifio debe ser evaluiado con mas minuciosidad, obteniendo la historia de ‘salud y nutricién del nifio a través de su madre. En estos casos puede darse la situacién de un nifio que se clasifica dentro del rango normal segin su peso, pero que presenta edema debido a kwashiorkor. Por otro lado, puede darse el caso de un nifio que se encuentra dentro de la zona de bajo peso, debido a que es un nifio de una talla anormalmente baja (que representa compromiso previo del crecimiento), 0 efectivamente es un nifio adelgazado. Para disminuir los riesgos de clasificar inadecuadamente a los nifios, ya sea que se les clasifique ‘como normales inadecuadamente, o que se les clasifique como de muy bajo peso pero que sean normales, serd necesario insistir en lograr pesajes seriados en los nifios y lograr efectivamente monitorizar su crecimiento (Flujograma N° 1 del Anexo). b) Cuando el nifio ya ha participado en al menos una sesién de control del crecimiento: Si el nifo ha sido pesado en varias oportunidades, es posible detectar un crecimiento insatisfactorio debido a que no ha ganado peso, se ha mantenido en su peso o ha perdido peso. En estos casos es necesario identificar las posibles causas, que pueden ir desde una inadecuada dieta y alimentacién del nifio hasta la presencia de infecciones 0 un inadecuado cuidado del nifio (ver Cuadro N® 4). Estas deben ser corregidas y tratadas. Cuando se encuentra nifios cuyos pesos estan justo por encima de la linea de muy bajo peso y la siguiente paralela, es preciso prestar mayor cuidado al evaluar al nifio. Es preciso recordar ademas que esta ubicacion puede deberse a su vez por presentar el nifio un bajo peso al nacer, por ser hijo de una madre bajita, 0 por deficiencias genéticas; sin embargo, la probabilidad de que ‘este nifio cuente con un peso anormal es mucho mayor que cuando el nifio se encuentra entre lineas superiores. Por otro lado, un nifio que muestre una pérdida de peso por encima de las, lineas de bajo peso, también requiere de un andlisis més cuidadoso. Esto podria ocurrir en un nifio grande o que estuvo sano anteriormente y que esta perdiendo peso debido a una dieta inadecuada, una mayor frecuencia de infecciones o debido a una combinacién de varias de estas causas que estarian interactuando. Cuando se cuenta con un seguimiento del peso de los nifios en forma seriada, es necesario distinguir a los nifios menores de 6 meses de aquellos mayores de 6 meses (Flujogramas N° 3 y 4). La diferencia central es la necesidad de prestar atencién a la lactancia materna exclusiva en los menores de 6 meses, y en los mayores a la introduccién adecuada de alimentos de ablactancia y a la presencia de infecciones, ya sean diarreicas o respiratorias. Centrandose principalmente en la deficiencia dietética y en las infecciones como causa del eterioro en el crecimiento (ya sea una ganancia inadecuada 0 una pérdida de peso de acuerdo ‘a su edad), los trabajadores de salud deben brindar consejeria sobre la alimentacién del nifio y sobre las infecciones. Ello no quiere decir que no tomen en cuenta las causas familiares y sociales como factores de riesgo, sino mas bien que se enfatiza en la necesidad de tomar conciencia de las causas subyacentes més directamente relacionadas con el estado de salud det nifio y que el trabajador de salud pueda tomar acciones al respecto, como son aconsejar sobre la forma de alimentacién que el nifio recibe y las infecciones. ‘Cuando el crecimiento de un nifio no es satistactorio en un pesaje seriado, se debe aplicar una serie de preguntas relacionadas a la dieta que el nifio esta recibiendo, ya sea inmediatamente o después, cuando se cuente con mayor tiempo (ver Ficha de Atencién del Nifio). La presencia de infecciones también necesita ser examinada escuchando a la madre la historia de la salud de! nif. En caso de que la madre esté dando de lactar a su nifio, sera mas facil ayudarla si se observa como ella lo hace. Esto es especialmente importante en Ambitos urbanos. Algunos cambios menores en el manejo préctico de la lactancia pueden ser recomendados, en esta situacion, para darle mas confianza a la madre y en relacién a una mayor frecuencia de succién, a fin de mejorar la lactancia mater. woA Le Se a A aS EG En el caso de la alimentacién infantil y sus patrones de alimentacién, sera de ayuda contar con modelos de medidas, utensilios caseros (tazas, cucharas) y muestras de alimentos no cocidos como frejoles, arroz, aceite, para facilitar que la madre recuerde los alimentos que le ofrece a su nifo y las preparaciones que realiza. Cuadro N° 4: Algunas Causas Primarias y Secundarias de un Crecimiento Insatisfactorio del Nifio Causas Razones fae Lactancia materna | La madre no conoce la importancia de la lactancia materna insuficiente La madre no esta familiarizada con las técnicas de amamantamiento (zonas urbanas). La madre esta muy enferma. La madre trabaja fuera del hogar y en el centro de trabajo no cuenta con facilidades para lactancia matema. La madre est preocupada por su figura. Dieta Deficiente | Elnifiorecibe una | La comida no es ofrecida con suficiente frecuencia al nifio. Nelwine. | dleta pobre La comida es muy diuida (insuficiente energia y nutrientes). iwadecelacs La comida no tiene la consistencia correcta. pombiriaslon cis Insuficiente cantidad de alimentos como cereales y secaais leguminosas, productos de origen animal (leche, higado), vegetales y hojas de color verde ascuro o amarilo en la dieta, La comida no contiene sal yodada o alimentos ricos en yodo. No hay suficiente disponibilidad de ee ; seaniedpad ~adre/madre solos, no tienen tierra para cultivar alimentos. familia Enfermedades Enfermedades diarreicas, _infecciones _respiratorias, transmisibles al nifio | sarampidn, parasitosis, pertusis, pica. Se le restringe la alimentacién al niio enfermo. Infecciones enel Nifio | Malahigiene dela | Inadecuados habites de higiene y manipulacién de alimentos, persona o de los, tales como lavado de manos, almacenamiento de alimentos alimentos cocidos 0 crudos. Mala higieneenta | Acumulacién e inadecuada eliminacién de la basura y sean excretas por la familia y la comunidad, Limitado tiempo para | La madre trabaja fuera del hogar o tiene muchas tareas laatencién del nifio | hogarefias. Inadecuada crianza | La persona que se encarga del nfio es una hermana mayor, del nifio © familiar que no conoce sobre una adecuada alimentaci Bate: infanti La madre no tiene a quién consuitar sobre sus Cuidado dificultades en la crianza del nifo. del Nifo Nifo no recibe Nifo no deseado. ificlente cart Familias desintegradas (divorcio, desercién, madrastra). Madre o culdadora | Tuberculosis, anemia, problemas psicolégicos. esta enterma6.3.1. Evaluar el Crecimiento: Bien UME mde) 1s en una balanza pedidtrica, de reloj o de platillo; y a los mayores eral ord ener ces exo Sete et rl ee) tats Pea Se kee ree tee ae fac n punto donde se encuentren ambos: el peso medido para la edad que tiene e! nifio. De acuerdo a la zona donde se ubique el punto y la ubicacién de la medicién anterior, se pue tener una primera aproximacién de la ganancia adecuada 0 inadecuada del crecimiento y del es Gace 6.3.2. Clasificar el Estado de Nutricién: En base al indicador Peso/Edad, sea que se trate de una sola pesada 0 con controles periédicos, el trabajador de salud debe catalogar el estado de nutricién con el uso del grafico del carné. 6.3.3. Aconsejar y Manejar al Nifio con Problemas de Crecimiento: Cuando la evaluacién es realizada por los técnicos de enfermeria o personal relacionado con nutricién, que utilizaron el monitoreo de la ganancia de peso del nifio para la deteccién de problemas del crecimiento, las recomendaciones son * Si el nifio no evoluciona satisfactoriamente, investigar las posibles causas, tratando de dar soluciones a las mismas a través del manejo nutricional, clinico, psicolégico y social. * Los nifios clasificados de acuerdo a la grafica como de "bajo peso" (zona amarilla y naranja de la grafica del cané de CRED) deberdn ser considerados en la misma categoria que los nifios en riesgo nutricional, es decir, que estando en el rango de normalidad (zona verde) tengan una curva de crecimiento horizontal o descendente. En este caso el profesional de salud debe averiguar la causa del problema, proponer un manejo dietético y controlario a los 15 y 30 dias. Si evoluciona con un aumento adecuado de peso, se sometera a un ‘seguimiento mensual; si permanece con el peso invariable se debe controlarlo en 15 dias con manejo dietético hasta llegar al seguimiento mensual cuando mejore. Si la evolucién es negativa, es decir si persiste la pérdida de peso, entonces el nifio debera ser referido al médico para descartar alguna patologia subyacente y para manejo dietético (ver Malnutricién) Los nifios clasificados como de "muy bajo peso" (zona roja de la grafica CRED) deben ser evaluados por el médico o la enfermera con los gréficos de peso/talla y talla/edad, descartando ademas la presencia de edema. Todds los nifios clasificados como de "muy bajo peso" (zona roja), deben ser notificados a la Unidad de Vigilancia y transferidos al Centro de Salud de Referencia ‘Aquellos nifios que no puedan ser controlados ambulatoriamente por presentar patologia ‘orgdnica o social agregada, deben ser referidos para evaluaci6n, de ser posible, a un centro menores de 6 meses con una curva de crecimiento hacia abajo o con un peso estacionario por un periodo de un mes, se referiran al luacién. Igual procedimiento s i con el nifio mayor de 6 meses si en un p su curva de crecimiento es estacionaria o descendente dico para suiento en Nifios Pretérminos o de Bajo Peso al Nacer: 6.3.4. Evaluacion del Crecit Los médicos serdn los responsables de la evaluacién del crecimiento de los nifios pretérminos © de bajo peso al nacer, sobre todo cuando la ganancia de peso es insuficiente; sin embargo, el trabajo debera realizarse en equipo para programar las visitas domiciliarias, el manejo nutricional, la educacién sanitaria o descartar alguna patologia subyacente (ver Flujograma N° 6 en los ‘Anexos). Para esta evaluacién se utiizard las gréficas y tablas de Crecimiento Post-Natal que figuran en el Protocolo de Atencién del Recién Nacido. 6.4. ORIENTACION Y MANEJO ALIMENTARIO NUTRICIONAL: EVALUACION DE LA ALIMENTACION 6.4.1. Evaluacion: La evaluacién del régimen alimentario del nifio menor de 5 afios se debe realizar durante la consulta de control considerando el siguiente formato, que esta consignado en la historia clinica (Ficha de Atencién del Niio): ‘Cuadro N® 5: Recoleccién de Informacién Dietética NEU CeT Deel e Colello} Gee Registrar ert FECHA EDAD Registrar LEI nifio esté recibiendo Lactancia Materna? Si No Cuantas veces en 24 horas? Numero de veces LEsta lactando durante la noche? Si No ZEI nfo recibe leche no materna? Si No zCuantas veces en 24 horas? Numero de veces 2EI nfo recibe agitas? Si_No ZEI nfo recibe algin otro alimento? LQué alimentos recibe?: Papilla espesa/Puré Si Papilla aguada ‘Sopas Si No Jugos Si No Comida de la olla familia: Si No Otros: oT sede Deseribir cAfiade aceite, mantequilla o margarina a la comida del nifio? Si_No 7Cuadntas veces al dia come el nifio? Numero de veces zQuién da de comer al nifio? Deseribir Cuando esta enfermo: jLe cambia la dieta al nifio? Si No ZAfiade sal yodada a la dieta del nifio? Si_No 6.4.2. Consejeria en Alimentacién: Alimentacién del nifio menor de 6 meses: Darle sélo leche matema a libre demanda, cuantas veces quiera, durante el dia y la noche. El nifio de riesgo (prematuro, macrosémico, asfixiado, etc.) debe recibir lactancia matemna exclusiva, no necesita aporte adicional de otros alimentos. El nifio eutréfico que nacié a término no necesita aportes adicionales de vitaminas, hierro durante los 6 primeros meses, otros alimentos, agua ni infusiones. La introduccién de alimentos distintos a la leche matema antes de los 6 meses de edad puede disminuir la producoién de ésta, puede predisponer a mayores infecciones y al desarrollo de anemia por disminucién de la absorcién de hierro, y puede ocasionar alergias. Las agditas no son necesarias para el bebé; la leche materna tiene todo el agua que é! necesita.A SEEN LE SES ESS EI bebé no debe usar chupén ni biberén. E! biberdn y el chup6n favorecen las infecciones, problemas buco-dentales y disminuyen la duracién de la lactancia materna. El uso de agua, té U otras infusiones puede favorecer las infecciones, especialmente si se dan en el biberdn, y pueden hacer que disminuya la cantidad de leche materna que toma el bebé. Alimentacién del nifio de 6 a 12 meses: Allos 6 meses de edad se inicia la alimentacién complementaria, que consiste en Ia introduccién de alimentos espesos en la alimentacién del nifio y la continuidad de la lactancia materna con la misma frecuencia de antes. La cantidad de alimentos que debe ingerir el nifio variard. Al inicio comerd poco, por eso la necesidad de alimentarlo varias veces al dia. Ofrecerle gradualmente alimentos de diferente textura (arroz graneado, papa aplastada, verduras finamente picadas), los mismos que deben estar bien cocidos. Se debe sacar de la olla familiar los alimentos sdlidos y aplastarlos con un tenedor hasta lograr una papilla suave. Esta etapa es critica para el crecimiento y desarrollo del nifio, dado que las sopas y “calditos", alimentos con los que muchas madres inician equivocadamente esta alimentacién, son de densidad nutricional baja, motivo por el cual la desnutricién empieza a aumentar en este periodo. Debido a que la capacidad gastrica del nifio es pequefia y sus requerimientos nutricionales son grandes por encontrarse en la etapa de mayor crecimiento y desarrollo, el nifio debe ser alimentado con mayor frecuencia, 4 6 5 veces al dia, con alimentos espesos como mazamorra, puré o papillas. Si se da sopa, ésta debe ser bien espesa. Es importante ofrecerle primero la mazamorra o las papillas espesas, y después, si desea, ofrecerle los liquidos 0 calditos. De preferencia ofrecerie al nifio una papilla recién preparada. Debe agregarse a estas preparaciones una cucharadita (5 cc) de aceite vegetal, con la finalidad de proporcionar més calorias y hacerlas més faciles de ingerir. Se debe fomentar las mezclas de alimentos, teniendo como base los disponibles en cada region (cereal + leguminosas, tubérculos + proteinas de origen animal, etc.), teniendo en cuenta el costo. Es conveniente agregar came (pescado, pollo, res, etc.) y fomentar ‘el empleo de alimentos ricos en hierro y de bajo costo (sangrecita, higado, rifén, etc.), y aquellos. ricos en vitamina A (higado, camote, zapallo, zanahoria). En este periodo, el nifio suele adquirr enfermedades relacionadas con la falta de higiene personal y de la alimentacién, como la diarrea. Sin embargo, ello no debe ser limitante para continuar alimentandolo en forma normal. Para evitar las infecciones se debe preparar los alimentos del nifio bajo estrictas condiciones de higiene, es decir, con utensilios limpios, manos lavadas y suministrarios con cucharita. Nunca usar biberén. Procurar que el nifio coma solo, haciendo de la hora de la comida un momento de tranquilidad yalegria, sin presiones ni apuros. Sino desea comer, que no lo haga; si se distrae mucho y come poco, se debe poner un poco de alimento en un plato cerca de él y en otro plato colocar el resto, del cual se ird dandole poco a poco. Alimentacién del nifio mayor de 1 afio: EI nifio al cumplir el afio de edad puede comer lo que comen los adultos, es decir, puede compartir la alimentacién familiar, teniendo algunas precauciones: Apartar una porcién de las comidas antes de aderezarlas.con condimentos. Aplastarla o desmenuzarla bien antes de darle al nifio. Retirar los huesos de las carnes (res, pescado 0 aves). ‘Suavizarla con un poco de aceite o margarina. La alimentacién del nifio menor de § afios debe ser balanceada, conteniendo todos los tipos de alimentos: cereales, leguminosas, frutas, verduras y productos de origen animal. Debe ofrecerse varias veces al dia (3 comidas principales y 2 refrigerios entre las comidas). En cada comida el nifio ingiere aproximadamente la mitad de lo que come un adulto. Se puede agregar una mazamorra o fruta entre las comidas. El nifio de 2 a 5 afios debe recibir al menos 4 comidas al dia, incluyendo frutas y verduras. Debe ser de costo razonable y con alimentos locales. Para mayor informaci6n, remitirse al Anexo de Alimentacién Infantil.A EOC a 6.4.3. Prevencién y Recuperacién de las Deficiens Anemia, Vitamina A y Yodo: 1s Nutricionales: Otras de las deficiencias nutricionales que hay que evaluar, prevenir y/o recuperar son la anemia, la deficiencia de vitamina A y yodo. En caso de encontrar palidez de piel y mucosas (labios, Conjuntivas y ufias) se debe dar tratamiento segtin el Protocolo de Anemia. Igualmente si el nifio vive en una zona prevalente en deficiencia de Vitamina A se dara suplementacién con Retinol y se dard indicaciones de cémo diversificar la dieta con alimentos ricos en vitamina A. En zonas de deficiencia de yodo se promoverd el consumo de sal yodada por toda la poblacién, y se deberd referir al hospital a los pacientes con deficiencia clinica de yodo. Esquema de prevencién de anemia en nifios: En zonas donde la dieta de los nifios no aporta suficiente hierro biodisponible, es necesario iniciar la suplementaci6n con hierro entre los 4-6 meses durante al menos 6 meses. La profilaxis debe hacerse a través de la administracién de hierro, a una dosis de 1 mg de Hierro elemental/Kg/dia via oral en 2 6 3 tomas, por un periodo minimo de 6 meses. Los nifios deberdn recibir después de los 4-6 meses de edad alimentos y cereales ricos en hierro y uso de acido ascérbico y/o carnes en las comidas para mejorar la absorcin de hierro. Los nifios de bajo peso al nacer, deben recibir hierro a los 3 meses de edad, hasta los 12 meses de edad, a una dosis de 2 mg de Hierro elemental/Kg/dia. Esquema de tratamiento de anemia en nifios: El tratamiento de la anemia ferropénica debe basarse primero en la eliminacién de las causas, esencialmente la parasitosis intestinal y la deficiente alimentacién; y en segundo lugar, en la administracién de hierro por via oral, a una dosis de 3 mg/Kg/dia de hierro elemental, fraccionando esta dosis en 2 6 3 tomas. Se debe tener en cuenta las siguientes indicaciones: * No darse junto con leche, pues se disminuye su absorcién. * La hemoglobina y el hematocrito deberén controlarse a los 15 y 30 dias. La respuesta se evaliia cuando hay un aumento de la hemoglobina de 1 gr/dl o 3% de hematocrito por mes. * _ Elltratamiento se prolongaré 3 meses después de la normalizacién de la Hemoglobina, para reponer las reservas corporales. Los nifios anémicos deben ser revaluados mensualmente. * Los nifios que a los 30 dias no respondan favorablemente a la terapia oral con hierro, deberan ser derivados a un nivel superior. * Efectos colaterales: Se debe prevenir a la madre o familiar sobre la posibilidad de la presentacién de efectos secundarios, los cuales son benignos y pasajeros como: dolor de estémago, nduseas y raramente vmitos, estrefimiento o diarrea, sabor metalico en la boca, coloracién oscura de las deposiciones. Esquema de prevencién de deficiencia de vitamina A en nifios: Nifos: 6-11 meses 100,000 UI (30 mg) Nios: 12-71 meses 200,000 Ut (60 mg) (tocalizado en areas geograticas de riesgo) | Mujeres: en el post-parto inmediato (en las | 200,000 UI una sola vez primeras 24 horas) nmediatamente después de cada parto. (*) Cada cépsula de 8 gotas de Vitamina A, contiene 200,000 Ul Esquema de prevencién de desérdenes por deficiencia de yodo: En zonas de deficiencia de yodo (sierra y selva), es necesario promover el consumo de sal yodada en la dieta familiar, aSE a 6.5.1. raz6n de 7 a 15 gripersonaldia, asi como los alimentos marinos, que son ricos en yodo (peces, mariscos y algas). En nuestro pais son obligatorios la produccién y el consumo de sal yodada, tanto para seres humanos como para animales. CONTROL DEL DESARROLLO: El control del desarrollo se basa fundamentalmente en la verificacién, por el interrogatorio y por el examen, de los logros alcanzados por el nifio y la comparacién de éstos con patrones ya ‘establecidos. La evaluacién debe hacerse en presencia de los padres o responsables del cuidado del nifio, para que éste se sienta menos temneroso y ademas para que aquéllos comprendan las conductas que su hijo debe tener segin su edad. Es importante ensefiarle a la madre 0 acompajiante a observar los cambios y realizar estimulos importantes en casa, e informarle sobre Jos avances que el nfo va logrando en su desarrollo. Realizar ia consejeria simultaneamente a la evaluacién. La evaluacién debe tener lugar preferentemente cuando el nifio esta en buen estado de salud. Es importante indagar si el nifio presenta algun sintoma de enfermedad que pueda afectar su desempefio durante el examen. De ser asi, es probable que los resultados no sean suficientemente confiables. Algunas enfermedades o sintomas pueden afectar la conducta del nifio: fiebre alta, resfrios acompafiados de inapetencia y tos, conjuntivitis, dolores de ofdo, etc. Es importante ‘averiguar si el pequefio toma algin medicamento que pueda alterar su desempefio. Para evaluar el desarrollo del nifio se usard el Test Abreviado de Evaluacién del Desarrollo Psicomotor (TA) por personal técnico de enfermeria y profesionales. La Escala de Evaluacion del Desarrollo Psicomotor del nifio (EEDP) y Test de! Desarrollo Psicomotor (TEPS!) se utilizara s6lo en los casos en que se disponga del tiempo requerido para estos exdmenes o cuando el TA indique que existe alguin nivel de retraso o déficit en el desarrollo del nifio. Evaluacién del Desarrollo: En todas las consultas CRED y en las consultas por morbilidad se aplicara el Test Abreviado de Evaluacion del Desarrollo Psicomotor (TA) a los nifios menores de 5 afios. Ademas como norma se establece evaluar a los nifios menores de 2 afios (a los 2 y 18 meses) con la Escala de Evaluacién de Desarrollo Psicomotor (EEDP) y a los nifios de 4 afios con el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPS!) (ver el instructivo y los formularios respectivos en los anexos). 1 MES Aprieta el dedo indice del examinador ‘Sigue con la vista la argola (Angulo de 90°) Movimiento de cabeza en posicién prona (decibito ventral) Hace mimica en respuesta al rostro del examinador \Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversacion del examinador 2MESES Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del examinador Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posicién sentado \Vocaliza dos sonidos diferentes La cabeza sigue la cuchara que desaparece 4MESES: ‘Gira la cabeza al sonido de la campanilia Levanta ia cabeza y hombro al ser llevado a posicién sentada Ril a carcajadas ‘Se mantione sentado solo, momentaneamente ‘Vuelve la cabeza hacia la cuchara caida i ceapasos, ‘9 MESES Coge la pastila con par ‘de pulgar 12 MESES ‘Se pone de pie solo 15 MESES Esponténeamento ga 18 MESES ‘Camina varios pasos hacia atrés Retira inmediatamente la pastila de la botella ‘trae el cudo con un palo Nombra un objeto de los cuatro presentados Repite tres palabras en el momento 21 MESES ‘Construye una torre con tres cubos Dice al menos seis palabras Usa palabras para comunicar deseos ‘Nombra animales Nombra colores (rojo, azul y amarillo) Copia una cruz ‘una Construye una torre de ocho cubos ‘Se para en un pie 10 segundos o mas Yoroata suomi y ape z Conoce la ullidad de objetos (cuchara, lapiz, tera, jabén) 4aios Gopia un circulo ‘Abotona un estuche ‘Camina en punta de pes seis pasos 0 més aafios Para la administracién, evaluacién e interpretacién del Test Abreviado se sequird las siguientes consideraciones: 1.- Se evaluaré las conductas o habilidades que se sugieren en el test de acuerdo a la edad cronolégica del nifio. 2.- Los criterios a considerar para cada conducta o habilidad evaluada serdn: ‘Si: Cuando el nifio ha logrado la conducta esperada de acuerdo a su edad cronolégica. NO: Cuando el nfo no ha alcanzado la conducta esperada en el periodo correspondiente. EP: En proceso, cuando el nifio evidencia conducta(s) que se sefiala(n) como representativa(s) para su edad, pero no la(s) ejecuta totalmente. La Evaluacién del Desarrollo Psicomotor (EEDP) mide el rendimiento del nifio frente a ciertas situaciones que para ser resueltas requieren determinado grado de desarrollo psicomotor (evalia @1 Area motora, area de lenguaje, area social y érea de coordinacién). El Test de! Desarrollo Psicomotor (TEPSI) tiene como propésito conocer el nivel de rendimiento en cuanto a Desarrollo Psicomotor de nifios entre 2 a 5 afios, en relaci6n a una norma estadistica establecida (evalda el area de coordinacién, area de lenguaje y érea de motricidad). El nifio de mediano y alto riesgo debe ser captado inmediatamente para la evaluacién y tratamiento por el ‘equipo multidisciplinario.4 ARO 6.5.2. CLASIFICACION Y MANEJO: Dea ee ea a DEFINICION Cuando el nifio ejecuta todas las conductas evaluadas segin su edad o realiza una o varias por arriba de lo esperado. CONDUCTAA —_| Felicitar a la madre. SEGUIR Ensefiar a la madre el plan de estimulacién del desarrollo que le corresponde. Citarla periédicamente para el contro! del nifio. PSU M Rel Blois DEFINICION ‘Cuando una 0 mas de las conductas evaluadas en el nifio estan en proceso ‘© no ejecuta una de las conductas evaluadas. Valorar el estado nutricional y el ambiente familiar y social del nific. Si se CONDUCTAA _| sospecha abandono o abuso coordinar con la Asistenta Social. SEGUIR Dar a los padres un plan de estimulacién en casa. Citar en dos semanas para revaluacién del desarrollo de! nifio. ‘Si mejora, continuar con controles periédicos. Si no mejora, derivar al nivel de referencia para evaluacién por personal capacitado. Si se encuentra que el nifio presenta retraso en su desarrollo, se requerira de atencién de un ‘equipo multidisciplinario de salud, por lo que es preferible derivario a un nivel superior o un centro especializado. ‘Ademés del Test abreviado, utilizado en cada control, el personal capacitado debe realizar en cada nifio: * Controles EEDP a los 2 y a los 18 meses. * Control TEPS! a los cuatro afios. DEFINICION DESARROLLO EN RIESGO Y RETRASO Manejo para profesionales: TEPS! Y EEPD Py crod an) ‘Se considera asi, si el resultado de la evaluacién en EEDP fluctiia entre 70 a 184 puntos y en el TEPS! 30 a 39 puntos. CONDUCTA A SEGUIR Evaluar el estado nutricional y el ambiente familiar y social del nifio. Si se sospecha de abandono o abuso coordinar con la Asistenta Social. Elaborar un plan de estimulacién para todas las reas segun el perfil de desarrollo, haciendo énfasis en el drea que presenta défict 0 discapacidad Dar seguimiento por el médico y/o enfermera segin criterio; se recomienda ‘control al mes para ver la evolucién, principalmente en menores de un afio y realizar consulta por défict del desarrollo psicomotor individual y/o grupal. mialiases Gute) DEFINICION ‘Se considera asi, si el resultado de la evaluacién en el EEDP es igual 0 menor de 69 puntos y en el TEPSI es igual o menor a 29 puntos, ‘Aplicar pruebas psicolégicas especificas para el caso. Establecer un plan de estimulacién segun el resultado y controlar al mes si hay evolucién hacia la adquisicién de las conductas propias para su edad. Continuar el Seguimiento incluyendo evaluaciones periédicas y los respectivos planes de CONDUCTA A | estimulacién, segin lo requiera el nifio. SEGUIR Referir a un nivel superior 0 a un centro especializado, si no evoluciona satistactoriamente. Si hay sospecha 0 evidencia de patologia orgénica que supere la capacidad evaluativa del establecimiento, debe referirse a otro nivel o centro especializado, ‘segin el caso, inmediatamente y en forma simulténea la contra referencia al ‘centro de origen. 6.5.3. Consejeria para la Estimulacién del Desarrollo del Nifio: El personal de salud debe transmitir a la madre las pautas necesarias para lograr un desarrollo ‘6ptimo de sus hijos. A continuacién se da algunas sugerencias de consejos para una estimulacién adecuada segin la edad del nifio, que pueden ser dadas a las madres durante el control del desarrollo de sus hijos. Para saber estimular a su hijo es necesario saber aprovechar los distintos momentos que tiene para estar con él: mientras lo mude, lo amamante, lo bafe, etc. Hablarle, cantarle, mostrarle cosas diferentes, acariciarlo, etc. , son actividades muy importantes en esta edad y pueden ser realizadas por toda la familia. Acostumbrarlo a relacionarse con otras personas, sacarlo a pasear, no dejarlo solo. Realizar Movimientos para que siga con la mirada. Colgar objetos de colores en su cuna, cajoncito o cerca de ‘su cama. Realizar ejercicios suaves como: estirar y doblar las piernas, cogerlo de las manitas y tratar de sentarlo ayudéndolo con almohadas. Prevenir accidentes: después de amamantar a su hijo, botarle el chanchito y acostarlo boca abajo. Dejar moverse al nifio libremente, ojala desnudo. Permitirle descubrir cosas y también su propio cuerpo. Hablarle siempre, aunque esté en otros quehaceres. Responder a las manifestaciones de desarrollo de su hijo. Prevenir accidentes: tener cuidado con las caidas; recordar que ya puede moverse. Conversar con su hijo usando un lenguaje claro y llamando a las cosas por su nombre. ‘Aplaudir los logros que su hijo ha alcanzado: ayudarle a comer y luego dejarlo comer solo, ayudarlo pararse y a caminar, ensefiarle a meter y sacar cosas de una caja. Dare a su hijo la posibilidad de compartir con otras personas, distintas a su familia. Ensefiar a su hijo a reconocer normas y obedecer érdenes. Prevenir accidentes: evitar riesgos de accidentes tapando enchufes, guardando las tijeras, etc.El nifio aprenderd a comer lo que se le brinde; por tanto debe comer alimentos variados y nutritivos. Estimular hébitos como vestirse, comer, peinarse, asearse solo. ‘Ayudar a desarrollar al maximo la observacién en su hijo. Continuar desarrollando su lenguaje, usando las palabras correctas. Hablarle despacio y correctamente. Ayudarlo a expresar sentimientos. Ensefarle a identificar las partes de su cuerpo con los nombres apropiados. Pasarle hojas de papel y lapices para que raye y haga garabatos. Prevenir accidentes: tener cuidado con los objetos cortantes 0 punzantes, los enchutes, remedios, estufas y cosas pequefias como bolitas, monedas, etc. Retorzar los progresos diarios de su Corregir a su hijo cuando corresponda, explicdndole dénde estuvo su error. Hablarle correctamente ‘cuando no pronuncie bien. Evitar los castigos fisicos y el uso de palabras inadecuadas, le las reglas de la casa y de los padres, y que debe obedecer no por miedo, sino porque los padres las dan con carifio y en forma clara. Es necesario para su desarrollo que el nifio comparta actividades diarias con la familia: aseo, compras, tecreacién, etc. Dejarlo que coma solo y ensefarle a ir al bafio solo. Prevenir accidentes: mantener fuera del alcance del nifio objetos con los que pueda cortarse, quemarse 0 intoxicarse. 6.6. CONTROL DE INMUNIZACIONES: Las enfermedades debilitan al nifio y en ocasiones lo llevan a la desnutricién. Existen ‘enfermedades como el sarampién, la poliomielitis, la difteria, el tétanos, la tos convulsiva, que pueden ser prevenidas con el uso de las vacunas. 6.6.1. Evaluar el Estado de Inmunizacién del Nifio: rz ene esas Thee anc) ® Evaluar el estado de inmunizacién de todo nifio enfermo que viene a consulta y de todo nifio sano que viene a control: {EI nifio ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad? Necesita actualmente alguna vacuna? Usar el esquema de inmunizaciones recomendado.Cuadro N° 6: Esquema de Vacunacién Infantil EDAD ZT eS Se er Pena =U Ge Recién Nacido BCG _| ANTIPOLIOO 2Meses PT1 _| ANTIPOLIO1 HvB-2 7 3 Meses DPT2 _| ANTIPOLIO2 4 Meses opts _| ANTIPOLIO3 HVB-3 12 Meses ANTISARAMPION A partir de 6 ANTIAMARILICA ‘meses ® Observar si existen contraindicaciones: Recordar que “no hay contraindicaciones para la inmunizacién en un nifio enfermo, si su estado permite que éste regrese a su casa’. Si el nifio tuviera diarrea y le correspondiera alguna dosis de la vacuna Antipolio durante esta visita, debera recibirla sin contabilizarla. Posteriormente el nifio debe regresar para su siguiente dosis y recibir una dosis extra. Si el nifio debe ser transferido, postergar la vacuna para que se la administren en el establecimiento donde sera atendido; el personal de salud que atienda el motivo de la transferencia debe decidir si el nifio se vacuna al momento de la hospitalizacién; esto evitard la demora en la transferencia. Averiguar y asegurarse de que los otros nifios de la familia estén inmunizados. Si la madre requiere vacuna antitetdnica, se debe administraria. ® Decidir si el nifio necesita recibir alguna vacuna ese dia. Fijarse en la edad del nifio, registrada en la historia clinica. Averiguar si el nifio tiene un carné de vacunas. Si el nifio lo tiene y la madre lo trajo consigo, revisarlo y comparar el estado de inmunizacién del nifio con el esquema de inmunizaciones recomendado. Evaluar si el nifio ha recibido todas las vacunas para su edad. #% Marcar en la historia clinica y en el carné todas las vacunas que el nifio ha recibido. Registrar la fecha de la uitima vacuna recibida. Circular la(s) vacuna(s) que el nifio requiere actualmente. Si el nifio no va a ser transterido, explicar a la madre que su hijo necesita recibir una vacuna en ese dia. Si la madre no trajo el carné de vacunas: * Preguntarle sobre las vacunas recibidas por el nifio. * _ Juzgar si es confiable la informacién proporcionada por la madre. Si-se tiene alguna duda, vacunar al nifio. Administrar las dosis de vacuna antipolio, DPT y antisarampién de acuerdo a su edad (ver Anexo: Caracteristicas de las Vacunas). * Proporcionar un camé de vacunas a la madre e indicarle que lo tiene que traer cada vez que venga con el nifio al establecimiento. ‘Administrar sdlo la vacuna recomendada para la edad del nifo: si el nifio recibe una vacuna cuando tiene menos edad de la recomendada, su cuerpo no estar preparado para enfrentar la enfermedad en forma eficiente. Por otro lado, si no recibe la vacuna tan pronto como indica el calendario, el riesgo de padecer la enfermedad se incrementa. Todos los nifios deben recibir todas las dosis de las vacunas programadas antes del 1° afio de edad. Si el nifio no las recibe en ese lapso, debe recibirlas, hasta los 4 afios, segin el esquema que se muestra en el siguiente cuadro: eya ‘Cuadro N®7: Esquema de Vacunacién de Nifios de 1a 4 Afios. SCC) BCG 1 DOSIS. 1a4 ANOS DPT 3 DOSIS (") ANTIPOLIO 3 DOSIS (") ANTISARAMPION 1 DOSIS (") una dosis cada mes 6.6.2. Caracteristicas de la Vacunaci6n: Simultaneidad de Aplicacién de las Vacunas: Esta demostrado que la aplicacién simulténea de las vacunas permite obtener una respuesta inmunitaria adecuada y de iguales caracteristicas que la obtenida en una aplicacién aislada. Esta posibilidad permite que en una sola sesi6n pueda aplicarse las diferentes vacunas: BCG, Antipolio, DPT y Antisarampionosa, de acuerdo con la edad y calendario de vacunacién del nifio. Flexibilidad en los Intervalos de Aplicacién: El intervalo minimo que se necesita para obtener una adecuada respuesta inmunitaria con las vacunas Antipolio y DPT es de cuatro semanas. Esta es la raz6n por la que se ha programado este espacio entre las tres dosis que el nifio necesita de cada una de estas vacunas. Sin embargo, si ha transcurrido un tiempo mayor, puede aplicarse la siguiente dosis, de acuerdo con el estado vacunal. Duracién de la Inmunidad: Las vacunas del Programa, con buena cadena de frio, aplicadas con técnicas apropiadas, y en dosis completas, permiten una proteccién de diez afios como minimo a quienes las reciben. 6.6.3. Contraindicaciones para la Vacunacién: La vacunacién se postergaré en casos de enfermedad severa con fiebre; asi, ningun signo de la enfermedad podrd ser atribuido a la vacunacién. Cuando se supere el cuadro agudo, el nifio podra ser vacunado. La desnutricién, fiebre moderada, infecciones respiratorias, diarrea comin o cualquier proceso benigno, no constituyen contraindicaciones para la vacunacién. Es necesario recordar que en él nifio desnutrido es prioritaria la vacunacién, pues es mas susceptible a contraer enfermedades. ‘Los nifios hospitalizados deben recibir las vacunas que necesitan antes de ser dados de alta y, en algunos casos, inmediatamente después de su ingreso, particularmente ante el riesgo de contraer sarampién intrahospitalario. Se recomienda descontinuar la vacunacién con DPT si se ha presentado una reaccién post- vacunal severa, tal como shock, colapso, fiebre mayor de 40.5°C, convulsiones u otros sintomas neurolégicos. En este caso el esquema de vacunacién se continda con DT hasta completar las dosis necesarias. La diarrea no constituye una contraindicacién para la vacunacién con Antipolio Oral. Se administraré un némero de dosis adicional igual a las administradas durante el episodio diarreico. Estas ultimas se anotan en el registro diario, pero no en el carné del nifio. ee ono inmunodeficiencia, VIH positivo (SIDA), tratamiento inmuno depresivo, terapia radioterapia, tratamiento antimetabslico, NO recibirdn vacunas vivaA LE a 6.6.4. Consejeria a la Madre sobre Inmunizaciones: * Educar a la madre sobre el calendario de vacunacién y la importancia de que su nifio reciba todas las dosis antes de cumplir el afio. * Sele brindard informacién sobre la vacuna que se le esta aplicando, segun el Cuadro N° 8. * Se explicard a la madre que la vacuna que se le aplicé al nifio se registrar con lapicero y la préxima cita con lépiz. * _ Se le recomendard el cuidado del carné de crecimiento y desarrollo, y que debe traerlo cada vez que venga al establecimiento. * Se le recomendard que si el nifio, durante el tiempo que transcurra hasta su cita, presentara tos, diarrea, fiebre y vomitos, éstos no son impedimentos para su vacunacién y que debe llevarlo al establecimiento de salud. ‘Cuadro N® 8: Recomendaciones a la Madre de Nifios que se Vacunan. fee eed Antipolio Oral} Ninguna Si es que el nifio tuviera diarrea, volverlo a vacunar. Dolor, enrojecimiento local en el lugar | Colocar compresas frias. DPT de la inyeccién. Bajar la temperatura por medios fisicos. Fiebre y decaimiento que no deben | Utilizar los medios conocidos por la familia durar més de 24 horas. para bajar la fiebre (Paracetamol). Si continua la fiebre llevario al centro de salud, Antisaram- Fiebre entre 7 a 12 dias de aplicada la | Bajar la temperatura por medios fisicos. pionosa vacunacién, erupcién y teaccién | Indicar Paracetamol que usa la madre. conjuntival que dura de 3 a 4 dias. Después de 4 semanas, se presenta | No hay necesidad de aplicar nada en la Bca en el lugar de la inyeccién una papula | zona afectada. (granito), que da lugar a una dlcera (aga), quedando una cicatriz. 6.7. CONTROL DE SALUD BUCAL: El control de salud bucal de! nifio incluye: * Examen bucal * Prevencién de caries * Consulta Odontolégica 6.7.1. Examen Bucal: El examen bucal comprende: * _ Inspeccionar labios, encias, lengua, amigdalas, faringe, estado de higiene. * Descartar inflamaciones, exudados, hemangiomas o linfangiomas, pardlisis. * Denticién: erupcién y caida de la primera denticién segin el siguiente cuadro:Cuadro N*: Perey Eaiaec (ere) ne td Erupelén y Calida de Piezas Dentarias en el Nifio: Cry eer) cued Ard Incisivos Centrales Th Incisivos Laterales 7 8 Caninos 16 11% Primer Molar 12 10% ‘Segundo Molar 20 10% Incisivos Rango +2 meses Rango + 6 meses Molares. Rango + 4 meses ‘et: Hasler y Senaun: Ata lhe Mouth. Chicago, American Dertal Associaton 6.7.2. Prevencion de Caries: Cuadro N? 10: Erupcién Dentaria segin Grupo de Edad y Atencién Requerida au) aaa) role aN era Bact 0-3 meses Orientacién a la madre sobre Salud Bucal 3-6meses _ | Incisivo central interior Higiene de dientes en erupcién Detallar su técnica 6-9meses | incisivo lateral inferior Higiene dental Incisivo central superior 9-12meses | Incisivo lateral superior Higiene dental 12 molar inferior Deteccién placa bacteriana 1afio-1afio | 1®molar superior Servicio | Higiene dental 6 meses Canino inferior Dental Deteccién placa bacteriana Canino superior Detaliar su técnica 1 afio6 meses.a | 2* molar inferior Servicio | Higiene dental 2 afios 2° molar superior Dental Deteccién placa bacteriana 2afosa Dentadura caduca (de leche) de | Servicio | Higiene dental 2afios 6 meses | 20 dientes erupcionados todos _| Dental Deteccién placa bacteriana Safos Servicio _| Higiene dental Dental Enjuagatorio con flior Topicaciones 4. afios Servicio | Higiene dental Dental Enjuagatorio con fluor Topicaciones 5 afos Posible aparicién del 1° molar | Servicio | Enjuagatorio con flor Permanente (mucho cuidado) | Dental Topicaciones (caso erupcién 1® molar permanente)6.7.3. 6.8. 6.8.1 ea Medidas preventivas: * Cepillado apropiado, con dentifricos fluorados iuego de las comidas y en particular antes del suefio noctumno. Se recomienda emplear un cepillo dental pequefio de tamafio adecuado al nif, con filamentos de cerda de nylon separados, dispuestos a la misma altura y de consistencia suave. Cambiarlo cada 3 6 4 meses. La técnica del cepillado debe ser en forma vertical (de arriba a abajo) y durante por lo menos tres minutos, cepillando inclusive las encias, Emplear dentifrico fluorado, menos de 1 cm, cuando el nifio aprenda a salivar, es decir, aproximadamente a los 2 afios. * Uso del hilo dental después de los 5 a 6 afios. * Disminuir el consumo y la frecuencia de azicares refinadas presentes en caramelos, alfajores, chocolates, jugos artiticiales. No ingerir alimentos entre comidas. Cepillado después de la ingesta de leche, comidas, caramelos, gaseosas, etc. Fluorizacién: - Cantidades adecuadas de flior en la alimentacién, en el agua o sal. - Empleo de pasta dentifrica con fluor. ~ Topicaciones con flior en consultorio odontolégico: deben iniciarse a los 3 afios y luego semanalmente, hasta alcanzar en un afio 28 a 32 aplicaciones para considerar al nifio ‘como protegido. Consulta Odontoldgica: Referencia cuando se detecte algiin problema que escape a la funcién preventivo-promocional del programa y a cualquier edad del nifio. Recomendar iniciar las visitas odontolégicas periédicas, segtin el esquema del Cuadro N° 10, PREVENCION Y PROMOCION DE SALUD: Cuidados Generale: Nifio Menor de 6 Meses: * Bafiarlo con la frecuencia necesaria, si es diario mejor, con jabén neutro para nifios, evitando corrientes de aire. * — Limpiar e! mufién del cordén con alcohol yodado y colocar una gasa 0 tela limpia; el cord6n se le caeré a los 5 u 8 dias. * Cambiarlo de pajial con la frecuencia necesaria, para evitar escaldaduras o eritemas; al hacerlo lavarle los genitales y la zona perineal con agua tibia; secarlo cuidadosamente. Lavarse las manos después del cambio. Mantener cortas las ufas de las manos y de los pies. Mantener la cabeza limpia mediante el lavado diario, para retirar el exceso de grasa. Vestirlo de acuerdo a la edad y a la estacién. Ponerlo boca abajo con la cabeza lateralizada, para evitar que se asfixie si es que regurgita © vorita. * — Lavarse las manos cada vez que va a atender al nifio. * Observar al nifio, y si presenta: Gove ee imiento Perey a) ety aes Pel er eeda 6.8.3. Nifio de 6 a 12 meses: Recomendar el bafo diario. Mantener las ufias cortas. Cambiarlo frecuentemente de pafial para evitar la irritacion de la piel, y si la hubiera mantener al nifio con los gliteos al aire, utilizando cremas a base de zinc; al cambiar el pafial realizar la higiene con agua tibia y secar cuidadosamente. Mantener al nifio con ropa limpia y adecuada para su edad; no abrigarlo mucho. Es importante recomendar la higiene en la preparacién de los alimentos, como: = Lavado de las verduras = Lavado de los utensilios antes de usarios = Proteccion de los utensilios con secadores o pedazos de tela limpios Disposicién adecuada de la basura. Nifio de 12 a 24 meses: Continuar con el cambio de pafiales e ir entrendndolo para el control de esfinteres. Hacerlo ‘con mucha paciencia y carifio para no traumatizarlo, empezando por ensefiarle la bacinica; al principio jugar con ella y poco a poco ird reconociéndola para luego usarla, Calcular horariamente en qué momento sentar al nifio. Al comienzo puede que no se logre nada, pero con insistencia, paciencia y buen trato se fograra entrenar al nifio. Mantenerio con la ropa limpia, cambidndole con la frecuencia que requiera. Bafio frecuente, ufias cortas y limpias, cabello limpio. Nifio de 2a 5 afios: Ensefiar al nifio a lavarse las manos antes de comer sus alimentos y después de ir al bafio © haber usado la bacinica. Recomendaciones a la madre en higiene personal y del vestido. Uso del cepillo dental después de cada comida. Prevencién de Enfermedades: A \consejar: Dar lactancia materna exclusiva y a libre demanda al menor de 6 meses. Lavado de manos antes de preparar los alimentos. Lavar muy bien las verduras y cocinar los alimentos. Lavar las frutas y pelarias para ofrecerlas al nifio. Dar sélo agua hervida o clorada. Mantener limpios y tapados con un pafiuelo limpio los utensilios de cocina. Mantener la higiene corporal a través del bafo, evitando las corrientes de aire; y la del vestido, que debe ser apropiado para la estaciGn y para su tamafio. Cambiar los pafiales al nifio menor de 2 afios cuantas veces sea necesario, teniendo cuidado con los desechos orgénicos y lavandose las manos después del cambio. Brindar al nifio una alimentacién adecuada que incluya los 3 tipos principales del grupo de alimentos, y aquellos ricos en yodo, asi como sal yodada. Cumplir con el calendario de vacunacién antes de que el nifio cumpla el afio. No exponerio a personas infectadas. Acudir al control del nifio en el establecimiento de salud. Saneamiento Ambiental: Aconsejar: Limpieza de la vivienda: mantener la casa y sus alrededores limpios. Enterrar la basura lejos de la casa, no quemaria, ni arrojaria al rio 0 acequia. Mantener limpia la letrina: echar cal, kerosene cada 7 dias, limpiar cada vez que se ensucie el tablero.A * Siel aprovisionamiento del agua es por camiones cisternas, mantener tapados los recipientes de almacenamiento y manipular con utensilios (tarro, taza, cucharén) y con las manos limpias. Si se almacena el agua en pozo, proteger la entrada para evitar la contaminacién. * Criar a los animales domésticos fuera de la casa y en los corrales. * Hervir 0 clorar el agua segiin las siguientes instrucciones: LEIA (10%) MEDIDAS ECOMENDADAS. See| a a e No dejar solo al nifio. andador, escaleras, | Asegurar las ventanas, silla, ventanas, 4rboles, coche, | No dejar las puertas abiertas. etc. Impedir el acceso a las escaleras, colocando rejas. Alejar las sillas y mesas de las ventanas y no permitir que se asome solo por las mismas. Medicamentos, sustancias | Conservarlos en armarios o cajones cerrados con lave y fuera del quimicas: alcance de los nifios. Pastillas, jarabes, alcohol, | No llevar kerosene, lejfa, insecticidas en botellas de refrescos; lejfa, kerosene, insecticidas | | conservarlos en sus recipientes originales. y bebidas alcohdlicas ‘Quemaduras: Evitar que el nifio gatee 0 juegue cerca de la cocina. ‘Agua caliente No manejar objetos calientes mientras el nifio esté cerca 0 en brazos. Cocina Colocar los mangos de las sartenes y cacerolas hacia adentro, de Fésforos ‘modo que no sobresalgan y el nifio no pueda alcanzarios. Velas No dejar fésforos al alcance de los nifios. No dejar al nfio solo con fuego o velas encendidas. Cortes: Mantener fuera del alcance del nifio todo objeto punzo cortante. Con bordes filosos Guardar bien las herramientas después de usarias. ‘Con objetos punzantes y | Cubrirlos bordes filosos de los muebles con otros objetos. cortantes: tijera, cuchillos, hoja_| No permitir al nifio que lleve objetos de vidrio (vasos, platos, envases de afeitar. de vidrio, ete.). Con vidrios. iz 156amos) aad Cubrir los enchufes. Electricidad: Enchutes Reparar los cables defectuosos. Cables descubiertos ‘Alejar a los nifios de los aparatos eléctricos (ventiladores, licuadoras, Aparatos eléctricos etc.) Ahogamiento: No dejarlo solo en el bafio, ni cerca de acequias o tanques. Bafera, acequias y tanques Transito: ‘Asegurar las puertas que dan a la calle. ‘Automévil,triciclo o bicicleta _| Ensefiarle a respetar las reglas como peatén, vigilarlo. No dejarlo que salga solo a la calle. Aspiracién de Cuerpos Vigilar que los juguetes no tengan piezas sueltas. Extrafios Guardar 0 alejar de los nifios objetos pequefios como botones, canicas o juguetes muy pequefios. Sofocacién: No permitir que los nifios se aten cuerdas alrededor del cuello y que jueguen con bolsas de plastico. No permitir que se escondan en armarios, roperos 0 refriqeradoras que no funcionan. 6.9. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: 6.9.1. Nivel de Complejidad: La atencién integral de salud del nifio debe brindarse en todos los establecimientos de salud, en cualquiera de los servicios donde llegue el menor de 5 afios. Se administrara en el Consultorio de Salud del Nifo y en el Consultorio Médico, bajo la responsabilidad del personal de salud designado y capacitado para esta atencién. 6.9.2 Sistema de Referencia y Contra Referencia: El sistema de referencia asegura la atencién integral y completa del nifio y permite la utilizacion adecuada de los recursos de salud con que se cuenta a nivel local, regional y/o nacional. Se establece cuando desborda las posibilidades de atencién en el establecimiento de origen. El sistema es bidireccional en relaci6n al uso de los recursos, el que se expresa en el siguiente esquema: Necesidad de salud del Recurs¢ de REFERENCIA eee er ueeut ol Bee eet) 2 Dee ac Establecimiento de salud de CONTRA Cee eC eas REFERENCIAA ROSTERS Para tal efecto, cada establecimiento de salud debe utilizar la “ficha de referencia y contra referencia’ (ver Anexos en Atencién de Emergencia). A continuacién se presenta un esquema de las actividades y procedimientos para el control del nifio segiin nivel de complejidad y perfil del profesional. Cuadro N°11: Procedimientos en el Control del Nifio segun Nivel de Complejidad or feed See Meee a ee eA TT at Pec Registro del muy bajo peso Infor mar Referir al Centro de Salud de Referencia _— Acceso a Centro de Salud Sh de Referencia No if Edema ¥ Examinar No minuciosamente: ¥ Historia Clinica Pérdida de peso -—si—>| * Preguntar (Atencién a la No alimentacién a4 ~ Examen fisico (Atencién a las eg at |—S'—> inecclonee) ¥ Examinar Alentar a la madre Ganancia de peso |__| Aumeciar adecuada Recordar siguiente visita— Flujograma N° 3 MANEJO DE UNA GANANCIA INADECUADA O PERDIDA DE PESO (Infantes de 0 a 6 meses) Ganancia Inadecuada 0 pérdida de peso —— i > Tos 3 > Flujo 2 ° > Diarrea ¥ > Flujo SINTOMAS s DE = Si—P) L Flu INFECCION > Fae i » Flujo R > Otros > Flujo . A 4 meses de ie edad o mas si Introducir alimentos de ablactancia con productos locales tb ¥ = Aumentar el nlimero de mamadas de Re fecibe solo | __; ________}) gay de noche. leche eos + Aconsejar a las madres. 