Asma

Asma é uma síndrome que se caracteriza por obstrução das vias respiratórias com evolução acentuadamente
variável, tanto em resposta a tratamentos quanto espontaneamente. Ela difere das DPOCs por seu caráter reversível:
obstrução é aliviada com o uso de broncodilatadores. O remodelamento das vias respiratórias, que pode ocorrer em
casos mais graves de Asma, faz com que ela se aproxime das DPOCs, uma vez que esse processo é irreversível. Ela
corresponde a uma doença inflamatória crônica, na qual há atuação de eosinófilos principalmente, devido à
hiperreatividade das vias respiratórias provocando limitações variáveis do fluxo aéreo.

Etiologia: doença heterogênea  inter-relação entre fatores genéticos e ambientais.

Fatores de risco:
Fatores endógenos Fatores ambientais
Predisposição genética Alergênios do ambiente doméstico
Atopia Alergênios do ambiente externo
Hiper-reatividade das vias respiratórias Sensibilizantes ocupacionais
Gênero Tabagismo passivo
Infecções respiratórias

1. Atopia: principal fator de risco para asma, indivíduos não atópicos apresentam chances muito pequenas de
desenvolver essa doença. Entre os indivíduos atópicos apenas um percentual deles apresenta asma, o que
indica que o desenvolvimento da doença em atópicos depende também de algum outro fator predisponente
(fatores ambientais ou genéticos).
Os alergênios que causam sensibilização geralmente são proteínas com atividade de protease e os alergênios
mais comuns são derivados de ácaros da poeira doméstica, dos pêlos de cães e gatos, das baratas, do pólen e
do pêlo de roedores.
2. Asma intrínseca ou não atópica: um percentual pequenos dos pacientes asmáticos apresenta testes
cutâneos negativo aos alergênios e concentrações séricas normais de IgE. Normalmente nesses indivíduos a
doença é mais grave e persistente, apresentando início tardio (vida adulta). Esses pacientes podem
apresentar pólipos nasais e podem ser sensíveis ao Ac. Acetilsalicílico.
3. Infecções: fatores desencadeantes comuns, mas seu papel como agente etiológico ainda não está claro.
4. Fatores ambientais: provavelmente fatores ambientais presentes nos primeiros anos de vida determinam se
os indivíduos atópicos serão asmáticos.
a) Hipótese da higiene  A partir da observação de que a sensibilização alérgica e a asma eram menos
comuns em crianças que apresentavam irmãos mais velhos, suspeitou-se de que níveis mais baixos
de infecção poderiam ser um fator importante para o aumento do risco de asma. A exposição a
agentes infecciosos e endógenos influenciam na diferenciação das células T, promovendo um desvio
no sentido do predomínio de células TH1 protetoras. Por sua vez, a raridade de infecções nos
primeiros anos de vida preserva a reatividade das células TH2 ao nascer, o que favorece o
desenvolvimento da Asma.
Infecções por parasitos intestinais também podem estar associadas à diminuição do risco de
desenvolver asma.
b) Poluição do ar  importantes fatores desencadeantes. Como fatores etiológicos, acredita-se que eles
tenham importância também. Existem evidências de que o tabagismo materno é um fator de risco
para a Asma, mas é difícil dissociar esse fator de risco aumentado das infecções respiratórias.
c) Alergênios  desencadeantes comuns e também são considerados como fatores de sensibilização
alérgica.
 d) Exposição ocupacional  exposição dos alergênios nos locais de trabalho. Asma ocupacional: asma
desenvolvida no ambiente de trabalho ou quando as crises ocorrem devido a fatores presentes nesse
mesmo ambiente.

 Fisiopatologia: a asma está associada a um tipo especifico de inflamação crônica da mucosa das vias
respiratórias, o que torna os pacientes doentes mais sensíveis do que os indivíduos normais a uma ampla
variedade de estímulos desencadeantes. Na inflamação, há atuação principalmente dos eosinófilos.

o Hiperreatividade das vias respiratórias: HRVR é a anormalidade fisiológica característica da asma. Ela
corresponde a uma resposta broncoconstritora exagerada a vários estímulos desencadeantes inalados
que não produziriam qualquer efeito em vias aéreas normais. A acentuação da HRVR está relacionada
com o aparecimento dos sintomas, dessa forma, um dos principais objetivos do tratamento da asma é
reduzir essa hiperreatividade. Os mecanismos que promovem a broncoconstrição podem ser diretos ou
indiretos. Os primeiros correspondem aos broncoconstritores que contraem diretamente a musculatura
lisa, como a histamina e metacolina. Os indiretos são aqueles que liberam os mediadores
broncoconstritores dos mastócitos ou que ativam os reflexos neuronais sensoriais. A maioria dos fatores
desencadeantes da asma se enquadra nessa categoria.

Ocorre redução do fluxo respiratório devido, principalmente, a broncoconstrição. O edema das vias
respiratórias, a congestão vascular e a obstrução intraluminar por exsudato também contribuem.
O resultado é a diminuição do volume expiratório forçado em 1s (VEF 1), da relação VEF1/CVF e do fluxo
expiratório de pico (FEP). CVF – capacidade vital forçada. Ocorre também o aumento da resistência nas vias
respiratórias. O fechamento precoce das vias respiratórias periféricas provoca hiperinsuflação pulmonar
(“retenção de ar”) e aumenta o volume residual, principalmente durante exacerbações agudas.
Na asma mais grave, a ventilação reduzida e o fluxo sanguíneo aumentado causam desproporção entre
ventilação e perfusão. A insuficiência respiratória é muito rara, mesmo em pacientes com asma grave. A
PaCO2 tende a ser baixa, devido a ventilação aumentada.

 Mecanismo da Inflamação: RESUMO DE PATOLOGIA – SEMESTRE PASSADO. Isso não foi falado na aula, eu
acredito que ninguém vai perguntar sobre os mecanismos, mas como já estava pronto, coloquei aqui para
quem quiser ler :)!

Células T helper 1 e 2 são desencadeadas por estímulos e citocinas imunogênicas diferentes, as duas células
foram um anel imunorregulatório: citocinas produzidas por uma inibem a outra  um desequilíbrio nesse
mecanismo pode ser a causa da asma. Pacientes com asma alérgica normalmente apresentam um desvio da
diferenciação das células T, que se diferenciam predominantemente em TH2. Essa célula, sem a inibição pelo
INF-γ pode causar inflamação.
 Exposição ao alérgeno estimula TH2:
1. Resposta imediata: mastócitos na superfície da mucosa são sensibilizados: liberam mediadores 
abertura das junções íntimas da mucosa  aumento da penetração de antígenos para os mastócitos na
submucosa.
Existem receptores vagais subepiteliais: são estimulados  broncoconstrição.
Consequência: Broncoconstrição, edema, secreção de muco e hipotensão (casos graves).
2. Resposta tardia: Mastócitos e as células afetadas pela resposta imediata (endotélio vascular e células
epiteliais) produzem citocinas que promovem o influxo de outros leucócitos  eosinófilos
(principalmente).
Eosinófilos  sua principal proteína básica causa dando epitelial e constrição das vias aéreas.

RESUMO: CADERNO DA VERONICA

 Primeiro contato com o alergênio: Linfócito th2 é ativado pelo alergênio e libera principalmente IL-3 e IL-4 
induzem a formação de plasmócitos produtores de IgE  se liga aos mastócitos.
 Segundo contato com o alergênio: desgranulação dos mastócitos  influxo de eosinófilos  medeiam as
lesões tardias. Pode ocorrer também a liberação de fatores de crescimento que atuam no remodelamento
das vias aéreas.

 Remodelagem das vias aéreas: Ocorre estreitamento irreversível devido a alterações estruturais das vias
respiratórias que são típicas da Asma: redução da musculatura lisa, fibrose, angiogênese e hiperplasia da
mucosa. Isso não ocorre sempre, a maioria dos pacientes asmáticos conserva sua função pulmonar normal
ou praticamente normal desde que sejam tratados adequadamente. O processo de remodelamento ocorre
em paciente mais graves e promove a diminuição da função pulmonar.

