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Autor de la publicación
MACROCONSULT S.A.
Álvaro Monge Zegarra, Investigador Principal
Luis Cordero Muñoz, Especialista en Salud Pública
Lais Grey Gutiérrez, Especialista en Métodos Cuantitativos

Dirección del Programa SISTEC


Ada PASTOR, Directora Nacional del Programa SISTEC
Olivier GRÉGOIRE, Co-Director Internacional del Programa SISTEC

Responsable de la edición
MACROCONSULT S.A.

Contraparte del Programa SISTEC


Sandra Mangiante y Sarah Van Gaens
Área de Monitoreo y Evaluación del Programa

Agradecimientos
Equipo de las Gerencias de Línea y de las oficinas de apoyo del SIS
Equipos de las UDR/GMR del SIS
Personal del Hospital Regional de Cajamarca
Equipos del Gobierno Regional y DIRESA Cajamarca

Mayo, 2016
La presente publicación se ha realizado en el marco de la cooperación entre Perú y Bélgica.
Las opiniones expresadas en este documento representan los puntos de vista de los autores, y no
son necesariamente compartidas por la CTB, la Cooperación Belga al Desarrollo o las autoridades
del Perú.

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Diseño y ejecución del diagnóstico
situacional del Programa de Apoyo a la
Política de Aseguramiento Universal en
Salud en el Perú a través del Seguro Integral
de Salud en las regiones objetivo Cajamarca,
Huancavelica, Junín, Piura y San Martín

Informe Final
(Sistematización de Resultados)

Preparado para:

Lima, 23 de mayo de 2016


3
DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL
PROGRAMA DE APOYO A LA POLÍTICA DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ A TRAVÉS DEL SEGURO INTEGRAL
DE SALUD EN LAS REGIONES OBJETIVO CAJAMARCA, HUANCAVELICA,
JUNÍN, PIURA Y SAN MARTÍN

INFORME FINAL: SISTEMATIZACIÓN DE RESULTADOS

Mayo de 2016

El presente documento constituye la sistematización de los resultados del Informe Final del
estudio “Diseño y ejecución del diagnóstico situacional del Programa de Apoyo a la Política de
Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del Seguro Integral de Salud en las
regiones objetivo Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín” elaborado por
Macroconsult S.A. a pedido del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en
Salud en el Perú a través del Sistema Integral de Salud. Las opiniones de los autores consignados
en este documento no reflejan, necesariamente, los puntos de vista del Programa de Apoyo a la
Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del Sistema Integral de Salud
ni de la Agencia Belga de Desarrollo.

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ÍNDICE

LISTA DE TABLAS ......................................................................................................................................................... 7


LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................................................................. 10
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................................................... 11
LISTA DE ACRÓNIMOS............................................................................................................................................. 12
RESUMEN EJECUTIVO.............................................................................................................................................. 14
1. ANTECEDENTES ............................................................................................................................................... 27
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 29
3. OBJETIVOS DE LA CONSULTORÍA ............................................................................................................. 31
4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ........................................................................................................... 32
5. RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL............................................................................... 33
5.1. SOBRE EL MARCO LÓGICO DEL PROGRAMA SISTEC ........................................................................ 33
5.2. SOBRE LOS FACTORES QUE AFECTAN LAS PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS ................. 46
5.2.1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ............................................................................................................... 46
5.2.2. ANEMIA Y DESNUTRICIÓN INFANTIL ........................................................................................ 52
5.2.3. MORTALIDAD MATERNA, NEONATAL, INFANTIL Y EN LA NIÑEZ ................................ 56
5.2.4. GASTO DE BOLSILLO EN SALUD ................................................................................................... 59
5.2.5. ATENCIÓN RECIBIDA EN EL EE.SS. .............................................................................................. 72
5.2.6. ARTICULACIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LAS PRESTACIONES DE
SALUD 80
5.3. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COBERTURA DE AFILIACIÓN AL SIS ...... 113
5.4. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD Y
EL USO DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS .......................................................................... 126
5.4.1. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD ..................... 126
5.4.2. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DEL USO DE LAS TRANSFERENCIAS
FINANCIERAS.................................................................................................................................................. 132
5.4.3. ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS QUE EL SIS HA IMPLEMENTADO PARA
CONTRIBUIR A LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES ................................................................... 138
5.5. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CULTURA DE ASEGURAMIENTO Y
EMPODERAMIENTO DE LAS ASEGURADAS Y LOS ASEGURADOS AL SIS.............................. 162
5.5.1. CULTURA DE ASEGURAMIENTO ................................................................................................ 162
5.5.2. EMPODERAMIENTO DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO .......................................... 165
6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PROPUESTA DE INDICADORES ........................... 168

5
6.1. REVISIÓN DE LOS INDICADORES DE LA MML ............................................................................. 168
6.2. PROPUESTA DE INDICADORES COMPLEMENTARIOS ............................................................. 170
6.3. VALIDACIÓN DE LOS INDICADORES SELECCIONADOS ........................................................... 170
6.4. SELECCIÓN FINAL DEL SET DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO..................................... 177
7. CONCLUSIONES.............................................................................................................................................. 185
7.1 SOBRE EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ........................................................................................ 185
7.2 SOBRE LA PROPUESTA DE INDICADORES .................................................................................... 195
8. COMENDACIONES ......................................................................................................................................... 198
9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................ 201
10. ANEXOS ........................................................................................................................................................ 206
Anexo 1. RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS EN LA REGIÓN CAJAMARCA ... 206
Anexo 2. FICHAS TÉCNICAS DE LOS INDICADORES ................................................................................ 213

6
LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Matriz de Marco Lógico del Programa SISTEC – Versión original........................................ 34


Tabla 2. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico según área de
residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y afiliación al SIS....................................... 48
Tabla 3. Población que presentó alguna enfermedad o síntoma, malestar o accidente en las
últimas cuatro semanas según área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza
y afiliación al SIS ......................................................................................................................................................... 50
Tabla 4. Principales causas de morbilidad (2013) y mortalidad(2012) ............................................. 51
Tabla 5. Prevalencia de la anemia infantil en las regiones objetivo según área de residencia, sexo
y edad, 2014 ................................................................................................................................................................. 54
Tabla 6. Prevalencia de DCI en las regiones objetivo según área de residencia, sexo y edad, 2014
........................................................................................................................................................................................... 56
Tabla 7. Tasa de mortalidad neonatal según región objetivo, 2009-2014 ......................................... 58
Tabla 8. Tasa de mortalidad infantil según región objetivo, 2009-2014 ............................................ 58
Tabla 9. Tasa de mortalidad en la niñez según región objetivo, 2009-2014 ..................................... 59
Tabla 10. Gasto en alimentación y salud respecto al gasto total de las regiones objetivo, según
área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014.............................................. 60
Tabla 11. Estructura de financiamiento del gasto en salud del hogar en las regiones objetivo
según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014 ................................ 64
Tabla 12. Evolución del GBS anual real del hogar en las regiones objetivo, 2009-2014.............. 66
Tabla 13. GBS anual real del hogar en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles
de riqueza y condición de pobreza, 2014 ........................................................................................................ 66
Tabla 14. Evolución de la carga de GBS en las regiones objetivo, 2009-2014.................................. 67
Tabla 15. Carga del GBS en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles de riqueza
y condición de pobreza, 2014 ............................................................................................................................... 67
Tabla 16. Gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles
de riqueza y condición de pobreza, 2014 ........................................................................................................ 69
Tabla 17. Problemas que afectaron a los hogares en los últimos 12 meses, 2014 ......................... 70
Tabla 18. Efectos de las enfermedades y/o accidentes graves en la economía del hogar ........... 71
Tabla 19. Población que se atendió en un EE.SS. cuando se percibió enferma, 2014 ................... 73
Tabla 20. Motivos de la no atención en un EE.SS., 2014 ............................................................................ 76
Tabla 21. Personal que realizó la atención en el EE.SS. 1, 2014 .............................................................. 77
Tabla 22. Tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día que fue
programada1, 2014 ................................................................................................................................................... 78
Tabla 23. Tiempo de traslado hasta el EE.SS.1, 2014................................................................................... 79
Tabla 24. Tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta1, 2014 ......................... 79
Tabla 25. Descripción de los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de
Salud ................................................................................................................................................................................ 84
Tabla 26. Características del mecanismo de pago capitado desarrollado por el SIS con los
proveedores públicos de servicios de salud ................................................................................................... 91

7
Tabla 27. Implementación del cápita en el 2015 (2da adenda) en las cinco regiones del ámbito
del Programa SISTEC................................................................................................................................................ 95
Tabla 28. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente de la
función salud del Gobierno Nacional y Regional por toda fuente sin considerar los proyectos de
inversión - Perú 2009-2016 .................................................................................................................................. 96
Tabla 29. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente del PAN
(solo función salud) del Gobierno Nacional y Regional por toda fuente sin considerar los
proyectos de inversión - Perú 2009-2016....................................................................................................... 97
Tabla 30. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente del
Programa Salud Materno Neonatal (solo función salud) del Gobierno Nacional y Regional por
toda fuente sin considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016 ......................................... 98
Tabla 31. PAN: Evolución del presupuesto cápita por niño/niña menor de 36 meses - Perú 2009-
2016................................................................................................................................................................................. 99
Tabla 32. PAN: Evolución del presupuesto según tipo de intervención. Perú 2009-2016 ...... 101
Tabla 33. PAN: Evolución del presupuesto cápita por departamento para financiar
intervenciones preventiva. Perú 2009-2016. ............................................................................................. 102
Tabla 34. Programa Materno Neonatal (SMN): Evolución del presupuesto cápita por gestante -
Perú 2009-2016 ...................................................................................................................................................... 104
Tabla 35. Evolución de la Ejecución del Presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales (GR).
Perú 2009-2015 ...................................................................................................................................................... 106
Tabla 36. Gobiernos Regionales: Evolución de la ejecución del presupuesto en la fuente
donaciones y transferencias para financiar productos del PAN, SMN y el resto de Programas.
Perú 2009-2015 ...................................................................................................................................................... 109
Tabla 37. Población objetivo del SIS según motivo de afiliación ........................................................ 114
Tabla 38. Distribución de la población objetivo identificada en la ENAHO, 2014 ....................... 115
Tabla 39. Población objetivo del SIS, 2009-2014 ...................................................................................... 116
Tabla 40. Población afiliada a un seguro de salud en las regiones objetivo según sistema de
prestación, 2009-2014 ......................................................................................................................................... 118
Tabla 41. Población afiliada al SIS en las regiones objetivo según área de residencia, sexo, grupo
etario, lengua materna, quintiles de riqueza y condición de pobreza .............................................. 119
Tabla 42. Evolución de la subcobertura del SIS en las regiones objetivo según definiciones,
2009-2014 ................................................................................................................................................................. 121
Tabla 43. Características de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 .................................... 122
Tabla 44. Nivel educativo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 ................................... 123
Tabla 45. Características del empleo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 ............ 124
Tabla 46. Condición de pobreza de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014 ...................... 125
Tabla 47. Resumen de la normatividad vigente de las estrategias de M&E de las prestaciones de
salud ............................................................................................................................................................................. 127
Tabla 48. Método de pago a prestadores de atención primaria de salud, sus características y
efectos en los proveedores ................................................................................................................................. 141
Tabla 49. Método de pago a hospitales, características del método y sus efectos en los
proveedores .............................................................................................................................................................. 142

8
Tabla 50. Sugerencias para diseñar el mecanismo de pago en función de los factores claves de
éxito .............................................................................................................................................................................. 160
Tabla 51. Satisfacción con el Seguro de Salud, 2015 ................................................................................ 163
Tabla 52. Usuarios satisfechos con el servicio recibido en el EE.SS.2015 ....................................... 163
Tabla 53. Beneficios del SIS gratuito para los afiliados del SIS, 2015 ............................................... 164
Tabla 54. Motivo de afiliación al SIS, 2015 ................................................................................................... 164
Tabla 55. Problemas en la atención en consulta externa, 2015 .......................................................... 165
Tabla 56. Reclamos a los problemas en la atención en consulta externa, 2015 ........................... 166
Tabla 57. Canales de reclamo que identifican los usuarios de los EE.SS., 2015 ............................ 167
Tabla 58. Comentarios específicos a los indicadores durante el taller de validación con regiones
........................................................................................................................................................................................ 172
Tabla 59. Matriz final de indicadores de seguimiento ............................................................................. 178

9
LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 2014 ....................... 47
Gráfico 2. Población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o accidente en el las
últimas cuatro semanas .......................................................................................................................................... 49
Gráfico 3. Evolución de la de la Anemia Infantil en las regiones objetivo, 2009-2014 ................. 52
Gráfico 4. Evolución de la prevalencia de la DCI en las regiones objetivo, 2009-2014 ................ 54
Gráfico 5. Número de muertes maternas1/ a nivel nacional, 2009-2015............................................ 56
Gráfico 6. Número de muertes maternas1/ según región objetivo, 2009-2015 ............................... 57
Gráfico 7. Gasto del hogar de las regiones objetivo según grupo de gasto, 2014............................ 60
Gráfico 8. Estructura de financiamiento del gasto en salud de los hogares ...................................... 63
Gráfico 9. Evolución del gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo,................................. 68
Gráfico 10. PAN: Variación del presupuesto cápita para financiar intervenciones preventivas
entre el 2012 y el 2016 y la prevalencia de desnutrición crónica por departamento año 2015
........................................................................................................................................................................................ 103
Gráfico 11. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos
Regionales (GR) - Enero 2009 a Diciembre del 2015 .............................................................................. 107
Gráfico 12. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos
Regionales (GR) ....................................................................................................................................................... 108
Gráfico 13. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en la fuente
Donaciones y Transferencias (DyT) ................................................................................................................ 110
Gráfico 14. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en la fuente
Donaciones y Transferencias (DyT) y en la Genérica Bienes y Servicios (ByS)............................ 111
Gráfico 15. Población afiliada a un seguro de salud según sistema de prestación, 2009-2014
........................................................................................................................................................................................ 117
Gráfico 16. Subcobertura del SIS en las regiones objetivo..................................................................... 120

10
LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC y su relación con las
intervenciones definidas en los programas presupuestalwes PAN y SMN y con las condiciones
de salud determinadas en el PEAS y con las Garantías Explícitas en Salud establecidas por el
AUS................................................................................................................................................................................... 44
Figura 2. Diagrama de mecanismos de pago entre MEF, SIS y Proveedores de Servicios de Salud
........................................................................................................................................................................................... 82
Figura 3. Procedimiento para la determinación de la cápita ................................................................... 94
Figura 4. Marco de análisis para identificar la lógica de los mecanismos de pago de del
“comprador” a “proveedores públicos” de servicios de salud ............................................................. 153

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LISTA DE ACRÓNIMOS

AFOCAT Asociaciones de Fondos regionales o provinciales contra Accidentes de


Tránsito
AUS Aseguramiento Universal de Salud
CAR Convenios de Administración por Resultados
CAS Contrato Administrativo de Servicios
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
CLAS Comunidades Locales de Administración de Salud
CRED Programa Control de Crecimiento y de Desarrollo
CTB Agencia Belga de Desarrollo
CTIN Comité Técnico Implementador Nacional del AUS
DARES Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud
DCI Desnutrición Crónica Infantil
DIRESA Dirección Regional de Salud
DL Decreto Legislativo
EE.SS. Establecimiento de Salud
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
ENSUSALUD Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en
Salud
EPS Entidades Prestadoras de Salud
EUROPAN Programa de Apoyo presupuestario al Programa Articulado Nutricional
FED Fondo de Estímulo al Desempeño y Logro de Resultados Sociales
FESE Ficha de Evaluación Socioeconómica
FFAA Fuerzas Armadas de la República del Perú
FISSAL Fondo Intangible Solidario en Salud
FOSPOLI Fondo de Salud para el personal de la Policía Nacional del Perú
GBS Gasto de bolsillo en salud
GERESA Gerencia Regional de Salud
GES Garantías Explícitas de Salud
GLP Gas Licuado de Petróleo
GMRs Gerencias Macro Regionales
GR Gobierno Regional
IAFAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
IFH Índice de Focalización de Hogares
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
IPD Impatient day
IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

12
M&E Monitoreo y Evaluación
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MIDIS Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
MINSA Ministerio de Salud
MML Matriz de Marco Lógico
OGEI Oficina General de Estadística e Informática
ONG Organización no Gubernamental
OPD Outpatient visit
P4P Pago por Desempeño
PAN Programa Articulado Nutricional
PBF Financiamiento Basado en Resultados
PEA Población económicamente activa
PEAS Plan Esencial de Salud
PEI Plan Estratégico Institucional
PET Población en edad de trabajar
PNP Policía Nacional del Perú
QMAS Quality Management and Analysis System
QOF Quality and Outcomes
RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
RMM Razón de Muerte Materna
RUS Régimen Único Simplificado
SALUDPOL Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú
SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud
SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera
SIS Seguro Integral de Salud
SISFOH Sistema de Focalización de Hogares
Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en Perú
SISTEC
a través del SIS
SMN Salud Materno Neonatal
SUNASA Superintendencia Nacional de Salud
SUNAT Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria
SUSALUD Superintendencia de Aseguramiento en Salud
SWAP Proyecto Enfoque Sectorial Amplio de Apoyo Financiero
TBC Tuberculosis
TdR TdR
TMM Tasa de Muerte Materna
UDRs Unidades Desconcentradas Regionales
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
VCT Voluntary Counselling and Testing
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana

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RESUMEN EJECUTIVO

El presente estudio corresponde a un diagnóstico situacional del estado de la salud de la


población objetivo del SIS y del aseguramiento universal en salud en las cinco regiones objetivo
del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través
del SIS – SISTEC (Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín). El diagnóstico situacional
se realizó sobre la base de fuentes de información secundaria y se centró en cuatro factores de
análisis: (i) factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas
y/o estándares mínimos; (ii) factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS; (iii)
factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias
financieras; y (iv) factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de
los derechos del asegurado.

Sobre la base del diagnóstico situacional realizado, se elaboró una propuesta de 22 indicadores
regionales para el seguimiento del Programa SISTEC, la cual fue validada por el Programa
SISTEC, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la GREP y, posteriormente, por
los actores regionales del SIS en un taller de validación. Además, se realizó el diseño de
evaluación de impacto del Programa de modo que este cuente con una propuesta para evaluar
su impacto al término del mismo.

A continuación se presentan los principales hallazgos del estudio referidos al diagnóstico


situacional, los cuales han sido organizadas según los factores analizados.

i) Factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o
estándares mínimos:

 Perfil epidemiológico:

- El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o


malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional;
siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%).
Además, se encuentra que la proporción de la población que padece de alguna
enfermedad o malestar crónico es mayor en el área urbana que en la rural, entre las
mujeres que entre los hombres, entre la población con lengua materna igual a
español que entre la población con lengua nativa, entre la población no pobre que
entre la pobre y entre la población no afiliada al SIS que entre la afiliada.

- El 58% de la población de las regiones objetivo reportó haber presentado alguna


enfermedad o malestar reciente, siendo este porcentaje mayor en las regiones de
Junín y Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%). La proporción
de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad o malestar
reciente es mayor entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con
lengua materna igual a español que entre la población con lengua nativa y entre la

14
población no pobre que entre la pobre. Las únicas diferencias se encuentran
desagregando la información según área de residencia y afiliación al SIS. En este
caso, la proporción de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad
o malestar reciente es mayor en el área rural que en el urbano y entre la población
afiliada al SIS que entre la no afiliada.

- Las principales causas de morbilidad registradas en consulta externa en los EE.SS.


del MINSA de las regiones objetivo corresponden a las infecciones agudas de las vías
respiratorias superiores y a las enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas
salivales y de los maxilares. Por otro lado, las principales causas de morbilidad
registradas en hospitalización, fuera de motivos relacionados al embarazo, son las
enfermedades del apéndice; los trastornos de la vesícula biliar, de las vías biliares y
del páncreas, la influenza y neumonía; y las enfermedades infecciosas intestinales.1

- Las causas más frecuentes de defunciones registradas en los EE.SS. del MINSA
fueron los tumores malignos y la influenza y neumonía, siendo ambas más
frecuentes entre las mujeres que entre los hombre.2

 Anemia infantil: En los últimos cinco años la anemia infantil ha aumentado en 2pp en
las regiones objetivo. Actualmente, la prevalencia de anemia infantil en las regiones
objetivo asciende a 39%, 3pp por encima del promedio nacional, siendo mayor en Junín
(51%) y Huancavelica (48%) y menor en San Martín (33%). Además, la prevalencia de
anemia es mayor en el área rural que en la urbana en todas las regiones a excepción de
Piura, lo cual se explica fácilmente porque es una región predominantemente urbana.
Asimismo, la prevalencia de anemia es mayor entre los hombres que entre las mujeres
y está concentrada en la población menor de 3 años.

 Prevalencia de desnutrición crónica infantil: La prevalencia de la desnutrición crónica


infantil en la población menor de cinco años de las regiones objetivo ha disminuido en
10pp en los últimos cinco años, pasando de 34% en el 2009 a 24% en el 2014,
observándose solo un estancamiento relativo en el año 2013. Si bien la evolución de la
prevalencia de la desnutrición crónica infantil ha sido favorable en todas las regiones,
el caso más sobresaliente es el de Huancavelica, donde en los últimos cinco años la
desnutrición se ha reducido en casi 20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El caso
menos alentador es el de Piura donde la prevalencia de desnutrición crónica solo se ha

11
La información presentada se encuentra al año 2013 (última actualización al cierre de este informe) y
corresponde a la información publicada por la Oficina General de Estadística e Informática (OGEI) del
MINSA. En ese sentido, cabe resaltar que las causas que se presentan no necesariamente se corresponden
con las condiciones que causan la mayor carga de enfermedad en las regiones objetivo, solo es una
aproximación para explicar la demanda por servicios de salud en cada una de las regiones.
2
La información presentada se encuentra al año 2012 (última actualización al cierre de este informe) y
corresponde a la información publicada por la OGEI del MINSA en su portal web. Al igual que en el caso
de la morbilidad, esta información no necesariamente se corresponde con las condiciones que causan la
mayor cantidad de muertes en las regiones objetivo, solo intenta ser una aproximación de estas.

15
reducido en 1pp en el último quinquenio. Además, desagregando esta información
según área de residencia y sexo se encuentra que la proporción de niñas y niños
menores de 5 años con desnutrición crónica es mayor entre la población rural que entre
la urbana y entre los niños que entre las niñas.

 Mortalidad materna:

- Los avances en la reducción de la razón de mortalidad materna en las regiones


objetivo en los últimos cinco años presentan resultados mixtos. Mientras que
Cajamarca, San Martín y Huancavelica han experimentado una notoria reducción en
el número de muertes maternas en los últimos cinco años, Junín y Piura presentan
un incremento de las mismas. Además, a la fecha, Piura es la región que presenta un
mayor número de muertes maternas (41), seguido por Cajamarca (38) y Junín (27),
mientras que San Martín y Huancavelica son las regiones que tienen registrados un
menor número de muertes maternas (6 y 15, respectivamente). El número de
muertes maternas de las regiones objetivo representa el 31% de muertes a nivel
nacional.

 Mortalidad neonatal, infantil y en la niñez:

- La mortalidad neonatal (probabilidad de morir en el primer mes de vida) ha


disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en
Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, la mortalidad neonatal en las
regiones objetivo continúa siendo mayor al promedio nacional (16 vs. 14 por cada
mil nacidos vivos) a excepción de Junín con solo 10 defunciones por cada mil
nacidos vivos

- La mortalidad infantil (probabilidad de morir durante el primer año de vida) ha


disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en
Huancavelica. No obstante, la mortalidad infantil en las regiones objetivo continúa
siendo mayor al promedio nacional (29 vs. 24 por cada mil nacidos vivos).

- La mortalidad en la niñez (probabilidad de morir antes de cumplir cinco años de


vida) ha disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto
en Huancavelica. No obstante, la mortalidad en la niñez en las regiones objetivo
continúa siendo mayor al promedio nacional (36 vs. 30 por cada mil nacidos vivos).

 Gasto de bolsillo en salud:

- El gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo representa el 8% del gasto
total de los hogares, 1pp más que el promedio nacional. Esta proporción es
ligeramente mayor en los hogares de Cajamarca (9%) y menor en las regiones de
Junín (7%) y Huancavelica (6%). Si bien no se identifican diferencias importantes
entre el área urbana y rural de las regiones objetivo, estas sí se encuentran entre los

16
quintiles más pobres y los más ricos pues la proporción del gasto destinado a salud
incrementa a medida que el gasto total de los hogares es mayor.

- El financiamiento del gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo proviene
fundamentalmente de dos fuentes: el bolsillo de los hogares y el Estado, las cuales
explican el 51% y 37% del gasto en salud de los hogares, respectivamente. La
desagregación de esta información según área de residencia, quintiles de riqueza y
condición de pobreza permite identificar diferencias en la estructura de
financiamiento de los hogares a este nivel. Mientras que en las zonas urbanas, los
hogares financian más de la mitad de los gastos en salud, en el área rural el papel
del Estado se hace más importante, sobre todo en las regiones más pobres. Una
situación similar se presenta en los quintiles más bajos de gasto donde las
donaciones públicas financian la mayor parte del gasto en salud. A medida que
pasamos del quintil más pobre al más rico, la importancia del gasto de bolsillo
aumenta y la del Estado disminuye. Naturalmente, esto responde a la estrategia de
focalización del SIS que prioriza a los hogares en situación de pobreza y pobreza
extrema, por lo que es razonable encontrar estos patrones de financiamiento
conforme nos acercamos a la población más pobre.

- De lo anterior se desprende que el gasto de bolsillo es la principal fuente de


financiamiento del gasto en salud. El gasto de bolsillo anual en salud de los hogares
que realizan este tipo de gasto en las regiones objetivo asciende a S/ 1 537 en
promedio, monto que no ha variado de manera importante en los últimos cinco
años. El gasto de bolsillo en salud promedio de los hogares urbanos es el doble del
gasto de bolsillo en salud de los hogares rurales en todas las regiones objetivo.
Asimismo, el gasto de bolsillo en salud de los quintiles más pobres es siete veces
inferior al gasto de bolsillo en salud de los quintiles más ricos.

- La carga de gastos de bolsillo en salud corresponde al ratio entre el gasto de bolsillo


en salud y la capacidad de pago del hogar (gasto total del hogar descontando el gasto
destinado a alimentación). En el 2014, la carga de gastos de bolsillo en salud de los
hogares que efectivamente tuvieron gastos de bolsillo en salud ascendió a S/ 7 por
cada S/100 que dispuso el hogar para gastos de no subsistencia, siendo esta
cantidad ligeramente menor a la observada en años anteriores (1pp). La carga de
gastos de bolsillo en salud es mayor en Cajamarca (8%) y menor en Huancavelica
(6%). Desagregando esta información se encuentra que la carga de gastos de bolsillo
en salud de los hogares urbanos es ligeramente mayor al de los rurales. Además,
según quintiles de riqueza, los hogares con mayor capacidad de gasto enfrentan una
mayor carga de gastos de bolsillo en salud que los hogares más pobres.

- El 1.6% de los hogares en las regiones objetivo enfrenta gastos de salud


catastróficos (gastos que podrían tener el potencial de empobrecer a un hogar), el
doble de lo que se estima para el promedio nacional. La región más sensible a gastos

17
catastróficos de salud es Cajamarca (3.7%), a pesar de tener una cobertura de
afiliación al SIS relativamente alta; mientras que la región que se encuentra más
protegida ante shocks negativos en la salud es Huancavelica y Junín. Desagregando
esta información según área de residencia, se encuentra que la población más
vulnerable es la población rural, especialmente la población rural de Cajamarca
(3.4% enfrenta gastos catastróficos en salud). Según quintiles, la mayor
vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles 4 y 5 en la mayoría de regiones,
excepto en San Martín, donde esta se concentra en los quintiles 1 y 2. Por otro lado,
según condición de pobreza, la mayor vulnerabilidad se encuentra en la población
no pobre. Estos últimos resultados sugieren que la población que tendría una mayor
probabilidad de caer en situación de pobreza extrema se encuentra en la parte
intermedia de la distribución de ingresos.

 Garantías explícitas:

- No ha sido posible analizar el estado del cumplimiento de todas las garantías


explícitas en las prestaciones de salud a partir de la información secundaria
disponible. La única base de datos que permitiría realizar este análisis es la base de
datos del SIS; no obstante, su procesamiento requería un tiempo mayor al plazo del
presente estudio. No obstante, se recomienda explorar la posibilidad de utilizar esta
base de datos para medir y realizar un seguimiento continuo al cumplimiento de las
garantías explícitas toda vez que la información que contiene es sumamente valiosa
y permitiría calcular buena parte de los indicadores. La única limitación de la base
del SIS es que excluye a la población no afiliada al SIS; no obstante, si lo que se
pretende es realizar un seguimiento continuo a los afiliados al SIS, esto último no
constituye un problema en sí mismo.

 Estándares mínimos:

- Al igual que en el caso de las garantías explícitas, no ha sido posible analizar el


estado del cumplimiento de todos los estándares mínimos de calidad de las
prestaciones de salud a partir de las fuentes de información secundaria disponibles.
En la medida que los estándares mínimos son requerimientos indispensables que
deben cumplir los establecimientos de salud, la mayoría de indicadores requiere de
información detallada sobre la infraestructura, el equipamiento y el personal de los
establecimientos de salud de cada nivel de atención., No obstante, en la actualidad
no se cuenta con una encuesta que recoja información representativa para todos los
establecimientos de salud de cada nivel de atención. Las encuestas que más se
aproximan a ello son la Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones
Obstétricas y Neonatales y las Encuestas a Establecimiento de Salud en Control de
Crecimiento (ENCRED), pero no recogen toda la información necesaria para
aproximar el cumplimiento de los estándares mínimos de atención, ni ofrecen

18
resultados representativos para cada nivel de atención, menos aún, para cada
departamento como lo requeriría el Programa SISTEC.

 Atención recibida en el establecimiento de salud:

- Solo la mitad de la población que se percibió enferma en las regiones objetivo buscó
atención para tratar su enfermedad ya sea en un EE.SS. o fuera de él, siendo este
porcentaje mayor en San Martín (58%) y Junín (57%) y menor en Huancavelica
(43%). Desagregando esta información según el tipo de seguro al cual se encuentra
afiliada la población, se encuentra que este porcentaje es mayor entre los afiliados a
otro seguro de salud diferente del SIS (57%) que entre la población afiliada al SIS
(53%) y la población sin seguro de salud (47%). Entre la población afiliada al SIS que
buscó atención cuando se percibió enferma, la población urbana se atiende más que
la rural en todas las regiones objetivo (48% vs. 38%) así como la población no pobre
más que la población pobre (58% vs. 46%).

- Luego, del total de la población en las regiones objetivo que buscó atención cuando
se percibió enferma, cerca de la mitad lo hizo en un EE.SS., el resto acudió a un
consultorio médico particular, a la farmacia o a otro lugar para atenderse, siendo este
porcentaje mayor en Huancavelica (76%) y menor en Junín (41%). Desagregando
esta información por tipo de seguro, se encuentra que, entre la población que buscó
atención, la proporción que se atendió en un EE.SS. es superior entre los afiliados al
SIS (66% de los que buscaron atención) que entre los afiliados a otro tipo de seguro
(53%) y la población sin seguro de salud (22%). Esto último sugiere que los afiliados
al SIS en las regiones objetivo utilizan más su seguro de salud que los afiliados a otro
tipo de seguros. Respecto al lugar donde se atendió la población afiliada al SIS cuando
se percibió enferma, es decir, si se atendió en un EE.SS. o fuera de él, se encuentra
que, entre los que se atienden, una mayor proporción de la población rural lo hace
en un EE.SS. a comparación de la población urbana (73% vs. 51%). Esto implica que
si bien la proporción de la población rural que busca atención es menor que la
urbana; entre los que lo hacen, la mayor parte acude a EE.SS. Según condición de
pobreza y quintiles de riqueza, se encuentran resultados similares a los obtenidos
cuando se desagrega la información según área de residencia

- De lo anterior se desprende que el 73% de la población que se percibió enferma en


las regiones objetivo no se atendió en un EE.SS. La mayor parte de la población que
no se atiende en EE.SS. en las regiones objetivo no lo hace por motivos personales
(77%) y en menor medida por motivos relacionados al servicio del EE.SS. al que
acuden (18%) o por motivos económicos (12%). Estos porcentajes se mantienen en
todas las regiones objetivo menos en Huancavelica y en Junín, donde la proporción
de la población que no se atiende en un EE.SS. por motivos relacionados a la servicio
asciende a 31% y 26%, respectivamente. Además, en Piura, los motivos económicos
se hacen más importantes, explicando al 20% de las no atenciones. Cuando se

19
desagrega a la población según tipo de seguro de salud al que está afiliado, se
mantiene el mismo orden de importancia de los motivos de la no atención.

- Respecto al personal que realizó la atención en el EE.SS., un 64% de la población en


las regiones objetivo refirió que fue atendida por personal médico, otro 35% por
personal técnico y/o de enfermería y un 1% por un promotor o una promotora de
salud u otra persona, siendo posible identificar diferencias entre las regiones
objetivo. Mientras que Piura se parece más al promedio nacional, donde el grueso de
la población es atendida por personal médico y solo una pequeña proporción por
personal de enfermería; en las regiones más pobres y rurales como Cajamarca y
Huancavelica es más frecuente que la población sea atendida por personal de
enfermería, probablemente debido a la cantidad de médicos disponibles en las
regiones. Diferenciando la información según tipo de seguro se encuentra que la
atención por personal médico es mayor entre los afiliados a un seguro de salud
diferente del SIS que entre los afiliados al SIS, donde la mayor parte es atendida por
enfermeros o personal auxiliar.

- Respecto al tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día
que esta fue programada, una persona en las regiones objetivo se demora, en
promedio, un día en programar una cita, la mitad lo observado en el promedio
nacional. No obstante, este tiempo varía entre las regiones objetivo. Mientras que en
Huancavelica toma apenas 4 horas programar una cita, en Piura toma dos días en
promedio. Además, diferenciando según tipo de seguro de salud, se encuentra que
en todas las regiones objetivo, los afiliados al SIS se demoran menos que el resto en
programar una cita (6 horas en promedio). Los que más se demoran son los afiliados
a otros seguros de salud, a quienes les toma casi 5 días (pudiendo ser 6 en el caso de
Piura y San Martín) programar una cita.

- Respecto al tiempo de traslado hasta el EE.SS., una persona en las regiones objetivo
se demora, en promedio, 1 hora y 15 minutos en promedio desde que sale de su
vivienda hasta que llega al EE.SS., sin encontrarse diferencias importantes entre las
regiones, excepto en Huancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente
superior al resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro
de salud, tampoco se identifican diferencias importantes. No obstante, a los afiliados
al SIS les toma un poco menos de tiempo llegar al EE.SS. al que suelen acudir;
mientras que a los afiliados a otros seguros les toma un poco más, sobretodo en
Huancavelica y San Martín, donde el tiempo promedio de traslado es casi una hora y
media.

- Respecto al tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta, una


persona en las regiones objetivo espera media hora en promedio para ser atendido
en la consulta en el EE.SS., 10 minutos menos a lo observado en el promedio nacional.
No obstante, se encuentran diferencias entre regiones. Mientras que en Huancavelica
el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es de 40 minutos

20
y en Piura llega a ser de una hora. Además, distinguiendo según tipo de seguro de
salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS es menor
que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. Los afiliados a otros seguros
de salud son los que más esperan (50 minutos en promedio), incluso más que la
población que no tiene ningún seguro de salud (35 minutos).

 Articulación de los actores para la provisión del servicio de salud:

- La provisión de servicios de salud ocurre a través de un complejo sistema de


articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional, Direcciones
Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de objetivos comunes de
orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción de la desnutrición
crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en
términos financieros. La revisión documentaria arroja que la concordancia de los
documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial aunque
a nivel de formulación presupuestal sí existen líneas identificables que responden a
objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición crónica infantil y
salud materno-infantil.

ii) Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS:

- La proporción de población afiliada a algún sistema de prestación de seguros de salud


en las regiones objetivo es relativamente alta y superior al promedio nacional (72% vs.
69%), siendo Huancavelica, Cajamarca y San Martín las regiones que presentan una
mayor proporción de población protegida por algún tipo de seguro de salud (92%, 77%
y 77%, respectivamente) y Junín la que presenta una menor proporción (60%). Se
estima que la población que actualmente no accede a ningún tipo de seguro de salud en
las regiones objetivo asciende a 1.7 millones de personas.

- En términos de la composición de la estructura del aseguramiento de la salud en las


regiones objetivo, no se identifica ningún cambio en los últimos cinco años más allá del
incremento de la cobertura de afiliación al SIS, el cual ha generado una reducción de
10pp de la población desprotegida. La proporción de población afiliada a ESSALUD y a
otros seguros de salud no ha variado de manera importante en el periodo mencionado.

- A diferencia del promedio nacional donde el SIS es tan importante como ESSALUD en el
aseguramiento de la población, en las regiones objetivo el principal sistema de
prestaciones de seguros de salud es el SIS. No obstante, la cobertura de afiliación al SIS
en las regiones objetivo no es homogénea. Mientras que en Huancavelica, Cajamarca y
San Martín, el SIS tiene cubierto al 80%, 64% y 61% de la población total,
respectivamente; en Piura y Junín tiene cubierto a menos de la mitad de la población
(47% y 30%, respectivamente). Si bien en estas últimas regiones la proporción de la
población afiliada a ESSALUD es mayor a comparación del resto de regiones, la no

21
afiliación a ningún tipo de seguro des alud es más frecuente, sobretodo en Junín donde
la proporción de la población no asegurada es de 40%.

- Diferenciando por área de residencia, se encuentra que la tasa de afiliación al SIS en las
regiones objetivo es mayor en las zonas rurales que en las urbanas (en promedio, 72%
vs. 40%). Destaca de manera particular, la cobertura de afiliación del SIS entre la
población rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de la población total.
Según sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entre hombres (en
promedio, 57% vs. 51%) en todas las regiones objetivo. Según grupo etario, la afiliación
es mayor entre la población menor de 18 años en todas las regiones objetivo, llegando
a más del 60% de este subgrupo poblacional. Según quintiles de riqueza, la tasa de
afiliación es mayor entre los quintiles más pobres y menor –aunque importante– en los
quintiles más ricos. Lo mismo se encuentra desagregando la información según
condición de pobreza. La tasa de afiliación entre la población pobre es de 76% y entre
la población no pobre es de 42%. No obstante, a pesar de este sesgo claramente pro-
pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la cobertura del seguro
entre la población que vive en situación de pobreza, todavía persiste una brecha
importante por cubrir.

- Se estima que la tasa de subcobertura del SIS, entendida como la proporción de la


población objetivo del SIS (población en situación de pobreza y/o pobreza extrema y/o
con alguna vulnerabilidad específica) que no se encuentra afiliada al SIS, asciende a
23%. La región que presenta una mayor subcobertura de afiliación al SIS es Junín, con
el 32% de población objetivo no afiliada, seguido por Piura, con el 28% de la población
objetivo no afiliada. Diferente es el caso de Huancavelica, donde la subcobertura no
constituye un problema para esta región.

iii) Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias
financieras para contribuir en la mejora de la calidad de las prestaciones:

- M&E de las prestaciones de salud: Respecto al M&E de las prestaciones de salud, se ha


identificado que las estrategias más concretas son las referidas a las garantías explícitas
tanto en términos de la oportunidad como de la calidad de la atención. La verificación
de las mismas ocurre a través de tres diferentes mecanismos de evaluación: (i)
evaluación automática de las prestaciones, (ii) control presencial posterior de las
prestaciones y (iii) supervisión de la ejecución de los convenios de pago.

 Evaluación automática de las prestaciones: Se orienta a la aplicación de reglas de


consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la integralidad de los
datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan rangos de edad
vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con códigos de prestación y categoría
del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs diagnósticos. No
aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de las cinco

22
garantías explícitas firmadas en los convenios. Se percibe como un instrumento de
control de las prestaciones que contribuye al control del gasto.

 Control Presencial Posterior de las Prestaciones: El foco del instrumento es la


verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en la
Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la
coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas, sin embargo no
incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems
definidos por cada una de las 5 garantías explícitas. El volumen total de
prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de
prestaciones es una muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no
superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces
probablemente no genera incentivos que mejoren su desempeño.

 Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago: Se dispone de


tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos de la
prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de
los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para
seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios
vinculados a los programas presupuestales. En estos instrumentos se ha logrado
identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la
medición de las garantías explícitas.

 M&E del uso de las transferencias financieras: Respecto a las estrategias de


monitoreo en el uso de las transferencias financieras se identifican tres
subprocesos: (i) revisión de gabinete, (ii) revisión presencia, e (iii) implementación
de medidas correctivas. El primero de ellos es un procedimiento sobre la
distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la información
que existe en el sistema. Cuando las instituciones alrededor de este proceso se
encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de alerta
temprana y respuesta inmediata antes discrepancias detectadas. El segundo de
ellos, es una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada
a la ejecución de los gastos contrastándolo con la información documentaria de las
unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior. El
tercero de ellos, correspondería a las acciones de retroalimentación y asistencia. A
partir de los problemas detectados en las etapas previas se identifican medidas
correctivas sobre las cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para
asegurar que las unidades ejecutoras las implementen. De ese modo, el sistema se
supervisión cumple con el objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las
acciones de asistencia técnica asociadas que se perciben como limitadas.

23
iv) Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos
del asegurado:

- El 9% del total de hogares de las regiones objetivo se vio afectado por la enfermedad
y/o accidente grave de un miembro del hogar durante el 2014. Este porcentaje fue
superior en San Martín (16%), seguido por Junín (8%), Piura (7%) y Cajamarca (7%) y
fue inferior en Huancavelica (4%). De este porcentaje, el 90% experimentó una
disminución de ingresos y/o tuvo pérdidas en su patrimonio producto de este
problema, siendo más frecuente la disminución de ingresos (86%) frente a las pérdidas
de patrimonio (16%). Esto sugiere que, dependiendo de la gravedad de la enfermedad
y/o accidente, los shocks negativos en salud tienen la capacidad de empobrecer a un
hogar, por lo que tiene sentido suponer que la disposición de los hogares a afiliarse a un
seguro de salud que les permita amortiguar los gastos debería ser relativamente alto.
Del total de hogares que percibieron una disminución y/o pérdida de ingresos y/o
patrimonio, el 89% hizo algo para contrarrestar estas pérdidas. Respecto al tiempo en
el que los hogares recuperan las pérdidas económicas producto de la enfermedad de
alguno de sus miembros, el 42% refirió hacerlo en el corto plazo (un año o menos), el
23% en el mediano o largo plazo (más de un año), el 18% cree que nunca lo hará y el
17% restante no sabe cuánto tiempo le tomará recuperarse.

- Casi todos los usuarios de consulta externa en las regiones objetivo reconocen la
importancia de tener un seguro de salud independientemente de si se encuentran o no
afiliados a un seguro de salud, sin distinguirse diferencias entre regiones objetivo. No
obstante, cuando se les pregunta a los usuarios si están satisfechos con los servicios que
les brinda su seguro de salud, solo la mitad manifiesta sentirse satisfecho con estos
servicios, 10pp por debajo del promedio nacional. No obstante, esta percepción varía
entre las regiones objetivo. Mientras que en Cajamarca y San Martín la mayor parte de
las usuarias y los usuarios sí se encuentra satisfecha con los servicios de su seguro (68%
y 72% respectivamente), en Piura solo un tercio lo hace. Además, cuando se desagrega
esta información según tipo de seguro de salud, se encuentra que la satisfacción de los
usuarios con sus seguros de salud es mayor entre los afiliados al SIS que entre los
afiliados a otro tipo de seguros, excepto en Huancavelica y Piura donde los usuarios
afiliados a otros seguros de salud se encuentran más satisfechos que los afiliados al SIS.

- Solo el 28% de los usuarios de consulta externa en las regiones objetivo percibió un
buen trato por personal administrativo, el personal no médico y el médico tratante, la
mitad de la proporción a nivel nacional. Además, el trato que reciben los usuarios de los
EE.SS. es mejor en San Martín y Cajamarca que en el resto de regiones, especialmente a
comparación de Piura. Desagregando esta información por tipo de seguro de salud, se
encuentra que el trato recibido en el EE.SS. es mejor entre los afiliados a otros seguros
de salud diferentes del SIS que entre los afiliados al SIS; no obstante este último es mejor
que el trato que recibe la población no afiliada a ningún seguro de salud.

24
- Del total de usuarios de consulta externa en las regiones objetivo, solo la mitad se
encuentra satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS., siendo este porcentaje
superior en San Martín (81%) y Cajamarca (65%) y menor en Piura (35%). Del mismo
modo que en trato recibido, el porcentaje de usuarios satisfecho con el servicio recibido
en el EE.SS. es superior entre los afiliados a otros seguros de salud que entre los afiliados
al SIS.

- El 89% de las afiliadas y los afiliados al SIS en las regiones objetivo considera que el
principal beneficio del SIS gratuito es la consulta médica. Los siguientes beneficios
identificados más frecuentemente son: los medicamentos (78%); los procedimientos e
intervenciones quirúrgicas (18%); los traslados por emergencia (16%); las pruebas de
rayos X, tomografías, etc. (15%); el sepelio (10%); y los insumos para la atención (7%).

- Solo el 43% de las afiliadas y los afiliados al SIS identifican 3 o más beneficios del SIS en
las regiones objetivo. La región que mejor se encuentra en este indicador es San Martín,
donde la mitad de los afiliados identifica al menos tres beneficios. Por el contrario, solo
el 24% de las afiliadas y los afiliados al SIS en Junín logra identificar tres beneficios del
seguro, lo cual revela la necesidad de una mayor promoción de los derechos en salud en
esta región.

- Respecto a la importancia del SIS para las afiliadas y los afiliados al SIS y sus familias, 9
de cada 10 afiliados al SIS en las regiones objetivo siente que tiene más acceso a los
servicios de salud al estar afiliado al SIS. Esto se condice con el hecho de que casi todos
los afiliados al SIS en las regiones objetivo sienten que estar asegurados ha significado
una mejora en la condición de su salud y la de su familia y, en consecuencia, contribuye
a que tengan una mejor calidad de vida. Esto último se mantiene en todas las regiones
objetivo excepto en Junín, donde la proporción de afiliadas y afiliados al SIS que siente
que su acceso a servicios de salud, su condición de salud y su calidad de vida ha
mejorado gracias al SIS se encuentra es 10% menos que el promedio de las cinco
regiones objetivo. En la misma línea que lo anterior, más del 90% de las afiliadas y los
afiliados al SIS en las regiones objetivo se siente más seguro en caso ocurra alguna
emergencia familiar porque se encuentra afiliado al SIS. No obstante, la proporción de
afiliados que siente que al estar asegurado al SIS su economía y la de su familia están
protegidas frente a la posibilidad de una enfermedad grave como el cáncer u otra que
requiera de altos niveles de inversión en tratamiento y medicinas es 10% menor,
sobretodo en Junín donde la proporción de hogares que no se sienten protegidos por
SIS ante eventos de dicha naturaleza alcanza a un cuarto de la población.

- La mitad de los usuarios en las regiones objetivo presentaría su reclamo en la dirección


del EE.SS., el 20% en el libro de reclamaciones, el 4% en algún medio de comunicación,
el 11% en algún medio de comunicación y el 17% restante no sabría donde presentar
su reclamo o queja. No obstante, se encuentran diferencias entre las regiones objetivo.
Por ejemplo, en Huancavelica y Junín, una menor proporción de usuarios presentaría
su reclamo en la dirección del EE.SS., al igual que en San Martín donde una mayor

25
proporción lo haría a través del libro de reclamaciones. Además, a diferencia del resto
de regiones, los usuarios en Piura solo reconocen un canal de reclamo. Cabe mencionar
que la principal diferencia encontrada según tipo de seguro de salud es la proporción
de usuarios que no identifica ningún canal de reclamo, la cual es mayor entre los
afiliados al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguro o a los no afiliados.

26
1. ANTECEDENTES

El Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Público Ejecutor creado mediante la Ley N°
27657 - “Ley del Ministerio de Salud” del 29 de enero del 2002, cuya misión es administrar los
fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con
la política del sector, que constituye una herramienta estratégica para cumplir con la Décimo
Tercera Política de Estado del Acuerdo Nacional, que propicia el acceso universal a los servicios
de salud y a la seguridad social.

El 08 de abril de 2009 se promulgó la Ley N° 29344 – “Ley Marco de Aseguramiento Universal


en Salud (AUS)”, uno de los acontecimientos más importantes para la salud pública de las
últimas décadas. La implementación del aseguramiento universal en forma gradual y
multisectorial es un compromiso de todas las entidades del sector.

El Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del


SIS - Programa SISTEC, brinda apoyo técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema de
aseguramiento universal de salud en el Perú, que garantice a la población acceso y calidad a la
prestación sanitaria con el objetivo de incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos.
Este programa es ejecutado por La Agencia Belga de Desarrollo - CTB, que es una Sociedad
Anónima según las normas legales de Bélgica, con una personalidad jurídica propia. Además
está definida en su acta de creación que es una S.A. de Derecho Público con Finalidad Social, lo
que significa que los beneficios a final de cada gestión se reinvierten en proyectos sociales.
Todas las acciones están en manos del Estado belga, pero la CTB funciona con su propia
estructura legal y orgánica, cumpliendo con las normas belgas del mercado público y de las
empresas estatales. Cada Representación de la CTB en los múltiples países donde ésta ópera,
constituye una sucursal de la CTB de Bruselas.

En la formulación del Programa SISTEC, se consideró el alineamiento con las Políticas


Sectoriales, además de la Política de AUS y se tomaron como ejes los enfoques de extensión de
la protección social de salud (como el aseguramiento en salud), de la Atención Primaria de Salud
renovada, de la estructuración de sistemas de salud y servicios de salud incluyente, de calidad,
equitativa y solidaria. Estos enfoques forman parte de las propuestas que desde el Sector Salud
Peruano se están impulsando para mejorar el acceso y calidad de la atención. Desde el
Programa SISTEC se pretende trabajar asociado al SIS, articulando con los otros actores del
AUS, especialmente con el MINSA, Gobiernos Regionales y SUSALUD. Adicionalmente se busca
el fortalecimiento de la capacidad institucional, técnica y gerencial del SIS, a través del apoyo
técnico y financiero.

En este marco se define el Objetivo General del programa “El derecho de toda persona en
situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado
mejorando el nivel de salud de la población”, del cual se deriva el Objetivo Específico “Al 2018,
la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con

27
garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de
pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del
país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.

Dentro de los objetivos general y específico, el marco lógico del programa SISTEC estaría
organizado en función a dos resultados:

 Resultado 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con


la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y
transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
 Resultado 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención de los asegurados SIS,
principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los
derechos del asegurado en regiones objetivo.

Para el logro de los objetivos y resultados del Programa SISTEC es importante y necesario
establecer un punto de partida del programa en su esfuerzo por fortalecer el sistema de
aseguramiento universal de salud peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la
prestación sanitaria, mejorando el nivel de salud de los peruanos, así como disponer de
elementos claros y sólidos para el monitoreo y evaluación sistemática del programa. En este
contexto, resulta imprescindible desarrollar el estudio denominado ”Diagnóstico Situacional”;
el cual permita conocer la problemática en relación al AUS de cada una de las regiones objetivo
del Programa SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martin, Huancavelica y Junín) a fin de identificar
las brechas que permitan tomar acciones para la intervención del Programa, a nivel de los
asegurados al SIS, organizaciones comunales, gobiernos regionales y locales de las regiones
objetivo del Programa SISTEC.

28
2. INTRODUCCIÓN

El SIS creado en el año 2002 mediante la Ley N° 27657 “Ley del Ministerio de Salud”, es un
Organismo Público Ejecutor (OPE) (Decreto Supremo N° 058-2011- PCM) adscrito al Ministerio
de Salud (Decreto Legislativo N°1161) que, conforme a la Ley N° 29344 – Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 008-
2010-SA, es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) que
tiene como objetivo la captación y gestión de fondos para el aseguramiento de prestaciones de
salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud. A partir del Decreto Legislativo N°
1163 que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del SIS, el SIS adquiere una nueva
configuración con nuevas atribuciones y más grados de libertad para su operación respecto de
mecanismos de transferencia de recursos a las IPRESS públicas y compra de servicios a las
IPRESS privadas así como las opciones de intercambio prestacional con otras IAFAS públicas.
Actualmente, el SIS es el mecanismo de aseguramiento en salud más importante en el Perú, con
casi 16 millones de afiliados a nivel nacional, contribuyendo así a la política de aseguramiento
universal en salud.

En el 2013, el Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú


ejecutado por la Agencia Belga de Desarrollo (CTB) estableció un acuerdo de cooperación con
el SIS bajo la modalidad de cogestión para fortalecer el funcionamiento del sistema de
aseguramiento universal de salud peruano. Este acuerdo dio origen al Programa de Apoyo a la
Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del SIS – Programa SISTEC,
cuya intervención se concentra en cinco regiones objetivo: Cajamarca, Huancavelica, Junín,
Piura y San Martín. El objetivo del Programa SISTEC es garantizar el derecho de toda persona
en situación de pobreza y pobreza extrema a acceder a servicios de salud de calidad. Para ello,
el Programa desarrolla actividades orientadas a dos grandes resultados: (i) la introducción e
implementación de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y
transferencias financieras a las IPRESS así como de los servicios a terceros; y (ii) el
establecimiento de una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados.

En ese contexto, el Programa SISTEC solicitó la contratación de servicios de consultoría para la


elaboración del “Diagnóstico situacional del Programa SISTEC en las regiones objetivo
Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín”, el cual fue adjudicado a Macroconsult S.A.
en octubre de 2015. El objetivo del estudio es diseñar y ejecutar un diagnóstico situacional que
permita conocer de manera diferenciada la situación inicial en salud de las regiones objetivo
del Programa en relación con sus objetivos y en beneficio de la población objetivo: pobres,
pobres extremos y personas en situación de vulnerabilidad así como la articulación con otros
actores involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, locales, familias,
organizaciones comunales y gobiernos locales en las regiones objetivo del Programa SISTEC
(Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín). Para alcanzar este objetivo general se

29
definen los siguientes objetivos específicos: (i) elaborar un diagnóstico situacional de salud y
del aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo; y (ii) proponer
indicadores regionales, en función al diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento
universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo. De este modo, el diagnóstico
situacional servirá como punto de referencia para una comparación posterior, mediante una
evaluación de resultados al término del programa.

El presente informe corresponde a la sistematización del Informe Final del Estudio; es decir
constituye una versión donde se han extraído los elementos centrales del análisis realizado con
el objetivo de mostrar en forma sintética los resultados tanto del diagnóstico situacional y la
propuesta de indicadores de seguimiento. El desarrollo analítico completo de acuerdo con los
Términos de Referencia puede revisarse en el Informe Final. Los componentes del estudio han
sido realizados a partir de la información secundaria. De manera adicional y de acuerdo a la
propuesta realizada por el equipo consultor, se realizó un estudio cualitativo en la región
Cajamarca con el fin de recoger información primaria que permitiera complementar el
diagnóstico situacional realizado a partir de la revisión de información secundaria en los
aspectos donde existiesen los mayores vacíos de información. Sin embargo, en la medida que
las conclusiones extraídas son únicamente aplicables al contexto particular de esta región, las
conclusiones principales se presentan en el Anexo 1 de este informe.

El presente documento se estructura del siguiente modo: en la tercera sección se presentan los
objetivos de la consultoría; en la cuarta sección la identificación de problemas; en la quinta
sección se discuten los resultados del diagnóstico situacional realizado; en la sexta sección se
discute la propuesta de indicadores para el seguimiento del Programa SISTEC; y, finalmente, en
la séptima sección las conclusiones y recomendaciones del estudio.

30
3. OBJETIVOS DE LA CONSULTORÍA

El objetivo del estudio fue elaborar un diagnóstico situacional que permitiera conocer, de
manera diferenciada, la situación inicial en salud en cada una de las cinco regiones objetivo del
Programa SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) en relación con sus
objetivos y en beneficio de la población objetivo: pobres, pobres extremos y personas en
situación de vulnerabilidad, así como el grado de articulación que existe con otros actores
involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, locales, familias, organizaciones
comunales y gobiernos locales.

Para alcanzar este objetivo general, en los TdR del estudio se definieron los siguientes objetivos
específicos:

i. Elaborar un diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento universal en salud de


cada una de las cinco regiones objetivo.
ii. Proponer indicadores regionales, en función al diagnóstico situacional de salud y del
aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo, para el
seguimiento del Programa SISTEC.

31
4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

El principal objetivo del presente estudio es conocer la situación actual de la salud de la


población objetivo y del AUS así como de la articulación de las y los actores involucrados para
la provisión de las prestaciones de salud en cada una de las regiones objetivo del Programa
SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) de modo que permita contar con
un punto de referencia para la evaluación de resultados al término del Programa. De acuerdo a
lo solicitado en los TdR, el diagnóstico de la situación actual de la salud y del AUS se centró en
de cuatro factores de análisis:

i. Factores que afectan las prestaciones de salud del SIS en relación a las garantías explícitas
y/o estándares mínimos;
ii. Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS
iii. Factores que influyen en el monitoreo y evaluación de las prestaciones de salud y el uso de
las transferencias financieras por parte del SIS para contribuir a la calidad de las
prestaciones de salud; y
iv. Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento del asegurado.

El diagnóstico se realiza de manera agregada para las cinco regiones objetivo del Programa
SISTEC (promedio ponderado), diferenciando los resultados obtenidos por región y
contrastándolos con el promedio nacional. La información utilizada corresponde a la
información secundaria más actualizada (disponible a diciembre de 2015, fecha de elaboración
del diagnóstico). Además, en la medida de lo posible y según corresponda, los datos han sido
desagregados por área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y quintiles de
riqueza. En general, todos los indicadores presentados en el diagnóstico han sido calculados
sobre una cantidad suficiente de observaciones de modo que sea posible realizar inferencia
estadística; en caso contrario, los indicadores no han sido presentados.

Sobre la base del diagnóstico realizado y actividades participativas con diferentes actores
involucrados alrededor de la implementación del Programa SISTEC realizado, se plantea una
propuesta de indicadores. Esta propuesta responde a la necesidad de establecer un sistema de
seguimiento y evaluación del progreso del Programa por lo que la propuesta de indicadores se
constituye como un insumo fundamental. Los indicadores se presentan en fichas donde se
explica detalladamente su justificación y metodología de cálculo así como el valor de línea de
base para las regiones objetivo.

32
5. RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL

5.1. SOBRE EL MARCO LÓGICO DEL PROGRAMA SISTEC

El Programa SISTEC inició su formulación en marzo del 2010, y luego de las negociaciones
realizadas durante el 2012 y 2013, comenzó sus actividades en febrero del 2014. Se financia de
acuerdo con el convenio de donación suscrito entre la República del Perú y el Reino de Bélgica
el 21 de marzo del 2013. El monto total del financiamiento es de 16.5 millones de EUROS, el
Perú aporta 3.5 millones y la diferencia corresponde a la cooperación del Reino de Bélgica. El
convenio establece que la ejecución está a cargo del Seguro Integral de Salud en cogestión con
la Agencia Belga de Desarrollo CTB. La intervención del Programa consiste en brindar “Apoyo
técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud
peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la prestación sanitaria, con el objetivo
de incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos”3.

El equipo técnico del Programa identificó que entre el 2010 y el 2014, en el Perú se
experimentaron cambios significativos en el área del aseguramiento en salud, todos ellos
marcados por la puesta en marcha de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y los
numerosos dispositivos legislativos emitidos en el marco de la Reforma de Salud. Estos cambios
produjeron un rápido crecimiento de la cobertura poblacional de la condición de
aseguramiento, situación no prevista al momento que fue formulado Programa (2010-2011),
planteando la necesidad de modificar y actualizar el alcance del Programa según el nuevo
contexto. De este modo, entre julio y setiembre del año 2014 se procedió a actualizar parte del
Marco Lógico, conservando el objetivo general y específico pero se modifica los resultados. Los
niveles superiores del Marco Lógico se mantienen en la medida que formaban parte del
convenio entre el Gobierno del Perú y el Reino de Bélgica siendo imposible cambiarlos. Por el
contrario los niveles inferiores (resultados) sí sufrieron modificaciones.

En la Tabla 1 se presenta el marco lógico vigente a diciembre de 2015. Como se puede observar
los indicadores de línea de base de dicho Marco Lógico están al año 2013 que fueron los valores
puestos a disposición del equipo consultor. El análisis de la MML se realiza a partir de tres
criterios: congruencia con la política nacional, racionalidad de la lógica causal implícita y la
relación entre SISTEC y los resultados sanitarios de las políticas en el área de salud materno-
infantil con el AUS y el SIS.

3 De acuerdo con la Ficha Analítica del DTF de SISTEC.

33
Tabla 1. Matriz de Marco Lógico del Programa SISTEC – Versión original

Medio de Valor de
Objetivo Indicador Supuestos
verificación línea de base
OG1: Tasa de mortalidad materna
Número de defunciones de mujeres por ENDES
complicaciones en el embarazo, parto o Perú 93
2013
puerperio en los últimos 7 años por cada
100,000 nacidos vivos.

