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Anexo Nº 1
BOLETA DE REFERENCIA
SERVICIO DE APOYO FIJO DE TERAPIA DEL LENGUAJE

Fecha: ______________________
El doceñte del estudiañte debe lleñar la siguieñte iñformacioó ñ. Gracias.
Nombre del doceñte a cargo: __________________________________________________________________________
Nombre del estudiañte: _______________________________________________________________________________
Fecha de ñacimieñto: _______________ Edad: ____________ Teleó foño: __________________
Ceñtro Educativo: __________________________________________________ Nivel o Seccioó ñ: _______________
Horario del estudiañte: Maññ aña (díóas) ___________________________ Tarde (díóas): __________________
Fecha de eñtrega de la boleta: ___________________________________

COMUNICACIÓN ORAL:

Marque coñ X lo que a su criterio, se ajuste maó s aproximadameñte a la forma eñ que se

expresa el estudiañte:

( ) Su leñguaje es casi iñcompreñsible.

( ) Su dificultad para expresarse afecta la comuñicacioó ñ, pero se compreñde la idea baó sica.

( ) Coñstruye oracioñes de forma iñadecuada para su edad croñoloó gica.

( ) Estructura correctameñte oracioñes pero proñuñcia mal.

( ) Usa poco vocabulario al expresarse.

( ) Poco iñiciativa comuñicativa (ño habla casi ñada).

( ) Problema de voz (roñquera, voz iñfañtil)

( ) Permañece coñ la boca abierta todo el tiempo

( ) Otros. Especifique: ______________________________________________________________________________

Otros aspectos sociales y emocioñales del estudiañte:

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________ __________________________________________
Nombre del doceñte que refiere Firma del doceñte que refiere
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