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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE HIPOGLICEMIA NEONATAL

Elaborado por: Dra. Rivera Abiatti Fabiola


Dra. Sicilia Bellomo Montalvo
Revisada: Dpto. Pediatría: Servicio de Neonatología, Endocrinología Pediátrica
Dpto Emergencia- Unidades Criticas neonatales

I. FINALIDAD
Contribuir con la detección temprana de hipoglicemia en los recién nacidos con factores de
riesgo y estandarizar los criterios para el diagnostico y el manejo oportuno

II. OBJETIVO
 Identificar los neonatos con factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia.
 Diagnosticar tempranamente los neonatos con hipoglicemia.
 Tratar adecuadamente los neonatos con hipoglicemia asintomática o sintomática.
 Prevenir las complicaciones de la hipoglicemia.

III. AMBITO DE APLICACIÓN


Servicio de Neonatología, Servicio de Cuidados Críticos Neonatales y Servicio de Emergencia
Pediátrica

IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA NEONATAL

4.1 NOMBRE: HIPOGLICEMIA NEONATAL


CODIGO P70.4

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICION

La hipoglicemia neonatal es el problema metabólico mas frecuente en el periodo neonatal..


La hipoglicemia neonatal no puede ser definida con un solo valor de glucosa aplicable a todas
las situaciones y a todos los recién nacidos. Los rangos normales dependen del peso, edad
gestacional, condición clínica, la disponibilidad de energía.
Actualmente no existe una definición consistente de hipoglicemia ni evidencia científica
respecto al nivel especifico de glucosa que discrimine el nivel anormal que puede generar daño
neurológico agudo o crónico1
Para propósitos de ésta guía utilizaremos como definición operativa de Hipoglicemia neonatal
la recomendación de la Organización Mundial de la salud quien define como hipoglicemia un
valor de glucosa plasmática ≤ 47 mg/dl en el recién nacido en riesgo, independiente de la edad
gestacional. (Nivel de evidencia)., ésta sigue siendo la definición ampliamente usada 1,2
A pesar que niveles de glucosa tan bajos como 1.8 mmol/L (32 mg/dl) pueden ser considerados
como normales en las primeras horas de vida de recién nacidos a término saludables.
El tamizaje y la intervención deben enfocarse en los neonatos en riesgo de desarrollar
hipoglicemia.
Se define Hipoglicemia severa niveles de glucosa plasmática ≤ 25mg/dl o glucosa plasmática ≤
47mg/dl a pesar de infusión endovenosa de glucosa (VIG) ≥10 mg/kg/min 3
Transitoria: Corresponden a una mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo
fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Es un
problema autolimitado.
Generalmente dura menos de 7 días.
Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/Kg/min y/o persiste más allá de
los primeros 7 días. Está relacionada con problemas metabólicos intrínsecos diversos del
recién nacido.

5.2 ETIOLOGIA:

5.2.1 Disminución en la Producción


Gluconeogénesis limitada
 Pequeños para la edad gestacional (PEG)
 Errores innatos del metabolismo
Glucógeno limitado
 PEG
 Prematuros
 Stress Periparto
 Desórdenes en el almacenamiento de glucógeno
5.2.2Utilización incrementada
Hiperinsulinismo
 Hijo de madre diabética
 Síndrome Beckwith-Wiedemann
 Hiperinsulinismo congénito hereditario
 Nesidoblastosis o adenoma pancreático
 Eritroblastosis fetales
 Uso de medicamentos en la madre: clorpropamida,
benzotiazidas, ß simpaticomiméticos,
 Malposición del catéter AU

Errores innatos del metabolismo

Desórdenes endocrinos
 Hipopituitarismo congénito
 Falla adrenal
5.2.3Desconocido
 GEG no hijo de madre diabética
 Sepsis
 Policitemia

