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NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

PROGRAMA ACADÉMICO:

GRUPO DE LA ASIGNATURA DE PRÁCTICAS:

MODALIDAD DE PRÁCTICAS:

CORTE DE CALIFICACIÓN:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

NOMBRE LA EMPRESA:

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:

CARGO:

TELÉFONO FIJO EMPRESA:


TELÉFONO CELULAR JEFE INMEDIATO:

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE LA VISITA:

REQUISITOS DE INGRESO A LA EMPRESA: