Está en la página 1de 451

2

3
Título de la edición original:
MINDFULNESS AND PSICOTHERAPY
© 2013 The Guilford Press. A Division of Guilford Publications, Inc.,
72 Spring Street, New York, NY 10012, USA
www.guilford.com

Versión castellana: Bernardo Moreno Carrillo

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2017


Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com
info@edesclee.com

EditorialDesclee

@EdDesclee

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra solo puede ser
realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos –www.cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear
algún fragmento de esta obra.

ISNB: 978-84-330-3813-5

Adquiera todos nuestros ebooks en


www.ebooks.edesclee.com

4
Sobre los editores

Christopher K. Germer, doctor en filosofía y letras y psicólogo con consulta privada


especializada en psicoterapia orientada a mind​fulness y compasión, es profesor de psicología
en la Harvard Medical School/Cambridge Health Alliance así como fundador y profesor del
Institute for Meditation and Psychotherapy (IMP). Desde 1978 se esfuerza por integrar en la
psicoterapia los principios y prácticas de la meditación. El doctor Germer es co-desarrollador
del programa de adiestramiento Mindful Self-Compassion (Autocompasión mind​ful), autor de
The Mindful Path to Self-Compassion [La senda mindful a la autocompasión] y coeditor de
Wisdom and Compassion in Psycho​therapy [Sabiduría y compasión en la psicoterapia].
Asimismo, dirige talleres e imparte conferencias sobre mindfulness y autocompasión a nivel
internacional.

Ronald D. Siegel, doctor en psicología, es profesor auxiliar de psicología en la Harvard


Medical School/Cambridge Health Alliance, donde enseña desde hace más de treinta años.
Lleva muchos años estudiando la meditación mindfulness y es profesor y miembro del
consejo de administración del IMP. El doctor Siegel enseña mind​fulness y psicoterapia a nivel
internacional, así como el tratamiento cuerpo-mente. Entre sus libros destacan La solución
mindfulness, Wisdom and Compassion in Psychotherapy [Sabiduría y compasión en la
psicoterapia] y Sitting Together: Essential Skills for Mindfulness-Based Psychotherapy
[Sentados juntos: habilidades esenciales para la psicoterapia basada en mindfulness].

Paul R. Fulton, doctor en pedagogía, ejerce de psicoterapeuta en una consulta privada


en Newon, Massachusetts, y es profesor de psicología en la Harvard Medical
School/Cambridge Health Alliance. Antiguo presidente del IMP, es actualmente director del
Certificate Programm en Mindfulness y Psicoterapia. El doctor Fulton, que recibió la
ordenación laica como budista zen en 1972, estudia psicología y meditación desde hace más
de cuarenta y cuatro años y es miembro del consejo de administración del Barre Center for
Buddhist Studies. Asimismo, enseña mindfulness a profesionales clínicos de todo el mundo y
es autor de un gran número de capítulos de libro y de artículos.

5
6
Los colaboradores

Judson A. Brewer, doctor en medicina y filosofía y letras, es psiquiatra de la adicción


en la Yale University School of Medicine y en el West Haven Veterans Hospital. Practica la
meditación vipassana desde 1996 y estudia con Ginny Morgan y Joseph Goldstein, entre otros
profesores. El doctor Brewer estudia e imparte tratamiento mind​fulness a poblaciones clínicas
desde 2006, especialmente a individuos con adicciones. Su investigación se centra en
comprobar la eficacia del tratamiento mindfulness en poblaciones clínicas con adicciones y en
determinar los subyacentes mecanismos neurobiológicos de mind​fulness, empleando para ello
modalidades como la neuroimagen. El doctor Brewer es actualmente profesor asistente en
Yale y director médico de la Yale Therapeutic Neuroscience Clinic.

John Briere, doctor en filosofía y letras, es profesor asociado de Psiquiatría y


Psicología, director del Psychological Trauma Program y director de centro del Adolescent
Trauma Training Center (National Child Traumatic Stress Network) de la universidad de
Southern California. Antiguo presidente de la International Society for Traumatic Stress
Studies (ISTSS), ha sido distinguido con la Award for Outstanding Contributions to the Science
of Trauma Psychology por la American Psychological Association y con el Robert S. Laufer
Memorial Award for Scientific Achievement por la ISTSS. El doctor Briere es autor, o coautor,
de más de cien artículos o capítulos, así como de diez libros y ocho tests psicológicos
relacionados con traumas. Enseña temas relacionados con traumas, terapias y la práctica de
mindfulness a nivel internacional.

Paul R. Fulton, doctor en pedagogía (véase “Sobre los editores”).

Christopher K. Germer, doctor en filosofía y letras (véase “Sobre los editores”).

Trudy A. Goodman, doctora en filosofía y letras, es directora ejecutiva, fundadora y


profesora-orientadora de InsightLA, organización no lucrativa dedicada a la educación
mindfulness y a la práctica de la meditación desde 2002. Es una de las primeras instructoras
para la reducción del estrés basada en mindfulness, junto con su creador, el doctor Jon Kabat-
Zinn. La doctora Goodman es también profesora-orientadora y cofundadora del Institute for
Meditation and Psychotherapy (IMP) de Cambridge, Massachusetts. Creadora de programas de

7
mindfulness familiar junto con Susan Kaiser Greenland, lleva toda la vida trabajando con niños.
La doctora Goodman enseña en casas de retiro y talleres a nivel nacional. Es asimismo autora
colaboradora del Clinical Handbook of Mindfulness [Manual clínico de mindfulness] y de
Wisdom and Compassion in Psychotherapy [Sabiduría y compasión en la psicoterapia].

Gregory Kramer, doctor en filosofía y letras, es profesor de meditación, autor, y


cofundador y profesor-orientador de la Metta Foundation. Desde 1974 estudia con
prestigiosos monjes, entre ellos Anagarika Dhammadina, el venerable Balangoda Anada
Maitreya Mahanayaka Thera, Achan Sobin Namto y el venerable Punnaji Mahathera. El doctor
Kramer es autor de Insight Dialogue: The Interpersonal Path to Freedom [Diálogo
vipassana: la senda interpersonal a la libertad]; Meditating Together, Speaking from
Silence: The Practice of Insight Dialogue [Meditando juntos, hablando desde el silencio:
la práctica del diálogo vipassana]; Seeding the Heart: Practicing Lovingkindness with
Children [Sembrando el corazón: la práctica de amor y bondad con niños]; y Dharma
Contemplation: Meditating Together with Wisdom Texts [La contemplación dharma:
meditando juntos con textos de la sabiduría]. Fue pionero de las prácticas de meditación y
contemplación por Internet y cofundador de Harvest with Heart, un proyecto contra el hambre
en el Noreste de Estados Unidos, y de Spiritual City Forum, un programa de diálogo
interconfesional en Portland, Oregon.

Sara W. Lazar, doctora en filosofía y letras, es una científica del Departamento de


Psiquiatría del Massachusetts General Hospital y profesora de psicología en la Harvard
Medical School. Su investigación se centra en la neurobiología de la meditación. La doctora
Lazar se sirve de la resonancia magnética para estudiar las correlaciones neuronales de los
cambios beneficiosos asociados a la práctica de la meditación tanto en individuos sanos como
en poblaciones clínicas. Practica yoga y meditación mindfulness desde 1994 y ejerce de
asesora científica para el IMP.

Stephanie P. Morgan, doctora en filosofía y letras y máster en social work, es


psicóloga clínica y asistenta social. Estudiante de meditación en las tradiciones vipassana y
zen desde los últimos treinta y cinco años, fue profesora de psicología en la Medical School
de Harvard de 1990 á 1994, donde formó a psicológos en la práctica de mindfulness y
autoterapia. Actualmente enseña en el IMP y tiene una consulta privada en Manchester,
Massachusetts.

Susan T. Morgan, MSN (máster en enfermería), RN (enfermera acreditada) y CS


(especialista clínica), tiene una consulta privada en Cambridge, Massachusetts. Durante
cinco años fue coordinadora de la Yale Adult Pervasive Developmental Disorders Research
Clinic. Con posterioridad ejerció en los Servicios de Salud de la universidad de Harvard e

8
introdujo la meditación mindfulness entre los universitarios en el contexto de la psicoterapia.
Hace más de veinte años que practica la meditación budista; actualmente se encuentra en la
última fase de un retiro silencioso de meditación de cuatro años. Desde el año 2000 codirige
un retiro para psicoterapeutas, haciendo especial hincapié en el amor y bondad y en la
conciencia de nuestro propio cuerpo.

William D. Morgan, doctor en psicología, es psicólogo con consulta privada en


Cambridge y Quincy, Massachusetts. Miembro del consejo de administración del IMP, ha
participado en numerosos retiros intensivos en las escuelas de budismo Theravada, zen y
tibetano durante los cuarenta años que lleva practicando la meditación. El doctor Morgan ha
dirigido retiros de mindfulness a profesionales de la salud mental durante los últimos quince
años.

Andrew Olendzki, doctor en filosofía y letras, es desde hace años profesor en el Barre
Center for Buddhist Studies, institución dedicada a la integración de la comprensión
académica y a la meditación vipassana. Ha enseñado en varias universidades de Nueva
Inglaterra (entre ellas Harvard, Brandeis, Smith, Amherst y Lesley) y fue el director ejecutivo
de la Insight Meditation Society. El doctor Olendzki es autor de Unlimiting Mind: The
radically Experiential Psychology of Buddhism [La mente que no limita: la radical
psicología budista de la experiencia] y colabora frecuentemente en la revista Tricycle.

Susan M. Rosillo, doctora en filosofía y letras, es profesora de psicología de la


universidad de Suffolk, Boston. Su investigación actual se centra en el papel de los estilos de
respuesta emocional, en especial la evitación experiencial, en cuanto a mantener
potencialmente las dificultades psicológicas. En colaboración con sus estudiantes de
doctorado en psicología clínica, la doctora Orsillo ha desarrollado y ensayado un gran número
de programas de prevención y tratamiento que integran aceptación y mindfulness en enfoques
conductuales basados en pruebas. Junto con la doctora Lizabeth Roemer, estudia desde hace
tiempo la eficacia de la terapia conductual basada en la aceptación para el trastorno de
ansiedad generalizado y estados comórbidos, mecanismos y procesos de cambio, y su
aplicabilidad a pacientes de distinta extracción, con la ayuda de una beca del National Institute
of Mental Health.

Thomas Pedulla, LICSW (Licensed Independent Clinical Social Worker), es


asistente social y psicoterapeuta con consulta privada en Arlington, Massachusetts, donde
imparte terapia cognitiva basada en mindfulness a individuos y grupos. Antes de que su
creciente interés por la meditación mindfulness le hiciera cambiar de rumbo, trabajó durante
más de dos décadas como redactor de textos publicitarios y director creativo. Miembro de la
facultad y del consejo de administración del IMP, el señor Pedulla ha formado parte también

9
del consejo de administración del Insight Meditation Center de Cambridge. Lleva más de
veinticinco años practicando meditación en la tradición vipassana. Es coautor de Sitting
Together: Essential Skills for Mindfulness-Based Psychotherapy [Sentados juntos:
habilidades esenciales para la psicoterapia basada en mindfulness].

Susan M. Pollak, MTS (máster en estudios teológicos) y doctora en pedagogía, es


presidenta del IMP y psicóloga con consulta privada en Cambridge, Massachusetts. Es
profesora de psicología en la Cambridge Health Alliance/Harvard Medical School, donde
imparte un curso sobre meditación y psicoterapia desde 1994. La doctora Pollak es coautora
de Sitting Together: Essential Skills for Mindfulness-Based Psychotherapy [Sentados
juntos: habilidades esenciales para la psicoterapia basada en mindfulness], coeditora de
The Cultural Transition [La transición cultural] y autora colaboradora de Mapping the
Moral Domain [Cartografiando el ámbito moral] y Evocative Objects [Objetos
evocadores].

Lizabeth Roemer, doctora en filosofía y letras, es profesora de psicología en la


universidad de Massachusetts-Boston. Junto con sus estudiantes de doctorado en psicología
clínica, investiga el papel de mindfulness así como de la aceptación y la acción evaluada en un
amplio abanico de cuadros clínicos, entre ellos los trastornos de ansiedad, el funcionamiento
postraumático y las reacciones a experiencias racistas. Junto con la doctora Susan Orsillo,
investiga la eficacia de una terapia conductual basada en la aceptación para el trastorno de
ansiedad generalizado y estados comórbidos, así como los mecanismos y procesos de cambio
y la aplicabilidad a pacientes de distinta extracción, con la ayuda de una beca del National
Institute of Mental Health.

Ronald D. Siegel, doctor en psicología (véase “Sobre los editores)

Charles W. Styron, doctor en psicología, tiene una consulta privada en Watertown y


Walpole, Massachusetts, y pasa también consulta en el Caritas Norwood Hospital de Norwood,
Massachusetts. Está especializado en psicoterapia de adultos y en ensayos neuropsicológicos.
El doctor Styron lleva treinta y cuatro años ejerciendo y enseñando las tradiciones budistas
shambhala y vajrayana tibetana, y es profesor y miembro del consejo de administración del
IMP desde su fundación. Anteriormente había sido arquitecto.

Janet L. Surrey, doctora en filosofía y letras, es psicóloga y profesora fundadora del


Jean Baker Miller Training Institute en el Stone Center, Wellesley College. Enseñó en la
Harvard Medical School durante veinticinco años y en la actualidad es profesora y miembro
del consejo de administración del IMP. Titular del Spirit Rock Meditation Center Community
Dharma Leader Program, actualmente participa en el Teacher Training Program de la Metta
Foundation. La doctora Surrey asesora y enseña teoría relacional-cultural a nivel nacional e

10
internacional desde hace más de veinte años, y se interesa particularmente por sintetizar la
psicología budista y la relacional. Entre sus publicaciones, cabe destacar Women’s Growth In
Connection [El crecimiento de la mujer en la relación]; Women’s Growth In Diversity [El
crecimiento de la mujer en la diversidad]; Mothering against the Odds: Diverse Voices of
Contemporary Mothers [Madres contra viento y marea: voces de distintas madres
contemporáneas]; We Have to Talk: Healing Dialogues between Women and Men [Tenemos
que hablar: diálogos salutíferos entre mujeres y hombres]; y Bill W. and Dr. Bob: The Story
of the Founding of Alcoholics Anonymous [Bill W. y el doctor Bob: La historia de la
fundación de Alcohólicos Anónimos].

11
Prólogo

Este libro no versa sobre nada especial. Versa sobre una forma sencilla de conciencia –
mindfulness– disponible para todos en cualquier momento. Por ejemplo, al empezar a leer
este prólogo, nuestra atención puede detenerse en las palabras que estamos leyendo, o también
podemos preguntarnos si la lectura de este libro valdrá realmente la pena. ¿Sabemos dónde
está nuestra atención? ¿No se ha alejado ya de esta página? El que la mente divague es algo
natural, pero ¿somos conscientes cuando está divagando y en qué estamos pensando? Y ¿cuál
es la cualidad de nuestra conciencia: relajada, curiosa y alerta, o quizá un poco distraída y
ansiosa? Mindfulness quiere decir simplemente ser conscientes de dónde está nuestra mente
en el tránsito de un momento a otro, y ello con una actitud de amable aceptación. Este tipo de
atención benévola, generosa, puede tener un efecto profundamente transformador en nuestras
vidas cotidianas. Podemos aprender a disfrutar de cosas muy corrientes –como por ejemplo el
sabor y aroma de una manzana– o a tolerar grandes desgracias –como por ejemplo la muerte
de un ser querido– simplemente aprendiendo a ser mindful1*.

Éste es también un libro escrito por profesionales clínicos para profesionales clínicos.
La primera edición, publicada en 2005, fue el fruto de más de veinte años de encuentros
mensuales de un pequeño grupo de psicoterapeutas atraídos por las prácticas gemelas de la
meditación mindfulness y la psicoterapia. A medida que fue aumentando en la comunidad
psicoterapéutica la curiosidad por mindfulness, y que otros profesionales mostraron su deseo
de participar en nuestros debates, fuimos ampliando el discurso para que éste pasara también al
ámbito público. Nuestra primera conferencia tuvo lugar en 1994, y dos años después creamos
el Institute for Meditation and Psychotherapy (IMP) (Instituto para la Meditación y la
Psicoterapia). En la actualidad, el IMP patrocina una gran variedad de programas de educación
continua a nivel local, nacional y online.

Son muchas las cosas que han pasado en nuestro campo desde la primera edición de este
libro. El número de artículos sobre mindfulness ha aumentado exponencialmente, así como las
técnicas de captación de imágenes cerebrales capaces de medir los efectos de mindfulness en
el cerebro incluso después de varios días o semanas de meditación. Numerosas pruebas
clínicas, de carácter controlado y aleatorio, de intervenciones basadas en mindfulness y los

12
meta-análisis de estos estudios demuestran claramente la eficacia de mind​fulness para una
amplia gama de trastornos psicológicos y de poblaciones de pacientes. Mindfulness parece
haberse convertido hoy día en un modelo de terapia por derecho propio –junto con los
enfoques cognitivo-conductuales, psicodinámicos, humanistas y sistémicos– y goza ya de
reconocimiento como un mecanismo de acción en el campo de la psicoterapia en general.

Todo este rápido crecimiento significa que nuestra pequeña cofradía de terapeutas ha
tenido el placer de participar en apasionantes conversaciones con profesionales clínicos,
científicos, estudiosos y profesores de meditación de todo el mundo, lo que se ha visto
especialmente facilitado por la expansión de Internet. La presente edición de este libro es un
esfuerzo por condensar lo esencial de las nuevas teorías e investigaciones en algo que le
resulte interesante al facultativo que practica. El libro cuenta con nuevos capítulos redactados
por renombrados expertos en traumas, adicciones y neurociencia, toda vez que casi todos los
capítulos anteriores se han actualizado, lo que supone finalmente un libro de texto en su mayor
parte nuevo.

Aunque han pasado tres décadas y los autores de este libro se han hecho ya mayores, la
experiencia directa de mindfulness no ha envejecido. Mindfulness es una fuente renovable de
energía y de delicia. Pero, aunque puede ser fácilmente experimentada por cualquiera, no
puede describirse con la misma facilidad. La conciencia o atención plena es algo sumamente
experiencial y no-verbal (es decir, sensorial, somático, intuitivo y emocional), y requiere por
tanto el desarrollo de cierta práctica. Al igual que cualquier otra habilidad adquirida, la
experiencia de mindfulness resulta tanto más constante cuanto más se la practica.

La pregunta que más ronda en las mentes de los profesionales clínicos es cómo integrar
mindfulness en nuestra práctica de psicoterapia cotidiana. Una pregunta que a su vez suscita
otras muchas en la interfaz entre mindfulness y psicoterapia; he aquí algunas:

• ¿Qué es realmente mindfulness?


• ¿Es una nueva terapia o un factor común a toda terapia?
• ¿Qué tiene que ver el sentarnos a meditar con el relacionarnos con otro ser humano en
la psicoterapia?
• ¿Qué puede ofrecer un enfoque de mindfulness a pacientes que padecen cuadros como
ansiedad, depresión, trauma, abuso de sustancias o dolor crónico?
• ¿Podemos enseñar mindfulness a los niños, y, en caso afirmativo, cómo?
• ¿Cómo, y cuándo, debería introducirse mindfulness en la psicoterapia?
• ¿Qué puede hacer la meditación mindfulness que no pueda hacer la psicoterapia, y
viceversa?
• ¿Cuál es el papel de la conducta ética en el cultivo de mindfulness?

13
• ¿Cómo se relaciona mindfulness con la sabiduría y la compasión?
• ¿En qué puede contribuir la neurociencia a nuestra comprensión de mindfulness?
• ¿Qué relación guarda la mindfulness terapéutica con sus antiguas raíces?
• ¿Puede la psicología budista hacer alguna contribución al campo de la psicología
positiva?

En este libro se encontrarán sin duda más preguntas que respuestas. Pero esperamos, en
cualquier caso, que contribuya a potenciar el debate y el diálogo que se mantienen vivos
actualmente en el seno de nuestra profesión.

Puede que algunos lectores se pregunten por la relación entre mindfulness y la psicología
o filosofía budistas. Mindfulness se encuentra en el corazón mismo de la psicología budista.
La mayor parte de los autores de este volumen se consideran estudiantes de la psicología y la
meditación budistas más que budistas propiamente tales. Como se suele decir, “es mejor ser
un buda que un budista”. De igual manera, cuando se enseñan en la terapia habilidades de
mindfulness, los “clientes” no tienen por qué adoptar una nueva religión o estilo de vida
exótico para beneficiarse de ellas. A medida que la teoría y la práctica de mindfulness vayan
arraigándose en la ciencia, la preocupación por esta cuestión irá sin duda disminuyendo

Uno de los desafíos de este libro ha consistido en mantener un tono coherente dentro del
amplio abanico de perspectivas de los dieciocho autores diferentes que lo componen. Nuestra
meta, inequívocamente optimista, ha sido hilvanar un centón lo más atractivo posible.

Un ejemplo de la dificultad que esto entraña ha sido el empleo coherente de las palabras
cliente o paciente. Nuestra profesión no ha zanjado aún ese debate, ni tampoco nosotros. Sin
embargo, tras algunas investigaciones y deliberaciones, decidimos emplear más a menudo la
palabra paciente. Etimológicamente, paciente significa “alguien que soporta sufrimiento”,
mientras que cliente significa “alguien que se pone bajo la protección de un dueño o
propietario”. Y, como por otra parte “doctor” significa también “profesor”, se puede decir que
estamos enseñando a los pacientes, que estamos “enseñando a la gente que soporta un
sufrimiento”. Este significado corre paralelo con el empleo original de mindfulness hace dos
mil quinientos años: es una enseñanza para aliviar el sufrimiento.

Mindfulness es una oportunidad para estar plenamente vivos y despiertos en el día a día.
Todos los terapeutas tenemos bien presente el privilegio que supone participar tan
profundamente en la vida de otros seres humanos. Amamos, reímos y lloramos juntos,
anhelamos y tememos juntos, tenemos éxito y fracasos juntos y, los días felices, nos curamos
juntos. Con el paso de los años, resulta cada vez más evidente la naturaleza fugaz de cada uno
de estos hermosos encuentros. Queremos sacar el mayor partido de cada minuto de terapia. Es

14
con este espíritu como ofrecemos el presente libro a nuestros colegas.

1 * N. del T. Es decir, “plenamente conscientes o atentos”.

15
Agradecimientos

Son muchas las personas que han contribuido al resultado final del presente libro. Cada
uno de sus autores ha tenido el privilegio de aprender, a lo largo de los años, de otros
profesores y de otros compañeros del mundo clínico y del mundo de la meditación. Y, si bien
es verdad que las colaboraciones concretas que se encuentran en estas páginas son nuestras, no
es menos cierto que se basan en las intuiciones de otros que nos precedieron. Así, nos gustaría
dar aquí las gracias, en particular, a algunas de las personas que influyeron en uno o más de
nosotros como psicoterapeutas y/o estudiantes de meditación: a Dan Brown, Richard Chasin,
Pema Chödrön, a su Santidad el Dalai Lama, a Jay Efran, Jack Engler, Robert Fox, Joseph
Goldstein, Thich Nhat Hanh, Les Havens, Judith Jordan, Jon Kabat-Zinn, Anna Klegon, Jack
Kornfield, Robert Levine, Narayan Liebenson-Grady, Joanna Macy, Jean Baker Miller, Norby
Mintz, Sakyong Mipham, Ginny Morgan, Ram Das, Larry Rosenberg, Paul Russell, Sharon
Salzberg, Seung Sahn, Irene Stiver, Larry Strasburger, Maurine Stuart, Shunryu Suzuki, Vimala
Thaker, Chögyam Trungpa y Rama Jyoti Vernon.

Así como a tantos otros que han ofrecido un apoyo directo o indirecto a nuestro trabajo: a
Kristy Arbon por su trabajo administrativo; a Jerry Bass, Doriana Chialant, Rob Guerette, Ed
Hauben, Jerry Murphy, Nancy Riemer y Mark Sorensen por sus sabias directrices; a Chris
Willard por su colaboración en el capítulo sobre mindfulness y los niños; y a David Black por
ese manantial extraordinario que es el Mindfulness Research Monthly. Gracias asimismo al
National Institute of Mental Health (subvención nº MH074589) por financiar el trabajo
descrito en el capítulo 9.

Queremos expresar también nuestro especial agradecimiento al veterano editor Jim


Nageotte, de Guilford Press, que llevó pacientemente este libro de su concepción a su
realización y cuyas intuiciones e innumerables sugerencias contribuyeron de manera decisiva
al manuscrito final; a la veterana editora adjunta Jane Keisla, que nos mantuvo a todos
perfectamente informados y actualizados; a nuestra editora de producción, de paciencia
también infinita, Laura Patchkofsky; a Paul Gordon, siempre encontrando las cubiertas más
hermosas; y a las numerosas manos invisibles de la Guilford Press que trabajan al unísono para
que la publicación de un libro resulte lo más inconsútil posible a unos autores

16
permanentemente atosigados.

En todos estos esfuerzos, siempre hemos tenido presente a nuestro amigo y colega Phil
Aranow, que en paz descanse, cuya visión de futuro y firmeza especial contribuyó
decisivamente a la fundación del Instituto para la Meditación y la Psicoterapia, y cuya labor
personal nos servirá siempre de guía.

También nos sentimos sumamente agradecidos a nuestros pacientes, que han confiado en
nosotros con sus mentes y sus corazones, y nos han enseñado casi todo lo que sabemos sobre
el trabajo clínico.

Finalmente, nunca agradeceremos lo suficiente a nuestros familiares y amigos su amor,


apoyo y sacrificio durante el proceso de alumbramiento de esta segunda edición.

17
I
El significado de Mindfulness

A medida que ha ido aumentando el interés por mindfulness entre los profesionales
clínicos e investigadores, el término se ha expandido también sin cesar en cuanto a su
significación. Para comprender cómo las prácticas de mindfulness pueden informar la
psicoterapia, y cómo ésta puede enriquecer aquéllas, puede ser de gran ayuda tener una idea
clara de lo que es mindfulness y de cómo se relaciona su práctica con las formas tradicionales
de psicoterapia.

A este fin, el capítulo 1 suministra unas nociones básicas sobre mindfulness y


psicoterapia: qué es mindfulness, sus posibles funciones en la psicoterapia, las distintas
habilidades implicadas en la práctica de mindfulness, la historia de mindfulness en la
psicología tanto científica como budista, y mindfulness como nuevo modelo de psicoterapia.
Partiendo de esta base, el capítulo 2 examina paralelismos y diferencias entre la psicología
budista y los fundacionales enfoques psicoterapéuticos occidentales, tratando de descubrir qué
es lo que cada tradición podría ofrecer a la otra.

18
1
Mindfulness,
¿qué es y qué importancia tiene?
Christopher K. Germer

Vivir es algo tan asombroso que deja poca cabida a otras ocupaciones…
Emily Dickinson (1872)

Los psicoterapeutas tienen por tarea aliviar el sufrimiento emocional. El sufrimiento se


da en las formas más diversas: estrés, ansiedad, depresión, problemas de conducta, conflicto
interpersonal, confusión, desesperación… Es el común denominador de todos los
diagnósticos clínicos, siendo también endémico a la condición humana. Unos sufrimientos
son de índole existencial y se presentan en forma de enfermedad, vejez y muerte. Otros, en
cambio, ofrecen un aroma más personal. La causa de nuestras dificultades personales puede
incluir el condicionamiento pasado, las circunstancias presentes, las predisposiciones
genéticas o cualquier otra combinación de factores. Mindfulness, una manera engañosamente
sencilla de relacionarnos con la experiencia, se viene empleando desde hace tiempo para
aliviar los retortijones que producen las dificultades de la vida, especialmente las
autoimpuestas. En este volumen nos proponemos ilustrar el potencial de mindfulness para
sacar el mayor partido a la psicoterapia.

La gente que inicia una terapia suele tener bien clara una cosa: quiere sentirse mejor. Y
suele tener también toda una serie de ideas sobre cómo conseguir esta meta, aun cuando la
terapia no discurra necesariamente tal y como esperaba.

Por ejemplo, una mujer joven con trastorno de pánico –llamémosla Lynn– podría
telefonear a un terapeuta con la esperanza de escapar del torbellino emocional que la aflige. Es
posible que Lynn esté buscando liberarse de su ansiedad; pero a medida que avanza la terapia va
descubriendo cierta libertad en su ansiedad. ¿Cómo se produce esto? Una fuerte alianza

19
terapéutica puede darle a Lynn valentía y seguridad para empezar a explorar su pánico más de
cerca. A través del autoseguimiento, Lynn se vuelve consciente de las sensaciones de ansiedad
en su cuerpo y de los pensamientos asociados a ellas. Aprende a hacer frente al pánico
hablando consigo misma sobre éste en profundidad. Cuando Lynn se sienta preparada,
experimentará directamente las sensaciones de ansiedad que desencadenan un ataque de pánico
y se probará a sí misma en un centro comercial o en un avión. Este proceso entero exige que
Lynn se oriente primero hacia la ansiedad. Se ha producido una especie de “gato por liebre
piadoso, compasivo”.

Es posible que los terapeutas que trabajan con un modelo más relacional o psicodinámico
observen un proceso similar. Conforme la relación entre paciente y terapeuta se vuelve más
profunda, el diálogo se vuelve también más espontáneo y auténtico, y el paciente se siente
libre para explorar lo que realmente lo está angustiando de una manera más abierta y con
mayor curiosidad. Con el apoyo de esta relación, el paciente es delicadamente expuesto a lo
que está pasando en su interior, y descubre que no tiene por qué evitar la experiencia para
sentirse mejor.

Sabemos que hay muchas formas de psicoterapia, aparentemente distintas (Seligman,


1995; Wampold, 2012), que funcionan. ¿Existe un factor curativo común a todas ellas que se
pueda identificar y afinar, que se pueda incluso entrenar? Mindfulness está demostrando ser
dicho factor.

Una relación especial con el sufrimiento

Una terapia exitosa es la que cambia la relación del paciente con su sufrimiento.
Naturalmente, si estamos menos agobiados por acontecimientos de nuestra vida, el
sufrimiento será menor. Pero ¿cómo conseguir que nos agobien menos las experiencias
desagradables? La vida implica dolor. ¿No es cierto que el cuerpo y la mente resisten o
evitan instintivamente el dolor? Mindfulness es una habilidad que nos permite ser menos
reactivos a lo que está sucediendo en el momento presente. Es una manera de relacionar toda
experiencia –positiva, negativa o neutra– de manera que nuestro sufrimiento total disminuya y
nuestra sensación de bienestar aumente.

Ser mindful es tener los ojos bien abiertos, reconocer lo que está ocurriendo en el
momento presente con actitud amigable. Por desgracia, sólo somos mindful raras veces. Lo
más corriente es estar atrapados en pensamientos que distraen la atención o en opiniones
sobre lo que está ocurriendo en el momento presente. Esto es mindlessness1*. He aquí

20
algunos ejemplos de mindlessness (adaptado de Mindful Attention Awareness Scale [Brown y
Ryan, 2003] [Escala de atención plena]):

• Pasar rápidamente de una actividad a otra sin prestar atención.


• Romper o derramar algo por falta de cuidado, por inatención o por estar pensando en
otra cosa.
• No notar sensaciones sutiles de tensión física o incomodidad.
• Olvidar el nombre de una persona casi en el mismo momento en el que lo oímos.
• Sentirnos preocupados por el futuro o el pasado.
• “Picotear” sin ser conscientes de que estamos comiendo.

Por el contrario, mindfulness centra nuestra atención en la tarea presente. Cuando somos
mindful, nuestra atención no se halla in​​mersa en el pasado o el futuro, ni tampoco estamos
rechazando ni aferrándonos a lo que está ocurriendo en este momento. Estamos presentes de
manera benévola. Este tipo de atención genera energía, lucidez y alegría. Afortunadamente, es
una habilidad que todos podemos cultivar.

Cuando Gertrude Stein (1922/1993, p. 187) escribió: “Una rosa es una rosa es una rosa es
una rosa”, lo que pretendía era retrotraer al lector una y otra vez a una simple rosa. Estaba
sugiriendo, quizá, lo que no es una rosa. Una rosa no es una relación romántica truncada
trágicamente cuatro años atrás, ni tampoco el rutinario trabajo de jardinería del fin de semana.
Una rosa es simplemente una rosa. El percibir con este tipo de “atención desnuda” es algo que
se suele asociar a mindfulness.

La mayor parte de la gente que acude a la psicoterapia está preocupada por


acontecimientos pasados o futuros. Por ejemplo, las personas deprimidas a menudo sienten
pesadumbre, tristeza o culpabilidad por el pasado, mientras que las personas ansiosas suelen
tener miedo ante el futuro. El sufrimiento parece aumentar conforme nos vamos alejando del
momento presente. A medida que nuestra atención va quedando absorbida por –y absorta en– la
actividad mental y empezamos a rumiar, sin reparar en que estamos rumiando, nuestra vida
cotidiana puede empezar a ser desgraciada. Algunos de nuestros pacientes sienten como si
estuvieran dentro de una sala de cine viendo la misma película desasosegante una y otra vez,
sin poder abandonar la sala. Mindfulness puede ayudarnos a salir de nuestro condicionamiento
y a ver las cosas de nuevo: a ver una rosa tal y como es.

Definiciones de mindfulness

21
La palabra mindfulness es la traducción al inglés de la palabra pali sati. El pali fue la
lengua de la psicología budista hace dos mil quinientos años, y mindfulness es la enseñanza
básica de esta tradición. Sati connota percatarnos, prestar atención y recordar.

¿Qué es este percatarnos? Brown y Ryan (2003) definen la percatación y la atención bajo
la noción de consciencia:

La consciencia engloba tanto la percatación como la atención. La percatación es el


“radar” situado en un segundo plano de la consciencia, controlando continuamente
el entorno interior y exterior. Uno puede percatarse de estímulos sin que éstos se
hallen en el centro de atención. La atención es el proceso de enfocar bien la
percatación consciente, suministrando una mayor sensibilidad a una gama limitada
de experiencias (Westen, 1999). En realidad, la percatación y la atención se hallan
entrelazadas de tal manera que la atención saca continuamente “figuras” del
“terreno” de la percatación, manteniéndolas bien enfocadas durante varios períodos
de tiempo (p. 822).

En el acto de leer estas palabras estamos utilizando la percatación y la atención. Un


calentador de agua que silba en un segundo plano podría acaparar nuestra atención si pita con
suficiente fuerza, y en especial si queremos prepararnos un té. De igual manera, es muy
probable que hagamos el trayecto de todos los días en “piloto automático”, vagamente
conscientes de la carretera, pero que reaccionemos inmediatamente si por ejemplo se nos
cruza un niño. Mindfulness es lo contrario de funcionar con el piloto automático y de soñar
despiertos; es prestar atención a lo más relevante del momento presente.

Mindfulness implica también recordar, lo cual no es lo mismo que detenernos en los


recuerdos; implica recordar para reorientar nuestra atención y percatación hacia la experiencia
presente de una manera cordial, receptiva. Esta reorientación exige que la intención separe la
atención de la ensoñación y experimente plenamente el momento presente.

La palabra mindfulness puede emplearse para describir un constructo teórico (la idea de
mindfulness), así como prácticas para cultivar mindfulness (como por ejemplo la meditación)
y procesos psicológicos (mecanismos de acción en la mente y el cerebro). Una definición
básica de mindfulness es “la percatación momento-a-momento”. Otras definiciones podrían
ser “mantener viva la consciencia frente a la realidad presente” (Hanh, 1976, p. 11), “la clara y
diáfana percatación de lo que ocurre realmente a nosotros y en nosotros en los sucesivos
momentos de la percepción” (Nyanaponika, 1972, p. 5), y “la percatación que surge al prestar
atención expresamente, en el momento presente y de manera no enjuiciadora al despliegue de
la experiencia momento a momento” (Kabat-Zinn, 2003, p. 145). Por último, conviene no

22
olvidar que mindfulness no puede captarse plenamente mediante las palabras dado que es una
experiencia sutil, no-verbal (Gunaratana, 2002). Es como la diferencia que hay entre sentir un
sonido en el cuerpo y describir lo que podríamos estar oyendo.

Mindfulness terapéutica

También puede que nos resulte difícil definir con precisión mindfulness si tenemos en
cuenta que las definiciones modernas divergen bastante de sus multidimensionales raíces
budistas (Grossman, 2011; Olendzki, 2011) y que las diferentes tradiciones dentro de la
psicología budista tampoco coinciden necesariamente en cuanto al significado de mindfulness
(Williams y Kabat-Zinn, 2011). Uno de los enfoques prácticos a la hora de definir mindfulness
en un marco clínico es descubrir elementos comunes en los diversos programas de formación
(Carmody, 2009) o también investigar lo que puede parece más útil a los pacientes en el
tratamiento orientado a mindfulness. En una especie de opinión consensuada entre expertos,
Bishop y varios colegas (2004) propusieron un modelo de mindfulness de dos componentes:
“El primer componente implica la autorregulación de la atención, de manera que ésta se
mantenga en la experiencia inmediata, permitiendo así un reconocimiento mayor de los
acontecimientos metales en el momento presente. El segundo componente implica adoptar
una orientación hacia la propia experiencia que esté caracterizada por la curiosidad, la actitud
abierta y la aceptación” (p. 232).

Aunque en la última década la regulación de la atención ha sido objeto de amplio estudio


en el campo de la psicología, la cualidad de la percatación mindful es particularmente
importante en los marcos clínicos caracterizados por el no enjuiciamiento, la aceptación, el
amor bondadoso y la compasión. Jon Kabat-Zinn (2005), el destacado pionero de mindfulness
en el ámbito de la atención sanitaria, ha definido mindfulness como “la percatación leal,
momento a momento y no enjuiciadora” (p. 24). Necesitamos una respuesta compasiva a
nuestro dolor personal cuando nos enfrentamos a emociones intensas y persistentes (Feldman
y Kuyken, 2011; Germer, 2009). Si el terapeuta o el paciente se apartan de la experiencia
desagradable con ansiedad o fastidio, nuestra capacidad para trabajar con esa experiencia
disminuirá de manera importante.

Desde la perspectiva mindfulness, la aceptación se refiere a la capacidad para permitir


que nuestra experiencia sea tal y como es en el momento presente –aceptando las
experiencias tanto agradables como dolorosas tal y como van surgiendo–. Aceptar no significa
aprobar una mala conducta. Antes bien, la aceptación momento-a-momento es una condición
sine qua non para el cambio conductual. “El cambio es el hermano de la aceptación, pero es su
hermano pequeño” (Christensen y Jacobson, 2000, p. 11). Los facultativos de orientación

23
mindfulness también ven en la auto-aceptación un requisito esencial para el proceso de la
terapia (Brach, 2003; Linehan, 1993a). En palabras de Carl Rogers, “una curiosa paradoja de la
vida es que sólo puedo cambiar cuando me acepto a mí mismo tal y como soy” (Rogers, 1961,
p. 17).

La definición breve de mindfulness que empleamos en este volumen es la percatación (o


consciencia) de la experiencia presente con aceptación. Estos tres componentes pueden
encontrarse en la mayoría de los debates sobre mindfulness en la bibliografía tanto
psicoterapéutica como budista. Aunque se hallan completamente imbricados en un momento
de mindfulness, en la vida corriente la presencia de un elemento de mindfulness no implica
necesariamente a los demás. Por ejemplo, nuestra percatación puede estar absorta en el pasado
en vez de en el presente, como suele pasar cuando sentimos un arrebato de ira ante una
injusticia percibida. También podemos tener percatación sin aceptación, como suele ocurrir en
la experiencia de la vergüenza. De igual manera, puede haber aceptación sin percatación, como
ocurre a menudo en el perdón prematuro; y puede también que estemos centrados en el
presente en un momento de intoxicación. Los terapeutas pueden emplear estos tres elementos
como una medida de mindfulness en ellos mismos y en sus pacientes. ¿Nos percatamos de lo
que está surgiendo dentro de y en torno a nosotros en este preciso momento con una actitud
de aceptación bondadosa?

Mindfulness y niveles de práctica

Hay que experimentar mindfulness para saber lo que es. Puede ser que la gente practique
mindfulness con distintos grados de intensidad. En un extremo del contínuum de la práctica
está la mindfulness cotidiana. Incluso en nuestras vidas cotidianas, tan presionadas y poco
atentas, es posible tener momentos mindful. Podemos distanciarnos momentáneamente de
nuestras actividades tomando un respiro largo y consciente, centrando la atención y
preguntándonos después:

“¿Cuáles son mis sensaciones en este preciso momento?”.

“¿Cuáles son mis sentimientos?”.

“¿Cuáles son mis pensamientos?”.

“¿Qué es lo más vivo y vívido en mi consciencia?”.

No necesitamos ni siquiera estar relajados para tener algo de consciencia mindful, como

24
por ejemplo cuando descubrimos: “en este momento estoy bastante enfadado”. Esto es
mindfulness de la vida cotidiana (y es así también como aflora las más de las veces en la
psicoterapia).

En el otro extremo del contínuum están los monjes y laicos que pasan una considerable
cantidad de tiempo meditando. Cuando tenemos la oportunidad de permanecer sentados
durante un período prolongado con los ojos cerrados y en un lugar silencioso, perfectamente
concentrados en una cosa (por ejemplo, en la respiración), la mente deviene en una especie de
microscopio capaz de detectar las actividades mentales más imperceptibles. La siguiente
instrucción ofrece un ejemplo de práctica de meditación intensiva:

Si notamos una sensación de picor en determinada parte del cuerpo, mantengamos la


mente en esa parte y tomemos una nota mental de picor… Si continuara el picor y
resultara demasiado fuerte, e intentáramos frotar la parte que nos pica,
asegurémonos de tomar la nota mental de intentando. Levantemos la mano
despacio, notando simultáneamente la acción de levantar y también la de tocar
cuando la mano toque la parte irritada. Frotemos despacio completamente
conscientes de estar frotando. Cuando la sensación de picor haya desaparecido e
intentemos dejar de frotar, procuremos tomar la habitual nota mental de intentando.
Retiremos despacio la mano, tomando al mismo tiempo una nota mental de la
acción retirar, y, cuando la mano vuelva a donde antes, a tocar de nuevo la pierna, de
la acción tocar. (Mahasi, 1971, pp. 5-6).

Este nivel de consciencia precisa y sutil, en el que podemos detectar incluso el “intentar”,
exige claramente un nivel inusual de dedicación por parte del que practica. No deja de ser
curioso que la instrucción que acabamos de ver se considere “básica”. Mahasi Sayadaw escribe
que, en fases más avanzadas, “algunos meditadores perciben claramente tres fases distintas:
notar un objeto, su cesación y la desaparición de la consciencia que capta esa cesación, todo
ello en rápida sucesión” (1971, p. 15).

Los momentos de mindfulness tienen ciertos aspectos comunes independientemente de


dónde se hallan en el contínuum de la práctica. En la vida cotidiana, el momento real del
despertar (de mindfulness) es grosso modo el mismo para el meditador experimentado que
para el principiante. Los momentos mindful son:

• No conceptuales. Mindfulness es una consciencia in-corporada, intuitiva, despojada de


los procesos de pensamiento.
• No verbal. La experiencia de mindfulness no puede plasmarse en palabras porque la

25
consciencia se da antes de que surjan las palabras en la mente.
• Centrada-en-el-presente. Mindfulness siempre está en el momen​to presente. Si nos
enfrascamos en pensamientos, nos apartamos temporalmente del momento presente.
• No enjuiciadora. La consciencia no puede fluir libremente si nos disgusta lo que
estamos experimentando.
• Participativa. Mindfulness no está separada del acto de presenciar; experimenta la
mente y el cuerpo de manera íntima y al mismo tiempo libre de trabas.
• Liberadora. Cada momento de consciencia mindful ofrece un pequeño plus de
libertad respecto del sufrimiento condicionado, un pequeño espacio alrededor de
nuestra incomodidad.

Estas cualidades se producen simultáneamente en cada momento de mindfulness. La


práctica de mindfulness es un intento consciente por volver al momento presente con
consciencia benévola, una y otra vez, y con todas las cualidades arriba enumeradas. Como tal,
mindfulness no es precisamente inhabitual; lo que sí es bastante raro es su continuidad.

Sabiduría y compasión

Mindfulness no es una meta en sí; la fomentamos a fin de vernos libres del sufrimiento. A
medida que ahondemos en mindfulness, lo más probable es que surjan en nosotros la sabiduría
y la compasión, cualidades éstas que conducirán de manera natural a una mayor libertad
psicológica (Germer y Siegel, 2012). Por ejemplo, la práctica de mindfulness nos libera del
pensamiento repetitivo, lo que a su vez nos permite ver la fluidez y constante cambio de
nuestras vidas, incluido nuestro sentido de nosotros mismos. Esta visión profunda nos libera
de la constante necesidad de promocionarnos en la sociedad y de defendernos de los pequeños
insultos. En la psicología budista esto se considera sabiduría; es decir, “ver” la transitoriedad
e ilusión de un “yo” fijo y reconocer que nos procuramos miseria al combatir la realidad del
momento presente.

El gran filósofo griego Heráclito escribió: “Los que quieren tener sabiduría hacen lo que
yo he hecho: buscar dentro” (Hillman, 2003, p. xiii). Y Buda dijo: “Ven y ve” (en pali:
ehipassiko). La estrecha relación que existe entre visión contemplativa y sabiduría es la razón
por la que a la meditación mindfulness se la conoce también como meditación insight; es
decir, la práctica de “mirar dentro” para ver las cosas tal y como son, por debajo de nuestras
percepciones y reacciones condicionadas, y para liberar el corazón y la mente.

La sabiduría y la compasión son “dos alas de un pájaro” (Dalai Lama, 2003, p. 56; Germer

26
y Siegel, 2012). La compasión remite a la capacidad de abrirnos al sufrimiento (el que hay en
nosotros y en los demás) junto con el deseo de aliviarlo; surge de manera natural de la
sabiduría (la profunda consciencia y aceptación de las cosas tal y como son realmente). La
compasión puede cultivarse también directamente a través de prácticas ad hoc. En nuestro rol
de terapeutas, si nos sentimos compasivos hacia un paciente pero no tenemos sabiduría es muy
probable que nos invada la emoción y nos sintamos incapaces de descubrir un sendero que nos
saque del sufrimiento, con lo que concluiremos diciendo que el tratamiento no tiene futuro.
Inversamente, si somos “sabios”, es decir, si captamos la naturaleza compleja de la situación
de un paciente y podemos explicarle los diferentes pasos a dar, pero nos deja fríos la
desesperación que lo atormenta, nuestras sugerencias terapéuticas caerán en saco roto. Los
terapeutas necesitamos tanto la sabiduría como la compasión, y para desarrollarlas podemos
utilizar las prácticas de mindfulness.

Los psicoterapeutas y mindfulness

Mindfulness ya está perfectamente implantada en Estados Unidos (Ryan, 2012). En una


encuesta realizada en 2007, el 9,4% de los encuestados dijeron haber practicado meditación el
año anterior frente al 7,6% de cinco años antes (National Center for Complementary and
Alternative Medicine, 2007). Lo cual no nos sorprende, si consideramos que la ciencia es muy
influyente en la sociedad moderna y que la comunidad científica ha mostrado un gran interés
por la meditación. En círculos clínicos, la meditación se ha convertido en uno de los más
estudiados métodos psicoterapéuticos (Walsh y Shapiro, 2006). Los facultativos se sienten
atraídos hacia mindfulness por toda una serie de motivaciones: personales, clínicas y
científicas.

Una breve historia de mindfulness en psicoterapia

La introducción formal del pensamiento oriental en la filosofía y psicología occidentales


se puede rastrear ya a finales del siglo xviii, cuando varios estudiosos británicos empezaron a
traducir textos espirituales indios, como por ejemplo el Bhagavad Gita. Estas enseñanzas,
junto con la escritura budista, echó raíces en Estados Unidos gracias a los escritos de
“transcendentalistas” tales como Henry David Thoreau, quien escribió esto en Walden
(1854/2012): “Estuve sentado a la puerta de mi casa tomando el sol desde el amanecer hasta el
mediodía, sumido en ensoñaciones… Y me di cuenta de lo que los orientales querían decir con
la palabra contemplación” (p. 61). En los primeros años del siglo xx, William James comentó

27
a sus alumnos de Harvard: “Ésta [la psicología budista] es la psicología que todo el mundo
estudiará dentro de veinticinco años” (Epstein, 1995, pp. 1-2). La predicción de James se ha
verificado en gran parte, aunque con unos años de retraso.

El campo del psicoanálisis también flirteó con la psicología budista durante bastante
tiempo. En 1930 Freud intercambió cartas con un amigo en las que afirmaba que la filosofía
oriental le era ajena, tal vez “más allá de los límites de [su] naturaleza” (citado por Epstein,
1995, p. 2); lo que no le impidió escribir en El malestar en la cultura (Civilization and its
Discontents, 1961a) que el “sentimiento oceánico” en la meditación era una experiencia
esencialmente regresiva. Franz Alexander (1931) incidió en la cuestión con un artículo
titulado “Buddhist Training as an Artificial Catatonia” (“La ejercitación budista como catatonia
artificial”). Sin embargo, otros teóricos psicodinámicos se mostraron más obsequiosos, como
fue especialmente el caso de Carl Jung, quien en 1927 escribió un comentario sobre el Libro
tibetano de los muertos y durante su vida sintió una gran curiosidad por la psicología oriental.

La Segunda Guerra Mundial propició que las mentes de muchos occidentales se abrieran a
las psicologías asiáticas, en especial al budismo zen. Shoma Morita, en Japón, desarrolló una
terapia “hospitalaria-hogareña” para la ansiedad basada en el zen, con la que se alentaba a los
pacientes a experimentar sus temores sin tratar de cambiarlos ni detenerlos, de manera muy
parecida a la moderna psicoterapia de orientación mindfulness (Morita, 1928/1998). Después
de la guerra, D.T. Suzuki dialogó con Erich Fromm y Karen Horney (Fromm, Suzuki y
DeMartino, 1960; Horney, 1945) e inspiró a visionarios y artistas tales como Alan Watts, John
Cage y a los escritores beat Jack Kerouac y Alan Ginsberg (se encontrarán reseñas históricas
más extensas de la psicología budista en Occidente en McCown, Reibel y Micozzi, 2011, y en
Fields, 1992).

La semilla de mindfulness arraigó asimismo en las mentes de muchos terapeutas jóvenes


que, en los sesenta y setenta del siglo pasado, se sintieron atraídos hacia la filosofía y la
meditación orientales como medio para conseguir la libertad emocional. Fritz Perls (2012)
estudió zen en Japón en 1962 y, aunque desengañado por su experiencia, observó: “El
fenómeno experimentado es la gestalt definitiva”. A finales de los sesenta, muchos jóvenes
acudieron en masa a clases de meditación transcendental (TM; Mahesh Yogi, 1968/2001;
Rosenthal, 2012) en la estela de las ideas de iluminación propugnadas por los Beatles y otros
famosos a su regreso de la India. El libro del antiguo psicólogo de Harvard Ram Dass Be Here
Now [Estar aquí y ahora] (1971), una mezcla de ideas hindúes y budistas, vendió más de un
millón de ejemplares. El yoga, que es esencialmente mindfulness en movimiento (Boccio,
2004; Hartranft, 2003), también viajó a Occidente por aquella época. De manera paulatina, los
facultativos empezaron a asociar su práctica de meditación personal al trabajo clínico.

28
Al mismo tiempo, se produjo un auténtico florecimiento de los estudios sobre
meditación. Por ejemplo, el cardiólogo Herbert Benson (1975) se hizo famoso por su empleo
de la meditación para tratar disfunciones cardíacas, y la psicología clínica empezó a ir al
mismo paso que la investigación sobre la meditación ya como “adjunta” de la psicoterapia ya
como una psicoterapia propiamente tal (Smith, 1975). En 1977, la Asociación Psiquiátrica
Americana hizo un llamamiento para verificar de manera formal la eficacia clínica de la
meditación. La mayor parte de las revistas de la época publicaron artículos que tenían por tema
la meditación de concentración, como por ejemplo la meditación trascendental y la relaxation
response (la respuesta de la relajación) de Benson. Sin embargo, durante los años noventa
los estudios pasaron a tratar predominantemente de la meditación mindfulness (Smith, 2004).
En 1979, Jon Kabat-Zinn abrió el Centro para Mindfulness en la facultad de medicina de la
universidad de Massachusetts y enseñó la reducción del estrés basada en mindfulness
(mindfulness-based stress reduction o MBSR) para tratar estados crónicos para los que los
médicos no tenían ya nada más que ofrecer. En 2012 había más de setecientos programas de
MBSR ofrecidos a nivel mundial (Center for Mindfulness, 2012), y el MBSR se había
convertido en el principal programa de adiestramiento mindfulness utilizado en la
investigación psicológica.

Si en 2005, cuando se publicó la primera edición de este libro, sólo aparecieron 365
artículos sobre mindfulness con crítica favorable en el campo de la psicología (PsyclINFO),
en 2013 se contabilizaron, tan sólo en Estados Unidos, más de 2.200 artículos y más de
seiscientos centros de tratamiento y estudio de mindfulness (véase figura 1.1).

En la actualidad tenemos intervenciones estructuradas basadas en mindfulness para tratar


toda una amplia gama de trastornos mentales y físicos, así como ensayos controlados
aleatoriamente que respaldan estas intervenciones, y las reseñas y meta-análisis de estos
estudios. Además, la investigación neurobiológica más sofisticada está demostrando el poder
que tiene el adiestramiento de la mente para cambiar la estructura y función del cerebro (véase
capítulo 15). (Véase asimismo www.mindfulexperience.org, donde se encontrará una base de
datos global y regularmente actualizada de la investigación sobre mindfulness).

29
Figura 1.1. Número de publicaciones anuales sobre mindfulness entre 1980 y 2011. Figura
suministrada por by David S. Black, doctor en filosofía y letras, del Institute for Prevention
Research, Keck School of Medicine, universidad de Southern California, publicada con
permiso del autor (www.mindfulexperience.org).

Parece, pues, que estamos asistiendo a la emergencia de un modelo nuevo y unificado de


psicoterapia basado en el constructo de mindfulness. Mindfulness es tanto transteórica (atrae
a una amplia gama de terapeutas, como por ejemplo conductuales, psicodinámicos, humanistas
y sistémico-familiares) como transdiagnóstica (parece ser que alivia diversos trastornos
mentales y físicos). Mindfulness está reconectando a los facultativos con sus colegas
científicos en tanto en cuanto que programas de tratamiento empíricamente apoyados y
basados en mindfulness y la investigación neurobiológica en general se están asociando para
esclarecer la manera como mindfulness alivia el sufrimiento. Los terapeutas actuales exploran
la meditación tanto para el bienestar personal como para cultivar cualidades terapéuticas
beneficiosas (véase capítulos 3 y 5), mientras que los pacientes buscan terapeutas que mediten
y tengan un enfoque compatible con la cura emocional. En una palabra, que mindfulness parece
estar acercando cada vez más la teoría, la investigación y la práctica clínicas y ayudando a
integrar las vidas privadas y profesionales de los terapeutas.

30
Unas palabras sobre el budismo

Mindfulness es un elemento nuclear de la psicología budista. Es muy probable que los


psicoterapeutas encuentren la temprana psicología budista compatible con sus intereses,
considerando que no sólo tiene por meta aliviar el sufrimiento sino que además valora en alto
grado el estudio empírico. Mientras que la ciencia occidental explora los fenómenos mediante
la observación objetiva, en tercera persona, la psicología budista ofrece un enfoque
sistemático, en primera persona, relativamente desprovisto de presupuestos apriorísticos
(Wallace, 2007; véase también capítulo 2).

Nunca se insistirá lo suficiente en que la psicología budista no es una religión en sentido


usual, teísta, aunque los budistas de algunas culturas orientales veneren las enseñanzas y la
imagen de Buda. El Buda histórico (563-483 a.C.) es generalmente considerado un ser
humano, no un dios, cuya tarea consistió en aliviar el sufrimiento psicológico. Según la
tradición budista, cuando descubrió una senda para la libertad decidió (aunque remisamente al
principio) enseñar a otros lo que había aprendido.

Según la leyenda, cuando la gente encontraba a Buda después de su


concienciación/iluminación, no le parecía muy distinto a los demás hombres. Siempre que le
preguntaban quién era, él contestaba que era “buda”, es decir, simplemente “una persona que
está despierta”. Se dice que enseñó a lo largo de cuarenta y cinco años y que tuvo muchos
estudiantes, ricos y pobres. Hablaba una lengua sencilla y se servía de relatos e ideas de la
cultura india popular. En su primer sermón sobre las Cuatro Nobles Verdades, expuso estas
ideas fundacionales:

1. La condición humana implica sufrimiento.


2. El causante de este sufrimiento es el conflicto entre cómo son las cosas y cómo
deseamos que sean.
3. El sufrimiento puede reducirse e incluso eliminarse cambiando nuestra actitud hacia la
experiencia desagradable.
4. Hay ocho estrategias generales (el noble sendero óctuple) para acabar con el
sufrimiento (véase el capítulo 2 y el Apéndice).

Buda murió a los ochenta años, probablemente como consecuencia de una comida
contaminada tomada en la casa de un seguidor pobre.

Se dice que Buda descubrió la manera de acabar con el sufrimiento sin ninguna apoyatura
ni ritual religiosos. Las culturas han venerado su imagen, pero Buda ordenó a sus estudiantes
que no lo veneraran. Pedía a sus estudiantes que descubrieran la verdad de sus enseñanzas

31
mediante la propia experiencia. La creencia en nociones como el karma o el renacimiento
no son imprescindibles para sacar el mayor provecho de la psicología budista (Batchelor,
1997), que es ante todo una manera práctica de conocer, modelar y liberar la mente
(Nyanaponika, 1965; Olendzki, 2010). Mindfulness es la práctica fundamental de la psicología
budista, y el corpus de esta psicología –que incluye tanto las enseñanzas originales de Buda
como los posteriores escritos del Abhidharma– se puede considerar la base teórica de la
práctica de mindfulness (Bodhi, 2000; Nyanaponika, 1949/1998). A un profesional clínico la
bastará con leer los primeros textos budistas para convencerse de que Buda fue esencialmente
un psicólogo.

En el capítulo 14 y en el Apéndice de este libro se hablará de la práctica de mindfulness,


con ulteriores elementos históricos y conceptuales.

La práctica de mindfulness

Aunque mindfulness se da de manera natural en la vida cotidiana, exige una práctica


sostenida. Y aunque todos nos despertamos periódicamente a nuestra experiencia presente,
caemos de nuevo rápidamente en el habitual pensamiento discursivo. Incluso cuando nos
sentimos particularmente atentos (por ejemplo, mientras hacemos terapia), sólo somos o
estamos mindful de manera intermitente. Nuestras mentes se embrollan fácilmente al
asociarse con lo que están diciendo o haciendo nuestros pacientes. Puede que despertemos
entonces momentáneamente de nuestra ensoñación, nos reorientemos al paciente y
reanudemos la exploración de lo que éste nos está comunicando. Pero muy pronto volveremos
a deslizarnos hacia el pensamiento distraído. Unas veces, el contenido de nuestra distracción
será una clave ilustrativa de lo que está ocurriendo en la consulta; pero otras, no. La
continuidad de mindfulness exige una intención y persistencia muy fuertes.

Práctica formal e informal

Podemos aprender mindfulness con ejercicios ya formales ya informales. La práctica de


mindfulness formal va asociada a la meditación, siendo una excelente oportunidad para
experimentar mindfulness a sus niveles más profundos. Es como acudir a un gimnasio mental.
La introspección sostenida, disciplinada, permite al ejercitante entrenar la atención, observar
sistemáticamente el contenido de la mente y saber así cómo funciona.

La práctica de mindfulness informal se refiere a la aplicación de las destrezas de

32
mindfulness en la vida cotidiana. Cualquier acontecimiento mental puede ser objeto de nuestra
consciencia –podemos dirigir la atención a la respiración, escuchar sonidos ambientales,
etiquetar emociones o notar sensaciones físicas mientras, por ejemplo nos lavamos los
dientes–. Dos ejercicios muy corrientes para cultivar mindfulness en la vida cotidiana son el
paseo mindful y la comida mindful. En la meditación ambulante, atendemos a la sensación
cinestésica secuencial, momento-a-momento, del paseo. Por fuera, se parece a una película a
cámara lenta. Por dentro, estamos notando en silencio cómo “levanto el pie… inicio un
paso… lo apoyo…” En la meditación comiendo, comemos despacio y en silencio, reparando
en los alimentos que hay en el plato, así como en las sensaciones de la comida en la boca, en
los movimientos musculares al masticar, en los sabores de la comida y en el proceso de tragar.
Esto, que puede convertir una comida corriente en algo sumamente interesante, se suele
utilizar con las estrategias basadas en mindfulness para gestionar la comida compulsiva
(Kristeller y Wolever, 2011).

En la práctica budista tradicional hay cuatro pilares de mindfulness: (1) el cuerpo, que
incluye la respiración y la postura; (2) el tono sensorial, como por ejemplo la cualidad
agradable, desagradable o neutra de las sensaciones; (3) los estados mentales, como por
ejemplo la distracción o la aparición del orgullo, y (4) los objetos mentales, que incluyen
cualidades fomentadoras del bienestar, como por ejemplo la energía y la tranquilidad, o
cualidades inhibidoras del mismo, como por ejemplo la ira y la desidia. Aunque parece ser que
en tiempos de Buda no existió la distinción entre pensamientos y emociones, en la
psicoterapia moderna es muy importante la mindfulness de las emociones.

Tres tipos de meditación mindfulness

En Occidente se suelen enseñar tres clases de meditación bajo la denominación de


meditación mindfulness (Salzberg, 2011; véase también capítulo 7): (1) la atención centrada o
enfocada (concentración), (2) la atención abierta (mindfulness propiamente tal) y (3) el amor
bondadoso y la compasión. En la teoría y práctica de mindfulness en psicoterapia, así como en
los primeros textos budistas, se hace particular hincapié en los dos primeros tipos (Carmody y
otros, 2011). Sin embargo, en estos últimos años la práctica del amor bondadoso y de la
compasión ha despertado un considerable interés (Hofman, Grossman y Hinton, 2011). Hay
pruebas neurológicas que sugieren que las destrezas mentales cultivadas por estos tres tipos de
meditación representan procesos cerebrales solapados aunque distintos (Brewer, Mallik y
otros, 2011; Desbordes y otros, 2012; Dickenson, Berkman, Arch y Lieberman, 2013; Lee y
otros, 2012; Leung y otros, 2013; Lutz, Slagter, Dunne y Davidson, 2008; Tang y Posner,
2013) y que ciertas funciones cerebrales preexistentes podrían incluso determinar la
preferencia por una práctica respecto de otra (Mascaro, Rilling, Negi y Raison, 2013). Un

33
elemento común a todas las técnicas de meditación mindfulness es la centralidad de la
consciencia bondadosa, momento-a-momento.

La atención centrada

La atención centrada, o meditación de concentración, puede compararse con un rayo láser


que enfoca cualquier objeto hacia el que va dirigido. Como ejemplos de objetos internos de
meditación podemos citar la sensación de respirar, determinadas palabras o frases o una parte
concreta del cuerpo, mientras que objetos de enfoque externo podrían ser una imagen, un
sonido, la llama de una vela o incluso un dibujo o mancha en la pared. La concentración suele
ser más fácil cuando el objeto es agradable. La instrucción para este tipo de meditación es:
cuando notes que tu atención se dispersa, llámala suavemente otra vez [hacia el objeto
escogido].

Meditación respirando
Busquemos un lugar tranquilo y sentémonos, manteniendo una postura a la vez erecta y
relajada. Respiremos despacio, con fluidez, durante unos segundos para asentar el cuerpo y
la mente. Después dejaremos que los párpados se cierren suavemente, del todo o
parcialmente.
• Exploremos nuestro cuerpo reparando bien en él y tratemos de descubrir dónde
podemos notar la respiración con más facilidad. Unas personas la notan alrededor de
las fosas nasales, como una brisa fresca encima del labio superior; otras personas
notan que el pecho les sube y baja con más facilidad, y otras finalmente notan la
respiración en el abdomen según el vientre se expande y contrae.
• Notemos simplemente las sensaciones físicas de inspirar y espirar.
• Cuando notemos que la mente se ha distraído, volvamos a fijarnos en la respiración.
• No hay necesidad de controlar la respiración. Dejemos que el cuerpo nos respire a
nosotros, tal y como lo hace de manera natural.
• No nos preocupemos si la mente se distrae a menudo. Cada vez que notemos que la
atención se ha ido a otra parte, volvamos simplemente a la respiración de la misma
manera que podríamos reconducir a un niño pequeño o a un cachorro que se nos ha
ido de la mano.
• Cuando deseemos terminar la meditación, abramos los ojos suavemente.

La meditación de concentración ayuda a tener la mente calmada, apaciguada (samantha, la

34
palabra pali que significa atención centrada, connota a la vez tranquilidad y concentración).
Nuestra atención se fija y se relaja cuando la mente se ve empujada hacia un objeto concreto,
una y otra vez, apartándose así de las distintas preocupaciones (reales e imaginadas) que nos
agobian a lo largo de la jornada. En psicoterapia, la atención centrada es una manera de anclar
la mente cuando una persona se ve zarandeada por emociones fuertes. Podemos centrar la
atención del paciente haciéndole notar cómo sus pies tocan el suelo o cómo el aire entra y
sale de sus pulmones. He aquí una práctica de concentración sencilla:

La atención abierta

La meditación de atención abierta se puede comparar con un reflector (por oposición al


rayo láser de la meditación de concentración) que ilumina un campo de objetos cada vez más
amplio conforme éstos van surgiendo en la consciencia, uno a la vez. El ser receptivos a
cualquier sonido del entorno que se oiga de manera especial en un momento dado puede ser
un buen ejemplo de atención abierta, mientras que el escuchar adrede el sonido de una
campana sería un buen ejemplo de atención centrada o enfocada.

Podemos utilizar la atención abierta para notar nuestras intenciones, sensaciones,


emociones, pensamientos y/o conductas. Un ejemplo corriente de atención abierta en la
práctica clínica es el desarrollo de la consciencia interoceptiva de las sensaciones corporales
(Farb, Segal y Anderson, 2012; Michalak, Burg y Heidenreich, 2012). Otras prácticas
terapéuticas consisten en etiquetar emociones (por ejemplo, la tristeza, la vergüenza o el
miedo) y creencias básicas (verbigracia, “nadie me quiere”, “estoy plagado de defectos”), lo
que puede ayudarnos a conseguir un poco de perspectiva sobre nuestros sentimientos y
pensamientos desasosegantes. En la meditación formal, la transición de la atención centrada a
la atención abierta empieza cuando nos invitamos a nosotros mismos a “notar eso que distrajo
nuestra atención” cuando la mente se aleja del objeto de percatación elegido (por ejemplo, la
respiración) en vez de volver simplemente a dicho objeto. Notar puede implicar un momento
de reconocimiento (¡ajá!) o también nombrar nuestra experiencia en términos de, por ejemplo,
“estoy pensando, juzgando o preocupándome”. La instrucción dirigida a la atención abierta
(también conocida como consciencia sin elección) es “notar cualquier cosa que predomine en
mi campo de percatación, momento a momento”.

La atención abierta desarrolla nuestra capacidad para tener una consciencia relajada en la
que la atención consciente se mueva de manera natural entre los elementos cambiantes de la
experiencia. Con el tiempo, nos ayudará a ser más capaces de descubrir nuestro
condicionamiento personal y la manera como funciona nuestra mente. Mientras que la
concentración apacigua la mente focalizando un único objeto, la atención abierta cultiva la

35
ecuanimidad en medio de los acontecimientos de la vida, que son aleatorios e inesperados.

Técnicamente hablando, mindfulness se refiere a la destreza de la atención abierta. La


palabra pali que la describe es vipassana, que significa ver claramente. El rasgo principal de
la meditación vipassana (también denominada insight o mindfulness) es la atención abierta.
Sin embargo, en la cultura occidental mindfulness se suele emplear actualmente para describir
las tres destrezas que se están describiendo aquí: (1) la atención centrada, (2) la atención
abierta y (3) el amor bondadoso y la compasión. El ejercicio siguiente es una práctica de
atención abierta que nos puede ayudar a regular las emociones difíciles.

Mindfulness y emoción en el cuerpo


Tras encontrar una postura cómoda, cerremos los ojos del todo o parcialmente y respiremos
tres veces relajadamente.
• Situemos la respiración allí donde mejor podamos notarla. Notemos cómo se mueve por
el cuerpo, y, cuando se disperse la atención, volvamos suavemente a notar el
movimiento de la respiración.
• Pasados unos minutos, notemos las sensaciones físicas de estrés que estamos
(re)teniendo en el cuerpo, probablemente en el cuello, la mandíbula, el vientre o la
frente.
• Notemos también si estamos (re)teniendo algunas emociones difíciles, como por
ejemplo preocupación por el futuro o aprensión por el pasado. Debemos tener en
cuenta que todo cuerpo humano soporta una buena dosis de estrés y de
preocupaciones a lo largo del día.
• Intentemos nombrar la emoción que embarga nuestro cuerpo: ¿tal vez una sensación
de tristeza, ira, miedo, soledad, vergüenza? Repitamos este acto de etiquetar varias
veces para nosotros mismos con voz suave, amable, y volvamos después a la
respiración.
• Elijamos ahora un solo punto del cuerpo en el que el estrés se pueda estar expresando
con mayor fuerza, tal vez en forma de dolor en la región del corazón o de tensión en el
estómago. En nuestra mente, inclinémonos suavemente hacia esa zona como
podríamos hacer sobre un niño recién nacido.
• Sigamos respirando con naturalidad, dejando que la sensación siga allí, justo donde está.
Notemos la respiración en medio de las demás sensaciones corporales.
• Dejemos que el movimiento suave, rítmico, de la respiración suavice y apacigüe nuestro
cuerpo. También podemos poner la mano en el corazón mientras seguimos respirando.
• Cuando estemos listos, abramos suavemente los ojos.

36
Amor bondadoso (o amor y bondad) y compasión

El amor bondadoso y la compasión describen la cualidad de la consciencia mindful –la


actitud o la emoción– más bien que la di​​rección de la consciencia simplemente. Pensemos al
respecto en la diferencia entre la luz de un quirófano y la luz de una vela en un restaurante
acogedor. El amor bondadoso aporta calidez a la experiencia de la meditación; es decir, aporta
ternura, sosiego, confort, relax, cuidado y conectividad. Estas cualidades son particularmente
importantes si tenemos que hacer frente a emociones difíciles que constriñen nuestra
consciencia y activan nuestras defensas. Un ejemplo de meditación de amor y bondad (en pali:
metta) puede ser la repetición pausada de frases como “ojalá disfrute de seguridad” u “ojalá
sea feliz y me vea libre de sufrimiento”. La finalidad de la meditación de amor y bondad es
plantar la semilla de la buena voluntad para con nosotros mismos y los demás, una y otra vez,
lo que al final resulta en pensamientos, emociones y conductas de índole positiva. En sentido
amplio, puede decirse que toda meditación que evoque una sensación de felicidad y calidez es
una meditación de amor y bondad.

El amor bondadoso es un “estado mental que aspira a que todos los seres sintientes gocen
de felicidad”, mientras que la compasión (en pali: karuma) es “el deseo de que todos los seres
sintientes se vean libres de sufrimiento” (Dalai Lama, 2003, p. 67). La compasión se da
cuando el amor bondadoso se encuentra con el sufrimiento. Tanto el amor y bondad como la
compasión son emociones positivas que mejoran nuestra salud y bienestar (Fredrickson, 2012;
Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek y Finkel, 2008; Klimecki, Leiberg, Lamm y Singer, 2012),
hacen que nuestra consciencia pase de la atención preocupada a la atención amorosa y abren
nuestro campo de percepción, ayudándonos a ser más mindful.

En psicoterapia, la compasión toma a menudo la forma de la auto-compasión. Por


ejemplo, una meditación de compasión que nos incluya a nosotros mismos consistirá en
inhalar calidez y ternura para con nosotros mismos en cada inspiración y exhalar las mismas
cualidades para con los demás en cada espiración (véase capítulo 4). Esta meditación puede
ser practicada por los clínicos durante momentos de la terapia particularmente difíciles o por
los pacientes a lo largo de la vida cotidiana. Es una modificación de la meditación budista
tibetana tonglen, en la que inspiramos el sufrimiento de los demás y espiramos nuestra
compasión hacia los demás (Chödrön, 2001).

Para potenciar la autocompasión en la meditación de amor y bondad tradicional


(utilizando frases como principal centro de atención), las palabras podrían cambiar un poco,
como por ejemplo “ojalá sea amable conmigo mismo” u “ojalá me acepte como soy” pare
reflejar la presencia del sufrimiento; también podemos poner simplemente una mano en el
corazón para notar un contacto suave y cálido (Neff y Germer, en fase de edición).

37
Mindfulness y emoción en el cuerpo
Tras encontrar una postura cómoda, cerremos los ojos del todo o parcialmente y respiremos
tres veces relajadamente.
• Situemos la respiración allí donde mejor podamos notarla. Notemos cómo se mueve por
el cuerpo, y, cuando se disperse la atención, volvamos suavemente a notar el
movimiento de la respiración.
• Pasados unos minutos, notemos las sensaciones físicas de estrés que estamos
(re)teniendo en el cuerpo, probablemente en el cuello, la mandíbula, el vientre o la
frente.
• Notemos también si estamos (re)teniendo algunas emociones difíciles, como por
ejemplo preocupación por el futuro o aprensión por el pasado. Debemos tener en
cuenta que todo cuerpo humano soporta una buena dosis de estrés y de
preocupaciones a lo largo del día.
• Intentemos nombrar la emoción que embarga nuestro cuerpo: ¿tal vez una sensación
de tristeza, ira, miedo, soledad, vergüenza? Repitamos este acto de etiquetar varias
veces para nosotros mismos con voz suave, amable, y volvamos después a la
respiración.
• Elijamos ahora un solo punto del cuerpo en el que el estrés se pueda estar expresando
con mayor fuerza, tal vez en forma de dolor en la región del corazón o de tensión en el
estómago. En nuestra mente, inclinémonos suavemente hacia esa zona como
podríamos hacer sobre un niño recién nacido.
• Sigamos respirando con naturalidad, dejando que la sensación siga allí, justo donde está.
Notemos la respiración en medio de las demás sensaciones corporales.
• Dejemos que el movimiento suave, rítmico, de la respiración suavice y apacigüe nuestro
cuerpo. También podemos poner la mano en el corazón mientras seguimos respirando.
• Cuando estemos listos, abramos suavemente los ojos.

Meditación de amor y bondad2


Este ejercicio está destinado a aportar calidez y buena voluntad a nuestra vida. Sentémonos
adoptando una postura cómoda, cerremos los ojos total o parcialmente y, mediante unas
cuantas respiraciones profundas, tratemos de asentar la mente y el cuerpo.
• Pongamos las manos en el corazón para recordar que no sólo estamos aportando a
nuestra experiencia atención en general, sino también atención amorosa. Durante
unos minutos, sintamos el calor de las manos y su suave presión sobre el corazón.
Sintamos el consuelo que nos proporciona el movimiento rítmico de la respiración bajo
dicha presión.

38
• Visualicemos ahora con la mente a una persona, o a cualquier otro ser vivo, que nos
haga reír de manera natural. Podría ser un niño, nuestra abuela, nuestro gato o perro,
o cualquier ser que aporte felicidad a nuestro corazón. Reparemos en lo que estamos
sintiendo en presencia de este ser. Disfrutemos entre tanto de esta buena compañía.
• A continuación, pensemos en la vulnerabilidad de este ser querido, el cual, al igual que
nosotros mismos, se debate en medio de las dificultades de la vida. También este ser,
al igual que nosotros mismos y que cualquier otro ser vivo, desea ser feliz y verse libre
de sufrimiento. Repitamos los siguientes deseos de manera reposada y cariñosa,
procurando que el significado de las palabras resuene en nuestro corazón:
Ojalá te veas a salvo de todo peligro.
Ojalá seas pacífico.
Ojalá estés sano.
Ojalá vivas a gusto.
• Si notamos que la mente se ha distraído, volvamos a la imagen de nuestro ser querido.
Saboreemos cualquier sensación cálida que pueda surgir. Hagámoslo despacio.
• Visualicemos ahora nuestro cuerpo con el ojo de la mente y notemos las sensaciones
corporales tal y como son. Reparemos en cualquier molestia o desasosiego que pueda
haber. Regalémonos amabilidad a nosotros mismos:
Ojalá me vea a salvo de todo peligro.
Ojalá sea pacífico.
Ojalá esté sano.
Ojalá viva a gusto.
• Si queremos utilizar otras frases que nos interpelen más de cerca, hagámoslo asimismo.
Podemos preguntarnos, por ejemplo: ¿qué necesito oír justo ahora? Usemos un
lenguaje que ayude a que nuestro corazón se vuelva con ternura hacia nosotros
mismos, como si estuviéramos hablando con un hijo amado o un amigo íntimo.
• En caso de que surgiera resistencia emocional, dejémosla aparcada en un segundo plano
y volvamos a las frases anteriores; también podemos volver a centrarnos en el ser
querido o en la respiración.
• Cuando veamos que ya estamos preparados, abramos los ojos suave

Practicando las tres habilidades o destrezas

Los meditadores principiantes suelen tener ideas falsas sobre lo que es, y lo que produce,
la meditación mindfulness. Ésta no es un ejercicio de relajación; a veces se da incluso el
efecto contrario, como cuando el objeto de la consciencia es desasosegante. No es una prueba
de concentración; por naturaleza, la mente tiende a dispersarse (véase al respecto la defautl

39
mode network [red neuronal por defecto] en la última sección, “Mecanismos de acción”).
Mindfulness no es un expediente para evitar las dificultades de la vida; antes al contrario, nos
acerca más a nuestras dificultades antes de que podamos “descentrarnos” respecto de ellas. Ni
es tampoco una manera de escamotear nuestros problemas de personalidad; es más bien un
proceso lento, suave, para enfrentarnos a la persona que realmente somos. Finalmente, la
meditación mindfulness no pretende alcanzar un estado mental diferente; su finalidad es
instalarnos en nuestra experiencia presente de manera relajada, alerta y cordial.

La práctica de mindfulness puede utilizar cualquiera de los sentidos (ver, oír, escuchar,
oler y tocar). En la psicología budista, la mente está considerada también un órgano sensorial
como quiera que los pensamientos y las imágenes pueden ser objetos de percatación
consciente, de manera parecida a los demás sentidos. Sin embargo, debido a la índole
seductora y evanescente de los pensamientos, resulta mucho más fácil empezar la práctica de
mindfulness centrándonos en sensaciones corporales, expandiéndonos después para notar
emociones en el cuerpo o nombrar emociones y, finalmente, notar pensamientos repetitivos,
como por ejemplo actitudes corrientes o creencias arraigadas acerca de nosotros mismos.

Por lo general, la meditación mindfulness empieza dirigiendo la consciencia a un objeto


de atención, como por ejemplo la respiración, de manera repetida. Una vez que la mente se ha
asentado (unos minutos o días después), podemos ya intentar que la consciencia –el reflector–
incluya también otras experiencias, como por ejemplo sensaciones corporales, emociones,
pensamientos o imágenes. Si la mente pierde su estabilidad y se enzarza en angustias o
preocupaciones, podemos refugiarnos en un objeto sensorial en cualquier momento, por
ejemplo tratando de notar el movimiento rítmico de la respiración. Finalmente, si nos parece
que estamos debatiéndonos con este proceso, podemos ofrecernos un poco de compasión
llevándonos una mano al corazón o musitando unas palabras amables. Quienes practican
mindfulness habitualmente pueden pasar más fácilmente de una técnica a otra, incluso en una
meditación de treinta minutos, tratando de mantener una consciencia cordial, momento a
momento. Las tres destrezas de la meditación mindfulness nos ayudan a permanecer
sosegados en medio de cualquier experiencia que pueda surgir: agradable, desagradable o
neutra.

Son muchas las personas que se preguntan: ¿cuál es la mejor práctica para mí? Como la
meditación mindfulness es algo sumamente personal, uno puede encontrar la respuesta
preguntándose a su vez: ¿qué necesitan en este momento mi mente y mi corazón para que yo
sea más consciente, esté más presente y acepte mejor las cosas?

La psicoterapia orientada a mindfulness

40
Hay tres maneras clave, a lo largo de un contínuum de aplicación (que va de implícita a
explícita) para integrar mindfulness en el trabajo terapéutico. Un clínico puede (1) practicar
mindfulness de manera ya formal ya informal para cultivar la presencia terapéutica; (2) utilizar
un marco de referencia teórica informado por intuiciones derivadas de la práctica de
mindfulness, de la bibliografía psicológica sobre mindfulness o de la psicología budista
(psicoterapia informada-por-mindfulness), o (3) enseñar explícitamente a los pacientes la
manera de practicar mindfulness (psicoterapia basada-en-mind​fulness). De manera colectiva,
nos referimos a esta gama de enfoques con el nombre de “psicoterapia orientada-a-
mindfulness” (para unas pautas más detalladas sobre cómo integrar la práctica personal, la
teoría clínica y los ejercicios de meditación en la práctica clínica, véase el manual
complementario de este volumen Sitting Together: Essential Skills for Mindfulness-Based
Psychotherapy [Sentados juntos: destrezas esenciales para la psicoterapia basada-en-
mindfulness] [Pollak, Pedulla y Siegel, en proceso de edición]).

El terapeuta que practica

Los aspirantes a clínicos se preguntan a menudo: ¿Cómo puedo yo convertirme en un


psicoterapeuta orientado-a-mindfulness? La respuesta es simple: consiguiendo la mejor
práctica clínica que se pueda encontrar… y meditando. Los beneficios psicológicos de la
meditación mindfulness están hoy sobradamente reconocidos (Hill y Updegraff, 2012;
Hofmann, Sawyer, Witt y Oh, 2010; Hölzel, Lazar y otros, 2011; Keng, Smoski y Robins,
2011), en especial para consejeros y profesionales de la atención sanitaria (Irving, Dobkin y
Park, 2009; Krasner y otros, 2009; Shapiro, Brown y Biegel, 2007). Entre los efectos
favorables hay que citar la disminución del estrés y de la ansiedad así como destrezas de
asesoramiento potenciadas, como por ejemplo la empatía y la compasión (Buser, Buser,
Peterson y Serydarian, 2012; Christopher y otros, 2011; Davis y Hayes, 2011). Sin embargo, la
investigación sobre el impacto de la mindfulness del terapeuta en los resultados del paciente
todavía no es concluyente (Excuriex y Labbe, 2011; Ryan, Safran, Doran y Moran, 2012; véase
también capítulo 3) tal vez porque se emplean escalas de mindfulness en modalidad
autoinforme en vez de estudiarse la frecuencia con la que un terapeuta medita realmente. En
teoría, el practicar meditación debería mejorar nuestros resultados clínicos como quiera que
la meditación parece activar vías neurales asociadas a cualidades terapéuticas tales como por
ejemplo la regulación corporal, la sintonización empática, las emociones equilibradas y la
flexibilidad de respuesta (D. Siegel, 2009a, 2010a).

La práctica de mindfulness parece asimismo guardar relación con la presencia


terapéutica. La presencia es una manera de estar en la consulta (Brach, 2012a, 2012b; Bruce,
Manber, Shapiro y Constantino, 2010; Childs, 2007; Cigolla y Brown, 2011; Collum y Gehart,

41
2010; Geller y Greenberg, 2012). Se define como un estar “disponibles y abiertos a todos
los aspectos de la experiencia del cliente, estar abiertos a la propia experiencia en presencia
del cliente y ser capaces de responder al cliente a partir de esta experiencia” (Bugental,
citado por Geller y Greenberg, 2002, p. 72). Este proceso puede conducir al paciente a “sentir
que lo sienten” (Siegel, 2009a, p. 155). Carl Rogers (1961) observó que la presencia
terapéutica subsumía empatía, consideración positiva no condicionada y autenticidad. En los
capítulos 3-5 se tratan estos importantes temas con mayor detenimiento.

La psicoterapia informada-por-mindfulness

Lo terapeutas que practican la psicoterapia informada-por-mindfulness tienen un marco


de referencia teórico influido por ideas recabadas de la práctica y del estudio de mindufulness,
pero no enseñan necesariamente a los pacientes ejercicios de mindfulness. Su trabajo suele
incluir una comprensión relacional/psicodinámica que valora la relación terapéutica como
vehículo principal de transformación. La consciencia mindful se enseña a los pacientes a
través del lenguaje, de la expresión facial, del tono de voz y de otras sutiles
microcomunicaciones. Los terapeutas pueden también prestar atención a la manera en que sus
pacientes resisten a la experiencia mental o emocional o en que podrían aportar más
mindfulness y aceptación a sus vidas.

La psicoterapia informada-por-mindfulness toma prestadas ideas a la psicología tanto


occidental como budista, así como a la experiencia personal de los que la practican. Hay un
buen número de libros que integran los conceptos de mindfulness en la psicoterapia
relacional; véase al respecto Epstein (2008), Hick y Bien (2010), Magid (2002), Molino
(1998), Safran (2003), Stern (2004), Unno (2006), Wallin (2007), Welwood (2000) y Wilson
y Dufrene (2011). Por supuesto, dada la potencialidad de las relaciones humanas para curar las
heridas emocionales (Cozolino, 2010; Karlson, 2011; D. Siegel, 2010a), la relación
terapéutica se puede considerar un componente clave en todas las formas de psicoterapia
orientada-a-mindfulness.

La psicoterapia basada-en-mindfulness

Los terapeutas basados-en-mindfulness enseñan a sus pacientes ejercicios de


mindfulness para ser practicados entre sesiones. Está bien que los pacientes practiquen
mindfulness entre sesiones como quiera que sus beneficios parecen ser dependientes-de-la-
dosis (Lazar y otros, 2005; Pace y otros, 2009; Rubia, 2009); conviene señalar igualmente que
una hora a la semana de entrenamiento mental terapéutico puede no bastar para algunos

42
individuos especialmente agobiados. La práctica de la meditación formal o informal podría
aumentar perfectamente en este caso a 6 o 7 horas por semana. Los clínicos basados-en-
mindfulness suelen incluir técnicas sacadas de la tradición cognitivo conductual; asimismo, se
han desarrollado protocolos de tratamiento basados-en-mindfulness para toda una serie de
estados psicológicos (véase más abajo la sección “El modelo de psicoterapia mindfulness”).
La proliferación de tratamientos estructurados está animando a los clínicos a experimentar en
la terapia con ejercicios de mindfulness aunque sólo utilicen unos pocos elementos de un
determinado protocolo.

En la actualidad hay cientos de excelentes libros, tanto de carácter científico como de


autoayuda, que enseñan destrezas aplicables a mindfulness, aceptación y terapia basada-en-la-
compasión, entre los que destacamos aquí: Brach (2012b, 2013), Didonna (2009), Forsyth y
Eifert (2008), Germer (2009), Hanson y Mendius (2009), Harris y Hayes (2009), Hayes y
Smith (2005), Kabat-Zinn (1990, 2005, 2011), Kabat-Zinn y Kabat-Zinn (1998), Koerner y
Linehan (2011), Linehan (1993b), McCown y algunos compañeros (2011), Neff (2011),
Orsillo y Roemer (2011), Pollak y algunos compañeros (en proceso de edición), Salzberg
(2011), Segal, Williams, Teasdale (2012), R. Siegel (2010), Stahl y Goldstein (2010), Willard
(2010), Williams, Teasdale, Segal y Kabat-Zinn (2007).

El modelo de psicoterapia mindfulness

Cuando se pregunta a un psicoterapeuta cuál es su orientación teórica, suele responder


mencionando la psicoterapia cognitivo-conductual, la psicodinámica/psicoanalítica, la
humanística/existencial o la orientada-a-sistemas. Sin embargo, es notorio que cada vez se oye
más la respuesta de: la mindfulness. Los terapeutas que no se han quedado del todo
satisfechos con las teorías psicoterapéuticas al uso suelen observar, tras descubrir la terapia
orientada-a-mindfulness: “¡Anda, pero si esto es lo que yo venía haciendo, y no me había dado
cuenta!” Así pues, ¿es útil considerar mindfulness (aceptación y compasión incluidas) como
un nuevo modelo de terapia?

Las teorías o modelos de terapia son sendos intentos de agrupar diferentes terapias
basadas en características comunes. Un modelo psicoterapéutico suele incluir los siguientes
elementos (Gurman y Messer, 2001; Wampold, 2012): (1) una cosmovisión, (2) una
comprensión de la patología y la salud, (3) un enfoque de la práctica de la terapia, (4) una
comprensión de la relación terapéutica, (5) mecanismos de acción identificables, (6) una serie
de aplicaciones de tratamiento, (7) consideraciones éticas y (8) el respaldo de la
investigación.

43
Podría argumentarse que mindfulness no es un modelo de terapia sino simplemente un
proceso curativo subyacente a toda terapia. Pues, por ejemplo, ¿acaso la desensibilización
sistemática de una fobia a serpientes, la regulación de la emoción en la terapia conductual
dialéctica o la libre asociación en el psicoanálisis no comparten un proceso parecido de
consciencia de la experiencia presente con aceptación? Tal vez se debiera dejar en paz
mindfulness, dejar que sea un mero constructo esquivo, preconceptual, inspirador de una
investigación directa, personal. ¿Por qué tratar de sistematizarla, creando así una figura de paja
que después tenemos que desmantelar para mantener mindfulness viva en la consulta? ¿No
sería mindfulness en realidad y en el fondo un “modelo de no-modelo” (P.R. Fulton,
comunicación personal, 12 de enero de 2013)? Con estas precauciones in mente, invitaremos
aquí a nuestros lectores a explorar una vía intermedia. ¿Puede mindfulness, como modelo de
terapia, hacer avanzar nuestra comprensión manteniendo suave y ligeramente nuestras
construcciones y volviendo de manera regular a la sensación, sentida momento-a-momento, de
estar en la consulta?

Las cosmovisiones

Todas las teorías y terapias psicológicas se hallan integradas en metateorías o


cosmovisiones. Cada uno de nosotros tiene una visión del mundo, una inclinación a percibir el
mundo de una manera particular (Johnson, Germer, Efran y Overton, 1988). El marco de
referencia metateórico para mindfulness es el contextualismo (Hayes, 2002a; Pepper, 1942).

Las cosmovisiones explican la naturaleza de la realidad (ontología), describen la manera


como conocemos la realidad (epistemología), dan cuenta de la causalidad y contienen un
concepto de la personalidad. La cosmovisión contextual comporta los siguientes
presupuestos:

• La naturaleza de la realidad. La actividad y el cambio son sendas condiciones


fundamentales de la vida. El mundo es una red de actividad interconectada.
• La manera como conocemos la realidad. Todo conocimiento de la realidad está
construido, creado por cada individuo dentro de un contexto particular. No existe una
realidad absoluta que nosotros podamos conocer.
• La causalidad. El cambio es constante y los acontecimientos están
multideterminados. La causalidad aparente depende de su contexto.
• La personalidad. La personalidad se describe mejor si la consideramos como esos
momentos puntuales de consciencia que se improvisan constantemente para formar
un todo funcional, coherente.

44
La psicología budista y el contextualismo

Los presupuestos de la psicología budista guardan una estrecha correspondencia con la


cosmovisión contextual. Para entenderlo mejor, basta con considerar las tres características
principales de la existencia de la psicología budista: (1) el sufrimiento (dhukka en pali), (2) la
transitoriedad (anicca) y (3) el no-yo (anatta). El sufrimiento se refiere a la insatisfacción
que sentimos inevitablemente cuando las cosas no son como nos gustaría que fueran. Nuestros
gustos y aversiones están co-construidos con el entorno, pero podemos ser sustancialmente
más felices cambiando nuestra relación con la experiencia. La noción budista de
temporalidad (o transitoriedad) es precisamente la ontología del contextualismo: todo
cambia sin cesar, incluida la persona que creemos ser. Finalmente, la condición del no-yo (no
hay un yo fijo, separado) es también la visión contextual de la personalidad. El yo es “una
orquesta sin director” (Singer, 2005) que consta de muchos instrumentos que co-surgen y
desaparecen espontáneamente (en los siguientes capítulos volveremos a estudiar estas
características de la existencia). Otro concepto clave de la filosofía budista es la co-
originación dependiente, expresión un sí es no es complicada que designa un universo
multideterminado –la causalidad en el contextualismo–. La descripción causal más exacta de
cualquier acontecimiento sería el universo de causas interactuantes en un punto temporal
concreto.

La patología y la salud

Según la psicología budista, la manera como construimos las realidades es sumamente


engañosa; actuamos inconscientemente sobre acontecimientos actuales basados en nuestra
experiencia pasada así como sobre nuestros deseos actuales, lo que origina errores y
sufrimiento innecesario. El antídoto –la atención mindful– nos permite comprender nuestro
condicionamiento y ver las cosas más claramente. Pero lo que nosotros vemos no es una
verdad absoluta, puesto que vemos a través del engaño de nuestras conceptualizaciones. Al
reparar en esta tendencia a pensamientos y creencias engañosos, aprendemos a dar menos
importancia a nuestras construcciones.

Este enfoque nuevo, más suave y ligero, de nuestras ideas se extiende a nuestra visión de
los síntomas. Las quejas, los problemas o los síntomas no son entidades estables que haya que
diagnosticar y después extirpar. Lo que crea y mantiene los síntomas es la resistencia, es
decir, nuestra tendencia instintiva, a menudo pre-verbal, a evitar las molestias tensando los
músculos, pensando demasiado, bebiendo demasiado o pergeñando defensas para restablecer
nuestro equilibrio. Este género de evitación experiencial (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999)
puede servir a corto plazo, pero nos mantiene paralizados in situ y amplifica nuestras

45
dificultades a largo plazo. Consideremos al respecto el juego de palabras “si te resistes, la
cosa persiste”. Un buen ejemplo es cuando nos empeñamos en dormir a toda costa: el
esfuerzo sostenido por combatir el desvelo suele tener como resultado el insomnio crónico
(véase capítulo 10). Nuestro nivel de sufrimiento emocional puede medirse por el trecho o
vacío que media entre nuestras expectativas y la realidad (lo que es).

Pensemos, más bien, que si no “sentimos” algo no podemos curarlo. La salud psicológica,
en el paradigma mindfulness, es la capacidad para permanecer con la experiencia momento-a-
momento de manera “amplia”, profundamente aceptadora, incluso cuando se trata de algo duro,
difícil. Este estado mental suele ir acompañado de toda una serie de cualidades psicológicas
saludables; por ejemplo, flexibilidad psicológica, capacidad de aguante, autenticidad,
paciencia, conectividad, amabilidad, compasión y sabiduría.

La práctica de la terapia

Todos los pacientes vienen a la terapia con una relación “resistente-a-los-síntomas”. Las
dos preguntas que suelen rondar entonces por la mente del psicoterapeuta orientado-a-
mindfulness son éstas:

1. ¿A qué dolor se está resistiendo el paciente?


2. ¿Cómo puedo ayudarle a encontrar una relación más mindful, más aceptadora y
compasiva respecto a su dolor?

La terapia puede adoptar toda una variedad de formas, como por ejemplo un diálogo
auténtico, compasivo; una terapia de exposición; una reestructuración cognitiva; meditación;
acometer actividades saludables o recetar medicación. Independientemente de la forma, desde
una perspectiva mindfulness no se busca una vida indolora sino más bien una mayor libertad
emocional mediante una relación mindful, aceptadora y compasiva para con nuestras
dificultades inevitables.

No podemos pretender que nuestros pacientes abracen su desasosiego emocional de la


noche a la mañana. Lo que sí podemos hacer es, más bien, ayudarles a abrirse paulatinamente a
lo que los está agobiando, alejándose de la curiosidad y volviéndose hacia la incomodidad,
hacia la tolerancia (soportar sin problemas la incomodidad), hacia la permisión (dejar que la
incomodidad venga y se vaya), hacia la amistad (encontrar los valores ocultos en nuestras
dificultades). Este proceso es el reflejo de nuestro progresivo abandono de la resistencia.

46
La relación terapéutica

La psicoterapia orientada-a-mindfulnesses idiográfica, es decir, que la estructura y el


proceso dependen de las cualidades y capacidades específicas de cada paciente en su mundo.
Así como las instrucciones para una meditación mindfulness son “notar lo más vivo y vívido en
nuestro campo de consciencia”, el terapeuta orientado-a-mindfulness estará también
sintonizado con lo que es más vivo para el paciente, así como con lo que está sucediendo
simultáneamente en su (del terapeuta) experiencia momento-a-momento y en la alianza
terapéutica en perpetuo cambio. En la parte II de este libro se estudiará la relación terapéutica
con mayor detenimiento.

Mecanismos de acción

¿Cómo funciona mindfulness? Se han propuesto varios procesos desde perspectivas tanto
teóricas como neurológicas. Por ejemplo, Hölzel, Lazar y algunos compañeros (2011) han
identificado seis mecanismos de acción –efectos de la práctica formal de mindfulness– para
los cuales contamos con pruebas neurológicas:

1. Regulación de la atención: estabilidad de la consciencia a pesar de los aportes


opuestos.
2. Percatación corporal: notar las sensaciones sutiles, ser conscientes de nuestras
emociones.
3. Regulación de la emoción: disminución de la reactividad no dejando que las
reacciones emocionales interfieran con el rendimiento.
4. Reevaluación: ver las dificultades como algo significativo o benigno en vez de como
algo completamente malo.
5. Exposición: desensibilización global respecto a lo que se halla actualmente en el
campo de la consciencia.
6. Sentido flexible del yo: desidentificación respecto de las emociones y creciente
adaptabilidad.

Entre otros mecanismos con respaldo empírico cabe citar la autocompasión (Hölzel,
Lazar y otros, 2011; Neff y Germer, 2013), la clarificación de los valores (sensación de tener
una meta clara), la flexibilidad (adaptabilidad cognitiva, emocional y conductual) (Hayes y
otros, 1999; Shapiro, Carlson, Astin y Freedman, 2006), la diferenciación emocional
(consciencia de las experiencias emocionales) (Hill y Updegraff, 2012) y la consciencia
metacognitiva (Cocoran, Farb, Anderson y Segal, 2010).

47
Un importante efecto neurobiológico de la meditación mindfulness es que desactiva la
red neuronal por defecto (RND). También cuando el cerebro está descansando, varias
regiones permanecen activas a lo largo de la línea media del cerebro (Gusnard y Raichle,
2000; Mason y otros, 2007). La RND está activa siempre que nuestra mente se distrae, algo
que, según un estudio, nos ocurre el 46,9% del tiempo que estamos despiertos (Killingsworth
y Gilbert, 2010) y también muy a menudo durante la meditación. ¿Qué es lo que está haciendo
la mente? En su mayor parte, parece estar haciendo excursiones al pasado y al futuro, tratando
de resolver problemas tanto reales como imaginarios. Estas excursiones son buenas para fines
de supervivencia pero no lo son tanto para ser felices, toda vez que la actividad en la RND se
correlaciona con la ansiedad y la depresión (Broyd y otros, 2009; Farb y otros, 2010). La
RND es responsable del procesamiento narrativo (yo-mí-mío). Por el contrario, la
consciencia mindfulness momento-a-momento activa diferentes estructuras cerebrales
asociadas con el procesamiento experiencial (Farb y otros, 2007; véase también capítulo 15).
Las tres formas de meditación mindfulness descritas más arriba –atención centrada, atención
abierta y amor bondadoso/compasión– ayudan a desactivar la RND (Brewer, Worhunsky y
otros, 2011) o cambian su conectividad funcional (Taylor y otros, 2013).

La aplicabilidad del tratamiento

Se puede utilizar mindfulness para tratar una amplia gama de trastornos, desde la psicosis
(Braehler y otros, 2012; Langer, Cangas, Salcedo y Fuentes, 2012) hasta la gestión del estrés
en el lugar de trabajo (Davidson y otros, 2003). Como capacidad universal y sanadora,
mindfulness está encontrando asimismo socios entre diversos enfoques de la salud mental; por
ejemplo, entre la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia psicodinámica, la psicoterapia
humanista/existencial, la medicina conductual y la psicología positiva.

La terapia cognitivo-conductual (TCC)

La TCC es la forma de tratamiento más extensamente investigada desde el punto de vista


empírico. Actualmente nos encontramos en la “tercera oleada” de la TCC (Hayes, 2011). La
primera oleada fue la terapia conductual, centrada en el condicionamiento y en las
contingencias del refuerzo de tipo clásico, pavloviano. La segunda fue la terapia cognitiva
tendente a modificar los patrones de pensamiento disfuncionales. La tercera es la psicoterapia
basada en mindfulness (y en la aceptación y compasión), en la que nuestra relación con la
experiencia (intenciones, sensaciones, emociones, sentimientos, conductas) se va desplazando
paulatinamente en el trascurso de la terapia.

48
Los cuatro programas de tratamiento pioneros, empíricamente respaldados, de múltiples
componentes y basados-en-mindfulness son la reducción del estrés basada-en-mindfulness o
REBM (en inglés MBSR, Kabat-Zinn, 1990), la terapia cognitiva basada-en mindfulness (en
inglés MBCT, Segal y otros, 2012), la terapia conductual dialéctica (en inglés DBT, Linehan,
1993a) y la terapia de aceptación y compromiso o TAC (en inglés ACT, Hayes y otros, 1999).
De estas “plantillas” han salido otros programas mindfulness, o se han desarrollado para
poblaciones, situaciones o entrenamiento en destrezas específicas. Entre dichos programas
cabe destacar la prevención de la recaída basada-en-mindfulness (Witkiewitz y Bowen, 2010),
el entrenamiento de la consciencia en la comida basado-en-mindfulness (Kristeller y Wolever,
2011), la TCBM para niños (Semple, Lee, Rosa y Miller, 2010), la REBM para adolescentes
(Biegel, Brown, Shapiro y Schubert, 2009), el tratamiento conductual de la ansiedad basado-
en-mindfulness y en la aceptación (Roemer, Orsillo y Salters-Pedneault, 2008; véase también
capítulo 9), la potenciación de las relaciones basada-en-mindfulness (Carson, Carson, Gill y
Baucom, 2004), el entrenamiento mindful de la autocompasión (Neff y Germer, 2013) y la
terapia centrada-en-la-compasión (Gilbert, 2010a, 2010b).

Además, el campo de la TCC ha adoptado en su mayor parte los conceptos básicos de


mindfulness también en los tratamientos en los que no se emplea la palabra mindfulness,
como por ejemplo el “protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los
trastornos emocionales” de David Barlow y algunos compañeros, que consiste en cuatro
módulos bien conocidos por los terapeutas orientados-a-mindfulness: (1) aumentar la
consciencia emocional, (2) facilitar la flexibilidad en las valoraciones, (3) identificar e
impedir la evitación conductual, y (4) la exposición situacional e interoceptiva a indicios
emocionales (véase Farchione y otros, 2012).

La psicoterapia psicodinámica

Como ya se dijo antes, los teóricos psicodinámicos llevan reconociendo el valor de la


psicología budista al menos desde la época de Carl Jung (1927/2000). Históricamente, el
psicoanálisis ha compartido muchos rasgos con la práctica de mindfulness; en efecto, son
sendas aventuras introspectivas que presuponen que la consciencia y la aceptación preceden al
cambio y reconocen la importancia de los procesos inconscientes. En el siguiente capítulo se
exploran más a fondo los rasgos comunes y diferenciales entre un enfoque de tratamiento
tradicional psicodinámico/psicoanalítico y la perspectiva mindfulness.

La psicoterapia humanista/existencial

49
Desde el principio, la práctica de mindfulness tuvo como objetivo abordar el sufrimiento
de los estados existenciales, como por ejemplo la enfermedad, la vejez y la muerte, y no
estados clínicos, dado que esta categoría no existía en tiempos de Buda. Mindfulness tiene
muchas cosas en común con la psicoterapia humanista, la cual abarca en sentido amplio
enfoques existenciales, constructivistas y transpersonales (Schneider y Leitner, 2002). El
enfoque existencial, al igual que la psicología budista, “hace hincapié en las capacidades
inherentes a la persona para estar sana y funcionar bien. Se centra en el presente, en lograr
consciencia de la vida como algo que está parcialmente bajo el propio control, en aceptar la
responsabilidad de las decisiones y en aprender a tolerar la ansiedad” (Shahrokh y Hales, 2003,
p. 78).

Por ejemplo, la terapia gestalt hace hincapié en la exploración fenomenológica


(verbigracia, “veo que has cruzado las piernas”) sin interpretación ni valoración alguna,
mirando y conduciendo a la meta de la simple consciencia (Yontef, 1993). La hakomi fue una
de las primeras terapias en entrenar explícitamente mindfulness mediante la consciencia
corporal de los sentimientos, las creencias y los recuerdos (Kurz, 1990). Por su parte, el
trabajo enfocador de Eugene Gendlin (1996), especialmente su idea de la sensación sentida
pre-verbal, corporal, de un problema psicológico, es sorprendentemente similar al
entrenamiento de la consciencia interoceptiva de la meditación mindfulness. La psicoterapia
sensoriomotriz (Ogden, Minton y Pain, 2006) y la terapia centrada-en-la-emoción (Greenberg,
2010) también dirigen cuidadosamente la atención del paciente a la experiencia emocional que
va surgiendo. Las psicoterapias constructi​vistas, como por ejemplo la terapia narrativa
(Leiblich, McAdans y Josselson, 2004), comparten la noción orientada-a-mindfulness de que
la realidad de cada persona está co-creada por el individuo en interacción con el entorno.
Finalmente, la terapia transpersonal y la psicología budista comparten el presupuesto de que la
persona es indivisible del universo en su sentido amplio, tema éste que se tratará más
detenidamente en ulteriores capítulos.

La medicina conductual

Los beneficios para la salud de mindfulness parecen derivarse de un sistema nervioso


autonómico menos reactivo; en una palabra, de estar menos estresados. Por ejemplo, el
entrenamiento de la meditación reduce de manera significativa la cortisona como respuesta al
estrés agudo, en comparación con el entrenamiento de la relajación (Tang y otros, 2007). La
práctica de mindfulness puede ayudar también a los pacientes a mantener hábitos saludables:
los pacientes con asma pueden ser más capaces de detectar estados emocionales susceptibles
de desencadenar ataques, los pacientes con diabetes podrían ser más conscientes a la hora de
tomar la insulina y los pacientes obesos podrían “surfear el ansia” más hábilmente cuando

50
sienten hambre en vez de actuar sobre las ganas de comer (Bowen, Chawla y Marlatt, 2011).
También se ha demostrado que la meditación mindfulness mejora la función inmunológica
(Davidson y otros, 2003) y que tanto la meditación de compasión como la meditación
mindfulness reducen la inflamación inducida por estrés (Pace y otros, 2009; Rosenkranz y
otros, 2013). El entrenamiento mindfulness se está integrando incluso en el biofeedback
(bioretroalimentación o bioautorregulación) (Khazan, 2013).

Finalmente, numerosos ensayos aleatorios controlados han demostrado una mejoría


sensible mediante el entrenamiento mindfulness para una larga lista de dolencias/estados: el
síndrome de intestino irritable (Zernicke y otros., 2012), la diabetes (Gregg, Callaghan, Hayes
y Glenn-Lawson, 2007), el cáncer (Hoffman y otros, 2012), el dolor crónico (Wong y otros,
2011), el estrés laboral (Wolever y otros, 2012), el síndrome de cansancio crónico (Rimes y
Winigrove, 2011), la comida con estrés (Daubenmier y otros, 2011), la calidad de vida con
VIH (Duncan y otros, 2012), el tabaquismo (Brewer, Mallik y otros, 2011), los sofocos
(Carmody y otros, 2011), el insomnio (Gross y otros, 2011), los efectos de una enfermedad
médica crónica (Bohlmeijer, Prenger, Taal y Culjpers, 2010) y trastornos por consumo de
sustancias (Witkiewitz, Bowen, Douglas y Hsu, 2013) (véase también capítulo 10).

La espiritualidad

La espiritualidad tiene muchos significados; aquí la entendemos como la valoración de los


aspectos de nuestras vidas que son intangibles pero importantes. Los intangibles pueden ser
Dios, una fuerza vital, determinados valores (el amor, la verdad, la paz), las relaciones
interpersonales o tal vez también la sensación de transcendencia.

El enfoque de la espiritualidad que ofrece la psicología budista es inmanente, lo que


significa que lo que buscamos está ocurriendo justo delante de nuestras narices, en íntimo
contacto con la experiencia día-a-día. Según este enfoque inmanente, el impulso o la
aspiración espiritual consiste en abrazar cada momento con toda el alma. Por el contrario, el
enfoque trascendente propugna una metodología de “goteo”, donde las experiencias repetidas
de unión mística (por ej., la cercanía con Dios) tornan paulatinamente más completa nuestra
experiencia cotidiana. Aunque durante la meditación puedan darse estados místicos, se los
considera no obstante acontecimientos mentales y, por lo tanto, no se les otorga un estatus
especial. Desde la perspectiva mindfulness, la libertad respecto del sufrimiento se da cuando
ningún acontecimiento mental (ni siquiera el extático) puede obstaculizar nuestra consciencia.
Un enfoque equilibrado de la espiritualidad debería abarcar probablemente los aspectos tanto
inmanentes como trascendentes: vivir plenamente la experiencia diaria al tiempo que
aspiramos a lo que está más allá.

51
La psicología positiva

En la psicología budista, la salud mental se ve como la libertad completa respecto del


sufrimiento, generalmente con referencia a la iluminación. Desde esta perspectiva, todos
estamos mentalmente enfermos.

La psicología occidental ha hecho considerables progresos en la comprensión de las


raíces biológicas, psicológicas y sociales de la mente atribulada, pero ha solido descuidar
experiencias positivas tales como las caracterizadas por el bienestar, el contento, el amor, la
valentía, la espiritualidad, la sabiduría, el altruismo, el civismo y la tolerancia (Seligman y
Csikszentmihalyi, 2000). La psicología budista es un programa global de entrenamiento
mental que cultiva la felicidad, y mindfulness está en el núcleo de dicho programa. En el
enfoque budista de la psicología positiva se aprecia una curiosa paradoja: cuanto más
plenamente abrazamos la no-felicidad más profunda y duradera es nuestra sensación de
bienestar (sobre la psicología positiva se hablará más detenidamente en el capítulo 16).

Las cuestiones éticas

La psicología budista no distingue entre acciones “buenas” y “malas”, generalmente


consideradas meras convenciones sociales, sino más bien entre acciones “saludables” y “no
saludables”. Las acciones saludables son las que disminuyen el sufrimiento para uno mismo y
los demás, mientras que las acciones no saludables aumentan el sufrimiento. La atención
mindful nos permite observar detenidamente las consecuencias de nuestros pensamientos,
palabras y actos. Esta distinción ética perjudicial/no perjudicial se adecua perfectamente a una
agenda psicoterapéutica secular.

En el marco de mindfulness, de la aceptación y de la psicoterapia basada-en-la-compasión,


los valores tienen la prioridad. Por ejemplo, la terapia de la aceptación y el compromiso
incluye ejercicios para que los pacientes descubran sus valores básicos (“¿qué quieres que
signifique tu vida?”) e identifiquen los obstáculos en la consecución de esas metas (“¿deseas
experimentar abiertamente lo que se interpone en tu camino?”). Nuestras intenciones
determinan a menudo nuestras emociones, pensamientos, palabras y acciones, por lo que son
asimismo un importante objeto de consciencia tanto en el entrenamiento mindfulness
(Monteiro, Nutall y Musten, 2010) como en la psicoterapia (véase capítulo 6).

El respaldo de la investigación

52
En su reseña de 2003 de la bibliografía empírica sobre mind​fulness, Ruth Baer escribió
que los tratamientos basados-en-mindfulness eran “probablemente eficaces” y se hallaban en
potencia propincua de convertirse en “perfectamente establecidos”. Desde entonces,
numerosas reseñas y meta-análisis de la investigación de resultados indican claramente que
mindfulness, la aceptación y los tratamientos basados-en-la-compasión favorecen de hecho la
salud mental y física (Chen y otros, 2012; Chiesa, Calati y Serretti, 2011; Davis y Hayes,
2011; Fjorback, Arendt, Ornbol, Fink y Walach, 2011; Greeeson, 2009; Grossman, Niemann,
Schmidt y Walach, 2004; Hoffman y otros, 2010, 2011; Keng y otros, 2011; Piet y Hougaard,
2011; Rubia, 2009; Vøllestad, Nielsen y Nielsen, 2012). Sin embargo, aunque los estudios
sobre mindfulness están muy avanzados, necesitamos urgentemente grupos de control activos
en la investigación de resultados y medidas conductuales de mindfulness y no seguir
basándonos tanto en autoinformes (Grossman, 2011; véase también capítulo 15).

Constantemente están surgiendo nuevos ámbitos de investigación. Entre ellos hay que
citar temas estrechamente relacionados con la consciencia mindful, como por ejemplo el
impacto en la salud mental de la compasión, la sabiduría y la conducta ética. En el campo de la
neurobiología, convendría explorar con más precisión los vínculos existentes entre estados
específicos, autodeclarados (o autoinformados), y sus substratos neurológicos, añadiendo tal
vez también neurofeedback (neurorretroalimentación) de resonancia magnética funcional en
tiempo real para aumentar la eficacia de la meditación a la hora de modificar el cerebro. ¿No
podríamos aprender a personalizar técnicas de entrenamiento mental para modificar patrones
cerebrales disfuncionales de determinados pacientes? ¿Se puede decir que el impacto de la
práctica de mindfulness en la expresión genética es otra frontera científica, tal vez incluso
como profilaxis del estrés, para la próxima generación? Aún necesitamos más estudios sobre
los efectos a corto y largo plazo del terapeuta-que-medita en el resultado del tratamiento.
Finalmente, podría ser de gran provecho investigar el alcance externo de mindufulness,
preguntándonos por ejemplo: ¿en qué medida podemos los seres humanos regular realmente
nuestra atención, actitudes y emociones, y qué impacto podrían tener estas capacidades
potenciales en la calidad de nuestras vidas y de la sociedad en general?

¿Tiene importancia mindfulness para el terapeuta?

A la luz del incremento exponencial, que se registra desde comienzos del nuevo milenio,
de las publicaciones especializadas en mindfulness, queda claro que mindfulness tiene suma
importancia para los científicos clínicos y demás profesionales. Padmasambhava, maestro
tibetano del siglo viii, dijo que “cuando vuele el pájaro de hierro, las dharma [enseñanzas
budistas] llegarán a Occidente” (citado por Henley, 1994, p. 51). Actualmente estamos

53
asistiendo a una convergencia sin precedentes entre las tradiciones orientales de la psicología
contemplativa, de un lado, y la psicología y la psicoterapia científicas modernas, del otro.

Los psicoterapeutas figuran a la vanguardia de esta importante convergencia. Tener a


nuestra disposición técnicas psicológicas procedentes de una tradición que tiene más de dos
mil quinientos años de antigüedad y que parecen poseer la virtualidad de cambiar el cerebro,
modelar nuestra conducta positivamente y ofrecer ideas e intuiciones sobre cómo vivir la vida
más plenamente, es sin duda una oportunidad de oro que no se puede desperdiciar. El tiempo
dirá si y cómo la hemos aprovechado.

En el resto del libro intentaremos explorar la manera como la simple capacidad humana
para mindfulness puede enriquecer nuestra comprensión y eficacia como psicoterapeutas. En
el siguiente capítulo se hablará de los rasgos comunes y diferenciales que hay entre la
tradición mindfulness budista y la psicoterapia occidental. En la parte II nos detendremos
sobre la manera como el psicoterapeuta puede cultivar mindfulness y el efecto de mindfulness
en la relación terapéutica. En la parte III se explorará la aplicación de mindfulness a estados
psicológicos y poblaciones de pacientes concretos. En la parte IV se estudiarán las enseñanzas
budistas sobre mindfulness, con un resumen de lo que estamos aprendiendo sobre mindfulness
gracias a la neurociencia, y se explorará el futuro de mindfulness dentro de la psicología
positiva. Finalmente, en el Apéndice se ofrecerá un glosario de términos budistas.

1* N. del T. El autor juega con los infijos –ful– y –less–: mindfulness (atención plena) y mindlessness (atención
escasa o nula).

2 Esta meditación de amor y bondad es una adaptación del programa de entrenamiento de la autocompasión
mindful co-desarrollado por Kristin Neff y el autor.

54
2
La psicología budista y la occidental
En busca de un terreno común
Paul R. Fulton y Ronald D. Siegel

El poder observar o no una cosa depende de la teoría utilizada. Es la teoría la que


decide lo que podemos observar.
Albert Einstein (1926, citado por Salam, 1990)

Hace ya más de dos mil quinientos años que se practica mindfulness para aliviar el
sufrimiento psicológico humano, mayormente en la forma de meditación mindfulness. La
psicoterapia occidental, originada en un tiempo y lugar muy distintos, es un fenómeno reciente
en comparación.

¿Podemos esperar encontrar, no obstante, algunos paralelismos entre esta práctica


asiática, antiquísima, de entrenamiento mental, por un lado, y los modernos sistemas
occidentales de tratamiento psicológico, por el otro? ¿Son los problemas de la antigua India y
del Occidente moderno tan distintos que se pueda considerar descaminado comparar sus
sistemas de curación? ¿O existe algo universal y común a la psicología y al sufrimiento
humano abordado por ambas tradiciones? ¿Cómo entiende cada tradición el sufrimiento y su
tratamiento? En este capítulo se examina la psicología budista y la psicoterapia occidental de
manera yuxtapuesta y se intenta ver cómo mindfulness puede verse en sí como un factor
común que contribuye a la eficacia tanto de la psicoterapia occidental como de la práctica
formal de la meditación.

Por supuesto, existen muchas variedades tanto de psicoterapia como de meditación, que
resultaría imposible reseñar aquí. Lo que haremos, más bien, es volver a los orígenes y
explorar las semejanzas y disimilitudes básicas entre, por una parte, la meditación mindfulness
en una de sus formas más tempranas, practicada como parte de la meditación vipassana o

55
insight, y, por la otra, las tradiciones psicodinámicas y conductuales a partir de las cuales se ha
desarrollado la mayor parte de la psicoterapia moderna. Hemos elegido estas dos tradiciones
psicoterapéuticas teniendo bien presente que existen otras muchas formas de tratamiento, y
que incluso las tradiciones psicodinámicas y conductuales son distintas entre sí.

Aliviar el sufrimiento psicológico

Al igual que la psicoterapia occidental, la meditación mind​fulness se desarrolló como


respuesta al sufrimiento psicológico. Y también al igual que la psicoterapia, el ámbito de la
práctica de mindfulness incluye pensamientos, sentimientos, percepciones, intenciones y
conducta. Dado este enfoque, la psicología budista comparte naturalmente con su
contrapartida occidental un marco básico para comprender los trastornos psicológicos. Ambos
sistemas (1) identifican síntomas, (2) describen su etiología, (3) sugieren un pronóstico y (4)
prescriben un tratamiento. Esta formulación se encuentra en las Cuatro Nobles Verdades, que,
como se sabe, constituyen la primera enseñanza formal de Buda (véase también el Apéndice).
Ya en su época, Buda comparó el sufrimiento mental con la enfermedad, y consideró el
“tratamiento” que prescribió afín a la atención médica (Bhikkhu, 2012a).

Antes de abordar ambas tradiciones dentro de este marco general, consideremos un


ejemplo clínico, que nos puede servir para ilustrar otros puntos asimismo:

Richard era un joven de 23 años que vivía en Nueva York. En el instituto se había
mostrado socialmente inseguro, no había sobresalido en ningún tipo de deporte y a
menudo se había sentido intimidado por sus compañeros. A pesar de tener varias
novias (también después, en la universidad), seguía sintiéndose inseguro en lo que
a su atractivo físico se refería.

Durante el último año de universidad, Richard empezó a salir con Jessica, una
joven extraordinariamente atractiva y sensual, con la que mantuvo una relación
sexual explosiva, ulteriormente complicada por la presencia, en segundo plano, del
anterior novio de ella, el cual se había ido a vivir a California.

Jessica le propuso a Richard irse a vivir juntos. Pero eso le produjo mucha
ansiedad, y le contestó que no se sentía preparado. Tras varias conversaciones
dolorosas, ella le anunció que había decidido mudarse también a California.

Richard quedó hecho polvo. Se sentía zarandeado por unos anhelos y celos
salvajes, sobre todo cuando imaginaba a Jessica haciendo el amor con su ex. Tenía

56
problemas para dormir y le costaba horrores concentrarse en el trabajo. En su
intento por aplacar esta obsesión por Jessica, empezó a fumar marihuana
asiduamente. Cada vez que veía a una pareja romántica o se cruzaba con alguna
chica que se parecía un poco a Jessica, se sentía abrumado por la tristeza y la rabia.

Aunque Richard admitía que su psicoterapia semanal le estaba ayudando algo,


seguía sintiéndose fatal. Desesperado, y como último recurso, se apuntó a un
retiro intensivo de meditación mindfulness de dos semanas.

Aunque son pocos los pacientes de psicoterapia que se decantan por una práctica de retiro
intensivo cuando sufren una crisis emocional, la experiencia de Richard nos ayudará a ver
cómo las tradiciones de la psicoterapia y la meditación pueden resolver un problema
psicológico muy corriente. La experiencia de retiro de Richard, al amplificar los efectos de
mindfulness, ofrece una ventana que permite ver el funcionamiento de dicha práctica.

Los síntomas

Entre los síntomas básicos de la psicoterapia occidental cabe citar no sólo los estados
subjetivos desagradables, como por ejemplo la ansiedad y la depresión, sino también
determinados patrones de conducta inadaptiva como la evitación fóbica y las compulsiones. La
presencia de los síntomas se ve como la expresión de un trastorno subyacente que se debe
diagnosticar y tratar. La dificultad de Richard para concentrarse, sus pensamientos repetitivos,
sus sentimientos intrusivos, su dificultad para conciliar el sueño y la dependencia de drogas
ilegales… distan mucho de ser atípicos.

El “síntoma” abordado por la meditación mindfulness es simplemente el sufrimiento, del


que ningún individuo puede verse libre. De manera parecida, ningún estado mental, por
agradable que sea, puede mantenerse indefinidamente, como tampoco pueden evitarse las
experiencias desagradables. Sin embargo, los humanos estamos tan condicionados a evitar las
incomodidades y a buscar el placer que nuestras vidas están coloreadas por una sensación
profusa de “insatisfactoriedad”, de que algo nos falta. Dicho sufrimiento puede elevarse, o no,
al nivel de diagnóstico clínico, pero es más bien fruto de una profunda incomprensión de la
naturaleza de nuestras vidas y nuestras mentes. En este sentido, el sufrimiento se ve no como
el síntoma de un trastorno subyacente sino como el resultado de la naturaleza de nuestra
relación con las realidades existenciales. Aunque los clínicos se sirven actualmente de la
meditación mindfulness para tratar una amplia gama de trastornos psíquicos, esta práctica se
concibió en un principio para abordar aspectos universales –tanto clínicos como no clínicos–
del sufrimiento humano.

57
No deja de ser interesante que muchos de los “síntomas” abordados por la meditación
mindfulness no resulten aparentes al individuo hasta una vez iniciada la práctica de
mindfulness. Por ejemplo, los meditadores notan que les resulta muy difícil estar sentados y
ser plenamente conscientes de la respiración o de cualquier otra experiencia –les parece que
sus mentes están constantemente saltando hacia delante, hacia fantasías de futuro, o
recreándose en recuerdos del pasado–. También notan una desasosegante panoplia de
reactividad, ansiedades y otras emociones que quizás no fueran aparentes antes de que
intentaran ser mindful. Esto no es distinto de lo que experimentan los pacientes al iniciar una
psicoterapia psicodinámica, cuando sienten que son más neuróticos de lo que habían creído
inicialmente, y entonces se defienden contra toda suerte de pensamientos y sentimientos, y
adoptan patrones neuróticos basados en daños pretéritos.

También se observan paralelismos con este fenómeno en los tratamientos conductuales.


El autocontrol y la confección de inventarios conductuales pueden hacer que los clientes se
vuelvan repentinamente conscientes del alcance de sus síntomas. Pedir al paciente que intente
actividades temidas en nombre del tratamiento puede amplificar también los síntomas de
manera considerable.

Los fuertes síntomas de Richard –su depresión y obsesión con su novia–


resultaban al principio muy obvios tanto a él mismo como a los demás. Pero
cuando empezó a meditar intensivamente en el retiro, también notó que era
frecuentemente asaltado por intensos temores cuyo objeto no podía identificar.
Además, su mente empezó a llenarse de imágenes de índole sexual y violenta,
“alternando entre películas de trama porno y violenta”, según sus propias palabras
(volveremos en breve sobre este tipo de películas).

La etiología

Según los clínicos modernos de la salud mental, la compleja etiología de los trastornos
psicológicos implica factores de orden biológico, psicológico y sociológico. Tanto la
tradición psicodinámica como la conductual sostienen que buena parte del sufrimiento
humano es causado por distorsiones en los pensamientos, los sentimientos y la conducta. Y
aquí comparten un terreno común con las tradiciones de meditación mindfulness, pese a las
diferencias en cuanto a las causas de estas distorsiones.

Los psicoterapeutas psicodinámicos suelen afirmar que las distorsiones surgidas en el


pensamiento y el sentimiento, generalmente en la etapa infantil, producen unas cicatrices
psicológicas que alteran las respuestas a las circunstancias concretas. Las defensas que

58
desarrollamos para evitar selectivamente algunas experiencias nos impiden ver claramente la
realidad actual y restringen nuestro alcance y conducta emocionales (McWilliams, 2011). Por
ejemplo, en el transcurso de la terapia quedó claro que Richard tenía problemas en cuanto a la
intimidad y el compromiso. Estas dificultades eran producto de una imagen personal inflada
(“¡Por qué tengo yo que decidirme por una mujer concreta!”) que compensaba su sentimiento
de inadecuación (“No valgo mucho como hombre”). Estas dos ideas habían echado raíces en
sus relaciones durante la infancia.

Mientras que, en la década de los sesenta y los setenta, los conductistas se centraban en
contingencias de refuerzo de índole problemática (por ej., Skinner, 1974), los clínicos
cognitivo-conductuales (por ej., Beck, 1976; Ellis, 1962) veían los pensamientos,
sentimientos e imágenes como vínculos importantes en la cadena causal que conduce a
conductas inadaptivas. Así, desarrollaron técnicas para reparar bien en estos acontecimientos
mentales según iban pasando a través de la conciencia, identificando pensamientos
“irracionales” o no realistas como una de las causas del sufrimiento. Para Richard, las
distorsiones cognitivas más obvias eran producto de su tendencia a catastrofizar
(pensamientos como “nunca encontraré a otra mujer como Jessica” o “nunca volveré a
disfrutar de la vida”).

La meditación mindfulness comparte la observación de que alimentar ciertas creencias


distorsionadas básicas conduce al sufrimiento, aunque adopta la perspectiva más radical de que
aferrarse a cualquier (o toda) creencia fija, independientemente de lo realista que ésta sea, es
de por sí causa de zozobra. En la psicología budista, la más perniciosa de estas creencias
distorsionadas es la relacionada con la pregunta de quiénes y qué somos. Además, el budismo
añade la idea de que el “agarrarnos” o “aferrarnos” a algo es una causa subyacente a todo
sufrimiento.

En sus raíces, tanto la psicología psicodinámica como la psicología conductual y la


mindfulness budista se basan en la idea del condicionamiento. Sin embargo, éste es abordado
de manera distinta por cada una de las tradiciones. Así, por ejemplo, la psicología
psicodinámica se interesa por comprender el condicionamiento particular de cada individuo y
cómo dicho condicionamiento informa el momento presente mediante la mala aplicación de
estrategias adaptivas tempranas; también se interesa por saber lo tarde o temprano que la
experiencia modula la manera como el individuo se explica a sí mismo o al mundo. Por su
parte, la psicología conductual, al igual que la práctica de mindfulness, se interesa menos por
la manera como un individuo construye significado que por ayudarlo a ver el papel que el
condicionamiento –la conducta y los pensamientos aprendidos– desempeña en la vida
cotidiana, posibilitándole así modificar sus respuestas y lograr resultados más satisfactorios.
Finalmente, la psicología budista se preocupa menos por “mi” condicionamiento que por

59
comprender cómo toda experiencia está condicionada en cada momento.

Las tres tradiciones coinciden en reconocer que el sufrimiento no es algo aleatorio, la


consecuencia de una retribución divina por el pecado, una prueba que hay que pasar para entrar
en un paraíso futuro o el resultado de una debilidad moral, sino más bien la consecuencia
natural de las condiciones de la vida. Este reconocimiento da esperanzas para un posible alivio,
pues el sufrimiento es entonces producto de unas causas que se pueden comprender, y las más
de las veces modificar. El sufrimiento humano aparece, así pues, como parte de un legítimo
orden natural.

El pronóstico

El pronóstico del tratamiento en las tradiciones psicodinámica y conductual varía,


naturalmente, según el trastorno que se está tratando, y lo propio cabe decir de la meditación
mindfulness. Aunque el énfasis especial que pone la psicología budista en el sufrimiento y en
la transitoriedad puede parecer algo sombrío, es en realidad un énfasis notablemente
optimista. Si se considera la omnipresencia de los “síntomas” de una porfía continuada, del
desengaño frecuente y de la dificultad de estar plenamente presentes que observamos durante
la práctica de la meditación, al principio puede resultar difícil imaginar que este método pueda
aliviar realmente el sufrimiento.

Pero hay que insistir en que, tal y como aparece descrito en la bibliografía budista, el
pronóstico es radicalmente optimista. En efecto, proclama que, aunque nadie está libre de
sufrimiento, hay potencial para el completo alivio, aunque este nivel de libertad sólo esté
disponible para seres plenamente iluminados. No obstante, incluso en su aplicación más
modesta, mindfulness ofrece un pronóstico sorprendentemente bueno; si logramos aprender la
manera de abrazar la vida tal y como es, sufriremos menos. En el caso de Richard, al principio
del retiro se dio cuenta de que estaba constantemente enfrascado en sus pensamientos y
fantasías, y vio la posibilidad de afincarse a sí mismo en la realidad inmediata de la experiencia
sensorial momento-a-momento –la posibilidad de refugiarse en el presente–. Esta percatación
le hizo sentir y entrever el primer rayo de esperanza desde que Jessica le anunciara su partida.

El tratamiento

Las tres tradiciones que hemos venido estudiando entrañan una combinación de
introspección y cambios conductuales, prescritos en un esfuerzo por aliviar el sufrimiento.
Una breve panorámica revelará ulteriores paralelismos.

60
La introspección

La psicoterapia psicodinámica, con su hincapié histórico en la libre asociación, empieza


explorando el contenido de la mente. Se invita a los pacientes a decir cualquier cosa que haya
entrado en su consciencia, y se examina este material en busca de patrones que revelen
pensamientos y sentimientos subyacentes. Y se consigue reducir el sufrimiento mediante una
visión profunda de estos contenidos, corrigiendo distorsiones basadas en experiencias
tempranas y curando heridas de índole psíquica.

En la terapia cognitivo conductual (TCC) tradicional, los pensamientos irracionales son


etiquetados, cuestionados y sustituidos por otros más racionales, lo que conduce a una
conducta más adaptiva y satisfactoria. Conocer el origen de los pensamientos irracionales
aparece entonces como una tarea menos importante que conseguir corregirlos. Este enfoque
se ha ampliado recientemente con el desarrollo de mindfulness y de tratamientos TCC
basados-en-la-aceptación, que toman prestada de la antigua práctica de mindfulness la idea de
que aprender a aceptar experiencias dolorosas –en vez de buscar liberarnos de ellas– puede
tener un efecto transformador (Hayes, Follette y Linehan, 2011).

La meditación mindfulness implica observar repetidamente la mente momento-a-


momento. Se preocupa menos del contenido de un pensamiento, recuerdo o idea particulares
que de saber si dicho contenido se retiene más firmemente de lo que merece, si se confunde
con algo más real que unos meros pensamientos. Mindfulness difiere de la introspección
practicada en la terapia psicodinámica por la naturaleza de los objetos elegidos para prestarles
atención y por la clase de atención que se les presta. En la práctica de mindfulness, estar con
una y otra vez y aceptar la experiencia momento-a-momento acaba conduciendo a la insight
(ver dentro) del funcionamiento de la mente, lo que, como veremos, alivia el sufrimiento.
También permite a quien practica mindfulness abrazar cada vez más a menudo y con más
entusiasmo toda la gama de la experiencia humana.

El cambio de conducta

Estos últimos años, numerosos psicoanalistas han reconocido los límites de insight, e
incluso del “análisis detenido”, para producir un cambio, valorando más bien los esfuerzos ex
profeso por modificar la conducta. En el tratamiento conductualmente orientado, la acción
deliberada, practicada, reviste naturalmente un papel de primer orden.

La tradición de la meditación mindfulness también incluye prescripciones para el cambio


conductual. A primera vista, éstas parecen apartarse radicalmente de las tradiciones
psicoterapéuticas occidentales en su hincapié en la moral. Tanto el psicoanálisis como el

61
conductismo se diferencian de las religiones occidentales y otras instituciones culturales por
su relativa neutralidad en cuanto a las cuestiones morales. Al no mostrarse enjuiciadores, los
terapeutas intentan que los pacientes exploren sus verdaderos sentimientos, ya sean o no
éticos o socialmente aceptables. En la mayor parte de los escenarios, los terapeutas toman una
postura igualmente no enjuiciadora hacia la conducta de sus pacientes, pese a tener el mandato
legal de dar parte de ciertas conductas a instancias externas.

En la tradición budista, el “tratamiento” se describe en el marco de un grupo de principios


conocidos como el Sendero Óctuple (véase el Apéndice). Tres de estos ocho principios –el
esfuerzo correcto, la mindfulness correcta y la concentración correcta– remiten a prácticas
mentales, y otros tres se refieren explícitamente a la conducta moral; a saber, el habla
correcta, la actuación correcta y el sustento correcto. Aunque estas pautas éticas incluyen
muchas de las prohibiciones que se encuentran en las religiones occidentales, en la tradición
budista se presentan de manera algo distinta: se invita a los profesionales a observar sus
mentes detenidamente para ver el impacto que el seguir o no estas pautas tiene en la cualidad
de la consciencia. Este enfoque corre paralelo con lo que suele darse en la psicoterapia
dinámica o cognitivo-conductual, donde se invita al paciente a observar las consecuencias de
su conducta a fin de que sus elecciones estén mejor informadas. Así, las pautas se
recomiendan como un fundamento para la práctica de la meditación mindfulness basado en la
observación de que el individuo que actúa de manera no ética tiene especial dificultad para
encontrar la paz y la tranquilidad. Por lo tanto, el conducirse o no de manera moral se ve más
bien como una cuestión de orden práctico –e incluso terapéutico–. A medida que nuestra
comprensión se vuelve más profunda la conducta ética se convierte también en la expresión
natural de nuestra insight (véase capítulo 6).

Insight y el descubrimiento de la verdad

Tanto en la tradición psicodinámica como en la tradición mindfulness se propugna


incrementar la consciencia en orden a alcanzar una mayor libertad psicológica y emocional.
Ninguna de las dos tradiciones busca expresamente cultivar un estado particular de
sensaciones, pues una mayor sensación de bienestar se ve como la consecuencia natural de la
libertad conseguida al sustituir las distorsiones mentales por una comprensión más clara.
Insight es a la vez el vehículo y el objetivo de ambas prácticas. Aunque cada tradición habla de
manera diferente de lo que constituye la “verdad”, es sólo moviéndonos hacia dicha verdad –y
no cultivando cualquier ilusión consoladora– como podemos alcanzarla.

En la psicoterapia psicodinámica, insight se refiere al reconocimiento de lo que estaba

62
antes oculto, inconsciente, distorsionado, o también de eso contra lo que nos estamos
defendiendo. En la tradición de la meditación, insight se describe a menudo como la
percepción directa de las características de la existencia: en primer lugar, de la naturaleza
cambiante de todos los fenómenos; en segundo lugar, de la ausencia de esencias perdurables
en los fenómenos, y, finalmente, del sufrimiento que surge al no ver claramente todo esto.
Cuando vemos que el sufrimiento surge de tratar de agarrarnos equivocadamente a las cosas,
las dejamos ir, las soltamos, de manera natural, igual que soltaríamos de manera refleja un
objeto que nos está quemando.

También en ambas tradiciones, insight implica ver lo equivocados que estamos al creer
que los pensamientos y percepciones son más reales de lo que efectivamente son. Y entonces
aflojamos nuestra identificación con los pensamientos y emociones, y vemos cómo lo que
antes tomábamos como “realidad” es de hecho una construcción mental y cómo nuestro apego
a esa construcción origina sufrimiento. Insight implica el dejar de aferrarnos a las creencias y
posturas rígidas, inflexibles. Desde el punto de vista de la experiencia, es como si las
creencias aflojaran su mano de hierro sobre nosotros.

Una de las maneras como notamos que insight conduce a tener menos sufrimiento es por
la luz que arroja sobre la naturaleza del sufrimiento como tal: empezamos a ver la diferencia
entre el surgimiento de la experiencia bruta y nuestras respuestas a ésta. En la experiencia
corriente –no mindful–, confundimos de manera indiferenciada los acontecimientos y las
reacciones. Con la atención esmerada, mindful, podemos distinguir entre el acontecimiento y
la cualidad de nuestra relación para con éste, y, de paso, ver cómo el sufrimiento surge en la
reacción (se llama aferramiento en sentido lato), pero sin ser inherente a la experiencia cruda
como tal, lo que abre nuevas perspectivas para liberarnos de reacciones mentales
innecesariamente dolorosas (véase también capítulo 10).

También en la terapia cognitivo conductual (TCC) se identifica como fuente de desazón el


apego o adherencia a pensamientos fijos, erróneos e inútiles. Hay varias técnicas de TCC cuyo
objetivo es debilitar la identificación del paciente con un pensamiento distorsionado o rígido,
o sustituir una idea inadaptiva por otra que permita una mayor flexibilidad. La TCC se centra
menos en insight propiamente tal, aunque comparta con la meditación insight y la terapia
psicodinámica el objetivo de aflojar el tornillo de las ideas mantenidas de manera irreflexiva.

Puntos de partida: insight, pensamiento y lenguaje

A pesar de estas semejanzas, el papel y la importancia del pensamiento difieren en la TCC,


en la terapia psicodinámica y en la meditación mindfulness. En la TCC, el pensamiento

63
erróneo se ve como una causa de desasosiego, por lo que corregir las ideas equivocadas es un
mecanismo de alivio; es decir, que los pensamientos y las ideas a los que nos aferramos causan
sufrimiento en tanto en cuanto que son irrealistas.

En la psicoterapia psicodinámica, las palabras son como monedas o instrumentos de


cambio necesarios para la conducción del tratamiento; los pensamientos y los sentimientos
deben estar simbólicamente representados en el lenguaje para poder ser comunicados. Sin
embargo, se da por sentado que el lenguaje es un vehículo imperfecto, y a menudo disfrazado,
para comunicar experiencias subjetivas y sutiles. Se supone que las palabras que pronunciamos
enmascaran significados subyacentes que pueden ocultársele perfectamente al interlocutor.
No es el pensamiento expresado como tal –preciso o impreciso– lo que necesita ser
examinado, sino la motivación, los conflictos y los deseos agazapados detrás de la palabra
hablada. Aunque el tratamiento debe basarse en el lenguaje, el terapeuta y el paciente aprenden
a escuchar más allá de la palabra hablada –“con el tercer oído”, por emplear la expresión de
Reik (1949)– lo no hablado, lo evitado, lo accidental a fin de encontrar la realidad, que se halla
imperfectamente revelada e imperfectamente disfrazada en el pensamiento.

Como método, la meditación mindfulness se distingue de estas otras tradiciones por su


casi total abandono del pensamiento. La práctica difiere de la reflexión mediante el constante
esfuerzo por apartar el pensamiento –o al menos por evitar quedarnos atrapados en él– a favor
de observar el surgir y discurrir de cualquier acon​tecimiento sensorial, perceptivo y cognitivo.
En este sentido, a los pensamientos no se les otorga un estatus especial; simplemente los
observamos en su surgir y discurrir de la misma manera que podríamos notar un picor o un
sonido pasajero.

A lo largo de su historia, la psicología budista ha formado parte de una vigorosa y


sofisticada tradición filosófica, “operando” por tanto con la lógica y la argumentación. Sin
embargo, generalmente ha considerado el pensamiento, en cuanto medio de conocer o cultivar
insight, como algo sospechoso, como quiera que se halla configurado –y confinado– por
estructuras, categorías y léxicos suministrados por el lenguaje y la cultura.

En la práctica de la meditación, como las palabras se consideran relativamente limitadas y


primitivas, nuestros esfuerzos por comprender el mundo mediante el intelecto son, por tanto,
superficiales, pues el pensamiento discursivo no deja ver directamente el cogollo y la
naturaleza de las cosas. Para los nuevos en la meditación, la idea de que puede existir sin
pensamiento una atención activa y alerta es algo que resulta difícil de entender. Sin embargo,
con la experiencia se va viendo cada vez más claro que el proceso de conocer resulta más
penetrante, sutil y directo a medida que el pensamiento va dejándose a un lado. En su ausencia
y en su lugar, emerge entonces una consciencia más nítida.

64
La práctica de mindfulness implica una atención directa, no mediada por el lenguaje. Se da
poca importancia al “contenido” o al relato, tal y como se entiende en la terapia. En efecto,
cuando quedamos secuestrados por el pensamiento discursivo sobre el pasado o el futuro, se
puede afirmar que hemos abandonado el terreno de la práctica de mindfulness,

Esta diferencia de método es esencial para comprender en qué difieren la psicoterapia y la


meditación mindfulness. La meditación mindfulness no pretende sustituir un significado por
otro, reconfigurar la experiencia mediante la interpretación ni reescribir un relato personal; al
moverse a un nivel de atención más básico y acendrado, posee una fuerza más elemental, una
capacidad de transformación mayor. Tiene una cualidad de certeza e insistencia profundas que
se sitúa más allá de toda refutación.

En la terapia, Richard había estado luchando por reescribir su relato personal, y el


proceso iba muy lento. Durante su retiro de meditación, empezó a sentir una nueva
esperanza con la experiencia directa, sentida, de que la realidad no era la misma
que sus pensamientos. Sí, estaba obsesionado por la imagen de Jessica reunida con
su ex y por otras emociones poderosas, a menudo muy dolorosas; pero las notaba
sobre el telón de fondo de la realidad más inmediata del momento presente:
sensaciones en su cuerpo, el sabor de la comida, el color de la hierba y del cielo...
Junto con esta experiencia, se fue dando cuenta paulatinamente de que todas sus
preocupaciones eran en realidad simples pensamientos y fantasías.

Los objetivos

Una contribución importante de la etnopsicología al campo de la salud mental en el


pasado medio siglo ha sido hacernos ver que nuestra comprensión de la salud psicológica y de
la patología está sumamente ligada a la cultura (Barnouw, 1973; Kleinman, Kunstadter,
Alexander, Russell y James, 1978). Todos los sistemas de curación psicológica están
inmersos en un contexto cultural y son la inevitable expresión de unas creencias y valores
culturales. Todos ellos comparten el objetivo de ayudar a restaurar al individuo a un desarrollo
“normal”, tal y como se entiende la “normalidad” en tal cultura, o a una participación más plena
en la sociedad. Así, dados sus orígenes diferentes, no debe sorprender que existan importantes
diferencias entre los objetivos de la moderna psicoterapia occidental y los de la tradición de la
meditación mindfulness.

65
La visión occidental del yo

Una característica destacada del concepto occidental de la persona y del yo es su especial


hincapié en los aspectos diferenciales. Contrariamente a la concepción de la persona de las
culturas no occidentales, que hacen un mayor hincapié en la pertenencia al clan, a la sociedad y
a la naturaleza, en Occidente hemos tendido a fomentar una visión más radical, con un mayor
hincapié en los rasgos propiamente diferenciales (Lee, 1959).

En las tradiciones psicológicas occidentales, el desarrollo sano ha significado por lo


general volvernos bien individuados, no demasiado dependientes de los demás, bien
conocedores de nuestras necesidades y respetuosos de nuestros límites, amén de tener un
claro y estable sentido de la identidad y del yo, un sentido marcado por la cohesión y la estima.
Aunque esta visión ha sido criticada por los teóricos relacionales contemporáneos
(verbigracia, Gilligan, 1982; Miller y Stiver, 1997), sigue constituyendo un telón de fondo
tanto para la terapia psicodinámica como para la conductual.

No tiene nada de extraño, pues, que, en Occidente, los pacientes entren a menudo en la
consulta psicoteraéutica quejándose de que se están perdiendo una, o más, de estas cualidades.
Naturalmente, la psicoterapia trata de restaurar a los individuos a una más plena participación
en la concepción culturalmente normativa de la yoidad.

Los planes del tratamiento suelen expresar estos ideales culturales al dejar bien claro que
el tratamiento pretende “mejorar la autoestima del individuo… identificar sus propias
necesidades en una relación… establecer un sentido del yo más cohesionado… establecer
fronteras y aprender a mantenerlas en las relaciones”, etcétera. Nuestro hincapié en la
autonomía del individuo (a menudo contra las conclusiones de nuestras ciencias sociales) ha
generado un amplio vocabulario técnico destinado a describir los trastornos del yo y el
consiguiente deterioro de las relaciones.

Aunque en el campo de la psicología se habla de conductas adaptivas o inadaptivas en


vez de sanas o enfermas, sigue resultando difícil evitar la sospecha de que nuestras congojas
son una cuestión de salud relacionada con el ideal de la yoidad: “Si sufro es porque algo falla
en mi yo”.

El terapeuta de Richard trató de las dificultades que éste tenía con la autoestima y
de cómo su sentido del yo se había vuelto dependiente de los afectos de su novia.
Richard sentía que, si su sentido del yo fuera más fuerte, no estaría tan afectado
por la marcha de Jessica.

66
El yo en la psicología budista

En su contexto original –el de la psicología budista–, mindfulness no era una técnica para
ayudar a restaurar un sentido del yo tal y como lo solemos entender nosotros. Su objetivo no
era que uno se convirtiera en alguien sino que cultivara la insight del “no yo” (anatta en pali).
Las metas de la psicoterapia y de la meditación mindfulness difieren significativamente en
este punto. La meditación mindfulness no está concebida para algo que no sea la total
emancipación psicológica, emocional, moral y espiritual, lo que generalmente se llama
iluminación. Es sin duda un concepto escurridizo, pues no puede describirse en términos
psicoterapéuticos. Aunque mindfulness ofrece beneficios convencionalmente reconocidos
como psicoterapéuticos, también trata de alcanzar una “meta terapéutica” que se halla fuera de
nuestra concepción culturalmente constituida de un yo sano (busca iluminar la
insustancialidad de todos los fenómenos, incluido el yo).

Esta insustancialidad del yo es una de las nociones más retadoras para los occidentales
que intentan ahondar en mindfulness. Sin embargo, no es una idea ajena a la ciencia
contemporánea. Todos los elementos de nuestro cuerpo y mente están en constante flujo, y
una simple reflexión demuestra que la frontera entre el cuerpo humano y su entorno es
bastante arbitraria. Cada vez que yo como, respiro o voy al baño, millones de moléculas que
antes eran el entorno externo se convierten en “yo”, y viceversa. De manera similar, aunque
podemos ver una colonia de hormigas o una colmena como una colección de individuos, las
comunidades se entienden mejor como organismos complejos, al igual que nuestro cuerpo
puede verse también como una colección de células interdependientes (Thomas, 1995).

Mediante la meditación mindfulness logramos experimentarnos como un flujo constante,


como un campo en movimiento, en cambio constante, sin referencia a ninguna esencia a la que
le está pasando esto. También nuestro mimado yo es visto como un acontecimiento que surge
cuando concurren causas condicionantes y que se desvanece cuando éstas no concurren: es
más un estado que un rasgo. A medida que aumenta la insight del yo-como-proceso
empezamos a ver la insensatez de aferrarnos a la ingenua idea de que el “yo” es algo fijo,
perdurable, o incluso algo verdaderamente “mío”. Esta insight reduce considerablemente
nuestras preocupaciones por la autoprotección o el autoengrandecimiento y nos permite
reaccionar compasivamente a los demás al percibir nuestra radical interdependencia con toda
la creación (véase capítulos 5 y 14).

Por irónico que parezca, en la psicología budista el esfuerzo –consumado– por establecer
un sentido más estable de la identidad, la autoestima, la seguridad, etcétera, se ve a menudo
como una condición de la patología, como una idea ilusoria de la que arranca la senda de la
meditación mindfulness. Por lo tanto, no es inusual que los escritores modernos sugieran que

67
las metas de la meditación mindfulness empiezan allí donde termina el concepto occidental de
desarrollo personal (Boorstein, 1994). Según este análisis, la psicoterapia occidental lleva a
una persona por una senda de desarrollo, y la meditación mindfulness sigue el proceso a partir
de ese punto. “La normal y corriente infelicidad humana” –según Freud el mejor resultado que
se puede esperar del psicoanálisis (Freud y Breuer, 1895/1961)– se considera así el punto de
partida para la práctica de la meditación mindfulness.

Estas diferencias entre ambas tradiciones se revelan fundamentales como punto de


partida. Como la psicoterapia occidental descansa en la noción de un yo estable y
cohesionado, considera el desarrollo y la curación como un proceso o devenir –pasar o llegar
a estar bien, a ser menos imperfecto, a estar más individuado, a ser alguien–. En cambio, la
práctica budista tiene como objetivo poner coto a nuestros esfuerzos incesantes por afianzar
el sentido de la permanencia y por descansar en la incertidumbre que observamos. Tiene como
objetivo el que podamos dejar reposar esta necesidad de devenir o convertirnos en.

Aunque esta diferencia en los objetivos de la práctica psicológica occidental y de la


budista es en general bastante profunda, en algunos aspectos no lo es tanto. Y ello es porque el
no-yo de la psicología budista no implica eliminar funciones adaptivas del ego, sino que
describe antes bien un ego observador que es mucho más objetivo y está mucho menos
identificado con los deseos individuales de lo que solemos advertir en la psicoterapia
occidental (Epstein, 1995).

Consideremos ahora cómo son en nuestras tradiciones de psicoterapia los individuos


“bien-ajustados”, cada cual con un “sentido del yo” bien desarrollado. Son individuos flexibles
y abiertos a nuevas experiencias, que tienen mucho aguante, que sienten con intensidad los
altibajos de la vida, y que son capaces de relaciones íntimas, cariñosas, y de compasión hacia
los demás. Pueden ver las cosas desde múltiples perspectivas, identificar metas y alcanzarlas,
sin verse obstaculizados por conflictos internos ni por una compulsión a exagerar los puntos
fuertes o a minimizar los débiles.

La iluminación se entiende tradicionalmente como la permanente extinción de la avaricia,


el odio y las falsas ilusiones. Sin embargo, no existe una “prueba de fuego” para identificar
positivamente a una persona iluminada. Se espera que todas las cualidades descritas más arriba
se desarrollen a partir de una práctica fructífera de la tradición budista. Mientras que la
práctica de la meditación intensiva puede conducir a una profunda transformación de una
manera invisible para un observador ajeno, en muchos aspectos una persona iluminada puede
parecerse bastante al individuo sano descrito más arriba. Por ejemplo, advertimos este
solapamiento en la experiencia de meditación mindfulness de Richard:

68
Como estaba practicando de manera intensiva, Richard tenía momentos en los que
sus pensamientos discursivos se serenaban. Se sentía en paz, formando parte de su
entorno natural, y se maravillaba ante pequeños acontecimientos, como por
ejemplo ante una flor que se abría al calor del sol o ante el trazo complejo de una
grieta en un muro de piedra. Así, disminuyó sensiblemente la importancia de sus
temores y deseos personales. Junto con ramalazos de tristeza, estimulación sexual
y celos salvajes, tenía momentos en que sentía amor y compasión hacia Jessica.
Richard estaba experimentando momentos de no-yo que producían efectos muy
parecidos a los que esperaríamos del yo sano que estaba siendo cultivando en su
psicoterapia.

Los instintos, las “causas profundas” y la naturaleza humana

Como prácticas introspectivas, no es de extrañar que tanto en la tradición psicodinámica


como en la de la meditación mindfulness se haya observado que los impulsos del corazón
humano dan origen al sufrimiento (desde muy pronto, la psicología conductual se diferenció
de las escuelas psicodinámicas al declarar que, puesto que estos impulsos eran más inferidos
que directamente observados, no constituían un objeto de estudio adecuado).

Originariamente, Freud postuló la existencia de dos impulsos por así decir pre-
programados –el erótico y el agresivo– como fuente de la motivación humana. Como estos
impulsos son unos vestigios perdurables de nuestro pasado evolutivo, una persona bien-
ajustada sólo puede acomodarse a ellos, en el mejor de los casos, de una manera socialmente
permisible. El coste de dicho acomodamiento es la necesidad de unas defensas psicológicas,
las cuales permiten cierta gratificación de dichos impulsos al tiempo que nos permiten
también (idealmente) llevarnos bien con los demás. La naturaleza humana nunca puede
transcender las exigencias agresivas, ignorantes e insaciables del id.

La psicología budista describe tres “causas profundas” –la avaricia, el odio y las falsas
ilusiones – como origen del sufrimiento (véase el capítulo 14). La semejanza de las dos
primeras con los instintos de Freud es evidente: el impulso erótico = avaricia; el impulso
agresivo = odio. Tanto la tradición psicodinámica como la de la meditación mindfulness
coinciden en que estas fuerzas causan estragos en la vida mental, y ambas sugieren también
algunas maneras de comprender y abordar su influencia. Pero difieren en cuanto al estatus
definitivo de dichas fuerzas.

Mientras que Freud consideraba los impulsos inamovibles, la psicología budista enseña
que se pueden arrancar de raíz de manera definitiva. Esta meta presupone un largo recorrido,

69
pero la idea de que los instintos pueden erradicarse sugiere que la libertad humana tiene un
potencial que está ausente en las tradiciones psicológicas occidentales. En la tradición de la
meditación mindfulness, la expresión de estas fuerzas en la vida de un meditador se ve como
un obstáculo que hay que reconocer, abordar hábilmente y –en el proceso de conocerlo
plenamente– superar. Aunque la extinción perdurable de estos impulsos suele ser competencia
exclusiva de un ser plenamente iluminado, a medida que estas fuerzas quedan expuestas a la
consciencia mediante mindfulness se van debilitando paulatinamente y nosotros vamos
creciendo también sin cesar en comprensión y compasión.

El ver nuestro trabajo como parte de un camino hacia la completa libertad psicológica
puede darnos una especie de esperanza y de entusiasmo, algo que no pueden darnos ni el
trabajar en contra de la generalizada infelicidad humana ni las habilidades adaptivas de la
terapia conductual.

Los métodos

La exposición

Un ámbito destacable de solapamiento entre la psicoterapia psicodinámica, la terapia


conductual y la meditación insight es el hincapié en la exposición. En esencia, las tres
tradiciones identifican nuestra propensión a evitar lo desagradable como causa de sufrimiento
y tratan de contrarrestarla.

Los conductistas articulan claramente esta perspectiva en los tratamientos de prevención


de exposición y reacción para el trastorno obsesivo-compulsivo, las fobias y otros trastornos
de ansiedad (Abramowitz, Deacon y Whiteside, 2011; Barlow, 2004; Foa, Franklin y Kozak,
1998). Tratan de describir cómo desarrollamos temores condicionados a situaciones que han
sido desagradables en el pasado, cómo los evitamos y cómo perdemos consiguientemente la
oportunidad de que se extingan (estos temores). Por ejemplo, un niño mordido por un perro
puede desarrollar un temor generalizado a todos los perros. Si subsiguientemente evita el
contacto con cualquier perro, deja de ver la enseñanza correctiva de que los perros pueden ser
amigables y por lo tanto se queda atascado en un temor persistente, innecesario, y en la
evitación.

El tratamiento de dicho temor y de la “evitación experiencial”, por emplear la expresión


de Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl (1996), implica poner a la persona en contracto

70
con el estímulo temido y mantener ese contacto hasta que aprenda por experiencia que en
realidad es inocuo. En el caso del perro, vamos acercando al niño poco a poco a un perro no
agresivo y enseñándole a tolerar el miedo que surge hasta que, al final, el niño acaba jugando
con él.

En la psicoterapia psicodinámica, la exposición empieza invitando a hablar de los


pensamientos, sentimientos y recuerdos que han sido evitados por ser desagradables o
vergonzosos –la exposición interoceptiva–. En el entorno de la relación terapéutica, donde se
respira confianza, los pacientes aprenden que los recuerdos o sentimientos anteriormente
prohibidos son tolerables, y acaban aceptándolos. De esta manera, el paciente se vuelve mucho
más libre y puede relajar las defensas neuróticas asociadas a los síntomas. Como se dijo antes,
en la práctica ordinaria esta exposición dentro de la consulta va a menudo seguida de la
invitación a hacer frente a situaciones temidas o retadoras fuera de la consulta.

La meditación insight funciona de manera parecida a la psicoterapia psicodinámica en


este ámbito. Cuando uno se sienta y sigue su respiración, surgen inevitablemente
pensamientos, sentimientos e imágenes. El profesional nota la tendencia persistente del
paciente a aferrarse a acontecimientos agradables y a rechazar los desagradables; en una
palabra, a intentar controlar la experiencia. Al seguir la instrucción de no buscar ni tampoco
rechazar estas experiencias, los meditadores aprenden que pueden tolerar contenidos mentales
desagradables y que no tienen por qué temerlos (Orsillo y Roemer, 2011; véase también el
capítulo 9). El énfasis se pone en conocer sin necesidad de expresión, abreacción o catarsis
alguna.

Gracias a esta práctica, el meditador se siente cómodo con el contenido de su mente. En


este sentido, mindfulness es como la terapia de exposición sin discriminar entre los objetos y
acontecimientos a los que el meditador se está viendo expuesto.

Durante el retiro, Richard se veía embargado por una tristeza y un miedo intensos,
así como por recuerdos eróticos e imágenes violentas, entre ellas el
desmembramiento de Jessica y de su ex. A veces sus emociones eran
experimentadas como dolor en el cuerpo –rigidez en la garganta y tensión
muscular por todas partes–. Pasaba horas enteras en las que se desarrollaban en su
cabeza perturbadoras escenas eróticas y violentas, como si estuviera viendo una
película. No obstante, Richard trató de seguir las instrucciones: dejaba que
surgieran las sensaciones y las imágenes y ni las expulsaba ni se distraía.

Con el tiempo, las cosas empezaron a cambiar. Su aversión a estas experiencias


se relajó. Su pesar por la decisión de Jessica parecía acelerarse por su resuelta

71
exposición a las imágenes y sentimientos. Fue una experiencia catártica, aunque
silenciosa. Al final de las dos semanas, Richard se sentía mucho más en paz.

El mundo interpersonal

La mayor parte de la psicoterapia psicodinámica y conductual es diádica; se da dentro de


una importante relación interpersonal. Los tratamientos de grupo y de familia son también
sumamente interpersonales. Es, pues, muy probable que surjan problemas de relación y que
sean abordados en la psicoterapia.

En cambio, la naturaleza de la meditación, tradicionalmente solitaria, y el hecho de que se


centre en el momento presente pueden influir en el material que no es probable que surja. El
mundillo de la meditación está lleno de historias de individuos que caen en los típicos
conflictos interpersonales neuróticos a pesar de llevar años practicando intensivamente la
meditación. En efecto, la meditación se puede practicar inadecuadamente como escape de
relaciones íntimas turbulentas.

En la psicoterapia psicodinámica clásica, la herramienta principal del tratamiento es el


análisis de la transferencia. Aunque las tradiciones de la meditación mindfulness contemplan
la relación entre el estudiante y el profesor como un elemento esencial de la práctica, y
pueden utilizar la presencia de otros meditadores como apoyo, la meditación es ante todo
solitaria y no hace ningún esfuerzo por comprender la transferencia ni la contra-transferencia.
Además, la práctica budista se enseñó originariamente a monjes, y aunque actualmente está
más disponible para los laicos, nunca ha puesto su principal énfasis en navegar por y sortear las
turbulencias habituales a que se enfrentan los laicos en las esferas del trabajo y del amor.

La estructura y los distintos apoyos

Tanto la meditación como la psicoterapia avanzan posibilitando que el practicante examine


sus pensamientos, sentimientos y acciones, sin recurrir a las habituales vías de escape y
evitación. Ambas tradiciones proporcionan distintos apoyos para facilitar este movimiento de
cara a la experiencia difícil.

Los apoyos en la psicoterapia

Sin duda, el apoyo más esencial en la psicoterapia es la cualidad de la relación terapéutica,

72
particularmente la actitud de espíritu abierto y de aceptación por parte del terapeuta (véase
parte II). En la estela de una genuina ausencia de miedo por parte del terapeuta, se puede
animar al paciente a que se acerque más a experiencias y recuerdos dolorosos o humillantes.
Asimismo, las cualidades de empatía, interés sostenido y auténtico cuidado, temperadas por la
neutralidad profesional, crean un entorno favorecedor de la alianza terapéutica. Es el
“ambiente facilitador” de que habla D.W. Winnicott (1971).

La confianza, crucial para la terapia, se apoya en la integridad del terapeuta. Los elementos
de esta confianza se hallan codificados en el absoluto compromiso de confidencialidad por
parte del terapeuta y en un claro enunciado de sus límites (por ejemplo, frente a un daño grave
o inminente). Establecer y respetar el horario de la cita (tanto el comienzo como el final)
contribuye también a crear una sensación de formalidad y fiabilidad. La integridad es la
verdadera base de la confianza (véase el capítulo 6). Finalmente, la confianza mutua en la
eficacia del proceso y de los métodos de la terapia suele ayudar a los pacientes a suspender
parte de su habitual reticencia (Meyer y otros, 2002).

También ofrecen un claro apoyo los elementos introducidos por la terapia conductual. El
empleo de baremos e inventarios contribuye a prestar al trabajo un sentido de legitimidad
científica. Cuando en la psicoterapia se emplea la palabra “tarea” (y la mayoría de los
terapeutas la emplean de alguna forma; véase por ejemplo Kazantzis y Dattilio, 2010; Scheel,
Hanson y Razzhavaikina, 2004), el paciente suele sentirse más confiado en cuanto a su
capacidad para continuar el trabajo terapéutico de manera independiente.

Los apoyos en la práctica de la meditación

La meditación mindfulness es una práctica que se ha ido desarrollando y depurando con el


paso de los siglos. Así, se han podido corregir pequeños “fallos”. La práctica de la meditación
puede resultar ardua a veces, pero existen muchas fuentes de apoyo para los esfuerzos del
individuo, entre ellos elementos de la estructura de la práctica:

• Las enseñanzas tradicionales como mapa: Los estudiantes de meditación suelen


buscar guía en el largo historial de las enseñanzas formales. Aunque la práctica se
centra en la experiencia única de uno mismo, estas enseñanzas ayudan a ver a dónde se
encamina dicha práctica, qué puede esperar uno y cuáles son los métodos más
adecuados para superar los distintos obstáculos que pueden presentarse. Asimismo,
permiten comprender las experiencias difíciles o atemorizantes, por lo que el
estudiante no tiene por qué sentir que se ha “alejado” del camino. El mapa de estas
enseñanzas suministra cierto grado de previsibilidad, lo cual tiene a su vez cierto

73
efecto tonificante.
• La comunidad de las personas con una mentalidad afín: Históricamente, una
comunidad de monjes y monjas ha asumido la continuidad de la instrucción y la
práctica. En el Occidente de nuestros días, una comunidad de individuos con una
mentalidad afín puede a su vez suministrar gran apoyo. Es menos probable que un
individuo abandone una difícil sesión de meditación si se siente conducido en medio
de una consulta llena de otros meditadores silenciosos. De igual manera, esta práctica
puede parecer inhabitual o incluso exótica; estar con otras personas nos ayuda a sentir
que la práctica es legítima y vale la pena. Conversando con otros meditadores
parecidos a nosotros, podemos constatar, para nuestra mayor tranquilidad, que las
dificultades encontradas no son excepcionales; hay otros que también aguantan dolor
físico, inquietud, dudas y sueño.
• La experiencia de los demás como modelo: El ejemplo de tantos otros que se han
beneficiado en el transcurso de los siglos puede estimularnos para superar los
períodos de dificultad. El contacto de primera mano con un enseñante experimentado
puede resultar asimismo estimulante si este individuo es prudente y compasivo. Un
enseñante experimentado puede también ofrecernos consejos “a medida” durante
períodos particularmente difíciles.
• El éxito en la práctica como refuerzo: Al igual que en la adquisición de cualquier
habilidad, tener cierto éxito en la práctica de mindfulness refuerza los propios
esfuerzos. El prestar una atención sostenida puede parecer imposible al principio. No
obstante, el vislumbrar y saborear una pequeña claridad resulta enormemente
gratificante y reforzador. Una vez que el estudiante empieza a experimentar insight, la
práctica le parece más convincente. En cierta fase, mindfulness le resulta incluso
fascinante, independientemente del contenido de su consciencia.
• La concentración ayuda a contener los tumultos que pueden surgir en la práctica de
mindfulness. La concentración va en aumento de manera natural a lo largo de la
meditación mindfulness y tiene un efecto estabilizador, calmante y fortificante. Con
esta creciente estabilidad, uno se vuelve más capaz de fijar la atención en medio de
experiencias difíciles. La postura física –sentarse con la columna vertebral recta–
apoya igualmente los esfuerzos de la práctica, ayudando al meditador a permanecer
alerta y a sentirse “sostenido” para hacer frente a cualquier cosa que surja en su
consciencia (Suzuki, 1973).
• La compasión y la autocompasión: Uno de los resultados de la meditación
mindfulness es potenciar el sentimiento de interconectividad. A medida que vemos
que nuestro deseo de felicidad y bienestar, así como nuestro sufrimiento, son
compartidos también por los demás, surge de manera natural la compasión tanto para
con nosotros mismos como para con todos los seres vivos. Esta compasión nos ayuda

74
a ser menos enjuiciadores de nuestra práctica de meditación y a descubrir que los
beneficios de la práctica se extienden más allá de nosotros mismos.

La epistemología

Otro ámbito importante de solapamiento entre las tradiciones psicoterapéutica y de


meditación mindfulness lo constituyen sus respectivos métodos de descubrimiento,
particularmente merecedores de atención en la panorámica actual, donde se subraya en
especial la búsqueda de tratamientos empíricamente apoyados.

Ya vimos antes que las tradiciones psicodinámica, conductual y mindfulness comparten un


mismo interés por ver claramente la realidad, si bien difieren algo en sus conclusiones sobre
dicha realidad. No deja de ser curioso que, aunque preceda al Renacimiento occidental en más
de dos milenios, la psicología budista, de la que deriva la práctica de mindfulness, exhibe una
actitud sorprendentemente moderna en cuanto al descubrimiento de la “verdad”.

La meditación insight utiliza la observación directa como medio para comprender el


funcionamiento de la mente. Aunque enseña mapas y pautas basados en las observaciones de
los demás, dicha tradición recalca que no se debería aceptar ningún principio sin antes haberlo
verificado en la propia experiencia. Así, aunque no se base en el método científico-
experimental moderno, la meditación mindfulness forma parte de una tradición sumamente
empírica.

El psicoanálisis, del que emerge la psicoterapia psicodinámica, se ha visto históricamente


como una disciplina científica empírica. De Freud en adelante, el interés se ha venido
centrando en encontrar la verdad a través de la observación. Freud creía que el método del
psicoanálisis podía abocar en la verdad científica. Pero críticos posteriores afirmaron que
muchos postulados psicodinámicos no podían comprobarse a nivel experimental, y otros
teóricos más recientes postulan por su parte un enfoque más hermenéutico para llegar al
significado y a la “verdad”.

Por supuesto, tanto las tradiciones psicodinámicas como la psicología budista han
recalcado la tendencia humana a crear ortodoxias, de manera que, a veces, cada una se ha
basado en enseñanzas recibidas, con lo que se ha inhibido en cierto modo el descubrimiento.
Con todo, la aprehensión directa de la verdad tal y como se revela en la experiencia es lo más
valorado en la tradición budista; no se puede aceptar ningún axioma ni dogma, por mucho que
se apoyen en datos acumulados o promulgados por la alta autoridad, mientras no se verifiquen

75
en el laboratorio de la propia experiencia. Según parece que dijo en el siglo xix el maestro
budista Lin Chin, “si encuentras a Buda en el camino, mátalo”: las respuestas se deben
encontrar dentro de uno mismo (Harris, 2006, p. 73).

La terapia conductual, una tradición radicalmente empírica en otro sentido, hace tiempo
que verifica sus postulados de manera experimental. Difiere de las otras dos tradiciones en un
aspecto importante: en vez de alentar a cada practicante o cliente a ver si los principios se
aplican a su experiencia, tiene la mirada puesta en experimentos avalados por la crítica y
replicables a fin de identificar principios generales que se puedan aplicar a distintos individuos
(si bien cada tratamiento también se convierte en su propio experimento).

La metodología científica intenta predecir y controlar los fenómenos mediante la


observación, la generación de hipótesis, la experimentación y la replicación. Abona una
creencia subyacente y acorde con la tradición racional occidental según la cual lo que es
verdad es verdad independientemente de nuestra aprehensión de ello: la verdad es objetiva.

La verdad buscada en la meditación budista es de índole diferente. El objetivo de la


investigación sistemática en la meditación no es crear un modelo de realidad replicable que
resista al escrutinio científico. Intenta más bien comprender por un motivo muy sencillo: para
ayudar a cada individuo que practica a liberarse del sufrimiento.

A pesar de estas diferencias de enfoque, actualmente estamos entrando en un nuevo


período, en el que los principios de la psicología budista y los efectos de la práctica de la
meditación están siendo examinados por la ciencia occidental. Por su parte, el Dalai Lama
(2005a) no se cansa de repetir: “Si la ciencia prueba que alguna creencia del budismo está
equivocada, entonces el budismo tendrá que cambiar”. Está por ver cómo siguen influyéndose
recíprocamente estas dos grandes tradiciones empíricas.

Tanto la psicoterapia como mindfulness se preocupan por encontrar alivio respecto del
sufrimiento psicológico, haciendo que valga la pena el esfuerzo por encontrar un terreno
común. El valorar cada una de manera respetuosa ilumina sus respectivas fuerzas y
limitaciones, ayuda a no reducir la una a la otra y nos alerta sobre los peligros de pasar por alto
la integridad de cada práctica dentro de su propia tradición. Con estas precauciones in mente,
veamos ya cómo mindfulness puede ampliar y profundizar la práctica de la psicología.

76
II
La relación terapéutica

La psicoterapia es ante todo un proceso relacional. Si las prácticas de mindfulness se han


ido depurando en el transcurso de dos milenios especialmente por la acción de monjes,
monjas y eremitas, en la actualidad se están revelando notablemente útiles para desarrollar
nuestra capacidad de relacionarnos interpersonalmente. En efecto, se está demostrando que la
psicología budista, de la que derivan muchas prácticas de mindfulness, ofrece también unos
marcos muy valiosos para estructurar y ahondar en nuestras relaciones recíprocas.

En el capítulo 3 exploraremos varias técnicas de mindfulness desde el punto de vista del


entrenamiento clínico: cómo éstas potencian la presencia terapéutica, cultivan la
sintonización empática y fomentan la flexibilidad cognitiva, factores todos ellos importantes
para un resultado del tratamiento positivo. Basándonos en estos fundamentos, en el capítulo 4
intentaremos ver cómo se pueden utilizar las prácticas de mindfulness para incrementar la
atención, así como la manera en que los siete factores del despertar de la psicología budista
nos pueden ayudar a estar más plenamente presentes en nuestro trabajo y en que las prácticas
destinadas a cultivar la compasión nos pueden ayudar asimismo no sólo para evitar la fatiga y
el agotamiento sino también para profundizar en nuestra relación con los pacientes. Después,
en el capítulo 5 exploraremos lo que tal vez se pueda considerar la mayor contribución
occidental a la evolución de mindfulness; a saber, varias prácticas destinadas explícitamente a
cultivar mindfulness relacional o interpersonal con el objetivo de ahondar en nuestras
relaciones personales y profesionales. Finalmente, en el capítulo 6 veremos cómo los
principios éticos budistas, tradicionalmente considerados como la base de la práctica de la
meditación, pueden ayudarnos para profundizar en nuestra labor de psicoterapeutas.

77
3
Mindfulness como entrenamiento clínico
Paul R. Fulton

El arte de curar proviene de la naturaleza, no del médico. Por lo tanto, el médico


debe empezar partiendo de la naturaleza, con una mente abierta.
Paracelso (1493-1541)

Hay muchas maneras como mindfulness puede integrarse en la terapia, desde el influjo
implícito de la consciencia mindful del terapeuta de lo que ocurre en el tratamiento hasta
enseñar explícitamente a los pacientes ejercicios concretos de mindfulness (véase capítulo 1).
Este capítulo aborda el extremo implícito de dicho espectro –el influjo de la práctica de
mindfulness del propio terapeuta– y postula el valor de mindfulness como entrenamiento para
el clínico independientemente del enfoque teórico o de las técnicas que éste utilice en el
tratamiento.

La práctica de mindfulness se está incorporando cada vez más al entrenamiento clínico


(Aggs y Bambling, 2010; Christopher y Maris, 2010; Moore, 2008). La mayor parte de los
estudios sobre la aplicación terapéutica de mindfulness se ha venido centrando en su
utilización como intervención clínica para trastornos específicos; pero últimamente se está
empezando a abordar el impacto de la práctica de mindfulness, en especial el entrenamiento de
la Reducción del estrés basada en mindfulness (MBSR), en los trabajadores de la atención
sanitaria propiamente tales (Bruce, Young, Turner, Vander Wal y Linden, 2002; Cohen-Katz y
otros, 2005; Galantino, Baime, Maguire, Szapary y Farrer, 2005; Irving y otros, 2009; Martin-
Asuero y Garcia-Banda, 2010; McCollum y Gehart, 2010; Shapiro, Astin, Bishop y Cordova,
2005; Shapiro, Schwartz y Bonner, 1998; Wang y Gao, 2010; Warneke, Quinn, Ogden, Towle y
Nelson, 2011). No puede extrañar que dicha investigación sugiera que los clínicos pueden
disfrutar de los mismos efectos benéficos del entrenamiento de mindfulness descritos
anteriormente para los no clínicos, como por ejemplo menos ansiedad y depresión (Shapiro y
otros, 1998), decremento de perturbaciones anímicas (Rosenzweig, Reibel, Greeson, Brainard

78
y Hojat, 2003) e incremento de la empatía y la autocompasión (Shapiro y otros, 2005, 2007).
Hasta ahora, se había venido prestando menos atención, en el plano de la investigación, al
impacto que tiene en el resultado del tratamiento el nivel de consciencia mindful y de práctica
diaria de mindfulness del terapeuta propiamente tal.

¿Qué es lo que importa en la psicoterapia?

Para comprender cómo la mindfulness del terapeuta puede influir en sus pacientes,
conviene considerar primero lo que realmente importa en el tratamiento. Un buen
planteamiento para identificar los factores clave de una terapia eficaz es desarrollar y calibrar
bien las intervenciones cuya eficacia se puede establecer en pruebas aleatorias controladas
(véase, por ejemplo, Clark, Fairburn y Wessely, 2008; Siev, Huppert y Chambless, 2009).
Otros estudiosos sostienen en cambio que el tratamiento eficaz se debe más a factores
comunes corrientes, como las cualidades personales del clínico y la relación terapéutica
(Duncan y Miller, 2000), que a técnicas o enfoques concretos (Hatcher, 2010; Leichsenring,
2001; Luborsky y otros, 2002; Rosenzweig, 1936; Stiles, 2009). Los defensores del
planteamiento de los “factores comunes” tienden a considerar la terapia más como un arte que
como una ciencia.

Aunque este debate tiene todos los visos de seguir abierto en los años venideros, parece
claro que existe un camino intermedio entre ambas posturas, expresado en la siguiente
conclusión sobre unas relaciones de tratamiento eficaces, a la que ha llegado un amplio grupo
de expertos (Norcross y Lambert, 2011, p. 1): “Al igual que ocurre en todo empeño humano
complejo, son muchos los factores que explican el éxito y el fracaso: el paciente, el método
de tratamiento, el psicoterapeuta, el contexto y la relación entre el terapeuta y el paciente”.
Basándose en la investigación actual de todos estos factores, dichos autores agregan: “La
relación terapéutica explica por qué los clientes mejoran (o no consiguen mejorar) en la
misma medida que un método de tratamiento concreto” (p. 2). Pues bien, este capítulo se
centrará específicamente en la contribución potencial de mindfulness para unas relaciones
clínicas eficaces.

Mindfulness, los factores comunes y la relación clínica

Según un buen número de meta-análisis, existe una relación positiva entre la alianza del
tratamiento y el resultado de la terapia (Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011; Tryon y

79
Winograd, 2011; Wampold, 2001), incluso en la terapia cognitivo conductual estructurada
(Waddington, 2002) y en el tratamiento farmacológico (McKay, Imel y Wampold, 2006). Es
importante saber que la valoración de la alianza por parte del paciente suele ser más predictiva
de resultados positivos que la opinión del terapeuta (Horvath y otros, 2011; Orlinsky,
Ronnestad y Willutzki, 2004).

Los mencionados meta-análisis han establecido el valor de la empatía para unas


relaciones clínicas eficaces tanto en las orientaciones teóricas como en la gravedad de los
síntomas y el formato del tratamiento. Aunque la empatía es un factor esquivo a la hora de
medirla, “en general, la empatía explica tanta y probablemente más varianza de resultados que
la intervención específica” (Bohart, Elliott, Greenberg y Watson, 2002, p. 96), incluso en el
tratamiento basado-en-protocolo y en el farmacológico (Wampold, Imel y Miller, 2009).
Algunos autores han llegado a sostener que la relación es el tratamiento (por ejemplo, Duncan
y Miller, 2000).También aquí la valoración de la empatía del terapeuta por parte del paciente es
más predictiva del éxito que la propia valoración del terapeuta (Elliot, Bohart, Watson y
Greenberg, 2011). No es de extrañar, pues, que entre las cualidades que los pacientes atribuyen
a los terapeutas en alianzas de tratamiento positivas destaquen la empatía, la calidez, la
comprensión, la aceptación, la consideración positiva, la colaboración y el consenso
(Norcross y Wampold, 2011), así como la renuencia a reprochar, ignorar o rechazar (Lambert
y Barley, 2001). Otros meta-análisis de relaciones terapéuticas fructíferas se han centrado en
la consideración positiva (Farber y Doolin, 2011), la reparación exitosa de rupturas en la
alianza terapéutica (Safran, Muran y Eubacks-Carter, 2011) y en la autenticidad del terapeuta y
de la relación (Kolden, Klein, Wang y Austin, 2011).

Los terapeutas difieren en cuanto a estas dimensiones: unas son más efectivas que otras
(Huppert, Bufka, Barlow, Gorman y Shear, 2001; Kim, Wampold y Bolt, 2006), y estas
diferencias pueden pesar más que el método de tratamiento o la teoría particulares del
terapeuta (Lambert y Ogles, 2004; Luborsky y otros, 1986; Wampold, 2001).

Dada la importancia de la relación terapéutica, es lógico que los métodos para crear una
alianza fuerte se enseñen a los clínicos al menos en la misma medida que la teoría y las
técnicas. Sin embargo, los programas de entrenamiento actuales para graduados suelen
destacar más determinados modelos de tratamiento y de técnicas que las cualidades –menos
tangibles– del terapeuta, tal vez porque sencillamente resulte más fácil así. Cultivar unas
cualidades personales beneficiosas en clínicos en formación suele ser más complejo y sutil
que adquirir un amplio conocimiento de la teoría y de técnicas de tratamiento específicas
(Crits-Christoph y Gibbons, 2003; Crits-Christoph, Gibbons y Hearon, 2006; Lazarus, 1993;
Norcross y Beutler, 1997). Si bien es esencial instruir sobre las habilidades de terapia al uso,
el mayor desafío consiste en descubrir la manera de ayudar a cultivar cualidades asociadas a

80
unas relaciones clínicas bien fundamentadas.

Mindfulness como entrenamiento avanzado

Mindfulness cultiva numerosas cualidades susceptibles de establecer una sólida alianza


terapéutica. Entre los factores que apoyan la relación clínica destacan el cultivo de la atención
(Lutz y otros, 2009; Valentine y Sweet, 1999), la compasión y la empatía (Neff, 2003; Sweet y
Johnson, 1990), la presencia terapéutica (Brown y Ryan, 2003; Geller y Greenberg, 2002;
Thomson, 2000), la autosintonía (Bruce y otros, 2010), el espíritu abierto y la aceptación
(Bishop y otros., 2004), la auto-observación y la auto-introspección desapasionada (self-
insight) (Chung, 1990), una perspectiva del sufrimiento más amplia (Deikman, 2001), el
desapego (Tremlow, 2001) y otros factores más (Henley, 1994; Siegel, 2009a).

Hasta la fecha, las pruebas que establecen un vínculo claro entre la mindfulness del
terapeuta y los resultados clínicos son limitadas y equivocas, al descansar en su mayor parte en
datos cualitativos y en un pequeño número de ensayos relativamente breves. El estudio más
convincente es el que asignó aleatoriamente un grupo de terapeutas de tratamiento de día a una
práctica de meditación zen durante nueve semanas. Al final de este período, sus clientes
mostraron una mejoría más sensible que los tratados por no meditadores en toda una serie de
dimensiones, entre ellas la reducción de los síntomas, el índice de cambio y el bienestar en
general (Grepmair y otros, 2007). Otras investigaciones han demostrado o bien un impacto
positivo de la mindfulness del terapeuta en el resultado del tratamiento (Padilla, 2011) o
ningún impacto (Stratton, 2006) o, según algunos estudios, la presencia de correlaciones
negativas (Vinca y Hayes, 2007). Por ejemplo, Stanley y algunos compañeros (2006)
descubrieron que la mindfulness del terapeuta predecía menos mejoría en el funcionamiento
global y en la reducción de los síntomas (estos resultados negativos pueden deberse a la
dificultad para medir mindfulness: los individuos más mindful tienden a subestimar su nivel de
mindfulness mientras que los menos mindful suelen sobrevalorarlo [Davis y Hayes, 2011]).

Sin embargo, parece natural inferir que el influjo de mindfulness en el terapeuta corre
parejo con las cualidades subyacentes a una relación de tratamiento fructífera. Así, si
mindfulness cultiva la empatía, y la empatía va asociada a una relación de tratamiento eficaz,
parece plausible afirmar que la mindfulness del terapeuta influye positivamente en los
resultados. El aumento del interés del terapeuta por entrenarse en mindfulness sugiere que
esta postura está ganando probablemente en popularidad. Mientras esperamos más resultados
de investigaciones nomotéticas, de muestras más grandes, podemos volver la mirada a nuestra
propia experiencia terapéutica –de índole cualitativa– y a la de terapeutas orientados-a-

81
mindfulness en la práctica clínica. Más abajo, y en los tres capítulos subsiguientes, hablaremos
de algunas habilidades y cualidades mentales que parecen especialmente relevantes para la
relación clínica y que son potenciadas por la práctica de mindfulness.

Prestar atención

Todo clínico sabe por experiencia propia lo que es distraerse durante la terapia. Una
compañera me contó que, en el transcurso de unas prácticas en sus años jóvenes, participó una
vez en un grupo de supervisión donde un psiquiatra veterano confesó lo mucho que le costaba
prestar atención a sus pacientes…, que su mente vagaba con frecuencia durante las sesiones de
terapia. Mi compañera, a la sazón una meditadora ya experimentada, quedó atónita: daba por
supuesto que los terapeutas siempre prestaban atención a sus pacientes. “¿Cómo podían hacer
psicoterapia sin prestar atención?”.

La inatención puede ser una reacción a lo que está sucediendo –o no– en la consulta. Un
paciente emocionalmente “desenchufado” puede dejar plantado a un terapeuta al que nota
igualmente distraído y aburrido. Como también puede ocurrir que un terapeuta nervioso ante el
material que le ofrece su paciente reaccione “desconectando”, volviéndose inquieto,
bostezando o de alguna otra manera parecida. La pregunta del terapeuta de “¿por qué me
costará tanto mantener el interés con este paciente?” puede ser suficiente, o no, para despejar
la bruma del desinterés.

Algunos terapeutas experimentados caen en la inatención incluso más fácilmente que un


terapeuta principiante –por lo general más celoso–, pero suelen ser también más expertos en
disimular sus fallos de atención, por ejemplo haciendo una pregunta en un momento clave.
Podemos fingir atención creyendo que el paciente no se da cuenta, y la terapia podría
proseguir de manera mediocre. Pero el interés auténtico y la atención verdadera son difíciles
de fingir. Cuando estamos alertas y bien centrados, nuestra energía se acelera por así decir, y
ambas partes se centran plenamente en lo que se está diciendo o haciendo. La actitud alerta del
terapeuta suele verse potenciada cuando el paciente está emocionalmente implicado u
ofreciéndole un relato absorbente; pero no siempre podemos basarnos en nuestros pacientes
para mantener viva la atención.

La práctica de mindfulness es un buen antídoto para una mente distraída, y una atención
mejorada se considera una mecanismo subyacente de acción en la meditación mindfulness
(Carmody, Baer, Lykins y Olendzki, 2009; Hölzel, Lazar y otros, 2011; Lutz, Slagter, Dunne y
Davidson, 2008; Shapiro y otros, 2006). Aunque no llegue a ser una cura permanente del
fantaseo, del soñar despiertos, mindfulness fortalece claramente nuestra capacidad de atención

82
(Jha, Krompinger y Baime, 2007; van den Hurk, Giommi, Gielen, Speckens y Barendregt,
2010). Dado que podemos ser conscientes de manera mindful de cualquier acontecimiento
psicológico –incluido el aburrimiento o la ansiedad–, cada momento de terapia es una buena
oportunidad para practicar mindfulness.

Cuando estamos aburridos, muchos de nosotros buscamos algún tipo de excitación o


estímulo. Es posible crear todo un estilo de vida basado en buscar emociones y novedades,
hasta el punto de que la vida corriente nos parezca aversiva y aburrida. La meditación
mindfulness enfoca la generación de interés de manera diferente. Al entrenar la mente para
estar atentos a los más mínimos detalles de la experiencia, nos volvemos sensibles a
acontecimientos simples como por ejemplo el sabor de la comida, las sensaciones de un
paseo o el juego de la luz al reflejarse en los muebles del despacho. Cuando estamos alertas, la
fascinación es una reacción natural: hasta el aburrimiento huye en presencia del interés.

Que los demás nos presten una atención sincera, incondicional, es algo
sorprendentemente poco usual; es algo que, en la psicoterapia, vale particularmente la pena
prestar. Cuando vemos que alguien está interesado y plenamente centrado en nuestras
palabras, sentimos que algo especial ha ocurrido. Sabemos que se nos ha oído de una manera
inusual. Prestar una atención auténtica, incondicional, es un regalo que podemos hacer a
cualquiera que veamos, ya sea un niño, un socio, un compañero o un paciente. En los
encuentros clínicos, dicha atención vivifica la sesión. Afortunadamente, este nivel de atención
puede aprenderse, practicarse y ahondarse. La atención mindful aplicada a la interacción
terapéutica momento-a-momento puede capacitarnos para notar dónde nos hemos ausentado
empáticamente de nuestros pacientes y ayudarnos, así, a reparar dicha ausencia (Bruce y otros,
2010). Estas reparaciones se relacionan positivamente con el éxito de la psicoterapia (Safran y
otros, 2011).

Hay una expresión japonesa zen, ichigo ichie, que se puede tra​​ducir grosso modo por “una
oportunidad en la vida”. Quiere decir que cada momento es único e irrepetible, que debemos
prestar atención a lo que ocurre en cada momento nuevo con unos ojos también nuevos.

La tolerancia afectiva, la regulación emocional y la ausencia de miedo

Si practicamos mindfulness, siempre habrá emociones fuertes, invitadas o no. Podemos


recibir los sentimientos intensos con la misma actitud de aceptación e interés que cualquier
otro acontecimiento mental. Aunque las emociones fuertes pueden resultar abrumadoras,
cuando dejamos a un lado el temor y la resistencia descubrimos que ninguna emoción es
perenne y que podemos tolerarla más de lo que sospechábamos. La tolerancia puede parecer

83
una palabra de segunda categoría por connotar una relación con la emoción del tipo “dientes
apretados” o “puños cerrados”, como si pudiéramos abrirnos paso a base de pura fuerza, de
fuerza de voluntad. La tolerancia mindful está marcada por un ablandarnos de cara a y un
abrazar la experiencia, y comporta las cualidades de la permisión y la amistad (véase capítulo
1). Si somos plenamente conscientes –mindful– del miedo a ser abrumados, podemos
sentirnos menos intimidados o poseídos por dicho miedo (sencillamente, reconocemos que
tenemos sentimientos en vez de soportarlos).