1 ‘+ Mejorar técnica de amamantamiento. lo Sélo pecho y si + Aumentar el numero de mamadas y leche no matemal | cantidad de leche no materna. . + Higiene del biber6n o recipiente. reci =. Si ————>) « Aumentar el numero de comidas al dia. *Atencién a la higiene. b Recibe ge___ | Desalentar e! ofrecimiento de otros otros alimentos alimentos al nifio. ‘* Aumentar la alimentaci6n con leche * Si se indica, aconsejar a las madres acerca de mejorar la alimentacion, Si es necesario entregar suplementos de hierro, et.A [ PROCeBRAENTOR De TENCN SAO MIT Flujograma N° 4 MANEJO DE UNA GANANCIA INADECUADA © DE UNA PERDIDA DE PESO (de 6 m a3afios) Ganancia T * 1 1%. — Fue SINTOMAS Re ge : Lisa DE ‘ INFECCION ——{ } | +m > otres, Fru Recibe pecho y leche no materna T No + Sélo recibe leche no ‘materma Sbtctancia. igiene’ Introduclrgraduaiments ls diets de los adulton ©) Slee indies, sconseiars las madres acerca de mejorar in alimentaciin,y #1 ee necesario Entreger suplamentos de hero, ste,_— ANEXO N22 ALIMENTACION INFANTIL CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS El ser humano no nace preparado para ingerir, absorber y utilizar cualquier alimento. Varias caracteristicas estructurales y funcionales del sistema digestivo, renal e inmunoldgico maduran gradualmente durante el primer semestre de la vida extrauterina. Entre el cuarto y sexto mes de edad, los nifios ya son capaces de digerir y absorber eficientemente la mayoria de los alimentos. A los cuatro meses, los nifios digieren en forma aceptable los almidones y grasas de los alimentos, aun cuando no hayan alcanzado un grado dptimo de madurez para la sintesis de enzimas pancredticas y sales biliares. El nifio recién nacido tiene un aumento en su permeabilidad intestinal a diversas macromoléculas, entre elias proteinas potencialmente antigénicas. Esto representa un alto riesgo de alergias alimentarias cuando se introducen alimentos distintos a la leche humana en una edad muy temprana. La permeabilidad intestinal disminuye gradualmente durante el primer semestre de vida, para adquirir las caracteristicas del adulto. Resulta asi inadecuado introducir alimentos complementarios a la leche materna o sucedéneos adecuadamente modificados, antes de los cuatro a seis meses de edad. A ello se agrega la dificultad de deglutir alimentos semisdlidos antes del cuarto mes. Los reflejos tendientes a ‘sacar de la boca los alimentos semisdlidos pueden persistir en algunos nifios por mas tiempo, y no deben interpretarse como un rechazo de los alimentos. Las recomendaciones se expresan como las cantidades de cada nutriente que deben ser ingeridas en un dia, aunque no se pretende que los nifios ingieran todos los dias esas cantidades en promedio para satisfacer las recomendaciones nutricionales en forma diaria, particularmente en los nifios menores de un afio. Esto parece ser mas importante para aquellos nutrients que no forman reservas corporales en el organismo humano. Los nifios, aun los mas pequefios, regulan su ingestién energética de una manera muy eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del dia, y a la ingestion de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una ingestion ‘abundante. El desconocimiento de estos fendémenos normales puede inducir a conductas inadecuadas en quienes cuidan a los nifios, asi como en el desarrollo de habitos alimentarios. También puede afectar las relaciones del nifio con sus padres, sobre todo a la hora de las comidas. Los médicos y otras personas que participan en actividades tendientes a mejorar la nutricién y salud de la poblacién tienen la responsabilidad de conocer estos aspectos de la alimentacion del nifio para orientar adecuadamente a sus padres y a las personas que los cuidan. Esa orientacion debe incluir la importancia de una interaccién personal y un ambiente agradable durante las comidas, la frecuencia y duracién de los tiempos de comida, y la flexibilidad y periodicidad de los mismos. Es particularmente importante insistir en que no se debe forzar a los nifios a que coman. Para hacer estas recomendaciones, los integrantes de los equipos de salud deben conocer el patrén de maduracién de los nifios, asi como el patron cultural de su entorno familiar. ‘Se debe prestar atencién a las limitaciones que impone el metabolismo y la capacidad gastrica del nifio. ‘Se considera que durante los primeros cuatro o seis meses de vida, las necesidades de energia de nifios nacidos a término pueden ser satisfechas con lactancia materna exclusiva 0 primordialmente con leche materna. Aunque atin no hay suficiente evidencia sobre la cantidad especifica de proteinas animales que permitirian una ganancia optima en talla, se sugiere que el nifio entre 6 y 12 meses reciba por lo menos ‘el 50% de proteinas de origen animal, y el nifio de 1 a 5 afios entre el 20 y 40%. Para poblaciones con limitaciones econémicas, cuyas dietas se basan casi exclusivamente en alimentos de origen vegetal, se recomienda mezclas de cereales y leguminosas que satisfagan las necesidades de aminodcidos esenciales.A FD La ingestion de grasas en el primer afo de vida es fundamental para asegurar el aporte de la energia dietética requerida. Entre el 40 y 60% de la energia ingerida por nifios alimentados con leche materna Proviene de grasas. No es recomendable limitar la cantidad 0 tipo de grasa en la dieta durante los primeros dos afios de vida. Después de los dos afios de edad, se recomienda limitar la grasa dietética al 30% de la energia total, y los dcidos grasos saturados al 10%. Estos limites no deben restringir el Consurno de huevos o el aporte de grasa animal en la dieta de poblaciones rurales o urbanas marginales, cuya principal fuente de proteina animal pueda ser el huevo y cuya dieta dependa de esta grasa para alcanzar una densidad energética adecuada. ‘Si bien los hidratos de carbono no son esenciales en la dieta, representan la mayor fuente de energia alimentaria, particularmente después del primer semestre de vida. Durante los primeros tres meses de edad, el nifio atin no tiene una capacidad dptima para digerir almidones y otros carbohidratos complejos. Los almidones constituyen una fuente importante de energia cuando se introducen en la dieta los cereales y otros alimentos complementarios a la lactancia. Estos alimentos deben estar debidamente procesados (cocidos en el hogar o precocidos en forma industrial) para facilitar su digestién. En cuanto a los carbohidratos no digeribles, el contenido natural de fibra en la dieta habitual del nifio puede interferir con la absorcién de minerales como el hierro y zinc, lo cual es importante cuando éstos estan en cantidades marginales en la dieta. En todo caso, se debe procurar que la dieta aporte cantidades suficientes de los minerales cuya absorcién pueda ser afectada por la fibra dietética. Se considera que la dieta de los nifios mayores de dos afios debe aportar 8-10 g de fibra dietética por cada 1000 Keal. Los nifios recién nacidos deben recibir una dosis terapéutica de vitamina K intramuscular para prevenir la enfermedad hemorragica del recién nacido. Se estima que un nifio sano nacido a término y alimentado al pecho no necesita de la suplementacidn con minerales durante los primeros tres meses de vida. Una posible excepcién es el fldor, aunque algunos expertos consideran que la suplementacién con este ‘elemento puede comenzar después de los seis meses de edad. ‘Se recomienda distintas cantidades de hierro y zinc, de acuerdo con la biodisponibilidad de estos minerales en la dieta del nino. Las dietas con una mayor biodisponibilidad incluyen alimentos que favorecen la absorcién de minerales (tales como carnes, pescado, pollo y, en el caso de hierro, fuentes de vitamina C), y que son pobres en substancias que inhiben su absorcién, como fitatos, taninos y fibra. En el caso del hierro, se considera que la leche materna cubre las necesidades de los nifios sanos, nacidos a término, hasta los 4 meses de edad. Un aporte dietético adecuado de hierro es fundamental @ partir de esa edad. Se debe considerar el uso de formulas fortificadas o la administracién de ‘suplementos de hierro hasta cerca de los dos afios de edad, cuando el nifio ya ingiere una dieta mixta y cuando su velocidad de crecimiento se reduce.En el caso de nifios que no son alimentados al pecho ‘materno, se asume que con dietas con una alta biodisponibilidad de hierro, éste se absorbe en un 15% Por lo que se recomienda la ingestion de 7 mg Fe/dia. En la mayoria de nifios peruanos entre 6 y 12 meses de edad con dietas con un alto contenido de cereales, y con buena biodisponibilidad de hierro, este continua siendo absorbido en un porcentaje de alrededor del 10%. La necesidad de hierro dietético es menor al reducirse la velocidad de crecimiento del nifio. La recomendacién dietética diaria continua siendo de 10 mg entre uno y cinco afios de edad. En el caso del yodo, su ingesta se da a través de la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida, por lo que la madre debe ingerir sal yodada o alimentos ricos en yodo. Después de esta edad, la ingesta se da a través de la dieta, que debe contener alimentos ricos en yodo (alimentos marinos) o sal yodada. En el caso del zine, las recomendaciones asumen que el mineral se absorbe 50% menos en las dietas. ‘con menor biodisponibilidad, como seria el caso de las dietas con predominio de alimentos vegetales, comparadas con dietas donde predominan los alimentos de origen animal. La recomendacién de calcio esta basada en el Ultimo informe disponible de la FAO/OMS, de 1962, que es similar a lo recomendado mas recientemente (1991) para nifios en el Reino Unido. Las recomendaciones hechas en Estados Unidos (1989) son arbitrariamente mas altas.a Otras Sustancias Organicas Los alimentos contienen numerosas substancias orgdnicas, ademas de los nutrientes ya considerados. Algunas, como taurina, colina, carnitina, inositol, colesterol, omitina y Acido orético, pueden ser ‘sintetizadas por el ser humano y se encuentran en la leche humana. Algunos estudios sugieren que substancias como la taurina y camitina son convenientes en las dietas de recién nacidos prematuros nacidos con muy bajo peso o en nifios con defectos metabdlicos genéticos. Sin embargo, no hay ‘evidencia de que sea necesario agregarios a la dieta de nifios normales nacidos a término; por lo tanto, 1no se les incluye en las recomendaciones dietéticas. LACTANCIA MATERNA La leche materna es el alimento ideal para los infantes de todos los niveles socioeconémicos. La leche materna tiene la composicién necesaria para satisfacer los requerimientos nutricionales de los nifios durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y proporciona factores inmunolégicos que no se encuentran en ningun otro alimento. Ademas, la lactancia matera tiene importantes efectos positivos en la relacion afectiva que se desarrolla entre la madre y su hijo. La practica de la lactancia matema es la medida mas efectiva y la menos costosa para evitar ‘enfermedades infecciosas y desnutricién durante los primeros meses de vida. Evidencias epidemiologicas indican que la lactancia materna contribuye a reducir la mortalidad infantil, la incidencia y duracién de enfermedades diarreicas, respiratorias y de otras infecciones. La practica de lactancia materna constituye tuna efectiva medida preventiva. Por lo tanto, la promocién y el apoyo a la lactancia materna deben ocupar una posicién prioritaria en los esfuerzos para mejorar la salud y nutricién durante la infancia, El calostro, la primera leche, de color amarillo claro, es una secrecién de los alveolos y ductos alveolares. Puede estar presente en menor 0 mayor cantidad durante la gestacién y es el alimento del bebé los primeros dias de nacido. El calostro es rico en proteinas, minerales, vitaminas A, D, y B-12 y tiene menos grasa y carbohidratos que la leche madura. Contiene anticuerpos que dan al recién nacido resistencia alas infecciones. Estos anticuerpos recubren el intestino y previenen que los organismos dafinos entren al torrente sanguineo. Ellos bloquean la absorcién de proteinas que podrian desencadenar respuestas alérgicas. El calostro tiene también un efecto laxante que ayuda a remover el meconio que defeca el recién nacido los primeros dias. Muchas madres piensan que el calostro no sirve o que es malo para su bebé, y algunas hasta evitan darselo. El consejo del personal de salud es particularmente importante durante los primeros dias de lactancia. A las madres se les debe ensefiar que el calostro brinda la nutrici6n que sus bebés necesitan mientras viene la leche madura. ‘los pocos dias del parto, a medida que se retira el calostro, la leche tendré apariencia azulada, aguada yffina. Se debe explicar a las madres que esta consistencia es normal y suficiente para cumplir con las necesidades nutricionales del bebé. De otra manera, podrian pensar que su leche es “débil" 0 ‘no lo suficientemente rica’. La leche materna no siempre tiene igual composicién ni aun durante la misma mamada. La leche que viene al comienzo de la mamada, es azul, en apariencia aguada y rica en proteinas, lactosa, vitaminas y miinerales. La leche que se produce al final de la mamada es mas blanca que la leche del comienzo Porque contiene mds grasa. La grasa hace que la leche final sea rica en energia y por lo tanto ayuda a satisfacer el apetito del bebé. El bebé necesita de ambas leches, la del inicio y la del final, para su crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, es aconsejable dejar lactar alde 10 a 15 minutos en cada seno para que se vacien completamente. ‘Sin embargo, muchas condiciones en la atencién de la mujer embarazada y el recién nacido conspiran contra una lactancia exitosa. Entre ellas se puede sefialar la demora en poner el nifio al pecho por primera vez, la administracién de agditas, tés y otros liquidos, asi como la introduccién prematura de férmulas infantiles y otros alimentos. La practica comin de administrar agua, té y otras infusiones a nifios4 EEL Ca SRO que estan siendo amamantadbs interfiere considerablemente con los efectos protectores de la lactancia materna exclusiva y aumenta el riesgo de enfermedades diarreicas. Los nifios que son amamantados a libre demanda mantienen un equilibrio hidrico adecuado sin necesidad de ingerir otros liquidos, aun en climas muy calidos, por lo que no se justifica la administracién de otros liquids para mitigar la sed del nifio. La leche materna alimenta, calma la sed y protege al bebé de muchas enfermedades. No se justifica la introduccién de alimentos sdlidos, leche de vaca o formulas ldcteas en la dieta mientras el nifio crezca y se desarrolle normalmente. Aunque el crecimiento es ligeramente mas lento después del tercer 0 cuarto mes de edad en los nifios alimentados con lactancia materna exclusiva, su salud y desarrollo generalmente son adecuados. La produccién maxima de leche humana se alcanza generalmente en el segundo mes de lactancia, para mantenerse constante en los meses siguientes. Una mujer sana y bien nutrida puede dar de mamar por Periodos prolongados (por ejemplo, dos o mas afios), sin sufrir deterioro. Sin embargo, llega un momento ‘en que la leche materna resulta insuficiente para mantener el crecimiento adecuado de los nifios amamantados en forma exclusiva. Ademds, la concentracién de algunos nutrientes en la leche materna tiende a disminuir con el transcurso de la lactancia. Aunque hay nifios que crecen perfectamente con lactancia exclusiva més alla de los seis meses de edad, en la mayoria de casos se hace necesario complementar la leche materna con otros alimentos después del cuarto a sexto mes de edad, sin que ello implique que se debe interrumpir la lactancia. ‘Sucedaneos de la Leche Humana: Cuando sea imposible alimentar a un nifio con la leche de su madre, se debe usar sucedaneos con alto valor nutritivo, que puedan ser absorbidos y utilizados por el nifio Pequefio sin causarle dafio, y que hayan sido preparados bajo normas higiénicas adecuadas. Se debe Poner especial atencién al lavado y conservacién de mamaderas y biberones para evitar su ontaminacién con microorganismos patogénicos. Se debe abandonar el biberén cuando el nifio alcanza una edad y desarrollo que permiten alimentarlo con cuchara o taza. La primera opcién para esta alimentacién alternativa son las formulas comerciales basadas en leche de vaca debidamente modificada para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal del recién nacido y del nifio de pocos meses de edad, y fortificadas para prover los nutrientes que el nifio necesita. Su aceptacién por las madres y nifios es alta, aunque su uso esté limitado en algunos grupos de poblacién Por su alto costo o escasa disponibilidad. Cuando los suceddneos comerciales no son accesibles, la segunda opcién es la leche de vaca, modificandola en el hogar para reducir los riesgos de su administraci6n a nifios menores de 12 meses. La modificacién se basa en que, comparada con la leche humana, la leche de vaca tiene una concentracién excesiva de proteinas, calcio, fésforo y sodio; ademds, es deficiente en vitaminas C, D y E, niacina y acidos grasos esenciales; el