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ENDOCRINOLOGÍA

Diabetes Mellitus

Tipo 1: agentes ambientales sobre individuo genéticamente predispuesto produce insulitis y modificación de las
células beta, activando proceso inmunitario que las destruye de manera progresiva. Se crean anticuerpos
circulante que atacan: componentes citoplásmicos de las cell beta, descarboxilasa del ácido glutámico, superficie
de las beta, insulina y fosfatasas de tirosina IA-2 e IA-2-beta.

¿Riesgo de sufrir DM tipo 1?

☺ Genes de HLA-D del complejo mayor de histocompatibilidad (cromosoma 6).


☺ Caucásico con estado heterocigoto HLA-DQ2/DQ8 combinado con HLA – DR3/DR4.
☺ Caucásico con ausencia de aspartato en la posición 57 de la cadena beta de DQ.
☺ Factor de necrosis tumoral.
☺ Factores de la vía alterna del complemento.
☺ Infecciones virales desencadenantes. Coxsackie B, Citomegalovirus y virus de la rubéola.

NO se recomienda detección temprana, únicamente para personas que tengan hermanos con esta patología.
Incidencia baja del 5%. Estos pacientes manifiestan al inicio la pérdida del 80% de su reserva pancreática, por esto
aparece el cuadro súbito.

Tipo 2: Disminución de la actividad biológica de la insulina. La resistencia a la insulina precede varios años a la
intolerancia a la glucosa y el inicio de la diabetes. Conjunto de enfermedades sistémicas, crónico degenerativas de
carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y participación de factores ambientales.
Inicia de manera subclínica con glucosa alterada en ayuno e intolerancia a la glucosa; encontrando al inicio
resistencia a la insulina + hiperinsulinemia, seguida de agotamiento de células beta lo que disminuye producción
de insulina. La enfermedad se caracteriza por hiperglucemia que afecta metabolismo intermedio de
carbohidratos, proteínas y lípidos. Enfermedad multifactorial:

 Susceptibilidad hereditaria.
 Obesidad. Sedentarismo. Embarazo. Edad avanzada.

Mecanismos participantes en DM2:


 Incremento en la producción hepática de glucosa. Aumento de Gluconeogénesis.
 Disminución de la captación periférica de la glucosa.
 Alteración del eje entero-pancreático.
 Alteración en los transportadores Na/glucosa (renales).
 Sistema dopaminérgico.

Detección de DM2 dirigido a población de riesgo:


 >45 años + IMC ≥25.
 <45 años + sobrepeso +otro factor de riesgo (sedentarismo, familiar de 1er grado, HAS,
hiperlipidemia).
 Niños ≥10 años + sobrepeso/obesidad + factores de riesgo + Clínica de resistencia a la
insulina.
 Mujer >25 años + familiares de 1er grado con DM + sobrepeso/obesidad + factor de riesgo
para desarrollar diabetes gestacional (HAS, dislipidemia, SOP, antecedente de
macrosómicos).

Cifras normales: [70 – 100 mg/dL] en ayuno y [<140mg/dL] 2 horas post carga oral de 75 gramos
de glucosa.
Criterios diagnósticos: *Cuando la prueba de ayuno es normal en 2 tomas con intervalo de 3 meses, se realiza una
tercera toma a los 3 años.
 [Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126mg/dL] en dos determinaciones.
 [Glucosa plasmática de ≥200 mg/dL] tomada a las 2 horas post carga oral de 75 gramos de
glucosa.
 [Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL] tomada de manera casual + síntomas clásicos (poliuria +
polidipsia + polifagia).
 [HbA1c ≥ 6.5%] en 2 determinaciones.

¿Qué es Prediabetes? Estado metabólico con alteración de sensibilidad a la insulina y función de


las células beta, con [101 – 125 mg/dL] en ayuno y [141 – 199mg/dL] a las 2 horas de post carga
oral de 75 gramos de glucosa. En este caso se indican cambios en el estilo de vida.

