5n 20° Aniversario to Chileno de Terapia Familiar = & E © rs as a o o Ee o TG ° S o = OQ ° 2 3 z= = a 5 o 3 & = 2 S o cDe Familias y Terapias Diciembre 2003, 17, 13-19 Decalogo sobre lo minimo que debe saber un terapeuta familiar para trabajar con nifios Eduardo Carrasco Bertrand” ite hie ‘Antes de abordar este decélogo, es pre- ciso mostrar, en sus Iineas generales, las pases que lo sustentan. Por supuesto, un terapeuta familiar, para trabajar con nifios, debe saber acerca de la terapia familiar y de sus fundamentes, para fo cual es nece- sario que haya recorrido las rutas tedricas que van desde la familia como “unidad ‘emocional” y el modelo sistémico-ciber nético, hasta los desarrollos que parieron ccon la cibemética de segundo orcen, Tle- gando a la narrativa y a la constroecisn s0- cial del sigr smo las précticas que se han desarrollado junto a estos fun damentos (7 Rosselot yE. Carrasco, 1997). Sin embargo, ademas de conocer una te0~ ria, saber supone aga‘ un saber practico, en camado, producto del entrenamiento siste~ mitico y de la préctica supervisada. Este es un gran minimo. Atin asf, pare- eno ser suficiente en muchas terapias cen tradas en problemas de nifios o en aquellas en que la presencia del nifio como sujeto de Ja terapie es fundamental. Aunque una de las fuentes originarias de la préctica de laterapia familiar estuvo en las terapias con niffos, en su evolucida se ha observado una paradoja: hay inguictud porque los nifios hhan sido “dejados de lado”. Desde luego ‘esto ha sido advertido por los propios tera- ~ Puiguiaara infantil» det adolescente. Terapewa Familiar Docente del Insinato Chileno de Terapia Familer peutas familiares. Las posibles explicacio- nes de esta paradaja, en To que respecta qos terapeutas, se ordenan en dos importan- tes carencias de la formaci6n: estudio del desarrollo infantil -mis ain, como obser- va. Stem, la falta de una teoria del dese rrollo— y el entrenamiento en téenicas de terapia infantil (E Carrasco 2002; E- ‘Wachtel 1997) Por lo tanto, otro gran minimo es el ¢o- rocimiento del desazroilo infantil, no s6to ten sus aspectos individuales, sino incloyen- do una base conceptual solida sobre los pro: esos relacionales del desarrollo y su ari- calacién con la evolueién de 1a vida fami- liar. Estos conceptos ayudan al terapeuta a ‘comprender las complejidades psicobiols- ficas y vinculares de un nifio (E. Carrasco, 1997), Mas especificamente en relacién con la terapia, este conocimiento permite con- siderar los contextos intersubjetivos de los procesos de individuzcién-vineulacién que Se ponen en juego en la terapia con la fami lia. En este aspecto con‘luyen grandes te- ‘mas ée la psicologia y de la teorfa de la fa milla, gue van desde las teorfas psicoa- naliticas del desarrollo hasta la teoria det fpego y lateoria de la intersubjetividad. Es un mcleo de conocimientos bisicos para trabajar con la rlacién padres-hijos en di- ferentes erapas del desactollo. El decdlogo que sigue especifiea en for- ‘ma resumida la aplicacin de estas Areas del conocimientoen la trapia familiar eon \1, Un terapeuta debe ser capar de reco nocer los procesos relacionales que se des- pliegan en el sistema terapéutico con una familia, para guiar su participacién en for- ‘ma terapéutica. Este reconocimiento se da ‘en miltiples planos recursivos, que van en “ida y vuelta” entre los microprocesos de} presente dela sesién (0 microsucesos, como (9s llama D. Stem, 1997) y las configura tiones relevionales de la familia (la estue- tura, en el lenguaje de S, Minuchin} Le atencién a los microprocesos de la sesign (las “pautas” de la relacidn) es ex- tremadamente impertante, Le permitiré para mencionar inieamente otro gran nimo- percibir si en su modo de relacio- natse con un nif en sesin estéreplicando pautas de larelacion padres-hijo. Por ejem- plo, si un terapeuta se encuentra tracando de “hacer hable:” a un