hierro y zinc, ademds de estar presentes en cantidades muy Pequefias, se absorben en proporciones inferiores a la leche humana. Por lo tanto, la modificacién de la leche de vaca antes de darsela al nifio pequefio tiene dos objetivos principales: a) disminuir la concentracién de proteinas y otros solutes, lo cual se logra diluyendo la leche de vaca con un tercio de agua (es decir, dos partes de leche y una de agua); y b) restituir la densidad energética disminuida por la dilucién, lo cual se logra agregando una cucharadita colmada de azicar (7 g) 0 ¥ cucharadita de aceite vegetal (3 g) por cada 100 ml de leche. La dilucion y ebullicién reducen ain més la calidad nutricional de la leche de vaca en cuanto a su contenido y biodisponibilidad de micronutrientes. Esto le da particular importancia a la suplementacion de la dieta del infante con diversos minerales, especialmente hierro, y con vitaminas A y C; cuando hay riesgo de una exposicién insuficiente a la luz solar, también se debe agregar vitamina D. Si no se aplica estas medidas, la posibilidad de que el nifto desarrolle anemia ferropénica y otras deficiencias de nutrientes especificos es alta.a Recomendaciones para una lactancia exitosa: 1. . Es importante que el bebé tome calostro porque: lo protege contra las enfermedades, limpi Poner al nifio al pecho lo antes posible después del parto. Lo primero que sale del pecho es un liquido ‘que se llama calostro. Aunque sale poco, si el bebé mama sequido tomara todo lo que necesita. Luego poco a poco bajara bastante leche. el ‘estomiago del bebé, ayuda a la madre a no tener hemorragias, ni sobreparto, y hace que la leche baje mas rapido. Para tener bastante leche: * Dar de mamar seguido y cada vez que el bebé lo pida, de dia y también de noche. * Durante las primeras semanas no dejar que pasen mas de dos horas sin que el bebé tome pecho. Si esta dormido, despertarlo y darle pecho. * El nifio debe coger bien el pez6n y toda la parte oscura. Detrés de la parte oscura hay unas "bolsitas" donde se junta la leche. Cuando el bebé mama y aplasta las bolsitas, sale mas leche. * Poner el pezén en el labio inferior del bebé para que abra la boca. Se debe introducir todo el pezn y la parte oscura. Asi el nifio podra sacar mds leche y no lastimaré el pez6n. * Lanariz del bebé debe estar bien pegada hacia el pecho. * Para dar de lactar, la madre debe estar en una posicién odmoda, apoyando su espalda hacia atrés, ya sea sentada 0 acostada. + Lamadre debe dar de mamar al bebé de cada uno de los pechos por 10 a 15 minutos cada uno. Si se duerme, debe despertarlo para que termine de mamar. * Para sacar al nifio del pecho, abrir la boca del bebé con un dedo. Luego retirarle el pecho. No se debe jalar, asi no se lastimara el pez6n. Al terminar, dejar que los pechos se sequen al aire por un momento: asi se evitara que se produzcan heridas. * El bebé debe meter toda la parte oscura del pecho dentro de su boca. * Cuanto més pecho tome, mas leche tendré la madre. * Los pechos no necesitan de una limpieza especial durante la lactancia. Se deben lavar solamente con agua una vez al dia; no se debe usar jabén ni alcohol, porque se resecan y agrietan. La leche materna protege los pezones; si se lastiman se aplicard un poco de su propia leche y se sanaran. * No ofrecer al bebé otras leches, ni agiitas, porque no las necesita. Si el bebé tiene sed, ponerlo al pecho. Sitiene gases 0 célico, indicarle a la madre que ella consuma las aghitas o las hierbas y que ponga el nifio al pecho. . Los primeros suplementos liquidos, ya sean agua, té de hierbas, o sustitutos de leche materna, interfieren en el éxito de la lactancia. La leche materna es un alimento completo y contiene todos los nutrientes y agua que el bebé necesita, aun durante el calor del verano. Por lo tanto, la sed de un nifio siempre se debera satistacer ofreciéndole pecho. Es importante tomar en consideracién que: * El agua da al bebé una falsa sensacién de llenura y reduce el hambre del bebé, por lo que no querré mamar. Como consecuencia de la disminucién en la succién, los senos pueden congestionarse, y el suministro de la leche de la madre puede disminuir. * Eluso de biberones y chupones aumenta el riesgo de contaminacién, debido a la dificultad que ofrecen para su higiene, y favorece la diarrea e infecciones. * El.uso de biberones es también una de las causas de introduccién de gas en los bebés, debido a la cantidad de aire que a menudo tragan cuando succionan de un chupén. * El flujo de leche del seno de la madre y del biberén son diferentes, y también lo son la suave sensacién del pezon de la madre y la dura sensacién del chupén del biberén. Algunos bebés pueden no aceptar el pezén de la madre después de haber experimentado el facil flujo del chupén, mas duro, o pueden dafar los pezones de la madre al succionar inadecuadamente, usando un mecanismo completamente diferente, aprendido al ser expuestos al chupén.A ESQUEMA DE ALIMENTACION DEL LACTANTE: 0-6 MESES 0 BASICO B A Ri PCy IDEAL Leche matera Hierro: > 4 m si es término (Hierro:_> 2 m si es pretérmino) 1 opcién Formula fortificada Fidor 2° opcién. Leche de vaca ¥e + Azucar 5% | Hierro + Aceite 2% Vitaminas C, Ay D, Fluor, Zine 3° opcién Leche de vaca 2/3+ Aziicar 7% | Hierro Vitaminas C, Ay D, Fluor, Zinc Nota: Podrian incorporarse semisélidos al 4° y 5° mes, PROPUESTA DE ESQUEMA DE ALIMENTACION DEL NINO PEQUENO: 6-12 MESES ALIMENTO BASICO CYOEN eek a= ERIE + Papillas espesas, 4 a 5 veces al dia, con alimentos disponibles localmente (cereales, menestras, pescado, huevo, came, frutas y verduras), Hierro (cares). 1® opcién | Férmula Infantil + Papillas espesas, 4 a 5 veces al dia, con alimentos disponibles localmente (cereales, menestras, pescado, huevo, came, frutas y verduras). Hierro (cares). 2 opcién | Leche de vaca: Dilucién 2/3 + | + Papillas espesas, 4 a 5 veces al dia, con Azicar 5% alimentos disponibles _localmente (cereales, menestras, pescado, huevo, came, frutas y verduras). Leghe de vaca entera (500 - | Hierro, Vitaminas C, D y A. 600 ce cubren la ingesta re- + Papillas espesas, 4 a 5 veces al dia, con alimentos comendada de proteinas | disponibles ocalmente (cereales, menestras, pescado, hasta 10 meses de edad) | huevo, came, frutas y verduras). Hierro, Vitaminas C, D y A.a PE INTRODUCCION DE ALIMENTOS SEMISOLIDOS EN LA DIETA, ABLACTANCIA EXITOSA 19 Continuar con la leche materna durante todo el proceso hasta por lo menos una edad que va de 1 afio a 2 afos, Durante los primeros 6 meses de edad, la forma éptima de alimentar al nifio es con a lactancia materna exclusiva. Es importante no introducir en la dieta otros liquidos, leches 0 alimentos hasta los 6 meses de edad. La leche materna es el alimento ideal para el bebé en esta ‘etapa, tanto por sus propiedades nutricionales como inmunolégicas. ‘A partir de los 6 meses de edad, la leche materna sola no es suficiente y es necesario complementaria con otros alimentos, siendo recomendable introducir alimentos semisdlidos en la dieta del nino. Ademas de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar, esta practica ensefiard al nifio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencias y sabores. Se debe evitar la administracién prematura de alimentos a niflos amamantados, para evitar que sustituyan la leche materna. Ademés, es importante insistir en que los alimentos semisdlidos se deben considerar como complementarios a la leche humana, y que su introduccidn en la dieta no implica que se deba descontinuar la lactancia materna. Esta puede continuar hasta los 12. 0 mas meses de edad, dependiendo del entorno cultural y familiar del nino. La concentracién de energia y nutrientes tiene que ser adecuada. Las preparaciones que se dan a los nifios en esta etapa de su vida tienen densidades energéticas de alrededor de 0.2 a 0.5 kcal/gr., tanto en poblaciones peri-urbanas como rurales, y el nifio tendria que comer entre 5 a 10 platos en un dia, para conseguir la energia que necesita. Las preparaciones apropiadas son mazamorras espesas o purés que contienen una densidad energética minima de 0.8 a 1.0 keaV/ar. Con este tipo de preparacién, el nifio puede cubrir sus requerimientos energéticos comiendo de 4 a5 veces al dia, ademas de la leche materna. La combinacién de alimentos que se usa es importante. Los alimentos de fuente animal contienen proteina de mayor calidad en cuanto a su composicién de amino-acidos y a la digestibilidad de la misma, ademés aportan micronutrientes. Las deficiencias de amino-acidos de alimentos vegetales se pueden mejorar con la combinacién adecuada, como por ejemplo combinando un cereal con una leguminosa. Sin embargo, para los nifios es importante incluir algin producto animal a fin de asegurar un adecuado crecimiento. La relacién de energia a proteina y la composicién de las vitaminas y minerales, conocidas como “la calidad" de la dieta, es especialmente critica en esta etapa. Se recomienda que un minimo de 10% de la energia provenga de la proteina, para que haya un uso dptimo de la proteina y sea suficiente para el crecimiento. Sila cantidad de proteina es muy alta (mayor de 15%, por ejemplo), el organismo la utiizaré para generar energia y no para su funcion proteica. La grasa es otro importante elemento en la dieta y permite aumentar el contenido de energia sin aumentar el volumen. En preparaciones caseras, la adicién de una cucharadita de aceite o margarina a la porcién de puré para el nifio contribuye a ello. La dieta para ablactancia debe proveer suficientes minerales y vitaminas en forma disponible para el cuerpo. En algunos casos, los productos animales permiten una mayor biodisponibilidad de varios de estos micronutrientes que las fuentes vegetales, por lo cual es importante incluir una pequefia porcién de un producto animal. El consumo de varios micronutrientes en las dietas de los nifios de nuestra poblacién es deficiente. Dentro de ellos estan el hierro, calcio, zinc, yodo, y en algunos lugares, vitamina A. Estas deficiencias pueden afectar negativamente el crecimiento, el apetito o la susceptibilidad del nifio a enfermarse.a EQS a ES SE 8. Ciertas alimentos procesados facilitan la disponibilidad de algunos de estos nutrientes al cuerpo. Los nifios pequefios tienen mayor dificultad para digerir algunos granos, como por ejemplo, la quinua en grano. En estos casos es preferible la utilizacin de harina de quinua o de hojuelas. 9. Para que el nifio satisfaga sus requerimientos nutricionales, es necesario que coma varias veces al dia. Ademas de las preparaciones ya mencionadas se pueden ofrecer “entre comidas" nutritivas ‘como: pan, galletas o fruta. 10. Cuando se recomienda un alimento para el destete, hay que tomar en consideracién las percepciones de la madre ante la alimentacién de su hijo. Algunos criterios importantes son que la madre considere la preparacién como nutritiva y que su hijo pequefio la pueda “pasar” con facilidad. Otro aspecto importante es la facilidad con la cual la madre la pueda preparar. En la ‘mayoria de los casos la madre tiene poco tiempo para la preparacién de alimentos especiales para ‘su nifio pequefio o para darle de comer varias veces al dia. Consecuentemente, es recomendable un alimento de ablactancia facil de preparar. 11. A medida que el nifio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos més consistentes, se le debe dar alimentos mas sdlidos. Al principio deben ser blandos, cortados en trocitos de tamafio adecuado, y a medida que se desarrolia la denticién se puede aumentar la firmeza y el tamafio de los trozos. Seleccién de Alimentos Se debe usar los alimentos que estén al alcance econémico de la familia y que sean culturalmente aceptables, pero teniendo en cuenta su calidad nutricional en términos de digestibilidad, densidad energética y contenido de nutrientes. En general, se puede dar a los nifios los alimentos que forman parte de la dieta del resto de la familia, pero teniendo en mente las consideraciones que se hacen a continuacién. 1. Todos los alimentos deben ser preparados, conservados y administrados bajo estrictas condiciones higiénicas. 2. Cuando se use alimentos de origen vegetal, se debe poner atencién a factores tales como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las leguminosas y sus productos (tales como harinas y mezclas vegetales), que aumentan la digestibilidad de las proteinas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos micronutrientes. 3. El contenido de fibra, fitatos, taninos y otros compuestos puede interferir con la biodisponibilidad de diversos micronutrientes. El tiempo de coccién en el hogar y el procesamiento industrial, como la precoccién, extrusion y tostado, destruyen los factores anti nutricionales y mejoran la digestibilidad de proteinas y almidones. 4. Después de los cuatro meses de edad se puede empezar a dar productos lacteos y cames de aves, res y cerdo. Es mejor posponer hasta los ocho meses de edad los alimentos de origen animal ue son potencialmente mas antigénicos, como la clara de huevo y el pescado. Sin embargo, estos alimentos se pueden introducir a una edad mas temprana en la dieta de aquellos nifios que no tengan acceso a otras fuentes de proteinas de alto valor nutricional. Ademés de ser una excelente fuente de proteinas, las cares aportan hierro heminico, que es faciimente absorbido, zinc y acidos grasos esenciales. Ademas, favorecen la absorcién del hierro inorganico que se encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos junto con la came. Este aumento en la absorcién también ccurre cuando se ingiere alimentos que contienen vitamina C junto con alimentos que contienen hierro inorganico. Se debe evitar la administracién de remolacha y espinaca durante el primer afio de vida para reducir el riesgo de metahemoglobinemia como consecuencia de la produccién de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos. 5. La capacidad gastrica del nino preescolar —especialmente antes de los cuatro afios de edad— todavia puede ser un factor limitante para satisfacer sus necesidades nutricionales con dietas voluminosas que tienen una baja densidad energética y un bajo contenido de ciertos nutrientes, Para mejorar la concentracién y utiizacién de diversos nutrientes en la dieta se debe incluira alimentos de origen animal, fuentes de calcio y micronutrientes, particularmente hierro y zinc, asi ‘como alimentos que favorecen la absorcion de estos minerales. Cuando la dieta es rica en fibra se debe aumentar el aporte de minerales para compensar la reduccién en su biodisponibilidad. Alimentacién Después del Primer Afio de Vida ‘A partir de esta edad se debe completar en la dieta del nino la incorporacién progresiva de los alimentos disponibles y culturalmente aceptados en su hogar. A medida que el nifio crece es mas facil satisfacer sus requerimientos nutricionales, ya que se le suministra alimentos més variados, indica mas claramente cuando tiene hambre, y, cuando ya se moviliza con més independencia, puede buscar y tomar los alimentos por si solo. Por otra parte, en esta edad el nifio adquiere habitos dietéticos que se extenderan alla vida adulta y que determinarén muchas de sus preferencias. Por otra parte, después de los dos afios de edad se debe empezar a restringir la cantidad de grasa en la dieta, particularmente la grasa animal. La distribucién intrafamiliar de alimentos es de particular importancia en familias con recursos limitados. ‘Se debe instruir a las madres sobre la importancia de seleccionar los alimentos de la olla familiar que se debe ofrecer de manera preferencial al nifio. Esto se debe hacer dentro del contexto cultural y econémico de la familia, tomando en consideracién sus habitos y creencias. También se debe instruir a las madres sobre técnicas higiénicas, econémicas y culturalmente aceptables para la preparacién y conservacién de los alimentos para la familia, haciendo énfasis en la importancia de evitar que los nifios se enfermen como consecuencia de ingerir alimentos contaminados. Por otra parte, se debe evitar la monotonfa de la dieta y la existencia de un ambiente hostil o de tensién a la hora de las comidas, ya que éstos pueden ser causas de anorexia en los nifios. INTRODUCCION DE OTROS ALIMENTOS O.a6meses _ | Lactancia matema exclusiva y a demanda, dia y noche (10 o mas veces al dia). 6at2meses | Primero lactarlo (5 6 mas veces al dia). Se puede adicionar purés o alimentos suaves bien aplastados o licuados como mazamorras espesas y papillas a base de: = Cereales: maiz, arroz, con leche = Tubérculos y vegetales: papa, yuca, zanahoria, zapallo, = Frutas: papaya, guayaba, nispero, manzanas, plétano, mango (no citricos), pera. (") afiadirle un poquito de aceite al puré, lo hace mas suave y rico Gasmeses _ | Primero lactarlo (4 a 5 6 mas veces al dia). Agregar una variedad de purés o comidas ‘suaves bien aplastadas -licuadas (2 a 3 veces al dia). B.a12meses | Primero lactarlo (3 a 4.6 més veces al dia). Mas sdlidos ahora, aplastados o cortados en pequefios pedazos (3 a 4 veces al dia). Se incorpora proteinas de origen animal, came, pollo, pescado y huevos. Cereales de cualquier tipo (con o sin gluten), leguminosas de cualquier tipo como puré u otras formas culinarias. Se lleva en forma progresiva a la dieta del adulto, 1224 meses | La lactancia puede continuar si es deseada por la madre y el nifio. Incluir mas alimentos de omas adultos en la dieta. Mas de 24 EI nifio debe recibir los alimentos de las personas mayores (3 comidas principales y 2 meses tefrigerios entre las comidas).