OG2: Tasa de mortalidad neonatal Perú 11


Ratio entre el número de muertes en ENDES
menores de un año multiplicado por Urbano 10
OBJETIVO GENERAL: 2013
1,000, y el total de nacidos vivos en el
mismo periodo. Rural 11
El derecho de toda
persona en situación de
OG3: Tasa de mortalidad en la niñez Perú 21 Mejora de los
pobreza y pobreza
determinantes de
extrema a servicios de Ratio entre el número de muertes en ENDES
Urbano 19 la salud.
salud de calidad ha sido menores de 5 años multiplicado por 2013
garantizado mejorando el 1,000, y el total de nacidos vivos en el
nivel de salud de la mismo periodo. Rural 24
población.
Perú 18%
OG4: Prevalencia de desnutrición Cajamarca 36%
crónica infantil
ENDES Huancavelica 42%
Proporción de niñas y niños de 0 a 59
meses con desnutrición crónica infantil 2013 Junín 24%
(según patrón de la OMS), respecto al
total de niñas y niños de 0 a 59 meses. Piura 25%
San Martín 16%

34
OE1.1: % de población afiliada al SIS Quintil 1
según quintil de riqueza
Perú 78%
Proporción de la población afiliada al SIS ENAHO
del quintil 1 o 2 de riqueza (según 2013 Quintil 2
corresponda), respecto al total de la
población afiliada al SIS. Perú 61%

Quintil 1
Perú S/ 227
OBJETIVO ESPECÍFICO:
Cajamarca S/214
Al 2018, la cobertura de Huancavelica S/102 Política de
afiliación y de beneficios aseguramiento
del SIS ha sido extendida Junín S/191 en salud se
con garantías de calidad OE1.2: Gasto directo anual en salud mantenga como
implementadas para de las familias según quintil de Piura S/340 prioridad del
hombres, mujeres, niñas y riqueza San Martín S/405 estado.
niños en situación de ENAHO
Valor promedio del gasto directo anual 2013
pobreza y pobreza Quintil 2 Crecimiento del
de bolsillo en salud (en soles corrientes)
extrema, según sus gasto público en
de los hogares del quintil 1 o 2 de riqueza Perú S/ 520
necesidades salud.
(según corresponda).
diferenciadas en regiones Cajamarca S/ 783
priorizadas del país.
Huancavelica S/ 200
Junín S/ 575
Piura S/ 573
San Martín S/ 567

OE1.3: % de la población afiliada al ENAHO Quintil 1


SIS que buscó atención médica en 2013 Perú 60%

35
EE.SS. cuando se percibió enferma Cajamarca 51%
según quintil de riqueza
Huancavelica 65%
Proporción de la población afiliada al SIS
del quintil 1 o 2 de riqueza (según Junín 69%
corresponda) que buscó atención
médica en un EE.SS. cuando se percibió Piura 33%
enferma, respecto al total de la población
San Martín 42%
afiliada al SIS del quintil 1 o 2 de riqueza
(según corresponda). Quintil 2
Perú 49%
Cajamarca 45%
Huancavelica 54%
Junín 51%
Piura 37%
San Martín 33%

RESULTADO 1: Perú 0.3%


R1.1: % de prestaciones revisadas Existe voluntad
por el Proceso de Control Presencial Cajamarca 0.2% de los gobiernos
Posterior (PCPP) regionales y
Se ha mejorado la calidad Base de datos SIS Huancavelica 0.2%
Proporción de FUAS revisadas por el 2013 autoridades del
de las prestaciones de
PCPP durante el periodo de producción Junín 0.6% sector salud para
salud, principalmente con
de un año, respecto al total de la mejorar la calidad
la introducción de Piura 0.4%
producción de FUAS en el mismo y costo-
sistemas de monitoreo y
periodo. efectividad de los
evaluación de los San Martín 0.3%
servicios
servicios de salud y
R1.2: % de prestaciones observadas Perú 43.2% provistos a la
transferencias financieras Base de datos SIS
entre las revisadas por el PCPP población.
a las IPRESS, así como a 2013 Cajamarca 42.0%

36
través de servicios de Proporción de FUAS observadas por el Huancavelica 38.3%
terceros. PCPP durante el periodo de producción
de un año respecto al total de FUAS Junín 40.8%
revisadas por el PCPP durante el mismo
periodo. Piura 66.4%
San Martín 44.7%
Perú 22.4%
R1.3: % de EE.SS. por nivel de
atención evaluados por PCPP Cajamarca 20.0%
Proporción de EE.SS. del primer nivel de
Huancavelica 20.4%
atención que fueron objeto del PCPP por Base de datos SIS
parte de las UDR durante el periodo de 2013 Junín 36.9%
un año, respecto al total de EE.SS. del
primer nivel de atención bajo la Piura 27.8%
responsabilidad de la UDR.
San Martín 17.5%
R1.4: % de recomendaciones
implementadas por las UE en base a
las supervisiones financieras
efectuadas por las UDR

Proporción de recomendaciones
efectuadas por las UDR derivadas de las Base de datos SIS
Perú 39.5%
supervisiones financieras durante el 2013
periodo de un año que fueron
implementadas por las UE de la región,
respecto al total de recomendaciones
efectuadas por las UDR derivadas de las
supervisiones financieras en el mismo
periodo.
RESULTADO 2: Perú

37
R2.1: % de afiliadas y afiliados al SIS Encuesta de Cajamarca 49% Se implementa
Se ha garantizado la que identifica al menos 3 beneficios Satisfacción de manera
gratuidad de la atención a del SIS gratuito de Usuarios Huancavelica 50% adecuada las
las aseguradas y los Proporción de afiliadas y afiliados al SIS del SIS estrategias de
asegurados SIS, atendidos en consulta externa que 2015 Junín 24% empodera-
principalmente identifica al menos 3 derechos del miento del
estableciendo una cultura Piura 42% asegurado y el
seguro, respecto al total de afiliadas y
de aseguramiento y afiliados al SIS atendidos en consulta plan de
empoderamiento de los San Martín 52% comunicación.
externa.
derechos de las afiliadas y
los afiliados en las 5 R2.2: % de afiliadas y afiliados al SIS Perú 22%
regiones objetivo. que identifica uno o más canales para
presentar sus reclamos. Cajamarca 56%
Proporción de afiliados y afiliadas al SIS ENSUSALUD Huancavelica 79%
atendidos en consulta externa que 2015
identifica uno o más canales para Junín 85%
presentar reclamos, respecto al total de Piura 78%
afiliadas y afiliados al SIS atendidos en
consulta externa. San Martín 72%
R2.3: % de reclamos presentados por Perú -
afiliados al régimen subsidiado,
resueltos de forma oportuna Cajamarca -
Proporción de afiliadas y afiliados al SIS ENSUSALUD Huancavelica -
que presentó un reclamo en los últimos 2015
6 meses y que cree que este fue Junín -
solucionado, respecto al total de afiliadas Piura -
y afiliados al SIS atendidos en consulta
externa que presentaron reclamos. San Martín -

38
Congruencia con la política nacional

El objetivo general y, en particular, el específico, concuerdan con el establecido en el


Acuerdo de Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos sobre el
Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 20104, el Acuerdo Nacional5, el
Plan Estratégico del Aseguramiento Universal6, Ley de Aseguramiento Universal en Salud7.
De igual manera, los tres indicadores del objetivo general del Marco Lógico(ML) son
congruentes con los documentos de política y de planeamiento que el Estado Peruano y el
sector Salud han formulado: Objetivos 1 y 4 del Milenio (ODM)8 , el Primer Lineamiento de
Política en Salud 2002-20129, los objetivos sanitarios 1,2 y 3 del Plan Nacional Concertado
de Salud 2007-202010, la décimo tercera política, inciso (h) del Acuerdo Nacional11, el plan
estratégico 2009-2015 para la reducción de Mortalidad Materna12, el indicador de resultado
final del Programa Articulado Nutricional (PAN) y el del Programa de Salud Materno
Neonatal (SMN), ambos formulados en el 2008 como punto de partida de la implementación
de presupuesto por resultados. Los tres indicadores han sido ratificados durante el presente
gobierno como los referentes para medir el avance en la atención de la salud materno-
infantil. En el acuerdo de Lamay se establece la meta de reducir a 10% la prevalencia de
desnutrición crónica en el 201613.

En todos los documentos antes citados de manera reiterativa se señala intervenir


prioritariamente en las poblaciones que se encuentran en los ámbitos rurales y la población
pobre y pobre extrema. Este énfasis es plenamente recogido en el objetivo general y
específico del marco lógico del Programa SISTEC. Asimismo, el elemento de “mejorar la
calidad de las prestaciones” señalado en el objetivo específico y en el resultado 1, es

4 http://www.politicasensalud.org/site/docs-pdf/2011/acuerdos-politicos-nacional/apps-
documento-3-2009-2010.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015
5 Acuerdo Nacional. Décimo tercera, inciso(j). http://acuerdonacional.pe/politicas-de-estado-del-
acuerdo-nacional/politicas-de-estado%E2%80%8B/politicas-de-estado-castellano/ii-equidad-y-
justicia-social/13-acceso-universal-a-los-servicios-de-salud-y-a-la-seguridad-social/. Revisado el
día 05 diciembre 2015
6http://www.parsalud.gob.pe/asistencia_tecnica/aseguramiento/PlanEstrat_2021/Plan_Estrategic
o.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015
7 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su reglamento Ley N° 29344 - DS N° 008-2010-
SA: documento técnico. http://www.minsa.gob.pe/dgsp/archivo/LeyMarco.pdf. Revisado el día 05
diciembre 2015
8 http://www.un.org/es/millenniumgoals/. Revisado el día 05 diciembre 2015
9http://www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2009/dgps_para_serums_2009ii/documentos_gener
ales/lineamientos_minsa_2002_2012.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015
10https://extranet.who.int/nutrition/gina/sites/default/files/PER%202007%20-
%20Plan_Nacional_Salud.pdf. Revisado el día 05 diciembre 2015
11 Acuerdo Nacional. Décimo tercera, inciso (h). http://acuerdonacional.pe/politicas-de-estado-del-
acuerdo-nacional/politicas-de-estado%E2%80%8B/politicas-de-estado-castellano/ii-equidad-y-
justicia-social/13-acceso-universal-a-los-servicios-de-salud-y-a-la-seguridad-social/. Revisado el
día 05 diciembre 2015
12 Plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal 2009-2015 /
Ministerio de Salud. 2009-2015. http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd045364/PlanEstrate09.pdf
. Revisado el día 05 diciembre 2015
13http://www.midis.gob.pe/index.php/es/centro-de-informacion/734-ministros-autoridades-
regionales-y-locales-suscribieron-en-cusco-compromiso-por-desarrollo-infantil-temprano.
Revisado el día 05 diciembre 2015

39
congruente con la propuesta de implementación progresiva de Garantías Explicitas en Salud
(GES) definidas en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y
del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)14.

Lógica causal

De acuerdo con la técnica de formulación del marco lógico de un proyecto15 la estructura de


la matriz lógica se compone de cuatro columnas y cuatro filas. La primera columna
corresponde al narrativo de los objetivos, la segunda los indicadores, la tercera los medios
de verificación y la cuarta los supuestos. En la primera fila (fin) se responde la pregunta
¿Por qué el proyecto es importante para los beneficiarios y la sociedad?, en la segunda fila
(propósito) ¿Por qué el proyecto es necesario para los beneficiarios?, en la tercera fila
(resultados o componentes) ¿Qué entregará el proyecto a los beneficiarios?, y en la cuarta
fila (actividades), ¿Qué se hará? Según esta metodología, la validez de la lógica vertical de la
matriz se analiza de abajo hacia arriba, es decir, los vínculos causales son examinados
siguiendo la dirección: actividades, resultados, objetivo específico (propósito), objetivo
general (fin).

Respecto al Resultado 1, el Programa SISTEC tiene previsto ejecutar cuatro grupos de


actividades (productos), todas ellas orientadas a incrementar las capacidades de la entidad
pública Seguro Integral de Salud (SIS).

 Entrenamiento del personal del SIS en un amplio espectro de contenidos


(mecanismos de pago, valorizaciones, evaluación epidemiológica y económica,
gestión de seguros, etc.)
 Dotación de infraestructura informática y de sistemas para las áreas de recursos
humanos, planificación, control del gasto, supervisión de prestaciones, análisis de
riesgos financieros y monitoreo de indicadores
 Desarrollo de documentos e instrumentos para fortalecer la capacidad de gestión de
la Entidad y estudios sobre aseguramiento, tarifas, análisis actuarial y sostenibilidad
financiera
 Preparación de instrumentos y medios para la comunicación, información y
educación a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud respecto del contenido del
plan, sus derechos y funcionamiento del SIS.

De la revisión de las actividades y del DTF del Programa, queda establecido que el
beneficiario directo de todas las actividades antes enumeradas es el SIS, y de ejecutarse tales
actividades según lo previsto, el SIS tendrá mayores capacidades para implementar
sistemas de monitoreo de las prestaciones y mecanismos de pago para transferir recursos
a proveedores de servicios de salud públicos y privados. Este resultado, en estricto, no es
consistente con el formulado en el “resultado 1”, por lo siguiente:

 En el “resultado 1” se señala como resultado esperable “mejorar la calidad de la


prestación”, el cual es una capacidad del proveedor de servicios de salud y no del

14 http://www.minsa.gob.pe/portada/aseguramiento/archivo/PEAS.pdf
15 Naciones Unidas-CEPAL. Metodología del marco lógico para la planificación, el seguimiento y la

evaluación de proyectos y programas. Julio 2005.

40
Seguro Integral de Salud. Tal como ya se indicó, el efecto directo esperado de las
actividades del Programa es el incremento de las capacidades del SIS, y si bien, tal
incremento podría repercutir más adelante en mejoras en la calidad de la
prestación, sin embargo aquello, si lo hubiera, no es un efecto directo de las
actividades del Programa. Al respecto no ha sido posible identificar evidencias
empíricas publicadas que demuestren que el “Control Presencial Posterior”16 tenga
un efecto en la calidad de las prestaciones.

 Es plausible suponer que existe un vínculo causal entre la acción de monitorear,


auditar o supervisar las prestaciones de salud por parte del financiador y como
consecuencia de ello, mejore la calidad de las atenciones de salud que entregan los
prestadores a los asegurados. Sin embargo, en el contexto del Perú, donde el
principal proveedor de servicios es el Estado y la principal fuente de transferencias
de recursos procede directamente del MEF, la sola acción de monitoreo de la
prestación por parte del SIS es insuficiente para mejorar la calidad de la prestación
en los servicios públicos.

 Si bien es cierto, que en diferentes revisiones sistemáticas establecen una relación


causal entre mecanismos de pago17 y mejoras en la calidad de la atención de salud,
sin embargo en todos ellos advierten que el éxito de este tipo intervenciones es
altamente sensible al contexto. El alcance de las actividades (capacitación y dotación
de sistemas) es insuficiente para sostener que, cuando culmine el Programa SISTEC,
el SIS habrá implementado la mezcla apropiada de mecanismos de pagos para
incentivar mejoras en la calidad de las prestaciones de salud en los establecimientos
públicos. Por las características del sistema de salud del Perú, para lograr adecuados
mecanismos de pago, previamente será necesario ejecutar un intenso ejercicio de
experimentación y calibración de estos mecanismos de transferencia de recursos.
No hemos identificado en el marco lógico actividades orientadas a desarrollar
pilotos de mecanismos de pago que incentiven la calidad de las prestaciones.
Tampoco aparece el desarrollo de instrumentos, normas técnicas y metodologías
para medir la calidad de las atenciones de salud; la protocolización e
implementación de las GES y el desarrollo de sistemas para capturar datos sobre la
calidad de las prestaciones.

16 Existe evidencias no concluyentes sobre el efecto de la auditoria médica en la calidad de la


prestación. Los estudios que demuestran efectos, éstos son pequeños o moderados. Estas
conclusiones no se pueden extrapolar al Control Presencial Posterior que realiza el SIS, en tanto éste
procedimiento solo incluye ciertos elementos de la auditoria médica. En el siguiente link
http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/01/literature_review_clinical_audit.pdf se
encuentra una comprensiva revisión sobre los efectos de la auditoria médica en la calidad de las
prestaciones.
17 En el texto del “resultado 1” se hace referencia a la introducción de sistema de transferencia a las

IPRESS y a terceros, para efectos del presente análisis del marco lógico y por inferencia del contenido
de las actividades, asumimos que con esa redacción se refiere a los mecanismos de pago a las IPRES
y a terceros.

41
 En el “resultado 1”, además de indicar “Se ha mejorado la calidad de las prestaciones
de salud”, también se señala “principalmente con la introducción de sistemas de
monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras”.
Formulado de esa forma, el “resultado 1” antes que referirse a la calidad de la
prestación, podría interpretarse que más bien se limita a la “introducción de
sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias
financieras”. Con esa aclaración, y siguiendo la pauta metodológica del marco lógico,
el resultado reformulado sería “Seguro Integral de Salud con sistema de monitoreo
y de transferencias implementado para incentivar la calidad de las prestaciones”.
Asumiendo que éste es el resultado esperado, las actividades planteadas no son
suficientes para lograrlo.

 Si reinterpretamos el “resultado 1” a partir de los indicadores, el resultado sería


“Sistema de supervisión de la calidad de las prestaciones y de supervisión de las
transferencias de recursos del Seguro Integral de Salud mejorado o fortalecido”. Si
éste fuera el resultado, las actividades señaladas en el marco lógico consideramos
suficientes para lograrlo. Sin embargo, tal como fue señalado antes, es conveniente
precisar que no existe evidencia empírica publicada que demuestre que ampliando
la cobertura del actual sistema de Control Presencial Posterior del SIS se logre
mejorar la calidad de las prestaciones.

Respecto al Resultado 2, el Programa SISTEC tiene previsto ejecutar cuatro actividades


(productos), de ellas tres se orientan a empoderar a los afiliados al SIS en sus derechos
respecto de los planes de salud, las coberturas, la gratuidad, los canales de quejas y
reclamos. Una cuarta es para apoyar directamente la afiliación al SIS de las poblaciones
vulnerables, excluidas y que residen en ámbitos dispersos. De ejecutarse las actividades
antes señaladas, los resultados esperados son: i) “ asegurados del régimen subsidiado del
SIS informados y empoderados en sus derechos respecto de los beneficios del plan de salud
y de los canales para presentar sus quejas y reclamos”; ii) “poblaciones excluidas,
vulnerables, residentes en ámbitos dispersos de las regiones objetivo afiliados al régimen
subsidiado del SIS”. Estas actividades contribuyen a lograr empoderamiento pero no son
suficientes para garantizar la gratuidad de la atención.

En conclusión, los resultados esperados de las actividades del programa dotaran de


capacidades al SIS para ejecutar la supervisión de las prestaciones y transferencias a las
IPRESS públicas o privadas, sin embargo tales capacidades no es suficiente para
incrementar la calidad de las prestaciones planteados en el objetivo específico del marco
lógico. Asimismo, el solo mejoramiento de la calidad de las prestaciones, sin altas coberturas
de los servicios, es poco probable que se traduzca en reducción de la desnutrición crónica,
la mortalidad infantil y la mortalidad materna.

De otra parte, en el DTF del Programa, en lo que concierne a la estrategia de la


intervención18, se establece a manera de lineamientos cinco orientaciones: 1) De una

18 DTF SISTEC (PER1001711) _Versión Final después del CDP del 18 de setiembre del 2014. Página
27

42
administración centralizada y jerárquica a un estilo descentralizado y regulado; 2) De una
gestión basada en actividades a procesos orientados hacia resultados sanitarios; 3) De un
enfoque de oferta a uno de oferta y demanda; 4) De la calidad procedimental hacia la calidad
global; 5) Hacia un aprendizaje institucional. De acuerdo con el segundo lineamiento de la
estrategia de intervención, el “Programa incentivará la aplicación de mecanismos que
permitan vincular metas sanitarias (en términos de morbi-mortalidad, estado nutricional,
etc.) con el cumplimiento de criterios técnicos que permiten su verificación a nivel de
actividades, procesos y resultados intermedios, con su financiamiento respectivo”.
Apuntando en esa misma dirección señala “el enfoque debería permitir explorar otras
modalidades de pago más sustentables y vinculadas con el resultado sanitario, por
ejemplo el pago per cápita en el primer nivel, el pago por episodio en el segundo nivel, o un
mix de distintas modalidades”. Asimismo, reiterando el interés por resultado sanitario,
enfatiza la necesidad de prestar atención especial a la “salud sexual y reproductiva, para
garantizar el derecho a la atención del embarazo y parto de calidad, la disponibilidad y
acceso a métodos anticonceptivos, incluyendo adolescentes y población indígena, la
atención integral de personas viviendo con VIH/SIDA”.

Por lo señalado en el marco lógico y en la estrategia de la intervención, el SIS podría


implementar, con apoyo del Programa SISTEC, nuevos mecanismos de pago a proveedores
de servicios de salud que sean sustentables y que estén vinculados con resultados
sanitarios. De acuerdo con las evidencias empíricas, una apropiada combinación de
mecanismos de pago a los prestadores, incrementa el desempeño en términos de cobertura
y calidad de la prestación. Si bien es cierto, no está expresado en esos términos el resultado
1 ni el 2, eso se infiere al analizar la coherencia entre la estrategia de la intervención y los
tres indicadores sanitarios del marco lógico, tal como ya se describió en los párrafos
anteriores. Asimismo, reconociendo que un ingrediente esencial para cualquier mecanismo
de pago, es la puesta en marcha de sistemas de monitoreo y evaluación de las prestaciones
de salud y de su calidad, el resultado 1 es lo más próximo para expresar el interés del
Programa por la introducción de mecanismos de pago.

La relación entre SISTEC y los resultados sanitarios de las políticas en el área de salud
materno-infantil con el AUS y el SIS.

En relación con lo expresado en el párrafo anterior, para el diseño e implementación de los


mecanismos de pagos que se vinculen a resultados sanitarios, es necesario a priori
comprender dos elementos: i) cual es la ubicación del Programa SISTEC en el contexto de la
política para reducir la desnutrición crónica y la mortalidad materna (resultados sanitarios)
y su conexión con el AUS y el SIS; y, ii) cuales son los flujos de recursos entre los dos grupos
de actores, de una parte los financiadores o compradores de servicios, y de otra parte, los
proveedores de servicios. En el marco lógico del Programa SISTEC se han planteado tres
indicadores de resultados sanitarios, uno (desnutrición crónica) relacionado con el
Programa Articulado Nutricional (PAN) y los otros dos (mortalidad infantil y materna)
vinculados con el Programa de Salud Materno Neonatal (SMN)19. Para los dos programas

19 En el Perú, el principal componente que explica la actual tasa de mortalidad infantil son las
muertes neonatales, principalmente las que ocurren en los primeros sietes días posteriores al

43
(PAN y SMN), en base a la metodología de políticas públicas basadas en evidencias, se han
definido un conjunto de intervenciones reconocidas como indispensables para lograr las
metas sanitarias.

Figura 1. Resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC y su relación
con las intervenciones definidas en los programas presupuestales PAN y SMN y con
las condiciones de salud determinadas en el PEAS y con las Garantías Explícitas en
Salud establecidas por el AUS

Nota: Actores (Educación, MIDIS, Vivienda, MINSA, SIS, Gobierno regional, Establecimientos de Salud
con o sin modalidad CLAS) relevantes vinculados con los resultados sanitarios del marco lógico del
Programa SISTEC. Las flechas de color negro representan el flujo de recursos. Las flechas de color
gris denotan el flujo de los insumos (personal, medicamentos, equipos, etc.). Las flechas de color azul
corresponden al flujo de servicios que se entregan a los ciudadanos.
Elaboración: Macroconsult S.A.

De esta manera, tal como se presenta en la Figura 1 para lograr las metas en los resultados
sanitarios, es necesario (describiendo el gráfico de derecha a izquierda):

i) Incrementar la cobertura de las 39 intervenciones (18 del PAN y 21 del SMN) en la


población pobre.
ii) Tal incremento es posible, si se incrementa la entrega de las intervenciones a la
población a través de los puntos de atención a los ciudadanos con atributos de eficiencia,
calidad y oportunidad.

nacimiento, siendo por ello un indicador de éxito del SMN la reducción de la tasa de mortalidad
neonatal.

44
iii) Esto es posible, si se eleva la capacidad de conducción de los Gobiernos Regionales y la
de gestión de las unidades ejecutoras responsables de administrar los establecimientos
de salud.
iv) Para lo cual, es necesario incrementar la eficiencia en la asignación y transferencia de
los recursos públicos hacia los responsables de la provisión de los servicios de salud.

45
5.2. SOBRE LOS FACTORES QUE AFECTAN LAS PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS

El marco de análisis para analizar los factores que afectan las prestaciones de salud son los
objetivos estratégicos del SIS. De acuerdo al PEI del SIS para el período 2014-2016, el SIS se
ha propuesto alcanzar los siguientes cuatro objetivos institucionales:

- OE1: Fomentar el aseguramiento en salud en beneficio de la población.


- OE2: Brindar protección financiera sostenible y oportuna para la atención de salud de la
población objetivo.
- OE3: Fortalecer el control prestacional para la entrega de servicios de salud de calidad a
las aseguradas y los asegurados.
- OE4: Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para la mejora continua de la calidad.

El análisis de los factores que afectan las prestaciones de salud aborda los siguientes temas:
(i) perfil epidemiológico de la población; (ii) anemia y desnutrición infantil (iii) mortalidad
materno-infantil; (iv) gasto directo de bolsillo en salud; (v) atención que recibió la población
afiliada al SIS en los establecimientos de salud (EE.SS.); (vi) articulación de las y los actores
involucrados para la provisión de las prestaciones de salud. A continuación se presenta el
análisis de cada punto mencionado. Dada la escasa información respecto a los indicadores
de Garantías Explícitas y Estándares Mínimos, estas variables se excluyen del análisis. Sin
embargo, las lecciones aprendidas a partir de su investigación sí se recogen en las
conclusiones.

5.2.1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

La presente sección tiene como objetivo identificar el perfil epidemiológico de la población


en las regiones objetivo del Programa SISTEC, centrando el análisis en las causas de
morbilidad y mortalidad más frecuentes registradas en cada región. En el caso de la
morbilidad, primero se analiza la proporción de la población que padece alguna enfermedad
o malestar crónico así como la proporción de la población que presentó algún síntoma o
malestar, enfermedad aguda, recaída de enfermedad crónica y/o que tuvo algún accidente
en las últimas cuatro semanas a partir de la información recogida por la Encuesta Nacional
de Hogares (ENAHO). En segundo lugar, se analizan las principales causas de morbilidad
registradas en consulta externa y en hospitalización en los EE.SS. del MINSA como una
aproximación de las principales causas de morbilidad de las regiones objetivo. No obstante,
es importante aclarar que estas causas no necesariamente se corresponden con las
condiciones que causan la mayor carga de enfermedad en las regiones objetivo, solo es una
aproximación para explicar la demanda por servicios de salud en cada una de las regiones.
En el caso de mortalidad, se analizan las principales causas de mortalidad registradas por
los EE.SS. del MINSA. Al igual que en el caso anterior, la información presentada constituye
solo una aproximación.

En el Gráfico 1 se presenta el porcentaje de la población en las regiones objetivo que padece


de alguna enfermedad o malestar crónico como artritis, hipertensión, asma, reumatismo,

46
diabetes, tuberculosis, VIH, colesterol, etc. según la ENAHO 2014. De acuerdo a esta
información, el 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad
o malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional. Sin
embargo, este porcentaje difiere entre las regiones objetivo. Por ejemplo, en San Martín y
Junín, la proporción de la población que sufre alguna enfermedad crónica se incrementa a
34%, mientras que en Cajamarca se reduce a 27% y en Huancavelica a 21%. Cabe destacar
que la proporción de la población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico es
mayor en las regiones más urbanas y menos pobres (San Martín, Junín y Piura) que en las
regiones más rurales y más pobres (Cajamarca y Huancavelica).

Gráfico 1. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 2014


(Porcentaje de la población total)
50%

40%
Perú
36%
30%

20%
34% 34% 31% 30%
27%
10% 21%

0%
San Martín Junín Piura Regiones Cajamarca Huancavelica
objetivo
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

No obstante, estos resultados no son concluyentes en la medida que la información


presentada corresponde al reporte oral de los informantes y no a un diagnóstico médico,
por lo que algunos informantes podrían reportar que padecen de alguna enfermedad o
malestar crónico sin que realmente la tengan o bien podrían reportar no hacerlo por
desconocimiento. En cualquier caso, este indicador da luces de la carga de enfermedad de
la población en las regiones objetivo. En la Tabla 2 se presenta la misma información
desagregada según área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y
afiliación al SIS. En líneas generales, se encuentra que la proporción de la población que
padece de alguna enfermedad o malestar crónico es mayor en el área urbana que en la rural,
entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con lengua materna igual a
español que entre la población con lengua nativa, entre la población no pobre que entre la
pobre y entre la población no afiliada al SIS que entre la afiliada.

47
Tabla 2. Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico según área
de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y afiliación al SIS
(Porcentaje de la población total)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 38% 34% 31% 21% 36% 33% 37%
Rural 30% 25% 25% 20% 29% 23% 29%
Según sexo
Hombre 31% 25% 21% 17% 30% 25% 30%
Mujer 41% 35% 33% 24% 37% 36% 38%
Según lengua materna
Lengua nativa 41% 31% 28% 12% 32% 32% 35%
Otra lengua 35% 36% 51% 26% 46% 58% 58%
Según condición de pobreza
Población pobre 25% 22% 23% 16% 26% 22% 25%
Población no pobre 38% 34% 32% 25% 35% 34% 37%
Según afiliación al SIS
Afiliado al SIS 32% 27% 25% 20% 30% 29% 33%
Otro seguro/No afiliado 38% 33% 30% 24% 36% 32% 35%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Por otro lado, en el Gráfico 2 se presenta la proporción de la población que presentó algún
síntoma o malestar, enfermedad, recaída de enfermedad crónica o accidente en las últimas
cuatro semanas anteriores al momento de aplicación de la encuesta. De acuerdo a la ENAHO
2014, el 58% de la población de las regiones objetivo reportó haber presentado alguna
enfermedad o malestar reciente, siendo este porcentaje mayor en las regiones de Junín y
Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%). Entre los que reportaron haber
presentado alguna enfermedad o malestar reciente, más de la mitad de la población (62%)
refirió que se trató de un síntoma o malestar como tos, dolor de cabeza, fiebre o náuseas, un
45% que se trató de una enfermedad como gripe o colitis, un 10% una recaída de una
enfermedad crónica, y un 3% que fue un accidente. Estas proporciones son similares en
todas las regiones excepto en Huancavelica y Junín. En Huancavelica, una mayor proporción
manifestó haber presentado algún síntoma o malestar (76%) y una menor cantidad que se
trató de una enfermedad (27%), o de la recaída de una enfermedad crónica (20%). Por el
contario, en Junín, la mayor parte de la población que presentó alguna enfermedad o
síntoma reciente, manifestó que se trató de una enfermedad (60%) y solo el 5% que se trató
de una recaída de enfermedad crónica. Resulta interesante el caso de Huancavelica porque
si bien es la región que presenta una menor proporción de personas con enfermedades
crónicas (21%, ver Gráfico 1), casi el 60% de la población presentó alguna enfermedad
reciente. No obstante, cuando se cruzan ambos indicadores se encuentra que, en contraste
con otras regiones, en Huancavelica, casi el 90% de los que padecen de enfermedades
crónicas sufrieron una enfermedad reciente en las últimas cuatro semanas.

48
Gráfico 2. Población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o
accidente en el las últimas cuatro semanas
(Porcentaje de la población total)
80%

70%

60% Perú
58%
50%

40%

30% 63% 63% 58% 58% 58%


51%
20%

10%

0%
Junín Cajamarca Huancavelica Regiones San Martín Piura
objetivo

Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Desagregando la información según los mismos cortes presentados en la tabla anterior, se


encuentran resultados similares. De acuerdo con la

Tabla 3

49
Tabla 3, la proporción de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad o
malestar reciente es mayor entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con
lengua materna igual a español que entre la población con lengua nativa y entre la población
no pobre que entre la pobre. Las únicas diferencias se encuentran desagregando la
información según área de residencia y afiliación al SIS. En este caso, la proporción de la
población que refiere haber presentado alguna enfermedad o malestar reciente es mayor
en el área rural que en el urbano.

Tabla 3. Población que presentó alguna enfermedad o síntoma, malestar o accidente


en las últimas cuatro semanas según área de residencia, sexo, lengua materna,
condición de pobreza y afiliación al SIS
(Porcentaje de la población total)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 44% 57% 63% 55% 64% 50% 58%
Rural 39% 60% 62% 59% 62% 52% 58%
Según sexo
Hombre 47% 53% 57% 54% 58% 46% 54%
Mujer 38% 63% 68% 62% 68% 56% 62%
Según lengua materna
Lengua nativa 31% 57% 63% 47% 62% 50% 58%
Otra lengua 45% 66% 52% 64% 69% 33% 62%
Según condición de pobreza
Población pobre 45% 55% 60% 55% 55% 46% 55%

50
Población no pobre 42% 60% 65% 62% 65% 53% 59%
Según afiliación al SIS
Afiliado al SIS 38% 60% 65% 60% 63% 53% 60%
Otro seguro/No afiliado 45% 56% 59% 52% 63% 49% 56%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

En la Tabla 4 se presenta información sobre las tres principales causas de morbilidad (en
orden) y mortalidad en el Perú y en los departamentos de interés de acuerdo a la
información del MINSA. En el caso de morbilidad la información corresponde al año 2013 y
se organiza de acuerdo a si corresponden a consulta externa u hospitalización. En el caso de
mortalidad la información corresponde al año 2012. Respecto a las enfermedades más
recurrentes por consulta externa, se nota que tanto en el Perú como en las regiones
analizadas predominan las infecciones respiratorias y enfermedades que comprometen la
cavidad bucal. Sin embargo, es importante destacar otras causas de morbilidad que ocurren
de manera diferenciadas. Por ejemplo, desnutrición (Cajamarca, Huancavelica y Piura), ETS
(Junín) y parásitos (San Martín). En el caso de hospitalización, son las enfermedades del
apéndice las de mayor incidencia entre la población tanto en el Perú como en las regiones.
Al igual que en el caso anterior algunos contrastes por destacar es la incidencia de
hospitalización por infecciones intestinales (Cajamarca, Piura y San Martín), influenza
(Cajamarca y Huancavelica), traumatismos en la cabeza (Junín) y enfermedades renales
(San Martín). Respecto a la mortalidad, tanto en el Perú como en las regiones las causas
centrales están relacionadas con cáncer e influenza. Mientras tanto de manera particular
destacan las siguientes causas de mortalidad en las regiones analizadas: afecciones al
corazón (Cajamarca y Piura), accidentes (Huancavelica y Junín), hipertensión (San Martín).

Tabla 4. Principales causas de morbilidad (2013) y mortalidad (2012)


Consulta Externa Hospitalización* Mortalidad
- Infecciones Agudas de las vías
- Enfermedades del apéndice
respiratorias superiores (J00- - Tumores (neoplasias)
(K35 – K38)
J06) malignos (C00-C97)
- Trastornos de la vesicular
- Enfermedades de la cavidad - Influenza (gripe) y
Perú biliar, de las vías biliares y
bucal, de las glándulas salivales neumonía (J09-J18)
del páncreas (K80-K87)
y de los maxilares (K00-K14) - Otras enfermedades
- Influenza (gripe) y
- Enfermedades infecciosas bacterianas (A30-A49)
neumonía (J09-J18)
intestinales (A00-A09)
- Influenza (gripe) y
- Infecciones Agudas de las vías - Enfermedades del apéndice
neumonía (J09-J18)
respiratorias (J00-J06) (K35 – K38)
- Tumores (neoplasias)
- Enfermedades de la cavidad - Enfermedades infecciosas
Cajamarca malignos (C00-C97)
bucal, de las glándulas salivales intestinales (A00-A09)
- Otras formas de
y de los maxilares (K00-K14) - Influenza (gripe) y
enfermedad del corazón
- Desnutrición (E40-E46) neumonía (J09-J18)
(I30-I52)
- Enfermedades de la cavidad
- Influenza (gripe) y - Tumores (neoplasias)
Huancavelica bucal, de las glándulas salivales
neumonía (J09-J18) malignos (C00-C97)
y de los maxilares (K00-K14)

51
- Infecciones Agudas de las vías - Trastornos de la vesicular - Otras causas externas de
respiratorias superiores (J00- biliar, de las vías biliares y traumatismos
J06) del páncreas (K80-K87) accidentales (W00-X59)
- Desnutrición (E40-E46) - Enfermedades del apéndice - Influenza (gripe) y
(K35 – K38) neumonía (J09-J18)
- Enfermedades de la cavidad
bucal, de las glándulas salivales
- Enfermedades del apéndice - Tumores (neoplasias)
y de los maxilares (K00-K14)
(K35 – K38) malignos (C00-C97)
- Infecciones Agudas de las vías
- Trastornos de la vesicular - Influenza (gripe) y
respiratorias superiores (J00-
Junín biliar, de las vías biliares y neumonía (J09-J18)
J06)
del páncreas (K80-K87) - Otras causas externas de
- Enfermedades con modo de
- Traumatismos en la cabeza traumatismos
transmisión
(S00-S09) accidentales (W00-X59)
predominantemente sexual
(A50-A64)
- Infecciones Agudas de las vías - Enfermedades del apéndice - Tumores (neoplasias)
respiratorias superiores (J00- (K35 – K38) malignos (C00-C97)
J06) - Enfermedades infecciosas - Influenza (gripe) y
Piura - Enfermedades de la cavidad intestinales (A00-A09) neumonía (J09-J18)
bucal, de las glándulas salivales - Complicaciones de la - Enfermedades
y de los maxilares (K00-K14) atención médica y isquémicas del corazón
- Desnutrición (E40-E46) quirúrgica (Y40-Y84) (I20-I25)
- Infecciones Agudas de las vías - Enfermedad renal - Influenza (gripe) y
respiratorias superiores (J00- tubulointersticial (N10- neumonía (J09-J18)
J06) N16) - Tumores (neoplasias)
San Martín - Enfermedades de la cavidad - Enfermedades infecciosas malignos (C00-C97)
bucal, de las glándulas salivales intestinales (A00-A09) - Enfermedades
y de los maxilares (K00-K14) - Enfermedades del apéndice hipertensivas (I10 -
- Helmintiasis (B65-B83) (K35 – K38) I15)
(*) No se incluye los relacionados al parto y embarazo
Fuente: MINSA. Elaboración: Macroconsult S.A.

5.2.2. ANEMIA Y DESNUTRICIÓN INFANTIL

De acuerdo a la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2014, la prevalencia de


anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, 3pp por encima del promedio
nacional (ver Gráfico 3), siendo la regiones con una mayor prevalencia de anemia infantil
Junín (51%) y Huancavelica (48%) y la de menor prevalencia San Martín (33%). Además,
en los últimos cinco años se observa un retroceso de este indicador.

Gráfico 3. Evolución de la de la Anemia Infantil en las regiones objetivo, 2009-2014


A) Perú vs. Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños de 6 a 59 meses)

52
50%

38% 39%
40%
34% 35%
37% 38% 32%
31% 36%
30% 34%
33%
31%

20%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo

B) Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños de 6 a 59 meses)
60%
51%
50%
50%
48%
46%
39%
40%
34% 36%
30% 30% 33%

20%
22%

10%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cajamarca Huancavelica Junín
Piura San Martín Regiones objetivo
Fuente: ENDES 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Si bien entre los años 2009 y 2012, se observa una disminución importante de la anemia
infantil, en el año 2013 la anemia vuelve a subir para situarse incluso por encima de su valor
en el 2009. No obstante, este comportamiento es similar al observado en el resto del país
por lo que no debería esperarse que responda a problemas particulares de las regiones
objetivo. Desagregando la información según área de residencia (ver Tabla 5), se encuentra
que la prevalencia de la anemia infantil es mayor en el área rural que en la urbana en casi
todas las regiones a excepción de Piura. Asimismo, la prevalencia de anemia es mayor entre
los hombres que entre las mujeres y está principalmente concentrada en la población más
vulnerable, la menor de 3 años.

53
Tabla 5. Prevalencia de la anemia infantil en las regiones objetivo según área de
residencia, sexo y edad, 2014
(Porcentaje de niñas y niños de 6 a 59 meses)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 32% 36% 27% 42% 47% 34% 30%
Rural 44% 42% 39% 51% 59% 31% 43%
Según sexo
Hombre 37% 41% 34% 51% 54% 37% 37%
Mujer 34% 37% 37% 46% 49% 29% 35%
Según edad
Menores de 3 años 20% 50% 49% 64% 64% 44% 49%
De 3 a 5 años 19% 25% 22% 33% 40% 18% 22%
Fuente: ENDES 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

En el caso de la Desnutrición Crónica Infantil (DCI), la información de la ENDES muestra que


esta ha disminuido en 10pp en los últimos cinco años, pasando de 34% en el 2009 a 24% en
el 2014, observándose solo un estancamiento relativo en el año 2013 (ver Panel A del
Gráfico 4). No obstante, la prevalencia de la DCI en las regiones objetivo se ha mantenido
por encima del promedio nacional en el periodo de referencia sin que se observe una
disminución significativa de la brecha entre ambas tasas; en el 2009, la brecha era de 10pp
y solo se ha acortado en 1pp en el último año. El Panel B muestra la evolución de la DCI para
cada una de las regiones objetivo. La evolución de la tasa de DCI ha sido favorable en todos
los casos. No obstante, de las cinco regiones objetivo, el caso más sobresaliente es el de
Huancavelica que en los últimos cinco años ha reducido la prevalencia de la DCI en casi 20pp
(de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El resto de regiones, exceptuando a Piura, han
mantenido una tendencia de reducción de sus tasas de DCI, reduciendo en todos los casos
alrededor de 9pp con respecto a sus tasas en el año inicial del periodo. Sin embargo, en estos
casos es importante notar el ligero aumento reportado en el 2013 (el cual se recupera este
año) y la estabilización de la caída (y posible alza) en Junín. Este último hecho, debe llamar
la atención de manera particular. Finalmente, el caso menos alentador es de Piura que ha
mantenido constante su tasa de DCI durante el periodo de análisis, solo ha reducido en 1pp
su tasa, siendo 22% en el año 2014.

Gráfico 4. Evolución de la prevalencia de la DCI en las regiones objetivo, 2009-2014


A) Perú vs. Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años)

54
50%

40%
34%
32%
28% 27% 28%
30%
24%

20% 24% 23%


20% 18% 18%
10% 15%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014

Perú Regiones objetivo

B) Regiones objetivo
(Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años)
60%
53%

50%

40%
40%
34% 35%
33%
33%
30%
28% 24%

20% 23% 22%


16%
10%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Regiones objetivo Cajamarca Huancavelica
Junín Piura San Martín
Nota: Para la construcción de los indicadores regionales se ha agrupado las bases de datos de los últimos dos
años.
Fuente: ENDES 2009 – 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

En la Tabla 6 se presenta información de las tasas de DCI desagradadas según área de


residencia, sexo y grupo etario. En líneas generales, se encuentra que la proporción de niños

55
menores de 5 años que sufre de DCI es mayor entre la población rural que entre la urbana.
La proporción de niños menores de 5 años que sufre de DCI es mayor que la proporción de
niñas que sufre de este problema en casi todas las regiones, excepto en Piura. En lo que
corresponde a la proporción de niños con DCI por grupo etario, no se aprecia una tendencia,
el promedio de la tasa de DCI de las regiones objetivo es mayor para el grupo etario de niños
menores de 3 años, sin embargo la composición en cada una de las regiones muestra en
algunos casos mayor proporción para el grupo de niños menores a 3 años y en otros mayor
proporción para el grupo de niños entre 3 y 5 años.

Tabla 6. Prevalencia de DCI en las regiones objetivo según área de residencia, sexo y
edad, 2014
(Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años)
Regiones Huanca- San
Perú Cajamarca Junín Piura
objetivo velica Martín
Según área de residencia
Urbano 11.2% 15.8% 21.8% 14.8% 18.2% 14.6% 11.0%
Rural 34.8% 33.7% 36.6% 41.2% 28.3% 37.7% 21.4%
Según sexo
Hombre 20.4% 25.9% 32.8% 35.9% 27.8% 21.1% 19.3%
Mujer 18.4% 22.8% 32.2% 33.4% 16.7% 21.9% 12.9%
Según edad
Menores de 3 años 19.5% 24.7% 36.0% 31.8% 20.1% 22.7% 15.3%
De 3 a 5 años 19.4% 23.7% 28.0% 38.3% 24.5% 19.6% 17.7%
Nota: Para la construcción de los indicadores regionales se ha agrupado la base de datos de los años 2013 y
2014.
Fuente: ENDES 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

5.2.3. MORTALIDAD MATERNA, NEONATAL, INFANTIL Y EN LA NIÑEZ

Se entiende por mortalidad materna a la muerte de la mujer durante su embarazo o dentro


de los 42 días siguientes de terminado, debido a cualquier causa relacionada o agravada con
la gestación, pero no por causas accidentales o incidentales. Las muertes maternas pueden
clasificarse en dos tipos: muerte directa (es aquella que se produce como resultado de una
complicación obstétrica del estado del embarazo, parto o puerperio y por intervenciones,
omisiones y tratamientos incorrectos) y muerte indirecta (es aquella que se deriva como
resultado de una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que apareció durante el
embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero que se
agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo). En el periodo 2009 – 2015 el
número de muertes maternas, directas e indirectas, en el Perú ha disminuido a una tasa
promedio anual de 3.1%, pasando de 481 muertes en 2009 a 414 muertes en 2015 (ver
Gráfico 5).

Gráfico 5. Número de muertes maternas1/ a nivel nacional, 2009-2015

56
600 10%
481
500 457 445 5%
440
411 414
383
400
0%
300
-5%
200

100 -10%

0 -15%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

N° muertes maternas % var. anual

1/ Considera muertes maternas directas e indirectas (no incluye muertes incidentales).


Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA.
Elaboración: Macroconsult S.A.

En el caso de las regiones objetivo, los avances en los últimos cinco años presentan
resultados mixtos (ver Gráfico 6). Mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han
experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los últimos
cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Además, a la fecha, Piura
es la región que presenta un mayor número de muertes maternas (41), seguido por
Cajamarca (38) y Junín (27), mientras que San Martín y Huancavelica son las regiones que
tienen registrados un menor número de muertes maternas (6 y 15, respectivamente). El
número de muertes maternas de las regiones objetivo representa el 31% de muertes a nivel
nacional.

Gráfico 6. Número de muertes maternas1/ según región objetivo, 2009-2015


60 55

50 47
43
41
39 38
40 35 35 36
32 33
31
28 29
30 27 26 27
22 23 23
20 17 17 1617 16
14 15
13 13
11
9 8 8
10 6 6

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Cajamarca Piura San Martín Junín Huancavelica
1/ Considera muertes maternas directas e indirectas (no incluye muertes incidentales).
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA.
Elaboración: Macroconsult S.A.

57
Se entiende por mortalidad neonatal a la probabilidad de morir en el primer mes de vida.
Esta tasa se expresa por mil nacidos vivos. En el año 2014, la tasa de mortalidad neonatal
en el Perú fue 12. Se observa que en las regiones de análisis, la tasa de mortalidad neonatal
fue mayor al nacional, a excepción de Junín con solo 10 defunciones por cada mil nacidos
vivos. Por otro lado, se observa que en el periodo 2009 – 2014, la mortalidad en estas
regiones ha disminuido a una tasa promedio anual de 2.7%; sin embargo, debe mencionarse
que las región de Huancavelica ha registrado un crecimiento de 1.2% en el periodo
mencionado (ver Tabla 7).

Tabla 7. Tasa de mortalidad neonatal según región objetivo, 2009-2014


(Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Perú 11 12 1.8%
Regiones objetivo 16 14 -2.7%
Cajamarca 13 13 0.0%
Huancavelica 16 17 1.2%
Junín 14 10 -6.5%
Piura 15 15 0.0%
San Martín 20 13 -8.3%
Fuente: ENDES 2009 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Se entiende por mortalidad infantil a la probabilidad de morir durante el primer año de vida.
Esta tasa se expresa por mil nacidos vivos. En el año 2014, la tasa de mortalidad infantil en
Perú fue 19, siendo el área rural la que registró mayores defunciones en relación al área
urbana, 25 y 17, respectivamente. En relación a las tasa estimadas en el 2009, se observa un
descenso de 7,4% en el área rural y 5,9% en el área urbana. En relación a las regiones
objetivo, la tasa de mortalidad infantil fue mayor al nacional. Por otro lado, se observa que
en el periodo 2009 – 2014, la mortalidad en estas regiones ha disminuido a una tasa
promedio anual de 3.3%, mientras que el resultado nacional solo ha disminuido en 1% (ver
Tabla 8).

Tabla 8. Tasa de mortalidad infantil según región objetivo, 2009-2014


(Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Nacional 20 19 -1.0%
Regiones objetivo 29 24 -3.3%
Cajamarca 31 24 -5.0%
Huancavelica 34 29 -3.1%
Junín 27 23 -3.2%
Piura 24 20 -3.6%
San Martín 28 26 -1.5%
Fuente: ENDES 2009 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Se entiende por mortalidad en la niñez como la probabilidad de morir antes de cumplir cinco
años de vida. Esta tasa se expresa por mil nacidos vivos. En el año 2014, la tasa de
mortalidad en la niñez en Perú fue 30. En relación a las regiones objetivo, la tasa de

58
mortalidad de estas fue mayor a la nacional. Se observa que en el periodo 2009 – 2014, la
mortalidad en estas regiones ha disminuido a una tasa promedio anual de 3.9%, mientras
que el resultado nacional solo ha disminuido en 2.4% (ver Tabla 9).

Tabla 9. Tasa de mortalidad en la niñez según región objetivo, 2009-2014


(Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Nacional 26 23 -2.4%
Regiones objetivo 36 30 -3.9%
Cajamarca 37 29 -4.8%
Huancavelica 44 37 -3.4%
Junín 32 26 -4.1%
Piura 31 26 -3.5%
San Martín 37 30 -4.1%
Fuente: ENDES 2009 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

5.2.4. GASTO DE BOLSILLO EN SALUD

De acuerdo al marco conceptual de los gastos de bolsillo en salud (ver Abdul y otros, 2008),
los eventos inesperados en la salud pueden tener consecuencias “catastróficas” en los
niveles de pobreza y vulnerabilidad de los hogares. No obstante, estas consecuencias
podrían limitarse a través del acceso a seguros de salud (Knaul y otros (2006) y Lavilla
(2012)). En ese sentido, los seguros de salud como el SIS tienen una importancia
fundamental dentro de los sistemas de protección social en la medida que pueden prevenir
el empobrecimiento de la población frente a gastos catastróficos. En esa línea, esta sección
tiene como objetivo realizar un análisis descriptivo de los gastos de bolsillo en salud (en
adelante, GBS) de los hogares en las regiones objetivo a fin de identificar el grado de
vulnerabilidad que estos podrían tener de ocurrir eventos inesperados en la salud de alguno
de sus miembros.

Antes de plantear el análisis formal conviene identificar la importancia relativa de los gastos
de salud en la canasta de consumo de los hogares bajo análisis. Así, de acuerdo con el
Gráfico 7, al descomponer el gasto del hogar según grupo de gasto, se encuentra que, en
promedio, los hogares de las regiones objetivo destinan el 38% del gasto total del hogar a la
alimentación, el 15% al alquiler y la conservación de la vivienda, lo cual incluye el pago de
combustible, electricidad, etc., el 8% a la salud, el 6% a actividades de esparcimiento,
diversión y servicios culturales y de enseñanza, el 6% al transporte y comunicaciones, el 5%
a vestido y calzado, el 4% a la compra de muebles y enseres y al mantenimiento de la
vivienda y el 20% restante a otros bienes y servicios. La estructura descrita es similar en
todas las regiones objetivo, excepto en Huancavelica, donde la proporción del gasto
destinado a la alimentación es 6pp mayor al del resto de regiones. Además, esta estructura
no ha variado en los últimos cinco años, salvo en las regiones de Cajamarca y Huancavelica
donde la proporción del gasto en alimentos ha disminuido en 6pp y 4pp respectivamente.

59
Gráfico 7. Gasto del hogar de las regiones objetivo según grupo de gasto, 2014
(Porcentaje del gasto promedio nominal de los hogares)
100%
90% 20%
80% 4%
70% 6%
5%
60% 6%
7%
50%
40% 18%
30%
20% 34%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
objetivo
Alimentos Alquiler y conservación de la vivienda
Salud Transporte y comunicaciones
Vestido y calzado Esparcimiento, cultura y educación
Muebles y mantenimiento de la vivienda Otros bienes y servicios
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Para los fines que persigue la presente sección, resulta de interés centrar la atención en la
proporción del gasto total de los hogares que se destina a la alimentación y al cuidado y
conservación de la salud (ver Tabla 10). Respecto al gasto en alimentos, como ya se
mencionó, este representa cerca del 40% del gasto total de los hogares, lo que significa que
la capacidad de pago de los hogares descontando el gasto de subsistencia (aproximado
como el gasto en alimentación) es aproximadamente el 60% del gasto total. Esta capacidad
de pago es menor en las áreas rurales que en las urbanas, en los quintiles inferiores que en
los superiores y entre hogares pobres a comparación de los no pobres. En general, en la
medida que el gasto del hogar es menor, mayor es el porcentaje destinado a alimentos y, por
tanto, menor es la capacidad de pago de los hogares para fines alternativos.

Tabla 10. Gasto en alimentación y salud respecto al gasto total de las regiones
objetivo, según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza,
2014
(Porcentaje del gasto promedio nominal de los hogares)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano
Alimentos 30% 33% 30% 33% 31% 35% 36%
Salud 7% 8% 8% 6% 7% 8% 8%
Otros grupos de gasto 63% 59% 61% 61% 62% 57% 56%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

60
Rural
Alimentos 46% 44% 40% 47% 45% 47% 48%
Salud 7% 8% 9% 6% 7% 7% 8%
Otros grupos de gasto 47% 48% 51% 47% 48% 46% 44%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1
Alimentos 48% 48% 45% 52% 49% 49% 48%
Salud 6% 6% 7% 4% 6% 5% 7%
Otros grupos de gasto 46% 46% 48% 44% 45% 46% 45%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 2
Alimentos 42% 44% 43% 47% 43% 44% 45%
Salud 6% 7% 7% 6% 6% 7% 7%
Otros grupos de gasto 52% 49% 50% 47% 51% 49% 48%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 3
Alimentos 36% 40% 41% 46% 37% 39% 44%
Salud 7% 7% 7% 5% 6% 7% 7%
Otros grupos de gasto 57% 53% 52% 49% 57% 54% 49%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 4
Alimentos 30% 36% 36% 46% 32% 35% 40%
Salud 8% 8% 9% 6% 8% 9% 8%
Otros grupos de gasto 62% 56% 55% 49% 60% 56% 52%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 5
Alimentos 22% 27% 24% 36% 24% 27% 30%
Salud 9% 10% 12% 8% 9% 11% 10%
Otros grupos de gasto 70% 63% 64% 57% 67% 63% 60%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Condición de pobreza
Pobre
Alimentos 46% 46% 44% 48% 49% 47% 47%
Salud 6% 6% 7% 5% 6% 6% 7%
Otros grupos de gasto 48% 48% 50% 47% 45% 48% 47%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
No pobre
Alimentos 31% 35% 31% 41% 33% 35% 38%
Salud 7% 9% 10% 7% 8% 9% 9%
Otros grupos de gasto 61% 57% 59% 52% 59% 57% 53%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

61
Respecto al gasto en salud, este corresponde al grupo de gasto relacionado al cuidado,
conservación de la salud y servicios médicos, el cual incluye el gasto realizado en medicinas
(medicinas, lentes, anticonceptivos y otros gastos como ortopedia, termómetros, entre
otros), consultas y servicios de salud (consultas, análisis, rayos “x”, tomografías, servicio
dental y conexos, servicio oftalmológico, vacunas, control de salud de los niños y de
embarazos, entre otros), hospitalización (hospitalización, intervenciones quirúrgicas y/o
atenciones de parto) y primas de seguro (pago de seguro de vida, seguros facultativos y otros
seguros). De acuerdo a la ENAHO, el gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo
representa el 8% del gasto total de los hogares, 1pp más que el promedio nacional. Este
gasto es ligeramente mayor en los hogares de Cajamarca (9%) y menor en las regiones de
Junín (7%) y Huancavelica (6%). Además, resulta interesante destacar que no se identifican
diferencias importantes entre el área urbana y rural de las regiones objetivo pero sí entre
los quintiles más pobres y los más ricos pues la proporción del gasto destinado a salud
incrementa a medida que el gasto total de los hogares es mayor.

Ahora bien, interesa conocer cómo financia el hogar los gastos que realiza en el cuidado y la
conservación de la salud. En el Gráfico 8 se presenta la estructura de financiamiento del
gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo. Se diferencian tres fuentes de
financiamiento importantes: gastos de bolsillo, donaciones públicas y donaciones privadas.
Los gastos de bolsillo corresponden a los desembolsos directos que realizan los hogares; las
donaciones públicas a los gastos financiados por alguna institución del Estado o programa
social (principalmente el SIS); y las donaciones privadas corresponden a gastos financiados
por instituciones privadas, incluyendo los seguros de salud privados20. Del gráfico se
desprende que el financiamiento del gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo
proviene fundamentalmente de dos fuentes: el bolsillo de los hogares y el Estado, las cuales
explican el 51% y 37% del gasto en salud de los hogares, respectivamente. No obstante, cabe
destacar el caso de Huancavelica y Junín. De acuerdo a la ENAHO, Huancavelica es la región
que presenta la mayor tasa de afiliación al SIS (80%) y, en consecuencia, es la región en
donde la proporción del gasto en salud que financian los hogares es menor al que financia
el Estado (28% vs. 65%). Por el contrario, en Junín, la región objetivo que presenta una
menor tasa de afiliación al SIS (50%), la proporción del gasto en salud que financia los
hogares es mayor (51%) frente a la que financia el Estado (29%).

20 Es importante advertir el modo en que la ENAHO recoge esta información. A las personas que en
las últimas semanas o meses refirieron haber recibido medicinas, consultas u otros servicios de salud,
se les pregunta si el gasto realizado por cada ítem fue: pagado por algún miembro del hogar,
autoconsumo, auto suministro, regalado o pagado por algún miembro de otro hogar, donado por
alguna institución del Estado o programa social o por alguna institución privada, cubierto por el
seguro o de algún otro modo. Si el gasto realizado por un ítem en particular fue pagado por algún
miembro del hogar (gasto de bolsillo), se le pregunta por el monto total por la compra o el servicio;
si el gasto realizado fue financiado de otro modo, se le pregunta cuánto cree que le hubiera costado
pagar por ese producto o servicio si es que el hogar lo hubiese pagado. En ese sentido, el gasto
reportado por los hogares para los ítems que fueron financiados por otras fuentes diferentes del
bolsillo del hogar podría estar subestimando el monto real del bien o servicio, lo cual implica que el
gasto en salud de los hogares podría ser mayor y la proporción que ellos mismos financian podrían
ser menor.

62
Gráfico 8. Estructura de financiamiento del gasto en salud de los hogares
en las regiones objetivo, 2014
(Porcentaje del gasto promedio en salud del hogar)
100%
12% 12% 10% 7% 13% 10%
90% 15%
80%
70% 33% 37% 41% 29% 38%
33%
60% 65%
50%
40%
30% 55% 58%
51% 49% 52% 52%
20%
28%
10%
0%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
objetivo
Bolsillo Donación pública Donación privada Otros
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Por otro lado, la desagregación de la información según área de residencia, quintiles de


riqueza y condición de pobreza permite identificar diferencias en la estructura de
financiamiento de los hogares a este nivel (ver Tabla 11). Mientras que en las zonas
urbanas, los hogares financian más de la mitad de los gastos en salud, en el área rural el
papel del Estado se hace más importante, sobre todo en las regiones más pobres. Una
situación similar se presenta en los quintiles más bajos de gasto donde las donaciones
públicas financian la mayor parte del gasto en salud. A medida que pasamos del quintil más
pobre al más rico, la importancia del gasto de bolsillo aumenta y la del Estado disminuye.
Naturalmente, esto responde a la estrategia de focalización del SIS que prioriza a los hogares
en situación de pobreza y pobreza extrema, por lo que es razonable encontrar estos
patrones de financiamiento conforme nos acercamos a la población más pobre.

63
Tabla 11. Estructura de financiamiento del gasto en salud del hogar en las regiones
objetivo según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza,
2014
(Porcentaje del gasto promedio en salud del hogar)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano
Bolsillo 58% 56% 55% 43% 61% 54% 55%
Donación pública 30% 31% 33% 49% 26% 31% 35%
Donación privada 12% 13% 12% 8% 13% 15% 10%
Otros 0% 0% 0% 1% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rural
Bolsillo 45% 44% 45% 23% 52% 46% 48%
Donación pública 44% 46% 46% 70% 36% 39% 43%
Donación privada 10% 10% 9% 7% 12% 15% 8%
Otros 1% 0% 0% 0% 1% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1
Bolsillo 38% 36% 37% 18% 39% 35% 43%
Donación pública 52% 54% 56% 81% 49% 52% 50%
Donación privada 10% 9% 6% 1% 11% 12% 8%
Otros 1% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 2
Bolsillo 50% 44% 38% 15% 53% 50% 44%
Donación pública 37% 45% 53% 81% 36% 35% 43%
Donación privada 12% 11% 8% 4% 10% 16% 12%
Otros 0% 0% 0% 0% 1% 0% 2%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 3
Bolsillo 57% 51% 48% 22% 59% 58% 42%
Donación pública 31% 37% 43% 73% 24% 29% 49%
Donación privada 12% 12% 10% 6% 17% 14% 8%
Otros 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 4
Bolsillo 61% 55% 54% 29% 62% 55% 56%
Donación pública 27% 33% 34% 62% 25% 30% 30%
Donación privada 12% 13% 12% 9% 13% 15% 14%
Otros 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Quintil 5
Bolsillo 63% 61% 61% 45% 69% 58% 67%

64
Donación pública 25% 26% 28% 43% 19% 25% 26%
Donación privada 11% 12% 11% 12% 12% 17% 7%
Otros 0% 1% 0% 1% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Condición de pobreza
Pobre
Bolsillo 40% 38% 41% 18% 39% 40% 43%
Donación pública 50% 53% 51% 79% 50% 47% 47%
Donación privada 10% 9% 8% 4% 10% 13% 10%
Otros 1% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
No pobre
Bolsillo 58% 56% 55% 35% 61% 56% 55%
Donación pública 29% 31% 33% 55% 26% 28% 35%
Donación privada 12% 13% 11% 10% 13% 15% 9%
Otros 0% 0% 0% 0% 1% 0% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

De la información anterior se concluye que los gastos de bolsillo son la principal fuente de
financiamiento de los gastos de salud de los hogares. En ese sentido, resulta de interés
centrar el análisis en este tipo de financiamiento. En la Tabla 12, se presenta el GBS
promedio anual no condicionado y condicionado. Los promedios no condicionados incluyen
a todos los hogares independientemente si es que gastaron o no en salud. Los promedios
condicionados se calculan únicamente sobre aquellos hogares que gastaron en salud. De
acuerdo a la ENAHO, el GBS anual en términos reales de los hogares en las regiones objetivo
asciende a S/. 1,148 en promedio y a S/. 1,430 entre los hogares que efectuaron gastos de
salud, montos que no han variado de manera importante en los últimos cinco años. En
adelante, el análisis se centrará entre el análisis de los promedios condicionados. En la
Tabla 13 se presenta la misma información desagregada según los cortes de interés. El GBS
promedio condicionado de los hogares urbanos es el doble del GBS de los hogares rurales
en todas las regiones objetivo. Asimismo, el GBS de los quintiles más pobres es siete veces
inferior al GBS de los quintiles más ricos.