5.3 FISIOPATOLOGÍA:

El feto es completamente dependiente de los nutrientes transferidos de la madre a través de la


placenta.
En el estado basal sin estrés el transporte de glucosa a través de la placenta cubre todos los
requerimientos del feto.
El feto se prepara para la vida extrauterina almacenando energía y desarrollando los procesos
metabólicos para movilizar rápidamente sus reservas de energía.
La concentración de glucosa en la vena umbilical es aproximadamente 70-80% del nivel
materno y es mayor que en la arteria umbilical.
Al nacer se produce una brusca suspensión del aporte de glucosa al recién nacido. El recién
nacido cuenta con mecanismos para regular la homeostasis de la glucosa, usando sus
reservas de glucógeno y de grasas.
Entre la primera y la segunda hora de vida ocurre el nadir de la glucosa y luego se estabiliza a
las 3 hrs. de vida.
Los patrones de adaptación en el recién nacido prematuro son diferentes, en el prematuro se
presenta una mayor caída de los niveles de glucosa ya que sus reservas de glucógeno son
menores y tienen una capacidad limitada para gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:


La incidencia de hipoglicemia en el recién nacido dependen de la definición y de los métodos
usados para la medición de la glicemia.
La incidencia general en recién nacidos es de 1-5/1000 nacidos vivos, siendo mas alta en
población en riesgo: 8% en el recién nacido grande para la edad gestacional (GEG), 20% en
hijos de madre diabética y 15% en prematuros o pequeños para la edad gestacional (PEG)
El mayor impacto de la hipoglicemia en Salud Publica esta dado por ser una causa prevenible
de daño neurológico y de severas secuelas en el sistema nervioso central (SNC) las cuales
pueden llegar al 11% en los recién nacidos de alto riesgo.

5.5 FACTORES DE RIESGO:

5.5.1Factores de riesgo maternos:


Diabetes materna.
Diabetes gestacional
Administración durante el parto de glucosa EV.
Tratamiento con agentes hipoglicemiantes orales, con tocolíticos, propanolol,
misoprostol,

5.5.2Factores de riesgo neonatales:


Prematuridad
Pequeño para edad gestacional
Grande para edad gestacional
Hijo de madre diabética
Encefalopatía hipóxico isquémica
Hipotermia
Sepsis
Policitemia
Hidrops fetal, eritroblastosis fetal.
Cardiopatías congénitas
Nutrición parenteral
Síndromes (defectos de la línea media, micropene, síndrome de Beckwith-
Wiedemann)

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:

6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1Clasificación:
Asintomático: se presenta en el 50% de los casos

Sintomática:
Los síntomas de hipoglicemia están relacionados con la descarga adrenérgica de
catecolamina y acetilcolina y alteración del sistema nervioso central por falta de
glucosa.
En el recién nacido los síntomas y signos de hipoglicemia pueden ser mínimos y
poco específicos. En la mayoría de casos la hipoglicemia es asintomática.

- Signos y síntomas:
- Pobre succión
- Tremores
- Letargia
- Hipotonía
- Llanto agudo o débil
- Irritabilidad
- Convulsiones
- Apnea
- Taquipnea
- Cianosis
- Taquicardia o bradicardia
- Inestabilidad en la temperatura
- Palidez
- Diaforesis
- Coma.

Transitoria: Corresponden a una mala adaptación metabólica que se presenta entre


el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de
glucosa. Es un problema autolimitado.
Generalmente dura menos de 7 días.

Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/Kg/min y/o persiste


más allá de los primeros 7 días. Está relacionada con problemas metabólicos
intrínsecos diversos del recién nacido.

6.2 DIAGNOSTICO

El diagnóstico clínico de hipoglicemia es difícil ya que puede ser asintomática y si


hay síntomas estos son inespecíficos.
Cuando se sospecha hipoglicemia por los signos clínicos del paciente o el paciente
tiene factores de riesgo para hipoglicemia, se debe realizar una determinación de
glucosa con tira reactiva.
En pacientes con sospecha clínica y síntomas está indicado también la toma de
una glicemia central, así la tira reactiva muestre niveles normales.
Recordar que los niveles de glucosa en sangre total son un 15% inferiores a los
valores séricos o plasmáticos, debido a la menor concentración de glucosa en los
eritrocitos; y la concentración en sangre venosa es 10% inferior a la capilar o
arterial.
Es importante transportar y procesar rápidamente la muestra sanguínea pues la
glicemia es metabolizada por los glóbulos rojos, disminuyendo los niveles,
reportando una falsa hipoglicemia.