Objetivos del paciente con DM:


 TA <130/80. En caso de nefropatía: <125/75mmHg.
 LDL < 100mg/dL.
 HDL >40mg/dL en hombres, >50mg/dL en mujeres.
 Triglicéridos <150mg/dL.
 HbA1c <7.0%
 Glucosa en ayuno en rango de 70 a 100 mg/dL. Cuando hay riesgo de hipoglucemia: 70 a
130 mg/dL.
 Glucosa posprandial <140 mg/dL. Cuando hay riesgo de hipoglucemia: 180mg/dL.
 IMC en rango de 18.5 a 24.9, peso deseado en DM en hombre (talla) (talla) x 23, mujer
(talla) (talla) x 21.5
 Evaluar fondo de ojo desde el momento del Dx y seguimiento por año.
 Microalbumina desde el Dx y seguimiento por año.
 Grado de sensibilidad de los pies al Dx y seguimiento por año.
Tratamiento:
 Modificación del estilo de vida para alcanzar los objetivos metabólicos.
 Ingesta calórica de sedentario 20 a 25 kcal/kg/día, con actividad física moderada 30 a 35
kcal/kg/día y para actividad vigorosa 35 a 40 kcal/kg/día.
 150 minutos por semana de actividad física moderada y 90 minutos semanales de ejercicio
aeróbico, distribuido en mínimo 3 días y sin más de 2 días consecutivos sin actividad.
 Fármacos que favorecen secreción de insulina: Sulfanilureas y glinidas.
 Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina: metformina, tiazolidinedionas.
 Fármacos que disminuyen la absorción de carbohidratos: Inhibidores de la 1-alfa-
glucosidasa.
 Fármacos que actúan en el eje enteropancreático.
 Insulina.

Fármacos que favorecen secreción de insulina


Sulfonilureas: Actúan sobre canales de K en la membrana de la célula Beta, favoreciendo
liberación por exocitosis de gránulos de insulina (Reacción adversa: hipoglucemia).

Glinidas: Actúan en la 1ª fase de la secreción de la insulina, tienen mayor efecto para


hiperglucemia posprandial. Repaglinida mayor reducción en la HbA1c. Riesgo de aumento de peso,
menor riesgo de hipoglucemia.

 Nateglinida tab. 120 mg/ dosis diaria 120 a 360mg/ máxima 360 mg.

 Repaglinida tab. 0.5, 1 y 2 mg/ dosis máxima 16 mg./ dosis diaria 0.5 a 6 mg/ dosis
máxima 16 mg.

Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina


Metformina: Fármaco de 1ª elección en DM2. Reduce la producción hepática de glucosa,
incrementa el uso y captación de glucosa en el tejido muscular y favorece translocación de GLUT-
4, disminuye el vaciamiento gástrico y disminuye la absorción intestinal de la glucosa. Tiene efecto
neutro o moderada reducción de peso. Aumenta [HDL] que disminuye riesgo cardiovascular,
disminuye [tg y LDL]. Reduce hasta 1.5% la HbA1c. Efecto adverso: molestias gastrointestinales.
Acidosis láctica es muy rara. Se recomienda 2 veces al día, con inicio escalonado de 500 mg c/12
hrs.

Dosis máxima 2550 mg/día, pero no hay mayor beneficio desde los 1750 mg/día.

Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, creatinina sérica >1.5mg/dL, antecedentes de acidosis


láctica, insuficiencia cardiaca, septicemia, hipoperfusión tisular.

No produce hipoglucemia ni reduce reserva pancreática.

Tiazolidinedionas: Aumentan sensibilidad a insulina por modular el receptor activador


proliferador de peroxisonas. Disminución de 0.5 a 1.4% de HbA1c. Efectos secundarios:
incremento de peso y retención de líquidos. Riesgo de fracturas. Duplica el riesgo de ICC. Efecto
cardioprotector cuando se administra junto con Pioglitazona.

Contraindicaciones: IC III o IV, insuficiencia hepática o elevación 2.5 veces de las transaminasas.
 Rosiglitazona 2 a 8 mg/ día.
 Pioglitazona 15 a 45 mg/día.

Fármacos que disminuyen la absorción de carbohidratos


Inhibidor de la 1 alfa- glucosidasa: Se adhiere a la unión de los carbs con glucosidasas alfa,
evitando conversión de di/oligosacáridos a monosacáridos, con reducción de glucemia posprandial
y de la HbA1c en 0.5 a 0.8%. Efectos adversos gastrointestinales por lo que no se recomienda con
síndrome de malabsorción.

Fármacos que actúan en el eje enteropacreático


 Agonista del péptido similar al glucagon tipo 1
 Análogo del péptido similar al glucagón tipo 1
 Inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo IV (DPP IV)
o Sitagliptina
o Saxagliptina
o Linagliptina
o Vildagliptina

La DM2 se asocia con el desarrollo de lesiones:


 Microvasculares: nefropatía, retinopatía y neuropatía.
 Macrovasculares: cardiopatía isquémica, EVC, y enfermedad vascular periférica.
 Es la primera causa de: ceguera, IRC, amputación no traumática de miembros pélvicos.
Fármacos para dislipidemias:
• Hipercolesterolemia
• Estatinas
• Resinas
• Inhibidores de la absorción de colesterol
• Preparados combinados de Simvastatina + Ezetimiba
• Hipertrigliceridemia
• Fibratos
• Hiperlipidemia mixta
• Ácido nicotinico o niacina
• Preparados de Simvastatina + Fenofibrato

Fibratos 1ª elección para hipertrigliceridemia con descenso hasta del 40%. Efectos adversos: litiasis
vesicular, disfunción hepática, miopatía; cuando hay insuficiencia renal se asocian con
rabdomiólisis.

Estatinas disminuyen [LDL], inhibiendo competitivamente la HMG Coa reductasa (enzima limitante
de la síntesis de colesterol), también disminuye el catabolismo del colesterol. Efectos adversos:
fatiga y trastornos gastrointestinales. Pueden elevar las transaminasas y provocar miopatías,
rabdomiólisis rara.
HIPERTIROIDISMO
 Aumento de la función tiroidea.
 Prevalencia global 0.5 a 1.2% y del subcli ́nico 0.7%.
 TSH <0.1 mU/L. + T3-L aumentada + T4-L aumentada = HIPERTIROIDISMO.
 TSH <0.5mU/L + T3-L normal + T4-L normal = Hipertiroidismo subcli ́nico.

Enfermedad de Graves (Exoftalmos + Bocio). 60 – 80% de casos de tirotoxicosis, 10 veces más en


mujer, incidencia de 0.5 x 1000. Se presenta entre los 20 y 50 años de edad.

 Caracerizada por formación de anticuerpos contra rTSH (receptor de la hormona


estimulante de tiroides), favorecen crecimiento de la glándula, si ́ntesis y liberación de
hormonas tiroideas.

 Anticuerpos retroorbitarios explican oftalmopati ́a; son especi ́ficos de la enfermedad y


disminuyen con tratamiento. Relacionada con polimorfismos de HLA-DR y CTLA-4.

 Tabaquismo es factor de riesgo, más para oftalmopati ́a.

 Clasificación de oftalmopatía según la ATA: 0 sin signos ni síntomas. 1 sólo con signos de
retracción palpebral. 2 con afección de tejidos blando, con edema periorbitario. 3 con
proptosis >22 mm. 4 con afección de músculos extraoculares =diplopía. 5 con afección
corneal y 6 para pérdida de la visión.

 Cuadro clínico:
o Signos: irritabilidad, insomnio, intolerancia al calor, palpitaciones, disnea, fatiga y
debilidad, diarrea, trastornos menstruales (oligo y amenorrea).

o Síntomas: taquicardia sinusal, fibrilación auricular, temblor distal fino,


hiperreflexia, piel caliente y sudorosa, debilidad muscular, alucinaciones.
 Crecimiento de la glándula tiroides en Graves y bocio.
 Nódulo palpable único en adenoma tóxico.

 Infiltrado linfoci ́tico no homogéneo que no se relaciona con destrucción folicular,


población celular mixta de predominio linfocitos T.

 Afectación ocular en 50% de los pacientes y 90% subcli ́nica, la grave es de 3 a 5% y 85 a


95% es bilateral.

 Dermopati ́a en 5% (mixedema pretibial) que casi siempre se relaciona con oftalmopati ́a


grave y aspecto de piel de naranja. Mixedema pretibial = placa inflamatoria no indurada
de color rosa o violácea.

 Captación difusa en la gammagrafi ́a.


Bocio multinodular tóxico (> 50 añ os + Bocio multinodular sin exoftalmos) 12% de adultos, más
frecuente en mujeres y aumenta con la edad, frecuente en zonas con déficit de YODO. Se
caracteriza por aparición de nódulos hiperfucionantes entre el tejido tiroideo normal. Relacionado
con mutaciones del receptor de TSH en 60% y en menor cantidad mutación de las protei ́nas G del
receptor. Producción de hormonas tiroideas es menor que en la enfermedad de Graves y casi
nunca se relaciona con oftalmopati ́a infiltrativa.

 En estudios de captación de yodo se observan zonas hipercaptantes mezcladas con zonas


hipocaptantes (tejido hiper vs. Hipofuncionante). Puede aparecer hipertiroidismo por
exposición excesiva a yodo o exacerbación de un hipertiroidismo leve o puede coexistir
con enfermedad de Graves. Manifestaciones cardiovasculares son frecuentes: FA o
Taquicardia con o sin IC. Captación difusa entre áreas hipocaptantes, en la gammagrafi ́a.

Diagnóstico:

 Perfil tiroideo: TSH, Tiroxina libre (T4L) y triyodotironina libre (T3L).


 USG (calcificaciones son malas). Captación de Yodo poco necesaria.
 Gammagrafi ́a contraindicada en embarazo.