65
Tabla 12. Evolución del GBS anual real del hogar en las regiones objetivo, 2009-
2014
(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gasto no condicionado
Perú 1,396 1,417 1,454 1,499 1,385 1,289
Regiones objetivo 1,128 1,181 1,162 1,219 1,163 1,148
Cajamarca 1,014 1,066 987 924 1,165 944
Huancavelica 272 351 341 502 414 300
Junín 1,420 1,352 1,368 1,443 1,355 1,428
Piura 1,166 1,202 1,238 1,358 1,113 1,280
San Martín 1,292 1,569 1,458 1,523 1,396 1,342
Gasto condicionado (GBS>0)
Perú 1,685 1,682 1,698 1,772 1,653 1,537
Regiones objetivo 1,404 1,442 1,417 1,538 1,442 1,430
Cajamarca 1,328 1,317 1,254 1,251 1,433 1,145
Huancavelica 417 634 506 895 756 630
Junín 1,632 1,549 1,567 1,692 1,556 1,614
Piura 1,437 1,445 1,502 1,659 1,386 1,607
San Martín 1,540 1,787 1,675 1,735 1,637 1,582
Fuente: ENAHO 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Tabla 13. GBS anual real del hogar en las regiones objetivo según área de residencia,
quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014
(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 1,709 1,719 1,496 774 1,844 1,783 1,750
Rural 879 967 932 559 1,113 919 1,218
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 429 407 345 250 426 364 613
Quintil 2 785 683 415 249 846 855 659
Quintil 3 1,214 957 555 327 1,134 1,201 1,144
Quintil 4 1,644 1,472 946 536 1,593 1,999 1,663
Quintil 5 2,736 2,734 2,802 1,081 3,153 2,730 2,719
Según condición de pobreza
Pobre 478 435 377 257 452 521 570
No pobre 1,737 1,770 1,708 827 1,777 1,906 1,859
Nota: Promedios condicionados a los hogares que reportaron GBS mayor a cero.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Cuando se analiza GBS, es importante centrar el análisis en dos indicadores clave: la carga
del GBS y los gastos catastróficos en salud. De acuerdo a las definiciones establecidas por la
Organización Mundial de la Salud (ver Xu (2005)), la carga del GBS corresponde al ratio

66
entre el gasto de bolsillo en salud y la capacidad de pago del hogar21. Las cargas promedio
del GBS durante el periodo 2009-2014 se presentan en la Tabla 14. Tomando en cuenta a
los hogares que efectivamente tuvieron GBS, la carga de GBS se eleva a S/. 7 por cada S/.
100 que dispone el hogar para gastos de no subsistencia, siendo ligeramente menor a la
observada en años anteriores (1pp). Además, la región que enfrenta una mayor carga de
bolsillo es Cajamarca (8%) y la que enfrenta una menor carga es Huancavelica (6%).
Además, de acuerdo con la Tabla 15, según área de residencia se encuentra que la carga de
bolsillo de los hogares urbanos es ligeramente mayor al de los rurales. Según quintiles de
riqueza, los hogares con mayor capacidad de gasto enfrentan una mayor carga de GBS que
los hogares más pobres.

Tabla 14. Evolución de la carga de GBS en las regiones objetivo, 2009-2014


(Porcentaje del total de hogares)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú 7% 7% 7% 7% 7% 6%
Regiones objetivo 8% 8% 8% 8% 7% 7%
Cajamarca 9% 9% 9% 10% 9% 8%
Huancavelica 4% 5% 4% 6% 5% 6%
Junín 8% 7% 8% 8% 7% 7%
Piura 8% 8% 7% 7% 7% 7%
San Martín 10% 8% 8% 9% 8% 7%
Nota: El indicador ha sido calculado para los hogares que reportaron GBS mayor a cero.
Fuente: ENAHO 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Tabla 15. Carga del GBS en las regiones objetivo según área de residencia, quintiles
de riqueza y condición de pobreza, 2014
(Porcentaje del total de hogares)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 6% 7% 7% 4% 6% 7% 7%
Rural 7% 8% 8% 6% 7% 8% 8%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 5% 6% 6% 6% 5% 5% 7%
Quintil 2 6% 6% 6% 4% 6% 7% 7%
Quintil 3 6% 6% 6% 4% 6% 7% 7%
Quintil 4 6% 8% 8% 5% 7% 8% 7%
Quintil 5 6% 8% 11% 7% 8% 7% 8%
Según condición de pobreza
Pobre 5% 6% 6% 4% 5% 6% 6%
No pobre 6% 8% 9% 6% 7% 8% 8%
Nota: El indicador ha sido calculado para los hogares que reportaron GBS mayor a cero.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

21 La capacidad de pago del hogar se define como los ingresos efectivos del hogar que están por
encima del nivel de subsistencia o del gasto no alimentario (en caso el hogar reporte gasto en
alimentos menor a su gasto de subsistencia). En ese sentido, representa aquella parte del gasto de no
subsistencia que se destina a salud con fines de restablecerla.

67
Por el lado del gasto catastrófico de los hogares, estos ocurren cuando el gasto de bolsillo
del hogar iguala o supera el valor de una cota. La OMS suele utilizar como límite el 40% de
la capacidad de pago del hogar. A partir de este valor, el GBS es considerado como
catastrófico, es decir, podría tener el efecto de empobrecer a un hogar. En el Gráfico 9 se
presentan los resultados de nuestras estimaciones. Para la muestra restringida, el 1.6% de
los hogares en las regiones objetivo enfrenta gastos de salud catastróficos, el doble de lo que
se estima para el promedio nacional. Cabe destacar que la región más sensible a gastos
catastróficos de salud es Cajamarca (3.7%), a pesar de tener una cobertura de afiliación al
SIS relativamente alta; mientras que las regiones que se encuentran más protegida ante
shocks negativos en la salud son Huancavelica y Junín.

Gráfico 9. Evolución del gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo,


2004-2014
A) Perú vs. Regiones objetivo
(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)
3%

1.9% 2.0%
2% 1.8%
1.6% 1.5% 1.6%
1.2% 1.2% 1.1% 1.2% 1.2%
1.0%
1%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo

B) Regiones objetivo
(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)
5%

4% 3.7%
3.1%
3% 2.8%
2.6%
1.9% 1.7%
2%
1.6%
0.8% 1.2%
1%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Regiones objetivo Cajamarca Huancavelica
Junín Piura San Martín
Fuente: ENAHO 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

68
Desagregando esta información según área de residencia (ver Tabla 16), se encuentra que
la población más vulnerable es la población rural, especialmente la población rural de
Cajamarca (3.4% enfrenta gastos catastróficos en salud). Según quintiles, la mayor
vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles 4 y 5 en la mayoría de regiones, excepto en
San Martín, donde esta se concentra en los quintiles 1 y 2. Por otro lado, según condición de
pobreza, la mayor vulnerabilidad se encuentra en la población no pobre. Estos últimos
resultados sugieren que la población que tendría una mayor probabilidad de caer en
situación de pobreza extrema se encuentra en la parte intermedia de la distribución de
ingresos.

Tabla 16. Gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo según área de
residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza, 2014
(Porcentaje del total de hogares con GBS>0)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 0.7% 1.2% 1.9% 1.2% 0.7% 1.4% 0.8%
Rural 2.3% 3.4% 4.8% 1.2% 2.4% 2.9% 2.0%
Según quintil de riqueza
Quintil 1 1.3% 1.4% 2.4% 0.0% 1.3% 0.4% 2.1%
Quintil 2 1.0% 1.4% 3.0% 0.0% 0.3% 1.2% 1.2%
Quintil 3 1.0% 1.9% 2.7% 1.1% 0.9% 2.0% 2.0%
Quintil 4 0.8% 2.1% 4.0% 0.0% 1.5% 1.9% 0.5%
Quintil 5 0.9% 2.8% 5.6% 2.8% 1.9% 2.4% 0.8%
Según condición de pobreza
Pobre 1.0% 1.3% 2.3% 0.0% 0.9% 0.2% 1.3%
No pobre 1.0% 2.3% 4.8% 1.9% 1.3% 2.2% 1.1%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Sin embargo, para analizar formalmente la probabilidad de empobrecimiento dado un


suceso de salud extremo, es preferible analizar la información de perfil de riesgos y
siniestros provista por la ENAHO. De acuerdo con esta información, durante el año 2014, el
23% de los hogares en las regiones objetivo se vio afectado por alguno de los siguientes
problemas: desastres naturales (sequía, tormenta, plaga, inundación, etc.), enfermedad y/o
accidente grave de algún miembro del hogar, algún hecho delictivo (robos, asaltos, etc.),
pérdida de empleo de algún miembro del hogar, quiebra del negocio familiar, abandono del
jefe del hogar u otro tipo de problemas (ver Tabla 16). Al igual que en el resto del país, los
problemas más frecuentes en las regiones objetivo fueron los desastres naturales (40%) y
las enfermedades y/o accidentes graves de los miembros del hogar (35%). No obstante, se
encuentran diferencias en la frecuencia con que ambos problemas afectaron a las regiones.
Mientras que en Cajamarca, Huancavelica y Junín, es más frecuente que un hogar se vea
afectado por desastres naturales que por enfermedades y/o accidentes graves, en Piura y
San Martín ocurre la situación contraria. De acuerdo a los objetivos de la presente sección,
resulta de interés centrar el análisis en la proporción de hogares que se vio afectada por las

69
enfermedades y/o accidentes graves de los miembros del hogar durante el último año. De
acuerdo a la información presentada en la Tabla 16, el 8% del total de hogares de las
regiones objetivo se vio afectado por este motivo durante el 2014. Este porcentaje fue
superior en San Martín (16%), seguido por Junín (8%), Piura (7%) y Cajamarca (7%), e
inferior en Huancavelica (4%).

Tabla 17. Problemas que afectaron a los hogares en los últimos 12 meses, 2014
(Porcentaje del total de hogares)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Hogares afectados por algún problema1 25% 23% 21% 31% 25% 17% 36%
Tipo de problema2 (respuesta múltiple)
Desastres naturales 33% 40% 45% 80% 37% 19% 36%
Enfermedad o accidente grave 35% 35% 34% 12% 32% 43% 45%
Hecho delictivo 15% 12% 12% 5% 17% 13% 10%
Pérdida de empleo 15% 7% 6% 2% 6% 15% 6%
Quiebra del negocio familiar 5% 5% 3% 1% 7% 10% 4%
Abandono del jefe del hogar 3% 2% 2% 1% 2% 2% 2%
Otro tipo de problema 4% 4% 5% 1% 5% 4% 2%
1/Hogares afectados por alguno de los siguientes problemas: desastres naturales (sequía, tormenta, plaga,
inundación, etc.), enfermedad y/o accidente grave de algún miembro del hogar, algún hecho delictivo (robos,
asaltos, etc.), pérdida de empleo de algún miembro del hogar, quiebra del negocio familiar, abandono del jefe
del hogar u otro tipo de problemas.
2/Condicionado al total de hogares afectados por algún problema.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Respecto a los efectos que tuvieron las enfermedades y/o accidentes graves en la economía
de los hogares de las regiones objetivo, se encuentra que 9 de cada 10 hogares donde alguno
de sus miembros tuvo una enfermedad y/o accidente grave experimentaron una
disminución de ingresos y/o tuvieron pérdidas en su patrimonio producto de este
problema, siendo más frecuente la disminución de ingresos (86%) frente a las pérdidas de
patrimonio (16%) (Ver Tabla 18). Este mismo patrón se encuentra en todas las regiones
objetivo, excepto en Huancavelica, donde una proporción importante de hogares revela
pérdida patrimonial (47%). No obstante, estas diferencias pueden deberse a la cantidad de
observaciones sobre las que se realizan las estimaciones para Huancavelica, por lo que los
datos deben ser tomados solo como referenciales. La información anterior sugiere que,
dependiendo de la gravedad de la enfermedad y/o accidente, los shocks negativos en salud
tienen la capacidad de empobrecer a un hogar, a pesar que los niveles de gasto catastrófico
de acuerdo a métrica de la OMS son relativamente bajos.

De manera complementaria a lo anterior, en la Tabla 18 se presenta información sobre las


acciones que tomaron los hogares para contrarrestar la disminución y/o pérdida de
ingresos y/o patrimonio producto de la enfermedad así como el tiempo que tomó o tomará
regresar a una situación económica similar a la anterior. Del total de hogares que
percibieron una disminución y/o pérdida de ingresos y/o patrimonio, el 89% hizo algo para
contrarrestar estas pérdidas. De este porcentaje, el 28% recibió apoyo de sus familiares, el
26% gastó sus ahorros o capital, el 23% obtuvo un préstamo, el 14% empeñó o vendió sus
bienes, el 7% consiguió otros trabajos, el 6% disminuyó su consumo y un 1% recibió ayuda

70
del gobierno. La proporción de hogares que siguieron estas estrategias es similar en todas
las regiones objetivos excepto en Huancavelica, donde la proporción de hogares que obtuvo
préstamos fue solo de 6% y la que disminuyó su consumo fue de 12%. Llama la atención
que entre las opciones no aparezca el seguro de salud, incluso en las regiones donde los
niveles de cobertura pueden ser altos.

Tabla 18. Efectos de las enfermedades y/o accidentes graves en la economía del
hogar
(Porcentaje del total de hogares que se vieron afectados por enfermedades o accidentes graves en
el último año)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Consecuencias económicas
Solo disminución de ingresos 72% 77% 66% 46% 89% 71% 87%
Solo pérdida de patrimonio 6% 7% 17% 11% 1% 4% 4%
Ambas consecuencias anteriores 14% 9% 10% 36% 4% 16% 4%
Ninguna consecuencia 8% 7% 7% 6% 5% 9% 6%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Acciones tomadas1
Hogares que tomaron alguna
87% 89% 93% 78% 83% 93% 87%
acción
Tipo de acciones (respuesta múltiple)
Recibieron apoyo de familiares 30% 28% 20% 28% 39% 38% 18%
Gastaron sus ahorros o capital 29% 26% 15% 25% 35% 14% 37%
Obtuvieron préstamos 22% 23% 27% 6% 19% 30% 20%
Empeñaron o vendieron bienes 9% 14% 23% 3% 6% 17% 12%
Consiguieron otros trabajos 7% 7% 5% 9% 7% 6% 9%
Disminuyeron su consumo 8% 6% 6% 12% 3% 10% 6%
Recibieron ayuda del gobierno 1% 1% 2% 3% 1% 1% 1%
Otras acciones 1% 0% 0% 0% 1% 1% 0%
Tiempo en el que solucionará1
En un año o menos 46% 42% 35% 18% 50% 36% 49%
En más de un año 23% 23% 33% 18% 19% 25% 18%
No tiene solución 18% 18% 22% 26% 19% 19% 11%
No sabe 13% 17% 10% 38% 12% 20% 23%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/Respecto del total de hogares que experimentaron una disminución de ingresos y/o tuvieron pérdidas en su
patrimonio producto de la enfermedad y/o accidente grave de algún miembro del hogar.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Respecto al tiempo en el que los hogares recuperan las pérdidas económicas producto de la
enfermedad de alguno de sus miembros, el 42% refirió hacerlo en el corto plazo (un año o
menos), el 23% en el mediano o largo plazo (más de un año), el 18% cree que nunca lo hará
y el 17% restante no sabe cuánto tiempo le tomará recuperarse. Estos porcentajes se
mantienen en todas las regiones menos en Huancavelica donde la proporción de hogares
que nunca se recuperará o que tiene incertidumbre al respecto es mayor (26% y 38%,
respectivamente). Sin embargo, es importante volver a mencionar que las diferencias en

71
Huancavelica podrían estar relacionadas a la cantidad de observaciones sobre las que se
realizan las estimaciones.

5.2.5. ATENCIÓN RECIBIDA EN EL EE.SS.

El objetivo de la presente sección es describir las condiciones de la atención que recibió la


población afiliada al SIS en un EE.SS. No obstante, con el propósito de enriquecer el análisis
y establecer algún tipo de comparación, se presenta información para cuatro grupos de
interés: la población total, la población afiliada al SIS, la población afiliada a otros seguros
de salud y la población sin ningún tipo de seguro de salud. Además, es importante
mencionar que, en la medida que esta sección ha sido elaborada a partir de la información
disponible en la ENAHO 2014, el análisis se ha centrado en los siguientes temas: atención
de la población en un EE.SS. cuando se percibe enferma, motivos de la no atención en un
EE.SS.; personal que realiza la atención en los EE.SS.; y tiempo destinado para la atención en
salud (programación de la cita, traslado hasta el EE.SS. y tiempo de espera para ser
atendido). A continuación se presenta el desarrollo de cada punto mencionado.

Antes de analizar la atención en un EE.SS., conviene analizar la proporción de la población


que buscó atención cuando se percibió enferma, independientemente de si lo hace en un
EE.SS. o en otro lugar, a fin de tener una idea de la propensión que tiene la población de las
regiones objetivo a cuidar de su salud. De acuerdo a la Tabla 19, solo la mitad de la
población que se percibió enferma en las regiones objetivo buscó atención para tratar su
enfermedad ya sea en un EE.SS. o fuera de él, siendo este porcentaje mayor en San Martín
(58%) y Junín (57%) y menor en Huancavelica (43%). Desagregando esta información
según el tipo de seguro al cual se encuentra afiliada la población, se tiene que este porcentaje
es mayor entre los afiliados a otro seguro de salud diferente del SIS (57%) que entre la
población afiliada al SIS (53%) y la población sin seguro de salud (47%). Esta información
sugiere que la población afiliada a otro seguro de salud es más propensa a buscar atención
cuando se percibe enferma que la población afiliada al SIS.

72
Tabla 19. Población que se atendió en un EE.SS. cuando se percibió enferma, 2014
(Porcentaje de la población que se percibió enferma en las últimas 4 semanas)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Población que buscó atención
Población total 53% 51% 50% 43% 57% 46% 58%
Afiliados al SIS 52% 53% 52% 42% 59% 49% 61%
Afiliados a otro seguro 62% 57% 56% 56% 63% 50% 63%
Población sin ningún seguro 47% 45% 42% 33% 52% 38% 45%
Atención en un EE.SS.1
Población total 56% 53% 60% 76% 41% 51% 54%
Afiliados al SIS 66% 66% 70% 82% 60% 62% 60%
Afiliados a otro seguro 63% 53% 67% 56% 42% 54% 59%
Población sin ningún seguro 32% 22% 19% 26% 21% 25% 26%
Lugar de atención (respuesta múltiple)
Población total
MINSA2 34% 42% 51% 67% 32% 36% 40%
ESSALUD 14% 7% 6% 5% 7% 9% 8%
Privado3 52% 51% 42% 29% 63% 53% 51%
Otro4 2% 2% 2% 1% 2% 4% 3%
Afiliados al SIS
MINSA2 62% 63% 68% 80% 58% 57% 55%
ESSALUD 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Privado3 38% 37% 32% 21% 43% 42% 42%
Otro4 1% 2% 2% 1% 1% 2% 3%
Afiliados a otro seguro
MINSA2 8% 10% 17% 12% 9% 6% 11%
ESSALUD 40% 36% 45% 38% 27% 38% 39%
Privado3 50% 53% 35% 52% 65% 52% 50%
Otro4 4% 4% 5% 0% 2% 7% 2%
Población sin ningún seguro
MINSA2 21% 17% 16% 17% 18% 18% 13%
ESSALUD 1% 0% 0% 2% 0% 0% 0%
Privado3 77% 82% 83% 83% 82% 79% 86%
Otro4 2% 3% 2% 1% 2% 4% 2%
1/Se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; a las postas, policlínicos y
hospitales de ESSALUD; a los centros o puestos de salud CLAS; a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o
Policía Nacional; y las clínicas particulares. Porcentaje condicionado a la proporción de la población que buscó
atención cuando se percibió enferma.
2/MINSA: Incluye a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS.
3/Privado: Incluye a los consultorios médicos y las clínicas particulares así como la atención en farmacias o
boticas.
4/Otro: Incluye a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional, la atención en el domicilio del
paciente, entre otros.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

73
Ahora bien, interesa saber si la población buscó atención en un EE.SS.22 o si lo hizo en otro
lugar. De acuerdo a la Tabla 19 del total de la población en las regiones objetivo que buscó
atención cuando se percibió enferma, cerca de la mitad lo hizo en un EE.SS., el resto acudió
a un consultorio médico particular, a la farmacia o a otro lugar para atenderse, siendo este
porcentaje es mayor en Huancavelica (76%) y menor en Junín (41%). Desagregando esta
información por tipo de seguro, se encuentra que, entre la población que buscó atención, la
proporción que se atendió en un EE.SS. es superior entre los afiliados al SIS (66% de los que
buscaron atención) que entre los afiliados a otro tipo de seguro (53%) y la población sin
seguro de salud (22%). Esto último implica que los afiliados al SIS utilizan más su seguro de
salud que los afiliados a otro tipo de seguros, tal como se observa en el resto del país.
Además, entre los afiliados al SIS que se atendieron, la proporción que buscó atención en un
EE.SS. fue mayor en Huancavelica (82%) y menor en Junín y San Martín (ambos con 60%).

Sin embargo, la información presentada en la Tabla 19 sobre la atención en un EE.SS. está


condicionada a la proporción de la población que buscó atención. Si se expresa esta
información respecto al total de la población que se percibió enferma23, se encuentra que
solo el 27% del total de la población en las regiones objetivo buscó atención en un EE.SS,
siendo este porcentaje superior en Huancavelica (32%) e inferior en Piura (23%). Por otro
lado, la población que buscó atención en un EE.SS. sigue siendo mayor (aunque la brecha es
menor) entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otros seguros de salud o la
población sin seguro de salud (35% vs. 30% vs. 10%). Además, visto de este modo, no se
encuentran diferencias sustanciales en la población afiliada al SIS entre las regiones
objetivo.

Finalmente, la Tabla 19 muestra información detallada sobre el tipo de lugar donde se


atendió la población que buscó atención. De acuerdo a la ENAHO 2014, un 51% de la
población total buscó atención en el sector privado (consultorios médicos y farmacias o
boticas), porcentaje que se incrementa a 81% en el caso de la población sin seguro de salud.
Además, un 42% de la población buscó atención en un establecimiento del MINSA, lo cual
incluye a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de
salud CLAS, siendo este porcentaje mayor entre los afiliados al SIS (60%) que entre el resto
de la población. Por último, un 7% de la población total de las regiones objetivo acudió a un
establecimiento de ESSALUD, porcentaje que llega a 36% en el caso de los afiliados a otros
seguros de salud.

Tal como se desprende de la Tabla 19, el 73% de la población que se percibió enferma en
las últimas 4 semanas en las regiones objetivo no se atendió en un EE.SS. ya sea porque lo
hizo en consultorios médicos particulares, en la farmacia o botica, o porque simplemente no
buscó atención. En ese sentido, interesa conocer los motivos por los cuales la población no
se atiende en EE.SS.

22Se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; a las postas,
policlínicos y hospitales de ESSALUD; a los centros o puestos de salud CLAS; a los hospitales de las
Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional; y las clínicas particulares. Porcentaje condicionado a la
proporción que buscó atención cuando se percibió enferma.
23 Corresponde a multiplicar la proporción de la población que se atendió en un EE.SS. con la que
buscó atención.

74
En la Tabla 20, se presentan los motivos por los cuales la población que se percibió enferma
en las últimas cuatro semanas no acudió a atenderse a un EE.SS. Los motivos han sido
clasificados en cuatro tipos: personales, relacionados al servicio, económicos y otros. Los
motivos personales incluyen la poca gravedad de la enfermedad o accidente, la preferencia
por remedios caseros, la automedicación o la repetición de recetas anteriores y la falta de
tiempo. Los motivos relacionados al servicio de salud incluyen: la lejanía del EE.SS., la
demora en la atención en el EE.SS., la desconfianza de los pacientes en los médicos y el
maltrato del personal de salud hacia el paciente. Por su parte, los motivos económicos
incluyen la falta de dinero y de un seguro de salud.

Como se observa, la mayor parte de la población que no se atiende en EE.SS. en las regiones
objetivo no lo hace por motivos personales (77%) y en menor medida por motivos
relacionados al servicio del EE.SS. al que acuden (18%) o por motivos económicos (12%).
Estos porcentajes se mantienen en todas las regiones objetivo menos en Huancavelica y en
Junín, donde la proporción de la población que no se atiende en un EE.SS. por motivos
relacionados a la servicio asciende a 31% y 26%, respectivamente. Además, en Piura, los
motivos económicos se hacen más importantes, explicando al 20% de las no atenciones.
Ahora bien, cuando se desagrega a la población según tipo de seguro de salud al que está
afiliado, se mantiene el mismo orden de importancia de los motivos de la no atención. Los
motivos personales continúan siendo la principal razón por la cual la mayoría de personas
no se atiende en un EE.SS., especialmente entre los afiliados a otros seguros de salud.
Además, los motivos relacionados al servicio explican una mayor proporción de la no
atención entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otros seguros de salud o a ninguno.
Respecto a los motivos económicos, naturalmente estos son más importantes entre la
población sin seguro de salud que entre el resto de grupos, sobretodo en San Martín y Piura,
donde la falta de dinero y de un seguro de salud explican más del 20% de las no atenciones
en EE.SS. de los no asegurados. Además, resulta interesante notar que el 11% de la
población afiliada al SIS que no se atendió en un EE.SS. no lo hizo por motivos económicos,
cuando la modalidad más extendida del SIS es gratuita.

75
Tabla 20. Motivos de la no atención en un EE.SS., 2014
(Respuesta múltiple. Porcentaje de la población que no acudió a un EE.SS. cuando se percibió
enferma)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Población total
Personales1 81% 77% 76% 80% 82% 77% 70%
Relacionados al servicio2 18% 18% 16% 31% 26% 10% 17%
Económicos3 10% 12% 9% 3% 10% 20% 13%
Otros 4% 6% 8% 2% 8% 3% 6%
Afiliados al SIS
Personales1 78% 76% 74% 83% 82% 73% 69%
Relacionados al servicio2 22% 19% 16% 30% 27% 12% 20%
Económicos3 9% 11% 8% 1% 9% 20% 11%
Otros 6% 6% 10% 2% 7% 5% 6%
Afiliados a otros seguros
Personales1 87% 84% 88% 69% 83% 86% 79%
Relacionados al servicio2 14% 17% 10% 38% 27% 10% 13%
Económicos3 3% 5% 2% 1% 3% 9% 5%
Otros 3% 6% 4% 1% 10% 2% 10%
Población sin ningún seguro
Personales1 80% 77% 73% 73% 81% 77% 68%
Relacionados al servicio2 15% 17% 19% 31% 25% 6% 12%
Económicos3 16% 18% 15% 20% 13% 25% 22%
Otros 3% 5% 5% 2% 7% 2% 4%
1/Motivos personales: poca gravedad de la enfermedad o accidente, preferencia por remedios caseros,
automedicación y falta de tiempo.
2/Motivos relacionados al servicio: lejanía del EE.SS., demora en la atención, desconfianza en los médicos y
maltrato del personal de salud.
3/Motivos económicos: falta de dinero y de un seguro de salud.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Respecto al personal que realizó la atención en el EE.SS., un 64% de la población refirió que
fue atendida por personal médico, otro 35% por personal técnico y/o de enfermería y un
1% por un promotor o una promotora de salud u otra persona (ver Tabla 21). Cabe precisar
que esta información corresponde al reporte oral de la población atendida y que en ningún
caso se ha verificado el grado académico del personal. Superadas las limitaciones de la
información, es posible identificar diferencias entre las regiones objetivo. Mientras que
Piura se parece más al promedio nacional, donde el grueso de la población es atendida por
personal médico y solo una pequeña proporción por personal de enfermería; en las regiones
más pobres y rurales como Cajamarca y Huancavelica es más frecuente que la población sea
atendida por personal de enfermería, probablemente debido a la cantidad de médicos
disponibles en las regiones. Además, diferenciando la información según tipo de seguro se
encuentra que la atención por personal médico es mayor entre los afiliados a un seguro de
salud diferente del SIS que entre los afiliados al SIS, donde la mayor parte es atendida por
personal de enfermería o personal auxiliar.

76
Tabla 21. Personal que realizó la atención en el EE.SS. 1, 2014
(Porcentaje de la población que buscó atención en un EE.SS. en las últimas 4 semanas)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Población total
Médico 82% 64% 53% 45% 61% 87% 71%
Técnico2 18% 35% 48% 54% 39% 11% 29%
Otro3 1% 2% 1% 3% 2% 2% 1%
Afiliados al SIS
Médico 67% 53% 41% 39% 48% 81% 62%
Técnico2 34% 46% 59% 60% 50% 17% 38%
Otro3 2% 2% 1% 3% 3% 2% 1%
Afiliados a otro seguro
Médico 97% 92% 95% 83% 87% 95% 90%
Técnico2 4% 9% 5% 19% 16% 2% 10%
Otro3 1% 1% 0% 0% 0% 4% 0%
Población sin ningún seguro
Médico 88% 72% 65% (69%) 60% 91% 77%
Técnico2 12% 28% 37% (31%) 41% 8% 22%
Otro3 1% 1% 0% (0%) 1% 1% 2%
1/Se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA; a las postas, policlínicos y
hospitales de ESSALUD; a los centros o puestos de salud CLAS; a los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o
Policía Nacional; y las clínicas particulares. En el caso de las afiliadas y los afiliados al SIS, se considera como
EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Porcentaje
condicionado a la proporción de la población que buscó atención cuando se percibió enferma.
2/Incluye a las enfermeras y los enfermeros y a las y los auxiliares técnicos en salud.
3/Incluye a las promotoras y los promotores de salud u otro personal.
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Por último, se analiza el tiempo que destina la población a la atención en salud en función a
la información disponible en la ENAHO. De este modo, se analizan tres aspectos: el tiempo
promedio que se demora una persona en programar una cita, el tiempo de traslado hasta el
EE.SS. al que suele acudir y el tiempo de espera para ser atendido. Cabe precisar que la
ENAHO solo recoge esta información para la población que se atendió en un EE.SS. del sector
público, es decir, en los puestos centros de salud y hospitales del MINSA; en las postas,
policlínicos y hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. Por tanto, el siguiente
análisis no considera atenciones en consultorios médicos particulares o clínicas privadas.

Respecto al tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS24 hasta el día que
esta fue programada, una persona en las regiones objetivo se demora, en promedio, un día
en programar una cita, la mitad lo observado en el promedio nacional (ver Tabla 22). No

24 Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos,
centros de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los
centros o puestos de salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En
el caso de los afiliados al SIS, se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del
MINSA y a los centros o puestos de salud CLAS. Esto debido a que es la única información que recoge
la ENAHO.

77
obstante, este tiempo varía entre las regiones objetivo. Mientras que en Huancavelica toma
apenas 4 horas programar una cita, en Piura toma dos días en promedio. Además,
diferenciando según tipo de seguro de salud, se encuentra que en todas las regiones
objetivo, los afiliados al SIS se demoran menos que el resto en programar una cita (6 horas
en promedio). Los que más se demoran son los afiliados a otros seguros de salud, a quienes
les toma casi 5 días (pudiendo ser 6 en el caso de Piura y San Martín) programar una cita.

Tabla 22. Tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día
que fue programada1, 2014
(Horas promedio)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Promedio según grupos de interés
Población total 54.5 26.1 12.4 4.4 32.9 48.6 27.3
Afiliados al SIS 9.7 6.0 1.3 0.9 6.6 19.6 2.5
Afiliados a otros seguros 138.6 112.6 71.8 38.8 119.5 148.6 135.4
Población sin ningún seguro 10.2 10.1 2.3 0.5 7.7 22.8 1.4
1/Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros
de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de
salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de las afiliadas y los
afiliados al SIS, solo se considera a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos
de salud CLAS.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Respecto al tiempo de traslado hasta el EE.SS., una persona en las regiones objetivo se
demora, en promedio, 1 hora y 15 minutos en promedio desde que sale de su vivienda hasta
que llega al EE.SS. (ver Tabla 23), sin encontrarse diferencias importantes entre las
regiones, excepto en Huancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente superior al
resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro de salud, tampoco
se identifican diferencias importantes. No obstante, a los afiliados al SIS les toma un poco
menos de tiempo llegar al EE.SS. al que suelen acudir; mientras que a los afiliados a otros
seguros les toma un poco más, sobretodo en Huancavelica y San Martín, donde el tiempo
promedio de traslado es casi una hora y media. Por otro lado, cabe destacar que, en
Huancavelica, el tiempo de traslado hasta un EE.SS. para la población sin seguro de salud
puede llegar a ser de 4 horas, lo cual sugiere que esta población debe encontrarse en los
centros poblados más alejados de Huancavelica, donde la conectividad vial es menor.

78
Tabla 23. Tiempo de traslado hasta el EE.SS.1, 2014
(Minutos promedio)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Promedio según grupos de interés
Población total 75.3 75.5 76.9 85.8 72.8 72.0 74.6
Afiliados al SIS 74.6 74.3 75.9 82.5 72.4 71.8 69.6
Afiliados a otros seguros 77.1 81.1 84.9 94.4 74.6 72.4 96.0
Población sin ningún seguro 73.9 74.2 68.5 231.3 71.7 73.2 71.2
1/Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros
de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de
salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de las afiliadas y los
afiliados al SIS, solo se considera a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o puestos
de salud CLAS.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Por último, en la Tabla 24 se presenta información sobre el tiempo de espera en el EE.SS.


para ser atendido en la consulta. Como se observa, en las regiones objetivo, una persona
espera media hora en promedio para ser atendido en la consulta en el EE.SS., 10 minutos
menos a lo observado en el promedio nacional. No obstante, se encuentran diferencias entre
regiones. Mientras que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio,
en San Martín es de 40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Además, distinguiendo
según tipo de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada
al SIS es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. Los afiliados a otros
seguros de salud con los que más esperan (50 minutos en promedio), incluso más que la
población que no tiene ningún seguro de salud (35 minutos).

Tabla 24. Tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta1, 2014
(Minutos promedio)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Promedio según grupos de interés
Población total 43.5 33.7 22.4 10.7 28.0 60.9 42.0
Afiliados al SIS 40.8 30.1 19.1 9.3 26.8 58.0 38.4
Afiliados a otros seguros 48.7 47.8 38.1 22.6 36.1 66.9 61.1
Población sin ningún seguro 39.6 34.7 25.1 19.4 21.1 67.5 26.1
1/Solo aplica para la población que se atendió en un EE.SS. del sector público, es decir, en los puestos, centros
de salud y hospitales del MINSA; en las postas, policlínicos y hospitales de ESSALUD; en los centros o puestos de
salud CLAS; y en los hospitales de las Fuerzas Armadas y/o Policía Nacional. En el caso de las afiliadas y los
afiliados al SIS, se considera como EE.SS. a los puestos, centros de salud y hospitales del MINSA y a los centros o
puestos de salud CLAS.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

79
5.2.6. ARTICULACIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LAS PRESTACIONES DE
SALUD

Articulación en los aspectos de gestión

En la presente sección se analiza la articulación actual del SIS, los GR, las DIRESA, las UE y
las UDR de las regiones objetivo del Programa SISTEC. Para realizar el análisis sobre los
aspectos de gestión se revisaron los documentos de planificación estratégica y operativa de
los GR de las cinco regiones objetivo y del SIS (estos son los Planes de Desarrollo Concertado
(PDC) de los GR y los Planes Estratégicos Institucionales (PEI) de las DIRESA y del SIS) en
términos de su alineación para el logro de objetivos comunes (resultados, intervenciones e
indicadores) relacionados a la atención de la salud materno infantil y a la reducción de la
DCI. La revisión de la documentación se centró en estos dos últimos objetivos por ser las
áreas de interés en los que se centra el Programa SISTEC (indicadores del Objetivo General
de la MML del Programa SISTEC).

Respecto a DCI, en los cinco PDC de los GR, se incluye al indicador que mide la situación de
la desnutrición, incluyendo la formulación de metas al 2021. En cuatro PDC de los cinco GR,
en la parte de objetivos específicos del plan, explícitamente se propone la reducción de la
DCI. En cambio, respecto de las estrategias/intervenciones/acciones para lograr la
reducción de la desnutrición, el contenido es heterogéneo, algunos adoptan los productos
del PAN, otros incluyen al aseguramiento universal y en la mayoría de los casos solo se
esbozan definiciones genéricas de intervenciones.

En los dos PEI correspondientes a las DIRESA de Junín y Piura, tanto en los objetivos
específicos como en los indicadores, se plantea la reducción de la DCI. En cambio en el PEI
de la DIRESA de Huancavelica no es posible identificar en términos de objetivos específicos
la reducción de la desnutrición crónica. Similar al observado en los PDC, la formulación de
las estrategias /intervenciones/acciones en los PEI de las DIRESA, es diverso y genérico, no
siendo posible identificar en cada uno de los PEI la estrategia para reducir la DCI.

En el PEI del SIS, por su rol de la entidad de entidad financiera, no es esperable que
explícitamente en sus objetivos o en los indicadores se plasme la reducción de la DCI. Sin
embargo, en su tercera y cuarta estrategia, reconoce la necesidad de orientar el
financiamiento al logro de resultados sanitarios en salud pública y el desarrollo de nuevos
mecanismos de pago con énfasis en la atención primaria. La implementación de estas dos
estrategias se aprecia que se concretan en los convenios suscritos en el 2015 entre el SIS y
los Gobiernos Regionales, con la introducción de un mecanismo de pago que combina la
lógica del pago capitado con la del pago por el cumplimiento de meta en indicadores de
desempeño. Según estos convenios todas las prestaciones del primer nivel de atención son
pagadas bajo éste mecanismo. De los 17 indicadores de desempeño, cinco están vinculados
con el cumplimiento de metas de cobertura de servicios directamente relacionados con la
reducción de la DCI.

Para la implementación de los PDC y de los PEI, estos deben ser traducidos a la lógica de la
formulación del presupuesto público siguiendo la normatividad vigente. En el Perú, desde

80
el 2008, para la reducción de la desnutrición crónica se ha formulado una estructura
presupuestal donde las intervenciones que probadamente contribuyen a reducir la DCI han
sido agrupadas en productos presupuestales, es decir la teoría de cambio para abordar la
DCI ya tiene una expresión presupuestal, la cual es la misma para todos los GR del país. Por
ejemplo el Control de Crecimiento de Desarrollo (CRED) o la aplicación de las Vacunas a
menores de 60 meses son productos del programa presupuestal PAN. Todas las ejecutoras
de los cinco GR y el SIS formulan el presupuesto de las intervenciones para reducir la DCI
utilizando la estructura del PAN25.

Por otro lado, respecto a SMN, solo en el PDC de Piura el de Junín se formula la meta de
resultado en términos reducción de mortalidad materna, en el caso Junín se incluye la
reducción de mortalidad infantil (neonatal). Respecto de las estrategias para lograrlo,
aparece el aseguramiento universal, en dos GR se señala al Programa Presupuestal Salud
Materno Neonatal. Respecto a cómo lograr la reducción de la mortalidad materna es menos
claro que el señalado para la reducción de la DCI.

Los PEI de las DIRESA, en términos de resultados, la de Junín formula la reducción de la


mortalidad materna. En las otras dos DIRESA, son genéricos y uno podría suponer que
incluyen la reducción de mortalidad materna. En cuanto las estrategias, en dos DIRESA
hacen referencia al programa presupuestal Salud Materno Neonatal, en las demás no es
posible inferir con claridad las acciones que planea ejecutar para reducir la mortalidad
materna.

De otra parte, el PEI del SIS, tal como fue señalado anteriormente, por su naturaleza de
entidad financiera no se espera encontrar señalado explícitamente la reducción de la
mortalidad materna o infantil. En los convenios del 2015, que suscribió el SIS con los GR,
encontramos tres indicadores de desempeño vinculados con intervenciones que
contribuyen a mejorar la gestante. También se hace referencia a cinco garantías explicitas,
dos vinculados con la atención de la salud materna, sin embargo no constituyen parte de los
indicadores de desempeño.

En resumen, la concordancia a nivel documentos de planificación entre GR y SIS es parcial,


sin embargo en los convenios y en la formulación del presupuesto (no necesariamente
asignación), ambas entidades se encuentran alineadas con el objetivo de reducir la DCI y
mortalidad materna y neonatal. Las intervenciones seleccionadas en base a evidencias que
probadamente contribuyen a reducir la mortalidad materna y neonatal, se han agrupado en
productos presupuestales. Independiente del contenido de los PDC o el PEI, todas las
ejecutoras de los GR y el SIS utilizan la estructura presupuestal del PAN y SMN para formular
y asignar el presupuesto a las prestaciones orientadas a atender la DCI y la salud materna y
neonatal. Al usar estas estructuras para formular el presupuesto, la mayor o menor
concordancia en los PDC y PEI, es menos relevante, pues al final todas la entidades tendrán
presupuestos asignados a las intervenciones seleccionadas los PpR. El punto en cuestión es
entonces revisar la coherencia en términos de las metas de cobertura de las intervenciones
y de la asignación del presupuesto.

25 Consulta amigable SIAF. http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx.

81
Articulación en los aspectos financieros y presupuestarios

En esta sección se analiza el proceso de formulación y asignación del presupuesto entre GR


y el SIS. Al respecto, se revisan los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de
servicios de salud; el mecanismo de pago basado en capitación desarrollado por el SIS; y los
procedimientos de formulación y ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos
Regionales.

a) Mecanismo de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud

Respecto al mecanismo de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud tres
aspectos son relevantes para describir el mecanismo de pago: i) La unidad de medida de la
producción de las prestaciones entregadas a los usuarios, la cual, finalmente se convierte en
la unidad de pago; ii) El momento de la determinación del monto a pagar o transferir
respecto de la ocurrencia de la prestación; iii) El momento del pago o la transferencia
respecto de la ocurrencia de la prestación. El diagrama de mecanismos de pago entre el MEF,
SIS y los proveedores de los servicios de salud se presenta en la Figura 2.

Figura 2. Diagrama de mecanismos de pago entre MEF, SIS y Proveedores de


Servicios de Salud

Elaboración: Macroconsult S.A.


Nota: GN=Gobierno Nacional, GR=GR, GL=Gobierno Local, PIA=Presupuesto Institucional
Apertura. Los montos indicados se encuentran expresados en millones de soles y fueron obtenidos
de la bases de datos del SIAF. Con la le letra M seguido de un número se denota los mecanismos de
pago entre el Financiador y los Proveedores de Servicios de Salud y con la letra T seguido de un
número los tarifarios que los proveedores aplican a los usuarios.

82
La unidad de medida de la producción de las prestaciones de salud es una manera de
aproximarse a la mezcla de insumos que se requiere para producir una unidad del producto.
En salud son variadas las técnicas y formas de definir la unidad de medida de la producción
de las prestaciones. Estas se diferencian por la forma de agregar la actividad asistencial,
ejemplo de ello son los Grupos Relacionados del Diagnóstico (DRG)26 y el CPT27, ambos
ampliamente utilizados para definir mecanismos de pago entre prestadores y financiadores
públicos y privados. El primero agrupa las hospitalizaciones en un número de categorías
(entre 400 y 500) denominados grupos diagnósticos, mientras el segundo clasifica los
procedimientos médicos, las pruebas de laboratorio e imágenes, las cirugías, los
procedimientos de anestesiología y de patología. El primero tiene como referencia al
manejo completo de un episodio de hospitalización, en cambio el segundo, desagrega al
mínimo posible la actividad asistencial independientemente del manejo y la duración del
episodio de enfermedad.

De la revisión de los mecanismos de pago indicados en la Figura 2, reconocemos cuatros


unidades de medida vinculados a pagos o transferencias de recursos a proveedores:

i) Con la introducción del Presupuesto por Resultados, la asignación presupuestal,


además de estar clasificado por el tipo de gasto, se clasifica por el tipo de producto (en
el caso de salud entiéndase servicio de salud) que produce la entidad pública. Estos
productos se diferencia en dos tipos, en aquellos que contribuyen a un resultado
sanitario (en caso de salud) de los restantes que no generan resultados sanitarios. De
esta forma, al revisar el presupuesto público, se puede identificar el presupuesto
asignado de cada uno de los productos para reducir la DCI. En adelante a este
clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO MEF-PpR.
ii) El Seguro Integral desde sus inicios para fines de valorizar la producción de las
prestaciones de salud elaboró un listado de prestaciones, cuyos criterios de agrupación
o desagregación de la actividad asistencial no es de conocimiento público. En adelante
a este clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO SIS.
iii) El Ministerio de Salud aprobó el estándar de clasificación y denominación de
medicamentos e insumos, el cual se encuentra en permanente actualización por la
Dirección General de Medicamentos. En adelante a este clasificador de productos le
denominaremos CATALOGO SISMED.
iv) El Ministerio de Salud aprobó el estándar de clasificación de procedimientos médicos28.
Clasificación elaborada en base al CPT29. En adelante a este clasificador de productos o
servicios de salud le denominaremos CATALOGO CPT.

26 Diagnosis Related Group (DRGs) and Medicare Program: Implications for Medical Technology – A
Technical Memorandum (Washington, D.C.: US Congress, office of technology Assessment, OTA – TM
– H-17, July 1983). Consultado en : http://govinfo.library.unt.edu/ota/Ota_4/DATA/1983/8306.PDF
27 Current Procedural Terminology. Consultado: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-

resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/cpt/cpt-editorial-
panel.page
28 Resolución Ministerial 689-2006/MINSA. Aprueba el documento técnico “Catálogo de Servicios

Médicos y Estomatológicos del Ministerio de Salud y las Unidades Relativas de Valor”.


29 Current Procedural Terminology.http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-
resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/cpt/about-cpt.page?

83
En la Tabla 25, para cada uno de los mecanismos de pago señalados en la Figura 2, se
presenta las unidades de medidas (columna 2 de la tabla) implicadas en el mecanismo y se
describe el procedimiento (columna 3 de la tabla) para determinar el monto de la
transferencia y la ejecución de la transferencia. En los casos del mecanismo M3, M4a, M4b,
la unidad de medida que se utiliza para determinar el monto no es la misma que se utiliza
para transferir el dinero.

Tabla 25. Descripción de los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de
servicios de Salud

Unidad Descripción del procedimiento


M1 Para determinar el Transferencia de partidas presupuestales
monto a transferir se La determinación del monto a transferir es anterior a la
utiliza el catálogo PpR- entrega de los servicios y es para un año. Durante el año,
MEF. El proveedor el monto inicialmente aprobado puede ser
público calcula el valor incrementado, pero siempre la determinación de la
del monto, pero el MEF cantidad de recursos es anterior a la provisión de
revisa y aprueba. El servicios. Para el caso de los productos presupuestales
monto aprobado es el monto se determina de acuerdo con las metas físicas
refrendado por el de producción del producto y luego se ajusta a la
congreso a través de la disponibilidad presupuestal del país.
Ley de Presupuesto del
año fiscal. La transferencia se ejecuta antes de la entrega de los
servicios. La ejecución sigue las normas de presupuesto
El MEF transfiere los público. En el caso de los productos de los Programas
recursos desagregados Presupuestales, cada producto tiene un monto máximo
según el catálogo PpR- de presupuesto asignado. Para incrementar o para
MEF. reducir tal monto, el MEF anualmente en la Ley de
presupuesto define reglas, las que son de dos tipos: i)
La Entidad receptora reglas para alinear el gasto público con metas fiscales; ii)
incorpora los recursos reglas para para alinear el gasto público con los
a su presupuesto según resultados de los Programas Presupuestales.
catálogo PpR-MEF.
El monto definido para cada producto del PpR-MEF solo
puede ser utilizado para financiar los insumos (personal,
equipos, infraestructura, fungibles, medicamentos, etc.)
que se requieren para producir el producto.

Adicionalmente a los montos máximos definidos por


producto, el presupuesto público define montos tope
por tipo de insumo (personal, equipos, etc.). Para este fin
utiliza otro catálogo denominada “clasificador de gasto”.
Los montos máximos por insumo son establecidos a
nivel de cada Entidad Pública. Estas son las reglas para
cumplir con la meta fiscal.

La Entidad Financiadora continuamente (mes a mes)


realiza el control del gasto que ejecuta la Entidad
receptora. Tal control vigila que las entidades no
superen los montos máximos establecidos por cada ítem
del “clasificador de gasto”.

84
Unidad Descripción del procedimiento
Cuando se aplica ambas reglas, la entidad se puede
encontrar ante la situación de disponer de suficiente de
recursos para financiar el producto (por ejemplo
vacunas), pero dada la regla fiscal, no pueda contratar
más personal. La regla fiscal prima sobre las reglas
vinculadas con los productos presupuestales.

M2 Para determinar el Transferencia de partidas presupuestales


monto a transferir se
utiliza el catálogo PpR- El procedimiento es muy similar a descrito para el
MEF. El SIS calcula el mecanismo M1, pero con algunas precisiones respecto
valor del monto, pero el de la ejecución: i) El SIS por su rol definido en la ley de
MEF revisa y aprueba. aseguramiento universal transfiere presupuesto a los
El monto es refrendado proveedores públicos, de esta manera el SIS no adquiere
por el congreso a de bienes y servicios para producir las prestaciones; ii)
través de la Ley de El SIS tiene la facultad de transferir recursos a otras
Presupuesto el año entidades públicas sin necesidad de tramitar decretos
fiscal. supremos que lo autoricen, de tal forma que el SIS es la
única entidad pública del sector salud habilitada (sin
El MEF transfiere al SIS requerir decreto supremo) para definir el incrementos
los recursos del presupuesto en uno u otro producto de la Entidad
desagregados según el Proveedora, pero sin violar los techos establecidos por
catálogo PpR-MEF. ítem del clasificador del gasto; iii) El SIS define el monto
de los incrementos, la distribución entre los productos
La SIS incorpora los del catálogo PpR-MEF y la distribución entre los
recursos a su Gobiernos Regionales y sus respectivas unidades
presupuesto según ejecutoras a nivel nacional.
catálogo PpR-MEF.
En términos presupuestales, el SIS en estricto realiza
transferencias financieras de partidas presupuestales,
eso significa, que la responsabilidad sobre el destino
final de los recursos es asumida por la entidad receptora
y no por el SIS. Existe otra modalidad de transferencia
presupuestal donde la entidad que transfiere asume la
responsabilidad por el destino final de los recursos.

M3 Para determinar el Cápita + pago por desempeño


monto a transferir el
SIS utiliza el catálogo La determinación del monto anual a transferir es
SIS para las anterior a la entrega de los servicios. Se estima tomando
prestaciones como referencia el valor de la producción histórica de
“tarifadas” y los prestaciones preventivas y recuperativas reportadas
catálogos SISMED y por establecimientos de salud del primer nivel de
catálogo CPT para las atención ubicados en el ámbito de un departamento. De
“no tarifadas”. acuerdo con las tarifas establecidas para catálogo SIS y
de precios para los ítems de los catálogos SISMED y CPT,
El SIS transfiere a los el SIS determina un monto, el cual al ser dividido entre
proveedores públicos la población adscrita a la red de atención del primer
los recursos nivel, le permite estimar una valor cápita. El SIS, en base
desagregados según el al valor cápita y la población adscrita en cada
catálogo PpR-MEF.

85
Unidad Descripción del procedimiento
Los proveedores departamento, asigna un monto total anual para cada
públicos incorporan uno de ellos.
los recursos a su
presupuesto según La transferencia de los recursos se realiza de dos
catálogo PpR-MEF. maneras: i) Una parte, actualmente denominado “tramo
fijo”30, se realiza antes de las entrega de servicios; ii) El
saldo, denominado “tramo variable”, se transfiere
condicionado al cumplimiento de metas acordadas en
los valores de un conjunto de indicadores de desempeño
y es posterior a la entrega de servicios. Desde su primera
experiencia en el 2011 hasta la versión del 2015, la
distribución entre el fijo y el variable fue cambiando, e
inclusive es diferente por departamento.

En su versión del 2011, el tramo fijo se transfería


trimestralmente, luego se modificó a transferencias cada
cuatro meses (según convenios revisados del 2014).
Para el 2015 no se indica la periodicidad (convenios
Piura, Huancavelica, San Martin, Junín, Cajamarca), se
menciona “transferencia inicial y transferencias
complementarias”.

Para transferir el tramo variable, trimestralmente se


evalúa el cumplimiento de las metas acordadas. Entre 30
a 60 días después de la evaluación se autoriza la
transferencia, la cual es proporcional al avance en la
meta. Si el avance es inferior al 50%, el proveedor
público pierde el saldo.31

Por la introducción del tramo variable consideramos


que se trata de una combinación de mecanismos: cápita
+ pago por desempeño. Este el último atributo va en la
línea de implementar mecanismos de pago alineados
con resultados sanitarios.

Las transferencias del tramo fijo y del tramo variable se


hacen de acuerdo con el catálogo PpR-MEF respetando
los topes establecidos por cada ítem del clasificador de
gasto (regla fiscal). Esto quiere decir, si el proveedor
recibe del SIS un monto M, el proveedor,
independientemente de la estructura de costos del
servicio, tiene un tope máximo para destinar los
recursos recibidos a la contratación de personal. Tienes
todos los ingredientes para producir el servicio, excepto
uno, el cual no es por falta de recursos, sino por una
restricción del tipo fiscal. En nuestra opinión, cuando
por razones de la regla fiscal, el proveedor no puede
adquirir la mezcla de insumos necesarios, el sistema de

30 SIS. Guía de operativización cápita 2015. Obtenido de www.sis.gob.pe


31 Segunda adenda de convenios 2015 suscritos entre el SIS y los gobiernos regionales de Piura,

Huancavelica, San Martin, Junín, Cajamarca.

86
Unidad Descripción del procedimiento
capitación no ayuda a incrementar la eficiencia en la
mezcla de insumos.

Siguiendo la línea del comentario anterior, de facto,


cualquier mecanismo de pago entre las Entidad Pública
SIS con otra Entidad Pública (Gobiernos Regionales), por
la Ley de presupuesto, no solo lleva consigo las reglas del
mecanismo de pago (cápita o desempeño) sino también,
y por sobre todo, las reglas fiscales, las cuales tienen por
finalidad alinear el gasto de las entidades públicas con
las metas fiscales.

El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio


suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son
transferidos usando los instrumentos establecidos por
la Dirección General de Presupuesto Público para la
transferencia financiera entre entidades públicas.

M4a Para determinar el “Pago por servicio” para “prestaciones tarifadas”


monto a transferir el
SIS utiliza el catálogo El monto se determina posterior a la entrega de
SIS para las servicios. Los proveedores comunican al SIS las
prestaciones prestaciones realizadas agrupadas según el catálogo SIS,
“tarifadas” éstas prestaciones son valorizadas por el SIS de acuerdo
con la tarifa establecida para cada una de las
El SIS transfiere a los prestaciones listadas en el catálogo antes mencionado.
proveedores públicos El SIS, a las prestaciones que se pagan bajo este
los recursos procedimiento las denomina “prestaciones tarifadas”.
desagregados según el
catálogo PpR-MEF El SIS ha implementado una modificación de este
mecanismo, el cual se encuentra vigente y es
Los proveedores denominado “preliquidación”32. El monto a transferir se
públicos incorporan determina antes de la entrega de servicios, para lo cual
los recursos a su se utiliza la producción histórica del proveedor, ésta se
presupuesto según valoriza, y ese es el monto que será transferido
catálogo PpR-MEF trimestralmente. 33 Sin embargo, es posible que al
término del trimestre la producción del proveedor sea
superior o inferior al histórico esperado, tales
diferencias son estimadas posteriores a la entrega del
servicio.

La transferencia de los recursos se realiza en dos partes,


el monto estimado en base a la producción histórica es
transferido previo a la entrega de las prestaciones,
mientras las diferencias entre el valor histórico y el valor

32 De acuerdo con la definición del SIS “Es la transferencia financiera que realiza el financiador a una
Unidad Ejecutora previamente a la valorización y liquidación de las prestaciones, según el valor de la
producción mensual base y las clausulas establecidas en el convenio”.
33 Seguro Integral de Salud. RJ 148-2012/SIS. Guía técnica 001-2012-SIS-GNF. Guía técnica para el

pago por preliquidación.

87
Unidad Descripción del procedimiento
real de la producción son canceladas posteriores a la
entrega del servicio.

El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio


suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son
transferidos usando los instrumentos establecidos por
la Dirección General de Presupuesto Público para la
transferencia financiera entre entidades públicas.

M4b Para determinar el “Reembolso por consumo”34 para “prestaciones no


monto a transferir el tarifadas”
SIS utiliza los catálogos
del SISMED y del CPT El monto se determina posterior a la entrega de las
prestaciones. Para hacer tal calculo, los proveedores
El SIS transfiere a los deben reportar por cada prestación los medicamentos,
proveedores públicos insumos y procedimientos realizados. Según sea el caso,
los recursos utilizando el catalogo correspondiente (catalogo
desagregados según el SISMED o catalogo CPT) y los respectivos precios y
catálogo PpR-MEF tarifas aprobadas, se valoriza el consumo de
medicamentos, insumos y procedimientos.
Los proveedores
públicos incorporan Luego de la valorización se realiza la transferencia al
los recursos a su proveedor.
presupuesto según
catálogo PpR-MEF En nuestra opinión este es un mecanismo retrospectivo
de pago parcial por insumos utilizados en la prestación.

El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio


suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son
transferidos usando los instrumentos establecidos por
la Dirección General de Presupuesto Público para la
transferencia financiera entre entidades públicas.

M5 Para determinar el Pago por Servicio


monto a transferir el El mecanismo se expresa a través de un convenio que
SIS utiliza el catálogo suscribe SIS, EsSalud (red asistencial local) y el GR36. De
CPT acuerdo con este convenio:
 Se acuerda una lista corta de procedimientos del
El SIS emite una orden catálogo del CPT a ser ofertadas de una parte por
de pago de un servicio, EsSalud (la red asistencial local) y de otra parte
tan igual como si se por el GR.

34 Definición del SIS: “Es una modalidad de pago que consiste enretribuir económicamente los costos
variables incurridos en la prestación. En algunas prestaciones incluye un cargo fijo.
Operacionalmente es igual a la= sumatoria de la cantidad de medicamentos e insumos consumidos
por sus correspondientes precios (según catalogo SISMED) + sumatoria de la cantidad de
procedimientos médicos (catálogo CPT) a precios establecidos por el SIS + cargo fijo cuando
corresponda”.
36 Convenio específico de cooperación interinstitucional entre el Gobierno Regional de Ayacucho, el

Seguro Social de Salud-Red Asistencial Ayacucho y el Seguro Integral de Salud. Obtenido de


www.sis.gob.pe

88
Unidad Descripción del procedimiento
tratara de la compra  Para la lista acordada se establece tarifas tanto
de un servicio.35 para los servicios que oferta el GR como para los
que oferta EsSalud.
EsSalud incorpora los  EsSalud emite factura al SIS por las prestaciones
recursos a sus ingresos ofertadas a los afiliados del SIS
de acuerdo con su
propio clasificador de El monto se determina posterior a la entrega de las
ingresos. prestaciones. La valorización del monto se hace de
acuerdo a la tarifa acordada.

El SIS recibe la factura (incluye IGV) de EsSalud y emite


la orden de pago.

A diferencia de los mecanismos anteriores, los ingresos


que recibe EsSalud no están sujetos a la regla fiscal.

El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio


suscrito entre EsSalud, GR y el SIS. Los recursos se
ejecutan siguiendo las pautas de una compra de
servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.

M6 Para determinar el Pago por Servicio


monto a transferir el
SIS utiliza el catálogo El mecanismo se expresa a través de un convenio de
CPT. compra-venta de servicios donde se establece la lista de
procedimientos a ser adquiridos a SISOL y las tarifas
El SIS emite una orden correspondientes.
de pago de un servicio,
tan igual como si se El monto se determina posterior a la entrega de las
tratara de la compra prestaciones. La valorización del monto se hace de
de un servicio.37 acuerdo a la tarifa acordada.

SISOL incorpora los El SIS recibe la factura (incluye IGV) de SISOL y emite la
recursos a sus ingresos orden de pago.
de acuerdo con su
Los ingresos que recibe SISOL no están sujetos a la regla
propio clasificador de
fiscal.
ingresos.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio
suscrito entre SISOL y el SIS. Los recursos se ejecutan
siguiendo las pautas de una compra de servicios de una
Entidad Pública a una Entidad Privada.