= = DIETA MATERNA, ANTICONCEPCION Y MEDICAMENTOS La madre que da de lactar necesita comer mas de lo que normalmente consume. La madre utiliza alrededor de 500 calorias adicionales diariamente durante los primeros tres meses de la lactancia, y un Poco més después de este periodo. Aunque esta necesidad de energia esta usualmente cubierta por una disminucién de tejido graso acumulado por la madre durante el embarazo, las madres deben comer lo suficiente para proveerse calorias extra para ellas y sus bebés. Si una madre come lo suficiente para satisfacer su hambre, usualmente lograra satisfacer su necesidad de energia durante la lactancia. La lactancia puede inclusive aumentar la sed de la madre. Por lo tanto, deberd beber suficiente liquido para satisfaceria. Las comidas sencillas y no costosas, pero ricas en calorias, son suficientes para cubrir los requerimientos nutricionales de la madre nodriza y su bebé. Nunca se debe desalentar a la madre de dar de lactar Porque no dispone de recursos para poder comprar alimentos proteicos costosos tales como came, queso 0 leche. Se podria aconsejar, mas bien, que consuma alimentos ricos en calorias (aceite, azucar, yuca, papas, avena, quinua, trigo y camote) y alimentos ricos en proteinas (haba seca, alverjita seca, Menestras y pescado). Lo ideal es combinar estos alimentos para asi consumir una dieta nutritiva. En Zonas con deficiencia de yodo (sierra y selva) se debe promover el consumo de alimentos ricos en yodo y sal yodada. La preocupacién de muchas madres durante la lactancia es su constante disminucién de peso. Una Pérdida de un kilo de peso al mes es normal durante la lactancia. Si la madre esta perdiendo mas de esta Cantidad, deberd ser aconsejada a comer alimentos altos en calorias, de tal forma que no agote sus reservas. No se recomienda la restriccién de comida durante la lactancia, ya que las madres necesitan energia extra para producir leche. La madre no debe utilizar anticonceptivos que contengan progestageno, ya sea oral o inyectable © implante, antes de las 6 semanas post-parto, ni pildora combinada antes de los seis meses Post-parto. La mayoria de medicamentos usados cominmente son compatibles con la lactancia, especialmente si son prescritos normalmente para nifios. Muy pocos medicamentos contraindican la lactancia, tales como sustancias radioactivas, antimetabolitos, barbitdricos a dosis hipnética. PROBLEMAS DE LA LACTANCIA Para evitar que sus senos se pongan duros, la madre debe amamantar a su bebé frecuentemente. Existen algunos problemas que las madres que dan de lactar pueden experimentar en ocasiones y que son posibles de evitar si se les provee de informacién con anticipacién. Ciertas madres al dejar el establecimiento de salud y encontrar alguna dificultad, rara vez toman contacto con el personal de salud. Por lo tanto es importante prover a las madres de la confianza para poder afrontar los problemas que pueden surgir y animarlas a contactarse con algun trabajador de salud si es que necesitan asistencia. Los siguientes son algunos de los problemas que las madres pueden experimentar: Pezones Agrietados o Inflamados Esta complicacién generalmente sdlo oourre al comienzo de la lactancia. Los pezones pueden tornarse dolorosos y en ocasiones sangrar. Las causas pueden ser una posicién incorrecta de la boca del bebé en el seno durante la mamada, 0 el uso de agentes irritantes tales como jabones, alcohol y lociones. Para evitar estos problemas, las sugerencias para las madres son: * Asegurarse de que el bebé tenga la mayor parte posible de la aréola en su boca. * Amamantar al bebé con mas frecuencia. * Exponer los pezones al aire por varios minutos entre mamadas hasta que se sequen, o usar una blusa suelta que permita circular el aire. * Sies posible, usar ropas y sostenes de algodén, ya que ayudan a mantener los pezones secos.a ‘Sila madre ya tiene sus pezones agrietados 0 inflamados, se le deberia aconsejar lo siguiente: * Hacer masaje en los senos para estimular la bajada de la leche. * Comenzar a lactar con el seno menos doloroso. * Alternar la postura en cada lactancia. Esto distribuye la presién de la succién a diferentes partes del pez6n. Para una mamada la madre puede estar acostada, para la proxima sentada, etc. * Después de cada mamada lavar con agua el residuo de saliva en los senos (esto no es necesario ‘cuando los pezones no estan agrietados 0 inflamados). Dejar secar el pezén antes de cubrirlo. * Aplicar directamente en el pez6n la leche materna, que tiene efecto curativo. * Si ocurren subitamente inflamaciones severas y persistentes de! pez6n, examinar la boca del bebé ‘en busca de lesiones blanquecinas y consultar al médico. Si existen tales lesiones, la madre y el bebé deberan ser tratados por monilia, con el fin de romper el ciclo de infeccién. Congestién de los Senos La congestién mamaria o "turgencia de los senos" es debida al aumento de la vascularidad del seno y/o ‘a un acumulo de leche. Esto puede ser incémodo y doloroso. Es causada por mamadas incorrectas 0 infrecuentes, y algunas veces se presenta cuando llega la leche madura, lo que sucede a menudo cuando se ha dejado el establecimiento de salud. El mejor manejo de esta condicién es su prevencidn. Algunas ‘sugerencias para las madres son: * Dejar que el bebé mame més seguido. * No dejar que el bebé pierda una mamada. Animar a la madre a despertarlo cuando ella sienta la necesidad de lactarlo. El bebé se dormird nuevamente después de esto. * Iniciar cada mamada en el seno mas lieno. + Siel bebé tiene dificultad para coger la aréola, se debe exprimir un poco de leche para suavizaria. + Aplicar compresas tibias sobre los senos. = Dar masajes suaves y firmes antes y durante la mamada. ‘+ Tomar duchas tibias, si es posible. * Descansar tanto como sea posible. Conductos de Leche Obstruidos Un conducto de leche obstruido se observa como una area del seno que esta roja, inflamada y dolorosa. Esto ocurre cuando la leche no se ha vaciado apropiadamente. El uso de ropa o sostenes ajustados puede impedir que la leche salga fuera por los ductos lactiferos. El mejor manejo es continuar con la lactancia. Algunas sugerencias para las madres son: * Comenzar siempre la succién del bebé en el lado afectado. * Realizar masajes suavemente en el area afectada hacia el pezén, especialmente cuando el bebé esta mamando. * Vaciar el seno afectado en cada mamada. * Alternar la posicién del bebé para cada mamada. Esto distribuye la presién de la succién hacia diferentes partes del seno. Para una mamada la madre puede estar acostada, para la proxima sentada, etc. * Aplicar compresas tibias mientras el bebé lacta. * Tomar duchas tibias si es posible. * Descansar tanto como sea posible. Mastitis La mastitis es una infeccién del seno que causa fiebre y malestar general semejante a la gripe. Es usualmente precedida por obstruccién de los conductos o congestién mamaria. Lo mejor es prevenirla iniciando precozmente la lactancia después del parto y amamantando frecuentemente. Sin embargo, si cocurre la mastitis, es muy importante que las madres sigan lactando y busquen el cuidado de un médico. El tratamiento debe incluir:a a Mamadas ms frecuentes. Comenzar la mamada con el seno afectado. Aplicacién de compresas frias en los senos. Descanso en cama. Analgésicos suaves. Antibidticos apropiados. (Como con otras medicaciones, no hay peligro en continuar la lactancia mientras se toma el antibidtico). Absceso del Seno Es una infeccién localizada que ocurre rara vez. Puede seguir a una infeccién del seno, especialmente si la lactancia es descontinuada durante la infeccién. Las madres con absceso al seno necesitan pronta atencién del médico. Si requiere de una incision y drenaje, la madre puede ser aconsejada a dejar de lactar temporalmente en el lado afectado. Para mantener el suministro de leche, se debe ensefar a la madre a extraer la leche del lado afectado, con el mismo intervalo de la lactancia, y a mantener la succién en el lado no afectado. Baja Produccién de Leche Si el inicio de la lactancia ha tenido que ser relegado por alguna razén o hubo uso inadecuado de biberones tempranamente, la madre puede producir menos leche de lo que el apetito de su bebé necesita. En este caso, las madres deben ser alentadas a aumentar el suministro de leche mediante mamadas mds frecuentes y/o extraccién manual de la leche entre las mamadas, con el fin de estimular la produccion de leche. Las madres deberén ofrecer el pecho antes de ofrecer suplementos de leche. El bebé debe succionar el pecho muy frecuentemente. Si se han introducido sustitutos de leche materna, éstos deberan ser gradualmente eliminados. Se les debera decir a las madres que los lapsos entre las horas de alimentacién seran més cortos, conforme el bebé consuma mas leche materna y menos sustitutos de leche, porque la leche materna se digiere mas rApido. No se debe aconsejar a las madres a que usen pezoneras para medir la cantidad y juzgar si el suministro de su leche es adecuado. La extraccién manual y los succionadores extraen la leche de los senos menos eficientemente que un bebé hambriento. Cuatro a seis pafiales mojados al dia indican que el bebé esta obteniendo suficiente leche, Reflejo de Bajada de Leche Inadecuada Si una madre esté con los senos congestionados a pesar de estar lactando frecuentemente, ella puede estar teniendo dificultad para que le "baje la leche". En esta situacién, la estimulacién frecuente permite una amplia produccién de leche, pero la tensién y la angustia pueden impedir que la bajada de leche ocurra. Algunos consejos son: * Desarrollar una rutina para acondicionar el flujo de leche: - Amamantar en una posicién relajada. - Tomar una bebida tibia o fria con cada mamada. - Evitar distracciones o situaciones molestas durante la mamada. * Alimentar al bebé tan pronto se despierte, antes de que comience a llorar de hambre. * Acariciar, cantar 0 consolar al nifio mientras espera que baje la leche. “Célico" El "célico” (periodos diarios de llanto intenso), especialmente durante los tres primeros meses de vida, atin no ha sido bien definido o explicado por los protesionales de la salud. Aparentemente esta felacionado con calambres abdominales que se convierten en espasmos, posiblemente por la inmadurez del sistema digestivo y/o la producci6n de gas en el intestino grueso. El abdomen del bebé se torna duro, el nifio encoge las rodillas de dolor mientras llora intensamente, y a veces elimina gas._ El “célico" puede ocurrir todos los dias después de la titima mamada de la tarde o la primera de la noche, y el bebé puede llorar por mas de tres horas. Las diferentes formas de calmarlo pueden dar resultado por cortos periodos, pero el llanto a menudo continua. Algunas soluciones temporales son: * Cargar al bebé y mecerlo o caminar con él. * Colocar el abdomen del bebé sobre las rodillas de la madre y hacer masaje en su espaldita. '* Colocar un pafio de tela tibio en el abdomen del bebé, asegurandose que no le queme. Las madres deberian evitar el uso de biberones con agua 0 té, debido a que los bebés usualmente tragan aire cuando los succionan, lo cual les causa un malestar adicional. Ademas, una higiene y/o manejo jinadecuado de estos suplementos, biberones y/o chupones pueden contribuir a infecciones y diarrea en el bebé. También se debe conversar con las madres sobre los alimentos que esta ingiriendo, ya que algunos alimentos producen gas y pueden estar causando episodios ocasionales de dolor abdominal en el bebé © estar contribuyendo al “cdlico". Se cree que ciertos alimentos como el ajo, las cebollas y la coliflor son alimentos que podrian causar problemas de gases al bebé. El café y el chocolate que consume la madre ‘son estimulantes que a veces trastornan al bebé. Se debe estimular a las madres a eliminar este tipo de alimentos de sus dietas para ver si hay alguna mejoria en sus bebés. Siel célico de gases es muy intenso, a pesar de las medidas recomendadas, la madre deberé llevar al bebé a un médico, quien podrd indicar algiin antiespasmddico después de descartar alguna otra patologia que pueda explicar el dolor. Se usa una dosis de 0.05 mg/Kg/dosis de Homatropina (1 gota/Kg/dosis) por via oral, cada 8 horas. DOCUMENTOS CONSULTADOS: 41) Ministerio de Salud: 1992. Lactancia materna. Guia para el personal de salud. Direccién del programa Mujer- Nifio. Componente de Crecimiento y Desarrollo. Ministerio de salud. 2) Creed Canecer H.: Alimentacién Infantil. Instituto de Investigacién Nutricional. 3) Brown KHB., Sanchez-Grifian M., Pérez F., Ganoza L., Person J.: 1995. Effect of energy density and feeding frecuency on energy intake in small children. Am. J. Clin. Nut. 4) SAnchez-Grifién M., Brown KH., Pérez F., Peerson J.: 1993. Effect of energy density on ad libitum energy intake in children recovering from mainutrition. Eur. J. Clin. Nut. 5) INS, CENAN: 1996. Lineamientos técnicos sobre la alimentacién infantil Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentacién y Nutricién 6) La Alimentacién del nifio menor de 6 afios en América Latina. Bases para el Desarrollo de Gulas Alimentarias. 1994. Organizacién Panamericana de la Salud, CESNI, Fundacién CAVENDES. Informe de la Reunién en Isla Margarita 15 - 20 marzo 1993. 7) Yo aprendi cémo tener bastante leche, Ud. también puede aprender. 1991. Instituto de Investigacién Nutricional. Proyecto intervencién para mejorar la Alimentacién Infantil. 8) El recetario del bebé. 1991. Instituto de Investigacién Nutricional. Proyecto intervencién para mejorar la ‘Alimentacién Infanti. 9) Ministerio de Salud. instituto Nacional de Salud. 1993. Manual de Alimentacién Infantil, UNICEF/OPS/USAID. 10) Manual de Consejeria en Alimentacién Infantil. OPS/UNICEF/AIEP|INGESTA DIETETICA RECOMENDADA: ENERGIA Y MACRONUTRIENTES* ‘Sugeridas para mantener una buena nutricién en nifios sanos de 0-5 afios rae) KeavKg 115 100 100 100 100 95 (KVKq) (485) (420) (420) (420) (420) (390) 2.05 1.85 1.65 1.20 | 1.05 4 25 22 1.6 14 95 128 13.5 145 | 180 d 17.0 18.0 195 | 240 + ° 125 69 69 28 av 2 70 31 31 161 73 73 103 64 64 58 ar 27 - 87 37 37 . 