 Mecanismo:
o Mastócitos presentes na parede brônquica: são estimulados por IgE e outros elementos  liberam
mediadores vasoativos, citocinas e fatores de crescimento  podem promover a proliferação da musculatura
lisa. Células ativadas da musculatura lisa secretam fatores de quimiotáticos para mastócitos.
o Hipertrofia da musculatura da parede brônquica.
o Espessamento da membrana basal do epitélio brônquico: deposição de colágeno subepitelial
o Aumento das glândulas submucosas
o Edema e infiltrado inflamatório nas paredes brônquicas, com uma proeminência de eosinófilos e mastócitos.
  Fatores desencadeantes:

Alergênios
Infecções virais das vias respiratórias superiores
Exercícios e hiperventilação
Ar frio
Dióxido de Enxofre
Fármacos (betabloqueadores e Ac. Acetilsalicílico)
Estresse
Irritantes (tintas e perfumes)

1. Alergênios: Quando inaladas, podem ativas os mastócitos e a IgE ligada a essas células, provocando
diretamente a liberação de mediadores broncoconstritores  ocorre a broncoconstrição que é reversível
pelo uso de broncodilatadores. Existe também uma fase tardia, que consiste em edema e uma reação
inflamatória aguda com aumento de eosinófilos e neutrófilos. Essa fase não regride completamente com
o uso de broncodilatadores.
Assim como na rinite, os alergênios podem ser perenes, presentes nos pelos de gatos e outros animais
domésticos, ou alergênios provenientes da exposição ambiental, como o pólen. Normalmente o pólen
provoca crises de rinite e não de Asma, entretanto, durante tempestades os grãos de pólen se romper e
as partículas liberadas podem desencadear exacerbações graves de asma.
2. Infecções virais: infecções das vias respiratórias superiores são fatores comuns de exacerbações graves
da asma – rinovírus, vírus sincicial respiratório e coronavírus. Provavelmente isso ocorre pela acentuação
da inflamação das vias aéreas superiores, acompanhada por uma quantidade aumenta de eosinófilos e
neutrófilos.
3. Fármacos: podem desencadear asma através da acentuação da broncoconstrição colinérgica. Todos os
betabloqueadores devem ser evitados, e até mesmo os bloqueadores β1 seletivos ou de aplicação tópica
(ex. colírio de timolol). O Ac. Acetilsalicílico pode agravar a asma em alguns casos.
4. Exercício: fator desencadeante comum, principalmente em crianças. A asma induzida por exercício (AIE)
normalmente começa após o exercício e regride espontaneamente depois de 30 min. Ela é pior em
climas frios e secos do que úmidos e quentes. Pode ser evitada pela administração prévia de agonistas β2
e de bloqueadores de leucotrienos. O tratamento prolongado envolve o uso de corticóides inalatórios
que reduzem a quantidade de mastócitos superficiais necessários a essa resposta.
Mecanismo: hiperventilação aumenta osmolaridade dos líquidos que recobrem as vias respiratórias 
liberacao dos mediadores pelos mastócitos  broncoconstrição.
5. Fatores físicos: ar frio e hiperventilação  mecanismo semelhante à prática de exercício físico. Outros
fatores: gargalhadas, clima quente, alterações climáticas e exposição a odores fortes ou perfumes.
6. Alimentos: há poucas evidencias de que reações alérgicas e alimentos agravem os sintomas da asma.
7. Poluição do ar: dióxido de enxofre, ozônio e óxidos de nitrogênio.
8. Fatores ocupacionais: fatores desencadeantes encontrados no ambiente de trabalho. Aparecimento dos
sintomas no trabalho, com melhora nos finais de semana e feriado. Se o paciente não for exposto por 6
meses após o aparecimento dos primeiro sintomas, geralmente há recuperação completa.
9. Fatores hormonais: algumas mulheres apresentam agravamento pré-mestrual da asma. O mecanismo
está relacionado com a redução dos níveis de estrogênio. Nos casos graves, a asma pode melhorar com o
tratamento com doses altas desse hormônio ou dos fatores de liberação de gonadotrofinas.
Hipotireoidismo e tireotoxicose (síndrome clínica que resulta quando os tecidos são expostos a altas
doses de hormônios tireoidianos circulantes) podem agravar a asma.
10. Refluxo gastroesofágico: comum em pacientes asmáticos, por ser acentuado pelos broncodilatadores. O
refluxo ácido provoca broncoconstrição, mas isso raramente causa sintomas asmáticos.
11. Estresse: fatores psicológicos podem causar broncoconstrição pela ativação das vias reflexas colinérgicas.
Entretanto, o estresse muito grave não piora e pode até melhorar os sintomas de Asma.
 Manifestações clínicas:
o Sinais e sintomas: sibilos, dispnéia e tosse com intensidade variável são manifestações típicas
dos asmáticos. Normalmente ocorre agravamento dos sintomas durante a noite e os pacientes
acordam nas primeiras horas da manhã. Alguns pacientes se queixam de dificuldade para encher
os pulmões de ar e outros apresentam produção exagerada de muco, que normalmente é
espesso e de difícil expectoração. Em alguns casos, pode ocorrer hiperventilação e utilização dos
músculos acessórios da respiração. O paciente também pode se queixar de aperto no peito.
o Sinais físicos: Taquipneia, dispnéia e sinais de franca insuficiência respiratória (sudorese e fadiga
muscular). Na percussão ocorre hipersonoridade difusa. Os sons respiratórios podem estar
abafados por sibilos. Além dos sibilos, em alguns casos pode ocorrer a presença de estertores.
FTV apresenta-se diminuído. Pode ocorrer também hiperinsuflação. Quando a asma está
controlada, o paciente pode apresentar um exame físico sem alterações.
o Prodrômicos: prurido sob o queixo, desconforto entre as escápulas ou medo inexplicável.