35 Pendiente de verificar el procedimiento administrativo


37 Pendiente de verificar el procedimiento administrativo.

89
Unidad Descripción del procedimiento
M7 Para determinar el Pago por Servicio
monto a transferir el
SIS utiliza el catálogo El mecanismo se expresa a través de un contrato de
CPT. compra-venta de servicios por tres años donde se
establece la lista de procedimientos (según catalogo
El SIS emite una orden CPT) a ser adquiridos al privado y las tarifas
de pago de un servicio, correspondientes.
tan igual como si se
tratara de la compra El monto se determina posterior a la entrega de las
de un servicio. prestaciones. La valorización del monto se hace de
acuerdo a la tarifa acordada.
El Privado incorpora
los recursos a sus El SIS recibe la factura (incluye IGV) del privado y emite
ingresos de acuerdo la orden de pago.
con su propio
Los ingresos que recibe el privado no están sujetos a la
clasificador de
regla fiscal.
ingresos.
El procedimiento se ejecuta en el marco de un contrato
suscrito entre el Privado y el SIS. Los recursos se
ejecutan siguiendo las pautas de una compra de
servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.

b) El mecanismo de pago de capitación desarrollado por el SIS

En los siguientes párrafos se describe los aspectos más resaltantes del mecanismo de pago
implementado por el SIS utilizando el esquema de capitación. En la Tabla 26, se describe
cada una de las nueve características que según nuestra revisión de la literatura debe seguir
el desarrollo de un sistema de pagos basado en capitación.

90
Tabla 26. Características del mecanismo de pago capitado desarrollado por el SIS
con los proveedores públicos de servicios de salud

Pasos en el diseño de
Descripción del sistema de capitación adoptado por el
un sistema de pagos
SIS
basado en capitación 38
(1) Definición del El paquete de prestaciones incluye las preventivas y
contenido del recuperativas que los Establecimientos de Salud del primer
paquete de servicios nivel ubicados en un ámbito geográfico ofertan a los usuarios.
o productos que De esta manera, la lista de prestaciones son las que de facto
recibirán los usuarios los establecimientos de salud categorizados como primer
en un periodo de nivel se encuentran en capacidad de ofertar a los usuarios en
tiempo un determinado espacio y tiempo.

Podríamos considerar que se trata de una definición implícita


de la lista de prestaciones y no una lista explicita de
prestaciones exigibles que los proveedores deberán entregar
a los usuarios adscritos a la red de proveedores. En ninguno
de los convenios revisados y tampoco en las guías de
operativización del cápita del 2014 y 2015, se hace referencia
al contenido de un paquete de servicios.

Entenderíamos que los indicadores que son utilizados para


medir el desempeño de los proveedores, indirectamente es la
señal que les indica a los prestadores cuales son las
prestaciones prioritarias. Esta apreciación se sustenta en el
hecho que parte del valor total de la cápita se transfiere
posterior a la entrega de las prestaciones, y el monto a
transferir se ajusta proporcionalmente a los avances en los
indicadores de desempeño.

Por ejemplo, para el 2015 el indicador porcentaje de


gestantes con paquete preventivo completo (cuatro
atenciones prenatales, cuatro entregas de suplemento de
hierro y ácido fólico, hemoglobina, hemograma completo,
examen orina, prueba de sífilis, tamizaje de VIH),
indirectamente le comunica al prestador que las prestaciones
incluidas en el indicador son las exigibles.

Esta manera definir el contenido del paquete de servicios, en


nuestra opinión, posiblemente tendrían los siguientes
efectos:

- Si calcularíamos la cápita solo para las prestaciones


vinculadas a los indicadores, ésta es menor a la cápita
para todas las prestaciones del primer nivel. Sin
embargo, si la señal para proveedor, es que la
transferencia de un 20 o 30 o 40% de la cápita es
condicionada a los indicadores de desempeño, es muy

38Cheryl Cashin, Olga Gubonova, Ninel Kadyrova, Nadezhda Khe, Evgeniy Kutanov, Mark McEuen,
Sheila O’Dougherty, Subrata Routh, and Olga Zues. Designing and Implementing Health Care Provider
Payment Systems: Chapter 1: Primary Health Care Per Capita Payment Systems. World Bank 2009.

91
Pasos en el diseño de
Descripción del sistema de capitación adoptado por el
un sistema de pagos
SIS
basado en capitación 38
probable que el proveedor para asegurar al adicional de
la cápita, todo el presupuesto concentre en la producción
de las prestaciones vinculadas a los indicadores,
sacrificando las demás prestaciones. En el tiempo, la
cápita del primer se convertiría en la cápita de las
prestaciones vinculadas con los indicadores de
desempeño y no con todas las prestaciones del primer
nivel.
- Lo anterior podría terminar en una cápita sobrevalorada
respecto del paquete que en la práctica entregan los
proveedores.
- La cápita estimada a partir de valorizar la producción
histórica de las prestaciones del primer nivel no
necesariamente es la misma de la cápita que se requiere
para financiar un paquete de prestaciones claves
orientadas a lograr resultados sanitarios, en la medida
que tal paquete podría ser diferente de región a región.
Por ejemplo en Huancavelica el paquete debería estar
orientado a la desnutrición crónica, en cambio en Tacna,
donde la desnutrición es menor a 4%, el sentido del
paquete de prestaciones podría estar orientado a
prevenir la obesidad infantil.

(2) Definir la red de La red está constituida por todos los establecimientos de
proveedores de salud salud categorizados como primer nivel, el cual a su vez
a través del cual los incluye cuatro categorías (I-1, I-2, I-3, I-4) de acuerdo con su
usuarios recibirán los capacidad resolutiva. 39 40 41. Tal categorización es de acuerdo
servicios definidos en con la infraestructura, equipamiento y personal del
el paquete establecimiento de salud. Estos establecimientos se
organizan en redes y micro redes42 e incluyen a los
establecimientos CLAS.
(3) Calcular el valor de la En el diagrama de la Figura 3 se presenta la lógica para la
cápita. determinación del valor de la cápita, el cual se ha sido

39Ministerio de Salud. RM 076-2014 del 29 enero del 2014. Guía técnica para la categorización de
establecimientos del sector salud. Obtenido de la pagina
http://www.mef.gob.pe/contenidos/inv_publica/docs/normas/normasv/snip/2015/Documentos_
MINSA/21A_RM_N_076_2014_MINSA_Guia_Tecnica_para_la_Categorizacion_de_EESS.pdf
40 Ministerio de Salud. R.M. 546-2011/MINSA.NT 021-MINSA/DGSP V.03. NORMA TÉCNICA DE SALUD “CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTOS DEL
SECTOR SALUD”.
Obtenido de la página http://www.dgiem.gob.pe.
41 Ministerio de Salud. DGSP. ESTANDARES DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DEL PRIMER
NIVEL DE ATENCION. Obtenido de:
http://www.minsa.gob.pe/dgiem/infraestructura/WEB_DI/NORMAS/02_Estandar%20de%20serv
icios%20y%20equipos.pdf
42 Maria Pilar Torres. Presentación 2007 de la coordinadora Nacional de sistema SRCR. Organización

de la atención integral de servicios de salud. Obtenido de:


http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/deais/2007/Eventos/Evaluacion_AIS_2007Junio/06
_ORGANIZACION_DSS_en_AIS.pdf

92
Pasos en el diseño de
Descripción del sistema de capitación adoptado por el
un sistema de pagos
SIS
basado en capitación 38
elaborado de acuerdo con las guías43 para determinar el valor
de la cápita correspondiente al año 2014 y 2015.
(4) Determinar los En los convenios revisados entre el SIS y los cinco Gobiernos
coeficientes de ajuste Regionales del ámbito de SISTEC, existe una cláusula que
en función del riesgo. hace a los factores de ajuste de riesgo. Se señala que hace un
ajuste por el índice de desarrollo humano del departamento,
dispersión y capacidad de la oferta. En las guías del 2014 y
2015 no se indica los algoritmos de ajuste ni el valor de los
coeficientes.
(5) Desarrollar la base de De las dos opciones para organizar la base de datos: i)
datos de la población Asignación normativa, donde cada usuario es asignado a un
adscrita por proveedor; ii) el usuario selecciona el proveedor. El modelo
proveedor adoptado por el SIS corresponde al primero.
(6) Determinar el monto En base a la cápita calculada en el paso 3, se determina el
total de recursos por monto anual que le corresponde a cada GR por las
proveedor. prestaciones del primer nivel de atención.
(7) Diseñar el sistema de En el marco de la consultoría no se ha realizado la indagación
gestión y a profundidad sobre los sistemas de soporte para la gestión del
administración de las sistema de pago capitado. En términos generales el SIS dispone
transferencias de los de una solución tecnológica mediante el cual se realiza la
recursos económicos. afiliación al SIS y el registro de las prestaciones que reciben sus
afiliados. Como parte del sistema la información de
prestaciones es consolidada una vez al mes, luego pasa por un
proceso de reglas de validación y consistencias denominado
auditoría electrónica y la valorización de las prestaciones.
(8) Diseñar el sistema de Todos los convenios revisados (desde el 2011 hasta el 2015)
monitoreo y de donde el mecanismo de pago se basa en el esquema del
garantía de la calidad capitado incluyeron la definición de un grupo de indicadores
de las prestaciones de seguimiento de desempeño del proveedor. Parte de la
cápita se transfiere condicionado al cumplimiento en metas
de los indicadores, los cuales son evaluados trimestralmente.
En el 2015 (ver anexo b5) los indicadores de cobertura de
intervenciones fueron privilegiados sobre indicadores de
procesos y estructura.
En los convenios del 2015 se incluye el compromiso de
cumplir con cinco garantías explicitas de calidad. En la lista
de indicadores antes señalados no aparece la verificación del
cumplimiento de éstas garantías explicitas de calidad.
(9) Ampliar Las experiencias de pago por capitación inician con paquetes
progresivamente el cuyo contenido es una lista básica de servicios preventivos
contenido de paquete de entrega universal (inmunizaciones, atención prenatal), los
de servicios y la red cuales progresivamente van incluyendo otras prestaciones.
de proveedores En el caso del SIS, tal como fue señalado en el paso 1, el
paquete de inicio incluye todas las prestaciones preventivas
y recuperativas que se oferta en el primer nivel de atención
de la región.

43 Seguro Integral de Salud. Guías de operativización cápita 2014 y 2015. Obtenido de la página
www.sis.gob.pe

93
En la Figura 3 se presenta gráficamente el procedimiento para determinar el valor de la
cápita, el cual ha sido descrito en las guías de “operativización cápita del 2014 y del 2015”
del SIS. De una parte, se proyecta el volumen de prestaciones en establecimientos de salud
del primer nivel de atención, y de otra parte, utilizando las tarifas establecidas para las
prestaciones tarifadas y los precios de referencia de insumos (medicamentos, insumos,
procedimientos) para los no tarifadas se estima un costo medio por prestación. La
multiplicación del costo medio por el volumen de prestaciones genera el valor de la
producción proyectada de las prestaciones en el primer nivel, y tal valor, al ser dividido por
la población, nos da el valor de la cápita. El volumen de las prestaciones se determina a
partir de la suma de prestaciones recuperativas del primer nivel según comportamiento
histórico más las prestaciones preventivas programadas y ajustadas según comportamiento
histórico. Las prestaciones programas son estimadas en base a las proyecciones de la
cobertura e intensidad de uso del servicio.

Figura 3. Procedimiento para la determinación de la cápita

Fuente: SIS. Guía de operativización de los convenios cápita en su versión 2014 y 2015. Obtenido de
la página www.sis.gob.pe

94
El SIS desde el 2011 ha venido experimentando con el mecanismo de pago capitado
combinado con indicadores de desempeño, ésta lógica en esencia permanece hasta la fecha
con algunas modificaciones. Se inició en Huancavelica, luego en el 2012 se extiende a
Ayacucho, Apurímac, Callao y Amazonas, y para el 2013 se incluye a todos los
departamentos. En el 2014 y el 2015 se introducen otros indicadores, principalmente
relacionados con la medición de la cobertura de un grupo reducido de intervenciones,
particular las vinculadas con la atención de la gestante y del niño menor de 36 meses.

En la Tabla 27 se presenta la distribución de la cápita (entre fijo y variable) y los valores de


los tres factores considerados para determinar el volumen de las prestaciones en las cinco
regiones del ámbito del Programa SISTEC. En Piura es una mezcla de capitación con
indicadores de desempeño, pues 50% de es fijo y el otro 50% es variable, es decir su
transferencia está condicionado al cumplimiento de los indicadores. Algo similar pasa con
Cajamarca y Huancavelica. En cambio en Junín y San Martin, la presencia del componente
capitado es mucho mayor que el componente de desempeño.

Tabla 27. Implementación del cápita en el 2015 (2da adenda) en las cinco regiones
del ámbito del Programa SISTEC.
Distribución de la Factores para determinar el volumen de
Departamento cápita prestaciones
Fijo Variable Afiliación (%) Cobertura (%) Intensidad (%)
Cajamarca 60 40 0 60 60
Huancavelica 70 30 9.74 70 70
Junín 80 20 11.25 60 50
Piura 50 50 6.16 60 50
San Martin 80 20 5 60 60
Fuente: Segunda adenda de convenios suscritos en el 2015 entre el SIS y los Gobiernos Regionales
de Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura, San Martin.

c) Análisis de la formulación del presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales

El marco normativo desarrollado en la Ley de Aseguramiento Universal y en los decretos


legislativos de la Reforma de Salud establecen los términos de la relación entre los GR y el
SIS, los primeros asumen el rol de IPRESS (proveedores de servicios de salud), mientras el
segundo es la IAFA pública (financiador de la provisión de servicios). De acuerdo con el
esquema presentado en la Figura 2, las IPRES de los GR se financian principalmente con
recursos que provienen del Ministerio de Economía de Finanzas y del SIS.
Complementariamente reciben transferencias del Ministerio de Salud y de otras Entidades
de Gobierno Nacional. Las IPRESS también perciben ingresos por venta directa de
prestaciones de salud a los usuarios que no se encuentran afiliados a ninguna IAFA.

En dos momentos se puede explorar la articulación en aspectos financieros entre el SIS y los
GR, uno en la fase de formulación del presupuesto y otro en la ejecución del mismo. En
teoría, lo esperable sería que en base a una estructura de costos muy precisa de cada
prestación sea posible diferenciar los costos fijos de los variables. De esta forma, sería
posible poner práctica que el monto para cubrir los costos fijos es directamente transferido
del MEF a los GR, mientras que para cubrir los variables se hace a través del SIS, en tanto no

95
es posible que todo el presupuesto sea directamente transferido a través del SIS en el marco
de la normatividad vigente del sistema nacional de presupuesto público. En las siguientes
secciones analizamos la interacción entre los GR y el SIS durante la formulación y en la
ejecución del presupuesto.

En la Tabla 28 se presenta la evolución en los últimos ocho años (2009-2016) del


Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto corriente por toda fuente asignado
en la función salud al Gobierno Nacional (GN) y a los Gobiernos Regionales (GR). En la
misma tabla, como parte del GN, se muestra el monto asignado al SIS. Respecto del total del
presupuesto asignado a salud, al SIS se le asignó el 9.3% en el 2009, similares porcentajes
se repitieron hasta el 2012, en el 2013 sube a 11.9% y a partir del 2014 alrededor del 15%.
Al contrastar el presupuesto de los GR con el asignado l SIS, éstos en el 2009 recibieron 4.3
veces más que el SIS, pero en el 2016 solo recibirán 2.6 veces más.

Cuando se analiza la variación anual del PIA, el incremento observado en el SIS en el 2013
fue de 61.6%, justo en el año de menor crecimiento del PIA total de salud (9.7%). Tal
crecimiento del SIS, en realidad revela una reasignación del presupuesto de “otras
entidades” de GN hacia el SIS antes que un incremento real del presupuesto de salud. En el
2014 el presupuesto del SIS se incrementa en 52.6%, mayor al crecimiento del PIA total que
fue de 14.3% y a la subida del PIA de las regiones fue solo de 8.8%. Estos porcentajes
evidencian que en el 2014 el incremento del presupuesto de salud se concentró en el SIS
antes que en los GR y en otras entidades del GN. En el 2015, la tendencia se mantiene, pero
en menor magnitud, el incremento fue de 23%, valor similar al incremento del PIA total pero
superior al 15.6% de los GR. En el 2016, se aprecia una cambio un brusco en la tendencia,
En términos del presupuesto se reduce el PIA del SIS en -2.8%, mientras el PIA de los GR
sube en 8.8% y el PIA total en 2.4%. Estos números muestran una reasignación del
presupuesto que antes lo hubiera recibido el SIS hacia los GR.

Tabla 28. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto
corriente de la función salud del Gobierno Nacional y Regional por toda fuente sin
considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016

PIA SIS
Gobierno Nacional Variación Variación
respecto
Año GR PIA Total anual del anual del
del PIA
Otras PIA total PIA SIS
SIS total
entidades
2009 429 760 000 2 318 482 230 1 877 928 316 4 626 170 546 9.3
2010 464 196 193 2 367 495 457 2 183 255 628 5 014 947 278 8.4 8.0 9.3
2011 533 851 220 2 970 658 410 2 387 793 245 5 892 302 875 17.5 15.0 9.1
2012 550 732 008 3 697 871 209 2 573 845 775 6 822 448 992 15.8 3.2 8.1
2013 889 928 566 3 457 106 915 3 133 948 921 7 480 984 402 9.7 61.6 11.9
2014 1 357 698 062 3 792 405 210 3 400 266 923 8 550 370 195 14.3 52.6 15.9
2015 1 670 126 082 5 062 683 006 3 926 806 100 10 659 615 188 24.7 23.0 15.7
2016 1 622 635 782 5 016 691 274 4 273 205 838 10 912 532 894 2.4 -2.8 14.9
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.

96
En la Tabla 29 se presenta un análisis similar al realizado en la tabla anterior, pero acotado
al presupuesto para reducir la DCI, es decir el PIA del Programa del Articulado Nutricional
(PAN). Del PIA total del PAN, en el 2009 20.8% fue asignado al SIS, luego se redujo a 12.3%,
bajo a 10.8% y en su nivel más bajo llego a 7.8% en el 2012. A partir del 2013 hasta el 2016
los valores se han movido entre 13% y 15%. La variación anual del PIA total del PAN
experimento su mayor incremento en el 2010 (83.9%), pero en los siguientes años, se fue
reduciendo hasta llegar a ser negativo en el 2013 (-0.5%). Entre el 2014 y el 2016 el
comportamiento es errático, sube en 32.4% en el 2015 y luego baja en 8.7% en el 2016. El
presupuesto del PAN en el 2016 más que se ha triplicado respecto del 2009. La asignación
para reducir la desnutrición muestra dos momentos, antes del 2013 se concentra en “otras
entidades”44, pero después los mayores volúmenes de recursos son transferidos
directamente del MEF a los GR. El Presupuesto del SIS para financiar prestaciones
vinculadas al PAN casi se triplica en el 2016 comparado con el 2009, en cambio las de los
GR se multiplico por siete veces y algo más.

Tabla 29. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto
corriente del PAN (solo función salud) del Gobierno Nacional y Regional por toda
fuente sin considerar los proyectos de inversión - Perú 2009-2016

PIA SIS
Gobierno Nacional Variación Variación
respecto
Año GR PIA Total anual del anual del
Otras del PIA
SIS PIA total PIA SIS
entidades total
2009 84 255 100 194 868 379 125 141 531 404 265 010 20.8
2010 91 668 119 456 645 705 195 055 812 743 369 636 83.9 8.8 12.3
2011 98 966 534 473 143 227 345 598 516 917 708 277 23.5 8.0 10.8
2012 83 444 264 550 994 218 438 209 809 1 072 648 291 16.9 -15.7 7.8
2013 147 855 324 353 442 558 565 881 324 1 067 179 206 -0.5 77.2 13.9
2014 140 997 244 310 596 825 631 341 796 1 082 935 865 1.5 -4.6 13.0
2015 224 256 508 427 361 720 781 735 726 1 433 353 954 32.4 59.1 15.6
2016 231 350 337 426 450 383 899 858 620 1 557 659 340 8.7 3.2 14.9
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.

En la Tabla 30, al igual que se desarrolló para el PAN, se presenta el análisis para el
Programa de Salud Materno Neonatal (SMN). En contraste con los anteriores resultados,
entre 20% y 29% del presupuesto asignado al programa SMN se asigna a través del SIS. El
año más bajo fue el 2012 (14.4%). Respecto del 2009, el presupuesto total actual es casi
cuatro veces más, el asignado a través de los GR se multiplico por 4.7 veces y el asignado al
SIS por 4.3. Este comportamiento revela que la asignación presupuestal para financiar la
atención de la salud materno neonatal priorizo hacerlo a través de los GR y el SIS.

44 En otras en Entidades en el Gobierno Nacional se encuentra el Ministerio de Salud.

97
Tabla 30. Evolución del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA) del gasto
corriente del Programa Salud Materno Neonatal (solo función salud) del Gobierno
Nacional y Regional por toda fuente sin considerar los proyectos de inversión - Perú
2009-2016

PIA SIS
Gobierno Nacional Variación Variación
respecto
Año GR PIA Total anual del anual del
Otras del PIA
SIS PIA total PIA SIS
entidades total
2009 83 558 702 108 349 182 153 910 401 345 818 285 24.2
2010 116 934 819 121 233 079 161 412 357 399 580 255 15.5 39.9 29.3
2011 149 260 584 172 355 245 310 640 801 632 256 630 58.2 27.6 23.6
2012 121 223 397 296 289 947 425 892 883 843 406 227 33.4 -18.8 14.4
2013 189 057 908 199 739 809 499 885 713 888 683 430 5.4 56.0 21.3
2014 189 983 146 188 355 380 519 029 391 897 367 917 1.0 0.5 21.2
2015 333 655 262 255 375 494 645 177 032 1 234 207 788 37.5 75.6 27.0
2016 365 247 937 276 581 336 724 940 192 1 366 769 465 10.7 9.5 26.7
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.

En las tablas anteriores se presenta y compara la evolución de la formulación y la asignación


del presupuesto del gasto corriente para financiar las prestaciones de salud. El peso que
tiene los Gobiernos Regionales y el SIS en el monto global y en los presupuestos asignados
a los dos programas presupuestales que son de interés (PAN y SMN). Para complementar
éste análisis a continuación, y en concordancia con la idea del mecanismo de pago basado
capitación, se presentan estimaciones de la evolución del presupuesto cápita del PAN desde
el 2009 hasta el 2016. La estimación de la cápita anual se ha obtenido por dividir el
presupuesto total del PAN (gasto corriente por toda fuente de la función salud) entre el total
de niños menores de 36 meses proyectado para el año en cuestión.

En la Tabla 31 se muestra la evolución de la cápita por departamento desde el 2009 hasta


el 2016. Los datos sugieren que los valores de la cápita no necesariamente se corresponden
con ajustes basados en coeficientes de riesgo (demográficos, dispersión, pobreza). En el
2009 Tacna recibe 537 soles por niño (el más alto de todos), Moquegua 487 soles, en cambio
Loreto 181 soles y Ucayali 170 soles. En el 2010, se observa que los más altos valores de la
cápita se concentran en Ayacucho (732), Apurímac (674), Madre de Dios (651),
Huancavelica (566). En el 2011, a Moquegua se le asigna 1025 por niño seguido de Ayacucho
(897). En los siguientes años, el comportamiento de la asignación reproduce lo observado
en años anteriores: i) Moquegua es el departamento que consistentemente incremento su
presupuesto y es entre aquellos con mayor cápita por niño (2871 soles por niño en el 2016)
al igual que Tacna (1590 soles por niño); ii) Loreto, un departamento de la selva
caracterizado por la dispersión y severas dificultades de acceso, su cápita ha oscilado entre
500 y 800 soles, en cambio Ucayali, departamento con similares características, en los
últimos años ha sido superior a 1000 soles por niño; iii) Ayacucho, Apurímac, Huancavelica,
consistentemente a lo largo de los ocho años han incrementado su cápita y se ubican entre
los departamentos con las capitas más altas.

98
Tabla 31. PAN: Evolución del presupuesto cápita por niño/niña menor de 36 meses -
Perú 2009-2016

Departamento 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016


01 AMAZONAS 270 538 643 786 871 907 2839 1377
02 ANCASH 194 395 466 515 560 618 735 945
03 APURIMAC 324 674 609 786 949 1154 1586 1909
04 AREQUIPA 316 460 469 463 440 363 543 702
05 AYACUCHO 390 732 897 1012 957 1321 1429 1727
06 CAJAMARCA 228 495 554 573 617 662 900 1059
07 CALLAO 213 377 527 510 513 754 1539 762
08 CUSCO 190 466 457 506 524 547 768 888
09 HUANCAVELICA 302 566 558 616 860 1003 1247 1354
10 HUANUCO 235 435 399 645 664 685 971 1234
11 ICA 139 275 246 620 551 592 744 792
12 JUNIN 155 307 510 533 486 470 614 758
13 LA LIBERTAD 215 389 396 434 528 557 765 803
14 LAMBAYEQUE 261 397 427 410 404 440 543 608
16 LORETO 181 475 567 546 552 536 694 809
17 MADRE DE DIOS 361 651 751 1099 770 729 997 1333
18 MOQUEGUA 487 324 1025 1196 1802 1847 2410 2871
19 PASCO 206 451 619 662 651 705 927 892
20 PIURA 159 373 577 516 541 522 732 833
21 PUNO 188 408 431 563 579 610 751 897
22 SAN MARTIN 243 422 461 576 558 626 899 977
23 TACNA 537 673 827 899 904 714 1107 1590
24 TUMBES 169 322 645 892 1055 1284 1346 1479
25 UCAYALI 170 371 663 783 819 955 1054 1385
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) El presupuesto cápita se ha obtenido dividiendo el PIA del gasto corriente del PAN sobre el
total de niños menores de 36 meses según proyección del INEI; ii) El PIA utilizado corresponde a la
función salud y al Gobierno Nacional y al GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al sector
salud).

El presupuesto total del PAN se canaliza por tres entidades: i) el MINSA ejecuta una parte
importante de los recursos para la adquisición de las vacunas, multimicronutrientes y otros
insumos médicos para abastecer a todo el país; ii) el SIS bajo el esquema de seguros
transfiere recursos a los GR para financiar prestaciones del PAN; iii) los GR, reciben
directamente del MEF para financiar las prestaciones. Cuando se analiza la información por
entidad se identifica un quiebre entre el 2012 y el 2013, se evidencia un cambio en la forma
de canalizar los recursos, se reduce la cápita asignada por el MINSA y se incrementa la cápita
del SIS, pero sobretodo de los GR. En Amazonas, la del MINSA se reduce de 299 a 90, en
cambio del SIS sube de 89 a 164 y en caso de los GR, sube de 398 a 681.

Cuando se analiza la variación anual del valor de la cápita llama la atención su


comportamiento errático: i) Unos años es positivo otros es negativo al interior de un mismo
departamento; ii) Para un mismo año, en unos departamentos es positivo y en otros es
negativo; iii) En un mismo departamento, el asignado por una entidad sube mientras por la
otra se reduce; iv) Las variaciones a veces positivos y otra negativas se aprecia con mayor
frecuencia en la cápita de SIS en comparación con la de los GR. El peso del SIS, es decir la
cápita del SIS respecto de la cápita total presenta amplias variaciones por año y por

99
departamento: i) En el 2009, en la mayoría de departamentos el SIS represento entre el 20%
y 35%; ii) En el 2010, el SIS reduce su peso en la cápita, en varios de los departamentos solo
representa entre el 10 y 20%; iii) Entre departamento y departamento, la cápita del SIS tiene
un diferente peso. En el 2016, en Amazonas 10%, en Pasco 9%, en Moquegua 6%, en Tacna
11%, en Huancavelica y cusco 23%, Huánuco 22%, Junín y Apurímac 18%, Cajamarca 16%.

En la Tabla 32 se presenta el presupuesto del PAN desagregado según el tipo de


intervención y según la entidad a través de la cual se canalizan los recursos. En la columna
de la derecha bajo el título de “% preventivo”, se ubican el peso del gasto preventivo en el
presupuesto del SIS, del GR y del total del gasto del PAN. Entre 60% a 70% del presupuesto
del PAN se orientó a financiar intervenciones preventivas. Al analizar por entidades, el SIS
modificó significativamente, pasó de asignar solo 28% en el 2009 a 68% en el 2016 para
financiar las prestaciones preventivas. Proporcionalmente, del 100% del presupuesto
asignado para financiar las prestaciones preventivas, la mayor proporción proviene del GR
y solo el 17% proviene del SIS. Reconociendo que la desnutrición crónica esencialmente se
logra reducirla mediante intervenciones preventivas, en la Tabla 33, se muestra la
estimación de presupuesto cápita de las prestaciones preventivas, el cual fue calculado
dividiendo el monto total asignado para las prestaciones preventivas sobre la población de
niños menores de 36 meses. Comparando el 2016 con el 2009, en todos los departamentos
se ha incrementado el valor de la cápita, en varios de ellos se ha multiplicado por 10 o más
veces.

100
Tabla 32. PAN: Evolución del presupuesto según tipo de intervención. Perú 2009-2016
Preventivo Recuperativo % Preventivo
MINSA SIS GR Total SIS GR Total SIS GR Total
2009 107 426 574 20 274 866 72 713 878 200 415 318 51 647 238 52 427 653 104 074 891 28 58 66
2010 304 050 527 22 206 526 135 302 096 461 559 149 57 774 456 59 753 716 117 528 172 28 69 80
2011 248 136 410 39 106 929 181 335 131 468 578 470 47 096 296 164 263 385 211 359 681 45 52 69
2012 244 514 401 40 036 750 236 210 839 520 761 990 33 191 378 201 998 970 235 190 348 55 54 69
2013 86 579 639 88 661 324 344 188 876 519 429 839 45 730 284 221 692 448 267 422 732 66 61 66
2014 88 744 639 83 395 345 366 956 841 539 096 825 35 841 838 235 332 886 271 174 724 70 61 67
2015 174 145 814 141 975 182 444 226 435 760 347 431 52 781 108 292 408 251 345 189 359 73 60 69
2016 144 721 092 142 824 574 551 185 389 838 731 055 65 917 394 312 315 584 378 232 978 68 64 69
2009 54 10 36 100 50 50 100
2010 66 5 29 100 49 51 100
2011 53 8 39 100 22 78 100
2012 47 8 45 100 14 86 100
2013 17 17 66 100 17 83 100
2014 16 15 68 100 13 87 100
2015 23 19 58 100 15 85 100
2016 17 17 66 100 17 83 100
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) No incluye el presupuesto para el departamento de Lima; y ii) El presupuesto corresponde al PIA de la función salud del Gobierno Nacional y del GR (a nivel
del Gobierno Nacional solo se incluye al sector salud, sin incluir el presupuesto asignado al departamento de Lima).

101
Tabla 33. PAN: Evolución del presupuesto cápita por departamento para financiar
intervenciones preventiva. Perú 2009-2016.
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
01 AMAZONAS 22 23 27 42 106 89 155 97
02 ANCASH 17 17 20 32 84 91 126 132
03 APURIMAC 23 21 51 56 110 123 226 232
04 AREQUIPA 16 17 20 22 65 35 69 65
05 AYACUCHO 23 23 145 55 91 168 202 243
06 CAJAMARCA 21 22 44 57 99 114 162 119
07 CALLAO 3 5 4 6 33 30 69 85
08 CUSCO 21 23 44 44 77 93 159 139
09 HUANCAVELICA 14 21 21 29 88 91 162 210
10 HUANUCO 16 17 23 41 83 68 118 185
11 ICA 8 9 8 11 53 23 49 43
12 JUNIN 8 12 13 15 50 31 69 92
13 LA LIBERTAD 12 13 45 24 50 61 103 82
14 LAMBAYEQUE 15 14 21 26 48 45 85 68
16 LORETO 10 20 28 34 74 61 141 89
17 MADRE DE DIOS 15 12 14 23 147 46 105 178
18 MOQUEGUA 12 13 12 22 76 33 82 115
19 PASCO 15 14 17 24 72 35 81 55
20 PIURA 18 18 14 25 55 42 98 90
21 PUNO 20 20 31 31 64 60 94 117
22 SAN MARTIN 17 17 19 37 88 83 144 119
23 TACNA 15 17 24 8 36 43 69 125
24 TUMBES 20 23 31 25 68 67 104 96
25 UCAYALI 11 13 14 31 90 47 101 208
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) No incluye el presupuesto para el departamento de Lima; ii) En el anexo C se encuentra la
tabla donde se diferencia los productos del PAN en preventivas y recuperativas; iii) El presupuesto
corresponde al PIA de la función salud del Gobierno Nacional y del GR (a nivel del Gobierno Nacional
solo se incluye al sector salud, sin incluir el presupuesto asignado al departamento de Lima ); iv) El
presupuesto cápita se obtiene dividiendo el PIA del PAN entre la población de niños menores de 36
meses .

En el Gráfico 10, en la figura ubicada en la izquierda se compara la cápita preventiva del SIS
del 2016 con el 2012 y en la figura de la derecha la prevalencia de la desnutrición crónica
por departamento ordenado de menor a mayor correspondiente al periodo 2013-2014. Los
incrementos de la cápita del 2012 al 2016 no se correlacionan con la magnitud de la
prevalencia: i) Amazonas que es tercer departamento con la más alta prevalencia de
desnutrición prácticamente no sube; ii) Los departamentos con mayor incremento del
cápita, que son Ayacucho, Ucayali, Huánuco, Cusco, Callao, Tacna no son los departamentos
con la mayor prevalencia; iii)Loreto recibe una cápita inferior al de otros departamentos
(Tacna, Callao, Tumbes) con menores problemas de dispersión; iv) el incremento de la
cápita entre el 2012 al 2016 no privilegió los departamentos con mayor desnutrición.

102
Gráfico 10. PAN: Variación del presupuesto cápita para financiar intervenciones
preventivas entre el 2012 y el 2016 y la prevalencia de desnutrición crónica por
departamento año 2015

(1) Variación del presupuesto cápita


preventivo SIS entre 2012 (barras rojas) y (2) Prevalencia de la DCI. (%)
2016 (barras azules)

Fuente (1): Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.


Fuente (2): Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta Nacional Demográfica
de Salud (ENDES) 2015.
Nota: i) No incluye el presupuesto para el departamento de Lima; ii) El presupuesto corresponde al
PIA de la función salud del Gobierno Nacional y del GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye
al sector salud, sin incluir el presupuesto asignado al departamento de Lima ); iii) El presupuesto
cápita se obtiene dividiendo el PIA asignado a intervenciones preventivas del PAN entre la población
de niños menores de 36 meses; iv) La prevalencia de desnutrición corresponde a la estimación de la
prevalencia acumulada 2014-2015, tal cual como publica el INEI.

Análogo al análisis desarrollado para el PAN se ha realizado para el SMN. En la Tabla


33Tabla 33 se muestra la evolución de la cápita por departamento desde el 2009 hasta el
2016. Los resultados sugieren que los valores de la cápita no es consistente con la idea de
ajustes basados en el uso de coeficientes de riesgo (demográficos, dispersión, pobreza). En
el 2009 Tacna recibe 1330 soles por gestante (el más alto de todos), Moquegua 508 soles,
en cambio Loreto 203 soles, Ucayali 227 soles, Huancavelica 156 soles (el más bajo de
todos). En el 2010, además de Tacna, los más altos valores de la cápita se concentran en
Ayacucho (1100), Madre de Dios (1137), pero departamentos con altas de tasas de
mortalidad materna, como el caso de Puno y Loreto, reciben 297 y 244 soles por gestante.
En los siguientes años se experimenta cambios significativos en valor de la cápita: i) En el
2016 la cápita oscila entre 1500 y 4200 soles, mucho mayor respecto al del 2009 cuyo
valores estuvieron entre 150 y 1300 soles; ii) En el 2016, Tumbes, Ayacucho, Apurímac
asignan más de 3500 soles por gestante, iii) Entre los departamento que menor cápita
reciben son Puno, Junín, Ica, Ancash, todos ellos alrededor de 1500 soles.

103
Tabla 34. Programa Materno Neonatal (SMN): Evolución del presupuesto cápita por
gestante - Perú 2009-2016
Departamento 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
01 AMAZONAS 643 258 956 1186 1354 1343 2078 1672
02 ANCASH 189 235 674 974 1017 1124 1286 1547
03 APURIMAC 577 700 1077 2494 2333 2228 3054 3840
04 AREQUIPA 713 822 1128 1272 1207 1276 1525 1538
05 AYACUCHO 870 1100 1495 1684 1687 2019 2633 3520
06 CAJAMARCA 333 452 848 1007 1155 1200 1728 2077
07 CALLAO 617 542 1831 1778 2000 2023 2939 3088
08 CUSCO 350 395 813 996 1160 1156 1694 1960
09 HUANCAVELICA 156 484 553 929 1297 1247 1707 2495
10 HUANUCO 379 403 537 849 1223 1128 1821 2420
11 ICA 168 198 335 1526 1136 1133 1540 1512
12 JUNIN 234 192 705 734 805 902 1279 1508
13 LA LIBERTAD 393 448 869 983 1349 1160 1618 1539
14 LAMBAYEQUE 332 387 687 1144 1039 1136 1626 1706
16 LORETO 203 244 1117 999 1061 937 1530 1740
17 MADRE DE DIOS 878 1137 1200 2254 2246 2121 1923 2638
18 MOQUEGUA 508 171 1685 3632 2133 2069 2847 2899
19 PASCO 229 271 725 854 971 1102 1777 1916
20 PIURA 197 260 640 749 1046 935 1375 1736
21 PUNO 305 297 664 872 910 905 1241 1557
22 SAN MARTIN 504 597 910 947 1010 1223 1841 1905
23 TACNA 1330 1399 2016 2246 2305 1593 2028 2660
24 TUMBES 180 237 1654 3614 3626 3537 3879 4182
25 UCAYALI 227 237 900 1127 1119 1256 1869 2867
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) El presupuesto cápita se ha obtenido dividiendo el PIA del gasto corriente del SMN sobre el
total de gestantes según proyección del MINSA (www.minsa.gob.pe); ii) El PIA utilizado corresponde
a la función salud y al Gobierno Nacional y al GR (a nivel del Gobierno Nacional solo se incluye al
sector salud ); iii) No se incluye Lima, por la dificultad para separar los recursos del GR de Lima de
los recursos de Lima Metropolitana y de los recursos MINSA .

El presupuesto total del programa SMN se canaliza a través de tres entidades: i) el MINSA
ejecuta una parte importante de los recursos que son utilizados para la adquisición insumos
médicos (medicamentos e insumos) para abastecer a todo el país; ii) el SIS bajo el esquema
de seguros transfiere recursos a los GR para financiar prestaciones del programa SMN; iii)
los GR, reciben directamente del MEF para financiar las prestaciones. Cuando se analizan
los datos por entidad, se identifica un quiebre entre el 2012 y el 2013, se evidencia un
cambio en la forma de canalizar los recursos, se reduce la cápita asignada por el MINSA y se
incrementa la cápita del SIS y en mayor magnitud de los GR. Por ejemplo, en Amazonas, la
del MINSA se reduce de 408 a 69, en cambio del SIS sube de 145 a 326 y en caso de los GR,
sube de 633 a 959.

104
Cuando se analiza la variación anual del valor de la cápita tan igual al observado para el PAN,
el comportamiento es errático: i) Unos años es positivo otros es negativo al interior de un
mismo departamento; ii) Para un mismo año, en unos departamentos es positivo y en otros
es negativo; iii) En un mismo departamento, el asignado por una entidad sube mientras por
la otra se reduce; iv) Las variaciones a veces positivos y otra negativas se aprecia con mayor
frecuencia en la cápita de SIS en comparación con la de los GR. El peso del SIS, es decir la
cápita del SIS respecto de la cápita total presenta amplias variaciones por año y por
departamento: i) El SIS en varios departamentos alcanza a representar entre el 30 y el 45%
de la cápita; ii) El MINSA tiene una representación inferior al 7%, siendo en la mayoría
alrededor de 3%, esto quiere decir que las prestaciones del programa SMN se financia con
recursos del GR y del SIS.

d) Análisis de la ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales

Para complementar el análisis de la formulación del presupuesto antes descrito, en las


siguientes secciones se presenta un conjunto de tablas y gráficos orientados a describir la
ejecución del presupuesto de los GR y su relación con las transferencias recibidas del SIS.
De acuerdo con la Ley de presupuesto, cuando SIS transfiere recursos a los GR, el SIS ejecuta
presupuesto haciendo uso de la genérica Donaciones y Transferencias (DyT), por su parte
el GR incorpora tales ingresos en su presupuesto rotulado con la fuente (DyT), y cuando éste
ejecuta dicho presupuesto, lo hace usando la etiqueta DyT. De esta manera, para
aproximarnos al análisis del flujo de recursos del SIS hacia los GR tenemos que usar la
genérica DyT para el SIS y la fuente DyT para los GR.

En la Tabla 35, en la columna (1), se muestra la ejecución del SIS bajo la genérica DyT, en la
misma columna aparece el Presupuesto Institucional Modificado (PIM) y el porcentaje de
ejecución respecto del PIM. En la columna (2) y (3), similares datos se presenta para el GR
y para Lima Metropolitana., pero la ejecución corresponde a la fuente DyT. En la columna
(5) se contrasta la ejecución del SIS con la ejecución de los GR, si el valor es positivo significa
que no fue ejecutado el total de transferencias del SIS, en cambio cuando es negativo, revela
que se ejecutó el total de transferencias del SIS y posiblemente recibió
donaciones/transferencias de otras entidades. En el 2010, 2011, 2012, 2013, 2015 la
ejecución de la fuente DyT de los GR es inferior a las transferencias del SIS, con saldos
56,105, 19, 73 y 12 millones de soles respectivamente, estos resultados evidencian que los
GR no alcanzan ejecutar la totalidad de transferencias del SIS. Por otra parte, al comparar
el PIM del SIS con el de los GR, en todos los años el valor es negativo, lo cual refleja que los
GR además de recibir transferencias del SIS recibieron importantes cantidades de recursos
provenientes de otras Entidades públicas o privadas. Los GR solo en el 2009 ,2014 y en el
2015 alcanzaron ejecutar más del 89% de transferencias incorporadas. En el 2011
ejecutaron solo el 65.5% y los demás años la ejecución fue inferior al 80%.

105
Tabla 35. Evolución de la Ejecución del Presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales (GR). Perú 2009-2015
SIS GR Lima Metro GR+Lima Metro Diferencia
(1) (2) (3) (4)=(2)+(3) (5)=(1)-(4)
2009 Eje 435 274 819 365 590 511 108 734 868 474 325 379 -39 050 560
2010 Eje 448 048 344 284 525 144 106 549 973 391 075 117 56 973 227
2011 Eje 506 271 656 291 442 116 109 382 833 400 824 949 105 446 707
2012 Eje 544 286 720 378 729 686 145 996 816 524 726 502 19 560 218
2013 Eje 1 012 174 737 652 537 770 285 985 896 938 523 666 73 651 071
2014 Eje 1 252 829 075 848 758 725 470 931 562 1 319 690 287 -66 861 212
2015 Eje 1 543 541 206 1 034 183 381 496 673 304 1 530 856 685 12 684 521
2009 PIM 478 434 847 400 251 443 120 559 939 520 811 382 -42 376 535
2010 PIM 458 038 235 368 996 273 128 257 505 497 253 778 -39 215 543
2011 PIM 508 040 712 444 915 836 162 778 916 607 694 752 -99 654 040
2012 PIM 608 037 219 539 655 741 226 560 115 766 215 856 -158 178 637
2013 PIM 1 014 343 557 818 292 394 361 901 246 1 180 193 640 -165 850 083
2014 PIM 1 253 589 361 952 949 011 523 642 478 1 476 591 489 -223 002 128
2015 PIM 1 543 543 926 1 107 464 003 531 030 091 1 638 494 094 -94 950 168
2009 % Eje 91.0 91.3 90.2 91.1
2010 % Eje 97.8 77.1 83.1 78.6
2011 % Eje 99.7 65.5 67.2 66.0
2012 % Eje 89.5 70.2 64.4 68.5
2013 % Eje 99.8 79.7 79.0 79.5
2014 % Eje 99.9 89.1 89.9 89.4
2015 % Eje 100.0 93.4 93.5 93.4
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i)PIM= Presupuesto Institucional Modificado, Eje=presupuesto ejecutado; ii) En la columna 1, el presupuesto ejecutado por el SIS en la genérica de gasto igual
a donaciones y transferencias; iii) En la columna 2, el presupuesto ejecutado por los GR en la fuente donaciones y transferencias; iv) En la columna 3, el presupuesto
ejecutado por los Unidades Ejecutoras de Lima Metropolitana en la fuente donaciones y transferencias; v) En la columna 4, el presupuesto ejecutado por los Unidades
Ejecutoras de Lima Metropolitana + Gobiernos Regionales en la fuente donaciones y transferencias; vi) En la columna 5, la diferencia entre la ejecución reportada por
el SIS y la ejecución reportada por GR y las Unidades Ejecutoras de Lima Metropolitana que reciben transferencias del SIS por concepto de prestaciones de salud; vii)
Diferencias positivas significa que los GR y las Unidades Ejecutoras de Lima no ejecutaron el 100% de las transferencias del SIS, en cambio, diferencias negativas
revela que los GR recibieron donaciones o transferencias de otras Entidades públicas (provenientes del fondo EUROPAN o del FED) o privadas.

106
La ejecución de las DyT de los GR depende en que momento del momento del año la reciben.
Cuando es recibido el último trimestre del año, es muy poco probable que sea ejecutado, debido
a los tiempos administrativos de los procesos de adquisición y contratación. Tener en cuenta
que los GR pueden iniciar el proceso de adquisición solo después de haber incorporado las
transferencia a su presupuesto anual, es decir existe una ventana de tiempo entre la fecha que
el SIS ejecuta la transferencia y la fecha que el GR incorpora los recursos transferidos a su
presupuesto. Por otra parte, cuando los montos de transferencia son muy altos, y éstos son
transferidos el último trimestre, la probabilidad ejecución es muy baja, pues a más monto son
mayores los tiempos de adquisición y contratación.

En el Gráfico 11 se muestra la ejecución mensual del presupuesto, de tal manera que se puede
visualizar la relación entre los momentos de la transferencia del SIS con el ritmo de ejecución
de los GR. Al analizar año por año, en el 2009 tanto SIS y GR tienen el mismo ritmo de ejecución,
algo similar se observa en el 2010 con tendencia a ejecutar mayores montos el último trimestre
del año. En el 2011 y el 2012 se acentúa la tendencia por parte del SIS a ejecutar mayores
montos en los últimos meses del año, y a su vez, en los GR se aprecia cómo va cambiando su
ritmo de ejecución, de ser plano en el 2009 a ser creciente en el 2012, montos bajos en los
primeros meses y montos altos lo últimos meses del año. Para el 2013, 2014 y 2015, cambia el
patrón de ejecución del SIS (influenciado por mecanismo de pago capitado).

Gráfico 11. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los
Gobiernos Regionales (GR) - Enero 2009 a Diciembre del 2015
450,000,000
GR SIS
400,000,000
350,000,000
300,000,000
250,000,000
200,000,000
150,000,000
100,000,000
50,000,000
0
dENE15
dENE09

dENE10

dENE11

dENE12

dENE13

dENE14
dJUL09

dJUL10

dJUL11

dJUL12

dJUL13

dJUL14

dJUL15
dABR09

dOCT09

dABR10

dOCT10

dABR11

dOCT11

dABR12

dOCT12

dABR13

dOCT13

dABR14

dOCT14

dABR15

dOCT15

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.


Nota: i) El presupuesto ejecutado del SIS corresponde a la genérica donaciones y transferencias; ii) El
presupuesto ejecutado de los GR corresponde la fuente donaciones y transferencias.

107
En el Gráfico 12Gráfico 11 se contrasta la ejecución mensual del SIS con la de los GR durante
los últimos tres años. Analicemos cada año por separado: i) En el 2013, el SIS tiene dos picos de
ejecución, uno en el segundo trimestre de alrededor de 100 millones mensuales y otro en
setiembre por 200 millones. Los GR ejecutan a un ritmo creciente, muy bajo en los primeros
meses y el valor más alto en el mes de diciembre; ii) En el 2014, el SIS adelante los picos de
ejecución, el primero en el primer trimestre y el segundo en el tercer trimestre. Los GR
reproducen el patrón de ejecución del año 2013; iii) En el 2015, el SIS introduce un cambio
radical, 300 y 400 millones son ejecutados en febrero y marzo, elimina el segundo pico y no se
observa ejecución en ultimo trimestre. Tal cambio al parecer ha tenido un efecto el ritmo de
ejecución de los GR, es creciente hasta mayo y luego es plano en el resto de meses del año.

Gráfico 12. Evolución mensual de la ejecución del presupuesto del SIS y de los
Gobiernos Regionales (GR)
(Enero 2013 a Diciembre del 2015)
450,000,000
400,000,000
350,000,000
300,000,000
250,000,000
200,000,000
150,000,000
100,000,000
50,000,000
0
dJUL13

dJUL14

dJUL15
dENE13

dNOV13

dNOV14

dNOV15
dMAY13

dMAY14

dMAY15
dMAR13

dSET13

dENE14

dMAR14

dSET14

dENE15

dMAR15

dSET15
2013 2014 2015
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) El presupuesto ejecutado del SIS corresponde a las genéricas donaciones y transferencias; ii) El
presupuesto ejecutado de los GR corresponde la fuente donaciones y transferencias.

La ejecución de los GR bajo la fuente DyT (ver Gráfico 13) en el 2015 fue el más alto en
comparación años anteriores, ligeramente superior al del 2009. En los demás años la ejecución
fue inferior al 90%, independiente si el presupuesto fue para financiar prestaciones del PAN o
del SMN o de otros programas. Estos resultados abonan en favor que la ejecución en los GR de
las transferencias del SIS depende del momento del año en la que ocurren.

108
Tabla 36. Gobiernos Regionales: Evolución de la ejecución del presupuesto en la fuente
donaciones y transferencias para financiar productos del PAN, SMN y el resto de
Programas. Perú 2009-2015

GR
PAN SMN Resto TOTAL
2009 PIM 56 933 911 63 552 080 266 906 549 387 392 540
2010 PIM 81 527 897 77 925 272 199 301 031 358 754 200
2011 PIM 97 215 268 79 415 285 251 105 243 427 735 796
2012 PIM 107 025 426 92 513 573 321 452 790 520 991 789
2013 PIM 228 211 513 148 860 948 416 487 586 793 560 047
2014 PIM 188 240 425 161 808 725 574 294 209 924 343 359
2015 PIM 205 621 758 245 761 691 613 292 720 1 064 676 169

2009 Eje 51 763 394 57 078 648 245 579 812 354 421 854
2010 Eje 68 017 836 65 368 912 168 966 992 302 353 740
2011 Eje 64 868 363 41 761 001 175 386 472 282 015 836
2012 Eje 72 840 073 65 596 739 227 858 416 366 295 228
2013 Eje 178 636 585 122 595 546 330 495 095 631 727 226
2014 Eje 165 327 647 143 738 529 513 501 254 822 567 430
2015 Eje 195 143 680 230 536 986 566 020 238 991 700 904

2009 % Eje 91 90 92 91
2010 % Eje 83 84 85 84
2011 % Eje 67 53 70 66
2012 % Eje 68 71 71 70
2013 % Eje 78 82 79 80
2014 % Eje 88 89 89 89
2015 % Eje 95 94 92 93
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.
Nota: i) El presupuesto ejecutado de los GR corresponde la fuente donaciones y transferencias; ii)
PAN=PAN, SMN= Programa Salud Materno Neonatal, GR=GR, PIM=Programa Institucional Modificado,
Eje=presupuesto ejecutado; iii) El % Eje= presupuesto anual ejecutado, el cual se obtiene de la división
de Eje sobre PIM.

Tanto el caso del PAN como del SMN reproduce lo visto anteriormente. En el 205, el SIS en el
primer trimestre transfirió prácticamente el 100% del presupuesto para financiar las
prestaciones del PAN. Pare el SMN, la transferencias fueron en dos momentos, ambos en el
primer semestre. Para ambos programas el patrón de ejecución de los GR cambia en el 2015
respecto de años anteriores, con tendencia a ser plano a partir del segundo trimestre del año,
similar al observado en el 2009.

Hasta aquí se ha examinado la ejecución del presupuesto del SIS y su relación con la ejecución
del presupuesto transferido a los GR. El siguiente punto es revisar sobre el destino de los
recursos transferidos al GR, y para ello, se ha desagregado el gasto de la fuente DyT del GR según
genérica de gasto. A su vez, la genérica de gasto “bienes y servicios”, fue desagregados en

109
contratación de personal (modalidad CAS y servicios de terceros) y adquisición de suministros
médicos.

Los GR gastan principalmente en dos rubros, alrededor de un 80% en la adquisición de “bienes


y servicios”, y el resto, en “otros gastos”, entiéndase transferencias de los GR a los
establecimientos CLAS (ver Gráfico 13). Las transferencias al CLAS se han reducido
progresivamente y en el 2015 es inferior al 5%. De acuerdo con el Gráfico 14, en el 2009 y 2010
entre el 40 y 50% del gasto en “bienes y servicios” fue destinado a la compra de suministros
médicos. Alrededor de un 30% a la contratación de personal bajo la modalidad CAS y la de
“servicios de terceros”. Este patrón se mantiene en el 2011 y 2012, pero a partir del 2013 hasta
el 2015, cada vez un mayor proporción del gasto se concentró en la contratación de personal
(alrededor del 40%). Un 20% se destina a otros servicios u otros bienes. En resumen, con los
datos presentados, podemos afirmar que las transferencias del SIS financian principalmente la
contratación de personal y la adquisición de medicamentos.

Gráfico 13. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en


la fuente Donaciones y Transferencias (DyT)
(Enero 2009 a Diciembre del 2015)
Otros gastos Donaciones y Transf Bienes y Servicios
Pensiones Personal Nombrado
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
dABR14
dABR09

dABR10

dABR11

dABR12

dABR13

dABR15
dJUL11
dJUL09

dJUL10

dJUL12

dJUL13

dJUL14

dJUL15
dOCT09

dOCT10

dOCT11

dOCT12

dOCT13

dOCT14

dOCT15
dENE09

dENE10

dENE11

dENE12

dENE13

dENE14

dENE15

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.

110
Gráfico 14. Evolución de la Ejecución del Presupuesto en Gobiernos Regionales (GR) en
la fuente Donaciones y Transferencias (DyT) y en la Genérica Bienes y Servicios (ByS)
(Enero de 2009 a diciembre de 2015)
Otros Bienes Otros Servicios Personal Terceros Personal CAS Suministro médicos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
dABR09
dJUL09

dABR10
dJUL10

dABR11
dJUL11

dJUL12

dJUL13

dJUL14

dJUL15
dOCT09

dOCT10

dOCT11

dOCT12
dENE09

dENE10

dENE11

dENE12
dABR12

dENE13
dABR13

dOCT13
dENE14
dABR14

dOCT14
dENE15
dABR15

dOCT15
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Base de Datos SIAF.

Los recursos para financiar la contratación del personal siempre han sido limitadas y sujetas a
una serie de reglas fiscales. En la actualidad los GR disponen de dos modalidades de
contratación de personal de salud, uno es el CAS y otro es “servicios de terceros”. El primero es
un régimen laboral mientras en el segundo es la compra de servicios antes que la contratación
de personal. Durante el 2010,2011 y 2012, la contratación del personal bajo modalidad CAS se
financiaba con recursos ordinarios y muy poco con transferencias, pero desde el 2013,
contratos de CAS por un monto de 20 a 30 millones mensuales son financiados por
transferencias (la mayoría procedente del SIS). Aproximadamente una tercera parte de los CAS
que contrata el GR son financiados por transferencias. Por otra parte el presupuesto para
contratar CAS a nivel de los GR ha experimentado un sostenido crecimiento durante el
2010,2011, se estanca en el 2012, en el 2013 crece impulsado por las transferencias y se vuelve
a estancar durante el 2014 y 2015. En el caso de la contratación de personal bajo la modalidad
de “servicios de terceros”, durante el 2009, la principal fuente fueron las DyT, en cambio
durante el 2010, 2011 y 2012 se financiaron con recursos ordinarios propios del GR. A partir
del 2013, el 2014 y sobretodo el 2015, se vuelve a financiar con DyT. Finalmente, casi la
totalidad de los suministros médicos que adquirieron los GR durante los últimos tres años
fueron financiados con DyT.

En resumen, respecto de la articulación financiera, tres aspectos consideramos que son claves
ser revisados: i) La reglas de asignación del presupuesto del SIS entre departamentos y entre

111
las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno Regional
+ SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de cobertura y al
contexto de la región; ii) Las estructuras de costos que sustentan el presupuesto de cada uno
de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el SIS y los
Gobiernos Regionales utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal, sin
embargo, es evidente que las estructuras de costos no son concordantes. De una parte, el SIS
define su presupuesto en base a la valorización de la producción histórica de las prestaciones,
para lo cual usa un tarifario basado en el catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de
exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos
establecidos por el Ministerio de Salud45 para cada uno de los productos de los programas
presupuestales; iii) Los flujos de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución
anual del presupuesto, de tal forma que el cronograma de adquisición de
bienes(medicamentos) y servicios(personal) indispensables para la prestación de servicios no
se ve retrasado por demoras en las transferencias del SIS.

45
ftp://ftp.minsa.gob.pe/Ogpp/EstrucCostos.pdf
112
5.3. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COBERTURA DE AFILIACIÓN AL SIS

La presente sección tiene como objetivo analizar los factores que influyen en la cobertura de
afiliación al Régimen Subsidiado del SIS en las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC.
Para ello, primero se estima el tamaño de la población objetivo del SIS así como el de la
población que efectivamente se encuentra afiliada al seguro, en función a lo cual se estima la
brecha por afiliar en cada región objetivo (subcobertura). Luego, se realiza una caracterización
de la población objetivo no afiliada al SIS con el propósito de identificar el perfil de esta
población.

El SIS se creó en enero de 2002 a través de la Ley N°27657 - Ley del Ministerio de Salud, con el
propósito de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud
individual de conformidad con la política del AUS. En ese sentido, uno de los principales
objetivos del SIS fue proteger la salud de la población que no cuenta con ningún tipo de seguro
de salud y que se encuentra en situación de pobreza y pobreza extrema. Sin embargo, desde su
creación hasta la fecha, la población objetivo del SIS se ha ido ampliando progresivamente hacia
otros grupos poblacionales que si bien no se encuentran en situación de pobreza, sufren de
alguna “vulnerabilidad específica”. Por este motivo y para definir y estimar el tamaño de la
población objetivo, es necesario identificar cuáles son los grupos poblacionales que han sido
incorporados a la población objetivo del SIS. En esa línea, primero, se identifican cuáles son los
grupos que pueden ser aproximados a partir de las bases de datos disponibles y, luego, se
realizan las estimaciones de la población objetivo del SIS.

Es posible identificar dos modalidades de afiliación al Régimen Subsidiado del SIS: (i) según
condición de pobreza, y (ii) según vulnerabilidad específica. En el primer caso, la afiliación
requiere la verificación de la elegibilidad del potencial asegurado en el Padrón General de
Hogares del Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH para determinar si la persona es
elegible al Régimen Subsidiado del SIS. En el segundo caso, la afiliación es directa y se da por
alguna normativa del sector, independientemente de la evaluación socioeconómica del hogar.
Esquematizar de este modo el proceso de afiliación al SIS permite establecer dos definiciones
de población objetivo: una definición base que incluye a toda la población en situación de
pobreza y pobreza extrema que no cuenta con ningún tipo de seguro de salud; y una definición
ajustada que incluye el grupo anterior más la población sin seguro de salud que es incorporada
directamente al SIS por pertenecer a un grupo con alguna vulnerabilidad específica. En ambos
casos, la condición necesaria para afiliarse al SIS es no contar con un seguro de salud, lo único
que varía es la característica de elegibilidad que debe tener la persona.

A partir de la revisión realizada, es posible identificar ocho grupos poblacionales con


vulnerabilidades específicas en donde no existe un traslape evidente entre sus miembros. En la
Tabla 37 se presenta un resumen de estos grupos fuera del grupo base que corresponde a la
población en situación de pobreza. Además, en la medida que la fuente de datos seleccionada
113
para el análisis de los factores que influyen en la cobertura de afiliación del SIS es la ENAHO,
también se indica si es posible aproximar estos grupos a partir de la encuesta. En breve, de los
ocho grupos identificados, solo tres pueden ser aproximados a partir de la ENAHO. No obstante,
los grupos que no pueden ser aproximados son relativamente pequeños por lo que no deberían
afectar de manera importante las estimaciones realizadas. Dado lo anterior, la definición base
de la población objetivo corresponde al Grupo 1 y la definición ajustada a los Grupos 1, 2, 8 y 9.

Tabla 37. Población objetivo del SIS según motivo de afiliación


Aproximación en
Grupo Motivo de afiliación
la ENAHO
Población en situación de pobreza que no cuente con ningún tipo
Grupo Base Se incluye.
de seguro de salud.
Población dispersa y excluida en zonas Alto Andinas y de la
Grupo 1 Se incluye.
Amazonía que no cuente con ningún tipo de seguro de salud.
Adultos focalizados: Indultados Inocentes, Víctimas de Violación
de Derechos Humanos, Víctimas de la Violencia Social y Agentes
Grupo 2 No es posible.
Comunitarios de Salud que no cuenten con ningún tipo de seguro
de salud.
Población que no reside en una unidad de empadronamiento y
Grupo 3 No es posible.
que no cuente con seguro de salud.
Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú
Grupo 4 No es posible.
que no cuenten con ningún tipo de seguro de salud.
Grupo 5 Jueces de paz. No es posible.

