DE ERCILLA CCORPORACION EDUCACIONAL COLEGIO ALONSO (MASONICA DE CONCEPCION Juegos Deportivos Escolares 2018 FICHA ONICA DE PARTICIPACION DEL DEPORTISTA DEPORTE: | ANTECEDENTES PERSONALES 1) Nombre completo: DRUM: Estatura: ____PesotK) 3)FechadeNacimiento; ZZ alérgicotarst/NO Descripcién de la alergia: 4) Direccion particular 5) Comuna: 6) Fono: 7) Talla de ropar: XS/'S/M/ LI XL /XXL (marque con una x) Ciudad: ____ Regine Correo electrénico: I, DATOS DE REPRESENTACION 1 Seftale a dependencia dt establecimiento al que representa en la competenci (marque con una x: Municipat: Nombre de la Instituciéna la que representa 2. Nombre de la Particular Subvencionado: _____—_—ParticularPagado: __ institucion ala cual representa en a competenci III. EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: Nombre: Ciuded: Correo electri 97 Fono: IV, CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE: Elmadico ques Aptotal: competitivas. RUT. Médico: scribe, certifica que: El (ad deportistaidentificado (al ena presente ficha se encuentra: No Apto(a): ___ para practicar actividades fisicas y/o deportivas Firma timbre médicoo institucion de salud que certficaV. AUTORIZACION PADRES 0 APODERADO(A) Y DERECHOS DE IMAGEN / CONTROL DE DOPAJE Yo, RUT: madre, padre o apoderado de quien se encuentra identificado(a) en la presente ficha, autorizo su participacién en los Juegos Deportivos Escolares en sus distintas etapas y del Sudamericano Escolar, que cuentan con el respaldo del Instituto Nacional de Deportes, Ademés, dejo constancia ceder los derechos de imagen al IND en caso de que mi hijo(a) o pupilo sea fotografiado o captado en video durante el desarrollo de la competencia Por dltimo, autorizo que se le apliquen controles aplicados por la Comisién Nacional Antidopaje. Firma: VI. CERTIFICADO DE PERTENENCIA, Yo, representante legal de la institucién denominada .certifico que ——___________________ ettenece a este establecimiento educacionat Firma y timbre representante legal