La tolerancia afectiva (llamada también a veces regulación emocional) la describió por


primera vez en términos psicoanalíticos Elizabeth Zetzel (1970), y en la actualidad está
considerada como un mecanismo terapéutico en la meditación mindfulness (Garland, Gaylord
y Fredrickson, 2011; Hölzel, Lazar y otros, 2011). Dada la importancia de las sensaciones
corporales en la experiencia de la emoción (¡por eso se dice que las emociones se sienten!),
sobran razones para creer que una nueva relación con nuestras sensaciones corporales –ser
más conscientes y aceptadores– puede ayudarnos a regular la emoción (Bechara y Naqvi,
2004).

No es de extrañar, pues, que nuestra consciencia emocional aparezca asociada a nuestra


comprensión de la vida emocional de los demás (Decety y Jackson, 2004). Así, por ejemplo,
Dan Siegel (2007) sostiene que nuestra capacidad para permanecer sintonizados con nosotros
mismos se abreva en el mismo circuito neural que nos permite sintonizar con los demás. La
sintonización describe una relación en la que una persona se centra en el mundo interno de
otra persona de tal manera que ésta “se siente sentida”, comprendida y conectada (Bruce y
otros, 2010; Siegel, 1999). Este proceso suele basarse en las neuronas espejo, las cuales,
según se ha descubierto en los primates inferiores, se disparan en imitación de los
movimientos observados en otro (Carr, Iacaboni, Dubeau, Mazziotta y Lenzi, 2003). Es decir,
que, al parecer, observar la conducta de otro activa dichas neuronas en el observador como si
éste hubiera realizado la actividad él mismo. Aunque este mecanismo no se ha demostrado aún
en los cerebros humanos, puede suministrar una base biológica para comprender la empatía y
la conducta social.

Bruce y algunos compañeros (2010) sugieren que mindfulness es una forma de


sintonización con uno mismo. Más aún –siguen especulando–, “la relación de un
psicoterapeuta consigo mismo ejerce un influjo directo en su relación con los pacientes” (p.
87). Es decir, suponen que la mindfulness del terapeuta permite la sintonización con sus
pacientes y, por consiguiente, fomenta la sintonización de sus pacientes consigo mismos.

Siegel (2007) sugiere por su parte que mindfulness fomenta nuestra capacidad para
“resonar” con la experiencia ajena al tiempo que nos ayuda a reforzar los circuitos

84
autorreguladores que nos protegen contra el peligro de vernos abrumados. Se trata de dos
habilidades cruciales para un terapeuta: estar empáticamente conectados pero también
mantener el equilibro para no vernos sobrepasados por el dolor ajeno.

La tolerancia afectiva y la regulación emocional se suelen considerar sendas habilidades a


cultivar por parte de los pacientes, pero son enormemente importantes también para los
terapeutas; en efecto, si no podemos tolerar nuestras emociones más difíciles, puede que nos
resulte más difícil mostrarnos abiertos a los afectos fuertes de los pacientes. Lo más probable
es que nos distanciemos de nosotros mismos y, subsiguientemente, también de nuestros
pacientes. Lo cual puede darse de manera inconsciente.

Tras varios meses de terapia, un hombre de mediana edad empezó a describir con
gran dificultad, a la vez con gesto tenso y la mirada perdida, los abusos que había
sufrido de niño. El relato que hizo era horrible, y la terapeuta, una mujer de
mediana edad con mucha experiencia, quedó sobrecogida. La manera gráfica como
le contó aquello le hizo arredrarse, alejarse de allí; buscó desesperadamente
decirle algo reconfortante, intentó hacer algo. Como era una meditadora
experimentada, notó que se había desconectado respecto del momento presente en
su esfuerzo por domeñar el horror que la embargaba. Entonces volvió la atención
primero hacia su propia reacción afectiva y después nuevamente hacia su paciente,
aceptando plenamente la intolerable impotencia que sentía. Cuando habló por fin,
reconoció simplemente que el recuerdo de aquellos hechos debía ser admitido de
alguna manera por la simple razón de haber ocurrido. Él le dio después las gracias
por su disposición a no abandonarlo y a mostrarse abierta a unas emociones tan
difíciles.

Mindfulness hace ver que las emociones, al igual que todos los fenómenos subjetivos, son
transitorias, lo que las torna menos temibles; a medida que vamos conociendo esto
directamente, somos también capaces de invitarlas a entrar. Esta receptividad se extiende
también de manera natural a nuestros pacientes, a los que se ofrece así la oportunidad de poner
sobre el tapete nuevos datos de su experiencia aparentemente intolerable. Nuestra receptividad
frente a un contenido emocional difícil tranquiliza a los pacientes, al ver éstos que no
necesitan censurarse para protegerse a sí mismos o al terapeuta. Las emociones pierden
entonces parte de su amenaza. Viene a cuento el relato budista de que si se añade una cucharada
de sal a un vaso de agua, será difícil beber; pero si esa misma cucharada de sal se añade a un
estanque de agua cristalina podemos beber sin ningún problema pese a haber la misma cantidad
de sal. La práctica de mindfulness transforma la mente en un estanque espacioso. Las
emociones difíciles permanecen, pero su fuerza perturbadora se diluye en la espaciosidad de

85
la mente. Nos convertimos así en unos contenedores mucho más grandes, mucho más capaces.

Practicar la aceptación

Mindfulness es aceptación en acción; no es un estado de la mente permanente sino más


bien una actitud que se repite cada vez que volvemos de nuevo la atención al objeto de nuestra
consciencia. Volvemos con plena atención sin considerar las cualidades agradables o
desagradables del objeto. Damos la bienvenida a todo por igual. En términos clínicos,
podríamos llamar esto una exposición mindful; es decir, dejar a un lado eventuales estrategias
de evitación conductual o cognitiva destinadas a conseguir seguridad frente a algo que
tememos (Lovibond, Mitchell, Minard Brady, y Menzies, 2009; véase también el capítulo 2).

Pero el juicio y la autocrítica están tan profundamente arraigados en la mente humana que
incluso criticamos nuestra propia práctica de mindfulness. Como sabe cualquier meditador, la
meditación puede ser difícil; al principio, puede incluso parecer imposible. Es muy corriente
agravar la dificultad para prestar una atención centrada a un solo punto al adoptar una actitud
autoenjuiciadora sobre el proceso.

Conforme va madurando la práctica de mindfulness, la tendencia a la autocrítica se ve


mitigada por varios desarrollos. En primer lugar, uno empieza a tener momentos, aunque
temporales, de una atención relativamente estable, ininterrumpida. Es una de las primeras
recompensas del esfuerzo constante y de su autorrefuerzo. En segundo lugar, se produce un
cambio siempre que surgen pensamientos: éstos son tomados simplemente como objetos de
los que hay que ser conscientes, pero sin fomentarlos ni rechazarlos. Cuando esto ocurre, es
posible presenciar el autoenjuicimiento como otro pensamiento más, que surge y se va. El
juicio empieza a perder su aguijón al verlo bajo esta luz impersonal; entonces nos
identificamos menos con el mensaje. Al reconocer el autoenjuiciamento y dejar que se vaya
tal y como ha venido, dejamos de dar pábulo a una larga letanía de autocrítica. Volvernos una y
otra vez a todo lo que surge: he aquí la práctica de la autoaceptación. Y, al igual que cualquier
cosa que se repite, la auto-aceptación se hace más fuerte con el paso del tiempo.

La práctica de la aceptación, alimentada con la meditación, podemos transferirla a nuestra


vida laboral. Los terapeutas tienen muchas oportunidades de ver oscilar el péndulo del juicio –
congratularse y dudar de sí mismos– mientras practican la psicoterapia. Nuestros juicios de
los demás surgen en proporción directa a los juicios de nosotros mismos; y viceversa: cuando
estamos en paz con nosotros mismos es menos probable que veamos los defectos de los
demás.

86
A los clínicos se les enseña la importancia de mostrarse aceptadores con sus pacientes a
fin de cultivar una buena alianza terapéutica. Sin embargo, el juicio es pernicioso; podemos
albergar muchos prejuicios al tiempo que presumimos de no albergarlos. Estas posturas no
examinadas rebajan el margen de libertad de los pacientes cuando descubren sutilmente su
presencia en la psicoterapia. Un paciente sintonizado puede saber mucho antes que el terapeuta
que la ostensible aceptación del terapeuta es algo completamente insustancial. La práctica de
mindfulness es un vehículo para el entrenamiento de la aceptación, no sólo ejercitando la
aceptación propiamente tal sino también reconociendo –cuando tal es el caso– su ausencia.
Podemos aprender a hacer extensible a nuestros pacientes la seguridad de la auténtica
aceptación, ofreciéndoles a veces su primera –y verdaderamente segura– relación.

La empatía y la compasión

A pesar de la importancia de la empatía en la relación terapéutica, sigue faltando todavía


un estudio a fondo del entrenamiento de la empatía. En la bibliografía psicoterapéutica,
encontramos numerosas recomendaciones para enseñar estilos de comunicación y maneras de
adecuar la actitud relacional del terapeuta a las necesidades de cada paciente (Lambert y
Barley, 2001). Pero, aun cuando estas habilidades fueran enseñables, probablemente se
quedarían por debajo de lo que es la auténtica empatía. La práctica de mindfulness puede
ayudar mucho en este sentido. En las tradiciones budistas, algunas formas de meditación se
destinan explícitamente a cultivar la compasión, que es esencialmente empatía con una actitud
de amor y bondad y con un deseo sincero de aliviar el sufrimiento.

La compasión hacia nosotros mismos puede surgir al abrirnos a nuestro propio


sufrimiento. Con todo, no basta la mera presencia del sufrimiento. Sabido es que algunas
personas se endurecen con la pérdida de un ser querido o tras una desgracia devastadora.
Mindfulness ofrece una manera de cambiar nuestra relación con el sufrimiento al dejar que se
volatice nuestra necesidad de rechazarlo. Esto convierte mindfulness en un acto de amabilidad
hacia uno mismo. Nuestro sufrimiento se convierte entonces en una oportunidad para el
crecimiento en vez de en un mero problema.

La compasión hacia los demás surge de la percepción (insight) de que nadie está exento
de sufrimiento y de que todos deseamos vernos libres de él. Además, la consciencia
momento-a-momento en la meditación y en la vida cotidiana va molificando nuestra sensación
de un yo fijo, separado. La compasión hacia los demás es la expresión natural de la
consciencia creciente de que estamos relacionados con todas las cosas en unos círculos de
interdependencia cada vez más amplios.

87
La ecuanimidad y los límites de la impotencia

En la tradición de mindfulness, la ecuanimidad tiene un sinfín de significados. En general,


describe una actitud de receptividad no discriminadora, abierta, en la que cualquier experiencia
es bien recibida. Puede incluir también el reconocimiento de que, pese a nuestros grandes
esfuerzos y sincero deseo de bienestar para los demás, existen límites reales de lo que
podemos hacer para ayudar. Así pues, a la vez que nuestra práctica de mindfulness engendra
empatía y compasión, nuestro deseo de ser útiles a los demás necesita estar atemperado por el
lúcido reconocimiento de que la definitiva responsabilidad de nuestros pacientes recae en
ellos mismos.

Durante una visita a un centro de tratamiento residencial, una arteterapeuta me


habló de una paciente muy difícil que, a la vez que pedía ayuda, rechazaba cuanto se
le ofrecía. La actitud hostil y desdeñosa de la paciente incluía –y tenía frustrado– a
todo el personal. Cuanto peor se conducía la paciente más se comprometía la
plantilla por encontrar una solución al problema.

Exhausta, enfadada y triste, la arteterapeuta se quedó sin ideas y sin paciencia.


Un día, mientras miraba a la paciente desde un rincón del taller de actividades, la
embargó el pensamiento de que ya no tenía nada más que ofrecerle, y la paciente
tendría que buscar ella sola una solución al problema. En aquel preciso momento,
la paciente la miró, atravesó la consulta y, por primera vez, se disculpó de su
conducta negativa.

Aunque puede que las cosas no salgan siempre así de bien, aceptar límites a nuestra
impotencia es una condición sine qua non para conseguir que nuestros pacientes asuman una
mayor responsabilidad en lo referente a su crecimiento y bienestar. Suscribir la fantasía de un
alcance ilimitado de la terapia puede producir desilusión, ira… y un tratamiento
innecesariamente prolongado. Si bien es verdad que la compasión nos motiva a regalar a los
pacientes nuestros mejores esfuerzos, no es menos cierto que tiene que estar
contrabalanceada por el lúcido reconocimiento de los límites –absolutos y genuinos– de
nuestra capacidad para cambiar a alguien distinto de nosotros mismos. Mantener esta paradoja
de la compasión y la ecuanimidad es algo que conocen bien los terapeutas, y que T.S. Eliot
describió ya asimismo en Miércoles de ceniza (1930, p. 58).

Enséñanos a preocuparnos y a no preocuparnos

Enséñanos a quedarnos sentados quietos

88
La confianza de un terapeuta en la eficacia de sus métodos va asociada a un resultado
clínico positivo (Frank, 1961; Wampold, 2001), tal vez porque se refuerza el efecto placebo
(O’Regan, 1985). Sin embargo, este factor de confianza se puede exagerar. Es sabido que a
veces los terapeutas y los pacientes examinan interminablemente un problema para evitar la
incómoda verdad de que algunas condiciones o aspectos de nuestras vidas no pueden
cambiarse. Necesitamos distinguir bien entre lo que es reparable y lo que no lo es. Si nos
precipitamos hacia una curación irrealista, podemos perder la oportunidad de ver el problema
desde una perspectiva más amplia. El mayor reto de la psicoterapia es asistir a un paciente con
actitud noble y alerta en el punto más álgido de su sufrimiento. Esos momentos tan duros
suelen ser los más sinceros y transformadores de la terapia.

La vida de Gerald era excesivamente predecible y aburrida. Según su propia


descripción, “la luz está encendida, pero no hay nadie en casa”. El tratamiento de
Gerald –varios años acudiendo a psicoterapias– le estaba resultando casi
intolerable a su último terapeuta, el cual trataba desesperadamente de descubrir
una rendija cualquiera por la que poder introducirse en la vida interior de Gerald.
Se sentía completamente impotente y descorazonado respecto al tratamiento. En
medio de su desesperación, un día susurró en voz baja “¡pobres de nosotros!”. El
rostro de Gerald se iluminó de repente: aunque había perdido toda esperanza de
que este nuevo intento terapéutico fuera a cambiar algo, por primera vez en
muchos meses se sintió menos solo en su desvalimiento.

La ecuanimidad que se cultiva en la práctica de mindfulness nos ayuda a ser humildes y a


no intentar arreglar las cosas por cualquier medio, lo cual nos deja tiempo suficiente para ver
qué es. Esta postura puede liberar tanto al terapeuta como al paciente de la necesidad de “tener
éxito”, ofreciendo a éste último la libertad de vivir su vida tal y como es o de cambiarse a sí
mismo a partir del pilar firme de una aceptación radical.

Aprender a ver

Una de las grandes –y poco reconocidas– bazas que poseen los terapeutas es el no ser sus
propios pacientes. El terapeuta puede tener también problemas y puntos débiles, pero es poco
probable que sean los mismos que los del paciente. Esta distancia le permite ver las cosas con
perspectiva; una perspectiva ulteriormente reforzada por el entrenamiento, que le ayuda a
abrirse a más puntos de vista. A menudo, un problema parece inabordable por la manera como
el paciente lo formula; pero, si lo replantea hábilmente, el terapeuta puede ofrecerle a aquél
toda una serie de oportunidades nuevas y originales.

89
Al ver surgir y pasar pensamientos en la meditación mindfulness, los terapeutas pueden
conocer mejor –tener más insight de– la manera particular como los humanos construimos
nuestro mundo, originando así buena parte de nuestro sufrimiento. Este proceso de insight no
es fundamentalmente distinto de la insight o percepción del condicionamiento personal
adquirida mediante una psicoterapia orientada-a-insight, pero pone al descubierto la naturaleza
del apego a las construcciones mentales propiamente tales (véase capítulo 2). Desde esta
perspectiva, replantear o reformular no es simplemente sustituir por otra la consabida
comprensión-de-sí de un paciente, sino ver que cualquier postura o posición nos puede atrapar.

Al ver los pensamientos como acontecimientos sin una realidad especial, podemos
apreciar también la incesante tendencia de nuestra mente a construir escenarios imaginarios en
que habitar como si fueran reales. A medida que esta capacidad se vuelve más profunda, vamos
potenciando también nuestra capacidad para ver cómo los demás construyen sus propios
mundos. Esta capacidad la describe muy bien el término pali sampajañña, que suele traducirse
por “conocimiento claro” o “comprensión clara”. Subjetivamente, se experimenta como un
simple ver más claramente. Para el terapeuta, esta claridad se manifiesta cuando se vuelve un
observador más perspicaz tanto de su propia mente como de la del paciente.

Dejar ir y empezar de nuevo

Para conseguir estar presentes, debemos dejar ir. Atender al momento presente exige
dejar ir lo que ha ocupado nuestra atención justo un momento antes. Por lo tanto, mientras
practicamos estar con el paciente, estamos aprendiendo a dejar ir. Esta importante paradoja
merece una ulterior explicación.

La idea que se suele tener de la terapia es que con una profunda comprensión o insight de
nuestro condicionamiento pasado podremos también encauzar nuestras vidas en una dirección
más positiva. Sin embargo, numerosos terapeutas experimentados sostienen que la insight
puede ser necesaria pero no siempre suficiente para un cambio significativo. Un cambio
duradero exige la práctica regular de conductas alternativas. Los hábitos arraigados y los
problemas personales raras veces se resuelven de repente; más precisamente, dedicamos cada
vez menos tiempo y prestamos cada vez menos atención al perseverar en viejas maneras de
pensar, sentir y conducirnos. Somos nosotros los que aprendemos a dejar ir, aunque
subjetivamente pueda parecernos que son los patrones al uso o las preocupaciones los que nos
dejan ir a nosotros.

Una de las insights principales de la meditación mindfulness es la momentaneidad de la


experiencia –que cada momento surge de nuevo de una infinita multiplicidad de factores

90
contribuyentes–. Lo que significa que, en principio, cada momento nos invita a dejar a un lado
hábitos estériles de pensamiento y conducta y a empezar de nuevo. Esto se llama “dejar ir” en
acción, y nunca es demasiado tarde.

Poner al descubierto nuestras necesidades narcisistas

Un aspecto difícil del funcionamiento mental revelado por la práctica de mindfulness es


nuestra incesante preocupación por la autoestima y la imagen personal. Este eterno dilema se
le presenta también al terapeuta. El deseo de ser un terapeuta eficaz es sin duda elogiable, pero
se suele confundir fácilmente con la necesidad de vernos a nosotros mismos bajo una luz
favorable; nuestra autoestima profesional se renegocia perpetuamente, a menudo a partir de la
valoración de nuestra sesión terapéutica más reciente. La terapia flaquea cuando nuestras
necesidades narcisistas se confunden con las necesidades de nuestros pacientes.

Si bien esta tendencia no es fácil de invertir, puede ser abordada sabiamente por un
terapeuta mindful. En efecto, mindfulness tiene el potencial de llevar esta percepción a un
nivel más profundo, permitiendo ver el yo como algo construido e ilusorio. Esta gradual
iluminación se da cuando aprendemos a dejar ir todas las construcciones, incluidas las
opiniones positivas y negativas del yo (Goldin y Gross, 2010)

La práctica de la meditación budista, especialmente en los retiros más prolongados,


proporciona la insight de que no existe un yo perdurable, invariable o separado (Olendzki,
2010; véase también el capítulo 12). Para Hölzel y algunos compañeros (2011), es la clave
para descubrir que la meditación mindfulness puede mejorar la vida. Incluso los nuevos en la
práctica de la meditación pueden ver cómo su sensación del yo cambia constantemente, lo que
les hace ver la insustancialidad de sus constructos mentales. Este proceso ayuda a los
meditadores de cualquier nivel de experiencia a “desidentificarse” con el contenido de la
consciencia, proceso llamado a veces descentramiento (Carmody y otros, 2009; Sauer y Baer,
2010).

Aprender entraña ver el yo como un constructo y al mismo tiempo observar cómo ese
constructo influye en la vida cotidiana, incluido nuestro trabajo clínico. Es una especie de
aprendizaje que nos ayuda a salir de nuestra práctica habitual. Por ejemplo, un terapeuta
analíticamente entrenado puede estar convencido de la brillantez y corrección de una
interpretación; si el paciente rechaza dicha interpretación, es probable que el terapeuta insista
en la exactitud de la misma movido por el deseo inconsciente de evitar la pérdida de
autoestima que suele acompañar a una equivocación.

91
El exceso de confianza en nuestras propias ideas puede constituir un obstáculo importante
para nuevos conocimientos. Como escribió el psiquiatra Thomas Szasz (2004), “Cada acto de
aprendizaje consciente exige estar dispuestos a que nuestra autoestima sufra un menoscabo.
Por eso lo niños, antes de ser conscientes de su propia importancia, aprenden tan fácilmente; y
por eso también cuando se hacen mayores, y encima se creen importantes, se vuelven
incapaces de aprender” (p. 40). Si no nos aferramos a ser “el que más sabe”, lograremos
abrirnos al auténtico aprendizaje, apertura que sin duda nos convertirá en unos terapeutas más
creativos y flexibles.

Superar la infatuación con la teoría

El problema

La mayor parte del entrenamiento profesional en psicoterapia se centra en la teoría, en la


investigación y en las aplicaciones clínicas. Tener este conocimiento suele ser marchamo de
profesionalidad, y naturalmente disfrutamos dominando todo esto. Pero, por desgracia,
también podemos confundir con la “verdad” estos modelos y teorías, y tomar nuestros
constructos teóricos por algo más real y merecedor de confianza de lo que realmente son.

Los modelos sobre la psicopatología y el tratamiento son fundamentales para ser unos
curadores eficaces. Por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad sería sin duda más
difícil de tratar sin las contribuciones de tantos científicos y clínicos avezados que han
esclarecido la etiología bio-psico-social del trastorno y la manera como se manifiesta en las
relaciones interpersonales. Nuestras categorías de diagnóstico reducen la enorme variabilidad
humana a fin de encontrar consistencias subyacentes. Las categorías clínicas pueden ayudar
también a nuestros pacientes, que necesitan alguna explicación de su desazón. Por ejemplo, un
hombre que padece la idea fija de que lo persiguen unos enemigos invisibles puede no
considerar conveniente una medicación antipsicótica hasta que no ha comprendido bien la
naturaleza de su enfermedad. O una mujer que se siente una fracasada, independientemente de
los éxitos que pueda haber cosechado, agradecerá probablemente que le digan que padece una
depresión clínica.

Nuestros modelos teóricos de terapia también nos protegen contra la incertidumbre y la


ansiedad en nuestro trabajo clínico; y disponer de un mapa, por impreciso que sea, siempre
resulta más tranquilizador que no poseer ninguno. Además, como ya se ha señalado antes, la
confianza en la eficacia de nuestros métodos es directamente proporcional a los resultados
positivos en la terapia –como nuestros pacientes necesitan sentir que sabemos lo que estamos

92
haciendo, es conveniente que nosotros también lo sepamos–. Dicho lo cual, el apego
irreflexivo a nuestros modelos y categorías también entraña sus riesgos. Cuando utilizamos
una etiqueta de diagnóstico como una especie de taquigrafía, ésta suele acabar sustituyendo
una valoración más matizada de toda la persona, y entonces es posible que dejemos de estudiar
el verdadero mundo del paciente, convencidos de que ya sabemos bastante. De este modo,
nuestros conocimientos y certezas acaban disfrazando nuestra ignorancia. Un ejemplo de este
peligro es la denominada “contra-transferencia de la teoría” (Miller, Duncan y Hubble, 1997),
en la que un terapeuta impone inconscientemente sus predisposiciones teóricas al paciente. El
resultado es una psicoterapia hecha a imagen y semejanza de los presupuestos del terapeuta.
Como cuentan que dijo Abraham Maslow (1966), si sólo tenemos un martillo, cualquier
problema nos parecerá un clavo.

Cuando el tratamiento se queda atascado, puede que intentemos más de lo mismo o que
achaquemos el “atasco” a la resistencia del paciente.

Adele acude angustiada a la psicoterapia porque no la han tenido en cuenta para una
promoción, lo que ha desembocado en la pérdida de su empleo. Se siente furiosa y
humillada. Su terapeuta está convencido de que su sufrimiento es señal de un
conflicto intrapsíquico irresuelto que una persona “sana” no experimentaría, y que
ella necesita más terapia para hacer frente a lo que siente.

En este ejemplo, su terapeuta podría haber sugerido a Adele que su ira está justificada y no
refleja necesariamente problemas personales irresueltos; es natural sentir ira en
circunstancias semejantes. Aunque pueda haber persistentes patrones inadaptivos en la historia
de Adele, la formulación del terapeuta, basada en toda una bibliografía sobre trastornos,
contribuyó involuntariamente a hacer más pesada todavía su carga. A su dolorosa pérdida del
trabajo se sumó el autorreproche, todo ello envuelto en términos clínicos “objetivos”, lo que
contribuyó a añadir todavía más leña al fuego.

Aprender a no saber

¿Cómo puede ayudarnos la meditación mindfulness a mantener nuestros modelos de una


manera más liviana mientras hacemos terapia? Un buen planteamiento es volver la consciencia
una y otra vez a nuestra experiencia corporal interna en la consulta, un cambio de atención que
sin duda nos ayudará a desenredarnos de nuestros pensamientos. Al atender a cualquier
experiencia en el momento presente, descubriremos también que no sabemos necesariamente
lo que va a pasar en el momento siguiente. Dejemos ir –aunque sólo sea temporalmente–
nuestros deseos de anticipar y controlar refugiándonos en el “no saber”.

93
Esta actitud de no saber no es ajena a la psicoterapia. Pensemos, por ejemplo, en la clásica
admonición del psicoanalista W.R. Brion (1967) de liberarnos de los tópicos sobre un
paciente, desechar la servidumbre de la memoria y del deseo y abandonar incluso el deseo
mismo de curar. Afortunadamente, existen ciertas pruebas preliminares de que los terapeutas
se vuelven más flexibles y eclécticos en la tarea de la orientación a medida que aumenta su
experiencia profesional (Auerbach y Johnson, 1977; Schacht, 1991).

La práctica de mindfulness extiende el no saber más allá de la intención intelectual de


“mantener la mente abierta”. Dejar que los pensamientos surjan y pasen nos ayuda a ver
claramente cómo solemos identificarnos con nuestros pensamientos –percibimos el vacío que
existe entre la vasta diversidad de nuestra experiencia y nuestras estrechas ideas sobre ésta–.
Como dijo un hombre sobre su experiencia de un retiro intensivo de mindfulness, “me sentía
como si hubiera saltado de un avión sin paracaídas, ¡lo que fue terrorífico hasta que me di
cuenta de que no había suelo!”.

No saber es valioso porque puede permitir que la terapia progrese libre de trabas y porque,
en definitiva, hay que admitir la verdad de los hechos; es decir, en el fondo sabemos muy poco
de nuestras misteriosas y complejas vidas. El siguiente relato de un hombre ya mayor ilustra la
sabiduría de este no saber:

Tengo una amiga que conozco desde hace bastantes años. Un día se puso furiosa
conmigo –así, sin más–. Que la había insultado, me dijo. ¿Cómo? Pues no lo sé. ¿Y
por qué no lo sé? Porque no la conozco. Ella me dejó sorprendido. Y eso está bien.
Así es como debería ser. Uno no puede decirle a alguien: “yo te conozco”. La
gente no está nunca parada. Cada persona es como una pelota de goma: siempre
botando. ¿Y qué haces para impedir que una persona bote? Pues pasa igual que con
una pelota: si la pinchas, se desinfla. Cuando dices a alguien: “yo te conozco”, es
como si le clavaras un alfiler. Entonces, ¿qué debería hacer uno? Dejar actuar a la
gente. No intentar que se quede quieta para darnos gusto. Nunca la conoceremos...
Dejemos que la gente nos sorprenda. Esto mismo podríamos aplicarlo a nosotros
mismos.

Mantener una idea fija, una opinión fija acerca de nuestros pacientes o de nosotros
mismos, conduce al sufrimiento.

La invitación de mindfulness a no saber no debería tomarse como una licencia para


abandonar el entrenamiento clínico ni la educación en curso. Antes bien, se trata de tener
confianza en que una mente abierta y sintonizada (fortalecida por un sólido entrenamiento
clínico) responderá mucho mejor a lo que se exige de un terapeuta. Reconocer los límites de

94
nuestro conocimiento regenera nuestra “mente de principiante” y posibilita un verdadero
aprendizaje, dentro y fuera de la consulta.

La posibilidad de la felicidad

La práctica de mindfulness puede hacernos más felices (Davidson y otros, 2003; Siegel,
2007). Cuando las habituales reacciones emocionales se tienen con una consciencia mindful y
se vuelven menos repetitivas, notamos surgir dentro de nosotros una alegría sosegada. Aunque
desconozco los estudios que relacionan la felicidad del terapeuta con el resultado del
tratamiento, sospecho que ayuda bastante. Cuando derivo un posible paciente a un compañero,
a menudo tomo en consideración la felicidad y bienestar general de éste. Los terapeutas que
saborean una alegría sosegada enseñan implícitamente a sus pacientes que la felicidad puede
surgir a pesar de las condiciones de nuestras vidas, que podemos vivir más plenamente, aquí y
ahora, en medio de los retos inevitables.

La práctica de mindfulness puede desarrollar muchas cualidades mentales beneficiosas


(aquí sólo hemos mencionado unas pocas). Estas cualidades influyen invariablemente en lo
que pensamos, decimos y hacemos como terapeutas. En los tres capítulos siguientes
hablaremos de algunas maneras como la práctica de mindfulness por parte del terapeuta, así
como otras prácticas relacionadas –como por ejemplo el entrenamiento de la compasión–,
pueden verse potenciadas mientras hacemos nuestro trabajo en la consulta.

95
4
Cultivar la atención y la compasión
William D. Morgan, Susan T. Morgan y Christopher K. Germer

Cada uno de nosotros elige literalmente, según su manera de atender a las cosas,
qué tipo de universo le gustaría pensar que habita.
William James (1890)

En el capítulo anterior tratamos de identificar toda una serie de cualidades y de insights


personales engendradas en el terapeuta merced al entrenamiento de mindfulness y que pueden
afectar positivamente al tratamiento. En este capítulo abordaremos dos de estas cualidades: la
atención y la compasión. En los cursos de posgrado, los futuros terapeutas no suelen ser
entrenados en potenciar la capacidad de atención y compasión. Se da por supuesto que, como
terapeutas, tenemos una razonable capacidad de atención, evidenciada tras varios años de
estudio, que somos unas personas con buen corazón cuya compasión natural seguirá creciendo
con el paso de los años, y que, es de esperar, no vamos a sucumbir al desgaste por compasión
ni a ningún otro tipo de agotamiento. Estas suposiciones suelen tener el efecto de orillar la
pregunta de ¿pueden los clínicos utilizar técnicas específicas dentro y fuera de la consulta para
potenciar su capacidad de prestar atención a sus pacientes y para hacer más profunda su
compasión?

La atención

Sigmund Freud escribió que el psicoanalista debía tener “una atención que planee de
manera uniforme” durante la consulta, con lo que quería decir que debía “reparar por igual en
todo” y “refrenar su capacidad para atender a todos los influjos conscientes” (1912/1961b, pp.
111-112). Esta recomendación es notablemente similar a la atención abierta de la práctica de

96
mindfulness. Pero Freud no ofreció ningún método para lograr este elusivo objetivo fuera del
psicoanálisis personal. Sin duda, el mismo estado mental receptivo, no preferencial, suporta
también otras formas de terapia. Es difícil imaginar a alguien que se beneficie de la terapia con
un clínico preocupado por una idea fija, que esté ensimismado o que muestre poco interés por
él (por este alguien). En el marco de los talleres, solemos hacer esta pregunta a los terapeutas:
si pudieras elegir, ¿qué preferirías, estar un veinte por ciento más atento durante la consulta o
disponer de un veinte por ciento más de técnicas? La mayoría de los clínicos se decantan por
estar más atentos.

Mindfulness como entrenamiento de la atención

Aunque el entrenamiento de la atención pueda parecer una tarea penosa, suele haber una
gran alegría y capacidad de sentido en la consciencia potenciada. Los profesores de
meditación Christina Feldman y Jack Kornfield (1991) señalan al respecto: “Es la atención
simple lo que nos permite escuchar verdaderamente el sonido del pájaro, percibir toda la
gloria de una hoja otoñal, tocar el corazón del otro y ser asimismo tocados” (p. 83).
Acontecimientos que antes eran demasiado insignificantes o prosaicos para merecer nuestra
atención seguramente se volverán ahora más vívidos y ricos en detalles. Consideremos la
siguiente historia clínica:

Josh y Karyn decían que, tras el nacimiento de su primer hijo, su matrimonio ya no


había sido nunca igual. Karyn creía que Josh no apreciaba lo duro que resultaba ser
madre, y Josh estaba convencido de que Karyn era básicamente una persona muy
egoísta, que necesitaba demasiado “tiempo personal” cuando volvía a casa tras una
dura jornada en la oficina. Sentado en la consulta con esta pareja, yo (C.K.G.)
podía sentir perfectamente la frialdad que presidía su relación –como un invierno
bostoniano–. En un punto en que Karyn señaló que Josh estaba “mejorando” en
cuanto a responder a sus necesidades –de ella–, él apartó ligeramente la cabeza y
contuvo la respiración.

Aunque yo temía estas sesiones de terapia, especialmente al caer la tarde,


resolví ir a la caza de leves sentimientos que pudieran estar agazapados tras los
duros sentimientos de esta pareja. En el punto en que Josh dejó de mirar a Karyn y
apartó la cabeza, yo le pregunté a ella si había notado ese gesto. En realidad,
ninguno de los dos lo había notado, y, en aquel breve momento de sorpresa e
incertidumbre, le pregunté a Josh qué era lo que indicaba aquel lenguaje corporal.
Contestó que el empleo por parte de Karyn de la expresión está mejorando era un
“cumplido de doble filo”. Entonces le pregunté de nuevo qué esperaba realmente

97
de Karyn. Y me contestó: “Supongo que espero simplemente tener éxito con ella,
no estar fracasando con ella constantemente. Espero y quiero ser un buen marido”.
Karyn se quedó de piedra al oír aquello, convencida como estaba de que a Josh no
le importaba lo que ella pensara o sintiera.

En esta historia, un movimiento corporal aparentemente insignificante dio paso a un


intercambio vigoroso, nuevo, e invirtió unas creencias de la pareja arraigadas desde la llegada
del bebé.

En la actualidad, hay pruebas sobradas de que la meditación mindfulness mejora nuestra


capacidad para prestar atención de una manera concentrada y sostenida (Jha y otros, 2007;
Napoli, Krech y Holley, 2005; Semple, 2010; Slagter y otros, 2007; Tang y Posner, 2010;
Valentine y Sweet, 1999). La investigación neurológica indica también que la meditación
mindfulness nos ayuda a utilizar menos el pensamiento autorreferencial, especialmente
cuando nos enfrentamos a problemas emocionales (Farb y otros, 2007, 2010), y que la
meditación puede ayudarnos asimismo a recuperarnos más deprisa de eventuales distracciones
(May y otros, 2011; Moore y Malinowski, 2009; Reis, 2007).

Como se dijo en el capítulo 1, la meditación mindfulness nos ayuda a aprender tres


habilidades básicamente: (1) atención centrada o concentración, (2) atención abierta o
mindfulness propiamente tal, y (3) amor bondadoso y compasión (Salzberg, 2011). Los
meditadores experimentados suelen combinar estas tres prácticas para potenciar su
experiencia de mindfulness. La atención centrada, como por ejemplo volver la consciencia una
y otra vez a la respiración o a la planta de los pies, sosiega la mente. La atención abierta –notar
cualquier cosa que surja en nuestro campo de percepción– entrena la mente para recibir las
vicisitudes de la vida con ecuanimidad e insight. Estas dos habilidades son los útiles
principales de que disponen los clínicos para cultivar y mantener la atención. La tercera
habilidad, el amor bondadoso y la compasión, proporciona consuelo y sosiego, lo que a su vez
nos ayuda a abrir más la consciencia (sobre la compasión se hablará más adelante en este
capítulo).

Tanto la atención centrada como la atención abierta pueden practicarse en casa o mientras
hacemos psicoterapia. Cuando sintamos desasosiego durante una sesión de terapia, una
estrategia sencilla para calmarnos es realizar una respiración consciente o reparar pasivamente
en cómo respira el cuerpo él solo. Ésta es una práctica de atención centrada. El dolor
emocional de nuestros pacientes puede ser también un objeto focal durante la consulta.
Cuando nos sintamos perdidos o confusos durante una sesión de terapia, puede ser útil
hacernos la pregunta: “¿dónde reside el dolor del paciente?”. Mantenerse focalizado de esta
manera le permitió al terapeuta antes citado explorar la significación oculta de la reacción de

98
Josh al comentario de Karyn.

La instrucción de la meditación para una atención abierta es “prestar atención a lo que


haya más destacado y vivo en el campo de nuestra consciencia”. Para hacer esto en la terapia,
dejemos que nuestra mirada se suavice –expandiendo el campo visual a lo situado también
alrededor de la cara del paciente– y dispongámonos para notar cualquier cosa que estemos
experimentando en ese momento. ¿Qué estamos notando en nuestro paciente o sintiendo en
nuestro cuerpo? ¿Qué emociones están presentes? ¿En qué estamos pensando? La atención
abierta a los estímulos externos es lo que le permitió al terapeuta anterior reconocer el sutil
ladeo de cabeza de Josh. La observación de la experiencia interna expuso al terapeuta a su
malestar en la consulta, lo que a su vez le ayudó a recentrarse en la tarea de ahondar en el
entendimiento recíproco de la pareja.

La atención centrada es como el faro de proa de un barco, que sólo ilumina lo captado por
el rayo de luz. Por su parte, la atención abierta nos permite también ser conscientes de las
numerosas lapas pegadas al casco. En la terapia, las lapas son las cuestiones espinosas que
secuestran nuestra atención y nos distraen de la labor terapéutica.

La meditación mindfulness realiza también profundos cambios psicológicos que fomentan


una atención sostenida. Originalmente conocida como meditación insight, la práctica de
mindfulness nos permite observar cómo funciona la mente. Con el paso del tiempo, han
surgido tres insights clave.

1. El sufrimiento surge en la mente de todo el mundo.


2. Todos nuestros pensamientos, sentimientos y sensaciones son transitorios.
3. Nuestro sentido del yo se halla también en un flujo continuo (véase capítulo 14).

Cada una de estas insights se convierte en un amortiguador entre un estímulo y nuestra


reactividad habitual. Cuando comprendemos que el sufrimiento es universal –que todos los
seres sufren–, es menos probable que éste nos abrume. Cuando comprendemos que todos
nuestros pensamientos y sentimientos son unos fenómenos pasajeros, podemos “dejar ir” más
fácilmente y recentrarnos en lo que tenemos entre manos. Y, finalmente, cuando no pasamos
toda la vida fomentando y defendiendo un sentido del yo particular (por ejemplo, “qué majo
soy”, “qué guapa soy”…), nos volvemos menos rumiantes y menos “en-nos-mismados”.
Insights de este tipo no son meros conceptos intelectuales sino transformaciones
psicológicas que apoyan nuestra capacidad para prestar más atención en la consulta.

La presencia óptima: los siete factores del despertar

99
Mindfulness, en el contexto de la antigua psicología budista, es sólo una de las siete
cualidades mentales interdependientes (los denominados factores del despertar) que facilitan
el crecimiento de la consciencia. La posición privilegiada de mindfulness no es accidental: los
otros seis factores surgen precisamente de mindfulness y juntos representan la expresión
plena de mindfulness en nuestras vidas. Con un pilar tan firme como es mindfulness, se tiene
una excelente atalaya desde la que reconocer cuándo y si están o no activos los otros seis
factores.

Por desgracia, nuestra atención en el día a día es sólo parcial en el mejor de los casos, y a
menudo dispersa, vaga o tibia, parecida a la ensoñación que nos invade mientras conducimos
por una autopista archiconocida. La atención se potencia, por ejemplo, cuando pasamos al
carril de adelantamiento de dicha autopista o cuando cortamos un tomate y el cuchillo se
acerca demasiado a nuestros dedos. Los momentos ”álgidos” de la terapia también galvanizan
nuestra atención. Es necesario que funcione cierto grado de atención a la experiencia del
momento presente, pero nuestra medida habitual difícilmente podrá calificarse de mindfulness
plena.

¿Cómo estar óptimamente presentes en la psicoterapia? ¿Qué contienen los momentos


que captan nuestra atención –como por ejemplo el relato de un paciente que acaba de perder a
su pareja de toda la vida– que no contienen los momentos en que estamos menos atentos?
Contienen los siete factores del despertar: (1) mindfulness, (2) investigación, (3) energía, (4)
alegría, (5) tranquilidad, (6) concentración y (7) ecuanimidad (véase el Apéndice). Estos
factores son como siete acróbatas formando una columna, los unos subidos a los hombros de
los otros; pues bien, el acróbata que está debajo es precisamente mindfulness. Cada cual debe
desempeñar su papel o, de lo contrario, todos caerán al suelo. La presencia óptima en la
terapia se alcanza cuando todos los factores están activos al mismo tiempo y en mutuo
equilibrio.

Mindfulness

Mindfulness, el tema principal de este libro, podría definirse como “saber lo que estamos
experimentando mientras lo estamos experimentando” (G. Armstrong, conferencia del 9 de
enero de 2008), es decir, saber que estamos experimentando lo que estamos experimentando,
incluida la consciencia preconceptual de las fluctuaciones que se dan en el campo de la
consciencia. La capacidad de mindfulness para crear un pequeño espacio para la reflexión en
torno a nuestros pensamientos y sentimientos nos permite hacer elecciones hábiles,
terapéuticas.

100
La investigación

La investigación mantiene nuestros pensamientos debidamente centrados en el objeto en


cuestión. La atención se puede comparar a un reflector. Así, por ejemplo, mientras estamos
con un paciente la investigación mantiene nuestra mente activamente ocupada en tratar de
comprenderlo mejor: ¿dónde reside su dolor?, ¿por qué piensa esto?, ¿qué quiere decir con
esto? La investigación –o curiosidad– enriquece la terapia al buscar constantemente estratos
de comprensión más profundos.

La energía

Al igual que la premiosidad o la indiferencia, demasiada agitación o ansiedad también


interfiere con la presencia óptima. Ninguno de estos estados conduce a unas respuestas
terapéuticas eficaces. Esto lo ilustró bastante bien la famosa curva –en forma de campana– de
la respuesta al estrés de Hans Selyes (1956), en la que se puede ver cómo el rendimiento
aumenta hasta determinado punto de excitación y después cae si la excitación sigue
aumentando. Así, la cafeína puede agudizar la atención hasta cierto punto, pero después –más
allá de dicho punto– produce agitación y nerviosismo. Para tener una presencia óptima en la
terapia, necesitamos disfrutar de una energía tranquila: estar a la vez alertas y relajados, ni
inquietos ni adormilados. La energía equilibrada es el pico de la mencionada curva en forma de
campana,

La alegría

La alegría es el deleite animado por lo que está ocurriendo en este momento, como si no
hubiera otro lugar mejor donde estar. Con alegría, vemos el campo de la experiencia presente
como un amplio abanico de opciones, todas ellas buenas. En la terapia, la alegría se manifiesta
en forma de interés y calidez. El verdadero interés no se puede fingir; resulta evidente tanto al
paciente como al terapeuta.

La tranquilidad

Tranquilos…; así es como nos sentimos cuando no hay conflicto ni desazón en nuestra
mente. Es una sensación de serenidad basada no en la ausencia de pensamientos y sentimientos
sino en la aceptación de cualquier cosa que surja. En la tranquilidad reina un espíritu alerta y
alegre. Los terapeutas necesitan tranquilidad para actuar sabiamente y evitar los errores que
todos solemos cometer cuando nuestro campo de percepción se ve reducido, acogotado por el

101
sufrimiento.

La concentración

La concentración es la cualidad sostenida de la no distracción, cultivada mediante el


voluntario y repetido retorno de la atención a un único objeto en el momento presente, como
por ejemplo al estado interior del paciente. La concentración suministra la necesaria
estabilidad mental para ser mindful, para notar, por ejemplo, cuándo estamos enfadados,
aburridos o distraídos, así como para notar la presencia o ausencia de los siete factores del
despertar. En la terapia, la concentración nos permite también no distraernos por
preocupaciones ajenas a la sesión.

La ecuanimidad

En la “atención parejamente flotante” que recomendaba Freud, la ecuanimidad atañe al


concepto de parejo. Es el timón atencional que mantiene tersa y constante nuestra consciencia
mientras la mente se las ve con diferentes elementos de la experiencia. Se trata de algo
bastante sutil, como quiera que la mente está constante​mente virando hacia lo que es agradable
o interesante y apartándose–o manteniéndose a cierta distancia– de lo que resulta menos
atractivo. La ecuanimidad invita a adoptar una postura de cercanía igual –pareja– con cada
momento en el marco del encuentro terapéutico.

Cuando nos resulte elusiva la presencia plena, puede ser útil hacer un breve inventario de
estos siete factores. Si descubrimos un factor que necesita reforzarse, consideremos las
opciones disponibles y preguntémonos: ¿en qué tengo que estar más atento con mi paciente?
Por ejemplo, una energía de índole nerviosa puede significar que necesitamos un poco de
ejercicio físico; la pérdida de la ecuanimidad podría indicar asimismo que necesitamos
supervisión o apoyo clínicos; la falta de interés suele sugerir que no tenemos clara la
motivación del paciente para acudir a la terapia, y así sucesivamente. Puede ser incluso útil
tener a la mano una lista de los factores del despertar para acordarnos de que tenemos que
estar óptimamente presentes.

Cultivar la atención

William James (1890/2007) escribió en su día: “La facultad de retrotraer voluntariamente

102
una y otra vez la atención errabunda es la raíz misma del juicio, del carácter y de la voluntad”
(p. 424). La regulación de la atención es también una habilidad clave para un psicoterapeuta
que se pretenda eficaz; es decir, saber cuándo se ha dispersado la mente, notar a dónde ha ido
ésta a parar y volver después a la tarea que tiene entre manos. Los tres tipos (o habilidades) de
meditación mindfulness –atención centrada, atención abierta y amor bondadoso/compasión–
pueden practicarse ya durante períodos de práctica formal ya a lo largo de la jornada laboral
(por ejemplo, en la consulta entre paciente y paciente). En la práctica formal “sentada”,
conviene elegir un momento y un lugar donde sea poco probable que nos interrumpan o
distraigan durante la práctica. Un despertador de alarma suave nos permitirá sumergirnos en la
práctica sin tener que preocuparnos del paso del tiempo. Al principio, los períodos de
meditación no deberían ser muy largos para que no resulten aburridos; puede bastar con un
período de entre diez o veinte minutos. Cuando practiquemos en la consulta entre dos
pacientes, bastará con un período de entre tres y cinco minutos. A continuación ofrecemos
unos ejemplos de meditación mindfulness que entrenan específicamente nuestra capacidad de
atención focalizada (concentración) y de atención abierta (mindfulness propiamente tal)
(véase también capítulo 1).

La meditación de concentración
• Encontremos una postura cómoda. Cerremos los ojos. Dejemos que el cuerpo se apoye
bien en la silla. Notemos directamente la sensación de nuestro cuerpo al contacto con
la silla.
• Realicemos dos o tres respiraciones lentas, profundas, relajándonos al espirar. Con cada
espiración, imaginemos que el cuerpo se vuelve cada vez más pesado y se relaja más
plenamente.
• Dejemos que la respiración encuentre su ritmo natural, fácil. Disfrutemos de la sencillez
relajada de estar sentados y respirar.
• ¿Dónde notamos el flujo de las sensaciones de la respiración de manera más vívida: en
la punta de la nariz, en la garganta, en el pecho o en el diafragma? Dejemos que la
atención se pose ahí con facilidad, como un pájaro posado en una rama o un corcho
flotando en medio del océano.
• Siempre que la atención se disperse, y notemos que se ha dispersado, restablezcamos
primeramente la respiración relajada y después volvamos la atención a las sensaciones
fluidas de la respiración allí donde sean más fuertes.
• Permitámonos unas cuantas respiraciones más antes de abrir los ojos poco a poco.

103
La meditación mindfulness
• Encontremos una postura cómoda. Cerremos los ojos. Dejemos que el cuerpo se apoye
bien en la silla. Notemos directamente la sensación de nuestro cuerpo al contacto con
la silla.
• Realicemos dos o tres respiraciones lentas, profundas, relajándonos al espirar. Con cada
espiración, imaginemos que el cuerpo se vuelve cada vez más pesado y se relaja más
plenamente.
• Dejemos que la respiración encuentre su ritmo natural, fácil. Disfrutemos de la sencillez
relajada de estar sentados y respirar.
• Con una mente abierta, espaciosa, permitamos que todo lo que surja en nuestro campo
de experiencia –imágenes visuales, sonidos, sensaciones físicas, sentimientos,
formación de pensamientos– venga y se vaya como ha venido, que se mueva
libremente.
• Intentemos mantener una actitud receptiva, no preferente, hacia cualquier cosa que
surja, como si nos deslizáramos suavemente a lo largo de un flujo de experiencia en
constante cambio.
• Cuando nos sorprendamos distraídos, volvamos primero a la sencillez relajada de estar
sentados respirando y después abramos el campo de la consciencia.
• Realicemos unas cuantas respiraciones más antes de abrir despacio los ojos.

Podemos practicar estas estrategias para regular la atención. Es mejor no pensar en la


meditación como si fuera una tarea ardua o un medio dirigido a un fin. Dejemos, antes bien,
que sea una actividad psicológicamente rica, una excelente oportunidad para saber qué se
siente estando plenamente vivos en un cuerpo humano, justo aquí y ahora. En la meditación
tendremos experiencias agradables, desagradables y neutras. Veamos si podemos notar sim​ple​-
mente con una actitud amorosa cualquier cosa que surja.

La compasión

En la tradición de la psicología budista, el entrenamiento de la mente tiene


fundamentalmente dos objetivos: (1) regular la atención para cultivar la sabiduría y (2) regular
la emoción para crear un corazón compasivo (Dalai Lama, 2005). En el momento en que
escribo esto, los tratamientos basados en mindfulness y en la aceptación parecen hacer más
hincapié en el mejoramiento de la atención que en la transformación de las emociones.
Aprender a relacionarnos con los pensamientos, sentimientos y sensaciones con una
consciencia espaciosa ha sido un vehículo clave para regular la emoción en el campo

104
emergente de la terapia mindfulness.

Sin embargo, existen técnicas adicionales, como por ejemplo las meditaciones de amor y
bondad (en pali, meta) y de dar y tomar (en tibetano, tonglen), que cultivan intencionalmente
estados mentales beneficiosos como antídoto para las emociones difíciles, como por ejemplo
la ira y el odio. Además de notar todos los fenómenos mentales con una consciencia abierta,
podemos activar deliberadamente la buena voluntad hacia nosotros mismos y los demás en
medio de estas emociones. Algunos practicantes de mindfulness podrían sentir que estos dos
enfoques se dan de tortas entre sí, pero es importante recordar que la finalidad de mindfulness
es el alivio del su​​frimiento, no una consciencia sin elección propiamente tal. Hay diferentes
estrategias contemplativas, unas más intencionales que otras, cuya utilidad depende de las
circunstancias de nuestra vida o de nuestro temperamento. En la psicología budista, las
meditaciones que cultivan intencionalmente la buena voluntad y las emociones positivas se
obtienen de los cuatro brahma viharas (pali), que, grosso modo, se puede traducir por las
siguientes cualidades –ilimitadas– del corazón: amor bondadoso, compasión, alegría empática
y ecuanimidad (véase el Apéndice). Aquí nos centraremos particularmente en el entrenamiento
de la compasión, ya que ésta mira fundamentalmente al sufrimiento emocional, es decir, el
sine qua non de la psicoterapia.

El significado de la compasión

Aunque el concepto de compasión es un concepto relativamente “recién llegado” al


campo de la psicoterapia, en realidad lleva presente desde hace mucho tiempo bajo la rúbrica
de empatía. El interés por la compasión parece que cada vez corre más parejo con el interés
por mindfulness a medida que va profundizándose y creciendo nuestra experiencia colectiva de
la meditación mindfulness (Germer y Siegel, 2012). Por ejemplo, los meditadores más
avezados en mindfulness descubren inevitablemente que el sufrimiento afecta a todos los
seres humanos la mayor parte del tiempo; que todos nuestros pensamientos, sentimientos y
creencias son transitorios cual burbujas en la superficie de un arroyo, e incluso que nuestro
arraigado sentido del yo se halla sujeto al cambio y no está separado del resto del mundo.
Estas insights permiten apreciar mejor nuestra afinidad con todas las cosas, y es de ellas de
donde surge la compasión.

La empatía

La definición clásica de empatía es: “una comprensión precisa del mundo [del paciente]
tal y como se ve desde dentro. Sentir el mundo privado [del paciente] como si fuera el mundo

105
propio pero sin perder lo que añade el ‘como si’, eso es empatía” (Rogers, 1961, p. 284).
Heinz Kohut, el pionero de la psicología del yo, amplió la definición y papel de la
comprensión empática considerándola una herramienta de observación, una especie de
vinculación, un factor curativo y una necesidad para la salud psicológica (Lee y Martin, 1991).
La empatía exige una clase de atención especial. Por su parte, Rollo May (1967) señaló que la
empatía nos exige “aprender a relajarnos mental, espiritual y físicamente, así como aprender a
dejar que nuestro yo entre en la otra persona con la voluntad de quedar cambiados en el
proceso” (p. 97). La empatía se considera en la psicoterapia un factor común que “explica
mucha –y probablemente más– varianza de resultados que una intervención concreta” (Bohart
y otros, 2002, p. 96; véase también Norcross, 2001, y el capítulo 3), con numerosas
implicaciones para el tratamiento (Elliot y otros, 2011; Neumann y otros, 2011).

La compasión

La palabra compasión proviene del latín pati (sufrir) y cum (con), y significa sufrir con
otra persona. La compasión es la experiencia compartida del sufrimiento en un “resonar”
particular –no exactamente empático– con todos los estados del sentimiento. Otro
componente importante de la compasión es el altruismo, o motivación especial para ayudar a
los demás, que a menudo va implícito cuando empleamos la palabra empatía en la
psicoterapia. El Dalai Lama define la compasión como “el deseo de que todos los seres
sintientes se vean libres de sufrimiento” (2003, p. 67). Una definición sucinta de la compasión
sería la experiencia del sufrimiento con el deseo de aliviarlo (Siegel y Germer, 2012, p,
12). La compasión es distinta de la piedad, que implica un estatus desigual entre el dador y el
receptor de la amabilidad, ni es tampoco igual que el amor bondadoso, que el Dalai Lama
define como “un estado mental que aspira a que todos los seres sintientes disfruten de
felicidad” (2003, p. 67). Puede decirse que, cuando el amor bondadoso se topa con el
sufrimiento (¡y sigue siendo amoroso!), se convierte en compasión. La empatía es un requisito
de la compasión.

La autocompasión

La compasión puede ir dirigida también a uno mismo en respuesta al propio sufrimiento


(Germer, 2009; Neff, 2011). ¿Cómo solemos reaccionar cuando sufrimos, fracasamos o nos
sentimos inadecuados? Lo más probable es que nos critiquemos por nuestras deficiencias, nos
aislemos de pura vergüenza o le demos vueltas y vueltas a la cabeza, preguntándonos: ¿por qué
yo? Con lo cual no hacemos sino echar más leña al fuego. Una reacción alternativa es la
autocompasión, la cual consiste en (1) la amabilidad con uno mismo, (2) sentido de humanidad

106
común (también yo soy humano) y (3) mindfulness (Neff, 2003). Cada vez son más los
estudios que muestran que la autocompasión se asocia positivamente con el bienestar
emocional y que está consistentemente relacionada con bajos niveles de ansiedad y depresión
(Neff, 2012; Neff, Kirkpatrick y Rude, 2007).

La compasión es una actitud mindfulness; es decir, buena voluntad frente al sufrimiento.


Cuando mindfulness florece en la terapia, se parece mucho a la compasión. Sin embargo,
cuando nos vemos abrumados por emociones intensas o perturbadoras, nos volvemos
autocríticos (“soy un desastre”, “nadie me puede querer”) y entonces nuestra mindfulness se
vuelve más limitada. Es la situación que muchos pacientes suelen llevar a la terapia. No sólo se
sienten mal; también se creen malos. Necesitan ser rescatados de la vergüenza, la autocrítica y
la duda de sí.

Las prácticas de mindfulness suelen centrarse en la experiencia momento-a-momento.


Sin embargo, a veces necesitamos consolar y calmar al experimentador antes de poder
atender de manera mindful a otros elementos de nuestra vida. Necesitamos la autoaceptación.
Mindfulness dice, en esencia: si sientes el dolor con una consciencia espaciosa, la situación
cambiará. Y la autocompasión añade: si eres amable contigo mismo en medio del dolor, la
situación cambiará. Mindfulness pregunta: ¿qué es lo que sabes?, mientras que la
autocompasión pregunta: ¿qué es lo que necesitas? Ambos enfoques ayudan a dominar el
espectro de los retos emocionales a los que nos enfrentamos con nuestros pacientes.

La mayor parte de los esfuerzos por integrar en la psicoterapia el entrenamiento de la


compasión se centran en la autocompasión. Numerosos estudios sugieren que la
autocompasión es un importante y subyacente mecanismo de cambio en la psicoterapia (Baer,
2010; Barnard y Curry, 2011; Birne, Speca y Carlson, 2010; Hofmann y otros, 2011; Hollis-
Walker y Colosimo, 2011; Kuyken y otros, 2010; Patsiopoulos y Buchanan, 2011; Raque-
Bogdan, Ericson, Jackson, Martin y Bryan, 2011; Raes, 2010, 2011; Schanche, Stiles,
McCollough, Swartberg y Nielsen, 2011; Shapira y Mongrain, 2010; Van Dam, Sheppard,
Forsyth y Earleywine, 2011).

Paul Gilbert y algunos compañeros han desarrollado un planteamiento de la psicoterapia


único, empíricamente apoyado y orientado a la compasión llamado terapia centrada-en-la-
compasión (en inglés CFT; Gilbert, 2005, 2009a, 2009b, 2010a, 2010b, 2010c). Este
programa, que hace especial hincapié en la autocompasión, se ha aplicado a toda una serie de
trastornos (Cree, 2010; Gilbert, 2010b; Gilbert y Proctor, 2006; Goss y Allen, 2010; Gumley,
Braehler, Laithwaite, MacBeth y Gilbert, 2010; Kolts, 2011; Lowens, 2010; Pauley y
McPhearson, 2010; Tirch, 2011). La terapia centrada-en-la-compasión reconoce que cambiar
el contenido de nuestro diálogo interno a menudo no basta para cambiar la manera como nos

107
sentimos. A veces necesitamos un enfoque completamente nuevo: necesitamos “calentar la
conversación” (P. Gilbert, comunicación personal, 20 de junio de 2010). El entrenamiento de
la compasión puede funcionar activando y transformando viejos patrones de apego
almacenados en el mesencéfalo que subyacen a buena parte de nuestra actividad consciente,
neocortical (Hart, 2010; Immordino-Yang, McColl, Damasio y Damasio, 2009; Wilkinson,
2010).

Practicar la compasión hacia los demás es también bueno para la salud mental (Cosley,
McCoy, Saslow y Epel, 2010; Crocker y Canevello, 2008; Dunn, Aknin y Norton, 2008;
Mongrain, Chin y Shapira, 2010). Con todo, no deja de ser interesante que prestar apoyo a los
demás suela incrementar nuestra propia autocompasión (Breines y Chen, 2012). Como dijo el
Dalai Lama (2000/2010):

Para que alguien desarrolle una auténtica compasión hacia los demás, debe primero
tener una base sobre la que cultivar la compasión, y esa base es la capacidad de
conectar con los propios sentimientos y de preocuparnos por nuestro propio
bienestar… Preocuparnos por los demás exige preocuparnos por nosotros mismos.

Esta afirmación cobra especial sentido si consideramos que no podemos abrazar del todo
a otro individuo imperfecto si y cuando nos rechazamos a nosotros mismos por parecidas
imperfecciones.

El poder de la compasión

La compasión es una habilidad que se puede aprender, al igual que mindfulness. Richard
Davidson y algunos compañeros (Lutz, Greischar, Rawlings, Ricard y Davidson, 2004)
descubrieron que muchos meditadores de la compasión experimentados (con un promedio de
treinta y dos mil horas de meditación) mostraban una actividad de ondas gamma (es decir, una
percatación consciente) sesenta veces más fuerte que los sujetos de control. Estos cambios
estaban positivamente relacionados con el número de horas de práctica de meditación. Las
imágenes por resonancia magnética demostraron importantes cambios en la ínsula (emociones
sociales e interacción mente-cuerpo), en la amígdala (respuesta al sufrimiento) y en la
articulación derecha temporoparietal (la toma de perspectiva) durante la meditación de
compasión (Lutz, Brefczynski-Lewis y otros, 2008). Unos períodos de práctica más breves, de
sólo dos semanas, también revelaron cambios en la ínsula, los cuales, cosa curiosa, están
relacionados con la práctica caritativa de dar (Davidson, 2012).

Para profundizar en la compasión se ha establecido un buen número de programas

108
estructurados y con soporte empírico, como por ejemplo el programa de entrenamiento para
el cultivo de la compasión (en inglés CCT, Jinpa y otros, 2009), el entrenamiento de la
compasión con base cognitiva (en inglés CBCT; Dodson-Lavelle, 2011) y el entrenamiento de
la autocompasión mindful (en inglés MSC; Neff y Germer, 2013). También se ha demostrado
que programas de entrenamiento de mindfulness como MBSR aumentan la autocompasión
conjuntamente con mindfulness (Birnie y otros, 2010; Krüger, 2010; Shapiro y otros, 2005,
2007).

Son relativamente raros los esfuerzos deliberados por introducir en el entrenamiento


clínico las habilidades de compasión y empatía (Christopher, Chrisman y otros, 2011;
Christopher y Maris, 2010; Greason y Cashwell, 2009; Richards, Campenni y Muse-Burke,
2010; Shapiro y otros, 2007) a pesar de la demostrada importancia de la empatía en la
psicoterapia (Norcross, 2001; Shapiro y Izett, 2007; véase también el capítulo 3). Es obvio
que cualquier método que desarrolle la capacidad de empatía y compasión del terapeuta
contribuirá a una relación clínica más positiva y, por ende, a unos resultados clínicos
mejorados.

El desgaste por compasión

Algunos clínicos se sienten incómodos con el entrenamiento de la compasión: creen tal


vez que si son demasiado compasivos pueden sufrir el desgaste por compasión (Figley,
2002). La bibliografía sobre el desgaste por compasión recomienda que el terapeuta cansado
se distancie del paciente fijando claramente los límites profesionales, pasando más tiempo
con los amigos, delegando responsabilidad en los demás o recibiendo él mismo supervisión.
Éstas son sin duda unas estrategias de autocuidado muy importantes para el clínico, pero sin
consciencia mindful ni autocompasión puede que no lo capaciten para encontrar satisfacción
emocional cuando tenga que relacionarse con los pacientes en situaciones estresantes.
Michael Kearney y algunos compañeros (2009) señalan que “los médicos con desgaste que
utilizan el autocuidado sin autoconsciencia pueden sentirse como si estuvieran ahogándose –
incapaces de tomar aire–, mientras que el autocuidado con autoconsciencia es como aprender
a respirar debajo del agua” (p. 1160).

Los clínicos pueden preguntarse también: ¿Puede la compasión –un estado mental que
abraza el sufrimiento– ser realmente buena para la salud mental? Esta preocupación suele
surgir cuando se juntan los conceptos de compasión y empatía. De hecho, el desgaste por
compasión debería rebautizarse probablemente como desgaste por empatía (Klimecki y
Singer, 2011; Ricard, 2010). Sentir el sufrimiento de los demás como algo propio resulta, en
efecto, agotador, pero la compasión tiene también los elementos añadidos de ternura,

109
familiaridad, buena voluntad y cordialidad. La experiencia de la compasión contiene más amor
y bondad que lucha. Cuando prestamos atención a la compasión, ésta es como una exhalación
mindful, como un consciente dejar ir, que produce cierta sensación de liberación.

Sin embargo, todos los clínicos son vulnerables al desgaste por compasión, sobre todo los
especialmente motivados (Craig y Sprang, 2010; Sprang y Clark, 2007). Nuestros cerebros
están cableados para sentir en nuestros cuerpos el dolor ajeno como si fuera propio (Decety y
Cacioppo, 2011; Morrison, Lloyd, DiPellegrino y Roberts, 2008). El desgaste por compasión
forma parte del ser humano; no es una señal de debilidad. A continuación se proponen dos
ejercicios que pueden ayudar a aliviar el sufrimiento vicario: el primero para la autocompasión
y el segundo para cultivar la ecuanimidad que viene con la sabiduría. El primer paso para
superar el desgaste por compasión es reconocer cuándo padecemos estrés. ¿No estamos tal
vez demasiado preocupados por el paciente?, ¿no se ha “colado en nuestra cabeza sin pagar
alquiler”? Si tal es el caso, probemos unos de los siguientes ejercicios1:

La mano en el corazón
• Pongamos ambas manos en el corazón.
• Sintamos el calor de las manos. Disfrutemos de la sensación de calor.
• Notemos la suave presión de las manos en el pecho.
• Sintamos ahora cómo el pecho sube y baja al respirar al contacto con las manos.
• Sintamos el movimiento rítmico, tranquilizante, de la respiración durante unos minutos.

Frases de ecuanimidad
Repitamos despacio y sosegadamente para nosotros solos las siguientes frases:
Todos los humanos se encuentran de viaje por la vida.
Yo no soy la causa del sufrimiento de mi paciente, ni está enteramente en mi
poder el aliviarlo.
Aunque sea difícil soportar momentos como éste, aún puedo intentar ser útil.

Al ser más conscientes de la presencia del desgaste por compasión, es posible que
notemos cómo nuestra respiración se vuelve más breve y superficial cuando estamos

110
sufriendo estrés. Ralentizar y hacer más profunda la respiración son otros tantos actos de
autocompasión que pueden ayudarnos a restablecer un flujo de calidez más equilibrado durante
la sesión.

¿Es innata la compasión?

La compasión es una fuerza que ha permitido a la gente sobrevivir y prosperar. El propio


Charles Darwin consideraba la “simpatía” como el más fuerte de nuestros instintos (Darwin,
1871/2010; Ekman, 2010). La colaboración entre los miembros de una tribu aumenta la
probabilidad de que los retoños alcancen la edad reproductiva, mejora la supervivencia del
grupo contra las amenazas externas y es un factor clave en la selección de la pareja (Keltner,
2009; Keltner, Marsh y Smith, 2010; Sussman y Cloninger, 2011). Una porción importante de
nuestros cerebros, incluidas las neuronas espejo y buena parte del mesoencéfalo, trabaja para
el funcionamiento social (Cozolino, 2010; Hein y Singer, 2008; Kim y otros, 2011; Siegel,
2007; Singer y Decety, 2011). El sistema nervioso también tiene un subsistema incorporado,
basado en la oxitocina y las endorfinas, que equilibra los subsistemas de la amenaza y de la
competición (Carter, 1998; Depue y Morrone-Strupinsky, 2005; Gilbert, 2009b). Así pues,
cuando cultivamos la compasión –cuando sentimos el impulso de cuidar a los demás– no
hacemos sino reforzar una tendencia que ya existe (Bell, 2001).

Cultivar la compasión

Podemos introducir la compasión en la terapia enseñando prácticas específicas a nuestros


pacientes (Germer, 2009; Gilbert, 2009b; Neff, 2011); el clínico puede también encarnar la
compasión y “resonar” afectivamente con ellos (D. Siegel, 2010a, 2010b). Sin embargo, como
todos los seres humanos estamos condicionados por determinadas preferencias y por
determinados juicios, nuestra compasión es un “potencial relativo” (Jordan, 1991) que surge
conforme vamos consiguiendo equilibrar toda una multitud de variables profesionales y
personales. Entre las variables profesionales destaca el entrenamiento y la experiencia de
índole clínica, así como la complejidad de la población paciente, el número de los pacientes
tratados en un solo día y el entorno del trabajo. Entre las variables personales, destacan la
calidad de las relaciones primarias, los factores estresantes de la vida cotidiana y la capacidad
propia para hacerles frente, así como la calidad del sueño, la salud física y mental y el estrés
producido por las exigencias de la vida cotidiana. Nuestra capacidad de compasión fluctúa de
día a día y de momento a momento. Los ejercicios siguientes pueden ayudar a reforzar el
hábito de la compasión, especialmente durante la terapia.

111
La meditación de amor y bondad

Tradicionalmente, la meditación de amor y bondad (metta) empieza dirigiendo amor y


bondad hacia nosotros mismos a partir de la idea de que toda la gente está básicamente
interesada en su propio bienestar; sigue después centrándonos en un ser querido, un amigo, una
persona neutral, una persona de trato difícil o grupos de personas indiferenciados. Sin
embargo, en la actualidad a mucha gente le resulta más fácil generar calidez hacia otros seres
vivos determinados –como por ejemplo una mascota o un abuelo cariñoso– que hacia ella
misma. Por consiguiente, si así lo preferimos, podemos elegir como objeto de esta
meditación a cualquier ser vivo que nos haga sonreír de manera natural.

La meditación de amor y bondad puede utilizar como objeto de meditación tanto frases
como imágenes. Cada persona descubre al final las frases personalizadas que funcionan mejor
con ella. Las palabras sugeridas en este ejercicio están destinadas a cultivar una reacción
compasiva frente al sufrimiento.

El amor y bondad con la meditación autocompasiva


Reservemos veinte minutos para intentar sosegarnos en un momento difícil o estresante.
Sentémonos adoptando una postura cómoda, razonablemente derechos y relajados. Cerremos
total o parcialmente los ojos. Hagamos unas cuantas respiraciones profundas para asentarnos
bien en nuestro cuerpo y en el momento presente. Pongamos unos instantes las manos en el
corazón como recordatorio de que tenemos que ser amables con nosotros mismos.
• Formemos una imagen de nosotros mismos sentados. Notemos nuestra postura en la
silla como si estuviéramos viéndonos desde fuera.
• Llevemos ahora la atención al interior del cuerpo y sintamos la pulsación y vibración
del mismo. Localicemos la respiración allí donde podamos sentirla más fácilmente.
Sintamos cómo nuestra respiración se mueve por nuestro cuerpo, y si nuestra atención
se dispersa sintamos suavemente el movimiento de la respiración una vez más.
• Pasados unos minutos, tratemos de notar el estrés que almacenamos en determinadas
partes del cuerpo, probablemente en el cuello, mandíbula, vientre o frente. Notemos
también si estamos reteniendo algunas emociones difíciles, como por ejemplo una
preocupación por algo futuro o un malestar por algo pasado. Seamos conscientes de
que todo cuerpo humano soporta estrés y preocupación a lo largo del día.
• Regalémonos ahora buena voluntad hacia lo que estamos albergando en el cuerpo en
este preciso momento. Digámonos a nosotros mismos las siguientes frases en tono
apacible y amable.
Ojalá esté a salvo.
Ojalá sea pacífico.

112
Ojalá sea amable conmigo mismo.
Ojalá me acepte como soy.
• Cuando notemos que la mente se ha dispersado, volvamos a las palabras o a la
experiencia de malestar en el cuerpo o en la mente. Procedamos despacio.
• Si nos sentimos abrumados por la emoción, siempre podemos volver a la respiración.
También podemos nombrar la emoción o localizarla en el cuerpo y calmar esa zona.
Una vez que nos sintamos cómodos de nuevo, volvamos a las frases de más arriba.
• Finalmente, hagamos unas cuantas respiraciones y descansemos tranquilamente en
nuestro cuerpo, saboreando la buena voluntad y compasión que fluye de manera
natural de nuestro corazón. Sepamos que podemos volver a las citadas frases en
cualquier momento que deseemos.
• Abramos los ojos lentamente.

Este tipo de frases se pueden emplear también de manera informal en el transcurso de la


terapia. Cuando tengamos delante a un paciente difícil, sintámonos libres de incluirlo también
en nuestras frases; por ejemplo: “ojalá tú y yo seamos/estemos…”, o, centrándonos solamente
en el paciente: “ojalá estés a salvo”, etcétera.

Surgirán inevitablemente sentimientos difíciles (Germer, 2009; Gilbert, McEwan, Matos


y Rivis, 2010); pero esto forma parte del proceso transformador. Cuando esto ocurra,
permitamos que los sentimientos queden en un segundo plano. Pero si la meditación se vuelve
demasiado desagradable, sintámonos libres de centrarnos simplemente en la respiración,
descubrir y permitir que la emoción desagradable entre en nuestro cuerpo o tal vez también
dejar de meditar y cuidarnos en el plano conductual. El arte de la meditación de amor y bondad
es el desarrollo sereno y gradual del hábito mental de la calidez y la buena voluntad.

La meditación de dar y tomar

Dar y tomar (tonglen) es una práctica troncal de la tradición budista tibetana.


Tradicionalmente, consiste en inspirar los sufrimientos de los demás, transformando
rápidamente esos sentimientos en nuestro interior, y espirar después amor bondadoso y
compasión hacia una persona o personas determinadas. Para un principiante, la práctica de
inhalar el sufrimiento de otros puede resultar una tarea difícil, por lo que se ha ideado la
siguiente adaptación:

113
Inspirar y espirar compasión
• Sentados cómodamente, cerremos los ojos y hagamos unas cuantas respiraciones
relajantes.
• Busquemos las zonas estresadas del cuerpo, notando cualquier sensación física de
tensión. Procuremos también ser conscientes de cualquier emoción estresante que
podamos estar reteniendo en nuestro campo de consciencia. Si nos viene a la mente
una persona de trato difícil, seamos simplemente conscientes del estrés asociado a esa
persona. Si estamos experimentando el sufrimiento de otra persona mediante empatía,
seamos conscientes de esa incomodidad igualmente.
• Plenamente conscientes ahora de cómo nuestro cuerpo trasporta el estrés, sintamos
cómo nuestro cuerpo inhala y saboreemos la nutritiva sensación de inspirar. Notemos
la calma que nos produce el inhalar.
• Al exhalar, enviemos el mismo alivio y bienestar a una persona asociada con nuestra
incomodidad, o al mundo en general.
• Sigamos inspirando y espirando, dejando que nuestro cuerpo encuentre paulatinamente
un ritmo respiratorio natural, relajado.
• Tratemos de añadir una palabra amable a cada inspiración y a cada espiración, como
por ejemplo afecto, paz, sosiego, o visualicémonos también inhalando y exhalando
una luz dorada. Experimentemos o veamos qué enfoque evoca el sentimiento de la
compasión en nosotros.
• Buceemos ocasionalmente en nuestro paisaje interior en busca de cualquier tipo de
desazón y reaccionemos inhalando compasión hacia nosotros mismos y exhalando
compasión hacia quienes la necesiten.
• Abramos los ojos lentamente.

También podemos practicar esta meditación de manera informal durante la terapia. Cuando
experimentemos desazón durante una sesión, volvamos la atención a la respiración e
inhalemos y exhalemos compasión con cada respiración.

El ejercicio del saludo

Este último ejercicio lo podemos practicar también cada hora, entre paciente y paciente.
Restablece nuestra intención de abrirnos al sufrimiento con compasión y sabiduría. La práctica
de la compasión consiste fundamentalmente en perfilar nuestra intención de salir al encuentro
de las penas con amabilidad; los buenos sentimientos son un inevitable efecto secundario de
las buenas inten​ciones.

114
Ejercicio del saludo
• Antes de abrir la puerta para que entre el siguiente paciente, reservemos un momento
para sentir la subida y bajada de la respiración.
• Visualicemos ahora a la persona que está detrás de la puerta, un ser humano que está
sufriendo, que fue en su día un niño/niña, que abriga esperanzas y sueños igual que
nosotros, que trató de ser feliz pero sólo lo consiguió en parte, que se siente vulnerable
y con miedo la mayor parte del tiempo, y que viene a vernos con el convencimiento de
que podemos aliviar su sufrimiento.
• Abramos ahora la puerta y dirijámosle un saludo.

La poeta Naomi Shihab Nye (1995) escribió: “Antes de saber que la amabilidad es la cosa
más profunda, debemos saber primero que el dolor es la otra cosa más profunda” (p. 42). Pero
¿podemos estar abiertos al dolor –al de nuestros pacientes y al nuestro propio– el tiempo
suficiente para poder transformarlo? La capacidad para regular nuestra atención empleando una
atención centrada y abierta, y para cultivar la buena voluntad con ejercicios de amor bondadoso
y compasión, puede contribuir enormemente a la consecución de este objetivo tan noble.

1 Los cuatro ejercicios siguientes son sendas adaptaciones del programa de entrenamiento de la autocompasión co-
desarrollado por Chris Germer y Kristin Neff.

115
5
Mindfulness relacional
Janet L. Surrey y Gregory Kramer

La amistad admirable… es la plenitud de la vida santa.


Buda (Sariputta Sutta, citado por Bhikkhu, 2012b)

La mindfulness relacional se puede definir como la práctica y cultivo de mindfulness en


un contexto relacional incumbente o comprometido, persona-a-persona. Para el terapeuta,
esto significa una consciencia mindful de sus estados internos (observar la relación con el
paciente momento-a-momento) y una consciencia continua de la relación cambiante entre en
el paciente y él. En este capítulo hablaremos de la terapia como práctica de mindfulness
relacional y sugeriremos la posibilidad de cultivar y potenciar la consciencia y competencia
relacionales mediante el Diálogo Insight, una práctica de meditación insight relacional
desarrollada por Gregory Kramer (2007). También intentaremos ver cómo la meditación
relacional puede hacer más profunda la práctica de la psicoterapia convirtiéndola en una
experiencia plenamente comprometida y liberadora1.

La importancia de la relación terapéutica ha sido sobradamente reconocida a lo largo de la


historia de la psicoterapia. Freud (1930/1961a) ya habló de una relación de transferencia, y
otros teóricos de la época recalcaron asimismo la importancia especial de la empatía para
poner al descubierto y eliminar o amortiguar el sufrimiento psicológico. Para Rogers (1961),
la empatía verdadera, el respeto positivo incondicional (o calidez no posesiva) y la
autenticidad del terapeuta eran factores fundamentales para una relación curativa. Aunque la
investigación científica se ha centrado básicamente en metodologías o intervenciones
particulares, actualmente parece haber un acuerdo general en que los factores de la relación, al
margen del enfoque de la terapia, explican una porción importante del resultado terapéutico
(véase capítulo 4). Norcros (2011) presenta un enfoque de estos factores de relación basado
en pruebas que abarcan varias décadas de investigación. En su opinión, los elementos

116
relacionales más importantes son la construcción de una alianza, la empatía, el respeto
positivo incondicional y la afirmación, así como la congruencia y la autenticidad del terapeuta.
Estos elementos se consideran a menudo “características personales” del terapeuta que no se
pueden enseñar directamente, siendo muchos los clínicos que manifiestan que no fueron
entrenados adecuadamente en el cultivo de los mismos. La psicología profunda y la
meditación budistas ofrecen un nuevo paradigma para formar a los psicoterapeutas en el
desarrollo relacional (incluidos los factores de la empatía, la compasión, la ecuanimidad, el
aguante y el sosiego) y sugieren nuevas y no explotadas dimensiones de transformación
mediante la relación en la práctica clínica a todos los niveles de la experiencia clínica.

Siguiendo en la línea de lo expuesto en los dos capítulos anteriores, en éste nos


proponemos identificar y estudiar varios elementos clave de la mindfulness terapéutica. La
interrelación entre un resultado terapéutico positivo y la mindfulness del terapeuta no se ha
establecido aún en el plano científico (Davis y Hayes, 2011). Una manera de investigar esta
vinculación es identificar primero factores ya conocidos para desarrollarlos mediante la
práctica de mindfulness (regulación del afecto, aceptación, empatía, atención, etcétera) e
investigar después el impacto que estas capacidades pueden tener en la relación terapéutica.
Un sendero más directo todavía es estudiar mindfulness “en vivo”, en el proceso de la terapia
propiamente tal. Este capítulo es una exploración preliminar de mindfulness relacional en la
terapia; expresamos aquí nuestra esperanza de que vengan después más trabajos que estudien su
efecto y sus mecanismos de acción.

La meditación mindfulness, tal y como se ha transmitido a lo largo de los siglos en las


tradiciones monásticas, se ha enseñado y practicado mediante una focalización interna. Sin
embargo, también se puede practicar mindfulness en relaciones interpersonales
comprometidas, que se influyen mutuamente (Kramer, Meleo-Meyer y Turner, 2008). Este
enfoque puede tener una relevancia particular para el entrenamiento clínico habida cuenta de
que la práctica de mindfulness relacional tiene una aplicación directa al componente relacional
de la psicoterapia. Aprender a cultivar y a mantener mindfulness relacional durante la
experiencia multidimensional de la terapia puede ser muy valioso para los clínicos. Una cosa
es cultivar la ecuanimidad y compasión frente al sufrimiento de todos los seres en la
meditación privada, y otra muy distinta soportar la rabia y dolor de un paciente que en este
momento está experimentando a otra persona –a usted, el terapeuta– como fuente de su
sufrimiento.

La mente, el cerebro y la relación

117
La psicoterapia es heredera de tradiciones religiosas, místicas y chamánicas. Así, por
ejemplo, la conversación terapéutica tiene elementos sacados tanto de la contemplación
meditativa como del confesionario. En el siglo pasado, Martin Buber (1970) dijo que el
verdadero “encuentro” o diálogo (la relación sagrada “yo-tú”) era un lugar de curación y
transformación. Pero, en la actualidad, la práctica de la psicoterapia se sitúa principalmente
dentro de la medicina y de la salud conductual, y está empezando a ser entendida en términos
neurobiológicos. He aquí lo que escribe Banks (2010):

Actualmente tenemos datos que muestran que el cerebro se re-regula como


resultado de dos personas sentadas en una habitación hablando, respondiéndose
mutuamente con señales faciales, reacciones a nivel de postura corporal y empatía –
el sintonizado “estar con” otra persona–. Esto cambia realmente la manera de
trabajar del cerebro. Y, cosa interesante, se produce un cambio en los dos
cerebros…, lo que revela la reciprocidad de la relación (p. 7).

Daniel Siegel (2007) ha propuesto un modelo tridimensional de experiencia humana


denominado “el triángulo de la realidad”. Los tres cimientos irreducibles del triángulo son
cerebro-cuerpo, mente y relación. Cada uno de estos elementos influye en los demás. Siegel
añadió atrevidamente la dimensión de la relación, aunque son muchos los investigadores que
siguen empeñados todavía en comprender el impacto recíproco entre cerebro y mente,
meditación incluida (Davidson, 2008; Lazar y otros, 2005).

Reconocer el poder de la relación es fruto de una creciente valoración del impacto de los
factores relacionales en el desarrollo del cerebro, factores que apoyan a su vez otros factores
relacionados con la salud mental y física tales como el aguante, las funciones inmunes y la
reducción del estrés (Banks, 2010). En la meditación relacional, los tres factores (cerebro,
mente y relación) se hallan plenamente involucrados y nos ofrecen una oportunidad
excepcional para estudiar su influjo. Este triángulo de la realidad de tres factores que se
influyen mutuamente ofrece una visión enormemente ampliada para nuestros actuales modelos
teóricos e investigativos de los factores terapéuticos.

La práctica de la mindfulness relacional básica: “respirar con”


• Sentémonos frente al compañero de meditación en una silla o cojín, a una distancia
cómoda (puede sonar una campanilla entre una fase y la siguiente).
• Cerremos los ojos. Traslademos la consciencia a la experiencia interna de respirar:
inspirar y espirar en presencia de otra persona (5 minutos).

118
• Abramos los ojos. Seamos conscientes de la otra persona en nuestro campo visual.
Sigamos practicando la mindfulness de nuestra propia respiración cuando abramos la
consciencia a la otra persona (1 minuto).
• Ampliemos nuestra consciencia a la respiración de la otra persona (3-5 minutos).
• Ensanchemos lentamente el campo de nuestra consciencia a los dos respirando.
Notemos cualquier incomodidad, placer, curiosidad o autoconsciencia en esta fase de
ver y ser vistos. Notemos el flujo –o los desplazamientos– en la consciencia entre lo
interno, lo externo o las dos cosas (5 minutos).
• Cerremos los ojos y reanudemos la focalización interna en nuestra respiración. Notemos
cualquier reacción o cambio en los estados mente-cuerpo (3 minutos).
• Abramos los ojos. Sin usar palabras, encontremos la manera de expresar gratitud a
nuestro compañero de meditación por este tiempo que hemos pasado practicando
juntos. Deseemos sinceramente su felicidad y bienestar, y tras ofrecerle estos buenos
deseos ofrezcámoslos también a nosotros mismos. Descansemos en medio de este
flujo (3-5 minutos).
• Una campanilla puede marcar el final de la meditación.

El flujo de la relación

Para el terapeuta, la práctica esencial de la psicoterapia relacional es la sintonización


momento-a-momento consigo mismo, con los demás y con la relación. Estos ámbitos de la
experiencia co-surgen y co-influyen recíprocamente en un flujo de experiencia continua, en
constante cambio. Para el clínico comprometido en cultivar mindfulness mientras practica la
terapia, la absorción en estos ámbitos aumenta paulatinamente, y mindfulness deviene en una
práctica terapéutica más continua, dominante e iluminadora. Nuestra aspiración se vuelve
clara: cómo estar plenamente presentes en la relación y ser una presencia beneficiosa en la
vida de un paciente concreto mientras exploramos juntos la naturaleza de su sufrimiento.

Una realzada sensación de compromiso terapéutico puede sentirse como algo muy
especial, incluso como algo sagrado. Segall (2003) escribe al respecto:

Este tipo de atención momento-a-momento y de focalización no egoísta y


compasiva es compatible con todas las formas de psicoterapia, pero hacer que el
compromiso se eleve pasando de ser “sólo” profesional a ser también espiritual
eleva también un grado más la seriedad de la empresa terapéutica. Estar plenamente
presentes con el cliente de esta manera se convierte en parte del sendero o
desarrollo espiritual del propio terapeuta… Cada encuentro terapéutico se convierte

119
así en una oportunidad sagrada para hacer que cada palabra y momento revistan
especial importancia (p. 169).

¿Cómo podemos inclinarnos hacia tales experiencias de presencia terapéutica


mutuamente edificantes? Yo (J.S.LS) trato de iniciar cada sesión con la intención de anclar la
consciencia en mi respiración y en mi cuerpo (incluidos varios puntos de contacto con la silla
y el suelo), y de acordarme de mantener esta forma de presencia in-corporada. Después
empiezo a ampliar mi consciencia hacia la experiencia física del paciente en la habitación y
hacia el flujo de nuestra relación, la experiencia momento-a-momento y en constante
desarrollo de conectar y desconectar durante la consulta. Una y otra vez, vuelvo a la
experiencia sentida del paciente, a la experiencia del paciente de sí mismo y de los demás en
su propia vida, a nuestra relación y a las cualidades cambiantes de estas dimensiones co-
emergentes. Con frecuencia hago una pausa para desprenderme de viejos hábitos de mi papel
como terapeuta (por ejemplo, ver algo en un paciente que pude haber visto en sesiones
anteriores y concluir que es esto lo que está sucediendo también ahora) y anclar mi
consciencia en la respiración o en sensaciones del cuerpo. Con el tiempo, el campo de la
mindfulness relacional se expande y se torna el “contenedor” más capaz de todas estas
experiencias internas, externas y relacionales.

Una de las prácticas de mindfulness fundacionales de Buda es contemplar “internamente,


externamente y a la vez interna y externamente” (Nanamoli y Bodhi, 1995, p. 145). Analayo
(2003), el famoso monje y erudito budista, escribió:

Contemplar internamente sirve de base para comprender otros fenómenos parecidos


de los demás durante el segundo paso de la contemplación externa. En efecto, ser
conscientes de los propios sentimientos y reacciones nos permite comprender más
fácilmente los sentimientos y reacciones de los demás (p. 97).

En la psicología budista, la mindfulness interna o externamente dirigida se conoce como


el factor del despertar (véase capítulo 4), y esta práctica puede llevar nuestra consciencia más
allá de la dualidad autocentrado/heterocentrado. Los terapeutas pueden perder el equilibrio
practicando sólo heterocentrismo, mientras que los meditadores solitarios pueden volverse
excesivamente centrados en una mindfulness interna, autoorientada. Practicando ambas, la
distinción entre interno y externo se vuelve menos importante, aunque siga existiendo la
diferencia convencional entre el yo y el otro. La voluntad de experimentar los límites fluidos y
de abrirnos al flujo y despliegue de la experiencia relacional es lo que caracteriza la práctica
relacional clínica.

120
Como ha empezado a demostrar la neurobiología interpersonal, el cerebro humano,
incluido todo el sistema nervioso, es profundamente relacional. El yo y el otro se están
influyendo y regulando mutuamente sin cesar. Así, se puede decir, por ejemplo, que la
presencia de las neuronas espejo (Fadiga, Fogassi, Pavesi y Rizzolatti, 1995), las sendas
superpuestas de la compasión y la empatía en el cerebro (Decety, 2011; Decety y Meyer,
2008) y la resonancia límbica (Lewis, Amini, y Lannon, 2001) subyacen a nuestra potencia de
mutualidad. La eliminación de límites fijos o rígidos entre el yo y los demás ofrece
oportunidades para un conocimiento profundo, intersubjetivo. Esta deconstrucción de lo que
se suelen considerar “yoes” estables, separados, es el terreno idóneo para trabajar más
hábilmente con el cambio y crecer en libertad emocional. El arte de la práctica clínica es la
capacidad para ver los cambios pequeños que se producen en nuestros pacientes, para sentir
nuevas posibilidades y finalmente para ayudar a hacer realidad lo que es posible en sus vidas.

Por ejemplo, Dave, un paciente mío (de J.L.S), siempre mantenía los ojos dirigidos hacia
abajo, especialmente cuando hablaba de sus pensamientos suicidas. En cierta sesión, noté que
sus ojos se paseaban por la consulta mientras hablaba. Aquella percepción fugaz de una mayor
apertura me señalizó que era una buena oportunidad para hacerle más preguntas sobre sus
miedos y esperanzas durante sus momentos más negros. La práctica de mindfulness relacional
puede profundizar en y hacer más accesible este saber experiencial y hacer que la
investigación terapéutica discurra por unos derroteros más alineados y penetrantes.

El enfoque relacional de la psicoterapia (es decir, aquél en el que la relación es la


intervención primordial) da por sentado que el influjo mutuo es el fundamento de la
transformación. Este intercambio sutil, también conocido como intercambio bidireccional
(Jordan, Kaplan, Miller, Stiver y Surrey, 1991) o causalidad recíproca (Bandura, 1986), lo ha
tratado también Edward Tronick (2007) en su investigación sobre las interacciones madre-
bebé; en ella ha descubierto que resulta imposible determinar quién inicia los intercambios en
las microexpresiones faciales –entre las madres y sus bebés– como quiera que parecen surgir
simultáneamente. Miller y Stiver (1997) calificaron esta interactividad en la terapia de
movimiento relacional, un ámbito no visto de “interser” e interacción, o de movimiento-en-
relación. Las relaciones están en movimiento perpetuo, moviéndose hacia o apartándose de
una interrelación más profunda. El terapeuta guía de manera mindful la relación a fin de
profundizar en o mantener viva una interrelación primero reconociendo y después abordando,
reparando y trabajando para detectar bien y curar posibles desconexiones.

La terapia como práctica relacional

121
La aspiración del psicoterapeuta que practica mindfulness relacional es fomentar el
autodescubrimiento del paciente mediante una inquebrantable presencia compasiva. La
exploración del paciente puede guiarse o fomentarse de muchas maneras. El terapeuta puede
invitar al paciente a volver a una experiencia inadvertida o fugaz (“¿Puede permanecer usted un
momento más con lo que acaba de decir? Me ha parecido importante”), a dejar ir (“¿podemos
dejar ir ese pensamiento por el momento y volver a la sensación de su cuerpo? Creo que se
encierra un mensaje ahí”), o ayudarlo a asentarse (“Algo lo ha hecho dispararse, lo ha llevado
lejos… Volvamos a la consciencia del contacto, a la respiración de cuerpo, a los pies tocando
el suelo, a la consciencia de estar juntos, de respirar juntos, justo aquí y ahora”).

Yo (J.L.S) experimento a menudo que esta sensación de mutualidad consciente con un


paciente nos ayuda a los dos a sentirnos bien asentados y seguros mientras potenciamos la
intensidad y la claridad de insight. Los desplazamientos en la percepción ofrecidos por un
proceso de mutuo intercambio (ver a través de “mis” ojos, ver a través de “sus –de usted–”
ojos, ver lo que “nosotros” vemos juntos) permite tanto al paciente como al terapeuta “ver”
más allá de los límites de la percepción autocentrada. A medida que deconstruimos el
aferrarnos y apegarnos a nuestras opiniones fijas, se despiertan nuevas posibilidades. Thich
Nhat Hanh (2003) afirma que el co-surgir de la insight en comunidad, en comparación con la
meditación solitaria, es algo más claramente experimentado, más memorable, más
concentrado y más sostenible en el proceso del despertar.

Mindfulness del yo-en-relación

Basándonos en conversaciones informales con numerosos clínicos, calculamos que


aproximadamente el 15% de la sesión de terapia se dedica al seguimiento rutinario de la
autoexperiencia (la continua consciencia de estados mente-cuerpo internos, cambiantes, como
por ejemplo reacciones de contra-transferencia durante las cuales aumenta la atención
internamente centrada). Podemos asistir y trabajar con este desplazamiento, a menudo de
modo interno y silencioso (por ejemplo, preguntándonos: “¿qué acaba de desencadenar mi
ansiedad y mi energía nerviosa?”) permaneciendo al mismo tiempo plenamente conscientes
del paciente y de nuestra relación. El terapeuta puede dirigir la consciencia internamente para
supervisar las reacciones empáticas, notar y eliminar las reacciones de contratransferencia, así
como para decidir simplemente aplazar este trabajo interno o llevarlo a una supervisión
clínica.