Grupo 6 Personal del servicio militar voluntario. No es posible.


Se incluye a la
Gestantes y población menor de 5 años que no cuenten con
Grupo 7 población menor
ningún tipo de seguro de salud.
de 5 años.
Estudiantes de educación básica regular y especial que no
cuenten con seguro de salud y estén matriculados en las
Grupo 8 Se incluye.
instituciones educativas públicas que participan en el Programa
Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma.
Elaboración: Macroconsult S.A.

Sobre la base de la identificación de la población objetivo realizada y su aproximación a partir


de la ENAHO, se tiene que para el año 2014, la población objetivo del SIS en las regiones objetivo
asciende a 2.5 millones de personas, distribuidas del siguiente modo: 888 mil personas en
Cajamarca, 612 mil en Piura, 387 mil en Junín, 330 mil en San Martín y 320 mil en Huancavelica.
En la Tabla 38 se presenta la distribución de la población objetivo según los cuatro grupos
identificados en la ENAHO. La información se presenta de modo que el total vertical suma cien
por ciento: la población base es la población sin seguro de salud en situación de pobreza, y el
resto de categorías fueron ordenadas según la fecha de emisión de la norma con la que fueron
incorporadas a la población objetivo. Como se observa, el 80% de la población objetivo del SIS
en las regiones objetivo es pobre, el 7% es población no pobre pero dispersa y excluida en zonas
Altoandinas y de la Amazonía, el 6% no corresponde a ninguna de las dos categorías anteriores

114
y son estudiantes de educación básica regular y especial matriculados en las instituciones
educativas que participan en Qali Warma, y el 8% restante no pertenece a ninguna categoría
anterior sino que se trata de niños menores de 5 años. No obstante, a excepción de Cajamarca,
esta composición de la población objetivo varía entre regiones de acuerdo a la tasa de pobreza
y a las características geográficas de cada región.

Tabla 38. Distribución de la población objetivo identificada en la ENAHO, 2014


Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Grupo A:
Población en situación de 73% 79% 87% 78% 63% 84% 69%
pobreza
Grupo B:
Población dispersa y excluida
10% 7% 5% 15% 13% 0% 13%
en zonas Altoandinas y de la
Amazonía
Grupo C:
11% 6% 4% 4% 10% 4% 8%
Población Qali Warma
Grupo D:
6% 8% 4% 3% 14% 12% 10%
Población de 0 a 5 años
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Elaboración: Macroconsult S.A.

En la Tabla 39 se presenta las estimaciones de la población objetivo para los años 2009-2014.
Actualmente, la población objetivo del SIS asciende 2 539 personas, lo que corresponde al 42%
de la población total de las regiones objetivo. Además, como se observa en la tabla, la población
objetivo del SIS se ha reducido en 5pp en los últimos cinco años. Esto se explica porque la tasa
de pobreza de las cinco regiones objetivo también se ha reducido y, dada la definición utilizada
para el cálculo de la población objetivo, es natural que esta también se reduzca. El incremento
observado en el año 2014 corresponde a la extensión de la población objetivo del SIS a los
estudiantes de educación básica regular y especial matriculados en las instituciones educativas
que participan en Qali Warma y de la población menor de cinco años.

115
Tabla 39. Población objetivo del SIS, 2009-2014
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Porcentaje de la población total
Perú 34% 32% 29% 28% 26% 29%
Regiones objetivo 49% 46% 42% 41% 39% 42%
Cajamarca 63% 58% 57% 57% 55% 57%
Huancavelica 76% 67% 61% 57% 53% 64%
Junín 35% 32% 28% 29% 25% 28%
Piura 40% 42% 35% 33% 33% 33%
San Martín 52% 44% 39% 37% 36% 39%
En miles de personas
Perú 9,906 9,416 8,788 8,403 7,913 8,994
Regiones objetivo 2,911 2,704 2,481 2,453 2,362 2,539
Cajamarca 953 870 871 869 847 889
Huancavelica 363 315 297 280 266 320
Junín 472 424 380 399 339 388
Piura 712 748 621 604 612 612
San Martín 410 348 311 301 298 330
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

En el Gráfico 15 se presenta la información de la población de acuerdo a su afiliación a algún


seguro. Se identifican dos sistemas principales: SIS y ESSALUD. No obstante, a diferencia del
promedio nacional donde el SIS es tan importante como ESSALUD, el principal sistema de
prestación de seguro de salud en las regiones objetivo es el SIS. Además, la desagregación de
los sistemas de prestación muestra el éxito del SIS en aumentar relativamente rápido la
cobertura de seguros en la población. Como se observa en el gráfico, el aumento de la cobertura
del SIS ha posibilitado la reducción de la población sin seguro de salud en cerca de 10pp en solo
cinco años.

116
Gráfico 15. Población afiliada a un seguro de salud según sistema de prestación, 2009-
2014
A) Perú
(Porcentaje de la población total)
50%

39% 39%
40% 37% 36% 38% 35%

30% 34% 37% 36% 31% 35% 31%

20% 26% 26% 26%


23% 23% 24%

10% 5% 5% 6% 6% 6% 5%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro

B) Regiones objetivo
(Porcentaje de la población total)
60% 54%
50% 50%
47%
50%
42%
45%
40%

30% 37% 38%


32% 31% 33%
28%
20%
16% 17% 18% 17% 16%
15%
10% 5% 5% 6% 6% 6% 5%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

El detalle de esta información para cada región objetivo se presenta en la Tabla 40. En
Huancavelica, Cajamarca y San Martín, el principal sistema de prestación de seguros de salud
es el SIS, el cual tiene afiliado al 80%, 64% y 61% de la población total, respectivamente. Por el
contario, en Piura y Junín, la cobertura de afiliación del SIS es bastante menor a comparación
del resto de regiones, 47% y 38%, respectivamente. Si bien en estas últimas regiones la
proporción de la población afiliada a ESSALUD aumenta, la no afiliación a ningún tipo de seguro
de salud es más frecuente, sobretodo en Junín, donde la proporción de la población descubierta
es de 40%. En términos de la composición de la estructura del aseguramiento de la salud en las
117
regiones objetivo, no se identifica ningún cambio en los últimos cinco años más allá del
incremento de la cobertura de afiliación al SIS, lo cual ha generado la reducción de la población
desprotegida. La proporción de población afiliada a ESSALUD y a otros seguros de salud no ha
variado de manera importante en el periodo mencionado.

Tabla 40. Población afiliada a un seguro de salud en las regiones objetivo según sistema
de prestación, 2009-2014
(Porcentaje de la población total. Respuesta múltiple.)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cajamarca
SIS 56% 61% 63% 59% 64% 64%
ESSALUD 11% 12% 14% 13% 12% 12%
Otros seguros 2% 1% 2% 2% 3% 1%
Sin seguro 31% 25% 22% 26% 22% 23%
Huancavelica
SIS 72% 76% 78% 73% 72% 80%
ESSALUD 9% 11% 11% 11% 14% 10%
Otros seguros 2% 2% 2% 2% 2% 2%
Sin seguro 17% 12% 10% 15% 13% 8%
Junín
SIS 25% 30% 30% 25% 31% 38%
ESSALUD 18% 18% 19% 21% 20% 20%
Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%
Sin seguro 54% 49% 47% 52% 46% 40%
Piura
SIS 42% 45% 42% 31% 38% 47%
ESSALUD 19% 19% 20% 21% 20% 19%
Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%
Sin seguro 37% 34% 36% 45% 38% 32%
San Martín
SIS 52% 57% 58% 47% 49% 61%
ESSALUD 13% 16% 15% 18% 16% 15%
Otros seguros 2% 3% 3% 3% 2% 1%
Sin seguro 33% 25% 25% 33% 34% 23%
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
En línea con el análisis anterior, en la Tabla 41 se presenta la proporción de la población
afiliada al SIS en cada región objetivo según distintas desagregaciones. Diferenciando por área
de residencia, se encuentra que la tasa de afiliación al SIS es mayor en las zonas rurales que en
las urbanas (en promedio, 72% vs. 40%). Destaca de manera particular, la cobertura de
afiliación del SIS entre la población rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de la
población total. Según sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entre

118
hombres (en promedio, 51% vs. 57%) en todas las regiones objetivo. Según grupo etario, se
encuentra que la afiliación es mayor entre la población menor de 18 años en todas las regiones
objetivo, llegando a más del 60% de este subgrupo poblacional. Por otro lado, se encuentra que
la tasa de afiliación al SIS en todas las regiones es mayor entre la población con lengua materna
nativa (quechua, aymara, entre otros) que entre la población con lengua materna español,
excepto en Cajamarca donde no se identifican diferencias claras entre ambos grupos
poblacionales. Según quintiles de riqueza, la tasa de afiliación es mayor entre los quintiles más
pobres y menor –aunque importante– en los quintiles más ricos. Lo mismo se encuentra
desagregando la información según condición de pobreza. Entre la población pobre, la tasa de
afiliación es de 76% y entre la población no pobre es de 42%. Es importante resaltar que existe
una alta proporción de población no pobre afiliada al SIS en las regiones objetivo, sobretodo en
Huancavelica (70%), San Martín (55%) y Cajamarca (50%).

Tabla 41. Población afiliada al SIS en las regiones objetivo según área de residencia,
sexo, grupo etario, lengua materna, quintiles de riqueza y condición de pobreza
(Porcentaje del total de la población)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Según área de residencia
Urbano 29% 40% 42% 59% 28% 40% 55%
Rural 71% 72% 75% 87% 56% 68% 73%
Según sexo
Hombre 36% 51% 62% 79% 33% 44% 60%
Mujer 42% 57% 66% 82% 42% 50% 63%
Según grupo etario
Menos de 5 años 51% 63% 72% 89% 51% 57% 70%
De 5 a 17 años 51% 64% 73% 88% 48% 56% 70%
De 18 a 64 años 33% 48% 58% 74% 31% 41% 55%
De 65 años a más 39% 55% 64% 81% 39% 45% 69%
Según lengua materna
Lengua nativa 59% 72% 61% 86% 57% 63% 56%
Otra lengua 34% 51% 63% 68% 32% 46% 61%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 74% 76% 79% 91% 72% 72% 78%
Quintil 2 54% 67% 79% 91% 53% 59% 72%
Quintil 3 36% 56% 71% 87% 30% 47% 72%
Quintil 4 22% 48% 63% 80% 24% 40% 55%
Quintil 5 9% 22% 27% 53% 9% 17% 28%
Según condición de pobreza
Población pobre 67% 76% 77% 90% 72% 68% 77%
Población no pobre 31% 42% 50% 70% 30% 38% 55%
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

119
A partir del análisis anterior, el objetivo de la presente sección es analizar la subcobertura del
SIS. Se entiende por subcobertura a la proporción de la población objetivo del SIS que
actualmente no se encuentra afiliada al seguro, es decir, la brecha que falta por atender. En el
Gráfico 1 y Tabla 42, se presenta la tasa de subcobertura en las regiones objetivo de acuerdo
a las dos definiciones de población objetivo establecidas en la sección anterior: la definición
base (según condición de pobreza) y la definición ajustada (según condición de pobreza y
vulnerabilidades específicas); no obstante, no se encuentran diferencias importantes entre
ambas definiciones en términos de los resultados obtenidos. De acuerdo a las estimaciones
realizadas a partir de la ENAHO, la subcobertura del SIS sería del 28% en el Perú, ligeramente
por encima del valor promedios de las regiones objetivo (23%). En estas regiones la
subcobertura ha disminuido en 10pp en los últimos cinco años, dos puntos más que el promedio
nacional (8pp). Desagregando esta información según región objetivo se encuentra que la
región que presenta una mayor subcobertura de afiliación al SIS es Junín, con el 32% de
población objetivo no afiliada, seguido por Piura, con el 28% de la población objetivo no afiliada.
Diferente es el caso de Huancavelica, donde la subcobertura no constituye un problema para
esta región.

Gráfico 16. Subcobertura del SIS en las regiones objetivo


(Porcentaje del total de la población objetivo)
50%

40% 36% 37%


32% 31% 31%
28%
30% 33% 33%
28%
20% 26% 25%
23%

10%

0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú (def. base) Perú (def. ajustada)
Regiones objetivo (def. base) Regiones objetivo (def. ajustada)
Nota:
- Definición base: Incluye a toda la población en situación de pobreza y pobreza extrema que no cuenta
con ningún tipo de seguro de salud.
- Definición ajustada: Incluye el grupo de la definición base más la población sin seguro de salud que es
incorporada directamente al SIS por pertenecer a un grupo con alguna vulnerabilidad específica.
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

120
Tabla 42. Evolución de la subcobertura del SIS en las regiones objetivo según
definiciones, 2009-2014
(Porcentaje del total de la población objetivo)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Definición base1
Regiones objetivo 33% 26% 25% 33% 27% 22%
Cajamarca 28% 20% 19% 21% 17% 21%
Huancavelica 14% 8% 6% 13% 10% 7%
Junín 53% 44% 44% 54% 43% 26%
Piura 38% 32% 33% 48% 37% 28%
San Martín 29% 19% 19% 30% 34% 20%
Definición ajustada2
Regiones objetivo 33% 26% 25% 33% 28% 23%
Cajamarca 28% 20% 19% 22% 17% 21%
Huancavelica 15% 8% 6% 13% 10% 7%
Junín 54% 44% 45% 51% 45% 32%
Piura 38% 32% 33% 48% 37% 28%
San Martín 30% 21% 21% 31% 35% 21%
1/Definición base: Incluye a toda la población en situación de pobreza y pobreza extrema que no cuenta
con ningún tipo de seguro de salud.
2/Definición ajustada: Incluye el grupo de la definición base más la población sin seguro de salud que es
incorporada directamente al SIS por pertenecer a un grupo con alguna vulnerabilidad específica.
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Una vez identificada la población objetivo no afiliada (brecha por afiliar), se puede realizar un
perfil de este grupo poblacional en cuanto a aspectos demográficos y condiciones de vida. En la
Tabla 43Tabla 1 se muestran las características de la población objetivo no afiliada al SIS en
las regiones objetivo según área de residencia, sexo, grupo etario, lengua materna, tenencia de
DNI o migración. En relación al área de residencia, la mayor parte de la población objetivo no
afiliada por el SIS se encuentra en el área rural (52%). Cabe destacar que se observa
heterogeneidad en la distribución del área de residencia de la población no afiliada en cada
región objetivo. Por un lado, en Cajamarca y Huancavelica la población objetivo no afiliada por
el SIS se encuentra en mayor parte en zonas rurales representado el 72 % y 85 %
respectivamente, mientras que en Piura la población no afiliada se encuentra en zonas urbanas
en un alrededor de 71%. En relación al sexo, el 53% del total de la población no afiliada son
hombres mientras que el 47% son mujeres. En relación al grupo etario que pertenecen
observamos que en promedio el 19% pertenece al grupo etario de 0 a 4 años, 19% al grupo de
5 a 14 años, 53% al grupo de 15 a 64 años y el 9% al grupo de 65 años a más. Se observa que
por lo general la población no afiliada en promedio tiene de 15 a 64 años. Sin embargo en Junín,
Piura y San Martin existe un mayor porcentaje de población objetivo no afiliada que tiene de 0
a 4 años.
121
Tabla 43. Características de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014
Regiones Huanca- San
Perú Cajamarca Junín Piura
objetivo velica Martín
Área de residencia
Urbano 64% 48% 28% 15% 47% 71% 55%
Rural 36% 52% 72% 85% 53% 29% 45%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sexo
Hombre 53% 53% 53% 53% 53% 52% 54%
Mujer 48% 47% 47% 47% 47% 48% 47%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Grupo etario
De 0 a 4 años 22% 19% 9% 10% 27% 24% 19%
De 5 a 14 años 20% 19% 16% 21% 26% 15% 25%
De 15 a 64 años 51% 53% 65% 56% 39% 52% 52%
De 65 a más años 7% 9% 10% 13% 9% 9% 4%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Lengua materna
Lengua nativa 1/ 21% 10% 0% 69% 32% 0% 3%
Otra lengua 79% 90% 100% 31% 68% 100% 97%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tenencia de DNI
Tiene 90% 89% 92% 91% 90% 85% 84%
No tiene 10% 11% 8% 9% 10% 15% 16%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Migración 2/
Sí 6% 5% 4% 9% 8% 2% 12%
No 72% 76% 88% 81% 65% 75% 69%
Aún no había nacido 22% 19% 9% 10% 27% 24% 19%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/ Incluye quechua, aymara, entre otros.
2/ En los últimos cinco años.
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

En relación a la lengua materna, del total de la población el 10% hace uso de su lengua nativa,
y el 90% emplea otra lengua para comunicarse. Esta predominancia se invierte para el caso de
Huancavelica donde el 69% de la población no afiliada por el SIS se caracteriza por usar la
lengua nativa. Otra característica predominante en la población objetiva no afiliada es que en
promedio el 89% tiene DNI, y el 11% no dispone de uno. En Piura y San Martin se observan
mayor porcentaje de la población no objetiva que no tiene DNI, 15% y 16% respectivamente.
Por último del total de población no afiliada en las regiones objetivos el 76% reside en su

122
distrito de origen en los últimos 5 años, 5% no ha residido en su distrito de origen en los últimos
5 años y el 19% no había nacido. En Cajamarca y Piura se observa que existe poco porcentaje
de la población no afiliada que habría migrado.

En la Tabla 44 se presentan las características del stock educativo de la población objetivo no


afiliada. En cuanto a la tasa de analfabetismo, el 32% de la población de 15 años a más de edad
es analfabeto, llegando a 37% en el caso de Huancavelica. Respecto al nivel educativo de la
población de 18 años a más de edad, el 32% no tiene ningún nivel educativo, el 32% cuenta con
primaria, el 29% cuenta con secundaria y el 7% restante con educación superior. Esta situación
se acentúa en las regiones de Cajamarca y Huancavelica donde la proporción de población sin
ningún nivel educativo se encuentra alrededor del 40%.

Tabla 44. Nivel educativo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014


Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Tasa de analfabetismo
29% 32% 29% 35% 37% 33% 28%
(población>15 años)
Años de educación
6.8 5.2 4.7 5.1 5.5 5.7 5.3
(población>18 años)
Nivel educativo alcanzado
(población>18 años)
Sin nivel 22% 32% 38% 41% 27% 30% 25%
Primaria 26% 32% 31% 22% 37% 29% 40%
Secundaria 41% 29% 26% 28% 30% 33% 28%
Superior 11% 7% 5% 9% 7% 9% 7%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

En la Tabla 45 se muestran las características del empleo de la población objetivo no afiliada


por el SIS. Del total el 64% pertenece a la población en edad de trabajar (PET) y el 75% a la
población económicamente activa (PEA).De la PEA, el 97% es de la PEA ocupada y 3% restante
PEA desocupada. Respecto al sector de ocupación, el 68% de la población no afiliada en
promedio pertenece al agropecuario, 13% al sector de servicios, el 10% al comercio y el resto
se ocupa en otras actividades. Las personas no afiliadas por lo general trabajan en el sector
agropecuario. En relación a la condición de ocupación, 45% es independiente, 25%
dependiente, y el 29% trabajador familiar no remunerado. Por otro lado, el promedio de horas
semanales de trabajo del total de las regiones objetivo es de 41 horas a la semana.

123
Tabla 45. Características del empleo de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
PET 60% 64% 77% 72% 50% 62% 58%
PEA 75% 75% 77% 89% 82% 71% 65%
PEA ocupada 95% 97% 96% 99% 98% 96% 96%
PEA desocupada 5% 3% 4% 1% 2% 4% 4%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sector de ocupación
Agropecuaria 51% 68% 73% 81% 72% 53% 79%
Pesca 1% 1% 0% 0% 0% 2% 0%
Minería 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Manufactura 8% 4% 4% 3% 4% 6% 3%
Construcción 7% 5% 6% 0% 6% 5% 3%
Comercio 14% 10% 6% 13% 8% 16% 7%
Servicios 20% 13% 11% 4% 11% 19% 9%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Condición de ocupación
Independiente 45% 45% 45% 55% 43% 44% 45%
Dependiente 28% 25% 21% 8% 23% 31% 36%
Trabajador familiar no
25% 29% 33% 38% 32% 24% 19%
remunerado
Trabajador del hogar 2% 1% 1% 0% 2% 1% 0%
Otro 1% 0% 1% 0% 1% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Horas trabajadas
42.2 40.8 37.0 36.7 44.3 44.4 41.8
(promedio semanal)
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

Finalmente, en la Tabla 46 se analiza la condición de pobreza de la población objetiva no


afiliada en las regiones objetivo. Del total de las regiones objetivo, de acuerdo a la pobreza
monetaria, 76% de la población no afiliada está considerado bajo el umbral de la pobreza, y el
20% bajo el umbral de la pobreza extrema. En Cajamarca y Piura existe un mayor porcentaje
de pobres que no son atendidos. Mientras que en Huancavelica y Cajamarca existe un mayor
porcentaje de pobres extremos que no son atendidos. Por otro lado bajo el enfoque de pobreza
no monetaria (usando el método de NBI) el 38% de la población objetivo no afiliada es
considerada pobre, y el 10% es pobre extremo. La tasa de pobreza es menor para la población
no afiliada en Cajamarca, y la tasa de pobreza extrema es mayor para el caso de San Martin y
Piura. Por último, bajo el método integrado el 31% de la población objetivo no afiliada es pobre
crónico, el 7% es pobre inercial, el 45% es pobre reciente, y el 17% es integrado socialmente.
Cabe resaltar que la pobreza inercial representa un mayor porcentaje de la población no afiliada

124
para el caso de San Martin. Mientras que en Cajamarca el 62% de la población no afiliada es
pobre reciente.

Tabla 46. Condición de pobreza de la población objetivo no afiliada al SIS, 2014


Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Pobreza monetaria
Tasa de pobreza 71% 76% 90% 75% 51% 84% 65%
Tasa de pobreza extrema 10% 20% 33% 31% 7% 17% 15%
Pobreza no monetaria
Tasa de pobreza 34% 38% 29% 47% 43% 37% 47%
Tasa de pobreza extrema 8% 10% 7% 7% 9% 11% 15%
Método integrado
Pobreza crónica 27% 31% 28% 36% 26% 35% 34%
Pobreza inercial 7% 7% 2% 11% 18% 2% 13%
Pobreza reciente 44% 45% 62% 39% 25% 49% 31%
Integrados socialmente 22% 17% 8% 14% 32% 14% 22%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

125
5.4. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
Y EL USO DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS

La presente sección corresponde al análisis de los factores que influyen en el monitoreo y


evaluación (M&E) de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras. Dicho
análisis se realizó a partir de la revisión de la normatividad vigente que regula las estrategias
actuales de M&E de las prestaciones de salud y de las transferencias financieras en términos de
la metodología establecida para la sede central del SIS y las UDR para las acciones de M&E, la
organización y distribución de funciones de las y los actores involucrados, el esquema de
incentivos para el desarrollo de estas actividades, entre otros; sobre lo cual se identificaron las
principales fortalezas y debilidades de las estrategias de M&E a nivel conceptual. A
continuación, se presentan los hallazgos encontrados.

5.4.1. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

En el caso de las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud, el análisis de la


normatividad vigente se realizó en función a la eficiencia y la suficiencia de las acciones de M&E
establecidas para mejorar la calidad de las prestaciones de salud. Se analizaron (i) el proceso
de control automatizado; (ii) el proceso de control presencial posterior (PCPP); (iii) la
supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios firmados con las regiones; (iv)
la supervisión del cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con las regiones;
(v) la supervisión del PAN; (vi) la supervisión del Programa de Salud Escolar; (vii) la auditoría
de expedientes no tarifados; y (viii) la auditoría de cobertura extraordinaria. No obstante,
durante la revisión de la información existente solo se identificaron directivas administrativas
que regulan las dos primeras estrategias (el proceso de control automatizado y el PCPP) y una
adicional que regula la supervisión de los convenios, la cual en su componente prestacional
incluye pautas para la supervisión de aspectos vinculados con los programas presupuestales.
El resumen de la normatividad vigente identificada para M&E de las prestaciones de salud se
presenta en la Tabla 47.

126
Tabla 47. Resumen de la normatividad vigente de las estrategias de M&E de las
prestaciones de salud
Estrategias
Normativa
de M&E
Directiva Administrativa N° 002-2015-SIS/GREP -V.02 - “Directiva
administrativa que regula el PEA de las prestaciones del SIS”, aprobada
según Resolución Jefatural N° 241-2015/SIS.

Establece tres etapas para su aplicación:

1. Supervisión Automática (SA): Mediante la aplicación de algoritmos se


verifica el cumplimiento de reglas de validación, los cuales identifican si
los registros cumplen con estándares de calidad e integralidad de acuerdo
con la normatividad vigente. El proceso es ejecutado por la OGTI.
Culminado el proceso, se comunica a la GREP, la cual inicia el siguiente
proceso.
PEA 2. Supervisión Médica Electrónica (SME): Se realiza después de la
valorización de la prestación y solo se aplica a las FUA no observadas. Se
deben evaluar alrededor de unas 2 000 prestaciones por mes. Se priorizan
según criterios establecidos por la GREP, las prestaciones de mayor costo,
los procedimientos de mayor costo y frecuencia.
3. Conformidad del PEA: Se termina el proceso de evaluación automática con
la suscripción de un acta que describe los resultados consolidando las
prestaciones observadas y no observadas. Esta acta es suscrita por la UDR
y por el profesional que realiza la SME.

En total se verifican 44 reglas de consistencia y 17 reglas de validación. La


lógica del algoritmo de cada una de las reglas se encuentra en los anexos de la
directiva.

Antecedentes:

 Directiva Administrativa N° 004-2010-SIS-GO – “Directiva que establece el


PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS” aprobada según
Resolución Jefatural N° 102-2010/SIS.
 Directiva Administrativa N° 002-2012-SIS/GREP – “Directiva que establece
el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS”, aprobada
PCPP según Resolución Jefatural N° 170-2012/SIS.

Normativa vigente:

 Directiva Administrativa N° 001-2016-SIS–GREP-V.03 – “Directiva que


establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS”,
aprobada según Resolución Jefatural N° 006-2016/SIS.

Establece:

127
- Evaluar al menos 15 IPRESS por trimestre por cada UDR y realizar al
menos dos visitas de supervisión por año en las IPRESS de II y III nivel
de atención.
- Seleccionar las IPRESS en base a: (i) número de prestaciones
observadas durante el PEA; (ii) mayor volumen de producción neto por
categoría; (iii) mayor costo por atención; (iv) mayor número de
prestaciones totales reportadas por categoría; (v) aquellas que no
fueron evaluadas durante el año.
- La muestra solo incluye prestaciones no observadas en la SA ni en la
SME.
- Las prestaciones del primer nivel a ser evaluadas por PCPP prioriza los
servicios vinculados con los indicadores de desempeño
- También prioriza las prestaciones referidas a la transferencia y contra
referencia.
- El tamaño de la muestra establecido es de: 70 prestaciones para el
primer nivel, 50 para el segundo nivel de atención, 50 para el tercer
nivel de atención.
- Es realizado por el médico supervisor quien revisa la historia clínica y
las FUA correspondientes. El cual remite a la UDR, y ésta a la gerencia
de negocios, la gerencia macro regional, la gerencia de riesgo y
evaluación.
- Se ejecuta en dos fases: (i) fase de evaluación de la FUA; y (ii) Fase de
evaluación de la prestación, la cual consiste en revisar la historia clínica.
- La comunicación de los resultados a la DIRESA.
- El seguimiento y ejecución de las recomendaciones de la PCPP por parte
de la IPRESS.
De acuerdo con el instrumento (anexo 2 de la directiva), durante la fase de
la evaluación de la FUA, se verifica 8 criterios, todos referidos al correcto
llenado del formato. En caso de la segunda fase, se verifica la existencia
física de la historia clínica, en caso corresponde de la carta de garantía. Se
verifica el registro y la concordancia entre la Historia Clínica, la hoja FUA y
el SIASIS (los datos registrados). Se revisa la atención de la salud respecto
de la pertinencia de la prestación según nivel del EESS, el tratamiento
indicado y su conformidad con las normas técnicas, los exámenes
auxiliares prescritos según las guías del MINSA.

128
Directiva administrativa 001-2015-SIS/GREP -V.01 – “Directiva
administrativa sobre procedimientos de supervisión y seguimiento de la
ejecución de los convenios de pago con los gobiernos regionales e
Institutos de gestión de servicios de salud”, aprobada según Resolución
Jefatural 244-2015/SIS.

Establece una etapa de planificación, el cual debe ser plasmado en el


documento denominado plan de supervisión donde se consigna el cronograma
de actividades y es presentado al inicio del año fiscal. En el plan se define los
lugares de supervisión, los cuales son seleccionados en bases a los siguientes
criterios: (i) riesgos operacionales; (ii) evaluación trimestral de desempeño;
(iii) resultados del monitoreo mensual de la disponibilidad de insumos
estratégicos; (iv) implementación de nuevas políticas; (v) por disposición de
la GREP.

En la etapa de ejecución la supervisión, se aplican tres instrumentos: (i) Guía


de supervisión de los indicadores del convenio; (ii) Guía de supervisión y
ejecución de los convenios de pago; (iii) Matriz de identificación de riesgos
Supervisión operacionales.
de los
convenios La guía de supervisión convenios de pagos tiene tres componentes: (i) Gestión;
(ii) prestacional; (iii) Transversal.

En el componente de Gestión, respecto del GR/DIRESA se revisa, la capacidad


de planificación, organización, dirección, ejecución y control. En total se
revisan 25 items de gestión. Incluye, revisión del POI, revisión del
conocimiento de las definiciones operacionales del PpR, revisión del PAAC, la
composición de los equipos de gestión, mapeo de cooperantes, elaboración de
directivas, revisión de reportes SIGA, SISMED, SIASIS.

En el componente prestacional, la supervisión se organiza por programas


presupuestales: PAN (2 ítems); SMN (4 ítems); PENT/PSE (6 ítems); TBC/VIH
y transmisibles (3 ítems); metaxenicas (1 ítems); ca uterino (3 ítems); Salud
Mental (2 ítems).

En todos los programas la supervisión se concentra en revisar los insumos


críticos para los programas antes indicados y la producción de servicios,
también la ejecución del presupuesto.

Para el resto de estrategias (la supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios
firmados con las regiones, la supervisión del cumplimiento de compromisos en los convenios
firmados con las regiones, la supervisión del PAN, la supervisión del Programa de Salud Escolar,
la auditoría de expedientes no tarifados y la auditoría de cobertura extraordinaria) no fue
posible identificar una guía particular que establezca las acciones a realizar en dichos casos.

129
Más allá de la disponibilidad de guías, las estrategias actuales de monitoreo y evaluación
pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos
de auditoria médica; ii) los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos,
directrices, normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio.

En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar


clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se examina caso
por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo
ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de Control Posterior,
Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de
Cobertura Extraordinaria. Las revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las
diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y
en aquellos donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio46 47 48. Según estas
revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos
institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de
retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria. Es
esencial, diferenciar los procesos de auditoria orientados a verificar las valorizaciones de las
prestaciones, de aquellas cuyo foco es cumplimiento de un estándar clínico.

En el caso peruano, respecto de la posible contribución de los instrumentos antes señalados en


la mejora de la calidad de las prestaciones, se puede comentar que lo más concreto en términos
de calidad son las definiciones de Garantías Explicitas (GE), tanto las referidas a la oportunidad
como a la calidad de la atención. De las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios.
Respecto de éstas indagaremos en qué medida son evaluadas con las tres guías antes citadas:

 Respecto a la evaluación automática de las prestaciones; esencialmente se orienta a la


aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la
integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan
rangos de edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con códigos de prestación
y categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs
diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de
las cinco GEs firmados en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de
las prestaciones que contribuye al control del gasto.

 Respecto al Control Presencial Posterior de las Prestaciones; el foco del instrumento es


la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en la
Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la

46 http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/01/literature_review_clinical_audit.pdf
47 http://www.cochrane.org/CD000259/EPOC_audit-and-feedback-effects-on-professional-practice-
and-patient-outcomes
48 http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD000259.pdf

130
coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas, sin embargo no incorpora
indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems definidos por
cada una de las 5 GEs. El volumen total de prestaciones sometidas a PCPP son 170, los
cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja proporción. Por otra
parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor impacto para las
DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren su desempeño.

 Respecto a la Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago; se


dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos
de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de
los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para seguir
aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a
los programas presupuestales. En estos instrumentos no hemos podido identificar
elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las GEs.

Avanzar en el impacto sobre calidad de las prestaciones requiere mínimamente: i) Formular un


solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta en marcha de las diferentes
técnicas de auditoria médica que realice el SIS desde su rol de entidad aseguradora, en tal
sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con arreglo a ese nuevo marco de
referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable de la rectoría y de la regulación
los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES establecidos en el PEAS, incluyendo la
adecuación de sistemas de información y la definición de instrumentos de observación,
verificación y medición; iii)En el marco de mecanismos de pago por desempeño, las auditorías
médicas, al parecen tendrían un mayor impacto en la calidad de las prestaciones. En ese sentido
evaluar la conveniencia de incorporar indicadores de calidad como parte de la lista de
indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con las regiones.

Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de
cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del
programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición las
tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato
de cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera
consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una especificidad
tal respecto del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la
prestación de servicios de salud.

131
5.4.2. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DEL USO DE LAS TRANSFERENCIAS
FINANCIERAS

Respecto al M&E de las transferencias financieras, el artículo 6 del Decreto Legislativo N° 1163
que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del SIS, establece que todas las acciones
realizadas con los recursos del SIS constituyen materia de control. Las entidades públicas o
privadas que reciban reembolsos, pagos y/o transferencias financieras deben ser sujeto de
supervisión, monitoreo y control por parte del SIS, respecto de los servicios que contrate o
convenga. Además, los artículos 33° y 34° del Reglamento de Organización y Funciones (ROF)
del SIS, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2011-SA, establecen que la GNF es el órgano de
línea responsable de planear, organizar, dirigir y controlar la gestión de los procesos de
negocios (compra-venta) de aseguramiento del SIS, así como la gestión financiera de los
diferentes seguros que brinde el SIS; teniendo como una de sus funciones proponer normas
técnicas en el ámbito de su competencia funcional.

En línea con lo anterior, en el año 2011 se aprobó la Directiva Administrativa N°002-2011-


SIS/GNF - “Directiva que regula el proceso de revisión de la ejecución de gastos en las UE que
reciben financiamiento del SIS para la atención de los asegurados/inscritos”49 mediante
Resolución Jefatural N°185-2011/SIS, con el objetivo de establecer el proceso estandarizado de
supervisión de la ejecución de gastos en que reciben financiamiento del SIS para la atención de
las aseguradas y los asegurados al SIS. A fines del año 2015, esta directiva fue remplazada por
la Directiva Administrativa N°002-2015-SIS/GNF - “Directiva que regula el monitoreo de la
ejecución de transferencias financieras a Unidades Ejecutoras que reciben financiamiento del
SIS” (normativa vigente) aprobada por Resolución Jefatural N°195-2015/SIS, con el objetivo de
establecer, uniformizar e integrar los criterios técnicos para el proceso de monitoreo de los
niveles de ejecución de las transferencias financieras y el seguimiento a la implementación de
las medidas correctivas en las UE supervisadas por el Pliego SIS.

De acuerdo a la normativa vigente, el proceso de monitoreo de los niveles de ejecución de las


transferencias financieras a las UE se realiza a partir de tres subprocesos: (i) subproceso de

49 Esta no es la primera normativa del sector para el monitoreo de las transferencias financieras. El
primer intento corresponde al Instructivo N° 001-2007-SIS-J/GF “Registro y control en el Anexo 1
“Control de la Ejecución de Transferencias SIS” a las Unidades Ejecutoras a nivel nacional”, aprobada
según Directiva Administrativa N° 0112-MINSA/SIS/V.01. El objetivo de este instructivo fue vigilar que
las UE utilicen adecuada y oportunamente los recursos transferidos por el SIS como pago por las
prestaciones de salud y administrativas brindadas a sus beneficiarios por los establecimientos de salud
según disposiciones dadas por el MINSA y mejorar la información brindada por las UE en aras de la
transparencia del gasto público así como controlar que los recursos transferidos se orienten a cubrir los
componentes de reposición y de gestión para garantizar la atención y calidad de los servicios de salud.
No obstante, la supervisión de acuerdo a este instructivo consistía únicamente en verificar el correcto
registro la ejecución de las transferencias financieras.
132
revisión en gabinete; (ii) subproceso de revisión presencial; y (iii) subproceso de seguimiento
de la implementación de medidas correctivas.

Subproceso de Revisión en Gabinete

El primer subproceso, el Subproceso de Revisión en Gabinete, consiste en la revisión de oficio,


continua y sistemática que realiza la GNF a la ejecución de las transferencias realizadas a las
UE, para la atención de sus asegurados. En este subproceso intervienen la GNF, las GMR, las
UDR y las UE; y se utiliza la Base de Datos de ejecución de gastos del Sistema Integrado de
Administración Financiera (SIAF) remitida diariamente por el MEF, el Reporte de uso de
recursos financieros por la fuente de financiamiento Donaciones y Transferencias elaborado
por las UE (saldo de balance y otros), y otros documentos que sustenten el valor de producción
de las prestaciones reportadas por el prestador en el Sistema Integrado de Aseguramiento del
SIS (SIASIS).

El flujograma de actividades del Subproceso de Revisión en Gabinete permite inferir lo


siguiente. En la GNF, el subproceso inicia cuando esta verifica y procesa la información recibida
de la Oficina General de Estadística e Informática del MEF referente a la ejecución de gastos de
las UE agrupándolos por gastos de gestión y de reposición. En caso se detecten conceptos que
se presuman indebidos en la ejecución de los gastos de reposición y/o de gestión, la GNF
comunica a la GMR-UDR para que solicite el sustento respectivo a la UE y/o se efectúen las
acciones que correspondan según evaluación. El medio y la oportunidad de la comunicación a
la UE solicitando el sustento son determinados por la GMR a través de la UDR pero no debe
exceder de 5 días. El Informe Final se debe emitir en un plazo no mayor de 5 días contados
desde la entrega de la información por parte de la UE y debe ser remitido a la GNF, a la UE y a
otras instancias de ser el caso, dentro de las 24 horas de culminado.

Luego de recibido el sustento se procede a elaborar el “Reporte Consolidado de Ejecución de


Transferencias por Unidad Ejecutora”, el cual es publicado por el SIS en su portal web. En caso
las UE no remitan el sustento se les comunica la aplicación de medidas correctivas inmediatas.
Los conceptos analizados son los siguientes:

- Saldo de Balance (A): Contiene la información obtenida de la Resolución Ministerial o


Regional, según corresponda.
- Financiamiento SIS (B): Contiene el importe del financiamiento otorgado a cada UE.
- Disponibilidad total (A+B): Resulta de la sumatoria del saldo de balance más el
financiamiento otorgado a cada UE incorporado.
- Ejecución UE – Fase Devengado (C): Contiene la ejecución de gastos en fase devengado,
detallado por clasificador de gasto, por gasto de gestión y de reposición y por gasto total.
- Saldo disponible ((A+B)-C): Resulta de la sumatoria del saldo de balance incorporado, el
financiamiento del periodo menos la ejecución de gastos en fase devengado.

133
- Tasa de Ejecución UE (C/(A+B)): Corresponde a la tasa que resulta de dividir el importe
total de la ejecución de gastos (sumatoria gasto de reposición y gestión) en fase devengado
entre el importe de la disponibilidad total de cada UE.

De manera paralela a lo anterior, la GMR-UDR inicia su proceso de revisión. Al final del primer
trimestre del ejercicio, la GMR debe solicitar, a través de las UDR, las resoluciones de
aprobación de incorporación de los saldos de balance del ejercicio anterior de cada UE,
información que debe ser remitida a la GNF en un plazo no mayor de 3 días de su recepción.
Luego, las GMR, a través de las UDR, deben solicitar todos los meses los Formatos 2A y 2B de la
Directiva Administrativa N°002-2015-SIS/GNF correctamente llenados y firmados a fin de
obtener el detalle de la ejecución de gastos de los CLAS y de las transferencias internas entre
las UE por los medicamentos, insumos médico quirúrgicos y los procedimientos médicos
estomatológicos. Estos anexos deben ser remitidos a la GNF dentro de los primeros 10 días de
cada mes. Las GMR, a través de las UDR, solicitarán a las UE el reporte del SIAF de las
incorporaciones de las transferencias realizadas por el SIS, adjuntando la correspondiente Nota
Modificatoria. Dichos documentos deben ser remitidos a la GNF en un plazo no mayor de 3 días
de obtenida la información.

Subproceso de Revisión Presencial

El segundo subproceso, Subproceso de Revisión Presencial, corresponde a la visita que se


realiza a la UE con la finalidad de examinar la documentación administrativa y financiera que
sustenta la ejecución de las transferencias financieras en gastos de reposición y de gestión con
el propósito de verificar el uso adecuado de los recursos de acuerdo a la normatividad. En este
subproceso intervienen la GNF, las GMR, las UDR, las UE y las UF; y se utiliza el Reporte de
Gastos de Reposición y Gestión de Transferencias SIS a nivel de UE elaborado por la GNF, el
Reporte de Ejecución de Transferencias – Pliego SIS elaborado por la GNF, el Reporte de
Producción del SIASIS elaborado por la GNF, el Reporte del SIAF de ejecución de gastos
detallados por clasificador y meta de gasto suscrito por la UE, el Reporte del SIAF de estado de
ejecución del presupuesto de ingresos y gastos (EP-1) suscrito por la UE, el Informe de
Consumo Integrado (ICI) o el Informe de Movimiento Económico (IME) que debe proporcionar
la UE, el Reporte de Transferencias por toda fuente de financiamiento por modalidad de pago
por UE elaborado por la GNF; así como otros documentos que sustenten la ejecución de las
transferencias. Este subproceso consta de tres etapas: (i) etapa de planificación, (ii) etapa de
ejecución, y (iii) etapa de cierre.

En la etapa de planificación se realiza la programación de visitas de revisión presencial a las


UE así como la evaluación y el análisis de la información disponible en el SIS sobre las UE a ser
supervisadas. Para la programación de visitas de revisión presencial a las UE, primero se
evalúan las UE consideradas para el periodo de ejecución y los casos que requieren de revisión
inopinada (sin notificación previa) según el Plan Anual de Revisión Presencial50. Para ello, la

50 El Plan Anual de Revisión Presencial debe ser elaborado y ejecutado por la GMR en coordinación con
la UF del Pliego SIS. Este debe incluir el seguimiento de las medidas correctivas a implementar y debe ser
134
GNF debe revisar y analizar el Informe Final del Subproceso de Revisión en Gabinete así como
los documentos internos y externos (informes, memorandos, oficios, denuncias y otros)
relacionados con la ejecución de gastos de la UE. En el caso particular de las visitas de revisión
presencial inopinada, el alcance del Proceso de Revisión Presencial se determina en función a
la relevancia de los hechos que la justifican.

Luego de seleccionadas las UE donde se realizarán las visitas de revisión presencial, se designan
a las supervisoras y a los supervisores que realizarán la visita de revisión presencial y
suscribirán el Acta de Cierre. A continuación, se notifica a la UE en relación a la visita de revisión
presencial de gastos con 5 días de antelación, considerando los siguientes datos: datos del
representante de la UE a visitar, nombre de la UE, tipo de visita (programa o no programada),
periodo a evaluar, fechas de la visita de revisión presencial, identificación de los supervisores,
documentación requerida.

Dentro de los dos días siguientes de haber recibido la notificación, la UE puede solicitar a la
GMR el aplazamiento de la revisión presencial por motivos debidamente justificados. La
solicitud puede realizarse por cualquier medio escrito, incluso por vía electrónica, con cargo a
su posterior formalización. La GMR puede otorgar el aplazamiento solicitado una sola vez, el
cual no debe exceder de cinco días adicionales a la fecha de inicio previamente notificada. La
GMR puede reprogramar de oficio una visita presencial cuando se presenten circunstancias de
fuerza mayor que imposibiliten su desarrollo y puede cancelar de oficio una visita presencial
programada cuando se presenten circunstancias de fuerza mayor que imposibiliten su
desarrollo debiendo informar este hecho a la GNF. La revisión presencial tendrá una duración
máxima de 5 días pudiendo prorrogarse por un periodo adicional similar si la complejidad del
caso del caso lo amerita.

En el caso de la evaluación y análisis de la información disponible en el SIS sobre las UE a ser


supervisadas, las supervisoras y los supervisores designados coordinan las acciones a realizar
antes, durante y después de la visita de revisión presencial, basándose en la relevancia y
consistencia de la información revisada mencionada líneas más arriba (el Reporte de Gastos de
Reposición y Gestión de Transferencias SIS a nivel de UE elaborado por la GNF, el Reporte de
Ejecución de Transferencias – Pliego SIS elaborado por la GNF, el Reporte de Producción del
SIASIS elaborado por la GNF, el Reporte del SIAF de ejecución de gastos detallados por
clasificador y meta de gasto suscrito por la UE, el Reporte del SIAF de estado de ejecución del
presupuesto de ingresos y gastos (EP-1) suscrito por la UE, el Informe de Consumo Integrado
(ICI) o el Informe de Movimiento Económico (IME) que debe proporcionar la UE, el Reporte de

remitido a más tardar el 15 de diciembre del año previo a su ejecución. El Plan Anual de Revisión
Presencial debe tener evaluaciones trimestrales las cuales deben ser remitidas a la GNF durante los 10
días hábiles siguientes a la culminación de cada trimestre. El Plan Anual de Revisión Presencial puede
modificarse en función a los resultados obtenidos.
135
Transferencias por toda fuente de financiamiento por modalidad de pago por UE elaborado por
la GNF; así como otros documentos que sustenten la ejecución de las transferencias).

En la etapa de ejecución se realiza la visita de revisión presencial de la documentación


administrativa y financiera. Esta inicia con la presentación de las supervisoras y los
supervisores en la sede de la UE en la fecha establecida acompañados del Director o la Directora
de la UDR y/o de un o una representante designada por la GMR. Antes de iniciar la revisión se
realiza una charla inductiva a los representantes de la UE, sobre los objetos de la visita
presencial. Luego, se coordina con la dirección de la UE sobre la centralización de la
documentación administrativa y financiera que será realizada y se suscribe el Acta de Reunión
de Apertura. Al término de la jornada laboral se suscribe el Acta Sesión de Trabajo
correspondiente a la labor realizada.

La revisión de la documentación administrativa y financiera consiste en lo siguiente:

- Comprobar que la documentación exhibida por la UE corresponda a lo requerido.


- Revisar la consistencia de los reportes de ejecución de gastos por clasificador y meta.
- Revisar y analizar los comprobantes de pago que sustentan la ejecución de los gastos de
reposición y gestión, financiados con recursos del SIS (Fuente de Financiamiento de
Donaciones y Transferencias) y verificar su aplicación a los fines que establece la
normatividad vigente.
- Verificar el inventario y reporte de stock de medicamentos e insumos médico-quirúrgicos
al cierre de cada periodo cuya elaboración está a cargo de Servicios de Farmacia.
- Verificar la consistencia de los datos del consumo valorizado de medicamentos e insumos
médico – quirúrgicos de los usuarios SIS con los datos del ICI y del IME. El ICI reporta el
consumo integrado de los medicamentos e insumos médico-quirúrgicos totales que registra
el SISMED en los EE.SS. y debe ser emitido mensualmente por la Oficina de Farmacia del
establecimiento a la DISA/DIRESA correspondiente. Por su parte, el IME reporta el balance
mensual de las atenciones de farmacia reembolsos y gastos administrativos que afectan el
SISMED del establecimiento de salud y debe ser remitido mensualmente por la Oficina de
Farmacia del establecimiento a la DISA/DIRESA correspondiente.
La documentación administrativa y financiera entregada por la UE se revisa en la misma sede
y se devuelve a los representantes al término de la revisión presencial. De ser necesario, la
supervisora y/o el supervisor pueden solicitar copias simples para sustentar el informe final. Si
en el desarrollo de la revisión de la documentación administrativa y financiera que sustenta la
ejecución de gastos se detectan inconsistencias, omisiones o infracción a la normativa, el
supervisor debe solicitar a los responsables en la UE la presentación del descargo debidamente
documentado antes que concluya la revisión presencial. Si los representantes no presentan el
descargo durante la visita de revisión presencial, se procede a consignar este hecho en el Acta
de Reunión de Cierre, en el cual se debe detallar, como mínimo, lo siguiente:

- Datos de identificación de la UE visitada.


- Datos de los representantes del SIS y de la UE.
136
- Tipo de proceso de revisión aplicado.
- Fecha de inicio y término del proceso.
- Relación de documentos exhibidos y/o presentados por la UE.
- Observaciones, conclusiones y recomendaciones, formuladas durante el trabajo de campo.
- Plazo para la implementación de las medidas correctivas, el cual no deberá exceder los 45
días contados desde su notificación.
En caso exista obstrucción u ocultamiento de información, es decir, si personal de la UE se niega
o impide injustificadamente la realización de la supervisión u oculta información necesaria para
la revisión, el supervisor y/o la supervisora deben dejar constancia en el Acta respectiva. La
obstrucción u ocultamiento de la información son evaluados en el Informe Final y dadas sus
implicancias generan responsabilidad administrativa para los responsables sin perjuicio de las
acciones civiles y/o penales que se pudieran derivar de la misma.

Finalmente, en la etapa de cierre se analiza y procesa la información obtenida durante la


revisión presencial. Las supervisoras y/o los supervisores elaboran el Informe Final de la visita
de revisión presencial, el mismo que es presentado al jefe inmediato y un ejemplar a expediente
del proceso de revisión presencial. Los expedientes del proceso de revisión presencial se deben
mantener en custodia de la GMR o de la UDR.

Si como resultado de la ejecución de la revisión presencial en las UE, se evidencian actos u


operaciones que revelen, por acción u omisión, la indebida e ilegal o ineficiente gestión y/o
utilización de los recursos transferidos por el SIS, la GMR, previa coordinación con la GNF y
OGAJ, deberá informar al SIS para las acciones administrativas y/o legales del caso.
Mensualmente, la UDR deberá elaborar un informe consolidado de los resultados de las visitas
de revisión presencial realizadas en su jurisdicción, remitiéndolo a la GMR para elaboración del
informe consolidado, el mismo que debe ser remitido a la GNF trimestralmente en un plazo no
mayor de cinco días de culminado el trimestre. En los casos en que la GMR o la GNF realicen la
supervisión, el resultado del informe se debe poner en conocimiento de la UDR correspondiente
según jurisdicción para la realización del seguimiento a la implementación de medidas
correctivas.

Subproceso de Seguimiento de la Implementación de Medidas Correctivas

El tercer subproceso, Subproceso de Seguimiento de la Implementación de Medidas


Correctivas, corresponde al conjunto de acciones que realizan las UDR con el objetivo de
asegurar que las medidas correctivas formuladas por el SIS sean implementadas
oportunamente por la UE con el fin de mejorar, entre otras, la eficiencia, la eficacia y la economía
en la ejecución de los recursos transferidos. En este subproceso intervienen la GNF, las GMR, la
UF, las UDR y las UE; y se utilizan los informes que contienen las medidas correctivas a ser
implementadas por la UE producto de la revisión en gabinete o de la revisión presencial.

137
De acuerdo a la normativa vigente, las UDR y las UF, según corresponda, deben realizar un
seguimiento continuo a las UE sobre la implementación de las medidas correctivas resultantes
del proceso de revisión presencial. El proceso de seguimiento de las medidas correctivas varía
de acuerdo a su estado: implementadas, en proceso y pendientes. Si las medidas correctivas han
sido implementadas, la UDR debe revisar la evidencia recibida de la UE para determinar si las
acciones para la implementación de las mismas han sido satisfactorias en el marco de las
recomendaciones efectuadas. Para considerar una medida correctiva implementada, la UDR
debe verificar la suficiencia y pertinencia de la evidencia remitida por la UE para lo cual puede
realizar las verificaciones que estime pertinente. Si después de la revisión realizada a la
documentación remitida, se encuentran objeciones, la UDR debe comunicárselo a la UE
indicándole el plazo señalado para la implementación de la misma. Si las medidas correctivas
se encuentran en proceso, la UDR debe coordinar con la UE la implementación de todas las
recomendaciones dentro del plazo establecido. Si las medidas correctivas se encuentran
pendientes, la UDR debe realizar el seguimiento continuo a las medidas correctivas efectuadas
remitiendo comunicaciones a las UE recordando los plazos establecidos para su
implementación.

Las UDR deben presentar mensualmente a la GMR un informe consolidado del estado de las
medidas correctivas. Culminado cada trimestre, la GMR debe remitir a la GNF el informe
consolidado del estado de las medidas correctivas efectuadas a las UE de su ámbito
jurisdiccional, señalado los logros en el período informado. Luego, dentro del primer mes
siguiente al cierre de un año calendario, la GNF debe remitir a la Alta Dirección el Informe Anual
consolidado del estado de las medidas correctivas, el cual debe ser elaborado a partir de los
informes trimestrales remitidos por las GMR durante el año. Si en el transcurso del seguimiento
a la implementación de medidas correctivas se verifica que la UE no muestra evidencia de
cumplir las recomendaciones efectuadas, la GMR, previa coordinación con la GNF, debe
informar al SIS para las acciones administrativas y/o legales que el caso amerite.

5.4.3. ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS QUE EL SIS HA IMPLEMENTADO PARA


CONTRIBUIR A LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES

La presente sección se organiza del siguiente modo: (i) breve revisión de definiciones y
conceptos de los mecanismo de pago extraídos del documento del Banco Mundial titulado
“Designing and implementing health care provider payment systems”51, el cual fue publicado
en el año 2009, donde se hace una extensa revisión sobre el tema; (ii) revisión de los elementos
básicos del mecanismo de pago basado en la capitación; (iii) síntesis de las revisiones

51 Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment

systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank
2009
138
sistemáticas que analizan los efectos de los mecanismos de pago por desempeño, todos ellos
basados en convenios donde acuerdan indicadores de desempeño (principalmente de calidad
de la prestación) a medir y montos a transferir (pre o pos entrega del servicio); (iv) Síntesis
sobre la experiencia de las Garantías Explicitas en Salud (GES); (v) Revisión de los principales
mecanismos de pago desarrollados en el Perú y su relación con los resultados sanitarios; (vi)
conclusiones y recomendaciones.

Definiciones y conceptos básicos sobre los mecanismos de pago

Estos mecanismos se definen como la forma en que se asigna al prestador del servicio de salud
el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador.52 De
la manera más general, también se define como el método de pago a los proveedores que se
implementa en combinación con otros instrumentos de soporte (contratos, sistemas de
información, mecanismos de rendición de cuentas). A su vez, un método de pago, es definido
como el mecanismo que se utiliza para transferir recursos de compradores o financiadores a
los prestadores de servicios de salud. 53

Cada método de pago tiene diferentes efectos en la eficiencia (costo unitario por prestación),
en la cantidad de servicios provistos, el número de pacientes que reciben el cuidado, la calidad
de las prestaciones y la selección adversa del riesgo. Basado en la revisión del documento del
Banco Mundial 54 y otros 55 se presenta una síntesis de las definiciones de los principales tipos
de mecanismos de pago:

1. Transferencia de partidas presupuestales. Es la transferencia de una cantidad fija de


presupuesto al proveedor del servicio de salud (a las Unidades Ejecutoras o directamente

52 Maceira, Daniel. Agosto de 1998. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos,
resultados e impacto organizacional en países en desarrollo. Estudios Mayores de Investigación Aplicada
2, Documento de Trabajo 2. Bethesda, MD: Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates Inc.
53 Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment

systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank
2009. PROVIDER PAYMENT SYSTEMS AND METHODS: AN OVERVIEW
54 Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment

systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank
2009
55 Barnum H, Kutzin J, Saxenian H. Incentives and provider payment methods. International Journal of

Health Planning and Management 1995;10(1):23–45; Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L,
Naccarella L, Furler J, et al.The effect of financial incentives on the quality of health care provided by
primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. [DOI:
10.1002/14651858.CD008451.pub2]; Pati S, Shea S, Rabinowitz D, Carrasquillo O. Health expenditures
for privately insured adults enrolled in managed care gatekeeping vs indemnity plans. American Journal
of Public Health 2005;95(2):286–91; Wolfe PR, Moran DW. Global budgeting in the OECD countries.
Health Care Financing Review 1993;14(3):5576.; Jia L, Yuan B, Meng Q, Scott A. Payment methods for
ambulatory care health professionals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; Flodgren G, Eccles
MP, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR. An overview of reviews evaluating the effectiveness of
financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. [DOI: 10.1002/14651858.CD009255]
139
al establecimiento de salud) para cubrir los gastos específicos que el prestador realizo con
cargo a partidas presupuestales tales como medicamentos, exámenes auxiliares, personal y
otros insumos. Esta transferencia puede ser pre o post entrega de servicios.

2. Transferencia de un presupuesto global. Similar al de transferencia de partidas


presupuestales, se transfiere un monto fijo de presupuesto al proveedor de servicios de
salud para cubrir los gastos que incurrirá durante un periodo un tiempo (frecuentemente
un año). Esta transferencia es previa a la entrega de los servicios. Es un mecanismo de pago
prospectivo.

3. Capitación. Al proveedor se le transfiere una cantidad fija mensual o anual de dinero por
cada afiliado adscrito a cambio de entregar un paquete de servicios. Tanto la definición del
monto por afiliado y ejecución de la transferencia de recursos se realiza antes de la entrega
de servicios. Sin embargo, existen variantes donde el monto de la transferencia previo a la
entrega del servicio es parcial, cancelando la diferencia posterior a la entrega del servicio.

4. Reembolso o pago por servicio prestado (Fee-for-service). Al proveedor se le reembolsa por


las prestaciones entregadas a los afiliados al seguro. El mecanismo implica administrar y
acordar con los proveedores un esquema de tarifas por prestación, así como también,
definir la unidad de medición y agrupación de las prestaciones. Es un mecanismo usado
frecuentemente en países desarrollados (USA; Canadá, China, Japón, Austria, Alemania) y
en vías de desarrollo así como por las compañías privadas de seguros en el Perú.

5. Pago por caso: al proveedor se le reembolsa una predeterminada cantidad de recursos,


dicha cantidad se asume a priori que cubre todos los servicios que requiere el manejo del
episodio de la enfermedad. Para su implementación se requiere definir las categorías de
casos que son razonablemente homogéneas en términos del uso de recursos clínicos y la
definición de un monto fijo a reembolsar por categoría de caso.

6. Pago por desempeño. El pago al proveedor está directamente vinculado a indicadores de


desempeño. Mediante este esquema, el pago puede estar condicionado respecto de
diferentes tipos de indicadores (calidad, cobertura, resultados sanitarios). El esquema de
pago adopta una amplia variedad de modalidades según el grupo de población objetivo, los
tipos de indicadores y la forma de medirlos, el momento en que se transfiere los recursos y
la ecuación que relaciona el monto del pago con el desempeño logrado.

Según el documento del Banco Mundial antes citado, los mecanismos pueden ser caracterizados
y categorizados de acuerdo con tres características:

- Si el precio o el monto de presupuesto a pagar o transferir se establecen antes


(prospectivos) o después (retrospectivos) de que los servicios fueron entregados al

140
usuario. Cuando es previo a la entrega del servicio el riesgo financiero se traslada al
prestador, en cambio cuando es posterior, el riesgo lo asume el comprador del servicio.
- Si la transferencia o pago se realiza antes(prospectivos) o después (retrospectivos) de la
entrega de servicios
- Si el pago o la transferencia al proveedor está relacionado a los insumos usados
(medicamentos, salarios del personal, reactivos de laboratorio, etc.) o con los servicios
entregados al usuario (parto, cesárea, exámenes de laboratorio, cirugías, consultas
externas, etc.).

En la Tabla 48 se presenta los tres tipos de mecanismos de pago utilizados en la atención


primaria de la salud, las tres características del método de pago y los incentivos que generan en
los proveedores.

Tabla 48. Método de pago a prestadores de atención primaria de salud, sus


características y efectos en los proveedores
Características del método
El pago
Método de El monto a pagar o El pago o Incentivos en los
está
pago la tarifa se transferencia de proveedores
basado
establece: fondos se realiza
en:
Subcobertura de los
servicios, selección de
riesgos, incrementa los
insumos, no
Transferencia
incrementa la
de partidas Prospectivamente Prospectivamente Insumos
eficiencia en la mezcla
presupuestales
de insumos, incentiva a
ejecutar todo el
presupuesto antes que
finalice el año fiscal.
Pago por
servicio (fee for Incrementa la
service) con producción de los
cronograma de servicios por sobre el
Prospectivamente Retrospectivamente Productos
montos fijos de nivel necesario.
pago por Reduce los insumos
grupos de por servicio
servicios
Pago por
Incrementa la
servicio sin
producción de los
cronograma de Retrospectivamente Retrospectivamente Insumos
servicios e incrementa
montos fijos de
los insumos.
pago
Mejora la eficiencia en
la mezcla de insumos.
Per cápita Prospectivamente Prospectivamente Productos Selección de riesgo.
Incrementa la
afiliación.

141
Características del método
El pago
Método de El monto a pagar o El pago o Incentivos en los
está
pago la tarifa se transferencia de proveedores
basado
establece: fondos se realiza
en:
Subcobertura de los
servicios. Se focaliza en
servicios de
promoción y
prevención.
Fuente: Tomado de Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider
payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank
2009.

Respecto del mecanismo de pago a hospitales, el documento mencionado, identifica que se


utilizan cinco tipos de métodos de pagos. Además de los dos mecanismos indicados en la Tabla
48 (transferencia de partidas presupuestales y pago por servicio), se utilizan el pago por día de
hospitalización, pago por caso y presupuesto global. En la

Tabla 49 se presenta éstos tres tipos de mecanismos con sus características y efectos.