7 25 | 125 93 38 38 * Promedio diario a fo largo de cierto tiempo, en términos totales o por Kg del peso corporal normal. + Promedio para nifios y niflas en el punto medio del intervalo de edad, segun estandares de NCHS/OMS (9). * Se asume que nifios menores de 3 meses ingieren alimentos con proteinas de una calidad nutvicional similar a las proteinas ‘animales. ‘+ Elcontenido en leche humana. ' Adn hay dudas sobre su esencialidad para preescolares.INGESTA DIETETICA RECOMENDADO' : Nifios sanos de 0-5 afios Pree) afios —_afios 350 02 03 4 02 17 O41 O41 20 20 Vitamina D, yg" 8 8 7 Vitamina E, mg ET? q 3 4 4 Calcio, mg* 500 | 500 500 500 Fostoro, mg 300 | 300 300 300 Magnesio, mg 30 45 85 65 Hierro, mg dietas con: = abundantes alimentos i bi 10 10 animales = predominio de vegetales i 10 10 10 Zine, mg dietas con: alta biodisponibilidad z 3 4 4 - predominio de vegetales 3 5 6 6 Yodo, ug 40 40 50 50 Fidor, mg 03 03 05 Os Cobre, mg 02 03 03 03 Selenio, ug 10 10 12 12 * promedio dial. Unidades molares (Si) de minerals: 1 mmol = 40 mg Ca; 30:9 mg P; 24.3 Mg; 85.9 mg Fe; 65.4 mg Zn; 127 mg: 63.5 mg Cu; 79 mg Se. "ER" equivalente de retinol = 1 mcg retinol, 6 6 mcg beta-caroteno, 6 12 mog otros carotenoides, 6 3.3 Unidades Intemacionales. “EN: equivalente de niacina = 1 mg niacina, 6 60 mg trptotano. + Recomendable Inger las fuentes dietéticas de vamina C junto con las de hierro no heminico, + mag colecalcferol = 10 Unidades Internacionales. ' 0 segun R.U., 1991. y 5 meg segin Canada, 1990 ET: equivalente de RAR‘alta-tocoferol " Basado en proporciones molares de Ca:P de 1.25 para < 1 afo, y 1:1 para 1 afo. ' Necesidades de hiero son satlstechas por la disminucion fisiologica de hemoglobina y la movilzacion de las reservas ‘corporales de hierro. IDR para nifios alimentados exclusiva o prmordialmente al pecho: 4.5 mg Fe/dia. * IDR para nifios amentados exclusivamente al pecho: 1.3 mg Zn/aia.eames rc eet eee ead ieee eee ey ro Cereal Menestra Frutas y Verduras nS Tubérculo Menestra Frutas y Verduras Cereal Tubérculo Menestra Frutas y Verduras Cereal Producto Animal Frutas y Verduras Tubérculo Producto Animal Frutas y Verduras ipa hte [ato Cereal Tubérculo Producto Animal, Frutas y Verdurasa sas GE eT LINEAMIENTOS TECNICOS SOBRE LA ALIMENTACION INFANTIL Pe ey particularidades especificas de cada region, en lo posible tratando de articular la disponibilidad de alimentos locales y la cultura alimentaria con los requerimientos del nifio. een ee ee et RO Rea rey Pree a tere Men tse uu Preguntar siempre si la madre debe retomar a trabajar, y en ese caso ensenarle la técnica de Bea ect ee wou oy Ensefiar y promover las técnicas correctas de amamantamiento a las madres gestantes y nodrizas. pen ne een eee te a en ac en los menores de 6 mese’ Promover la continuacién de la lactancia materna hasta por lo menos los dos afios de edad, resaltando een ne ee tei es ea eee ea ec Ree ue (de la olla familiar) a partir de los 6 meses de edad. Explicar la necesidad de dar al nifio alimentos con la densidad energética adecuada (mayor a 1 Keal/gr), pennant net eee tee Te eyed disponibles en el hogar, durante el proceso de ablactancia, desde los 6 meses hasta los 2 afios de edad. Los alimentos deben ofrecerse con una frecuencia de 4 a 5 veces al dia durante la ablactancia. en eee ee CR ee a oe comidas de 6 a 8 veces al dia con el objetivo de reducir las probabilidades de desnutricién aguda. Fomentar una comida extra (6 por dia) durante las dos semanas posteriores a todo proceso infeccioso. Pee ee ee eee Cr Pee et test hee Ensefiar que la cantidad de alimentos que ingiere el nifio variaré con el apetito, tipo de alimentos y capacidad gastrica. Al inicio comerd poco, de alli la necesidad de alimentario varias veces al dia. ee ee Ces er ee animal). Promover en lo posible el uso de varios grupos de alimentos, fomentando las mezclas triples y reer ne ens gees ae eee es er en ee a ah Seok ue ae ee eeu eo ea Insistir en las bondades de los aceites y la importancia de su uso en la alimentacién infantil. Recomendar Se eect Ce tec eu kk Promover interacciones beneficiosas: vitamina C mas hierro. Evitar interacciones negativas: té o fitatos ea Restringir el consumo de huevo sélo en casos de clara historia familiar de alergia y siempre y cuando se disponga de otra fuente de proteina de origen animal ee ee en ee un Bre Sr oeANEXO N°3 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Nivel Local: Es el proceso por el cual se hace un estudio del comportamiento de la salud-enfermedad en una comunidad a través del sistema de salud. En este nivel se realiza el primer contacto con las personas que demandan el servicio. Instrumentos: Los instrumentos que se utilizan son: * Ficha de Registro de enfermedades de notificacién inmediata. * Ficha de Investigacion de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFEs). Proceso: Comprende: * Registro de posibles casos y transferencia para confirmar el diagnéstico. + Notificacién, * Ejecutar acciones. Pi Tw Oem OPO O) Ween Acciones Locales: 1. Descubrir casos y detuncione: . Ante la sospecha de una enfermedad objeto de vigilancia, notificar (registro de notificacién inmediata, distribuido por la Oficina de Epidemiologia) y transferir el caso para confirmar el diagnéstico. b. Una vez confirmado el caso, visitar zonas sin servicio, para recoger datos sobre casos y defunciones. cc. Casos identificados mediante busqueda activa. . Informacién por pacientes y otros miembros de la comunidad. 2. Contar y analizar los casos: a. Contar los casos que se ajustan a la definicién establecida. b. Analizar los casos: + gHay casos? :Dénde? ~ Por qué ocurren los casos?, ,estén vacunados? + USe puede decir que hay brote? 3. Realizar acciones: de acuerdo con los resultados de la informacién obtenida adoptar las medidas de prevencién control mas convenientes para el caso en coordinacién con el establecimiento de mayor complejidad de la zona. 4. Informar al nivel superior: notificar inmediatamente por la via més répida y regularizar segin formato. Datos y Fuentes de Uso Mas Frecuente: 1. Estructura Demogrética eu ekedead recy Nombre Unidad de Notificacion Edad ‘Sexo ‘Ocupacién Procedencia Estado vacunal - fecha Enfermedad - fecha de inicio Il, Morbilidad Dred recy Formato de notificacién semanal. Notificacién de brotes. ‘Comunidad. Ill, Defuncione: Prey ire Casos de defunciones en nifios Informe de defunciones por _ enfermedades transmisibles. Mortalidad hospitalaria. Comunidad. IV. De Vacunacién: Cobertura por zona geografica (distrito), por tipo de | Servicio de Inmunizacién. vacunacién y por edad. Comunidad. Tasa de desercién. Reacciones secundarias. \Vacuna utilizada (antigeno, marca, laboratorio, nimero de lote, fecha de vencimiento).A | rAOcEDMNENTOS DE ATENGIONEN SALUD WTAITR REPUBLICA DEL PERU FICHA DE INVESTIGACION DE MINISTERIO DE SALUD ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS (EFEs) ICASO SOSPECHOSO: TODO PACIENTE CON ENFERMEDAD FEBRIL Y ERUPCION - CONOCIMIENTO DEL CASO; ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA: Tnomiricacion [J iwvestigacionoe | [_]MINSA [_]iPSS [_] SANIOAD FF-PP. FFM. [——] PRIVADO ‘OTRO CASO (Cperuncion FECHADE SUB REGION. DEFUNCION PROVINCIA DISTRITO FE MENTO: suppecionat [TT] |rechace mvestiaacion [TT] [S:DATOS GENERALES NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO [TT] eon [sexo Tt] PADRE MADRE RESIDENCIA PERMANENTE REFERENCIA PARA LOCALIZAR DEPARTAMENTO. PROVINCIA pistArTO LOCALIDAD RESIDENCIA PROVISIONAL [a CUADRO CLINCO FECHA DE INICIO NDE DIAS CON FIEBRE TEMPERATURA : 38°C CALIENTE AL TACT FIeBRE [ 1 } c ] EJ FECHA DE INICIO N°DEDIASCONERUPCION _—REVISITA FECHA DE REVISITA neers [ee Td bea si] No ASPECTOS CLINICOS SINTOMAS ¥ SIGNOS Si_ NO —_IGNORADO Si_ NO IGNORADO Tos Ea) oO compucaciones [_] [_] SECRECION NASAL eae ete ormsmeon = (] Eel CONJUNTIVITIS 1s] | NEUMONIA Gy cr fy KOPLICK So ce | | DIARREA ©) el ee} AGRANDAMIENTO Se convuisionss [] 1] 1 DE GANGLIOS CERVICALES OTRA orRo HOSPITALIZADO si (so) reca (CITT) sboserrat NP HISTORIA CLINICA, SERVICIO CAMA FALLECIDO si (Jwo[]Fecua (CIT) causa CASO PROBABLE: — ERUPCION MACULO PAPULAR GENERALIZADA (NO VESICULAR) DE TRES O MAS DIAS DE DURACION. ADEMAS HISTORIA DE FIEBRE DE 38°C 0 MAS (O CALIENTE AL TACTO). ¥ ADEMAS. DE UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS: TOS, SECRECION NASAL © CONJUNTIVITIS. [&: CLASIFICACION INICIAL DEL CASO. (LLENAR SOLO DESPUES DE TRES DIAS DEL INICIO DE LA ERUPCION) Fecha : (T-I7] Prosase: si] nof—] ‘SILA RESPUESTA ES NO ESCRIBA EL DIAGNOSTICO 0 MOTIVO:A ee ANEXO N° 4 COMPONENTE ADMINISTRATIVO DE INMUNIZACIONES |. ORGANIZACION Nivel Local o Distrital Es el nivel de ejecucién de las actividades de inmunizaciones. En el puesto de salud sera responsabilidad de! técnico sanitario capacitado, en coordinacién y bajo supervisién de la enfermera del establecimiento més cercano. ll, PROGRAMACION Serd local, en coordinacién con los organismos comunales de base. La programacién deberd ser consolidada ‘en forma ascendente, desde e! nivel de menor complejidad al mayor. 1. Determinar: - Area de responsabilidad. - Poblacién sujeta a programacién. + Accesibilidad. = Recursos existentes. ~ Estrategia de trabajo. 2, Elegir las estrategias de vacunacién a utilizar. 3. Identificar los recursos existentes y defini las necesidades para el logro de los objetivos y metas. 4. Establecer y mantener una coordinacién intra y extra sectorial permanente. Criterio de Programacion Cay eee Cu) 100% BCG DPT 3 dosis. ‘Numero de dosis a aplicar Antipotio or hora = 8/ zona urbana DPT Antipolio 4 dosis en el menor de Antisarampionosa 1 aifo (incluye la dosis del recién nacido). 30% promedio nacional 3 dosis en nifio 1-4 y de acuerdo al afios. promedio —_—local alcanzado. Antisarampionosa 1 dosis BCG Antipolio BCG 1 dosis a <1 aio. DPT Antisarampionosa 1 dosis en nifio 1-4 afios Mujer en edad fértil 50% MEF Toxoide Teténico 5 dosis en la mujer (15-49 afios) 100% en distritos de en edad fértil, MEF. riesgo —toxoide tetanico.a | PAOCEDMNENTOS DE ATENCIONEN SALUD WANT Calculo de Insumos Biolégicos Para el céloulo de vacunas por tipo a solicitar, considerar los siguientes factores de pérdida: * BCG 2 * Antipolio 13 * DPT 13 * Antisarampionosa 13 * Toxoide Teténico 13 PROGRAMACION DE RECURSOS ‘Tener en cuenta la poblacién sujeto de programacién y la concentracién de la vacuna. No se considera el factor La que se ofrece es la vacunacién institucional, en donde se aplica todas las vacunas en todos los establecimientos ‘a los nifios menores de 5 afios y MEF que acuden esponténeamente: oportunidades ganadas de vacunacién. Es la manera més eficaz y menos costosa de lograr una mejor cobertura. 1. Vacunacién Casa por Casa: ‘Se programard en base a secciones de vacunacién; cada seccién sera de aproximadamente 10 manzanas y estard a cargo de un equipo de salud: * Personal : 1 vacunador * 1 anotador * 10 delegados (1 delegado por manzana, como minimo) Material: 1 Modulo de material por seccién Vacunas: Zona Urbana 80 - 100 dosis Antipolio 80 - 100 dosis DPT 80 - 100 dosis Antisarampionosa {80 - 100 toxoide tetanico Zona Rural: 50 a 80 dosis de cada tipo de vacuna 2. Microconcentracin: ‘Se usard en lugares de concentracién publica (mercados, campos feriales). Por cada 150 metros se instalaré tun puesto de vacunaci6n. Poblacion susceptible Menor de 1 afio 100% Detadafos 30% (varia de acuerdo a la cobertura alcanzada en los itimos 4 afios). MEF 50% 100% en distritos de alto riesgo. ‘Serd definida segin prioridades: %* Grupos de edad: Menor de 1 afio * Area geografica: Distritos en riesgo %* Grupos en riesgo: Mujeres en edad fértiA Ee SS Se ‘Almacenamiento, conservacién y transporte Almacenamiento: Revisar cada trimestre las condiciones del almacenamiento. Conservacién: Registro y andlisis de las hojas diarias de temperatura de los aparatos productores de frio. Transporte: Verificar permanentemente las condiciones de transporte de la vacuna en cajas térmicas y termos. Manejo y aplicacién: Debe evaluarse periddicamente las técnicas de manejo y aplicacién de vacunas. Utilizacién de las vacunas: Relacién entre las dosis de vacuna aplicada con las dosis suministradas para establecer el factor pérdida. Se debe comprobar el cumplimiento de los calendarios programados para vacunacién y entrega de vacunas. IV. INFORMACION Y REGISTRO COportuna para la toma de decisiones tanto del sistema de servicios de salud como por la comunidad; la informacion se produciré desde el nivel operativo a la subregién, region, hasta el nivel nacional. Se registrara: %* Camé de crecimiento y desarrollo * Camé de toxoide tetdnico %* Registro para el procesamiento estadistico: Formulario A: Registro diario de vacunacién y seguimiento del nifio. Formulario B: Consolidado mensual de vacunacién. Informe analitico mensual.4 a TT ANEXO N° 5. LOGISTICA Y CADENA DE FRIO Definicién: Es el sistema que permite mantener y conservar las vacunas dentro de ciertos rangos de temperatura que necesitan para mantenerse activas. Nivel de la Cadena de Frio: Nivel Local Ubicado a nivel de los establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud), que en tal sentido ‘cuentan con refrigeradoras para mantener biolégicos por un periodo aproximado de 1 a3 meses, asi como termos para transportar vacunas a los puestos. Elementos Esenciales de un Sistema de Cadena de Frio: Son: 1. Las personas que organizan y manejan la distribucién de las vacunas. 2. El equipo utilizado para almacenar y transportar las vacunas. Conservacién de Vacunas: 1. Refrigeradora: Constituye un elemento indispensable para mantener y conservar las vacunas. 2. Ubicacién de la refrigeradora: En un ambiente fresco y ventilado. = Lejos de toda fuente de calor. ~ Provisién de energia eléctrica o voltaje correcto. + A.unos 150 mm de distancia de la pared. Tipos de refrigeradoras a. Por compresién de tipo doméstico: Se usa en lugares que cuentan con energia eléctrica permanente. b. Por absorcién: Se usa en zonas o regiones donde no se dispone de energjia eléctrica. Este sistema necesita de una fuente de calor que debe aplicarse a un punto determinado del sistema y puede ser de combustibles liquidos (kerosene) 0 gaseosos (propano, butano). 4, Posicién correcta de las vacunas: Los frascos y/o ampollas de las vacunas deberdn colocarse en bandejas perforadas sobre los estantes centrales del gabinete, a fin de conservar las vacunas del mismo tipo, los frascos secos y el aire trio circulando. 5. Conservacién del frio: Con el fin de mantener bajas las temperaturas dentro del gabinete del refrigerador, deberd colocarse paquetes frios de hielo y botellas de agua (tapados) en cantidades acordes con el control de temperatura. 6. Verificacién de la temperatura: El control es diario, dos al dia: en la mafiana y en la tarde, con la ayuda del termémetro, el cual esta colocado en el estante central del gabinete de la refrigeradora. La temperatura debe encontrarse entre 0°C y 8°C. 7. Modificacién de la temperatura: Se haré con la rueda de control de la temperatura que generalmente lleva ndimeros y a veces las palabras “mas trio: esperar una hora o més antes de verficar la nueva temperatura”. 8. Empleo de colores para utilizar las remesas: Cuando lleguen las vacunas, marcar cada frasco y cada ‘ampolla con un punto negro en la etiqueta correspondiente, y a los frascos y ampollas anteriores agregarles un ‘segundo punto negro. Luego usar primero todas las vacunas marcadas con dos puntos y después las de un solo punto.A TAREE RE RI 9. Transporte adecuado de vacunas: Se hard mediante la utilizacion de recipientes especiales con paquetes frios en cantidad y temperaturas adecuadas. Los recipientes que se requiere para conservar las vacunas activas son: ‘a. Termos: Sirven para transportar pequefias cantidades de vacunas a los niveles operativos, asi como para dar cumplimiento a las actividades de vacunacién segtin modalidades. Dependiendo de la calidad y condiciones de uso, pueden mantener la temperatura que requieren las vacunas, durante 2 a 24 horas. Se colocard un termémetro en cada termo cuando se transporta las vacunas. b. Cajas transportadoras: Cajas RCW-12 y RCW-25 Electrolux. Permite el transporte adecuado de biolégicos a temperaturas de refrigeracion 0 congelacién, dependiendo de la cantidad y temperatura de los paquetes. La diferencia entre las dos cajas es su capacidad. Generalmente permiten 10 dias de conservacién, si son abiertas de 2 a 3 veces al dia. Sino, pueden durar més. La limpieza debe ser con agua y jabén, secarla y dejar abierta, para que no acumule mal olor. ‘Manipularla con cuidado para evitar su deterioro. Estas cajas permiten el transporte de las vacunas desde el nivel central a los niveles regionales 0 sub-regionales. Operaciones Indispensables Todos los dias: + Verificar y anotar la temperatura dos veces al dia, mafiana y tarde. Anotar. * Comprobar el sellado de la puerta de la refrigeradora (puerta debidamente cerrada). * Para refrigeradoras por absorcién: - Verificar el nivel de! combustible. = Verificar la altura y el color de la llama (2. mm y azul). = Verificar que la refrigeradora esté nivelada. Los viernes: *" Verificar que las reservas de vacunas estén en sus respectivas bandejas, clasificadas por grupos y ubicadas en los estantes centrales de la refrigeradora. Identificarias. * Para los equipos por absorcién, se deberd comprobar que haya suficiente combustible en el tanque para todo el fin de semana. No se debe permitir: Colocar vacunas en el compartimiento de congelacién de la nevera. Colocar vacunas en la puerta de la refrigeradora. Colocar vacunas en la parte inferior de la refrigeradora. Formacién de escarcha. ‘Aimacenar alimentos, bebidas gaseosas. ‘Aimacenar medicamentos, reactivos, muestras de laboratorio, etc. ‘Amontonar las vacunas 0 colocarlas en bolsas o paquetes. Uso y manejo del termo Sirve para el transporte y almacenamiento de las vacunas. Se cargaré con un cinturén de paquetes de hielo congelado (recipientes plasticos de lados planos) alrededor del recipiente que contiene las vacunas. Sobre este ccinturén se ubicara 6 u 8 cojines congelados, destinados a proveer las cargas de hielo para el recipiente auxiliar. V Eltermo tiene una capacidad de un litro de vacunas (aproximadamente 32 frascos). Cerrar el termo herméticamente y abrir hasta el momento del inicio de la vacunacién. Sacar las vacunas y volverlo a cerrar inmediatamente. V Mantener el termo en la sombra, ya sea en el puesto de vacunacién o durante su transporte. Cubrir con un trapo humedo y llevar las ventanas abiertas. v Para el trabajo en el puesto de vacunacién se debe contar con un recipiente o caja térmica auxiliar con tapa, ee een ae congelados, 1 frasco de cada vacuna y el diluyente. Los cojines serdn cambiados cada 2 horas.A a ANEXO N°6 CARACTERISTICAS DE LAS VACUNAS ANTIPOLIO Descripcién: La vacuna Antipolio oral es una mezcla de cepas vivas, atenuadas, del virus de Polio tipo |, tipo II y tipo Ill, Cultivadas en tejidos celulares. Al vacunar se difunde en el ambiente los virus de la vacuna. Este virus vacunal se transmite a personas no vacunadas, protegiéndolas. Eficacia: En 6ptimas condiciones, la vacuna antipolio oral proporciona una inmunidad duradera a mds del 95% de los vacunados con las dosis completas. Conservacién y presentacién: La vacuna antipolio oral es muy sensible al calor. Se le mantiene en congelacién entre -15°C y -25°C. Solo se descongela cuando va a ser utilizada. La vacuna descongelada se mantiene entre +4°C y +8°C por 12 meses. Una vez abierto el frasco, la vacuna debe ser utiizada dentro de las 6 horas siguientes; todo remanente debe ser descartado. La vacuna se presenta en: 1. Envases de dosis individuales en tubo de plastico. 