DECLARACIÓN JURADA

(Solo para recibos por honorarios de S. / 1500.00 R.S.N-2007-SUNAT)

Sullana, 15 de Enero del 2018

Señores:

Sub Región de Salud Luciano Castillo Colonna- Sullana

Presente:

Yo, Jeyner Kemmy Talledo Farfán identificado con RUC N°10468384537

domiciliado en: Augusto B Leguía 111 El Obrero en aplicación de la resolución
de Superintendencia N° 013-2007/SUNAT, declaro bajo juramento percibo
exclusivamente renta de cuarta categoría.

En caso que Uds. Detecten o establezcan que no cumplo con lo indicado, los
autorizo que me efectúen las retenciones establecidas por ley con respecto al
impuesto a la Renta y el impuesto Extraordinario de Solidaridad.

Atentamente,

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JEYNER KEMMY TALLEDO FARFAN
46838453