Tabla 49. Método de pago a hospitales, características del método y sus efectos en los
proveedores
Características del método
El pago o El pago Incentivos en los
Método de pago El monto a pagar o la
transferencia de está proveedores
tarifa se establece:
fondos se realiza basado en:
Incrementa el número de
admisiones, incrementa
Por día la estancia hospitalaria,
hospitalización Prospectivamente Retrospectivamente Productos reduce insumos por día
(per diem) de hospitalización,
incrementa la capacidad
de camas hospitalarias
Incrementa el número de
casos, incluyendo las
hospitalizaciones
innecesarias, reduce los
insumos por caso,
Por caso Prospectivamente Retrospectivamente Productos incrementa la eficiencia
de la mezcla de insumos,
reduce la estancia
hospitalaria, incrementa
el manejo ambulatorio
del paciente
Subcobertura de
Presupuesto Insumos o
Prospectivamente Prospectivamente servicios, selección de
global Productos
riesgo, incrementa

142
Características del método
El pago o El pago Incentivos en los
Método de pago El monto a pagar o la
transferencia de está proveedores
tarifa se establece:
fondos se realiza basado en:
insumos, mejora la
eficiencia de la mezcla de
insumos.
Fuente: Tomado de Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider
payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank
2009

Elementos básicos del mecanismo de pago por capitación

Del capítulo 1, del documento publicado por el Banco Mundial56, hemos extraído los aspectos
esenciales de este mecanismo. En primer lugar, cualquier sistema de pago basado en capitación
tiene como mínimo tres componentes: i) la definición de un paquete de servicios; ii) el valor de
la cápita; y, iii) un sistema de coeficientes de ajuste del valor de cápita según riesgos. En el
documento antes citado, se precisa nueve pasos a seguir en su diseño, tal como se detalla a
continuación:

1. Definir el contenido del paquete de servicios o productos que recibirán los usuarios en
un periodo de tiempo
2. Definir la red de proveedores de salud a través del cual los usuarios recibirán los
servicios definidos en el paquete
3. Calcular el valor de la cápita. El cálculo del valor se puede obtener de dos maneras: i) El
presupuesto total asignado a la red de proveedores dividido entre la población adscrita
a la red; y, ii) El costo total de los insumos consumidos por la red de proveedores
durante el último año (podría ser la proyección del gasto histórico para el año en curso)
sobre la población total adscrita a la red de proveedores (método de costeo de abajo
hacia arriba).
4. Determinar los coeficientes que se utilizaran para ajustar el valor de la cápita en función
de riesgos (composición demográfica de la población, perfil epidemiológico, geografía,
entre otros).
5. Desarrollar la base de datos de la población adscrita por proveedor. El número de
usuarios adscritos a la red de proveedores determina el monto que finalmente
recibirán. En ese sentido, dos son las opciones para el proceso de adscripción al
proveedor: i) Asignación normativa, donde cada usuario es asignado a un proveedor; ii)
el usuario selecciona el proveedor.

56Cheryl Cashin, Olga Gubonova, Ninel Kadyrova, Nadezhda Khe, Evgeniy Kutanov, Mark McEuen, Sheila
O’Dougherty, Subrata Routh, and Olga Zues. Designing and Implementing Health Care Provider Payment
Systems: Chapter 1: Primary Health Care Per Capita Payment Systems. World Bank 2009.

143
6. Determinar el monto total de recursos por proveedor. Se obtiene multiplicando el valor
de la cápita por la población adscrita al proveedor.
7. Diseñar el sistema de gestión y administración de las transferencias de los recursos
económicos.
8. Diseñar el sistema de monitoreo y de garantía de la calidad de las prestaciones.
9. Ampliar progresivamente el contenido de paquete de servicios y la red de proveedores.

Asimismo, el documento señala que un sistema de pago basado en capitación debe estar
acompañado de un incremento en la autonomía de los proveedores, específicamente en los
siguientes aspectos:

1. Contratación del personal y determinación de los salarios


2. Definición de la lista de insumos a adquirir y de sus cantidades
3. Disponer de los bienes de capital (infraestructura, equipos) existentes incluyendo la
decisión de nuevas adquisiciones
4. La organización estructural, incluyendo la tercerización de servicios
5. La definición del portafolio de servicios a entregar
6. Mayor libertad para el uso de los recursos obtenidos como resultados de la mayor
eficiencia

Síntesis de los principales artículos sobre Mecanismos de Pago y sus efectos en indicadores de
desempeño

A continuación se presenta una síntesis de las revisiones sistemáticas más recientes y de


estudios experimentales o cuasi-experimentales que examinan los efectos de mecanismos de
incentivos y pagos basado en indicadores de desempeño, con especial atención a indicadores
de calidad de la prestación.

En un estudio de Basinga Pualin, 201157, donde niños y madres de 2158 hogares que acuden a
166 EE.SS. (grupo de intervención n=80 con un sistema de financiamiento por desempeño al
proveedor y grupo control n=86 con un sistema de financiamiento tradicional) elegidas
aleatoriamente en Ruanda. En el grupo intervenido se observó un incremento en 23% en el
número de partos y un aumento de 56 % en el número de atenciones preventivas en niños
menores a 23 meses. Por otro lado no se observaron mejoras en el número de mujeres que
completaron las 4 visitas de atención prenatal o de niños que recibieron el programa de
vacunación completa (el estudio se realizó en EE.SS. públicos).

57Basinga, Paulin, Gertler, Paul J, Binagwaho, Agnes, Soucat, Agnes LB, Sturdy, Jennifer and Vermeersch,
Christel MJ, 2011, Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-
care providers for performance: an impact evaluation. The Lancet. 2011. Vol. 377, no. 9775, p. 1421-
1428. DOI 10.1016/s0140-6736(11)60177-3. Elsevier BV
144
En una revisión sistemática de Kinoti Stephen, 201158, el proyecto TRACTION de USAID revisó
la evidencia sobre los efectos de las intervenciones de financiamiento basado en resultados
(PBF) sobre el acceso, la utilización, la cobertura y el impacto en la salud de las madres. La
evidencia disponible muestra que las intervenciones PBF tienen efectos positivos y negativos
en el acceso, la cobertura, la calidad y resultados en salud. Así como que las intervenciones PBF
son más desarrolladas en países desarrollados. Y también existen indicios que donde hay un
compromiso político fuerte y de alto nivel, las intervenciones PBF son más fuertes.

Van Herck Pieter, 201059, en la revisión sistemática, se analizaron 128 estudios que evalúan los
efectos de la heterogeneidad en el desarrollo e implementación del sistema de pago por
desempeño (P4P) en la atención primaria o alguna atención hospitalaria según los diversos
estudios. Se analiza los efectos sobre la eficacia clínica y la equidad de atención. Así como
también el efecto del diseño de P4P en función a la calidad de las metas y objetivos, medidas de
calidad, P4P incentivos, implementación y comunicación del programa, y la evaluación. Y por
último la importancia de mediadores contextuales como salud, pagador, proveedores y
características del paciente en efectos de P4P. Se encontró efectos sobre la equidad de atención
principalmente en Reino Unido. Por otro lado se observó que diferencias en los métodos de
recolección de datos para medir calidad no produjo diferencias sustanciales en los resultados
de P4P. Mientras que los incentivos de carácter puramente positivas parece haber generado
efectos más positivos que los incentivos basados en un enfoque competitivo. Implementar
nuevos fondos disponibles para un programa P4P mostró efectos positivos mientras que la
reasignación de fondos generalmente mostró efectos mezclados. La efectividad de programas
P4P es muy variable. Se encontró menos evidencia sobre el impacto en la coordinación,
continuidad y la rentabilidad. Por otro parte, los efectos de las intervenciones variaron por P4P
de acuerdo con el diseño y las características propias de cada uno. (Incluye estudios en
establecimientos privados y también públicos)

Stepften J. Gillam, 201260 en la revisión sistemática, que incluyeron 94 estudios. Profesionales


de áreas de atención primaria en Reino Unido que han recibido recompensas financieras para
alcanzar estándares de calidad en el marco Quality and Outcomes (QOF) desde Abril de 2004.
Se evaluó el impacto de QOF en la calidad de atención médica primaria. Se han observado
mejoras modestas en la calidad de la atención de enfermedades crónicas. El impacto en costos,

58 USAID, 2011, Effects of Performance Based Financing on Maternal Care in Developing Countries:
Access, Utilization, Coverage, and Health Impact. Stephen Kinoti.
59 Van Herck, Pieter, De Smedt, Delphine, Annemans, Lieven, Remmen, Roy, Rosenthal, Meredith B and

Sermeus, Walter, 2010, Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance
in health care. BMC Health Services Research. 2010. Vol. 10, no. 1, p. 247. DOI 10.1186/1472-6963-10-
247. Springer Science + Business Media
60 Gillam, S. J., Siriwardena, A. N. and Steel, N., 2012, Pay-for-Performance in the United Kingdom: Impact

of the Quality and Outcomes Framework--A Systematic Review. The Annals of Family Medicine. 2012.
Vol. 10, no. 5, p. 461-468. DOI 10.1370/afm.1377. Annals of Family Medicine
145
comportamiento profesional y experiencia del paciente sigue siendo incierto. (Casi todos los
estudios fueron realizados en el Reino Unido, son públicos)

Alshamsan Riyadh, 201361, en base a una revisión sistemática evaluó el impacto de pago para
programas orientados a reducir las desigualdades en la calidad de servicios de salud en relación
a la edad, el sexo, etnicidad y nivel socioeconómico. Esta revisión en mayor parte está basada
en la data obtenida de Quality Management and Analysis System (QMAS) que es limitada para
evaluar el impacto en desigualdades en la atención médica porque no tiene información a nivel
paciente. La mayoría de estudios examinan el impacto de QOF en UK. El nivel socioeconómico
es la desigualdad más estudiada. También se encontraron pruebas débiles de que los incentivos
financieros reducen las desigualdades en la gestión de enfermedades crónicas entre grupos
socioeconómicos. Mientras que las desigualdades entre edad, sexo y grupos étnicos persisten
después de usar incentivos. Específicamente entre las mujeres, pacientes de edad avanzada y
algunos grupos étnicos siguieron recibiendo menor calidad de atención después de la
introducción de QOF. Las conclusiones de este estudio tal vez no pueden ser incluidas en otras
configuraciones, particularmente en países con ingresos bajos y medios. Las desigualdades en
la gestión de enfermedades crónicas en gran medida han persistido después de la introducción
QOF.

Witter S, 201362, realizo una revisión sistemática que incluyó estudios que evaluaban los efectos
de pagos por resultado (PBF) en prestación de atención de salud en países de ingresos bajos y
medios. Las intervenciones han sido variadas: una usa pagos por objetivo vinculado a la calidad
de atención, dos usan indicadores de cobertura, tres usan transferencias monetarias
condicionadas por medidas de calidad, dos utilizan transferencias condicionadas de efectivo sin
las medidas de calidad y uno utilizo una mezcla de transferencias condicionadas de efectivo y
pagos por objetivos. La calidad de la evidencia fue generalmente muy baja. Esto se debe a que
los enfoques de pago por resultados que usan en cada estudio varían mucho entre ellos y
además tienen distintas configuraciones. Por lo que no es posible establecer conclusiones
generales. En la calidad de atención se observa alta incertidumbre. La evidencia actual es débil
por lo que cualquier conclusión es de limitado aplicación (la mayoría corresponde a
investigaciones realizadas en los EE.SS. públicos)

Vergeer 200863, en un estudio, que incluyó a población general de zonas rurales y urbanas que
se atienden en hospitales y centros de salud de la misión en Zambia. Hay 64 EE.SS. de la misión

61 Alshamsan, R., Majeed, A., Ashworth, M., Car, J. and Millett, C., 2010, Impact of pay for performance on
inequalities in health care: systematic review. Journal of Health Services Research & Policy. 2010. Vol. 15,
no. 3, p. 178-184. DOI 10.1258/jhsrp.2010.009113. SAGE Publications
62 Witter S, Fretheim A, Kessy FL, Lindahl AK. 2012. Paying for performance to improve the delivery of

health interventions in lowand middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2:


CD007899.
63 Vergeer P, Chansa C. 2008. Payment for Performance (P4P) Evaluation: Zambia Country Report for

Cordaid. KIT, Amsterdam.


146
apoyadas en general, con captación de 2 millones de personas. No obstante PBF fue introducido
en 4 hospitales y a 1 centro de salud. Además se incluyen 2 hospitales y 1 centro de atención
como parte del grupo de control. El pago a las instalaciones intervenidas se realiza por
cumplimiento de metas (50% de los fondos son fijos pagados por adelantado mientras que 50%
es condicionada a objetivos). Son 4 objetivos utilizados, cada uno con igual peso y en el mismo
nivel para todos los EE.SS. Estos son el índice de rotación de pacientes hospitalizados por cama
(objetivo 50); partos de hospital por 1000 habitantes (meta 15); Tipo de usuario VCT
(voluntary counselling and testing) por 1000 habitantes (meta 15); la disponibilidad de
medicamentos medida por días de desabastecimiento. Estos indicadores son medidos por los
EE.SS. Se observaron cambios en la utilización de los servicios de atención medica: Aumenta
VCT en ambos grupos, los partos se mantienen estables en general, ningún cambio significativo
en ANC (atención pre natal) y ninguna diferencia significativa con el grupo de control en IPD
(inpatient day)/ OPD (outpatient visit). No existe un patrón claro de la calidad de atención de
los pacientes de las instalaciones. La preocupación por salud de los trabajadores incrementa
por mayor carga de trabajo. Algunos se quejaron por las mayores bonificaciones recibidas por
los médicos. (Estudio realizado en EE.SS. públicos)

Soeters 200964, en un estudio evaluó la implementación de PBF en 40 centros de atención


primaria en 2 distritos de Burundi (Bubanza y Cankuzo) y dos de control (Karuzi y Makamba).
La intervención consiste en una transferencia de dinero condicional con un bonus variable por
calidad. Para ello se establecieron 23 indicadores que cubren la cobertura de atención
preventiva, manejo de condiciones y educación del paciente. Se paga una cantidad fija por una
acción específica. Por encima de 15% basado en revisiones trimestrales de la calidad. Se
encuentra un mejoramiento significativo del desempeño para partos en el grupo de
intervención. Mientras que la proporción de episodios tratados en modernos EE.SS. en las
provincias intervenidas incrementó en 95% y 92% en las provincias control, lo que indica que
hubo pocas barreras para que los pacientes puedan atenderse en los EE.SS. modernos. Con
respecto a la calidad de atención se observa una mejora para los hospitales y centros de salud
(36% y 50%) mientras que en las provincias de control se reduce en 13% y 18%. En los
resultados del paciente no se encuentra diferencias significativas en ambos grupos en los 4
indicadores de conocimiento de los hogares.

Soeters 200865. En un estudio en dos distritos en Congo de 300 000 personas fueron financiados
por una ONG para implementar PBF en 2006. Recibieron financiamiento basado en los insumos
(medicamentos, suministros y bonificaciones fijas para el personal). La intervención consistió

64 Soeters R, Kiwanuka C. 2009. [Rapport de l’Etude d’Evaluation du programme Achat de Performance


dans les Provinces Bubanza et Cankuzo, basé sur les résultats des enquêtes ménages, qualité et infirmiers
titulaires réalisées en 2006 et 2008]. Report for Cordaid 2009.
65 Soeters R, Kimakuka C. 2008. Résultats de l’enquête ménage, l’enquête qualité, et l’enquête infirmiers

titulaires. Pour le Programme Achat de performance dans les Zones de Santé du District Sanitaire Nord
du Sud Kivu February 2008.
147
en una transferencia condicional de dinero con un variable por mejora de calidad. Para esto se
usaron 16 indicadores para centros de salud, 22 para los hospitales; 8 para el VIH/SIDA.
Cobertura de cuidado preventivo así como pruebas de tuberculosis, etc. En función a esto se
pagó 15% bonus si cumplían con todos o proporcional en función a la disminución del puntaje.
Se encontró mayor calidad en distritos intervenidos para la mayoría de indicadores. Mejora
significativa en las evaluaciones de calidad de los pacientes, la disponibilidad de medicamentos
en áreas intervenidas en comparación a las controladas. Mientras que los administradores
dijeron estar insatisfechos en muchos establecimientos, especialmente con el nivel de apoyo
externo.

Soeters 200566. En un estudio en 2 provincias en Ruanda: Butare, 19 centros de salud, y la


población es 380 000 y Cyangugu hay 4 hospitales distritales, 25 centros de salud, y 15 postas
de salud para una población de 624 000. La intervención consiste en transferencias
condicionadas de dinero pero no de la misma manera para las provincias porque tienen
objetivos distintos y pagos por metas distintos y además el apoyo de diferentes ONG
internacionales. Los indicadores en Butare son 5 que incluyen casos nuevos de atenciones
ambulatorias, partos, nuevos usuarios de planificación familiar, vacunación contra el
sarampión. Para Cyangugu hay 11 indicadores. Y los resultados son reportados por los EE.SS.,
pero con verificación periódica por encuestas a los pacientes. Aumento de atención ambulatoria
en 147% en la zona de intervención, en comparación con 52% en el control. Los partos
incrementan 10,9% frente a 2,9% para los controles. Para atenciones de planificación familiar,
la intervención incremento en 2,8% en nuevos usuarios, en relación con el aumento de 0,2%
para el grupo control. Mientras que para la inmunización contra el sarampión, la cobertura
aumento en 11% para la intervención mientras que 1% para los controles (estudio realizado
en EE.SS. públicos)

Quy, 200367. En un estudio, participan 185 doctores privados y 150 farmacéuticos (solo capaces
de referir, no diagnosticar y tratar) en dos distritos de Ho Chi Minh en Vietnam. Y se observa el
efecto en los pacientes con tuberculosis. La intervención consiste en una transferencia
condicional de dinero que reciben los doctores en busca de mejorar el control de tuberculosis.
Los profesionales que solicitan adherirse al programa Nacional TB reciben formas especiales
de referencia y visitas trimestrales de supervisión. Y reciben pagos fijos como incentivos. Para
evaluar el impacto del programa utilizan el indicador detección de casos y lo comparan con
información de otros distritos en Ho Chi Minh. El autor encuentra que la detección de nuevos
casos de baciloscopia positiva incrementa en 18% comparado con el previo año, mientras que

66 Soeters R, Musango L, MEE.SS.en B. 2005. Comparison of two output based schemes in Butare and
Cyangugu provinces with two control provinces in Rwanda. GBPOA, World Bank, Ministry of Health
Rwanda 2005.
67 Quy H, Lan N, Lonnroth K, Buu T, Dieu T, Hai T. 2003. Public private mix for improved TB control in Ho

Chi Minh City, Vietnam: an assessment of its impact on case detection. International Journal for
Tuberculosis and Lung Disease 2003; 7:464–71.
148
en los distritos de control disminuye ligeramente. La tendencia a mayor detección de casos
asociados a este programa indica un potencial de la participación de proveedores privados para
mejorar la detección de casos. Sin embargo el seguimiento se realizó en un periodo muy corto
(1 año) (estudio realizado con proveedores privados).

Basinga, 201068, en un estudio, donde el grupo intervenido fueron 166 centros de atención
primaria en 16 distritos en Ruanda y el grupo en que se analizan los efectos son mujeres
embarazadas y niños menores de 6 años. La intervención consiste en una transferencia de
dinero condicional a los centros de salud que se modifica según la medida de calidad y cantidad
de los principales servicios. Este esquema paga por 14 indicadores de resultados de salud
materna e infantil. Estos indicadores incluyen visitas curativas, visitas preventivas, vacunación
a tiempo, partos, atención prenatal, mujeres que completan las 4 visitas de atención, si reciben
la vacuna contra el tétano o la malaria, entre otros, Se encontró un impacto positivo y
significativo en la atención de parto institucional y para mejorar la calidad de la atención
prenatal. También se encuentra el impacto en la probabilidad de recibir la vacuna contra el
tétano. En los servicios de salud a niños se encuentra un impacto significativo en la probabilidad
del uso preventivo de atención médica tanto para niños de 0-23 meses y 23-59 meses. Sin
embargo no encuentra efectos en la probabilidad de ir a la atención prenatal o la probabilidad
de completar más de 4 controles prenatales. Los incentivos tienen un fuerte impacto en los
servicios en cuales el proveedor tiene mayor control como la calidad de atención prenatal. Para
servicios que dependen más del comportamiento del paciente como la decisión de buscar
atención prenatal, el programa podría proveer incentivos financieros directamente al paciente
(estudio realizado en proveedores públicos)

Eldridge, 200969, en una revisión sistemática, observa que el concepto de pagos basados en el
desempeño (PBP) varía en función a quien paga a quien y en qué sentido estos pagos se basan
en desempeño. Enfatiza la importancia de planificación de la evaluación y permita la inclusión
de controles. Los autores describen una agenda para futuras investigaciones, incluyendo la
evaluación de las condiciones óptimas para la implementación de esquemas de PBP en sistemas
de salud menos desarrollados, el impacto de la adopción de medidas de desempeño como los
objetivos y requisitos para el adecuado control PBP (estudios incluyen experiencias en
proveedores privados y públicos).

Lagarde, 200970, en una revisión sistemática, se revisaron los méritos y fallas de 4 tipos de
mecanismo de pagos al proveedor, incluyendo pagos por desempeño al proveedor (P4P). La

68 Basinga P, Gertler P, Binagwaho A, Soucat A, Sturdy J, Vermeersch C, 2010, Paying primary health
centres for performance in Rwanda. World Bank, Washington, DC, Policy research working paper 5190.
69 Eldridge C, Palmer N. 2009. Performance-based payment: some reflections on the discourse, evidence

and unanswered questions. Health Policy and Planning 24: 160–6.


70 Lagarde M, Powell-Jackson T, Blaauw D. 2010. Managing incentives for health providers and patients

in the move towards universal coverage. Background paper for the Global Symposium on Health Systems
Research, 16–9 November 2010, Montreux, Switzerland.
149
evidencia sobre la eficacia de P4P dirigidos a la mejora de la calidad fue mixta y casi no hay
evidencia sobre el efecto de programas P4P en los resultados y la eficiencia. Aunque limitada,
está emergiendo evidencia sobre los efectos no deseados de P4P incluyendo: falsos informes
(juegos), y efectos perjudiciales sobre la calidad de la atención de condiciones dirigido no por
los incentivos. El documento sostiene que los efectos de P4P dependen de las características del
diseño, que puede variar en términos de: medidas de desempeño; condiciones de pago;
atributos clave de pago

Síntesis sobre la experiencia de las Garantías Explicitas en Salud (GES)

Las Garantías Explicitas en Salud (GES), emerge como una necesidad de abordar el tema de
racionamiento implícito que se da en los servicios de salud, es decir, ante una cantidad limitada
de recursos, el financiador y el proveedor de servicios de salud desarrollan diferentes
estrategias para contener y racionalizar el gasto. Estas estrategias, aprovechando de la
asimetría de información presente en el mercado de salud, son implícitas y no son congruentes
con los intereses del usuario (largas listas de espera, listas de exclusiones, medicamentos no
cubiertos, copagos diferenciados, redes de prestadores limitados, etc.). Tal racionamiento
genera insatisfacción en los usuarios. Ante esta situación, se postula que tiene más ventajas
para el usuario hacer explícito y preciso la priorización en términos de los medicamentos,
tratamientos, procedimientos y servicios que el usuario debe recibir ante una condición de
salud o enfermedad.

La documentación y las bases conceptuales que fundamentan la aplicación de las GES son muy
limitadas en la literatura especializada, teniendo como principal referente la experiencia de la
reforma de salud de Chile. En este país, mediante decretos legislativos, se establecieron cuatro
tipos de GES (acceso, calidad, protección financiera y oportunidad) por cada condición de
salud71. De esta manera : i) las GES de acceso establecen que el financiador y proveedor están
obligados a financiar y otorgar las prestaciones de salud contempladas en el régimen de
garantías explicitas; ii) las GES de Calidad, determinan que el otorgamiento de las prestaciones
de salud son realizadas por prestadores acreditados; iii) las GES de Oportunidad, establecen
plazos máximos para el otorgamiento de las prestaciones; iv) las GES de Protección Financiera,
define la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.
En el caso de Chile, los criterios considerados para definir las condiciones de salud a ser
incluidos en el régimen GES fueron la magnitud, transcendencia, mortalidad, equidad y
preferencia de los usuarios y vulnerabilidad. Así como la carga financiera y Suficiencia de la
Oferta.

71Bastias S., Gabriel, Valdivia C., Gonzalo, 2007, Reforma de salud en Chile; El plan de auge o Régimen de
garantías explicitas en salud (GES). Su origen y evolución. Pontificia Universidad Católica de Chile
150
En una revisión sobre la experiencia de las GES en Chile72 identificaron seis elementos claves
para su implementación:

- Información y educación para los beneficiarios. Porque las garantías GES están
establecidas en base a diagnósticos precisos y acotados, es importante que los usuarios
conozcan los criterios de inclusión para ejercer sus derechos de atención.
- Plazos y oportunidad para el acceso a beneficios. La información precisa sobre el
momento de vida en el cual se puede acceder a la garantía. Es necesario una red de
información y alerta como vía para mejorar el acceso a los beneficios de las garantías GES.
- Desafíos en la implementación de los paquetes (condiciones de salud) de
prestaciones. i) Para cumplir con las metas financieras que sustentan el programa GES es
necesario desarrollar estrategias para que cada tratante se ciña rigurosamente a lo definido
por el paquete restringiendo al mínimo las posibilidades de modificar el tratamiento,
métodos diagnósticos y/o seguimiento más allá de lo garantizado; ii) es necesario la sub-
clasificación de los paquetes (condiciones de salud) GES para poder dar una sustentabilidad
económica de largo plazo al sistema de financiamiento; iii) establecer un sistema de
información pública que pueda evaluar el impacto en la reducción de la morbi-mortalidad
de los pacientes tratados de manera que se pueda corregir la definición de los paquetes.
- Políticas de prevención en salud. Hay mucho sesgo hacia el manejo curativo de las
patologías por la falta de confianza en políticas de prevención. Es imprescindible poner en
marcha programas de prevención. En Chile mediante la implementación de dos programas
(control del embarazo y control de niño sano) lograron disminuir la mortalidad y
morbilidad materno-infantil. Esto resultado de que los planes de intervención estuvieron
muy bien definidos y acotados, con un bajo nivel de inversión pero con una alta cobertura.
- Incentivos para la incorporación de nuevas tecnologías. Incentivos para que
promuevan modificaciones y actualizaciones a los GES a pesar de que la incorporación de
nuevas tecnologías incrementen el costo de las prestaciones.
- Las patologías no GES. Es necesario implementar un plan de acción para evitar que la
calidad en la atención de estas patologías se vea disminuida porque la puesta en marcha de
garantías GES ocupara infraestructura, recursos e insumos.

En Chile las GES se efectiviza de la siguiente manera: se inicia cuando el beneficiario acude a un
prestador de salud y este constata si presenta una patología garantizada en las GES y si cumple
con los requisitos específicos establecidos para acceder al paquete de prestaciones. Con esta
información el beneficiario acude a la entidad aseguradora, quien le indicará el centro médico
y hospital con el cual hay un convenio vigente para que reciba las prestaciones incluidas en el

72Bastías, Gabriel, Andia, Marcelo, 2007, Garantías explícitas en salud (GES): seis consideraciones para
su implementación. Pontificia Universidad Católica de Chile

151
Plan de Beneficios garantizados. El plan garantizado incluye prestaciones en las etapas de
sospecha clínica, confirmación diagnóstica, tratamiento y/o seguimiento de la patología.

Revisión de los principales mecanismos de pago desarrollados en el Perú y su relación con los
resultados sanitarios

Tal como fue señalado anteriormente, un mecanismo de pago es un método de pago a los
proveedores más otros instrumentos de soporte (convenios, contratos, sistemas de
información, etc.) que viabilizan la aplicación del método. A su vez, el método de pago, es el
mecanismo que se utiliza para transferir recursos de los compradores o financiadores a los
prestadores de servicios de salud.

En el sector público, cuando se transfiere recursos de una entidad pública como el SIS
(comprador o financiador) hacia otra entidad pública como un hospital o un gobierno regional,
se denomina transferencias presupuestales y su procedimiento lo regula la Ley de Presupuesto
Público. De esta manera, cuando la transferencia presupuestal se da entre el SIS (comprador o
financiador) y los proveedores públicos (Hospitales, DIRESA, Gobiernos Regionales, Redes) es
una transferencia que posiblemente corresponde a un mecanismo de pago. En cambio, cuando
la transferencia presupuestal se da entre dos hospitales públicos o entre dos unidades
ejecutoras que administran redes de servicios, es una transferencia que no pertenece a un
mecanismo de pago.

Tomando como referencia la revisión de la literatura antes presentada y en base a las


experiencias en Perú, se ha formulado un marco de análisis (ver Figura 4) que ayude a
identificar la lógica de operación de los mecanismos de pago a proveedores públicos de
servicios de salud y su conexión con la cadena de resultados sanitarios.

152
Figura 4. Marco de análisis para identificar la lógica de los mecanismos de pago de
del “comprador” a “proveedores públicos” de servicios de salud

Elaboración: Macroconsult. S.A.

En la Figura 4, se ubica a los tres actores que participan (MEF, los compradores públicos y los
proveedores públicos) al momento de diseñar e implementar el mecanismo de pago y la cadena
de resultados sanitarios. Entre compradores públicos (MINSA, SIS; MEF, Otros) y proveedores
públicos (representados por pliegos/unidades ejecutoras responsables de la administración de
los EE.SS. públicos), simbolizado con dos flechas, se ubica el mecanismo de pago. Con la flecha
de izquierda a derecha el mecanismo de transferencia de recursos y con la flecha de derecha
izquierda las condiciones que se vinculan con la transferencia de recursos. En la formulación y
definición de estas condiciones es donde radica la posibilidad de conectar el mecanismo de pago
con el resultado sanitario a lograr en la población. En la medida que las condiciones estén
claramente conectadas con la cadena de causalidad insumoproductoresultado, el efecto del
mecanismo de pago en el resultado sanitario es mayor 73

En el lado derecho del diagrama, se ha representado la cadena de resultados sanitarios, la cual


comienza (de la derecha a la izquierda) por definir el resultado sanitario que se espera lograr
en la población (por ejemplo reducir la desnutrición crónica), para lo cual es necesario

73 Apreciación del equipo consultor.


153
incrementar la cobertura de un paquete de servicios (por ejemplo CRED, Vacunas, consejerías)
en la población objetivo, y para ello, se requiere que los usuarios accedan a puntos de atención
que disponen de la mezcla necesaria y suficiente de insumos(enfermera, jeringas, vacunas,
cadena de frío, balanzas, etc.) para producir el paquete de servicios
(recursosinsumoproductoresultado).

Con la finalidad de precisar el contexto en el cual se implementan los mecanismos de pago a


continuación se describe los roles de los tres actores claves antes señalados cuando los recursos
provienen del presupuesto público.

i. El primer actor es el Ministerio de Economía y Finanzas (primera columna de la izquierda


de la Figura 4) cuyo rol es determinante para fijar los montos de presupuesto, las reglas
de asignación y ejecución del presupuesto, la aprobación y control de las transferencias de
presupuesto. El marco normativo del presupuesto público prevalece sobre cualquier otro
mecanismo de transferencia de recursos, en tanto las facultades otorgadas al MEF prima
sobre otras, de tal manera que no se ponga en riesgo el cumplimiento de metas fiscales de
la política de macroeconómica del País. 74
ii. El segundo actor, son los que hacen las veces de “comprador” de servicios públicos, en caso
del Perú, por la Ley del AUS y por los dispositivos de la Reforma, el SIS cumple con este rol,
sin embargo, en el modelo actual, solo una parte del costos de los servicios de salud se
financian con las transferencias de recursos del SIS, otra parte con las transferencias
directas del MEF o del MINSA (en forma de partidas presupuestales o de insumos), y
también, otras entidades del Gobierno Nacional transfieren recursos a los Gobierno
Regionales responsables de la administración y gestión de la provisión de los servicios de
salud públicos.
iii. El tercer actor, son los proveedores de servicios de salud, y que en el caso del Perú,
predominantemente son públicos y se encuentra bajo la administración de los Gobiernos
Regionales (elegidos por voto popular) como resultado del proceso de descentralización.
Un análisis más detallado de este actor, nos permite diferenciar claramente la presencia de
tres actores:

i. El Gobierno Regional, el cual por mandato y de conformidad con la ley de presupuesto


público constituye un pliego presupuestal, y en razón de ello, todas las Unidades
Ejecutoras presentes en su región depende de éste pliego. Eso significa que la
distribución del presupuesto entre Unidades Ejecutoras es una facultad del gobierno
regional, tan igual como las modificaciones e incrementos presupuestales. Asimismo,
todas las transferencias de presupuesto que reciban las Unidades Ejecutoras de otras
entidades Nacionales o Regionales se hacen a través del Gobierno Regional.

74LEY Nº 28411. Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Aprobado por el Artículo 1 del
Decreto Supremo Nº 304-2012-EF, publicado el 30 diciembre 2012, el mismo que rige a partir del 02 de
enero de 2013
154
ii. La Unidad Ejecutora es responsable de administrar y gestionar el presupuesto público
destinado a financiar la operación de los EE.SS. ubicados en un ámbito geográfico de
la Región. Aproximadamente entre 5 a 11 Ejecutoras por Región. Su rol principal es
ejecutar el presupuesto público asignado por el Pliego Regional. Tiene grados de
libertad para reasignar presupuesto entre una actividad u otra actividad, entre un
insumo u otro insumo, entre un establecimiento u otro establecimiento. La unidad
ejecutora es la responsable del portafolio de servicios de salud que de manera real se
ofrece en cada establecimiento de salud a los beneficiarios. Tiene un rol determinante
en la ejecución del presupuesto y en la logística de los insumos. Respecto de la
programación y formulación del presupuesto su rol se encuentra limitado por los
grados de libertad y la agenda del Gobierno Regional. El jefe de la Unidad Ejecutora es
designado por el Gobierno Regional.

iii. El punto de atención, es el responsable directo de entregar el servicio al beneficiario.


Su desempeño depende de las capacidades instaladas en el punto de atención, las
cuales depende de la capacidad de gestión de la Unidad Ejecutora, en particular de su
capacidad logística. El punto atención frecuentemente dispone de insumos, pero pocas
veces dispone de la mezcla apropiada de insumos para entregar la prestación
priorizada. Lograr niveles aceptables de retención de personal de salud en
establecimientos ubicados en las zonas rurales o en las más alejadas es un aspecto no
resuelto. La convivencia de diferentes regímenes laborales para el personal de salud
genera conflictos (personal CLAS, personal nombrado, personal CAS financiado por
SIS, personal CAS financiado por MEF, etc.) que afectan la operación del
establecimiento de salud. En el punto de atención el aspecto de la interculturalidad
adquiere su mayor relevancia. Cuando no es abordado satisfactoriamente se convierte
en una barrera de acceso.

Retornando al esquema presentado en la Figura 4, el mecanismos de transferencia de recursos


que los “compradores” (SIS, MEF; MINSA; otros) hacen a los proveedores públicos (gobierno
regionales) está sujeto a un entorno complejo, siendo el mayor desafío, lograr alinear los
intereses de toda la cadena de actores vinculados con la línea de producción de los servicios
(Gobierno Regional, Ejecutoras, Puntos de atención). En ese sentido, tal como se presenta en el
esquema de la Figura 4, se han formulado seis grupos de indicadores, dos de ellos vinculados
a la cadena de resultados sanitarios (1 y 2), tres al punto de atención (3,4,5) y uno con la
capacidad de gestión del Pliego y de la Unidad Ejecutora (6). De esta manera, en el sentido más
amplio, el mecanismo de pago se configura cuando las transferencias de recursos se
condicionan a mejoras en algunos de los seis grupos de indicadores (relacionados con la línea
de producción con la cadena de resultados sanitarios) o en una combinación de ellos.

El razonamiento que subyace en el esquema propuesto sigue la lógica de la teoría de cambio,


según la cual, para lograr los resultados sanitarios (indicador tipo 1) en una población, es

155
necesario exponerlos a la mayor proporción de ellos (indicador de cobertura tipo 2) a las
intervenciones que han sido probadas de tener el mayor impacto en el resultado sanitario.

Mayor cobertura de una intervención se logra, en la medida que se disponga de puntos de


atención distribuidos óptimamente y accesibles espacialmente a los beneficiarios con
capacidad resolutiva para entregar los servicios de mayor impacto. Esta condición se mide con
tres tipos de indicadores: calidad (indicador tipo 3), producción (indicador tipo 4) y capacidad
(indicador tipo 5). Mayores niveles de producción es posible obtener en los puntos de atención,
si éstos son abastecidos, con oportunidad y en los volúmenes necesarios, con la mezcla
necesaria y suficiente de insumos (indicador tipo 6, logístico). Asimismo la adquisición de la
mezcla de insumos, dependen de la eficiencia en la asignación y ejecución del presupuesto
(indicador tipo 6, presupuesto). Y éste a su vez, está relacionado con la programación y
formulación anual del presupuesto (indicador tipo 6, programación). De esta manera al
configurar un determinado mecanismo de pago, las transferencias de los recursos de la entidad
pública “compradora” al “proveedor” público de servicios pueden estar condicionadas a
mejoras en estos seis grupos de indicadores vinculados con los resultados sanitarios.

Con la finalidad de identificar mecanismo de pago orientados a lograr resultados sanitarios


concretos, a continuación listamos los diferentes esquemas de transferencias de recursos del
“comprador” al “proveedor” y el tipo de indicador (según la clasificación de la Figura 4) que fue
utilizado en la definición de las condiciones para ejecutar las transferencias.

- Convenios de transferencia presupuestal condicionado. Es el caso de los convenios suscritos


por el MEF con los Gobiernos Regionales (EUROPAN, SWAP, FED), las transferencias de
recursos se condicionan a mejoras en indicadores de cobertura (tipo 2), disponibilidad de
insumos (personal, equipos, medicamentos) en el punto de atención (tipo 5) y de gestión
(tipo 6). Teniendo como principal virtud que los tres tipos indicadores seleccionados se
encuentra ubicados sobre la línea de causalidad que conecta de extremo a extremo el
resultado sanitario con servicios que reciben los usuarios y con la gestión de la línea de
producción del servicio público priorizado.

Bajo este mecanismo, por adelantado se pacta un monto de transferencia de recursos para
un periodo de tres años. Este monto no guarda ninguna relación con el número de afiliados
ni con el número de atenciones, se trata de un adicional de presupuesto que recibe el
proveedor por un mejor desempeño de toda la línea de producción del servicio público
priorizado. El monto puede ser usado por el proveedor de manera discrecional en gasto
corriente o inversiones, en caso de no ser ejecutado, el monto no revierte al MEF. El monto
no tiene relación con el costo de las prestaciones.

A la par, también por adelantado, se pacta las metas de cobertura poblacional (indicador
tipo 2) a ser logrados anualmente sin chance alguno a ser modificadas.

156
De la misma manera, por adelantado, se pacta metas en indicadores del tipo 4,5 o 6, cuya
conexión de causalidad con la cobertura están bien establecidas. Pero a diferencia de la
metas de cobertura, éstas se fijan para un horizonte muy corto (de un mes, tres meses, seis
meses). Al cabo de ese periodo de tiempo se modifican los indicadores o se incrementan
las metas bajo la lógica de mejora continua de la línea de producción.

El monto a transferir se divide en dos partes. Una parte está condicionada al cumplimiento
de las metas de los indicadores tipo 4,5 o 6. Se produce la transferencia si y solo si han
cumplido al 100% todas la metas. La otra parte está condicionada al cumplimiento de
metas de indicadores de cobertura. Se produce la transferencia de manera proporcional al
cumplimiento de la meta de cobertura una vez al año.

- Convenios cápita del SIS 2015. Su diseño es esencialmente similar al convenio del MEF
descrito en el párrafo precedente. Antes de la entrega de servicios se define el monto total
de transferencia (denominado cápita) y se pacta indicadores con sus respectivas metas de
cumplimiento. Los indicadores son del tipo 2 combinado con indicadores del tipo 4 y
algunos del tipo 6. Una parte del monto es fijo y otra parte es proporcional al cumplimiento
de indicadores (de la revisión realizada es claro que la parte variable del monto se
encuentra condicionado al cumplimiento de los indicadores, sin embargo la parte fija no
queda claro cuáles son las condiciones). Tampoco es posible discernir si los indicadores
seleccionados se encuentran conectados causalmente.

- Reembolso por prestación. El caso de reembolso de las prestaciones, son transferencias


condicionadas a indicadores de producción (tipo 4). Este esquema fue el adoptado por el
Seguro Integral de Salud desde sus inicios, e inclusive sus predecesores (Seguro Escolar y
Seguro Materno Infantil) aplicaron éste modelo. En su versión inicial, el esquema de
reembolso aplicado por el seguro escolar, fue valorizar los insumos (medicamentos y
pruebas de laboratorio) que incurrió el EE.SS. en cada prestación y en función de ese valor
transferir los recursos (en la práctica, ante la falta de sistemas de información, no fue
posible valorizar el consumo de insumos).

En el esquema del seguro materno infantil, las prestaciones fueron agrupadas siguiendo la
lógica de organización de los EE.SS. (consulta externa, hospitalización, cirugía mayor y
menor, cuidados intensivos, traslados, exámenes auxiliares) y por cada una de ellas se
estableció un monto a ser reembolsado (en su momento denominado tarifa), el cual
correspondía al costo variable de la prestación. Este esquema con pequeñas variantes
mantuvo su lógica en Seguro Integral de Salud.

- Acuerdos de Gestión. El Ministerio de Salud suscribió acuerdos de gestión con unidades


regionales desconcentrados desde mediados de los ’90. Bajo este esquema se condiciono la
transferencia de recursos al incremento en los indicadores de producción (tipo 4). A
diferencia del reembolso por prestación, en este esquema se transfería un adicional de
recursos, el cual directamente se añadía al salario del personal de los EE.SS. donde se
157
observó los mayores volúmenes de producción. 75 76. No se dispone de estudios respecto de
los efectos del mecanismo77.

- Acuerdos de Gestión con CLAS. Otra variante implementada por el MINSA es la que se
estableció con los CLAS (un conjunto de establecimientos, entre 3 a 5 administrados en
cogestión con la comunidad). Anualmente cada CLAS formulaba un plan de salud para su
población residente en su ámbito de influencia, tal plan se valorizaba y se pactaba un monto
a inicio de año a cambio de cumplir con las metas de producción (indicador tipo 4)
acordadas en el plan. Los recursos directamente eran transferido a las cuentas del CLAS,
siendo estos considerados como entidades privadas, la ejecución de tales recursos no
estuvieron sujetos a las normas de presupuesto público. Gozaban de una amplia autonomía
para ejecutar los recursos transferidos.78

- Convenios de Administración por Resultados (CAR). Una variante de la modalidad antes


descrita implementó el MEF a inicios de los 2000. Con un grupo de hospitales se pactó
mejoras en un grupo de indicadores (tipo 3 y 4) a cambio que todos los ahorros que generen
sean distribuidos entre el personal del hospital. En este caso, ante la dificultad por parte del
MEF de definir los indicadores, fueron los propios hospitales quienes definieron
indicadores y metas, y la contraloría participo en la verificación del cumplimiento. La
suscripción fue voluntaria, en la medida que se fue reduciendo el tamaño del incentivo, las
entidades dejaron de participar.79

Conclusiones y recomendaciones sobre mecanismos de pago orientados a lograr resultados


sanitarios.

En las últimas décadas se ha incrementado la evidencia sobre los efectos de los incentivos en
mejorar la cobertura, calidad, eficacia, eficiencia de los servicios públicos. Sin embargo, de
acuerdo con la literatura revisada, las conclusiones son divergentes respecto de sus efectos,
siendo común encontrar que los autores concluyan señalando que bajo circunstancias correctas
los incentivos son efectivos, y esta frase responde al hecho que un mismo esquema de

75 Información proporcionada por el consultor


76 Guía para la elaboración de los acuerdos de gestión. 2000.
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/OGCI/proyectosterminados/proyecto2000/Guia%20para%20la%2
0Elaboracion%20del%20Acuerdo%20de%20Gestion.pdf
77 No se ha realizado una búsqueda sistemática de las publicaciones sobre el tema. Es posible que existan

investigaciones pero que no ha sido difundidas o no se encuentran accesibles


78

http://www2.congreso.gob.pe/sicr/tradocestproc/clproley2001.nsf/pley/3DB7F7ACA80AA0B705256
D25005D3318?opendocument
79 Carlos Oliva y Mayra Ugarte. USO Y EFECTIVIDAD DE LOS CONVENIOS DE GESTIÓN. Setiembre 2006.

https://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/documentac/UsoyEfectividaddelosConveniodeGestio
n.pdf
158
incentivos aplicado con el mismo rigor puede tener efectos muy positivos en un escenario pero
también muy adversos en otros, todo depende del contexto.

En opinión del equipo consultor, las circunstancias o requisitos que se asocian con mayor o
menor éxito son:

- Amplio acuerdo en la naturaleza del problema, es decir claridad en los resultados que se
aspira alcanzar con los incentivos

- Conocimiento preciso y específico de cuáles son los cambios en insumos, estructuras,


procesos y productos con gran potencial de impactar en los resultados

- Apropiada configuración de la estructura de los incentivos. Cuatro aspectos básicos definen


la estructura: (i) la conducta de quienes se pretende cambiar; (ii) cual es la conducta objeto
de cambio; (iii) el tipo (premio o castigo) y tamaño del incentivo, es decir el flujo y la cantidad
del monto a transferir; (iv) como se vincula indicadores (resultado, producto, proceso,
insumo) con los incentivos elegidos.

- Selección de los indicadores. Dos balances son relevantes al momento definirlos: (i) El arte
es encontrar el balance entre aquellos indicadores que están en la línea de causalidad que
conecta con los resultados y el costo de medición de tales indicadores, y; (ii) la habilidad
para conectar entidades con los indicadores seleccionados. Es frecuente cometer los dos
tipos de error, de una parte seleccionar indicadores marginalmente vinculados con la línea
de causalidad del resultado, y por otra parte, incluir a entidades cuyo rol en la línea de
causalidad es de impacto mínimo e excluir a las entidades de mayor efecto.

- Integrar el esquema de implementación del incentivo a los sistemas existentes.

- Esquema de evaluación del incentivo. Cinco elementos: i) Evaluación por un tercero; ii)
estructurar la evaluación según la etapa de implementación del incentivo; iii) investigación
operacional concurrente que retroalimenta los posibles ajustes en la estructura del
incentivo; iv) Otros indicadores que complementan y dan cuenta de extremo a extremo la
línea de causalidad de los insumos, procesos, estructuras y productos vinculados con los
resultados; v) vincular la evaluación con el rediseño de procesos.

En la Tabla 50 se ha tratado de ejemplificar la aplicación de los factores claves antes


mencionados al caso del diseño de mecanismos de pago del SIS a los proveedores en el marco
del Programa SISTEC, el cual se plantea promover mecanismos de pago orientados a lograr
resultados sanitarios.

159
Tabla 50. Sugerencias para diseñar el mecanismo de pago en función de los factores
claves de éxito

Posible aplicación en el diseño del mecanismo de pago SIS con


Factor clave
proveedores públicos de salud
Claridad en - Tres resultados sanitarios. Reducir: i) la prevalencia de la desnutrición
los resultados crónica; ii) la mortalidad infantil; iii) mortalidad materna. Si bien en el
marco lógico se plantea lograr estos resultados para el ámbito nacional,
sin embargo para orientar el foco de las intervenciones, es deseable
definir la población donde la magnitud del problema es mayor, en ese
sentido se sugiere acotar el ámbito donde se espera lograr, monitorear y
observar los resultados. Dos opciones: i) Distritos que se ubican en el
quintil 1 y 2 de las cinco regiones (Distritos donde se concentra el 40%
más pobre de las cinco regiones); ii) Ámbito rural de las cinco regiones.
- Incrementar la cobertura de las intervenciones, que de acuerdo con la
evidencia científica son las de mayor impacto para lograr los tres
resultados sanitarios:
 Para reducir la mortalidad materna, la intervención clave es
incrementar la cobertura del parto institucional
 Para reducir la desnutrición, dos intervenciones que contribuyen
son: la vacuna contra el rotavirus y contra el neumococo y el Control
de Crecimiento y Desarrollo (CRED)
 Para reducir la mortalidad infantil, las intervenciones están
vinculadas con la atención de recién en los primeros 29 días,
específicamente los primeros 7 días.
- Mejorar la calidad de las prestaciones de mayor impacto.
 El primer grupo prestaciones serían todas aquella que se encuentran
en los dos programas presupuestales (PAN y SMN), aparecen en la
lista de condiciones saludables del PEAS y cuentan con definición de
GES (garantía de calidad para la atención prenatal, la atención del
parto y de las complicaciones obstétricas).

Conocimiento - Línea de producción de la atención del parto normal y de la atención del


de la línea de parto complicado
producción - Línea de producción de los servicios de vacunas y CRED
de los - Línea de producción de la atención del recién nacido con complicaciones
servicios
claves

160
Posible aplicación en el diseño del mecanismo de pago SIS con
Factor clave
proveedores públicos de salud
Apropiada - La conducta de quienes se pretende cambiar son: gobierno regional, las
configuración unidades ejecutoras y del punto de atención (actores vinculados con la
de incentivos línea de producción de los servicios priorizados).
- Cuál es la conducta objeto de cambio: i) al momento de asignar y ejecutar
el presupuesto; ii) el abastecimiento de insumos y medicamentos a los
puntos de atención; iii) la organización y el proceso de prestación de las
atenciones en el punto de atención;
- Indicadores. Tres tipos de indicadores: i) Indicadores proxy para medir
la calidad de las prestaciones que a la fecha ya tienen definidas las GES;
ii) Indicadores cobertura del CRED, Vacunas, atención prenatal y
atención del parto y del recién nacido con complicaciones

161
5.5. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CULTURA DE ASEGURAMIENTO Y
EMPODERAMIENTO DE LAS ASEGURADAS Y LOS ASEGURADOS AL SIS

La presente sección tiene como objetivo analizar los factores que influyen en la cultura de
aseguramiento y empoderamiento de las aseguradas y los asegurados al SIS. En cuanto a la
cultura de aseguramiento, esta se entiende como la disposición de los individuos por tomar
seguros para cubrirse frente a eventuales sucesos adversos. Si bien esta disposición dependerá
del perfil de riesgos (comunes e idiosincráticos) de la población, su aversión a los mismos y la
existencia o no de restricciones de liquidez de corto plazo que limiten su contratación, también
lo hará de la valoración subjetiva que tenga la población sobre el servicio recibido. Por su parte,
el empoderamiento se entiende como el entendimiento que tiene el individuo sobre sus
derechos y la capacidad de hacerlos valer En ese sentido, la presente sección se divide en dos
apartados. En el primer apartado, se analizan los factores que influyen en la cultura de
aseguramiento de la población a partir de su valoración por los seguros de salud. En el segundo,
se analizan los factores que influyen en el empoderamiento de los asegurados a partir del
análisis de los problemas presentados en la atención, los reclamos presentados y el
conocimiento sobre los principales canales de reclamo.

5.5.1. CULTURA DE ASEGURAMIENTO

Uno de los factores que influyen en la cultura de aseguramiento es la valoración por los
servicios de salud de la población usuaria. De acuerdo a ENSUSALUD 2015, casi todos los
usuarios de consulta externa reconocen la importancia de tener un seguro de salud
independientemente de si se encuentran o no afiliados a un seguro de salud, sin distinguirse
diferencias entre regiones objetivo. No obstante, cuando se les pregunta a los usuarios si están
satisfechos con los servicios que les brinda su seguro de salud, solo la mitad manifiesta sentirse
satisfecho con estos servicios (ver Tabla 51). Esta percepción varía entre las regiones objetivo.
Mientras que en Cajamarca y San Martín la mayor parte de los usuarios sí se encuentra
satisfecha con los servicios de su seguro (68% y 72% respectivamente), en Piura solo un tercio
lo hace. Además, cuando se desagrega esta información según tipo de seguro de salud, se
encuentra que la satisfacción de los usuarios con sus seguros de salud es mayor entre los
afiliados al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguros, excepto en Huancavelica y Piura
donde los usuarios afiliados a otros seguros de salud se encuentran más satisfechos que los
afiliados al SIS.

162
Tabla 51. Satisfacción con el Seguro de Salud, 2015
(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Población total 66% 54% 68% 52% 56% 37% 72%
Afiliados al SIS 72% 55% 77% 40% 63% 32% 74%
Afiliados a otros seguros 61% 53% 64% 64% 46% 41% 70%
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

A fin de conocer los motivos por los cuales la proporción de usuarios insatisfechos es
relativamente alta, en la Tabla 52 se presenta información sobre la satisfacción de los usuarios
con el servicio recibido en el EE.SS. Del total de usuarios en las regiones objetivo, solo la mitad
se encuentra satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS., siendo este porcentaje superior en
San Martín (81%) y Cajamarca (65%) y menor en Piura (35%). Del mismo modo que en trato
recibido, el porcentaje de usuarios satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS. es superior
entre los afiliados a otros seguros de salud que entre los afiliados al SIS. Estos hallazgos explican
en buena cuenta los motivos por los cuales la insatisfacción de los usuarios con sus seguros de
salud es relativamente alta en las regiones objetivo.

Tabla 52. Usuarios satisfechos con el servicio recibido en el EE.SS.2015


(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo Marca velica Martín
Población total 74% 54% 65% 56% 59% 35% 81%
Afiliados al SIS 71% 48% 58% 37% 55% 28% 75%
Afiliados a otros seguros 75% 60% 67% 77% 64% 41% 89%
(100%
Población sin seguro 79% 55% 66% (50%) 62% 37%
)
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

Ahora bien, interesa conocer cuáles son los beneficios que identifican los afiliados al SIS gratuito
respecto a seguro de salud. De acuerdo con la Tabla 53, el 89% de las afiliadas y los afiliados al
SIS en las regiones objetivo considera que el principal beneficio del SIS gratuito es la consulta
médica. Los siguientes beneficios identificados más frecuentemente son: los medicamentos
(78%); los procedimientos e intervenciones quirúrgicas (18%); los traslados por emergencia
(16%); las pruebas de rayos X, tomografías, etc. (15%); el sepelio (10%); y los insumos para la
atención (7%).

163
Tabla 53. Beneficios del SIS gratuito para los afiliados del SIS, 2015
(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados al SIS)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Beneficios del SIS (respuesta múltiple)
Consulta médica 91% 89% 93% 85% 77% 88% 97%
Medicamentos 84% 78% 79% 65% 76% 83% 81%
Procedimientos e intervenciones
29% 18% 18% 20% 14% 29% 19%
quirúrgicas
Traslados por emergencia 14% 16% 22% 26% 4% 16% 18%
Pruebas de rayos X, tomografías, etc. 24% 15% 11% 27% 12% 13% 20%
Sepelio 8% 10% 18% 12% 4% 5% 7%
Insumos para atención 7% 7% 10% 13% 2% 5% 8%
Otros 3% 1% 0% 1% 4% 1% 0%
Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción al Asegurado del SIS Subsidiado 2015.
Elaboración: Macroconsult S.A.

Finalmente en la Tabla 54, se presentan los principales motivos por los cuales los asegurados
al SIS se afiliaron a dicho seguro. De acuerdo a la información presentada, la mayor parte de
asegurados se afilió al SIS porque este es gratuito (70%), un 32% porque necesitaba acceder a
consultas, un 22% porque tuvo una emergencia, un 27% porque es su derecho y un 12% porque
se lo recomendaron.

Tabla 54. Motivo de afiliación al SIS, 2015


Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca velica Martín
Porque tuvo una emergencia 21% 22% 36% 19% 9% 21% 19%
Porque necesitaba acceder a consultas 34% 32% 39% 26% 12% 28% 44%
Porque es gratuito 68% 70% 79% 47% 66% 73% 71%
Porque se lo recomendaron 11% 12% 18% 4% 6% 10% 12%
Porque es su derecho 19% 17% 18% 10% 29% 5% 12%
Otro 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0%
Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción al Asegurado del SIS Subsidiado 2015.
Elaboración: Macroconsult S.A

164
5.5.2. EMPODERAMIENTO DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO

En relación al empoderamiento de los asegurados, en la Tabla 55 se presenta la proporción de


los usuarios de consulta externa que tuvo algún problema con su atención en el EE.SS. así como
el tipo de problema presentado. De acuerdo a ENSUSALUD, en los últimos seis meses, el 30%
de los usuarios en las regiones objetivo presentó algún problema durante su atención en el
EE.SS., casi tres veces el promedio nacional. Esta proporción fue mayor en Piura (49%) que en
el resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro se encuentra que en
Junín y Cajamarca la población que tuvo una mayor cantidad de problemas en la atención la
población afiliada a otros seguros distintos del SIS, mientras que en Huancavelica fue la
población afiliada al SIS. Una situación similar ocurrió en Piura, donde si bien la mitad de los
usuarios presentaron problemas en su atención, esta proporción fue mayor entre los afiliados
al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguros. Por el contrario, en San Martín la proporción
de usuarios que tuvo problemas fue apenas 6%, no identificándose diferencias entre seguros
de salud.

Tabla 55. Problemas en la atención en consulta externa, 2015


(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
Objetivo marca velica Martín
Problemas en la atención1
Población total 12% 30% 22% 22% 23% 49% 6%
Población afiliada al SIS 10% 27% 4% 33% 12% 56% 6%
Población afiliada a otros seguros 13% 32% 29% 11% 37% 43% 6%
Tipo de problema (respuesta múltiple)
Población afiliada al SIS
Problemas con la atención2 82% 84% (100%) 96% 97% 80% (71%)
Falta de medicamentos 34% 68% (33%) 83% 19% 79% (24%)
Escasa información3 10% 8% (17%) 71% 16% 1% (12%)
Problemas con el seguro4 12% 7% (0%) 62% 6% 1% (24%)
Otros problemas 11% 4% (17%) 4% 9% 3% (12%)
1/Porcentaje de usuarios que tuvo algún problema con su atención de salud en los últimos 6 meses.
2/Incluye lo siguiente: no atención en emergencia; maltrato en la atención; incumplimiento en la programación de
citas, cirugías u otros; demora en la atención; ausencia de médicos o personal; poca privacidad; demora en los
trámites; y pocos turnos para la atención.
3/Incluye la escasa información sobre los servicios y la atención recibida.
4/Incluye la cobertura de especialidades del seguro y problemas para la atención como asegurado.
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

165
Respecto al tipo de problemas que presentaron los afiliados al SIS en las regiones objetivo, los
más frecuentes estuvieron relacionados a la atención recibida en el EE.SS. (84%) y a la falta de
medicamentos en el EE.SS. (68%). Además, cabe resaltar que este último problema es más
recurrente en las regiones objetivo que en el resto del país, sobre todo en las regiones de
Huancavelica y Piura donde son motivo de 7 de cada 10 problemas. Del 30% de usuarios que
tuvo problemas con su atención en los últimos seis meses, solo el 16% presentó algún tipo de
reclamo (ver Tabla 56), 7pp por debajo del promedio nacional. Esta proporción fue incluso
menor en Cajamarca, donde apenas el 3% presentó algún tipo de reclamo. Desagregando esta
información por tipo de seguro de salud, se encuentra que los usuarios afiliados a otros seguros
de salud presentaron más reclamos que los afiliados al SIS. Además, entre los que presentaron
reclamos, la mayoría de usuarios en las regiones objetivo considera que no le resolvieron el
problema independientemente del tipo de seguro al que se encuentra afiliado. La información
para las regiones particulares no puede ser analizada en la medida que existen pocos datos para
el cálculo del indicador.

Tabla 56. Reclamos a los problemas en la atención en consulta externa, 2015


(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud que tuvieron
algún problema en la atención en consulta externa)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca Velica Martín
Presentaron reclamo
Población total 23% 16% 3% 13% 27% 16% 15%
Población afiliada al SIS 22% 13% (17%) 5% 14% 14% (24%)
Población afiliada a otros
24% 18% 2% 35% 32% 19% (14%)
seguros
¿Le solucionaron el problema?
Población afiliada al SIS
Totalmente 25% 5% (0%) (0%) (50%) (0%) (50%)
Parcialmente 24% 17% (0%) (0%) (17%) (19%) (50%)
En nada 52% 78% (100%) (100%) (33%) (82%) (0%)
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

De manera complementaria a lo anterior, en la Tabla 57 se presentan los canales donde los


usuarios del SIS presentarían sus reclamos o quejas de presentarse actualmente algún
problema en la atención. Casi el 50% de los usuarios en las regiones objetivo presentaría su
reclamo en la dirección del EE.SS., el 17% en el libro de reclamaciones, el 13% en algún medio
de comunicación u otro canal y el 24% restante no sabría donde presentar su reclamo o queja.
No obstante, se encuentran diferencias entre las regiones objetivo. Por ejemplo, en
Huancavelica y San Martín, una menor proporción de usuarios presentaría su reclamo en la
dirección del EE.SS. a diferencia de Piura donde este canal es casi mayoritario.
166
Tabla 57. Canales de reclamo que identifican los usuarios de los EE.SS., 2015
(Porcentaje del total de usuarios de consulta externa mayores de 14 años afiliados a un seguro de
salud)
Regiones Caja- Huanca- San
Perú Junín Piura
objetivo marca Velica Martín
¿Dónde presentaría su reclamo o queja?
Población afiliada al SIS
En la dirección del EE.SS. 35% 46% 33% 30% 35% 70% 30%
En el libro de reclamaciones 21% 17% 15% 21% 21% 6% 33%
En medios de comunicación 2% 6% 3% 20% 14% 1% 3%
Otro 10% 7% 5% 8% 15% 2% 7%
NS/NR 32% 24% 44% 21% 16% 22% 27%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/Proporción de la población que identifica alguno de los siguientes canales de reclamo: dirección del EE.SS.,
SUSALUD, defensoría del asegurado, defensoría del pueblo, oficinas del seguro, sede central del SIS/UDR SIS, libro
de reclamaciones, medios de comunicación (radio, tv, etc.), entre otros.
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

167
6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PROPUESTA DE INDICADORES

La primera parte del informe corresponde al diagnóstico situacional del estado de la salud y del
aseguramiento universal en salud en las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC. A partir
de lo anterior y en línea con el segundo objetivo específico del estudio, a continuación se
presenta la propuesta de indicadores regionales para el seguimiento del Programa SISTEC.
Dicha propuesta se elaboró a través de cuatro actividades: (i) la revisión de la MML; (ii) la
elaboración de la propuesta de indicadores complementarios; (iii) la validación de los
indicadores seleccionados; y (iv) la selección final del set de indicadores de seguimiento. Este
capítulo se organiza en torno al reporte de cada una de estas actividades.