niflo que no babla de si mismo, debe preguntarse qué razones tiene el nifo para poner esa frontera y qué necesidades pueden cener uno 0 ambos pa- ddresde que et hijo hablede s{ mismo. Todos Joselemertos de la organizacisn vincular del desazzollo estén en tna escens coran ésts Cuando el proceso de la consi se he ‘organizado en 1orno a los sfntomas ol so- frimiento de un nifio y se activapor le aper- tura de la familia ante los ojos de wn tera- peut, hay complejidades que es necesario considerar. En esa organizacisn se refleja y se sostiene la valoracién por parte de los padres de las conductas sintomaticas, del suftimiento o de los riesyos para un nif en un determinado contexto. Por ejemplo, no es raro que ante las sefiales de! nifio, iientras uno de los padres esté muy pr cocupadoy le arbuye un significado inqui tanwe. el iro minimiza y dice que es algo que “se le va a pasar”; también puede oc rrirque e+ de los padres tenga aprensi nes acere de las atribueiones que el otro daré sobre 1 que le ocurre a hijo. Natural- mente esta valoraci6n de los padres no sélo no 2s objetiva: esta mediada por $38 pro- pias visiones y por sus afectos y corftetos, Eneste sentido, otro aspecto que el terapeu- ta debe saber teconocer se refiete # las conte plejidades de la relacién parental, con los diferentes sistemas motivacionsles que con- tiene. Tn algunos casos de padres con con- fictos de pareja o separados con contflictos aetuales, las diferencias en les formas de comprender y valorar el sufrimiento de un hijo suelen ser grandes y pueden resultar determinantes para la formacién de una alianza terapéutica. Fl terapeuta debe saber ‘que cuando hay una consulta motivada por problemas de un nifio, hay una configara- ‘i6n relacional que define las posibilidaces de que se forme wna alianza terapéutica 2. Tal comp lo expresé en la introduccién, un terapeuta debe conocer bien el desarrollo infantil-adolescente. Este conocimiento apor tal marco evolutivo en que transcurre una terapia familiar en la cual participen nifios, vale decir, permite definir y perfilar el pro- ‘blema que constituye el motivo de una con- sulta centrado en un niffo, el eneuadre dela ‘erapia, las modalidadas de comunicaciSn de ‘os nifios de diferentes edadesy las interven ciones apropiadas para esas edades, las que deben ser congruentes con los procesos de desarrollo en curso. Mas bésicamente atin, la etapa del desarrollo puede definir el con- texto de la consulta familiar, La expresi6n del suftimiento emocional de un nifio esta determinada por la etapa de esarrollo. Por ejemplo, en las etapas tem- pranas, las manifestaciones que motivan la jinguietud de los padres son las alteracio- nes en las funeiones mas bésicas, como la alimentacién y el suefio. De hecho, en esta ‘tape Jos padres consuitan con mayor fre- ccuencia al pediatra o al neuropediatra y si gan a terapia familiar es por una deriva- cin de estos profesionales. En Is etapa es- colar, el sufrimiento de un nifio y las alte riciones de su desarrollo se manifiestan con mucha frecuencia en el drea de su vida es- colar y social, mientras en Ia pubertad lostemas centraies suelen ser ia relacién con los padres y la autonomia. Esta brevisima resefia da una ides de que el conocimiento del desarrollo es fundamental para darle sentido a las expresiones sintometicas de tun nifio y que pueden ser motivo de una terapia con su familia, or otra parte el conocimiento sobre el desarrollo permite considerar Ia gravedad, el pronéstico y las posibilidades de una in- tervencién terapéutica, es decir. permite cestimarla indicacién y las posibilidades de tuna terapia familiar. Para esto es necesario tener conocimientos bisicos sobre Jas anor- malidades del desarrollo y sobre Tas conti~ hnuidades y discontinuidades entre los pro- bblemas del desarrollo infantil adotescente y la psicopatologia del adulto, 3. Un terapeuta familiar debe saber ~aumgye parezca obvio~ relacionarse con nifos. Un proceso medular de laterapia. con niflos es la relacién intergeneracional que se construye en ella, Es muy importante que fl terapeuta establezca una relacién con el nifo como sujeto de le terapia. Y no séT0 ‘so: para formar ua buens alana terapeu- ttea con los padres esa relecidn terapeuta~ rifloes crucial, Por tanto, el terapeuta debe tener un dominio de las modalidedes de comunieacion entre adultos (los padres y el mismo terapeuta) y nifos de diferentes tedades, Este es uno de los aspectos que mas Gificultades produce a los terapeatas: la e- lacién terapéutica cuando hay nifios y ad tasen sesién. Paradéjicamente, muchas Feultades terapéutices se deben a que los terapeutas privilegian la relacion ence adul- tos. Una tendencia comin consiste en S05 rener didlogos en paralelo: 0 con los padres (mientras los nifios se marginan jugando © se incluyen interfiriendo en la conversa cién) 0 con elo los niios (mientras los pa tres estén como espectadores). En las tera: pias familiares con nifos las modalidades ‘de comunicacién estin definidas por ia edad minima de quiengs estén presertes en ella Un nifio “sabe” que esté en serapia. Es decir, sabe que la relacidn es diferente & foras, que 1os padres hablan, sienten y se comportan de otra manera, que en algsin ‘momento ciertos temas son destacados y ‘otros omitidos. Registra c clima emocio- nal compartido. Para relacionarse con el nifio como sujeto. es importante ser“bilin- sie”, como escribe Daniel Stern (1997) Esto implica instalerse en los modos de ‘comunicacién correspondientes 2 Ia edad del nifio a la vez que relacionarse con los fadultos presentes. Las conductas del nifo en sesign sefialan posibles caminos para el actuar del terapeuta, ,Su nivel de activided tes mayor que la habitual? 20 parece cohi- pido ante la presencia del terapeuta? (En agin momento se muestra mas disruptive. se hace visible su emocién’? ,Cémo res- pponde a las preguntas y a quién se ditige con sus respuestas” De esta recomendacién se desprenden varias preguntas tipieas que se puede hacer al niflo, adecudndoias @ a edad: te explicaron por qué vienen conti- go 0 porgué vienes con ellos? (nétese que Ta pregunta ya tiene una implicanc:s relacional: no es sélo si sabe por qué esta ahi, sino si se lo explicaron, quién se lo explicd, en qué forma, ete.) También es importante hacerles preguntas sobre el pro- oso: jestds entendiendo, esté bien que he plemos de lo que estamos hablando’ Y asi ‘muchas otras. or sitimo, en este punto del decilogo, tun terapeuta familiar debe saber que una sesién con nifios incluye un cierto grado de idesordea y tiene un carder relativamente imprevisible, que contiene la riqueza de Ia espontaneidad propia de la etapa de desa- rrolio. Esto le exige gran flexibilidad, ade- ‘mis de un ambiente fisico apropiado, Pero jumto 4 estas premisas elementales, debe ‘saber que, Hlegado el caso, no es su tarea “ordenar a los nifos” sino que conectarse ‘con ellos para entender su condueta y @ la vez ayudar a los padres para que ellos sean ‘capaces de poner fos frites, Dicho de otro \ ’ 5 {modo, se trata de construir un contexto que haga posible la terapia y de aprovechar las interacciones que ocurren en ella para in- tervenir. 4, Un terapeuta familiar debe tener co- rocimiento y prictica de técnicas de tera~ pia con nifios, enespecial de juego y de téc- ricas grdficas y dramiticas, Estas técnicas pueden ser utilizadas en el marco de une terapia con la familia si se incorporan como parte de la sesién, Hay muchos modos de lograreste objetivo (sobre estas tecnicas se han esorito numerosos textos y permiten el despliegue de una gran creatividad) ya sea a través de un juego que involucra a toda la familia (M. Andolfi, 984) 0 un juego en- tre uno de Jos padres y el nifio o entre el terapeuta ye nifo. Lo importante es traba- jar sobre la base dei proceso relecional del jugar, puesto que de esta manera el tera jpeuta puede transmitir "que es posible co nectar los mundos. que los nifios tienen al- ‘gin modo de comprender fo que ocurte y de transmitir su punto de vista 0 de propo- ner alternatives” Por esta mismarazén, “Ia conversacién sobre ei juego, que pueae in- clu las versiones del terapeuta sobre sus posibies significados, no debieren tener un fin principal evaluativo, el que, sies senti- 4o por el nifio come ana intromisién, po- dria desviruar el espacio terapéutico, Tam: poco se trata de encontrar “le” interpreta- cién correcta: lo que dice el nifio o dicen tos padres tiene velidez en sf mismo y cons- ye elementos del dislogo afectivo de la pia” (E. Carraseo, 2002). 5. Un terapeuta familiar que tabaja con nifios debe saber conducir un proceso tera- péutico, tanto en lo que se refiere a las di ndmicas de la alianza terapéutica que cons- truye como @ los criterios para definir el encusdre y los tiempos de Ja terapia 0 para proponer deriveciones, de modo que sus propuestas tengan un fundamento relacional y evolutivo, Une cuestion que plantea fre- 16 cexcates dilemas se refiere a la oportunidad para proponer o para aceptar sesiones con Jos padres solos o con el nifio solo, La pre- sencia de un nifio debe tener sentido para ‘al proceso terapéutico. Si no lo tiene, es preferible que no esté presente, Nuevamen- te Ia etapa dei desarrollo me parece aqui fundamental, No es un dilema equivalente si se trata de un niffo de dos afios 0 de un escolar de diez afios. En este aspecto hay dos polos que es aconsejable eludir: la cacidn rigida de un esquema (en el encua~ ‘dre 0 en los tiempos de la terapia) ola defi- nicién de estos pardimetros inducida por et sistema relacional de la familia, como por ejemplo cuando los padres delegan al tera~ ppeuta cl hacerse cargo de Ia vida emocio- nal del hijo; 0 cuando la peticidn de sesio~ nes que excluyen la interaccién directa en- ‘re padres ¢ hijos implica omitir ingredien- tes de esa interaccién que serian dolorosos para los padres e incluso dificiles para et propio terapeuta, La definicién del encua- dre debe basarse en una cuidadosa valor ‘cién del contexto relacional, de la ecapa del desarrollo y del motivo ée la terapia. En este mismo siatido, ts duracién de tuna terapia con la familia debe considerar elcompromiso del desarrollo asociado s los sintomas que motivaron ja consulta. Alres- pecto, se sabe que las terapias familiares fen sa mayoria tienen una duracién de 628 sesiones. Sin embargo ls dispersién es bas- tante amplia y varia, entre otros factores, de acuerdo al motivo de consulta y ala eta- pa de desarrollo, 6. Unterapenta femiliar debe tener con- ceptos elaros sobre cambio terapéutico y eambio evolutive y debe conocer Las implicancias de estos conceptos para las iervenciones terapéutieas. La pregunta de qué cambia y.cémo cambia es siempre cen- tral en una terapia sistémica. Juntocon esta pregunta el terapeuta debe considerar 1a necesidad de estabilidad de la familia y de definir sus propios tiempos gara cambiar.Elespacio terapéatico puede ser visto como tuna relacign de confianza y estabilidad que permite que los cambios que la familia ne cesita se efectien. ‘Cuando se trata de nifos y adolescen- tes, la tensiGn estabilidad/cambio presenta panicularidades. Las trasformaciones evo- lutivas propias de Ie etapa correspondiente tienen mis dinamismo que en otras fases de la vida (E. Carrasco, 2002}. Los moti- vos para cambiar tienen el empuje de las dindmicas del desarrollo, empuje que debe ser sinérgica con el proceso de la terapia. Por otra parte el privilegio de la com prensin racional y de la ebstraccién pro- pia de muchas terspias con adultos no pue- de sostenerse en as terapias con nifios. Las intervenciones terapéaticas se pueden cen trar en preguntas que dan un giro al dislo- 0, en redefiniciones co-construidas, en directivas 0 en