Tratamiento: I131 (YODO) 50 a 70% eutiroideo en 6 – 8 semanas. 20% necesitan 2a dosis.

 Imidazoles o Metimazol (vida media más larga 6-8 horas y no se une a protei ́nas).
 Propiltiouracilo
 Agonistas beta adrenérgicos p/control de si ́ntomas.

¿Qué es la tormenta tiroidea? Complicación más grave de tirotoxicosis = Taquicardia +Hipertermia


+ Trastornos neurológicos. Factor desencadenante = infección o suspensión de los antitiroideos.
Dx = Criterios de Burch y Wartofski : <25 puntos = poco probable, 25 a 44 =probale, >45 puntos =
Tormenta tiroidea. Tx más agresivo que en hipertiroidismo: metimazol, propranolol,
hidrocortisona, yodo oral (lugol) o yoduro potásico.

Hipotiroidismo
 Disminución de hormonas tiroideas por reducción en síntesis, secreción o falta de
acción.
 Incidencia 10 veces más en mujeres, con prevalencia en zonas con déficit de yodo.
 Se clasifica en: hipotiroidismo primario e hipotiroidismo central. A su vez el
hipotiroidismo central se subdivide en secundario de origen hipofisario y el
terciario de origen hipotalámico.

Causas:

Tiroiditis autoinmune crónica o Tiroiditis de Hashimoto, la más común en zonas de


adecuada ingesta de yodo. Cursa con o sin bocio, mediado por destrucción
autoinmunitaria de la tiroides, por anticuerpos antiperoxidasa (TPO), antitiroglobulina,
antirreceptor TSH, bloqueadores, neutros o estimuladores. Personas eutiroideas con
anticuerpos positivos tienen mayor riesgo de hipotiroidismo. Este hipotiroidismo puede
formar parte de un síndrome poliglandular, donde se acompaña de: DM1, insuficiencia
suprarrenal primaria, hipogonadismo, anemia perniciosa y vitíligo. Su diagnóstico se
realiza por anticuerpos antiTPO.

Deficiencia de Yodo, causa más común. Bocio grande. Aunque el exceso de yodo también
puede ocasionar hipotiroidismo transitorio por bloqueo, efecto conocido como Wolff-
Chaikoff.

Algunos medicamentos que pueden ocasionarlo por exceso de yodo: medios de contraste,
amiodarona con 37% de yodo. Los que causan hipotiroidismo reversible son: perclorato,
litio, etionamida, interferón alfa e interleucina.

Resistencia generalizada a hormonas tiroideas: autosómico recesivo por mutación del gen
que codifica el receptor de T3. Encontramos T3 y T4 elevados y TSH normal. Generalmente
no requiere tratamiento. Presentan bocio.

Hipotiroidismo transitorio ocasionado por tiroiditis aguda (viral), silente o posparto. Dolor
en cuello, hipertiroidismo y posterior hipotiroidismo que dura semanas o meses y regresa
a eutiroidismo, aunque algunos se quedan hipotiroideos. El silente y subclínico no
presentan pródromos. El posparto es más común en las DM1 o con anticuerpos
antitiroideos.

Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada + T3 y T4 limítrofes. Asintomáticos o con síntomas


inespecíficos (fatiga, depresión, mal sueño, irregularidad menstrual, problemas de
fertilidad). Se correlaciona con aterosclerosis, riesgo cardiovascular.
Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo: dependen del grado de severidad.