Cuando trabajamos en un modelo relacional, tratamos de permanecer abiertos a lo que los


pacientes perciben de nosotros aunque prefiriéramos no ser vistos de una manera determinada.

122
Esta apertura se basa en la insight de que no somos los únicos y privilegiados “expertos” en
nosotros mismos, de que la imagen que tenemos de nosotros mismos como terapeutas puede
impedirnos el conocernos mejor y de que la información sobre nuestros puntos ciegos puede
provenir de aquéllos con quienes mantenemos una relación estrecha, que pueden ser también
nuestros pacientes. Sin embargo, el crecimiento del paciente siempre es la gran prioridad
cuando notemos algo en nosotros que pueda estar interfiriendo con o distrayéndonos de un
compromiso profundo, mutuo.

Rogers (1980) y Norcross (2011) destacan la autenticidad o congruencia del terapeuta,


que consideran un factor terapéutico esencial. Aunque esta cualidad resulta difícil de describir,
se apoya en la mindfulness de los estados internos. Norcross define este factor como “la
capacidad del terapeuta para comunicar conscientemente al cliente su experiencia con el
cliente” (p. 19). Según Rogers, Gendlin, Kiesler y Truax (1967), “la autenticidad [en un
terapeuta consiste en] estar [con] los sentimientos y actitudes que en este momento fluyen
dentro de él” (p. 100) y no parapetarse detrás de un supuesto papel profesional ni negar unos
sentimientos que resultan obvios en el encuentro. La congruencia es a la vez una cualidad
personal del terapeuta y una cualidad experiencial de la relación. Puede cultivarse a lo largo
del tiempo en la práctica clínica –la mindfulness de la escucha profunda y del habla auténtica–
y puede ser uno de los resultados más importantes de una práctica de meditación relacional
comprometida.

Mindfulness del otro-en-la-relación

El terapeuta relacional practica también la atención a la realidad del paciente, a cómo es


éste realmente y a cómo se comunica de manera verbal, y no verbal. En su libro Embracing
the Beloved (Abrazando al Amado), Stephen Levine (Levine y Levine, 1995) describe su
experiencia meditativa de la receptividad momento-a-momento y de la consciencia abierta
respecto a su compañera Ondrea. He aquí lo que escribe:

Observando con consciencia compasiva las sutiles emanaciones del cuerpo del otro,
su momentánea torpeza de movimientos, el ligero arqueo del cuello, el ladeo de la
cabeza, la coloratura de la piel, la tensión alrededor de la boca, la colocación de las
manos y las piernas –las posturas cambiantes de la mente y el cuerpo–, el corazón
de cada uno recibe el proceso del otro (p. 243).

También describe una práctica relacionada con la anterior consistente en reparar en las

123
cualidades del propio acto de ver:

… notando cuándo tenemos la mirada dura o suave, notando los juicios, los
pensamientos, el nivel, la profundidad; manteniendo la focalidad y notando cómo
todo esto resuena con los estados del otro…, prestando gran atención momento a
momento a las cualidades cambiantes del “ver” y del “ser vistos” (p. 240).

Con las descripciones de esta experiencia cambiante momento-a-momento, Levine hace


ver de manera elegante cómo son realmente los seres humanos interconectados (o
mutuamente co-surgentes) y cuán profundamente puede conocerse esto en unas relaciones
estrechas, continuadas, como ocurre por ejemplo en la terapia. También las cualidades
relacionadas con la manera de ver dependen de sentir lo que el paciente está sintiendo con
respecto a ser visto. Estos desplazamientos y cambios se producen tan deprisa que nunca
podríamos captarlos del todo. En la práctica de mindfulness, a medida que vamos
desacelerando y penetrando más profundamente en este proceso, nos vamos sintiendo capaces
de hacer elecciones más claras y de responder de manera más eficaz.

La sintonización empática en la relación, a través de la relación, hace ya tiempo que se


considera un factor básico de la terapia. Carl Rogers (1980) definió la empatía como

la capacidad sensible y la voluntad del terapeuta para comprender los pensamientos,


sentimientos y cuitas del cliente desde el punto de vista de éste… [Ello] significa
entrar en el mundo perceptual privado del otro…, ser sensibles, momento tras
momento, a los significados sentidos y cambiantes que emanan de esta otra persona
o sentir el surgir de incipientes sensaciones, percepciones o insights. Esta apertura
a cambios sutiles es esencial para “invitar a lo nuevo” a entrar en el flujo de la
experiencia. Puede significar sentir los significados de los que el cliente a duras
penas es consciente (p. 142).

Mindfulness relacional es la base de la capacidad del terapeuta para invitar a un paciente a


iniciar un nuevo –y sutil– desplazamiento en dirección de la investigación terapéutica.

La práctica de mindfulness relacional fomenta la claridad y sutileza de la percepción. Por


ejemplo, unos días después de volver yo (J.L.S) de un retiro de meditación relacional de cinco
días, una de mis pacientes entró en la consulta y empezó a hablar inmediatamente. Sin
embargo, mi atención voló hacia el movimiento de sus manos. Expresaba su dolor agitando las
manos, la una consolando a la otra. Como el retiro de mindfulness había agudizado mi
consciencia respecto de las sensaciones corporales y de los estados de ánimo, vi y sentí de

124
manera directa, visceral, cómo aquella paciente expresaba su soledad y su anhelo de contacto.
La práctica de mindfulness relacional me había abierto el corazón y la mente para recibir sus
pistas no verbales de una manera más vívida –con mayor consciencia, compasión y
comprensión– de lo que habría ocurrido sin dicha práctica.

Las nuevas neuroinvestigaciónes sobre la empatía revelan lo que puede estar ocurriendo
cuando vemos a otra persona sufrir. La teoría del solapamiento del dolor social sugiere que
tanto los dolores físicos como los psicológicos se registran en regiones del cerebro parecidas
(Eisenberg y Lieberman, 2004). Neurocientíficos como Jean Decety (2011), Tania Singer y
Claus Lamm (2009) y Christian Keysers (2011) están empezando a cartografiar cómo
nuestros cerebros registran la experiencia de otra persona, cómo llegamos a saber y
comprender al otro, y en qué parte del cerebro se producen probablemente la empatía y la
compasión. Por ejemplo, Decety (2006) estudió los patrones de activación en los cerebros de
un observador y los de una persona con dolor y descubrió una mayor cantidad de solapamiento
junto a diferencias importantes. La persona con dolor muestra una actividad más límbica y una
localización sensorimotora, mientras que el observador muestra más actividad lobo frontal. La
capacidad del observador para conocer y “estar con” el dolor ajeno, a la vez que se añade a
otras funciones ejecutivas de orden más elevado, parece ser una buena descripción de la
empatía. En la práctica clínica, el terapeuta tiene que registrar en su cuerpo la experiencia del
dolor ajeno, sabedor de que no se trata de su propio dolor, y después aportar al encuentro otras
cualidades, como por ejemplo cuidado, compasión, ecuanimidad e inteligencia emocional.

La empatía es siempre un proceso continuado, relacional, eso que Surrey y Jordan (2012)
denominan empatía mutua. El terapeuta procura ”ver” y “saber” sintonizando con y
ajustándose a lo que el paciente está viendo. Cuando el terapeuta se mueve hacia la experiencia
del paciente, dando y recibiendo microcomunicaciones, lee –acertadamente o no– las pistas
del paciente hasta que éste se siente visto y oído. Finalmente, la re-sonancia emocional y
somática crea la experiencia de estar realmente unidos, de no estar solos.

Jordan y otros compañeros (1991) señalan que “estar con” es un antídoto contra el
aislamiento y la desconexión, factores que explican –y subyacen a– buena parte del
sufrimiento de la civilización moderna. La re-conexión es un factor curativo fundamental de la
teoría relacional-cultural desarrollada en el Jean Baker Miller Training Institute, Wellesley
College (Surrey y Jordan, 2012). El movimiento para salir del exilio y entrar en conexión con
el resto de la humanidad, especialmente cuando sufrimos, es una buena manera para entender
la virtualidad curativa de la empatía y la compasión.

125
Mindfulness de la relación-en-la-relación

Miller y Stiver (1997) consideran la sintonía con la relación terapéutica la tarea más
importante del clínico. Por ejemplo, el terapeuta mindful puede ser consciente de la textura de
la relación, de la intensidad de la interrelación, de los desplazamientos súbitos o sutiles hacia
la desconexión, de la sensación de colaboración o división, de las luchas por el poder y el
control, del baile entre seguridad y peligro... En una sesión terapéutica de pareja, yo (J.L.S.)
pregunté al marido si notaba algún cambio en la relación cuando comentaba algo que su mujer
percibía como una crítica. Y contestó que tenía la sensación de que la textura de la relación
cambiaba bruscamente de “lisa” a “lijosa”. Atender a la relación puede ayudar a que el debate
pase de “él dijo/ ella dijo” a percibir cómo los dos se están encontrando o moviendo juntos,
qué es lo que está ocurriendo en el espacio que hay entre ellos. Este emplazamiento de la
focalización puede resultar un gran alivio tanto para las parejas que acuden a la terapia como
para los clínicos que practican psicoterapia individual.

Miller y Stiver (1997) hablan también del poder de las relaciones mutuamente empáticas
y mutuamente capacitantes para poner en jaque y trastocar pasadas imágenes relacionales
construidas a partir de desconexiones traumáticas o crónicas. Y recalcan también la
importancia de adoptar estrategias de desconexión para proteger esa vulnerabilidad que todos
desarrollamos en nuestras vidas relacionales en distinto grado. La consciencia del terapeuta
acerca de la mano de hierro –y su capacidad para liberarse de ella– que suponen sus estrategias
personales y profesionales de desconexión es crucial para el trabajo en paralelo del paciente.

Daniel Siegel (1999) estudió el papel que las relaciones sintonizadas y re-sonantes juegan
en el desarrollo del cerebro. Un apego seguro fomenta la integración neural y de la
personalidad mediante la comunicación contingente, la narración coherente, la reparación de
desconexiones y el alivio de estados mentales-corporales negativos, así como la amplificación
de los estados positivos. Las experiencias de un apego temprano tienen el poder de configurar
el cerebro y las relaciones a lo largo de toda la vida, pero, afortunadamente, nuevas
experiencias relacionales pueden fomentar y propulsar un desarrollo saludable en cualquier
fase de la vida. Y, según Cozolino (2010), el poder curativo de la relación puede transformar
los trastornos de apego re-cableando el cerebro. La relación terapéutica suministra una base
segura y estable que, con el tiempo, puede facilitar estos cambios.

Los terapeutas son más eficaces cuando desarrollan esta capacidad de estar presentes y
conectados con el yo, con el otro y con la relación. Con la práctica de estar con las emociones
y las experiencias difíciles, la mindfulness relacional se cultiva y se mantiene, y existe menos
identificación con un estado emocional concreto. Podemos permanecer presentes y
equilibrados y, al mismo tiempo, plenamente involucrados en los momentos más peliagudos

126
de la terapia, sin recurrir a etiquetados diagnósticos de índole enjuiciadora (como por ejemplo
“ella es claramente un caso límite”). La ecuanimidad es algo que crece con el tiempo, y los
momentos difíciles de la terapia se van percibiendo menos como una amenaza y más como una
oportunidad para “estar con” y “permanecer con” el paciente.

Rogers (1980) y Norcross (2001) recalcan la importancia de un respeto positivo


incondicional en la relación terapéutica. La aceptación auténtica, el respeto, la afirmación y el
calor relacional ejercen un influjo positivo en el resultado de la terapia. Practicar los Brahma
viharas (actitudes o estados de la mente “sublimes” como la amistad, la compasión, la alegría
empática y la ecuanimidad –véase el capítulo 4 y el Apéndice–) es una extensión fructífera de
la práctica de mindfulness relacional. Dar y recibir estas cualidades en la psicoterapia puede
aportar alegría, inspiración y libertad emocional a la ardua tarea de estar con el sufrimiento
emocional de nuestros pacientes.

Stephen Porges (2011a), que ha investigado por extenso el nervio vago, ha descubierto
que, en condiciones de seguridad y tranquilidad, dicho nervio inhibe la respuesta de lucha-
huye-no te muevas. En las condiciones de un intercambio verbal seguro, tranquilo y relajado,
con acceso a una rama denominada el “vago inteligente” (es decir, el vago ventral), podemos
adoptar conductas sociales tales como el contacto ocular, el contacto físico y la empatía.
Podemos “reclutar los circuitos neurales que nos permiten expresar los aspectos maravillosos
de ser humanos, como por ejemplo mindfulness” (Porges, 2011b). Parece ser que las
relaciones mindful activan el vago inteligente y maximizan nuestro potencial para el cambio
psicológico.

Practicar la co-meditación mindful: la mindfulness del yo, del otro y de la relación


Este ejercicio conviene que lo dirija un terapeuta formado en el entorno de un taller. Los
participantes deben encontrar compañeros y sentarse en sillas o cojines. Cada pareja de
compañeros decide quién va a ser el primero que hable; después se guardará silencio, salvo
instrucción distinta del director. Éste se servirá de una campanilla de meditación para marcar
el comienzo y el final de cada fase de la práctica.
• Para empezar, los dos compañeros cerrarán los ojos y practicarán mindfulness
internamente, centrándose en inspirar y espirar (3 minutos).
• Después abrirán los ojos, manteniendo una mirada suave, relajada, sin necesidad de
mirar fijamente. Se invitará a los participantes a reparar en el surgir de emociones,
pensamientos y juicios diferentes; éstos repararán también en cualquier incomodidad
que pueda surgir mientras permanecen atentos la respiración.
• Ahora el primer hablante practicará un habla auténtica, mindful, mientras el compañero

127
practicará una escucha mindful profunda. El hablante responderá a las preguntas:
“¿qué pasa aquí ahora?, ¿qué nota que está surgiendo en este momento?”. Se
recordará a los participantes que deben hacer una pausa, una y otra vez, para reparar
en el momento presente. Asimismo, se invitará al hablante a estar con lo que está
viendo, oyendo o sintiendo en el cuerpo y a ajustar sus palabras a lo que está
experimentando (8 minutos).
• Entre tanto, el escuchador practicará una escucha mindful profunda, “estando con” el
hablante momento a momento…, recibiendo y aceptando simplemente lo que se está
hablando.
• Después, el escuchador reflexionará sobre lo que ha oído, visto o notado mientras
escuchaba, y el hablante relatará su experiencia de ser visto y oído. Pueden departir,
por ejemplo, acerca de la diferencia entre esta experiencia y la práctica de la
mindfulness interna (6 minutos).
• Después, los compañeros cambiarán de papel: el primer hablador pasará a ser
escuchador, y el primer escuchador a ser hablador. Se repetirán los pasos anteriores.
• Al final del ejercicio, se invitará a los participantes a expresar agradecimiento, en
silencio, al compañero de co-meditación por haber compartido este ejercicio, y a
procurar que surjan en sus corazones buenos deseos hacia el otro. Inmediatamente
después, se podrán expresar estos deseos.
• Finalmente, se invitará a los participantes a descansar en el marco de este flujo de
cuidado compartido y de amistad (3 minutos).

La práctica relacional en la psicología budista

Como quiera que la mayor parte de nuestras vidas transcurre en relación, estamos
experimentando continuamente un contacto interpersonal, que vibra dentro de una red de
reacciones condicionadas. Los humanos somos seres interactivos e interreactivos: la
reactividad condicionada en uno desencadena patrones de reactividad en el otro, produciendo
un impacto e influjo recíprocos en un baile continuo de interreactividad. Así como la verdad
del malestar sensorial se basa en el hecho de nuestra sensibilidad a un entorno físico
estimulante, así también la verdad del sufrimiento interpersonal nos revela como seres
psicológicos sensibles en medio de un entorno social complejo y estimulante. Los humanos
somos seres esencialmente relacionales.

Como estamos cableados para las relaciones, nuestra supervivencia depende de éstas para
vivir. Necesitamos contar con los demás para nuestra seguridad, comodidad y amor, no sólo de
niños sino también a lo largo de toda la vida. Formamos unos lazos de unión que impactan en
todas las relaciones futuras, y somos configurados no sólo por nuestro propio sufrimiento

128
como seres humanos sino también, vicariamente, por el de los demás. Ser humanos y
relacionales significa estar expuestos al dolor, el lamento, la pena y la desesperación
resultantes de participar en ese entramado que forman la vida y nuestras compartidas
limitaciones biológicas, entre las que destaca la inevitabilidad de la enfermedad, la vejez y la
muerte.

A partir de este flujo, aprendemos a construir un “yo”, una sensación del ego como
vehículo para hacer frente al input sensorial y para participar en la vida social. Esta estrategia
crea inevitablemente una sensación de separación entre uno mismo y los demás. Cuando
llegamos a adultos, por una parte anhelamos romper la dualidad yo-otro y refugiarnos en las
relaciones (Surrey y Jordan, 2012) y, por la otra, buscamos seguridad refugiándonos en la
ficción de un yo separado, independiente. La cultura occidental está obsesionada con la
centralidad y primacía del individuo, así como con definir el yo y el otro dentro de unas
relaciones jerárquicas y estratificadas. Estos constructos sociales de raza, clase, género,
orientación sexual, etcétera, influyen ulteriormente en nuestras relaciones íntimas.

El análisis budista del sufrimiento interpersonal va más allá de nuestras psicologías


contemporáneas, que esgrimen el “apego saludable” y la “mutualidad” como remedios para el
sufrimiento relacional. La Primera Noble Verdad del budismo (véase el Apéndice) proclama
que el sufrimiento es algo que está incorporado en la experiencia humana. Existe una
universalidad del sufrimiento interpersonal en cuanto que buscamos constantemente
seguridad en un mundo incontrolable, contingente. En la práctica de la meditación relacional,
podemos experimentar directamente el sufrimiento interpersonal con las virtualidades
curativas de mindfulness y de la compasión. Estando plenamente despiertos, podemos
apoyarnos mutuamente a fin de encontrar vías para un mayor confort y bienestar.
Paradójicamente, reconocer la inevitabilidad del sufrimiento puede ponernos en el buen
camino hacia la libertad emocional: el final del sufrimiento, directamente experimentado y
desbaratado al relacionarnos de manera mindful los unos con los otros.

La práctica de mindfulness relacional

Las pautas para el Diálogo Insight, una práctica de meditación relacional caracterizada
por la entrega y el compromiso, apoyan la práctica de la mindfulness relacional y son
inmediatamente aplicables a la práctica clínica. Al mismo tiempo, estas pautas suministran un
acceso a niveles de mindfulness muy sutiles y señalan el camino hacia una posible liberación
emocional y psicológica que apunta a las raíces mismas del sufrimiento interpersonal.
También los clínicos ya maduros que empiezan a practicar el Diálogo Insight pueden

129
descubrir unas profundidades de consciencia relacional actualmente inimaginables.

El enfoque del Diálogo Insight surgió de la práctica del retiro solitario dentro de la
tradición budista Theravada. La co-meditación se introduce como una expresión de la
meditación silenciosa. La práctica inicial es una oportunidad para observar los obstáculos
emocionales que surgen cuando nos involucramos en un encuentro íntimo cara-a-cara.
Después, las parejas de participantes practican un escuchar profundamente y un hablar
auténticamente mientras contemplan juntas toda una variedad de enseñanzas sabias. Después de
un período de entre cinco y diez días, empiezan a surgir insights profundas sobre la naturaleza
de la mente (la temporalidad, la ilusión de un yo separado) y se suelen experimentar cualidades
del despertar como por ejemplo energía, alegría y tranquilidad (véase el capítulo 4).

Pautas para el diálogo insight

A continuación se ofrecen algunas instrucciones para el Diálogo Insight, práctica


desarrollada para los practicantes de meditación mindfulness en general que se puede adaptar
para clínicos en formación con cualquier nivel de experiencia. Estas directrices las ofrece
primero un maestro o practicante de meditación, y después se interiorizan.

La Pausa

La invitación a hacer una pausa se refiere tanto a una pausa temporal respecto de los
pensamientos y respuestas automáticos habituales como a volver a una actitud o recordatorio
de mindfulness (consciencia de la experiencia presente con aceptación y compasión). Esta
Pausa permite no sólo la consciencia de las vibraciones cambiantes del yo, del otro y de la
relación, sino también dejar de identificarnos con –y de aferrarnos a– fuertes reacciones
emocionales y a pasados constructos mentales (véase el capítulo 4). Es un recordatorio para
cultivar y mantener mindfulness momento a momento, así como para notar cuándo se ha
dispersado nuestra atención –y qué lo ha causado– y para retrotraerla una y otra vez a fin de
observar pensamientos y sentimientos con mayor frescura y curiosidad. En un intercambio
verbal, la Pausa es especialmente útil para alentar mindfulness antes de hablar, mientras
hablamos y después de hablar. La espaciosidad del silencio subyacente al habla aporta
profundidad y mindfulness a lo que puede llegar a resultar automático y a ser modelado por el
rol terapéutico. La Pausa puede sentirse al principio como algo perturbador en cuanto que
pone en jaque actitudes y hábitos cómodos.

130
La Relajación

La pauta de la Relajación nos invita a calmar nuestros cuerpos y mentes y a aceptar y


recibir cualquier sensación, pensamiento y sentimiento presentes. Es una pauta que invita,
pues, a la tranquilidad, pero, como el momento del contacto interpersonal a menudo no es
sereno, la Relajación tiene también como finalidad cultivar una actitud de aceptación de
pensamientos y emociones diferentes. La relajación suele tener como fruto la concentración,
la compasión y el cuidado. La práctica de la Relajación del terapeuta ofrece naturalidad y
profundidad del “estar con”, cualidades de las que puede disponer el paciente mediante la
intimidad de la relación. Viene al caso aludir aquí a lo que dice Siegel (1999) de los estados
negativos reconfortantes y de los estados positivos amplificadores del terapeuta.

Abrir

Cuando Abrimos, ampliamos mindfulness más allá de las fronteras de la mente y del
cuerpo hasta el denominado mundo externo. En la práctica relacional, Abrir es extender
espaciosamente la meditación al momento relacional y a la mutualidad. El recordatorio de
volver a la apertura y a una consciencia más amplia puede ser una manera directa de lidiar con
el parón o bloqueo de la consciencia relacional. Abrir sirve de recordatorio de que
encerrarnos en la consciencia interna y perder el hilo de la consciencia relacional es antitético
al compromiso de estar presentes para con los demás y a la intención de “estar con”. Se puede
conocer y mantener la mindfulness del flujo de este movimiento continuo de expansión y
contracción, lo que servirá así de guía al terapeuta respecto a las cualidades en constante
cambio de los movimientos y del apoyo relacionales en una interrelación empática cada vez
más profunda con el paciente. El practicante de la meditación relacional puede familiarizarse –
y adquirir soltura– con el movimiento entre la mindfulness de los fenómenos internos,
externos y ambos a la vez. De esta manera, es menos probable que el terapeuta se pierda en el
yo o en el otro; la empatía puede surgir con la mindfulness externa, mientras que la
consciencia interna del cuerpo puede quedar bien asentada y estable.

La Emergencia de la Confianza

La Emergencia de la Confianza es una pauta que invita al terapeuta (y, mediante su


relación, al paciente) a desbaratar historias y agendas pasadas, así como a suavizar actitudes de
certeza autoritaria y a permitir el conocimiento que emerja en el momento presente. En la
práctica relacional, el surgir de nueva insight a mendo es co-emergente; es decir, no emerge

131
en una sola persona sino en la relación procreada entre ambos. La Emergencia de la Confianza
fomenta la cualidad del mutuo descubrimiento e invita tanto al terapeuta como al paciente a
investigar y descubrir, a ver juntos, a sentarse juntos bordeando el conocimiento creativo,
emergiendo en su propio momento y a su propio ritmo, con una consciencia momento-a-
momento.

Escuchar Profundamente

Escuchar profundamente, una práctica de meditación completa en sí, es una invitación a


ser plenamente conscientes de los obstáculos que hay para una plena receptividad y para
descansar en una sintonía y re-sonancia profundas, in-corporadas, no autorreferenciales. Este
tipo de escucha es una práctica fundacional para los clínicos. Nosotros practicamos una
escucha receptiva –con todo el cuerpo– del habla, de las palabras, movimientos y expresiones
no-verbales, in-corporados, del otro. Al mismo tiempo, permanecemos plenamente
conscientes de los aspectos cambiantes e internos del escuchar, ver, sentir y re-sonar con,
cualidades todas ellas de la escucha empática. Aprender a hacer Pausa mientras escuchamos
ayuda a los clínicos a aportar a la relación una mayor profundidad de atención, concentración y
espaciosidad. Este tipo de atención es recibido por el paciente como aceptación incondicional
y calidez no posesiva (Rogers, 1961). Un terapeuta formado en el método Focusing
(Focalizando) describió esto como “el mínimo de intrusión y el máximo de acompañamiento”
(J. Klagsburn, comunicación personal, 8 de marzo de 2011).

Decir la Verdad

La última pauta para el Diálogo insight invita al que lo practica a aportar a la relación
terapéutica autenticidad de presencia y de habla. Decir la Verdad y Escuchar Profundamente
están íntimamente unidos en la práctica relacional. El terapeuta infunde también autenticidad al
paciente diciéndole la verdad. Los factores curativos de la autenticidad (Rogers, 1961) y la
congruencia (Norcross, 2011) son mutuamente emergentes y mutuamente co-surgentes en la
relación. Más aún, la relación se libera paulatinamente de la fijación, la superficialidad, el
impasse u otros estados crónicos de desconexión (sutiles o burdos) mediante una práctica de
la autenticidad fundada en mindfulness y en la concentración. Miller y Stiver (1997) hablan de
una vía para profundizar o restaurar la conexión cuando la relación terapéutica empieza a
atascarse, “erizarse”, apagarse o entrar en un callejón sin salida. Le recuerdan al terapeuta que
encontrar “algo verdadero” (algo sincero y auténtico) que pueda ser dicho a menudo suministra
una apertura, una nueva posibilidad de movimiento y cambio. Encontrar esta verdad subjetiva y

132
plasmarla en un lenguaje claro, fresco, relevante, nos involucra en una relación rejuvenecida
con las palabras como portadoras de significado, compasión y consciencia.

Los factores del despertar y la práctica de la co-meditación

El Buda describió siete factores del despertar (véase el capítulo 3 y el Apéndice) que
emergen de manera natural con la maduración de la práctica de mindfulness y que se pueden
cultivar directamente en la meditación relacional. Se desarrollan específicamente en los
retiros de Diálogo Insight. Estos factores (mindfulness, investigación de la experiencia
fenoménica, energía, alegría, tranquilidad, concentración y ecuanimidad) se tocan, aunque no
suelen verificarse del todo, en la práctica terapéutica corriente. El cultivo de estos factores en
la meditación relacional potencia la virtualidad de los mismos en la senda del despertar juntos
y apunta a una nueva profundidad de la práctica relacional para los psicoterapeutas.

A medida que el facultativo desarrolla los factores del despertar, su experiencia de la


relación terapéutica va sufriendo importantes desplazamientos cualitativos. Mindfulness y
concentración, juntas, fomentan una atención sin fisuras al yo, al otro y a la relación. Con esta
cualidad de la consciencia relacional, el facultativo percibe más claramente y reacciona más
profundamente a los matices de expresión en los ojos, la voz y el lenguaje del cliente. La
compasión y el cuidado crecen y se equilibran con la ecuanimidad. Cuando todos los factores
son fuertes y están equilibrados, especialmente si estamos comprometidos con alguien que
también medita de esta manera, podemos experimentar una intimidad que no se basa en
constructos emocionales compartidos sino que, antes bien, tiene la cualidad de estar unidos,
juntos, en una intimidad no construida, no elaborada, del “nada de por medio”. El punto de
referencia común ya no es la personalidad y sus preocupaciones, sino la consciencia como tal.

Al mismo tiempo, mindfulness facilita la directa aprehensión de la naturaleza transitoria


del yo, del otro y de todos los constructos, los cuales se convierten en fenómenos que surgen
y se desvanecen, sin ningún núcleo central. Las elaboraciones protectoras de la personalidad,
incluida la identificación con el cuerpo como yo, pueden dejarse a un lado, permitiendo así la
experiencia co-surgente de una consciencia luminosa, simple, apacible. Dicha experiencia
expande de manera importante el espectro de lo que tal vez hemos creído posible en la
relación. Experimentar la viveza y la paz de una manera de ser no elaborada, indefensa, junto
con otro tendrá un impacto profundo en nuestras vidas cotidianas y en nuestro trabajo como
terapeutas.

En su amplísima reseña de los estudios publicados en 2011 acerca de los beneficios

133
clínicos de mindfulness, Davis y Hayes sostienen que no ha habido ninguna investigación que
estudie los beneficios de la experiencia de la intersubjetividad, o del interser, si bien el
movimiento para salir primero de la alienación o separación y entrar después en la experiencia
humana compartida se halla implícito en la virtualidad curativa de la compasión. Nuevos
estudios sobre mindfulness relacional podrían ayudar a identificar y diferenciar factores
curativos específicos y a validar el valor clínico de mindfulness en la relación terapéutica.

1 Vaya aquí nuestro reconocimiento especial de la labor en curso del equipo pedagógico RIM (siglas en inglés que
significan “meditación insight relacional”) de los Metta Foundation Programs, especialmente de la responsable del
equipo Sharon Beckman-Brindley, por haber conceptualizado y desarrollado estas prácticas para el colectivo de los
clínicos. Los otros miembros del equipo son Phyllis Hicks, Mary Burns, Lori Ebert y Fabio Giommi, y el profesor
orientador es Gregory Kramer. Un reconocimiento especial asimismo a la emergencia relacional de las obras citadas en
este capítulo, conscientes de que tan vasto corpus no puede adscribirse a una o dos personas solamente.

134
6
Una ética práctica
Stephanie P. Morgan

Es interés de todos hacer lo que conduce a la felicidad y evitar lo que conduce al


sufrimiento. Y dado que, como hemos visto, nuestros intereses están
inextricablemente entrelazados, hemos de aceptar la ética como la interfaz
indispensable entre mi deseo de ser feliz y el tuyo.
Dalai Lama (1999)

Desde la perspectiva budista, el entrenamiento es algo fundamental para vivir de manera


hábil y feliz (Dalai Lama, 1999; Hanh, 2007). Aunque la ética ocupa un lugar importante en el
entrenamiento de la salud mental occidental, no suele tener el alcance y poder que se le otorga
en las tradiciones budistas. En este capítulo se exponen los rasgos básicos del entrenamiento
ético budista, se examinan las formas en que la práctica personal de esta disciplina puede
potenciar nuestras aptitudes clínicas y se explora cómo abordar de manera hábil las cuestiones
éticas en las vidas de nuestros pacientes. Se pretende invitar al estudio de una práctica que
puede resultarnos enormemente provechosa tanto a nivel personal como profesional. Decir
también que son más las preguntas formuladas que las respuestas ofrecidas.

En el entrenamiento de la salud mental, los debates éticos se han venido centrando


generalmente en ayudar a los clínicos a evitar la práctica del mal y a rehuir los problemas
consiguientes. A medida que nuestra cultura se ha vuelto más litigiosa ha aumentado también
de manera inconmensurable el número de libros, artículos y presentaciones oficiales acerca
de la ética, a menudo bajo la rúbrica de “gestión de riesgos”. Sin embargo, hay pocos estudios
sobre cómo las consideraciones éticas podrían iluminar el encuentro terapéutico (Monteiro y
otros, 2010) o potenciar nuestro bienestar como clínicos (Devettere, 1993).

¿Por qué en nuestras tradiciones psicoterapéuticas se ha adoptado tan a menudo la postura


de “se mira pero no se toca” con respecto a la ética? En Occidente, la moral se consideró por

135
regla general más un asunto religioso que científico. Y, a medida que la psicología y la
psiquiatría se volvían cada vez más científicas, las cuestiones relacionadas con la moral se iban
dejando deliberadamente de lado. Además, cualquier énfasis en la moral se veía como una
amenaza al valor “insignia” de la psicoterapia: la libertad del individuo. Sin embargo, en las dos
últimas décadas, la investigación llevada a cabo en el campo de la psicología positiva
(Dahlsgaard, Peterson y Seligman, 2005; Peterson y Seligman, 2004) ha demostrado la
existencia de una importante correlación entre la conducta ética y la felicidad. Numerosos
estudios apuntan a una relación bilateral entre moral y bienestar: las personas más felices
actúan de manera más ética, y la conducta ética conduce a una mayor felicidad (Diener y
Kesebir, 2008; James y Chymis, 2004). Estos hallazgos merecen ciertamente nuestra atención
como clínicos de la salud mental. En este orden de cosas, hay que decir que la psicología
budista reconoce desde hace tiempo que la motivación para una conducta moral no tiene por
qué derivar de una prohibición limitadora sino que puede surgir de la convicción de que la
conducta moral aumenta nuestra felicidad personal y la de los demás. La acción ética puede
dejar de ser algo que uno debería hacer para convertirse en algo que uno quiere hacer.

El entrenamiento ético budista

Esta motivación –el deseo de potenciar nuestro bienestar y felicidad– subyace a la


comprensión budista de la conducta ética. Aunque dicha tradición hace hincapié en la conducta
ética como medio de prevenir o reducir el daño, también habla de cómo la conducta ética
aumenta el bienestar. Según el estudioso budista Andrew Olendzki (2012), la salud moral se
ve como un aspecto importante del bienestar general de una persona. Así como las elecciones
conductuales ejercen un claro impacto en la salud física, así también las decisiones éticas
ejercen un impacto no menos importante en la salud moral. El entrenamiento ético budista es
asimismo notable por su hincapié especial en la investigación personal. Al acometer el
entrenamiento ético, iniciamos también una investigación fenomenológica sobre las causas y
los efectos. Como señala Owen Flanagan (2012), el renombrado estudioso de la moral de
nuestros días, “el budismo es la única religión que pide que sus pretensiones de verdad sean
verificadas por la investigación”. Los humanos examinamos en nuestra propia experiencia lo
que ocurre cuando actuamos éticamente y lo que ocurre cuando no actuamos así.

Además, el término entrenamiento ético transmite apropiadamente la naturaleza evolutiva


de este empeño: un facultativo es un aprendiz vitalicio que desarrolla una sensibilidad moral en
constante crecimiento y una mayor capacidad para vivir en consonancia con dicha consciencia.
Desde la perspectiva budista de la interdependencia de todas las cosas, la ética es la
manifestación conductual de un buen test de realidad. Como afirma el Dalai Lama, “debido a la

136
interconexión básica que subyace en el corazón de la realidad, tu interés es también mi
interés” (1999, p. 47).

La acción moral se cultiva observando cinco preceptos básicos (Aitken, 1984; Hanh,
1998). Más que prohibiciones, estos preceptos son sendas pautas para vivir hábilmente. Sirven
de marco para una disciplina que, cuando se ejercita, calma la mente y permite el desarrollo de
lo que Davis (2011) denomina la sensibilidad moral. Tradicionalmente, estos cinco preceptos
se han formulado como un abstenernos de (1) matar, (2) robar, (3) mala conducta sexual, (4)
mentir y (5) tomar sustancias intoxicantes. En las dos últimas décadas, el maestro de zen Thich
Nhat Hanh (2007) ha reformulado estos preceptos a fin de abordar mejor las realidades y
desafíos de la vida contemporánea. Según dicha reformulación, las pautas para una conducta
hábil incluyen tanto actos de comisión como de omisión:

1. No matar – acción compasiva, reverencia hacia la vida.


2. No robar – preocupación por la equidad, generosidad.
3. No tener una conducta sexual incorrecta – habilidad con la energía sexual.
4. No mentir – un habla sincera, hábil.
5. No tomar sustancias intoxicantes – consciencia de consumo.

Desde una perspectiva budista, el cultivo de la sensibilidad moral y una acción moral hábil
tienen un carácter experiencial, se hallan en constante desarrollo y funcionan en tándem. El
entrenamiento exige atención y esfuerzo en tres dimensiones: concentración (sánscrito:
samadhi), insight (prajna) y acción moral (sila). Estas dimensiones, tradicionalmente
agrupadas bajo la rúbrica de entrenamiento múltiple, son interdependientes: cada una potencia
a las otras dos. Cumplir estos preceptos produce en nuestra vida un efecto apaciguador, de
asentamiento, que favorece la concentración. Una mayor concentración conduce a más
insight, lo que a su vez torna más profundas y depuradas nuestra comprensión y nuestra
capacidad para cumplir los preceptos. La sila, o práctica moral, impulsa y desarrolla nuestra
comprensión, al tiempo que es también la expresión de nuestra comprensión (Olendzki,
2010). Nosotros la trabajamos, por así decir, y ella nos trabaja a nosotros. Además, cada
uno de los preceptos representa un contínuum que ofrece la oportunidad de atender, practicar y
aprender, con un grado cada vez más depurado, en materia de sabiduría y medios hábiles.
Practicar los preceptos supone reflexión, intencionalidad con la conducta y consciencia de la
causa y el efecto.

Esta práctica implica proceder con cuidado y suavidad. Al descubrir que los preceptos son
en realidad imposibles de cumplir del todo, cultivamos la auténtica humildad. Como señala
Davis (2011), “este enfoque experiencial de la moral es tan exigente como liberador” (p. 12).
Practicamos los cinco preceptos sabiendo que fallaremos una y otra vez, aunque a medida que

137
se ahonda nuestra comprensión actuamos de manera cada vez más hábil. La práctica de los
preceptos nos abre cada vez más a los que podríamos denominar los bordes de la práctica. En
estos bordes pulimos nuestro discernimiento; comprendemos mejor las causas, condiciones y
resultados de nuestra conducta; y expresamos nuestra disposición a empezar de nuevo, una y
otra vez, de manera parecida a lo que hacemos cuando tratamos simplemente de estar con la
respiración en la práctica de la meditación.

Existe también cierto parentesco entre el bucle retroalimentador observado en la práctica


ética y lo que observamos a medida que se desarrolla la sesión de terapia: cuanto más atentos
estamos, más notamos. Cuanto más practicamos, más diestramente interactuamos con
nuestros pacientes. Cuanto más diestramente interactuamos con nuestros pacientes, más
riqueza tiene el material que surge, lo que a su vez invita a una atención más afinada todavía.
Aunque este nivel de atención es bastante difícil de conseguir, es también sumamente
vivificador y aporta una mayor frescura a nuestro trabajo de todos los días.

Entrenamiento ético para el terapeuta

El punto de partida para el entrenamiento ético es observar nuestra propia conducta, tanto
dentro como fuera de la consulta. Utilizaremos cada uno de los cinco preceptos como si se
tratara de una lente y exploraremos las formas en que esta lente puede potenciar y afinar
nuestra labor clínica. Como dice el Dalai Lama (1999), “es mucho más útil ser conscientes de
un solo defecto en nosotros mismos que de cien defectos en otra persona, pues cuando el
defecto es nuestro estamos en condiciones de corregirlo” (p. 153). Las siguientes son algunas
de las formas de explorar nuestra conducta en el transcurso de la práctica clínica.

Primer precepto: reverencia hacia la vida

El juramento hipocrático reza: “ante todo, no hacer daño”. Aunque esta intención preside
sin duda nuestra labor como psicoterapeutas, si miramos más de cerca veremos que este
precepto es imposible de observar plenamente. Mi colega Ed Yeats advierte sabiamente:
“Resultamos más peligrosos cuando no somos conscientes de nuestra capacidad para hacer
daño” (comunicación personal, 1995). Trabajando este precepto en el plano clínico, vemos las
formas en que nuestra acción puede ser inintencionadamente dañina.

Trabajar la ira

138
¿Cómo hacer frente a la ira cuando surge durante una sesión? Notar que la ira está
presente es el primer paso. Si desdeñamos este aspecto de nuestra experiencia, habrá más
probabilidades de vernos movidos por la ira de alguna manera, por ejemplo mediante una
reducción de empatía, una respuesta poco hábil o un distanciamiento respecto del paciente.
Recuerdo que, con un paciente que presentaba un cuadro de frecuentes cancelaciones, yo me
mostraba más lento que con los demás a la hora de llamarlo para concertar nueva cita. Tras ser
consciente de mi proceder, pude sacar el asunto a colación para una exploración mutua.

Formas sutiles de maltrato

Puede resultar útil alejarnos de la cantidad de pacientes que tenemos y examinar la calidad
del cuidado que estamos aportando a cada uno de ellos. Cada cual tiene sus patrones con
respecto a la puntualidad, la contestación a las llamadas, a la finalización de las sesiones.
Independientemente de dónde hayamos situado el listón, ¿hay algunos pacientes para los que el
listón esté un poco más bajo? Siendo conscientes de los pacientes cuya cita podríamos
cambiar con más facilidad –o con los que nos sentimos más cómodos recibiéndolos con unos
minutos de retraso–, nuestra atención se centra en esas conductas menos-que-atentas y nos
permite prestar una atención más afectuosa. En medio de nuestra incuria, puede que
explotemos la buena voluntad de un paciente o que recreemos una forma sutil de dejadez que
le resulta familiar. Una vez más, el aspecto maravilloso de trabajar este primer precepto es que
nos invita a examinar nuestras conductas a un nivel más sutil, incrementando la coherencia
entre nuestras intenciones y nuestras acciones.

Cometer errores

Una de las verdades más duras de la práctica psicoterapéutica es que todos cometemos
errores. El terapeuta existencial James Bugental (1987) distingue entre culpabilidad realista y
neurótica. En la culpabilidad realista, experimentamos un malestar creativo cuando
reconocemos un error y aprendemos de él: nos estimula para ser conscientes de que, aunque
probablemente seamos más expertos hoy que años atrás, es también probable que seamos
menos expertos ahora de lo que seremos en años venideros. Éste es el espíritu de humildad
con el que se trabajan los preceptos en la práctica budista. Como dijo mi colega Nancy Cahan,
“es limpiando las manchas como se aprende lo que hay que aprender” (comunicación personal,
2011). Una experiencia personal de mi época de formación ilustrará mejor estas afirmaciones:

Tenía de paciente a una costurera jubilada que agradecía mucho mi tiempo y mi


atención. Empezó a traerme pequeños regalos hechos a mano; yo le daba las

139
gracias pero trataba de explicarle que los regalos eran innecesarios. Pero éstos
siguieron llegando: que si un estuche de gafas forrado de tela, que si una cajita de
papel seda… Decidí exponer este dilema en la sesión de control y me aconsejaron
que pusiera fin a los regalos: mi supervisor me dijo que era poco ético que
siguiera recibiéndolos. Mi paciente me obedeció y dejó de traerme presentes,
pero por desgracia también dejó de traer su propia persona; es decir, que abandonó
el tratamiento. Moraleja: por atenerme ingenuamente a la “letra de la ley”, me
olvidé del espíritu de la misma. De haber tenido más experiencia, habría
encontrado la manera de solucionar el dilema, sometiéndome a un proceso que
habría resultado más complicado pero también más recíproco y respetuoso.

Como sugieren Schwartz y Sharpe (2010), “la destreza moral y la voluntad, al igual que la
destreza técnica, se aprenden practicando el oficio” (p. 271).

Segundo precepto: el dinero y la equidad

¿Para qué nos pagan?

Intentando ser justos tanto con nuestros pacientes como con nosotros mismos, podríamos
hacer la siguiente pregunta: ¿para qué nos pagan? Sin duda todos estamos de acuerdo en que
nuestros clientes nos pagan para recibir a cambio una atención idónea, hábil. Nosotros
procuramos prestar toda nuestra atención, pero, como dice Joan Halifax (1993), “tenemos
unas mentes antojadizas y unos corazones olvidadizos” (p. 144). Cuando trabajamos este
precepto, nos esforzamos por no robar a los pacientes con nuestra inatención. El tiempo es
oro. Pensemos en nuestra tarifa horaria y dividámosla por 50, si es que la consulta dura 50
minutos. Así, si nuestra tarifa es de 100$, el paciente estará pagando 2$ por minuto. Si
estamos descentrados, pensando en la lista de la compra, nuestro paciente no estará
aprovechando bien la sesión. Si bien nuestra inatención podría apuntar también a otros factores
del tratamiento, esta reflexión añade una nueva dimensión a nuestra consciencia. Una vez más,
trabajar el precepto no significa recriminarnos a nosotros mismos sino considerar
detenidamente nuestras motivaciones y conductas, y la causa y el efecto.

Hay otras formas de esquilmar el dinero y tiempo de nuestros pacientes. ¿Hacemos más
preguntas cuando un paciente habla de un tema que nos interesa de manera particular y egoísta?
Trabajar este precepto nos estimula para ser más conscientes de los motivos que se esconden
detrás de nuestra curiosidad. Podemos aplicar una atención mindful a las preguntas que
hacemos y por qué las hacemos. Si las hacemos por pura curiosidad o para satisfacer un

140
particular interés personal, es más equitativo practicar la contención y el comedimiento. Un
colega me dijo que, en la época en que él mismo iba a psicoterapia, le preguntó al terapeuta:
¿Esta pregunta va dirigida a mí o a usted?

Algo parecido se puede decir con relación a un contenido gratificante. Cuando un paciente
nos resulta entretenido o gracioso, solemos apoyarnos en el respaldo de la silla para disfrutar
mejor del momento. Cuando alguien se ha enamorado, nos gusta también oír su relato
embriagador. De nuevo, se trata de unas cuestiones delicadas y que presentan muchos matices
para nuestro discernimiento. Nuestro placer no es necesariamente problemático, y a la gente
que cuenta esas cosas le gusta que los demás disfruten oyéndola. Estas dos dinámicas pueden
ser la justa medicina. Pero debemos investigar bien lo que está pasando dentro de nosotros así
como los motivos que nos mueven en dicho momento.

Los honorarios

Este segundo precepto respecto a la equidad también ofrece una lente que podemos
aplicar a los honorarios. Ser pagados por nuestro trabajo es algo esencial y apropiado. Ser
pagados por ofrecer nuestro tiempo nos permite atender a los pacientes, como dijo el filósofo
Paul Russell, “libres de necesidad”. Esto es algo que no se debe infravalorar. Alguien nos paga
para entrar en una relación que nosotros no necesitamos, ni tenemos tampoco necesidad
alguna de que nuestro paciente represente algo para nosotros. Sin embargo, dentro del
complicado territorio de los emolumentos y la retribución, trabajar este segundo precepto
implica:

• Ver nuestro trabajo como un sistema ecológico, en el que unas tarifas más elevadas
nos pueden permitir ofrecer algunos servicios a una tarifa más baja. En el
entrenamiento del trabajo social, la tradición del trabajo pro bono es un rasgo
distintivo de la profesión. Trabajar este precepto implica practicar la generosidad con
nuestro tiempo y esfuerzo.
• Saber en qué lado de la carretera estamos así como nuestras inclinaciones y
vulnerabilidades con respecto al dinero. ¿Estamos demasiado preocupados por el
dinero? ¿Estamos insuficientemente atentos a estas cuestiones? Si no somos
conscientes de nuestras tendencias, éstas saldrán a flote durante el tratamiento.
• Examinar nuestras transacciones monetarias con terceros pagadores así como con los
organismos de recaudación de impuestos. ¿Tenemos un patrón homogéneo para todos
los casos o racionalizamos y hacemos distingos?

141
Tercer precepto: habilidad con la sexualidad

Este tercer precepto nos pide abstenernos de cualquier implicación sexual con los
pacientes. Afinar este ámbito supone reconocer el poder de la energía sexual y
comprometernos a desarrollar compasión y sabiduría al respecto. Como terapeutas, supone un
gran regalo para nuestros pacientes el que sean unas personas afectuosas y estén dispuestas a
amar. Por “dispuestas a amar” quiero decir que puedan disponer de toda su gama de
sentimientos, incluidos el amor y el deseo. La consciencia nos ayuda a ser constantes y
receptivos a toda esta gama de expresión, y todo ello sin levantarnos de la silla.

Si trabajamos bien este precepto, nos abstendremos de utilizar a los pacientes para nuestra
propia gratificación. Si descubrimos algo inhabitual en nuestra indumentaria, o cualquier otra
cosa, antes de ver a un paciente determinado, ello podría ser un indicador de que tenemos que
revisar ulteriormente nuestras motivaciones. ¿Apunta esta conducta a algún tipo de apetito,
ausencia o sentimiento en nuestra vida que merezca ser examinado de manera especial?

Una atractiva universitaria contó que el terapeuta que la atendía, un hombre de mediana
edad, exclamó: “¡Cómo se parece usted a la novia que tuve en mis años universitarios!” Ella
contó esto porque le pareció fuera de lugar, pero no se atrevió a contestarle porque en general
el terapeuta le inspiraba confianza, y le había ayudado mucho. Esta conducta, si bien no es una
flagrante violación de los límites, da pie para comentar que, si no estamos atentos, nuestro
poco tacto con la energía sexual puede hacer que disminuya la confianza de nuestros pacientes.
Trabajar este precepto implica tener cuidado con nuestros sentimientos e impulsos.

Energía flirteadora

Este precepto trata también de cómo debemos relacionarnos con la energía flirteadora.
Esta energía puede representar varias cosas distintas, dentro y fuera de la hora de consulta. ¿Es
una celebración de la vida y de la vitalidad? ¿Es una manera amortiguada y habitual de
relacionarnos? ¿Es una evitación del dolor merecedora de atención? ¿Es una forma velada de
agresión? Para muchos de nosotros, la comodidad o incomodidad reflexivas con la energía
sexual puede inhibir nuestra consciencia y nuestra investigación. Podríamos inhibirnos ya
desconectando reflexivamente ya participando con menos consciencia. Navegar por estas
aguas de manera sabia exige atención y práctica.

Una actitud lúdica puede ser afirmadora de la vida. A veces me ha ocurrido que, tras estar
trabajando mucho tiempo con alguien, veo de repente a ese alguien de manera distinta, de una
manera más atractiva, por así decir. Ser conscientes de esta nueva energía es a menudo
indicador de que el paciente se siente mejor, menos deprimido, o menos ansioso.

142
Si la energía flirteadora parece una defensa contra la vulnerabilidad subyacente, puede ser
oportuno un reconocimiento cortés. Por ejemplo, “si bien me halaga notar que estás flirteando
conmigo, tal vez tu corazón necesite un tipo de atención diferente”. Cuando el flirteo parece
amortiguado o amortiguador, podría haber una hostilidad subyacente. Al intentar reaccionar
eficazmente contra esta forma de flirteo, a menudo nos sentimos paralizados e incómodos. En
tales ocasiones, la introducción de una perspectiva existencial puede ser de gran ayuda. A
veces me ayuda sacar a colación el tema del envejecimiento o la muerte. Recuerdo, por
ejemplo, los problemas que tenía con un importante director ejecutivo de más de sesenta años;
me sentía impotente e ineficaz frente a sus constantes puyas. Un día, dije simplemente: “Ya ve,
los dos nos estamos haciendo mayores”. Esta verdad existencial produjo un gran efecto
estabilizador y asentó nuestra relación sobre una base más real.

Cuarto precepto: hablar hábilmente

El cuarto precepto, hablar hábil o diestramente, es probablemente el que más


ramificaciones presenta para la psicoterapia. Lo que decimos, o dejamos de decir, es un
elemento fundamental del encuentro terapéutico. Y, lo que es más importante, nuestra
fiabilidad es siempre sinónimo del poder terapéutico de la relación.

La sinceridad

Joseph Goldstein, sabio maestro de la meditación vipassana ya entrado en años, dijo en


cierta ocasión que si entendiéramos bien este precepto, ello equivaldría a una práctica plena,
con lo que quería decir que así cultivaríamos suficiente consciencia y discernimiento para
lograr la iluminación. Los humanos decimos mentirijillas sin parar. La práctica de este
precepto nos invita a mirarnos en el espejo. ¿Qué argumentos barajamos a la hora de hacer la
declaración de la renta? ¿Somos realmente impecables cuando negociamos con las
aseguradoras? Cuando no somos del todo sinceros con nuestros pacientes, ¿qué implicaciones
tiene para nosotros?

La sinceridad hace avanzar nuestro trabajo. Referiré una anécdota de cuando yo recibía
tratamiento. No recuerdo de qué estaba hablando, pero sí que mantenía la mirada baja…; de
repente me dio por mirar hacia arriba y noté que la atención de mi terapeuta se había ido a otra
parte. Le pregunté entonces: “¿A dónde se ha ido usted?”. Ella respondió: “Bueno, no muy
lejos”. Me gustó su respuesta pues me sentí plenamente atendida en aquel momento. Su
sinceridad enriqueció la cercanía y autenticidad de nuestra relación.

143
Cuando nos armamos de valor y reconocemos nuestros fallos, ello supone con frecuencia
cierta incomodidad pero también una mayor intimidad. Hace unos meses, fijé por teléfono una
cita para un día y hora en que yo no suelo trabajar. Me di cuenta después. Mientras me
preparaba para llamar a mi paciente, consideraba las diferentes maneras que había para quedar
bien. Por supuesto, ninguna me parecía del todo satisfactoria pues ninguna era verdadera.
Cuando la llamé al final, le dije: “Jean, lo había olvidado por completo”. Cuando intentamos
actuar de la mejor manera pero cometemos un desliz, este precepto nos invita a ser verdaderos
respecto de las cosas, abordarlas tal y como son. En el contexto de un tratamiento
responsable, la gente suele olvidar nuestra falibilidad. Sin duda, hay ocasiones en que la
sinceridad desnuda no es lo más apropiado, y puede llegar a herir. Pero nuestra motivación
para decir mentirillas las más de las veces refleja lo que Steven Pinker (2008) denomina “la
odiosa tendencia a poner nuestro ego del lado de los ángeles” (p. 58).

Abstenernos del habla frívola

Trabajar el precepto del habla hábil incluye también un examen del habla frívola; es decir,
el habla innecesaria que puede echar a perder la riqueza de un momento. A veces, es mejor no
tocar la textura de un silencio, pues un silencio compartido puede dar origen a una
profundización de la expresión. Cuando estamos plenamente disponibles para acompañar a un
paciente en el silencio, las más de las veces le estamos ayudando a encontrar la libertad con el
simple estar.

Al principio y al final de la hora de consulta, solemos tener unos patrones de habla más
reflexivos. Queremos transmitir calor; sin embargo, es probable que esto se pueda transmitir
mejor mediante el contacto ocular –acogiendo plenamente a la persona al saludarla– que con
unas “palabritas” convencionales. Si bien los pacientes entran más fácilmente en la sesión a
través de una conversación amigable, es preciso ser conscientes también de qué es lo que
motiva nuestra habla. De manera parecida, el final de la sesión puede ser una buena ocasión
para extremar el cuidado con el habla. Más de una vez, yo me he levantado de la silla y he
acompañado al paciente hasta la puerta de una manera discordante respecto del afecto
mostrado durante la sesión (en mi despedida me he mostrado menos presente y más
socialmente condicionado). Practicar un habla hábil nos ayuda a ampliar nuestra atención a las
interacciones transicionales, que también forman parte integrante del encuentro terapéutico.

Revelar

Los maestros de meditación suelen advertir que para que el habla sea hábil conviene hacer

144
dos preguntas: (1) ¿es sincera?, y (2) ¿es hábil? Antes hemos hablado de la sinceridad. La
cuestión de revelar información nos lleva a la cuestión de la habilidad o destreza. ¿Es
provechosa la información habida cuenta del tiempo limitado del paciente? A menudo ocurre
que, cuando revelamos cosas sin que nadie las haya preguntado, estamos reflejando lo que
Joseph Goldstein (2010) denomina “el deseo irresistible, empreñado de vanidad, de decir:
‘aquí estoy yo’”. Tales revelaciones raras veces enriquecen la experiencia de nuestro paciente.

Aunque no hay recetas perentorias y rápidas con respecto a la revelación, la práctica del
comedimiento nos suele ofrecer espacio y tiempo para ser más conscientes de nuestras
motivaciones y considerar las posibles consecuencias. También es cierto que, cuando la
ausencia de revelación contribuye a una falta de test de realidad, guardar silencio puede ser
perjudicial. Asimismo, hay veces en que, cuando un cliente nos hace una pregunta, una
respuesta franca y directa le ayuda a experimentar mutualidad y respeto en la relación. Cuando
dudamos si revelar algo o no, nos queda también una tercera opción: compartir nuestro
proceso de análisis y reflexión.

Quinto precepto: consumir de forma mindful

Este precepto invita a no tomar sustancias que obnubilen la mente y, se podría añadir
también, el corazón. Es evidente que, si estamos luchando contra el abuso de sustancias, existe
un nivel de dolor en nuestras vidas que entorpecerá nuestra capacidad para estar atendiendo
apaciblemente a otra persona.

Y, de manera general, y más sutil, este precepto atañe también a todo lo que consumimos.
Nos invita a examinar lo que ingerimos con todos y cada uno de los sentidos. Como reza el
adagio, “somos lo que comemos”. Trabajamos mejor cuando nos preocupamos de nosotros
mismos. Pero, además de preocuparnos por lo sano de la comida, es conveniente asimismo
investigar bien las cosas que leemos, los medios de comunicación que consumimos, el grado
en que alimentamos nuestros egos en general. Si miramos más de cerca este ámbito, podemos
ver el impacto que el consumo mindful puede tener en nuestro trabajo clínico así como en
nuestro bienestar general.

Todos luchamos alguna que otra vez con las vicisitudes de la vida y nos quedamos
agotados, vaciados; y notamos entonces que no estamos plenamente presentes o que buscamos
algo que nos ofrezca un estímulo adicional durante la consulta. Puede que hagamos demasiadas
preguntas o nos volvamos demasiado activos respecto a un asunto que no es de especial interés
para nuestro paciente, sino una simple estrategia para incrementar nuestra energía. También
puede que busquemos en nuestros pacientes algo que deberíamos buscar en otra parte. Como

145
comentó Warkentin (1972), “si no cuidamos bien nuestros corazones, sólo ofreceremos a
nuestros pacientes una mano vacía” (p. 254). El cuidado del corazón es una exigencia
perentoria en medio de las vicisitudes de la vida cotidiana. Tal vez necesitamos alimentarnos
de una música revitalizadora, de un clima de paz, de más tiempo pasado en la naturaleza o del
cultivo de la amistad. Trabajando este precepto, consideramos de cerca la causa y el efecto,
tanto si estamos cuidándonos como si no. Hace unos años, un compañero me contó que, al
reincorporarse al trabajo tras un retiro de meditación de una semana, uno de sus pacientes (que
no sabía nada de dicho retiro) lo interrumpió en medio de la sesión para decirle: “Noto que
hoy me escucha usted de una manera diferente”.

Cuando trabajamos con pacientes difíciles, puede que necesitemos ofrecerles más
atención, por ejemplo dedicándoles un tiempo extra antes o después de la sesión. También
suele ser provechoso tener a mano un libro edificante para leer unos párrafos. Y un paseo entre
sesiones, aunque sea sólo de cinco minutos y dentro de la consulta, puede servir igualmente de
gran ayuda para refrescar nuestra energía e intención.

Los beneficios de la práctica de los preceptos

Hemos visto varias formas en que el examen y la práctica de los cinco preceptos éticos
pueden informar y enriquecer nuestro trabajo clínico. Existen asimismo otras implicaciones
más amplias y profundas. Cuando usamos activamente esta lente del examen y la práctica, se
genera una creciente integridad que informa la manera de atender al paciente. La práctica de
los preceptos

• Ayuda a desarrollar nuestra fiabilidad. Confiamos más en nosotros, somos menos


miedosos y estamos más plenamente disponibles para involucrarnos con nuestros
pacientes.
• Cultiva la auténtica humildad porque somos íntimamente conscientes de nuestros
propios fallos, de nuestros bordes de la práctica.
• Cimenta nuestras intervenciones en el respeto y la mutualidad. Al tiempo que sabemos
que nuestro paciente está caminando por un sendero diferente, somos también
conscientes de nuestros pasos cotidianos y del suelo que pisamos.
• Fomenta una presencia más plena, menos bloqueada por la ansiedad y las
preocupaciones. Nos sentimos más libres para atender a la persona que tenemos
delante de nosotros.
• Infunde confianza en nuestra capacidad para crecer en sabiduría y compasión. Cuanto
más practicamos más notamos, más comprendemos.

146
Problemas éticos con los pacientes

“Quiero saber cómo debo vivir”. Esta afirmación terminante la pronunció un hombre de
mediana edad en una coyuntura crítica de su vida, reflejo del desolado paisaje de un
matrimonio terminado, de una vida deconstruida. Con esta afirmación, más que pedir consejo
estaba definiéndose simplemente a sí mismo. Sus palabras nos pueden servir de introducción a
la última sección del presente capítulo. La manera como vivimos nosotros y como viven
nuestros pacientes tiene una gran importancia para la trayectoria de nuestras vidas, así como
para lo que opinamos de nosotros mismos, de los demás y de la vida.

¿Cómo hacer consideraciones morales respecto a las vidas de nuestros pacientes?


Tradicionalmente, la psicoterapia se ha considerado un valor neutral. Pero, sentados en la
consulta haciendo el trabajo de exploración propio de nuestra profesión, sabemos que esto no
es verdad. Nuestras intervenciones están constantemente impregnadas de juicios de valor
sobre lo que es más o menos beneficioso. La mayoría de nosotros le decimos
espontáneamente a una persona deprimida que es más provechoso hacer ejercicio que ver la
tele, o a una persona ansiosa que es más rentable trabajar el miedo que organizar la vida en
torno a la evitación. Esta especie de guía o asesoramiento, que antes se solía ver
indebidamente como una muestra de dirigismo basada en una escala de valores, forma
actualmente parte de los patrones asistenciales merced a los numerosos datos que demuestran
la importancia de las elecciones conductuales. Otro ejemplo es la atención especial que se
presta actualmente a la práctica de la gratitud. Los clínicos no aconsejan a los pacientes llevar
un diario de gratitud desde una postura de superioridad moralizadora sino más bien porque la
investigación está demostrando que esta práctica puede ayudar a la gente a sentirse mejor. La
acumulación de pruebas en el sentido de que los valores y la conducta tienen una gran
incidencia en el bienestar de la persona convierte a la ética en una cuestión terapéutica
relevante.

Ciertamente, no nos compete a nosotros hacer de jueces. La santidad de un espacio


relacional en el que recibimos a una persona con una actitud de aceptación y respeto es un
pilar básico de la psicoterapia. Además, nunca conoceremos suficientes detalles de la vida de
otra persona para juzgar adecuadamente sus acciones (Dalai Lama, 1999). Sin embargo, los
terapeutas no deben rehuir la exploración de cuestiones éticas con los pacientes por el simple
miedo a ser tachados de policía moral. La psicología budista y la investigación de la psicología
positiva más reciente destacan los riesgos que aquí se encierran como quiera que ambas
disciplinas consideran esencial para la felicidad el alineamiento con los valores y prácticas
éticos. La ética define la calidad de la atención que prestamos con relación a los demás y a
nosotros mismos. Si damos la espalda al examen de las cuestiones éticas, estaremos
ignorando una poderosa fuente de sufrimiento y un poderoso recurso de bienestar.

147
La incertidumbre

Las cuestiones éticas nos llevan a la incertidumbre. Con frecuencia, el sendero de la


acción ética se halla sin cartografiar, las respuestas basadas en fórmulas son inhábiles y nos
sentimos con problemas para afinar bien el discernimiento. Las enseñanzas éticas tanto de la
tradición de meditación psicoterapéutica occidental como de la budista coindicen en que, a
causa de los rasgos excepcionales de la circunstancia y la interacción sociales, nos vemos a
menudo enfrentados a situaciones para las que nuestras pautas y normas se revelan inadecuadas
(Bond, 2000; Dalai Lama, 1999; Pope y Vasquez, 2011; Schwartz y Sharpe, 2010; West, 2002).
Los psicoterapeutas tenemos el encargo de abordar las exigencias y retos de cada situación de
una manera que evite esos extremos que el Dalai Lama (1999) tacha de “absolutismo crudo y
relativismo trivial” (p. 28).

Algunas reflexiones

Aunque no existe un mapa de carreteras que nos indique con exactitud cómo vérnoslas con
nuestros pacientes en estos asuntos, algunas reflexiones podrían ayudarnos. Como se dijo
antes, trabajar personalmente los preceptos éticos nos ayuda a ser comprensivos y humildes a
la hora de abordar estas cuestiones. Si somos conscientes de que nuestros bordes no dejan de
crecer, seremos también más capaces de acercarnos a los pacientes de una manera
auténticamente respetuosa. Debemos ser muy claros sobre cuáles son nuestras motivaciones.
Si nos sentimos críticos, enfadados o ante un dilema importante, es más prudente acudir al
comité de supervisión o recurrir al apoyo colegial para recuperar nuestro equilibrio y empatía
antes de abordar una cuestión. Es preciso tener bien en cuenta la calidad de nuestra conexión y
en qué medida tenemos una alianza de trabajo.

También es importante saber elegir el momento oportuno. Con frecuencia ocurre que, al
inicio del tratamiento, oímos algo que nos preocupa, pero nos parece (o se nos dice) que es
demasiado pronto para abordar el asunto de lleno. Otras veces, el paciente oculta el material y
nos sentimos incapaces de sacarlo a la luz. Una buena opción en estos casos es reconocer
respetuosamente que la persona no quiere exponer algo en este momento sino ganar tiempo
para hablar del tema con posterioridad. Pongo el ejemplo de una mujer que acababa de
empezar el tratamiento: llegó a la tercera cita diciendo que venía con retraso porque le había
costado mucho despertarse. Después me miró a los ojos y dijo: “Soy consciente de que no
quiero decir que uso el somínfero Ambien porque no quiero que usted toque mi Ambien”. Yo
recapacité unos instantes sobre sus palabras y le pregunté acto seguido: “¿Podemos poner aquí
una banderita como recordatorio para hablar de ello después?”.

148
Fundarnos en la experiencia directa

En su libro sobre ética, el Dalai Lama (1999) afirma: “No seguimos una conducta ética
porque sea algo correcto de por sí… Resulta difícil concebir un sistema ético significativo
que no se funde en nuestra experiencia del sufrimiento y de la felicidad” (p. 147). Nuestra gran
exigencia a la hora de ayudar a los pacientes a trabajar las cuestiones éticas es encontrar una
manera de fomentar esta especie de experiencia directa, emocionante. Como se dijo antes, la
práctica de mindfulness puede incrementar la sensibilidad moral, la cual puede conducir a su
vez a una acción hábil que fomente mayor mind​fulness. Por mucho que deseemos que todos
nuestros pacientes practiquen la meditación, muchos no lo harán.

¿Qué otra cosa podemos hacer para fomentar la mindfulness ética? ¿Cómo fomentar el
compromiso con –y aprender de– la experiencia directa, vivida, en vez de elucubrar con ideas
sobre la experiencia? Al principio de una sesión, podríamos hacer la sugerencia de reservar
unos momentos para respirar juntos simplemente, facilitando así un contacto más profundo.
También podríamos sugerir esto mismo cuando nos parezca que un paciente se ha quedado
atascado en una línea argumental o se ha alejado de su capacidad de sentir. La pregunta
respetuosa de “¿podríamos hacer una breve pausa para comprobar cómo le va en este preciso
momento?” puede hacer más profundo el acceso del paciente a su experiencia directa. A
algunos de ellos, la invitación a comprobar sus sensaciones corporales puede ayudarles a
recuperar el pulso del momento.

Podemos facilitar asimismo a nuestros pacientes un contacto más profundo


sugiriéndoles que lleven un diario en el que respondan a una de las siguientes preguntas (o a
todas ellas):

• ¿Qué cosas hacen que me distancie de mi yo más profundo?


• ¿Qué cosas hacen que me ponga en contacto con mi conocimiento más profundo?
• ¿Qué cosas he hecho, o dejado de hacer, que hayan incrementado mi sufrimiento esta
semana?
• ¿Qué cosas he hecho, o dejado de hacer, que hayan incrementado mi felicidad esta
semana?

Nótese que aquí se incluyen tanto los actos de restricción (u omisión) como los de
comisión. Se trata de fomentar más mindfulness, más contacto directo con la experiencia
vivida, en vez de quedarnos parados en simples ideas sobre la experiencia. Como señala Jake
Davis (2011), “la práctica de mindfulness puede ofrecernos también una forma in-corporada y
experiencial de saber cuáles son las maneras de actuar que nos parecen más adecuadas” (p. 1).
Se trata de hacer lo posible para ayudar a nuestros pacientes a encontrar este sendero, que

149
conduce a un conocimiento más profundo.

La conducta nociva

Como terapeutas, tenemos el mandato de intentar poner coto a cualquier conducta


homicida y suicida, así como a denunciar los abusos y el abandono o inatención de niños o
personas mayores. Sin embargo, existe un vasto contínuum de conductas nocivas que pueden
tener un impacto negativo en la vida de una persona y que no estamos obligados a abordar. Pero
si hacemos la vista gorda ante estas conductas destructivas, puede que estemos colaborando
sin querer con la sensación de impotencia y desvalimiento de nuestros pacientes frente a una
acción nociva.

Las adicciones son uno de los ejemplos más claros de este fenómeno, y las normas de la
profesión nos obligan a abordarlas. En Alcohólicos Anónimos, un compañero te puede
preguntar: “¿Cómo te va con esa conducta?”. La pregunta es a la vez retadora y respetuosa. A
veces, los clínicos alegamos la excelsitud moral que conlleva el no ser enjuiciadores cuando
en realidad estamos colaborando veladamente con nuestros pacientes cuando intentan negar,
por así decir, la presencia de un elefante en una cacharrería. Probablemente hacemos esto para
evitar engorros o, lo que es peor, para perpetuar un status quo en el que engañamos al paciente
haciéndole creer que está “trabajando su problema” mientras seguimos cobrando nuestra tarifa
por horas.

A mí me hizo más humilde una experiencia que tuve con un paciente: durante una década
aproximadamente, su adicción no dejó de aumentar a pesar de las interminables consultas,
reuniones con Alcohólicos Anónimos y revisiones de todo tipo. No hay respuestas fáciles, y
cada situación es diferente. ¿Adoptamos una línea dura y hacemos depender el tratamiento de
que el paciente “siga férreamente el programa trazado”? Tales posturas de “o blanco o negro”
eliminan los beneficios de una buena relación clínica en el proceso de recuperación. Pero, por
otra parte, debemos evitar el escollo de la negación y la minimización; debemos evitar caer en
la bonita trampa de lo que Pope y Vasquez (2011, p. 2) denominan un “sueño ético” en el que
eludimos la responsabilidad de abordar los asuntos difíciles. He aquí algunas preguntas a tener
en cuenta:

• ¿Cuál es la trayectoria del tratamiento?


• ¿Está la persona pensando y centrada más o menos en su situación?
• ¿Qué está ocurriendo con respecto al trabajo y vida relacional de la persona? ¿Están
mejorando las cosas, o yendo a peor?

150
La sabiduría nos invitará a seguir el camino de en medio: a practicar la aceptación
completa de la persona en la consulta sin rehuir el examen profundo de las causas y efectos de
las acciones. Parafraseando a Marsha Linehan (2009), se trata de “amar a la persona y
cuestionar las conductas”.

Ser testigos

Trabajar de manera hábil implica no hacer daño por desistimiento o negligencia y al


mismo tiempo ser sinceros y exigentes con la nocividad de que somos testigos. Un joven
crecido en una familia alcohólica inició un tratamiento por ansiedad social, pero con el paso
del tiempo reveló que padecía ludopatía. También era consciente de que su creciente éxito
profesional era mirado como una deslealtad por parte de su familia, y se sentía mal por el
hecho de que le fueran bien las cosas. Tras comprar una casa (su familia nunca había tenido una
en propiedad), se dio cuenta de que la mantenía bastante sucia y desordenada, nada que ver con
la anterior casa alquilada. Con cierto humor y retintín, soltó: “Es que quiero estar seguro de
que no me siento demasiado bien con mi vida”. Yo le pregunté si eso tenía que ver también con
el juego. Al principio, la pregunta le molestó, pero una semana después aceptó el envite.

Un antiguo paciente volvió a la consulta diciendo que, tras veinticinco años de


matrimonio, quería separarse de su mujer porque había encontrado por fin la “media naranja”,
una compañera con la que estaba teniendo un affaire. Recuerdo que aquellas palabras me
cayeron como un jarro de agua fría. No quería parecer enjuiciadora, pero, con mi silencio, me
estaba des-implicando de su problema. Al notar aquella apatía en mi persona, reconecté con la
respiración como una forma de seguir viva en la consulta. Entonces recordé con él que la
última vez que nos habíamos visto, unos años antes, había empleado las mismas palabras para
describir a otra mujer con la que también había tenido una aventura. Él no esperaba oír aquello
de mí en aquel momento. Pero el comentario hizo que nuestra conversación se tornara más
profunda.

¿Cuál es el borde de la práctica aquí? Una rendición activa. Aceptar nuestra impotencia
(encontrarnos una o dos veces por semana, tratar de interrumpir una línea de conducta que se
está practicando y reforzando todos los días). Tratar de pasar de la impotencia contra una
conducta a la entrega y compromiso con una conducta. Aprestarnos para ser alguien real en la
vida de nuestro paciente, alguien que dirá la verdad sin la ira de un cónyuge herido y que
mostrará una actitud de aceptación sin la desaprobación compartida de un compañero de
francachela.

Una sinceridad carente de compasión aboca en el enjuiciamiento; y una compasión

151
carente de sinceridad, en la connivencia. Ni el juicio ni la connivencia ayudan al paciente.
Nuestra práctica es observar esta constante oscilación permaneciendo involucrados. Es difícil.
Pero es aquí donde nuestra práctica de mindfulness personal nos puede ayudar de manera
especial. Es un camino difícil, el camino de en medio. Unas reflexiones pueden ayudarnos a
estar presentes y actuar diestramente en la consulta:

• ¿Estamos gestionando al paciente en vez de conectando con el paciente? A veces sólo


somos conscientes de esto cuando el paciente abandona el despacho. Nuestro
paciente se está marchando y, sin embargo, nos parece como si ni siquiera hubiera
acudido a la consulta. Si sentimos este dilema y no sabemos cómo resolverlo, es
mejor exponerlo sin tapujos. A veces, un comentario sencillo como “noto como si
hubiera más distancia entre nosotros…, ¿qué le parece a usted?” puede ser el primer
paso para restablecer la conexión.
• ¿Estamos hablando demasiado? ¿Estamos hablando al pa​ciente en vez de con el
paciente? En tal caso, ¿de qué estamos hablando exactamente? Generalmente,
podemos decir pocas cosas que no hayamos dicho ya. Nuestras palabras serán más
útiles si consiguen fomentar una nueva experiencia.
• ¿Nos sentimos “tirados por tierra” a causa de la conducta fría e inhábil de nuestro
paciente? Volver a la respiración y experimentar directamente nuestra viveza puede
ayudarnos a subirnos al carro de nuevo.
• ¿Estamos escuchando al paciente en vez de escuchar con el paciente? Por escuchar a
una persona yo entiendo que no la estamos escuchando realmente en el sentido de
respirar a esa persona de tal manera que nos conmueve y afecta lo que dice. En tales
momentos, suele ocurrir que el paciente tampoco se escucha a sí mismo. Hemos
tratado de espantar nuestra tristeza, ira o miedo por la destructividad reiterada
simplemente alejándonos. Notar esto es el primer paso para volver a algo
verdaderamente real.
• Si en un momento dado nos sentimos atascados o agobiados por el dilema de si hemos
hecho algo de manera hábil o no, podemos hablarlo con nuestro paciente.
Reconocerlo como un dilema compartido potenciará a ambas partes.
• ¿Nos cuesta mucho exponer un problema a un colega, o en la reunión de control? En
tal caso, ¿por qué? ¿No estamos induciendo vergüenza en vez de explorarla en la
consulta? Suele tener un efecto liberador recordar que no existen respuestas fáciles.
Los ojos y los oídos de otras personas siempre pueden ayudar.

En este capítulo he tratado de ofrecer una breve panorámica de la riqueza y trayectoria del
entrenamiento ético budista; acometido personalmente, puede enriquecer nuestras vidas y
potenciar nuestras destrezas clínicas. La frase entrenamiento ético budista puede hacernos

152
pensar en una disciplina árida. Pero si el entrenamiento está in-corporado, resultará a la vez un
desafío y una delicia. Esta práctica, que puede depurarse sin cesar a lo largo de la vida, nos
abre a un nivel más profundo de viveza, interconexión y significado. La práctica ética es a la
vez la semilla y la expresión de la creciente comprensión de que nuestra felicidad personal y la
de todos los demás seres se hallan íntimamente entrelazadas.

153
III
Aplicaciones clínicas

Las prácticas de mindfulness se están implementando con éxito dentro de un abanico cada
vez más amplio de intervenciones destinadas a tratar a prácticamente todo tipo de pacientes. Si
bien algunos principios se aplican a todas las situaciones clínicas, los tratamientos resultan
más eficaces cuando se determinan según las necesidades de cada paciente. En esta parte,
organizada según trastornos y poblaciones, se ofrecen unos marcos concretos para aplicar
mindfulness a distintas situaciones y circunstancias.

En el capítulo 7 se examina el entrenamiento del terapeuta, cómo introducir ejercicios de


mindfulness en el tratamiento y cómo seleccionar prácticas o modificarlas según las
necesidades de cada paciente. En el capítulo 8 se estudian las características comunes de los
trastornos depresivos y se intenta hacer ver que las prácticas de mindfulness son apropiadas
para el tratamiento de los mismos, añadiéndose algunas consideraciones sobre la terapia
cognitiva basada-en-mindfulness, un enfoque que se está revelando particularmente eficaz para
el tratamiento de la depresión. De manera paralela, en el capítulo 9 se explora la naturaleza de
la ansiedad y cómo mindfulness puede ser un excelente antídoto, incluida una descripción
detallada de un enfoque conductual basado en mindfulness y en la aceptación. En el capítulo 10
se abordan los trastornos de salud relacionados con el estrés tratados por primera vez en
Occidente con prácticas de mindfulness, y se ilustra cómo estas prácticas pueden ser
particularmente eficaces cuando se combinan tanto con la exploración psicodinámica como
con la rehabilitación destinada a recuperar actividades de la vida cotidiana. En el capítulo 11 se
explora también el empleo de las prácticas de mindfulness para tratar el trauma, haciendo
especial hincapié en cómo nuestros intentos habituales por librarnos del dolor nos pueden
abocar a un sufrimiento postraumático y cómo la experiencia traumática puede transformarse
si se la mira a través de la lente de la originación dependiente. A continuación, en el capítulo
12 se aborda el tema de la evitación del dolor desde otra perspectiva, incidiendo asimismo en
que nuestros intentos instintivos por sentirnos bien pueden atraparnos en ciclos adictivos que
se autoperpetúen. Finalmente, en el capítulo 13 se expone cómo las prácticas de mindfulness
pueden ayudarnos a sintonizar mejor con los niños a la vez como terapeutas y como padres, y

154
se ofrecen numerosas prácticas de mindfulness que los mismos niños pueden probar.

155
7
Enseñar mindfulness en la terapia
Susan M. Pollak

No vuelvas la cabeza
Y sigue mirando tu parte vendada.
Por ahí penetra la luz
Rumi (1995, p. 139)

Enseñar mindfulness en la terapia es más un arte que una ciencia. El clínico basado-en-
mindfulness toma en consideración todo un complejo de factores, entre ellos las necesidades
clínicas del paciente, sus circunstancias vitales, su educación cultural y religiosa, su
disposición a desarrollar nuevos hábitos, amén de la experiencia de mindfulness del terapeuta,
la alianza clínica y una buena gestión del tiempo. Ya se ha hablado antes de lo mucho que
mindfulness puede ayudar a los clínicos a permanecer presentes y compasivamente
comprometidos en la relación terapéutica. En este capítulo estudiaremos la manera de
introducir y enseñar ejercicios de mindfulness en la psicoterapia1.

Se ha demostrado la utilidad clínica de las técnicas de mindfulness para una amplia gama
de trastornos psicológicos (véase capítulo 1). Sin embargo, la idea de llevar las prácticas de
mindfulness a la terapia puede parecer abrumadora o intimidadora. ¿Por dónde empezar? ¿Qué
prácticas emplear? ¿Cómo evitar hacer daño? ¿Hay pacientes que deberían evitar por completo
ejercicios de mindfulness? En este capítulo nos proponemos desmistificar el proceso,
ofreciendo una especie de mapa de carreteras con la finalidad de tornar accesibles estas
prácticas a los clínicos de todas las orientaciones teóricas. A tal fin se incluyen instrucciones
para la meditación formal e informal, así como viñetas que ilustran aplicaciones clínicas y
sugerencias sobre cómo utilizar las distintas prácticas. Aunque la experiencia de meditación
del propio terapeuta tiene un valor incalculable, no es necesario tener a las espaldas décadas de
experiencia de meditación o de retiro para poder ofrecer mindfulness de una manera eficaz a

156
pacientes con distintos trastornos.

Programas de tratamiento basados-en-mindfulness

Como se dijo en el capítulo 1, hay cuatro programas de tratamiento basados-en-


mindfulness bien establecidos, con base empírica y de múltiples componentes, que han sido
adaptados para tratar una amplia gama de cuadros clínicos. Estos programas son: la reducción
del estrés basada-en-mindfulness o REBM (en inglés MBSR, Kabat-Zinn, 1990), la terapia
cognitiva basada-en mindfulness o TCBM (en inglés MBCT, Segal y otros, 2012), la terapia
conductual dialéctica o TCD (en inglés DBT, Linehan, 1993a) y la terapia de aceptación y
compromiso o TAC (en inglés ACT, Hayes y otros, 1999, Hayes, Strosahl y Houts, 2005) (Se
encontrarán más detalles en Baer y Krietemeyer, 2006).

Jon Kabat-Zinn creó la REBM para tratar a pacientes crónicamente enfermos en un


hospital universitario a partir de su práctica personal del zen, de la meditación insight y del
yoga. Este programa de entrenamiento de mindfulness, el más ampliamente utilizado y
estructurado, tiene una duración de ocho semanas. La TCBM fue adaptada a partir de la REBM
por investigadores clínicos que integraron hábilmente elementos de la terapia cognitiva
conductual (TCC) para tratar la depresión recurrente. Marsha Linehan, también practicante de
zen, desarrolló la TCD para tratar el trastorno límite de la personalidad, especialmente a
pacientes con tendencias suicidas o que abusaban de substancias. La TCD se basa en la
aceptación radical y el entrenamiento de habilidades, entre ellas habilidades de mindfulness.
Finalmente, la TAC evolucionó a partir de la obra de Steven Hayes y otros compañeros, que
notaron que los problemas se crean y perpetúan por la manera como los humanos nos
relacionamos con ellos, básicamente mediante nuestro empleo del lenguaje. La TAC se centra
más en llevar una vida bien valorada que en eliminar pensamientos, sentimientos y conductas
de índole negativa. A menudo agravamos los problemas al resistirnos a la experiencia
desagradable; el mejor antídoto sería entonces la aceptación, la entrega y mindfulness. Estos
programas incluyen un sinfín de ejercicios de mindfulness que los clínicos bien entrenados
pueden introducir en la terapia individual.

Las credenciales del terapeuta

Como cada vez hay más clínicos que incorporan mindfulness a sus prácticas, las

157
expectativas con respecto al entrenamiento del terapeuta y a la práctica personal de
mindfulness se debaten hoy cada vez con mayor apasionamiento –y las expectativas varían a su
vez cada vez más–. El Center for Mindfulness de la facultad de medicina de Massachusetts
ofrece un certificado para enseñar REBM con toda una serie de requisitos, entre ellos la
práctica de meditación diaria y la asistencia a cuatro retiros de meditación silenciosos (se
encontrarán más detalles en www.umassmed.edu/cfm/certification/index.aspx). A los
terapeutas de MBCT se les exige acreditar una práctica de meditación diaria formal e informal,
así como ser profesionales de la salud mental cualificados, participar en un programa de
entrenamiento o recibir supervisión colegial (Segal y otros, 2012). A los clínicos de DBT y
TAC no se les exige una práctica de meditación personal para ser terapeutas cualificados como
quiera que en estos programas no se hace un hincapié especial en la meditación formal, aunque
se suele recomendar.

Dada esta diversidad de los enfoques, hay algunas pautas generales a tener en cuenta; por
ejemplo, que el terapeuta debería, como mínimo, haber practicado y experimentado lo que
enseña (Davis y Hayes, 2011). Mindfulness no es sólo una técnica; es el empeño constante por
incorporar la consciencia, la compasión y la conducta ética a la propia vida. Como dice Jon
Kabat-Zinn, “la enseñanza debe salir de la práctica personal. No hay otra manera” (citado
por McCown y otros, 2011, p. xviii, cursiva en el original). Shapiro y Carlson (2009)
recomiendan una práctica de mindfulness regular además de aprender algunos principios de
psicología budista, sobre todo el que trata de cómo se crea y alivia el sufrimiento.

Uno de los numerosos beneficios de desarrollar la práctica de meditación es que nos


infunde mayor confianza a la hora de emplear mindfulness para toda una variedad de
circunstancias y estados anímicos. Esta comprensión y este saber personales pueden guiar y
facilitar las intervenciones con los pacientes. Por otra parte, para emplear algunas técnicas
basadas-en-mindfulness, como por ejemplo escuchar sonidos ambientales o sentir la
respiración del cuerpo, sólo se necesita una pequeña dosis de instrucción, supervisión y
práctica. En una palabra, que la cuestión de cuánto entrenamiento se necesita puede depender
de cuánta dosis de mindfulness queremos introducir en nuestra práctica clínica.

La motivación

Para experimentar los múltiples beneficios de mindfulness, los pacientes deben estar
abiertos a la idea y práctica de mindfulness. Cultivar mindfulness, al igual que aprender un
instrumento o iniciar un régimen de fitness, exige tiempo, entrega y disciplina. El dolor
emocional y el sufrimiento a menudo proporcionan esta motivación –el regalo de la

158
desesperación–. Muchos pacientes inician el tratamiento durante una época de crisis –o de
“desesperanza creativa” (Hayes y otros, 1999)– y, a resultas de ello, están abiertos a aprender
nuevas formas de relacionarse con sus problemas. Para asegurarnos de que existe un buen
maridaje entre la práctica de mindfulness y un paciente concreto, es importante explorar
detenidamente el dolor emocional del paciente en cuestión y comprender qué es lo que desea
y valora.

La práctica de mindfulness no está hecha para todo el mundo. Unos pacientes no quieren
probar otra psicoterapia que no sea la tradicional, mientras que otros pueden sentirse
incómodos con el silencio y la introspección. ¿Está dispuesto el paciente a explorar su propia
experiencia aunque conlleve una incomodidad temporal? ¿Está dispuesto a permitir que las
cosas sean como son? ¿Quiere un remedio rápido? La receptividad a nuevas maneras de estar
con el dolor emocional y el sufrimiento son importantes precursores de una terapia eficaz
orientada-a-mindfulness.

Muchos pacientes se sienten reforzados por las pruebas científicas que apoyan el enfoque
terapéutico de mindfulness. La obra de Sara Lazar (Lazar y otros, 2005; véase también el
capítulo 15) sobre el espesamiento cortical fruto de la meditación mindfulness; el meta-
análisis de Hofmann de intervenciones basadas-en-mindfulness sobre la ansiedad y la
depresión (Hoffmann y otros, 2010); el estudio de Norman Farb y otros compañeros (2010)
sobre la desactivación de la red del modo predeterminado con la práctica de mindfulness, y la
comparación favorable entre la TCBM y la farmacoterapia por parte de Zindel Segal y otros
compañeros (2010c), han demostrado que ilustrar a los pacientes acerca de los mecanismos
cerebrales ofrece una valiosa comprensión sobre lo que ocurre durante situaciones de angustia
emocional, lo que puede potenciar a su vez la motivación para probar prácticas basadas-en-
mindfulness.

Cómo introducir en la terapia prácticas-basadas-en-mindfulness

Las prácticas de mindfulness no deben imponerse nunca, aunque el clínico crea que vayan
a beneficiar al paciente. Una buena manera de empezar es presentar la práctica de mindfulness
como un “experimento” (Gunaratana, 2002) y una colaboración en la que tanto el clínico como
el paciente mantienen la mente abierta y desean probar diferentes prácticas hasta encontrar la
más adecuada. Aunque por una parte puede resultar difícil explorar mindfulness uno solo, por
la otra resulta confortable practicar sabiendo que existe una relación terapéutica de confianza.
Como afirma la escritora Anne Lamott (1993), “mi mente es como un barrio peligroso que
intento no frecuentar sola” (p. 84), metáfora ésta que se puede aplicar tanto a los pacientes

159
como a los facultativos.

Para introducir la práctica de mindfulness, no es necesario estar versados en filosofía


budista. Basta con decir algo así: “Este enfoque se está investigando con buenos resultados, y
creo que podría resultar beneficioso. ¿Desea intentarlo aquí conmigo a modo de experimento?
Lo haremos juntos, y podremos interrumpirlo en cualquier momento”. Si un paciente decide
que no desea explorar la práctica de mindfulness, no debe haber culpabilidad ni presión como
consecuencia de dicha elección

También conviene prestar mucha atención al lenguaje empleado. Algunos pacientes


pueden echarse atrás ante la mera palabra mindfulness, al asociarla con el budismo o con la
filosofía New Age. Carmody (2009) sugiere que presentemos los ejercicios de mindfulness
como un entrenamiento de la atención, pues le parece que esta formulación es más del
agrado de muchas personas. Por esta misma razón, Segal y otros compañeros (2002) llamaron
inicialmente su obra entrenamiento del control atencional, y Kabat-Zinn (1990) introdujo
mindfulness bajo la denominación de reducción del estrés.

Las modificaciones

Así como un hábil profesor de ejercicios o de yoga ofrecerá modificaciones para que la
práctica resulte accesible a los diferentes estudiantes, así también es importante conocer y
ofrecer posibles variaciones de la meditación para que se ajusten a las necesidades concretas
del paciente. Por ejemplo, las personas que arrastran un historial de asma, enfermedad
respiratoria, trauma y ansiedad a menudo se sienten incómodas con la práctica de la
respiración, que, como se sabe, suele ser la primera práctica de mindfulness enseñada en las
clases de meditación. A estos pacientes puede resultarles más fácil empezar con la práctica de
escuchar los sonidos en el momento presente.

La preferencia por meditaciones que hagan hincapié en objetos de atención auditivos,


cinestésicos, lingüísticos o visuales dependerá de cada paciente. Suele ocurrir que la forma
que tiene una persona de aprender, procesar información y funcionar en el mundo (Gardner,
1983) guarda relación con su preferencia por una práctica de meditación concreta. Hölzel y
Lazar y otros compañeros (2011) señalan que cada tipo de personalidad suele sentirse atraído
por una práctica basada-en-mindfulness diferente, y que esta preferencia suele influir en la
respuesta del paciente así como en los beneficios concretos derivados de cada práctica. En vez
de ver como una resistencia la preferencia por una práctica sobre otra, conviene que los
terapeutas sean sensibles a –y comprensivos con– las preferencias personales. Encontrar la
práctica más adecuada suele potenciar la disposición a ejecutarla y las probabilidades de un

160
resultado exitoso.

Las tareas para casa

La investigación ha demostrado que, teniendo en cuenta que los beneficios de la


meditación son dependientes de la dosis (Segal y otros, 2012), las tareas asignadas para casa
suelen incrementar su eficacia. La práctica en casa la aconsejan los programas de múltiples
componentes y los basados-en-mindfulness mencionados anteriormente, pero no
necesariamente el basado en la meditación sedente formal. La práctica en casa no tiene por
qué ser onerosa; suele resultar más bien agradable. Al maestro de zen Thich Nhat Hahn le
preguntó un estudiante cómo practicar mindfulness, y él le contestó: “¿Quieres conocer mi
secreto? Yo intento encontrar la manera más agradable de hacer las cosas. Hay muchas formas
de realizar una tarea determinada, pero la que más llama mi atención es la que más agradable
resulta” (Murphy, 2002, p. 85). Los profesores de meditación sugieren que un solo minuto de
práctica puede ser útil, especialmente para quienes acaban de empezar. Para pacientes que
quieran dedicar más tiempo a practicar, se ha demostrado que treinta minutos producen
cambios cerebrales significativos (Hölzel y otros, 2010). Aunque los datos existentes y las
sendas neuronales cambiantes reflejan cambios respecto de la práctica formal, la práctica
informal en el transcurso de la vida cotidiana ayuda a los pacientes a hacer frente a los
desafíos de la vida cotidiana. El objetivo es encontrar una práctica amigable que resulte
agradable y no pesada. Puede ser útil formularla como una mini-vacación cotidiana, un
tiempecito en casa o unos minutos para mí solo.

Técnicas de mindfulness básicas

En 2009, el Dalai Lama dio una conferencia en la facultad de medicina de Harvard sobre la
compasión y la sabiduría en la psicoterapia. Uno de los codirectores de la conferencia pidió a
Su Santidad que dirigiera una breve meditación. El Dalai Lama dijo riéndose: “Me parece que
algunos de ustedes quieren simplemente una meditación que sea sencilla y cien por cien
positiva. Pero eso, creo, es imposible” (Siegel, 2011, p. 26). Y abundó diciendo que hay un
sinfín de estados anímicos que conducen al sufrimiento y por tanto un sinfín de prácticas para
trabajarlos de manera hábil.

Decidir qué prácticas sugerir a un paciente concreto exige no sólo habilidad clínica sino
también una gran familiaridad con toda una serie de técnicas. El objetivo es encontrar una
práctica que se relacione y concuerde con las necesidades del momento presente. Para
empezar, podemos considerar algunas prácticas fundamentales.

161
Como se dijo en el capítulo 1, los tres tipos básicos de la práctica de meditación
mindfulness son (1) concentración, (2) mindfulness propiamente tal y (3) compasión
(Salzberg, 2011). Según la investigación llevada a cabo por Brewer y Worhunsky y otros
compañeros (2011), estas prácticas activan regiones del cerebro encabalgadas y, sin embargo,
diferentes.

La mayoría de los profesores de meditación empiezan con prácticas de concentración


(atención focalizada) como forma de estabilizar y calmar la mente. Estas prácticas implican
aprender a centrarnos en un objeto de atención (por ejemplo, la respiración, sonidos u otras
sensaciones corporales) y tratar de permanecer con dicho objeto. Cuando la mente divague,
será suavemente retrotraída al objeto de la atención. Según Hölzel y otros compañeros (2011),
la regulación de la atención es un “elemento básico” que facilita otras prácticas de meditación.
La concentración es en sí una práctica que puede explorarse y desarrollarse con los años
(Rosenberg, 1998), y tiene el efecto benéfico de calmar y estabilizar la mente.

