FORMATO NO DECLARANTE

CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:

FO-M-DC-04-08 4 2018-01-23 1 de 1

Florencia, ____________________ de 201___

Señores
UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA
Calle 17 Diagonal 17 con Carrera 3F
Florencia

De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente CUARENTA Y TRES MILLONES TRESCIENTOS SESENTA Y SEIS MIL
PESOS ($143.366.
(Año 2017): ____________________________________

Valor Patrimonio Bruto (Año 2017): ______________________________________________

Valor Retenciones en la Fuente (Año 2017): _______________________________________

PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED

FECHA DE CALIDAD DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION
NACIMIENTO DEPENDIENTE
DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

La información aquí reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera

prestado con la firma del presente escrito.

________________________________
Firma
C.C.