 Metabolismo lento, disminución del consumo de oxígeno, disminución de la


termogénesis, intolerancia al frío.
 Apetito deteriorado y ganancia ponderal por retención de agua y sal.
 Síntesis de proteínas y lípidos disminuida.
 Disminución de lipólisis.
 Aumento de LDL por deterioro en su eliminación.
 Triglicéridos normales o aumentados.
 Hiponatremia en hipotiroidismo marcado por baja excreción de agua vía renal, con
aumento de creatinina sérica.
 Reducción del gasto cardiaco por baja contractilidad miocárdica, traducida en
intolerancia al ejercicio.
 Resistencia vascular sistémica aumentada con aumento de presión diastólica.
 Derrame pericárdico con ruidos apagados y de bajo voltaje.
 Piel pálida, amarillenta y seca.
 Acumulación de glucosaminoglucanos que favorece aparición de edema. El edema
pretibial es diagnóstico.
 Cabello frágil y seco, uñas quebradizas, sudoración disminuida.
 Somnolencia, aprendizaje lento y deterioro de la memoria, reducción del flujo
sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo de la glucosa. Reflejos tendinosos
deteriorados en la fase de relajación. Puede haber túnel carpiano por acumulación
de glucosaminoglucanos y retención de agua.
 Hipotiroidismo acentuado cursa con hipercapnia e hipoventilación por deterioro
muscular, pudiendo ocasionar apnea obstructiva del sueño.
 Disminución de motilidad intestinal, estreñimiento crónico. En hipotiroidismo
autoinmune hay mayor riesgo de anemia perniciosa y atrofia gástrica.
 Menorragia, oligomenorrea o hipermenorrea; hiperprolactinemia leve que provoca
un hipogonadismo hipogonadotropo con reducción de la fertilidad y aumento del
riesgo de abortos.
 En el hombre la medición de la testosterona total es el mejor indicador, debido a
que estará reducida por disminución en la globulina fijadora de hormonas
sexuales.
 Embarazadas con hipotiroidismo deben incrementar dosis en un 50%, ya que
aumenta la demanda hormonal (importante por el desarrollo del sistema nervioso
central fetal entre la 10ª y doceava semana de gestación). Entre 1 y 2% de los
embarazos cursan con hipotiroidismo y 2.5% de los embarazos cursan con
hipotiroidismo subclínico.

Diagnóstico: clínico y serología.

 Cuando es hipotiroidismo central se solicita resonancia.


 En general se recomienda solicitar: TSH, T4 libre y T3 total.
 La T4 libre es la mejor manera de evaluar la función tiroidea, ya que T3 y T4 totales se ven
afectadas en múltiples situaciones como: proteínas transportadoras TBG, albúmina y
transtirretina, ingesta de estrógenos, síndrome nefrótico y otros estados de
hipoproteinemia.
 El ultrasonido se solicita cuando se detecta nódulo tiroideo.
 No se recomienda evaluar función tiroidea en pacientes hospitalizados por la presencia de
síndrome de eutiroideo enfermo.

Tratamiento:

 Levotiroxina sintética (tetrayodotiroxina – T4), en este caso el organismo controla la


conversión de T4 a T3, evitando complicaciones por exceso de T3.
 La meta del tratamiento es restaurar la función tiroidea, disminuir el tamaño del bocio y
los síntomas. Monitoreo a través de TSH.
 La dosis de levotiroxina debe estar de acuerdo con edad, presencia de arritmias cardiacas
y enfermedad coronaria.
 Para jóvenes y adultos sin comorbilidad se inicia a dosis de 1.6 a 1.8 microgramos por
kilogramo de peso ideal por día.
 En ancianos se inicia a dosis de 25 a 50 microgramos por día y se aumenta 1 a 2 semnas,
hasta normalizar los niveles de TSH.
 Vida media de levotiroxina es 7 días.
 T4 es absorbida en yeyuno, casi en un 70% con el estómago vacío de alimentos. 30
minutos antes del desayuno porque con alimentos reduce su absorción a 40%.
 Aumentan las necesidades de levotiroxina los siguientes: calcio, hierro suplementario,
antiácidos, bloqueadores de la bomba de protones, anticonvulsivos y alimentos.
 Monitorear a las 4 a 6 semanas de iniciar el tratamiento, con niveles de TSH que deben
estar entre 0.4 y 4 mU/L. Una vez alcanzada la meta se evalúa anualmente con TSH y
T4libre. En pacientes con hipotiroidismo central se debe monitorear con T4 y T3 libres
(que deben estar a la mitad de rangos normales).
 Con niveles menores a 0.4mU/L se aumenta el riesgo de osteoporosis y Fibrilación
auricular.
 Las metas en embarazada son TSH entre 0.4 a 2mU/L y T4 libre en el tercio superior
normal.
 Para hipotiroidismo subclínico sólo se trata cuando TSH es >10mU/L en repetidas
mediciones y cuando presentan signos y síntomas relacionados, historia familiar,
embarazo, tabaquismo o hiperlipidemia.

Tratamiento del coma mixedematoso:

 Glucocorticoideas a dosis de estrés: 100mg cada 8 horas, durante 24 a 48 horas. La


primera dosis se administrará antes de iniciar con la primera dosis de hormonas. +
 T4 a dosis inicial de 300 a 600microgramos con mantenimiento de 50 a 100 microgramos
por día. Baja conversión periférica a T3 por deterioro de desyodinasa 1 y 2.
 T3 a dosis inicial intravenosa de 10 a 20 microgramos cada 4 horas, en el primer día y
disminuir gradualmente en los dos siguientes días hasta la administración oral de T3 o T4.
No es recomendable en enfermedad aterosclerótica. Desventaja de amplia variación de
niveles séricos.