Una vez que el paciente ha notado cierto confort con la práctica de la concentración y ha
aprendido a recoger y a fijar la atención, podemos ya ensanchar el foco y empezar a practicar
mindfulness propiamente tal (atención abierta). En la práctica de la concentración, dirigimos
suavemente la mente hacia el objeto de la atención cada vez que ésta divaga. En la práctica de
mindfulness, nos volvemos curiosos sobre qué es lo que nos ha distraído y se ha apoderado de
nuestra atención, y nos fijamos en el surgir y discurrir de todos los fenómenos de la
experiencia. Mindfulness no significa vaciar la mente o escamotear los problemas sino
encontrar nuevas formas de relacionarnos con las dificultades y nuestras mentes, tan a menudo
caóticas. Si el contenido de lo que está surgiendo resulta abrumador o demasiado intenso,
puede venir bien volver unos instantes a la respiración o a otro objeto de atención. La vuelta a
la concentración suele ofrecer un refugio y un ancla excelentes cuando surge una dificultad
material.

Si tenemos un dolor fuerte o nos sentimos agobiados, la práctica de la compasión suele


resultar especialmente beneficiosa. Suele ser un contrapunto eficaz a la autocrítica y el
autoaborrecimiento. Esta práctica implica abrazar a la persona que somos de manera despierta,
aceptadora y cordial, aportando amabilidad y aceptación incluso a las experiencias más
difíciles. Los investigadores están descubriendo que la compasión juega un papel clave en
cuanto a disminuir la reactividad emocional y, consiguientemente, los síntomas (Kuyken y
otros, 2010). A medida que vayamos aprendiendo a reaccionar con amabilidad en los
momentos de dolor y desazón, reconociendo nuestras imperfecciones, aprenderemos también
a aceptar a los demás tal y como son. Los componentes clave de la práctica de la compasión se
tratan con más detenimiento en el capítulo 4 (véase también Germer, 2009; Gilbert, 2009b;

162
Neff, 2003; Salzberg, 1995). Algunos estudiosos afirman también que la compasión subyace a
la eficacia de programas basados-en-mindfulness tales como la reducción del estrés basada-
en-mindfulness o REBM (en inglés MBSR; Davis y Hayews, 2011) y la terapia cognitiva
basada-en mindfulness o TCBM (en inglés MBCT; Kuyken y otros, 2010)

Diseñar y seleccionar los ejercicios

En el capítulo 1 se han expuesto los principios básicos de las técnicas de mindfulness.


Cuando los enseñemos a los pacientes, es importante hacer hincapié en que son
recíprocamente complementarios y que funcionan de manera sinérgica. Y, como señala la
profesora de meditación Christina Feldman (2001), estas prácticas parecen engañosamente
fáciles: “Mindfulness no es ni difícil ni compleja; el gran desafío es acordarnos de ser
mindful” (p. 167).

Prácticas de concentración

Aunque lo primero que hacen muchos profesores de meditación es desarrollar la


concentración atendiendo a la respiración, en una población clínica éste no suele ser el punto
de partida más fácil. Centrarnos en el mundo interior por oposición al exterior puede provocar
emociones desagradables. Para pacientes con un historial de ansiedad o trauma, empezar con
la sencilla práctica de “escuchar simplemente” o la “mindfulness del sonido” suele ser una
introducción a la práctica más suave y segura.

Los sonidos

El siguiente ejercicio lo he utilizado y perfeccionado en mi práctica clínica a lo largo de


muchos años. Si se trata de la primera incursión de un paciente en la práctica de mindfulness,
es mejor que sea breve y sencillo; que dure por ejemplo entre tres y cinco minutos. A este
ejercicio se le puede dedicar también más tiempo.

Escuchar simplemente
• Empezaremos sentándonos cómodamente, buscando una postura relajada que podamos

163
mantener varios minutos. Los ojos pueden estar abiertos o entornados. Al instalarnos
en la silla, veamos si podemos entrar en contacto con nuestra dignidad esencial.
• Procuremos escuchar con todo nuestro ser. Abrámonos a los sonidos que hay delante,
detrás, encima y debajo de nosotros. No hay necesidad de hacer historias con ellos;
dejemos que lleguen simplemente a nosotros. Se trata de notar los sonidos sin más.
• Dejemos que los sonidos surjan y se vayan. No hay necesidad de atraparlos; que
vengan y se vayan. Si nuestra mente divaga, no nos preocupemos: volvamos
simplemente a los sonidos en este momento presente.

Alison arrastraba un historial de abuso sexual y de trastorno de estrés postraumático


(TEPT). Aunque estaba informada sobre los beneficios de la meditación mindfulness, se ponía
nerviosa cuando trataba de sentir la respiración. Quería probar otra técnica. “Escuchar
simplemente” fue una buena manera de estabilizarla, calmarla y hacerla entrar en el momento
presente. Cuando empezaba a sentirse abrumada por recuerdos del pasado, escuchar el
zumbido del aire acondicionado o el murmullo del tráfico callejero le bastaba para anclar su
consciencia en el momento presente y en su vida actual, tan distinta del entorno rural en el que
había tenido lugar el abuso. Con la práctica, a medida que Alison se fue centrado en los
sonidos de su nueva vida, una nueva vida que tanto le había costado sacar adelante, sus
reviviscencias y su TEPT empezaron a disminuir sensiblemente.

Como señalan Williams y otros compañeros (2007), un solo momento de mindfulness


puede cambiar las cosas. No se precisan medidas heroicas –“puede bastar una manera distinta
de prestar atención” (p. 71)–. Creando una mayor consciencia del momento presente, sin
enjuiciamiento, con calidez y compasión, estaremos en condiciones de romper el ciclo de los
pensamientos intrusos, rumiadores, que suelen perpetuar la ansiedad, la depresión y el TEPT.
Aunque “escuchar simplemente” es una práctica de meditación formal, puede adaptarse y
convertirse también en una práctica informal. Los pacientes pueden escuchar los sonidos
mientras pasean, viajan sentados en el autobús o el metro, o lavan los platos. En el caso de
Alison, cuando un recuerdo perturbador interrumpía su jornada, lo trataba ahora como un
“ruido de la calle” más, dejándolo surgir y desaparecer con toda naturalidad, sin verse atrapada
en el relato.

Sin embargo, no hay una práctica ideal para todo el mundo. Para pacientes con problemas
auditivos, la mindfulness de los sonidos no es una buena práctica para empezar. Es probable
que, por ejemplo, los excombatientes y las personas que han presenciado violencia sientan
desazón al oír sonidos fuertes. Esta práctica puede modificarse para que incluya sonidos más
neutrales, como por ejemplo el zumbido continuo de un aparato eléctrico.

164
Las sensaciones corporales

La técnica de centrarnos en el cuerpo como forma de calmar la mente se ha practicado


durante miles de años y es también un elemento esencial del yoga (Iyengar, 1966). Las
técnicas de meditación que se centran en el cuerpo son una manera directa y eficaz de apartar
la atención de la corriente de pensamiento obsesiva, en la que estamos constantemente
preocupados por el futuro o pesarosos por el pasado. Shapiro (2009) afirma que si atendemos
a la experiencia corporal de manera abierta aprenderemos a “re-percibir” nuestra situación y
nos volveremos “menos identificados con ella y más capaces de verla con claridad y
objetividad” (p. 558). En su opinión, este proceso de desidentificación sirve de mediación para
el cambio.

La siguiente práctica, enseñada por muchos profesores de meditación mindfulness, es una


técnica ideal para pacientes que quieren reconectar de manera segura con sus cuerpos sin
provocar emociones intensas. Yo la aprendí de Tara Brach. Es una práctica introductoria que
puede durar sólo unos minutos o, si el paciente se siente cómodo, un período de tiempo más
largo.

Mindfulness de las manos


• Nos sentaremos adoptando una postura cómoda, los ojos ya abiertos ya entornados.
Procuremos sentirnos respaldados por la silla.
• Con las manos posadas sobre el regazo, empezaremos abriendo y ce​rrando suavemente
las manos. Seamos conscientes de este movimiento.
• Rotemos ahora las muñecas. Cerremos y abramos las manos. Empecemos a sentir las
manos, reparando en las sensaciones, pulsaciones y vibraciones que hay dentro de
ellas.
• Sintamos las manos de dentro afuera. Si lo preferimos, dejemos que los músculos se
aflojen. Seamos conscientes de cada dedo, de la palma y el dorso de cada mano.
• Preguntémonos qué significa habitar plenamente en nuestras manos. Procuremos que la
atención descanse lo más plenamente posible en las manos.

Abrumado por la reciente muerte de su madre tras una larga y dolorosa


enfermedad, Zachary había dejado de asistir a la universidad. Le costaba horrores
concentrarse, y se volvió una persona muy preocupada por la salud. Empezó a
obsesionarle su propia muerte. Zachary siempre había sido una persona ansiosa,

165
pero ahora le costaba mucho trabajo conciliar el sueño y no soportaba estar solo.
Pasaba la mayor parte del tiempo encerrado en su cuarto jugando a juegos de
ordenador y había desarrollado el síndrome del túnel carpiano.

Con la práctica de llevar la atención a las manos y dejar que los músculos se
aflojen, Zachary descubrió que todo su cuerpo empezaba a relajarse: mandíbula
menos prieta, hombros más caídos y respiración más ralentizada. A veces, su
cuerpo se estremecía de dolor, pero a él le tranquilizaba e incluso le aliviaba sentir
dolor en la terapia: lo que no soportaba era sentir tristeza en soledad. Aprendió a
aceptar sus pérdidas en vez de tratar de huir de ellas con juegos de ordenador, y
sintió un renovado interés por pasar más tiempo con los amigos. Tras unos meses
trabajando su dolor y practicando mindfulness, volvió a la universidad: había
notado también que sus síntomas de túnel carpiano se habían reducido
considerablemente.

Se puede realizar también una variación de esta práctica con las plantas de los pies (Singh,
Wahler, Adkins y Myers, 2003). Trabajar con las extremidades del cuerpo en vez de bucear en
el interior del mismo a menudo hace que la gente se sienta más segura. Yo he descubierto que
esta práctica es un buen punto de arranque para personas con ansiedad, trauma y depresión. Sin
embargo, para personas que padezcan disociación grave, esta práctica puede resultar a veces
problemática; por ejemplo, una paciente a la que pidieron concentrarse en las manos se sintió
abrumada y confundida por no saber bien a quién pertenecían las manos. Cuando las prácticas
exacerban los síntomas o causan desorientación, es mejor probar otro planteamiento.

La respiración

La mayoría de los profesores de meditación empiezan por la práctica de sentir o seguir el


desarrollo de la respiración, y no les falta razón: la respiración está siempre con nosotros, y
en constante cambio. Es (para la mayoría de la gente) un fenómeno neutral, libre de
asociaciones negativas, que no exige creer en ningún dogma ni en ningún sistema de
pensamiento concreto. Para los pacientes que se desenvuelvan relativamente bien y estén
relativamente bien integrados, puede ser una práctica excelente. Sin embargo, como se
mencionó más arriba, la respiración puede resultar problemática a las personas con ansiedad o
que arrastran un historial de trauma o trastornos disociativos.

Esta práctica breve, simple y directa me la enseñó la profesora de meditación y terapeuta


Trudy Goodman.

166
Sólo tres respiraciones
• Empezaremos sentándonos cómodamente, con una postura a la vez relajada y erecta. Si
lo preferimos, podemos cerrar los ojos o mantenerlos entornados, suavemente
centrados en un punto del suelo cerca de nosotros.
• Sintamos nuestra respiración natural. No es necesario retenerla, modificarla o
controlarla.
• Notemos las sensaciones al inhalar, y después notemos también suavemente las
sensaciones al exhalar.
• Sintamos la siguiente inhalación plena y la siguiente exhalación plena. Si la mente
divaga, no nos preocupemos: es algo que suele hacer la mente; recuperemos la
atención sin juicios ni críticas.
• Llevemos la atención a la tercera y última respiración, notando las sensaciones de una
inhalación natural y de una exhalación natural.

Anna era una enfermera que trabajaba en urgencias en un gran hospital


metropolitano. Inició el tratamiento para ver si podía rebajar su estrés y encontrar
un poco de calma en medio de su trabajo frenético. No tenía tiempo para una
meditación extensa, formal; quería descubrir una estrategia alternativa a ingerir
alimentos siempre que se sentía estresada. Probamos Sólo tres respiraciones
como una forma sencilla de hacer frente a las turbulencias de su quehacer
cotidiano. Tras unas semanas de práctica, descubrió que reparar en su respiración
la ayudaba a permanecer calmada, centrada y serena en situaciones de máxima
tensión. Esta técnica la utilizaba no sólo cuando estaba sentada en el puesto de
enfermería redactando partes sino también cuando recorría los pasillos del
hospital a toda prisa.

Tomar contacto con la respiración, o el cuerpo en general, permite desviar la atención de


las preocupaciones, cuitas y pensamientos frenéticos. Al cambiar la perspectiva, podemos
tener una relación distinta con nuestras preocupaciones y crear un poco más de relax y
espaciosidad. Los profesores de meditación suelen llamar esto ver claro. Al dejar de
centrarnos en los pensamientos para centrarnos en la respiración, empezamos a establecer un
nuevo punto de vista, algo parecido a lo que los planteamientos psicodinámicos denominan el
ego observador (Kerr, Josyula y Littenberg, 2011).

Prácticas de mindfulness

167
El siguiente ejercicio es una buena transición para la práctica de mindfulness ya que
incorpora elementos de atención concentrada (en el cubo de la rueda) pero también los
elementos de atención abierta y de espíritu de investigación que caracterizan la práctica de
mindfulness propiamente tal. Esta práctica la aprendí de Daniel Siegel, que la popularizó en su
libro Mindsight (La visión de la mente) (1010b). Aquí presentamos una versión condensada y
simplificada.

El centro de la rueda
• Empezaremos sentándonos cómodamente con una postura digna. Notemos las
sensaciones que nos produce el estar sentados en una silla. Los ojos pueden estar
cerrados o entornados.
• Realicemos unas cuantas respiraciones, dejando ir cualquier peso que podamos estar
soportando. Permanezcamos con la respiración, con los sonidos ambientes o con las
sensaciones en las manos durante unos minutos hasta que podamos focalizar y centrar
la atención.
• Imaginemos una rueda y llevemos la atención al cubo de la misma. Después ampliemos
la imagen para que incluya también los radios que salen de la llanta de la rueda.
• Ahora nos colocaremos en el cubo de la rueda. Concedámonos unos momentos para
sentirnos anclados y estabilizados.
• Coloquemos en la llanta de la rueda las cosas de nuestra vida que puedan estar
turbándonos o distrayéndonos. La distancia entre el cubo y la llanta dependerá de
nosotros. Dejemos todo el espacio que necesitemos: unos centímetros o metros, o
incluso un campo de fútbol. Concedámonos unos momentos, a modo de respiro, para
encontrar el espacio que necesitamos.
• Cuando estemos listos, veamos si podemos aventurarnos y salir a un radio y empezar a
investigar uno de los problemas que hay en la llanta. Empecemos por uno que sea fácil
de afrontar, no por el más difícil de resolver.
• Veamos qué surge cuando empezamos a dirigir la atención a ese asunto. ¿Qué notamos
en el cuerpo? ¿Qué emociones surgen? Si empezamos a sentirnos agobiados,
volvamos al cubo y procuremos estabilizarnos y asentarnos. Experimentemos la
sensación de ir y venir entre el cubo y la llanta. Procedamos despacio.

Marianne estaba agobiada por la vida que llevaba. Se había divorciado hacía poco y
tenía tres niños pequeños. Sabía que en la escuela donde enseñaba estaban
recortando el presupuesto, y le preocupaba enormemente perder el trabajo. Sus
padres habían muerto no hacía mucho, y en su casa había muchos recuerdos de

168
ellos. Marianne sentía como si las paredes se fueran cerrando a su alrededor.
Inició el tratamiento muy deprimida y agotada; se quejaba de que no podría dar
abasto con el correo, los recibos, la preparación de las clases y los niños.

Aunque experimentamos con todo un abanico de prácticas, el centro de la rueda


se reveló pronto su práctica favorita. Sentía que podía encontrar cierta calma en
medio de su caótica vida. Esta práctica le venía especialmente bien en medio de la
noche, cuando se despertaba pensando en todas las cosas que tenía que hacer y
sentía que no había nadie que pudiera ayudarla.

A medida que iba practicando, se sentía más capaz de centrarse en una sola
tarea en vez de en “multitareas”, de estar en el momento presente en vez de sentir
pánico por no rendir lo suficiente. Esta práctica le ayudó a encontrar algo de paz
interior y de claridad. Siempre que empezaba a sentir agobio, volvía al cubo de la
rueda, buscaba su respiración y volvía al momento presente y a hacer una sola cosa a
la vez. Para ayudarle a funcionar mejor durante el día, añadimos la práctica informal
de decir: “Sólo este momento, nada más”.

Una vez que un paciente es capaz de asentar la mente, practicando probablemente la


escucha o la consciencia del cuerpo y de la respiración, el siguiente paso a dar es abrirse a la
experiencia del momento presente con curiosidad y compasión. Las prácticas de
concentración funcionan como un punto de referencia reconfortante, de manera que el
paciente pueda volver a ellas si la indagación resulta demasiado intensa o abrumadora. A
medida que entrenamos la mente, desarrollando amigablemente la curiosidad, cultivamos
también una actitud de apertura no enjuiciadora con relación a la experiencia.

La siguiente práctica, generalmente enseñada a la manera de un koan zen, es un ejercicio


de carácter narrativo. Puede ser una transición natural de la psicoterapia usual a la práctica de
mindfulness. Se concibió inicialmente como una forma de trabajar la ira y la ansiedad. Yo
aprendí esta práctica del profesor de meditación George Bowman.

¿Qué es esto?
• Empezaremos sentándonos cómodamente, en una postura que podamos mantener sin
estrés ni tensión.
• Dedicaremos unos momentos a asentar o fijar la atención mediante una de las prácticas
de concentración.
• A continuación, llevaremos la atención a cualquier sentimiento que estemos
experimentando justo en ese momento. Podría ser ira, miedo, duda de nosotros

169
mismos, preocupación o tristeza.
• Tratemos ahora de notar lo que estamos sintiendo con una curiosidad cálida, cordial. Si
nos apetece, coloquemos una mano sobre el corazón, notando cualquier cosa que esté
presente con amabilidad, interés y sin enjuiciamiento ni crítica.

Janet era una universitaria que padecía una ansiedad grave y debilitadora. Muchos
días era incapaz de salir de casa o asistir a clase, lo que a su vez incrementaba su
preocupación y ansiedad. Al despertarse por la mañana, comprobaba lo ansiosa que
estaba, lo que no hacía sino exacerbar aún más su desazón. Trabajando juntos esta
práctica, Janet empezó a notar los efectos de su ansiedad en su cuerpo, pero sin ver
incrementados sus temores. En vez de verse atrapada en un diálogo interior sobre
lo que podría ocurrir, notaba simplemente lo que estaba sintiendo y, llevándose una
mano al corazón porque estaba sufriendo, se preguntaba de manera afable: “¿Qué
es esto?”.

Como no magnificaba lo que estaba sintiendo, sino que trataba de descubrir una
nueva manera de estar con las sensaciones de su cuerpo y de aportar un poco de
amabilidad a su sufrimiento, Janet descubrió que lo que experimentaba era algo
incómodo pero no imposible de gestionar. Podía estar con su ansiedad y trabajarla
en vez de verla como algo que debía paralizar su vida.

Prácticas de compasión

Se pueden utilizar muchas prácticas diferentes para cultivar la compasión (véanse los
capítulos 1 y 4). Casi todas se inician cultivando el amor bondadoso, para lo que se utilizarán
afirmaciones como éstas:

Frases de amor y bondad


Ojalá esté libre de daño interno y externo.
Ojalá esté libre de sufrimiento.
Ojalá esté sano.
Ojalá sea pacífico.
Ojalá viva a gusto.

170
Jerry vivía en Nueva York cuando se produjeron los atentados del 11/S. Estaba
siempre “nervioso”, y bromeaba diciendo que eso no tenía nada de particular dado
que su madre era una maniática de la limpieza y su padre era un hipocondríaco.
Jerry nunca se sentía realmente a salvo y siempre que iba por la calle miraba a ver
si alguien lo estaba siguiendo. Las cosas empeoraron con la llegada de su primer
hijo, pues temía que también éste pudiera sufrir algún daño, ingiriera algo
venenoso o enfermara. Jerry evitaba viajar en metro y en autobús, e incluso
rechazaba entradas para ver partidos de béisbol por el miedo a las aglomeraciones
que solía haber. Su mujer acabó hartándose de sus miedos, de su limpieza
compulsiva y de su preocupación obsesiva por los gérmenes e intentó convencerlo
para que buscara ayuda.

En la terapia, la práctica de mindfulness le ayudó a ver que su desazón era fruto


de situaciones completamente inofensivas. Aprendió a asentar el cuerpo, a
permanecer en el momento y a no dar por supuesto que siempre había un desastre
cerniéndose sobre él. Sin embargo, fueron las frases de amor y bondad las que
realmente le ayudaron a sosegarse y a generar una sensación de seguridad interior.
Se dio cuenta de que su madre estaba tan preocupada por las sustancias
contaminantes que raras veces lo apoyaba o consolaba, y de que su padre estaba
demasiado enfrascado en su mundo para notar la desazón de su hijo. Practicando la
meditación de amor y bondad, Jerry se notó más resistente y corajudo. Tras unos
meses de trabajo, un día contó con aire feliz que había llevado a su hijo a un partido
en que jugaban los Red Sox contra los Yankees y que, aunque en algunos momentos
sintió desazón, habían pasado juntos una jornada maravillosa.

La esencia de mindfulness no estriba en cambiar nuestras vidas sino en aprender a aportar


amabilidad y atención afable a lo que el poeta Rumi denominara “las partes vendadas”. Esta
perspectiva radical y contraria a la lógica al uso sobre la curación emocional es difícil de
compartirla con los demás si no hemos desarrollado antes una práctica personal de meditación
mindfulness, una práctica que pueda ofrecer una base firme para conducir una psicoterapia
basada-en-mindfulness. Enseñar técnicas de mindfulness a los pacientes es una empresa
creativa que consiste en adaptar las prácticas de mindfulness básicas a las características
propias de cada paciente, encajadas en una relación terapéutica.

171
1 Se encontrará un amplio estudio acerca de este tema en el volumen complementario Sitting Together: Essential Skills
for Mindfulness-Based Psychotherapy (Sentados juntos: habilidades esenciales para la psicoterapia basada-en-
mindfulness) (Pollak y otros, en prensa).

172
8
La depresión:
buscar una entrada, buscar una salida
Thomas Pedulla

Si no bajas a los abismos no recuperarás los tesoros de la vida; allí donde


tropieces te estará esperando un tesoro
Joseph Campbell (1995)

¿Qué es lo que vemos en un paciente que está luchando contra la depresión?

Si somos epidemiólogos, veremos parte de un problema de salud pública que no deja de


crecer, una pandemia que representa la cuarta carga mayor para la sociedad entre todas las
enfermedades y que se prevé que llegue a convertirse en la segunda carga mayor para el año
2020 (Murray y Lopez, 1998).

Si somos psicofarmacólogos, veremos a una persona que tiene una enfermedad con base
biológica que trastoca el sistema neurotransmisor, y que necesita medicación.

Y si somos psicoterapeutas, lo más probable es que veamos a una persona que está
experimentando una reacción patológica a la pérdida de un objeto amado (Freud, 1917/1961c)
o que se encuentra atascada en un patrón de pensamiento inadaptivo (Beck, 1972; Burns, 1999)
y para poder curarse necesita terapia psicodinámica, cognitivo-conductual o algún otro tipo de
psicoterapia.

Según la lente con la que miremos, la depresión puede verse y tratarse de manera distinta.
También puede mostrarse con distintas formas y apariencias; y puede darse sola o combinada
con otro trastorno.

Este capítulo se basa en la investigación reciente y en mi propia experiencia clínica. En él

173
intentaremos hacer ver que mindfulness puede transformar la manera como los terapeutas y
sus pacientes entienden la depresión, independientemente de la forma que ésta adopte.
También veremos cómo esta nueva comprensión puede formar parte de un enfoque múltiple,
con potencial suficiente para aportar alivio a quienes padecen este trastorno, a menudo harto
complejo.

Aprovechar el poder de mindfulness

Mindfulness es a la vez una característica (una parte de la actitud personal) y un estado


(una cualidad que uno puede cultivar) que hace que la depresión tenga menos probabilidades de
aparecer y que la torna menos grave cuando aparece. Los estudios recientes han demostrado
que la mindfulness disposicional protege contra la depresión por estar asociada con la
regulación del afecto y la autoaceptación (Jimenez, Niles y Park, 2010); quienes más alto
puntúan en mindfulness, por así decir, son menos susceptibles de permitir que las cogniciones
negativas devengan en un afecto depresivo (Gilbert y Christopher, 2009), toda vez que
mindfulness puede reducir los auto-juicios negativos que alimentan la rumiación y agravan el
malestar emocional (Rude, Maestas, y Neff, 2007).

Además de esta inoculación contra la depresión que ofrece la mindfulness disposicional,


el entrenamiento de la mindfulness formal suele aumentar la capacidad de la persona
deprimida para experimentar emociones positivas y apreciar mejor las actividades agradables
de la vida cotidiana, factores todos ellos que protegen contra la depresión (Geschwind,
Peeters, Drukker, van Os y Wichers, 2011). El entrenamiento de la mindfulness formal
también mejora la regulación del afecto en quienes presentan un trastorno del estado de ánimo
(Ramel, Goldin, Carmona, y McQuaid, 2004); asimismo, reduce la rumiación autorreferida, la
depresión y la desazón psicológica en los adultos que presentan dichos síntomas (McKim,
2008), y rebaja la reactividad emocional de quienes practican dicho entrenamiento mientras y
después de ver películas tristes (Farb y otros, 2010).

Los enfoques basados-en-mindfulness como, por ejemplo, la terapia de aceptación y


entrega (Hayes y otros 1999; Strosahl y Robinson, 2008) y la terapia cognitiva basada-en-
mindfulness (Ma y Teasdale, 2004; Segal y otros, 2002; Teasdale y otros, 2000; Williams y
otros, 2007) siguen revelándose sumamente prometedores. Dos recientes estudios aleatorios
controlados han demostrado que la terapia cognitiva basada-en-mindfulness es tan eficaz como
la medicación antidepresiva para prevenir recaídas depresivas, y más eficaz que la medicación
para reducir síntomas residuales y mejorar la calidad de vida del paciente (Godfrin y van
Heeringen, 2010; Kuyken y otros, 2008).

174
¿Cómo nos ayuda mindfulness?

Volvernos hacia el dolor

Hay un sinfín de mecanismos que pueden ser responsables de la eficacia de los


tratamientos basados-en-mindfulness. Por ejemplo, mindfulness puede ayudar a los pacientes
a afrontar el dolor emocional y el sufrimiento cultivando cualidades tales como la tolerancia
afectiva y la autoaceptación (véanse los capítulos 3 y 4). Al aprender a afrontar directamente el
dolor, los pacientes cambian su relación con él. En vez de reaccionar a la manera habitual –
odiándolo, rumiando sobre él o apartándolo–, pueden empezar a abrirse a él, a volverse
curiosos sobre él e incluso a ir aceptándolo de manera gradual. Por paradójico que pueda
parecer, dicha aceptación suele producir un cambio positivo.

Inversamente, cuando nos resistimos a algo solemos perpetuar ese algo. ¿Por qué? Porque
la resistencia es una manera de persistencia que suele producir tirantez y contracción. Al llevar
mindfulness al dolor emocional y al sufrimiento, los pacientes deprimidos suelen aprender a
dejar de resistirse a él y empezar a dejarlo ir, o, como prefieren decir algunos, a dejarlo estar.
Una vez que hacen esto, pueden responder a él de manera hábil en vez de reaccionar de manera
automática. “El paciente deprimido, independientemente de la forma de la depresión, se está
apartando de su experiencia” (Morgan, 2005, p. 133), y entonces mindfulness funciona como
una especie de redirección hacia, como un antídoto contra este apartarse. Alejarnos del dolor
es un acto comprensible y casi reflejo. El problema es que, al apartarse del dolor, el paciente
también se aparta de la vida. El dolor está vivo, y el apartarnos de él tiene como resultado la
evitación, cerrarnos en nosotros mismos y desconectar respecto de la experiencia,
precisamente lo que suele conformar el núcleo duro de la depresión.

A través de mindfulness los pacientes pueden establecer contacto con su dolor, y en este
proceso también con su sensación de estar vivos. Aunque el paciente empiece con pequeñas
cosas, como por ejemplo llevar la atención a la tensión que nota en la nuca, eso puede
infundirle confianza para ir más allá y mirar más profundamente, sobre todo cuando se siente
animado por un terapeuta que le suministra un entorno seguro, apoyo y la disposición a dar
testimonio de este difícil proceso. Según las palabras de Jon Kabat-Zinn (2002):

La orientación de la meditación no tiene que ver con remediar un dolor o mejorarlo.


Tiene que ver con considerar en profundidad la naturaleza del dolor, con utilizarlo de
manera que nos permita crecer. En este crecer, las cosas cambiarán y nosotros
tendremos el potencial necesario para hacer elecciones que nos muevan hacia una
mayor sabiduría y compasión (incluida la autocompasión), y consiguientemente

175
hacia la libertad respecto del sufrimiento (p. 35).

Encontrar una entrada

Mirando más de cerca, se puede dividir la experiencia de la depresión en tres


componentes distintos: las emociones, los pensamientos y las sensaciones físicas.
Emocionalmente, la depresión predomina junto con los sentimientos de inutilidad,
culpabilidad, desvalimiento y pérdida de placer. En el ámbito del pensamiento, la depresión se
caracteriza por la rumiación, la escasa concentración, la indecisión, la pérdida de esperanza y
por pensamientos de suicidio o muerte. Y, en el plano físico, la depresión se manifiesta a
menudo a través de cambios en el apetito y el peso, en el cuadro del sueño, en una energía
disminuida y en retardo o agitación de índole psicomotora.

¿Por qué dividir la depresión de esta manera? A muchos pacientes les ayuda hacer que la
depresión deje de ser un conglomerado grande, vago y atemorizante –un gorila de
cuatrocientos kilos– y se convierta en algo más pequeño y manejable, en algo a lo que puedan
empezar a aportar un poco de mindfulness. Si bien hay que reconocer que es difícil, y a veces
incluso imposible, ser mindful de la depresión, ciertamente no lo es tanto ser mindful de
rigidez en la man​díbula, de miedo en el corazón o del pensamiento “soy un perdedor”. En otras
palabras, que deconstruir la depresión de esta manera nos puede ayudar a encontrar una
entrada. Y encontrar una vía de acceso es el primer paso a dar para encontrar un camino a
seguir.

Mindfulness como parte de un enfoque múltiple

En primer lugar, decir que mindfulness raras veces suele bastar para tratar de manera
eficaz la depresión. Hasta los clínicos basados-en-mindfulness más fervientes saben bien que
las herramientas y técnicas de mindfulness funcionan mejor cuando forman parte de un
enfoque global iniciado con un detenido examen del historial y con una no menos detenida
exploración de las circunstancias que están creando desazón, sin olvidar una valoración del
posible riesgo de autolesión. Para un mejor tratamiento se incluirán probablemente también
perspectivas y métodos sacados de una formación clínica lo más amplia posible. Se podría
sugerir, por ejemplo, ejercicio físico, actividades sociales y otras intervenciones conductuales
que han demostrado su eficacia en cuanto a aliviar la depresión. Si el paciente no está tomando
ya medicación, se debería considerar también la posibilidad de una evaluación
psicofarmacológica.

176
Mindfulness y medicación

En un pasado no muy lejano, era corriente que los profesores y practicantes de meditación
mostraran escepticismo –e incluso hostilidad– hacia la medicación psicotrópica, tal vez
debido al precepto budista contra el uso de sustancias intoxicantes, que suelen obnubilar la
mente. Otro motivo de reserva era, y es, que la gente suele usar medicación para evitar el
dolor, con lo que cierra una puerta a su crecimiento psicológico y espiritual. Pero conviene
dejar bien claro que, cuando el dolor es demasiado grande, no es posible crecimiento alguno.
Últimamente se advierte entre los profesores de meditación y clínicos orientados-a-
mindfulness un creciente consenso en el sentido de que un empleo prudencial de
medicamentos como, por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) pueden ayudar y apoyar la práctica de meditación del paciente. Esto es especialmente
cierto cuando la depresión es grave y presenta síntomas neurovegetativos importantes, como
por ejemplo falta de energía, dificultad para la concentración, pérdida de apetito y trastorno de
sueño. Si el paciente no tiene energía suficiente para levantarse de la cama o para centrarse
aunque sea sólo unos segundos, no va a poder practicar mindfulness de manera eficaz, ni de
ninguna otra manera para el caso. Empeñarse en practicarla puede incluso exacerbar los
sentimientos de inutilidad y fracaso y agravar más todavía la depresión. La psicóloga y
profesora de meditación Sylvia Boorstein (2012) afirma: “Cuando el dolor de la depresión o
de la ansiedad produce confusión hasta el punto de abrumar, un medicamento adecuado puede
rescatar la mente de la auto-preocupación dolorosa” (p. 19). Y B. Alan Wallace (2012),
estudioso budista y antiguo monje, famoso por sus diatribas contra lo que él denomina la
hiperdependencia de la medicación en nuestra cultura, también coincide en que “en casos de
depresión muy grave, los antidepresivos ayudan a restaurar un equilibrio emocional suficiente
para que la gente pueda beneficiarse de otras formas de tratamiento, como por ejemplo la
terapia cognitivo-conductual basada-en-mindfulness” (p. 31). Está claro, pues, que la
medicación puede ser un primer paso importante para llegar al punto en el que el paciente
pueda empezar a encargarse de su recuperación e iniciar algún tipo de práctica de mindfulness.
La senda mindful que atraviesa la depresión es fundamentalmente pragmática; es decir, que
permanecer empantanados en una depresión tratable no coadyuva al objetivo de superar el
sufrimiento.

¿Qué enfoque del tratamiento es mejor?

En el capítulo 1 de este libro se han descrito las diferencias existentes entre el


tratamiento informado-por-mindfulness (una terapia informada por la comprensión teórica del
psicoterapeuta de mindfulness y su práctica personal) y el tratamiento basado-en-mindfulness

177
(en el que el terapeuta enseña también al paciente habilidades de mindfulness). Los dos son de
gran valor. En lo que queda de capítulo vamos a hablar de un contínuum que va del cuidado
informado-por-mindfulness al tratamiento basado-en-mindfulness, abrevándonos para ello en
casos concretos que ayuden a ver cómo se puede aplicar cada enfoque a la depresión.

Los enfoques de la depresión informados-por-mindfulness

Los clínicos conocemos bien el reto que supone estar sentados al lado de un paciente
deprimido. Queremos ayudar, pero nuestros esfuerzos por empatizar y nuestras bien-
intencionadas intervenciones se ven a menudo rechazadas, o simplemente fallan. Frente a la
desesperanza y desesperación del paciente, es muy fácil que también nosotros mismos
caigamos presa de los mismos sentimientos.

Es entonces cuando nuestra práctica de mindfulness puede venir al rescate. Tal vez
notemos que nos hemos apartado del dolor del paciente –y del nuestro propio–. Esto suele
darse de manera sutil: una mirada fugaz al reloj, un pensamiento sobre el fin de semana que
viene… Son signos de que hemos empezado a abandonar a nuestro paciente, igual que el
paciente puede haberse abandonado ya a sí mismo. Si podemos ser mindful de este
movimiento, puede que nos animemos a volver, a volver hacia y a estar con lo que está
ocurriendo. Podemos empezar llevando mindfulness a nuestra respiración o a las sensaciones
de nuestro cuerpo al contacto con el sillón. A continuación expandiremos mindfulness para
que incluya también cualquier otro sentimiento que pueda estar presente. Y finalmente
invitaremos a nuestro paciente a que haga lo mismo.

Robin, una mujer con un historial marcado por graves episodios de depresion,
llegó a una sesión quejándose de que últimamente se despertaba con una sensación
de pesadez y de que tenía miedo de volver a meterse “en una madriguera”. Yo le
pedí que describiera esa sensación para ver si ella podía localizarla en el cuerpo.
Me dijo que la notaba en el pecho y que se parecía a un peso muy fuerte que no
podía quitarse de encima. Yo le aconsejé que permaneciera con él y le pregunté si
esa sensación le resultaba familiar. Me habló entonces de un recuerdo que tenía de
niña, sentada a la mesa del comedor, llorando porque quería algo y sus padres y
hermanos no le hacían caso. Los dos sabíamos que aquello era una experiencia
corriente en su infancia: sentirse desconectada y emocionalmente abandonada en
medio de su numerosa y caótica familia. También me dijo que notaba lo mismo
con relación a su pareja, y que tenían que hablar. La presión en el pecho se volvió

178
menos agobiante.

Aunque no había ninguna práctica de mindfulness formal, Robin fue capaz de volverse
hacia, de llevar atención mindful a las sensaciones físicas relacionadas con su experiencia de
la depresión. Ello condujo a una apertura emocional con relación tanto a su historial como a
aquel momento particular de su vida, y le sugirió que existía algo que podía hacer ahora, de
adulta, y que no había podido hacer de niña: formular con palabras sus sentimientos y entablar
un diálogo con su pareja.

La co-exploración mindful

En la psicoterapia informada-por-mindfulness, ponemos en marcha un proceso de co-


exploración mindful con el paciente. Como en toda relación clínica eficaz, tratamos de
establecer un entorno de apoyo (Winnicott, 1965), en el que el paciente se sienta aceptado tal
y como es, y de mantener ese entorno llevando mindfulness a los altibajos de la relación.
Después, y junto con el paciente, llevamos la atención a su experiencia según ésta se va
desenvolviendo momento a momento. Stephanie Morgan (2005) dice que esta atención “se
caracteriza por la consciencia, el ‘centrarse en el presente’ y la aceptación” (p. 135). También
propone tres preguntas a hacer a nuestros pacientes, preguntas que captan perfectamente el
espíritu de este empeño:

1. ¿Qué está ocurriendo en este preciso momento?


2. ¿Puede usted permanecer con lo que está ocurriendo?
3. ¿Puede respirar dentro de lo que está ocurriendo, o con lo que está ocurriendo, en
este preciso momento?

El profesor de meditación vipassana Narayan Liebenson Grady (comunicación personal,


18 de octubre de 2011) añade una cuarta pregunta que capta igualmente bien la sensación de
libertad interior que mindfulness puede producir:

4. ¿Es posible dejar un espacio para esto?

Conviene empezar la exploración por el cuerpo, y ello por varias razones. En primer lugar,
porque las sensaciones físicas son más tangibles que los pensamientos y los sentimientos y
suele ser más fácil acceder a ellas. En segundo lugar, porque llevar la atención a las
sensaciones físicas ayuda a la gente a “salir de sus cabezas”, algo especialmente útil para las
personas que tienen tendencia a rumiar. Finalmente, porque el cuerpo ancla la atención en el

179
momento presente, como quiera que el cuerpo está siempre en el aquí y el ahora. Aunque las
sensaciones físicas desencadenen pensamientos sobre el pasado, como ocurría en el caso de
Robin, es posible aprender a experimentar estos pensamientos como acontecimientos
mentales que ocurren en el presente.

Los pensamientos no son hechos

Como sabe la mayoría de los terapeutas y pacientes, los pensamientos negativos alimentan
la depresión. Estos pensamientos suelen ser automáticos e imprecisos, especialmente cuando
uno ya está deprimido. En la terapia cognitiva tradicional, los terapeutas ayudamos a los
pacientes a identificar estas distorsiones cognitivas (Beck, 1976) y a sustituirlas por
pensamientos más racionales, realistas y esperanzadores. Esto suele ayudar a los pacientes a
conseguir cierta distancia respecto de sus pensamientos así como cierto dominio sobre ellos,
lo que a su vez suele potenciar la autoestima, mejorar el humor y propiciar un cambio
conductual positivo.

En el tratamiento informado por mindfulness, el enfoque es ligeramente diferente.


Nuestro esfuerzo, antes que nada, es ayudar al paciente a ver los pensamientos simplemente
como pensamientos y no como hechos. El contenido del pensamiento no es importante, por lo
que no es necesario cambiarlo. Basándonos en nuestra práctica de mindfulness, podemos guiar
al paciente para que vea una cognición negativa como “un simple pensamiento”, y luego
redirigir su atención para que se aparte de su corriente de pensamiento y se vuelva hacia las
sensaciones que se esconden detrás.

Karen, profesora de instituto, acababa de terminar otro curso y me dijo que estaba
deprimida. “No dejo de pensar que mi labor ha sido horrorosa este año, que no soy
una buena profesora”. Lo cual no cuadraba bien con lo que me había venido
diciendo los meses anteriores, cuando me había parecido que tenía bastante
confianza en su capacidad para hacer frente a los desafíos del trabajo. Yo le
comenté esto y le pregunté cómo se sentía cuando experimentaba el pensamiento
de “no soy una buena profesora”. Y le sugerí que, en vez de centrarse en ese
pensamiento, llevara la atención a su experiencia corporal. Me dijo que podía
identificar un “nudo” en el estómago, algo que por cierto no era nuevo. Cuando le
pedí que respirara en el interior de ese nudo y viera si asociaba alguna emoción
con él, me contestó: “noto tristeza”, y sus ojos empezaron a llenarse de lágrimas.
Exploramos la posibilidad de que sus pensamientos negativos, en vez de ser una
valoración exacta de sus habilidades como profesora, fueran producto de esa

180
sensación de tristeza, y de que la tristeza fuera entonces una reacción a la
finalización del año escolar, al hecho de verse relegada por sus estudiantes, igual
que se había visto relegada por otras personas importantes en su vida.

He aquí algunas preguntas que pueden ayudar a dirigir el proceso:

• ¿Puede ver usted esto como un simple pensamiento? (En vez de decirse a sí mismo:
“no soy bueno”, ¿puede decirse: “estoy teniendo el pensamiento de que no soy
bueno”?)
• ¿Puede recordar una ocasión en la que no pensara de esta ma​​nera?
• ¿Puede moverse por debajo del nivel del pensamiento para entrar en sus sentimientos y
sensaciones físicas?

Por supuesto, en el caso de Karen el pensamiento de que no era buena no era simplemente
un pensamiento porque ella lo creyera así; explorarlo con mindfulness deparó ciertas insights
y asociaciones terapéuticas importantes.

Cultivar la autoaceptación y la autocompasión

Realizando una co-exploración mindful con nuestros pacientes y animándolos a examinar


sus pensamientos, los ayudamos a volverse hacia la fuente de su dolor y sufrimiento. En este
movimiento está implícita una actitud de aceptación, de querer ver y sentir lo que hay ahí para
que sea visto y sentido. Pero a veces esta actitud de autoaceptación y autocompasión puede
cultivarse de manera más directa.

“Estoy completamente hundido”, exclamó Jack. “Me siento un fracasado”. Jack


estaba una vez más rumiando su condición de persona “infra-realizada”, al constatar
que trabajaba de camarero cuando lo que él quería era ser músico. Aunque con una
educación musical clásica, le encantaba el jazz y no sabía por qué decantarse. “En
cualquier caso”, dijo, “no estoy practicando lo suficiente, y me da miedo actuar, así
que tal vez debería plantarlo todo”. Éste era un tema que salía constantemente a
relucir en nuestro trabajo conjunto. Jack –lo sabíamos bien los dos– se había
educado en el seno de una familia estricta, religiosa. También sabíamos que su
formación musical había corrido a cargo de unos profesores también muy severos,
que exigían la perfección. No era de extrañar, pues, su marcada tendencia a
practicar la autocrítica. Yo le recordé esto y le pregunté también si no podía
intentar de alguna manera ser amable consigo mismo mientras tenía aquellos

181
pensamientos negativos.

En vez de desafiar los pensamientos negativos o los sentimientos dolorosos que se


agazapan detrás de ellos, a veces es importante ayudar al paciente a retener su propia
experiencia con un sentimiento de compasión. He aquí algunas preguntas que pueden facilitar
esto:

• ¿Cómo se está relacionando usted con su dolor?


• Dado su historial y su temperamento, ¿puede entender por qué se está sintiendo como
se está sintiendo?
• ¿No puede generar un poco de compasión hacia usted mismo cuando esté pasando por
esos momentos particularmente difíciles?

En todo esto podemos advertir una diferencia importante entre dolor y sufrimiento. En la
psicología budista, el dolor es inevitable, mientras que el sufrimiento no lo es. El dolor es la
experiencia inicial de la picadura de una abeja o del despido por parte de un empleador. Duele.
No hay manera de escamotearlo. El sufrimiento es lo que creamos nosotros cuando nos
resistimos a ese dolor o lo negamos, reaccionando a él con pensamientos como “¡no es justo!”
o “¡maldita sea, todo es por mi culpa!”.

En la mayoría de los casos, la depresión no es producto de la experiencia inicial del dolor.


La depresión es lo que sucede cuando la gente reacciona a ese dolor cerrándose, apartándose,
rumiando sobre él, echándose la culpa y perdiéndose en medio del sufrimiento resultante.

Enfoques de la depresión basados-en-mindfulness

Aunque aún es relativamente nuevo, el tratamiento de la depresión basado-en-mindfulness


está avanzando a pasos agigantados, cubriendo actualmente una amplia gama de enfoques y
técnicas. El rasgo común es que el terapeuta enseña habilidades de mindfulness al paciente,
alentándolo asimismo a practicar estas habilidades en la consulta, en casa, o en ambos sitios.
En esta sección consideraremos primero los enfoques basados-en-mindfulness en la
psicoterapia individual y después hablaremos de la terapia cognitiva basada en mindfulness o
TCBM (en inglés MBCT), uno de los programas de grupo más populares y estudiados para la
cura de la depresión.

182
Es importante la práctica del propio terapeuta

La mayor parte de los clínicos que practican psicoterapia basada-en-mindfulness


coinciden en que para introducir mindfulness de manera eficaz en la relación terapéutica el
terapeuta debe practicar él también meditación mindfulness. Esto es importante en los
enfoques informados-por-mindfulness y es absolutamente esencial en los enfoques basados-
en-mindfulness intensivos. Aunque las habilidades de mindfulness puedan parecer al principio
fáciles de aprender y practicar, integrar mindfulness hasta el punto de que se convierta en una
manera de estar en el mundo –y en parte de la presencia terapéutica personal– exige mucha
práctica. Para la mayoría de la gente, llegar a este punto significa pasar muchísimo tiempo
sobre el cojín de meditación. Si uno no está dispuesto a iniciar la práctica en algún momento,
sería mejor que no enseñara habilidades de mindfulness rigurosas ni que iniciara siquiera una
psicoterapia basada-en-mindfulness. Para ilustrar esto que decimos, los promotores de la
TCBM (Segal y otros, 2012) establecen una comparación con las instrucciones de natación:

Un instructor de natación no es un profesor de física que sabe cómo se comportan


los sólidos en los líquidos, sino alguien que sabe nadar. No se trata sólo de
credibilidad y compe​tencia, sino de la capacidad del profesor para vivir “en carne
propia” las actitudes que invitan a los alumnos a cultivar y adoptar. Cuando
nosotros iniciamos este trabajo, nos pareció irrazonable esperar que todos los
instructores hubieran experimentado dicha práctica de mindfulness o incluso que
hubieran practicado antes. Hemos cambiado nuestra opinión al respecto (p. 79).

En otras palabras, que enseñar práctica de mindfulness formal no es sólo impartir


instrucciones. Es saber saludar y sentarnos junto al paciente, saber contestar a las preguntas,
conflictos y cualquier otra cosa que éste traiga al encuentro terapéutico. Sobre la importancia
de la práctica para un terapeuta, ya se ha hablado detalladamente en el capítulo 3.

Adaptar el enfoque a las necesidades del paciente

Hay casi tantas formas de conducir una psicoterapia basada-en-mindfulness como


terapeutas y pacientes. Lo realmente importante es encontrar un enfoque que responda al
temperamento y nivel de interés y de experiencia del paciente. Por ejemplo, si el paciente no
tiene ningún interés previo por la práctica de mindfulness, el terapeuta puede decidir empezar
por un enfoque informado-por-mindfulness e introducir después habilidades de mindfulness
que el paciente pueda encontrar útiles.

183
La primera vez que vino a verme Melissa, la cabeza le daba literalmente vueltas. En
la terapia de pareja, su marido acababa de confesar que había tenido un affaire con
una compañera de trabajo, y ella no sabía qué hacer. Estaba a todas luces enfadada
con él, pero se culpaba por haberse “dejado engañar”. Se sentía mal porque estaba
en paro y no sabía qué rumbo profesional tomar. “Tengo que hacer algo al
respecto”, expresó. Saltaba sin parar de un tema a otro, de una historia a otra. Tras
varias semanas escuchándola, sugerí que, antes de dilucidar qué hacer, tal vez
podía resultar más provechoso aprender a estar simplemente con las cosas tal y
como son. Le hablé de la práctica de mindfulness, de que ésta implicaba pasar del
modo de hacer al modo de estar y de que ese paso solía abrir a veces un espacio
para el surgimiento de nuevas posibilidades. Aunque parecía escéptica, dijo no
obstante que estaba dispuesta a probar, tras lo cual yo le enseñé una práctica de
respiración mindful. Pasados unos minutos, hicimos una parada. El silencio de la
habitación era palpable. Abrió los ojos, me miró y, por primera vez, fue capaz de
sostener mi mirada más de un par de segundos. Parecía más sosegada, y dijo que el
ejercicio le había ayudado a entrar en contacto con su cuerpo, y que aquello le
parecía un buen método por el que empezar.

Aunque nunca había meditado, aquella primera experiencia de Melissa fue positiva. En
efecto, al abrir los ojos empezó a divisar una nueva forma de relacionarse con sus dificultades.
El siguiente paso fue determinar hasta qué punto estaba interesada en desarrollar sus
habilidades de mindfulness y cuánto tiempo estaba dispuesta a dedicar a la práctica de
mindfulness fuera de las sesiones.

Por otra parte, si el paciente ya tiene práctica de meditación y anda buscando un


tratamiento basado-en-mindfulness, el hincapié no se hará tanto en enseñar habilidades de
mindfulness como en utilizar esas habilidades, ahondar en ellas y aplicarlas a la experiencia de
la depresión. Con tales pacientes, el terapeuta puede empezar sugiriéndoles simplemente que
se sienten a su lado en silencio al principio de cada sesión.

Muchos pacientes constituyen un caso intermedio. Tal vez han practicado un poco de
meditación, pero no de manera regular; y tal vez han oído decir que mindfulness puede ayudar,
pero no saben por dónde empezar. Para tales pacientes, el desafío suele ser triple: (1)
encontrar la práctica adecuada, (2) encontrar la manera de integrarla en la sesión y (3)
ayudarles a integrar la práctica en su vida.

Encontrar la práctica adecuada

184
Esperar que una persona deprimida dedique veinte minutos o más diarios a una práctica de
meditación formal puede que no sea muy realista, por lo que es mejor empezar recomendando
un breve ejercicio, como por ejemplo el espacio de respiración de tres minutos (William y
otros, 2007). Son muchos los pacientes a los que les gusta empezar cada sesión con este
ejercicio; no sólo les ofrece una buena oportunidad para asentarse y aportar algo de atención a
su experiencia interior sino además una buena transición del modo de hacer al modo de estar
(Segal y otros, 2002), es decir, del ajetreo de la vida cotidiana al espacio sagrado de la
consulta terapéutica. He aquí una adaptación de este ejercicio1.

La minipausa mindfulness
• Nos sentaremos con las plantas de los pies tocando el suelo y manteniendo una postura
erecta pero relajada. Cerremos ahora los ojos si nos apetece; si no, miremos al suelo,
a un metro de distancia aproximadamente.
• Llevemos la consciencia al cuerpo y a la mente y reconozcamos cualquier sensación
fuerte o energía que encontremos. Nombremos brevemente la experiencia, si
podemos (diciendo por ejemplo para nuestros adentros algo así como “tirantez en la
parte baja de la espalda”, “siento ansiedad” o “estoy obsesionado con la
teleconferencia de ayer”).
• Redirijamos la consciencia a las sensaciones de respirar, reparando en cómo el abdomen
sube y baja con cada inspiración y espiración. Procuremos hacer de la respiración el
objeto exclusivo de nuestra atención, permaneciendo con ella durante al menos un par
de minutos. Cuando la atención se disperse, pongamos a un lado cualquier cosa que la
haya hecho dispersarse y llevémosla de nuevo suavemente a la respiración.
• Sin perder la conexión con la respiración, ampliemos paulatinamente el campo de la
consciencia para que incluya también todo el cuerpo, de manera que haya una
consciencia de las sensaciones de la respiración junto con otras sensaciones del
cuerpo.
• Sigamos expandiendo el campo de la consciencia añadiendo sonidos y la propia
experiencia de oír. Notemos simplemente los sonidos según van surgiendo y
desapareciendo.
• Cuando estemos listos, abramos los ojos y llevemos esta consciencia expandida a la
siguiente cosa que pensemos, sintamos, digamos o hagamos.

La concentración y las prácticas de mindfulness

La respiración se puede utilizar para generar concentración (atención focalizada), donde

185
el foco se estrecha y se hace especial hincapié en la atención en un solo punto; o se puede
utilizar también para cultivar mindfulness propiamente tal (atención abierta), en cuyo caso el
foco es más amplio y se hace especial hincapié en notar la naturaleza cambiante de la
experiencia (véanse los capítulos 1 y 7). En ambos casos, la respiración sirve de ancla, de
objeto que mantiene la consciencia fondeada en el momento presente. Utilizada desde tiempos
antiguos como foco de meditación (Rosenberg, 1998), la respiración nos mantiene
literalmente vivos desde este momento al siguiente y tiene la ventaja de ser completamente
portátil y de estar disponible en cualquier momento. Y si bien suele operar en el segundo plano
de la consciencia, como parte de nuestro sistema nervioso autónomo, podemos aportarle
también una percatación consciente con relativa facilidad, propiciando así la unión entre
cuerpo y mente (Bien, 2006).

Pero hay pacientes que o bien no se sienten atraídos por la respiración o bien la
encuentran un tanto problemática. Para éstos, hay otras sensaciones corporales alternativas.
Unos prefieren un escaneo corporal, donde la atención se pasea por diferentes partes del
cuerpo, mientras que otros prefieren centrar la atención por ejemplo en determinados puntos
táctiles –zonas en las que el cuerpo entra en contracto con la silla, el suelo y el propio
sujeto–. Llevar mindfulness al cuerpo tiene la ventaja añadida de apartar la atención de los
pensamientos, lo que puede ser útil para pacientes con tendencia a rumiar.

Otros objetos, como por ejemplo los sonidos, pueden servir también de anclaje. Aunque
no entra dentro del objetivo de este capítulo suministrar una guía completa sobre las ventajas
relativas de los diferentes objetos de meditación, y sobre todas las diferencias existentes entre
la concentración y la práctica de mindfulness, es razonable ofrecer a los pacientes la
oportunidad de practicar con una variedad de objetos a fin de determinar cuál de ellos es el
más provechoso. Se encontrará más desarrollado este tema en Pollak y otros compañeros (en
prensa), Salzberg (1011) y en R. Siegel (2010b).

La práctica del amor y bondad y de la compasión

Otro conjunto muy valioso de prácticas para tratar la depresión lo constituye el cultivo del
amor y bondad (Salzberg, 2002) y de la autocompasión (Germer, 2009). En estos ejercicios,
uno se desea el bien a sí mismo y a los demás repitiendo ciertas frases, como por ejemplo
ojalá sea feliz, ojalá sea pacífico, ojalá esté libre de sufrimiento (véanse capítulos 1 y 7).

Estas prácticas pueden ser un buen antídoto contra los pensamientos y sentimientos
negativos que a la vez generan y resultan de la depresión. Aunque esta práctica tiene bastante
sentido a nivel intuitivo, las últimas investigaciones están empezando a apoyarla asimismo

186
(verbigracia, Boellinghaus, Jones y Hutton, 2012). Una reciente reseña subraya algunas de las
formas en que las “espirales ascendentes de las emociones positivas generadas por
mindfulness y la meditación de amor y bondad pueden contrarrestar las espirales
descendentes” de negatividad experimentadas por pacientes con depresión (Garland y otros,
2010).

Integrar mindfulness en la psicoterapia

Una vez que el paciente ha encontrado una práctica que le ayude a cultivar mindfulness, se
nos plantea la pregunta de cómo incorporar esta práctica a nuestro trabajo en común. De
nuevo, hay muchos enfoques posibles, y la clave es la flexibilidad. Podemos iniciar las
sesiones sentándonos juntos en silencio y practicar mindfulness de respiración. También
podemos hacer una minipausa de mindfulness si las cosas se tornan abiertamente
atemorizantes o confusas. O podemos decidir hacer una meditación guiada a fin de desplazar la
atención del pensamiento rumiante a las sensaciones corporales.

Una vez establecida la práctica de mindfulness, el terapeuta y el paciente disponen ya de


un marco de referencia común, lo que cambiará sutilmente las preguntas del terapeuta. Por
ejemplo, si un paciente está describiendo una discusión con su cónyuge, el terapeuta podría
preguntar:

• ¿Fue usted mínimamente consciente de su respiración durante la discusión?


• ¿Puede llevar la atención a su respiración al recordar ahora la experiencia?
• ¿Cambia esto su experiencia de alguna manera?

Al incorporar mindfulness a nuestra práctica clínica, puede ayudarnos recordar que somos
terapeutas, no profesores de meditación; nuestra pericia se basa en nuestra formación clínica.
Escuchar atentamente los relatos de nuestros pacientes sigue siendo nuestra tarea más
importante y la parte crucial de la curación que esperamos propiciar. Así, a veces nos
limitaremos a escuchar –pues redirigir la atención de un paciente a su respiración en el
momento equivocado puede experimentarse como un fracaso empático–. Inversamente,
cuando una redirección semejante ayuda realmente puede capacitar al paciente para crear
cierto espacio alrededor del dolor y, en dicho proceso, cambiar su relación para con él. Saber
cuándo escuchar simplemente y cuándo hacer una intervención basada-en-mindfulness es un
arte, no una ciencia. Afortunadamente, nuestra práctica de mindfulness puede informar
nuestras elecciones manteniéndonos sintonizados con el flujo de la sesión (véase el capítulo
5). El siguiente caso ilustra una panoplia de formas de integrar mindfulness y la psicoterapia

187
en el tratamiento de la depresión.

Roger era un padre divorciado de treinta y cuatro años de edad que, una vez
consumado el divorcio, cayó en una profunda depresión. Al sentir tendencias
suicidas, contactó con un psiquiatra, que le prescribió un ISRS y le propuso que se
vieran una vez por semana. Esto alivió parte de los síntomas, incluidos los
pensamientos suicidas. Pero, un año después, Roger seguía sin sentirse bien, y se
quejaba de haber ganado mucho peso debido a la medicación. Había leído varios
artículos sobre la meditación y pensó que podía venirle bien un enfoque basado-
en-mindfulness; y fue así como se dirigió a mí.

“Mi vida es un auténtico desastre”, fue lo primero que dijo al entrar en la


consulta. Vestido con pantalón de chándal y camiseta, caminaba con muletas
debido a una reciente intervención quirúrgica en una pierna. Me contó que, siendo
adolescente, había sufrido un accidente de coche que le había dejado una pierna
muy malparada, por lo que había tenido que someterse con posterioridad a toda
serie de operaciones. Ahora tenía baja médica pero estaba deseando volver al
trabajo. También lo embargaban unos fuertes sentimientos de soledad e inutilidad,
a la vez que deseaba ardientemente iniciar una relación íntima que fuera sana.
Desde el final de su matrimonio, había mantenido varias relaciones de corta
duración, todas las cuales habían terminado de manera dolorosa. Cuando le
pregunté por sus objetivos, me dijo que quería “encontrar una relación estable y
conocer la paz interior”, pero a continuación añadió que esos objetivos eran, dada
su experiencia, “mutuamente excluyentes”.

Roger había sido criado por una madre soltera alcohólica con problemas para
llegar al final de mes. Nunca había conocido a su padre, ni tampoco se sentía
amado por su madre, más preocupada por sus problemas personales. La lesión en
su pierna no hizo sino agravar su sensación de ser una persona defectuosa que
nunca encontraría el verdadero amor. Pero Roger también tenía sus puntos fuertes.
Recién salido de la universidad, con muy buenas notas, había conseguido un trabajo
en una empresa de software de nueva creación. La empresa había ido prosperando,
y él también, y las cosas no podían irle mejor desde el punto de vista financiero. Su
vida profesional, junto con su empeño por ser un buen padre para su hijo, eran sus
únicas fuentes de autoestima.

Roger dijo que estaba interesado en la meditación pero que nunca la había
practicado de manera formal. Así, tras varias semanas escuchando su historia,
decidí enseñarle un ejercicio básico de respiración mindfulness y sugerí que
empezáramos cada sesión con una minipausa mindfulness, que él podría practicar

188
también en casa.

Los primeros resultados no fueron del todo positivos. Roger dijo que le
costaba mucho practicar porque su mente estaba “demasiado activa” y “demasiado
llena de pensamientos negativos”. Al igual que tantos principiantes, tenía ideas
sobre lo que debía ser la meditación, y se sentía descorazonado cuando su práctica
no estaba a la altura de esas ideas. Así, no me extrañó que también llevara su
tendencia a la autocrítica a su práctica de mindfulness. A menudo pensaba: “es que
no puedo hacer esto” o “¿qué fallo hay en mí que me impide hacerlo?”. Para
contrarrestar estas espirales de pensamiento negativas, le enseñé una práctica de
amor y bondad, pero él dijo que no se sentía capaz de imaginarse a sí mismo
deseándose semejantes cosas.

Entre tanto, Roger seguía rumiando sobre su incapacidad para mantener una
relación estable y experimentando los mismos pensamientos negativos al
respecto. “No hay solución posible”, sentenció. “Tal vez deba darme por vencido”.

Entre tanto, a mí me ayudó mucho mi propia práctica de mindfulness para


llevar algo de ecuanimidad y aceptación a la frustración y desesperanza de Roger, y
a las emociones parecidas que me embargaban a menudo a mí también cuando
estaba a su lado. Trataba de permanecer conectado a su dolor –y al mío propio– y
no darme por vencido con él ni con la esperanza de que encontrara alguna otra
manera de relacionarse con su experiencia. Finalmente, le hablé de unos grupos de
TCBM que yo había organizado junto con un colega y le sugerí que se inscribiera
en ellos pues me parecían una buena manera de profundizar en su práctica. Él
aceptó gustoso, y aquello constituyó un auténtico punto de inflexión en el
tratamiento

La fuerza de mindfulness y la fuerza del grupo

La terapia cognitiva basada-en-mindfulness o TCBM (en inglés MBCT, Segal y otros,


2002) es un tratamiento de la depresión recurrente que se ha revelado eficaz en toda una serie
de pruebas aleatorias controladas (Kuyken y otros, 2008; Ma y Teasdale, 2004; Teas​dale y
otros, 2000). Basada en el programa de reducción del estrés basada-en-mindfulness (REBM,
en inglés MBSR) desarrollado por Jon Kahat-Zinn (1990), la TCBM incorpora elementos de
la terapia cognitiva que apuntan a los pensamientos negativos asociados a la depresión. Sus
promotores la describen como “una terapia 80% de meditación y 20% cognitiva” (Law, 2008).
Este programa introduce toda una variedad de técnicas de mindfulness, brinda numerosas
oportunidades para el debate e incluye tareas para casa, muy útiles para que los pacientes

189
consoliden una práctica diaria de mindfulness. La meta es ayudarles a aplicar mindfulness a la
experiencia de la depresión momento-a-momento de manera que puedan relacionarse con los
pensamientos dolorosos, los sentimientos y las sensaciones corporales con mayor aceptación
y facilidad en vez de con esas defensas contraproducentes que son, por ejemplo, rumiar y
rechazar.

La TCBM parece especialmente eficaz para reducir la rumiación. Para muchos pacientes
deprimidos, la rumiación es el intento de usar habilidades de pensamiento crítico para resolver
los problemas emocionales y, en dicho proceso, colmar el vacío existente entre el punto
donde están y el punto donde quieren estar. Pero, en vez de moverlos hacia delante, la
rumiación los mantiene atascados. Y cuanto más luchan más se hunden:

La rumiación produce invariablemente el efecto contrario. No hace sino agravar


nuestra zozobra. Es un intento heroico por resolver un problema que sencillamente
es incapaz de resolver. Cuando se trata de hacer frente a la infelicidad se requiere
una actitud mental completamente distinta (William y otros, 2007, p. 45).

Como Roger rumiaba mucho, creí que le podía venir muy bien participar en un grupo de
TCBM.

Encontrar un camino

Al principio, la experiencia de Roger con el grupo distó mucho de ser positiva. En nuestra
sesión individual tras la primera reunión de grupo, Roger me dijo que estaba pensando la
posibilidad de dejar de asistir a las reuniones, pues “sencillamente me parecen muy raras”.
Pero decidió seguir y convertir en una prioridad el trabajo en casa, practicando al menos
treinta minutos al día. Varias semanas después, manifestó que “había notado como una especie
de chasquido” y que por fin había comprendido qué era mindfulness:

“Es como si todo estuviera patas arriba, pero para bien. Siento que puedo ser
consciente de todos esos pensamientos y sentimientos sin tomarlos tan en serio.
También estoy empezando a repensar lo que significa ser feliz. Tal vez iniciar una
relación no sea la respuesta, después de todo”.

Roger terminó las sesiones de grupo programadas y prosiguió su práctica diaria. También
empezó a recibir clases en un centro de meditación local e incluso asistió a un retiro de corta
duración. En nuestras sesiones individuales, se mostraba más positivo y confiado. Era evidente

190
que se estaba produciendo una transformación. Cuando dijo que quería dejar de tomar sus
ISRS, su psiquiatra y yo lo apoyamos. Al poco tiempo perdió peso y se apuntó a un gimnasio y
a una página de contactos por internet. Unos meses después, dijo que estaba listo para dejar la
terapia pues estaba demasiado ocupado con su trabajo, su hijo, su vida. Le había llegado el
momento de despegar.

¿Cómo funciona?

Según un estudio reciente (Kuyken y otros, 2010), la TCBM es un tratamiento eficaz para
la depresión, pues no sólo potencia mindfulness y la autocompasión entre los pacientes sino
que además reduce la reactividad al pensamiento negativo. Los siguientes factores suelen
contribuir también a su eficacia:

1. Ayuda a la gente a establecer una práctica diaria. La investigación ha demostrado


que una práctica de meditación regular tiene efectos positivos en la estructura y
funcionamiento del cerebro (Davidson, 2004; Hölzel y otros, 2008; Lazar y otros,
2005).
2. Ayuda a la gente a integrar la práctica en la vida cotidiana. A través de
determinados ejercicios, como el espacio de respiración de tres minutos o las tareas
para casa que llevan mindfulness a las actividades cotidianas, la TCBM muestra a los
pacientes que mindfulness no es sólo una práctica formal reservada al cojín de
meditación sino también una manera de relacionarse con la vida.
3. Reduce la rumiación. Al hacer que la atención se desplace de los pensamientos a
otros aspectos de la experiencia, le quita parte de fuerza al sempiterno pensamiento
negativo (Williams y otros, 2007).
4. Ayuda a la gente a deconstruir la depresión. Al descomponer la depresión en
pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales, la TCBM ofrece a la gente una
vía de acceso y después –y finalmente– un camino para atravesar la depresión.
5. Ayuda a la gente a desindentificarse con respecto a los síntomas. Cuando los
pacientes reconocen que sus pensamientos, sentimientos y demás síntomas forman
parte del territorio de la depresión, puede verlos más fácilmente como algo eventual
e impersonal.
6. Ayuda a la gente a responder, no a reaccionar, a sus síntomas. Al ver sus síntomas
tal y como son, los pacientes son más capaces de responder apropiadamente en vez
de reaccionar como de costumbre, es decir, de manera autodestructiva.
7. Ofrece apoyo de grupo y validación. Al dar a los pacientes una oportunidad para
trabajar junto con otras personas que se están enfrentando a problemas parecidos, la
TCBM reduce el estigma, la vergüenza y el aislamiento de la depresión.

191
Por supuesto, muchos de estos factores se aplican no sólo a la TCBM sino también al
tratamiento informado-por-mindfulness y al basado-en-mindfulness en general.

La depresión sigue constituyendo un desafío para los pacientes que la padecen y para los
terapeutas que los tratan. Y, si bien es verdad que muchos pacientes que siguen un tratamiento
basado-en-mindfulness mejoran significativamente, no es menos cierto que otros o bien no se
muestran interesados en él o bien lo prueban pero no parecen beneficiarse de él. Hasta que la
investigación no identifique qué pacientes son susceptibles de beneficiarse de la TCBM y de
otros enfoques basados-en-mindfulness, los terapeutas debemos seguir basándonos en nuestro
propio juicio clínico y retroalimentarnos de nuestros pacientes. Como éstos responden de
manera diferente a formas de tratamiento diferentes, es mejor atenderlos desarrollando
competencia en el empleo de una variedad de intervenciones y verificando con nuestros
pacientes si determinado tratamiento se halla bien encaminado o no (Horvath y otros, 2011).
A este respecto, el empleo de intervenciones basadas-en-mindfulness no difiere del empleo de
cualquier otro enfoque: preguntar a nuestros pacientes si estarían abiertos a aprender sobre la
práctica de mindfulness, valorar cómo ésta funciona y estar preparados para aplicar otros
enfoques alternativos. Al menos, siempre podremos utilizar nuestra propia práctica de
mindfulness para permanecer lo más presentes posible respecto a nuestros pacientes y
ayudarles a sentirse conectados y más vivos, incluso en medio de su dolor.

1 Este ejercicio se puede encontrar en Williams, Teasdale, Segal y Kabat-Zinn, The Guilford Press (2007). Copyright 2007.
Adaptación autorizada.

192
9
La ansiedad.
Aceptar lo que venga y hacer lo que importa
Lizabeth Roemer y Susan M. Orsillo

Cuando experimentamos simplemente el miedo tal y como es –sin opiniones,


juicios ni reacciones–, ya no resulta tan atemorizante.
Ezra Bayda (2005)

La ansiedad y el miedo son unas respuestas humanas completamente naturales.


Experimentamos miedo cuando nos vemos enfrentados a una amenaza o peligro inmediatos,
por ejemplo cuando oímos en la calle el ruido de unos frenos que chirrían y en ese mismo
momento un autobús se precipita hacia nosotros. El cuerpo experimenta entonces una
respuesta del tipo huye-o-lucha: el ritmo cardíaco se acelera, las palmas de las manos se
llenan de sudor y la sangre acude rápidamente a todos los miembros para que podamos tomar
una medida inmediata; es decir, escapar de la amenaza y ponernos a salvo. Frente a un peligro
real, se trata de una respuesta adaptiva. Sin embargo, estas mismas sensaciones de pánico
pueden surgir en ausencia de una verdadera amenaza, suscitadas por el recuerdo de un
acontecimiento pasado o de un imaginado peligro futuro, preparándonos para luchar o huir
cuando en realidad no se necesita una acción clara. Además, para vivir plenamente la vida se
requiere a menudo abordar amenazas reales, como por ejemplo aceptar un desafío profesional
con probabilidades de fracasar, o asumir un riesgo de carácter social con probabilidades de que
nos rechacen. En estas situaciones, nuestra predisposición biológica a evitar el peligro y
buscar la seguridad puede no ser la respuesta óptima. Naturalmente, experimentamos ansiedad
cuando anticipamos una situación potencialmente amenazante, lo cual nos hace sentirnos
aprensivos, preocuparnos por los posibles resultados negativos y ponernos muy nerviosos o en
guardia. Pero estas respuestas pueden ser también útiles: a veces pueden ayudarnos a hacer
planes ante dificultades potenciales y a considerar la mejor manera de minimizar un posible
daño o pérdida. No obstante, cuando la aprensión ansiosa o la preocupación se convierten en

193
un hábito persistente, podemos perder contacto con el momento presente, pues una constante
preparación para amenazas futuras puede erosionar nuestra calidad de vida.

Pero aunque el miedo y la ansiedad son unas respuestas naturales, algo inevitable en la
vida, los mensajes que nos envían pueden confundirnos: sentimos urgencia de escapar del
peligro cuando no se halla presente ninguna amenaza; nos sentimos impelidos a controlar el
futuro pese a haber muchos aspectos que quedan fuera de nuestro control. Así, no es de
extrañar que respondamos a menudo al miedo y a la ansiedad con enjuiciamiento y crítica, y
veamos nuestros pensamientos y emociones como signos de debilidad o como defectos que
nos van a impedir llevar una vida pacífica y satisfactoria.

Pero, así como podemos aprender a responder a las situaciones, pensamientos y


sentimientos con aprensión, enjuiciamiento y evitación, también podemos aprender a cultivar
una respuesta mindful, compasiva y aceptadora a nuestra experiencia. Volvernos hacia los
sentimientos y sensaciones ansiosos con amabilidad y compasión, al tiempo que restituimos la
atención al momento presente cuando ésta huye hacia futuros acontecimientos imaginados,
temidos, es una práctica que puede ayudarnos a contrarrestar las respuestas ansiosas
aprendidas y a sentirnos más satisfechos con nuestra la vida. Aprender a aceptar cualquier
experiencia interna que pueda surgir (verbigracia, sensaciones de pánico, pensamientos sobre
los juicios ajenos, preocupaciones por el futuro) en vez de tratar de reprimirla o evitarla, suele
reducir nuestra desazón, por paradójico que pueda parecer, y acelerar nuestra recuperación
respecto a los episodios de ansiedad. Gracias a estas estrategias, podemos dejar de alejarnos
de nuestra vida (y de limitarla) y acercarnos más bien a ella y ensancharla.

En la estela de las tradiciones budistas y de otras de índole conductual, se han


desarrollado terapias conductuales basadas en mindfulness y en la aceptación a fin de ayudar a
la gente a aprender estas nuevas maneras de responder, reduciendo así los síntomas de
ansiedad y mejorando la calidad de vida. En este capítulo repasaremos brevemente las pruebas
empíricas que respaldan estos enfoques, sin olvidar nuestro propio trabajo en este mismo
campo. Después presentaremos un modelo conceptual basado-en-pruebas que sirva de guía a
los enfoques conductuales basados en mindfulness y en la aceptación para tratar la ansiedad,
junto con una visión general de nuestro propio enfoque integrado del tratamiento, con varios
ejemplos ilustrativos1.

Pruebas de la eficacia del tratamiento de la ansiedad basado en mindfulness y


en la aceptación

194
Los tratamientos cognitivo-conductuales contienen una combinación de los siguientes
enfoques: enseñar sobre la naturaleza de la ansiedad; ayudar a la gente a observar y aumentar la
consciencia y compresión de sus respuestas ansiosas; alentar la exposición a estímulos
temidos (ya sean externos, como por ejemplo situaciones sociales, ya internos, como las
sensaciones relacionadas con el pánico); e identificar y cuestionar pensamientos y creencias
relacionados con la ansiedad. Estas intervenciones se han revelado unos tratamientos eficaces
para todos los trastornos de ansiedad (el trastorno de ansiedad generalizado, el trastorno de
pánico con y sin agorafobia, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de estrés
postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo y para fobias específicas [Hofmann y Smits,
2008]). Sin embargo, no todos los pacientes que reciben estos tratamientos responden a ellos,
y algunos tratamientos arrojan unos índices de abandono o rechazo altos.

A lo largo de la pasada década, ha ido en aumento el interés por explorar la eficacia


potencial de los tratamientos basados en mindfulness y en la aceptación para los trastornos de
ansiedad2. Aunque la investigación sobre estos enfoques se encuentra aún en su primera fase,
los resultados se han revelado prometedores. Según un meta-análisis reciente, los tratamientos
basados-en-mindfulness están asociados a reducciones importantes, fiables, en ansiedad y
síntomas depresivos a tenor de los estudios de una amplia gama de problemas (Hofmann y
otros, 2010). Más concretamente, se ha descubierto que las terapias basadas en mindfulness y
en la aceptación tienen como resultado reducciones significativas de los síntomas de ansiedad
en individuos3 diagnosticados con trastorno de ansiedad social o TAS (en inglés SAD;
Dalrymple y Herbert, 2007; Koszycki, Benger, Shlik y Bradwejn, 2007; Kocovski, Laurier y
Rector, 2009; Piet, Houggard, Hecksher y Rosenberg, 2010), con trastorno de ansiedad
generalizada o TAG (GAD en inglés; Craigie, Rees y Marsh, 2008; Evans y otros 2008;
Roemer y Orsillo, 2007; Roemer y otros, 2008) y con trastorno obsesivo-compulsivo o TOC
(OCD en inglés; Twohig y otros, 2010). Las pruebas preliminares sugieren también que estos
tratamientos mejoran significativamente la calidad de vida de individuos con TAG o TAE (GAD
o SAD in inglés; Craigie y otros, 2008; Koszycki y otros, 2007; Roemer y Orsillo, 2007). Sin
embargo, sólo dos estudios han demostrado hasta ahora mejorías significativas en condición
de comparación (Roemer y otros, 2008; Twohig y otros, 2010), mientras que ningún estudio
ha descubierto que estas terapias sean más eficaces que los tratamientos eficaces al uso para
trastornos específicos4. Sin embargo, según dos estudios recientes, estas terapias tenían unos
efectos comparables a los tratamientos eficaces al uso (terapia de aceptación y compromiso o
TAC [ACT en inglés] para una muestra de clientes con trastorno mixto ansioso depresivo [Arch
y otros, 2012]) y a nuestra terapia conductual basada-en-la-aceptación para el TAG (Hayes-
Skelton, Roemer y Orsillo, en prensa). Asimismo, algunos estudios acerca de intervenciones
basadas-en-mindfulness han arrojado unos efectos más pequeños que otros estudios acerca de
terapias cognitivo-conductuales para los mismos trastornos (verbigracia, Craigie y otros,

195
2008; Evans y otros, 2008; Koszycki y otros, 2007; Piet y otros, 2010). Puede ser que los
tratamientos sean más eficaces cuando incorporan elementos de tratamientos cognitivo-
conductuales (verbigracia, Arch y otros, 2012; Dalrymple y Herbert, 2007; Roemer y otros,
2008; Twohig y otros, 2010) en vez de centrarse solamente en elementos basados-en-
mindfulness; no obstante, aún se precisa de más investigación para clarificar si tal es
efectivamente el caso. Sin embargo, dada la eficacia probada de los tratamientos cognitivo-
conductuales para los trastornos de ansiedad, la incorporación de algún tipo de exposición y
otras estrategias de enfoque conductual, de la auto-observación de las respuestas ansiosas y de
la psico-educación sobre la ansiedad está clínicamente indicada en este punto de nuestros
conocimientos.

En nuestra propia investigación con personas que reúnen los criterios para el TAG (en
inglés GAD), hemos descubierto que un tratamiento conductual integrador basado-en-la-
aceptación que se inspire en tratamientos cognitivo-conductuales basados-en-pruebas para el
TAG (Borkovec, Alcaine y Behar, 2004), así como las terapias conductuales basadas-en-la-
aceptación o TAC (ACT en inglés [Hayes y otros, 1999]; la terapia cognitiva basada-en-
mindfulness o TCBM [en inglés MBCT]; Segal y otros, 2002]; la terapia conductual dialéctica
o TCD [en inglés DBT; Linehan, 1993a]) reduce significativamente los síntomas del TAG y de
la depresión comórbida, con tendencia a experimentar mejoría en otros trastornos co​​mórbidos
(Roemer y otros, 2008). Nosotros vemos a pacientes con una amplia gama de diagnósticos
adicionales (verbigracia, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, trastornos
depresivos importantes), y con unas vidas complejas que hacen todavía mayor su preocupación
y estrés. En lo que queda de capítulo, compartiremos lo que hemos aprendido de este trabajo,
del trabajo de otros en este ámbito y de nuestra propia experiencia con la ansiedad para ayudar
a los lectores a pergeñar unas eficaces terapias individualizadas para pacientes con trastornos
de ansiedad y otros problemas relacionados con ella.

Un modelo de la ansiedad y sus trastornos basado en pruebas: enfoque


conductual basado en mindfulness y en la aceptación

Los humanos son unos seres complejos, poliédricos, que varían enormemente en su
estructura biológica, su manera habitual de responder a la gente o las situaciones, a las
experiencias que han tenido en sus vidas y a los contextos en que viven. Sin embargo, en medio
de todas estas variaciones emergen ciertos temas constantes que pueden proporcionar una
base para comprender –y eventualmente ayudar– a la gente. La psicología budista ofrece un
recurso para comprender por qué la gente sufre y para reducir el sufrimiento, y la teoría

196
psicológica occidental ofrece también el suyo propio. Resulta particularmente alentador que
unas fuentes de sabiduría tan dispares suministren perspectivas que se solapan. Nuestro
enfoque está influido por el consejo de Teasdale, Segal y Williams (2003), quienes hacen
especial hincapié en la importancia de desarrollar un claro modelo conceptual, basado-en-
pruebas, susceptible de informar la aplicación de mindfulness a una presentación clínica
particular. Aquí describiremos el modelo que sirve de guía a nuestro tratamiento.

La neurociencia y la teoría del aprendizaje recalcan la función del miedo y de la ansiedad


en cuanto a promover la supervivencia de nuestra especie. Sin embargo, como se señaló más
arriba, también podemos desarrollar hábitos que nos dejan empantanados en un interminable
ciclo de evitar situaciones que no son amenazadoras para la vida y de imaginar catástrofes
potenciales sin generar ninguna solución. Tanto la teoría psicológica budista como la
occidental advierten de que los humanos pueden desarrollar hábitos mentales fijos y responder
invariablemente a ellos con ciertos tipos de pensamientos, en los que creen (debido, en parte,
a su incesante repetición). Cuanto más recorren nuestras mentes estos senderos más se
desgastan, de manera que nuestros pensamientos se deslizan cada vez más por modelos y
senderos de sobra conocidos y trillados. A menudo estos pensamientos habituales transportan
sugerencias para evitar amenazas potenciales, pero hacer caso a estas sugerencias puede
mantenernos estancados en vez de ponernos a salvo.

Reaccionando a experiencias internas con desazón, crítica y enjuiciamiento

Uno de los hallazgos más ilustrativos y sólidos que emergen del ámbito de los trastornos
de ansiedad es que la experiencia de la ansiedad o del miedo, en sí y de por sí (verbigracia,
sensaciones de pánico, pensamientos de preocupación, imágenes catastróficas, recuerdos
dolorosos recurrentes) no causa trastorno de ansiedad. Antes bien, son nuestras reacciones a
estos síntomas, o nuestra reacción a nuestras reacciones (Borkovec y Sharples, 2004), las
que exacerban su intensidad y duración, causan desazón e interfieren con nuestra calidad de
vida. Por ejemplo, las personas con una elevada sensibilidad a la ansiedad (es decir, que ven las
sensaciones fisiológicas de la ansiedad como algo amenazador) tienen más probabilidades de
desarrollar ataques de pánico y trastorno de pánico (Ehlers, 1995); quienes han sobrevivido a
un trauma con actitudes negativas sobre la expresión emocional (verbigracia, “creo que
mostrarme emocional es señal de debilidad”) experimentan una incrementada sintomatología
de estrés postraumático (Joseph y otros, 1997); y quienes se preocupan en demasía reconocen
que se preocupan de su propia preocupación (Wells, 1999). La ansiedad puede producir
también una focalización más exigua de la atención (tanto externa como interna) hacia una
amenaza potencial (Cisler y Koster, 2010). Y, por último pero no menos importante, la
ansiedad genera a menudo juicios y críticas negativos (“¡soy un debilucho!”, “la gente no se

197
preocupa tanto como yo”), que a su vez suelen incrementar la ansiedad.

Todas estas reacciones suelen hacer que la gente quede atrapada (Germer, 2005a) o se
enrede (Chödrön, 2007) en sus experiencias de ansiedad, de manera que la ansiedad acabe
pareciendo autodefinidora y totalizadora. En vez de ver la ansiedad como una respuesta
generada en un contexto particular, nos definimos a nosotros mismos como ansiosos,
fundiendo y confundiendo así nuestra identidad con estas experiencias. Esto hace que resulte
mucho más difícil ver cómo los pensamientos, los sentimientos y las sensaciones surgen,
cambian y pasan con el tiempo de manera natural. Cuando las sensaciones y los pensamientos
ansiosos parecen atemorizantes, definitorios e inexorables, llevan naturalmente a la gente a
desear escapar de ellos y evitarlos.

Intentando evitar la desazón interna de manera rígida

Intentar no pensar sobre, sentir o recordar algo desasosegante es algo completamente


natural. A veces, todos intentamos apartar de nuestras mentes algo que nos resulta estresante
para poder centrarnos en lo que hay delante de nosotros, o distraernos de recuerdos dolorosos
para sentirnos menos angustiados, o controlar las sensaciones físicas que nos están
produciendo alguna incomodidad. Sin embargo, numerosos estudios muestran que los
esfuerzos rígidos, repetidos, por apartar de nuestras mentes pensamientos, sentimientos,
sensaciones o recuerdos (verbigracia, la evitación experiencial; Hayes y otros, 1996) suelen
fracasar y acaban enmarañándonos más aún en las experiencias mismas de las que estamos
intentando huir (Gross, 2002; Levitt, Brown, Orsillo y Barlow, 2004; Najmi y Wegner, 2008).
Pensemos, por ejemplo, en las ocasiones en que necesitamos conciliar el sueño pero
permanecemos completamente despiertos: el empeño por caer dormidos suele producir el
efecto contrario.

Evitando en vez de acercándonos

Las emociones son parcialmente adaptivas porque están vinculadas a las tendencias de
acción. Cuando experimentamos miedo, nos sentimos impelidos a evitar o huir de cualquier
cosa que percibimos como una amenaza. Pero vivir plenamente involucrados nos exige a veces
sobreponernos a nuestras tendencias de acción. Por ejemplo, para quedar con alguien o hacer
una presentación en público tenemos que estar abiertos a la posibilidad de un rechazo o una
crítica. Cuando el miedo y la ansiedad se ven como unas respuestas peligrosas, intensificadas y
mantenidas por nuestros esfuerzos por controlarlos, puede que no queramos tomar ninguna
acción que pueda suscitarlos. Aunque evitar amenazas potenciales a menudo resulta

198
inmediatamente reconfortante, puede desencadenar dolor y sufrimiento crónicos al mantener
vivos el miedo y la desazón y limitar el contacto con los aspectos gratificantes y significativos
de la vida.

Muchos trastornos de ansiedad están asociados a modelos de evitación fuertes, obvios.


Así, la gente con ansiedad social suele evitar hablar en clase; la gente con agorafobia suele
evitar los lugares abarrotados, públicos; la gente con trastorno de estrés postraumático suele
evitar las cosas que le recuerden el trauma... A veces, la evitación es más sutil. Así, personas
con trastorno de ansiedad generalizado suelen parecer sumamente atareadas y sin embargo
evitan entablar actividades personalmente significativas que puedan producir incomodidad,
como por ejemplo seguir enfrentándose a sus retos o abrirse a la intimidad emocional
(Michelson, Lee, Orsillo y Roemer, 2011).

Una solución mindful

Si nuestras habituales respuestas a la ansiedad, internas y conductuales, interfieren con


nuestra capacidad para llevar una vida significativa y satisfactoria, podemos librarnos de estos
modelos cambiando nuestra relación con –y nuestras reacciones a– esa ansiedad. Expandir
nuestra consciencia de la experiencia, notar las reacciones como lo que son y dejarlas estar,
desarrollar amabilidad y compasión hacia nosotros mismos y elegir actividades que nos
importen realmente son algunas alternativas de respuesta que se pueden cultivar con la práctica
de mindfulness (Kabat-Zinn, 1994). Así, integrar mindfulness en las estrategias cognitivo-
conductuales puede ser un buen antídoto contra la ansiedad crónica, habitual.

Un enfoque conductual del tratamiento basado en mindfulness y en la


aceptación

Nuestro enfoque del tratamiento se centra en ayudar a los pacientes a (1) desarrollar una
nueva relación con sus experiencias internas (una relación que sea amplia en vez de estrecha,
compasiva en vez de crítica y enjuiciadora, y descentrada –es decir, ver los pensamientos
objetivamente en vez de verlos como verdades omnicomprensivas– en vez de enmarañada); (2)
cultivar la predisposición en vez de tratar de evitar la experiencia; y (3) acometer las acciones
que importan en vez de evitarlas de manera habitual.

199
Una valoración mindful

El tratamiento empieza valorando cómo es la ansiedad y cómo la nota el paciente


(pensamientos, sentimientos, sensaciones y conductas asociadas a la ansiedad; contextos en
los que se da ésta, antecedentes y consecuencias de la respuesta ansiosa); cómo el paciente
suele responder –y trata de hacer frente– a la desazón o el dolor, y qué cambios le gustaría ver
realizados para mejorar su calidad de vida. También creemos que es de capital importancia
comprender cómo el paciente y su familia entienden la ansiedad y las formas de hacerle
frente. Basándonos en nuestro modelo y en las experiencias, así como en los puntos fuertes y
recursos personales del paciente, desarrollaremos una conceptualización compartida del
desarrollo y mantenimiento de los actuales desafíos de éste que alumbre un plan de
tratamiento que lo ayude a llevar una vida más enriquecedora y plena, también frente a la
ansiedad.

Desde el principio, el lenguaje que emplearemos para hablar de los pensamientos,


sentimientos, sensaciones y recuerdos asociados a la ansiedad abonará la sensación de que
todos ellos son respuestas específicas que vienen y se van, en vez de definir las características
del paciente. Al describir unas sensaciones específicas (“noto tensión en la espalda”, “siento
como si el corazón se me fuera a salir del pecho”), pensamientos (“tengo el pensamiento de
que nunca tendré éxito en nada”, “a veces pienso que la gente está cabreada conmigo”), y
conductas (“paso ocho horas al día con los videojuegos”, “no contesto al teléfono”),
empezamos a desglosar la experiencia de la ansiedad, aparentemente globalizadora, en unas
partes más manejables. La deconstrucción inicia un proceso de descentramiento, aspecto
importante de mindfulness que ayuda a reducir el enmarañamiento con tales experiencias.

Poniendo como modelo la aceptación y la compasión, compartiremos con los pacientes la


idea de que los desafíos a la ansiedad tienen sentido dentro de un amplio contexto socio-
cultural y de sus específicas historias de aprendizaje. También les explicaremos cómo el
aprender nuevas habilidades, como por ejemplo mindfulness, puede ayudarles a abordar estos
patrones de respuesta problemáticos, habituales, así como a favorecer una acción más flexible,
intencional, y a disminuir la desazón y la interferencia que experimentan en su respuesta a la
ansiedad. Algunos pacientes conectan inmediatamente con ciertos aspectos de esta
explicación y expresan –aunque sólo sea tímidamente– sus esperanzas respecto al tratamiento.
Es comprensible que, a veces, otros pacientes duden de que este tratamiento vaya a ayudarles a
cambiar unos patrones de respuesta tan fuertemente arraigados. Nosotros refrendaremos sus
preocupaciones, nos abstendremos de discutir o de intentar convencerlos de alguna manera y
les preguntaremos si están dispuestos a probar algunas terapias durante unas semanas para ver
si notan mejoría. En caso negativo, podemos revisitar nuestro plan y explorar otras opciones.
Esto abona el terreno para un tratamiento basado en probar cosas, prestar atención y ver cómo

200
se va desarrollando todo, en vez de dar por sentado que el terapeuta y el paciente saben por
adelantado lo que va a resultar útil o no. Las habilidades de mindfulness ayudan en este sentido
y fomentan la sintonización con la propia experiencia en vez de (o tal vez además de) con los
propios temores.

Aprender

Un elemento fundamental del tratamiento es suministrar información que ayude a los


pacientes a comprender más plenamente y, lo que es más importante todavía, a mostrar
compasión hacia sus propias experiencias. Los terapeutas enseñamos a los pacientes acerca de
la naturaleza de la ansiedad y de las formas en que las respuestas a ésta, por paradójico que
pueda parecer, aumentan por lo general la desazón y disminuyen la satisfacción. De esta
manera, los pacientes pueden empezar a observar si estos principios generales se aplican a sus
propias vidas. Nuestros métodos incluyen una instrucción didáctica (apoyada por prospectos),
demostraciones experienciales (es decir, demostrar los efectos paradójicos de la represión
del pensamiento) y el estudio de ejemplos sacados de la vida del propio paciente. Aunque
aprender simplemente sobre estos conceptos raras veces conduce a un cambio trascendental,
sí ayuda a desencadenar el proceso de debilitar el ciclo de la ansiedad, del enjuiciamiento, de
la crítica y de la evitación, amén de ayudar a los pacientes a empezar a sentir compasión hacia
sí mismos cuando se desencadenan sus ciclos ansiosos.

También procuramos transmitir nueva información dentro de un contexto de compasión,


validando tanto el lado humano de las respuestas de los pacientes como la dificultad asociada a
cambiar modelos de respuesta arraigados. En la línea de Linehan (1993), nos parece que la
validación explícita, constante, es un importante ingrediente activo en la terapia. He aquí un
ejemplo: Myra se criticó en la consulta por sentirse ansiosa durante una conversación
peliaguda mantenida con su madre; su terapeuta le dijo, de manera validadora, que la ansiedad
era una reacción natural asociada a la auto-revelación. Con el tiempo, Myra consiguió tener
más respuestas compasivas propias, las cuales redujeron la intensidad de la ansiedad que sentía
al revelar sus sentimientos para con su madre. La relación terapéutica es un vehículo crucial
para aprender nuevas cosas al ayudar a los pacientes a relacionarse de manera diferente con sus
propias experiencias internas porque nosotros lo hacemos también.

Suele ser útil enseñar a la gente acerca de la función de las emociones. Es lógico que los
pacientes con trastornos de ansiedad acaben viendo las respuestas emocionales como algo
problemático. Sin embargo, las emociones primarias, como por ejemplo la tristeza, la ira y el
miedo, suministran una información importante (Greenberg y Safran, 1987; Minnin y Fresco,
2010). La ansiedad o la preocupación se dan a menudo cuando están presentes otras

201
emociones primarias que se evitan o ignoran. Aprender a notar nuestras expe​riencias
emocionales nos da acceso a la información que proporcionan estas emociones primarias, lo
que a su vez puede servirnos de guía para llevar una vida más satisfactoria.

Sin embargo, las emociones vehiculan a veces una información distorsionada o imprecisa.
Los terapeutas enseñamos a los pacientes a distinguir entre, por una parte, las emociones
claras, que se dan como respuesta directa a la situación en cuestión (como por ejemplo
sentirnos tristes después de una pérdida), y, por la otra, las emociones turbias, que están
distorsionadas de alguna manera y suministran una información menos clara. Intentamos hacer
ver que las respuestas emocionales que inducen a la confusión, son de una duración
excepcionalmente larga y parecen más intensas de lo que requiere la situación, pueden ser
turbias. Las emociones suelen volverse turbias porque (1) no estamos teniendo el debido
cuidado de nosotros mismos (verbigracia, dormimos o comemos mal, o no hacemos
ejercicio); (2) pasamos el tiempo preocupándonos por el futuro o rumiando el pasado en vez
de respondiendo al momento presente; o (3) reaccionamos a las emociones con
enjuiciamiento y/o intentos de evitación. Aquí, mindfulness puede ayudarnos a notar cuándo
son turbias nuestras emociones y a clarificar también lo que estamos sintiendo.

Otro aspecto de las emociones que suele producir confusión es la estrecha relación de
éstas con las tendencias de acción. La gente evita a menudo ciertos pensamientos y
sentimientos por creer que necesita actuar sobre ellos. Por ejemplo, un paciente puede sentir
que tiene que abandonar pronto un acto social porque está ansioso, o que tiene que declinar
una invitación porque se siente triste. Aunque el miedo va asociado a la urgencia de escapar, y
la tristeza a la urgencia por retirarse, podemos seguir comportándonos de manera
incongruente respecto a la manera como nos sentimos. Por ejemplo, alguien puede sentirse
ansioso (tener la urgencia de evitar) y sin embargo acudir a la cita con el dentista. Los
pacientes suelen ser capaces de reaccionar menos negativamente a sus propias emociones
cuando son capaces de reconocer que pueden elegir las acciones sin tener que controlar
directamente o cambiar sus respuestas internas. Esta comprensión permite una mayor
flexibilidad en la respuesta. Las emociones (y los pensamientos) pueden ser sólo lo que son,
no las acciones que evocan.

Notar

Tanto la psicología budista como la teoría del aprendizaje hacen hincapié en la


importancia de incrementar nuestra consciencia en el momento presente. Notar lo que surge
en un instante dado ofrece la oportunidad de relacionarnos de manera diferente con las
experiencias internas y de hacer elecciones sobre cómo actuar en un contexto particular. La

202
mayoría de nosotros no solemos reparar en la mayor parte de lo que ocurre en el momento
presente, prefiriendo la multitarea, soñar despiertos, preocuparnos o empeñarnos en
distraernos respecto de la mínima incomodidad. Pero, al hacer eso, nos estamos perdiendo
gran cantidad de información, incluidos muchos datos sobre nuestras propias experiencias,
preferencias y elecciones, así como sobre las consecuencias resultantes de las elecciones.

A lo largo de muchas décadas, los enfoques cognitivo-conductuales para tratar la ansiedad


han venido recalcando la importancia de la auto-observación. En nuestra opinión, el proceso de
poner por escrito nuestros propios pensamientos, sensaciones, sentimientos y conductas es un
tipo de ejercicio de mindfulness: implica volvernos hacia la experiencia, notar esa experiencia
tal y como es y no como lo que dice ser, y lograr cierta distancia o perspectiva respecto de la
experiencia (descentrar) poniendo todo ello por escrito.

Invitaremos a los pacientes a que empiecen observando sus síntomas de ansiedad más
destacados (verbigracia, pánico, preocupación, ansiedad social) y notando el contexto en el
que se dan así como su intensidad. Expandiremos paulatinamente las instruc​ciones para que los
pacientes incrementen su consciencia de (1) pensamientos y emociones específicos, (2) sus
reacciones a estas reacciones, (3) sus esfuerzos dirigidos a evitar experiencias internas, y (4)
las conductas y acciones elegidas.

El primer intento de Tony por observar sugería que su respuesta a la mayoría de las
situaciones era la ansiedad. Tras aprender lo que eran las emociones claras y
turbias y practicar mindfulness, empezó a notar que se sentía triste y enfadado a
veces, a menudo como respuesta a los conflictos con su pareja. También empezó a
notar que intentaba no pensar en su relación preocupándose más bien del
mantenimiento y conservación de la casa. Conforme iba desarrollando la práctica
de mindfulness, notaba cada vez mejor estos fenómenos o patrones tal y como iban
emergiendo. También se mostraba cada vez más dispuesto a reconocer todo el
alcance de sus respuestas, permitiéndose experimentarlas en vez de distraerse, y a
considerar posibles acciones. Tony notó que su tristeza y enfado no eran tan
atemorizantes como se temía, y descubrió que cuanto menos combatía sus
sentimientos más tolerables parecían. Tras aprender a permitir y prestar atención a
toda su panoplia de emociones, se volvió más dispuesto a hablar con su pareja y a
resolver algunos de los conflictos que habían tenido. Con el tiempo, su
preocupación se volvió menos frecuente y menos intrusiva.

Practicar

203
En cierto sentido, quienes estamos luchando contra la preocupación o la ansiedad
llevamos años practicando la ansiedad, el pánico o la preocupación. Aprender nuevas formas
de responder y establecer nuevos hábitos son cosas posibles, pero exigen también un
compromiso con la práctica. Animaremos a los pacientes a establecer una práctica formal en
la que reserven un poco de tiempo para cultivar mindfulness de manera regular. Les
ofreceremos una variedad de prácticas formales, que varíen en duración y enfoque y se basen
en habilidades practicadas anteriormente. Solemos empezar con mindfulness de la respiración
y la comida, y pasamos luego a mindfulness de las sensaciones (el oído y otros sentidos) y a
mindfulness de las emociones y los pensamientos, cultivando la autocompasión y notando la
transitoriedad de las experiencias internas (meditación de la montaña [Kabat-Zinn, 1994]).
Este orden se puede adaptar de manera flexible para atender a las necesidades del paciente
(ofrecemos a continuación un ejemplo de ejercicio que utilizamos con frecuencia para
cultivar la autocompasión; otros ejercicios están disponibles en
www.mindfulwaythroughanxietybook.com). Aunque animamos a los pacientes a probar cada
nueva práctica durante al menos una semana, nuestra meta es fomentar la flexibilidad y la
personalización. Así, no les prescribiremos un régimen de práctica concreto sino que los
animaremos más bien a que reserven todo el tiempo que puedan, recalcando que
comprometerse con cualquier práctica, por breve que sea, siempre es mejor que no practicar
nada.

Invitar a una dificultad y trabajarla por todo el cuerpo 5

• Antes de empezar este ejercicio, pensemos en una dificultad que estemos


experimentando justo ahora. No tiene por qué ser una dificultad muy importante;
elijamos algo que nos resulte desagradable, algo que esté sin resolver. Puede ser algo
que nos tenga preocupados, una discusión que hayamos tenido o un malentendido, algo
que nos haga sentirnos enfadados, resentidos, culpables o frustrados. Si ahora mismo
no encontramos nada de esto, pensemos en alguna ocasión reciente en que hayamos
sentido miedo, preocupación, frustración, resentimiento, enfado o culpabilidad, y
sirvámonos de ello.
• Notemos la manera como estamos sentados en la silla o en el suelo. Notemos el punto
en el que nuestro cuerpo toca la silla o el suelo. Llevemos unos instantes la atención a
la respiración. Notemos la inspiración… y la espiración… Ampliemos ahora
suavemente la consciencia, abarcando el cuerpo en su totalidad. Notemos cualquier
sensación que surja respirando con todo el cuerpo.
• Cuando estemos listos, llevemos a la mente cualquier situación que haya estado
produciéndonos una emoción difícil. Llevemos la atención a las emociones concretas
que surgen y a cualquier reacción que tengamos frente a esas emociones.

204
• Mientras nos centramos en esa situación turbadora y en nuestra reacción emocional,
intentemos sintonizar con cualquier sensación que notemos surgir en el cuerpo…,
siendo conscientes de esas sensaciones físicas…, y después dirijamos la atención
decididamente, pero con suavidad, hacia la región del cuerpo donde las sensaciones
son más fuertes imaginando el gesto de un abrazo, de una bienvenida…; notemos que
esto es así ahora… y respiremos dentro de esa parte del cuerpo en la inspiración y
fuera de esa parte en la espiración, explorando las sensaciones, observando cómo su
intensidad aumenta y disminuye de un momento a otro.
• Ahora, veamos si podemos aportar a esta atención una actitud más profunda todavía de
compasión y de apertura a cualquier sensación, pensamiento o emoción que estemos
experimentando, por desagradables que nos parezcan, diciéndonos a nosotros mismos
de vez en cuando: “Está bien. Sea lo que sea, ya está aquí. Estoy abierto a ello”.
• Permanezcamos conscientes de estas sensaciones internas respirando con ellas,
aceptándolas, dejándolas estar y ser lo que sean. Digámonos a nosotros mismos de
nuevo, si nos parece útil: “Está aquí ahora. Sea lo que sea, ya está aquí. Me abriré a
ello”. Suavemente, abrámonos a esta sensación de la que somos conscientes, dejemos
ir cualquier tensamiento y refuerzo. Si nos parece bien, también podemos tratar de
retener en la consciencia tanto las sensaciones del cuerpo como la sensación del aire
que entra y sale de los pulmones al respirar junto con las sensaciones momento a
momento.
• Y cuando notemos que las sensaciones corporales ya no están solicitando nuestra
atención tanto como antes, volvamos 100% a la respiración y sigamos con ella como
primer objeto de atención.
• Finalmente, llevemos suavemente la consciencia a la manera como estamos sentados en
la silla, a la respiración, y, cuando estemos listos, abramos los ojos.

Se introducirá toda nueva práctica de mindfulness al principio de la sesión. Los pacientes


y los terapeutas iniciarán juntos la práctica y después se invitará al paciente a que comparta sus
observaciones. Al conversar sobre la práctica, ayudaremos a los pacientes a que apliquen sus
observaciones a sus problemas actuales y al tipo de cambio que quieren realizar. Por ejemplo,
Ahn se mostró enfadada tras practicar mindfulness de respiración porque estaba respirando
“mal” y no conseguía mantener la concentración. Tras felicitarla por notar lo atareada que
estaba su mente, el terapeuta le preguntó si le surgían preocupaciones, juicios y evaluaciones
parecidos cuando preparaba las clases o se entrevistaba con los padres de alguno de sus
alumnos. Luego la animó a que cultivara una actitud compasiva hacia sí misma (por ejemplo:
“¡qué difícil debe ser trabajar eficazmente cuando mi mente está tan ocupada y actúa de manera
tan crítica!”) e hiciera la práctica de reconocer a dónde iba su mente y la retrotrajera después
al momento presente.

205
A veces, los pacientes experimentan sensaciones físicas de ansiedad durante la práctica y
expresan su preocupación de que ésta los pueda estar empeorando. Conviene decirles con
antelación que esto puede ocurrir y animarlos a que noten estas sensaciones tal y como
surgen, las etiqueten tal y como son y dejen que su consciencia se expanda alrededor de estas
sensaciones. Durante una práctica, Layla se expresó así:

“Siento como si tuviera el pecho encogido y el corazón desbocado. Me domina el


pensamiento de que no puedo respirar. Siento como si tuviera que levantarme y
salir corriendo de la habitación. Me asalta el pensamiento de que he fracasado en
esto, igual que en todo lo demás. Los pensamientos me acuden muy deprisa y con
mucha fuerza. También noto que sigo respirando; noto cómo entra el aire por la
garganta y cómo se mueve el pecho, aunque lo sigo notando como encogido...
Noto también que, aunque todo dentro de mí me empuja a salir corriendo, puedo
seguir sentada aquí, notando la respiración. Me siento incómoda, y noto que esto
no es toda mi experiencia, ni siquiera en este momento”.

Estamos aquí ante una percatación harto interesante. Layla descubre que es capaz de
seguir haciendo algo que le importa (en este caso, la práctica formal) aunque experimenta
sensaciones y pensamientos desasosegantes así como una fuerte urgencia de escapar. Para un
tratamiento exitoso del trastorno de pánico se requiere experimentar intencionalmente
sensaciones físicas sin escapar (eso que Craske y Barlow, 2008, llaman la exposición
interoceptiva); si los pacientes están experimentando pánico, incorporaremos estos distintos
ejercicios de exposición interoceptiva para asegurarnos de que están practicando directamente
con sus sensaciones tan temidas.

Los pacientes desean también a menudo probar las prácticas de movimiento. En nuestro
tratamiento, utilizamos la relajación muscular progresiva mindful, en la que los pacientes
notan sensaciones asociadas a la tensión y relajación de los músculos. Ésta nos parece una
buena práctica inicial porque ofrece una focalización concreta a los pacientes que se distraen
más fácilmente. Los pacientes también encuentran útil el paseo o las meditaciones de tipo
yoga, como por ejemplo avanzar un paso con cada media respiración y notar las sensaciones de
caminar.

También fomentaremos la práctica informal a lo largo del tratamiento. Los clientes


empezarán aportando mindfulness a tareas rutinarias tales como lavar los platos o lavarse los
dientes, y después aplicarán mindfulness a situaciones más comprometidas, como por ejemplo
a la discusión con un familiar. Esta aplicación de las habilidades a la vida cotidiana constituye
una parte esencial del tratamiento: se trata de ayudar a los pacientes a “sacar del cojín” las
habilidades de mindfulness e introducirlas en su propia vida (Hanh, 1992). A la postre, esto les

206
ayudará a acometer acciones significativas aun cuando estén experimentando miedo o
ansiedad. Así, Layla es capaz de trasladar su experiencia de la práctica formal a poder hablar
con una persona nueva, aunque el corazón le lata con fuerza y sienta ganas de salir corriendo.

Hacer lo que importa

Desarrollar habilidades de mindfulness, prestar atención al momento presente, notar las


respuestas emocionales y reducir la reactividad, todo ello suele ayudar a la gente de manera
natural a comprometerse más plenamente en sus vidas, pues la habitual reactividad y evitación
estaban reduciendo este compromiso. Sin embargo, dada la importancia de la evitación en los
trastornos de ansiedad, nos ha parecido útil centrarnos explícitamente en el compromiso
conductual en la terapia (basándonos en los métodos descritos en la terapia de aceptación y
compromiso [Hayes y otros, 1999; Wilson y Murrell, 2004]). Pedir a los pacientes que
articulen sus valores personales ayuda a encontrar el rumbo adecuado en la terapia. La mayoría
de los pacientes se presentan con la meta inalcanzable de verse libres de ansiedad; en cambio,
nosotros los animamos a identificar las acciones que emprenderían si la ansiedad y la
evitación no los estuvieran sujetando.

Al principio del tratamiento, pedimos a los pacientes que escriban algo sobre la manera en
que la ansiedad ha interferido en sus vidas y después sobre cómo les gustaría vivir, procurando
centrarse en tres ámbitos concretos: las relaciones, la gestión del trabajo/centro escolar/casa
y el auto-cuidado y la implicación comunitaria (véase el ejemplo de más abajo, con
instrucciones para escribir). Una vez que los pacientes han articulado sus valores, les
pediremos que empiecen a observar oportunidades de actuar de manera consistente con sus
valores, oportunidades que aprovechan, o no, cada semana. Se les animará después a utilizar
sus habilidades de mindfulness recién desarrolladas para que sean conscientes de– y hagan
frente a– los posibles obstáculos y aporten consciencia a sus acciones.

Clarificar los valores en las relaciones 6


• Reservaremos veinte minutos para hacer esta tarea por escrito, en privado y
confortablemente. Se trata de dejar ir realmente y explorar todas las emociones y
pensamientos más profundos sobre el asunto en cuestión. Conviene reservar varios
minutos para practicar mindfulness antes de empezar, a fin de abordar esta tarea con
una consciencia franca y cordial.
• Mientras escribimos, tratemos de experimentar nuestros pensamientos y sentimientos de
la manera más completa posible. Apartar los pensamientos perturbadores puede tener

207
el efecto de empeorarlos más, por lo que es mejor dejarnos ir. Llevemos al ejercicio
nuestra práctica de mindfulness de manera que podamos aceptar y permitir cualquier
reacción que tengamos, y sigamos clarificando qué es lo que más nos importa. Si no
podemos pensar en lo que vamos a escribir, repitamos lo mismo una y otra vez hasta
que se nos ocurra algo nuevo. Asegurémonos de escribir durante los veinte minutos.
No nos preocupemos por la ortografía, puntuación o gramática; escribamos
simplemente lo que nos venga a la mente.
• Puede que notemos que tenemos frecuentemente el pensamiento de por qué no
podemos ser como nos gustaría ser en nuestras relaciones. Esto es algo natural, pero
exploraremos estos obstáculos en otras ocasiones. Así, para este ejercicio en
concreto, veamos si podemos notar estos pensamientos tal y como surgen y volvamos
suavemente nuestra atención a cómo nos gustaría ser si no estuviéramos
experimentando el obstáculo a fin de poder explorar realmente lo que importa para
nosotros.
• Escojamos dos o tres relaciones que sean importantes para nosotros. Podemos o bien
escoger unas relaciones reales (por ejemplo, “mi relación con mi hermano”) o unas
relaciones que nos gustaría tener (por ejemplo, “me gustaría tener pareja”, “me
gustaría tener más amigos”). Escribamos brevemente sobre cómo nos gustaría estar
en estas relaciones. Pensemos en cómo nos gustaría comunicarnos con los
demás (por ejemplo, siendo más abiertos o más reservados, o si nos gustaría ser
directos o pasivos al pedir lo que necesitamos y dar retroalimentación a los demás).
Pensemos en qué tipo de apoyo nos gustaría recibir de otras personas y qué tipo
de apoyo podemos ofrecer sin sacrificar el cuidado de nosotros mismos. Escribamos
sobre cualquier otra cosa que tenga importancia para nosotros en nuestras relaciones
con los demás.

En los ejercicios de exposición tradicionales, se anima a los pacientes a abordar las


sensaciones, recuerdos o contextos temidos utilizando a menudo una jerarquía de los miedos
de manera que puedan aprender asociaciones no atemorizantes con pistas o indicaciones de
una jerarquía más baja. Puede utilizarse mindfulness para completar este tipo de exposiciones:
se animará a los pacientes a permanecer presentes y conscientes, notando todo lo que surja, tal
y como surja, manteniendo contacto con la situación, recuerdo o sensación temidos.
Mindfulness puede potenciar el nuevo aprendizaje que se genera durante estas exposiciones
(Treanor, 2011), si bien hace falta más investigación para determinar si tal es el caso.

La clarificación de los valores puede motivar al paciente para dichas exposiciones y


ayudarle asimismo a seleccionar una gama más amplia de acciones conductuales, con la meta
de aumentar la sensación de un compromiso significativo con la vida en vez de disminuir las
respuestas atemorizantes (aunque naturalmente es probable que disminuya el miedo y la

208
ansiedad conforme aumenta el compromiso conductual). He aquí un ejemplo:

Troy experimentaba ataques de pánico siempre que estaba en medio de mucha


gente, y por consiguiente evitaba muchas situaciones que eran importantes para él.
Hablaba emocionado de lo mucho que le gustaría asistir a los partidos de fútbol
con su hijo (compartir esta experiencia con su hijo), igual que su padre había
hecho con él de pequeño. La terapia se centró en enseñar a Troy a relacionarse con
sus sensaciones de pánico de manera diferente, con objeto de que parecieran
menos abrumadoras, y ello desarrollando habilidades de mindfulness. Después,
Troy empezó a asistir a los entrenamientos recurriendo a sus habilidades cuando
surgían sensaciones de pánico; y finalmente asistió a un partido. Aunque notó
sensaciones de pánico mientras estaba en el estadio, también notó la sonrisa de
oreja a oreja de su hijo al oírlo gritar después de un gol. Troy no se perdió ya un
solo partido en lo que quedó de temporada.

Una práctica continua

La obra de referencia de G. Alan Marlatt sobre la prevención de las recaídas (véase


Marlatt y Donovan, 2007) nos habla de la importancia de reconocer que también el cambio, al
igual que todas las demás cosas, es transitorio. Aunque podamos aprender y reforzar nuevos
hábitos de aproximación en vez de evitación, los viejos hábitos siguen estando bien enraizados
en nuestros circuitos neuronales (véase al respecto Hermans, Craske, Mineka y Lovibond,
2006). Los viejos modelos de respuesta pueden emerger en ocasiones de estrés o de
transición, o simplemente porque nuestras prácticas han disminuido con el tiempo, al
parecernos menos necesarias.

Hacia el final del tratamiento, dedicaremos algo de tiempo a revisar lo que los pacientes
han encontrado útil y les ha ayudado a ver la manera de mantener los cambios que han
experimentado. Les facilitaremos un cuaderno con los prospectos y ejercicios que han
utilizado durante el tratamiento y los animaremos a que repasen estos materiales cuando noten
que su nivel de ansiedad o estrés va en aumento o que sus vidas están empezando a encogerse
de nuevo. Les alentaremos asimismo a mantener algún tipo de práctica de mindfulness
permanente para seguir desarrollando sus habilidades, y también para que noten cuándo
empiezan a reemerger en sus vidas las emociones turbias, la reactividad o la evitación.
Inspirándonos en la obra de Marlatt, recalcaremos la importancia de ver estas experiencias
inevitables como unos deslices –u oportunidades para practicar– en vez de como recaídas.
Todos experimentamos este tipo de cosas. Lo único que podemos hacer es notarlas y volver

209
después a comprometernos con una práctica que nos ayude a mantener un compromiso
significativo en nuestra vida.

1 Los lectores interesados en una descripción más detallada de este enfoque de la terapia encontrarán una guía
terapéutica en Roemer y Orsillo (2009) y un manual de autoayuda en Orsillo y Roemer (2011).

2 Los tratamientos tales como la reducción del estrés basada-en-mindfulness, la terapia cognitiva basada-en-
mindfulness y la terapia de aceptación y compromiso entran dentro de esta categoría pues todos ellos se centran
en enseñar a los pacientes a relacionarse con sus experiencias internas de una manera diferente (con
mindfulness y aceptación en vez de con aversión o evitación). A pesar de esta semejanza general, dichos
tratamientos varían en su hincapié en la práctica de mindfulness formal, en la cantidad de práctica incluida y en la
inclusión de la exposición y otros elementos conductuales.

3 Los estudios de esta reseña debían, en primer lugar, centrarse en individuos que reunieran los criterios para un
diagnóstico principal de trastorno de ansiedad y, en segundo lugar, presentar una muestra suficientemente
grande para determinar estadísticamente cambios significativos en los síntomas.

4 Twohig y otros compañeros (2010) descubrieron que la terapia de aceptación y compromiso era más eficaz que la
relajación muscular progresiva; pero ésta no es un tratamiento eficaz para el trastorno obsesivo-compulsivo.

5 Este ejercicio es una adaptación, con el debido permiso, del de Williams, Teasdale, Segal y Kabat-Zinn(2007).
Copyright 2007 de The Guilford Press.

6 Este ejercicio es una adaptación, con el debido permiso, de otro de Orsillo y Roemer (2011). Copyright 2011 de
The Guilford Press.

210
10
Trastornos psicofisiológicos.
Abrazar el dolor
Ronald D. Siegel

Si te resistes, la cosa persiste.


Anónimo

A nadie le gusta el dolor; por eso la gente suele hacer lo que sea para librarse de él. Pero,
aunque algunas molestias físicas son inevitables, hay una notable variedad de trastornos
médicos que se mantienen precisamente por nuestro empeño por sentirnos mejor. La práctica
de mindfulness puede ayudar a resolver tales molestias y a enriquecer nuestras vidas entre
tanto.

El primer programa estructurado para enseñar mindfulness a los pacientes fue destinado a
gestionar el dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982). En las décadas siguientes, se han utilizado
programas basados-en-mindfulness para tratar asimismo una amplia variedad de síndromes
dolorosos, entre ellos la fibromialgia (Goldenberg y otros, 1994; Grossman, Tienfenthaler-
Gilmer, Raysz y Kesper, 2007; Kaplan, Goldenberg y Galvin-Nadeau, 1993; Sephton y otros,
2007), la lumbalgia crónica (Mehling, Hamel, Acree, Byl y Hecht, 2005; Morone, Rollman,
Moore, Li y Weiner, 2009), el dolor pélvico crónico (Fox, Flynn y Allen, 2011) y la artritis
(Pradhan y otros, 2007; Zangi y otros, 2012). Durante los primeros años, se habló
frecuentemente de resultados alentadores, pero los estudios carecían a menudo de grupos de
control o de modelos aleatorios (véase Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth y Burney,
1985; se encontrarán reseñas en Baer, 2003; Grossman y otros, 2004). Aunque los estudios
más recientes siguen adoleciendo de limitaciones metodológicas, tienden a estar más
controlados (véase Cramer, Haller, Lauche y Dobos, 2012; Rosenzweig y otros, 2010; Wong y
otros, 2011; se encontrará una reseña en Veehof, Oskam, Schreurs y Bohlmeijer, 2011).
Estudios generales más recientes demuestran a menudo que la práctica de mindfulness

211
proporciona unos beneficios modestos en cuanto a reducir la intensidad del dolor en pacientes
con dolor crónico, así como unos beneficios más importantes en cuanto a mejorar la calidad
de vida (Veehof y otros, 2011). Como yo suelo decir de manera resumida, los beneficios de la
meditación mindfulness para reducir la intensidad del dolor aumentan al integrarse en
programas de rehabilitación más comprehensivos en vez de aplicarse de manera aislada.

Las aplicaciones médicas de mindfulness no han dejado de aumentar, y su práctica se ha


aplicado actualmente con éxito al tratamiento de una amplia gama de otros trastornos físicos
con componentes psicológicos, como por ejemplo la psoriasis (Kabat-Zinn y otros, 1998), el
síndrome de colon irritable (Garland, Gaylord, Palsson y otros, 2011; Gaylord y otros, 2011;
Kearney, McDermott, Martinez y Simpson, 2011), el insomnio (Gross y otros, 2011; Ong,
Shapiro y Manber, 2009; Yook y otros, 2008), la disfunción sexual (Brotto, Basson y Luria,
2008; Silverstein, Brown, Roth y Britton, 2011), los sofocos (Carmody y otros, 2011) y la
cardiopatía (Tacon, McComb, Caldera y Randolph, 2003).

La medicina cuerpo-mente

La distinción entre cuerpo y mente, tan corriente en el discurso occidental, induce a error.
Los estados mentales subjetivos están influidos por factores físicos como, por ejemplo, la
medicación, el ejercicio y la dieta. Inversamente, toda una serie de trastornos físicos está
influida por factores psicológicos. Los más corrientes son los trastornos psicofisiológicos, en
los que un malestar mental persistente crea cambios en los tejidos, causando a su vez los
síntomas. Como ejemplos cabe citar los dolores de cabeza, las molestias gastrointestinales,
los trastornos dermatológicos y el dolor musculoesquelético de cualquier índole. Como estos
trastornos se mantienen a menudo en virtud de una mezcla de factores médicos, psicológicos y
conductuales, los clínicos han tenido que pergeñar intervenciones flexibles e integradoras para
intentar abordar todos estos elementos. Parece ser que los tratamientos que incorporan
mindfulness funcionan particularmente bien con los trastornos psicofisiológicos.

Una de tales intervenciones es el programa Back Sense (Sentir la espalda), un enfoque


desarrollado por mis colegas y yo mismo que integra intervenciones cognitivas,
psicodinámicas, conductuales y sistémicas junto con una enseñanza explícita de la práctica de
mindfulness para el tratamiento del dolor de espalda crónico (Siegel, Urdang y Johnson,
2001). El programa va más allá del empleo de mindfulness para la gestión del dolor al basarse
en innovaciones habidas en la medicina y en la psicología de la rehabilitación tendentes a
resolver plenamente el trastorno a muchas personas. Los pacientes pueden participar en el
programa consultando una guía de auto-tratamiento1 o recibiendo tratamiento de un

212
profesional de la salud mental o de la rehabilitación.

En este capítulo se hablará de dicho programa para ilustrar cómo la práctica de


mindfulness puede combinarse fructíferamente con otras intervenciones psicoterapéuticas
y de rehabilitación en el tratamiento de los trastornos psicofisiológicos. Asimismo, se
estudiarán los beneficios de la práctica de mindfulness formal, intentando hacer ver cómo los
principios derivados de la práctica de mindfulness –como por ejemplo relajar el control,
tolerar la incomodidad, permanecer con las emociones negativas y retrotraer la atención al
presente– pueden informar el tratamiento. También veremos cómo los enfoques empleados
para tratar el dolor musculoesquelético crónico cuentan con el apoyo de la investigación
neurobiológica reciente y son perfectamente idóneos para tratar una amplia gama de
problemas de salud relacionados con el estrés.

Un accidente de la evolución

Hasta época relativamente reciente, los profesionales de la medicina creían que la mayor
parte del dolor de espalda crónico era producto de un accidente de la evolución. Según esta
creencia, presentada a incontables pacientes, la columna vertebral se volvió vulnerable cuando
nuestros ancestros se irguieron para caminar “a dos piernas”. La mayor presión sobre las
estructuras vertebrales habría resultado perjudicial con el paso del tiempo, lo que explicaría la
epidemia de problemas de espalda entre los humanos modernos.

Pero, para sorpresa de médicos y pacientes, numerosas pruebas apuntan ahora a un ciclo
de estrés psicológico, tensión muscular y evitación de la actividad basada-en-el-miedo como
verdadera causa del malestar de tantos y tantos sufridores (Leeuw y otros, 2007; Picavet,
Vlaeyen y Schouten, 2002; Siegel y otros, 2001; Vlaeyen y Linton, 2000). El “culpable” más
probable es otro accidente de la evolución, pero mindfulness puede ayudarnos a responder al
problema de una manera eficaz.

Lucha o huye

Todos los mamíferos compartimos una respuesta de emergencia antigua, sofisticada y


sumamente adaptiva, a menudo denominada “sistema de lucha-o-huye”. Cuando un mamífero
se siente amenazado, se activan su sistema nervioso simpático y sus ejes hipotalámicos-
pituitarios-adrenales, lo que tiene como resultado un incremento de epinefrina (adrenalina) y
de corriente sanguínea, con los correspondientes cambios fisiológicos (Sapolsky, 2004). La
respiración, el ritmo cardíaco, la temperatura corporal y la tensión muscular aumentan, con lo

213
que se puede combatir mejor a un enemigo o huir de un peligro.

Veamos cómo suele funcionar este proceso. Imaginemos a un conejo en un campo que
acaba de divisar a un zorro. Se queda parado, esperando no ser notado, y se vuelve más vigilante
y fisiológicamente activado como preparación para salir corriendo (los conejos no son
grandes luchadores). Si el zorro se va sin verlo, enseguida su sistema nervioso parasimpático
se vuelve activo y su fisiología vuelve al nivel de reposo. Este sistema funciona
maravillosamente bien en los conejos, y sin duda ha contribuido decisivamente a su
supervivencia.

Imaginemos ahora que el conejo poseyera una corteza cerebral evolucionada como la
nuestra, lo que lo dotaría de un lenguaje y de un pensamiento simbólico complejo,
anticipatorio. Una vez que se ha ido el zorro, podría empezar a pensar: “¿volverá?, ¿encontrará
a mi familia?”. Una vez pasado el peligro inmediato, podría seguir pensando en el zorro, e
incluso en la conveniencia de hacer acopio de suficientes zanahorias para la “jubilación”, o en
otras preocupaciones. Todos estos pensamientos seguirían activando su sistema lucha-o-huye,
el cual quedaría fijo en la posición “on”.

Aunque bastante simplificado, esto es lo que nos pasa a nosotros. Nuestra capacidad para
el pensamiento simbólico, anticipatorio, tan adaptiva que nos permite crear civilizaciones
complejas, es poco apta para coexistir con nuestro sistema –propio de los mamíferos– de
lucha-o-huye. Este accidente evolutivo, más que constituir una buena transición para caminar
erguidos, parece ser el responsable de la epidemia actual de dolores crónicos de espalda así
como de toda una serie de trastornos psicosifiológicos. Prácticamente cada cambio
fisiológico producido por el sistema de lucha-o-huye puede causar o exacerbar un síntoma
relacionado-con-el-estrés si el sistema sigue estando incesantemente activo. Como vamos a
ver, la práctica de mindfulness puede ser muy salutífera al interrumpir esta sobreactivación de
nuestro sistema de respuesta a las emergencias.

La probabilidad de que los síntomas relacionados con el estrés se vuelvan crónicos


aumenta significativamente si interpretamos mal estos síntomas tras su aparición. Antes de
introducir la práctica de mindfulness en el tratamiento, es pues importante que los pacientes
comprendan con la mayor exactitud posible lo que está causando realmente su malestar y
desazón.

¿Dolor de espalda?

214
Pero volvamos al problema del dolor de espalda crónico. La mayoría de los pacientes, y
hasta hace poco de los profesionales de la atención sanitaria, daba por sentado que el dolor de
espalda persistente era achacable a un daño producido en los discos o en otras estructuras de la
columna. Después de todo, si nos hacemos un corte en un dedo nos sale sangre y sentimos
dolor. Asimismo, suponemos que el dolor de espalda funciona de manera semejante, aun
cuando la lesión no nos resulte visible.

Muchos resultados de la investigación actual cuestionan esta suposición. Hablan de una


falta de correlación entre la condición de la columna y la presencia del dolor. Estar al
corriente de estos hallazgos es una parte necesaria de cualquier programa de tratamiento
eficaz, pues la investigación ayuda a que los pacientes no estén tan preocupados (y
angustiados) por su vulnerabilidad o fragilidad. He aquí un ejemplo:

• Aproximadamente dos tercios de las personas que nunca han sufrido dolor de espalda
grave tienen ese tipo de estructura de espalda “anormal” al que se suele achacar el
dolor de espalda crónico (Jensen y otros, 1994).
• Muchas personas siguen teniendo dolor después de una reparación quirúrgica
“exitosa”. Existe poca correlación entre el éxito mecánico de las reparaciones y
conseguir saber si el paciente sigue teniendo dolor o no (Fraser, Sandhu y Gogan,
1995; Tullberg, Grane y Isacson, 1994).
• Las personas de los países desarrollados que realizan un trabajo “matador” y usan
muebles y herramientas ergonómicamente primitivos tienen la incidencia más baja de
dolor de espalda crónico; algo que no nos esperaríamos si el daño fuera achacable a la
espina dorsal (Volinn, 1997).

Además de estos datos que cuestionan la tesis de que el daño en la columna vertebral es el
causante del dolor de espalda crónico, encontramos muchos estudios que incluyen los
factores psicológicos. Por ejemplo:

• El estrés psicológico, y en particular la insatisfacción con el trabajo, predice quién va


a desarrollar un dolor de espalda incapacitante de una manera más fiable que otras
medidas físicas o que las exigencias físicas del propio trabajo (Bigos y otros, 1991).
• Los pacientes con dolor de espalda muestran una tensión muscular significativamente
incrementada en la espalda cuando atraviesan una situación emocionalmente
estresante, mientras que no ocurre lo mismo con otros pacientes (Flor, Turk y
Birbaumer, 1985).
• El dolor de espalda crónico es inusualmente predominante en personas con historias
de trauma o que viven en situaciones estresantes, como por ejemplo en zonas en

215
guerra (Beckham y otros, 1997; Linton, 1997; Pecukonis, 1996).

El ciclo del dolor de espalda crónico

Tomados en su conjunto, estos hallazgos sugieren que los factores psicológicos, en vez de
ser anormalidades estructurales son a menudo la causa del dolor de espalda. Esto se da en un
ciclo que presenta numerosos paralelismos con la dinámica de los trastornos de ansiedad
descrita en el capítulo 9. Sus componentes básicos son el miedo irracional, una incrementada
estimulación psicofisiológica, interpretación errónea de los síntomas y evitación conductual.
He aquí un ejemplo típico de cómo suele desarrollarse esto que decimos:

El pasado invierno, la espalda había empezado a dolerle a Robert tras un buen rato
quitando nieve con la pala. Ya había experimentado anteriormente un dolor
semejante, que había desaparecido a los pocos días. Pero esta vez el dolor persistía
y le bajaba por la pierna hasta los pies. Robert empezó a preocuparse. Dejó de
acudir al gimnasio, donde disfrutaba poniéndose en forma y aliviando su estrés, y
fue visitar al médico.

Éste oyó su relato sobre el dolor ciático (pierna) y se preocupó bastante,


sospechando que se trataba de un pinzamiento nervioso en la columna. Como la
resonancia magnética reveló un disco protruido, le sugirió que tomara anti-
inflamatorios y evitara cualquier actividad que pudiera seguir desplazándole el
disco.

Antes de la lesión, Robert había pasado una mala racha en el trabajo: a la


empresa no le iban bien las cosas, y el jefe se había mostrado inusualmente tenso.
Robert se había sentido estresado ya antes de que empezara su problema de
espalda, pero ahora estaba más ansioso y agitado todavía. Y empezó a temer que no
fuera a recuperarse nunca más.

Robert estaba metiéndose en un ciclo de dolor de espalda crónico (Siegel y otros,


2001). Este ciclo puede iniciarse con una lesión por accidente o sobrecarga, o puede también
dar la impresión de que surge “así como así”, sin un claro precipitante físico (Hall, McIntosh,
Wilson y Melles, 1998).

Cuando el dolor persiste más tiempo del esperado o alcanza altos niveles de intensidad, el
miedo entra en escena. Como el dolor de espalda crónico se ha convertido en una auténtica

216
epidemia en los países industrializados, prácticamente todo el mundo conoce al menos a una
persona que lo haya padecido. El predominio de las resonancias magnéticas, con su capacidad
para revelar con todo detalle variaciones aleatorias en la estructura vertebral, contribuye a
aumentar dicho miedo al presentarles a los pacientes imágenes muy precisas de su columna en
mal estado.

El miedo y la preocupación por la espalda tienen varios efectos negativos. Al igual que
Robert, la mayor parte de la gente responde abandonando las actividades físicas que le habían
ayudado antes a reducir el estrés y a mantener los músculos fuertes y flexibles. Los
pensamientos desasosegantes, unidos a esta inactividad, desencadenan ansiedad, frustración e
ira, lo cual activa todavía más el sistema de lucha-o-huye. Esta activación produce a su vez
rigidez muscular, como quiera que los músculos quedan privados del movimiento natural que
antes había contribuido a mantenerlos relajados. Se implanta, así, un ciclo de dolor-
preocupación-miedo-tensión-dolor acompañado de incapacidad.

El miedo no sólo contribuye al dolor al incrementar la tensión muscular sino que también
amplifica considerablemente las sensaciones dolorosas propiamente tales. Hace décadas que
se sabe que la experiencia del dolor no es simplemente proporcional al grado de perturbación
de los tejidos (McGrath, 1994; Melzack y Wall, 1965; Shankland, 2011). Un estímulo dado
nos parece mucho más doloroso si estamos asustados que si nos sentimos a salvo (Beecher,
1946; Burgmer y otros, 2011; Robinson y Riley, 1999). Así, la preocupación por el dolor
contribuye a los ciclos de dolor no sólo al tensar los músculos sino también al amplificar las
sensaciones dolorosas producidas por músculos rígidos. Como veremos en breve, la práctica
de mindfulness, al modificar nuestra actitud hacia el dolor, puede ayudar a que relajen los
músculos y también influir en nuestra experiencia del dolor al cambiar nuestra relación con el
mismo (Brown y Jones, 2010, 1012)

Sin embargo, hay otro componente del ciclo del dolor de espalda crónico que implica
unas atribuciones erróneas. Una vez que una persona empieza a preocuparse por el dolor de
espalda, luchará por saber qué movimientos o posturas parecen mejorarlo o empeorarlo.
Conocida esta relación, cada vez que la persona inicia la actividad que cree problemática se
vuelve más ansiosa y tensa. El dolor aumenta entonces al reforzar la creencia de que se trata de
una acción arriesgada. Esta reacción condicionada, denominada kinesiofobia (miedo al
movimiento), se ha revelado un mejor predictor de la cronicidad y discapacidad del dolor de
espalda que el diagnóstico médico propiamente tal (Crombez, Vlaeyen, Heuts y Lysens, 1999;
Leeuw y otros, 2007; Picavet y otros, 2002; Waddell, Newton, Henderson y Somerville,
1993).

Los paralelismos entre el ciclo del dolor de espalda crónico y los trastornos de ansiedad

217
descritos en el capítulo 9 son evidentes. Todos ellos se deben a la hiperactividad del sistema
de lucha-o-huye. También implican unas respuestas al miedo inadaptivas orientadas-al-futuro,
así como una evitación experiencial y otras falsas suposiciones sobre la índole del problema.
Mindfulness puede ayudar a contrarrestar estos procesos al incrementar la tolerancia del
malestar y disminuir la identificación con pensamientos cuitados.

El ciclo de la recuperación

Recuperarse de este síndrome exige interrumpir el ciclo del dolor. Este proceso lleva
emparejados tres elementos básicos, todos los cuales pueden verse apoyados con la práctica
de mindfulness: (1) la reestructuración cognitiva, (2) reanudar la plena actividad física, y
(3) trabajar las emociones negativas. Estas intervenciones pueden adaptarse a las
necesidades de cada individuo, poniendo más o menos énfasis en cada elemento, a tenor de los
aspectos del ciclo del dolor que más predominen en un paciente dado.

Antes de empezar el tratamiento, todos los pacientes deberían pasar un reconocimiento


exhaustivo para descartar causas médicas raras pero potencialmente graves de su dolor.
Actualmente se sabe ya que estos trastornos, que incluyen tumores, infecciones, lesiones y
anormalidades estructurales inhabituales, son la causa de un porcentaje muy pequeño de
cuadros de dolor de espalda crónicos (Bigos y otros, 1994; Chou y otros, 2007; Deyo,
Rainville y Kent, 1992). Se necesita una evaluación física para que no se nos “cuele” un
trastorno médico tratable, así como para facilitar la reestructuración cognitiva y dar un
permiso fiable y bien fundado para la reanudación de la actividad.

Mindfulness y la reestructuración cognitiva

Mientras los pacientes crean que su dolor se debe a un daño estructural de la columna,
reaccionarán a él con miedo y evitarán cualquier actividad asociada al dolor, perpetuando así el
ciclo doloroso. Como el dolor puede ser intenso, a la mayoría de los pacientes (y a muchos
clínicos también) suele resultarles difícil creer que es la tensión muscular la verdadera
causante del mismo.

Se puede poner a disposición de los pacientes las investigaciones clave que cuestionan la
relación entre dolor de espalda y daño estructural, con una explicación suplementaria de cómo
funciona el ciclo del dolor de espalda. Esto es particularmente necesario antes de que los
pacientes acepten un ejercicio mental –como lo es mindfulness– para tratar un problema de

218
apariencia física. Muchos pacientes piensan con preocupación que nuestro hincapié en los
factores psicológicos significa que, para nosotros, su dolor es algo imaginado, o que “todo
está en mi cabeza”. Y temen también que se les acuse de fingirse enfermos. Los clínicos deben
insistir en que el dolor está causado por cambios en el cuerpo y que, a todos los efectos, es
real.

Una vez que los pacientes han aprendido cosas sobre el ciclo del dolor de espalda crónico,
se pueden introducir las prácticas de mindfulness básicas (véanse los capítulos 1 y 7) para
ayudar a interrumpirlo aumentando la tolerancia al dolor, reduciendo las reacciones aversivas,
“desenredando” los pensamientos negativos y trabajando las emociones difíciles. Aunque el
efecto es gradual, la práctica de mindfulness suele incrementar la flexibilidad cognitiva que se
necesita para toda la duración del tratamiento. Al observar cómo los pensamientos surgen y
pasan sin seguirlos ni juzgarlos, los pacientes se identifican menos con su contenido. También
pueden ver que el pensamiento es algo socialmente influenciado: notan cómo su mente está
llena de ideas tomadas de médicos, amigos y otras personas, y acaban observando que no son
los acontecimientos como tales sino nuestra interpretación de los mismos la que determina
nuestras reacciones. La experiencia directa de este truismo ayuda a los pacientes con dolor a
abrazar la idea de que las suposiciones sobre el daño estructural, e incluso los diagnósticos
médicos, son constructos cambiables, no conclusiones objetivas sobre la realidad.

La práctica de mindfulness fomenta también la capacidad de observar en la propia


experiencia la interrelación entre el dolor, el miedo y la conducta. La mayoría de las veces los
pacientes no son conscientes del papel que juegan en su dolor los pensamientos y las
emociones. Con la práctica de mindfulness, esta consciencia se puede potenciar.

Cathy llevaba varios años con dolor de espalda. A pesar de que los médicos no le
habían encontrado más que una pequeña hernia discal, estaba segura de tener “dolor
de espalda” y de que corría constante peligro de volver a lesionarse. Evitaba
permanecer sentada más de cinco minutos, convencida de que su cuerpo no podría
aguantar la presión que ello suponía para su columna.

La práctica de mindfulness le resultó fácil al principio. Empezó adoptando una


posición supina; así consiguió seguir su respiración y hacer frente a los desafíos
de su mente agitada. Pero la práctica se tornó más difícil cuando intentó lo mismo
sentada en una silla. Notó que la atención se iba constantemente a la zona lumbar y
se quedaba fija en el dolor que sentía allí. Quería levantarse en cuanto notaba la
menor punzada. También empezó a ver que su urgencia por cambiar de postura era
más producto del miedo que de la intensidad del dolor propiamente tal. Veía cómo
su mente “elucubraba” con el tiempo pasado en la silla: si tenía tanto dolor con tan

219
sólo cinco minutos, nunca conseguiría permanecer sentada más de veinte.
Visualizaba todo un caleidoscopio de pensamientos atemorizantes, seguidos de
ansiedad y más tensión muscular y dolor.

Este empleo de mindfulness suele encajar bien con la auto-observación cognitivo-


conductual. Así, por ejemplo, yo les pido a veces a los pacientes que lleven un bloc con ellos y
hagan una marca cada vez que noten un pensamiento ansioso acerca de la zona de la espalda. La
mayor parte de las personas abandonan el ejercicio a las pocas horas, al ver que están teniendo
tales pensamientos sin parar. También se puede pedir a los pacientes que rellenen inventarios
como por ejemplo el Cuestionario de Creencias sobre el Dolor (Beliefs about Pain
questionnaire, (Siegel y otros, 2001)2, la Escala Tampa de Kinesiofobia (Tampa Scale of
Kinesiophobia, Kori y otros, 1990) o el Cuestionario de Creencias sobre el Miedo-Evitación
(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire), (Waddell y otros, 1993), lo que les ayudará sin duda a
descubrir suposiciones sobre su situación hasta ahora no reconocidas. Estas intervenciones
funcionan bien con la práctica de minduflness para incrementar la consciencia de las
emociones y cogniciones negativas, con lo que resulta más plausible el mecanismo del ciclo
del dolor de espalda crónico.

Utilizar mindfulness para reanudar la actividad

El segundo paso del proceso de recuperación, reanudar la plena actividad física, tiene
muchas funciones. Es un tratamiento de exposición y prevención de la respuesta para la
kinesiofobia y el miedo a la discapacidad. En vez de evitar la actividad como respuesta al
miedo, el paciente inicia una actividad e intenta abrirse a –o llevarse bien con– el miedo
resultante (véase capítulo 9). También es un ejercicio físico para músculos reducidos y
debilitados, así como un buen medio para reducir el estrés psicológico.

Se les pide a los pacientes que creen una jerarquía de las actividades abandonadas, evalúen
cada actividad, primero de agradable, neutral o desagradable, y después de fácil, moderada
o difícil de reanudar, usando el Inventario de actividades perdidas (Lost Activities Inventory,
Siegel y otros, 2001). Se les instruye a continuación para que empiecen con las actividades
que imaginan serán más placenteras y menos difíciles o atemorizantes de acometer. Esta
selección tiene la finalidad de hacer que el proceso resulte auto-reforzador y se mantenga la
ansiedad a un nivel tolerable.

Cuando los pacientes reanudan actividades abandonadas, el dolor suele aumentar. Esto se
debe a que los músculos agarrotados y débiles resultan dolorosos al principio cuando se
vuelven a usar y también a que la ansiedad aumenta al hacer frente a una fobia. La práctica de

220
mindfulness puede ayudar a los pacientes a salir airosos de este paso difícil.

El dolor no es igual a sufrimiento

Es famoso el relato atribuido al Buda, a menudo llamado la historia de las dos flechas (o
dos dardos), en el que se describe nuestra respuesta habitual al dolor:

Cuando siente dolor, una persona corriente y no instruida se aflige, lamenta, golpea
el pecho y desespera. Con lo cual siente dos dolores, el físico y el mental. Es como
si le dispararan una flecha y, justo después, otra, con lo que sentiría el dolor de dos
flechas (Bhikkhu, 2012c, p. 1).

Esta antigua reflexión –que la experiencia del dolor va inmediatamente seguida de una
respuesta de aversión y sufrimiento– se suele hacer también en la práctica de mindfulness.
Uno de mis pacientes lo expresó con esta sucinta fórmula matemática: dolor x resistencia =
sufrimiento. Esta constatación, verificada en la experiencia del paciente, puede ayudarle a dar
un paso adelante y a reanudar su actividad.

Beth se había visto incapacitada varias veces a causa de un dolor atroz del nervio
ciático, y decidió gastarse miles de dólares en asientos de coche ergonómicos, una
silla de oficina y varios colchones ortopédicos de alta gama. Siempre que le volvía
el dolor, le entraba la depresión y trataba desesperadamente de identificar la fuente
del mismo; y esperaba poder mantenerlo a raya si procedía con el debido cuidado.

Su hermano iba a casarse pronto, y no quería perderse la boda. Pero la


aterrorizaba la perspectiva del viaje en avión: varias horas atrapada en el asiento…,
seguro que iba a quedar lisiada. Así, decidió recurrir a la práctica de mindfulness a
modo de prepararación.

Empezó la práctica sentándose en una silla corriente y siguiendo la respiración.


Pasados unos diez minutos, fue invitada a llevar la atención a las sensaciones de su
pierna. Se le pidió que observara esas sensaciones de la manera más precisa
posible, que notara si sentía quemazón, dolor, palpitaciones o punzadas. Se le pidió
asimismo que, siempre que tuviera un pensamiento que le produjera miedo y
dispersara su atención, se centrara en lo que sentía exactamente en la pierna en el
momento presente.

Al principio, sus sensaciones aumentaron en intensidad, y Berth se asustó.


Pero, pasados treinta minutos, notó que las sensaciones iban variando. Cambiaban

221
de cualidad y de intensidad. Notaba cómo surgían y pasaban pensamientos del tipo
“esto no lo aguanto” y “espero que esto no me vaya a suponer un retroceso”.

Se le pidió también que intentara notar que su dolor estaba hecho de una serie
de sensaciones momentáneas separadas, como los fotogramas de una película, que
si se pasan muy rápidamente producen la ilusión de continuidad. Se le pidió todavía
que siguiera notando cada detalle, como si estuviera contemplando una puesta de
sol o escuchando una sinfonía. Varias veces, esto le resultó difícil porque las
sensaciones eran bastante desagradables. Sin embargo, Beth se sorprendió al
descubrir que podía permanecer con la experiencia y, hacia el final, ya no se sintió
más incómoda de lo que se había sentido al principio.

Durante esta clase de práctica de mindfulness, se abordan varias cosas que impiden
reanudar la actividad. En primer lugar, se trata de hacer ver que las sensaciones dolorosas
propiamente tales son distintas de las respuestas aversivas (pensamientos y sentimientos
negativos sobre el dolor), que son las que constituyen la experiencia del sufrimiento (la
“segunda flecha”). Esta observación puede resultar enormemente liberadora pues le permite a
una persona tolerar el dolor en vez de sentirse impelida a evitarlo o aliviarlo, facilitando así
una gama de actividades mucho más amplia.

En segundo lugar, al llevar la atención al momento presente se reduce también la ansiedad


anticipatoria. Con frecuencia se han observado que hasta en las situaciones más terribles
nuestro miedo tiene como objeto el futuro. Por ejemplo, cuando alguien recupera el sentido
tras un grave accidente de coche, su mente se angustia con los siguientes pensamientos, aun
cuando esté sangrando o con mucho dolor: “¿voy a quedar bien?, ¿van a sobrevivir mis seres
queridos?”. Al llevar la atención al presente, se reduce la ansiedad anticipatoria, que está en el
núcleo duro de la mayor parte de los ciclos dolorosos (Leeuw y otros, 2007). Esta reducción
de la ansiedad rebaja a su vez la tensión muscular y reduce la intensidad percibida del dolor.

En tercer lugar, la práctica de mindfulness ayuda a la gente a sentirse “sostenida”. Cuando


una persona siente dolor y no ve opciones claras de alivio, a menudo se deprime por completo.
La práctica de mindfulness reduce la catastrofización, la cual juega un papel importantísimo en
el dolor y en la discapacidad (Cassidy, Atherton, Robertson, Walsh y Gillett, 2012), y brinda a
los pacientes una actividad estructurada que no alimenta la espiral de respuestas aversivas, más
dolor y más aversión. La práctica de la concentración resulta también sedante y tonificante
como quiera que el presente se convierte en un refugio y no en una amenaza. Una vez que los
pacientes muestran menos miedo a su dolor, se sienten más capaces de progresar en el plano
conductual y de reanudar las actividades abandonadas.

222
Los pacientes suelen necesitar frecuentes recordatorios de que el movimiento no inhibido
no es un peligro y de que pueden acercarse al dolor de manera mindful. Para extinguir
asociaciones condicionadas entre la actividad y el dolor, conviene animarlos a acometer la
actividad elegida varias veces por semana durante varias semanas antes de enfrentarse al
siguiente desafío. Generalmente, durante este período son capaces de observar fluctuaciones
en su nivel de dolor, a pesar de persistir en la actividad. Estas fluctuaciones les ayudan a ser
conscientes de que no es la actividad en sí el problema.

Trabajar la intención

La mayoría de los pacientes están mucho más preocupados por la discapacidad que por el
dolor como tal. La práctica de mindfulness puede ayudarles a darse cuenta de que no tienen
por qué quedar incapacitados por sus sensaciones dolorosas (de que éstas no tienen por qué
dictar su conducta):

Michelle era una agente de policía que adoraba su trabajo. El dolor de espalda le
empezó tras un accidente que dejó para el desguace su coche patrulla. Aunque los
resultados de las pruebas médicas eran poco relevantes, se sentía incapaz de
permanecer sentada en una silla durante más de cinco minutos. Se le había
asignado un trabajo administrativo, pero ahora lo iban a suprimir, por lo que tendría
que volver a su trabajo de policía habitual, y si no podía le acechaba el peligro de
irse al paro. Como mujer competente y dinámica que era, no soportaba la
posibilidad de convertirse en una madre soltera desempleada.

Michelle quería aceptar que su dolor se debía a la tensión muscular, pero eso
no le bastaba para dejar de sentirse mal. Comenzó con una práctica de mindfulness
sencilla centrada-en-la-respiración, que le fue muy bien al principio. Podía
observar sus sensaciones dolorosas y notar la cualidad cambiante de las mismas.
Pero, pasado cierto tiempo, el dolor aumentaba y empezaba a retorcerse en la silla.
“Tengo que levantarme”, declaraba, “el dolor es demasiado intenso”. Se le pidió
que intentara permanecer con las sensaciones en la espalda unos minutos más.
Como el dolor seguía intensificándose, se la invitó a que dirigiera la atención a la
sensación de urgencia de levantarse de la silla y se centrara en la intención de
levantarse como tal.

Unos momentos después, notó que podía sentir la urgencia de levantarse como
una opresión o presión en el pecho y el cuello. Se le pidió a continuación que
tratara de centrar la atención en esa zona y se sirviera de “surfear la urgencia”
para permanecer sentada (Marlatt y Gordon, 1985). Practicó “permanecer con la

223
urgencia de moverse” –notándola aumentar, alcanzar un crescendo y después
disminuir– siguiendo un modelo de flujo y reflujo. Sus pinchazos cesaron, y pudo
permanecer sentada y volver a dirigir la atención a la respiración.

Esta experiencia tuvo un efecto profundo. Hasta entonces, Michelle no había notado
ningún vacío entre sus sensaciones de dolor incrementado y sus movimientos para aliviar la
incomodidad. Al observar que la intención de levantarse se daba entre medias y podía
trabajarse como cualquier otra sensación, aumentó de manera significativa su sensación de
libertad. Esto le dio confianza suficiente para pensar que practicando mindfulness podía
aprender a permanecer sentada durante períodos de tiempo más amplios y volver finalmente a
su trabajo habitual de policía.

Fuerza, flexibilidad y el entrenamiento del aguante

Una buena manera de acelerar la extinción de las respuestas atemorizantes a la actividad


anormal, así como la vuelta de la fuerza y flexibilidad musculares, es realizar ejercicios
estructurados. El levantamiento de pesos gradual, los estiramientos y los ejercicios aeróbicos
pueden ayudar a los pacientes a trascender sus temores a verse estructuralmente
menoscabados (Siegel y otros, 1001). Cuando una persona es capaz de levantar doce kilos, es
poco probable que tema agacharse para recoger un juguete o una bolsa con alimentos. Cada día
que pasa aumentan las pruebas en el sentido de que el ejercicio vigoroso, aunque al principio
exacerbe el dolor, acaba facilitando la recuperación (Chou y otros, 2007; Guzman y otros,
2001; Mayer y otros, 1987; Rainville, Sobel, Hartigan, Monlux y Bean, 1997; Schonstein,
Kenny, Keating y Koes, 2003). Como se dijo anteriormente, muchos de los tratamientos del
dolor crónico orientados-a-mindfulness presentan sólo una mejoría modesta en cuanto a la
intensidad del dolor. Estos programas serían probablemente más eficaces si, además de
enseñar la práctica de mindfulness, ayudaran también sistemáticamente a los participantes a
superar su miedo a moverse.

Cuando los pacientes empiezan a ejercitar músculos anteriormente desatendidos,


experimentan por lo general un incremento del dolor. Los programas de rehabilitación a
menudo fallan en este punto. Al igual que ocurre cuando se reanudan otras actividades, la
práctica de mindfulness puede utilizarse para trabajar el miedo y el dolor que surgen cuando
nos embarcamos en un programa de ejercicios estructurados. Tras desarrollar cierto grado de
concentración siguiendo la respiración, se pedirá a los pacientes que dirijan una atención
aceptadora a las sensaciones dolorosas asociadas al levantamiento de pesos, a los
estiramientos o a actividades aeróbicas. Esto facilita la tolerancia al dolor y reduce la
probabilidad de que el incremento de éste produzca una tensión muscular contraproducente.

224
Utilizar mindfulness para trabajar las emociones negativas

Para un buen número de pacientes, saber que su dolor no se debe a un daño estructural,
descubrir por sí mismos cómo opera el ciclo del dolor de espalda crónico y reanudar
plenamente su actividad son unos cambios en su comprensión y conducta que bastan para
liberarlos del trastorno. Para otros, sin embargo, no basta con la vuelta a la actividad normal.
Generalmente, se trata de personas para las que las dificultades emocionales –más allá de su
preocupación por el dolor de espalda– están contribuyendo a una tensión muscular persistente.
Con frecuencia, sirve de ayuda una combinación de exploración psicodinámica y
entrenamiento de habilidades sociales, apoyada por la práctica de mindfulness.

Existen pruebas de que muchas personas con dificultad para reconocer el afecto padecen
desproporcionadamente trastornos psicofisiológicos (Schwartz, 1990), de que no ser
consciente de los sentimientos puede interferir con una rehabilitación exitosa (Burns, 2000;
Burns y otros, 2012) y de que aprender a identificar y expresar sin miedo las emociones puede
reducir la frecuencia de los síntomas (Pennebaker, Keicolt-Glaser y Glaser, 1988). Cuando no
somos capaces de reconocer o tolerar un pensamiento o sentimiento, nuestro sistema de
lucha-o-huye reacciona a la amenaza de su aparición de manera muy parecida a como
reacciona a los peligros externos. Como las experiencias vitales desencadenan sin cesar
cogniciones y afectos que desaprobamos, nuestro sistema de lucha-o-huye funciona casi
siempre a toda velocidad. No es de extrañar, pues, que aumentar la consciencia del afecto
ayude a liberar a algunas personas de su dolor de espalda crónico.

Todo el mundo coincidía en que Eddie era un chico muy majo, aunque no siempre
lo había sido: de niño, había tenido fama de provocador y peleón, lo que le había
ocasionado muchos problemas.

Con la llegada de la adolescencia, cambió esta forma de ser y se convirtió en


un chico ejemplar. Y ahora, ya adulto, raras veces discutía; antes bien, siempre
hacía gala de sus buenos modales. Y, aunque frecuentemente se sentía triste, solo o
ansioso, nunca se enfadaba.

Como era de esperar, Eddie siguió aplicadamente el programa de tratamiento.


Reconocía el miedo que le producía el dolor, pero reanudaba sistemáticamente su
actividad normal, deseoso de agradar al terapeuta.

Pero Eddie se sentía frustrado ante la persistencia del dolor. Como resultaba
claro que se mostraba inusualmente inhibido a la hora de reconocer y expresar ira,
se le animó a que hablara de cosas que le aburrían o molestaban de manera
especial. Aunque fue capaz de identificar anteriores desaprobaciones de su ira, fue

225
con la práctica de mindfulness como su agresividad le resultó más evidente.
Notaba que cuando le surgían pensamientos airados se esforzaba rápidamente por
conjurarlos.

Al final, Eddie reconoció que solía enfadarse mucho pero que tomaba la
decisión de cortar esa línea de sentimientos, que no hacía más que causarle
problemas. Conforme fue progresando en la terapia y en la práctica de
mindfulness, se sintió también más capaz de reconocer otros sentimientos. Su
ansiedad disminuyó, y como consecuencia experimentó mucho menos dolor.

La práctica de mindfulness apoya esta exploración psicodinámica al llevar a la consciencia


emociones anteriormente inadvertidas y ayudar a los pacientes a tolerarlas. Durante la práctica
de mindfulness, los pensamientos, sentimientos y recuerdos son libres de entrar en la mente,
lo que permite a su vez que entren en la consciencia afectos y cogniciones que de lo contrario
podrían pasar inadvertidos. Al ver los pacientes que las emociones surgen, son experimentadas
y al final acaban pasando, empiezan a tener más facilidad para aguantarlas.

El control

La práctica de mindfulness está llena de paradojas. A menudo la vemos descrita como una
actividad sin objetivos (o sin goles), dado que implica prestar atención a cualquier cosa que
esté ocurriendo en el momento, incluida la experiencia de distraernos respecto de lo que está
ocurriendo en el momento. Shunryu Suzuki (1973), influyente profesor de zen, sugiere: “La
mejor manera de controlar a tu oveja o vaca es darle un prado grande, espacioso” (p. 31). Esta
paradoja está presente en los trastornos psicofisiológicos. Como se puede constatar, la
superactivación de nuestro sistema de lucha-o-huye crea un síntoma no deseado como quiera
que el acto de resistir al síntoma activa ulteriormente nuestro sistema de lucha-o-huye. Una
persona que lucha contra el insomnio se encuentra más activada y despierta cuanto más trata de
dormir; el hombre que lucha contra la disfunción eréctil intentando controlar su cuerpo no
consigue con ello que se produzca la erección, y tratar de relajarnos suele tener el efecto
contrario. El empeño por la reducción de los síntomas perpetúa los síntomas.

Esta reflexión es particularmente valiosa a la hora de resolver los trastornos


psicofisiológicos. Un enfoque orientado-a-mindfulness, como es por ejemplo la terapia de
aceptación y compromiso, ilustra bien este mecanismo mediante la metáfora de las “esposas
chinas”, esos tubos de paja entretejida en que introducimos los dedos índices y descubrimos a
continuación que cuanto más intentamos sacarlos más pillados se quedan (Hayes, 2002b). Para

226
trabajar eficazmente la mayor parte de los trastornos psicofisiológicos, los pacientes deben
aprender a diferenciar entre las zonas sobre las que pueden ejercer control y esas otras en las
que es contraproducente intentarlo. Por regla general, podemos controlar la conducta para
nuestro provecho, pero no así la experiencia. Un estudiante de mindfulness puede
comprometerse a practicar a diario durante el período de tiempo prescrito, pero no puede
controlar si va a sentirse relajado o tenso, centrado o distraído. De manera parecida, un
paciente con dolor de espalda puede comprometerse a incrementar sistemáticamente el
alcance de su actividad, pero no puede controlar si va a surgir dolor o no.

La idea de que es contraproducente tratar de evitar el dolor suele resultar difícil de


entender a la mayoría de los pacientes. El alud de mensajes publicitarios que recibimos nos
hace creer que si compramos un buen remedio nunca experimentaremos malestar. Los
tratamientos convencionales para el dolor refuerzan esta noción al centrarse en aliviar el
dolor. Así pues, puede resultar difícil aceptar que renunciar a la meta de aliviar el dolor es
esencial para la recuperación pese a las crecientes pruebas de que la aceptación es más eficaz
que el control como estrategia para hacer frente al dolor (Liu, Wang, Chang, Chen y Si, 2012;
Thompson y McCracken, 2011).

Pero la práctica de mindfulness puede ayudar considerablemente. Observando que el


sufrimiento procede de nuestra reacción al dolor y aprendiendo a observar la venida e ida de
las experiencias agradables y desagradables, los pacientes pueden cultivar una actitud de
aceptación que a la postre los libere de un ciclo de dolor crónico. Los pacientes aprenden
paulatinamente a tratar el dolor como si éste se hallara fuera de su control, como si se tratara
del tiempo atmosférico.

Mindfulness a la medida

Son muchas las variables que contribuyen a decidir qué ejercicios de mindfulness son los
más adecuados para cada tipo de pacientes. Si éstos encuentran demasiado arduo un ejercicio
concreto, lo más probable es que lo abandonen al poco tiempo. Además, algunos ejercicios
pueden ser incluso perjudiciales para ciertas personas.

Supervivientes de traumas

Ya hemos visto cómo la práctica de mindfulness puede reforzar la consciencia y


tolerancia de los afectos, ayudando así a reducir la tensión crónica que suele acompañar al

227
esfuerzo por mantener dicho contenido fuera de la consciencia. No obstante, para personas
con tendencia a reprimir emociones o recuerdos dolorosos, esto puede resultar una tarea
abrumadora. Como los supervivientes de traumas suelen abundar entre las personas con dolor
de espalda crónico y otros trastornos psicofisiológicos (Asmundson, Coons, Taylor y Katz,
2002; Beckham y otros, 1997; Pecukonis, 1996; Schofferman, Anderson, Hines, Smith y
Keane, 1993; Schur y otros, 2007; Springer, Sheridan, Kuo y Carnes, 2007; Yaari, Eisenberg,
Adler y Birkhan, 1999), el tema de la vulnerabilidad sale a relucir frecuentemente en el
tratamiento. Tales pacientes suelen volverse sumamente ansiosos a los pocos minutos de
seguir su respiración, particularmente si mantienen los ojos cerrados. En estos casos, la ratio
entre los efectos “sujetadores” de la práctica y su capacidad para revelar experiencias
desaprobadas se inclina claramente por introducir el contenido en la consciencia.

Como se dijo en el capítulo 7, una buena respuesta a esta sensibilidad es utilizar


ejercicios de mindfulness que dirijan la atención hacia el mundo externo en vez de hacia el
mundo interno, potencialmente agobiante. La meditación caminando, en la que la atención se
lleva a sentir cómo los pies entran en contacto con el suelo, funciona a menudo perfectamente
y es compatible con la meta de incrementar la actividad física. De manera parecida, la
meditación de la naturaleza, en la que las vistas y los sonidos de árboles, nubes, aves y demás
se utilizan como objetos de consciencia, suele fomentar una sensación de seguridad. Y los
ejercicios de yoga, que suelen practicarse de manera mindful, son otra buena alternativa en
cuanto que combinan el entrenamiento de la flexibilidad con mindfulness en movimiento.

Mecanismos de acción

Ahora que las prácticas de mindfulness se utilizan bastante para el dolor crónico y que
siguen en aumento las pruebas sobre su eficacia, los investigadores han empezado a investigar
los mecanismos mediante los cuales podrían funcionar estas prácticas. Aunque los resultados
tienen un carácter provisional, permiten sacar unas conclusiones sumamente interesantes
(véase también el capítulo 15).

Un sector de la investigación se dedica a medir el nivel de mindfulness de los pacientes


con dolor crónico para ver cómo éste se relaciona con factores tales como el funcionamiento
físico, social, cognitivo y emocional, así como con el uso de medicamentos. Aunque existen
muchas dificultades para medir mindfulness de manera fiable (como por ejemplo que una
persona necesita cierto grado de mindfulness para notar si su mente se dispersa [Grossman,
2011]), los datos sugieren que a niveles de mindfulness más elevados mejora también el
funcionamiento, sobre todo reduciendo la ansiedad relacionada con el dolor y otros modelos

228
de evitación y discapacidad (Cho, Heiby, McCracken, Lee y Moon, 2010; Schutze, Rees,
Preece y Schutze, 2010).

En otra serie de estudios se ha investigado cómo reaccionan los meditadores


experimentados al dolor inducido de manera experimental. Las pruebas sugieren que (1) los
meditadores experimentados dicen percibir los estímulos dolorosos como menos
desagradables que los sujetos de control inexperimentados (Lutz, McFarlin, Perlman,
Salomons y Davidson, 2013), siendo el alcance de la experiencia meditadora inversamente
proporcional al grado de malestar de los sujetos (Brown y Jones, 2010); (2) los meditadores
experimentados refieren una mayor tendencia a observar y a permanecer no reactivos a las
sensaciones de dolor que los sujetos de control inexperimentados (Grant y Rainville, 2009);
(3) la atención abierta (mindfulness propiamente tal) tiene como resultado una importante
reducción del dolor entre los meditadores experimentados pero no entre los principiantes
(Perlman, Salomons, Davidson y Lutz, 2010); y (4) los meditadores experimentados, pero no
los sujetos de control inexperimentados, arrojan importantes decrementos en la ansiedad
anticipatoria del dolor cuando se hallan en estado mindful (Gard y otros, 2011). Y, no menos
interesante, se ha descubierto también que, mientras que la concentración incrementaba la
intensidad del dolor en sujetos de control inexperimentados, no ocurría lo mismo en
meditadores más experimentados, lo que sugiere que este grupo era capaz de estar con
estímulos dolorosos sin mostrar una fuerte reacción aversiva hacia el dolor (Grant y Rainville,
2009).

Aunque estos estudios sugieren que una experiencia extensa de meditación supone un
mayor beneficio frente al dolor, existen también pruebas, en primer lugar, de que un
entrenamiento de tan sólo veinte minutos durante tres días puede reducir significativamente la
intensidad del dolor y la ansiedad relacionada-con-el-dolor como respuesta a un dolor
inducido de forma experimental (Zeidan, Gordon, Merchant y Goolkasian, 2010); en segundo
lugar, de que unas pocas sesiones de entrenamiento de mindfulness pueden bastar para
incrementar de manera significativa la tolerancia al dolor (Kingston, Chadwick, Meron y
Skinner, 2007); y, en tercer lugar, de que un simple período de veinte minutos de meditación
de amor y bondad puede reducir de manera significativa el dolor de las migrañas (Tonelli y
Wachholtz, 2012).

El mecanismo más importante sugería en todos estos estudios unos grandes paralelismos
con la historia de Buda sobre las dos flechas. Al parecer, aceptando las sensaciones dolorosas
en vez de resistiendo a ellas, temiéndolas o tratando de evitarlas, somos capaces de tolerar una
mayor estimulación dolorosa con menos angustia, tanto si el dolor está causado por problema
médicos como si ha sido inducido en laboratorio (Thompson y McCracken, 2011).

229
Otra línea de investigación muy interesante examina las regiones del cerebro que se
activan cuando los sujetos adoptan diferentes actitudes meditativas hacia el dolor inducido de
manera experimental. Los dos componentes de la meditación mindfulness, la atención
centrada y la atención abierta (Lutz, Slagter, Dunne y Davidson, 2008), se comparan con la
práctica de la concentración, en la que dirigimos la atención repetidas veces a un solo objeto,
así como con mindfulness propiamente tal, en la que nos abrimos y atendemos a cualquier
cosa que surja en la consciencia. En esta investigación, la atención abierta se entiende como
una forma de “des-compromiso cognitivo” o de dejar ir el control (Gard y otros, 2012). Los
investigadores han descubierto que los meditadores experimentados expuestos a estímulos
dolorosos mientras practicaban atención abierta disminuyeron la actividad en la corteza
prefrontal lateral, una zona asociada al control ejecutivo (Grant, Courtemanche y Rainville,
2011). Al mismo tiempo, se incrementó la activación de los meditadores en la ínsula posterior
(Gard y otros, 2011; Grant y otros, 1011), la cual está involucrada al parecer en el
procesamiento interoceptivo y sensorial (Craig, 2009). Estos hallazgos sugieren que la
práctica de mindfulness disminuye la experiencia del dolor y de la ansiedad relacionada-con-
el-dolor mediante el procesamiento incrementado de las sensaciones dolorosas propiamente
tales, unido a la desvinculación cognitiva que supone abandonar los intentos de control. Los
investigadores parecen estar observando que, a nivel neurobiológico, los meditadores
experimentados se abren a las sensaciones dolorosas mientras dejan ir sus intentos de
controlarlas y, como consecuencia, experimentan menos molestias.

Es interesante asimismo lo que sugiere otro estudio; a saber, que los meditadores
inexperimentados tienen diferentes modelos de activación cerebral respecto a los meditadores
experimentados. Cuando los principiantes probaban la meditación mindfulness en presencia de
un estímulo doloroso, acusaban un incremento de actividad en la corteza prefrontal lateral, lo
que sugería que estaban tratando de ejercer un control cognitivo sobre el dolor. Sin embargo,
esta estrategia no les funcionó muy bien, y no experimentaron la reducción del dolor ni de la
ansiedad anticipatoria que se advirtió en los meditadores experimentados (Gard y otros, 1011).

Otros trastornos psicofisiológicos

Hay otros muchos trastornos psicofisiológicos parecidos al dolor de espalda crónico.


Todos juntos, constituyen un alto porcentaje de la totalidad de las visitas médicas. Tanto la
práctica de mindfulness como sus insights asociadas pueden resultar muy eficaces para el
tratamiento de estos procesos patológicos.

230
Otros trastornos de dolor y de tensión muscular

Los mismos factores que causan y perpetúan el dolor de espalda crónico están
frecuentemente presentes en otros trastornos musculares y articulatorios. Entre ellos se
pueden citar los síntomas diagnosticados como tendinitis, bursitis, espolón óseo, fascitis
plantar, síndrome de articulación temporomandibular, lesión por esfuerzo repetitivo, dolores
de cabeza crónicos y fibromialgia. Aunque muchos de estos síndromes dolorosos pueden estar
causados por un daño estructural, lesión o proceso patológico, las más de las veces son
producto de una tensión muscular y/o de una atención ansiosa, vigilante, a las sensaciones
dolorosas (véase Bendtsen y Fernandez-de-la-Penas, 2011; Litt, Shafer y Napolitano, 2004).

El proceso mediante el cual arraigan estas patologías corre parejo con el ciclo de dolor de
espalda crónico. Puede empezar con estrés de carácter físico o psicológico. Cuando el
paciente empieza a preocuparse, suele centrarse en la zona dolorida, a menudo protegiéndola y
abandonando su actividad normal. Se instaura entonces la preocupación y la frustración, y con
ellas el ciclo del dolor.

El tratamiento de todas estas patologías es muy parecido. Primero, se necesita un


diagnóstico médico competente para descartar otras causas del dolor. A esto seguirá una
psico-educación, la cual puede resultar problemática como quiera que los pacientes y los
suministradores de cuidado sanitario suelen suponer que la mayor parte de estos síndromes
dolorosos, al igual que el dolor de espalda crónico, son causados por un daño o enfermedad de
índole estructural. A continuación, se pedirá a los pacientes que enumeren sus actividades
abandonadas, las cuales son reintroducidas de manera sistemática, empezando por las más
agradables o menos atemorizantes. Después se utilizará la práctica de mindfulness para
desarrollar tolerancia a las sensaciones dolorosas asociadas, así como para incrementar la
consciencia de los afectos desaprobados y ayudar a abandonar los intentos de controlar los
síntomas.

Los trastornos gastrointestinales y dermatológicos

Al igual que los trastornos de tensión muscular, se suele suponer que estas patologías
tienen como raíz un proceso de enfermedad física. Aunque algunas pueden estar causadas por
infecciones, tumores u otros procesos fisiológicos, son numerosos los casos de gastritis,
síndrome de colon irritable, eczema, psoriasis y otros trastornos similares causados o
exacerbados por el estrés psicológico (Gatchel y Bloanchard, 1998). No tiene, pues, nada de
extraño que la práctica de mindfulness se haya revelado prometedora para el tratamiento de los
mismos (verbigracia, el malestar gastrointestinal: Gaylord y otros, 2011; Kearney,

231
McDermott, Martinez y Simpson, 2011; o la afección dermatológica: Kabat-Zinn y otros,
1998).

Todos estos trastornos suelen seguir un modelo muy parecido al dolor de espalda crónico.
El síntoma inicial suele estar causado por un acontecimiento físico, como por ejemplo una
infección; pero una vez que los pacientes empiezan a preocuparse por sus síntomas, su
preocupación causa la activación del sistema lucha-o-huye, lo que a su vez exacerba o perpetúa
el problema. Cuanto más diligentemente se afana un paciente en el tratamiento médico más
preocupado se vuelve con sus síntomas y, consiguientemente, más atrapado se ve en un círculo
vicioso. Cuando las intervenciones médicas no consiguen aliviar el problema, los tipos de
intervenciones psicológicas que hemos venido viendo suelen resultar muy útiles. Entre las
estrategias más eficaces cabe citar la psico-educación, la auto-observación de las reacción
psicológica a los síntomas, la vuelta a la conducta normal y la orientación para trabajar las
emociones negativas causantes-de-estrés (R. Siegel, 2010).

Al igual que sucede con otros trastornos, la práctica de mind​fulness puede ser muy útil
para desarrollar una actitud aceptadora, tolerante, hacia los síntomas, así como para aumentar
la consciencia emocional y relajar los intentos de control contraproducentes. He aquí un
ejemplo ilustrativo.

Noah, exitoso hombre de negocios de cuarenta y cinco años, inició el tratamiento


quejándose de varios síntomas gastrointestinales. Una semana, padecía distensión
abdominal y náuseas, la siguiente, estaba aquejado de estreñimiento alternando con
diarrea. Ninguna de las numerosas pruebas médicas identificaron una enfermedad o
causa estructural de su padecimiento. Tomaba muchas medicinas y ensayaba dietas
res​​trictivas. Cada nueva intervención empezaba muy bien, pero acababa en agua de
borrajas.

Noah controlaba todas sus comidas, buscando alguna correlación entre lo que
comía y la manera como se sentía. Siempre estaba preocupado porque los
síntomas aparecieran en un momento inoportuno, interrumpiendo su trabajo o
poniéndolo en apuros. Encontrar una curación para su patología se había
convertido en lo más importante de su vida.

En la consulta, yo empecé explicándole que la preocupación por aliviar los


síntomas suele contribuir al estrés psicológico, lo cual puede causar a su vez los
síntomas. A esto siguió una introducción a la práctica de mindfulness, para que
pudiera observar los pensamientos ansiosos sobre su patología y cultivar así una
actitud no rechazadora hacia los síntomas. Examinados sus temores catastróficos,
le animé a realizar un inventario emocional, observando qué emociones le

232
resultaban más difíciles. Practicó el empleo de mindfulness para “estar con” sus
síntomas, emociones y pensamientos sin tratar de corregirlos.

Como era una persona generalmente orientada-a-la-acción, este enfoque le


resultó bastante difícil al principio. Sin embargo, la ayuda constante le permitió
ver cuán infructuosa había sido su búsqueda de una curación y cómo dicha
búsqueda le había producido preocupación y ansiedad por su aparato digestivo.
Pasado algún tiempo, volvió a comer normalmente, dejando que los síntomas
vinieran y se fueran como venían. Su malestar empezó a remitir, y él empezó
también a darse cuenta de que, en muchos apartados de la vida, su celo por
controlarlo todo había sido el principal causante de su padecimiento.

La disfunción sexual y el insomnio

Estas patologías suelen conllevar también intentos contraproducentes por controlar la


activación psicofisiológica. Aunque los trastornos suelen ser causados por un proceso de
enfermedad física o patología fisiológica, los pacientes y los proveedores de atención
sanitaria suelen detectar en ellos un componente psicológico, por lo que se precisa de menos
persuasión para realizar intervenciones psicológicas. A este respecto, se ha desarrollado un
buen número de tratamientos psicológicos basados-en-mindfulness empíricamente validados
(verbigracia, la disfunción sexual: Brotto y otros, 2008; Silverstein y otros, 2011; o el
insomnio: Gross y otros, 2011; Ong y otros, 2009; Yook y otros, 2008).

La disfunción sexual

La disfunción sexual se trató al principio con intervenciones psicoanalíticas destinadas a


identificar conflictos neuróticos arraigados en el temprano desarrollo psicosexual. En este
campo se avanzó espectacularmente merced a la obra de Masters y Johnson (1966; Masters,
1970) y de sus seguidores, que consideraban la ansiedad por el rendimiento el factor más
importante (Singer-Kaplan, 1974).

Consideremos, por ejemplo, el tratamiento de la disfunción eréctil. Las intervenciones


más eficaces anteriores al advenimiento del viagra, el cialis y otros medicamentos similares
se centraban en ayudar a los pacientes a dejar de luchar contra sus síntomas y a trabajar la
aceptación. Tras descartar posibles causas físicas, los terapeutas tratan de hacer ver a los
varones que es precisamente su esfuerzo por controlar la erección lo que está creando la
ansiedad que interfiere con una respuesta física normal. Luego invitan a las parejas a iniciar el

233
juego erótico, pero con la instrucción de no llegar al coito. “Si se produce erección,
estupendo. Y si no, pues también estupendo”. El objetivo es asistir a las sensaciones de la
excitación previa en el momento presente y no preocuparse por producir –o mantener– una
erección.

La práctica de mindfulness no se diferencia mucho de dicho tratamiento; en efecto,


podríamos ver la focalización sensorial, la técnica propugnada por Masters y Johnson, como
una práctica de mindfulness utilizando el contacto sensual como objeto de consciencia. Al ver
venir e irse las experiencias mentales y físicas con aceptación en el momento presente, los
pacientes aprenden también el arte de no controlar su experiencia. Si esto se cultiva primero
con la práctica de mindfulness formal, puede llevarse después perfectamente a los ejercicios
de terapia sexual.

El insomnio

El insomnio ha sido objeto en las últimas décadas de especial atención por parte de la
comunidad médica, mayormente en la forma de una oferta cada vez mayor de productos
farmacéuticos. Casi todos los tratamientos no farmacológicos implican alguna combinación
de terapia del control del estímulo, educación de la higiene del sueño, entrenamiento de la
relajación y terapia de la restricción del sueño (Smith y Neubauer, 2003; Taylor y Roane,
2010). La terapia del control del estímulo, la intervención más importante en el ámbito de los
trastornos del sueño (Chessen y otros, 1999), consiste en pedir al paciente que reserve la
cama sólo para el sueño o el sexo. Lo que significa que si el paciente sigue despierto pasados
quince o veinte minutos, debe levantarse de la cama y hacer lo que sea hasta que sienta
suficiente sueño para hacer un nuevo intento.

La mayoría de los pacientes declaran que el insomnio sigue un modelo parecido a la


disfunción sexual. La ansiedad por no dormir conduce al nerviosismo, lo que impide el sueño.
Si bien ciertos tratamientos reconocen este hecho e incluso emplean unas sugerencias
paradójicas para “permanecer despiertos” (Shohan-Salomon y Rosenthal, 1987), la mayor
parte de las intervenciones se centran en el objetivo de conseguir dormir.

Los enfoques basados-en-mindfulness ofrecen una alternativa que muchos pacientes


encuentran muy útil. En primer lugar, se descartan trastornos médicos u otros de orden
psiquiátrico. Luego, se analiza la dinámica del insomnio y se explica por qué es más sensato
dejar de luchar contra los síntomas. Finalmente, se enseña a los pacientes la práctica de
mindfulness y se les invita a probarla en vez de dormir.

Las personas que practican mindfulness de manera intensiva en entornos de retiro notan

234
un fenómeno interesante: necesitan menos sueño. La práctica de mindfulness o bien produce
algunos de los efectos reparadores del sueño o bien hace que éste resulte más eficaz,
reduciendo el tiempo que necesitamos para caer dormidos. Una vez que hemos explicado esto
a los pacientes, podemos ofrecerles la práctica de mindfulness como una buena alternativa,
que reduce la preocupación por conciliar el sueño.

Los pacientes son invitados a practicar meditación mindfulness tanto de día como de
noche (en la cama). La preocupación por estar cansados al día siguiente es un pensamiento que
se deja que venga y se vaya según ha venido. Si la práctica trae consigo una relajación que
desemboca en sueño, el paciente disfrutará de un buen descanso nocturno. Si no, la práctica
puede suministrar de todos modos una experiencia rejuvenecedora, gracias a la cual el
paciente se sentirá mucho más descansado por la mañana que si hubiera pasado la noche presa
de inquietud. En cualquiera de los dos casos, se deja de luchar contra el insomnio, lo que suele
producir un tipo de sueño más normal.

Es interesante notar que este enfoque viola la regla principal de la terapia del control de
los estímulos al reservar la cama sólo para el sueño y el sexo. Sin embargo, al eliminar la
dinámica básica del trastorno, la práctica de mindfulness puede liberar a muchos pacientes del
insomnio crónico.

Ver siempre el lado positivo

Aunque son pocas las personas que dicen estar contentas de haber tenido un trastorno
psicofisiológico, no es inusual que los pacientes valoren las lecciones aprendidas en el
transcurso de su recuperación. Retrospectivamente, muchas personas acaban entendiendo sus
síntomas como unas llamadas de atención, en el sentido de que su enfoque de la vida había
estado en cierto modo desequilibrado. Un número sorprendentemente alto de personas se
sienten atraídas por la práctica de mindfulness regular y las reflexiones filosóficas
históricamente asociadas a la misma.

Conforme se va resolviendo el trastorno, los pacientes notan también que su sufrimiento


es fruto de su empeño por controlar cosas que están fuera de su control, y que pueden
aprender paulatinamente a dejarlas ir. La realidad de la transitoriedad de todas las cosas les
resulta más clara y suelen apreciar mejor la experiencia del momento presente y percatarse de
que es ahí donde la vida se vive realmente. También aumenta su confianza para soportar tanto el
dolor emocional como el físico y, en consecuencia, no tener que angustiarse por eliminarlo.
Algunos están tan necesitados de su recuperación que deciden estudiar en profundidad las

235
enseñanzas budistas u otras similares. Su patología se convierte entonces en una puerta que les
da acceso a una nueva dimensión espiritual. Y cuando la adversidad se convierte en una
oportunidad para aprender y crecer, la vida resulta inconmensurablemente más rica.

1 Back Sense: A Revolutionary Approach to Halting the Cycle of Chronic Back Pain [Sentir la espalda: un
enfoque revolucionario para detener el ciclo del dolor de espalda crónico] (Siegel y otros, 2001).

2 Tanto éste como otros inventarios de “sentir la espalda” se pueden obtener gratis en www.backsense.org.

236
11
Mindfulness, insight
y la terapia postraumática
John Briere

No nos curaremos del sufrimiento hasta que no lo hayamos experimentado


plenamente.
Marcel Proust

De niña, Grace había sufrido abandono emocional y repetidos abusos sexuales. Después,
con más de veinte años de edad, salió con un hombre que la trató también muy mal. Tras ser
éste detenido por abusar de una chica del vecindario, intentó suicidarse y permaneció varios
días hospitalizada. Muchos años de terapia la han ayudado considerablemente. Ahora, con
treinta y pico años, presenta pocos síntomas de estrés postraumático, no tiene tendencias
suicidas y ya no toma antidepresivos.

Por consejo de su terapeuta, Grace lleva un año aproximadamente asistiendo a clases en


un centro de meditación y acaba de terminar un curso de terapia cognitiva basada en
mindfulness. Éstas son sus palabras:

Algo está pasando gracias a la meditación. Es difícil de explicar, pero a veces,


cuando me viene el pensamiento machacón sobre lo poco que he conseguido en la
vida, o sobre lo que peso, me digo simplemente: “vale, vale, tú habla, chucho, que
no te escucho”. Y dejaba que se fueran esos pensamientos. Tal vez no necesitemos
siempre solucionar lo que está ocurriendo en nuestra mente: a veces podemos
dejarle hacer lo que hace, diciéndole simplemente: “Hola, mente. Tú estás en el
pasado, pobre mente, pero esto ya no es el pasado”. Mis problemas no están
solucionados, pero yo estoy empezando a pensar que tal vez yo no soy lo que me
ocurrió a mí; yo no soy mis pensamientos. Es como si yo le dijera a la mente:

237
“hola, mente, haz lo que quieras, pero yo no tengo por qué creer lo que tú dices, al
menos no todo el tiempo”.

En las últimas décadas, los clínicos han desarrollado un buen número de terapias para
tratar el trastorno de estrés postraumático y otros problemas relacionados-con-traumas. Estas
meritorias intervenciones han mejorado las vidas de muchos miles de supervivientes de
traumas. Con todo, aún se sigue trabajando intensamente en este campo, y no cabe duda de que
van a seguir surgiendo enfoques nuevos, potencialmente incluso más provechosos todavía. Tras
una breve introducción a los resultados relacionados con traumas y otros síndromes similares,
en este capítulo presentamos un enfoque reciente orientado-a-mindfulness en el que las ideas
y métodos de la psicología budista aparecen integrados con varios modelos de tratamiento
modernos orientados a ayudar a quienes buscan ayuda para su desazón relacionada-con-un-
trauma.

El trauma y sus efectos

El trauma suele definirse como un acontecimiento que implica muerte real o amenaza de
muerte, lesión grave o alguna otra amenaza a la integridad física (American Psychiatric
Association, 2013). Como ejemplos de tales traumas cabe citar las violaciones, las
catástrofes, las torturas, las agresiones físicas y los accidentes de tráfico graves. Los
recuerdos de tales sucesos traumáticos, junto con las emociones, cogniciones y sensaciones
concomitantes, suelen codificarse rápidamente en el cerebro y desencadenarse y revivirse en
ulteriores momentos como síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en la forma
de flashbacks, pensamientos intrusivos, pesadillas y, de manera indirecta, hiperactivación
(Yehuda, 1998). Estos fenómenos suelen producir a su vez respuestas de evitación de índole
cognitiva, emocional y conductual, que se revelan problemáticas de por sí.

Además del TEPT, existen efectos más complejos del trauma, que van de la depresión y la
ansiedad graves al abuso de sustancias, disociación, problemas relacionales, tendencia al
suicidio, pérdida de identidad y dificultades para regular los estados emocionales (Briere,
2004; Courtois y Ford, 2013). Hay que decir además que algunos impactos traumáticos son
más bien de índole existencial (Nader, 2006; Shay, 1995; Thompson y Walsh, 2010). Un
excombatiente, una víctima de torturas o un superviviente de abuso sexual, por ejemplo,
pueden ser tratados con éxito de TEPT y sin embargo seguir padeciendo una profunda pérdida
de sentido de la vida, miedo a la muerte, sensación de desconexión espiritual, alienación
respecto de los demás o una visión del mundo que ya no incluye expectativas de bondad,

238
equidad o justicia.

Por desgracia, para esta serie de respuestas al trauma no se ha encontrado aún una serie
equivalente de intervenciones eficaces. Aunque, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual
ha demostrado su eficacia para el tratamiento del TEPT (Cahill, Rothbaum, Resick y Follette,
2009; Hembree y Foa, 2003), una sustancial minoría de pacientes no experimentan mejoría
significativa siendo tratados con este enfoque (Kar, 2011; Schottenbauer, Glass, Arnkoff,
Tendick y Gray, 2008). De manera parecida, ciertos efectos de trauma más complejos pueden
ser resistentes a las intervenciones psicológicas tradicionales (Courtois y Ford, 2013),
mientras que los efectos existenciales de experiencias adversas raramente son abordados por
los tratamientos empíricamente informados.

Pero, afortunadamente, la reciente investigación y la práctica clínica indican que puede


haber vías adicionales para la resolución de los síntomas psicológicos y la desazón, incluidas
las asociadas al trauma. Una de las más estudiadas es mindfulness. La posibilidad de que una
práctica espiritual con más de dos mil quinientos años de antigüedad pueda coadyuvar en la
época actual al tratamiento de supervivientes de traumas es realmente apasionante, sobre todo
si esta metodología no sólo reproduce el modo de acción de los tratamientos al uso sino que
además funciona de manera diferente y proporciona beneficios adicionales. Pero, antes de
entrar a considerar este enfoque, es importante examinar su antítesis, que parece ser uno de
los aspectos más problemáticos de la perturbación postraumática.

La evitación y la paradoja del dolor

Frente al dolor emocional, la respuesta humana más corriente es evitar, es decir, alejarnos
del entorno, insensibilizarnos, distraernos o reprimir la consciencia, de manera que el
malestar no resulte abrumador. Por cierto, las respuestas de evitación cognitivas, conductuales
y emocionales son los rasgos distintivos del trastorno de estrés postraumático (American
Psychiatric Association, 2013). Pero suele darse que dichas actividades pueden prolongar, e
incluso intensificar, el malestar psicológico. Así, por ejemplo, los supervivientes de traumas
que consumen drogas o alcohol, disocian, externalizan o practican la negación o represión de
pensamientos angustiosos tienen más probabilidades de desarrollar problemas y síndromes
postraumáticos intrusivos y crónicos (véase Briere, Scott y Weathers, 2005; Cioffi y
Holloway 1993; Gold y Wegner, 1995; Morina, 2007; Pietrzak, Goldstein, Southwick y Grant,
2011), al parecer porque el material evitado no puede procesarse ni resolverse. Como señala,
en un plano más general, un profesor y psicólogo de zen, “lo que no podemos retener tampoco
lo podemos procesar. Lo que no podemos procesar tampoco lo podemos transformar. Y lo que

239
no podemos transformar, nos obsesiona” (Bobrow, 2007, p. 16).

Esta tendencia a adoptar inadvertidamente conductas mantenedoras-del-dolor mientras


intentamos evitar estados internos dolorosos o angustiosos se suele llamar con el nombre de
la paradoja del dolor (Briere y Scott, 2012). En un esfuerzo por remediar la desazón y el
sufrimiento, podemos hacer cosas que aumenten específicamente, y no disminuyan,
pensamientos y sentimientos no deseados e incluso que los tornen más crónicos.

Existen múltiples razones por las que las personas evitan estímulos
desagradables/dolorosos. Unas lo hacen porque se sienten abrumadas por la intensidad del
trauma que están experimentando, lo que suele exceder su tolerancia psicológica o
neurobiológica de la angustia (Briere, 2002). En tales situaciones, el superviviente de un
trauma está motivado para evitar los pensamientos o sentimientos postraumáticos a fin de
mantener el equilibrio interno. Por ejemplo, una persona sin techo o atrapada en el mundo de
la prostitución puede abusar del alcohol o de la heroína o disociar como una manera de
insensibilizar su dolor emocional abrumador. Otra persona puede servirse de la negación o de
la represión del pensamiento a fin de reducir la ansiedad asociada a la consciencia de
pensamientos o recuerdos generadores-de-miedo

Otros aspectos de la evitación parecen ser más bien culturales en cuanto a la etiología, y
son producto de las tácticas de socialización empleadas para hacer frente al dolor emocional y
a los estados incómodos mediante unas conductas que distraen, reprimen o insensibilizan. Por
ejemplo, a un norteamericano cuyo dolor o sufrimiento supera un período de tiempo arbitrario
es muy probable que otros le digan: “trata de superarlo, hombre”, “pon el pasado detrás de ti” o
“sigue adelante y no mires atrás”. La publicidad tiende a ensalzar los analgésicos y otros
medicamentos que remedian el menor malestar, y animan a la gente a adquirir cosas como una
manera de sentirse mejor o de abordar sus inadecuaciones o insatisfacciones autopercibidas. A
pesar de las conclusiones de la psicología occidental (y, como veremos, de la budista), el
mensaje social que se transmite a menudo es que el dolor, la desazón y la insatisfacción son
cosas malas que deben eliminarse, medicarse o en cualquier caso evitarse. Lo cual lleva
implícito el mensaje de que, si hacemos cosas para dejar de sentirnos mal, por definición nos
sentiremos mejor.

Sin embargo, con frecuencia resulta ser verdad justo lo contrario. En general, quienes
pueden experimentar su desazón de manera más directa –ya mediante lo que denominamos
mindfulness o como respuesta a la psicoterapia, a la exposición terapéutica o a otras formas
de acceder a y “sentarse con” el recuerdo traumático– tienen más probabilidad de ver reducida
su desazón con el tiempo (Foa, Huppert y Cahill, 2006; Hayes, Strosahl y Wilson, 2011;
Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney y Berman, 2010; Thompso y Waltz, 2007). Varios

240
modelos teóricos sugieren que enfrentarse directamente a un dolor psicológico que no es
abrumador permite a la psique desensibilizar y acomodar cognitivamente el material
traumático o desasosegante, hasta que éste ya no necesita invadir la consciencia (Briere, 2002,
Horowitz, 1978; Rothbaum y Davis, 2003).

Así, la paradoja del dolor significa en definitiva que cuando estamos angustiados,
deberíamos considerar, en la medida de lo posible, hacer justo lo contrario de lo que tal vez
queremos hacer –o la sociedad quiere que hagamos–: sentir directamente los estados
dolorosos y/o tener pensamientos dolorosos, y evitar, por así decir, la evitación propiamente
tal. Como veremos, la noción zen de “invitar los temores al té” es fundamental en los enfoques
budistas del tratamiento del trauma, pero también en algunos occidentales. En la medida en que
el superviviente de un trauma pueda aprender a aplicar la atención plena y focalizada a los
productos de la consciencia, independientemente de su valencia emocional, en esa misma
medida estará conectando probablemente con el polo opuesto de la evitación psicológica. En
la psicología budista, esta actividad se denomina con el nombre de mindfulness.

Mindfulness

Mindfulness se puede definir como la capacidad aprendida para mantener una continuada
consciencia de –y apertura a– la experiencia actual, que incluye los fenómenos mentales
internos y los aspectos invasores del mundo externo, y ello sin enjuiciamiento y con
aceptación (véase capítulo 1). Se piensa que nuestra capacidad para atender al momento
presente y vernos a nosotros mismos –nuestra experiencia interna propia– y a los demás de
manera no enjuiciadora –lo contrario de preocuparnos por los aspectos negativos del pasado o
de preocuparnos por el futuro– disminuye poderosamente el sufrimiento psicológico (Kabat-
Zinn, 2003).

Un número de clínicos en rápido crecimiento han integrado mind​funless a sus terapias,


tanto a la cognitivo-conductual (véase Hayes, Strosahl y otros, 2011; Segal y otros, 2002)
como a la psicodinámica (véase Bobrow, 2010; Epstein, 2008). Además, aun cuando
mindfulness no se utilice de manera específica, otros aspectos de la psicología y práctica
budistas (por ejemplo, la compasión, la consciencia metacognitva y el aprecio de la
originación dependiente, descrita más adelante en este capítulo) tienen muchas probabilidades
de resultarnos útiles en nuestro trabajo con las personas traumatizadas (Briere, 2012a; Germer
y Siegel, 2012; Gilbert, 2009a).

241
La investigación sobre mindfulness

En las últimas décadas se ha desarrollado un número considerable de intervenciones


informadas-por-mindfulness. Entre ellas cabe citar la terapia de aceptación y compromiso
(Hayes, Strosahl y otros, 2011), la terapia conductual dialéctica (Linehan, 1993a), la terapia
cognitiva basada-en-mindfulness (Segal y otros, 2002), la prevención de recaídas basada-en-
mindfulness (Bowen, Chawla y Marlatt, 2011; Marlatt y Gordon, 1985) y la reducción del
estrés basada-en-mindfulness (Kabat-Zinn, 1982). Y se ha demostrado asimismo que una o
más de estas intervenciones reducen de manera significativa una amplia variedad de síntomas y
trastornos potencialmente relacionados-con-traumas, entre ellos la ansiedad, el pánico, la
depresión, el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios, las tendencias suicidas, la
conducta autodestructiva, la autoestima baja, la agresividad, el dolor crónico y el trastorno
límite de la personalidad (véanse las reseñas a cargo de Baer, 2003; Coelho, Canter y Ernst,
2007; Grossman y otros, 2004; Hofmann y otros, 2010; Lynch, Trost, Salsman y Linehan,
2007; y el capítulo 1)

No deja de ser sorprendente que haya relativamente pocos estudios empíricos de


intervenciones de mindfulness para supervivientes de traumas propiamente tales, y que no se
preste especial atención al trastorno de estrés postraumático o TEPT, pese a la considerable
cantidad de artículos sobre el tema (véase Follette, Palm y Hall, 2004; Follette y Vijay, 2009;
Germer, 2005b; Orsillo y Batten, 2005; Vujanovic, Niles, Pietrefesa, Schmertz, y Potter,
2011; Wagner y Linehan, 2006; Walser y Westrup, 2007). Con todo, esta situación está
empezando a cambiar a medida que se van desarrollando intervenciones de mindfulness para
víctimas de abusos en la infancia (véase Kimbrough y otros, 2010; Steil, Dyer, Priebe,
Kleindienst y Bohus, 2011). A propósito, el National Center for PTSD, es decir, el
estadounidense Centro Nacional para el TEPT, del sitio web del Departamento de Asuntos para
Excombatientes (2011), señala que “los resultados de la investigación muestran que
mindfulness puede ayudar para abordar los problemas y síntomas a menudo experimentados
por los supervivientes de traumas. Se puede utilizar mindfulness sola o conjuntamente con
otros tratamientos convencionales que se han revelado eficaces para el TEPT
(www.ptsd.va.gov/public/pages/mindful-ptsd.asp).

La intervención

Combinando la investigación sobre mindfulness, la psicología budista y las perspectivas


modernas sobre el estrés traumático y la evitación, se podría construir un híbrido de estas
perspectivas y tecnologías muy útil para el tratamiento de las personas traumatizadas. Tanto la

242
psicología budista como la occidental reconocen que el dolor, la enfermedad y la muerte son
inevitables, pero también coinciden en que (1) las variables cognitivas (por ejemplo, la
excesiva necesidad de control, las expectativas inexactas o las atribuciones negativas) pueden
aumentar los efectos del trauma; (2) la evitación de la angustia puede prolongar e incluso
intensificar el sufrimiento psicológico, mientras que (3) una mayor consciencia favorece el
procesamiento y la integración, y (4) una mayor insight –comprensión profunda– de la base de
las reacciones subjetivas/distorsionadas frente a la adversidad puede disminuir estas
reacciones (Briere y Scott, 2012).

La mayor parte de los tratamientos psicológicos actuales de las dificultades relacionadas-


con-traumas se basan, en cierto grado, en la noción de trastorno y en el tratamiento del mismo.
Sin embargo, puede haber vías adicionales para el bienestar tras haber tenido una experiencia
adversa; por ejemplo, las que no sólo suministran alivio respecto al dolor psicológico sino que
además aumentan la consciencia y aceptación de la propia experiencia y facilitan la
comprensión de ciertas realidades de la vida y la existencia. En la medida en que podamos
acceder a tales enfoques, podremos ser capaces de hacer más que simplemente apoyar la
“recuperación” respecto a los acontecimientos traumáticos –es decir, volver simplemente al
estado general anterior al momento en que se produjo el trauma– prestando relativamente poca
atención a factores y disposiciones coadyuvantes que tal vez ya están presentes. Un enfoque
más amplio incluye, además, objetivos de crecimiento, consciencia y capacidad: ir, en cierto
modo, más allá de la supervivencia.

El entrenamiento de mindfulness

Aunque se ha demostrado que las intervenciones basadas-en-mindfulness enumeradas en


este capítulo pueden ser útiles para síntomas y problemas relacionados con traumas, presentan
no obstante grandes limitaciones: a excepción de la terapia de acepción y compromiso y, en
cierto grado también, de la terapia conductual dialéctica, no se llevan a cabo en el contexto de
la psicoterapia individual, que es una modalidad importantísima si se trabaja con muchos
supervivientes de traumas gravemente impactados (Pearlman y Courtois, 2005). Las
intervenciones de mindfulness con base empírica suelen realizarse en el marco de un grupo y
tienden a no estar clínicamente orientadas: se centran más en el desarrollo de habilidades (por
ejemplo, en mindfulness y en la capacidad de meditar) que en los síntomas psicológicos
individuales propiamente tales (Baer, 2003). Lo cual no deja de ser perfectamente apropiado;
en efecto, los grupos de desarrollo de habilidades, como por ejemplo la reducción del estrés
basada en mindfulness o la terapia cognitiva basada en mindfulness, pueden ser de gran ayuda si
se trabaja con personas traumatizadas.

243
Al mismo tiempo, es poco probable que una persona con una combinación de los
problemas descritos en este capítulo tenga la mayoría de sus necesidades clínicas cubiertas
por un grupo basado-en-mindfulness o por una práctica de meditación solamente. Y, lo que es
tal vez más importante, y como indican los resultados de los tratamientos descritos más
adelante en este capítulo, la relación terapéutica –y la atención sintonizada, positiva, del
terapeuta con el paciente– desempeña una función muy importante en la terapia del trauma,
que no puede reproducirse en una intervención de grupo orientada-a-habilidades. Finalmente,
como mindfulness se suele aprender mejor meditando, lo cual puede estar contraindicado para
una minoría de supervivientes de traumas, los impactos potenciales del historial traumático del
paciente deberían tenerse muy en cuenta y ser estudiados a nivel individual a fin de que el
paciente no se vea negativamente afectado.

En este orden de cosas, Catherine Scott y yo (Briere y Scott, 2012) sugerimos un enfoque
híbrido, que exponemos a continuación.

• Verificar la idoneidad del entrenamiento de la meditación formal. La experiencia


sugiere que algunos pacientes sujetos a pensamientos intrusivos, flashbacks, rumiación o
recuerdos del trauma fácilmente desencadenados corren mayor riesgo de experimentar
angustia cuando meditan (Shapiro, 1992; Williams y Swales, 2004; véase también el capítulo
7), probablemente porque la meditación y mindfulness reducen la evitación experiencial y
proporcionan una mayor exposición a la experiencia interna, incluidos los recuerdos y estados
emocionales dolorosos (Baer, 2003; Hayes, Strosahl y otros, 2011; Treanor, 2011). Además,
algunos supervivientes de traumas padecen reducción de su capacidad de regulación/tolerancia
del afecto (Briere, Hodges y Godbout, 2010; van der Kolk y otros, 1996), lo que significa que
puede que tengan más probabilidades de sentirse abrumados por el material sensorial y
emocional susceptible de surgir durante la meditación. Y es más obvio todavía que los que
experimentan psicosis, depresión grave, trastorno disociativo, manía, adición a sustancias,
pensamientos suicidas o propensión a la ansiedad inducida-por-relajación (Braith, McCullough
y Bush, 1988) tienden a evitar el entrenamiento de mindfulness basada-en-la-meditación hasta
que no se han resuelto, o mejorado, estos síntomas o patologías.

Con estas preocupaciones in mente, recomendamos que los pacientes que contemplen la
práctica de la meditación formal en el contexto del estrés traumático sean examinados de
antemano en busca de posibles contraindicaciones. En la mayoría de los casos, no hay ningún
impedimento psicológico para iniciar un entrenamiento de meditación/mindfulness, toda vez
que suelen aumentar los múltiples beneficios del mismo. En los casos restantes, la cuestión
no es tanto que el paciente no pueda intentar nunca la meditación como que la intente sólo
cuando se encuentre más estable o menos debilitado.

244
También es posible –aunque hasta la fecha no se ha evaluado empíricamente– que algunas
formas de actividad contemplativa sean menos activadoras para los supervivientes de traumas
que un entrenamiento de mindfulness formal como por ejemplo la meditación de amor y
bondad (Salzberg, 1995), o que el yoga (Yoga para la Ansiedad y la Depresión) (Yoga for
Anxiety and Depression, 2009). Por esta razón, algunos supervivientes de traumas suelen
empezar dichas prácticas antes o en lugar del clásico entrenamiento de mindfulness.

• Desviar a los diagnosticados a un grupo de entrenamiento de mindfulness o a un


centro cualificado de entrenamiento de la meditación. Esta recomendación podrían
cuestionarla algunos de los que están cualificados tanto en el entrenamiento de psicoterapia
como en mindfulness. Sin embargo, un amplio entrenamiento de mindfulness durante las
sesiones de psicoterapia suele resultar por término medio relativamente ineficaz: este
desarrollo de habilidades suele exigir una importante inversión de tiempo, lo que reduciría la
disponibilidad de intervenciones centradas-en-traumas potencialmente más necesitadas.
Además, como casi todos los profesores de meditación cualificados han dedicado varios años
de entrenamiento y experiencia a adquirir las habilidades de meditación y mindfulness, así
como a saber cómo enseñarlas a los demás, su experiencia puede no estar disponible para el
clínico medio, independientemente de su práctica personal de meditación.

No obstante, en algunas circunstancias el clínico puede estar suficientemente


experimentado para enseñar mindfulness y dirigir la terapia al mismo tiempo (véase Brach
[2012b]; Siegel [en prensa]). Pero, aunque tal sea el caso, el terapeuta debería considerar
atentamente lo que más necesita el paciente traumatizado en cada momento del tratamiento.
Por ejemplo, ¿es el entrenamiento de la meditación la mejor opción en determinado
momento, o requiere el paciente ahora mismo más entrenamiento de la regulación del afecto,
más intervenciones cognitivas o más exposición terapéutica titulada? Por supuesto, esto no es
siempre una cuestión de “o todo o nada”. El clínico entrenado puede introducir instrucciones
acerca de la meditación o ejercicios de mindfulness elementales, pero tal vez no debería pasar
demasiado tiempo en ello, y/o puede responder a las preguntas o interacciones del paciente en
un estilo terapéutico informado por una perspectiva mindful (véase capítulo 1), sin enseñar
necesariamente mindfulness de manera directa.

Aunque el clínico no suele ser el principal profesor de meditación del paciente, su


experiencia personal de la meditación y de mindfulness es empero muy importante. Cuando el
paciente asiste simultáneamente a la psicoterapia y al entrenamiento de mindfulness, el
terapeuta experimentado-en-meditación puede supervisar e informar el proceso, ayudando al
paciente a comprender e integrar lo que está aprendiendo y experimentando en ambos ámbitos,
sin dejar de evaluar la idoneidad de la práctica, formal o informal.

245
Por regla general, se debería ofrecer a los candidatos al entrenamiento de mindfulness una
descripción de este enfoque y una cabal información sobre su importancia potencial para los
problemas o síntomas relacionados-con-el-síntoma. Al final del capítulo se incluye una breve
Nota al superviviente de un trauma, que puede entregarse a los pacientes para los que sí es
apropiado el entrenamiento de mindfulness.

• Conforme el paciente va adquiriendo habilidades en la meditación y en mindfulness,


se puede recurrir a estas capacidades durante la psicoterapia centrada-en-mindfulness.
Como mínimo, este aspecto del tratamiento puede implicar las siguientes cosas:

El empleo de las habilidades de estabilización aprendidas en la meditación. El


paciente que es capaz de disminuir su ansiedad o hiperactivación con prácticas de
mindfulness –como por ejemplo atendiendo a su respiración y enfrentándose al aquí
y ahora– puede utilizar estas habilidades para reducir el desasosiego cuando le
asalten recuerdos dolorosos o se desencadenen emociones desasosegantes. De
manera parecida, las habilidades de mindfulness que implican la capacidad de “dejar
ir” el contenido mental intrusivo o persistente pueden ser de gran ayuda al paciente
propenso a estados cognitivos-emocionales negativos repetitivos o sostenidos
(Siegal y otros, 2002). Como se señala más abajo respecto a la consciencia
metacognitiva, las habilidades de estabilización representan una forma de regulación
del afecto y pueden ser especialmente útiles para las personas fácilmente abrumadas
por la ansiedad, la depresión o la ira (véase Linehan, 1993a),

La exposición terapéutica. Son numerosos los escritores (por ejemplo, Baer,


2003; Germer, 2005b; Kabat-Zinn, 2003; Treanor, 2011) que sostienen que una
menor evitación asociada a mindfulness puede exponer a las personas a recuerdos
emocionalmente cargados en el contexto de un estado relativamente estabilizado y
de una perspectiva cognitiva menos-implicada, no enjuiciadora, proceso que tiene
muchas probabilidades de desensibilizar y contra-condicionar dicho material y
disminuir su capacidad de producir desasosiego (Briere, 2012a). En la sesión
terapéutica, este proceso puede ponerse en marcha pidiendo al paciente que
rememore acontecimientos traumáticos y sienta las emociones concomitantes
mientras adopta intencionalmente una perspectiva lo más mindful posible (Briere y
Scott, 2012)1. En la medida en que el paciente pueda experimentar recuerdos
traumáticos con menos enjuiciamiento y más aceptación, habrá menos probabilidad
de que sus afectos se exacerben o agraven por cogniciones catastrofizantes,
avergonzantes o relacionadas-con-la culpa, con lo que disminuirá el impacto
emocional de éstas últimas. A su vez, los recuerdos perturbadores exigirán menor
evitación y, por ende, aumentarán la exposición y el procesamiento psicológico.

246
La consciencia metacognitiva. Durante la terapia, se puede invitar al paciente a
considerar sus pensamientos y percepciones relacionados-con-el-trauma desde una
perspectiva metacognitiva (Segal y otros, 2002), viéndolos “sólo” como recuerdos
o productos de la mente que no son necesariamente reales en el contexto presente.
Así, por ejemplo, el paciente puede utilizar una perspectiva metacognitiva cuando se
vea sometido a flashbacks o se sienta presa de cogniciones especialmente
avergonzantes, viéndolas como unos fenómenos relacionados-con-el-trauma
meramente pasajeros. Esta capacidad por parte del paciente de observar los propios
pensamientos –sin identificarse necesariamente con ellos– aumenta su capacidad de
regulación del afecto. Así, a medida que reinterpreta las cogniciones intrusivas
como unos fenómenos meramente históricos almacenados en su memoria, puede
que tenga menos cosas objeto de temor o ira. Y a medida que vaya consiguiendo ver
los pensamientos y recuerdos desencadenados como “viejas grabaciones” o como
“una simple conversación sobre traumas”, ciertas estrategias de evitación como por
ejemplo la autolesión, el abuso de sustancias o la agresividad puede que resulten
igualmente menos necesarias (Briere y Lanktree, 2011).

Surfear la urgencia es otra forma de consciencia metacognitiva, que se encuentra


en la Prevención de las Recaídas Basada-en-Mindfulness o PRBM (en inglés MBRP,
Bowen y otros, 2011; Marlatt y Gordon, 1985). Según este enfoque, el paciente
aprende a aplicar habilidades de mindfulness a la urgencia o el deseo súbito, a
menudo relacionado-con-el-trauma, de darse al abuso de sustancias o a actividades
reductoras-de-la-tensión. Se alentará al superviviente de un trauma a ver la necesidad
de acometer tales conductas como si se tratara, por ejemplo, de surfear una ola: la
necesidad empieza siendo pequeña, a continuación aumenta de tamaño, alcanza un
punto máximo (a menudo al poco tiempo) y después cae y desaparece. Si el paciente
puede experimentar los sentimientos desencadenados como intrusiones temporales
de un historial que pueden ser surfeadas como si estuviera montado en una tabla de
surfing –sin combatirlas ni actuar sobre ellas–, puede que sea también capaz de
evitar una conducta problemática, como puede ser tomar una copa, consumir drogas,
emborracharse, tomar un purgante o practicar la automutilación.

Fomentar la insight existencial

No sólo los estudios científicos sobre mindfulness hablan del papel importante que juega
la psicología budista en el tratamiento de los traumas en nuestros días; también puede ser útil
eso que los budistas denominan la sabiduría (Germer y Siegel, 2012), o, desde una

247
perspectiva más secular, la insight existencial. Las perspectivas existenciales no siempre se
pueden incorporar fácilmente a un debate destinado a clínicos con formación académica. Por
esta razón, pido permiso al lector para cambiar de marcha en este punto, por así decir, y
considerar lo que los budistas denominan el dharma, que es un concepto más filosófico que
empírico, al menos desde la perspectiva occidental.

Cuando Buda describió por primera vez las “Cuatro Nobles Verdades” (Anandajoti, 2010;
véase también el Apéndice), ofreció varias propuestas-marco. Una era que la inevitabilidad de
la vida conlleva dolor, pérdida y trauma, porque las cosas malas ocurren de verdad, las personas
amadas acaban muriendo y todos los humanos somos seres frágiles y mortales. Estas
realidades saltaban especialmente a la vista en los tiempos de Buda, cuando las enfermedades
se propagaban de manera incontrolada, las guerras y la violencia estaban a la orden del día, la
pobreza era el pan nuestro cotidiano para la gran mayoría de las personas –muchas de las
cuales vivían oprimidas a causa de un sistema de castas inflexible– y la gente, en general, no
alcanzaba a vivir muchos años.

Su segunda propuesta era que el dolor y la privación no son necesariamente las razones
principales que explican nuestra angustia duradera; antes bien, el sufrimiento puede surgir
cuando unos acontecimientos adversos desafían nuestra inversión en cosas que no pueden
durar o que nunca han sido verdaderas, y cuando respondemos con resistencia en vez de con
aceptación, la cual nos sería de más ayuda. El Buda no negaba que el dolor o la pérdida duelen;
lo que decía era que estados sostenidos tales como la ansiedad, la depresión, la ira, la
frustración, la obsesión o los celos se deben frecuentemente a algo más que al dolor. Sostenía
asimismo que el sufrimiento se produce cuando las expectativas infundadas y las inversiones
emocionales de la gente no le permiten aceptar la naturaleza pasajera y constantemente
cambiante de las cosas. Por ejemplo, aunque un ataque al corazón pueda acarrear un gran dolor,
también puede cuestionar poderosamente creencias y expectativas falsas sobre la inmortalidad
personal y –tal vez después, durante la recuperación– ciertas suposiciones sobre la autonomía,
la seguridad financiera, la trayectoria vital y la noción de una vida sin dolor o enfermedad.
Estos últimos desafíos, y la lucha contra ellos, pueden ser al menos tan devastadores como el
dolor y el terror asociados a un corazón físicamente malherido.

Así, hay dos fuentes de desazón asociadas a cualquier experiencia traumática: (1) el
acontecimiento como tal y el dolor que produce (incluido el estrés postraumático) y (2) el
sufrimiento asociado a los intentos por mantener viejos modelos del yo, de los demás y de la
base de la felicidad frente a una realidad invasiva. A este respecto, cabe citar la temprana
enseñanza o parábola budista de la persona herida con dos flechas de manera sucesiva
(Bhikkhu, 1997). La primera flecha es el dolor objetivo que sentimos cuando nos sobreviene
un acontecimiento o trauma adversos. La segunda flecha es la medida en que el dolor desafía

248
expectativas, necesidades, apegos y cosmovisiones alimentados durante mucho tiempo y con
mucha fuerza, lo que produce resistencia y conduce a esos estados más complejos que el Buda
llamaba con el nombre de sufrimiento (véase también los capítulos 10 y 14).

Esta distinción entre el dolor inmediato relacionado-con-el-trauma y el sufrimiento


subsiguiente ha llevado a algunos a sugerir que mientras que el primero es inevitable, el
segundo es opcional. Aunque alentadora a cierto nivel, esta noción puede sugerir que el
sufrimiento es responsabilidad de uno mismo: si uno no “eligiera” desear, amar, necesitar o
poseer y no se resistiera a la pérdida subsiguiente, no habría sufrimiento posterior a los
acontecimientos adversos. Sin embargo, parece probable que todos nosotros, hasta cierto
punto, nos sintamos afectados por la segunda flecha: es propio de la condición humana valorar
profundamente nuestras relaciones con los demás, preocuparnos por nuestras posesiones y
planes y esperar un bienestar sostenido para nuestros seres queridos y para nosotros mismos.
La historia de la segunda flecha del Buda nos puede enseñar que los deseos, necesidades y
expectativas tienen un reverso importante: potenciar los efectos del trauma y de la pérdida, por
no decir también el sufrimiento en general. Y, sin embargo, esto puede ser perfectamente una
razonable compensación para la mayoría de nosotros. Así, por ejemplo, la aflicción representa
una interacción entre un acontecimiento adverso (por ejemplo, la muerte repentina de un ser
querido) y un proceso natural (nuestra necesidad intrínseca de y preocupación por ciertas
personas); en este contexto, el amor puede producir mucho sufrimiento pero también puede
valer la pena. Aun así, la psicología budista puede ayudar al individuo afligido a procesar su
pérdida abordando factores de la segunda-flecha (por ejemplo, la culpabilidad, la preocupación
por controlar acontecimientos incontrolables, la necesidad de resistir a la consciencia de la
desazón o la no aceptación de su condición de mortal) a fin de resolver el trauma de la pérdida
de manera más rápida y completa.

Así pues, las sabias enseñanzas de la psicología budista ofrecen una buena oportunidad
para que el paciente aborde de manera más directa las cuestiones de la segunda-flecha
asociadas a su trauma. Entre ellas, las creencias y expectativas inexactas relativas a cómo
funciona realmente el mundo, y la resistencia a la pérdida del anterior status quo. Este proceso
se desarrolla por lo general conforme el paciente va explorando suposiciones vivenciales
básicas en sus conversaciones con el clínico, así como en la meditación, durante la cual tiene
la oportunidad de “observar” sus pensamientos y sentimientos según aparecen y desaparecen.
La revisión de pensamientos y creencias vanos también es posible, por supuesto, utilizando la
clásica terapia cognitiva. En el ejemplo que nos ocupa, no obstante, el material desafiado y
potencialmente actualizado es de índole más existencial. Entre los aspectos de la segunda-
flecha considerados en este contexto, destacan el apego, la transitoriedad y la originación
dependiente.

249
En la psicología budista, el apego puede definirse como la necesidad de agarrarnos a algo,
de depender de o invertir abiertamente en cosas y personas que, en el fondo y en definitiva,
son transitorias. La transitoriedad se refiere al hecho de que todas las cosas, animadas e
inanimadas, se hallan en estado de flujo y que ninguna cosa o acontecimiento dura
eternamente, incluidas nuestras vidas. Como se señaló antes, en el budismo se cree que la
necesidad de agarrarnos a cosas que no duran, o que puede que ni siquiera existan, genera
sufrimiento. Por lo tanto, esta perspectiva aconseja no preocuparnos por las posesiones ni por
el estatus social, ni tampoco por ideas, suposiciones o percepciones inflexibles sobre uno
mismo o los demás, pues estas cosas y estas ideas son inevitablemente insostenibles y poco
fiables, y tienen como resultado crisis, pérdida e infelicidad (Bodhi, 2005; véase también el
capítulo 14).

En la medida en que la terapia postraumática y el entrenamiento de mindfulness pueden


ayudar al paciente a acceder a la realidad de la transitoriedad, pueden ocurrir también dos
cosas: (1) el paciente puede sentir al principio una desazón asociada a una menor creencia en
la inmortalidad o en la felicidad sostenida, y sin embargo, a la postre, (2) llegar a un acuerdo
con tales realidades hasta el punto de que los acontecimientos adversos pierdan parte de sus
cualidades asociadas, como por ejemplo sentimientos de abandono, traición, fuerte decepción
o pérdida abrumadora. Aunque los observadores del discurso budista suelen hablar del carácter
aparentemente sombrío de una perspectiva tan preocupada por el sufrimiento relacionado-con-
la-transitoriedad, en realidad la creciente libertad respecto de las creencias básicamente falsas
y otros “accidentes en trance de ocurrir” puede conducir a una mayor estabilidad emocional y
a la aceptación de la vida como es, así como a un mayor aprecio de las cosas en el momento
presente, como puede ser, por ejemplo, el olor de un café recién molido, la sonrisa de un niño
o una rosa. Es importante tener en cuenta que, en muchos casos, el sufrimiento de la segunda-
flecha del superviviente de un trauma ya se ha producido, pues ahora se halla experimentando
caos, pérdida y crisis, y puede enriquecerse abriéndose a insights existenciales que aumentan
la aceptación. De hecho, en la psicología budista la adversidad suele verse como una cosa
“buena”, al menos en parte, ya que ofrece la oportunidad de desafiar creencias inexactas y de
crecer como resultado de una consciencia y comprensión más completas (Chödrön, 2002).

Según el tercer aspecto existencial, la originación dependiente, todas las cosas son fruto
de condiciones concretas y de sus causas sustentadoras, las cuales surgen a su vez de otras
causas y condiciones (Bohdi, 2005). En otras palabras, que todos los acontecimientos se
producen a causa de unos acontecimientos anteriores. Ningún acontecimiento se produce de
manera independiente o aislada. El concepto de originación dependiente sugiere que atribuir
maldad inherente, inadecuación o incluso patología propia o ajena puede ser producto de una
información insuficiente: si pudiéramos conocer la lógica de la conducta problemática o la
historia dolorosa de una persona dada (o de nosotros mismos), habría menos probabilidades de

250
juzgar o culpar a esa persona (o a nosotros mismos) (Briere, 1012b).

Según el ejemplo al uso, el clínico podría alentar al paciente a explorar sus pensamientos,
sentimientos y reacciones asociados a un trauma y ofrecerle unas oportunidades no directivas
para considerar los “qués” que rodean al acontecimiento: ¿qué pensaba sobre la vida antes del
trauma?, ¿qué es exactamente lo que más le hiere ahora que el trauma como tal ya ha pasado?,
¿a qué se está resistiendo, cuando sin embargo ese algo es cierto?, ¿qué podría ocurrir si se
resistiera a los sentimientos y pensamientos que vienen y se van?, ¿qué fue lo que constituyó
la primera flecha?, ¿y lo que constituyó la segunda? Cuando se produce este proceso sin
presión por parte del clínico a fin de elegir una versión y no otra, en el contexto de una
aceptación y apoyo no contingentes, el análisis detallado del paciente puede conducir a una
transición lenta: (1) de una visión de sí mismo como una persona débil o patológica a la de
alguien que no es “malo” a causa de lo que ocurrió y cuyas respuestas (entonces y ahora)
pueden ser el efecto lógico de una traumatización y de unas expectativas violadas; y, (2) en
algunos casos de victimización interpersonal, de una visión del perpetrador como alguien
intrínsecamente malo a la de alguien cuya conducta fue producto de su propia predisposición e
historia adversas.

Es importante tener en cuenta que esta segunda noción no significa que el paciente deba
inmediata o necesariamente “perdonar” alguna vez al perpetrador, especialmente hasta el punto
de que actuar así implique no estar capacitado para tener sentimientos y pensamientos
negativos (Briere, 2012b), pues, como ya se dijo antes, la presión social o personal por
bloquear o evitar estados internos no deseados, incluidos la ira y el deseo de venganza, puede
inhibir el normal procesamiento psicológico necesario para la recuperación. Sin embargo,
también es probable que, por una parte, el odio y el resentimiento sostenidos sean malos para
la gente, y que, por la otra, estar menos implicados con tales sentimientos acabe mejorando el
bienestar (Dalai Lama y Goleman, 2003).

El terapeuta mindful

No sólo puede resultarle útil a un paciente con trauma aumentar su mindfulness y su


perspectiva existencial; también son importantes las capacidades del clínico en estos ámbitos.
Un terapeuta capaz de centrar la atención en el paciente de manera alerta, aceptadora y
compasiva casi inevitablemente aumentará la calidad de la relación terapéutica (véase el
capítulo 3; Siegel, 2007). A su vez, una relación paciente-terapeuta positiva parece ser el
componente general más útil del tratamiento, excediendo a menudo los efectos de
intervenciones terapéuticas específicas (Lambert y Barley, 2001; Lambert y Okishi, 1997;

251
Martin, Garske y Davis, 2000). Esto es cierto con respecto a los supervivientes de un trauma
en la terapia, donde una relación positiva puede funcionar a la vez como un requisito mínimo y
como una intervención poderosa (Cloitre, Stovall-McClough, Miranda y Chemtob, 2004;
Courtois y Ford, 2013).

Como mindfulness implica la capacidad para prestar una atención especial y no


enjuiciadora a los fenómenos internos y externos, puede ayudarle también al clínico a
mantener un grado importante de sintonía con el paciente (véase los capítulos 3 y 4; Shapiro y
Carlson, 2009). En su debate sobre el papel de la mindfulness del terapeuta en la relación
psicoterapéutica, Bruce y otros compañeros (2010) señalan que “mediante la práctica de
mindfulness, el psicoterapeuta se va conociendo a sí mismo y confraternizando consigo
mismo, fomentando así su capacidad para conocer a y confraternizar con el paciente” (p. 83).
Pero no sólo esta confraternización incrementa la capacidad del terapeuta para comprender la
experiencia continuada del paciente, sino que además puede ayudarle a procesar un esquema
interpersonal negativo en el contexto de la atención compasiva.

Cuando el paciente experimenta esta sintonía de manera continua, especialmente si le es


también evidente la compasión del clínico, puede entrar en una forma de activación relacional
y abordar así los sistemas psicológicos y neurobiológicos que alientan la apertura y la
relación, reducen las expectativas de peligro interpersonal (y por tanto la actitud defensiva) e
incrementan el bienestar (Gilbert, 2009a; Schore, 1994). Estos sentimientos positivos,
generados en un contexto interpersonal que de lo contrario podría desencadenar miedo,
tienden a contra-condicionar la angustia relacional, creando una mayor probabilidad de
confianza y de relación interpersonal (Briere, 2012a).

La mindfulness del terapeuta no sólo le permite fomentar la sintonía con y la compasión


hacia el paciente, sino que le sirve también de protección parcial respecto a su propia
reactividad durante la psicoterapia. Al procurarle una mayor consciencia de sus procesos
internos, le ayuda a comprender mejor la naturaleza subjetiva y multi-determinada de sus
propios pensamientos, sentimientos, recuerdos y reacciones (la consciencia metacognitiva
descrita más arriba). A medida que el clínico va siendo capaz de reconocer sus respuestas
emocionales y cognitivas al paciente como fenómenos potencialmente desencadenados –y no
surgidos solamente de la presentación clínica del paciente–, puede situarlas también en la
debida perspectiva antes de que tengan como resultado importantes conductas contra-
referenciales o, potencialmente, una traumatización vicaria.

En este capítulo hemos visto cómo, según las investigaciones en curso, mindfulness
puede ayudar a las personas que padecen toda una variedad de problemas, síntomas y
trastornos, muchos de ellos asociados a la exposición a acontecimientos adversos. El

252
entrenamiento de mindfulness, basado en estos hallazgos, incluso en ausencia de muchos
estudios equivalentes sobre el trastorno de estrés postraumático, parece ser muy útil en el
tratamiento de al menos ciertas personas que han padecido algún trauma. También hemos
considerado varias formas en que mindfulness puede correr paralela o reflejar procesos bien
definidos en la moderna terapia postraumática. Entre ellas, destacan las nociones de que la
atención a los estados internos dolorosos es una forma de exposición terapéutica; de que la
aceptación y la consciencia metacognitiva generada-en-mindfulness pueden considerarse
sendas formas de terapia cognitiva; y de que la mindfulness del clínico aumenta la sintonía
empática y la compasión y protege de la contra-transferencia, de manera parecida a lo que
señalan Rogers (1957), Freud (1912/1961b) y otros.

En otros aspectos, sin embargo, mindfulness y varias formas de la psicología budista se


fijan en unos fenómenos en los que las terapias modernas no se fijan del todo bien. Así, por
ejemplo, mindfulness destaca, más que otros enfoques, el valor de prestar una atención
regular, continuada, a la consciencia y a los distintos productos de ésta, a menudo abordados
con una metodología (meditación) que exige un entrenamiento especial y ciertas habilidades
de auto-observación. Un efecto colateral de dicha práctica regular puede ser el desarrollo de la
sabiduría, o la insight existencial, que implica una comprensión más clara de la índole fugaz e
interrelacionada de todas las cosas, personas y acontecimientos. Aunque a veces resulte
desconcertante a primera vista, esta perspectiva puede producir unos resultados muy positivos,
entre ellos la ecuanimidad, la inteligencia emocional y la compasión hacia uno mismo y los
demás. De esta manera, las aplicaciones de la psicoterapia budista a los problemas
occidentales representan algo más que una mera psicotecnología; nos animan también a
adoptar una manera de pensar y de ser que se ha revelado muy útil para los pacientes,
terapeutas y otras personas interesadas en este proceso.

Nota a un paciente con trauma


Al igual que otras muchas personas, si usted está leyendo esto es porque ha experimentado
algo en su vida que le ha dejado una herida profunda. Ya haya sido un accidente, una
enfermedad, una pérdida importante o algo que le han infligido deliberadamente, este tipo de
cosas pueden comportar muchísimo sufrimiento. Afortunadamente, usted ha buscado una
terapia; no todo el mundo lo hace.
Sin duda ha oído hablar de la meditación; y tal vez ya la ha probado. Por lo general, ésta
implica dirigir la atención hacia el interior y observar sin enjuiciamiento. A veces, una buena
manera de practicarla es notando la respiración y permaneciendo sencillamente con ella,
sintiendo cómo el aire entra y sale, procurando reducir la velocidad personal, dejando que los
pensamientos vengan y se vayan, sin etiquetarlos como buenos o malos. Usted puede

253
aprender a hacer esto en el marco de las clases de meditación, que se ofrecen por todo el
mundo.
La meditación puede enseñarle a asentarse, a ser menos reactivo y a dirigirse a sí mismo una
mirada más amable. También le puede ayudar a desarrollar mindfulness, es decir, la
capacidad de permanecer en el aquí y ahora, sintiéndose menos afectado por el pasado y
menos preocupado por el futuro. La abundante investigación en curso y la simple experiencia
sugieren que las habilidades de mindfulness pueden ayudar a atajar los efectos del trauma.
Usted puede consultar a su terapeuta al respecto o introducir en Google las palabras trauma
y mindfulness para enterarse de más cosas.

1 . Aunque el procesamiento intencional del trauma y el mantenimiento simultáneo de mindfulness pueden parecer un si
es no es contradictorios (Semple, comunicación personal, 3 de noviembre de 2011), la inducción de estados tipo
mindfulness (entre ellos, ser un participante-observador no enjuiciador de las propias experiencias internas) durante el
procesamiento de los recuerdos es posible en muchos casos y sirve al parecer para disminuir la fuerza de las
emociones relacionadas-con-traumas.

254
12
Romper el círculo de la adicción
Judson A. Brewer

De la misma forma que un árbol cortado crece de nuevo si sus raíces están firmes
e intactas, de igual modo, cuando permanecen las raíces del deseo sin haber sido
destruidas, el sufrimiento surge una y otra vez
Buda (Dhammapada, en Bhikkhu, 2012d)

Las adicciones figuran entre los males más perniciosos que hay, afectando de manera
significativa la salud mental, física y económica de las personas y sus familias, así como la de
las comunidades donde viven. Por poner un ejemplo, el tabaquismo es la primera causa
remediable de enfermedad y mortalidad en Estados Unidos, y el alcoholismo puede llegar a
suponer hasta el 6% del producto nacional bruto de un país (en Estados Unidos, cuesta dos
dólares cada vez que alguien toma una bebida alcohólica). Pero ¿por qué abundan tanto las
adicciones? ¿Por qué unas personas que suelen ver claramente el daño que se están infligiendo
a sí mismas, y a los demás, son incapaces de apagar el pitillo o de apartar la botella? ¿Qué las
mantiene “enganchadas”, y cómo podemos nosotros, los terapeutas, ayudarlas a dejar la
adicción?

Ha nacido una adicción

Antes de poder ayudar a nuestros pacientes a que se ayuden a sí mismos, es preciso que
todos comprendamos bien lo que se halla en la base del proceso adictivo. Sin esta
comprensión básica, puede que estemos perpetuando dicho proceso de manera inconsciente o
involuntaria. ¿Cómo se inician las adicciones? A menudo empiezan con el simple
emparejamiento de una droga o conducta con un estado afectivo. Consideremos el ejemplo de

255
una joven que acude a una fiesta y toma su primera copa. Tal vez bebiendo note que se siente
“integrada”; así que se sirve un “lingotazo” de alcohol y se nota menos tímida o torpe, y más
cómoda, en medio de la gente. Acaba de crear un recuerdo asociativo al asociar con el
consumo de alcohol el incremento de las buenas sensaciones y el decremento de las
desagradables. La siguiente vez que vaya a una fiesta, es probable que se acuerde de lo que pasó
la vez anterior: “Ah. La última vez bebí y me sentí mucho mejor”. Con lo que se repite el
proceso: vuelve a beber y refuerza el recuerdo asociativo anteriormente creado. Aquí hemos
descrito de manera resumida lo que es un refuerzo positivo y un refuerzo negativo.
Básicamente, un refuerzo positivo es la adición de un estímulo apetitivo a fin de incrementar
cierta conducta o respuesta, y un refuerzo negativo es la eliminación de un estímulo aversivo a
fin de incrementar cierta respuesta (por ejemplo, alguien bebe cuando está nervioso, y el
nerviosismo desaparece). Es importante tener presente que cuantas más veces se repite y
refuerza este proceso de aprendizaje asociativo más automático se vuelve; así, la joven
recurrirá ahora a la bebida cada vez que la inviten a una fiesta, y, con el tiempo, deberá
consumir cada vez más alcohol para obtener el efecto deseado como quiera que ha
desarrollado una tolerancia física al alcohol. Al final, puede que consuma tanto alcohol que le
entren mareos, sufra resacas debilitadoras, etcétera. Es asimismo probable que, en otras
circunstancias también difíciles, se sorprenda a sí misma diciéndose para sus adentros: “¡Qué
estresada estoy! Una cervecita y un vasito de vino seguro que me van a sentar divinamente”.
Años después, es posible que se pregunte cómo diablos se volvió adicta al alcohol (véase
Figura 11.1).

256
Figura 12.1. Círculo adictivo del aprendizaje asociativo. Fumar, beber o consumir drogas se
asocia con el afecto positivo y negativo mediante el refuerzo positivo y negativo. Las señales
que desencadenan estos estados (flechas grises) conducen a un deseo compulsivo inducido-
por-la-señal, fomentando así este proceso, que con el tiempo se vuelve automático debido a la
repetición. Copyright 2011 de Judson A. Brewer. Permiso de reimpresión.

Este círculo adictivo es notable por varias razones. En primer lugar, se han detectado todas
y cada una de sus conexiones en estudios realizados tanto en animales como en humanos, lo
que sugiere que se trata de un proceso primitivo y, por tanto, a menudo resistente a la
manipulación cognitiva (Nargeot y Simmers, 2011; Treat, Kruschke, Viken, y McFall, 2011).
En segundo lugar, concuerda con las enseñanzas budistas (de las que derivan muchas prácticas
de mindfulness) sobre la naturaleza del estrés y el sufrimiento y sobre la manera de aliviarlos.

257
¿Fue el Buda un terapeuta de la adicción?

Según las antiguas enseñanzas budistas, la noche de su iluminación el Buda, tras pasar
incontables horas meditando, se sentó cabe un árbol a contemplar las causas y condiciones del
origen del sufrimiento. Se dio cuenta de que el sufrimiento está causado por un deseo ardiente
(literalmente, por la sed –tanha en pali–) y de que el sufrimiento se cura sólo “abandonando,
liberando y dejando ir ese deseo” (Bhikkhu, 2011a, p. 76). Estas reflexiones se convirtieron
no sólo en los pilares fundacionales de las enseñanzas conocidas como las Cuatro Nobles
Verdades (véase el Apéndice) sino también en la base para comprender la naturaleza causal de
la existencia condicionada (es decir, que la percepción de una experiencia puede no ser
original de esa experiencia sino, antes bien, iniciar una reacción precondicionada fruto de un
proceso formado a base de una serie de vínculos mutuamente interdependientes anteriormente
conectados por causa-efecto). Este concepto se conoce con el nombre de originación
dependiente. Dicho de manera más sencilla, cuando entramos en contacto con ciertas señales
del entorno (y los pensamientos se incluyen aquí), según nuestras experiencias y recuerdos
previos de éstas nuestros cerebros las interpretarán como agradables, desagradables o neutras.
Si la señal es agradable, queremos que siga; si desagradable, que se pare. El deseo compulsivo
hace que nos aferremos o apeguemos a un objeto, acontecimiento o conducta que perpetúa el
estado agradable, dando origen al “nacimiento” de una identidad alrededor del objeto mediante
la plasmación de un recuerdo. Si ese estado no se puede mantener (es decir, si se produce la
“muerte” del estado deseado), lo cual es siempre el caso como quiera que toda existencia
condicionada es fugaz, puede que reaparezca el estrés y el sufrimiento. El estrés retroalimenta
el ciclo, conduciendo a la siguiente ronda de deseo compulsivo, apego y constante devenir. No
tiene nada de extraño que este círculo de originación dependiente se llame con la expresión de
un vagar sin fin (samsara en sánscrito), ya que al parecer no hay una salida clara una vez que
el individuo queda atrapado en dicho círculo (véase Figura 12.2.).

258
Figura 12.2. Primeros modelos de adicción: originación dependiente. Según Brewer, Bowen
y Chawla (2010). Copyright 2011 de Judson A. Brewer. Permiso de adaptación.

Pongamos un ejemplo: Si Jack fuma unos cigarrillos con sus amigos porque éstos dicen
que eso es cool, aprenderá a asociar el fumar cigarrillos con lo que es cool. Con el tiempo,
fumar para ser un tipo cool se habrá convertido en una dependencia física de la nicotina. Así,
tras varias horas sin fumar el cuerpo de Joe padecerá síndrome de abstinencia, y su cerebro
interpretará estas señales corporales como algo desagradable. Joe quiere sentirse mejor y
fuma un cigarrillo, y cuando pasa la desazón desarrolla una auto-identidad alrededor de fumar
(por ejemplo: “cuando sienta esa desazón fumaré y me sentiré mejor”). Su desazón alimenta el
deseo compulsivo, que a su vez alimenta la conducta (fumadora), que a su vez alimenta la
desazón, y así sucesivamente. Así, cada vez que fume con la intención de aliviar este

259
sufrimiento estará reforzando el ciclo.

Cómo apagar un fuego

Las antiguas enseñanzas de mindfulness sobre la originación dependiente suelen recurrir a


la analogía de un fuego ardiendo para denotar el proceso del nacimiento y el devenir. No deja
de ser curioso que el término pali upadana, a menudo traducido por apego, tenga una
traducción alternativa que encaja con la imagen de un fuego: combustible o sostenimiento
(DeGraff, 1993). Así, en el caso de las conductas adictivas, el nacimiento (proceso de
apareado asociativo) del incendio que se convierte en una conducta adictiva es constantemente
alimentado por el bucle de la originación dependiente. Esto conviene resaltarlo con relación a
los tratamientos conductuales básicos de adicciones que no han tenido demasiado éxito con el
paso de los años. Esta poco relevante trayectoria puede deberse en parte a que no se han
definido bien los eslabones o vínculos clave en el proceso adictivo, como por ejemplo el
deseo compulsivo y el aferrar/sostener. Curiosamente, estos programas suelen centrarse sólo
en enseñar a los participantes a evitar el desencadenamiento de las señales o a sustituir el
tabaco, la bebida o el consumo de drogas por otras actividades. La evitación y la sustitución
probablemente “circun-tratan” (circunvalan) el bucle adictivo principal en vez de suprimir el
combustible como tal, manteniendo así la vulnerabilidad respecto de la recaída (véase Figura
12.3).

Así, con este planteamiento de cómo se inician y se alimentan los procesos adictivos,
cabe hacer la pregunta: ¿cómo podemos apagar el fuego? Las enseñanzas budistas son
sorprendentemente sencillas y claras al respecto: si tenemos una consciencia mindful de los
componentes básicos del bucle adictivo podremos capear perfectamente las sensaciones
desagradables del deseo compulsivo en vez de alimentar el fuego mostrando una conducta
adictiva. Con un poco de tiempo y de práctica, el fuego se apagará él solo, por falta de
mantenimiento. Es importante saber que esta consciencia mindful “desnuda” está, por
definición, desprovista de juicios, los cuales suelen perpetuar la adicción en vez de extinguirla
(Bhikkhu, 1011c). Por ejemplo, si alguien utiliza su fuerza de voluntad para dejar de fumar
basándose en un auto-juicio crítico (por ejemplo: “no debería hacer esto, es malo para mi
salud”, este juicio (“hago mal en fumar”) podría funcionar a corto plazo pero también crear o
favorecer otros bucles de refuerzos negativos, como por ejemplo juicios negativos sobre uno
mismo o sobre los demás. Lo que es más, cuando las reservas cognitivas están bajas, la fuerza
de voluntad puede no bastar, y entonces habrá más posibilidad de volver al tabaco, la bebida o
las drogas. En cambio, el entrenamiento de mindfulness tiene específicamente como objetivo
los vínculos críticos del afecto y del deseo compulsivo en el círculo adictivo y, por

260
consiguiente, contribuye a desactivar el proceso asociativamente aprendido, apagando
idealmente las llamas de verdad en vez de dar saltos a su alrededor (Bhikkhu, 2011a, 2011b;
Gunaratana, 2002).

Figura 12.3. Limitación de los paradigmas de tratamiento actuales en el desmantelamiento


del círculo adictivo. La evitación de las señales (círculos blancos) amortigua la alimentación
del círculo adictivo (flechas negras), mientras que las conductas sustitutivas (flechas blancas)
circunvalan la conducta adictiva definida. Las estrategias que enseñan la evitación de las
señales o sustituyen las conductas no desmantelan directamente el círculo adictivo básico
(flechas negras), lo que facilita la recaída de los pacientes más vulnerables. Copyright 2011
por Judson A. Brewer. Permiso de reimpresión.

261
¿Ayuda realmente el entrenamiento de mindfulness a superar las adicciones?

El entrenamiento de mindfulness se ha incorporado a varios tratamientos de adicciones


(véase, verbigracia, la terapia de aceptación y compromiso [Hayes, Luoma, Bond, Masuda y
Lillis, 2006] y la prevención de las recaídas basada-en-mindfulness o PRBM [Bowen y otros,
2009; Brewer y otros, 2009]). También se ha utilizado a modo de “complemento” en los
tratamientos de la adicción al uso, mostrando éxito preliminar en el tratamiento de varios
trastornos relacionados con el abuso de sustancias, entre ellas el alcohol, la cocaína, los
opiáceos y otras. Sin embargo, hasta 2009 sólo uno de los veintidós estudios publicados que
incluían el entrenamiento de mindfulness fue aleatorio, y en ninguno se ensayó el
entrenamiento de mindfulness como tratamiento autónomo. Pero, en los dos últimos años, el
trabajo continuado en este campo parece muy prometedor. Por ejemplo, un programa de
PRBM de ocho semanas ha demostrado eficacia preliminar como tratamiento “siguiente” para
pacientes, internos o externos, que acababan de terminar un programa de tratamiento de abuso
de sustancias (Bowen y otros, 2009). El PRBM se ha adaptado también para que resulte más
asequible en un ámbito clínico extrahospitalario estándar. Según el dicho “hierro caliente batir
de repente” (es decir, iniciar el tratamiento en cuanto veamos buena disposición en el
paciente), el PRBM se ha dividido en dos módulos complementarios de cuatro semanas, cada
uno de ellos abordable por el paciente tras una sesión introductoria individual (Brewer y otros,
2009). Este método no sólo reduce el tiempo de espera para pacientes deseosos de iniciar
tratamiento (no quieren esperar a que empiece otro programa de ocho semanas ya que es el
normal para muchos tratamientos basados-en-mindfulness), sino que además les permite
aprender de otros pacientes; en efecto, los que acaban de iniciar el primer módulo del
programa pueden aprender de otros pacientes que llevan ya cuatro semanas de entrenamiento a
sus espaldas y están empezando el segundo módulo. Esta modalidad ha demostrado eficacia
preliminar con respecto a la dependencia de la cocaína y el alcohol (Brewer y otros, 2009).
No deja de ser interesante que algunos pacientes que habían recibido entrenamiento de
mindfulness en este marco acusaran cambios fisiológicos adaptivos en el output de su sistema
nervioso autónomo al verse enfrentados a una historia estresante personalizada, lo que sugiere
que este entrenamiento podría ayudarles en el momento en que más lo necesitaran, en
comparación con un grupo de control que había recibido terapia cognitivo-conductual “de
referencia” y no había acusado estos cambios adaptivos.

Hay otra prueba, más importante todavía, de entrenamiento de mindfulness como


tratamiento autónomo para dejar de fumar que ha arrojado también unos resultados muy
prometedores (Brewer, Mallik y otros, 2011). Los pacientes que habían aprendido mindfulness
(en vez del programa American Lung Association’s Freedom from Smoking, un tratamiento de
referencia para dejar de fumar) fumaron menos al final de este tratamiento de cuatro semanas
y, cuatro meses después, mostraron unos índices de abstinencia significativamente mayores

262
(31% frente a 6%). Es importante notar que, en conjunto, los pacientes del grupo de
entrenamiento de mindfulness mostraron una mejora significativa a tenor de la práctica en casa
realizada. Como parte del tratamiento, el grupo de control también llevó a cabo actividades
como ejercicios de relajación en casa, pero este tipo de práctica no mostró ninguna
correlación con dejar de fumar.

¿Cómo saber lo que supuso el entrenamiento de mindfulness para estas personas? No sólo
las que participaron en el estudio sobre el tabaquismo refirieron que eran mucho más
conscientes de que fumaban de manera automatizada, habitual (una de ellas dijo haber pasado
de treinta cigarrillos al día a menos de diez en sólo tres días tras reparar en lo mucho que
fumaba), sino que su relación con el deseo compulsivo se vio al parecer afectada asimismo.
¿Por qué es esto importante? Como el deseo compulsivo es algo intrínsecamente
desagradable, empuja de manera natural a las personas a actuar sobre él. El cerebro les dice, de
una manera no-muy-sutil: “Esto es muy desagradable, haz algo al respecto ahora mismo”, y
cuanto más tiempo permanece insatisfecho el deseo compulsivo más se intensifica esta
sensación corporal física desagradable y el “monólogo interior” asociado.

El entrenamiento de mindfulness enseña que, en vez de escapar a toda prisa de lo


desagradable adoptando una conducta adictiva, se puede aprender a aceptar lo que está pasando
justo ahora y, paradójicamente, entrar en su interior para explorar qué es lo que produce en el
cuerpo este deseo compulsivo, por desagradable que pueda resultar en el momento presente.
Con este enfoque, las personas aprenden que los deseos compulsivos son intrínsecamente
transitorios y que sus cabezas no tienen por qué explotar si no actúan sobre ellos. También
aprenden que pueden capearlos, y que cada vez que lo hacen consiguen aumentar su
comprensión, valentía y confianza en los mecanismos de la originación dependiente: cuando
sienten un deseo compulsivo, se fortalece; cuando no lo alimentan, se debilita. Es una causa y
un efecto en acción. Especialmente al principio, los deseos compulsivos no dejan de surgir (a
menudo con una venganza), pero sentándonos literalmente con estas urgencias y haciendo una
pausa en vez de reaccionar inmediatamente, se desbarata tanto la automaticidad como la fuerza
del círculo de aprendizaje asociativo. Por cierto, las personas que recibieron entrenamiento de
mindfulness para dejar de fumar mostraron exactamente este modelo. Antes del tratamiento,
refirieron unas correlaciones muy fuertes entre el deseo compulsivo y el número de
cigarrillos fumados, pero estas correlaciones desaparecieron al final del tratamiento: muchos
seguían refiriendo deseo compulsivo pero éste ya no estaba emparejado con una conducta
fumadora.

Así pues, parece ser que el entrenamiento de mindfulness puede ayudar realmente a la
gente a romper con sus ciclos adictivos. Y los indicios que tenemos sobre cómo puede actuar
parecen guardar estrecha relación con nuestras teorías modernas sobre el refuerzo positivo y

263
negativo en las adicciones.

¿Se puede decir que el entrenamiento de mindfulness cambia realmente el


cerebro?

Si lo que andamos buscando es fortalecer los músculos, podríamos seguir un régimen de


levantamiento de pesas y hacer un determinado número de flexiones, “lagartijas” y dominadas
cada día. Si practicamos con regularidad, empezaremos a ver los efectos conforme los
músculos se van tonificando y desarrollando, y levantar objetos cada vez más pesados. Pues
bien, el cerebro funciona de manera muy parecida: cuanto más practiquemos una tarea mental
mejor la haremos, ya sea resolver crucigramas o simplemente aprender a leer. ¿Es esto
también cierto con relación a la meditación? ¿Cambia realmente el cerebro el entrenamiento
de mindfulness?

Hay un buen número de estudios científicos que documentan de varias maneras que el
entrenamiento de mindfulness mejora la capacidad mental, en el sentido de una mejor
focalización atencional, una menor dispersión mental y una mejor regulación emocional. Junto
con estos hallazgos, los científicos han descubierto también que los modelos de actividad del
cerebro, y su mismo tamaño, pueden cambiar con la práctica de la meditación (se encontrará
una buena reseña sobre el tema en Hölzel, Lazar y otros, 2011, y en el capítulo 15). No hace
mucho, hicimos una comparación de los modelos de activación cerebral entre meditadores
experimentados (más de diez mil horas referidas de práctica de meditación) y principiantes
que acababan de aprender a meditar aquella misma mañana (Brewer, Worhunsky y otros, 2011).
Pues bien, descubrimos que los meditadores experimentados reducían mucho mejor durante la
meditación su actividad cerebral en las partes del cerebro asociadas a la dispersión de la mente
y el procesamiento autorreferencial (por ejemplo, preocuparse por la manera en que algo me
va a afectar a mí). E, independientemente del tipo de meditación que hicieran (ya fuera prestar
atención a la respiración, desear el bien a los demás –la meditación de amor y bondad– o
simplemente prestar atención a cualquier cosa que surgiera en su consciencia), seguían
desactivando dichas regiones. El resultado fue muy satisfactorio, pues sugería que el
entrenamiento de mindfulness realizaba lo que se suponía que tenía que hacer: entrenar la
mente para prestar atención al presente de manera no autorreferencial. Y, fijándonos un poco
mejor, descubrimos también que los centros autorreferenciales del cerebro de una mente
distraída (denominados modo por defecto como quiera que pasamos mucho tiempo del día
activándolos) hablaban a diferentes regiones cerebrales en los meditadores experimentados,
en comparación con los principiantes. ¿Cuáles eran estas otras regiones? Dos regiones muy
importantes denominadas el cíngulo anterior dorsal y la corteza prefrontal dorsolateral,
implicadas en el autocontrol y el control cognitivo respectivamente. Teniendo todo esto

264
presente, es posible que los meditadores experimentados estén constantemente “al tanto” del
“yo” (a través del cíngulo anterior dorsal) y que, cuando el yo emerge (cuando la mente está
distraída o uno piensa en sí mismo), el cerebro les diga que vuelvan a la tarea (a través de la
corteza prefrontal dorsolateral), lo que no es otra cosa que prestar atención al momento
presente. Esto tiene pleno sentido, pues es precisamente lo que pretende el entrenamiento.
Sorprendentemente, este modelo lo descubrimos en los practicantes experimentados no sólo
durante la meditación sino también cuando estaban simplemente tendidos en el escáner, ¡sin
hacer nada en particular! ¡Los meditadores experimentados parecen tener, pues, un distinto
modo por defecto! Este hallazgo sugiere que, con un poco de práctica seguida, habían
desarrollado un nuevo hábito: prestar atención y no “quedar enfrascados” en el pensamiento
autorreferencial

¿Cómo relacionar los hallazgos de esta investigación con la adicción y el tratamiento de la


adicción? El autocontrol y las regiones del control cognitivo del cerebro se han revelado muy
importantes en las adicciones, y en algunos casos la actividad que se da en ellas puede predecir
incluso cómo va a funcionar el tratamiento en ellas (Brewer, Worhunsky, Carroll, Rounsaville
y Potenza, 2008). El entrenamiento de mindfulness puede desarrollar, en efecto, el “músculo
mental” en estas regiones cerebrales en personas que están intentando cambiar su conducta
adictiva, para que puedan dejar de notar los deseos compulsivos y los modelos asociados de
pensamiento autorreferencial, permitiéndoles así “ir montados sobre la ola” de la experiencia
en vez de ser engullidos por ella.

¿Cómo enseñar realmente entrenamiento de mindfulness a una persona con


adicción?

Nota previa: a los terapeutas interesados en una práctica diaria de mindfulness y


meditación, e incluso a los que ya la tienen, todo esto podría parecerles más claro que el agua.
Pero no es así. Según nuestra experiencia, las personas con una adicción suelen acudir al
tratamiento tras haber intentado muchas veces librarse de ella por cuenta propia o haber
probado ya varios tratamientos (por ejemplo, todos sabemos que, por término medio, suele
haber entre cinco y siete intentos previos a dejar de fumar), de manera que ya les queda poca
tolerancia para un tratamiento (o para un terapeuta) que no les vaya a ayudar ya mismo. En este
mismo orden de cosas, en nuestros grupos de fumadores los nuevos pacientes preguntan casi
inmediatamente si nosotros (los terapeutas) hemos fumado alguna vez (lo que lleva implícito
que ya hemos dejado de fumar). Ya puede ser uno un maestro de jhana (en pali “práctica de
concentración”) y conseguir mantener durante varias horas una concentración inquebrantable:

265
si no ha practicado y aplicado estas enseñanzas de manera vívida a la causa del sufrimiento en
la vida cotidiana, los pacientes no van a confiar en nosotros, y es probable que tampoco
seamos capaces de enseñarles este enfoque. Es importante considerar con total sinceridad
nuestra motivación y nuestro nivel de práctica personal antes de seguir adelante. De lo
contrario, lo que digamos a los pacientes les entrará por un oído y les saldrá por el otro, y
nadie se beneficiará de estos encuentros. Así pues, aconsejamos encarecidamente a los
terapeutas que cuenten con una buena dosis de práctica personal antes de seguir adelante.

En la Yale Therapeutic Neuroscience Clinic, donde ofrecemos programas de


entrenamiento de mindfulness, enseñamos originación dependiente desde la primera clase,
para lo que utilizamos el diagrama de la Figura 12.2. ¿Por qué? Porque así seguimos otro
consejo del Buda, quien declaró: “Parto en busca de la gratificación en el mundo. Cualquier
gratificación que haya en el mundo, ya la he encontrado. Con la sabiduría he visto claramente
hasta dónde se extiende la gratificación en el mundo” (Bodhi, 2005, p. 192). Si los pacientes
no ven con claridad lo que les reporta realmente el fumar o beber, hay muchas menos
esperanzas de que desarrollen la resolución necesaria para dar la espalda a su (intrínsecamente
desagradable) deseo compulsivo y a sus urgencias cada vez que intenten hacerlo. Guiándolos a
través del diagrama paso a paso, utilizando ejemplos que les resulten corrientes, plantamos en
sus mentes una semilla que les dice que cada vez que fuman o consumen drogas están
reforzando estos modelos (hábitos) adictivos. También podemos recurrir a alguna analogía
para ilustrar este punto, como por ejemplo la de un niño que llora a grito pelado en un
supermercado.

Un niño gritando
¿Quién no ha presenciado la escena de un niño llorando a grito pelado en un supermercado?
Si ya puede resultar irritante a varios metros de distancia, imaginemos que fuéramos su
madre o su padre. Nuestro hijo llora porque quiere algo, y nosotros queremos
desesperadamente que se calle. Así, metemos la mano en el bolsillo o el bolso en busca de
algo, encontramos un caramelo y se lo damos rápidamente. Él permanece callado unos
minutos. ¿Qué ha pasado? Le hemos creado un hábito enseñándole a llorar siempre que
quiera un caramelo. En efecto, ahora se pondrá a gritar siempre que le apetezca una chuche,
y no sólo cuando esté en un supermercado. A los pocos años, puede que esté demasiado
gordo, tenga los dientes plagados de caries y, lo que es peor, muestre una conducta poco
recomendable.
Imaginemos ahora que nuestros deseos compulsivos de un cigarrillo o una bebida alcohólica
son los gritos del niño, que las drogas son los caramelos, y que el cáncer, un enfisema o la
pérdida del trabajo son la obesidad. Entonces, ¿qué hacer? ¿Echarle una bronca al niño?

266
¿Taparle la boca? Estos enfoques podrían funcionar cierto tiempo, pero el llanto volverá
cuando se haya comido el caramelo y probablemente irá a más si amordazamos al niño, pues
con esto (que además es muy doloroso) no habremos eliminado la causa de los gritos.
Amordazarlo, según esta analogía, es como cuando tratamos de resistirnos a los deseos
compulsivos. ¿Y si le damos otra cosa? Eso podría servir también unos minutos, pero también
podría causar otros problemas como quiera que no hemos abordado el deseo compulsivo
como tal (por ejemplo, el paciente engordará al sustituir los cigarrillos por comida).
¿Qué se puede hacer entonces? Asegurarnos primero de que están cubiertas sus
necesidades básicas (que no es necesario cambiarle los pañales, que no tiene hambre ni
frío…). Con cariño y paciencia, cogeremos en brazos a nuestro hijo (a nuestro deseo
compulsivo) hasta que deje de gritar (hasta que nuestro deseo remita). Puede que nos resulte
desagradable tener que soportar entre tanto miradas de disgusto en otras personas. Pero al
final dejará de gritar. Y habrá aprendido que su conducta no ha sido recompensada, con lo
que, la próxima vez que grite, sus gritos serán menos intensos y más breves, y la vez
siguiente, incluso menos intensos y más breves todavía, hasta que desaparezcan por
completo. Con ello habremos conseguido educar bien a nuestro hijo.

Esta analogía sirve para ilustrar los componentes clave del entrenamiento de mindfulness:
no podemos ignorar lo que está pasando y esperar a que desaparezca por arte de magia, y tanto
si alimentamos como si repelemos nuestros deseos compulsivos sólo habremos conseguido
que se vuelvan más intensos y arraiguen más profundamente.

Después de que las personas han ensayado este enfoque durante varios días, empezaremos
a proporcionarles herramientas y técnicas que le ayuden a capear sus deseos compulsivos. A
tal fin, deberán permanecer con ellos, sintiéndolos en sus cuerpos momento a momento, en
vez de actuar sobre su miedo evitándolo o huyendo de él.

Para guiar mejor a los pacientes, hemos adaptado un acrónimo popular, la palabra inglesa
RAIN (LLUVIA), para combinar los componentes de mindfulness (el reconocimiento y la
aceptación) con las técnicas que fomentan una consciencia momento-a-momento:

Rain (Lluvia)
Podemos aprender a cabalgar sobre las olas del deseo compulsivo surfeándolas. En primer
lugar, debemos Reconocer la llegada del deseo compulsivo y Relajarnos introduciéndonos en
él. Después, como no controlamos su llegada, Admitiremos o Aceptaremos esta ola tal y
como es; no la ignoraremos, no nos distraeremos ni trataremos de hacer nada al respecto. Es

267
nuestra experiencia. Encontremos una manera que funcione para nosotros, como por ejemplo
una palabra o frase tipo “lo acepto”, “Ok, vamos para allá”, “esto es lo que hay”, o tal vez un
simple asentimiento con la cabeza. Para asir bien la ola del deseo compulsivo tenemos que
estudiarla detenidamente, Investigando la manera como se ha formado. Esto lo haremos
preguntándonos: “¿de qué es consciente mi mente ahora?” o “¿qué está ocurriendo en mi
cuerpo justo ahora?”. No hay que ir a mirar. Fijémonos en lo que está surgiendo
principalmente. Que venga a nosotros. Finalmente, Notemos la experiencia en el cuerpo
conforme la vamos siguiendo. No nos compliquemos: empleemos frases breves o palabras
sencillas como por ejemplo estómago agitado, sensación de que sube, me arde o me
aprieta. Cuando tengamos una mejor sensación del deseo compulsivo, podemos notarlo
simplemente también: el deseo se está haciendo más fuerte, me sube por la barriga o
siento deseo, deseo, deseo Sigámoslo hasta que desaparezca por completo. Si nos
distraemos, o la mente empieza a vagar, volvamos simplemente a la “investigación”
repitiendo la pregunta: “¿De qué es consciente mi mente ahora?”. Veamos si podemos seguir
montados en él hasta que se haya ido por completo..., hasta llegar a la orilla.
Si nos caemos de la ola, o ésta nos parece imposible de gestionar, podemos volver la atención
a una parte segura del cuerpo. Una parte muy buena suelen ser los pies. Son completamente
neutrales. Así, utilizaremos “Sentir los pies” como refuerzo o llevaremos simplemente la
atención a ellos hasta que el deseo haya pasado. Esto se parece mucho a cuando el
surfeador se introduce en una ola y vuelve a aparecer para afrontar la siguiente.
• Reconocer/Relajarnos dentro de lo que está surgiendo (por ejemplo, dentro del deseo
compulsivo).
• Admitir/Aceptar este momento (empleando por ejemplo las frases “venga, vamos”, “lo
acepto”…
• Investigar las experiencias preguntando: “¿qué está pasando en mi cuerpo justo
ahora?”.
• Notar lo que está pasando.

Como parte de la práctica, enseñaremos a los pacientes a despertarse cada mañana y


prefijarse una aspiración para trabajar sus deseos compulsivos y el abuso de drogas.
Empezaremos diferenciando una aspiración de un deseo, ya que el deseo de dejar la sustancia
puede perpetuar el incendio mismo que el paciente está queriendo apagar. Unas analogías
sencillas, como sujetar con la mano abierta un deseo para trabajar un deseo compulsivo
(aspiración) en vez de aferrarnos a algo con mucha fuerza y querer que suceda (deseo),
pueden servirnos para ilustrar las diferencias simples, clave, entre las dos cosas. Asimismo
pueden sernos de gran ayuda unas palabras cuidadosamente elegidas; afirmaciones como “ojalá
trabaje mis deseos compulsivos” o “ojalá practique RAIN cuando me entre el ansia de fumar o
de beber” suelen ayudar más que “quiero dejarlo”.

268
También animaremos a los pacientes a que aprendan y empleen la meditación de amor y
bondad a lo largo de este proceso. El amor bondadoso (metta) es una práctica maravillosa que
puede ayudar a los pacientes a desarrollar la concentración y a fomentar la aceptación de uno
mismo y de los demás. Esta actitud para con uno mismo es sumamente importante para tratar
un trastorno como el abuso de sustancias (junto con otras adicciones conductuales), pues es
frecuente que los pacientes empiecen a abusar de las drogas y del alcohol para escapar de un
pasado psicológicamente traumático, al tiempo que son objeto de juicios severos de parte de
sí mismos y de los demás con relación a sus adicciones. Aprendiendo a aceptarse uno mismo
tal y como es en el momento presente, el amor bondadoso puede ayudar a desarrollar una base
estable y sólida desde la que trabajar tanto los estados afectivos negativos desencadenados por
el abuso como los deseos compulsivos que puedan surgir.

Pasadas unas semanas en que los pacientes hayan aprendido a ponerse aspiraciones diarias
practicando el escaneo corporal y el amor bondadoso y familiarizándose con RAIN para capear
los deseos compulsivos, pasaremos a ayudarles a integrar estos enfoques de una manera más
inconsútil. Empezaremos haciéndoles notar (si no lo han visto ya por sí mismos) que las
aspiraciones pueden ponernos a la altura de nuestro objetivo de estar contentos y sanos y en
armonía con el entorno (es decir, no sufrir ni causar sufrimiento a los demás). Asimismo, les
ayudaremos a ver que las urgencias y los deseos compulsivos por consumir nos alejan del
camino que conduce a esta meta. La ruta que tomamos cuando emprendemos un viaje puede
ser también una buena analogía:

Seguir la ruta prefijada


Imaginemos que nos hallamos en Connecticut y queremos ir a California. Subimos al coche y
cogemos la autopista dirección Oeste. Pero al poco nos entra la urgencia de detenernos en
un McDonald’s, y eso hacemos. Luego, volvemos a la autopista y vemos un cartel que dice
“a Florida”. Y nos ponemos a pensar. “Hmmm, nunca he estado en Disney World… Me
desviaré de la ruta para hacer una escala en Florida…”. Si seguimos dando pábulo a las
urgencias que van surgiendo, nunca llegaremos a destino. Y cuanto más sigamos así, sin
despertar a la situación (es decir, sin ser mindful de nuestras urgencias y de las acciones
resultantes) más nos apartaremos de la ruta. Pero si cada vez que notemos estas urgencias
reparamos bien en ellas (“Ah, ya está aquí otra vez el dichoso deseo compulsivo”) y las
capeamos en vez de actuar sobre cada deseo, estaremos en condiciones de seguir la ruta y
de llegar finalmente al destino prefijado. Cuanto más despertemos a la situación y
respondamos de manera mindful más impulso generaremos y antes llegaremos a donde nos
hemos propuesto.

269
Combinando todos los puntos anteriores, los pacientes aprenderán, así, a (1) notar una
urgencia, (2) usarla como una campanilla de mindfulness que recuerda cuál es la aspiración, y
(3) volver a la ruta utilizando ejercicios como RAIN o el amor bondadoso en el momento. En
este sentido, notarán cuándo se ha apartado su coche de la ruta (notarán el deseo compulsivo),
doblarán el volante para volver a la carretera (la aspiración) y pisarán el acelerarador (RAIN o
la práctica de amor y bondad). Una vez conseguido este impulso, ¡ya no habrá quien los pare!

Un beneficio del entrenamiento de mindfulness que todos habremos visto en orden a


ayudar a las personas con una adicción es que esta práctica se adapta como un guante a la vida
cotidiana. Un mecánico de coches bastante fornido me dijo al final del tratamiento con
ademán cohibido que el amor bondadoso era su práctica favorita, pues además de ayudarle a
dejar de beber le estaba ayudando enormemente en las relaciones con su despótico jefe (su
padre). Y una mujer me dijo asimismo que era capaz de aceptar los sentimientos negativos
relacionados con su hermano muerto, que había encontrado ahorcado en el cuarto de baño.
Como la rumiación y otros modelos de pensamiento autorreferencial abundan tanto en las
adicciones como en estados concurrentes tales como la ansiedad y la depresión, no debe
sorprender que el entrenamiento de mindfulness se revele también útil como tratamiento de
diagnóstico dual (Brewer, Bowen, Smith, Marlatt y Potenza, 2010).

A lo largo de los siglos, los humanos venimos haciendo frente al estrés y al sufrimiento,
tanto los producidos por los afanes de la vida cotidiana como por las adicciones. Mediante su
atención especial a la dinámica del deseo compulsivo y al proceso de la originación
dependiente, el entrenamiento de mindfulness pretende llegar al corazón mismo de este
sufrimiento, arrancándolo o dejando que el fuego se apague por completo. Nuestras visiones
modernas del proceso adictivo (apoyadas por la investigación) son sorprendentemente
parecidas a lo que ya observara el Buda, a saber, que el deseo compulsivo causa sufrimiento y
que, si nos desencantamos con –y dejamos ir– este mismo deseo, lograremos encontrar alivio.
Los psicoterapeutas están empezando a utilizar el entrenamiento de mindfulness para ayudar a
las personas con adicciones a escapar de sus ciclos adictivos. El trabajo preliminar parece
prometedor, si bien se necesita aún más investigación para confirmar estos éxitos iniciales y
relacionarlos ulteriormente con los mecanismos de cambio psicológicos y neurobiológicos.

270
13
Trabajar con niños
Troody A. Goodman

Intentemos ser mindful y dejar que las cosas sigan su curso natural. Entonces
nuestra mente se volverá tranquila en cualquier entorno, como el arroyo cristalino
de un bosque. Todo tipo de animales maravillosos, raros, vendrán a beber al
arroyo, y nosotros veremos claramente la naturaleza de todas las cosas. Veremos
muchas cosas extrañas y maravillosas ir y venir, pero permaneceremos tranquilos.
Achann Chah (Chah, Kornfield y Breiter, 1985)

La mente del principiante es una expresión usual en la tradición zen para designar las
cualidades de mindfulness: apertura, receptividad y disposición a aprender. La práctica de
mindfulness cultiva esos típicos estados de interés y de relajada espontaneidad con los que
nacen los que empiezan a vivir; es decir, los niños. Los niños viven en un país diferente. Como
terapeutas, tenemos la obligación de salvar todo un abismo cultural si queremos conectar con
ellos; pero sólo cultivando nuestra mente de principiantes podremos ayudarnos a nosotros
mismos para conseguirlo. Este capítulo trata de cómo mindfulness puede ayudar a los clínicos
a conectar con los niños que acuden a la psicoterapia y de cómo aplicarla en la terapia familiar
y en la orientación parental. Al final, se ofrecen algunos ejemplos para enseñar mindfulness a
los peques.

Relacionarnos con los niños de manera mindful

¿Qué es lo que caracteriza una terapia infantil orientada-a-mindfulness? La intención y la


capacidad potenciada de volver al momento presente, una y otra vez, con una atención abierta,
no enjuiciadora, y de permanecer con la experiencia del niño y la nuestra propia.

271
El desafío de trabajar con niños

Los niños no se comunican como los adultos. Expresan muchos de sus pensamientos y
sentimientos de manera no-verbal, mediante el juego y los gestos corporales. La práctica de
mindfulness por parte del psicoterapeuta facilita la comunicación con los niños ya que
mindfulness potencia la consciencia no-verbal. Los momentos de mindfulness son momentos
de clari-videncia instantánea, pre-verbal, pre-conceptual. Su práctica nos enseña a abrir los
sentidos, a ser conscientes de lo que está pasando en este momento en vez de utilizar el
pensamiento discursivo o de hablar acerca de la experiencia.

Nuestra definición operativa de mindfulness –consciencia de la experiencia presente con


aceptación compasiva– ofrece un excelente punto de partida para relacionarnos con los niños.
Los niños tienen más probabilidades que los adultos de vivir en el momento presente; de
hecho, se sienten notablemente confusos ante las concepciones adultas del tiempo y de la
secuencia de los acontecimientos. Yo reparé especialmente en esto conversando con una
familia que tenía una hija de trece años. Cuando la madre le dijo algo sobre su propia infancia,
recibió esta respuesta: “¡Mami, no entiendo cómo puedes vivir siempre en el pasado! ¡Todo lo
que yo pienso y hago es de ahora!”. Mindfulness aumenta nuestra capacidad de relacionarnos
empáticamente con la consciencia del momento-presente de un niño en cuanto que nos ayuda a
experimentar la vida por nosotros mismos como una serie continua de momentos presentes.
También nos ayuda a enredarnos menos con los conceptos temporales y a estar más
sintonizados con la manera como los niños experimentan la vida.

Dada la intensidad de sus apegos y el empeño de los adultos por socializarlos, los niños
son muy sensibles a la aceptación y desaprobación por parte de los demás. Por consiguiente, la
aceptación es también fundamental para conectar con ellos. La parte no enjuiciadora y
compasiva de mindfulness, que acepta las cosas como son –que comprende sin evaluar–, crea
en la consulta un clima propicio para la seguridad emocional y la confianza.

Los chavales se suelen mostrar también ansiosos por volver una y otra vez a sus
actividades preferidas. La repetición del juego, que tiene un aspecto transformador y agradable
para ellos, puede resultar empero terriblemente aburrida para el terapeuta. Mindfulness puede
ayudarle entonces a mantener suficiente interés para percibir los cambios sutiles que se dan en
las secuencias del juego, que de otro modo le resultarían aburridas, repetitivas, y a permanecer
emocionalmente conectado con el niño.

Finalmente, mindfulness nos brinda la oportunidad de saber en profundidad, a menudo con


una percepción instantánea no-verbal, lo que está pasando en el interior del niño. El mundo
infantil es distinto del nuestro; mindfulness nos puede ayudar a entrar en él permaneciendo

272
muy presentes a lo que está sucediendo en el momento. Nuestros pequeños pacientes pueden
suministrarnos la retroalimentación necesaria cuando dejamos de mostrarnos mindful, incluso
con su mala conducta o retraimiento. Con sus mentes de principiantes, los niños nos enseñan
muchas cosas sobre la calidad de nuestra presencia.

La presencia psicoterapéutica

La presencia psicoterapéutica es algo más que una compañía física con otra persona. Es
la sensación sentida de estar con otro, es decir, mindfulness en la relación (véase el capítulo
5). Lo contrario de la presencia terapéutica es la distracción o la preocupación. Los niños son
muy sensibles y notan enseguida si los adultos están emocionalmente involucrados con ellos o
no. La experiencia de estar solo en la compañía física de otro se puede parecer tanto al
abandono como a lo que uno siente cuando lo dejan solo.

Cari, una paciente de dieciocho años, se impresionó mucho al ver un vídeo de


cuando tenía sólo medio año de edad. En la cinta, aparecía dando saltitos sobre las
rodillas de su madre. Tanto ella como su madre miraban a la tía, que era la que
filmaba la escena. La madre se inclinaba sobre la pequeña, le pellizcaba la nariz o
le hacía cosquillas, pero enseguida se ponía a hablar con su hermana. Aquella
escena, aparentemente cariñosa, le produjo a Cari una sensación extraña: le parecía
que, por la manera mecánica como estaba hablando al tiempo que la zarandeaba, su
madre hacía, en el fondo, poco caso a su bebé. Las interacciones de su madre le
parecían una intrusión, fruto de su necesidad de establecer contacto y
tranquilizarse a sí misma.

Cari sentía que, aunque físicamente presente, su madre estaba emocionalmente ausente.
Decidí enseñarle a Cari a meditar. Nuestra experiencia compartida de mindfulness creó un
campo compasivo de presencia psicoterapéutica atenta, en la que ella podía notar un
paralelismo entre, por una parte, el sentimiento producido por la intrusión emocional de su
madre y, por la otra, los modelos que ella observaba en su meditación. Cuando estaba
mentalmente tranquila, unos pensamientos ansiosos hacían irrupción en su consciencia,
acaparaban su atención y la sacaban de un estado de presencia pacífica, igual que hacía su
madre en el vídeo.

La experiencia de Cari ilustra dos cosas. En primer lugar, que la atención amable del
terapeuta –su presencia psicoterapéutica– puede ayudar a un niño a percibir su propia
experiencia de una manera nueva. Cari llevó esta percepción un paso más allá y vio que la

273
cualidad de la atención parental puede conformar la manera en que un niño atiende a su propia
experiencia (Bluth y Wahler, 2011). En segundo lugar, ilustra que la práctica de mindfulness
puede potenciar la cognición social en general; en efecto, los circuitos neurales empleados
para la sintonía intrapersonal pueden ser los mismos que los empleados interpersonalmente
(Siegel, 2007). Cari y yo creíamos que su práctica de mindfulness le permitía percibir con
mayor precisión el legado de los estados mentales de su madre.

Esta consciencia mindful potenciada se aplica también al psicoterapeuta que hace la


psicoterapia. La consciencia de los movimientos de su mente durante el tratamiento puede
ayudarle a aprender muchas cosas sobre la experiencia interna de un niño: alejándose o
acercándose, estando presente o ausente, sintiéndose abandonado o abandonando.

Presencia en el caos

Cuando Carlos, de nueve años de edad, llegó a mi consulta, me soltó: “¿Es éste el
lugar para los niños que se odian a sí mismos?”. Tras lo cual, me confió que, en
efecto, él se odiaba a sí mismo. Carlos no pudo esperar a conocerme para
enfrascarse en un juego dramático, salvaje. Los temas que surgían eran violentos y
explícitamente sexuales. Me dejó completamente desconcertada tanto el que le
importara un rábano encontrarse en una sala de consulta con una persona
desconocida como la desinhibida explicitud de su juego.

Durante la primera sesión, mientras nos arrastrábamos despacio por el suelo, cada uno
con un muñeco en la mano (era el juego que había propuesto Carlos), me miró de repente y me
preguntó con tono de incredulidad: “¿Y éste es tu trabajo?”. Dejando aparte su sentido del
humor, pude ver que para él la línea entre lo real y lo ficticio no estaba muy clara. Su capacidad
para entrar y salir de la fantasía era increíble, y yo empecé a sentirme inundada por todo el
material emocional que salía a la superficie en su juego. Estando con Carlos, yo sentía un caos
interior y un torbellino de pensamientos y sentimientos abrumadores.

Mindfulness me ayudó a centrar la atención en medio de las impresiones vertiginosas de


la sesión. Con tres inspiraciones y aspiraciones, estabilicé la mente y reconocí que mi estado
caótico era reflejo del de Carlos. Sentí su intensa necesidad de dar sentido a su mundo, lo que
finalmente se convirtió en el tema principal del orden del día.

Decidí introducir un ejercicio de mindfulness que nos ayudara a los dos. Yo sospechaba
que Carlos podía beneficiarse de la misma técnica que yo utilizaba para librarme del caos
emocional. Así, desarrollamos un juego llamado las tres respiraciones, en el que hacíamos un

274
alto, independientemente de lo que estuviéramos haciendo, pero siempre que él quisiera, para
analizar de manera amable y reposada cómo se estaba sintiendo. A él le gustó el control que
esto prestaba a nuestra interacción y a su propia experiencia del momento. También aprendió
cada vez más a usar palabras para expresar los sentimientos más vulnerables y difíciles. De
esta manera, Carlos empezó a beneficiarse de la consciencia mindful de su tumultuosa vida
interior, y yo a estar más conectada con él.

Esta cualidad de la mente, que podríamos denominar presencia auténtica, mindfulness en


la relación o presencia terapéutica, implica ser conscientes de las fluctuaciones de nuestra
capacidad de atención mientras estamos emocionalmente implicados con un paciente.
Thomson (2000) sugiere que “la auténtica presencia… debe asentarse en algún lugar entre el
terapeuta y el paciente” (p. 546). Lo que significa que podemos mostrarnos abiertos y
receptivos a la experiencia del paciente pero al mismo tiempo permanecer conscientes de que
el drama es un juego de la consciencia. Mindfulness permite al terapeuta estar
compasivamente involucrado y al mismo tiempo desenredado respecto de la experiencia del
paciente. Podemos entrar y salir de nuestras propias reacciones y aprender de lo que está
sintiendo nuestro cuerpo, de lo que está haciendo nuestra mente, sin perder la conexión con
nuestro paciente. El proceso es más sutil con los niños que con los adultos, pues las
interacciones con los niños son menos verbales y estructuradas; debemos estar alertas y
receptivos a su experiencia visceral, pre-conceptual. Lo que exige un mayor afinamiento de
nuestra atención.

Presencia en la desconexión

La consciencia sostenida se da de manera natural si disfrutamos de nuestra experiencia, y


ésta nos interesa. Sin embargo, las experiencias desagradables también se dan con regularidad
en la terapia, y, como respuesta, nuestra atención suele empezar a divagar. El cultivo de
mindfulness nos ayuda a discernir los modelos de conexión y desconexión que se dan en la
consulta (Safran y otros, 2011).

Maria, alumna de quinto curso, acudió a mi consulta remitida por su escuela, que
veía en ella síntomas de aislamiento social y pasividad emocional. Aunque era una
niña dulce y dócil, en la terapia mostró la misma desconexión emocional que en
clase. Parecía completamente desinteresada por la mayoría de las cosas, incluido
su propio aspecto físico, algo que suele preocupar mucho a las chicas de su edad.
Llevaba el pelo sin lavar, y su aspecto general denotaba abandono.

Me resultaba muy difícil permanecer presente con ella en la consulta debido a su

275
indiferencia emocional y a su incapacidad para entablar cualquier tipo de conversación. A pesar
de mi intención de estar presente con ella en la terapia, la tentación de desconectar y ponerme
a pensar en mis cosas era casi irresistible. Descubrí incluso que tenía miedo a las sesiones.
Mis esfuerzos por volver, una y otra vez, a la presencia y al cuidado solícito no parecían revivir
nuestra conexión. Casi siempre me sentía agotada al terminar la sesión.

Tras seis sesiones interminables, grises, de terapia queriendo ser mindful de –y explorar–
la desconcertante sensación de que algo faltaba en mi relación con Maria, decidí compartir mi
desconcierto con sus padres. Unas semanas después, por la mañana temprano, el padre de
Maria me llamó por teléfono a mi casa y me dijo que había estado sexualmente implicado con
su hija. Me habló de su insensibilidad emocional y de sus fuertes ansias, que lo habían llevado
a buscar aquel tipo de consuelo. Parecía querer justificarse diciendo que su conducta podía
compensar el abandono por parte de la madre; pero él no parecía ser consciente de su propio
papel en dicha negligencia. Yo le agradecí que hubiera tenido valor para contarme aquello.

Maria se hallaba a mil leguas de poder estar presente, ya para sí misma ya para los demás.
Vivía de manera ensoñada, disociada, el simulacro de ser una alumna normal, limitándose a
cubrir el expediente, sin saber qué era lo que no funcionaba. Mis reacciones –querer
desconectar de ella– reflejaban sus propios sentimientos con una precisión dolorosa. Después
supe que su madre había sido también víctima de abusos: mi sensación de desconexión era
asimismo reflejo de la completa falta de compromiso emocional de la madre. La mind​fulness
de conexión y desconexión puede a veces resultar misteriosamente reveladora si estamos
dispuestos a detenernos en ella y a dejar que nos revele sus verdades.

La intención de volver al momento presente con curiosidad y una actitud amable,


independientemente de las sensaciones que ello nos pueda producir, es una habilidad esencial
cuando trabajamos con pacientes que están sufriendo en silencio. Los niños, especialmente,
llevan sus luchas a la terapia de manera no-verbal. Lo que al terapeuta le parece confuso u
opaco puede resultarle al final interesante y claro si tiene una intención franca, abierta, de
volver a ello una y otra vez. La consciencia mindful puede ir a cualquier parte y explorar todos
los rincones, con independencia de nuestro marco de referencia teórico. La pregunta a
hacernos es: “¿qué está pasando aquí, ahora, en mi experiencia y en la de mi paciente?”.

La mente del principiante

En la mente del principiante hay muchas posibilidades; en la del experto, sólo


unas pocas.
Shunryu Suzuki (1973)

276
A los profesores suele encantarles trabajar con principiantes porque éstos casi siempre
tienen ganas de aprender, hacen buenas preguntas y se muestran curiosos y receptivos a la
información y a la experiencia. ¡Qué delicia! Pues bien, nuestros pequeños pacientes buscan la
misma receptividad en sus terapeutas. ¿Puede el terapeuta comprenderme, conocerme, ser
paciente y suficientemente amable para sentir mi lucha y reconocer mis puntos fuertes? ¿Le
gusta estar conmigo? Cuando el terapeuta es capaz de atender a un niño con la mente de un
principiante, los dos están libres de las nociones preconcebidas, arraigadas en el diagnóstico
infantil o en la historial familiar, y probablemente se encontrarán con interés para ver qué es
eso de estar simplemente juntos.

Leni, una niña de tres años de edad, mejillas rosadas y cola de caballo, acudió a mi
consulta derivada por una famosa pediatra que sospechaba que la pequeña padecía
autismo. Sus padres, asustados, querían una segunda opinión. La primera vez que
me encontré con Leni, su mirada esquiva, su silencio y el no volver la cabeza al
marcharse su madre, todo ello me pareció que confirmaba el diagnóstico. Leni no
estaba dispuesta a reconocerme ni a responder a mis palabras; es decir, parecía
ignorarme por completo. Fuimos juntas al área de juegos, nos sentamos, y ella se
puso a pintar una niña que iba sentada en la parte trasera de un enorme coche gris
sin chófer, en medio de una nevada.

Leni estaba comunicando de esta otra manera cómo era su mundo. Su juego era
repetitivo; decía siempre lo mismo en ausencia de estímulo, y sus conductas no
eran ni de bienvenida ni de rechazo. Sin embargo, cuando llevé la atención
plenamente al momento y me volví mindful de todas las impresiones sensoriales
que se estaban dando en el campo de mi consciencia, se produjo una sensación
sentida de la presencia de esta niña pequeña y una ligera conexión. Sentí su
presencia a través de su diligencia, energía, ansiedad y tozudez. Leni evocaba estas
cualidades dentro de mí. La madre confirmó que eran algunos aspectos de la
personalidad de la pequeña.

Con el tiempo, se reveló que Leni manifestaba elementos de autismo de alto


funcionamiento, según el DSM-5. Aunque el diagnóstico era esencial para disponer de los
servicios adecuados durante la etapa escolar, el objetivo de la terapia era, para sus padres y
para mí, desarrollar una comprensión empática de –y una conexión con– la pequeña, sepultada
bajo su neurología atípica. Sus necesidades podían abordarse de manera flexible mediante esta
comprensión más sintonizada, más mindful.