6.2.1 Criterios de Diagnostico


Triada de Whipple:
 Cifras bajas de glucosa
 Síntomas
 Correción de síntomas con administración de glucosa

6.2.2 Diagnóstico diferencial:


Los síntomas de hipoglicemia son inespecíficos y pueden ser producidos por otras
entidades.
Considerar: sepsis, asfixia, cardiopatías, insuficiencia adrenal, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, enfermedades del SNC, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiponatremia, hipernatremia, deficiencia de piridoxina.

6.3 EXAMENES AUXILIARES


Existen diferentes métodos para medir el nivel de glucosa.
Como screening rápido se utilizan las tiras reactivas. Aunque se ha estimado que
las tiras reactivas detectan aproximadamente el 85% de los casos de neonatos con
hipoglicemia, los falsos positivos pueden ser hasta el 25%. Por lo tanto, el
diagnóstico de hipoglicemia debe basarse en una glicemia central. Las tiras
reactivas NO tienen buena sensibilidad ni especificidad para valores menores de
50 mg/dl
Muestra crítica debe tomarse en el recién nacido con hipoglicemia (antes de
corregir la glicemia) que no responden en forma adecuada al tratamiento

Indicaciones de ampliación de estudio (muestras críticas) en caso de


hipoglucemia neonatal.
Hipoglucemia sintomática en recién nacido a término sin factores de riesgo
Hipoglucemia persistente o recurrente
Requerimientos de glucosa > 10 mg/kg/minuto
Hipoglucemia asociada a defectos de la línea media, micropene, onfalocele
Historia familiar de muerte subita, Sindrome de Reye o retraso psicomotor

Muestras críticas:

Sangre venosa (extraer siempre durante la hipoglucemia, antes de administrar


cualquier tipo de tratamiento):
 Glucosa y lactato.
 Análisis de gases arteriales, función hepática y amonio.
 Hormonas: insulina, cortisol y GH (valorar la determinación de péptido C,
glucagón).

Orina (se debe estudiar una alícuota de la micción siguiente a la hipoglucemia):


 Cetonuria.
 Sustancias reductoras.

Sangre recogida en papel de filtro (se puede recoger en cualquier momento,


incluso después de haber tratado la hipoglucemia):
 Perfil de acilcarnitinas.

Se recomienda congelar una muestra de suero y otra de orina por si fuesen


necesarios estudios más específicos posteriormente (aminoácidos en plasma,
ácidos grasos libres, 3-hidroxibutirato).

6.4 MANEJO

6.4.1 Medidas Preventivas:


Asegurar lactancia materna precoz y frecuente.
Mantener temperatura corporal a 36.5 – 37°C.
Recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional sin
complicaciones con LME no requiere control de glicemia.

6.4.2 Terapeútica

El objetivo es normalizar la glucosa rápidamente. El manejo es más agresivo en los


neonatos con hipoglicemia sintomática.
Todo Recién nacido (RN) con síntomas compatibles con hipoglicemia tomar
inmediatamente un control de glicemia y aquellos RN asintomáticos pero con factores
de riesgo de hipoglicemia tomar el primer control entre 1-2 horas de vida.
Si la glicemia es > de 47 mg/dl (no esta hipoglicémico) continuar con la alimentación y
asegurarnos que esta sea adecuada y tomar controles con tiras reactivas
hemoglucotest (HGT) cada 4 horas pre prandial por 12 hrs. en pacientes GEG y 36 hrs.
en Prematuros y en recién nacidos PEG.
Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y está sintomático suspender la vía oral (VO), y
administrar un bolo de dextrosa al 10% (Dx 10%) 2mlxkg de peso y colocar una vía
endovenosa con una solución con Dx 10% 80 mlxKgxd. lo que da una velocidad de
infusión de glucosa (VIG) de 5.5, controlar la glicemia con HGT a los 30 min. Si la
glicemia es ≤40 mg/dl continuar con una Dx 12.5% 100 mlxKg. La cual proporciona un
VIG de 8.7, controlar con HGT en 30 min. si la glicemia continua ≤40 continuar con la
Dx 12.5% pero incrementar el volumen de infusión a 120 mlxKg., si la glicemia continua
≤40 mg/dl, tomar muestra critica y colocar vía central para continuar incrementando la
VIG e iniciar corticoides.
Si después de colocar el bolo de Dx 10% el control a los 30 min. la glicemia es >40
mg/dl inicia la VO 10 mlxKgxtoma 8 tomas, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la
glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG y simultáneamente ir disminuyendo el
endovenoso (EV). Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT
preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato puede pasar a la sala de Alojamiento
Conjunto con la indicación de continuar complementando 4 tomas con fórmula láctea
artificial (FA) utilizando el sistema de relactación para no interferir con la lactancia
materna (LM) y continuar con HGT pre prandial en las tomas con Lactancia Materna
que no son complementadas.

Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y esta asintomático si el valor del HGT esta entre 25-
47 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. controlar con HGT en una hora si el valor
esta entre 25-47 mg/dl continuar alimentando al neonato con 8 mlxKgxtoma cada 2
horas continuar monitorizando con HGT preprandial cada 4 horas por 2 veces y luego
cada 6 hrs. por 36 hrs.
Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y esta asintomático si el valor del HGT es < 25 mg/dl
indicar una toma de FA 10 mlxKg. y colocar una EV con Dx 10% 60 mlxKg. (VIG 4.2)
controlar con HGT en una hora si el valor es >25-47 continuar VO 10 mlxKgxtoma
c/3hrs, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la glicemia continua >40 disminuir 1
punto de VIG y simultáneamente ir disminuyendo el EV. Cuando se llega al 100% de
VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato
puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicación de continuar
complementando 4 tomas con FA administrada utilizando el sistema de relactación para
no interferir con la lactancia materna y continuar con HGT pre prandial en las tomas
con LM que no son complementadas.

Si el RN tiene un valor ≤47 mg/dl y esta asintomático si el valor del HGT es < 25 mg/dl
indicar una toma de FA 10 mlxKg. y colocar una EV con Dx 10% 60 mlxKg. (VIG 4.2)
controlar con HGT en una hora si el valor es <25 mg/dl, incrementar el Volumen del EV
Dx 10% 80 mlxKgxd VIG 5.5 controlar HGT en una hora si persiste <25 mg/dl continuar
con una Dx 12.5% 100 mlxKg. La cual proporciona un VIG de 8.7, controlar con HGT
en 30 min. si la glicemia continua ≤40 continuar con la Dx 12.5% pero incrementar el
volumen de infusión a 120 mlxKg., si la glicemia continua ≤40 mg/dl, tomar muestra
critica y colocar vía central para continuar incrementando la VIG e iniciar corticoides

6.4.3 Consecuencias de la Hipoglicemia

El mayor efecto se ve en el cerebro, ya que la glucosa es el sustrato principal de


energía.
Hipoglicemia severa se asocia con necrosis neuronal selectiva en múltiples regiones
cerebrales, incluyendo la corteza cerebral, dentate gyrus, hipocampo y caudado-
putamen.
Una reducción moderada de glucosa se asocia con un incremento del flujo cerebral
compensatorio. En el recién nacido prematuro (RNPT) este cambio puede predisponer
a una hemorragia intraventricular.
La transferencia de glucosa a través de la barrera hematoencefálica depende de un
transportador el cual esta disminuido en los prematuros y en los RN a término en
comparación con infantes mayores.
La combinación de hipoxia e hipoglicemia actúa sinérgicamente contribuyendo a mayor
injuria neuronal.
Cambios en los potenciales auditivos han sido reportados en neonatos de 1 a 5 días de
vida con glicemias de 12 a 45 mg/dl.
Estudios de seguimiento a 18 meses en RNPT con al menos un valor < 46 mg/dl en 5 o
más días tuvieron una puntuación menor para el desarrollo mental y motor y tres veces
más riesgo de desarrollar Parálisis Cerebral.
No se sabe con certeza si una hipoglicemia asintomática se asocia a secuela
neurológica.