6.1. REVISIÓN DE LOS INDICADORES DE LA MML

Tal como ya se mencionó, la primera actividad realizada fue revisar los indicadores de la MML
del Programa SISTEC en términos de cómo se mide el logro de cada nivel de objetivo (columna
“Indicadores” en la MML) y de dónde se obtiene la información necesaria para ello (columna
“Medios de verificación” en la MML). Es importante precisar que la revisión de los indicadores
y de los medios de verificación se realizó únicamente para los tres primeros niveles de objetivo
(objetivo general, objetivos específicos y resultados). La línea analítica que se siguió fue
verificar que los indicadores fueran específicos (deben medir de manera exacta lo que se planea
conocer), medibles (deben poderse medir de modo objetivo e independiente), realizables
(deben estar vinculados de manera estrecha y lógica a los esfuerzos del Programa), realistas
(los medios de verificación deben poderse obtener con frecuencia, exactitud y a un costo
razonable) y deben estar limitados en el tiempo es decir, las metas deben estar asociados a un
plazo.

La revisión de la matriz se realizó en función a cómo se mide el logro de cada nivel de objetivo
(indicadores) y de dónde se obtiene la información necesaria para ello (medios de verificación),
para ello se sostuvieron reuniones con el Comité de Seguimiento del Programa SISTEC, la
Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la GREP del SIS. En líneas generales, se tienen
tres comentarios respecto a los indicadores de la MML del Programa: uno en cuanto a la
pertinencia de los indicadores dada la disponibilidad de información para su cálculo y/o su
vinculación con el objetivo que intenta medir, otro en cuanto a la definición y a la metodología
de cálculo, y otro en cuanto a los valores de línea de base utilizados.

En cuanto a lo primero, la pertinencia de los indicadores dada la disponibilidad de información


para su cálculo y/o su vinculación con el objetivo que intenta medir, algunos de los indicadores
de la MML no cuentan con medios de verificación que permitan realizar un seguimiento
continuo a su evolución, ya sea porque el medio de verificación no se encuentra disponible con
la frecuencia esperada (por ejemplo: la tasa de mortalidad materna) o porque la cantidad de

168
observaciones con las que cuenta la fuente de información no permite desagregar el indicador
a nivel regional (por ejemplo: la proporción de reclamos presentados al SIS resueltos de manera
oportuna). Por tanto, en la mayoría de estos casos no se conoce el valor inicial del indicador
para cada una de las regiones objetivo, por lo que tampoco se pueden establecer metas
regionales y, en consecuencia, no es posible monitorear el grado de avance de cada región. Dado
lo anterior, el Programa SISTEC solo realiza seguimiento a la evolución de estos indicadores a
nivel nacional, lo cual pone en riesgo el cumplimiento de los objetivos del Programa en las
regiones de interés. En ese sentido, se sugiere reemplazar estos indicadores por otros similares
que sean medibles o, en su defecto, utilizar el valor agregado del indicador para las cinco
regiones objetivo (promedio ponderado) de modo que sea posible monitorear el grado de
avance del cumplimiento de objetivos. Además de la disponibilidad de la información necesaria
el cálculo de los indicadores, también se ha identificado que algunos indicadores no guardan
una vinculación directa con el objetivo que intentan medir (por ejemplo, los indicadores del
Resultado 1 de la MML), por lo que también se sugiere reemplazar estos indicadores por otros
que guarden una mayor relación con los objetivos definidos por el Programa. Al respecto, se
tomó la decisión de reemplazarlos por los indicadores cápita zanjando la discusión.

Respecto a lo segundo, se han identificado algunas imprecisiones en la definición y la


metodología de cálculo de algunos de los indicadores de la MML. Estas observaciones fueron
discutidas con el equipo técnico del Programa SISTEC por lo que la propuesta de mejora que se
incluye en esta sección incorpora los comentarios recibidos por parte del Programa. El equipo
consultor sugiere utilizar los indicadores ajustados para el seguimiento y monitoreo del
Programa toda vez que permiten una medición más precisa. Los cambios más importantes fue
el cambio en la definición de pobreza (antes: 2 quintiles inferiores, ahora: definición de pobreza
del INEI), uso de valores en términos reales y medias condicionadas para las variables de gasto.

En cuanto a lo tercero, se ha encontrado que el valor de línea de base de algunos indicadores no


corresponde al valor oficial estimado por la institución responsable de su cálculo o que estos
no han sido calculados utilizando la información disponible más cercana al inicio de
operaciones del Programa SISTEC. El equipo consultor recomienda utilizar el valor oficial de
los indicadores como línea de base. Además, en la medida que la intervención del Programa
inició en el año 2013, se recomienda utilizar la información disponible más cercana a esa fecha
como línea de base.

Estos comentarios permitieron elaborar las correcciones necesarias a los indicadores de la


MML y proponer una versión ajustada. Esta versión ajustada constó de 17 indicadores: 3 para
el Objetivo General, 3 para el Objetivo Específico, 7 para el Resultado 1 y 3 para el Resultado 2.

169
6.2. PROPUESTA DE INDICADORES COMPLEMENTARIOS

A partir de la información e indicadores revisados en el diagnóstico situacional, el equipo


consideró la posibilidad de proponer indicadores adicionales que ayudaran al seguimiento del
cumplimiento de objetivos del Programa SISTEC en cada una de las regiones objetivo. La
propuesta de indicadores se realizó a través de mesas de discusión sostenidas con el Comité de
Seguimiento del Programa SISTEC, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la
GREP. En cada caso, el equipo consultor lideró las mesas a través de propuestas de indicadores
extraídas del diagnóstico situacional que debían ser validadas o rechazadas en estas
conversaciones.

Los criterios discutidos sobre los cuales debía basarse la propuesta fueron los siguientes.
Primero, la selección deberá guardar correspondencia, sobre todo, con los objetivos sobre los
cuales el Programa SISTEC tiene una incidencia directa, es decir, para el Objetivo Específico y
los Resultados definidos en la MML. Segundo, los indicadores deben medir aspectos clave de la
intervención del Programa SISTEC que complementen a los ya medidos en la MML y que
permitan realizar un seguimiento al cumplimiento de los objetivos del Programa. En ese
sentido, los indicadores seleccionados no deben tener, necesariamente, una vinculación lógica
o causal entre ellos, pero sí deben dar luces del desempeño de los indicadores de la MML del
Programa SISTEC para cada uno de los niveles de objetivo. Tercero, deben existir fuentes de
datos disponibles para calcular indicadores a nivel regional, es decir, solo se seleccionaron
indicadores cuyos medios de verificación permitieran realizar un seguimiento continuo al
indicador para cada una de las regiones objetivo. Considerando estos criterios se plantearon 30
indicadores: 1 para el Objetivo General, 10 para el Objetivo Específico, 2 para el Resultado 1 y
17 para el Resultado 2.

6.3. VALIDACIÓN DE LOS INDICADORES SELECCIONADOS

El objetivo de esta actividad fue someter los indicadores seleccionados: 17 de MML y 30


complementarios a un taller de validación con las regiones. Previo a la elaboración del taller, el
Comité de Seguimiento del Programa SISTEC seleccionó internamente 23 indicadores (entre
indicadores de la MML y complementarios): 5 relacionados al Objetivo General, 5 relacionados
al Objetivo Específico, 9 relacionados al Resultado 1 y 4 relacionados al Resultado 2. Estos
indicadores fueron los que se sometieron al taller.

El taller de validación constó de tres partes. En primer lugar, se realizó una presentación a nivel
conceptual de los objetivos y los indicadores de la MML del Programa SISTEC, en función a la
cual se realizó una ronda de comentarios para recoger las impresiones de los participantes. En
segundo lugar, se realizó la validación de los indicadores seleccionados por el Programa. La
validación de los indicadores se realizó a partir de una dinámica en donde cada uno de los
participantes debía emitir una opinión a favor o en contra (votación) de cada uno de los 23
170
indicadores seleccionados. Luego de finalizada la consulta, se realizó el procesamiento y la
presentación de los resultados para su discusión.

Los comentarios generales más saltantes durante el taller de validación fueron los siguientes:

- Los participantes validan la propuesta de indicadores (excepto en un caso), pero bajo el


entendido que es una propuesta inicial ya que reconocen que la medición podría
profundizarse y volverse más específica, sobre todo en los aspectos de la calidad de las
prestaciones. Sugieren que con el tiempo el set de indicadores se enriquezca y pueda
incorporar indicadores más específicos. Respecto a la calidad de las prestaciones se sugiere
explorar indicadores relacionados con estándares y garantías. Asimismo, respecto al
empoderamiento de los asegurados, incorporar indicadores de satisfacción con el servicio.
Finalmente, se percibe ausencia de indicadores intermedios que vinculen los resultados con
el objetivo específico.

- Una deficiencia estructural que reconocen en la implementación del sistema de seguimiento


es la escasa articulación entre los sistemas estadísticos de la sede central del SIS y las
instancias descentralizadas. Algunos de los problemas comentados han sido la discrepancia
entre el valor de los indicadores calculados a diferente nivel (aparentemente sin una razón
evidente), la escasa comunicación o asistencia técnica en el establecimiento de los criterios
o parámetros de medición lo que genera incertidumbre y dificultades de infraestructura de
la mayoría de agencias estadísticas.

- Una preocupación no menor es la multiplicidad de indicadores con los que se hace


monitoreo a sus actividades. Se mencionaron hasta tres sistemas de seguimiento basados
en indicadores. Se sugiere avanzar de seguimiento que les permita ganar eficiencia a nivel
de los sistemas estadísticos y un trabajo más integral.

En la Tabla 58, se presentan los indicadores sometidos a validación y los comentarios


específicos en cada caso.

171
Tabla 58. Comentarios específicos a los indicadores durante el taller de validación con regiones
N° Código Indicador Comentarios
OBJETIVO GENERAL
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
indicador. No obstante, se observó que el indicador agregado presenta un
fuerte sesgo urbano que impide realizar un seguimiento adecuado al grado de
avance del indicador. En ese sentido, se sugirió evaluar la posibilidad de
1 OG1 Cobertura de parto institucional
desagregar el indicador según área de residencia (urbano/rural) y monitorear
el grado de avance del parto institucional rural, tal y como se viene realizando
en alguna de las regiones objetivo, porque es ahí donde se concentran las
principales brechas.
Los participantes manifestaron que este indicador es repetitivo porque
duplica la intención del indicador anterior (cobertura de parto institucional).
Se debería trabajar o bien con la cobertura de parto institucional o bien con el
% de partos atendidos por personal de salud calificado, pero no con ambos
% de partos atendidos por personal de indicadores. Se sugiere mantener la cobertura de parto institucional porque la
2 OG2
salud calificado atención del parto por personal de salud calificado no garantiza la calidad de
la atención ni una reducción en la mortalidad materna. No obstante, en caso se
requieran dos indicadores, se sugiere utilizar el % de partos atendidos en un
establecimiento de salud en reemplazo de este indicador toda vez que
aproxima mejor la calidad de la atención.
Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no
3 OG3 Tasa de mortalidad neonatal
se presentaron mayores comentarios.

Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no


4 OG3 Tasa de mortalidad en la niñez
se presentaron mayores comentarios.

Prevalencia de desnutrición crónica Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no
5 OG4
infantil se presentaron mayores comentarios.

172
N° Código Indicador Comentarios
OBJETIVO ESPECÍFICO
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
indicador. No obstante, manifestaron que el grado de avance del indicador
depende en buena cuenta del MIDIS y no directamente de ellos. El MIDIS
% de la población en situación de identifica a la población en situación de pobreza que debería estar afiliada al
6 OE1
pobreza afiliada al SIS SIS y, sobre la base de ello, el SIS afilia a toda la población que debe ser afiliada.
En ese sentido, si existe una subcobertura en la afiliación al SIS esta debe ser
atribuida a los problemas de registro que posee el Padrón del SISFOH a cargo
del MIDIS.
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
Carga del gasto de bolsillo en salud indicador. No obstante, manifestaron que se trata de un indicador muy
7 OE2 anual de los hogares en situación de complicado y difícil de interpretar como para que forme parte de un sistema
pobreza de seguimiento. Asimismo, se sugirió que se explore la posibilidad de utilizar
el gasto de bolsillo en medicinas como aproximación de gratuidad.

% de la población afiliada al SIS en


situación de pobreza que se atendió en Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no
8 OE3
un EE.SS. del MINSA cuando se percibió se presentaron mayores comentarios.
enferma.

% de niñas y niños afiliados al SIS antes Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no
9 OE4
de los 30 días de vida se presentaron mayores comentarios.

173
N° Código Indicador Comentarios

% de hogares en situación de pobreza


que sufrieron una enfermedad grave y
experimentaron disminución y/o Los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia del indicador y no
10 OE5
pérdida de patrimonio y no lo se presentaron mayores comentarios.
recuperarán en el corto plazo
(condicionado)

RESULTADO 1

% de gestantes afiliadas al SIS con En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
11 R1.1
paquete preventivo completo indicador.

% de gestantes afiliadas al SIS


En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
12 R1.2 suplementadas con hierro y ácido fólico
indicador.
y con dosaje de hemoglobina

% de población afiliada al SIS atendida


con prestaciones de salud reproductiva En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
13 R1.3
(consejería y/ o métodos indicador.
anticonceptivos)

% de recién nacidas y nacidos afiliados


En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
14 R1.4 al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de
indicador.
nacidos
% de niñas y niños menores de 1 año
afiliados al SIS que han recibido En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
15 R1.5
atenciones preventivas de salud para la indicador.
edad

174
N° Código Indicador Comentarios

% de niñas y niños de 1 año de edad


afiliados al SIS que ha recibido En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
16 R1.6
atenciones preventivas de salud para la indicador.
edad

% de niñas y niños de 2 años afiliados al


En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
17 R1.7 SIS que han recibido atenciones
indicador.
preventivas de salud para la edad

Los participantes manifestaron que sería mejor definir este indicador en


términos de la cantidad de afiliados atendidos, es decir, como el gasto ejecutado
por afiliado al SIS atendido. O, en todo caso, mantener el indicador original e
incorporar este último como un indicador adicional. A pesar de la precisión
realizada, los participantes encontraron dificultades para monitorear el grado
de avance de este indicador en el sentido en que no identificaban cuál es el nivel
18 R1.8 Gasto ejecutado por afiliado al SIS
de gasto óptimo que deberían tener las UE de las regiones objetivo. En el caso
del gasto ejecutado por afiliado al SIS, se sugirió establecer el parámetro a partir
del estudio actuarial realizado por el MINSA. Asimismo, manifestaron que
realizar seguimiento a este indicador podría tener efectos contrarios a lo
esperado pues podría servir de base para que las UE soliciten una mayor
cantidad de presupuesto para igual al resto de regiones.

Al igual que en el indicador anterior, los participantes encontraron dificultades


para monitorear el grado de avance de este indicador en el sentido en que no
identificaban cuál es el nivel de gasto óptimo que deberían tener las UE de las
19 R1.9 Gasto ejecutado por atención regiones objetivo por atención. Asimismo, manifestaron que realizar
seguimiento a este indicador podría tener efectos contrarios a lo esperado pues
podría servir de base para que las UE soliciten una mayor cantidad de
presupuesto para igual al resto de regiones.

175
N° Código Indicador Comentarios
RESULTADO 2

% de afiliadas y afiliados al SIS que sabe En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
20 R2.1
que por Ley tiene derechos en salud indicador.

% de afiliadas y afiliados al SIS que


En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
21 R2.2 identifica al menos un canal adecuado
indicador.
para presentar reclamos

% de afiliadas y afiliados al SIS que En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
22 R2.3 presentó reclamos cuando tuvo indicador. No obstante, manifestaron la importancia de precisar el indicador a
problemas en su atención problemas que fueron resueltos.
% afiliadas y afiliados al SIS que realizó
algún pago de su bolsillo en el EE.SS.
En general, los participantes estuvieron de acuerdo con la pertinencia de este
(consulta médica, medicamentos,
23 R.2.4 indicador. Sin embargo, manifestaron que este indicador no debería
análisis de laboratorio, rayos x –
pertenecer al Resultado 2 sino al Objetivo Específico.
ecografía, procedimientos especiales u
otros)

176
6.4. SELECCIÓN FINAL DEL SET DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Una vez seleccionado el set de 22 indicadores finales se procedió con el cálculo de sus niveles
de línea de base. Los resultados se presentan en la Tabla 59. Las fichas técnicas de estos
indicadores se presentan en el Anexo 2 de este informe.

177
Tabla 59. Matriz final de indicadores de seguimiento

Medio de Valor del indicador


N° Código Indicador
verificación Nivel 2013 2014 2015
OBJETIVO GENERAL
Perú 89% 89%
Regiones objetivo 80% 81%
Cajamarca 69% 70%
1 OG1 Cobertura de parto institucional ENDES Huancavelica 89% 89%
Junín 80% 86%
Piura 83% 83%
San Martín 86% 87%
Perú 12 12
Urbano 11 11
Rural 14 13
Cajamarca (16) -
2 OG2 Tasa de mortalidad neonatal ENDES
Huancavelica (15) (13)
Junín (16) (17)
Piura (14) (10)
San Martín (16) (15)
Perú 24 23
Urbano 20 18
Rural 32 32
OG3: Tasa de mortalidad en la niñez
3 OG3 ENDES Cajamarca 32 (29)
Huancavelica (31) (37)
Junín (31) (26)
Piura (25) (26)

178
San Martín (30) (30)
Perú 18% 15%
Regiones objetivo 39% 24%
Cajamarca 36% 32%
4 OG4 Prevalencia de desnutrición crónica infantil ENDES Huancavelica 42% 35%
Junín 24% 22%
Piura 25% 22%
San Martín 16% 16%
OBJETIVO ESPECÍFICO
Perú 64% 68%
Regiones objetivo 71% 76%
Cajamarca 82% 77%
% de la población en situación de pobreza afiliada al ENAHO
5 OE1 Huancavelica 87% 90%
SIS 2013
Junín 56% 72%
Piura 59% 68%
San Martín 65% 77%
Perú 6% 5%
Regiones objetivo 6% 6%
Cajamarca 6% 6%
Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los ENAHO
6 OE2 Huancavelica 4% 4%
hogares en situación de pobreza 2013
Junín 6% 5%
Piura 7% 6%
San Martín 8% 6%
% de la población afiliada al SIS en situación de Perú 35% 32%
ENAHO
7 OE3 pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA Regiones objetivo 34% 33%
2013
cuando se percibió enferma. Cajamarca 39% 34%

179
Huancavelica 34% 30%
Junín 31% 39%
Piura 25% 28%
San Martín 36% 33%
Perú 17%
Regiones objetivo 20%
Cajamarca 35%
% de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días Base de datos
8 OE4 Huancavelica 34%
de vida SIS
Junín 20%
Piura 3%
San Martín 15%
Perú 55% 59%
Regiones objetivo 50% 57%
% de hogares en situación de pobreza que sufrieron Cajamarca 63% 65%
una enfermedad grave y experimentaron
9 OE5 ENAHO Huancavelica 74% 72%
disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo
recuperarán en el corto plazo (condicionado) Junín 37% 52%
Piura 41% 31%
San Martín 40% 54%
RESULTADO 1
Perú 18%
Regiones objetivo 19%
Cajamarca 24%
% de gestantes afiliadas al SIS con paquete Base de
10 R1.1 Huancavelica 23%
preventivo completo datos del SIS
Junín 15%
Piura 10%
San Martín 23%

180
Perú 37%
Regiones objetivo 40%
Cajamarca 43%
% de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con Base de
11 R1.2 Huancavelica 50%
hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina datos del SIS
Junín 31%
Piura 34%
San Martín 49%
Perú 22%
Regiones objetivo 25%
% de población afiliada al SIS atendida con Cajamarca 25%
Base de
12 R1.3 prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o Huancavelica 47%
datos del SIS
métodos anticonceptivos) Junín 21%
Piura 18%
San Martín 32%
Perú 32%
Regiones objetivo 39%
Cajamarca 50%
% de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 Base de
13 R1.4 Huancavelica 58%
CRED hasta los 15 días de nacidos datos del SIS
Junín 41%
Piura 17%
San Martín 41%
Perú 7%
% de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS Regiones objetivo 8%
Base de
14 R1.5 que han recibido atenciones preventivas de salud Cajamarca 15%
datos del SIS
para la edad Huancavelica 15%
Junín 7%

181
Piura 1%
San Martín 4%
Perú 40%
Regiones objetivo 26%
% de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS Cajamarca 36%
Base de
15 R1.6 que ha recibido atenciones preventivas de salud Huancavelica 46%
datos del SIS
para la edad Junín 21%
Piura 17%
San Martín 20%
Perú 16%
Regiones objetivo 21%
% de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han Cajamarca 31%
Base de
16 R1.7 recibido atenciones preventivas de salud para la Huancavelica 37%
datos del SIS
edad Junín 15%
Piura 14%
San Martín 16%
Perú S/71 S/88 S/96
Regiones objetivo S/47 S/59 S/65
Cajamarca S/44 S/66 S/59
SIAF y Base de
17 R1.8 Gasto ejecutado por afiliado al SIS Huancavelica S/73 S/107 S/114
datos SIS
Junín S/51 S/59 S/82
Piura S/37 S/35 S/39
San Martín S/51 S/60 S/76
Perú S/22 S/24 S/24
SIAF y Base de
18 R1.9 Gasto ejecutado por atención Regiones objetivo S/15 S/15 S/16
datos SIS
Cajamarca S/13 S/15 S/12

182
Huancavelica S/15 S/15 S/17
Junín S/22 S/17 S/25
Piura S/16 S/12 S/15
San Martín S/15 S/14 S/17
RESULTADO 2
Perú 61%
Regiones objetivo 57%
Cajamarca 33%
% de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley
19 R2.1 ENSUSALUD Huancavelica 89%
tiene derechos en salud
Junín 81%
Piura 25%
San Martín 86%
Perú 50% 62%
Regiones objetivo 63% 67%
Cajamarca 40% 51%
% de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al
20 R2.2 ENSUSALUD Huancavelica 38% 58%
menos un canal adecuado para presentar reclamos
Junín 58% 64%
Piura 81% 77%
San Martín 70% 68%
Perú 22% 22%
Regiones objetivo 19% 15%
Cajamarca 6% 17%
% de afiliadas y afiliados al SIS que presentó
21 R2.3 ENSUSALUD Huancavelica 17% 4%
reclamos cuando tuvo problemas en su atención
Junín 21% 19%
Piura 33% 15%
San Martín 20% 24%

183
Perú 20% 7%
Regiones objetivo 24% 8%
% de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún Cajamarca 19% 4%
pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta médica,
22 R.2.4 ENSUSALUD Huancavelica 20% 6%
medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x –
ecografía, procedimientos especiales u otros) Junín 18% 12%
Piura 43% 7%
San Martín 14% 6%

184
7. CONCLUSIONES

A continuación se presentan las principales conclusiones del estudio referidas al diagnóstico


situacional y a la propuesta de indicadores. En el primer caso, las conclusiones se ordenan en
términos de aquellas aplicables al Marco Lógico y cada uno de los factores incluidos en el
análisis. En el segundo caso, se incluyen las conclusiones relacionadas a la propuesta de
indicadores.

7.1 SOBRE EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

i) El marco lógico del programa SISTEC

 El Programa inició su formulación en marzo del 2010, y luego de las negociaciones


realizadas durante el 2012 y 2013, comenzó sus actividades en febrero del 2014. La
intervención del Programa consiste en brindar “Apoyo técnico para fortalecer el
funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud peruano, que
garantice a la población acceso y calidad a la prestación sanitaria, con el objetivo de
incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos”. La versión definitiva del Marco
Lógico es del 2014 donde el objetivo general es garantizar el derecho de toda persona
en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad mejorando el
nivel de salud de la población. Luego, el objetivo específico hace referencia a que al 2018
la cobertura de afiliación y beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad
implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza
extrema según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país. Para
lograr estos objetivos se formulan dos resultados. El primero a partir del cual se espera
mejorar la calidad de las prestaciones a partir de la introducción de sistema de
monitoreo y evaluación de los servicios de salud, transferencias financieras y servicios
de terceros. El segundo a partir de garantizar la gratuidad de la atención a través de
mejorar la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos de los
asegurados.

 El objetivo general y en particular el específico, es concordante con el establecido en el


Acuerdo de Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos sobre
el Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 2010, el Acuerdo Nacional,
el Plan Estratégico del Aseguramiento Universal, Ley de Aseguramiento Universal en
Salud. De igual manera, los tres indicadores del objetivo general del Marco Lógico(ML)
son congruentes con los documentos de política y de planeamiento que el Estado
Peruano y el sector Salud han formulado: Objetivos 1 y 4 del Milenio (ODM) , el Primer
Lineamiento de Política en Salud 2002-2012, los objetivos sanitarios 1, 2 y 3 del Plan
Nacional Concertado de Salud 2007-2020 , la décimo tercera política, inciso (h) del
Acuerdo Nacional, el plan estratégico 2009-2015 para la reducción de Mortalidad
185
Materna, el indicador de resultado final del Programa Articulado Nutricional(PAN) y el
del Programa de Salud Materno Neonatal (SMN), ambos formulados en el 2008 como
punto de partida de la implementación de presupuesto por resultados. Los tres
indicadores han sido ratificados durante el presente gobierno como los referentes para
medir el avance en la atención de la salud materno-infantil. En todos los documentos
antes citados de manera reiterativa se señala intervenir prioritariamente en las
poblaciones que se encuentran en los ámbitos rurales y la población pobre y pobre
extrema. Este énfasis es plenamente recogido en el objetivo general y específico del
marco lógico del Programa SISTEC. Asimismo, el elemento de “mejorar la calidad de las
prestaciones” señalado en el objetivo específico y en el resultado 1, es congruente con
la propuesta de implementación progresiva de Garantías Explicitas en Salud (GES)
definidas en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

 Respecto a la lógica causal, el modelo plantea que supervisión, monitoreo y


empoderamiento logrará alinear los intereses de los actores alrededor de la prestación
del servicio (vinculados a la demanda y la oferta) permitiendo aumentar la calidad de
las prestaciones asegurando gratuidad del servicio. Las actividades planteadas dotaran
de capacidades al SIS para ejecutar la supervisión de las prestaciones y transferencias a
las IPRESS públicas o privadas. Asimismo, existen actividades que lograrán empoderar
a los beneficiarios del SIS de modo que se constituyan en agentes activos en la exigencia
del cumplimiento de sus derechos. Sin embargo, tales capacidades no suficientes para
incrementar la calidad de las prestaciones o garantizar la gratuidad del servicio en la
forma que pretende el objetivo específico. Del mismo modo, mejorar únicamente la
calidad de las prestaciones (sin altas coberturas) es poco probable que se traduzca en
reducción de los objetivos generales (desnutrición crónica, la mortalidad infantil y la
mortalidad materna).

ii) Factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o
estándares mínimos.

 El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o malestar


crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional; siendo las
regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%). Mientras tanto,
la incidencia de enfermedades recientes alcanza al 58% de las regiones objetivo (cifra
similar para el total del Perú). En este caso, Junín y Cajamarca (63%) son las regiones
que presentan la mayor incidencia. Por la información revisada, la incidencia de
enfermedades tiende a concentrarse en la población menos vulnerable (hombres,
urbanos, no indígenas, no pobres), siendo esta correlación más clara en el caso de
malestares crónicos que recientes. Respecto a la condición de afiliación al SIS no existe

186
una correlación clara que permita intuir una mayor o menor incidencia de ocurrencia
enfermedades sobre este grupo.

 Respecto a las causas de morbilidad y mortalidad, las consultas externas en las regiones
objetivo tienden a concentrarse en infecciones en las vías respiratorias y enfermedades
en la cavidad bucal, aunque la desnutrición aparece como una tercera causa en los casos
de Cajamarca, Huancavelica y Piura. Las causas de hospitalización son menos
homogéneas. Se identifica cierta regularidad en el caso de apendicitis y en segundo
lugar infecciones estomacales (Cajamarca, Piura, San Martín) e influenza (Cajamarca y
Huancavelica). Este último tipo de enfermedad se vuelve recurrente cuando se analizan
las causas de mortalidad en todas las regiones objetivo. De este modo, podría
argumentarse que por gravedad (causa de mortalidad) y recurrencia son las
enfermedades vinculadas a las vías respiratorias las que de manera general inciden
sobre las condiciones de salud de las regiones analizadas.

 La prevalencia de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, siendo mayor
en Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San Martín (33%). Además, al igual
que en el resto del país este indicador muestra un aumento desde hace casi tres años
atrás. Lo preocupante de esta cifra es que la tendencia registrada es mayor en las
regiones objetivo que en el promedio nacional, sobre todo en Junín y Huancavelica
donde intuimos deterioros en las labores de prevención. Diferente es el caso de Piura y
San Martín donde se registran ligeras reducciones de la anemia el último año de análisis
(2014). Como es posible intuir la prevalencia de anemia es mayor en el área rural que
en la urbana en todas las regiones a excepción de Piura. Asimismo, la prevalencia de
anemia es mayor entre los hombres que entre las mujeres y está concentrada en la
población menor de 3 años.

 La buena noticia proviene del indicador nutricional. Al igual que lo ocurrido en el Perú,
la prevalencia de la desnutrición crónica infantil en la población menor de cinco años
de las regiones objetivo ha disminuido en los últimos cinco años, pasando de 34% en el
2009 a 24% en el 2014. Si bien la evolución de la prevalencia de la desnutrición crónica
infantil ha sido favorable en todas las regiones, el caso más sobresaliente es el de
Huancavelica, donde en los últimos cinco años la desnutrición se ha reducido en casi
20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El caso menos alentador es el de Piura
donde la prevalencia de desnutrición crónica solo se ha reducido en 1pp en el último
quinquenio. Además, desagregando esta información según área de residencia y sexo se
encuentra que la proporción de niñas y niños menores de 5 años con desnutrición
crónica es mayor entre la población rural que entre la urbana y entre los niños que entre
las niñas.

187
 La mortalidad en los grupos de interés (materna, neonatal, infantil y en la niñez)
muestra resultados mixtos en las regiones objetivo. Por ejemplo, respecto a la
mortalidad materna mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han
experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los últimos
cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Una situación
diferente ocurre respecto a la mortalidad neonatal, infantil y de la niñez donde se
observan disminuciones importantes en todas las regiones objetivo excepto en
Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, a pesar de este patrón debe
reconocerse que la mortalidad de estos grupos se mantiene por encima del promedio
nacional, concentrándose la probabilidad de muerte temprana fundamentalmente
durante el primer mes de vida.

 La principal estrategia que desarrollan los hogares para resolver sus problemas de
salud es el gasto privado o gasto de bolsillo. En las regiones objetivo, el gasto de bolsillo
en salud representa el 51% del consumo total, siendo las donaciones públicas tan solo
37%. Es natural que este gasto de bolsillo sea mayor en la medida que el nivel
económico de la región analizada sea mayor por lo cual no sorprende que Junín (58%),
Piura (52%) y San Martín (52%) presenten mayores ratios que Huancavelica (28%)
donde por sus condiciones de vulnerabilidad las donaciones públicas alcanzan el 65%.
El resultado que pareciera extraño es el de Cajamarca que a pesar de presentar niveles
de pobreza similar (o incluso superior) a los de Huancavelica muestra gastos de bolsillo
casi 10pp mayor. Esta situación sugiere que la eficacia de la cobertura pública (en sus
diferentes formas) pueden estar fallando de manera diferenciada en esta región. De este
modo no debe sorprender por que la carga de gasto de bolsillo y el indicador de gasto
catastrófico tiende a ser mayor en esta región que en el resto de regiones objetivos
revelando una situación crítica en términos de su probabilidad de empobreciendo.

 Sin embargo, es importante reconocer que a pesar que los indicadores asociados al
gasto de bolsillo son útiles para identificar la probabilidad de empobrecimiento, son
imperfectos. Una mejor aproximación se realiza estudiando directamente los efectos
económicos generados por los eventos negativos de salud. Por ejemplo, en el caso de las
regiones objetivo, el 35% de las familias revelaron que alguno de sus miembros
experimentó una enfermedad o accidente grave (cifra que alcanza el 45% en San Martín
y apenas 12% en Huancavelica). De este total, el 93% declaró que dicha situación tuvo
efectos económicos negativos (cifra que alcanza el 95% en Junín y 91% en Piura), los
cuales para el 58% del total no se solucionarán en el corto plazo (cifra que alcanza el
82% en Huancavelica y 50% en Junín). Combinando estas cifras es posible calcular cual
es el poder de empobrecimiento (entendido como una reducción de mediano o largo
plazo en la capacidad de generación de ingresos) de un evento negativo en la salud. Para
las regiones objetivo esta probabilidad alcanza el 54%, siendo mayor en Huancavelica
y Cajamarca (77% y 61%, respectivamente) frente a Junín y San Martín (48% en ambos
188
casos). Piura registra una situación intermedia con 58%.

 Las personas que se perciben enfermas, no necesariamente buscan atención. En el caso


de las regiones objetivo, lo que se registra es que solo la mitad busca atención. El resto
no lo hace fundamentalmente por razones personales (consideran que la enfermedad
no es grave, se auto-medican o declaran no tener tiempo). Sin embargo, un porcentaje
no menor (30%) refiere a que no asistieron a un centro de salud o bien por problemas
con la provisión (no hay oferta u oferta de mala calidad) o por restricciones económicas.
Es importante prestarle atención a esta última razón (12% del total) en la medida que
la cobertura de seguro podría resolver parcialmente la brecha de atención. La incidencia
de las razones de atención por causas económicas difiere en las regiones, siendo estas
mayores en Piura (20%) frente a Huancavelica (3%), lo cual podría estar relacionado
(como veremos más adelante) con la cobertura de del SIS. No obstante, a pesar que el
SIS ciertamente colabora en reducir la brecha de atención (por lo menos aquella que
surge por razones económicas) no la elimina completamente. Por ejemplo, en las
regiones objetivo el 11% de la población afiliada al SIS sigue refiriendo las razones
económicas como determinantes en su falta de acceso a un establecimiento de salud.

 Entre aquellos que buscaron atención, la asistencia a proveedores públicos y privados


se distribuye de manera casi equitativa, siendo mayor la presencia Estatal (sobre todo
del MINSA) en Huancavelica y Cajamarca (67% y 51%, respectivamente de las personas
refieren haberse atendido ahí) frente a Junín, Piura y San Martín (entre 30% y 40%).
Como es natural suponer, en la medida que las condiciones de vida más precarias, la
oferta pública tiende a dominar más. Lo contrario ocurre respecto a los indicadores de
tiempo de espera. Si entendemos al tiempo de espera en ser atendido como un indicador
indirecto de la congestión de los establecimientos de salud, es intuitivo encontrar que
en las zonas urbanas de las regiones más desarrolladas (por ejemplo, Piura y San
Martín) tales condiciones sean las más preocupantes. Mientras que en Huancavelica el
tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es de 40 minutos y en
Piura llega a ser de una hora. Distinguiendo según tipo de seguro de salud se encuentra
que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS es menor que el resto de personas
que acuden a EE.SS. públicos. De este modo se configuran dos brechas de atención
diferenciadas, en las zonas rurales pobres caracterizadas por la falta de servicio y en las
zonas urbanas de clase media por congestión de los mismos.

 Es un error presumir que la provisión de servicios de salud ocurre de manera aislada a


partir de la acción de los establecimientos de salud. Por el contrario, ocurre a través de
un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno
Regional, Direcciones Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de
objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción
de la desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de
189
gestión y en términos financieros. La revisión documentaria arroja que la concordancia
de los documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial
aunque a nivel de formulación presupuestal sí existen líneas identificables que
responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición crónica
infantil y salud materno-infantil. Esto es así en la medida que todos actores alrededor
de los resultados sanitarios formulan y ejecutan su presupuesto de acuerdo a la
estructura de los programas presupuestales (PAN y SMN) lo cual alinea las
intervenciones bajo la lógica insumo/producto/resultado. De este modo, al estar
determinada la estructura presupuestal y los Gobiernos Regionales organizados
alrededor de ella, la concordancia documentaria es menos relevante y lo que cobra
relevancia es la coherencia en términos de presupuesto con metas de cobertura, calidad
y procesos. Lamentablemente, cuando se analiza la asignación presupuestal y la
ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el presupuesto y la
incidencia de brechas o respecto al logro de metas y la distribución del mismo entre
actividades preventivas y recuperativas. No obstante, un elemento positivo que ha
logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a nivel institucional
ha sido el sistema de pago capitado y los convenios cápita.

iii) Factores que influyen en la cobertura de afiliación al SIS:

 La proporción de población afiliada al Seguro Integral de Salud alcanza el 54% del total
de la población en las regiones objetivo, siendo la mayor cobertura registrada en
Huancavelica (80%). Luego, en orden de importancia destacan Cajamarca (64%) y San
Martín (61%) y por último Piura (47%) y Junín (38%). El crecimiento desde el año 2009
(casi 10pp.) de la cobertura del SIS ha posicionado esta estrategia de aseguramiento
como la principal, por encima de ESSALUD (16%, en promedio) y otros seguros (5%, en
promedio). La región que más ha crecido en cobertura es Junín (13 pp.) y la que menos
Piura (5 pp.), donde por el comportamiento errático de la serie se puede concluir cierta
estabilidad y posibles dificultades por ampliar el seguro.

 Los afiliados al SIS se concentran fundamentalmente entre la población más vulnerable


del país. Por ello, no es de sorprender que mientras que la afiliación en las zonas urbanas
de las regiones objetivo alcanza 40% en zonas rurales esta es superior al 70%. La mayor
cobertura rural ocurre nuevamente el Huancavelica (87%) seguido de Cajamarca (72%)
y San Martín (73%), siendo menor en Piura (68%) y Junín (56%) a pesar del elevado
grado de pobreza de estas zonas. Un comportamiento similar ocurre respecto a la
población indígena donde la cobertura del SIS alcanza el 72% (frente a un 50% de la
población no indígena), sobre todo en Huancavelica (86%). No obstante, a pesar de este
sesgo claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la
cobertura del seguro entre la población que vive en situación de pobreza, todavía
persiste una brecha importante por cubrir. De acuerdo con la información revisada casi

190
el 25% de la población pobre de las regiones objetivo no tiene acceso al SIS, siendo esta
brecha incluso superior al 30% en el caso de Piura. Un contraste interesante ocurre
cuando se analiza la cobertura de la población en los estratos altos de la población,
donde se registran tasas de cobertura cercanas al 20% (por ejemplo, en el caso del
quintil superior).

 La tasa de subcobertura del SIS se calcula como la proporción de la población no afiliada


y que debería estarlo. Para calcular aquellos que deberían estar afiliados se incluyen los
pobres y otras poblaciones identificadas como vulnerables por el programa que no
tengan acceso a otro seguro (poblaciones alto-andinas, amazónicas, gestantes, niños
menores de 5 años y beneficiarios del programa Qali Warma). Con ello se identifica que
en las regiones objetivo la brecha de cobertura todavía alcanza al 23% de la población
elegible, siendo esta brecha mayor en Junín y Piura (32% y 28%, respectivamente) y
menor en Huancavelica (7%) con resultados muy cercanos al promedio en el caso de
Cajamarca y San Martín (21%).

 ¿Qué perfil presentan aquellos individuos subcoberturados? En Junín y San Martín


tienden a distribuirse de forma casi homogénea entre las zonas urbanas y rurales,
mientras que en Cajamarca y Huancavelica están ubicados sobre todo en la zona rural.
En Piura, la subcobertura es fundamentalmente urbana. Por grupo etario, en casi todos
los casos las mayores dificultades de acceso al SIS la presentan la población en edad de
trabajar, la excepción es Huancavelica donde las brechas de la población menor de 14
años sigue siendo importante. De acuerdo a las condiciones socioeconómicas que
enfrenta esta población el 76% de la población no cubierta es pobre con lo cual a pesar
que la pobreza es el criterio de elegibilidad básico todavía persisten dificultades en
acceder a toda esta población. Es importante señalar que del total de pobres
aproximadamente 25% de esta población pobre presenta niveles de indigencia.

iv) Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias
financieras para contribuir en la mejora de la calidad de las prestaciones:

 Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en


dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de auditoria médica; ii) los
que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas
con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio. En el
primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar
clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se
examina caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico.
Bajo este grupo ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado,
Proceso de Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de
Expedientes no Tarifados y Auditoria de Cobertura Extraordinaria. Las revisiones
191
sistemáticas documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en
la calidad de las prestaciones no es concluyente, y en aquellos donde el efecto es
positivo, el impacto es de débil a intermedio. Según estas revisiones, la eficiencia,
efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos institucionales
establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de
retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria.
Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de
cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del
programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por
definición las tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas,
normas con un mandato de cumplimiento y en caso de incumplimiento con
consecuencias definidas. De esta manera consideramos que son mecanismos que
cumplen un rol administrativo, y con una especificidad tal respecto del cual no se
dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios
de salud.

 Respecto a las estrategias de monitoreo y evaluación referidas a las prestaciones de


salud, lo más concreto en términos de calidad son las definiciones de Garantías
Explicitas (GE), tanto las referidas a la oportunidad como a la calidad de la atención. De
las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios. La verificación de las mismas
ocurre a través de diferentes mecanismos de evaluación: evaluación automática de las
prestaciones, control presencial posterior de las prestaciones y supervisión de la
ejecución de los convenios de pago.

 En el primer caso, (la evaluación automática) esencialmente se orienta a la aplicación


de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la
integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. No aparece
en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de las cinco GEs firmados en
los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones que
contribuye al control del gasto. En el segundo caso, (el control presencial posterior), el
foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre
datos consignados en la Historia Clínica y el FUA, sin embargo no incorpora indicadores
precisos sobre la calidad de las prestaciones. El volumen total de prestaciones
sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una
muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de
mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que
mejoren su desempeño. En el tercer caso (supervisión y seguimiento de la ejecución de
los convenios de pago), se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están
directamente vinculados con aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía
es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es
trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de
192
producción de los servicios vinculados a los programas presupuestales. En estos
instrumentos no se identifican elementos con definiciones operacionales precisas
respecto de la medición de las GEs.

 Respecto a las estrategias de monitoreo en el uso de las transferencias financieras se


identifican tres subprocesos: revisión de gabinete, revisión presencial e
implementación de medidas correctivas. El primero de ellos es un procedimiento sobre
la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la información
que existe en el sistema. Cuando las instituciones alrededor de este proceso se
encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de alerta
temprana y respuesta inmediata antes discrepancias detectadas. El segundo de ellos, es
una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada a la
ejecución de los gastos contrastándolo con la información documentaria de las unidades
ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior. El tercero de ellos,
correspondería a las acciones de retroalimentación y asistencia. A partir de los
problemas detectados en las etapas previas se identifican medidas correctivas sobre las
cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para asegurar que las unidades
ejecutoras las implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple con el
objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia técnica
asociadas que se perciben como limitadas.

 Finalmente, se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que


pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los mecanismos de
pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones
privadas.

 En el primer caso, el mecanismo de pago capitado consiste en valorizar el volumen anual


de producción de las prestaciones del primer nivel en base a un costo medio por
prestación. Una parte de este monto proyectado es transferido al Gobierno Regional de
manera prospectiva y la transferencia del saldo es posterior a la entrega de prestaciones
y condicionado al cumplimiento de metas de un conjunto indicadores de cobertura y de
proceso. En estricto, el mecanismo desarrollado por el SIS, combina elementos de un
pago capitado con la lógica de un pago por desempeño. A priori, éste mecanismo puede
ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las intervenciones prevención y
promoción de la salud. Sin embargo, un punto que requiere de mayor análisis es
respecto de la selección de indicadores y la formulación de metas para medir el
desempeño, así como también las pautas que ayuden a determinar el monto que debe
ser transferido bajo el esquema de pago por desempeño.

 En el segundo caso, la implementación del mecanismo de pago capitado antes descrito


se ha realizado mediante la suscripción convenios entre el SIS y los Gobiernos
193
Regionales. En el convenio se establece el monto anual, la cantidad a transferir de
manera prospectiva y el saldo condicionado al cumplimiento de metas en indicadores.
Para el Gobierno Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la
predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS,
mediante éste instrumento vincula cobertura de servicios con transferencia de
recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la
prevención primaria y secundaria (en caso de las enfermedades crónicas), pero
respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de mayor análisis,
en particular por la dificultad para vincular con indicadores de cobertura.

 En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en conformidad con las normas
promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en la actualidad ha suscrito
contratos de compra de servicios de salud a entidades privadas ante la falta la de
disponibilidad de determinados servicios en los establecimientos de salud públicos y
principalmente procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de pago
sigue la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre el listado
del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que detecten tempranamente
comportamientos de selección de riesgo por parte de los proveedores privados.

v) Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos


del asegurado:

 La primera entrada para analizar los aspectos de cultura de aseguramiento y


empoderamiento es a través de la valoración de los usuarios por los servicios de
aseguramiento. Al respecto, un primer dato alentador es que casi la totalidad de los
usuarios reconoce la importancia de tener el seguro. Por otro lado, solo la mitad de ellos
(en las regiones objetivo) se encuentra satisfecho con su actual seguro, cifra que es
igualmente aplicable para aquellos asegurados mediante el SIS como otros seguros. Los
contrastes en las regiones son interesantes. Por ejemplo, mientras que la satisfacción es
muy alta en Cajamarca y San Martín (77% y 74%, respectivamente) esta es minoritaria
en Piura (32%) con niveles promedio en Junín (63%) y Huancavelica (40%). Respecto
a los factores que influyen en la satisfacción en los usuarios están los beneficios
identificados se pertenecer a un seguro. Al respecto, se observa que de manera
generalizada el principal beneficio identificado es el acceso a consulta médica y
medicamentos. No obstante, es importante reconocer que la satisfacción por el seguro
está influida tanto por los servicios propios del seguro como del servicio del
establecimiento de salud. Si bien la satisfacción con los establecimientos es menor que
con el seguro, existe una correlación positiva entre ambas cifras.

 La segunda entrada analítica se refiere a la exploración de los sistemas de quejas y


reclamos. Al respecto, se identifica que solo el 27% de la población afiliada al SIS en las
194
regiones objetivo presentó algún problema en la atención, cifra que se ubica incluso
alrededor del 5% para San Martín y Cajamarca o alrededor del 10% en Junín. En las
zonas donde se registran mayores quejas son Piura (56%) y Huancavelica (33%). Los
problemas reportados con mayor regularidad son problemas con la consulta y
disponibilidad de medicamentos. Respecto a problemas con el seguro, en promedio solo
el 7% de la población asegurada al SIS reporta haber tenido algún tipo de problema, sin
embargo, no debe pasar desapercibido el valor extremo de casi 60% reportado en
Huancavelica. No solo la proporción de problemas es baja, también lo es la presentación
de reclamos, que llega en promedio al 13% y en las regiones no supera el 30%. Esto
ocurre a pesar que el 63% de los afiliados al SIS conoce donde presentar un reclamo. Se
pueden hacer ciertas hipótesis alrededor de este comportamiento, por ejemplo, que los
problemas registrados no son graves o probablemente bajas expectativas sobre el
procedimiento de solución.

7.2 SOBRE LA PROPUESTA DE INDICADORES

 La selección de indicadores se realizó en etapas. Primero, una revisión de gabinete de


los indicadores planteados en la versión original de la MML. Segundo una propuesta de
reformulación o reemplazo de dichos indicadores, la cual además fue realizada en
estrecha coordinación con el Comité de Seguimiento del Programa SISTEC,
involucrando a través de reuniones a la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico
de la GREP. Tercero, un taller de validación de la propuesta final con los actores de las
5 regiones objetivo: Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín. El trabajo
realizado arrojó 22 indicadores vinculados a la MML. Respecto al objetivo general se
seleccionaron 4 indicadores, que versan sobre la mortalidad materna (aproximada a
través del parto institucional), neonatal y de la niñez así como la desnutrición. Respecto
al objetivo específico, se seleccionaron 5 indicadores referidos a la cobertura del SIS, la
carga de gasto de bolsillo, la atención en Establecimientos de Salud del MINSA de la
población afiliada al SIS, afiliación temprana al SIS de los recién nacidos y riesgo de
pérdida económica por evento de salud. Estos indicadores fueron fundamentalmente
focalizados en la población pobre. Respecto al Resultado 1, se seleccionaron 7
indicadores extraídos de los convenios cápita y 2 indicadores sobre ejecución
presupuestal. Respecto al resultados 2, se seleccionaron 4 indicadores sobre
conocimiento de derechos en salud, identificación de canales adecuados para la
presentación de reclamos, presentación efectiva de reclamos y gasto de bolsillo. Estos
indicadores se focalizaron en la población del SIS. Las fuentes de información para el
cálculo de estos indicadores son ENDES, ENAHO, Base de Datos del SIS, SIAF (MEF) y
ENSUSALUD. La propuesta de indicadores planteada en esta investigación se entiende
como uno de los insumos necesarios para formular el sistema de monitoreo y

195
seguimiento del programa SISTEC. A partir de este principio, se identifican tres
conclusiones clave.

 Primero, la revisión de los indicadores de la MML original presentaba problemas en la


vinculación con fuentes de información claras que les permita un seguimiento con la
temporalidad (anual) y desagregación (regional) requerida. Tampoco era posible
calcular los valores de línea de base e impedía el establecimiento de metas. La incidencia
de estos problemas eran mayores a nivel de los indicadores del objetivo general
(mortalidad materna) y del resultado 1 (garantías explícitas). Del mismo modo se
identificaron problemas e imprecisiones en la metodología de cálculo de los indicadores
(por ejemplo, uniformizar la definición de pobreza y uso de valores monetarios en
términos reales) así como discrepancias entre la ficha del indicador y el algoritmo de
cálculo. Estos problemas se registraron sobre todo a nivel del objetivo específico. Los
indicadores de la propuesta han sido planteados de manera precisa siguiendo un
principio básico: poder calcularse con las fuentes de información secundarias
disponibles. Sin embargo, debe reconocerse que avanzar en lo anterior implica un costo
en términos de la vinculación conceptual del objetivo (o resultado) y el planteamiento
operativo del indicador. Es decir, los indicadores planteados permiten medir el avance
de los objetivos aunque no de manera exacta. Por ello, debe asumirse como las mejores
aproximaciones con la información actualmente disponible.

 Segundo, el planteamiento al involucrar de modo participativo a los diferentes actores


permite intuir que existe consenso alrededor de la propuesta. No obstante, relacionado
al punto anterior, es importante reconocer que los actores intuyen que todavía existe
una brecha entre el concepto que se quiere medir y el indicador. Prueba de ello es que
de forma reiterada se ha sugerido la exploración de indicadores complementarios.
Como parte de la propuesta se incluyeron algunos indicadores adicionales, los cuales
guardan el mismo principio de los indicadores base: disponibilidad a partir de fuentes
secundarias. No obstante, entendemos que la preocupación está mas bien referida a
explorar fuentes alternativas de información, por ejemplo, levantamiento de
información primaria en campo.

 Tercero, se han detectados dos problemas centrales a lo largo de la investigación


relacionados a la capacidad de operacionalizar un esquema de seguimiento del
programa. El primero está referido al cálculo de los indicadores. Tomando en cuenta
que los indicadores mayoritariamente están calculados sobre muestras de
subpoblaciones específicas (vulnerables) en la medida que estas poblaciones se
reduzcan (dada la reducción de la pobreza en el país) el tamaño de muestra para
calcular estos indicadores será menor amenazando la precisión del dato. Esto ya se está
observando en los indicadores de mortalidad del objetivo general. El segundo está
referido a la coherencia interna del sistema. Las conversaciones con los representantes
196
de las regiones arrojó un tema no menor que amenaza al sistema de seguimiento:
cuellos de botella en la cadena de producción de los indicadores. El cálculo de
indicadores que se realiza hoy para seguimiento de otros sistemas se encuentra
amenazado por las discrepancias entre la información del productor (regiones) y
consolidador (SIS central). Las brechas comentadas son amplias y no se percibe
certidumbre sobre las razones de las mismas. Los actores atribuyen los problemas a
falta de claridad en las metodologías, capacitación, comunicación entre los actores de la
cadena, además de problemas de recursos informáticos y humanos.

197
8. RECOMENDACIONES

En esta sección se consolidan las principales recomendaciones del estudio derivadas de las
conclusiones anteriores. Se identifican seis recomendaciones críticas a ser tomadas en cuenta.

Primero, respecto a la MML y el planteamiento conceptual de la intervención, más que un


problema de causalidad lo que se evidencia es debilidad de la vinculación entre actividades,
resultados y objetivos. Ello va a generar dificultades para sustentar el grado de atribución que
tienen los cambios en los indicadores de objetivos por las acciones específicas del programa
SISTEC tal como está planteado. Al respecto, lo que se sugiere es sincerar la MML del programa.
Una alternativa es incluir un resultado adicional asociado con la implementación de pagos de
mecanismos de pago para incentivar la cobertura y calidad de las prestaciones. Las actividades
a este nivel podrían orientarse a desarrollar pilotos y experimentaciones alrededor de las
combinaciones de mecanismos de pago más efectivos. Una segunda opción (probablemente
con mayor sentido de realidad) es sincerar los criterios de evaluación y ubicarlos al nivel de
ciertos indicadores de resultados u objetivos específicos donde se intuye que el vínculo con las
actividades es mayor.

Segundo, el diagnóstico situacional realizado permite sugerir una estrategia de intervención


que diferencie ciertos aspectos (más que en la estructura, en el énfasis) de la intervención. Esto
se puede intuir a partir de la diferente incidencia de las variables de diagnóstico consideradas.
En primer lugar, en términos de morbilidad y mortalidad se identifica el líneas generales una
problemática homogénea alrededor de las enfermedades respiratorias (por incidencia y
gravedad) por lo que la cadena de atenciones deberá considerar un especial énfasis en este tipo
de afecciones. Luego, problemas particulares de anemia se registran en Junín y Huancavelica,
mientras que en nutrición, Piura muestra dificultades para reducir sus tasas actuales. En el caso
de mortalidad infantil Huancavelica (por nivel) y Junín y Piura (por tendencia: aumento)
requieren particular atención. Estos resultados sanitarios deben ser abordados tanto por las
acciones concretas del programa orientadas incrementar la cobertura de las 39 intervenciones
del PAN y SMN en la población pobre. Al respecto, dado el análisis de establecimientos de salud
se notan brechas de cobertura (en el primer nivel rural) y congestionamiento (en los niveles
superiores urbanos). Por lo cual una acción de corto plazo es reforzar el primer nivel de
atención.

En segundo lugar, en términos cobertura del SIS, a pesar que el departamento de Huancavelica
es el que muestra la mayor probabilidad de empobrecimiento por evento de salud
(posiblemente por condiciones de vulnerabilidad estructural) la principal preocupación que
arroja el estudio es Cajamarca. Los gastos de bolsillo de esta región están revelando un nivel de
exposición que no está de acuerdo con su nivel de ingresos. Del mismo modo, la población pobre
de Piura y Junín es la que revela las mayores dificultades de acceso al SIS, por lo que las acciones
de cobertura deberán ser reforzadas sobre todo en estos departamentos. Además, no debe
perderse de perspectiva que a pesar que los niveles de cobertura en Huancavelica son elevados,
esta es la región donde se registran la mayor cantidad de quejas alrededor del seguro. Por ello,
acciones que mejoren la calidad de la atención deberán orientarse hacia este departamento de
198
manera particular. Al respecto, en línea con las actividades de SISTEC se sugiere reforzar los
sistemas de quejas y reclamos de modo que permitan sistematizar las quejas y generar
procedimientos de retroalimentación hacia el proveedor.

Tercero, respecto a la articulación de los actores en los aspectos de gestión y financieros tres
aspectos consideramos que son claves ser revisados. En primer lugar, la reglas de asignación
del presupuesto del SIS entre departamentos y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de
tal manera que el presupuesto total (Gobierno Regional y SIS) del departamento se ajuste a la
magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región. En segundo lugar,
las estructuras de costos que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN
y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el SIS como los Gobiernos Regionales
utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal es evidente que las estructuras
de costos no son concordantes. De una parte, el SIS define su presupuesto en base a la
valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado
en el catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de exámenes auxiliares del CPT, mientras que
el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el Ministerio de Salud para
cada uno de los productos de los programas presupuestales. Tercero, los flujos de transferencia
de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el
cronograma de adquisición de bienes(medicamentos) y servicios(personal) indispensables
para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las transferencias del SIS.

Cuarto, la evidencia empírica sugiere que una apropiada combinación de mecanismos de pago
a los prestadores incrementa el desempeño en términos de cobertura y calidad de la prestación.
Un esquema interesante desde el punto de vista conceptual es el de pago capitado
complementado con los convenios cápita de las regiones y esquemas de supervisión de las
garantías explícitas. Se sugiere insistir en este esquema aunque se identifican espacios de
mejora. En primer lugar, un sistema de pago basado en capitación debe estar acompañado de
un incremento en la autonomía de los proveedores, sobre todo en contratación de personal y
determinación de salarios, definición de lista de insumos y cantidades, disposición de
infraestructura, organización estructural, definición del portafolio de servicios a entregar y uso
de recursos adicionales por ganancias de eficiencia. En segundo lugar, si es que el interés es
alinear el mecanismo de pago con los resultados sanitarios propuesto la experiencia
internacional privilegia pago capitado para financiar prestaciones preventivas por lo que puede
explorarse acotar el alcance a solo preventivas y luego agruparlas por ciclo de vida para
configurar diferentes paquetes prestacionales. En tercer lugar, continuar con el modelo mixto
(capitado y desempeño), pero un punto que requiere mayor análisis es la selección de
indicadores, formulación de metas y determinación de pautas que ayuden a determinar los
montos de las transferencias. En cuarto lugar, se requiere mayor análisis respecto a la inclusión
de funciones recuperativas, sobre todo por la dificultad de vincularla con indicadores de
cobertura. En este caso, la sugerencia es avanzar con la medición del desempeño basado en
indicadores asociado a las garantías explícitas. Al respecto, es importante notar que de las 34
GES, solo 5 se encuentran incluidas en los convenios, pero ninguna de ellas es objeto de
medición. Sugerimos avanzar en instrumentos y metodológicas que permitan potenciar este
aspecto.
199
Quinto, se deben mejorar los aspectos de supervisión, sobre todo en lo que refiere a la calidad
de las prestaciones. Avanzar en el impacto sobre calidad de las prestaciones requiere
mínimamente: i) Formular un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta
en marcha de las diferentes técnicas de auditoria médica que realice el SIS desde su rol de
entidad aseguradora, en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con
arreglo a ese nuevo marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable
de la rectoría y de la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES
establecidos en el PEAS, incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición de
instrumentos de observación, verificación y medición; iii)En el marco de mecanismos de pago
por desempeño, las auditorías médicas, al parecer tendrían un mayor impacto en la calidad de
las prestaciones. En ese sentido evaluar la conveniencia de incorporar indicadores de calidad
como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con las
regiones.

Sexto, entendemos la propuesta de indicadores presentada como un insumo para el


establecimiento de un sistema de monitoreo basado en metas cuantitativas. Al respecto, el
ejercicio participativo desarrollado arroja un conjunto de lecciones que deben tomarse en
cuenta. En primer lugar, el sistema de monitoreo debe vincularse con un sistema de evaluación
de impacto de modo que no solo se mida el progreso de los indicadores sino el grado de
atribución a las acciones del programa SISTEC. Los aspectos críticos en el diseño de este sistema
de evaluación es la selección de los indicadores de impacto y las fuentes de información a
utilizar. Respecto a lo primero, el limitado vínculo de las acciones de SISTEC con los resultados
de orden superior posiblemente sugiera que lo más pertinente sea centrar la atención en los
indicadores de resultados u objetivos específicos. Respecto a lo segundo, si se insiste en trabajar
con información secundaria, por el momento, dicha evaluación es posible únicamente a partir
de indicadores que se construyan a partir de la ENAHO (que permite la reconstrucción de la
línea de base). En segundo lugar, los 22 indicadores de seguimiento considerados deben
considerarse como parte de una matriz inicial, la cual debe enriquecerse sobre todo en términos
del resultado 1 (indicadores de calidad de las prestaciones sobre todo garantías y estándares)
y resultado 2 (indicadores de satisfacción). En tercer lugar, a nivel operativo se deben reforzar
los sistemas estadísticos de las regiones y la sede central del SIS de modo que la información
sea procesada con criterios uniformes. En el corto plazo, se requieren actividades recurrentes
de asistencia técnica, mejoras en los canales de comunicación y reforzar documentos técnicos.
Con ello, se espera reducir el nivel de incertidumbre respecto a los valores de los indicadores,
procedimientos de cálculo y las discrepancias entre los diferentes actores la cadena de valor.
En el largo plazo se requiere converger hacia un sistema de información único que englobe los
diferentes sistemas de indicadores y las diferentes instancias desde la fuente (consultorio).

