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Hepatopatía alcohólica (p.

842)
La hepatopatía alcohólica (HA) es la
principal causa de hepatopatía en la
Mayor parte de los países occidentales;
globalmente es responsable de un
3,8% de las muertes. Existen tres formas
(solapadas) de HA:
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Hígado y vesícula biliar
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Morfología (p. 842)
• La esteatosis hepática (hígado graso)
se caracteriza por gotículas micro-
Vesiculares de lípidos dentro de los
hepatocitos y puede aparecer incluso
Con consumos moderados de alcohol.
Cuando se consume alcohol de
Forma crónica, los lípidos se acumulan
en gotas macro vesiculares, que
Desplazan el núcleo. El hígado aumenta
de tamaño, siendo blando, gra-
siento y amarillento. La fibrosis es
escasa o nula (al menos inicialmente)
y el proceso es reversible.
• La hepatitis alcohólica se caracteriza
por degeneración balonizante y
Necrosis de hepatocitos. También se
forman cuerpos de Mallory-Denk
(Agregados eosinófilos intracelulares de
filamentos intermedios) y
Aparece reacción neutrófila frente a los
hepatocitos en degeneración,
Inflamación mononuclear portal y
periportal y fibrosis.
• La esteatofibrosis alcohólica se suele
asociar a activación de las células
Estrelladas. Los nódulos regenerativos
pueden ser prominentes o quedar
Obliterados por las cicatrices fibrosas
densas. La cirrosis alcohólica
Terminal se parece a la cirrosis de
cualquier causa.
Patogenia (p. 843)
• Solo un 10-15% de los alcohólicos
desarrollan cirrosis, lo que sugiere
que otros factores participan en el
desarrollo y la gravedad de la HA:
• Sexo: las mujeres son más susceptibles
a las lesiones relacionadas con
el alcohol. Esto se explica en parte por
las diferencias vinculadas al
sexo en la farmacocinética y el
metabolismo del alcohol; sin embargo,
los estrógenos también aumentan la
permeabilidad a la endotoxina,
con consiguiente activación de las
células de Kupffer y aumento de la
producción de citocinas
proinflamatorias.
• Diferencias étnicas y genéticas: los
afroamericanos muestran una
frecuencia de cirrosis más elevada que
los americanos de origen cau-
casiano, independientemente de los
niveles de consumo de alcohol.
Los polimorfismos de las enzimas
metabolizantes (p. ej., aldehído des-
hidrogenasa) o promotores de las
citocinas se asocian a una frecuencia
más alta de cirrosis alcohólica.
• Trastornos comórbidos: la sobrecarga
de hierro o la hepatitis vírica
aumentan la gravedad de la HA.
• La esteatosis se produce por lo
siguiente:
• Trastornos en la formación y secreción
de lipoproteínas.
• Aumento del catabolismo periférico de
la grasa.
• Desplazamiento de los sustratos que
abandonan el catabolismo y se
orientan hacia la biosíntesis de lípidos.
• La hepatitis alcohólica se debe a lo
siguiente:
• Acetaldehído generado por
catabolismo del alcohol, que induce la
pero-
xidación de los lípidos y la formación de
aductos acetaldehído-proteína.
• Inducción del citocromo P-450 que
genera especies reactivas del
oxígeno (ERO) y aumenta el
catabolismo de otros fármacos para
generar metabolitos potencialmente
tóxicos.
• Trastorno del metabolismo de la
metionina que condiciona una
reducción de las concentraciones de
glutatión, que son protectoras
frente a las lesiones oxidativas.
• El alcohol estimula la liberación de ET
en el endotelio sinusoidal y
produce vasoconstricción con reducción
de la perfusión hepática.
~
• Liberación mediada por el alcohol de
endotoxinas bacterianas del tubo
digestivo, lo que aumenta las respuestas
inflamatorias.
"' ·5a
8
.8 Características clínicas (p. 844)
&
iil • La esteatosis hepática se asocia a
hepatomegalia y leve incremento de
·f
la bilirrubina y la fosfatasa alcalina
séricas. La abstinencia y la dieta
¡¡j adecuada son tratamiento suficiente.
@ • La hepatitis alcohólica suele
manifestarse de forma aguda tras un
brote
de consumo abundante de alcohol; la
clínica va desde manifestaciones
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Patología sistémica: enfermedades de
los sistemas orgánicos
mínimas a una insuficiencia hepática
fulminante e incluyen malestar,
anorexia y hepatomegalia dolorosa. La
bilirrubina y la fosfatasa alcalina
están elevadas y aparece leucocitosis
neutrófila. Cada brote se asocia a
un riesgo de mortalidad del 10-20% y
los incidentes repetidos conducen
a la cirrosis en un tercio de los
pacientes. Típicamente, una nutrición
adecuada con abstinencia del alcohol
permite una resolución lenta; en
ocasiones, la hepatitis persiste y
progresa a cirrosis.
• La cirrosis alcohólica es irreversible;
sus manifestaciones son parecidas
a las que existen en otros tipos de
cirrosis.
La supervivencia a los 5 años de los
pacientes con HA se aproxima al 90%
si se mantiene la abstinencia, pero
disminuye al 50-60% en los que siguen
bebiendo. La muerte puede ser
consecuencia de coma hepático,
hemorragia
digestiva, infecciones intercurrentes,
síndrome hepatorrenal y/o CHC.
Hepatob/astoma (p. 869)
El hepatoblastoma es el tumor hepático más
frecuente en la primera
infancia. Un rasgo característico es la
activación de la vía de transmisión
de señales Wnt-~-catenina; los
hepatoblastomas se asocian también al
sindrome de poliposis familiar y el
sindrome de Beckwith-Wiedemann.
• El tipo epitelial recuerda vagamente el
desarrollo del hígado.
• El tipo mixto epitelial y mesenquimatoso
contiene focos de diferenciación
mesenquimatosa, que incluyen cartílago,
osteoide o músculo estriado.
Los hepatoblastomas suelen ser mortales si
no se tratan, pero la resección
y quimioterapia consigue supervivencias
del 80% a los 5 años.

Otros tumores hepáticos primarios


malignos (p. 875)
Algunos tumores son una combinación de
carcinoma hepatocelular y CCA,
lo que sugiere que se originan en una célula
madre rnultipotencial. Los
angiosarcomas hepáticos recuerdan a los de
cualquier otro origen y se
asocian a la exposición a cloruro de vinilo,
arsénico o Thorotrast. Los
linfomas hepáticos (principalmente
linfornas B de células grandes difusos)
afectan principalmente a hombres de
mediana edad y pueden asociarse a
hepatitis B y C, VIH y CBP.
s Metástasis (p. 875)
:g
Cualquier tumor maligno del organismo,
incluidos los derivados de los ele-
mentos hernatopoyéticos, pueden
diseminarse al hígado; los más frecuentes
"
"
i'.J son los originados en colon, mama,
pulmón y páncreas. Típicamente
,§ existen múltiples implantes, con aumento
de tamaño masivo del hígado.
·o Los implantes grandes suelen tener
defectos en el aporte vascular y desa-
-~ rrollan necrosis central. Suele producirse
una afectación hepática masiva
~ antes de que se desarrolle una
insuficiencia hepática.

Carcinoma (p. 879)


Los carcinomas de vesícula biliar son
ligeramente más frecuentes en las
mujeres y típicamente debutan pasados los
70 años de edad. Coexisten
cálculos en un 95% de los pacientes de EE.
UU.; la inflamación crónica
vesicular ( asociada o no a cálculos)
representa un factor de riesgo clave.
Los cálculos son precursores menos
frecuentes en la población asiática,
mientras que las enfermedades piógenas y
parasitarias predominan corno
causas. Los cánceres de vesícula contienen
alteraciones moleculares repe-
tidas: se sobreexpresa ERBB2 (Her-2/neu)
en un 30-60% de los casos y
existen mutaciones de los genes
rernodeladores de la cromatina (PBRMI
y MLL3) en un 25% de los mismos.
Morfología (p. 880)
Los tumores pueden ser infiltrantes, con
engrosamiento difuso e induración
de la vesícula biliar, o exofíticos, que crecen
hacia la luz en forma de masas
irregulares parecidas a una coliflor. La
mayor parte de los carcinomas de
vesícula son adenocarcinornas; su aspecto
histológico varía desde lesiones
papilares a infiltrantes y pueden ser de
moderadamente diferenciados a
indiferenciados. Son raras las variantes
escamosa, adenoescarnosa, carci-
noide o rnesenquirnatosa. Los tumores
infiltran de forma local el hígado y
alcanzan el conducto cístico y los ganglios
portales, y pueden determinar
una siembra rnetastásica del peritoneo, las
vísceras y los pulmones.
Características clínicas (p. 880)
Los síntomas son insidiosos y no se pueden
diferenciar de los causados por
una litiasis. Los tumores suelen ser
irresecables cuando se diagnostican.