muchas otras técnicas desa- rrolladas en la terapia familiar. Sin embat- £80, cuando hay nifios presentes estas inter- venciones deben considerar la forma de comprender propia del niio, a través del lima emocional o del modo vincwlar entre fano e ambos padres y el hije que sea 2 tualizado en el momento dela interveneién. Es importante poner atencién al climaemo- cional y a la comunicacién espacial y no verbal 7, En una terapia familiar con nifios no es raro que el problema se centre en uno 0 ambos padres o en la relacién de pareja de los padres. El terapeuta debe reconocer indicadores que le permitan suber euéndo cs necesario derivar para una consulta psi quidtrica, una psicoterapia individual o una terapia de pareja. No se trata simplemente de claborar distinciones basadas en cate- gorfas disgnésticas, propias del lenguaje profesional, las que pueden ser disonances con la comprensién que tiene la familia de sus problemas. Tampoco se trata de una derivacién que el padre o madre entienda como cillpabilizacién 0 como un “desen tenderse” de 6] 0 ella. Se trata més bien de que, basado ene] vinculo que establece con fos padres, y sin perder una perspectiva relacional y terapéutica, l terapeuta reeo- nozea conductas y problemas que indicen situaciones de riesgo para el hijo 0 que in~ terfieren en su desarrollo y que sefislen por Jo tanto la necesidad, para uno a ambos pares, de un de una intervencin distinta ‘yeventualmente complementaria con late- rapia con la familia. ‘Algo similar puede decirse en relacién con la terapia de Ja pareja. Quizds muchas terapias que empiezan centracas en un nifo derivan luego en terapia de la pareja, sin que los padres asimilen esa definicién con {orias sus implicancias. El cambio en el sen- tido de fa terapia debiera ser elaborado en el sistema terapéutico, tanto si se culmina fen una derivaci6n a otre profesional como si sigue el mismo terapeuta en una terapia de pareja 8. Un terapeuta debe conocer el dificil tema del maltrato 0 abuso sexual a nifos dentro de su propia familia. La frecuencia a gravedad y diffvulrad que plan tean estas realidades obliga « tener un co- pocimiento saficiente y a no considerario untenta de “especialidad”. De partida, “to- dos los profesionales que forman parte del tejido no familiar del nifio deben ser eapa~ ces de reconocer los signos y sintomas que constituyen los indicadores directos ¢ indi- rectos de! maltrazo infantil” (J. Barudy, 1998). Es crucial, por tanto, que un tera- peuta familiar conozca tanto los indicadores individuales y relacionales de maltrato aun nile como Jos eriterios que debe tener en caso que observe esos indicadores o que et ‘maltrato sea el motivo de la consulta 0 apa: rezea como una realidad en el transcurso de la terapia. En estos contextos la protec- cién del nifio es prioritaria y es un deber del terapeuta. Camo un punto central hay {que considerar que, cuando se sospecha una situacién de maltrato y es necesario entre~vvistar a nfo para facilitarla revelacién del episodio, éste no debe ser entrevistado en presencia del padre o madre que lo ka mal- tratado, sino en forma individual 0 con ¢! padre 0 madre protector (J. Barudy, 1998. M7. Del Rio, 2000). En forma andloge. las terapias motivadas por maltrato o abuso sexual tienen especificidades y contextos que el terapeuta debe conocer. 