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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(3) 1385-1389

PRESENTACION DE CASO

Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias


Hospital Universitario Calixto García
Ciudad de la Habana

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA URGENCIA

Dr. Manuel Villar Pena.1

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 73 años, que ingresa el día 9 de Octubre


de 2008 en la Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias del Hospital
Universitario Calixto García con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica con Insuficiencia Respiratoria Aguda, por cuadro de infección respiratoria
y se comprueba por gasometría una Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica. Ante
la necesidad de soporte ventilatorio inminente, se aplica ventilación mecánica no
invasiva (VMNI) previa explicación al paciente para su cooperación.
Evolutivamente se comprueba mejoría clínica y hemogasométrica y a las 19 horas
de aplicación se logra desacoplar al paciente del respirador sin complicaciones de
la ventilación no invasiva. Su evolución fue satisfactoria, y se egresó de la Unidad
de Cuidados Intermedios el día 23 de Octubre de 2008 sin complicaciones.

Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva, Insuficiencia Respiratoria


Aguda Hipercápnica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

1
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.

Correo-e: manuel.villar@infomed.sld.cu

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El objetivo de la ventilación mecánica (VM) en la Insuficiencia Respiratoria Aguda
(IRA) es actuar sobre los mecanismos fisiopatológicos que la producen, reducir el
trabajo respiratorio y mejorar la disnea. La ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) incluye varias técnicas que consiguen ventilar al paciente sin intubar. 1,2

Por lo general la VMNI ha estado restringida en el hospital a las unidades de


cuidados intensivos y algunas unidades de cuidados intermedios que presentan
soporte ventilatorio. Sin embargo, en los últimos años, el empleo de dicha técnica
ventilatoria se ha extendido a los servicios de urgencias y emergencias, con
buenos resultados, condicionado en gran medida por la excelencia que cada día
adquieren estos servicios, con personal calificado y entrenado en el manejo del
soporte del paciente grave. Esta técnica especialmente requiere de personal
entrenado, que ante un fracaso, tome conducta de intubación orotraqueal (IOT) y
ventilación mecánica convencional.1-3

Las ventajas descritas son múltiples entre las que se destacan evitar las conocidas
complicaciones de la IOT y la ventilación mecánica convencional, el paciente
mantiene los mecanismos de defensa de la vía aérea, el habla y la deglución,
mayor confort para el paciente y no necesita de sedación y relajación, entre
otras.4,5

Se aplica con máscara facial y nasal y por lo general la primera es la de mayor


aceptación. Las modalidades descritas para este método son la CPAP, Presión de
soporte/CPAP y el BIPAP y está en dependencia del tipo de respirador y sus
modalidades, independientemente que para todos es sabido que la modalidad
ideal es la que le brinde confort al paciente y mejore sus parámetros clínicos y
hemogasométricos.6-8

Su utilización fundamental son para los cuadros de IRA de cualquier etiología, y


diversos estudios validan resultados probados en las IRA con hipercapnia, como la
que se presenta en los pacientes con exacerbaciones agudas de una Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), que es una enfermedad que se puede
prevenir y tratar. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitación del
flujo aéreo que no es completamente reversible. Estas exacerbaciones agudas
que requieren hospitalización, se asocian a un aumento de la mortalidad, que en al
caso de los pacientes que precisan tratamiento en una unidad de cuidados
intensivos, ascienden desde un 4 hasta un 11 a 24%. Hasta un 50% de los
pacientes que son hospitalizados por esta causa, tendrán que ser reingresados al
menos en otra ocasión en el transcurso de los 6 meses siguientes.9,10

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente RRA de 73 años, que ingresa en nuestro servicio el día 9 de Octubre de


2008 a la 01.45 horas, remitido por el Sistema Integrado de Urgencias Médicas,
procedente del Policlínico 13 de marzo del municipio Habana del Este, por cuadro
de falta de aire intensa, sudoración profusa, frialdad generalizada, palidez y
trastornos de conciencia.
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El paciente a su llegada nos refiere que se “siente mal”. Los familiares nos aportan
que presenta tos con expectoración verdosa desde hace varios días de evolución,
que se ha intensificado en los últimos días. Como antecedentes patológicos
personales presenta historia de ingreso anterior en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” por descompensación de su EPOC de
base, que según la familia requirió ventilación mecánica y de insuficiencia cardiaca
congestiva tratada con digoxina, enalapril y furosemida. En los hábitos tóxicos se
refiere que es fumador de más de 1 cajetilla de cigarros diaria.

Examen Físico:

 Mucosas húmedas e hipocoloreadas.


 Piel: frialdad generalizada y sudoración profusa.
 FR: 42 rpm Tiraje intercostal. Murmullo vesicular audible, pero disminuido
globalmente. Se auscultan estertores secos, roncos y sibilantes en ambos
campos pulmonares. Estertores húmedos en el tercio inferior de ambos
campos.
 FC: 132 lpm Tensión Arterial: 160/100. Ruidos cardiacos arrítmicos.
 Abdomen: Hernia inguinoescrotal izquierda reducible.
 Sistema Nervioso: Consciente, con tendencia a la somnolencia durante el
interrogatorio. No defecto focal motor. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz.
 Escala de Coma de Glasgow: 13 puntos.

Se diagnostica la entidad en el curso de una infección respiratoria y asociada una


disfunción aguda de VI y se procede a tratamiento y complementarios de urgencia.
A las 02.30 horas, complementarios realizados:

Radiografía de Tórax: Signos de hiperinsuflación pulmonar con áreas de


fribroenfisema y reforzamiento de ambos hilios pulmonares.