Al buscar a la persona detrás o más allá del diagnóstico, la disposición a no saber es una
condición sine qua non para el descubrimiento (véase el Capítulo 3). A diferencia de los

277
verdaderos principiantes, los terapeutas experimentados suelen pasar prematuramente a las
conclusiones por un exceso de confianza o un deseo imperioso de saber. Pero, como
terapeutas, debemos refrenar esta tendencia y aprender a vivir tranquilamente en medio de la
incertidumbre, con paciencia y ecuanimidad. Yo intenté mantener en suspenso mi comprensión
diagnóstica para que no interfiriera con la tarea de establecer una conexión auténtica, cálida,
con la individualidad y experiencia de Leni. La práctica de mindfulness puede ayudar a este
respecto: entrena al practicante a suspender cualquier constructo cognitivo, por emplear el
término de Delmonte (1986).

Los terapeutas infantiles en formación a menudo necesitan saber la conveniencia de ser


unos simples y cálidos receptores, de permanecer sentados y relajados con el niño, en espera
de lo que aún no se ha revelado. Si logramos mantener a raya nuestros conceptos y teorías,
conseguiremos también emprender un viaje de co-descubrimiento con el niño. Es una
colaboración en la que nuestros pensamientos sobre el tratamiento se des-enfatizan a favor de
una sensación sentida (Gendlin, 1996) de la relación. La sensación sentida cambia momento a
momento, de manera parecida a como cambia el propio niño. Cuando el clínico novato nos
pida unas pautas sobre lo que debe pensar durante la sesión, la respuesta será: “no demasiado”.
Si sentimos el momento junto con el niño, es muy probable que esa comprensión nos venga de
manera natural cuando la necesitemos.

Los recientes trabajos en el emergente campo de la neurobiología interpersonal hablan de


unos mecanismos mediante los cuales todo individuo influye en otro (Iacoboni, 2008; Siegel,
2007). Teniendo presente este influjo, entenderemos mejor que nuestra mente de
principiantes es un verdadero don para los niños. Cuando dejamos a un lado nuestras ideas
preconcebidas, los niños se sienten libres para avanzar y habitar en nuestro espacio relajado de
apertura y receptividad. Nuestro estado pacífico los invitará a la calma y les permitirá “acudir
tal y como son”, sin dejarse ningún recoveco de su ser en la puerta. Todas las criaturas
espantosas, inaceptables, “extrañas y maravillosas” que viven en la psique de un niño saldrán a
beber al “apacible arroyo del bosque” de nuestra receptividad amigable (Chah y otros, 1985, p.
vi).

La consciencia pre-verbal

Todos los niños tienen experiencias difíciles antes incluso de tener la capacidad de hablar.
Las huellas de estas experiencias permanecen sepultadas en su cuerpo y en sus sentimientos.
También entre los adultos, los resultados de experiencias traumáticas son a menudo de
carácter predominantemente pre-verbal. Con una conscien​cia compasiva, mindful, los clínicos
pueden ayudar a integrar las ex​​periencias pre-verbales exiliadas de la consciencia. Con

278
mindfulness, especialmente con sus componentes de aceptación y autocompasión (Germer,
2009), podemos conseguir que emerjan las experiencias difíciles, cual animales saliendo del
bosque silenciosa y precavidamente. Con una actitud familiar y consoladora en el ámbito pre-
verbal de la experiencia, el terapeuta puede permanecer serenamente conectado con el niño
que está sufriendo.

Jason, un niño de cinco años que tenía el pelo despeinado y unos grandes ojos
marrones, había sido expulsado de todos los programas preescolar por los que
había pasado. Cuando yo lo conocí, estaba iniciando un programa terapéutico en la
escuela; el mismo día en que le fijaron normas de conducta, se puso a gritar,
gimotear, gesticular y al final se tiró al suelo. Había visto muchas veces cómo su
madre era golpeada por su pareja de hecho sin que, lógicamente, él pudiera
defenderla. Pero su madre no hacía sino agravar el problema pues reaccionaba a
sus rabietas ya mostrando una culpabilidad pasiva ya amenazándolo con “arrancarle
uno a uno todos los miembros del cuerpo”. Tanto Jason como su madre se sentían
impotentes y fuera de control.

En los juegos fantasiosos que hacía en la consulta, Jason era un héroe que salvaba a la
gente, un supermán que cantaba las cuarenta a los tipos coléricos. Sin embargo, su pequeña
estatura y su vulnerabilidad, propia de un niño de cinco años, se dejaban sentir muy vivamente.
El sentimiento de impotencia que le producían las normas de su nueva escuela se combinaba
con sus sentimientos de miedo y de rabia. Yo decidí probar un nuevo planteamiento. ¿Qué
pasaría si lo agarraba con ecuanimidad y tierna compasión, sin ira ni reactividad, en respuesta a
sus exabruptos? Este enfoque tuvo un efecto decisivo, profundo. Su ira se agotaba por sí sola,
él empezaba a sollozar suavemente y se dejaba acunar y consolar, pues percibía su pena como
algo insoportable.

Cuando Jason aprendió a expresar con palabras su terror, reveló que tenía miedo de que le
fallaran los brazos y las piernas. Este temor era el reflejo de las amenazas de su madre de
arrancarle los miembros uno a uno. En el “país” donde viven los niños, éstos se tragan las
palabras literalmente. Jason tenía miedo de que yo fuera a arrancarle los brazos y las piernas
en venganza por su rabia. Poco a poco, aprendió a diferenciar entre sus miedos y la realidad.
Aprendió que sus brazos y piernas estaban bien pegados a su cuerpo y que su terapeuta no tenía
por qué hacerle daño al intentar detener sus brotes de rabia. Sus rabietas amainaron.

El grueso del tratamiento de Jason fue no-verbal. Encajó positivamente mis esfuerzos por
permanecer consciente de manera no enjuiciadora de su lucha y también por permanecer
cariñosamente conectada en el transcurso de sus dolorosos exabruptos. Sorprendentemente,
después se vio reflejado en otros niños pequeños cuando a ellos les entraba alguna rabieta, y

279
entonces buscaba una oportunidad para mostrarse amable y consolador.

Para cultivar mindfulness en presencia de emociones fuertes se necesita práctica; no


muchos años, pero sí un período practicando de manera regular la intención de ser receptivos.
Yo guardo esta cita en la pared de mi consulta para que me sirva de recordatorio de mi
intención de ser mindful:

Manteniendo una atención alerta, observándose uno mismo, con la intención de


comprender en vez de juzgar, con plena aceptación de cualquier cosa que pueda
surgir, simplemente porque está ahí, permitimos que lo profundo salga a la
superficie y enriquezca nuestra vida y nuestra consciencia… Éste es el gran trabajo
de la consciencia (Maharaj, 1997, p. 112).

Los chavales no habitan aún plenamente en el mundo verbal, mientras que los adultos a
veces se agarran a él con demasiada firmeza. Los adultos tienden a desechar la experiencia de
un niño aduciendo explicaciones o soluciones verbales. Con la práctica de mindfulness, este
ámbito perceptual pre-verbal puede convertirse en un remanso seguro y compasivo para el
psicoterapeuta: un puente tendido para ayudarle a un niño con palabras cariñosas.

El momento presente

El trabajo terapéutico siempre se realiza en el aquí-y-ahora. Las reflexiones de Daniel


Stern (2003) sobre el momento del ahora en la psicoterapia constituyen una buena
descripción de la práctica de mindfulness.

En el tiempo no hay lejanía. [El momento] es directo, no se transmite ni reformula


con palabras… Los momentos del encuentro suministran algunas de las
experiencias más nodales para el cambio en la psicoterapia. Son frecuentemente los
momentos más recordados…, que acabaron cambiando el curso de la terapia (p. 57).

Aunque Stern sugiere que carecemos de una teoría de tales momentos, la psicología
budista ha elaborado con gran detalle los múltiples matices del momento presente y la manera
de mantener una relación compasiva momento-a-momento tanto con el contenido de la
consciencia como con el proceso del cambio.

El momento presente es excepcionalmente fugaz. Tan pronto hemos conceptualizado la


experiencia del momento, ya se ha ido. Con mindfulness, nos acercamos cada vez más al

280
simple surgir y pasar de la experiencia pre-verbal en el momento presente. Esta especie de
conocimiento, que es intuitiva, está en el corazón mismo de nuestra sabiduría innata.

Los investigadores clínicos han visionado cintas de vídeo con interacciones bebé/padres y
observado microcomunicaciones entre ellos cuando pasan la imagen rápidamente, diez
imágenes por segundo (Beebe y Lachmann, 1998; Tronick, 1989). El bebé mira, la madre
responde, y su respuesta encuentra eco en el bebé, que conforma la siguiente respuesta de la
madre, y así sucesivamente. La llamada y respuesta mutua, recíproca, se produce de manera tan
rápida que no puede ser seguida por el ojo consciente del observador. La consciencia del
momento presente nos ayuda a ver este proceso sutil, no-verbal, permitiéndonos así entrar y
participar en el mundo del niño.

¿Cómo puede iniciar el terapeuta una relación de tanta sutileza? El terapeuta que está
emocionalmente sintonizado con el pequeño paciente probablemente participará más de estas
microcomunicaciones con una consciencia intuitiva, participativa, que con un conocimiento
conceptual, objetivo. Una sensación de conexión y comprensión puede ser el resultado de una
corriente de percepciones recíprocas demasiado fugaces para ser rastreadas de manera
consciente. Cuando esta sintonización es fuerte, el terapeuta está plenamente atento al
paciente y absorto en el “flujo” momento-a-momento. Mediante la sintonía emocional y la
presencia auténtica, los terapeutas eficaces se hallan plenamente implicados en los momentos
presentes elusivos, sucesivos, fugaces.

Con algunos niños, el tratamiento resulta más fácil llamando su atención explícitamente al
momento presente:

Maggie, una niña de nueve años de edad, mantenía hacia mí una actitud retadora. Ya
la habían visto antes dos clínicos experimentados, sin éxito. Maggie estaba
emocionalmente desconectada. Al ser objeto frecuente de burlas en la escuela (los
niños la llamaban cabeza de pez), era especialmente sensible a las críticas. Maggie
se peleaba todos los días con sus padres porque no quería hacer los deberes. El
hecho de que su hermano pequeño era un estudiante excelente y muy popular en la
escuela no ayudaba precisamente a solucionar el problema. Los padres de Maggie
no sabían qué hacer para que se sintiera menos victimizada, enfadada y sola.

Maggie, auténtica veterana de terapias sin haber cumplido todavía los nueve años, estaba
hiper-alerta a cualquier cosa que oliera a psicología. Desdeñosa y distante, esquivaba cualquier
flecha de mi aljaba terapéutica con un berrinche, seguido de un silencio malhumorado,
resentido.

281
Una tarde-noche de invierno, Maggie y yo estábamos sentadas la una frente a la otra en el
suelo de la consulta bañadas por la luz de la lámpara. El silencio era tenso y violento. Mis
pensamientos se iban volando por la ventana. Era la hora del crepúsculo, uno de esos
momentos serenos en que todo en el mundo parece ser de color azul oscuro. Yo sentía la paz
profunda de la meditación. Me volví espontáneamente a Maggie y le dije con voz queda: “Mira
el cielo azul, ahí fuera”. Y miró. Luego le pregunté si había visto alguna vez un atardecer tan
azulado. La noté curiosa, atenta de una nueva manera. Fue un momento de encuentro, de
presencia, de paz. Durante un breve momento del “ahora”, la una entró en el mundo de la otra.
Como escribe Stern (2003), “cuando llega un momento-ahora, todo lo demás cae y todos los
compañeros se levantan con los dos pies en el presente. La presentidad llena el tiempo y el
espacio” (p. 54).

Un año después, le enseñé a practicar mindfulness, sentada en lo alto de un trono


imaginario, centrada en el flujo y reflujo de su respiración moviéndose suavemente a través
del cuerpo. Aprendió a estar sentada tranquila, confiada y absorta durante diez minutos enteros,
notando sus sensaciones y todas las historias que éstas le contaban, viniendo y yéndose,
apareciendo y desapareciendo, mientras ella seguía permanentemente allí. Comprendió que no
siempre tenía que creer a sus pensamientos, que podía elegir entre dejarlos estar o dejarlos ir.
Practicaba en su habitación, sentada con las piernas cruzadas en la cama, y entonces encontraba
un remanso de paz en el momento presente. Parafraseando de nuevo a Achaan Chah, Maggie
encontró el apacible arroyo del bosque, adonde todas sus cosas salvajes, espantosas,
inaceptables, podían salir a beber. Los niños pueden aprender que todas sus “criaturas extrañas
y maravillosas” pueden coexistir pacíficamente en un mismo corazón joven.

El juego

Los niños pequeños representan y expresan simbólicamente lo que piensan y sienten


mediante su lenguaje particular, el lenguaje del juego. Cultivando mindfulness, los terapeutas
pueden volverse más hábiles en atención y desarrollar otras cualidades imprescindibles para
una ludoterapia exitosa (Landreth, 2002).

El espacio del juego es íntimo e inmediato. En el juego, los niños exploran, recrean,
rehacen y reelaboran los acontecimientos abrumadores de la vida y las emociones
insoportables en unas experiencias que pueden asimilar. Mientras juegan, pueden ser grandes y
poderosos, controlar su mundo y planificar el juego de manera que siempre ganen y nunca se
queden fuera ni pierdan. Los niños pueden crear una distancia sanadora respecto de los
acontecimientos perturbadores o traumáticos haciendo que les sucedan a otros y controlando
el resultado.

282
Hilary, una niña de seis años, había sido intervenida quirúrgicamente para corregir
un defecto cardíaco congénito. Mucho después de recuperarse, aún tenía pesadillas
y mojaba la cama. En las sesiones de ludoterapia, organizaba un juego
“hospitalario” en el que una cuadrilla de médicos acudían en motos atronadoras (a
Hilary le daban miedo las motos) para clavarles agujas a sus pequeños pacientes.
“Vamos, vamos, no llores”, consolaba Hilary a cada uno de sus pacientes. Y no
paraba hasta que todos se reponían por completo de los innumerables pinchazos,
tomas de muestras y exploraciones varias a que, al igual que ella antes, se veían
sometidos.

En medio de la seguridad y protección que le proporcionaba el juego, presenciado por su


terapeuta, Hilary afrontaba una situación en la que se había sentido antes victimizada y
asustada. Al final logró recuperar su sentido de la competencia y dejó de mojar la cama.

Para que un terapeuta entre de verdad en el mundo del juego, debe estar dispuesto a
abandonar temporalmente sus modos de pensar y de expresarse presididos por la lógica, la
linealidad y la verbalidad. Con la intimidad lúdica emocional infantil, los clínicos pueden
proporcionar alivio mediante la consciencia íntima de sus propia experiencia subjetiva.

El juego es esencial para todo el mundo. Los adultos diferencian entre el trabajo y el
juego: generalmente llaman trabajo a la actividad que hacen para un fin extrínseco (por
ejemplo, para ganar dinero) y juego a lo que hacen “por amor al arte” simplemente. Trabajar es
hacer con un ojo en el futuro, y jugar es ser, es decir, practicar una actividad de manera
espontánea, sin reservas, en el momento presente. La absorción que se produce en el juego, al
igual que en la meditación, suele incrementar la energía: la atención es mindful, unificada y
concentrada (¡tal vez por eso los niños tienen tanta energía!)

Cuando el trabajo, incluida la práctica clínica, se convierte en juego, descubrimos que


tenemos mucha más energía al final de la jornada. Descansar en el olvidado mundo de la
infancia –sintiéndonos frescos, inmediatos, espontáneos, bien despiertos, inmersos en la
realidad del aquí y ahora–, puede ser un buen entrenamiento de mindfulness para nuestras
mentes adultas. Nos sentiremos refrescados y renovados trabajando, jugando y estando con
nuestros pequeños pacientes. Los niños pueden convertirse en unos excelentes profesores en
orden a desarrollar nuestra presencia mindful.

La terapia familiar

283
Muchas de las habilidades terapéuticas aquí tratadas son igual de relevantes para la terapia
familiar que para el niño solo. El objetivo de casi todas las terapias familiares es potenciar la
comprensión mutua entre los niños y sus padres. La práctica de mindfulness puede apoyar este
trabajo incrementando la capacidad del terapeuta para relacionarse con y comprender a los
niños.

El gran reto de la terapia familiar es mostrarnos imparciales respecto a todos los


miembros de la familia, al tiempo que permanecemos empáticamente sintonizados con cada
uno de ellos. Esto puede resultar particularmente difícil durante unos momentos de emoción
intensa o de conflicto. La capacidad para resistir a un fuerte estado afectivo, permanecer
presentes en medio del caos y estar atentos a los detalles de la comunicación no-verbal, todo
esto ayuda considerablemente al terapeuta familiar a navegar por las aguas procelosas.

La mente del principiante es especialmente valiosa para el tratamiento familiar. Es


prácticamente imposible planificar con eficacia las sesiones familiares. Estar en una
habitación con varias personas, cada una de ellas con su historia y proyecto de vida
particulares, contiene tantas variables que nuestra única esperanza radica en poder ser capaces
de responder de manera creativa e inteligente a lo que va ocurriendo. El consuelo que supone
estar con fenómenos nuevos, cambiantes, momento-a-momento, reportado por la práctica de
mindfulness es una buena ayuda para los terapeutas que se encuentran en estas circunstancias.

Como digo más abajo con relación a los miembros de la familia que se muestran abiertos
a mindfulness, el practicarla juntos contribuirá poderosamente a su crecimiento y desarrollo
personales.

Orientar a los padres

No debe sorprender que el grado de mindfulness de los padres tenga un peso específico
muy relevante en un desempeño eficaz del rol parental. La sintonización emocional de los
padres es esencial para el crecimiento y desarrollo del niño. Varios estudios sistemáticos han
explorado el impacto de la práctica de mindfulness en este desempeño (Bögels, Lehtonen y
Restifo, 2010; Coatsworth, Duncan, Greenberg y Nix, 2009; Duncan, Coatsworth y Greenberg,
2009; Goodman, Greenland y Siegel, 2011; Singh y otros, 2010; van der Oord, Bögels y
Pejnenburg, 2012); asimismo, actualmente se asiste a un creciente interés por un desempeño
mindful del rol parental, como lo demuestra el rápido crecimiento de las publicaciones de
índole divulgativa (Kabat-Zinn y Kabat-Zinn, 1998; Kaiser Greenland, 2010; Kramer, 2004;
Miller, 2006; Napthali, 2003; Placone, 2011; Rogers, 2005; Roy, 2007; Willard, 2010) y la

284
proliferación de programas de entrenamiento para padres. Se impone, pues, la pregunta: ¿cómo
entender el influjo de mindfulness en un buen desempeño parental?

Ser padres es una tarea intrínsecamente ardua. Unas veces, los padres se enfadan con o
enajenan respecto de sus hijos, lo cual torna más difícil relacionarse con ellos de manera
empática. Otras, dudan si marcarles o no ciertos límites por renuencia a enfrentarse a la
probable desconexión o tensión subsiguientes. La mayor parte de las intervenciones en la
orientación parental se centra en alguna de estas dificultades, ya sea incrementando la
capacidad de los padres para relacionarse empáticamente con sus hijos (véase al respecto
Faber y Mazlish, 1999; Green, 2001) ya sea para potenciar su capacidad para establecer unas
normas claras y consistentes en el ámbito de la conducta (veáse Barkley y Benton, 1998;
Patterson, 1977). Los psicólogos del desarrollo suelen coincidir en que un activo desempeño
del rol parental implica encontrar el equilibrio óptimo entre estas estrategias (es decir,
mostrar habilidad tanto para suministrar amor como para marcar los límites).

Los padres que practican mindfulness suelen decir que esto les ayuda a fortalecer las dos
dimensiones antes citadas. Por las mismas razones tratadas ya antes en el contexto de la
terapia infantil, mindfulness fomenta la presencia amable, así como la consciencia de la
conexión y desconexión, la apertura a la comunicación no-verbal del niño y la capacidad para
unirnos al juego de los niños (todo lo cual ayuda a éstos a su vez a experimentar más
plenamente el amor y la comprensión de sus padres).

Igualmente importantes son la perspectiva y la paciencia que mindfulness proporciona.


Muchos padres dicen tener muchas dificultades para responder de manera sabia al mal
comportamiento de sus hijos, dejándose a menudo llevar por impulsos automáticos. El padre o
la madre que se siente frustrado en un supermercado por el mal comportamiento de su hijo de
dos años o que es derrotado en una discusión con su hijo adolescente, puede que reaccione
con ira aun sabiendo que eso va a tener efectos contraproducentes. Incluso los padres a los que
nunca darían un toque de atención los Servicios de Protección al Menor acaban cometiendo
estos pequeños “delitos parentales”. La práctica de mindfulness puede ayudarles a afrontar los
conflictos y su reactividad emocional, y a fijar los límites de una manera más hábil.

Ver cómo van creciendo nuestros hijos es vernos enfrentados a la realidad del cambio
constante, de la transitoriedad en la infancia y en la vida propiamente tal. Ser mindful de la
transitoriedad puede permitir a los padres resistir a la pérdida de conexión a que se enfrentan
cuando fijan un límite difícil o a la creciente independencia de los hijos. Esta resistencia les
ofrece más balastro, más valor para permanecer con una actitud de sabia comprensión ante la
pérdida, la frustración o el desengaño.

Se ha demostrado que enseñar a los padres a observar a –y a comunicarse con– sus hijos

285
pequeños de manera mindful y empática incrementa el apego seguro, el desarrollo cognitivo y
la regulación de la emoción (Cohen y otros., 1999; Cohen, Lojkasek, Muir, Muir y Parker,
2002; Fonagy y Target, 1997; Grienenberger, Slade y Kelly, 2005). Sobre la base de estos
resultados, se están desarrollando actualmente muchos programas explícitos para fomentar
una “actuación parental mindful”. Por ejemplo, uno de tales programas consiste en encuentros
de grupo semanales en los que los padres pasan un período formal de observación serena que
dura entre veinte y treinta minutos; durante ese período se les anima a notar los detalles de la
conducta de sus respectivos bebés y la cualidad de las inter-reacciones bebé-adulto. Reynolds
(2003) describe este enfoque de la siguiente manera: “Se anima a los padres a reducir su
velocidad interior para adaptarse al ritmo vital del bebé y poder notar así los mínimos detalles
de la experiencia de éste (y para desmenuzar su propia experiencia así como las respuestas
emocionales del bebé)” (p. 364). Los informes anecdóticos iniciales sugieren que este
programa incrementa la consciencia y comprensión de la conducta del bebé por parte de los
padres.

La práctica de mindfulness ayuda a las personas a ver que la totalidad de su experiencia


consiste en una serie de momentos cambiantes y que sus pensamientos e incluso su sentido
del yo son contingentes, influidos por una miríada de estados transitorios. Esta percatación
invita a tomarnos las cosas menos a pecho; es una perspectiva absolutamente esencial para el
buen desempeño parental. Ser más mindful permite a los padres reconocer las necesidades de
su hijo en vez de dejarse llevar instintivamente por el enfado o el orgullo. Una perspectiva
menos personal refuerza ulteriormente la capacidad de los padres para soportar emociones
fuertes cuando empiezan a ver la universalidad de su dilema: “Ah, he aquí un ser humano
reducido a la desesperación a causa de un niño de dos años”, o “He aquí un pobre padre –o
madre– presa de la frustración a causa de su hijo adolescente”. La consciencia compasiva es la
mejor forma de estar con un afecto intenso.

Resulta más fácil a un terapeuta explicar estrategias alternativas de conducta parental que a
una madre/ padre ponerlas en práctica. Las reacciones de los padres habituales, automáticas,
con fuerte carga emotiva tienden a ser muy tenaces y resistentes al cambio. Al aportar
consciencia compasiva al momento presente, mindfulness puede ayudarles a hacer una pausa
para ver los pasos que conducen a sus respuestas. Los padres pueden hacer una pausa para
observar lo que sienten como respuesta a la conducta de sus hijos, así como observar su
intención de reaccionar automáticamente con más autocompasión y, por consiguiente,
responder a sus hijos de manera más sabia. Esta pausa ofrece un momento vitalmente
importante en el que considerar posibles alternativas con amabilidad y claridad. La pausa no
tiene por qué implicar detener lo que se está haciendo; puede ser una simple y momentánea
redirección de la atención a fin de pasar de la mindfulness interna (Analayo, 2003) a lo que
está sucediente en el exterior. Por ejemplo, Goodman y otros compañeros (2012) sugieren lo

286
siguiente:

Si estamos pelando zanahorias de manera mindful y un niño re​​quiere nuestra


atención, nuestra consciencia puede pasar de la experiencia personal interna
centrada-en-la-zanahoria al entorno interpersonal externo (atender al niño), y el
requerimiento del niño se convierte así en una simple expresión más de la manera
como es la vida, que está cambiando perpetuamente su forma y apariencia (p. 299).

Así pues, mindfulness juega un papel valiosísimo en la orientación a los padres en cuanto
que les ayuda a (1) ser más compasivos y cariñosos con sus hijos, (2) ver su propia conducta
de manera más objetiva, y (3) fijarles límites de manera más hábil. La práctica de mindfulness
parental puede adoptar la simple forma de pedir a los padres que noten cómo se manifiestan
las emociones en sus cuerpos cuando están con sus hijos. Cuando noten agitación como
respuesta a su hijo, se les puede invitar a seguir la respiración o prestar atención al entorno
físico. Para los que se muestren receptivos a esta idea, mindfulness puede convertirse en una
actividad para toda la familia.

Ejercicios de mindfulness para niños

La magia mindful

¿Qué hay de mágico en mindfulness? ¡Podemos llevar nuestra atención hacia arriba, hacia
abajo, a un lado, a donde queramos! Podemos pintar cosas (¡fingiendo que son reales!) y
jugar en nuestras mentes. Y podemos hacer esto solos o con amigos. Es una magia que
usamos para un buen fin, como es sentirnos seguros, felices, pacíficos y libres. Cuando nos
sentimos seguros y contentos, queremos que todas las personas que amamos y por las que
sentimos algo –más todos los seres que pueblan el ancho mundo, incluida la totalidad de las
plantas y de los animales– sean también pacíficos y felices.

El cuerpo mágico

Este ejercicio destinado a la felicidad y bienestar de nuestros cuerpos se puede adaptar


fácilmente a los niños de preescolar acortándolo un poco y utilizando palabras más sencillas.

287
Para niños de más edad, se pueden añadir más detalles (el cuello, los hombros, los brazos, las
manos, los dedos, la derecha, la izquierda, etc.). Lo pueden practicar en la cama al
despertarse por la mañana o antes de dormirse por la noche, o cómodamente sentados en
cualquier momento del día. Se puede hacer con los ojos cerrados o abiertos; cualquiera de las
dos formas les puede ayudar a sentirse más relajados.
• Empezaremos respirando con la barriga (tres inspiraciones y tres espiraciones),
sintiendo cómo cada respiración entra en el cuerpo llenando pecho y barriga, y
sintiendo después cómo el aliento sale más relajado y se funde con el aire que nos
rodea.
• A continuación, llevaremos mágicamente la atención a nuestra maravillosa cabeza. ¡Qué
bien tener una cabeza así! Notemos todas las cosas que podemos hacer con ella:
moverla de arriba abajo para decir que sí, de un lado a otro para decir que no, pensar
y aprender cosas con el cerebro... Diremos para nuestros adentros: “Ojalá mi cabeza
sea feliz”.
• Con la magia de mindfulness, moveremos la atención por toda la cara y apreciaremos
las cosas tan increíbles que puede hacer: ver con los ojos, oler con la nariz, y con la
boca saborear, hablar, cantar, sonreír, reír, llorar. Y ahora formularemos el siguiente
deseo: “Ojalá sea feliz mi cara”.
• Si llevamos la magia mindful a nuestros brazos y manos, podremos sentirlos relajados.
Los brazos y las manos son mágicos de verdad: pueden jugar a toda clase de juegos,
cuidarnos, vestirnos, alimentarnos. Con ellos podemos abrazar, dar la mano,
desperezarnos, saludar. Como una forma de mostrar nuestro agradecimiento,
formulemos este deseo: “Ojalá sean felices mis brazos y mis manos”.
• Sintamos cómo al inspirar el aire llena nuestro pecho y barriga, y cómo al espirar nos
relajamos, dejando que todo se vaya. Seamos conscientes de cómo nuestro corazón
late y nuestra respiración funciona sin parar todo el día y toda la noche, sanos y
fuertes. La respiración y los latidos nos hacen compañía en todos los momentos de la
vida, estemos dormidos o despiertos. “Ojalá que mi corazón sea feliz”.
• Llevemos mágicamente la atención a las piernas y los pies. Podemos darles las
gracias por llevarnos a todos los sitios que queremos, por correr, saltar, permitirnos
sentarnos, montar en bici o poni, bailar, dar puntapiés, incorporarnos, tumbarnos a
descansar. “Ojalá mis pies y mis piernas sean felices”.
• Si nuestro cuerpo está herido o no nos sentimos bien, podemos emplear la magia de
mindfulness para llevar la atención a la parte que más amor necesita. Recordemos
que nuestro cuerpo sabe cómo mejorar (¡tenemos un cuerpo mágico de verdad!)
Expresemos este nuevo deseo: “Ojalá que me encuentre bien y feliz”.

La alfombra mágica

288
Mindfulness puede ayudarnos a encontrar un lugar seguro dentro de nosotros, sobre todo
cuando las cosas de fuera nos dan miedo. A continuación se describe cómo encontrar este
lugar seguro sirviéndonos de la alfombra mágica de mindfulness.
• Cerremos los ojos unos instantes, tranquilamente sentados. Imaginemos que estamos
sentados sobre una alfombra mágica, que puede despegar y elevarnos hasta el cielo
azul, radiante. Aunque esté nublado o llueva, por encima de las nubes siempre reluce
el sol. Imaginémonos sentados en esta alfombra, flotando por encima de las nubes.
Tomémonos el tiempo necesario. Qué paz sentimos al mirar el mundo desde allí arriba.
Qué pequeñito nos parece todo.
• Pidamos ahora a nuestra alfombra mágica que nos baje a la tierra y nos deje en un lugar
seguro. Este lugar podría ser un rincón de la habitación, debajo de un árbol, un
escondite secreto o cualquier otro lugar en el que nos sintamos protegidos, a gusto,
seguros, resguardados y calentitos si hace frío fuera. Imaginémonos aterrizando allí
suavemente; qué a gusto estamos. Notemos la sensación de estar a salvo y bien
protegidos: cómo nuestro cuerpo se relaja en este lugar seguro, cómo nuestra mente
se siente en paz. Siempre podemos ir a este lugar seguro. Imaginamos que llevamos
allí nuestro juguete favorito y que hemos invitado a que vuele hasta allí también en la
alfombra mágica a nuestro mejor amigo para que juegue con nosotros. Para mayor
seguridad, podemos imaginar incluso una hilera de leones guardianes, un grupo de
hadas buenas o de ninjas vigilando fuera para proteger mejor nuestro espacio.
Descansemos en este espacio protegido un rato hasta que estemos plenamente
convencidos de que estamos completamente a salvo y de que nos sentimos fuertes.
• Ahora ya estamos listos para que la alfombra mágica nos devuelva a la tierra. Mientras
nos disponemos a partir, imaginemos que vamos a llevarnos este lugar con nosotros.
Gracias a mindfulness, podemos guardarnos este lugar mágico donde queramos, en el
bolsillo, incluso en un rinconcito del corazón. Elijamos el lugar dentro de nosotros que
nos parezcas más apacible, protegido, seguro y cómodo. Mind​fulness nos ayudará a
recordar este lugar seguro (donde nos sentimos a gusto) incluso cuando nos pasen
cosas desagradables. Mindfulness no tiene miedo, ni aun cuando las cosas nos puedan
parecer espantosas. Cuando estemos asustados, nuestra mindfulness lo sabrá y
comprenderá todo.
• Dejemos finalmente que la alfombra mágica nos lleve volando y aterrice otra vez en
nuestro mundo. Podremos montarnos en ella en cualquier momento que deseemos y
volver así a nuestro lugar seguro. Y ahora que ya hemos vuelto, mindfulness nos
ayudará a recordar que llevamos siempre dentro de nosotros la protección y seguridad
de este lugar especial.

La felicidad mágica: cómo ser felices aquí y ahora


¿Qué me hace feliz? 1

289
Material: revistas viejas con ilustraciones, tijeras, pegamento, lápices de color, marcadores,
tiza coloreada, pintura, papel.
Podemos decir que hay dos tipos de felicidad: una comiendo-chuches y otra con-la-paz-
dentro. La primera se da cuando recibimos algún obsequio, como un juguete o un trozo de
tarta. El segundo tipo de felicidad es resultado de tener la mente llena de paz, como por
ejemplo cuando nos sentimos amados por los adultos que nos rodean.
El primer tipo de felicidad no dura…, el segundo tipo de felicidad es más auténtico, amplio y
profundo: se parece a un océano.
Hagamos un collage con las diferentes cosas que nos hacen felices, por ejemplo comer un
helado de cucurucho o recibir un abrazo. Si no encontramos una buena foto o ilustración, no
pasa nada: la dibujamos nosotros. Cuando hayamos terminado, haremos dos listas: la felicidad
a corto plazo y la felicidad a largo plazo. ¿A qué lista pertenecen nuestros ejemplos de
felicidad? En otra hoja de papel haremos un dibujo más grande con nuestro ejemplo de
felicidad favorito.
Seguiremos tres fases:
1. Disfrutar de las cosas que me hacen feliz.
2. Notar cuándo estoy triste.
3. Después, cuando ya no esté triste, pensar en lo que me hizo ponerme triste y tratar de
entenderlo y cambiarlo.

La bola mágica: deseos para todo el mundo 2

Se trata de una variación de la meditación de amor y bondad, en la que se anima a los niños a
expresar deseos amigables hacia otras personas. Los niños hacen como si estuvieran
modelando una bola enorme y la llenaran después de deseos amables hacia personas
conocidas y hacia el resto del mundo. Una vez que todos los del grupo han añadido sus
deseos a la bola simulada, la lanzarán al aire e imaginarán que sale volando, llevando sus
deseos amables a toda la gente repartida por todos los rincones de la tierra. Recordemos que
animar a los estudiantes a enviar sus deseos amables no es lo mismo que animarlos a
cambiar sus sentimientos hacia alguien o a intentar que les caiga bien alguien que no les cae
bien. Se trata de ofrecer a los estudiantes la oportunidad de imaginar un mundo más afable,
reconfortante y seguro. Enviar deseos amables es una de las muchas prácticas que permiten
a los estudiantes tener una experiencia directa de la conexión cuerpo/mente. Les ayuda a
notar la diferencia entre cómo se sienten sus cuerpos cuando practican la cordialidad y
desean el bien a los demás y cuando están enfadados o alterados.
• Nos agacharemos con las manos hacia fuera (en corro, si formamos un grupo) como si
estuviéramos sosteniendo una bola grande e imaginaremos qué aspecto tiene la bola:

290
color, etc.
• Preguntaremos a cada niño que exprese un deseo amable hacia alguien o hacia todo el
mundo y que gesticule como si estuviera metiendo ese deseo en la bola. Se pueden
añadir otros deseos más. A medida que la bola imaginaria va aumentando,
gesticularemos como si estuviéramos sosteniendo una bola más grande y más pesada.
• Cuando todos los deseos estén dentro de la bola, contaremos hasta tres y la mímica
consistirá en lanzarla al aire y decirle adiós con la mano. Imaginaremos que la bola
lleva los deseos a todas las personas elegidas y/o a todos los habitantes del planeta.

La práctica de mindfulness y el trabajo clínico con niños son dos cosas que se nutren
mutuamente. Ambas nos enseñan a penetrar en una sensación sentida del mundo de los niños,
donde nos sentimos libres para mantener nuestras ideas de una manera más ligera y
desembarazarnos de modelos manidos de reactividad emocional; asimismo, nos enseñan a
conectar con nuestra creatividad, apertura y sentido lúdico innatos. Cultivando la presencia
mediante mindfulness de esta manera, podremos prestar una atención más vívida y franca a la
experiencia del niño y a la nuestra. Y, con esta intención de ser mindful, abiertos, y de
permanecer presentes, los terapeutas y los padres podrán descubrir dónde viven realmente sus
hijos: en este momento precioso, relacional y transformacional, que en definitiva es el único
momento que tenemos.

1 Este ejercicio es una reproducción de Planting Seeds: Practicing Mindfulness with Children (2011), de Thich
Nhat Hanh y la Plum Village Community, con la debida autorización de Parallax Press, Berkeley, California.
www.parallax.org.

2 Este ejercicio aparece aquí con el debido permiso de Susan Kaiser Greenland, que ideó los programas “Inner
Kids” e “Inner Kids Mindful Awareness” para niños/adolescentes y sus familias y es autora de The Mindful
Child (2010).

291
IV
Pasado, presente y promesa

Si bien es cierto que las prácticas de mindfulness pueden ser enormemente útiles para
abordar toda una serie de cuadros clínicos, hay que decir asimismo que no fue ésta su finalidad
original. Dichas prácticas estaban destinadas más bien a producir una transformación radical de
la consciencia humana: la liberación del sufrimiento inherente a la condición humana. En el
capítulo 14 bucearemos en el pasado para explorar las ideas básicas de la psicología budista y
la manera en que las prácticas de mindfulness encajan con esta comprensión tradicional del
sufrimiento y su posible alivio. En el capítulo 15 daremos un salto hasta nuestro mundo
científico moderno para hacer un repaso de nuestro conocimiento –que no deja de crecer– de
la neurobiología de las prácticas de mindfulness y de nuestra capacidad para cambiar el
cerebro de manera funcional y estructural. Finalmente, en el capítulo 16 apuntaremos al futuro
en busca de paralelismos entre la psicología positiva y las intuiciones psicológicas budistas
sobre cómo tanto nosotros como nuestros pacientes podríamos llevar una vida más rica, más
significativa.

292
14
Las raíces de mindfulness
Andrew Olendzki

La vida, la personalidad, el placer y el dolor, todo ello está atado en un solo


acontecimiento mental, un momento que se desarrolla muy deprisa.
Buda (Maha Niddesa, citado por Olendzki, 1998)

Son numerosos los estudios empíricos que están demostrando en la actualidad la utilidad
de mindfulness para aliviar los problemas psicológicos y físicos; asimismo, los investigadores
modernos están empezando a identificar los ingredientes esenciales de mindfulness en el
ámbito clínico. Puede parecer enteramente innecesario vincular mindfulness a sus raíces
históricas y filosóficas; sin embargo, la antigua visión de mindfulness va significativamente
más allá de lo que suele pensar la psicoterapia moderna. Así pues, puede resultar útil echar un
vistazo al contexto histórico de mindfulness y al sistema de pensamiento subyacente a lo que
hoy en día denominamos psicología budista.

La práctica de atender detenidamente a los detalles de la experiencia presente personal es


probablemente tan antigua como la humanidad misma. Pero el hacer esto de manera deliberada
y estructurada parece ser que echa sus raíces en las tradiciones religiosas de la antigua India.
Fue en los bosques y llanuras que bordeaban las riberas del Indo y el Ganges donde la gente
empezó a explorar los matices de la experiencia perceptual utilizando métodos que un
científico moderno reconocería como empíricos, experimentales y repetibles, a pesar de ser
enteramente introspectivos. Este programa de autoestudio, practicado a lo largo de los cuatro
últimos milenios, ha tenido como resultado una ciencia descriptiva del cuerpo y la mente que
no deja de suscitar un gran interés entre los pensadores contemporáneos.

Las antiguas ideas sobre los mecanismos de la experiencia humana se conservan en las
tradiciones tanto hinduista como budista, cada una de las cuales ha dejado un rico legado de
sofisticado material psicológico. La psicología teórica budista, en particular, ha articulado un

293
modelo de consciencia humana que parece curiosamente posmoderno, basado en una visión de
proceso de sistemas no centralizados, interdependientes, que se propone procesar los datos
sensoriales y construir la identidad. Su psicología aplicada se basa en la práctica de la
meditación, que puede ir desde mindfulness hasta varias etapas de concentración, pasando por
insights profundamente transformadoras susceptibles de reestructurar por completo la
organización del cuerpo y la mente. La forma más básica y accesible de las antiguas artes de
meditación indias, denominadas en este volumen con la expresión de meditación mindfulness,
está empezando a ejercer un influjo muy importante en toda una amplia gama de profesiones
científicas y terapéuticas contemporáneas.

Los antiguos orígenes

Una visión única de la condición humana

Cada una a su manera, las escuelas de pensamiento budista e hindú comparten la visión de
que la existencia humana se centra en un nodo de percatación consciente, más o menos
identificado como alma, que se halla incrustado en un aparato sensorial que genera tanto
experiencias agradables como dolorosas. La naturaleza de esta existencia se halla estragada
por el hecho de que el dolor es inevitable, de que no se puede lograr el placer duradero y de
que los humanos tienen una capacidad limitada para ver con claridad su propio ser y el mundo
circundante. La muerte no suministra una solución a este trance, que ellos llaman dukkha
(traducido grosso modo del pali como sufrimiento), pues según su creencia la persona es un
simple fluir de una vida a otra, sin respiro. En cada ciclo recurrente nos topamos con
enfermedades, penalidades, amén de con la vejez y la muerte. El temario religioso de la
antigua India giraba en torno a liberar el alma de estos ciclos de renacimiento y sufrimiento y,
en dicho proceso, alcanzar una especie de profunda omnisciencia.

Todo esto resulta muy interesante en la actualidad; por su particular hincapié en la


consciencia y la experiencia directa, los problemas planteados por estas antiguas tradiciones, y
las soluciones ofrecidas a los mismos, presentan una orientación psicológica que nos suena a
familiar. A diferencia de las religiones dominantes de Occidente, que se fundan en un hilo
argumental histórico y vienen equipadas con unos sistemas de fe específicos, el budismo y sus
contemporáneos eran mucho más agnósticos en cuestiones de revelación metafísica y se
centraban más bien en la experiencia interior del practicante.

No existe ninguna explicación religiosa particular de por qué los seres se encuentran

294
empantanados en una existencia insatisfactoria caracterizada por el sufrimiento, ni hay
tampoco nadie a quien invocar para que los saque de semejante atolladero. Pero mediante un
examen detenido de la situación, pueden empezar a entender cómo se genera su sufrimiento y
aprender por tanto a deshacer las condiciones que crean dicha situación. En estas tradiciones,
se cree que el sufrimiento psicológico y existencial tiene sus orígenes en impulsos y reflejos
humanos básicos, que en su mayor parte son inconscientes y, por tanto, escapan aparentemente
al control personal. Pero tales impulsos pueden ser puestos al descubierto, las respuestas
conductuales se pueden modificar y es posible asimismo reprogramar el cuerpo y la mente de
manera sustancial para evitar sus deficiencias instintuales. Lo que se necesita es en definitiva
una radical transformación psicológica.

Todas las escuelas antiguas compartían la visión de que los humanos participan
activamente, mediante una combinación de deseo e ignorancia, en las interminables vueltas de
esta rueda insatisfactoria que es la vida. El deseo es la profunda compulsión a perseguir el
placer y evitar el dolor, y la ignorancia apunta a la naturaleza inconsciente y mal examinada de
la mayoría de nuestras actitudes y suposiciones sobre la naturaleza de las cosas. Estas dos
cosas juntas condicionan la manera como construimos nuestra realidad: no hacemos más que
ir dando tumbos de un momento a otro, intentando, generalmente con poco éxito, satisfacer
una panoplia de necesidades egoístas y de corto plazo.

La importancia de la experiencia

La tradición intelectual occidental abraza la racionalidad para tratar de gobernar una


naturaleza humana indomeñable. Este sesgo racional puede verse tanto en los elaborados
sistemas legislativos como en la filosofía social y la psicología. En las antiguas sociedades
asiáticas, las herramientas racionales y conceptuales que tanto valoramos en Occidente se
solían ver como instrumentos para racionalizar y justificar lo que nos vemos empujados a
hacer más bien que como medios para entender con exactitud nuestra humana condición. Las
antiguas verdades reveladas, tan altamente valoradas por las tradiciones occidentales, eran
también objeto de desconfianza, pues no había seguridad alguna de que el primero de la fila de
los ciegos que transmitían la tradición hubiera conocido o visto algo por experiencia propia.
Se necesitaba otra serie de herramientas para desenredar la maraña con la que el cuerpo y la
mente mantenían el alma esclava del sufrimiento, y fue en ese contexto en el que el yoga, el
ascetismo y la meditación se convirtieron en unos vehículos cruciales para la autoexploración
y la auto-transformación.

En su contexto original, el yoga implicaba disciplina, el sojuzgamiento del cuerpo y la


mente, atar los dos a la voluntad y redireccionar la vida humana hacia una meta de

295
descubrimiento más elevada. Implicaba (y puede seguir implicando, según el practicante) la
práctica tanto del ascetismo como de la meditación, los cuales nos ayudan a romper las
ataduras que mantienen sujeta el alma al sufrimiento. El ascetismo aborda el deseo privando a
la mente y al cuerpo de lo que más desea. En la práctica del comedimiento y la continencia,
uno puede probar el sabor del deseo, darle la vuelta, examinar su textura y ver con claridad
cómo tiene maniatado al organismo psicofísico. La meditación, por su parte, nos enseña a
observar y a ser vivamente conscientes de lo que se desarrolla en el cuerpo y la mente
momento a momento. Puliendo una experiencia del presente cada vez más aguda, la práctica de
la meditación arroja luz sobre unos procesos que de lo contrario serían invisibles por su
sutileza o que pasan fácilmente inadvertidos a causa de su ubicuidad. Todas estas técnicas de
exploración experiencial se han venido desarrollando y cultivando en el transcurso de los
siglos, y el cuerpo de enseñanzas que han generado sobre el funcionamiento del cuerpo y la
mente ha crecido en proporción directa.

La meditación tiene mucho en común con la empresa científica de la observación


empírica. En ella, uno considera simplemente los datos de los fenómenos fugaces de la
experiencia de la manera más objetiva posible, utilizando el aparato de consciencia
introspectiva directa en vez del microscopio o el telescopio. Hasta época reciente, la
meditación no se había prestado a mediciones externas. Sin embargo, por naturaleza es
experimental en cuanto que mediante ella notamos detenidamente el efecto que los distintos
cambios internos y externos producen en nuestra experiencia, toda vez que se ha demostrado
que sus técnicas y resultados los puede reproducir más o menos bien quien esté dispuesto a
abrazar sus rigores. Por eso estas prácticas no son tan extrañas y exóticas al moderno
investigador psicológico, y por eso también las antiguas ciencias del cuerpo y la mente están
siendo invitadas actualmente a contribuir a la investigación de la consciencia y la conducta
humanas.

La construcción de la experiencia

La emergencia de la consciencia

Las prácticas contemplativas de la antigua India dieron origen a una manera muy diferente
de ver lo que generalmente denominamos el yo y el mundo. El sentido de identidad que
desarrolla todo individuo y la noción que cada cual tiene del mundo en el que se halla
enclavado se ven en la tradición budista como sendos elaborados proyectos de construcción.
Es un edificio tan complejo y matizado que se necesitan muchos años de cuidadoso desarrollo

296
y una tremenda cantidad de energía y atención para mantenerlo en pie. El nuestro es un
universo de macro-construcción, en el que los datos constantemente emergentes de los
sentidos y del misceláneo procesamiento interno se canalizan y organizan dentro de
estructuras y esquemas que apoyan una esfera de significado enteramente sintética –una
realidad virtual–.

La mente es un órgano constructor-de-mundos que monta todo un cosmos a partir del


caos de datos que afluyen a través de los sentidos a una velocidad vertiginosa. Desde la más
tierna edad, los seres humanos aprenden a hacer esto, y la mayor parte del desarrollo infantil
implica marchar (se espera que en cierto orden razonable) a través de varias etapas de
complejidad creciente, y presumiblemente de adaptación, durante las cuales el niño aprende a
percibir el mundo en cuanto poblado de objetos estables que pueden ser conocidos con
precisión. Es un proceso delicado, en el que muchas cosas pueden salir mal. Aunque la gradual
construcción de la identidad que tiene lugar a lo largo de toda la vida es un tema bien estudiado
por la psicología del desarrollo, la tradición budista tiene muchísimo que decir sobre cómo la
construcción del mundo se puede ver también como algo que se produce constantemente, que
tiene lugar en todos y cada uno de los momentos.

El proceso mediante el cual se construye la consciencia incluye varios componentes


(véase Figura 14.1) Según el análisis budista clásico, la unidad más elemental de la experiencia
discernible es un momento de contacto entre un órgano sensorial, un objeto sensorial y la
consciencia de ese objeto. La reunión de estos tres factores, cada cual producto de un proceso
global, desencadena un incidente sintético de cognición humana, un episodio de
discernimiento sensorial, un acontecimiento del “conocer” que conforma el núcleo alrededor
del cual se estratifica la existencia consciente humana. La consciencia es, así, un fenómeno
emergente, condicionado, que se manifiesta a la vez, en una serie de incidencias momentáneas,
como agente, instrumento y actividad de la consciencia (Bodhi, 2000).

297
Figura 14.1. La construcción interdependiente de la experiencia.

El modo como surge la experiencia consciente está co-determinado por la naturaleza del
órgano y el objeto de su consciencia, con el que es interdependiente. Nosotros llamamos esto
ver cuando empleamos el ojo para discernir un objeto visible, oír cuando el oído está
implicado en notar un sonido, y, según los demás apoyos sensoriales, la consciencia puede
manifestarse también como olor, gusto, tacto o pensamiento. Éste último es muy diferente del
término pensamiento: generalmente cubre e incluye todos los acontecimientos mentales que
no se incluyen en alguna de las otras cinco modalidades sensoriales. Según el análisis budista,
todo aquello que somos capaces de experimentar surge de una de estas seis maneras, y todo
nuestro mundo de experiencia está entretejido con los filamentos de estas sencillas unidades
de consciencia.

Tiene gran interés para el filósofo, por no decir también para el psicólogo, el que en esta
visión ninguno de los tres elementos del contacto sea ontológicamente principal; ninguno
posee un papel privilegiado y perdurable. El mundo material que presumiblemente subyace a

298
los objetos de los sentidos es irrelevante al análisis de la situación humana en un instante de la
consciencia: los órganos no están al servicio de la entidad que está “teniendo” la experiencia, y
la consciencia no puede existir si no es en el instante en que se está produciendo. La mente no
puede reducirse a la materia en este modelo, ni tampoco la materialidad es una mera
proyección de la mente. Más bien, cada cual es una faceta importante del mismo organismo
psicofísico, que, propiamente hablando, más que existir, acontece. El primer pensamiento
budista muestra escaso interés por las especulaciones conceptuales sobre tales asuntos,
prefiriendo más bien ajustarse a una rigurosa fenomenología empírica. Se supone que lo que
podemos ver desplegándose realmente bajo el escrutinio del momento tiene mucho más
interés y utilidad que teorizar a partir de abstracciones.

Percibir y sentir

El momento del contacto entre los órganos, los objetos y la consciencia es la semilla
alrededor de la cual se cristaliza una manifestación mental más compleja. Asimismo co-
surgientes con estos tres, hay que citar la percepción, el sentimiento y la intención. En la
psicología budista, estos términos tienen un significado único y preciso.

La percepción contiene un sinfín de funciones asociativas que se aprenden gradualmente


con el tiempo y están fuertemente condicionadas por factores como el lenguaje y la cultura.
Suministra una información evaluadora sobre cómo el sujeto considera y construye la
experiencia del momento. Todo lo visto es visto como algo; así, toda experiencia visual es
automáticamente procesada a la luz de una comprensión previa.

En este sentido, la percepción no es el registro pasivo del mundo captado mediante los
sentidos y representado con precisión en la consciencia. Es más bien un proceso creativo de
construcción y categorización, que se abreva en la experiencia pasada y en la aplicación de
categorías heredades de múltiples fuentes. Consiguientemente, no es apropiado decir que
percibimos con exactitud lo que nos viene dado; el acto de la percepción a menudo trasciende
los datos presentes en los sentidos, omitiendo potencialmente detalles o supliendo alguna
información que falta. La percepción está también influida por los estados compulsivos;
cuando tenemos hambre, somos más susceptibles de reparar en un restaurante que cuando no
tenemos hambre. Esta perspectiva es familiar a la psicología perceptual occidental.

Este proceso ofrece un alto grado de eficacia, aunque, como dirían los budistas, a costa de
una considerable distorsión y proyección. El aspecto creativo de la percepción se da sin
nuestra percatación consciente de que llevamos más a la experiencia sensorial de lo que es
dado (Bruner, 1973). Lo mismo cabe decir de todos los demás sentidos, incluida la percepción

299
de cualquier experiencia cognitiva no sensorial, como por ejemplo soñar, planificar o
imaginar. La construcción refleja de la percepción es tan ubicua a toda la actividad mental
como a cada momento de la experiencia sentida.

El término sentir se emplea en el vocabulario budista técnico para referirse al tono


sensorial asociado a todo objeto de sensación o cognición. Al conocimiento bruto que
subyace a todo momento de experiencia se añade también una tonalidad hedonista, de manera
que todo lo que se ve se ve como agradable, desagradable o neutro. Este tono sensorial es
también una parte natural y automática del procesamiento de cada objeto conocido en
cualquiera de los seis modos de conocimiento (ver, oír, oler, gustar, tocar o pensar) y se une
de manera inextricable a la manera como se construye cada momento.

En algunos casos, la claridad o fuerza de esta carga es baja, y entonces se dice que el tono
sensorial no es ni agradable ni desagradable, pero aunque las sensaciones sean neutras, juegan
un papel importante en la textura del momento. Este proceso, que se suele dar también fuera
de la consciencia, se convierte en objeto de atención en la meditación.

Resumiendo, pues, que la experiencia se ve como algo que incluye cinco factores
interdependientes: un órgano, un objeto, la consciencia, percibir y sentir, todo lo cual surge y
cae conjuntamente en la visión del meditador atento.

El papel de la intención

Hay un elemento psicológicamente más importante –el de la intención– a añadir también


a este modelo de factores en constante surgimiento. La intención implica la actitud que se
adopta hacia lo que está sucediendo en la experiencia; es la postura intencional que uno adopta
en cualquier momento dado. Esta palabra no se usa en el sentido de la meta a la que se dirige la
acción sino en el de la cualidad emocional de la mente en el momento en que se inicia dicha
acción. Mientras que los otros factores contribuyen fundamentalmente a que conozcamos lo
que está pasando internamente o en el entorno, la intención tiene que ver más con lo que
estamos haciendo al respecto. Y, mientras que los objetos se aparecen a los órganos de
percepción y apenas son notados por la consciencia, y la percepción y el sentimiento tienen
más que ver con la configuración de la importancia subjetiva del objeto, la intención es una
función más activa y creativa, que tiene un gran impacto en la manera en que la mente organiza
y presenta la experiencia del momento.

La intención puede tener una manifestación activa; por ejemplo, en un momento de apego
o aversión a la experiencia presente, la postura intencional de abrazar o resistirnos a lo que

300
está sucediendo. Dicho de otro modo, que la intención es el factor que responde a las
cualidades agradables o desagradables de la experiencia que surge al tratar de mantener y
perpetuar, rechazar o finalizar la experiencia. Es, en acción microscópica, el principio de
placer descrito por Freud (1920/1961d).

La intención se manifiesta también como acción cuando las actividades del cuerpo, el
lenguaje y la mente son iniciadas –ya consciente ya inconscientemente– por la elección o
decisión de actuar de una u otra manera. La disposición a responder, mental o
conductualmente, a la circunstancias de una manera característica o modelada es expresión de
un influjo sutil, pasivo, de la intención. En términos psicológicos occidentales, que las
disposiciones se parecen a los rasgos. Las disposiciones se aprenden con la experiencia.
Podríamos llamarlas también conductas aprendidas, respuestas condicionadas o características
de la personalidad.

Según la psicología budista, la persona se modela constantemente a través de sus acciones


anteriores y sus disposiciones resultantes. La personalidad se compone de paquetes de tales
disposiciones, fijadas y regularmente modificadas a lo largo de la vida, siendo sobre el
trasfondo de estos modelos acumulados como se configuran las intenciones, las percepciones
y los sentimientos en el momento siguiente.

Toda acción está, así, condicionada por todas las acciones anteriores, y toda acción ejerce
también un efecto en todas las acciones subsiguientes. En la antigua India, el término sánscrito
que describía esto era el karma. La gran rueda de la vida, que hace que los seres sintientes
“vayan pasando” (según se concebía el mecanismo del renacimiento) de una época vivida a
otra, funciona también en el microcosmos: los seres van pasando de un momento a otro,
constantemente formados por los yoes anteriores y formando y re-formando continuamente a
su vez en cada nuevo momento tanto a sí mismos como a su mundo. Esto no es otra cosa que
el renacimiento en términos psicológicos: cada momento es creado de nuevo por las
condiciones de los acontecimientos anteriores. La noción budista de renacimiento, ya se
entienda ocurriendo entre épocas vividas ya entre momentos, implica el perpetuo re-formar de
la identidad más que la reemergencia de una entidad fija sugerida por la palabra reencarnación.

El yo

La construcción del yo

301
Esta panorámica básica de la psicología budista nos permite ver que la persona se
considera como un proceso de sistemas dinámicos en constante despliegue, que responde a un
entorno cambiante y se remodela perpetuamente conforme construye un orden significativo a
partir de los datos externos e internos de cada momento. Dispone de mecanismos para
aprender de la experiencia y retener información, y estas estructuras se estabilizan con el
tiempo de tal forma que cada persona adquiere una serie de características únicas. Algunas
propiedades de este sistema global cambian de manera muy rápida, generalmente como
respuesta a algún estímulo que emerge nuevamente, mientras que otros elementos del carácter
cambian muy poco o de manera muy paulatina.

Aunque este proceso es fundamentalmente impersonal, cuando el sistema se torna


suficientemente complejo empieza a aplicarse la palabra yo, aportando una nueva dimensión al
modelo. Mientras se puede ver el organismo psicofísico como un proceso complejo pero
impersonal, uno puede mantener también cierta distancia intelectual y emocional. Pero cuando
el yo surge en la experiencia como una entidad existencial –cuando los subsistemas son
indebidamente percibidos como pertenecientes a alguien o como poseídos por una persona–,
entonces el organismo empieza a responder de manera muy diferente.

Según el análisis budista clásico, la aplicación del término yo es un malentendido que crea
muchas dificultades innecesarias. Buena parte de este malentendido se basa en la manera
misma como la mente ha evolucionado para procesar información; distorsiona necesariamente
la realidad en gran manera y a tres niveles de escala diferentes: la percepción, el pensamiento
y la opinión.

Para empezar, la mente recaba información de un flujo ininterrumpido de fenómenos que


están presentes a la puerta de los sentidos. La percepción consiste en unos paquetes fijos de
datos extraídos de este trasfondo de flujo perpetuo, que supone la construcción de momentos
de aparente estabilidad a partir de un mundo inherentemente inestable. En terminología
budista, la mente crea artificialmente momentos de permanencia virtual a partir de un universo
intrínsecamente temporal. Esto es una distorsión que se reproduce a niveles de procesamiento
más elevados. Los pensamientos, unas operaciones de nivel-superior construidas sobre estos
paquetes de percepción, consisten también en imágenes y conceptos separados, y las
opiniones o creencias son una serie ulterior de actitudes y hábitos mentales arbitrariamente
detenidos.

La forma de distorsión más importante respecto a la manera como operan nuestras mentes
es el crear la noción del yo a partir de lo que es esencialmente un proceso impersonal. La
yoidad es la expresión de un género particular de visión distorsionada, una situación que se
desarrolla gradualmente, desde errores de percepción básicos hasta el forjado de series

302
enteras de pensamientos mal informados, desembocando en un sistema de creencias
profundamente arraigadas que a su vez acaba imponiéndose a toda percepción o pensamiento
ulterior. Aquí vemos de nuevo un modelo de refuerzo cíclico. Las percepciones dan origen a
los pensamientos, que se coagulan en creencias, las cuales influyen después en la percepción.

Cuando el sistema opera de manera óptima, fomenta el crecimiento, el aprendizaje y la


transformación. Pero cuando está fundamentalmente mal informado, puede dar origen también
a una considerable cantidad de falsas creencias e ilusiones vanas. Y esto es precisamente lo
que dicen los budistas que sucede en el caso de la creencia ubicua en la yoidad como categoría
definitoria de la psicología humana. Ellos no niegan que unos modelos estables de este
sistema de procesamiento-de-información desempeñen una función útil –y tal vez incluso
crucial– en la organización de la experiencia. El problema surge cuando el yo construido se
convierte en el principio organizador principal, cuando es irrealistamente investido de unas
cualidades que no posee innatamente y, lo que es más importante, cuando se convierte en el
nodo alrededor del cual se coaligan conductas inadaptivas. El yo acaba experimentándose
entonces como el elemento central y dominante de la vida psíquica, con lo cual se confunde lo
que es una serie de modelos contingentes en constante flujo con una entidad perdurable.

El yo como una causa del sufrimiento

Malentender la naturaleza del yo origina sufrimiento porque conforma nuestra respuesta a


las experiencias agradables y desagradables. Aunque el placer y el dolor son una parte natural
de la experiencia de cualquier momento, el deseo reflejo de que continúe el placer o cese el
dolor introduce un elemento diferente no originalmente presente en los elementos más
básicos de la experiencia. El deseo es esencialmente la expresión de una tensión entre lo que
está sucediendo y el intento de la persona de maximizar la gratificación del principio de
placer. Es el movimiento mental que busca que el momento siguiente sea diferente del
presente.

Si, por ejemplo, yo me he adaptado a la temperatura ambiente de 20 grados y la


temperatura cae a 10 grados, podría surgir una sensación de malestar. Es la manera que tiene
mi cuerpo de expresar su estado actual de desequilibrio. Ahora bien, de esta situación podría
emerger también el deseo –manifiesto en mi fuerte anhelo de que haga más calor– de
restaurar la sensación de placer que acompaña al hecho de estar en equilibro con el entorno.

Es aquí donde mi nivel de comprensión marca la diferencia. Si mi comprensión está


suficientemente desarrollada para darme cuenta de que todo esto es sólo el natural despliegue
de causa-efecto en un sistema psicológico despersonalizado, el frío será simplemente frío; no

303
existirá expectativa alguna de que sea de otra manera. Además, la presencia del frío no es
ningún insulto personal. El malestar derivado de la temperatura puede persistir, pero el deseo
de que ésta sea diferente (es decir, el sufrimiento), no. Esta cualidad atenta pero
desapasionada se describe a menudo con el término de ecuanimidad, una actitud mental capaz
de abrazar tanto el placer como el dolor sin verse empujada por éstos a la acción del deseo. Si
yo careciera de ecuanimidad y comprensión, podría sentirme impelido a gratificar mi deseo a
toda costa, actitud que los budistas llaman con la palabra agarrarse o aferrarse.

Gran parte de nuestra experiencia cotidiana normal está coloreada por este “aferrarse”, un
proceso tan peligroso como corriente, por toda una serie de razones. En primer lugar, está la
cualidad de la compulsión, o vernos empujados a la acción sin una elección consciente. Sin la
facilidad mental que nos permite decidir actuar de otra manera, nos hallamos en un ciclo de
respuestas condicionadas, respondiendo de manera no muy diferente a como lo haría un animal
o una máquina. Perdemos nuestra humanidad, nuestra capacidad de actuar de manera libre y
consciente.

De igual manera, la acuciante necesidad de gratificar el deseo, ya sea en busca de placer o


en evitación del dolor, puede conducirnos a no ver las necesidades y los derechos de los
demás cuando entran en conflicto con los nuestros. Llevando al extremo el ejemplo anterior,
es como si acaparáramos combustible y subiéramos a tope el termostato sin considerar cuánto
combustible les queda a los demás, o como si a una persona más débil le quitáramos la ropa
para estar así más abrigados nosotros.

Finalmente, la conducta aferradora refuerza el constructo de la yoidad. En el momento de


aferrar –o rechazar– algo, se crea el yo en cuanto agente. Este yo se experimenta como
originador y beneficiario de dicha acción. Un objeto muy buscado lo denominamos mío en el
acto de adquirirlo, mientras que un objeto rechazado o que se nos resiste lo definimos en
nuestra mente como no mío. En ambos casos, el mundo de la experiencia se torna
intensamente personalizado.

Con esta insight o intuición, los budistas ofrecen una verdadera revolución copernicana a
nuestra comprensión de la yoidad y la identidad. No es que la persona exista (afirmación que
las más de las veces no se examina) y luego pueda identificarse con ciertos objetos, ideas,
etcétera, sino que la persona, concebida como un yo individual con una identidad particular, se
crea en un acto de identificación momentáneo. Así, con una visión (u opinión) de la yoidad
subyacente a y configuradora de toda experiencia, la persona se motiva para crearse momento
a momento… y a momento. Y el sentido del yo se proyecta a toda la experiencia. La solidez y
coherencia del yo es aparente, emergiendo de los innumerables instantes de la
autoconstrucción, al igual que la realidad aparente de un film emerge de la ilusión de

304
continuidad generada por el sinfín de fotogramas individuales de la película.

El yo nace y muere, surge y pasa, momento a momento, cada vez que nos agarramos o
aferramos a la gratificación de los deseos. Sin embargo, cada vez que satisfacemos un deseo
surge otro, lo que sugiere que nunca disfrutaremos de una verdadera sensación de paz o de
realización personales. Tal es la etiología del sufrimiento en la psicología budista. La palabra
budista dukkha, antes mencionada, es el término que se emplea para denotar este sufrimiento
o insatisfacción, una falla fundamental del sistema operativo cuerpo-mente, o, lo que es lo
mismo, de la condición humana.

La identificación con el yo

Al confundir el yo transitorio, construido, con algo permanente y central, solemos


reforzarlo después dada nuestra no examinada tendencia a creer que cualquier experiencia me
sucede a “mí”; lo cual se agrava más al emplear el yo como baremo del valor, es decir, al
considerar un acontecimiento como bueno si yo lo deseo y malo si no lo deseo. Como cada
momento comporta un específico tono sensorial, apenas hay momento que no sea juzgado de
esta manera. El mundo se divide entonces en bueno para mí y en malo para mí. Estamos tan
atareados modelando el mundo a la luz refractada por nuestros deseos que no vemos el mundo
tal y como es, íntimo aunque impersonal.

Según el análisis budista, el yo es un constructo que surge cuando se hallan presentes las
condiciones requeridas y que pasa cuando esas condiciones están ausentes. No perdura.
Asimismo, al tomar el yo por algo en cierto modo más real y perdurable de lo que es, se nos
presenta otro problema: pasamos la mayor parte de la vida tratando de fortalecernos,
defendernos y agrandarnos a nosotros mismos, por miedo a que si no lo hacemos se produzca
nuestra aniquilación.

Según esta perspectiva, las defensas, tan bien descritas en los primeros escritos
psicoanalíticos, no se utilizan tanto contra el conocimiento consciente de los impulsos
instintivos como, más bien, para apuntalar la ilusión del yo. Teóricos tan diversos como Alfred
Adler (1927-2002), Ernest Becker (1973) y Erving Goffman (1971) coinciden en que el
instinto que empuja a mantener la autoestima es el motivo primordial de la vida psicológica y
social. La gente suele buscar la psicoterapia habida cuenta de la naturaleza elusiva del logro de
la autoestima. Los humanos calibramos nuestra autoestima comparándonos constantemente
con los demás, y evaluamos las cosas y a las personas basándonos en si ellas apoyan o desafían
nuestra identidad construida. En consecuencia, puede ocurrir que nos sintamos empobrecidos
ante la abundancia. Otras personas se convierten incluso en objetos parciales u “objetos-

305
parte”, que juzgamos según su valor para nuestro sentido del yo. Cuando los demás se
despersonalizan de esta manera, el camino queda perfectamente allanado para que se genere la
crueldad social.

Dado el enorme valor que la cultura occidental atribuye al yo, no debe sorprender que
predominen tanto los trastornos del yo. Desde la perspectiva budista, estos trastornos son
meras exageraciones de una comprensión errónea de quiénes somos.

Mindfulness y la curación del sufrimiento

El Buda se consideró un médico cuya labor principal era identificar la enfermedad que
afligía a la humanidad y poner al descubierto sus causas, conocimiento que empleó después
para intentar curar dicha enfermedad y ofrecer un programa que ayudara a cada persona a
encontrar el bienestar. Primero probó todo esto en su propia persona. Según la tradición, el
príncipe Siddharta se convirtió en el Buda la noche en que por fin vio con claridad cómo el
cuerpo y la mente creaban su propio sufrimiento, y en que pudo transformarse de tal manera
que el sufrimiento ya no existiera para él. Tras curarse a sí mismo, se puso manos a la obra
para ayudar a los demás.

La primera etapa de desarrollo articulado en la tradición budista clásica es muy rica y


variada. Se suponía que unas personas diferentes, con puntos fuertes y débiles diferentes y
capacidades también diferentes, estaban inmersas en una serie de circunstancias materiales
igualmente variadas. El Buda vio, como habría visto cualquier médico, que el proceso de
curación implicaba mucho más que una simple administración de medicinas. La comprensión y
colaboración del paciente, el nivel de cuidado y apoyo de parte de los demás, y factores
ambientales tales como la nutrición, el descanso y el tiempo, todo ello jugaba un papel muy
importante en cuanto a determinar el éxito del tratamiento. Así pues, aunque nombrar la
enfermedad e identificar sus causas profundas y los elementos fundamentales de la curación
se consideran elementos normales de la tradición, el número de formas de llevar a cabo la
curación son tremendamente variables. Cada generación parece desarrollar el régimen más
adecuado a su entorno particular. Esto es precisamente lo que le ha permitido al budismo
adaptarse a tantas culturas diferentes a lo largo de sus mil quinientos años de andadura.

El punto de partida del programa de curación prescrito por el Buda es la meditación


mindfulness. Por sí sola, ésta no efectúa enteramente la curación, pero sin ella no se puede
producir un progreso real en orden al bienestar. Mientras que la mayor parte del tiempo la
persona sana trabaja duramente para crear y mantener el edificio conceptual de su identidad

306
personal, la meditación mindfulness nos invita a atender simplemente al campo de los
fenómenos, a lo que surge a nivel de la inmediatez sensorial y cognitiva absoluta. Los
fenómenos aparecerán o surgirán por cuales quiera de esas cinco “puertas” sensoriales que son
el ojo, el oído, la nariz, la lengua y el cuerpo, o como objetos de consciencia por la “puerta de
la mente”. La capacidad de ser conscientes de estos datos en cuanto fenómenos en vez de en
cuanto objetos de nuestro mundo conceptualmente construido exige una gran dosis de
entrenamiento y práctica.

Nuestros reflejos e instintos están enteramente dirigidos a pasar por alto los detalles de la
experiencia entrante a fin de reforzar los proyectos en curso al macro-nivel de la
construcción. En términos más simples, que estamos tan metidos en el gran cuadro de las
metas, las estrategias y la validación de nuestros presupuestos y sistemas de creencias que ya
sólo sabemos relacionarnos con los detalles sensoriales y cognitivos como medios para un
fin. Por su parte, la meditación mindfulness nos enseña de manera gradual a considerar esta
corriente incesante de experiencia texturizada como un fin en sí. El objetivo no es socavar por
completo el mundo convencional que construimos sino más bien situarlo en su debida
perspectiva. Al aprender a ver este nivel de apariencias primarias –que no solemos ver–,
empezamos a poner al descubierto el proceso constructor-de-identidad y la propia
construcción del mundo en vez de seguir enteramente centrados en el producto de este
proceso.

La práctica de mindfulness ayuda a revertir nuestra tendencia a meter la cabeza en


momento siguiente, a precipitarnos hacia el nivel de la macro-construcción. Al llevar una
atención deliberada y sostenida al campo de los fenómenos propiamente tales, entrenamos la
mente para que habite en el espacio más abierto y no formado de la experiencia que surge de
manera renovada. La mente se inclinará, naturalmente, hacia sus varios proyectos de
construcción (pensamientos, recuerdos, planes, fantasías, etcétera), pero en esa misma acción
seremos capaces de ver más claramente (el hecho de) que está haciendo eso y cómo lo está
haciendo. Al observar el movimiento que va de los fenómenos que surgen a la creación del
pensamiento, empezaremos a revelar la naturaleza sumamente construida de la experiencia. A
partir de este punto de una consciencia realzada de la actividad de la mente en-el-momento-
presente, estará más accesible toda una serie de opciones para aprender y crecer. Ya en los
primeros escritos budistas (Nanamoli y Bodhi, 1995), aparece un programa detallado de
transformación, elaborado sin cesar por una tradición multisecular.

El entrenamiento clásico de mindfulness

307
Mindfulness del cuerpo

En la tradición clásica, el cultivo de mindfulness se hace aplicándose sistemáticamente a


los cuatro objetos generales. El primero es el cuerpo. Atender cuidadosamente a las
sensaciones físicas que surgen de manera conjunta con la respiración, por ejemplo, produce
una serie de fenómenos a observar, los cuales, aunque omnipresentes, son constantemente
cambiantes. La cualidad de la atención llevada a estas sensaciones cambiantes se hacía cada vez
más profunda con el desarrollo de la práctica. Al principio, el simple inspirar puede parecer
que va acompañado sólo de unas pocas sensaciones discernibles en la nariz, el abdomen, o en
cómo contacta la ropa con la piel; pero a medida que aumente la habilidad, tenderemos a notar
cada vez más cosas. Antes de que pase mucho tiempo, una sola inspiración podría parecernos
llena de todo un universo de fenómenos físicos matizados, cada cual –por breve que sea– con
su propia y única textura.

El mismo discernimiento agudo y creciente se puede dirigir al cuerpo según adopta


diferentes posturas: sentado, de pie, tendido o en marcha. Cada una de estas posturas
suministra su propio universo de sensaciones únicas, un paisaje sin fin para la exploración
fenomenológica. Centrados pues en el cuerpo, podemos desarrollar mindfulness observando
objetos físicos de tacto a medida que atravesamos la serie de conductas normales, como por
ejemplo comer, beber, dormirnos o despertarnos; o aumentar nuestra capacidad para discernir
las manifestaciones físicas primarias de la resistencia, el movimiento y la temperatura, que
para los budistas constituyen los componentes básicos de toda sensación física.

Otro ejercicio es “barrer” el cuerpo con consciencia mindful desde la coronilla hasta la
punta de los pies, identificando la sensación en cada uno de los diferentes componentes del
cuerpo. El objetivo de todos estos pasos es ser y permanecer conscientes sólo de las
sensaciones físicas que surgen a través de una de las puertas sensoriales, la “puerta del
cuerpo”, sin tener que volver al acto de ver, oír, pensar o a cualquiera de los demás modos de
experiencia.

Mindfulness del sentir

Mindfulness puede aplicarse también a los tonos sensoriales o afectivos. Aquí, el


practicante lleva la atención a la cualidad agradable o desagradable de cada experiencia. Esto
requiere y desarrolla la capacidad para distinguir, por ejemplo, una sensación corporal de la
sensación o sentimiento que surge conjuntamente con ella. Así, nos volvemos capaces de
distinguir las sensaciones físicas que surgen en nuestra rodilla, por ejemplo, del profundo
desagrado e incluso dolor resultantes. Un fenómeno es el tacto o toque de la sensación

308
corporal, y otro distinto es el dolor de este tacto o toque. La meditación mindfulness clásica
busca alimentar este nivel de precisión.

Lo mismo se puede decir también de los objetos mentales que surgen en la mente. Cada
recuerdo, pensamiento o imagen va acompañado de un tono sensorial o afectivo agradable,
desagradable o neutro. Aunque este tono no se resuelve fácilmente bajo nuestro escrutinio
como algo particularmente agradable o desagradable (como ocurre en el caso de la sensación
neutra), sigue suministrando una sensación continuada, tangible, a todos los modos de
experiencia, que el meditador con práctica puede discernir bien. Por ejemplo, la temperatura
de la sala de meditación, tal y como es experimentada por los receptores nerviosos de la piel,
puede no parecer demasiado elevada o baja pero sí puede producir una corriente constante de
tonos afectivos. El ser capaces de desenredar estos dos hilos de la experiencia –un objeto
conocido a través de una puerta del sentido y el tono sensorial que acompaña a este objeto–
empieza a revelar el inquieto movimiento de la mente y contribuye a una comprensión más
profunda de su naturaleza construida.

Mindfulness de la mente

Cuando la mente propiamente tal se convierta en el objeto de la meditación mindfulness,


se invitará al observador a notar si este momento particular de consciencia va acompañado de
una de las tres causas básicas del sufrimiento (o constructos intencionales aflictivos): la
avaricia, el odio o la vana ilusión. En cualquier momento dado, la mente o bien se ve presa de
una o más de estas causas o no, siendo esto algo de lo que podemos aprender a ser
conscientes. La avaricia y el odio son los dos polos del deseo, el intenso desear o no desear
un objeto, mientras que la vana ilusión es una forma poderosa del malentendido básico que
otorga al deseo un gran poder sobre nosotros.

Por ejemplo, cuando detectamos malestar en el cuerpo porque llevamos demasiado


tiempo sentados, podemos notar la creciente resistencia a la información sensorial que
recibimos del cuerpo. Podemos casi paladear la insatisfacción que se va construyendo, el
“deseo de que las sensaciones físicas desagradables se marchen” o se transformen en otra
cosa. En el momento siguiente, podemos experimentar la misma situación bajo otra luz, el
“agradable deseo de que surjan sensaciones físicas agradables” en el cuerpo. Puede resultar
bastante difícil discernir cuándo desaparece el “no desear sensaciones desagradables” y
cuándo empieza a surgir el “desear sensaciones agradables” y sustituir lo primero.
Mindfulness consiste en explorar la textura de esta ambigüedad, aunque pueda manifestarse
como confusión, y esta exploración contribuye a una creciente inteligencia fenomenológica.

309
No obstante, en el momento subsiguiente el meditador puede experimentar la percatación
de que tanto el desear como el no desear son otras tantas vueltas de los habituales mecanismos
de respuesta de la mente, fruto del contacto con ciertas sensaciones físicas en el contexto de
ciertas actitudes. A una insight tan mínima pero tan importante podría seguirle un retorno a la
consciencia de las sensaciones físicas, pero recontextualizadas de tal manera que nos per​mita
una mayor ecuanimidad o una menor inversión personal. Semejante cambio de actitud podría ir
acompañado de un suspiro físico o mental, de una ulterior relajación atenta del cuerpo y de una
nueva resolución de mirar atenta y pacientemente a la experiencia de cualquier modo que esté
surgiendo. A través del ojo de la ecuanimidad, la cantidad del susodicho desear o no desear se
ausenta temporalmente de la mente, y se puede examinar también la textura de este estado.

En este breve ejemplo, hemos sido conscientes de cómo la mente se ve inicialmente


afligida por la aversión, el deseo y la confusión, y de cómo después, tras un momento de
insight, se manifiesta sin estas aflicciones. Al investigar el surgimiento de estas actitudes de
la mente en la experiencia, mindfulness entra en una fase evaluadora que tiene un potencial
transformador. Podríamos simplemente notar sin enjuiciar las variadas texturas de las
sensaciones físicas e incluso los episodios alternos de placer y dolor; pero al ver un momento
mental aversivo seguido de un momento mental no aversivo, o un momento de clara insight
tras innumerables momentos de falta de claridad, no podremos por menos de notar el
contraste.

No se trata de decidir conceptualmente si uno de estos momentos es sano y el otro es


malsano, pues este tipo de pensar acerca de la experiencia es precisamente contraproducente
para el proceso. Antes bien, desarrollaremos una comprensión intuitiva, como manifestación
de insight o sabiduría, sobre el efecto relativo de un estado mental u otro. Todavía seguimos
enteramente en el ámbito de la fenomenología descriptiva más que en el de la intelección
cognitiva de nivel superior

Mindfulness de los objetos mentales

Un cuarto pilar sobre el que se puede cimentar mindfulness es mindfulness de los objetos
mentales o de los fenómenos mentales. Aquí, llevamos la misma cualidad de una consciencia
matizada de lo que surge al contenido real de la experiencia mental. Pero como ahora estamos
en la culminación del sendero transformador de mindfulness, no se trata simplemente de ser
conscientes de lo que puede entrar y salir la mente; existe un orden del día detallado,
siguiendo las enseñanzas básicas de la psicología budista, sobre qué buscar y cómo trabajar en
orden a abandonar los factores que inhiben la comprensión al tiempo que cultivamos los
factores que la incrementan.

310
Los cinco obstáculos

En primer lugar, hay cinco obstáculos a la claridad mental que podemos observar como
presentes, ausentes o surgiendo en la mente cuando no han estado presentes. Son el deseo
sensorial, la aversión, la indolencia, la inquietud y la duda. También podemos ser conscientes
de una actitud de desapego a tales estados mentales que hará que desaparezcan, así como de un
talante intencional hacia dichos fenómenos que inhibirá su re-surgir en el futuro. Cada uno de
estos cinco pasos se puede aplicar a cada uno de los cinco obstáculos. Cuando practiquemos
mindfulness de esta forma particular, estas cinco cualidades mentales disminuirán e incluso
cesarán, aunque sólo sea temporalmente, y, como resultado, la mente se volverá
considerablemente más clara. Por ejemplo, llevar una consciencia centrada al primer
obstáculo del deseo sensorial sirve para poner al descubierto el reflejo innato del aparato
sensorial de buscar estimulación. En el plano experiencial, esto se presenta como un sutil
desear subyacente a las seis capacidades sensoriales humanas. Si trabajamos conscientemente
contra esta actitud fomentadora de la estimulación sensorial, aunque sólo sea temporalmente,
podremos aportar una actitud abierta al momento presente, lo que permitirá un mayor abanico
de respuestas.

Los cinco agregados

Según el esquema clásico, a continuación llevaremos la atención a los cinco agregados


experienciales propiamente tales, a saber, la materialidad, el sentir, el percibir, la consciencia
y las formaciones (a las que antes nos hemos referido con los nombres de intenciones y
disposiciones). Aquí, el ejercicio consiste simplemente en ser conscientes de cada uno de
estos hilos de experiencia combinada y notar cómo cada uno de ellos surge y pasa de manera
incesante. Esta quíntuple tipología de la experiencia es la manera budista de socavar la
tendencia habitual a materializar la identidad personal. La tradición entiende que las personas
asumen rutinariamente la existencia de un agente unificado (el vidente, el sintiente, el
pensante) subyacente al flujo de la experiencia. Redirigir la atención a cada una de estas cinco
categorías de manera gradual tiene como efecto enfatizar el flujo de la experiencia
propiamente tal en vez de la construcción de un sentido sintético de la unidad. Los datos
fenomenológicos revelan simplemente que se da el ver, el sentir y el pensar, y que invocar la
etiqueta de un nombre agente (el yo al que le está sucediendo) es tan innecesario como
injustificado.

Las seis esferas sensoriales

311
Según este enfoque, cada una de las seis esferas sensoriales, o puertas sensoriales, son
sendos objetos de la percatación consciente. Así, el meditador observará, si tomamos el
primer ejemplo, el ojo u órgano de la percepción y también la forma visual u objeto de la
percepción. Esto se suele llamar la manifestación interna y externa del ámbito sensorial.
Además, el practicante de mindfulness notará también fenomenológicamente cómo surge el
deseo conjuntamente con cada una de las esferas sensoriales. El deseo no es algo general; en
el modelo momentáneo de la experiencia construida, el deseo siempre se manifiesta con
relación a un objeto mental o físico específico.

Comprender la manera en que cada caso de deseo depende y emerge de una experiencia
sensorial concreta es una importante insight fruto de estos ejercicios de consciencia. Una vez
visto esto, el practicante se encontrará ya en condiciones de notar, al igual que en el caso de
los obstáculos, cómo el abandonar el propio apego a este deseo va a facilitar su desaparición, y
cómo se pueden expresar y repetir actitudes conducentes a su no surgimiento en el futuro.

Los siete factores del despertar

En la forma tradicional de la meditación mindfulness, es muy importante la consciencia


de los siete factores positivos en el crecimiento hacia la sabiduría. Se denominan con el
nombre de los siete factores del despertar e incluyen mindfulness, la investigación de los
fenómenos, la energía, la alegría, la tranquilidad, la concentración y la ecuanimidad (en el
Capítulo 4 se encontrará una descripción de estas cualidades aplicadas a la psicoterapia).
También ahora, seremos guiados para observar si cada uno de estos factores está presente o
ausente en cualquier momento concreto de la consciencia y, si no está presente, para ver cómo
puede surgir a veces. Pero, a diferencia de mindfulness de los obstáculos, el objeto no es
abandonar estos factores mentales, sino cultivarlos. De nuevo, puede haber una comprensión
intuitiva del efecto benéfico que cada uno de estos estados mentales ejerce sobre nuestro
cuerpo y mente en este momento, y podemos aprender qué clase de postura intencional va a
desarrollar estos factores.

Cada uno de estos estados concretos apoya a los otros, de manera que guiando la atención
cuidadosamente a través de esta lista iremos transformando la mente en la dirección de una
mayor sabiduría y comprensión. De nuevo, mindfulness es el primer paso, y cuando madure la
simple presencia de la mente en los fenómenos que van surgiendo, se generará de manera
natural un interés profundo por la ida y venida de los estados mentales. Según se vaya
investigando cada uno con mayor detenimiento, irán naciendo una energía y un entusiasmo
naturales, lo que acabará convirtiéndose en una sensación profunda de alegría, que sentiremos
asentada por igual en el cuerpo y en la mente. La alegría es efervescente, como si borboteara

312
de unos manaderos profundos, pero esto irá quedando paulatinamente atemperado por la
tranquilidad. No sustituimos una cosa por otra; simplemente, lo que viene después es el estado
paradójico de una energía tranquila. Aquí, la mente se encuentra a la vez apaciguada y alerta;
está sosegada, relajada y a gusto, pero agudamente consciente, sin esfuerzo, del surgir y pasar
de los fenómenos. La tranquilidad aporta una mayor concentración, es decir, una focalización
de la mente en un objeto de la consciencia a la vez (véase el Capítulo 1), pero con tal destreza
que podremos procesar de manera mindful innumerables datos con suma rapidez. Finalmente,
conforme cada uno de estos factores se vaya plasmando y completando recíprocamente, se
establecerá una profunda ecuanimidad mental, que abrazará todas estas cualidades. En este
estado, dicen los budistas, somos capaces de superar, aunque sólo sea durante un tiempo
limitado, los efectos oscurecedores y distorsionantes del deseo y del malentendido en la
construcción momento-a-momento de la experiencia.

Una herramienta para nuestros tiempos

Hemos ofrecido una breve panorámica de cómo se entiende y desarrolla mindfulness en


el contexto tradicional de la práctica budista clásica. El objetivo al que tiende esta práctica es
nada menos que la transformación completa y radical del organismo psicofísico humano. Esta
transformación puede ser modesta al principio, implicando momentos ocasionales de insight
de nuestras motivaciones, de libertad respecto de la mano de hierro de algunos
condicionantes, y de refugio respecto de los constantes embates del egoísmo y el deseo. Pero
estos momentos son acumulativos y van ganando poco a poco en dinamismo a medida que
quedan al descubierto cada vez más modelos subyacentes de nuestro proceso psicológico.

Mindfulness conduce a insight, e insight conduce a sabiduría. El tipo de insight al que


nos hemos referido en este contexto no es la insight conceptual de nuestra narrativa personal
sino un atisbo más visceral e intuitivo de la naturaleza condicionada, construida, cambiable e
impersonal de nuestra vida mental y física. Es una insight que rompe las ataduras del apego y
abre el corazón a un contexto más amplio que el meramente auto-referencial. A medida que
los modelos inconscientes de la conducta van quedando expuestos a la luz de la percatación
consciente a través de la práctica de mindfulness, pierden buena parte de su capacidad de
engañarnos y atosigarnos, y empieza a cambiar la manera misma como los datos de los
sentidos se organizan cada momento para la construcción de una personalidad y una visión del
mundo. Finalmente, numerosos episodios recurrentes de insight contribuirán a unas
modificaciones más duraderas de la mente, proceso éste que los budistas llaman con la
expresión de profundización de la sabiduría. Es una suerte de insight que nos cambia en
profundidad.

313
En su punto de culminación, es decir, una vez alcanzado el despertar (nirvana en
sánscrito), la avaricia, el odio y la vana ilusión quedan enteramente eliminados. Se sigue
construyendo experiencia momento a momento a través de los órganos sensoriales y de la
percepción, y experimentando placer y dolor; pero la diferencia es que el placer no da origen
al deseo de más placer, y el dolor no se afronta con aversión, resistencia o rechazo. La acción
ya no está, pues, motivada por el deseo de asegurarse la satisfacción, ni se construye la
identidad como un nodo alrededor del cual se organiza la conducta auto-interesada. La persona
se mueve por el mundo respondiendo adecuadamente a los acontecimientos según emergen, y
su vida se convierte en expresión de unas intenciones altruistas dictadas por la generosidad (la
no-avaricia), la amabilidad (el no-odio) y la comprensión (la no-ilusión vana).

Estamos, así, ante una persona contenta en cualquier circunstancia, libre del
condicionamiento involuntario y en modo alguno empujada a actuar por compulsión.
Semejante persona acepta la constante mutabilidad del mundo, no espera gratificación más allá
de la satisfacción de ciertas necesidades contextuales (como por ejemplo comer o beber
cuando hay que hacerlo, pero sin apego), no abriga pretensiones de propiedad sobre ningún
objeto ni elemento de la experiencia y, lo que tal vez sea más importante, no padece la vana y
narcisista ilusión de una identidad personal inflada. Semejante visión del potencial humano
sugiere la transformación del organismo psicológico humano en una fase de desarrollo
superior.

Dado que actualmente se utiliza mindfulness como intervención psicoterapéutica, cabe


vaticinar que, con el tiempo, nuestra forma de entender las metas de la terapia se ampliará para
abrazar tanto una visión más amplia de lo que es posible como la posibilidad de una clase de
contento más profundo.

314
15
La neurobiología de mindfulness
Sara W. Lazar

Siembra un pensamiento y cosecharás una acción,


Siembra una acción y cosecharás un hábito,
Siembra un hábito y cosecharás un carácter,
Siembra un carácter y cosecharás un destino.
Proverbio inglés del siglo xix

Desde hace más de dos mil años, se viene sosteniendo que la meditación puede reportar
una amplia gama de beneficios al cuerpo y a la mente. Pero sólo recientemente ha empezado la
comunidad científica a desvelarnos numerosos cambios que se producen mientras estamos
meditando, como por ejemplo una disminución de las hormonas del estrés o el incremento de
los marcadores biológicos asociados a la relajación física.

Más allá de los efectos inmediatos de la meditación, los practicantes también dicen
experimentar cambios de larga duración parecidos a los rasgos personales. Aunque la
sensación de calma y claridad que surge durante la meditación sedente formal tiende a
disminuir durante el día, los practicantes suelen decir que la meditación de la mañana les ayuda
a afrontar mejor las situaciones difíciles, a mostrar más empatía y compasión, a tener mejor
memoria y a prestar más atención. Los científicos han empezado a comprobar estas
afirmaciones, y ya existen pruebas que apoyan algunas de ellas, en particular una incrementada
capacidad para prestar atención y una más frecuente experiencia compasiva. Sin embargo, aún
no está del todo claro cómo la práctica de la meditación puede producir estos efectos tan
extendidos, y en particular qué mecanismos neuronales pueden subyacer a estos cambios tan
beneficiosos. En este capítulo se estudia el impacto que tiene en el cerebro la práctica de la
meditación y cómo estos cambios cerebrales pueden producir a su vez unos beneficios más
duraderos.

315
La neuroplasticidad

Antes de zambullirnos en la estructura y función del cerebro, necesitamos entender bien


la conducta humana desde una perspectiva neural. En este capítulo empleo la palabra conducta
para significar cualquier acción del cuerpo o de la mente. En este sentido, los aspectos de la
experiencia humana que los meditadores dicen que pueden cambiarse con la práctica, como
por ejemplo las respuestas emocionales, la atención o la intención, todos ellos vienen
definidos como conductas. Y, desde una perspectiva neural, todas estas conductas son
producto de la actividad cerebral, que como tal depende de la estructura cerebral (véase la
Figura 15.1).

Figura 15.1. Interrelación entre la estructura cerebral, la actividad y la conducta.

La estructura cerebral se puede definir a grandes rasgos como cualquier cosa relacionada
con la manera en que las neuronas se comunican unas con otras, lo cual abarca desde el
número de conexiones entre las neuronas hasta la cantidad de neurotransmisores liberados
entre ellas. Entre los neurólogos existe la creencia generalizada de que para que se produzca
un cambio de conducta duradero se necesita un cambio correspondiente en la estructura
cerebral. Esta posibilidad de cambio se llama con el nombre de neuroplasticidad. Por
ejemplo, mientras leemos las palabras de este libro las neuronas de nuestro cerebro están
procesando y convirtiendo el aporte visual en conceptos y comprendiéndolos de varias
maneras. Esto es la actividad cerebral. Para almacenar la información para usos futuros, las
neuronas necesitan cambiar algo en algún lugar del cerebro para saber cómo se comunican
unas con otras (es decir, la estructura). Aún no comprendemos este proceso del todo bien,
pero sí sabemos que una serie de acontecimientos puede producir unos cambios que tienen
como resultado la formación de un recuerdo. Si mañana tratamos de recordar estos párrafos
que acabamos de leer, esas neuronas se dispararán produciendo una especie de explosión de
actividad cerebral, con lo cual recordaremos después estas ideas. Cuando una conducta se

316
repite muchas veces, como ocurre cuando llevamos la atención una y otra vez al momento
presente durante la práctica de la meditación, la correspondiente cascada de actividad cerebral
cambia paulatinamente y el patrón se codifica de manera diferente a las conductas aleatorias.
La estructura del cerebro ha cambiado, y es este nuevo modelo el que mueve ahora la
conducta. Y es así como se forman los hábitos.

La neuroplasticidad se da también en el núcleo mismo del proceso terapéutico. Por


ejemplo, si un paciente deprimido acude al médico, éste podría recetarle un antidepresivo, el
cual modificará su estructura cerebral (por ejemplo, los receptores que recaptan la
serotonina). La medicación cambiará la cantidad o el tipo de comunicación entre las neuronas,
las cuales producirán cambios en la conducta, en este caso un estado anímico menos
deprimido. De manera parecida, un psicoterapeuta podría desafiar algunas de las creencias o la
falta de confianza del paciente o animarlo a buscar situaciones desde una perspectiva diferente.
Cuando las técnicas psicoterapéuticas tienen éxito, debe de haber algún cambio en la
estructura del cerebro que acompañe este cambio de perspectiva o de actitud. Goldapple y sus
compañeros (2004) suministran un ejemplo interesante de esta clase de cambio en pa