Comité Nacional de Administración del Fondo para la

Construcción de Vivienda y Centros Recreacionales FOTO

para los Trabajadores de Construcción Civil del Perú
Prolongación Cangallo 670, Tercer Piso, La Victoria, Lima 13
Telf: 201-2360 Fax: 201-2368

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES D. N. I.

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CATEGORÍA

OPERARIOS
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
OFICIAL
DÍA MES AÑO CODIFICACIÓN (DPTO. PROV. DISTR.) NO LLENAR PEÓN

LUGAR DE RESIDENCIA PERMANENTE

JR. CALLE. AV. Nº/ MZ LOT. / INT.

DPTO. PROV. DISTRITO

CODIFICACIÓN ( DPTO. PROV. DISTR.) NO LLENAR

CORREO ELECTRÓNICO DELTITULAR

PRINCIPAL OPCIONAL

ESTADO CIVIL: Soltero Casado Divorciado Conviviente Viudo

DATOS DE LOS PADRES DELTITULAR

Nombres Fecha de nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno
D M A

Padre

Madre

DECLARACIÓN JURADA DE DEPENDIENTES Y BENEFICIARIOS

F. NACIMIENTO SEXO
PARENTESCO NOMBRE COMPLETO D. N. I.
D M A M F

Cónyuge

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

Hijo

CONDICIÓN DE VIVIENDA ALQUILADA ( ) PROPIA ( ) FAMILIAR ( ) COMPARTIDA ( ) OTRO ______________

TELÉFONO DE REFERENCIA _________________________________

........................................................... ................................................................. .............../............../.............

Vº Bº FIRMA DELTITULAR FECHA