 Hto.: 035 vol/dL


 Leucograma: 14 000/mm3 Diferencial: polimorfonucleares: 091, linfocitos: 007,
monocitos: 002.
 Glucemia: 4.9 mmol/L
 Creatinina: 109 µmol/L
 Gasometría Arterial: pH: 7.17 PaCO2: 68.9 PaO2: 68.8 SB: 24.8 EB: (- 4.8)
SaO2: 88.5%
 Ionograma: Na: 147.1 meq/L Cl: 105.2 meq/L Ca: 0.95 meq/L K: 3.8 meq/L

Después del tratamiento del paciente con suplemento de oxígeno por mascara
facial conectada a dispositivo de alto flujo, broncodilatadores del tipo β 2 miméticos
en aerosol, esteroides por vía parenteral y antibióticos de amplio espectro,
además de diuréticos de ASA y sulfato de magnesio que se utiliza por sus efectos
broncodilatadores, no existe mejoría del paciente, continua con polipnea y
tendencia a la somnolencia y con desaturación por pulsioximetría y con los valores

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hemogasométricos de acidosis respiratoria con PaCO 2 elevada (insuficiencia
respiratoria hipercápnica) es inminente el apoyo ventilatorio.

Se decide comenzar con ventilación mecánica no invasiva (VMNI), por máscara


facial y con ventilador SAVINA. Se le explica al paciente las ventajas de esta
modalidad para él y su enfermedad y que es necesaria su total cooperación y
accede a nuestra petición.

Iniciamos a las 02:45 horas en la modalidad CPAP, con los valores de 10 mbar y
se comienza su evolución. Se utiliza la opción de nebulización que nos brinda este
tipo de equipo, para la aplicación de los aerosoles a este paciente, con intervalos
cada 2 horas en las primeras etapas de la evolución o a demanda si existiera falta
de aire. A las 04:10 horas el paciente presenta mejoría clínica, saturación por
pulsioximetría entre 92-95% y volúmenes aceptables, mejoría de la FR y la FC.

Evolutivamente, el paciente comienza con disconfort ventilatorio a las 05:10 horas


y se decide cambio de modalidad, se aplica soporte de presión ASB/CPAP, con
valores iniciales de 12/5 mbar y mejora su confort y realiza buenos volúmenes y
presiones. En la evolución de las 06:25 horas el paciente se encuentra bien. Se
ajustan los parámetros ventilatorios en 10/4 mbar y se realiza gasometría evolutiva
la que informa: pH: 7.36 PaCO2: 38.3 PaO2: 95.3 SB: 21.4 EB: (- 3.5) SaO2:
97.0%.

Bioparámetros de esta evolución:

FC: 122 lpm, TA: 155/85, FR: 24 rpm, ECG: 14 puntos. Parámetros medidos en el
respirador: VTe: 602 ml, VM: 10.0 L, P1: 15 mbar, FiO2 programada: 0.3.

Evidente mejoría hemogasométrica y clínica, se entrega a la guardia entrante y el


paciente continua evolucionando de forma satisfactoria; se bajan los parámetros
hasta una relación de ASB/CPAP de 8/3 y mantiene las hemogasometrías
evolutivas dentro de límites normales. A las 17:30 horas se traslada a la Unidad de
Cuidados Intermedios y a las 22:00 horas tras realizar gasometría que informa:
pH: 7.39 PaCO2: 38.1 PaO2: 180.9 SB: 23.8 EB: (- 1.0) SaO2: 99.4%. Se decide
desacoplar del respirador mecánico, lo que tolera satisfactoriamente. En resumen
se acortó, lo que pudiera haber sido una ventilación prolongada en un paciente
con EPOC por el método convencional, a 19 horas. Su evolución posterior requirió
suplemento de oxígeno y apoyo con los medicamentos antes descritos. Egresó sin
complicaciones respiratorias el día 26 de Octubre de 2008.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Artacho R., García de la Cruz JI, Panadero JA, Jurado Solís A., Degayón H.,
Guerrero A. Ventilación mecánica no invasiva. Utilidad clínica en urgencias y
emergencias. Emergencias 2000; 12:328-36.

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2. Tamagnone FM, Blejman SD, Martínez E. Evaluación de la ventilación
mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Rev Cub Med Int
Emerg. 2007; 6(4).
3. Acevedo BL, Olmos UJ, Martínez AR, Hernández RA. Ventilación no invasiva.
Presentación de caso. Rev Cub Med Int Emerg. 2008;(1).
4. Antonelli M, Conti G, Proietti R: Non-invasive ventilation in acute hypoxemic
respiratory failure. Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine. Ed. Springer Verlag. 2001: 522-30.
5. Antonelli M, Conti G: Non-invasive ventilation in intensive care unit patients.
Curr Opin Crit Care 2000; 6: 11-16.
6. E. Calvos. CPAP. Intensivo 2008:11(03)
7. E. Calvos. Oxigenoterapia. Intensivo 2008:11(02)
8. Rosales J, Díaz JC, Pacheco LM, Ellis EG. Evaluación de la ventilación con
presión contínua en la vía aérea. Medisan 2003; 7(3).
9. Rivero G, Delgado R, González I. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
desde la óptica de la medicina basada en pruebas. Medisur 2007; 5(1).
10. Olaechea P. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes no EPOC.
Revista Electrónica de Medicina Intensiva. 2002; 518; 2(12).

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