 Diagnóstico:
 Provas de função pulmonar:
o Espirometria simples: confirma redução do volume expiratório forçado em 1s (VEF 1), da relação
VEF1/CVF e do fluxo expiratório de pico (FEP), o que demonstra que há uma dificuldade
expiratória. A prova é aplicada somente em crianças maiores do que 6 anos.
o Curva fluxo volume: mostram reduções do fluxo de pico e do fluxo expiratório máximo.
o Reversibilidade:
 Aumento acima de 12% (200ml) do VEF 1 dentro de 15min após o uso de um agonista β.
 Prova terapêutica de 2 a 4 semanas com corticóides orais.
 FEP duas vezes ao dia – variações diurnas da obstrução.

 Reatividade das vias respiratórias: Usa-se metacolina ou histamina para calcular a concentração
provocativa que reduz o VEF 1 em 20%. Utilizado no diagnóstico diferencial de tosse crônica e quando
há duvida do diagnostico quando há resultados positivos nas provas de função pulmonar.
 Testes cutâneos: injeções cutâneas dos alergênios inalatórios. Não ajudam no diagnóstico, são úteis
para programar medidas de prevenção de exposição aos alergênios.
 Diagnóstico diferencial: diferenciar a asma de outros distúrbios que provocam sibilos e dispnéia.
o Obstrução por tumor ou por edema de laringe: obstrução pode ser semelhante, entretanto,
esses casos apresentam estridor localizado nas vias respiratórias de grande calibre. Diagnostico por
broncoscopia, para determinar o local exato da obstrução e pela curva fluxo volume.
o Obstrução endobrônquica por corpo estranho: sibilos persistentes em uma área específica.
o Insuficiência ventricular esquerda: pode causar sibilos semelhantes aos da asma, mas também
há estertores basais.
o DPOC: sintomas menos variáveis, nunca regridem por completo e mostram muito menos
reversibilidade com os broncodilatadores.

 Tratamento:
1. Fármacos: Os principais fármacos utilizados no tratamento são os broncodilatadores e os controladores,
que inibem o processo inflamatório.
o Broncodilatadores: atuam na musculatura lisa das vias respiratórias e revertem a broncoconstrição.
Ocorre alivio sintomático rápido, sem que haja qualquer modificação do processo inflamatório, por
isso não são suficientes para o tratamento de asma em pacientes com sintomas persistentes. Os
mais utilizados são agonistas β2 (mais eficazes), anticolinérgicos e teofilina (relaxa diretamente a
musculatura lisa dos brônquios e dos vasos pulmonares).
o Controladores: corticóides inalatórios. Reduzem o numero de células inflamatórias e de sua ativação
nas vias respiratórias.
2. Controle Ambiental: ambiente da casa e do trabalho.
3. Educação em asma: explicar ao paciente sobre o uso correto dos fármacos – aumento adesão ao
tratamento.

 Asma intermitente: trata-se a crise, através do uso dos agonistas β2 e corticóides quando
necessário. A utilização desse fármaco mais de três vezes na semana indica a necessidade do
tratamento regular com agentes controladores.
 Asma crônica: Tratamento das crises, uso regular de agentes controladores e educação.