200
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205
10. ANEXOS

Anexo 1. RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS EN LA REGIÓN CAJAMARCA

El presente anexo corresponde al estudio de caso realizado en la Región Cajamarca. El objetivo


del estudio fue recoger información primaria que permitiera complementar el diagnóstico
situacional realizado a partir de la revisión de información secundaria en los aspectos donde
existiesen los mayores vacíos de información. Tal como se previó desde el Plan de Trabajo, los
principales vacíos de información se encontraron en la articulación de los actores involucrados
para la provisión de las prestaciones de salud en los aspectos de gestión y financieros así como
en las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud y del uso de las transferencias
financieras. Por este motivo, se realizó una visita a la Región Cajamarca a fin de entrevistar a
los actores involucrados en la provisión de las prestaciones de salud. Las conclusiones que aquí
se recogen no pretenden ser generalizadas para el resto de regiones del programa, su intención
es simplemente ejemplificar una realidad particular.

1. Proceso de recolección de información

El trabajo de campo se realizó entre el lunes 4 y el martes 5 de abril de 2016 en la región de


Cajamarca. La selección de la región se realizó en conjunto con el equipo técnico del Programa
SISTEC. El estudio cualitativo consistió en la aplicación de entrevistas semi-estructuradas. Se
optó por la aplicación de estos instrumentos porque tienen la ventaja de conceder amplia
libertad al entrevistador para decidir sobre el orden de presentación de los diversos temas y el
modo de formular las preguntas, al mismo tiempo que garantiza que se van a discutir todos los
temas relevantes y a recopilar la información necesaria. Los temas generales sobre los que se
desarrollaron las entrevistas fueron la articulación entre actores, los aspectos de supervisión y
monitoreo financiero y prestacional y comentarios sobre las estrategias que el SIS ha
implementado para mejorar la calidad del servicio de salud. Se realizaron 11 entrevistas a los
siguientes informantes calificados:

GR de Cajamarca:
- Sub Gerente de Asuntos Poblaciones en representación del Gerente Regional de Desarrollo
Social: Melissa Arévalo

DIRESA:
- Director General de la DIRESA: Víctor Zavaleta
- Director Ejecutivo de Promoción de la Salud – Subdirector de la DIRESA: Jorge Ramírez
- Director Ejecutivo de Medicamentos, Insumos y Drogas: Jaime Pacheco

206
- Director Ejecutivo de Salud de las Personas: Wilson León Vilca
- Representante de la Oficina de Seguros: Rocío Vigo
- Directora de Oficina de Economía: María Nacarino
- Representante de la Oficina de Estadística: Raquel Malaver

UDR CAJAMARCA I:
- Representante de UDR Cajamarca I: Diana Álvarez

Hospital Regional de Cajamarca:


- Representante de la Oficina de Planificación: Martha Saucedo
- Representante de la Oficina de Seguros: Lila Bardales

2. Resultados

En esta sección se presentan las principales conclusiones de la visita a Cajamarca ordenadas


según los informantes entrevistados: Gobierno Regional, Dirección Regional de Salud, UDR
Cajamarca I y Hospital Regional de Cajamarca.

i) Gobierno Regional de Cajamarca

 Desde el punto de vista del Gobierno Regional, el rol de la articulación es identificar


superposiciones, sobre todo con los programas sociales y explorar espacios que
permitan aprovechar sinergias entre los diferentes actores. Operativamente, la labor de
articulación se orienta hacia el cumplimiento de los objetivos nutricionales (PAN) y
salud materno – neonatal (PSMN). Para ello, la metodología de trabajo es compatibilizar
metas (definidas en los diferentes convenios de gestión) con los planes operativos
institucionales de las ejecutoras y el Plan de Desarrollo Concentrado de la región. De
este modo se asegura que se vincule presupuesto con resultados. Entendida esta
función, el Gobierno Regional a través de la DIRESA realiza la labor de supervisión tanto
prestacional y como financiera (ejecución presupuestal). Las principales dificultades en
este proceso son las velocidades diferentes a las que están cada una de las ejecutoras
que se generan a partir de los cuellos de botella por falta de disponibilidad del recurso
humano y brechas de infraestructura (con diferente incidencia en las diferentes
ejecutoras).

 Los espacios de articulación en salud y otros aspectos relacionados con el desarrollo


regional son promovidos desde el Gobierno Regional de Cajamarca. Las relaciones
verticales son definidas desde el Gobierno Regional hacia sus ejecutoras donde el
espacio de articulación ocurre a través de las reuniones coordinación que han permitido
207
imprimir confianza y transparencia al trabajo. Asimismo, cierto respaldo a través de
asistencia técnica específica permite respaldar las buenas relacionas logradas. La
articulación con el Gobierno Central, en materia de salud ocurre a dos niveles
fundamentales: con el Ministerio de Salud (a través de las oficinas de enlace en la
DIRESA), Ministerio de Economía (igual que con MINSA, pero para ver aspectos de
definición de presupuesto transversales) y SIS (a través de las UDR). Las relaciones son
en general buenas a excepción del SIS. Las relaciones con el SIS son conflictivas dado
que el personal demuestra falta de involucramiento y compromiso.

 Dichas relaciones conflictivas ocurren en el contexto de los convenios cápita donde el


SIS desarrolla su labor de forma condicionante y no colaborativa. Lo anterior no debe
entenderse como que el Gobierno Regional tiene una posición en contra de los
convenios capitados. Conceptualmente consideran este esquema de supervisión como
positivo y en línea con la posibilidad de lograr mejoras en la calidad de las prestaciones.
Sin embargo, la falta de flexibilidad de las reglas de distribución SIS le están restando
credibilidad y soporte entre los actores que actúan bajo dichas reglas.

 Un elemento adicional a tomar en cuenta (que surge de otras entrevistas también) es


que además de los convenios cápita con SIS, se pueden identificar convenios FED,
MINSA, Cooperación Belga lo cual genera desorden en los sistemas de supervisión y
monitoreo. Se identifican problemas en la capacidad de las ejecutoras de hacer
seguimiento (y por lo tanto que el monitoreo actúe como un sistema de alerta
temprana) por los escasos recursos humanos y tecnológicos. En un futuro será
importante definir una convergencia hacia un sistema único de indicadores de
seguimiento.

ii) DIRESA

 Las relaciones de articulación desde la DIRESA son verticales hacia arriba con el
Gobierno Regional (Desarrollo Social) de quien depende funcionalmente y verticales
hacia abajo con las 7 unidades ejecutoras. Respecto a estas unidades ejecutoras la
articulación ocurre fundamentalmente en una relación de supervisión a través de la cual
se hace seguimiento a los indicadores de gestión y de resultados de los diferentes
convenios de gestión que estas mantienen. De este modo, la DIRESA consolida la
información antes de que sea enviada al SIS (sede central en Lima). El rol de seguimiento
y supervisión motiva a que las relaciones de coordinación se amplíen y la DIRESA realice
labores de asistencia hacia sus ejecutoras. Con ello, el Gobierno Regional supervisa la
información a nivel de DIRESA lo contrasta con los compromisos adquiridos y los
objetivos estratégicos del gobierno.

208
 En general las relaciones con el Gobierno Regional y con las Unidades Ejecutoras son
fluidas y adecuadas. Además, se mantienen relaciones cordiales y de colaboración con
el MINSA y el MEF. El elemento central para ello son las oficinas de enlace que permiten
tener respuestas inmediatas a problemas y alertas tempranas sobre formas de cómo
proceder tanto en aspectos prestacionales como presupuestales. Diferente es el caso del
SIS donde las relaciones son conflictivas, muchas de las cuales surgen más por la
“personalidad” de los funcionarios a cargo de la relación (desde el SIS) que por un
esquema conflictivo institucionalizado. Por ejemplo, la Oficina de Seguros refiere que
las relaciones entre DIRESA y UDR son horizontales, pero funcionarios de segundo nivel
de la UDR las asumen como verticales posiblemente porque ellos manejan las
trasferencias. Esta mala disposición afecta la cordialidad en toda la línea con efectos
negativos sobre la posibilidad de desarrollar un trabajo articulado y armónico.

 Las diferentes oficinas y direcciones entrevistadas en la DIRESA convienen que los


convenios cápita conceptualmente son una buena idea. Sin embargo, de acuerdo con la
opinión de la DIRESA (sobre todo la Dirección Ejecutiva y las Direcciones de línea), las
transferencias son insuficientes para cumplir con los compromisos. El ejemplo
recurrente son las exigencias de que la mayor proporción del gasto se realice en
reposición y en menor medida gestión (se cita una distribución 70%-30%). Con esa
distribución se pueden tener los insumos, pero difícilmente quien los administre a la
población (al no poder gastar en personal). Esto es entendido como una “camisa de
fuerza” que les resta independencia administrativa en la asignación de presupuestaria
restando calidad (o capacidad de cobertura) en la prestación de salud. De acuerdo con
la Oficina de Seguros, esta falta de independencia surge por un imperfecto proceso de
adaptación a la realidad regional del sistema de supervisión de los convenios, que tienen
que lidiar con brechas de infraestructura y complejidades territoriales que condicionan
la provisión del servicio.

 De este modo surge la posición central desde la DIRESA (por lo menos a nivel de su
Dirección Ejecutiva): los convenios cápita deben renegociarse ampliando la capacidad
de uso de los recursos en gastos indirectos. Esto puede ocurrir a través de un aumento
en el porcentaje de gestión o a través de un cambio en la lógica del convenio donde la
supervisión ocurra en el resultado y no necesariamente en el proceso.

 Sin embargo, esta no es la posición dominante. La Oficina de Economía de la DIRESA


muestra una opinión divergente. De acuerdo con su análisis, las opiniones negativas
respecto a los convenios cápita surge por el problema de recorte presupuestal del año
2016, lo cual surge por un problema de mala asignación presupuestal. Es decir, la reglas
presupuestales del SIS son claras y determinan la forma en la cual debe asignarse el
presupuesta (línea por línea). El problema es que en años anteriores existía cierta
discrecionalidad por parte de las ejecutoras en la asignación de dicho presupuesto,
209
incrementando los gastos de gestión más allá de lo permitido (ciertamente asociado a
cierta laxitud del SIS en su supervisión). Lo que el SIS ha hecho este año es ser más
estricto en su supervisión y correctamente aplicar devoluciones en los gastos mal
asignados si ejecución. Ello, al final, ha generado recortes presupuestales sobre todo
asociados a personal.

 Entonces, de acuerdo con esta oficina, para interpretar adecuadamente el problema


deben entenderse dos aspectos asociados a la definición del presupuesto que ha
presentado fallas. El primero (responsabilidad del Gobierno Regional) asociado a la
negociación del convenio. Ha sido una mala negociación ya que vincula indicadores y
metas no razonables con el presupuesto disponible. En este aspecto hay que entender
que la negociación con el SIS no es colaborativa sino conflictiva (falla del SIS), pero dada
esa realidad el Gobierno Regional debió ser más técnico en su negociación. Segundo
(asociado a la DIRESA), falló el proceso de control previo que ha debido advertir los
problemas de asignación. Sin embargo, esta falla es entendible dado el escaso
conocimiento de los funcionarios sobre los aspectos de asignación presupuestal
(interpretar cada línea) y la casi nula capacitación o asistencia técnica de parte de los
funcionarios del SIS en este aspecto.

 Un elemento condicionante del mecanismo de supervisión a todo nivel (que surgió en


la entrevista de la Oficina de Seguros) está referida a la incertidumbre respecto a los
indicadores utilizados en el proceso de monitoreo. De acuerdo con la información
recogida el problema son las brechas que existen entre los valores calculados por la
DIRESA y aquellos calculados por la sede central del SIS. Según la Oficina de Estadística
el problema ocurre por los múltiples cuellos de botella en el proceso de producción de
indicadores generados por las demoras y continuos cambios en los procedimientos de
parte del SIS. Todo ello genera cuellos de botella en el proceso de producción de
indicadores en sus diferentes etapas: registro (por que las guías no están a tiempo),
digitación (por cambios en el sistema o porque el sistema no sigue secuencias lógicas),
cálculo (porque las fichas técnicas no son claras). Si bien todo ello podría solucionarse
con una mejor coordinación o acciones de capacitación, pareciera que no es el caso al
menos con esta región en la medida que refieren que las coordinaciones son lentas y las
acciones de capacitación no son oportunas o pertinentes. Finalmente, todo ello ocurre
en un contexto donde no solamente se debe hacerse seguimiento a los indicadores
cápita sino también a los indicadores MINSA, FED, Cooperación Belga, entre otros;
incrementando la carga de trabajo del personal y la incertidumbre en la medida que no
hay convergencia metodológica. Si a esto se le suma la falta de coherencia de los
indicadores asociados a los diferentes sistemas (idea que es reforzada por la Oficina de
Economía) el resultados es un sistema de monitoreo desordenado que sirve ni para la
supervisión ni para la toma de decisiones.

210
iii) UDR CAJAMARCA I

 La supervisión de las prestaciones ocurre de forma virtual y presencial. La supervisión


virtual (o control automatizado) se hace analizando la consistencia de la información
ingresada en el sistema. Se realiza sobre todo el universo y es el propio sistema el que
lo hace detectando inconsistencias en la información. Paralelamente cada mes, la UDR
selecciona una muestra de 2,000 registros donde se verifica que los diagnósticos,
procedimientos, medicamentos, entre otros guarden correspondencia. Al notar alguna
inconsistencia se envía una observación. Luego, se realiza el proceso presencial
posterior. En una muestra aproximada de 70 establecimientos se visitan para verificar
que la información del sistema corresponde al de las FUAs y a las historias clínicas. Si
bien la muestra va cambiando para tener mayor cobertura, siempre existen grupos de
prestadores no verificados sobre todo en zonas rurales y alejadas. En aquellos no
cubiertos se realizan acciones de asistencia técnica aunque son limitados. En general, la
principal limitación para desarrollar el proceso de supervisión es el escaso personal que
no se condice con las dificultades de acceso de muchas localidades de Cajamarca. Sin
embargo, más allá de esta limitación la verdadera debilidad del sistema de supervisión
y su escasa vinculación con calidad de las prestaciones es que es una supervisión de
procedimientos y no de prestaciones propiamente dicha. Hacia esto último es donde
debería migrarse, pero se requiere personal capacitado que por el momento no se
puede contratar.

 Sobre la supervisión financiera existe un mejor desempeño. La trasferencia ocurre por


adelantado y lo primero que se hace es la supervisión en gabinete. El procedimiento es
muy general y solamente informativo, sería como la primera alerta para alinear
criterios. Luego la revisión presencial es más profunda verificando uno a uno los gastos
realizados. En este caso si se han observaciones sobre gastos mal asignados. Las
ejecutoras tienen un plazo de 45 días para responder cualquier observación y en caso
de no responder, revierte el presupuesto mal asignado. La utilidad de este tipo de
“sanción o incentivo” es que alinea la forma de trabajo de las ejecutoras al ver que
cualquier mala utilización del presupuesto tiene consecuencias en la disponibilidad de
recursos futuros. No es sostenible una mala asignación.

iv) Hospital Regional de Cajamarca:

 En términos prestacionales el principal problema es la congestión del hospital. Lo que


ocurre es que a pesar de ser un hospital de nivel 2, todavía se realizan labores
preventivas y de promoción de la salud (labores de nivel 1), las cuales no las reconoce
el SIS. Sin embargo, no hay forma de evitar realizarlas debido a la debilidad del primer
nivel de atención en la región. En suma, el paquete prestacional del hospital se ve
afectado generando dificultades en la calidad de la atención y comprometiendo
211
indicadores de desempeño y resultado. Esto no lo reconoce al no tener una visión
integral del problema de salud de las regiones. La solución está del lado del MINSA:
reforzar el primer nivel atención.

 La relación con la UDR es positiva, pero con el SIS se ha deteriorado con el tiempo,
básicamente por los recortes presupuestales. Sin embargo, más allá de los
cuestionamientos que pueden hacerse respecto a la escasa flexibilidad que otorga en el
manejo presupuestal, el aspecto crítico para la Oficina de Planificación del Hospital son
las continuas contramarchas en los procedimientos de supervisión que realiza. Por
ejemplo, múltiples cambios en la metodología de llenado de las FUAs sin una adecuada
capacitación o explicación. Esto genera incertidumbre y genera la necesidad de asignar
personal a estas labores que, caso contrario, estaría prestando el servicio. Desde el
punto de vista de esta Oficina el efecto en la calidad de las prestaciones generado por la
sobrecarga de labores administrativas asociada a la supervisión puede ser elevada,
sobre todo si es que la supervisión es fundamentalmente de procedimientos y forma de
llenado de las fichas.

212
Anexo 2. FICHAS TÉCNICAS DE LOS INDICADORES
Ficha técnica N° 1: Cobertura de parto institucional

Indicador Cobertura de parto institucional


Código OG1
Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza
Objetivo asociado al
extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado
indicador
mejorando el nivel de salud de la población.
Mide la proporción de partos ocurridos en establecimientos de salud
que fueron atendidos por personal de salud calificado (personal
Descripción del indicador
médico, obstetra y/o de enfermería), respecto al total de partos
esperados. Periodo de referencia: 5 años anteriores a la encuesta.
La tasa de cobertura de parto institucional puede entenderse como
un indicador proxy de la mortalidad materna. De acuerdo a la
literatura especializada, el lugar y el tipo de atención del parto son
importantes para asegurar la salud de la madre y del niño. En esa
Justificación y pertinencia
línea, el parto institucional reduciría el riesgo de muerte durante el
parto tanto para la madre como para el niño a comparación de un
parto domiciliario. Así, cuanto mayor sea la cobertura de parto
institucional, menor debería ser la tasa de mortalidad materna.
Numerador: Partos ocurridos en establecimientos de salud que
fueron atendidos por personal de salud calificado (personal médico,
obstetra y/o de enfermería). Los partos atendidos corresponden al
último nacimiento en los cinco años que precedieron a la encuesta
Forma de cálculo (por madre).
Denominador: Número total de partos esperados en los cinco años
anteriores a la fecha de la entrevista. Los partos esperados
corresponden al último nacimiento esperado en los 5 años que
precedieron a la encuesta (por madre).
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.

Niveles de desagregación Nacional y regional.


Frecuencia de la medición Anual.
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación Encuesta de hogares.
Perú: 89%
Regiones objetivo: 80%
Cajamarca: 69%
Valor basal (2013) Huancavelica: 89%
Junín: 80%
Piura: 83%
San Martín: 86%

213
Ficha técnica N° 2: Tasa de mortalidad neonatal

Indicador Tasa de mortalidad neonatal


Código OG2
Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema
Objetivo asociado al
a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel
indicador
de salud de la población.
Corresponde al ratio entre el número de muertes en menores de un año
Descripción del
multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.
indicador
Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta.
La tasa de mortalidad neonatal es una aproximación al nivel de vida y
Justificación y
de salud de la población y, en ese sentido, ofrece información para
pertinencia
realizar seguimiento al Objetivo General de la MML.
Numerador: Número de muertes en menores de un año multiplicado
por 1,000. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta.
Forma de cálculo
Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo periodo.
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 12
Urbano: 11
Rural: 14
Regiones objetivo: -
Valor basal (2013) Cajamarca: (16)
Huancavelica: (15)
Junín: (16)
Piura: (14)
San Martín: (16)
Referencias
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES – INEI
bibliográficas

214
Ficha técnica N° 3: Tasa de mortalidad en la niñez

Indicador Tasa de mortalidad en la niñez


Código OG3
Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema
Objetivo asociado al
a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel
indicador
de salud de la población.
Corresponde al ratio entre el número de muertes en menores de 5 años
Descripción del en los últimos 10 años multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos
indicador en el mismo periodo. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la
encuesta.
La tasa de mortalidad en la niñez es una aproximación al nivel de vida y
Justificación y
de salud de la población y, en ese sentido, ofrece información para
pertinencia
realizar seguimiento al Objetivo General de la MML.
Numerador: Número de muertes en menores de 5 años multiplicado
por 1,000. Periodo de referencia: 10 años anteriores a la encuesta.
Forma de cálculo
Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo periodo.
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 24
Urbano: 20
Rural: 32
Regiones objetivo: -
Valor basal (2013) Cajamarca: (32)
Huancavelica: (31)
Junín: (31)
Piura: (25)
San Martín: (30)
Referencias
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES – INEI
bibliográficas

215
Ficha técnica N° 4: Prevalencia de desnutrición crónica infantil

Indicador Prevalencia de desnutrición crónica infantil


Código OG4
Categoría del indicador Indicador del Objetivo General de la MML.
El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema
Objetivo asociado al
a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel
indicador
de salud de la población.
Mide la proporción de niñas y niños de 0 a 59 meses con desnutrición
Descripción del
crónica infantil (según patrón de la OMS), respecto al total de niñas y
indicador
niños de 0 a 59 meses.
La prevalencia de la desnutrición crónica infantil es un indicador de
Justificación y desarrollo que aproxima el nivel de vida de una sociedad. En ese sentido,
pertinencia ofrece información para realizar seguimiento al Objetivo General de la
MML.
Numerador: Sumatoria total de niñas y niños de 0 a 59 meses con
desnutrición crónica infantil (según patrón de la OMS).
Forma de cálculo
Denominador: Total de niñas y niños de 0 a 59 meses.
Supuestos Mejora de los determinantes de la salud.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Procedencia de los datos Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 18%
Regiones objetivo: 27%
Cajamarca: 36%
Valor basal (2013) Huancavelica: 42%
Junín: 24%
Piura: 25%
San Martín: 16%
Referencias
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES – INEI
bibliográficas

216
Ficha técnica N° 5: % de la población en situación de pobreza afiliada al SIS

Indicador Población en situación de pobreza afiliada al SIS

Código OE1
Categoría del indicador Indicador del Objetivo Específico de la MML.

Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido


Objetivo asociado al extendida con garantías de calidad implementadas para hombres,
indicador mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema,
según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.

Mide la proporción de la población en situación de pobreza afiliada al


Descripción del indicador
SIS, respecto a la población en situación de pobreza.

El objetivo del indicador es medir el grado de avance del proceso de


Justificación y pertinencia
afiliación de la población en situación de pobreza al SIS.
Numerador: Población en situación de pobreza afiliada al SIS.

Denominador: Población en situación de pobreza.

Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias y del


Módulo de Salud (Módulo 400) de la Encuesta Nacional de Hogares –
ENAHO. Se utilizaron las siguientes preguntas para el cálculo del
indicador:

Módulo de las Sumarias:

Variables calculadas: pobreza.

Módulo de Salud:

P419 - “El sistema de prestación de seguro de salud al cual Ud. está


Forma de cálculo afiliado actualmente es: ¿ESSALUD? ¿Seguro privado de salud?
¿Seguro de FF.AA./Policiales? ¿SIS? ¿Seguro Universitario? ¿Seguro
escolar privado? ¿Otro?”.

Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares


en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar
la variable pobreza del Módulo de las Sumarias. La variable debe
tomar valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de
pobreza) o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza).

A continuación, a la base del Módulo 400 se le debe pegar la base del


Módulo de las Sumarias a través del identificador conglome vivienda
hogar que se encuentra en ambas bases de datos. Luego se debe
construir una variable dicotómica (var1) a partir de la pregunta P419
del Módulo 400 que tome valor de 1 si la persona está afiliada al SIS, y
de 0 en caso contrario.

217
Finalmente, se debe construir una variable dicotómica que cruce la
información de las dos variables anteriores, tomando valor de 1 si la
persona proviene de un hogar en situación de pobreza (pobreza=1) y,
además, no cuenta con ningún tipo de seguro de salud (var1=1), y 0 si
la persona proviene de un hogar en situación de pobreza pero cuenta
con algún tipo de seguro de salud. De este modo, la suma de las
observaciones que toman valor de 1 en esta última variable constituye
el numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman
valor de 1 en la variable pobreza, excluyendo a las observaciones que
no cuenten con información o missing, constituye el denominador del
indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores
de expansión de la ENAHO (variable factor07 en ambas bases).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.

La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

- La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad


Supuestos del Estado.
- El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Anual.
Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del
Procedencia de los datos Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), disponible en:
http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/

Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática.


Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 64%
Regiones objetivo: 71%
Cajamarca: 82%
Valor basal (2013) Huancavelica: 87%
Junín: 56%
Piura: 59%
San Martín: 64%
Referencias bibliográficas -

218
Ficha técnica N° 6: Carga del gasto de bolsillo anual en salud de los hogares en situación
de pobreza

Carga del gasto de bolsillo en salud de los hogares en situación de


Indicador
pobreza
Código OE2

Categoría del indicador Indicador del Objetivo Específico de la MML.

Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido


Objetivo asociado al extendida con garantías de calidad implementadas para hombres,
indicador mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema,
según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
La carga de gasto de bolsillo en salud corresponde a aquella parte del
gasto de no subsistencia del hogar (gasto total descontando el gasto en
alimentación) que se destina al cuidado y la recuperación de la salud. El
Descripción del indicador corresponde al ratio entre el gasto de bolsillo en salud y la
indicador capacidad de pago del hogar. La capacidad de pago del hogar se define
como el gasto del hogar que se encuentra por encima del nivel de
subsistencia o, en caso el hogar reporte gasto en alimentos menor a su
gasto de subsistencia, del gasto no alimentario.
El propósito del indicador es medir la carga financiera o, visto de otro
modo, el nivel de protección financiera que tienen los hogares en
situación de pobreza en las regiones objetivo debido a gastos de bolsillo
en salud. En la medida que la población objetivo del SIS es, de manera
Justificación y prioritaria, la población en situación de pobreza sin seguro de salud,
pertinencia debería ocurrir que cuanto mayor sea la cobertura del seguro, menor
debería ser la carga del gasto de bolsillo en salud de los hogares en
situación de pobreza. De este modo, el indicador brinda información que
complementa a la del indicador de la MML (OE1.2) y que permite una
mejor medición del objetivo específico del Programa SISTEC.

Numerador: Sumatoria de la carga de gasto de bolsillo en salud de los


hogares en situación de pobreza.

Denominador: Total de hogares en situación de pobreza que reportan


gastos de bolsillo en salud mayor a cero.

Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias de la


Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO. Se utilizaron las siguientes
variables para el cálculo del indicador: gru11hd gru12hd1, gru12hd2,
Forma de cálculo
gru13hd1, gru13hd2, gru13hd3, gru14hd, gru14hd1, gru14hd2,
gru14hd3, gru14hd4, gru14hd5, gru51d, gashog2d, pobreza, linpe
y mieperho.

Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares


en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la
variable pobreza. La variable debe tomar valor de 1 si el hogar es pobre
no extremo (alternativa 1 de pobreza) o si es pobre extremo
(alternativa 2 de pobreza).

219
Luego debe construir el gasto en alimentos (var1). Para ello, solo se
deben sumar las siguientes variables: gru11hd, gru12hd1, gru12hd2,
gru13hd1, gru13hd2, gru13hd3, gru14hd, gru14hd1, gru14hd2,
gru14hd3, gru14hd4, gru14hd5. Luego, para calcular el gasto de
subsistencia (var2), se debe multiplicar la línea de pobreza extrema por
el número de miembro del hogar por el número de meses del año
(linpe*mieperho*12). A continuación, para calcular la capacidad de
pago del hogar (CP) se debe crear una variable continua que sea igual al
gasto del hogar (gashog2d) menos el gasto de subsistencia (var2) si el
gasto de subsistencia es menor o igual al gasto de alimentos
(var2<=var1), o igual al gasto del hogar (gashog2d) menos el gasto en
alimentos (var1) si el gasto de subsistencia es menor o igual al gasto de
alimentos (var2>var1). Finalmente, para calcular la carga del gasto de
bolsillo en salud, se debe crear una variable continua (CG) que sea igual
a la división del gasto de bolsillo en salud (gru51d) y la capacidad de
pago del hogar (CP). De este modo, la suma de la carga de gasto de
bolsillo en salud (var1) de los hogares en situación de pobreza
(alternativa 1 de pobreza) constituye el numerador del indicador y la
suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza
y que reportaron GBS mayor a cero (gru51d>0), excluyendo a las
observaciones que no cuenten con información o missing, constituye el
denominador del indicador. El indicador final debe ser expandido
utilizando los factores de expansión de la ENAHO (variable factor07).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.

La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

- La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad


Supuestos del Estado.
- El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) disponible
Procedencia de los datos
en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 6%
Regiones objetivo: 6%
Cajamarca: 6%
Valor basal (2013) Huancavelica: 4%
Junín: 6%
Piura: 7%
San Martín: 8%
Referencias
-
bibliográficas

220
Ficha técnica N° 7: % de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió
en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma

% de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se


Indicador
atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma
Código OE3
Categoría del indicador Indicador del Objetivo Específico de la MML.
Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido
Objetivo asociado al extendida con garantías de calidad implementadas para hombres,
indicador mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema,
según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Mide la proporción de la población afiliada al SIS en situación de
Descripción del pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió
indicador enferma, respecto al total de la población afiliada al SIS en situación de
pobreza que se percibió enferma en las últimas cuatro semanas.
El objetivo del indicador es medir el grado de avance de la cultura de
Justificación y
atención en salud de la población afiliada al SIS en situación de pobreza
pertinencia
al SIS.
Numerador: Población en situación de pobreza afiliada al SIS que buscó
atención en un EE.SS. cuando se percibió enferma.
Denominador: Total de la población afiliada al SIS en situación de
pobreza que se percibió enferma en las últimas cuatro semanas.
Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias y del
Módulo de Salud (Módulo 400) de la Encuesta Nacional de Hogares –
ENAHO. Se utilizaron las siguientes preguntas para el cálculo del
indicador:

Módulo de las Sumarias: Variables calculadas: pobreza.

Módulo de Salud:

P402 – “En las últimas 4 semanas, del… al… ¿presentó Ud. algún:
síntoma o malestar (P402_1); enfermedad (P402_2); recaída de
enfermedad crónica (P402_3); accidente (P402_4), no tuvo
Forma de cálculo
enfermedad síntoma, recaída o accidente (P402_5)?”
P403 - “¿A dónde acudió para consultar por esta enfermedad, síntoma
o malestar y/o accidente? Puesto de salud MINSA (P403_1); centro de
salud MINSA (P403_2); centro o puesto de salud CLAS (P403_3); posta
policlínico ESSALUD (P403_4); hospital MINSA (P403_5); hospital del
Seguro (ESSALUD) (P403_6); hospital de las FF.AA. y/o Policía Nacional
(P403_7); consultorio médico particular (P403_8); clínica particular
(P403_9).
P419 - “El sistema de prestación de seguro de salud al cual Ud. está
afiliado actualmente es: ¿ESSALUD? ¿Seguro privado de salud? ¿Seguro
de FF.AA./Policiales? ¿SIS? ¿Seguro Universitario? ¿Seguro escolar
privado? ¿Otro?”.

Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares


en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la
variable pobreza del Módulo de las Sumarias. La variable debe tomar

221
valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de pobreza)
o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza).

A continuación, a la base del Módulo 400 se le debe pegar la base del


Módulo de las Sumarias a través del identificador conglome vivienda
hogar que se encuentra en ambas bases de datos. Luego se debe
construir una variable dicotómica (var1) a partir de la pregunta P419
del Módulo 400 que tome valor de 1 si la persona está afiliada al SIS y
proviene de un hogar en situación de pobreza (pobreza=1), y de 0 en
caso contrario. En adelante, las variables se construyen solo si el usuario
es afiliado al SIS y proviene de un hogar pobre (var1=1).

Luego, se debe construir una variable dicotómica (var2) que tome valor
de 1 si la persona acudió a un EE.SS. del MINSA (P403_1=1 v P403_2=1
v P403_3=1 v P403_4=1) cuando estuvo enfermo (P402_1=1 v
P402_2=1 v P402_3=1 v P402_4=1); y 0 en otro caso. Las
observaciones que no estuvieron enfermas (P402_5=1) toman valor de
0. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor de 1 en
esta la variable var2 constituye el numerador del indicador y la suma de
las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza,
excluyendo a las observaciones que no cuenten con información o
missing, constituye el denominador del indicador. El indicador final
debe ser expandido utilizando los factores de expansión de la ENAHO
(variable factor07 en ambas bases).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo. La sintaxis del indicador se encuentra en el do-
file anexo.

- La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad


Supuestos del Estado.
- El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del Instituto
Procedencia de los datos Nacional de Estadística e Informática (INEI), disponible en:
http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 35%
Regiones objetivo: 34%
Cajamarca: 39%
Valor basal (2013) Huancavelica: 34%
Junín: 31%
Piura: 25%
San Martín: 26%
Referencias
-
bibliográficas
222
Ficha técnica N° 8: % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida

Indicador % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida


Código OE4
Categoría del indicador Indicador complementario del Objetivo Específico de la MML.

Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con


Objetivo asociado al la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de
indicador salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de
servicios de terceros.

Descripción del Mide la proporción de niños con menos de 30 días de vida afiliados al SIS,
indicador respecto al total de niñas y niños menores de 30 días.

Justificación y El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad de


pertinencia las prestaciones de salud del SIS.

Numerador: Número de niños con menos de 30 días de vida afiliados


Forma de cálculo permanentemente al SIS.

Denominador: Número de partos adscritos a la Región/IGSS.


Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector salud
Supuestos para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios provistos a la
población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Mensual
medición
Base de datos del SIS.
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información
Unidad y responsable
(OGTI) – SIS.
Metodología de EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
recopilación aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 17%
Regiones objetivo: 20%
Cajamarca: 35%
Valor basal (2015) Huancavelica: 34%
Junín: 20%
Piura: 3%
San Martín: 15%
Referencias
-
bibliográficas

223
Ficha técnica N° 9: % de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad
grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en
el corto plazo (condicionado)

% de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad


Indicador grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo
recuperarán en el corto plazo (condicionado)
Código OE5

Categoría del indicador Indicador complementario del Objetivo Específico de la MML.

Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido


Objetivo asociado al extendida con garantías de calidad implementadas para hombres,
indicador mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema,
según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Mide la proporción de hogares en situación de pobreza que en los
últimos 12 meses se vieron afectados por una enfermedad o accidente
grave de algún miembro del hogar y que experimentaron una
Descripción del disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio producto de ello y
indicador que no lo recuperarán en el corto plazo (menos de un año), respecto al
total de hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una
enfermedad o accidente grave de algún miembro del hogar en los
últimos 12 meses.
El propósito del indicador es medir la proporción de hogares que estaría
enfrentando gastos catastróficos en salud (otra aproximación). En ese
sentido, este indicador complementa al de la MML (OE1.2) y a los otros
indicadores relacionados a la carga del gasto de bolsillo en salud y a los
gastos catastróficos en salud, pues ofrece una aproximación a la
proporción de hogares que podría estar en riesgo de empobrecer dado
que no se puede recuperar de la disminución de ingresos y/o pérdida
Justificación y
de patrimonio en el corto plazo producto del gasto realizado para
pertinencia
reestablecer la salud. En la medida que la población objetivo del SIS es,
de manera prioritaria, la población en situación de pobreza sin seguro
de salud, debería ocurrir que cuanto mayor sea la cobertura del seguro,
menor debería ser la carga del gasto de bolsillo en salud de los hogares
en situación de pobreza y menor la proporción de hogares que
experimentan disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio y que
no se pueden recuperar de ellos en el corto plazo.

Numerador: Número de hogares en situación de pobreza que sufrieron


una enfermedad y/o accidente grave en los últimos 12 meses y que
experimentaron una disminución de ingresos y/o pérdida de
patrimonio producto de ello y cuya recuperación no será en el corto
plazo (más de un año o nunca).
Forma de cálculo
Denominador: Total de hogares en situación de pobreza que se vieron
afectados por una enfermedad o accidente grave de algún miembro del
hogar en los últimos 12 meses.

Metodología: Los datos provienen del Módulo de las Sumarias y del


Módulo de Gobernabilidad, Democracia y Transparencia (Módulo 85)

224
de la Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO. Se utilizaron las
siguientes preguntas para el cálculo del indicador:

Módulo de las Sumarias:

Variable calculada: pobreza.

Módulo de Gobernabilidad, Democracia y Transparencia:

P40 – “En los últimos 12 meses de… a… ¿su hogar se vio afectado por
alguno de los siguientes problemas?”: pérdida de empleo de algún
miembro del hogar (P40_1); quiebra del negocio familiar (P40_2);
enfermedad o accidente grave de algún miembro del hogar (P40_3);
abandono del jefe del hogar (P40_4); hecho delictivo (robo, asalto, etc.)
(P40_5); desastres naturales (sequía, tormenta, plaga, inundación, etc.)
(P40_6); u otro (P40_7)”.
P41 – “¿Este(os) problema(s) ha(n) significado para el hogar:
disminución de ingresos?, pérdida de bienes/patrimonio?, ambos?,
ninguno?”
P43 – “¿La disminución o pérdida de ingresos/bienes/patrimonio, se
solucionó totalmente?”
P44 – “¿En cuánto tiempo cree que se solucionará?”

Para el cálculo del indicador, primero se debe identificar a los hogares


en situación de pobreza en la encuesta. Para ello, se debe recodificar la
variable pobreza del Módulo de las Sumarias. La variable debe tomar
valor de 1 si el hogar es pobre no extremo (alternativa 1 de pobreza)
o si es pobre extremo (alternativa 2 de pobreza). Luego, la base de
datos del Módulo de las Sumarias debe ser pegada a la base de datos del
Módulo de Gobernabilidad, Democracia y Transparencia a través del
identificador conglome vivienda hogar que se encuentra en ambas bases
de datos. En adelante, las variables se construyen solo si el hogar se
encuentra en situación de pobreza (alternativa 1 de pobreza).

Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1


si el hogar se vio afectado por una enfermedad o accidente grave de
algún miembro en los últimos 12 meses (alternativa 1 de P40_3) y si
esto significó una disminución de ingresos y/o pérdida de
bienes/patrimonio para el hogar (alternativas 1, 2 y 3 de P42) y si,
además, no se va a recuperar de esto último en el corto plazo
(alternativa 3 de P43 y alternativas 3, 4 y 5 de P43); y 0 en caso
contrario. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor
de 1 en esta última variable constituye el numerador del indicador y la
suma de las observaciones que toman valor de 1 en la variable pobreza
y en la variable P40_3, excluyendo a las observaciones que no cuenten
con información o missing, constituye el denominador del indicador. El
indicador final debe ser expandido utilizando los factores de expansión
de la ENAHO (variable factor07).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.
225
La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

- La política de aseguramiento en salud se mantiene como prioridad


Supuestos del Estado.
- El gasto público en salud crece.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Base de datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) disponible
Procedencia de los datos
en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 55%
Regiones objetivo: 50%
Cajamarca: 63%
Valor basal (2013) Huancavelica: 74%
Junín: 37%
Piura: 41%
San Martín: 40%
Referencias
-
bibliográficas

226
Ficha técnica N° 10: % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo

Indicador % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo


Código R1.1
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a
través de servicios de terceros.
Mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la
Región/IGSS con 4 exámenes de laboratorio en el primer trimestre y al
Descripción del
menos 4 controles prenatales con suplementación de hierro y ácido
indicador
fólico, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la
Región/IGSS.
Justificación y El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad
pertinencia de las prestaciones de salud del SIS.

Numerador: Número acumulado de partos registrados de mujeres


adscritas a la Región/IGSS con 4 exámenes de laboratorio en el primer
trimestre y al menos 4 controles prenatales con suplementación de
Forma de cálculo
hierro y ácido fólico.

Denominador: Número de partos registrados a nivel nacional de


mujeres adscritas a la Región/IGSS.
Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector
Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Base de datos del SIS - SIASIS
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información
Unidad y responsable
(OGTI) – SIS
Metodología de EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
recopilación aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 18%
Regiones objetivo: 19%
Cajamarca: 24%
Valor basal (2015) Huancavelica: 23%
Junín: 15%
Piura: 10%
San Martín: 23%

227
Ficha técnica N° 11: % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido
fólico y con dosaje de hemoglobina

% de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico


Indicador
y con dosaje de hemoglobina
Código R1.2
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a
través de servicios de terceros.
Mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la
Descripción del Región/IGSS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de
indicador hemoglobina, respecto al total de partos registrados de mujeres
adscritas a la Región/IGSS.
Justificación y El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad
pertinencia de las prestaciones de salud del SIS.

Numerador: Número acumulado de partos registrados de mujeres


adscritas a la Región/IGSS suplementadas con hierro y ácido fólico y con
dosaje de hemoglobina.
Forma de cálculo
Denominador: Número de partos registrados a nivel nacional de
mujeres adscritas a la Región/IGSS.

Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector


Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Base de datos del SIS - SIASIS
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información
Unidad y responsable
(OGTI) – SIS
Metodología de EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
recopilación aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 37%
Regiones objetivo: 40%
Cajamarca: 43%
Valor basal (2015) Huancavelica: 50%
Junín: 31%
Piura: 34%
San Martín: 49%

228
Ficha técnica N° 12: % de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud
reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)

% de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud


Indicador
reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)
Código R1.3
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a
través de servicios de terceros.
Mide la proporción de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la
Descripción del Región/IGSS que acceden a prestaciones preventivas de salud sexual y
indicador reproductiva, respecto al total de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad
de la Región/IGSS.
Justificación y El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad
pertinencia de las prestaciones de salud del SIS.

Numerador: Número de afiliados al SIS entre 12 y 60 años adscritos a


la Región/IGSS atendidos en salud sexual y reproductiva.
Forma de cálculo
Denominador: Número de afiliados al SIS entre 12 y 60 años adscritos
a la Región/IGSS.

Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector


Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Mensual
medición
Base de datos del SIS.
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información
Unidad y responsable
(OGTI) – SIS
Metodología de EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
recopilación aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 22%
Regiones objetivo: 25%
Cajamarca: 25%
Valor basal (2015) Huancavelica: 47%
Junín: 21%
Piura: 18%
San Martín: 32%

229
Ficha técnica N° 13: % de recién nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de
nacido

% de recién nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días


Indicador
de nacido
Código R1.4
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como
a través de servicios de terceros.
Mide la proporción de recién nacidos que han recibido 2 controles de
Descripción del indicador crecimiento y desarrollo hasta los 15 días de nacido según calendario
nacional vigente, respecto al total de recién nacidos.
El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad
Justificación y pertinencia
de las prestaciones de salud del SIS.

Numerador: Número de niños afiliados al SIS adscritos a la


Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 28 días de
edad y que cuentan con 2 CRED antes de cumplir 15 días de edad.
Forma de cálculo
Denominador: Total de niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 28 días de
edad.

Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector


Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Mensual
Base de datos del SIS.
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de
Unidad y responsable
Información (OGTI) – SIS
Metodología de EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
recopilación aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 32%
Regiones objetivo: 39%
Cajamarca: 50%
Valor basal (2015) Huancavelica: 58%
Junín: 41%
Piura: 17%
San Martín: 41%

230
Ficha técnica N° 14: % de niñas y niños menores de 1 año de edad afiliados al SIS que ha
recibido atenciones preventivas de salud para la edad

% de niñas y niños de menores de 1 año de edad afiliados al SIS que ha


Indicador
recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Código R1.5
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a
través de servicios de terceros.
Mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 1 año de edad
Descripción del y que en su primer año de vida han recibido suplementación completa
indicador de hierro elemental y cuentan con 11 CRED, respecto al total de niñas y
niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de
evaluación cumplieron 1 año de edad.
Justificación y El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la calidad
pertinencia de las prestaciones de salud del SIS.
Numerador: Número de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 1 año de edad
y que han recibido suplementación completa de hierro elemental y
Forma de cálculo cuentan con 11 CRED.

Denominador: Total de niñas y niños que afiliados al SIS adscritos a la


Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 1 año de edad.
Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector
Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Base de datos del SIS - SIASIS
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de Información
Unidad y responsable
(OGTI) – SIS
Metodología de EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
recopilación aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 7%
Regiones objetivo: 8%
Cajamarca: 15%
Valor basal (2015) Huancavelica: 15%
Junín: 7%
Piura: 1%
San Martín: 4%
Referencias
-
bibliográficas

231
Ficha técnica N° 15: % de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que han recibido
atenciones preventivas de salud para la edad

% de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que han


Indicador
recibido atenciones preventivas de salud para la edad
Código R.1.6
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud,
Objetivo asociado al principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y
indicador evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las
IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años de
edad y que han recibido suplementación completa de hierro
Descripción del indicador
elemental y cuentan con 6 CRED, respecto al total de niños que
afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de
evaluación cumplieron 2 años de edad.
El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la
Justificación y pertinencia
calidad de las prestaciones de salud del SIS.
Numerador: Número de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años de
edad y que han recibido suplementación completa de hierro
elemental y cuentan con 6 CRED.
Forma de cálculo
Denominador: Total de niñas y niños que afiliados al SIS adscritos
a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 2 años
de edad.

Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector


Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Mensual
Base de datos del SIS - SIASIS
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de
Unidad y responsable
Información (OGTI) – SIS
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
Metodología de recopilación
aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 40%
Regiones objetivo: 26%
Cajamarca: 36%
Valor basal (2015) Huancavelica: 46%
Junín: 21%
Piura: 17%
San Martín: 20%

232
Ficha técnica N° 16: % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido
atenciones preventivas de salud para la edad

% de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido


Indicador
atenciones preventivas de salud para la edad
Código R1.7
Categoría del indicador Indicador del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud,
Objetivo asociado al principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y
indicador evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las
IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de
edad y que han recibido suplementación completa de hierro
Descripción del indicador
elemental y cuentan con 4 CRED, respecto al total de niños que
afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de
evaluación cumplieron 3 años de edad.
El objetivo del indicador es aproximar el grado de avance de la
Justificación y pertinencia
calidad de las prestaciones de salud del SIS.

Numerador: Número de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la


Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de
edad y que han recibido suplementación completa de hierro
Forma de cálculo elemental y cuentan con 4 CRED.

Denominador: Total de niñas y niños que afiliados al SIS adscritos


a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años
de edad.
Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector
Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Mensual
Base de datos del SIS - SIASIS
Procedencia de los datos Disponible en: http://app.sis.gob.pe/ReporteIndicadores/
indicadores_CAPITA.aspx
Procesamiento de datos: Oficina General de Tecnología de
Unidad y responsable
Información (OGTI) – SIS
EE.SS. que realizan la atención de los pacientes y que registran en los
Metodología de recopilación
aplicativos informáticos (ARFSIS y SIASIS).
Perú: 16%
Regiones objetivo: 21%
Cajamarca: 31%
Valor basal (2015) Huancavelica: 37%
Junín: 15%
Piura: 14%
San Martín: 16%
Referencias bibliográficas -

233
Ficha técnica N° 17: Gasto ejecutado por afiliado al SIS

Indicador Gasto ejecutado por afiliado al SIS


Código R1.8
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al
con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS.
Mide el ratio entre el gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS
Descripción del
a las UE (acumulado) y la cantidad de afiliadas y afiliados al SIS durante
indicador
ese periodo.
Justificación y El indicador permite realizar seguimiento al grado de ejecución de las
pertinencia transferencias financieras del SIS a las UE.
Numerador: Gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE
(acumulado).
Forma de cálculo
Denominador: Cantidad de afiliadas y afiliados al SIS en el periodo de
referencia.
Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector
Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Procedencia de los datos GNF – SIS y SUSALUD.

Unidad y responsable GNF – SIS y SUSALUD.


Metodología de
Registro de GNF – SIS y SUSALUD.
recopilación
Perú: S/71
Regiones objetivo: S/47
Cajamarca: S/444
Valor basal (2013) Huancavelica: S/73
Junín: S/51
Piura: S/37
San Martín: S/51
Referencias
-
bibliográficas

234
Ficha técnica N° 18: Gasto ejecutado por atención

Indicador Gasto ejecutado por atención


Código R.1.9
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 1 de la MML.
Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente
Objetivo asociado al
con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
indicador
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS.
Mide el Ratio entre el gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS
Descripción del
a las UE (acumulado) y la cantidad de prestaciones de IPRESS
indicador
vinculadas al SIS durante ese periodo.
Justificación y El indicador permite realizar seguimiento al grado de ejecución de las
pertinencia transferencias financieras del SIS a las UE.
Numerador: Gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE
(acumulado)
Forma de cálculo
Denominador: Cantidad de prestaciones de IPRESS vinculadas al SIS.
Existe voluntad de los gobiernos regionales y autoridades del sector
Supuestos salud para mejorar la calidad y costo-efectividad de los servicios
provistos a la población.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Procedencia de los datos GNF - SIS y Base de datos SIS.

Unidad y responsable GNF - SIS y SIS.


Metodología de
Registro de GNF – SIS.
recopilación
Perú: S/22
Regiones objetivo: S/15
Cajamarca: S/13
Valor basal (2013) Huancavelica: S/15
Junín: S/22
Piura: S/16
San Martín: S/15
Referencias
-
bibliográficas

235
Ficha técnica N° 19: % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos
en salud

% de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos
Indicador
en salud
Código R2.1
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 2 de la MML.
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados SIS,
Objetivo asociado al principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
indicador empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones
objetivo.
Mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en
consulta externa que sabe que por Ley tiene derechos en salud,
Descripción del indicador
respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta
externa.
El indicador permite una aproximación a los resultados que las
actividades desarrolladas por el Programa SISTEC podrían estar
teniendo en las regiones objetivo para mejorar el empoderamiento
de los asegurados. En la medida que uno de los factores que
Justificación y pertinencia determinan el empoderamiento de los asegurados es el
conocimiento de sus derechos en salud, este indicador permitiría
realizar un mejor seguimiento al grado de avance del cumplimiento
del objetivo del Resultado 2 de la MML y complementaría la
información del indicador R2.3 de la MML.

Numerador: Número de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15


años atendidos en consulta externa que sabe que por Ley tienen
derechos en salud.

Denominador: Total de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15


años atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior.

Metodología80: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios


Forma de cálculo
de Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de
Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para
el cálculo del indicador se utilizaron las preguntas:
C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?”
C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?”
C1P72 – “¿Ud. sabe que por Ley tiene derechos en salud?”

Primero, se debe identificar a los afiliados al SIS dentro de la


encuesta. Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS)
que tome valor de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados al

80 La numeración de las preguntas del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta
Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD varía entre los
años 2014 y 2015. En la ficha técnica del indicador se describe la metodología para el cálculo de los
indicadores a partir de la encuesta del 2015, en el do-file anexo se puede encontrar la metodología para
el año 2014.
236
SIS (alternativa 1 de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS
también debe tomar valor de 0 si los afiliados al SIS utilizan otro
seguro con mayor frecuencia (alternativa 1 de C1P48 y
alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49). En adelante, las variables
se construyen solo si el usuario es afiliado al SIS (SIS=1).

Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor


de 1 si el usuario afiliado al SIS sabe que por Ley tiene derechos en
salud (alternativa 1 de C1P47); y 0 en caso contrario. De este modo,
la suma de las observaciones que toman valor de 1 en esta variable
constituye el numerador del indicador y la suma de las
observaciones que toman valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a
las observaciones que no cuenten con información o missing,
constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser
expandido utilizando los factores de expansión de ENSUSALUD
(variable c1factor).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el


agregado de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada
una de las cinco regiones objetivo.

La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

Se implementa de manera adecuada las estrategias de


Supuestos
empoderamiento del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la medición Anual.
Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento
Procedencia de los datos
Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de recopilación Encuesta de hogares.
Perú: 61%
Regiones objetivo: 57%
Cajamarca: 33%
Valor basal (2015) Huancavelica: 89%
Junín: 81%
Piura: 25%
San Martín: 86%
Referencias bibliográficas -

237
Ficha técnica N° 20: % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal
adecuado para presentar reclamos

% de afiliadas y afiliados al SIS que presentaría un reclamo en un


Indicador
canal adecuado para presentar reclamos
Código R2.2
Categoría del indicador Indicador del Resultado 2 de la MML.
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados SIS,
Objetivo asociado al
principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
indicador
empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta
externa que identifica al menos un canal adecuado (dirección del EE.SS.,
Descripción del SUSALUD, defensoría del asegurado, defensoría del pueblo, oficinas del
indicador seguro, sede central del SIS/UDR o libro de reclamaciones) para
presentar reclamos, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS
atendidos en consulta externa.
El propósito del indicador es medir el resultado de las actividades
Justificación y
desarrolladas por el Programa SISTEC para mejorar el empoderamiento
pertinencia
de los asegurados en las regiones objetivo.

Numerador: Número de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años


atendidos en consulta externa que identifica al menos un canal
adecuado para presentar reclamos.

Denominador: Total de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años


atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior.

Metodología81: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de


Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios
del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo del
indicador se utilizaron las preguntas:
Forma de cálculo C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?”
C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?”
C1P57 – “De presentarse actualmente algún problema en la atención,
¿dónde presentaría su reclamo o queja?: En la dirección del
establecimiento de salud (alternativa 1); en SUSALUD (alternativa 2);
en la defensoría del asegurado (alternativa 3); en la defensoría del
pueblo (alternativa 4); en las oficinas del seguro (alternativa 5); en la
sede central del SIS/UDR SIS (alternativa 6); en el libro de reclamaciones
(alternativa 7); en medios de comunicación (alternativa 8); en otros
medios (alternativa 9)”

Primero, se debe identificar a los afiliados al SIS dentro de la encuesta.


Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que tome valor

81 La numeración de las preguntas del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta
Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD varía entre los
años 2014 y 2015. En la ficha técnica del indicador se describe la metodología para el cálculo de los
indicadores a partir de la encuesta del 2015, en el do-file anexo se puede encontrar la metodología para
el año 2014.
238
de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados al SIS (alternativa 1
de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS también debe tomar valor
de 0 si los afiliados al SIS utilizan otro seguro con mayor frecuencia
(alternativa 1 de C1P48 y alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49).
En adelante, las variables se construyen solo si el usuario es afiliado al
SIS (SIS=1).

Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1


si el usuario afiliado al SIS presentaría su reclamo o queja en la dirección
del establecimiento de salud, en SUSALUD, en la defensoría del
asegurado, en la defensoría del pueblo; en las oficinas del seguro, en la
sede central del SIS/UDR SIS y/o en el libro de reclamaciones
(alternativas 1, 2, 3, 4, 5, 6 y/o 7 de C1P57). De este modo, la suma de
las observaciones que toman valor de 1 en esta variable constituye el
numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman
valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a las observaciones que no
cuenten con información o missing, constituye el denominador del
indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores
de expansión de ENSUSALUD (variable c1factor).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.

La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

Se implementa de manera adecuada las estrategias de empoderamiento


Supuestos
del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento
Procedencia de los datos
Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 50%
Regiones objetivo: 63%
Cajamarca: 40%
Valor basal (2014) Huancavelica: 38%
Junín: 58%
Piura: 81%
San Martín: 70%
Referencias
-
bibliográficas

239
Ficha técnica N° 21: % de afiliados y afiliadas al SIS que presentó reclamos cuando tuvo
problemas en su atención

% de afiliados y afiliadas al SIS que presentó reclamos cuando tuvo


Indicador
problemas en su atención
Código R2.3
Categoría del indicador Indicador del Resultado 2 de la MML.
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados SIS,
Objetivo asociado al
principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
indicador
empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Mide la proporción de afiliados y afiliadas al SIS atendidos en consulta
Descripción del externa que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención
indicador en consulta externa, respecto al total de afiliados y afiliadas al SIS que
tuvo problemas en su atención en consulta externa.
El propósito del indicador es medir el resultado de las actividades
Justificación y
desarrolladas por el Programa SISTEC para mejorar el empoderamiento
pertinencia
de los asegurados en las regiones objetivo.
Numerador: Número de afiliados y afiliadas al SIS mayores de 15 años
atendidos en consulta externa que presentó reclamos cuando tuvo
problemas en su atención en consulta externa.

Denominador: Total de afiliados y afiliadas al SIS mayores de 15 años


atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior.

Metodología82: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de


Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios
del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo del
indicador se utilizaron las preguntas:
C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?”
C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?”
Forma de cálculo C1P52 – “En los últimos 6 meses, ¿Ud. ha tenido algún problema con su
atención de salud en ese establecimiento?”
C1P54 – “Con respecto al problema o problemas que tuvo, ¿presentó Ud.
algún reclamo?

Primero, se debe identificar a los afiliados y afiliadas al SIS dentro de la


encuesta. Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que
tome valor de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados y afiliadas
al SIS (alternativa 1 de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS
también debe tomar valor de 0 si los afiliados y afiliadas al SIS utilizan
otro seguro con mayor frecuencia (alternativa 1 de C1P48 y
alternativas 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 de C1P49). En adelante, las variables se
construyen solo si el usuario es afiliado al SIS (SIS=1).

82 La numeración de las preguntas del Módulo dirigido a Usuarios de Consulta Externa de la Encuesta
Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD varía entre los
años 2014 y 2015. En la ficha técnica del indicador se describe la metodología para el cálculo de los
indicadores a partir de la encuesta del 2015, en el do-file anexo se puede encontrar la metodología para
el año 2014.
240
Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de 1
si el usuario afiliado al SIS presentó algún reclamo (C1P54=1) cuando
tuvo un problema en su atención de salud (C1P52==1); y 0 en caso
contrario. De este modo, la suma de las observaciones que toman valor
de 1 en esta variable constituye el numerador del indicador y la suma
de las observaciones que toman valor de 1 en la variable SIS, excluyendo
a las observaciones que no cuenten con información o missing,
constituye el denominador del indicador. El indicador final debe ser
expandido utilizando los factores de expansión de ENSUSALUD
(variable c1factor).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.

La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

Se implementa de manera adecuada las estrategias de empoderamiento


Supuestos
del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento
Procedencia de los datos
Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta de hogares.
recopilación
Perú: 22%
Regiones objetivo: 19%
Cajamarca: 6%
Valor basal (2014) Huancavelica: 17%
Junín: 21%
Piura: 33%
San Martín: 20%
Referencias
-
bibliográficas

241
Ficha técnica N° 22: % de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo
en el EE.SS.

% de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su


Indicador
bolsillo en el EE.SS.
Código R2.4.3
Categoría del indicador Indicador complementario del Resultado 2 de la MML.
Se ha garantizado la gratuidad de la atención a las aseguradas y los
Objetivo asociado al asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de
indicador aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5
regiones objetivo.
Mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS usuarios de las
oficinas de seguro que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS.
Descripción del
(consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x -
indicador
ecografía, procedimientos especiales u otro), respecto al total de
afiliadas y afiliados al SIS usuarios de las oficinas de seguro.
El indicador permite aproximar el grado de protección financiera que
Justificación y tienen los afiliados al SIS así como la cobertura del seguro de salud. Así,
pertinencia cuanto mayor sea la cobertura del seguro, menor debería ser el gasto
de bolsillo en medicamentos de las afiliadas y los afiliados al SIS.

Numerador: Número de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años


atendidos en consulta externa que realizó algún pago de su bolsillo en
el EE.SS. (consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio,
rayos x - ecografía, procedimientos especiales u otro).

Denominador: Total de afiliadas y afiliados al SIS mayores de 15 años


atendidos en consulta externa en EE.SS. del nivel I-4 o superior.

Metodología: Los datos provienen del Módulo dirigido a Usuarios de


Consulta Externa de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios
del Aseguramiento Universal en Salud – ENSUSALUD. Para el cálculo
Forma de cálculo
del indicador se utilizaron las preguntas:
C1P22 – “Usted, ¿pagó de su bolsillo por: consulta médica? (C1P22 _1);
medicamentos? (C1P22 _2); análisis laboratorio (C1P22 _3); rayos X-
ecografía (C1P22 _4); procedimientos especiales (endoscopia,
tomografía, electrocardiograma) (C1P22 _5); u otro (C1P22 _6)”
C1P48 – “¿Qué seguro/s de salud tiene Ud.?”
C1P49 – “¿Cuál utiliza con mayor frecuencia?”

Primero, se debe identificar a los afiliados al SIS dentro de la encuesta.


Para ello, se debe construir una variable dicotómica (SIS) que tome
valor de 1 si el usuario de consulta externa está afiliados al SIS
(alternativa 1 de C1P48) y 0 de otro modo. La variable SIS también

242
debe tomar valor de 0 si los afiliados al SIS utilizan otro seguro con
mayor frecuencia (alternativa 1 de C1P48 y alternativas 2, 3, 4, 5, 6,
7 u 8 de C1P49). En adelante, las variables se construyen solo si el
usuario es afiliado al SIS (SIS=1).

Luego, se debe construir una variable dicotómica que tome el valor de


1 si el usuario afiliado al SIS realizó algún pago de su bolsillo en salud
(alternativas 2 y 3 de C1P22_1, C1P22_2, C1P22_3, C1P22_4,
C1P22_5 y C1P22_6); y 0 en caso contrario. De este modo, la suma de
las observaciones que toman valor de 1 en esta variable constituye el
numerador del indicador y la suma de las observaciones que toman
valor de 1 en la variable SIS, excluyendo a las observaciones que no
cuenten con información o missing, constituye el denominador del
indicador. El indicador final debe ser expandido utilizando los factores
de expansión de ENSUSALUD (variable c1factor).

El indicador debe ser calculado para el total nacional, para el agregado


de las regiones objetivo (promedio ponderado) y para cada una de las
cinco regiones objetivo.

La sintaxis del indicador se encuentra en el do-file anexo.

Se implementa de manera adecuada las estrategias de


Supuestos
empoderamiento del asegurado y el plan de comunicación.
Niveles de desagregación Nacional y regional.
Frecuencia de la
Anual.
medición
Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento
Procedencia de los datos
Universal en Salud – ENSUSALUD.
Unidad y responsable Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI.
Metodología de
Encuesta a usuarios de consulta externa en EE.SS.
recopilación
Perú: 20%
Regiones objetivo: 24%
Cajamarca: 19%
Valor basal (2014) Huancavelica: 20%
Junín: 18%
Piura: 43%
San Martín: 14%
Referencias
-
bibliográficas

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