2. Envases de 10, 20, 50 y 100 dosis en frascos de vidrio. 3. Envases de 10, 20 y 25 dosis en tubos de plastico. ‘Via de administracién y dosis: La vacuna antipolio que utiliza el Programa Ampliado de Inmunizaciones es oral. La dosis recomendada para administrar es de dos gotas, salvo que el fabricante indique otra. Edad: ‘Se administra una dosis de sensibilizacién en el recién nacido. Las dosis necesarias se aplican: 18 dosis : a los 2 meses de edad los 3 meses de edad los 4 meses de edad Puede aplicarse dosis adicionales durante campafias masivas o en barridos distritales por casos sospechosos. Reacciones especificas: La administracién de la vacuna no causa ninguna alteracion, no produce fiebre ni malestar. Reacciones secundarias: No hay reacciones conocidas. Se menciona la ocasional presentacién de poliomielitis asociada a la vacuna. Contraindicaciones especificas:Procedimiento: 1. Retirar el anillo metélico de proteccién y el tapén de goma del frasco. Colocar el gotero en la base del frasco. 2. Abrir la boca del nifio, presionando en las mejillas para lograr que los labios se abran. 3. Dejar caer dos gotas de vacuna en la lengua del nifo. Evitar el contacto del gotero con la boca det Asegurarse de que la vacuna sea deglutida; si la expulsa, administrar otra dosis. 4, Colocar el frasco de la vacuna en un recipiente con hielo hasta vacunar a otro nifio. ANTISARAMPIONOSA Deseripcién: Es una vacuna hecha de una cepa viva, atenuada, de virus del sarampidn. La vacuna es producida en cultivos de telidos y luego liofilizada. Eficacia: La vacuna administrada correctamente y en la edad adecuada confiere proteccién en aproximadamente un 95%. La proteccién es permanente. Conservacién y presentacion: La vacuna liofilizada puede conservarse a una temperatura entre 0°C y +8°C. Si requiere almacenamiento, éste se hace a -20°C. La vacuna se presenta en frascos de 1 y 10 dosis. El diluyente que se utiliza debe ser el recomendado por el fabricante y debe ser refrigerado antes de reconstituir la vacuna, para evitar que el liquid tibio inactive la vacuna. Una vez reconstituida la vacuna se debe mantener la vacuna cubierta y dentro de un recipiente ‘con hielo y debe ser utilizada dentro de las 6 horas siguientes. La luz y el calor dafian la vacuna reconstituida. Via de administracién y dosis: Es subcutnea, El lugar de la inyeccién es por debajo y hacia atrés del hombro izquierdo. La dosis usual es de 0.5 mi. Se aplica una sola vez. Reacciones secundarias: ‘Allos 8-12 dias de la vacunacién puede aparecer fiebre, rash y reaccién conjuntival, que dura 3-4 di sin gravedad, el tratamiento es sintomatico. La encefalitis es muy rara, puede ocurrir un caso en un administradas. Evoluciona (on de dosis Contraindicaciones: Unicamente los nifios con sistema inmunolégico deprimido. Procedimiento: Retirar el sello de proteccién del frasco sin quitar el anillo metalico ni el tapén de goma. Abrir la ampolla del diluyente y aspirar con la jeringa para diluir. Introducir lentamente el diluyente contra la pared del frasco de la vacuna. Mover el frasco rotandolo hasta conseguir que el polvo se diluya sin formar espuma, Limpiar la. goma del frasco. Aspirar 0.5 mi de la vacuna. Limpiar la piel del hombro izquierdo con algodén y agua jabonosa. inzar la piel con los dedos formando un pliegue. Introducir la aguja en un angulo de 45°. Cuidando que el bisel de la aguja mire hacia arriba, aspirar y aplicar la vacuna lentamente. Retirar la aguja presionando con una torunda de algodén. Descartar la jeringa. SgOPNomaen #5a EE DPT (Difteria, Pertusis y Tétanos) Descripcién: Est constituida por tres vacunas combinadas en una dosis para obtener mas facilmente la proteccién. Es una vacuna absorbida que contiene toxoide purificado de Corynebacterium diphteriae, toxoide purificado de Clostridium tetani y bacilos muertos de Bordetella pertusis, Estos se encuentran en hidréxido o fostato de aluminio, que actiian como coadyuvantes. Las dosis vacunantes que contienen son: Toxoide diftérico : 30 UI. Toxoide tetanico : 60U.I. Bordetella pertusis: 4 U.I Eficacia: La administracién adecuada de la vacuna confiere una proteccién prolongada de més de 10 afios. Es altamente efectiva, 90% . Conservacién y presentacién: Debe mantenerse refrigerada entre +2 y +8°C. No debe congelarse, pues pierde su efectividad. Verificar agitando la ampolla, dejar reposar por 15 minutos. Si hay sedimento en el fondo del frasco, que se pone mas denso y el liquido es transparente, la vacuna ha sido congelada y debe descartarse. Una vez que el frasco ha sido abierto, su contenido debe utilizarse durante el mismo dia. Si la vacunacién es dentro del establecimiento a una temperatura de +2 a +8°C (en refrigeracién) puede durar 3 dias. La vacuna se presenta en frascos conteniendo 10,15 y 20 dosis. Via de administracién y dos! La via es intramuscular y la dosis que se aplica es de 0.5 ml. Edad: Debe aplicarse tres dosis: 1®dosis : alos 2 meses de edad 22dosis : alos 3 meses de edad 3°dosis : alos 4 meses de edad Se aplica una dosis de refuerzo al aio de la 3° dosis y antes de cumplir los 5 afios. Reacciones especificas: En e! lugar de la inyeccién puede producirse dolor, eritema y/o induracién. Hay aumento de la temperatura corporal y decaimiento general, por lo que es recomendable dar analgésicos y antipiréticos por 1-2 dias. Puede aplicarse ‘compresas frias en el lugar de la inyeccién. Estas reacciones son pasajeras. Reacciones secundarias: Raramente hay complicaciones neurolégicas (convulsiones, encefalitis) y se deben principalmente al componente pertusis. Contraindicaciones especificas: Si después de administrar la primera dosis el nifio presentara fiebre persistente de 40°C, llanto prolongado, convulsions o shock, no se deberé administrar la 2* dosis y se debera continuar el esquema de vacunacién con DT. No se debe aplicar a los nifios mayores de 5 afios. No se aplica si el nifio presenta enfermedad neurolégica progresiva, no tratada.Procedimiento: 1. Relirar el sello de proteccién del frasco. 2. Mezclar la vacuna por medio de movimientos rotatorios del frasco. 3. Extraer la dosis introduciendo 0.5 ml de aire con la jeringa y luego aspirar 0.5 mi de la vacuna. ‘4. Limpiar con algodén humedecido de agua jabonosa la zona del cuadrante superior externo de la nalga. Estirar la piel con los dedos indice y pulgar. 5. Introducir la aguja perpendicularmente a la piel en la parte profunda. Aspirar ligeramente para asegurarse de 6. 7. 8. 9. ‘que no se haya tocado un vaso sanguineo. . Inyectar lentamente la vacuna. Retirar la aguja, ayudéndose de una torunda seca. . No hacer masajes. . Descartar la jeringa BCG Deseripcién: Es una vacuna liofilizada de Bacilo Calmet-Guerin. Es una suspensién de bacilos Mycobacterium tuberculosis bovino, cepa de bacilos vivos atenuados. La vacunacién con BCG confiere una proteccién util y temporal, impide la aparicién de formas severas, diseminadas de la enfermedad tuberculosa primaria: TBC miliary meningoencefalitis tuberculosa. Por ello la necesidad de vacunar al recién nacido. Conservacién y presentacién: ‘Debe conservarse a una temperatura entre 0 y +8°C. No debe congelarse. Debe evitarse su exposicién a la luz. La reconstitucién de la vacuna se realiza con el diluyente especial refrigerado antes de la preparacion de la vacuna, a fin de evitar que el Iiquido tibio inactive la vacuna. La vacuna reconstituida debe ser utilizada en el plazo de 4a 6 horas como maximo, luego del cual debe ser descartada. La vacuna se presenta en ampolletas color Ambar, conteniendo 20 dosis. Via de administracién y dosis: Es intradérmica; la dosis a aplicarse usualmente es de 0.1 mi, pero debe observarse las indicaciones del fabricante. Edad: debe vacunarse al recién nacido a la brevedad posible. EI nifio puede recibir la vacuna sin PPD previo. En estos casos, si hubo contacto con el Mycobacterium la reaccion puede ser mayor, pero se absorbe espontneamente. Si se realiza el PPD previo, puede ser que el nifio ya no regrese para su vacuna. Reacciones especificas: Después de 4 semanas, en el lugar de la inyeccién se presenta una pépula infiltrada que da lugar a la formacién de una dicera por necrosis local y posteriormente (de 3 a 4 meses) a una cicatriz de aproximadamente 10 mm de diametro, Reacciones secundaria Su riesgo esta en relacién con la experiencia y habilidad de! vacunador, cepa utilizada por el fabricante, dosis aplicada, técnica apropiada y edad del nifio. Puede presentarse ulceracién de gran didmetro, profunda y de evolucién prolongada, adenopatia de ganglios linféticos y en raros casos supuracion. Todas estas reacciones se resuelven espontaneamente sin ningin tratamiento. Contraindicaciones especificas: En el recién nacido de bajo peso (menor de 2000 g) no vacunar hasta alcanzar su maduracién. No se administraré en caso de pénfigo del recién nacido y en nifios con manifestaciones de inmunodeficiencia.ey a a a aS Procedimiento: Agitar el frasco que contiene la vacuna sin producir espuma, Cargar la jeringa con 0.1 mi de vacuna. Verificar que no haya reflujo de biolégico. Limpiar con agua y jabén la cara superior externa del brazo derecho (regién deltoidea).. Sostener el brazo del nfo con la mano izquierda, colocando la palma de la mano por debajo del brazo, de manera tal que la piel se mantenga estirada entre el pulgar y los demas dedos. Sostener la jeringa en la mano derecha con el bisel de la aguja y la escala de la jeringa hacia el vacunador. La jeringa y la aguja estardn casi descansando en el brazo del nifio. Introducir superficiaimente la aguia con el bise! hacia arriba, cubriéndola con la piel. Mantener la aguia a lo largo de la piel para garantizar que llegue tinicamente a la dermis. Poner el dedo pulgar sobre la base de la aguja para sostener la posicion. 10. Inyectar 0.1 mi de vacuna. 11. Si la vacuna se aplicé correctamente se formard de inmediato una pequefia papula, palida, con poros dilatados, similar a una céscara de narai 12. Retirar la aguia sin forzar la piel. No presionar ni dar masajes posteriormente a la aplicacion de la vacuna. 13. Sihay ligero sangrado, colocar un algodén seco sin presionar. 14. Descartar la jeringa. TOXOIDE TETANICO Descripcién: 22ND gaona Es una vacuna absorbida constituida por toxoide purificado de Clostridium tetani inactivado. Eficacia: Es altamente efectiva. Si se administra las 5 dosis con los intervalos adecuados, se protegerd permanentemente del tétanos (durante su edad férti) a la madre que reciba la vacuna y del tétanos neonatal a todos sus hijos. Conservacién y presentacién: la debe mantenerse refrigerada a una temperatura entre +2°C y +8°C. No debe ser congelada, pues pierde su eficacia y hay que descartarla. Proceder a su verificacién de la misma forma que para la DPT. Puede conservarse en refrigeracién por 5 dias después de abrirse el frasco. Si se usa en campajia fuera del establecimiento, se utilizaré durante el mismo dia. Via de administracién y dosis: Esquema de vacunacién antiteténica en mujeres en edad fértl: Se aplica a todas las mujeres en edad fértil de 15 49 afios, con prioridad a las que residan en zonas de riesgo. Puede aplicarse a las embarazadas desde el 1° mes de gestacién. Es intramuscular y la dosis que se administra es de 0.5 mi; se aplica 5 veces: ‘Vacuna Toxoide en Mujeres en Edad Fértil: 18 afios 0 1® contacto con el establecimiento Ninguna Alas 4 semanas de TT1 Por3 afos Alos 6 meses de TT2 Por 5 afios Alafio de TTS Por 10 afios Alafio de TT4 Por toda la vida fértil Esquema de vacunacién antiteténica en mujeres en edad fértil con vacunacién DPT completa: Las nifias que recibieron la vacunacién completa con DPT, se protegerdn en la edad fértil si se les administra 3 dosis de toxoide tetdnico durante este periodo.\Vacuna Toxoide en Mujeres en Edad Fértil que completaron la Vacunacién DPT: 2meses Ninguna 3 meses 4 meses Por 5 afios 1® contacto 0 en gestantes Alas 4 semanas de TT1 Alafio de TT2 Por toda la vida fértil Reacciones especificas: En el lugar de la inyeccién puede haber dolor e inflamacién. Hay aumento de la temperatura corporal. Reacciones secundarias y complicaciones: Puede producirse un quiste estéril, que se resuelve espontaneamente. Contraindicaciones: Ninguna. Procedimiento: 1. Retirar el sello de proteccién del frasco. 2. Mezclar la vacuna por medio de movimientos rotatorios. 3. Extraer la dosis introduciendo 0.5 mi de aire con la jeringa y luego aspirar 0.5 ml de la vacuna. 4 Limpiar con algodén humedecido con agua jabonosa la zona en la que aplicaré la vacuna, en la nalga 0 en la parte superior externa del brazo izquierdo. Estirar la piel de la zona. 5. Introducir la aguja perpendicular a la pie! haci la parte profunda. Aspirar ligeramente para asegurarse de que no se ha tocado ningun vaso sanguineo. Inyectar lentamente la vacuna. Retirar la aguja ayudandose de una torunda seca. Descartar la jeringa. PND“ Se TE ANEXO N°7 EXPLORACION FISICA DEL NINO La exploracién se debe realizar con el nifio completamente desnudo. Se recomienda iniciar el examen sin instrumental y gradualmente se introduce el equipo necesario. Desde que el nifio ingresa al consultorio se va observando su estado general, estado de alerta, nutricién, anomalias congénitas diagnosticables a simple vista ‘como sindrome de Down, hidrocefalia, etc. Debe registrarse la frecuencia cardiaca y respiratoria, el peso, la talla y el perimeto cefélico. PIEL Examinar si hematomas. Examinar si presenta cicatrices, lunares, hinchazén (edema), Condicién de la piel: higiene. La coloracién azulada oscura sobre nalgas y regién sacra (se llama “mancha mongélica’) desaparece espontaneamente alrededor de los 2 afios, coloracién azul (cianosis), coloracién amarilla (ictericia), pal 2. CABEZA Palpar las suturas y fontanelas; verificar si estan prematuramente cerradas o estan més. amplias de lo normal. 3, CABELLOS Verificar implantacién, distribucién, textura, color, si es quebradizo 0 no. Ver si hay infecciones (Tifa) en cuero cabelludo y ectoparasites (piojos). 4. CARA Observar forma y simetria de movimientos para descartar pardlisis facial, 5. CUELLO Explorar la flexbilidad y si hay dolor en los movimientos. Buscar aumento de la gléndula tiroides, a partir de los 4 afios de edad. 6. EXTREMIDADES | Observar simetria, deformidades, acortamientos. Contar los dedos para descartar polidactilia, sindactilia. Evaluar los movimientos articulares, verificando si hay limitacion. Examinar el arco plantar para determinar si hay pie plano a partir de los dos afios. En Posicién de pie o durante la marcha evaluar si hay pérdida del arco plantar. Si lo hubiera, se recomienda enviar al especialista. Observar si hay piemnas arqueadas desde 1 afio - 6 meses. 7. TORAX ‘Observar asimetrias, tumoraciones, agrandamiento de la glandula mamaria o presencia de secrecién ldctea, tipo de respiracién, simetria de movimientos, ruidos cardiacos. 8. ABDOMEN Observar si hay distensién, verificar presencia de hernias (umbilical, inguinal). 9, COLUMNA Observar la posicién, estando el nifio sentado, de pie y acostado, veriticando si hay VERTEBRAL desviaciones de la curvatura normal. Verificar si hay movimientos normales 0 rigidez, colocar al nfo en decibito ventral y buscar defectos éseos. 10. GENITO- ‘Observar el tamafio de los genitales externos, observar la ubicacién del meato uretral. URINARIO Determinar el tamafo y ubicacién de los testiculos; si no han descendido hasta el afio de edad, se refiere al especialista. En las nifias observar el clitoris, los labios mayores, presencia de secreciones, adherencias, inflamacién, dolor. 11. ANO. \Verificar permeabilidad, observar irritacién, fisuras, prolapso de la mucosa rectal.eran 12, BOCA Y OROFARINGE Orca Inspeccionar labios, encias, lengua, amigdalas, faringe, estado de higiene, dentadura, color de la mucosa. Este examen es preferible hacerlo al final. En la lengua observar si hay hemangioma o linfagioma. Ver si hay pardlisis de la lengua. 13. OJOS Parpados, hinchazén, cambio de color. Conjuntivas, palidez, inflamacién. Esclerética, ictericia, cambios de color. Pupilas, acomodacion, tamafo. Movimientos oculares, completos. Veriticar si hay protrusion de los globos oculares o éstos son muy pequefios. Evaluar la visi6n sequin edad. Son signos de alarma: . Si hay pobre respuesta a estimulos visuales. Si hay movimientos anormales irregulares en ojos. . Poca respuesta al ambiente . Desinterés y falta de curiosidad. En estos casos enviar al especialista, 7ReON 14, NARIZ Observar si el nifio respira por la nariz estando con la boca cerrada y si hay congestién nasal. 15. O1DOS ‘Se busca anomalias externas en pabellén auricular, como lébulos supernumerarios, implantacién baja, secreciones. Se evalda la audicion segun la edad. Enviar al especialista ante la sospecha de déficit auditivo (nifio que no responde a estimulos sonoros, no responde a su nombre a los 6-7 meses, retraso en el lenguaje después de los 2 afios).