6.4.4 Recomendaciones
RNAT AEG sanos no requieren evaluación de glicemia
Evaluar a todo RN en riesgo así esté asintomático. Monitorización por 12 hrs. en GEG y
en hijos de madre diabética y por 36 hrs. a los RNPT y PEG.
RN hipoglicémicos sintomáticos deben ser tratados inmediatamente por vía parenteral.
RN hipoglicémicos que requieren una velocidad de infusión de glucosa (VIG) mayor de
10 deben ser evaluados cuidadosamente para descartar hiperinsulinismo, errores
innatos del metabolismo y otros trastornos endocrinológicos.
MANEJO DE HIPOGLICEMIA NEONATAL

PEG, GEG, PT tardío Asegurar alimentación adecuada


Hijo de madre diabética HGT >47 mg/dl HGTc/6h prepandial por 36
Síntomas asociados horas.

HGT ≤ 47 mg/dl

¿Es sintomático?

SI
NO

Tomar glicemia central <25 mg/dl


Bolo Dx 10% VO10cc/kg/toma 25-47 mg/dl
EV 80cc/kg(VIG 5.5) EV Dx 10% 60cc/kg(VIG 4.2) 10cc/Kg/toma

HGT 30 min. HGT 1h HGT 1h > 47


miminmin

<25 ≥ 25-47 <25 mg/dl 25-47 mg/dl


Dx 10%80cc/kg 8cc/Kg/toma
> 40-50 mg/dl ≤ 40 mg/dl (VIG 5.5) c/2horas
VO 10cc/k/toma Dx 12.5% 100cc/kg(VIG 8.7)
Disminuir VIG 1 punto c/3 horas > 40-50
con HGT preprandiales VO 10cc/k/toma
HGT 1h Disminuir VIG 1 punto c/3 horas
controlar HGT preprandiales
HGT 30 min

<25 HGT 1h

Cuando llegue 100% VO ≤40 mg/dl Cuando llegue 100% VO


HGT c/3h por 2 veces Dx 12.5% 120cc/kg HGT c/3h por 2 veces
Pasa a PMC con relactación 4 Control en 30 minutos Pasa a Alojamineto Conjunto
Tomas. ≤ 40 colocar via central, corticoides. complementando con relactación 4 Luego HGT
HGT preprandial en tomas de LM Tomar muestra crítica Tomas por día c/6horas por
Sola. HGT preprandial en tomas de LM 36 horas
Sola.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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20. Canadian Paediatric Society. Screening guidelines for newborns at risk for low
blood glucose. Paediatr Child Health. 2004; 9(10):723–729
PEG HGT >47 Asegurar alimentación adecuada
GEG HGT c/6h preprandial por 36
Hijo de madre diabética horas.
PT tardío
Síntomas asociados

HGT <=47
<=<=47

¿Es sintomático?

Si No

Tomar glicemia central <25 25-47


Bolo Dx10% VO 10cc/Kg /toma 10cc/Kg/toma
EV 80cc/Kg (VIG 5.5) EV Dx 10% 60cc/Kg (VIG 4.2)

HGT 30 min HGT 1h


HGT 1h

<25
>25-47 <25 25-47
>40-50 Dx10% 80cc/Kg
<=40 8cc/Kg/toma
(VIG 5.5)
c/2 horas
VO 10cc/Kg/toma Dx 12.5% 100cc/Kg (VIG 8.7) Continuar con VO
Disminuir VIG 1 punto c/3 horas HGT 1h
10cc/Kg/toma
con HGT preprandiales HGT 30 min Disminuir VIG 1 punto c/3 HGT 1h
<25 horas con HGT
preprandiales
Cuando llegue 100% VO <=40 Luego HGT
HGT c/3h por 2 veces Dx12.5% 120cc/Kg c/6horas por
Pasa a PMC con relactación 4 Control en 30 minutos Cuando llegue 100% VO
36 horas
tomas <=40 colocar vía central, corticoides. HGT c/3h por 2 veces
HGT preprandial en tomas de LM Tomar muestra crítica Pasa a PMC con relactación 4 tomas
sola. HGT preprandial en tomas de LM sola.

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