9. Un terapeuta debe saber cuando una terapia con la familia no es suficiente para el abordaje de un dererminado problema del esarollo infantil 0 cuando el problema planteado incluye conductas sintomaticas Que requieren otto tipo de intervenciones altemativas o complementarias. Hay que considerar aqui no s6lo anormalidedes re- lativamente infrecuentes como los trastor- nos generalizados del desarrollo (las con- ductas autistas y el sindrome de Asperge principalmente) sino las alteraciones mis comunes como el deficit atencional 0 tas ificultades de aprendizaje. También hay que considerar aqu algunas alteraciones del readei desarrollo emocionalyy social (sit tomas de ansiedad o del dnimo} que a ve- ces requieren del uso de psicoférmacos. En estos casos el terapeuta debe saber que una intervencidn insuficiente, tanto en su aspec- to psicoterapéutico como en el uso de psicofirmacos si son necesarios, puede te- sultar en una evolucion recurrente y en la aparicién de sintomas en otras etapas del desarrollo, Ante estos dilemas el terapeuta puede proponer una interconsula para el Giagnéstico individual y eventualmente para otras intervenciones complementatias Sin embargo, también debe saber que el proceso diagnéstico no es neutro desde el punto de vistarelecional, puesto que el diag- néstico “pasa a ser un elemento mediador que, incorporado en el sistema. condiciona expectativas, valoraciores y actitudes” (E. Carrasco, 1997). Este conocimiento le per- mitiré elaborar una eo-constzuccidn en fa cual el proceso diagnéstico comtribuya ala 18 evolucién y no quede cristalizado en el r6- tulo. 10, Un terapeuta que trabaja con nifios debe tener conceptos claros sobre el mun- co escolar de 10s niflos, sobre los proble- ‘mas que pueden vivir en esc aspecto y so- bre la relacién familia-escuela, Un motivo, de consulta frecuente en las terapias fami- ares con niffos o, si no es planteado ini- cialmente como motivo, un problema que suele aparceer en el curso de la terapia, se relaciona con frecuencia con el dmbito es- colar, En el mundo escolar de un niio se manifiestan muchas de sus dificultades en a autonomia, en el desarrollo de las capa: cidades cognitivas, en la valoracién de sf mismo o en los modos de establecer rela- clones con pares 0 adultos. ‘Cuando la consulta esta centrada en esta fea es frecuente que se plantee el dilema acerca de "dénde esta el problema”. El con- texto escolar aperece como relevante para Ja terapia y a menudo es necesario estable- cer un contacto directo con prozesionales que conocen directamente al niio en ese ambito y que son :ignifieativos en ios in- tentos por ayudarlo. Hay que tomer en cuen- ta que el desacuerdo en cuanto al motive de laderivacién entze los padres y los profeso- res u otros profesionales de la institucién, o peor aiin, las atribuciones recfprocas de cul- pa y responsabilidad, suelen constituir un serio obstaculo para lograr una definicién del problema que ha motivado la consulta y que pueda ser trabajado en laterapia. En ese caso, Ja culdadosa co-construecién de un motivo de la terapia serd la tarea central del inicio del proceso terapéutico. Referencias 1. Andolfi, M. “La participacisin de los nifios en le Terapia familiar a través del juego”, en Terapia Familiar, Barcelona, Peidés, 1984. 2, Barudy, J. Eldolor invisible de la injan- cia, Barcelona, Paidés, 1998.3. Carrasco, E, (1997), “Reflexiones acer- ea del psicodiagndstico en nifios con pro- blemas de rendimiento escolar”, De Fam lias y Terapias. Revista del Intiuuto Chile- no de Terapia Familiar, Afo 5, N° 8, 1997, 4. Carrasco, E. (1998), “Terapia familiar y Psiquiatrfa Infantil”, De familias yTerapias. Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar, Ait 5, N°9, 1998. 5. Carrasco, E, “Terapia femiliar como psi- coterapia infantil: algunas pistas tesricas y précticas”, De Familias y Terapias. Revis- ta del Instituto Chileno de Terapia Fart liar, Azo 10, N° 16, 2002 6. Del Rio, M.T, Maida, M., Molina ME. “(Es posible evaluar en forma repara- toria?”, De familias v Terapias. Revista det Instituto Chileno de Terapia Familiar, Ao 8, NP 12, 2000. 7. Rosselot, F, Carrasco, E. “Modelos y Es- ‘euelas de Terapia Familiar. Mapa Histéri- code Referencia”, De Familias y Terapias. Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar, Af 5, N° 8, 1997. 8, Stem, D. La constelacién maternal, Bar- celona, Paidés. 1997. 9. Wachtel, ELF. (1997). La Clinica det con problemas y su familia, Bs Amorrortu,